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UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS
REGIONAL JATAÍ
Programa de Pós-Graduação em Ciências Aplicadas à Saúde
HÉLIO RANES DE MENEZES FILHO
PERFIL CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO DA HANTAVIROSE NO
ESTADO DE GOIÁS NO PERÍODO DE 2007 - 2013
Jataí – GO
Janeiro / 2015
ii
iii
HÉLIO RANES DE MENEZES FILHO
PERFIL CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO DA HANTAVIROSE NO
ESTADO DE GOIÁS NO PERÍODO DE 2007 - 2013
Dissertação apresentada como quesito para
obtenção do grau de Mestre pelo Programa de
Pós-graduação em Ciências Aplicadas à Saúde
da Regional Jataí da Universidade Federal de
Goiás, sob orientação do Prof. Dr. Marcos
Lázaro Moreli.
Jataí – GO
Janeiro / 2015
iv
v
“O SENHOR é o meu pastor, nada me faltará.
Deitar-me faz em verdes pastos, guia-me mansamente a águas
tranquilas.
Refrigera a minha alma; guia-me pelas veredas da justiça, por amor do
seu nome.”
Salmo 23: 1- 3.
vi
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus, fonte inesgotável de conhecimento e sabedoria.
Aos meus pais, Hélio e Maria Lúcia, e à minha irmã Ludmilla, que são essenciais na
minha vida.
A todos os docentes do PPGCAS, em especial ao meu orientador, Prof. Dr. Marcos
Moreli, pelo incentivo e contribuições neste trabalho.
À professora Ana Luiza Lima Sousa, da FEN - UFG, Regional Goiânia, cuja
contribuição foi imprescindível para a realização deste estudo.
A todos os colegas do Mestrado, em especial Rosane Machado, Fausto Costa e Elton
Lima, por compartilharem angústias e apreensões durante nossos grupos de estudo.
Enfim, a todos familiares e amigos que sempre incentivam o meu crescimento
profissional.
vii
LISTA DE ABREVIATURAS
CPAP – do inglês – Continuous Positive Airway Pressure – “Pressão Positiva nas Vias
Aéreas”
DPOC – Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
ELISA – do inglês - Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay – “Ensaio de Anticorpos Ligados
a Enzima”
EUA – Estados Unidos da América do Norte
FHSR – Febre hemorrágica com síndrome renal
HCPS – do inglês: Hantavírus cardiopulmonar syndrome – “Síndrome Cardiopulmonar por
Hantavírus”
HFRS – do inglês – Haemorrhagic fever with renal syndrome – “Febre Hemorrágica com
Síndrome Renal”
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IgG – Imunoglobulina G
IgM – Imunoglobulina M
IRA – Insuficiência Respiratória Aguda
NE – do inglês – Nephropatia epidemic – “Nefopatia Epidêmica”
Nm – nanômetros
OPAS – Organização Panamericana de Saúde
PCR – Proteína C-Reativa
PVC – Pressão Venosa Central
RNA – do inglês – Ribonucleic Acid – “Ácido Ribonucleico”
RNAc – RNA complementar
RT-PCR – Reação em cadeia de polimerase em tempo real
SCPH – Síndrome cardiopulmonar por Hantavírus
SINAN – Sistema de Informação de Agravos de Notificação
viii
LISTA DE FIGURAS
Página
Figura 1
Distribuição geográfica dos Hantavírus patogênicos e as principais
formas de apresentação clínica ................................................................................................
08
Figura 2 Distribuição do número de casos de hantavirose nas Américas (1993-
2004) ........................................................................................................................................
09
Figura 3 Representação geográfica da incidência de hantavirose por país de
acordo com a forma clínica ......................................................................................................
11
Figura 4 Ciclo biológico de transmissão dos Hantavírus ....................................................................... 12
Figura 5 Espécies de roedores que podem ser reservatórios dos Hantavírus ......................................... 14
Figura 6 Rato do rabo peludo presente no bioma cerrado. .................................................................... 15
Figura 7 Distribuição dos casos confirmados de hantavirose no Estado de Goiás,
no período de 2007 a 2013. Goiás, 2014 .................................................................................
27
Figura 8 Distribuição da taxa de letalidade por hantavirose no Estado de Goiás,
no período de 2007 a 2013. Goiás, 2014..................................................
28
Figura 9 Diagrama de controle da hantavirose no Estado de Goiás e distribuição
do número de casos no ano de 2009. Goiás, 2014. ..................................................................
31
Figura 10 Distribuição do número de casos de hantavirose notificados no período
e número de casos confirmados. Goiás, 2014. .........................................................................
32
Figura 11 Distribuição do número de casos de hantavirose confirmados e taxa de
letalidade segundo o ano da notificação. Goiás, 2014 .............................................................
36
Figura 12 Proporção das manifestações clínicas da hantavirose no período de
2007 a 2013. Goiás, 2014. .......................................................................................................
38
ix
LISTA DE TABELAS
Página
Tabela 01 Distribuição do número e proporção de casos de hantavirose notificados
e confirmados segundo o ano, no período de 2007 a 2013. Goiás, 2014. ................................
26
Tabela 02 Caracterização sócio-demográfica dos casos de hantavirose confirmados
no período de 2007 a 2013. Goiás, 2014. .................................................................................
29
Tabela 03 Caracterização epidemiológica dos casos de hantavirose confirmados no
período de 2007 a 2013. Goiás, 2014. ......................................................................................
30
Tabela 04 Distribuição do número de casos de hantavirose notificados,
confirmados, óbitos pela doença e taxa de letalidade segundo os
municípios no período de 2007 a 2013. Goiás, 2014. ..............................................................
33
Tabela 05 Caracterização clínica dos casos de hantavirose confirmados no período
de 2007 a 2013. Goiás, 2014. ...................................................................................................
34
Tabela 06 Distribuição do número e porcentagem de óbitos e hospitalizações
segundo o ano. Goiás, 2014. ....................................................................................................
35
Tabela 07 Distribuição do número de casos e porcentagens de óbitos por
hantavirose segundo o período. Goiás, 2014. ...........................................................................
35
Tabela 08 Distribuição do número e proporção dos resultados dos exames
laboratoriais entre os casos confirmados e investigados de hantavirose no
período de 2007 a 2013. Goiás, 2014 .......................................................................................
37
Tabela 09 Descrição do tratamento realizado entre os casos confirmados de
Hantavirose no período de 2007 a 2013. Goiás, 2014...................................
39
x
RESUMO
PERFIL CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO DA HANTAVIROSE NO ESTADO DE
GOIÁS NO PERÍODO DE 2007 – 2013
Introdução: as hantaviroses são zoonoses virais agudas, causadas por vírus da família
Bunyaviridae, gênero Hantavirus, tendo os roedores como reservatórios. É considerada uma
doença emergente em várias regiões do mundo. Podem apresentar duas formas clínicas: a
Febre Hemorrágica com Síndrome Renal – FHSR, conhecida desde 1930 e endêmica na
Europa e Ásia e a Síndrome Cardiopulmonar por Hantavírus – SCPH, descrita pela primeira
vez nos EUA em 1993, que associa choque cardiogênico e acometimento vascular que
acompanham a pneumopatia grave, e que é restrita às Américas. Apesar de a doença ser
registrada em todas as regiões brasileiras, o Sul, o Sudeste e o Centro-Oeste concentram
maior percentual de casos confirmados. São poucos os estudos feitos no Brasil em regiões do
bioma cerrado e mais escassos ainda estudos direcionados a compreender como se comporta o
agravo nos municípios goianos. Objetivo: Descrever os aspectos clínicos e epidemiológicos
dos pacientes com diagnóstico de hantavirose no Estado de Goiás no período de 2007 a 2013.
Material e Métodos: Foi realizado um estudo epidemiológico descritivo com dados do
Estado de Goiás, no período de 2007 a 2013, obtidos da ficha de investigação de hantavirose
constante do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN- NET). Os dados
analisados foram sócio-demográficos, clínicos e epidemiológicos, além da taxa de letalidade.
Todos os dados foram analisados no conjunto do período de sete anos e também qual o
comportamento da doença em cada ano. Resultados: foram notificados 1171 casos suspeitos
de hantavirose no Estado de Goiás, e confirmados 73 casos (6,2%), sendo a média de 10,4
casos confirmados por ano. A idade média dos casos confirmados da doença foi 35,4 anos (
13,2 anos), com a mínima de 12 anos e máxima de 71 anos (Mediana 33,5 anos); e maior
frequência entre o sexo masculino, com 68,5% dos casos (p<0,05). Com relação à
escolaridade, a maior frequência foi de casos com ensino fundamental ou médio. A raça parda
(auto referida) teve maior frequência, seguida da raça branca. A taxa de letalidade total no
período foi de 57,5%. Não houve associação entre a frequência de casos confirmados da
doença e a sazonalidade do clima da região. Do total de 73 casos confirmados, 93,2% (68)
foram hospitalizados e entre os primeiros, 82,2% (60) com diagnóstico de forma clínica
SCPH. A quase totalidade dos casos teve confirmação diagnóstica por meio laboratorial. Em
relação aos sinais e sintomas clínicos a febre foi o mais frequente, estando presente em 95,9%
dos casos, seguida por dispneia (86,3%) e tosse seca (71,2%). Discussão: houve maior
concentração de casos na região centro sul do Estado, destacando-se Anápolis e Jataí como os
municípios com maior frequência da doença, depois da capital. A região sudoeste do Estado
caracteriza-se por produção econômica voltada para a agricultura e pecuária, com avanços na
produção de grãos e exploração do solo, colocando o homem em contato frequente com
roedores, possibilitando a transmissão da doença. A frequência da hantavirose encontrada
neste estudo foi inferior a outros estudos realizados em regiões do Bioma Cerrado. A taxa de
letalidade foi superior a de outras regiões do país. O quadro clínico apresenta características
similares para a doença. Conclusão: a hantavirose é uma infecção emergente no Estado de
Goiás, apresentando frequência com tendência à elevação e com altas taxas de letalidade. O
número de casos notificados tem aumentado, mas sem refletir no aumento do número de casos
confirmados. A quase totalidade dos casos confirmados é hospitalizada e o quadro clínico
identificado é semelhante ao relatado para a forma clínica mais frequente, que foi a SCPH.
Descritores: Hantavirose, Epidemiologia, Hantavírus.
xi
ABSTRACT
EPIDEMILOGIC-CLINIC PROFILE OF HANTAVÍRUS INFECTION IN THE
STATE OF GOIAS BETWEEN 2007 – 2013
Introduction: the Hantaviruses are acute viral zoonosis, caused by a virus from the
Bunyaviridae family, genus Hantavirus, having the rodents as reservoir. It is considered an
emergent disease in several regions of the world. There are few studies in Brazil in areas of
cerrado biome and even fewer studies directed to understand how behaves the aggravation in
municipalities in Goias. They can present two clinical instances: the Hemorrhagic Fever with
Renal Syndrome – HFRS, known since 1930 and endemic in Europe and Asia and Hantavirus
Cardiopulmonary Syndrome – HCPS, described for the first time in the USA in 1933, that
associates cardiogenic shock and vascular involvement that follow serious pneumopathy, and
that is restrict to Americas. Although the disease is registered in all regions of Brazil, the
South, the Southeast and the Middle-West concentrate major percentage of confirmed cases.
Objective: To describe the clinic and epidemiologic aspects of patients with diagnosis of
Hantavirus infection in the state of Goias from 2007 to 2013. Material and Methods: It was
made a descriptive epidemiologic study with data from the State of Goias between 2007 and
2013. The data were obtained from Hantavirus infection investigation file contained in the
System of Information of Aggravation and Notification (SINAN-NET) between 2007 and
2013. The analyzed data were social-demographic, clinical and epidemiological, besides
mortality rate. All the data were analyzed in the set period of seven years and also what is the
behavior of the disease each year. Results: 1171 suspect cases of Hantavirus infection were
notified in the State of Goias, and 73 cases were confirmed (6,2%), being the average of 10,4
confirmed cases a year. The average age of the confirmed cases of the disease was 35,4 years
old ( 13,2 years old) , with the minimum of 12 and the maximum of 71 years old (Median
33,5 years old); and more frequently among males, with 68,5% of the cases (p<0,05). Related
to education, the highest frequency was cases with elementary or high school. The brown race
(self-reported) had higher frequency, followed by the white race. The total mortality rate in
the period was 57,5%. There was no association between the frequency of confirmed cases of
the disease and the seasonality of the regional climate. From the total of 73 confirmed cases,
93,2% (68) were hospitalized and among the first ones, 82,2% (60) with diagnose of clinical
form CSBH. The majority of cases had confirmation diagnosed through laboratory. Related to
the symptoms and clinical signs, the fever was the most frequent, being present in 95,9% of
the cases, followed by dyspnea (86,3%) and dry cough (71,2%). Discussion: There was a
higher concentration of cases in the center-south region of the state, highlighting Anapolis and
Jatai as the municipalities with higher frequency of the disease, after the capital of the state.
The southwest region of the state is characterized by the economic production directed to
agriculture and livestock, with advances in the production of grains and soil exploitation,
putting the man in frequent contact with rodents, enabling the transmission of the disease. The
frequency of Hantavirus infection found in this study was lower than other studies taken in
regions of Cerrado Biome. The mortality rate was higher than in other regions of the country.
The clinical status shows similar characteristics for the disease. Conclusion: the Hantavirus
infection is an emergent infection in the state of Goias, showing frequency with tendency to
elevation and with high rates of mortality. The number of notified cases has increased, but it
is not reflecting in the increase of the number of confirmed cases. The majority of confirmed
cases are hospitalized and the clinical condition identified is similar to the related for the most
frequent clinical form, which was the HCPS.
Key words: Hantavirus Infection, epidemiology, Hantavirus.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................................. 01
2 REFERENCIAL TEÓRICO ........................................................................................ 03
2.1 HISTÓRICO E ASPECTOS GERAIS DA HANTAVIROSE ....................................... 03
2.2 OS HANTAVÍRUS E PATOGENIA DA SCPH ........................................................... 05
2.3 HANTAVIROSE NAS AMÉRICAS ............................................................................. 06
2.4 EPIDEMIOLOGIA DA HANTAVIROSE ..................................................................... 07
2.5 TRANSMISSÃO DO HANTAVÍRUS ........................................................................... 12
2.6 QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO ...................................................................... 16
2.7 TRATAMENTO ............................................................................................................. 18
2.8 CONTROLE E PREVENÇÃO ....................................................................................... 19
3 OBJETIVOS .................................................................................................................. 22
3.1 OBJETIVO GERAL ....................................................................................................... 22
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS.......................................................................................... 22
4 MATERIAIS E MÉTODOS ........................................................................................ 23
4.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO ................................................................................. 23
4.2 LOCAL DE ESTUDO .................................................................................................... 23
4.3 COLETA DOS DADOS ................................................................................................. 24
4.4 ASPECTOS ÉTICOS ...................................................................................................... 25
4.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA ............................................................................................. 25
5 RESULTADOS ............................................................................................................. 26
6 DISCUSSÃO .................................................................................................................. 40
7 CONCLUSÃO ............................................................................................................... 47
8 CONSIDERAÇÕES FINAIS ....................................................................................... 49
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................ 50
ANEXOS ........................................................................................................................ 57
1 Ficha epidemiológica ...................................................................................................... 58
2 Parecer Comitê de Ética em Pesquisa........................................................................... 61
3
Artigo .............................................................................................................................. 66
xii
1
1 INTRODUÇÃO
As hantaviroses são zoonoses virais agudas, causadas por vírus da família
Bunyaviridae, gênero Hantavírus, tendo como reservatórios algumas espécies de roedores. O
período de incubação varia de 3 a 60 dias e o vírus é transmitido aos seres humanos quando
estes entram em contato com as excretas (fezes, urina, saliva) de hospedeiros contaminados.
São consideradas doenças graves e com distribuição universal. Podem apresentar duas formas
clínicas: a Febre Hemorrágica com Síndrome Renal – FHSR, conhecida desde 1930 e
endêmica na Europa e Ásia e a Síndrome Cardiopulmonar por Hantavírus – SCPH, descrita
pela primeira vez nos EUA em 1993, que associa choque cardiogênico e acometimento
vascular que acompanham a pneumopatia grave, e que é restrita às Américas (NUNES et al.,
2011).
Hantavírus foram isolados ou tiveram seus genomas detectados em materiais
provenientes tanto de pacientes como de roedores. Os Hantavírus americanos têm sua
evolução em íntimo relacionamento com os animais reservatórios, como o Rodentia, Muridae
da subfamília Sigmodontinae. Os roedores mantêm infecção inaparente, persistente e os vírus
podem ser detectados em diversos órgãos do animal, mesmo após meses do contágio
(KRUGER et al., 2001).
A hantavirose é considerada uma doença emergente em várias regiões do mundo. São
poucos os estudos feitos no Brasil em regiões do bioma cerrado e mais escassos ainda estudos
direcionados a compreender como se comporta o agravo nos municípios goianos.
O primeiro caso confirmado de hantavirose no Estado de Goiás ocorreu no ano 2000
(BRASIL, 2009). O Estado pertence ao bioma Cerrado, que é considerado endêmico para a
doença. Grande parte dos casos descritos em Goiás está localizada nos municípios de Goiânia,
Anápolis e Jataí (JATAÍ, 2013).
Embora o número de estudos relacionados à hantavirose no Brasil tenha crescido nos
últimos três anos, ainda são poucos os estudos epidemiológicos desenvolvidos na região do
Bioma Cerrado (BADRA et al., 2012; DE ARAUJO et al., 2012; LAMAS CDA et al., 2013;
SANTOS et al., 2013; TERCAS et al., 2013; DE OLIVEIRA; CORDEIRO-SANTOS; et al.,
2
2014; DE OLIVEIRA; GUTERRES; et al., 2014; GUTERRES et al., 2014; TEIXEIRA et al.,
2014).
Dois estudos recentes realizados no Estado de Santa Catarina pesquisaram a
distribuição do genótipo do Hantavírus na população e também a presença das diversas
espécies de roedores, sem, no entanto, descreverem o perfil epidemiológico e clínico da
doença (CORDOVA; FIGUEIREDO, 2014; OLIVEIRA et al., 2014).
Há somente um estudo que procurou apresentar uma descrição da doença, do ponto de
vista epidemiológico, em todas as regiões do país. Foi identificado neste estudo que um dos
principais problemas para o controle desse agravo, inicia-se com a dificuldade de realizar o
diagnóstico diferencial com outras doenças prevalentes no país, como a dengue e a
leptospirose. Além disso, os autores apontam também para a necessidade urgente de respostas
para as questões relativas ao aumento da incidência da doença e também sua alta letalidade,
sob o ônus de não se definir medidas claras de controle e prevenção (PINTO JUNIOR et al.,
2014).
Diante disso, o conhecimento da distribuição da doença ao longo dos anos pode ser
fundamental para identificar o seu comportamento epidemiológico no Estado de Goiás e qual
tem sido o impacto das medidas de vigilância epidemiológica.
3
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 HISTÓRICO E ASPECTOS GERAIS DA HANTAVIROSE
A hantavirose tem sido reconhecida na maioria dos países europeus por vários nomes,
de acordo com sua localização geográfica, o que sugere uma presença clínica de longa data
naquele continente. Durante a I Guerra Mundial, uma epidemia conhecida como "nefrite
trincheira" pode ter sido, de fato uma doença causada por Hantavírus. Uma forma da doença
com acometimento renal típico de hantavirose foi descrito na Suécia em 1934, e a partir daí
também foi descrita em outros países escandinavos, onde a doença passou a ser chamada de
nefropatia epidêmica a partir de 1945 (OLIVEIRA et al., 2014).
Durante a Segunda Guerra Mundial, em 1942, muitos casos de hantavirose foram
confundidos inicialmente com leptospirose. No entanto, os sintomas clínicos característicos
de leptospirose, confrontados com resultados sorológicos repetidamente negativos para esta
doença, levaram os pesquisadores a concluírem que estavam diante de uma nova doença.
Aproximadamente três mil soldados das forças armadas dos Estados Unidos que lutavam na
Guerra da Coréia foram contaminados com uma nova febre hemorrágica aguda, com cerca de
400 mortes (JOHNSON, 2004; JONSSON; FIGUEIREDO; VAPALAHTI, 2010; PINTO
JUNIOR et al., 2014).
