Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina...À Marinez, Filipe, Pedro, Gabriel e Ivan, motivos da minha vida. Agradecimentos Agradecimento especial ao Prof. Dr. Luiz Paulo Kowalski,

Universidade de São Paulo

Faculdade de Medicina

Belmiro José Matos

Resultados tardios do retalho miocutâneo de platisma para

reconstrução em pacientes com câncer de cabeça e pescoço

São Paulo

2017

BELMIRO JOSÉ MATOS

Resultados tardios do retalho miocutâneo de platisma para

reconstrução em pacientes com câncer de cabeça e pescoço

Tese apresentada à Faculdade de

Medicina da Universidade de São Paulo

para a obtenção do título de Doutor em

Ciências.

Programa de Oncologia.

Orientador: Prof. Dr. Luiz Paulo Kowalski

São Paulo

2017

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

Preparada pela Biblioteca da

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

reprodução autorizada pelo autor

Matos, Belmiro José

Resultados tardios do retalho miocutâneo de platisma para reconstrução em

pacientes com câncer de cabeça e pescoço / Belmiro José Matos -- São Paulo,

2017.

Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Programa de Oncologia.

Orientador: Luiz Paulo Kowalski.

Descritores: 1.Neoplasias de cabeça e pescoço 2.Retalho miocutâneo

3.Cirurgia 4.Procedimentos cirurgicos reconstrutivos 5.Resultado do tratamento

USP/FM/DBD-367/17

A procura da verdade é, por um lado difícil e,

por outro, fácil, já que nenhum de nós poderá

desvendá-la por completo ou ignorá-la inteiramente.

Contudo, cada um de nós poderá acrescentar um pouco

do nosso conhecimento sobre a natureza,

e disto uma certa grandeza emergirá.

Aristóteles, 350 a.C.

Dedicatória

Aos meus pais: Eduardo e Maria Helena À Marinez, Filipe, Pedro, Gabriel e Ivan, motivos da minha vida.

Agradecimentos

Agradecimento especial ao Prof. Dr. Luiz Paulo Kowalski, livre-docente da

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo por sua orientação

desde a realização do Projeto de Pesquisa até a concretização desta tese.

Por sua amizade, paciência, apoio, sinceridade e sobretudo pelo seu alto

conhecimento científico, tornando meu caminho mais suave, muito obrigado.

Seu trabalho eleva o nome da Cirurgia de Cabeça e Pescoço a nível

nacional e internacional.

Ao Prof. Dr. Roger Chammas e à Profa. Dra. Luisa Lina Villa que com

brilhantismo, organização e capacidade científica, orientam a Pós-

Graduação em Oncologia da Faculdade de Medicina da Universidade São

Paulo.

À Profa. Dra. Maria Aparecida Azevedo Koike Folgueira e Profa. Maria Mitzi

Brentani, por tudo que aprendi de Oncologia em seus cursos durante a

minha qualificação.

Ao Prof. Dr. Gilberto de Castro Júnior, que fez minha arguição e aprovação

para a entrada no curso de Pós-graduação em Oncologia, por seu estímulo

e conhecimento na área de oncologia clínica.

À Profa. Dra. Cláudia da Costa Leite, Hospital das Clínicas da Faculdade de

Medicina da Universidade de São Paulo, Instituto de Radiologia e Oncologia

pela aprovação do projeto de pesquisa.

A todos os biólogos e pesquisadores da Oncologia da Faculdade de

Medicina da Universidade de São Paulo por seus ensinamentos e pelo

carinho com o qual sempre fui recebido nas Jornadas de Oncologia.

Ao Hospital Santa Marcelina onde, como Supervisor do Serviço de Cirurgia

de Cabeça e Pescoço, desenvolvo minha atividade cirúrgica há muitos anos,

meu agradecimento à Irmã Rosane Ghedin, Superintendente e Irmã

Monique Bourget, Diretora Técnica, pelo apoio que sempre recebi e pela

autorização do desenvolvimento deste projeto, assim como ao Comitê de

Ética Médica que o aprovou.

A todo Departamento da Clínica Cirúrgica e todos os Supervisores de áreas

em especial ao Serviço de Radioterapia, Oncologia e Fonoaudiologia do

Hospital Santa Marcelina que com tanto carinho e competência tratam

nossos pacientes oncológicos.

À Isabel Cristina de Oliveira Santos e sua equipe do Centro de Pesquisa do

Hospital Santa Marcelina por sua ajuda inestimável no levantamento dos

dados para esta pesquisa.

À equipe médica do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital

Santa Marcelina, em especial ao Aluísio Andrade Júnior, Marcelo Augusto

Varoni Rezende, Lígia Alda Terzian, Andréia Leite, Marco Aurélio Dutra,

Lyege de Oliveira e todos os residentes e ex-residentes pela dedicação,

companheirismo, auxílio na realização das cirurgias e seguimento dos

pacientes.

Agradecimento especial ao Marcelo Varoni Rezende pelo desenho das

gravuras desta tese.

À secretária Débora Martins de Sousa Pereira da Pós-Graduação em

oncologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo por sua

atenção e profissionalismo.

À Biblioteca da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo pela

elaboração da ficha catalográfica desta tese e pelas orientações durante

todo o período da pós-graduação.

À Bibliotecária Rita de Cássia Ortega Borges do Hospital Sírio Libanês pela

sua grande ajuda na parte final desta tese, revisão de toda a bibliografia e

diagramação da tese. Agradeço também por todo o levantamento

bibliográfico à Elenilde Santos da Silva.

Ao Professor Marcelo Carpinetti pelas correções de português desta tese.

A todos os pacientes oncológicos que participaram desta pesquisa que

confiaram suas vidas em nossas mãos e com isto aumentaram nossos

conhecimentos científicos para podermos tratar de outros nesta área

desafiadora que é a cirurgia oncológica de cabeça e pescoço. O meu

sincero agradecimento e respeito.

Esta tese está de acordo com as seguintes normas, em vigor no momento

desta publicação:

Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals

Editors (Vancouver).

Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Divisão de Biblioteca e

Documentação. Guia de apresentação de dissertações, teses e

monografias. Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A.

L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos

Cardoso, Valéria Vilhena. 3a ed. São Paulo: Divisão de Biblioteca e

Documentação; 2011.

Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals

Indexed in Index Medicus.

SUMÁRIO

Lista de Tabelas

Lista de Figuras

Resumo

Abstract

1 INTRODUÇÃO ....................................................................................... 1

2 OBJETIVO ............................................................................................ 7

2 REVISÃO DA LITERATURA .................................................................. 9

3 CASUÍSTICA E MÉTODO .................................................................... 20

3.1 Estudo demográfico ........................................................................... 22

3.2 Técnicas cirúrgicas utilizadas ............................................................ 25

3.2.1 Anatomia cirúrgica do músculo platisma ........................................ 25

3.2.2 Técnicas cirúrgicas utilizadas para a ressecção dos tumores ........ 30

3.2.3 Método ............................................................................................ 31

3.3 Avaliação dos resultados .................................................................. 46

3.3.1 Avaliação funcional do retalho miocutâneo de platisma .................. 46

3.4 Análise estatística ............................................................................ 48

4 RESULTADOS ..................................................................................... 49

4.1 Técnicas Cirúrgicas utilizadas para a ressecção dos tumores ........... 50

4.2 Avaliação funcional ............................................................................ 53

5 DISCUSSÃO ......................................................................................... 58

6 CONCLUSÕES ..................................................................................... 70

7 ANEXOS ............................................................................................... 72

8 REFERÊNCIAS .................................................................................. 117

Lista de Tabelas

Tabela 1 – Dados demográficos ................................................................. 22

Tabela 2 – Características clínicas dos tumores ........................................ 24

Tabela 3 – Frequência dos tumores primários, quanto à sub localização de

acordo com os sítios acometidos ................................................................ 25

Tabela 4 – Técnicas cirúrgicas utilizadas para a ressecção dos tumores da

boca ............................................................................................................ 50

Tabela 5 – Técnicas cirúrgicas utilizadas para a ressecção dos tumores de

orofaringe .................................................................................................... 51

Tabela 6 – Técnicas cirúrgicas utilizadas para a ressecção dos tumores

de hipofaringe ............................................................................................. 52


laringe ......................................................................................................... 52

Tabela 8 – Tipo de esvaziamento cervical realizado nos 184 casos .......... 53

Tabela 10 – Fatores relacionados a traqueostomia provisória ou definitiva 55

Tabela 11 – Fatores relacionados a capacidade de ingestão de dieta

pastosa e líquida ......................................................................................... 56

Tabela 12 – Ligadura da artéria e veia facial nos 184 casos. Retalho

miocutâneo de platisma .............................................................................. 57

Lista de Figuras

Figura 1 – Distribuição quanto a faixa etária e sexo ................................... 23

Figura 2: Anatomia do músculo platisma .................................................... 26

Figura 3: Inervação motora e sensitiva do músculo platisma ..................... 27

Figura 4: Vascularização arterial do músculo platisma, mostrando o

pedículo superior e inferior ......................................................................... 28

Figura 5: Drenagem venosa do músculo platisma ...................................... 29

Figura 6a: Paciente com intubação nasotraqueal com demarcação das

incisões cirúrgicas ....................................................................................... 32

Figura 6b: Demarcação das incisões cirúrgicas cervicais para a realização

do retalho miocutâneo de platisma ............................................................. 32

Figura 7a: Dissecção do retalho cutâneo supra platismal até o ramo

horizontal da mandíbula............................................................................... 34

Figura 7b: Dissecção do retalho cutâneo supra platismal até o ramo

horizontal da mandíbula............................................................................... 34

Figura 8a: Retalho miocutâneo de platisma com pedículo superior ........... 36

Figura 8b: Retalho miocutâneo de platisma com pedículo superior ............ 36

Figura 9: Retalho miocutâneo de platisma protegido com compressas

úmidas ........................................................................................................ 37

Figura 10: Pelveglossectomia parcial e reconstrução com retalho

miocutâneo de platisma .............................................................................. 39

Figura 11: Rotação e transferência do retalho miocutâneo de platisma para a

cavidade oral .............................................................................................. 39

Figura 12: Aspecto final. Reconstrução de pelveglossectomia parcial ....... 40

Figura 13: Aspecto final. Reconstrução de Glossectomia subtotal ............. 40

Figura 14: Rotação e transferência do retalho miocutâneo de platisma para

reconstrução da orofaringe ......................................................................... 41

Figura 15: Reconstrução da orofaringe com retalho miocutâneo de platisma

..................................................................................................................... 41

Figura 16: Ressecção de tumor de hipofaringe, laringectomia total com

faringectomia subtotal ................................................................................. 42

Figura 17: Rotação do retalho miocutâneo de platisma para a reconstrução

da faringe até a boca do esôfago ............................................................... 42

Figura 18: Laringectomia total com faringectomia subtotal até a boca do

esôfago ....................................................................................................... 43

Figura 19: detalhe da anastomose do retalho miocutâneo de platisma com a

boca do esôfago na reconstrução da faringectomia subtotal ..................... 43

Figura 20: Reconstrução da hipofaringe com retalho miocutâneo de platisma

até à boca do esôfago ................................................................................ 44

Figura 21: Laringectomia supraglótica com ressecção do recesso piriforme

..................................................................................................................... 44

Figura 22: Rotação do retalho miocutâneo de platisma para reconstrução de

laringectomia supraglótica .......................................................................... 45

Figura 23: Reconstrução com retalho miocutâneo de platisma .................. 45

Resumo

MATOS BJ. Resultados tardios do retalho miocutâneo de platisma para

reconstrução em pacientes com câncer de cabeça e pescoço [Tese]. São

Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2017.

INTRODUÇÃO: As ressecções oncológicas da cavidade oral, orofaringe,

hipofaringe e laringe, que têm como objetivo a extirpação completa do tumor

com margens de segurança, podem determinar grandes defeitos

anatômicos tridimensionais e que afetam funções nobres, entre elas a

deglutição, a fala e a respiração. Entre as alternativas de reconstrução o

retalho miocutâneo de platisma (RMP) pode ser empregado, dada sua

versatilidade e facilidade de execução técnica, com a vantagem de ser

menos espesso que os outros retalhos miocutâneos e adaptar-se melhor a

uma série de condições clínicas. O objetivo deste trabalho foi estudar os

resultados do RMP empregado nas reconstruções após ressecções

oncológicas de tumores da cavidade oral, orofaringe, hipofaringe e laringe

do ponto de vista funcional e complicações. CASUÍSTICA E MÉTODO:

Estudo retrospectivo, aprovado pelo CEP-FMUSP.O banco de dados

utilizado é constituído de pacientes matriculados no ambulatório do Hospital

Santa Marcelina(Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço), com o

diagnóstico de neoplasias malignas de boca, orofaringe, hipofaringe e

laringe, sendo critério de inclusão todos aqueles que foram operados e

reconstruídos com o RMP de pedículo superior e de exclusão aqueles

submetidos a outro tipo de reconstrução ou tratamento oncológico, o

diagnóstico foi sempre confirmado com biópsia prévia e o estadiamento

clínico, TNM, Classificação de Tumores Malignos, seguiu a padronização da

União Internacional Contra o Câncer. Foram operados 250 casos de

tumores malignos de cabeça e pescoço no período de janeiro de 1990 a

dezembro de 2015, todos reconstruídos com o RMP. Destes 184 casos

eram elegíveis para o presente estudo. A técnica utilizada para a

reconstrução foi o RMP com pedículo superior. A avaliação funcional do

retalho foi realizada para a respiração, deglutição, aspiração e comunicação.

RESULTADOS: Dos 184 casos, 90,2% eram do estádio III e IVa. A dieta

ficou normal em 153 (83,1%) dos pacientes, 29(15,8%) ficaram com dieta

pastosa e líquida e 2(1,1%) somente com dieta liquida, 146(79,3%) dos

casos ficaram com voz laríngea e 38(20,7) com outro tipo de voz. A

aspiração da dieta ocorreu em 60,5% dos pacientes e 39,5% não tiveram.

Os tumores da base de língua tiveram aspiração em 40,4% dos casos, nos

primeiros 7 a 15 dias comparado com outras regiões (p<0,001). Os

pacientes com tumores da hipofaringe tiveram aspiração intermediária e os

da cavidade oral tiveram a taxa mais baixa. Necroses parciais ocorreram em

10(4,5%) e foram mais frequentes na cavidade oral 6(3,3%) dos casos. As

fístulas ocorreram em 15(8,1%) dos pacientes, a mais alta incidência

ocorreu na hipofaringe com 8(4,3%) dos casos. CONCLUSÕES: A

reabilitação funcional quanto à deglutição, fala, respiração e comunicação

foi efetiva, a maioria dos pacientes ficaram com dieta normal por via oral. O

RMP mostrou-se uma técnica cirúrgica segura com índices de complicações

baixos, mesmo em pacientes de estádios oncológicos avançados.

Descritores: neoplasias de cabeça e pescoço, retalho miocutâneo,

procedimentos cirúrgicos reconstrutivos, resultado do tratamento.

Abstract

MATOS BJ. Late results of platysma myocutaneous flap for reconstruction in

patients with head and neck cancer [thesis]. São Paulo: “Faculdade de

Medicina, Universidade de São Paulo”; 2017.

INTRODUCTION: Oncological resections of the oral cavity, oropharynx,

hypopharynx and larynx, which aim at the complete removal of the tumor

with safety margins, can determine large anatomical defects in three

dimensions and affect noble functions, such as swallowing, speech and

breathing. Among the alternatives of reconstruction, the platysma

myocutaneous flap (PMF) have been employed given its versatility and ease

of technical execution with the advantage of being less thick than the other

myocutaneous flaps, making it better for adaptation in a series of clinical

conditions. To study the results of PMF used in reconstructions after

resections of tumors of oral cavity, oropharynx and hypopharynx from a

functional point of view as well as its possible complications. PATIENTS

AND METHOD: Retrospective study of patients enrolled in the outpatient

clinic of Santa Marcelina Hospital (Department of Head and Neck Surgery),

with the diagnosis of malignant neoplasms of the oral cavity, oropharynx,

hypopharynx an larynx, being inclusion criteria all those that were operated

and reconstructed with RMP. The diagnosis was always confirmed by

previous biopsy and clinical staging TNM, followed the standardization of the

UICC, There were 250 cases of malignant head and neck tumors from

January 1990 to December 2015. Of these, 184 cases were eligible for the

present study. The reconstructive technique used was PMF with superior

pedicle and the functional evaluation was performed for breathing,

swallowing, aspiration and communication Project approved by the Research

Ethics Committee of the Faculty of Medicine of the University of São Paulo..

RESULTS: From 184 cases operated, 90.2% of the cases were stage III and

IVa. The diet was normal in 153 (83.1%) of the patients, 29 (15.8%) had a

pasty and liquid diet and 2 (1.1%) had a liquid diet. As for the type of speech:

146 (79.3%), another type of speech 38 (20.7%) had laryngeal voice. The

postoperative diet aspiration occurred in 60.5% and did not have aspiration

39.5 % of cases. Tumors of the tongue base when compared to other

regions had aspiration in 40.3% in the first 7 to 15 days. Those of the

hypopharynx had intermediate aspiration and those of the mouth had the

lowest aspiration. Partial necrosis occurred in 10 (4.5%) and total 6 (3.3%)

were more frequent in the oral cavity. We had a total of 15 (8.1%) fistulas,

the highest incidence occurred in the hypopharynx in 8 (4.3%).

CONCLUSIONS: Functional rehabilitation was effective regarding

swallowing, speech, breathing and communication, most of the patients were

on a normal oral diet. PMF has shown to be a safe technique with low

complications rates, even in patients with advanced oncologic stages.

Keywords: reconstructive surgical procedures, treatment outcome,

myocutaneous flap, head and neck neoplasms.

1 INTRODUÇÃO

Belmiro José Matos 2

Introdução

As neoplasias malignas de orofaringe e hipofaringe são consideradas

de alta agressividade e o diagnóstico na maioria das vezes é estabelecido

em estádios avançados. Esses fatores as tornam um desafio para o

cirurgião de cabeça e pescoço. Frequentemente, encontra-se necessidade

de se empregar um amplo arsenal terapêutico, incluindo excisão da lesão e

reconstrução, radioterapia, quimioterapia e, finalmente reabilitação física e

psíquica.

As ressecções oncológicas, que têm por objetivo a extirpação

completa do tumor com margens de segurança, podem determinar grandes

defeitos anatômicos tridimensionais e que afetam funções nobres, entre

elas, a deglutição, a fala e a respiração.

Até meados do século XX, a cirurgia de cabeça e pescoço tinha por

objetivo principal a ressecção radical do tumor. Quando considerado tumor

irressecável, os pacientes eram encaminhados para a radioterapia com

finalidade paliativa. Muitos pacientes tratados por cirurgia apresentavam

problemas funcionais significativos e sobreviviam com graves sequelas.

Atualmente, considera-se fundamental integrar os pacientes, o mais rápido

possível, ao convívio social e profissional. Nesse sentido, o aprimoramento

de técnicas de reconstrução e o trabalho da equipe de reabilitação

multiprofissional são essenciais.

