UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE …repositorio.unicamp.br/bitstream/REPOSIP/335266/1/... · A todos os meus familiares e amigos, que compreenderam minhas ausências,

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS

FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS

ERICA CAROLINA MELRO

AVALIAÇÃO DA TERAPIA DE NUTRIÇÃO ENTERAL NO PACIENTE PEDIÁTRICO

CRITICAMENTE ENFERMO

CAMPINAS

2019


AVALIAÇÃO DA TERAPIA DE NUTRIÇÃO ENTERAL NO PACIENTE PEDIÁTRICO

CRITICAMENTE ENFERMO

Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da

Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos

exigidos para a obtenção do título de Mestra em Ciências, na

área de concentração de Saúde da Criança e do Adolescente.

ORIENTADOR: PROF. DR. ROBERTO JOSÉ NEGRÃO NOGUEIRA

CAMPINAS

2019

ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO

FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA

ALUNA ERICA CAROLINA MELRO E

ORIENTADA PELO PROF. DR. ROBERTO JOSÉ

NEGRÃO NOGUEIRA

BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO


Orientador (a) PROF(A). DR(A). ROBERTO JOSÉ NEGRÃO NOGUEIRA

MEMBROS:

1. PROF(A). DR(A). ROBERTO JOSÉ NEGRÃO NOGUEIRA

2. PROF(A). DR(A). ADYLÉIA APARECIDA DALBO CONTRERA TORO

3. PROF(A). DR(A). MARGARETH LOPES GALVÃO SARON

Programa de Pós-Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente da

Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.

Ata da Defesa, assinada pelos membros da Comissão Examinadora, consta

no SIGA/Sistema de Fluxo de Dissertação/Tese e na Secretaria do

Programa da Unidade.

Data: 30/07/2019

DEDICATÓRIA

Aos meus queridos pais, Gilberto e Graci,

que nunca mediram esforços para minha

formação profissional, por todo amor,

incentivo e ensinamento.

Ao meu grande amor Mateus, por ter me

acompanhado em mais esta etapa da

minha vida, me dando força para seguir e

vibrando comigo a cada vitória. Por todo

amor, compreensão e paciência.

A minha querida tia Eliana, minha maior

incentivadora e apoiadora incondicional.

Todo meu amor e gratidão.

A todos os meus familiares e amigos, que

compreenderam minhas ausências,

confiaram em mim e me mostraram a

importância de não desistirmos de nossos

sonhos. Especialmente à minha prima

Sara (em memória), minha irmã que eu

tanto amava e compartilhava todas as

minhas conquistas (saudades)!

AGRADECIMENTOS

Aos pacientes que fizeram parte deste estudo e aos pais ou responsáveis

que autorizaram a sua participação.

Ao meu orientador, Prof. Dr. Roberto José Negrão Nogueira, que me

recebeu como aluna e acreditou neste projeto. Pelos seus ensinamentos,

disponibilidade, paciência e confiança na minha capacidade durante todo percurso

na pesquisa. Seu incentivo e as inúmeras discussões e reflexões foram

fundamentais para a realização deste estudo.

Ao Dr. Alexandre Esteves de Souza Lima, grande amigo, que idealizou

este projeto, acreditou em mim e me incentivou a seguir na pós-graduação. Pelas

contribuições nesta pesquisa e pela prontidão em ajudar sempre que eu o procurei.

A todos os integrantes do projeto NutrUS, que participaram desta

pesquisa, em especial ao Tiago Henrique de Souza, que coordenou o projeto e à

Alice Missagia Mattos Springer, minha companheira na coleta de dados.

A toda equipe da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital de

Clínicas da Unicamp, pela colaboração na coleta de dados e a viabilização deste

trabalho. Em especial, ao Dr. Marcelo Barciela Brandão pela organização da coleta

de dados do escore de mortalidade (PIM2).

A equipe de bioestatística da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp

pela análise estatística dos dados.

O presente trabalho foi realizado com o apoio da Coordenação de

Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de

Financiamento 001.

RESUMO

O objetivo do presente estudo foi avaliar a prática atual da nutrição enteral (NE) em

uma Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) e se houve benefícios da

nutrição enteral precoce (NEP) para a criança criticamente enferma. Realizou-se um

estudo tipo coorte, prospectivo, observacional, analítico, monocêntrico, incluindo

crianças e adolescentes com idade entre 1 mês e 14 anos, de ambos os sexos, com

indicação para uso de NE via sonda ou ostomia, internados na UTIP do Hospital de

Clínicas da Universidade Estadual de Campinas, Brasil. Foram obtidas

características demográficas, clínicas e de terapia nutricional. Considerou-se NEP se

a NE ocorreu nas primeiras 48 horas da admissão na UTIP. Para as análises

estatísticas considerou-se o seguimento dos pacientes por um período de até 10

dias de internação na UTIP. No total, foram incluídos 130 pacientes no estudo sendo

66,15% do sexo masculino com idade mediana de 10 (IQ: 3; 41) meses. A maioria

dos pacientes apresentou diagnóstico respiratório (54,62%) na admissão e o escore

de gravidade (PIM2) mediano foi de 2,60% (IQ: 1,30; 6,20). O tempo mediano de

internação na UTIP foi de 12,50 (IQ: 7,00; 20,00) dias. A mediana da adequação

energética foi de 64,65% (IQ: 37,71; 83,76) e as medianas das adequações

proteicas foram de 50,64% (IQ: 31,68; 65,58) para adequação proteica mínima e

27,10% (IQ: 17,54; 35,58) para adequação ideal. Apenas 5,08% dos pacientes

atingiram a adequação proteica mínima e nenhum paciente atingiu adequação

proteica ideal. Observou-se uma importante deficiência proteica em toda a amostra.

A NE foi interrompida, ao menos uma vez, em 76,15% da amostra. A proporção de

inadequação proteica mínima foi maior para os pacientes que apresentaram

interrupções da NE (77,68% versus 22,32%; p=0,0316). As variáveis nutricionais

foram comparadas entre os grupos: NEP e nutrição enteral tardia (NET). O tempo

mediano para início da NE foi de 44,25 (29,00; 64,50) horas e a NEP ocorreu em

59,23% dos pacientes que apresentaram maior tempo de ventilação mecânica (9,00

[6,00; 12,00] versus 6,00 [3,00; 13,00] dias; p=0,0297), melhores ingestões de

energia (39,14 [30,76; 47,46] versus 21,95 [12,30; 32,27] kcal/kg/dia; p<0,0001) e de

proteína (0,85 [0,66; 1,11] versus 0,55 [0,30; 0,78] g/kg/dia; p<0,0001) e melhores

adequações nutricionais (p<0,0001). Foram variáveis significativamente associadas

com a NEP: menor PIM2 (p=0,0357), grupo diagnóstico respiratório e pós-operatório

(p=0,0128) e não utilizar droga vasoativa (p=0,0003). De fato, o uso de droga

vasoativa constituiu fator de risco para atraso da NE (OR: 4,372; IC95%: 1,847-

10,354; p=0,0008). Em conclusão, os pacientes que receberam NEP apresentaram

maiores ingestões e adequações energético-proteicas. Contudo, a inadequação

proteica, mesmo no que se refere à recomendação mínima, ocorreu em toda a

amostra, independente do tempo de início da NE. O atraso para início da NE esteve

associado à gravidade clínica do paciente.

Palavras-chave: nutrição enteral; necessidade energética; necessidade proteica;

unidades de terapia intensiva pediátrica; pediatria; insuficiência respiratória.

ABSTRACT

The aim of the present study was to evaluate the current practice of enteral nutrition

(EN) in a Pediatric Intensive Care Unit (PICU) and whether there are benefits of early

enteral nutrition (EEN) for the critically ill child. A single-center prospective

observational analytic cohort study was carried out. It included children and

adolescents aged from 1 month to 14 years, of both genders, with indication to EN by

feeding tube or enterostomies, admitted to the PICU of Clinical Hospital of the

University State of Campinas, Brazil. Demographic, clinical and nutritional therapy

characteristics were obtained. EEN was considered when EN occurred within the first

48 hours of PICU admission. Statistical analysis was based on the up to 10 day-

follow-up of patients in the PICU. A total of 130 patients were included in the study,

66.15% were males with a median age of 10 (IQ: 3; 41) months. The most patients

(54.62%) presented respiratory diagnosis at admission and median PIM2 was 2.60%

(IQ: 1.30; 6.20). The median PICU length of stay was 12.50 (IQ: 7.00; 20.00) days.

The median energy adequacy was 64.65% (IQ: 37.71, 83.76) and the median protein

adequacy was 50.64% (IQ: 31.68; 65.58) for minimum protein adequacy and 27.10%

(IQ: 17.54; 35.58) for optimal suitability. Only 5.08% of the patients achieved the

minimum protein adequacy while no patient reached ideal protein adequacy.

Significant protein deficiency was observed throughout the sample. EN was

interrupted at least once in 76.15% of the sample. The proportion of minimal protein

inadequacy was higher for patients who presented interruptions of EN (77.68%

versus 22.32%, p = 0.0316). The nutritional variables were compared between the

groups: EEN and late enteral nutrition (LEN). The median time of EN initiation was

44.25 (29.00; 64.50) hours and EEN occurred in 59.23% of the patients who had a

longer length of mechanical ventilation (9.00 [6.00; 12.00] versus 6.00 [3.00; 13.00]

days; p = 0.0297 ), better energy (39.14 [30.76; 47.46] versus 21.95 [12.30, 32.27]

kcal/kg/day, p <0.0001) and protein (0.85 [0.66, 1.11] versus 0.55 [0.30, 0.78]

g/kg/day, p <0.0001) intakes and improved nutritional adequacy (p <0.0001). Those

variables were significantly associated with EEN: lower PIM2 (p = 0.0357),

respiratory and postoperative diagnostic group (p = 0.0128) and non-use of

vasoactive drugs (p = 0.0003). In fact, vasoactive drug use was a risk factor for EN

delay (OR: 4.372; 95% CI: 1.847-10.354, p = 0.0008). In conclusion, patients who

received EEN presented higher intakes and adequacy of energy and protein.

However, protein inadequacy, even related to the minimum recommended, occurred

throughout the sample, regardless the time of EN onset. The delay of enteral nutrition

initiation was associated with clinical severity of the patient.

Keywords: enteral nutrition; energy requirement; protein requirement; pediatric

intensive care unit; pediatrics; respiratory insufficiency.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1. Fluxograma dos pacientes elegíveis para o estudo ................................... 44

Figura 2. Quantidade de energia necessária estimada, prescrita e recebida durante o

seguimento nos pacientes do grupo NEP ................................................................. 49

Figura 3. Quantidade de energia necessária estimada, prescrita e recebida durante o

seguimento nos pacientes do grupo NET ................................................................. 50

Figura 4. Quantidade de proteína necessária, prescrita e recebida durante o

seguimento nos pacientes do grupo NEP ................................................................. 50


seguimento nos pacientes do grupo NET ................................................................. 51

LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Equação preditiva da TMB para determinação da necessidade energética

.................................................................................................................................. 40

Tabela 2. Necessidade proteica ideal por faixa etária para crianças criticamente

enfermas ................................................................................................................... 40

Tabela 3. Características demográficas, antropométricas e clínicas da amostra

estudada ................................................................................................................... 45

Tabela 4. Variáveis nutricionais da amostra estudada .............................................. 47

Tabela 5. Interrupções da NE e adequação energética ............................................ 48

Tabela 6. Interrupções da NE e adequação proteica mínima ................................... 49

Tabela 7. Variáveis contínuas analisadas para o tempo de início da NE .................. 52

Tabela 8. Adequação energética versus adequação proteica nos grupos NEP e NET

.................................................................................................................................. 53

Tabela 9. Variáveis categóricas analisadas para o tempo de início da NE ............... 54

Tabela 10. Fatores relacionados com atraso para início da NE ................................ 55

Tabela 11. Características demográficas, antropométricas e clínicas dos pacientes

com diagnóstico respiratório...................................................................................... 56

Tabela 12. Variáveis nutricionais dos pacientes com diagnóstico respiratório .......... 58

Tabela 13. Associação entre a gravidade e as adequações nutricionais com o tempo

para início da NE nos pacientes com diagnóstico respiratório .................................. 59

Tabela 14. Associação entre tempo de início da NE, uso de DVA, tempo de VM,

tempo de internação e o desfecho dos pacientes com diagnóstico respiratório ....... 60

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ASPEN American Society for Parenteral and Enteral Nutrition

BRASPEN Brazilian Society of Parenteral and Enteral Nutrition

CI Calorimetria Indireta

CO2 Dióxido de carbono

DRI Dietary Reference Intakes

DVA Droga Vasoativa

EMTN Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional

ESICM European Society of Intensive Care Medicine

ESPEN European Society for Clinical Nutrition and Metabolism

GALT Tecido Linfático Associado ao Intestino

GER Gasto Energético de Repouso

GET Gasto Energético Total

HC Hospital de Clínicas

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

IC Intervalo de Confiança

IMC Índice de Massa Corporal

IMC/I IMC para idade

IQ Intervalo Interquartil

NE Nutrição Enteral

NEP Nutrição Enteral Precoce

NET Nutrição Enteral Tardia

NP Nutrição Parenteral

O2 Oxigênio

OR Odds Ratio

P/E Peso para estatura

PIM2 Paediatric Index of Mortality 2

QR Quociente Respiratório

RDA Recommended Dietary Allowance

SAS Statistical Analysis System

SE Sonda Enteral

SPSS Statistical Package for the Social Sciences

TGI Trato gastrintestinal

TMB Taxa Metabólica Basal

TN Terapia Nutricional

TNE Terapia de Nutrição Enteral

UNICAMP Universidade Estadual de Campinas

UTIP Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica

VM Ventilação Mecânica

WHO World Health Organization

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO E REVISÃO DA LITERATURA .................................................. 17

1.1. Nutrição na doença crítica ............................................................................... 17

1.2. Terapia de nutrição enteral .............................................................................. 18

1.3. Nutrição enteral precoce ................................................................................. 20

1.3.1. Benefícios da nutrição enteral precoce ........................................................ 20

1.4. Dificuldades para a prática da terapia de nutrição enteral nos cuidados

intensivos .................................................................................................................. 22

1.5. Necessidade energética na criança criticamente enferma .............................. 24

1.5.1. Generalidades .............................................................................................. 24

1.5.2. Energia e a criança criticamente enferma .................................................... 25

1.6. Necessidade proteica na criança criticamente enferma .................................. 27

1.6.1. Generalidades .............................................................................................. 27

1.6.2. Proteína e a criança criticamente enferma ................................................... 27

1.7. Terapia nutricional na insuficiência respiratória ............................................... 30

2. JUSTIFICATIVA .................................................................................................. 32

3. OBJETIVOS ........................................................................................................ 33

3.1. Objetivos gerais ............................................................................................... 33

3.1.1. Objetivos específicos ................................................................................... 33

4. MÉTODOS .......................................................................................................... 35

4.1. Desenho do estudo ......................................................................................... 35

4.2. Ambiente e delineamento geral do estudo ...................................................... 35

4.3. Critérios de inclusão ........................................................................................ 35

4.4. Critérios de exclusão ....................................................................................... 36

4.5. Coleta de dados .............................................................................................. 36

4.6. Avaliação antropométrica e estado nutricional ................................................ 38

4.7. Terapia nutricional ........................................................................................... 39

4.8. Avaliação da gravidade ................................................................................... 42

4.9. Droga vasoativa ............................................................................................... 42

4.10. Ventilação mecânica .................................................................................... 42

4.11. Desfechos clínicos ....................................................................................... 42

4.12. Análise estatística ........................................................................................ 43

5. RESULTADOS ................................................................................................... 44

5.1. Amostra geral .................................................................................................. 44

5.2. Amostra do grupo diagnóstico respiratório ...................................................... 55

6. DISCUSSÃO ....................................................................................................... 61

7. CONCLUSÕES ................................................................................................... 71

7.1 Considerações finais ........................................................................................... 71

7.2 Perspectivas futuras ............................................................................................ 71

8. REFERÊNCIAS .................................................................................................. 73

9. APÊNDICE 1. Termo de consentimento livre e esclarecido ............................... 86

10. APÊNDICE 2. Modelo da ficha utilizada para coleta de dados ....................... 88

11. APÊNDICE 3. Escore de mortalidade - Pediatric Index of Mortality 2 (PIM2) . 91

12. ANEXO 1. Parecer consubstanciado do Comitê de Ética em Pesquisa .......... 92

13. ANEXO 2. Submissão artigo ........................................................................... 98

14. ANEXO 3. Artigo submetido ............................................................................ 99

17

1. INTRODUÇÃO E REVISÃO DA LITERATURA

1.1. Nutrição na doença crítica

A escolha correta do suporte nutricional para a criança criticamente

enferma depende do conhecimento da fase da resposta metabólica ao estresse em

que ela se encontra. Essa pode modificar-se conforme a evolução da doença e pode

ser, didaticamente, dividida em três fases: aguda, estabilização e recuperação. Cada

uma dessas com alterações neuroendócrinas e imunológicas distintas (1).

