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Flvio Arajo Prado
ACOLHIMENTO COM AVALIAO/CLASSIFICAO DE RISCO E
VULNERABILIDADE NA ATENO PRIMRIA EM SADE: uma proposta
analtica sob a perspectiva da melhoria do acesso e da qualidade
SOBRAL -CE
2016
UNIVERSIDADE ESTADUAL VALE DO ACARA-UVA
CENTRO DE CINCIAS DA SADE
MESTRADO PROFISSIONAL EM SADE DA FAMLIA
Flvio Arajo Prado
ACOLHIMENTO COM AVALIAO/CLASSIFICAO DE RISCO E
VULNERABILIDADE NA ATENO PRIMRIA EM SADE: uma proposta analtica
sob a perspectiva da melhoria do acesso e da qualidade
Dissertao apresentada ao Mestrado Profissional em Sade da Famlia da Rede Nordeste em Sade da Famlia, Nucleadora Universidade Estadual Vale do Acara, como requisito parcial obteno do ttulo de Mestre em Sade da Famlia, modalidade Profissional.
Orientadora: Prof. Dr. Eliany Nazar Oliveira.
SOBRAL-CE
2016
Aos meus pais, Raimundo e Maria das
Graas. Esses que, com todo amor, foram
os primeiros a me acolherem, dedico.
Ao meu pai,
Responsvel, dedicado e justo,
Amou sua famlia at seus ltimos momentos.
Inigualvel, tinha sempre um ombro amigo nesse
Mundo para nos acolher no amor paternal.
Unico, respeitvel como um nobre, era
Nosso porto seguro. Sempre nos orgulhou com sua
Dignidade. Inspirava-nos confiana,
Orgulho e exemplo.
Xeque de nossa famlia, sua
Ida nos entristeceu,
Mas Deus, de onde tudo deriva
E para onde todo retorna, invocou-te para junto dEle.
No estamos ainda habituados com a ausncia fsica, porm
Esto em ns a sua calma, a sua fora nas decises, a sua
Simplicidade e a sua segurana do prprio valor e humildade.
Dedicou sua vida ao servio e disposio familiares e deixou
O melhor para ns: o exemplo de amor e bondade pelo que foi.
Presena indispensvel em nossas vidas.
Real e forte homem trabalhador, ensinou-nos a vida, o valor do
Amor, a serenidade nas mudanas e a sabedoria nas diferenas.
Deus lhe guarde, proteja e ilumine na plenitude da vida.
Onde quer que voc esteja, estaremos sempre te amando.
In memorian.
minha me,
Me, de todo amor que eu tenho,
A maior parte foi voc que me deu. Ao fitar sua angelical face, percebi que as
Razes do seu sorriso e as enrgicas luzes da beleza do seu olhar,
Igual verdade, serenidade, doura e amor, no havia.
A essncia da verdade, do caminho espiritual, instigou-nos a sempre pensar.
De tudo que estimula a filosofia, numa fluidez de modernidade,
A certeza de que a vida um fazer, desfazer e refazer constantes,
Senso no mais puro sentir, na simplicidade de ser humano e limpidez da alma.
Gratido por doar-me e ensinar-me a plenitude do amor bem como a certa e
Rica maneira de amar. E atravs do limite entre o sonho e a realidade,
Acertadamente, ensinou-me a interseco da subjetividade e da objetividade,
Com a unio mais ntima, mais pessoal e, precisamente, mais social.
Acalantou-me nas descobertas onde a vida foi menos biolgica, de forma mais
Serena, menos seletiva, menos competitiva, mais metafrica e mais potica.
A mim, no acode qualidade capaz de definir, sem desvio dos valores, o que
Representa o dom da maternidade. Acredito que a benevolncia divina
A mim presenteou a gerao em seu ventre.
Uniu-nos com a sensatez e com a singeleza do significado da felicidade e,
Juntamente com a formao de nosso seio parental, educou-nos com
Os valores, os juzos, os conceitos da aliana, do cuidado e do zelo familiares.
Primordialmente esclareceu que o produto patrimonial dos fartos saberes e das
Retricas aprendizagens no residem apenas na memria, pois
As respostas que darei na prova da vida, a nica prova que interessa, no vm
Da ponta do lpis, elas vm do corao aliadas ao equilbrio da razo.
Obrigado minha mestre em sensibilidade e doutora em amor, pela faculdade
da Vida!
AGRADECIMENTOS
A Deus, por me amparar em todos os momentos, dando-me fora interior
para superar as dificuldades, mostrar os caminho nas horas incertas e me suprir em
todas as necessidades e por me permitir ir ao Seu encontro, com tudo o que sou e
tudo o que no sou, e permanecer me amando infinitamente.
A meus pais, de forma muito especial, Raimundo (in memorian) e Maria,
pelo amor que compartilhamos e pelo efeito da presena eficaz, efetiva e afetiva de
ambos em meu viver, como patamares de meu mundo, partes integrantes de mim,
por me concederem o direito vida e dela fazerem parte de forma to autntica,
presente e real, meu infinito agradecimento. Isso s me fortaleceu e me fez tentar a
fazer o melhor de mim. Ainda no aprendi algo que seja o suficiente e possa
substituir o simples: Muito obrigado pelo amor incondicional!.
minha famlia, a qual amo muito, pelo carinho, pacincia e incentivo, por
compartilhar comigo sonhos e vitrias.
minha orientadora, Professora Doutora Eliany Nazar Oliveira, pela sua
valiosa orientao, na grandiosidade de partilhar as experincias desde a
graduao, com veredas pelo projeto de extenso da UVA, especializao e, agora,
o mestrado. Gratido pela ateno, pelo apoio, pela generosidade e pela confiana
depositada em mim no desenvolver da pesquisa; por acreditar em mim, mostrando o
caminho da cincia e por ser exemplo de profissional e de mulher a qual sempre far
parte da minha vida e da minha caminhada.
Professora Doutora Maristela Ins Osawa Vasconcelos por sua ajuda,
igualmente desde os primeiros passos na graduao at o caminhar do mestrado,
nos momentos de luz na qualificao, contribuindo com o desenho do estudo, por
acreditar no futuro deste projeto e contribuir para o meu crescimento profissional e
por ser tambm um exemplo a ser seguido. Sua participao foi fundamental para a
realizao deste trabalho.
Professora Doutora Roberta Cavalcante Muniz Lira, pela gentileza em
participar como examinadora da banca e pela prestimosa contribuio no estudo,
meus sinceros agradecimentos.
A todos os professores do Mestrado Profissional em Sade da Famlia,
pela construo do saber nesse perodo de formao, bem como s secretrias do
MPSF, pela disponibilidade, zelo e carinho.
Aos colegas do MPSF, por todos os momentos vivenciados juntos e pelo
aprendizado que cada um trouxe para partilhar durante esse perodo.
Rede Nordeste de Formao em Sade da Famlia e Universidade
Estadual Vale do Acara, pela oportunidade da formao atravs desse mestrado,
por abrirem as portas para que pudssemos realizar esse sonho, proporcionaram-
nos mais que a busca de conhecimento tcnico e cientfico, mas uma lio para a
vida.
Aos amigos, essa famlia extrassangunea e afetiva, que fizeram parte
desses momentos sempre me ajudando e incentivando, dando fora e apoio.
Aos meus colegas de trabalho e Secretaria de Sade de Forquilha, pela
ajuda em todos os momentos.
Todas as propostas devem ter como
objetivo principal a melhoria das
condies de sade da populao
brasileira, a garantia dos direitos do
cidado, o respeito aos pacientes e a
humanizao da prestao de servios.
(Carta de Braslia apresentada no VIII
Simpsio sobre Poltica Nacional de
Sade em junho de 2005).
RESUMO
O acolhimento visto, concomitantemente, como tecnologia do encontro, criando
redes de conversaes para resgatar um enfoque centrado no usurio, e como ao
tcnico-assistencial para reorganizar os processos de trabalho. Objetivou-se analisar
o processo de Acolhimento na Ateno Primria Sade no municpio de Forquilha,
Cear, tendo como base os dados da Avaliao Externa dos Ciclos I e II do
Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica (PMAQ-AB).
Tratou-se de um estudo analtico e exploratrio, de abordagem quantitativa a partir
de um recorte no instrumento de avaliao externa do Programa de Melhoria do
Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica do Ministrio da Sade apenas com as
quesitaes referentes ao Acolhimento na Ateno Primria em Sade, tanto do
Mdulo dos Profissionais de Sade quanto do Mdulo dos Usurios do Servio,
tendo como referncia espacial o municpio de Forquilha, Cear. Os dados foram
compilados em planilhas do software Excel e analisados com apoio do software R
verso 3.2. Os dados esto descritos por frequncias absolutas e percentuais. O
teste exato de Fisher foi aplicado para comparar variveis similares obtidos nos dois
ciclos do PMAQ tanto para profissionais quanto para usurios dos servios de
sade. Quando as variveis apresentavam mais de duas categorias a comparao
foi feita utilizando o teste de Fisher Freeman Halton. Para a anlise inferencial,
adotou-se um nvel de significncia de 5%.Os resultados foram apresentados em
tabelas, considerando a proporo do evento encontrado para o municpio de
Forquilha, Cear, procedendo-se s anlises descritivas, com a devida verificao
da distribuio de cada varivel e avaliando sua amplitude e consistncia. Como
resultados foi encontrado que o Acolhimento est implantado na APS do municpio,
ocorrendo todos os dias, h a avaliao de risco e vulnerabilidade no Acolhimento
aos usurios, atravs de profissionais com capacitao para o Acolhimento. O
protocolo considera queixas frequentes, problemas por ciclo de vida e captao
precoce de gestantes. H agendamento de consultas que no so possveis de ser
realizadas no dia e que no caracterizem uma urgncia. Os usurios sentem-se
satisfeitos com o acolhimento, conseguem ser atendidos na prpria UBS quando h
queixa urgente. As gestantes usurias reconhecem o servio como local para
recebimento das queixas em urgncia.
Palavras-Chave: Acolhimento. Humanizao. Ateno Primria Sade.
