UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS...Clark, categorias T, N e M, e estágios do tumor 65 Tabela 17 Frequências das distribuições dos pacientes com melanoma cutâneo por genótipos

i

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS

FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS

JOSÉ AUGUSTO RINCK JUNIOR

INFLUÊNCIA DOS POLIMORFISMOS DOS GENES MU 1 (GSTM1),

THETA 1 (GSTT1), XPD ASP312ASN E XPD LYS751GLN NA

SUSCEPTIBILIDADE AO MELANOMA CUTÂNEO

Campinas

2015

ii

iii

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS

FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS

JOSÉ AUGUSTO RINCK JUNIOR

INFLUÊNCIA DOS POLIMORFISMOS DOS GENES MU 1 (GSTM1),

THETA 1 (GSTT1), XPD ASP312ASN E XPD LYS751GLN NA

SUSCEPTIBILIDADE AO MELANOMA CUTÂNEO

Tese de Doutorado apresentada a Faculdade de Ciências

Médicas da Universidade Estadual de Campinas para obtenção do título de doutor em

clínica médica na área de concentração em clínica médica

Orientadora: Profa. Dra. Carmen Silvia Passos Lima

Campinas

2015

Este exemplar corresponde à versão inicial da dissertação

defendida pelo aluno José Augusto Rinck Junior, e

orientada pela Profa. Dra. Carmen Silvia Passos Lima

Assinatura da orientadora

_____________________

__________________________

iv

v

vi

vii

Dedicatória

Dedico este trabalho à minha família, pelo constante apoio

em todos os momentos. Aos pacientes que participaram da

elaboração deste trabalho, por doarem um pouco de si, em

momento tão delicado em suas vidas. E aos doadores de

sangue voluntários pelo amor ao próximo

viii

ix

EPÍGRAFE

"Deus quer, o homem sonha, a obra nasce”

Fernando Pessoa

x

xi

AGRADECIMENTOS

À professora Dra. Carmen Silvia Passos Lima, pela orientação, apoio, amizade e

profissionalismo, sem os quais eu não teria terminado minha dissertação.

À Cristiane de Oliveira, doutoranda em Fisiopatologia Médica, e à Gabriela Gomes,

mestranda em Fisiopatologia Médica, ambas do Laboratório de Genética do Câncer,

LAGECA, pela ajuda na obtenção das amostras, coleta de dados em prontuário.

Ao Gustavo Jacob Lourenço, biólogo do Laboratório de Genética do Câncer da

Faculdade de Ciêcias Médicas da Universidade Estadual de Campinas, e à Aline Aline

Damascena, estatística do CIPE (Centro Internacional de Pesquisa) do A. C. Camargo

Cancer Center pela ajuda e socorro imensurável nas análises estatísticas.

À Leisa Lopes Aguiar, biomédica, doutoranda, do Laboratório de Genética do

Câncer da Faculdade de Ciêcias Médicas da Universidade Estadual de Campinas pela ajuda

com a formatação final das tabelas.

À professora Dra. Aparecida Machado de Moraes, do ambulatório de Dermatologia

do Hospital de Clínicas da UNICAMP, pelo apoio e enorme ajuda na obtenção das

amostras de pacientes.

À Stella Aparecida Langoni, do Registro Hospitalar do Câncer, pela obtenção dos

prontuários, a todos os funcionários do ambulatório de Oncologia Clínica do Hospital de

Clínicas da UNICAMP, pela ajuda na coleta do sangue de pacientes. À Camila Borges

Martins Oliveira, pelas genotipagens.

Aos meus pais, Ana e José, sem os quais eu e meus sonhos não seriamos possíveis.

Ao meu irmão, que sempre foi meu irmão, nas horas mais difíceis.

xii

Às três mulheres da minha vida, minha esposa Stefânia, minhas filhas Lívia e Letícia,

sem as quais eu provavelmente teria terminado antes esta tese, mas sem as quais eu nem

sonharia em viver.

À todos os pacientes que aceitaram participar deste estudo, assim como os

voluntarios doadores de sangue.

À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), pela

concessão do auxílio pesquisa (Processo no 200950110-1), fundamental para o realização

desse trabalho.

A minha gratidão a todas as pessoas que direta ou indiretamente contribuíram para a

realização e desenvolvimento desse trabalho!

xiii

LISTA DE ABREVIATURAS

A Base nitrogenada adenina

Ala Aminoácido alanina

AJCC American Joint Committee on Cancer

APEX1 Gene apurinic-apyrimidinic endonuclease 1

Asn Aminoácido asparagina

Asp Aminoácido ácido aspártico

ATP Adenosina trifosfato

BER Base excision repair

bp Pares de base

BRAF Gene B-Raf proto-oncogene, serine/threonine kinase

C Base nitrogenada citosina

CBC Carcinoma basocelular

CCND1 Gene da ciclina D1

CDKN2 Gene cyclin-dependent kinase inhibitor 2A

CDK4 Gene cyclin-dependent kinase 4

CEC Carcinoma espinocelular

CNV Copy number variation

CVD Esquema de poliquimioterapia com cisplatina, vimblastina e

dacarbazina

DCP Dímero de ciclobutano pirimidina

df Degrees of freedom

xiv

DNA Deoxyribonucleic acid

DNA-PK DNA-dependent protein kinase

DP Desvio padrão

DTIC Dacarbazina

EC Estágio clínico

ECOG Eastern Cooperative Oncology Group

EDTA Ácido etilenodiamino tetracético

ERCC1 Excision-repair cross complementing 1

ERCC2 Excision–repair cross complementing 2 ou XPD

ERCC3 Excision–repair cross complementing 3 ou XPB

ERCC4 Excision–repair cross complementing 4 ou XPF

ERCC5 Excision–repair cross complementing 5 ou XPG

ERCC6 Excision- repair cross complementing 6

ERCC8 Excision-repair cross complementing 8

ERO Espécies reativas de oxigênio

EUA Estados Unidos da América

FAPESP Fundação de amparo à pesquisa do estado de São Paulo

G Base nitrogenada guanina

GBM Grupo brasileiro de melanoma

GGR Global genome repair

Gln Aminoácido glutamina

Glu Aminoácido ácido glutâmico

GSH Glutationa (gama-glutamil-l-cisteinilglicina)

xv

GST Glutationa-s-tranferase

GSTM1 Gene glutationa s-transferase mu 1

GSTT1 Gene glutationa s-transferase theta 1

GSX Bomba de exportação substância x + glutationa

HC Hospital de clínicas

HR Hazard ratio

HWE Equilídrio de Hardy-Weinberg

IARC International agency for research on cancer

IC Intervalo de confiança

Il-2 Interleucina 2

Ile Aminoácido isoleucina

INFγ Gene do interferon gama

Kb Kilobase

kDa Kilo Dálton

KRAS Gene Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog

KIT Gene v-kit Hardy-Zuckerman 4 feline sarcoma viral oncogene

homolog

LDH Lactato desidronenase

Lys Aminoácido Lisina

MAPK Mitogen-activated protein kinase

MAP2K1 ou

MEK1 Gene mitogen-activated protein kinase 1

MC Melanoma cutâneo

MC1R Gene Melanocortin 1 Receptor

xvi

MED Minimal erythema doses

ml Mililitro

MLH1 Gene mut L homolog 1

mm Milímetro

mM Milimolar

MMR Mismatch repair

mRNA RNA mensageiro

MSH2 Gene mut S homolog 2

NBS1 Gene nijmegen break syndrome mutated

NER Nucleotide-excision repair

ng Nanograma

NRAS Gene neuroblastoma RAS viral (v-ras) oncogene homolog

nt Nucleotídeos

OR Odds Ratio (razão das chances)

P Valor de p (probabilidade estatística)

P53 Gene supressor de tumor P53

PCNA Proliferating cell nuclear antigen

PCR Reação em cadeia da polimerase

PET-CT Tomografia por emissão de pósitrons com a tomografia

computadorizada de alta resolução

RFC Replication factor C

RFLP Digestão enzimática

RNA Ribonucleic acid

RNAm Mensageiro do RNA

xvii

RPA Replication Proteín A

rpm Rotação por minuto

rs Número de referência do polimorfismo gênico

SC Síndrome de Cockayne

SG Sobrevida global

SIDA Síndrome da imunodeficiência adquirida

SLP Sobrevida livre de progressão

SNPs Single nuceotide polymorphisms

T Base nitrogenada timina

TA Temperatura ambiente

Taq Enzima polimerase Thermus aquaticus

TCLE Termo de consentimento livre e esclarecido

TCR Transcription-coupled DNA repair

TTD Tricotiodistrofia

UV Ultravioleta

UVA Ultravioleta A

UVB Ultravioleta B

UVC Ultravioleta C

Val Aminoácido valina

XP Xeroderma pigmentosum

XPA Xeroderma pigmentosum complementation group A

XPB Xeroderma pigmentosum complementation group B

XPC Xeroderma pigmentosum complementation group C

xviii

XPD Xeroderma pigmentosum complementation group D

XPE Xeroderma pigmentosum complementation group E

XPF Xeroderma pigmentosum complementation group F

XPG Xeroderma pigmentosum complementation group G

XPV Xeroderma pigmentosum variant

XRCC1 Gene X-ray repair complementing defective in chinese hamster 1

XRCC3 Gene X-ray repair complementing defective in chinese hamster 3

XRCC4 X-ray repair complementing defective in chinese hamster 4

L Microlitro

6-4PPs 6-4 photoproducts

χ2 Qui-quadrado

% Porcentagem

xix

LISTA DE FIGURAS

Página

Figura 1. Progressão do melanoma cutâneo nas camadas da pele e invasão

vascular com potenciais metástases para órgãos 3

Figura 2 Relação entre sobrevida e níveis de Clark (A) e índices de Breslow

(B) 7

Figura 3. Mecanismo de ação da glutationa-S-transferase 16

Figura 4. Mecanismo de reparo dos danos de dímeros de ciclobutano

pirimidina e 6-4 fotoprodutos induzidos pelo raio ultravioleta 21

Figura 5. Representação linear da proteína xeroderma pigmentosum

complementation group D (XPD), dos seis polimorfismos de

nucleotídeo único encontrados em éxons do gene XPD e respectivas

frequências dos alelos variantes 23

Figura 6. Produtos da amplificação por PCR multiplex para detecção dos

genótipos dos polimorfismos GSTM1 e GSTT1 em pacientes com

melanoma cutâneo 39

Figura 7. Produtos da digestão enzimática com a enzima PstI de fragmentos

de interesse do gene XPD amplificados por meio da reação em

cadeia da polimerase, para detecção dos genótipos do polimorfismo

Lys751Gln em pacientes com melanoma cutâneo 41

Figura 8. Produtos da digestão enzimática com a enzima StyI de fragmentos

de interesse do gene XPD amplificados por meio da reação em

cadeia da polimerase, para detecção dos genótipos do polimorfismo

Asp312Asn em pacientes com melanoma cutâneo 43

xx

Figura 9 Curvas de sobrevida livre de progressão (A) e global (B) pelo

método de Kaplan-Meier dos 220 pacientes com melanoma cutâneo 90

Figura 10 Influências dos genótipos do XPD Asp312Gln na sobrevida livre de

progressão (A), dos genótipos dos genes GSTM1 e GSTT1 (B) e

GSTT1 e XPD Lys751Gln (C) na sobrevida global de pacientes com

melanoma cutâneo 91

xxi

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Principais subtipos clínicos e histológicos de melanoma 5

Tabela 2. Fototipos cutâneos de Fitzpatrick 10

Tabela 3. Frequências dos genótipos nulos dos genes GSTM1 e GSTT1 em

populações controles de estudos caso controles mundiais 17

Tabela 4. Frequências das distribuições dos pacientes com melanoma

cutâneo e controles por idade, sexo e etnia 48


cutâneo por aspectos clínicos 49


cutâneo por aspectos do tumor 51


cutâneo por categorias e estágios do sistema TNM por critérios do

American Joint Comitee on Cancer 52

Tabela 8. Frequências das distribuições dos 231 pacientes e 258 controles

por genótipos dos genes GSTM1 e GSTT1 54

Tabela 9 Frequências das distribuições dos 231 pacientes com melanoma

cutâneo e 258 controles por genótipos dos polimorfismos XPD

Asp312Asn e XPD Lys751Gln 55

Tabela 10 Frequências das distribuições dos 231 pacientes com melanoma

cutâneo e 258 controles por genótipos combinados dos genes

GSTM1, GSTT1 e polimorfismos XPD Asp312Asn e XPD

Lys751Gln 56

xxii

Tabela 11 Frequências das distribuições dos pacientes com melanoma

cutâneo por genótipos dos genes GSTM1 e GSTT1 e idade, sexo,

localização tumoral, níveis de desidrogenase lática e efélides

59


cutâneo por genótipos dos genes GSTM1 e GSTT1 e nevos,

fototipo cutâneo, cor da pele, cor dos olhos e cor dos cabelos 60


cutâneo por genótipos dos genes GSTM1 e GSTT1 e tabagismo,

ocupação sob exposição solar, queimaduras na infância, tipo de

exposição solar 61

Tabela 14 Frequências das distribuições dos pacientes com melanoma cutâneo

por genótipos dos genes GSTM1 e GSTT1 e capacidade de

bronzear, histórico pessoal de câncer de pele não melanoma,

histórico pessoal de melanoma, histórico familiar de câncer de pele

não melanoma e histórico familiar de melanoma 62


por genótipos dos genes GSTM1 e GSTT1 e subtipo histológico,

ulceração, fase de crescimento, número de mitoses e índice de

Breslow do tumor 63


cutâneo por genótipos dos genes GSTM1 e GSTT1 e níveis de

Clark, categorias T, N e M, e estágios do tumor 65


cutâneo por genótipos dos polimorfismos XPD Asp312Asn e XPD

Lys752Gln e idade, sexo, localização tumoral, níveis de 69

xxiii

desidrogenase lática e efélides



Lys751Gln e nevos, fototipo cutâneo, cor da pele, cor dos olhos e

cor dos cabelos 71



Lys751Gln e tabagismo, ocupação sob exposição solar,

queimaduras na infância e tipo de exposição solar 73



Lys751Gln e capacidade de bronzear, histórico pessoal de câncer

de pele não melanoma, histórico pessoal de melanoma, histórico

familiar de câncer de pele não melanoma e histórico familiar de

melanoma 75



Lys751Gln e por subtipo histológico, ulceração, fase de

crescimento, número de mitoses e índices de Breslow do tumor 77


por genótipos dos polimorfismos XPD Asp312Asn e XPD

Lys751Gln e níveis de Clark, categorias T, N e M, e estágios do

tumor

79

xxiv

Tabela 23 Aspectos clínicos e aspectos do tumor na sobrevida livre de

progressão e sobrevida global de 220 pacientes com melanoma

cutâneo 84

Tabela 24 Polimorfismos gênicos na sobrevida livre de progressão e

sobrevida global de 220 pacientes com melanoma cutâneo 87

Tabela 25 Características dos estudos incluídos na metanálise dos genótipos

GSTM1 e GSTT1 nulos em melanoma cutâneo 104

xxv

SUMÁRIO

Página

LISTA DE ABREVIATURAS XIII

LISTA DE FIGURAS XIX

LISTA DE TABELAS XXI

RESUMO XXIX

ABSTRACT XXXI

INTRODUÇÃO 1

1. Considerações gerais 1

2. Aspectos clínicopatológicos 3

3. Aspecto ambientas e constitucionais 9

4. Aspectos genéticos 12

4.1. Reparo de lesões no DNA 14

4.2. Sistema da glutationa-S-transferase 15

4.3. Via de reparo por excisão de nucleotídeos 19

OBJETIVOS 29

CASUÍSTICA E MÉTODOS 30

1. Avaliação clínica 30

2. Avaliação do tumor 32

2.1. Diagnóstico, espessuras de Breslow, níveis de Clark e estágios TNM 32

xxvi

2.2. Terapêutica 34

3Análise molecular dos genes GSTM1, GSTT1 e XPD 36

3.1 Extração de DNA a partir dos leucócitos 36

3.2 Identificação dos polimorfismos dos genes GSTM1 e GSTT1 37

3.3 Identificação dos genótipos do polimorfismo Lys751Gln do gene XPD 40

3.4 Identificação dos genótipos do polimorfismo Asp312Asn do gene XPD 42

4.Aspectos éticos 44

5.Análise estatística 45

RESULTADOS 47

1. Descrição das características de pacientes e controles 47

2. Polimorfismos em pacientes e controles 53

3. Polimorfismos gênicos e variáveis clinicopatológicas 58

4. Análise de sobrevida livre de progressão e sobrevida global 81

4.1. Aspectos clinopatológicos e sobrevida dos pacientes 81

4.2. Polimorfismos gênicos e sobrevida dos pacientes 86

DISCUSSÃO 92

1. Aspectos epidemiológicos , clínicos e do tumor 92

2. Polimorfismos gênicos em pacientes e controles 101

2.1. Polimorfismos nos genes GSTM1 e GSTT1 101

2.2. Polimorfismos XPD Asp312Asn e XPD Lys751Gln 108

xxvii

2.3. Genes GSTM1 e GSTT1 e polimorfismos XPD Asp312Asn e XPD

Lys751Gln 115

3. Polimorfismos gênicos e sobrevida dos pacientes 115

LIMITAÇÕES 122

CONCLUSÕES 127

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 130

ANEXOS 167

xxviii

xxix

RESUMO

As glutationa S-transferases (GSTs) são enzimas detoxificantes. Os genes GSTM1 e

GSTT1 são polimórficos e quando deletados perdem a expressão enzimática. As proteínas

codificadas pelos genes XPD são responsáveis pelo reparo de lesões do DNA causadas pela

luz solar. Polimorfismos nestes genes também podem codificar proteínas com funções

comprometidas, em especial o Lys751Gln e o Asp312Asn do gene XPD. Ainda não é claro

o papel dos polimorfismos destes genes no risco de melanoma cutâneo (MC) ou se estão

associados com os aspectos clínicopatológicos. Foram incluídos 489 indivíduos (231

pacientes, 258 controles). A genotipagem foi realizada por reação em cadeia da polimerase

e digestão enzimática. O risco de MC esteve aumentado em 2,00 (IC 95%: 1,05-3,81, P=

0,03) vezes em portadores do genótipo GSTT1 nulo + Asp/Asn + Asn/Asn do XPD

Asp312Asn. O GSTT1 nulo elevou o risco de MC metastático em 3,75 (IC 95%: 1,48-9,44,

P= 0,006) vezes e se combinado ao GSTM1 nulo em 7,33 (IC 95%: 2,09-25,68, P= 0,003)

vezes. O alelo 312Asn elevou o risco de MC no tronco ou membros em 1,80 (IC 95%:

1,19-2,73, P= 0,005) vezes e do subtipo extensivo superficial ou nodular em 1,80 (IC 95%:

1,14-2,84, P= 0,01) vezes. Os genótipos Asn/Asn + Gln/Gln elevou o risco de MC de

níveis I, II ou III de Clark em 2,46 (IC 95%: 1,12-5,37, P= 0,02) vezes. Os genótipos

GSTM1 nulo + GSTT1 nulo (HR: 3,18; IC95%: 1,21-8,36, P= 0,01) e o genótipo

GSTT1nulo + Gln/Gln (HR: 5,93; IC95%: 1,53-22,91, P= 0,01) estiveram associados a

maior risco de morte. Concluímos que os referidos polimorfismos em combinações

específicas podem aumentar a susceptibilidade ao MC e influenciar suas características

clínicopatológicas e sobrevida.

xxx

xxxi

ABSTRACT

The glutathione S-transferases (GST) are detoxifying enzymes; the GSTM1 and

GSTT1 genes are polymorphic and when deleted lose enzyme expression. The XPD

proteins are responsible for DNA damage repair caused by sunlight. Polymorphisms (SNPs)

in XPD genes may also result proteins with impaired function, in particular Lys751Gln and

Asp312Asn. However it’s not entirely clear whether the SNPs of these genes influence the

risk of cutaneous melanoma (CM) or are associated with clinic pathological aspects of this

disease. In the present study 489 individuals were included (231 patients and 258 controls).

Genotyping was performed by polymerase chain reaction and enzyme digestion. The risk of

MC was increased 2.00-fold (95% CI: 1.05-3.81, P= 0.03) in carriers of the GSTT1 null

combined with Asp/Asn + Asn/Asn genotype of XPD Asp312Asn. The GSTT1 null

genotype and GSTT1 null + GSTM1 null genotype increased the risk of metastatic MC by

3.75-fold (95% CI: 1.48-9.44, P= 0.006) and 7.33-fold (95% CI: 2.09-25.68, P= 0.003),

respectively. The allele 312Asn increased the risk of MC in the trunk or limbs in 1.80-fold

(95% CI: 1.19-2.73, P= 0.005) and superficial spreading or nodular subtype in 1.80-fold

(95%: 1.14-2.84, P= 0.01). The combined Asn/Asn + Gln/Gln genotype raised the risk of

MC in Clark’s level I, II or III in 2.46-fold (95% CI: 1.12-5.37, P= 0.02). The genotype

GSTM1null + GSTT1 null (HR: 3.18; 95% CI: 1.21-8.36, P= 0.01) and GSTT1 null +

Gln/Gln (HR: 5.93; 95% CI: 1.53-22.91, P= 0.01) were predictive of lower overall survival.

In conclusion, polymorphisms in specific genes combinations may increase susceptibility to

MC and influence their clinic pathological features and survival.

xxxii

1

INTRODUÇÃO

1. Considerações gerais

Acredita-se que o câncer humano ocorra por anormalidades genéticas que conferem

à algumas células vantagens adaptativas que são transmitidas às células filhas, dando

origem a um clone que escapa aos controles de crescimento e diferenciação, podendo

invadir tecidos, órgãos próximos e distantes (Wunsch Filho & Gattás, 2001). Embora cerca

de 350 bilhões de células se dividam no organismo adulto normal todos os dias, o

aparecimento de um tumor é relativamente raro devido à ação de mecanismos fisiológicos

protetores que atuam na detoxificação de carcinógenos, no reparo do ácido

desoxirribonucléico (DNA) e na indução de morte celular por apoptose (Costa RM &

Menck CF, 2004).

O câncer é a segunda causa de morte em todo o mundo, representando 17% dos

óbitos de causa conhecida. Em alguns países desenvolvidos, como nos Estados Unidos,

constitui a principal causa de morte em indivíduos de algumas faixas etárias (40 a 79 anos)

(Siegel R et al., 2015). O câncer de pele é o tipo mais comum, sendo o carcinoma

basocelular (CBC), o carcinoma espinocelular (CEC) e o melanoma os principais tumores

cutâneos.

O melanoma representa apenas 5% dos tumores cutâneos, mas é o de maior

letalidade, sendo responsável por 80% das mortes por essa causa (Ferlay J et al., 2014;

Siegel R et al., 2015). Segundo dados da Globocan, ocorreram 232.000 casos novos de

melanoma em 2012, com um número de mortes de 55.000, sendo que as maiores taxas de

incidência foram observadas em países e áreas desenvolvidas, como Austrália, Novas

2

Zelândia, Estados Unidos, norte e oeste da Europa (Globocan, 2012). O melanoma ocorre

particularmente em caucasianos, com taxas crescentes de incidência nas últimas décadas

(De Vries E e Coebergh JW, 2005). As mulheres são um pouco mais afetadas que os

homens, sendo que a relação homens/mulheres é de 0,97 (Parkin et al., 2005).

Foram esperados 76.100 casos novos de melanoma nos Estados Unidos em 2014,

constituindo o quinto e sétimo tumor mais incidente em homens e mulheres,

respectivamente (Ferlay J et al., 2014). Já no Brasil, foram esperados, em 2014, 5.890 casos

novos, sendo o décimo segundo tumor mais incidente entre os homens e o décimo terceiro

entre as mulheres. Os casos ocorrem principalmente nas regiões sul e sudeste do país.

Foram esperados 1.840 casos novos do tumor em 2014, somente no estado de São Paulo

(INCA, 2014). A taxa de mortalidade é ascendente desde 1979, com tendência a

estabilidade a partir de 2006. Cerca de 1.522 óbitos por melanoma ocorreram no Brasil em

2012 (INCA, 2012).

A incidência da doença aumenta com a idade, à semelhança das demais doenças

neoplásicas, estando a mediana de idade ao diagnóstico entre 45 e 61 anos (Jackson A,

1998; De Santis CE et al.. 2014). O crescente aumento na incidência do melanoma nos

últimos cem anos não se acompanhou de igual ascensão na mortalidade pela doença (Lotze

MT, 2001). Isso porque a maioria dos tumores, cerca de 84%, é diagnosticada quando ainda

restrito à pele, o que propicia uma sobrevida em cinco anos de 98%, porém 9% se encontra

com disseminação regional, com sobrevida em cinco anos de 63%; e 4% já são metastáticos

ao diagnóstico, com sobrevida mediana menor do que um ano (Siegel R et al., 2015).

O melanoma tem origem nas células responsáveis pela pigmentação da pele, os

melánócitos. Várias são as teorias que explicam a sua carcinogênese, entre elas o modelo de

3

Clark, no qual a proliferação de melanócitos em nevos pode ser seguida por displasia,

hiperplasia, invasão e metástase. O melanoma cutâneo (MC) apresenta incialmente uma

fase de crescimento radial (intraepidérmica) e posterior vertical (com invasão da derme),

que culmina com uma disseminação linfática e hematogênica até atingir órgãos à distância

no processo de metastatização (Figura 1).

Figura 1. Progressão do melanoma cutâneo nas camadas da pele e invasão vascular com

potenciais metástases para órgãos (adaptada da figura de Miller AJ et al., 2006)

2. Aspectos clínicopatológicos

O MC usualmente se apresenta como uma lesão de pele com algumas das seguintes

características, conhecida “mnemonicamente” como a regra do “A, B, C, D”: assimetria,

bordas irregulares, variações de coloração, diâmetro maior que seis milímetros (mm).

Alguns autores acrescentam a esta regra o “E”, que remeteria à espessura do melanoma ou

ainda a variações em suas características como aumento ou regressão em seu tamanho. Em

homens caucasianos os locais mais freqüentes do tumor são o dorso e os membros

Metástase para pulmão,

fígado ou cérebro

Fase de Crescimento

Vertical

Derme

Nevo

Displásico

Melanoma Metastático

Fase de Crescimento

Radial

Nevo

Benígno

Membran

a Basal

Epiderme

Pele

4

superiores; em mulheres caucasianas, o dorso e os membros inferiores. Já em negros e

asiáticos, a planta dos pés, a palma das mãos, o leito ungueal e as mucosas são os locais

preferenciais (Lotyz MT et al., 2001).

O diagnóstico é realizado com a exérese da lesão e avaliação anatomopatológica

(Lotze MT, 2001). Classicamente os melanomas são divididos em quatro subtipos

histológicos principais, sendo pela ordem de frequência, o melanoma extensivo superficial

(MES), o melanoma nodular (MN), o melanoma lentigo malígno (MLM) e o melanoma

acral-lentiginoso ou acantótico-lentiginoso melanoma (MAL); mas há outros subtipos

clínicopatológicos como melanoma desmoplásico, melanoma da infância, melanoma

nevóide e melanomas originários nos nevus Spitz, gigante, azul e congênito (Panizzon RG

e Guggisberg D, 1999; Ratrelli M et al., 2013). As características fenotípicas pigmentares

individuais e a exposição solar correlacionam-se tanto como o sítio anatômico de

aparecimento do melanoma como com os subtipos histológicos (Naldi L et al., 2005)

(Tabela 1).

5

Tabela 1 - Principais subtipos clínicos e histológicos de melanoma

Subtipos % Exposição solar Localização Aspectos

clínicos

Coloração Histologia

Melanoma

extensivo

superficial

(MES)

70 Intermitente Homens: dorso

Mulheres:

membros

Plano

Pápula

Nódulo

Bronze, marrom,

cinza, preto,

violácio, rosa

Fase de crescimento radial por

proliferação na epiderme de um

melanócito atípico em padrão

pagetóide

Melanoma

nodular (MN)

5 Intermitente Tronco e

membros

Nódulo

Pólipo ulcerado

Placa elevada

Marrom, preto

acrômico

Sem fase de crescimento radial

Melanoma

lentigo malígno

(MLM)

4-15 Longos períodos Cabeça e

pescoço

Plano

Pápula

Marrom, preto Fase de crescimento radial

composto de proliferação

lentiginosa de melanócito

atípico na junção dermo-

epidérmica

Melanoma

lentiginoso acral

(MLA)

5 - Palmoplantar e

subungueal

Plano

Nódulo

Placa

Irregular,

pobremente

circunscrito de

pigmentação

Crescimento radial

carcaterizado por proliferação

lentiginosa de melanócitos

atípicos, marcante acantose e

alongamento de cristas

epiteliais na epiderme

Adaptada da referência Rastrelli M et al. (2013)

6

O crescimento vertical da lesão é o principal fator prognóstico, sendo duas as

classificações mais utilizadas: a de Breslow e a de Clark.

Wallace Clark Jr descreveu, em 1969, a relação entre o nível de invasão do melanoma

nas camadas da pele e distintas sobrevidas para portadores do tumor, criando os 5 níveis de

Clark: I – tumor intradérmico ou in situ, II – penetração tumoral na derme papilar, III –

transposição tumoral da derme papilar, IV – penetração tumoral na derme reticular e V –

penetração tumoral da gordura subcutânea (Clark WH et al., 1969) (Figura 2A).

Alexander Breslow por sua vez descreveu, em 1970, a relação entre a espessura, em

milímetros, e as chances de recidiva ou metástases em portadores de melanoma (Breslow A,

1970) (Figura 2B). Já em 1975, descreve-se pela primeira vez a relação entre as recidivas e a

espessura do melanoma em pacientes com estágio clínico I, os chamados melanomas finos,

não encontrando em cinco anos nenhuma recidiva em pacientes com tumor com espessura

menor que 0,76 mm, mas 5% em pacientes com tumor com espessura entre 0,76 e 1,5 mm

(Breslow A, 1975). A espessura do melanoma é, portanto, consagradamente, um fator de

risco para o desenvolvimento de metástase. Mas mesmo entre os melanomas finos (≤ 1 mm

ou 1,5 mm) existem grupos de pacientes que apresentam metástases precoces, possivelmente

em decorrência de taxas distintas de proliferação celular (expressão Ki67), ou de outros

fatores ainda desconhecidos (Gimotty PA et al., 2005).

7

Figura 2 - Relação entre sobrevida e níveis de Clark (A) e índices de Breslow (B)

(adaptadadas das referências Clark WH et al., 1969, e Breslow A, 1970,

respectivamente)

Níveis de invasão

Sobrevida em melanoma (P< 0,01)

Mortos Sobreviventes

Livre de doença em

5 anos

Recorrência ou

metástases

Nú

mer

o d

e p

aci

ente

s N

úm

ero d

e p

aci

ente

s

Espessura em mm

8

O índice mitótico é um marcador quantitativo da proliferação celular tumoral, com

impacto prognóstico independente na sobrevida de portadores do tumor. Ponto ainda

controverso é a forma de como determinar o índice mitótico (tamanho dos campos de

análises, tipo de microscópio), bem como determinar qual é o número de mitoses que altera o

prognóstico. O ponto de corte varia de 1 até 11 mitoses/mm2 em diferentes estudos (Ostmeier

H et al., 1998; Azzola MF et al., 2003; Thompson JF et al., 2011).

A sobrevida em cinco anos para pacientes com tumores com taxa de mitose de 0/mm²

foi de 98,7%, de 0,1 a 6 mitoses/mm² foi de 85,1% e para os com mais de 6 mitoses/mm² foi

de 68,2% (Barnhill RL et al., 1996). A partir de 2009, em melanomas finos (< 1 mm) inclui-

se o número de mitoses maior ou igual a 1/mm2 como critério definidor de categoria T1b no

estagiamento (Balch CM, et al., 2009).

A ulceração é um fator prognóstico importante e define subcategorias de extensão

local do tumor (T) na classificação TNM do American Joint Committee on Cancer (AJCC). A

incidência de ulceração aumenta conforme a espessura do melanoma: em melanomas finos é

de apenas 6% e em grossos pode chegar a 63%. A sobrevida em cinco anos para pacientes

com tumor ulcerado é de 66,2% e para pacientes com tumor sem ulceração atinge 91,6%

(Mervic L, 2012).

O envolvimento linfonodal é outro fator prognóstico relevante, incluindo tanto o

número de linfonodos envolvidos como a forma de detecção dos mesmos, micro- ou

macroscópica, que definem subcategorias para N1 e N2 no TNM (Balch CM et al., 2001;

Balch CM et al., 2001b; Balch CM et al., 2004).