A fase aguda ocorre logo após o evento que motivou a internação na

Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP). É caracterizada pela liberação de

citocinas inflamatórias e pelo hipercatabolismo. Neste período os estoques de

glicogênio são rapidamente consumidos e a gliconeogênese, a lipólise e a

cetogênese serão as principais vias provedoras de energia. A ativação das vias

inflamatórias ocasiona importante catabolismo proteico e consequente consumo da

massa magra (1, 2).

Devido ao hipercatabolismo há mobilização de ácidos graxos e

aminoácidos para fornecer substrato energético para os órgãos vitais. Desse modo,

o suporte nutricional restrito pode estimular a autofagia. Essa é caracterizada como

um mecanismo de sobrevivência e de manutenção da homeostase onde a célula

recicla seu material consumindo seus próprios componentes, incluindo os

“danificados”, para fornecer energia para o organismo durante o jejum (1-4).

A fase de estabilização hemodinâmica é caracterizada pela perfusão

adequada aos órgãos vitais. Tem duração de dias a semanas, dependendo da

gravidade do quadro e da idade do paciente, podendo até se tornar crônica. Durante

esse período a degradação proteica permanece e há o risco de desenvolvimento de

fraqueza muscular ou miopatia, com impacto negativo no desfecho clínico (1, 2).

Na fase de recuperação haverá normalização das alterações

imunológicas, endócrinas e metabólicas supracitadas e a duração desse processo

pode variar de semanas a meses. Os níveis hormonais tendem a normalizar e a

síntese proteica finalmente supera a degradação, resultando no balanço nitrogenado

positivo e ganho de massa magra (1, 2).

18

Assim, diferentemente da fase aguda, os objetivos principais do suporte

nutricional nas fases de estabilização e de recuperação devem ser a restauração da

massa magra e a recuperação do crescimento (1, 2).

1.2. Terapia de nutrição enteral

A Resolução RDC nº 63 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária do

Ministério da Saúde de 6 de julho 2000 regulamenta a Terapia de Nutrição Enteral

(TNE) e a define como:

“(...) conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção

ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio de

NE” (5).

A nutrição enteral (NE), nesta mesma resolução, é definida como:

“(...) alimento para fins especiais, com ingestão controlada de

nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição

definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada

para uso por sondas ou via oral, industrializado ou não,

utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou

complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou

não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime

hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou

manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas” (5).

A TNE está indicada quando o paciente possuir o trato gastrintestinal

(TGI) total ou parcialmente funcionante e a via oral for insuficiente para atingir todas

as necessidades nutricionais ou, ainda, se houver impossibilidade de utilizar a via

oral (6).

As contraindicações à TNE ocorrem quando o TGI não está íntegro ou

funcionante e incluem pacientes com obstrução, isquemia ou inflamação intestinal,

sangramento, dano gastrintestinal grave, peritonite e/ou paresia gastrintestinal. Além

dessas situações algumas condições clínicas na UTIP podem impedir ou postergar a

utilização da NE. Essas incluem a instabilidade hemodinâmica, a necessidade de

drogas vasoativas (DVA) e/ou intubação endotraqueal (6,7).

A locação da sonda enteral (SE) pode ser executada à beira do leito com

ou sem auxílio endoscópico. A escolha do acesso enteral deve ser baseada em

19

aspectos condizentes à situação clínica do paciente. Desse modo, considera-se a

anatomia, a função gastrintestinal a duração e as complicações previstas para a

TNE (6).

As sondas naso e oroenterais são os métodos de acesso ao TGI mais

comumente utilizadas e podem ser inseridas no estômago, duodeno ou jejuno. As

SE são indicadas para utilização em curto prazo, com duração prevista para menos

de quatro semanas. Quando a TNE tem previsão de uso superior a quatro semanas,

recomenda-se o acesso direto ao TGI, por meio de ostomias de nutrição

(gastrostomia ou jejunostomia) (6).

Após escolha do acesso enteral deve-se decidir sobre o posicionamento

da SE: gástrica ou intestinal (pós-pilórica). Dentre os critérios utilizados para

determinar o posicionamento da SE estão: a presença de gastroparesia, o uso de

medicamentos inibidores da motilidade gástrica e o risco de broncoaspiração (7).

Até o momento não há dados suficientes para estabelecer

recomendações generalizadas sobre o posicionamento ideal da SE. Porém, a

locação gástrica é preferida por ser mais fisiológica, possibilitar maior tolerância das

dietas, ser de locação simples e ter custo reduzido. Por outro lado, a locação pós-

pilórica ou intestinal, é mais difícil, depende de maior treinamento e pode requerer

uso de endoscopia. Dessa forma, em pediatria, a indicação de locação pós-pilórica é

para pacientes com intolerância gástrica e/ou com alto risco de broncoaspiração

(8,9).

A locação da SE deve ter confirmação radiológica obrigatória, sendo esse

o método padrão-ouro para verificação do posicionamento (10).

Definido o acesso e a posição da SE, a NE pode ser administrada de

maneira intermitente ou contínua, em bolus ou gravitacional. A administração

intermitente pode ser feita de dois modos (9):

a) Bolus: volume administrado por injeção com seringa. A velocidade e o volume

dependem das condições do paciente;

b) Gravitacional: volume administrado por gotejamento com frasco e equipo,

com ou sem bomba de infusão.

A administração contínua por bomba de infusão é o método preferido

dentro da UTIP. Isso é justificado pelo grande risco de paresia gastrintestinal e de

broncoaspiração da criança criticamente enferma (9).

20

A NE quando comparada à nutrição parenteral (NP) é um suporte

nutricional mais fisiológico, de menor custo e com menor risco de infecções. É a

estratégia de terapia nutricional (TN) mais aconselhada, sempre que o TGI permitir

(7, 8).

1.3. Nutrição enteral precoce

A NE precoce (NEP) foi primeiramente descrita no estudo de Moore e

Jones, em 1986, com pacientes adultos cirúrgicos (11, 12). Minard e Kudsk (13), em

1994, definiram que o início da NE deveria ocorrer nas primeiras 24 horas após

cirurgia ou início do processo lesivo ou, no máximo, em até 48 horas.

Desde então a NEP é objeto de estudo. Contudo, ainda não há consenso

sobre a definição de tempo ideal para a prática da mesma. Os estudos admitem

intervalo que varia de 3 até 72 horas do início do processo lesivo ou da admissão do

paciente (14-18).

Recentemente a diretriz que norteia a prática da NEP no paciente adulto

crítico elaborada pela European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) a define

como a NE iniciada dentro de 48 horas da admissão independentemente do tipo ou

da quantidade de nutrição recebida (19).

Em adultos críticos, a NEP – com início nas primeiras 24 a 48 horas da

admissão – está indicada como TN de primeira escolha pelas diretrizes das

principais sociedades de nutrição (American Society for Parenteral and Enteral

Nutrition – ASPEN; European Society for Clinical Nutrition and Metabolism – ESPEN

e Brazilian Society of Parenteral and Enteral Nutrition – BRASPEN) (20-22).

Na criança criticamente enferma, a última diretriz da ASPEN de 2017

recomenda que a via enteral seja escolhida para o início da TN, a menos que

contraindicada, sendo a NEP aquela que ocorre nas primeiras 24 a 48 horas da

admissão do paciente na UTIP (8).

1.3.1. Benefícios da nutrição enteral precoce

No estudo pioneiro de Moore e Jones (11) pôde ser observado os

benefícios da NEP em pacientes adultos com trauma abdominal grave que

21

apresentaram menores taxas de complicações sépticas no pós-operatório e melhora

no balanço nitrogenado.

Esse achado foi muito importante, pois os pacientes críticos

permaneciam, frequentemente, em jejum prolongado. Na condição da doença crítica

o organismo desenvolve mecanismos adaptativos de sobrevivência que incluem a

liberação de hormônios contrarreguladores promovendo resistência à insulina e

consumo de ácidos graxos e aminoácidos como substratos energéticos. O início

precoce da NE atenua essas alterações metabólicas (1, 23).

O intestino é responsável pela digestão e absorção de nutrientes,

secreção de hormônios gastrintestinais e barreira física e imunológica. De fato, a

presença de nutrientes no TGI aumenta o fluxo sanguíneo intestinal e há liberação

de colecistocinina, gastrina e secretina. Além disso, há produção de muco, que

funciona como barreira protetora da parede intestinal (12, 23).

O jejum prolongado e o estresse metabólico aumentam a apoptose dos

enterócitos e a atrofia da mucosa o que pode ocasionar quebra da barreira intestinal

e aumento da permeabilidade, favorecendo a translocação bacteriana e aumento do

risco de infecções sistêmicas (12, 23).

O TGI é uma das principais vias de contaminação para microrganismos

patogênicos e, para tanto, existe um sistema imunológico no intestino: o tecido

linfático associado ao intestino (GALT). Esse é fundamental para o mecanismo de

defesa e equilíbrio entre as espécies saprófitas e patogênicas. A nutrição precoce e

o adequado suporte nutricional têm participação significativa na integridade deste

sistema imunológico (9, 23).

A oferta ideal de nutrientes durante a primeira semana da doença crítica

ainda não é conhecida. A NEP tem como objetivo fornecer, na fase aguda da

doença crítica, nutrição trófica. Essa nutrição além de propiciar a oferta de nutrientes

também tem o objetivo de garantir os benefícios para a mucosa intestinal. Além

disso, a superalimentação pode ser prejudicial. Assim, alguns estudos defendem a

nutrição trófica e hipocalórica como prática segura (3, 4, 19, 20).

Dessa forma, os principais benefícios da NEP além da oferta de nutrientes

incluem a manutenção da integridade e da barreira intestinal, diminuição da

possibilidade de translocação bacteriana e modulação do estresse e da resposta

imunológica (20-23).

22

A NEP tem sido associada com diminuição das complicações infecciosas,

do tempo de permanência hospitalar e da mortalidade em pacientes críticos (16, 20,

24-27).

Estudo realizado por Chellis et al. (28) comparou o uso de NEP e NP em

crianças críticas sob ventilação mecânica (VM) e demonstrou que a NEP foi bem

tolerada, facilitou o alcance da meta energética e reduziu custos hospitalares.

Mikhaloiv et al. (29) também observaram redução dos custos hospitalares com a

prática da NEP em crianças criticamente enfermas.

Briassoulis et al. (15, 30) encontraram aumento de 70% no balanço

nitrogenado além de melhora nos índices nutricionais como pré-albumina e

transferrina após o 5º dia de NEP em uma UTIP.

Com o passar dos dias a NEP potencialmente pode auxiliar na obtenção

da meta energética. Em crianças com queimaduras graves foi demonstrado que o

grupo NEP apresentou melhor ingestão energética propiciando atingir a meta

nutricional mais rapidamente (31). Em diversos outros estudos a NEP também foi

relacionada com melhor adequação energético-proteica (32-36).

Em resumo, os principais benefícios da NEP já descritos na literatura

incluem (3, 6, 19, 20-23, 29):

- Preservação da permeabilidade e da barreira da mucosa intestinal com

menor possibilidade de translocação bacteriana e menor incidência de

complicações infecciosas;

- Menor incidência de lesão trófica intestinal;

- Nutrição trófica;

- Melhor adequação energético-proteica;

- Redução da necessidade de NP;

- Diminuição dos custos com nutrição;

- Menor tempo de hospitalização.

1.4. Dificuldades para a prática da terapia de nutrição enteral nos

cuidados intensivos

A TNE adequada depende de algumas medidas que precisam ser

asseguradas durante toda a internação na UTIP, quais sejam: o início precoce, a

23

progressão adequada até a meta energético-proteica e a administração ininterrupta

(37).

Os fatores mais comuns que interferem no sucesso da administração da

NE na UTIP e estão associados às frequentes interrupções dessa incluem:

intolerância gastrintestinal (volume residual gástrico elevado, distensão abdominal,

vômito e diarreia); intercorrências com a SE (deslocamento, perda e obstrução) e o

jejum prolongado para procedimentos. Também é descrito que o suporte ventilatório

(invasivo e não-invasivo) e a necessidade de restrição hídrica dificultam a

administração da NE (7, 8, 38-40).

Em estudo coorte com quatro semanas de duração a NE foi interrompida,

em média, 3,7 vezes por paciente. Isso resultou em 1.483 horas sem suporte

nutricional enteral e 58% dos episódios de interrupções da NE foram considerados

evitáveis. Ademais, essas interrupções associaram-se com aumento do uso de NP e

dificuldade em obter a meta energética em crianças criticamente enfermas (41).

Keehn et al. (42) encontraram correlação negativa entre o tempo de

permanência na UTIP sem receber suporte nutricional e a porcentagem da meta

energética obtida na internação. Neste estudo, os pacientes ficaram mais de 40% do

tempo de permanência na UTIP sem receber qualquer tipo de suporte nutricional.

A gravidade clínica do paciente parece ser outro fator que dificulta o

suporte nutricional adequado uma vez que estudos demonstraram que pacientes

mais graves apresentaram início tardio da NE (38, 43-45).

De fato, a perfusão e motilidade gastrintestinal adequadas são pré-

requisitos para início da TN e, desse modo, a instabilidade hemodinâmica

contraindica o início de qualquer TN (6, 8, 19, 20, 46, 47). Além disso, as DVA,

utilizadas em períodos de ressuscitação hemodinâmica, têm relação com

hipoperfusão intestinal e muitas vezes são descritas como impeditivas do início

precoce da NE (19, 44, 47).

É frequente a necessidade de restrição hídrica em pacientes de UTIP.

Essa prática compromete a oferta nutricional e, muitas vezes, impede que o paciente

receba o volume total necessário para atingir as metas energético-proteicas. Em um

dos primeiros estudos que avaliou a adequação nutricional com a prática da NE a

restrição hídrica foi a principal barreira para a adequação nutricional, sobretudo entre

os pacientes com doenças cardiovasculares (40).

24

A intolerância gastrintestinal também é frequentemente relatada como

motivo para atraso ou interrupção da NE (41, 44, 48). Embora a mensuração do

volume residual gástrico não ser recomendada como rotina em pacientes críticos e a

presença de ruído hidroaéreo não ser fator determinante para início da TN, muitos

serviços hospitalares adotam essas práticas contribuindo para adiar o início da NE

(20, 22, 44).

Estudos têm demonstrado avanços nas práticas nutricionais obtidos pela

implantação de protocolos. Com a implantação desses é notável a redução das

interrupções e do tempo para início da NE, além de maior adequação energética.

Ainda foi observada redução na utilização de NP e no tempo de internação em UTIP

(37, 49, 50).

Diante de tantos fatores que dificultam a oferta nutricional adequada,

inerentes ao cuidado intensivo, a instituição de protocolos para atuação da Equipe

Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) é fundamental.