ABSTRACT
The host is seen concurrently as technology of the meeting, creating conversations
networks to rescue a focus centered on the user, and as a technical-assistance
action to reorganize work processes. This study aimed to analyze the reception of
process in primary health care in the city of Forquilha, Cear, based on data from the
External Evaluation of Cycles I and II of the Access Improvement Programme and
Quality of Primary Care (PMAQ-AB) . This was an analytical and exploratory study
with a quantitative approach from a cut in the external evaluation of the instrument
Access Improvement Programme and the Ministry of Health Primary Care Quality
only with questions for the Home in Primary Care in health, both module of health
professionals as module of the Service Users, with the spatial reference of the
municipality Forquilha, Cear. The data were compiled in Excel spreadsheet
software and analyzed with the support of R version 3.2 software. The date are
described by absolute and percentage frequencies. The Fisher exact test was used
to compare similar variables obtained in the two cycles of PMAQ both professionals
and users of health services. When the variables, more than two categories
comparison was performed using the Fisher test - Freeman - Halton. For the
inferential analysis, we adopted a significance level of 5% .The results were
presented in tables, considering the ratio of the event found for the city of Forquilha,
Cear, proceeding to the descriptive analysis, with due verification of distribution of
each variable and evaluating its breadth and consistency. The results found that the
Home is deployed in the municipality of APS, taking place every day, there is the risk
assessment and vulnerability in Home users through professionals with training for
Reception. The protocol considers frequent complaints, problems life cycle and early
identification of pregnant women. There scheduling appointments which are not
possible to be held on and does not characterize an emergency. The users feel
satisfied with the host, they can be seen at UBS itself when there is an urgent
complaint. The pregnant women who recognize the service as a location for receipt
of the urgency of complaints.
Keywords: Home. Humanization. Primary Health Care.
LISTA DE ILUSTRAES
Figura 1 Caracterizao da PNH .......................................................................... 29
Figura 2 Componentes da RUE e suas interfaces ................................................ 36
Figura 3 Fluxograma para a organizao do processo de trabalho das equipes de
ateno primria para o atendimento da demanda espontnea ............ 40
Figura 4 Fases da avaliao do programa nacional de melhoria do acesso e qua
lidade da ateno bsica (PMAQ). Brasil. ............................................. 45
Figura 5 Localizao do municpio de Forquilha em relao ao Brasil e ao Cear 51
Grfico 1 Capacitao de profissionais que fazem o acolhimento para avaliao
e classificao de risco e vulnerabilidade dos usurios, para os ciclos I
e II do PMAQ no Municpio de Forquilha, Cear ................................... 63
Grfico 2 Percentual de participao de profissionais no acolhimento no Munic
pio de Forquilha, Cear, conforme, ciclo I do PMAQ ............................ 79
Grfico 3 Percentual de aes desencadeadas a partir do acolhimento realizado
conforme profissionais de sade, no ciclo I do PMAQ no municpio de
Forquilha, Cear ................................................................................... 81
Grfico 4 Percentual de profissionais que realizam escuta ao usurio no munic
pio de Forquilha, Cear no ciclo I do PMAQ ........................................ 96
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Comparao dos dados dos profissionais de sade relativos institucio
nalizao do acolhimento nas UBS nos ciclos I e II do PMAQ no munic
pio de Forquilha, Cear ......................................................................... 58
Tabela 2 Comparao dos dados dos profissionais de sade relativos dinmica
da equipe da AB frente ao acolhimento nos ciclos I e II do PMAQ do mu
nicpio de Forquilha, Cear .................................................................... 67
Tabela 3 Comparao dos dados dos profissionais de sade relativos ao fator tem
po para resoluo de demandas no acolhimento nos ciclos I e II do
PMAQ do municpio de Forquilha, Cear .............................................. 71
Tabela 4 Dados dos profissionais de sade relativos ao procedimento do acolhi
mento no ciclo I do PMAQ do municpio de Forquilha, Cear ................ 74
Tabela 5 Dados dos profissionais de sade relativos ao acolhimento no ciclo II do
PMAQ do municpio de Forquilha, Cear .............................................. 82
Tabela 6 Dados dos profissionais de sade relativos queixa, ao tipo de atendi
mento e ao procedimento do agendamento no ciclo II do PMAQ do muni
cpio de Forquilha, Cear ...................................................................... 84
Tabela 7 Satisfao dos usurios do servio de sade e tempo de espera para
Primeira escuta relativos aos ciclos I e II do PMAQ do municpio de For
quilha, Cear, 2011-2014 ...................................................................... 88
Tabela 8 Dados dos usurios do servio de sade relativos ao acolhimento no ci
clo I do PMAQ do municpio de Forquilha, Cear, 2011-2012 ............... 88
Tabela 9 Dados dos usurios do servio de sade relativos ao acolhimento no
ciclo I do PMAQ do municpio de Forquilha, Cear, 2013-2014 ............. 98
Tabela 10 Dados dos usurios do servio de sade relativos ao acolhimento
gestante no ciclo II do PMAQ do municpio de Forquilha, Cear,
2013-2014 ........................................................................................... 99
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AB Ateno Bsica
AMAQ Autoavaliao para Melhora do Acesso e da Qualidade
AMQ Avaliao para Melhoria da Qualidade
AP Ateno Primria
APS Ateno Primria Sade
CEP Comit de tica em Pesquisa
CNS Conselho Nacional de Sade
CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade
CS Centro de Sade
DAB Departamento de Ateno Bsica
EAB Equipes de Ateno Bsica
eSF Equipe de Sade da Famlia
ESF Estratgia de Sade da Famlia
GM Gabinete Ministerial
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica
MPSF Mestrado Profissional Sade Famlia
MS Ministrio da Sade
NASF Ncleo de Apoio Sade da Famlia
OMS Organizao Mundial de Sade
PA Pronto Atendimento
PACS Programa de Agentes Comunitrios de Sade
PMAQ Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade
PMAQ-AB Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade na Ateno
Bsica
PNAB Poltica Nacional da Ateno Bsica
PNH Poltica Nacional de Humanizao
PSF Programa Sade da Famlia
RENASF Rede Nordeste de Formao em Sade da Famlia
RAS Rede de Ateno Sade
RUE Rede de Urgncia e Emergncia
SUS Sistema nico de Sade
UBS Unidade Bsica de Sade
UVA Universidade Estadual Vale do Acara
SUMRIO
1 INTRODUO ........................................................................................... 17
1.1 Aproximao com o objeto de pesquisa: o encontro ............................ 17
1.2 Contextualizando o objeto de estudo ..................................................... 21
1.3 Justificativa e relevncia da pesquisa .................................................... 22
2 OBJETIVOS ............................................................................................... 25
2.1 Objetivo geral ........................................................................................... 25
2.2 Objetivos especficos ............................................................................... 25
3 REVISO DE LITERATURA ...................................................................... 26
3.1 Princpios da humanizao do atendimento .......................................... 27
3.2 O acolhimento como princpio da PNH ................................................... 31
3.3 O acolhimento como prtica multiprofissional de organizao do aces
so e da melhora da qualidade na ateno bsica a sade .................... 35
3.4 O programa de melhoria do acesso e da qualidade na ateno bsica
(PMAQ) ...................................................................................................... 43
4 TRAJETRIA METODOLGICA .............................................................. 49
4.1 Tipo de estudo .......................................................................................... 49
4.2 Local do estudo ........................................................................................ 50
4.2.1 Localizao ................................................................................................ 51
4.2.2 Ateno primria sade em Forquilha ..................................................... 51
4.3 Mtodo de processamento e anlise de dados ...................................... 53
4.4 Consideraes e aspectos ticos do estudo ......................................... 55
5 RESULTADOS E DISCUSSES ............................................................... 57
5.1 Dados relativos aos profissionais da ateno primria nos dois ciclos
do PMAQ ................................................................................................... 58
5.2 Dados relativos aos usurios da ateno primria nos dois ciclos do
PMAQ ........................................................................................................ 87
6 CONCLUSES ........................................................................................ 104
REFERNCIAS ........................................................................................ 109
APNDICE A TERMO DE CONFIDENCIALIDADE .............................. 125
APNDICE B- PLANEJAMENTO DE VARIVEIS PARA CRUZAMENTO
DE DADOS CONFORME COMUNICABILIDADE ENTRE CICLO I E CICLO
II ............................................................................................................... 126
ANEXO A TERMO DE AUTORIZAO PARA PESQUISA ................ 131
ANEXO B INSTRUMENTO DE AVALIAO EXTERNA DO RPOGRA
MA NACIONAL DE MELHORIA DO ACESSO E DA QUALIDADE
DA ATENO BSICA (PMAQ)/2012 CICLO MDULO II
ETREVISTA COM PROFISSIONAL DA EQUIPE DE ATENO BSI
CA E VERIFICAO DE DOCUMENTOS NA UNIDADE DE SA
DE (QUESTES UTILIZADAS NA PESQUISA ....................................... 132
ANEXO C- INSTRUMENTO DE AVALIAO EXTERNA DO PROGRA
MA NACIONAL DE MELHORIA DO ACESSO E DA QUALIDADE
DA ATENO BSICA (PMAQ)/2012 CICLO I MDULO III ENTRE
VISTA NA UNIDADE DE SADE COM USURIO .................................. 135
ANEXO D INSTRUMENTO DE AVALIAO EXTERNA DO PROGRA
MA NACIONAL DE MELHORIA DO ACESSO E DA QUALIDADE DA
ATENO BSICA (PMAQ)/2013 CICLO II MDULO II
ENTREVISTA COM PROFISSIONAL DA EQUIPE DE ATENO BSICA
E VERIFICAO DE DOCUMENTOS NA UNIDADE DE SA
DE (QUESTES UTILIZADAS NA PESQUISA) ...................................... 138
ANEXO E- INSTRUMENTOS DE AVALIAO EXTERNA DO PROGRA
MA NACIONAL DE MELHORIA DO ACESSO E DA QUALIDADE DA
ATENO BSICA (PMAQ)/2012 CICLO II MDULO III
ENTREVISTA NA UNIDADE DE SADE COM USURIO ...................... 142
ANEXO F- PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP .......................... 145
ANEXO G - DECLARAO DE CORREO ORTOGRFICA
E GRAMATICAL ...................................................................................... 147
ANEXO H DECLARO DE FORMATAO CONFORME NOR
MAS ABNT .............................................................................................. 148
17
1 INTRODUO
1.1 Aproximao com o objeto de pesquisa: o encontro
Estar no mundo, viver, conviver, reviver, construir nossa histria com um
arcabouo de lembranas instigantes de reflexes, de experincias motivadoras
para receber o outro com um olhar para o cuidado, do contato com sensibilidade no
desenvolvimento das habilidades da arte e da essncia do cuidar, do acolher em
suas mltiplas nuances, e, especialmente, no desvelar dos processos na sade,
estimularam-me a trabalhar a questo do acolhimento, visto que ele fundamental
no incio da comunicao, das relaes interpessoais, nos projetos teraputicos,
como tambm ele um forte elemento para o incio ou continuidade de uma relao
de vnculo e de cuidado.
