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UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ

PROGRAMA DE MESTRADO PROFISSIONAL

EM SAÚDE E GESTÃO DO TRABALHO

MARIA EDILÉIA RIBEIRO DA SILVA

TRABALHO E PRODUÇÃO DE CONHECIMENTO EM SAÚDE NO NÚCLEO DE

APOIO À SAÚDE DA FAMÍLIA NOS MUNICÍPIOS DO MÉDIO VALE DO

ITAJAÍ/SC

Itajaí

2016

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MARIA EDILÉIA RIBEIRO DA SILVA

TRABALHO E PRODUÇÃO DE CONHECIMENTO EM SAÚDE NO NÚCLEO DE

APOIO À SAÚDE DA FAMÍLIA NOS MUNICÍPIOS DO MÉDIO VALE DO

ITAJAÍ/SC

Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado

em Saúde e Gestão do Trabalho, na Universidade do

Vale do Itajaí. Centro de Ciências da Saúde, como

requisito parcial para obtenção de titulo de mestre.

Prof. Orientador: Carlos Eduardo Maximo

Itajaí

2016

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Silva, Maria Ediléia Ribeiro da. Trabalho e produção de conhecimento em saúde no núcleo de apoio à saúde da família nos municípios do médio vale do Itajaí/SC / Orientador: Carlos Eduardo Maximo. – Itajaí: Univali, 2016. Bibliografia: 108 – 113 p.

1. Serviços de promoção de saúde – Itajaí. 2. Trabalho. 3. Saúde – Conhecimentos. I. Maximo, Carlos Eduardo. II. Universidade do Vale do Itajaí. Título. CDU 614.2 (816.4)

–

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MARIA EDILÉIA RIBEIRO DA SILVA

TRABALHO E PRODUÇÃO DE CONHECIMENTO EM SAÚDE NO NÚCLEO DE

APOIO À SAÚDE DA FAMÍLIA NOS MUNICÍPIOS DO MÉDIO VALE DO

ITAJAÍ/SC

Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Saúde e Gestão do Trabalho, na Universidade do Vale do Itajaí. Centro de Ciências da Saúde, como requisito parcial para obtenção de titulo de mestre.

Aprovada em:

BANCA EXAMINADORA

_________________________________________________________

Orientador: Profº Dr Carlos Eduardo Maximo

Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI).

_________________________________________________________

Banca examinadora interna: Profª Drª Stella Maris Brum Lopes

Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI).

_________________________________________________________

Banca Examinadora externa: Profª Drª Célia Regina Rodrigues Gil

Universidade Estadual de Londrina

Itajaí

2016

5

Dedico este trabalho...

A minha doce e amada filha Isabelle Ribeiro da Silva Conti.

Ao meu pai, Nildo Carlos da Silva, verdadeiro e eterno amigo que é fonte de

inspiração, exemplo de vida, que sempre apostou em meu potencial, apoiando, dando carinho

e compreensão. Sendo neste longo período a pessoa com quem sempre pude contar.

Maria Eduarda Ribeiro da Silva, minha mãe, pelo amor e pela paciência.

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AGRADECIMENTOS

Este momento representa uma parte do caminho que venho trilhando, é parte de uma

construção de um projeto de vida e realização dos meus sonhos. Por esse motivo, não é o

início e nem o final da minha longa caminhada aqui nesse plano terreno, na qual o meu papel

é aprender e construir com várias mãos uma história talvez não muito romântica, mas Bela.

Agradeço primeiramente a Deus por ter me dado força, esperança, sabedoria, proteção

e amor para nunca desistir apesar de todas as dificuldades de anseios.

Ao meu pai, Nildo Carlos da Silva por ter acreditando e respeitando minhas decisões

e nunca deixando que as dificuldades acabassem com os meus sonhos, serei imensamente

grata. Maria Eduarda Ribeiro da Silva, minha mãe, por compreender a importância dessa

conquista sempre me auxiliando, mesmo estando longe.

A minha filha Isabelle Ribeiro da Silva Conti, que mesmo ainda sem compreender

teve que muitas vezes aceitar a minha ―ausênciaǁ.

Aos meus irmãos, Juliana Fernandes da Silva, Jéferson Fernandes da Silva e

Heduard Carlos da Silva que sempre estiveram presentes ajudando e torcendo pela

concretização deste trabalho. Sem vocês, o sonho não seria possível. Amo todos vocês!

Agradeço meu companheiro e amigo, Fábio Kammer por ter sentido junto comigo,

todas as angústias e felicidades, acompanhando cada passo de perto. Pelo amor, amizade, e

apoio depositados, além da companhia, melhor convívio, não poderia encontrar.

Minha gratidão para Maria Salete Erbes Dias, Aline Maiochi Beirão, Karoline

Marceli Hardt, Larissa Poletto, com quem dividi medos, angústia e alegrias. As afinidades

que descobri nos levaram a uma amizade que se baseia em admiração e afeto.

Aos colegas do mestrado, em especial, Thaís Fávero Alves e Fernanda Moretto

pelas ótimas histórias vividas e longos papos.

A Profª. Stella Maris Brum Lopes, que me mostrou a paixão pela Saúde Coletiva,

abrindo meus horizontes, mostrando oportunidades, confiança, acolhimento e por sempre

estender os braços nas horas de dificuldade.

Ao meu orientador Carlos Eduardo Maximo, com quem tive o privilégio de

conviver. Que acolheu a mim e ao meu trabalho, pelo empenho, ―puxõesǁ de orelha,

paciência, incentivo, credibilidade, nunca permitindo que desistisse obrigada por tudo.

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A todos os professores que me auxiliaram nesta caminhada, e que fizeram que a minha

paixão pela Saúde Coletiva aumentasse a cada dia. Em especial, Profª. Marco Aurélio Da

Ros.

Aos trabalhadores dos NASFs que participaram desta pesquisa, que contribuíram para

esta conquista profissional e crescimento pessoal, sou grata por esse eterno aprendizado.

Finalmente sou grata a todas as pessoas do meu convívio que acreditaram e

contribuíram, mesmo que indiretamente, para a conclusão desta etapa. Transformando-se em

verdadeiros amigos no decorrer deste período e por terem participado de uma das melhores

épocas da minha vida.

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Não é no silêncio que os homens se fazem, mas na palavra, no trabalho, na ação-reflexão.

Paulo Freire

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SILVA, Maria Ediléia Ribeiro. Trabalho e produção de conhecimento em saúde no núcleo de apoio à saúde da família nos municípios do Médio Vale Do Itajaí/SC. Dissertação de Mestrado Profissional em Saúde e Gestão do Trabalho. Universidade do vale do Itajaí, 2016. 108p.

RESUMO

Objetivo desse trabalho foi compreender a relação do trabalho e produção de conhecimento em saúde no Núcleo de Apoio à Saúde da Família nos municípios do médio vale do Itajaí/SC. Os sujeitos da pesquisa, trabalhadores compõem quatro equipes NASF em três municípios que compõe a regional do Médio Vale do Itajaí, totalizando quatro equipes NASF, estes implantados a um período superior a 12 meses, nas oficinas estavam presentes 24 indivíduos de 13 categorias profissionais. Para a coleta de dados foi realizado o levantamento Histórico das Equipes por meio de roteiro contendo seis perguntas abertas, bem como o planejamento e execução das Oficinas. Resultados: As Oficinas instituíram-se como uma ferramenta geradora de problematização e reflexão critica no contexto das equipes para a construção de uma conscientização e consequentemente produzir conhecimento que resulte em mudanças nas práticas criando para o pesquisador a possibilidade de não só descrever as práticas observadas no campo, mas também avaliar com vistas a melhorias. Este movimento faz com os sujeitos da pesquisa aprendam, mas o próprio pesquisador implicado no processo. Neste sentido as Oficinas podem representar um espaço vivo de produção de conhecimento. Neste trabalho as oficinas foram utilizadas na sua potencialidade como tecnologia leve, esta considera a capacidade relacional como ferramenta geradora de visibilidades e estranhamentos no processo de trabalho. Possibilitando aos sujeitos o entendimento do processo de trabalho como relação da práxis, envolvendo a produção do conhecimento no cotidiano que pode ser otimizado como conhecimento técnico científico a medida que as ferramentas de apoio matricial ou educação permanente potencializem a produção do conhecimento, considerando-os como espaço dialógico gerador de circunstâncias criativas e ativas de produção de conhecimento. Palavras- chaves: Oficinas, produção de conhecimento, trabalho.

10 SILVA, Maria Ediléia Ribeiro. Work and production of knowledge in health in the family health support centers of the municipalities of Médio Vale do Itajaí/SC. Professional Masters degree in Health and Work Management. University of Vale do Itajaí, 2016. 108p.

ABSTRACT

This work seeks to understand the relationship between work and production of knowledge in health, in the family health support centers of the municipalities of Médio Vale do Itajaí/SC. The study subjects were core Family Health support workers, comprising four NASF teams in three municipalities that make up the region in question, that had been implemented more than 12 months previously. The workshops were attended by 24 individuals from 13 professional categories. For the data collection, a historical survey of the teams was carried out, using a script with six open questions, as well as the planning and execution of workshops. Results: Workshops were implemented as a tool for generating questioning and critical reflection in the context of the teams, to build an awareness and consequently, produce knowledge that results in changes in practice. This enabled the researcher not only to describe the practices observed in the field, but also to evaluate them, with a view to suggesting improvements. This movement causes not only the subjects of the research to learn, but also the researcher involved in the process. The workshops can therefore represent a living space of production of knowledge. In this work, the workshops were used in their potential as soft technology, which considers the relational capacity as a tool for generating visibilities and strangenesses in the work process. This enables the subjects to understand the work process as a relation of praxis, involving the production of knowledge in everyday life, which can be optimized as a scientific technical knowledge, as the tools of matrix support or continuing education enable the production of knowledge, considering them as dialogic spaces that generate creative and active circumstance of production of knowledge.

Keywords: workshops, production of knowledge, work.

11 SUMÁRIO

5.1.2 Participantes

5.4.1 Varal de Palavras – Oficina 01

5.4.3Trabalho- como reflexão-ação - Oficina 03

“O QUE APRENDEMOS!”

12 1 INTRODUÇÃO

A construção do sistema de saúde em vigor no país, denominado de Sistema Único de

Saúde é fruto de uma construção histórica, com iniciativas de políticas públicas do contexto

brasileiro e internacional, resultante de uma reforma sanitária:

A Reforma Sanitária brasileira nasceu na luta contra a ditadura, com o tema Saúde e Democracia, e estruturou-se nas universidades, no movimento sindical e em experiências regionais de organização de serviços. Esse movimento social consolidou-se na 8ª Conferência Nacional de Saúde, em 1986, na qual, pela primeira vez, mais de cinco mil representantes de todos os segmentos da sociedade civil discutiram um novo modelo de saúde para o Brasil. O resultado foi garantir na Constituição, por meio de emenda popular, que a saúde fosse um direito do cidadão e um dever do Estado (VERDI et al, 2012 p. 41).

O Sistema de Saúde constitucionalmente foi criado com a promulgação da Lei

Orgânica em 1988, entretanto entrou efetivamente em vigor em 1990, com as leis 8.080/90 e

8.142/90 aprovadas. É um sistema único e integrado, com proposta de serviço

descentralizado, no qual as intervenções de saúde são partilhadas entre a União, os Estados e

Municípios (GARBIN, 2008).

A Atenção Básica deve ser o centro de comunicação com toda a Rede de Atenção a

Saúde, é o referencial da população. Trata o sujeito em sua singularidade, na sua inserção

socioeconômica, busca criar vínculo e a continuidade do cuidado. Além disso, tenta

solucionar os problemas de maior ocorrência e relevância naquele território, utilizando uma

tecnologia de complexidade elevada, porém de baixa densidade (BRASIL, 2006).

Visando ampliar a capacidade de resposta à maior parte dos problemas de saúde da

população na atenção básica, e a partir de debates nacionais e de experiências municipais, o

Ministério da Saúde instituiu os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF), através da

Portaria nº 154, de 24 de janeiro de 2008, republicada em 4 de março de 2008. Em 2009, foi

publicado o Caderno de Atenção Básica nº 27 – Diretrizes do NASF, objetivando de traçar

diretrizes para os gestores e os trabalhadores (BRASIL, 2014).

As portarias, atualmente, vigentes que fazem referência ao NASF são a de nº 2.488, de

21 de outubro de 2011 (aprova a Política Nacional de Atenção Básica) e a de nº 3.124, de 28

13 de dezembro de 2012, que redefine os parâmetros de vinculação das modalidades 1 e 2, e a

criação da modalidade 3 (BRASIL, 2014).

Os Núcleos de Apoio à Saúde da Família são compostos por equipes

multiprofissionais, atuam de maneira integrada apoiando os profissionais das equipes de

Saúde da Família e Atenção Básica, realizando o compartilhamento de saberes e práticas em

saúde, procurando ajudar no manejo ou resolução de problemáticas assistenciais, bem como

adicionando práticas que contribuam para ampliação da capacidade de cuidado e do escopo de

oferta (BRASIL, 2014).

―No âmbito da organização dos serviços é somente em 2008 que, enfim, começa a operacionalizar-se aquele sonho de 1993. Visando apoiar a ESF, ampliar a resolubilidade, a abrangência e o escopo das ações da Atenção Básica, o MS recriou, em 2008, uma das propostas imaginadas para qualificar a APS [...] foi criado o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF)ǁ (VERDI et al, 2012.p 49 ).

Contudo, a Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI) apresenta uma experiência

pioneira nas iniciativas do governo, devido ao fato da implantação dos primeiros cursos da

área da saúde ser bastante antiga. Anterior a proposta de criação dos NASF, esta Universidade

foi pioneira no país ao implantar o Núcleo de Atenção Integral na Saúde da Família (NAISF).

Estas discussões iniciaram em 2003 e, ainda que rudimentares, este foi implantado como

projeto de extensão, em 2005, com incentivo da Portaria ministerial nº 1065/GM de 4 de julho

de 2005 (OLIVEIRA; ROCHA; CUTULO, 2012).

Por esse motivo, é necessário apontar minha trajetória como acadêmica e profissional,

tendo em vista que este é ponto fundamental para apresentação da minha problemática. Em

1999 me inseri no Sistema Único de Saúde (SUS), trabalhando como Agente Comunitário de

Saúde no município de Florianópolis. Este se caracterizou como o meu primeiro contato com

a Estratégia de Saúde da Família. Em 2006 ingressei no Curso de Fonoaudiologia e tive o

primeiro contato com o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (que naquele momento era

denominado Núcleo de Apoio Integral à Saúde da Família) no Distrito Docente Assistencial,

na qual fui estagiária e desenvolvi algumas ações no território, diretamente com as escolas,

participação em alguns matriciamentos. Ainda com relação a esta experiência, desenvolvi o

meu Trabalho de Conclusão de Curso neste âmbito, no qual observei as Práticas

Fonoaudiológicas no Núcleo de Apoio à Saúde da Família e observei as práticas das demais

14 áreas em sala de espera. Naquele momento essa atividade compunha o processo de trabalho

do Distrito Docente Assistencial- mantido pela parceria Universidade do Vale do Itajaí com a

Secretaria de Saúde de Itajaí.

Conclui minha graduação no curso de Fonoaudiologia em 2010 e ingressei no ano

seguinte na Secretaria de Saúde do Município de Indaial, onde desempenhei atividades

ambulatoriais e também de apoio a Equipe de Saúde da Família, como por exemplo, os

matriciamentos. Nos anos seguintes o município foi contemplado com o Núcleo de Apoio a

Saúde da Família, na qual compus a equipe mínima de profissionais. No decorrer deste

período completei a especialização Multiprofissional em Saúde da Família com Ênfase no

Núcleo de Apoio à Saúde da Família-NASF oferecida pela Universidade Aberta do SUS em

parceria com a Universidade Federal de Santa Catarina.

Foi a partir da minha trajetória no Sistema Único de Saúde e inserção no NASF como

trabalhadora que surgiu a problemática desta pesquisa. Neste processo de inserção no serviço

me deparei com adversidades. Estas se constituíram como entraves que inviabilizavam ou

dificultavam o trabalho em Saúde no NASF, como por exemplo, a falta de recursos materiais

e estruturais, falta de conhecimento das ferramentas de trabalho da Atenção Básica

(matriciamento, projeto terapêutico singular, clínica ampliada e projeto terapêutico no

território), bem como a falta de compreensão das equipes de saúde com relação ao trabalho do

NASF. Era perceptível que equipes da ESF desconheciam as possíveis ferramentas do

processo de trabalho na atenção básica uma vez que reputavam o trabalho ambulatorial como

mais eficaz que as ações de promoção, prevenção e proteção à saúde. Expressavam que a

equipe de Apoio representava maior sobrecarga de atividades ao dia-a-dia nas Unidades de

Saúde.

Frente a estes fatores procurei à luz da literatura científica tais questões. Encontrei

diferentes publicações que apontavam para a mesma direção das problemáticas elencadas por

mim. ANDRADE et al (2012) em um trabalho intitulado ―Análise da implantação dos

Núcleos de Apoio à Saúde da Família no interior de Santa Catarinaǁ, que objetivou

compreender e analisar as causas de desarticulação de conhecimentos e serviços entre as

equipes do ESF e NASF, pesquisaram 37 equipes de Saúde da Família e 15 equipes de NASF

dos municípios do Meio Oeste Catarinense. Observaram como resultados a desarticulação na

equipe, falta de capacitação para o profissional da saúde, demanda reprimida e desarticulação

na gestão. Os pesquisadores apontaram as potencialidades e fragilidade destas equipes, dentre

as fragilidades destaca-se a necessidade de melhor entendimento do processo de trabalho e

funcionamento do NASF, e trabalho isoladamente dos demais profissionais, bem como

15 desarticulação do trabalho e fragmentação.

Flores et al (2014) em um relato de experiência que teve por objetivo ―propor uma

reflexão sobre o processo de trabalho das equipes do NASF2 em três cidades do Mato Grosso

do Sul (MS)ǁ, observaram algumas fragilidades como falta de educação permanente; cuidado

fragmentado; falta de conhecimento técnico sobre as atividades a serem desenvolvidas, assim

como dificuldade em diferenciar as ações do NASF e das equipes de Estratégia de Saúde da

Família. Verificaram também a priorização do atendimento individualizado.

Ainda neste mesmo plano, Almeida (2011) em um trabalho intitulado ―Potencialidades

e fragilidades do NASF e do apoio matricial em João Pessoa/PB: percepção dos profissionaisǁ

que objetivava compreender a percepção dos profissionais que exercem a função de apoio

matricial, processo de trabalho, identificando as fragilidades e potencialidades percebidas e

vivenciadas pelos trabalhadores do NASF. Foram observadas as seguintes fragilidades no

processo de trabalho: dependência de algumas equipes da ESF para a resolução dos

problemas/situações adversas nos territórios, carência de apoio clínico assistencial e técnico

pedagógico; precariedade do vínculo de trabalho (prestação de serviços), más condições de

trabalho (transporte); e à incompreensão do papel do apoiador (a equipe de ESF percebe a

equipe do NASF como um fiscalizador).

Frente aos fatos acima expostos, identifiquei a possibilidade de compreender a relação

entre o processo de trabalho e produção de conhecimento em saúde no Núcleo de apoio á

Saúde da Família nos municípios do Médio Vale do Itajaí/ SC. A fim de atingir objetivo da

pesquisa inicialmente foram identificados os Núcleos de Apoio à Saúde da Família

implantados nos municípios do Médio Vale do Itajaí/ SC até o ano de 2015, inventariados e

problematizados os processos de trabalho e por fim analisados os conhecimentos produzidos

no processo de problematização das equipes.

Tendo em vista, a importância dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família, e a

insuficiência de bibliografia abordando a referida temática, por esse motivo torna-se

imprescindível a realização de pesquisas em torno do tema NASF ―e que contribuam para

expandir as discussões sobre a concepção, funcionamento e avaliação de suas ações na

qualidade do cuidado e serviços de saúde (COSTA, 2013 p.51)ǁ.

16 2 ORGANIZAÇÃO DAS PRÁTICAS DE SAÚDE

Contextualizar de maneira breve a história da medicina, bem como da reforma

sanitária no Brasil até a constituição do Sistema Único de Saúde contribui para o

entendimento do presente. A intenção neste capitulo não é aprofundar-se nos eventos, pois se

trata de recortes a fim de corroborar com o entendimento dos caminhos tomados na Saúde

Pública e Coletiva, bem como a maneira que estes influenciaram e influenciam na construção

de conhecimentos nas áreas da saúde refletidos nas práticas dos sujeitos.

Desde o início dos tempos os sujeitos têm se empenhado para enfrentar as doenças,

baseando-se em diversos conceitos de saúde e doença. Atribuir um conceito à saúde acarreta

um olhar socioeconômico, político e cultural, considerando que a mesmo está ligado a um

momento histórico, territorial e de classe social. Esta compreensão varia conforme

necessidades históricas e sua relação com a constituição de racionalidades que as reflitam.

Vincula-se aos valores, concepções científicas, filosóficas e religiosas. Os significados de

doença também seguem essas condições (SCLIAR, 2007).

Catão (2011) refere saúde, como sendo uma condição essencial ao desenvolvimento

dos sujeitos, dependem das relações sociais determinadas historicamente pela linguagem,

técnica, política, economia e modelos de consumo, e estes fatores se interdependem.

Na antiguidade a concepção mágico-religiosa tinha como princípio que a doença

resultante da ação de forças externas ao organismo, causados pelo pecado ou de maldição, ou

seja, por fatores sobrenaturais. Os gregos cultivavam a divindade da medicina e uma crença

mágica ou religiosa (mitologia grega) várias divindades estavam vinculadas à saúde. Estes

usavam plantas e métodos naturais, bem como procedimentos ritualísticos, a igreja era vista

como local e os mediadores da cura os sacerdotes (SCLIAR ,2007 e VERDI et al, 2012).

Na Grécia Antiga, Hipócrates de Cós (460-377 a.C.), o pai da medicina, trazia uma

visão racional da medicina, na qual homem se caracterizava por uma unidade organizada, e a

doença ocorria por desorganização desse estado. A concepção de saúde e de doença estão

atribuídas à natureza, apontando para que quando existe harmonia entre o Homem e o

Ambiente, há saúde; se não há harmonia acontece a doença (SCLIAR, 2007 e ROSEN,

2006).

Na Idade Média Europeia a influência do cristianismo apontava para uma concepção

da doença como resultado do pecado e a cura como questão de fé, o cuidado era entregue a

ordens religiosas (ROSEN, 2006 e VERDI et al 2012). Administravam hospitais, estes eram

17 vistos como abrigo e conforto para os doentes. Neste período os conceitos hipocráticos se

mantiveram (SCLIAR, 2007 e ROSEN, 2006).

Na Europa Ocidental, no século XVII, fundamentações doutrinárias dos discursos

sociais relativos à saúde apareceram em um processo histórico de disciplinamento dos corpos

e constituição das intervenções com relação aos sujeitos. Surge a higiene, voltada para um

conjunto de normas a serem seguidas individualmente e que produzem um discurso sobre a

boa saúde voltada a moral. Em contrapartida surgem propostas de uma política médica

responsabilizando o Estado (CATÃO, 2011).

No Século XIX, o conceito de saúde se modifica estando centrado em um agente

causal, este fato ocorre devido a revolução Pasteuriana. O microscópio passa a ser utilizado

revelando a existência de microrganismos causadores de doenças, este fator possibilitou a

introdução de soros e vacinas. Desta maneira fatores etiológicos eram identificados e as

doenças poderiam ser prevenidas e curadas. Estes estudos impulsionaram a chamada medicina

tropical. Nessa época também nascia epidemiologia, baseando-se no estudo do médico inglês

John Snow (1813-1858) em Londres, na qual o corpo individual podia ser expresso por

números e o mesmo poderia acontecer com a saúde do corpo social. Começando a emergir a

estatística, o desenvolvimento desta afina-se com o surgimento de um Estado forte,

centralizado. Esse método inspirou diversos estudos como de William Petty (1623-1687, John

Graunt (1620-1674), de Louis René Villermé (1782-1863) (SCLIAR, 2007).

Neste período os países da Europa como Inglaterra, França e Alemanha, vivenciavam

a Revolução Industrial. Esta ocasionou grande impacto nas condições de saúde e vida das

populações. A organização das classes trabalhadoras e consequentemente o aumento da

participação política, inseriram temas relativos à saúde como reivindicações (CATÃO, 2011).

A partir de 1840 aparecem os Bluebooks e inquéritos estatísticos. O caráter pioneiro

nas estatísticas de saúde é atribuído a William Farr (1807-1883). Edwin Chadwick (1800-

1890) escreveu um relatório denominado As condições sanitárias da população trabalhadora

da Grã-Bretanha, advogado, 1848 promulgou lei (Public Health Act) criando a Diretoria

Geral de Saúde, que encarregava-se em propor medidas de saúde pública e recrutar médicos

sanitaristas, dando início ao trabalho de saúde pública.

No mesmo período acontece a Comuna de Paris, que tinha como atores conselheiros

municipais eleitos por sufrágio universal nos diferentes bairros de Paris, estes eram em sua

maioria operários ou representantes reconhecidos da classe operário, objetivando suprimir a

monarquia. Karl Marx tomou esse evento histórico como evolução para a experiência

proletariada, analisou as comunas e propôs modificações na sociedade a partir de diagnósticos

18 dos males do capitalismo. Em 1850, uma diretoria de saúde é criada nesse Estado, reunindo

médicos e leigos, devido ao relato de Lemuel Shattuck, sobre as condições sanitárias nos

Estados Unidos, em Massachusetts (SCLIAR, 2007).

Segundo o autor citado um sistema pioneiro de seguridade social e de saúde foi criado

em 1883 por Otto Bismarck. Na Alemanha, em 1779, surgiu a ideia da intervenção do Estado

na área de saúde pública. No mesmo ano a obra de Johan Peter Frank (1745-1821) que

lançava o conceito, paternalista e autoritário, de sanitária ou polícia médica. Este sistema de

seguridade social e de saúde foi implantado na França, e em outros vários países. Na Segunda

Guerra, na Grã-Bretanha, o governo de Sua Majestade, em 1941 designou Sir William

Beveridge de fazer um diagnóstico da situação do seguro social, em consequência criou-se

o Serviço Nacional de Saúde, a fim de fornecer atenção integral à saúde a toda a população,

com recursos públicos.

Entre 1830 e 1880, nesses países, o conjunto de propostas e compreensão da crise

sanitária como um processo social e político, foram denominados de Medicina Social. Neste

período existia uma preocupação com nova classe de trabalhadores das sociedades modernas,

e este conceito surge como resposta às patologias originadas pela industrialização. Entretanto,

diversos grupos sociais passam a interpretar esse conceito de maneira mais ampla (CATÃO,

2011).

Foi no Século XX que a Teoria Unicausal das doenças perde espaço e abre precedentes

para teorias multicausais, entretanto ligado ao biologicismo e negando o processo histórico

dos sujeitos, respaldado em uma concepção reducionista social.

Neste período, na Europa, o movimento de Medicina Social passa a representar um

novo modelo conceitual em saúde, apresentando uma nova forma de ver o processo saúde–

doença. Virchow, médico social, referia que o processo de doença e morte dos sujeitos estava

correlacionado ao modus de viver e este sendo determinado social, cultural e economicamente

(VERDI et al, 2012).

Refletir criticamente sobre os modelos conceituais de saúde- doença nos redireciona

nas nossas práticas cotidianas. Existem duas concepções de saúde-doença: biomédica e a

determinação social da saúde. A primeira foi considerada avançada durante a década de 1970,

neste modelo há uma valorização do complexo industrial, é centrada no saber do médico, na

qual o conhecimento é fragmentado, hospitalocêntrico centrado na doença e nega a saúde

pública. É de suma importância compreender que o conceito de Pasteur- associação causal

entre bactéria e doença- não foi apenas revolucionário para a biologia, este transformou-se no

argumento do capitalismo para afastar o nexo causal entre condições sociais e saúde/doença.

19

O modelo de determinação social da doença, têm sua origem no século XIX, na

Europa, no movimento chamado de Medicina Social. Virchow, afirmava que as pessoas

adoecem e morrem em decorrência do modo que vivem determinado culturalmente,

socialmente e economicamente. O mesmo juntamente com Neumann elaboraram, em 1848, a

Lei de Saúde Pública da Prússia, na qual o Estado tinha a responsabilidade sobre a saúde,

sendo a saúde direito de todos, dever do Estado.

Este modelo, por sua vez, tem a saúde centrada na comunidade em termos complexos,

não nega a atenção individual, se necessário, entretanto contextualizada numa relação entre os

indivíduos. Valoriza o saber multiprofissional e interdisciplinar, concebe o sujeito

integralmente. Quando nos referimos ao termo comunidade, este refere-se a estruturas

complexas: grupos sociais, cultura e suas representações, religiões, etnias, saberes,

identidades, micropoderes, modos de vida, trabalho, organização particular, classes sociais,

características ambientais, educação (VERDI et al, 2012).

No Brasil na década de 1970, devido ao desenvolvimento econômico adotado na

ditadura, estudos apontaram relações entre saúde e condições de vida. Cabe apontar autores

como Cecília Donnangelo, em 1976, analisou os processos de extensão de cobertura dos

cuidados médicos, políticas públicas de saúde, capitalismo; e Arouca que realizou reflexão

crítica sobre o conceito ecológico de saúde e doença incorporado ao paradigma da História

Natural da Doença. No mesmo sentido em 1980, evidenciam-se as tentativas de

operacionalização do conceito de classe social. Neste destaca-se Paim que apontou que as

condições de vida superam as condições materiais de sobrevivência e do estilo de vida,

incluindo aspectos econômicos as políticas públicas. E Almeida Filho em 2004 que propõe a

adoção do conceito de modo de vida, este resulta da articulação dos três circuitos dialéticos

fundamentais para a compreensão do processo saúde-enfermidade-atenção nas sociedades

concretas (BARATA, 2012).