Inicialmente acreditava-se que a hantavirose ocorresse somente na zona rural,
especificamente da China, Coréia do Sul, leste da Rússia e nordeste da Europa. O sistema de
vigilância europeu demonstrou que a doença pode ocorrer também em regiões urbanizadas em
muitas partes do mundo. A distribuição geográfica e epidemiológica do Hantavírus é
considerada como consequência da distribuição e da história natural dos roedores que
funcionam como seus reservatórios (JONSSON; FIGUEIREDO; VAPALAHTI, 2010).
A primeira evidência sorológica da doença em seres humanos nas Américas foi
relatada durante um surto de lepstospirose em 1990, na cidade de Recife, no Brasil (PINTO
JUNIOR et al., 2014).
No Brasil, áreas de desflorestamento e com mudanças impactantes sobre o meio
ambiente, como resultado do crescimento econômico e aumento da produção agrícola nos
4
últimos vinte anos, tem refletido no aumento do número de casos de hantavirose (TERCAS et
al., 2013).
Apesar do conhecimento sobre a infecção pelos Hantavírus ter aumentado nos últimos
anos em todo o mundo, isso não tem impedido a elevada frequência de surtos da doença.
Novos Hantavírus com potencial patogênico e também hospedeiros insetívoros têm sido
identificados. Novos hospedeiros, novas espécies e nova distribuição geográfica do
Hantavírus já tem sido identificadas também na África (AVSIC-ZUPANC; SAKSIDA;
KORVA, 2013)
A hantavirose foi descrita pela primeira vez no Brasil em novembro de 1993, no
município de Juquitiba, São Paulo, com o primeiro caso da síndrome pulmonar. No entanto, a
primeira evidência sorológica do vírus foi em 1990, em Recife, na ocasião de um surto de
leptospirose. Desde que o primeiro caso foi descrito, a doença tem sido identificada em novas
áreas e variantes do Hantavírus e outras espécies de roedores silvestres têm sido reconhecidos
na transmissão do vírus. O primeiro caso relatado da doença no Bioma Cerrado, aconteceu em
1996 (NUNES, M.L. et al., 2011).
A partir de 1993, foram isolados os Hantavírus Sin Nombre, New York e Bayou nos
EUA, os vírus Los Andes na Argentina, Rio Mamoré na Bolívia e Laguna Negra no Paraguai
(XIAO et al., 1994).
A SCPH ocorre desde o Canadá até o sul da Argentina. É possível observar um padrão
de sazonalidade em algumas regiões, que pode estar relacionado à biologia e ao
comportamento dos roedores identificados como reservatórios do vírus.
No Brasil, a doença corre em todas as regiões, porém o maior número de casos
confirmados concentra-se nas regiões Centro-Oeste, Sul e Sudeste. A síndrome SCPH foi
relatada em 15 Unidades da Federação até o ano de 2013: Pará, Rondônia, Amazonas, Bahia,
São Paulo, Minas Gerais, Rio Grande do Sul, Paraná, Santa Catarina, Mato Grosso,
Maranhão, Goiás, Distrito Federal e Mato Grosso do Sul. Os casos registrados estão
distribuídos em três dos seis grandes biomas do país: Cerrado, Mata Atlântica e Floresta
Amazônica, e também em áreas de transição desses biomas. Os reservatórios mudam de
acordo com a região, e podem albergar diferentes variantes do vírus, estabelecendo uma
associação específica, responsável pela circulação do vírus em cada bioma (JATAÍ, 2013).
5
A distribuição do agravo se dá principalmente em áreas rurais, em situações
relacionadas às atividades da agricultura, sendo que o grupo de homens na faixa etária de 20 a
39 anos é o mais acometido. A taxa de letalidade média registrada é de 46,5% e a assistência
hospitalar é necessária para a maioria dos pacientes (SUZUKI; MUTINELLI, 2009).
A descrição desse agravo no Brasil ainda tem sido pouco relatada, restringindo-se aos
boletins e publicações da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde ou a
alguns casos observados em estudos realizados nas regiões sudeste e sul do país. Mais
recentemente, alguns outros estudos começaram a analisar este agravo em outras regiões,
como o nordeste brasileiro (VASCONCELOS et al., 1997; FIGUEIREDO et al., 1999;
CAMPOS, GELSE MAZZONI, 2002; MENDES et al., 2004; NUNES, MARÍLIA
LAVOCAT et al., 2011).
2.2 OS HANTAVÍRUS E PATOGENIA DA SCPH
Os Hantavírus pertencem à família Bunyaviridae, a qual inclui mais de 300 tipos
diferentes de vírus, compreendidos em 4 gêneros que infectam plantas, animais, humanos e
artrópodes. São os únicos dessa família que não são arbovírus (LEDUC et al., 1985; MERTZ;
HJELLE; BRYAN, 1997; JONSSON; FIGUEIREDO; VAPALAHTI, 2010).
Os Bunyaviridae são vírus esféricos e envelopados de dupla camada de lipídios,
medindo de 80 a 120 nm, com RNA de hélice simples e polaridade negativa (RNAc),
trisegmentado como de pequeno, médio e grande porte, sendo que os tamanhos variam
conforme o gênero na mesma família. As extremidades dos segmentos de RNA servem como
sítios de reconhecimento para a polimerase viral (ELLIOTT et al., 1994; SCHMALJOHN;
HJELLE, 1997; KUKKONEN; VAHERI; PLYUSNIN, 2005).
Pela sua morfologia, os Hantavírus são suscetíveis a muitos desinfetantes, formulados
com base em compostos fenólicos, solução de hipoclorito de sódio a 2,5%, lisofórmio,
detergentes e álcool etílico a 70%. Sua sobrevida fora do vetor, no meio ambiente, ainda não é
totalmente conhecida. Pressupõe-se que o vírus sobreviva por até 6 horas em ambiente sob a
ação da luz solar, mas que, por outro lado, em ambientes fechados e que não recebem luz do
sol e ação de ventos, o vírus pode permanecer ativo por até 3 dias (HUKIC et al., 2011).
6
A patogenicidade dos Hantavírus tem sido estudada através da genotipagem das
diferentes linhagens. Os vírus Dobrava e Puumala são endêmicos na região dos Balcãs e
responsáveis por causarem a Febre Hemorrágica com Síndrome Renal. No Brasil, os mais
frequentes são o Araraquara e Juquitiba (EBIHARA et al., 2000; HUKIC et al., 2011;
GUTERRES et al., 2014).
Os Hantavírus americanos utilizam β3 integrinas como receptores para infectar as
células. Estas proteínas compõem as tight-junctions que unem células endoteliais e fecham a
barreira alvéolo-capilar. A infecção, provavelmente, desencadeia intensa resposta imune
humoral e celular, no endotélio vascular, principalmente em localização pulmonar. Em
consequência da infecção do endotélio capilar e desta agressão imune, ocorre extravasamento
de líquidos e edema pulmonar, levando à insuficiência respiratória. O edema pulmonar
coincide com queda rápida da viremia. As plaquetas, que também possuem β3 integrinas, são
infectadas pelos Hantavírus, ocorrendo trombocitopenia e redução da adesividade plaquetária,
o que explica fenômenos hemorrágicos nesses pacientes (GRAVILOVSKAYA et al., 1998).
2.3 HANTAVIROSE NAS AMÉRICAS
São duas as linhagens de Hantavírus nas Américas: uma patogênica, que está
associada à ocorrência de casos de SCPH e que foi identificada em roedores e em pacientes, e
a outra, ainda sem evidências de ser patogênica em seres humanos, pois, até o momento, só
foi detectada em roedores silvestres (BRASIL., 2009)
Em 1993 ocorreu um surto de hantavirose, caracterizada pela forma clínica de
síndrome cardiopulmonar nos Estados Unidos da América (EUA), mais especificamente nas
regiões do Colorado, Novo México, Arizona e Utah. Os Hantavírus americanos foram
descritos pela primeira vez, durante este surto, como sendo o vírus Sin Nombre; nos anos
posteriores, foram isolados, através da técnica de biologia molecular, outros membros desse
grupo em diversos países latino-americanos (GOLDSMITH et al., 1995).
O grupo dos Hantavírus possui vários membros, sendo que dentre eles quatro causam
FHSR e cerca de duas dezenas causam SCPH e cada um infecta roedores de espécies
diferentes (XIAO et al., 1994; PLYUSNIN; VAPALAHTI; VAHERI, 1996).
7
Nas Américas, o Hantavírus possui 16 variantes que estão associadas à transmissão da
SCPH. Alguns já descritos são: os vírus Sin Nombre (Estados Unidos), Choclo (Panamá) e
Andes (Argentina e Chile). No Brasil, foram identificadas sete variantes, sendo cinco
associadas com a doença (Araraquara, Juquitiba, Castelo dos Sonhos, Anajatuba e Laguna
Negra) e duas (Rio Mearim e Rio Mamoré), até o momento, só foram detectadas entre os
vetores (TRAVASSOS DA ROSA et al., 2012).
Embora o primeiro caso de hantavirose tenha ocorrido no Brasil somente em 1993, a
primeira vez que o vírus foi isolado na América do Sul ocorreu já na década de 80, no Estado
do Pará, em um roedor da espécie Rattus norvegicus. Na mesma época foi demonstrada a
presença de anticorpos para o vírus Hantaan em ratos nas cidades de Recife-PE e São Paulo-
SP.
Dentre os três indivíduos moradores da área rural de Juquitiba - SP, que tiveram
enfermidade aguda caracterizada por febre, cefaleia, prostração, náuseas e vômitos, dois
evoluíram para insuficiência respiratória aguda e foram a óbito. O diagnóstico desses casos
foi confirmado por exames sorológicos, evidenciando o primeiro surto conhecido de SCPH no
Brasil (VASCONCELOS et al., 1997; FIGUEIREDO et al., 1999).
2.4 EPIDEMIOLOGIA DA HANTAVIROSE
Na Europa a hantavirose tem sido causada pelo vírus Puumula, com mais de 3 mil
casos relatados no ano de 2006, sendo que quase a totalidade dos casos ocorreu depois de
1990. A maioria desses casos era proveniente da Finlândia, com 24.672 casos antes de 2007.
Outros países onde tem sido registradas mais de uma centena de casos são: Suécia, Bélgica,
França, Alemanha e Noruega. No norte da Europa o período típico para o surgimento de
epidemias é durante os meses de novembro e dezembro, quando há uma alta densidade de
roedores, aumentando as possibilidades de contato com os humanos, e outro pico no mês de
agosto, que coincide com as férias de verão e o deslocamento das pessoas para o campo. Em
média a doença prevalece entre indivíduos do sexo masculino, em uma razão de 2:1, na faixa
etária de 30 a 45 anos (HEYMAN; VAHERI; MEMBERS, 2008; JONSSON; FIGUEIREDO;
VAPALAHTI, 2010)
8
Apesar dessa ampla distribuição do Hantavírus na Europa, ele ainda não foi detectado
no extremo norte daquele continente e nem nas regiões mediterrânicas. E também não foi
detectado ainda na Grã Bretanha. Alguns casos fatais por doença infecciosa aguda, chamada
de “English sweating disease”, ocorridos em 1485, 1508, 1517, 1528 e 1551, podem ter sido
causados por Hantavírus; no entanto, não foi devidamente confirmada. A causa para a não
presença do Hantavírus nestas regiões tem sido discutido à luz de aspectos ecológicos
associados às culturas agrícolas destas regiões (HEYMAN; VAHERI; MEMBERS, 2008;
JONSSON; FIGUEIREDO; VAPALAHTI, 2010) (Figura 1).
Figura 1 – Distribuição geográfica dos Hantavírus patogênicos e as principais formas de
apresentação clínica. SCPH = Síndrome Cardiopulmonar por Hantavírus; SRFH = Síndrome
renal com febre hemorrágica; NE = nefropatia epidêmica.
Fonte: MANIGOLD & VIAL, 2014.
Até maio de 1993 a hantavirose ainda não tinha sido identificada nos Estados Unidos.
Desde então, e até março de 2007, foram relatados 465 casos da doença naquele país, dos
quais 35% resultaram em morte. O maior número de casos foi registrado no Novo México,
mesma região da notificação do primeiro caso. Casos de hantavirose têm sido relatados em 30
Estados nos EUA, sendo a maioria na região oeste do país e entre moradores de zona rural. O
risco de exposição ao Hantavírus tem sido correlacionado com a exposição ocupacional, em
9
situações onde as pessoas podem entrar em contato com roedores, em situações de trabalho
(KHAN et al., 1996; TAPPERO et al., 1996; ZEITZ et al., 1997; LEVINE; FRITZ; NOVAK,
2008; JONSSON; FIGUEIREDO; VAPALAHTI, 2010).
Nas Américas, um dos primeiros países a registrar casos após 1993, foi o Paraguai,
entre os meses de julho de 1995 a janeiro de 1996, sendo que até 1997 já haviam sido
confirmados 125 casos naquele país. No entanto, o vírus causador da infecção ainda não havia
sido identificado. Na Argentina o primeiro surto da doença foi relatado no ano de 1996, na
região montanhosa dos Andes. O Ministério da Saúde da Argentina relatou 324 casos de
hantavirose no período de 1996 até 2001, sendo que 138 destes eram provenientes da região
norte do país e a taxa de mortalidade foi de 30% (WELLS et al., 1997; JONSSON;
FIGUEIREDO; VAPALAHTI, 2010) (Figura 2).
Na América do Sul os países onde a hantavirose está mais presente são: Brasil,
Argentina, Chile e Paraguai (PINTO JUNIOR et al., 2014).
Figura 2 – Distribuição do número de casos de hantavirose nas Américas (1993-2004).
Fonte: (OPAS, 1999)
Pouco tempo depois desse surto na Argentina, foram registrados 25 casos no Chile,
entre os meses de julho de 1997 e janeiro de 1998. Até 2006 foram relatados 485 casos no
Chile, com taxa de mortalidade de 37% (JONSSON; FIGUEIREDO; VAPALAHTI, 2010).
10
No Uruguai, os três primeiros casos foram relatados em 2004 na região da fronteira
com o Brasil (DELFRARO et al., 2008)
No Brasil, os primeiros casos ocorreram em novembro do ano de 1993, no município
de Juquitiba, no sudeste do país e tendo o vírus Juquitiba como responsável pelas infecções,
com letalidade de 66%. Desde então até abril de 2009, foram relatados 1.145 casos de
hantavirose no país, com uma taxa de letalidade de 39,5% e não houve confirmação de
contágio direto entre pacientes (VASCONCELOS et al., 1997).
Apesar da doença ser registrada em todas as regiões brasileiras, o Sul, o Sudeste e o
Centro-Oeste concentram maior percentual de casos confirmados. As taxas de letalidade
foram diferentes entre as regiões do país e o tipo de Hantavírus. Na região central e parte da
região sudeste, esta taxa foi de 44,5% (149 de 335 casos) e o vírus identificado foi o
Araraquara, já no restante da região sudeste a taxa foi de 32,5% (126 de 387 casos) e o vírus
responsável foi o Juquitiba (FIGUEIREDO et al., 2009).
Embora possa haver diferenças regionais a serem consideradas nestes estudos, o vírus
Araraquara pode ter maior virulência que o vírus Juquitiba ou outros Hantavírus no Brasil
(FIGUEIREDO et al., 2009).
Baseado nos dados de 70 brasileiros residentes na região do bioma cerrado e que
tiveram hantavirose causada pelo Hantavírus Araraquara, a doença foi mais prevalente entre
os homens (75,7%) com 36 anos, sendo que a taxa de letalidade foi de 54,3% (MENDES et
al., 2001).
Casos de hantavirose, com confirmação sorológica têm sido relatados em outras
regiões do país como o nordeste e noroeste e provavelmente estão relacionadas com outros
genótipos de vírus (MENDES et al., 2001; FIGUEIREDO et al., 2003).
A presença da hantavirose, forma clínica SCPH foi relatada em 15 Unidades da
Federação: Pará, Rondônia, Amazonas, Bahia, São Paulo, Minas Gerais, Rio Grande do Sul,
Paraná, Santa Catarina, Mato Grosso, Maranhão, Distrito Federal, Mato Grosso do Sul e
Goiás, até o ano de 2013. As infecções ocorrem principalmente em situações ocupacionais
relacionadas à agricultura, portanto, em áreas rurais, sendo o sexo masculino, na faixa etária
de 20 a 39 anos o grupo mais acometido. A taxa de letalidade média é de 46,5% e a maioria
dos pacientes necessita de assistência hospitalar. Foram notificados 174 casos entre 1998 e
11
fevereiro de 2002, sendo que 95 ocorreram na Região Sul e 50 na Região Sudeste, os demais
em outras regiões. O Estado do Paraná apresenta o quarto maior número de casos acumulados
de síndrome pulmonar por Hantavírus no Brasil (TRAVASSOS DA ROSA et al., 2010;
RABONI et al., 2012).
A letalidade média por hantavirose no Brasil por SPCVH é de 46%, similar à
observada nos EUA em 1993, que foi de 58%, e na Argentina em 1996, com 50%. Estudo
mais recente realizado na região sudeste do país, identificou uma taxa de letalidade de 39%
(SCHMALJOHN; HJELLE, 1997; PADULA et al., 2000; CASTILLO et al., 2007;
LIMONGI et al., 2007).
A América do Sul superou a do Norte em número de casos da SCPH, principalmente
pelas ocorrências na Argentina, Brasil e Chile (FIGUEIREDO; CAMPOS; RODRIGUES,
2001) (Figura 3).
Figura 3 - Representação geográfica da incidência de hantavirose por país, de acordo com a
forma clínica (adaptado). (Cortesia de Douglas Goodin, Kansas State University;
reproduzido com permissão) (JONSSON; FIGUEIREDO; VAPALAHTI, 2010)
HPS – Hantavírus Pulmonar Syndrome (HPS é o mesmo que SCPH); HFRS –
Haemorrhagic Fever with Renal Syndrome; NE – Nephropatia Epidemic
12
2.5 TRANSMISSÃO DO HANTAVÍRUS
Os Hantavírus infectam roedores, que eliminam o vírus na urina, nas fezes e na saliva,
transmitindo ao homem através de inalação de minúsculos aerossóis contendo os patógenos
(SCHMALJOHN; HJELLE, 1997; LEVIS et al., 1998) (Figura 4).
Figura 4 – Ciclo biológico de transmissão dos Hantavírus. Fonte: Adaptado de BIOBIO, 2014
No Brasil, a transmissão de Hantavírus ocorre principalmente nas áreas rurais. A
transmissão pode ocorrer em qualquer local que esteja infEstado por roedores como, paióis de
fazenda, galpões para armazenamento de grãos, porões ou sótãos de casas velhas ou
abandonadas e também, domicílios construídos ao lado de matas ou ambientes silvestres.
Locais que armazenam grãos e outros alimentos para consumo humano, frequentemente,
atraem os roedores para o ambiente peri-domicílio ou intra-domicílio. Os roedores podem
invadir as casas à procura de alimento, particularmente em períodos de seca ou mesmo
fugindo de queimadas realizadas no campo. Nesses ambientes os roedores silvestres são
atraídos pelo alimento estocado em silos durante estação seca, quando também é comum a
13
prática de queimadas, a fim de limpá-los. O fogo expele os roedores causando sua migração
para edifícios onde atividades humanas acontecem. E deve ser considerado também que a
grande expansão das áreas urbanas tem permitido maior contato do homem com os
reservatórios naturais dos Hantavírus (FIGUEIREDO; CAMPOS; RODRIGUES, 2001;
WATSON et al., 2014).
Outro problema ambiental que deve ser considerado é a expansão urbana não
planejada, avançando em áreas de mata nativa ou fazendas. Os dois biomas que têm sido mais
afetados no Brasil são a Mata Atlântica, na região sudeste, e o Cerrado, na região central;
estas duas regiões são responsáveis por mais de 80% dos casos notificados no país
(FIGUEIREDO et al., 2009; PINTO JUNIOR et al., 2014).
A infecção costuma ocorrer durante procedimentos que permitem a aerosolização de
partículas virais, presentes no ambiente, seja através de atividades de lazer, esporte, turismo,
visitas esporádicas ou mesmo em situações de trabalho tais como limpeza de pisos contendo
excretas de roedores, demolições de construções rurais com alto índice de infestação por esses
mamíferos, ou durante a remoção de grãos de cereais armazenados em silos e paióis. Outra
maneira de aquisição desses agentes patogênicos ocorre quando o homem se abriga
temporariamente em construções fechadas há semanas ou meses, em áreas rurais, margens
dos rios ou em ambientes silvestres, para atividades como caça ou pesca; durante o período
em que permanecem fechadas, pode ocorrer invasão e reprodução dos roedores nesses locais,
permitindo o acúmulo de excretas desses animais no assoalho e a inalação de grandes
inóculos virais, em especial quando da remoção desse material. Estudos têm demonstrado que
animais domésticos não são portadores desse vírus e, portanto, não oferecem riscos ao
homem; mesmo hamsters, camundongos ou pequenos ratos brancos, utilizados como animais
de estimação, não são portadores desse agente e podem ser manuseados com segurança
(PINTO JUNIOR et al., 2014).