Uma das diretrizes norteadoras do setor sade de que a assistncia
sade um direito de todo cidado brasileiro e dever do Estado de assegur-lo,
identificando e priorizando aes bsicas comprovadamente eficazes no controle
dos mais relevantes problemas. Assim, como fazemos parte, construmos e vivemos,
conforme a Carta Magna de 88, em um Estado Democrtico de Direito em que tem,
como um dos princpios basilares, a Soberania Popular, instiga-me, como cidado,
usurio e profissional do SUS, o compromisso de estar constantemente empenhado
no protagonismo dos processos de produo da sade.
Meu interesse em trabalhar com processo de acolhimento me acompanha
desde minha tenra formao e educao familiar, onde meus pais sempre nos
educaram a receber os outros, os vizinhos, os parentes, os amigos, da mesma forma
que gostaramos de ser recebidos, despertando j a possibilidade reflexiva de se
colocar no lugar do outro, de dar as boas-vindas, de tentar acomod-los dentro de
nossas possibilidades, porm da melhor forma e conforto que poderamos oferecer
nossa ateno.
Em complemento formao educacional familiar estava a construo da
formao religiosa, espiritual e crist, com uma grande contribuio da Parquia So
Francisco de Assis do municpio de Forquilha, Cear, bem como o zelo de repassar
o exemplo de Francisco de Assis na doao para com o outro.
Assim, engajei-me no grupo da igreja assumindo um papel social dentro
do espao catlico e cristo, passando por um grupo paroquial chamado de aclitos.
18
A palavra aclito vem do verbo acolitar, que significa acolher, acompanhar no
caminho. Dado que se pode acompanhar algum indo frente, ao lado ou atrs de
outras pessoas, aclito aquele ou aquela que, precede, vao lado ou segue outras
pessoas, para servi-las e ajud-las. Nesse sentido, cabia a ns, aclitos, acolher a
comunidade de fiis para alm dos momentos das celebraes eucarsticas, atend-
los em suas necessidades de orientaes das atividades e procedimentos dentro
das aes paroquiais.
Destarte, trabalhar diretamente com pessoas tem me acompanhado
desde cedo onde iniciei minhas atividades laborais no servio pblico municipal de
educao aos quatorze anos de idade em uma sala grande com oitenta e cinco
alunos, alguns com idade superior a minha. Minha preocupao sempre culminava
na forma de como abordar e acolher cada discente a fim de que se sentissem
acomodados e confortveis no processo de ensino-aprendizagem e um grande
desafio era acolher a todos, nas suas individualidades, onde eu tambm fazia parte
do processo do ser acolhido na escola, na educao e na profisso. Essa etapa foi
de grande valia para a compreenso das coparticipaes nos processos coletivos,
de ensino-aprendizagem e de trabalho coletivo.
Emps, no incio de minhas atividades como enfermeiro da ESF do
municpio de Forquilha, atuando em uma equipe de zona rural, com vrias barreiras
geogrficas, caracterizava-nos como uma equipe que realizava muitos
deslocamentos para atender s comunidades e, s vezes, fixava ponto de apoio nas
salas e nas varandas cedidas nas residncias dos usurios ou nas escolas das
comunidades. Fatos repetidos que me chamavam a ateno eram as formas em que
as pessoas, culturalmente, garantiam o atendimento. Em vez de pessoas
presentes para acolhida, estavam enfileirados registros de identidades, pedras,
chinelos, todos representativos de seus proprietrios, ficavam marcando seus
lugares para o atendimento conforme a ordem de chegada no local, j existindo
uma forma de norma social entre eles como uma prioridade incontestvel de acesso
ao servio. Pouco mais afastados, depois dos objetos representativos, estavam
alguns usurios obedientes que, apesar de acordarem cedo para a consulta, no
conseguiram chegar a tempo hbil em relao aos demais, mantendo-se a norma
social daquele micro-espao e, na maioria das vezes, eram pessoas com prioridades
por risco e vulnerabilidades que apresentavam.
19
A viso da fragilidade do acolhimento no SUS me surpreendeu quando
sa da perspectiva de profissional de sade para usurio do sistema. Enquanto
acompanhante do meu pai, meu exemplo de vida, meu modelo de honra e inteireza
de carter, meu porto seguro e minha fonte de estabilidade, equilbrio e segurana.
Foi quando, literalmente, estava no lugar do outro, do ser que estava necessitando
de cuidados, usurio do servio que eu estava totalmente inserido: o servio pblico
de sade.
Acompanhei meu pai, no como o profissional de sade, mas como um
filho inundado de esperanas que procurava apoio nas redes de sade pblica do
municpio de Forquilha, do municpio polo de referncia na regio, que Sobral e do
estado do Cear, com possibilidades at de transpor os limites do municpio, do
estado, do pas, se fosse necessrio, para encontrar a integralidade da assistncia
sade to merecida a qualquer cidado. Sentimos, em conjunto, a nsia do forar
pele, nervos, msculos para mover todos os recursos do cuidar.
Em um dos acompanhamentos ambulatoriais no SUS, o profissional do
acolhimento nem sequer interrogou pelo nome, pelo que necessitava, pelo possvel
diagnstico. Assim, de forma mecnica e fria, tratou de afastar meu pai,
grosseiramente, da proximidade dos demais usurios do ambulatrio, apenas
considerando um sinal diferente dos demais que ali estavam, mal sabia que no se
tratava de doena contagiosa. Igualmente sem saber que minha irm estava ali
presente como acompanhante, ainda justificou que estava passando ele na frente,
pois estava muito magrinho e amarelinho, para no correr o risco de infect-la.
A lgrima que percorria o rosto era igual lgrima de muitos usurios dos
servios que no encontram uma resposta, ou at mesmo, o respeito por suas
necessidades. Lamentavelmente, esquecendo o profissional, que essa instituio
familiar adoecia juntamente com o patriarca. Desse modo, a viso holstica do cuidar
e a compreenso da ateno integral sade bem como o conceito mais amplo de
famlia e de sade da famlia estavam comprometidos com uma atitude profissional
aparentemente pontual, mas com reflexo no conjunto de rotinas, de normas, de
direitos, de deveres, de conceitos e pr-conceitos, de juzos e pr-juzos, da
universalidade, da equidade, da autonomia, da segurana, da gesto do cuidado, da
longitudinalidade, do vnculo, da humanizao e do acolhimento.
Destarte, acode-me o ser que procura a assistncia, o ser que
disponibiliza a assistncia e a fuso de ambos em um ser que sente, que previne,
20
que promove, que busca, que tenta e que experimenta e que acolhe. Assim, no h
como se distanciar da condio existencialista do ser numa perspectiva no
puramente filosfica, mas em um expectador dos fatos cotidianos que tem a
oportunidade de observar, de ler, de estudar um conjunto de doutrinas segundo as
quais se tem como objetivo a anlise e a descrio da existncia concreta,
considerada como ato, como atitude, como dinamismo e como uma liberdade que se
constitui afirmando-se e que tem unicamente como gnese ou fundamento esta
afirmao de si.
No se trata de uma nica doutrina, de uma nica cincia ou de uma
nica necessidade. Entretanto, existe algo em comum entre eles, que a
preocupao em compreender e explicar a existncia humana bem como os fatores
importantes na expresso da convico de que a realidade ltima somente pode ser
encontrada na existncia individual e concreta, seja profissional, seja familiar.
Costuma-se acentuar a importncia da necessidade como um fator que compele o
indivduo na procura do objeto que satisfaa uma carncia biolgica ou motive sua
realizao psquica e existencial. Mas o homem no meramente movido por
carncias e desejos; um ser aberto ao mundo, aberto ao apelo e s possibilidades.
Por estar aberto, no est inteiramente determinado e j feito de uma vez. Toda
motivao, todo desejo, todo projeto, emana ou se sustenta no cuidado.
O fato que vivemos uma realidade como um feixe de possibilidades
diante das quais o ser, com sua liberdade de escolha, pode optar pelas que mais lhe
convm. Estes caminhos podem ser englobados em opes primordiais que
podero ser decisivas diante da efemeridade da vida: o ser tico, o ser esttico e o
ser religioso. Portanto, no possvel alcanar o porqu de tudo que ocorre na
esfera em que vivemos, pois no se pode racionalizar o mundo como ns o
percebemos. Esta viso d margem a uma angstia existencial diante do que no se
pode compreender e conceder um sentido. Resta a liberdade humana, caracterstica
bsica do existencialismo, a qual no se pode negar. E em uma liberdade de
pensamento heideggeriano, concluo que o homem um ser-no-mundo. Ele no
existe com um eu ou um sujeito em relao a um mundo externo; no tampouco
uma coisa ou um objeto, ou um corpo interagindo com as outras coisas que fazem
no mundo. O homem tem sua existncia por ser-no-mundo e o mundo tem sua
existncia porque h um Ser para revel-lo.
21
A partir dessa fase de produo, o texto ser escrito em primeira pessoa
do plural por considerar a participao da orientadora no processo de trabalho bem
como dos sujeitos da pesquisa como construtores em conjunto e vivncias coletivas
que foram somadas para a produo da pesquisa.
1.2 Contextualizando o objeto de estudo
As polticas pblicas adotadas pelo Sistema nico de Sade (SUS) tm
passado por contnuas transformaes, buscando reafirmar a sade como direito
universal. O acolhimento, entendido como uma diretriz operacional da Poltica
Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS, vem ganhando significados
prprios e importncia na Ateno Primria Sade para garantir acesso
humanizado e resolubilidade s demandas de sade dos usurios e das
comunidades (BRASIL, 2013).
