UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE ODONTOLOGIA CENTRO … · 2015-08-04 · CENTRO DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL ... pela especial contribuição no início da pesquisa

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE ODONTOLOGIA

CENTRO DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL PROF. JOSÉ ÉDIMO SOARES MARTINS

EFETIVIDADE DO LASER DE CO2 EM ORTODONTIA

SABRINA KÍVIA CORREIA GAMA

CD

ORIENTADORES: PROFA. DRA. TELMA MARTINS DE ARAÚJO

PROF. DR. ANTÔNIO LUIZ BARBOSA PINHEIRO

Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia, como parte dos requisitos para obtenção do Título de Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial.

Salvador

2006

Ficha Catalográfica

G184 GAMA, Sabrina Kívia Correia. Efetividade do laser de CO2 em Ortodontia.

Salvador, UFBA, Faculdade de Odontologia, 2006.

64f.

Dissertação: Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial

Orientadores: Profa. Dra. Telma Martins de Araújo

Prof. Dr. Antônio Luiz Barbosa Pinheiro

1. Laser 2. Ortodontia

3. Hiperplasia gengival 4. Dissertações

I. Universidade Federal da Bahia – Faculdade de Odontologia

II. Título

CDU: 621.375.826

Aos meus pais,

Ozéas e Socorro,

Meus verdadeiros mestres de vida,

Como agradecimento pelo apoio manifestado durante toda a minha formação.

Dedico.

AGRADECIMENTOS

A Deus, acima de tudo, por estar sempre comigo me ajudando a tomar as

decisões mais acertadas.

À Coordenadora do Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia

Facial da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia, Profa.

Dra. Telma Martins de Araújo, pela disponibilidade e atenção sempre dispensadas

durante o decorrer do curso.

Aos Professores do Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia

Facial da FOUFBA, Dr. Fernando Habib, Dr. Rogério Ferreira, Dra. Fernanda

Catharino, Dr. Marcos Allan Bitencourt, Dr. Márcio Sobral, Dr. Marcelo Castellucci,

Dr. Rivail Brandão, Dra. Myrela Galvão e Dra. Luciana Gomes, pelas sugestões e

críticas construtivas que muito contribuíram com a minha formação.

Aos Professores Doutores Telma Martins de Araújo e Antônio Luiz Barbosa

Pinheiro, pela dedicação sem fronteiras e pela segura orientação dessa pesquisa,

minha sincera admiração.

À minha irmã, Fanny, pelo contínuo incentivo.

Ao meu noivo, Bruno, pelo fundamental apoio prestado durante os anos do

curso.

Às minhas amigas, Déa e Van, pelo companheirismo e amizade constantes.

Ao amigo Thiago Vinhas, pela especial contribuição no início da pesquisa.

Ao amigo Daniel Pozza, pelo elevado espírito de colaboração.

Aos meus amigos singulares Daniel, Leonardo, Marcus, Rogério e Taiana,

que dividiram comigo dois anos de dedicação intensa ao estudo da Ortodontia, por

todos os nossos momentos de alegria, tão especiais, que deixarão saudades.

Aos colegas da 4a e 6a turmas, pela assistência prestada durante a seleção

dos pacientes para a pesquisa.

RESUMO

O laser de CO2 é um tipo de radiação não invasiva, muito bem tolerada

pelos tecidos, que corta através da ablação tecidual. O meio ativo deste laser é

uma mistura de dióxido de carbono, nitrogênio e hélio, com comprimento de onda

de 10.600nm. Este estudo tem como objetivo avaliar a efetividade do uso do laser

de CO2 na remoção de lesões de hiperplasia gengival em pacientes portadores de

aparelho ortodôntico fixo e apresentar alguns casos clínicos onde a cirurgia com o

laser teve indicação precisa. Foram selecionados 75 dentes com hiperplasia na

região anterior e realizadas medidas do comprimento da coroa dentária e

sondagem do sulco gengival. Após esta etapa, os pacientes eram encaminhados

para a cirurgia de remoção das lesões. Os resultados mostraram que o laser

proporcionou um aumento estatisticamente significante (p=0,000) no comprimento

das coroas dentárias, que foi mantido ao longo de dois meses, não havendo

contração tecidual. Em adição, ocorreu uma diminuição estatisticamente

significante (p=0,000) da profundidade do sulco gengival após o procedimento

cirúrgico. Paralelamente, foram identificados seis casos clínicos, envolvendo

frenectomias, remoção do capuz gengival e aprimoramento da estética gengival,

que foram tratados com o laser de CO2, apresentando resultados satisfatórios ao

final do tratamento. Pode-se concluir que este laser se mostrou eficaz na remoção

de lesões de hiperplasia gengival e que o mesmo pode ser utilizado em várias

situações na clínica ortodôntica, a saber: frenectomias, remoção do capuz,

obtenção de uma melhor forma e contorno gengival e resolução de assimetrias

gengivais.

PALAVRAS-CHAVE: Laser – Hiperplasia gengival - Ortodontia

SUMMARY

The CO2 laser is a type of not invasive radiation, very well tolerated for the

tissues which cuts through by tissue ablation. The active environment of this laser

is a mixture of carbon dioxide, nitrogen and helium, with wave length of 10.600nm.

This study has as objective to assess the effectiveness of the use of the CO2 laser

in the removal of gingival hyperplasia lesions in orthodontic patients and to present

some clinical cases where the laser surgery had specific indication. 75 teeth with

hyperplasia in the anterior region were selected and measurements of dental

crown length and probing of gingival sulcus were carried out. After this stage,

patients were sent for laser gingivectomy. Results displayed that laser provided a

statistically significant (p=0,000) increase in the dental crown lengths, which were

kept throughout two months, not occurring tissue contraction. In addition, a

statistically significant (p=0,000) reduction of gingival sulcus depth was observed

after surgery. Parallel, were identified six clinic cases involving frenectomy, gingival

hood removal and improvement of the gingival aesthetics, which were treated with

CO2 laser, showing satisfactory results at the end of treatment. It can be concluded

that this laser displayed effectiveness on the removal of gingival hyperplasia

lesions and it can be used in many situations on orthodontic practice, such as:

frenectomy, gingival hood removal, attainment of better gingival shape and contour

and gingival asymmetries resolution.

KEY-WORDS: Laser – Gingival hyperplasia - Orthodontics

ÍNDICE

Página

1 INTRODUÇÃO 12

2 PROPOSIÇÃO 21

3 ABORDAGEM EXPERIMENTAL 22

4 DESENVOLVIMENTO SEQUENCIAL DA PESQUISA 28

28

45

4.1 Artigo 1: Avaliação clínica do uso do laser de CO2 em

pacientes ortodônticos com hiperplasia gengival

4.2 Artigo 2: Utilização do laser de CO2 em Ortodontia

Página

5 CONCLUSÃO 58

REFERÊNCIAS 59

ANEXOS 63

12

1 INTRODUÇÃO

A busca pela estética é um dos principais motivos que levam os pacientes à

terapia ortodôntica. Do ponto de vista do sorriso, percebe-se um crescente apelo

da sociedade moderna na busca de sorrisos bonitos e saudáveis (ARAÚJO et al.,

2005). A análise deste deve ser realizada considerando o posicionamento vertical

dos dentes anteriores em relação à postura labial em repouso e ao sorrir, os

corredores bucais, as características do arco do sorriso e a relação vertical das

margens gengivais (SARVER, 2004).

As características desejáveis da forma e das proporções dos dentes,

estética gengival e relações entre dentes e gengiva estão definidas na literatura

(SARVER, 2004). O contorno gengival ideal é caracterizado pela forma da papila

interdental e margens gengivais igualmente afiladas na região cervical dos dentes.

Como, nem sempre, o ortodontista consegue realizar ajustes nesse contorno,

alguns problemas são negligenciados (SARVER; YANOSKY, 2005a).

Pacientes que realizam terapia ortodôntica fixa frequëntemente apresentam

uma hiperplasia gengival (ZACHRISSON, 1999), que é geralmente atribuída a

inflamação (JARJOURA, 2005). Por definição, hiperplasia é a ampliação do

13

tamanho de um tecido ou órgão pelo aumento do número das células que o

compõem (GLICKMAN, 1954). A hiperplasia gengival pode ocorrer isolada ou

associada a alguma síndrome (PALMA et al., 2001). Sabe-se que causa

problemas tanto estéticos quanto funcionais, como por exemplo, alterações no

posicionamento dentário (BITTENCOURT et al., 2000). Acomete comumente

pacientes jovens, tanto a maxila quanto a mandíbula (GONÇALVES et al., 1994).

Para que o tratamento de pacientes ortodônticos portadores de hiperplasia

tenha sucesso é importante a integração entre o ortodontista, o periodontista e o

cirurgião buco-maxilo-facial (CLOCHERET et al., 2003). Algumas alterações nos

tecidos moles, não tão significantes como a aparência estética da margem

gengival, podem afetar o resultado final do tratamento ortodôntico, merecendo,

portanto, cuidados desses profissionais (HILGERS; TRACEY, 2004). Em alguns

casos, embora a gengiva não esteja hiperplásica, existe indicação de intervenção

periodontal para o aumento do tamanho da coroa clínica de elementos dentários

durante ou após o tratamento ortodôntico (ZACHRISSON, 1999).