Os locais de metástases influenciam a sobrevida, sendo melhor para pacientes com

lesões em pele, subcutâneo ou linfonodos distantes (M1a), do que nos com envolvimento do

pulmão (M1b), e de outras vísceras ou com lactato desidrogenase (LDH) elevada (M1c).

9

3. Aspectos ambientais e constitucionais

O principal fator de risco para o melanoma é a exposição solar, definido como agente

carcinogênico pela International Agency for Research on Cancer (IARC) desde 1992 (IARC,

1992). A radiação ultravioleta (UV), incluindo os raios ultravioletas A (UVA), B (UVB) e C

(UVC), foi consistentemente associada ao tumor (Herlyn M et al., 2001; Pfeifer GP et al.,

2005; El Ghissassi F et al., 2009). Os raios UV na pele induzem dano genético direto e

indireto às células (Thompson JF et al., 2005).

O dano ao DNA ocorre por quebras de cadeia ou por alterações de bases, sendo mais

comum a formação de 8-hidróxideoxiguanosina por ação dos raios UVA e de dímeros de

ciclobutano pirimidina por raios UVB e UVC. Os raios UVA causam quebras e ligações

cruzadas nas fitas do DNA, por ação de espécies reativas de oxigênio (ERO) (Thompson JF et

al., 2005). As EROs exercem funções necessárias para a manutenção da homeostase da

célula, mas quando em excesso podem mediar peroxidação de lipídios que amplificam o dano

no DNA por hidroperóxidos (Cejas P et al., 2004). Já os raios UVB e UVC induzem

formação de fotoprodutos que causam mutações transicionais em sequencias de pirimidinas

que contenham citosina. A presença destes produtos no genoma causa problemas de leitura e

replicação do DNA. Em modelos animais, o raio UVB é mais efetivo na indução de câncer de

pele que o UVA (Elmets CA et al., 2013).

A resposta biológica à ação do raio UV também pode diferir de forma acentuada

entre indivíduos, desde na capacidade de bronzeamento até no risco para câncer. Em 1975,

Fitzpatrick (Fizpatrick TB 1975 e 1988) definiu seis fototipos cutâneos de acordo com a

coloração da pele e o tipo de reação diante da exposição solar (Tabela 2).

10

Tabela 2 - Fototipos cutâneos de Fitzpatrick

Fototipos Descrição Sensibilidade ao sol

I - Branca Queima com facilidade, nunca bronzeia Muito sensível

II - Branca Queima com facilidade, bronzeia muito

pouco Sensível

III - Morena clara Queima moderadamente, bronzeia

moderadamente Normal

IV - Morena

moderada Queima pouco, bronzeia com facilidade Normal

V - Morena escura Queima raramente, bronzeia bastante Pouco sensível

VI - Negra Nunca queima, totamente pigmentada Insensível

Portadores do fototipo I têm risco 2,27 vezes maior de desenvolver o melanoma,

enquanto que os com o fototipo II e o fototipo III têm riscos de 1,99 vezes e 1,35 vezes,

respectivamente (Gandini S et al., 2005).

Muitos destes fenótipos estão relacionados com o gene Melanocortin 1 receptor

(MC1R). Indivíduos com alterações neste gene podem diferir no risco de desenvolver

melanoma. O fenótipo de pele clara ou ruivo frequentemente carrega polimorfismos no gene

MCIR que elevam o risco de melanoma em 2,7-16,0 vezes, além de se associarem à presença

de outras mutações, que hoje são direcionadoras de terapêuticas especificas para o melanoma,

como as mutações do proto oncogene B-Raf, serine/threonine kinase (BRAF) (Sekulic A et

al., 2008; Landi MT et al., 2006).

O período da vida em que a exposição solar ocorre também é outra variável desta

complexa relação de risco para o desenvolvimento do melanoma, em especial se estiver

associado a queimaduras. As queimaduras solares na infância são as principais causas

11

ambientais para ocorrência do tumor (Oliveira SA et al., 2006; Noonan FP et al., 2001).

A duração do tempo de exposição, entretanto, não parece se associar ao

desenvolvimento de melanoma (Kennedy C et al., 2003). Estudos de migração mostram

aumento na incidência de melanoma em indivíduos que passaram a infância em regiões

ensolaradas e diminui quando os imigrantes chegam a estas áreas já em idade mais avançada.

Por outro lado, a proximidade geográfica com a linha do equador e às costas marítimas

denota maior risco quando comparada a indivíduos que vivem em altas latitudes e distantes

das costas (Oliveira SA et al., 2006). A exposição intermitente ao sol na origem do melanoma

ainda é bastante controvertida (Oliveira SA et al., 2006). Estima-se que 65% dos melanomas

estão relacionados à exposição solar de alguma forma, seja constante ou intermitente

(Armstrong BK et al., 1993).

Vários fatores constitucionais foram também associados à ocorrência de melanoma e

estão abaixo apresentados:

Cabelos ruivos (risco 2,6 vezes maior), loiros (risco 2,0 vezes maior) e castanhos

claros (risco 1,5 vezes maior) (Lotze MT et al., 2001);

Olhos azuis (risco 1,6 vezes maior) e verdes (risco 1,5 vezes maior) (Gandini S et

al., 2005);

Presença de efélides (risco 2,0 vezes maior) (Grulich AE et al., 2007);

Bronzeamento artificial em indivíduos com menos de 35 anos (risco 1,6 vezes

maior) (Olsen CM et al., 2010);

Nevos congênitos, melanocíticos e displásicos: quanto maior o número, maior o

risco. Indivíduos com cinco nevos atípicos têm risco até 6,4 vezes maior de

melanoma do que os sem as lesões ou com número menor de lesões, e mesmo

para nevos comuns, indivíduos com mais de 100 lesões têm risco 6,9 vezes maior

de desenvolver melanoma do que os demais (Ernst A et al., 2014);

12

Imunossupressão: indivíduos em uso de terapia imunossupressora devido a

transplantes de orgãos têm o risco 2,3 vezes maior de desenvolver melanoma e

pacientes com a síndrome da imunodeficiência adquirida, mesmo na vigência de

terapias antivirais ativas, têm risco de 1,3 a 1,5 vezes maior de desenvolver o

tumor (Olsen CM et al., 2014).

A topografia do melanoma também reflete comportamentos biológicos distintos. O

melanoma lentigo malígno que habitualmente se desenvolve em áreas de exposição crônica

ao sol, como cabeça e pescoço, tem uma evolução indolente, por outro lado quando em áreas

não expostas como acrais, tem curso agressivo (Chin L et al. , 2006).

4. Aspectos genéticos

Algumas síndromes hereditárias, embora raras, podem predispor indivíduos ao MC. O

xeroderma pigmentoso (XP), síndrome oriunda de deficiência no reparo de lesões no DNA,

torna os indivíduos incapazes de corrigir os danos causados pelos raios UV, o que

consequentemente os tornam susceptíveis a altos índices de tumores cutâneos, em especial o

CEC, mas em menor monta também o melanoma (Knudson AG, 2002). Na síndrome de Li-

Fraumeni, causada por mutações no gene TP53, os indivíduos desenvolvem vários tipos de

tumores, dentre eles o melanoma (Curiel-Lewandrowski C et al., 2011).

Aproximadamente 5-10% dos pacientes apresentam história de melanoma em

familiares (parentes de primeiro ou segundo graus) e podem ser, portanto, portadores da

forma hereditária do tumor (Hayward KN, 2003). Mutações germinativas em dois genes

envolvidos na regulação do ciclo celular, o cyclin-dependent kinase inhibitor 2 A (CDKN2A)

e o CDK4 são encontradas em 20-40% dos melanomas hereditários (Stahl S, 2004).

A maioria dos melanomas (90%) resulta de fatores ambientais, ocorre em indivíduo

único de uma família, e é classificada como a forma esporádica do tumor (Chin L et al.,

13

2006). Entretanto, entre esses casos, estão classificados aqueles que resultam da interação

entre fatores ambientais e variantes genéticas com baixa penetrância, chamados atualmente

de melanomas familiais (Lin J et al., 2008; Fargnoli MC et al., 2006; Matichard E et al.,

2004; Kennedy C et al., 2001). Até onde atinge o nosso conhecimento, a frequência de

melanoma familial é ainda desconhecida.

Postula-se que os genes com baixa penetrância, cuja incidência é alta na população em

geral, estão numericamente muito mais relacionados à susceptibilidade ao melanoma que os

de alta penetrância, contribuindo como um dos fatores no desenvolvimento dos melanomas,

especialmente quando associados entre si ou a outros fatores predisponentes já bem

estabelecidos. Assim, acredita-se que a frequência de melanoma familial seja de fato

consistente.

As diferenças entre indivíduos saudáveis de diferentes populações étnicas podem ser

explicadas por variações na seqüência de DNA, que na maioria das vezes ocorrem por

alteração de um único nucleotídeo (A, T, C ou G), denominada de polimorfismo de

nucleotídeo único (single-nucleotide polymorphisms ou SNPs) (Seal A et al., 2014) ou ainda,

por perda ou cópias adicionais de partes ou genes inteiros (copy number variation ou CNV)

(Sehn JK et al., 2014; Meyerson M et al., 2010).

A influência dos SNPs ocorre tanto em aspectos físicos como, por exemplo, na cor da

pele, olhos e cabelos, na propensão ao desenvolvimento de efélides ou na predisposição a

queimaduras solares, como também em aspectos metabólicos, como o controle do ciclo

celular, dos mecanismos de reparo do DNA, dos sistemas de detoxificação celular, dos

processos de neoangiogênese e de apoptose (Seal A et al., 2014).

Há de se considerar ainda, que a heterogeneidade do melanoma é vista não somente

entre os locais de metástases, como já consagrado na categorização do M1 do estadiamento,

mas também geneticamente por padrões distintos de alterações genéticas adquiridas no tumor

14

(Chin L et al., 2006). Melanomas associados a diferentes tipos exposições solar, hoje já são

diferenciados por padrões de alterações genéticas que determinam abordagens igualmente

distintas de tratamento, direcionando o emprego de terapias alvo na doença metastática

(Curtin JA et al., 2005). Interessantemente, perfis de mutações nos genes Neuroblastoma RAS

viral (v-ras) oncogene homolog (N-RAS), Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog

(KRAS), B-Raf proto-oncogene, serine/threonine kinase (BRAF), v-kit Hardy-Zuckerman 4

feline sarcoma viral oncogene homolog (C-KIT), Mitogen-activated protein kinase kinase 1

(MAP2K1 ou mais conhecido como MEK1), Cyclin-Dependent Kinase 4 (CDK4) e Cyclin D1

(CCND1) abriram caminho para o desenvolvimento de drogas alvo como vemurafenibe (anti-

BRAF), dabrafenibe (anti-BRAF), trametinibe (anti-MEK) e imatinibe (anti-C-KIT), o que

trouxe inegável benefício aos pacientes com doença metastática (Chapman PB et al., 2011;

Hauschild A et al., 2012; Flaherty KT et al., 2012; Hodi FS et al., 2013).

4.1. Reparo de lesões no DNA

O DNA da maioria das células pode ser danificado por agentes mutagênicos, tanto

endógenos como exógenos. O não reparo destes danos pode resultar em apoptose, morte

celular imediata, ou levar ao crescimento celular desordenado e câncer. Se o dano ao DNA é,

no entanto, reconhecido, várias respostas podem ocorrer para prevenir a replicação deste erro

genético. No nível celular, pode ocorrer detenção do ciclo celular para possibilitar o reparo ou

indução das células cujo DNA não pode ser reparado à apoptose. Já no nível de DNA, vários

mecanismos podem atuar no reparo das lesões de DNA, possibilitando que a célula complete

o seu ciclo vital (Costa RMA e Menck CFM, 2004).

Estudos de coorte indicaram maior ocorrência de câncer, inclusive melanoma, em

indivíduos com redução de 20-35% na capacidade de reparo em relação à média populacional

(Li C et al., 2009). Dada a importância em se manter a integridade genômica para as funções

15

gerais e especializadas das células, bem como para prevenção de carcinogênese, genes que

codificam estas moléculas de reparo do DNA foram propostos como candidatos a genes de

susceptibilidade ao câncer (Goode El at al 2002).

Um grande número de enzimas, organizadas em redes metabólicas complexas, está

envolvido nos processos de reparo de lesões de DNA. Cada tipo de lesão requer um

mecanismo de reparo específico (Costa RMA e Menck CFM, 2004). Duas vias de reparo dos

danos causados pelos raios UV são aqui destacadas por seus possíveis papéis na ocorrência

do MC, a das glutationas-S-transferases (GSTs) (Steinberg ML et al., 2009) e a do reparo por

excisão de nucleotídeos (via nucleotide excision repair, NER) (Mocellin S et al., 2009).

4.2. Sistema da glutationa-S-transferase

As glutationa-S-transferases (GSTs) constituem uma família de enzimas envolvidas

no processo de detoxificação celular, sendo parte do mecanismo de proteção à carcinógeno

(Hayes JD e Pulford DJ, 1995; Fryer AA et al., 2005; Lear JT et al., 2000). As GSTs

catalisam a conjugação de moléculas eletrofílicas de carcinógenos à glutationa (gama-

glutamil-l-cisteinilglicina, GSH) reduzindo-as a produtos mais solúveis, facilitando a sua

excreção (Figura 3) e, assim, protegendo as células de eventual transformação malígna

(Strange RC et al., 1999; Hayes JD e Pulford DJ, 1995).

A radiação por raios UV pode causar dano ao DNA das células cutâneas de forma

direta ou indireta. A formação de radicais livres, espécies reativas de oxigênio (EROs), é uma

forma indireta de dano à pele e a ineficácia dos sistemas de defesa da pele, como a

deficiência de enzimas detoxificadoras (GSTs), pode contribuir para uma maior sensibilidade

cutânea aos raios UV (Kerb R et al., 2002).

16

Figura 3 - Mecanismo de ação da glutationa-S-transferase. O peróxido de hidrogênio (H2O2)

e o hidroperóxido (ROOH) são degradados pela glutationa peroxidase (GPx) em água e

álcool, respectivamente. Glutationa dissulfito (GSSG), a forma oxidada da glutationa, é

reduzida de volta a glutationa pela reação da glutationa redutase (GR) com NADPH. A

catalase pode remover H2O2, mas não ROOH sob condições normais fisiológicas. A

glutationa conjuga-se com vários componentes endógenos e exógenos (X), mediado pela

glutationa-S-transferase (GST), removendo-os da célula. A glutationa pode também reagir

não enzimaticamente com superóxido (O2•−), óxido nítrico (NO), radical hidroxil (•OH), e

peroxinitrito (ONOO−) (adaptada de Aoyama K & Nakaki T, 2012)

Oito famílias de genes codificadores de GSTs foram identificadas em humanos: alpha

(), mu (), theta (), pi (), zeta (), sígma (), kappa () e ômega () (Strange RC et al.,

2001). Polimorfismos gênicos foram descritos em muitos destes genes, mas os principais

dados na literatura são sobre os polimorfismos nos genes GST mu 1 (GSTM1) e tetha 1

(GSTT1) (Rebbeck TR, 1997).

O gene GSTM1 está localizado no cromossomo 1p13.3 e contém oito éxons com

alguns polimorfismos já identificados. Já o gene GSTT1 está localizado no cromossomo 22,

17

na região 22q11.2, e contém cinco éxons. A deleção dos genes GSTM1 e do GSTT1 pode

ocorrer em homozigose em indivíduos saudáveis de populações diversas, o que tem como

consequência a falta de produção da respectiva enzima (Hayes JD e Strange RC, 2000).

As frequências de deleção homozigótica dos genes GSTM1 e GSTT1 variam em

indivíduos de diferentes etnias (Tabela 3). No Brasil, as freqüências dos genótipos nulos

foram de 35% para o GSTM1 e 24% para o GSTT1 em estudo com 594 indivíduos saudáveis,

doadores de sangue, sendo 233 da cidade de São Paulo e 137 da cidade de Salvador, na

Bahia. Mas diferença significativa só ocorreu entre as frequências do GSTM1 nulo entre

paulistas brancos (55%), paulistas mulatos (41%), paulistas negros (32%) e baianos como um

todo (35%) (Gattás GJF et al., 2004).

Tabela 3 - Frequências dos genótipos nulos dos genes GSTM1 e GSTT1 em populações

controles de estudos caso controles mundiais

Genótipo Etnia No indivíduos testados Frequência Variações entre estudos

GSTM1 nulo Caucasiana 10.514 0,531 (0,42-0,60)

Asiática 1.511 0,529 (0,42-0,54)

Africana 479 0,267 (0,16-0,36)

GSTT1 nulo Caucasiana 5.577 0,197 (0,13-0,26)

Asiática 575 0,470 (0,35-0,52)

Adaptada da referência Garte S et al., 2001

18

Vale ressaltar que a menor dose de irradiação necessária para causar eritema,

conhecida como minimal erythema doses, foi associada a risco 2 vezes maior de

desenvolvimento de melanoma, independentemente da coloração da pele; e que menores

doses e mais intensas reações inflamatórias foram observadas em indivíduos saudáveis com

deleção homozigótica dos genes GSTT1 ou GSTM1 (Kerb R et al., 2002). Como pacientes

com MC expostos ao sol e com deleção do GSTM1 apresentam dano ao DNA, reforça a

hipótese de que estes genótipos podem relacionar-se com o desenvolvimento tumoral

(Steinberg ML et al., 2009).

A deleção homozigótica do GSTM1 foi associada a um aumento no risco de câncer

em geral de 1,17 vezes e a do GSTT1 em 1,16 vezes (Fang J et al., 2013), entretanto o papel

destes dois genótipos nulos no risco específico para MC é controverso. Alguns estudos

encontraram um risco aumentado (Lafuente A et al., 1995; Dolzan V et al., 2006), enquanto

em outros não apresentam papel consistente (Heagerty AH et al., 1994; Shanley SM et al.,

1995; Kanestsky PA et 2001; Mössner R et al., 2007; Bu H et al., 2007; Fortes C et al.,

2011).

Em algumas análises para o GSTM1 nulo, subgrupos clínicos como ruivos e loiros

encontrou-se um risco aumentado de 2,2 vezes para MC, aumetando para 9,5 vezes se

combinado ao GSTT1 nulo (Kanestsky PA et 2001). Indivíduos com fototipo III-IV, com

histórico de queimaduras solares e genótipos nulos associados de GSTM1 e GSTT1

estiveram sob um aumento no risco de MC de 10 vezes, assim como para os que tiveram

queimaduras na infância, risco aumentado de 9,1 vezes (Fortes C et al., 2011). Em subgrupos

de aspectos tumorais, como Breslow maior que 2,5mm a frequência do GSTM1 nulo foi 4,29

vezes maior, assim como no subtipo histológico melanoma nodular, 2,24 vezes maior

(Kanestsky PA et 2001).

19

Na associação dos genes do GSTM1 e GSTT1, mas dos genótipos selvagens, houve

proteção com diminuição de 12 % no risco de MC, enquanto que os genotipos nulos

apresentaram apenas uma tendência para maior risco em população espanhola (Ibarrola-

Villava M et al., 2012).

Ainda, a hiperexpressão das GSTs foi associada à resistência à terapia em neoplasias de

mama, bexiga, cabeça e pescoço, ovário, cólon e leucemia, em especial quando do emprego de

agentes alquilantes como clorambucil, ciclofosfamida, cisplatina e fluorouracil (Zhang K et al.,

1998; Welters MJ et al., 1998; Kim WJ et al., 1997; Satoh T et al., 2001; Beeghly A et al.,

2006; Jankova et al., 2012). Em melanoma não há até o momento estudos disponíveis na

literatura.

4.3. Via de reparo por excisão de nucleotídeos

O reparo de danos volumosos como os induzidos pela fotoirradiação dos raios UV

(dímeros de pirimidina e 6-4 fotoproduto), por grandes aductos químicos ou por ligações

cruzadas nas fitas de DNA é realizado pela via de excisão de nucleotídeos (nucleotide

excision repair - NER) (Queille S et al., 2001; Tuteja N et al., 2001; Pfeifer GP et al., 2005;

Kraemer KH et al., 2007; Rastogi RP, 2010).

Os genes do xeroderma pigmentosum (XP) dos grupos complementares A a G (XPA a

XPG) são fundamentais na via do NER (de Boer J e Hoeijmakers JH, 2000; Quiao Y et al.,

2002; Costa RMA e Menck CFM, 2004; Blankenburg S et al., 2005; Millikan RC et al.,

2006; Zhang D et al.., 2008). A lesão do DNA é removida envolvendo ao menos quatro

passos (Friedberg EC et al., 2001). Inicialmente, ocorre o reconhecimento por um complexo

de proteínas, a xeroderma pigmentosum complementation group C (XPC) e a xeroderma

pigmentosum complementation group E (XPE), além da xeroderma pigmentosum

complementation group A (XPA), essencial na interação com o complexo replication proteín

20

A (RPA), excision–repair cross complementing 1 (ERCC1) e transcription factor II H

(TFIIH). A seguir, ocorre o desenrolamento do DNA pelo complexo TFIIH que inclui nove

proteínas, dentre elas a do xeroderma pigmentosum complementation group D ou excision–

repair cross complementing 2 (XPD ou ERCC2) e o xeroderma pigmentosum

complementation group B ou excision-repair cross complementing 3 (XPB ou ERCC3), com

função de cortar a estrutura lesada. A remoção da lesão ocorre por moléculas do complexo

ERCC1, xeroderma pigmentosum complementation group F (XPF) e xeroderma

pigmentosum complementation group G (XPG). Finalmente ocorre a síntese e o reparo da fita

de DNA, de forma menos específica e utilizando fatores de replicação comuns como o RPA, o

replication factor C (RFC) e o proliferating cell nuclear antigen (PCNA), além das DNA

polimerase α, δ e ε (Figura 4).

21

Figura 4 – Mecanismo de reparo dos danos de dímeros de ciclobutano pirimidina e 6-4

fotoproduto induzidos pelo raio ultravioleta. Na via do NER há 2 subvias, a do reparo

acoplado à transcrição e a do reparo global do genoma, que envolvem 4 principais passos:

reconhecimento do dano, deserolamento da fita de DNA, remoção do dano e síntese do novo

fragmento. DCP: dímero de ciclobutano pirimidina; 6-4 FP: 6-4 fotoproduto (adapatada da

referência Kraemer KH et al., 2007)

Reconhecimento

do dano

Lesão

no DNA Lesão

no DNA

Incisão

Desenrolamento do

DNA

Excisão da lesão e

síntese de novo

fragmento

Reparo global do genoma Reparo acoplado à transcrição

DCP

6-4 FP

22

Indivíduos que herdam defeitos em genes que codificam proteínas da via NER, como

os portadores de xeroderma pigmentoso, têm maior sensibilidade ao sol, mudanças de

pigmentação na pele e tumores cutâneos, especialmente o carcinoma basocelular, o

carcinoma espino celular e o MC (Kraemer KH et al., 2007, Broughton BC et al., 1995;

Tuteja N et al., 2001; Moan J et al., 2008).

Inúmeros polimorfismos dos genes XPA a XPG foram descritos e contribuem na

maioria das vezes para ocorrência de variações estruturais nas proteínas por eles codificadas,

interferindo na capacidade de reparo dos danos ao DNA e no grau de sensibilidade aos raios

UV (Goode EL et al., 2002).

Mutações nos genes do XPB e XPD criam desordens graves de reparo de lesões de

DNA, pois as respectivas proteínas atuam não somente como enzimas necessárias para a

abertura do DNA, helicases, como também para o início da transcrição do DNA (Reardon JT

et al., 1997). Ainda, o polimorfismo XPG Asp1104His (D1104H) está associado a um pior

prognóstico em câncer de pulmão, especialmente para o genótipo homozigoto variante

(His/His) (Matakidou A et al., 2007).

O gene XPD está localizado no cromossomo 19q13.3 e contém 23 éxons (Tomescu D

et al., 2001). Dezessete SNPs no gene do XPD foram descritos em 1998 por Shen et al., 6 em

éxons e 11 em íntrons do gene. Os seis SNPs identificados em éxons são: CA no códon

156, CG no códon 199, CT no códon 201, GA no códon 312, CT no códon 711 e

AC no códon 751 (Figura 5). Os SNPs no códon 156 e 711 são silenciosos, pois não se

traduzem em mudança de aminoácido na proteína codificada. Os outros, no entanto, resultam

em mudança de aminoácido: isoleucina (Ile) para metionina (Met) no códon 199, histidina

(His) para tirosina (Tyr) no códon 201, ácido aspártico (Asp) para asparagina (Asn) no códon

312 e lisina (Lys) para glutamina (Gln) no códon 751. Se por um lado os polimorfismos dos

códons 199 e 201 são raros, os dos códons 312 e 751 são comuns, com frequência de seus

23

alelos variantes de 42% e 29%, respectivamente (Shen RM et al., 1998). Estes SNPs

contribuem na variação estrutural das proteínas codificadas, o que pode alterar suas funções

e, consequentemente, interferir na capacidade de reparo de lesões no DNA, tornando as

células teoricamente mais susceptíveis ao câncer (Benhamou S e Sarasin A, 2002).

Figura 5 - Representação linear da proteína xeroderma pigmentosum complementation group

D (XPD), dos seis polimorfismos de nucleotídeo único encontrados em éxons do gene XPD e

respectivas frequências dos alelos variantes (adaptada da figura da referência Benhamou S e

Sarasin A, 2002)

24

Entre os polimorfismos mais avaliados em estudos epidemiológicos de câncer,

merecem destaque os localizados no códon 312, denominado Asp312Asn (rs1799793) e no

751, denominado Lys751Gln (rs13181). Os alelos 312Asn e 751Gln são associados a baixa

capacidade de reparo do DNA e maior susceptibilidade ao câncer (Qiao Y et al., 2002; Spitz

MR et al. 2001; Matullo G et al.l, 2003; Hou SM et al., 2002).

O polimorfismo XPD Asp312Asn está localizado no códon 312 do éxon 10 na posição

23591. A troca do nucleotídeo de guanina por adenina (G→A) determina mudança no

aminoácido de sua proteína codificada de ácido aspártico (Asp) para asparagina (Asn). Esta

alteração na proteína determina a produção de uma enzima com menor atividade funcional de

reparo de DNA (Han J et al., 2005). O alelo variante 312Asn foi identificado em cerca de 6 a

34% dos indivíduos de diferentes populações étnicas (Millikan RC et al., 2005; Li C et al.,

2006). Os genótipos homozigoto selvagem Asp/Asp, heterozigoto Asp/Asn e homozigoto

variante Asn/Asn foram identificados em cerca de 34,0-43,0%. 46,0-52,0% e 11,0-14,0% dos

indivíduos saudáveis de populações étnicas distintas. O alelo 312Asn, especialmente se em

homozigose, é associado a menor capacidade de reparo do DNA e maior tendência à

susceptibilidade ao câncer, conforme dados da metanálise de estudos de caso controle de

2008 (Wang F et al. 2008). Mas em estudos para tumores específicos esta associação de risco

variou bastante. Para tumores de mama e colorretais não houve aumento no risco (Yan Y et

al., 2014; Zhang Y et al., 2011). No câncer de pulmão, os primeiros estudos mostraram o

genótipo homozigoto selvagem (Asp/Asp) como fator protetor, mas estudos subsequentes

não confirmaram este achado (Butkiewicz D et al., 2001; Spitz Mr et al., 2001; Hou SM et

al., 2002). Já para o câncer de próstata, a associação só ocorreu para os subgrupos de negros

com genótipo Asn/Asn e de asiáticos com ao menos um alelo variante (Asn) (Ma Q et al.,

2013). Assim como para tumor de estômago, que somente teve o risco aumentado para

25

chineses com genótipo Asn/Asn (Yin QH et al., 2013).

A freqüência do genótipo homozigoto variante do Asp312Asn (Asn/Asn versus

Asp/Asp) foi maior em pacientes com MC do que em controles, oferecendo maior risco em 2

estudos (Millikan RC et al., 2006; Li C et al., 2006). O genótipo heterozigoto (Asp/Asn)

confiriu também maior risco, quer seja quando analisado sozinho ou em combinação com

Asn/Asn, em modelo de dominância do alelo Asn (Li C et al., 2006) Em contraste, quatro

outros estudos não encontraram diferença significativa (Han J et al., 2005; Bacarelli A et al..,

2004; Debniak T et al.., 2006; Li C et al.., 2006). Na metanálise de 2009, com apenas 4

estudos envolvendo 1.397 casos e 2.873 controles, não houve associação de risco, embora

tenha sido encontrado heterogeneidade em 1 estudo que incluiu apenas mulheres (Mocellin S

et al., 2009). O alelo variante (Asn) foi associado com a idade de manifestação da doença,

encontrando nos maiores de 50 anos com genótipos Asp/Asn ou Asn/Asn um risco de 3,4

vezes maior em um estudo na população italiana (Bacarelli A et al., 2004), já em população

americana o risco foi maior (1,88 vezes) para os menores de 45 anos. Em estudo na

população francesa a associação de risco ocorreu no subgrupo de indivíduos portadores de ao

menos um alelo variante que tinham tido exposição solar intermitente (Di Lucca J et al.,

2010).

O polimorfismo XPD Lys751Gln determina a troca de nucleotídeo adenina por

citosina (A→C), na posição 35931 do códon 751 do éxon 23 e gera uma mudança de

aminoácido de lisina para glutamina (Lys-Gln). A proteína codificada pelo alelo variante Gln

determina a produção de uma enzima com menor atividade de reparo de DNA, na medida em

que tem alteração da configuração eletrônica no domínio de interação com seu ativador, o

p44, o que leva a uma remoção subótima dos aductos do DNA (Coin F et al., 1998; Han et al.,

2005). O alelo variante 751Gln foi identificado em cerca de 9% a 42% dos indivíduos de

diferentes populações étnicas. Os genótipos homozigoto selvagem Lys/Lys, heterozigoto

26

Lys/Gln e homozigoto variante Gln/Gln foram identificados respectivamente em cerca de

33,0-48,0%, 39,0-48,0% e 13,0-19,0% dos indivíduos saudáveis de populações étnicas

diversas (Baccarelli A et al., 2004; Debniak T et al., 2006; Li C et al., 2006; Millikan RC et

al., 2005; Povey EJ et al., 2007; Tomescu D et al., 2001).

O genótipo Gln/Gln quando comparado ao Lys/Lys do SNP Lys751Gln, confere um

risco de câncer em geral maior, embora pequeno (1,10 vezes), mas em relação ao tipo de

câncer, inicialmente, só mostrou associação com maior risco para tumores de esôfago e

leucemia linfoblástica aguda (Wang F et al., 2008). Para câncer de pulmão, o genótipo

variante homozigoto ofereceu maior risco somente em caucasianos (Kiyohara C et al., 2010),

assim como para o tumor de estômago do tipo adenocarcinoma (Ding DP et al., 2012). Em

câncer de mama a presença de apenas um alelo variante ofereceu maior risco principalmente

entre as caucasianas (Yan Y et al., 2014), assim como em tumores de cabeça e pescoço

(Yuan H et al., 2011). No entanto para tumores de bexiga, de pele não melanoma, de cólon,

de reto e de próstata nehuma associação de risco foi encontrada (Zhang Y et al., 2011; Goode

El et al., 2002; Ma Q et al., 2013; Yin QH et al., 2013).

A influência do polimorfismo Lys751Gln no risco de MC é controvertida na

literatura, sendo que o genótipo homozigoto variante (Gln/Gln) foi associado a maior risco de

ocorrência do tumor em alguns estudos (Tomescu D et al., 2001; Li C et al., 2006; Millikan RC et

al., 2006), mas não em outros, incluindo duas metanálises (Bacarelli A et al., 2004; Debniak T et

al., 2006; Povey EJ et al., 2007; Kertat K et al., 2008; Winsey SL et al., 2000; Vineis P et al.,

2009; Wang F et al., 2008). Em um estudo inclusive, a associação de risco com o genótipo

variante foi inversa (Han J et al., 2005) e em outro o genótipo selvagem (Lys/Lys) é que

conferiu maior risco, 2,88 vezes (Tomescu D et al., 2001). Em 2009, no entanto, foi realizada

a primeira metanálise especificamente para MC, envolvendo quatorze estudos em população

caucasiana, num total de 2.852 casos e analisado 8 polimorfimos (SNPs) de 6 genes da via do

27

NER (ERCC1, XPD, XPF, XPG, XRCC1 e XRCC3). Foi encontrado associação com aumento

no risco de MC de 1,12 apenas para XPD Lys751Gln, com diminuição do risco ao longo dos

genótipos, num modelo metodológico genético livre (Gln/Gln > Lys/Gln > Lys/Lys, P= 0,04)

(Mocellin S et al., 2009).