Conley,1 considerado o pai da moderna reconstrução da cirurgia de

cabeça e pescoço, entendeu que era importante o desenvolvimento de

retalhos funcionais para a cavidade oral, os quais deveriam ser realizados

no mesmo ato cirúrgico, mantendo a competência oral, a mastigação, a

respiração, a deglutição e a fala. Do mesmo modo, tentava-se restabelecer

a aparência normal do paciente, sendo este fato importante do ponto de

vista social.

Sabri,2 revisando os métodos de reconstrução da orofaringe, afirma

que esta área representa um desafio cirúrgico para a reabilitação dos

pacientes com câncer de cabeça e pescoço, descrevendo desde os


Introdução

métodos mais simples até os retalhos microcirúrgicos, quando há

necessidade de reconstrução óssea. Para ele, a reconstrução ideal da

orofaringe deve ter uma excelente taxa de reabilitação com poucas

complicações, boa adaptação do retalho em três dimensões, baixa

morbidade no sitio doador, não interferência com a mobilidade da língua,

promoção de mínima perda sensitiva, obtenção uma cobertura adequada

sem volume excessivo e que possa ser realizada por duas equipes

cirúrgicas (para grandes retalhos). Sabri 2 concluiu que o uso criterioso da

reconstrução envolve também entender os fatores de cada paciente, sendo

essa é a chave para o sucesso da reabilitação.

O cirurgião deverá ter várias opções após ter programado a

ressecção cirúrgica. O uso dos retalhos miocutâneos nos recentes anos

permitiu que a reconstrução da orofaringe, especificamente da base da

língua, se tornasse mais efetiva.3 Esses retalhos são hoje o esteio do

cirurgião de cabeça e pescoço, pois possuem a vantagem de ter uma

grande porção de pele e tecido muscular com excelente suprimento

sanguíneo, permitindo-se realizar a reconstrução num único procedimento

cirúrgico.4,5 Os retalhos livres com microcirurgia são uma técnica viável,

podendo ser indicada em muitas circunstâncias, tendo a vantagem que

grandes retalhos podem ser realizados com bom suprimento sanguíneo. As

áreas doadoras são variadas e tecido ósseo pode ser incorporado ao

retalho, facilitando a reconstrução da mandíbula e partes moles do defeito

da orofaringe.6 As desvantagens desse método são o tempo cirúrgico e a

necessidade de uma equipe com treinamento em microcirurgia. Carvalho 7

afirma que a escolha da técnica mais apropriada para cada caso deve ser

dirigida para as opções mais simples que abreviem a recuperação pós-

operatória do paciente, principalmente daqueles que necessitam de uma

complementação do tratamento associada à radioterapia.

O tratamento dos tumores de hipofaringe deverá objetivar a cura do

câncer e preservar a função. A cirurgia conservadora geralmente não era

aceita até a década de 1960.8 Antes disso, muitos cirurgiões acreditavam


Introdução

que a adequada ressecção do tumor, mantendo a função da laringe, não era

possível sem complicações pós-operatórias. No início da década de 1960, a

laringectomia supraglótica foi mais frequentemente realizada e novos

conceitos foram assimilados, como a extensão da cirurgia com preservação

da laringe para certos tipos de tumores acometendo a hipofaringe.9,10 A

cirurgia conservadora tinha taxas de cura equivalentes às obtidas com

laringectomia total.8,11 Esse fato trouxe a necessidade de retalhos mais

fisiológicos para a reconstrução e para facilitar a reabilitação da respiração,

fala e deglutição. Com a evolução dos métodos diagnósticos endoscópicos,

tomografia computadorizada e ressonância magnética, foi possível uma

melhor avaliação pré-operatória e uma evolução para as cirurgias parciais,

desenvolvendo-se assim as faringectomias parciais via faringotomia.12,13

Ao longo dos últimos anos, o cirurgião de cabeça e pescoço vem

empregando várias técnicas de reconstrução, desde os retalhos locais, loco-

regionais e à distância com pedículo próprio. O primeiro grande retalho

utilizado com aceitação universal foi o retalho fasciocutâneo de Bakanjian.14

No final da década de 1970, com o estudo da vascularização dos músculos,

o trabalho pioneiro de Mathes et al.15 iniciou a era dos retalhos miocutâneos

com pedículos vasculares seguros. O retalho peitoral maior, descrito por

Aryan,16,17 tornou-se o esteio da reconstrução de cabeça e pescoço. Desde

essa época, outros retalhos foram descritos e são usados em situações

específicas, entre eles o de músculo trapézio conforme Demergasso,18

esternocleidomastóideo citado por Owens19e Sasaki20 e grande dorsal.21

Grandes retalhos, embora seguros, não podem ser empregados com

sucesso em todas as situações. No caso de tumores de cavidade oral ou de

orofaringe, por exemplo, quando não há necessidade de mandibulectomia o

retalho de peitoral maior, pode não ser adaptado devido seu volume,

causando distúrbios para a deglutição (resultando em aspiração). Em

tumores da hipofaringe, as reconstruções parciais da faringe com grandes

retalhos podem dificultar a deglutição. Esses problemas podem ser

agravados pelos efeitos da radioterapia e quimioterapia pós-operatórias.22,23


Introdução

Segundo Myers,24 os princípios básicos da reconstrução que devem

ser lembrados quando ocorre perda de tecido na reconstrução da cabeça e

pescoço são descritos da seguinte forma: a técnica utilizada não pode

interferir no limite de extirpação da cirurgia e a forma e a função devem ser

rapidamente restauradas. A morbidade e mortalidade consequências da

extirpação não podem ser aumentadas pela técnica da reconstrução.

Deformidades cosméticas secundárias não podem ser produzidas a menos

que nenhum outro método seja satisfatório na situação. A reconstrução deve

ser realizada de maneira rápida e a mais simples possível, especialmente se

a chance de cura for considerada pouco provável.

Há alguns anos, são utilizados como parte da reabilitação pós-

operatória da deglutição retalhos fisiológicos e também com inervação

própria. Isso facilita o deslocamento do bolo alimentar da cavidade oral,

orofaringe, hipofaringe e esôfago, tentando evitar que ocorra aspiração para

a laringe ou traqueia. Dentre os vários trabalhos pioneiros que se

destacaram nesses estudos, podemos citar Logemann 25 e Logemann e

Byttell.26

Com o advento dos retalhos microcirúrgicos, parte dos problemas

apontados acima foram solucionados com reconstruções mais funcionais.

Porém, o custo é elevado e o tempo cirúrgico é mais demorado que nos

casos em que são utilizados retalhos loco-regionais. Além disso, em

diversos locais, a microcirurgia não está disponível. Em várias situações, o

paciente não tem condições clínicas para ser submetido a procedimento

cirúrgico prolongado. Entre as alternativas de reconstrução, o retalho

miocutâneo de platisma (RMP) pode ser empregado, dada sua versatilidade

e facilidade de execução técnica, com a vantagem de ser menos espesso

que os outros retalhos miocutâneos e adaptar-se melhor a uma série de

condições clínicas.27-34

O retalho miocutâneo de platisma foi utilizado pela primeira vez por

Gersunny 35 para reparar um defeito de espessura total da pele da face,


Introdução

citado por Ruark et al.36 Posteriormente, Barron e Emmett 37 aplicaram

retalhos subcutâneos ilhados do pescoço para áreas da face. Futreel et al.38

descreveram o RMP como uma alternativa de reconstrução para defeitos da

cavidade oral e orofaringe. Em seguida, vários relatos se sucederam,

mostrando a versatilidade e segurança nas reconstruções oncológicas da

cavidade oral, orofaringe e hipofaringe. No Brasil, o RMP foi utilizado a partir

da década de 1980 em trabalhos clínicos e experimentais.

Após essas experiencias iniciais, e a necessidade de reconstruções

cada vez mais fisiológicas do ponto de vista funcional, como já dissemos, o

RMP tem sido objeto de vários estudos até os dias de hoje. Os estudos

anatômicos mostraram que o músculo platisma tem uma irrigação confiável

e permite que seja confeccionado com uma grande ilha de pele.34,39,40 O

platisma tem excelente inervação motora dada pelo ramo mandibular e

cervical do nervo facial. Fibras motoras adicionais vinda do plexo cervical

(C3 e C4) correm com o nervo transverso do pescoço e se comunicam com

os ramos do nervo facial, possuindo uma excelente inervação sensitiva.40,41

A irrigação para o pedículo superior é realizada por ramos da artéria facial,

principalmente pelo ramo submentoniano 15 e a drenagem venosa pelas

veias jugulares externas e internas que drenam para a veia jugular interna.

O RMP tem sido utilizado devido à sua versatilidade para várias

regiões da cabeça e pescoço, porém sempre com casuísticas pequenas

demais para que se possam tirar conclusões definitivas quanto a sua

efetividade como alternativa de reconstrução pós-ressecções oncológicas.

Devido a isso, resolvemos sistematizar a técnica cirúrgica para a

reconstrução da cavidade oral, orofaringe, hipofaringe e laringe, mostrando

a nossa experiencia com esse retalho, e estudar os resultados tardios do

ponto de vista funcional.

2 OBJETIVO


Objetivo

Estudar os resultados do retalho miocutâneo de platisma empregado

nas reconstruções após ressecções oncológicas de tumores da cabeça e

pescoço do ponto de vista funcional e complicações.

2 REVISÃO DA LITERATURA


Revisão da Literatura

Historicamente, a concepção do retalho miocutâneo de platisma

(RMP) é atribuída a Robert Gersuny,35 que em 1887 descreveu este retalho

para reparar um defeito de espessura total da pele da face, conforme citado

por Ruark et al.36 Barron e Emmett 37 descreveram a aplicação de retalhos

subcutâneos ilhados do pescoço para reconstrução de numerosas e

diferentes áreas da face. Entretanto, foi Futrell et al.38 que estabeleceram

sua importância como uma alternativa de reconstrução para defeitos em

cavidade oral e orofaringe. Eles trataram 14 doentes com tumores

estadiados como T2 e T3 e observaram que o retalho incluía músculo e pele

com boa vascularização, sendo um método de reconstrução possível de ser

realizado no mesmo ato cirúrgico. Ainda, segundo os autores, os efeitos que

retalhos locais podem causar na deglutição, na fala e na colocação de

prótese dentária seriam minimizados e o fechamento primário da área

doadora aconteceria com deformidade mínima.

Após essa experiência inicial, seguiram-se vários relatos mostrando a

versatilidade e segurança na reconstrução de defeitos da cavidade oral

causados por ressecções oncológicas. Entre os estudos, destacam-se as

publicações de Cannon et al.,42 com 22 casos, e Coleman III et al.,43 com

quatorze casos. Suarez Nieto et al.,41 relataram a reconstrução da parede

posterior da faringe em seis pacientes, todos portadores de carcinoma

espinocelular, dos quais, quatro casos eram tumores T3 e dois, T4. Persky

et al.45, relataram seis casos de tumores T3 e T4 em que o RMP foi usado

para reconstruir defeitos intraorais e de orofaringe. Todos os pacientes

tiveram boa mobilidade da língua no pós-operatório. Colemann III et al.46

publicaram experiência clínica com 24 casos. As indicações foram para

tumores de boca, faringe e face; sendo doze para recobrir defeitos

intraorais, seis para reconstrução de pele da face e quatro para defeitos

mucosos e cutâneos. Em dois casos, usou-se somente músculo.

Manni e Bruaset 47 aplicaram o RMP para reconstrução da cavidade

oral em dez pacientes. Os pesquisadores concluíram que a técnica é um

procedimento cirúrgico de fácil execução e com morbidade mínima,



considerando o retalho atrativo para a reconstrução da cavidade oral.

Conley et al.48 também relataram experiência clínica com treze casos que

tinham lesões malignas na cavidade oral, orofaringe, hipofaringe e

supraglote. Os tumores eram estádio T2 e T3, N0 e N1. Nesses casos, foi

preservada a artéria facial. Handa et al. 49 relataram o RMP, utilizando as

incisões escalonadas de McFee em dez pacientes com CEC de cavidade

oral. As lesões eram estadiadas como T2N0M0 e T2N1M0. A movimentação

da língua foi considerada boa em seis casos, regular em três e com

dificuldade de movimentação lateral em um paciente.

Howaldt e Bitter 50 aplicaram o RMP para reconstrução intraoral em

54 casos. Em todos os casos, foi feito esvaziamento radical ou

supraomohióideo e, consequentemente, a artéria facial foi ligada. A

avaliação pós-operatória com uma semana mostrou que 28 pacientes

(53,8%) apresentavam escurecimento superficial do epitélio e oito (15,4%)

apresentavam perda parcial. Nenhum dos pacientes necessitou cirurgia

secundária e também não ocorreram cicatrizações indesejáveis. Friedmann

et al.51 utilizaram o RMP para corrigir estenose da hipofaringe após ingestão

de soda cáustica em três casos (dois com pedículo superior e um com

pedículo inferior). Esses autores relataram também que os pacientes

apresentavam deglutição considerada boa.

Em nosso meio, o RMP vem sendo utilizado a partir da década de

1980. Uma primeira série de casos para reconstrução de cavidade oral e

orofaringe foi apresentado por Alcadipani et al.52 como tema livre no XIII

Congresso Brasileiro de Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Brasil e Pontes 27

reportam resultados de reconstruções com RMP pós-laringectomias parciais

verticais em sua Dissertação de Mestrado em Otorrinolaringologia

(defendida na Universidade Federal de São Paulo). Nela, foram

apresentados seis casos de pacientes portadores de CEC de região glótica,

com tumores classificados como T1 e T2, submetidos a hemilaringectomias

(cinco casos) e a laringectomia frontolateral (um caso).



Friedhofer et al.53 empregaram o RMP nas reconstruções do terço

inferior da face. Os autores descreveram nove pacientes com defeitos

causados por ressecção de tumor no mento, traumatismo dos lábios

superior e inferior e na comissura, fístula orocervical com osteomielite de

mandíbula, síndrome de Barraquer-Simon, atrofia hemifacial, faringostoma

pós-laringofaringectomia e sequela de ferimento de lábio inferior por arma

de fogo. Os pesquisadores concluíram que o RMP é uma opção técnica

versátil e segura para as reparações de diversos defeitos que envolvem o

terço inferior da face, a cavidade oral e a região cervical.

Mamede e Mello-Filho 54 apresentaram resultados da reconstrução de

laringectomias parciais com RMP em 23 casos, ressaltando os aspectos

anatômicos do retalho e a técnica cirúrgica utilizada. Mello-Filho e Mamede

55 apresentaram resultados da reconstrução total do lábio inferior com RMP,

destacando suas vantagens, resultados funcionais e estéticos, e

comparando-os com outros métodos de reconstrução. Mello-Filho et al.56

testou a utilização do RMP também na reconstrução traqueal de cães.

Foram produzidos defeitos na parede anterior da traqueia (defeito em

janela). O retalho mostrou-se adequado para a reconstrução de defeitos em

janela com cinco e dez anéis, com índice de sucesso de 100% e 75%,

respectivamente. No entanto, o mesmo retalho mostrou-se inadequado para

defeito em janela de quinze anéis e no caso de secção traqueal completa.

Houve insucesso em todos esses casos.

Brasil 28 relatou em sua tese de Doutorado em Otorrinolaringologia e

Cirurgia de Cabeça e Pescoço os resultados do emprego do RMP para

reconstruir laringectomias parciais verticais, realizando avaliação oncológica

e funcional. Foram operados 21 pacientes portadores de tumores glóticos

estadiados como T1bN0M0, T2N0M0 e T3N0M0. Os pacientes foram

submetidos à laringectomia frontolateral, hemilaringectomia ou

hemilaringectomia ampliada. O tempo de seguimento foi de até 3 anos. O

autor concluiu que o RMP não comprometeu os resultados oncológicos, a

deglutição se manteve normal, sem aspiração orotraqueal e todos os



pacientes foram descanulizados e mantiveram atividade física inalterada em

relação a antes da cirurgia. A qualidade vocal ficou alterada e foi

proporcional à quantidade de estruturas vibráteis ressecadas, porém

manteve a inteligibilidade próxima à de indivíduos com laringes normais. A

ocorrência de complicações foi considerada baixa.

Chagas et al.57 relataram quatro casos de carcinoma espinocelular de

laringe com estadiamento T2 e T3 – duas lesões eram glóticas e duas

supraglóticas –, submetidos a hemilaringectomia na qual a laringe foi

reconstruída com o RMP. Em nenhum dos casos houve necrose do retalho

e três pacientes tiveram fonação aceitável (boa inteligibilidade) – no quarto

paciente, não foi possível a retirada da cânula. Os autores concluíram que o

RMP é uma boa técnica para reconstrução da laringe, pois apresenta boa

vascularização e espessura que permite via aérea adequada.

Matos et al.29 empregaram o RMP em 22 pacientes, sendo que em

doze (54,5%) o sítio primário era a cavidade oral e em dez (45,4%), a

hipofaringe. Os tumores foram estadiados como T2 em nove casos (40,9%),

T3 em seis (27,2%) e T4 em sete (31,8%). O pescoço foi estadiado como

N0 em treze casos (59,0%), N1 em sete (31,8%) e N2 em dois (9,0%). O

esvaziamento radical tipo III foi realizado em todos os casos, com

reabilitação satisfatória da deglutição. O RMP mostrou-se útil na

reconstrução dos defeitos da cavidade oral e hipofaringe e foi considerada

uma opção de interesse, principalmente pela reabilitação funcional

observada.

Oliveira et al.31 analisaram os resultados da reconstrução com RMP

na cabeça e pescoço em 21 pacientes operados devido aos seguintes

problemas: tumores de lábio (dois casos), mucosa jugal (seis casos), língua

(três casos), parótida (um caso), gengiva (um caso), assoalho de boca (dois

casos), área retromolar (três casos), amígdala (um caso) e laringe (dois

casos). O estadiamento dos tumores era T1 em um caso (4,8%), T2 em

quatro (19,0%), T3 em nove (42,9%) e T4 em cinco (23,8%). Em dois



pacientes, o pescoço não foi avaliável. Cinco pacientes tinham pescoço com

linfonodos clinicamente metastáticos (4 N1 e 1 N2a). Um total de dezoito

pacientes (85,7%) foi submetido a esvaziamento cervical, sendo doze

seletivos e seis radicais. Do total, dez casos (47,6%) apresentaram

complicações relacionadas ao retalho, sendo as mais frequentes: sete

necroses parciais (33,3%), uma necrose total (4,8%), duas infecções locais

(9,5%) e duas fístulas (9,5%). Oliveira et al.31 concluíram que o RMP é um

retalho versátil que apresenta índices de morbidade aceitáveis com

resultado estético bom, sendo uma boa opção para reconstrução em cirurgia

de cabeça e pescoço, mas que ele deve ser evitado em pacientes

submetidos a radioterapia prévia.