A margem gengival livre é, na maioria das vezes, arredondada, de modo a

formar uma pequena invaginação ou sulco entre o dente e a gengiva. Quando

uma sonda periodontal é inserida nesta invaginação e forçada apicalmente na

direção da junção cemento-esmalte, o tecido gengival é separado do dente e um

sulco gengival é aberto artificialmente. Assim, na gengiva clinicamente sadia não

há, em verdade, sulco gengival presente, pois a gengiva está em íntimo contato

com a superfície do esmalte. Após a erupção dentária ter sido completada, a

margem gengival livre fica localizada na superfície do esmalte cerca de 0,5 a 2mm

coronariamente à junção cemento-esmalte (LINDHE; KARRING, 1999). Uma

14

profundidade maior que 3 a 4mm representa uma pseudobolsa (NYMAN; LINDHE,

1999).

A hiperplasia gengival pode ser tratada através da gengivectomia, que

consiste na remoção cirúrgica do tecido hiperplásico, juntamente com a remoção

mecânica da placa e um controle efetivo da higiene bucal (ZACHRISSON, 1999).

As vantagens da gengivectomia convencional, realizada com bisturi, são o custo e

a durabilidade dos instrumentos; porém, estes necessitam de constante e correta

esterilização e suas superfícies cortantes deverão ser eficazes para se evitar dano

tecidual adicional (PINHEIRO; FRAME, 1998b).

A eletrocirurgia é outra modalidade de tratamento usada nas cirurgias orais.

Contudo, seu uso resulta em um considerável dano térmico aos tecidos

adjacentes, o qual é imediatamente reconhecido na forma de um forte odor e pelo

acúmulo de restos teciduais no local de aplicação. Seu uso é restrito em pacientes

portadores de marcapasso cardíaco e em pacientes que foram submetidos a

radioterapia (PINHEIRO; FRAME, 1998a).

Uma outra forma de tratamento da hiperplasia gengival é através do uso

dos laseres. Laser é uma abreviação para Light Amplification by Stimulated

Emission of Radiation, ou seja, amplificação da luz por emissão estimulada de

radiação (TÚNER; HODE, 2002). A utilização deste recurso na Odontologia,

através de suas inúmeras propriedades terapêuticas, tem despertado o interesse

de profissionais e pesquisadores, desde o seu desenvolvimento em 1960 -

Theodore Maiman, laser Rubi (PINHEIRO, 1998a).

Os equipamentos podem levar uma grande quantidade de energia aos

tecidos com extrema precisão. A atuação desta tecnologia nos diferentes tecidos

15

resulta, a depender do tipo do laser, em efeitos térmicos, fotoquímicos e não-

lineares (PINHEIRO, 1998b). A radiação corta através da ablação dos tecidos. Isto

significa que a temperatura celular é elevada rapidamente pela absorção da

energia laser na melanina das células, provocando a explosão das mesmas

(SARVER; YANOSKY, 2005a). Esta radiação é eletromagnética não ionizante,

sendo um tipo de fonte luminosa com características bastante distintas de uma

fonte de luz fluorescente ou de uma lâmpada comum. São as características

especiais desse tipo de luz que a faz possuir propriedades terapêuticas

importantes (WALSH, 2003). A radiação não é invasiva e é muito bem tolerada

pelos tecidos (PINHEIRO, 1998b). O laser pode liberar energia no modo contínuo

ou pulsátil. No modo contínuo, os tecidos tendem a absorver mais energia,

resultando em maior aquecimento. Já no modo pulsátil, entre os pulsos de energia

é permitido o esfriamento dos mesmos. A quantidade de calor gerada durante o

processo leva a efeitos colaterais e desconforto pós-operatório. Devido a isso, o

laser deve ser ajustado para o modo pulsátil quando utilizado nos procedimentos

em tecidos moles (SARVER; YANOSKY, 2005a).

Existem três tipos principais de laseres que podem ser usados como

instrumentos de terapêutica cirúrgica na cavidade oral: os laseres de

Neodímio:YAG (Nd:YAG), de Argônio (Ar) e de dióxido de carbono (CO2). O

comprimento de onda desses laseres são diferentes, o que determina a

visibilidade e os efeitos biológicos dos mesmos (LUOMANEM, 1998).

A absorção do raio do laser de Nd:YAG, que possui um comprimento de

onda de 1,06 micrometros (µm), é difusa e é transmitida aos tecidos. O alvo é

16

destruído principalmente por um processo de coagulação. O Nd:YAG pode

coagular vasos de até 5mm de diâmetro (LUOMANEM, 1998).

O laser de Argônio opera num espectro que varia do azul ao verde, com

comprimentos de onda da ordem de 0,488 a 0,514µm. A capacidade de corte

deste laser na mucosa oral é muito superficial, e ele funciona principalmente como

um coagulador tecidual (LUOMANEM, 1998).

O meio ativo do laser de CO2 é uma mistura de CO2, nitrogênio e hélio

(PINHEIRO, 1998a), que usualmente produz radiação com comprimento de onda

(λ) de 10.600nm. O longo comprimento de onda tem a vantagem de ser altamente

absorvido por tecidos que contêm água em grande extensão, apresentando

evaporação mais fácil e proporcionando remoção das lesões sem causar uma

queimadura profunda (TÚNER; HODE, 2002).

Segundo Hilgers e Tracey (2004), cria-se um feixe de luz delicado que é

monocromático (o que significa que ele tem um único comprimento de onda) e é

colimado por um tubo filamentoso (ou seja, a onda de luz corre paralela a outra ao

invés de ser divergente). Outras propriedades do laser que o fazem diferente da

luz comum são: é unifásico - as ondas de luz têm picos e vales sincronizados - e

intenso - capaz de mudar a natureza dos tecidos alvejados.

Além do laser cirúrgico para remoção da hiperplasia, poderia ser utilizado a

laserterapia, visando a biomodulação dos tecidos para se obter supressão da dor,

redução do edema e aceleração da cicatrização. Mas, um estudo realizado com o

laser diodo de arseneto de gálio e alumínio, λ670nm, através de fotografias em

vários tempos, sugeriu que este laser não acelerou a cicatrização da mucosa oral

(DAMANTE et al., 2004).

17

As aplicações do laser em uma variedade de procedimentos odontológicos

são crescentes e têm se mostrado bastante interessantes, particularmente para

cirurgia de tecidos moles (FRAUNHOFER; ALLEN, 1993, TÚNER; HODE, 2002),

condicionamento do esmalte dentário e para facilitar a descolagem de bráquetes

ortodônticos (FRAUNHOFER; ALLEN, 1993). Além disso, pode-se utilizar o laser

em Ortodontia com as finalidades de: acelerar reparação óssea na região de

sutura após a expansão rápida da maxila; diminuir odontalgia decorrente da

movimentação ortodôntica; polimerização da resina durante a colagem de

bráquetes; holografia, que permite o armazenamento das imagens em modelos de

gesso; scanner a laser permitindo a utilização das imagens tridimensionais no

diagnóstico e planejamento do tratamento ortodôntico ou ortodôntico-cirúrgico,

diagnóstico de lesões de mancha branca em pacientes ortodônticos; inter-relação

Ortodontia-Periodontia e reparo de úlceras traumáticas decorrentes dos

acessórios ortodônticos (NEVES et al., 2005).

O uso do laser cirúrgico na Ortodontia pode ser utilizado com o objetivo de

se obter uma melhor forma e contorno gengival, aumentar o comprimento das

coroas clínicas, conseguir a proporcionalidade dentária ideal e resolver

assimetrias gengivais, de forma a permitir uma excelente finalização da estética do

sorriso. Em adição, bráquetes podem ser fixados imediatamente após a

gengivectomia pois o laser sela a incisão, não ocorrendo sangramento. Quando o

primeiro pré-molar é colocado na posição do canino (nos casos de ausência

congênita de incisivo lateral), sua coroa pode estar encurtada e alguns clínicos

recomendam intrusão do mesmo e a colocação de uma coroa metaloplástica. Uma

outra abordagem para esta situação, seria o aumento da coroa clínica com

18

gengivectomia a laser. Em pacientes que requerem grandes quantidades de

fechamento de espaço, frequentemente o tecido gengival se torna redundante no

espaço interdental. Este problema, embora seja exacerbado pela higiene oral

deficiente, ocorre principalmente devido à grande quantidade de espaço existente.

Contudo, este tecido residual pode ser reduzido com o laser (SARVER;

YANOSKY, 2005b). Muitos procedimentos cirúrgicos de rotina, como frenectomia,

tratamento de hiperplasias gengivais, remoção de hiperplasias resultantes do uso

de dilantina, aprofundamento de sulco, redução de tuberosidade maxilar, são

rotineiramente feitos com laser de CO2 (PINHEIRO, 1998a).