Na relação do polimorfismo do XPD Lys751Gln com variáveis clínicas, encontrou-se

em 2 estudos uma associação entre a presença do alelo variante (Gln) e idade maior que 50

anos (Bacarelli A et al.., 2004; Kertat K et al., 2008), mas em 2 outros estudos esta mesma

associação se deu em menores de 35 anos (Di Lucca J et al., 2010) ou menores de 30 anos

(Millikan Ec et al., 2006), e tivemos ainda estudos que não encontraram quaisquer

associações com a idade (Winsey SL et al., 2000; Kertat K et al., 2007). Em um estudo

sueco, enconcotrou-se maior frequência do genótipo Gln/Gln em homens (Kertat K et al.,

2008). O genótipo homozigoto variante (Gln/Gln) foi mais frequente em MC com estágios

clínicos iniciais e localizados em topografias corpóreas raramente expostas aos raios UV,

mas, por outro lado, o genótipo heterozigoto (Lys/Gln) teve maior frequência em tumores

com estágios mais avançados e em topografias associadas à exposição intermediária ao sol

(Kertat K et al., 2008). O genótipo Gln/Gln também se correlacionou com incapacidade de

bronzeamento em um estudo (Winsey SL et al., 2000), mas não em outros dois (Kertat K et

al., 2007; Bacarelli A etal, 2004). Para as variáveis anatomopatológicas, também existiram

estudos com resultados diferentes e por vezes conflitantes. Na população sueca estudada, o

genótipo Gln/Gln foi menos frequente em pacientes com Breslow < 0,75mm, enquanto o

genótipo Lys/Gln foi mais frequente em Breslow >1,5mm. Para os níveis de Clark, o

genótipo Gln/Gln foi mais frequente em níveis I e II e o Lys/Gln em III e IV (Kertat K et al.,

2008).

Os SNPs em genes de reparo podem ainda ter consequências prognósticas e

preditivas. No câncer de cabeça e pescoço foi encontrado que o acúmulo de alelos variantes

28

dos SNPs dos genes XPD-Asp312Asn, XPD-Lys751Gln, ERCC1-C8092A, e XRCC1-

Arg399Gln coferiram menor chance de morte e maior chance de resposta completa a

tratamentos baseados em cisplatina (Quintela-Fandino M et al., 2006). Nos pacientes

caucasianos com tumor de cólon expostos à oxaliplatina, o genótipo Lys/Lys do Lys751Gln

conferiu pior prognóstico (Yin M et al., 2011). Já em cancer de pulmão e mama, os SNPs

tanto Asp312Asn como Lys751Gln do gene XPD não influenciaram a resposta tumoral à

quimioterapia ou radioterapia (Wei SZ et al., 2011; Huang D et al., 2014; Chang-Claude J et

al., 2005). Em MC, apenas 3 estudos avaliaram o papel prognóstico ou preditivo destes SNPs.

No primeiro, foram avaliados 90 pacientes americanos com doença metastática que

receberam bioquimioterapia em 2 protocolos clínicos, e o SNP do Lys751Gln não alterou de

forma significativa a taxa de resposta ao tratamento ou a curva de sobrevida global (Liu D et

al., 2005). No segundo estudo, que incluiu 742 pacientes alemães de todos os estágios

clínicos, mas com 87,4% sendo EC I ou II e somente 12,7% EC III ou IV, o genótipo Gln/Gln

do XPD Lys751Gln demonstrou apenas uma tendência a pior sobrevida em 5 anos (72 x 82%,

P=0,068) quando comparado ao genótipo Lys/Lys, mas na análise multivariada para

sobrevida global caracterizou-se como fator prognóstico independente (Schrama D et al.,

2011). No terceiro estudo, realizado no M. D. Anderson Cancer Center, com 83,1% dos

1.042 pacientes sendo EC 0 a II e 16,9% EC III ou IV, não houve impacto no prognóstico

para nenhum destes dois SNPs do XPD (Asp312Asn e Lys751Gln) (Li C et al., 2013).

Há, portanto, controvérsias sobre o real papel dos polimorfismos dos genes GSTM1,

GSTT1 e XPD na susceptibilidade ao MC, bem como nas suas relações com fatores clínico-

patológicos em portadores do tumor, em especial em populações notadamente miscigenadas

como a brasileira.

Frente ao exposto, foram definidos os objetivos do presente estudo.

29

OBJETIVOS

Verificar se os polimorfismos dos genes GSTM1, GSTT1, Asp312Asn e Lys751Gln

do XPD influenciam o risco de ocorrência do MC;

Verificar se os polimorfismos gênicos estão associados aos aspectos clínicos dos

pacientes como idade, sexo, raça; cor da pele, olhos e cabelos; fototipo da pele,

presença de efélides e nevos, incapacidade de bronzear, queimaduras solares,

queimaduras solares na infância, hábito de fumar, tipo de exposição solar,

ocupação profissional, histórico pessoal e familiar de melanoma e de câncer de

pele não melanoma;

Verificar se os polimorfismos gênicos estão associados aos aspectos biológicos

do tumor como localização primária do tumor, subtipo histológico do melanoma,

fase de crescimento tumoral, Breslow, nível de Clark, taxa de mitose, ulceração e

estagiamento (TNM);

Verificar se os polimorfismos gênicos estão associados à sobrevida livre de

progressão e global de pacientes com MC.

30

CASUÍSTICA E MÉTODO

Foram avaliados pacientes adultos com MC atendidos, por ocasião do diagnóstico,

nos ambulatórios de oncologia clínica e dermatologia do Hospital de Clínicas da

Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) e nos ambulatórios de oncologia clínica do

A. C. Camargo Cancer Center no período de abril de 2.008 a fevereiro de 2.014.

O grupo controle foi constituído de doadores de sangue do Hemocentro da

UNICAMP, que foram pareados aos pacientes por sexo e raça.

Foram incluídos indivíduos com diagnóstico histológico de MC e que aceitaram, após

explicação do estudo, participar do mesmo, ratificando com a assinatura do termo de

consentimento livre e esclarecido (TCLE) – Anexo 2. Os critérios de exclusão foram: não ter

resultado documental do exame anatomopatológico do tumor, ser portador de melanoma de

mucosa, de melanoma ocular ou de melanoma de sítio primário desconhecido e não aceitar

participar e/ou assinar o TCLE. Os controles também tiveram que aceitar participar do estudo

após esclarecimentos e assinar o TCLE antes de quaisquer coletas de sangue ou obtenção de

dados (Anexo 3).

O tamanho amostral do estudo teve como base as frequências dos polimorfismos

gênicos obtidas em indivíduos saudáveis da população brasileira e de outras populações,

sendo calculado de acordo com as normas definidas por Beiguelman B (1995).

1. Avaliação clínica

Os dados relativos à identificação, idade, sexo, raça, fototipo de pele, histórico pessoal

de MC, queimaduras solares, incapacidade de bronzear, hábito de fumar, cor de pele, olhos e

cabelos, presença de nevos e efélides, além da localização do tumor, foram obtidas por meio

31

de questionário específico (Anexo 1) aplicado aos pacientes pelos pesquisadores envolvidos

no estudo.

Definições dos ítens avaliados:

Queimadura solar: um evento de exposição solar resultando em dor, eritema e/ou

formação de bolhas por mais de 24 horas. Foi considerado paciente que sofreu

queimadura solar aquele que relatou a ocorrência de pelo menos um evento em

qualquer fase da vida e queimadura na infância se este evento ocorreu até os 12

anos (Fortes C et al., 2011).

Incapacidade de bronzear: pacientes que relataram eritema acentuado na pele

após exposição solar e que não apresentaram escurecimento da pele.

Tabagista: paciente que manteve o hábito de fumar até o momento do diagnóstico

do MC ou que tivesse interrompido o hábito a menos de um ano; na categoria de

“ex fumante” foi incluído o paciente que não fumou até pelo menos um ano antes

da sua entrado no presente estudo; e considerado não tabagista aquele que nunca

fumou (Freedman AN et al.,1996).

Os pacientes foram categorizados como portadores de pele clara e não clara

(parda ou negra), olhos claros (azul ou verde) e não claros (castanhos ou negros)

e cabelos claros (loiros ou ruivos) e não claros (castanhos ou negros) (Fitzpatrick

TB et al., 1988).

Foram categorizados como portadores de nevos, aqueles pacientes que

apresentaram pelo menos um nevo melanocítico maior que 2 mm de diâmetro, em

qualquer área do corpo (a exceção das regiões do couro cabeludo, do púbis e

perineal, que não foram avaliadas), e subcategorizados de acordo com procolo de

identificação da IARC em sem nevos, 1-24 (poucos), 25-59 (moderado), número

maior ou igual a 60 nevos (muitos) (English DR e Mac Lennan R, 1990).

32

Efélides ou sardas foram definidas como manchas hipercrômicas pequenas (de até

5 mm de diâmetro) e de limites bem nítidos (Sampaio SAP e Rivitti EA, 2001).

Os pacientes foram classificados como portadores de nenhuma ou raras e algumas

ou muitas efélides, tendo como base o exame geral dos pacientes e a análise de

face, braços e dorso (Gandini S et al., 2005).

Definiu-se a exposição solar como crônica (atividade laboral ou domiciliar em

mais de 50% do tempo sob a exposição solar), intermitente (exposição solar

relacionada a atividades recreativas em menos de 50% na semana ou férias), e

sem exposição (não enquadramento nas definições anteriores).

Exposição solar foi definida como indivíduos que se expuseram ao sol de acordo

com as definições supracitadas de crônica ou intermitente.

Ocupação com exposição solar: pacientes que exerceram atividade laboral ao ar

livre, por mais que duas horas e por mais de um dia na semana.

Os pacientes foram também classificados de acordo com a localização topográfica do

MC conforme descrição prévia (Stierner U et al., 1991): acral (palma das mãos e planta dos

pés), tronco, membros e cabeça e pescoço.

Os dados relativos à identificação, à idade, ao sexo e à raça dos controles foram

obtidos por meio de questionário específico aplicado a cada indivíduo, considerando a

informação verbal dos mesmos.

2. Avaliação do tumor

2.1. Diagnóstico, espessura de Breslow, nível de Clark, estágios TNM

33

O diagnóstico de MC foi realizado por exame histopatológico realizado em cortes de

fragmentos do tumor incluídos em parafina e corados com hematoxilina e eosina, cujo

resultado constava em prontuário.

Embora seja recomendação das duas instituições envolvidas no estudo solicitar

revisão do material dos pacientes cujo diagnóstico tenha sido realizado em outro serviço, tal

informação infelizmente nem sempre foi obtida e tampouco a revisão foi realizada para este

estudo em específico pelo mesmo patologista.

Do laudo anatomopatológico foram coletados dados do subtipo histológico do

melanoma (categorizados em melanoma extensivo superficial, melanoma nodular, melanoma

lentigo maligno, melanoma acral e melanoma sem outras especificações), índice de Breslow

(medido em milimetros), nível de Clark (nível I, quando as células tumorais estavam

confinadas à epiderme; nível II, se o tumor invadia a derme papilar atravessando a membrana

basal; nível III, quando o tumor preenchia a derme papilar; nível IV, se tumor invadia derme

reticular; e portadores de tumores do nível V, se houvesse invasão do tecido subcutâneo),

ulceração, índice mitótico, fase de crescimento (radial ou vertical).

O estágio do tumor foi identificado pela classificação TNM, de acordo com os

critérios estabelecidos pelo American Joint Commitee on Cancer (AJCC) na sétima edição

(Edge S et al., 2010), com base nos achados histopatológicos da peça cirúrgica (T e N) e nos

resultados da radiografia do tórax ou tomografia de tórax, da dosagem da desidrogenase lática

(LDH), da ultrassonografia ou tomografia computadorizada de abdome e pelve, do PET-CT

(tomografia por emissão de pósitrons com a tomografia computadorizada de alta resolução)

ou ainda de tomografia ou ressonância magnética de crânio e de cintilografia óssea (sendo

que estes habitualmente só foram solicitados quando houve suspeita clínica de infiltração de

sistema nervoso central ou óssea) para a definição do M (presença ou ausência de metástases

distantes). Informamos que não foram solicitados exames de estagiamento em pacientes com

34

EC I, exceto quando apresentaram sintomas específicos que sugeriam extensão da doença

para outros sítios. Os pacientes com EC II foram submetidos à radiografia do tórax e

ultrassonografia ou tomografia do abdome, para avaliar a presença de metástases pulmonares

ou hepáticas, respectivamente, uma vez que não há consenso sobre quais são os melhores

métodos de estagiamento por imagem neste estágio do tumor. Os pacientes com EC III ou EC

IV foram avaliados com tomografia e/ou ressonância de tórax, abdômen, pelve e crânio; a

cintilografia óssea só era solicitada se houvesse suspeita clínica, outro exame realizado em

substituição a todos estes foi o PET-CT, quando disponível.

2.2. Terapêutica

Pelo fato das duas instituições envolvidas neste estudo serem centros terciários de

referência, muitos pacientes tiveram o diagnóstico e o tratamento inicial em outros serviços.

Mas se procurou seguir, quando do primeiro atendimento, as normas cirúrgicas consagradas

em literatura para o tratamento do MC (Balch CM et al., 1993; Veronesi U et al., 1998;

Balch CM et al., 2001; Haigh PI et al., 2003; Gillgren P et al., 2011). Quando a excisão

inicial foi um procedimento apenas diagnóstico, realizou-se ampliação de margem. A

determinação do tamanho das margens laterais necessárias dependeu da profundidade da

invasão tumoral (Breslow). Em melanoma in situ, a margem obtida em torno da lesão

deveria ser de 5 a 10 mm. Lesões com menos que 1 mm de profundidade puderam ter

margens de 1 cm, caso margem mais ampla fosse demasiadamente deletéria. Já lesões com

mais 1 mm de profundidade tiveram, sempre que possível, margens de 2 cm. Quanto à

margem profunda, a ressecção incluia o tecido subcutâneo, até a fáscia, sem a necessidade

de remoção desta. A reconstrução do defeito cirúrgico podia ser feita com retalho ou

enxerto, a depender de questões técnicas e táticas cirúrgicas.

35

O comprometimento linfonodal regional clinicamente detectável determinava a

realização de linfadenectomia. Já a pesquisa de linfonodo sentinela teve indicação em

pacientes com índice de Breslow maior que 1 mm, muito embora soubéssemos que a sua

realização não muda a curva de sobrevida câncer-específica em estudo prospectivo,

randomizado e recentemente atualizado (Morton DL et al. , 2014). Assim sendo, em

instituições SUS com limitações de recursos orçamentários, tal procedimente passa a ser

questionável, e ao longo dos anos de tratamento dos pacientes desta coorte acabou nem

sempre sendo realizado. Entretanto nos pacientes em que houve o diagnóstico de

comprometimento linfonodal por este método, procedeu-se à linfadenectomia, como

recomendado em literatura (Morton DL et al., 2014).

O tratamento adjuvante com interferon alfa 2b constitui modalidade terapêutica com

questionável benefício na sobrevida global (apenas 11% de aumento) de pacientes com MC

(Mocellin S et al., 2010), mas com ganho estatísticamente significativo na sobrevida livre

de recidiva (aumento de 18%), especialmente em esquemas de longa duração (1 a 5 anos) e

com doses intermediárias ou altas (Lens MB et al., 2002; Wheatley K et al., 2003; Mocellin

S et al., 2010). Nestas duas instituições as doses adotadas são 20.000.000 UI/m2

intravenoso por 5 dias/semana nas primeiras 4 semanas e depois 48 semanas com a dose de

10.000.000 UI/m2 subcutâneo 3x/semana. A julgar que são tratamentos com toxicidades

impactantes na qualidade de vida do paciente, utizamo-nos da estratégia de discutir os

riscos e benefícios do tratamento adjuvante com cada um deles, cabendo uma decisão

conjunta médico-paciente, sobre a sua realização. Assim sendo, poucos foram os pacientes

neste estudo que receberam interferon adjuvante e quando o receberam foi nos moldes do

Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) 1684 com anteriormente descrito. A

indicação da discussão do tratamento adjuvante com intérferon ocorreu para os pacientes

36

com linfonodos acometidos ou com índice de Breslow maior que 4 mm (Kirkwood JM et

al., 1996).

Os pacientes com metástase única ou recidiva operável foram submetidos à exérese

cirúrgica com objetivo de ressecção completa do tumor (Sondak VK et al., 2014). Aqueles

com recidivas inoperáveis ou com metástases múltiplas receberam, em sua grande maioria,

monoquimioterapia com dacarbazina, uma vez que outras opções terapêuticas, como a

poliquimioterapia (CVD ou Dartmouth), a imunoterapia isolada com interleucina-2, ou

ainda combinações destas duas modalidades (bioquimioterapia) não se comprovaram como

mais eficazes em estudos randomizados de fase III (Legha SS et al., 1989; Chapman PB et

al., 1999; Atkins MB et al., 1999; Atkins MB et al., 2008; Sasse AD et al., 2007). De fato,

benefício em sobrevida global no tratamento do melanoma avançado só foi alcançado em

2010 com a introdução de terapias-alvo, como o vemurafenibe (Chapman PB et al. 2011) e

o ipilimumabe (Hodi FS et al., 2010), mas tais medicamentos só se tornaram disponíveis no

Brasil em janeiro de 2012 e em maio de 2013, respectivamente, sendo que nenhum dos

nossos pacientes foram tratados com ipilimumabe ou vemurafenibe em primeira linha.

A radioterapia foi reservada para o tratamento local de pacientes com

impossibilidade cirúrgica, uma vez que apresenta pouco impacto no tratamento do

melanoma. No cenário adjuvante, o seu emprego diminui apenas a recidiva local, sem

impacto na sobrevida global ou sequer na sobrevida livre de recidiva em pacientes com

envolvimento linfonodal de alto risco (Burmeister BH et al., 2012), logo o seu emprego

neste estudo também foi bastante reduzido, e no contexto de doença metastática tem apenas

papel paliativo em lesões sangrantes, metástases ósseas ou cerebrais.

3. Análise molecular dos genes GSTM1, GSTT1 e XPD

3.1. Extração do DNA a partir dos leucócitos

37

O DNA genômico foi obtido de amostras de sangue periférico dos pacientes com MC

e dos indivíduos controle, utilizando a técnica de extração com cloreto de lítio e proteinase K

(Woodhead JL et al., 1986) com algumas modificações.

De forma sucinta, foram colhidos 4 mL de sangue periférico de cada paciente e

controle, em frasco estéril com anticoagulante ácido etilenodiaminotetracético (EDTA). A

amostra foi centrifugada a 1300 rotações por minuto (rpm) por dez minutos. Após o descarte

do plasma, 500μl dos eritrócitos foram lisados em um tubo cônico de 1,5ml com uma mistura

de sacarose 320 mM, Tris HCl 10 mM pH 7,5, MgCl2 5 mM e Triton X-100 1%. A seguir, o

concentrado de células obtido foi ressuspenso em uma mistura de Tris HCl pH 7,5, EDTA 10

mM, NaCl 10 mM e dodecil-sulfato de sódio (SDS) 20%, compondo um tampão de digestão

de proteínas, juntamente com a proteinase K 20 mg/mL e incubado em banho-maria a 55ºC

por duas horas. Em seguida, foram adicionados 200µL de cloreto de lítio e incubado ao

freezer a -20ºC durante 15 minutos. Após, foi retirado do freezer e centrifugado por dez

minutos a 13.000 rpm e o sobrenadante foi transferido para outro tubo cônico de 1,5mL. A

seguir, o DNA obtido foi precipitado em etanol absoluto, reidratado em álcool 70% e diluído

em água estéril a 37ºC.

3.2. Identificação dos polimorfismos dos genes GSTM1 e GSTT1

Os éxons 4 e 5 do gene GSTM1 e o éxon 4 e o íntron 4 e do gene GSTT1 foram

amplificados por meio da reação em cadeia da polimerase (PCR). Um fragmento do gene da

globina beta, incluindo o éxon 3 e a seqüência dos íntrons 2 e 3, foi amplificado na mesma

reação e serviu como controle da amostra de DNA (Saiki RK et al., 1988). O PCR multiplex

foi realizado com a utilização de uma mistura de 10 mM de Tris-HCL, pH 8,4, 3,0 mM de

MgCl2, 50 mM de KCl, 0,4 mM de cada nucleosídeo trifosfato, 2,0 μL de DNA genômico de

cada indivíduo e 400 ng de cada iniciador (Comstock KE et al., 1990; Pemble S et al., 1994).

38

A reação compreendeu 35 ciclos de incubação a 95°C (1 minuto), a 62°C (1 minuto) e a 72°C

(1 minuto). Os produtos da reação foram avaliados por eletroforese em gel de agarose a 3,0%.

Fragmentos de 273 pares de bases (pb), 480 pb e 630 pb foram obtidos com a amplificação

das regiões especificadas para os genes GSTM1, GSTT1 e globina beta, respectivamente, e a

ausência dos fragmentos específicos, definiu o que chamamos de pacientes com genótipo

homozigoto nulo (Figura 6). Os primers utilizados foram: GSTM1 direto

(5’CTGCCCTACTTGATTGATGGG3’), GSTM1 indireto

5’CTGGATTGTAGCAGATCATGC3’), GSTT1 direto

(5’TTCCTTACTGGTCCTCACATCTC3’), GSTT1 indireto

(5’TCACCGGATCATGGCCAGCA3’), β-globina direto

(5’ATACAATGTATCATGCCTCTTTGCACC3’) e β-globina indireto

(5’GTATTTTCCCAAGGTTTGAACTAGCTC3’), previamente descritos por Arruda VR et

al., 1998. A enzima DNA polimerase foi utilizada em todas as reações de PCR: TAQ DNA

polimerase (MBI Fermentas, Vilnius, Lithuania). Os genótipos foram avaliados apenas

quando identificado uma banda correspondente à amplificação do fragmento do gene da

globina beta (controle da reação).

39

Figura 6 - Produtos da amplificação por PCR multiplex para detecção dos genótipos dos

polimorfismos GSTM1 e GSTT1 em pacientes com melanoma cutâneo. Gel de agarose 3%

corado com brometo de etídeo. Fragmentos de 630 pares de bases (pb) correspondem à

amplificação do gene da globina beta (controle da reação). Fragmentos de 480pb

correspondem à amplificação do gene GSTT1. Fragmentos de 273pb correspondem à

amplificação do gene GSTM1. O marcador do tamanho do DNA, ladder de 100pb, está

representado na coluna 1. Nas colunas 2, 6 e 7 estão representados indivíduos com a deleção

homozigótica dos genes GSTM1. Na coluna 3 está representado um indivíduo com a deleção

homozigótica dos genes GSTT1. Na coluna 4 está representado o indivíduo com os genes

GSTM1 e GSTT1. Indivíduos com as deleções homozigóticas dos genes GSTM1 e GSTT1

estão representados nas colunas 5 e 8

40

3.3. Identificação dos genótipos do polimorfismo Lys751Gln do gene XPD

Parte do éxon 23 do gene XPD foi amplificado por meio da reação em cadeia da

polimerase (PCR). A PCR foi realizada com a utilização de uma mistura de 38 µl de H2O

estéril, 5 µl de tampão (10 mM de Tris HCl, pH 8,4; 50 mM de KCl), 2,5 µl de MgCl2 (10

mM), 1 µl da mistura desoxirribonucléica 10 mM (dATP, dGTP, dCTP e dTTP), 0,5 µl de

cada iniciador (10 pmoles), 2,5U da enzima TAQ DNA polimerase e aproximadamente 100

ng de DNA. A reação compreendeu 32 ciclos de incubação a 94°C (3 minutos), a 94°C (45

segundos), 60°C (45 segundos) e a 72°C (60 segundos). Após a reação, um fragmento de 446

pb do gene XPD foi obtido com a utilização dos iniciadores descritos por Spitz MR et al.,

2001. Os genótipos distintos Lys/Lys, Lys/Gln e Gln/Gln foram identificados por meio da

digestão enzimática com utilização de 10 µl do produto da PCR, 3,25 µl de H2O estéril e 1U

da enzima PstI (MBI Fermentas, Vilnius, Lithuania). A mistura foi colocada em banho-maria,

a 37°C por 3 horas. Os produtos da reação foram analisados por eletroforese em gel de

agarose a 3% com brometo de etídio, para visualização dos fragmentos sob a luz UV. Os

fragmentos de 290 e 146 pb corresponderam ao alelo selvagem (Lys), 227, 146 e 63pb

corresponderam ao alelo variante (Gln) (Figura 7). Os primers utilizados foram: Lys751Gln

direto (5’GCCCGCTCTGGATTATACG3’) e Lys751Gln indireto

(5’CTATCATCTCCTGGCCCCC3’).

41

Figura 7 - Produtos da digestão enzimática com a enzima PstI de fragmentos de interesse do

gene XPD amplificados por meio da reação em cadeia da polimerase, para detecção dos

genótipos do polimorfismo Lys751Gln em pacientes com melanoma cutâneo. Gel de agarose

3% corado com brometo de etídio. Fragmentos de 290 e 146 pb correspondem ao alelo

selvagem Lys. Fragmentos de 227, 146 e 63 pb correspondem ao alelo variante Gln. O

marcador do tamanho do DNA, ladder de 50 pb, está representado na coluna 1. Indivíduos

com o genótipo homozigoto selvagem Lys/Lys estão representados nas colunas 2, 3 e 6.

Indivíduos com o genótipo heterozigoto Lys/Gln estão representados nas colunas 4, 5 e 7.

Indivíduo com o genótipo homozigoto variante Gln/Gln está apresentado na coluna 8

42

3.4. Identificação dos genótipos do polimorfismo Asp312Asn do gene XPD

Parte do éxon 10 do gene XPD foi amplificado por meio da reação em cadeia da polimerase

(PCR). A PCR foi realizada com a utilização de uma mistura de 38 µl de H2O estéril, 5 µl de

tampão (10 mM de Tris HCl, pH 8,4; 50 mM de KCl), 2,5 µl de MgCl2 (10 mM), 1 µl da

mistura desoxirribonucléica 10 mM (dATP, dGTP, dCTP e dTTP), 0,5 µl de cada iniciador

(10 pmoles), 2,5U da enzima Taq DNA polimerase e aproximadamente 100 ng de DNA. A

reação compreendeu 30 ciclos de incubação a 94°C (4 minutos), a 94°C (30 segundos), 60°C

(30 segundos) e a 72°C (60 segundos). Após a reação, um fragmento de 751 pares de bases

(pb) do gene XPD, foi obtido com a utilização dos iniciadores descritos por Spitz MR et al.,

2001. Os genótipos distintos do polimorfismo Asp312Asn foram avaliados por meio da

digestão enzimática e os fragmentos amplificados com a utilização de 10µl do produto da

PCR, 3,25µl de H2O estéril e 1U da enzima StyI (MBI Fermentas, Vilnius, Lithuania). A

mistura foi colocada em banho-maria, a 37°C por 8 horas. Os produtos da reação foram

analisados por eletroforese em gel de agarose a 3% com brometo de etídio, para visualização

dos fragmentos sob a luz UV. Os fragmentos de 507 e 244pb corresponderam ao alelo

selvagem (Asp) e os fragmentos de 474, 244 e 33pb corresponderam ao alelo variante (Asn)

(Figura 8). Os primers utilizados foram: Asp312Asn direto

(5’CTGTTGGTGGGTGCCCGTATCTGTTGG3’) e XPD10 Asp312Asn indireto

(5’TAATATCGGGGCTCACCCTGCAGCACTTCCT3’).

43

Figura 8 - Produtos da digestão enzimática com a enzima StyI de fragmentos de interesse do

gene XPD amplificados por meio da reação em cadeia da polimerase, para detecção dos

genótipos do polimorfismo Asp312Asn em pacientes com melanoma cutâneo. Gel de agarose

3% corado com brometo de etídio. Fragmentos de 507 e 244 pares de bases (pb)

correspondem ao alelo selvagem Asp. Fragmentos de 474, 244 e 33 pb (não visualizado)

corresponderam ao alelo variante Asn. O marcador de tamanho do DNA, ladder de 50 pb,

está representado na coluna 1. Indivíduos com o genótipo homozigoto selvagem Asp/Asp

estão representados nas colunas 2 e 5. Indivíduos com o genótipo heterozigoto Asp/Asn estão

representados nas colunas 3 e 6. Indivíduo com o genótipo homozigoto variante Asn/Asn está

apresentado na coluna 4

44

Todas as análises moleculares forão realizadas no laboratório de Genética do Câncer

do Serviço de Oncologia Clínica do Departamento de Clínica Médica da FCM da

UNICAMP, coordenado pela Profa. Dra. Carmen Silvia Passos Lima, com a colaboração

imprescindível da bióloga Cristiane de Oliveira.

Informamos que controles positivos (indivíduos com os genótipos homozigoto

selvagem, heterozigoto e homozigoto variante) e negativos (água) foram utilizados em todas

as relações. Ainda, 15% das amostras, escolhidas aleatoriamente, foram novamente

genotipadas para controle de qualidade das reações, sendo que obtivemos 100% de

concordância nas determinações dos genótipos.

4. Aspectos éticos

Este estudo foi conduzido de acordo com os princípios da declaração de Helsinki.

O estudo molecular foi realizado em amostras de sangue periférico obtidas por

ocasião da punção venosa realizada para a coleta de exames necessários ao diagnóstico ou

acompanhamento clínico dos pacientes e da doação de sangue dos controles, não sendo

portanto necessário novas punções venosas para a participação no estudo.

A radiografia de tórax, a ultrassonografia, a tomografia, a ressonância, o PET-CT ou a

cintilografia óssea foram realizadas como exames de rotina para o estadiamento do MC e

programação terapêutica.

Os procedimentos inerentes ao estudo foram realizados apenas após a aprovação do

comitê de ética em pesquisa das duas instituições envolvidas e após a assinatura dos termos

de consentimento pelos pacientes e controles inseridos no estudo (Anexo 2 e 3).

Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética da faculdade de ciências médicas

(FCM) da UNICAMP, sob o registro CEP nº 424/2006; e também pelo CEP do A. C.

Camargo Cancer Center, sob o registro CEP no 1037/08 (Anexo 4 e 5).

45

5. Análise estatística

Trata-se de um estudo de caso controle de associação. Foi realizada análise

exploratória de dados e os resultados foram apresentados como frequências absolutas e

relativas para dados qualitativos; e as principais medidas de resumo como média, mediana,

desvio padrão e valores de mínimo e máximo para os dados quantitativos.

Os alelos de cada polimorfismo foram ditos estarem em equilíbrio de Hardy-

Weinberg, se as freqüências de homozigotos e de heterozigotos observadas não diferiram

significativamente (P> 0,05) daquelas esperadas na população em geral (χ2), indicando que

não houve distribuição preferencial de algum dos genótipos avaliados no grupo de pacientes e

controles (Beiguelman B, 1995).

A comparação entre as frequências das variáveis clinicopatológicas entre controles e

pacientes foi avaliada pelo teste de qui-quadrado ou teste exato de Fisher, quando necessário.

O teste t de student foi utilizado para a comparação das idades de pacientes e controles.

Modelos de regressão logística foram utilizados nos cálculos das razões de chances ou

odds ratio (OR) e dos respectivos intervalos de confiança com 95% de confiança. Em

associações dos polimorfismos com os grupos de pacientes e de controles, os modelos foram

ajustados utilizando como variáveis a idade, o sexo e a raça. Em associações das variáveis

clinicopatológicas com os polimorfismos, foram utilizados modelos de regressão logística

simples em casos em que o polimorfismo possuía apenas duas categorias, e modelos de

regressão logística ordinais quando o polimorfismo possuía três ou mais níveis

Sobrevida livre de progressão (SLP) foi calculada a partir da data do tratamento à data

da primeira recidiva, progressão, óbito por qualquer causa ou perda de seguimento. Sobrevida

global (SG) foi calculada da data do diagnóstico até a data do óbito por qualquer causa ou

perda de seguimento. SLP e SG foram calculadas por meio das curvas de probabilidades

estimadas de Kaplan-Meier e as diferenças entre curvas pelo teste do log-rank. O impacto da

46

idade ao diagnóstico, sexo, ulceração, LDH, mitose, Breslow, nível de Clark, estagiamento

clínico (EC) e de cada genótipo foi avaliado por meio da análise univariada de Cox. Em um

segundo tempo, todas as variáveis com P≤ 0,10 foram incluídas na análise multivariada de

Cox.

O nível de significância adotado para os testes estatísticos foi de 5% (P< 0,05).

As análises foram realizadas com a utilização dos programas estatísticos para

Windows SPSS- Statistical Package for the Social Sciences versão 15.0 (SPSS Incorporation,

Chicago, IL, USA) e SAS Statistical Analysis System versão 9.1.3 (SAS Institute

Incorporation, 2002-2008, Cary, NC, USA).