Mesmo com esses processos históricos um consenso para a concepção de saúde é

postulado anos depois pela Organização Mundial de Saúde, divulgado em 1948,

reconhecendo o direito à saúde como obrigação do Estado na promoção e proteção da saúde

este conceito dizia que Saúde é gozar de pleno bem estar-físico, social e mental e não apenas

ausência de doença.

Em 1978, a declaração final da Conferência Internacional de Assistência Primária à

Saúde realizada na cidade Alma-Ata, promovida pela OMS, enfatizou desigualdades na saúde

entre países desenvolvidos e subdesenvolvidos, apontando para a responsabilidade

governamental na oferta de serviços de saúde e a importância da participação popular no

20 planejamento e implementação dos cuidados à saúde. Tomando como base, que as ações em

saúde devem ser práticas, possíveis e aceitáveis; ao alcance de todos estando disponíveis em

locais abertos à comunidade, esta deve participar das implantações e na atuação do sistema de

saúde; Os custos deve ser compatível com a situação econômica da regional e do país. Os

serviços de saúde estruturados desta maneira prestam os cuidados primários de saúde,

representando porta de entrada do sistema de saúde (SCLIAR, 2007).

2.1 Reforma Sanitária no Brasil

À priori torna-se necessário situar historicamente as iniciativas e políticas públicas,

não apenas do Brasil, estas influenciaram no percurso histórico que antecede a criação do

SUS.

Três premissas influenciaram categoricamente a evolução que resultou a possibilidade

de construção do SUS, a primeira premissa envolve Movimento de Medicina Social - sec.

XIX, Pasteur – associação causal entre bactéria e doença. A segunda Premissa Modelo médico

norte-americano, início do século XX, e por final a terceira premissa Contestações ao Círculo

de Viena – Positivismo. Estas premissas demonstram historicamente a formulação de

iniciativas e políticas públicas, e traz marcas da evolução e da hegemonia dos diferentes

modelos de saúde desenvolvidos em diversos países (VERDI et al, 2012).

Antes da década de 1960 as políticas públicas de saúde seguiam dois modelos: o

sanitarismo campanhista e o modelo da medicina previdenciária de atenção à doença baseado

nos Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAPs), nestes os recursos eram investidos em

hospitais próprios, corpo de médicos e enfermeiros, equipamentos de última geração e

ambulatórios gerais e garantiam as pensões/aposentadorias e para financiar casas próprias, as

vilas. O segundo modelo investia os recursos em na prevenção de doenças.

Em 1964 inicia-se a ditadura militar financiada entre os EUA, militares, políticos e

empresários conservadores brasileiros. Iniciando-se desta maneira um regime ditatorial, havia

censura nos meios de comunicação, intervenção nos sindicatos, a União Nacional dos

Estudantes (UNE) foi fechada e sua sede queimada. Esse acontecimento tem bastante

relevância considerando os impactos causados nos modelos de políticas públicas instalados no

Brasil.

Neste período o repasse para o Ministério da Saúde é reduzido consideravelmente de

21 8% para 0,8% Os hospitais do IAP foram desapropriados e passaram a ser hospitais

governamentais submetidos ao Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS), os

recursos eram, tripartite: 3% a 6% do salário do trabalhador, 6% do empregador e 6% do

governo esses recursos eram desviados para financiamento de grandes obras do ―Brasil–

Potênciaǁ; construção de hospitais privados e compra de exames e medicamentos do mercado

privado; havia corrupção em todos os níveis do sistema; foram concedidos empréstimos para

a construção de hospitais do setor privado, com 10 anos de carência, sem juros e sem correção

monetária, é que se iniciaria o pagamento; e grande aumento na compra de aparelhos de

exames sofisticados (VERDI et al, 2012).

Em 1968 inicia-se uma a Reforma Universitária, em especial na área da Saúde,

ocorreram modificações na formação dos profissionais na direção à lógica capitalista de

mercado. Em 10 anos (1964-1973), a uma crescente no sentido da criação de cursos de

graduação em Saúde, com a obrigatoriedade de seguir o modelo biologicista,

hospitalocêntrico e fragmentado, com estímulo à ―tecnificaçãoǁ, neste período o complexo

médico-industrial ―brasileiroǁ se fortalece (VERDI et al, 2012).

Em 1973 ocorre a primeira crise no governo militar brasileiro, em consequência da

crise internacional do petróleo. As condições de saúde da população tinham diminuído e

aumentado algumas doenças antes controladas em decorrência da diminuição do investimento

nas medidas de prevenção adotadas pelo Ministério da Saúde.

Um movimento democrático da saúde surge no Brasil, em meados da década de

setenta, concomitante ao período no qual sujeitos sociais emergiram contra a ditadura. Este

movimento era composto por estudantes, professores universitários, setores populares e

entidades de profissionais de saúde e passaram a defender mudanças na saúde (PAIM, 2007).

Surge então um movimento contra hegemônico ao modelo Unicausal, Flexneriano e

contra o complexo médico-industrial. Este defendia um sistema de saúde hierarquizado, na

qual práticas preventivistas e curativas tivessem comando em um único ministério. Inicia-se

desta maneira o Movimento pela Reforma Sanitária que era composto por 5 movimentos:

Ministério da Saúde- ―Preventivistasǁ; ―Publicistasǁ; Igreja ― Pastorais de Saúdeǁ;

―Intelectual Orgânicoǁ; ―Residência em Saúde Comunitáriaǁ. Esses cinco movimentos tinham

como causas comuns o fim da ditadura militar, lutavam por um sistema único de saúde e

contra o complexo médico-industrial.

No fim dos anos 70 a Reforma Sanitária Brasileira, foi objeto de estudo de diversos

pesquisadores da medicina social passando a ser denominada Saúde Coletiva. Na Reunião da

SBPC (importante fórum político cientista brasileiro) e a partir dos conhecimentos produzidos

22 no meio acadêmico, profissionais médicos militantes da rede pública de serviços, associaram-

se na criação do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde que constituiu-se com proposta de

criação da revista ―Saúde em Debateǁ (COHN, 1989).

O termo reforma Sanitária designa diversas experiências da revolução institucional e

normativa de assistência a saúde dos sujeitos, nos países como Itália, Espanha, Brasil entre

outros. Foi a experiência Italiana que inspirou a Reforma Sanitária no Brasil, com destaque

importante para Giovanni Berlinquer com suas participações em eventos na área da Saúde no

Brasil, bem como a introdução de suas pesquisas no meio acadêmico e profissional (COHN,

1989).

A Reforma Sanitária no Brasil nasce no berço da luta contra a ditadura, com alicerces

nas universidades, sindicatos e experiências de organizações de serviços tinha como tema

Saúde e Democracia. Consolidando-se pela 8ª Conferência Nacional de Saúde, em 1986.

Pode-se dizer que em consequência das lutas a favor da democracia ocorreu a 8ª

Conferência Nacional de Saúde de 1986, esta adotou a extensa definição de saúde:

A saúde é resultante de condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio-ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso, e posse da terra e acessos a serviços de saúde. É, assim, antes de tudo, o resultado das formas, de organização social da produção, as quais podem gerar grandes desigualdades nos níveis de vida (BRASIL, 1986. p.11).

Foi a partir da 8ª Conferência que o Brasil passou a dispor de um conjunto de

proposições políticas, dirigidas para a saúde, apontadas para a democratização da vida

social e para uma Reforma Democrática do Estado. Esse processo naquela época evidenciou a

Reforma Sanitária (CATÃO, 2011).

A 8ª Conferência trouxe dois grandes avanços, o primeiro pode ser considerando pelo

conceito ampliado de saúde e o segundo foram às discussões que culminaram para discussões

da formação da constituição Brasileira de 1988.

A Constituição Federal de 1988 foi elaborada pela Assembleia Nacional constituinte

com duração de dois anos, na qual construiu-se o texto de uma nova constituição para o

Brasil, no que tange a saúde participaram dos debates membros da Comissão Nacional de

Reforma Sanitária. E como resultado o texto constitucional passou a reconhecer que saúde é

um direito de todos e a classifica como dever do Estado. Os artigos que se referem a saúde são

23 196 ao 200. O Sistema Único de Saúde é definido pelo artigo 198 que o descreve como uma

rede regionalizada e hierarquizada, a fim de descentralizar e definidos pelas seguintes

diretrizes: universalidade e gratuidade (atendimento gratuito a toda população), integralidade

(ações voltadas ao indivíduo e para a comunidade/ para a prevenção, promoção, tratamento e

recuperação) e equidade (oferecimento dos recursos de saúde de forma justa e igualitária).

Entretanto para a efetivação dos artigos ocorreu em 1990 por meio da aprovação das

Lei Orgânica da Saúde nº 8.080/90 que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção

e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços e a Lei nº 8.142/90

que assegura a participação comunitária na gestão do Sistema Único de Saúde por meio das

Conferências e nos Conselhos de Saúde.

Foi no final de 1993, no governo Itamar Franco que foi elaborada a primeira proposta

do Programa Saúde da Família - PSF, numa tentativa de dar forma para a Atenção Básica. O

Programa de Agentes Comunitários de Saúde antecedeu o PSF e teve objetivo de integrar a

politica governamental. A proposta do Programa Saúde da Família foi uma tentativa de

delinear a Atenção Básica, com intuito de reorientar os serviços de atenção básica à saúde,

almejando uma abordagem mais abarcante (VERDI et al, 2012).

Através da Portaria n.º 1 886 - de 18/12/1997, foram aprovados as Normas e Diretrizes

do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e da Estratégia Saúde da Família

(ESF) (BRASIL, 2008). O reorganizar a prática assistencial em novas bases e critérios, de

contenção nacional, a fim de oferecer resolubilidade a problemas de maior frequência e

proeminência da população adstrita, a partir da utilização de tecnologias de elevada

complexidade e baixa densidade regulamentada pela Portaria MS 648, de 28 de março de

2006 (HENRIQUE; BORGES, 2006).

Foi em 1996 que o governo investiu na capacitação dos profissionais do PSF criando

polos de capacitação, formação, educação permanente, bem como proposta de ampliação de

recursos aos municípios que tivessem PSF. Este movimento faz com que haja uma expansão

dessas equipes, seguindo a lógica do Sistema Único de Saúde, Atenção Básica/ Saúde da

Família.

Nos últimos vinte anos o SUS teve alguns avanços como a expansão das equipes de

saúde, em 2002; criação de Polos de Capacitação para o direcionamento de formação dos

profissionais das equipes. Criação de 20 residências e 50 cursos de especialização

multiprofissionais em Saúde da Família.

Foram realizados diálogos entre o Departamento de Atenção Básica e a Secretaria de

Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SEGTE). Constituição dos Polos de Educação

24 Permanente ou a criação do Pró-saúde.

Neste período ocorreram mudanças nas politicas de educação em saúde com a criação

da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde em três dimensões: educação

popular, educação técnica e educação superior. Publicação da portaria ministerial adotando a

Política de Educação Permanente, com a organização de polos em todos os estados

brasileiros, para modificar a formação de pessoal na área de saúde e criação de

financiamentos para viabilizar a parceria entre serviços e universidades.

O Ministério da Educação e Cultura passa a trabalhar em conjunto com o Ministério

da Saúde, cria-se o Pró-saúde - amplia a mudança na formação dos profissionais enfermeiros

e dentistas - e posteriormente Pró-saúde II que comtempla as 14 profissões/áreas de saúde e

também o PET-Saúde e o projeto Telessaúde objetivando a qualificação profissional e o

auxílio aos procedimentos assistenciais da Rede de Atenção Básica.

Também são criadas as equipes de Saúde Bucal e o NASF com a primeira proposta em

foi a Portaria nº 1.065/GM, publicada em 4 de julho de 2005, ainda como Núcleos de Atenção

Integral na Saúde da Família (NAISFs). Em 2008 MS recriou-se o NASF através da Portaria

nº 154/GM, de 24 de janeiro de 2008, republicada em 4 de março de 2008, o Núcleo de Apoio

à Saúde da Família (NASF), ocorrendo nova expansão no quadro de profissionais em 2011.

Outro avanço que podemos apontar foi a criação da Universidade Aberta do SUS

(UNA-SUS), criada em meados de 2008 pela Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação

na Saúde oportunizando a formação e a educação permanente dos profissionais de saúde no

âmbito do SUS.

Frente aos diversos avanços do SUS é importante salientar que em 2011 houve a

regulamentação da Lei nº 8.080/90 pelo Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011. Também

neste ano foi publicada da nova Política Nacional de Atenção Básica – Portaria MS/GM nº

2.488, de 21 de outubro de 2011 essa Política Nacional de Atenção Básica, estabelece a

revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, revisando as diretrizes já

estabelecidas através da Portaria nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010.

2.2 Atenção Primaria à Saúde

Antes de iniciarmos as discussões sobre o fortalecimento da Atenção Básica é

imprescindível a realização de uma reflexão crítica sobre o conceito de a atenção primaria da

25 saúde (APS), características, eixos e diretrizes e a relação com o modelo brasileiro da Atenção

Básica de Saúde (ABS), o qual se estrutura a partir da Estratégia Saúde da Família.

Com a finalidade de aproximar o trabalho em saúde da população, no decorrer da

segunda e terceira décadas do século XX, se desenvolveram conceitos de distrito sanitário e

de centro de saúde. Estas foram executadas em diversos países de várias maneiras (ROSEN,

1994).

As tentativas de definir a Atenção Primária por suas funções datam do início dos anos

70. Atualmente essa é aceita como primeira relação médica; a responsabilidade sobre o

paciente que tem ou não a presença de patologias; e a integração de aspectos físicos,

psicológicos e sociais de saúde aos limites da qualificação da equipe de saúde, está foi

proposta no Relatório Millis em 1966 (STARFILED, 2002).

Inicialmente o termo Atenção Primária a Saúde veio da tradução do termo na língua

inglesa chamou de Primary Care. Primary que tem por significado: primordial, principal,

fundamental, essencial. Entretanto traduzindo para a língua portuguesa o primário quer dizer

elementar, rudimentar, acanhado, limitado, medíocre. Apesar dessa inadequação do termo no

Brasil, nos documentos norteadores do Ministério da Saúde é possível verificar menção ao

termo Atenção Básica. Existem muitas discussões entre autores sobre o termo mais apropriado

que faça jus ao real significado do termo. Verdi et al (2012) citam que em discussões, sem

consenso, com outros profissionais sugerem termos como Atenção Ampliada da Saúde,

Atenção Integral da Saúde, entretanto não se caracterizam como expressões que traduzam

fielmente seus sentidos.

Considero que o conceito de APS está totalmente interligado aos conceitos de saúde-

doença, tendo em vista que toda concepção saúde–doença tem uma ação consequente. Esse

fato se aplica à APS se considerarmos às forças conservadoras veem a APS como redução de

custos e progressistas que se preocupa com as disparidades sanitárias e a possibilidade de

construção da cidadania (VERDI et al, 2012).

Neste ponto cabe apontar que em 1864 na Rússia foi organizado um sistema de

serviços médicos públicos nos distritos rurais, denominado Zemstvo (conselho, provincial ou

distrital) que administrava o bem-estar e a saúde, neste eram nomeados médicos, construíram

hospitais (ROSEN, 1994). Este se caracterizou como uma das primeiras tentativas de

regionalização dos serviços de saúde e a integração entre a prática clínica e a saúde pública no

século XIX.

Considera-se que o Relatório Dawson, de 1920, na Grã-Bretanha, como um dos

primeiros documentos que carrega em sua estrutura a sistematização do conceito de APS, no

26 texto oficinal que tratava da organização do sistema de saúde o mesmo dividia em 3 níveis

principais de serviços: centros de saúde primário, centros de saúde secundários, e hospitais-

escola. Esta formulação constituiu-se como a base para o conceito de regionalização

(STARFIELD, 2002 e VERDI et al, 2012).

Ponto histórico fundamental para APS é a Declaração de Alma-Ata, em 1978 na

―Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúdeǁ o relatório aponta:

Os cuidados primários de saúde são cuidados essenciais de saúde baseados em métodos e tecnologias práticas, cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitáveis, colocadas ao alcance universal de indivíduos e famílias da comunidade, mediante sua plena participação e a um custo que a comunidade e o país possam manter em cada fase de seu desenvolvimento, no espírito de autoconfiança e automedicação. Fazem parte integrante tanto do sistema de saúde do país, do qual constituem a função central e o foco principal, quanto do desenvolvimento social e econômico global da comunidade. Representam o primeiro nível de contato dos indivíduos, da família e da comunidade com o sistema nacional de saúde, pelo qual os cuidados de saúde são levados o mais proximamente possível aos lugares onde pessoas vivem e trabalham, e constituem o primeiro elemento de um continuado processo de assistência à saúde (OMS, 1978, p. 1-2)

A declaração de Alma-Ata sintetizou e sistematizou os princípios da APS

formalmente.

Outro ponto importante é a obra de Barbara Starfield publicada pela

Unesco/Ministério da Saúde, em 2002, com o título Atenção Primária: equilíbrio entre

necessidades de saúde, serviços e tecnologia e distribuído para muitos municípios e

profissional de saúde, representa um marco para APS. Cabe apontar os estudos de Barbara

Starfiled que apresenta o conceito de Atenção Primária Orientada na Comunidade.

Existem algumas formas de pensar APS como, por exemplo, APS Seletiva, APS

Clássica. A primeira é voltada para programas voltados a comunidades específicas, a segunda

é baseada em prevalência, é médico centrada e nas patologias mais comuns. Entretanto a

construção política que se objetiva é voltada para APS Ampliada, ou seja, orientada à

comunidade. Apesar de ser um ponto de vista político, possui base epistemológica e relaciona-

se a visão de mundo e com uma concepção de saúde doença (VERDI et al 2012).

Em 2003, OPAS/OMS reavaliou os princípios e os valores contidos na Declaração de

Alma Ata, a fim de desenvolver sua estratégia futura e orientações programáticas para a

atenção primária em saúde. O documento apresenta como resultado estratégias que fornece

27 uma visão e um sentido renovados de propósito para o desenvolvimento de sistemas de saúde:

o Sistema de Saúde com Base na Atenção Primária em Saúde (OPAS 2008).

Com relação as características, eixos e diretrizes da APS abordaremos aqui as opções

teóricas da APS ampliada, orientada à comunidade. A palavra comunidade carrega sentidos e

representações da cultura, etnias, grupos sociais, religiosidade, saberes, modos de vida

identidades, micropoderes, trabalho, formas singulares de organização, economia, educação,

características ambientais. Sendo a expressão da sociedade organizada (VERDI et al, 2012).

As características da APS são Primeiro Contato, Acessibilidade, Longitudinalidade,

Integralidade, Coordenação do cuidado. O primeiro contato parte do princípio da

universalidade e funciona como uma referência de cuidado para o usuário. A acessibilidade é

a simplificação dos fluxos ao direito da universalidade, neste temos o acolhimento, o mesmo

instrumentos da acessibilidade. Longitudinalidade implica na corresponsabilização de atenção

aos indivíduos na proteção e promoção da saúde, no tratamento de suas demandas. A

Integralidade tem sentido bastante amplo e abrangente passando pela noção ampliada da

concepção saúde–doença, compreensão do indivíduo como ser biográfico, social e familiar, é

potencializadora de serviços de promoção e proteção da saúde, prevenção de doenças e a

recuperação e reabilitação da saúde. a coordenação do cuidado é a organização dos atributos

da APS: a gestão do processo de trabalho da equipe otimiza e dinamiza os fluxos (VERDI et

al 2012).

A APS oferece algumas vantagens e a mudança do modelo de atenção, quando segue a

lógica da atenção primária, tendo em vista que aprimora a efetividade e a equidade nos

serviços de saúde, uma forte infraestrutura de atenção primária liberam recursos que podem

ser disponibilizados para aqueles com maiores necessidades, tendo em vista que os atributos

da atenção primária, dois dos quais (integralidade e coordenação) requerem a consideração

das necessidades da população. Outro fato é que orientação dos sistemas de saúde para a

comunidade, os quais são especialmente avançados em sua organização da política da atenção

primária e na prestação de serviços. A orientação para a comunidade obtém seu ímpeto do

reconhecimento das necessidades da comunidade. Demonstra que os países com uma forte

base de atenção primária para seu sistema de saúde alcançam melhores resultados a custos

mais baixos, do que os países em que a base da atenção primária é mais fraca (STARFIELD,

2002).

28

No Brasil o Ministério da Saúde- MS adota a Atenção Primária da Saúde Ampliada como referencial e a denomina de Atenção Básica de Saúde, a Estratégia Saúde da Família é a opção operacional de implantação e consolidação da Atenção Básica de Saúde.

A Estratégia de Saúde da Família foi Inicialmente chamada Programa Saúde da

Família, em 1993, da maneira como foi concebida, o PSF teve como base o atendimento da

comunidade, não familial. nessa ideologia um programa não atendia aos anseios do projeto

político. Por esse motivo em 1997 a operacionalização deixa de ser um programa e passa a ser

estratégia de reorganização do modelo de atenção, a Estratégia Saúde da Família. Em 2006, o

Ministério da Saúde, mediante a Portaria nº 648, de 28 de março, aprova a Política Nacional

de Atenção Básica, assumindo o posicionamento ABS baseada na APS Ampliada partindo dos

princípios: estratégia de organização do modelo assistencial, universalidade, territorialidade

e adscrição, integralidade como principal eixo, promoção da saúde como ação nuclear,

resposta à determinação social, interdisciplinaridade na relação da equipe, intersetorialidade e

participação social.

Em 2011, o Ministério da Saúde reafirma a centralidade da Atenção Primária da Saúde

na organização do SUS essa politica estabelece revisão das normas e diretrizes

organizacionais da Rede de Atenção Básica. Definindo a Atenção Básica como:

Um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, a redução de danos e a manutenção da saúde com o objetivo de desenvolver uma atenção integral que impacte na situação de saúde e autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de saúde das coletividades. É desenvolvida por meio do exercício de práticas de cuidado e gestão, democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populações de territórios definidos, pelas quais assume a responsabilidade sanitária, considerando a dinamicidade existente no território em que vivem essas populações. Utiliza tecnologias de cuidado complexas e variadas que devem auxiliar no manejo das demandas e das necessidades de saúde de maior frequência e relevância em seu território, observando critérios de risco, vulnerabilidade, resiliência e imperativo ético de que toda demanda, necessidade de saúde ou sofrimento devem ser acolhidos (BRASIL, 2011).

Essa política respalda-se em alguns nos princípios do SUS como descentralização,

universalidade, responsabilização, integralidade, humanização, equidade e participação social

reforçando-os. Para a operacionalização aponta os fundamentos e diretrizes como

programação descentralizada, ações setoriais e intersetoriais; garantia de acesso universal,

29 acolhimento, vinculação e a corresponsabilização pela atenção às suas necessidades de saúde;

continuidade das ações de saúde e a longitudinalidade do cuidado; coordenar a integralidade,

buscando integração entre ações programáticas e demanda espontânea; articulação das ações

de promoção à saúde, prevenção de agravos, vigilância à saúde, tratamento e reabilitação e

manejo das diversas tecnologias de cuidado e de gestões necessárias a estes fins e à ampliação

da autonomia dos usuários e coletividades; trabalhando de forma multiprofissional,

interdisciplinar e em equipe; realizando a gestão do cuidado integral do usuário e

coordenando-o no conjunto da rede de atenção. Estímulo a participação dos usuários como

forma de ampliar sua autonomia e capacidade na construção do cuidado à sua saúde e das

pessoas e coletividades do território.

Salientamos que a Saúde da Família configura-se como a estratégia prioritária para a

expansão e consolidação da atenção básica. Devendo configurar-se como um processo

progressivo, singular considerando e incluindo as especificidades locorregionais. Desta

maneira adotando as Redes de Atenção a Saúde para a coordenação do cuidado, atendendo as

necessidades de saúde da população e cuidado integral por meio da equipe multidisciplinar, e

constituindo-se como primeiro ponto de atenção e principal porta de entrada do sistema. E

reafirma as funções que contribuem para as Redes de Atenção a Saúde: ser base, ser

resolutiva, coordenar o cuidado e ordenar as redes.

A atenção primária é caracterizada como ―porta de entradaǁ do usuário ao Sistema

Único de Saúde – SUS. Pelo fato de estar próxima a comunidade, ela retrata o perfil desta

com muita realidade. Mas para ser possível todo processo de caracterização é necessário que

os profissionais da saúde trabalhem na concepção da saúde integral de seus indivíduos.

Infelizmente não é pelo fato de dividirem o mesmo espaço físico que dará segurança às

abordagens elaboradas pela mesma concepção. O que mais ocorre na prática é a fragmentação

do saber científico entre os profissionais da saúde (DOHM; BORGES, 2006).

Quando ordenada pela Atenção Básica a Rede de Atenção à Saúde tende a oferecer um

cuidado mais universalizado, integral, equitativo, tornando suas ações mais resolutivas,

considerando as problemáticas, demandas e as necessidades de saúde dos indivíduos e dos

territórios. Tendo em vista que as populações e as suas necessidades de saúde são dinâmicas,

as políticas públicas em saúde também necessitam se organizar a fim de criar mecanismos

resolutivos (BRASIL, 2014).

Para atuação na Atenção Primária à Saúde (APS) é necessária uma atuação abrangente

em diferentes aspectos, a fim de que os resultados sejam positivos. A atenção primária

representa o primeiro contato do usuário com o sistema de saúde é o ponto principal é a

30 integralidade e continuidade da atenção. Constitucionalmente, fundamenta-se no direito à

saúde e a equidade do cuidado é regionalizado e hierarquizado. É uma importante ferramenta

de reorientação do modelo de atenção à saúde no Brasil (BRASIL, 2009).

31 3 FORTALECIMENTO DA ATENÇÃO BÁSICA

Um conjunto de ações assistenciais e gerenciais tem se desenvolvido para ampliar e

fortalecer da AB. Cada local tem uma peculiaridade com relação a estes aspectos,

considerando o grau de envolvimento, organização e recursos disponíveis às equipes.

Neste contexto Almeida, Fausto e Giovanella (2011) em seu estudo intitulado

―Fortalecimento da atenção primária à saúde: estratégia para potencializar a coordenação dos

cuidadosǁ que teve por objetivo descrever e analisar ações empreendidas em quatro centros

urbanos para fortalecer a estratégia saúde da família (ESF) no Brasil seis dimensões para o

fortalecimento da AB: Lugar ocupado pela ESF no sistema de saúde, acesso, resolubilidade da

ESF, reconhecimento profissional e social das equipes de saúde da família, descentralização

das ações de saúde coletiva para a atenção primária, e representações da equipe na utilização

dos serviços por parte dos usuários. Como resultado do estudo as ações de fortalecimento que

se destacaram foram o aumento da oferta de atenção primária à saúde com diminuição das

barreiras de acesso, estruturação dos serviços de atenção primária à saúde como porta de

entrada do sistema, ampliação da resolutividade e articulação entre ações de vigilância e

assistência.

As estratégias de fortalecimento envolvem gestão do trabalho e o do contexto,

território, acesso, concepções de saúde- doença e de sujeito, bem como a Educação

permanente versus estratégia de matriciamento e o próprio Núcleo de Apoio à Saúde da

Família que tem como principal ferramenta de trabalho o apoio matricial, o núcleo vem com o

objetivo de ampliar, fortalecer, integrar os serviços e dar maior resolutividade as ações da AB

é peça fundamental nesse processo de fortalecimento.

3.1 Núcleo de Apoio à saúde da Família- NASF

Dentro desta lógica, a fim de proporcionar apoio às equipes de Estratégia de Saúde da

Família, ofertando maior abrangência, resolutividade, bem como a ampliação das ações na

atenção básica o Ministério da Saúde criou os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF),

mediante a Portaria nº 154, de 24 de janeiro de 2008 e republicada em 4 de março de 2008.

Em 2011, com a Política Nacional de Atenção Básica, aconteceu uma expansão no quadro de

32 profissionais que compõem o NASF.

A perspectiva do NASF tem como referencial teórico-metodológico, o matriciamento,

que se constitui como uma forma de organizar o trabalho em saúde. A partir das demandas e

das necessidades de saúde, ocorrem as ações, como as trocas de saberes, a articulação

pactuada de intervenções, compartilhamento e resolução de problemas, com o intuito do

cuidado continuado ao usuário, de forma próxima a população, buscando a integralidade

trabalhadores (BRASIL, 2014).

Os profissionais do NASF trabalham em conformidade com o caderno de atenção

nº39, ou seja, trabalham na ótica do apoio matricial, na qual cada profissional oferece apoio

em seu núcleo especializado de saber a um conjunto de Equipes de Saúde da Família - ESF,

compartilhando saberes e práticas voltadas para a resolução de problemas de saúde

identificados por estas equipes e ampliando sua capacidade de atuação (BRASIL, 2014).

Como ações realizam-se capacitações da equipe, oficinas, palestras, consultas

conjuntas, visitas domiciliares, criação de grupos, necessitando sempre da participação de

integrantes das Equipes de Saúde da Família caracterizando as ações pelas possibilidades de

atuação compartilhada em relação as demandas da atenção básica. Salienta-se que o NASF

não se constitui como ―porta de entradaǁ do sistema, estando voltado para o apoio e

fortalecimento das Equipes de Saúde da Família. Desta maneira, os serviços disponíveis na

rede de atenção a saúde (Exceto Equipe de Estratégia de Saúde da Família) e usuários não

possuem acesso direto, tendo em vista que o acesso dar-se-á por meio da Estratégia de Saúde

da Família, o trabalho desenvolvido pelo NASF garante a retaguarda das Equipes de Saúde da

Família nas situações mais complexas e graves (BRASIL, 2014).