O laser de CO2 age em pequenos vasos promovendo a coagulação

sangüínea, sendo possível trabalhar de forma controlada (TÚNER; HODE, 2002).

Por esta razão, é bastante utilizado em cirurgia de lesões vasculares. Seu uso

transforma uma ferida contaminada ou infectada em uma ferida estéril. Isto é de

suma importância em pacientes nos quais o controle de infecções é crítico, como

por exemplo, pacientes com problemas imunológicos, com endocardite bacteriana,

entre outros. Ocorre também redução da possibilidade de difusão de células

anormais devido ao vedamento de vasos linfáticos, pouca contração e pouca

formação de cicatrizes (PINHEIRO, 1998a) e ainda diminuição da dor pós-

operatória (PINHEIRO, 1998a, TÚNER; HODE, 2002).

Quando cortando, evaporando ou coagulando o tecido, a dor persiste

somente por poucos segundos depois da cirurgia, isto devido à formação de

neuromas térmicos. O resultado estético final é muito mais aceitável do que na

gengivectomia convencional (TÚNER; HODE, 2002). O laser de CO2 é um método

rápido e eficaz no tratamento de lesões pré-malignas, desde que a invasão não

19

tenha ocorrido. Ele permite uma remoção precisa das lesões, com a possibilidade

de utilização de um microscópio cirúrgico acoplado à unidade de laser. Na maioria

dos casos, o uso de suturas e de cimento cirúrgico não é necessário, porque a

ferida é deixada para cicatrizar por segunda intenção (PINHEIRO, 1998a), sendo

recoberta por um “cimento” biológico resultante da coagulação superficial de

proteínas (PINHEIRO; FRAME, 1998b), o que faz com que esta técnica seja

indicada para o tratamento da hiperplasia gengival em pacientes portadores de

retardo mental, pois evita-se a remoção não-intencional do cimento cirúrgico

(HOED-PETERSEN, 1993).

A vantagem principal do uso do laser de CO2 no tratamento das lesões de

hiperplasia gengival é proporcionar o mínimo de sangramento e dor –

possibilitando o tratamento de todos os quadrantes da cavidade bucal em uma

única sessão – além de minimizar o desconforto pós-operatório, o que é uma

consideração importante especialmente quando a intervenção é realizada em

crianças (MASON; HOPPER, 1994). Ainda uma outra vantagem da referida

técnica é a redução no volume de contração da ferida cirúrgica, no tamanho das

cicatrizes e uma melhora na qualidade destas (PINHEIRO; FRAME, 1998b). Um

fator importante é que o paciente tratado com laser geralmente não apresenta

dificuldades na execução de suas atividades normais após a cirurgia, porque o

desconforto decorrente do trauma cirúrgico é mínimo (PINHEIRO, 1998b). E,

contrariamente ao pensamento comum, o uso da radiação laser não é contra-

indicado em pacientes gestantes, ou em indivíduos portadores de marcapasso,

nem causa interferência nos equipamentos de monitoração (PINHEIRO, 1998a).

20

A preservação da profundidade sulcular de no mínimo 1mm é essencial

para prevenir mudanças no estabelecimento da gengiva marginal no pós-

operatório (JARJOURA, 2005).

Contudo, a despeito das muitas vantagens do uso do laser de CO2, temos

que relacionar as suas desvantagens: o tamanho do equipamento, o custo

elevado e a necessidade de treinamento do pessoal (TÚNER; HODE, 2002). É um

tipo de laser que apresenta uma certa dificuldade de manuseio pois não contacta

o tecido durante a fase de corte, não havendo feedback táctil durante a incisão

cirúrgica (SARVER; YANOSKY, 2005b).

Portanto, é de fundamental importância que o ortodontista tenha

conhecimento da possibilidade de tratamento da hiperplasia gengival durante e/ou

após a terapia ortodôntica corretiva com o laser de CO2 contribuindo, assim, para

uma melhor saúde gengival durante o tratamento e adequada estética quando da

finalização dos mesmos.

21

2 PROPOSIÇÃO

2.1 Avaliar a efetividade do uso do laser de CO2 na remoção de lesões de

hiperplasia gengival em pacientes portadores de aparelho ortodôntico fixo.

2.2 Indicar diferentes aplicações clínicas do laser de CO2 em Ortodontia

22

3 ABORDAGEM EXPERIMENTAL

Para a realização desta pesquisa foram selecionados dez (10) pacientes,

portadores de hiperplasia gengival na região ântero-superior e/ou ântero-inferior,

que estão sendo tratados ortodônticamente com aparelho Edgewise Standard, no

Centro de Ortodontia e Ortopedia Facial Prof. José Édimo Soares Martins –

FOUFBA. Nestes foram identificados setenta e cinco (75) dentes com hiperplasia

gengival na região anterior. Pacientes que estavam fazendo uso de alguma

medicação anticonvulsivante ou que exibissem algum comprometimento motor

foram excluídos da amostra. Caso apresentassem hiperplasia na região posterior,

estas também seriam tratadas, mas somente as lesões anteriores foram utilizadas

para pesquisa.

Inicialmente, os indivíduos foram submetidos aos exames prévios para a

realização do procedimento cirúrgico a laser: hemograma completo, coagulograma

e glicemia em jejum. Caso o paciente apresentasse, nestes exames, alguma

alteração que necessitasse de mais investigação, como por exemplo, diabetes,

hipertensão, esta seria realizada previamente ao procedimento cirúrgico.

23

Antes da intervenção cirúrgica os pacientes foram submetidos às seguintes

etapas: profilaxia, registros fotográficos, sondagem e medição do comprimento

das coroas dentárias.

- Profilaxia: os arcos ortodônticos foram removidos e uma profilaxia com

jato de bicarbonato (Profident – Dabi Atlante®) foi realizada tomando-se o cuidado

de posicionar a ponta do jato no sentido cérvico-incisal, numa inclinação de 450

em relação ao dente (Fig. 1).

Figura 1- Profilaxia

- Registros Fotográficos: com finalidade de registro, fotografias foram

realizadas com a câmara digital de 6MP, marca Canon, modelo Rebel com lente

Canon 100mm 2.8 macro. O foco foi manual e a distância de foco fixada.

- Sondagem: a profundidade do sulco gengival foi medida com sonda

periodontal graduada da marca SS White Duflex (Fig. 2 - A, B e C). A sondagem

foi realizada em três posições na face vestibular – distal (Posição 1), mediana

(Posição 2) e mesial (Posição 3) – e os dados foram anotados em uma ficha

(Anexo 1). Uma profundidade maior que 3mm representava uma pseudobolsa

(NYMAN; LINDHE, 1999), e tinha indicação de intervenção.

24

- Medição do comprimento das coroas dentárias: esta medição

compreendia a distância da borda incisal à margem gengival, no seu longo eixo, e

foi realizada com o auxílio de um paquímetro digital graduado de 0 a 150mm (Fig.

3 - A e B). Todos os dados foram anotados numa Ficha Clínica (Anexo 1).

Figura 3- Medição da coroa dentária: A e B- pré-cirúrgico. C e D- pós-cirúrgico

Figura 2- Sondagem: A, B e C- pré-cirúrgico; D, E e F- pós-cirúrgico imediato

A B C

A B

C D

D E F E

25

- Cirurgia a laser: os procedimentos cirúrgicos foram realizados no Centro

de Laser da FOUFBA, utilizando um aparelho de laser de CO2 (SHARPLAN 20C,

TELAVIV, ISRAEL). O equipamento apresentava um comprimento de onda de

λ10.600nm, potência média de 5W, o foco de 0,2mm e o raio foi

focado/desfocado, em corrente contínua. As cirurgias foram realizadas por um

único profissional com formação acadêmica nas especialidades de Periodontia e

Laser. Para orientação deste profissional, foi idealizado um mapa, onde foram

marcadas em azul as áreas que deveriam ser removidas em altura, e em

vermelho, as áreas que seriam removidas em espessura (Fig. 4).

Figura 4- Mapa para planejamento das cirurgias

Após terem sido submetidos à anestesia local intra-oral com Lidocaína a

2% contendo Epinefrina 1:100.000, os pacientes tiveram as lesões hiperplásicas

removidas através de incisão e/ou vaporização com o laser de CO2. A remoção

tecidual foi seguida pela plastia do contorno gengival. Não foram utilizadas suturas

26

ou cimento cirúrgico. No pós-operatório foi prescrito um analgésico que o paciente

já tivesse o hábito de tomar em caso de dor e os pacientes deveriam seguir um

protocolo de higienização por 15 dias. Este protocolo consistia na escovação do

local com uma escova periodontal Colgate Professional Ultra Macia®, juntamente

com o creme dental Colgate Total, três vezes por dia, e uso do fio dental, duas

vezes por dia. Quanto à alimentação, os pacientes eram instruídos a fazerem uso

de alimentos frios ou gelados apenas no dia da cirurgia.

Para a realização das frenectomias, remoção do capuz gengival e cirurgias

para o aprimoramento da estética gengival foram tomados os mesmos cuidados

no pré-operatório, trans e pós-cirúrgicos.