47

RESULTADOS

1. Descrição das características de pacientes e controles

Quatrocentos e oitenta e nove indivíduos foram incluídos neste estudo. No grupo dos

casos, 231 pacientes com MC foram incluídos, sendo 214 (92,6%) recrutados no HC da

UNICAMP e 17 (7,3%) no A. C. Camargo Cancer Center. Os pacientes apresentaram idade

de 19 a 89 anos com mediana de 55 anos. O grupo controle foi composto por 258 doadores de

sangue do HEMOCENTRO da UNICAMP. No grupo controle a idade variou de 23 a 64

anos, com mediana de 52 anos. Houve diferença estatística entre os grupos, de forma que

todas as análises subsequentes, envolvendo pacientes e controles, foram ajustadas por idade.

Frequências similares de homens e mulheres estiveram presentes entre pacientes e controles.

A raça predominante foi a branca entre pacientes e controles (Tabela 4).

Observamos que a maioria dos nossos pacientes apresentou pele branca, olhos e

cabelos escuros (castanho + preto), fototipos cutâneos I, II ou III, algumas ou muitas efélides,

mais do que 24 nevos, incapacidade para bronzear, antecedente de queimadura solar,

queimadura na infância e exposição ao sol, principalmente exposição crônica. Ainda, a

maioria dos nossos pacientes não tinha o vício de fumar ou antecedentes pessoais ou

familiares de melanoma ou de outro tumor cutâneo (Tabela 5).

A maioria dos MC ocorreu no tronco e membros, sendo o tipo histológico mais

comum o extensivo superficial. Cerca de dois terços da nossa casuística apresentaram

tumores com níveis de Clark III ou IV e índices de Breslow maiores do que 1 mm. Presença

de uma ou mais mitoses foi descrita na maioria dos tumores em que esta característica foi

avaliada, mas não houve padronização na forma de contagem. A fase de crescimento do MC

preponderante foi a vertical entre os pacientes cuja característica pode ser avaliada (Tabela

48

6). A maioria dos pacientes apresentou tumores em estágios clínicos iniciais (0, I ou II) e

cerca de 15% deles apresentou acometimento locoregional (EC III). Apenas 21 (9,1%) dos

pacientes apresentaram doença metastática ao diagnóstico. O LDH encontrava-se normal na

maioria dos pacientes avaliados (Tabela 7).

Tabela 4 - Frequências das distribuições dos pacientes com melanoma cutâneo e controles

por idade, sexo e etnia

Variáveis Melanoma Controle Valor de P

N (%) N (%)

Idade (anos)

Variação 19-89 23-64

Mediana 55 52 < 0,001

Sexo

Masculino 115 (49,8%) 134 (51,9%)

Feminino 116 (50,2%) 124 (48,2%) 0,063

Etnia

Brancos 215 (93,2%) 228 (88,3%)

Não brancos 16 (6,8%) 30 (11,7%) 0,134

N: número absoluto de indivíduos; %: porcentagem

49

Tabela 5 - Frequências das distribuições dos pacientes com melanoma cutâneo

por aspectos clínicos

Variáveis Número Porcentagem

Cor da pele

Negra 5 2,1

Parda 12 5,1

Amarela 2 0,9

Branca 212 91,8

Cor dos olhos

Preto 6 2,9

Castanho 137 65,6

Verde 32 15,3

Azul 34 16,2

Cor dos cabelos

Preto 12 5,7

Castanho 141 67,4

Ruivo 7 3,3

Loiro 49 23,4

Fototipos cutâneos*

I 45 21,5

II 76 36,3

III 60 28,7

IV 16 7,7

V 4 1,9

VI 8 3,8

Efélides

Nenhuma ou raras 93 42,1

Algumas ou muitas 128 57,9

Nevos

0 - 24 90 40,0

25 - 59 81 36,0

≥ 60 54 24,0

Incapacidade de bronzear

Não 33 16,6

Sim 166 83,4

50

Queimadura solar

Não 58 28,0

Sim 149 72,0

Queimadura infância

Não 46 29,3

Sim 111 70,7

Exposição solar

Não 38 17,7

Sim 177 82,3

Tipo de exposição solar

Não 45 23,1

Intermitente 28 14,4

Crônica 122 62,6

Ocupação sob exposição solar

Sim 110 64,7

Não 60 35,3

Fumo

Não 159 69,7

Ex-fumante 19 8,3

Fumante 50 21,9

Histórico pessoal de melanoma

Não 196 85,2

Sim 34 14,8

Histórico pessoal de câncer de pele não melanoma

Não 176 78,2

Sim 49 21,8

Histórico familiar de melanoma

Não 194 84,7

Sim 35 15,3

Histórico familiar de câncer de pele não

melanoma

Não 195 85,5

Sim 33 14,4

(*) Definidos por Fitzpatrick. O número difere do total cotado no estudo (n=

231) em algumas características, pois não nos foi possível obter informações

consistentes de alguns pacientes

51


por aspectos do tumor

N: número absoluto de indivíduos; %: porcentagem. O número difere do total

cotado no estudo (n= 231) em algumas características, pois não nos foi possível

obter informações consistentes de alguns pacientes

Variáveis Categorias N %

Localização do tumor

Acral 28 12,2

Cabeça e pescoço 44 19,2

Membros 68 29,7

Tronco 89 38,9

Subtipo histológico

Extensivo superficial 86 37,2

Acral 26 11,3

Lentigo maligno 19 8,2

Nodular 34 14,7

Sem outras especificações 66 28,6

Clark

I 29 13,2

II 41 18,6

III 57 25,9

IV 76 34,5

V 17 7,7

Breslow 1 69 35,6

>1 125 64,4

Mitose 0 18 16,2

1 93 83,8

Ulceração Não 134 61,4

Sim 84 38,5

Fase de crescimento Radial 31 24,0

Vertical 98 76,0

52


por categorias e estágios do sistema TNM por critérios do American Joint

Comitee on Cancer

Variáveis Categorias N

%

T

IS 24 11,0

1 69 31,7

2 35 16,1

3 44 20,2

4 46 21,1

N

N0 176 79,2

N1 23 10,3

N2 14 6,3

N3 9 4,1

M M0 208 90,8

M1 21 9,2

EC

0 24 10,6

I 85 37,4

II 62 27,3

III 35 15,4

IV 21 9,3

LDH* Normal 153 94,4

Elevado 9 5,5

N: número absoluto de indivíduos; %: porcentagem; T: tamanho tumoral; IS: in

situ; N: linfonodos acometidos; M: metástases; EC: estágio clínico; LDH:

lactato desidrogenase. O número difere do total cotado no estudo (n= 231) em

algumas características, pois não nos foi possível obter informações consistentes

de alguns pacientes

53

Dos 231 pacientes incluídos, 210 (90,9%) receberam tratamento cirúrgico local, sendo

em 72 (31,1%) acompanhado de linfadenectomia. A técnica da pesquisa do linfonodo

sentinela foi empregada em 17 pacientes (7,4%). Fizeram tratamento adjuvante 18 pacientes

(7,8% dos pacientes submetidos a tratamento cirúrgico com intuito curativo local), sendo

imunoterapia com interferon em 11 e radioterapia em 7. Receberam alguma forma de

tratamento paliativo ao longo do período de acompanhamento do estudo 48 pacientes

(20,8%): cirurgia em 30, quimioterapia baseada em dacarbazina (DTIC) em 17, radioterapia

em 3, bioquimioterapia em 2, imunoterapia com interleucina-2 (Il-2) em 1 paciente, e

combinações de algumas destas terapias em 10, sendo que em 5 pacientes envolviam

quimioterapia.

2. Polimorfismos em pacientes e controles

Os grupos de pacientes e de controles estiveram em equilíbrio de Hardy-Weinberg

para os lóci dos polimorfismos XPD Asp312Asn (χ²= 0,02; P= 0,89 e χ²= 2,23; P= 0,14) e

XPD Lys751Gln (χ²= 0,90; P= 0,34 e χ²= 0,01; P= 0,93), sugerindo que não houve

distribuição preferencial de algum dos genótipos avaliados no grupo de pacientes e controles

utilizados no estudo e que as frequências genotípicas encontradas são representativas da

população em geral.

Os genótipos nulos dos genes GSTM1 e GSTT1, isolados e combinados (Tabela 8), e

dos SNPs XPD Asp312Asn e XPD Lys751Gln, isolados e combinados (Tabela 9),

conferiram riscos similares para o desenvolvimento de MC.

A deleção do GSTT1 combinada ao genótipo Asp/Asn+Asn/Asn do SNP XPD

Asp312Asn foi mais comum em pacientes do que em controles. Portadores destes genótipos

tiveram risco 2,0 vezes maior de MC do que os demais (Tabela 10).

54

Tabela 8 - Frequências das distribuições dos 231 pacientes e 258 controles por genótipos dos

genes GSTM1 e GSTT1

Polimorfismo Melanoma Controle OR* (IC 95%) Valor de P

N (%) N (%)

GSTM1

Presente** 122 (52,8) 138 (53,5) Referência

Nulo*** 109 (47,2) 120 (46,5) 0,99 (0,68-1,42) 0,95

GSTT1

Presente** 181 (78,4) 215 (83,3) Referência

Nulo*** 50 (21,6) 43 (16,7) 0,67 (0,42-1,07) 0,09

GSTM1/GSTT1

Presentes 95 (37,4) 110 (40,3) Referência

Um nulo 136 (53,5) 148 (54,2) 1,08 (0,75-1,56) 0,67

Nulos 23 (9,1) 15 (5,5) 1,80 (0,86-3,73) 0,11

OR: odds ratio; (*); IC: Intervalo de confiança: OR ajustada por diferenças de idade entre

pacientes e controles; (**) Presente: genótipo homozigoto selvagem e heterozigoto; (***)

Nulo: genótipo homozigoto nulo; N: número de indivíduos; %: porcentagem; IC: intervalo de

confiança

55

Tabela 9 - Frequências das distribuições dos 231 pacientes com melanoma cutâneo e 258 controles por genótipos dos polimorfismos

XPD Asp312Asn e XPD Lys751Gln

Polimorfismos Melanoma Controle OR* (IC 95%) Valor de P

N (%) N (%)

XPD Asp312Asn

Asp/Asp 91 (39,4) 120 (46,5) Referência -

Asp/Asn 109 (47,2) 104 (40,3) 0,74 (0,50-1,10) 0,14

Asn/Asn 31 (13,4) 34 (13,2) 0,91 (0,51-1,62) 0,75

Asp/Asp+Asp/Asn 200 (86,6) 224 (86,8) Referência -

Asn/Asn 31 (13,4) 34 (13,2) 0,96 (0,56-1,65) 0,90

Asp/Asp 91 (39,4) 120 (46,5) Referência -

Asp/Asn+Asn/Asn 140 (60,6) 138 (53,5) 1,27 (0,88-1,84) 0,20

XPD Lys751Gln

Lys/Lys 99 (42,9) 115 (44,6) Referência -

Lys/Gln 100 (43,3) 115 (44,6) 1,05 (0,71-1,55) 0,79

Gln/Gln 32 (13,8) 28 (10,8) 0,78 (0,43-1,42) 0,43

Lys/Lys+Lys/Gln 199 (86,1) 230 (89,1) Referência -

Gln/Gln 32 (13,9) 28 (10,9) 1,28 (0,73-2,24) 0,37

Lys/Lys 99 (42,9) 115 (44,6) Referência -

Lys/Gln+Gln/Gln 132 (57,1) 143 (55,4) 1,00 (0,69-1,44) 0,98

Asp312Asn/Lys751Gln

Asp/Asp+Asp/Asn + Lys/Lys+Lys/Gln 186 (91,2) 209 (94,1) Referência -

Asn/Asn + Gln/Gln 18 (8,8) 13 (5,9) 0,65 (0,30-1,39) 0,26

Asp/Asp + Lys/Lys 69 (38,5) 74 (43,3) Referência -

Asp/Asn+Asn/Asn + Lys/Gln+Gln/Gln 110 (61,5) 97 (56,7) 0,87 (0,56-1,36) 0,56

OR: odds ratio; *: OR ajustada por idade de pacientes e controles; N: número; %: porcentagem; IC: intervalo de confiança

56

Tabela 10 - Frequências das distribuições dos 231 pacientes com melanoma cutâneo e 258 controles por genótipos combinados dos genes

GSTM1, GSTT1 e polimorfismos XPD Asp312Asn e XPD Lys751Gln

Polimorfismo Melanoma Controle OR* (IC 95%) Valor de P

N (%) N (%)

GSTM1/XPD Asp312Asn

Presente + Asp/Asp+Asp/Asn 105 (88,2) 122 (87,1) Referência

Nulo + Asn/Asn 14 (11,8) 18 (12,9) 1,20 (0,56-2,59) 0,63

Presente + Asp/Asp 50 (42,4) 62 (50,0) Referência

Nulo + Asp/Asn+Asn/Asn 68 (57,6) 62 (50,0) 0,77 (0,46-1,30) 0,33

GSTM1/XPD Lys751Gln

Presente + Lys/Lys+Lys/Gln 105 (87,5) 126 (88,7) Referência

Nulo + Gln/Gln 15 (12,5) 16 (11,3) 0,86 (0,40-1,84) 0,70

Presente + Lys/Lys 56 (45,9) 66 (48,2) Referência

Nulo + Lys/Gln+Gln/Gln 66 (54,1) 71 (51,8) 0,95 (0,57-1,56) 0,84

GSTT1/XPD Asp312Asn

Presente + Asp/Asp+Asp/Asn 10 (5,9) 5 (2,6) Referência

Nulo + Asn/Asn 160 (94,1) 186 (97,4) 0,42 (0,14-1,30) 0,13

Presente + Asp/Asp 72 (69,9) 99 (81,8) Referência

Nulo + Asp/Asn+Asn/Asn 31 (30,1) 22 (18,2) 2,00 (1,05-3,81) 0,03

GSTT1/XPD Lys751Gln

Presente + Lys/Lys+Lys/Gln 157 (95,2) 190 (98,4) Referência

Nulo + Gln/Gln 8 (4,8) 3 (1,6) 3,68 (0,87-15,58) 0,07

Presente + Lys/Lys 76 (73,8) 98 (79,0) Referência

Nulo + Lys/Gln+Gln/Gln 27 (26,2) 26 (21,0) 0,75 (0,40-1,41) 0,38

57

GSTM1/GSTT1/XPD Asp312Asn

Presente + Presente + Asp/Asp+Asp/Asn 85 (96,6) 98 (99,0) Referência

Nulo + Nulo + Asn/Asn 3 (3,4) 1 (1,0) 3,52 (0,35-35,25) 0,28

Presente + Presente + Asp/Asp 42 (77,8) 48 (85,7) Referência

Nulo + Nulo + Asp/Asn+Asn/Asn 12 (22,2) 8 (14,3) 1,95 (0,70-5,44) 0,19

GSTM1/GSTT1/XPD Lys751Gln

Presente + Presente + Lys/Lys+Lys/Gln 82 (95,3) 98 (97,0) Referência

Nulo + Nulo + Gln/Gln 4 (4,7) 3 (3,0) 2,13 (0,43-10,52) 0,35

Presente + Presente + Lys/Lys 42 (75,0) 54 (84,4) Referência

Nulo + Nulo + Lys/Gln+Gln/Gln 14 (25,0) 10 (15,6) 1,81 (0,72-4,54) 0,20

GSTM1/XPD Asp312Asn/XPD Lys751Gln

Presente + Asp/Asp+Asp/Asn + Lys/Lys+Lys/Gln 96 (90,6) 115 (93,5) Referência

Nulo + Asn/Asn + Gln/Gln 10 (9,4) 8 (6,5) 1,54 (0,57-4,15) 0,38

Presente + Asp/Asp + Lys/Lys 55 (58,5) 46 (52,9) Referência

Nulo + Asp/Asn+Asn/Asn + Lys/Gln+Gln/Gln 39 (41,5) 41 (47,1) 1,17 (0,64-2,13) 0,60

GSTT1/XPD Asp312Asn/XPD Lys751Gln

Presente + Asp/Asp+Asp/Asn + Lys/Lys+Lys/Gln 148 (96,1) 174 (100,0) Referência

Nulo + Asn/Asn + Gln/Gln 6 (3,9) 0 (0,0) NC NC

Presente + Asp/Asp + Lys/Lys 54 (70,1) 62 (78,5) Referência

Nulo + Asp/Asn+Asn/Asn + Lys/Gln+Gln/Gln 23 (29,9) 17 (21,5) 1,55 (0,73-3,28) 0,24

GSTM1/GSTT1/XPD Asp312Asn/XPD Lys751Gln

Presente + Presente + Asp/Asp+Asp/Asn + Lys/Lys+Lys/Gln 77 (96,2) 91 (100,0) Referência

Nulo + Nulo + Asn/Asn + Gln/Gln 3 (3,8) 0 (0,0) NC NC

Presente + Presente + Asp/Asp + Lys/Lys 32 (74,4) 33 (82,5) Referência

Nulo + Nulo + Asp/Asn+Asn/Asn + Lys/Gln+Gln/Gln 11 (25,6) 7 (17,5) 1,79 (0,60-5,36) 0,29

OR: odds ratio; *: OR ajustada por idade de pacientes e controles; N: número; %: porcentagem; IC: intervalo de confiança; NC: não calculado

58

3. Polimorfismos gênicos e variáveis clínicopatológicas

Frequências similares dos genótipos dos genes GSTM1 e GSTT1, isolados ou

combinados, foram observadas em pacientes estratificados por idade, sexo, localização do

tumor, valores de LDH, efélides (Tabela 11), nevos, fototipo cutâneo, cor da pele, cor dos

olhos e cor dos cabelos (Tabela 12), hábito de fumar, ocupação sob a exposição solar,

queimadura na infância e tipo de exposição solar (Tabela 13), capacidade de bronzear,

histórico pessoal e familiar de câncer de pele não melanoma e melanoma (Tabela 14),

subtipo histológico do tumor, ulceração no tumor, fase de crescimento tumoral, número de

mitoses, índices de Breslow (Tabela 15), níveis de Clark, categorias T e N e estágios AJCC

(Tabela 16).

Mas a deleção do gene GSTT1 e a deleção combinada dos genes GSTM1 e GSTT1

foram mais comuns em pacientes com a forma metastática da doença do que em pacientes

com a forma não metastática da doença ao diagnóstico (Tabela 16). A deleção do gene

GSTT1 foi mais comum em pacientes com a forma metastática do tumor do que em controles

(42,9% versus 16,7%; P= 0,006). Indivíduos com este genótipo estiveram sob o risco 3,75

(IC 95%: 1,48-9,44) maior de MC metastático do que os com GSTT1 presentes. A deleção

combinada dos genes GSTM1 e GSTT1 foi também mais comum em pacientes com a forma

metastática do tumor do que em controles (50,0% versus 12,0%; P= 0,003). Indivíduos com

este genótipo estiveram sob o risco 7,33 (IC 95%: 2,09-25,68) maior de MC metastástico do

que os portadores dos genes GSTM1 e GSTT1.

59

Tabela 11 - Frequências das distribuições dos pacientes com melanoma cutâneo por genótipos dos genes GSTM1 e GSTT1 e idade, sexo,

localização tumoral, níveis de desidrogenase lática e efélides

Polimorfismo Idade Sexo Localização LDH Efélides

≤ 55 > 55 Masculino Feminino Acral, cabeça

e pescoço

Tronco,

membros

Normal Elevada Nenhuma,

raras

Algumas,

muitas

GSTM1

Presente 67 (56,8) 55 (48,7) 59 (51,3) 63 (54,3) 37 (51,4) 83 (52,9) 79 (51,6) 6 (66,7) 48 (51,6) 68 (53,1)

Nulo 51 (43,2) 58 (51,3) 56 (48,7) 53 (45,7) 35 (48,6) 74 (47,1) 74 (48,4) 3 (33,3) 45 (48,4) 60 (46,9)

Valor de P 0,23 0,69 0,88 0,50 0,89

GSTT1

Presente 90 (76,3) 91 (80,5) 86 (74,8) 95 (81,9) 55 (76,4) 125 (79,6) 124 (81,0) 5 (55,6) 71 (76,3) 105 (82,0)

Nulo 28 (23,7) 22 (19,5) 29 (25,2) 21 (18,1) 17 (23,6) 32 (20,4) 29 (19,0) 4 (44,4) 22 (23,7) 23 (18,0)

Valor de P 0,52 0,20 0,60 0,08 0,31

GSTM1/GSTT1

Presentes 50 (42,4) 45 (39,8) 45 (39,1) 50 (43,1) 30 (41,7) 64 (40,8) 63 (41,2) 3 (33,3) 36 (38,7) 56 (43,8)

Um nulo 68 (57,6) 68 (60,2) 70 (60,9) 66 (56,9) 42 (58,3) 93 (59,2) 90 (58,8) 6 (66,7) 57 (61,3) 72 (56,2)

Valor de P 0,78 0,59 1,00 0,73 0,49

Presentes 50 (82,0) 45 (79,0) 45 (75,0) 50 (86,2) 30 (75,0) 64 (83,1) 63 (95,5) 3 (75,0) 36 (78,3) 56 (83,6)

Nulos 11 (18,0) 12 (21,0) 15 (25,0) 8 (13,8) 10 (25,0) 13 (16,9) 3 (4,5) 1 (25,0) 10 (21,7) 11 (16,4)

Valor de P 0,81 0,16 0,33 0,54 0,62

LDH: desidrogenase lática; resultados expressos em número de indivíduos (porcentagem)

60

Tabela 12 - Frequências das distribuições dos pacientes com melanoma cutâneo por genótipos dos genes GSTM1 e GSTT1 e nevos, fototipo cutâneo,

cor da pele, cor dos olhos e cor dos cabelos

Polimorfismo Nevos Fototipo cutâneo* Cor da pele Cor dos olhos Cor dos cabelos

< 24 25-59 ≥ 60 I+II III a VI Não branca Branca Não claros Claros Não claros Claros

GSTM1

Presente 45 (50,0) 42 (51,9) 29 (53,7) 61 (50,4) 46 (52,3) 109 (51,4) 13 (68,4) 30 (45,5) 77 (53,8) 29 (51,8) 78 (51,0)

Nulo 45 (50,0) 39 (48,1) 25 (46,3) 60 (49,6) 42 (47,7) 103 (48,6) 6 (31,6) 36 (54,5) 66 (46,2) 27 (48,2) 75 (49,0)

Valor de P 0,90 0,88 0,23 0,29 1,00

GSTT1

Presente 66 (73,3) 68 (83,9) 43 (79,6) 96 (79,3) 71 (80,7) 168 (79,2) 13 (68,4) 53 (80,3) 113 (79,0) 45 (80,4) 121 (79,1)

Nulo 24 (26,7) 13 (16,1) 11 (20,4) 25 (20,7) 17 (19,3) 44 (20,8) 6 (31,6) 13 (19,7) 30 (21,0) 11 (19,6) 32 (20,9)

Valor de P 0,23 0,86 0,25 1,00 1,00

GSTM1/GSTT1

Presentes 34 (37,8) 33 (40,7) 24 (44,4) 49 (40,5) 37 (42,0) 85 (40,1) 10 (52,6) 58 (40,5) 27 (40,9) 60 (39,2) 25 (44,6)

Um nulo 56 (62,2) 48 (59,3) 30 (55,6) 72 (59,5) 51 (58,0) 127 (59,9) 9 (47,4) 85 (59,5) 39 (59,1) 93 (60,8) 31 (55,4)

Valor de P 0,73 0,88 0,33 1,00 0,52

Presentes 34 (72,3) 33 (89,2) 24 (80,0) 49 (79,0) 37 (82,2) 85 (81,0) 10 (76,9) 58 (84,1) 27 (73,0) 60 (81,1) 25 (78,1)

Nulos 13 (27,7) 4 (10,8) 6 (20,0) 13 (21,0) 8 (17,8) 20 (19,0) 3 (23,1) 11 (15,9) 10 (27,0) 14 (18,9) 7 (21,9)

Valor de P 0,16 0,80 0,71 0,20 0,79

Resultados expressos em número de indivíduos (porcentagem); (*) Conforme definidos por Fitzpatrick

61

Tabela 13 - Frequências das distribuições dos pacientes com melanoma cutâneo por genótipos dos genes GSTM1 e GSTT1 e tabagismo,

ocupação sob exposição solar, queimaduras na infância, tipo de exposição solar

Polimorfismo Tabagismo Ocupação sob o sol Queimadura na infância Tipo de exposição solar

Não Sim* Não Sim Não Sim Nenhuma Intermitente Crônica

GSTM1

Presente 31 (44,9) 90 (56,6) 95 (53,7) 16 (42,1) 56 (50,5) 22 (47,8) 20 (44,4) 14 (50,0) 65 (53,3)

Nulo 38 (55,1) 69 (43,4) 82 (46,3) 22 (57,9) 55 (49,5) 24 (52,2) 25 (55,6) 14 (50,0) 57 (46,7)

Valor de P 0,11 0,21 0,86 0,59

GSTT1

Presente 51 (73,9) 128 (80,5) 141 (79,7) 29 (76,3) 94 (84,7) 35 (76,1) 36 (80,0) 27 (96,4) 92 (75,4)

Nulo 18 (26,1) 31 (19,5) 36 (20,3) 9 (23,7) 17 (15,3) 11 (23,9) 9 (20,0) 1 (3,6) 30 (24,6)

Valor de P 0,29 0,66 0,25 0,06

GSTM1/GSTT1

Presentes 25 (36,2) 69 (43,4) 75 (42,4) 12 (31,6) 49 (44,1) 16 (34,8) 14 (31,1) 14 (50,0) 50 (41,0)

Um nulo 44 (63,8) 90 (56,6) 102 (57,6) 26 (68,4) 62 (55,9) 30 (65,2) 31 (68,9) 14 (50,0) 72 (59,0)

Valor de P 0,38 0,27 0,29 0,26

Presentes 25 (67,6) 69 (87,3) 75 (82,4) 12 (70,6) 49 (83,1) 16 (76,2) 14 (82,4) 14 (93,3) 50 (76,9)

Nulos 12 (32,4) 10 (12,7) 16 (17,6) 5 (29,4) 10 (16,9) 5 (23,8) 3 (17,6) 1 (6,7) 15 (23,1)

Valor de P 0,06 0,31 0,52 0,34

Resultados expressos em número de indivíduos (porcentagem). (*) Inclui ex-tabagistas e tabagistas

62

Tabela 14 - Frequências das distribuições dos pacientes com melanoma cutâneo por genótipos dos genes GSTM1 e GSTT1 e capacidade de

bronzear, histórico pessoal de câncer de pele não melanoma, histórico pessoal de melanoma, histórico familiar de câncer de pele não melanoma e

histórico familiar de melanoma

Polimorfismo Capacidade de bronzear Histórico pessoal de

câncer de pele não

melanoma

Histórico pessoal de

melanoma

Histórico familiar de


melanoma


melanoma

Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não

GSTM1

Presente 85 (51,2) 18 (54,5) 26 (53,1) 94 (53,4) 13 (38,2) 96 (49,0) 18 (54,5) 102 (52,3) 17 (48,6) 91 (46,9)

Nulo 81 (48,8) 15 (45,5) 23 (46,9) 82 (46,6) 21 (61,8) 100 (51,0) 15 (45,5) 93 (47,7) 18 (51,4) 103 (53,1)

Valor de P 0,84 1,00 0,26 0,85 0,71

GSTT1

Presente 133 (80,1) 26 (78,8) 43 (87,8) 133 (75,6) 29 (85,3) 151 (77,0) 28 (84,8) 150 (76,9) 30 (85,7) 149 (76,8)

Nulo 33 (19,9) 7 (21,2) 6 (12,2) 43 (24,4) 5 (14,7) 45 (23,0) 5 (15,2) 45 (23,1) 5 (14,3) 45 (23,2)

Valor de P 0,81 0,07 0,37 0,37 0,27

GSTM1/GSTT1

Presentes 68 (41,0) 14 (42,4) 23 (46,9) 70 (39,8) 18 (52,9) 76 (38,8) 13 (39,4) 80 (41,0) 15 (42,9) 78 (40,2)

Um nulo 98 (59,0) 19 (57,6) 26 (53,1) 106 (60,2) 16 (47,1) 120 (61,2) 20 (60,6) 115 (59,0) 20 (57,1) 116 (59,8)

Valor de P 1,00 0,41 0,13 1,00 0,85

Presentes 68 (80,9) 14 (82,4) 23 (88,5) 70 (78,7) 18 (90,0) 76 (78,4) 13 (100,0) 80 (77,7) 15 (83,3) 78 (79,6)

Nulos 16 (19,1) 3 (17,6) 3 (11,5) 19 (21,3) 2 (10,0) 21 (21,6) 0 (0,0) 23 (22,3) 3 (16,7) 20 (20,4)

Valor de P 1,00 0,39 0,35 0,06 1,00

Resultados expressos em número de indivíduos (porcentagem)

63

Tabela 15 - Frequências das distribuições dos pacientes com melanoma cutâneo por genótipos dos genes GSTM1 e GSTT1 e subtipo histológico,

ulceração, fase de crescimento, número de mitoses e índice de Breslow do tumor

Polimorfismo Subtipo histológico Ulceração Fase de crescimento Mitoses

(Número)

Índice Breslow

(mm)

MA + MLM

+ MSOE

MES + MN Sim Não Radial Vertical 0 ≥ 1 ≤ 1 > 1

GSTM1

Presente 55 (49,5) 67 (55,8) 44 (52,4) 69 (51,5) 15 (48,4) 53 (54,1) 9 (50,0) 49 (52,7) 33 (48,5) 69 (55,6)

Nulo 56 (50,5) 53 (44,2) 40 (47,6) 65 (48,5) 16 (51,6) 45 (45,9) 9 (50,0) 44 (47,3) 35 (51,5) 55 (44,4)

Valor de P 0,35 1,00 0,68 1,00 0,36

GSTT1

Presente 87 (78,4) 94 (78,3) 62 (73,8) 111 (82,8) 26 (83,9) 77 (78,6) 15 (83,3) 71 (76,3) 56 (82,4) 94 (75,8)

Nulo 24 (21,6) 26 (21,7) 22 (26,2) 23 (17,2) 5 (16,1) 21 (21,4) 3 (16,7) 22 (23,7) 12 (17,6) 30 (24,2)

Valor de P 1,00 0,12 0,61 0,75 0,36

GSTM1/GSTT1

Presentes 45 (40,5) 50 (41,7) 34 (40,5) 55 (41,0) 13 (41,9) 42 (42,9) 8 (44,4) 39 (41,9) 28 (41,2) 51 (41,1)

Um nulo 66 (59,5) 70 (58,3) 50 (59,5) 79 (59,0) 18 (58,1) 56 (57,1) 10 (55,6) 54 (58,1) 40 (58,8) 73 (58,9)

Valor de P 0,89 1,00 1,00 1,00 1,00

64

Presentes 45 (76,3) 50 (84,7) 34 (73,9) 55 (85,9) 13 (81,2) 42 (80,8) 8 (80,0) 39 (76,5) 28 (80,0) 51 (81,0)

Nulos 14 (23,7) 9 (15,3) 12 (26,1) 9 (14,1) 3 (18,8) 10 (19,2) 2 (20,0) 12 (23,5) 7 (20,0) 12 (19,0)

Valor de P 0,35 0,14 1,00 1,00 100

MA: melanoma acral, MLM: melanoma lentigo maligno, MSOE: melanoma sem outras especificações; MES: melanoma extensivo superficial,

MN: melanoma nodular; resultados expressos em número de indivíduos (porcentagem)

65

Tabela 16 - Frequências das distribuições dos pacientes com melanoma cutâneo por genótipos dos genes GSTM1 e GSTT1 e níveis de Clark,

categorias T, N e M, e estágios do tumor

Polimorfismo Níveis de Clark T N M Estágio TNM

I+II+III

IV+V IS+0+1+2 3+4 0 1+2+3 0 1 0+I+II III+IV

GSTM1

Presente 67 (52,8) 47 (50,5) 64 (49,2) 51 (56,7) 89 (50,6) 27 (58,7) 112 (53,8) 9 (42,9) 85 (49,7) 23 (41,1)

Nulo 60 (47,2) 46 (49,5) 66 (50,8) 39 (43,3) 87 (49,4) 19 (41,3) 96 (46,2) 12 (57,1) 86 (50,3) 33 (58,9)

Valor de P 0,78 0,33 0,40 0,36 0,28

GSTT1

Presente 99 (78,0) 74 (79,6) 108 (83,1) 66 (73,3) 142 (80,7) 35 (76,1) 168 (80,8) 12 (57,1) 137 (80,1) 41 (73,2)

Nulo 28 (22,0) 19 (20,4) 22 (16,9) 24 (26,7) 34 (19,3) 11 (23,9) 40 (19,2) 9 (42,9) 34 (19,9) 15 (26,8)

Valor de P 0,86 0,09 0,53 0,02 0,34

GSTM1/GSTT1

Presentes 49 (38,6) 40 (43,0) 54 (41,5) 36 (40,0) 71 (40,3) 21 (45,7) 89 (42,8) 6 (28,6) 68 (39,8) 25 (44,6)

Um nulo 78 (61,4) 53 (57,0) 76 (58,5) 54 (60,0) 105 (59,7) 25 (54,3) 119 (57,2) 15 (71,4) 103 (60,2) 31 (55,4)

Valor de P 0,57 0,88 0,61 0,25 0,53

Presentes 49 (83,1) 40 (76,9) 54 (81,8) 36 (80,0) 71 (81,6) 21 (80,8) 89 (84,0) 6 (50,0) 68 (81,0) 25 (78,1)

Nulos 10 (16,9) 12 (23,1) 12 (18,2) 9 (20,0) 16 (18,4) 5 (19,2) 17 (16,0) 6 (50,0) 16 (19,0) 7 (21,9)

Valor de P 0,47 0,81 1,00 0,01 0,79

IS: in situ; resultados expressos em número de indivíduos (porcentagem); T: extensão do tumor; N: número de linfonodos acometidos;

M: presença ou não de metástases à distância; categorias do sistema de estagiamento do American Joint Comitee on Cancer

66

Frequências similares dos genótipos dos SNPs XPD Asp312Asn e XPD Lys751Gln,

isolados ou combinados, foram observadas em pacientes estratificados por idade, sexo

(Tabela 17), nevos, fototipo cutâneo, cor dos olhos e cor dos cabelos (Tabela 18), hábito de

fumar, ocupação sob a exposição solar, queimadura na infância e tipo de exposição solar

(Tabela 19), capacidade de bronzear, histórico pessoal de melanoma e histórico familiar de

câncer de pele não melanoma e melanoma (Tabela 20), ulceração no tumor, fase de

crescimento tumoral, número de mitoses, índices de Breslow (Tabela 21), categorias T, N, M

e estágios da AJCC (Tabela 22).