De acordo com o que foi citado, é importante salientar que o programa não visa

melhorar diretamente a grande demanda de exames e outros procedimentos acumulados em

fila de espera. O NASF é voltado para o Apoio Matricial e da ênfase a prevenção e promoção

à saúde. Contudo as práticas do NASF, interfere positivamente nestas demandas a longo

prazo, uma vez que é sabido que as ações de prevenção, proteção e promoção à saúde tem

como resposta a diminuição de consultas com especialistas, solicitação de exames e

internações hospitalares entre outros.

Atualmente os profissionais do NASF vêm agregando ações na Atenção Básica, que se

dão de forma direta, em ações individuais ou coletivas. Uma vez que em alguns casos

necessitam de uma competência e conhecimentos específicos de alguns profissionais para

realizar determinadas atividades. No trabalho do NASF observa-se a necessidade que os

profissionais, integrantes das equipes de Apoio (Núcleo de Apoio à Saúde da Família) tenham

33 habilidades e competência científica e práticas para integrar de maneira eficiente essas

equipes, a proposta da Educação Permanente, vêm ao encontro destas questões, uma vez que a

mesma tem o intuito de valorizar a prática profissional como viabilizadora do processo de

aprendizagem durante a prática instigando a problematização das práticas no lócus

assistencial e admitindo como metodologia a influência mútua entre os envolvidos e os

conteúdos que permeiam seu saber (MIRANDA, 2012).

3.2 Proposta de Educação Permanente

No Brasil a política de Educação Permanente foi instituída pela portaria GM/MS n.

198, de 13 de fevereiro de 2004, sofrendo alteração pela portaria GM/MS n. 1996, de 20 de

agosto de 2007 que apresentou novas diretrizes para a implementação da Política Nacional de

Educação Permanente em Saúde. Anterior a estas portarias a Lei Orgânica de Saúde 8.080/90

no artigo 14 já apontava para a criação de Comissões Permanentes de integração entre os

serviços de saúde e as instituições de ensino profissionais e superior.

Torna-se importante salientar que a produção da política nacional de educação

permanente tornou a rede pública de saúde uma rede de ensino e aprendizagem no processo

do trabalho. Este fato representou a luta para cumprir a meta assumida pela Saúde Coletiva

(CECCIM, 2005).

A Educação Permanente é aprendizagem no trabalho, na qual o ensino-aprendizagem

fica incorporado no dia-a-dia das instituições e ao trabalho se baseando na aprendizagem

significativa e na possibilidade de transformar as práticas profissionais. Por ser entendida

como aprendizagem-trabalho, realiza-se a partir dos problemas enfrentados na realidade

considerando os conhecimentos e as experiências dos sujeitos. Ainda propõe que o processo

de aprendizado dos trabalhadores da saúde ocorra partindo de problematizações, gerando

reflexões criticas. O processo da EPS objetiva a transformação das práticas e da organização

do trabalho. Como proposta tenta romper com a lógica capitalista, considerando as demandas

por mudanças e melhoria institucional baseadas nas problemáticas e desafios dos processos de

trabalho (BRASIL, 2009).

Desta maneira constituindo-se como estratégia para a transformação do trabalho,

transformando os trabalhadores em sujeitos reflexivo críticos, propositivos, compromissados

e competentes. No momento em que o Ministério da Saúde propõe como política a educação

34 na saúde, por consequência alterada sua lógica, colocando em evidencia o trabalho da saúde,

na qual os trabalhadores têm que aprender a aprender, intensificando a permeabilidade ao

trabalho social, gerando compromisso de gestão com a integralidade, desenvolvimento

próprio e com o coletivo, além das práticas com o cuidado e com a produção de

conhecimento. Além disso, soma parceiros, seguindo uma nova etapa cumprindo

compromissos que antes eram assumidos pelos recursos humanos da saúde (CECCIM, 2005).

Em concordância com o que expomos Stroschein e Zocche (2012) em sua pesquisa

intitulada ―Educação Permanente Nos Serviços De Saúde: Um Estudo Sobre As Experiências

Realizadas No Brasilǁ as autoras citam que na educação permanente, envolvendo uma

metodologia da problematização, possibilita que profissionais de diversas áreas de atuação

focados em situações-problema das práticas do dia-a-dia construam um momento de reflexões

críticas e articulações de soluções estratégicas em conjunto, esta inserida no desenvolvimento

e na consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS).

A Educação permanente sobrepõe a lógica assumidos nos cursos de capacitação

técnica ora oferecidos pelos gestores nos espaços de saúde, esses cursos apesar de terem a sua

importância, não produzem reflexão nos trabalhadores. Segundo Merhy (2005) os cursos

oferecidos com a finalidade de modificar as práticas dos trabalhadores em saúde, objetivando

suprir o que falta nos trabalhadores, usam grandes recursos e não oferecem efeitos positivos e

mudancistas nas práticas destes profissionais. Esses cursos por vezes são necessários para que

os profissionais adquiram algumas técnicas. A educação em saúde e o trabalho em saúde são

indissociáveis tendo em vista que ambos se produzem, trazendo resultados de construção da

competência do trabalhador, expressão de seu lugar enquanto sujeito ético-político,

impactando subjetivamente e material.

Com relação ao referencial pedagógico e institucional da EPS Ceccim (2005)

ressaltam que a mesma se constitui como:

[...]ferramenta potente para a transformação de práticas e isto pode ser feito em curso / em ato da gestão setorial ou de servi ç o s , mas a definição de educação permanente em saúde da Política proposta foi carregado pela noção de prática pedagógica que coloca o cotidiano do trabalho ou da formação – em saúde – como central aos processos educativos ao mesmo tem porque o colocava sob problematiza ç ã o, isto é, em autoanálise e autogestão (CECCIM, p. 982, 2005).

35

Uma pedagogia como proposta por Freire inserida nos espaços da educação

permanente, na qual se produza conhecimento torna-se enriquecedor, tendo em vista que

considera o homem no seu mundo, na qual o trabalho em saúde faz parte. Uma pedagogia

problematizadora geradora e libertadora é o ponto ideal para a educação permanente.

Corroborando esse fato Ceccim (2005) em seu trabalho intitulado ―Educação Permanente em

Saúde: desafio ambicioso e necessárioǁ revela que para diversos educadores, a EPS representa

um desdobramento configura um desdobramento da Educação de Jovens e Adultos e

Educação Popular, delineando-se nos princípios e/ou diretrizes propostos por Paulo Freire.

Pensar em uma nova pedagogia é um desafio, uma pedagogia implicada com a

construção de sujeitos autodeterminados e comprometidos sócio historicamente com a

construção da vida e sua defesa, individual e coletiva, na qual a implicação ético-político do

trabalhador no seu processo de trabalho, no plano individual e coletivo, seja o centro do

processo pedagógico (MERHY, 2005).

Expor experiências do Trabalho em saúde possibilita aos trabalhadores refletir as suas

práticas, ao utilizar nos espaços de educação permanente um método pedagógico que favoreça

as relações por meio do diálogo faz com que os profissionais se impliquem no processo de

mudança e produz conhecimento. Mehry (2005) fala sobre a pedagogia da implicação e expõe

que esta é inseparável do desafio para a Educação Permanente e que a sua construção

cotidiana como eixo ordenador de ações nos Polos de Educação Permanente deve ser um

objetivo para que haja mudanças no modus de fazer saúde.

Na Educação permanente a metodologia pedagógica não se esgota pela aquisição de

informação ou habilidade, nem pela transmissão de saberes ou passagem do estado de

desconhecimento para o de conhecimento, ao contrário é uma pedagogia para a experiência da

problematização e da invenção de problemas, é condição para a produção em ato das

aprendizagens relativas à intervenção/ interferência no processo individual e coletivo

(CECCIM, 2005).

Em sua obra intitulada ―Educação permanente em saúde para os trabalhadores do

SUSǁ Sarreta (2009) a partir da análise dos diálogos dos sujeitos de pesquisa compreende a

EPS como uma necessidade para o aprimoramento das relações e ampliação da participação

dos atores sociais da saúde. Ainda ressalta que Política de Educação Permanente em Saúde

(EPS) possui elementos que melhoram o processo de trabalho, tendo em vista que as

formações demandam de necessidades dos sujeitos. As ações de educação são resultantes do

processo histórico político que passa pelo âmbito particular e privado para a responsabilidade

social e pública, as correlações de forças sociais são determinantes, econômicas, culturais e

36 políticas. Essas constroem a política pública.

Seguindo essa lógica de construção política cabe retomar um pouco da trajetória

histórica da Educação Permanente apontando que em 1996, foram criados Polos de

Capacitação, Formação e Educação Permanente para o pessoal do PSF. Em 2003, a iniciativa

da constituição dos Polos de Educação Permanente é ampliada ou reconfigurada, objetivando

a modificação da formação dos profissionais da área de saúde. Foram organizados 120 Polos

de Educação Permanente. Dando continuidade à implantação dessa estratégia de qualificação

da Atenção Básica, em 2011, com a nova Política Nacional de Atenção Básica, na qual a

NASF tem a responsabilização de reforçar as nove diretrizes do SUS entre elas a educação

permanente em saúde. Cabe salientar que o NASF atua na lógica do apoio matricial (VERDI

et al 2012).

O ponto central das ações de EPS constitui-se pela população adstrita e as

necessidades devem ser contempladas a fim de ampliar e estimular a autonomia dos sujeitos

diante das intervenções desenvolvidas pelos serviços. A efetividade da EPS vincula-se à

qualidade da formulação de políticas de saúde e de educação nas áreas estratégicas e

prioritárias. A qualidade da formação em EPS depende da qualidade das intervenções de cada

equipe em seu território. A EPS implica diretamente a categoria ―cuidadaǁ, que, na

perspectiva da saúde integral, vai em direção às dimensões sociais e políticas da assistência à

saúde (LACERDA; MORETTI-PIRES 2012).

Tendo em vista que o NASF vem para fortalecer e ampliar a resolutividade da atenção

básica e reforçar o trabalho do Sistema Único consideramos o apoio matricial ou

matriciamento, principal ferramenta do trabalho do NASF, como uma ferramenta da EPS,

tendo em vista que nos espaços do território (território diz respeito ao trabalho) o

matriciamento ao utilizar uma metodologia pedagógica que possibilite a reflexão ação de suas

praticas cotidianas incluindo a formação em saúde produz conhecimento reproduzindo então

os objetivos da EPS. A dimensão pedagógica do matriciamento possibilita a construção do

conhecimento, por meio de uma relação dialógica entre os multiprofissionais.

Em concordância com o exposto a cima Storti (2012) em uma pesquisa intitulada ―As

Diretrizes Da Educação Permanente em saúde nos Núcleos de Apoio À Saúde Da Família –

NASFǁ, na qual realizou uma análise documental das diretrizes para a Educação Permanente

em Saúde em documentos nacionais relativos aos NASF. O autor observou a partir destas

análises que as diretrizes de atuação nos processos de trabalho em saúde das equipes de saúde

da família, propõem a transformação dos processos de trabalho a partir da análise coletiva

realizada por meio de tecnologias de gestão como o Apoio Matricial. O mesmo concluiu que a

37 Educação Permanente em Saúde tem orientado a construção de novas práticas mais centradas

nas necessidades dos usuários e dificuldades vivenciadas pelas equipes buscando a

integralidade no cuidado. Ainda verificou que a Educação Permanente em Saúde aponta para

a atuação do NASF, tendo em vista que o mesmo dispõe de autonomia mais ampla junto às

equipes de Saúde da Família para a criação de estratégias de Educação Permanente com o

objetivo de produzir inovações específicas ao cotidiano dos trabalhadores.

Segundo Ceccim (2005), a formação dos trabalhadores da saúde, tradicionalmente, é

concebida como se os mesmos fossem administrados como um dos componentes de um

espectro de recursos, na possibilidade de apenas ―prescreverǁ habilidades, condutas e perfis

para que as ações e serviços sejam implementados com a qualidade desejada. Os Recursos

Humanos configurou-se em uma área específica nas políticas de saúde, tendo em vista estas

necessidades de organização de ofertas políticas específicas ao determinado segmento de

trabalhadores. A ideia de recursos humanos e capital humano ou capital intelectual ainda

remete ao modelo corporativo de gestão. A centralidade será o treinamento e capacitação. O

processo de educação é vertical e com baixa implicação do trabalhador.

Ao assegurar a formação em um lugar central nas políticas de saúde, o trabalhador é

retirado da condição de recursos para a posição de ator social, de transformação de suas

práticas. São necessários processos que possibilitem a incorporação de tecnologias,

referenciais, implantação de espaços de discussão, reflexão e análise das práticas, com a

presença de apoiadores matriciais, entre outros. Tomando o cotidiano como lócus para a

análise permanente, gerando desconforto para cenas presentes e conforto com as cenas do

passado, transformando os serviços em lugares produção de subjetividade, de relações e

problematização, permitindo praticar a Educação Permanente em Saúde (CECCIM, 2005).

3.3 Estratégia de Matriciamento

A Estratégia de matriciamento, por sua vez, no aspecto técnico-pedagógico, configura-

se como um espaço privilegiado de problematização, discussão, reflexão e análise das

práticas, uma vez que acontece nos espaços de trabalho estando ligado a problemáticas do

cotidiano dos trabalhadores.

Campos (1999) propôs dentro da linha de pesquisa voltada para a reforma das

organizações e do trabalho em saúde os conceitos de apoio matricial e equipe de referência.

38 Por seguinte essa metodologia foi adotada pelos serviços de saúde mental, Atenção Básica,

área hospitalar do Sistema Único de Saúde (SUS) de Campinas, São Paulo, e território

brasileiro, os programas do Ministério da Saúde como Humaniza-SUS, Saúde Mental e

Atenção Básica/Saúde da Família, posteriormente incorporaram essa metodologia (CAMPOS;

DOMITTI, 2007).

Essa metodologia compreendia trabalhar com uma matriz organizacional como um

novo arranjo que estimulasse cotidianamente novos padrões de inter-relações nos serviços de

saúde baseando-se nos conceitos de equipe de referência (sentido vertical) e de apoio

especializado matricial (no sentido horizontal). Essa reordenação do trabalho estimularia a

produção crescente de um padrão de responsabilização na coprodução de saúde e de

transdisciplinaridade das práticas e dos saberes, com possibilidades de superação do modelo

médico hegemônico.

Diante do reconhecimento dessa perspectiva e com o intuito de provocar mudanças na

estrutura gerencial e assistencial dos serviços de saúde, Campos (1999) propôs um novo

arranjo para o processo de trabalho na Atenção Básica – equipe de referência e de apoio

matricial. Sua sugestão é trabalhar com uma matriz organizacional em que no sentido vertical

e as equipes de referência e no sentido horizontal, os apoiadores matriciais. Neste sentido esta

metodologia potencializa a construção de um novo padrão de responsabilidade, para o

aumento da comunicação e da integração horizontal entre as distintas profissões que atuam

nos serviços de saúde, viabilizando o ideário da interdisciplinaridade e assim, aumentando as

chances de concretizar a atenção e o cuidado integral.

Alguns autores ligados à teoria contingencial e ao estruturalismo sugeriram a

utilização da matriz na área da saúde que a articulação matricial destas profissões seria

suficiente para assegurar integração e coerência ao trabalho em saúde, este apontava que não

era necessário realizar alterações permanentes nas organizações de saúde, apenas adotando

dispositivos matriciais (reuniões, programas e projetos) que possibilitassem a comunicação

entre os profissionais. Entretanto esse dispositivo apenas diminuíam as problemáticas

relacionadas a desarticulação dos profissionais (CAMPOS, 1999).

Desta maneira o novo arranjo proposto por Campos inverte a lógica da estrutura

sugerida tradicionalmente nos serviços de saúde, alterando e radicalizando a reforma sugerida

pela escola denominada matricial. As equipes de referência seriam um núcleo permanente de

integração horizontal dos serviços de saúde compondo o esqueleto de sustentação dos

serviços de saúde.

Neste contexto o apoio matricial em saúde:

39

Objetiva assegurar retaguarda especializada a equipes e profissionais encarregados da atenção a problemas de saúde. Trata-se de uma metodologia de trabalho complementar àquela prevista em sistemas hierarquizados, a saber: mecanismos de referência e contra-referência, protocolos e centros de regulação. O apoio matricial pretende oferecer tanto retaguarda assistencial quanto suporte técnico-pedagógico às equipes de referência. Depende da construção compartilhada de diretrizes clínicas e sanitárias entre os componentes de uma equipe de referência e os especialistas que oferecem apoio matricial. Essas diretrizes devem prever critérios para acionar o apoio e definir o espectro de responsabilidade tanto dos diferentes integrantes da equipe de referência quanto dos apoiadores matriciais (CAMPOS ; DOMITTI, 2007).

Neste contexto a equipe de referência é constituída por um conjunto de trabalhadores

de distintas áreas, considerados essenciais para a condução dos problemas de saúde, devendo

se responsabilizar efetivamente pelos usuários, tendo-os como centro do seu processo de

trabalho. O apoiador matricial corresponde a um profissional especialista, tendo um núcleo de

conhecimento diferente dos profissionais da equipe de referência, com a possibilidade de

agregar saberes, contribuindo com intervenções que aumentem resolutividade na saúde da

equipe. (CAMPOS; DOMITTI, 2007).

Cabe salientar que esse arranjo é sugerido para outros espaços de saúde e não apenas

para as equipes de saúde da atenção básica. No caso da atenção básica a equipe de referência

é a Equipe de Saúde da Família (ESF), na qual tem responsabilização pelo cuidado integral e

longitudinalmente da população adstrita, gerindo e coordenando o cuidado, mesmo quando a

atenção em outros serviços do sistema de saúde seja requerida. E o apoiador matricial são os

profissionais que compõe o NASF, essa forma de organização propicia a construção de

vínculo entre os profissionais e a população, aumentando o comprometimento desses atores.

O apoio matricial apresenta duas dimensões uma assistencial e outro teórico

pedagógica, a primeira é compreendida por ações de clínica junto aos usuários e a segunda é

compreendida por ações educativas para a equipe de referência. É na dimensão teórica

pedagógica (podemos apontar discussões de caso ou tema, ações coletivas conjuntas,

atendimentos conjuntos e outros arranjos possíveis) que existem as possibilidades de trabalho

no viés da educação permanente em saúde e a proposição de ferramentas problematizadoras

para que os sujeitos- trabalhadores da saúde- possam construir conhecimento a partir de uma

metodologia pedagógica que vise uma prática crítica reflexiva para uma educação libertadora.

40

Na dimensão assistencial deve-se compreender que o NASF não se constitui porta de

entrada, mesmo fazendo parte da atenção básica, estas atividades devem ser acordadas com a

equipe de referência, sem transferir toda responsabilidade pelo cuidado. Nesta lógica a equipe

de referência solicita apoio, por meio das dimensões assistenciais diretas ou técnico-

pedagógicas. Essa metodologia prioriza o compartilhamento de saberes interdisciplinar,

corresponsabilização de ambas equipes- de referência e apoiadora- potencializando a

qualificação do cuidado.

O apoio matricial pode ocorrer de diversas maneiras configurando-se por encontros

pré-agendados, ou de urgência e emergência e que depende da construção compartilhada de

diretrizes clínicas e sanitárias e de critérios estabelecidos pelas equipes. Para o atendimento,

as intervenções conjuntas, a discussão de casos e a troca de conhecimentos entre as equipes,

resultando sempre na construção de um Projeto Terapêutico Singular (PTS) (CAMPOS;

DOMITTI, 2007). O Projeto Terapêutico Singular é uma variação da discussão de ―caso

clínicoǁ e geralmente é dedicado as situações mais complexas. Constitui-se como um

conjunto de propostas, condutas terapêuticas articuladas, para um sujeito individual ou

coletivo, resultante da discussão de uma equipe interdisciplinar, que pode ser apoiada pela

equipe NASF (BRASIL, 2014).

O trabalho realizado dentro desta lógica é bastante recente no SUS, de difícil

compreensão pelas equipes de estratégia de saúde da família e pelos próprios profissionais do

NASF, outro fator relevante é que na graduação esse modelo tem sido pouco discutido. Fator

preponderante é a sobrecarga de trabalho dos profissionais da Atenção Básica – equipes do

NASF e ESF. Outro fator são os diferentes entendimentos sobre os modos de cuidado e sua

operacionalização nos processos de trabalho dos profissionais do NASF, bem como pressão

para a realização de atendimentos individuais (LACERDA; MORETTI-PIRES, 2012).

Contudo, o trabalho na lógica do apoio matricial é um trabalho em equipe que deve

dispor de processos pedagógicos ancorados na comunicação, na troca de saberes próprios dos

núcleos de saberes dos profissionais implicados nesse processo de trabalho, sendo

compartilhado, de maneira dialógica, considerando a cultura, e as experiências dos sujeitos no

mundo e com o mundo para a produção de conhecimento. Sobretudo, objetivando a

reestruturação dos serviços e dos saberes.

Na riqueza do trabalho pautado no apoio matricial, na dimensão teórica pedagógica

que vislumbro a possibilidades, deste como espaço de educação permanente, uma vez que o

matriciamento pode se constituir como ferramenta potencializadora, neste sentido é possível a

construção de um novo modelo de atenção a saúde e a qualificação dos profissionais da saúde

41 de maneira crítica, reflexiva nos seus processos de trabalho.

42 4 TRABALHO E PRODUÇÃO DE CONHECIMENTO NA ATENÇÃO BÁSICA

4.1 Sentidos do Trabalho

O trabalho é um processo de que participa o homem e a natureza, neste a ação humana

o impulsiona, regula e controla seu intercâmbio material com a natureza. Defronta-se, põem

em movimento as forças naturais de seu corpo, para apropriar-se dos recursos da natureza,

imprimindo-lhes forma útil à vida. Atuando modificando-a a natureza externa, e

concomitantemente modifica sua própria natureza. Desenvolve as potencialidades nela

adormecidas e submete ao seu domínio o jogo das forças naturais (MARX, 1988).

Segundo Merhy e Franco (2008) para Paulo Freire a cultura é dada pela forma como

trabalhamos o mundo, para que possa fazer sentido para nós, e Karl Marx cita que o trabalho é

a essência da humanidade dos homens. Ainda segundo os autores, o objeto do trabalho

adquire sentido por meio da ação intencional do trabalhador, através de seu trabalho com as

suas ferramentas, seus meios de trabalhar e o modo como organiza os seus usos.

Nas sociedades contemporâneas o trabalho tem um valor de representação importante

que influencia a motivação dos trabalhadores, bem como a satisfação e a produtividade.

Compreender os sentidos do trabalho na saúde torna-se relevante considerando as

transformações vivenciadas pelos profissionais, vislumbrando mudanças para esses processos.

Desta maneira considero que a maneira que os sujeitos trabalham produz impacto na vida dos

mesmos.

O homem constrói no pensamento o seu trabalho antes de executá-lo, desta maneira o

resultado do trabalho corresponde ao que o mesmo idealizou. Além do esforço físico do

trabalho esse processo também é influenciado pela vontade. Quanto mais estimulado o

trabalhador, quanto mais sentido o mesmo imprime nesse processo, maior a possibilidade de

execução do trabalho com comprometimento.

Atualmente vivemos no modo de trabalho capitalista, entretanto já existiram diversas

formas de organização social e de trabalho. A maneira que as sociedades se organizam

determinado momento histórico variando com o tempo.

No sistema de saúde muitas vezes os serviços seguem uma lógica capitalista do

trabalho na qual os serviços de saúde são mercadorias que possuem valores de uso e de trocas.

O trabalhador da saúde produz conforme a necessidade que procura satisfazer, neste caso

43 muitas vezes ofertando ações assistenciais, seguindo o padrão de hegemonia imposto pelos

serviços. Os serviços de saúde (a mercadoria) são produzidos pelo trabalhador, este é

procriador. Este processo muitas vezes é alienado, essa condição é estabelecida por meio das

relações no trabalho, o domínio ideológico que alcança o trabalhador através dos instrumentos

(como exemplo protocolos e normas), saberes da centrados em cada área de formação, bem

como a gestão. Por outro lado se o trabalhador da saúde torna-se um sujeito reflexivo, ator do

seu processo de trabalho, o mesmo sai do estado de alienação passando para um trabalhador

consciente do seu papel no processo de trabalho, bem como a importância do seu trabalho

para a sociedade.

4.2 Trabalho em Saúde

O trabalho em saúde se origina de um movimento que inicia quando um sujeito, ou

grupo de sujeitos, apresentam uma necessidade que espelha de imediato a finalidade de uma

ação sobre algo que satisfazerá uma necessidade (LEOPARDI , 2009).

Neste os profissionais atuam em conjunto, mesmo que em processos diferentes,

caracteriza-se por um trabalho de cooperação. A formação da linguagem para o trabalho exige

planejamento constante e adequado às determinações do trabalho, de modo a introduzir novos

conhecimentos devendo contemplar as especificidades dos agentes abarcados. O simples

contato social entre os profissionais no trabalho os estimula, este fator aumenta a capacidade

de realização individual e as potencialidades ambientais do trabalho, como produtor de

conhecimentos específicos a sua própria existência (CESAR-VAZ, 1999).

O trabalho em saúde tem suscitado importantes discussões por suas complexidades e

intensas transformações no mundo contemporâneo. É um fenômeno sócio histórico realizado

por diversos sujeitos, profissionais, trabalhadores em geral com formação na área e

caracterizado pelo ato de cuidar (SANT'ANNA; HENNINGTON, 2011).

A maior parte dos processos de trabalho, individuais ou de equipe, realiza-se dentro de

organizações sociais ou instituições especialmente constituídas para um determinado fim, este

conduz todo o processo e se estabelecem os critérios ou parâmetros de realização do processo

de trabalho. É a produção de um dado objeto ou condição que determina o produto específico,

pretende-se responder a alguma necessidade ou expectativa humana, estas determinadas ou

condicionadas pelo desenvolvimento sóciohistórico. Geralmente a definição destas finalidades

44 está alienada, parcialmente ou completamente, estando fora do poder de decisão dos

trabalhadores que realizam as atividades produtivas diretas (TEIXEIRA, 2009).

O processo de trabalho em saúde perpassa por distintas lógicas, entretanto, a produção

e consumo são mais dinâmicos fazendo-o estar sempre em estruturação permanentemente e

incerto sobre o que é o padrão do seu produto final e o modo de satisfação gerado. Nos

serviços de saúde, o produtor de bens finais, intervém permanentemente na dupla dimensão da

gestão, fazendo uma intervenção institucional na direção da mudança de processos de trabalho

e de sistemas de direção (MERHY, 1997).

A demonstração viva do trabalho é a realização do trabalho em ato, em eclosão de

ações, a concepção e recriação de espaços, superpondo-os, esta superposição de atos e desejos

efetiva-se pela ação do conjunto, a singularidade adota extensão metafórica nestes espaços,

revelando uma transformação em conjunto. Os sujeitos se expressam vivos através do

significado do trabalho incluindo-se no na totalidade pelo significado coletivo da expressão

viva do trabalho (CESAR-VAZ, 1999).

Merhy (1997) propõem que o processo de trabalho em saúde sobre a ótica do trabalho

vivo, abre para práticas criadoras de permanentes processos tecnológicos, a fim de enfrentar a

complexidade das temáticas das necessidades de saúde, cita ainda que esta deve ser

visualizada na perspectiva de sua instituição, bem como a análise a maneira que ocorre a

distinção entre o lugar que ocupava para um modelo hegemônico, discutindo e descobrindo a

presença das tecnologias leves, no interior dos processos que podem gerar alterações

significativas no modo de se trabalhar em Saúde.

No trabalho vivo em ato a produção na saúde realiza-se no exato momento em que é

executado, interagindo sistematicamente com instrumentos, normas, máquinas, formando um

processo de trabalho interativo. Salienta-se que o trabalho é mediado por tecnologias.

Entretanto, os produtos na saúde tem materialidade simbólica, o trabalho em saúde é centrado

no trabalho vivo em ato, se expressa como processo de produção de relações intercessoras

(MERHY; FRANCO, 2008).

No cotidiano e nos microespaços dos serviços de saúde os modelos assistenciais se

delineiam, expressam e se conformam por um conjunto de processos de trabalho, situando-se

social econômica-cultural-histórica, o trabalho em saúde modifica-se da mesma maneira que

os modelos assistenciais, conforme os processos produtivos, seguindo as transformações do

mundo do trabalho (REIS et al, 2007).

Cabe salientar que o processo de trabalho em saúde é desencadeado com base em

necessidades, estas são geradas nas relações sociais, desta maneira tornando-se diferentes ao

45 longo do tempo, podendo-se apontar que os serviços de saúde criam e atendem a

necessidades, os processos objetam a finalidades, estas precisam ser apreendidas pelos

trabalhadores. A maneira na qual os profissionais do NASF e ESF atuam no seu lócus de

trabalho, seja na postura profissional ou pessoal, é influenciada por bagagem sócio histórico,

permeada pelas concepções de Saúde e doença. Todo esse modus de trabalho utiliza-se de

ferramentas, estando orientado pelos arranjos dos serviços de saúde, contudo na prática

cotidiana dos serviços de saúde torna-se necessário a reflexão destes processos (REIS et al,

2007).

Quando o processo de trabalho em saúde ocorre sob a ótica da hegemonia, o trabalho

vivo acaba por não revelar uma alta possibilidade produtiva, apesar de revelar-se

extremamente rico, criativo, dinâmico. Nesse campo, Emerson Merhy em suas obras debate o

―trabalho vivo em atoǁ, e revela as potências que constituem o trabalho em saúde,

demonstrando o seu alto grau de governabilidade com relação a produção do cuidado, na qual

o trabalho vivo é o elemento central nessa abordagem (FRANCO, 2006).