As avaliações clínicas (sondagem e medições do comprimento da coroa

dentária) e os registros fotográficos ocorreram em quatro tempos: antes da cirurgia

(Tempo 0), imediatamente após a cirurgia (Tempo 1), 1 mês (Tempo 2) e 2 meses

após o procedimento cirúrgico (Tempo 3). As figuras 2 (D, E e F) e 3 (C e D)

ilustram, respectivamente, as medições da profundidade do sulco gengival e do

comprimento da coroa dentária no Tempo 1.

Imediatamente após as avaliações clínicas e os registros fotográficos pós-

cirúrgicos, os arcos ortodônticos em uso foram recolocados.

Todos os dados foram tabulados e submetidos à análise estatística. Foram

utilizados os testes t-student, ANOVA e Tukey para avaliar a diferença entre os

grupos, com um nível de significância de 5%.

27

Este trabalho foi encaminhado para o Comitê de Ética em Pesquisa da

Maternidade Climério de Oliveira – UFBA, tendo sido aprovado conforme

parecer/resolução no 111/2005, desta instituição.

28

4 DESENVOLVIMENTO SEQÜENCIAL DA PESQUISA

4.1 ARTIGO 1

Avaliação clínica do uso do laser de CO2 em pacientes ortodônticos com

hiperplasia gengival. Sabrina Kívia Correia Gama. Antônio Luiz Barbosa Pinheiro.

Telma Martins de Araújo. A ser enviado para publicação no periódico

Photomedicine and Laser Surgery.

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Avaliação clínica do uso do laser de CO2 em pacientes ortodônticos

com hiperplasia gengival

GAMA, S. K. C.; PINHEIRO, A. L. B.; ARAÚJO, T. M.

RESUMO

A hiperplasia gengival é bastante freqüente em pacientes que realizam

terapia ortodôntica fixa. Uma das formas de tratamento dessa hiperplasia é

através do uso dos laseres. O objetivo deste estudo foi avaliar a efetividade do uso

do laser de CO2 na remoção de lesões de hiperplasia gengival em pacientes

portadores de aparelho ortodôntico fixo. Para tanto, foram selecionados dez

pacientes e nestes identificados um total de 75 dentes com hiperplasia na região

anterior. Foram realizadas medidas do comprimento da coroa dentária, com o

auxílio de um paquímetro digital, e sondagem do sulco gengival. Após esta etapa,

os pacientes eram encaminhados para o procedimento cirúrgico de remoção das

lesões. Os resultados mostraram que o laser proporcionou um aumento

estatisticamente significante (p=0,000) no comprimento das coroas dentárias, que

foi mantido ao longo de dois meses, não havendo contração tecidual.

Adicionalmente, ocorreu uma diminuição estatisticamente significante (p=0,000)

da profundidade do sulco gengival após o procedimento cirúrgico. Foi observada

ausência de sangramento durante e após as cirurgias. Pode-se concluir que o

laser de CO2 se mostrou efetivo na remoção de lesões de hiperplasia gengival.

PALAVRAS-CHAVE: Laser – Hiperplasia gengival - Ortodontia

30

INTRODUÇÃO

Pacientes que realizam terapia ortodôntica fixa frequëntemente apresentam

hiperplasia gengival (ZACHRISSON, 1999), que é geralmente atribuída a

inflamação (JARJOURA, 2005). Sabe-se que causa problemas tanto estéticos

quanto funcionais, como por exemplo, alterações no posicionamento dentário

(BITTENCOURT et al., 2000). Acomete comumente pacientes jovens, tanto a

maxila quanto a mandíbula (GONÇALVES et al., 1994).

Algumas alterações nos tecidos moles, não tão significantes como a

aparência estética da margem gengival, podem afetar o resultado final do

tratamento ortodôntico, merecendo, portanto, cuidados de profissionais como

ortodontistas, periodontistas e cirurgiões (HILGERS; TRACEY, 2004). Em alguns

casos, embora a gengiva não esteja hiperplásica, existe indicação de intervenção

periodontal para o aumento do tamanho da coroa clínica de elementos dentários

durante ou após o tratamento ortodôntico (ZACHRISSON, 1999).

A margem gengival livre é, na maioria das vezes, arredondada, de modo a

formar uma pequena invaginação ou sulco entre o dente e a gengiva. Após a

erupção dentária ter sido completada, essa margem fica localizada na superfície

do esmalte cerca de 0,5 a 2mm coronariamente à junção cemento-esmalte

(LINDHE; KARRING, 1999). Uma profundidade maior que 3 a 4mm representa

uma pseudobolsa (NYMAN; LINDHE, 1999).

A hiperplasia gengival pode ser tratada através da gengivectomia, que

consiste na remoção cirúrgica do tecido hiperplásico, juntamente com a remoção

mecânica da placa e um controle efetivo da higiene bucal (ZACHRISSON, 1999).

31

Uma outra forma de tratamento da hiperplasia gengival é através do uso

dos laseres. Laser é uma abreviação para Light Amplification by Stimulated

Emission of Radiation, ou seja, amplificação da luz por emissão estimulada de

radiação (TÚNER; HODE, 2002).

Existem três tipos principais de laseres que podem ser usados como

instrumentos de terapêutica cirúrgica na cavidade oral: os laseres de Dióxido de

Carbono (CO2), de Neodímio:YAG (Nd:YAG) e de Argônio (Ar) (LUOMANEM,

1998). O meio ativo do laser de CO2 é uma mistura de CO2, nitrogênio e hélio

(PINHEIRO, 1998a). Um feixe de luz delicado que é monocromático (o que

significa que ele tem um único comprimento de onda) é criado e é colimado por

um tubo filamentoso (ou seja, a onda de luz corre paralela a outra ao invés de ser

divergente). Outras propriedades do laser que o fazem diferente da luz comum

são: é unifásico - as ondas de luz têm picos e vales sincronizados - e intenso -

capaz de mudar a natureza dos tecidos alvejados (HILGERS; TRACEY, 2004).

A ponta do laser corta através da ablação dos tecidos. Isto significa que a

temperatura celular é elevada rapidamente pela absorção da energia laser na

melanina das células, provocando a explosão das mesmas (SARVER; YANOSKY,

2005). A radiação não é invasiva e é muito bem tolerada pelos tecidos

(PINHEIRO, 1998b).

Seu uso em pacientes ortodônticos visa obter uma melhor forma e contorno

gengival, aumentar o comprimento das coroas clínicas, conseguir a

proporcionalidade dentária ideal e corrigir assimetrias gengivais (SARVER;

YANOSKY, 2005). Muitos procedimentos cirúrgicos de rotina, como frenectomia,

tratamento de hiperplasias gengivais, remoção de hiperplasias resultantes do uso

32

de dilantina, aprofundamento de sulco, redução de tuberosidade maxilar, são

rotineiramente feitos com laser de CO2. O laser promove esterilização da ferida

cirúrgica, redução da dor pós-operatória, e, na maioria dos casos, dispensa o uso

de suturas e de cimento cirúrgico, porque a ferida é deixada para cicatrizar por

segunda intenção. É um método rápido e eficaz no tratamento de lesões pré-

malignas, desde que a invasão não tenha ocorrido. Ele permite uma remoção

precisa das lesões, com a possibilidade de utilização de um microscópio cirúrgico

acoplado à unidade de laser (PINHEIRO, 1998a).

A vantagem principal do uso do laser de CO2 no tratamento das lesões de

hiperplasia gengival é proporcionar o mínimo de sangramento e dor –

possibilitando o tratamento de todos os quadrantes da cavidade bucal em uma

única sessão – além de minimizar o desconforto pós-operatório, o que é uma

consideração importante especialmente quando a intervenção é realizada em

crianças (MASON; HOPPER, 1994). Outras vantagens da referida técnica é a

redução no volume de contração da ferida cirúrgica devido a uma menor

quantidade de miofibroblastos encontrados do que nas cirurgias convencionais

(FREITAS et al., 2002), diminuição do tamanho das cicatrizes e uma melhora na

qualidade destas (PINHEIRO; FRAME, 1998).

Sendo assim, este trabalho objetivou avaliar a efetividade do uso do laser

de CO2 na remoção de lesões de hiperplasia gengival em pacientes portadores de

aparelho ortodôntico fixo.

33

MATERIAL E MÉTODO

Para a realização desta pesquisa foram selecionados dez (10) pacientes,

portadores de hiperplasia gengival na região ântero-superior e/ou ântero-inferior,

que estão sendo tratados ortodônticamente com aparelho Edgewise Standard, no

Centro de Ortodontia e Ortopedia Facial Prof. José Édimo Soares Martins –

FOUFBA. Nestes foram identificados setenta e cinco (75) dentes com hiperplasia

gengival na região anterior. Pacientes que estavam fazendo uso de alguma

medicação anticonvulsivante ou que apresentassem algum comprometimento

motor foram excluídos da amostra.

