UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA FRANCIÉLI …fisio-tb.unisul.br/Tccs/08a/francieli/TCC.pdf · Mckenzie® method that would have daily to be carried through in its residences,

UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA

FRANCIEacuteLI BALESTRIN

ESTUDO DA EFETIVIDADE DA MOBILIZACcedilAtildeO DE MCKENZIEreg NO

DESARRANJO LOMBAR EM PESSOAS DE MEIA-IDADE A IDOSOS UM

ESTUDO DE CASO CONTROLE

Tubaratildeo

Trabalho de Conclusatildeo de Curso apresentado ao curso de graduaccedilatildeo em Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL) como requisito parcial para a obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Bacharel em Fisioterapia

Orientador Professor Aderbal Silva Aguiar Junior MSc

Tubaratildeo

Dedico este trabalho aos meus pais Walcir e

Gema por todo carinho compreensatildeo

dedicaccedilatildeo e apoio em todos os momentos de

minha vida Com certeza minhas vitoacuterias

aconteceram natildeo soacute pelo meu esforccedilo mas

tambeacutem porque pessoas importantes estavam

comigo contribuindo e dando-me os alicerces

necessaacuterios para chegar ateacute aqui Esta jornada

foi longa mas eacute apenas o iniacutecio de outra etapa

que esta prestes a iniciar e se este sonho

tornou-se realidade eacute porque vocecircs estavam

comigo inclusive nos momentos de

dificuldades

AGRADECIMENTOS

Agradeccedilo a todas as pessoas que estiveram comigo durante toda esta jornada e

que ajudaram de alguma forma na realizaccedilatildeo e construccedilatildeo desta pesquisa

Primeiramente agrave Deus por me iluminar e me acalmar nas horas mais difiacuteceis

dando-me forccedila e coragem para vencer os obstaacuteculos

Aos meus pais Walcir e Gema pela vida carinho incentivo dedicaccedilatildeo e apoio

por terem acreditado em meu potencial dando-me o suporte financeiro e principalmente

emocional sempre que necessaacuterio fosse fazendo jus para que tudo chegasse ao fim

Ao meu namorado Adam pela paciecircncia compreensatildeo e carinho em momentos

de desespero inclusive ajudando-me vaacuterias vezes ficando ao meu lado e contribuindo na

realizaccedilatildeo da minha pesquisa

Aos meus irmatildeos Daniel e Cristiane e meus cunhados Daniel e Karina que de

uma forma ou de outra sempre me apoiaram e estiveram comigo mesmo que distantes de

Ao meu orientador Aderbal que inuacutemeras vezes contribuiu para que esta pesquisa

ficasse cada vez melhor Muito obrigado por sua competecircncia e dedicaccedilatildeo

A banca por concordarem em avaliar este projeto

E eacute claro aos meus amigos de faculdade em especial as minhas amigas Franciele

Cascaes e Stephanie Barcelos que fizeram destes anos de minha vida momentos marcantes e

que nestes dividimos as tristezas mas principalmente alegrias e com certeza levaremos um

pouco de cada um e a sensaccedilatildeo de que vencemos

O meu muito obrigada a todos

ldquoComece fazendo o que eacute necessaacuterio depois o que eacute preciso e quem sabe faraacute o impossiacutevelrdquo (AUTOR DESCONHECIDO)

RESUMO

A dor lombar eacute uma patologia multifatorial relacionada agrave utilizaccedilatildeo incorreta da biomecacircnica

humana atinge pessoas de ambos os sexos e de vaacuterias faixas etaacuterias principalmente da quarta

deacutecada de vida adiante representando alto custo para o sistema de sauacutede e previdecircncia social

O presente estudo caracteriza-se quanto ao procedimento como caso-controle e experimental e

tem como objetivo analisar os efeitos da mobilizaccedilatildeo de Mckenziereg em pacientes de meia

idade a idosos com diagnoacutestico de desarranjo lombar 1 a 3 e desarranjo lombar 4 a 6 quanto

ao quadro aacutelgico e mobilidade da coluna lombar no movimento de extensatildeo O meacutetodo

McKenziereg fundamenta-se em exerciacutecios que visam agrave centralizaccedilatildeoreg como resultado do

desempenho de determinados movimentos repetidos ou de mudanccedilas de posiccedilatildeo para mover a

dor irradiada da periferia para o centro da coluna A amostra foi composta por 18 pacientes

com desarranjo lombar os quais foram divididos em trecircs grupos grupo controle (n=10) 5

homens e 5 mulheres idade 571plusmn96 anos grupo desarranjo lombar 1 a 3 (n=5) 2 homens e

3 mulheres grupo desarranjo lombar 4 a 6 (n=3) 2 homens e 1 mulher Ambos os grupos

desarranjo lombar tinham idade 591plusmn85 anos Apoacutes avaliados os grupos com desarranjo

lombar receberam informaccedilotildees sobre as posturas de tratamento do meacutetodo Mckenziereg que

deveriam ser realizadas diariamente em suas residecircncias o livro ldquoTrate vocecirc mesmo a sua

colunardquo de Robin Mckenzie e o rolo lombar e ao grupo controle foram repassados algumas

orientaccedilotildees posturais e dicas de alongamentos que deveriam ser realizadas por um mecircs em

todos os grupos Os resultados foram descritos em meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia e o

tratamento utilizado foi a anaacutelise de variacircncia (ANOVA) de uma via com posterior post hoc

Tukey sendo a diferenccedila significativa quando plt 005 Os resultados encontrados corroboram

com as hipoacuteteses do estudo ao verificar-se que o meacutetodo Mckenziereg apresenta bons

resultados cliacutenicos no desarranjo lombar em indiviacuteduos de meia idade a idosos apresentando

melhoras relacionadas ao quadro aacutelgico centralizaccedilatildeoreg e mobilidade da coluna com fatores

prognoacutesticos dependentes da gravidade do diagnoacutestico

Palavras-chave Dor Lombar Meacutetodo Mckenziereg Centralizaccedilatildeoreg

ABSTRACT

The lumbar pain is a multifactorial pathology related to the incorrect use of the human

biomechanic reaches people of both the sexes and some ages mainly of the fourth decade of

life ahead representing high cost for the health system and social welfare The present study it

is characterized how much to the procedure as case-control and experimental and has as

objective to analyze the effect of the mobilization of Mckenziereg in patients of half age to aged

with diagnosis of lumbar disarrangement 1 the 3 and lumbar disarrangement 4 the 6 how

much to the painrsquos picture and mobility of the lumbar column in the extension movement The

McKenziereg method is based on exercises that to aim at centralizationreg as resulted of the

performance of determined repeated movements or position changes to move the radiated

pain of the periphery for the center of the column The sample was composed for 18 patients

with lumbar disarrangement which had been divided in three groups group control (n=10) 5

men and 5 women age 571plusmn96 years group lumbar disarrangement 1 the 3 (n=5) 2 men

and 3 women group lumbar disarrangement 4 the 6 (n=3) 2 men and 1 woman Both the

groups lumbar disarrangement had age 591plusmn85 years After evaluated the groups with

lumbar disarrangement had received information on the postures from treatment from the

Mckenziereg method that would have daily to be carried through in its residences the book

Deals with you yourselves its column of Robin Mckenzie and the lumbar coil and to the

group control had been repassed some postures orientations and tips of allonges that would

have to be carried through by one month in all the groups The results had been described in

averageplusmn error standard of the average and the treatment used was the analysis of variance

(ANOVA) of a way with posterior post hoc Tukey being significant difference when plt

005 The joined results corroborate with the hypotheses of the study when verifying itself

that the Mckenziereg method presents good clinical results in the lumbar disarrangement in

individuals of half age to aged presenting improvements related to the painrsquos picture

centralizationreg and mobility of the column with factors prognostics dependent of the gravity

of the diagnosis

Key word Lumbar Pain Mckenziereg Method Centralizationreg

LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES

Figura 01 - Chance de melhora da ADM12

Figura 02 - Chance de melhora da centralizaccedilatildeoreg da dor12

Figura 03 - Chance de melhora da intensidade da dor12

Figura 04 - Alteraccedilotildees posturais decorrentes do processo de envelhecimento dos 55 anos

aos 75 anos de idade20

Figura 05 - As alteraccedilotildees fisioloacutegicas psicoloacutegicas e patoloacutegicas relacionadas com o

envelhecimento e a mudanccedila do centro de gravidade21

Figura 06 - Ciacuterculo vicioso do envelhecimento21

Figura 07 - Medidas de Pressatildeo Discal nas Posturas de Peacute e Sentada sem Apoio Dorsal23

Figura 08 - Deslocamento do Nuacutecleo Pulposo do Disco Intervertebral26

Figura 09 - A centralizaccedilatildeoreg progressiva da dor29

Figura 10 - A periferilizaccedilatildeo progressiva da dor30

Figura 11 - Extensatildeo na posiccedilatildeo deitada33

Figura 12 - Extensatildeo na postura ereta34

Figura 13 - Flexatildeo na posiccedilatildeo deitada34

Figura 14 - Flexatildeo na postura ereta35

Figura 15 - Rolo lombar 38

Figura 16 - Livro 38

Foto 01 - Extensatildeo lombar38

Graacutefico 01 - Escala visual anaacuteloga de dor42

Graacutefico 02 - Extensatildeo lombar (graus)44

Graacutefico 03 - Leitura do livro ldquoTrate vocecirc mesmo sua colunardquo de Robin Mckenzie46

Graacutefico 04 - Uso do rolo lombar47

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO10

2 COLUNA VERTEBRAL13

21 ANATOMOFISIOLOGIA DA COLUNA LOMBAR13

22 EVOLUCcedilOtildeES DAS CURVAS16

23 POSTURAS EM FLEXAtildeO LOMBAR22

24 AVALIACcedilAtildeO FISIOTERAPEcircUTICA24

241 Mobilidade25

242 Quadro aacutelgico27

25 MOBILIZACcedilAtildeO DE MCKENZIEreg E O DESARRANJO LOMBAR28

3 MATERIAIS E MEacuteTODOS36

31 POPULACcedilAtildeO AMOSTRA36

32 MATERIAIS37

33 MEacuteTODOS DE COLETA37

34 ANAacuteLISE E INTERPRETACcedilAtildeO DOS DADOS39

35 LIMITACcedilAtildeO DO ESTUDO39

4 DISCUSSAtildeO E ANAacuteLISE DOS RESULTADOS41

41 QUADRO AacuteLGICO41

42 CENTRALIZACcedilAtildeOreg DOS SINTOMAS43

43 MOBILIDADE DA COLUNA LOMBAR NO MOVIMENTO DE EXTENSAtildeO44

44 ADESAtildeO AO TRATAMENTO USO DO ROLO LOMBAR E LEITURA DO LIVRO

PELOS GRUPOS DESARRANJO LOMBAR 1-3 E 4-645

5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS49

REFEREcircNCIAS 50

ANEXOS 56

ANEXO A ndash Ficha de avaliaccedilatildeo de Mckenziereg57

ANEXO B ndash Escala anaacuteloga visual de dor60

ANEXO C ndash Orientaccedilotildees a serem repassadas ao grupo natildeo tratado62

ANEXO D - Termo de consentimento livre e esclarecido 68

ANEXO E - Consentimento para fotografias viacutedeos e gravaccedilotildees 70

1 INTRODUCcedilAtildeO

A coluna vertebral eacute responsaacutevel pela sustentaccedilatildeo do tronco e permite os

movimentos de flexatildeo extensatildeo rotaccedilotildees e inclinaccedilotildees Quando a coluna eacute lesionada e natildeo

pode exercer algumas de suas funccedilotildees as consequumlecircncias podem ser dolorosas podendo ateacute

mesmo gerar uma invalidez

De acordo com Caraviello et al (2005) as dores lombares incidem em cerca de 80

da populaccedilatildeo em algum momento da vida representando um alto custo no seu tratamento

para o sistema de sauacutede e para a previdecircncia social devido ao alto iacutendice de afastamento e

incapacidade para o trabalho

Dezan (2005) contribui relatando que o aumento da expectativa de vida tem

ocasionado importantes alteraccedilotildees nas relaccedilotildees de trabalho sendo verificado um nuacutemero

significante e crescente de indiviacuteduos idosos desempenhando funccedilotildees laborais

Conforme dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (2008) a

populaccedilatildeo idosa estaacute tendo um crescimento em velocidade superior a das demais faixas

etaacuterias Os avanccedilos da medicina e a melhoria nas condiccedilotildees gerais de vida da populaccedilatildeo

contribuiacuteram para elevar a expectativa de vida dos brasileiros

Contudo o processo de envelhecimento estaacute associado a alteraccedilotildees crocircnico-

degenerativas no organismo as quais podem ocasionar doenccedilas sobre a coluna vertebral e

causar incapacidades para a qualidade de vida e desempenho profissional (DEZAN 2005)

Apesar do progresso da ergonomia aplicada agrave coluna vertebral e do uso de

sofisticados meacutetodos de diagnoacutestico nas deacutecadas de 1970 1980 e 1990 as lombalgias

tiveram crescimento 14 vezes maior que o crescimento da populaccedilatildeo (COCICOV et al 2004)

As dificuldades do estudo e da abordagem das lombalgias decorrem de vaacuterios

fatores dentre os quais podem ser citados a inexistecircncia de uma fidedigna correlaccedilatildeo entre os

achados cliacutenicos e os de imagem o segmento lombar ser inervado por uma difusa e

entrelaccedilada rede de nervos tornando difiacutecil determinar com precisatildeo o local de origem da dor

as contraturas frequumlentes e dolorosas natildeo serem acompanhadas de lesatildeo histoloacutegica

demonstraacutevel e a proacutepria dificuldade na interpretaccedilatildeo da dor (COCICOV et al 2004)

Com o alto e crescente iacutendice de dores lombares vaacuterias teacutecnicas de tratamento

foram criadas nas uacuteltimas deacutecadas por terapeutas do mundo todo Foi abordado nesta pesquisa

o meacutetodo Mckenziereg desenvolvido pelo fisioterapeuta Robin Mckenzie e segundo a

literatura e experiecircncias cliacutenicas tecircm obtido bons resultados diante da dor que acomete a

coluna vertebral

O Meacutetodo Mckenziereg eacute uma abordagem abrangente da coluna e articulaccedilotildees

perifeacutericas que enfatiza a educaccedilatildeo e o envolvimento ativo do paciente Eacute um sistema de

avaliaccedilatildeo que de acordo com os achados da histoacuteria e do exame fiacutesico permitem enquadrar o

paciente em uma das siacutendromes mecacircnicas ou em um diagnoacutestico natildeo mecacircnico

(INSTITUTO MCKENZIE DO BRASIL 2007)

O Dr Robin Mckenzie acreditava que as dores lombares eram oriundas de trecircs

mecanismos a siacutendrome de postura a siacutendrome de disfunccedilatildeo e a siacutendrome de desarranjo

tema deste estudo que eacute uma deformaccedilatildeo mecacircnica causada por ruptura anatocircmica do disco

intervertebral ou deslocamento dentro do segmento do movimento resultando em dor e

limitaccedilatildeo funcional (THOMEacute LEMOS 2003)

Stankovic e Johnell (1995) afirmam que pacientes adultos a idosos tratados com

Mckenziereg apresentaram apoacutes 5 anos melhora significativa da dor e poucos ainda a tinham

comparando-se com os pacientes tratados segundo uma escola de postura Razmjou Kramer e

Yamada (2000) concluiacuteram que pacientes adultos a meia idade com dor lombar avaliados

com a ficha de avaliaccedilatildeo de Mckenziereg foi altamente confiaacutevel quando realizada por 2

fisioterapeutas devidamente treinados pelo meacutetodo

Diante disso e baseado no fato que natildeo haacute muitos estudos com esta populaccedilatildeo a

presente pesquisa foi fundamentada em uma amostra compreendida na faixa etaacuteria de 45 anos

ou mais

Verificando os princiacutepios e efeitos desse meacutetodo de tratamento a pesquisa teve

como objetivo geral analisar os efeitos da mobilizaccedilatildeo de Mckenziereg em pacientes idosos e

meia-idade com desarranjo lombar E como objetivos especiacuteficos identificar os resultados do

tratamento proposto quanto ao quadro aacutelgico e mobilidade da coluna lombar no movimento

de extensatildeo em pacientes com diagnoacutestico de desarranjo lombar 1 a 3 e desarranjo lombar 4 a

Nossas hipoacuteteses satildeo

a) Indiviacuteduos de meia idade a idosos com desarranjo lombar tecircm chances de melhorar a

Amplitude de Movimento (ADM) com o meacutetodo Mckenziereg como ilustrada na figura 01

Figura 01 Chance de melhora da ADM

b) Pessoas com mais de 45 anos tecircm chances de melhorar a centralizaccedilatildeoreg da dor com o

meacutetodo Mckenziereg como podemos perceber na figura 02

Figura 02 Chance de melhora da centralizaccedilatildeoreg da dor

c) A populaccedilatildeo do estudo tecircm chances de melhorar a intensidade da dor (EVA) com o meacutetodo

Mckenziereg ilustrado na figura a seguir

Figura 03 Chance de melhora da intensidade da dor

2 COLUNA VERTEBRAL

A coluna vertebral eacute uma coluna segmentada que forma o esqueleto axial serve

de eixo central do corpo humano e atraveacutes de articulaccedilotildees especializadas eacute capaz de atender

exigecircncias contraditoacuterias de rigidez e flexibilidade (MALONE MCPOIL NITZ 2000)

21 ANATOMOFISIOLOGIA DA COLUNA LOMBAR

O ser humano eacute composto geralmente por 33 veacutertebras das quais 24 veacutertebras satildeo

moacuteveis divididas em 7 cervicais 12 toraacutecicas 5 lombares e de 8 a 9 veacutertebras fundidas 5

sacrais e 3 a 4 veacutertebras que formam o coacuteccix

As veacutertebras lombares satildeo maiores e mais espessas do que as veacutertebras cervicais e

toraacutecicas por ser a base de maior sustentaccedilatildeo do corpo responsaacutevel pelo apoio estabilizaccedilatildeo

e movimentaccedilatildeo do tronco aleacutem de proteger a medula espinhal

As veacutertebras ao longo da coluna vertebral possuem anteriormente um formato

ciliacutendrico formado por osso compacto cuja funccedilatildeo eacute receptor das cargas corporais e

posteriormente haacute um arco vertebral constituiacutedo para servir de proteccedilatildeo para o canal medular

onde se abrigam as estruturas nervosas Na porccedilatildeo cervical e dorsal o corpo vertebral eacute

ligeiramente ciliacutendrico transmitindo as cargas e na regiatildeo lombar eacute plana porque suporta

maior quantidade de carga (QUINTANILHA 2002)

ldquoLateralmente e posteriormente ao canal salientam-se apecircndices oacutesseos laterais e

posteriores onde se inserem os tendotildees e ligamentos de sustentaccedilatildeo do edifiacutecio oacutesseordquo

(QUINTANILHA 2002 p 18)

As veacutertebras satildeo formadas por osso esponjoso rico em vasos sanguiacuteneos tecido

hematopoieacutetico formador de ceacutelulas vermelhas sanguiacuteneas

As articulaccedilotildees entre os ossos na coluna eacute o elo que nos permite realizar todos os

movimentos que determinada regiatildeo promove neste caso especiacutefico a coluna lombar Barros

Filho e Basile Juacutenior (1997) citam com relaccedilatildeo agraves articulaccedilotildees interapofisaacuterias que dada agrave

sensiacutevel disposiccedilatildeo acircntero-posterior das facetas articulares os movimentos predominantes da

coluna lombar satildeo acircntero-posteriores Canavan (2001) relata que cada segmento vertebral

moacutevel possui articulaccedilotildees poacutestero-laterais zigapofisaacuterias que satildeo articulaccedilotildees sinoviais

formadas pela articulaccedilatildeo dos superiores com os inferiores das veacutertebras acima e os discos

intervertebrais que satildeo articulaccedilotildees fibrocartilaginosas anteriormente entre as veacutertebras

adjacentes Malone McPoil e Nitz (2000) ainda comentam sobre as articulaccedilotildees apofisaacuterias

cuja funccedilatildeo eacute guiar os movimentos nos diversos planos cardeais permitindo na regiatildeo

lombosacral aproximadamente 20 e 25 graus de movimento no plano sagital

Uma veacutertebra superposta sobre a outra com todos os elementos constituintes

intermediaacuterios compotildeem um segmento motor vertebral ou unidade motora funcional Em

meacutedia haacute 22 segmentos motores ao longo da coluna vertebral que satildeo formados pela junccedilatildeo

de duas veacutertebras disco articulaccedilatildeo interapofisaacuteria conteuacutedo vascular e nervoso do orifiacutecio

de conjugaccedilatildeo ligamentos e musculatura segmentar Se por algum motivo ocorrer algum

comprometimento de um dos segmentos motores resultaraacute em sobrecarga dos demais Por

conseguinte o bom funcionamento da coluna depende da integridade de cada seguimento

motor (BARROS FILHO BASILE JUacuteNIOR 1997)