Ainda segundo o autor a organização da rede básica de saúde no Sistema Único de

Saúde (SUS) é excessivamente normatizada, estas por sua vez impõem fortes amarras aos

trabalhadores, este fato limita e aprisiona o trabalho vivo, se imaginarmos que o trabalho vivo

em ato é passível de subverter a ordem e a norma, e abrindo linhas de fuga em que ele possa

se realizar com maiores graus de liberdade, mostrando sua potência .

Os espaços de fala e escuta entre si vão mediando seu processo de trabalho e revelam

que estabelecer relações é um saber intrínseco à atividade laboral. Este processo produtivo é

relacional, e ocorrem por meio de pactuações que ocorrem entre as equipes de saúde, que

podem ser explícitas ou não, resultando de conflitos e tensões produzidas no ato de

constituição da gestão do cuidado ou a partir de acordos constituídos harmoniosamente, bem

como apenas por fluxos de alta densidades capazes de operar vias comunicacionais na

dimensão do subjetivo e simbólico. Este fato aponta para a não existência de uma

autossuficiência no trabalho em saúde, tendo em vista que nenhum trabalhador sozinho

consegue dar resolutividade que seja satisfatória, do ponto de vista centrado nas necessidades

dos usuários (FRANCO, 2006).

A autonomia sobre o próprio trabalho é uma das principais características do processo

de trabalho em saúde tem como uma de suas principais características, operando a partir de

sua singularidade, de maneira específica a singularidade revela a atuação dos sujeitos que

conduzem os sistemas produtivos em determinados lugares na saúde (FRANCO, 2006).

Segundo Ayres (2014), um caminho fértil para compreender a organização tecnológica

46 das ações de saúde dar-se-á pela via das suas demandas, a maneira que os profissionais

observam e dão positividade à presença inexorável do sentido ético, do valor normativo de

qualquer construção científica sobre as bases materiais e históricas das práticas de saúde.

Os conhecimentos técnico assistenciais não são suficientes para resolver as

problemáticas de saúde, apesar destes serem fundamentais, a corresponsabilidade e

coparticipação dos profissionais e usuários são peças fundamentais. Se existe cuidado

terapêutico específico, devem existir ambientes de aproximação multiprofissional e

interdisciplinar, considerando as complexidades sócias- econômicas, culturais e biológicas

compreendidas na determinação das problemáticas de saúde (LACERDA; MORETTI-PIRES,

2012).

Os meios e condições do processo do trabalho abrangem as ferramentas e estruturas

físicas para o trabalho, como máquinas, equipamentos, instrumentos, edificações e o

ambiente, que permitem que o trabalho se realize; bem como os conhecimentos,

sistematizados ou não, e as habilidades utilizadas no processo de trabalho, comumente

chamados de meios intangíveis; e finalmente considera as próprias estruturas sociais, que são

determinantes. O processo de trabalho é realizado sob algum objeto, exercendo ação

transformadora, usando de meios e em condições determinadas. Na qual um sujeito ou

conjunto de sujeitos são quem executam as ações, estabelecendo os objetivos e as relações de

adequação dos meios e condições para a transformação dos objetos (TEIXEIRA, 2009). [..]

Nos processos de trabalho os sujeitos podem reproduzir algumas práticas submeterem-

se as regras, ou conhecimentos impostos nos serviços de saúde, desta maneira alienando-se ou

dispor-se a compreender a sua realidade e, a partir daí, refletir criticamente os seus processos,

transformando-os. Esse movimento implica compreender-se como sujeito histórico, social,

cultural, atores nos processos de construção de novas práticas e saberes.

4.3 Conhecimento em saúde

A existência de normas e protocolos oriundos do Ministério da Saúde (MS) procuram

garantir a estrutura legal para as mudanças exigidas no processo de trabalho. A inserção dos

Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) junto as Equipes de Estratégia de Saúde da

Família, adiciona uma ―importante instância para tornar a Atenção Básica mais próxima do

ideal de intervenções de saúde em uma perspectiva ampla e integral diante das necessidades

47 dos usuários e das comunidadesǁ (LACERDA e MORETTI-PIRES, 2012. p.).

Uma característica marcante da humanidade e constitui uma parte central do processo

de desenvolvimento humano é a reflexão crítica e contínua sobre o processo de trabalho e sua

transformação. A complexidade dessa reflexão varia conforme a indeterminação dos

processos de trabalho, ou seja, quanto mais intricado o processo de trabalho e menos

sistematizado for, mais complicada será a reflexão à cerca deste. O trabalho na Atenção

Básica a saúde possui essas características e por esse motivo torna-se imprescindível que os

profissionais desenvolvam habilidades, bem como apliquem instrumentos que levem a

reflexão crítica e consequentemente transformem o processo de trabalho (TEIXEIRA, 2009).

O conhecimento é um importante instrumento do trabalhador devido a sua

desalienação, nele se inserem elementos fundamentais da práxis. A escolha de um modo de

fazer como meios sempre se constituí matéria política e ética (LEOPARDI, 2009).

A partir de novas perspectivas do trabalho em saúde observa-se que a reorganização

do mesmo deve passar pela implementação de processos educacionais e formativos da força

de trabalho, resultando na boa qualidade do produto final ofertado. É importante a introdução

ou ampliação de dispositivos democráticos de discussão e de decisão, visando a ampliar os

espaços de escuta, de trocas e decisões coletivas na gestão dos processos de trabalho

(SANT'ANNA; HENNINGTON, 2011).

Uma proposição é a utilização das reflexões de Freire para a construção do

conhecimento em saúde, neste o processo de trabalho é percebido como lócus favorável ao

aprendizado significativo, na qual as relações acontecem de maneira dialógica. Este espaço

deve oferecer instrumentos e dispositivos que contribuam para a problematização, reflexão

crítica, criatividade e estímulo a descoberta.

A problematização como elemento essencial na construção de um processo educativo

legítimo, compreende as necessidades das equipes de saúde. Esta se encontra em sintonia com

as idéias de Paulo Freire. O mesmo cita que educação é dialógo, comunicação,

caracterizando-se por um encontro de sujeitos interlocutores que buscam a significação dos

significados, não é transferência de saberes. Esta metodologia vai em direção da

intersetorialidade e interdisciplinaridade, sendo expressivamente rica culturalmente e produz

conhecimento (FERNANDES; BACKES, 2010).

Para Freire a Educação é um processo humanizante, social, político, ético, histórico e

cultural (FREIRE, 2014).

Neste sentido, Freire propõe em sua obra ―pedagogia da autonomiaǁ algumas

considerações para a prática docente, estas incluem pesquisa, respeito aos saberes dos alunos,

48 respeito com a educação igualitária, reflexão teórico-prática, ética, aprendizado mutuo

mediado pelas relações. O docente deve estimular a reflexão por meio da problematização,

não ficando limitado a transmissão de conteúdos. Este movimento faz com que os sujeitos se

percebam como sujeitos históricos, possibilitando que intervenham sobre o seu mundo desta

maneira ressignificando-o e transformando-o. Neste sentido podemos apontar que o

profissional da Educação Permanente assume o papel de docente ao estimular a reflexão nos

demais profissionais nos momentos de atividades de educação permanente.

Muitas vezes postura assumida nos serviços de saúde tanto nas relações profissional-

profissional, profissional- gestão e profissional- usuário correspondem muitas vezes a uma

relação de professor e aluno em uma educação verticalizada, bancária que reproduz um

modelo de transmissão de conhecimentos, na qual cada profissional fica preso ao seu núcleo

de saber. Entretanto ao passo que o processo de trabalho passa a ser concebido como espaço

dialógico, problematizador, criando possibilidades para que os sujeitos reflitam as suas

práticas para uma ação inicia-se um processo de produção de conhecimentos horizontalmente.

Na pedagogia do oprimido, a obra mais importante de Freire os sujeitos

instrumentalizados para distanciar-se de seu mundo, e distanciando-se, objetiva o mundo

podendo transformá-lo. Freire utiliza-se de palavras geradoras como dispositivo, pois acredita

que é dizendo a palavra que o ser humano se faz ser humano.

Freire em sua pedagogia realiza uma crítica a educação bancária, na qual aponta essa

educação como instrumento para a dominação. Na saúde podemos apontar essa educação

bancária na formação dos profissionais da saúde, estes métodos também são reproduzidos na

saúde como, por exemplo, pelos manuais do ministério da saúde, na qual impõe um

conhecimento verticalizado e por consequência os profissionais por diversas vezes

reproduzem este modelo nas ações de saúde juntos aos sujeitos nos territórios, bem como nos

momentos propícios para a construção de conhecimento na equipe, como por exemplo,

reuniões, matriciamento entre outros.

Para a efetivação da atenção básica existe a necessidade de um modelo que o

profissional atue para a integralidade e humanização que possua harmonia com abordagem

crítica social e reflexiva, humanizada e dialógica. Esta respectiva ao pensamento Freiriano

(MORETTI-PIRES; BUENO, 2009).

Da mesma maneira, ao problematizar as práticas de saúde junto aos profissionais, os

mesmos refletem seus processos de trabalho em um coletivo, de maneira dialógica,

respeitando as histórias de vida e saberes essa prática produz conhecimento.

Para Accorssi, Scarparo e Guareschi (2012) o conhecimento humano, idéias e

49 pensamentos são representações, formas dialógicas produzidas pelas inter-relações. O

conhecimento é produzido nas relações, nos interesses, desta maneira para compreender os

modos de pensamento que influenciam a ação, se faz necessário observar a vida e as relações

estabelecidas, para tanto é necessário olhar para a vida cotidiana e para as relações nela

estabelecidas.

Sendo assim, a verdadeira aprendizagem é aquela que transforma o sujeito, ou seja, os

saberes são reconstruídos pelos sujeitos e a partir dessa reconstrução, tornam-se autônomos,

emancipados, questionadores, inacabados. ―Nas condições de verdadeira aprendizagem, os

educandos vão se transformando em reais sujeitos da construção e da reconstrução do saber

ensinado, ao lado do educador igualmente sujeito do processoǁ (FREIRE, 2016, p. 28). Neste

ponto observamos que o profissional da saúde, como sujeito desse processo de reformulação

dos conhecimentos, ao lado de outros trabalhadores ou usuários. Este passa a ser visto como

agente e não mais como objeto, isto é, ambos fazem parte do processo ensino-aprendizagem

numa concepção progressivista.

Ainda considerando os apontamentos de Freire ―Ensinar não é transferir

conhecimento, mas criar as possibilidades para a sua produção ou a sua construçãoǁ

(FREIRE, 2016, p. 24). Desta maneira a aprendizagem efetiva, autônoma, emancipatória e

prazerosa ocorre decorrente de um processo dialógico, de problematização, reflexão-crítica

dos sujeitos envolvidos para uma determinada ação, gerando desta maneira conhecimento.

Freire concebe a dialogicidade como essência da educação como prática da liberdade,

devendo estar presente em todos os momentos do processo ensino-aprendizagem, este faz

com que os sujeitos reflitam as suas práticas, a partir de suas experiências no mundo e com o

mundo, numa temporalidade ―Quando tentamos um adentramento no diálogo como fenômeno

humano, se nos revela algo que já poderemos dizer ser ele mesmo: palavra. Mas ao

encontrarmos a palavra, na análise do diálogo, como algo mais que um meio para que ele se

faça, se nos impõe buscar, também, seus elementos constitutivosǁ (FREIRE, 2006, p. 89).

O diálogo se fundamenta através do amor, este é dialogo, desta maneira possibilitando

que os sujeitos construam conhecimento de maneira ética, política e social, de maneira crítica,

na conscientização e na liberdade. ―O diálogo é uma exigência existencial [...] não há diálogo,

porém, se não há um profundo amor ao mundo e aos homens [...] este é este encontro dos

homens, mediatizados pelo mundo, para pronunciá-lo, não se esgotando, portanto, na relação

eu-tuǁ (FREIRE, 1987, p.91). Ainda cabe ressaltar que este método possibilita reflexão crítica,

implicando a conscientização sobre a sua própria realidade, por transformando-a. Este método

tem caráter libertador.

50

Neste processo em que os trabalhadores da saúde se relacionam com o mundo e com

os outros sujeitos, contribui para que estes se assumam como seres sujeitos da práxis. Neste

sentido:

Vale dizer, como seres que, transformando o mundo com seu trabalho, criam o seu mundo. Este mundo, criado pela transformação do mundo que não criaram e que constitui seu domínio, é o mundo da cultura que se alonga no mundo da história. Desta forma, ao perceberem o significado criador e recriador de seu trabalho transformador, descobrem um sentido novo em sua ação (FREIRE, p.17, 1987).

Seguindo essa perspectiva o trabalhador da saúde, ao realizar as práticas de saúde, ao

tratá-la de acordo com um plano previamente estabelecido, a ser concretizado, da lugar a algo

que não é apenas uma prática de saúde e sim produto de seu trabalho, é um objetivo cultural.

Uma proposta em que os sujeitos articulem um referencial teórico, práticas que

respeite os saberes dos sujeitos como históricos, culturais, bem como as suas demandas, na

qual o mesmo reflete a teoria e a prática para que não perca o objetivo nas próximas etapas,

que se preocupe com a educação igualitária e de qualidade, estando alicerceada no

aprendizado mútuo, atuando de maneira ética, respeitando a capacidade dos sujeitos. Caminha

para a produção efetiva de conhecimento resultando em transformação das suas práticas.

51 5 DO CAMPO, PESQUISA, INTERVENÇÃO: OFICINAS DIALÓGICAS COMO ARTICULADORAS DO TRABALHO E CONHECIMENTO EM SAÚDE.

Esta pesquisa caracterizou-se como um estudo qualitativo tipo pesquisa-intervenção,

neste a produção do conhecimento e a intervenção coexistem, realizando uma aproximação do

campo teórico com o campo prático, desta maneira a ciência produz conhecimento para a

transformação da realidade, contribuindo para a formação dos profissionais (ROMAGNOLI,

2014). Tem como objetivo compreender a relação entre o processo de trabalho e produção de

conhecimento em saúde no Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) em municípios do

Médio Vale do Itajaí/ SC.

5.1. Cenário da Pesquisa

No Estado de Santa Catarina existem 243 NASF implantados, sendo 91 NASF 1, 50

NASF 2 e 102 NASF 3. A regional do Médio Vale do Itajaí é composta por 14 municípios,

destes 10 foram contemplados com Núcleos de Apoio à Saúde da Família. Estas implantações

são de suma importância para dar resolubilidade às problemáticas relacionadas a promoção,

prevenção, proteção a saúde, existentes nos territórios. Para o desenvolvimento destas ações é

condição fundamental a articulação entre trabalho e produção de conhecimento em saúde.

Entretanto, as condições de trabalho e suas possibilidades de comunicação, reflexão e

objetivação do conhecimento emergente dos contextos de práticas podem fragilizar o intento

de objetivar metas assistenciais e de educação permanente em saúde. Apontando para uma

fragilidade referente a produção de conhecimento em saúde, que por sua vez apresenta-se

como um entrave do trabalho em saúde, afetando diretamente as práticas dos profissionais da

saúde.

Participaram três municípios do Médio Vale do Itajaí-SC, para tal utilizou-se como

critério de seleção os municípios que compunham a regional do Médio Vale do Itajaí que

possuíssem NASF implantado a um período superior a 12 meses, bem como não ser

contemplado com o programa de Residência Multiprofissional com ênfase em Saúde da

Família e que apresentassem características sociais, econômicas, culturais e de ocupação

territorial, diversas entre si.

52

Este procedimento envolveu duas metodologias de pesquisa a aplicação de roteiro e

realização de oficinas. Por meio do roteiro foi possível conhecer as equipes e o contexto de

inserção, bem como norteou a elaboração da primeira oficina. As oficinas propriamente ditas

possibilitaram observar a relação entre o processo de trabalho e construção de conhecimento

das equipes NASF.

Primeiramente realizou-se contato com os gestores dos Municípios do Médio Vale do

Itajaí por meio telefônico e/ou por e-mail, fase de formalização, na qual foi enviado convite

de participação, após aceite solicitou-se e assinatura de termo de anuência (ANEXO C) pelos

mesmos. Dentre os catorze municípios que compõe o Médio Vale do Itajaí, cinco municípios

responderam aos contatos. Destes, três municípios enviaram os termos devidamente

assinados. Por esse motivo, participaram três municípios, sendo que dois tinham uma equipe e

um município tinha duas equipes NASF implantadas. Para fins de entendimento as equipes

foram denominadas respectivamente de grupo A, grupo B, Grupo C e Grupo D.

Com os profissionais das equipes NASF’s o contato foi efetuado gradativamente

conforme foram desenvolvidas as primeiras oficinas nos município. Posteriormente à

explicação sobre a pesquisa e o aceite por parte dos envolvidos, estes assinavam o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO A). Somente após a assinatura, é que ocorreram

as oficinas.

Após o recebimento do termo de aceite enviado pelos gestores, secretários municipais

de saúde, foi enviado roteiro para levantamento Histórico das Equipes, este contendo seis

perguntas abertas: Como se deu a implantação? Quais Integrantes e Formação dos

profissionais? Quais as estruturas físicas, materiais e recursos estão disponíveis para os

profissionais do NASF desenvolverem suas atividades? Quais são as principais ações

desenvolvidas pelo NASF do seu Município? Quantas equipes de ESF, cobertura e serviços de

referência no Município? Como é o fluxo de comunicação interna, com as equipes da

Estratégia de Saúde da Família e os demais setores do Município? Após respondidas foram

enviadas por meio eletrônico ou entregues pessoalmente à pesquisadora. Este fato contribuiu

para o conhecimento prévio do cenário da pesquisa, bem como para a elaboração da primeira

oficina.

No segundo momento a metodologia das oficinas foi discutida tendo em vista que os

pesquisadores importavam-se em qual seria a melhor maneira de conduzir as oficinas e a

sequências que estas tomariam, para que efetivamente atendessem os objetivos da pesquisa.

Para as Oficinas, utilizou-se de bloco de notas nos quais eram anotadas palavras-

chave, evitando qualquer constrangimento por parte dos envolvidos ou destaque da

53 pesquisadora; durante o processo de execução das oficinas. Estes palavras-chave serviam

como base para as pontuações durante as oficinas. Estas foram gravadas por meio do gravador

digital e gravador do Iphone 4S e posteriormente transcritas, formando um texto de análise.

Por meio da transcrição das Oficinas obtivemos resultados subjetivos, isto é, os que se

referem diretamente aos sujeitos, ou seja, suas atitudes, valores e opiniões. A organização e a

análise dos dados iniciaram com a categorização e pela transcrição das oficinas realizadas.

No decorrer da coleta de dados acordei com os participantes a data e o horário da

execução das oficinas, também foram enviados via correio eletrônico (e-mail) lembretes das

oficinas e o que deveria ser levado em cada oficina.

Durante a pesquisa, no decorrer das oficinas, houve a necessidade da transcrição e

análise das mesmas.

Encontrei facilidade para marcar as Oficinas com os envolvidos, contudo, alguns

profissionais não compareceram no local e na data marcada, estas ausências foram

justificadas. Sendo assim, as oficinas ocorreram mesmo sem a presença de todos os membros

das equipes.

5.1.2 Participantes

Participaram das oficinas vinte e três profissionais, trabalhadores do NASF,

pertencentes as seguintes categorias profissionais: Farmacêutico, Fisioterapeuta, Terapeuta

Ocupacional, Educador Físico, Assistente Social, Pediatra, Psicólogo, Nutricionista,

Enfermeiro Sanitarista, Médico Ginecologista e Obstetra no momento da realização das

oficinas também participaram: um estagiário de Fisioterapia e Auxiliar administrativo de uma

das equipes.

5.2 Histórico das Equipes

A partir do roteiro foi possível realizar o levantamento histórico das equipes. Neste

observamos que todos os NASF´s participantes são da Modalidade 01 e implantados nos anos

de 2010, 2011, 2013. Uma característica em comum entre os NASF é que a implantação

54 partiu do interesse dos profissionais de saúde que já atuavam nos municípios em serviços

assistenciais. Com relação as potencialidades da implantação o apoio da gestão e o fato da

préexistência dos profissionais no quadro das prefeituras, outros apontam o fato da ampliação

de acesso dos profissionais as equipes de saúde, e uma visão ampliada e um trabalho mais

compartilhado por parte dos profissionais da equipe NASF.

Como dificuldades na implantação foi apontado pelas as equipes a mudança dos

paradigmas e aceitação das atividades compartilhadas, grupos e principalmente os

matriciamentos, por parte das Equipes de Estratégias de Saúde da Família. Esta resistência

acaba por representar e reafirmar a instalação de uma visão de saúde enraizada do modelo

biologista, hegemônico modelo que se institui ao longo do tempo e da história. Observa-se

nos relatos o movimento que os profissionais do NASF realizam para um olhar mais

ampliado, na qual os sujeitos e os territórios são percebidos de maneira mais ampliada.

Com relação a estrutura física, materiais e recursos as equipes possuem espaço físico,

materiais de escritório e audiovisuais, transporte próprio ou compartilhado com outras

equipes.

Metade dos NASF realizam cobertura de cem por cento das equipes de atenção básica.

Uma equipe apontou como fluxo de comunicação contato pessoal in lócus as demais

apontaram o uso de ferramentas tecnológicas e de telefonia.

Ainda no levantamento histórico as equipes relataram que desenvolvem ações de

matriciamento, desenvolvimento de grupos diversos na Atenção Básica, visitas domiciliares e

diferentes atividades compartilhadas com a Atenção Básica.

O processo de trabalho evidenciado pelas equipes NASF, no levantamento histórico,

apontaram para o compartilhamento de saberes que acontecem nos trabalhos em grupo,

atendimentos conjuntos e até mesmo em conversas informais. No entanto, é no matriciamento

que ocorrem os momentos mais importantes de ensino e aprendizagem, é neste lugar que os

indivíduos referiram que problematizam suas práticas e resignificam seus conceitos, a partir

da fala dos profissionais e das situações vivenciadas naquele espaço.

5. 3 Planejamento das Oficinas

Foram elaboradas três oficinas para cada equipe, sendo: Oficina 01: ―Varal de

Palavrasǁ; Oficina 02: ―Corpos, Objetos e práticas falam do trabalhoǁ; Oficina 03: ―Trabalho-

55 como reflexão-açãoǁ. Cabe salientar que as Oficinas foram transcritas de maneira que sempre

antecedesse a próxima, ou seja, realizou a Oficina 01 esta foi transcrita para a construção e

melhor visualização dos processos para Oficina 02 e a Oficina 02 foi transcrita auxiliando a

execução da Oficina 03 ―Trabalho- como reflexão-açãoǁ.

Durante o percurso da pesquisa foram realizadas as leituras em Paulo Freire que

nortearam a proposição e a condução das Oficinas, outro fator de influenciou foram as minhas

práticas nas Equipes de Saúde.

Essas leituras suscitaram uma reflexão teórica e crítica sobre as práticas dos

profissionais, em relação a construção de conhecimentos nos processos de trabalhos das

equipes.

As leituras de Freire fundamentaram e conduziram as oficinas para a visualização de

todo processo de construção do conhecimento, considerando que este acontece em um

processo dialógico, na qual os sujeitos buscam se entender, coordenando suas ações e

conhecimentos, sempre considerando a sua realidade. Freire relaciona que o aprendizado

acontece nas relações influenciadas pelas bagagens históricas e as relações dos sujeitos com o

mundo.

Oficina 01 ―Varal de Palavrasǁ foram escolhidas trinta palavras que fizessem

referencia ao Sistema Único de Saúde e ao processo de trabalho das equipes na Atenção

Básica, essas palavras foram impressas em preto, com fontes diferentes e de tamanhos iguais,

em folha A4 branca, as mesmas foram recortadas e coladas em papel cartão marrom da

mesma altura e largura, estas tarjetas foram penduradas em três varais de nylon transparente.

Esta Oficina surgiu da importância da verificação dos conceitos adquiridos pelos

trabalhadores, mesmo que estes fossem impregnados por suas construções subjetivas e não

exatamente uma colagem dos conceitos trazidos pelo Ministério da Saúde. Foram as leituras

em Paulo Freire que apontaram para os significados, representações, importância das palavras

e ao sentido que elas tem no mundo. Dialogar sobre essas palavras vislumbrou a possibilidade

de iniciar um processo reflexivo das teorias e práticas. Cabe salientar que as palavras foram

escolhidas aleatoriamente e faziam referência a ferramentas de processo e condução do

trabalho, construção do Sistema Único de Saúde, assuntos que impactavam no trabalho dos

profissionais da saúde.

Na Oficina 02 ―Corpos, Objetos e práticas falam do trabalhoǁ solicitou-se aos

participantes trouxessem algum elemento abstrato ou concreto que fizesse referencia a sua

prática em momentos anteriores à Oficina 02. Essa metodologia foi adotada seguindo a idéia

que ―Os Corpos, Objetos e as práticasǁ exercem funções de signos na comunicação e assim

56 como as palavras que foram escolhidas para proporcionar reflexões, estes também tiveram

essa função. Esses signos tiveram a função de facilitar a comunicação, problematizando os

diálogos, em torno dos conteúdos concretos, pertencentes às realidades dos trabalhadores

ampliando para a possibilidade de uma reflexão crítica.

Antecedendo a Oficina 03 ―Trabalho-como reflexão-açãoǁ para a sua adequada

execução, solicitou-se que os participantes refletissem criticamente sobre seus processos de

trabalho, e no momento da execução da Oficina esses aspectos foram discutidos. A partir

destas, e do levantamento das problemáticas trazidas nas Oficinas anteriores, os participantes

construíram ações para tais problemáticas.

Freire considera que os sujeitos devem-se afastar das suas problemáticas e refletir

criticamente sobre os seus processos para poder transformar suas ações. A Oficina 03

―Trabalho-como reflexão-açãoǁ também teve o intuito de proporcionar um momento

dialógico que proporcionasse a produção de conhecimento traduzida em construção de uma

ação.

Nesse processo, o conhecimento tornou-se interativo, onde os sujeitos participavam

efetivamente. Este processo comunicacional foi pensado para criar uma atmosfera reflexiva

em que os sujeitos pudessem, dentro de suas áreas de concentração de conhecimento, e

utilizando-se do diálogo, pudesse transitar livremente entre os conhecimentos e ousar a

construção em conjunto de uma ação para uma transformação de suas realidades.

Tem sido uma tarefa coletiva de trabalhadores da saúde a modificação no processo de

trabalho no interior dos serviços de saúde. O dialogo com cotidiano dos trabalhadores de

saúde, usuários e serviços acontecem ao mesmo tempo, produzindo modos de sentir,

representações e vivências. No trabalho em saúde há uma mobilização intensa que

conhecimentos, que são os saberes estruturados dos profissionais, e que está sempre presente

nas atividades de saúde que são as tecnologias leve-duras. Entretanto são nos processos

relacionais em que os sujeitos se encontram, e criam momentos de falas, escutas,

entendimentos na qual são produzidos vínculos e aceitações (MERHY, 2013). São nesses

espaços que os trabalhadores de saúde constroem autonomamente conhecimentos, sem estar

presos aos protocolos e normatizações impostas pelo sistema e é a essa construção que as

Oficinas se propuseram.

5.4 Do papel para a Prática

57

5.4.1 Varal de Palavras – Oficina 01

―[...] Palavras geradoras [...]. Elas são constituídas pelos vocábulos mais carregados de certa emoção, pelas palavras típicas do povo. Trata-se de vocábulos ligados à sua experiência existencial, da qual a experiência profissional faz parte. (FREIRE .p. 73, 1987).

Freire define o homem como sujeito de relações (BRENNAND; JÓFILI, 2007). Isso

porque o homem da sentido ao mundo, por meio de suas experiências, a comunicação

transpassa todas as relações através do estabelecimento de diálogos, na qual ocorrem acordos,

entendimentos, pactuações ou até mesmo dando sentindo e interpretação ao mundo. A palavra

é parte importante desse processo é carregada de significados que cada sujeito imprime a

partir de suas vivencias, formação cultural e política.

Com relação as palavras geradoras Freire (1987 p.13-14) cita que:

Falamos de discussão, e este é um ponto capital para o aprendizado, pois [...] a palavra jamais pode ser vista como um ―dadoǁ, mas é sempre, e essencialmente, um tema de debate para todos os participantes [...]. As palavras não existem dependentemente de sua significação real, de sua referência às situações.

As palavras foram escolhidas a partir do levantamento histórico, fazem parte do

trabalho em saúde, pertencentes a linguagem do serviço, de maneira que implicasse maior

multiplicidade no cotidiano dos profissionais, o uso destas caracterizou-se como ferramenta

potencializadora do diálogo, teve função primordial para uma construção de um pensamento

crítico-reflexivo dos processos de trabalho.

Antecipadamente a sala foi preparada e foram dadas as instruções de como funcionaria

a primeira etapa da oficina, esta compreendeu uma breve explanação sobre o objetivo da

pesquisa, quantas oficinas aconteceriam, apresentação e assinatura dos Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido. No momento seguinte, os sujeitos foram convidados a

entrar, em silêncio, na sala e a observarem atentamente o que tinha disposto na sala, salienta-

se que não foi revelado antecipadamente o Varal de Palavras. Após a execução da primeira

etapa, solicitou-se que cada sujeito apontasse como se sentiu ao entrar na sala e caminhar

58 embaixo do Varal. No segundo momento cada profissional fui instruído a retirar do Varal duas

tarjetas (contendo palavras) que fizesse referência ao seu processo de trabalho.