A frequência do genótipo Asp/Asn+Asn/Asn do SNP XPD Asp312Asn foi maior em

pacientes com tumores localizados em tronco e membros do que em pacientes com

melanoma acral ou em região da cabeça e do pescoço. A frequência do genótipo

Asp/Asn+Asn/Asn foi também maior em pacientes com melanoma em tronco e membros do

que em controles (67,6% versus 53,5%; P= 0,005). Indivíduos com o genótipo

Asp/Asn+Asn/Asn do SNP XPD Asp312Asn estiveram sob o risco 1,80 (IC 95%: 1,19-2,73)

vezes maior de melanoma de tronco e membros do que os demais. A frequência do genótipo

Lys/Gln+Gln/Gln do SNP XPD Lys751Gln foi maior em pacientes com tumores localizados

em tronco e membros do que em pacientes com melanoma acral ou em região da cabeça e do

pescoço, porém foi similar à frequência identificada em controles (OR: 1,30; IC 95%: 0,86-

1,94; P= 0,21). A frequência do genótipo Asp/Asn+Asn/Asn do SNP XPD Asp312Asn

combinado ao genótipo Lys/Gln+Gln/Gln do SNP XPD Lys751Gln foi maior em pacientes

com tumores localizados em tronco e membros do que em pacientes com melanoma acral ou

em região da cabeça e do pescoço (Tabela 17), mas foi similar à frequência identificada em

controles (OR: 1,66, IC 95%: 1,02-2,70; P= 0,05).

As frequências dos genótipos Gln/Gln e Lys/Gln+Gln/Gln do SNP XPD Lys751Gln e

do genótipo combinado Asp/Asn+Asn/Asn do SNP XPD Asp312Asn e Lys/Gln+Gln/Gln do

67

SNP XPD Lys751Gln foram maiores em pacientes com algumas/muitas efélides do que em

pacientes sem ou com raras efélides (Tabela 17), mas foram similares às identificadas em

controles (OR: 1,79, IC 95%: 0,98-3,27, P= 0,06; OR: 0,74, IC 95%: 0,48-1,15, P= 0,19; OR:

0,65, IC 95%: 0,39-1,09, P= 0,12; respectivamente).

As frequências dos genótipos Lys/Gln+Gln/Gln do SNP XPD Lys751Gln e do

genótipo combinado Asp/Asn+Asn/Asn do SNP XPD Asp312Asn e Lys/Gln+Gln/Gln do

SNP XPD Lys751Gln foram maiores em pacientes com pele branca do que em pacientes com

pele não branca (Tabela 18), mas foram similares às encontradas em controles (OR: 0,83; IC

95%: 0,57-1,20, P= 0,35; OR: 0,70, IC 95%: 0,45-1,09, P= 0,14; respectivamente).

A frequência do genótipo Lys/Gln+Gln/Gln do SNP XPD Lys751Gln foi maior em

pacientes com antecedente pessoal de câncer de pele não melanoma do que em pacientes sem

esses antecedentes (Tabela 20). A frequência do genótipo Lys/Gln+Gln/Gln em pacientes

com MC e antecedente pessoal de câncer de pele não melanoma foi também maior do que a

encontrada em controles (71,4% versus 55,4%; P= 0,04). Indivíduos com o genótipo

Lys/Gln+Gln/Gln do SNP XPD Lys751Gln e com antecedente pessoal de tumor de pele não

melanoma estiveram sob o risco 2,01 (IC 95%: 1,03-3,91) maior de MC do que os com o

genótipo Lys/Lys e sem antecedentes pessoais de tumor de pele não melanoma.

A frequência do genótipo Asp/Asn+Asn/Asn foi maior em pacientes com melanoma

extensivo superficial e melanoma nodular do que em pacientes com melanoma acral,

melanoma lentigo maligno e melanoma sem outras especificações (Tabela 21). A frequência

do genótipo Asp/Asn+Asn/Asn foi também maior em pacientes com melanoma extensivo

superficial e melanoma nodular do que em controles (67,5% versus 53,5%; P= 0.01).

Indivíduos com o genótipo Asp/Asn+Asn/Asn do SNP XPD Asp312Asn estiveram sob o

risco 1,80 (IC 95%: 1,14-2,84) vezes maior de apresentar melanoma extensivo superficial e

melanoma nodular do que os demais.

68

As frequências dos genótipos Asn/Asn do SNP XPD Asp312Asn e do genótipo

combinado Asn/Asn do SNP XPD Asp312Asn com Gln/Gln do SNP XPD Lys751Gln foram

maiores, proporcionalmente, em pacientes com tumores com níveis de Clark I, II ou III do

que em pacientes com tumores dos níveis IV ou V (Tabela 22). A frequência do genótipo

combinado Asn/Asn e Gln/Gln em pacientes com tumores dos níveis I, II ou II de Clark foi

também maior do que encontrada em controles (13,3% versus 5,9%; P= 0,02). Indivíduos

com o referido genótipo estiveram sob o risco 2,46 (IC 95%: 1,12-5,37) maior de MC dos

níveis I a III de Clark do que os demais.

69

Tabela 17 - Frequências das distribuições dos pacientes com melanoma cutâneo por genótipos dos polimorfismos XPD Asp312Asn e XPD

Lys752Gln e idade, sexo, localização tumoral, níveis de desidrogenase lática e efélides

Polimorfismo Idade Sexo Localização LDH Efélides

≤ 55 > 55 Masculino Feminino Acral, cabeça

e pescoço

Tronco,

membros

Normal Elevada Nenhuma,

raras

Algumas,

muitas

XPD Asp312Asn

Asp/Asp 47 (39,8) 44 (38,9) 52 (45,2) 39 (33,6) 39 (54,2) 51 (32,5) 56 (36,6) 7 (77,8) 43 (46,3) 46 (35,9)

Asp/Asn 57 (48,3) 52 (46,0) 49 (42,6) 60 (51,7) 26 (36,1) 82 (52,2) 73 (47,7) 1 (11,1) 39 (41,9) 65 (50,8)

Asn/Asn 14 (11,9) 17 (15,1) 14 (12,2) 17 (14,7) 7 (9,7) 24 (15,3) 24 (15,7) 1 (11,1) 11 (11,8) 17 (13,3)

Valor de P 0,77 0,19 0,008 0,04 0,30

Asp/Asp+Asp/Asn 104 (88,1) 96 (85,0) 101 (87,8) 99 (85,3) 65 (90,3) 133 (84,7) 129 (84,3) 8 (88,9) 82 (88,2) 111 (86,7)

Asn/Asn 14 (11,9) 17 (15,0) 14 (12,2) 17 (14,7) 7 (9,7) 24 (15,3) 24 (15,7) 1 (11,1) 11 (11,8) 17 (13,3)

Valor de P 0,56 0,70 0,30 1,00 0,83

Asp/Asp 47 (40,5) 44 (38,3) 52 (45,2) 39 (33,6) 39 (54,2) 51 (32,5) 56 (36,6) 7 (77,8) 43 (46,2) 46 (35,9)

Asp/Asn+Asn/Asn 69 (59,5) 71 (61,7) 63 (54,8) 77 (66,4) 33 (45,8) 106 (67,5) 97 (63,4) 2 (22,2) 50 (53,8) 82 (64,1)

Valor de P 0,89 0,08 0,002 0,06 0,12

XPD Lys751Gln

Lys/Lys 54 (45,8) 45 (39,8) 55 (47,8) 44 (37,9) 38 (52,8) 60 (38,2) 63 (41,2) 7 (77,8) 49 (52,7) 48 (37,5)

Lys/Gln 49 (41,5) 51 (45,1) 47 (40,9) 53 (45,7) 25 (34,7) 74 (47,2) 68 (44,4) 2 (22,2) 37 (39,8) 57 (44,5)

Gln/Gln 15 (12,7) 17 (15,1) 13 (11,3) 19 (16,4) 9 (12,5) 23 (14,6) 22 (14,4) 0 (0,0) 7 (7,5) 23 (18,0)

Valor de P 0,64 0,25 0,11 0,08 0,02

70

Lys/Lys+Lys/Gln 103 (87,3) 96 (85,0) 102 (88,7) 97 (83,6) 63 (87,5) 134 (85,4) 131 (85,6) 9 (100,0) 86 (92,5) 105 (82,0)

Gln/Gln 15 (12,7) 17 (15,0) 13 (11,3) 19 (16,4) 9 (12,5) 23 (14,6) 22 (14,4) 0 (0,0) 7 (7,5) 23 (18,0)

Valor de P 0,70 0,34 0,83 0,61 0,02

Lys/Lys 54 (45,8) 45 (39,8) 55 (47,8) 44 (37,9) 38 (52,8) 60 (38,2) 63 (41,2) 7 (77,8) 49 (52,7) 48 (37,5)

Lys/Gln+Gln/Gln 64 (54,2) 68 (60,2) 60 (52,2) 72 (62,1) 34 (47,2) 97 (61,8) 90 (58,8) 2 (22,2) 44 (47,3) 80 (62,5)

Valor de P 0,42 0,14 0,04 0,06 0,02

Ambos XPD

Asp/Asp+Asp/Asn +

Lys/Lys+Lys/Gln

97 (92,4) 89 (89,9) 96 (92,3) 90 (90,0) 61 (92,4) 123 (90,4) 121 (89,6) 8 (100,0) 80 (94,1) 100 (89,3)

Asn/Asn + Gln/Gln 8 (7,6) 10 (10,1) 8 (7,7) 10 (10,0) 5 (7,6) 13 (9,6) 14 (10,4) 0 (0,0) 5 (5,9) 12 (10,7)

Valor de P 0,62 0,62 0,79 1,00 0,30

Asp/Asp + Lys/Lys 38 (40,9) 31 (36,0) 40 (45,5) 29 (31,9) 29 (54,7) 39 (31,5) 43 (35,8) 6 (85,7) 34 (49,3) 34 (33,3)

Asp/Asn+Asn/Asn +

Lys/Gln+Gln/Gln

55 (59,1) 55 (64,0) 48 (54,5) 62 (68,1) 24 (45,3) 85 (68,5) 77 (64,2) 1 (14,3) 35 (50,7) 68 (66,7)

Valor de P 0,54 0,06 0,004 0,06 0,04

LDH: desidrogenase lática; resultados expressos em número de indivíduos (porcentagem)

71

Tabela 18 - Frequências das distribuições dos pacientes com melanoma cutâneo por genótipos dos polimorfismos XPD Asp312Asn e XPD Lys751Gln e

nevos, fototipo cutâneo, cor da pele, cor dos olhos e cor dos cabelos

Polimorfismo Nevos Fototipo cutâneo* Cor da pele Cor dos olhos Cor dos cabelos

< 24 25-59 ≥ 60 I+II III a VI Não branca Branca Não claros Claros Não claros Claros

XPD Asp312Asn

Asp/Asp 38 (42,2) 27 (33,3) 24 (44,4) 42 (35,3) 42 (46,7) 13 (61,9) 78 (37,2) 25 (37,9) 59 (41,2) 21 (37,5) 63 (41,2)

Asp/Asn 39 (43,3) 43 (53,1) 24 (44,4) 59 (76,6) 40 (44,4) 5 (23,8) 104 (49,5) 33 (50,0) 66 (46,2) 25 (44,6) 74 (48,4)

Asn/Asn 13 (14,5) 11 (13,6) 6 (11,2) 18 (23,4) 8 (8,9) 3 (14,3) 28 (13,3) 8 (12,1) 18 (12,6) 10 (17,9) 16 (10,4)

Valor de P 0,63 0,06 0,06 0,87 0,35

Asp/Asp+Asp/Asn 77 (85,6) 70 (86,4) 48 (88,9) 101 (83,5) 82 (93,2) 18 (94,7) 182 (85,8) 58 (87,9) 125 (87,4) 46 (82,1) 137 (89,5)

Asn/Asn 13 (14,4) 11 (13,6) 6 (11,1) 20 (16,5) 6 (6,8) 1 (5,3) 30 (14,2) 8 (12,1) 18 (12,6) 10 (17,9) 16 (10,5)

Valor de P 0,84 0,05 0,48 1,00 0,16

Asp/Asp 38 (42,2) 27 (33,3) 24 (44,4) 42 (34,7) 42 (47,7) 13 (68,4) 134 (63,2) 25 (37,9) 59 (41,3) 21 (37,5) 63 (41,2)

Asp/Asn+Asn/Asn 52 (57,8) 54 (66,7) 30 (55,6) 79 (65,3) 46 (52,3) 6 (31,6) 78 (36,8) 41 (62,1) 84 (58,7) 35 (62,5) 90 (58,8)

Valor de P 0,34 0,06 0,09 0,76 0,75

72

XPD Lys751Gln

Lys/Lys 38 (42,2) 34 (42,0) 26 (48,2) 47 (39,5) 43 (47,8) 14 (73,7) 85 (40,1) 28 (42,4) 63 (44,0) 20 (35,7) 71 (46,4)

Lys/Gln 36 (40,0) 39 (48,1) 22 (40,7) 52 (43,7) 39 (43,3) 3 (15,8) 97 (45,7) 27 (40,9) 64 (44,8) 26 (46,4) 65 (42,5)

Gln/Gln 16 (17,8) 8 (9,9) 6 (11,1) 20 (16,8) 8 (8,9) 2 (10,5) 30 (14,2) 11 (16,7) 16 (11,2) 10 (17,9) 17 (11,1)

Valor de P 0,50 0,06 0,01 0,54 0,26

Lys/Lys+Lys/Gln 74 (82,2) 73 (90,1) 48 (88,9) 99 (84,6) 82 (89,1) 17 (89,5) 182 (85,8) 55 (83,3) 127 (88,8) 46 (82,1) 136 (88,9)

Gln/Gln 16 (17,8) 8 (9,9) 6 (11,1) 18 (15,4) 10 (10,9) 2 (10,5) 30 (14,2) 11 (16,7) 16 (11,2) 10 (17,9) 17 (11,1)

Valor de P 0,27 0,08 1,00 0,27 0,24

Lys/Lys 38 (42,2) 34 (42,0) 26 (48,1) 47 (38,8) 43 (48,9) 14 (73,7) 85 (40,1) 28 (42,4) 63 (44,1) 20 (35,7) 71 (46,4)

Lys/Gln+Gln/Gln 52 (57,8) 47 (58,0) 28 (51,9) 74 (61,2) 45 (51,1) 5 (26,3) 127 (59,9) 38 (57,6) 80 (55,9) 36 (64,3) 82 (53,6)

Valor de P 0,73 0,16 0,007 0,88 0,20

Ambos XPD

Asp/Asp+Asp/Asn

+ Lys/Lys+Lys/Gln

71 (87,7) 67 (93,1) 45 (93,7) 91 (88,3) 80 (95,2) 17 (94,4) 169 (90,9) 51 (92,7) 121 (91,0) 41 (89,1) 131 (92,3)

Asn/Asn + Gln/Gln 10 (12,3) 5 (6,9) 3 (6,3) 12 (11,7) 4 (4,8) 1 (5,6) 17 (9,1) 4 (7,3) 12 (9,0) 5 (10,9) 11 (7,7)

Valor de P 0,38 0,11 1,00 0,78 0,54

Asp/Asp + Lys/Lys 30 (40,5) 19 (32,8) 19 (45,2) 31 (33,0) 33 (47,8) 12 (75,0) 57 (35,0) 19 (37,3) 46 (40,7) 14 (32,6) 51 (42,1)

Asp/Asn+Asn/Asn

+ Lys/Gln+Gln/Gln

44 (59,5) 39 (67,2) 23 (54,8) 63 (67,0) 36 (52,2) 4 (25,0) 106 (65,0) 32 (62,7) 67 (59,3) 29 (67,4) 70 (57,9)

Valor de P 0,42 0,07 0,003 0,73 0,28

Resultados expressos em número de indivíduos (porcentagem); (*) Conforme definidos por Fitzpatrick

73


Lys751Gln e tabagismo, ocupação sob exposição solar, queimaduras na infância e tipo de exposição solar

Polimorfismo Tabagismo Ocupação sob a

exposição solar

Queimadura na infância Tipo de exposição solar

Não Sim* Não Sim Não Sim Nenhuma Intermitente Crônica

XPD Asp312Asn

Asp/Asp 30 (43,5) 61 (38,4) 74 (41,8) 11 (28,9) 46 (41,4) 20 (43,5) 14 (31,1) 11 (39,3) 51 (41,8)

Asp/Asn 29 (42,0) 77 (48,4) 83 (46,9) 21 (55,3) 49 (44,2) 22 (47,8) 24 (53,3) 15 (53,6) 55 (45,1)

Asn/Asn 10 (14,5) 21 (13,2) 20 (11,3) 6 (15,8) 16 (14,4) 4 (8,7) 7 (15,6) 2 (7,1) 16 (13,1)

Valor de P 0,67 0,31 0,61 0,62

Asp/Asp+Asp/Asn 59 (85,5) 138 (86,8) 157 (88,7) 32 (84,2) 95 (85,6) 42 (91,3) 32 (82,1) 26 (92,9) 106 (86,9)

Asn/Asn 10 (14,5) 21 (13,2) 20 (11,3) 6 (15,8) 16 (14,4) 4 (8,7) 7 (17,9) 2 (7,1) 16 (13,1)

Valor de P 0,83 0,41 0,43 0,57

Asp/Asp 30 (43,5) 61 (38,4) 74 (41,8) 11 (28,9) 46 (41,4) 20 (43,5) 14 (31,1) 11 (39,3) 51 (41,8)

Asp/Asn+Asn/Asn 39 (56,5) 98 (61,6) 103 (58,2) 27 (71,1) 65 (58,6) 26 (56,5) 31 (68,9) 17 (60,7) 71 (58,2)

Valor de P 0,55 0,14 0,86 0,45

XPD Lys751Gln

Lys/Lys 28 (40,6) 71 (44,7) 75 (42,4) 18 (47,4) 50 (45,1) 23 (50,0) 17 (37,8) 10 (35,7) 57 (46,7)

74

Lys/Gln 31 (44,9) 67 (42,1) 79 (44,6) 16 (42,1) 47 (42,3) 19 (41,3) 23 (51,1) 14 (50,0) 48 (39,4)

Gln/Gln 10 (14,5) 21 (13,2) 23 (13,0) 4 (10,5) 14 (12,6) 4 (8,7) 5 (11,1) 4 (14,3) 17 (13,9)

Valor de P 0,84 0,82 0,73 0,62

Lys/Lys+Lys/Gln 59 (85,5) 138 (86,8) 154 (87,0) 34 (89,5) 97 (87,4) 42 (91,3) 40 (88,9) 24 (85,7) 105 (86,1)

Gln/Gln 10 (14,5) 21 (13,2) 23 (13,0) 4 (10,5) 14 (12,6) 4 (8,7) 5 (11,1) 4 (14,3) 17 (13,9)

Valor de P 0,83 0,79 0,59 0,88

Lys/Lys 28 (40,6) 71 (44,7) 75 (42,4) 18 (47,4) 50 (45,0) 23 (50,0) 17 (37,8) 10 (35,7) 57 (46,7)

Lys/Gln+Gln/Gln 41 (59,4) 88 (55,3) 102 (57,6) 20 (52,6) 61 (55,0) 23 (50,0) 28 (62,2) 18 (64,3) 65 (53,3)

Valor de P 0,66 0,59 0,60 0,40

Ambos XPD

Asp/Asp+Asp/Asn +

Lys/Lys+Lys/Gln

56 (88,9) 128 (92,1) 147 (91,9) 31 (91,2) 90 (90,9) 40 (95,2) 36 (92,3) 23 (95,8) 99 (90,8)

Asn/Asn + Gln/Gln 7 (11,1) 11 (7,9) 13 (8,1) 3 (8,8) 9 (9,1) 2 (4,8) 3 (7,7) 1 (4,2) 10 (9,2)

Valor de P 0,43 1,00 0,50 0,71

Asp/Asp + Lys/Lys 23 (40,4) 46 (38,7) 56 (40,0) 9 (33,3) 37 (41,6) 14 (45,2) 12 (31,6) 7 (33,3) 40 (42,6)

Asp/Asn+Asn/Asn +

Lys/Gln+Gln/Gln

34 (59,6) 73 (61,3) 84 (60,0) 18 (66,7) 52 (58,4) 17 (54,8) 26 (68,4) 14 (66,7) 54 (57,4)

Valor de P 0,87 0,66 0,83 0,43

Resultados expressos em número de indivíduos (porcentagem). (*) Inclui ex-tabagistas e tabagistas

75


Lys751Gln e capacidade de bronzear, histórico pessoal de câncer de pele não melanoma, histórico pessoal de melanoma, histórico familiar de

câncer de pele não melanoma e histórico familiar de melanoma

Polimorfismo Capacidade de bronzear Histórico pessoal de


melanoma

Histórico pessoal de

melanoma



melanoma


melanoma

Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não

XPD Asp312Asn

Asp/Asp 66 (39,7) 16 (48,5) 17 (34,7) 72 (40,9) 13 (38,2) 78 (39,8) 9 (27,3) 80 (41,1) 10 (28,6) 80 (41,2)

Asp/Asn 77 (46,4) 14 (42,4) 24 (49,0) 81 (46,0) 17 (50,0) 91 (46,4) 19 (57,6) 89 (45,6) 17 (48,6) 91 (46,9)

Asn/Asn 23 (13,9) 3 (9,1) 8 (16,3) 23 (13,1) 4 (11,8) 27 (13,8) 5 (15,1) 26 (13,3) 8 (22,8) 23 (11,9)

Valor de P 0,58 0,69 0,91 0,31 0,14

Asp/Asp+Asp/Asn 143 (86,1) 30 (90,9) 41 (83,7) 153 (86,9) 30 (88,2) 169 (86,2) 28 (84,8) 169 (86,7) 27 (77,1) 171 (88,1)

Asn/Asn 23 (13,9) 3 (9,1) 8 (16,3) 23 (13,1) 4 (11,8) 27 (13,8) 5 (15,2) 26 (13,3) 8 (22,9) 23 (11,9)

Valor de P 0,58 0,63 1,00 0,78 0,10

Asp/Asp 66 (39,8) 16 (48,5) 17 (34,7) 72 (40,9) 13 (38,2) 78 (39,8) 9 (27,3) 80 (41,0) 10 (28,6) 80 (41,2)

Asp/Asn+Asn/Asn 100 (60,2) 17 (51,5) 32 (65,3) 104 (59,1) 21 (61,8) 118 (60,2) 24 (72,7) 115 (59,0) 25 (71,4) 114 (58,8)

Valor de P 0,43 0,51 1,00 0,17 0,19

XPD Lys751Gln

Lys/Lys 71 (42,8) 17 (51,5) 14 (28,6) 82 (46,6) 15 (44,1) 84 (42,8) 16 (48,5) 82 (42,1) 11 (31,4) 88 (45,4)

Lys/Gln 71 (42,8) 13 (39,4) 25 (51,0) 73 (41,5) 15 (44,1) 85 (43,4) 13 (39,4) 87 (44,6) 19 (54,3) 81 (41,7)

76

Gln/Gln 24 (14,4) 3 (9,1) 10 (20,4) 21 (11,9) 4 (11,8) 27 (13,8) 4 (12,1) 26 (13,3) 5 (14,3) 25 (12,9)

Valor de P 0,56 0,06 0,95 0,78 0,29

Lys/Lys+Lys/Gln 142 (85,5) 30 (90,9) 39 (79,6) 155 (88,1) 30 (88,2) 169 (86,2) 29 (87,9) 169 (86,7) 30 (85,7) 169 (87,1)

Gln/Gln 24 (14,5) 3 (9,1) 10 (20,4) 21 (11,9) 4 (11,8) 27 (13,8) 4 (12,1) 26 (13,3) 5 (14,3) 25 (12,9)

Valor de P 0,58 0,15 1,00 1,00 0,88

Lys/Lys 71 (42,8) 17 (51,5) 14 (28,6) 82 (46,6) 15 (44,1) 84 (42,9) 16 (48,5) 82 (42,1) 11 (31,4) 88 (45,4)

Lys/Gln+Gln/Gln 95 (57,2) 16 (48,5) 35 (71,4) 94 (53,4) 19 (55,9) 112 (57,1) 17 (51,5) 113 (57,9) 24 (68,6) 106 (54,6)

Valor de P 0,44 0,03 1,00 0,56 0,14

Ambos XPD

Asp/Asp+Asp/Asn

+ Lys/Lys+Lys/Gln

132 (91,0) 30 (90,9) 36 (87,8) 145 (91,8) 28 (93,3) 158 (90,8) 26 (92,9) 159 (90,9) 27 (84,4) 159 (92,4)

Asn/Asn + Gln/Gln 13 (9,0) 3 (9,1) 5 (12,2) 13 (8,2) 2 (6,7) 16 (9,2) 2 (7,1) 16 (9,1) 5 (15,6) 13 (7,6)

Valor de P 1,00 0,54 1,00 1,00 0,16

Asp/Asp + Lys/Lys 50 (38,8) 13 (50,0) 11 (27,5) 56 (41,8) 15 (62,5) 94 (61,0) 16 (66,7) 93 (60,8) 6 (23,1) 63 (41,4)

Asp/Asn+Asn/Asn

+ Lys/Gln+Gln/Gln

79 (61,2) 13 (50,0) 29 (72,5) 78 (58,2) 9 (37,5) 60 (39,0) 8 (33,3) 60 (39,2) 20 (76,9) 89 (58,6)

Valor de P 0,38 0,13 1,00 0,65 0,08

Resultados expressos em número de indivíduos (porcentagem)

77

Tabela 21 - Frequências das distribuições dos pacientes com melanoma cutâneo por genótipos dos polimorfismos XPD Asp312Asn e XPD Lys751Gln e

por subtipo histológico, ulceração, fase de crescimento, número de mitoses e índices de Breslow do tumor

Polimorfismo Subtipo histológico Ulceração Fase de crescimento Mitoses

(número)

Índices de Breslow

(mm)

MA + MLM +

MSOE

MES + MN Sim Não Radial Vertical 0 ≥ 1 ≤ 1 > 1

XPD Asp312Asn

Asp/Asp 52 (46,8) 39 (32,5) 33 (39,3) 52 (38,8) 6 (19,4) 34 (34,7) 6 (33,3) 33 (35,5) 22 (32,4) 52 (41,9)

Asp/Asn 49 (44,1) 60 (50,0) 42 (50,0) 62 (46,3) 19 (61,2) 49 (50,0) 9 (50,0) 45 (48,4) 34 (50,0) 56 (45,2)

Asn/Asn 10 (9,1) 21 (17,5) 9 (10,7) 20 (14,9) 6 (19,4) 15 (15,3) 3 (16,7) 15 (16,1) 12 (17,6) 16 (12,9)

Valor de P 0,03 0,65 0,27 0,98 0,37

Asp/Asp+Asp/Asn 101 (91,0) 99 (82,5) 75 (89,3) 114 (85,1) 25 (80,6) 83 (84,7) 15 (83,3) 78 (83,9) 56 (82,4) 108 (87,1)

Asn/Asn 10 (9,0) 21 (17,5) 9 (10,7) 20 (14,9) 6 (19,4) 15 (15,3) 3 (16,7) 15 (16,1) 12 (16,6) 16 (12,9)

Valor de P 0,08 0,41 0,58 1,00 0,39

Asp/Asp 52 (46,8) 39 (32,5) 33 (39,3) 52 (38,8) 6 (19,4) 34 (34,7) 6 (33,3) 33 (35,5) 22 (32,4) 52 (41,9)

Asp/Asn+Asn/Asn 59 (53,2) 81 (67,5) 51 (60,7) 82 (61,2) 25 (80,6) 64 (65,3) 12 (66,7) 60 (64,5) 46 (67,6) 72 (58,1)

Valor de P 0,03 1,00 0,12 1,00 0,21

XPD Lys751Gln

Lys/Lys 50 (45,1) 49 (40,8) 36 (42,9) 54 (40,3) 8 (25,8) 40 (40,8) 8 (44,5) 39 (41,9) 30 (44,1) 50 (40,3)

Lys/Gln 49 (44,1) 51 (42,5) 39 (46,4) 58 (43,3) 16 (51,6) 43 (43,9) 6 (33,3) 39 (41,9) 27 (39,7) 56 (45,2)

78

Gln/Gln 12 (10,8) 20 (16,7) 9 (10,7) 22 (16,4) 7 (22,6) 15 (15,3) 4 (22,2) 15 (16,2) 11 (16,2) 18 (14,5)

Valor de P 0,42 0,50 0,29 0,73 0,76

Lys/Lys+Lys/Gln 99 (89,2) 100 (83,3) 75 (89,3) 112 (83,6) 24 (77,4) 83 (84,7) 14 (77,8) 78 (83,9) 57 (83,8) 106 (85,5)

Gln/Gln 12 (10,8) 20 (16,7) 9 (10,7) 22 (16,4) 7 (22,6) 15 (15,3) 4 (22,2) 15 (16,1) 11 (16,2) 18 (14,5)

Valor de P 0,25 0,32 0,41 0,50 0,83

Lys/Lys 50 (45,0) 49 (40,8) 36 (42,9) 54 (40,3) 8 (25,8) 40 (40,8) 8 (44,4) 39 (41,9) 30 (44,1) 50 (40,3)

Lys/Gln+Gln/Gln 61 (55,0) 71 (59,2) 48 (57,1) 80 (59,7) 23 (74,2) 58 (59,2) 10 (55,6) 54 (58,1) 38 (55,9) 74 (59,7)

Valor de P 0,59 0,77 0,14 1,00 0,64

Ambos XPD

Asp/Asp+Asp/Asn +

Lys/Lys+Lys/Gln

96 (93,2) 90 (89,1) 71 (93,4) 105 (89,0) 23 (82,1) 75 (91,5) 14 (82,4) 72 (88,9) 52 (88,1) 100 (90,9)

Asn/Asn + Gln/Gln 7 (6,8) 11 (10,9) 5 (6,6) 13 (11,0) 5 (17,9) 7 (8,5) 3 (17,6) 9 (11,1) 7 (11,9) 10 (9,1)

Valor de P 0,33 0,44 0,17 0,43 0,59

Asp/Asp + Lys/Lys 39 (44,8) 30 (32,6) 25 (38,5) 39 (36,8) 5 (18,5) 25 (33,8) 5 (35,7) 26 (35,6) 17 (34,0) 37 (38,5)

Asp/Asn+Asn/Asn +

Lys/Gln+Gln/Gln

48 (55,2) 62 (67,4) 40 (61,5) 67 (63,2) 22 (81,5) 49 (66,2) 9 (64,3) 47 (64,4) 33 (66,0) 59 (61,5)

Valor de P 0,12 0,87 0,21 1,00 0,71

MA: melanoma acral, MLM: melanoma lentigo maligno, MSOE: melanoma sem outras especificações; MES: melanoma extensivo superficial, MN:

melanoma nodular; resultados expressos em número de indivíduos (porcentagem)