As hantaviroses têm sido também consideradas doenças de caráter profissional.
Determinados grupos são acometidos por essas enfermidades, tais como fazendeiros,
engenheiros agrônomos, veterinários, geólogos, trabalhadores da construção civil (que fazem
obras em zonas rurais), biólogos que se dedicam ao estudo de pequenos mamíferos e militares
em treinamento. Esses profissionais expõem-se a esses vírus e muitos apresentam anticorpos
circulantes, sem jamais terem tido sinais de doença. No Brasil, mais de 50% das infecções
ocorreram em indivíduos ligados às atividades agropecuárias (WATSON et al., 2014).
14
Desde o reconhecimento da síndrome pulmonar por Hantavírus nas Américas, o
gênero Hantavírus tem sido continuamente descrito em todo o mundo em uma variedade de
animais selvagens (Figura 5). Os reservatórios conhecidos são mais de 80, pertencentes a 51
espécies de roedores, 7 de morcegos (Chiroptera ordem) e 20 de musaranhos e toupeiras
(ordem Soricomorpha). Mais de 80 vírus geneticamente relacionados foram classificados no
gênero Hantavírus (SUZUKI et al., 2004; DE OLIVEIRA; GUTERRES; et al., 2014;
WATSON et al., 2014).
Figura 5 – Espécies de roedores que podem ser reservatórios dos Hantavírus. Fonte: Center
for Disease Control and Prevention (CDC), 2014
No roedor, a infecção pelo Hantavírus é transmitida de forma horizontal e não é letal,
o que o torna um reservatório por longo período, provavelmente por toda vida. Os Hantavírus
evoluíram com os respectivos hospedeiros, o que determinou um certo tropismo entre cada
tipo de vírus e a espécie de roedor reservatório. No Hemisfério Sul os Hantavírus conhecidos
têm como reservatórios roedores da subfamília Sigmodontinae, e no Hemisfério Norte, as
subfamílias envolvidas na transmissão são as Sigmodontinae e a Arvicolinae (BRASIL,
2009).
No Brasil, onde a diversidade de mamíferos e especialmente de roedores é considerada
um dos maiores do mundo, 9 genótipos de Hantavírus foram identificados em 7 diferentes
espécies de roedores que são consideradas como prováveis reservatórios: (1) Necromys
lasiurus (Figura 6), conhecido como pixuna ou também como “rato do rabo peludo” cujo
Hantavírus associado é o Araraquara e está presente nos biomas Cerrado e Caatinga; (2)
15
Oligoryzomys nigripes, “ratinho do arroz”, hospedeiro do vírus Juquitiba e Araucária,
presente no bioma da Mata Atlântica; (3) Oligoryzomys aff. moojeni, identificada
recentemente como reservatório da variante Castelo dos Sonhos, e (4) Calomys aff. callosus,
que está associada a variante Laguna Negra, ambas detectadas em área de transição entre os
biomas de Cerrado e Floresta Amazônica; e (5) Oligoryzomys fornesi e (6) Holochilus sciurus
que albergam os Hantavírus Anajatuba e Rio Mearim, também detectadas em uma área de
transição entre Floresta Amazônica e Alagados; (7) outro reservatório de Hantavírus é o
Oligoryzomys microtis, cuja variante associada é o Rio Mamoré. Estudo realizado em São
Paulo mostrou também locais com alta densidade populacional de roedores silvestres
infectados com o vírus (Akodon paranaenses sp.), associado à cepa Araucária. Estas
complexas relações entre vírus e reservatórios no Brasil, indicam o impacto na dinâmica de
transmissão de Hantavírus na natureza e epidemiologia humana. (DE OLIVEIRA;
GUTERRES; et al., 2014)
Figura 6 – Rato do rabo peludo presente no bioma cerrado. Fonte: arquivo pessoal.
Têm sido identificados diferentes roedores de acordo com a região. Os roedores da
subfamília Arvicolinae e Neotominae estão presentes na América do Norte e os da subfamília
Sigmodontinae na América do Norte, Central e do Sul. Na região central do Brasil no bioma
Cerrado, foram identificados o reservatório Necromys lasiurus associado ao vírus variante
Araraquara (ENRIA; LEVIS, 2004; LEVIS et al., 2004; MILLS; AMMAN; GLASS, 2010).
A diversidade de roedores no Brasil é considerada uma das maiores do mundo,
tornando-se importante entender a presença dessa diversidade de roedores, pois, isso implica
no aumento do número de animais como possíveis reservatórios de diferentes Hantavírus (DE
OLIVEIRA; GUTERRES; et al., 2014).
Necromys lasiurus
16
A transmissão pessoa a pessoa foi relatada a primeira vez na Argentina. No primeiro
surto naquele país foram registrados 18 casos, sendo que três deles eram casos de médicos
que estavam tratando pacientes com hantavirose e que ficaram doentes. A contaminação
destes médicos sugeriu fortemente a possibilidade de transmissão direta, de pessoa para
pessoa. Este tipo de transmissão não tinha sido observado antes com nenhum tipo de
Hantavírus, fosse nas Américas ou mesmo na Europa e Ásia (TALMON et al., 2014).
O risco de transmissão pessoa a pessoa foi demonstrado em um estudo prospectivo no
Chile que identificou maior risco entre contatos domiciliares de pacientes infectados. Neste
estudo o risco global de casos secundários no domicílio foi de 3,4%, e entre parceiros sexuais
foi de 17,6%. Em estudo recente, realizado no mesmo país, também foi confirmada a
transmissão pessoa a pessoa (FERRES et al., 2007; MARTINEZ-VALDEBENITO et al.,
2014).
2.6 QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
Os diferentes tipos de Hantavírus estão associados a diferentes manifestações clínicas
e severidade da doença. As duas formas clínicas mais reconhecidas são: Febre Hemorrágica
com Síndrome Renal (FHSR), reconhecida primariamente na Europa, e a Síndrome
Cardiopulmonar por Hantavírus – SCPH.
A SCPH associa choque cardiogênico e acometimento vascular, acompanhados por
pneumopatia grave, porém o seu mecanismo fisiopatológico ainda é pouco conhecido. As
manifestações clínicas nesta síndrome dependem do genótipo viral envolvido e podem variar
de uma forma assintomática a quadros clínicos clássicos de alta letalidade. O período de
incubação médio é de 15 dias, variando de 3 a 60 dias. Após esse período o paciente
desenvolve um quadro semelhante à influenza com febre e comprometimento pulmonar, que
pode evoluir rapidamente para forma respiratória grave (MCCAUGHEY; HART, 2000;
SAÚDE, 2009; WATSON et al., 2014).
A SCPH apresenta um quadro clínico com duração menor do que Pneumonia Aguda
Intersticial, um dos diagnósticos diferenciais, e também as mudanças histopatológicas são
17
mais agudas. Na síndrome pulmonar é possível distinguir a presença de leucócitos imaturos
na vasculatura pulmonar. (COLBY et al., 2000).
Esta Síndrome geralmente apresenta três fases clínicas distintas: a fase inicial
prodrômica, a fase cardiopulmonar e a fase convalescente. A fase inicial é caracterizada por
sintomas semelhantes aos da gripe, dura geralmente de três a seis dias, e é caracterizada por
febre, mialgia, mal-estar geral, cefaléia, calafrios, dores nas costas, náusea, vômito ou outra
manifestação gastrintestinal, como dor abdominal e diarréia, no entanto não há observação de
queixas respiratórias (McCAUGHEY e HART, 2000).
Na fase cardiopulmonar, inicialmente 4-12 horas após a instalação da tosse sem
expectoração (tosse seca) se caracteriza por taquipnéia, dispnéia e hipoxemia. Nas formas
graves há evolução em pouco tempo para insuficiência respiratória aguda associada com
hipotensão, edema pulmonar não-cardiogênico, hipovolemia, distensão abdominal e possível
manifestação hemorrágica. Nesta fase há alterações na permeabilidade do endotélio,
resultando na saída de fluídos e proteínas para o parênquima pulmonar, consequentemente
ocorrendo dispneia e taquicardia, o que exige a imediata hospitalização do paciente com
assistência ventilatória mecânica. Os pacientes que sobrevivem evoluem para uma fase
diurética na qual há reabsorção do líquido previamente retido no interstício, e em seguida,
sobrevém a fase de convalescença (FIGUEIREDO; CAMPOS; RODRIGUES, 2001;
MURANYI et al., 2005).
O avanço dos conhecimentos médicos sobre as duas formas clínicas de hantavíroses,
FHSR e SCPH, leva a concluir que ambas as síndromes são parcialmente sobrepostas. O
número de registros de casos de FHSR com comprometimento dos pulmões e casos de SCPH
com comprometimento renal está continuamente crescendo, concebendo-se que a descrição
dos cursos de ambas as síndromes convergirá em um futuro próximo (MURANYI et al.,
2005).
O diagnóstico da hantavirose é feito com base nos achados clínicos e sorológicos. O
diagnóstico diferencial deve ser feito considerando as doenças de origem infecciosa como
leptospirose, influenza e parainfluenza, dengue, febre amarela e febre do Valle Rift, doenças
por vírus Coxsackies, Adenovirus e Arenavirus (febre de Lassa), triquinelose, malária,
pneumonias (virais, bacterianas, fúngicas e atípicas), septicemias, rickettsioses,
histoplasmose, pneumocistose. E também doenças não infecciosas como: abdômen agudo de
18
etiologia variada, síndrome da angústia respiratória (SARA), edema agudo de pulmão
(cardiogênico), pneumonia intersticial por colagenopatias (lúpus eritematoso sistêmico, artrite
reumatóide); doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). (BRASIL., 2009).
A trombocitopenia pode ser detectada no curso inicial da doença e o exame de
Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA) pode detectar anticorpos IgM específicos. Os
títulos mais elevados são demonstráveis entre 8 e 25 dias após o início da doença.
O diagnóstico sorológico específico de hantavirose no Brasil, consiste na detecção de
anticorpos imunoglobulina M (IgM) e imunoglobulina G (IgG), contra a nucleoproteína viral,
que é a proteína mais conservada e altamente imunogênica dos Hantavírus, sendo realizado
pelo teste imunoenzimático ELISA. Trata-se de teste sorológico com boa sensibilidade e
especificidade para o antígeno do Hantavírus (SANTOS et al., 2013; MATTAR et al., 2014).
O diagnóstico laboratorial para a identificação das espécies de roedores hospedeiros de
Hantavírus nos estudos ecoepidemiológicos é baseado no teste de ELISA para a detecção de
anticorpos da classe IgG (PADULA et al., 2000).
O método ELISA-IgM é efetivo para o diagnóstico da hantavirose, haja vista que cerca
de 95% dos pacientes com SCPH têm IgM detectável em amostra de soro coletada no início
dos sintomas. Além dele pode ser lançado mão também da imunohistoquímica para o
diagnóstico nos casos de óbitos, quando não foi possível a realização do diagnóstico
sorológico in vivo. Esta técnica identifica antígenos específicos para Hantavírus em
fragmentos de órgãos. O método de diagnóstico molecular - RT-PCR é considerado o exame
complementar para fins de pesquisa, e útil para identificar o vírus e seu genótipo (BRASIL.,
2009).
2.7 TRATAMENTO
Até o presente momento não há drogas antivirais que sejam aplicáveis para o
tratamento da infecção por Hantavírus na SCPH. A terapêutica baseia-se em medidas de
manutenção do Estado geral e no atento acompanhamento dos sinais vitais dos doentes. O
conhecimento da fisiopatologia da doença é essencial para orientar a manutenção da adequada
19
oxigenação e monitoramento da função hemodinâmica, devendo ser evitadas a hipóxia grave
e a superidratação. Utilizam-se vasopressores e cardiotônicos para manter perfusão sem haver
administração excessiva de fluidos (HARTLINE et al., 2013).
O tratamento na fase inicial e sem complicações é somente sintomático. Deve ser feita
hidratação, sempre que necessária, mas com rigoroso controle dos dados vitais e dos
parâmetros hemodinâmicos e ventilatórios para evitar o agravamento do quadro
cardiorrespiratório. Nas fases mais avançadas da doença pode ser feita infusão endovenosa de
líquidos, com atenção rigorosa para não precipitar o edema pulmonar. O manejo adequado do
aporte líquido é o principal elemento terapêutico. O volume de líquidos administrados deve
ser suficiente para manter a pré-carga e assegurar um fluxo plasmático renal adequado,
mantendo o balanço hídrico negativo ou, pelo menos, igual a zero para não aumentar o edema
pulmonar. Recomenda-se a instalação de pressão venosa central (PVC) para avaliação e
monitoramento da pré-carga em pacientes graves, além de suporte e monitorização
hemodinâmica e ventilatória contínua. Precocemente, drogas cardiotônicas vasoativas devem
ser introduzidas para manter as condições hemodinâmicas e prevenir o choque (SAÚDE,
2009).
A imunização passiva tem sido objeto de estudos, mas ensaios clínicos futuros com
maior número de pacientes são necessários para confirmar se essa metodologia representa um
instrumento terapêutico essencial para o tratamento das hantaviroses humanas em fase aguda
(MURANYI et al., 2005).
2.8 CONTROLE E PREVENÇÃO
As medidas de controle devem sempre ter como foco os roedores silvestres, os
portadores de Hantavírus e responsáveis pela contaminação através da excreção das fezes,
urina ou saliva, e devem estar voltadas para evitar que pessoas entrem em contato com esses
roedores e suas excretas. Estudos em diferentes regiões das Américas têm apontado para a
possível associação do clima e estação com o aumento da população de roedores e,
consequentemente maior risco de transmissão do Hantavírus para os seres humanos
20
(KRUGER; ULRICH; LUNDKVIST, 2001; MONTGOMERY et al., 2012; RICHARDSON
et al., 2013; MCCONNELL, 2014; OLIVEIRA et al., 2014; WATSON et al., 2014).
A melhor forma de prevenir a infecção pelo Hantavírus e a hantavirose ainda é a
profilaxia para evitar a exposição aos agentes e seus reservatórios, e isso significa evitar a
exposição aos roedores e suas excretas. Para isso são necessárias medidas de controle da
infestação de roedores dentro e fora dos domicílios humanos, como procurar usar
equipamentos de proteção como luvas e máscaras quando for realizar atividades de limpeza
em locais onde seja possível a presença de ratos, como paióis, galpões de armazenamento de
alimentos, casas fechadas por longo tempo (KRUGER; SCHONRICH; KLEMPA, 2011;
OLIVEIRA et al., 2014; WATSON et al., 2014).
Outras medidas de orientação e proteção individual são fundamentais para prevenção
da hantavirose como a construção de edificações adequadas e acondicionamento adequado de
alimentos para uso animal e humano para evitar o acesso do roedor; promover ventilação de
locais fechados por longo tempo antes de fazer limpeza ou utilizá-los e também orientar a
população que habita áreas rurais quanto à gravidade da doença, os meios de adquiri-la e as
medidas de prevenções (SAÚDE, 2009; DE OLIVEIRA; GUTERRES; et al., 2014).
Os trabalhos ecoepidemiológicos são de suma importância para proporcionar o
conhecimento da espécie transmissora e prevalência da infecção em roedores hospedeiros,
contribuindo para o desenvolvimento de medidas de intervenção para um efetivo controle da
SCPH (AMIRPOUR HAREDASHT et al., 2013; OLIVEIRA et al., 2014).
A identificação precoce dos casos de SCPH pode melhorar as possibilidades de
sobrevivência dos pacientes, onde os profissionais de saúde desempenham um papel
importante nessa identificação. Por essa razão, devem ser realizados programas educativos
para a orientação desses profissionais para o melhor conhecimento dessa doença,
procedimentos para o diagnóstico laboratorial, manejo e tratamento dos pacientes, e
recomendações preventivas (OPAS, 1999).
Até o presente momento, não há uma vacina licenciada contra os Hantavírus
causadores da SCPH, porém trabalhos envolvendo a engenharia genética já têm sido
desenvolvidos (HOOPER et al., 2006; MAES; CLEMENT; VAN RANST, 2009).
21
Conhecer como a doença se comporta do ponto de vista clínico e epidemiológico é um
importante passo para identificar onde têm ocorrido as falhas no controle do sistema de
vigilância nacional, que tem permitido as crescentes taxas de incidência e de letalidade.
22
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Descrever o perfil clínico-epidemiológico dos pacientes com diagnóstico de
hantavirose no Estado de Goiás, em um período de 7 anos (2007 a 2013).
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Descrever o perfil epidemiológico da hantavirose em Goiás;
Correlacionar o número de casos notificados com o número de casos confirmados;
Identificar a taxa de letalidade por hantavirose;
Descrever o quadro clínico dos casos de hantavirose confirmados no Estado.
23
4. MATERIAIS E MÉTODOS
4.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO
Foi realizado estudo epidemiológico descritivo sobre a hantavirose no Estado de Goiás
em uma série histórica de sete anos, utilizando dados do Sistema de Informação de Agravos
de Notificação (SINAN).
A opção pelo período de 2007 a 2013 foi baseada na necessidade de obter dados
padronizados pelo máximo de tempo possível. As fichas de notificação da hantavirose têm
recebido alterações ao longo da implantação do sistema de vigilância no Brasil e isso altera a
composição do banco de dados que poderia ser usado para análises de séries temporais.
4.2 LOCAL DO ESTUDO
O estudo considerou dados de todo os municípios do Estado de Goiás no período entre
2007 e 2013.
O Estado de Goiás faz parte das 27 unidades federativas do Brasil e está situado na
região Centro-Oeste, no Planalto Central, com um território de 340.086 Km² e 246
municípios. É o Estado mais populoso da região, com 6.004.045 habitantes, com uma
densidade demográfica de 17,87 habitantes/km2; tem como principais atividades econômicas
a agricultura, pecuária e indústria (IBGE, 2010).
O clima é predominantemente tropical semi-úmido, com duas estações distintas,
caracterizadas em uma estação seca, de maio a setembro e outra, chuvosa, de outubro a abril.
O bioma cerrado, um dos 7 biomas terrestres identificados no Brasil é o segundo maior bioma
brasileiro, ocupa 97% o território do Estado de Goiás. E com uma área restrita de floreta
tropical, com vestígios de floresta atlântica nas proximidades da capital e ao sul do Estado.
24
O cerrado é reconhecido como a savana brasileira e um dos biomas mais ricos do
mundo, abrigando mais de onze mil espécies de plantas nativas já catalogadas e cerca de 199
espécies de mamíferos conhecidos. Além do aspecto ambiental este bioma tem grande
importância social, pois muitas populações sobrevivem de seus recursos naturais, tais como
etnias indígenas, quilombolas e ribeirinhos.
O cerrado brasileiro vem sofrendo grandes alterações para atender as ocupações
humanas, visando aumentar a produção de grãos, carne, o que tem levado ao esgotamento dos
recursos naturais e transformado o cenário da região, levando o homem a se transferir para as
margens das cidades ou fixando-o no campo em moradias inapropriadas.
4.3 COLETA DOS DADOS
Os dados foram obtidos diretamente do SINAN que disponibilizou banco de dados em
planilha eletrônica. Foram solicitados dados referentes à hantavirose que tivessem sido
notificados, com uso da Ficha de Notificação desse sistema, no Estado de Goiás, durante os
anos de 2007 a 2013.
O banco de dados foi primeiramente organizado manualmente, verificando
inconsistências e retiradas as duplicidades. Para a análise, dados em branco ou registrados
como ignorados na planilha, foram descartados e desconsiderados.
Os dados utilizados foram os mesmos da ficha epidemiológica do SINAN (Anexo 1) e
classificados como variáveis sócio-demográficas, epidemiológicas, clínicas, e de tratamento.
As variáveis foram coletadas no formato como são registradas na ficha do SINAN, como por
exemplo, a variável Raça/cor é categorizada em branca, preta, amarela, indígena e ignorado.
A variável ocupação é registrada na ficha conforme informado e, posteriormente, é codificado
de acordo com a Classificação Brasileira de Ocupações do Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística (IBGE). Para estes casos foi utilizada a tabela de códigos para identificação da
ocupação dos casos confirmados (IBGE, 2014).