A disposição das palavras imprimiu nos sujeitos expressões de surpresa,

encantamento, estranhamento e reflexão. Estes fatores foram identificados, nos diálogos dos

sujeitos, bem como na expressão corporal.

Os sujeitos iniciaram falando sobre as palavras escolhidas e estas iam delineando as

suas práticas e o entendimento que tinham dos contextos a partir das suas bagagens, alguns

atribuíam sentido e significado as palavras diferentes aos que é imposto pelas portarias,

significados construídos nas práticas cotidianas nos processos de trabalho.

As palavras escolhidas pelos participantes foram amor (cinco vezes), resolutividade

(três vezes), trabalho (duas vezes), vida (duas vezes), equidade, rede (três vezes),

comunicação (quatro vezes), saúde (duas vezes), tempo (duas vezes), sujeito, saúde da

Família (duas vezes), Família (três vezes), equipe (duas vezes), promoção (duas vezes),

matriciamento (duas vezes), continuidade, projeto terapêutico singular, hierarquização,

transporte, clínica ampliada (duas vezes), pactos (uma vez), ato médico(uma vez), estratégia

(uma vez), Sistema Único de Saúde (uma vez), humanização(uma vez), presença(uma vez).

Algumas palavras foram escolhidas mais de uma vez, pois no processo da Oficina foram

feitos acordos entre os participantes, na qual poderiam falar de palavras que outro membro

escolheu.

Foi dito aos sujeitos que poderiam participar das falas um dos outros estabelecendo

um diálogo, tendo em vista que a comunicação é um manifesto das realidades dos sujeitos e a

comunicação ação é emancipatória, libertadora, assim possibilitando a construção do

conhecimento a partir de um compartilhamento com vistas a transformações.

Nos discursos apareceram questões que abordavam vinculo com as equipes de saúde e

o NASF, fragilização da equipe frente a questões impostas pela gestão, o modelo biologicista

de saúde realizando interferência no trabalho em saúde, formação e a importância da

comunicação para o trabalho interdisciplinar, a fim de resolver questões nos territórios. Os

profissionais também apontaram desconforto causado por ter que refletir seus processos de

trabalho.

No processo os sujeitos trouxeram discussões mais marcantes sobre a gestão,

construção política, modelos de saúde, os usuários, programas definidos pelo Ministério da

Saúde e a influência que esses exercem sobre seus processos de trabalho e entendimento

desses processos no seu cotidiano.

Antecipadamente a Oficina 02, todo material coletado na Oficina 01 foi transcrito e

59 realizou-se uma breve reflexão, esta norteou as discussões da Oficina 02. Este fator

possibilitou uma visualização mais detalhada dos enunciados trazidos pelos sujeitos em suas

falas e diálogos estabelecidos. As transcrições possibilitaram a observação da construção de

conhecimento implicado nos processos de trabalho dos sujeitos, desta maneira oportunizando

a continuidade do trabalho iniciado na Oficina 01.

5.4.2 Corpos, Objetos e práticas falam do trabalho – Oficina 02

Corpos, objetos aparecem nesta oficina como signos para a comunicação, seguindo o

mesmo intuito das palavras, tendo como finalidade proporcionar a potencialização da

construção do dialogo entre os participantes.

Solicitou-se aos sujeitos que trouxessem elementos que fizessem referência as suas

práticas no cotidiano. Também neste ponto foi dito aos integrantes que poderiam participar

das falas, estabelecendo um diálogo.

Os sujeitos trouxeram relatos de casos, foto para designar a eficácia do trabalho em

grupo, na qual abordavam o sucesso do trabalho envolvendo prevenção da doença e promoção

da saúde. Cartilha infantil, de Agentes de Saúde, de protocolos foram utilizados para

representar as discussões teóricas e práticas na construção de conhecimento multidisciplinar.

Relatos de experiências relacionados ao matriciamento foram apontados como mola

propulsora de mudanças de paradigmas para a construção de uma proposta de produção de

conhecimento mais horizontal entre o NASF e a equipe de Saúde. Também foram trazidos

objetos como caixa, camiseta, Origami, altere confeccionado com garrafa pet e pirulito

representando dinâmicas de grupo, trabalho em rede, trabalho intersetorial.

O corpo apareceu com frequência, na qual os sujeitos faziam referência deste como

ferramenta para execução de trabalho técnico, relacional e comunicacional.

Em meio dessas discussões foram trazidos elementos do trabalho em rede, e este

conceito foi discutido nas oficinas com uma maior frequência.

No decorrer do processo os sujeitos iam apontando suas práticas, soluções e entraves

envolvidos nos seus cotidianos de trabalho. Estes fatores apareciam influenciados por

histórias e demonstrando sua relação no mundo e com o mundo. Os diálogos estabelecidos

traziam por vezes questionamentos e negociações para a prática.

Para potencializar as reflexões na Oficina 3, antecipadamente, a pesquisadora

60 transcreveu a Oficina 02, refletindo criticamente sobre o conteúdo. Alguns pontos, como por

exemplo, gestão, vínculo, comunicação, trabalho, processo de trabalho, entre outros

observados na transcrição foram retomados no decorrer da oficina 03―Trabalho- como

reflexão-açãoǁ, a fim de dar continuidade ao processo iniciado nas Oficinas anteriores.

Salienta-se que esses enunciados são construídos a partir das vivencias dos sujeitos,

construídos sobre a maneira que se relacionam entre si e com o mundo na qual o trabalho é

parte integrante.

5.4.3 Trabalho- como reflexão-ação - Oficina 03

―[...]somente um ser que é capaz de sair de seu contexto, de ―distanciar-seǁ dele para ficar com ele; capaz de admira-lo para, objetivando-o, transforma-lo e, transformando-o, saber-se transformado pela sua própria criação; um ser que é e está sendo no tempo que é o seu, um ser histórico, somente este é capaz, por tudo isto, de comprometer-se.ǁ (FREIRE, p.17, 2014)

Para esta Oficina solicitou-se aos participantes que se distanciassem de seus processos

de trabalho e refletissem criticamente sobre as suas práticas, observando as peculiaridades do

trabalho e o que poderia ser modificado em seus processos de trabalho.

Após a fala dos participantes, a pesquisadora levantou os pontos elencados pelos

mesmos, e os aspectos foram discutidos com o grupo e posteriormente proposto a construção

de uma ação que contemplasse as problemáticas.

Os pontos trazidos pelos integrantes em suma faziam referência as problemáticas de

comunicação entre os próprios trabalhadores, gestão macro e micro das esquipes de NASF,

influência do modelo biologicista no trabalho em saúde.

Nesta Oficina os Grupos B, C e D construíram as ações na qual os objetivos foram:

Desenvolver metodologias ativas nos apoios matriciais para que a produção de conhecimento

dos profissionais de saúde seja mais eficiente em beneficio a comunidade, os objetivos

específicos envolveram estratégias para melhoria da comunicação e estudo de metodologias

ativas. Outra ação objetivou melhorar a comunicação a fim de Fortalecer a equipe com vistas

à melhoria nos processos de trabalho, os objetivos específicos foram compartilhar e ampliar o

conhecimento técnico; melhorar o vinculo de trabalho; reestruturar reunião da equipe NASF e

estudar metodologias ativas.

61

Uma equipe não construiu a ação tendo em vista que no período de execução das

oficinas a equipe estava passando por transições na gestão e reestruturação nos processos de

trabalho, estes não estavam comprometidos com uma possível reflexão crítica para uma

mudança em seus processos, tendo em vista a possibilidade de não continuidade do trabalho

da Equipe NASF no município.

5.5 Análise dos Dados

A análise do material produzido nas Oficinas se propôs a evidenciar relação entre

processo de trabalho e produção de conhecimento nos Núcleo de Atenção à Saúde da Família-

NASF. Após a transcrição e descrição do material de áudio produzido nas oficinas foi

realizada a leitura exaustiva, a fim de evidenciar as temáticas de maior frequência e

intensidade que circularam nos diálogos das oficinas. Para evidenciar essas temáticas foram

destacadas falas. Os diálogos recortados no material produzido serviram para expressar a

experiência dos profissionais do NASF nos seus processos de trabalho e permitir sua

discussão e compreensão pelos pesquisadores.

As Temáticas elencadas foram: trabalho, processos de trabalho, concepções de saúde-

doença, formação, produção de conhecimento, comunicação, educação permanente,

ferramentas de processo de trabalho na atenção básica, trabalho em grupo, vínculo, práticas de

saúde, gestão, cuidado, ferramentas, estas serão apresentadas nos seguintes temas das seções

do texto de análise a seguir: Contar Histórias no Trabalho em Saúde; A construção do Lugar

do Trabalhador do NASF na Atenção à Saúde; Um olhar sobre as práticas de saúde e processo

de trabalho do NASF.

Os Profissionais de Saúde, participantes desta pesquisa tem significativa contribuição

para a mesma. Estes sujeitos configuram-se como atores que buscam a consolidação do

Sistema Único de Saúde e são participantes dessa história ainda em construção. Quanto à

utilização de trechos dos discursos dos envolvidos nesta pesquisa, adotou-se a seguinte

legenda: IS, TS, PP para diferenciação das equipes, e, números para diferenciar os

profissionais retirados das transcrições das Oficinas. Desta maneira, seus nomes próprios

serão substituídos letras e números, desta maneira garantindo sigilo quanto aos nomes dos

profissionais e municípios.

Os resultados deste estudo são apresentados em forma de texto resultante do

62 referencial teórico, das categorias resultantes dos dados levantados e das possibilidades

interpretativa dos pesquisadores.

5.6 Aspectos Éticos

O projeto pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética da UNIVALI sob parecer

número CAAE 47433215.6.0000.0120.

Os resultados deste trabalho serão apresentados aos gestores das equipes de NASF e

aos gestores dos municípios envolvidos, apresentação pública do trabalho e divulgação dos

resultados nos meios científicos.

63 6 APRESENTAÇÃO DA DISCUSSÃO

O processo de trabalho multiprofissional dos Núcleos de Atenção à Saúde da Família

impacta diretamente no trabalho das Equipes de Estratégia de Saúde da Família, seguindo

uma proposta de trabalho em conjunto, na qual o NASF serviria com apoio as equipes. Esta

característica da equipe fomenta a construção do conhecimento, na qual as experiências

interdisciplinares, o compartilhamento de práticas de atenção à saúde e o conhecimento

implícito dos participantes, as relações e a comunicação, são parte importante e integrante da

construção de conhecimento.

Essa dissertação aponta para as possibilidades de construção de conhecimento nas

Equipes de Saúde, a partir de oficinas se configurando como proposta inovadora. Pela

utilização de ferramentas pedagógicas voltadas para as proposições teórica e metodológica da

―palavraçãoǁ de Paulo Freire, na qual a palavra não é utilizada literalmente, como categoria

inerte, mas pela significação produzida pela práxis, o diálogo se dinamiza na historicidade, é

palavra viva, que transforma o mundo. Bem como no processo dialógico que media os

processos de entendimentos dos quais os sujeitos implicados, se referem ao mundo,

manifestando pretensões que podem ser aceitas ou contestadas, procurando entender-se a fim

de coordenar ações.

As oficinas seguiram um processo, na qual a priori foram elencados os saberes dos

sujeitos a partir de palavras ―Varal de Palavrasǁ e Signos (Objetos, casos, fotos etc.), através

do Varal de Palavras, signos e produção de uma ação e para a construção de uma Ação-

Oficina 03 ―Trabalho- como reflexão-açãoǁ. A metodologia utilizada possibilitou aos sujeitos

refletissem seus processos de trabalho em saúde, conhecimentos científicos, empíricos e

produzissem novos sentidos para a construção de uma ação.

Apesar do que é preconizado na política de Educação Permanente, tradicionalmente,

as estratégias habitualmente utilizadas nos programas de Educação Permanente apontam para

metodologias pedagógicas centradas no repasse de conhecimento e não na perspectiva

abrangente da produção de conhecimento, que deveria envolver levantamento dos saberes

científicos, empíricos, considerando história social, política, econômica entre outros aspectos

dos sujeitos, suscitando uma reflexão para uma ação.

Nas seções que se seguem apresento as reflexões que constituem minha dissertação.

64 6.1 Contar Histórias no trabalho em Saúde

Verificamos que os sujeitos traziam suas experiências no campo do trabalho. Estas

apareceram em seus diálogos como algo fundamental, que os transformou para as suas

práticas. Suas experiências estavam ali presentes a todo instante como se atravessassem os

sujeitos. Consideramos que estas experiências e práticas atuais fazem referência dos sujeitos

no mundo e com o mundo.

[..] o homem, que não pode ser compreendido fora de suas relações com o mundo, de vez que é um ―ser-em-situaçãoǁ (...) Não há, por isso mesmo, possibilidade de dicotomizar o homem do mundo, pois que não existe um sem o outro (FREIRE, 1979, p.28).

Neste contexto Freire apresenta uma pluralidade de sentidos para a atuação do homem

―há uma pluralidade de relações do homem com o mundo, na medida em que responde à

ampla variedade dos seus desafiosǁ (FREIRE, 1979, p. 62).

As experiências dos profissionais da saúde se ligam a diversas possibilidades da

atuação destes com outros sujeitos singulares e coletivos. Estes sujeitos são distintos atores

históricos sociais e da própria história da Saúde Publica e Coletiva. Esse movimento imprime

sentidos e significados aos sujeitos que nesse processo recriam suas possibilidades de atuação

frente o seu processo de trabalho.

A inserção dos sujeitos na formação acadêmica ou na vida como profissional da saúde,

com o trabalho no SUS, transformou-os e consequentemente transforma os serviços que

atualmente estão presentes. Mesmo que estes espaços reproduzam um sistema hegemônico,

biologicista e capitalista, na qual saúde e doença são vistos como produto de consumo. E

neste sentido os sujeitos vão constituindo sentindo ao seu processo de trabalho, transpondo as

barreiras impostas pela retórica politica e assistencial contida na saúde.

Contar histórias no trabalho em saúde implicam demonstrar alguns pontos trazidos nos

diálogos dos sujeitos envolvidos na pesquisa, estes demonstravam que apesar da formação

acadêmica influenciar em suas práticas cotidianas suas histórias no trabalho transformaram

seus paradigmas, fazendo com que as suas práticas se modificassem em meio às adversidades

dos serviços de saúde e frente aos seus conhecimentos adquiridos na universidade.

65

A expressão ―histórias no trabalho em Saúdeǁ, se compromete a dar significado, não

literal da palavra ―históriasǁ, pois esta se refere aos sujeitos como históricos sociais. Nesse

sentido o termo não se trata de qualquer História na vida dos sujeitos e sim da sua Historia no

Trabalho. Seguindo Freire, as palavras dentro dessa frase se implicam entre si assumindo um

sentido profundo que é Contar essas histórias.

Os acontecimentos entorno das Histórias no Trabalho em Saúde nos faz compreender

a relação do homem com o mundo e no mundo, tendo em vista a indissociabilidade entre

esses dois aspectos, demonstra o papel dos sujeitos, e das suas relações mediadas pela

comunicação nas possibilidades de criação na história social na possibilidade de refletir e

transformar as suas práticas. Essas Histórias do trabalho em saúde são regadas por questões

bastante individuais que envolvem sentimentos como amor, vontade entre outros, além do

conhecimento técnico.

Na primeira Oficina ―Varal de Palavrasǁ os sujeitos foram convidados a escolher duas

palavras que fizessem referência ao seu processo de trabalho e a partir desta solicitação falar

sobre o conceito e relacionar com o processo de trabalho. Ao falar das palavras escolhidas os

sujeitos trouxeram histórias da trajetória profissional que influenciaram para o entendimento e

significação da palavra escolhida.

As palavras foram escolhidas a partir das situações atuais, reais, concretas que

refletissem o processo de trabalho dos profissionais no Núcleo de Apoio à Saúde da Família,

isso possibilitou a organização dos conteúdos pragmáticos ou da ação política. Segundo Freire

(1987) estas escolhas devem ser proposições básicas, que referem-se a situação existencial,

presente e concreto, problematizável que desafie, exija respostas, no nível intelectual e da

ação. Ao encontro do que foi apontado acima, se torna fundamental apresentar a fala de P.P3

ao apontar o conhecimento adquiro sobre o trabalho em equipe:

P.P3 [...] O conhecimento, assim ó que eu tenho. Porque a minha visão é assim ó: esse conhecimento que eu tenho, eu trabalhei muito lá no Rio Grande do Sul, né? Então [...] lá a cidade é Ijuí e o lema da cidade é colmeia do trabalho, e quando eu cheguei lá o médico antigo, ele disse assim: você, você vai comigo lá, lá na comunidade.[...] Isso era década de setenta e nove, oitenta, né! Então eles faziam reuniões, na zona rural e eu, eu na faculdade não tive isso, né? Mas, eu tinha essa visão de querer [...]

Nesta fala PP3 evidencia que apesar de não ter atuado na comunidade no período da

66 graduação, realizou essa aproximação em sua inserção no Trabalho e esse fazer foi conduzido

pela ―visão de quererǁ. Salienta-se que essa História ocorreu em um momento histórico do

Brasil, em que ocorria um processo de ditadura e o modelo de saúde vigente evidenciava um

fazer mais voltado para práticas assistencialistas.

No mesmo sentido TS4 aponta em seu diálogo a história no trabalho como

potencializador ou gerador de conhecimento para a prática:

[...] algo assim que eu penso, apesar da academia não ter oferecido isso, mas a partir do momento que começa a trabalhar com o usuário dentro da saúde publica você vê assim [...]... você não trabalha sozinho, né? [...]

A Palavra ―Equipeǁ reaparece na Oficina 01 ―Varal de Palavrasǁ na fala de TS1 com a

sua significação, o sentido influenciada pela História do Trabalho ocorrida em um ambiente

em que o trabalho multidisciplinar não estava contemplado:

[...] trabalho em equipe... então a gente também vem se adaptando de uma situação, né?[...] É difícil trabalhar em equipe, porque a multidisciplinaridade na escola até hoje não funcionou [...]! Continua sendo engavetado, cada um faz a sua parte e deu e a educação é assim e a saúde tem uma relação muito estreita com isso também... por isso a dificuldade da gente, conceber essa ideia de equipe, mas é um desafio, né?

A história no trabalho como influência transformadora dos sujeitos em seus processos

de trabalho, bem como a palavra ―Quererǁ também foi reproduzido em outros momentos, em

um destes destacamos a fala de TS2:

[...] eu acredito que ninguém começa no serviço do jeito que termina, mas em fim... é... daí tem tudo isso né? Eu acho que uma pessoa para estar dentro de uma equipe ela tem que... ela tem que muitas vezes querer mais do que saber, porque trabalhar em grupo não é fácil, né?

T S4 (P) explicita a seguir em sua fala sentimentos e o fato do querer está envolvido

na sua permanência no Trabalho em Saúde, em sua prática cotidiana:

67

[...] aí eu vi que tinha tido haver com o amor [...] eu sempre quis trabalhar na saúde publica, sabendo que ia ser muito mais cômodo eu ficar lá no meu consultório sozinha, e que as vezes sim... Existe uma dificuldade de trabalhar com as outras pessoas você vai ter que está sempre lidando com outras ideias, você vai ter que estar flexibilizando aquilo, ne? Mas eu sempre quis! Sempre foi a minha opção! Eu me dispus a isso... então eu vim pra saúde pública.[...]

Quando os sujeitos têm consciência de seu fazer, entendendo meios e os fins de seu

trabalho, influenciados por convicções políticas e sociais, neste caso o trabalho em Saúde

Coletiva, suas experiências geram possibilidades de transformação, sendo mediada pelo

―quererǁ e ―acreditarǁ.

Os apontamentos de Paulo Freire na Obra ―Pedagogia do Oprimidoǁ corroboram com

esse pensamento ao dizer que os homens ao adquirirem consciência do mundo que se inserem,

ao atuarem em função à que se propõem, tendo convicção do objetivo em si, mediado por

suas relações com outros sujeitos e com o mundo, ―ao impregnar o mundo de sua presença

criadora através da transformação que realizam neleǁ, os homens existem, e esta é histórica

(FREIRE, 1987).

A implantação de políticas e práticas nos serviços, como por exemplo, o NASF,

aparece na fala TS2 que descreve como foi a sua migração para o NASF, neste trecho fica

evidenciado que as histórias pregressas influenciam a transformação dos serviços:

[...]eu já trazia o modelo do que eu já fazia lá [se referindo atuação em outro município] então acabei... quando eu vim estava sem nutri ai meio que eu fui fazendo as coisas do meu jeito assim e aí eu já tinha esse vínculo prévio ai com... no NASF[...].

―Trazer o modeloǁ de outro serviço de saúde implicou em TS2 maior facilidade para a

sua atuação no NASF, uma vez que já tinha essa bagagem histórica.

Em um diálogo na Oficina 01, TS5 explicita desconforto trazido pela oficina,

justificando estar cansada e não estar confortável em levantar conceitos e questões do

processo de trabalho, pois tem vivenciado por alguns anos um processo de levantamento de

necessidades da equipe sem que ocorram mudanças. A história implícita nessa Palavra

68 ―desconfortoǁ passa por questões que S5 aponta como a ―valorizaçãoǁ dos profissionais em

um sentido mais amplo, essa explanação provoca reflexão nos demais participantes da oficina

provocando falas como a de S7:

[...] estava pensando referente ao que a S5 estava falando sobre as pessoas que estão 20, 30 anos na secretaria, mas acho que se não tiver valorização não adianta nada, porque senão não vale mais a pena, então acho que a palavra é valorização... não valorização só da gestão mas as vezes da própria equipe, as vezes eu vejo pessoas tentando fazer alguma coisa, mas eu vejo que aquele ato dela não é valorizado de alguma forma e ela desiste, porque sozinha ninguém faz nada e feito nada na areia movediça acho que tem que estar uma valorização.

Ao analisarmos as falas dos participantes na Oficina com relação a essa valorização,

fica claro, que mesmo em tempos atuais, essa valorização está imbricada na lógica do

capitalismo, na qual os trabalhadores sofrem uma alienação e esperam o reconhecimento do

patrão. Ao encontro disso, cabe apontar a pesquisa bibliográfica de Navarro e Padilha (2007)

intitulada ―Dilemas Do Trabalho No Capitalismo Contemporâneoǁ na qual buscaram apontar

diversas mudanças ocorridas no âmbito do trabalho no século 20 e as consequências destas

para a classe trabalhadora, segundo as autoras essas transformações não significaram rupturas

no modo de produção capitalista e suas ideologias de controle da subjetividade do trabalhador,

a fim de facilitar a manutenção de seu projeto hegemônico. Ainda apontam que nos últimos

anos, as perdas para a classe trabalhadora foram relevantes na saúde física e psíquica.

Podemos levantar questões neste ponto como: Para quem importa o meu trabalho? A

serviço de quem? O que o meu trabalho representa para mim? Ao levantar estes

questionamentos me remeto ao poema de Vinícius de Moraes ―Operário em Construçãoǁ de

1956 que compreendo como a construção da consciência do trabalhador, nas primeiras linhas

desse poema o autor fala do trabalhador da construção civil sem consciência de sua

importância social:

―Era ele que erguia casas Onde antes só havia chão.

Como um pássaro sem asas Ele subia com as casas

Que lhe brotavam da mão. Mas tudo desconhecia

69

De sua grande missão [...] Mas ele desconhecia

Esse fato extraordinário: Que o operário faz a coisa

E a coisa faz o operário [...].ǁ

Assim como o operário do poema, os trabalhadores da saúde muitas vezes implicados

nas suas áreas de concentração e nos seus serviços não percebem a sua real importância para a

construção de políticas e de questões mais reflexivas para produção de conhecimento na

comunidade e com os demais profissionais da saúde. Em momentos que se seguem no

referido poema, o operário tem uma tomada de consciência:

―[...] Tudo, tudo o que existia Era ele quem os fazia

Ele, um humilde operário Um operário que sabia

Exercer a profissão. [...] O operário emocionado

Olhou sua própria mão Sua rude mão de operário

De operário em construção E olhando bem para ela

Teve um segundo a impressão De que não havia no mundo

Coisa que fosse mais bela [...].ǁ

Nesta tomada de consciência o operário passa a perceber que tudo é fruto de seu

trabalho, importando-se com seu instrumento de trabalho nesse caso suas mãos, que o

possibilita criar, toma consciência que ele transforma o seu trabalho e o trabalho o transforma

desta maneira, adquirindo consciência do seu papel no processo de produção. Nas partes que

seguem nesse poema, Vinícius de Moraes, descreve como essa descoberta influenciou atuação

do operário.

Neste contexto me remeto aos diálogos dos participantes da pesquisa que inferem

significado a palavra ―valorizaçãoǁ, como pressuposto para continuar ao para estagnar o seu

trabalho. Essa tomada de consciência fica clara na fala de TS8 que se refere à palavra ―amorǁ

no seu processo de trabalho como requisito para continuar, neste contexto amor não está se

referindo apenas a área de concentração dos profissionais, mas ao papel que os profissionais

assumem nos serviços e em seu processo de trabalho:

70

TS8 [...]eu acho que a palavra é amor, né? [...] mesmo a gente não tendo valorização se tem amor a gente continua, então eu acho que o amor é a palavra de tudo isso aqui! PP5 [...]o amor que eu tenho por isso aqui... é o que faz... lutar e não desistir e do apoio que a gente tem entre nós, né! Então essa equipe é tudo de bom pra mim![risos][...]

Quando PP5 fala ―isso aquiǁ está falando no seu trabalho no Núcleo, como servidor

público, que atua na Saúde Coletiva. A palavra ―Amorǁ faz referência ao lugar que PP5 ocupa

nesse processo, e relaciona o trabalho em equipe como apoio e potencializar para continuar o

seu trabalho.

A valorização do trabalho da gestão ou dos colegas passa a não ter sentindo, quando a

palavra ―amorǁ está posta, entendo aqui que a palavra ―amorǁ está carregada de consciência

do trabalhador com relação ao seu processo de trabalho, produção de conhecimento, e

sentidos do trabalho para si. Esta palavra exprime que este profissional tem consciência do

real papel do seu trabalho socialmente. Da mesma maneira ―acreditarǁ e ter ―motivaçãoǁ

também são combustíveis para o trabalho em saúde frente as adversidades impostas pela

gestão, equipes e territórios, como podemos verificar na fala de S4 e de S9:

S4[...] Acreditar... acho que a palavra é acreditar! Eu tinha pensado em outra coisa.... mas aí A. falou aí me provocou bem forte essa palavra assim acreditar.

No mesmo sentido S9 aponta Motivação:

[...] motivação, acho que é um ponto de encontro com as demais palavras, acho que uma pessoa... um profissional quando está motivado ele consegue fazer, né? Pelo menos tentar... é a ação... tentar fazer as coisas com amor... mesmo... [...]

A ―motivaçãoǁ e o ―acreditarǁ estão enraizados na história dos sujeitos, nas

construções coletivas e individuais que cada trabalhador constrói no seu caminhar em saúde e

na vida. Entendemos esse fator como ligado às concepções de saúde e convicções que cada

71 sujeito constrói para a sua própria atuação no mundo. Podemos demonstrar esse fato expresso

no diálogo de PP7:

[...] É... usam aquele conceito clássico de saúde e doença que é a saúde ausência de doença e tal... aquelas coisas lá, né! É... e eu acho que os profissionais que talvez tenham a visão diferencial são aqueles que constroem o seu próprio conceito de saúde, né![...] Com base nas suas atitudes, na sua rotina, na sua demanda não fica preso naquele... que aprendeu na faculdade, porque é isso... te ouviu...

Nesse dialogo PP7 se refere a atuação dos profissionais dentro do viés da clínica

ampliada, seguindo os pressupostos da Saúde Coletiva. Fica evidenciado, neste ponto que as

convicções dos sujeitos influenciam suas práticas cotidianas. Entretanto a construção

individual de um conceito próprio de saúde é responsável pelas mudanças dos seus processos

de trabalho.

No momento final da Oficina 1 solicitei que os participantes apontassem uma palavra

que resumisse a Oficina. No trecho que segue TS2 aponta a reflexão-ação para construção de

conhecimento e mudança na prática, este sujeito demonstra uma tomada de consciência frente

a sua posição no processo de produção de trabalho como ator de mudanças.

[...] a minha palavra é reflexão ação porque hoje eu acho assim a gente... eu pelo menos quanto profissional olho pras minhas praticas, pras praticas dos grupos com os quais eu trabalho e acho que assim... preciso refletir, mas a gente não pode ficar só no campo da reflexão, eu acho que a gente tem que ter a reflexão-ação, eu acho que essa etapa a gente ainda não conseguiu atingir, a gente está muito só em uma etapa de olhar o que a gente faz de pensar e não estar saindo disso então eu acho que o resumo de hoje é a reflexão ação.

Neste mesmo sentido, quando TS2 traz para o diálogo a palavra ―reflexão-açãoǁ cria

uma situação de fala, tão logo o conjunto de referências – conjunto de significados que se

estabelece nessa manifestação dialógica- provoca nos demais colegas como TS1 que da

continuidade nesse tema, tornando-se relevante e evidenciado em sua fala:

72

[...] e o desafio pra mim, acho que aqui foi lançado uma provocação não é? Dai vem a reflexão, né? Do que a gente fez, faz e o que vai fazer, o que pode fazer, mas é um desafio ... sair da zona de conforto... e mão na massa, e ganhar com a ação, da minha expectativa [...]

Um processo dialógico que considera os sujeitos no mundo e com o mundo, torna-se

terreno fecundo a reflexão ação. Essa situação é parte de um contexto do qual as oficinas se

propuseram; a partir do momento que o sujeito traz em sua fala, no momento do dialogo, este

se torna tema gerador, essa situação da ação se apresenta como uma esfera de necessidades

atuais de entendimento e de possibilidades de ação.