79


Lys751Gln e níveis de Clark, categorias T, N e M, e estágios do tumor

Polimorfismo Níveis de Clark T N M Estágio TNM

I+II+III IV+V IS+0+1+2 3+4 0 1+2+3 0 1 0+I+II III+IV

XPD Asp312Asn

Asp/Asp 43 (33,9) 44 (47,3) 46 (35,4) 40 (44,4) 67 (38,1) 19 (41,3) 82 (39,5) 9 (42,9) 66 (38,6) 24 (42,9)

Asp/Asn 60 (47,2) 44 (47,3) 66 (50,8) 39 (43,3) 85 (48,3) 21 (45,7) 97 (46,6) 10 (47,6) 80 (46,8) 26 (46,4)

Asn/Asn 24 (18,9) 5 (5,4) 18 (13,8) 11 (12,3) 24 (13,6) 6 (13,0) 29 (13,9) 2 (9,5) 25 (14,6) 6 (10,7)

Valor de P 0,007 0,39 0,92 0,84 0,71

Asp/Asp+Asp/Asn 103 (81,1) 88 (94,6) 112 (86,2) 79 (87,8) 152 (86,4) 40 (87,0) 179 (86,1) 19 (90,5) 146 (85,4) 50 (89,3)

Asn/Asn 24 (18,9) 5 (5,4) 18 (13,8) 11 (12,2) 24 (13,6) 6 (13,0) 29 (13,9) 2 (9,5) 25 (14,6) 6 (10,7)

Valor de P 0,004 0,84 1,00 0,74 0,65

Asp/Asp 43 (33,9) 44 (47,3) 46 (35,4) 40 (44,4) 67 (38,1) 19 (41,3) 82 (39,4) 9 (42,9) 66 (38,6) 24 (42,9)

Asp/Asn+Asn/Asn 84 (66,1) 49 (52,7) 84 (64,6) 50 (55,6) 109 (61,9) 27 (58,7) 126 (60,6) 12 (57,1) 105 (61,4) 32 (57,1)

Valor de P 0,05 0,20 0,73 0,81 0,63

XPD Lys751Gln

Lys/Lys 52 (40,9) 39 (41,9) 53 (40,8) 38 (42,2) 73 (41,5) 19 (41,3) 86 (41,3) 12 (57,1) 70 (40,9) 27 (48,2)

Lys/Gln 55 (43,3) 43 (46,3) 59 (45,4) 39 (43,3) 78 (44,3) 21 (45,7) 93 (44,7) 6 (28,6) 76 (44,5) 22 (39,3)

80

Gln/Gln 20 (15,8) 11 (11,8) 18 (13,8) 13 (14,5) 25 (14,2) 6 (13,0) 29 (14,0) 3 (14,3) 25 (14,6) 7 (12,5)

Valor de P 0,70 0,95 0,97 0,32 0,63

Lys/Lys+Lys/Gln 107 (84,3) 82 (88,2) 112 (86,2) 77 (85,6) 151 (85,8) 40 (87,0) 179 (86,1) 18 (85,7) 146 (85,4) 49 (87,5)

Gln/Gln 20 (15,7) 11 (11,8) 18 (13,8) 13 (14,4) 25 (14,2) 6 (13,0) 29 (13,9) 3 (14,3) 25 (14,6) 7 (12,5)

Valor de P 0,44 1,00 1,00 1,00 0,82

Lys/Lys 52 (40,9) 39 (41,9) 53 (40,8) 38 (42,2) 73 (41,5) 19 (41,3) 86 (41,3) 12 (57,1) 70 (40,9) 27 (48,2)

Lys/Gln+Gln/Gln 75 (59,1) 54 (58,1) 77 (59,2) 52 (57,8) 103 (58,5) 27 (58,7) 122 (58,7) 9 (42,9) 101 (59,1) 29 (51,8)

Valor de P 0,89 0,89 1,00 0,17 0,35

Ambos XPD

Asp/Asp+Asp/Asn +

Lys/Lys+Lys/Gln

98 (86,7) 80 (96,4) 105 (90,5) 73 (91,2) 142 (90,4) 36 (94,7) 167 (90,8) 17 (94,4) 137 (89,5) 45 (95,7)

Asn/Asn + Gln/Gln 15 (13,3) 3 (3,6) 11 (9,5) 7 (8,8) 15 (9,6) 2 (5,3) 17 (9,2) 1 (5,6) 16 (10,5) 2 (4,3)

Valor de P 0,02 1,00 0,53 1,00 0,25

Asp/Asp + Lys/Lys 35 (34,3) 30 (42,9) 36 (35,0) 28 (41,2) 49 (36,6) 15 (39,5) 61 (37,7) 8 (50,0) 48 (36,6) 20 (44,4)

Asp/Asn+Asn/Asn +

Lys/Gln+Gln/Gln

67 (65,7) 40 (57,1) 67 (65,0) 40 (58,8) 85 (63,4) 23 (60,5) 101 (62,3) 8 (50,0) 83 (63,4) 25 (55,6)

Valor de P 0,26 0,42 0,84 0,42 0,37

Is: in situ; resultados expressos em número de indivíduos (porcentagem); T: extensão do tumor; N: número de linfonodos acometidos; M:

presença ou não de metástases; categorias do sistema de estagiamento do American Joint Comitee on Cancer

81

4. Análise de sobrevida livre de progressão e sobrevida global

A condição clínica final dos pacientes foi estabelecida em setembro de 2014. Neste

momento, 171 pacientes estavam vivos sem doença, 17 pacientes estavam vivos com doença,

e 43 pacientes estavam mortos (36 devido a causas relacionadas a doença e 7 de outras

causas). A análise de sobrevida foi realizada em 220 dos 231 pacientes incluídos no estudo,

pois as informações obtidas em onze dos pacientes sobre a evolução foram inconsistentes. O

tempo mediano de seguimento dos pacientes foi de 49,0 meses (variação: 0,3-283,1 meses),

média de 56,4 meses (desvio padrão: 42,8 meses).

4.1. Aspectos clinocopatológicos e sobrevida dos pacientes

Os resultados das análises de associação de aspectos clinicopatológicos com SLP e de

SG dos pacientes avaliados no estudo estão apresentados na Tabela 23.

A cor da pele, a localização do tumor, o tipo histológico, a ulceração, os índices de

Breslow, os níveis de Clark e os estágios AJCC influenciaram a SLP dos pacientes em análise

univariada de Cox. Observamos que pacientes da cor de pele não clara tiveram o risco 2,03

maior de apresentar progressão do tumor do que pacientes com pele clara. Melanoma acral ou

localizado em cabeça e pescoço tiveram risco 2,06 maior de apresentar progressão do tumor

do que pacientes com tumor localizado em tronco e membros. Tumores do tipo histológico

melanoma acral (MA), lentigo malígno (MLM) ou sem outras especificações (MSOE)

conferiram a seus portadores risco 2,29 vezes maior de apresentar progressão do tumor do

que tumores do tipo extensivo superficial (MES) ou nodular (MN). Os pacientes com tumor

ulcerado tiveram risco 3,42 vezes maior de apresentar progressão do tumor do que pacientes

com tumor sem ulceração. Tumores com índices de Breslow maiores do que 1,5 mm

conferiram a seus portadores risco 3,78 vezes maior de apresentar progressão do tumor do

que tumores com índices menores ou iguais a 1,5mm. Os pacientes com tumor com níveis de

82

Clark III, IV ou V tiveram risco 3,23 vezes maior de apresentar progressão do tumor do que

pacientes com tumor dos níveis I ou II. Tumores com estágios III ou IV conferiram a seus

portadores risco 4,98 vezes maior de apresentar progressão do tumor do que tumores com

estágios 0, I ou II. Já em análise multivariada de Cox, apenas a ulceração e os estágios AJCC

foram preditivos de SLP em nosso estudo. Os pacientes com tumor ulcerado tiveram risco

3,21 vezes maior de apresentar progressão do tumor do que pacientes com tumor sem

ulceração, enquanto que os pacientes com tumor com estágio III ou IV tiveram risco 3,99

vezes maior de apresentar progressão do tumor do que pacientes com tumor dos estágios 0, I

ou II.

A idade, o sexo, a cor da pele, o tipo histológico, os índices de Breslow, os níveis de

Clark e os estágios AJCC influenciaram a SG dos pacientes em análise univariada de Cox.

Observamos que pacientes com idade maior do que 55 anos tiveram risco 2,43 maior de

evoluir para o óbito do que pacientes mais jovens; homens apresentaram risco 3,26 maior de

evoluir para o óbito do que as mulheres; e pacientes com pele não clara tiveram risco 2,30

vezes maior de evoluir para o óbito do que os de pele clara. Tumores do tipo histológico MA,

MLM e MSOE conferiram a seus portadores risco 3,07 vezes maior de evoluir para o óbito

do que tumores dos demais tipos histológicos. Os pacientes com tumor com índices de

Breslow maiores do que 1,5 mm tiveram risco 2,70 maior de evoluir para o óbito do que os

demais. Tumores com níveis de Clark III, IV ou V conferiram a seus portadores risco 2,60

vezes maior de evoluir para o óbito do que os demais. Os pacientes com tumores dos estágios

III ou IV tiveram risco 5,44 vezes maior de evoluir para o óbito do que os com tumores com

estágios 0, I ou II. Já em análise multivariada, apenas a idade, o tipo histológico e os estágios

AJCC foram preditivos de SG em nosso estudo. Os pacientes com idade maior do que 55

anos tiveram risco 2,28 vezes maior de evoluir para o óbito do que pacientes mais jovens. Os

pacientes com tumor do tipo histológico MA, MLM e MSOE tiveram risco 2,55 vezes maior

83

de evoluir para o óbito do que os com tumor do tipo histológico MES ou MN. Já os pacientes

com estágio III ou IV da AJCC tiveram risco 3,32 vezes maior de evoluir para o óbito que os

pacientes com estágio 0, I ou II.

84

Tabela 23 - Aspectos clínicos e aspectos do tumor na sobrevida livre de progressão e sobrevida global de 220 pacientes com melanoma

cutâneo

Características

Análise univariada Analise multivariada

N SLP

HR (IC 95%)

Valor

P

SG

HR (95% IC)

Valor

P

SLP ajustada

HR (IC 95%)

Valor

P

SG ajustada

HR (IC 95%)

Valor

P

Idade mediana (anos)

≤ 55 110 Referência 0,62

Referência 0,009

NA

Referência 0,03

> 55 110 0,95 (0,61-1,59) 2,43 (1,25-4,73) 2,28 (1,07-4,87)

Sexo

Feminino 109 Referência 0,08

Referência 0,001

Referência 0,89

Referência 0,08

Masculino 111 1,54 (0,94-2,50) 3,26 (1,62-6,54) 1,05 (0,45-2,43) 1,95 (0,91-4,17)

Cor da pele

Clara 203 Referência 0,04

Referência 0,04

Referência 0,39

Referência 0,99

Não clara 17 2,03 (1,01-4,11) 2,30 (1,01-5,20) 1,90 (0,43-8,30) 1,00 (0,32-3,11)

Cor dos olhos

Claros (azuis/verdes) 64 Referência 0,95

Referência 0,48

NA NA

Escuros (marrons/pretos) 136 1,01 (0,58-1,77) 1,32 (0,60-2,93)

Cor dos cabelos

Claros (loiros/vermelhos) 52 Referência 0,75

Referência 0,35

NA NA

Escuros (castanhos/pretos) 148 0,91 (0,50-1,64) 1,40 (0,68-2,87)

Efélides

Nenhuma/poucas 89 Referência 0,99

Referência 0,27

NA NA

Moderadas/muitas 123 1,00 (0,60-1,65) 1,48 (0,73-3,00)

85

Queimadura na infância

Não 45 Referência 0,07

Referência 0,27

Referência 0,27 NA

Sim 107 1,82 (0,93-3,56) 1,64 (0,66-4,04) 1,51 (0,72-3,16)

Exposição solar

Não 38 Referência 0,52

Referência 0,94

NA NA

Sim 167 1,21 (0,65-2,25) 1,03 (0,42-2,49)

Local do tumor

Tronco e membros 150 Referência 0,004

Referência 0,25

Referência 0,12 NA

Acral, cabeça e pescoço 69 2,06 (1,26-3,36) 1,45 (0,76-2,77) 1,76 (0,84-3,66)

Tipo histológico

Extensivo superficial e nodular 118 Referência 0,001

Referência 0,002

Referência 0,84

Referência 0,01

Acral, lentigo maligno e SOE 102 2,29 (1,39-3,78) 3,07 (1,53-6,16) 1,10 (0,42-2,85) 2,55 (1,19-5,44)

Ulceração

Não 129 Referência <0,001

Referência 0,28

Referência 0,004 NA

Sim 79 3,42 (2,00-5,83) 1,44 (0,73-2,83) 3,21 (1,46-7,03)

Breslow (mm)

≤ 1,5 85 Referência <0,001

Referência 0,02

Referência 0,42

Referência 0,31

> 1,5 135 3,78 (1,85-7,71) 2,70 (1,11-6,59) 1,58 (0,51-4,81) 1,61 (0.63-4.06)

Clark

I+II 71 Referência <0,001

Referência 0,006

Referência 0,87

Referência 0,84

III+IV+V 139 3,23 (1,90-5,46) 2,60 (1,32-5,13) 1,08 (0,39-3,01) 1,09 (0,44-2.66)

Estágio AJCC

0+I+II 168 Referência <0,001 Referência <0,001 Referência <0,001

Referência 0,001

III+IV 48 4,98 (3,04-8,14) 5,44 (2,91-10,16) 3,99 (1,94-8,20) 3,32 (1,60-6,87)

SLP: sobrevida livre de progressão; SG: sobrevida global; HR: harzard ratio; IC: intervalo de confiança; NA: não aplicável; SOE: sem outras especificações

86

4.2. Polimorfismos gênicos e sobrevida dos pacientes

Os resultados das análises de associação de SNPs com SLP e de SG dos pacientes

avaliados no estudo estão apresentados na Tabela 24.

Na análise univariada de Cox, apenas o genótipo isolado do SNP do XPD Asp312Asn

influenciou SLP dos pacientes. Os pacientes portadores do genótipo Asp/Asp do XPD

Asp312Asn tiveram risco 1,66 vezes maior de apresentar progressão do tumor do que

pacientes com o genótipo Asp/Asn+Asn/Asn do gene, assim sendo, ter ao menos um alelo

variante (312Asn) foi protetor para recidiva (HR: 0,60; IC95%: 0,37-0,97). O quê, no entanto,

não foi confirmado na análise multivariada de Cox. Para os pacientes com a combinação dos

genótipos Asp/Asn+Asn/Asn do XPD Asp312Asn + Lys/Gln+Gln/Gln do XPD Lys751Gln houve

uma tendência (P= 0,05), na analíse univariada para uma menor sobrevida livre de progressão, mas

que não se manteve na análise multivariada de Cox.

Os genótipos associados dos genes GSTM1 com GSTT1 influenciaram a SG dos

pacientes em análise univariada de Cox. Pacientes com a deleção combinada dos genes

GSTM1 e GSTT1 tiveram risco 2,88 vezes maior de evoluir para o óbito do que pacientes

com os genes. Nos pacientes com a deleção do GSTT1 e o genótipo Gln/Gln do XPD

Lys751Gln tiveram risco 2,80 vezes maior de evoluir para o óbito do que os com os demais

genótipos, mas P= 0,05. As influências foram mantidas em análise multivariada: pacientes

com a deleção combinada dos genes GSTM1 e GSTT1 e com a deleção do GSTT1 e o

genótipo Gln/Gln tiveram riscos, respectivamente, 3,18 e 5,93 vezes maiores de evoluir para

o óbito do que os com os demais genótipos.

87

Tabela 24 - Polimorfismos gênicos na sobrevida livre de progressão e sobrevida global de 220 pacientes com melanoma cutâneo

Características

Análise univariada Análise multivariada

N SLP

HR (IC 95%)

Valor

P

SG

HR (IC 95%)

Valor

P

SLP ajustada

HR (IC 95%)

Valor

P

SG ajustada

HR (IC 95%)

Valor

P

GSTM1

Presente 105 Referência 0,30

Referência 0,23

NA NA

Deletado 115 1,28 (0,79-2,07) 1,46 (0,78-2,72)

GSTT1

Presente 174 Referência 0,52

Referência 0,13

NA NA

Deletado 46 1,20 (0,68-2,11) 1,67 (0,85-3,29)

GSTM1/GSTT1

Ambos presentes 92 Referência 0,08

Referência 0,01

Referência 0,94

Referência 0,01

Ambos deletados 23 1,92 (0,92-4,00) 2,88 (1,25-6,59) 1,05 (0,26-4,20) 3,18 (1,21-8,36)

Ambos presentes 92 Referência 0,62

Referência 0,53

NA NA

Um deletado 128 1,13 (0,69-1,85) 1,22 (0,64-2,32)

XPD Asp312Asn

Asp/Asp+Asp/Asn 128 Referência 0,47 Referência 0,97 NA NA

88

Asn/Asn 31 0,76 (0,37-1,57) 1,01 (0,42-2,41)

Asp/Asp 86 Referência 0,03

Referência 0,10

Referência 0,08

Referência 0,59

Asp/Asn+Asn/Asn 134 0,60 (0,37-0,97) 0,60 (0,32-1,11) 0,53 (0,25-1,08) 0,81 (0,39-1,70)

XPD Lys751Gln

Lys/Lys+Lys/Gln 188 Referência 0,96

Referência 0,84

NA NA

Gln/Gln 32 1,01 (0,51-1,99) 1,09 (0,45-2,60)

Lys/Lys 94 Referência 0,17

Referência 0,41

NA NA

Lys/Gln+Gln/Gln 126 1,39 (0,86-2,25) 1,29 (0,69-2,41)

Ambos XPD

Asp/Asp+Asp/Asn +

Lys/Lys+Lys/Gln 175 Referência

0,44 Referência

0,88

NA NA

Asn/Asn + Gln/Gln 18 1,49 (0,53-4,12) 1,09 (0,33-3,57)

Asp/Asp + Lys/Lys 65 Referência

0,05

Referência

0,16

Referência

0,20 NA Asp/Asn+Asn/Asn +

Lys/Gln+Gln/Gln 105 1,70 (0,98-2,94) 0,59 (0,28-1,24)

0,58 (0,25-1,34)

GSTT1 + XPD Lys751Gln

Presente + Lys/Lys+Lys/Gln 150 Referência 0,71

Referência 0,05

NA

Referência 0,01

Deletado + Gln/Gln 8 1,24 (0,38-4,00) 2,80 (0,97-8,06) 5,93 (1,53-22,91)

SLP: sobrevida livre de progressão; SG: sobrevida global; HR: harzard ratio; IC: intervalo de confiança; NA: não aplicável

89

A SLP mediana do grupo dos pacientes com melanoma foi de 41,57 meses, e a SG de

52,65 meses, com taxa de pacientes livres de progressão em 60 meses de 72,5% e de

pacientes vivos em 60 meses anos de 82% (Figura 9).

Aos 60 meses de seguimento, observamos em análise multivariada, que os pacientes

com o alelo variante Asn do SNP XPD Asp312Asn (Asp/Asn+Asn/Asn) apresentaram maior

probabilidade de SLP do que os pacientes com o genótipo Asp/Asp do SNP (75,7% versus

67,7%; P= 0,037) (Figura 10A).

Aos 60 meses de seguimento, observamos em análise multivariada, que os pacientes

com a deleção dos genes GSTM1 e GSTT1 (49,5% versus 86,3%; P= 0,009) e com a deleção

do gene GSTT1 e o genótipo Gln/Gln do SNP XPD Lys751Gln (62,5% versus 85,1%; P=

0,045) apresentaram menor probabilidade de SG do que os pacientes com os genes GSTM1 e

GSTT1 e com o gene GSTT1 e os genótipos Lys/Gln+Gln/Gln, respectivamente (Figura 10B

e 10C).

90

A B

Figura 9 - Curvas de sobrevida livre de progressão (A) e global (B) pelo método de Kaplan-Meier dos 220 pacientes com

melanoma cutâneo

91

A B C

Figura 10 - Influências dos genótipos do XPD Asp312Gln na sobrevida livre de progressão (A), dos genótipos dos genes GSTM1 e

GSTT1 (B) e GSTT1 e XPD Lys751Gln (C) na sobrevida global de pacientes com melanoma cutâneo

Tempo (meses)

___ Asp/Asn + Asn/Asn

___Asp/Asp

___GSTM1 presente + GSTT1 presente

___GSTM1 nulo + GSTT1 nulo

___GSTT1 presente + Lys/Lys+Lys/Gln

___GSTT1 nulo + Gln/Gln

92

DISCUSSÃO

Avaliamos neste estudo os papéis dos polimorfismos nos genes GSTM1 e GSTT1 e

dos SNPs XPD Asp312Asn e XPD Lys751Gln, relacionados à detoxificação e ao reparo de

lesões do DNA, no risco de ocorrência, manifestações clínicas e aspectos biológicos do MC,

bem como suas influências no prognóstico de portadores do tumor.

Inicialmente analisamos as características clínicas dos pacientes e biológicas do

tumor a fim de verificar se a amostra era representativa da doença em nosso meio, para, a

seguir, verificar os papéis dos genótipos distintos dos referidos genes no risco do MC, nas

suas manifestações e no prognóstico.

1. Aspectos epidemiológicos, clínicos e do tumor

A velocidade no aumento da incidência do MC supera a de qualquer outro tipo de

câncer (Schaffer JT et al., 2004; Godar DE et al., 2011). Quando diagnosticado em estágios

iniciais, o MC confere a seus portadores altas chances de cura. Entretanto, em sua forma

metastática, ainda é um tumor associado à alta mortalidade e reduzida chance de cura, a

despeito dos avanços terapêuticos recentes (Borden EC, 2007).

O MC é considerado um tumor complexo, cujo risco envolve tanto fatores

ambientais como genéticos. A exposição a raios UV da luz solar é o fator ambiental mais

importante. O aumento na incidência do tumor está relacionado à maior exposição a raios

UV, mas não há relação direta com tempo de exposição e sim com a dose-reposta para cada

indivíduo. Ainda estão inseridas nesta equação complexa, as diferenças genotípicas, os

padrões de exposições solares, os fatores climáticos, como a depleção da camada de ozônio,

e o aumento da longevidade nas populações (Bataille V, 2013; Leiter U et al., 2014; Lucas

93

RM et al., 2014). Além disso, vários de seus aspectos, como a etiologia e a fisiopatologia

ainda estão por serem determinados com exatidão.

A possibilidade de avaliar no MC a influência de SNPs em genes de dois sistemas

de defesa da célula em um país tropical como o Brasil, cuja população miscigenada e

heterogênea está altamente exposta a raios UV, além do ineditismo da avaliação em

conjunto destes dois sistemas em uma mesma população, justificou a realização do presente

estudo.

Ao confrontarmos os dados dos pacientes com MC deste estudo com os da

literatura, encontramos que a distribuição por idade em nosso estudo, com mediana de 55

anos, foi semelhante à de outros estudos brasileiros (Konrad P et al., 2011; Naser N, 2011)

e mundiais (Balch et al., 2001; Jemal A et al., 2004; Lachiewicz AM et al., 2008).

A distribuição dos nossos pacientes por sexo indicou que o tumor acometeu

mulheres (50,2%) e homens (49,8%) de forma similar. A incidência do MC duplicou entre

homens e quadriplicou entre mulheres nos últimos 20 anos nos Estados Unidos, sendo

atualmente o quinto e sétimo tumor mais frequentes nestes sexos, no referido país (Seigel

RL et al., 2015). Já na Europa, a maior incidência ocorre entre mulheres em países da

região norte e ocidental, enquanto que em países da região central, leste e sul, a maior

incidência é observada em homens (Forsea AM et al., 2012). No Brasil, em estudos

realizados nos estados de Santa Catarina e Paraná, as maiores incidências do MC ocorreram

em mulheres quando comparadas a homens (59% versus 56%) (Konrad P et al., 2011;

Naser N, 2011; Moreno M, 2012). O aumento da incidência do tumor em mulheres pode ter

relação com hormônios reprodutivos, uma vez que ocorre aumento de pigmentação da pele

e maior propensão ao desenvolvimento de nevos durante a gravidez, ou ainda por fatores

94

comportamentais socioculturais (Lea CS et al., 2007). No entanto, o tumor é mais comum

em homens na maioria dos países (Mackie RM et al., 2009; Seigel RL et al., 2015).

A distribuição dos nossos pacientes por raça mostrou que o tumor ocorreu

predominantemente em caucasoides, de forma semelhante às descrições obtidas em outros

estudos brasileiros (Naser N, 2011; Konrad P et al., 2011; Moreno M, 2012) e em outros

países (De Vries E e Coebergh JW, 2005; Mackie RM et al.., 2009, Shoo BA e Kashani-

Sabet M, 2009, Tucker MA et al.., 2009; Ferlay J et al., 2014). O MC é uma doença que

predomina em caucasoides, que têm pele clara desprovida do pigmento melanina que a

protege dos efeitos deletérios dos raios UV da luz solar; já em indivíduos de pele escura,

por outro lado, há uma menor propensão para MC, pois a pele é rica no pigmento melanina

(Kanavy HE e Gersteinblith MR, 2011). Entretanto, a população brasileira é altamente

heterogênea e composta predominantemente por indivíduos miscigenados (Pena SD et al.,

2011), o que não nos permite afirmar com precisão a origem étnica de nossos pacientes e

controles.

Observamos que a maior parte dos nossos pacientes apresentou pele clara, olhos e

cabelos castanhos. As características fenotípicas pigmentares mais comuns de portadores de

MC são a pele clara, olhos claros (verdes e azuis) e cabelos claros (loiro e ruivo) (Gandini S

et al., 2005c). Indivíduos com este perfil “claro” são considerados mais fotossensíveis do

que indivíduos com perfil “não claro” devido a menor quantidade de melanina (Lotze MT,

2001). Há um padrão conhecido de inter-relação entre essas características, ou seja,

indivíduos ruivos possuem tendência para a presença de efélides e olhos azuis, enquanto

indivíduos com cabelos escuros, raramente possuem efélides e frequentemente possuem

olhos escuros (Olsen CM et al., 2010). De fato, cor dos olhos e cabelos não são associados

95

diretamente ao MC, mas tendem a constituir fatores de risco em virtude das suas relações

com o fenótipo da pele (Gandini S et al., 2005c). O achado de olhos e cabelos claros como

pouco frequentes em nossa população já era esperado, devido a intensa miscigenação entre

europeus, ameríndios, asiáticos e negroides (Pena SD et al., 2011). Apesar da falta de

predomínio dos olhos e cabelos claros, os fototipos cutâneos I e II foram identificados em

dois terços da nossa amostra, e são justamente os que estão associados a risco duplicado de

ocorrência do MC (Olsen CM, 2010).

Efélides foram identificadas em dois terços dos nossos casos. As efélides, lesões

pigmentares na pele em resposta à exposição solar, foram associadas a risco maior de MC

(Caini S et al., 2009). Efélides e pele clara refletem uma maior sensibilidade da pele ao sol,

com maior tendência a queimaduras, e muitas vezes com papéis indistinguíveis entre si na

etiologia do MC (Gandini S et al., 2005).

A presença de nevos é um fator de risco para o surgimento do MC (Landi MT et al.,

2001), e cerca de dois terços dos nossos pacientes tinham mais do que 24 nevos. A presença

de múltiplos nevos está relacionada com acúmulo de melanócitos, quantidade de melanina,

intensa exposição solar e antecedente de queimadura solar (Gandini S et al., 2005; Nagore

E et al., 2010). Ainda, há evidências de que melanócitos em nevos estão mais propensos à

transformação maligna e que 25% a 50% dos MCs estão associados com nevos (Whiteman

DC et al., 2011). Whiteman DC et al. (2011) observaram que o MC localizado na cabeça e

no pescoço foram mais frequentes em indivíduos com alguns nevos e intensa queratose

solar e sugeriram que após a exposição solar prolongada, os melanócitos presentes em

nevos estariam mais propensos à proliferação e transformação neoplásica. Também

observaram que o MC localizado no tronco foi mais frequente em pacientes com a presença

96

de muitos nevos, discreta queratose e menor exposição solar e sugeriram que, nesta

localização, outros fatores podem influenciar a associação entre nevos e melanoma.

Metanálise com 49 estudos, sendo 25 para nevos atípicos e 23 para nevos comuns indicou

que o risco de ocorrência do tumor foi proporcional ao número de nevos; risco seis vezes

maior foi observado em indivíduos com mais de 100 nevos comuns ou com mais de cinco

nevos atípicos (Olsen CM et al., 2010). Em nosso estudo, os nevos foram apenas

quantificados e não classificados, e portanto, devemos ter cautela para obter conclusões

sobre a sua associação com a ocorrência do tumor. Outro ponto a ser considerado é que a

ação dos raios UV pode ter atuado apenas como um gatilho para lesões pré-malignas de

nevos displásicos ou atípicos em indivíduos que vivem sob a alta exposição diária a raios

UV no Brasil, incluindo nesta equação o fato de ser mais comum o uso de roupas leves e

curtas.

A incapacidade referida de bronzear, identificada em 84% dos nossos pacientes, foi

ainda maior do que as porcentagens observadas dos fototipos I e II. Uma explicação para o

fato seria a de que indivíduos da região sudeste do Brasil auto classificados como mulatos

apresentaram maior ancestralidade genética europeia do que africana (Pena SD et al.,

2011). Outra explicação seria o fato de que os fototipos cutâneos foram determinados por

investigadores do estudo, e esta informação foi possivelmente mais criteriosa do que as

informações da reação da pele diante do sol, fornecidas pelos pacientes.

O histórico de queimadura solar na infância, relatado por cerca de 70% dos nossos

pacientes, foi similar aos descritos na maioria dos estudos epidemiológicos prévios, que o

consideram como um dos maiores riscos para lesões precursoras de MC, como nevos

melanocíticos e atípicos (Kennedy C et al., 2003). Estudos de migração também mostram

97

maior incidência do tumor em indivíduos que passaram a infância em regiões ensolaradas e

menor incidência do tumor em indivíduos que chegaram a estas áreas já em idade mais

avançada (Oliveira SA et al., 2006). Dados em modelos animais mostram que mesmo uma

única queimadura por radiação UV é suficiente para induzir melanoma em neonatos, mas

não em adultos, suportando os achados epidemiológicos de que queimadura na infância é

um dos, se não o maior, fatores de risco ambiental para MC (Noonan FP et al., 2001).

Melanócitos imaturos poderiam reter as consequências dos danos provocados por raios UV

ou, como hipótese alternativa, a imaturidade do sistema imunológico resultaria em

tolerância a antígenos produzidos pela exposição aos raios UV em melanócitos, permitindo

a ocorrência do tumor (Wolnicka-Glubisz A et al., 2006).

A exposição solar sob a forma crônica referida por cerca de dois terços dos nossos

pacientes foi geralmente associada ao tipo de ocupação realizada sob a exposição solar.

Este tipo de exposição foi descrita como característica da população do interior do estado

de São Paulo, que teve o início do seu ciclo migratório campo-cidade nos últimos 50 anos

(Gonçalves AJ, 2001). Mesmo nas cidades, os indivíduos de mais baixo nível

socioeconômico, principais usuários do sistema único de saúde (SUS) atendidos no HC da

UNICAMP, exercem suas atividades de trabalho em ambientes externos (Gonçalves AJ,

2001). Embora o MC tenha na exposição solar o principal fator de risco ambiental, a forma

intermitente foi mais associado ao seu risco que a crônica em dados da literatura (IARC,

1992; Kennedy C et al., 2003), um motivo a mais para buscar outros fatores envolvidos no

desenvolvimento do tumor em nossa população.

Observamos que apenas cerca de 20% dos nossos pacientes eram tabagistas, taxa

menor que a de tabagistas no mundo (33%), mas similar à taxa de tabagistas no Brasil

98

(17%) (WHO, 2013). A associação entre MC e o hábito de fumar não está completamente

estabelecida. Foi observado que fumantes de longa data estiveram sob risco menor de

ocorrência do MC do que indivíduos que nunca fumaram (Freedman DM et al., 2003; Song

F et al., 2012). No entanto, esses resultados devem ser vistos com cautela, já que o hábito

de fumar relaciona-se com diversas condições cutâneas como má cicatrização,

ressecamento e envelhecimento precoce da pele causado pela alteração na síntese de

colágeno com aumento de elastose, além de aumentar o risco de outros tumores

extracutâneos como bexiga, mama, cólon, rim, pulmão, pâncreas, próstata, partes moles,

cabeça-pescoço, tireóide e útero (Freiman A et al., 2004; Silverberg JI et al., 2014).