Magrin et al.33 utilizaram o RMP em 23 pacientes consecutivos com

tumores malignos de cabeça e pescoço submetidos a ressecções cirúrgicas

radicais e reconstruções cirúrgicas imediatas. Os sítios dos tumores foram a

cavidade oral em quinze casos, laringe, comissura labial, glândula parótida e

orofaringe em dois casos cada. Em quatorze (60,8%) não houve

complicações. Necroses do retalho ocorreram em nove casos (39,1%),

sendo quatro (17,3%) com necroses parciais. Não houve correlação das

complicações com irradiação prévia ou ligadura da artéria facial. Os autores

concluíram que o RMP pode ser considerado uma das alternativas para

reconstrução de defeitos de tamanho pequeno e médio da cavidade oral,

orofaringe e laringe, após ressecção de câncer, mesmo em doentes

submetidos à radioterapia prévia.

Kato et al.34 afirmaram que o RMP, continua sendo utilizado em

reconstruções cirúrgicas de cabeça e pescoço. Eles analisaram os

resultados de nove casos, dos quais cinco foram para reconstrução de

soalho da boca, dois de mucosa jugal, um de hipofaringe e um de palato

duro. Houveram complicações em quatro casos, sendo dois com

epidermólise e dois com deiscência parcial da sutura. Em um quinto caso,

houve perda total. Os autores concluíram que o RMP é uma boa opção para

reconstrução nos casos selecionados.



Szudek e Taylor 58 realizaram revisão sistemática de publicações

sobre RMP utilizadas em reconstrução de cabeça e pescoço. O estudo

analisou 190 relatos de pacientes em dezesseis séries de casos publicados

entre 1982 e 2002. Os pesquisadores concluíram que as complicações pós-

operatórias não estavam associadas com idade, gênero ou radioterapia pré-

operatória, mas sim com o sítio receptor e estádio do tumor. Quando o

tumor era da orofaringe ou da hipofaringe, as infecções e fístulas foram

mais comuns. As complicações na cavidade oral que requereram revisão

cirúrgica e tiveram fístulas ocorreram mais nos casos com tumores em

estádios III e IV. Os autores afirmaram que os resultados podem guiar os

cirurgiões nas indicações do RMP na reconstrução da cabeça e pescoço.

Favero et al.59 analisaram os resultados das reconstruções da

cavidade oral, orofaringe e hipofaringe através do RMP. Seis casos eram de

boca, quatro de orofaringe e três de hipofaringe. Em 69,13% dos pacientes

não ocorreram necroses do retalho ou complicações, o que levou os autores

a afirmarem que o RMP pode ser considerado seguro para as reconstruções

da boca, orofaringe e hipofaringe.

Matos et al.30 relataram os resultados do tratamento cirúrgico de 68

pacientes com tumores de orofaringe e hipofaringe, reconstruídos com o

RMP, sendo que 32 (47,05%) casos eram de orofaringe e 36 (52,95%) de

hipofaringe. O objetivo foi apresentar uma alternativa técnica de

reconstrução para ressecções quase totais ou parciais, podendo ser

preservada a laringe em casos selecionados; os casos foram operados pelo

autor no Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Santa

Marcelina no período de 1990 a 2003. Os autores concluíram que o RMP é

uma técnica segura e apresenta resultados funcionais apropriados e taxas

favoráveis de recorrência local.

Tessier et al.40 publicaram sua extensa e variada casuística utilizando

o RMP. O retalho foi empregado em 120 casos tratados no período de 1970

a 1993 para reparo de sequelas por radiodistrofias, queimaduras, lesões por



projéteis de arma de fogo e reconstruções de áreas de ressecções de

tumores de cabeça e pescoço. Tessier et al. aplicaram o RMP nas

reconstruções oncológicas de 170 pacientes e em 115 casos de vários tipos

de sequelas, pós-trauma balístico, queimaduras, radioterapia e atrofia

hemifacial. Eles concluíram que a técnica sem tunelização mostrou-se

efetiva em 98% dos casos, com boa perfusão do retalho. Quando o retalho

foi utilizado com tunelização, a taxa de complicações foi maior: ocorreram

necroses subtotais em 5% dos casos e necroses parciais em 10%.40 Os

autores concluíram que as tunelizações provavelmente tiveram um efeito

compressivo sobre o pedículo do retalho, e que o procedimento pode ser

usado para reconstruções mandibulares com placas ou enxertos ósseos,

com ou sem cobertura com outro músculo.

Guo et al.60 utilizaram o RMP bilateral para reconstrução da

hipofaringe e esôfago cervical, após ressecções de tumores malignos de

hipofaringe em 25 pacientes, com tumores em estádio IV com acometimento

do esôfago cervical. Seis casos (24,0%) tiveram deiscência de anastomose

e dois (8,0%) evoluíram com estenose. Não ocorreram necroses do retalho

e a mortalidade foi zero. Após a cirurgia, 68,0% dos pacientes receberam

dieta normal. A taxa de sobrevivência de 3 e 5 anos foi de 54,7% e 26,1%,

respectivamente. Os autores concluíram que o RMP bilateral é um método

de valor para tratar tumores avançados de hipofaringe.

Koch et al.61 avaliaram o RMP em 70 casos como sendo considerado

uma alternativa aos retalhos livres, microcirúrgicos, para reconstrução em

cabeça e pescoço. O procedimento foi usado para defeitos pequenos e

médios após ressecções de tumores de estádios I a III, cavidade oral

(37.1%), orofaringe (24.3%) e hipofaringe (38.6%). Foram relatadas

complicações em 27% dos casos, necroses parciais em 7%, necroses totais

em 3%, fístulas salivares em 11,4%, hematoma e sangramento em 5,7% e

complicações no sítio doador em 10%. A reconstrução do defeito foi

adequada em 97% dos casos, sendo que 62,5% necessitaram

traqueostomia. A deglutição no pós-operatório foi considerada boa em 72%



dos pacientes. Os autores concluíram que o RMP teve resultados estéticos

e funcionais aceitáveis, e a taxa de sucesso maior que 90% é comparável

com alternativas cirúrgicas associadas com considerável risco cirúrgico e

com complexidade maior, como é o caso dos retalhos microcirúrgicos.

Tosco et al.62 realizaram estudo retrospectivo multicêntrico. Foram

incluídos no estudo 91 pacientes apenas com tumores T1 e T2 de boca,

sendo os defeitos a serem reconstruídos de tamanho pequeno e médio. O

RMP tinha pedículo superior ou posterior, 75,8% dos casos não tiveram

complicações da cicatrização, os retalhos ficaram viáveis e em 15 dias já

estavam aptos para alimentação oral. Complicações relacionadas aos

retalhos foram relatadas em 22 casos (24,2%), perdas do retalho ocorreram

em doze (13,0%), seis cicatrizaram por segunda intenção em 30 dias e já se

alimentavam normalmente, dois tiveram fístula pequena – que foi fechada

com procedimento sob anestesia local –, um caso necessitou retalho local e

em três casos foi realizado o retalho miocutâneo de peitoral maior. A artéria

facial foi ligada em 35 pacientes e apenas em três casos ocorreu perda do

retalho

Li et al.63 relataram 54 pacientes em que utilizaram o RMP com

ligadura da artéria e veia facial para reconstrução de defeitos resultantes de

ressecção de tumores de boca, comparando o RMP com o retalho radial

microcirúrgico. A taxa de morbidade do RMP foi 53,7%, o tamanho do

retalho variou de 12,0X5,5 a 7,0x5,0 cm e não ocorreram necroses totais;

necroses parciais ocorreram em quatro casos (7,4%). O tempo cirúrgico foi

em média 5,7 horas; tiveram complicações em 27,8% dos casos e a taxa de

sucesso foi de 92,6%. A taxa de sobrevivência para 3 e 5 anos foi,

respectivamente, 77,8% e 69,2%. A maioria dos pacientes ficou satisfeita

com o resultado da cirurgia. Não houve diferença significante entre o RMP

com ligadura e preservação dos vasos faciais. Os pacientes do grupo do

RMP eram mais velhos que do retalho radial microcirúrgico (p=0,001). A

taxa de comorbidade foi mais alta nesse grupo (p=0,002). A taxa de

complicações do RMP foi 27,8%, mais alta que do retalho radial 5,9%



(p=0,001). Já as taxas de sucesso foram semelhantes, 92,6% e 94,1%

(p=1,00). Os autores concluíram que o RMP com ligadura da artéria e veia

facial tem vantagens específicas, incluindo a facilidade de execução e

poucas limitações, e que a técnica seria um método efetivo para

reconstrução endobucal.

Kunzel et al.64 utilizaram o RMP para reconstruções de defeitos, após

ressecção de tumores de cavidade oral e faringe e analisaram os resultados

oncológicos e funcionais em pacientes selecionados. Segundo os autores,

os defeitos pequenos e médios da boca eram 37,1%, da orofaringe, 24,3% e

da hipofaringe, 38,6%. O estadiamento foi I em 18,6%, II em 15,7%, III em

18,6% e IV em 47,1%. Recidivas foram observadas em 27,2% dos casos. A

taxa de sobrevivência global foi de 63,1% e a taxa de sobrevivência livre de

doença foi 66,7%. A retirada da cânula de traqueostomia ocorreu em 74,4%

e a deglutição teve reabilitação total em 57,4%. Segundo os autores, os

resultados foram aceitáveis e o RMP pode ser incluído nos métodos

cirúrgicos para reconstrução de defeitos na cirurgia de cabeça e pescoço.

Akaraviputh et al.65 relataram o RMP para reconstrução com

fechamento de fístula traqueoesofágica pós-intubação de 3,0 cm, localizada

a 4,0 cm da carina. Foi realizada a ressecção da traqueia e a anastomose

término-terminal com reparo do esôfago com o RMP, obtendo-se resolução

do caso.

Akademir et al.66 realizaram reconstrução total do lábio inferior com

RMP bilobado em dezessete pacientes. Os autores estudaram a artéria

submandibular com angiografia digital e doppler. O retalho foi desenhado

após a ressecção. Não ocorreram necroses do retalho e todos os casos

tiveram continência oral boa.

Baur et al.67 fizeram revisão de aspectos anatômicos e de

reconstrução com o RMP com pedículo superior e posterior para o terço

inferior da face, boca, orelha, faringe, traqueia e hipoplasia facial. Quando

comparado com o retalho radial microcirúrgico, o RMP tem um melhor color



match, menor tempo cirúrgico e morbidade na área do retalho. Em

comparação com o retalho peitoral maior, ele é menos espesso e tem uma

coloração da pele, semelhante à área a ser reconstruída na face, sendo

mais fácil e rápida a sua execução. As contraindicações seriam radioterapia

e cirurgia prévia na região cervical. Os autores concluíram que o RMP é

seguro e versátil para reconstrução de cabeça e pescoço. Ele resulta em

alterações mínimas do contorno do pescoço e não altera sua mobilidade;

também podem ser reconstruídos defeitos da boca de 50 a 75 cm2.

Neubauer et al.68 relataram dois casos de fechamento de fístula

faringo-cutanea tardia pós-laringectomia total com o RMP, tendo sucesso

em ambos os casos. Porém, em um deles, a fístula reabriu após recidiva do

tumor na traqueostomia.

Pegan et al.69, após ressecção cirúrgica de melanoma de cabeça,

reconstruíram a face com RMP com pedículo superior e pescoço em 13

casos consecutivos, com preservação da artéria e veia facial. Os autores

notaram congestão venosa pequena em dois retalhos, e necrose marginal

em um caso. Nenhum dos pacientes teve complicações na área doadora. A

conclusão foi a de que o RMP com pedículo superior pode ser uma opção

real para reconstrução de grandes defeitos na face, especialmente

considerando que ele é realizado no mesmo ato cirúrgico e a cor da pele é

muito semelhante à da pele ressecada.

3 CASUÍSTICA E MÉTODO


Casuística e Método

Este é um estudo retrospectivo. O Projeto de Pesquisa: Resultados

tardios do retalho miocutâneo de platisma para reconstrução em pacientes

com câncer de Cabeça e Pescoço, foi aprovado pelo Comitê de Ética em

Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, em 23

de setembro de 2015. Também foi aprovado pelo Comitê de Ética e

Pesquisa do Hospital Santa Marcelina/SP em 28 de outubro de 2015.

O banco de dados utilizado é constituído de pacientes matriculados

no ambulatório do Hospital Santa Marcelina (Serviço de Cirurgia de Cabeça

e Pescoço), com o diagnóstico de neoplasias malignas de boca (CID:C00.0-

C02), orofaringe (CID:C01,C05,2,C09.,C10.), hipofaringe (CID:C12-13) e

laringe (CID: C32.), sendo critério de inclusão todos aqueles que foram

operados e reconstruídos com o RMP e de exclusão aqueles submetidos a

outro tipo de reconstrução ou tratamento oncológico. O diagnóstico foi

sempre confirmado por biópsia prévia e o estadiamento clínico; TNM seguiu

a padronização da União Internacional Contra o Câncer (UICC)1.

Foram operados no Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do

Hospital Santa Marcelina, São Paulo, 250 casos de tumores malignos de

cabeça e pescoço no período de janeiro de 1990 a dezembro de 2015,

todos reconstruídos com o Retalho Miocutâneo de Platisma (RMP). Destes,

184 casos eram elegíveis para o presente estudo.

1 Brasil. Instituto Nacional de Câncer. TNM: classificação de tumores malignos. 7ª ed. Rio de Janeiro;

2012. p.26-46.



3.1 Estudo demográfico

Os dados demográficos dos pacientes com tumores malignos de

cabeça e pescoço, submetidos à reconstrução com RMP demonstraram que

houve um predomínio dos pacientes portadores de tumores na faixa etária

dos 60 a 69 anos, correspondendo a 41,3% dos casos, e dos 50 a 59 anos,

correspondendo a 37%. Quanto ao sexo, houve um predomínio no sexo

masculino: 79% (Tabela 1).

Tabela 1 – Dados demográficos

Variáveis Categorias N %

Faixa Etária

40 a 49 anos 28 15,2

50 a 59 anos 68 37,0

60 a 69 anos 76 41,3

70 a 79 anos 7 3,8

80 a 93 anos 5 2,7

Sexo Feminino 39 21,0

Masculino 145 79,0



Figura 1 – Distribuição quanto a faixa etária e sexo.

A frequência de tumores da hipofaringe foi de 35,3%, orofaringe

33,7%, boca 27,2% e laringe 3,3%. Quanto ao estadiamento, predominaram

o estádio III, com 58,1% dos casos, e o estádio IVA, com 32,1%, sendo o

estádio II 9,8% menos frequente (Tabela 2). Quanto ao tamanho do tumor

(T), predominaram os tumores T3 (69,6%). Tumores T4 (16,3%) e T2

(14,1%) foram menos frequentes.



Tabela 2 – Características clínicas dos tumores

n %

Local

boca 50 27,2

orofaringe 63 34,2

hipofaringe 65 35,3

laringe 6 3,3

Estádio clínico

II 15 8,2

III 110 59,8

IVA 59 32,0

TNM(T)

T2 26 14,1

T3 132 71,8

T4 26 14,1

TNM (N)

N0 51 27,7

N1 93 50,6

N2A 30 16,3

N2B 10 5,4

Quanto à sublocalização do tumor primário (Tabela 3), foram mais

frequentes os tumores da base da língua (27,7%), língua (13,0%), recesso

piriforme (12,0%), outras regiões da hipofaringe (11,4%), assoalho da boca

(10,3%) e parede lateral de hipofaringe (7,6%).



Tabela 3 – Frequência dos tumores primários, quanto à sub

localização de acordo com os sítios acometidos

Tumor Primário n %

Boca

Língua 24 13,0

Assoalho bucal 19 10,3

Lábio 3 1,6

Mucosa jugal 2 1,1

Trígono retromolar 2 1,1

Orofaringe

Base de língua 51 27,7

Orofaringe (outras regiões) 4 2,2

Oro-hipo-faringe 4 2,2

Palato mole 4 2,2

Hipofaringe

Parede lateral 14 7,6

Parede posterior 4 2,2

Recesso piriforme 22 12,0

Região retrocricóide 4 2,2

Hipofaringe (outras regiões) 21 11,4

Laringe

Região supraglótica 4 2,2

Região glótica 2 1,1

3.2 Técnicas cirúrgicas utilizadas

3.2.1 Anatomia cirúrgica do músculo platisma

O músculo platisma é derivado do segundo arco branquial,

repousando sobre o folheto da fáscia cervical superficial. Ele estende-se

como uma fina faixa sobre as regiões anterior e laterais do pescoço,



distalmente recobrindo a clavícula e se inserindo na segunda costela.

Superiormente, esse músculo está fixado à margem inferior da mandíbula,

mas as fibras superficiais penetram na fáscia parotídea e no ângulo da rima

bucal.34,39,40 (Figura 2).

Figura 2: Anatomia do músculo platisma.

O platisma é inervado pelo ramo mandibular e cervical do nervo

facial. Ocasionalmente, fibras motoras adicionais do plexo cervical (C3 e C4)

correm com o nervo transverso do pescoço e ambos se comunicam com os

ramos do nervo facial para serem distribuídos com eles, ou caminham

diretamente para o músculo.34,39,67

A inervação sensitiva da pele sobre o músculo platisma (Figura 3), na

porção superior, vem do nervo transverso do pescoço (C2 e C3), sendo que

a inferior vem dos nervos supraclaviculares (C3 e C4). Uma dissecção



cuidadosa até à margem posterior do músculo esternocleidomastoideo

permite rotação da unidade que entra com o nervo cutâneo anterior do

pescoço, técnica através da qual o retalho mantém a sensibilidade da pele.

Hurwitz e Kerber41 (1981) descreveram o caso de um doente no qual o

nervo sensitivo foi anastomosado ao nervo mentoniano, trazendo assim

sensibilidade ao lábio reconstruído. Os ramos cervicais do nervo facial

penetram na musculatura súpero lateral. Com meticulosa dissecção da

superfície profunda do platisma, estes ramos podem ser preservados

quando o pedículo superior é utilizado. O efeito sinergístico do ramo

mandibular marginal e cervical do nervo facial dão ao retalho grande

potencial para reconstrução funcional do lábio.40

Figura 3: Inervação motora e sensitiva do músculo platisma.

A irrigação do músculo é feita por ramos da artéria facial, artéria

tireoidiana superior, artéria cervical transversa e artéria subclávia. Esses

ramos formam um plexo na intimidade do músculo, com o qual a pele é



vascularizada. Os principais ramos do pedículo superior são da artéria facial

diretamente, submentoniana e da artéria tireoidiana superior, e

inferiormente, da artéria cervical transversa.40,41,70,71 Estudos recentes

mostraram que o músculo também é irrigado posteriormente pela artéria

occipital e pela artéria auricular posterior.68

Mathes e Nahai,15 estudando a vascularização do músculo platisma

(Figura 4), concluíram que esse tem um pedículo vascular dominante, o

ramo submentoniano da artéria facial, e um secundário, o ramo superficial

da artéria cervical transversa, classificando-o como tendo vascularização do

tipo II. A pele que recobre o músculo é irrigada por perfurantes que têm

arborização no plexo subdermal.

Figura 4: Vascularização arterial do músculo platisma, mostrando

o pedículo superior e inferior.

Artéria tireoideana

superior

Artéria occiptal

Artéria facial

Artéria cervical

transversa



A drenagem venosa (Figura 5) é feita anteriormente pelas veias

jugulares anteriores de cada lado, que drenam o sangue que vem do plexo

venoso submentoniano, e lateralmente, pelas veias jugulares externas que

recebem sangue das veias retromandibulares. Na porção inferior, a

drenagem é feita principalmente pela veia cervical transversa e todas elas

drenam para a veia jugular interna.