Foi utilizado o indicador Taxa de Letalidade e o número absoluto de casos e não a taxa
de incidência, por se tratar de agravo de baixa frequência.
25
4.4 ASPECTOS ÉTICOS
Este estudo não teve participação direta das pessoas envolvidas e não houve utilização
de dados pessoais ou que as pudessem identificar. Foram utilizados dados secundários para
análise que tiveram sua origem em sistema de informação instituído para notificação de casos
e agravos. O projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal
de Goiás e aprovado sob Parecer 713.807 de 09 de julho de 2014 (Anexo 2).
4.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados foram recolhidos diretamente do Sinan-NET versões 2007, 2008 e atual e de
acordo com o preenchimento das fichas de notificação referentes ao Estado de Goiás para o
período de 2007 até 2013, considerando os dados informados anualmente. As fichas de
investigação têm passado por alterações, com inclusão de variáveis e exclusão e isso levou a
exclusão de algumas variáveis do período analisado. A análise estatística foi realizada com
auxílio do programa SPSS versão 20.0. As variáveis categóricas foram apresentadas em
números absolutos e proporções e as variáveis quantitativas em valores médios, medianas e
desvio padrão. Os testes estatísticos foram realizados para avaliar possíveis associações entre
variáveis, através da aplicação do teste qui-quadrado (2) ou teste exato de Fischer quando
aplicável.
O intervalo de confiança considerado foi de 95% e o nível de significância de 0,05.
26
5 RESULTADOS
No período de 2007 a 2013 foram notificados 1171 casos suspeitos de hantavirose no
Estado de Goiás, com uma média anual no período de 167,3 notificações/ano, sendo o ano de
2010 com maior frequência de notificações com 290 (24,8%) casos notificados, seguido por
2013 com 260 (22,2%) notificações. Do total de casos notificados, foram confirmados 73
casos (6,2%), sendo a média de 10,4 casos por ano. A proporção de casos confirmados, sobre
o número de casos notificados como suspeitos, foi maior no ano de 2008, com 11 casos
confirmados (20,0%) sobre o total de 55 notificados naquele ano (Tabela 01).
Tabela 01 – Distribuição do número e proporção de casos de hantavirose notificados e
confirmados segundo o ano, no período de 2007 a 2013. Goiás, 2014.
Notificados Confirmados Razão casos/ano
Ano n %1 n %
2 1:1
2007 35 3,0 6 17,1 5,8:1
2008 55 4,7 11 20,0 5,0:1
2009 153 13,1 14 9,2 11,0:1
2010 290 24,8 10 3,4 29,0:1
2011 194 16,6 15 7,7 13,0:1
2012 184 15,7 9 4,9 20,4:1
2013 260 22,2 8 3,1 32,5:1
Total 1171 100,0 73 6,2 16,0:1
1 – Proporção de casos notificados calculada sobre o total do período de 7 anos.
2 – Proporção de casos confirmados calculada sobre o total de casos notificados como
suspeitos naquele ano.
A distribuição dos casos de hantavirose confirmados no Estado de Goiás no período
do estudo (2007 a 2013) mostra uma concentração na região central e sudoeste do Estado,
com o maior número de casos na capital Goiânia, com 32 casos e letalidade de 56,3%, seguida
por Anápolis, com 14 casos e letalidade de 50,0% e Jataí com 8 casos e 62,5% de letalidade
(Figuras 7 e 8).
27
Figura 7 – Distribuição dos casos confirmados de hantavirose no Estado de Goiás, no período
de 2007 a 2013. Goiás, 2014.
28
Figura 8 – Distribuição da taxa de letalidade por hantavirose no Estado de Goiás, no período
de 2007 a 2013. Goiás, 2014.
29
Os municípios com maior número de notificações de casos suspeitos de hantavirose no
período analisado foram, pela ordem, Goiânia (795 notificações), Anápolis (173 notificações),
Jataí (58 notificações) e Aparecida de Goiânia (21 notificações) (Tabela 04).
A idade média dos casos confirmados da doença foi 35,4 anos ( 13,2 anos), com a
mínima de 12 anos e máxima de 71 anos; a faixa etária com maior número de casos foi de 20
a 49 anos e maior frequência entre o sexo masculino, com 68,5% dos casos (p<0,05). Com
relação à escolaridade, a maior frequência foi de casos de hantavirose em indivíduos com
ensino fundamental ou médio. A raça parda teve maior frequência, seguida da raça branca
(Tabela 02).
Tabela 02 – Caracterização sócio-demográfica dos casos de hantavirose confirmados no
período de 2007 a 2013. Goiás, 2014.
Média / Mediana Desvio Padrão
Intervalo de Confiança
Idade 35,4 / 33,5 13,9( 12 ----- 71)
n %
Sexo
Masculino 50 68,5
Feminino 23 31,5
Escolaridade
E. Fundamental 19 26,0
E. Médio 15 20,5
E. Superior 3 4,1
Sem registro 36 49,3
Faixa etária
≥ 1 ano 1 1,4
2 a 19 anos 7 9,6
20 a 49 anos 54 74,0
50 a 69 anos 10 13,7
≥ 70 anos 1 1,4
Raça/Cor
Branca 26 35,6
Preta 1 1,4
30
Amarela 1 1,4
Parda 37 50,7
Ignorado 6 8,2
Sem registro 2 2,7
Cerca de um terço dos casos informaram contato com roedores e os demais negaram
ou não sabiam informar, e praticamente a metade não foi caracterizada como doença do
trabalho (p>0,05). O tipo de ocupação não esteve associado com a frequência dos casos. As
principais ocupações identificadas, dentre outras, foram: trabalhador rural ou agropecuarista
(7), trabalhador da construção civil (6), motorista de caminhão ou operador de máquinas
agrícolas (3), e comerciante atacadista (3) (Tabela 03).
Tabela 03 - Caracterização epidemiológica dos casos de hantavirose confirmados no
período de 2007 a 2013. Goiás, 2014.
Fatores de risco para exposição n %
Contato com roedores 24 32,9
Doença do trabalho 24 32,9
Exposição em limpeza de casa 29 39,7
Atividade de pesca, turismo rural 19 26,0
Desmatamento 16 21,9
Trabalho em ambiente interno (farmácia, costureira, doméstica) 12 16,4
Dormiu em barraca 11 15,1
Trabalho em moagem de grãos 10 13,7
Transporte de carga 9 12,3
Trabalho no Setor Agropecuário 7 9,6
Trabalho em atividades externas (corretor, agente de saúde, construção
civil)
6 8,2
Outras ocupações laborais (mecânicos, marceneiros, pedreiros,
ambulantes, feirantes)
5 6,8
31
Não houve associação entre a frequência de casos confirmados da doença e a
sazonalidade climática da região. Não foi identificado nenhum padrão de distribuição dos
casos de hantavirose com as estações no Bioma Cerrado (seca e chuvosa) (Figura 9).
Figura 9 – Diagrama de controle da hantavirose no Estado de Goiás, 2014. Fonte: Sistema de
Informação de Notificação de Agravos (SINAN – SVS/MS)
O número de casos de hantavirose notificados no Estado de Goiás, no período de 2007
a 2013 mostrou tendência de crescimento. E o número de casos confirmados não apresentou
crescimento proporcional aos casos informados. Os anos com maior número de casos
notificados foram 2010 e 2013. E os anos com maior número de casos confirmados foram
2009 e 2011, com 14 e 15 casos, respectivamente (Figura 10).
JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ
média 0,7 0,9 0,7 0,6 0,3 0,6 0,6 0,7 0,4 0,6 0,6 0,6
valor máximo esperado 1,7 2,1 1,7 1,4 1,3 1,4 1,4 1,7 1,3 1,2 1,2 1,2
ano 2009 0 0 1 0 1 0 1 6 1 3 1 0
ano2011 0 0 2 4 2 2 1 1 1 1 1 0
0
1
2
3
4
5
6
7
32
Figura 10 – Distribuição do número de casos de hantavirose notificados no período e número
de casos confirmados. Goiás, 2014. Fonte: Sistema de Informação de Notificação de Agravos
(SINAN – SVS/MS)
A taxa de letalidade em todo o Estado, no período de 2003 a 2013 foi de 57,5% sobre
total de casos confirmados como hantavirose. Esta taxa foi semelhante entre homens (56,0
(50/28) e mulheres 60,9% (23/14) e entre as faixas etárias analisadas, com 53,0% (54/29) de
letalidade na faixa de 20 a 49 anos (Tabela 04).
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
casos notificados 35 55 153 290 189 190 259
casos confirmados 6 11 14 10 15 9 8
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0
50
100
150
200
250
300
350
33
Tabela 04 – Distribuição do número de casos de hantavirose notificados, confirmados,
óbitos pela doença e taxa de letalidade segundo os municípios no período de 2007 a 2013.
Goiás, 2014.
Classificação final
Casos
Notificados
Confirmados
Óbitos
Taxa de
letalidade
Municípios n % N % n % %
Americano do Brasil 1 0,1 - - - - -
Anápolis 173 14,8 14 19,2 7 16,7 50,0
Aparecida de Goiânia 21 1,8 2 2,7 2 4,8 100,0
Bela Vista de Goiás 3 0,3 - - - - -
Bonfinópolis 1 0,1 1 1,4 - - -
Cachoeira de Goiás 1 0,1 - - - - -
Caiapônia 1 0,3 - - - - -
Caldas Novas 4 0,1 - - - - -
Campestre de Goiás 1 0,1 - - - - -
Campo Alegre de Goiás 1 0,1 1 1,4 1 2,4 100,0
Catalão 12 1,0 3 4,1 2 4,8 66,7
Caturaí 1 0,1 - - - - -
Cidade Ocidental 1 0,1 1 1,4 1 2,4 100,0
Cocalzinho de Goiás 1 0,1 - - - - -
Corumbá de Goiás 1 0,1 1 1,4 1 2,4 100,0
Cristalina 5 0,4 1 1,4 - - -
Cumari 2 0,2 - - - - -
Estrela do Norte 1 0,1 - - - - -
Formosa 2 0,2 - - - - -
Gameleira de Goiás 1 0,1 - - - - -
Goiânia 795 67,9 32 43,8 18 42,9 56,3
Goiatuba 2 0,2 - - - - -
Indiara 1 0,1 - - - - -
Itaberaí 1 0,1 - - - - -
Itapaci 1 0,1 - - - - -
Itumbiara 2 0,2 - - - - -
Jataí 58 5,0 8 11,0 5 11,9 62,5
Luziânia 10 0,9 - - - - -
Mineiros 12 1,0 1 1,4 1 1,4 100,0
Montividiu do Norte 1 0,1 - - - - -
Nerópolis 3 0,3 1 1,4 1 1,4 100,0
Nova Veneza 1 0,1 - - - - -
Novo Gama 1 0,1 - - - - -
Ouro Verde de Goiás 1 0,1 - - - - -
Palminópolis 1 0,1 - - - - -
Petrolina de Goiás 1 0,1 - - - - -
34
Rialma 2 0,2 - - - - -
Rianápolis 1 0,1 - - - - -
Rio Verde 11 0,9 1 1,4 1 1,4 100,0
Santa Bárbara de Goiás 1 0,1 - - - - -
Santa Helena de Goiás 1 0,1 1 1,4 - - -
Santa Rosa de Goiás 2 0,2 1 1,4 - - -
São Miguel do Passa
Quatro
1 0,1 - -
- -
-
Senador Canedo 3 0,3 - - - - -
Silvânia 1 0,1 - - - - -
Taquaral de Goiás 2 0,2 - - - - -
Trindade 1 0,1 - - - - -
Turvelândia 1 0,1 - - - - -
Vianópolis 1 0,1 - - - - -
Vicentinópolis 1 0,1 - - - - -
Brasília 17 1,5 4 5,5 2 2,4 50,0
Total 1171 100,0 73 6,2 42 100,0 57,5
Do total de casos confirmados, 93,2% (68) foram hospitalizados e 82,2% (60) com
diagnóstico de forma clínica SCPH. A quase totalidade dos casos teve confirmação
diagnóstica por meio laboratorial (Tabela 05).
Tabela 05 - Caracterização clínica dos casos de hantavirose confirmados no período de
2007 a 2013. Goiás, 2014.
Variáveis n %
Hospitalizações 68 93,2
Evolução para cura 28 38,4
Óbito por hantavirose 42 57,5
Óbito por outra causa 2 2,7
Forma Clínica Prodrômica 13 17,8
Forma Clínica SCPH 60 82,2
Critério diagnóstico Laboratorial 71 97,3
Critério Clínico-epidemiológico 2 2,7
Sintomas neurológicos 13 17,8
Insuficiência cardíaca 7 9,6
Choque 13 17,8
35
Dentre as 68 hospitalizações, 61,8% (42) foram à óbito. Em 2011 foram registrados os
maiores números de hospitalizações e óbitos, entre o total de casos confirmados no Estado
(73) (Tabela 06).
Tabela 06 – Distribuição do número e porcentagem de óbitos e hospitalizações segundo o
ano. Goiás, 2014.
Casos confirmados Óbitos Hospitalizações
N % N % n %
2007 6 8,2 - - 6 8,8
2008 11 15,1 4 9,5 11 16,2
2009 14 19,2 8 19,4 11 16,2
2010 10 13,7 7 16,7 9 13,2
2011 15 20,5 10 23,8 15 22,1
2012 9 12,3 6 14,3 8 11,8
2013 8 11,0 7 16,7 8 11,8
Total 73 100,0 42 57,5 68 93,2
Ao dividir o período analisado em duas fases, a primeira até o ano de 2010 e a segunda
de 2011 a 2013, foi identificado que a proporção de óbitos foi maior no segundo período. E a
forma clínica SCPH foi mais diagnosticada em ambos os períodos (p< 0,05) (Tabela 07).
A taxa de letalidade foi de 46,3% no primeiro período e passou para 71,9% no
segundo período.
Tabela 07 – Distribuição do número de casos e porcentagens de óbitos por hantavirose
no período. Goiás, 2014.
* Qui-quadrado ** Exato de Fisher; SCPH – Síndrome Cardiopulmonar
Ano caso
2007 até 2010 2011 até 2013 P
n % n %
Óbitos 19 48,8 23 71,9 0,003*
Forma Clínica Prodrômica 4 9,8 9 28,1 0,042**
Forma Clínica SCPH 37 90,2 23 71,9
36
Os casos de óbitos foram mais frequentes entre aqueles que foram diagnosticados já na
forma clínica SCPH do que entre aqueles em fase prodrômica. Do total de 42 óbitos, 36
(85,7%) ocorreram entre aqueles com SCPH.
Em relação à taxa de letalidade por hantavirose houve uma tendência de crescimento
em todo o período analisado, exceto por um pequeno recrudescimento no ano de 2012,
voltando a crescer em 2013, alcançando taxa superior a 80,0% (Figura 11).
Figura 11 – Distribuição do número de casos de hantavirose confirmados e taxa de letalidade
segundo o ano da notificação. Goiás, 2014. Fonte: Sistema de Informação de Notificação de
Agravos (SINAN – SVS/MS)
Os achados laboratoriais identificaram 5 (10,0%) casos de leucopenia, 21 (42,0) com
leucócitos aumentados (desvio à esquerda), linfócitos atípicos em 7 (43,8%) casos avaliados e
trombocitopenia em 25 (49,0%). Foram identificadas ureia e creatinina aumentados em 25 dos
casos avaliados. O exame imunohistoquímico foi positivo em 12 (50,0) e a sorologia foi
reagente (IgM) para 57 (90,5%) dentre aqueles que realizaram o exame. O PCR só foi
realizado em 60 casos, e com resultado positivo em 4 (6,7%) (Tabela 08).
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
casos 6 11 14 10 14 10 8
taxa de letalidade 36,4 57,1 70 71,4 60 87,5
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0
2
4
6
8
10
12
14
16
37
Tabela 08 – Distribuição do número e proporção dos resultados dos exames
laboratoriais entre os casos confirmados e investigados de Hantavirose no período de
2007 a 2013. Goiás, 2014.
Exames n %
Leucopenia (n=50) 5 10,0
Leucócitos aumentados – desvio E (n=50) 21 42,0
Linfócitos atípicos (n=16) 7 43,8
IgM reagente (n=63) 57 90,5
PCR (n=60) 4 6,7
Trombocitopenia (n=51) 25 49,0
Uréia e creatinina aumentados (=50) 25 50,0
Imunohistoquímico positivo (n=18) 12 66,7
Infiltrado difuso presente (n=50) 40 80,0
Infiltrado localizado (n=50) 10 20,0
Em relação aos sinais e sintomas a febre foi o mais frequente, com 95,9% dos casos
apresentando, seguida por tosse seca (71,2%) e mialgia (69,9%) (Figura 12).
38
Figura 12 – Proporção das manifestações clínicas da hantavirose no período de 2007 a 2013.
Goiás, 2014.
Em relação ao tratamento oferecido para os casos confirmados, foi identificado que 36
(49,3%) tiveram assistência com respirador mecânico; 10 (13,7%) foram assistidos com
CPAP; 6 (8,2%) casos fizeram tratamento com antivirais, 23 (31,5%) com corticosteroides e
43 (58,9%) com antibióticos (Tabela 09).
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Diarréia
Dor lombar
Tontura
Dor abdominal
Astenia
Dor torácica/Infiltrado
Náuseas/vômitos
Cefaléia
Mialgia
Insuficiência respiratória
Tosse seca
Dispnéia
Febre
%
39
Tabela 09 – Descrição do tratamento realizado entre os casos confirmados de
Hantavirose no período de 2007 a 2013. Goiás, 2014.
Tratamento (n=73) n %
Ventilação mecânica 36 49,3
CPAP 10 13,7
Antivirais 6 8,2
Corticosteróides 23 31,5
Antibióticos 43 58,9
40
6 DISCUSSÃO
Os primeiros casos de hantavirose conhecidos em Goiás foram registrados no ano
2000. No entanto, no bioma cerrado este agravo está presente desde 1996, ou seja, três anos
após o primeiro caso nacional ter sido identificado na região sudeste do país, mais
especificamente no Estado de São Paulo. Em estudo realizado em 2011 por Nunes et al., com
abrangência de todos os Estados brasileiros que estão localizados no bioma cerrado, incluindo
Goiás, e considerando um período de análise de 16 anos (1996 a 2008), a frequência média de
casos da doença foi de 26,6 casos/ano, o que foi superior ao número relatado em nosso estudo
(10,4 casos/ano).
No presente trabalho a distribuição de casos ao longo dos sete anos do período
analisado representou 6,2% do total de casos notificados como suspeitos. Foram necessárias
16 notificações para a confirmação de um caso de hantavirose no período. Foi também
identificado que há uma tendência de crescimento no número de casos confirmados, apesar de
não ser mantida uma proporcionalidade entre os casos notificados como suspeitos e os casos
com hantavirose. No primeiro ano analisado, em 2007, foram notificados 35 casos e
confirmados 6, o que representou a necessidade de notificar mais de 5 casos para a
confirmação de um único caso. Já no último ano da série analisada foram confirmados 8 casos
e notificados 260; foram necessárias mais de trinta notificações de casos suspeitos para a
confirmação de um caso de hantavirose. Portanto, o número de notificações aumentou ao
longo do período, mas isso não refletiu no número de casos confirmados.
Estes dados refletem o esforço da vigilância epidemiológica para que a doença possa
ser controlada e melhora no sistema de vigilância epidemiológica da hantavirose no Estado,
com o evidente Estado de alerta demonstrado pelos profissionais ao notificarem os casos. Por
outro lado, traduz também a dificuldade de diagnóstico diferencial da hantavirose com outras
doenças de origem infecciosa presentes na região, como lepstospirose, influenza, dengue,
febre amarela, malária e pneumonias, além de doenças não infecciosas, também comuns no
Estado, como doença pulmonar obstrutiva crônica, lúpus eritematoso sistêmico e artrite
reumatoide (BRASIL, MS, 2009; NUNES, et al. 2011; FIGUEIREDO, et al. 2009;
PEREIRA, et al. 2007).
41
O total de casos confirmados no período ficou concentrado na região centro sul do
Estado, destacando-se Anápolis e Jataí como os municípios com maior frequência da doença,
depois da capital. Esta região do Estado é caracterizada por sua intensa produção agrícola e
pecuária, além de um recente desenvolvimento agroindustrial na produção de grãos. Goiás é o
principal produtor de sorgo no país, sendo responsável por 33% da produção nacional; além
disso, produz também arroz, café, feijão, trigo e alho. O Estado possui o terceiro maior
rebanho do país. Estas atividades têm sido responsabilizadas pela destruição do Bioma
Cerrado, pois há constantes desmatamentos e degradação do solo (GOIÁS, 2014).