1.5. Necessidade energética na criança criticamente enferma

1.5.1. Generalidades

A necessidade energética diária é influenciada por fatores como idade,

sexo, peso, altura, composição corporal, nível de atividade física e condições

fisiológicas e clínicas. Assim, esta é a somatória da taxa metabólica basal (TMB) e

das condições intrínsecas ao paciente e à doença ou lesão que o acomete (51).

A TMB compreende a energia necessária para manutenção de processos

vitais como: funções circulatória, cardíaca e respiratória; manutenção da temperatura

corporal e diversas necessidades metabólicas e reações bioquímicas. Deve ser

mensurada em ambiente termoneutro, imediatamente após o indivíduo acordar, em

jejum e em completo repouso físico e mental (51).

Já o gasto energético de repouso (GER) é mais elevado que a TMB.

Também deve ser mensurado em ambiente termoneutro, porém esse pode ser

realizado a qualquer momento do dia e o paciente precisa de apenas 30 minutos de

repouso (51).

25

O gasto energético total (GET) é a quantidade de energia diária que um

indivíduo necessita e é determinado pela TMB adicionado da energia necessária

para atividade física e para a termogênese da dieta (51).

1.5.2. Energia e a criança criticamente enferma

Estudos anteriores consideravam que a criança criticamente enferma

apresentava estado hipermetabólico desde o início do evento que a levou a ser

admitida na UTIP e, portanto, necessidades energéticas aumentadas durante toda a

internação (52-54). Porém, recentemente demonstrou-se que em determinados

momentos essas crianças podem apresentar necessidade energética reduzida,

estando próxima ou até mesmo abaixo da TMB (55-57).

A criança criticamente enferma pode ter uma diminuição no GER devido

a fatores intrínsecos à terapêutica empregada. A utilização de sedação, de

bloqueador neuromuscular e de suporte ventilatório reduzem as atividades motora e

respiratória e diminuem as necessidades energéticas (8). Além disso, o crescimento

é interrompido durante a resposta ao estresse observada na doença crítica (55).

Por outro lado, algumas situações na UTIP podem aumentar o GER

como: febre alta persistente, presença de trauma e processos lesivos, e internação

prolongada (8).

O balanço entre essas variáveis pode não ser preciso acarretando

alterações significativas nas necessidades de energia e de vários outros nutrientes

levando à sub e/ou superalimentação. Ambas as situações são prejudiciais ao

paciente.

A oferta energética excessiva, também conhecida como superalimentação

– overfeeding –, resulta em hiperglicemia, hipertrigliceridemia, aumento da produção

de dióxido de carbono (CO2) e está associada com aumento da morbimortalidade.

Por outro lado, a oferta energética insuficiente – underfeeding – ocasiona

desnutrição energético-proteica, com aumento da dependência de suporte

ventilatório e aumento da incidência de infecções, com piora na cicatrização e

internação prolongada na UTIP (8, 57, 58).

Até o momento, os dados obtidos em estudos científicos não são

conclusivos em relação à quantidade energética ideal quando a calorimetria indireta

(CI) está inacessível. A CI é o método padrão-ouro para estimar as necessidades

26

energéticas da criança crítica (8). Nessa a necessidade energética é estimada a

partir de medidas de troca de gases (O2 inspirado e CO2 expirado). No entanto, os

equipamentos de CI são caros e seu uso requer conhecimento técnico

especializado, o que dificulta a prática e a disponibilidade na maioria das UTIP (59).

Fato demonstrado na última pesquisa sobre as práticas de suporte nutricional nas

UTIP da América Latina e Espanha onde apenas 3 unidades (6,4%), dentre 47 que

participaram, tinham CI disponível. Em 90% das UTIP avaliadas as necessidades

energéticas foram estimadas pelas equações de Holliday & Segar e de Schofield

(60).

Embora estudos descrevessem imprecisão das equações preditivas para

determinação das necessidades energéticas (55, 56, 61, 62), na impossibilidade de

uso da CI, a diretriz da ASPEN de 2017 recomenda que a necessidade energética

para as crianças críticas seja estimada pelas equações de Schofield (peso-altura ou

peso) ou da World Health Organization (WHO). Ainda na mesma diretriz preconiza-

se que os fatores de estresse não devem ser considerados nos cálculos, visto que

podem superestimar a necessidade energética e resultar em superalimentação (8).

Nesse sentido, Mehta et al. (56) realizaram estudo prospectivo numa UTIP

verificando a precisão de equações padrão (Schofield, Harris-Benedict e WHO),

adicionadas do fator de estresse utilizadas para estimar a TMB comparando os

resultados com a CI. A maioria dos pacientes estava hipometabólico e as equações

superestimaram o gasto energético com uma incidência de 83%.

Recentemente novas equações específicas para crianças críticas vêm

sendo desenvolvidas. Essas são as equações de Meyer et al. (63) e Mehta et al.

(64), porém ainda não foram validadas para uso em todas as crianças críticas.

Estudo de revisão de literatura conduzido por Jotterand Chaparro et al.

(65), demonstrou que não existe uma equação ideal a ser utilizada em crianças

críticas observando que nenhuma equação previu o GER com ± 10% do gasto

energético mensurado por CI em mais de 50% das observações. Enquanto a

equação de Harris-Benedict superestimou o GER em dois terços dos pacientes, as

equações menos imprecisas foram as de Schofield e as tabelas de Talbot, com uma

estimativa do GER dentro de ±15% do gasto medido.

Pode-se concluir que ainda não há um valor ideal preconizado para a

oferta energética, a CI não é um método amplamente disponível e as equações

preditivas têm suas limitações.

27

Salienta-se que é necessário garantir o recebimento do aporte energético

estimado sendo demonstrada associação do aumento da oferta energético-proteica

com redução da mortalidade em crianças críticas (32, 33, 66).

Considerando esses fatos, o estado hipometabólico e as variações entre

as fases da doença, recomenda-se atualmente que a criança criticamente enferma

receba ao menos ⅔ da energia prescrita (8).

1.6. Necessidade proteica na criança criticamente enferma

1.6.1. Generalidades

As proteínas são macromoléculas formadas pela união de aminoácidos

através de ligações peptídicas e dentre a principal função está o fato de ser

componente contrátil e estrutural de órgãos e tecidos. Devido a isso as proteínas

estão envolvidas em funções fundamentais como: a formação de enzimas, função

imunológica, neurotransmissão, transporte de fluidos biológicos e o controle da

pressão oncótica (67, 68).

A apresentação da estrutura da proteína nas fórmulas enterais – intacta,

hidrolisada ou aminoácidos livres – altera a tolerância, absorção e utilização. As

proteínas intactas requerem maior esforço digestório enquanto as hidrolisadas têm

maior digestibilidade e facilidade de absorção, além de menor potencial alergênico

(67). As principais fontes proteicas das fórmulas infantis e dietas enterais pediátricas

são caseína, soro do leite ou soja e a proporção entre os tipos de proteína são

variáveis entre as fórmulas (9).

1.6.2. Proteína e a criança criticamente enferma

Até a década de 1970 os estudos concentravam-se no estado

hipermetabólico do paciente crítico e, portanto, em fornecer uma quantidade maior

de energia. As necessidades proteicas eram então determinadas em função das

necessidades energéticas, ou seja, uma porcentagem da energia deveria provir das

proteínas (68).

Desde o início dos anos 2000 tem havido substanciais mudanças

conceituais em relação à utilidade e eficácia da oferta proteica para o paciente

28

crítico. Sabe-se hoje que o aporte energético excessivo não impede o catabolismo

proteico e ainda resulta em prejuízos metabólicos (58). Assim, é fundamental a

adequação proteica (33, 66).

As proteínas são constantemente sintetizadas a partir de aminoácidos e

posteriormente degradadas devolvendo os aminoácidos para o organismo, processo

este conhecido como ressíntese proteica (67).

Nas crianças críticas há uma ressíntese proteica acelerada no propósito

de fornecer aminoácidos como substrato para os órgãos e tecidos. Nesta situação o

aumento na degradação proteica supera a síntese (69). Associados ao estado

catabólico e à deficiência energética esses fatores contribuem para a depleção da

massa magra que está associada à desnutrição e aumento da morbimortalidade

(67).

A somatória de um intenso catabolismo proteico (estado inflamatório) com

um aporte nutricional insuficiente acarretará prejuízo ao paciente crítico. Portanto, a

oferta proteica adequada nesses pacientes tem como principais objetivos evitar o

balanço nitrogenado negativo e minimizar a perda de massa magra (8, 67, 69).

Considerando a importância disso há ainda muito a ser estudado sobre a

recomendação proteica. Na diretriz da ASPEN de 2009 a recomendação proteica era

de 2,0-3,0 g/kg/dia em pacientes de 0 a 2 anos; de 1,5-2,0 g/kg/dia de 2 a 13 anos e

de 1,5 g/kg/dia em crianças de 13 até 18 anos (70). Na última atualização da diretriz

(2017) recomenda-se uma oferta mínima de 1,5 g/kg/dia, independente da faixa

etária. Porém, enfatiza-se que para lactentes a necessidade proteica para manter o

balanço nitrogenado positivo deve ser superior ao mínimo recomendado e crianças

com insuficiência respiratória sob VM devem receber oferta proteica entre 2,5 a 3,0

g/kg/dia (8).

Coss-Bu et al. (67) observaram relação entre a idade e a necessidade

proteica. Crianças críticas até 2 anos de idade obtiveram balanço nitrogenado

positivo quando houve ingestão proteica em torno de 3,0 g/kg/dia. Para crianças de

2 a 13 anos, o valor foi de 2,0 g/kg/dia. O estudo ainda considera que há maior

eficiência quando essa oferta é por via enteral.

Embora ainda não exista definição do valor ideal para ingestão proteica

na criança crítica, não se recomenda o uso das Recommended Dietary Allowance

(RDA), definidas nas Dietary Reference Intakes (DRI) para determinar a necessidade

29

proteica, uma vez que são valores específicos para crianças saudáveis e

subestimam a necessidade na doença crítica (8).

Apesar do método mais utilizado para determinar a necessidade proteica

ser o balanço nitrogenado, esse apresenta limitações no paciente crítico devido à

dificuldade de estimação adequada da metabolização nitrogenada (67, 68).

Além da quantidade, qualidade e via de oferta é necessário que a relação

de “caloria não proteica por grama de nitrogênio” esteja adequada na fórmula enteral

ofertada para que a proteína seja utilizada como fonte de aminoácidos promovendo

o aumento da massa magra e não como substrato energético (68).

Diversos estudos evidenciaram a inadequação proteica na UTIP e a

contribuição da NEP para adequar a oferta (32-35, 71, 72).

Enquanto no estudo de De Neef et al. (71) os pacientes pediátricos

clínicos atingiram aproximadamente 75% da meta proteica, os cirúrgicos de Velazco

et al. (34) atingiram menos que 15% das recomendações proteicas. Na coorte de

crianças críticas com síndrome do desconforto respiratório agudo avaliadas por

Wong et al. (66) a adequação proteica esteve próxima de 13%. Em outros estudos

as ofertas proteicas variaram entre 37% e 56% das recomendações (33, 72-74).

A adequação proteica associou-se com redução da mortalidade no estudo

de Mehta et al. (33). Nesse demonstrou-se redução da mortalidade quando atingida

adequação proteica >60%, o que correspondia a uma ingestão proteica >1,14

g/kg/dia. Observaram-se ainda fatores significativamente e diretamente associados

com a adequação proteica tais como: NEP, SE em posição pós-pilórica, diminuição

das interrupções da NE, UTIP com ≥ 20 leitos e a presença de um profissional

nutricionista a cada 10 pacientes na UTIP.

A manutenção de balanço nitrogenado positivo em crianças críticas foi

demonstrada em estudos que estimaram quantidade da oferta proteica. A primeira

revisão sistemática demonstrou que o balanço nitrogenado positivo só foi alcançado

pelas crianças que receberam, no mínimo, 57 kcal/kg/dia e 1,5 g/kg/dia de proteína

(75).

Posteriormente, em coorte prospectiva Jotterand Chaparro et al. (76),

estimaram necessidade mínima de 58 kcal/kg/dia e 1,5 g /kg/dia de proteína para

obter balanço energético e nitrogenado positivos, respectivamente.

Na revisão de Hauschild et al. (69) a ingestão proteica variou de 0,67 a

4,7 g/kg/dia entre os estudos avaliados e o balanço nitrogenado positivo foi

30

observado a partir de uma oferta proteica acima de 1,1 g/kg/dia, especialmente

acima de 1,5 g/kg/dia, corroborando com as últimas recomendações da ASPEN e

estudos anteriores (8).

Embora as necessidades nutricionais em cuidados intensivos sejam

específicas para cada paciente, os estudos mais recentes corroboram na

perspectiva de que valores mínimos são necessários para manutenção do balanço

nitrogenado positivo e devem ser considerados nas prescrições nutricionais nas

UTIP.

1.7. Terapia nutricional na insuficiência respiratória

A insuficiência respiratória é causa importante de morbimortalidade em

pacientes pediátricos. As crianças apresentam peculiaridades anatômicas e

características fisiológicas que acarretam em maior gravidade quando da presença

de um insulto às vias respitatórias (77).

Em muitas UTIP a insuficiência respiratória é a maior causa de

internação. Esses pacientes evoluem com falência respiratória e necessidade de VM

seja ela não-invasiva ou invasiva (78-82).

Na insuficiência respiratória aguda ocorre comprometimento das trocas

gasosas com incapacidade do sistema respiratório manter oxigenação e/ou eliminar

o CO2 produzido (77). Dessa forma, os objetivos da VM são: diminuir o trabalho

respiratório, melhorar as trocas gasosas e reverter a hipoxemia aguda grave e/ou

acidose respiratória refratária às medidas mais conservadoras (83).

Sabe-se que a nutrição e a função pulmonar estão estritamente

relacionadas. De fato, a musculatura envolvida na respiração está suscetível ao

característico catabolismo proteico da doença crítica. A depleção da massa muscular

diafragmática, a diminuição da força muscular e o aumento do esforço dos músculos

inspiratórios e expiratórios podem prolongar a necessidade de VM (82-85).

Estudos associaram o estado nutricional à necessidade e duração da VM

(81, 82, 85, 86). A desnutrição é uma condição prevalente nos pacientes com

doenças pulmonares crônicas deteriorando a função respiratória e dificultando o

manejo da VM e do desmame ventilatório (84).

A desnutrição compromete a função da musculatura respiratória com

perda da massa muscular diafragmática e dos músculos acessórios, redução do

31

comando (drive) ventilatório e redução da produção surfactante. Também pode

ocorrer hipofosfatemia, hipocalemia e hipocalcemia, que reduzem a contratilidade

diafragmática e agravam a fraqueza muscular. Ademais, a desnutrição também

repercute na função imunológica, favorecendo surgimento de complicações como

infecção respiratória, atelectasia e sepse, piorando o prognóstico desses pacientes

(82, 83, 85).

Tradicionalmente, a discussão sobre a relação entre insuficiência

respiratória aguda e necessidade de nutrientes abrangia, exclusivamente, o

quociente respiratório (QR). Como os carboidratos apresentam maior produção de

CO2, em comparação às proteínas e os lipídeos a utilização desses como fonte de

energia ocasiona maior retenção de CO2. Assim, a recomendação vigente era

diminuir a oferta de carboidratos e aumentar a de lipídeos. No entanto sabe-se hoje

que a superalimentação é a causa de maior retenção de CO2, particularmente se

associada à baixa oferta proteica. Assim sendo, as fórmulas enterais com alto teor

de lipídeo e baixo teor de carboidratos não são mais recomendadas para esse perfil

de pacientes (87). De fato, o ideal é o equilíbrio entre essas fontes de energia.

A subalimentação pode resultar em desnutrição, causando debilidade e

atrofia dos músculos respiratórios, comprometendo ainda mais a função respiratória

(84). Dessa forma, conforme discutido anteriormente, estudos estimaram

necessidade de 58 kcal/kg/dia e 1,5 g/kg/dia de proteína para obter balanço

nitrogenado positivo em crianças críticas sob ventilação (69, 75, 76).