Figura 5: Drenagem venosa do músculo platisma.

O arco de rotação é amplo, podendo ser rodado no plano coronal em

180 graus. Além disso, pode ser utilizado com o pedículo inferior.



3.2.2 Técnicas cirúrgicas utilizadas para a ressecção dos tumores

Os acessos cirúrgicos variaram de acordo com a localização do tumor

primário a ser ressecado. Para os tumores da boca, o acesso foi combinado

por via endoral e cervical. As cirurgias realizadas foram a pelveglossectomia

parcial e subtotal, a pelveglossectomia com mandibulectomia marginal,

glossectomia parcial com ressecção de tumor de assoalho bucal, ressecção

de tumor de assoalho bucal, ressecção de tumor de assoalho bucal com

mandibulectomia marginal, ressecção de tumor de assoalho bucal com

mandibulectomia segmentar e ressecção de tumor de lábio. Realizamos

esvaziamento cervical radical tipo III, unilateral ou bilateral de princípio.

Em relação aos tumores de orofaringe, em todos os casos, houve

preservação da laringe. As cirurgias realizadas foram a pelveglossectomia

parcial, a pelveglossectomia parcial com faringectomia parcial,

pelveglossectomia parcial com mandibulectomia marginal e a

pelveglossectomia parcial com palatectomia parcial ou total. A via de acesso

foi a faringotomia lateral e anterior com ressecção do osso hióide, associada

à via endo-oral. O esvaziamento cervical empregado foi o radical tipo III, uni

ou bilateral.

Na ressecção dos tumores de hipofaringe, utilizou-se técnicas com

ressecção de laringe, sendo a cirurgia padrão a laringectomia total com

faringectomia subtotal. Foram realizados também a faringectomia parcial,

faringectomia subtotal e a faringoglossectomia parcial. O esvaziamento

cervical foi o radical tipo III, uni ou bilateral.

Para os tumores da laringe, foi realizado a laringectomia frontolateral

ampliada e a laringectomia supraglótica com ressecção do seio piriforme. O

esvaziamento realizado foi o radical tipo III e o esvaziamento seletivo

supraomohioídeo.

Foi estudado também a frequência da ligadura da artéria e veia facial

na ressecção dos tumores.



3.2.3 Método

Técnica cirúrgica utilizada para a reconstrução: retalho miocutâneo de

plastisma, com pedículo superior. Os passos técnicos seguidos foram os

seguintes:

Quando necessário, realizamos a traqueostomia sob anestesia

local, no início do ato cirúrgico, induzindo-se então a anestesia

geral.

Incisão em colar bimastóideo ou arciforme estendendo-se da

região mastóidea ao mento: a incisão passa sempre junto à

fúrcula esternal, para que possamos elaborar o retalho

miocutâneo de platisma sem dificuldade e a ilha de pele seja

suficientemente grande para a cobertura da área a ser

ressecada e o comprimento do pedículo seja adequado para

facilitar a rotação do retalho com segurança. Isso facilitará

também a exposição para o esvaziamento cervical e a

aproximação dos retalhos no final da cirurgia (Figura 6a e 6b);



Figura 6a: Paciente com intubação nasotraqueal com demarcação das

incisões cirúrgicas.

Figura 6b: Demarcação das incisões cirúrgicas cervicais para a realização

do retalho miocutâneo de platisma.



O ato cirúrgico é iniciado, de preferência, pela execução

do retalho; após seccionada a pele, passa-se à

dissecção do retalho cutâneo supra platismal. A

apresentação é feita pelo primeiro auxiliar, com todo o

cuidado, utilizando ganchos de cirurgia plástica

delicados. O cirurgião, com gazes úmidas, faz uma

pequena contração, fazendo assim mais visível o plano

de dissecção. A dissecção superior irá até o ramo

horizontal da mandíbula (Figura 7a e 7b);



Figura 7a: Dissecção do retalho cutâneo supra platismal até o ramo

horizontal da mandíbula.

Figura 7b: Dissecção do retalho cutâneo supra platismal até o ramo

horizontal da mandíbula.



secciona-se a pele e o músculo platisma inferiormente,

avançando-se em torno de 0,5 cm além da margem

cutânea distal no músculo e, logo em seguida, sem que

haja tração, realiza-se a fixação do músculo à margem

cutânea do retalho, com pontos de algodão 3 zeros,

nylon 3 zeros ou mesmo polipropileno 3 zeros (Figura 8a

e 8b);



Figura 8a: Retalho miocutâneo de platisma com pedículo superior.

Figura 8b: Retalho miocutâneo de platisma com pedículo superior.



dissecção do retalho miocutâneo de platisma da parte

profunda, ou seja, do músculo esternocleidomastóideo,

mantendo-se de preferência a fáscia muscular,

expondo-se assim o feixe vásculo nervoso e cadeias

linfonodais, preparando-se o pescoço para a realização

do esvaziamento cervical;

dissecção do retalho inferior com o músculo platisma

remanescente, até à clavícula;

neste ponto, o retalho será protegido e isolado do

campo cirúrgico com compressa úmida (Figura 9);

Figura 9: Retalho miocutâneo de platisma protegido com

compressas úmidas.



realiza-se, a seguir, o esvaziamento cervical e a

ressecção do tumor primário, que variará de acordo com

a sua extensão e localização;

adapta-se o retalho ao defeito resultante da área de

ressecção cirúrgica da cavidade oral, orofaringe,

hipofaringe, laringe ou outra área a ser reconstruída,

após a qual é feita a sutura do retalho, sendo que este

deve ficar o mais fisiologicamente adaptado para reduzir

o risco de fístulas, estenoses ou aspirações (Figuras 10

a 23).



Figura 10: Pelveglossectomia parcial e reconstrução com retalho

miocutâneo de platisma.

Figura 11: Rotação e transferência do retalho miocutâneo de platisma

para a cavidade oral.



Figura 12: Aspecto final. Reconstrução de pelveglossectomia parcial.

Figura 13: Aspecto final. Reconstrução de Glossectomia subtotal.



Figura 14: Rotação e transferência do retalho miocutâneo de platisma para

reconstrução da orofaringe.

Figura 15: Reconstrução da orofaringe com retalho miocutâneo de platisma.



Figura 16: Ressecção de tumor de hipofaringe, laringectomia total com

faringectomia subtotal.

Figura 17: Rotação do retalho miocutâneo de platisma para a reconstrução

da faringe até a boca do esôfago.



Figura 18: Laringectomia total com faringectomia subtotal até a boca do

esôfago.

Figura 19: detalhe da anastomose do retalho miocutâneo de platisma com a

boca do esôfago na reconstrução da faringectomia subtotal.



Figura 20: Reconstrução da hipofaringe com retalho miocutâneo de

platisma até à boca do esôfago.

Figura 21: Laringectomia supraglótica com ressecção do recesso piriforme.



Figura 22: Rotação do retalho miocutâneo de platisma para reconstrução de

laringectomia supraglótica.

Figura 23: Reconstrução com retalho miocutâneo de platisma.



Laringectomia supraglótica.

a sutura do retalho, quando na boca, tem sido realizada

com pontos simples e separados de poliglatina 910 dois

zeros, assim como na orofaringe. Dessa forma, procede-

se para a hipofaringe. Porém, nos últimos anos, para a

reconstrução nas ressecções da faringe ampliadas ou

quase totais, dá-se preferência para a sutura contínua

com polipropileno três zeros ou nylon três zeros, pois

obtém-se assim um fechamento mais hermético da

ferida operatória. Após a realização da sutura, é feito o

teste com soro fisiológico colocado pela boca para

verificar-se se existem vazamentos.

3.3 Avaliação dos resultados

3.3.1 Avaliação funcional do retalho miocutâneo de platisma

Para a avaliação funcional do retalho, desenvolvemos a seguinte

escala, levando em conta a respiração, a deglutição, a aspiração e a

comunicação.

a) Respiração:

Traqueostomia provisória e tempo de retirada da

cânula;

Traqueostomia definitiva.

b) Deglutição:

Normal para todos os alimentos;

Pastosos e líquidos;



Somente líquidos;

Dieta por sonda.

c) Aspiração:

Leve (7 a 15 dias);

Moderada (15 a 60 dias);

Acentuada (após 60 dias).

b) Comunicação:

Voz laríngea;

Outro tipo de voz.

A avaliação funcional do retalho na cavidade oral e orofaringe quanto

à voz e deglutição foi realizada seguindo-se a escala adaptada de Hell et

al.72:

Voz inteligível ao telefone (4 pontos);

Voz inteligível em conversação (3 pontos);

Voz inteligível com dificuldade na conversação (2

pontos);

Voz não inteligível (1 ponto);

Deglutição sem dificuldade (3 pontos);

Deglutição realizada com movimentos da cabeça (2

pontos);

Deglutição não possível (1 ponto);



Uma pontuação de 7 pontos foi classificada como excelente; 6 e 5

pontos foi considerada boa; 4 pontos, regular; e menos de 4 pontos, fraca.

3.4 Análise estatística

Os dados categóricos foram representados por frequência absoluta

(n) e relativa (%), sendo que as matrizes de contingências foram analisadas

pelo teste de Qui-Quadrado de Pearson ou Teste Exato de Fisher, quando

necessário, sendo que as matrizes complexas (2x3, 3x4...) foram

particionadas em matrizes simples (2x2) para melhor determinação da

causalidade.

Foi considerado para todo o estudo risco alfa menor ou igual a 5% de

cometer erro tipo I ou de 1ª espécie, e risco Beta menor ou igual a 20% de

cometer erro tipo II ou de 2ª espécie.

Para a análise de dados, foram utilizados os programas Microsoft

Excel e SPSS 23.0. Para todos os resultados, serão considerados

significativos valores de p<0.05.

4 RESULTADOS


Resultados

4.1 Técnicas Cirúrgicas utilizadas para a ressecção dos tumores

A Tabela 4 resume as técnicas cirúrgicas utilizadas para os tumores

da boca. As cirurgias mais frequentes foram a glossectomia parcial com

ressecção de tumor de assoalho bucal (em 24% dos casos), ressecção de

tumor de assoalho bucal com mandibulectomia marginal (20%),

pelveglossectomia parcial (14%) e ressecção de tumor do assoalho bucal

(14%).

Tabela 4 – Técnicas cirúrgicas utilizadas para a ressecção dos tumores da

boca

TÉCNICA FREQUÊNCIA %

Glossectomia Parcial + RTA* 12 24,0

Pelveglossectomia Parcial 7 14,0

Pelveglossectomia Subtotal 1 2,0

Pelveglossectomia + MM** 4 8,0

Ressecção Tumor de Assoalho bucal 7 14,0

Ressecção Tumor de Assoalho + MM 10 20,0

Ressecção Tumor de Assoalho + MS 2 4,0

Ressecção Tumor de Mucosa Jugal 2 4,0

Ressecção Tumor Região Retromolar 2 4,0

Ressecção Tumor de Lábio 3 6,0

Total 50 100%

RTA*= Ressecção de tumor de assoalho

MM**= Mandibulectomia marginal

MS***= Mandibulectomia segmentar


Resultados

A Tabela 5 apresenta as técnicas cirúrgicas utilizadas para a

ressecção dos tumores da orofaringe. As cirurgias mais frequentes foram a

pelveglossectomia parcial por faringectomia anterior e lateral (em 27,1% dos

casos) e a pelveglossectomia parcial com faringectomia parcial por

faringotomia anterior e lateral (28,6%).


orofaringe


Pelveglossectomia parcial por FA e FL 17 27,1

Pelveglossectomia parcial + FP por FA e FL 18 28,6

Pelveglossectomia parcial + Região Amigdaliana 4 6,3

Pelveglossectomia parcial + Mandibulectomia

Marginal

4 6,3

Pelveglossectomia parcial + Palatectomia 3 4,8

Faringoglossectomia parcial 5 8,0

Faringectomia parcial 4 6,3

Faringectomia ampliada 4 6,3

Ressecção Tumor de Palato Mole 4 6,3

Total 63 100%

FA*= Faringotomia anterior FL**= Faringotomia lateral FP***= Faringectomia parcial

A Tabela 6 evidencia as técnicas cirúrgicas utilizadas para a

ressecção dos tumores da hipofaringe. A Laringectomia total com

faringectomia subtotal foi realizada em 55,4% dos casos, sendo a cirurgia

mais frequentemente realizada. A faringectomia subtotal (18,5%), a

faringoglossectomia parcial (15,4%) e a faringectomia parcial com (10,7%)

foram menos frequentes.


Resultados

Tabela 6 – Técnicas cirúrgicas utilizadas para a ressecção dos

tumores de hipofaringe


Laringectomia total com faringectomia subtotal 36 55,4

Faringectomia parcial 7 10,7

Faringectomia subtotal 12 18,5

Faringoglossectomia parcial 10 15,4

Total 65 100%

A Tabela 7 mostra as técnicas cirúrgicas utilizadas para a ressecção

dos tumores da laringe. A laringectomia supraglótica foi a mais frequente,

realizada em 50,0% dos casos e a laringectomia total para 33,3% dos

casos.


laringe


Laringectomia fronto-lateral 1 16,7

Laringectomia supraglótica 3 50,0

Laringectomia total 2 33,3

Total 6 100

A Tabela 8 resume os tipos de esvaziamentos cervicais realizados

nos 184 pacientes. Podemos verificar que o esvaziamento cervical radical

tipo III foi o mais frequentemente realizado para todas as regiões

ressecadas.


Resultados

Tabela 8 – Tipo de esvaziamento cervical realizado nos 184 pacientes

Técnica Boca Orofaringe Hipofaringe Laringe

Esvaziamento cervical

radical tipo III

Unilateral 10 (20%) 16 (25,4%) 7 (10,8%) 0

Bilateral 35 (70%) 47 (74,6%) 58 (89,2%) 3 (50%)

Supraomohióideo Bilateral 5 (10%) 0 0 1 (16,7%)

Sem esvaziamento 0 0 0 2 (33,3%)

Total 50 63 65 6

4.2 Avaliação funcional

Dos pacientes analisados no período pós-operatório,

considerando os aspectos funcionais, a deglutição foi normal em 83,1%,

sendo que 15,8% ficaram com dieta pastosa e líquida. Quanto ao tipo de

fala, 79,9% apresentaram voz laríngea normal e 20,1% outro tipo de voz.

Em 55,4% dos casos, ocorreu aspiração de dieta no pós-operatório

imediato; a traqueostomia foi provisória em 78,8% dos casos e definitiva em

21,2% (Tabela 9).


Resultados

Tabela 9 – Aspectos funcionais da deglutição, fala e respiração

n %

Dieta e Deglutição

Líquida 2 1,1

Normal 153 83,1

Pastosa/Líquida 29 15,8

Tipo de Fala Laringea 147 79,9

Outro Tipo 37 20,1

Aspiração da Dieta no Pós-

operatório

Negativa 82 44,6

Positiva 102 55,4

Traqueostomia Definitiva 39 21,2

Provisória 145 78,8

Da análise dos fatores relacionados à presença de traqueostomia

definitiva ou provisória no pós-operatório, notamos que para os tumores da

base da língua ela foi provisória em 36,6% e definitiva em 5,1%. Para os

tumores de hipofaringe ela permaneceu definitivamente em 43,6% dos

casos e foi provisória em 13,1% (Tabela 10).


Resultados

Tabela 10 – Fatores relacionados a traqueostomia provisória ou definitiva

Traqueostomia

Definitiva Provisória p

n % n %

Faixa etária < 60 anos 26 45,6 68 53,5

0,173 > 60 anos 31 54,4 59 46,5

Sexo Feminino 20 35,1 37 29,1

0,489 Masculino 37 64,9 90 70,9

Tumor na base

da língua

Outro tipo 37 94,9 92 63,4

0,002 Presente 2 5,1 53 36,6

Presente 17 43,6 19 13,1

Tumor de

hipofaringe

Outro tipo 22 56,4 126 86,9

0,000

Presente 17 43,6 19 13,1

Tumor recesso

piriforme

Outro tipo 23 60,0 139 95,9

Presente 16 40,0 6 4,1

Tumor assoalho Outro tipo 39 100 126 86,9

0,060 Presente 0 0 19 13,1

Da análise da aspiração de dieta no pós-operatório, notamos que,

para os tumores da base da língua, ela esteve presente em 40,5 % dos

casos, comparando-se com os tumores de hipofaringe, esses tiveram

aspiração menor (17,1%). Quando analisamos os tumores de recesso

piriforme e assoalho de boca, ela foi ainda menor (6,3%) (Tabela 11).


Resultados

Tabela 11 – Fatores relacionados a capacidade de ingestão de dieta

pastosa e líquida

Aspiração da dieta no pós-

operatório

N P p

n % n %

Faixa etária < 60 anos 36 48,9 60 54,1

0,577 >= 60 anos 37 51,1 51 45,9

Sexo Feminino 19 26,0 20 18,1

0,328 Masculino 54 74,0 91 81,9

Tumor na base

da lingua

Outro tipo de

tumor 63 86,3 66 59,5

0,001

Presente 10 13,7 45 40,5

Tumor de

hipofaringe

Outro tipo de

tumor 55 75,3 92 82,9

0,363

Presente 18 24,7 19 17,1

Tumor recesso

piriforme

Outro tipo de

tumor 57 78,1 104 93,7

0,009

Presente 16 21,9 7 6,3

Tumor assoalho

Outro tipo de

tumor 60 82,2 104 93,7

0,042

Presente 13 17,8 7 6,3

A tabela 12 apresenta os resultados da ligadura da artéria e veia

facial nos 184 casos do retalho miocutâneo de platisma, podemos observar

que foi mais frequente para os tumores de orofaringe em 90,5% dos casos,

boca com 88,0% e hipofaringe em 80,0%. foi menos frequente nas cirurgias

de laringe, realizada em 33,3% dos pacientes.


Resultados

Tabela 12 – Ligadura da artéria e veia facial nos 184 casos. Retalho

miocutâneo de platisma

LAVF BOCA OROFARINGE HIPOFARINGE LARINGE

NEGATIVO 6 (12%) 6 (9,5%) 13 (20%) 4 (66,7%)

POSITIVO 44 (88%) 57 (90,5%) 52 (80%) 2 (33,3%)

Total 50 63 65 6

LAVF= Ligadura de artéria e veia facial.

Da avaliação funcional do retalho para a cavidade oral e orofaringe

quanto à voz e deglutição pela escala adaptada de Hell et al.72, obtivemos

que ela foi excelente ou boa em 74% dos casos, regular em 15,8% e fraca

em 10,2%.

Nos 184 pacientes submetidos a ressecção dos tumores de boca,

orofaringe, hipofaringe e laringe, e reconstruídos com o retalho miocutâneo

de platisma, as complicações gerais mais frequentemente – observadas em

quatorze casos (7,6%) – foram as respiratórias. Os pacientes foram

seguidos no ambulatório de Cirurgia de Cabeça e Pescoço em consultas de

rotina de início semanalmente ou quinzenalmente até a retirada da sonda

enteral e da cânula de traqueostomia, sempre com atendimento

multiprofissional. Após a reabilitação inicial, é feito o seguimento

mensalmente no primeiro ano e nos anos subsequentes a cada 3 ou 6

meses, dependendo da gravidade do caso.