Para Quintanilha (2002) a sustentaccedilatildeo da coluna vertebral eacute promovida atraveacutes de

sustentaccedilatildeo intriacutenseca e sustentaccedilatildeo extriacutenseca A intriacutenseca eacute realizada pelo disco

intervertebral por ligamentos e muacutesculos inseridos diretamente com a coluna vertebral e a

sustentaccedilatildeo extriacutenseca eacute realizada por todos os muacutesculos e ligamentos do corpo mesmo sem

estarem conectados diretamente com a coluna vertebral como eacute o caso dos muacutesculos

abdominais

A estabilidade intervertebral depende de ligamentos e de potente accedilatildeo muscular para se contrapor ao grande esforccedilo de carga que recebe constantemente As veacutertebras se sobrepotildeem num conjunto harmocircnico mantidas por firmes ligamentos e tirantes musculares de suspensatildeo numa sequumlecircncia de curvas que se manteacutem com perfeita estabilidade (QUINTANILHA 2002 p13-14)

ldquoOs ligamentos ligam amarram e fixam veacutertebra a veacutertebra oferecendo a

estabilidade necessaacuteria para permanecer na posiccedilatildeo ortostaacuteticardquo (QUINTANILHA 2002 p

A coluna vertebral possui inuacutemeros ligamentos sendo que os principais conforme

Malone McPoil e Nitz (2000) seratildeo descritos a seguir O ligamento longitudinal anterior e

ligamento longitudinal posterior servem como interligaccedilatildeo entre os corpos vertebrais o

ligamento amarelo atravessa o espaccedilo entre as lacircminas adjacentes e eacute fixado a superfiacutecie

anterior da lacircmina superior e a face superior da lacircmina de baixo o ligamento supra-espinhoso

eacute constituiacutedo por uma faixa que passa por cima dos processos espinhosos das veacutertebras desde

a seacutetima veacutertebra cervical ateacute os processos espinhosos das primeiras veacutertebras sacrais os

ligamentos intra-espinhosos interpostos entre os processos espinhosos adjacentes eacute

constituiacutedo por tecido fibroso e os ligamentos inter-transversais que ligam os processos

transversais das veacutertebras

A coluna lombar proporciona um equiliacutebrio entre a proteccedilatildeo e a amplitude de

movimento agrave custa de equiliacutebrio muscular Em toda sua extensatildeo eacute reforccedilada por muitos

ligamentos responsaacuteveis pela reduccedilatildeo da atividade no end feel (sensaccedilatildeo final do movimento)

evitando assim as lesotildees (GONZAGA ALMEIDA 2003)

Os muacutesculos da coluna lombar podem ser divididos em duas camadas gerais a camada superficial e a camada profunda A camada superficial uma extensatildeo dos muacutesculos da cintura escapular na coluna lombar eacute composta pelo grande dorsal A camada profunda eacute composta de numerosos fasciacuteculos convergentes e divergentes agrupados arbitrariamente de acordo com seu comprimento e direccedilatildeo O eretor da espinha eacute o maior grupo muscular da coluna lombar Estes muacutesculos satildeo primariamente extensores da coluna lombar Abaixo do eretor da espinha estatildeo os muacutesculos transversos espinhais Esses muacutesculos apresentam um declive para dentro e para cima e satildeo extensores e flexores laterais da coluna lombar Os muacutesculos segmentares satildeo representados pelos muacutesculos interespinhais entre os processos espinhosos e pelos intertransversos medial e lateral entre os processos transversos Com exceccedilatildeo de alguns pequenos muacutesculos acircntero-laterais esses muacutesculos da coluna lombar satildeo inervados pelo ramo dorsal do nervo espinhal no niacutevel superior agrave origem do muacutesculo (CANAVAN 2001 p 115)

Para iniciar e finalizar os movimentos os muacutesculos da coluna lombar atuam em

combinaccedilatildeo sendo que algumas vezes apoacutes o iniacutecio de um movimento pelo agonista os

muacutesculos da coluna lombar atuam excentricamente para controlar o movimento enquanto que

a gravidade atua como forccedila primaacuteria (CANAVAN 2001)

A medula espinhal segundo Quintanilha (2002) eacute o elo de comunicaccedilatildeo entre o

sistema nervoso central e a periferia (muacutesculos tendotildees e pele) para que executem seus

comandos determinando uma accedilatildeo corporal

Canavan (2001) relata que a medula acaba proacuteximo a borda inferior de L1 como

cone medular Inferiormente a esse niacutevel encontra-se a cauda equumlina compreendida entre o

niacutevel L2 ateacute S2

Segundo Barros Filho e Basile Juacutenior (1997) do ponto de vista biomecacircnico a

coluna lombar eacute submetida rotineiramente a vaacuterias forccedilas suportando cargas excecircntricas e

moacuteveis apresentando zonas onde predominam os esforccedilos de traccedilatildeo e outra antagocircnica onde

predominam esforccedilos compressivos Existe uma zona neutra onde natildeo haacute forccedilas compressivas

e ou de traccedilatildeo na interposiccedilatildeo dessas duas zonas Ocorrem tambeacutem solicitaccedilotildees em

cisalhamento longitudinal e o transverso Compete ao disco intervertebral a funccedilatildeo de

absorccedilatildeo de todas as forccedilas exercidas sobre a coluna atraveacutes de deformaccedilotildees elaacutesticas que

sofrem ao receber esses esforccedilos solicitantes

Os discos intervertebrais absorvem os impactos distribuem a carga possibilitam o movimento e fornecem estabilidade articular entre os corpos vertebrais Satildeo numerados de acordo com a veacutertebra de baixo da qual estatildeo Os discos tecircm cerca de um terccedilo da altura do corpo vertebral na regiatildeo da coluna lombar Satildeo compostos por duas partes a externa fibrosa o anel fibroso e a interna semigelatinosa o nuacutecleo pulposo (CANAVAN 2001 p 114)

O disco intervertebral de acordo com Appel (2002) consiste de um nuacutecleo pulposo

circundado por um anel fibroso As funccedilotildees do acircnulo fibroso satildeo auxiliar a estabilizar os

corpos vertebrais adjacentes permitir a movimentaccedilatildeo entre os corpos vertebrais atuar como

ligamento acessoacuterio reter o nuacutecleo pulposo em sua posiccedilatildeo e funciona como amortecedor de

forccedilas O nuacutecleo pulposo funciona como mecanismo de absorccedilatildeo de forccedilas troca liacutequido entre

o disco e capilares vertebrais e funciona como eixo vertical de movimento entre duas

veacutertebras

O disco intervertebral funciona como uma esponja e sua nutriccedilatildeo se daacute por

osmose Isso indica que forccedilas compressivas promovem o extravasamento de liacutequido do

interior para o exterior o que chamamos de desidrataccedilatildeo Se natildeo haacute pressatildeo o liacutequido

nutritivo eacute absorvido do meio externo para dentro do nuacutecleo o que eacute chamado de hidrataccedilatildeo

Os discos intervertebrais satildeo formados por um nuacutecleo pulposo semifluido que se

encontra envolvido por um anel fibroso de lacircminas concecircntricas de fibrocartilagem limitado

acima e abaixo por lacircminas de cartilagem O nuacutecleo pulposo eacute formado por colaacutegeno

hiperhidratado com matriz de mucopolissacariacutedeos Com o envelhecimento as fibras

colaacutegenas se espessam elevando-se a relaccedilatildeo de ceratinacondroitina na matriz o que diminui

a elasticidade dos muacutesculos de forma a resistir agrave redistribuiccedilatildeo de peso impotildee assim stress no

anel fibroso (GOLDING 1998)

22 EVOLUCcedilOtildeES DAS CURVAS

Agrave medida que o padratildeo de locomoccedilatildeo dos vertebrados evoluiu de rastejamento

para a marcha quadruacutepede com os membros em disposiccedilatildeo linear e biacutepede dos mamiacuteferos

mais evoluiacutedos o ser humano sofreu uma seacuterie de modificaccedilotildees no complexo lombar peacutelvico

e do quadril Os primeiros hominiacutedeos e ateacute mesmo os neandertais possuiacuteam curvaturas

vertebrais diferentes e como as curvas da coluna vertebral satildeo interdependentes uma

modificaccedilatildeo em uma das curvas resultaraacute em alteraccedilatildeo compensatoacuteria das outras (LEE 2001)

De acordo com Steffenhagen (2003) a coluna vertebral do ser humano estaacute

submetida a impactos distintos daqueles sofridos pela coluna vertebral dos animais O ser

humano evoluiu de quadruacutepede para biacutepede poreacutem a porccedilatildeo corporal que mais o sustenta na

posiccedilatildeo ortostaacutetica eacute a coluna lombar a qual eacute o ponto fraco desta evoluccedilatildeo e por isso tantas

pessoas sofrem de lombalgias

A postura biacutepede foi assumida como necessidade agrave busca pelo alimento jaacute que

ocorreu uma mudanccedila no meio ambiente e tambeacutem a construccedilatildeo de ferramentas que os

auxiliassem a realizar suas tarefas Ao assumir a postura ereta conforme Burke (1971 apud

VASCONCELOS 2006) o homem sofreu diversas alteraccedilotildees estruturais para que o mesmo

fosse capaz de sustentar o peso corporal apenas sobre os membros inferiores As pernas

ficaram maiores o peacute perdeu sua capacidade de preensatildeo tornando-se especializado na

posiccedilatildeo biacutepede ocorreu agrave hipertrofia de gluacuteteo maacuteximo sendo acompanhado pelo aumento do

quadriacuteceps femoral o qual impede que o joelho flexione quando entra em contato com o solo

pela accedilatildeo do impulso do centro de gravidade o plantar que atua sobre os artelhos ficou

reduzido a um muacutesculo vestigial o que natildeo ocorre em mamiacuteferos enquanto que o muacutesculo

soacuteleo hipertrofiou o que natildeo eacute presente na maioria dos mamiacuteferos jaacute que atua somente sobre a

articulaccedilatildeo do tornozelo Os membros superiores natildeo tendo mais a tarefa de sustentaccedilatildeo

corpoacuterea traduz-se em movimentos de delicadeza e estatildeo livres para realizar outras tarefas

Quando observamos a coluna vertebral de perfil a curva em ldquoSrdquo a qual se

visualiza eacute proveniente de uma curva primaacuteria em ldquoCrdquo presente nos lactentes e nos

antropoacuteides No intervalo compreendido entre a fase de gatas e a marcha do lactente

recapitulam-se milhotildees de anos de modificaccedilotildees evolutivas (VASCONCELOS 2006)

Ao analisarmos a evoluccedilatildeo histoacuterica da coluna vertebral podemos correlacionaacute-la

com a transiccedilatildeo da postura intra-uterina que eacute identificada por uma postura em padratildeo

cifoacutetico dentro do uacutetero materno para as formaccedilotildees das curvas lordoacuteticas que satildeo adquiridas

no periacuteodo extra-uterino A lordose cervical eacute assumida no momento em que a crianccedila esta na

fase de gatas eacutepoca em que ela desperta seu interesse para visualizar o horizonte realizando a

extensatildeo cervical Jaacute a lordose lombar forma-se quando a crianccedila encontra-se na fase de

deambulaccedilatildeo assumindo uma postura ortostaacutetica A cifose dorsal serve para equilibrar as

duas lordoses

As curvas vertebrais em sua forma anatocircmica adulta formam-se apoacutes o nascimento Ao nascer a coluna humana eacute composta de uma soacute curvatura em modelo cifoacutetico com a porccedilatildeo cocircncava no sentido anterior Quando a crianccedila firma a cabeccedila e a

manteacutem para cima assumindo a postura de visibilidade acima do horizonte forma-se a primeira curva invertida lordose Quando a crianccedila fica em peacute tem necessidade de ativar os muacutesculos eretores da coluna vertebral e aiacute se desenvolve a segunda curva lordoacutetica curva lombar na cintura peacutelvica Essas duas curvas produtos da adaptaccedilatildeo das funccedilotildees de ortostatismo e de marcha satildeo desprovidas de conexotildees com outras estruturas oacutesseas do esqueleto Satildeo mantidas eretas apenas pela sustentaccedilatildeo dos tendotildees dos muacutesculos e de seus ligamentos (QUINTANILHA 2002 p 21-22)

Desta forma o corpo eacute dividido em quatro segmentos no pescoccedilo uma lordose

cervical no toacuterax uma cifose toraacutecica na cintura uma lordose lombar e na pelve uma cifose

sacro-cocciacutegena (QUINTANILHA 2002)

As curvaturas cervicais e lombares satildeo moacuteveis a primeira garante nosso centro de

orientaccedilatildeo e a segunda o centro de direccedilatildeo e adaptaccedilatildeo A cifose toraacutecica garante a proteccedilatildeo

dos oacutergatildeos toraacutecicos como coraccedilatildeo e pulmotildees e a curva sacro-cocciacutegena promove a

sustentaccedilatildeo vertebral (QUINTANILHA 2002)

Neste sentido como a populaccedilatildeo deste estudo enquadra-se na faixa etaacuteria de meia

idade a idosos abordaremos um pouco sobre o envelhecimento e suas consequumlecircncias sobre os

indiviacuteduos com relaccedilatildeo agraves modificaccedilotildees relacionadas agrave coluna vertebral

Conforme Belini (2004) fisiologicamente o envelhecimento tem iniacutecio

relativamente precoce logo apoacutes o teacutermino da fase de desenvolvimento e estabilizaccedilatildeo (que

se daacute ao final da segunda deacutecada de vida) perdurando pouco perceptiacutevel por longo periacuteodo

Ao final da terceira deacutecada de vida as alteraccedilotildees estruturais eou funcionais tornam-se

evidentes A estatura comeccedila a reduzir a partir dos 40 anos cerca de um centiacutemetro por

deacutecada Esta perda se deve agrave reduccedilatildeo dos arcos plantares aumento das curvaturas da coluna

aleacutem de um encurtamento da coluna vertebral devido alteraccedilotildees nos discos intervertebrais Os

diacircmetros da caixa toraacutecica e do cracircnio tendem a aumentar O nariz e os pavilhotildees auditivos

continuam a crescer dando a conformaccedilatildeo tiacutepica da face do idoso

Os mecanismos responsaacuteveis pelo iniacutecio do processo de degeneraccedilatildeo nos idosos

satildeo multifatoriais e natildeo estatildeo devidamente esclarecidos podendo resultar de uma interaccedilatildeo

entre fatores mecacircnicos nutricionais geneacuteticos e outros tais como alteraccedilotildees no padratildeo de

inervaccedilatildeo discal (DEZAN 2005)

No idoso o nuacutecleo pulposo dos discos intervertebrais perde aacutegua e

proteoglicanos As fibras colaacutegenas deste nuacutecleo aumentam em nuacutemero e espessura ao

contraacuterio do anel fibroso no qual elas ficam mais delgadas Com isso a espessura do disco

reduz acentuando as curvas da coluna e contribuindo para o aumento da cifose

principalmente a toraacutecica As cargas mecacircnicas aplicadas sobre os discos intervertebrais

parecem modular a siacutentese e degradaccedilatildeo dos elementos da matriz extracelular dos discos

intervertebrais no qual uma carga ldquooacutetimardquo pode preservar a integridade funcional dos discos

Em contrapartida cargas mecacircnicas de excessiva magnitude ou quase-ausecircncia desta (ex

imobilizaccedilatildeo) podem ocasionar modificaccedilotildees degenerativas na atividade celular nos discos

intervertebrais sendo caracterizado inicialmente por uma reduccedilatildeo da quantidade dos

proteoglicanos nos indiviacuteduos idosos (CARVALHO 2002 JACOB SOUZA 2000 apud

BELINI 2004)

Hall (2005) corrobora afirmando que um disco geriaacutetrico tiacutepico possui um

conteuacutedo liacutequido 35 reduzido e com isso podem ser observados padrotildees anormais de

movimento entre os corpos vertebrais uma forccedila maior das cargas compressivas de traccedilatildeo e

de cisalhamento que agem sobre a coluna sendo suportadas por outras estruturas anatocircmicas

como as facetas e caacutepsulas articulares

Uma das consequumlecircncias mais severas do processo de envelhecimento e

degeneraccedilatildeo refere-se agrave diminuiccedilatildeo do espaccedilo intervertebral o qual pode ser resultado da

reduccedilatildeo da altura dos discos intervertebrais e aumento da concavidade dos corpos vertebrais

(devido processo de perda oacutessea) (HAYASHI et al 1987 WATKINS 2001 apud DEZAN

2005) Dezan (2005) ainda cita que alguns estudos tecircm reportado que alteraccedilotildees degenerativas

sobre os discos intervertebrais como a reduccedilatildeo na altura dos discos provocou um aumento

nas forccedilas em outras estruturas da coluna vertebral (arco vertebral) que natildeo satildeo proacuteprias para

a sustentaccedilatildeo e transmissatildeo de cargas

Aleacutem disso a diminuiccedilatildeo na espessura dos discos intervertebrais determina

reduccedilotildees nas amplitudes de movimentos nos segmentos da coluna vertebral acarretando em

uma movimentaccedilatildeo em bloco da coluna principalmente nos movimentos de rotaccedilatildeo Outro

fato importante eacute o aumento dos contatos das superfiacutecies oacutesseas dos corpos vertebrais

iniciando um processo artroacutesico pela deposiccedilatildeo de caacutelcio dando origem a osteoacutefitos os quais

podem ser notados com maior frequumlecircncia na regiatildeo lombar (REBELATTO MORELI 2004)

Esse processo de perda de massa oacutessea decorrente do envelhecimento pode ser

devido agrave reduccedilatildeo do niacutevel de atividade fiacutesica diaacuteria total e com isso influencia na reduccedilatildeo da

massa muscular (sarcopenia) Essa reduccedilatildeo pode estar em torno de 40 a 50 na massa

muscular entre os 25 e 80 anos de idade sendo que essa perda afeta principalmente os

membros inferiores e especialmente as fibras do tipo II (BALSAMO SIMAtildeO 2005)

Conforme Rebelatto e Moreli (2004) o idoso tambeacutem apresenta alteraccedilotildees em

suas fibras musculares As fibras de contraccedilatildeo raacutepida ou do tipo II vatildeo diminuindo em nuacutemero

e volume e as fibras de contraccedilatildeo lenta ou do tipo I reduzem mas em menor proporccedilatildeo Esse

fato talvez explique a menor velocidade observada nos movimentos dos idosos

Consequentemente o idoso teraacute menor qualidade em relaccedilatildeo agrave contraccedilatildeo muscular forccedila

coordenaccedilatildeo dos movimentos e provavelmente teraacute maior probabilidade de sofrer acidentes

como quedas

Guccione (2002) relata que o envelhecimento proporciona um relaxamento dos

ligamentos anteriores e posteriores da coluna e associado agrave diminuiccedilatildeo da forccedila de manter a

postura no repouso (forccedila de tensatildeo) acarreta na postura caracteriacutestica dos idosos

exemplificada na figura 04

Figura 04 - Alteraccedilotildees posturais decorrentes do processo de envelhecimento dos 55 anos aos 75 anos de idade Fonte Balsamo e Simatildeo (2005)

Deste modo a forccedila muscular e flexibilidade associadas agraves alteraccedilotildees oacutesseas eou

dos tecidos moles promovem modificaccedilotildees no posicionamento dos segmentos corporais

durante a sustentaccedilatildeo do corpo em bipedestaccedilatildeo (postura) e no padratildeo de deambulaccedilatildeo

(marcha) (CAROMANO CANDELORO 2001 apud BELINI 2004)

Balsamo e Simatildeo (2005) relatam que as alteraccedilotildees degenerativas da coluna e o

desequiliacutebrio muscular resultam numa maior curva cifoacutetica o que favorece e pode alterar a

marcha do idoso como podemos visualizar na figura 05 citado pelo autor

Figura 05 - As alteraccedilotildees fisioloacutegicas psicoloacutegicas e patoloacutegicas relacionadas com o envelhecimento e a mudanccedila do centro de gravidadeFonte Balsamo e Simatildeo (2005)

Nesse sentido constatamos que no envelhecimento ocorrem vaacuterias modificaccedilotildees

fisioloacutegicas e psicoloacutegicas que podem ser em parte atribuiacutedas ao estilo de vida inativo A

figura 06 apresenta o chamado ciclo vicioso do envelhecimento o qual os autores afirmam

que este estaacute associado a uma reduccedilatildeo na atividade fiacutesica (NOacuteBREGA et al 1999 apud

PEREIRA TEIXEIRA ETCHEPARE 2006)

Figura 06 Ciacuterculo vicioso do envelhecimento Fonte Noacutebrega et al (1999 apud PEREIRA TEIXEIRA ETCHEPARE 2006)

Do mesmo modo conforme Pereira Teixeira e Etchepare (2006) estudos mostram

que aleacutem das alteraccedilotildees normais do processo de envelhecimento o uso desuso e intensidade

de uso satildeo fatores primordiais na manutenccedilatildeo das funccedilotildees de todos os sistemas corporais Por

se tratar o sistema musculoesqueleacutetico intimamente ligado agraves necessidades de locomoccedilatildeo

sustentaccedilatildeo e por conseguinte agrave autonomia e qualidade de vida de todas as pessoas em

especial dos idosos deve-se resguardar suas funccedilotildees com um estilo de vida mais ativo e

saudaacutevel

23 POSTURAS EM FLEXAtildeO LOMBAR

Realizamos entre 2000 e 3000 movimentos de flexatildeo com o corpo diariamente

desde escovar os dentes se alimentar dirigir e ateacute mesmo dormir Em todas as atividades

diaacuterias e em quase todas as profissotildees o trabalho se desenvolve num padratildeo maior de flexatildeo

do que de extensatildeo Isso indica que a cadeia de muacutesculos flexores eacute mais ativa que a cadeia de

muacutesculos extensores levando ao desequiliacutebrio muscular (STEFFENHAGEN 2003)