O histórico pessoal de MC e outros tumores de pele foram referidos por cerca de

15% e 20% dos nossos pacientes, respectivamente. O antecedente pessoal de melanoma

prévio aumenta o risco de ocorrência de um segundo ou mais melanomas em 1 a 8%

(Rastrelli M et al., 2014). Já a ocorrência de outros tumores de pele, em especial CBC e

CEC, foi associada a riscos cerca de três a oito vezes maiores de MC (Chen J et al., 2008;

Wheless L et al., 2010). O antecedente familiar de MC e de outros de tumores de pele foi

relatado por cerca de 15% dos nossos pacientes. De forma similar, em estudos conduzidos

em outras partes do mundo, 8% a 12% dos pacientes com MC apresentaram ao menos um

parente com MC (Rutter JL et al., 2004; Gandini S et al., 2005); já o antecedente familiar

de MC foi associado a risco duas vezes maior de ocorrência deste tumor em parentes (Ford

D et al., 1995; Gandini S et al., 2005).

A localização do tumor em tronco e membros e o subtipo histológico extensivo

superficial como os mais frequentes em nossos casos seguiram as mesmas distribuições da

literatura (Lotze MT et al., 2001; Caini S et al., 2009; Nagore E et al., 2010). Entretanto,

99

observamos uma frequência maior de melanomas acrais (12%) em nossos casos do que o

esperado de 2% a 3% descrito em outros países, mas este percentual pode variar de acordo

com a raça, atingindo 36% em negros, 18% em asiáticos, 9% em brancos hispânicos e 1%

em brancos não hispânicos (Bradford PT et al., 2009). No Brasil, apenas 4% dos pacientes

com MC do estado de Santa Catarina apresentaram a forma acral do tumor (Moreno M et

al., 2012). Já é conhecido que o melanoma acral tem um tratamento mais complexo, com

cirurgias que exigem frequentemente retalhos de pele de outras regiões do corpo (Fletcher

JR et al., 1986). É possível que estes casos sejam prioritariamente encaminhados para nosso

serviço, uma vez que constituímos um centro terciário de tratamento de pacientes

oncológicos. Deve-se atentar que cerca de um terço de nossos casos não tiveram a

especificação do subtipo do tumor, o que pode justificar a menor ocorrência do melanoma

extensivo superficial.

Tumores com níveis de Clark I e II e tumores com níveis de Clark III e IV foram

identificados em cerca de 30% e 55% dos nossos casos, respectivamente, de forma

semelhante às frequências obtidas em estudo brasileiro conduzido por Moreno M et al.

(2012) (25-27% e 41,8-54,5%, respectivamente). Frequência maior de tumores com níveis

de Clark I e II (45%) e menor de tumores com níveis de Clark III ou IV (16%) foi

observada nos Estados Unidos, países da Europa e Austrália (Balch CM et al., 2001). Esta

inversão entre as porcentagens dos níveis extremos de Clark, provavelmente resulta de

diagnóstico mais tardio especialmente para os indivíduos atendidos pelo SUS, fruto das

limitações de acesso ao tratamento especializado em nosso país.

Os melanomas finos (menor que 1 mm) e a ulceração do tumor caracterizaram cerca

de 35-40% dos nossos casos, à semelhança dos resultados obtidos por Moreno M et al.

100

(2012) (39,4-48,7% e 30,3-41,6%, respectivamente). Já nos Estados Unidos, cerca de 60%

e 12% dos tumores são finos e ulcerados, respectivamente (Kosary CL et al., 2014). A

ulceração constitui fator prognóstico independente da espessura do tumor, muito embora

seja mais comum em tumores espessos. A ulceração é identificada em 6% dos melanomas

finos e em 63% dos com espessura maior que 4 mm. A presença da ulceração reduz a SG

de portadores do tumor de 91,6% para 66,2% em casos com melanomas espessos e de 86

para 76% em casos de melanoma finos, no seguimento de cinco anos (Balch CM et al.,

2001; Mervic L, 2012). Novamente aqui vemos uma discrepância dos dados brasileiros

com os do mundo desenvolvido, muito provavelmente decorrente da demora no diagnóstico

e no início do tratamento adequado.

Dadas as limitações nas avaliações da presença de mitoses e de descrição da fase de

crescimento do tumor nos documentos anatomopatológicos originais de nossos pacientes

(informações disponíveis em menos da metade da nossa casuística), não faremos

comparações com esses dados e os da literatura. Apesar de em alguns países encontrar-se

altas taxas de concordância entre os patologistas nestes dois itens (Monshizadeh L et al.,

2012), esta não foi a realidade em nossa amostra, sendo semelhante à descrita pelo Grupo

Brasileiro de Melanoma (GBM), onde 20% dos patologistas não consideravam tais

informações necessárias no laudo anatomopatológico de melanoma (Landman G et al.,

2003).

Pacientes com tumores de maiores índices de Breslow, níveis de Clark e ulceração

foram identificados em nossa amostra, mas os estágios clínicos dos pacientes deste estudo

não diferiram dos relatados na literatura, pois tais itens não os definem de forma isolada.

Cerca de 75% do nossos casos apresentaram tumores de estágios iniciais (EC I ou II), 16%

101

tumores localmente avançados (EC III) e 10% tumores metastáticos (EC IV). Os mesmos

estágios clínicos foram identificados 84%, 9%, 4% dos pacientes com MC em geral nos

Estados Unidos, mas foram identificados em 55%, 26% e 14% dos negros, que têm

limitações de acesso ao diagnóstico e tratamento assim como os do presente estudo (Siegel

RL et al., 2015).

Nossos resultados indicam que os pacientes com MC apresentaram características

clínicas e anatomopatológicas do tumor semelhantes às observadas em estudos brasileiros e

pontuais diferenças com as de outros países. Portanto a nossa amostra constitui um grupo

representativo da doença, passível de ser analisado para investigar outras características.

Os controles foram pareados aos pacientes por sexo e raça, mas controles (doadores

de sangue) foram mais jovens do que os pacientes.

2. Polimorfismos gênicos em pacientes e controles

As amostras de pacientes e controles estiveram em equilíbrio de Hardy-Weinberg

para os lóci dos genes estudados, indicando que a amostra de controles é representativa da

população em geral e sugerindo que as frequências dos diferentes genótipos dos genes

GSTM1, GSTT1 e dos SNPs XPD Asp312Asn e XPD Lys751Gln foram similares em

pacientes e controles.

Como houve diferença estatística entre a idade do grupo dos pacientes com

melanoma com a idade do grupo de controles, todas as nossas análises subsequentes foram

corrigidas para esta diferença.

2.1. Polimorfismos nos genes GSTM1 e GSTT1

As frequências dos genótipos nulos dos genes GSTM1 e GSTT1 isoladas ou em

102

combinação nos pacientes com MC foram similares às encontradas em controles. Assim,

indivíduos com os respectivos genótipos estiveram sob riscos similares de ocorrência do

tumor.

As frequências dos genótipos nulos em nossos controles foram também similares às

relatadas na literatura em indivíduos saudáveis de outras populações (Kanetsky PA et al.,

2001; Bu H et al., 2007; Mossner R et al., 2007; Fortes C et al., 2011; Ibarrola-Villava M

et al., 2012; Fortes C et al., 2013).

Frequências similares da deleção isolada do gene GSTM1 em pacientes com MC e

controles foram identificadas em estudos conduzidos em caucasianos dos Estados Unidos,

Alemanha e Austrália (Heagerty AH et al., 1994; Mössner R et al., 2007; Shanley SM et

al., 1995). Frequências similares das deleções dos genes GSTM1 e GSTT1, isoladas e

combinada, também foram observadas em estudos conduzidos em caucasianos dos Estados

Unidos (362 casos e 271 controles) (Kanestsky PA et al., 2001), Suécia (154 casos e 203

controles) (Bu H et al., 2007) e Espanha (562 casos e 338 controles) (Ibarrola-Villava M et

al., 2012) e em população latina da região do Lázio na Itália (188 casos e 152 controles)

(Fortes C et al., 2011).

Associação dos genótipos dos genes GSTM1 e GSTT1 com risco de MC também

não foi identificada em metanálise com oito estudos sobre o papel do gene GSTM1 nulo

(1.349 casos e 1.560 controles) e com cinco estudos sobre o papel do gene GSTT1 nulo

(977 casos e 1060 controles) (Nie F et al., 2011) (Tabela 25). Dos oito estudos incluídos

nesta metanálise, apenas um foi realizado em população de etnia mista (chilena), sendo que

todos os demais foram conduzidos somente em caucasianos. Ainda, em apenas um estudo

havia controles da mesma região geográfica. Embora esta metanálise tenha contribuído para

103

maiores informações na relação dos referidos polimorfismos com o MC, ainda são poucos

estudos, conduzidos em ampla maioria em caucasianos, o que dificulta generalizações

sobre a real influência destes polimorfismos no risco de MC em populações mistas como a

brasileira. Assim, acreditamos que o nosso estudo com 231 casos de MC e 258 controles

contribui e ratifica a não influência destes dois genótipos nulos, quer isoladamente ou em

combinação, no risco de ocorrência de MC.

104

Tabela 25 - Características dos estudos incluídos na metanálise dos genótipos GSTM1 e GSTT1 nulos em melanoma cutâneo

Autor

(Ano de publicação)

País Etnia Grupo melanoma

Número de casos

Grupo controle

Número de casos

Polimorfismos

Bu (2007) Suécia Caucasianos 154 203 GSTM1, GSTT1

Dolzan (2006) Eslovênia Caucasianos 137 116 GSTM1, GSTT1

Heagerty (1994) Reino Unido Caucasianos 64 153 GSTM1

Lafuente (1995) Espanha Caucasianos 183 147 GSTM1

Leite (2007) Chile Mista 5 214 GSTM1, GSTT1

Mossner (2007) Alemanha Caucasianos 320 346 GSTM1

Kanetsky (2001) EUA Caucasianos 362 271 GSTM1, GSTT1

Shanley (1995) Austrália Caucasianos 124 200 GSTM1, GSTT1

Adaptado da tabela da referência Nie F et al., 2011.

105

Na avaliação da influência dos genótipos dos genes GSTM1 e GSTT1 em aspectos

clínicos e anatomopatológicos do tumor, observamos que a frequência do genótipo nulo do

gene GSTT1 e do genótipo nulo combinado dos genes GSTM1 e GSTT1 foram maiores em

pacientes com metástases do tumor do que em pacientes sem metástases do tumor. Também

observamos que as frequências foram também maiores do que as observadas em controles.

Assim, indivíduos com esses genótipos estiveram sob os riscos cerca de 3,5 vezes e sete

vezes maiores de MC já metastático ao diagnóstico do que os indivíduos com os genes, o

que poderia representar um subgrupo de alerta para a prática clínica. Porém há de se

ressaltar que apenas 21 pacientes com MC eram metastáticos ao diagnóstico em nossa

amostra, o que requer confirmação desses resultados em estudos com casuísticas mais

consistentes.

Uma ampla variação de achados foi obtida na literatura em análises de influências

dos genótipos dos genes GSTM1 e GSTT1 com aspectos clínicos e anatomopatológicos do

tumor, mas estes achados não se replicaram na maioria dos estudos.

Em análise de subgrupo de indivíduos estratificados por biotipo, foi verificado risco

2,2 vezes maior de MC em ruivos e loiros americanos com a deleção homozigótica do gene

GSTM1 e risco 9,5 vezes maior de MC neste mesmo subgrupo fenotípico com a deleção

combinada dos genes GSTM1 e GSTT1. Há, no entanto, uma ressalva a ser considerada

nesse estudo, uma vez que poucos eram os ruivos e nenhum indivíduo tinha os genótipos

nulos dos genes no grupo controle (Kanestsky PA et al., 2001). A frequência do genótipo

nulo do gene GSTM1 foi maior em pacientes com melanoma de crescimento vertical maior

que 2,5 mm quando comparados a pacientes com tumores com índices de Breslow menores

do que 2,5 mm em estudo conduzido na Suécia (Bu H et al., 2007). Indivíduos com este

106

genótipo estiveram sob o risco cerca de 4 vezes maior de apresentar tumor espesso (maior

que 2,5 mm) do que os com os genes GSTM1. Também se encontrou nesse estudo a

associação entre o genótipo nulo do gene GSTM1 e o subtipo histológico nodular, tipo de

tumor potencialmente associado a crescimento e progressão rápidos, uma vez que apresenta

uma fase de crescimento radial mais curta que o tipo extensivo superficial. Indivíduos com

a deleção do GSTM1 estiveram sob o risco cerca de 2,5 vezes maior de apresentar o subtipo

histológico nodular do MC do que os demais. Já italianos com os genótipos nulos dos genes

GSTM1 e GSTT1 e que sofreram queimadura solar na infância estiveram sob o risco cerca

de nove vezes maior de MC do que os demais em estudo conduzido por Fortes et al.

(2011).

Pele sensível ao sol com antecedente de repetidas queimaduras, especialmente na

infância, pode ter como resultado o desbalanço do sistema celular de oxidantes e

antioxidantes, mutações em melanócitos e até MC (Bu H et al., 2007). A exposição solar,

mesmo aguda, pode induzir alterações no metabolismo DNA e assim danos na sua

integridade podem persistir por longos períodos de tempo após a exposição solar (Steinberg

ML et al., 2009). As GSTs são uma família de isoenzimas que catalizam a detoxificação

dos substratos dos EROs por conjugação com a glutationa. Na camada basal da epiderme e

em nevos melanocíticos encontra-se uma expressão consistente de GSTM1 (Reich K et al.,

1999).

Uma possível associação dos genótipos nulos dos genes GSTM1 e GSTT1 com

suscetibilidade ao câncer foram atribuídas à incapacidade de metabolizar e eliminar os

carcinógenos. Entretanto, não foi observada associações desses genótipos com o câncer, por

exemplo, de mama e de próstata (Vogl FD et al., 2004; Ntais C et al., 2005), bem como

107

para o MC na metanálise conduzida por Nie F et al. (2011). Há de se comentar que

associações dos genótipos nulos com câncer, quando encontradas, foram acompanhadas de

razões de riscos (OR) modestas, em torno de 2 (Strange RC et al., 2001). É possível que a

falta de algumas isoenzimas possa ser compensada por outras isoformas enzimáticas. A

determinação simultânea de todos os genótipos das GSTs parece ser um pré-requisito

necessário a uma interpretação confiável do real papel das famílias das GSTs no

desenvolvimento do câncer. No entanto, apenas um, dois ou três destes genes foram

avaliados em um mesmo estudo, em tamanhos e populações distintas e muitas vezes com

resultados contraditórios. Ainda, do ponto de vista metodológico destes estudos, a

determinação de um fenótipo dicotômico (selvagem versus nulo) pode não refletir a real

expressão da enzima intracelular.

Entre os substratos das GSTs, estão os produtos de estresse oxidativo como

hidroperóxido de timina e hidroperóxido do ácido araquidônico, que causam redução na

razão GSH:GSSG (glutationa:dissulfito de glutationa), e desta forma, podem influenciar na

expressão de fator de transcrição imunológico como o fator de necrose tumoral kappa B

(NFB) e do fator de necrose tumoral alpha (TNF), importantes na vigilância imunológica

(Strange RC et al., 2001).

Parece, no entanto, que as deleções dos genes GSTM1 e GSTT1 estão mais

associadas a risco de MC, quando identificadas em subgrupos específicos de indivíduos,

como loiros e ruivos (Kanestsky PA et al., 2001) ou que sofreram queimadura solar na

infância (Fortes et al., 2011). A deleção dos genes GSTM1 e GSTT1 pode aumentar o risco

de MC em indivíduos claros, uma vez que são caracterizados por maior concentração de

feomelanina na epiderme, o que induz a estresse oxidativo celular, maior formação de

108

EROs e possível desenvolvimento do tumor (Kanetsky PA et al., 2001). Já indivíduos com

histórico de queimaduras solares têm elevado nível de fragmentação do DNA e deleções no

DNA mitocondrial e quando portadores da deleção do gene GSTM1 podem apresentar MC,

devido à falta de inativação desses carcinógenos em células de pele (Steinberg ML et al.,

2009). É também possível que as deleções dos genes possam predispor apenas a alguns

tipos de MC, como o melanoma de crescimento vertical maior que 2,5 mm ou o subtipo

histológico nodular (Bu H et al., 2007), ou ainda, ao melanoma com metástases, como visto

em nosso estudo.

2.2. Polimorfismos XPD Asp312Asn e XPD Lys751Gln

As frequências dos genótipos distintos dos SNPs XPD Asp312Asn e XPD

Lys751Gln, isolados e combinados, foram similares em pacientes com MC e controles.

Assim, indivíduos com os respectivos genótipos estiveram sob os riscos similares de

ocorrência do tumor em nosso estudo.

As frequências dos genótipos distintos dos SNPs XPD Asp312Asn e XPD

Lys751Gln, isolados e combinados, foram também similares às identificadas em outras

populações (Tomescu D et al., 2001; Baccarelli A et al., 2004; Millikan RC et al., 2005;

Debniak T et al., 2006; Li C et al., 2006; Povey EJ et al., 2007; Schrama D et al, 2011).

As deficiências em mecanismos de defesa contra danos ao DNA podem modificar a

suscetibilidade ao câncer. A manutenção da integridade do DNA é importante para prevenir

a carcinogênese, e genes que codificam moléculas de reparo do DNA são os primeiros

candidatos a genes de susceptibilidade ao câncer (Bartsch H et al., 2007).

Os mais importantes mecanismos de defesa que protegem a pele humana contra os

efeitos deletérios dos raios UV são a síntese de melanina e a atividade dos mecanismos de

109

reparo (Rass K e Reichrath J, 2008). Como a via do NER exerce um papel central no reparo

dos danos ao DNA induzidos por raios UV, SNPs do XPD, como o XPD Asp312Asn e o

XPD Lys751Gln, podem estar envolvidos com o risco de desenvolvimento de MC devido

às variações na capacidade de reparo (Moan J et al., 2008; Rass K et al., 2008; Walker G et

al., 2008; Rastogi RP et al., 2010; Seo SJ et al., 2010).

O SNP XPD Lys751Gln não esteve associado a risco de MC em um estudo

britânico com 125 pacientes com melanoma e 211 controles (Winsey SL, 2000). Já o

genótipo variante Asn/Asn do XPD Asp312Asn foi mais comum em pacientes com MC do

que em controles no estudo conduzido por Millikan RC et al. (2006). Individuos com este

genótipo estiveram sob o risco 1,5 vezes maior de MC do que os demais. Em contraste,

quatro outros estudos não encontraram associação significativa entre estes SNPs e a

ocorrência do tumor (Bacarelli A et al., 2004; Han J et al., 2005; Debniak T et al., 2006; Li

C et al., 2006).

A associação de risco de MC com o SNP XPD Lys751Gln foi identificada

inicialmente em dois estudos. No primeiro estudo foram analisados 28 pacientes com MC

com idade menor que 50 anos e sem antecedente de exposição solar excessiva, com o

objetivo de tentar maximizar a chance de avaliar os efeitos genéticos mais do que os

ambientais. Todos os pacientes eram de estágio inicial (EC I), com índices de Breslow entre

1-2 mm, sem envolvimento linfonodal ou metástases. Os controles foram doadores de

sangue do mesmo hospital na cidade de Edimburgo. Foi encontrada associação entre o

genótipo Lys/Lys do SNP com maior risco de MC (Tomescu D et al., 2001). No segundo

estudo, foram avaliados 602 pacientes com MC não metastático e 603 controles do M. D.

Anderson Cancer Center e a relação de risco com cinco SNPs nos genes XPC, XPD e XPG.

110

Todos os indivíduos inseridos no estudo eram caucasoides. Aumento no risco de MC foi

encontrado em portadores do alelo variante Gln do XPD Lys751Gln: genótipos Lys/Gln

(OR: 1,55), Gln/Gln (OR: 1,66) e Lys/Gln + Gln/Gln (OR: 1,58) e em portadores do alelo

variante Asn do XPD Asp312ASn: genótipo Asp/Asn (OR: 1,54), Asn/Asn (OR: 1,75) e

Asp/Asn + Asn/Asn (OR: 1,58) (Li C et al., 2006). A combinação dos dois genótipos

desfavoráveis dos dois SNPs também esteve associada a risco 1,70 vezes maior de

ocorrência de MC.

Até 2009, duas metanálises que consideraram avaliações de risco para vários tipos

de tumores, falharam em demonstrar associação entre SNPs no gene XPD e predisposição

ao MC (Wang F et al., 2008; Vineis P et al., 2009). A primeira metanálise específica para

avaliar SNPs em genes de reparo de DNA na ocorrência do tumor foi conduzida em 2009.

Quatorze estudos com 2.852 casos e oito SNPs em seis genes (ERCC1, XPD, XPF, XPG,

XRCC1 e XRCC3) foram incluídos nesta análise. Todos os estudos foram conduzidos em

caucasianos de países europeus ou dos Estados Unidos. O XPD Lys751Gln, mas não o

XPD Asp312Asn, foi associado a risco de MC (Mocellin S et al., 2009).

Dois outros estudos de caso controle mais recentes, um com 700 pacientes franceses

(Di Lucca J et al., 2010) e outro com 244 pacientes suecos (Kertat K et al., 2008) não

confirmaram a associação de risco para MC em associação com os SNPs Lys751Gln e

Asp312Asn do gene XPD. Ausência de associação dos SNPs XPD Asp312Asn e XPD

Lys751Gln foi também descrita no maior estudo da literatura que envolveu 1.186 pacientes

franceses e espanhóis. Neste estudo os pacientes foram comparados, assim como os do

nosso estudo, a controles saudáveis doadores de sangue (Figl A et al., 2010).

111

Frequências similares dos genótipos dos SNPS XPD Asp312Asn e XPD Lys751Gln,

isolados ou combinados, foram observadas em pacientes estratificados por idade, sexo,

valores de LDH, nevos, fototipo cutâneo, cor dos olhos e cor dos cabelos (Tabela 21),

hábito de fumar, ocupação sob exposição solar, queimadura na infância e tipo de exposição

solar, capacidade de bronzear, histórico pessoal de câncer de pele não melanoma e histórico

pessoal e familiar de câncer de pele não melanoma e melanoma (Tabela 23), ulceração no

tumor, fase de crescimento tumoral número de mitoses, índices de Breslow, categorias T e

N e estágios do tumor no presente estudo.

O alelo XPD 751Gln esteve associado a pacientes com MC de idade maior que 50

anos em três estudos (Hemminki K et al., 2001; Bacarelli A et al., 2004; Kertat K et al.,

2008), mas foi identificado predominantemente em pacientes jovens (menor que 35 anos)

em outro estudo (Di Lucca J et al., 2010). O genótipo Gln/Gln foi associado à ocorrência

de MC em homens em um único estudo (Kertat K et al., 2008). O genótipo Lys/Gln foi

mais frequente em pacientes com MC em áreas de exposição intermediária a raios UV em

2 estudos (Bacarelli A et al., 2004; Kertat K et al., 2008). Em outro estudo o genótipo

homozigoto Gln/Gln foi mais freqüente em pacientes com MC de áreas raramente

expostas a luz UV, enquanto que o genótipo Lys/Gln foi mais frequente em pacientes

com MC e exposição intermitente ao sol (Kertat K et al., 2008). Frequências similares

dos genótipos do SNP XPD Lys751Gln foram identificados em pacientes com olhos azuis

ou verdes e com cabelos loiros ou ruivos (Kertat K et al., 2008). Ainda, indivíduos com o

genótipo Lys/Gln ou Gln/Gln sem nevos displásicos estiveram sob o risco 2,6 vezes

maior de MC do que os portadores do genótipo Lys/Lys e com nevos displásicos em

outro estudo (Bacarelli A et al., 2004).

112

Identificamos em nosso estudo que os genótipos dos SNPs XPD Asp312Asn e XPD

Lys751Gln estiveram asssociados com aspectos clínicos e biológicos do tumor. Os

genótipos Asp/Asn+Asn/Asn do SNP XPD Asp312Asn e o genótipo Lys/Gln+Gln/Gln do

SNP XPD Lys751Gln foram mais comuns em pacientes com tumores localizados em tronco

e membros do que em pacientes com melanoma acral ou em região da cabeça e do pescoço.

A frequência do genótipo Asp/Asn+Asn/Asn do SNP XPD Asp312Asn foi maior em

pacientes com melanoma extensivo superficial e melanoma nodular do que em pacientes

com melanoma acral, melanoma lentigo maligno e melanoma sem outras especificações. A

topografia e o subtipo histológico do MC estão na maioria das vezes sob influência dos

mesmos fatores etiológicos, de tal forma que um frequentemente se associa ao outro

(Rastrelli M et al.,2013), e o nosso estudo ratifica esta associação ao apresentar os mesmos

genótipos associados a tumores localizados em tronco ou membros e do subtipo extensivo

superficial ou nodular. Mutações genéticas parecem de fato alterar os subtipos histológicos

do tumor (Curtin JA et al., 2005). Entretanto, não foram observadas associações entre o

SNP XPD Lys751Gln e subtipos histológicos do MC em estudo sueco com 244 pacientes

(Kertat K et al., 2008) e entre o SNP XPD Asp312Asp e subtipos histológicos do MC em

estudo francês com 700 casos (Di Lucca J et al., 2010).

As frequências dos genótipos Gln/Gln e Lys/Gln+Gln/Gln do SNP XPD Lys751Gln

e do genótipo combinado Asp/Asn+Asn/Asn do SNP XPD Asp312Asn e Lys/Gln+Gln/Gln

do SNP XPD Lys751Gln foram maiores em pacientes com algumas/muitas efélides do que

em pacientes sem ou com raras efélides. Os genótipos Lys/Gln+Gln/Gln do SNP XPD

Lys751Gln e o genótipo combinado Asp/Asn+Asn/Asn do SNP XPD Asp312Asn e

Lys/Gln+Gln/Gln do SNP XPD Lys751Gln foram mais comuns em pacientes com pele

113

branca do que em pacientes com pele não branca. Os mesmos genótipos estiveram

associados à ocorrência de efélides e foram identificados em indivíduos de pele branca,

sugerindo inter-relação entre os fatores, como ter pele branca e ser mais susceptível a ter

efélides (Olsen CM et al., 2010). A estratificação em brancos e não brancos não foi

possível na maioria dos estudos, uma vez que avaliaram apenas indivíduos brancos (Nie F

et al., 2011). O genótipo Gln/Gln do SNP XPD Lys751Gln foi associado com incapacidade

de bronzeamento no estudo conduzido por Winsey SL et al. (2000), mas não em outros dois

estudos (Bacarelli A et al., 2004; Kertat K et al., 2007). O alelo Asn do Asp312Asn foi

associado com maior risco de MC em pacientes com alta exposição solar, mas de forma

intermitente, como exposição em feriados ou férias, provocando a reflexão de que taxas

menores de apoptose associado à alta exposição solar poderiam contribuir para o risco de

ocorrência do tumor (Di Lucca J et al., 2010). Não foi identificada a associação dos SNPs

Asp312Asn e Lys751Gln do gene XPD com a ocorrência de efélides no estudo conduzido

por Li C et al. (2006).

A frequência do genótipo Lys/Gln+Gln/Gln do SNP XPD Lys751Gln foi maior em

pacientes com antecedente pessoal de câncer de pele não melanoma do que em pacientes

sem esses antecedentes em nosso estudo. Também verificamos em nosso estudo que os

genótipos Gln/Gln do SNP XPD Lys751Gln e o genótipo combinado Asn/Asn do SNP XPD

Asp312Asn e Gln/Gln do SNP XPD Lys751Gln foram mais comuns em pacientes com

tumores com níveis de Clark I, II ou III do que em pacientes com tumores dos níveis IV ou

V. Na maioria das teorias dos processos de desenvolvimento do câncer, assim como no

MC, algumas alterações genéticas estão mais associados à fase inicial do desenvolvimento

tumoral, mas que após deflagarem uma possível sequência de mutações perdem a

114

significância, e outras alterações moleculares garantem a progressão tumoral (Bennett DC,

2003; Miller AJ et al, 2006; Samaranayake H et al., 2010; Raskov H et al., 2014).

Formulamos a hipótese de que anormalidades no reparo de lesões no DNA, relacionada a

SNPs no gene XPD influenciariam o desenvolvimento inicial do tumor em nossos casos.

O genótipo Lys/Gln do SNP XPD Lys751Gln foi associado a estágios mais

avançados do MC no estudo conduzido por Bacarelli A et al. (2004). Não houve associação

do SNP com estágio do tumor no estudo conduzido por Di Lucca J et al. (2010). Já os

genótipos Lys/Gln e Gln/Gln foram associados a tumores iniciais em estudo conduzido por

Kertat K et al. (2008).

De fato, a habilidade de reparar os danos ao DNA varia consideravelmente entre os

indivíduos na população humana e estas variações podem ser atribuídas a SNPs

(Mohrenweiser HW et al., 2003). Alguns estudos foram realizados para investigar as

influências de anormalidades genéticas no curso clínico do câncer, em especial do MC

(Good EL et al., 2002; Schrama D et al., 2011).Em análise de perfis gênicos, pode-se

verificar que as vias mais associadas à progressão do MC foram as de reparo do DNA.

Cerca de 48 genes que atuam em vias de reparo são hiperexpressos em tumores primários

que progridem para metástases. Ainda, resistência do tumor à quimioterapia e radioterapia é

justificada em parte por hiperexpressão de genes de reparo (Kauffmann A et al., 2008).

A instabilidade genética é responsável por alterações celulares que favorecem a

transformação progressiva para uma célula neoplásica. A instabilidade genética está

aumentada no MC, tanto no tumor primário quando comparado a nevos, como também nas

metástases em relação ao tumor primário (Chin L et al., 2006). Defeitos no sistema de

reparo do DNA podem contribuir para a iniciação do tumor (Jewell R et al., 2010). A

115

hiperexpressão dos genes de reparo, por outro lado, pode permitir um rápido crescimento

das células tumorais, na medida em que previne a ocorrência de danos mais graves e letais

ao DNA. A hiperexpressão de genes da família dos fatores de transcrição E2F também

podem aumentar a proliferação celular, na medida em que tais genes têm papel chave na

regulação de outros genes envolvidos na progressão do ciclo celular e no sistema de reparo

do DNA. Assim sendo, a maior instabilidade genética nas metástases pode ter efeitos muitas

vezes antagônicos (Ren B et al., 2002).

2.3. Genes GSTM1, GSTT1 e polimorfismos XPD Asp312Asn e XPD Lys751Gln

Interações entre lóci polimórficos podem trazer maiores e mais claras chances de

associações com tumores, como MC, reforçando as diferentes entre seres humanos, mas são

necessários estudos com numerosos indivíduos/pacientes e candidatos a genes para

identificar combinações genotípicas com real impacto no risco de MC.

Nós identificamos que a frequência da deleção homozigótica do gene GSTT1

combinada ao genótipo heterozigoto e homozigoto variante (Asp/Asn + Asn/Asn) do SNP

XPD Ap312Asn foi maior em pacientes do que em controles. Indivíduos com o genótipo

combinado estiveram sob o risco duas vezes maior de ocorrência do MC do que os

indivíduos com os outros genótipos.

Este é o primeiro estudo, até o momento na literatura, a demonstrar interação entre a

deleção do gene GSTT1 com SNPs da via de reparo do DNA, o XPD Asp312Asn,

reforçando a hipótese de interligação destes dois sistemas de defesa da célula no processo

de susceptibilidade ao MC.

3. Polimorfismos gênicos e sobrevida dos pacientes

116

Apesar do racional teórico, o efeito prognóstico de polimorfismos em genes de

reparo em MC foi avaliado apenas em poucos estudos.

Dada a possível associação entre o SNP do XPD Lys751Gln e a capacidade de

reparo do dano provocado no DNA pela cisplatina, quimioterápico utilizado no tratamento

da forma metastática do tumor, avaliou-se em 90 pacientes que realizaram

bioquimioterapia, mas este SNP avaliado não teve importância prognóstica isoladamente

(Liu D et al., 2005).

Em uma coorte de 742 pacientes com melanoma, oito polimorfismos de genes de

reparo (XPC p.Ala499Val, XPC p.Lys939Gln, XPD p.Lys751Gln, XPG p.Asp1104His,

APEX1 p.Asp148Glu, XRCC1 p.Arg399Gln, XRCC3 p.Thr241Met e Nijmegen break

syndrome mutated gene (NBS1) p.Glu185Gln) foram avaliados na tentativa de correlação

com a evolução dos pacientes. Neste estudo mais de 50% dos pacientes tinham MC

extensivo superficial e EC I. Apenas o SNP XPG Asp1104His mostrou impacto adverso na

SG com o genótipo His/His quando comparado ao His/Asp ou Asp/Asp (P< 0,001). Uma

uma tendência para menor SG foi observada em portadores do genótipo Gln/Gln do XPD

Lys751Gln (P= 0,068). Em análise multivariada o genótipo Gln/Gln do XPD Lys751Gln

(HR: 2,2, P= 0,009) e o genótipo His/His do XPG Asp1104His (HR: 4,5, P< 0,001)

mostraram-se como fatores prognósticos independentes de SG (Schrama D et al., 2011).

Li C et al. (2013) avaliaram em 1.042 pacientes com melanoma o impacto

prognóstico de 74 polimorfismos em oito genes da via do NER (XPA, XPC, XPE, ERCC1,

XPD, XPB, XPF e XPG). Estes pacientes foram tratados no M. D. Anderson Cancer Center,

em Houston (EUA), sendo a maioria de mulheres (58%), com EC 0 a II (83%) e um

seguimento mediano de 36 meses, tendo apenas 5% de óbitos neste período. Os SNPs XPD

117

Asp312Asn e XPD Lys751Gln não constituíram fatores prognósticos nessa amostra.

Entretanto, outros quatro SNPs da via do NER mostraram-se como preditores de menor SG,

indicando que variações genéticas desta via podem modular a evolução clínica destes

pacientes (Li C et al., 2013).

Encontramos em nosso estudo que a deleção combinada do gene do GSTM1 e

GSTT1 e a deleção do GSTT1 combinada ao genótipo Gln/Gln do XPD Lys751Gln

apresentaram impacto na SG dos pacientes, em análise multivariada de Cox. Portadores

destes genótipos tiveram riscos de morte respectivamente de 3,18 vezes maior e 5,93 vezes

maior do que os observados em outros pacientes. Já na SLP encontramos a curiosa ação

protetora do alelo variante XPD 312Asn (Asp/Asn+Asn/Asn), possibilitando maior SLP

(HR: 0,60, IC 95%: 0,37-0,97; P= 0,03). Por outro lado, o genótipo selvagem Asp/Asp

esteve associado a menor SLP; portadores desse genótipo tiveram risco de progressão 1,66

vezes maior do que os demais. Mas estes resultados em SLP não se mantiveram na análise

multivariada de Cox.

O achado celular in vitro de que células portadoras do genótipo Asp/Asp do

polimorfismo do XPD Asp312Asn apresentam menores taxas de apoptose (Seker H et al.,

2001) poder ter neste resultado a sua tradução clínica. O fato do p53 ser um indutor de

apoptose e modular a via do NER por interação com as proteínas do XPB e XPD,

polimorfismos destes genes podem afetar este processo e contribuir para a progressão

tumoral. Tal expeculação tem fundamento em estudo de células linfoblastóides humanas,

onde o genótipo Asn/Asn demonstrou em relação a Asp/Asp uma diferença na taxa de

apoptose de 2,5 vezes maior em resposta ao raio UV, inferindo-se que a diminuição da

resposta apoptótica do genótipo Asp/Asp poderia conferir uma maior sobrevivência às

118

células e consequentemente uma maior chance de seleção clonal de células com dano

carcinogênico ou mesmo de perpetuação de uma célula já neoplásica (Seker H et al., 2001).

Outra explicação seria uma maior eficiência do genótipo Asp/Asp no reparo dos danos ao

DNA, assim na célula neoplásica isto representaria uma vantagem proliferativa. Mas de

fato, o mecanismo exato através do qual o polimorfismo gênico influencia na sobrevida não

está completamente esclarecido (Li C et al., 2013). Este nosso achado necessita ser

confirmado em amostras maiores, uma vez que na análise multivariada de Cox não

demonstrou significado estatítico (HR: 0,53; IC 95%: 0,25-1,08, P= 0,08).

Entre as possíveis explicações para as discrepâncias entres os estudos que avaliaram

o impacto prognóstico dos SNPs da via do NER estão o tamanho amostral (90 casos no

estudo de Liu D et al. e 1.042 casos no de Li C et al.), onde efeitos discretos de SNPs

podem não ser detectados em amostras menores.

Outro ponto importante quando se avalia prognóstico é distribuição dos pacientes

por estágios clínicos nas amostras (pacientes somente de EC IV no estudo de Liu D et al.,

EC 0 a II nos estudos de Schrama D et al. e de Li C et al. e pacientes com EC 0 a IV em

nosso estudo).

O período de seguimento dos pacientes e o número de mortes ocorridas são também

importantes em avaliações de SG. No estudo de Li C et al., o seguimento mediano foi de

três anos e apenas 52 mortes ocorreram em 1.042 pacientes, assim as análises de sobrevidas

ainda podem ser consideradas interinas e de caráter exploratório.

Outra variável a ser considerada é a terapêutica empregada na recidiva do MC, que

era bastante variável até 2011 (ano de aprovação pelo órgão regulador americano, o Food

and Drug Administration, do vemurafenibe e do ipilimumabe) e consistia de imunoterapia,

119

quimioterapia em monodroga ou polidrogas, bioquimioterapia, ou até mesmo resgates

cirúrgicos, com influência diferenciada na sobrevida (Liu D et al., 2005). No Brasil, o

acesso aos métodos diagnósticos da recidiva, mesmo da progressão, e os tipos de

tratamentos oferecidos estão aquém dos demais países desenvolvidos.

Na estratificação por fatores de risco clínicopatológicos, a influência do genótipos

pode ser mais pronunciado em um sub grupo que em outros como demonstrado por Li C et

al., sugerindo que reparos subótimos dos danos de DNA induzidos por fatores externos

(exposição a raios UV) ou internos (radicais livres, metabólitos) quando agregados às

instabilidades genômicas existentes nas células podem promover o desenvolvimento e a

progressão do MC em populações de alto risco, justificando nos portadores destes

genótipos desfavoráveis um seguimento mais próximo ou até mesmo no futuro uma

terapêutica distinta (Li C et al., 2013).

Ainda, a freqüência de genótipos de vários loci polimórficos pode manifestar

diferenças raciais, o que não pode ser negligenciado em estudos realizados na população

brasileira. A população mundial se divide em três grupos raciais distintos básicos: asiáticos,

negroides e caucasianos (Nei M et al., 1974). No entanto, em algumas populações

específicas como a indiana formada por sete etnias diferentes, encontra-se variações

genéticas de apenas 0,6% e em relação às três clássicas raças se aproxima mais dos

asiáticos que dos caucasianos ou negroides, como indicado pela árvore citogenética

(Roychoudhury AK, 1977 e 1978). No Brasil esta heterogeneidade é maior, uma vez que

historicamente nossa população atual é fruto de miscigenações de índios, negros, brancos e

em alguns locais até de asiáticos, assim dados da nossa população acrescentam e ajudam a

compreender se há e qual é o impacto de SNPs no prognóstico de portadores de tumores.

120

Embora a maioria dos estudos indiquem que os alelos variantes Asn do XPD Asp

312Asn e Gln do XPD Lys 751Gln estejam associados às deficiências no sistema de reparo

do DNA, especialmente se em homozigose, há estudos que questionam esta associação

direta e até mesmo o seu papel na pele e na carcinogênese do MC. Interessante e

controverso estudo, embora pequeno, foi realizado com pacientes portadores de MC e

controles submetidos a uma dose de 40 mJ/cm2 de radiação simulando a luz solar em área

não previamente exposta (nádegas), com biópsia 0, 24 e 48hs após a exposição ultravioleta.

A mensuração de fotoprodutos não diferiu entre os grupos, mas a taxa de reparo do dímero

de ciclobutano foi mais rápida em ambos os grupos. Inferiu-se que a capacidade de reparo

não estava alterada nos pacientes com MC, mas a análise foi realizada em células da

epiderme, cuja constituição é de somente 5-10% de melanócitos. (Xu G et al., 2000). Em

estudo com 31 pacientes portadoras de MC, avaliou-se a capacidade do sistema de reparo

do DNA através de ensaio envolvendo análise de aberrações em cromátides de linfócitos

expostos a raio-X, cujo resultado mostrou que o genótipo Lys/Lys do SNP XPD Lys751Gln

teve uma capacidade de reparo subótima (OR: 7,2, IC 95%: 1,01-87,7), enquanto que para o

os genótipos do XPD Asp312Asn não houve diferença significativa (Lunn RM et al.,

2000).

Os SNPs XPD Asp312Asn e XPD Lys751Gln não alteraram a capacidade de reparo

dos danos ao DNA provocados pelos fotoprodutos de raio UVC em 102 sujeitos brancos,

caucasianos e saudáveis (Quiao Y et al., 2002). Já em outro estudo com 80 sujeitos

saudáveis, avaliou-se o efeito de SNPs no reparo dos danos provocados pelo raio X e raios

UV. A presença dos alelo variante Gln do XPD Lys751Gln conferiu menor dicentricidade

em celulas expostas à ação de raios X (100cGy), enquanto em linfócitos expostas a raios

121

UV (4J/m2 por 4 segundos), as aberrações cromossômicas foram raramente vistas. Os

maiores efeitos foram as trocas e quebras nas cromátides, significativamente associadas aos

SNPs XPD Asp312Asn e Lys751Gln da na via NER, principalmente com os alelos

variantes 312Asn e 751Gln, que tiveram uma interação sinérgica entre si (Au WW et al.,

2003).

A troca de aminoácidos na proteína decorrente de SNPs pode ou não ter impacto em

sua estrutura e atividade. Os SNPs XPD Lys751Gln e Asp312Asn já foram categorizados

como benignos e, portanto, com pouca ou nenhuma influência na sua funcionalidade (Lainè

JP et al., 2007). Por outro lado Wolfe et al. demonstraram que os SNPs XPD Asp312Asn e

Lys751Gln reduzem de forma significativa os níveis de RNAm do XPD (P< 0,003). Já para

o polimorfismo Asp312Asn não se demonstrou alterações estruturais, mas a sua

estabilidade pode ser afetada de forma ainda desconhecida (Wolfe KJ et al., 2007).

O exato papel dos fatores genéticos ainda não foi completamente elucidado em MC

apesar dos esforços e avanços dos últimos anos. As pesquisas dos fatores genéticos nos

melanomas esporádicos que representam 90% dos melanomas têm se centrado em genes

envolvidos na regulação da pigmentação cutânea, nos sistemas de reparo do DNA, nos

processos de detoxificação dos metabólitos do estresse oxidativo e na produção dos

mediadores da imunoregulação (Mössner R et al., 2007). A interação entre os múltiplos

genes de susceptibilidade com baixa penetrância e a influência dos fatores ambientais como

as formas de exposição aos raios UV parecem estar no cerne da etiologia do MC.

122

LIMITAÇÕES

Apesar do estudo ter cumprido os seus objetivos principais e traga contribuições

relevantes na relação dos SNPs com o risco do MC, seus apectos clínicos e biológicos e nos

papéis dos SNPs como fator prognóstico em portadores do tumor, algumas limitações

cercearam o nosso estudo:

1. Tamanho amostral

Planejamos obter números similares de pacientes com tumores de estágios clínicos

iniciais (EC 0, I e II), localmente avançados (EC III) e metastáticos (EC IV). O MC é

no entanto um tumor raro e para atingirmos números robustos em cada um destes três

grupos (mais de 100), precisaríamos ter nestes dois centros de tratamento do câncer,

UNICAMP e A. C. Camargo Cancer Center, mais de 5% de todos os casos do tumor

do Brazil. Outro fato que contribui para a não obtenção de pacientes com doença

metastática ao diagnóstico é a própria característica epidemiológica da doença, sendo

esperados ao diagnóstico apenas 5% de tumores dos estágios EC IV e 10-15% de

estágio EC III.

2. Grupo controle

Estudos de caso controle são alvos de críticas e viéses pelo grupo controle utilizado.

Doadores de sangue, embora apresentem características semelhantes de exposição

ambiental, como a solar no nosso estudo, uma vez que habitam a mesma área

geográfica, e até mesmo nível sócio-econômico, pois em geral são da mesma família

dos pacientes, outros fatores como a idade podem influenciar a análise de risco. A

123

idade dos controles foi menor do que a dos pacientes em nosso estudo, uma vez que

existe idade limite para ser aceito como doador de sangue (60 anos). Outra ressalva do

nosso grupo controle é que foram coletados dados apenas de sexo, idade e raça. Dados

sobre características fenotípicas de pele, olhos e cabelos, tipos de exposição a raios UV

seriam desejáveis em estudo de caso controle como o nosso.

3. Categorização de dados colhidos

A categorização dos ítens avaliados é essencial para que se possa analisar os resultados

encontrados e confrontá-los com os da literatura. Alguns ítens avaliados, no entanto,

não apresentam na literatura uma clara e unânime definição e muito menos

categorização.

a. As efélides são reconhecidas como um fator de risco para MC. Duas até cinco

categorias de efélides são possíveis em diferentes estudos. Assim sendo, tivemos que

escolher uma forma de categorizá-las e optamos por dicotomizar os pacientes como

portadores de nenhuma ou raras versus algumas ou muitas efélides. Metanálise de

fatores de risco para MC (Gandini S et al., 2005) ressalta a dificuldade e como não

encontraram diferença estatística na magnitude do risco entre pacientes com moderada

ou alta densidade de efélides decidiram por este tipo de dicotomização. Há de se

considerar ainda que o critério para definir raras e algumas efélides, pode também ser

impreciso, mas como nossos pacientes foram avaliados por no máximo três

investigadores, julgamos que este viés foi reduzido.

b. A exposição a raios UV é indubitavelmente o maior fator de risco ambiental para o

melanoma, mas a forma de quantificá-la, bem como qual o limite entre o seu efeito

benéfico e deletério é da mesma magnitude. Assim as definições de exposição crônica

124

e intermitente, são plenamente passíveis de críticas. Até mesmo a categoria sem

exposição é questionável, pois salvo latitudes extremas que podem ter sol por 24 horas

no dia e até períodos no ano com dia tendo sol por apenas 4-6 horas, a maioria das

pessoas, em especial em países como o Brasil, estão sujeitas à exposição solar

diariamente, mesmo que não tenham ofício em ambientes abertos. O histórico de

queimaduras, principalmente na infância, outro fator de risco fortemente associado ao

melanoma cutêno, também é falho na sua determinação e quantificação. Quando se

trata de histórico, mesmo que pessoal, ficamos reféns da memória sobre fatos

ocorridos, o que está ligado ao valor ou significado que demos a este fato do passado,

assim como há quanto tempo ocorreu e se ainda somos capazes de nos lembrar. Logo,

trata-se de uma variável importante quando avaliamos uma doença cuja a incidência é

maior a partir da quinta ou sexta década de vida e buscamos fatos predisponentes

ocorridos na primeira e segunda década de vida.

4. Dados anátomopatológicos

No Brasil é notória a dificuldade de encontrar qualidade da descrição dos achados

patológicos, em especial para o melanoma. Em 2003, o grupo brasileiro de melanoma

(GBM), capitaneado pelo Dr Gilles Landman, realizou uma pesquisa com 20

patologistas afeitos à dermatopatologia ou que de alguma forma estivessem em contato

com grande número de lesões melanocíticas patológicas e encontrou que, mesmo entre

os patologistas, 20% consideravam desnecessária a citação no laudo do tipo

histológico, da fase de crescimento e da taxa de mitose. No nosso estudo, não era

obrigatório ter o diagnóstico de MC firmado pelo departamento de anatomia patológica

das duas instituições envolvidas no estudo, tampouco, embora recomendado, foi

125

exigido a revisão anatomopatológica e mesmo que feita nem sempre era pelo mesmo

patologista. Cerca de 60% (n= 148) dos pacientes tiveram o diagnóstico feito em outro

serviço de patologia, sendo que em 70 pacientes (cerca de 30%) só tivemos acesso ao

laudo do diagnóstico e a revisão do material patológico foi realizada somente em 78

pacientes (cerca de 30%). Assim sendo, cerca de 40% dos pacientes não tinham dado

sobre a fase de crescimento, 30% tinham apenas o diagnóstico do tumor sem outras

especificações sobre o subtipo histológico e 50% não mencionavam a taxa de mitose.

O conjunto destes fatos limita as conclusões de suas relações com as possíveis

influências dos SNPs estudados. Mas dados de Breslow, Clark e ulceração tiveram

poucas lacunas (menos de 10%).

5. Sobrevida livre de recidiva ou progressão

Ao unirmos os dados do tempo para ocorrência da recidiva tumoral com o do tempo

para progressão da doença estamos unindo dois grupos claramente distintos. O tempo

menor para a progressão em um paciente que tem doença metastática ao diagnóstico

pode contaminar de forma desfavorável a curva de sobrevida livre de progressão de um

grupo que tem ao diagnóstico doença localizada, tratada com intuito curativo e que

portanto tem um melhor prognóstico e uma maior espectativa de tempo até a recidiva

tumoral. Mas há de se considerar que em todo o nosso grupo de pacientes (N = 231)

menos que 10% (N =21) eram metastáticos ao diagnóstico, de tal forma que a

contaminação nas curvas por esta fração não é tão grande.

6. Impacto dos polimorfismos estudados no tipo de tratamento sistêmico recebido

Não foi possivel fazer tal análise apesar de alguns estudos sugerirem que SNPs em

genes das vias de reparo possam estar relacionados com o tipo de reposta ou

126

mecanismos de resistência ao tratamento. Apenas 15% dos nossos pacientes receberam

alguma forma de tratamento sistêmico, seja quimio ou imunoterapia, assim como não

havia uma padronização de tipo e dose de terapia. Não tivemos, portanto, números para

realizar quaisquer tipo de influência dos polimorfismos estudados, quer

individualmente ou em associação.

7. Magnitude da associação entre os polimorfismos dos genes estudados

A influência dos genes que atuam nas várias maquinarias de defesa aos danos do DNA

é teoriamente incontestável, assim como o poder de interação entres eles. O

polimorfismo gênico é uma explicação não só para as diferenças fenotípicas entre os

indivíduos, mas também para as diferentes respostas à ação de fatores carcinogênicos

internos e externos. A tentativa de avaliar a associação entre os polimorfismos dos

genes de dois sistemas de defesa celular à danos, o da glutationa-S-transferase, que

detoxifica a célula, e o da via de reparo aos danos sofridos pelo DNA, como o da via do

NER, tem o mérito do ineditismo. Mas ambos sistemas são formados por inúmeros

genes, o da GST por pelo menos 16 e do NER por mais de 30, o que diminui a chance

estatística de se encontrar na associação de apenas dois polimorfismos de cada via

poder para determinação na ocorrência do MC, ainda que os dados da literatura

apontem para estes como os de mais dados no possível envolvimento com o

desenvolvimento do câncer. Assim sendo, ainda se trata de uma campo de investigação

amplo e que necessita maiores dados antes de se concluir que não têm nenhuma

associação entre si e com o risco do tumor.

127

CONCLUSÕES

Os polimorfismos isolados dos genes GSTM1, GSTT1, XPD Asp312Asn e XPD

Lys751Gln não estiveram associados ao risco de MC em nossa amostra. Já a

associação do genótipo nulo do GSTT1 com o genótipo Asp/Asn+Asn/Asn do XPD

Asp312Asn conferiu a seus portadores um risco 2,0 vezes maior de MC.

Na associação entre os polimorfismos dos genes GSTM1, GSTT1, XPD Asp312Asn e

XPD Lys751Gln e as variáveis clinicopatológicas encontramos que:

A deleção do gene GSTT1 isolada ou combinada à deleção do gene GSTM1 foi mais

comum em pacientes com a forma metastática do MC ao diagnóstico, e estiveram

associadas a riscos 3,75 vezes e 7,33 vezes maiores de ocorrência do MC metastático,

respectivamente;

As frequências dos genótipos Asp/Asn+Asn/Asn do XPD Asp312Asn, do genótipo

Lys/Gln+Gln/Gln do XPD Lys751Gln, assim como da combinação destes genótipos

(Asp/Asn+Asn/Asn + Lys/Gln+Gln/Gln) foram maiores em pacientes com MC

localizado em tronco e membros. O genótipo Asp/Asn+Asn/Asn do XPD Asp312Asn

esteve associado a risco 1,8 vezes maior de MC;

As frequências dos genótipos Gln/Gln e Lys/Gln+Gln/Gln do XPD Lys751Gln e do

genótipo combinado Asp/Asn+Asn/Asn do XDP Asp312Asn com Lys/Gln+Gln/Gln

do XPD Lys751Gln foram maiores nos pacientes portadores de algumas ou muitas

efélides;

128

As frequências dos genótipos Lys/Gln+Gln/Gln do XPD Lys751Gln e do genótipo

Asp/Asn+Asn/Asn do XPD Asp312Asn combinado ao genótipo Lys/Gln+Gln/Gln do

XPD Lys751Gln foram maiores em pacientes com MC de cor de pele branca;

A frequência do genótipo Lys/Gln e Gln/Gln do XPD Lys751Gln foi maior em

pacientes com MC com antecedente pessoal de câncer de pele não melanoma e

conferiu a portadores deste genótipo e com este antecedente o risco 2,0 vezes maior de

desenvolver MC;

A frequência do genótipo Asp/Asn+Asn/Asn do XPD Asp312Asn foi maior em

pacientes com MC do tipo extensivo superficial ou nodular, conferindo aos indivíduos

com este genótipo um risco 1,8 vezes maior de desenvolver MC desses subtipos

histológicos;

As frequências dos genótipos Gln/Gln do XPD Lys751Gln e do genótipo Asn/Asn do

XPD Asp312Asn combinado ao genótipo Gln/Gln do XPD Lys751Gln foram maiores

entre os pacientes com MC de níveis I a III de Clark. O genótipo combinado Asn/Asn

+ Gln/Gln conferiu a seus portadores um risco 2,46 vezes maior de ao desenvolver MC

dos níveis I a III de Clark.

O genótipo Asp/Asp do XPD Asp312Asn foi preditivo de menor SLP apenas em

análise univarida de Cox, conferindo aos pacientes com este genótipo o risco 1,66

vezes maior de apresentar recidiva do tumor. Já os genótipos nulos do GSTM1 e

GSTT1 bem como o genótipo deletado do gene GSTT1 combinado ao genótipo Gln/Gln

do XPD Lys751Gln foram preditivos de menor SG, tanto em análise uni como

129

multivariada de Cox; e indivíduos com estes respectivos genótipos tiveram riscos 3,18

vezes e 5,93 vezes maior de morte.

Assim sendo, concluímos que os polimorfismos dos genes GSTM1, GSTT1, XPD

Asp312Asn e XPD Lys751Gln em combinações específicas podem não somente

aumentar a susceptibilidade ao MC como também influenciar em suas características

clínicopatológicas e sobrevida.

130

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167

ANEXOS

Anexo 1 - Ficha de coleta de dados dos pacientes com melanoma cutâneo

A)Identificação

Iniciais:

_______________________________________HC_________________________

1. Data de Nascimento:_____/_______/________

2. B)Dados tumorais:

3. B1) Data do Diagnóstico:______/_______/_______ Localização: _____________

4. B2) Breslow:_______mm

5. B3) CLARCK: I II III IV V

6. B4) T: 1a 1b 2a 2b 3a 3b 4a 4 b

7. B5) N: 0 1a 1b 2a 2b 2c 3

8. B6) M: 0 1ª 1b 1c (local da metástase:_________________________________)

9. B7) EC: IA IB IIA IIB IIC IIIA IIIB IIIC IV

10. B8) LDH: _______ (Anotar o valor de normalidade do laboratório)

11. C)Caracteres Pessoais:

12. C1) Cor da Pele: Branco Negro Pardo

13. C2) Cor dos olhos: Azul Verde Castanho Preto

14. C3) Cabelo: Preto Castanho Loiro Ruivo

15. C4) Sardas: Sim Não

168

16. C5) Nevus: Sim Não Quantos _______

17. C6) Fototipo de Pele

Fototipos* Descrição Sensibilidade ao Sol

I – Branca Queima com facilidade, nunca bronzeia Muito sensível

II – Branca Queima com facilidade, bronzeia muito

pouco Sensível

III – Morena Clara Queima moderadamente, bronzeia

moderadamente Normal

IV – Morena

Moderada Queima pouco, bronzeia com facilidade Normal

V – Morena Escura Queima raramente, bronzeia bastante Pouco sensível

VI – Negra Nunca queima, totamente pigmentada Insensível

18. D)Antecedentes pessoais:

19. D1)Fumo: Sim Não Carga tabágica _______maços/anos

20. D2)Exposição Solar: Sim Não Por quanto tempo:__________anos

21. D3)Queimaduras Solares: Sim Não

22. D4)Incapacidade de Bronzear-se: Sim Não

23. D5)Câncer de Pele Não Melanoma: Sim Não

24. D6)Câncer de Pele Melanoma: Sim Não

25. D7)Outro tipo de Câncer: Sim (___________) Não

26. E)Antecedente Familiares:

169

27. E1)Câncer de Pele Não Melanoma:_________________

28. E2)Câncer de Pele Melanoma:____________

29. E4)Outros Tumores:__________

30. F)Tratamento:

31. F1) primeiro tratamento:

32. Sem tratamento Cirurgia Quimioterapia Imunoterapia

Bioquimioterapia

33. Cirurgia_________________________________________________

34. Linfadenectomia___________________________________________

35. QT

36. Imunoterapia

37. Bioquimioterapia

38. F2) Tratamento Adjuvante: Sim Não

39. Se Sim Qual:

40. QT ADJ_________________________________________________

41. Imunoterapia ADJ______________________________________

42. Bioquimioterapia ADJ____________________________________

43. F3) Tratamento Neoadjuvante: Sim Não

44. Se Sim, Qual?:

45. QT NEO

46. Imunoterapia NEOADJ__________________________________

170

47. Bioquimioterapia NEO__________________________________

48. F4)Tratamento Paliativo: Sim Não

49. Se Sim, Data da progressão: _______/________/______

50. Qual tratamento?

51. QT Paliativa___________________

52. Imunoterapia PALIATIVA______________________________

53. Bioquimioterapia PALIATIVA______________________________

54. Tipo de Resposta ao tratamento: PD DE RP RC

55. Duração da resposta: Data da progressão: _________/_________/_________

56. F5) Tratamento Paliativo de Segunda Linha: Sim Não

57. Se Sim, Qual?

58. Duração da resposta: Data da Segunda progressão: ________/

_______/_______

59. G)Situação do paciente atual: Data___/___/___

60. VIVO SEM DÇ

61. VIVO COM DÇ

62. MORTO SEM DÇ

63. MORTO COM DÇ

171

Anexo 2 - Termo de consentimento livre e esclarecido para pacientes

Carta de consentimento pós – informação a ser obtida dos pacientes, para

participação no estudo intitulado “Influência dos Polimorfismos dos Alelos do Sistema

da Glutationa S-Transferase Mu 1 (GSTM1) e Theta 1 (GSTT1), Relacionados ao

Metabolismo de Carcinógenos, e dos Polimorfismos Lys751Gln e Asp312Asn do Gene

XPD, Relacionados ao Reparo de DNA, na Susceptibilidade ao Melanoma Maligno”

Nome do paciente: .................................................................................................................

Idade:...............anos RG:............................... HC:..........................................................

Endereço:.................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

Nome do responsável legal (se paciente incapacitado):..........................................................

...................................................................................................................................................

RG:.................................................... Grau de parentesco:....................................................

Endereço:.................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

Aceito participar do estudo proposto, no qual fornecerei uma amostra de sangue (volume:

10 ml) a ser colhida em veia de um dos braços. Estou ciente de que este sangue será

utilizado para a avaliação de uma predisposição pessoal para o desenvolvimento de

melanoma maligno e/ ou de como o melanoma evolui. Estou ciente de que não terei

prejuízos com a realização destes exames. Sei que posso sentir dor de pequena intensidade

e curta duração no local de punção da veia. Sei que terei direito de saber o resultado do meu

exame, caso esteja interessado. Neste caso, poderei marcar uma consulta no ambulatório de

Onco-Genética, que é realizado no mesmo local do ambulatório de Oncologia Clínica, no

terceiro andar do hospital de Clínicas da UNICAMP, no telefone 35217363, com a Profa.

Dra. Carmen Silvia Bertuzzo ou a Profa. Dra Fátima Botcher, que darão esclarecimentos

172

necessários para o meu caso. Sei que posso sair do estudo a qualquer momento e que isto

não vai prejudicar o meu tratamento na UNICAMP. Sei que meus dados pessoais serão

mantidos em sigilo pelo pesquisador. Sei que outros estudos só serão realizados com o meu

sangue após a aprovação do Comitê de Ética da Faculdade de Ciências Médicas da

UNICAMP e caso eu concorde com o seu armazenamento.

Eu concordo com o armazenamento do meu sangue ou produto do meu sangue.

SIM □ NÃO □

Se tiver qualquer dúvida sobre o estudo poderei procurar o Dr. José Augusto Rinck Júnior

ou a Profa. Dra. Carmen Silvia Passos Lima, no ambulatório de Oncologia Clínica do

Hospital das Clínicas da UNICAMP, Tel: 3521 7496, 3521 7363.

Se tiver reclamações sobre qualquer procedimento do estudo, poderei procurar a secretaria

do Comitê de Ética do Hospital das Clínicas UNICAMP. Tel: 3521 8936.

Eu li/ouvi o conteúdo deste termo e recebi esclarecimentos sobre as minhas dúvidas

oralmente.

....................................................................

Assinatura do paciente

..........................................................................

Assinatura do responsável legal

.............................................................................

Assinatura do pesquisador legal

Campinas, ........ / ........ / ......

173

Anexo 3 - Termo de consentimento livre e esclarecido para controles

Carta de consentimento pós – informação a ser obtida dos indivíduos controle, para

participação no estudo intitulado “Influência dos Polimorfismos dos Alelos do Sistema

da Glutationa S-Transferase Mu 1 (GSTM1) e Theta 1 (GSTT1), Relacionados ao

Metabolismo de Carcinógenos, e dos Polimorfismos Lys751Gln e Asp312Asn do Gene

XPD, Relacionados ao Reparo de DNA, na Susceptibilidade ao Melanoma Maligno”

Nome:............................................................................................................... .........................

RG: ........................................ Raça: ........................Idade: .................. anos

Endereço residencial: ............................................................................................................

...................................................................................................................................................

Endereço comercial:................................................................................................................

...................................................................................................................................................

Aceito participar do estudo proposto, no qual fornecerei informações sobre a ocorrência de

melanoma em meus familiares e uma amostra de sangue a ser colhida em veia de um dos

braços (volume: 10 ml). Estou ciente que este material será utilizado para a avaliação de

uma predisposição pessoal para o desenvolvimento de melanoma maligno. Estou ciente de

que não terei prejuízos com a realização deste exame. Sei que posso sentir dor de pequena

intensidade e curta duração no local de punção da veia. Sei que terei direito de saber o

resultado do meu exame, caso esteja interessado. Neste caso, poderei marcar uma consulta

no ambulatório de Onco-Genética, que é realizado no mesmo local do ambulatório de

Oncologia Clínica, no terceiro andar do hospital de Clínicas da UNICAMP, no telefone

35217363, com a Profa. Dra. Carmen Silvia Bertuzzo ou a Profa. Dra Fátima Botcher, que

174

darão esclarecimentos necessários para o meu caso. Sei que posso sair do estudo a qualquer

momento e que isto não vai prejudicar o meu atendimento na UNICAMP. Sei ainda, que

meus dados pessoais serão mantidos em sigilo pelo pesquisador. Sei que posso sair do

estudo a qualquer momento e que isto não vai prejudicar o meu atendimento na

UNICAMP. Sei que meus dados pessoais serão mantidos em sigilo pelo pesquisador. Sei

que outros estudos só serão realizados com o meu sangue após a aprovação do Comitê de

Ética da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP e caso eu concorde com o seu

armazenamento.

Eu concordo com o armazenamento do meu sangue ou produto do meu sangue.

SIM □ NÃO □

Se tiver qualquer dúvida sobre o estudo poderei procurar a Dr. José Augusto Rinck Jr. ou a

Dra. Carmen Silvia Passos Lima, no ambulatório de Oncologia Clínica do Hospital das

Clínicas da UNICAMP. Tel: 3251 7363. Se tiver reclamações sobre qualquer procedimento

do estudo, poderei procurar a secretaria do Comitê de Ética do Hospital das Clínicas

UNICAMP. Tel: 3521 8936. Eu li/ouvi o conteúdo deste termo e recebi esclarecimentos

sobre as minhas dúvidas oralmente.

..................................................................................

Assinatura do paciente

.................................................................................

Assinatura do responsável legal

175

.................................................................................

Assinatura do pesquisador legal

Campinas, ........ / ........ / ........

176

Anexo 4 - Comitê de ética em pesquisa da FCM -UNICAMP

177

178

Anexo 5 - Comitê de ética em pesquisa do A. C. Camargo Cancer Center

179

Documents

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS...Clark, categorias T, N e M, e estágios do tumor 65 Tabela 17 Frequências das distribuições dos pacientes com melanoma cutâneo por genótipos