O perfil dos pacientes no presente estudo foi semelhante ao encontrado em outros
estudos brasileiros e em países das Américas, com predominância de homens jovens, em fase
produtiva. Por outro lado, não foi identificada associação com a ocupação ou que pudesse
relacionar a doença às atividades laborais dos pacientes. Ressalta-se que o nível de
escolaridade identificada entre os casos confirmados foi predominantemente do ensino
fundamental, o que caracteriza, além de população jovem, indivíduos com baixa escolaridade
e voltados para ocupações relacionadas com atividades no campo ou mesmo na cidade, mas
que não exijam qualificação, como construção civil e motoristas. Estas ocupações favorecem
a exposição aos roedores e aumentam a possibilidade de contaminação pelo Hantavírus
(JONSSON; FIGUEIREDO; VAPALAHTI, 2010; TRAVASSOS DA ROSA et al., 2012;
TEIXEIRA et al., 2014; WATSON et al., 2014).
A etnia, que neste estudo foi considerada no formato como se apresenta na ficha de
investigação do SINAN, onde aparece como raça, não mostrou nenhuma associação com a
frequência da hantavirose, em nenhuma forma clínica. A maioria dos estudos relaciona a
presença do Hantavírus associado com questões sociais, econômicas e ambientais e não
isoladamente com a etnia. Estudo realizado nos Estados Unidos da América identificou a
presença do Hantavírus pulmonar e com distribuição de 63% entre caucasianos, 35%
americanos nativos e 2% americanos afrodescendentes, porém sem nenhuma associação com
a incidência da doença (SIMPSON et al., 1995; KHAN et al., 1996; SUZUKI; MUTINELLI,
2009).
A quase totalidade dos casos notificados foi confirmada por meio de critérios
diagnósticos laboratoriais (97,3%). No entanto, este foi um dado que, apesar de registrado na
ficha epidemiológica do SINAN, não foi possível confirmar através dos resultados
laboratoriais, pois muitos exames constam como não realizados.
42
O contato com roedores ou mesmo a exposição em situações de risco como dormir em
barraca, limpeza de casa, moagem de grãos, transporte de carga, desmatamento e turismo
rural foram relatados por pouco mais de um terço dos casos confirmados. Tais situações são
comprovadamente associadas ao aumento da probabilidade de contaminação pelo Hantavírus
e não estão relacionadas somente a zona rural, mas também têm sido demonstradas nas
periferias das cidades dos países de baixa e média renda, onde o crescimento desordenado da
população e baixa cobertura de saneamento, promovem a proliferação dos roedores que
invadem os domicílios (NUNES, M.L. et al., 2011; PINTO JUNIOR et al., 2014; PINTO; AI;
ER, 2014).
A distribuição dos casos ao longo dos meses que compõem os anos não evidenciou
sazonalidade da infecção, pois o número de casos não se alterou de modo expressivo em
nenhum período. Mesmo durante os anos quando houve maior número de casos confirmados,
como foram 2009 e 2011, a distribuição temporal não esteve associada ao fator climático da
região. Esse resultado é diferente de outros estudos que identificaram uma maior concentração
de casos entre os meses de abril e agosto, associando ao período de seca, com maior
população de roedores, no bioma Cerrado; ou ainda no bioma Mata Atlântica onde a maior
frequência de registros foi entre os meses de setembro e dezembro (DONALISIO et al., 2008;
NUNES, M.L. et al., 2011).
A taxa de letalidade encontrada neste estudo, 57,5%, foi superior àquela encontrada
em estudo brasileiro realizado no bioma cerrado (32,5% e 44,5%, dependendo da região) e
também superior à taxa média de letalidade por hantavirose no Brasil, que é em torno de 46%
(FIGUEIREDO et al., 2009; GUTERRES et al., 2014).
A hantavirose é um agravo importante não só por sua magnitude, com frequência
distribuída em todo o território nacional, mas também por sua gravidade, diante das altas
taxas de letalidade que têm sido identificadas. Daí a necessidade de notificação imediata e um
sistema de vigilância epidemiológica eficaz que permita a identificação precoce dos casos,
ainda em fase inicial (Prodrômica), bem como a intervenção e tratamento eficaz. A taxa de
letalidade encontrada em nosso estudo foi maior entre aqueles diagnosticados já na forma
clinica SCPH. E quase a totalidade dos pacientes necessitou de assistência hospitalar, tendo
sido internados.
43
A alta letalidade pode estar associada, segundo Figueiredo et al. (2014), às variantes
do Hantavírus que apresentam diferentes virulências. A letalidade no Planalto Central e no
bioma cerrado tem se apresentado maior do que em todo o país ou em outro bioma como a
Mata Atlântica (FIGUEIREDO, et al. 2009).
Ressalta-se também que a hantavirose no Estado de Goiás tem sido diagnosticada já
em seu estágio avançado (SCPH), quando o comprometimento, principalmente respiratório, é
muito frequente. Isso, associado à alta virulência do Hantavírus, pode explicar, em parte, as
altas taxas de letalidade encontradas. Estudo realizado por Figueiredo et al. em 2009, com a
realização da genotipagem do Hantavírus presente em amostras de soro humano, indicou que
as duas linhagens presentes nas regiões sudeste, sul e planalto central brasileiro eram
Araraquara e Juquitiba e que, os casos fatais de SCPH foram mais frequentes com o vírus
Araraquara (FIGUEIREDO et al., 2009; KAYA, 2014; PINTO JUNIOR et al., 2014).
A taxa de letalidade foi superior a 50% em todos os municípios onde foram
identificados óbitos por hantavirose. A capital, Goiânia, apresentou uma taxa de letalidade de
56,3%, superior somente a de Anápolis que foi de 50,0%. No município de Jataí, que
apresentou uma das maiores frequências de hantavirose no Estado de Goiás, no período
analisado, a taxa de letalidade foi superior a 60%. Outros municípios que tiveram baixa
frequência da doença tiveram alta letalidade (100,0%).
Outro ponto a ressaltar com relação à taxa de letalidade é que ela vem aumentando de
modo progressivo e constante nos últimos anos. A análise dos primeiros quatro anos (2007 a
2010) da série deste estudo encontrou uma taxa de 46,3% e já no segundo período (2011 a
2013) esta taxa salta para 71,9%, o que significou um aumento de aproximadamente 26%. O
número de casos suspeitos tem aumentado em cada ano no Estado, sem refletir no aumento do
número de casos confirmados, porém com aumento importante na letalidade.
Além da virulência do Hantavírus e do diagnóstico tardio da hantavirose, que podem
ser responsabilizados por estas taxas de letalidade elevadas, cabe relacionar também com as
condições de assistência à saúde ineficaz em muitos municípios, principalmente aqueles de
menor porte e mais afastados dos grandes centros e que não dispõem de unidades para
tratamento intensivo naqueles casos de agravamento da doença com comprometimento
respiratório (CHANG et al., 2007).
44
A quase totalidade dos casos confirmados foi hospitalizada e no ano de 2011, quando
houve maior número de óbitos, houve também maior número de hospitalizações. Neste estudo
não foi possível identificar qual a associação da assistência à saúde oferecida e a taxa de
letalidade. É importante ressaltar que a forma clínica mais presente foi a SCPH e que
caracteriza estágio avançado da doença e falha no diagnóstico precoce.
As principais manifestações clínicas da hantavirose nas Américas estão relacionadas
com comprometimento respiratório, como tosse e dispneia. No presente estudo foram
identificadas como manifestações mais frequentes a febre, tosse seca e dispneia. O que se
assemelha a outros estudos que também relatam a febre com frequência entre 78,0% até
100,0% dos casos no Bioma Mata Atlântica (HENKES; BARCELLOS, 2004; CHANG et al.,
2007; LIMONGI et al., 2007).
Ainda em relação aos aspectos clínicos, pode-se utilizar para comparação os dados
obtidos por Campos (2002), que analisou e acompanhou prontuários de 14 pacientes com
SCPH, observando febre em todos os casos, estertores pulmonares, dispneia e tosse (64,2%),
taquicardia acompanhada de hipotensão (64,2%), cefaleia e sintomas digestivos (57,0%),
adinamia e indisposição geral (50,0%), fenômenos hemorrágicos (28,5%), mialgia (21,4%) e
convulsão (7,5%). No perfil laboratorial, observou-se plaquetopenia < 130000/mm3 (100%),
hematócrito > 55% (78,6%); leucocitose > 15000/mm³ (64,2%), neutrofilia > 7000/mm3 e
bastonetes > 600 cels/mm3 (64,2%), creatinina sérica > 1,5mg/100ml (63,6%) e PO2, 70
mmHg (54,5%) (CAMPOS, G. M. , 2002; SANTANA RDE et al., 2006).
Além da febre, destacam-se ainda a dispneia, tosse seca e mialgia, sintomas estes que
são bastante comuns nos casos de hantavirose, assim como em várias outras doenças febris
agudas. Estes dados, mais uma vez, demonstram a dificuldade em se realizar um diagnóstico
precoce da morbidade em questão, justificando a necessidade de treinamento dos profissionais
de saúde sobre este tema, principalmente nas regiões com maior número de casos. Isto se
torna ainda mais relevante ao se detectar que a letalidade é maior entre os casos com
diagnóstico tardio, pois quando o paciente evolui para a fase cardiopulmonar torna-se mais
difícil o manejo clínico, piorando, consequentemente, o prognóstico.
Sobre as alterações laboratoriais é necessário salientar que, na maioria dos casos, estes
dados não são registrados na ficha de notificação, impossibilitando, assim, uma análise
criteriosa das informações. Mas considerando as informações obtidas, pode-se observar que o
45
estudo em questão encontrou uma baixa ocorrência de leucopenia ou leucocitose, alterações
estas que são frequentemente descritas na literatura entre os casos avaliados. Dessa forma,
deve-se salientar a grande importância do preenchimento correto das fichas de notificação.
O aumento da frequência da hantavirose no Estado de Goiás, associada a sua alta
letalidade e ampla distribuição geográfica, faz com que esta infecção emergente em nosso
país deva ser encarada como um problema de saúde pública com vários desafios clínicos a
serem vencidos; a sua abordagem passa pela dificuldade do diagnóstico diferencial com
outras doenças que também apresentam quadro febril, fatores sociais e também
epidemiológicos (PINTO JUNIOR et al., 2014).
Existem questões a serem consideradas neste cenário, como conseguir controlar a
urbanização desenfreada em nosso Estado, identificar a proporção de casos da doença na
forma clínica SCPH e se há ocorrência de outras formas clínicas do Hantavírus, além de
conseguir identificar qual é o melhor marcador epidemiológico e clínico para monitorar a
doença.
Não foi possível analisar adequadamente o suporte terapêutico, pois os dados do
Sinan-NET acessados estavam incompletos. Tais informações seriam úteis para verificar
quais as medidas apresentaram maior eficácia no desfecho clínico dos pacientes. Sabe-se que
algumas situações como hiperidratação pode piorar o prognóstico, visto que o líquido
infundido tende a se concentrar no pulmão, agravando ainda mais a insuficiência respiratória
(PETERS et al., 2002).
Por outro lado, alguns clínicos preconizam o uso de corticosteroides em altas doses
como algo benéfico para o tratamento do extravasamento capilar em casos de SCPH com
grave insuficiência respiratória. Entretanto, trata-se de conduta sem estudo científico
comprobatório (AMOURA et al., 1997; PETERS et al., 2002). Outra possibilidade
terapêutica é o uso da droga antiviral Ribavirina, muito empregada no tratamento da hepatite
C crônica, e que demonstrou certa eficácia nos casos de FHSR (HUGGINS et al., 1991;
MORRISON et al., 1995), porém, não foi efetiva na SCPH (CHAPMAN et al., 2002;
HALLIN et al., 1996; PETERS et al., 2002). Tais informações não puderam ser obtidas
integralmente no presente estudo devido ao mau preenchimento dos formulários de
notificação.
46
Assim, as limitações desse estudo prendem-se a algumas fragilidades do banco de
dados disponibilizado pelo SINAN, que, mesmo sendo um sistema de notificação
compulsória, ainda padece de inconsistências no preenchimento das fichas clínicas, limitando
a análise de dados como inicio dos sintomas e data da notificação/investigação.
Embora tenham sido detectadas estas dificuldades, nos últimos anos se observou uma
melhora gradativa e tênue no sistema de vigilância epidemiológica da hantavirose no Estado.
É importante adotar várias medidas visando à melhoria dos componentes e características
desse sistema, entre eles: fluxo de informação da notificação compulsória imediata, dos
serviços assistenciais para o serviço local de vigilância epidemiológica; qualidade da
investigação; disponibilidade de metodologias diagnósticas que permitam identificar as
variantes associadas à doença; comunicação em saúde; capacitação de profissionais das áreas
de vigilância epidemiológica, sanitária e ambiental; e monitoramento da qualidade das
informações coletadas e disponibilizadas (NUNES et al., 2011).
Outra limitação é a ausência de informação sobre a genotipagem do Hantavírus
envolvido nos casos confirmados, o que pode, inclusive, ser alvo de estudos futuros,
permitindo que se conheça a linhagem mais comum do vírus no Estado de Goiás.
Apesar disso, os dados analisados permitiram que fosse traçado um perfil
epidemiológico e clínico da hantavirose em Goiás, durante os últimos sete anos e, dessa
forma, alertar as autoridades sanitárias para que ações de vigilância sejam priorizadas,
principalmente em regiões do Estado onde a frequência tem se mostrado mais elevada.
Portanto, sabendo-se que a hantavirose é comum na região e apresenta uma elevada
taxa de letalidade, este estudo permite conhecer melhor o comportamento da doença, desde
suas características epidemiológicas até as manifestações clínicas mais comuns. Tais
informações são úteis na formulação do raciocínio clínico, fazendo com que os profissionais
de saúde sejam capazes de pensar precocemente nesta hipótese diagnóstica, fato este que pode
favorecer o prognóstico do paciente.
47
7 CONCLUSÃO
A hantavirose apresentou frequência de 73 casos no Estado de Goiás no período
analisado, com predomínio entre os homens e na faixa etária adulto jovem. O número de
notificações ao longo de sete anos foi de 1171 casos suspeitos.
A doença está distribuída na região central e sudoeste do Estado, sem identificação de
casos confirmados no norte de Goiás. Os municípios com maior número de casos confirmados
foram Goiânia (32), Anápolis (14) e Jataí (8).
As ocupações laborais identificadas, apesar de não se mostrarem associadas aos casos
diagnosticados, apontam para a possibilidade de convívio do homem com roedores silvestres,
seja em ambiente externo ou interno de trabalho.
O aumento do número de notificações e da proporção de casos confirmados sugere
que o os profissionais de saúde têm se mostrado atentos e vigilantes para a possibilidade da
presença da hantavirose no Estado. Apesar da crescente notificação de casos suspeitos, o
número de casos confirmados não tem acompanhado este esforço de vigilância dos
profissionais.
No entanto, quando comparados estes dados com as elevadas taxas de letalidade e de
diagnóstico tardio, já na forma clínica SCPH, questiona-se sobre a capacitação e habilidades
técnicas das equipes de assistência, além dos serviços de saúde e as tecnologias
disponibilizadas para assistência à população.
A taxa de letalidade identificada foi de 57,5% em todo o período e superior a taxa
relatada para o país e para outras regiões já estudadas, além disso, esta taxa mostrou tendência
de elevação nos últimos anos, alcançando valores de 71,9%.
O quadro clínico descrito entre os casos confirmados refletiu a presença da forma
clínica SCPH, com sintomas como febre, dispneia, tosse seca e insuficiência respiratória. Este
quadro, associado às altas taxas de letalidade parecem apontar para as deficiências tanto no
serviço de Vigilância Epidemiológica, quanto na atenção terciária, com a ausência de
equipamentos e tecnologias necessários para o cuidado com pacientes graves.
48
Alguns exames laboratoriais não foram realizados em todos os casos confirmados,
caracterizando uma fragilidade do sistema de vigilância, porém se observa que o critério
diagnóstico foi predominantemente laboratorial.
.
49
8 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este estudo teve o propósito de analisar os dados relativos a um agravo considerado
emergente em nosso país e utilizou dados sistematizados pela Vigilância Epidemiológica, que
tem abrangência e padronização nacional. O SINAN oferece a possibilidade de
acompanhamento e controle de diversos agravos de notificação compulsória e, dentre eles a
hantavirose. Estudos epidemiológicos com dados secundários obtidos a partir de fichas de
notificação estão sujeitos à fragilidade das informações e as mudanças do sistema de
vigilância.
O crescente número de notificações da doença sem reflexo no número de casos
confirmados aponta para a necessidade de capacitação técnica dos profissionais e maior
agilidade para as ações de investigação, haja vista que foram identificados casos ignorados na
classificação final.
O preenchimento da ficha de notificação deve ser realizado de forma completa e com
rigor das informações, pois este é o instrumento básico para qualquer sistema de vigilância.
Sugere-se que a ficha de investigação abra espaço para o registro de informações sobre
a genotipagem dos Hantavírus envolvidos, uma vez que este é um elemento importante no
diagnóstico e tratamento da hantavirose, além de permitir a identificação da virulência de
diferentes cepas e formas clínicas que podem estar surgindo no bioma Cerrado.
Estes são alguns pontos que devem merecer abordagens com métodos científicos
adequados para que o sistema de vigilância torne-se mais eficaz e consiga medidas de impacto
efetivas sobre o agravo.
50
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AMIRPOUR HAREDASHT, S.; BARRIOS, M.; FARIFTEH, J.; MAES, P. et al. Ecological
niche modelling of bank voles in Western Europe. Int J Environ Res Public Health, v. 10,
n. 2, p. 499-514, Feb 2013.
AVSIC-ZUPANC, T.; SAKSIDA, A.; KORVA, M. Hantavírus Infections. Clin Microbiol
Infect, Jun 24 2013.
BADRA, S. J.; MAIA, F. G.; FIGUEIREDO, G. G.; DOS SANTOS JUNIOR, G. S. et al. A
retrospective serologic survey of Hantavírus infections in the county of Cassia dos Coqueiros,
State of Sao Paulo, Brazil. Rev Soc Bras Med Trop, v. 45, n. 4, p. 468-70, Jul-Aug 2012.
BIOBIO, M. D. L. S. D. Ciclo biológico de transmissão do Hantavírus. 2014. Disponível
em: < http://www.seremidesaludbiobio.cl/hanta.html >. Acesso em: 22/11/2014.
BRASIL. Ministério da Saúde . Situação epidemiológica - dados. Publicações, 2009.
Disponível em: < http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/leia-mais-
o-ministerio/708-secretaria-svs/vigilancia-de-a-a-z/hantavirose/11304-situacao-
epidemiologica-dados >.
CAMPOS, G. M. Estudo clínico-epidemiológico sobre a hantavirose na região de
Ribeirão Preto, SP. 2002. 69 (Mestrado). Faculdade de Medicina, Universidade de São
Paulo - USP, Ribeirão Preto.
CASTILLO, C.; NICKLAS, C.; MARDONES, J.; OSSA, G. Andes Hantavírus as possible
cause of disease in travellers to South America. Travel Med Infect Dis, v. 5, n. 1, p. 30-4,
Jan 2007.
CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC). Hantavírus. 2014.
Disponível em: < http://www.cdc.gov/Hantavírus/ >. Acesso em: 22/11/2014.
CHANG, B.; CROWLEY, M.; CAMPEN, M.; KOSTER, F. Hantavírus cardiopulmonary
syndrome. Semin Respir Crit Care Med, v. 28, n. 2, p. 193-200, Apr 2007.
COLBY, T. V.; ZAKI, S. R.; FEDDERSEN, R. M.; NOLTE, K. B. Hantavírus pulmonary
syndrome is distinguishable from acute interstitial pneumonia. Arch Pathol Lab Med, v.
124, n. 10, p. 1463-6, Oct 2000.
CORDOVA, C. M.; FIGUEIREDO, L. T. Serologic survey on Hantavírus in blood donors
from the state of Santa Catarina, Brazil. Rev Inst Med Trop Sao Paulo, v. 56, n. 4, p. 277-9,
Jul-Aug 2014.
DE ARAUJO, J.; THOMAZELLI, L. M.; HENRIQUES, D. A.; LAUTENSCHALAGER, D.
et al. Detection of Hantavírus in bats from remaining rain forest in Sao Paulo, Brazil. BMC
Res Notes, v. 5, p. 690, 2012.