No contexto da sade, o Acolhimento entendido como uma ao
tcnico-assistencial que pressupe uma mudana na relao entre o usurio e o
profissional, colocando o primeiro como participante ativo, um protagonista, no
processo de produo de sade (BRASIL, 2004). Alm disso, foi identificado como o
mecanismo que poderia funcionar para viabilizar uma anlise crtica do fluxo de
entrada na ESF (porta de entrada), revelar seu processo de trabalho e, ao mesmo
tempo, servir para a mudana de postura (STARFIELD, 2002; FRANCO & MERHY,
2003).
Como diretriz operacional, o Acolhimento consiste em uma estratgia
para inverter a lgica de organizao e funcionamento do servio de sade, tendo
como princpios: garantir acessibilidade e atendimento a todos; reorganizar o
processo de trabalho para a equipe multiprofissional que se responsabilize em
escutar o usurio com o compromisso de resolver seu problema de sade; qualificar
a relao trabalhador/usurio por parmetros humanitrios, solidrios e de cidadania
(ANDRADE et al., 2007).
No mesmo sentido, o Acolhimento, em razo da afetividade que essa
tecnologia proporciona, consiste em uma ferramenta potente para humanizar o
cuidado (ROSSI & LIMA, 2005). Assim sendo, o acolhimento aponta para as
potencialidades do uso como ferramenta transdisciplinar em Ateno Primria
Sade. Neste sentido, o SUS se mostra como uma obra aberta em que os seus
22
eixos basilares determinados pela Carta Magna de 1988 e o arcabouo legal que o
constituiu funcionam como pilares mestres de uma obra cujo formato final ser
configurado em torno dessa estrutura, sem previso, de um acabamento em
pequeno lapso temporal (SAES, RAYS & GATTI, 2011).
Destarte, o Acolhimento deve abranger os problemas de recepo da
demanda fazendo somatrio s diretrizes de clnica ampliada, co-gesto, ambincia
e valorizao do trabalho em sade, processos integrantes do HumanizaSUS, para
a mudana nos processos de trabalho e gesto de servios (BRASIL, 2009). Por
conseguinte, deve influir positivamente no padro de utilizao dos servios por
parte dos indivduos, e tambm consiga influenciar em questes scio-
organizacionais do servio.
Como bem refere Freitas e Mand (2010), a promoo da sade poltica
e prtica que envolve aes do governo, do setor sade, de outros setores sociais e
produtivos, e aes de indivduos, famlias e comunidades, direcionadas ao
desenvolvimento de melhores condies de vida e sade. Dessa forma, a promoo
da sade envolve uma multiplicidade de aes e de nveis de atuao que, de
maneira coordenada, promovero uma melhoria da condio de qualidade de vida
dos cidados, com reduo de agravos e doenas.
Diante de tais assertivas, torna-se importante a identificao das
caractersticas que compem o acolhimento e se essas esto presentes nas
unidades de Ateno Primria Sade. Nesse sentido, surgem as seguintes
hipteses: o acolhimento est efetivamente institucionalizado nas UBS de Forquilha;
Os profissionais esto realizando o acolhimento no cotidiano das equipes de
Ateno Bsica; O usurio percebe esse acolhimento; O Acolhimento tem reflexo no
acesso e na qualidade da ateno sade.
1.3 Justificativa e relevncia da pesquisa
A importncia de se trabalhar com Acolhimento no apenas para uma
possvel satisfao enquanto pesquisador ou como usurio do sistema de sade
local onde essa pesquisa se ambientou, mas pela sua funo social e pelo seu
potencial de auxiliar gestores, profissionais ou usurios de servios de sade bem
como de vrias outras organizaes a tomarem decises mais acertadas em suas
instituies e nos modelos de assistncia prestada. As possibilidades de
23
transformaes em benefcio de uma coletividade sero melhores abordadas a partir
do momento em que se estuda, de maneira sistematizada, o objeto despertador da
inquietude.
Nesse sentido, pode-se encontrar indcios de comportamento regular e
previsvel, porm algo que, categoricamente, no se pode afirmar seno com a
aplicabilidade dos procedimentos abordados em estudos dessa natureza a fim de
que se consiga chegar a concluses devidamente fundamentadas, a fim de que se
produza modificaes significativas na dinmica da sade. Para tanto, toma-se o
Acolhimento na perspectiva de melhoria do acesso e da qualidade na Ateno
Bsica em Sade. Assim, imprescindvel que se reconhea os limites e as
possibilidades encontradas nos servios, atravs do potencial cognitivo de
desenvolver transformaes a partir da interao com o meio scio cultural ao qual
est inserido. Pois, este trabalho parte do pressuposto sociocultural em que o ser
humano construtor e construdo pelas suas interaes sociais e culturais.
No Ministrio da Sade, a Secretaria de Ateno Sade destaca como
objetivos fundamentais da atual gesto a ampliao do acesso e a melhoria da
qualidade da ateno sade no SUS, tendo a implantao das Redes Temticas
prioritrias como estratgia nuclear para o alcance desses objetivos. Dentre as
Redes Temticas prioritrias, a Rede de Ateno s Urgncias e Emergncias se
sobressai, tendo em vista a questo salutar e necessria das situaes clnicas
envolvidas (BRASIL, 2013). Ressalta-se que o acolhimento demanda espontnea
e o atendimento s urgncias em uma UBS diferencia-se do atendimento em uma
unidade de pronto-socorro ou pronto-atendimento, pois a Ateno Bsica trabalha
em equipe, tem conhecimento prvio da populao, possui, na maior parte das
vezes, registro em pronturio anterior queixa aguda, possibilita o retorno com a
mesma equipe de sade, o acompanhamento do quadro e o estabelecimento de
vnculo, o que caracteriza a continuidade do cuidado, e no somente um
atendimento pontual.
Conforme Pereira (2006), uma estratgia importante de garantia de
acesso com equidade a adoo da avaliao/estratificao de risco e de
vulnerabilidades como ferramenta, possibilitando identificar as diferentes gradaes
de risco, as situaes de maior urgncia e, com isso, realizar as devidas
priorizaes. Tem sido cada vez mais comum, principalmente nos servios de
urgncia-emergncia, a adoo de protocolos de estratificao de risco. A utilizao
24
de tais protocolos, e de suas respectivas escalas, tem impacto importante na
qualidade do acesso destes servios.
Por outro lado, alguns problemas persistem: a ausncia de articulao em
redes integradas, o excesso de demanda, o modelo biomdico hegemnico, a
ausncia de capacitao e de espaos democrticos e reflexivos para reorganizar o
processo de trabalho em sade tm colocado em questo, de modo cada vez mais
incisivo, a potencialidade desta diretriz na operacionalizao e qualificao do SUS
(MITRE et al., 2012).
Mendes (2008) afirma que, apesar dos esforos das polticas pblicas de
sade em tentar absorver a demanda na Ateno Primria, a falta de estrutura das
unidades de sade e a reduzida oferta de servios (muitas vezes de simples
resoluo) refletem no aumento da demanda aos servios de urgncia e
emergncia.
Assim sendo, destaco que o objeto de estudo o Acolhimento a partir dos
dois Ciclos do instrumento de Avaliao Externa do Programa de Melhoria do
Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica em Sade, do Ministrio da Sade do
Brasil, realizado no municpio de Forquilha, Cear.
Apesar de o Acolhimento ser um atributo de todas as prticas de ateno
e gesto em sade, elegemos os servios de urgncia, em especial a
avaliao/classificao de risco e vulnerabilidade na Ateno Primria em Sade
como foco para a pesquisa, por apresentarem alguns desafios a serem superados
no atendimento em sade: superlotao, processo de trabalho fragmentado,
conflitos e assimetrias de poder, excluso dos usurios na porta de entrada,
desrespeito aos direitos desses usurios, pouca articulao com o restante da rede
de servios, entre outros.
preciso, portanto, repensar e criar novas formas de agir em sade que
levem a uma ateno resolutiva, humanizada e acolhedora a partir da compreenso
da insero dos servios de sade na rede local. Acolher o incio de um projeto
teraputico, mas tambm o incio (ou continuidade) de uma relao de vnculo.
25
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Analisar o processo de Acolhimento na Ateno Primria Sade no
municpio de Forquilha, Cear, tendo como base os dados da Avaliao Externa dos
Ciclos I e II do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica
(PMAQ-AB).
2.2 Objetivos especficos
Identificar o processo do acolhimento demanda espontnea na
perspectiva dos profissionais de sade e dos usurios;
Caracterizar o Acolhimento na Ateno Bsica sob a tica dos
profissionais de sade e dos usurios dos servios, com base na dinmica do
PMAQ-AB;
Averiguar como acontece o Acolhimento especifico gestante;
Verificar o reflexo do Acolhimento no Acesso e na Qualidade da
Ateno em Sade.
26
3 REVISO DE LITERATURA
Na perspectiva da construo do modelo tcnico-assistencial nos
processos sade-doena-cuidado, considerando a trade gesto/profissionais de
sade/comunidade nesse contexto de coparticipantes e construtores do quadro de
sade, bem como no planejamento, execuo e avaliao do sistema de sade, a
humanizao desses servios se tornou uma necessidade presente em todo o
processo, dentro de uma pluralidade de necessidades que o setor sade precisa
responder. Considerando uma possibilidade consequente da insatisfao da
populao por conta do tempo de espera nas filas, pouco acesso ao atendimento em
sade, demandas por intervenes tecnolgicas, ausncia de atendimento
acolhedor e resolutivo baseado em critrios de risco, garantindo os direitos dos
usurios e valorizando o trabalho na sade.
Segundo Martins (2001), a humanizao um processo amplo, demorado
e complexo, ao qual se oferecem resistncias, pois envolve mudanas de
comportamento, que sempre despertam insegurana.
De acordo com a Poltica Humaniza SUS, o SUS deve ser contagiado por
esta atitude humanizadora, articulando-se atravs deste eixo. Trata-se, sobretudo,
de destacar o aspecto subjetivo presente em qualquer ao humana, em qualquer
prtica de sade (BRASIL, 2005).