Quanto às complicações do retalho, quatorze casos (7,6%)

apresentaram necroses parciais com epidermólise, sendo que outros nove

casos (4,9%) apresentaram necroses totais – dos quais seis (3,3%) eram da

cavidade oral, dois (1,1%) de orofaringe e um (0,5%) de hipofaringe. Na

região cervical, ocorreram necroses parcias da pele em dezesseis casos

(8,7%), sem necessidade de intervenções cirúrgicas. As demais ocorrências

foram: fístulas cervicais em quinze dos pacientes (8,1%), infecções da

região cervical em oito (4,3%) e da região reconstruída em dez (5,4%).

5 DISCUSSÃO


Discussão

Quanto à faixa etária do estudo, dos 184 pacientes, 41,3% estavam

na faixa entre os 60 e os 69 anos e 37% na faixa entre 50 e 59 anos. O

paciente mais jovem do grupo estudado tinha 28 anos, e o mais idoso, 93

anos. Magrin et al.33 obtiveram média de idade de 57 anos; Li et al.63 tiveram

média de 62 anos, sendo o mais jovem com 38 anos, e o mais idoso, com

80 anos. Szudek e Taylor,58 em meta-análise de vários trabalhos com o

RMP, relataram média de idade de 56,6 para tumores da boca, orofaringe e

hipofaringe. Como podemos ver pela análise das várias casuísticas, esses

tumores possuem pico de incidência nas faixas etárias entre os 50 e os 69

anos e, em geral, no nosso meio, são pacientes bastante debilitados, nos

quais a reconstrução cirúrgica deve permitir a reabilitação o mais precoce

possível para o início do complemento com outras terapias, como

radioterapia pós-operatória e, eventualmente, a quimioterapia.

A incidência dos casos deste estudo foi maior no sexo masculino: 145

(79%), contra 39 (21%) do sexo feminino. Em Li et al.63, dos 54 pacientes,

quarenta (74,1%) eram do sexo masculino e quatorze (25,9%) do sexo

feminino. Magrin et al.33 trataram 78% de homens e 22% de mulheres.

Tosco et al.63 tiveram 56 casos (61,5%) do sexo masculino e 35 (38,5%) do

feminino. Em todas as casuísticas analisadas, há sempre um predomínio no

sexo masculino. Contudo, proporcionalmente, a incidência no sexo feminino

vem aumentando nos últimos anos.

A maior incidência dos nossos tumores foi na hipofaringe,

representando 65 dos casos (35,3%), seguida 63 casos (34,2%) de

orofaringe, 50 (27,2%) de boca e, a menos frequente, seis (3,3%) na laringe.

Cotejando as casuísticas da literatura, observamos que Futrell et al.38

tiveram quatorze pacientes com tumores de cavidade oral e orofaringe.

Magrin et al.33 relataram como sítio mais acometido a cavidade oral – 17

casos (73,9%); orofaringe, laringe, glândula parótida, todas tiveram dois

casos (8,7%) cada. Koch et al.61 relataram como região mais incidente a

hipofaringe, com 36,8%, seguida de cavidade oral com 37,1% e a orofaringe

com 24,3%. Em estudo multicêntrico realizado por Tosco et al.62, todos os


Discussão

casos eram de pacientes portadores de tumores de boca. O estudo

realizado por Li et al.63 também relatou exclusivamente tumores da cavidade

oral.

Por sua vez Künzel et al.64 utilizaram o RMP para reconstrução de

defeitos após ressecções oncológicas na hipofaringe, em 38,6% dos casos,

na boca, em 37,1%, e na orofaringe, em 24,3%.

A análise das casuísticas dos vários autores nos mostra que a

maioria utilizou predominantemente o RMP para reconstrução da cavidade

oral. Em nossa casuística, ouve um predomínio para reconstrução da

hipofaringe e da orofaringe, seguindo-se dos casos de tumores de boca,

semelhante à casuística de Kunzel et al.64.

A versatilidade do RMP é demonstrada pela variedade de regiões

relatadas pelos autores citados. Na nossa casuística, houve um predomínio

para a reconstrução da base da língua, língua oral e para as várias regiões

da hipofaringe. Isso porque, a nosso ver, o retalho, por ser pouco espesso,

interfere pouco com a mobilidade da língua. No caso da orofaringe, também

é favorável no sentido de uma deglutição adequada, já que, por ser um

retalho inervado, altera pouco a sensibilidade da região. Para a hipofaringe,

a vantagem é que a espessura do retalho se assemelha muito à mucosa

dessa área. Devido à sua flexibilidade, ele é facilmente suturado ao defeito a

ser reconstruído, mantendo-se também a inervação, e preservando, assim,

a sensibilidade.

Do estudo do estadiamento (TNM), a nossa casuística mostrou um

predomínio dos tumores em estádio III, com 110 casos (59,8%), e IVA, com

59 (32,0%). Kunzel et al.64 obtiveram treze casos (18,6%) no estádio I, onze

(15,7%) no estádio II, treze (18,6%) no estádio III e 33 (47,1%) no estádio

IV. Magrin et al.33 também tiveram um predomínio de T3. Li et al.63 relataram

estádio T1 e T2 em 34 casos (63,0%) e T3 e T4 em dez casos (18,5%)

cada.


Discussão

O músculo platisma é um músculo bastante delicado e superficial,

repousando sobre o folheto da fáscia cervical superficial, sendo assim

importante que a incisão da pele seja feita com bastante cuidado para que

não ocorra lesão inadvertida do músculo, utilizando-se de preferência o

bisturi de lâmina número 15, por ser mais delicado e menos pontiagudo.

A inervação do plastima é rica, apresentando inervação motora e

sensitiva abundante, sendo a motora dada pelo ramo mandibular e a

cervical através do nervo facial e, ocasionalmente, de fibras motoras

adicionais do plexo cervical C3 e C4. A inervação sensitiva da pele sobre o

músculo platisma, na porção superior, vem do nervo transverso do pescoço

(C2 e C3), e a inferior, dos nervos supra claviculares (C3 e C4). Esses dois

fatos fazem com que o RMP tenha grande vantagem, a nosso ver, sobre

outros retalhos que não têm irrigação própria, como seria o caso do retalho

microcirúrgico sem inervação.

Quanto à irrigação do músculo, ela é feita por ramos da artéria facial,

da tireoidiana superior e da cervical transversa. Esses ramos formam um

plexo na intimidade do músculo através do qual a pele é vascularizada. No

presente trabalho, com irrigação do pedículo superior, a principal artéria

nutridora é a submentoniana ramo da facial e, quando esta tem que ser

ligada, a irrigação virá de artérias contralaterais pela labial superior e inferior

pela inversão de fluxo sanguíneo da hemiface contralateral.

Uehara et al.73 realizaram estudo anatômico em cadáveres frescos

para avaliar o suprimento sanguíneo do músculo platisma com correlação

clínica com pedículo superior e o pedículo posterior, chamando a atenção

que as vantagens do RMP seriam a proximidade da área cirúrgica e o fato

de que a ilha de pele pediculada do músculo é facilmente transposta para o

defeito. Entretanto, o suprimento sanguíneo da pele tem sido problemático e

grandes áreas de necrose de pele têm sido relatadas, variando de 5 a

29,1%, segundo vários autores.36,43,46,47,48,74-78 Uehara et al.73 compararam


Discussão

os desenhos dos retalhos e suas características com pedículo posterior e

superior.

A nosso ver, o RMP com pedículo posterior dificulta o esvaziamento

cervical e, frequentemente, haverá comprometimento da vascularização do

retalho, já que a cirurgia tem que ser radical nos casos de tumores da

cavidade oral, orofaringe e hipofaringe para que não haja comprometimento

dos princípios oncológicos. O pedículo superior permite a execução do

esvaziamento cervical. Para manter a radicalidade da cirurgia oncológica,

em geral preservamos as veias jugulares externas e, por vezes, também as

anteriores, sendo condição essencial a manutenção da veia jugular interna.

O caso dessa não poder ser preservada é contraindicação absoluta para a

realização do retalho, pois, no final, todas as veias drenam para a jugular

interna, ocorrendo fatalmente a trombose venosa das veias do retalho e,

consequentemente, a sua própria necrose.

Houseman et al.,79 estudando os angiossomos da Cabeça e Pescoço

com estudos anatômicos e aplicações clínicas em cadáveres frescos,

descreveram a anatomia vascular da pele e o Sistema Músculo

Aponeurótico Superfical (SMAS). Esses estudos foram introduzidos por

Taylor e Palmer,80 Taylor et al.81 e Taylor et al.82. O músculo platisma tem

um importante plexo vascular entre a artéria carótida externa e ramos das

artérias subclávias,81 ramos da facial, submentoniana e artéria tireoidiana

superior,83 cervical transversa e tireoidiana inferior na parte inferior do

músculo. Clinicamente, o retalho do músculo pode ser realizado com

pedículo superior ou inferior. O sucesso pode ser aumentado com

manutenção das veias jugulares anteriores e externas que estão

profundamente ao músculo. Hurvitz et al.41 também descreveram a inclusão

da fáscia do músculo esternocleidomastoideo, durante a dissecção e

proteção de pequenos ramúsculos de perfusão e inclusão de outras veias

de drenagem. O músculo orbicular óris fornece uma circulação robusta e

anastomoses entre a hemiface direita e esquerda, através da artéria facial e

conexões da artéria labial superior e inferior. Essa informação tem sido


Discussão

usada por mais de cem anos no retalho de ABBÉ na reconstrução do lábio.

Em nossa opinião, esses dados anatômicos permitem um aperfeiçoamento

técnico do retalho para que se obtenham melhores resultados e um sucesso

maior da técnica cirúrgica.

Por todas as razões já enumeradas do ponto de vista anatômico e

segurança quanto ao pedículo vascular, utilizamos em todos os casos o

retalho com pedículo superior.

A traqueostomia foi realizada sob anestesia local no início do ato

cirúrgico, principalmente para os casos de tumores da orofaringe,

hipofaringe e laringe, devido à dificuldade de intubação nesses pacientes.

Quando possível a intubação, damos preferência à intubação nasotraqueal,

facilitando a manipulação cirúrgica da cavidade oral e faringe.

Autores como Li et al.63 realizaram o RMP com pedículo superior,

porém com incisão vertical, e estudaram a taxa de sucesso com e sem

ligadura dos vasos faciais. Eles concluíram que a taxa de sucesso foi

respectivamente 92% e 94,1%, estatisticamente não significativa. Os

autores compararam com o retalho microcirúrgico de antebraço radial, e

concluíram que os resultados foram estatisticamente iguais, porém tiveram

mais complicações no grupo com retalho de platisma. Porém, nesse grupo,

os pacientes eram mais idosos que no grupo do retalho microcirúrgico radial.

Dos esvaziamentos cervicais realizados nos 184 casos estudados

neste trabalho, o radical tipo III foi o mais frequente para todas as regiões

ressecadas, sendo que foi efetuado bilateralmente para as lesões da boca

(70% dos casos), orofaringe (74,6%), hipofaringe (89,2%) e laringe (50%

dos pacientes). Pela própria agressividade dos tumores de orofaringe e

hipofaringe, ele foi realizado mais frequentemente nesses casos. O

esvaziamento supraomohioídeo bilateral foi feito em 10% dos tumores da

boca e em 16,7% das ressecções de laringe. O esvaziamento cervical não

foi realizado em 33% dos pacientes com tumores na laringe.


Discussão

Acreditamos ser de fundamental importância a preservação do

músculo esternocleidomastoídeo para a reconstrução com o retalho de

platisma, pois além de dar sustentação, ele oferece a proteção do feixe

vásculo nervoso, evitando-se assim consequências desastrosas no caso de

fístula cervical.

Outro assunto bastante controverso na literatura sobre o retalho

miocutâneo de platisma é a ligadura dos vasos faciais e sua interferência na

vascularização do retalho.

Na nossa casuística, a ligadura dos vasos faciais nos retalhos

utilizados para a reconstrução da orofaringe ocorreu em 57 casos (90,5%);

nos tumores de cavidade oral, a artéria facial foi ligada em 44 pacientes

(88%); na ressecção dos tumores de hipofaringe, ela foi efetuada em 52

casos (80%); e, para a laringe, em dois casos (33,3%).

Comparando com os trabalhos da literatura, vários autores efetuam

frequentemente a ligadura dos vasos faciais, entre eles Conley et al.,48

Papadopoulos et al.,76 Vriens et al.,83 e Magrin et al.33

A ressecção oncológica é mandatória do ato cirúrgico e, sempre que

necessário, a ligadura dos vasos faciais deve ser efetuada. Isso não trará

problemas para a nutrição do retalho. Por esse fator, como já dissemos

anteriormente, ocorre nessa situação uma inversão de fluxo, sendo o retalho

irrigado pelas artérias labiais superiores e inferiores, que irão fazer o

suprimento sanguíneo pelas artérias submentonianas. Também chamamos

a atenção para que o túnel seja amplo para a transposição do retalho no

caso dos tumores da cavidade oral e orofaringe, para que não ocorra a

compressão do pedículo venoso.

Pela dificuldade de encontrar trabalhos que avaliassem a parte

funcional do RMP, propusemos uma escala, levando em conta a respiração,

deglutição, aspiração e comunicação. Quanto à respiração, levamos em


Discussão

conta quando a traqueostomia foi provisória, o tempo de retirada da cânula

de traqueostomia e, em quantos casos ela foi definitiva.

A deglutição foi considerada normal quando o paciente conseguia

ingerir todos os tipos de alimentos, pastosos e líquidos ou somente líquidos.

A aspiração foi considerada leve quando o paciente se adaptou no período

de 7 a 15 dias, moderada para o período de 15 a 60 dias, e acentuada após

60 dias. A comunicação foi avaliada em termos de voz laríngea ou outro tipo

de voz.

Para avaliação funcional do retalho na cavidade oral e orofaringe,

utilizamos a escala de Hell et al.73 modificada por ser relativamente de fácil

aplicação clínica. Outra vantagem dessa escala é a de que, por levar em

consideração a voz e a efetividade da deglutição, ela reflete indiretamente

também a mobilidade da língua.

A avaliação da mobilidade da língua não é uma tarefa fácil. Mesmo

levando-se em conta que esse é um assunto muito importante, ele continua

pouco estudado. Nesse sentido, é necessário conhecermos os movimentos

da língua em indivíduos normais e variações próprias da espécie humana.

Isso irá implicar na deglutição como um todo, como pode ser visto pelos

trabalhos de Logemann,25 Logemann e Bytell,26 Pauloski et al.85, Sanders e

Mu86, Pauloski et al.87 e Rezende et al.88

Bressmann et al89, estudando a inteligibilidade das consoantes e a

mobilidade da língua em pacientes submetidos a glossectomia parcial,

afirmaram que as determinantes primárias para uma boa fala após

glossectomias ainda não estão bem estabelecidas. Os autores tentaram

elucidar com seu estudo o efeito da ressecção cirúrgica, tipo de

reconstrução e músculos acometidos na integridade da fala.

Há considerável variação na fala de pacientes com glossectomia

parcial. Nós poderemos encontrar fala próximo do normal num paciente

submetido a cirurgia extensa e fala muito prejudicada noutro paciente que


Discussão

fez cirurgia mais limitada.90 Existem diferentes opiniões em torno dos fatores

que contribuem para uma boa fala. Tem sido sugerido que a quantidade de

tecido removido é um forte indicador do problema resultante,91 enquanto que

outros sugerem que o sítio de ressecção é um fator crucial.92,93

Dois estudos independentes – McConnel et al.94 e Konstantinovic e

Dimic,95 identificaram que a técnica de reconstrução do defeito é o fator

isolado mais importante para determinar o sucesso pós-operatório,

sugerindo que a aproximação primária poderia ter um melhor resultado. Em

oposição, Reece et al.96, estudando a reconstrução da orofaringe,

juntamente com Abemayor e Blackwell,97 relataram que reconstruções com

retalhos são necessárias para se obter resultados superiores. Entretanto,

existem diferentes caminhos que têm sido estudados e são muito

importantes para se manter a mobilidade da língua, auxiliando uma melhor

fala.98,99

Exercícios de língua são realizados para melhorar a função em

pacientes que realizaram glossectomia. Porém, não há uma investigação

sistemática sobre a existência de uma forte relação entre inteligibilidade da

fala e mobilidade da língua, como protrusão, lateralização e retroflexão.

Nesse sentido, em nosso meio, Furia et al.100 realizaram trabalho pioneiro e

demonstraram que a terapia da voz foi efetiva em melhorar a inteligibilidade

da voz de pacientes submetidos a glossectomia.

Quando estudamos as complicações do RMP, a visão terá que ser a

mais ampla possível, levando em consideração a idade, sexo, localização,

estádio do tumor, região anatômica a ser reconstruída, que tipo de

esvaziamento cervical foi realizado, se houve radioterapia prévia, sítio

receptor, perda de pele superficial, epidermólise, necroses parciais e totais,

infecções da área doadora ou do sítio receptor e fístulas, ligadura ou não de

artéria facial. A ligadura da veia jugular interna no esvaziamento cervical é

contraindicação absoluta para a realização do RMP.


Discussão

O acesso para ressecção de tumores da cavidade oral e orofaringe

com incisão médiolabial, acreditamos que poderá aumentar as

complicações, porque em geral ocorrerá ligadura da artéria submentoniana

e consequente alteração da irrigação sanguínea do RMP, como já vimos

anteriormente esta é a principal via de irrigação do retalho.

Outro fato importante a ser lembrado é que o retalho não deve ser

tracionado durante a sua confecção, pois isso irá alterar o retículo vascular

do músculo platisma e da ilha de pele e poderá ser a causa do insucesso do

retalho, mesmo com a manutenção do pedículo vascular intacto, já que esse

músculo é muito fino e facilmente irá romper o retículo vascular. Por esse

motivo, nós recomendamos que ele seja dissecado com a fáscia musculo

aponeurótica, a qual dará maior resistência ao retalho e evitará a ruptura

dos pequenos vasos da microcirculação. O retalho deverá ser apresentado

durante a liberação do leito doador com ganchos de cirurgia plástica

delicados e sempre deverá ser embebido em gases ou mesmo compressas

com soro fisiológico morno.

Analisando as complicações observadas, vemos que as necroses

parciais – dez (4,5%) – e totais – seis (3,3%) – foram mais frequentes na

cavidade oral que nas outras regiões estudadas. Isso provavelmente reside

em um fato já detectado por nós quando do estudo anatômico do retalho:

quando é feita a rotação do retalho para a cavidade oral através do túnel

submandibular, este deverá ser amplo, mas, mesmo assim, ocorre uma

flexão do pedículo sobre si mesmo e por ele ser extremamente fino, poderá

acarretar dificuldade de drenagem venosa, explicando assim as necroses

parciais ou mesmo totais que ocorreram em nosso estudo. Outro fato que

pode ter contribuído foram as infecções no local do sítio receptor, pois a

higiene bucal de nossos doentes com este tipo de câncer nem sempre é

ideal, apesar de todos os nossos esforços nesse sentido.