51
DE OLIVEIRA, R. C.; CORDEIRO-SANTOS, M.; GUTERRES, A.; FERNANDES, J. et al.
Rio Mamore virus and Hantavírus pulmonary syndrome, Brazil. Emerg Infect Dis, v. 20, n.
9, p. 1568-70, Sep 2014.
DE OLIVEIRA, R. C.; GUTERRES, A.; FERNANDES, J.; D'ANDREA, P. S. et al.
Hantavírus reservoirs: current status with an emphasis on data from Brazil. Viruses, v. 6, n. 5,
p. 1929-73, May 2014.
DELFRARO, A.; TOME, L.; D'ELIA, G.; CLARA, M. et al. Juquitiba-like Hantavírus from
2 nonrelated rodent species, Uruguay. Emerg Infect Dis, v. 14, n. 9, p. 1447-51, Sep 2008.
DONALISIO, M. R.; VASCONCELOS, C. H.; PEREIRA, L. E.; AVILA, A. M. et al.
[Climatic aspects in Hantavírus transmission areas in Sao Paulo State, Brazil]. Cad Saude
Publica, v. 24, n. 5, p. 1141-50, May 2008.
EBIHARA, H.; YOSHIMATSU, K.; OGINO, M.; ARAKI, K. et al. Pathogenicity of
Hantaan virus in newborn mice: genetic reassortant study demonstrating that a single amino
acid change in glycoprotein G1 is related to virulence. J Virol, v. 74, n. 19, p. 9245-55, Oct
2000.
ELLIOTT, L. H.; KSIAZEK, T. G.; ROLLIN, P. E.; SPIROPOULOU, C. F. et al. Isolation
of the causative agent of Hantavírus pulmonary syndrome. Am J Trop Med Hyg, v. 51, n. 1,
p. 102-8, Jul 1994.
ENRIA, D. A.; LEVIS, S. C. [Emerging viral zoonoses: Hantavírus infections]. Rev Sci
Tech, v. 23, n. 2, p. 595-611, Aug 2004.
FERRES, M.; VIAL, P.; MARCO, C.; YANEZ, L. et al. Prospective evaluation of household
contacts of persons with Hantavírus cardiopulmonary syndrome in chile. J Infect Dis, v. 195,
n. 11, p. 1563-71, Jun 1 2007.
FIGUEIREDO, L. T.; CAMPOS, G. M.; RODRIGUES, F. B. [Hantavírus pulmonary and
cardiovascular syndrome: epidemiology, clinical presentation, laboratory diagnosis and
treatment]. Rev Soc Bras Med Trop, v. 34, n. 1, p. 13-23, Jan-Feb 2001.
FIGUEIREDO, L. T.; MORELI, M. L.; ALMEIDA, V. S.; FELIX, P. R. et al. Hantavírus
pulmonary syndrome (HPS) in Guariba, SP, Brazil. Report of 2 cases. Rev Inst Med Trop
Sao Paulo, v. 41, n. 2, p. 131-7, Mar-Apr 1999.
FIGUEIREDO, L. T.; MORELI, M. L.; CAMPOS, G. M.; SOUSA, R. L. Hantavíruses in Sao
Paulo State, Brazil. Emerg Infect Dis, v. 9, n. 7, p. 891-2, Jul 2003.
FIGUEIREDO, L. T.; MORELI, M. L.; DE-SOUSA, R. L.; BORGES, A. A. et al.
Hantavírus pulmonary syndrome, central plateau, southeastern, and southern Brazil. Emerg
Infect Dis, v. 15, n. 4, p. 561-7, Apr 2009.
GOIÁS. Economia de Goiás. 2014. Disponível em: < http://www.brasilescola.com/brasil/a-
economia-goias.htm >. Acesso em: 26/12/2014.
52
GOLDSMITH, C. S.; ELLIOTT, L. H.; PETERS, C. J.; ZAKI, S. R. Ultrastructural
characteristics of Sin Nombre virus, causative agent of Hantavírus pulmonary syndrome.
Arch Virol, v. 140, n. 12, p. 2107-22, 1995.
GUTERRES, A.; DE OLIVEIRA, R. C.; FERNANDES, J.; STRECHT, L. et al.
Characterization of Juquitiba virus in Oligoryzomys fornesi from Brazilian Cerrado. Viruses,
v. 6, n. 4, p. 1473-82, Apr 2014.
GRAVILOVSKAYA, I. N.; SHEPLEY, M.; SHAW, R.; GINSBERG, M. H.; MACKOW, E.
R. Beta 3 integrins mediate the cellular entry of Hantavíruses that cause respiratory failure.
Proc. Natl. Acad.Sci. USA v95(12), p7074-9. 1998.
HARTLINE, J.; MIEREK, C.; KNUTSON, T.; KANG, C. Hantavírus infection in North
America: a clinical review. Am J Emerg Med, v. 31, n. 6, p. 978-82, Jun 2013.
HENKES, W. E.; BARCELLOS, C. [Landscape ecology of hantavirosis in Rio Grande do Sul
state]. Rev Soc Bras Med Trop, v. 37, n. 6, p. 505-7, Nov-Dec 2004.
HEYMAN, P.; VAHERI, A.; MEMBERS, E. Situation of Hantavírus infections and
haemorrhagic fever with renal syndrome in European countries as of December 2006. Euro
Surveill, v. 13, n. 28, Jul 10 2008.
HOOPER, J. W.; CUSTER, D. M.; SMITH, J.; WAHL-JENSEN, V. Hantaan/Andes virus
DNA vaccine elicits a broadly cross-reactive neutralizing antibody response in nonhuman
primates. Virology, v. 347, n. 1, p. 208-16, Mar 30 2006.
HUKIC, M.; VALJEVAC, A.; TULUMOVIC, D.; NUMANOVIC, F. et al. Pathogenicity
and virulence of the present Hantavíruses in Bosnia and Herzegovina: the impact on renal
function. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, v. 30, n. 3, p. 381-5, Mar 2011.
IBGE. Classificação Brasileira de Ocupações. 2014. Disponível em: <
www.ibge.gov.br/home/estatistica/indicadores/sipd/oitavo.../COD.pdf >.
JATAÍ, S. M. D. S. D. Hantavirose em Goiás e em Jataí. 2013
JOHNSON, K. M. The discovery of hantaan virus: comparative biology and serendipity in a
world at war. J Infect Dis, v. 190, n. 9, p. 1708-10, Nov 1 2004.
JONSSON, C. B.; FIGUEIREDO, L. T.; VAPALAHTI, O. A global perspective on
Hantavírus ecology, epidemiology, and disease. Clin Microbiol Rev, v. 23, n. 2, p. 412-41,
Apr 2010.
KAYA, S. [Prognostic factors in Hantavírus infections]. Mikrobiyol Bul, v. 48, n. 1, p. 179-
87, Jan 2014.
KHAN, A. S.; KHABBAZ, R. F.; ARMSTRONG, L. R.; HOLMAN, R. C. et al. Hantavírus
pulmonary syndrome: the first 100 US cases. J Infect Dis, v. 173, n. 6, p. 1297-303, Jun
1996.
53
KRUGER, D. H.; SCHONRICH, G.; KLEMPA, B. Human pathogenic Hantavíruses and
prevention of infection. Hum Vaccin, v. 7, n. 6, p. 685-93, Jun 2011.
KRUGER, D. H.; ULRICH, R.; LUNDKVIST, A. A. Hantavírus infections and their
prevention. Microbes Infect, v. 3, n. 13, p. 1129-44, Nov 2001.
KUKKONEN, S. K.; VAHERI, A.; PLYUSNIN, A. L protein, the RNA-dependent RNA
polymerase of Hantavíruses. Arch Virol, v. 150, n. 3, p. 533-56, Mar 2005.
LAMAS CDA, C.; OLIVEIRA, R.; SILVA, R. G.; VICENTE, L. H. et al. Hantavírus
infection in HIV positive individuals in Rio de Janeiro, Brazil: a seroprevalence study. Braz J
Infect Dis, v. 17, n. 1, p. 120-1, Jan-Feb 2013.
LEDUC, J. W.; SMITH, G. A.; PINHEIRO, F. P.; VASCONCELOS, P. F. et al. Isolation of
a Hantaan-related virus from Brazilian rats and serologic evidence of its widespread
distribution in South America. Am J Trop Med Hyg, v. 34, n. 4, p. 810-5, Jul 1985.
LEVINE, J. R.; FRITZ, C. L.; NOVAK, M. G. Occupational risk of exposure to rodent-borne
Hantavírus at US forest service facilities in California. Am J Trop Med Hyg, v. 78, n. 2, p.
352-7, Feb 2008.
LEVIS, S.; GARCIA, J.; PINI, N.; CALDERON, G. et al. Hantavírus pulmonary syndrome
in northwestern Argentina: circulation of Laguna Negra virus associated with Calomys
callosus. Am J Trop Med Hyg, v. 71, n. 5, p. 658-63, Nov 2004.
LEVIS, S.; MORZUNOV, S. P.; ROWE, J. E.; ENRIA, D. et al. Genetic diversity and
epidemiology of Hantavíruses in Argentina. J Infect Dis, v. 177, n. 3, p. 529-38, Mar 1998.
LIMONGI, J. E.; DA COSTA, F. C.; DE PAULA, M. B.; PINTO RDE, M. et al. [Hantavírus
cardiopulmonary syndrome in the Triangulo Mineiro and Alto Paranaiba regions, State of
Minas Gerais, 1998-2005: clinical-epidemiological aspects of 23 cases]. Rev Soc Bras Med
Trop, v. 40, n. 3, p. 295-9, May-Jun 2007.
MAES, P.; CLEMENT, J.; VAN RANST, M. Recent approaches in Hantavírus vaccine
development. Expert Rev Vaccines, v. 8, n. 1, p. 67-76, Jan 2009.
MANIGOLD, T.; VIAL, P. Human Hantavírus infections: epidemiology, clinical features,
pathogenesis and immunology. Swiss Med Wkly, v. 144, p. w13937, 2014. ISSN 1424-3997
(Electronic) 0036-7672. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24652684 >.
Acesso em: 26/12/2014.
MARTINEZ-VALDEBENITO, C.; CALVO, M.; VIAL, C.; MANSILLA, R. et al. Person-
to-person household and nosocomial transmission of andes Hantavírus, Southern Chile, 2011.
Emerg Infect Dis, v. 20, n. 10, p. 1629-36, Oct 2014.
MATTAR, S.; GARZON, D.; TADEU, L.; FACCINI-MARTINEZ, A. A. et al. Serological
diagnosis of Hantavírus pulmonary syndrome in a febrile patient in Colombia. Int J Infect
Dis, v. 25, p. 201-3, Aug 2014.
54
MCCAUGHEY, C.; HART, C. A. Hantavíruses. J Med Microbiol, v. 49, n. 7, p. 587-99, Jul
2000.
MCCONNELL, M. S. Hantavírus Public Health outreach effectiveness in three populations:
an overview of northwestern New Mexico, Los Santos Panama, and Region IX Chile.
Viruses, v. 6, n. 3, p. 986-1003, 2014.
MENDES, W. S.; ARAGAO, N. J.; SANTOS, H. J.; RAPOSO, L. et al. Hantavírus
pulmonary syndrome in Anajatuba, Maranhao, Brazil. Rev Inst Med Trop Sao Paulo, v. 43,
n. 4, p. 237-40, Jul-Aug 2001.
MENDES, W. S.; DA SILVA, A. A.; ARAGAO, L. F.; ARAGAO, N. J. et al. Hantavírus
infection in Anajatuba, Maranhao, Brazil. Emerg Infect Dis, v. 10, n. 8, p. 1496-8, Aug 2004.
MERTZ, G. J.; HJELLE, B. L.; BRYAN, R. T. Hantavírus infection. Adv Intern Med, v. 42,
p. 369-421, 1997.
MILLS, J. N.; AMMAN, B. R.; GLASS, G. E. Ecology of Hantavíruses and their hosts in
North America. Vector Borne Zoonotic Dis, v. 10, n. 6, p. 563-74, Aug 2010.
MONTGOMERY, J. M.; BLAIR, P. J.; CARROLL, D. S.; MILLS, J. N. et al. Hantavírus
pulmonary syndrome in Santa Cruz, Bolivia: outbreak investigation and antibody prevalence
study. PLoS Negl Trop Dis, v. 6, n. 10, p. e1840, 2012.
MURANYI, W.; BAHR, U.; ZEIER, M.; VAN DER WOUDE, F. J. Hantavírus infection. J
Am Soc Nephrol, v. 16, n. 12, p. 3669-79, Dec 2005.
NUNES, M. L.; ELKHOURY, A. N. S. M.; PELISCARI, D. M.; ELKHOURY, M. D. R.
Caracterização clínica e epidemiológica dos casos confirmados de hantavirose com local
provável de infecção no bioma Cerrado Brasileiro , 1996 a 2008. Epidemiol. Serv. Saude, v.
20, n. 4, p. 537, 2011.
OLIVEIRA, R. C.; GENTILE, R.; GUTERRES, A.; FERNANDES, J. et al. Ecological study
of Hantavírus infection in wild rodents in an endemic area in Brazil. Acta Trop, v. 131, p. 1-
10, Mar 2014.
OPAS, O. P. D. L. S. Hantavírus en las Americas: guia para el diagnóstico, el tratamiento, la
prevención y el control. Rev Esp Salud Publica, v. 73, p. 23, 1999.
PADULA, P. J.; COLAVECCHIA, S. B.; MARTINEZ, V. P.; GONZALEZ DELLA
VALLE, M. O. et al. Genetic diversity, distribution, and serological features of Hantavírus
infection in five countries in South America. J Clin Microbiol, v. 38, n. 8, p. 3029-35, Aug
2000.
PINTO JUNIOR, V. L.; HAMIDAD, A. M.; ALBUQUERQUE FILHO DDE, O.; DOS
SANTOS, V. M. Twenty years of Hantavírus pulmonary syndrome in Brazil: a review of
epidemiological and clinical aspects. J Infect Dev Ctries, v. 8, n. 2, p. 137-42, Feb 2014.
55
PINTO, V. L.; AI, D. E. S.; ER, D. E. L. Regional variations and time trends of Hantavírus
pulmonary syndrome in Brazil. Epidemiol Infect, v. 142, n. 10, p. 2166-71, Oct 2014.
PLYUSNIN, A.; VAPALAHTI, O.; VAHERI, A. Hantavíruses: genome structure, expression
and evolution. J Gen Virol, v. 77 ( Pt 11), p. 2677-87, Nov 1996.
RABONI, S. M.; DELFRARO, A.; DE BORBA, L.; TEIXEIRA, B. R. et al. Hantavírus
infection prevalence in wild rodents and human anti-Hantavírus serological profiles from
different geographic areas of South Brazil. Am J Trop Med Hyg, v. 87, n. 2, p. 371-8, Aug
2012.
RICHARDSON, K. S.; KUENZI, A.; DOUGLASS, R. J.; HART, J. et al. Human exposure
to particulate matter potentially contaminated with sin nombre virus. Ecohealth, v. 10, n. 2, p.
159-65, Jun 2013.
SANTANA RDE, C.; CAMPOS, G. M.; FIGUEIREDO, L. T.; FIGUEIREDO, J. F. Clinical
and laboratory findings related to a favorable evolution of Hantavírus pulmonary syndrome.
Rev Soc Bras Med Trop, v. 39, n. 3, p. 237-40, May-Jun 2006.
SANTOS, I. O.; FIGUEIREDO, G. G.; FIGUEIREDO, L. T.; AZEVEDO, M. R. et al.
Serologic survey of Hantavírus in a rural population from the northern State of Mato Grosso,
Brazil. Rev Soc Bras Med Trop, v. 46, n. 1, p. 30-3, Jan-Feb 2013.
SAÚDE, M. D. Guia de vigilância epidemiológica. EPIDEMIOLÓGICA, S. D. V. E. S. D.
D. V. Brasília: Ministério da Saúde: 488 p. 2009.
SCHMALJOHN, C.; HJELLE, B. Hantavíruses: a global disease problem. Emerg Infect Dis,
v. 3, n. 2, p. 95-104, Apr-Jun 1997.
SIMPSON, S. Q.; JONES, P. W.; DAVIES, P. D.; CUSHING, A. Social impact of respiratory
infections. Chest, v. 108, n. 2 Suppl, p. 63S-69S, Aug 1995.
SUZUKI, A.; BISORDI, I.; LEVIS, S.; GARCIA, J. et al. Identifying rodent Hantavírus
reservoirs, Brazil. Emerg Infect Dis, v. 10, n. 12, p. 2127-34, Dec 2004.
SUZUKI, K.; MUTINELLI, L. E. Knowledge and practices about Hantavírus pulmonary
syndrome in a cluster of Japanese communities in Argentina. Rev Panam Salud Publica, v.
25, n. 2, p. 128-33, Feb 2009.
TALMON, G.; HERRERO, E.; AREZO, M.; CANTONI, G. et al. Conditions for the
transmission of Hantavírus in Rio Negro, Argentina. Medicina (B Aires), v. 74, n. 5, p. 378-
384, 2014.
TAPPERO, J. W.; KHAN, A. S.; PINNER, R. W.; WENGER, J. D. et al. Utility of
emergency, telephone-based national surveillance for Hantavírus pulmonary syndrome.
Hantavírus Task Force. JAMA, v. 275, n. 5, p. 398-400, Feb 7 1996.
TEIXEIRA, B. R.; LOUREIRO, N.; STRECHT, L.; GENTILE, R. et al. Population ecology
of Hantavírus rodent hosts in southern Brazil. Am J Trop Med Hyg, v. 91, n. 2, p. 249-57,
Aug 2014.
56
TERCAS, A. C.; ATANAKA DOS SANTOS, M.; PIGNATTI, M. G.; ESPINOSA, M. M. et
al. Hantavírus pulmonary syndrome outbreak, Brazil, December 2009-January 2010. Emerg
Infect Dis, v. 19, n. 11, p. 1824-7, Nov 2013.
TRAVASSOS DA ROSA, E. S.; MEDEIROS, D. B.; NUNES, M. R.; SIMITH, D. B. et al.
Molecular epidemiology of Laguna Negra virus, Mato Grosso State, Brazil. Emerg Infect
Dis, v. 18, n. 6, p. 982-5, Jun 2012.
TRAVASSOS DA ROSA, E. S.; SAMPAIO DE LEMOS, E. R.; DE ALMEIDA
MEDEIROS, D. B.; SIMITH, D. B. et al. Hantavíruses and Hantavírus pulmonary syndrome,
Maranhao, Brazil. Emerg Infect Dis, v. 16, n. 12, p. 1952-5, Dec 2010.
VASCONCELOS, M. I.; LIMA, V. P.; IVERSSON, L. B.; ROSA, M. D. et al. Hantavírus
pulmonary syndrome in the rural area of Juquitiba, Sao Paulo metropolitan area, Brazil. Rev
Inst Med Trop Sao Paulo, v. 39, n. 4, p. 237-8, Jul-Aug 1997.
WATSON, D. C.; SARGIANOU, M.; PAPA, A.; CHRA, P. et al. Epidemiology of
Hantavírus infections in humans: a comprehensive, global overview. Crit Rev Microbiol, v.
40, n. 3, p. 261-72, Aug 2014.
WELLS, R. M.; SOSA ESTANI, S.; YADON, Z. E.; ENRIA, D. et al. An unusual
Hantavírus outbreak in southern Argentina: person-to-person transmission? Hantavírus
Pulmonary Syndrome Study Group for Patagonia. Emerg Infect Dis, v. 3, n. 2, p. 171-4, Apr-
Jun 1997.
XIAO, S. Y.; LEDUC, J. W.; CHU, Y. K.; SCHMALJOHN, C. S. Phylogenetic analyses of
virus isolates in the genus Hantavírus, family Bunyaviridae. Virology, v. 198, n. 1, p. 205-17,
Jan 1994.
ZEITZ, P. S.; GRABER, J. M.; VOORHEES, R. A.; KIOSKI, C. et al. Assessment of
occupational risk for Hantavírus infection in Arizona and New Mexico. J Occup Environ
Med, v. 39, n. 5, p. 463-7, May 1997.