Conforme Brasil (2004) as diretrizes especficas no nvel da Ateno
Bsica so:
1. Elaborar projetos de sade individuais e coletivos para usurios e sua
rede social, considerando as polticas intersetoriais e as necessidades
de sade;
2. Incentivar prticas promocionais de sade;
3. Estabelecer formas de acolhimento e incluso do usurio que
promovam a otimizao dos servios, o fim das filas, a hierarquizao
de riscos e o acesso aos demais nveis do sistema;
4. Comprometer-se com o trabalho em equipe, de modo a aumentar o
grau de corresponsabilidade, e com a rede de apoio profissional,
visando a maior eficcia na ateno em sade.
27
Para tanto, faz-se necessrio, principalmente, um atendimento eficaz e
resolutivo. Brasil (2013) traz uma orientao muito importante quanto ao primeiro
contato e/ou primeira avaliao em demanda espontnea.
No primeiro contato e na primeira avaliao, os pacientes devem ser informados a respeito do processo de trabalho da equipe e do fluxo do cuidado do usurio na demanda espontnea. O profissional deve esclarecer a possibilidade de diferentes tempos de espera e de manejo de cada caso, considerando o processo de avaliao de risco e vulnerabilidades. Faz parte do processo de trabalho da equipe na primeira escuta do usurio:
Avaliar a necessidade de cuidados imediatos;
Prestar ou facilitar os primeiros cuidados;
Identificar as vulnerabilidades individuais ou coletivas;
Classificar o risco para definir as prioridades de cuidado;
Organizar a disposio dos pacientes no servio, de modo a acomodar os que necessitam de observao, ou administrao de medicao, ou que estejam esperando remoo para outro servio, ou que sejam suspeitos de portar doenas infectocontagiosas de transmisso area (meningite, por exemplo);
Encaminhar o usurio para o cuidado de acordo com sua classificao.
Assim sendo, tornam-se palpveis os princpios do SUS: a
Universalidade, a Equidade e a Integralidade da Ateno Sade da populao
brasileira.
3.1 Princpios da humanizao do atendimento
A partir de 2000, atravs da IX Conferncia Nacional de Sade (CNS),
intensificam-se os debates em torno da importncia do acolhimento na perspectiva
de humanizao da sade. Nova crise no sistema se instaura, visto que de um lado
encontravam-se os usurios que buscavam ateno com acolhimento e de outro, os
profissionais que reivindicavam melhores condies de trabalho (BENEVIDES;
PASSOS, 2005).
Em 2003, foi ento realizada a XII Conferencia Nacional de Sade, que
retorna o debate em torno da Universidade, Acesso, Acolhimento aos usurios e
valorizao dos trabalhadores (BRASIL, 2004). Assim segundo Santos Filho, Barros
e Gomes (2009) foi lanada nesse mesmo ano a Poltica Nacional de Humanizao
(PNH), a qual veio afirmar a indissociabilidade entre ateno e gesto dos processos
de produo de sade, assegurando a incluso dos usurios, trabalhadores e
gesto nos servios de sade, impulsionando aes para disparar processos no
28
plano das polticas pblicas, visando transformao nos modelos de ateno e
gesto da sade vigentes.
Conforme Brasil (2006) a Poltica Nacional de Humanizao (PNH),
denominada de Humaniza-SUS foi desenvolvida de modo a qualificar o SUS e
estabelecer suas diretrizes. Essa poltica foi em resposta s evidncias do
despreparo dos profissionais de sade para lidar com a dimenso subjetiva do
cuidado, juntamente com a persistncia dos modelos centralizados e verticais, que
desapropriam o trabalhador de seu processo de trabalho.
Os princpios norteadores da PNH so apontados em Brasil (2000) como
sendo:
Valorizao da dimenso subjetiva e social em todas as prticas de
ateno e gesto do SUS, fortalecendo os compromissos com os direitos
dos cidados, destacando-se o respeito com relao raa, gnero,
etnia, orientao sexual e populaes especificas;
Fortalecimento do trabalho em equipe multiprofissional, instigando a
transversalidade e a grupalidade, qualificando a comunicao no sistema;
Apoio construo de redes cooperativas, solidrias e comprometidas
com a produo de sade e sujeitos;
Construo da autonomia e protagonismo dos sujeitos e coletivos da
rede SUS;
Corresponsabilidade dos sujeitos nos processos de gesto e ateno
sade;
Fortalecimento do controle social com carter participativo nas
instncias do SUS;
Compromisso com a democratizao das relaes de trabalho e
valorizao de profissional de sade, com estmulo aos processos de
educao permanente;
Heckert, Passos e Barros (2009) definem humanizao como tratar com
respeito, carinho, amor, educao, empatia; capacidade de se colocar no lugar do
outro e aceit-lo; acolhimento; dilogo; tolerncia; aceitar as diferenas, em suma,
resgatar a dimenso humana nas prticas de sade.
29
Faiman et al. (2003) apontam que o processo de humanizao implica em uma
transformao da cultura assistencial, a fim de que sejam valorizados os aspectos
subjetivos, histricos e culturais no s dos usurios, como tambm dos
profissionais visando melhoras nas condies de trabalho e qualidade do
atendimento.
A humanizao representa melhoria da capacidade dialgica entre os
sujeitos, acolhimento resolutivo, participao no SUS, corresponsabilidade,
cogesto, incluso, tica, oposio violncia, seja ela de qualquer natureza, no
discriminao, qualidade como aliana entre o uso de altas tecnologias, o cuidado e
bom relacionamento na assistncia e oferecimento de melhores condies de
trabalho (DESLANDE, 2004).
Figura 1 - Caractersticas da PNH
Fonte: PACHECO, Marcos Antnio Barbosa Pacheco (Org.). Redes de ateno sade: rede de urgncia e emergncia RUE. Universidade Federal do Maranho. UNA-SUS/UFMA - So Lus, 2015.
30
De acordo com Pasche (2010) humanizar trata-se de uma poltica com
princpios, com diretrizes e com dispositivos acionados por um mtodo caracterizado
por uma trplice incluso: pessoas, movimentos sociais e pela perturbao e tenso
que estas incluses produzem nas relaes entre sujeitos nos processos de gesto
e ateno, sendo que essa perturbao que permite a produo de mudanas nos
modos de gerir e nos processos de formao.
Forte; Martins (2000) compara humanizao com reconhecimento, ou
seja, reconhecer o usurio que busca os servios de sade, como sujeito de direitos,
observando-o em sua individualidade, especificao, ampliando assim as
possibilidades para que possa exercer sua autonomia.
Humanizar os servios de sade implica em transformar o prprio modo
como se concede o usurio, ou seja, de objetivo passivo a sujeito; de necessitado de
atos de caridade quele que exerce o direito de ser usurio de um servio de sade
que garanta aes tcnicas, polticas e eticamente segura, prestadas por
trabalhadores responsveis. O enfoque sade apresenta-se numa dimenso
ampliada, relacionadas s condies de vida inseridas em um contexto sociopoltico
e econmico (MARQUES; SOUZA, 2010).
Para a construo de uma poltica de qualificao do SUS, Pereira et al
(2010) destacam que a humanizao deve ser vista como uma das dimenses
fundamentais, no podendo ser entendida como apenas mais um programa a ser
aplicado nos diversos setores da sade, mas como uma poltica que opere
transversalmente em toda rede SUS.
Com a implementao do atendimento humanizado, pretende-se,
segundo Brasil (2004) consolidar alguns pontos especficos:
Reduo das filas e tempo de espera, ampliando o acesso e o
acolhimento resolutivo, baseando em critrios de risco;
Os usurios tero cincias de quem so os profissionais que cuidem de
sua sade;
Os servios de sade responsabilizar-se-o pelo territrio de
referncia;
As informaes aos usurios sero garantidas pelas unidades de
sade;
31
As unidades de sade garantiro gesto participativa dos trabalhadores
e usurios, bem como educao permanente dos trabalhadores;
3.2 O Acolhimento como princpio da PNH
Passos (2006) indaga que a PNH se propes a fomentar princpios e
modos de operar no conjunto das relaes entre profissionais e usurios, entre os
diferentes profissionais, entre as diversas unidades e servios de sade e entre as
instncias que constituem o SUS. Um dos dispositivos dessa poltica o
Acolhimento, que compreende desde a recepo do usurio no sistema de sade e
a responsabilizao integral de suas necessidades, at a ateno resolutiva de seus
problemas.
O Acolhimento ganha discurso oficial do Ministrio de Sade,
configurando-se como uma das diretrizes de maior relevncia da PNH para
operacionalizao do SUS; que prope o protagonismo de todos os sujeitos
envolvidos no processo de produo da sade; a reorganizao dos servios a partir
da problematizao dos processos de trabalho; alm de mudanas estruturais na
forma de gesto para ampliar os espaos democrticos de discusso, escuta e
decises coletivas (BRASIL, 2006).
A PNH prope o acolhimento como processo constitudo das prticas de
produo e promoo da sade, preocupando-se em incluir a sade do trabalhador
em sade como parte das metas do SUS e de seus parmetros de avaliao
(SCHOLZE; DUARTE JUNIOR; SILVA, 2009). O acolhimento implica em
responsabilizao do profissional pelo usurio, ouvindo-o, considerando suas
preocupaes e angstias, fazendo uso de uma escuta qualificada, que permita
analisar sua demanda, impondo os limites necessrios, garantindo ateno integral
e resolutiva, por meio de articulao de redes internas e externas (BRASIL, 2004).
O Acolhimento envolve um interesse, uma postura tica e de cuidado,
uma abertura humana emptica e respeitosa ao usurio e concomitantemente
identificar riscos e vulnerabilidade, eleger prioridades, perceber necessidades
clnico-biolgicas, epidemiolgicas e psicossociais. Isso possibilita hierarquizar
necessidades quanto ao tempo de cuidado, ou seja, diferenciar necessidades mais
prementes e menos prementes; distinguir entre necessidades desigualdades e trat-
las conforme suas caractersticas (STARFIELD, 2002). Nesse sentido, vislumbra-se
32
uma forte potencialidade de se observar essas fragilidades e fraquezas do
atendimento, da assistncia e do cuidado com consequente eleio das aes
priorizadas para serem otimizadas com o tempo oportuno.
Para Ramos e Lima (2003) o acolhimento trata-se de um instrumento que
humaniza a assistncia, facilita o acesso efetivamente e permite priorizar casos de
risco ou grupos especficos que devem ser atendidos por determinadas programas,
permitindo alterar o modelo exclusivo de pronto atendimento.
A proposta de acolhimento no Brasil sugere formas de ateno
demanda espontnea, que no impliquem simplesmente em aumentar o acesso a
consultas mdicas, mas prope-se a servir de elo entre as necessidades dos
usurios e as vrias possibilidades do cuidado, incluindo, assim, vrios profissionais
(GUARDINI, 2002). As ideias so retirar do mdico o papel de nico protagonista do
cuidado, ampliar a clnica realizada pelos outros profissionais e incluir outras
abordagens e explicaes possveis, que no somente as biomdicas, para o
processo de adoecimento e demanda (TESSER; POLI NETO; CAMPOS, 2010).
Assim, fortelecem-se as aes da clnica ampliada, alm das prticas de promoo,
de preveno, do ordenamento e da gesto do cuidado em sade, dentro do
territrio adscrito.
Franco et al. (1999) discutem o acolhimento como uma diretriz
operacional pautada nos princpios do SUS partindo das seguintes diretrizes:
Atender todas as pessoas que procuram os servios, com garantia
universalidade do acesso; dessa forma o servio assume sua forma e sua
funo precpua de acesso e acolhimento;
Buscar a reorganizao do processo de trabalho, deslocando o eixo
central, centrado na prtica mdica, para uma equipe multiprofissional,
capaz de produzir escuta qualificada, responsvel, resolutiva e com
formao de vnculo; assim a consulta mdica justifica-se para os casos
em que realmente h necessidades;
Qualificar as relaes de trabalho entre profissionais e usurios, sob os
parmetros de humanizao, solidariedade e cidadania. Essa a
argamassa capaz de unir trabalhadores e usurios em prol de um
interesse comum: um servio de sade de qualidade.
33
O Acolhimento significa a humanizao do atendimento, pressupondo
garantia de acesso universal dos usurios nos servios de sade. Diz respeito a
uma escuta qualificada dos seus problemas, visando respostas e
corresponsabilizando pela resoluo dos mesmos. mais que uma triagem
qualificada ou escuta interessada. Pressupe um conjunto formado pela escuta,
identificao dos problemas e intervenes resolutivas para seu enfretamento,
ampliando a capacidade da equipe de sade responder demanda dos usurios,
reduzindo a centralidade em torno das consultas mdicas e ampliando o potencial
dos demais profissionais (SOLLA, 2005).
Da, portanto, apega-se com uma valorosa ferramenta para o cuidado em
sade que a comunicao, pois uma tecnologia fundamental para a prtica dos
profissionais de sade quando se relaciona ao processo de humanizao da
assistncia, tanto no contexto direcionado ao paciente quanto equipe de sade. A
comunicao, alm de aproximar, tambm promove a interao entre cuidador e
cuidado, entre usurio, profissional e gesto, permitindo que eles se expressem, que
exponham seus sentimentos, suas nsias, seus desejos, suas sugestes e suas
opinies, realizem seus contatos e possam relacionar-se com o outro de forma a
compartilhar conhecimentos. A eficcia da interao entre a gesto, o profissional de
sade e o usurio depende de um meio de comunicao qualificado, o que exige
uma linguagem clara, exigindo o desenvolvimento de novas habilidades para a
transmisso das ideias. Nesta perspectiva, podem ser adotadas diferentes
metodologias e recursos educativos em sade pblica que facilitem a transmisso
da mensagem proposta.
Matumoto (1998) afirma que o Acolhimento trata-se de um processo uma
vez que deve ser realizado por todos os setores e trabalhadores dos servios de
sade; no se limita a um discurso verbal, mas sim de uma sequncia de atos que
se culmina em um processo de trabalho concretizado em aes que respondam s
necessidades da populao.
Silva Junior e Mascarenhas (2004) identificam quatros dimenses do
Acolhimento: acesso-geogrfico e organizacional; postura-escuta, atitude
profissional/usurio e interao entre a equipe; a tcnica, o trabalho em equipe,
capacitao de profissionais e aquisio de tecnologias, saberes e prticas; projeto
institucional-superviso e processos de trabalho.
34
Para esses autores, Acolhimento como postura pressupe uma atitude de
equipe de sade que permita receber bem os usurios, escutando de forma
adequada e humanizada suas demandas. Dessa maneira, torna-se possvel a
construo de confiana e apoio entre trabalhadores e usurios. Nessa dimenso,
se situam as relaes no interior da prpria equipe e entre os nveis de hierarquia na
gesto.
Franco et al. (1999) corroboram que o acolhimento deve alcanar a
dimenso da gesto do processo de trabalho, pois sua implantao s ser possvel
se houver uma gesto participativa, baseada em princpios democrticos e equipe
interativa. Esses autores tambm mencionam que o Acolhimento est baseado em
um direito constitucional dos usurios: o acesso. Portanto, a Ateno Primria
Sade, como porta de entrada da rede de sade, deve elaborar estratgias, que
garantam esse fcil acesso, o qual um dos motivos que garantem a efetividade e o
sucesso da Ateno Primria.
Malta & Merphy (2002) mencionam que o Acolhimento enquanto tcnica
implica na construo de ferramentas que contribuam para uma escuta e anlise,
identificando solues possveis s demandas apresentadas. A composio da
equipe traduziria a incorporao de novos agentes e alteraes nos processos de
trabalho, relativas s mudanas de como os servios so organizados.
Conforme Brasil (2004) o Acolhimento uma maneira de operar os
processos de trabalho em sade, de forma a atender os usurios que procuram os
servios de sade, ouvir seus pedidos, e pactuar respostas conforme as
necessidades identificadas. Considera-se uma tecnologia leve a ser aplicada em
todos os nveis de complexidade dos servios de sade, para dar continuidade a
sua assistncia, estabelecendo articulaes para garantir a eficcia desses
encaminhamentos. Trata-se de uma ao tcnica-assistencial, que pressupe a
mudana da relao profissional/usurio, passando a reconhecer esse ltimo como
sujeito ativo no processo de produo de sade;
O Acolhimento diz respeito valorizao da singularizaro e dignidade
humana, indo alm do cuidado tcnico e prescritivo. Este envolve compromisso com
o ser humano como um todo, sem distino de raa, cor, etnia, favorecendo, assim,
um vnculo entre o ser cuidador e o ser cuidado. Trata-se de um atendimento
diferenciado, focando a dignidade das pessoas em situaes de cuidado e ateno,
propondo aes que valorizam e qualificam os servios de sade (WALDOW, 1998).
35
Segundo Lina et al. (2007) o Acolhimento permite alm do
empoderamento do usurio pela produo de sua sade, a responsabilizao do
profissional pelo estado de sade do usurio, despertando neste, um sentimento de
confiana naquele que lhe presta a assistncia.
De acordo com Brasil (2004) o Acolhimento na Ateno Sade,
constitui-se de um dispositivo na organizao dos processos de trabalho, dos
servios de sade, portanto deve estar relacionado como parte do processo de
produo de sade, como algo que qualifica a relao e que, portanto passvel de
ser apreendido em diferentes dimenses (relacionais, tcnico, clnica, cidadania) e
trabalhado em todo e qualquer encontro entre profissionais/usurio, profissional,
equipe de sade/gesto e usurio e sua rede social.
O Acolhimento no se restringe a um espao ou local, mas uma postura
humana. No pressupe horrio e profissional especfico, implica em compartilhar
saberes, necessidades, possibilidades, angstias e intervenes. Diferencia-se da
triagem, por no constituir uma do processo, mas como ao que deve ocorrer em
todos os locais e momentos dos servios de sade (BRASIL, 2004).
3.3 O Acolhimento como prtica multiprofissional de organizao do acesso e
da melhoria da qualidade na ateno bsica sade
Em julho de 2011, foi aprovada a Portaria n 1600 (BRASIL, 2011), que
reformula a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias e institui a Rede de Ateno
s Urgncias (atualmente denominada Rede de Urgncia e Emergncia RUE) no
Sistema nico de Sade (SUS), em conformidade com os caminhos apontados pela
Portaria n 4279 (Brasil, 2010). A finalidade descrita para a RUE articular e integrar
todos os equipamentos de sade, de maneira que se alcance a ampliao e
qualificao do acesso aos usurios em situao de urgncia e emergncia nos
servios de sade, garantindo agilidade do atendimento.
Os componentes que constituem a RUE so: Promoo, Preveno e
Vigilncia Sade; Ateno Bsica em Sade; Servio de Atendimento Mvel de
Urgncia (SAMU 192) e suas Centrais de Regulao Mdica das Urgncias; Sala de
Estabilizao; Fora Nacional de Sade do SUS; Unidades de Pronto Atendimento
(UPA 24h) e o conjunto de servios de urgncia 24 horas; Hospitalar e Ateno
Domiciliar (PACHECO, 2015).
36
A RUE, como rede complexa e que atende a diferentes condies
(clnicas, cirrgicas, traumatolgicas, em sade mental etc.), composta por
diferentes pontos de ateno, de forma a dar conta das diversas aes necessrias
ao atendimento s situaes de urgncia. Desse modo, necessrio que seus
componentes atuem de forma integrada, articulada e sinrgica. Alm disso, de forma
transversal a todos os componentes, devem estar presentes o acolhimento, a
qualificao profissional, a informao e a regulao de acesso (PACHECO, 2015).
Assim, com o objetivo principal de reordenar a ateno sade em situaes de
urgncia e emergncia de forma coordenada pela ateno bsica, necessrio
muito mais do que a ampliao da rede de servio: necessrio, de forma
qualificada e resolutiva, o desenvolvimento de aes de promoo da sade e
preveno de doenas e agravos, de diagnstico, tratamento, reabilitao e
cuidados paliativos.
Figura 2 - Componentes da RUE e suas interfaces
Fonte: PACHECO, Marcos Antnio Barbosa Pacheco (Org.). Redes de ateno sade: rede de urgncia e emergncia RUE. Universidade Federal do Maranho. UNA-SUS/UFMA - So Lus, 2015.
O objetivo atribudo AB na rede a ampliao do acesso, fortalecimento
do vnculo e responsabilizao, bem como o primeiro cuidado s urgncias e
emergncias, em ambiente adequado, at a transferncia ou encaminhamento a
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outros pontos de ateno, se necessrio. Faz-se ressalva sobre a necessidade de
implantao do acolhimento com avaliao de risco vulnerabilidades (Brasil, 2013).
A Ateno Bsica em Sade tem como objetivos a ampliao do acesso,
o fortalecimento do vnculo, a responsabilizao e o primeiro atendimento s
urgncias e emergncias, em ambiente adequado, at a transferncia ou
encaminhamento dos pacientes a outros pontos de ateno, quando necessrio,
mediante implantao de acolhimento com avaliao de riscos e vulnerabilidades.
Caracteriza-se por um conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletivo,
que abrange a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o
diagnstico, o tratamento, a reabilitao, a reduo de danos e a manuteno da
sade com o objetivo de desenvolver uma ateno integral que impacte na situao
de sade e autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de sade
das coletividades (Portaria MS/GM n 2.488/2011).
Neste sentido, Pacheco (2015) aponta que a Ateno Bsica deve
cumprir algumas funes para contribuir com o funcionamento das Redes de
Ateno Sade. So elas:
Ser base: ser a modalidade de ateno e de servio de sade com o
mais elevado grau de descentralizao e capilaridade, cuja participao
no cuidado se faz sempre necessria;
Ser resolutiva: identificar riscos, necessidades e demandas de sade,
utilizando e articulando diferentes tecnologias de cuidado individual e
coletivo, por meio de uma clnica ampliada capaz de construir vnculos
positivos e intervenes clnicas e sanitariamente efetivas, na perspectiva
de ampliao dos graus de autonomia dos indivduos e grupos sociais;
Coordenar o cuidado: elaborar, acompanhar e gerir projetos
teraputicos singulares, bem como acompanhar e organizar o fluxo dos
usurios entre os pontos de ateno das RAS. Deve atuar como o centro
de comunicao entre os diversos pontos de ateno, responsabilizando-
se pelo cuidado dos usurios em qualquer destes pontos por intermdio
de uma relao horizontal, contnua e integrada, com o objetivo de
produzir a gesto compartilhada da ateno integral. Deve articular
tambm as outras estruturas das redes de sade e intersetoriais,
pblicas, comunitrias e sociais; e
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Ordenar as redes: reconhecer as necessidades de sade da
populao sob sua responsabilidade, organizando as necessidades
desta populao em relao aos outros pontos de ateno sade,
contribuindo para que a programao dos servios de sade parta das
necessidades de sade dos usurios.
Destaca-se o carter estruturante e estratgico que a Ateno Bsica
pode e deve ter na constituio da RAS, na medida em que se caracteriza pela
grande proximidade com o cotidiano da vida das pessoas e dos coletivos em seus
territrios.
As equipes da Ateno Bsica tm a possibilidade de se vincular,
responsabilizar-se e atuar na realizao de aes coletivas de promoo e
preveno no territrio, no cuidado individual e familiar, assim como na cogesto dos
projetos teraputicos singulares dos usurios, que, por vezes, requerem percursos,
trajetrias e linhas de cuidado que perpassam outras modalidades de servios para
atender as necessidades de sade de modo integral (BRASIL, 2013).
Dourado (2013) afirma que no que se refere ao processo de trabalho das
equipes com foco na urgncia/emergncia, os profissionais devem realizar o
acolhimento com escuta qualificada, classificao de risco, avaliao de
necessidade de sade e anlise de vulnerabilidades, tendo em vista a
responsabilidade da assistncia resolutiva demanda espontnea e ao primeiro
atendimento s urgncias e emergncias.
Antes mesmo da publicao da PNAB (2011) outros documentos j
anunciavam maiores nuances de articulao da ateno bsica para o atendimento
s urgncias. Pode-se apontar como parte desse processo o Programa de Melhoria
do Acesso e Qualidade (PMAQ), lanado com aprovao da Portaria n 1654
(BRASIL, 2013). Trata-se de uma iniciativa federal para instituir processos
avaliativos da AB, com o objetivo de induzir a ampliao do acesso e a melhoria da
qualidade dos servios prestados, de maneira que permita a criao de um padro
de qualidade comparvel nos mbitos nacional, regional e local.
O fluxograma a seguir (figura 3) busca representar um padro de fluxo
dos usurios nas UBS, partindo do pressuposto de que a recepo o primeiro
contato da equipe com o usurio. Para tanto, qualquer profissional da UBS pode
estar fazendo o primeiro contato ou a primeira escuta ao usurio. Nas situaes em
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que avaliao e definio de oferta(s) de cuidado no sejam possveis na recepo,
deve haver um espao para escuta, anlise, definio de oferta de cuidado com
base na necessidade de sade, seja esta oferta um agendamento, uma orientao
ou uma interveno (BRASIL, 2013). Em parte dos servios, h um espao fsico
especificamente para essa escuta a sala de acolhimento. Porm, como
acolhimento um espao-momento de encontro para o reconhecimento de
necessidades, ele acontece com ou sem sala especfica, em vrios lugares e
tempos (BRASIL, 2013).
Assim sendo, o ambiente propcio para o acolhimento aquele onde o
profissional da sade e o usurio do servio se sintam vontade para realizar a
conversa, o dilogo sobre a necessidade do usurio e a oferta do profissional que
est acolhendo.
Em sntese, este fluxograma deve ser tomado como uma oferta, um ponto
de partida possvel, uma estratgia de visualizao e de organizao do trabalho
coletivo na UBS, devendo, sempre que necessrio, ser adaptado, enriquecido,
testado e ajustado, considerando a singularidade de cada lugar, de modo a facilitar o
acesso, a escuta qualificada e o atendimento s necessidades de sade com
equidade, assumindo a perspectiva usurio-centrada como um posicionamento
tico-poltico que tem implicaes organizativas e no processo de trabalho das
equipes (BRASIL, 2013).
Assim, apresenta-se como uma ferramenta de orientao, uma sugesto
de fluxo, nada impedindo que cada unidade de sade crie o fluxo de demanda da
realidade local da rea adscrita de atuao. O importante manter a organizao do
servio e da demanda ofertando ao usurio uma postura aberta e acolhedora dentro
da Estratgia Sade da Famlia ou de qualquer outro servio de sade que faa
parte da Rede de Ateno Sade.
Desse modo, o fluxograma da Figura 3 uma sugesto do Ministrio da
Sade no qual ele apresenta o fluxo da chegada do usurio unidade de sade e
segue, conforme necessidade, o caminho do atendimento adequado aps o
acolhimento por meio de uma escuta qualificada, avaliao do risco ou
vulnerabilidade com consequente encaminhamento conforme oferta de cuidado para
a necessidade apresentada.
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Figura 3 - Fluxograma para a organizao do processo de trabalho das equipes de ateno primria para o atendimento da demanda espontnea
Fonte: BRASIL. Caderno de Ateno Bsica. Acolhimento Demanda Espontnea. n. 28, Volume
I. MS. Braslia: 2013.
Franco, Bueno e Merhy (1999) enfatizam que em todo local onde ocorre
um encontro entre trabalhador de sade e usurio, seja um profissional mdico ou o
porteiro do servio, deve-se desenvolver a prtica do Acolhimento, a qual segundo
os autores trata-se de uma prtica clnica, que deve ser realizada por quaisquer que
sejam os trabalhadores, visando, assim, a produo de relaes de escutas e
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responsabilizaes, as quais se articulam com as constituies de vnculos e em
compromissos de projetos de interveno.
Entendendo que o acolhimento constitui-se uma prtica da Estratgia de
Sade da Famlia, torna-se relevante que todos os profissionais o realizem, pois
acolher, mesmo com aqueles que no lidam cotidianamente com o saber clnico,
podem realizar o Acolhimento, ainda que para essa atuao, sejam necessrias
discusses com os demais integrantes da equipe a fim de ser definida a melhor
conduta para o usurio (FRACOLLI; ZOBOLI, 2004).
Campos (2003) menciona a importncia do Acolhimento que se realiza
por todos os profissionais de sade, uma vez que o trabalho em equipe favorece a
contribuio dos diferentes saberes, o que no deve eliminar o carter particular de
cada profissional, ou de cada profisso, de modo a assegurar prticas de sade
populao e realizao pessoal dos trabalhadores.
Nenhum profissional detm de todas as ferramentas necessrias para
exercer o cuidado; faz-se necessrio o trabalho em equipe, afirmam Cavalcante
Filho et al.(2009). Ceccim (2006) acrescenta que todo profissional, pela sua
condio de terapeuta, deve ter com apropriao ou com proximidade entre o valor
experimental e o valor verdadeiro, recursos e instrumento de interveno clnica ou
teraputica, entretanto, estas s podem ser desenvolvidas a perspectivas de
compartilhamento de saberes, conhecimentos e apoio matricial.
O Acolhimento resolutivo no se limita apenas na clnica, uma vez que
aes de consultas mdicas, de enfermagem, de curativos, de orientaes, dentre
outros baseados na clnica, no so por si s, suficientes para dar todas as
respostas s vrias dimenses que compem os problemas e as necessidades de
sade das pessoas, sendo essencial o trabalho envolvendo aes coletivas, que
evoquem a intersetorialidade e uma rede de referncia e contra referncia eficiente
(FRACOLLI; ZOBOLI, 2004).
Silva e Alves (2008) abordam que o acolhimento colabora para a garantia
de um atendimento de qualidade e humanizado, facilita a promoo da assistncia
integral, de forma que cada profissional possua um a viso holstica do ser humano
a ser assistido. Essa colaborao somente poder existir se o acolhimento for
entendido como um processo de corresponsabilidade de todos os profissionais pela
sade dos usurios, por meio do trabalho de uma equipe multiprofissional,
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qualificada e capacitada para tal, da postura acolhedora de todos e da liberdade
para que se estabelea o vnculo dos usurios com o servio.