Discussão

No material de estudo, apenas um paciente fez radioterapia prévia, o

que poderia contribuir para aumentar o índice de necroses parciais ou totais,

como chamaram a atenção Magrin et al.33

As necroses parciais e totais tiveram uma incidência menor nos casos

de tumores de orofaringe – quatro (2,2%) e duas (1,1%), respectivamente;

nos casos de tumores de hipofaringe, não ocorreram necroses parciais e

houve apenas um caso (0,5%) de necrose total. Nessa situação, o pedículo

do retalho se acomoda numa posição mais anatômica e fisiológica sem

rotação acentuada para a orofaringe e sem qualquer torção para a

reconstrução da hipofaringe, o que irá facilitar a nutrição e a drenagem

venosa do retalho, sendo então menos frequentes as necroses nesses

casos.

As necroses parciais da pele na região cervival ocorreram num total

de dezesseis pacientes (8,7%). Desses, sete (3,8%) foram para a

reconstrução da orofaringe, tendo incidência menor para tanto para a boca –

cinco (2,7%) – e para a hipofaringe – quatro (2,2%). A nosso ver, a necrose

parcial da pele no sítio doador ocorre em decorrência desta ficar bastante

fina, principalmente na extremidade distal, somando-se a isso a tração

exercida pela cânula de traqueostomia, poderá ocorrer necrose ou

deiscência no local.

Esse problema foi equacionado por nós, realizando-se a

traqueostomia em incisão separada e abaixo 2 a 3 cm da incisão realizada

para o esvaziamento cervical e da cirurgia propriamente dita. Assim, não

ocorrerá tração na pele cervical. Ao contrário, ela aliviará a tensão no local e

as secreções da traqueostomia não penetrarão para a ferida operatória,

reduzindo assim o risco de infecção local e propensão para necrose da pele.

Na nossa casuística, não houve necessidade de cirurgia para correção

desse problema, apenas pequenos desbridamentos locais foram indicados.

As fístulas cervicais seriam também um bom parâmetro para avaliar o

resultado do retalho, pois essas complicações por vezes podem retardar a


Discussão

alta hospitalar do paciente e o início da radioterapia pós-operatória. Nós

tivemos um total de quinze casos (8,1%) com fístulas, sendo que a maior

incidência ocorreu para os tumores da hipofaringe – oito (4,3%) –, boca –

quatro (2,2%), ocorrendo a menor incidência na reconstrução da orofaringe,

com apenas três casos (1,6%). Não houve necessidade de cirurgia para a

correção das fístulas. Na meta-análise feita por Szudek e Taylor,58 os

autores encontraram, para estádio III ou IV, em reconstruções para a

cavidade oral, orofaringe e hipofaringe, frequências de fistulas 9,2 vezes

maiores que para os tumores estádio I e II. Por sua vez, Koch et al.61

tiveram incidência de fístula salivar de 11,4%.

Finalmente, deixando a paixão de lado, as indicações para qualquer

cirurgia de reconstrução ou não terão que seguir o maior rigor científico

possível para que o resultado seja bom. Os custos são um capítulo

importante da reconstrução nas ressecções oncológicas da Cirurgia de

Cabeça e Pescoço, principalmente em nosso meio. Esse retalho poderá ser

executado por qualquer cirurgião de cabeça e pescoço desde que ele ou ela

conheça a técnica, não havendo necessidade de equipe de Cirurgia

Plástica, pois nem sempre os nossos serviços, principalmente no Sistema

Único de Saúde (SUS), podem contar com esse apoio.

6 CONCLUSÕES


Conclusões

1- A reabilitação funcional quanto à deglutição, fala, respiração e

comunicação foi efetiva, a maioria dos pacientes ficaram com

dieta normal por via oral.

2- O RMP mostrou-se uma técnica cirúrgica segura com índices de

complicações baixos, mesmo em pacientes de estádios

oncológicos avançados.

7 ANEXOS


Anexo 1 – Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da FMUSP.


Anexo 2 – Parecer liberado pelo Hospital Santa Marcelina.


Anexo 3 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – FMUSP.





Anexo 4 – Termo de Responsabilidade do Hospital Santa Marcelina.





Anexo 4 – Pôster Apresentado na Jornada de Oncologia do ICESP – 2014.






Anexo 7 – Pôster apresentado no IFOS World Congres 2017, Paris, França.

Anexo 8 – Banco de dados 1.

Nu

m Ano_ic

No

me

Idad

e

gener

o Local Estad A_P Cirurgia

Fístula

cervica

l

Estad_

n localização

Sub-

localização

175 2007 LAS 53 M Tumor De Assoalho T3N1M0 CECGII Ressecção De Tumor De Assoalho+Esvaz Cervical Bil+Mandibulectomia Marginal+Rmp

- III BOCA Assoalho

Bucal

70 2000 JDA 61 M Tumor De Assoalho Com Invasão De Mandíbula

T4N2AM0

CEC GIII

Ressecção De Tumor De Assoalho+Mandibulectomia Marginal+Esvaziamento Cervical Bil Supra +Reconstrução Rmp

- IVA BOCA Assoalho

Bucal

120 1990 FAS

C 56 M

Tumor De Assoalho Lateral Com Extensão Para A Base Da Língua

T3N1M0 CEC G III Pelveglossectomia Parcial + Esvaziamento Cervical Bil + Reconstrução Com Rmp

- III BOCA Assoalho

Bucal

74 2000 JCN 40 M Tumor De Assoalho Com Invasão De Mandíbula

T4N1M0 CEC GIII Ressecção De Tumor+Mandibulectomia Segmentar Anterior+Reconstrução Com Rmp

- IVA BOCA Assoalho

Bucal

76 1998 TMR 41 M Tumor De Assoalho De Boca

T3N0M0 CEC GIII Ressecção De Tumor De Língua+Esvaziamento Cervical Bil Supra+Reconstrução Com Rmp

- III BOCA Assoalho

Bucal

85 2013 AM 68 M Tumor De Assoalho De Boca

T3N1M0 CECGIII

Ressecção De Tumor De Assoalho+Mandibulectomia Marginal+ Esvaziamento Cervical Bil+Reconst Com Rmp

- III BOCA Assoalho

Bucal

109 2014 CLS 58 M Tumor De Assoalho T4N1M0 CECGIII Ressecção De Tumor De Cavidade Oral+ Esvaz Cervical Bil+Mandibulectomia Marginal+Rmp

- IVA BOCA Assoalho

Bucal

117 1994 TP 59 F Tumor De Borda Lateral De Língua E Assoalho

T3N1M0 CEC GIII

Glossectomia Parcial +Ressecção Do Tumor De Assoalho + Esvaziamento Cervical Bil. + Reconstrução Platisma

- III BOCA Assoalho

Bucal

69 2003 RMD

60 M Tumor De Assoalho De Boca Com Extensão Para Base

T3N2AM0

CEC GII Assoalho De Boca E Base Língua - IVA BOCA Assoalho

Bucal

84 2013 ATS 58 M

Tumor De Assoalho De Boca Com Invasão De Mandíbula

T4N1M0 CEC GIV

Ressecção De Tu De Assoalho+Mandibul Segmentar + Esvaz Cerv Bil +Reconst Com Placa Titânio+Rmp

- IVA BOCA Assoalho

Bucal

87

116 1994 FMS 54 M Tumor De Assoalho Anterior Bilateral

T3N2AM0

CEC GII Ressecção De Tumor De Cavidade Oral+ Esvaz Cervical Bil+Mandibulectomia Marginal+Rmp

- IVA BOCA Assoalho

Bucal

181 2009 SCD

S 49 M

Tumor De Assoalho De Boca

T3N0M0 CECGII

Ressecção De Tumor De Assoalho+Mandibulectomia Marginal+ Esvaziamento Cervical Unilateral+Reconstrução Rmp

- III BOCA Assoalho

Bucal

86 2013 NFF 61 M Tumor De Assoalho De Boca

T3N1M0 CECGIV

Ressecção De Tumor De Assoalho+Mandibulectomia Marginal+ Esvaziamento Cervical Bil+Reconst Com Rmp

- III BOCA Assoalho

Bucal

110 1990 YA 57 F

Tumor De Assoalho De Boca E Lábio Inferior Com Invasão De Mandíbula

T4N0M0 CEC GII

Ressecção Do Tumor De Cavidade Oral+Esv Cervical Bil+Mandibulectomia Segmentar+Reconstrução Com Fio De Kirchener+Rmp

- IVA BOCA Assoalho

Bucal

107 2014 LAS 52 M Tumor De Assoalho De Boca

T3N0M0 CECGIII Ressecção De Tumor De Assoalho+Esvaz Cervical Bil+Mandibulectomia Marginal+Rmp

- III BOCA Assoalho

Bucal

72 2000 CFS 52 M Tumor De Assoalho De Boca

T2N2AM0

CEC GII

Ressecção De Tumor De Assoalho+Mandibulectomia Marginal+ Esvaziamento Cervical Unilateral+Reconstrução Rmp

- IVA BOCA Assoalho

Bucal

176 2008 GPF 54 M Tumor De Assoalho Com Invasão De Mandíbula

T4N1M0 CECGIV

Ressecção De Tu De Assoalho+Mandibul Segmentar + Esvaz Cerv Bil +Reconst Com Placa Titânio+Rmp

- IVA BOCA AB com invasão

Mandíbula

173 2007 NAF

R 60 F

Tumor De Boca Com Invasão Para Orofaringe E Mandíbula

T4N1M0 CECGII

Pelveglossectomia Parcial+Faringectomia Parcial+Mandibuletomia Segmentar+Reconstrução Com Placa E Rmp

+ IVA BOCA AB com invasão

Mandíbula

171 2007 JNA 59 M


T4N1M0 CECGIII


- IVA BOCA AB com invasão

Mandíbula

8

8

73 1991 FLO 69 F Tumor De Lábio Superior

T2N0M0 CEC GII

Ressecção De Tumor De Lábio Superior+Esvaziamento Supra Omohiídeo+Reconstrução Com Rmp

- II BOCA Labial

90 2013 AIL 67 M Tumor Labial Com Extensão Nasal

T4N0M0 CECGII Ressecção De Tumor Labial Superior Com Invasão Nasal E Reconstrução Com Rmp

- IVA BOCA Labial

91 2013 JUF 76 F Tumor De Borda Lateral De Lingua

T4N0M0 CEC GII Ressecção De Tumor De Cavidade Oral+Esvaziamento Cervical Bil+Reconst Com Rmp

- IVA BOCA Língua

99 2012 LCL

S 79 F

Tumor De Língua Recidivado Pós-Rxt

T3N0M0 CECGII Pelveglossectomia Subtotal +Reconstrução Com Rmp

- III BOCA Língua

167 2005 CQC

57 M Tumor De Borda Lateral De Língua E Assoalho

T3N0M0 CECGII


- III BOCA Língua

170 2006 MSC

61 M

Tumor De Língua E Assoalho De Boca Com Extensão Para A Base

T3N0M0 CECGII Pelveglossectomia Parcial Esquerda + Watson+Rmp

- III BOCA Língua

75 1998 CSR

C 64 F Tumor De Língua T3N0M0 CEC GII

Ressecção De Tumor De Língua+ Reconstrução Com Rmp

- III BOCA Língua

82 2001 EFM 73 M Tumor De Borda Lateral De Língua E Assoalho

T4N1M0 CEC GIII Ressecção Do Tumor+Esvaz Cervical Tipoiii E + Reconstrução Com Rmp

- IVA BOCA Língua

87 2013 IMP 64 F Tumor De Língua E Assoalho De Boca

T3N1M0 CECGIII Pelveglossectomia Esquerda+Esvaziamento Cervical À Crille+Reconstrução Com Rmp

- III BOCA Língua

88 2013 EB 62 M


T4N1M0 CEC GIV


+ IVA BOCA Língua

106 2015 LFO 59 F

Tumor De Língua E Assoalho De Boca Com Extensão Para A Base

T3N0M0 CECGII Pelveglossectomia Parcial Esquerda + Watson+Rmp

- III BOCA Língua

8

9

112 2000 JMS 45 M Tumor De Borda Lateral De Língua E Assoalho

T3N1M0 CEC GIII


+ III BOCA Língua

113 2000 ABS 49 M Tumor De Borda Lateral De Língua E Assoalho

T3N0M0 CEC GII


- III BOCA Língua

114 1999 SBS 60 M

Tumor Do Ápice Lingual Com Extensão Para O Assoalho E Corpo Da Língua

T3N2AM0

CEC G IV Pelveglossectomia +Esvaziamento Cervical Bilateral+Reconstrução Com Rmp

- IVA BOCA Língua

115 1999 APS 61 M

Tumor De Borda Lateral De Língua Com Extensão Para A Base

T3N1M0 CEC GIII Pelveglossectomia +Esvaziamento Cervical Bilateral+Reconstrução Com Rmp

- III BOCA Língua

118 1992 LLF 44 M Tumor De Borda Lateral De Língua E Assoalho

T3N2AM0

CEC G III


- IVA BOCA Língua

119 1992 JCR

B 52 M

Tumor Do Ápice Lingual Com Extensão Para O Assoalho E Corpo Da Língua

T3N2BM0

CEC G III Pelveglossectomia Parcial + Esvaziamento Cervical Bil + Reconstrução Com Rmp

- IVA BOCA Língua

168 2006 MNRM

46 F Tumor De Borda Lateral De Língua E Assoalho

T3N1M0 CECGIII


- III BOCA Língua

169 2006 LML 50 M Tumor De Assoalho De Boca

T3N0M0 CECGII Ressecção De Tumor De Assoalho+Esvaz Cervical Bil+Mandibulectomia Marginal+Rmp

- III BOCA Língua

172 2007 LCT 56 M Tumor De Língua E Assoalho De Boca


- III BOCA Língua

174 2007 AM 45 M Tumor De Língua E Assoalho De Boca


- III BOCA Língua

90

177 2008 DHT 62 F Tumor De Borda Lateral De Língua E Assoalho

T4N1M0 CECGII Ressecção Do Tumor+Esvaz Cervical Tipoiii E + Reconstrução Com Rmp

- IVA BOCA Língua

178 2008 JHS 77 F Tumor De Língua T4N0M0 CECGIII

Pelveglossectomia+Mandibulectomia Marginal+Esvaziamento Cervical Radical Tipo Iii+ Reconstrução Com Rmp

- IVA BOCA Língua

182 2010 LSF 51 M Tumor De Língua T3N0M0 CECGIII Ressecção De Tumor De Língua+Esvaziamento Cervical Bil Supra+Reconstrução Com Rmp

- III BOCA Língua

80 2001 MMS

53 F Tumor De Língua T4N0M0 CEC GIII

Pelveglossectomia+Mandibulectomia Marginal+Esvaziamento Cervical Radical Tipo Iii+ Reconstrução Com Rmp

- IVA BOCA Língua

89 2013 ESS 52 F Tumor De Borda Lateral De Língua E Assoalho

T3N1M0 CEC GIII Resecção De Tumor De Cavidade Oral+ Esvaz Cervical Tipo Iii+ Reconst Com Rmp

- III BOCA Língua

79 2001 MLS

C 80 F Mucosa Jugal T4N0M0 CEC GII

Ressecção Do Tumor+Mandibulectomia Segmentar Esq+Esvaziamento Cervical Esq+Reconstrução Rmp

+ IVA BOCA Mucosa Jugal

179 2009 RAG

S 76 F

Tumor De Mucosa Jugal

T4N0M0 CECGII

Ressecção Do Tumor+Mandibulectomia Segmentar Esq+Esvaziamento Cervical Esq+Reconstrução Rmp

- IVA BOCA Mucosa Jugal

98 1996 OAS 84 M

Tumor De Lábio Inferior (Cec De Lábio Inferior Junto À Comissura Labial)

T2N0M0 CEC GII

Ressecção De Tumor De Lábio Inferior +Esvaz Cervical Supra-Omohioídeo+Reconstrução Com Rmp

- II BOCA Labial

180 2009 AEA 58 M Trígono Retromolar T3N1M0 CECGIV

Ressecção Do Tumor+Mucosa Jugal+Rebordo Alveolar+Amigdala+Palato Mole+Esvaz Cervical Bil+Reconst Peitoral+Rmp

- III BOCA Trígono

Retromolar

78 2001 JMS 59 M Trígono Retromolar Esquerdo

T3N1M0 CEC GIII

Ressecção Do Tumor+Mucosa Jugal+Rebordo Alveolar+Amigdala+Palato Mole+Esvaz Cervical Bil+Reconst Peitoral+Rmp

- III BOCA Trígono

Retromolar

91

7 1991 FP 65 M Hipofaringe Com Invasão De Laringe

T3N2AM0

CEC GII Laringectomia Total + Faringectomia Parcial Ampliada + Esvaziamento Cervical Bil. + Reconstr. Platisma

- III HIPOFARING

E Hip (Outras

Regiões)

44 1998 AB 46 M Hipofaringe Bilateral Com Extensão Para Orofaringe

T2N0M0 CEC GIII

Faringectomia Parcial Ampliada Por Faringotomia Anterior E Lateral + Esvaziamento Cervical Bil. + Reconstr. Platisma

- II HIPOFARING

E Hip (Outras

Regiões)

46 1998 MCS

49 M Hipofaringe Com Extensão Para Orofaringe

T2N1M0 CEC GIII Faringoglossectomia Parcial + Esvaziamento Cervical + Reconstr. Platisma

- III HIPOFARING

E Hip (Outras

Regiões)

8 1992 SAM 61 M Hipofaringe Com Paralisia Corda Vocal

T3N1M0 CEC GIII Laringectomia Total + Faringectomia Parcial Ampliada + Esvaziamento Cervical Bil. + Reconstr. Platisma

- III HIPOFARING

E Hip (Outras

Regiões)

10 1992 IMF 51 M Hipofaringe Com Invasão De Laringe

T3N2BM0

CEC GIII Laringectomia Total + Faringectomia Parcial Ampliada + Esvaziamento Cervical Bil. + Reconstr. Platisma

- III HIPOFARING

E Hip (Outras

Regiões)

54 2000 MISC

59 F Tumor De Hipofaringe Com Extensão Para A Base De Língua

T3N1M0 CEC GIII Faringoglossectomia Parcial + Esvaziamento Cervical Bil. + Reconstr. Platisma

- III HIPOFARING

E Hip (Outras

Regiões)

62 2002 MIS 54 M Hipofaringe Com Extensão Para A Base De Língua

T3N0M0 CECC GII Faringoglossectomia Parcial + Esvaziamento Cervical Bil. + Reconstr. Platisma

- III HIPOFARING

E Hip (Outras

Regiões)

64 2002 DSD 63 F Tumor De Hipofaringe Sem Paralisia De Cordas Vocais

T2N1M0 CEC GIII

Faringectomia Parcial Por Faringotomia Anterior E Lateral + Esvaziamento Cervical + Reconstrução Com Rmp

- III HIPOFARING

E Hip (Outras

Regiões)

67 2003 FPS 55 M Hipofaringe Com Extensão Para A Base De Língua

T3N1M0 CEC GII Faringlossectomia Parcial + Esvaziamento Cervical Bil. + Reconstr. Platisma