57
ANEXOS
58
Anexo 1
Ficha de investigação de Hantavirose
59
60
61
Anexo 2
Parecer Comitê de Ética
62
63
64
65
66
Anexo 3
Artigo
67
ESTUDO TRANSVERSAL SOBRE A HANTAVIROSE NO ESTADO DE GOIÁS NO
PERÍODO DE 2007 A 2013
Hélio Ranes de Menezes Filho1, Marcos Lázaro Moreli
2, Vivaldo Gomes da Costa³
1 – Universidade Federal de Goiás. Regional Jataí. Curso de Graduação em Medicina.
2, 3 – Universidade Federal de Goiás. Regional Jataí. Curso de Graduação em Biomedicina.
Resumo
Objetivo: Descrever os aspectos clínicos e epidemiológicos dos pacientes com diagnóstico de
hantavirose no Estado de Goiás no período de 2007 a 2013. Métodos: Foi realizado um
estudo transversal com dados do Estado de Goiás, no período de 2007 a 2013, obtidos a partir
da ficha de investigação de hantavirose constante do Sistema de Informação de Agravos de
Notificação (SINAN- NET). Os dados analisados foram sócio-demográficos, clínicos e
epidemiológicos, além da taxa de letalidade. Utilizou-se o programa SPSS (v.20) para análise
descritiva dos dados. Resultados: foram notificados 1171 casos suspeitos de hantavirose no
Estado de Goiás, e confirmados 73 casos (6,2%), sendo a média de 10,4 casos confirmados
por ano. A idade média dos casos confirmados da doença foi 35,4 anos ( 13,2 anos), com a
mínima de 12 anos e máxima de 71 anos; e maior frequência entre o sexo masculino, com
68,5% dos casos (p<0,05). A taxa de letalidade total no período foi de 57,5%. Não houve
associação entre a frequência de casos confirmados da doença e a sazonalidade climática. Do
total de 73 casos confirmados, 93,2% (68) foram hospitalizados e desses, 82,2% (60) com
diagnóstico de forma clínica Síndrome Cardiopulmonar por Hantavírus (SCPH). A quase
totalidade dos casos teve confirmação diagnóstica por meio laboratorial. Em relação aos sinais
e sintomas clínicos a febre foi o mais frequente, presente em 95,9% dos casos, seguida por
dispneia (86,3%) e tosse seca (71,2%). Conclusão: a hantavirose é uma infecção emergente
no estado de Goiás, apresentando frequência com tendência à elevação e com altas taxas de
letalidade. O número de casos notificados tem aumentado, mas sem refletir no aumento do
número de casos confirmados. A quase totalidade dos casos confirmados é hospitalizada e o
quadro clínico identificado é semelhante ao relatado para a forma clínica mais frequente, que
foi a SCPH.
Descritores: Hantavirose, epidemiologia, Hantavírus.
Abstract
Objective: To describe the clinical and epidemiological aspects of patients with diagnose of
Hantavirus in the State of Goias from 2007 to 2013. Methods: It was made a transversal
study with data from the State of Goias from 2007 to 2013. The data were obtained from
Hantavirus investigation file contained in the System of Information of Aggravation and
Notification (SINAN-NET). The analyzed data were social-demographic, clinical and
epidemiological, despite from the mortality rate. It was used the software SPSS (v. 20) for
descriptive analyses of the data. Results: 1171 suspect cases of Hantavirus were notified in
Goias, and 73 were confirmed (6,2%), being the average of 10,4 confirmed cases a year. The
average age of the confirmed cases of the disease was 35,4 years old (± 13,2 years old), with
minimum of 12 and maximum of 71 years old; and more frequently among males, with 68,5%
of cases (p<0,05). The total mortality rate in the period was 57,5%. There was no association
between the frequency of confirmed cases of the disease and the seasonality of the regional
68
climate. From 73 confirmed cases, 93,2% (68) went to hospital and, from these, 82,2% (60)
with diagnose of clinical form CSBH. The majority of cases were confirmed through
laboratorial test. Related to clinical signs and symptoms, fever was the most frequent, in
95,9% of the cases, followed by dyspnea (86,3%) and dry cough (71,2%). Conclusion: The
Hntavirus is na emergent infection in Goias, showing frequency with tendency to elevation
and with high rates of mortality. The number of notified cases has increased, but it is not
reflecting in the increase of the number of confirmed cases. The majority of confirmed cases
are hospitalized and the clinical condition identified is similar to the related for the most
frequent clinical form, which was the CSBH.
Key words: Hantavirus Infection, epidemiology, Hantavirus.
Introdução
A hantavirose é considerada uma doença emergente em várias regiões do mundo. São
zoonoses virais agudas, causadas por vírus da família Bunyaviridine, gênero Hantavirus,
tendo como reservatórios algumas espécies de roedores. O vírus é transmitido por roedores
aos seres humanos, quando estes entram em contato com as excretas (fezes, urina, saliva)
desses hospedeiros contaminados. Podem apresentar duas formas clínicas: a Febre
Hemorrágica com Síndrome Renal – FHSR, conhecida desde 1930 e endêmica na Europa e
Ásia e a Síndrome Cardiopulmonar por Hantavírus – SCPH, descrita pela primeira vez nos
EUA em 1993, que associa choque cardiogênico e acometimento vascular que acompanham a
pneumopatia grave, e que é restrita às Américas.17,35
A hantavirose foi descrita pela primeira vez no Brasil em novembro de 1993, no
município de Juquitiba, São Paulo, com o primeiro caso da síndrome cardiopulmonar. No
entanto, a primeira evidência sorológica do vírus foi em 1990, em Recife, na ocasião de um
surto de leptospirose. O primeiro caso relatado da doença no Bioma Cerrado aconteceu em
1996 e o primeiro caso confirmado no Estado de Goiás ocorreu no ano 2000. Embora o
número de estudos relacionados à hantavirose no Brasil tenha crescido nos últimos três anos,
ainda são poucos os estudos epidemiológicos desenvolvidos na região do Bioma Cerrado.1, 2, 7,
8, 9, 13, 20, 24 29, 32,33
O aumento da incidência da doença no Brasil e sua alta letalidade têm sido
apresentados como desafios para o sistema de vigilância epidemiológica, tornando necessário
que sejam alcançadas respostas que auxiliem a entender este cenário e contribuam para que
sejam definidas medidas eficazes de prevenção e controle.27
69
Este estudo objetiva descrever a distribuição da hantavirose em um período de sete
anos no Estado de Goiás, para identificar o seu comportamento epidemiológico e clínico,
considerando a frequência das notificações e casos confirmados, bem como a taxa de
letalidade nesta região.
Métodos
Trata-se de estudo epidemiológico descritivo sobre a hantavirose no Estado de Goiás
em uma série histórica de sete anos, utilizando dados do Sistema de Informação de Agravos
de Notificação (SINAN). A opção pelo período de 2007 a 2013 foi baseada na necessidade de
obter dados padronizados pelo máximo de tempo possível. As fichas de notificação da
hantavirose têm recebido alterações ao longo da implantação do sistema de vigilância no
Brasil e isso altera a composição do banco de dados que poderia ser usado para análises de
séries temporais.
O estado de Goiás está situado na região Centro-Oeste, no Planalto Central, com 246
municípios e densidade demográfica de 17,87 habitantes/km2. Suas principais atividades
econômicas são a agricultura, pecuária e incipiente industrialização.12
O bioma cerrado é um dos sete biomas terrestres identificados no Brasil e ocupa 97%
do território de Goiás. O clima é predominantemente tropical semi-úmido, com duas estações
distintas, caracterizadas em uma estação seca, de maio a setembro e outra, chuvosa, de
outubro a abril.12
Os dados foram obtidos diretamente do SINAN que disponibilizou banco de dados em
planilha eletrônica. Foram solicitados dados referentes à hantavirose que tivessem sido
notificados, com uso da Ficha de Notificação desse sistema, no Estado de Goiás, durante os
anos de 2007 a 2013.
O banco de dados foi primeiramente organizado manualmente, verificando
inconsistências e retiradas duplicidades. Para a análise, dados em branco ou registrados como
ignorados na planilha, foram descartados e desconsiderados.
Os dados foram classificados como variáveis sócio-demográficas, epidemiológicas,
clínicas, e de tratamento. A variável ocupação é registrada na ficha conforme informado e,
posteriormente, é codificado de acordo com a Classificação Brasileira de Ocupações do
70
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Para estes casos foi utilizada a tabela de
códigos para identificação da ocupação dos casos confirmados.16
Foi utilizado o indicador Taxa de Letalidade e o número absoluto de casos e não a taxa
de incidência, por se tratar de agravo de baixa frequência.
Este estudo não teve participação direta das pessoas envolvidas e não houve utilização
de dados pessoais ou que as pudessem identificar. O projeto foi submetido ao Comitê de Ética
em Pesquisa da Universidade Federal de Goiás e aprovado sob Parecer 713.807 de 09 de julho
de 2014.
A análise estatística foi realizada com auxílio do programa SPSS versão 20. As
variáveis categóricas foram apresentadas em números absolutos e proporções e as variáveis
quantitativas em valores médios, medianas e desvio padrão. Os testes estatísticos foram
realizados para avaliar possíveis associações entre variáveis, através da aplicação do teste qui-
quadrado (2) ou teste exato de Fischer quando aplicável. O intervalo de confiança
considerado foi de 95% e o nível de significância de 0,05.
Resultados
No período de 2007 a 2013 foram notificados 1171 casos suspeitos de hantavirose no
Estado de Goiás, com uma média anual no período de 167,3 notificações/ano, sendo o ano de
2010 com maior frequência de notificações com 290 (24,8%) casos notificados, seguido por
2013 com 260 (22,2%) notificações. Do total de casos notificados, foram confirmados 73
casos (6,2%), sendo a média de 10,4 casos por ano. A proporção de casos confirmados, sobre
o número de casos notificados como suspeitos, foi maior no ano de 2008, com 11 casos
confirmados (20,0%) sobre o total de 55 notificados naquele ano.
A distribuição dos casos de hantavirose confirmados no estado mostrou uma
concentração na região central e sudoeste do estado, com o maior número de casos na capital
Goiânia, com 32 casos e letalidade de 56,3%, seguida por Anápolis, com 14 casos e letalidade
de 50,0% e Jataí com 8 casos e 62,5% de letalidade.
71
Os municípios com maior número de notificações de casos suspeitos de hantavirose no
período analisado foram, pela ordem, Goiânia (795 notificações), Anápolis (173 notificações),
Jataí (58 notificações) e Aparecida de Goiânia (21 notificações).
A idade média dos casos confirmados da doença foi 35,4 anos ( 13,2 anos), com a
mínima de 12 anos e máxima de 71 anos; a faixa etária com maior número de casos foi de 20
a 49 anos e maior frequência entre o sexo masculino, com 68,5% dos casos (p<0,05). Com
relação à escolaridade, a maior frequência foi de casos de hantavirose em indivíduos com
ensino fundamental ou médio. A raça parda teve maior frequência, seguida da raça branca.
Cerca de um terço dos casos informaram contato com roedores e os demais negaram ou não
sabiam informar, e praticamente a metade não foi caracterizada como doença do trabalho
(p>0,05). As principais ocupações identificadas, dentre outras, foram: trabalhador rural ou
agropecuarista (7), trabalhador da construção civil (6), motorista de caminhão ou operador de
máquinas agrícolas (3), e comerciante atacadista (3). O tipo de ocupação não esteve
associado com a frequência dos casos. E não houve associação entre a frequência de casos
confirmados da doença e a sazonalidade do clima da região ou as estações no Bioma Cerrado
(seca e chuvosa).
O número de casos de hantavirose notificados no estado de Goiás, no período de 2007
a 2013 mostrou tendência de crescimento. No entanto, o número de casos confirmados não
apresentou crescimento proporcional aos casos informados. Os anos com maior número de
casos notificados foram 2010 e 2013. E os anos com maior número de casos confirmados
foram 2009 e 2011, com 14 e 15 casos respectivamente (Figura 1).
72
Figura 1 – Distribuição do número de casos de hantavirose notificados no período e proporção
de casos confirmados. Goiás, 2014.
Fonte: Sistema de Informação de Notificação de Agravos (SINAN – SVS/MS)
Do total de casos confirmados, 93,2% (68) foram hospitalizados e 82,2% (60) com
diagnóstico de forma clínica SCPH. A quase totalidade dos casos teve confirmação
diagnóstica por meio laboratorial. Dentre as hospitalizações, 61,8% (42) foram a óbito. Em
2011 foram registrados os maiores números de hospitalizações e óbitos, entre o total de casos
confirmados no estado (73) (Tabela 1).
Tabela 1 – Distribuição do número e porcentagem de óbitos e hospitalizações segundo o
ano. Goiás, 2014.
Casos confirmados Óbitos Hospitalizações
n % N % n %
2007 6 8,2 - - 6 8,8
2008 11 15,1 4 9,5 11 16,2
2009 14 19,2 8 19,4 11 16,2
2010 10 13,7 7 16,7 9 13,2
2011 15 20,5 10 23,8 15 22,1
2012 9 12,3 6 14,3 8 11,8
2013 8 11,0 7 16,7 8 11,8
Total 73 100,0 42 57,5 68 93,2
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
casos notificados 35 55 153 290 189 190 259
casos confirmados 8,2 15,1 19,2 13,7 20,6 12,3 11
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0
50
100
150
200
250
300
350
73
Ao dividir o período analisado em duas fases, a primeira até o ano de 2010 e a segunda
de 2011 a 2013, foi identificado que a proporção de óbitos foi maior no segundo período, com
48,8% e 71,9% respectivamente. E a forma clínica Síndrome Cardiopulmonar por Hantavírus
(SCPH) foi mais diagnosticada em todos os anos. A taxa de letalidade foi de 46,3% no
primeiro período e passou para 71,9% no segundo período (Tabela 2).
Tabela 2 – Distribuição do número de casos e porcentagens de óbitos por hantavirose no
período. Goiás, 2014.
* Qui-quadrado ** Exato de Fisher; SCPH – Síndrome Cardiopulmonar
Os casos de óbitos foram mais frequentes entre aqueles que foram diagnosticados já na
forma clínica SCPH do que entre aqueles em fase prodrômica (p< 0,05). Em relação à taxa de
letalidade por hantavirose, houve uma tendência de crescimento em todo o período analisado,
exceto por um pequeno recrudescimento no ano de 2012, voltando a crescer em 2013,
alcançando taxa superior a 80,0% (Figura 2).
Ano caso
2007 até 2010 2011 até 2013 P
n % n %
Óbitos 19 48,8 23 71,9 0,003*
Forma Clínica Prodrômica 4 9,8 9 28,1 0,042**
Forma Clínica SCPH 37 90,2 23 71,9
74
Figura 2 – Distribuição do número de casos de hantavirose confirmados e taxa de letalidade
segundo o ano da notificação. Goiás, 2014.
Fonte: Sistema de Informação de Notificação de Agravos (SINAN – SVS/MS)
Os achados laboratoriais identificaram 5 (10,0%) casos de leucopenia, 21 (42,0) com
leucócitos aumentados (desvio à esquerda), linfócitos atípicos em 7 (43,8%) casos avaliados,
trombocitopenia em 25 (49,0%). Foram identificadas ureia e creatinina elevadas em 25 dos
casos avaliados. O exame imuno-histoquímico foi positivo em 12 (50,0%) e a sorologia foi
reagente (IgM) para 57 (90,5%) dentre aqueles que realizaram o exame. O PCR só foi
realizado em 60 casos, e com resultado positivo em 4 (6,7%).
Em relação aos sinais e sintomas a febre foi o mais frequente, estando presente em
95,9% dos casos, seguida por tosse seca (71,2%) e mialgia (69,9%). E 36 (62,1% - 36/58)
tiveram assistência com respirador mecânico; 10 foram assistidos com CPAP; 6 casos fizeram
tratamento com antivirais, 23 com corticosteroides e 43 com antibióticos, entre os casos
confirmados.
Discussão
No presente estudo a distribuição de casos ao longo dos sete anos do período analisado
representou 6,2% do total de casos notificados como suspeitos. Foram necessárias 16
notificações para a confirmação de um caso de hantavirose no período. Foi também
identificado que há uma tendência de crescimento no número de casos confirmados, apesar de
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
casos 6 11 14 10 14 10 8
taxa de letalidade 36,4 57,1 70 71,4 60 87,5
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0
2
4
6
8
10
12
14
16
75
não ser mantida uma proporcionalidade entre os casos notificados como suspeitos e os casos
com hantavirose. No primeiro ano analisado, em 2007, foram notificados 35 casos e
confirmados 6, o que representou a necessidade de notificar mais de 5 casos para a
confirmação de um único caso. Já no último ano da série analisada foram confirmados 8 casos
e notificados 260; foram necessárias mais de trinta notificações de casos suspeitos para a
confirmação de um caso de hantavirose. Portanto, o número de notificações aumentou ao
longo do período, mas isso não refletiu no número de casos confirmados.
No entanto, no bioma cerrado este agravo está presente desde 1996, ou seja, três anos
após o primeiro caso nacional ter sido identificado na região sudeste do país, mais
especificamente no estado de São Paulo. Em estudo realizado em 2011, com abrangência de
todos os estados brasileiros que estão localizados no bioma cerrado, incluindo Goiás, e
considerando um período de análise de 16 anos (1996 a 2008), a frequência média de casos da
doença foi de 26,6 casos/ano, o que foi superior ao número relatado neste estudo.24
Estes dados refletem o esforço da vigilância epidemiológica para que a doença possa
ser controlada e melhora no sistema de vigilância epidemiológica da hantavirose no estado,
com o evidente estado de alerta demonstrado pelos profissionais ao notificarem os casos. Por
outro lado, traduz também a dificuldade de diagnóstico diferencial da hantavirose com outras
doenças de origem infecciosa também presentes na região, como lepstospirose, influenza,
dengue, febre amarela, malária e pneumonias, além de doenças não infecciosas, também
comuns no estado, como doença pulmonar obstrutiva crônica, lúpus eritematoso sistêmico e
artrite reumatoide.2, 11, 24
O total de casos confirmados no período ficou concentrado na região centro sul do
estado, destacando-se Anápolis e Jataí como os municípios com maior frequência da doença,
depois da capital. Esta região do estado é caracterizada por sua intensa produção agrícola e
pecuária, além de um recente desenvolvimento agroindustrial na produção de grãos. Goiás é o
principal produtor de sorgo no país, sendo responsável por 33% da produção nacional; além
disso, produz também arroz, café, feijão, trigo e alho. O estado possui o terceiro maior
rebanho do país. Estas atividades têm sido responsabilizadas pela destruição do Bioma
Cerrado, pois há constantes desmatamentos e degradação do solo.12
O perfil dos pacientes no presente estudo foi semelhante ao encontrado em outros
estudos brasileiros e em países das Américas, com predominância de homens jovens, em fase
76
produtiva. Por outro lado, não foi identificada associação com a ocupação ou que pudesse
relacionar a doença às atividades laborais dos pacientes. Ressalta-se que o nível de
escolaridade identificada entre os casos confirmados foi predominantemente do ensino
fundamental, o que caracteriza, além de população jovem, indivíduos com baixa escolaridade
e voltados para ocupações relacionadas com atividades no campo ou mesmo na cidade, mas
que não exijam qualificação, como construção civil, motoristas. Estas ocupações favorecem a
exposição aos roedores e aumentam a possibilidade de contaminação pelo hantavírus.17, 32, 34,
35
A etnia, que neste estudo foi considerada no formato como se apresenta na ficha de
investigação do SINAN, que é raça, não mostrou nenhuma associação com a frequência da
hantavirose, em nenhuma forma clínica. A maioria dos estudos relaciona a presença do
hantavírus associado com questões sociais, econômicas e ambientais e não isoladamente com
a etnia. Estudo realizado nos Estados Unidos da América identificou a presença do hantavírus
pulmonar e com distribuição de 63% entre caucasianos, 35% americanos nativos e 2%
americanos afrodescendentes, porém sem nenhuma associação com a incidência da doença.19,
30, 31
A quase totalidade dos casos notificados foi confirmada por meio de critérios
diagnósticos laboratoriais (97,3%). No entanto, este foi um dado que, apesar de registrado na
ficha epidemiológica do SINAN, não foi possível confirmar através dos resultados
laboratoriais, pois muitos exames constam como não realizados.
O contato com roedores ou mesmo a exposição em situações de risco como dormir em
barraca, limpeza de casa, moagem de grãos, transporte de carga, desmatamento e turismo
rural foram relatados por pouco mais de um terço dos casos confirmados. Tais situações são
comprovadamente associadas ao aumento da probabilidade de contaminação pelo hantavírus e
não estão relacionadas somente a zona rural, mas também têm sido demonstradas nas
periferias das cidades dos países de baixa e média renda, onde o crescimento desordenado da
população e baixa cobertura de saneamento, promovem a proliferação dos roedores que
invadem os domicílios.24, 26, 27
A distribuição dos casos ao longo dos meses que compõem os anos não evidenciou
sazonalidade da infecção, pois o número de casos não se alterou de modo expressivo em
nenhum período. Mesmo durante os anos quando houve maior número de casos confirmados,
77
como foram 2009 e 2011, a distribuição temporal não esteve associada ao fator climático da
região. Esse resultado é diferente de outros estudos que identificaram uma maior concentração
de casos entre os meses de abril e agosto, associando ao período de seca, com maior
população de roedores, no bioma Cerrado; ou ainda no bioma Mata Atlântica onde a maior
frequência de registros foi entre os meses de setembro e dezembro.10, 24
A taxa de letalidade foi superior àquela encontrada em estudo brasileiro realizado no
bioma cerrado e também superior a taxa de letalidade por hantavirose no Brasil no último
ano.11, 13
A hantavirose é um agravo importante não só por sua magnitude, com frequência
distribuída em todo o território nacional, mas também por sua gravidade, diante das altas
taxas de letalidade que têm sido identificadas. Daí a necessidade de notificação imediata e um
sistema de vigilância epidemiológica eficaz que permita a identificação precoce dos casos,
ainda em fase inicial (Prodrômica), bem como a intervenção e tratamento eficaz. A taxa de
letalidade encontrada em nosso estudo foi maior entre aqueles diagnosticados já na forma
clinica SCPH. E quase a totalidade dos pacientes necessitou de assistência hospitalar.
A alta letalidade pode estar associada, segundo Figueiredo, et al11
(2009), às variantes
do hantavírus que apresentam diferentes virulências. A letalidade no Planalto Central e no
bioma cerrado tem se apresentado maior do que em todo o país ou em outro bioma como a
Mata Atlântica.11, 26
Ressalta-se também que a hantavirose no estado de Goiás tem sido diagnosticada já
em seu estágio avançado (SCPH), quando o comprometimento, principalmente respiratório, é
muito frequente. Isso, associado à alta virulência do hantavírus, pode explicar, em parte, as
altas taxas de letalidade encontradas. Estudo realizado por Figueiredo em 2009, com a
realização da genotipagem do hantavírus presente em amostras de soro humano, indicou que
as duas linhagens presentes nas regiões sudeste, sul e planalto central brasileiro eram
Araraquara e Juquitiba e que, os casos fatais de SCPH foram mais frequentes com o vírus
Araraquara.11, 18, 27
A taxa de letalidade foi superior a 50% em todos os municípios onde foram
identificados óbitos por hantavirose. A capital, Goiânia, apresentou uma taxa de letalidade de
56,3%, superior somente a de Anápolis que foi de 50,0%. No município de Jataí, que
apresentou uma das maiores frequências de hantavirose no estado de Goiás, no período
78
analisado, a taxa de letalidade foi superior a 60%. Outros municípios que tiveram baixa
frequência da doença tiveram alta letalidade (100,0%).
Outro ponto a ressaltar com relação à taxa de letalidade é que ela vem aumentando de
modo progressivo e constante nos últimos anos. A análise dos primeiros quatro anos (2007 a
2010) da série deste estudo encontrou uma taxa de 46,3% e já no segundo período (2011 a
2013) esta taxa salta para 71,9%, o que significou um aumento de aproximadamente 26%. O
número de casos suspeitos tem aumentado em cada ano no estado, sem refletir no aumento do
número de casos confirmados, porém com aumento importante na letalidade.
Além da virulência do hantavírus e do diagnóstico tardio da hantavirose, que podem
ser responsabilizados por estas taxas de letalidade elevadas, cabe relacionar também com as
condições de assistência à saúde ineficaz em muitos municípios, principalmente aqueles de
menor porte e mais afastados dos grandes centros e que não dispõem de unidades para
tratamento intensivo naqueles casos de agravamento da doença com comprometimento
respiratório.4, 5
A quase totalidade dos casos confirmados foi hospitalizada e no ano de 2011, quando
houve maior número de óbitos, houve também maior número de hospitalizações. Neste estudo
não foi possível identificar qual a associação da assistência à saúde oferecida e a taxa de
letalidade. É importante ressaltar que a forma clínica mais presente foi a SCPH e que
caracteriza estágio avançado da doença e falha no diagnóstico precoce.
As principais manifestações clínicas da hantavirose nas Américas estão relacionadas
com comprometimento respiratório, como tosse e dispneia. No presente estudo foram
identificadas como manifestações mais frequentes a febre, tosse seca e dispneia. O que se
assemelha a outros estudos que também relatam frequência de febre entre 78,0% até 100,0%
dos casos no Bioma Mata Atlântica.4, 14, 22
Ainda em relação aos aspectos clínicos, pode-se utilizar para comparação os dados
obtidos por Campos3 (2002), que analisou e acompanhou prontuários de 14 pacientes com
SCPH, observando febre em todos os casos, estertores pulmonares, dispneia e tosse (64,2%),
taquicardia acompanhada de hipotensão (64,2%), cefaleia e sintomas digestivos (57,0%),
adinamia e indisposição geral (50,0%), fenômenos hemorrágicos (28,5%), mialgia (21,4%) e
convulsão (7,5%). No perfil laboratorial, observou-se plaquetopenia < 130000/mm3 (100%),
hematócrito > 55% (78,6%); leucocitose > 15000/mm3 (64,2%), neutrofilia > 7000/mm
3 e
79
bastonetes > 600 cels/mm3 (64,2%), creatinina sérica > 1,5mg/100ml (63,6%) e PO2 < 70
mmHg (54,5%).3, 28
Além da febre, destaca-se ainda a dispneia, tosse seca e mialgia, sintomas estes que
são bastante comuns nos casos de hantavirose, assim como em várias outras doenças febris
agudas. Estes dados, mais uma vez, demonstram a dificuldade em se realizar um diagnóstico
precoce da morbidade em questão, justificando a necessidade de treinamento dos profissionais
de saúde sobre este tema, principalmente nas regiões com maior número de casos. Isto se
torna ainda mais relevante ao se detectar que a letalidade é maior entre os casos com
diagnóstico tardio, pois quando o paciente evolui para a fase cardiopulmonar torna-se mais
difícil o manejo clínico, piorando, consequentemente, o prognóstico.
Sobre as alterações laboratoriais é necessário salientar que, na maioria dos casos, estes
dados não são registrados na ficha de notificação, impossibilitando, assim, uma análise
criteriosa das informações. Mas considerando as informações obtidas, pode-se observar que
nosso estudo encontrou uma baixa ocorrência de leucopenia ou leucocitose, alterações estas
que são frequentemente descritas na literatura entre os casos avaliados. Dessa forma, deve-se
salientar a grande importância do preenchimento correto das fichas de notificação.
O aumento da frequência da hantavirose no estado de Goiás, associada a sua alta
letalidade e ampla distribuição geográfica, faz com que esta infecção emergente em nosso
país deva ser encarada como um problema de saúde pública com vários desafios clínicos a
serem vencidos; a sua abordagem passa pela dificuldade do diagnóstico diferencial com
outras doenças que também apresentam quadro febril, fatores sociais e também
epidemiológicos.27
Existem questões a serem consideradas neste cenário, como conseguir controlar a
urbanização desenfreada no estado, identificar a proporção de casos da doença na forma
clínica SCPH e se há ocorrência de outras formas clínicas do hantavírus, além de conseguir
identificar qual é o melhor marcador epidemiológico e clínico para monitorar a doença.
Não foi possível analisar criteriosamente o suporte terapêutico, pois os dados do
Sinan-NET acessados estavam incompletos. Tais informações seriam úteis para verificar
quais medidas apresentaram maior eficácia no desfecho clínico dos pacientes. Sabe-se que
algumas situações como hiperidratação pode piorar o prognóstico, visto que o líquido
80
infundido tende a se concentrar no pulmão, agravando ainda mais a insuficiência
respiratória.25
Por outro lado, alguns clínicos preconizam o uso de corticosteroides em altas doses
como algo benéfico para o tratamento do extravasamento capilar em casos de SCPH com
grave insuficiência respiratória. Entretanto, trata-se de conduta sem estudo científico
comprobatório.18, 21, 25
Outra possibilidade terapêutica é o uso da droga antiviral Ribavirina,
muito empregada no tratamento da hepatite C crônica, e que demonstrou certa eficácia nos
casos de FHSR15,23
, porém, não foi efetiva na SCPH.6, 25
As limitações desse estudo prendem-se a algumas fragilidades do banco de dados
disponibilizado pelo SINAN, que, mesmo sendo um sistema de notificação compulsória,
ainda padece de inconsistências no preenchimento das fichas clínicas, limitando a análise de
dados como inicio dos sintomas, data da notificação/investigação e tratamento instituído.
Outra limitação foi a ausência de informação sobre a genotipagem do hantavírus
envolvido nos casos confirmados, o que pode, inclusive, ser alvo de estudos futuros,
permitindo que se conheça a linhagem mais comum do vírus no estado de Goiás.
Por outro lado, existem pontos fortes que devem ser considerados, tais como a
ampliação do conhecimento sobre uma doença emergente, em uma região onde este agravo
tem recebido pouca atenção das autoridades sanitárias e também a identificação de
fragilidades no sistema de vigilância epidemiológica, demonstrada pela desproporção
crescente entre número de casos suspeitos notificados e número de casos confirmados e o
diagnóstico na forma clínica tardia da doença.
Os dados analisados permitiram que fosse traçado um perfil epidemiológico e clínico
da hantavirose em Goiás, durante os últimos sete anos e, dessa forma, alertar as autoridades
sanitárias para que ações de vigilância sejam priorizadas, principalmente em regiões do estado
onde a frequência tem se mostrado mais elevada e com altas taxas de letalidade. Tais
informações são úteis na formulação do raciocínio clínico, fazendo com que os profissionais
de saúde sejam capazes de pensar precocemente nesta hipótese diagnóstica, fato este que pode
favorecer o prognóstico do paciente.
81
Conclusão
A hantavirose apresentou frequência de 73 casos no estado de Goiás no período
analisado, com predomínio entre os homens e na faixa etária adulto jovem. O número de
notificações ao longo de sete anos foi de 1171 casos suspeitos.
A doença está distribuída na região central e sudoeste do estado, sem identificação de
casos confirmados no norte de Goiás. Os municípios com maior número de casos confirmados
foram Goiânia (32), Anápolis (14) e Jataí (8).
As ocupações laborais identificadas, apesar de não se mostrarem associadas aos casos
diagnosticados, apontam para a possibilidade de convívio do homem com roedores silvestres,
seja em ambiente externo ou interno de trabalho.
O aumento do número de notificações e da proporção de casos confirmados sugere
que o os profissionais de saúde têm se mostrado atentos e vigilantes para a possibilidade da
presença da hantavirose no estado. Apesar da crescente notificação de casos suspeitos, o
número de casos confirmados não tem acompanhado este esforço de vigilância dos
profissionais.
No entanto, quando comparados estes dados com as elevadas taxas de letalidade e de
diagnóstico tardio, já na forma clínica SCPH, questiona-se sobre a capacitação e habilidades
técnicas das equipes de assistência, além dos serviços de saúde e as tecnologias
disponibilizadas para assistência à população.
A taxa de letalidade identificada foi de 57,5% em todo o período e superior a taxa
relatada para o país e para outras regiões já estudadas, além disso, esta taxa mostrou tendência
de elevação nos últimos anos, alcançando valores de 71,9%.
O quadro clínico descrito entre os casos confirmados refletiu a presença da forma
clínica SCPH, com sintomas como febre, dispneia, tosse seca e insuficiência respiratória. Este
quadro, associado às altas taxas de letalidade parecem apontar para as deficiências tanto no
serviço de Vigilância Epidemiológica, quanto na atenção terciária, com a ausência de
equipamentos e tecnologias necessários para o cuidado com pacientes graves.
82
Alguns exames laboratoriais não foram realizados em todos os casos confirmados,
caracterizando uma fragilidade do sistema de vigilância, porém se observa que o critério
diagnóstico foi predominantemente laboratorial.
Referências
1. Badra SJ, Maia FG, Figueiredo GG, Dos Santos Junior GS, Campos GM, Figueiredo
LT, et al. A retrospective serologic survey of hantavirus infections in the county of
Cassia dos Coqueiros, State of Sao Paulo, Brazil. Revista da Sociedade Brasileira de
Medicina Tropical. 2012;45(4):468-70.
2. Brasil. Ministério da Saúde. Situação epidemiológica - dados 2009. Available from:
http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/leia-mais-o-
ministerio/708-secretaria-svs/vigilancia-de-a-a-z/hantavirose/11304-situacao-
epidemiologica-dados.
3. Campos GM. Estudo clínico-epidemiológico sobre a hantavirose na região de Ribeirão
Preto, SP. 2002. 69. Ribeirão Preto: Universidade de São Paulo; 2002.
4. Chang B, Crowley M, Campen M, Koster F. Hantavirus cardiopulmonary syndrome.
Seminars in respiratory and critical care medicine. 2007;28(2):193-200.
5. Casapia M, Mamani E, Garcia MP, Miraval ML, Valencia P, Quino AH, et al.
[Hantavirus pulmonary syndrome (Rio Mamore virus) in the Peruvian Amazon
region]. Revista peruana de medicina experimental y salud publica. 2012;29(3):390-5.
6. Crowley MR, Katz RW, Kessler R, Simpson SQ, Levy H, Hallin GW, et al.
Successful treatment of adults with severe Hantavirus pulmonary syndrome with
extracorporeal membrane oxygenation. Critical care medicine. 1998;26(2):409-14.
7. De Araujo J, Thomazelli LM, Henriques DA, Lautenschalager D, Ometto T, Dutra
LM, et al. Detection of hantavirus in bats from remaining rain forest in Sao Paulo,
Brazil. BMC research notes. 2012;5:690.
8. De Oliveira RC, Cordeiro-Santos M, Guterres A, Fernandes J, de Melo AX, Joao GA,
et al. Rio Mamore virus and hantavirus pulmonary syndrome, Brazil. Emerging
infectious diseases. 2014;20(9):1568-70.
9. De Oliveira RC, Guterres A, Fernandes J, D'Andrea PS, Bonvicino CR, de Lemos ER.
Hantavirus reservoirs: current status with an emphasis on data from Brazil. Viruses.
2014;6(5):1929-73.
10. Donalisio MR, Vasconcelos CH, Pereira LE, Avila AM, Katz G. [Climatic aspects in
hantavirus transmission areas in Sao Paulo State, Brazil]. Cadernos de saude publica.
2008;24(5):1141-50.
83
11. Figueiredo LT, Moreli ML, de-Sousa RL, Borges AA, de-Figueiredo GG, Machado
AM, et al. Hantavirus pulmonary syndrome, central plateau, southeastern, and
southern Brazil. Emerging infectious diseases. 2009;15(4):561-7.
12. Goiás. Economia de Goiás 2014 [cited 2014 26/12/2014]. Available from:
http://www.brasilescola.com/brasil/a-economia-goias.htm.
13. Guterres A, de Oliveira RC, Fernandes J, Strecht L, Casado F, Gomes de Oliveira FC,
et al. Characterization of Juquitiba virus in Oligoryzomys fornesi from Brazilian
Cerrado. Viruses. 2014;6(4):1473-82.
14. Henkes WE, Barcellos C. [Landscape ecology of hantavirosis in Rio Grande do Sul
state]. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 2004;37(6):505-7.
15. Huggins JW, Hsiang CM, Cosgriff TM, Guang MY, Smith JI, Wu ZO, et al.
Prospective, double-blind, concurrent, placebo-controlled clinical trial of intravenous
ribavirin therapy of hemorrhagic fever with renal syndrome. The Journal of infectious
diseases. 1991;164(6):1119-27.
16. IBGE. Classificação Brasileira de Ocupações 2014. Available from:
www.ibge.gov.br/home/estatistica/indicadores/sipd/oitavo.../COD.pdf.
17. Jonsson CB, Figueiredo LT, Vapalahti O. A global perspective on hantavirus ecology,
epidemiology, and disease. Clinical microbiology reviews. 2010;23(2):412-41.
18. Kaya S. [Prognostic factors in hantavirus infections]. Mikrobiyoloji bulteni.
2014;48(1):179-87.
19. Khan AS, Khabbaz RF, Armstrong LR, Holman RC, Bauer SP, Graber J, et al.
Hantavirus pulmonary syndrome: the first 100 US cases. The Journal of infectious
diseases. 1996;173(6):1297-303.
20. Lamas Cda C, Oliveira R, Silva RG, Vicente LH, Almeida EB, Lemos ER, et al.
Hantavirus infection in HIV positive individuals in Rio de Janeiro, Brazil: a
seroprevalence study. The Brazilian journal of infectious diseases : an official
publication of the Brazilian Society of Infectious Diseases. 2013;17(1):120-1.
21. Levy H, Simpson SQ. Hantavirus pulmonary syndrome. American journal of
respiratory and critical care medicine. 1994;149(6):1710-3.
22. Limongi JE, da Costa FC, de Paula MB, Pinto Rde M, Oliveira Mde L, Pajuaba Neto
Ade A, et al. [Hantavirus cardiopulmonary syndrome in the Triangulo Mineiro and
Alto Paranaiba regions, State of Minas Gerais, 1998-2005: clinical-epidemiological
aspects of 23 cases]. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical.
2007;40(3):295-9.
23. Morrison YY, Rathbun RC. Hantavirus pulmonary syndrome: the Four Corners
disease. The Annals of pharmacotherapy. 1995;29(1):57-65.
84
24. Nunes ML, Maia-Elkhoury ANS, Pelissari DM, Elkhoury MR. Caracterização clínica
e epidemiológica dos casos confirmados de hantavirose com local provável de
infecção no bioma Cerrrado Brasileiro, 1996 a 2008. Epidemiol Serv Saude.
2011;20:9.
25. Peters CJ, Khan AS. Hantavirus pulmonary syndrome: the new American hemorrhagic
fever. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases
Society of America. 2002;34(9):1224-31.
26. Pinto VL, AI DES, ER DEL. Regional variations and time trends of hantavirus
pulmonary syndrome in Brazil. Epidemiology and infection. 2014;142(10):2166-71.
27. Pinto Junior VL, Hamidad AM, Albuquerque Filho Dde O, dos Santos VM. Twenty
years of hantavirus pulmonary syndrome in Brazil: a review of epidemiological and
clinical aspects. Journal of infection in developing countries. 2014;8(2):137-42.
28. Santana Rde C, Campos GM, Figueiredo LT, Figueiredo JF. Clinical and laboratory
findings related to a favorable evolution of hantavirus pulmonary syndrome. Revista
da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 2006;39(3):237-40.
29. Santos IO, Figueiredo GG, Figueiredo LT, Azevedo MR, Novo NF, Vaz CA.
Serologic survey of hantavirus in a rural population from the northern State of Mato
Grosso, Brazil. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 2013;46(1):30-
3.
30. Simpson SQ, Jones PW, Davies PD, Cushing A. Social impact of respiratory
infections. Chest. 1995;108(2 Suppl):63S-9S.
31. Suzuki K, Mutinelli LE. Knowledge and practices about hantavirus pulmonary
syndrome in a cluster of Japanese communities in Argentina. Revista panamericana de
salud publica = Pan American journal of public health. 2009;25(2):128-33.
32. Teixeira BR, Loureiro N, Strecht L, Gentile R, Oliveira RC, Guterres A, et al.
Population ecology of hantavirus rodent hosts in southern Brazil. The American
journal of tropical medicine and hygiene. 2014;91(2):249-57.
33. Tercas AC, Atanaka dos Santos M, Pignatti MG, Espinosa MM, Via AV, Menegatti
JA. Hantavirus pulmonary syndrome outbreak, Brazil, December 2009-January 2010.
Emerging infectious diseases. 2013;19(11):1824-7.
34. Travassos da Rosa ES, Medeiros DB, Nunes MR, Simith DB, Pereira Ade S, Elkhoury
MR, et al. Molecular epidemiology of Laguna Negra virus, Mato Grosso State, Brazil.
Emerging infectious diseases. 2012;18(6):982-5.
35. Watson DC, Sargianou M, Papa A, Chra P, Starakis I, Panos G. Epidemiology of
Hantavirus infections in humans: a comprehensive, global overview. Critical reviews
in microbiology. 2014;40(3):261-72.
85