Do ponto de vista biomecacircnico a postura sentada impotildee carga significativa sobre

os discos intervertebrais cerca de 50 principalmente na regiatildeo lombar e se mantida

estaticamente por periacuteodo prolongado pode produzir fadiga e consequumlentemente dor Outro

fato importante eacute que como a pressatildeo nos discos intervertebrais natildeo acontece de forma

simeacutetrica ocorrem pressotildees desiguais em algumas partes do disco favorecendo para possiacuteveis

patologias discais (PERES 2002)

Para Steffenhagen (2003) ateacute mesmo a accedilatildeo da gravidade tende a influenciar nas

posturas que assumimos determinando a prevalecircncia da postura flexora sendo que para

manter a posiccedilatildeo ereta o aparelho locomotor promove esforccedilo significativo

Com isso tarefas que exigem a posiccedilatildeo ortostaacutetica por periacuteodo prolongado

acarretam fadiga muscular na regiatildeo da coluna e membros inferiores que piora com a

inclinaccedilatildeo do tronco e da cabeccedila provocando dores na regiatildeo alta da coluna vertebral Haacute

uma sobrecarga maior quando os membros superiores estatildeo dispostos acima da cintura

escapular principalmente sem apoio produzindo dores nos ombros (DUL 1991 apud PERES

Eacute importante considerar que os discos intervertebrais satildeo estruturas praticamente

desprovidas de nutriccedilatildeo sanguiacutenea e que o aumento em sua pressatildeo interna reduz sua nutriccedilatildeo

provocando uma degeneraccedilatildeo desta estrutura Seu comprometimento estrutural na posiccedilatildeo

sentada eacute menor que na postura ortostaacutetica (PERES 2002)

Peres (2002) ainda cita que na postura sentada agrave mecacircnica da coluna vertebral eacute

perturbada pela pressatildeo sofrida pelos discos intervertebrais produzindo desgastes e

consequumlentemente lesotildees principalmente por tempo prolongado

Grandjean (1998) acrescenta que a pressatildeo no interior do disco intervertebral na

postura sentada eacute maior do que na postura em peacute pelos mecanismos de rotaccedilatildeo posterior da

pelve endireitamento da regiatildeo sacral e retificaccedilatildeo da lordose lombar Uma pressatildeo de 100

sobre os discos intervertebrais na postura ortostaacutetica passa para 140 na postura sentada e

190 na posiccedilatildeo sentada com inclinaccedilatildeo anterior de tronco Na figura 07 citada por Peres

(2002) estatildeo demonstradas as medidas de pressatildeo intradiscal nas posturas em peacute e sentada

sem encosto

Figura 07 - Medidas de pressatildeo discal nas posturas de peacute e sentada sem apoio dorsalFonte Peres (2002)

A postura sentada gera vaacuterias alteraccedilotildees nas estruturas muacutesculo-esqueleacuteticas da

coluna lombar O simples fato de o indiviacuteduo passar da postura em peacute para sentado aumenta

em aproximadamente 35 a pressatildeo interna no nuacutecleo do disco intervertebral e todas as

estruturas (ligamentos pequenas articulaccedilotildees e nervos) que ficam na parte posterior satildeo

esticadas isso considerando que o indiviacuteduo esteja sentado com bom alinhamento Aleacutem dos

problemas lombares a postura sentada prolongada tende a reduzir a circulaccedilatildeo de retorno dos

membros inferiores gerando edema nos peacutes e tornozelos e tambeacutem promove desconfortos na

regiatildeo do pescoccedilo e membros superiores (COURY 1994 apud ZAPATER 2004)

Coury (1994 apud ZAPATER 2004) afirma que caso o indiviacuteduo sentado realize

posturas incorretas por longo periacuteodo (flexatildeo anterior do tronco falta de apoio lombar e falta

de apoio do antebraccedilo) as alteraccedilotildees satildeo potencializadas sendo que a pressatildeo intradiscal

aumenta para mais de 70 Este fato pode predispor o indiviacuteduo a maiores iacutendices de

desconfortos gerais tais como dor sensaccedilatildeo de peso e formigamento em diferentes partes do

corpo e principalmente a processos degenerativos como a heacuternia de disco

Para Peres (2002) as cargas aplicadas agrave coluna vertebral satildeo produzidas pelo peso

corporal pela forccedila muscular que age sobre cada segmento moacutevel pelas cargas externas que

estatildeo sendo manipuladas e pelas forccedilas de preacute-carga que estatildeo presentes devido agraves forccedilas dos

discos e ligamentos

Steffenhagen (2003) cita que a postura cifoacutetica acarreta em diminuiccedilatildeo do espaccedilo

abdominal comprimindo oacutergatildeos e viacutesceras bem como o diafragma natildeo consegue realizar

uma expansatildeo maacutexima por falta de espaccedilo

Quando se passa muito tempo sentado de forma errada a musculatura flexora anterior do corpo tende a se encurtar ao passo que a musculatura extensora principalmente a paravertebral tende a enfraquecer Com o passar dos anos gradativamente vai ocorrendo um desequiliacutebrio muscular As articulaccedilotildees natildeo se encontram mais na posiccedilatildeo ideal pois a musculatura que se deseja dividir a carga com a articulaccedilatildeo estaacute em desequiliacutebrio (STEFFENHAGEN 2003 p 25)

ldquoO ponto chave da postura sentada eacute o quadril Se ele natildeo estiver na posiccedilatildeo

correta em anteroversatildeo vocecirc natildeo pode elevar o tronco e alongar a cervicalrdquo

(STEFFENHAGEN 2003 p 27)

24 AVALIACcedilAtildeO FISIOTERAPEcircUTICA

Embora a dor na coluna lombar muitas vezes natildeo seja bem delineada a histoacuteria

cliacutenica e o exame fiacutesico satildeo os primeiros passos para um diagnoacutestico correto e um tratamento

eficaz

A aplicaccedilatildeo de uma teacutecnica envolve vaacuterios fatores tais como destreza manual

comunicaccedilatildeo com o paciente conhecimento de biomecacircnica e capacidade de reavaliaccedilatildeo Um

prognoacutestico bem fundamentado somente pode ocorrer a partir de uma avaliaccedilatildeo e reavaliaccedilatildeo

bem feitas e de conhecimento da patologia subjacente (MAITLAND 1986 apud BUTLER

241 Mobilidade

A perda de mobilidade lombar e peacutelvica estaacute frequumlentemente associada ao quadro

de lombalgia

Mobilidade eacute a habilidade das estruturas ou dos segmentos do corpo de se moverem ou serem movidos de modo a permitir a ocorrecircncia da amplitude de movimento (ADM) em atividades funcionais (ADM funcional) A mobilidade passiva depende da extensibilidade dos tecidos moles (contraacutetil e natildeo-contraacutetil) enquanto a mobilidade ativa requer ativaccedilatildeo neuromuscular (KISNER COLBY 2005 p 4)

Tambeacutem eacute descrita como a capacidade de iniciar manter e controlar movimentos

ativos do corpo para desempenhar tarefas motoras simples ou complexas (mobilidade

funcional) Mobilidade quando relacionada com ADM funcional estaacute associada agrave integridade

articular assim como agrave flexibilidade ou extensibilidade dos tecidos moles que cruzam ou

cercam as articulaccedilotildees (como muacutesculos tendotildees faacutescias caacutepsulas articulares e pele)

qualidades necessaacuterias para que ocorram movimentos corporais irrestritos e sem dor durante

as atividades funcionais da vida diaacuteria A ADM necessaacuteria para desempenhar tais atividades

natildeo corresponde necessariamente agrave ADM completa ou normal (KISNER COLBY 2005)

ldquoA coluna vertebral manteacutem o eixo longitudinal do corpo por uma haste

multiarticulada e seus movimentos ocorrem como resultado de movimentos combinados de

cada veacutertebra individualmenterdquo (LIPPERT 1996)

Lippert (1996) descreve os movimentos da coluna vertebral como sendo

a) flexatildeo e extensatildeo movimento de inclinaccedilatildeo anterior e posterior do tronco que ocorre no

plano sagital em torno do eixo frontal

b) flexatildeo lateral ou inclinaccedilatildeo lateral movimento de inclinaccedilatildeo lateral do tronco que ocorre

no plano frontal em torno do eixo sagital

c) rotaccedilatildeo movimento de torccedilatildeo do tronco que ocorre no plano transversal em torno do eixo

vertical

As forccedilas de compressatildeo sobre o disco vertebral aumentam com o aumento do

peso do corpo acima do disco vertebral Considerando o peso dos membros superiores tronco

e cabeccedila em um movimento de flexatildeo anterior do tronco o nuacutecleo pulposo do disco eacute

deslocado para traacutes e ocorre um aumento na tensatildeo dos ligamentos do arco posterior (A) Em

um movimento de extensatildeo do tronco o nuacutecleo pulposo do disco eacute deslocado para frente e

ocorre um aumento na tensatildeo dos ligamentos do arco anterior (B) Na flexatildeo lateral ou

inflexatildeo lateral da coluna vertebral o nuacutecleo pulposo se desloca para o lado da convexidade

(C) esquematizadas na figura 08 (KAPANDJI 2000)

(A) (B) (C)Figura 08 - Deslocamento do Nuacutecleo Pulposo do Disco IntervertebralFonte Kapandji (2000)

Na adoccedilatildeo de uma postura com sobrecarga para a coluna vertebral ocorre agrave

diminuiccedilatildeo no comprimento da fibra muscular relacionada a encurtamento que pode ocorrer

numa postura corporal mantida inadequadamente ou por tempo prolongado associado agrave perda

da extensibilidade devido agraves alteraccedilotildees no tecido conjuntivo predispotildee a diminuiccedilatildeo da

amplitude articular lesotildees dor e reduccedilatildeo da forccedila maacutexima de contraccedilatildeo (WILLIAMS 1978

MAXWELL 1992 apud PERES 2002)

Conforme Kisner e Colby (2005) a mobilidade dos tecidos moles e a ADM das

articulaccedilotildees precisam ter o suporte neuromuscular necessaacuterio para permitir ao corpo

acomodar-se agraves sobrecargas impostas a ele durante o movimento funcional permitindo que o

indiviacuteduo seja funcionalmente moacutevel Aleacutem disso pensa-se que a mobilidade dos tecidos

moles e um controle neuromuscular compatiacutevel com as demandas sejam fatores importantes

na prevenccedilatildeo ou aparecimento de novas lesotildees no sistema musculoesqueleacutetico

Segundo Appel (2002) as amplitudes normais da coluna vertebral no segmento

lombar satildeo flexatildeo = 60 graus extensatildeo = 30 graus lateralizaccedilotildees = 20 graus

A hipomobilidade causada pelo encurtamento adaptativo dos tecidos moles pode ocorrer como resultado de vaacuterios distuacuterbios e situaccedilotildees Os fatores incluem imobilizaccedilatildeo prolongada de um segmento do corpo estilo de vida sedentaacuterio desalinhamento postural e desequiliacutebrios musculares desempenho muscular comprometido (fraqueza) associado a um conjunto de distuacuterbios musculoesqueleacuteticos ou neuromusculares trauma dos tecidos resultando em inflamaccedilatildeo e dor e deformidades congecircnitas ou adquiridas Qualquer fator que comprometa a mobilidade ou seja cause restriccedilotildees dos tecidos moles pode tambeacutem comprometer o desempenho muscular Esses comprometimentos por sua vez podem levar a limitaccedilotildees e incapacidades funcionais na vida de uma pessoa (KISNER COLBY 2005 p 174)

Kisner e Colby (2005) ainda citam que assim como os exerciacutecios que exigem

forccedila e resistecircncia agrave fadiga satildeo intervenccedilotildees essenciais para melhorar o desempenho muscular

comprometido ou prevenir lesotildees quando uma mobilidade limitada afeta adversamente a

funccedilatildeo e aumenta o risco de lesatildeo os exerciacutecios de alongamento tornam-se componente

essencial na intervenccedilatildeo individualizada ou nos programas de prevenccedilatildeo fiacutesica

Haacute muitos tipos de intervenccedilotildees fisioterapecircuticas elaboradas para aumentar a

mobilidade dos tecidos moles e consequentemente a ADM Alongamento e mobilizaccedilatildeo satildeo

termos gerais que descrevem qualquer manobra fisioterapecircutica que aumente a

extensibilidade dos tecidos moles restritos (KISNER COLBY 2005)

242 Quadro Aacutelgico

A dor eacute uma experiecircncia sensitiva e emocional desagradaacutevel associada ou

relacionada agrave lesatildeo real ou potencial dos tecidos Ela pode ser considerada como um sintoma

ou manifestaccedilatildeo de uma doenccedila ou afecccedilatildeo orgacircnica mas tambeacutem pode vir a constituir um

quadro cliacutenico mais complexo (INTERNATIONAL ASSOCIATION FOR THE STUDY OF

PAIN 2007)

A lombalgia afeta com maior frequumlecircncia a populaccedilatildeo em seu periacuteodo de vida

mais produtivo resultando em custo econocircmico substancial para a sociedade Observam-se

custos relacionados agrave ausecircncia no trabalho encargos meacutedicos e legais pagamento de seguro

social por invalidez indenizaccedilatildeo ao trabalhador e seguro de incapacidade (BRIGANOacute

MACEDO 2005) Neste sentido estrateacutegias ergonocircmicas de prevenccedilatildeo dos problemas na

coluna vertebral devem ser realizados possibilitando aos indiviacuteduos a manutenccedilatildeo de suas

atividades profissionais e melhora da qualidade de vida

Posturas incorretas levam a alteraccedilotildees estruturais da coluna vertebral causando as

dores na coluna lombar ou tambeacutem chamadas lombalgias mecacircnicas tratando-se de

aproximadamente 90 dos pacientes com este tipo de queixa A lombalgia mecacircnica eacute

definida como uma dor secundaacuteria ao uso excessivo de uma estrutura anatocircmica normal ou

um quadro aacutelgico secundaacuterio a um trauma ou deformidade de uma estrutura anatocircmica

(STEFFENHAGEN 2003)

Conforme Steffenhagen (2003) as lombalgias apresentam sintomas diversos e

podem afetar diferentes estruturas como ossos veacutertebras discos intervertebrais articulaccedilotildees

ligamentos muacutesculos nervos Se uma dessas estruturas natildeo estiver em harmonia mesmo que

seja um pequeno desvio leva ao desequiliacutebrio e posteriormente a dor

ldquoA ocorrecircncia de dor na coluna lombar eacute comum tanto em atletas como em natildeo

atletas As estimativas satildeo que 60 a 90 dos casos ocorram durante a vida toda e que 5 a

35 satildeo de incidecircncia anualrdquo (CANAVAN 2001 p 113)

A coluna vertebral como todas as estruturas do corpo humano necessita de

movimentos por sofrer frequumlentes situaccedilotildees de trabalho onde as posturas satildeo mantidas por

longo periacuteodo em atividade muscular ou movimentos repetitivos agrave custa de mesmos grupos

musculares levando ao aumento da tensatildeo muscular podendo apresentar o aparecimento de

processos irritativos produzindo processos inflamatoacuterios nas estruturas osteoarticulares com

sintomas como dor que pode muitas vezes levar a um grande consumo energeacutetico e

consequumlentemente agrave fadiga muscular (KNOPLICH 1983 GRANDJEAN 1980 apud

PERES 2002)

Outro fator importante a ser considerado eacute a compressatildeo dos vasos sanguiacuteneos e

estruturas adjacentes causada por situaccedilotildees de atividade muscular sustentada ou apoio de uma

mesma superfiacutecie corporal provocando diminuiccedilatildeo do aporte sanguiacuteneo levando a sensaccedilatildeo

de formigamento desconforto dor localizada ou em situaccedilotildees mais graves processos

inflamatoacuterios Com o passar do tempo por manutenccedilatildeo ou repeticcedilatildeo de uma pressatildeo

significativa sobre o disco intervertebral atraveacutes de manuseio de cargas em posiccedilatildeo

biomecanicamente desfavoraacutevel ocorre uma diminuiccedilatildeo ou uma perda de sua elasticidade e

resistecircncia tornando precoce o iniacutecio de um processo degenerativo fisioloacutegico e ateacute mesmo a

eclosatildeo de um desarranjo do disco intervertebral (KNOPLICH 1983 GRANDJEAN 1980

apud PERES 2002)

25 MOBILIZACcedilAtildeO DE MCKENZIEreg E O DESARRANJO LOMBAR

Os exerciacutecios satildeo fundamentais pois promovem o fortalecimento e alongamento

da musculatura necessaacuterios para manter a coluna flexiacutevel e sem dor

Antes da contribuiccedilatildeo de Mckenzie para o tratamento da dor na coluna lombar os

exerciacutecios de flexatildeo ou exerciacutecios de William eram a principal abordagem terapecircutica Alguns

diagnoacutesticos como a espondiloacutelise a espondilolistese a estenose espinhal e a doenccedila articular

degenerativa lombar grave respondem bem aos exerciacutecios de flexatildeo mas muitos outros

diagnoacutesticos apresentam um aumento dos sintomas com estes exerciacutecios (CANAVAN 2001)

Mckenzie desenvolveu o uso da extensatildeo para centralizaccedilatildeoreg da dor poreacutem alguns

pacientes natildeo melhoravam com a extensatildeo sendo entatildeo identificadas outras posiccedilotildees e

movimentos para centralizar a dor Mckenzie descreveu o fenocircmeno da centralizaccedilatildeoreg como o

resultado do desempenho de determinados movimentos repetidos ou de mudanccedilas de posiccedilatildeo

para mover a dor irradiada da periferia para o centro da coluna (CANAVAN 2001)

A centralizaccedilatildeoreg da dor conforme Mckenzie (2007) eacute a migraccedilatildeo da dor para uma

localizaccedilatildeo mais central e essa centralizaccedilatildeoreg (figura 09) que ocorre agrave medida que se fazem

os exerciacutecios eacute um bom sinal Se a dor migra para longe das aacutereas que era sentida

originalmente em direccedilatildeo agrave linha meacutedia da coluna os exerciacutecios estatildeo sendo feitos

corretamente e o programa de exerciacutecios eacute adequado para seu caso

Pesquisas demonstram que se a dor centraliza ou diminui em decorrecircncia dos

exerciacutecios suas chances de recuperaccedilatildeo raacutepida e completa satildeo excelentes (MCKENZIE

Figura 09 - A centralizaccedilatildeoreg progressiva da dor Fonte Mckenzie (2007)

Na maioria dos casos o exerciacutecio que causa mudanccedila na localizaccedilatildeo ou reduccedilatildeo

da dor eacute a extensatildeo da coluna Nesses casos a extensatildeo equivale agrave direccedilatildeo de preferecircncia

mecanicamente determinada ou seja a direccedilatildeo que elimina reduz ou centraliza a dor A

centralizaccedilatildeoreg da dor eacute a indicaccedilatildeo mais importante para determinar quais satildeo os exerciacutecios

corretos para o seu problema (MCKENZIE 2007)

Clare Adams e Maher (2006) afirmam que a mudanccedila na localizaccedilatildeo da dor

diminuiccedilatildeo ou aboliccedilatildeo da dor pode ser acompanhada ou precedida de melhora da mecacircnica

(disposiccedilatildeo do movimento eou deformaccedilatildeo)

Por outro lado atividades ou posiccedilotildees que fazem com que a dor se mova para

longe da coluna lombar periferilizaccedilatildeo dos sintomas como eacute demonstrado na figura 10 e

talvez aumente em intensidade na naacutedega ou na perna satildeo atividades inadequadas ou

posiccedilotildees incorretas Tais consequumlecircncias satildeo um sinal de alerta de que haacute maior risco de dano

se vocecirc continuar com essa postura ou esse exerciacutecio (MCKENZIE 2007)

Figura 10 - A periferilizaccedilatildeo progressiva da dor Fonte Mckenzie (2007)

Os princiacutepios de Mckenziereg natildeo satildeo utilizados somente para patologia de disco e

dor irradiada na perna distal satildeo utilizados tambeacutem para distensotildees lombares brandas Essas

teacutecnicas funcionam bem em uma patologia de postura jovem mas satildeo menos eficazes em uma

coluna riacutegida idosa (CANAVAN 2001)

Os movimentos de flexatildeo e extensatildeo da coluna lombar que eacute a aplicaccedilatildeo do

meacutetodo Mckenziereg proporcionam a movimentaccedilatildeo do nuacutecleo pulposo resultam em uma

deformaccedilatildeo quando submetido agrave pressatildeo distribuindo as forccedilas e contribuindo para o

equiliacutebrio da tensatildeo (SATO 2007)

Um diagnoacutestico especiacutefico sobre a dor na coluna lombar revela-se difiacutecil

Mckenzie usa um sistema de classificaccedilatildeo alternado em vez de buscar um diagnoacutestico

especiacutefico baseado em uma patologia em particular Ele baseia o sistema na premissa de que a

dor na coluna lombar eacute causada pela deformaccedilatildeo mecacircnica dos tecidos moles que contecircm

receptores nociceptivos Ele divide a dor na coluna lombar em trecircs siacutendromes postural

disfunccedilatildeo e desarranjo (CANAVAN 2001)

Hefford (2006) relata que a avaliaccedilatildeo e classificaccedilatildeo dos pacientes em uma das

trecircs siacutendromes mecacircnicas (ou outras) satildeo realizadas de acordo com os sintomas e a resposta

mecacircnica aos movimentos repetidos e posiccedilotildees sustentadas Delaney e Hubka (1999) ainda

citam que haacute a dor que natildeo haacute mudanccedila na localizaccedilatildeo em resposta aos movimentos A

avaliaccedilatildeo de Mckenziereg com os movimentos repetidos da lombar eacute usada para provocar

mudanccedila no padratildeo de dor e mudar sua localizaccedilatildeo tanto na coluna lombar quanto nos

membros inferiores ajudando na classificaccedilatildeo dos pacientes

Dentro de cada siacutendrome haacute sub-siacutendromes que ajudam a direcionar

especificamente o tratamento A precisatildeo na classificaccedilatildeo eacute importante para identificar

aqueles subgrupos de pacientes que exigem a aplicaccedilatildeo com princiacutepios similares ao

tratamento com Mckenziereg (CLARE ADAMS MAHER 2004b)