Portanto, estudos sobre o impacto da TN em pacientes pediátricos críticos

com insuficiência respiratória evidenciam a importância da NEP e da adequação

energética e, sobretudo, proteica para melhores desfechos clínicos, incluindo

redução da necessidade de VM e da mortalidade (66, 74).

32

2. JUSTIFICATIVA

Considerando que a criança criticamente enferma tem, comumente,

reservas corporais limitadas e altas demandas nutricionais há alto risco de

desenvolver ou agravar o estado de desnutrição durante a internação na UTIP (1).

O estresse metabólico, a anorexia, o uso de fármacos, a intolerância

gastrintestinal e a frequente incapacidade de se alimentar por via oral agravam esse

quadro de depleção do estado nutricional. Esses fatores relacionam-se à doença

crítica e a piores desfechos clínicos sendo particularmente importantes nos primeiros

dias de internação. De fato, a desnutrição na UTIP é um fator agravante para o

doente crítico, pois compromete vários órgãos e sistemas e está associada com

aumento da mortalidade, do tempo de internação bem como complicações

infecciosas e disfunções orgânicas (1, 8, 81).

A via enteral é geralmente a preferida para a oferta de nutrientes devido

aos benefícios percebidos em comparação à via parenteral. Para tanto, recomenda-

se a NEP. Essa contribui para melhora do estado catabólico e está associada à

menor morbimortalidade, menor incidência de infecções, menor tempo de internação

e custo da nutrição (8, 19, 20-22, 29).

Contudo, as percepções do médico intensivista e as terapias e

intervenções próprias dos cuidados intensivos como jejum para intubação/extubação

endotraqueal e procedimentos em geral, resultam no início tardio e na

administração, por vezes, inadequada da NE (41, 44, 45, 88).

Portanto, apesar dos benefícios já evidenciados com a NEP essa ainda

não é uma prática de rotina na maioria das UTIP e muitos questionamentos a

respeito do risco-benefício e do momento ideal para início da mesma permeiam o

cenário dos cuidados intensivos pediátricos (44, 45).

Estudar a rotina da TNE e da NEP em uma UTIP é importante para

entender os fatores que podem se relacionar a essa prática. Sobretudo é

fundamental conhecer o impacto dessa rotina nos aportes de energia e proteína

para aprimorar os cuidados nutricionais em pediatria.

33

3. OBJETIVOS

3.1. Objetivos gerais

1. Avaliar a prática atual da TNE na UTIP;

2. Avaliar se há benefícios da NEP para a criança criticamente enferma.

3.1.1. Objetivos específicos

1. Avaliar o tempo para início da NE na UTIP;

2. Avaliar se há influência do diagnóstico na admissão na UTIP no tempo

para início da NE;

3. Avaliar se há influência da gravidade na admissão na UTIP no tempo para

início da NE;

4. Avaliar se há influência do uso de DVA no tempo para início da NE;

5. Avaliar fatores associados ao atraso para início da NE;

6. Descrever as necessidades energética e proteica estimadas;

7. Descrever e avaliar o aporte energético e proteico recebido durante o

seguimento dos pacientes na UTIP;

8. Descrever a ocorrência e frequência de interrupções da NE;

9. Avaliar se há influência das interrupções da NE no aporte energético e

proteico recebido;

10. Avaliar se há influência do tempo para início da NE nas interrupções da

mesma;

11. Avaliar se há influência da NEP na adequação energética;

12. Avaliar se há influência da NEP na adequação proteica;

13. Avaliar se há influência da NEP no aporte energético-proteico

especificamente nos pacientes com diagnóstico respiratório;

14. Avaliar se há influência da NEP no tempo de VM na amostra geral e

especificamente nos pacientes com diagnóstico respiratório;

15. Avaliar se há influência da NEP no tempo de internação na UTIP na

amostra geral e especificamente nos pacientes com diagnóstico

respiratório;

34

16. Avaliar se há influência da NEP na mortalidade na UTIP na amostra

geral e especificamente nos pacientes com diagnóstico respiratório.

35

4. MÉTODOS

4.1. Desenho do estudo

Estudo prospectivo, observacional, analítico do tipo coorte realizado no

período de março de 2017 a julho de 2018 na UTIP do Hospital de Clínicas da

Universidade Estadual de Campinas (HC-Unicamp). Este trabalho faz parte do

projeto intitulado “Avaliação nutricional do paciente pediátrico grave com uso da

ultrassonografia muscular do quadríceps femoral - NutrUS” aprovado pelo Comitê de

Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp com CAAE nº

64654317.2.0000.5404 (Anexo 1).

Todos os pacientes tiveram sua participação autorizada pelos pais ou

responsáveis legais por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(Apêndice 1).

4.2. Ambiente e delineamento geral do estudo

No período estudado, a UTIP do HC-Unicamp dispunha de 12 leitos para

pacientes na faixa etária de 1 mês a 14 anos incompletos, de ambos os sexos,

internados por especialidades clínicas ou cirúrgicas provenientes da emergência,

enfermaria, centro cirúrgico e de outros hospitais. A unidade realizava atendimento

multidisciplinar, composto por médicos habilitados em terapia intensiva pediátrica,

médicos residentes, nutricionistas, fisioterapeutas, enfermeiros e técnicos de

enfermagem. O pesquisador principal não é membro da equipe da UTIP onde foi

realizada a pesquisa. Dado ao caráter observacional do estudo todas as práticas

nutricionais foram mantidas conforme rotina na equipe, sem qualquer influência por

parte do pesquisador.

4.3. Critérios de inclusão

Foram elegíveis à inclusão no estudo todos os pacientes internados na

UTIP por ao menos 48 horas e com indicação para uso de TNE via SE ou ostomia.

36

4.4. Critérios de exclusão

Foram excluídos os pacientes com menos de 48 horas de internação na

UTIP, em alimentação mista na admissão (NE associada à nutrição oral e/ou

parenteral), pacientes em cuidados paliativos, pacientes transferidos e readmissões

dentro de todo o período de estudo.

4.5. Coleta de dados

Os dados foram coletados diariamente desde a admissão (D0) até o 10º

dia de internação (D10) ou até o dia anterior ao desfecho (alta ou óbito), de acordo

com o que ocorreu primeiro. Esses foram coletados em ficha própria para a pesquisa

com auxílio dos controles médicos e de enfermagem, quando necessário (Apêndice

2).

Cada paciente foi incluído apenas uma vez no estudo. Ainda que possam

ter ocorrido readmissões no período de coleta de dados, essas não foram

consideradas.

• Características demográficas e clínicas

a) Sexo: feminino ou masculino;

b) Etnia: considerado o método classificatório do Instituto Brasileiro de

Geografia e Estatística (IBGE) no Censo de 2010 (89), já adotado no HC-

Unicamp sendo categorizada em: amarela, branca, indígena, parda e

preta;

c) Data de admissão do paciente na UTIP;

d) Hora de admissão do paciente na UTIP;

e) Categoria diagnóstica na admissão: clínica ou cirúrgica;

f) Grupo diagnóstico na admissão: categorizado de acordo com o

diagnóstico principal em: respiratório, cardiovascular, neurológico, trauma,

pós-operatório e outros (Quadro 1). Esses grupos diagnósticos na

admissão foram descritos por Slater et al. (90) no estudo do Paediatric

Index of Mortality 2 (PIM2) e são utilizados para classificação na UTIP

estudada;

37

g) PIM2: pontuação do escore preditor de mortalidade de 0 a 100%

(Apêndice 3);

h) VM: descrito uso (sim ou não) e o tempo de VM (data de intubação

endotraqueal – data de extubação endotraqueal);

i) DVA: descrito o uso (sim ou não) e qual a droga utilizada (adrenalina,

dobutamina, dopamina, noradrenalina, vasopressina, milrinona,

nitroprussiato e outras);

j) Desfecho: alta da UTIP ou óbito na UTIP.

Quadro 1. Classificação dos diagnósticos na admissão na UTIP

Grupo Diagnóstico Diagnóstico principal na admissão

Respiratório Insuficiência respiratória aguda, crônica e crônica agudizada

de qualquer origem

Cardiovascular Insuficiência cardíaca aguda ou crônica agudizada de

qualquer origem e pós-operatório de cirurgia cardíaca

Neurológico Coma; trauma crânio encefálico; hipertensão intracraniana e

epilepsia

Pós-operatório Pós-operatório de qualquer especialidade, exceto cardíaca

Trauma Trauma abdominal, torácico ou politrauma que não se

incluam na definição de pós-operatório

Outros Não especificados acima, por exemplo: choque séptico e

parada cardiorrespiratória

• Características nutricionais:

a) Peso: o peso (em quilos) foi aferido em balança digital (modelo Toledo

Júnior, fabricação 2006), sempre que possível. Na impossibilidade de

aferição, o peso pode ter sido referido pelos pais ou responsáveis ou

obtido no cartão de saúde da criança; sempre observando o dado mais

recente;

b) Estatura: as aferições de estatura (em metros) foram realizadas com

estadiômetro com o paciente em decúbito dorsal. Na impossibilidade de

aferição, a estatura foi estimada utilizando a altura do joelho por equação

descrita previamente por Chumlea et al. (91) ou referida pelos pais ou

38

responsáveis; ou ainda obtida no cartão de saúde da criança, sempre

observando o dado mais recente;

a) Data e hora de início da NE: data e hora de início da NE a partir da

admissão do paciente na UTIP descrita no controle de enfermagem;

b) Tempo para início da NE: diferença calculada entre a data e hora de início

da NE e a data e hora de admissão do paciente na UTIP;

c) Necessidade energética: necessidade energética (calorias por quilo de

peso por dia) do paciente calculada por equação preditiva (Tabela 1);

d) Necessidade proteica: necessidade proteica (gramas por quilo de peso

por dia) mínima e ideal do paciente calculada de acordo com

recomendações (Tabela 2);

e) Energia prescrita e recebida: quantidade de energia (calorias por quilo de

peso por dia) prescrita e recebida diariamente;

f) Proteína prescrita e recebida: quantidade de proteína (gramas por quilo

de peso por dia) prescrita e recebida diariamente;

g) Interrupções NE: ocorrência (sim ou não); e em caso afirmativo,

frequência.

• Tempo:

a) As datas foram descritas no formato dd/mm/aaaa;

b) Os horários foram descritos no formato hh:mm;

c) A idade dos pacientes foi descrita em meses;

d) O tempo de VM e o tempo de internação foram descritos em dias.

4.6. Avaliação antropométrica e estado nutricional

As avaliações antropométricas dos pacientes foram realizadas em até 72

horas da admissão na UTIP. O peso corporal (kg) e a estatura (m) foram

mensurados sendo posteriormente calculado o Índice de Massa Corporal (IMC;

kg/m2).

O estado nutricional foi avaliado de acordo com as curvas de crescimento

da WHO de 2006 – para crianças de 0 a 60 meses – e de 2007 – para crianças e

adolescentes de 61 a 228 meses (92, 93). Para análise dos dados antropométricos

foram utilizados os softwares da WHO Anthro® 3.2.2 e Anthro Plus® 1.0.4. (94, 95).

39

Para classificação do estado nutricional foram considerados os escore-z

dos indicadores antropométricos: Peso para Estatura (P/E) para crianças de 0 a 23

meses e IMC para Idade (IMC/I) para crianças ≥ 24 meses (8). Seguindo as

recomendações da WHO os pacientes com escore-z <-2 foram considerados

desnutridos, entre ≥-2 e ≤+2 eutróficos e escore-z >+2 foram considerados

sobrepeso/obesos (96).

4.7. Terapia nutricional

Foram avaliadas as seguintes variáveis da TN: tempo para início e

interrupções da NE, quantidade de energia e proteína prescrita e recebida,

necessidades energéticas e proteicas estimadas, adequação energética e proteica,

balanço energético acumulado e balanço proteico acumulado.

De acordo com o tempo para início da NE os pacientes foram

categorizados em dois grupos: “nutrição enteral precoce (NEP)” e “nutrição enteral

tardia (NET)”. A NEP foi considerada pela infusão entérica, via sonda ou ostomia, de

dieta enteral, fórmula infantil ou leite humano, nas primeiras 48 horas da admissão

na UTIP. A NET foi considerada pela infusão entérica, via sonda ou ostomia, de

dieta enteral, fórmula infantil ou leite humano, após 48 horas da admissão na UTIP

(8).

As dietas utilizadas pelo serviço foram: leite humano, fórmula infantil de

partida (66-68 kcal/100 ml e 1,2-1,4 g de proteína/100 ml), fórmula infantil de

seguimento (67-68 kcal/100 ml e 1,5-2,1 g de proteína/100 ml), fórmula infantil semi-

elementar (69 kcal/100 ml e 1,9 g de proteína/100 ml), fórmula infantil elementar (68

kcal/100 ml e 1,9 g de proteína/100 ml), fórmula infantil hipercalórica para o primeiro

ano de vida (100 kcal/100 ml e 2,6 g de proteína/100 ml), dieta enteral pediátrica

normocalórica e normoproteica (100 kcal/100 ml e 2,5 g de proteína/100 ml), dieta

enteral pediátrica oligomérica (100 kcal/100 ml e 2,8 g de proteína/100 ml) e dieta

enteral padrão adulto normocalórica e normoproteica para crianças maiores de 12

anos (120 kcal/100 ml e 4,4 g de proteína/100 ml) (97). No serviço respeita-se a

preferência pelo leite humano, quando disponível, para as crianças abaixo de seis

meses. As indicações para a faixa etária, peso e variabilidade do quadro clínico

foram consideradas na prescrição.

40

Visto que no decorrer do estudo houve mudanças nas marcas registradas

das dietas ofertadas pelo serviço, essas variações foram consideradas

individualmente para o cálculo das ingestões de energia e de proteína. A energia,

exclusivamente de glicose, advinda de medicamentos e/ou fluidos intravenosos não

foi considerada.

A necessidade energética foi estimada por equações preditivas da TMB

desenvolvidas pela WHO (Tabela 1) sem considerar o fator de correção (8, 98).

Tabela 1. Equação preditiva da TMB para determinação da necessidade energética

Idade (meses)

Meninos Meninas

TMB (kcal/dia) TMB (kcal/dia)

0 a 36 60,9 x P – 54 61 x P – 51

37 a 120 22,7 x P + 495 22,5 x P + 499

121 a 168 17,5 x P + 651 12,2 x P + 746

Fonte: FAO/WHO/UNU (98) Notas: TMB: taxa metabólica basal; P: peso

A necessidade proteica foi definida como mínima (1,5 g/kg/dia) e ideal

(Tabela 2), conforme recomendações da ASPEN (8, 70) .

Tabela 2. Necessidade proteica ideal por faixa etária para crianças criticamente enfermas

Idade (meses) Necessidade proteica (g/kg/dia)

0 a 24 3,0

25 a 156 2,0

157 a 168 1,5

Fonte: Mehta et al. (70)

As quantidades de energia e proteína prescritas e recebidas foram

anotadas diariamente para cada paciente, durante todo o período de seguimento.

Com o objetivo de avaliar a prática da TNE e para evitar viés nos cálculos

das adequações energético-proteicas excluíram-se os pacientes que receberam

outra via de nutrição (oral ou parenteral) no decorrer do seguimento.

A adequação nutricional para energia e proteína foi considerada pela

relação recebido/necessário.

41

Para o cálculo da adequação energética (%), foi considerada a média de

energia que os pacientes receberam durante todo período de seguimento em

relação às necessidades estimadas. Considerou-se adequada entre 66-100%,

excessiva se >100% e insuficiente se <66% (8).