- III HIPOFARING

E Hip (Outras

Regiões)

92 2014 PAS 61 M Tumor De Hipofaringe T2N0M0 CECGIII

Ressecção De Tumor De Hipofaringe+Por Faringectomia Lateral E Anterior+ Esvaz Cerv Bil+Reconst Com Rmp

- II HIPOFARING

E Hip (Outras

Regiões)

102 2013 ERN 62 M Tumor De Hipofaringe Com Invasão De Laringe

T4N1M0 CECGIII

Laringectomia Total Com Faringectia Parcial Ampliada +Esvaz Cervical Bil+ Reconstrução Com Rmp

- IVA HIPOFARING

E Hip (Outras

Regiões)

104 2015 SDN 68 M Tumor De Hipofaringe Com Invasão De Laringe

T4N1M0 CECGIII Laringectomia Com Faringectomia Parcial Ampliada +Esvaz Cervical Bil+Resconstrução Com Rmp

- IVA HIPOFARING

E Hip (Outras

Regiões)

92

108 2014 AOS 61 M Tumor De Hipofaringe Com Invasão De Laringe

T4N1M0 CECIII Laringectomia Total+Faringectomia Parcial+Esvaz Cervical Bil Radical Tipo Iii+Rmp À Esquerda

+ IVA HIPOFARING

E Hip (Outras

Regiões)

124 2004 LMS 66 M Hipofaringe Com Invasão De Laringe

T3N2AM0


- IVA HIPOFARING

E Hip (Outras

Regiões)

125 2005 CSS 70 M Hipofaringe Com Paralisia Corda Vocal


- III HIPOFARING

E Hip (Outras

Regiões)

126 2005 MRO

60 M Hipofaringe Com Invasão De Laringe


- III HIPOFARING

E Hip (Outras

Regiões)

127 2005 JPS 56 M Hipofaringe Com Invasão De Laringe

T3N2BM0

CEC GIV Laringectomia Total + Faringectomia Parcial Ampliada + Esvaziamento Cervical Bil. + Reconstr. Platisma

+ IVA HIPOFARING

E Hip (Outras

Regiões)

136 2008 FPR 48 M Tumor De Hipofaringe Com Extensão Para A Base De Língua

T3N1M0 CECGIV Faringoglossectomia Parcial + Esvaziamento Cervical Bil. + Reconstr. Platisma

- III HIPOFARING

E Hip (Outras

Regiões)

143 2010 CJB 52 M Hipofaringe Com Extensão Para Orofaringe

T2N0M0 CECGIV Faringoglossectomia Parcial + Esvaziamento Cervical + Reconstr. Platisma

- II HIPOFARING

E Hip (Outras

Regiões)

33 1996 ME 56 M Hipofaringe Com Extensão Para Base De Língua

T3N1M0 CEC GII Faringoglossectomia Parcial + Esvaziamento Cervical Bil. + Reconstr. Platisma

- III HIPOFARING

E Hip (Outras

Regiões)

9 1992 GLA 72 M Hipofaringe Com Invasão De Laringe


- III HIPOFARING

E Hip (Outras

Regiões)

26 1995 AC 58 M Parede Lateral De Faringe

T2N1M0 CEC GIII Faringectomia Parcial + Esvaziamento Cervical + Reconstr. Platisma

- III HIPOFARING

E Parede Lateral

30 1995 OD 60 M

Tumor De Parede Lateral De Hipofaringe Com Extensão Para Orofaringe Sem Paralisia De Cordas Vocais

T2N0M0 CEC GIII Faringectomia Parcial Ampliada + Esvaziamento Cervical Bil. + Reconstr. Platisma

- II HIPOFARING

E Parede Lateral

93

52 1999 BC 61 M

Tumor De Parede Lateral De Hipofaringe Sem Paralisia De Cordas Vocais

T2N0M0 CEC GIV


- II HIPOFARING

E Parede Lateral

1 1990 AB 63 M

Parede Lateral, Extensão Para Retrocricóide Com Paralisia De Corda Vocal

T3N1M0 CEC GII Faringectomia Parcial Ampliada + Laringectomia Total + Esvaziamento Cervical Bil. + Reconstr. Platisma

+ II HIPOFARING

E Parede Lateral

18 1993 CRP 56 M

Tumor De Parede Lateral De Faringe Com Extensão Para Orofaringe

T2N1M0 CEC GIII

Faringectomia Parcial Ampliada + Ressecção De Orofaringe + Esvaziamento Cervical Bil. + Reconstr. Platisma

- III HIPOFARING

E Parede Lateral

40 1997 JS 60 M

Tumor De Parede Lateral De Faringe Com Extensão Para A Laringe Com Paralisia

T3N1M0 CEC GII Laringectomia Total + Faringectomia Parcial Ampliada + Esvaziamento Cervical Bil. + Reconstr. Platisma

+ III HIPOFARING

E Parede Lateral

60 2002 ANA 67 F

Tumor De Parede Lateral De Hipofaringe Com Paralisia De Hemilaringe

T3N1M0 CEC GIV

Laringectomia Parcial + Faringectomia Parcial Ampliada + Esvaziamento Cervical Bil.+ Reconstrução Com Platisma

- III HIPOFARING

E Parede Lateral

14 1993 MAA 63 M

Tumor De Parede Lateral De Hipofaringe Com Paralisia De Hemilaringe


- III HIPOFARING

E Parede Lateral

25 1995 ASS 44 M Tumor De Parede Lateral De Faringe

T2N1M0 CEC GII

Faringectomia Parcial Ampliada Por Faringotomia Lateral + Esvaziamento Cervical + Reconstr. Platisma

+ III HIPOFARING

E Parede Lateral

121 2004 SRS 68 M

Parede Lateral, Extensão Para Retrocricóide Com Paralisia De Corda Vocal

T3N1M0 CEC GII

Faringectomia Parcial Ampliada+Laringectomia Total+Esvaziamento Cervical Bil.+Reconstr. Platisma

+ III HIPOFARING

E

Parede Lateral Faringe

132 2007 PJS 46 M

Tumor De Parede Lateral De Faringe Com Extensão Para Orofaringe

T2N1M0 CECGIII

Faringectomia Parcial Ampliada + Ressecção De Orofaringe + Esvaziamento Cervical Bil. + Reconstr. Platisma

- III HIPOFARING

E


94

133 2007 GMM

57 M Tumor De Parede Lateral De Faringe

T2N1M0 CECGII Faringectomia Parcial + Esvaziamento Cervical + Reconstr. Platisma

- III HIPOFARING

E


134 2007 LAF 60 M Tumor De Parede Lateral De Faringe

T2N1M0 CECGIII Faringectomia Parcial + Esvaziamento Cervical + Reconstr. Platisma

- III HIPOFARING

E


135 2007 AMP 55 M

Tumor De Parede Lateral De Hipofaringe Com Extensão Para Orofaringe Sem Paralisia De Cordas Vocais

T2N0M0 CECGII


- II HIPOFARING

E


141 2009 CGG

61 M

Tumor De Parede Lateral De Faringe Com Extensão Para A Laringe Com Paralisia

T3N1M0 CECGII

Faringectomia Parcial Ampliada+Laringectomia Total+Esvaziamento Cervical Bil.+Reconstr. Platisma

- III HIPOFARING

E


16 1993 JAG 68 M

Tumor De Parede Posterior De Hipofaringe Com Extensão Para Orofaringe Sem Paralisia De Cordas Vocais

T2N0M0 CEC GII Faringectomia Parcial Ampliada + Esvaziamento Cervical Bil. + Reconstr. Platisma

- II HIPOFARING

E Parede

Posterior

5 1991 AS 48 M


T2N0M0 CEC GII Faringectomia Parcial Ampliada + Esvaziamento Cervical Bil. + Reconstr. Platisma

- II HIPOFARING

E Parede

Posterior

123 2004 ASF 65 M


T2N0M0 CEC GII Faringectomia Parcial Ampliada+Esvaziamento Cervical Bil.+ Reconstr. Platisma

- II HIPOFARING

E

Parede Posterior De

Hipof

95

130 2006 EZM 67 M


T2N0M0 CECGIV


- II HIPOFARING

E

Parede Posterior De

Hipof

122 2004 PNJ 50 M Seio Piriforme T3N0M0 CEC GII

Laringectomia Total+Faringectomia Parcial Ampliada+Esvaziamento Cervical Bilateral+Reconstr. Platisma

- III HIPOFARING

E Recesso Piriforme

4 1991 JFM 69 M Seio Piriforme T3N0M0 CEC GII Laringectomia Total + Faringectomia Parcial Ampliada + Esvaziamento Cervical Bil. + Reconstr. Platisma

- II HIPOFARING

E Recesso Piriforme

11 1992 AFA 59 M

Tumor De Seio Piriforme Com Invasão De Laringe E Extensão Para Parede Posterior


- III HIPOFARING

E Recesso Piriforme

17 1993 DS 65 M Tumor De Seio Piriforme Com Invasão De Laringe


- III HIPOFARING

E Recesso Piriforme

35 1996 ACS 48 M

Tumor De Seio Piriforme Com Extensão Para A Boca Do Esôfago E Paralisia De Hemilaringe

T3N2AM0

CEC GIII Laringectomia Total + Faringectomia Parcial Ampliada + Esvaziamento Cervical Bil. + Reconstr. Platisma

- III HIPOFARING

E Recesso Piriforme

38 1997 JAM 54 M Seio Piriforme Com Paralisia De Hemilaringe

T3N2AM0


- III HIPOFARING

E Recesso Piriforme

39 1997 ERF 58 M

Tumor De Seio Piriforme Com Extensão Para Orofaringe E Paralisia De Hemilaringe


- III HIPOFARING

E Recesso Piriforme

42 1997 JRS 62 M Seio Piriforme Direito T3N2BM

0 CEC GIII

Laringectomia Total + Faringectomia Parcial Ampliada + Esvaziamento Cervical Bil. + Reconstr. Platisma

- III HIPOFARING

E Recesso Piriforme

96

48 1998 VS 61 M

Tumor De Seio Piriforme Com Extensão Para A Parede Posterior E Boca Do Esôfago

T3N1M0 CEC GIII Faringectomia Parcial Ampliada + Esvaziamento Cervical Bil. + Reconstr. Platisma

- III HIPOFARING

E Recesso Piriforme

56 2001 AR 63 F

Tumor De Seio Piriforme Esquerdo Com Paralisia De Hemilaringe

T3N1M0 CECGII Laringectomia Total + Faringectomia Parcial Ampliada + Esvaziamento Cervical Bil. + Reconstr. Platisma

- III HIPOFARING

E Recesso Piriforme

57 2001 APC 65 M

Tumor De Seio Piriforme Com Extensão Para Parede Posterior Com Paralisia De Hemilaringe

T3N2BM0

CECGIV Laringectomia Total + Faringectomia Parcial Ampliada + Esvaziamento Cervical Bil. + Reconstr. Platisma

+ IVA HIPOFARING

E Recesso Piriforme

65 2002 FPC 64 M

Tumor De Seio Piriforme Sem Paralisia De Cordas Vocais

T2N1M0 CEC GII


- III HIPOFARING

E Recesso Piriforme

68 2003 JFLF

59 M

Tumor De Seio Piriforme Esq Com Extensão Para Hemilaringe Esquerda

T3N1M0 CEC GIII

Laringectomia Supraglótica+Hemilaringectomia Esquerda Ampliada+Esv. Cerv. Bil. Tipoiii+Reconstrução Com Platisma

- III HIPOFARING

E Recesso Piriforme

100 2012 AOS 61 M

Tumor De Seio Piriforme Esquerdo Com Invasão De Hemi Laringe E E Epiglote E Região Amigdaliana E

T4N1M0 CEC GIII

Laring Total+Faringect Parcial Ampliada+Esv Cerv Bil Tipo Iii+Reconst Com Rmp+ Artéria E Veia Facial Preservadas

- IVA HIPOFARING

E Recesso Piriforme

111 2008 58 M

Tumor De Seio Piriforme Direito Com Extensão Para Hipofaringe

T2N2AM0

CECGIII


- IVA HIPOFARING

E Recesso Piriforme

128 2005 ICS 64 M

Tumor De Seio Piriforme Com Invasão De Laringe E Extensão Para Parede Posterior


- III HIPOFARING

E Recesso Piriforme

97

131 2006 FHS 58 M

Tumor De Seio Piriforme Com extensão para parede posterior de hipofaringe

T3N1M0 CECGII Faringectomia Parcial Ampliada + Esvaziamento Cervical Bil. + Reconstr. Platisma

- III HIPOFARING

E Recesso Piriforme

137 2008 JAM 54 M

Tumor De Seio Piriforme Com Extensão Para Boca Do Esofago E Paralisia De Hemilaringe

T3N2AM0

CECGIII Laringectomia Total + Faringectomia Parcial Ampliada + Esvaziamento Cervical Bil. + Reconstr. Platisma

- IVA HIPOFARING

E Recesso Piriforme

139 2008 JRA 59 M

Tumor De Seio Piriforme Com Paralisia De Hemilaringe

T3N2AM0

CECGIII Laringectomia Total + Faringectomia Parcial Ampliada + Esvaziamento Cervical Bil. + Reconstr. Platisma

+ IVA HIPOFARING

E Recesso Piriforme

140 2009 RAF 62 M

Tumor De Seio Piriforme Com Extensão Para Orofaringe E Paralisia De Hemilaringe


- III HIPOFARING

E Recesso Piriforme

142 2009 JSS 48 M Tumor De Seio Piriforme

T3N2BM0

CECGIII

Laringectomia Total+Faringectomia Parcial Ampliada+Esvaziamento Cervical Bilateral+Reconstr. Platisma

- IVA HIPOFARING

E Recesso Piriforme

144 2010 LAS 63 M

Tumor De Seio Piriforme Com Extensão Para A Parede Posterior E Boca Do Esôfago

T3N1M0 CECGIII Faringectomia Parcial Ampliada + Esvaziamento Cervical Bil. + Reconstr. Platisma

- III HIPOFARING

E Recesso Piriforme

37 1996 FLF 52 F

Tumor De Hipofaringe Retrocricóide Com Extensão Para A Boca Do Esôfago


- III HIPOFARING

E Retrocricóid

e

13 1993 WS 52 M Tumor Retrocricóide Com Extensão Para Boca Do Esôfago


- III HIPOFARING

E Retrocricóid

e

129 2006 MFS 69 M Tumor Retrocricóide Com Extensão Para Boca Do Esôfago

T3N0M0 CECGIII Laringectomia Total + Faringectomia Parcial Ampliada + Esvaziamento Cervical Bil. + Reconstr. Platisma

- III HIPOFARING

E Retrocricóid

e

98

138 2008 PRC 53 F

Tumor De Hipofaringe Retrocricóide Com Extensão Para A Boca Do Esôfago


- III HIPOFARING

E Retrocricóid

e

95 1997 WB 69 M Tumor De Laringe T2N0M0 CECGIII Laringectomia Fronto-Lateral+Reconstrução Com Rmp

- II LARINGE Glótica

184 2010 JFFF

54 M Tumor De Laringe Com Invasão De Faringe

T4N1M0 CECGIII Laringectomia Total+Esvaz Cervical Bil+Reconstrução Com Rmp

- IVA LARINGE Laringe Com Invasão De

Faringe

105 2015 LEL 64 M Tumor De Região Supraglótica

T2N1M0 CEC GIII Laringectomia Supraglótica + Esvaz Cervical Radical Tipoiii A D+ Sho A Esq + Reconstrução Com Rmp

- III LARINGE Supraglótica

97 1996 MMG

49 M Tumor De Laringe Com Invasão De Faringe

T4N1M0 CECGII Laringectomia Total+Esvaz Cervical Bil+Reconstrução Com Rmp

- IVA LARINGE Supraglótica

183 2010 MAE

N 57 F

Tumor De Região Supraglótica

T3N1M0 CECGII

Laringectomia Supraglótica+Hemilaringectomia Esquerda Ampliada+Faringectomia Parcial +Esv Cerv Bil +Reconstrução Rmp


93 1997 JFLF

57 M Tumor De Região Supraglótica

T3N1M0 CECGIII

Laringectomia Supraglótica+Hemilaringectomia Esquerda Ampliada+Faringectomia Parcial +Esv Cerv Bil +Reconstrução Rmp


55 2000 AI 50 M

Tumor De Base De Língua Com Extensão Para Assoalho De Boca

T3N1M0 CEC GIII

Pelviglossectomia Parcial + Ressecção De Assoalho + Esvaziamento Cervical + Reconstr. Platisma

- III OROFARINGE Base De Língua

146 2011 HRA 57 M Tumor De Base De Língua Com Extensão Para Hipofaringe

T3N1M0 CECGIV Pelviglossectomia + Faringectomia Parcial + Esvaziamento Cervical + Reconstr. Platisma


151 2012 SLS 59 M

Tumor De Base De Língua Com Extensão Para Região Amigdaliana

T3N2AM0

CECGIII

Pelviglossectomia Parcial + Faringectomia Parcial + Esvaziamento Cervical + Reconstrução Com Platisma

- IVA OROFARINGE Base De Língua

2 1990 IL 65 M Tumor De Base De Língua Com Extensão Para Hipofaringe

T3N1M0 CEC GIII Pelviglossectomia + Faringectomia Parcial + Esvaziamento Cervical + Reconstr. Platisma


99

3 1990 HG 51 M Tumor De Base De Língua Com Extensão Para Hipofaringe

T3N1M0 CEC GII Pelviglossectomia + Faringectomia Parcial + Esvaziamento Cervical + Reconstr. Platisma


6 1991 JMT 45 M

Tumor De Base De Língua Com Extensão Para Pilar Amigdaliano

T3N0M0 CEC GII

Glossectomia Parcial À Direita + Ressecção De Tumor Do Pilar Amigdaliano + Esvaziamento Cervical + Reconstr. Platisma


15 1993 WAG

60 M Tumor De Base De Língua Com Extensão Para Hipofaringe

T3N1M0 CEC GIII Pelviglossectomia + Faringectomia Parcial + Esvaziamento Cervical + Reconstr. Platisma


19 1994 JBS 69 M Tumor De Base De Língua Com Extensão Assoalho De Boca

T3N1M0 CEC GII

Pelviglossectomia + Faringectomia Parcial Por Faringotomia Anterior E Lateral + Esvaziamento Cervical Bil. + Reconstr. Platisma


20 1994 AAF 53 F

Tumor De Base De Língua Com Extensão Para Região Amigdaliana

T3N2AM0

CEC GIII



21 1994 JDL 66 M Tumor De Base De Língua + Região Amigdaliana Direita

T3N2BM0

CEC GIII

Pelviglossectomia + Faringectomia Parcial Por Faringotomia Anterior E Lateral + Esvaziamento Cervical Bil. + Reconstr. Platisma


22 1994 AMS 58 F Tumor De Base De Língua Com Extensão Para Hipofaringe

T3N1M0 CEC GIII

Pelviglossectomia Parcial + Faringectomia Parcial + Esvaziamento Cervical + Reconstr. Platisma