O aspecto chave do meacutetodo de Mckenziereg eacute que o paciente recebe tratamento

individualizado baseado na apresentaccedilatildeo cliacutenica (CLARE ADAMS MAHER 2004a)

Conforme Canavan (2001) a siacutendrome postural eacute provocada pela deformaccedilatildeo

mecacircnica dos tecidos moles como resultado de estresses posturais Caracteriza-se pela dor

intermitente causada por posturas especiacuteficas ou posiccedilotildees mantidas por um periacuteodo de tempo

Natildeo haacute deformidade O tratamento envolve a correccedilatildeo e a educaccedilatildeo postural

Jaacute a siacutendrome da disfunccedilatildeo eacute provocada pela deformaccedilatildeo mecacircnica dos tecidos

moles em virtude do encurtamento adaptativo Caracteriza-se pela dor intermitente e pela

perda parcial dos movimentos A dor ocorre durante ou antes do alongamento no extremo da

amplitude e cessa assim que o estresse eacute liberado Natildeo haacute deformidade O tratamento envolve

a correccedilatildeo postural e o alongamento das estruturas encurtadas Haacute frequentemente perda da

extensatildeo na posiccedilatildeo ortostaacutetica (CANAVAN 2001)

E a siacutendrome do desarranjo tema deste trabalho segundo Canavan (2001) eacute

provocada pela deformaccedilatildeo mecacircnica dos tecidos moles como resultado de transtorno interno

por exemplo modificaccedilatildeo da posiccedilatildeo do nuacutecleo dentro do disco Vaacuterios graus satildeo possiacuteveis

caracterizando-se geralmente pela dor constante perda parcial de movimentos e

deformidades como cifose ou escoliose

Thomeacute e Lemos (2003) corroboram ao afirmar que a siacutendrome do desarranjo eacute

uma deformaccedilatildeo mecacircnica causada por ruptura anatocircmica do disco intervertebral ou

deslocamento dentro do segmento do movimento resultando em dor e limitaccedilatildeo funcional

Hefford (2006) ainda cita que o desarranjo pode ser reduziacutevel ou irreduziacutevel e que

o princiacutepio do tratamento da siacutendrome do desarranjo depende clinicamente da direccedilatildeo de

preferecircncia identificada na avaliaccedilatildeo do paciente referente aos sintomas apresentados e na

resposta mecacircnica aos movimentos repetidos e posiccedilotildees sustentadas

Delaney e Hubka (1999) relatam que pesquisadores compararam a avaliaccedilatildeo de

Mckenziereg com diagnoacutestico por imagem (ressonacircncia magneacutetica ou tomografia

computadorizada) na detecccedilatildeo de dor discogecircnica na lombar Eles concluiacuteram que a teacutecnica

de Mckenziereg eacute relativamente barata e a avaliaccedilatildeo cliacutenica com repeticcedilotildees de movimentos na

lombar provou obter melhores informaccedilotildees que os estudos de imagem comprovando

estatisticamente a validade da avaliaccedilatildeo e do teste diagnoacutestico de Mckenziereg

Os objetivos da intervenccedilatildeo quanto ao desarranjo lombar satildeo o desarranjo deve

ser devidamente reduzido a reduccedilatildeo deve ser estabilizada depois que o desarranjo se torna

estaacutevel a funccedilatildeo perdida deve ser recuperada deve ser enfatizada a prevenccedilatildeo de recidiva do

desarranjo (MAKOFSKY 2006)

Mckenzie identifica sete siacutendromes de desarranjo sendo que o desarranjo lombar 1

ateacute o 6 caracterizam-se por deslocamentos posteriores e o desarranjo 7 refere-se ao

deslocamento anterior Eacute importante acrescentar que quanto maior o desarranjo pior o quadro

cliacutenico e por conseguinte pior prognoacutestico

Com relaccedilatildeo agraves siacutendromes de desarranjo com deslocamento anterior (desarranjo

lombar 1 a 6) o primeiro refere-se agrave dor estritamente na coluna lombar o segundo distingui-

se por uma deformidade anterior (o paciente apresenta dor na lombar com travamento

anterior) o terceiro eacute a dor na regiatildeo lombar e coxa (deslocamento poacutestero-lateral) o quarto eacute

a deformidade lateral (o paciente apresenta dor na lombar e coxa com travamento lateral) o

quinto eacute a dor nas regiotildees lombar coxa perna e peacute (deslocamento poacutestero-lateral) o sexto eacute a

deformidade lateral (desarranjo quatro) acrescido de dores em perna e peacute e o seacutetimo

caracterizando o deslocamento anterior eacute a lombociatalgia com dor na coxa e hiperlordose

De acordo com Makofsky (2006) na siacutendrome do desarranjo observa-se o

alinhamento inadequado do material do disco intervertebral (anel ou nuacutecleo) que causa

bloqueio Os sintomas satildeo agravados ou minorados por movimentos especiacuteficos podem

irradiar-se distalmente e tendem a ser constantes e frequentemente intensos O paciente pode

apresentar uma deformidade vertebral aguda (por exemplo cifose torcicolo ou desvio

lateral) que cede rapidamente com frequumlecircncia com terapia manual exerciacutecio terapecircutico

Clare Adams e Maher (2006) relatam em sua pesquisa que o tratamento de

pacientes com classificaccedilatildeo de desarranjo tratados com Mckenziereg respondeu mais raacutepido que

outros pacientes tratados com outras teacutecnicas

Os pacientes com a siacutendrome do desarranjo relatam frequentemente uma histoacuteria

de maacute postura e rigidez progressiva Acredita-se que a falta de nutriccedilatildeo induzida pelo

movimento em combinaccedilatildeo com as cargas aplicadas fora do centro e que agem sobre o disco

intervertebral causa o deslocamento do material discal Eacute mais provaacutevel que os jovens

tenham um deslocamento nuclear enquanto aqueles com mais de 50 anos de idade

desenvolvam lesotildees anulares Com o iniacutecio da doenccedila discal degenerativa os pacientes

podem desenvolver instabilidade segmentar que exige o treinamento de estabilizaccedilatildeo do(s)

segmento(s) hipermoacutevel(eis) associado agrave terapia manual para os segmentos riacutegidos e

hipomoacuteveis acima eou abaixo (MAKOFSKY 2006)

O tratamento eacute iniciado com a correccedilatildeo e a educaccedilatildeo postural Caso um desvio

lateral esteja presente este deve receber cuidados primeiro O desvio lateral ocorre quando se

percebe que o paciente se inclina ou pende para um lado isso acontece frequentemente no

niacutevel de L4 e de L5 Uma vez corrigido o desvio a extensatildeo deve ser restituiacuteda o segredo eacute

modificar a dor do paciente e restaurar a funccedilatildeo Um rolo lombar ajudaraacute a manter a extensatildeo

e o paciente deve ser continuamente questionado quanto agrave dor sendo agrave centralizaccedilatildeoreg o foco

principal (CANAVAN 2001)

O programa consiste de exerciacutecios de extensatildeo e exerciacutecios de flexatildeo lombar

como relatam Andrews Harrelson e Wilk (2000) a seguir

a) Extensatildeo na posiccedilatildeo deitada (figura 11) O indiviacuteduo fica na posiccedilatildeo decuacutebito ventral sobre

a maca com as matildeos posicionadas diretamente abaixo dos ombros O terapeuta pede ao

paciente que levante a parte superior do corpo afastando-a da mesa enquanto mantecircm os

quadris a pelve os joelhos e as pernas sobre a maca de tratamento Esse eacute um movimento

passivo na coluna lombar

Figura 11 Extensatildeo na posiccedilatildeo deitadaFonte Palmer e Epler (2000)

b) Extensatildeo na postura ereta (figura 12) o paciente coloca ambas as matildeos na parte mais

estreita das costas enquanto manteacutem os joelhos estendidos Inclina-se para traacutes o maacuteximo

possiacutevel e retorna a posiccedilatildeo ereta neutra

Figura 12 Extensatildeo na postura eretaFonte Palmer e Epler (2000)

c) Flexatildeo na posiccedilatildeo deitada (figura 13) o paciente deita-se em decuacutebito dorsal com os

quadris e joelhos flexionados para que os peacutes fiquem planos sobre a mesa de tratamento O

paciente flexiona os joelhos na direccedilatildeo do toacuterax segurando-os com as matildeos e aplica uma

pressatildeo vigorosa e retorna a posiccedilatildeo inicial Palmer e Epler (2000) acrescentam que a flexatildeo

dos joelhos elimina a compressatildeo da coluna vertebral pelo peso corporal e a tensatildeo exercida

sobre a raiz nervosa

Figura 13 Flexatildeo na posiccedilatildeo deitadaFonte Palmer e Epler (2000)

d) Flexatildeo na postura ereta (figura 14) com os joelhos estendidos o indiviacuteduo inclina-se

anteriormente o maacuteximo possiacutevel deslizando pela superfiacutecie anterior da perna em direccedilatildeo ao

chatildeo e retorna imediatamente a posiccedilatildeo ereta neutra

Figura 14 Flexatildeo na postura eretaFonte Palmer e Epler (2000)

Os pacientes satildeo orientados a realizar os exerciacutecios seis vezes ao dia sendo que

cada vez devem realizar trecircs seacuteries de dez repeticcedilotildees e soacute devem mudar o tipo de exerciacutecio

sob orientaccedilatildeo do terapeuta

ldquoO objetivo dos exerciacutecios eacute eliminar a dor e quando aplicaacutevel restabelecer as

funccedilotildees normais ndash isto eacute readquirir a mobilidade da coluna lombar totalmente ou o maacuteximo

possiacutevelrdquo (MCKENZIE 2007 p 48)

3 MATERIAIS E MEacuteTODOS

No que diz respeito ao procedimento esta pesquisa se caracteriza como estudo de

caso controle e experimental

O estudo de caso controle eacute a chance do desfecho cliacutenico ocorrer (neste caso

centralizaccedilatildeoreg e melhora da ADM) quando expostos ao fator em estudo (tratamento com

Mckenziereg) (MANOLO 2002)

A pesquisa experimental apresenta grupo controle e distribuiccedilatildeo de modo

aleatoacuterio (GIL 1999)

31 POPULACcedilAtildeO AMOSTRA

O tipo de amostra eacute probabiliacutestica Atraveacutes da geraccedilatildeo de um nuacutemero aleatoacuterio

foram selecionados os pacientes seguindo a ordem da lista de espera da Cliacutenica-Escola de

Fisioterapia da UNISUL Campus Tubaratildeo - SC listada no periacuteodo entre Fevereiro a

Dezembro de 2007 e tambeacutem com a ordem da lista de pacientes obtida no posto de sauacutede do

bairro Santo Antonio no municiacutepio de Fraiburgo - SC com diagnoacutestico cliacutenico de dor

lombar

A amostra foi composta por 18 pacientes com desarranjo lombar os quais foram

divididos em trecircs grupos

a) Grupo controle (n=10) 5 homens e 5 mulheres idade 571plusmn96 anos Iacutendice de massa

corporal (IMC) 251plusmn49 kgm2

b) Grupo desarranjo lombar 1 a 3 (n=5) 2 homens e 3 mulheres

c) Grupo desarranjo lombar 4 a 6 (n=3) 2 homens e 1 mulher

Ambos os grupos desarranjo lombar tinham idade 591plusmn85 anos e IMC 271plusmn47

Os grupos com desarranjo lombar receberam o tratamento com a teacutecnica de

Mckenziereg o livro ldquoTrate vocecirc mesmo a sua colunardquo de Robin Mckenzie e o rolo lombar e o

grupo controle foi repassado algumas orientaccedilotildees posturais e dicas de alongamentos (Anexo

32 MATERIAIS

Para realizar este estudo foram utilizados os seguintes instrumentos Ficha de

avaliaccedilatildeo do meacutetodo Mckenziereg que foi utilizada para registro de dados pessoais subjetivos e

objetivos (Anexo A) Escala analoacutegica visual da dor que eacute um instrumento utilizado para

quantificar o grau da dor referida pelo paciente (Anexo B) Cacircmera digital fotograacutefica para

verificar a amplitude de movimento da coluna lombar no movimento de extensatildeo

33 MEacuteTODOS DE COLETA

Este projeto foi encaminhado e analisado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa

(CEP) da UNISUL o qual deu parecer favoraacutevel e foi devidamente documentado com o

protocolo 07306408III A triagem dos pacientes foi feita com a ficha de avaliaccedilatildeo utilizada

pelo meacutetodo Mckenziereg onde se incluiu na amostra somente os pacientes que tivessem

desarranjo lombar posterior com mais de 45 anos de idade e foram excluiacutedos os pacientes

com desarranjo lombar anterior e com histoacuteria de outras doenccedilas reumatoloacutegicas na coluna

lombar

A coleta foi realizada no periacuteodo compreendido entre outubro de 2007 a abril de

2008 sendo que o tratamento teve duraccedilatildeo de 1 mecircs para cada paciente Na semana 0 foram

realizadas as avaliaccedilotildees iniciais onde foi classificado o tipo de desarranjo e demais dados

cliacutenicos A partir da semana 1 ateacute a semana 3 foi feito um acompanhamento evolutivo afim

de verificar a evoluccedilatildeo ao longo da terapia com o auxiacutelio de reavaliaccedilotildees quanto a dor (EVA)

e mobilidade da coluna lombar no movimento de extensatildeo (anaacutelise das fotos)

Todas as reavaliaccedilotildees foram feitas em ambos os grupos e desta forma foi feita

uma comparaccedilatildeo dos resultados referentes ao quadro aacutelgico e amplitude de movimento da

coluna lombar tanto nos grupos desarranjo lombar 1 a 3 e desarranjo lombar 4 a 6 quanto no

grupo controle a fim de traccedilar um graacutefico dos resultados obtidos na pesquisa e respondendo

os objetivos deste estudo

Para obter a imagem do movimento de extensatildeo lombar a cacircmara foi posicionada

a uma distacircncia de trecircs metros dos pacientes e uma altura correspondente a um metro sendo

informado para que realizassem o maacuteximo possiacutevel do movimento exemplificado nas fotos a

seguir

Foto 01 Extensatildeo lombar Foto 02 Extensatildeo lombar

Atraveacutes da escala anaacuteloga visual de dor foi mensurado o quadro aacutelgico dos

pacientes Esta escala consiste em uma linha horizontal ou vertical de dez centiacutemetros

numerados com o ponto inicial zero e final dez na qual o zero representa ausecircncia de dor e a

marca dez uma dor incapacitante O paciente marca na linha o local que ele considera

representar agrave intensidade da sua dor posteriormente a pesquisadora utiliza uma reacutegua para

numerar a marca realizada pelo paciente obtendo-se assim uma resposta numeacuterica para a dor

(BRIGANOacute MACEDO 2005)

Foi disponibilizado o acesso a todos os pacientes dos grupos desarranjo lombar o

livro ldquoTrate vocecirc mesmo a sua colunardquo de Robin Mckenzie (figura 16) que deveria ser lido

pelos mesmos para que continuassem o auto-tratamento em casa assim como o rolo lombar

original de Mckenziereg (figura 15) que auxilia na manutenccedilatildeo correta da postura sentada

como este meacutetodo preconiza

Figura 15 Rolo lombar Figura 16 Livro Fonte Mckenzie (2007) Fonte Mckenzie (2007)

O tratamento nos grupos desarranjo lombar foi baseado nas teacutecnicas de

mobilizaccedilatildeo de Mckenziereg que foram criados para provocar mudanccedilas nos componentes

internos das articulaccedilotildees da coluna e de seu entorno vide revisatildeo de literatura paacuteginas 33-35

Foi necessaacuterio que o paciente no momento em que estava sendo parte da amostra

estudada natildeo estivesse fazendo nenhum outro tipo de terapia que pudesse interferir nos

resultados do presente estudo

Os atendimentos foram realizados na Cliacutenica-Escola de Fisioterapia da UNISUL e

aqueles que foram tratados em Fraiburgo SC foram acompanhados em um local cedido pelo

posto de sauacutede do bairro Santo Antocircnio sendo que ambos foram agendados conforme o

horaacuterio de funcionamento do local e de comum acordo entre terapeuta paciente Os

atendimentos eram realizados semanalmente sendo que os pacientes deveriam realizar os

exerciacutecios diariamente em casa pois este eacute um meacutetodo de auto-tratamento

34 ANAacuteLISE E INTERPRETACcedilAtildeO DOS DADOS

Para fazer o registro da angulaccedilatildeo da extensatildeo da coluna lombar todas as fotos

foram analisadas com o auxiacutelio do programa Corel Draw 110

Para realizaccedilatildeo da anaacutelise e interpretaccedilatildeo do grau de extensatildeo lombar e da escala

visual anaacuteloga os resultados foram descritos em meacutediaplusmnerro padratildeo da meacutedia e o tratamento

utilizado foi a anaacutelise de variacircncia (ANOVA) de uma via (fatores dependentes grau de

extensatildeo lombar e escala visual anaacuteloga fator independente grupos) com posterior post hoc

Tukey sendo a diferenccedila significativa quando plt 005

O iacutendice Odds Ratio (OR) foi calculado para medir associaccedilatildeo entre os desfechos

(intensidade e centralizaccedilatildeoreg da dor e melhora da ADM) e o fator de estudo (Meacutetodo

Mckenziereg)

35 LIMITACcedilAtildeO DO ESTUDO

Devido ao fato que os pacientes pertencentes agrave amostra estudada compreendiam a

faixa etaacuteria de meia-idade a idosos ou seja 45 anos ou mais pode ter ocorrido um vieacutes na

pesquisa referente ao uso de faacutermacos uma vez que natildeo foi solicitado que os mesmos

interrompessem o tratamento medicamentoso com o uso de analgeacutesicos antiinflamatoacuterios natildeo

esteroidais (AINE) entre outros

Ao analisar toda a populaccedilatildeo do estudo 60 dos pacientes do grupo desarranjo

lombar (1 a 3) 66 dos pacientes do grupo desarranjo lombar (4 a 6) e 80 dos pacientes do

grupo controle estavam utilizando medicaccedilotildees concomitante com o tratamento proposto

4 DISCUSSAtildeO E ANAacuteLISE DOS RESULTADOS

Satildeo apresentados neste capiacutetulo os resultados obtidos no estudo com informaccedilotildees

referentes agrave avaliaccedilatildeo e reavaliaccedilatildeo da intensidade da dor (quadro aacutelgico) centralizaccedilatildeoreg dos

sintomas mobilidade da coluna lombar no movimento de extensatildeo adesatildeo ao tratamento com

o uso do rolo lombar de Mckenziereg e a leitura do livro ldquoTrate vocecirc mesmo a sua colunardquo de

Robin Mckenzie confrontando-os aos dados encontrados na literatura referente a esta

temaacutetica

41 QUADRO AacuteLGICO

A dor lombar eacute um problema de sauacutede puacuteblica pela alta incidecircncia elevado

nuacutemero de fatores predisponentes alteraccedilotildees decorrentes aleacutem do custo substancial

envolvido tornando-se de suma importacircncia haacute realizaccedilatildeo de estudos especiacuteficos na aacuterea

Neste sentido o presente estudo concluiu que nas pessoas de meia idade a idosos

com diagnoacutestico de desarranjo lombar 1-3 o tratamento Mckenziereg apresentou OR igual a 21

com relaccedilatildeo agrave EVA ou seja a populaccedilatildeo estudada que fez o tratamento com o meacutetodo

Mckenziereg tem 21 vezes mais chances de melhorar do que um que natildeo fez em relaccedilatildeo a dor

enquanto no grupo desarranjo lombar 4-6 o OR eacute igual a 09 e portanto natildeo apresenta chances

de o paciente melhorar a dor

Jaacute em pacientes adultos jovens o resultado da aplicaccedilatildeo do meacutetodo Mckenziereg foi

positivo segundo a pesquisa de Sato (2007) apresentando a diminuiccedilatildeo da dor lombar e o

aumento da flexibilidade nos sujeitos da pesquisa

Long Donelson e Fung (2005) relatam que o meacutetodo promove uma soluccedilatildeo

imediata e duradoura na reduccedilatildeo da dor e Kilpikoski et al (2002) conclui que a avaliaccedilatildeo pelo

meacutetodo Mckenziereg em populaccedilatildeo adulta eacute confiaacutevel em pacientes com dor lombar e

estatisticamente significante se os avaliadores forem bem treinados no meacutetodo