𝐴𝑑𝑒𝑞𝑢𝑎çã𝑜 𝑒𝑛𝑒𝑟𝑔é𝑡𝑖𝑐𝑎 =𝑒𝑛𝑒𝑟𝑔𝑖𝑎 𝑟𝑒𝑐𝑒𝑏𝑖𝑑𝑎¹

𝑛𝑒𝑐𝑒𝑠𝑠𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒 𝑒𝑛𝑒𝑟𝑔é𝑡𝑖𝑐𝑎 𝑒𝑠𝑡𝑖𝑚𝑎𝑑𝑎² × 100

1média energética acumulada (kcal/kg/dia)

2estimada pela equação preditiva da WHO (kcal/kg/dia)

Para a adequação proteica, foram consideradas duas recomendações:

mínima e ideal. Para o cálculo da adequação proteica mínima foi considerada a

média de proteína que os pacientes receberam durante todo período de seguimento

em relação à recomendação mínima. Considerou-se adequado quando o paciente

obteve adequação ≥100% e inadequado quando <100% (8).

𝐴𝑑𝑒𝑞𝑢𝑎çã𝑜 𝑝𝑟𝑜𝑡𝑒𝑖𝑐𝑎 𝑚í𝑛𝑖𝑚𝑎 =𝑝𝑟𝑜𝑡𝑒í𝑛𝑎 𝑟𝑒𝑐𝑒𝑏𝑖𝑑𝑎¹

𝑝𝑟𝑜𝑡𝑒í𝑛𝑎 𝑚𝑖𝑛𝑖𝑚𝑎 𝑛𝑒𝑐𝑒𝑠𝑠á𝑟𝑖𝑎² × 100

1média proteica acumulada (g/kg/dia)

21,5 g/kg/d

Para o cálculo da adequação proteica ideal foi considerado a média de

proteína (g/kg/dia) que os pacientes receberam durante toda a internação em

relação à recomendação máxima para cada faixa etária. Considerou-se adequado

se igual a 100%, excessiva se >100% e insuficiente se <100% (70).

𝐴𝑑𝑒𝑞𝑢𝑎çã𝑜 𝑝𝑟𝑜𝑡𝑒𝑖𝑐𝑎 𝑖𝑑𝑒𝑎𝑙 =𝑝𝑟𝑜𝑡𝑒í𝑛𝑎 𝑟𝑒𝑐𝑒𝑏𝑖𝑑𝑎¹

𝑝𝑟𝑜𝑡𝑒í𝑛𝑎 𝑖𝑑𝑒𝑎𝑙 𝑛𝑒𝑐𝑒𝑠𝑠á𝑟𝑖𝑎² × 100

1média proteica acumulada (g/kg/dia)

2valor máximo recomendado por faixa etária segundo diretriz ASPEN (70)

O balanço energético acumulado foi calculado como a somatória da

quantidade de energia recebida diariamente menos a quantidade de energia

necessária. O balanço proteico acumulado foi calculado como a somatória da

quantidade de proteína recebida diariamente menos a quantidade de proteína

necessária.

42

4.8. Avaliação da gravidade

O escore preditor de mortalidade PIM2, já utilizado no local de pesquisa,

foi adotado para avaliação da gravidade de todos os pacientes admitidos na UTIP.

Para o cálculo do escore, as mensurações foram feitas no momento da admissão do

paciente na UTIP ou até 1 hora após a admissão. Considerou-se o primeiro valor

encontrado para cada variável no momento da admissão e no caso de dado

ausente, atribuiu-se zero, exceto para pressão sistólica que foi considerado o valor

de 120, conforme recomendado (90) (Apêndice 3).

Para classificação da gravidade, os pacientes foram categorizados em

cinco grupos de risco de mortalidade: <1%; 1-4%; 5-14%; 15-29% e ≥30%, já

estudados em literatura (99).

4.9. Droga vasoativa

Em relação à DVA foi registrada se houve administração, durante todo o

período de seguimento, apenas nos pacientes que a receberam por, no mínimo, 24

horas. No período estudado foram utilizadas as seguintes DVA: adrenalina,

dobutamina, dopamina, noradrenalina, milrinona, amiodarona e nitroprussiato. A fim

de avaliar se houve influência do uso de DVA no tempo para início da NE, essa

variável foi considerada no intervalo entre o D0 e o D2 da internação.

4.10. Ventilação mecânica

Em relação à VM foi registrado o uso, durante todo o período de

seguimento. A fim de avaliar se houve influência do uso de VM no tempo para início

da NE essa variável foi considerada no intervalo entre o D0 e o D2 da internação.

4.11. Desfechos clínicos

Os pacientes foram avaliados em relação aos efeitos do tempo para início

da NE sobre os seguintes desfechos: tempo de VM, tempo de internação e

mortalidade.

43

4.12. Análise estatística

Utilizaram-se os softwares Statistical Package for the Social Sciences

(SPSS) v.17.0 (2011) e Statistical Analysis System (SAS) v.9.4 (2008).

Para descrever o perfil da amostra as variáveis quantitativas foram

apresentadas com valores de mediana e intervalo interquartil (IQ) e as variáveis

categóricas com valores de frequência absoluta e percentual.

Para comparação das variáveis categóricas utilizou-se o teste Qui-

quadrado e, quando necessário, o teste exato de Fisher. Para comparação das

variáveis numéricas foi utilizado o teste de Mann-Whitney. Os fatores associados ao

atraso para início da NE foram determinados por análise de regressão logística. O

nível de significância adotado foi de 5% (p<0,05).

44

5. RESULTADOS

5.1. Amostra geral

No período de coleta de dados, ocorreram 571 admissões, das quais 130

foram consideradas elegíveis para o estudo (Figura 1).

A tabela 3 descreve as características gerais da amostra. A maior parte

desta foi composta por crianças e adolescentes do sexo masculino (66%) e a

mediana da idade foi de 10 meses (IQ: 3; 41) sendo 90 (69,23%) lactentes (menores

de 24 meses), 16 (12,31%) pré-escolares (24 a 59 meses), 15 (11,54%) escolares

(60 a 119 meses) e 9 (6,92%) adolescentes (≥120 meses).

Quanto ao estado nutricional, de acordo com o indicador antropométrico

P/E 18 (22%) lactentes eram desnutridos, 55 (67%) eram eutróficos e 9 (11%) eram

sobrepeso/obesos já na admissão na UTIP. Para as crianças maiores de 24 meses,

segundo o indicador IMC/I, 2 (5%) eram desnutridas, 30 (81%) eram eutróficas e 5

(14%) eram sobrepeso/obesas no momento da admissão.

Figura 1. Fluxograma dos pacientes elegíveis para o estudo

45

Os pacientes foram admitidos, em sua maioria, na categoria diagnóstica

clínica (75%). Em relação ao diagnóstico primário 55% eram do grupo respiratório

seguido de pós-operatório (17%) e outros (13%). Mais de 80% da amostra fez uso

de VM e 33% de DVA no período de seguimento entre D0 e D2. O PIM2 mediano foi

de 2,60% (IQ: 1,30; 6,20) e aproximadamente 4% da amostra foi a óbito.

Tabela 3. Características demográficas, antropométricas e clínicas da amostra estudadaa

Variável Mediana (IQ) ou N (%)

Idade (meses) 10 (3; 41)

Sexo

Feminino 44 (33,85%)

Masculino 86 (66,15%)

Etnia

Branca 93 (71,54%)

Parda 31 (23,85%)

Preta 6 (4,62%)

Peso (kg) n=129 7,70 (5,2; 13,45)

Estatura (m) n=119 0,69 (0,59; 0,95)

P/E (escore-z)b n=82 -0,31 (-1,80; 0,53)

<-2 18 (21,95%)

≥-2 e ≤+2 55 (67,07%)

>+2 9 (10,98%)

IMC/I (escore-z)c n=37 0,38 (-1,19; 1,59)

<-2 2 (5,41%)

≥-2 e ≤+2 30 (81,08%)

>+2 5 (13,51%)

Categoria de admissão

Clínica 97 (74,62%)

Cirúrgica 33 (25,38%)

Grupo diagnóstico na admissão

Respiratório 71 (54,62%)

Pós-operatório 22 (16,92%)

Outros 17 (13,08%)

Cardiovascular 13 (10,00%)

Neurológico 7 (5,38%)

continua

46

Tabela 3. Características demográficas, antropométricas e clínicas da amostra estudadaa

A tabela 4 descreve as variáveis nutricionais da amostra. O tempo

mediano para início da NE foi de 44,25 horas (IQ: 29,00; 64,50) e mais da metade

da amostra recebeu NEP (59%). A NE foi interrompida, ao menos uma vez, em 76%

da amostra.

A mediana das necessidades energéticas foi de 51,84 kcal/kg/dia (IQ:

47,25; 54,63), a mediana das prescrições energéticas foi de 34,78 kcal/kg/dia (IQ:

21,30; 46,18) e a mediana da energia recebida foi de 28,96 kcal/kg/dia (IQ: 14,98;

39,04). Em relação à proteína, a mediana das necessidades proteicas ideais foi de

3,00 g/kg/dia (IQ: 2,00; 3,00), as prescrições de 0,79 g/kg/dia (IQ: 0,52; 1,06) e os

pacientes receberam 0,65 g/kg/dia (IQ: 0,37; 0,86).

Continuação


PIM2 (%) n=126 2,60 (1,30; 6,20)

<1 18 (14,29%)

1-4 59 (46,83%)

5-14 37 (29,37%)

15-29 3 (2,38%)

≥30 9 (7,14%)

Uso de DVAd

Sim 43 (33,08%)

Não 87 (66,92%)

Uso de VMd

Sim 113 (86,92%)

Não 17 (13,08%)

Tempo de VM (dias) n=113 8,00 (5,00; 13,00)

Tempo de internação na UTIP (dias) 12,50 (7,00; 20,00)

Desfecho

Alta 125 (96,15%)

Óbito 5 (3,85%) Fonte: Dados da pesquisa Notas: IQ: intervalo interquartil; N: número; %: porcentagem; P/E: peso para estatura; IMC/I: IMC para idade; PIM2: Pediatric Index of Mortality 2; DVA: droga vasoativa; VM: ventilação mecânica; UTIP: unidade de terapia intensiva pediátrica. a n = 130, exceto quando especificado b pacientes <24 meses de idade c pacientes ≥24 meses de idade d intervalo considerado entre o D0 e o D2 da internação

47

Os pacientes acumularam deficiências energéticas (-185,86 kcal/kg [IQ: -

278,61; -112,40]) e proteicas (-18,00 g/kg [IQ: -22,58; -12,23]) importantes durante o

seguimento. Aproximadamente 35% da amostra atingiu adequação energética e

cerca de 51% foram subalimentados durante o seguimento. Somente 5% da amostra

atingiu a adequação proteica mínima e nenhum paciente atingiu a adequação

proteica ideal.

Tabela 4. Variáveis nutricionais da amostra estudadaa


Tempo de início da NE (horas) 44,25 (29,00; 64,50)

NEP (≤48 horas) 77 (59,23%)

NET (>48 horas) 53 (40,77%)

Interrupções da NE n=99 2 (1; 2)

Sim 99 (76,15%)

Não 31 (23,85%)

Frequência das interrupções da NE n=99

Uma 43 (43,43%)

Duas 33 (33,33%)

Três 16 (16,16%)

Quatro 5 (5,05%)

Cinco ou mais 2 (2,02%)

Necessidade energética estimadab (kcal/kg/dia) n=129 51,84 (47,25; 54,63)

Energia prescrita (kcal/kg/dia) 34,78 (21,30; 46,18)

Energia recebida (kcal/kg/dia) 28,96 (14,98; 39,04)

Balanço energético acumuladoc (kcal/kg) n=129 -185,86 (-281,77; -109,40)

Necessidade proteica ideald (g/kg/dia) 3,00 (2,00; 3,00)

Proteína prescrita (g/kg/dia) 0,79 (0,52; 1,06)

Proteína recebida (g/kg/dia) 0,65 (0,37; 0,86)

Balanço proteico mínimo acumuladoe (g/kg) n=129 -8,27 (-10,98; -5,62)

Balanço proteico ideal acumuladof (g/kg) n=129 -18,00 (-22,58; -12,23)

Adequação energéticag (%) n=118 64,65 (37,71; 83,76)

Adequada (66-100%) 41 (34,75%)

Insuficiente (<66%) 60 (50,85%)

Excessiva (>100%) 17 (14,41%)

continua

48

Tabela 4. Variáveis nutricionais da amostra estudadaa

continuação


Adequação proteica mínimah (%) n=118 50,64 (31,68; 65,58)

Adequada (≥100%) 6 (5,08%)

Insuficiente (<100%) 112 (94,92%)

Adequação proteica ideali (%) n=118 27,10 (17,54; 35,58)

Insuficiente (<100%) 118 (100%) Fonte: Dados da pesquisa Notas: IQ: intervalo interquartil; N: número; %: porcentagem; NE: nutrição enteral; NEP: nutrição enteral precoce; NET: nutrição enteral tardia. a n = 130, exceto quando especificado b estimada pela equação WHO c Σ(caloria recebida – necessidade energética estimada) durante todo período de seguimento d necessidade proteica ideal segundo recomendação da ASPEN por faixa etária e Σ(proteína recebida – necessidade proteica mínima durante todo período de seguimento f Σ(proteína recebida – necessidade proteica ideal) durante todo período de seguimento g adequação energética = média energética recebida acumulada ÷ necessidade energética x 100 h adequação proteica mínima = média proteica recebida acumulada ÷ necessidade proteica mínima x 100 i adequação proteica ideal = média proteica recebida acumulada ÷ necessidade proteica ideal x 100

A relação entre o aporte energético-proteico recebido e as interrupções da

NE está explicitada nas tabelas 5 e 6. A proporção de inadequação proteica mínima

foi maior para os pacientes que tiveram a NE interrompida, pelo menos uma vez,

durante o seguimento em comparação aos pacientes que não tiveram interrupções

(77,68% versus 22,32%; p=0,0316). Diferentemente da adequação proteica, os

resultados para a adequação energética não foram estatisticamente significativos. O

tempo para início da NE não esteve associado às interrupções da NE

Tabela 5. Interrupções da NE e adequação energética

Interrupções da NE Adequação energética

p-valor Adequadaa Inadequadab

Sim 32 (78,05%) 57 (74,03%) 0,6289*

Não 9 (21,95%) 20 (25,97%)

Fonte: Dados da pesquisa Notas: NE: nutrição enteral a adequação energética entre 66-100% b adequação energética <66% ou >100% *Teste Qui-quadrado

49

Tabela 6. Interrupções da NE e adequação proteica mínima

Interrupções da NE Adequação proteica mínima

p-valor Adequadaa Inadequadab

Sim 2 (33,33%) 87 (77,68%) 0,0316*

Não 4 (66,67%) 25 (22,32%)

Fonte: Dados da pesquisa Notas: NE: nutrição enteral a adequação proteica ≥ 100% b adequação proteica <100% *Teste exato de Fisher

As figuras 2, 3, 4 e 5 ilustram as quantidades de energia e proteína

recebidas durante todo o seguimento pelos grupos NEP e NET.

Figura 2. Quantidade de energia necessária estimada, prescrita e recebida durante

o seguimento nos pacientes do grupo NEP

Energ

ia (

kcal/kg/d

ia)

Tempo de seguimento (dias)

50

Figura 3. Quantidade de energia necessária estimada, prescrita e recebida durante

o seguimento nos pacientes do grupo NET


seguimento nos pacientes do grupo NEP


Energ

ia (

kcal/kg/d

ia)


Pro

teín

a (

g/k

g/d

ia)

51


seguimento nos pacientes do grupo NET

O grupo NEP apresentou maior tempo de VM (9,00 [6,00; 12,00] dias

versus 6,00 [3,00; 13,00] dias; p=0,0297), melhores ingestões de energia (39,14

[30,76; 47,46] kcal/kg/dia versus 21,95 [12,30; 32,27] kcal/kg/dia; p<0,0001) e de

proteína (0,85 [0,66; 1,11] g/kg/dia versus 0,55 [0,30; 0,78] g/kg/dia; p<0,0001) e

melhores adequações nutricionais (p<0,0001) (Tabela 7).