Nos recursos humanos est uma possvel soluo das maiores questes
de sade. So eles que, sendo capazes de interferir positivamente na modificao
das condies de vida e sade da populao e na expectativa de uma sociedade
saudvel, influiro diretamente na ateno sade e na teraputica prestados no
indivduo e na coletividade. A sade exige profissionais ticos e responsveis, na
medida em que este passe a reconhecer no usurio um ser repleto de necessidades
complexas e nem sempre objetivadas em uma doena (CAMELO et al., 2000).
Brasil (2004) indaga que a aproximao entre usurio e profissional de
sade promove um encontro, um e outro sujeitos dotados de intenes,
interpretaes, necessidades, razes e sentimentos, mas em situao de
desequilbrio, de expectativas diferentes, em que um, o usurio, busca assistncia
em estado fsico e emocional fragilizado, junto ao outro, um profissional que deve
estar capacitado para atender e cuidar da causa da sua fragilidade. Assim, cria-se
um vnculo gerando afetiva e eticamente entre ambos, numa convivncia de ajuda e
respeito mtuos.
Teixeira (2003) sistematiza que o acolhimento e vnculo entre usurios e
trabalhadores tm contribudo para desvelar e problematizar e desumanizao do
atendimento, determinada principalmente pela tecnificao do cuidado sade.
Com isso, o foco no cliente e a incorporao de alteraes substantivas nos
processos de trabalho nos servios de sade podem questionar aspectos crticos do
modelo hegemnico, como a relao mdico/paciente ou mesmo os limites dos
conhecimentos e tecnologias utilizadas to intensamente nesse modelo medico
cntrico.
Atravs do respeito singularidade humana e dilogo, promovidos pelo
acolhimento, os usurios sentem-se seguros no ambiente onde esto inseridos,
aceitando com mais facilidades as orientaes dos profissionais (BACKES;
LUNARDI FILHO; LUNARDI, 2005). Com isso, afirma S et al.(2007) h uma maior
adeso ao tratamento, seja clnico ou no, devido criao do vnculo.
Oliveira (2008) tambm admite a importncia da inteno entre
profissionais de sade e usurios, para alm da atuao tcnica, associando aquela
criao e manuteno de vnculos, adeso aos planos de cuidados e
satisfao dos usurios.
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Lima et al. (2007) referem que a responsabilizao do profissional para
com o usurio constitui em um dos elementos que torna o acolhimento efetivo,
despertando no usurio um sentimento de confiana em relao ao profissional que
lhe acolheu. Esse bom relacionamento, baseado na escuta do usurio acaba por
otimizar o processo de assistncia, proporcionando aos profissionais conhecerem os
seus clientes e as prioridades de cada um, facilitando-lhes o acesso.
O acolhimento mesmo de difcil execuo ajuda na organizao do
processo de trabalho e do acesso dos usurios. Produz na equipe uma
compreenso mais ampla das necessidades de sade dos usurios que vo alm da
identificao e da classificao das doenas e dos agravos e carncias
correlacionadas, muitas vezes, imperceptveis, numa abordagem fria, restrita a sinais
e sintomas. Esses, passveis de serem aliviados por gestos de ateno e respeito,
exigem aes que se estendem alm dos limites dos servios de sade (SOUZA et
al., 2008).
Coelho e Jorge (2009) mencionam a importncia do estabelecimento de
um dilogo entre o trabalhador e o usurio, pois se pode encontrar a soluo para
muitos problemas de sade, j que na confiana, no encontro e no desabafo, muitas
vezes so encontradas respostas para determinadas dificuldades enfrentadas pelo
ser cuidado. Concomitantemente, trabalha-se com o conhecimento popular, o qual
nunca deve ser desprezado pelo profissional, mas sim trabalhado junto ao seu saber
acadmico.
3.4 O Programa de melhoria do acesso e da qualidade na ateno bsica
(PMAQ-AB)
O Ministrio da Sade tem priorizado a execuo da gesto pblica com
base em aes de monitoramento e avaliao de processos e resultados. O
conjunto de aes e atividades desenvolvidas no mbito do Sade Mais Perto de
Voc, no qual se insere o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade
da Ateno Bsica (PMAQ), apresenta-se como uma das principais estratgias
indutoras da qualidade no Ministrio da Sade. Entre os objetivos do programa,
destacam-se a institucionalizao da cultura de avaliao da Ateno Bsica (AB)
no Sistema nico de Sade (BRASIL, 2013).
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A Portaria n 1.654, do Ministrio da Sade criou o PMAQ-AB e instituiu,
na nova PNAB, amplo processo de mobilizao de trabalhadores, gestores das
trs esferas de governo e usurios para a implantao de mudanas no processo
de trabalho com impacto no acesso e na qualidade dos servios, articulado a uma
avaliao e certificao que vincula repasses de recursos conforme o desempenho
alcanado na implantao e no desenvolvimento dos elementos avaliados pelo
programa (BRASIL, 2013).
O instrumento de Avaliao Externa da PMAQ-AB guarda similaridade
com o Instrumento de Autoavaliao para a Melhoria do Acesso e da Qualidade da
Ateno Bsica (AMAQ), utilizado nos processos de autoavaliao, visando
assegurar coerncia das informaes, uma vez que os resultados foram
acompanhados ao longo da implementao de novos ciclos do PMAQ. Esto
contemplados, ao longo do instrumento, aspectos importantes das prioridades da
Poltica Nacional de Ateno Bsica, tais como: sade da mulher, sade da criana,
sade bucal, sade mental, ateno s doenas crnicas, Programa Sade na
Escola, ateno domiciliar, prticas integrativas e complementares e ateno s
doenas negligenciadas.
O Sade Mais Perto de Voc Acesso e Qualidade procura induzir
processos que ampliem a capacidade das gestes federal, estaduais, municipais e
das Equipes de Ateno Bsica em ofertarem servios que assegurem acesso e
qualidade, de acordo com as necessidades concretas da populao. A iniciativa
objetiva a ampliao do acesso e a melhoria da qualidade da ateno bsica, com
garantia de um padro de qualidade comparvel nacional, regional e localmente de
maneira a permitir maior transparncia e efetividade das aes governamentais
direcionadas Ateno Bsica em Sade (BRASIL, 2013).
O PMAQ passou a ser um importante elemento, qualitativo e quantitativo, da
nova proposta de financiamento da AB e um revelador da nova PNAB (PINTO; KOERNER;
SILVA, 2012; PINTO; SOUSA; FERLA, 2014), possui, portanto, a capacidade de induzir um
movimento de mudana por meio de padres de qualidade (PINTO; SOUZA; FLORNCIO,
2012).
Possui como um de seus principais aspectos, o carter voluntrio de
adeso, associado ideia de que a qualificao do servio e mudana das prticas
s ser possvel quando trabalhadores, gestores e usurios sintam-se motivados e
se percebam como protagonistas para o seu xito (PINTO, 2014).
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O PMAQ est organizado em quatro fases que se complementam e que
conformam um ciclo contnuo de melhoria do acesso e da qualidade da Ateno
Bsica (Adeso e Contratualizao, Desenvolvimento, Avaliao Externa e
Recontratualizao).
Figura 4 - Fases da Avaliao do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e Qualidade da Ateno Bsica (PMAQ). Brasil
Fonte: Ministrio da Sade do Brasil, 2012.
A primeira fase do PMAQ consiste na etapa formal de adeso ao
Programa, mediante a contratualizao de compromissos e indicadores a serem
firmados entre as Equipes de Ateno Bsica (EAB) com os gestores municipais, e
desses com o Ministrio da Sade num processo que envolve pactuao local,
regional e estadual e a participao do controle social (BRASIL, 2012).
A segunda fase consiste na etapa de desenvolvimento do conjunto de
aes que sero realizadas pelas equipes de Ateno Bsica, pelas gestes
municipais e estaduais e pelo Ministrio da Sade, com o intuito de promover
movimentos de mudana da gesto, do cuidado e da gesto do cuidado que
produziro a melhoria do acesso e da qualidade da Ateno Bsica. Essa fase est
organizada em quatro dimenses (Autoavaliao, Monitoramento, Educao
Permanente e Apoio Institucional) que devero ser estruturadas de forma contnua e
sistemtica (BRASIL, 2012).
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A terceira fase consiste na avaliao externa, momento em que ser
realizado um conjunto de aes para averiguar as condies de acesso e de
qualidade dos municpios e das equipes de Ateno Bsica participantes do PMAQ.
Esta fase realizada pelas Instituies de Ensino e Pesquisa (BRASIL, 2012).
A quarta fase constituda por um processo de repactuao das equipes
de Ateno Bsica e dos gestores com o incremento de novos padres e
indicadores de qualidade, estimulando a institucionalizao de um processo cclico e
sistemtico a partir dos resultados alcanados pelos participantes do programa
(BRASIL, 2012).
Espera-se que a autoavaliao funcione como um dispositivo que
provoque o coletivo a questionar o institudo e a colocar em anlise seu processo,
suas relaes e suas condies de trabalho, de modo que consiga negociar e
planejar maneiras de superar problemas e alcanar objetivos desejados e pactuados
(COUTINHO, 2015).
A avaliao externa consiste no levantamento de informaes para
anlise das condies de acesso e de qualidade das Equipes da Ateno Bsica
participantes do programa. Busca reconhecer e valorizar os esforos e resultados
das eAB e dos gestores municipais de sade na qualificao da Ateno Bsica.
Segundo o Departamento da Ateno Bsica do Ministrio da Sade
(BRASIL, 2013), o processo de avaliao externa, tambm, possibilita:
Reforar prticas de cuidado, gesto e educao que contribuam para
a melhoria permanente da ateno bsica sade ofertada ao cidado;
Fortalecer aes e estratgias das gestes do SUS que qualifiquem as
condies e relaes de trabalho e que busquem apoiar tanto o
desenvolvimento do processo de trabalho das equipes quanto dos
prprios trabalhadores;
Subsidiar a recontratualizao das equipes de forma singularizada,
respeitando suas potencialidades e dificuldades;
Considerar a avaliao dos usurios e fortalecer sua participao no
esforo de qualificao permanente do SUS;
Conhecer em escala e profundidade, indita, as realidades e
singularidades da ateno bsica no Brasil, registrando as fragilidades e
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potencialidades de cada lugar contribuindo para planejamento e
construes de aes de melhoria em todos os nveis;
Elaborar estratgias adequadas s diferenas dos territrios,
promovendo maior equidade nos