24 1995 JAR 69 F Tumor De Base De Língua

T2N2AM0

CEC GIII Pelviglossectomia Parcial Por Faringotomia Anterior E Lateral + Reconstr. Platisma


27 1995 MJS 66 F Tumor De Base De Língua Com Extensão Para Hipofaringe

T3N2AM0

CEC GIII



28 1995 MP 62 F Tumor De Base De Língua Com Extensão Para Hipofaringe

T3N2BM0

CEC GIII Faringoglossectomia Parcial + Esvaziamento Cervical Bil. + Reconstr. Platisma


29 1995 RVF 68 F


T3N2AM0

CEC GIII

Pelviglossectomia Parcial + Ressecção De Assoalho + Mandibulectomia Marginal + Esvaziamento Cervical + Reconstr. Platisma

+ IVA OROFARINGE Base De Língua

10

0

31 1995 AD 52 M Base De Língua Com Extensão Para Hipofaringe

T3N2AM0

CEC GIII



32 1996 SE 50 F


T3N0M0 CEC GII



34 1996 ALF 58 M Tumor De Base De Língua



36 1996 PRS 45 M

Tumor De Parede Posterior De Hipofaringe Com Extensão Lateral Para Região Amigdaliana

T3N1M0 CEC GIII

Ressecção De Tumor De Orofaringe + Faringectomia Parcial + Esvaziamento Cervical Bil. + Reconstr. Platisma


41 1997 MSS 58 M Tumor De Base Com Extensão Para Hipofaringe

T3N1M0 CEC GII

Pelviglossectomia Parcial + Faringectomia Parcial + Esvaziamento Cervical Bil. + Reconstr. Platisma


47 1998 JA 67 M Tumor De Base De Língua

T3N0M0 CEC GII Faringoglossectomia Parcial + Esvaziamento Cervical + Reconstr. Platisma


49 1999 JA 51 M Tumor De Base Com Extensão Para Hipofaringe

T3N1M0 CEC GII



51 1999 JGS 57 M Tumor De Base De Língua Com Extensão Para Hipofaringe

T3N1M0 CEC GIII Faringoglossectomia Parcial+ Esvaziamento Cervical Bil. + Reconstrução Com Rmp


58 2001 JGF 52 M Tumor De Base De Língua + Região Amigdaliana Direita

T3N1M0 CECGIII

Pelviglossectomia Parcial + Faringectomia Parcial Por Faringotomia Anterior E Lateral + Esvaziamento Cerv. Bil. + Reconst Rmp


59 2001 PGF 49 M


T3N2AM0

CEC GIII



10

1

61 2002 GAN

R 54 M


T3N1M0 CEC GIII

Pelveglossectomia Parcial + Ressecção De Assoalho + Esvaziamento Cervical + Reconstrução Com Platisma


66 2003 SFR 57 M Tumor De Base De Língua

T3N0M0 CECGIII Faringoglossectomia Parcial + Esvaziamento Cervical Bil. + Reconstr. Platisma


147 2011 LOA 47 M


T3N0M0 CECGII



149 2011 DS 51 M Tumor De Base De Língua Com Extensão Para Hipofaringe

T3N1M0 CECGIV Pelviglossectomia + Faringectomia Parcial + Esvaziamento Cervical + Reconstr. Platisma


150 2012 RLS 46 F


T3N1M0 CECGII



152 2012 MAL 49 M Tumor De Base De Língua+Região Amigdaliana Direita

T3N2BM0

CECGIV

Pelviglossectomia Parcial + Faringectomia Parcial Por Faringotomia Anterior E Lateral + Esvaziamento Cerv. Bil. + Reconst Rmp


153 2012 TBL 50 M Tumor De Base De Língua Com Extensão Para Hipofaringe

T3N1M0 CECGII



154 2012 MAF

B 67 F

Tumor De Base De Língua Com Exensão Para Pilar Amigdaliano

T3N2AM0

CECGIV



155 2012 IRL 62 M Tumor De Base De Língua

T3N2AM0

CECGIII



156 2012 CJB 60 M Tumor De Base De Língua Com Extensão Para Hipofaringe

T3N2AM0

CECGII



1

02

157 2013 SPS 68 F Tumor De Base De Língua Com Extensão Para Hipofaringe

T3N2BM0

CECGIII Faringoglossectomia Parcial + Esvaziamento Cervical Bil. + Reconstr. Platisma


158 2013 ARS 58 F


T3N2AM0

CECGII

Pelviglossectomia Parcial + Ressecção De Assoalho + Mandibulectomia Marginal + Esvaziamento Cervical + Reconstr. Platisma


159 2013 NAS

F 53 M

Tumor De Base De Língua Com Extensão Para Hipofaringe

T3N2AM0

CECGIII



160 2013 ARS 48 M


T3N0M0 CECGII



161 2013 PMG

53 F Tumor De Base De Língua

T3N0M0 CECGIV Faringoglossectomia Parcial + Esvaziamento Cervical Bil. + Reconstr. Platisma


162 2013 MSS 56 M Tumor De Base De Língua Com Extensão Para Hipofaringe

T3N1M0 CECGII



163 2013 CMF

S 44 F


T3N2AM0

CECGIII



164 2005 RRP 55 M


T3N1M0 CECGIV



165 2005 BDR 63 M Tumor De Base De Língua

T3N0M0 CECGII Faringoglossectomia Parcial + Esvaziamento Cervical Bil. + Reconstr. Platisma


166 2005 EAS 52 M Tumor De Base De Língua Com Extensão Para Hipofaringe

T3N1M0 CECGIII



1

03

43 1997 MBS

J 46 F


T3N2AM0

CEC GIII Faringoglossectomia Parcial + Esvaziamento Cervical Bil. + Reconstr. Platisma


45 1998 SMS 65 M Base De Língua Com Extensão Para Assoalho

T3N1M0 CEC GIII



145 2010 ZAO 64 F Tumor De Base De Língua Com Extensão Para Hipofaringe

T3N1M0 CECGII Pelviglossectomia + Faringectomia Parcial + Esvaziamento Cervical + Reconstr. Platisma


23 1994 LB 70 M


T3N2AM0

CEC GIII



53 2000 OJS 48 M Tumor De Base De Língua Com Extensão Para A Hipofaringe

T3N2AM0

CEC GII

Pelveglossectomia Parcial + Faringectomia Parcial + Esvaziamento Cervical Bil. + Reconstrução Com Platisma

+ IVA OROFARINGE Base De Língua

63 2002 JMH 56 M Tumor De Base De Língua



94 1997 IVG 81 F Tumor De Orofaringe T3N0M0 CECGIII Ressecção De Tumor Orofaringe+Esvaz Cervical Radical Tipoiii+Reconstrução Com Rmp

- III OROFARINGE Orofaringe

96 1996 JVJ 61 M Tumor De Orofaringe T3N0M0 CECGIII Pelveglossectomia Parcial+Esvaz Cervical Bil Radical Tipo Iii


148 2011 RTM 45 F Tumor De Orofaringe Com Extensão Para Hipofaringe

T3N1M0 CECGIII



50 1999 LSG 54 M Tumor De Orofaringe Com Extensão Para Hipofaringe

T3N0M0 CEC GIII


- III OROFARINGE Oro-

Hipofaringe

12 1992 JAS 61 M Tumor De Orofaringe Com Extensão Para Hipofaringe

T3N1M0 CEC GII

Ressecção De Tumor De Orofaringe + Faringectomia Parcial + Esvaziamento Cervical Bil. + Reconstr. Platisma

- III OROFARINGE Oro-

Hipofaringe

10

4

101 2013 JCRM

62 M Tumor Extenso Oro+Hipo+Rinofaringe

T4N1M0 CECGIII

Ressecção De Tumor Exenso De Orofaringe+Hipofaringe+Rinofaringe Com Esv Cervical Bil+Faringectomia Anterior+ Reconst Com Rmp

+ IVA OROFARINGE Oro-Hipo-

Rinofaringe

103 2013 CJS 45 M Tumor Extenso Oro+Hipo+Rinofaringe

T4N2AM0

CECGIII

Resecção De Tu Extenso De Oro+Hipo+Rinofaringe+Esvaz Cerv Bil+ Faringectomia Anterior E Lateral+ Reconst Com Rmp

- IVA OROFARINGE Oro-Hipo-

Rinofaringe

77 1998 DM 64 M Tumor De Palato Mole

T2N0M0 CEC GII Ressecção De Tumor De Palato+Evaziamento Cervical Uni+Reconstrução Com Rmp

- II OROFARINGE Palato Mole

71 2000 PRS 58 M Palato Mole+Pilar Amigdaliano+Base De Língua

T3N1M0 CEC GIII Palatectomia+Pelviglossectomia Parciald+Esvaziamento Cervical Bil+Reconstrução Rmp

- III OROFARINGE Palato Mole

83 2000 JTP 58 M

Tumor De Palato Mole +Pilar Amigaliano E Base De Língua

T4N1M0 CEC GIV Ressecção De Tu De Palato+ Esvaz Cervical Bil Tipo Iii+ Reconstrução Com Rmp

- IVA OROFARINGE Palato Mole

81 2001 RPN 48 M Tumor De Palato Mole

T3N0M0 CEC GII

Ressecção De Tu De Orofaringe+Esvaz Cervical Radical Tipo Iii E +Esvaz Cerv Lat Ii,Iii E Iv D+ Reconstrução Com Rmp

- III OROFARINGE Palato Mole

10

5

Anexo 8 – Banco de dados 2.

Num Sub-

localização

Dieta e

Deglutição

Ligadura

de Vasos

Faciais

Voz

Aspiração

da Dieta

no Pós

Traqueostomia Complicaç

ões Resp,

Necroses

Parcias -

RMP

Necroses

totais-

RMP

Infecção

Cervical

Infecção

local

reconst.

Necrose

parcial

pele

cervical

175 Assoalho

Bucal Normal _ Laringea N Prov - - - - - -

70 Assoalho

Bucal Normal + Laringea N Prov - - - - - -

120 Assoalho

Bucal Normal + Laringea P Prov - - - - - +

74 Assoalho


76 Assoalho


85 Assoalho

Bucal Normal + Laringea P Prov - - - - - -

109 Assoalho


117 Assoalho


69 Assoalho

Bucal Normal + Laringea P Prov - + - - - -

84 Assoalho

Bucal Normal + Laringea P Prov - + - - - -

116 Assoalho

Bucal Normal + Laringea N Prov - + - - - +

181 Assoalho

Bucal Pastosa/Liquida + Laringea P Prov - + - - - -

86 Assoalho


110 Assoalho


10

6

107 Assoalho

Bucal Normal + Laringea N Prov - + - - - -

72 Assoalho

Bucal Pastosa/Liquida + Laringea N Prov - - + + - +

176 AB com invasão

Mandíbula Pastosa/Liquida + Laringea P Prov - + - - - -

173 AB com invasão

Mandíbula Pastosa/Liquida + Laringea P Prov - - - - - -

171 AB com invasão

Mandíbula Normal + Laringea N Prov + + + - + -

73 Labial Normal + Laringea N Prov - - - - - -

90 Labial Normal + Laringea P Prov - - - - - -

91 Língua Normal - Laringea N Prov - - - - - -

99 Língua Normal - Laringea P Prov - - + - + -

167 Língua Normal _ Laringea N Prov - - - - - -

170 Língua Normal _ Laringea P Prov - - - - - +

75 Língua Normal + Laringea N Prov - - - - - -



88 Língua Normal + Laringea P Prov - - - - - -




114 Língua Pastosa/Liquida + Laringea P Prov + - - - - +





169 Língua Normal + Laringea P Prov - - + - - -





10

7


80 Língua Pastosa/Liquida + Laringea P Prov - + + - - -

89 Língua Normal + Laringea N Prov - + - - - -

79 Mucosa Jugal

Normal + Laringea P Prov - - - - - -

179 Mucosa Jugal


98 Labial Normal - Laringea N Prov - - - - - -

180 Trígono

Retromolar Normal + Laringea P Prov - - + - + -

78 Trígono

Retromolar Normal + Laringea N Prov + + - - - -

7 Hip (Outras

Regiões) Pastosa/Liquida +

Outro Tipo

N Def - - - - - -

44 Hip (Outras

Regiões) Normal - Laringea P Prov - - - - - -

46 Hip (Outras

Regiões) Normal - Laringea P Prov - - - - - -

8 Hip (Outras

Regiões) Normal +

Outro Tipo

N Def - - - - - -

10 Hip (Outras

Regiões) Normal +

Outro Tipo

N Def - - - - - -

54 Hip (Outras

Regiões) Normal + Laringea N Def - - - - - -

62 Hip (Outras

Regiões) Pastosa/Liquida + Laringea P Prov - - - - + -

64 Hip (Outras

Regiões) Normal + Laringea P Prov - - - - - -

67 Hip (Outras


92 Hip (Outras


102 Hip (Outras

Regiões) Normal +

Outro Tipo

N Def - - - - - -

104 Hip (Outras


Outro Tipo

N Def - - - - - -

10

8

108 Hip (Outras

Regiões) Normal +

Outro Tipo

N Def - - - - - -

124 Hip (Outras


Outro Tipo

N Def - - - - - -

125 Hip (Outras

Regiões) Normal +

Outro Tipo

N Def - - - - - -

126 Hip (Outras

Regiões) Normal +

Outro Tipo

N Def - - - - - -

127 Hip (Outras

Regiões) Normal +

Outro Tipo

N Def - - - - - -

136 Hip (Outras


143 Hip (Outras


33 Hip (Outras

Regiões) Pastosa/Liquida + Laringea P Prov + ´- - - - -

9 Hip (Outras

Regiões) Normal +

Outro Tipo

N Def - - - + - +

26 Parede Lateral

Normal - Laringea P Prov - - - - - -

30 Parede Lateral


52 Parede Lateral

Normal - Laringea N Def - - - - - -

1 Parede Lateral

Normal + Outro Tipo

P Prov - - - - - -

18 Parede Lateral

Normal + Laringea N Prov - - - - - -

40 Parede Lateral

Normal + Outro Tipo

N Def - - - - + -

60 Parede Lateral


14 Parede Lateral

Normal + Outro Tipo

N Def - ´- - - - -

25 Parede Lateral

Normal + Laringea P Prov - - - + - +

1

09

121 Parede Lateral Faringe

Normal + Outro Tipo

N Def - - - - - -










Normal + Outro Tipo

N Def - - - - - -

16 Parede

Posterior Normal - Laringea P Prov - - - - - -

5 Parede

Posterior Normal + Laringea P Prov - - - - - -

123 Parede

Posterior De Hipof


130 Parede

Posterior De Hipof


122 Recesso Piriforme

Normal - Outro Tipo

N Def - - - - - -

4 Recesso Piriforme

Normal - Outro Tipo

N Def - - - + - +


Normal + Outro Tipo

N Def - - - - - -


Normal + Outro Tipo

N Def - - - - - -

1

10


Normal + Outro Tipo

N Def - - - - - -


Normal + Outro Tipo

N Def - - - - - -


Normal + Outro Tipo

N Def - - - - - -


Normal + Outro Tipo

N Def - - - - - -




Pastosa/Liquida + Outro Tipo

N Def + - - - - -


Liquida + Outro Tipo

N Def - - + - + -




Pastosa/Liquida + Laringea P Prov - - - - - -



N Def - - - - - -




Normal + Outro Tipo

N Def - - - - - -





N Def - - - - - -



N Def - - - - - -


Normal + Outro Tipo

N Def - - - - - -



N Def - - - - - +



1

11

37 Retrocricóid

e Normal -

Outro Tipo

N Def - - - - - -

13 Retrocricóid

e Pastosa/Liquida +

Outro Tipo

N Def - - - - - -

129 Retrocricóid

e Normal +

Outro Tipo

N Def - - - - - -

138 Retrocricóid

e Normal +

Outro Tipo

N Def - - - - - -

95 Glótica Normal - Laringea P Prov - - - - - -

184 Laringe Com Invasão De

Faringe Normal +

Outro Tipo

N Def - - - - - -

105 Supraglótica Normal - Laringea P Prov _ - - - - -

97 Supraglótica Normal _ outro Tipo

N Prov - - - - - -

183 Supraglótica Normal _ Laringea P Prov - - - - - -

93 Supraglótica Normal + Laringea P Prov - - - - - -

55 Base De Língua


146 Base De Língua

Normal _ Laringea N Prov - - - - - -

151 Base De Língua

Pastosa/Liquida _ Laringea P Prov + - - - - -

2 Base De Língua


3 Base De Língua


6 Base De Língua


15 Base De Língua


19 Base De Língua


20 Base De Língua


11

2

21 Base De Língua


22 Base De Língua


24 Base De Língua


27 Base De Língua


28 Base De Língua


29 Base De Língua


31 Base De Língua


32 Base De Língua


34 Base De Língua


36 Base De Língua


41 Base De Língua


47 Base De Língua


49 Base De Língua


51 Base De Língua


58 Base De Língua


59 Base De Língua


61 Base De Língua


66 Base De Língua


1

13

147 Base De Língua


149 Base De Língua


150 Base De Língua


152 Base De Língua

Normal + Laringea P Prov - - - - - +

153 Base De Língua


154 Base De Língua


155 Base De Língua


156 Base De Língua


157 Base De Língua


158 Base De Língua


159 Base De Língua

Liquida + Laringea P Prov + - - - - -

160 Base De Língua

Normal + Laringea P Prov - - - - - +

161 Base De Língua

Normal + Laringea N Prov - - - - +

162 Base De Língua


163 Base De Língua


164 Base De Língua


165 Base De Língua


166 Base De Língua

Normal + Laringea N Prov + - - - - +

1

14

43 Base De Língua

Pastosa/Liquida + Laringea N Def + + - - - -

45 Base De Língua

Normal + Laringea P Prov - + - - - -

145 Base De Língua

Normal + Laringea N Prov + + - - - -

23 Base De Língua

Pastosa/Liquida + Laringea P Prov - - + + - +

53 Base De Língua

Pastosa/Liquida + Laringea P Prov - - - + - +

63 Base De Língua

Pastosa/Liquida + Laringea P Prov - - + + + +

94 Orofaringe Normal - Laringea P Prov - - - - - -

96 Orofaringe Normal - Laringea P Prov + + - - - -

148 Orofaringe Normal + Laringea P Prov - - - - - -

50 Oro-

Hipofaringe Normal - Laringea P Prov _ + - - - -

12 Oro-

Hipofaringe Pastosa/Liquida + Laringea P Prov - - - - - -

101 Oro-Hipo-

Rinofaringe Normal + Laringea P Prov - - - - + -

103 Oro-Hipo-

Rinofaringe Normal + Laringea P Prov - - - - - -

77 Palato Mole Normal + Laringea N Prov - - - - - -

71 Palato Mole Pastosa/Liquida + Laringea P Prov - - - - - -

83 Palato Mole Pastosa/Liquida + Laringea P Prov - - - - - -

81 Palato Mole Normal + Laringea P Prov - - - + - +

11

5

8 REFERÊNCIAS


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Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina...À Marinez, Filipe, Pedro, Gabriel e Ivan, motivos da minha vida. Agradecimentos Agradecimento especial ao Prof. Dr. Luiz Paulo Kowalski,