Inicialmente, os indivíduos foram submetidos aos exames prévios para a

realização do procedimento cirúrgico a laser, que foram: hemograma completo,

coagulograma e glicemia em jejum.

Antes da intervenção cirúrgica os pacientes foram submetidos às seguintes

etapas: profilaxia, sondagem e medição do comprimento das coroas dentárias.

- Profilaxia: os arcos ortodônticos foram removidos e uma profilaxia com

jato de bicarbonato (Profident – Dabi Atlante®) foi realizada tomando-se o cuidado

de posicionar a ponta do jato no sentido cérvico-incisal, numa inclinação de 450

em relação ao dente (Fig. 1).

Figura 1- Profilaxia

34

- Sondagem: a profundidade do sulco gengival foi medida com sonda

periodontal graduada da marca SS White Duflex (Fig. 2 - A, B e C). A sondagem

foi realizada em três posições na face vestibular – distal (Posição 1), mediana

(Posição 2) e mesial (Posição 3) – e os dados foram anotados em uma ficha

(Anexo 1). Uma profundidade maior que 3mm representava uma pseudobolsa

(NYMAN; LINDHE, 1999), e tinha indicação de intervenção.

- Medição do comprimento das coroas dentárias: esta medição

compreendia a distância da borda incisal à margem gengival, no seu longo eixo, e

foi realizada com o auxílio de um paquímetro digital graduado de 0 a 150mm (Fig.

3 - A e B). Todos os dados foram anotados numa Ficha Clínica (Anexo 1).

Figura 2- Sondagem: A, B e C- pré-cirúrgico; D, E e F- pós-cirúrgico imediato

A B C

D E F

35

- Cirurgia a laser: os procedimentos cirúrgicos foram realizados no Centro

de Laser da FOUFBA, utilizando um aparelho de laser de CO2 (SHARPLAN 20C,

TELAVIV, ISRAEL). O equipamento apresentava um comprimento de onda (λ) de

10.600nm, potência média de 5W, o foco de 0,2mm e o raio foi focado/desfocado,

em corrente contínua. As cirurgias foram realizadas por um único profissional com

formação acadêmica nas especialidades de Periodontia e Laser. Para orientação

deste profissional, foi idealizado um mapa, onde foram marcadas em azul as áreas

que deveriam ser removidas em altura, e em vermelho, as áreas que seriam

removidas em espessura (Fig. 4).

Figura 4- Mapa para planejamento das cirurgias

Após terem sido submetidos à anestesia local intra-oral com Lidocaína a

2% contendo Epinefrina 1:100.000, os pacientes tiveram as lesões hiperplásicas

Figura 3- Medição da coroa dentária: A e B- pré-cirúrgico. C e D- pós-cirúrgico

D

B

C D

A B

C

A B

36

removidas através de incisão e/ou vaporização com o laser de CO2. A remoção

tecidual foi seguida pela plastia do contorno gengival. Não foram utilizadas suturas

ou cimento cirúrgico. No pós-operatório foi prescrito um analgésico que o paciente

já tivesse o hábito de tomar em caso de dor e os pacientes deveriam seguir um

protocolo de higienização por 15 dias. Este protocolo consistia na escovação do

local com uma escova periodontal Colgate Professional Ultra Macia®, juntamente

com o creme dental Colgate Total, três vezes por dia, e uso do fio dental, duas

vezes por dia. Quanto à alimentação, os pacientes eram instruídos a fazerem uso

de alimentos frios ou gelados apenas no dia da cirurgia.

As avaliações clínicas (sondagem e medições do comprimento da coroa

dentária) ocorreram em quatro tempos: antes da cirurgia (Tempo 0),

imediatamente após a cirurgia (Tempo 1), 1 mês (Tempo 2) e 2 meses após o

procedimento cirúrgico (Tempo 3). As figuras 2 (D, E e F) e 3 (C e D) ilustram,

respectivamente, as medições da profundidade do sulco gengival e do

comprimento da coroa dentária no Tempo 1.

Imediatamente após as avaliações clínicas e os registros fotográficos pós-

cirúrgicos, os arcos ortodônticos em uso foram recolocados.

Todos os dados foram tabulados e submetidos à análise estatística. Foram

utilizados os testes t-student, ANOVA e Tukey para avaliar a diferença entre os

grupos, com um nível de significância de 5%.

37

RESULTADOS

Nos dez (10) indivíduos que participaram da pesquisa, foram gerados 75

unidades de análise em cada tempo, sendo estes, pré-cirúrgico (Tempo 0), pós-

cirúrgico (Tempo 1) e um mês após o procedimento (Tempo 2). No Tempo 3 (dois

meses após o procedimento), foram utilizadas 61 unidades de análise devido à

perda de informação (18,67%).

Foi testada a normalidade das variáveis através do teste de Kolmogorov-

Smirnov, onde se identificou distribuição normal e, portanto, a média e o desvio

padrão foram as estimativas utilizadas nas testagens estatísticas.

Na Tabela 1, observa-se as medidas (em mm) de tendência central e

dispersão do comprimento da coroa dentária (CD), em cada tempo.

Tabela 1 Medidas de tendência central e dispersão do CD em cada tempo.

Medida Tempo Média Desvio padrão

0 7,41 1,22 1 8,19 1,19 2 8,33 1,22

CD

3 8,57 1,13

No Gráfico 1, visualiza-se variação do comprimento da coroa dentária em

relação ao tempo.

38

temp

CD

3210

8,8

8,6

8,4

8,2

8,0

7,8

7,6

7,4

7,2

Gráfico 1 Média e intervalo de confiança a 95% do comprimento da coroa dentária (CD) em relação ao tempo (temp).

Como na sondagem do sulco gengival, as posições 1 (disto-vestibular) e 3

(mésio-vestibular) apresentaram ao longo do tempo, um comportamento

semelhante, as mesmas foram agrupadas para a análise como pode ser visto no

Gráfico 2.

temp

sondv

3210

2,4

2,2

2,0

1,8

1,6

1,4

1,2

1,0

0,8

Gráfico 2 Média e intervalo de confiança a 95% da profundidade do sulco gengival na face vestibular (sondv) - posições 1 e 3 - em relação ao tempo (temp).

A sondagem da posição 2 (vestibular mediana) na face vestibular em

relação ao tempo é apresentada no Gráfico 3.

39

temp

sondv

3210

1,4

1,3

1,2

1,1

1,0

0,9

0,8

0,7

Gráfico 3 Média e intervalo de confiança a 95% da profundidade do sulco gengival na face vestibular (sondv) - posição 2- em relação ao tempo (temp).

DISCUSSÃO

De acordo com Sarver e Yanosky (2005) o tratamento com laser

proporciona aumento no comprimento das coroas clínicas dos dentes. Este

trabalho confirma esta afirmação, pois pode-se observar que na Tabela 1 (pág.

37), do Tempo 0 (pré-cirúrgico) ao Tempo 1 (pós-cirúrgico imediato), ocorreu um

aumento estatisticamente significante no comprimento das coroas dentárias (Gráf.

1, pág. 38). As medidas apresentaram diferenças estatisticamente significantes

entre o Tempo 0 e o Tempo 1, ocorrendo no Tempo 1, um aumento do

comprimento da coroa dentária após o uso do laser de CO2 (p=0,000). Este

resultado se manteve ao longo dos Tempos 2 e 3, não havendo diferenças

estatisticamente significantes entre estes. Com esta constatação pode-se inferir

que não houve contração tecidual após a realização de gengivectomia a laser,

concordando com Luomanen (1998) e Freitas et al. (2002).

Na avaliação da sondagem, o laser proporcionou uma diminuição

significativa na profundidade do sulco gengival nas três posições da face

40

vestibular. Como as posições 1 e 3 apresentaram um comportamento semelhante,

ao longo do tempo, as mesmas foram agrupadas para análise. No Gráfico 2 (pág.

38) pode-se observar que houve uma diminuição estatisticamente significante

(p=0,000) na profundidade do sulco gengival após o procedimento cirúrgico com o

laser, mantendo este resultado até dois meses após o procedimento.

O Gráfico 3 (pág. 39) revela uma diminuição significativa (p=0,000) da

profundidade do sulco gengival, que pôde ser observada imediatamente após o

procedimento cirúrgico. Um mês após a cirurgia, ocorreu um aumento desse valor,

possivelmente devido ao restabelecimento das condições de normalidade da

gengiva do paciente, já que no Tempo 1, pós-cirúrgico imediato, muitas vezes a

sonda periodontal não conseguia penetrar no sulco devido a um selamento da

margem gengival pela ação do laser. Os Tempos 2 e 3 não apresentaram

diferenças estatisticamente significantes entre si.

Os resultados da gengivectomia a laser, no que diz respeito ao aumento de

coroa clínica e a diminuição da profundidade do sulco gengival, foram mantidos ao

longo de dois meses. Nos casos onde, além do aumento gengival no sentido

vertical, existia também um aumento em espessura, os resultados da cirurgia a

laser também se mantiveram.