Quanto agrave anaacutelise estatiacutestica da reduccedilatildeo da dor pela EVA constatou-se diferenccedila

significativa (p le 005) entre o grupo desarranjo lombar 1-3 em relaccedilatildeo ao grupo controle

como podemos verificar no graacutefico 01 indicando-nos que o meacutetodo Mckenziereg eacute efetivo na

reduccedilatildeo da dor principalmente no grupo desarranjo lombar 1-3 devido ao fato do grupo

desarranjo lombar 4-6 tambeacutem obter uma melhora em relaccedilatildeo ao grupo controle No entanto

foi menos expressiva ao final de quatro semanas

Graacutefico 01 Escala visual anaacuteloga de dor

Petersen et al (2002) afirma que sua pesquisa mostrou uma tendecircncia em favor do

meacutetodo Mckenziereg na reduccedilatildeo da dor ao final do tratamento poreacutem estatisticamente natildeo foi

expressivo em comparaccedilatildeo com a outra terapia proposta pelos mesmos

Para Machado et al (2006) haacute evidecircncias que o meacutetodo McKenziereg eacute mais eficaz

do que a terapia passiva para a dor lombar aguda entretanto natildeo obteve em seu estudo uma

diferenccedila acentuada sugerindo ausecircncia de efeitos cliacutenicos de valor Os mesmos corroboram

ao afirmar que haacute uma evidecircncia limitada para o uso do meacutetodo na dor lombar crocircnica

relatando poucas pesquisas no assunto

Em sua meta-anaacutelise com 11 estudos os mesmos autores citados acima

verificaram que o tratamento com McKenziereg reduziu a dor Ao analisarem os resultados

obtidos em uma escala de 0 ndash 100 pontos observaram em meacutedia -416 pontos com intervalo

de confianccedila de 95 quando comparado com a terapia passiva para a dor lombar aguda

O baixo resultado a longo prazo da terapia com Mckenziereg segundo Petersen

Larsen e Jacobsen (2007) em um grupo de 260 pacientes com dor lombar crocircnica

acompanhados por 14 meses pode ser explicado por alguns fatores relacionados aos

pacientes como a baixa expectativa do preacute-tratamento retirada durante a terapia interrupccedilatildeo

dos exerciacutecios apoacutes o teacutermino da reabilitaccedilatildeo baixo niacutevel de intensidade e inabilidade da dor

Contudo apoacutes observar os resultados presentes na literatura esse estudo confirma

os efeitos positivos do meacutetodo relacionados a uma melhora expressiva da dor observada com

o auxiacutelio da escala visual anaacuteloga de dor e tambeacutem com a centralizaccedilatildeoreg dos sintomas

(melhora cliacutenica) que seraacute abordada a seguir principalmente no grupo desarranjo lombar 1-3

o qual representa uma amostra de indiviacuteduos idosos e de meia idade brasileiros

42 CENTRALIZACcedilAtildeOreg DOS SINTOMAS

Com relaccedilatildeo agrave centralizaccedilatildeoreg da dor (sintomas) os grupos desarranjo lombar 1-3 e

desarranjo lombar 4-6 apresentaram OR igual a 2 onde conclui-se que a populaccedilatildeo em

estudo que fez o tratamento com o meacutetodo Mckenziereg tem 2 vezes mais chances de melhorar

comparado a populaccedilatildeo que natildeo realiza o mesmo

Sufka et al (1998) explanam que a centralizaccedilatildeoreg dos sintomas nos pacientes

avaliados em seu estudo indicam um bom resultado no tratamento e consequentemente

melhora na qualidade de vida funcional dos indiviacuteduos

A presenccedila de natildeo centralizaccedilatildeoreg estaacute associada a sinais como depressatildeo medo da

intensidade das atividades inabilidade dor e por conseguinte quando presente os terapeutas

devem fazer uma anaacutelise psicossocial adicional durante a avaliaccedilatildeo inicial (WERNEKE

HART 2005)

Laslett et al (2005) apoacuteiam dizendo que a centralizaccedilatildeoreg mostra excelentes

resultados em exames de discografia poreacutem a especificidade eacute reduzida na presenccedila de

inabilidade severa ou de afliccedilatildeo psicossocial

Skikić e Suad (2003) em seu estudo verificaram sinal de centralizaccedilatildeoreg apoacutes

tratamento com a teacutecnica de Mckenziereg em 40 dos pacientes com dor lombar aguda 575

nos casos subagudos e em 80 dos pacientes crocircnicos

Neste sentido igualmente a literatura vecircm a contribuir com os resultados deste

estudo no qual se verificou que o tratamento Mckenziereg aumenta as chances de ocorrer agrave

centralizaccedilatildeoreg da dor (melhora cliacutenica) inclusive no grupo desarranjo lombar 4-6 o qual tem

pior prognoacutestico Entretanto com relaccedilatildeo agrave mobilidade da coluna lombar no movimento de

extensatildeo somente no grupo desarranjo lombar 1-3 foi positivo como veremos na

continuidade do trabalho

43 MOBILIDADE DA COLUNA LOMBAR NO MOVIMENTO DE EXTENSAtildeO

Clinicamente a populaccedilatildeo em estudo com diagnoacutestico de desarranjo lombar 1-3

o tratamento Mckenziereg apresentou OR igual a 15 quanto agrave extensatildeo lombar indicando que o

tratamento com o meacutetodo tem 15 vezes mais chances de melhorar a ADM do que um que

natildeo o faz Jaacute os indiviacuteduos idosos e de meia idade com desarranjo lombar 4-6 natildeo apresentam

perspectivas de melhora com OR igual a 0125 o que nos sugere que estes indiviacuteduos que

fazem o tratamento com o meacutetodo apresentam as mesmas chances de melhorar do que um que

natildeo o faz

No entanto apesar da melhora cliacutenica baseado nos dados estatiacutesticos estes valores

natildeo apresentam diferenccedilas significantes quando medidos em graus ao final de quatro semanas

como visto no graacutefico 02 (Extensatildeo lombar)

Graacutefico 02 Extensatildeo lombar (graus)

Clare Adams e Maher (2006) asseguram que pacientes com desarranjo lombar

tratados com os procedimentos de extensatildeo tecircm boas respostas a terapia de Mckenziereg Em

decorrecircncia do tratamento todos os pacientes melhoraram na escala de extensatildeo Todavia o

grupo desarranjo apresentou contagens expressivas na escala de percepccedilatildeo global do efeito

(GPE) aleacutem de uma melhora positiva na escala de extensatildeo do que o grupo sem desarranjo

Mujić et al (2004) ao compararem dois meacutetodos de tratamento constataram que

tanto os exerciacutecios de McKenziereg quanto os de Brunkow podem ser usados para melhorar a

mobilidade espinhal em pacientes com dor lombar poreacutem os exerciacutecios de McKenziereg

devem ser a primeira escolha para diminuir a dor e aumentar a mobilidade espinhal jaacute os

exerciacutecios de Brunkow satildeo usados para reforccedilar os muacutesculos paravertebrais

O meacutetodo McKenziereg apresentou oacutetimos resultados na diminuiccedilatildeo da dor

centralizaccedilatildeoreg e aumento da mobilidade espinhal nos pacientes com dor lombar os quais

tambeacutem apresentaram melhores resultados com a reduccedilatildeo dos episoacutedios de dor lombar

(SKIKIĆ SUAD 2003)

Um fato atraente relatado por alguns pacientes em estudo eacute que o exerciacutecio de

extensatildeo lombar deitado acarreta dor em membros superiores e ainda muitas vezes os

exerciacutecios satildeo exaustivos mostrando a debilidade do condicionamento cardiorespiratoacuterio

pela quantidade de seacuteries e repeticcedilotildees preconizadas pelo meacutetodo Afirma-se ainda que por ser

uma forma de auto-tratamento muito depende do interesse e desempenho individual para

alcanccedilar um bom resultado na terapia proposta

No estudo de Skikić e Suad (2003) os pacientes eram atendidos com o meacutetodo

Mckenziereg sob a supervisatildeo de um fisioterapeuta e deveriam fazer os exerciacutecios igualmente

em casa cinco seacuteries ao dia com 5 a 10 repeticcedilotildees cada vez dependendo do estaacutegio da

doenccedila e da intensidade da dor seguindo portanto a mesma metodologia do trabalho aqui

apresentado

Dado o exposto o tratamento com o meacutetodo Mckenziereg aumenta as chances de

evoluccedilatildeo da amplitude de movimento (ADM) clinicamente e em graus em indiviacuteduos

brasileiros idosos e de meia idade com desarranjo lombar 1-3 demonstrando a eficaacutecia da

terapia neste grupo

Natildeo obstante quanto maior o desarranjo (indiviacuteduos com desarranjo lombar 4-6)

pior o prognoacutestico revelando-nos que nesta populaccedilatildeo o efeito terapecircutico eacute restrito

conforme comprovado na pesquisa atraveacutes dos dados explanados e exemplificados

44 ADESAtildeO AO TRATAMENTO USO DO ROLO LOMBAR E LEITURA DO LIVRO PELOS GRUPOS DESARRANJO LOMBAR 1-3 E 4-6

Considerando que esta pesquisa eacute baseada no auto-tratamento seu sucesso

depende exclusivamente da adesatildeo do meacutetodo pelos participantes Neste sentido a populaccedilatildeo

do estudo foi orientada e ensinada a utilizar todos os recursos preconizados pelo meacutetodo

Mckenziereg em suas residecircncias Acredita-se que alguns indiviacuteduos obtiveram melhora no

quadro de dor mobilidade e centralizaccedilatildeoreg dos sintomas pois utilizaram devidamente as

seacuteries diaacuterias repassadas leram o livro ldquoTrate vocecirc mesmo a sua colunardquo de Robin Mckenzie

o qual apresenta informaccedilotildees cruciais para o esclarecimento sobre a coluna vertebral

orientaccedilotildees posturais envolvidas nas atividades de vida diaacuteria (AVDrsquos) assim como

esclarecimentos sobre os exerciacutecios

Dado o exposto e como podemos verificar no graacutefico 03 todos os participantes

da pesquisa leram o livro contribuindo para o bom andamento do tratamento empregado

LeuNatildeo leu

Graacutefico 03 Leitura do livro ldquoTrate vocecirc mesmo sua colunardquo de Robin Mckenzie

Tambeacutem foi necessaacuterio que os grupos com desarranjo lombar (1 a 3) e (4 a 6)

utilizassem o rolo lombar de Mckenziereg como forma de tratamento auxiliar de modo que

apenas 38 natildeo aderiram a terapia com a utilizaccedilatildeo do rolo lombar e 62 dos indiviacuteduos

utilizaram-no exemplificado no graacutefico 04

ROLO LOMBAR

UsouNatildeo usou

Graacutefico 04 Uso do rolo lombar

Eacute importante salientar que uma abordagem multidisciplinar que vise agrave melhoria na

qualidade de vida destas pessoas (considerando a combinaccedilatildeo de diversos tratamentos que

enfatizem diminuir eou abolir a dor lombar e as limitaccedilotildees funcionais decorrentes da mesma)

eacute o objetivo principal de todos terapeutas e paciente

O tratamento farmacoloacutegico de primeira linha segundo Garcia Filho et al (2006)

consiste em analgeacutesicos antiinflamatoacuterios natildeo esteroidais (AINE) e relaxantes musculares

embora os relaxantes natildeo se tenham mostrado superiores aos AINE em diversos ensaios

cliacutenicos

Cocicov et al (2004) acrescentam que a prescriccedilatildeo de medicamentos vem sendo

utilizada indiscriminadamente mesmo em casos onde a lombalgia fora provada ser puramente

mecacircnica Outro fato a ser considerado eacute a neurotoxicidade e o efeito terapecircutico por um

periacuteodo curto a intermediaacuterio

Busanich e Verscheure (2006) ainda citam que os resultados da terapia de

Mckenziereg satildeo melhores para a dor e inabilidade em curto prazo (menos que 3 meses de

tratamento) quando comparado aos antiinflamatoacuterios livros educacionais massagens

treinamento de forccedila com supervisatildeo de terapeuta mobilizaccedilatildeo espinhal ou exerciacutecios de

mobilidade geral

O tratamento conservador aleacutem do baixo custo tem obtido os melhores resultados

Atraveacutes da atividade fiacutesica fisioterapia o paciente seraacute beneficiado primeiramente pelo fato

de natildeo correr os riscos pertinentes de toda cirurgia de coluna aleacutem de natildeo tratar apenas o

disco enfermo mas tambeacutem aprimorar a flexibilidade melhorar a condiccedilatildeo cardio-respiratoacuteria

e talvez abrandar crises recidivas Mas quando a dor natildeo apresentar retrocesso apoacutes quatro a

seis semanas deste tratamento recomenda-se intervenccedilatildeo ciruacutergica o que significa menos de

10 dos casos (WETLER ROCHA JUNIOR BARROS 2007)

No entanto os indiviacuteduos devem ser orientados adequadamente evitando assim

posturas viciosas desalinhamentos desequiliacutebrios corporais e possiacuteveis alteraccedilotildees que

poderatildeo ser a causa de desconfortos algias ou quaisquer outras lesotildees e ainda precisamos

levar em conta que outras patologias podem estar associadas o que poderaacute interferir nos

resultados do tratamento

Busanich e Verscheure (2006) em sua revisatildeo fornecem a evidecircncia que a terapia

de McKenziereg conduz a uma diminuiccedilatildeo em curto prazo nos resultados referentes agrave dor e

inabilidade melhorando assim a qualidade de vida dos indiviacuteduos

Enfim por esta ser uma populaccedilatildeo especial merece cuidado especiacutefico pois

patologias como o desarranjo lombar podem acarretar em piora na qualidade de vida

limitaccedilotildees funcionais e psicoloacutegicas o que exige atenccedilatildeo constante por parte dos profissionais

envolvidos

5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Pode-se concluir ao final deste estudo que os resultados encontrados corroboram

com as hipoacuteteses do presente estudo ao verificar-se que o meacutetodo Mckenziereg apresenta bons

melhoras relacionadas ao quadro aacutelgico centralizaccedilatildeoreg dos sintomas e mobilidade da coluna

lombar no movimento de extensatildeo com fatores prognoacutesticos dependentes da gravidade do

diagnoacutestico

Analisando este contexto verifica-se que o meacutetodo Mckenziereg eacute uma excelente

teacutecnica de tratamento para a dor que acomete a coluna lombar e acredita-se que novas

pesquisas envolvendo um tempo maior de aplicaccedilatildeo de tratamento poderatildeo apresentar

resultados ainda melhores do que os aqui encontrados

REFEREcircNCIAS

ANDREWS J R HARRELSON GL WILK K E Reabilitaccedilatildeo fiacutesica das lesotildees desportivas 2 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2000

APPEL F Coluna vertebral conhecimentos baacutesicos Porto Alegre AGE 2002

BALSAMO S SIMAtildeO R Treinamento de forccedila para osteoporose fibromialgia diabetes tipo 2 artrite reumatoacuteide e envelhecimento Satildeo Paulo Phorte Editora 2005

BARROS FILHO T E P BASILE JUacuteNIOR R Coluna vertebral diagnoacutestico e tratamento das principais patologias 3 ed Satildeo Paulo Sarvier 1997

BELINI M A V Forccedila muscular respiratoacuteria em idosos submetidos a um protocolo de cinesioterapia respiratoacuteria em imersatildeo e em terra 2004 94f Monografia - UniversidadeEstadual do Oeste do Paranaacute Cascavel 2004

BRIGANOacute J U MACEDO C S G Anaacutelise da mobilidade lombar e influecircncia da terapia manual e cinesioterapia na lombalgia Seminaacuterio de Ciecircncias Bioloacutegicas da Sauacutede v 26 n 2 outdez 2005 Disponiacutevel em lthttpbasesbiremebrcgi-binwxislindexeiahonlineIsisScript=iahiahxisampsrc=googleampbase=LILACSamplang=pampnextAction=inkampexprSearch=429351ampindexSearch=IDgt Acesso em 30 mar 2007

BUSANICH B M VERSCHEURE SD Does McKenzie therapy improve outcomes for back pain Journaul of Athletic Training v 41 n 1 janmar 2006 Disponiacutevel emlthttpwwwncbinlmnihgovpubmed16619104ordinalpos=1ampitool=EntrezSystem2PEntrezPubmedPubmed_ResultsPanelPubmed_DiscoveryPanelPubmed_Discovery_RAamplinkpos=5amplog$=relatedarticlesamplogdbfrom=pubmedgt Acesso em 21 maio 2008

BUTLER D S Mobilizaccedilatildeo do Sistema Nervoso Satildeo Paulo Manole 2003

CANAVAN P K Reabilitaccedilatildeo em medicina esportiva um guia abrangente Satildeo Paulo Manole 2001

CARAVIELLO E Z et al Avaliaccedilatildeo da dor e funccedilatildeo de pacientes com lombalgia tratados com um programa de escola de postura Acta Fisiatrica Satildeo Paulo v 12 n 1 2005 Disponiacutevel em lthttpwwwactafisiatricaorgbradmfisiatrica1secureArquivosAnexosArtigos1C383CD30

B7C298AB50293ADFECB7B18acta_vol_12_num_01_11_14pdfgt Acesso em 2 abr 2007

CLARE H A ADAMS R MAHER C G A systematic review of efficacy of Mckenzie therapy for spinal pain Australian Journal of Physiotherapy Sydney v 50 2004a Disponiacutevel em lthttpwwwphysiotherapyasnauAJPJO-4austJPhysiotherv504clarepdfgt Acesso em 21 maio 2007

______ Construct validity of lumbar extension measures in Mckenziersquos derangement syndrome Manual Therapy Sydney mar 2006 Disponiacutevel em ltwwwsciencedirectcomgt Acesso em 21 maio 2007

______ Reliability of the Mckenzie spinal pain classification using patient assessment forms Phisiotherapy Sydney 2004b Disponiacutevel em ltwwwsciencedirectcomgt Acesso em 21 maio 2007

COCICOV A F et al Uso de corticosteroacuteides por via peridural nas siacutendromes dolorosas lombares Revista Brasileira de Anestesiologia Campinas v 54 n 1 2004 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S0034-70942004000100017ampIng=enampnrm=isogt Acesso em 31 mar 2007

CURSO DE MCKENZIE 2005 Rio de Janeiro Apostila do Curso de Mckenzie Rio de Janeiro Instituto Mckenzie Internacional 2005

DELANEY P M HUBKA M J The Diagnostic Utility of Mckenzie Clinical Assessment for Lower Back Pain Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics [s l] v 22 n 9 novdec 1999 Disponiacutevel em ltwwwsciencedirectcomgt Acesso em 21 maio 2007

DEZAN V H Anaacutelise do comportamento mecacircnico dos discos intervertebrais em diferentes faixas etaacuterias 2005 97 f Dissertaccedilatildeo (Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Engenharia Mecacircnica Setor de Tecnologia) - Universidade Federal do Paranaacute Curitiba 2005

GARCIA FILHO R J et al A randomized double-blind clinical trial comparing the combination of caffeine carisoprodol sodium diclofenac and paracetamol versus cyclobenzaprine to evaluate efficacy and safety in the treatment of patients with acute low back pain and lumboischialgia Acta Ortop Bras Satildeo Paulo v 14 n 1 2006 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S1413-78522006000100002amplng=enampnrm=isogt Acesso em 13 maio 2008

GIL A C Como elaborar projetos de pesquisas 4 ed Satildeo Paulo Atlas 2002

GOLDING D N Reumatologia em medicina e reabilitaccedilatildeo Satildeo Paulo Atheneu 1998

GONZAGA C R ALMEIDA R C G Reduccedilatildeo de lombalgia comparando a intervenccedilatildeo da cinesioterapia laboral x cinesioterapia laboral e ergonomia em um mecircs 2003 37 f Monografia (Departamento de Enfermagem e Fisioterapia) - Universidade Catoacutelica de Goiaacutes Goiacircnia 2003

GRANDJEAN E Manual de ergonomia adaptando o trabalho ao homem 4 ed Porto Alegre Bookman 1998

GUCCIONE A A Fisioterapia geriaacutetrica Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2002

HALL S J Biomecacircnica baacutesica 4 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2005

HEFFORD C Mckenzie classification of mechanical spine pain profile of syndromes and directions of preference Manual Therapy Dunedin mar 2006 Disponiacutevel em ltwwwsciencedirectcomgt Acesso em 21 maio 2007

INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA Projeccedilatildeo da populaccedilatildeo Disponiacutevel em ltwwwibgegovbrgt Acesso em 9 maio 2008

INSTITUTO MCKENZIE DO BRASIL Meacutetodo Mckenzie Disponiacutevel em lthttpwwwMckenzieorgbrgt Acesso em 30 mar 2007

INTERNATINAL ASSOCIATION FOR STUDY OF PAIN Pain Disponiacutevel em lthttpwwwiasp-painorggt Acesso em 30 mar 2007

KAPANDJI A I Fisiologia Articular Tronco e Coluna Vertebral 5a ed SatildeoPaulo Panamericana 2000

KILPIKOSKI S et al Interexaminer reliability of low back pain assessmentusing the McKenzie method Spine v 27 n 8 apr 2002 Disponiacutevel em lthttpwwwncbinlmnihgovpubmed11935120gt Acesso em 10 maio 2008

KISNER C COLBY L A Exerciacutecios terapecircuticos fundamentos e teacutecnicas 4 ed Satildeo Paulo Manole 2005

LASLETT M et al Centralization as a predictor of provocation discography results in chronic low back pain and the influence of disability and distress on diagnostic power Spine v 5 n 4 julaug 2005 Disponiacutevel em lthttpwwwncbinlmnihgovpubmed15996606ordinalpos=12ampitool=EntrezSystem2PEntrezPubmedPubmed_ResultsPanelPubmed_RVDocSumgt Acesso em 21 maio 2008

LEE D A cintura peacutelvica uma abordagem para o exame e o tratamento da regiatildeo lombar peacutelvica e do quadril 2 ed Satildeo Paulo Manole 2001

LIPPERT L Cinesiologia cliacutenica para fisioterapeutas Rio de Janeiro Revinter1996

LONG A DONELSON R FUNG T Does it matter which exercise NZ Journal ofPhysiotherapy Spine v 33 n 2 july 2005 Disponiacutevel em lthttpwwwpubmedcomgt Acesso em 13 maio 2007