Outro fator que aparece nas falas dos sujeitos é a influência dos outros sujeitos para o

sucesso das atividades, evidenciando trocas de saberes para a construção e execução de ações

no serviço de saúde. Estes sentidos evidenciam-se principalmente nas Oficinas 02 ―Corpos,

Objetos e práticas falam do trabalhoǁ, na qual solicitei aos trabalhadores que trouxessem

Objetos, casos, fotos entre outros elementos que representasse o seu processo de trabalho no

período em que ocorreram as oficinas. Esta Oficina teve a intenção de propor aos

profissionais a percepção de dimensões significativas de sua realidade, na qual pudessem

captá-la e compreendê-la, possibilitando uma reflexão. Segundo Freire (1987) na análise de

uma situação codificada, movimento de ida e volta do abstrato ao concreto, implica que o

sujeito se reconheça no objeto e vice-versa. Nas etapas da descodificação, os sujeitos

exteriorizam sua visão do mundo.

Neste sentido S5 usa uma dobradura para representar a semana de trabalho:

[...] a minha semana, pensando na minha semana ela foi semana bastante trabalhosa, no sentido de articulações assim de rede... tanto que eu trouxe até uma dobradura, que quando ela da certo ela fica muito legal, muito bonitinho, muito lindo, assim pra você conseguir fazer é muito difícil... senti isso na minha semana assim [mostrando um origami].

Quando IS5 faz essa associação, da representação da dobradura, faz uma analogia

sobre a dificuldade em trabalhar em equipe, quando se refere a Rede, a mesma quer apontar a

articulação entre os indivíduos nos diversos setores públicos no município para a

concretização da ação. Lima e Rivera (2009) relatam que a qualidade do processo de

coordenação de ações e serviços em saúde, interfere na integração dos sistemas de serviços,

73 estes dependem da eficácia dos processos comunicativos. Falhas nesta coordenação podem ter

origem nas deficiências e interferências nos processos comunicacionais. Novas práticas,

baseadas no diálogo, podem tornar-se alicerces de efetividade da coordenação de ações, estas

ocorrem por meio de processos relacionais, podendo representar uma opção para o desenho de

estudos nesta área.

No contexto trazido por IS5 a dobradura representa os entraves dessa comunicação.

No trecho que segue S5 aponta que a dobradura apesar de ser difícil de confeccionar, assim

como o trabalho em conjunto, traz “ uma coisa boa. E ela me traz esperança” comparando a

seguir a sua historia em outros trabalhos:

[...] de todos os trabalhos que eu tive esperança assim... esperança de quando você consegue articular a rede... quando é .. consegue fala... fazer projetos que dão certo! Assim as coisas vão se encaixando sabe então... é no sentido de... as vezes as coisas são difíceis mas o resultado é legal [...]

O trabalho em equipe e a concretização das atividades também dependem de

como são realizadas as negociações, bem como o entendimento da complexidade do que está

proposto. Tomo como exemplo o ponto desse diálogo em que S5 aponta que por muito tempo,

no percurso em que trabalhou no município, ela e demais profissionais têm tentando implantar

políticas e serviços no âmbito da saúde mental, entretanto anteriormente não foi possível. A

mesma acredita que o presente momento é favorável, uma vez que os gestores estão

fomentando projetos que tragam recursos financeiros para os municípios, bem como o fato de

as pessoas estarem dispostas a discutir essa problemática. Essa reflexão demonstra que além

do momento histórico e econômico atual do Brasil influencie para o êxito das ações, as

discussões devem ser mediadas por sujeitos que estão comprometidos mutualmente com as

questões da Saúde Mental e que além de pactuarem com a ideologia do Movimento da

Reforma Psiquiátrica no Brasil, entendam essas questões em sua complexidade.

Para um compromisso concreto com a realidade são necessários homens inseridos

nela, que tenham uma consciência crítica, olhando a realidade em sua totalidade. Pois é

―transformando a totalidade que se transforma a partes e não ao contrárioǁ (FREIRE, 1987).

Nesse contexto de fala questionei IS5 sobre o motivo que considera importante para

que os sujeitos estejam comprometidos com as causas, a mesma aponta a vivência como fator

e causa de reflexão:

74

[...] Acho que a vivencia um pouco isso, sabe... o que que essa vivencia vai te trazer de resultado né? O que que isso vai refletir no seu trabalho, [...], o que que isso vai refletir de melhora pra gente quanto equipe e pros e pra população geral, né!

Na obra de Paulo Freire intitulada ―Educação e Mudançaǁ o autor discorre sobre o

compromisso do profissional com a sociedade e aponta que a premissa para o homem realizar

um ato comprometido é a sua capacidade de atuação e reflexão, o que o faz um ser da práxis,

não podendo existir ação fora da realidade.

Com base nos pressupostos de Freire é oportuno considerar que os profissionais da

Saúde, antes de serem trabalhadores são sujeitos inseridos em um contexto histórico-social,

constituído de inter-relações, automaticamente comprometidos. Neste caso é necessário somar

compromisso genérico inerente ao homem com o compromisso como profissional.

Apesar dos sujeitos da pesquisa apontarem que a sua formação acadêmica de base não

tenha contemplado os aspectos referentes a atuação em equipe, vivência do trabalho na

comunidade entre outros, alguns evidenciam que a Educação Permanente oferecida em

parceria com o Sistema Único de Saúde em que foram abordadas metodologia ativas, e

solicitado aplicabilidade dos conhecimentos em suas instituições de origem, exerceu

influência positiva em seus processos de trabalho. Este fato aparece na fala de PP6 na Oficina

2 no momento em que estava descrevendo o elemento que remeteu à sua prática:

[...]um pouco disso eu, tento aplicar até na forma de conduzir o meu trabalho, ou até na forma de me expressar e também dentro do apoio matricial. [...]É... é mais assim... [...]é porque muito... tá... Enraizado acredito da nossa formação, porque eu aprendi assim... eu aprendi que B com A da BA né! E não aprendi o BA a partir da palavra BALA ou do objeto BALA em fim, né! É outra forma de aprender que vai se construindo as coisas então muito está ligado a isso... a nossa formação, mas um bom tanto está em continuar a me aperfeiçoar, também coisas novas, estar aberto a isso, é... ouvir mais do que as vezes falar, né! Eu acho então, que isso é um exemplo que eu quero trazer.

Ao contar histórias no trabalho em Saúde, e descrever a influência desta nos processos

de trabalho e consequentemente a relação com a produção de conhecimento, considero que os

75 trabalhadores, antes de se constituírem como trabalhadores comprometidos, são sujeitos

implicados em processos políticos, democráticos, sociais e culturais. Estes sujeitos históricos

vivem no mundo e com o mundo, não sendo alheios aos efeitos que este exerce.

Considero, além das histórias do trabalho em saúde, os sujeitos e o contexto em que os

mesmos estão imersos como fator preponderante para a Ação Dialógica. Neste sentido é

importante descrever que a Oficina 03 Oficina ―Trabalho- como reflexão-açãoǁ não foi

realizada por solicitação dos próprios sujeitos da pesquisa, tendo em vista que naquele

momento a equipe estava passando por situações, vistas como desagradáveis pelos sujeitos.

Esses fatos os impossibilitaram de agir de maneira positiva e reflexiva perante seus processos

de trabalho para a construção de uma ação.

Esta equipe havia sido alvo de notícias de um jornal local desde novembro de dois mil

e quatorze. Diversas providências haviam sido tomadas de maneira administrativa. A equipe

apresentava um relato de desgaste emocional por conta dessas questões. Em agosto do ano de

dois mil e quinze ocorreu troca de gestores, este realizou algumas mudanças na equipe,

adicionando três novos profissionais. Entretanto, a equipe percebia algumas questões sobre a

regularidade desses profissionais e a ausência, dos mesmos como complicadores para o

processo de trabalho. A equipe estava em um movimento de cobrança que a gestão ajustasse a

carga horária e o trabalho dos profissionais na equipe NASF. No entanto, a gestão sinaliza

uma impossibilidade. Outra situação elencada pelos profissionais foi que passariam por um

processo seletivo, brevemente, e esse fato influenciava para que os mesmos não realizassem

planejamento de atividades para o próximo ano, como explicitado na fala de IS2 na Oficina 2,

neste momento era discutido a realização de planejamento das atividades realizados pelo

NASF:

[...] gente não tem planejamento é para o ano que vem! Porque a gente não sabe se vai estar aqui ou não, e na verdade já estaria no momento agora entrando em outubro de começar a planejar as ações para o ano que vem, a gente não tem a certeza que vai estar aqui ou não [...]

Não ocorria naquele momento um diálogo que proporcionasse um consenso para o

planejamento de ações e construção de perspectivas futuras. Araújo e Rocha (2007) citam que

o diálogo é imprescindível para o desenvolvimento do trabalho em equipe, tendo em vista que

o trabalho em equipe ―provocaǁ a escuta do outro, pressupondo o estabelecimento de um

canal de comunicação. A maneira que os sujeitos vivenciam as problemáticas no interior dos

76 serviços afeta o estabelecimento de canais de interação.

Esses sujeitos trouxeram em suas falas insatisfação, desânimo, impotência no decorrer

de todas as oficinas. Estes sentimentos ficam explícitos no diálogo realizado na Oficina 01,

quando a Facilitadora questionou aos trabalhadores como estavam se sentindo com relação à

realização de processo seletivo para a seleção de novos profissionais para o Núcleo, na qual

implicaria a saída dos mesmos da equipe:

I S3 Desanimo...[risos] I S4 É ruim... é ruim pra gente! IS1 Acho uma pressão! Pressão psicológica mesmo! Eu acho que fica uma tensão.

Verificamos que em todas as Oficinas realizadas com o Grupo A apareceram em suas

falas os fatores vivenciados pela equipe. No decorrer das Oficinas apesar de observar reflexão

das práticas, o mesmo apresenta relação com os discursos trazidos pelos profissionais que

apontava o desgaste emocional, indefinições sobre o futuro da equipe, questões políticas

partidárias.

Entendemos que a não aproximação dos sujeitos, a fim de estabelecer uma prática

comunicativa como estratégia para o enfrentamento dos conflitos significa a impossibilidade

de romper com as estruturas hierarquizadas, tão presentes nos seus contextos de trabalho.

Desta maneira rompendo com a possibilidade da geração de autonomia no seu trabalho,

gerando alienação e subordinação. As relações de poder estabelecidas entre a equipe e a

gestão enfraqueceram as possibilidades da ação comunicativa. Segundo Araújo e Rocha

(2007) a ação comunicativa é controvérsia a qualquer modo de repressão dos direitos à

liberdade do sujeito. Desta maneira é essencial que os profissionais interajam em um espaço

livre de coações, para que se comuniquem, instituindo interação.

O trabalho em saúde se realiza tendo por referência as interpretações e as

compreensões de sentido que os trabalhadores trazem em seu dia-a-dia. Este saber não é

puramente espontâneo. A pesar da existência desses fatores, que orienta o fazer profissional, a

reconstrução destes de maneira participativa, é o que transforma os processos de trabalho. Os

marcos conceituais de Freire contribuem para esses fatores.

Contar histórias também é falar do presente tomando-o como construção, tendo em

vista que se entrelaçam com a história recente das práticas de saúde.

77

6.2 A construção do Lugar do Trabalhador do NASF na Atenção à Saúde.

O Trabalho em saúde tem raízes nos desejos, razões e objetivos inscritos nos sujeitos.

Faz parte da história dos mesmos, desta maneira tornou-se importante apontá-las

anteriormente, tendo em vista que Contar Histórias do trabalho gera uma compreensão da

realidade que esses trabalhadores estão inseridos.

Conhecer o lugar que o trabalhador do NASF ocupa na Atenção Básica e na Saúde

Coletiva implica na compreensão que o trabalhador do NASF constrói sobre o lugar que

ocupa no trabalho com as equipes de saúde, como sujeito da práxis. Compondo assim uma

consciência de si, ponto de partida para um processo de produção de conhecimento

emancipatório.

Para que suas ações sejam realmente emancipatórias, libertadoras no sentido da

construção de conhecimento os profissionais de saúde devem reconhecer-se no lugar, no

momento e contexto que estão inseridos. Por esse motivo é indispensável apontar suas

posições como atores na atenção básica, situados no espaço e no tempo, no sentido em que

desenvolvem seus processos de trabalho, numa época precisa, num lugar exato (município),

num contexto social e cultural preciso.

Neste sentido na Oficina 01 ―Varal de Palavrasǁ os participantes foram questionados

sobre a execução do trabalho na atenção básica e o fato do NASF configurar-se como apoio

da equipe de saúde da família, ao responder IS7 aponta o seu lugar na Saúde Pública e o lugar

que o NASF ocupa na atenção básica:

[...] hoje nessa inserção... isso não quer dizer que eu não tenha tido na vida profissional nenhuma inserção no NASF... Aqui [muda a entonação de voz]! Que é novo né! Aqui que é recente né! [...] Então assim o lugar de onde eu vim na saúde pública é no CAPS e o NASF é um dos pontos da RAPS [...] realmente eu também trabalho em outro município na atenção básica, fica claro que atenção básica não vê o NASF como apoio, né! Vê muito mais como alguém para dar trabalho propriamente dito, provavelmente delegar trabalho, não o vê como companheiro e isso é uma coisa que se não estiver resguardado acaba dando certo constrangimento no sentido da inserção do NASF na atenção básica, isso eu percebi aqui no município os setores estão bem fechados à saúde está bem compartimentalizada... Cada um na sua função cada um no seu serviço, uns mais expostos outros menos expostos, mas vejo muito fragmentado! Totalmente fragmentado e acho que o desafio é tentar preservar as instituições e conseguir dialogar entre si.

78

Ao analisarmos as contribuições de IS7 podemos observar que apesar da proposta do

NASF estar pautada no apoio as Equipes de Saúde da Família, devendo desenvolver trabalhos

em conjunto com as equipes de saúde, o mesmo não é percebido desta maneira pelos

profissionais das equipes. Este diálogo vem ao encontro da fala de IS5 quando se refere ao

planejamento de ações pelos profissionais do NASF em conjunto com as ESF e a

possibilidade de inserção de novos profissionais do NASF, no próprio NASF e na atenção

básica, neste ponto da oficina houve uma discordância entre os profissionais sobre a questão

das práticas realizadas na atenção básica, na qual IS5 anteriormente havia citado que os

profissionais da equipe, na qual, tinha iniciado a sua inserção a um mês não realizavam

planejamento de atividades e que percebia que o papel assumido pelos profissionais da

atenção básica influenciava neste fato:

[...] É que eu percebo assim ó... deixa eu retificar o que eu falei ó... não é que eu ache que vocês não tem ações... é planejamento...mas, assim ó eu percebo que por exemplo, atenção básica também não se engaja nisso! É bem isso que a gente tem trazido, às vezes é por falta de entendimento do serviço ou está todo mundo apagando fogo, né?

Quando IS5 fala ―atenção básica também não se engaja nissoǁ está falando do

planejamento em conjunto e ao apontar ―por falta entendimento do serviço ou está todo

mundo apagando fogoǁ, está falando do entendimento do trabalho do NASF pelas Equipes de

Saúde e a lógica de produção e assistencial assumida no trabalho da atenção básica. Neste

sentido TS5 aponta em seu diálogo que as equipes de saúde não assumem as atividades junto

ao NASF, esse fato é apontado como negativo para as praticas no território:

[...] Mas eu acho assim... o grupo não é só do NASF é da unidade de saúde a gente entra como apoiadores e o apoio vai até um ponto assim né! Porque quando você vê que aquilo não vem à contrapartida, às vezes tu também não consegue nadar sozinha, ne? Mesmo que tu tenhas uma dupla porque tu depende da motivação da equipe dela querer e acontecer aquele grupo, de fazer a divulgação , de ter o apoio das agentes comunitárias e as vezes eu acho que se perde muito por causa desse outro lado, né? Talvez por causa dessa demanda, dessa rotina não sei quem é o culpado disso! Não estou dizendo que eles são os culpados, mas tem varias coisinhas assim [...]

79

Nessa lógica de trabalho assumida pela atenção básica, na qual os profissionais do

Núcleo, são um serviço à parte que realiza atividades muitas vezes sem a participação efetiva

da equipe de saúde, é gerada uma dependência dos profissionais da equipe de saúde ao ponto

que as ausências dos profissionais do NASF impossibilita a realização de atividades. Este fato

fica evidenciado na fala de TS5:

[...] é assim ... eu tenho uns dias fixos deles eu já boto no meu calendário, aí tem aquela coisa: aí M. pelo amor de Deus a gente está sem funcionário tu vai vir né? Ai não hoje! Hoje aconteceu alguma coisa dai eu ligo: ó eu não vou poder ir! Ah! Mais meu daí... então daí... assim...acontece quando eu não estou. O grupo vai acontecer?

Ainda com relação à responsabilização da equipe de saúde com relação ao

planejamento e execução das atividades em conjunto com o NASF, cabe apontar a fala de IS3:

[...] no início do ano a equipe se dividiu em duplas para ir nas unidades, pra ver o que que as unidades precisavam qual as demandas, o publico que eles estavam com mais carência [...]a gente também viu muitas unidades que não tinham, que já tinham vários grupos da unidade não queriam criar nenhum grupo novo, não queriam nenhuma novidade faziam o que tinha que ser feito só e deu! E se a gente quisesse se inserir naquilo que estava ali, e se fosse não iam achar ruim. Então algumas unidades foi mais fácil da gente conseguir se incluir, outras já foi mais difícil de se incluir, outras já aceitaram mais fácil.[...] a gente vê que eles não vão correr atrás que isso parte muito da equipe NASF correr atrás daquilo que se pretende fazer, por que a unidade ainda está acomodada, eles não querem mais serviço como disse o G, eles veem a gente como mais trabalho do que para auxiliar na resolução de alguma coisa.

Frente aos diálogos cabe apontar que Barros et al (2015) consideram em seu estudo

intitulado ―Estudo do trabalho em Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF), São Paulo,

Brasilǁ que existe um caminho significativo a ser percorrido para concretização efetiva do

processo de apoio as equipes de saúde, sugerem que fatores como maior tempo de

implantação das equipes de estratégia de saúde da família e consolidação das suas atividades,

diferenças nas atribuições e no processo de trabalho entre NASF e ESF favorecem os

processos de trabalho conflituosos e contraditórios.

80

Nesta ótica reconhecer o Lugar do NASF no trabalho com as Equipes de Saúde da

Família exige dos trabalhadores uma reflexão crítica para uma ação. Este reconhecimento os

faz integrados a essa realidade, e integrando-se com o trabalhador reflete criticamente para

uma ação, este movimento é gerador e cria cultura.

Em concordância com o exposto à cima IS7 explicita em sua fala, a percepção do

Lugar que ocupa na atenção Básica, e ao perceber realiza uma reflexão-critica:

[...] e assim até tu sair da assistência que onde... Onde atenção básica nos reconhece... o psicólogo vai o que? vai atender! Até tu vê... esperai! vamos discutir o caso com outros, querer fazer todo suporte dos outros! Vê quem tem demanda e não só o paciente, ver quem tem demanda para concluir uma ação... então de novo no sujeito [levanta a palavra e dá ênfase na palavra] e tu vê que não precisa ser clínico pra fazer essa transição do conhecimento dado na atenção básica, dado pelo especialista, para chegar com a proposta do NASF [bate as mãos].

Fica evidenciado na Fala de IS7 que ao estabelecer relações com o trabalho na atenção

básica inserindo-se e integrando-se na realidade desse processo, gera uma reflexão para uma

ação, percebe a transformação de seus conhecimentos, antes relacionados ao seu fazer

associado por outros sujeitos, neste caso os atendimentos. O trabalhador do NASF ao invés de

seguir a lógica que esta posta pelo trabalho clínico-assistencial se descobre como trabalhador

coletivo.

Ao descobrir-se como trabalhador coletivo os sujeitos descobrem-se como pertencente

a um coletivo de trabalhadores com um objetivo em comum, buscando resolubilidade em seu

trabalho, estas relações ocorrem de maneira dialógica e reflexiva crítica que envolve a

consciência de seu próprio processo de trabalho e dos demais profissionais. As práticas sociais

desses sujeitos – profissionais da saúde- configuram-se pelo conjunto de vivencias, ocorridas

ao passo que os sujeitos se relacionam no mundo e com o mundo, é um processo histórico,

desta maneira produzindo cultura.

Para Freire a cultura é a contribuição que os sujeitos fazem à natureza, é resultante de

toda atividade, dialógica criadora e recriadora. A cultura é também aquisição de conjunto de

experiências organizadas entre si, é crítica e criadora.

Os processos de trabalho dos profissionais da saúde constituem-se como uma prática

social envolvendo relações entre os profissionais, gestão e usuários, todos constituídos

socialmente como sujeitos históricos esse movimento constituem-se como pedagogia.

81 Entretanto para que essa pedagogia seja libertadora é preciso que os sujeitos compreendam

que o conhecimento se constrói e que um único segmento - profissional, gestores ou usuários-

não detêm o saber absoluto. Essa relação pedagógica para produção de conhecimento torna-se

concreta quando o profissional reconhece que o conhecimento não pode ser imposto e sim

construído em uma relação em que quem ensina também aprende o significado torna-se pleno

quando esse fato é entendido como prática social.

Freire toma como tema central em sua proposta político-pedagógica a cultura, pois a

reconhece como ponto inicial para um diálogo significativo com a realidade, tendo em vista

que a partir da cultura torna-se possível captar os conhecimentos – expresso por meio da

linguagem- estes muitas vezes representam sinônimos de resistência, submissão, resignações

históricas elaborada culturalmente a fim de garantir sua sobrevivência frente a dominação

cultural. No trabalho em saúde a dominação cultural que produz uma alienação do trabalho

muitas vezes deriva de uma sociedade que produz práticas e saberes que atravessam este

contexto como, por exemplo, os conselhos regionais profissionais ao limitarem o uso de

ferramentas de registros das ações criam uma espécie de dominação cultural que produz a

alienação no trabalho.

Neste ponto é de grande importância apontar a fala trazida por IS7 que se refere ao

―contexto que a equipe NASF está inseridaǁ como um dificultado para a realização do

trabalho na atenção básica, o contexto do qual se refere diz respeito ao momento político

(troca de gestão), inserção de novos profissionais que ainda permanecem vinculados em

outros trabalhos- reconhecendo-se como desintegrado da equipe -e a lógica assistencial

imposta no trabalho das equipes de saúde, entretanto aponta que mesmo com esses fatores o

NASF realiza as atividades:

[...] acho que vai da nossa boa vontade de fazer as coisas acontecer pra ver o que que vai dar, né? Mas, se diz que tem uma coisa que falta... acho eu... acho que o potencial para fazer NASF neste contexto ele fica um pouco prejudicado, né? Mas, assim... eu já acho bastante interessante que aqui... eu estou desintegrado porque está novo, né? agora... a equipe está bem colocada na atenção básica, tanto que já fez vários matriciamento, estudos de casos, né? fomos até os lugares pactuamos outras coisas com o ambulatório, com os outros pontos da rede, né? Nisso aí super acessível e super aberto.

Mesmo IS7 considerando-se desintegrado da equipe aponta que realizou diversas

atividades no território. O processo de trabalho com bases na dialogicidade, considerando a

82 cultura dos trabalhadores, imprime possibilidades para a construção do conhecimento, sendo

democrática e não se sobrepondo a realidade cultural das Equipes. Neste sentido cabe apontar

na fala de PP5 quando se refere a receptividade das ações realizadas pelo NASF nas Equipes

de Saúde da Família:

[...] muito positivas, não temos resistência, né? [...] esses momentos, eles já esperam por esse momento, né? pelos temas também, porque os temas, não somos nós que decidimos, são temas que vem a partir das necessidades, né! Das equipes, então... nós já fizemos levantamentos com as equipes, né! Dessas necessidades, assim como as vezes, né! A gestão traz alguma necessidade a gente...né! Mas, assim sempre é compartilhado com as equipes, então não é algo que vem simplesmente de cima pra baixo! Então eu vejo que é bem recebido...

Podemos verificar na fala de PP5 que as atividades realizadas são planejadas com base

nas demandas referidas pelos membros das Equipes de Saúde da Família respeitando desta

maneira os seus processos de trabalho e consequentemente a relação cultural destas. Outro

ponto importante nesse processo é o fato que PP1 traz em sua fala quando se refere que é

necessário na equipe de saúde que tenha um sujeito responsável por reforçar aos demais

membros o trabalho do NASF :

[...] para que a coisa funcione... que ande... porque se as vezes a gente faz e deixa pra todos, mesmo que todos tenham o seu papel, todo mundo...alguém tem que retomar. Então a gente lá em dois mil e onze foi feito com todas as equipes como é que é o trabalho do NASF, né? Em dois mil e quatorze? [perguntando pra equipe] em fevereiro do ano passado, né? Fez a mesma... o mesmo apoio matricial novamente pra reafirmar como é o trabalho do NASF, e provavelmente dois mil e dezesseis, dezessete a gente vai ter que fazer o mesmo... claro, que sempre melhorando e as coisas não tendo que fazer tanto, mas a gente percebe que algumas coisas acabam escapando, então precisa que alguém ali.

Ao analisarmos a fala de PP1 com relação ―alguém tem que retoma” fica

evidenciando a necessidade da retomada constante do trabalho do NASF com as equipes de

saúde em relação a lógica de trabalho. Neste sentido mesmo que tenha alguém nas equipes

responsáveis pela retomada dos conhecimentos, se a lógica do trabalho do NASF não é

compreendida em sua complexidade, a apreensão dos conceitos e práticas fica comprometida.

83 Remeto-me a algumas questões importantes sobre o trabalho do NASF: A lógica do trabalho

do NASF é entendida em sua complexidade pelos demais profissionais das equipes de saúde?

A equipe do NASF é integrante da atenção básica? Alguns profissionais da Saúde ainda

permanecem em um estado de alienação cultural com relação ao trabalho na Saúde Coletiva?

A partir das análises dos diálogos, as respostas para esses questionamentos indicam

que determinadas equipes de saúde, dependendo da sua temporalidade, contexto, localização

geográfica, dos conceitos teóricos, concepções de saúde, experiências real dos profissionais

influenciam na conscientização sobre o trabalho da equipe de apoio. Entendo que esse fato

encontra reforço na formação das profissões da área saúde, ainda refratários à saúde coletiva.

Com relação à conscientização Freire (1979) em sua obra intitulada ―Ação Cultural

para a Liberdade e outros escritosǁ cita que esta dar-se-á por meio de um desenvolvimento

crítico da tomada de consciência. Quanto mais conscientização, mais aparente e revelada à

realidade, mais se penetra na essência fenomênica do objeto, frente ao qual se encontram para

analisá-lo. A conscientização existe no ato ação – reflexão e é um compromisso histórico.

Considero que a conscientização tem como ponto de partida o trabalho em saúde,

processos de trabalho, e os sujeitos históricos, sendo fato relevante e colaborativo o diálogo

instituído nas ações comunicativas, na qual são realizados acordos e negociações para uma

ação.

PP8 demonstra em sua fala que os profissionais do NASF estão a todo o momento

sendo estratégicos, tanto nos matriamentos quando nos momentos de conversa informais,

quando PP8 se refere ao planejamento estratégico está se referindo ao conhecimento

produzido em conversas tanto formais quanto informais, entendo essa reflexão de agir

estratégico como uma produção de cultura, tendo em vista que a cultura é tudo que o homem

produz em seu mundo:

[...] então... eu acho aqui no NASF a gente faz bastante inclusive no boca, boca sabe? Ele pode ser um tipo de uma coisa formal como a gente tá fazendo, né! [...] A gente tá conversando, a gente tá fazendo planejamento estratégico o tempo inteiro! Com os profissionais dos ESFs! Nas reuniões médicas também, a gente sempre procura esse lado aqui... o G tem ajudado bastante, o N... assim... como médicos! A gente tem buscado... É essa modernidade o conforto do paciente sabe esse atendimento humanizado...

Ainda com relação a cultura das equipes de saúde cabe apontar que a Oficina 1 ―varal

84 de Palavrasǁ, na qual a facilitadora questiona os participantes sobre como está sendo trabalhar

com as Equipes de Saúde da Família. Realizando atividades assistenciais e o vínculo com os

usuários e as próprias equipes, IS2 aponta que essas atividades são realizadas considerando a

situação das Equipes no momento de inserção do NASF, que em decorrência das necessidades

do território e das equipes faz-se a necessidade de trabalhar em um viés mais assistencialista,

com vistas a mudanças de práticas conforme a sua inserção:

[...] o NASF não é tão antigo assim [...] né? Eu acho que no primeiro momento você vê uma atenção básica que está totalmente desorganizada pedindo socorro pegando fogo, é? Ai chega uma equipe como a do NASF que é uma equipe interdisciplinar e vê a situação como estava, eu acho que é normal é natural e até estratégico que no primeiro momento se faça bastantes ações assistenciais porque é uma situação... Uma urgência da comunidade dos territórios enfim... E eu só acho que isso tem que ser estratégico a gente deve saber que isso deve ser um primeiro momento, mais que aos poucos a gente vá mais com um processo de promoção de prevenção que a gente atue mais de uma forma mais com as equipes... Então eu acho que é um processo estratégico, mas com certeza não deve ser preponderante no trabalho do NASF a questão assistencial, mas por uma questão estratégica, hoje todos os profissionais ou a maioria estão fazendo essas ações mais pela necessidade que foi analisada na atenção básica naquele momento em que o trabalho do NASF iniciou.

Na fala de IS2 fica evidenciado que apesar dos profissionais do NASF conhecerem o

seu papel na atenção básica e que devem acontecer fora da lógica assistencialista, assume esse

papel estrategicamente para que futuramente possa estabelecer as atividades adequadas.