Não houve necessidade de utilização de suturas nem de cimento cirúrgico,

o que concorda com Pinheiro (1998a) e Pinheiro e Frame (1998) quando afirmam

que a ferida cirúrgica é deixada para cicatrizar por segunda intenção, sem

utilização de suturas ou cimento cirúrgico.

Mason e Hopper (1994), Pinheiro (1998a) e Túner e Hode (2002) relatam

haver uma redução da dor pós-operatória depois do procedimento cirúrgico feito

41

com laser de CO2. Nesta pesquisa, apesar da recomendação feita aos pacientes

para no caso de dor fazerem uso de analgésico, todos afirmaram não ter utilizado

tal medicamento e revelaram que o procedimento não é desconfortável. Quanto à

alimentação, foram instruídos a fazerem uso de alimentos frios ou gelados apenas

no dia da cirurgia. Os pacientes só reclamaram do odor exalado durante o ato

cirúrgico, mas todos revelaram que se submeteriam ao procedimento novamente,

se necessário.

Inicialmente, foi aventada a indicação do uso de gluconato de clorexidina a

0,12% por 30 segundos uma vez ao dia, como coadjuvante da limpeza mecânica,

mas esta etapa foi suspensa pois imediatamente após a cirurgia, os pacientes

apresentavam a gengiva muito sensível e dois dias após, a região já se

apresentava cicatrizada. Os pacientes responderam bem à orientação quanto à

higienização.

Foi possível trabalhar de forma mais controlada devido à não ocorrência de

sangramento durante o ato cirúrgico, o que concorda com Túner e Hode (2002)

quando afirmam que o laser de CO2 age em pequenos vasos promovendo a

coagulação. Pinheiro (1998a) afirma que o laser transforma uma ferida infectada

em uma ferida estéril. Neste trabalho, não foi observado nenhum caso de

infecção.

Não foi encontrado na literatura nenhum trabalho que utilizasse o laser de

CO2 nas cirurgias de pacientes ortodônticos.

42

CONCLUSÃO

O laser de CO2 se mostrou eficaz na remoção de lesões de hiperplasia

gengival. Pode-se observar que os resultados obtidos com o procedimento

cirúrgico, quanto ao aumento do comprimento da coroa clínica e à diminuição da

profundidade do sulco gengival, foram mantidos ao longo do período observado.

REFERÊNCIAS

BITTENCOURT, L. P. et al. Hereditary gingival fibromatosis: review of the literature

and a case report. Quintessence Int., v. 31, n. 6, p. 415-418, June 2000.

FREITAS, A. C. et al. Assessment of the behavior of myofibroblasts on scalpel and

CO2 laser wounds: an immunohistochemical study in rats. J. Clin. Laser Med.

Surg., v. 20, n. 4, p. 221-225, 2002.

GONÇALVES, F. A. et al. Fibromatoses gengivais: aspectos gerais de interesse.

Rev. Odontol. UNICID., v. 6, n. 1, p. 57-63, jan./jun. 1994.

HILGERS, J. J.; TRACEY, S. G. Clinical Uses of Diode Lasers in Orthodontics.

JCO, v. 38, n. 5, p. 266-273, May 2004.

JARJOURA, K. Soft tissue lasers. Am J Orthod Dentofacial Orthop. v. 127, n.5,

p. 527-528, May 2005.

LINDHE, J.; KARRING, T. Anatomia do Periodonto. In: LINDHE, J. Tratado de

Periodontia Clínica e Implantodontia Oral. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara

Koogan, 1999. p. 3-42.

LUOMANEM, M. Processo de Cicatrização nas Cirurgias com Laser. In:

BRUGNERA JR., A.; PINHEIRO, A. L. B. Lasers na Odontologia Moderna. 1. ed.

São Paulo: Pancast, 1998. p. 222-231.

43

MASON, C.; HOPPER, C. The use of CO2 laser in the treatment of fibromatosis: a

case report. Int. J. Paediatr. Dent. v. 4, n. 2, p. 105-109, June 1994.

NYMAN, S.; LINDHE, J. Exames em Pacientes com Doença Periodontal. In:

LINDHE, J. Tratado de Periodontia Clínica e Implantodontia Oral. 3. ed. Rio de

Janeiro: Guanabara Koogan, 1999. p. 271-280.

PINHEIRO, A. L. B. Evolução Histórica e Classificação dos Lasers. In:


São Paulo: Pancast, 1998a. p. 17-26.

PINHEIRO, A. L. B. Física dos Lasers. In: BRUGNERA JR., A.; PINHEIRO, A. L.

B. Lasers na Odontologia Moderna. 1. ed. São Paulo: Pancast, 1998b. p. 28-44.

PINHEIRO, A. L. B.; FRAME, J. W. Tratamento Cirúrgico de Patologias de Tecidos

Moles do Complexo Maxilo Facial. In: BRUGNERA JR., A.; PINHEIRO, A. L. B.

Lasers na Odontologia Moderna. 1. ed. São Paulo: Pancast, 1998. p. 177-192.

SARVER, D.; YANOSKY, M. Principles of cosmetic dentistry in orthodontics: part

2. Soft tissue laser technology and cosmetic gingival contouring. Am J Orthod

Dentofacial Orthop. v. 127, n.1, p. 85-90, Jan. 2005a.

TÚNER, J.; HODE, L. Laser Therapy: Clinical Practice and Scientific

Background. Sweden:Prima Books, 2002. 571p.

ZACHRISSON, B. U. Ortodontia e Periodontia. In: LINDHE, J. Tratado de


Koogan, 1999. p. 537-580.

44

ANEXOS

ANEXO 1 FICHA CLÍNICA

Paciente:_______________________________________________________ Telefone:___________________ Fase:______________________

1- Profilaxia _____ 2- Sondagem

Obs.: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3- Medições: 13= CD:_____ 12= CD:_____ 11= CD:_____ 21= CD:_____ 22= CD:_____ 23= CD:_____ 33= CD:_____ 32= CD:_____ 31= CD:_____ 41= CD:_____ 42= CD:_____ 43= CD:_____ 4- Fotografia_____

13 43

23 33

45

4.2 ARTIGO 2

Utilização do laser de CO2 em Ortodontia. Sabrina Kívia Correia Gama. Antônio

Luiz Barbosa Pinheiro. Telma Martins de Araújo. A ser enviado para publicação no

periódico Journal of Clinical Orthodontics.

46

Utilização do laser de CO2 em Ortodontia

GAMA, S. K. C.; PINHEIRO, A. L. B.; ARAÚJO, T. M.

RESUMO

O laser é um tipo de radiação não invasiva, muito bem tolerada pelos

tecidos moles, que corta através da ablação tecidual. A cirurgia a laser

proporciona uma melhor forma e contorno gengival, aumento de coroa clínica,

proporcionalidade dentária ideal, resolução de assimetrias gengivais, de forma a

prover uma agradável estética do sorriso em pacientes ortodônticos. Um tipo de

laser bastante utilizado nestas cirurgias é o de CO2, que é uma mistura de dióxido

de carbono, nitrogênio e hélio. Com vistas à divulgação deste tema na Ortodontia,

serão apresentados alguns casos clínicos onde a cirurgia com o laser de CO2 teve

indicação precisa, como frenectomias, remoção de capuz gengival, correção de

hiperplasias gengivais e aprimoramento da estética gengival.

PALAVRAS-CHAVE: Laser – Ortodontia – Estética

INTRODUÇÃO

A busca pela estética é um dos principais motivos que levam os pacientes à

terapia ortodôntica. Do ponto de vista do sorriso, percebe-se um crescente apelo

da sociedade moderna na busca de sorrisos bonitos e saudáveis (ARAÚJO et al.,

2005). A análise deste deve ser realizada considerando o posicionamento vertical

dos dentes anteriores em relação à postura labial em repouso e ao sorrir, os

47

corredores bucais, as características do arco do sorriso e a relação vertical das

margens gengivais (SARVER, 2004).

O contorno gengival ideal é caracterizado pela forma da papila interdental e

margens gengivais igualmente afiladas na região cervical dos dentes. Como, nem

sempre, o ortodontista consegue realizar ajustes nesse contorno, alguns

problemas são negligenciados (SARVER; YANOSKY, 2005a).

A interação entre ortodontistas, periodontistas e cirurgiões é de grande

importância para o diagnóstico do sorriso e finalização estética dos dentes

anteriores (SARVER, 2004).

A maioria dos ortodontistas está familiarizada com o termo laser mas

desconhecem seu valor em sua prática ortodôntica (SARVER; YANOSKY, 2005a).

Laser é uma abreviação para Light Amplification by Stimulated Emission of

Radiation, ou seja, amplificação da luz por emissão estimulada de radiação. São

inúmeras as possibilidades de utilização desta técnica, que é composta por

diversos equipamentos com funções diferentes, obtendo-se, por exemplo,

resultados muito favoráveis para a realização de cirurgias de tecidos moles bucais

(TÚNER; HODE, 2002). As mais freqüentes aplicações do laser para tecidos

moles na Ortodontia são: realizar o contorno gengival estético dos dentes,

estabelecer correta proporcionalidade dentária, corrigir assimetrias gengivais,

remover tecido sobre caninos impactados, excesso de tecido criado pelo

fechamento de espaço, capuz gengival sobre os últimos molares e realizar

frenectomias (SARVER; YANOSKY, 2005b).

Quando usado para aumento de coroas clínicas de unidades dentárias,

acessórios podem ser fixados imediatamente após a gengivectomia pois não

48

ocorre sangramento devido ao selamento da incisão pelo laser. Quando o primeiro

pré-molar é colocado na posição do canino (nos casos de ausência congênita de

incisivo lateral), sua coroa pode estar encurtada e alguns clínicos recomendam

intrusão do mesmo e a colocação de uma coroa metaloplástica. Uma outra

abordagem para esta situação, seria o aumento da coroa clínica com

gengivectomia a laser (SARVER; YANOSKY, 2005b).

Os equipamentos podem liberar uma grande quantidade de energia com

extrema precisão. A atuação desta tecnologia nos diferentes tecidos resulta, a

depender do tipo do laser, em efeitos térmicos, fotoquímicos e não-lineares

(PINHEIRO, 1998b).

A radiação emitida pelo laser é eletromagnética não ionizante, sendo um

tipo de fonte luminosa com características bastante distintas de uma fonte de luz

fluorescente ou de uma lâmpada comum. São justamente as características

especiais desse tipo de luz que a faz ter propriedades terapêuticas importantes

(WALSH, 2003).

O laser pode liberar energia no modo contínuo ou pulsátil. No modo

contínuo, os tecidos tendem a absorver mais energia, resultando em maior

aquecimento. Já no modo pulsátil, entre os pulsos de energia é permitido o

resfriamento dos mesmos. A quantidade de calor gerada durante o processo

resulta em efeitos colaterais e desconforto pós-operatório; devido a isso, o laser

deve ser ajustado para o modo pulsátil para os procedimentos em tecidos moles

(SARVER; YANOSKY, 2005a).

Este tipo de laser, usualmente, produz radiação com comprimento de onda

(λ) de 10.600nm. O longo comprimento de onda tem a vantagem de ser altamente

49

absorvido por tecidos que contêm água em grande extensão, apresentando

evaporação mais fácil e proporcionando remoção das lesões sem causar uma

queimadura profunda (TÚNER; HODE, 2002).

O laser de CO2 age em pequenos vasos promovendo a coagulação

sangüínea sendo possível trabalhar de forma controlada. Outra propriedade

importante do mesmo é que, quando cortando, evaporando ou coagulando o

tecido, a dor - após cessar o efeito do anestésico - persiste somente por poucos

segundos depois da cirurgia, devido à formação de neuromas térmicos. O

desconforto pós-operatório é consideravelmente menor do que nas cirurgias

convencionais e o resultado estético final é muito mais aceitável (PINHEIRO,

1998a, TÚNER; HODE, 2002).

Vale lembrar que a técnica com laser de CO2 não requer a utilização de

cimento cirúrgico, uma vez que a ferida é deixada para cicatrizar por segunda

intenção e é recoberta por um “cimento” biológico resultante da coagulação

superficial de proteínas (PINHEIRO; FRAME, 1998).

E, contrariamente ao pensamento comum, o uso da radiação laser não é

contra-indicado em pacientes gestantes, ou em indivíduos portadores de

marcapasso, nem causa interferência nos equipamentos de monitoração

(PINHEIRO, 1998a).

Com vistas à divulgação deste tema na Ortodontia, serão apresentadas

algumas indicações clínicas do uso do laser de CO2 para promoção de saúde e

adequados nível e contorno gengival.

50

INDICAÇÕES DO USO DO LASER DE CO2 EM ORTODONTIA

Para ilustrar as indicações do uso do laser de CO2 em Ortodontia, serão

apresentados seis casos clínicos, envolvendo frenectomias, remoção de capuz

gengival, correção de hiperplasias gengivais e aprimoramento da estética do

sorriso. Os pacientes selecionados encontram-se em tratamento ortodôntico fixo,

com aparelho Edgewise Standard, no Centro de Ortodontia e Ortopedia Facial

Prof. José Édimo Soares Martins - FOUFBA. Eles foram submetidos a exames

prévios, como hemograma completo, coagulograma e glicemia em jejum. De

posse destes e não apresentando nenhuma alteração que necessitasse de mais

investigação, os mesmos foram encaminhados para a cirurgia, a qual foi realizada

no Centro de Laser da FOUFBA.

Para a realização dos procedimentos cirúrgicos foi utilizado o laser de CO2

(SHARPLAN 20C, TELAVIV – ISRAEL), com uma potência média de 5W,

λ10.600nm, o foco de 0,2mm e o raio foi focado/desfocado, em corrente contínua.

Os pacientes foram instruídos a seguir um protocolo de higienização por 15

dias que consistia na escovação do local com uma escova periodontal Colgate

Professional Ultra Macia®, juntamente com o creme dental Colgate Total, três

vezes por dia, e uso do fio dental, duas vezes por dia. Quanto à alimentação, os

pacientes foram instruídos a fazerem uso de alimentos frios ou gelados apenas no

dia da cirurgia.

- Frenectomias

Paciente 1: 16 anos, sexo feminino, portadora da Síndrome de Rieger

(caracterizada por ausências dentárias, dentes conóides e atresia maxilar) e

51

inserção baixa do freio labial superior (Figura 1A). Foi sugerida a frenectomia a

laser por ser uma cirurgia rápida, sem sangramento e com um menor desconforto

pós-operatório (Figura 1B). Sete dias após, houve recidiva na reinserção do freio

(Figura 1C). Acredita-se que tal fato ocorreu devido a pouca mobilidade do lábio

superior da paciente e, como ocorre nas cirurgias com laser, não foi utilizado

cimento cirúrgico pois a ferida é deixada para cicatrizar por segunda intenção.

Sendo assim a paciente foi encaminhada a um segundo tempo cirúrgico e neste

deverá ser utilizado cimento cirúrgico, para evitar nova recidiva.

Paciente 2: 18 anos, sexo masculino, apresentava inserção baixa do freio

lingual, o que diminuía a mobilidade da língua (Figura 2C). Além disso, o paciente

possuía interposição lingual entre os dentes anteriores durante as funções

(fonação e deglutição) e em repouso (Figura 2B), com consequente mordida

aberta anterior de 5,6mm (Figura 2A). A remoção do freio, então, foi indicada e um

dia após o procedimento cirúrgico, uma boa cicatrização já pode ser observada

(Figura 2D). Completado o processo de cicatrização - trinta dias após - (Figura 2E)

e o paciente sem nenhuma queixa de dor durante a movimentação da língua, foi

instalada uma barra com pontas ativas para correção da postura lingual. Após três

meses, pode-se observar uma diminuição de 1,4mm na magnitude da mordida

aberta (Figura 2F).

A

C

A

A C B

Figura 1: A- Pré-cirúrgico B- Pós-cirúrgico imediato C- Após sete dias

A B C

52

- Capuz Gengival

Paciente 3: 12 anos, sexo feminino, necessitava de instalação de banda

ortodôntica no elemento 47, porém o mesmo possuía a face distal encoberta por

tecido gengival (Figura 3A). Foi encaminhada para a gengivectomia com laser de

CO2. Uma semana após a cirurgia, observa-se uma boa cicatrização da região

(Figura 3B), a orientação quanto à higienização foi reforçada para permitir que o

elemento fosse bandado, o que ocorreu duas semanas após (Figura 3C).

CA B

Figura 2: A- Mordida aberta anterior B- Interposição lingual C- Inserção baixa do freio lingual

D- Um dia após a frenectomia a laser E- Barra lingual com pontas ativas F- Três meses após a cirurgia

A B C

D E F

Figura 3: A- Inicial B- Uma semana após C- Após a instalação da banda

A B C

53

Figura 4: A- Inicial B- Uma semana após

- Hiperplasia Gengival

Paciente 4; 16 anos, sexo feminino, apresentava hiperplasia gengival na

região posterior superior, envolvendo dentes e papilas (Figura 4A), que não

regredia mesmo quando a orientação da higienização foi reforçada. A paciente foi

submetida à cirurgia a laser e uma semana após, a região já se apresentava bem

cicatrizada (Figura 4B).

- Estética Gengival

Paciente 5: 20 anos, sexo feminino, apresentava a papila gengival distal do

12 hiperplasiada devido à presença de uma alça de retração, que favorecia o

acúmulo de placa (Figura 5A). Além disso, a paciente apresentava uma

higienização deficiente. O arco de retração foi então removido e mesmo após um

reforço e orientação para higienização correta, o tecido queratinizado não involuiu

(Figura 5B). Havia também uma diferença mais acentuada do que o normal entre

a margem gengival do 12 e a dos elementos 11 e 13. A paciente se submeteu à

gengivectomia a laser (Figura 5C) e um mês após, já pode-se notar um

relacionamento mais estético entre as margens gengivais dos elementos 13, 12 e

11, e ausência de hiperplasia gengival na papila (Figura 5D).

A B

B B

54

B

B

B

B

A

A

A

A

Paciente 6: 22 anos, sexo feminino, apresentava uma assimetria nas

margens gengivais dos incisivos centrais superiores e uma desproporção entre

suas medidas de altura e largura (Figura 6A e 6D). De acordo com Sarver (2004),

a largura dos incisivos centrais superiores deve corresponder a 80% de sua altura.

Sendo assim, foi realizada a cirurgia a laser para a correção destes problemas

(Figura 6B). Um dia após o procedimento, as margens gengivais apresentavam

uma coloração esbranquiçada com ausência de sensibilidade dolorosa.

Após um mês, pôde-se observar a simetria das margens dos incisivos

centrais e uma adequada proporção entre largura e altura dos dentes anteriores

(Figura 6C e 6E).

Figura 5: A- Alça de retração B- Inicial C- Pós-operatório imediato

D- Um mês após

C D

B A

55

Os pacientes aqui apresentados foram beneficiados com a cirurgia

periodontal a laser. Os mesmos consideraram o procedimento confortável, não

relataram sintomatologia dolorosa após a intervenção, de forma que nenhum

paciente necessitou do uso de analgésico. Não houve sangramento durante as

cirurgias e nem no período pós-operatório. Nenhum quadro de infecção foi

observado. Em adição, pode-se constatar uma maior motivação para a

manutenção de uma adequada higiene bucal.

CONCLUSÃO

Este artigo apresentou várias indicações do laser de CO2 em Ortodontia, a

saber: frenectomias, remoção do capuz gengival, aumento do comprimento das

A C B

D E

Figura 6: A- Inicial B- Pós-operatório imediato C- Um mês após D- Margens gengivais assimétricas E- Nivelamento das margens gengivais após gengivectomia a laser

A B C

D E

56

coroas clínicas, aquisição de uma melhor forma e contorno gengival, obtenção da

proporcionalidade dentária ideal e resolução de assimetrias gengivais.

REFERÊNCIAS

ARAÚJO, T. M. et al. Ortodontia e Dentística na recuperação da estética do

sorriso: relato de um caso clínico. R. Clin. Ortodon. Dental Press. v. 4, n. 5, p.

64-71, out./nov. 2005.








Lasers na Odontologia Moderna. 1. ed. São Paulo: Pancast, 1998. p. 177-192.

SARVER, D. Principles of cosmetic dentistry in orthodontics: part 1. Shape and

proporcionality of anterior teeth. Am J Orthod Dentofacial Orthop. v. 126, n.6, p.

749-753, Dec. 2004.



Dentofacial Orthop. v. 127, n.1, p. 85-90, Jan. 2005a.


3. Laser treatments for tooth eruption and soft tissue problems. Am J Orthod

Dentofacial Orthop. v. 127, n.2, p. 262-264, Feb. 2005b.

57

TUNÉR, J.; HODE, L. Laser Therapy: Clinical Practice and Scientific


WALSH, L. J. The current status of laser applications in dentistry. Australian

Dental Journal, v. 48, n 3, p. 146-155, Feb. 2003.

58

5 CONCLUSÃO

- O laser de CO2 se mostrou eficaz na remoção de lesões de hiperplasia

gengival. Pôde-se observar que os resultados obtidos com o procedimento

cirúrgico, quanto ao aumento do comprimento da coroa clínica e à diminuição da

profundidade do sulco gengival, foram mantidos ao longo do período observado.

- O laser de CO2 pode ser utilizado em várias situações na clínica

ortodôntica, a saber: frenectomias, remoção do capuz gengival, aumento do

comprimento das coroas clínicas, aquisição de uma melhor forma e contorno

gengival, obtenção da proporcionalidade dentária ideal e resolução de assimetrias

gengivais.

59

REFERÊNCIAS ARAÚJO, T. M. et al. Ortodontia e Dentística na recuperação da estética do

sorriso: relato de um caso clínico. R. Clin. Ortodon. Dental Press. v. 4, n. 5, p.

64-71, out./nov. 2005.

BITTENCOURT, L. P. et al. Hereditary gingival fibromatosis: review of the literature

and a case report. Quintessence Int, v. 31, n. 6, p. 415-418, June 2000.

CLOCHERET, K. et al. Idiopathic gingival hyperplasia and orthodontic treatment: a

case report. J Orthod, v. 30, n. 1, p. 13-19, Mar. 2003.

DAMANTE, C. A. et al. Clinical evaluation of the effects of low intensity laser

(Gaalas) on wound healing after gingivoplasty in humans. J Appl Oral Sci, v. 12,

n. 2, p. 133-136, Feb. 2004.

FRAUNHOFER, J. A.; ALLEN, D. J. Thermal effects associated with the Nd/YAG

dental laser. Angle Orthod, v. 63, n. 4, p. 299-304, Dec. 1993.

FREITAS, A. C. et al. Assessment of the behavior of myofibroblasts on scalpel and

CO2 laser wounds: an immunohistochemical study in rats. J. Clin. Laser Med.

Surg., v. 20, n. 4, p. 221-225, 2002.

GLICKMAN, I. Periodontologia Clinica: el periodontium en la salud y la

enfermedad. Buenos Aires: Editorial Mundi, S. R. L., 1954. 831p.

60

GONÇALVES, F. A. et al. Fibromatoses gengivais: aspectos gerais de interesse.

Rev Odontol UNICID, v. 6, n. 1, p. 57-63, jan./jun. 1994.

HILGERS, J. J.; TRACEY, S. G. Clinical Uses of Diode Lasers in Orthodontics. J

Clin Orthod, v. 38, n. 5, p. 266-273, May 2004.

HOED-PETERSEN, B. The potencial use of CO2–laser gingivectomyfor phenytoin-

induced gingival hyperplasia in mentally retarded patients. J Clin Periodontol, v.

20, n. 10, p. 729-731, Nov. 1993.

JARJOURA, K. Soft tissue lasers. Am J Orthod Dentofacial Orthop. v. 127, n.5,

p. 527-528, May 2005.

LINDHE, J.; KARRING, T. Anatomia do Periodonto. In: LINDHE, J. Tratado de


Koogan, 1999. p. 3-42.

LUOMANEM, M. Processo de Cicatrização nas Cirurgias com Laser. In:


São Paulo: Pancast, 1998. p. 222-231.

MASON, C.; HOPPER, C. The use of CO2 laser in the treatment of fibromatosis: a

case report. Int J Paediatr Dent, v. 4, n. 2, p. 105-109, June 1994.

NEVES, L. S. et al. Utilização do laser na Odontologia. R Dental Press Ortodon

Ortop Facial, v. 10, n.5, p. 149-156, set./out. 2005.

NYMAN, S.; LINDHE, J. Exames em Pacientes com Doença Periodontal. In:

LINDHE, J. Tratado de Periodontia Clínica e Implantodontia Oral. 3. ed. Rio de

Janeiro: Guanabara Koogan, 1999. p. 271-280.

61

PALMA, V. C.; MARTINELLI, C. P.; CHICONELLI, G. M. Fibromatose gengival

hereditária: identificação, tratamento e controle. BCI, v. 29, n. 8, p. 71-75, jan./mar.

2001.






PINHEIRO, A. L. B.; FRAME, J. W. Tratamento Cirúrgico de Lesões Pré-Malignas

e Malignas da Cavidade Oral. In: BRUGNERA JR., A.; PINHEIRO, A. L. B. Lasers

na Odontologia Moderna. 1. ed. São Paulo: Pancast, 1998a. p. 196-206.



Lasers na Odontologia Moderna. 1. ed. São Paulo: Pancast, 1998b. p. 177-192.

SARVER, D. Principles of cosmetic dentistry in orthodontics: part 1. Shape and

proporcionality of anterior teeth. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v. 126, n.6, p.

749-753, Dec. 2004.



Dentofacial Orthop, v. 127, n.1, p. 85-90, Jan. 2005a.


3. Laser treatments for tooth eruption and soft tissue problems. Am J Orthod

Dentofacial Orthop, v. 127, n.2, p. 262-264, Feb. 2005b.

62

TÚNER, J.; HODE, L. Laser Therapy: Clinical Practice and Scientific


WALSH, L. J. The current status of laser applications in dentistry. Aust Dent J, v.

48, n 3, p. 146-155, Feb. 2003.

ZACHRISSON, B. U. Ortodontia e Periodontia. In: LINDHE, J. Tratado de


Koogan, 1999. p. 537-580.

63

ANEXOS

64

ANEXO 1 FICHA CLÍNICA

Paciente:_______________________________________________________ Telefone:___________________ Fase:______________________

4- Profilaxia _____ 5- Sondagem

Obs.: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6- Medições: 13= CD:_____ 12= CD:_____ 11= CD:_____ 21= CD:_____ 22= CD:_____ 23= CD:_____ 33= CD:_____ 32= CD:_____ 31= CD:_____ 41= CD:_____ 42= CD:_____ 43= CD:_____ 4- Fotografia_____

13 43

23 33

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