MACHADO L A C et al The McKenzie method for low back pain A systematic review of the literature with a meta-analysis approach Spine v 31 n 9 apr 2006 Disponiacutevel em lthttpwwwncbinlmnihgovpubmed18091486ordinalpos=1ampitool=EntrezSystem2PEntrezPubmedPubmed_ResultsPanelPubmed_DiscoveryPanelPubmed_Discovery_RAamplinkpos=1amplorelatedarticlesamplogdbfrom=pubmedgt Acesso em 21 maio 2008

MAKOFSKY H W Coluna vertebral terapia manual Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2006

MALONE T MCPOIL T NITZ A J Fisioterapia em ortopedia e medicina no esporte 3 ed Satildeo Paulo Santos 2000

MANOLO T A Case-control Studies In GALLIN J I Principles and practice of clinical research San Diego Hardcover 2002

MCKENZIE R Trate vocecirc mesmo sua coluna 2 ed Belo Horizonte TTMT 2007

MUJIĆ S E et al The effects of McKenzie and Brunkow exercise program on spinal mobility comparative study Bosnian Journaul of Basic Medical Sciences v 4 n 1 feb 2004 Disponiacutevel em lthttpwwwncbinlmnihgovpubmed15628984ordinalpos=6ampitool=EntrezSystem2PEntrezPubmedPubmed_ResultsPanelPubmed_RVDocSumgt Acesso em 21 maio 2008

PALMER M L EPLER M F Fundamentos das teacutecnicas de avaliaccedilatildeo muscoesqueleacutetica 2 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2000

PEREIRA E F TEIXEIRA C S ETCHEPARE L S O envelhecimento e o sistema muacutesculo esqueleacutetico Revista Digital Buenos Aires n 101 Ano 11 oct 2006 Disponiacutevel em lthttpimagesgooglecombrimgresimgurl=httpwwwefdeportescomefd101enve02gifampimgrefurl=httpwwwefdeportescomefd101envelhhtmamph=365ampw=439ampsz=23amphl=pt-BRampstart=35ampsig2=RH2am5uBf3rMTTuCcqwrIgampum=1amptbnid=t1J6bE3vaBHpwMamptbnh=106amptbnw=127ampei=DV0wSLCFApeCeegt Acesso em 10 maio 2008

PERES CPA Estudo das sobrecargas posturais em fisioterapeutas uma abordagem biomecacircnica ocupacional 2002 128 f Dissertaccedilatildeo (Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Engenharia de Produccedilatildeo) ndash Universidade Federal de Santa Catarina Florianoacutepolis 2002

PETERSEN T et al The effect of McKenzie therapy as compared with that of intensive strengthening training for the treatment of patients with subacute or chronic low back pain A randomized controlled trial Spine v 15 27 n 16 aug 2002 Disponiacutevel em lthttpwwwncbinlmnihgovpubmed12195058gt Acesso em 10 maio 2008

PETERSEN T LARSEN K JACOBSEN S One-year follow-up comparison of the effectiveness of McKenzie treatment and strengthening training for patients with chronic low back pain outcome and prognostic factors Spine v 15-32 n 26 dec 2007 Disponiacutevel em lthttpwwwncbinlmnihgovpubmed18091486ordinalpos=1ampitool=EntrezSystem2PEntrezgt Acesso em 21 maio 2008

QUINTANILHA A Coluna vertebral segredos e misteacuterios da dor 2 ed Porto Alegre AGE 2002

RAZMJOU H KRAMER J F YAMADA R Intertester reliability of the Mckenzie evaluation in assessing patients with mechanical low-back pain Journal Orthop Sports Phys Therapy v 30 n 7 jul 2000 Disponiacutevel em lthttpwwwncbinlmnihgovpubmed10907894ordinalpos=1ampitool=EntrezSystem2PEntrezPubmedPubmed_ResultsPanelPubmed_RVDocSumgt Acesso em 9 maio 2008

REBELATTO J R MORELLI J G S Fisioterapia geriaacutetrica a praacutetica da assistecircncia ao idoso Barueri Manole 2004

SANTOS M Heacuternia de disco uma revisatildeo cliacutenica fisioloacutegica e preventiva Revista Digital Buenos Aires ano 9 n 65 out 2003 Disponiacutevel em ltwwwefdeportescomgt Acesso em 29 ago 2007

SATO M M Tratamento fisioterapecircutico com meacutetodo mckenzie na dor lombar 2007 42 f Monografia (Graduaccedilatildeo em Fisioterapia) ndash Universidade do Sul de Santa Catarina Tubaratildeo 2007

SKIKIĆ E M SUAD T The effects of McKenzie exercises for patients with low back pain our experience Bosnian Journaul of Basic Medical Sciences v 3 n 4 nov 2003 Disponiacutevel em lthttpwwwncbinlmnihgovpubmed16232142ordinalpos=1ampitool=EntrezSystem2PEntrezPubmedPubmed_ResultsPanelPubmed_DiscoveryPanelpubmedgt Acesso em 21 maio 2008

STANKOVIC R JOHNELL O Conservative treatment of acute low back pain A 5-year follow-up study of two methods of treatment Spine v 1520 n 4 fev 1995 Disponiacutevel em lthttpwwwpubmedcomgt Acesso em 16 ago 2007

STEFFENHAGEN M K Manual da coluna mais de 100 exerciacutecios para vocecirc viver sem dor Curitiba Esteacutetica Artes Graacuteficas 2003

SUFKA A et al Centralization of low back pain and perceived functional outcome Journal Orthop Sports Phys Ther St Cloud v 27 n 3 mar 1998 Disponiacutevel em lthttpwwwncbinlmnihgovpubmed9513866gt Acesso em 10 maio 2008

THOMEacute M C LEMOS T V Acupuntura e Mckenzie para lombociatalgia um estudo de caso 2003 23 f TCC ndash Universidade Catoacutelica de Goiaacutes Goiacircnia 2003

VASCONCELOS E B Avaliaccedilatildeo cineacutetico-funcional em pacientes escolioacuteticos e natildeo escolioacuteticos 2006 73 f Dissertaccedilatildeo ndash Universidade de Franca Franca 2006

WERNEKE M W HART DLCentralization association between repeated end-range pain responses and behavioral signs in patients with acute non-specific low back pain Journal Rehabil Med v 37 n 5 sep 2005 Disponiacutevel em lthttpwwwncbinlmnihgovpubmedgt Acesso em 10 maio 2008

WETLER E C B ROCHA JUNIOR V A BARROS J F O tratamento conservador atraveacutes da atividade fiacutesica na heacuternia de disco lombar Disponiacutevel em lthttpwwwefdeportescomefd70herniahtmgt Acesso em 31 mar 2007

ZAPATER A R et al Postura sentada a eficaacutecia de um programa de educaccedilatildeo para escolares Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v 9 n 1 p 191-199 2004 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrpdfcscv9n119836pdfgt Acesso em 6 set 2007

ANEXOS

ANEXO A ndash Ficha de avaliaccedilatildeo de Mckenziereg

ANEXO B ndash Escala anaacuteloga visual de dor

ESCALA ANAacuteLOGA VISUAL DE DOR

0 ____________________________________________________ 10

Obs Sendo que 0 natildeo tem nenhuma dor e 10 eacute uma dor insuportaacutevel

Fonte BRIGANOacute J U MACEDO C S G Anaacutelise da mobilidade lombar e influecircncia da terapia manual e cinesioterapia na lombalgia Seminaacuterio de Ciecircncias Bioloacutegicas da Sauacutede v 26 n 2 outdez 2005 Disponiacutevel em lthttpbasesbiremebrcgi-binwxislindexeiahonlineIsisScript=iahiahxisampsrc=googleampbase=LILACSamplang=pampnextAction=inkampexprSearch=429351ampindexSearch=IDgt Acesso em 30 mar 2007

ANEXO C ndash Orientaccedilotildees posturais a serem repassadas ao grupo natildeo tratado

ORIENTACcedilOtildeES POSTURAIS

A postura eacute um fator importante no dia a dia para que possamos evitar as dores

musculares e articulares A maacute postura por si soacute causa dor ainda mais se estamos realizando

uma tarefa em situaccedilatildeo de maacute postura dormindo em colchatildeo inadequado e pior ainda em

posiccedilatildeo incorreta Situaccedilotildees no dia-a-dia podem evitar diversos fatores que podem gerar

lesotildees ou desvios que juntamente com a dor propiciaratildeo desconfortos e problemas futuros A

maacute postura pode ser evitada com simples atitudes que seratildeo listadas abaixo

1 Ande o mais ereto possiacutevel (imagine-se caminhando equilibrando um livro na

cabeccedila) endireite seu corpo olhe acima do horizonte ao andar

2 Evite dobrar o corpo quando estando em peacute realizar um serviccedilo sobre uma

mesa balcatildeo bancada levante o que estaacute fazendo

3 Quando estiver sentado natildeo cruzar as pernas manter as costas retas usar todo

o assento e encosto

4 Dormir sempre de lado com as pernas encolhidas travesseiro na altura do

ombro natildeo muito macio que mantenha a distacircncia do colchatildeo usar colchotildees

com densidade adequada a seu peso e altura (D 23 28 33 etc) Para casais

existem colchotildees com densidades diferentes em cada lado (D 28 com D 25 D

33 com D 28 etc) Cama com estrado firme e que natildeo deforme com o seu

5 Evitar levantar pesos do chatildeo acima de 20 do seu peso corporal abaixe-se

como um halterofilista

6 Natildeo colocar pesos acima dos ombros e cabeccedila em prateleiras altas use um

7 Natildeo carregue bolsas pesadas inutilmente durante o dia todo Natildeo carregue

bolsas de um mesmo lado divida o peso carregando com os dois braccedilos

8 Evitar torccedilotildees do pescoccedilo ou do tronco evite assistir TV e ler na cama

9 Evitar uso prolongado de sapatos altos eles aleacutem de provocar dores nas costas

por interferir no centro de equiliacutebrio do corpo (fig 9) e consequumlente esforccedilo

muscular para equilibrar-se (fig 9a) tambeacutem sobrecarregam a parte anterior

no peacute provocando (especialmente se forem do tipo bico fino) ou piorando o

joanetes provocando dores por sobrecarga nas cabeccedilas dos metatarsianos

(ossos da parte anterior do peacute) e tambeacutem tendinites

10 Evitar atender ao telefone ao mesmo tempo em que realiza outras tarefas

provocando torccedilotildees excessivas e desnecessaacuterias no tronco

ALONGAMENTOS

Deitada com os peacutes apoiados no chatildeo e a coluna lombar encostada no apoio

Entrelaccedilar os dedos e levar os braccedilos esticados em direccedilatildeo oposta ao corpo Mantenha o

alongamento por 10 segundos e relaxe

Em peacute mantendo os peacutes ligeiramente afastados e joelhos soltos solte o corpo para

frente sem tensotildees Sinta o alongamento dos muacutesculos posteriores da perna e coluna

Mantenha o alongamento por 15 segundos e volte agrave posiccedilatildeo inicial endireitando o corpo de

baixo para cima sendo a cabeccedila a uacuteltima parte a se endireitar

Em peacute quadril encaixado joelhos soltos leve os braccedilos estendidos para cima

Mantenha o alongamento por 10 segundos e relaxe

A partir da posiccedilatildeo inicial do exerciacutecio anterior incline o corpo para um lado

Mantenha o alongamento por 10 segundos e relaxe Faccedila o mesmo para o outro lado

Deitada com as pernas flexionadas e com os peacutes apoiados no chatildeo Certifique-se

que a coluna lombar esteja totalmente encostada no apoio Com o auxiacutelio de uma toalha em

volta de um peacute estique uma das pernas de forma que a coxa fique em acircngulo reto com o

quadril Os muacutesculos do pescoccedilo e ombros devem permanecer relaxados Sinta o alongamento

dos muacutesculos posteriores da coxa e da barriga da perna Mantenha o alongamento por 15

segundos e relaxe Repita o exerciacutecio com a outra perna

Incline o corpo e apoacuteie os braccedilos sobre uma mesa mantendo o quadril fletido

joelhos soltos e a regiatildeo lombar reta Estenda os joelhos suavemente Certifique-se que sua

coluna esteja reta pois este exerciacutecio mal feito poderaacute afetar a sua coluna Mantenha o

alongamento por 20 segundos e relaxe levantando o corpo lentamente de forma que a cabeccedila

seja a uacuteltima a se endireitar

Fonte SANTOS M Heacuternia de disco uma revisatildeo cliacutenica fisioloacutegica e preventiva Revista Digital Buenos Aires ano 9 n 65 out 2003 Disponiacutevel em ltwwwefdeportescomgt Acesso em 29 ago 2007

ANEXO D ndash Termo de consentimento livre e esclarecido

TERMO DE CONSENTIMENTO

Declaro que fui informado sobre todos os procedimentos da pesquisa e que recebi de forma clara e objetiva todas as explicaccedilotildees pertinentes ao projeto e que todos os dados a meu respeito seratildeo sigilosos Eu compreendo que neste estudo as mediccedilotildees dos experimentosprocedimentos de tratamento seratildeo feitas em mim

Declaro que fui informado que posso me retirar do estudo a qualquer momento

Nome por extenso _______________________________________________

RG _______________________________________________

Local e Data_______________________________________________

Assinatura_______________________________________________

Adaptado de (1) South Sheffield Ethics Committee Sheffield Health Authority UK (2) Comitecirc de Eacutetica em pesquisa - CEFID - Udesc Florianoacutepolis BR

ANEXO E ndash Consentimento para fotografias viacutedeos e gravaccedilotildees

UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA CURSO DE FISIOTERAPIA

CLIacuteNICA ESCOLA DE FISIOTERAPIA CONSENTIMENTO PARA FOTOGRAFIAS VIacuteDEOS E

GRAVACcedilOtildeES

Eu __________________________________________________________________ permito que o professor da disciplina estaacutegio ou projeto de extensatildeo juntamente com o acadecircmico relacionados abaixo obtenha fotografia filmagem ou gravaccedilatildeo de minha pessoa para fins de pesquisa cientiacutefica ou educacional

Eu concordo que o material e informaccedilotildees obtidas relacionadas agrave minha pessoa possam ser publicados em aulas congressos eventos cientiacuteficos palestras ou perioacutedicos cientiacuteficos Poreacutem a minha pessoa natildeo deve ser identificada tanto quanto possiacutevel por nome ou qualquer outra forma

As fotografias viacutedeos e gravaccedilotildees ficaratildeo sob a propriedade do grupo de pesquisadores responsaacuteveis pelo estudo

bull Se o indiviacuteduo eacute menor de 18 anos de idade ou eacute legalmente incapaz o consentimento deve ser obtido e assinado por seu representante legal

Nome do paciente ___________________________________________________________

Nome do responsaacutevel ________________________________________________________

RG _________________________________ CPF _________________________________

Assinatura _________________________________________________________________

Equipe de pesquisadores

Nome Matriacutecula Assinatura

Trabalho de Conclusatildeo de Curso apresentado ao curso de graduaccedilatildeo em Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL) como requisito parcial para a obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Bacharel em Fisioterapia

Orientador Professor Aderbal Silva Aguiar Junior MSc

Tubaratildeo

dificuldades

AGRADECIMENTOS

RESUMO

ABSTRACT

of the diagnosis

SUMAacuteRIO

241 Mobilidade25

32 MATERIAIS37

REFEREcircNCIAS 50

ANEXOS 56

coluna vertebral

ou mais

2 COLUNA VERTEBRAL

abdominais

veacutertebras

duas lordoses

BELINI 2004)

como quedas

saudaacutevel

sem encosto

discos e ligamentos

eficaz

241 Mobilidade

de lombalgia

vertical

PAIN 2007)

(STEFFENHAGEN 2003)

PERES 2002)

apud PERES 2002)

lombar

32 MATERIAIS

lombar

seguir

Mckenziereg)

temaacutetica

HART 2005)

natildeo o faz

(SKIKIĆ SUAD 2003)

apresentado

terapia neste grupo

LeuNatildeo leu

ROLO LOMBAR

UsouNatildeo usou

cliacutenicos

mobilidade geral

envolvidos

diagnoacutestico

REFEREcircNCIAS

ANEXOS

0 ____________________________________________________ 10

o assento e encosto

ALONGAMENTOS

Nome por extenso _______________________________________________

RG _______________________________________________

Local e Data_______________________________________________

Assinatura_______________________________________________

GRAVACcedilOtildeES

Nome do paciente ___________________________________________________________

RG _________________________________ CPF _________________________________

Assinatura _________________________________________________________________

dificuldades

AGRADECIMENTOS

RESUMO

ABSTRACT

of the diagnosis

SUMAacuteRIO

241 Mobilidade25

32 MATERIAIS37

REFEREcircNCIAS 50

ANEXOS 56

coluna vertebral

ou mais

2 COLUNA VERTEBRAL

abdominais

veacutertebras

duas lordoses

BELINI 2004)

como quedas

saudaacutevel

sem encosto

discos e ligamentos

eficaz

241 Mobilidade

de lombalgia

vertical

PAIN 2007)

(STEFFENHAGEN 2003)

PERES 2002)

apud PERES 2002)

lombar

32 MATERIAIS

lombar

seguir

Mckenziereg)

temaacutetica

HART 2005)

natildeo o faz

(SKIKIĆ SUAD 2003)

apresentado

terapia neste grupo

LeuNatildeo leu

ROLO LOMBAR

UsouNatildeo usou

cliacutenicos

mobilidade geral

envolvidos

diagnoacutestico

REFEREcircNCIAS

ANEXOS

0 ____________________________________________________ 10

o assento e encosto

ALONGAMENTOS

Nome por extenso _______________________________________________

RG _______________________________________________

Local e Data_______________________________________________

Assinatura_______________________________________________

GRAVACcedilOtildeES

Nome do paciente ___________________________________________________________

RG _________________________________ CPF _________________________________

Assinatura _________________________________________________________________

AGRADECIMENTOS

RESUMO

ABSTRACT

of the diagnosis

SUMAacuteRIO

241 Mobilidade25

32 MATERIAIS37

REFEREcircNCIAS 50

ANEXOS 56

coluna vertebral

ou mais

2 COLUNA VERTEBRAL

abdominais

veacutertebras

duas lordoses

BELINI 2004)

como quedas

saudaacutevel

sem encosto

discos e ligamentos

eficaz

241 Mobilidade

de lombalgia

vertical

PAIN 2007)

(STEFFENHAGEN 2003)

PERES 2002)

apud PERES 2002)

lombar

32 MATERIAIS

lombar

seguir

Mckenziereg)

temaacutetica

HART 2005)

natildeo o faz

(SKIKIĆ SUAD 2003)

apresentado

terapia neste grupo

LeuNatildeo leu

ROLO LOMBAR

UsouNatildeo usou

cliacutenicos

mobilidade geral

envolvidos

diagnoacutestico

REFEREcircNCIAS

ANEXOS

0 ____________________________________________________ 10

o assento e encosto

ALONGAMENTOS

Nome por extenso _______________________________________________

RG _______________________________________________

Local e Data_______________________________________________

Assinatura_______________________________________________

GRAVACcedilOtildeES

Nome do paciente ___________________________________________________________

RG _________________________________ CPF _________________________________

Assinatura _________________________________________________________________

RESUMO

ABSTRACT

of the diagnosis

SUMAacuteRIO

241 Mobilidade25

32 MATERIAIS37

REFEREcircNCIAS 50

ANEXOS 56

coluna vertebral

ou mais

2 COLUNA VERTEBRAL

abdominais

veacutertebras

duas lordoses

BELINI 2004)

como quedas

saudaacutevel

sem encosto

discos e ligamentos

eficaz

241 Mobilidade

de lombalgia

vertical

PAIN 2007)

(STEFFENHAGEN 2003)

PERES 2002)

apud PERES 2002)

lombar

32 MATERIAIS

lombar

seguir

Mckenziereg)

temaacutetica

HART 2005)

natildeo o faz

(SKIKIĆ SUAD 2003)

apresentado

terapia neste grupo

LeuNatildeo leu

ROLO LOMBAR

UsouNatildeo usou

cliacutenicos

mobilidade geral

envolvidos

diagnoacutestico

REFEREcircNCIAS

ANEXOS

0 ____________________________________________________ 10

o assento e encosto

ALONGAMENTOS

Nome por extenso _______________________________________________

RG _______________________________________________

Local e Data_______________________________________________

Assinatura_______________________________________________

GRAVACcedilOtildeES

Nome do paciente ___________________________________________________________

RG _________________________________ CPF _________________________________

Assinatura _________________________________________________________________

RESUMO

ABSTRACT

of the diagnosis

SUMAacuteRIO

241 Mobilidade25

32 MATERIAIS37

REFEREcircNCIAS 50

ANEXOS 56

coluna vertebral

ou mais

2 COLUNA VERTEBRAL

abdominais

veacutertebras

duas lordoses

BELINI 2004)

como quedas

saudaacutevel

sem encosto

discos e ligamentos

eficaz

241 Mobilidade

de lombalgia

vertical

PAIN 2007)

(STEFFENHAGEN 2003)

PERES 2002)

apud PERES 2002)

lombar

32 MATERIAIS

lombar

seguir

Mckenziereg)

temaacutetica

HART 2005)

natildeo o faz

(SKIKIĆ SUAD 2003)

apresentado

terapia neste grupo

LeuNatildeo leu

ROLO LOMBAR

UsouNatildeo usou

cliacutenicos

mobilidade geral

envolvidos

diagnoacutestico

REFEREcircNCIAS

ANEXOS

0 ____________________________________________________ 10

o assento e encosto

ALONGAMENTOS

Nome por extenso _______________________________________________

RG _______________________________________________

Local e Data_______________________________________________

Assinatura_______________________________________________

GRAVACcedilOtildeES

Nome do paciente ___________________________________________________________

RG _________________________________ CPF _________________________________

Assinatura _________________________________________________________________

ABSTRACT

of the diagnosis

SUMAacuteRIO

241 Mobilidade25

32 MATERIAIS37

REFEREcircNCIAS 50

ANEXOS 56

coluna vertebral

ou mais

2 COLUNA VERTEBRAL

abdominais

veacutertebras

duas lordoses

BELINI 2004)

como quedas

saudaacutevel

sem encosto

discos e ligamentos

eficaz

241 Mobilidade

de lombalgia

vertical

PAIN 2007)

(STEFFENHAGEN 2003)

PERES 2002)

apud PERES 2002)

lombar

32 MATERIAIS

lombar

seguir

Mckenziereg)

temaacutetica

HART 2005)

natildeo o faz

(SKIKIĆ SUAD 2003)

apresentado

terapia neste grupo

LeuNatildeo leu

ROLO LOMBAR

UsouNatildeo usou

cliacutenicos

mobilidade geral

envolvidos

diagnoacutestico

REFEREcircNCIAS

ANEXOS

0 ____________________________________________________ 10

o assento e encosto

ALONGAMENTOS

Nome por extenso _______________________________________________

RG _______________________________________________

Local e Data_______________________________________________

Assinatura_______________________________________________

GRAVACcedilOtildeES

Nome do paciente ___________________________________________________________

RG _________________________________ CPF _________________________________

Assinatura _________________________________________________________________

SUMAacuteRIO

241 Mobilidade25

32 MATERIAIS37

REFEREcircNCIAS 50

ANEXOS 56

coluna vertebral

ou mais

2 COLUNA VERTEBRAL

abdominais

veacutertebras

duas lordoses

BELINI 2004)

como quedas

saudaacutevel

sem encosto

discos e ligamentos

eficaz

241 Mobilidade

de lombalgia

vertical

PAIN 2007)

(STEFFENHAGEN 2003)

PERES 2002)

apud PERES 2002)

lombar

32 MATERIAIS

lombar

seguir

Mckenziereg)

temaacutetica

HART 2005)

natildeo o faz

(SKIKIĆ SUAD 2003)

apresentado

terapia neste grupo

LeuNatildeo leu

ROLO LOMBAR

UsouNatildeo usou

cliacutenicos

mobilidade geral

envolvidos

diagnoacutestico

REFEREcircNCIAS

ANEXOS

0 ____________________________________________________ 10

o assento e encosto

ALONGAMENTOS

Nome por extenso _______________________________________________

RG _______________________________________________

Local e Data_______________________________________________

Assinatura_______________________________________________

GRAVACcedilOtildeES

Nome do paciente ___________________________________________________________

RG _________________________________ CPF _________________________________

Assinatura _________________________________________________________________

SUMAacuteRIO

241 Mobilidade25

32 MATERIAIS37

REFEREcircNCIAS 50

ANEXOS 56

coluna vertebral

ou mais

2 COLUNA VERTEBRAL

abdominais

veacutertebras

duas lordoses

BELINI 2004)

como quedas

saudaacutevel

sem encosto

discos e ligamentos

eficaz

241 Mobilidade

de lombalgia

vertical

PAIN 2007)

(STEFFENHAGEN 2003)

PERES 2002)

apud PERES 2002)

lombar

32 MATERIAIS

lombar

seguir

Mckenziereg)

temaacutetica

HART 2005)

natildeo o faz

(SKIKIĆ SUAD 2003)

apresentado

terapia neste grupo

LeuNatildeo leu

ROLO LOMBAR

UsouNatildeo usou

cliacutenicos

mobilidade geral

envolvidos

diagnoacutestico

REFEREcircNCIAS

ANEXOS

0 ____________________________________________________ 10

o assento e encosto

ALONGAMENTOS

Nome por extenso _______________________________________________

RG _______________________________________________

Local e Data_______________________________________________

Assinatura_______________________________________________

GRAVACcedilOtildeES

Nome do paciente ___________________________________________________________

RG _________________________________ CPF _________________________________

Assinatura _________________________________________________________________

coluna vertebral

ou mais

2 COLUNA VERTEBRAL

abdominais

veacutertebras

duas lordoses

BELINI 2004)

como quedas

saudaacutevel

sem encosto

discos e ligamentos

eficaz

241 Mobilidade

de lombalgia

vertical

PAIN 2007)

(STEFFENHAGEN 2003)

PERES 2002)

apud PERES 2002)

lombar

32 MATERIAIS

lombar

seguir

Mckenziereg)

temaacutetica

HART 2005)

natildeo o faz

(SKIKIĆ SUAD 2003)

apresentado

terapia neste grupo

LeuNatildeo leu

ROLO LOMBAR

UsouNatildeo usou

cliacutenicos

mobilidade geral

envolvidos

diagnoacutestico

REFEREcircNCIAS

ANEXOS

0 ____________________________________________________ 10

o assento e encosto

ALONGAMENTOS

Nome por extenso _______________________________________________

RG _______________________________________________

Local e Data_______________________________________________

Assinatura_______________________________________________

GRAVACcedilOtildeES

Nome do paciente ___________________________________________________________

RG _________________________________ CPF _________________________________

Assinatura _________________________________________________________________

coluna vertebral

ou mais

2 COLUNA VERTEBRAL

abdominais

veacutertebras

duas lordoses

BELINI 2004)

como quedas

saudaacutevel

sem encosto

discos e ligamentos

eficaz

241 Mobilidade

de lombalgia

vertical

PAIN 2007)

(STEFFENHAGEN 2003)

PERES 2002)

apud PERES 2002)

lombar

32 MATERIAIS

lombar

seguir

Mckenziereg)

temaacutetica

HART 2005)

natildeo o faz

(SKIKIĆ SUAD 2003)

apresentado

terapia neste grupo

LeuNatildeo leu

ROLO LOMBAR

UsouNatildeo usou

cliacutenicos

mobilidade geral

envolvidos

diagnoacutestico

REFEREcircNCIAS

ANEXOS

0 ____________________________________________________ 10

o assento e encosto

ALONGAMENTOS

Nome por extenso _______________________________________________

RG _______________________________________________

Local e Data_______________________________________________

Assinatura_______________________________________________

GRAVACcedilOtildeES

Nome do paciente ___________________________________________________________

RG _________________________________ CPF _________________________________

Assinatura _________________________________________________________________

coluna vertebral

ou mais

2 COLUNA VERTEBRAL

abdominais

veacutertebras

duas lordoses

BELINI 2004)

como quedas

saudaacutevel

sem encosto

discos e ligamentos

eficaz

241 Mobilidade

de lombalgia

vertical

PAIN 2007)

(STEFFENHAGEN 2003)

PERES 2002)

apud PERES 2002)

lombar

32 MATERIAIS

lombar

seguir

Mckenziereg)

temaacutetica

HART 2005)

natildeo o faz

(SKIKIĆ SUAD 2003)

apresentado

terapia neste grupo

LeuNatildeo leu

ROLO LOMBAR

UsouNatildeo usou

cliacutenicos

mobilidade geral

envolvidos

diagnoacutestico

REFEREcircNCIAS

ANEXOS

0 ____________________________________________________ 10

o assento e encosto

ALONGAMENTOS

Nome por extenso _______________________________________________

RG _______________________________________________

Local e Data_______________________________________________

Assinatura_______________________________________________

GRAVACcedilOtildeES

Nome do paciente ___________________________________________________________

RG _________________________________ CPF _________________________________

Assinatura _________________________________________________________________

2 COLUNA VERTEBRAL

abdominais

veacutertebras

duas lordoses

BELINI 2004)

como quedas

saudaacutevel

sem encosto

discos e ligamentos

eficaz

241 Mobilidade

de lombalgia

vertical

PAIN 2007)

(STEFFENHAGEN 2003)

PERES 2002)

apud PERES 2002)

lombar

32 MATERIAIS

lombar

seguir

Mckenziereg)

temaacutetica

HART 2005)

natildeo o faz

(SKIKIĆ SUAD 2003)

apresentado

terapia neste grupo

LeuNatildeo leu

ROLO LOMBAR

UsouNatildeo usou

cliacutenicos

mobilidade geral

envolvidos

diagnoacutestico

REFEREcircNCIAS

ANEXOS

0 ____________________________________________________ 10

o assento e encosto

ALONGAMENTOS

Nome por extenso _______________________________________________

RG _______________________________________________

Local e Data_______________________________________________

Assinatura_______________________________________________

GRAVACcedilOtildeES

Nome do paciente ___________________________________________________________

RG _________________________________ CPF _________________________________

Assinatura _________________________________________________________________

2 COLUNA VERTEBRAL

abdominais

veacutertebras

duas lordoses

BELINI 2004)

como quedas

saudaacutevel

sem encosto

discos e ligamentos

eficaz

241 Mobilidade

de lombalgia

vertical

PAIN 2007)

(STEFFENHAGEN 2003)

PERES 2002)

apud PERES 2002)

lombar

32 MATERIAIS

lombar

seguir

Mckenziereg)

temaacutetica

HART 2005)

natildeo o faz

(SKIKIĆ SUAD 2003)

apresentado

terapia neste grupo

LeuNatildeo leu

ROLO LOMBAR

UsouNatildeo usou

cliacutenicos

mobilidade geral

envolvidos

diagnoacutestico

REFEREcircNCIAS

ANEXOS

0 ____________________________________________________ 10

o assento e encosto

ALONGAMENTOS

Nome por extenso _______________________________________________

RG _______________________________________________

Local e Data_______________________________________________

Assinatura_______________________________________________

GRAVACcedilOtildeES

Nome do paciente ___________________________________________________________

RG _________________________________ CPF _________________________________

Assinatura _________________________________________________________________

abdominais

veacutertebras

duas lordoses

BELINI 2004)

como quedas

saudaacutevel

sem encosto

discos e ligamentos

eficaz

241 Mobilidade

de lombalgia

vertical

PAIN 2007)

(STEFFENHAGEN 2003)

PERES 2002)

apud PERES 2002)

lombar

32 MATERIAIS

lombar

seguir

Mckenziereg)

temaacutetica

HART 2005)

natildeo o faz

(SKIKIĆ SUAD 2003)

apresentado

terapia neste grupo

LeuNatildeo leu

ROLO LOMBAR

UsouNatildeo usou

cliacutenicos

mobilidade geral

envolvidos

diagnoacutestico

REFEREcircNCIAS

ANEXOS

0 ____________________________________________________ 10

o assento e encosto

ALONGAMENTOS

Nome por extenso _______________________________________________

RG _______________________________________________

Local e Data_______________________________________________

Assinatura_______________________________________________

GRAVACcedilOtildeES

Nome do paciente ___________________________________________________________

RG _________________________________ CPF _________________________________

Assinatura _________________________________________________________________

veacutertebras

duas lordoses

BELINI 2004)

como quedas

saudaacutevel

sem encosto

discos e ligamentos

eficaz

241 Mobilidade

de lombalgia

vertical

PAIN 2007)

(STEFFENHAGEN 2003)

PERES 2002)

apud PERES 2002)

lombar

32 MATERIAIS

lombar

seguir

Mckenziereg)

temaacutetica

HART 2005)

natildeo o faz

(SKIKIĆ SUAD 2003)

apresentado

terapia neste grupo

LeuNatildeo leu

ROLO LOMBAR

UsouNatildeo usou

cliacutenicos

mobilidade geral

envolvidos

diagnoacutestico

REFEREcircNCIAS

ANEXOS

0 ____________________________________________________ 10

o assento e encosto

ALONGAMENTOS

Nome por extenso _______________________________________________

RG _______________________________________________

Local e Data_______________________________________________

Assinatura_______________________________________________

GRAVACcedilOtildeES

Nome do paciente ___________________________________________________________

RG _________________________________ CPF _________________________________

Assinatura _________________________________________________________________

veacutertebras

duas lordoses

BELINI 2004)

como quedas

saudaacutevel

sem encosto

discos e ligamentos

eficaz

241 Mobilidade

de lombalgia

vertical

PAIN 2007)

(STEFFENHAGEN 2003)

PERES 2002)

apud PERES 2002)

lombar

32 MATERIAIS

lombar

seguir

Mckenziereg)

temaacutetica

HART 2005)

natildeo o faz

(SKIKIĆ SUAD 2003)

apresentado

terapia neste grupo

LeuNatildeo leu

ROLO LOMBAR

UsouNatildeo usou

cliacutenicos

mobilidade geral

envolvidos

diagnoacutestico

REFEREcircNCIAS

ANEXOS

0 ____________________________________________________ 10

o assento e encosto

ALONGAMENTOS

Nome por extenso _______________________________________________

RG _______________________________________________

Local e Data_______________________________________________

Assinatura_______________________________________________

GRAVACcedilOtildeES

Nome do paciente ___________________________________________________________

RG _________________________________ CPF _________________________________

Assinatura _________________________________________________________________

duas lordoses

BELINI 2004)

como quedas

saudaacutevel

sem encosto

discos e ligamentos

eficaz

241 Mobilidade

de lombalgia

vertical

PAIN 2007)

(STEFFENHAGEN 2003)

PERES 2002)

apud PERES 2002)

lombar

32 MATERIAIS

lombar

seguir

Mckenziereg)

temaacutetica

HART 2005)

natildeo o faz

(SKIKIĆ SUAD 2003)

apresentado

terapia neste grupo

LeuNatildeo leu

ROLO LOMBAR

UsouNatildeo usou

cliacutenicos

mobilidade geral

envolvidos

diagnoacutestico

REFEREcircNCIAS

ANEXOS

0 ____________________________________________________ 10

o assento e encosto

ALONGAMENTOS

Nome por extenso _______________________________________________

RG _______________________________________________

Local e Data_______________________________________________

Assinatura_______________________________________________

GRAVACcedilOtildeES

Nome do paciente ___________________________________________________________

RG _________________________________ CPF _________________________________

Assinatura _________________________________________________________________

BELINI 2004)

como quedas

saudaacutevel

sem encosto

discos e ligamentos

eficaz

241 Mobilidade

de lombalgia

vertical

PAIN 2007)

(STEFFENHAGEN 2003)

PERES 2002)

apud PERES 2002)

lombar

32 MATERIAIS

lombar

seguir

Mckenziereg)

temaacutetica

HART 2005)

natildeo o faz

(SKIKIĆ SUAD 2003)

apresentado

terapia neste grupo

LeuNatildeo leu

ROLO LOMBAR

UsouNatildeo usou

cliacutenicos

mobilidade geral

envolvidos

diagnoacutestico

REFEREcircNCIAS

ANEXOS

0 ____________________________________________________ 10

o assento e encosto

ALONGAMENTOS

Nome por extenso _______________________________________________

RG _______________________________________________

Local e Data_______________________________________________

Assinatura_______________________________________________

GRAVACcedilOtildeES

Nome do paciente ___________________________________________________________

RG _________________________________ CPF _________________________________

Assinatura _________________________________________________________________

BELINI 2004)

como quedas

saudaacutevel

sem encosto

discos e ligamentos

eficaz

241 Mobilidade

de lombalgia

vertical

PAIN 2007)

(STEFFENHAGEN 2003)

PERES 2002)

apud PERES 2002)

lombar

32 MATERIAIS

lombar

seguir

Mckenziereg)

temaacutetica

HART 2005)

natildeo o faz

(SKIKIĆ SUAD 2003)

apresentado

terapia neste grupo

LeuNatildeo leu

ROLO LOMBAR

UsouNatildeo usou

cliacutenicos

mobilidade geral

envolvidos

diagnoacutestico

REFEREcircNCIAS

ANEXOS

0 ____________________________________________________ 10

o assento e encosto

ALONGAMENTOS

Nome por extenso _______________________________________________

RG _______________________________________________

Local e Data_______________________________________________

Assinatura_______________________________________________

GRAVACcedilOtildeES

Nome do paciente ___________________________________________________________

RG _________________________________ CPF _________________________________

Assinatura _________________________________________________________________

como quedas

saudaacutevel

sem encosto

discos e ligamentos

eficaz

241 Mobilidade

de lombalgia

vertical

PAIN 2007)

(STEFFENHAGEN 2003)

PERES 2002)

apud PERES 2002)

lombar

32 MATERIAIS

lombar

seguir

Mckenziereg)

temaacutetica

HART 2005)

natildeo o faz

(SKIKIĆ SUAD 2003)

apresentado

terapia neste grupo

LeuNatildeo leu

ROLO LOMBAR

UsouNatildeo usou

cliacutenicos

mobilidade geral

envolvidos

diagnoacutestico

REFEREcircNCIAS

ANEXOS

0 ____________________________________________________ 10

o assento e encosto

ALONGAMENTOS

Nome por extenso _______________________________________________

RG _______________________________________________

Local e Data_______________________________________________

Assinatura_______________________________________________

GRAVACcedilOtildeES

Nome do paciente ___________________________________________________________

RG _________________________________ CPF _________________________________

Assinatura _________________________________________________________________

saudaacutevel

sem encosto

discos e ligamentos

eficaz

241 Mobilidade

de lombalgia

vertical

PAIN 2007)

(STEFFENHAGEN 2003)

PERES 2002)

apud PERES 2002)

lombar

32 MATERIAIS

lombar

seguir

Mckenziereg)

temaacutetica

HART 2005)

natildeo o faz

(SKIKIĆ SUAD 2003)

apresentado

terapia neste grupo

LeuNatildeo leu

ROLO LOMBAR

UsouNatildeo usou

cliacutenicos

mobilidade geral

envolvidos

diagnoacutestico

REFEREcircNCIAS

ANEXOS

0 ____________________________________________________ 10

o assento e encosto

ALONGAMENTOS

Nome por extenso _______________________________________________

RG _______________________________________________

Local e Data_______________________________________________

Assinatura_______________________________________________

GRAVACcedilOtildeES

Nome do paciente ___________________________________________________________

RG _________________________________ CPF _________________________________

Assinatura _________________________________________________________________

saudaacutevel

sem encosto

discos e ligamentos

eficaz

241 Mobilidade

de lombalgia

vertical

PAIN 2007)

(STEFFENHAGEN 2003)

PERES 2002)

apud PERES 2002)

lombar

32 MATERIAIS

lombar

seguir

Mckenziereg)

temaacutetica

HART 2005)

natildeo o faz

(SKIKIĆ SUAD 2003)

apresentado

terapia neste grupo

LeuNatildeo leu

ROLO LOMBAR

UsouNatildeo usou

cliacutenicos

mobilidade geral

envolvidos

diagnoacutestico

REFEREcircNCIAS

ANEXOS

0 ____________________________________________________ 10

o assento e encosto

ALONGAMENTOS

Nome por extenso _______________________________________________

RG _______________________________________________

Local e Data_______________________________________________

Assinatura_______________________________________________

GRAVACcedilOtildeES

Nome do paciente ___________________________________________________________

RG _________________________________ CPF _________________________________

Assinatura _________________________________________________________________

sem encosto

discos e ligamentos

eficaz

241 Mobilidade

de lombalgia

vertical

PAIN 2007)

(STEFFENHAGEN 2003)

PERES 2002)

apud PERES 2002)

lombar

32 MATERIAIS

lombar

seguir

Mckenziereg)

temaacutetica

HART 2005)

natildeo o faz

(SKIKIĆ SUAD 2003)

apresentado

terapia neste grupo

LeuNatildeo leu

ROLO LOMBAR

UsouNatildeo usou

cliacutenicos

mobilidade geral

envolvidos

diagnoacutestico

REFEREcircNCIAS

ANEXOS

0 ____________________________________________________ 10

o assento e encosto

ALONGAMENTOS

Nome por extenso _______________________________________________

RG _______________________________________________

Local e Data_______________________________________________

Assinatura_______________________________________________

GRAVACcedilOtildeES

Nome do paciente ___________________________________________________________

RG _________________________________ CPF _________________________________

Assinatura _________________________________________________________________

discos e ligamentos

eficaz

241 Mobilidade

de lombalgia

vertical

PAIN 2007)

(STEFFENHAGEN 2003)

PERES 2002)

apud PERES 2002)

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Mckenziereg)

temaacutetica

HART 2005)

natildeo o faz

(SKIKIĆ SUAD 2003)

apresentado

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LeuNatildeo leu

ROLO LOMBAR

UsouNatildeo usou

cliacutenicos

mobilidade geral

envolvidos

diagnoacutestico

REFEREcircNCIAS

ANEXOS

0 ____________________________________________________ 10

o assento e encosto

ALONGAMENTOS

Nome por extenso _______________________________________________

RG _______________________________________________

Local e Data_______________________________________________

Assinatura_______________________________________________

GRAVACcedilOtildeES

Nome do paciente ___________________________________________________________

RG _________________________________ CPF _________________________________

Assinatura _________________________________________________________________

241 Mobilidade

de lombalgia

vertical

PAIN 2007)

(STEFFENHAGEN 2003)

PERES 2002)

apud PERES 2002)

lombar

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Mckenziereg)

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HART 2005)

natildeo o faz

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apresentado

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LeuNatildeo leu

ROLO LOMBAR

UsouNatildeo usou

cliacutenicos

mobilidade geral

envolvidos

diagnoacutestico

REFEREcircNCIAS

ANEXOS

0 ____________________________________________________ 10

o assento e encosto

ALONGAMENTOS

Nome por extenso _______________________________________________

RG _______________________________________________

Local e Data_______________________________________________

Assinatura_______________________________________________

GRAVACcedilOtildeES

Nome do paciente ___________________________________________________________

RG _________________________________ CPF _________________________________

Assinatura _________________________________________________________________

PAIN 2007)

(STEFFENHAGEN 2003)

PERES 2002)

apud PERES 2002)

lombar

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Mckenziereg)

temaacutetica

HART 2005)

natildeo o faz

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apresentado

terapia neste grupo

LeuNatildeo leu

ROLO LOMBAR

UsouNatildeo usou

cliacutenicos

mobilidade geral

envolvidos

diagnoacutestico

REFEREcircNCIAS

ANEXOS

0 ____________________________________________________ 10

o assento e encosto

ALONGAMENTOS

Nome por extenso _______________________________________________

RG _______________________________________________

Local e Data_______________________________________________

Assinatura_______________________________________________

GRAVACcedilOtildeES

Nome do paciente ___________________________________________________________

RG _________________________________ CPF _________________________________

Assinatura _________________________________________________________________

PAIN 2007)

(STEFFENHAGEN 2003)

PERES 2002)

apud PERES 2002)

lombar

32 MATERIAIS

lombar

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Mckenziereg)

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natildeo o faz

(SKIKIĆ SUAD 2003)

apresentado

terapia neste grupo

LeuNatildeo leu

ROLO LOMBAR

UsouNatildeo usou

cliacutenicos

mobilidade geral

envolvidos

diagnoacutestico

REFEREcircNCIAS

ANEXOS

0 ____________________________________________________ 10

o assento e encosto

ALONGAMENTOS

Nome por extenso _______________________________________________

RG _______________________________________________

Local e Data_______________________________________________

Assinatura_______________________________________________

GRAVACcedilOtildeES

Nome do paciente ___________________________________________________________

RG _________________________________ CPF _________________________________

Assinatura _________________________________________________________________

PERES 2002)

apud PERES 2002)

lombar

32 MATERIAIS

lombar

seguir

Mckenziereg)

temaacutetica

HART 2005)

natildeo o faz

(SKIKIĆ SUAD 2003)

apresentado

terapia neste grupo

LeuNatildeo leu

ROLO LOMBAR

UsouNatildeo usou

cliacutenicos

mobilidade geral

envolvidos

diagnoacutestico

REFEREcircNCIAS

ANEXOS

0 ____________________________________________________ 10

o assento e encosto

ALONGAMENTOS

Nome por extenso _______________________________________________

RG _______________________________________________

Local e Data_______________________________________________

Assinatura_______________________________________________

GRAVACcedilOtildeES

Nome do paciente ___________________________________________________________

RG _________________________________ CPF _________________________________

Assinatura _________________________________________________________________

lombar

32 MATERIAIS

lombar

seguir

Mckenziereg)

temaacutetica

HART 2005)

natildeo o faz

(SKIKIĆ SUAD 2003)

apresentado

terapia neste grupo

LeuNatildeo leu

ROLO LOMBAR

UsouNatildeo usou

cliacutenicos

mobilidade geral

envolvidos

diagnoacutestico

REFEREcircNCIAS

ANEXOS

0 ____________________________________________________ 10

o assento e encosto

ALONGAMENTOS

Nome por extenso _______________________________________________

RG _______________________________________________

Local e Data_______________________________________________

Assinatura_______________________________________________

GRAVACcedilOtildeES

Nome do paciente ___________________________________________________________

RG _________________________________ CPF _________________________________

Assinatura _________________________________________________________________

lombar

32 MATERIAIS

lombar

seguir

Mckenziereg)

temaacutetica

HART 2005)

natildeo o faz

(SKIKIĆ SUAD 2003)

apresentado

terapia neste grupo

LeuNatildeo leu

ROLO LOMBAR

UsouNatildeo usou

cliacutenicos

mobilidade geral

envolvidos

diagnoacutestico

REFEREcircNCIAS

ANEXOS

0 ____________________________________________________ 10

o assento e encosto

ALONGAMENTOS

Nome por extenso _______________________________________________

RG _______________________________________________

Local e Data_______________________________________________

Assinatura_______________________________________________

GRAVACcedilOtildeES

Nome do paciente ___________________________________________________________

RG _________________________________ CPF _________________________________

Assinatura _________________________________________________________________

lombar

32 MATERIAIS

lombar

seguir

Mckenziereg)

temaacutetica

HART 2005)

natildeo o faz

(SKIKIĆ SUAD 2003)

apresentado

terapia neste grupo

LeuNatildeo leu

ROLO LOMBAR

UsouNatildeo usou

cliacutenicos

mobilidade geral

envolvidos

diagnoacutestico

REFEREcircNCIAS

ANEXOS

0 ____________________________________________________ 10

o assento e encosto

ALONGAMENTOS

Nome por extenso _______________________________________________

RG _______________________________________________

Local e Data_______________________________________________

Assinatura_______________________________________________

GRAVACcedilOtildeES

Nome do paciente ___________________________________________________________

RG _________________________________ CPF _________________________________

Assinatura _________________________________________________________________

lombar

32 MATERIAIS

lombar

seguir

Mckenziereg)

temaacutetica

HART 2005)

natildeo o faz

(SKIKIĆ SUAD 2003)

apresentado

terapia neste grupo

LeuNatildeo leu

ROLO LOMBAR

UsouNatildeo usou

cliacutenicos

mobilidade geral

envolvidos

diagnoacutestico

REFEREcircNCIAS

ANEXOS

0 ____________________________________________________ 10

o assento e encosto

ALONGAMENTOS

Nome por extenso _______________________________________________

RG _______________________________________________

Local e Data_______________________________________________

Assinatura_______________________________________________

GRAVACcedilOtildeES

Nome do paciente ___________________________________________________________

RG _________________________________ CPF _________________________________

Assinatura _________________________________________________________________

lombar

32 MATERIAIS

lombar

seguir

Mckenziereg)

temaacutetica

HART 2005)

natildeo o faz

(SKIKIĆ SUAD 2003)

apresentado

terapia neste grupo

LeuNatildeo leu

ROLO LOMBAR

UsouNatildeo usou

cliacutenicos

mobilidade geral

envolvidos

diagnoacutestico

REFEREcircNCIAS

ANEXOS

0 ____________________________________________________ 10

o assento e encosto

ALONGAMENTOS

Nome por extenso _______________________________________________

RG _______________________________________________

Local e Data_______________________________________________

Assinatura_______________________________________________

GRAVACcedilOtildeES

Nome do paciente ___________________________________________________________

RG _________________________________ CPF _________________________________

Assinatura _________________________________________________________________

lombar

32 MATERIAIS

lombar

seguir

Mckenziereg)

temaacutetica

HART 2005)

natildeo o faz

(SKIKIĆ SUAD 2003)

apresentado

terapia neste grupo

LeuNatildeo leu

ROLO LOMBAR

UsouNatildeo usou

cliacutenicos

mobilidade geral

envolvidos

diagnoacutestico

REFEREcircNCIAS

ANEXOS

0 ____________________________________________________ 10

o assento e encosto

ALONGAMENTOS

Nome por extenso _______________________________________________

RG _______________________________________________

Local e Data_______________________________________________

Assinatura_______________________________________________

GRAVACcedilOtildeES

Nome do paciente ___________________________________________________________

RG _________________________________ CPF _________________________________

Assinatura _________________________________________________________________

lombar

32 MATERIAIS

lombar

seguir

Mckenziereg)

temaacutetica

HART 2005)

natildeo o faz

(SKIKIĆ SUAD 2003)

apresentado

terapia neste grupo

LeuNatildeo leu

ROLO LOMBAR

UsouNatildeo usou

cliacutenicos

mobilidade geral

envolvidos

diagnoacutestico

REFEREcircNCIAS

ANEXOS

0 ____________________________________________________ 10

o assento e encosto

ALONGAMENTOS

Nome por extenso _______________________________________________

RG _______________________________________________

Local e Data_______________________________________________

Assinatura_______________________________________________

GRAVACcedilOtildeES

Nome do paciente ___________________________________________________________

RG _________________________________ CPF _________________________________

Assinatura _________________________________________________________________

lombar

32 MATERIAIS

lombar

seguir

Mckenziereg)

temaacutetica

HART 2005)

natildeo o faz

(SKIKIĆ SUAD 2003)

apresentado

terapia neste grupo

LeuNatildeo leu

ROLO LOMBAR

UsouNatildeo usou

cliacutenicos

mobilidade geral

envolvidos

diagnoacutestico

REFEREcircNCIAS

ANEXOS

0 ____________________________________________________ 10

o assento e encosto

ALONGAMENTOS

Nome por extenso _______________________________________________

RG _______________________________________________

Local e Data_______________________________________________

Assinatura_______________________________________________

GRAVACcedilOtildeES

Nome do paciente ___________________________________________________________

RG _________________________________ CPF _________________________________

Assinatura _________________________________________________________________

32 MATERIAIS

lombar

seguir

Mckenziereg)

temaacutetica

HART 2005)

natildeo o faz

(SKIKIĆ SUAD 2003)

apresentado

terapia neste grupo

LeuNatildeo leu

ROLO LOMBAR

UsouNatildeo usou

cliacutenicos

mobilidade geral

envolvidos

diagnoacutestico

REFEREcircNCIAS

ANEXOS

0 ____________________________________________________ 10

o assento e encosto

ALONGAMENTOS

Nome por extenso _______________________________________________

RG _______________________________________________

Local e Data_______________________________________________

Assinatura_______________________________________________

GRAVACcedilOtildeES

Nome do paciente ___________________________________________________________

RG _________________________________ CPF _________________________________

Assinatura _________________________________________________________________

seguir

Mckenziereg)

temaacutetica

HART 2005)

natildeo o faz

(SKIKIĆ SUAD 2003)

apresentado

terapia neste grupo

LeuNatildeo leu

ROLO LOMBAR

UsouNatildeo usou

cliacutenicos

mobilidade geral

envolvidos

diagnoacutestico

REFEREcircNCIAS

ANEXOS

0 ____________________________________________________ 10

o assento e encosto

ALONGAMENTOS

Nome por extenso _______________________________________________

RG _______________________________________________

Local e Data_______________________________________________

Assinatura_______________________________________________

GRAVACcedilOtildeES

Nome do paciente ___________________________________________________________

RG _________________________________ CPF _________________________________

Assinatura _________________________________________________________________

Mckenziereg)

temaacutetica

HART 2005)

natildeo o faz

(SKIKIĆ SUAD 2003)

apresentado

terapia neste grupo

LeuNatildeo leu

ROLO LOMBAR

UsouNatildeo usou

cliacutenicos

mobilidade geral

envolvidos

diagnoacutestico

REFEREcircNCIAS

ANEXOS

0 ____________________________________________________ 10

o assento e encosto

ALONGAMENTOS

Nome por extenso _______________________________________________

RG _______________________________________________

Local e Data_______________________________________________

Assinatura_______________________________________________

GRAVACcedilOtildeES

Nome do paciente ___________________________________________________________

RG _________________________________ CPF _________________________________

Assinatura _________________________________________________________________

temaacutetica

HART 2005)

natildeo o faz

(SKIKIĆ SUAD 2003)

apresentado

terapia neste grupo

LeuNatildeo leu

ROLO LOMBAR

UsouNatildeo usou

cliacutenicos

mobilidade geral

envolvidos

diagnoacutestico

REFEREcircNCIAS

ANEXOS

0 ____________________________________________________ 10

o assento e encosto

ALONGAMENTOS

Nome por extenso _______________________________________________

RG _______________________________________________

Local e Data_______________________________________________

Assinatura_______________________________________________

GRAVACcedilOtildeES

Nome do paciente ___________________________________________________________

RG _________________________________ CPF _________________________________

Assinatura _________________________________________________________________

temaacutetica

HART 2005)

natildeo o faz

(SKIKIĆ SUAD 2003)

apresentado

terapia neste grupo

LeuNatildeo leu

ROLO LOMBAR

UsouNatildeo usou

cliacutenicos

mobilidade geral

envolvidos

diagnoacutestico

REFEREcircNCIAS

ANEXOS

0 ____________________________________________________ 10

o assento e encosto

ALONGAMENTOS

Nome por extenso _______________________________________________

RG _______________________________________________

Local e Data_______________________________________________

Assinatura_______________________________________________

GRAVACcedilOtildeES

Nome do paciente ___________________________________________________________

RG _________________________________ CPF _________________________________

Assinatura _________________________________________________________________

HART 2005)

natildeo o faz

(SKIKIĆ SUAD 2003)

apresentado

terapia neste grupo

LeuNatildeo leu

ROLO LOMBAR

UsouNatildeo usou

cliacutenicos

mobilidade geral

envolvidos

diagnoacutestico

REFEREcircNCIAS

ANEXOS

0 ____________________________________________________ 10

o assento e encosto

ALONGAMENTOS

Nome por extenso _______________________________________________

RG _______________________________________________

Local e Data_______________________________________________

Assinatura_______________________________________________

GRAVACcedilOtildeES

Nome do paciente ___________________________________________________________

RG _________________________________ CPF _________________________________

Assinatura _________________________________________________________________

HART 2005)

natildeo o faz

(SKIKIĆ SUAD 2003)

apresentado

terapia neste grupo

LeuNatildeo leu

ROLO LOMBAR

UsouNatildeo usou

cliacutenicos

mobilidade geral

envolvidos

diagnoacutestico

REFEREcircNCIAS

ANEXOS

0 ____________________________________________________ 10

o assento e encosto

ALONGAMENTOS

Nome por extenso _______________________________________________

RG _______________________________________________

Local e Data_______________________________________________

Assinatura_______________________________________________

GRAVACcedilOtildeES

Nome do paciente ___________________________________________________________

RG _________________________________ CPF _________________________________

Assinatura _________________________________________________________________

natildeo o faz

(SKIKIĆ SUAD 2003)

apresentado

terapia neste grupo

LeuNatildeo leu

ROLO LOMBAR

UsouNatildeo usou

cliacutenicos

mobilidade geral

envolvidos

diagnoacutestico

REFEREcircNCIAS

ANEXOS

0 ____________________________________________________ 10

o assento e encosto

ALONGAMENTOS

Nome por extenso _______________________________________________

RG _______________________________________________

Local e Data_______________________________________________

Assinatura_______________________________________________

GRAVACcedilOtildeES

Nome do paciente ___________________________________________________________

RG _________________________________ CPF _________________________________

Assinatura _________________________________________________________________

(SKIKIĆ SUAD 2003)

apresentado

terapia neste grupo

LeuNatildeo leu

ROLO LOMBAR

UsouNatildeo usou

cliacutenicos

mobilidade geral

envolvidos

diagnoacutestico

REFEREcircNCIAS

ANEXOS

0 ____________________________________________________ 10

o assento e encosto

ALONGAMENTOS

Nome por extenso _______________________________________________

RG _______________________________________________

Local e Data_______________________________________________

Assinatura_______________________________________________

GRAVACcedilOtildeES

Nome do paciente ___________________________________________________________

RG _________________________________ CPF _________________________________

Assinatura _________________________________________________________________

LeuNatildeo leu

ROLO LOMBAR

UsouNatildeo usou

cliacutenicos

mobilidade geral

envolvidos

diagnoacutestico

REFEREcircNCIAS

ANEXOS

0 ____________________________________________________ 10

o assento e encosto

ALONGAMENTOS

Nome por extenso _______________________________________________

RG _______________________________________________

Local e Data_______________________________________________

Assinatura_______________________________________________

GRAVACcedilOtildeES

Nome do paciente ___________________________________________________________

RG _________________________________ CPF _________________________________

Assinatura _________________________________________________________________

ROLO LOMBAR

UsouNatildeo usou

cliacutenicos

mobilidade geral

envolvidos

diagnoacutestico

REFEREcircNCIAS

ANEXOS

0 ____________________________________________________ 10

o assento e encosto

ALONGAMENTOS

Nome por extenso _______________________________________________

RG _______________________________________________

Local e Data_______________________________________________

Assinatura_______________________________________________

GRAVACcedilOtildeES

Nome do paciente ___________________________________________________________

RG _________________________________ CPF _________________________________

Assinatura _________________________________________________________________

envolvidos

diagnoacutestico

REFEREcircNCIAS

ANEXOS

0 ____________________________________________________ 10

o assento e encosto

ALONGAMENTOS

Nome por extenso _______________________________________________

RG _______________________________________________

Local e Data_______________________________________________

Assinatura_______________________________________________

GRAVACcedilOtildeES

Nome do paciente ___________________________________________________________

RG _________________________________ CPF _________________________________

Assinatura _________________________________________________________________

diagnoacutestico

REFEREcircNCIAS

ANEXOS

0 ____________________________________________________ 10

o assento e encosto

ALONGAMENTOS

Nome por extenso _______________________________________________

RG _______________________________________________

Local e Data_______________________________________________

Assinatura_______________________________________________

GRAVACcedilOtildeES

Nome do paciente ___________________________________________________________

RG _________________________________ CPF _________________________________

Assinatura _________________________________________________________________

REFEREcircNCIAS

ANEXOS

0 ____________________________________________________ 10

o assento e encosto

ALONGAMENTOS

Nome por extenso _______________________________________________

RG _______________________________________________

Local e Data_______________________________________________

Assinatura_______________________________________________

GRAVACcedilOtildeES

Nome do paciente ___________________________________________________________

RG _________________________________ CPF _________________________________

Assinatura _________________________________________________________________

ANEXOS

0 ____________________________________________________ 10

o assento e encosto

ALONGAMENTOS

Nome por extenso _______________________________________________

RG _______________________________________________

Local e Data_______________________________________________

Assinatura_______________________________________________

GRAVACcedilOtildeES

Nome do paciente ___________________________________________________________

RG _________________________________ CPF _________________________________

Assinatura _________________________________________________________________

ANEXOS

0 ____________________________________________________ 10

o assento e encosto

ALONGAMENTOS

Nome por extenso _______________________________________________

RG _______________________________________________

Local e Data_______________________________________________

Assinatura_______________________________________________

GRAVACcedilOtildeES

Nome do paciente ___________________________________________________________

RG _________________________________ CPF _________________________________

Assinatura _________________________________________________________________

ANEXOS

0 ____________________________________________________ 10

o assento e encosto

ALONGAMENTOS

Nome por extenso _______________________________________________

RG _______________________________________________

Local e Data_______________________________________________

Assinatura_______________________________________________

GRAVACcedilOtildeES

Nome do paciente ___________________________________________________________

RG _________________________________ CPF _________________________________

Assinatura _________________________________________________________________

ANEXOS

0 ____________________________________________________ 10

o assento e encosto

ALONGAMENTOS

Nome por extenso _______________________________________________

RG _______________________________________________

Local e Data_______________________________________________

Assinatura_______________________________________________

GRAVACcedilOtildeES

Nome do paciente ___________________________________________________________

RG _________________________________ CPF _________________________________

Assinatura _________________________________________________________________

ANEXOS

0 ____________________________________________________ 10

o assento e encosto

ALONGAMENTOS

Nome por extenso _______________________________________________

RG _______________________________________________

Local e Data_______________________________________________

Assinatura_______________________________________________

GRAVACcedilOtildeES

Nome do paciente ___________________________________________________________

RG _________________________________ CPF _________________________________

Assinatura _________________________________________________________________

ANEXOS

0 ____________________________________________________ 10

o assento e encosto

ALONGAMENTOS

Nome por extenso _______________________________________________

RG _______________________________________________

Local e Data_______________________________________________

Assinatura_______________________________________________

GRAVACcedilOtildeES

Nome do paciente ___________________________________________________________

RG _________________________________ CPF _________________________________

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o assento e encosto

ALONGAMENTOS

Nome por extenso _______________________________________________

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GRAVACcedilOtildeES

Nome do paciente ___________________________________________________________

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o assento e encosto

ALONGAMENTOS

Nome por extenso _______________________________________________

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GRAVACcedilOtildeES

Nome do paciente ___________________________________________________________

RG _________________________________ CPF _________________________________

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o assento e encosto

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Nome por extenso _______________________________________________

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GRAVACcedilOtildeES

Nome do paciente ___________________________________________________________

RG _________________________________ CPF _________________________________

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o assento e encosto

ALONGAMENTOS

Nome por extenso _______________________________________________

RG _______________________________________________

Local e Data_______________________________________________

Assinatura_______________________________________________

GRAVACcedilOtildeES

Nome do paciente ___________________________________________________________

RG _________________________________ CPF _________________________________

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o assento e encosto

ALONGAMENTOS

Nome por extenso _______________________________________________

RG _______________________________________________

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GRAVACcedilOtildeES

Nome do paciente ___________________________________________________________

RG _________________________________ CPF _________________________________

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o assento e encosto

ALONGAMENTOS

Nome por extenso _______________________________________________

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GRAVACcedilOtildeES

Nome do paciente ___________________________________________________________

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o assento e encosto

ALONGAMENTOS

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GRAVACcedilOtildeES

Nome do paciente ___________________________________________________________

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ALONGAMENTOS

Nome por extenso _______________________________________________

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Nome do paciente ___________________________________________________________

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ALONGAMENTOS

Nome por extenso _______________________________________________

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Nome do paciente ___________________________________________________________

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ALONGAMENTOS

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Nome do paciente ___________________________________________________________

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GRAVACcedilOtildeES

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Nome por extenso _______________________________________________

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RG _________________________________ CPF _________________________________

Assinatura _________________________________________________________________

Documents

UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA FRANCIÉLI …fisio-tb.unisul.br/Tccs/08a/francieli/TCC.pdf · Mckenzie® method that would have daily to be carried through in its residences,