O trabalhador do NASF – sujeito reflexivo- inserido nos processos de trabalho na

atenção básica, ao entender-se como ator, inserido nesta realidade, mediado por relações de

comunicação, torna-se construtor do mundo da cultura. Freire percebe a cultura como ação

criativa para o mundo, trabalho criado e recriado. Cultura é toda criação humana.

Nos processos de trabalho na saúde existe uma imposição de uma cultura dominante

que perpassa a teoria e a prática dos sujeitos implicados nesses processos. Freire denomina a

imposição da cultura dominante: ―invasão culturalǁ. A invasão cultural é alienante, ―amortece

o ânimo criador dos invadidos e os deixa, enquanto não lutam contra ela, desesperançados e

temerosos de correr o risco de aventurar-se, sem que não haja criatividade autênticaǁ

(FREIRE, 1987, p. 105).

Com relação a influência da cultura dominante nos espaços de trabalho podemos

85 apontar as relações entre profissionais e os gestores, políticas ministeriais, política partidária,

protocolos entre outros, que refletem o contexto social mais amplo da saúde, mesmo no

aspecto individual, e supõem que os trabalhadores assimilem essa lógica. Deste modo os

profissionais de saúde absorvem os valores, estilos de pensamentos transfundidos, tendo em

vista que a dominação por essa superestrutura.

O lugar que o NASF ocupa na atenção básica também sofre influência da gestão e da

política partidária, este processo fica evidenciado na fala de PP1 na oficina 2, que no diálogo

trazido na oficina fala sobre as dificuldades geradas pela gestão que influenciam no processo

de trabalho do NASF:

[...] então tem situações que a gente meio que imagina que possam acontecer e outras não! Mas eu acho que assim... tem essa situação e tem a questão das nossas carinhas assim é da... é até da situação mesmo, de gestão... de problemas mesmo que a gente tem... vai enfrentando e que o ano que vem, imagino que não vai ser fácil, né! A gente tem uma eleição vindo por aí... mudanças... a gente não sabe na verdade o que vai acontecer daqui...

Ao passo que os profissionais participantes das Oficinas realizam suas reflexões sobre

as condições que conduzem as suas práticas, analisando e refletindo pela perspectiva concreta,

a ação resultante desse movimento é a práxis. Ainda nessa perspectiva podemos observar a

influência da gestão no lugar que o NASF ocupa na Atenção Básica na fala de TS5, que ao

mesmo tempo realiza uma reflexão sobre uma ação, neste caso o atendimento de um usuário:

A gente se molda conforme a secretaria, a gestão... porque assim... se ela não atender um paciente pra onde ela vai encaminhar? Ela vai encaminhar pra onde?!

Quando TS5 fala da ―secretariaǁ está falando dos dispositivos, profissionais,

ambientes e serviços oferecidos pelo município e as necessidades assistenciais dos usuários,

como por exemplo, de atendimento individual versus o trabalho desempenhado pelo NASF.

Na Oficina 02 ―Corpos, Objetos e práticas falam do trabalhoǁ PP1 mostra uma

produção em forma de protocolo, para remeter-se ao seu processo de trabalho no NASF, este

construído em conjunto com diversos profissionais de maneira dialógica, este é utilizado por

86 profissionais para facilitar e otimizar o uso de medicamentos pelos profissionais da saúde.

Segundo a profissional com vistas a melhoria do processo de trabalho dos profissionais

envolvidos e a saúde dos usuários. PP1 evidencia nesta fala o dialogo com a gestão, na qual

foram acordadas práticas:

[...] o meu eu trouxe um objeto. Meu filho! [risos] Na verdade assim... isso aqui começou antes de eu te o NASF de Pomerode, na verdade... mas tem haver com a questão do uso racional de medicamento é... final de dois mil e nove, inicio de dois mil e dez logo que eu comecei aqui, em conversa com o gestor da época em montar uma comissão de farmácia terapêutica pra rever a lista de medicamentos que não tinha necessidade ou os que tinham, e a gente começar a discutir questões de protocolos, né! E aí ir montando essa comissão de farmácia terapêutica, a gente também começou né [...] esses protocolos... estão inseridos aqui também, todos eles aqui também, né!

Quando o diálogo com a gestão ocorre almejando objetivos emancipatórios para a

realização de uma ação, possibilita o fortalecimento do trabalho dos profissionais da Saúde.

Segundo Freire (1987) o diálogo que acontece de maneira crítica e reflexiva para uma ação é

libertador, e por esse motivo supõe a ocorrência de ações. Neste sentido o diálogo deve ser

realizado sem embates violentos, devem ser negociações, na qual o instrumento maior seria a

comunicação. Apesar de protocolos constituírem-se como ferramentas que impossibilitam

uma flexibilização nas ações de saúde, sistematizando conhecimentos e os tornando verdades

imputáveis. Entretanto, neste ponto destaco o diálogo com a gestão, na qual os sujeitos

envolvidos demonstram que as demandas dos serviços eram outros que não os que a gestão

objetivava e foi devido a este que a perspectiva da ação foi redirecionada. Aspecto relevante

com relação a esse protocolo é a construção conjunta dos conhecimentos, interdisciplinar e

local, que leva em consideração os aspectos do território e dos usuários para a construção.

A construção do lugar que o NASF ocupa na atenção básica também perpassa por

questões estruturais de espaço físico, este também está diretamente relacionado com a gestão

local, bem como as recomendações do Ministério da Saúde contidas no Caderno de Atenção

Básica n. 39. Com relação a este fato TS1 traz esse fator em sua fala e demonstra que os

profissionais se adaptam aos espaços para a realização das atividades:

[...] a gente tem que criar bastante situações porque não adianta esperar, né? Nada que a gente gostaria que tivesse, às vezes nem o espaço é adequado! Digo... Porque

87

o ideal não existe, mas eu digo o adequado, né? Então a gente vai adaptando daqui e de lá e vai fazendo acontecer, né?

Quando TS1 fala ―não adianta esperarǁ está se referindo a mudanças vindas da gestão

para o oferecimento de estrutura melhor para o desenvolvimento de seu trabalho.

No entanto, essa falta de estruturas está posta no território, neste sentido fica

evidenciado que existem impossibilidades estruturais e dispositivos disponíveis no território

que favoreçam a lógica de trabalho na Saúde Coletiva. O trabalho do NASF vem quebrar a

lógica assistencial e abrir o escopo de ações de promoção e prevenção que envolva

ferramentas como atividades coletivas e não encontra lugar na atenção básica que favoreça

suas ações.

Ainda com relação a gestão e as recomendações contidas no Caderno n. 39 o NASF

não é constituído como um serviço com espaço físico separado das Equipes de Saúde, tendo

em vista que pertence atenção básica. Neste documento verificamos que a unidade básica de

saúde, na qual o NASF estará vinculado deve ter estrutura física disponível ou adaptada para

receber os profissionais do NASF entre outras questões que envolvam, por exemplo, recursos

humanos. Entretanto, IS6 traz em sua fala a inexistência desses recursos no inicio da

implantação do NASF:

[...] olha a construção que a gente teve nesse processo de NASF, assim ó... Nós tivemos muitas vezes que ficar no corredor para fazer o nosso trabalho! Isso não é brincadeira! Então nós não estávamos fazendo nada? Nós estávamos no corredor porque não tínhamos sala!

No início da inserção do NASF a esquipe do Grupo A estava vinculada a uma unidade

de saúde, na qual não havia disponibilidade de sala para que os profissionais inserissem suas

produções no sistema de informação, se reunissem para discutir casos e processos de trabalho,

não havia também espaço para guardar e planejar materiais que utilizavam nas atividades

junto à esquipes.

Com relação ao teor das falas de TS1 e IS6 podemos apontar o estudo de Barros et al

(2015) intitulado ―Estudo do trabalho em Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF), São

Paulo, Brasilǁ, na qual teve como objeto de pesquisa dois Núcleos de Apoio à Saúde da

Família (NASF) de uma região da cidade de São Paulo. Os pesquisadores verificaram a

existia de carências com relação a material e estrutura física nas equipes pesquisadas, entre

88 estas carências estavam ausência e inadequação de locais, nas Unidades Básicas de Saúde e

no território, para realizar os atendimentos (individual e em grupo), as reuniões e as demais

tarefas; ausência de mobiliário, por exemplo, cadeiras e armários, ausência de meios de

transporte oficiais para o deslocamento. Ainda segundo os autores estes fatos interferiam na

realização do trabalho previsto para o NASF.

No momento em que a equipe do Grupo A foi contemplada com local e recursos

materiais para a realização de suas atividades a mesma foi informada que deveria ser

realizado processo seletivo de profissionais para compor a equipe NASF, tendo em vista que

esta foi constituída a partir de indicação pelo gestor anterior, e que devido a esse fato não

possuía legitimidade, estas questões apareceram constantemente nas falas dessa equipe.

[...] aí vem bem de encontro com o processo seletivo, então qual é o balizamento que se faz nesse sentido? Eu não sei! Eu sei em fim que me sinto muito chateada, muito triste porque eu acho justamente isso [levanta a palavra Sistema único de Saúde] Sistema Único de Saúde é uma construção não é um processo que simplesmente você: ai não gostei da sua cara, acho que esses profissionais não, tchau.

O lugar que o NASF ocupa na atenção básica também perpassa pelas construções de

conquista de estrutura física e espaço junto aos processos de trabalho das equipes de saúde, no

território, percebendo-se neste processo como atores na construção e consolidação do Sistema

Único de Saúde por meio do trabalho em saúde.

Em contra partida fica evidenciado na fala de PP5 na Oficina 2 que apesar das

dificuldades enfrentadas pelos profissionais do NASF com relação aos recursos disponíveis

para a realização do trabalho em saúde o fato das ações serem resolutivas para os sujeitos os

impulsionam para continuar o trabalho:

[...] só que ao mesmo tempo assim... algumas pessoas que a gente orientou e se encorajaram, melhoraram e enfrentaram esses preconceitos, né! E também, né... então... eu acho que isso... hoje a gente também na reunião, como a gente falou, a gente estava discutindo algumas dificuldades que a gente tem quanto NASF, mas, ao mesmo tempo, cada conquista dessas vale à pena, né! Cada um que assumi pra si uma mudança de vida, em todos os sentidos é uma... é uma vitória, né! Diz pra gente que valeu a pena.

89

Ao analisarmos a fala acima verificamos que apesar da lógica de trabalho imposta nos

serviços de saúde, na qual o trabalhador se subordina aos meios de trabalho num processo em

que protocolos, normatizações e a gestão ditam caráter social da produção, ao qual o

trabalhador tem de se adaptar. Os mesmos ao se reconhecerem como atores de mudanças, ao

refletirem as suas práticas conseguem sobrepor as barreiras impostas por essa lógica de

trabalho.

Considerando os trabalhadores do NASF como sujeitos históricos e atores de mudança

da lógica de processos de trabalho na atenção básica as Oficinas 01 ―Varal de Palavrasǁ e

Oficina 02 ―Corpos, Objetos e práticas falam do trabalhoǁ cumpriram o papel de

problematizar a realidade dos trabalhadores, dialogicamente, solicitando-os que se

distanciassem de suas atividades, antes os fazendo perceber as peculiaridades e características

de seus trabalhos para criar um momento reflexivo. Neste sentido cabe demonstrar as falas de

PP2 e PP5, quando a Facilitadora solicita que os sujeitos falem como se sentiram ao entrar na

sala e visualizar todas as palavras geradoras, entre manifestações de curiosidade, apareceram

nas falas que remetiam a reflexão que as palavras geraram sobre o processo de trabalho vivido

cotidianamente nos espaços de trabalho da equipe:

PP2 [...] dar conta, de quanta coisa a gente lida, né? E parar e ver tudo escrito mesmo... Acho que fica real né? São coisas que tem que lidar todos os dias.

PP5 [...] para mim criou uma expectativa quando eu vi, né? E ao mesmo tempo cada uma... cada palavra remeteu a um pensamento[...] Sobre a prática, sobre o dia-a-dia [...] E como, se isso é, não é, então... levou a uma reflexão.

Desta maneira as oficinas constituíram-se como lócus propício para que os

profissionais em conjunto, favorecendo se de um processo dialógico, na qual pudessem

produzir conhecimento a partir dos elementos da sua cultura – produtos de seu processo de

trabalho- na qual ofereciam resistência às imposições da cultura dominante, neste caso as

imposições da gestão e de protocolos ministeriais.

O trabalho do NASF contrapõe a lógica de trabalho imposta na atenção básica, que

valoriza as ações assistencialistas, hegemônica e fragmentadora de conhecimentos. A lógica

de trabalho do NASF é respaldada no Apoio Matricial na qual a produção de conhecimento

dar-se-á de maneira horizontal.

Considerando esses fatos cabe apontar que o apoio matricial não aparece na portaria

90 nº 648/GM DE 28 de março de 2006 que aprova a Aprova a Política Nacional de Atenção

Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica

para o Programa Saúde da Família (PSF) e o Programa Agentes Comunitários de Saúde

(PACS) apesar de estar descrito que as ações na atenção básica devem ser desenvolvidas sob

forma de trabalho em equipe em nenhum momento o Apoio Matricial é citado, mesmo

considerando que já existiam experiências exitosas no Brasil com relação a implantação de

equipes de apoio em serviços de saúde. O matriciamento aparece na política nacional no ano

de 2011 através da portaria nº Nº 2.488, de 21 de outubro que estabelece a revisão de

diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, para a Estratégia Saúde da Família

(ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), esta portaria descreve o

trabalho do NASF e também da Educação Permanente como lócus que ocorre o apoio

matricial.

A construção do Lugar do Trabalhador do NASF na Atenção à Saúde perpassa pelas

histórias dos sujeitos implicados nos processos de trabalho da atenção básica e no processo

ideológico de construção do Sistema Único de Saúde. Essa construção perpassa por um lugar

de ―invasão culturalǁ, ―domesticaçãoǁ, ―conscientizaçãoǁ. Os fatores preponderantes giram

entorno das concepções do trabalho em equipe, conceitos de saúde, de infraestrutura,

disponibilidade de recursos materiais para a execução das práticas no território entre outros.

Os trabalhadores do NASF são construtores do lugar que ocupam na atenção básica que

muitas vezes o percebe como serviço à parte e mero gerador de demandas.

6.3 Um olhar sobre as práticas de saúde e processo de trabalho do NASF.

No percurso adotado pelos pesquisadores tornou-se importante a priori ―Contar

Histórias do Trabalho em Saúdeǁ e ―Conhecer o Lugar que o trabalhador do NASF ocupa na

Atenção Básicaǁ, antes de apontar as práticas de saúde e processo de trabalho no NASF.

As Histórias do Trabalho em Saúde configuraram-se como algo vivo nas falas dos

sujeitos que traziam em seus diálogos suas experiências no campo do trabalho, como fator de

transformação para as suas práticas. São os acontecimentos contidos nessas Histórias que nos

possibilita a compreensão da relação do homem com o mundo e no mundo, e são compostas

91 por questões bastante pessoais além dos conhecimentos técnicos.

Assim como conhecer o lugar que o trabalhador do NASF ocupa na Atenção Básica,

implica na compreensão que estes trabalhadores constroem sobre o lugar que ocupam no

trabalho com as equipes de saúde, como sujeito da práxis.

A maneira que os sujeitos agem no campo profissional ou pessoal é produção da

maneira que concebem o mundo, influenciada pelos recursos disponíveis, pelas relações

interpessoais e por situações vivenciadas. No trabalho, os sujeitos respondem a arranjos

institucionais e partilham a diversidade do modo de agir, com outros sujeitos que intercedem

na capacidade desta intervenção. No entanto, existe pouca reflexão sobre o modo de agir e

sobre os aspectos que norteiam e condicionam o processo de trabalho (LACERDA;

MORETTI-PIRES, 2012).

A oferta de serviços de saúde, e a garantia de acessibilidade, não são suficientes para

oferecer resolutividade às problemáticas que envolvem a saúde, de maneira geral é a forma

que os serviços são ofertados que potencializa a resolubilidade. O processo de trabalho,

considerando a maneira que se orienta e que é executado, exerce forte influência neste fator.

O processo de trabalho envolve conhecimento teórico, coparticipação e corresponsabilização

dos sujeitos. Merhy (2013) no texto ―em busca do tempo perdido: a micropolítica do trabalho

vivo em ato, em saúdeǁ aponta que na micropolítica do trabalho vivo -as relações do cotidiano

do serviço- o processo de trabalho está sempre aberto, pois é atravessado por diferentes

lógicas.

Para que os profissionais do NASF realizem um trabalho realmente integrado com as

equipes de saúde, uma vez que dispõe de relações multiprofissionais com diversos núcleos de

saberes capazes de ampliar a intervenção das equipes, é fundamental que a comunicação entre

os profissionais esteja consolidada no processo de trabalho, a fim de articular saberes

proporcionando ações integrais e resolutivas.

Neste sentido podemos verificar na fala de I S3 na Oficina 1 ―Varal de palavrasǁ

quando aponta a importância da comunicação nos espaços de trabalho:

[...] Comunicação eu acho primordial em qualquer processo de trabalho dentro da própria equipe, às vezes a gente não consegue ter uma boa comunicação e deixa de resolver muitos casos acaba gerando conflitos também não só na própria equipe mais ate com as outras, com as outras redes como dizia a IS5, muitas coisas a gente consegue resolver tendo uma boa comunicação.

92

Essa fala foi produzida no momento em que os sujeitos davam significados as palavras

geradoras, relacionando-as com os seus processos de trabalho. No mesmo sentido na Oficina

01 TS2 ao ser questionado sobre as fragilidades da comunicação, o mesmo aponta que a

maior fragilidade está nas relações do trabalho:

[...] penso até mais nas relações de trabalho, acho que a questão da comunicação nas relações de trabalho elas são mais... Como é que... Como é que eu posso dizer... Mais sensíveis assim, mais frágeis, do que na comunicação com o usuário, que eu percebo assim na minha prática, né?

A comunicação dentro dos espaços de trabalho é peça fundamental para a

concretização de ações de saúde, bem como legitimação destes espaços como pedagógicos

emancipatórios, respaldado em um modelo dialógico e relacional, centrada no sujeito e não

centrado nos núcleos de saberes dos profissionais de saúde. Neste sentido PP1 também na

oficina 01 ressalta a comunicação como fator dificultador para a realização das práticas em

saúde:

[...] comunicação que é uma palavra que eu escolhi né! Porque eu acho que a comunicação assim... em todos os sentidos [...] é falho em alguns momentos, porque a gente precisa infelizmente muitas coisas a gente precisa tá sempre, falando de novo, colocando de novo, falou uma vez daqui a pouco tem que falar de novo [...] E as vezes ela se perde você faz ou comunica a equipe e aquilo não é passado, ou repassado de uma maneira diferente ou vem de uma maneira diferente é uma comunicação [...] Então nem culpo as equipes nesse sentido porque a gente sabe que a demanda é grande. Mas a comunicação é complicada, mesma coisa é a comunicação com relação a gestão pra gente, então isso tudo influencia em momentos pode prejudicar, né! Então sempre tem que tá! Então é por isso que eu acho super importante! Outra coisa é a resolutividade que vem também com a questão da comunicação, da rede, das equipes, né? Porque as vezes a gente pode ser resolutivo num momento [...].

PP1 atribui o fator ―demandaǁ dos serviços da equipe de saúde como justificativa para

as barreiras impostas na comunicação e também aponta a comunicação da gestão com a

equipe NASF e a importância da mesma para o trabalho resolutivo. No mesmo sentido

podemos observar a fala de I S2 na Oficina 02 ―Corpos, Objetos e práticas falam do

93 trabalhoǁ, este grupo – grupo A- desenvolveu uma longa discussão em torno do trabalho em

rede, discutindo conceitos, bem como dificuldades para a efetivação deste trabalho. Neste

momento da Oficina I S2 aborda em seu dialogo a comunicação:

[...] eu vejo a rede do município muito deficitária, muito mesmo! Não só aqui, né! Porque eu vejo que a gente tem uma multisetorialidade, mas não uma inter. Acho que essa rede tem os pontos, mas não estão articulados, falta comunicação, tanto governamental, entidades governamentais quanto não governamentais. Existe até... parece... que as vezes eu vejo uma cisão governamental de um lado e não governamental de outro como se elas não tivessem trabalhando os mesmos sujeitos.

A comunicação neste ponto é abordada como fator dificultador para o trabalho em

rede, na qual os sujeitos são fragmentados dentro dos serviços, e o trabalho em rede acaba por

configurar-se por uma serie de encaminhamentos. Na continuidade da fala de I S2 fica

explicito a fragmentação do trabalho e dos sujeitos, nessa lógica de repasse de informações e

realização de encaminhamentos:

[...] vejo tudo muito fragmentado, dai nisso a gente vê várias sobreposições de ações, então daqui a pouco você vê uma família que esta sendo atendida pela ESF. O NASF dando apoio, o CRAS também está atendendo, a escola e ninguém está sentando pra conversar. E daqui a pouco tem essa sobreposição e não anda! Então eu vejo que é importante articular melhor essa rede e a gente tem que pensar ela de uma forma bem ampla mesmo, porque quando a gente pensa em fazer encontro de redes, por exemplo, as vezes a gente acaba lembrando de quem está ali no nosso dia-a-dia [...] Muita coisa e as vezes a gente fica restrito com as pessoas que estão ali com a gente no dia-a-dia e esquece... esquece da igreja... esquece desses pontos importantes que a gente precisa articular... então eu vejo que a gente tem muito que evoluir nessa articulação! Comunicação!

Quando IS2 fala em ―fazer encontro de redesǁ está tecendo uma crítica sobre o evento

de redes, que foi planejado no referido município, com o intuito de que os serviços

disponíveis no município pudessem integrar-se e apresentar seus fluxos e posteriormente

discutir a rede de cuidado ideal. IS2 demonstra em sua fala o entendimento de uma rede de

cuidados que contemplem dispositivos inseridos nos territórios, como pessoas, serviços

privados ou públicos entre outros. Ressaltando a importância da articulação por meio da

94 comunicação.

A comunicação afeta diretamente o trabalho em equipe, neste sentido TS2 traz em seu

dialogo na Oficina 01 ―Varal de Palavrasǁ a significação da palavra comunicação, e toma essa

como uma problemática do trabalho e supõe a necessidade de reflexão para a transformação:

[...] escolhi a comunicação porque eu acredito que talvez ela seja um dos nossos grandes dificultadores. Apesar de às vezes a gente tentar [risos] melhorar a comunicação acho que é uma coisa que ainda... que ainda não acontece como deveria acontecer. Tanto a comunicação entre os trabalhadores, entre a rede, entre as equipes, quanto também a comunicação do profissional com o usuário, que a gente ainda tem muita dificuldade de conseguir essa comunicação de maneira adequada, fazer esse vinculo, é, eu acho que essa questão da comunicação ela é também uma coisa que a gente precisa sempre tá pensando resgatando, revendo. Tentando melhorar!

A partir da fala de TS2 a pesquisadora questiona sobre os fatores que podem estar

exercendo interferência na comunicação, para tanto TS2 cita:

[...] então, eu acho que várias coisas assim, muitas vezes a falta de habilidade de se comunicar. Talvez da falta da gente não escrever da maneira que deveria escrever, talvez não se fazer entender , eu acho que é da questão da habilidade em si, e outra coisa que eu também tinha pensado em escolher que eu não sei quem que escolheu, se foi a Maíra é a questão do tempo que eu acho que às vezes a gente acaba sendo sugado pelo volume de trabalho. Pelo correr- correr a gente não consegue parar para fazer essa comunicação adequada a gente sabe que tem que ligar, tem que ligar pra falar mais acaba não... Se perdendo no meio do andamento do trabalho, eu acho que são várias coisas, eu não posso dizer assim que á é uma coisa, é uma combinação de coisas eu acho que é da gente falar sobre [...].

TS2 aponta a influência do ―tempoǁ para a realização de uma comunicação efetiva no

processo de trabalho, este fato também foi evidenciado, na fala de PP1 quando utilizou a

questão do excesso de demanda de trabalho nas equipes de saúde. Compreendo que a

―demandaǁ está intimamente ligada ao ―tempoǁ ao ―corre-correǁ impregnado no processo de

trabalho dos profissionais de saúde, cabe salientar que estes sujeitos pertencem a equipes e

municípios distintos. Entretanto, apontam o mesmo fator para a dificultador para a

comunicação.

As falhas nos processos dialógicos e comunicacionais interferem em todo contexto do

95 processo de trabalho das equipes, inclusive na execução das ferramentas de trabalho da

atenção básica, como por exemplo o Projeto Terapêutico Singular (PTS). PP4 aponta a falha

na comunicação para a efetivação do Projeto Terapêutico singular (PTS). Cabe salientar, que a

consolidação deste se efetive é necessário a construção de um trabalho em equipe, inter e

multisetorial, com um olhar centrado nas demandas dos sujeitos, entre outras coisas, para que

seja efetivo, resolutivo, produtor de conhecimento entre os profissionais envolvidos e

resultando na oferta de ações de cuidado integral e resolutivo.

[...] justamente eu peguei o projeto terapêutico e eu vou aproveitar as palavras aqui [...] a gente vem discutindo nas nossas reuniões, a ferramenta muito importante para casos específicos, tentando melhorar [...] Até, no sistema, mas enfim a gente não chegou assim num ideal, digamos assim. Então, digamos assim falhas na comunicação. É... como é que está continuidade do caso né? Quem é responsável pelo que? A gente precisa! Para ter uma resolutividade dos caso [...]a gente precisa melhorar isso bastante eu vejo dessa forma.

A categoria comunicação apareceu em diversos momentos das Oficinas em todos as

equipes envolvidas, e foi elemento de problematização e reflexão. No momento final das

Oficinas, caracterizado pela Oficina 03 ―Trabalho- como reflexão-açãoǁ os grupos B, C, D

contemplaram em suas ações o aprimoramento da comunicação. Desta maneira na construção

da ação na Oficina 03 ―Trabalho- como reflexão-açãoǁ os sujeitos do grupo B apontaram

como objetivo geral ―Desenvolver metodologias ativas nos apoios matriciais para que a

produção de conhecimento dos profissionais de saúde seja mais eficiente em beneficio a

comunidadeǁ e apontaram o aprimoramento da comunicação nos momentos de apoio

matricial e também com relação a divulgação das atividades do NASF. Para o apoio matricial

os mesmos pensaram em desenvolver estudos das metodologias ativas para aprendizagem e

com relação a divulgação adotar uma comunicação mais instrumental, por meio de cartazes,

panfletos e com a gestão aprimorar o vínculo por meio de comunicação. Ainda com relação a

Oficina 3, nos grupos C e D, após realizarem uma reflexão crítica dos seus processos de

trabalho definiram algumas ações dentre elas a reestruturar a reunião de equipe do NASF,

melhorar o vínculo, comunicação, compartilhar e aprimorar conhecimentos técnicos.

O NASF surge com a proposta um arranjo organizacional, que reoriente o processo de

trabalho no sentido da construção de momentos relacionais, na qual ocorrem troca e

compartilhamento de saberes, práticas e responsabilidades por meio de uma relação

96 horizontal. Esta proposta é o Apoio Matricial ou Matriciamento. Os espaços dialógicos e

relacionais devem instituídos a partir de negociações com a gestão.

Todas as equipes de NASF participantes relataram realizar o matriciamento junto as

equipes de saúde da família, e apontaram tanto os espaços e periodicidades instituídas e

acordados com os gestores, também apontaram os matriciamentos emergenciais ou urgentes,

realizados via contato telefônico, e-mail ou ferramenta tecnológica para a comunicação. Com

relação ao matriciamento destacamos a fala de P P5:

[...] Então desde que o NASF existe, nós sabemos que isso é uma atribuição, mas sempre foi também um grande objetivo do NASF! [...] nós fazemos um matriciamento de forma informal, diariamente, orientando as equipes, os profissionais, atendendo em conjunto, mas também desde o começo nós temos um momento formal mensal de matriciamento com todas as oito equipes de ESF. [...] Todas as equipes separam uma tarde por mês pra ter um apoio matricial formal, onde as vezes é feito por profissionais, do NASF ou de outros profissionais da rede e até profissionais de fora que a gente convida. [...] eu vejo assim esse trabalho de matriciamento. Essa coisa de apoio matricial como uma riqueza que o NASF pode e oferecer. Porque... tanto rico pra nós que aprendemos constantemente entre pares, quanto pras equipes e para a comunidade também. [...]

Ao analisarmos a fala de PP5 observamos a operacionalização do apoio matricial e

também o entendimento desta ferramenta como espaço de construção de conhecimento de

maneira horizontal. O processo de educação apontado por PP5 segue o entendimento que o

troca de saberes e experiências nos espaços do matriciamento produz conhecimento

mutuamente.

Ainda no contexto do matriciamento é pertinente apontar a fala de PP6 na oficina 01,

essa fala é desencadeada a partir das discussões em torno da palavra geradora: Matriciamento,

na qual os sujeitos foram complementando suas falas:

[...] eu acho que um dos grandes desafios, sempre foi dar o enfoque desse momento de educação, não deixa de ser permanente! De dar o enfoque ... Equipe! [...] ele vai lá quanto pediatra e não vai falar para o médico exclusivamente a questão de diagnostico, tratamento de determinada coisa, ele tá indo lá como pediatra com todo o conhecimento que ele tem em saúde comunitária! Pra falar para a equipe das questões de pediatria de forma multiprofissional, pra que todos entendam. [...] a auxiliar de serviços gerais participa, o técnico de enfermagem participa, mas o médico também

97

participa, a enfermeira participa, então acho que sempre foi um grande desafio desses momentos, essa fala também ser atrativa para todas as categorias profissionais daquela equipe de saúde.