Quando analisada a diferença entre a adequação energética e a

adequação proteica nos grupos NEP e NET observou-se que a adequação

energética foi maior em ambos os grupos e há uma deficiência proteica significativa

na amostra (p<0,0001), tanto para os pacientes que receberam NEP quanto para os

pacientes que receberam NET (Tabela 8).

Pro

teín

a (

g/k

g/d

ia)


52

Tabela 7. Variáveis contínuas analisadas para o tempo de início da NE

Variáveis n NEP (≤48h)

n NET (>48h)

p-valor* Mediana (IQ) Mediana (IQ)

PIM2 (%) 75 2,50 (1,30; 5,30) 51 5,00 (1,50; 8,00) 0,0504

Tempo de internação UTIP (dias) 77 13,00 (8,00; 21,00) 51 11,00 (7,00; 20,00) 0,6021

Tempo de VM (dias) 65 9,00 (6,00; 12,00) 48 6,00 (3,00; 13,00) 0,0297

Energia recebida (kcal/kg/dia) 73 39,14 (30,76; 47,46) 45 21,95 (12,30; 32,27) <0,0001

Adequação energéticaa (%) 73 77,16 (59,95; 97,89) 45 40,94 (24,31; 61,22) <0,0001

Proteína recebida (g/kg/dia) 73 0,85 (0,66; 1,11) 45 0,55 (0,30; 0,78) <0,0001

Adequação proteica mínimab (%) 73 56,54 (43,89; 73,94) 45 37,06 (19,86; 51,82) <0,0001

Adequação proteica idealc (%) 73 31,36 (24,72; 40,52) 45 18,58 (11,26; 28,06) <0,0001

Fonte: Dados da pesquisa Notas: NE: nutrição enteral; NEP: nutrição enteral precoce; NET: nutrição enteral tardia; n: número; IQ: intervalo interquartil; PIM2: Pediatric Index of Mortality 2; UTIP: unidade de terapia intensiva pediátrica; VM: ventilação mecânica a adequação energética = média energética recebida acumulada ÷ necessidade energética estimada pela equação WHO x 100 b adequação proteica mínima = média proteica recebida acumulada ÷ necessidade proteica mínima x 100 c adequação proteica ideal = média proteica recebida acumulada ÷ necessidade proteica ideal segundo recomendação da ASPEN por faixa etária x 100 *Teste de Mann-Whitney

53

Tabela 8. Adequação energética versus adequação proteica nos grupos NEP e NET

Variável NEP (≤48h) NET (>48h)


Adequação energéticaa (%) 77,16 (59,95; 97,89) 40,94 (24,31; 61,22)

<0,0001 Adequação proteica idealb (%) 31,36 (24,72; 40,52) 18,58 (11,26; 28,06)

Diferença de adequaçãoc (%) -42 (-0,58; -0,26) -17 (-0,30; -0,08) Fonte: Dados da pesquisa Notas: NEP: nutrição enteral precoce (n=73); NET: nutrição enteral tardia (n=45) a adequação energética = média energética recebida acumulada ÷ necessidade calórica estimada pela equação WHO x 100 b adequação proteica ideal = média proteica recebida acumulada ÷ necessidade proteica ideal segundo recomendação do ASPEN por faixa etária x 100 c diferença entre adequação energética e adequação proteica ideal. *Teste de Wilcoxon

54

Foram variáveis significativamente associadas com a NEP: menor

PIM2 (p=0,0357), grupo diagnóstico respiratório e pós-operatório (p=0,0128) e

não usar DVA (p=0,0003). Em relação ao PIM2, 78% dos pacientes com

pontuação ≥30 receberam NET e 22% receberam NEP. Dentre os pacientes

que fizeram uso de DVA nas primeiras 48 horas da admissão 37% receberam

NEP e 63% NET (Tabela 9).

Tabela 9. Variáveis categóricas analisadas para o tempo de início da NE

Variável NEP (≤48h) NET (>48h)

p-valor* N (%) N (%)

Grupo diagnóstico

Respiratório 49 (69,01%) 22 (30,99%)

0,0128

Cardiovascular 4 (30,77%) 9 (69,23%)

Neurológico 3 (42,86%) 4 (57,14%)

Pós-operatório 15 (68,18%) 7 (31,82%)

Outro 6 (35,29%) 11 (64,71%)

Uso de DVAa

Sim 16 (37,21%) 27 (62,79%) 0,0003

Não 61 (70,11%) 26 (29,89%)

PIM2 (%)

<1 10 (55,56%) 8 (44,44%)

0,0357**

1 a 4 42 (71,19%) 17 (28,81%)

5 a 14 19 (51,35%) 18 (48,65%)

15-29 2 (66,67%) 1 (33,33%)

≥30 2 (22,22%) 7 (77,78%)

Desfecho na UTIP

Alta 73 (58,40%) 52 (41,60%) 0,6479**

Óbito 4 (80,00%) 1 (20,00%)

Fonte: Dados da pesquisa Notas: NE: nutrição enteral; NEP: nutrição enteral precoce; NET: nutrição enteral tardia; DVA: droga vasoativa; PIM2: Pediatric Index of Mortality 2; UTIP: unidade de terapia intensiva pediátrica a considerado intervalo do D0 até D2 *Teste Qui-quadrado **Teste exato de Fisher

Quanto ao desfecho, os pacientes que receberam NEP

apresentaram maior tempo de VM (9,00 [6,00; 12,00] versus 6,00 [3,00; 13,00]

55

dias; p=0,0297). Não observamos diferenças significativas quanto ao tempo de

internação e mortalidade na UTIP (Tabelas 7 e 9).

Na análise univariada os fatores relacionados ao atraso para início

da NE foram: PIM2 elevado, utilização de DVA e os diagnósticos na admissão

nos grupos: cardiovascular e outros (Tabela 10). Na análise multivariada,

apenas o uso de DVA permaneceu como fator de risco para atraso da NE (OR:

4,372; IC95%: 1,847-10,354; p=0,0008).

Tabela 10. Fatores relacionados com atraso para início da NE

Variável Análise univariada

N OR IC95% p-valor*

PIM2 126 1,049 1,007-1,092 0,0206

Diagnóstico não respiratório na admissão

130 2,466 1,204-5,050 0,0136

Diagnósticos na admissão 130

Cardiovascular x Respiratório 5,011 1,392-18,035 0,0185

Neurológico x Respiratório 2,969 0,612-14,404

Pós-operatório x Respiratório 1,039 0,372-2,907

Outros x Respiratório 4,083 1,339-12,447

Desnutrição na admissão 129 1,477 0,614-3,555 0,3843

Uso de DVAa 130 4,017 1,821-8,864 0,0006

Uso de VMa 130 2,390 0,879-6,498 0,0878

Fonte: Dados da pesquisa Notas: NE: nutrição enteral; n: número; OR: odds ratio; IC95%: intervalo de confiança 95%; PIM2: Pediatric Index of Mortality 2; DVA: droga vasoativa; VM: ventilação mecânica a considerado intervalo D0 ao D1 na análise univariada * Regressão logística

5.2. Amostra do grupo diagnóstico respiratório

Na análise da amostra geral verificamos que esta foi composta em

mais de 50% por pacientes com diagnóstico respiratório na admissão. O escore

PIM2 e o grupo diagnóstico foram fatores significativamente associados com o

tempo para início da NE. Os pacientes do grupo NEP foram menos graves

(PIM2 ≥30: 22% versus 78%; p = 0,0357) e com predominância do diagnóstico

respiratório (69% versus 31%; p=0,0128). Analisou-se então, separadamente,

as práticas da TNE nos pacientes do grupo respiratório.

56

A maior parte da amostra foi de pacientes do sexo masculino (65%)

com idade mediana de 6 (2; 13) meses (Tabela 11).

Quanto à avaliação do estado nutricional, os pacientes menores de

24 meses apresentaram 26% de desnutrição e 7% de sobrepeso/obesidade.

Os pacientes maiores de 24 meses apresentaram 30% de

sobrepeso/obesidade e nenhum paciente apresentou desnutrição.

Mais de 80% dos pacientes não fizeram uso de DVA até o D2 da

internação, 79% estavam sob VM dentre as primeiras 48 horas da admissão e

a maioria dos pacientes (75%) apresentaram escore PIM2 ≤4%. Quanto ao

desfecho, 96% dos pacientes tiveram alta da UTIP e 4% foram a óbito na UTIP.

Tabela 11. Características demográficas, antropométricas e clínicas dos pacientes com diagnóstico respiratórioa

Variável Mediana (IQ) ou n (%)

Idade (meses) 6 (2; 13)

Sexo

Feminino 25 (35,21)

Masculino 46 (64,79%)

Peso (Kg) 6,30 (4,60; 9,14)

P/E (escore-z)b (n = 54) -0,58 (-2,04; 0,54)

<-2 14 (25,93%)

≥-2 e ≤+2 36 (66,67%)

>+2 4 (7,41%)

IMC/I (escore-z)c (n = 10) -0,46 (-2,17; 0,83)

≥-2 e ≤+2 7 (70,00%)

>+2 3 (30,00%)

PIM2 (%) (n = 68) 1,50 (1,00; 4,83)

<1 16 (23,53%)

1-4 35 (51,47%)

5-14 14 (20,59%)

15-29 2 (2,94%)

≥30 1 (1,47%)

Uso de DVAd

Sim 14 (19,72%)

Não 57 (80,28%)

continua

57

Tabela 11. Características demográficas, antropométricas e clínicas dos pacientes com diagnóstico respiratórioa

O tempo mediano para início da NE foi de 39,00 horas (28,00; 58,00)

e mais da metade da amostra recebeu NEP (69%) (Tabela 12).

As medianas das necessidades energéticas estimadas, prescritas e

recebidas foram de 51,24 kcal/kg/dia (47,50; 54,08), 44,67 kcal/kg/dia (34,13;

56,47) e 38,12 kcal/kg/dia (23,64; 48,26), respectivamente. Em relação à

proteína, as medianas das necessidades proteicas prescritas e recebidas foram

respectivamente de 0,96 g/kg/dia (0,70; 1,20) e 0,84 g/kg/dia (0,59; 1,05).

A mediana da adequação energética foi de aproximadamente 75%

(50,29; 93,94) enquanto a mediana da adequação proteica mínima foi de 56%

(40,72; 69,81).

Os pacientes acumularam deficiências energéticas (-149,12 kcal/kg

[-241,18; -58,23]) e proteicas (-7,22 g/kg [-9,88; -4,23]) durante o seguimento.

Em relação à necessidade energética estimada, aproximadamente 39% da

amostra foi subalimentada, 39% atingiu adequação energética e 22% foi

superalimentada. Somente 7% da amostra atingiu a adequação proteica

mínima (Tabela 12).

continuação

Variável Mediana (IQ) ou n (%)

Uso de VMd

Sim 56 (78,87%)

Não 15 (21,13%)

Tempo de VM (dias) (n = 57) 10,00 (6,00; 16,50)

Tempo de internação na UTIP (dias) 13,00 (6,75; 23,00)

Desfecho

Alta 68 (95,77%)

Óbito 3 (4,23%) Fonte: Dados da pesquisa Notas: IQ: intervalo interquartil; N: número; %: porcentagem; P/E: peso para estatura; IMC/I: IMC para idade; PIM2: Pediatric Index of Mortality 2; DVA: droga vasoativa; VM: ventilação mecânica; UTIP: unidade de terapia intensiva pediátrica. a n = 71, exceto quando especificado b pacientes <24 meses de idade c pacientes ≥24 meses de idade d intervalo considerado entre o D0 e o D2 da internação

58

Tabela 12. Variáveis nutricionais dos pacientes com diagnóstico respiratórioa


Tempo de início da NE (horas) 39 (28,00; 58,00)

NEP (≤48 horas) 49 (69,01%)

NET (>48 horas) 22 (30,99%)

Necessidade energética estimadab (kcal/kg/dia) 51,24 (47,50; 54,08)

Energia prescrita (kcal/kg/dia) 44,67 (34,13; 56,47)

Energia recebida (kcal/kg/dia) 38,12 (23,64; 48,26)

Balanço energético acumuladoc (kcal/kg) -149,12 (-241,18; -58,23)

Proteína prescrita (g/kg/dia) 0,96 (0,70; 1,20)

Proteína recebida (g/kg/dia) 0,84 (0,59; 1,05)

Balanço proteico acumuladod (g/kg) -7,22 (-9,88; -4,23)

Adequação energéticae (%) (n = 69) 74,97 (50,29; 93,94)

Adequada (66-100%) 27 (39,13%)

Insuficiente (<66%) 27 (39,13%)

Excessiva (>100%) 15 (21,74%)

Adequação proteica mínimaf (%) (n = 69) 56,12 (40,72; 69,81)

Adequada (≥100%) 5 (7,25%)

Insuficiente (<100%) 64 (92,75%) IQ: intervalo interquartil; N: número; %: porcentagem; NE: nutrição enteral; NEP: nutrição enteral precoce; NET: nutrição enteral tardia. a n = 71, exceto quando especificado b estimada por equação preditiva c Σ(energia recebida – necessidade energética estimada) durante todo período de seguimento d Σ(proteína recebida – necessidade proteica) durante todo período de seguimento e adequação energética = média energética recebida acumulada/necessidade energética x 100 f adequação proteica mínima = média proteica recebida acumulada/necessidade proteica mínima x 100

O grupo de pacientes da NEP recebeu maiores quantidades de

energia (p<0,0001) e de proteína (p<0,0001) e apresentou melhores

adequações nutricionais (p<0,0001) que o grupo NET. Contudo, mesmo no

grupo que recebeu NEP, com mediana de adequação energética de 81%, a

mediana da adequação proteica mínima, apesar de maior, permaneceu

insuficiente para suprir as necessidades estimadas (Tabela 13).

O tempo para início da NE não esteve associado à utilização de

DVA, tempo de VM, tempo de internação e mortalidade na UTIP (Tabela 14).

59

Tabela 13. Associação entre a gravidade e as adequações nutricionais com o tempo para início da NE nos pacientes com diagnóstico respiratório

Variáveis n NEP (≤48h)

n NET (>48h)


PIM2 (%) 47 1,60 (1,0; 5,10) 21 1,40 (0,80; 3,30) 0,2906

Energia recebida (kcal/kg/dia) 48 41,80 (34,07; 51,17) 21 23,60 (11,22; 35,17) <0,0001

Proteína recebida (g/kg/dia) 48 0,94 (0,78; 1,16) 21 0,53 (0,30; 0,79) <0,0001

Adequação energéticaa (%) 48 81,26 (68,54; 103,74) 21 43,88 (21,56; 68,31) <0,0001

Adequação proteica mínimab (%) 48 62,81 (52,10; 77,43) 21 35,65 (20,60; 52,93) <0,0001

NE: nutrição enteral; NEP: nutrição enteral precoce; NET: nutrição enteral tardia; n: número; IQ: intervalo interquartil; PIM2: Paediatric Index of Mortality 2

a adequação energética = média energética recebida acumulada/necessidade energética x 100 b adequação proteica mínima = média proteica recebida acumulada/necessidade proteica mínima x 100 *Teste de Mann-Whitney

60

Tabela 14. Associação entre tempo de início da NE, uso de DVA, tempo de VM, tempo de internação e o desfecho dos pacientes com diagnóstico respiratório

Variável n NEP (≤48 h)

n NET (>48 h)

p-valor Mediana (IQ) ou N (%) Mediana (IQ) ou N (%)

Tempo de VM (dias) 38 10,00 (7,00; 15,25) 19 9,00 (4,00; 17,00) 0,4870*

Tempo de internação na UTIP (dias) 49 13,00 (6,50; 24,50) 22 13,00 (6,00; 20,50) 0,5988*

Uso de DVAa

Sim 7 7 (14,29%) 7 7 (31,82%) 0,1188**

Não 42 42 (85,71%) 15 15 (68,18%)

Desfecho

0,5473** Alta 46 46 (93,88%) 22 22 (100%)

Óbito 3 3 (6,12%) 0 0 n: número; NEP: nutrição enteral precoce; NET: nutrição enteral tardia; IQ: intervalo interquartil; VM: ventilação mecânica; UTIP: unidade de terapia intensiva pediátrica; DVA: droga vasoativa. a intervalo considerado do D0 até o D2 *Teste de Mann-Whitney **Teste exato de Fisher

61

6. DISCUSSÃO

O presente estudo avaliou a rotina da prática da TNE em uma UTIP.

Dentre os pontos de maior reflexão destacaram-se o entendimento da utilização e

possíveis benefícios da NEP e como se comportava o grupo de diagnóstico

respiratório. Esse foi o grupo mais frequentemente admitido na unidade.

No que se refere ao estado nutricional, embora a maior parte da amostra

apresentar-se eutrófica à admissão (67% entre as crianças <24 meses e 81% entre

as crianças ≥24 meses) os lactentes apresentaram 22% de desnutrição (escore-z <-

2) já na admissão na UTIP. Corroborando com nossos resultados, Delgado et al.

(100) também encontraram maior prevalência de desnutrição entre os lactentes.

A desnutrição prévia à admissão na UTIP ainda é uma realidade

frequente. Estudos mostram que a prevalência de desnutrição nas UTIP no Brasil

varia de 16% a 53% (78, 85, 86, 100-102) e em outros países revelam prevalência

entre 19% e 47% (17, 34, 59).

O sobrepeso/obesidade é outra condição do estado nutricional que

também está relacionada com piores desfechos clínicos e acometeu 11% dos

lactentes e 14% das crianças maiores de 24 meses. Semelhante ao nosso resultado,

outras coortes de crianças críticas encontraram prevalência de obesidade em torno

de 13% (8, 59).

Várias situações podem agravar o estado nutricional em crianças críticas.

Destacam-se o catabolismo proteico, as alterações do funcionamento do TGI e a

necessidade de procedimentos. Esses fatores estão, frequentemente, relacionados

ao jejum prolongado. A conjunção dessas condições supramencionadas pode

ocasionar aporte energético-proteico insuficiente acarretando desnutrição ou

agravando essa condição, se for pré-existente (41, 59, 88).

Estudos anteriores mostraram que o suporte nutricional precoce e

adequado exerce grande influência sobre o estado nutricional do paciente crítico

sendo a NEP associada com manutenção da integridade e barreira intestinal

diminuindo a possibilidade de translocação bacteriana e, potencialmente, modulando

a resposta inflamatória e imunológica (8, 20, 22, 32, 33).

Na amostra estudada, o tempo mediano para início da NE foi de,

aproximadamente, 44 horas sendo que a mesma ocorreu na maior parte dos

62

pacientes em até 48 horas da admissão (59%). Dentre os pacientes com diagnóstico

respiratório, houve 69% de NEP. Esses resultados estão em concordância às

recomendações das principais diretrizes de suporte nutricional para o paciente crítico

(8, 19-22).

Moreno et al. (73) ao avaliarem a ingestão nutricional em coorte brasileira

de crianças criticamente enfermas, descreveram tempo mediano para início da NE

de 14 horas e 64% de NEP. Porém, nem sempre isso foi verificado, como

demonstrado anteriormente por De Oliveira Iglesias et al. (103) que descreveram

tempo médio para início da NE de 3 dias sendo que somente 35% dos pacientes a

receberam em até 48 horas da admissão em uma UTIP brasileira.

Em estudo de coorte multicêntrico norte-americano que envolveu 6 UTIP

Canarie et al. (38) observaram 80% de NE, até 48 horas da admissão, sendo tempo

mediano para início da NE de 20 horas.

As práticas de suporte nutricional nas UTIP latino-americanas foram

avaliadas em 2009 pela pesquisa ELAN-CIP que envolveu 14 países, incluindo o

Brasil, e 24 unidades. Nessa, a NE teve início nas primeiras 48 horas da admissão

em 83% das UTIP (104). Em 2019 foi realizada nova pesquisa (ELAN-CIP2) que

demonstrou avanços nas práticas de suporte nutricional. A NE foi o método preferido

de suporte nutricional em todas as UTIP participantes e teve início precoce em

97,7% delas. Ainda, as UTIP que contavam com uma equipe de suporte nutricional

apresentaram uma tendência em utilizar a NEP (60).

As variações metodológicas nos estudos quanto à definição do tempo

para início da NE acarretam heterogeneidade dos grupos estudados e dificultam a

comparação entre os resultados. Porém, os dados acima mostram que a NEP é uma

prática possível dentro dos cuidados intensivos para os pacientes pediátricos. Além

disso, os estudos mais recentes mostram avanço dessa prática, pois evidenciam

menor tempo para início da NE e maior prevalência da NEP nas UTIP (60, 104).

Na amostra estudada, 55% dos pacientes apresentaram diagnóstico de

condição respiratória na admissão à UTIP. Outros estudos confirmam que pacientes

com insuficiência respiratória geralmente compõem a maior parte da população das

UTIP no Brasil (49, 78-81, 103).

No presente estudo, observou-se que a NEP esteve associada aos

grupos diagnósticos classificados como respiratório e pós-operatório. Enquanto

63

pacientes dos grupos classificados como cardiovascular, neurológico e outros

tiveram atraso para início da NE. Ainda, na análise univariada, os grupos

classificados como cardiovascular (OR: 5,011; IC95%: 1,392-18,035, p=0,0185) e

outros (OR: 4,083; IC95%: 1,339-12,447, p=0,0185) constituíram fatores de risco

para atraso da NE.

Embora anteriormente o suporte ventilatório, invasivo e não invasivo,

tenha sido descrito como impeditivo da NEP essa associação não foi observada aqui

(38). Os pacientes com insuficiência respiratória tiveram início precoce da NE (69%)

e isso parece estar relacionado à prática de locação precoce de SE para

alimentação em nosso serviço.

Semelhante ao nosso resultado, estudo de Lee et al. (17) que avaliou

crianças críticas recebendo NE e crianças não alimentadas, observou maior

proporção de pacientes com diagnóstico respiratório no grupo que recebeu NE

(56,5% versus 43,5%, p=0,012) e maior proporção de pacientes com sepse no grupo

não alimentado (11,8% versus 1,7%, p=0,012).

Em relação ao grupo pós-operatório estudo multicêntrico norte-americano

que avaliou 519 crianças críticas cirúrgicas em 57 centros observou tempo mediano

para início NE de 2 dias após admissão na UTIP, demonstrando que de fato a NEP é

possível, inclusive, em pacientes cirúrgicos críticos (34).

Não foram encontrados outros estudos relacionando diagnóstico na

admissão com tempo para início da NE, mas as doenças cardiovasculares em UTIP

já foram descritas como fator de risco para ingestão energética insuficiente (40, 105).

Os pacientes que receberam NEP também apresentaram menor escore

de gravidade PIM2 (PIM2 ≥30: 22% versus 78%; p=0,0357) e menor utilização de

DVA nas primeiras 48 horas da admissão (37% versus 63%; p=0,0003). Na análise

multivariada, o uso de DVA demonstrou-se fator de risco para atraso da NE (OR:

4,372; IC95%: 1,847-10,354; p=0,0008).

Esses achados indicam que o atraso para início da NE esteve associado

à gravidade clínica do paciente, de modo que pacientes considerados “menos

graves” ou “menos doentes” sejam avaliados como possíveis candidatos a receber

NEP e os pacientes considerados “mais graves” ou “mais doentes” tenham o início

da NE postergado.

64

Semelhante a esses resultados outros estudos observaram que as

crianças consideradas mais graves tiveram início tardio da NE (30, 38, 42-45, 48).

No estudo de Canarie et al. (38), as crianças que foram consideradas

mais graves, pelo mesmo escore utilizado neste estudo (PIM2), tiveram início tardio

da NE. Resultado semelhante já havia sido demonstrado em estudo conduzido por

Sanchéz et al. (43). Nessa coorte a NE teve início mais tardio e a progressão foi

mais lenta nos pacientes com pontuações mais elevadas dos escores de gravidade

avaliados.

Em estudo que avaliou os fatores que afetam a introdução precoce da

NE, observou-se que os pacientes alimentados com 6 horas da admissão na UTIP

apresentavam menor escore PIM2 (48).

Pesquisa sobre as práticas da NE nas UTIP do Reino Unido e da Irlanda

constatou que a gravidade da doença foi o segundo fator mais citado pelos médicos

intensivistas para a redução da oferta energética. Além disso, dentre as principais

contraindicações para NE constava níveis elevados de lactato sérico quando esse

foi utilizado como marcador da baixa perfusão e instabilidade hemodinâmica (45). De

fato, a hiperlactatemia é um dos componentes que expressam a gravidade do

quadro (19).

Outro motivo relatado por médicos intensivistas para postergar a

introdução da NE foi observado em estudo com 27 UTIP na França. Nesse a

necessidade de utilização de DVA foi um fator prevalente (44). De modo coincidente,

nós observamos que os pacientes que fizeram uso de DVA nas primeiras 48 horas

da admissão tiveram início tardio da NE.

Em cuidados intensivos a instabilidade hemodinâmica é contraindicação

para o início de qualquer TN. Durante períodos de hipotensão, ressuscitação ativa e

utilização de altas doses ou mesmo doses crescentes de DVA, a TN deve ser

postergada até que a estabilidade hemodinâmica seja obtida. Isso porque há

diminuição da perfusão sanguínea e da motilidade intestinal aumentando o risco de

isquemia e de morbimortalidade (46, 47).

No entanto, estudo retrospectivo que avaliou o efeito da NEP na evolução

de pacientes adultos críticos sob VM hemodinamicamente instáveis e tratados com

múltiplos vasopressores identificou menores taxas de mortalidade na UTI no grupo

65

que recebeu NEP. Nesse estudo o efeito benéfico dessa prática foi mais evidente

nos pacientes de maior gravidade (106).

Porém, um recente estudo multicêntrico, controlado e randomizado

(NUTRIREA-2) encontrou resultados condizentes com a condição de hipoperfusão

intestinal. Nesse, avaliaram-se 44 UTI, totalizando 2.410 adultos críticos sob VM e

em uso de DVA que receberam NE ou NP dentro de 24 horas após intubação

endotraqueal. Comparada à NP, a NE não reduziu a mortalidade ou o risco de

infecções, e ainda proporcionou um aumento de quatro vezes na incidência de

isquemia intestinal e pseudo-obstrução colônica aguda. O estudo evidencia que

pacientes em uso de DVA e NE requerem maior atenção aos sinais e sintomas de

intolerância gastrintestinal (107). Isso confirma a necessidade de protocolos

específicos para a execução dessa prática nas UTI e a importância da maior

gravidade como fator de impedimento para a NEP (37, 49).

A segurança da NEP em crianças críticas sob uso de DVA foi avaliada em

estudo de Panchal et al. (108). Nesta população a NEP demonstrou ser uma prática

segura, uma vez que não foram observadas diferenças significativas quanto as

intercorrências gastrintestinais entre os grupos “alimentado” e “não-alimentado”.

Porém, é importante ressaltar que o estudo não considerou a quantidade de NE

ofertada e, por tratar-se de um estudo retrospectivo, não estabeleceu uma relação

exata de causalidade.

Portanto, a relação entre uso de DVA e a TN ainda é um assunto em

discussão na literatura. Revisão sistemática de Yang et al. (46) evidenciou que a

utilização de DVA não constitui, isoladamente, contraindicação para NEP desde que

seja cuidadosamente monitorada.

Avaliando o exposto acima e nossos achados acreditamos ser importante

conhecer a relação entre diagnóstico, gravidade, intervenções terapêuticas e o

tempo para início da NE, pois permite que a equipe de cuidados intensivos esteja

mais atenta às práticas nutricionais ao admitir pacientes com risco para atraso da

TN.

No presente estudo, embora a NEP tenha ocorrido em 59% das crianças

estudadas, as medianas de aportes energéticos e proteicos recebidos foram de 29

kcal/kg/dia e 0,65 g/kg/dia respectivamente, e ficaram abaixo das necessidades

nutricionais estimadas correspondendo a 65% para adequação energética, 51% de

66

adequação proteica mínima e 27% para adequação proteica ideal. Esse dado é

particularmente preocupante como veremos a seguir, uma vez que estudos

estimaram necessidade mínima de 58 kcal/kg/dia e 1,5 g/kg/dia de proteína para

obter balanço nitrogenado positivo em crianças críticas sob VM (69, 75, 76).

Os valores insuficientes de aportes de energia e de proteína observados

neste estudo corroboram com estudos semelhantes em crianças criticamente

enfermas que também receberam oferta exclusivamente por via enteral. Nesses as

adequações energéticas variaram entre 36% e 66% (32, 33, 73, 74, 103) e a

proteica entre 10% e 56% (32-34, 74), evidenciando que a inadequação nutricional é

uma realidade frequente em pacientes pediátricos que estão sob cuidados

intensivos.

O que torna essa constatação extremamente importante é o fato da

adequação nutricional ter impacto na mortalidade e essa também parece estar

relacionada à NEP. Mehta et al. (32) demostraram que a administração, via enteral,

de pelo menos 66% da meta energética esteve associada com redução significativa

da mortalidade em 60 dias. Posteriormente, o mesmo efeito sobre a mortalidade foi

observado em outro estudo quando a meta proteica atingida, facilitada pela NEP, foi

maior que 60% (33).

Em outros estudos, a NEP contribuiu para maiores aportes de energia e

proteína (32-36, 38, 74). Isso também foi observado em nosso estudo, onde os

pacientes que receberam NEP apresentaram melhores adequações energéticas

(77% versus 41%, p<0,0001) e proteicas (57% versus 37%, p<0,0001 [mínima]; 31%

versus 19%, p<0,0001 [ideal]).

Em crianças criticamente enfermas o aporte adequado de energia e de

proteína está associado à melhores resultados clínicos. No entanto, frequentemente,

esses pacientes são subalimentados. Isso é devido às dificuldades em efetivar a TN.

Essas são variadas e relacionam-se tanto ao quadro clínico quanto às

especificidades inerentes aos cuidados intensivos (38, 40, 41).

O atraso para início da NE já esteve significativamente associado com

falha em atingir a meta nutricional (36, 38). Estudo realizado em 31 UTIP nos

Estados Unidos descreveu as práticas da NE e a adequação energética foi

inversamente associada com o tempo para início de NE (-8,92; IC95%: -11,75 a -

67

6,08; p<0,001) e com o tempo de interrupção da mesma (-1,65; IC95%: -2,57 a -

0,72; p=0,001) (36).

Haney et al. (74) avaliaram pacientes pediátricos críticos com insuficiência

respiratória aguda recebendo NE exclusiva e a NEP proporcionou melhor aporte

energético e proteico.

Coorte restrospectiva de Wong et al. (66) composta por crianças críticas

diagnosticadas com síndrome do desconforto respiratório agudo demonstrou que a

oferta inadequada de energia e, principalmente, de proteína esteve associada a um

aumento da mortalidade na UTIP. Esse estudo demonstrou a superioridade do

impacto da adequação proteica, sobre a adequação energética, pois mesmo após

ajuste para gravidade da doença a oferta proteica inadequada manteve-se

associada com aumento da mortalidade.

Observamos acentuada deficiência proteica na amostra estudada (51%

de adequação proteica mínima e 27% de adequação proteica ideal). Ao avaliar a

adequação proteica em relação ao tempo para início da NE, embora se tenha

observado uma maior quantidade de proteína recebida no grupo NEP (0,85 g/kg/dia

versus 0,55 g/kg/dia, p<0,0001), os valores atingidos ainda foram insuficientes em

relação às recomendações (57% versus 37% [adequação proteica mínima] e 31%

versus 19% [adequação proteica ideal], p<0,0001).

Esses dados de deficiência proteica estão em concordância com os

achados anteriores de literatura e uma possível explicação é a proporção proteica

insuficiente em fórmulas infantis para os pacientes críticos. De fato, a recomendação

dessa relação para crianças críticas está entre 150:1 a 80:1, de acordo com a faixa

etária. Entretanto, as fórmulas enterais infantis disponíveis não têm essa relação,

pois essa está em torno de 180:11 (35, 109). No presente estudo foi possível esta

constatação. Por meio das figuras 2, 3, 4 e 5 descritas nos resultados (páginas 49-

51) é possível perceber que embora os pacientes tenham prescrição energética

próxima da recomendada, isso não ocorre em relação à prescrição proteica.

1 O cálculo de caloria não nitrogenada por grama de proteína é feito da seguinte maneira: divide-se a quantidade de calorias não proteicas (lipídeos mais carboidratos) pela grama de proteína da dieta multiplicada por 0,16 (1 g de proteína = 16% de nitrogênio).

68

Devido a isso, a suplementação com módulos proteicos, adicionados às

fórmulas infantis, para crianças críticas vem sendo estimulada com bons resultados

no que concerne à tolerância e desfecho clínico até o momento (35, 110-112).

Ensaio clínico randomizado com grupos com e sem suplementação

enteral proteica em crianças críticas mostrou que essa prática logrou balanço

nitrogenado positivo para os pacientes do grupo de intervenção (111). Outro estudo

também demonstrou que a suplementação com módulo proteico, via enteral, em

crianças criticamente enfermas foi uma prática segura e bem tolerada que melhorou

as prescrições, aportes e adequações proteicas (109).

De fato, alcançar a meta energética e, principalmente, proteica é um

objetivo desafiador dentro da UTIP sendo influenciado pelo tipo de nutrição

oferecida, pelo tempo para iniciar e pelas frequentes interrupções da NE (34, 42, 73).

No presente estudo, as interrupções da NE ocorreram, ao menos uma

vez, em mais de 70% da amostra. Embora não tenhamos encontrado relação entre

as interrupções da NE e a inadequação energética, encontramos essa associação

em relação à inadequação proteica. Isso também deve estar associado à quantidade

insuficiente de proteínas nas fórmulas infantis, como discutido anteriormente.

No estudo de Moreno et al. (73) os pacientes com interrupções da NE

receberam menores quantidades de energia e de proteína. Velazco et al. (34)

demonstraram que as crianças com início tardio e interrupções prolongadas da NE

não atingiram as metas proteicas. Mesma relação de inadequação foi observada no

estudo de Keehn et al. (42) onde houve correlação negativa entre o tempo de

permanência na UTIP sem receber suporte nutricional e a porcentagem do

requerimento energético atingido durante a internação (r=-0,674; p=0,001),

evidenciando que o atraso no início da nutrição e as interrupções afetam o aporte

nutricional do paciente.

Observamos que a NEP esteve associada ao maior tempo de VM (9,00

versus 6,00 dias; p=0,0297). Isso pode decorrer do fato das crianças com

diagnóstico respiratório, e, portanto, mais suscetíveis a VM tiveram,

significativamente, maior proporção de NEP (69% versus 31%; p=0,0128).

Conforme discutido anteriormente, o estudo de Lee et al. (17) que

encontrou maior proporção de pacientes com diagnóstico respiratório no grupo que

69

recebeu NE também observou maior tempo de VM dentre esses pacientes (10,2

[±9,7] dias versus 6,2 [±4,9] dias; p=0,004).

Porém, em outro estudo com coorte específica de crianças criticamente

enfermas com insuficiência respiratória não foi observada associação entre tempo

de início da NE e tempo de VM (74). Essa discordância de dados provavelmente

deve-se às práticas de cada serviço. No nosso serviço a locação precoce de SE pós

intubação endotraqueal é rotineira em pacientes com VM por diagnóstico

respiratório.

De fato, não existem dados sugerindo que a NE em doentes com

insuficiência respiratória seja insegura ou inviável, inclusive a NEP está

recomendada para adultos graves sob VM (19, 20, 87, 113).

Embora não tenhamos observado redução no tempo de internação da

UTIP e na mortalidade com a NEP, essas associações já foram demonstradas em

outros estudos (16, 27, 32, 74). Porém, no que se refere à associação da NEP com a

redução da mortalidade na UTIP há várias posições conflitantes na literatura como

será observado a seguir.

Khorasani e Mansouri (16) em estudo com crianças críticas com

queimaduras evidenciaram que os pacientes que receberam NEP tiveram menor

tempo de permanência na UTIP e menor mortalidade quando comparados ao grupo

que recebeu nutrição tardia. Haney et al. (74) também observaram menor tempo de

internação na UTIP e no hospital. Em outro estudo, esse multicêntrico, em crianças

criticamente enfermas a NEP associou-se a menores taxas de mortalidade (27).

Por outro lado, em duas metanálises recentes sobre a NEP no paciente

crítico não foi demonstrado impacto da mesma na mortalidade hospitalar (19, 21).

Assim, o benefício da NEP sobre a mortalidade é um assunto controverso e em

discussão.

Nosso estudo tem limitações que devem ser reconhecidas. A necessidade

energética foi determinada a partir de equações preditivas devido a não

disponibilidade da CI. No entanto, as equações preditivas são aceitas em estudos

anteriores (8). A mensuração exata do peso de alguns pacientes pode ter sido

prejudicada devido à presença de edema. Para minimizar essa questão nesses

casos utilizou-se o peso referido pela família ou obtido no cartão de saúde da

criança e sempre observando o dado mais recente.

70

Uma possível crítica ao desenho do estudo é não ter sido discriminada na

amostra o tipo de fórmula enteral recebida de cada paciente. No entanto é

importante ressaltar que o serviço, quando na ausência do leite humano, só utiliza

fórmulas infantis e enterais pediátricas preconizadas para a faixa etária, idade e

peso determinado. Além disso, para que somente fosse avaliada a adequação

nutricional em relação à NE, os pacientes foram excluídos do seguimento quando

recebiam outra fonte de nutrição. Por fim, como este é um estudo de caráter

observacional, monocêntrico e com uma população específica, os resultados não

podem ser extrapolados para todas as crianças criticamente enfermas.

71

7. CONCLUSÕES

1. A NEP foi uma prática possível em 59% da amostra geral e em 69%

dos pacientes com diagnóstico classificado de respiratório;

2. A NEP esteve associada aos grupos diagnósticos classificados como

respiratório e pós-operatório, menor pontuação do escore PIM2 e não

utilizar DVA nas primeiras 48 horas da admissão. Demonstrando ser

mais provável entre os pacientes de menor gravidade clínica;

3. O uso de DVA foi fator de risco para atraso do início da NE;

4. Os aportes recebidos de energia e de proteína ficaram abaixo das

necessidades estimadas em toda a amostra e houve importante

deficiência proteica;

5. A NEP esteve associada aos maiores aportes e adequações

energético-proteicas;

6. As interrupções da NE estiveram associadas com inadequação

proteica, mas não energética;

7. Na amostra geral, a NEP esteve associada ao maior tempo de VM;

8. A NEP não influenciou na mortalidade na UTIP e no tempo de

internação na UTIP.

7.1 Considerações finais

Esse estudo permitiu observar que há uma rotina estabelecida de ofertar

a NEP. Porém, a quantidade de proteína ofertada e recebida é, flagrantemente,

insuficiente. Considerando essas duas evidências é fato que há necessidade de

termos à disposição de pacientes pediátricos críticos formulações com quantidade

proporcionalmente maior de proteínas.

7.2 Perspectivas futuras

Para contornar essa inadequação proteica é cada vez mais frequente em

alguns serviços a adição de módulos proteicos às formulações. Embora essa prática

seja uma alternativa facilitadora para atingir as metas proteicas os módulos são,

72

predominantemente, de caseína e, portanto, não fornecem a qualidade proteica

adequada. De fato, quando se analisa a proporcionalidade de soro:caseína o ideal é

mantermos em torno de 48:52 até 60:40 (114). Isso não ocorre ao adicionar esses

módulos. Além disso, qualquer adição às fórmulas aumenta a osmolalidade das

mesmas e, potencialmente, diminuem a tolerância.

Para minimizar a intolerância, esses módulos por vezes são diluídos em

água e ofertados à parte das formulações em situações ambulatoriais e de

enfermaria. Nos pacientes críticos que precisam de restrição hídrica, essa prática

não é possível.

Dessa forma, considerando a constatação da inadequação proteica e as

dificuldades que envolvem as modulações, nos parece que o melhor caminho seja o

desenvolvimento de formulações pediátricas adequadas a pacientes críticos, com

maior teor e qualidade de proteínas, como já existem em formulações para adultos.

73

8. REFERÊNCIAS

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86

9. APÊNDICE 1. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

87

88

10. APÊNDICE 2. Modelo da ficha utilizada para coleta de dados

1.1 Iniciais do nome do paciente:

1.2 Iniciais nome da mãe ou responsável:

1.3 Registro Hospitalar: 1.4 Leito:

1.5 Data de nascimento: 1.6 Idade:

1.7 Sexo:

1.9 TCLE:

2.1 Data de admissão hospitalar: 2.2 Hora de admissão hospitalar:

2.3 Data de admissão na UTIP: 2.4 Hora de admissão na UTI-P:

2.5 Categoria de admissão:

2.6 Diagnóstico principal na admissão:

2.7 Grupo diagnóstico na admissão:

2.8 Pontuação PIM2:

3.1 Peso na admissão (Kg):

3.2 Peso no desfecho (Kg):

3.3 Comprimento/Altura na admissão (cm):

4.1 Data de início da NE: 4.2 Hora de início da NE:

4.3 Necessidade Calórica (Kcal/d): 4.4 Necessidade Proteica (g/d):

5.1 Sob Ventilação mecânica?

5.1.1 Se sim: Data da IOT: Data EOT:

FICHA PARA COLETA DE DADOS NA UTIP - HC - UNICAMP

1. DADOS PESSOAIS

FICHA Nº

3. ANTROPOMETRIA

4. NUTRIÇÃO ENTERAL

4.5 Total calórico recebido nas 1ª 48 horas de admissão na UTIP (Kcal):

1.8 Etnia:

2. DADOS DA INTERNAÇÃO

4.5 Total proteico recebido nas 1ª 48 horas de admissão na UTIP (g):

5. VENTILAÇÃO MECÂNICA

1. Sim 2. Não

1. Sim 2. Não

1. Feminino 2. Masculino

1. Amarela 2. Branca 3. Indígena 4. Parda2. Branca 5. Preta

1. Clínica 2. Cirúrgica

1. Respiratório

2. Cardiovascular

3. Neurológico

4. Trauma

5. Pós Operatório

6. Outro

1. Aferido 2. Referido 3. Estimado na internação



89

6.1 Dieta prescrita:

6.2 Volume prescrito (ml): 6.3 Volume infundido (ml):

6.4 Kcal Prescrita (Kcal/d): 6.5 Kcal Recebida (kcal/d):

6.6 Proteína Prescrita (g/d): 6.7 Proteína Recebida (g/d):

6.8 Restrição hídrica?

6.8.1 Se sim:Quanto?

6.9 Jejum:

6.10 Contraindicação para NE:

6.11 Intercorrência gastrointestinal?

6.11.1 Se sim, qual(is)?

6.12 Interrupções da NE?

6.12.1 Se sim, quantas vezes?

6.12.2 Se sim, qual o motivo?

6.13 Uso de droga vasoativa por pelo

menos 24 horas?

6.14 Sob Ventilação mecânica?

6.14.1 Se sim: aPaO₂: bFiO₂:

6.14.2 Na ausência de gasometria arterial: Saturação máxima: Saturação mínima:

6.10.1 Se sim, qual o motivo de

contraindicação para NE?

6. D0 (____/____/_____) - Repetir coleta até D10

6.13.1 Se sim, qual(is) a(s) droga(s)

administrada(s)?

1. Sim 2. Não

1. Sim 2. Não

1. Obstrução intestinal completa ou parcial

2. Fístula digestiva de alto débito

3. Instabilidade hemodinâmica

4. Incapacidade completa de absorção

5. Isquemia do trato gastrointestinal

6. Impossibilidade de acesso enteral

7. Íleo paralítico

8. Dor pós prandial intensa

11. Intolerância gastrointestinal (vômito, diarreia, distensão abdominal)

12. Hemorragia digestiva

13. Diarreia grave

14. Síndrome do intestino curto

15. Pancreatite

16. Cuidados paliativos

18. Outro (descrito em prontuário)

1. Sim 2. Não

1. Vômito

2. Diarreia

4. Distensão abdominal

5. Resíduo gástrico

6. Outro

1. Sim 2. Não

1 3 42 5 ou mais

1. Sim 2. Não

3. Dopamina

2. Dobutamina

4. Noradrenalina

1. Adrenalina 5. Vasopressina

6. Milrinona

7. Nitroprussiato

3. Sangramento no TGI

8. Outra

1. Sim 2. Não

1. Sim 2. Não

9. VNI

10. IOT ou EOT

17. Procedimento médico/cirúrgico

90

7.1 Desfecho:

7.2 Data do desfecho: 7.3 Hora do desfecho:

aDado deve ser obtido da primeira gasometria arterial colhida no dia.

bDado deve ser obtido do aparelho de ventilação mecânica.

7. DESFECHO

UTIP: Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica; PIM2: Pediatric Index of Mortality 2 ; Kcal: Caloria; g: Grama; NE: Nutrição Enteral;

VNI: Ventilação Não Invasiva; IOT: Intubação Orotraqueal; EOT: Extubação Orotraqueal; TGI: Trato Gastrintestinal; PaO₂: Pressão

Parcial de Oxigênio; FiO₂: Fração Inspirada de Oxigênio; PEEP: Pressão Expiratória Final Positiva.

1. Alta 2. Óbito

91

11. APÊNDICE 3. Escore de mortalidade – Pediatric Index of Mortality 2

(PIM2)

1. Pressão sanguínea sistólica (PSS), __mmHg (ou desconhecida = 120)

2. Reação pupilar à luz (>3 mm e ambas fixas = 1; outra ou desconhecida = 0)

3. PaO₂, mmHg (desconhecida = 0)

4. Excesso de base no sangue capilar ou arterial, mmol/L (desconhecido = 0)

5. Ventilação mecânica na primeira hora de admissão na UTI (0 = não; 1 = sim)

6. Admissão eletiva na UTI (não = 0; sim = 1)

7. Admissão para recuperação cirurgia/procedimento (não = 0; sim = 1)

8. Admissão após “by-pass” cardíaco (não = 0; sim = 1)

9. Diagnóstico de alto risco (registrar o número do colchete, em caso de dúvida, registre zero)

[0] Nenhum

[1] Parada cardiorrespiratória prévia à admissão

[2] Imunodeficiência combinada grave

[3] Leucemia/Linfoma incidente após primeira indução

[4] Hemorragia cerebral espontânea

[5] Miocardite/Miocardiopatias

[6] Síndrome do coração esquerdo hipoplásico

[7] Infecção pelo HIV

[8] Insuficiência hepática*

[9] Doença neurodegenerativa

10. Diagnóstico de baixo risco (registrar o número do colchete, em caso de dúvida, registre zero)

[0] Nenhum

[1] Crise asmática*

[2] Bronquiolite*

[3] Crupe*

[4] Apneia obstrutiva do sono*

[5] Cetoacidose diabética*

*Como diagnóstico principal à admissão

Adaptado de: Slater A, Shann F, Pearson G; Paediatric Index of Mortality (PIM) Study Group. PIM2: a revised version of the Paediatric Index of Mortality. Intensive Care Med. Fev 2003; 29(2):278-85. doi: 10.1007/s00134-002-1601-2. Epub 23 Jan 2003

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12. ANEXO 1. Parecer consubstanciado do Comitê de Ética em Pesquisa

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13. ANEXO 2. Submissão artigo

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14. ANEXO 3. Artigo submetido

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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE …repositorio.unicamp.br/bitstream/REPOSIP/335266/1/... · A todos os meus familiares e amigos, que compreenderam minhas ausências,