Nesta fala podemos perceber que este trabalhador do NASF percebe o espaço do

matriciamento com espaço para educação permanente e a valorização a equipe, neste caso

entende ―Equipeǁ como equipe de referencia- saúde da família- cita o trabalho do apoiador

matricial neste ponto é horizontal, servindo a todos os sujeitos indiferentes da formação

acadêmica.

O apoio matricial implica na construção projeto terapêutico integrado, esta articulação

pode se desenvolver em três planos: intervenções conjuntas; atendimentos individuais ou de

intervenções especializada; o apoio restrito à troca de conhecimentos (CAMPOS; DOMITTI,

2007). Com relação ao três planos citados pelos autores, cabe apontar a fala de TS9:

[...] faz parte do meu trabalho e o meu trabalho só... Eu só consigo ter essa resolução, essa solução quando a gente faz o matriciamento com a equipe, com os profissionais da minha equipe com os profissionais de equipe do ESF [...] Você faz o matriciamento você consegue conhecer bem os nossos pacientes, a maneira que eles estão sendo tratados e tudo mais a gente consegue uma melhor solução [...] Eu acho que até hoje tem dado muito certo! Se inteirando com as unidades de saúde, é trabalho!

TS9 demonstra em sua fala o plano da troca de conhecimentos. Este diálogo

tem início da discussão em torno da execução do matriciamento.

Existem alguns obstáculos impostos para a efetivação do apoio matricial,

destes obstáculos podemos apontar: estrutural; decorrentes do excesso de demanda e da

carência de recursos; político e de comunicação; subjetivo e cultural; epistemológico e ético

(CAMPOS; DOMITTI, 2007). Saliento que o obstáculo da comunicação foi bastante

apontado no trabalho das equipes, diretamente ligado ao apoio matricial ou ao processo de

trabalho no interior das equipes NASF.

Com relação ao obstáculo subjetivo ou cultural podemos apontar a fala de IS5. Cabe

salientar que esse diálogo resultou de uma discussão entre os membros do grupo A, devido a

inserção de novos profissionais na equipe. IS5 explicitou durante a oficina a dificuldade de se

inserir nas atividades já realizadas pela equipe. Nesta equipe havia um desconforto por parte

dos demais profissionais em relação ao fato de IS5 não desenvolver atividades no seu núcleo

98 de saber, frente as falas trazidas pela equipe, relacionados ao fato de IS5 não aproximar-se

das equipes de saúde para apresentar suas atividades, IS5 cita:

[...] mas, é isso que eu digo assim...a gente tem que tentar construir um NASF onde ele seja realmente interdisciplinar que a gente não fique de forma fragmentada pensando nas profissões, porque antes de qualquer profissão e especialidade aqui nós somos profissionais do SUS a gente tem muito que abranger com ele… então é isso que eu digo antes da gente pensar em : o que...a fisio vai fazer aqui dentro? Função específica do fisio. Porque assim: vai ser raríssimo vocês verem eu fazer um grupo de T.O, porque o T.O é muito específico de cada pessoa, então assim... a gente vai fazer essas ações realmente de técnico pedagógica de matriciamento são essas funções.

IS5 valoriza o trabalho do matriciamento como ferramenta principal e

potencializadora do trabalho no NASF. A mesma faz imposição aos obstáculos na qual os

profissionais de saúde valorizam a autonomia de seu núcleo de saber, deliberar sobre casos de

modo isolado e definitivo (CAMPOS; DOMITTI, 2007). Frente a estes apontamentos IS2 tece

um comentário em oposição a esta fala:

[...] eu discordo IS5 no sentido que eu vejo assim ó... Que não é atoa que na configuração do NASF pede aquelas especialidades, que são X [...] Porque senão da para pedir... Pegar um monte de profissionais com especialidade em saúde pública, eu acho que se está se solicitando especialidades é pra que cada um contribua de maneira interdisciplinar, né? Mas, cada um contribuir com o seu saber, claro! De olho nisso que você falou, tendo essa questão bem forte da saúde pública.

IS2 demonstra em sua fala o entendimento sobre equipe de referência e equipe de

apoio, na qual os profissionais da equipe de referência. Reconhecendo o papel do apoiador

matricial, este se caracteriza profissional com um núcleo de conhecimento e perfil diferente

dos profissionais de referência – neste caso os profissionais de estratégia de saúde da família-

podendo desta maneira adicionar recursos de saber concomitantemente contribuindo com

intervenções que aumentem a resolutividade de questões de saúde (CAMPOS; DOMITTI,

2007).

A fala de IS2 vai ao encontro da atuação interdisciplinar, este perpassa pelo

reconhecimento dos saberes oriundos dos diferentes profissionais e pela superação dos limites

da atuação profissional na abordagem integral em saúde. As equipes do NASF apresentam

99 essas características - saberes e recursos técnico-assistenciais (LACERDA; MORETTI-

PIRES, 2012). Destaco a fala IS2 onde cita ―cada um contribuir com o seu saber [...] De olho

nisso que você falou, tendo essa questão bem forte da saúde pública” , a mesma reconhece a

importância da atuação interdisciplinar para a construção de saberes voltados para um

objetivo comum, neste caso as questões que permeiam a saúde pública.

Um aspecto relevante para a realização do processo de trabalho do NASF é a

instituição de espaço físico, materiais e recursos adequados para a realização das atividades de

saúde. Consideramos este fator relevante para a efetivação do trabalho em saúde, o mesmo

representa um obstáculo também para a efetivação do apoio matricial. Cabe salientar que este

obstáculo apareceu na fala de todas as equipes: no grupo A foi citado que em dado momento a

equipe trabalhava no corredor, por não ter espaço para reunir-se; no grupo B foi apontado para

a questão da falta de transporte oficial; nos grupos C e D dentre outras, foi apontada a

carência de espaço adequado no território para a realização de grupos de atividade física.

O processo de trabalho do NASF junto às equipes de saúde é realizado através de

diferentes metodologias e arranjos, estas se caracterizam por atividades coletivas conjuntas,

atendimentos individuais conjuntos, sitas domiciliares conjuntas, espaços regulares de

pactuação e repactuação, ações compartilhadas no território, ações de Educação Permanente

com e para a equipe de referência. Neste sentido Lacerda e Moretti-Pires (2012) referem que

o NASF deve basear o seu processo de trabalho na lógica dos princípios da Atenção Básica

ampliada e estruturada no papel de apoiador, tendo como objetivo os usuários e equipes de

saúde, fundamentando-se na integralidade da ação e Educação Permanente em Saúde (EPS).

A clínica ampliada, pactuação de apoio, projeto terapêutico singular (PTS), projeto de

saúde no território (PST) caracterizam-se como ferramentas tecnológicas do NASF baseiam-

se nas relações dialógicas, comunicativas, que permeiam as relações dos sujeitos individuais e

coletivos, com a finalidade de produzir conhecimento. As ações do NASF seguem

pressupostos da coordenação do cuidado, gestão da equipe e conhecimento. Tendo como

princípios a humanização, educação popular em saúde, participação social,

interdisciplinaridade, educação permanente em saúde, território, intersetorialidade promoção

de saúde.

O uso das ferramentas tecnológicas foram trazidas nos diálogos dos profissionais,

como o PTS foi apontada pelos participantes como ferramenta produtora do cuidado integral

aos sujeitos. Entretanto esta ferramenta aparece na Oficina 02 como algo deficitário no

trabalho do NASF. Na fala a seguir o PTS aparece em meio de uma discussão sobre a

coordenação do cuidado de um sujeito, na representação de um caso, na qual IS7 aponta a

100 ausência do PTS:

[...] PTS... ninguém está se organizando... em prol do cuidado do sujeito.

Frente a esta fala a pesquisadora questiona o que o PTS tem como característica

marcante para a resolutividade das problemáticas em saúde, e IS6 responde ―família

participante... o grupo, os profissionaisǁ e em complementação IS5 aponta:

[...] primeiro que já é singular, vai de acordo com o que o usuário precisa... o que está precisando dele naquele cotidiano, naquele contexto todo com aquela família, com aquele pai recebendo aquele salario, com aquela mãe...

Neste sentido cabe salientar que o PTS é um conjunto de propostas de condutas

terapêuticas, resultante de uma discussão de uma equipe interdisciplinar como no apoio

matricial. É comumente designado para situações mais complexas. Desta maneira configura-

se como uma estratégia para a produção de saúde, pressupõe a compreensão ampliada de

saúde-doença, participação dos indivíduos envolvidos no processo, intersetorialidade,

buscando a promoção da saúde e autonomia dos sujeitos envolvidos. Auxiliando no

fortalecimento da integralidade.

A Clínica Ampliada deveria permeia todas as ações do NASF, tendo em vista que

caminha para o sentido de ampliação e entendimento do processo de saúde-doença. Entretanto

as palavras ―Clínica Ampliadaǁ tomam sentido na fala de PP6 na Oficina 01 ―Varal de

Palavrasǁ:

[...] escolhi Clínica Ampliada é uma das... Assim como o projeto terapêutico, uma das ferramentas que eu acho muito importante que a gente também tenta trabalha com as equipes para ter essa visão [...] eu acho que mais do que um olhar multiprofissional que tá intrínseco na ferramenta, os profissionais se dispõe nessa equipe a clínica ampliada [...] acredito que ela é a visão abrangente do sujeito no seu, no seu mundo, no seu contexto... e isso eu acho que a gente também busca [...] Então é, é o olhar sensível, né! [...] daquela pessoa que as vezes tá doente ou pode as vezes não estar doente, mas estar fragilizada, que vem para o nosso atendimento lá na

101

unidade de saúde da família, que a gente é chamado pra dar um suporte aquela família, então... é um olhar sensível sobre aquele sujeito.

O Projeto de Saúde no Território, ao contrário do projeto terapêutico singular, é

bastante difundido no trabalho do NASF uma vez que todas as equipes apontaram que

planejam as suas atividades em conjunto com as equipes de saúde, definindo suas ações em

saúde a partir de diagnósticos realizados nos territórios. Essas ações de saúde abrangem

campanhas e ações coletivas.

Destaco neste ponto a realização das ações coletivas e em sua maioria caracterizam-se

por grupos terapêuticos. As ações de promoção da saúde são bastante pontuais e alguns

profissionais apontam que não consegue realizá-las, devido a sua complexidade ou a demanda

trazida pelas equipes. Saliento que na maioria das falas os sujeitos trazem o fato das ações

coletivas não contam com a presença de um profissional das equipes de referência. Em

concordância com esse fato TS1 fala sobre os dificultadores para a realização da promoção

em saúde:

[...] é a uma dificuldade da promoção, ainda não tem, no meu entender, no meu pouco tempo um ano e meio no NASF, não falo do NASF aqui, eu falo do NASF... Da estrutura, ainda está muito longe de ter assim como compreensão maior da promoção, mesmo que se tem projeto que se tem todo um, né? Claro que está caminhando é um processo que está em construção, não pode se exigir que aconteça de uma hora pra outra, mas na nossa área e até para complementar a pergunta de antes dependendo, eu considero grupo com três com quatro participantes com 10 ou com 12, com 15 [...] Então no NASF 02 que eu participo nas unidades que eu atendo, que eu participo dos grupos, nas cinco unidades tem pessoas com grupos mais fortes e menos forte, mais assim é justamente nesse aspecto aí [...] Ainda está longe é mais fácil você entregar a medicação e incentivar de repente uma vez por mês buscar a medicação [...] Mas, eu acho que existe uma maneira, e eu acho que nós somos essa maneira, bastante forte, né? De promover, né? A hora que estiver assim, o... Chegar e nos somos também!

Em concordância com a fala trazida por TS1, TS2 traz em dialogo a formação

acadêmica como fator preponderante para a não realização das ações de promoção em saúde:

[...] acho assim que é tudo muito difícil, porque... eu sempre falo nisso... as vezes eu até sou meio repetitiva, só que a gente... A nossa formação

102

acadêmica não é pra trabalhar assim, é para trabalhar na caixinha e aí quando a gente se depara, a gente tem dificuldade de fazer a clinica ampliada [...] quando tu te forma, tu não vê na faculdade promoção de saúde, pelo menos na minha época, talvez agora os novos currículos até incluam, mas ninguém te ensina a fazer promoção de saúde. Eu tive na faculdade um semestre de nutrição educacional. Aqui a gente vê metodologias ativas, a gente vê Paulo Freire, ai a gente vê as questões relacionadas de maneira bem superficial, da pedagogia [...] até que ponto realmente a gente aplica o ensino ao serviço? Eu acho que isso dificulta muito. Talvez todos nós viemos dessa formação os médicos, os enfermeiros, farmacêuticos, nutricionistas, a gente foca muito mais na nossa área.

TS2 aponta que apesar de ser receptiva para a realização de atividades respaldadas na

clínica ampliada, a formação acadêmica não possibilitou experienciar as práticas em saúde

respaldadas em um modelo contra hegemônico. A mesma ainda faz menção a metodologias

ativas de aprendizagem e a pedagogia, relacionadas as práticas de saúde que visem a

promoção de saúde. Ainda com relação a impossibilidade de realização de ações coletivas de

promoção a saúde TS5 cita:

[...] mas, eu acho que assim trabalho e o tempo... o tempo é o grande vilão nas nossas vidas hoje, nos dias de hoje, tanto para o NASF quanto para as unidades de Saúde e tanto pro usuário eu acho, a gente fala muito da gente do profissional da unidade, da gente aqui do NASF e não fala do usuário né? [...] Eles também não tem tempo mais parar ter um dialogo, pra fazer a clínica ampliada... o projeto terapêutico singular para fazer a promoção de saúde e a prevenção que está relacionado com o nosso trabalho diretamente. [...] Faz um grupo de promoção de saúde não dá certo! Porque o usuário não aderi, mas poxa! Como é o tempo desse usuário? Como que está o mundo hoje? A gente não tem tempo, a gente não tem tempo pra família, as vezes pro filho a gente não tem tempo ... é fácil de falar assim.... de ver tudo no papel de ver tudo muito bonito, mais eu penso que na realidade na nossa vida mesmo é difícil mesmo de tu buscar o ideal, por isso que eu acho que tu tem que tentar de alguma forma se colocar também no lugar daquela unidade que está com aquela porta aberta ali atendendo, atendendo, atendendo e as agendas e o paciente que só quer a consulta por que a consulta é rápida... do que participar de um grupo, do que vim escutar uma orientação da nutricionista, então eu sou farmacêutica [...].

Ao analisarmos a fala de TS5 a mesma nos revela os processos envolvidos na

produção de trabalho, nos espaços de saúde, esta fortemente relacionado a lógica hegemônica

e capitalista, na qual saúde é um produto de troca, como em um balcão de negócios. O tempo

assume o papel de vilão e impossibilitador do estabelecimento de um diálogo entre

103 profissionais-profissionais, profissionais-usuários. Neste ponto me remeto a algumas questões

importantes para o processo de trabalho dos profissionais da saúde: Quais os espaços e

momentos estabelecidos para a produção de conhecimento entre a equipe de referência e o

apoiador matricial? O apoio matricial desenvolvido nas equipes de saúde tem seguido

dimensão técnico-pedagógica, configurando-se como espaço de educação permanente?

As respostas para estes questionamentos surgem ao analisar a fala de TS1, esta se

constitui como parte do dialogo estabelecido em torno as ações de promoção, é sequencia da

fala de TS5:

[...] no primeiro momento eu pensei assim... NASF equipe... qual o objetivo do NASF ? é promoção de saúde! Trabalho em equipe! Na promoção da saúde essa equipe multiprofissional tem uma função primordial e é o conjunto do trabalho, não é o individual que vai resolver, existe uma afinidade profissional muito grande entre as nossas profissões, eu imagino que um dia chegue a esse ponto de a equipe toda atuar com um objetivo único! Hoje ainda é por consequência que a gente ainda não tem a percepção do trabalho em equipe ne? [...] Qual é a função do NASF? O que se propõe o que se pode fazer ai ? Vem aquela questão que também não há uma concepção da parte das unidades. [...] A questão tempo é relativo porque se nós temos algum tempo disponível, eles também têm porque a demanda não é seguida, não é constante não é?

Conforme podemos encontrar em documentos Ministeriais o NASF seguindo a lógica

do apoio matricial, sendo uma equipe multiprofissional, é parte fundamental para a produção

de mudança nesses processos hegemônicos de saúde. Uma vez que os espaços destinados ao

apoio matricial possibilitam o desenvolvimento de atividades de Educação Permanente que

desenvolvessem uma educação emancipatória e libertadora. Na qual os sujeitos pudessem

refletir as suas práticas, a partir das problematizações dos seus cotidianos, produzindo

conhecimento em comunhão com os demais profissionais, podendo perceber-se como ator de

mudanças de suas práticas.

No mesmo sentido em que os profissionais que compõe as equipes de referências

apresentam-se como reprodutores de práticas fragmentadas, medicalizantes, médico centrado,

realizando seus processos de trabalho sem o desenvolvimento de uma reflexão de suas

práticas. Os profissionais do NASF também tem seguido essa lógica impostas nos serviços de

saúde, tendo em vista que os saberes e práticas impostos na atenção básica correm na

contramão das atividades e metodologias, na qual o trabalho do NASF e da Atenção Primária

104 se propõe.

Por esse motivo torna-se importante o desenvolvimento e proposições de ferramentas

respaldadas nos métodos de Paulo Freire para a transformação dos processos de trabalho e

consequentemente das práticas em saúde. Ao refletir as suas práticas de maneira critica, os

profissionais analisam os fatores alienador do trabalho, e nessa tomada de consciência,

percebe-se como parte do seu trabalho e a importância deste.

105 7 DISCUSSÃO DO PROCESSO - “ O QUE APRENDEMOS!”

―Quem ensina aprende ao ensinar e quem aprende ensina ao aprenderǁ

(Paulo Freire. Pedagogia da autonomia)

No processo de construção dessa dissertação buscamos compreender a relação do

trabalho e produção de conhecimento em saúde no núcleo de apoio à saúde da família nos

municípios do Médio Vale Do Itajaí/SC. Os sujeitos da pesquisa, trabalhadores do Núcleo de

Apoio à Saúde da Família (NASF) compõem equipes em três municípios da regional do

Médio Vale do Itajaí, totalizando 4 equipes, estes implantados a um período superior a 12

meses, nas oficinas estavam presentes 24 indivíduos de 13 categorias profissionais. Para a

coleta de dados realizou-se a priori o levantamento Histórico das Equipes por meio de roteiro

contendo seis perguntas abertas, bem como o planejamento e execução das Oficinas.

Inicialmente foram utilizados um varal de palavras, palavras geradoras, pertencentes

ao trabalho no SUS e ao processo de trabalho na atenção básica e por seguinte reprodução dos

processos de trabalho dos profissionais foi representada, por meio de elementos simbólicos

como fotos, casos, imagens entre outros. Os profissionais traziam suas experiências, sentidos

que e foram constituindo um diálogo a partir dessas representações. O movimento de trazer

elementos de seu processo de trabalho no serviço de saúde, compartilhar e discutir suas

representações foram desencadeados nas oficinas.

Todo processo de construção e execução das oficinas respaldou-se na teoria de Paulo

Freire, tendo em vista que apontam para as possibilidades da construção do conhecimento a

partir das relações dialógicas. Fundamentalmente a comunicação perpassa estas relações, são

nestas situações que os sujeitos realizam negociações, pactuações, acordos procurando

entender-se. Estes encontros possibilitam trocas de saberes, gerando desconforto nos sujeitos

do processo levando a uma reflexão critica sobre as suas práticas.

Ao passo em que as Oficinas iam acontecendo os sujeitos iam se implicando nos

diálogos, trazendo seus conceitos, teorias e práticas nos cotidianos de trabalho, estes

misturados as bagagens de formação, cultura e momento histórico. O desconforto e

estranhamento estavam presentes nos discursos dos sujeitos nos momentos em que os

diálogos seguiam para o campo das práticas.

O uso dos signos da comunicação, pertencentes ao cotidiano, possibilitou que os

sujeitos se remetessem as suas práticas e refletissem criticamente sobre os seus processos de

106 trabalho, por diversas vezes os sujeitos traziam nas oficinas falas de reflexão desses processos

e motivações para a transformação.

Um grupo de sujeitos críticos são mais permeáveis e democráticos, desta maneira

discutindo com maior complexidade os assuntos. O homem está no mundo e com ele,

estabelecendo relações decorrentes de atos de criação e recriação. Nestas relações com a

realidade e na realidade estabelece uma relação de sujeito para objeto, que tem como

resultante o conhecimento expressado pela linguagem (FREIRE, 2015).

No percurso adotado pelos pesquisadores tornou-se importante inicialmente ―Contar

Histórias do Trabalho em Saúdeǁ e ―Conhecer o Lugar que o trabalhador do NASF ocupa na

Atenção Básicaǁ, antes de apontar as práticas de saúde e processo de trabalho no NASF. No

mesmo sentido quando executam essas práticas, muitas vezes os profissionais apresentam-se

como reprodutores de práticas fragmentadas, medicalizantes, médico centrado, realizando

seus processos de trabalho sem o desenvolvimento de reflexão de suas práticas. Esta lógica

corre na contramão das atividades e metodologias, na qual o trabalho do NASF e da Atenção

Primária se propõe.

As Histórias do Trabalho em Saúde configuraram-se como algo vivo nas falas dos

sujeitos que traziam em seus diálogos suas experiências no campo do trabalho, como fator de

transformação para as suas práticas. Consideramos estes sujeitos como atores históricos.

Nessas histórias podemos verificar a formação acadêmica, o trabalho no SUS, como

construtores de sentindo ao seu processo de trabalho, transpondo as barreiras impostas pela

retórica política e assistencial contida na saúde.

São os acontecimentos contidos nessas histórias no trabalho em saúde que nos faz

compreender a relação do homem com o mundo e no mundo, e são compostas por questões

bastante pessoais além dos conhecimentos técnicos.

Também se tornou relevante conhecer o lugar que o trabalhador do NASF ocupa na

Atenção Básica, este implica na compreensão que o trabalhador do NASF constrói sobre o

lugar que ocupa no trabalho com as equipes de saúde, como sujeito da práxis. Compondo

assim uma consciência de si, ponto de partida para um processo de produção de conhecimento

emancipatório. Ao reconhecer o lugar que ocupa na atenção básica, as ações tornam-se

realmente emancipatórias, libertadoras no sentido da construção de conhecimento.

Neste trabalho as oficinas foram utilizadas na sua potencialidade como tecnologia

leve, esta considera a capacidade relacional como ferramenta geradora de visibilidades e

estranhamentos no processo de trabalho. Possibilitando aos sujeitos o entendimento do

processo de trabalho como relação da práxis, envolvendo a produção do conhecimento no

107 cotidiano que pode ser otimizado como conhecimento técnico-científico a medida que a

ferramenta de apoio matricial, na dimensão teórico pedagógica, pode ser utilizada em sua

potencialidade para a educação permanente, a fim da produção do conhecimento,

considerando este espaço dialógico gerador de circunstâncias criativas e ativas de produção de

conhecimento.

As Oficinas instituíram-se como uma ferramenta geradora de problematização e reflexão

crítica, no contexto das equipes, na qual estabeleceu-se um espaço dialógico, problematizador

culminando em uma ação- reflexão por parte dos participantes. Criando para os pesquisadores a

possibilidade de não só descrever as práticas observadas no campo, mas também avaliar com vistas a

melhorias. As questões de envolvem o Apoio Matricial como ferramenta potencializadora para a

Educação Permanente, bem como a utilização de ferramentas respaldadas no referencial de Paulo

Freire, demandam continuidade de pesquisa. Este movimento faz com os sujeitos da pesquisa aprendam,

bem como os próprios pesquisadores implicado no processo. Neste sentido as Oficinas podem

representar um espaço vivo de produção de conhecimento.

A minha vivência como profissional da saúde pertencente a uma equipe NASF, causa

reflexões e desconfortos sobre o curso que se segue o processo de trabalho no NASF e no horizonte

encontro possibilidades para a produção de conhecimento na educação. Os cortes de análise que busquei

durante o desenvolvimento deste trabalho buscaram articular a relação do processo de trabalho com a

produção de conhecimento, em meio a esse processo movido por uma pedagogia da autonomia, do

oprimido, da esperança buscando gerar momentos de problematização, reflexão e conscientização.

Vislumbrando possibilidades de transformação de práticas.

108 REFERENCIAS

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114 APÊNDICES A

ROTEIRO

Nome do Município:

Modalidade NASF:

Ano de implantação:

Como se deu a implantação?

Quais Integrantes e Formação dos profissionais?

Quais as estruturas físicas, materiais e recursos estão disponíveis para os

profissionais do NASF desenvolverem suas atividades?

Quais são as principais ações desenvolvidas pelo NASF do seu Município?

Quantas equipes de ESF, cobertura e serviços de referência no Município?

Como é o fluxo de comunicação interna, com as equipes da Estratégia de Saúde da

Família e os demais setores do Município?

115

ANEXOS A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Você está sendo convidado (a) a participar como voluntário (a), em uma pesquisa

intitulada Trabalho e produção de conhecimento em saúde no Núcleo de apoio à Saúde

da Família em Santa Catarina. Após ser esclarecido (a) sobre as informações a seguir, no

caso de aceitar a fazer parte do estudo, rubrique todas as folhas e assine ao final deste

documento, com as folhas rubricadas pelo pesquisador, e assinadas pelo mesmo, na última

página. Este documento está em duas vias. Uma delas é sua e a outra é do pesquisador

responsável. Em caso de recusa você não será penalizado (a) de forma alguma.

O objetivo desta pesquisa é compreender a relação entre o processo de trabalho e

produção de conhecimento em saúde no Núcleo de apoio á Saúde da Família do Médio Vale

do Itajaí/SC.

Você irá responder uma entrevista coletiva, que será gravada e transcrita na íntegra,

para análise dos dados. A pesquisa pode oferecer um desconforto gerado pelo tempo

desprendido na aplicação da entrevista, divulgação de dados confidenciais (Por exemplo, RG/

CPF registrados no TCLE). As medidas que serão adotas frente aos riscos são: Minimizar

possíveis desconfortos, garantindo local reservado e liberdade para não responder a alguma

das questões; Preparo dos pesquisadores para o uso do método de coleta dos dados, bem como

para possíveis sinais verbais e não verbais de desconforto; Garantia de não violação e a

integridade dos documentos (danos físicos, cópias, rasuras); Assegurar a confidencialidade e a

privacidade, a proteção da imagem e a não estigmatização, garantindo a não utilização das

informações em prejuízo das pessoas e/ou das comunidades, inclusive em termos de

autoestima, de prestígio e/ou econômico – financeiro. O estudo será suspenso imediatamente

ao perceber algum risco ou dano à saúde do sujeito participante da pesquisa, consequente à

mesma, não previsto no termo de consentimento. Suspensão e ou, interrupção imediata da

entrevista caso haja desconforto pelo tempo necessário para a entrevista, sem perdas e ou

prejuízos aos sujeitos participantes.

A participação na pesquisa contribuirá no alcance de resultados dentro dos assuntos

propostos, colaborando desta forma com as discussões sobre a relação entre processo de

trabalho e produção de conhecimento em saúde no Núcleo de apoio à Saúde da Família nos

municípios do Médio Vale do Itajaí/ SC. Auxiliando para o desenvolvimento de novas

116 estratégias para a produção dos conhecimentos em saúde. Após conclusão da análise dos

dados obtidos, será realizada uma devolutiva ao participante através de um convite por

contato telefônico para o agendamento da data para esta devolutiva.

A pesquisa será realizada no período a ser marcado na qual serão feitas perguntas que

você responderá, destacando suas percepções acerca de questões voltadas à temática e os

dados informados serão mantido em sigilo, no caso de publicação deste material. A qualquer

momento, você está livre para retirar o consentimento desta pesquisa, sem que esta cause

prejuízo algum. A aceitação na participação desta pesquisa não está vinculada a nenhum tipo

de remuneração, mas sim de um voluntariado na coleta de dados.

Pesquisador Responsável: Carlos Eduardo Máximo

Telefone para contato: 3341-7542

Assinatura:

_________________________________________________

Pesquisadores Participantes: Maria Ediléia Ribeiro da Silva

Assinatura:

__________________________________________________

Telefones para contato: (47) 99593216

Local e data: ______________________________________________

Nome:

_________________________________________________________

117

ANEXO B

CONSENTIMENTO DE PARTICIPAÇÃO DO SUJEITO

Eu, _____________________________________, RG_____________, CPF

____________ abaixo assinado, concordo em participar do presente estudo como sujeito. Fui

devidamente informado e esclarecido sobre a pesquisa, os procedimentos nela envolvidos,

assim como os possíveis riscos e benefícios decorrentes desta participação. Foi-me garantido

que posso retirar meu consentimento a qualquer momento, sem que isto leve a qualquer

penalidade.

Pesquisador Responsável: Carlos Eduardo Máximo

Telefone para contato: 3341-7542

Assinatura:

_________________________________________________

Pesquisadores Participantes: Maria Ediléia Ribeiro da Silva

Assinatura:

__________________________________________________

Telefones para contato: (47) 99593216

Local e data: ______________________________________________

Nome:

_________________________________________________________

118

ANEXO C

TERMO DE ANUÊNCIA DE INSTITUIÇÃO

Declaro que conheço e cumprirei os requisitos da Res. CNS 466/12 e suas

complementares e como esta instituição tem condições para o desenvolvimento do projeto de

pesquisa Trabalho e produção de conhecimento em saúde no Núcleo de apoio à Saúde da

Família em Santa Catarina, autorizo sua execução pela pesquisadora Maria Ediléia Ribeiro

da Silva.

Nome da instituição:

Nome completo do responsável legal:

Cargo:

Assinatura:

Data: