UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO CENTRO DE …‡… · Constelação Familiar, aromaterapia, meditação, reiki e depois com a massagem ayurvédica e auriculoterapia. Em cada uma

UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO

CENTRO DE CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE

PROGRAMA DE POacuteS GRADUACcedilAtildeO EM SAUacuteDE COLETIVA

LUIGI DEIVSON DOS SANTOS

DESAFIOS Agrave OFERTA DE SERVICcedilOS DE PRAacuteTICAS INTEGRATIVAS E

COMPLEMENTARES NO SISTEMA UacuteNICO DE SAUacuteDE BRASILEIRO

Recife 2017

Luigi Deivson dos Santos



Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de Poacutes

Graduaccedilatildeo em Sauacutede Coletiva da

Universidade Federal de Pernambuco como

criteacuterio para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de mestre em

sauacutede coletiva

Orientador Dr Paulo Henrique Novaes

Martins de Albuquerque

Co-orientadora Drordf Islacircndia Maria Carvalho

de Sousa

Recife 2017








sauacutede coletiva

Aprovado em 18122017

______________________

Profordm Dr Paulo Henrique Novaes Martins de Albuquerque (UFPE)

Orientador

______________________

Profordf DrordfIslacircndia Maria Carvalho de Sousa (IAMFiocruz-PE)

Co-orientadora

______________________

Profordf Drordf Adriana Falangola Benjamin Bezerra (UFPE)

Membro titular

______________________

Profordm Dr Alexandre Franca Barreto(Univasf)

Membro titular

Dedico o trabalho a todos os militantes trabalhadores gestores e usuaacuterios

defensores das Praacuteticas Integrativas e Complementares no Sistema Uacutenico de Sauacutede

RESUMO

A Poliacutetica Nacional de Praacuteticas Integrativas e Complementares marca a valorizaccedilatildeo

dos recursos sistemas e meacutetodos natildeo biomeacutedicos relativos ao processo

sauacutededoenccedilacura favorecendo a discussatildeo e incentivo ao pluralismo meacutedico no

paiacutes e o conceito de integralidade no Sistema Uacutenico de Sauacutede No mundo temos um

cenaacuterio diversificado de institucionalizaccedilatildeo das Praacuteticas Integrativas e

Complementares (PICs) nos sistemas de sauacutede oficial que varia de acordo com a

histoacuteria que cada paiacutes estabelece com a cultura dos povos tradicionais O fato coloca

as PICs num lugar desprivilegiado no campo de disputa do exerciacutecio legaloficial O

estudo visa compreender os aspectos relacionados agraves dificuldades relatadas pelos

gestores municipais para a implantaccedilatildeo de serviccedilos PICs no Sistema Uacutenico de Sauacutede

Trata-se de um estudo exploratoacuterio com abordagem qualitativa e quantitativa que

analisa os motivos relacionados agrave natildeo implantaccedilatildeo de serviccedilos de PICs nas redes

puacuteblicas municipais de sauacutede do Brasil Os instrumentos teacutecnico-normativo e as

formas de financiamento estabelecidas para as PICs ainda se mostram inadequadas

eou insuficientes no incentivo a ampliaccedilatildeo da institucionalizaccedilatildeo das PICs O trabalho

contribui para anaacutelise e desenvolvimento de futuras estrateacutegias de enfrentamento das

barreiras citadas pelos gestores como impeditivas para implantaccedilatildeo da oferta de

serviccedilos PICs

Palavras Chaves Poliacuteticas Puacuteblicas de Sauacutede Serviccedilos de Sauacutede Praacuteticas Integrativas e Complementares

ABSTRACT

SANTOS L D MARTINS P H SOUSA I M C SANTOS C R Challenges to the provision of integrative practices services and complements in the Brazilian Unified Health System Recife 2018

The National Policy on Integrative and Complementary Practices marks the

valorization of non-biomedical resources systems and methods related to the health

illness healing process favoring the discussion and incentive to medical pluralism in

the country and the concept of integrality in the Unified Health System In the world

there is a diversified scenario of institutionalization of Integrative and Complementary

Practices (PICs) in the official health systems which varies according to the history

that each country establishes with the culture of traditional peoples The fact is that

they place the PICs in an underprivileged place in the field of legal official exercise

The study aims to understand the aspects related to the difficulties reported by the

municipal managers for the implantation of PIC services in the Unified Health System

This is an exploratory study with a qualitative and quantitative approach which

analyzes the reasons related to the non-implantation of PIC services in health public

municipal networks in Brazil The technical-normative instruments and forms of

funding established for the PICs are still inadequate and or insufficient in encouraging

the institutionalization of the PICs The work contributes to the analysis and

development of future strategies to address barriers cited by managers as impeding

the implementation of the provision of PICs services

Key Words Public Health Policies Health Services Integrative and Complementary

Practices

LISTA (Tabela e Quadro)

Tabela 01 ndash Distribuiccedilatildeo dos municiacutepios sem serviccedilos de praacuteticas integrativas e

complementares na rede puacuteblica de sauacutede do Brasil segundo informante meacutedia

populacional e PIB per capita

Quadro 01 ndash Procedimentos metodoloacutegicos

Quadro 02 ndash Categorias de motivos segundo resposta padratildeo

LISTA (Siglas)

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutesticas

PNPIC Poliacuteticas Nacional de Praacuteticas Integrativas e Complementares

PICs Praacuteticas Integrativas e Complementares

MTC Medicina Tradicional e Complementar

MAC Medicina Alternativa e Complementar

MT Medicina Tradicional

ONU Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas

OMS Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede

AB Atenccedilatildeo Baacutesica

PS Promoccedilatildeo da Sauacutede

ESF Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia

PNPMF Poliacutetica Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterapia

MNT Medicina Natural e Tradicional

Fiocruz Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz

SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede

GPS Grupo de Pesquisa Saberes e Praacuteticas em Sauacutede

PMPICs Poliacutetica Municipal de Praacuteticas Integrativas e Complementares em Sauacutede

AVAPICS Avaliaccedilatildeo dos Serviccedilos em Praacuteticas Integrativas e Complementares no

SUS

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO12

11 Apresentaccedilatildeo12

12 Delimitaccedilatildeo do problema14

2 REVISAtildeO DE LITERATURA17

21 Medicina alternativa e complementar Medicina Tradicional Complementar e Praacuteticas

Integrativas e Complementares17 211 O uso das Medicinas Tradicionais e Complementares no mundo e o papel da Organizaccedilatildeo

Mundial de Sauacutede19 212 Praacuteticas Integrativas e Complementares e o consenso sobre o termo no Brasil21

22 Poliacutetica de Praacuteticas Integrativas e Complementares e sua relaccedilatildeo com a Atenccedilatildeo Baacutesica no

Sistema Uacutenico de Sauacutede23 221 Oferta de Praacuteticas Integrativas e Complementares no Sistema Uacutenico de Sauacutede

brasileiro28 222 Praacuteticas Integrativas e Complementares nos municiacutepios brasileiros29

23 Aspectos socioculturais relacionados agrave Institucionalizaccedilatildeo das Praacuteticas Integrativas e

Complementares no Sistema Uacutenico de Sauacutede brasileiro32 231 Normatizaccedilatildeo das Praacuteticas Integrativas e Complementares37 232 Formaccedilatildeo de recursos humanos em Praacuteticas Integrativas e Complementares40 233 Financiamento44

3 MEacuteTODO46

31 Desenho46

32 Plano de anaacutelise47

4 RESULTADODISCUSSAtildeO50

RESUMO50

ABSTRACT51

INTRODUCcedilAtildeO52

Institucionalizaccedilatildeo da Poliacutetica de Praacuteticas Integrativas e Complementares no Sistema Uacutenico de

Sauacutede53

Aspectos socioculturais relacionados agrave Institucionalizaccedilatildeo das Praacuteticas Integrativas e

Complementares no Sistema Uacutenico de Sauacutede brasileiro55

MEacuteTODO58

Desenho58

Plano de anaacutelise59

RESULTADOSDISCUSSAtildeO61

Distribuiccedilatildeo dos municiacutepios sem serviccedilos de praacuteticas integrativas e complementares na rede

puacuteblica de sauacutede do Brasil61

Anaacutelise sobre os motivos apresentados como justificativa para natildeo oferta de serviccedilos de

Praacuteticas Integrativas e Complementares63

Consideraccedilotildees sobre a institucionalizaccedilatildeo das Praacuteticas Integrativas e

Complementares65

CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS71

REFERENCIAS72

5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS77

REFEREcircNCIAS79

ANEXO89

12

1 INTRODUCcedilAtildeO

11 Apresentaccedilatildeo

A dissonacircncia durante a formaccedilatildeo acadecircmica de qualquer sujeito eacute comum e

necessaacuteria para seu amadurecimento no ldquomundo cientiacuteficordquo Comumente era

acometido por duacutevidas que atordoavam o meu pensamento loacutegico e destroccedilavam

minhas convicccedilotildees Aliaacutes convicccedilotildees parecem ser nossa eterna busca quando

transitamos pelo curso de psicologia

Com a compreensatildeo de ciecircncia em seu significado amplo - incluiacuteda aqui a criacutetica ao

pensamento cartesiano segui meu percurso ateacute me encontrar com a praacutetica

psicoloacutegica dentro de uma unidade de internamento para dependentes quiacutemicos

Nessa nova experiecircncia passei a me deparar com as limitaccedilotildees que a psicologia e

outros saberes da sauacutede exibem diante da cliacutenica cotidiana da dependecircncia quiacutemica

Observo os efeitos beneacuteficos das Praacuteticas Integrativas e Complementares (PICs) na

qualidade de vida e proteccedilatildeo de riscos nos usuaacuterios assim como busco

compreender os efeitos iatrogecircnicos das intervenccedilotildees dos profissionais de sauacutede

sobre tal serviccedilo

Aproximei-me da sauacutede coletiva motivado pela ideacuteia de que as limitaccedilotildees da minha

praacutetica como profissional da sauacutede estavam intimamente relacionadas agrave maacute gestatildeo

dos serviccedilos puacuteblicos Contudo percebo que se trata de uma meia verdade a maacute

gestatildeo eacute apenas um dos aspectos que agravava nossas praacuteticas no serviccedilo As

nossas insuficiecircncias no trabalho com sauacutede mental eram resultados do

encadeamento de diversos outros problemas estruturais o que no fim nos abrem um

interessante campo de anaacutelise sobre as fronteiras estabelecidas pelo pensamento

biomeacutedico na sauacutede O que eacute capaz de promover o bem para o sujeito nem sempre

tem o devido reconhecimento Verifica-se facilmente a falta de reconhecimento legal

ou institucional de praacuteticas de cuidado que estatildeo fora do escopo da medicina oficial

o que acaba por situaacute-las numa posiccedilatildeo vulneraacutevel de legitimaccedilatildeo

Suas valoraccedilotildees ficam limitadas agrave experiecircncia positiva vivenciada pelos usuaacuterios

das praacuteticas populares ou tradicionais Na minha famiacutelia assim como em tantas

outras encontraacutevamos a cura para diversas enfermidades no uso de plantas

medicinais ensinamentos que eram transmitidos de geraccedilotildees a geraccedilotildees pelos

13

cuidadores de nosso bairro o que nos levava a ter certa autonomia no cuidado

comunitaacuterio Existiam pessoas de referecircncia no cuidado mas a arte de cuidar natildeo

era exclusiva destas

Minha trajetoacuteria de vida me levava a crer que a arte de cuidar natildeo repousava apenas

nos saberes pregados pela forccedila hegemocircnica da biomedicina eles precisavam ser

muacuteltiplos e integrativos Acreditava que a praacutetica psicoloacutegica que exercia tinha limites

significativos e natildeo alcanccedilava a complexa necessidade de cuidado Na procura de

outras possibilidades de compreensatildeo dos sentidos escusos das praacuteticas de sauacutede

decidi trilhar pelo caminho das praacuteticas ldquomarginaisrdquo de sauacutede e cuidado

Passei a experimentar e me aproximar das PICs inicialmente com o curso de

Constelaccedilatildeo Familiar aromaterapia meditaccedilatildeo reiki e depois com a massagem

ayurveacutedica e auriculoterapia Em cada uma das formaccedilotildees pude experimentar em

niacuteveis diferentes o cuidado vivo e gerador de autonomia

Concomitantemente as minhas formaccedilotildees em PICs passei a compor o Grupo de

Pesquisa Saberes e Praacuteticas de Sauacutede da Fiocruz-PE e foi quando conheci o

projeto ldquoAvaliaccedilatildeo dos Serviccedilos em Praacuteticas Integrativas e Complementares no SUS

em todo o Brasil e a efetividade dos serviccedilos de plantas medicinais e Medicina

Tradicional Chinesapraacuteticas corporais para doenccedilas crocircnicas em estudos de caso

no Nordesterdquo (AVAPICS) Cujo objetivo era avaliar a qualidade dos serviccedilos de PICs

existentes no SUS no Brasil tendo a meta de produzir um diagnoacutestico situacional

sobre os serviccedilos com evidecircncias de suas potencialidades e limitaccedilotildees para o SUS

Meu interesse pelo tema das PICs se tornou ainda maior ao ser convidado para

integrar a Coordenaccedilatildeo da Poliacutetica Municipal de Praacuteticas Integrativas e

Complementares em Sauacutede (PMPICs) do Recife Transitando entre as experiecircncias

de pesquisa no projeto AVAPICS ndash nos grupos de estudo seminaacuterios e coleta de

dados - e na praacutetica da gestatildeo na coordenaccedilatildeo da PMPICs de Recife O contexto

me incitou a realizar perguntas que envolviam o entendimento sobre os desafios

enfrentados na gestatildeo em PICs

Mesmo encontrando legitimidade social a PMPICs de Recife enfrenta

cotidianamente problemas elementares para o sustento de qualquer poliacutetica como

poucos profissionais com viacutenculo efetivo e pouco investimento para compra de

insumos Recorrentemente as solicitaccedilotildees de compras e editais de licitaccedilatildeo satildeo

14

fracassadas por falta de interesse das empresas em fornecer os insumos (a exemplo

dos oacuteleos essenciais kit essecircncias florais oacuteleos vegetais) sob a justificativa de que

o quantitativo solicitado eacute pequeno ou que determinado material eacute de difiacutecil aquisiccedilatildeo

por sua especificidade O fato eacute que os insumos necessaacuterios agrave manutenccedilatildeo dos

serviccedilos de PICs satildeo de baixo valor de mercado e natildeo geram lucro agraves empresas

Apesar de observarmos o crescente interesse e investimento da industria

farmacecircutica por certos produtos ldquoalternativordquo

Em maio de 2016 participei como gestor no evento comemorativo dos 10 anos da

Poliacutetica Nacional de Praacuteticas Integrativas e Complementares (PNPIC) organizado

pela Fiocruz-PE Na oportunidade tivemos a explanaccedilatildeo e discussatildeo das

experiecircncias de diversas capitais com PICs ndash Brasiacutelia Rio de Janeiro Satildeo Paulo

Florianoacutepolis Recife Beleacutem e Belo Horizonte

Nesse evento concluiacute que os desafios e inquietaccedilotildees vivenciados por noacutes em Recife

satildeo comuns a outros municiacutepios que estavam no evento Tais desafios tambeacutem

podem ser observadas nos trabalhos de autores que refletem teoricamente sobre

experiecircncias nos municiacutepios brasileiros tais como desconhecimento ou insuficiecircncia

de normativas legais (LIMA 2014 GALHARDI et al 2013 THIAGO amp TESSER

2011 BRASIL 2011) imprecisatildeo conceitual do que eacute PICs (LIMA 2014 SOUSA

2012 CONTATORE 2015) fatores culturais e cientiacuteficos que distanciam as PICs da

integraccedilatildeo com o modelo oficial de sauacutede (LIMA 2014) a insuficiecircncia de recursos

financeiros e humanos capacitados ou de espaccedilosorganizaccedilatildeo de serviccedilos (NAGAI

amp QUEIROZ 2011 BRASIL 2011) insuficiecircncia do planejamento (NAGAI amp

QUEIROZ 2011) desconhecimento da PNPIC (GALHARDI et al 2013) A

experiecircncia vivenciada na gestatildeo e no grupo de pesquisa me motivou a investigar o

cenaacuterio da oferta de PICs no Brasil e os desafios enfrentados pelos gestores

municipais para instituicionalizaccedilatildeo dos serviccedilos na rede de sauacutede

21 Delimitaccedilatildeo do problema

O tema das Praacuteticas Integrativas e Complementares (PICs) eacute ainda pouco explorado

em nossas pesquisas no Brasil mesmo diante do reconhecimento de que a Poliacutetica

Nacional de Praacuteticas Integrativas e Complementares (PNPIC) contribui para a

efetivaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e o estabelecimento dos princiacutepios do SUS (TESSER

amp BARROS 2008 CHRISTENSEN amp BARROS 2010 CONTATORE 2015)

15

Apesar de ser marco significativo no campo da Sauacutede Puacuteblica nesses 10 anos de

existecircncia a PNPIC natildeo foi suficiente para superar diversas dificuldades para

institucionalizaccedilatildeo das PICs no SUS No relatoacuterio do primeiro Seminaacuterio

Internacional de PICs que ocorreu em 2008 no Brasil ficam evidentes algumas

dessas dificuldades a saber ausecircncia de sistematizaccedilatildeo das diversas realidades

dos serviccedilos e modelos de gestatildeo implantados no paiacutes o baixo financiamento e

pouco investimento na educaccedilatildeo permanente dos profissionais (BRASIL 2009) Tais

desafios permeiam transversalmente o SUS mas se mostram superiores em aacutereas

principiantes como as PICs

Dentre os poucos trabalhos temos a informaccedilatildeo de que a institucionalizaccedilatildeo das

PICs no paiacutes ocorre de forma diversificada desigual e lenta (CHAVES 2015)

Contudo encontrarmos em documentos institucionais do Ministeacuterio da Sauacutede

afirmativas contraacuterias que aleacutem de informarem um crescimento expressivo dos

serviccedilos os relacionam agrave induccedilatildeo normativa da PNPIC (BRASIL 2011 BRASIL

2014)

Assumindo o cenaacuterio de iacutenfima ampliaccedilatildeo de serviccedilos PICs impulsionados pelas

gestotildees municipais eis a pergunta que conduz o trabalho Quais os motivos que

impedem os gestores municipais de ofertarem serviccedilos PICs no Brasil A

curiosidade em investigar o tema eacute ascendida quando da inexistecircncia de trabalhos

cientiacuteficos ou mesmo institucionais que a respondam concretamente

O estudo visa compreender os aspectos relacionados agraves dificuldades enfrentadas

pelos gestores municipais para a implantaccedilatildeo de serviccedilos PICs no SUS Para isso

busca analisar os motivos relacionados agrave natildeo implantaccedilatildeo de serviccedilos de Praacuteticas

Integrativas e Complementares nas redes puacuteblicas municipais de sauacutede do Brasil

Se propotildee a descrever a distribuiccedilatildeo nacional dos municiacutepios sem serviccedilos PICs

categorizar os motivos e compreender seus sentidos e significados para

institucionalizaccedilatildeo das PICs no SUS

Entender os sentidos e significados envolvidos nos oferece elementos para

relacionar as dificuldades agrave falta de priorizaccedilatildeo da PNPIC no cenaacuterio nacional Essa

natildeo priorizaccedilatildeo pode estar atrelada a subalternizaccedilatildeo das diversas racionalidades

natildeo incluiacuteda no bojo da racionalidade hegemocircnica - biomedicina Adicionalmente o

trabalho contribui para anaacutelise e desenvolvimento de estrateacutegias de enfrentamento

16

das barreiras citadas pelos gestores como impeditivas para implantaccedilatildeo da oferta de

serviccedilos PICs


utiliza o meacutetodo de Anaacutelise de Conteuacutedo de Bardin (2002) para a anaacutelise das

respostas dos gestores municipais registradas no banco de dados do projeto

AVAPICS1 Na ocasiatildeo ocorreu a investigaccedilatildeo dos motivos apresentados pelos

gestores para natildeo oferta de serviccedilos PICs

Na revisatildeo de literatura foram visitados os temas da Medicina Alternativa e

Complementar (MAC) e Medicina Tradicional (MT) por ser o termo utilizado

internacionalmente como referecircncia no Brasil nomeamos de PICs Em seguida

discuto sobre a PNPIC e sua relaccedilatildeo com a atenccedilatildeo baacutesica haja vista ser

ferramenta estrateacutegica de potencializaccedilatildeo dos cuidados que natildeo envolvem alta

densidade tecnoloacutegica Adiante reflito sobre alguns aspectos intimamente

relacionados ao processo de institucionalizaccedilatildeo da PNPIC no SUS e que

influenciam as posturas dos atores

1 Detalhes sobre o meacutetodo de coleta do AVAPICS seratildeo discorridos no Meacutetodo

17

2 REVISAtildeO DE LITERATURA

21 Medicina alternativa e complementar Medicina Tradicional

Complementar e Praacuteticas Integrativas e Complementares

O movimento da contracultura iniciado na deacutecada de 60 surge num contexto de

questionamento dos valores da sociedade ocidental que acabara de passar por

duas grandes guerras mundiais e vive o afatilde de disseminarimpor sua cultura a outras

sociedades Parte da bdquoestrateacutegia revolucionaacuteria‟ do movimento da contracultura era a

bdquordquoImportaccedilatildeo de sistemas exoacutegenos de crenccedila e orientaccedilotildees filosoacuteficas geralmente

orientais que serviram de fundamento para a construccedilatildeo de um corpo ideoloacutegico de

orientaccedilotildees praacuteticasrdquo (SOUZA amp LUZ 2009 p 394) Os praticantes das terapias

alternativas tensionavam o ocidente a olhar as demais concepccedilotildeespercepccedilotildees

(principalmente as orientais) para a compreensatildeo do sujeito e do mundo

Tal movimento inspira a criacutetica ao centralismo do modelo biomeacutedico nos sistemas de

sauacutede dos diversos paiacuteses no mundo Nasce a pungente necessidade de fundar um

novo modelo com vista ao enfrentamento mais adequado dos problemas de sauacutede

consagrado na conferecircncia de Alma Ata em 1978 O novo modelo apoiado e

incentivado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) trata entre outras

questotildees de retomar o saber tradicional de medicinas natildeo oficiais (OMS 1978)

Ainda no seacuteculo passado inicia-se um movimento inovador no campo cientifico o

desenvolvimento da teoria da complexidade (originada na fiacutesica e matemaacutetica)

Surge com a proposta de apontar outra direccedilatildeo para os diversos fenocircmenos que

desafiam a compreensatildeo humana A ciecircncia da razatildeo que nos salvou do

obscurantismo medieval promovido pela religiatildeo parece natildeo atingir o primado da

completude olha a realidade editada pelos vieses dos sentidos e da razatildeo e natildeo

reconhece a nossa limitaccedilatildeo humana intelectual Desde entatildeo a sua aplicaccedilatildeo estaacute

sendo paulatinamente inserida nos diversos campos do conhecimento e oferece

para o campo da sauacutede uma visatildeo integradora da dinacircmica do processo sauacutede-

doenccedila (FARINtildeAS SALAS et al 2014)

Santos (1988) sinaliza que a ciecircncia da razatildeo comeccedila a dar lugar a um novo ciclo de

oportunidades de medo das novas abundacircncias que ocorreraacute ao fim da transiccedilatildeo

18

Insatisfeitos buscamos novamente as respostas para os questionamentos

elementares feitos por Rousseau haacute mais de duzentos anos

ldquoO progresso das ciecircncias e das artes contribuiraacute para purificar ou para corromper nossos costumes [] Haacute alguma razatildeo de peso para substituirmos o conhecimento vulgar que temos da natureza e da vida e que compartilhamos com os homens e mulheres de nossa sociedade pelo conhecimento cientifico produzidos por poucos e

inacessiacuteveis a maioriardquo (SANTOS 1988 apud ROUSSEAU 1750 p 47)

A influecircncia dessa transiccedilatildeo no campo da sauacutede aparentemente favorece a abertura

receptiva da biomedicina agraves outras praacuteticas associadas agraves Medicinas Tradicionais e

Complementares (MTC) A criacutetica ao pensamento cartesiano-linear representado

pela biomedicina dentro do campo da sauacutede oferece a oportunidade de olhar eou

enfrentar os problemas ldquoindissoluacuteveisrdquo proacuteprios desse campo utilizando as

tecnologias disponiacuteveis principalmente dos saberes orientais (NOGUEIRA 2010

SOUZA amp LUZ apud CAMPBELL 1997) O que parece oportunizar o movimento de

orientalizaccedilatildeo do aforismo ocidental e introduccedilatildeo do paradigma vitalista que

segundo Tesser amp Barros (2008) apud Luz (1996) eacute atribuiacutedo agraves medicinas orientais

pela importacircncia que tecircm noccedilotildees como ldquoenergia sopro corpo energeacutetico

desequiliacutebrios individuais forccedilas naturais e bdquosobrenaturais‟rdquo (p 918)

Esse movimento cultural permite a comparaccedilatildeo anaacutelise e discussatildeo sobre as

relaccedilotildees estabelecidas entre as praacuteticas biomeacutedicas com as praacuteticas de cuidado

milenarmente utilizadas no oriente Abrindo margem para a transformaccedilatildeo das

praacuteticas de sauacutede concernentes ao cuidado plural e enfrentamento de problemas

complexos A comunicaccedilatildeo e identidade de cada uma dessas medicinas guardam

elos que as situam diante do mesmo objeto a sauacutede dos sujeitos Enfrentamos o

desafio de comunicaccedilatildeo entre racionalidades divergentes (TELESI JUNIOR 2016

MARTINS 2013)

Na virada do seacuteculo a OMS passa a tratar o tema em dois documentos importantes

que entre outras questotildees fundamentais tratam da definiccedilatildeo dos conceitos de

Medicina Alternativa Complementar (MAC) e Medicina Tradicional Complementar

(MTC) Sendo os dois intitulados de ldquoEstrateacutegias da OMS sobre Medicina

Tradicionalrdquo o primeiro versa sobre as estrateacutegias de 2002 a 2005 e o segundo para

o dececircnio 2014 a 2023

19

No primeiro documento eacute chamada a atenccedilatildeo do leitor quanto agrave dificuldade da

equipe de ediccedilatildeo em estabelecer com precisatildeo o que seria de fato uma medicina

tradicional suas terapias e produtos Essa dificuldade eacute apontada principalmente

por considerar a grande diversidade de conceitos e aplicaccedilotildees nos paiacuteses membros

para as chamadas Medicinas Tradicionais (MT) e Medicinas Complementares e

Alternativas (MCA) (OMS 2002)

As MT e MCA se diferenciam entre si considerando sua origem e inclusatildeo no

sistema de sauacutede oficial Se a praacutetica meacutedica eacute originaacuteria do paiacutes e inserida no

sistema de sauacutede oficial eacute considerada MT e caso natildeo seja originaacuteria do paiacutes ou natildeo

esteja inserida no Sistema eacute considerada com MCA O termo Medicina Tradicional

Complementar (MTC) eacute referente a fusatildeo MT com MCA utilizado para se referir agraves

duas medicinas concomitantemente (OMS 2002 OMS 2013)

Independente disso MT MCA ou MTC satildeo classificadas como praacuteticas de cuidado

com enfoques conhecimentos e crenccedilas sanitaacuterias diversas que incluem uso de

medicaccedilotildees - fitoterapia uso de minerais eou animais eou terapias sem

medicaccedilotildees - terapias manuais e espirituais uso de aacuteguas termais meditaccedilatildeo que

visam manter o bem estar tratar diagnosticar e prevenir enfermidades (OMS 2002)

Essas caracteriacutesticas as colocam numa posiccedilatildeo favoraacutevel a sua disseminaccedilatildeo no

mundo seja nos paiacuteses ricos ou natildeo

211 O uso das Medicinas Tradicionais e Complementares no mundo e o papel da

Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede

As Medicinas Tradicionais satildeo amplamente utilizadas em todo o mundo Na Aacutefrica

80 da populaccedilatildeo tecircm incorporado os cuidados dessas medicinas para satisfazer

suas necessidades sanitaacuterias Na Aacutesia e Ameacuterica Latina seguem sendo utilizadas

devido agraves circunstacircncias histoacutericas e crenccedilas culturais Na China 40 da atenccedilatildeo agrave

sauacutede eacute atribuiacuteda agrave MT jaacute no Chile 71 e na Colocircmbia 40 da populaccedilatildeo a

utilizam Em paiacuteses desenvolvidos a porcentagem da populaccedilatildeo que utilizou ao

menos uma vez as MCA eacute de 48 na Austraacutelia 70 no Canadaacute 38 na Beacutelgica e

75 na Franccedila (OMS 2002)

Dentre os fatores que estatildeo associados ao crescimento do uso da MTC nos paiacuteses

em desenvolvimento estatildeo agrave acessibilidade e o baixo custo Normalmente o acesso

agrave biomedicina nesses paiacuteses tende a ser caro e tem o nuacutemero de profissionais

20

habilitados reduzido principalmente nas zonas rurais Em se tratando de paiacuteses

ricos os fatores associados estatildeo relacionados agrave iatrogenia na medicina alopaacutetica e

agrave busca de alternativas para tratamento de doenccedilas crocircnicas (OMS 2002 OMS

2013 QUICO 2011)

Vale ressaltar o aumento no nuacutemero de paiacuteses membros que elaboraram poliacuteticas

nacionais (passou de 25 em 1999 para 69 em 2012) regulamentos para

medicamentos fitoteraacutepicos (passou de 65 em 1999 para 119 em 2012) e institutos

nacionais de pesquisa em MTC que passou de 19 para 73 no mesmo periacuteodo

(OMS 2013)

Apesar da expansatildeo no uso da MTC pela populaccedilatildeo mundial e do reconhecimento

dos governos haacute ainda inuacutemeros desafios a serem enfrentados pelos paiacuteses que

desejam implantar eou implementar serviccedilos de MTC A OMS os classifica em

quatro categorias 1 Poliacutetica nacional e marcos legislativos - falta de

reconhecimento oficial pouca integraccedilatildeo com sistema de sauacutede oficial falta de

mecanismo legislativo 2 Seguranccedila eficaacutecia e qualidade - falta de metodologia de

investigaccedilatildeo falta de normativas e registros adequados 3 Acesso - falta de

indicadores que avaliem o niacutevel de acesso 4 Uso racional - falta de formaccedilatildeo dos

praticantes das MTC em atenccedilatildeo primaacuteria falta de formaccedilatildeo dos profissionais

alopaacuteticos em MTC falta de informaccedilatildeo puacuteblica sobre o uso racional das MTC

(OMS 2002)

A OMS vem realizando esforccedilos para o enfrentamento principalmente nas duas

primeiras categorias de desafios Apoiando os paiacuteses membros no desenvolvimento

de poliacuteticas nacionais ou legislaccedilatildeo oficial para integraccedilatildeo das MTC nos sistemas de

sauacutede e participando de oficinas e criaccedilatildeo de documentos normativos de boas

praacuteticas com objetivo de resguardar a seguranccedila qualidade e eficaacutecia das MTC

Como exemplo temos a produccedilatildeo de guias de formaccedilatildeo estudo clinico e

seguranccedila baacutesica em acupuntura guias para uso apropriado da medicina e produtos

com base em plantas medicinais aleacutem de apoiar a criaccedilatildeo de institutos de

desenvolvimento cientifico de MTC em diversos paiacuteses (OMS 2002 OMS 2013)

Para o dececircnio 2014-2023 a OMS define trecircs objetivos estrateacutegicos 1 Desenvolver

a base de conhecimentos para gestatildeo ativa da MTC atraveacutes de poliacuteticas nacionais

apropriadas 2 Fortalecer a garantia de qualidade seguranccedila a utilizaccedilatildeo adequada

21

e a eficaacutecia da MTC mediante a regulamentaccedilatildeo de seus produtos praacuteticas e

profissionais 3 Promover a cobertura sanitaacuteria universal por meio da apropriada

integraccedilatildeo dos serviccedilos da MTC no sistema de sauacutede nacional (OMS 2013)

Para o alcance desses objetivos eacute necessaacuterio 1 Compreender e reconhecer o papel

e as possibilidades da MTC ndash produtos terapias e profissionais ndash 11 definindo os

riscos e benefiacutecios ampliando o acesso a informaccedilatildeo e serviccedilos assegurando a

supervisatildeo da praacutetica da MTC (produtos profissionais e praacuteticas) 12 estabelecendo

diretrizes relativas agrave formaccedilatildeo dos profissionais ndash qualificaccedilatildeo coacutedigo de conduta de

boas praacuteticas acreditaccedilatildeo de instituiccedilotildees de ensino 13 desenvolvendo ou

atualizando documentos teacutecnicos e normativos 14 criando uma rede nacional de

colaboradores 2 Fortalecer a base de conhecimentos reunir provas cientificas e

preservar recursos ndash 21 promovendo atividades de pesquisa e desenvolvimento

inovaccedilatildeo e gestatildeo do conhecimento 22 fomentando o diaacutelogo entre as partes

interessadas (OMS 2013) Mas antes de tudo eacute necessaacuterio estabelecer um

consenso do que chamamos de MTC ou Praacuteticas integrativas e esse talvez seja o

nosso primeiro desafio

212 Praacuteticas Integrativas e Complementares e o consenso sobre o termo no Brasil

Considerando os esforccedilos empreendidos pelos diversos paiacuteses e a OMS para o

desenvolvimento de consenso mundial relativo agrave MTC eacute fato que as diferentes

maneiras de avaliar e percebecirc-las tornam o problema complexo Natildeo obstante eacute de

se esperar que os governos ainda enfrentem desafios referentes agrave incipiecircncia da

atividade de pesquisa e desenvolvimento cientifico da formaccedilatildeo e capacitaccedilatildeo dos

praticantes da informaccedilatildeo e comunicaccedilatildeo sobre poliacuteticas da regulamentaccedilatildeo e

financiamento dos serviccedilos e produccedilatildeo de indicadores (OMS 2013)

O debate favorece o desenvolvimento de conceitos como o da Racionalidade

Meacutedica Tesser e Luz (2008 p 196) apud Luz (1995) definem como

ldquoUm conjunto integrado e estruturado de praacuteticas e saberes composto de cinco dimensotildees interligadas uma morfologia humana (anatomia na biomedicina) uma dinacircmica vital (fisiologia) um sistema de diagnose um sistema terapecircutico e uma doutrina meacutedica (explicativa do que eacute a doenccedila ou adoecimento sua origem ou causa sua evoluccedilatildeo ou cura) todos embasados em uma sexta dimensatildeo impliacutecita ou expliacutecita uma cosmologiardquo

22

Tal concepccedilatildeo nos permite fazer uma diferenciaccedilatildeo entre um sistema complexo

(composto pelas seis dimensotildees) de um recurso terapecircutico No grupo das

Medicinas Alternativas e Complementares (MAC) por exemplo temos os ldquoSistemas

meacutedicos (homeopatia ayurveacutedica) [e os recursos terapecircuticos como] as

intervenccedilotildees mente-corpo (meditaccedilatildeo) terapias bioloacutegicas meacutetodos de manipulaccedilatildeo

corporal (massagens) e terapias energeacuteticas (reiki)rdquo (TESSER amp BARROS 2008 p

916) Ganham o termo de complementar quando satildeo utilizadas como alternativa

pela biomedicina e integrativa quando satildeo aplicadas concomitantemente a essa

Essa compreensatildeo eacute reforccedilada por Quico (2011) que diferencia um recurso ou

meacutetodo terapecircutico de um sistema meacutedico complexo por esse uacuteltimo apresentar

Aspectos conceituais ndash que explicam o processo sauacutede-doenccedila como o

desequiliacutebrio das relaccedilotildees familiares comunitaacuterias ou com a natureza Meacutetodos de

diagnoacutestico e terapecircuticos ndash utilizando elementos disponiacuteveis na natureza como

folha de coca e canto de algumas aves (diagnoacutestico) as plantas medicinais rituais

de reintegraccedilatildeo social recursos animais e minerais (terapecircuticos)

Nesse sentido fica mais tangiacutevel a compreensatildeo que permeia a dificuldade

metodoloacutegica em definir um conceito uacutenico que abarque a enorme variabilidade de

praacuteticas e recursos terapecircuticos e suas diversas origens teoacutericas praacuteticas e

ideoloacutegicas (SOUSA et al 2012)

O que no mundo se convencionou nomear de Medicina Tradicional Medicina

Complementar Medicina Alternativa Medicina Natildeo Convencional no Brasil ganha a

nomenclatura de Praacuteticas Integrativas e Complementares (PICs) Com a seguinte

definiccedilatildeo na PNPIC

ldquo[Satildeo] sistemas e recursos que envolvem abordagens que buscam estimular os mecanismos naturais de prevenccedilatildeo de agravos e recuperaccedilatildeo da sauacutede por meio de tecnologias eficazes e seguras com ecircnfase na escuta acolhedora no desenvolvimento do viacutenculo terapecircutico e na integraccedilatildeo do ser humano com o meio ambiente e a sociedade Outros pontos compartilhados pelas diversas abordagens abrangidas nesse campo satildeo a visatildeo ampliada do processo sauacutede-doenccedila e a promoccedilatildeo global do cuidado humano especialmente do autocuidadordquo (BRASIL 2015a p 13)

Essa definiccedilatildeo considera a diferenccedila significativa entre os sistemas complexos e

recursos terapecircuticos contudo os insere dentro da acepccedilatildeo de Praacuteticas Integrativas

e Complementares

23

Mesmo que existam significativas diferenccedilas entre as PICs unificaremos num soacute

termo por concordarmos que elas ldquoganham homogeneidade mais como expressatildeo

de negaccedilatildeo do que chamamos de biomedicina oficial que da presenccedila de uma

coerecircncia epistemoloacutegica e afirmativa []rdquo (Martins 2013 p 07) Nesses escritos

faremos a escolha de usar o termo PICs para nos referir agraves diversas racionalidades

meacutedicas medicinas tradicionais e recursos terapecircuticos que satildeo ou natildeo

complementares ou alternativos aos cuidados biomeacutedicos

Fugindo da discussatildeo conceitual do tema eacute imprescindiacutevel situar as contribuiccedilotildees

que as PICs levam ao desenvolvimento do cuidado no SUS Independente da

terminologia utilizada eacute fato que as PICs satildeo ferramentas eficazes e de baixo custo

ideais para atuaccedilatildeo dos profissionais na Atenccedilatildeo Baacutesica (TESSER amp BARROS

2008 CHRISTENSEN amp BARROS 2010 CONTATORE 2015)

22 Poliacutetica de Praacuteticas Integrativas e Complementares e sua relaccedilatildeo com a

Atenccedilatildeo Baacutesica no Sistema Uacutenico de Sauacutede

No documento da OMS de 2002 satildeo apontados desafios para desenvolvimento

potencial das PICs nos paiacuteses sendo eles relacionados agrave poliacutetica seguranccedila do

uso eficaacutecia qualidade acesso e ao uso racional Interessante ressaltar a

importacircncia no desenvolvimento de uma poliacutetica nacional haja vista ser

fundamental na constituiccedilatildeo de legitimidade instrumentos normativos e definiccedilatildeo de

recursos financeiros

A OMS lista algumas medidas que os paiacuteses membros devem tomar para implantar

poliacutetica nacional 1 Estudar a utilizaccedilatildeo das PICs em particular suas vantagens e

riscos no contexto da histoacuteria e cultura local aleacutem de promover uma apreciaccedilatildeo

mais completa de seu papel e suas possibilidades 2 Analisar os recursos nacionais

para a sauacutede entre eles o financeiro e humano 3 Fortalecer e estabelecer poliacuteticas

e regulamentos concernentes a todos os produtos praacuteticas e profissionais e 4

Promover o acesso equitativo agrave sauacutede e agrave integraccedilatildeo das PICs no sistema nacional

de sauacutede (OMS 2013)

As PICs representam opccedilatildeo importante de resposta ante a necessidade de atenccedilatildeo

agrave sauacutede sendo essa realidade encontrada nos diferentes paiacuteses da Ameacuterica Latina

e Caribe A exemplo de Cuba a Medicina Natural e Tradicional eacute essencialmente

implantada na atenccedilatildeo primaacuteria de sauacutede (NIGENDA 2001)

24

Algumas caracteriacutesticas das PICs parecem corroborar com sua implantaccedilatildeo na

atenccedilatildeo baacutesica a exemplo do baixo custo e insatisfaccedilatildeo com os serviccedilos da

medicina oficial Sobre a insatisfaccedilatildeo Tesser (2009b) argumenta que se trata de

fenocircmeno relacionado agrave ldquomaacute medicinardquo contrapondo ao eufemismo ldquomaacute praacutetica

meacutedicardquo Nesse sentido as iatrogenias cometidas pelas praacuteticas da biomedicina natildeo

poderiam ser reduzidas apenas as maacutes praacuteticas de alguns profissionais essas estatildeo

relacionada ao modus operantes do paradigma biomeacutedico

Sobre o descontentamento com as praacuteticas biomeacutedicas temos o trabalho de Martins

(2013) que defende a tese de que haacute uma ldquocrise do campo meacutedico oficialrdquo que

favorece a busca de profissionais e usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede pelas PICs O

ldquodesencantordquo com as praacuteticas oficiais de sauacutede apareciam nos discursos de

profissionais e usuaacuterios como ldquodesatenccedilatildeo do profissional com o paciente erro

meacutedico desconfianccedila com relaccedilatildeo ao diagnoacutestico dos especialistas alto custo dos

medicamentos e dos exames entre outrasrdquo (p 05)

Apoiando ainda esse argumento temos o trabalho da Luz (2005) que encontra

relaccedilatildeo de partilha paradigmaacutetica entre o terapeuta (meacutedico homeopata) e cliente O

fato de compartilharem representaccedilotildees sobre a sauacutede relacionada agrave concepccedilatildeo de

equiliacutebrio ou ldquoenergia como fonte de vitalidaderdquo (p36) favorecem a relaccedilatildeo meacutedico-

paciente Essa por sua vez surge como fator que influecircncia significativamente no

bdquosucesso‟ terapecircutico das PICs (LUZ 2005)

Podemos observar as PICs preenchendo o ldquovaacutecuordquo terapecircutico deixado pela

biomedicina como observamos nos trabalhos como o de Alvarez C 2005 que cita

o amplo uso das PICs na cidade de Medeliacuten tanto da populaccedilatildeo com menor poder

aquisitivo como das pessoas com maior renda Ambas motivadas principalmente

pela maacute qualidade da atenccedilatildeo da medicina oficial O trabalho de Hernandez-Vela e

Urrego-Mendoza (2014) agora em Bogotaacute verificou o iacutendice de empatia utilizando

a Escala de Empatia Meacutedica de Jefferson dos meacutedicos com formaccedilatildeo em PICs e

concluiu que eles estatildeo entre os melhores padrotildees

No Meacutexico as PICs ganharam forccedila quando o paiacutes enfrentou uma grande crise da

assistecircncia na atenccedilatildeo agrave sauacutede desencadeada pela queda do preccedilo do petroacuteleo na

deacutecada de 80 Houve uma reduccedilatildeo alarmante na cobertura e qualidade da atenccedilatildeo

em especial nas zonas mais vulneraacuteveis Uma das estrateacutegias do governo para

25

superaccedilatildeo foi a criaccedilatildeo de um programa nacional de PICs que mirava no

enfrentamento agrave falta eou encarecimento dos medicamentos Tal experiecircncia

resultou numa mudanccedila de postura do governo mexicano que passou a valorar os

cuidados comunitaacuterio expresso hoje na Lei da Sauacutede (PAGE 2005)

Em Cuba surge no iniacutecio dos anos 90 incentivado pelo Ministeacuterio das Forccedilas

Armadas Revolucionaacuterias o uso mais sistemaacutetico de plantas medicinais e de outras

teacutecnicas orientais (acupuntura terapias fiacutesicas e manuais) sendo inclusive

estrateacutegia de enfrentamento ao embargo que enfrentara o paiacutes A necessidade de

aprofundar e sistematizar conhecimentos ldquoalternativosrdquo agrave biomedicina parece ter

motivado a introduccedilatildeo oficial da chamada Medicina Natural e Tradicional (MNT) em

1995 como especialidade meacutedica (PASCUAL CASAMAYOR 2014 GARCIA

SALMAN 2013 BARRANCO PEDRAZA 2013 LOacutePEZ GONZAacuteLEZ et al 2016)

A Medicina Natural e Tradicional de Cuba vem compensar o desbalanccedilo produzido

por um predomiacutenio hegemocircnico das concepccedilotildees puramente biomeacutedicas Ela eacute

opccedilatildeo ao tratamento de diversas enfermidades oportuniza maior acesso tem

melhor viabilidade econocircmica valoriza a praacutetica popular sendo alternativa aos

tratamentos alopaacuteticos Um pilar fundamental no cuidado em sauacutede pois assegura

uma praacutetica orientada agrave pessoa com enfoque preventivo e de promoccedilatildeo oferecendo

uma gama de ferramentas terapecircuticas e de reabilitaccedilatildeo de vaacuterios problemas de

sauacutede agudos ou crocircnicos A MNT tem como um de seus ramos de atuaccedilatildeo a

homeopatia que eacute praticada nos atendimentos da atenccedilatildeo primaacuteria (FIGUEIREDO

2014 RODRIGUEZ DE LA ROSA amp GRACIA 2015 CASTRO MARTINEZ 2016

LOacutePEZ GONZAacuteLEZ et al 2016)

Adicionalmente na Mongoacutelia em 2004 foi levado a cabo um projeto que visava

orientar a implantaccedilatildeo de ldquofarmaacutecias da famiacuteliardquo (composta por algumas espeacutecies de

plantas medicinais) para uma populaccedilatildeo que residia nas montanhas e que por isso

tinham difiacutecil acesso aos serviccedilos de sauacutede O resultado foi de 150 mil pessoas

beneficiadas 74 delas afirmaram que as farmaacutecias junto com os manuais de

orientaccedilotildees foram eficazes e o custo aproximado era de oito doacutelares por famiacutelia

(OMS 2013)

No contexto brasileiro o SUS passa a investir mais no desenvolvimento da Atenccedilatildeo

Baacutesica (AB) ou Atenccedilatildeo Primaacuteria a Sauacutede (APS) O relatoacuterio da 8ordf Conferecircncia

26

Nacional de Sauacutede eacute documento impulsionador da criaccedilatildeo do SUS e nele consta a

necessidade do Sistema garantir o direito do usuaacuterio do SUS a escolher a

terapecircutica preferida dentre elas as chamadas praacuteticas alternativas (BRASIL 1986

SANTOS amp TESSER 2012)

Na Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica temos que ela se caracteriza como

ldquo[] um conjunto de accedilotildees de sauacutede no acircmbito individual e coletivo que abrange a promoccedilatildeo e a proteccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo de agravos o diagnoacutestico o tratamento a reabilitaccedilatildeo a reduccedilatildeo de danos e a manutenccedilatildeo da sauacutede com o objetivo de desenvolver uma atenccedilatildeo integral que impacte na situaccedilatildeo de sauacutede e autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de sauacutede das coletividades [] Utiliza tecnologias de cuidado complexas e

variadas que devem auxiliar no manejo das demandas e

necessidades de sauacutederdquo (BRASIL 2012 p 19)

A Promoccedilatildeo da Sauacutede (PS) jaacute destacada na Constituiccedilatildeo Federal de 1988 (Art

196) aparece como um dos objetivos a ser alcanccedilado pela Atenccedilatildeo Baacutesica Sendo

conceituada na Poliacutetica Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede como

ldquo[] um conjunto de estrateacutegias e formas de produzir sauacutede no acircmbito individual e coletivo que se caracteriza pela articulaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo intrassetorial e intersetorial e pela formaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede buscando se articular com as demais redes de proteccedilatildeo social com ampla participaccedilatildeo e amplo controle socialrdquo

(BRASIL 2015b p 07)

Referente agrave normatizaccedilatildeo de poliacuteticas nacionais de PICs no contexto brasileiro em

2006 ocorre a publicaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de Plantas Medicinais e Fitoteraacutepicos

no SUS ndash que visa promover as praacuteticas tradicionais de uso de plantas medicinais

largamente disseminadas na sociedade brasileira a partir da apropriaccedilatildeo cotidiana

feita pelas populaccedilotildees nativas (ANDRADE amp COSTA 2010)

Contudo eacute com a criaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de Praacuteticas Integrativas e

Complementares (PNPIC) ndash em 2005 nomeada de Poliacutetica Nacional de Medicina

Natural e Praacuteticas Complementares - que as PICs ganham maior destaque atraveacutes

da Portaria Ministerial 9712006 Ocorre como resposta governamental agrave

recomendaccedilatildeo da OMS pela institucionalizaccedilatildeo de poliacutetica nacional sobre o tema

nos paiacuteses membros e agrave crescente legitimaccedilatildeo social expressa principalmente nos

espaccedilos de controle social (CAVALCANTI et al 2014 BRASIL 2011 BRASIL

2015a)

27

A PNPIC marca a abertura e valorizaccedilatildeo dos recursos sistemas e meacutetodos natildeo

biomeacutedicos relativos ao processo sauacutededoenccedilacura favorecendo a discussatildeo e

incentivo ao pluralismo meacutedico no paiacutes e o conceito de integralidade no SUS

(ANDRADE amp COSTA 2010) Propotildee-se como resposta a iacutenfima institucionalizaccedilatildeo

de serviccedilos PICs nas redes municipais de sauacutede (GALHARDI et al 2013

CONTATORE 2015)

Dentre os objetivos da PNPIC estatildeo 1 Prevenir agravos promover e recuperar a

sauacutede sobretudo na atenccedilatildeo primaria 2 Contribuir com o aumento da

resolubilidade e ampliaccedilatildeo do acesso a serviccedilos primordialmente ofertados no

acircmbito privado 3 Incentivar accedilotildees de controleparticipaccedilatildeo social Destaca-se nas

diretrizes inserir as PICs essencialmente na atenccedilatildeo baacutesica estabelecer

mecanismos de financiamento produzir normas teacutecnicas desenvolver estrateacutegias de

qualificaccedilatildeo profissional incluindo o apoio teacutecnico e financeiro incentivar a pesquisa

em PICs aleacutem de acompanhar avaliar e instrumentalizar os processos gestores

(BRASIL 2015a)

Nesse sentido as PICs guardam uma potecircncia desmedicalizante enriquecedoras da

cliacutenica da promoccedilatildeo da sauacutede e sustentabilidade das comunidades (CAVALCANTI

et al 2014) fundamentais no alcance da universalidade equidade e integralidade

Sendo elas melhor adaptadas ao processo sauacutede-doenccedila caracteriacutestico dos

usuaacuterios do SUS (TESSER amp BARROS 2008 CHRISTENSEN amp BARROS 2010

CONTATORE 2015) Aleacutem disso estaacute em curso o desenvolvimento de diversas

experiecircncias de implantaccedilatildeo das PICs nas redes puacuteblicas de sauacutede municipais

encontrando legitimidade social dos usuaacuterios dos serviccedilos (TESSER amp BARROS

2008 apud Simoni 2005 TESSER 2009a TESSER amp SOUSA 2012) Sobre isso

dos 1000 projetos aprovados junto agrave Rede de Promoccedilatildeo da Sauacutede 118 incluiacuteam

Lian Gong Shiatsu entre outras PICs (BRASIL 2011)

A materializaccedilatildeo da PNPIC no SUS ocorre de diversas formas no territoacuterio brasileiro

seja por iniciativa de profissionais praticantes integrativos ou por gestores que

apregoam a institucionalizaccedilatildeo da Poliacutetica

28

221 Oferta de Praacuteticas Integrativas e Complementares no Sistema Uacutenico de

Sauacutede brasileiro

No ano de 2004 o Ministeacuterio da Sauacutede (MS) elaborou o primeiro diagnoacutestico da

oferta de PICs em todos municiacutepios brasileiros Na ocasiatildeo foram enviadas cartas

com um questionaacuterio que deveria ser respondido pelos gestores Esse trabalho

contribuiu para construccedilatildeo do texto da PNPIC e apresentou como resultados taxa

de resposta 24 prevalecircncia de serviccedilos PICs em 4 dos municiacutepios brasileiros

(232 no total) dos quais 65 dos respondentes tinham lei ou ato institucional que

criava serviccedilos PICs Dentre as praacuteticas mais prevalentes estavam a Automassagem

(220) Tai chi chuan (232) Reiki (256) Lian Gong (244) Acupuntura

(349) Homeopatia (358) e Fitoterapia (50) sendo a maior parte desses

serviccedilos (862) instalada na atenccedilatildeo baacutesica O questionaacuterio obteve 24 de taxa de

resposta (BRASIL 2015a)

Nos dados do 2ordm ciclo do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade

da Atenccedilatildeo Baacutesica (PMAQ) consolidados no Monitoramento Nacional de 2014 da

Coordenaccedilatildeo Nacional da Poliacutetica de Praacuteticas Integrativas e Complementares

encontramos dados relativos ao nuacutemero de municiacutepios que ofertam PICs no Brasil

(total de 1217) cerca de 22 dos municiacutepios (BRASIL 2014) Os dados aqui foram

coletados diretamente com as equipes de sauacutede da famiacutelia (ESF) e 86 dos

municiacutepios responderam

Ainda no Monitoramento Nacional temos informaccedilotildees coletadas em 2014 no

SCNES que nos apontam a existecircncia de 4462 estabelecimentos de sauacutede que

ofertam PICs e que tais estabelecimentos estatildeo distribuiacutedos em 10 dos municiacutepios

do Brasil

Chaves (2015) nos informa o registro no Brasil de 3848 estabelecimentos e como

alguns desses ofertam mais de um tipo de serviccedilo temos a oferta de 4939 serviccedilos

PICs distribuiacutedos em cerca de 15 dos municiacutepios (872) Sendo a maior parte dos

estabelecimentos da Atenccedilatildeo Baacutesica (54) e de gestatildeo puacuteblica (84) A cobertura

brasileira de serviccedilos PICs eacute de 277 para cada 100 mil habitantes

29

Os informes divulgados pelo MS em 2016 e 2017 trazem os dados mais recentes

consolidados sobre nuacutemero de atendimento individuais estabelecimentos e

municiacutepios que ofertam PICs Em 2015 foram registrados 527953 atendimentos

individuais distribuiacutedos em 1362 municiacutepios e 2654 estabelecimentos de sauacutede da

AB (BRASIL 2016) Enquanto que ano de 2016 o nuacutemero de registros dos

atendimentos individuais quadriplica (2203661) o nuacutemero de estabelecimentos e

municiacutepios cresceu mais de 43 (3813) e 28 (1582) respectivamente (BRASIL

2017a)

Temos aqui o registro de trecircs diagnoacutesticos com metodologias e objetivos distintos

aleacutem dos informes que tecircm em comum o fato de analisarem a oferta no SUS de

serviccedilos PICs Desses diagnoacutesticos dois satildeo realizados pelo corpo teacutecnico do

ministeacuterio da sauacutede sendo o terceiro produccedilatildeo do grupo de pesquisa Saberes e

Praacuteticas em Sauacutede Os diagnoacutesticos revelam discrepacircncia nas informaccedilotildees

referentes ao nuacutemero de municiacutepios que ofertam PICs o que dificulta compreender

qual o real cenaacuterio da oferta de PICs no SUS Aleacutem do mais nenhum dos trecircs

investiga os motivos pelos quais na maioria dos municiacutepios natildeo haacute oferta de PICs no

SUS

222 Praacuteticas Integrativas e Complementares nos municiacutepios brasileiros

Como exemplo de experiecircncias municipais temos o trabalho realizado por Costa et

al (2015) que identificou os significados e repercussotildees da agricultura urbana e

periurbana (AUP) em Unidades Baacutesicas de Sauacutede (UBS) em Embu das artes-SP

Afirma que o envolvimento de usuaacuterios trabalhadores e gestores promoveram a

criaccedilatildeo de ambientes saudaacuteveis e reorientaccedilatildeo do funcionamento dos serviccedilos a

mobilizaccedilatildeo da comunidade a autonomia no cuidado e o retorno agraves praacuteticas

tradicionais Localiza o projeto como sendo alinhado agrave Promoccedilatildeo da Sauacutede e

PNPIC

Sousa (2004) cita o exemplo do programa de medicina alternativa do Rio de Janeiro

composto pelas medicinas chinesas e homeopatia aleacutem da fitoterapia Sinaliza no

trabalho sobre os benefiacutecios relacionados agrave praacutetica da massoterapia agrave promoccedilatildeo da

sauacutede e agrave forte aceitaccedilatildeo por parte dos usuaacuterios nos serviccedilos da Atenccedilatildeo Baacutesica

Em oposiccedilatildeo identifica certo descompasso entre a concepccedilatildeo vitalista e a praacutetica

das diversas massagens Oferece como hipoacutetese explicativa para tal distanciamento

30

a submissatildeo das massagens agrave ldquoadequaccedilatildeordquo delas a medicina hegemocircnica

biomeacutedica Nagai amp Queiroz (2011) corroboram com a afirmativa de subordinaccedilatildeo

das PICs agrave hegemonia do saber biomeacutedico quando agrave anaacutelise da implantaccedilatildeo

desses serviccedilos no municiacutepio de Campinas ndash SP

No municiacutepio de Satildeo Paulo temos a experiecircncia de ampliaccedilatildeo das PICs na rede

municipal por meio de projeto de expansatildeo massiva pautado na educaccedilatildeo

permanente O nuacutemero de serviccedilos com PICs passa de 06 (no ano 2000) para 520

(no ano 2016) unidades de sauacutede Dentre os objetivos do projeto temos a

promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede aumentar a capacidade resolutiva

dos equipamentos de sauacutede utilizando ldquoteacutecnicas simples de baixo custo artesanais

sustentaacuteveis e comprovadamente eficazesrdquo (TELESI JUNIOR 2016 p 101)

Outro exemplo eacute o trabalho de Galhardi e Barros (2008) ao trazer a percepccedilatildeo dos

usuaacuterios de homeopatia de uma unidade de sauacutede de Jundiaiacute Concluem que eles

afirmam melhoras nas crises agudas qualidade de vida diminuiccedilatildeo no uso de

outros serviccedilos e medicamentos alopaacuteticos Em Belo Horizonte o trabalho de Lima

et al (2014) indica resultados favoraacuteveis relativos agrave promoccedilatildeo da sauacutede em um

serviccedilo de referecircncia em PICs Nessa experiecircncia a concepccedilatildeo holiacutestica favorece

ao empoderamento dos indiviacuteduos e a consciecircncia de sua sauacutede

Ainda sobre a caracteriacutestica de empoderamento das PICs temos a experiecircncia em

Fortaleza e Campinas O trabalho com doulas conclui que a atuaccedilatildeo delas com PICs

favorecem a promoccedilatildeo da autonomia da mulher centrando o cuidado no respeito

Aleacutem de diminuir o tempo do trabalho e melhor controle da dor no momento do

parto (SILVA et al 2016)

Aleacutem da promoccedilatildeo da sauacutede outros dois conceitos guardam relaccedilatildeo intima com as

PICs A integralidade que eacute condiccedilatildeo eacutetica das PICs e guardam caracteriacutesticas

como a extensividade - capacidade de unir simplificar e ressignificar vaacuterios

aspectos distintos de um mesmo fenocircmeno a veracidade ndash eficaacutecia e efetividade do

tratamento e a completude ndash integrar as dimensotildees do adoecimento a algo que faccedila

sentido ao curador e paciente (TESSER amp LUZ 2008 SOUZA amp LUZ 2009)

O acolhimento que propotildee o encontro do trabalhador com o usuaacuterio proporciona

por vezes a saiacuteda de um processo ldquobiopoliacutetico para um processo de biopotecircnciardquo

(CECCIM amp MERHY 2009 p 535) Essa postura ou estrateacutegia de organizaccedilatildeo dos

31

serviccedilos de atenccedilatildeo primaacuteria da sauacutede (APS) busca construir um espaccedilo de

cuidado respeitoso e empaacutetico para os sujeitos oportunidade de subjetivaccedilatildeo e

singularizaccedilatildeo Objetiva avaliar e resolver problemas concretos das pessoas famiacutelia

ou comunidade oportunizando atenccedilatildeo da equipe de forma espontacircnea fugindo da

burocratizaccedilatildeo do acesso (TESSER et al 2010 CONTATORE 2015)

As PICs satildeo igualmente eficazes no que se refere a resolver problemas concretos

no ato do acolhimento O profissional habilitado em auriculoterapia por exemplo

pode ser resolutivo aplicando a teacutecnica apoacutes escuta qualificada e avaliaccedilatildeo

individualizada do sujeito sem que sejam necessaacuterios encaminhamentos marcaccedilatildeo

de consultas ou espera do usuaacuterio (TESSER et al 2010)

Outras caracteriacutesticas parecem aproximar ainda mais os dois fenocircmenos (PICs e

APS) que segundo Tesser e Sousa (2012) mesmo tendo o desenvolvimento

pautado em processos sociais divergentes se aproximam quanto agrave criacutetica ao

modelo biomeacutedico ao caraacuteter contra hegemocircnico agraves formas de organizaccedilatildeo e de

relacionamento com a clientela (centrada na pessoa) efeitos terapecircuticos e eacutetico-

poliacuteticos aleacutem do caraacuteter desmedicalizante

As PICs tecircm como braccedilo forte a promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo da sauacutede sendo a atenccedilatildeo

baacutesica o campo mais potente para o desenvolvimento de suas accedilotildees Eacute na atenccedilatildeo

baacutesica que o Ministeacuterio da sauacutede acertadamente aposta no incentivo a implantaccedilatildeo

dos serviccedilos e desenvolvimento do princiacutepio da integralidade da sauacutede dado as

caracteriacutesticas pertinentes as PICs em apresentar postura abrangente do processo

sauacutede doenccedila e centrada na pessoa (TESSER amp LUZ 2008 ANDRADE amp COSTA

2010 NAGAI amp QUEIROZ 2011 LIMA et al 2014 ARDILA JAIMES 2015 BRASIL

2015a)

Tem-se nas PICs a oportunidade de potencializar os ditames necessaacuterios para uma

praacutetica de sauacutede holiacutestica e cuidadora Elas atuam num trabalho vivo e natildeo apenas

seguidor de protocolos riacutegidos Podemos perceber um exemplo de como a

ldquomicropoliacutetica do trabalhordquo pode resistir a ldquomacropoliacutetica da gestatildeo em sauacutederdquo

(CECCIM amp MERHY 2009 p 533)

Diante da complexidade epistemoloacutegica social institucional e operacional inerentes

agraves PICs para avanccedilar na institucionalizaccedilatildeo dessas praacuteticas no SUS eacute necessaacuterio

ainda o enfrentamento poliacutetico que viabilize aumento de nuacutemeros de profissionais

32

capacitados para atuaccedilatildeo no Sistema educaccedilatildeo permanente dos profissionais em

PICs apoio institucional (financeiro e normativo) aos gestores municipais

qualificaccedilatildeo e ampliaccedilatildeo dos serviccedilos de PICs (TESSER amp BARROS 2008

TESSER amp SOUSA 2012 COSTA 2015)

23 Aspectos socioculturais relacionados agrave Institucionalizaccedilatildeo das Praacuteticas

Integrativas e Complementares no Sistema Uacutenico de Sauacutede brasileiro

Meneacutedez et al (2015) defende a tese de que nos processos sauacutede-doenccedila pode-se

analisar grande parte dos problemas econocircmico-poliacuteticos e ideoloacutegicos-culturais com

maior transparecircncia e menos vieses se comparado com o estudo de cada tema

isolado Afirma que podemos detectar conflitos e contradiccedilotildees as reaccedilotildees dos

grupos dominantes e dominados assim como os nossos vaacuterios mitos e imaginaacuterios

coletivos Adicionalmente auxilia no desenvolvimento de novas perguntas O

mesmo autor apud Berlinguer (1983 2006) assevera que tais contradiccedilotildees e

conflitos natildeo satildeo exclusivas dos governos capitalistas mas ocorrem igualmente nos

socialistas reais ou de mercado

Outro argumento a favor da valoraccedilatildeo do olhar sobre o processo sauacutede-doenccedila estaacute

relacionado agrave influecircncia ideoloacutegica da biomedicina que ultrapassa o acircmbito do setor

sauacutede e alcanccedila a vida cotidiana em diversos paiacuteses formulando consenso e

hegemonias em disputa comumente com os costumes tradicionais presentes e

enraizados pelos povos ancestrais Como eacute o exemplo da medicalizaccedilatildeo social

associada agraves transformaccedilotildees sociais poliacuteticas e culturais relacionadas agrave

biomedicina (TESSER ampBARROS 2008 TESSER et al 2010 MENEacuteDEZ et al

2015) Souza e Luz (2009) argumenta que as PICs tambeacutem ldquoexprimem um

aspecto de transformaccedilatildeo dos valores culturais nas sociedades contemporacircneasrdquo (p

393) natildeo sendo essas transformaccedilotildees motivadas apenas pela insatisfaccedilatildeo para

com a biomedicina

Sobre o fenocircmeno da medicalizaccedilatildeo social Tesser et al (2010 p3616) apud Illich

(1981) afirma ser

ldquoUm processo sociocultural complexo que vai transformando em necessidades meacutedicas as vivecircncias os sofrimentos e as dores que eram administrados de outras maneiras no proacuteprio ambiente familiar e comunitaacuterio e que envolviam interpretaccedilotildees e teacutecnicas de cuidado autoacutectones A medicalizaccedilatildeo acentua a realizaccedilatildeo de procedimentos profissionalizados diagnoacutesticos e terapecircuticos desnecessaacuterios e

33

muitas vezes ateacute danosos aos usuaacuterios Haacute ainda uma reduccedilatildeo da perspectiva terapecircutica com desvalorizaccedilatildeo da abordagem do modo de vida dos fatores subjetivos e sociais relacionados ao processo sauacutede-doenccedilardquo

Esse fenocircmeno parece estar associado agrave apropriaccedilatildeo pelo capitalismo meacutedico da

medicina moderna que segundo Martins (2003) eacute

ldquo[] um golpe difiacutecil de ser absorvido pela sociedade Ao desconhecer a importacircncia do simboacutelico na praacutetica de cura o capitalismo coloca as instituiccedilotildees e os indiviacuteduos em condiccedilotildees de incerteza institucional e existencial insuportaacutevelrdquo (p 187)

Em 1994 no Meacutexico tais condiccedilotildees de incerteza somadas ao surgimento do

exeacutercito zapatista de libertaccedilatildeo nacional impulsionou a criaccedilatildeo de organizaccedilotildees de

cuidadores tradicionais O fato intensificou a luta ideoloacutegica que reivindicava natildeo soacute

o reconhecimento da eficaacutecia das praacuteticas tradicionais como tambeacutem a capacidade

de possibilitar a continuidade cultural e social dos saberes tradicionais Essas eram

as principais bandeiras de resistecircncia diante da ldquoinvestidardquo do neoliberalismo

atraveacutes da biomedicina (MENEacuteDEZ et al 2015) A luta eacute contra a

ldquoIatrogenia cultural ndash efeito difuso e nocivo da accedilatildeo biomeacutedica que diminui o potencial cultural das pessoas para lidar autonomamente

com situaccedilotildees de sofrimento enfermidade dor e morterdquo (TESSER amp BARROS 2008 apud Illich 1981 p 915)

Dentre as formas autocircnomas das pessoas lidarem com o sofrimento e enfermidade

temos o curandeirismo e as praacuteticas das parteiras aleacutem das demais medicinas e

praacuteticas tradicionais O conceito de curandeirismo Puttini (2011) ldquoaparece como um

termo de interface ideoloacutegicardquo (p35) representa conflitos de legitimidade dos

saberes populares com a biomedicina Na palavra curandeirismo ldquosobre sai o vigor

negativo empreendido pelo discurso meacutedico sobre praacuteticas curandeiras na

sociedaderdquo (p47) Aqui a biomedicina mostra sua natureza controladora da vida ao

mesmo tempo que estabelece a manutenccedilatildeo da corporaccedilatildeo meacutedica Tais forccedilas

controladoras quando somadas as forccedilas religiosas colocam as praacuteticas dos

curandeiros em igual comparaccedilatildeo com as praacuteticas pagatildes (MENEacuteDEZ et al 2015

TESSER 2009a FIGUEIREDO 2014)

O pensamento sistecircmico que paulatinamente vai ganhando espaccedilo nas praacuteticas de

sauacutede oferece para o campo da sauacutede uma visatildeo integradora da dinacircmica do

processo de cuidado Aqui a eacutetica fundadora repousa na soma das muacuteltiplas

34

intervenccedilotildees providencialmente efetivas e na valorizaccedilatildeo dos diversos

conhecimentos populares tradicionais ou maacutegicos Observamos o incentivo ao

resgate das praacuteticas culturais populares e consequente reconhecimento de nossa

ancestralidade (FARINtildeAS SALAS et al 2014)

Borges 2008 afirma que as praacuteticas de cuidado das parteiras e benzedeiras estatildeo

ocultas aos olhos da racionalidade cientifica ldquoimpregnadas de desqualificaccedilatildeo

marginalizaccedilatildeo supressatildeo e encontram-se silenciadas ou ocultasrdquo (p 329) Sobre

isso Meneacutedez et al (2015) sinaliza que as parteiras no Meacutexico ocupam um lugar

secundarizado ateacute mesmo dentro das organizaccedilotildees de cuidadores tradicionais

Contudo satildeo praacuteticas que ldquoacolhem a carecircncia humana dentro do contexto real da

necessidaderdquo (p 329) e o acolhimento dessa carecircncia eacute o que caracteriza uma

praacutetica terapecircutica e de cuidado Nesse sentido o saber cuidador delas guardam

ldquomaior competecircncia para criar tecer enredar acessar as intersubjetividades que

permeiam as accedilotildees necessaacuterias na rede do cuidado em sauacutederdquo (p 330) No Brasil

esse lugar secundarizado se daacute em relaccedilatildeo ao modelo biomeacutedico (SILVA et al

2016)

Ainda sobre a incredibilidade e a efetividade das praacuteticas tradicionais temos que a

medicina tradicional andina e dos indiacutegenas colombianos exercem praacuteticas que se

relacionam com o pensamento maacutegico coacutesmico e animista exercido por agentes

tradicionais de sauacutede que guardam o dom da cura e do serviccedilo Essas medicinas

convivem com a medicina oficial poreacutem tendo seus valores eacuteticos depreciados

assim como a cosmovisatildeo concepccedilatildeo de vida em sociedade e harmonia com a

naturezauniverso Contudo o arraigamento cultural delas garante sua coexistecircncia

com a medicina oficial e legitimaccedilatildeo social da populaccedilatildeo que a utiliza (QUICO 2011

CLAVIJO USUGA 2011)

Na Medicina Tradicional colombiana existe a divisatildeo em dois ramos o sistema

maacutegico-religioso e o curandeirismo tal medicina concebe a enfermidade como uma

puniccedilatildeo e invocam o poder sobrenaturaldivino para auxiliar na cura Contudo o

primeiro ramo guarda mais as caracteriacutesticas antigas da praacutetica incluindo por

exemplo o uso de plantas alucinoacutegenas nos rituais de cura Enquanto o segundo

ramo representa mais um processo de assimilaccedilatildeo-negociaccedilatildeo com a medicina

ocidental estandardizados pelas parteiras raizeiros e rezadeiras (ALVAREZ C

2005)

35

Em Cuba apesar de fazer parte oficialmente do sistema de sauacutede e ser abertamente

incentivada pelo governo o uso de vaacuterias das terapias alccediladas pela MNT satildeo

questionadas principalmente quanto agrave falta de debate entorno do tema e seu

distanciamento da chamada praacutetica segura qualificada e efetiva Satildeo acusadas de

pseudociecircncias visto que satildeo incapazes de serem avaliadas atraveacutes de

experimentos cientiacuteficos controlados criteacuterios da Medicina Baseada em Evidecircncias

(BARRANCO PEDRAZA 2013 GARCIA SALMAN 2013 ROJAS OCHOA et al

2013a ROJAS OCHOA et al 2013b PASCUAL CASAMAYOR 2014

CONTATORE 2015 RODRIGUES DE LA ROSA 2015)

Em se tratando da homeopatia nesse paiacutes temos o desenvolvimento significativo no

seacuteculo XIX e um decliacutenio no iniacutecio do seacuteculo seguinte este relacionado agrave entrada da

escola de medicina e induacutestria farmacecircutica norte-americana no paiacutes Apoacutes a

revoluccedilatildeo cubana e incentivo do governo em investir em praacuteticas que oferecem

autonomia ao Sistema Nacional de Sauacutede houve a revalorizaccedilatildeo das PICs Fato

que nos faz refletir sobre as influecircncias poliacutetico-ideoloacutegico-cientificas que permeiam

as praacuteticas de sauacutede vigentes nos vaacuterios paiacuteses (LOacutePEZ GONZAacuteLEZ et al 2016)

Nos primeiros seacuteculos da histoacuteria brasileira as praacuteticas populares de curar estavam

associadas agrave irracionalidade e eram encaradas como um ldquomal necessaacuteriordquo (WITTER

2005 p 14) diante da escassez de meacutedicos-cientistas Contudo essa leitura

historiograacutefica tem-se modificado o que abre a possibilidade de conceber as

praacuteticas populares de cura como tendo uma arquitetura diversa no trato do cuidado

quando comparado agrave ldquomedicina cientificardquo Trata-se de praacuteticas portadoras de

racionalidade especifica e ldquonatildeo apenas reativa a outros saberes ou a falta delesrdquo

(WITTER 2005 p 16)

Contatore et al (2015) conclui em trabalho de revisatildeo de literatura que haacute

predominacircncia de trabalhos que buscam a validaccedilatildeo cientifica por meio de

processos metodoloacutegicos biomeacutedicos O fato de buscar legitimaccedilatildeo cientifica que

priorize o vieacutes quantitativo contribui para o rechaccedilamento das PICs por apresentar

pressupostos teoacutericos diversos aos da medicina hegemocircnica O que

consequentemente levam-nas a serem consideradas ldquoincapazesrdquo de produzir

ldquoprovasrdquo de eficaacutecia e eficiecircncia Contraditoriamente as induacutestrias farmacecircuticas

transnacionais ocultam a falta de evidecircncia das terapecircuticas da biomedicina e

prescrevem a ordem da atuaccedilatildeo das profissotildees de sauacutede (GOslashTZSCHE 2016)

36

Diante do cenaacuterio de disputa ideoloacutegica travada entre as praacuteticas de sauacutede que tecircm

seu embasamento em dois pensamentos distintos (o cartesiano e o sistecircmico)

temos a hegemonia em detrimento da subordinaccedilatildeo ou secundarizaccedilatildeo do outro O

lugar contra hegemocircnico onde se situa a PICs desfavorece significativamente a sua

inserccedilatildeo dentro desse domiacutenio de pensamento O que explicaria em parte o lento

processo de institucionalizaccedilatildeo no SUS verificado por exemplo no cenaacuterio

normativo financeiro e de formaccedilatildeo de recursos humanos direcionados as PICs

que observamos a seguir

Contribuindo com o debate Barros (2014) nos traz a reflexatildeo de que a disputa

ideoloacutegica parece repousar na ambivalecircncia representada na imagem de um nuacutecleo

permeado por suas margens Nomeia como ldquonuacutecleordquo o agrupamento das praacuteticas

ditas convencionais (hegemocircnicas) e como ldquomargemrdquo as chamadas praacuteticas ldquonatildeo

ortodoxasrdquo ndash com certa ineacutercia institucional - (p 51) Nos lembra que a ambivalecircncia

presente nessa relaccedilatildeo que por vezes gera rdquointensa flutuaccedilatildeo das fronteiras entre o

nuacutecleo e as margensrdquo (p 51) contribui para constituiccedilatildeo do ldquoterceiro espaccedilordquo Lugar

de convivecircncia dos contraacuterios lugar interacional

ldquoPor certo o desafio da coerecircncia eacute que explicita a condiccedilatildeo e como natildeo nos cabe mais a exclusividade do poacutelo formal ou seu oposto parece loacutegico abrir espaccedilo para diversas verdades visotildees de futuro e operaccedilotildees com representaccedilotildees passadas Ao fazer-se cumprir um conteuacutedo explicito e impostos pela formalidade de um modelo protocolado reproduzem-se os valores ocultos de uma sociedade que ainda tem dificuldade de lidar com a ambivalecircncia e natildeo duacutevida segue vigiando e punindordquo (BARROS 2014 p 58)

Outro aspecto a ser considerado repousa no fato da busca pelas PICs no Brasil

guardar sentidos diversos aos encontrados nos demais paiacuteses da Ameacuterica Latina

Enquanto em paiacuteses como a Boliacutevia haacute busca pela manutenccedilatildeo ou resgate cultural

das praacuteticas populares de cuidado no Brasil observamos uma apropriaccedilatildeo da classe

meacutedia de ldquoferramentas de cuidadordquo que respondem bem ao vaacutecuo terapecircutico

deixado pela biomedicina Segundo Luz (2005)

ldquoessas praacuteticas em grande parte respondem a essa demanda subjetiva de cuidado e atenccedilatildeo sobre tudo em camadas meacutedias da populaccedilatildeo pois tanto terapeutas como pacientes satildeo geralmente oriundos das classes meacutedias urbanasrdquo

Ponto de discussatildeo que pode influir no processo de institucionalizaccedilatildeo das PICs no

setor puacuteblico

37

231 Normatizaccedilatildeo das Praacuteticas Integrativas e Complementares

O fato de apresentarem pouca regulamentaccedilatildeo no mundo na formaccedilatildeo ou relativos

agraves normatizaccedilotildees juriacutedicas colocam as PICs num lugar desprivilegiado no campo de

disputa do exerciacutecio legaloficial nos sistemas de sauacutede do mundo (CECCIM amp

MERHY 2009 GARCIA SALMAN 2013) Dentro desse cenaacuterio eacute difiacutecil construir

sustentabilidade institucional administrativa e poliacutetica para a institucionalizaccedilatildeo das

PICs nos serviccedilos puacuteblicos conselhos de classe e sociedade civil

Nigenda et al (2001) cita algumas razotildees que desafiam a implementaccedilatildeo de

programas e praacuteticas dos meacutedicos tradicionais o desconhecimento do nuacutemero de

praticantes das formaccedilotildees do tipo de populaccedilatildeo que demandam a medicina

tradicional e principalmente a falta de um marco legislativo que regule a praacutetica

O trabalho de Nigenda et al (2001) versa sobre uma pesquisa investigativa da

regulaccedilatildeo e toleracircncia da Medicina Tradicional na Ameacuterica Latina e Caribe Conclui

que o processo legislativo eacute variado nos diversos paiacuteses e quando existentes satildeo

pouco precisos e objetivam mais um controle que uma regulaccedilatildeo Essa realidade

tambeacutem eacute citada em estudo com paiacuteses do continente Europeu (OMS 2013) O

autor atrela essa variabilidade agrave quebra de braccedilo entre as entidades governamentais

e os terapeutas Outro aspecto relacionado eacute a dificuldade de regulamentar uma

praacutetica com baixo treinamento formal com praacuteticas variadas e que se sustentam em

costumes difiacuteceis de localizar nos sistemas de sauacutede oficiais (NIGENDA 2001)

No campo da regulaccedilatildeo satildeo apontadas trecircs grandes tendecircncias inclusive bem

parecidas com a proposta pela OMS Integraccedilatildeo Coexistecircncia e Toleracircncia No

primeiro caso um bom exemplo eacute a Medicina Tradicional na China na Coreacuteia e

Vietnatilde onde o trabalho dos meacutedicos tradicionais eacute oficial reconhecido e o seguro de

sauacutede cobre os serviccedilos Nos outros paiacuteses existe no maacuteximo uma coexistecircncia

com a medicina oficial a partir de um marco juriacutedico bem estabelecido como eacute o

caso da Iacutendia Paquistatildeo Bangladeste que conseguem ateacute certo niacutevel de integraccedilatildeo

com a medicina oficial mas permanecem a margem dessa (NIGENDA 2001 OMS

2002 OMS 2013)

Contudo a maioria dos paiacuteses tem a tendecircncia de Toleracircncia como eacute o caso de

Hong Kong Mali Malasia e a maioria dos paiacuteses da Ameacuterica Latina como ocorre na

Colocircmbia onde a populaccedilatildeo busca as diversas medicinas a depender da demanda

38

apresentada No exemplo da Boliacutevia e Chile existe a permissatildeo oficial para a

praacutetica da medicina tradicional sendo uma tendecircncia de Coexistecircncia Contudo

podemos afirmar que essa praacutetica soacute eacute tolerada caso natildeo haja competiccedilatildeo com a

medicina oficial (NIGENDA 2001 OMS 2002 ALVAREZ C 2005)

No Meacutexico haacute o reconhecimento da praacutetica do terapeuta tradicional pelo Instituto

Nacional Indiacutegena Secretaacuteria de Sauacutede e Instituto Mexicano do Seguro Social mas

os terapeutas enfrentam diversas dificuldades como a falta de respeito com a

cultura indiacutegena as limitaccedilotildees na livre atuaccedilatildeo da praacutetica o limitado apoio juriacutedico e

financeiro e a falta de respeito por parte da medicina biomeacutedica Tal cenaacuterio se

repete em alguma medida no Chile Guatemala Boliacutevia Nicaraacutegua e Peru Nesses

paiacuteses a aclamaccedilatildeo pela regulamentaccedilatildeo da praacutetica tradicional ocorre pelos

profissionais e usuaacuterios dos serviccedilos (NIGENDA 2001)

Na Colocircmbia a resoluccedilatildeo nordm 2927 de 1998 reconhece as PICs e as define como

ldquoUm conjunto de conhecimentos e procedimentos terapecircuticos derivados de alguma cultura meacutedica existente no mundo que tenha alcanccedilado algum desenvolvimento cientifico empregados para a promoccedilatildeo da sauacutede prevenccedilatildeo e diagnostico de enfermidades e tratamento e reabilitaccedilatildeo dos enfermos no marco de uma sauacutede integral e considerando o ser humano como uma unidade essencial

constituiacuteda de corpo mente e energiardquo (ROJAS-ROJAS 2012 apud COLOMBIA 1998 p 470 traduccedilatildeo do autor)

Contudo essas terapias soacute poderiam ser exercidas por meacutedicos com registro

profissional ativo e com formaccedilatildeo especifica na aacuterea de atuaccedilatildeo

No caso de Cuba mediante as resoluccedilotildees ministeriais 2612009 e 3812015 e guia

normativo nordm 156 satildeo aprovadas para todo o paiacutes diferentes modalidades

terapecircuticas da Medicina Natural e Tradicional (MNT) aleacutem de firmar a necessidade

de priorizar ao maacuteximo seu desenvolvimento a serem praticadas na assistecircncia

meacutedica docecircncia e pesquisa Passa a fazer parte da formaccedilatildeo do meacutedico

generalista que engloba um aspecto interdisciplinar na formaccedilatildeo Nesse sentido a

MNT passa integralmente a fazer parte do arsenal terapecircutico da biomedicina em

qualquer dos seus ramos natildeo sendo considerada como uma medicina

complementar ou alternativa (PASCUAL CASAMAYOR 2014 GARCIA SALMAN

2013 CUBA 2015 RODRIGUEZ DE LA ROSA 2015 CASTRO MARTINEZ 2016)

39

No Brasil temos a experiecircncia de implantaccedilatildeo do Projeto Paideacuteia que vislumbrava a

implantaccedilatildeo e ampliaccedilatildeo de serviccedilos de PICs no municiacutepio de Campinas Relatada

por Nagai amp Queiroz (2011) que concluem haver um conviacutevio democraacutetico entre as

racionalidades vitalista e biomeacutedica Sendo essa relaccedilatildeo possiacutevel por haver em

alguma medida a ldquoadequaccedilatildeordquo das PICs agraves perspectivas da biomedicina

As PICs tecircm sua primeira normativa legal no Brasil em 1988 com a publicaccedilatildeo das

resoluccedilotildees da Comissatildeo interministerial de Planejamento e Coordenaccedilatildeo (Ciplan)

que fixaram normas e diretrizes para o atendimento em homeopatia acupuntura

termalismo teacutecnicas alternativas de sauacutede mental e fitoterapia (BRASIL 2015a)

Sendo os procedimentos em PICs inseridos paulatinamente nos Sistemas de

Informaccedilatildeo do SUS Em 1999 ndash os procedimentos de acupuntura e homeopatia satildeo

incluiacutedos no Sistema de Informaccedilatildeo Ambulatorial e em 2006 ndash incluiacutedo no Sistema

de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sauacutede (SCNES) o serviccedilo de PICs2

De outra parte temos a Poliacutetica Nacional de Plantas Medicinais e Fitoteraacutepicos

(PNPMF) aprovada pelo decreto presidencial nordm 58132006 com objetivo de

atender ldquoa demanda por diretrizes que abrangessem toda a cadeia produtiva de

plantas medicinais e fitoteraacutepicosrdquo (BRASIL 2011 p 13)

No acircmbito de estados e municiacutepios temos normatizaccedilotildees sobre as PICs que vatildeo

desde portarias e decretos ateacute leis que instituem o serviccedilo de fitoterapia ou

diretrizes gerais sobre PICs na rede puacuteblica de sauacutede ndash Cearaacute Santa Catarina e Satildeo

Paulo ateacute mesmo Poliacuteticas e Programa de PICs ndash Satildeo Paulo Espiacuterito Santo (e na

capital Vitoacuteria) Minas Gerais Paraacute Rio de Janeiro e Rio Grande do Sul (BRASIL

2011)

No mundo temos um cenaacuterio diversificado de institucionalizaccedilatildeo das PICs nos

sistemas de sauacutede oficial O niacutevel de institucinalizaccedilatildeo varia de acordo com a

histoacuteria que cada paiacutes estabelece com a cultura dos povos tradicionais quanto maior

a aceitabilidade de suas praacuteticas pelos governos maior sua capacidade de

2 Atualmente existem os seguintes procedimentos especiacuteficos das PIC sessatildeo de acupuntura com inserccedilatildeo de

agulha sessatildeo de acupuntura com aplicaccedilatildeo de ventosamoxa praacuteticas corporais em medicina tradicional chinesa sessatildeo de auriculoterapia sessatildeo de massoterapia tratamento termalcrenoterapia sessatildeo de arterapia sessatildeo de musicoterapia tratamento naturopaacutetico sessatildeo de tratamento quiropraacutetico sessatildeo de tratamento osteopaacutetico sessatildeo de reiki terapia comunitaacuteria danccedila circularbiodanccedila yoga sessatildeo de meditaccedilatildeo oficina de massagemautomassagem (BRASIL 2017b)

40

influenciar e interagir no acircmbito social inclusive no cuidado com o sofrimento e

enfermidade (LOVERA ARELLANO 2014)

Contudo eacute premente a necessidade de enfrentar o sectarismo entre a biomedicina e

as PICs e intervir na consciecircncia e subjetividade dos profissionais de sauacutede

fortalecer onde houver as praacuteticas de cuidado tradicionais que guardam relaccedilatildeo

com a identidade dos povos que as utilizam diversificar os procedimentos de

legitimaccedilatildeo das vaacuterias praacuteticas de sauacutede para aleacutem da racionalidade biomeacutedica

fomentar pesquisas e capacitaccedilotildees na aacuterea das PICs principalmente as

potencialmente relacionas agrave promoccedilatildeo da sauacutede Tais estrateacutegias contribuem para o

favorecimento da integraccedilatildeo das praacuteticas oficiais com as que encontram respaldo no

fazer cotidiano popular aleacutem de gerarem argumentos a favor da ampliaccedilatildeo dos

investimentos financeiros e de formaccedilatildeo em recursos humanos para as PICs

(TESSER 2009a CLAVIJO USUGA 2011 SANTOS amp TESSER 2012 GARCIA

SALMAN 2013 SILVA et al 2016)

232 Formaccedilatildeo de recursos humanos em Praacuteticas Integrativas e Complementares

A institucionalizaccedilatildeo do SUS trouxe a necessidade de revisatildeo dos processos de

aprendizagens apregoados nos estabelecimentos de ensino O princiacutepio da

integralidade exprimido no conceito ampliado de sauacutede produziu a demanda

improrrogaacutevel de discutir os perfis curriculares dos cursos de graduaccedilatildeo em sauacutede

Necessaacuterio pensar na formaccedilatildeo adequada do profissional que atuaraacute com a loacutegica

complexa de cuidado presente no SUS (SAMPAIO 2014) Nesse sentido a autora

ainda nos indica duas frentes de atuaccedilatildeo enfrentar a educaccedilatildeo separada da vida e

a praacutetica educativa linear Ambas constituem pilares da educaccedilatildeo biologicista

presente nos cursos de graduaccedilatildeo em sauacutede e figuram como problemas centrais agrave

conformaccedilatildeo indispensaacutevel para o alcance do propoacutesito fundamental do SUS ldquoPara

mudarmos o Sistema temos que mudar as pessoas para reformar praacuteticas de

sauacutede temos que reformar pensamentos em relaccedilatildeo ao ato de cuidarrdquo (SAMPAIO

2014 p 101)

Entendendo a importacircncia de estabelecer normativas institucionais para a formaccedilatildeo

em PICs que aleacutem de diminuir ou mesmo dirimir as ambivalecircncias existentes

apregoa a seguranccedila qualidade e eficaacutecia diversos paiacuteses no mundo reconhecem a

formaccedilatildeo por meio de alguns criteacuterios entre eles a formaccedilatildeo em instituiccedilotildees de

41

ensino superior como eacute o caso da MTC na iacutendia (OMS 2013) A natildeo formalizaccedilatildeo

do ensino em PICs pode trazer consequecircncias nefastas agrave atuaccedilatildeo e legitimaccedilatildeo das

praacuteticas dos profissionais habilitados inclusive desestimulando a atuarem com seus

saberes nos espaccedilos que jaacute atuam com a praacutetica de cuidado convencional

(SANTOS amp TESSER 2012)

O contra ponto da institucionalizaccedilatildeo das PICs repousa no fato de alterar a forma

como se origina e se constitui o seu saber Esta pode gerar um afastamento das

propriedades verdadeiramente curativas em nome do reconhecimento do

paradigma cientiacutefico que apoacuteia a mercantilizaccedilatildeo A exemplo disso na deacutecada de

80 no Meacutexico com o objetivo de regular a praacutetica do meacutedico tradicional houve a

mudanccedila na forma de transmissatildeo do conhecimento que acabou por rechaccedilar as

terapias ldquomaacutegicasrdquo do seu leque de estrateacutegias de cuidado Tal postura gerou

modificaccedilotildees profundas nas raiacutezes de produccedilatildeo do conhecimento tradicional tudo

em nome da profissionalizaccedilatildeo da medicina tradicional que a subjuga diante da

biomedicina (MENEgraveDEZ 2015 CLAVIJO USUGA 2011 TESSER 2009a)

Referente agrave formaccedilatildeo de recursos humanos em PICs no Brasil temos o estudo de

Christensen e Barros (2008) que traz uma revisatildeo de literatura acerca da formaccedilatildeo

nas escolas meacutedicas Conclui que sua inserccedilatildeo se deu de diversas formas em

especial durante o processo de reforma curricular ou em formas de cursos eletivos

e que os estudantes do curso meacutedico reconhecem a importacircncia de ampliar o

escopo de ferramentas diagnoacutesticas e terapecircutica para a atenccedilatildeo e cuidado dos

pacientes Teixeira (2007) corrobora com essa afirmaccedilatildeo num trabalho com

estudantes de medicina onde 64 deles desejavam ter a disciplina de homeopatia

como obrigatoacuteria O autor defende a inclusatildeo da homeopatia nos primeiros anos do

curso meacutedico como forma de enfrentamento ao desconhecimento dessa

racionalidade

A baixa inserccedilatildeo de disciplinas e cursos de especializaccedilotildees ou aperfeiccediloamento em

PICs nos cursos de sauacutede do Brasil (CAVALCANTI et al 2014) contribui para a

procura de profissionais de sauacutede pela formaccedilatildeo na aacuterea identificada como um

fenocircmeno social que ocorre apesar do iacutenfimo incentivo das gestotildees puacuteblicas

(SOUSA 2012)

42

O despertar do profissional de sauacutede para a necessidade de aprimorar seus

recursos terapecircuticos estaacute comumente relacionado agrave busca por respostas de

questotildees existenciais Essa busca parece ser reflexa da carecircncia de vivencia

formativa principalmente durante a graduaccedilatildeo sobre o saber ser e o saber conviver

Sampaio (2014) situa esse hiato como o grande desafio para formaccedilatildeo

contemporacircnea

Em geral os terapeutas em PICs buscam na formaccedilatildeo ldquoresponder a questotildees

cruciais sobre auto-conhecimento auto-realizaccedilatildeo busca espiritual soluccedilatildeo para

experiecircncias extramundanas desejos de romper com as tradiccedilotildees e de correr riscos

que levem a uma nova razatildeo de viverrdquo (MARTINS 2013 p 20) Marques et al

(2012) nos revela em estudo sobre a caracterizaccedilatildeo dos recursos humanos em

PICs do Distrito federal que aleacutem das motivaccedilotildees elencadas a cima temos ldquobusca

por atendimento mais humano critica ao modelo de diagnose e terapecircutica

oferecido pela biomedicina sofrimento proacuteprio eou da famiacuteliardquo

Martins (2013) ainda afirma que esses protagonistas sociais se revelam como

catalizadores da ruptura epistemoloacutegica que vivenciamos no setor sauacutede e que por

isso encontramos praacuteticas que ldquooscilam permanentemente nas fronteiras do

conhecido e do desconhecido do certo e do incerto do cientiacutefico e do miacutestico do

sagrado e do profanordquo (p11)

Uma vez formados os trabalhadores de PICs desejam exercer suas praacuteticas no

cotidiano de trabalho e a falta de conhecimento dos gestores e colegas de trabalho

acaba por forccedilar um exerciacutecio informal da praacutetica nos serviccedilos que beira o

voluntarismo (TELESI JUNIOR 2016 FIGUEIREDO 2014) Os profissionais

qualificados em PICs atuantes no SUS alccedilam matildeo de suas qualificaccedilotildees

incrementam suas habilidades de cuidado e satildeo onerados por serem obrigados a

cumprirem determinaccedilotildees burocraacuteticas que dificultam o processo de trabalho a

exemplo do atendimento homeopaacutetico que deve ocorrer no mesmo tempo que o

atendimento convencional Aleacutem da ldquoaceitaccedilatildeo informalrdquo gestada pelo

desconhecimento das PICs ocorre comumente a insuficiecircncia da infraestrutura de

equipamentos e insumos nas unidades de sauacutede que acolhem os profissionais de

PICs (SOUSA 2004 TEIXEIRA 2007 BRASIL 2009 THIAGO amp TESSER 2011

SANTOS amp TESSER 2012 SOUSA 2012)

43

A formaccedilatildeo em medicina de famiacutelia e comunidade sauacutede da famiacutelia e em sauacutede

coletiva parece favorecer a aceitaccedilatildeo e inclusatildeo das PICs nos serviccedilos puacuteblicos de

sauacutede como comentam Galhardi (2013) Tiago e Tesser (2011) quando se referem

agrave realidade de Campinas e Florianoacutepolis No primeiro caso os sanitaristas gestores

da secretaria de sauacutede foram ativamente responsaacuteveis pela inclusatildeo dos serviccedilos

PICs na rede municipal No segundo trabalho foi encontrado aceitaccedilatildeo das PICs

por parte dos profissionais da atenccedilatildeo baacutesica que havia tido contato preacutevio com elas

nos cursos de residecircncia ou especializaccedilatildeo em sauacutede da famiacutelia ou medicina de

famiacutelia e comunidade

Dentre as estrateacutegias para contribuir com a formaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente dos

profissionais de sauacutede em PICs o MS usa o Sistema de Universidade Aberta do

SUS (UNA-SUS) o Programa Nacional de Telesauacutede o Programa de Educaccedilatildeo

Permanente pelo Trabalho para a sauacutede (PET- Sauacutede) Cursos de especializaccedilatildeo

(Como o curso de Gestatildeo da Assistecircncia Farmacecircutica ofertados para 440

farmacecircuticos) e mestrados profissionalizantes Mais recentemente vem utilizando o

espaccedilo virtual das Comunidades de Praacuteticas (CdP) para formaccedilatildeo e troca de

experiecircncias no acircmbito do SUS dentre os cursos promovidos estatildeo Curso

introdutoacuterio em antroposofia aplicada a sauacutede Gestatildeo de Praacuteticas Integrativas e

Complementares e Uso de plantas medicinais e fitoterapia para Agentes

Comunitaacuterios de Sauacutede (BRASIL 2011 BRASIL 2012) Estrateacutegias que envolveram

mais de 28 mil profissionais de sauacutede tendo mais de 6 mil concluintes (BRASIL

2017a)

Diante do exposto temos trecircs grandes desafios para a formaccedilatildeo em PICs o primeiro

eacute o desconhecimento dos profissionais de sauacutede sobre as PICs que acaba por

contribuir com a inseguranccedila e deslegitimaccedilatildeo da atuaccedilatildeo profissional no SUS o

segundo eacute a necessidade de estabelecer conteuacutedos curriculares miacutenimos para a

capacitaccedilatildeo e formaccedilatildeo em PICs (BRASIL 2011) e o terceiro eacute reconhecer o

autoconhecimento e buscas espirituais e de sentido como questotildees imprescindiacuteveis

para a formaccedilatildeo de cuidadoresprofissionais de sauacutede (MARTINS 2013 SAMPAIO

2014)

Somado aos desafios da formaccedilatildeo em PICs temos os entraves relacionados ao

subfinanciamento do SUS que acabam por refletir consideravelmente a

institucionalizaccedilatildeo do campo das PICs

44

233 Financiamento

Com a consagraccedilatildeo da Constituiccedilatildeo Federal de 1988 o paiacutes implementa um plano

solidaacuterio de cuidado com a sauacutede de toda a populaccedilatildeo Passa a ser dever do Estado

garantir acesso universal e igualitaacuterio aos serviccedilos de assistecircncia prevenccedilatildeo

promoccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede Tal postura vai na contra matildeo das

recomendaccedilotildees do Banco Mundial expressas no documento ldquoFinanciamento dos

serviccedilos de sauacutede uma agenda para a reformardquo de 1987 contrariando a agenda de

reduccedilatildeo dos gastos puacuteblicos (MATTOS amp COSTA 2003)

A sustentabilidade de um sistema nacional como o SUS eacute um desafio financeiro e

social que exige da populaccedilatildeo e governantes uma postura solidaacuteria e de

enfrentamento da desigualdade social vigente Continuamos a atravessar por

tempos de restriccedilotildees financeiras que impossibilitam a implementaccedilatildeo da verdadeira

proposta projetada para o SUS Adicionalmente o principal montante de recursos

financeiros para o setor sauacutede eacute arrecadado pelo governo federal mas executado

pelos estados e primordialmente pelos municiacutepios (MATOS amp COSTA 2003)

O fato determina o baixo niacutevel de autonomia financeira dos municiacutepios quanto agrave

sustentaccedilatildeo de poliacuteticas pensadas para responder as demandas locoregionais Tal

organizaccedilatildeo coloca o MS como detentor de poder indutor de poliacuteticas puacuteblicas para

a sauacutede que pode ser mais reativo a determinado posicionamento poliacutetico que

comprometido com a consolidaccedilatildeo do SUS (MATOS amp COSTA 2003 FAVERET

2003)

A experiecircncia boliviana nos ensina que a centralizaccedilatildeo do poder nacional eacute um

desserviccedilo agrave democracia participativa e ldquoa quebra desse modelo colonial de

reproduccedilatildeo do poder oligaacuterquicordquo (MARTINS 2014 p 14) eacute necessaacuteria a

institucionalizaccedilatildeo efetiva de uma loacutegica antiutilitarista que no caso da Boliacutevia foi

consagrada na Constituiccedilatildeo de 2009

A PNPIC apesar de marco histoacuterico na institucionalizaccedilatildeo das PICs no paiacutes padece

de definiccedilatildeo clara dos recursos que financiem a implantaccedilatildeo e implementaccedilatildeo dos

serviccedilos e por isso perde forccedila na sua funccedilatildeo indutora A criacutetica agrave falta de definiccedilatildeo

financeira aparece no relatoacuterio da coordenaccedilatildeo nacional de PICs (2006-2011) no

45

relatoacuterio do primeiro seminaacuterio internacional de PICs aleacutem de trabalhos que retratam

algumas experiecircncias municipais (BRASIL 2011 BRASIL 2009)

Na realidade do programa de medicina alternativa do Rio de Janeiro Sousa (2004)

relata as fragilidades na institucionalizaccedilatildeo que aleacutem da ausecircncia de financiamento

especifico vivenciavam a insuficiecircncia de investimentos em infraestrutura e recursos

humanos Na experiecircncia de Campinas Nagai e Queiroz (2011) nos relatam

quanto agrave implantaccedilatildeo dos serviccedilos de PICs que a gestatildeo da secretaacuteria de sauacutede

natildeo notava como benefiacutecio agrave rede municipal o serviccedilo de homeopatia Haja vista o

atendimento ser mais demorado e o municiacutepio receber o mesmo valor de repasse

das demais consultas meacutedicas Os autores avivam a importacircncia do repasse

financeiro do Ministeacuterio da Sauacutede como suporte imprescindiacutevel na implantaccedilatildeo dos

serviccedilos

Ainda sobre a importacircncia no repasse ministerial Galhardi et al (2013) sugere que

uma das barreiras para a ampliaccedilatildeo dos serviccedilos de homeopatia no estado de Satildeo

Paulo estaacute acoplada agrave insuficiecircncia de financiamento do ente federal e

consequumlente ldquoautofinanciamentordquo dos municiacutepios Os gestores encontram pouco ou

nenhum apoio financeiro dos estados e Uniatildeo para implantaccedilatildeo dos serviccedilos PICs

municipais

A relaccedilatildeo custo-efetividade eacute ainda argumento favoraacutevel agrave institucionalizaccedilatildeo das

PICs no SUS Eacute possiacutevel encontrar trabalhos que defendem um menor custo das

PICs quando comparados com a medicina alopaacutetica Kooreman amp Baars (2011) nos

informam um percentual 30 menos custoso sendo associado ao fato dos

pacientes de PICs permanecerem menor tempo internado em hospitais consumirem

menos drogas alopaacuteticas e por fim apresentarem menores taxas de mortalidade

Como exemplo de apoio temos o trabalho que avaliou o custo-efetividade das PICs

no sistema de sauacutede peruano que para um nuacutemero especifico de patologias entre

elas osteoatrite asma ansiedade as PICs tiveram melhor relaccedilatildeo custo-efetividade

e menos efeitos secundaacuterios (OMS 2002 CASTRO MARTINEZ 2016) Outro

estudo sugere que a praacuteticas manuais (massagem por exemplo) satildeo melhores

custo-efetivas sendo o custo cerca de um terccedilo do valor quando comparada a

fitoterapia e a biomedicina (OMS 2013)

46

3 MEacuteTODO

31 Desenho

Trata-se de um estudo exploratoacuterio com abordagem qualitativa e quantitativa a partir

do banco de dados do projeto AVAPICS Importante destacar que o AVAPICS

continha dentre seus objetivos identificar a oferta municipal de serviccedilos de Praacuteticas

Integrativas e Complementares no SUS3 em todo Brasil

Para coleta dos dados do AVAPICS foram enviados e-mails a todas as secretarias

municipais de sauacutede e prefeituras No e-mail era solicitado aos secretaacuterios de sauacutede

coordenador de atenccedilatildeo baacutesica eou coordenador de praacuteticas integrativas o

preenchimento de um questionaacuterio online contendo perguntas acerca dos serviccedilos

de praacuteticas integrativas e complementares oferecidos pelos municiacutepios (ANEXO 01)

Aleacutem dos e-mails foram realizados contatos telefocircnicos com todos os 5570

municiacutepios do Brasil com o objetivo de incentivar e auxiliar no preenchimento do

questionaacuterio online

No caso da inexistecircncia de serviccedilo de PICs era solicitado ao entrevistado responder

o motivo pelo qual o serviccedilo natildeo era ofertado No questionaacuterio em tela houve o

seguinte questionamento aberto ldquoDescreva o motivo de seu municiacutepio natildeo possuir

oferta de praacuteticas integrativas e complementares nos estabelecimentos puacuteblicos de

sauacutederdquo Aqui os informantes (gestores municipais) descreviam abertamente os

motivos ou razotildees que estavam relacionados a natildeo implantaccedilatildeo dos serviccedilos de

PICs O periacuteodo de coleta foi entre 2014 e 2016

O presente estudo se debruccedila sobre as respostas de todos os gestores que

informaram natildeo possuir serviccedilo PICs em seu municiacutepio e que apresentaram

justificativa coerente a pergunta contida no questionaacuterio online Para isso foi

excluiacutedo da anaacutelise os municiacutepios cujos gestores responderam ter oferta de PICs ou

natildeo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido

3 Modalidade ofertada pelos estabelecimentos de sauacutede Dessa forma um estabelecimento de sauacutede pode

oferecer os serviccedilos de Reiki Tai chi chuan e Acupuntura seja ele especialista em PIC ou natildeo

47

32 Plano de anaacutelise

Para a anaacutelise quantitativa foi realizado a aplicaccedilatildeo dos testes kruskal Wallis Dunn

test e Quiquadrado (PANDIS 2016 THEODORSSON-NORHEIM 1986) A escolha

de uma abordagem descritiva e analiacutetica se deu por beneficiar a organizaccedilatildeo de

dados (indicadores) que facilitam a reflexatildeo sobre as diferenccedilas e associaccedilotildees entre

as variaacuteveis do estudo Realizou-se cruzamento das variaacuteveis Informante e Motivos

com Produto Interno Bruto (PIB) per capita e Populaccedilatildeo do ano 2014 O PIB per

capita - valor de mercado dos bens e serviccedilos produzidos em um dado periacuteodo de

tempo - fornece uma medida do desenvolvimento econocircmico do municiacutepio As 1016

respostas dos gestores municipais satildeo consolidadas nas 5 regiotildees do paiacutes forma de

apresentaccedilatildeo apropriada para as comparaccedilotildees e discussatildeo desse estudo

O meacutetodo qualitativo utilizado foi o da Anaacutelise de Conteuacutedo de Bardin (2002) por

favorecer a sistematizaccedilatildeo objetiva das mensagens expressa pelos gestores Sendo

a sua quantificaccedilatildeo e categorizaccedilatildeo indicadores que proporcionaram a organizaccedilatildeo

de elementos para inferecircncia das condiccedilotildees de produccedilatildeo e significado das respostas

apresentadas pelos gestores Trabalhou-se aqui com a materialidade linguiacutestica

mas natildeo nos limitamos ao conteuacutedo do texto Ressaltam-se os saltos exploratoacuterios

na anaacutelise de alguns aspectos socioculturais onde buscou-se nos sentidos das

mensagens os atravessamentos relacionados agrave implantaccedilatildeo de serviccedilos PICs

(BARDIN2002 CAREGNATO amp MUTTI 2004)

Na pesquisa qualitativa e mais especifcamente na anaacutelise de conteuacutedo como meacutetodo o foco natildeo estaacute na quantifcaccedilatildeo mas na anaacutelise do fenocircmeno em profundidade elencando as subjetividades suas relaccedilotildees bem como interlocuccedilotildees na malha social (CAVALCANTE et al 2014 p 17)

Dessa forma obteve-se na sistematizaccedilatildeo qualitativa uma oportunidade de

interpretaccedilatildeo dos conteuacutedos submanifesto nas falas dos sujeitos pesquisados A

Anaacutelise de Conteuacutedo ldquoteacutecnica que se propotildee a apreensatildeo de uma realidade visiacutevel

mas tambeacutem uma realidade invisiacutevel que pode se manifestar apenas nas

bdquoentrelinhas‟ do texto com vaacuterios significadosrdquo (CAVALCANTE et al 2014 p 15)

ldquo[] o texto eacute um meio de expressatildeo do sujeito onde o analista busca categorizar as

unidades (palavras ou frases) que se repetem inferindo uma expressatildeo que as

representemrdquo (CAREGNATO amp MUTTI 2004 p 682)

48

A teacutecnica requer uma preacute-compreensatildeo do tema em anaacutelise suas manifestaccedilotildees e

suas interaccedilotildees com o contexto para ampliar as probabilidades de interpretaccedilatildeo e

apreensatildeo do objeto fato que eacute favorecido pela imersatildeo do pesquisador nos ciacuterculos

de profissionais gestores e pesquisadores em PICs

Para o alcance de cada objetivo especifico foram cumpridas as seguintes etapas

321 Descrever a distribuiccedilatildeo nacional dos municiacutepios sem serviccedilos PICs na

rede de sauacutede puacuteblica segundo regiatildeo densidade demograacutefica e

informante

Etapa 01 - Identificaccedilatildeo dos municiacutepios que apresentaram resposta negativa quanto

agrave existecircncia de serviccedilos de PICs no banco de dados do inqueacuterito do AVAPICS ndash

utilizado software Excel 2010 para produccedilatildeo da descriccedilatildeo estatiacutestica

Etapa 02 - Agrupamento dos municiacutepios segundo as categorias de Informante

Regiatildeo Populaccedilatildeo e Produto Interno Bruto per capita ndash utilizado software Excel

2010 para organizaccedilatildeo das categorias

Etapa 03 ndash Anaacutelise de possiacuteveis diferenccedilas entre as categorias de Informante

Regiatildeo Populaccedilatildeo e Produto Interno Bruto per capita ndash levantamento de algumas

hipoacuteteses explicativas

322 Categorizar os motivos apresentados pelos gestores municipais que

justificam a natildeo implantaccedilatildeo de serviccedilos de Praacuteticas Integrativas e

Complementares nas redes puacuteblicas municipais de sauacutede do Brasil

Etapa 01 ndash Realizaccedilatildeo de leitura flutuante de todas as respostas dos municiacutepios

incluiacutedos na anaacutelise ndash utilizado software Excel 2010 para organizaccedilatildeo dos dados

Etapa 02 ndash Definiccedilatildeo de categorias de respostas (seguindo a ordem de proximidade

semacircntica exclusividade e frequecircncia) que representem um consolidado das

respostas apresentadas pelos gestores ndash utilizado a teacutecnica da anaacutelise de categoria

ldquo[] que funciona por operaccedilotildees de desmembramento do texto em unidades em

categorias segundo reagrupamentos analoacutegicos [] raacutepida e eficaz na condiccedilatildeo de

se aplicar a discursos diretos (significaccedilotildees manifestas) e simplesrdquo (BARDIN 2002

p 153)

49

Etapa 03 - Definiccedilatildeo de ldquorespostas padratildeordquo4 que possam representar ldquoos nuacutecleos de

sentidordquo de cada categoria ndash utilizado o meacutetodo da anaacutelise de categoria para

classificar respostas segundo sua exclusividade e homogeneidade

Etapa 04 ndash Anaacutelise das diferenccedilas entre as categorias de informante motivos regiatildeo

brasileira populaccedilatildeo e PIB percapita ndash utilizaccedilatildeo dos testes estatiacutesticos kruskal

Wallis Dunn test e Quiquadrado

323 Relacionar a distribuiccedilatildeo nacional dos municiacutepios sem serviccedilos PICs na

rede de sauacutede puacuteblica segundo regiatildeo populaccedilatildeo informante e

categorias de motivos

Etapa 01 ndash Busca documental relativo agraves PICs no sitio oficial do ministeacuterio da sauacutede

ndash Coleta de materiais informativo legislativo administrativos e noticias que

subsidiem a anaacutelise

Etapa 02 - Identificaccedilatildeo dos sentidos e significados impliacutecitos nas categorias de

motivos relacionados agrave implantaccedilatildeo de serviccedilos de Praacuteticas Integrativas e

Complementares nas redes puacuteblicas municipais de sauacutede

Etapa 03 ndash Discussatildeo sobre os sentidos e significados relacionados agrave implantaccedilatildeo

de serviccedilos de Praacuteticas Integrativas e Complementares nas redes puacuteblicas

municipais de sauacutede

Etapa 04 ndash Anaacutelise dos resultados do estudo com as discussotildees atuais sobre a

implantaccedilatildeo de serviccedilos PICs e institucionalizaccedilatildeo da PNPIC

4 Respostas literais dos informantes que representam o nuacutecleo de sentido das categorias Foram utilizadas

como referecircncia para a classificaccedilatildeo das respostas ou seja cada resposta era confrontada com as respostas padratildeo antes de sua classificaccedilatildeo em determinada categoria

50

4 RESULTADODISCUSSAtildeO



RESUMO







histoacuteria que cada paiacutes estabelece com a cultura dos povos tradicionais O fato

colocam as PICs num lugar desprivilegiado no campo de disputa do exerciacutecio

legaloficial O estudo visa compreender os aspectos relacionados agraves dificuldades

relatadas pelos gestores municipais para a implantaccedilatildeo de serviccedilos PICs no Sistema

Uacutenico de Sauacutede Trata-se de um estudo exploratoacuterio com abordagem qualitativa e

quantitativa que analisa os motivos relacionados agrave natildeo implantaccedilatildeo de serviccedilos de

PICs nas redes puacuteblicas municipais de sauacutede do Brasil Os instrumentos teacutecnico-

normativo e as formas de financiamento estabelecidas para as PICs ainda se

mostram inadequadas eou insuficientes no incentivo a ampliaccedilatildeo da

institucionalizaccedilatildeo das PICs O trabalho contribui para anaacutelise e desenvolvimento de

futuras estrateacutegias de enfrentamento das barreiras citadas pelos gestores como

impeditivas para implantaccedilatildeo da oferta de serviccedilos PICs


51

ABSTRACT




illness healing process favoring the discussion and incentive to medical pluralism

in the country and the concept of integrality in the Unified Health System In the world






municipal managers for the implantation of PIC services in the Unified Health

System This is an exploratory study with a qualitative and quantitative approach

which analyzes the reasons related to the non-implantation of PIC services in health

public municipal networks in Brazil The technical-normative instruments and forms of

funding established for the PICs are still inadequate and or insufficient in

encouraging the institutionalization of the PICs The work contributes to the analysis

and development of future strategies to address barriers cited by managers as

impeding the implementation of the provision of PICs services


Practices

52

INTRODUCcedilAtildeO

Na virada do seacuteculo a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) passa a tratar o tema

das Medicinas Tradicionais (MT) em dois documentos intitulados de ldquoEstrateacutegias da

OMS sobre Medicina Tradicionalrdquo o primeiro versa sobre as estrateacutegias de 2002 a

2005 e o segundo para o dececircnio 2014 a 2023 (OMS 2002 OMS 2013) Definem

as Medicinas Tradicionais como praacuteticas de cuidado com enfoques conhecimentos

e crenccedilas sanitaacuterias diversas que incluem uso de medicaccedilotildees - fitoterapia uso de

minerais eou animais eou terapias sem medicaccedilotildees - terapias manuais e

espirituais uso de aacuteguas termais meditaccedilatildeo que visam manter o bem estar tratar

diagnosticar e prevenir enfermidades (OMS 2002 OMS 2013) Tais caracteriacutesticas

as colocam numa posiccedilatildeo favoraacutevel agrave sua disseminaccedilatildeo no mundo




habilitados reduzido principalmente na zona rural Em se tratando de paiacuteses ricos

os fatores associados estatildeo relacionados agrave iatrogenia na medicina alopaacutetica e agrave

busca de alternativas para tratamento de doenccedilas crocircnicas (OMS 2002 OMS

2013 QUICO 2011)

O tema das PICs (termo utilizado no Brasil como referecircncia as MTC) eacute ainda pouco

explorado mesmo diante do reconhecimento de que a Poliacutetica Nacional de Praacuteticas

Integrativas e Complementares (PNPIC) contribui para a efetivaccedilatildeo da Atenccedilatildeo

Baacutesica e o estabelecimento dos princiacutepios do SUS (TESSER amp BARROS 2008

CHRISTENSEN amp BARROS 2010 CONTATORE 2015)

Dentre os poucos trabalhos relativos a oferta de serviccedilos PICs no SUS temos a

informaccedilatildeo que sua institucionalizaccedilatildeo no paiacutes ocorre de forma diversificada

desigual e lenta (CHAVES 2015) Contudo encontrarmos em documentos

institucionais do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) afirmativas contraacuterias que aleacutem de

informarem um crescimento expressivo dos serviccedilos os relacionam agrave induccedilatildeo

normativa da PNPIC (BRASIL 2011 BRASIL 2014)


gestotildees municipais Quais seriam os motivos que impedem os gestores municipais

53

de ofertarem serviccedilos PICs no Brasil A curiosidade em investigar o tema eacute

ascendida quando da inexistecircncia de trabalhos cientiacuteficos ou mesmo institucionais

que respondam ao questionamento concretamente

O artigo visa explorar os aspectos relacionados agraves dificuldades enfrentadas pelos

gestores municipais para a implantaccedilatildeo de serviccedilos PICs no SUS Para isso busca

analisar os motivos relacionados agrave natildeo implantaccedilatildeo de serviccedilos de PICs nas redes

puacuteblicas municipais de sauacutede do Brasil




natildeo incluiacuteda no bojo da racionalidade hegemocircnica - biomedicina

Institucionalizaccedilatildeo da Poliacutetica de Praacuteticas Integrativas e Complementares no

Sistema Uacutenico de Sauacutede

A PNPIC (Criada por meio da Portaria Ministerial 9712006) marca a abertura e

valorizaccedilatildeo dos recursos sistemas e meacutetodos natildeo biomeacutedicos relativos ao processo


paiacutes e o conceito de integralidade no SUS (ANDRADE amp COSTA 2010) Nasceu

como resposta governamental agrave recomendaccedilatildeo da OMS baixa institucionalizaccedilatildeo

no pais e agrave crescente pressatildeo social - expressa nos espaccedilos das conferecircncias de

sauacutede (CAVALCANTI et al 2014 BRASIL 2011 BRASIL 2015 GALHARDI et al

2013 CONTATORE 2015)

Dado o passo documental para institucionalizaccedilatildeo das PICs no SUS comeccedilou o

desafio de concretizaccedilatildeo da PNPIC nos territoacuterios Para isso faz-se necessaacuterio

conhecer a oferta de serviccedilos PICs aleacutem de compreender como operam e satildeo

materializadas nos municiacutepios As produccedilotildees a seguir nos ajudam a vislumbrar e

conhecer o cenaacuterio ainda controverso da oferta de serviccedilos PICs no SUS enquanto

que outras nos relatam experiecircncias de como elas operam e se materializam nos

municiacutepios

O Ministeacuterio da Sauacutede (MS) em 2004 elaborou o primeiro diagnoacutestico sobre a oferta

de PICs em todos municiacutepios brasileiros Na ocasiatildeo foram enviadas cartas com um

questionaacuterio que deveria ser respondido pelos gestores Esse trabalho contribuiu

54

para construccedilatildeo do texto da PNPIC e apresentou como resultados taxa de resposta

de 24 e prevalecircncia de serviccedilos PICs em 4 dos municiacutepios brasileiros (BRASIL

2015)




encontramos dados mais atualizadas relativos ao nuacutemero de municiacutepios que ofertam

PICs no Brasil (total de 1217) cerca de 22 dos municiacutepios (BRASIL 2014) Esses

dados foram coletados diretamente com as equipes de sauacutede da famiacutelia (ESF) e

obteve taxa de respostas em 86 dos municiacutepios




estabelecimentos da Atenccedilatildeo Baacutesica (54) e de gestatildeo puacuteblica (84) Calcula que

a cobertura brasileira de serviccedilos PICs eacute de 277 para cada 100000 habitantes


consolidados sobre nuacutemero de atendimentos individuais estabelecimentos e



Atenccedilatildeo Baacutesica (BRASIL 2016) Enquanto que ano de 2016 o nuacutemero de registros

dos atendimentos individuais quadriplica (2203661) o nuacutemero de municiacutepios e

estabelecimentos cresceram mais de 28 (1582) e 43 (3813) respectivamente

(BRASIL 2017a)

Parte significativa das experiecircncias com PICs estatildeo na Atenccedilatildeo Baacutesica das redes

puacuteblicas de sauacutede municipais Tais experiecircncias encontram legitimidade social dos

usuaacuterios e trabalhadores dos serviccedilos (TESSER amp BARROS 2008 apud SIMONI

2005 TESSER 2009a TESSER amp SOUSA 2012) Como exemplo dessas

experiecircncias temos o trabalho realizado por Costa et al (2015) que identificou os

significados e repercussotildees da Agricultura Urbana e Periurbana em Unidades

Baacutesicas de Sauacutede em Embu das artes-SP Afirma que o envolvimento de usuaacuterios

trabalhadores e gestores promoveram a criaccedilatildeo de ambientes saudaacuteveis e

55

reorientaccedilatildeo do funcionamento dos serviccedilos a mobilizaccedilatildeo da comunidade a

autonomia no cuidado e o retorno agraves praacuteticas tradicionais

Observa-se nas PICs a oportunidade de potencializar os ditames necessaacuterios para

uma praacutetica de sauacutede holiacutestica e cuidadora Elas atuam num trabalho vivo e natildeo

apenas seguidor de protocolos riacutegidos Nessas praacuteticas podemos perceber um

exemplo de como a ldquomicropoliacutetica do trabalhordquo pode resistir a ldquomacropoliacutetica da

gestatildeo em sauacutederdquo (CECCIM amp MERHY 2009 p 533)

Aspectos socioculturais relacionados agrave Institucionalizaccedilatildeo das Praacuteticas




temos a hegemonia em detrimento da subordinaccedilatildeo ou secundarizaccedilatildeo do outro

Contudo o lugar contra hegemocircnico onde se situa as PICs desfavorece

significativamente a sua inserccedilatildeo em meio ao pensamento biomeacutedico

O fato de apresentarem pouca regulamentaccedilatildeo ou normatizaccedilotildees juriacutedicas relativo a

institucionalizaccedilatildeo colocam as PICs num lugar desprivilegiado no campo de disputa

do exerciacutecio legaloficial nos sistemas de sauacutede do mundo (CECCIM amp MERHY

2009 GARCIA SALMAN 2013) Nesse cenaacuterio eacute difiacutecil construir sustentabilidade

institucional administrativa e poliacutetica para a institucionalizaccedilatildeo das PICs nos

serviccedilos puacuteblicos conselhos de classe e sociedade civil

Nigenda et al (2001) uma deacutecada atraacutes colocava como desafios a

institucionalizaccedilatildeo o desconhecimento do nuacutemero de praticantes e de suas

formaccedilotildees o tipo de populaccedilatildeo que demandam a medicina tradicional e

principalmente a falta de um marco legislativo que regule a praacutetica Atualmente tais

desafios persistem em grande parte dos paiacuteses latinos em especial os relacionados

agrave formaccedilatildeo de recursos humanos e instrumentos normativos (LOVERA ARELLANO

2014)

No acircmbito de estados e municiacutepios temos normativas legais sobre as PICs que vatildeo



56



2011)


sistemas de sauacutede oficial Varia de acordo com a histoacuteria que cada paiacutes estabelece

com a cultura dos povos tradicionais e quanto maior a aceitabilidade de suas

praacuteticas pelos governos maior sua capacidade de influenciar e interagir no acircmbito

social inclusive no cuidado com o sofrimento e enfermidade ((LOVERA ARELLANO

2014)

Por conseguinte parece coerente fortalecer as praacuteticas de cuidado tradicionais que

guardam relaccedilatildeo com a identidade dos povos principalmente as potencialmente

relacionadas agrave promoccedilatildeo da sauacutede O que contribui para o favorecimento da

integraccedilatildeo das praacuteticas oficiais com as que encontram respaldo no fazer cotidiano

popular aleacutem de gerarem argumentos a favor da ampliaccedilatildeo dos investimentos

financeiros e de formaccedilatildeo em recursos humanos para as PICs (TESSER 2009a

CLAVIJO USUGA 2011 SANTOS amp TESSER 2012 GARCIA SALMAN 2013

SILVA et al 2016)

Sobre o financiamento das PICs no Brasil ainda natildeo haacute definiccedilatildeo clara sobre os

recursos financeiros o que consequentemente pode inviabilizar a implantaccedilatildeo eou

implementaccedilatildeo de serviccedilos PICs nos municiacutepios A criacutetica agrave falta de definiccedilatildeo



algumas experiecircncias municipais (BRASIL 2011 BRASIL 2009 NAGAI amp

QUEIROZ 2011)

Somado a indefiniccedilatildeo de financiamento temos a baixa inserccedilatildeo de disciplinas e

cursos de especializaccedilotildees ou aperfeiccediloamento em PICs nos cursos oficiais de sauacutede

do Brasil (CAVALCANTI et al 2014) O que podemos considerar como reflexo da

priorizaccedilatildeo massiva da formaccedilatildeo em sauacutede sob as reges do saber biomeacutedico -

pautada excessivamente na techne Que segundo Sampaio (2014) gera carecircncia de

vivencia formativa que relacione o saber ser e o saber conviver dos sujeitos O fato

57

contribui para busca ldquoclandestinardquo dos profissionais de sauacutede por formaccedilotildees em

instituiccedilotildees natildeo oficiais


agraves PICs eacute importante compreender que elementos ressoam na institucionalizaccedilatildeo

dessas praacuteticas no SUS Sabe-se da necessidade de ampliaccedilatildeo do corpo de

profissionais PICs atuantes no SUS e apoio institucional (financeiro e normativo) aos

gestores municipais por parte dos Estados e Uniatildeo (TESSER amp BARROS 2008

TESSER amp SOUSA 2012 COSTA 2015 BRASIL 2009)

58

MEacuteTODO

Desenho


do banco de dados do projeto AVAPICS - ldquoAvaliaccedilatildeo dos Serviccedilos em Praacuteticas

Integrativas e Complementares no SUS em todo o Brasil e a efetividade dos serviccedilos

de plantas medicinais e Medicina Tradicional Chinesapraacuteticas corporais para

doenccedilas crocircnicas em estudos de caso no Nordesterdquo ndash Coordenado pelo Grupo de

Pesquisa Saberes e Praacuteticas de Sauacutede Fiocruz-PE e financiado pelo edital

MCTICNPqMS - SCTIE - Decit Nordm 072013 ndash Poliacutetica Nacional de Praacuteticas

Integrativas e Complementares no Sistema Uacutenico de Sauacutede Cujo objetivo era

diagnosticar e avaliar a qualidade dos serviccedilos de PICs existentes no SUS no Brasil





de praacuteticas integrativas e complementares oferecidos pelos municiacutepios Aleacutem dos e-

mails foram realizados contatos telefocircnicos com todos os 5570 municiacutepios do

Brasil com o objetivo de incentivar e auxiliar no preenchimento do questionaacuterio

online

No caso da inexistecircncia de serviccedilo de PICs era solicitado responder o motivo pelo

qual o serviccedilo natildeo era ofertado Havia o seguinte questionamento aberto ldquoDescreva

o motivo de seu municiacutepio natildeo possuir oferta de praacuteticas integrativas e

complementares nos estabelecimentos puacuteblicos de sauacutederdquo O periacuteodo de coleta foi

entre 2014 e 2016

O estudo se debruccedila sobre as respostas de todos os gestores que informaram natildeo

possuir serviccedilo PICs em seu municiacutepio e que apresentaram justificativa coerente agrave

pergunta contida no questionaacuterio online Para isso foi excluiacutedo da anaacutelise os

municiacutepios cujos gestores responderam ter oferta de PICs natildeo assinaram o termo

de consentimento livre e esclarecido ou natildeo apresentaram resposta coerente ao

questionamento a cima

59

Plano de anaacutelise











Para anaacutelise qualitativa foi utilizada a Anaacutelise de Conteuacutedo de Bardin (2002) por




apresentadas Trabalhou-se aqui com a materialidade linguiacutestica mas natildeo nos

limitamos ao conteuacutedo do texto Ressalta-se os saltos exploratoacuterios na anaacutelise de

alguns aspectos socioculturais que buscaram nos sentidos das mensagens os

atravessamentos relacionados agrave implantaccedilatildeo de serviccedilos PICs (BARDIN2002

CAREGNATO amp MUTTI 2004) Dessa forma obteve-se na sistematizaccedilatildeo

qualitativa uma oportunidade de interpretaccedilatildeo dos conteuacutedos submanifesto nas falas

dos sujeitos pesquisados

60


Objetivos Etapas

Descrever a distribuiccedilatildeo nacional dos

municiacutepios sem serviccedilos PICs na

rede de sauacutede puacuteblica segundo regiatildeo densidade

demograacutefica e informante

Identificaccedilatildeo dos municiacutepios que

apresentaram resposta negativa quanto agrave

existecircncia de serviccedilos de PICs no banco de dados do

inqueacuterito do AVAPICS ndash utilizaccedilatildeo do software Excel

2010 para produccedilatildeo da descriccedilatildeo estatiacutestica

Agrupamento dos municiacutepios segundo

as categorias de Informante Regiatildeo Populaccedilatildeo e Produto

Interno Bruto per capita ndash utilizaccedilatildeo do

o software Excel 2010 para

organizaccedilatildeo das categorias

Anaacutelise de possiacuteveis diferenccedilas entre as

categorias de Informante Regiatildeo Populaccedilatildeo e Produto

Interno Bruto per capita ndash levantamento de algumas hipoacuteteses

explicativas

Categorizar os motivos

apresentados pelos gestores municipais que justificam a natildeo implantaccedilatildeo de

serviccedilos de Praacuteticas

Integrativas e Complementares

nas redes puacuteblicas

municipais de sauacutede do Brasil

Realizaccedilatildeo

de leitura

flutuante de

todas as

respostas

dos

municiacutepios

incluiacutedos na

anaacutelise ndash

utilizaccedilatildeo do

software

Excel 2010

para

organizaccedilatildeo

dos dados

Definiccedilatildeo de categorias

de respostas (seguindo

a ordem de proximidade

semacircntica

exclusividade e

frequecircncia) que

representem um

consolidado das

respostas apresentadas

pelos gestores ndash

utilizaccedilatildeo da teacutecnica da

anaacutelise de categoria

Definiccedilatildeo de

ldquorespostas

padratildeordquo que

possam

representar

ldquoos nuacutecleos de

sentidordquo de

cada categoria

Anaacutelise de

possiacuteveis

diferenccedilas entre

as categorias de

informante

motivos regiatildeo

brasileira

populaccedilatildeo e PIB

percapita ndash

utilizaccedilatildeo dos

testes kruskal

Wallis Dunn test

e Quiquadrado

Relacionar a distribuiccedilatildeo nacional dos


rede de sauacutede puacuteblica segundo

regiatildeo populaccedilatildeo

informante e categorias de

motivos

Busca documental relativa agraves PICs no

sitio oficial do Ministeacuterio da Sauacutede ndash

Coletado materiais informativo legislativo

administrativos e noticias que subsidiem

a anaacutelise

Discussatildeo sobre os sentidos e significados

relacionados agrave implantaccedilatildeo de serviccedilos de Praacuteticas Integrativas e Complementares nas

redes puacuteblicas municipais de sauacutede

Anaacutelise dos resultados do estudo com as

discussotildees atuais sobre a implantaccedilatildeo de serviccedilos

PICs e institucionalizaccedilatildeo da PNPIC

(Fonte Produccedilatildeo dos proacuteprios autores)

61

RESULTADOSDISCUSSAtildeO

Dos 5570 municiacutepios 1617 (29) responderam ao questionaacuterio online do projeto

AVAPICS taxa de resposta maior que a encontrada quando do primeiro diagnoacutestico

de serviccedilos PICs (24) realizado pelo MS em 2004 (BRASIL 2015) Poreacutem bem

menor que taxa alcanccedilada no 2ordm ciclo do PMAQ (86) contudo devemos considerar

o componente financeiro repassado pelo MS aos municiacutepios como estimulo a

adesatildeo e prestaccedilatildeo de informaccedilatildeo ao PMAQ (BRASIL 2014) Vale ressaltar que a

metodologia adota pelo PMAQ diverge da adotada no AVAPIS Enquanto que no

PMAQ os informantes satildeo profissionais da ESF no AVAPICS os informantes satildeo

gestores Todavia nos dois diagnoacutesticos foi concedido a possibilidade de

participaccedilatildeo a todos os municiacutepios brasileiros

Ainda sobre a taxa de resposta temos a regiatildeo sudeste com maior taxa (35) o

dobro da regiatildeo Norte onde apenas 17 dos municiacutepios responderam ao

questionaacuterio online Essas regiotildees satildeo as com maior e menor acesso a internet no

Brasil com 60 e 38 dos domiciacutelios conectados respectivamente (ONU 2016)

Outra comparaccedilatildeo possiacutevel eacute quanto agrave taxa de municiacutepios que negaram ofertar

serviccedilos de PICs As taxas do AVAPICS (73) e do 2ordm ciclo do PMAQ (74) foram

bem proacuteximas o que sugere que as respostas apresentadas pelos gestores

municipais e profissionais de sauacutede natildeo divergem quanto agrave existecircncia ou natildeo de

PICs na rede puacuteblica municipal de sauacutede (BRASIL 2014) Ocorrecircncia apoiada ao se

analisar por regiotildees em que verificamos taxa de ausecircncia de serviccedilos PICs entre

66 (Sudeste) e 79 (Nordeste) sendo a meacutedia de 75 Nesse sentido pode-se

refletir que a prevalecircncia de municiacutepios sem serviccedilos PICs no paiacutes deve se estar

entre 73 e 75

Distribuiccedilatildeo dos municiacutepios sem serviccedilos de praacuteticas integrativas e

complementares na rede puacuteblica de sauacutede do Brasil

As respostas dos 1016 gestores municipais incluiacutedos na anaacutelise estatildeo

representados na tabela 01 Nessa eacute possiacutevel observar a distribuiccedilatildeo da amostra

entre as regiotildees segundo nuacutemero de municiacutepios e gestores informantes aleacutem das

meacutedias populacionais e PIB per capita

62




(Fonte AVAPICS 2016)

A regiatildeo Nordeste concentrou o maior nuacutemero de respostas entre os gestores

municipais que negaram ofertar PICs (37) Tambeacutem foi a regiatildeo que apresentou

maior taxa de ausecircncia de serviccedilos PICs 79 dos municiacutepios nordestinos que

responderam ao questionaacuterio afirmaram natildeo ofertar tais serviccedilos A regiatildeo ainda

concentra a menor meacutedia de PIB entre as regiotildees A regiatildeo Sudeste concentrou o

segundo maior nuacutemero de respostas (33) menor taxa de ausecircncia de serviccedilos

PICs (66) sendo a que apresenta a terceira maior meacutedia de PIB

As regiotildees Norte e Centro Oeste apresentaram ambas o menor nuacutemero de

respostas (6) e a segunda maior taxa de ausecircncia de serviccedilos (78) Contudo a

regiatildeo Norte guardou a maior meacutedia populacional e o segundo menor PIB enquanto

que a regiatildeo Centro Oeste menor meacutedia populacional e segunda maior meacutedia de

PIB

Testou-se estatisticamente a hipoacutetese de que a ausecircncia de serviccedilos PICs encontra

associaccedilatildeo com o porte populacional ou capacidade econocircmica do municiacutepio ou

seja quanto menor a populaccedilatildeo e PIB maior a ausecircncia de serviccedilos PICs Apesar

de haver associaccedilatildeo significativa entre as variaacuteveis (teste qui quadrado) e grande

possibilidade da amostra ser representativa natildeo se pocircde confirmar de forma

enfaacutetica a hipoacutetese

Regiatildeo Nordm

Municiacutepios

Nordf de Coordenadores

de Atenccedilatildeo Baacutesica

Nordm de

Secretaacuterios de Sauacutede

Meacutedia pop

Meacutedia PIB per capita

Norte 58 60 28 70 20 50 35501 R$ 1132403

Nordeste 371 370 152 380 164 410 28656 R$ 994005

Sudeste 331 330 135 340 106 260 26019 R$ 1807657

Sul 196 190 67 170 88 220 17786 R$ 2825539

Centro Oeste

60 60 20 50 23 60 20066 R$ 2603729

Total 1016 1000 1016 1000 1016 1000 25584 R$ 1715373

63

Em relaccedilatildeo ao PIB encontramos a regiatildeo Nordeste com menor PIB e maior taxa de

ausecircncia e a regiatildeo sudeste com a terceira maior meacutedia de PIB e a menor taxa de

ausecircncia de serviccedilos informaccedilatildeo que apoacuteia a hipoacutetese Por conseguinte as regiotildees

Norte e Centro Oeste por apresentarem maior meacutedia populacional e maior PIB per

capita respectivamente em tese deveriam apresentar as menores taxas de

ausecircncia de serviccedilos PICs mas isso natildeo ocorre Por essa oacutetica descartar-se a

hipoacutetese levantada

Com atenccedilatildeo aos dados sobre os informantes temos na categoria de Gerente de

Unidade a menor frequumlecircncia (2) enquanto que as categorias mais prevalentes

foram Coordenaccedilatildeo de Atenccedilatildeo Baacutesica (40) e Secretaacuterio de Sauacutede (39)

Encontramos maior meacutedia de populaccedilatildeo nos municiacutepios que tiveram como

informantes os Coordenadores de Atenccedilatildeo Baacutesica quando comparados os

municiacutepios que tiveram como informantes os Secretaacuterios de Sauacutede entre essas

duas categorias constatamos diferenccedila significativa (Teste de Dunn)

Anaacutelise sobre os motivos apresentados como justificativa para natildeo

oferta de serviccedilos de Praacuteticas Integrativas e Complementares

Os motivos informados pelos gestores municipais foram definidos em 08 categorias

junto com suas respectivas respostas-padratildeo (Quadro 02) O amplo nuacutemero de

categorias foi necessaacuterio para tornar a investigaccedilatildeo mais sensiacutevel a captaccedilatildeo dos

diversos motivos que poderiam dificultar ou mesmo inviabilizar a implantaccedilatildeo de

serviccedilo devido agrave caracteriacutestica exploratoacuteria do estudo

Desta feita temos que dos motivos ou justificativas declaradas pelos gestores 82

estavam distribuiacutedos em trecircs categorias - Escassez de profissionais qualificados

(53) Escassez de financiamento (18) e Escassez de orientaccedilatildeo normativa

(11) Observa-se que essa ocorrecircncia aparece com frequecircncia na literatura que

mesmo sem trazer elementos quantitativos as consideram como os principais

desafios agrave institucionalizaccedilatildeo das PICs no SUS (TESSER amp BARROS 2008


Dentre as demais categorias menos presentes nos estudos nota-se que 6 dos

gestores afirmaram que natildeo havia interesse nos serviccedilos de PICs - 3 Desinteresse

da gestatildeo ou profissionais e 3 Desinteresse da populaccedilatildeo O argumento de que a

64

gestatildeo estava no Inicio de organizaccedilatildeo gestora surgiu em 5 das respostas

enquanto que 4 atrelam a dificuldade de implantaccedilatildeo agrave Escassez de planejamento

gestor Apenas 2 das respostas justificaram o fato por ser Municiacutepio de pequeno

porte


Categoria Resposta padratildeo da categoria

ESCASSEZ DE PROFISSIONAIS

QUALIFICADOS

Falta de profissionais capacitados Natildeo possui

profissionais destinados para as atividades

ESCASSEZ DE FINANCIAMENTO Falta de recurso financeiro disponiacutevel Natildeo possuir

recurso financeiro de estado eou uniatildeo

ESCASSEZ DE PLANEJAMENTO

Ausecircncia de planejamento da gestatildeo Natildeo elaborou

plano de accedilatildeo com PIC Natildeo incluiacutedo no plano de sauacutede

Natildeo organizaccedilatildeo da oferta de PIC

ESCASSEZ DE ORIENTACcedilAtildeO

TEacuteCNICANORMATIVA

Natildeo ter conhecimento das normas legais e ofertas em

PIC falta de divulgaccedilatildeo Falta de apoio teacutecnico do

estado eou uniatildeo

DESINTERESSE DA

GESTAtildeOPROFISSIONAIS

Por falta de interesse da gestatildeo Falta de interesse dos

profissionais Natildeo implantamos por falta de convicccedilatildeo

Natildeo haacute interesse do municiacutepio em implementar tais

praacuteticas

DESINTERESSE DA

POPULACcedilAtildeO

Falta de interesse da populaccedilatildeo A populaccedilatildeo tem

preferecircncia pela medicina convencional

INICIO DE ORGANIZACcedilAtildeO

GESTORA

Preparando um projeto para poder ofertar para

populaccedilatildeo em breve Estaacute em processo de formaccedilatildeo

Estamos organizando o serviccedilo de atenccedilatildeo baacutesica para

posteriormente implantar estas praacuteticas

MUNICIacutePIO DE PEQUENO

PORTE

Somos um municiacutepio pequeno com poucos recursos

Por ser um municiacutepio de pequeno porte fica difiacutecil a

oferta O municiacutepio natildeo possui condiccedilotildees de ofertar ao

paciente esta opccedilatildeo de tratamento Isso dificulta a

diversificaccedilatildeo de tratamento e tambeacutem dificulta a

contrataccedilatildeo do profissional


Testou-se a hipoacutetese de que determinados motivos poderiam guardar relaccedilatildeo com o

porte populacional e econocircmico dos municiacutepios Por exemplo para o motivo

Escassez de financiamento era esperada mais ocorrecircncia nos municiacutepios com

menor porte populacionaleconocircmico haja vista serem os com menor autonomia

financeira enquanto que Escassez de profissionais qualificados ou Escassez de

65

orientaccedilatildeo normativa era mais esperada nos municiacutepios com porte populacional e

econocircmico maiores

Apesar de na anaacutelise estatiacutestica a variaacutevel Motivo mostrar associaccedilatildeo significativa

com a Populaccedilatildeo mas natildeo com o PIB natildeo se pocircde constatar a hipoacutetese As

categorias Escassez de financiamento e Escassez de profissionais qualificados por

exemplo apresentaram distribuiccedilatildeo uniforme entre os portes

populacionaiseconocircmico dos municiacutepios Mas ao se analisar as categorias de

Motivos com menor prevalecircncia na nossa amostra observamos dois achados

interessantes

Primeiro que a dificuldade com planejamento gestor para implantaccedilatildeo de serviccedilos

PICs eacute mais relatada pelos gestores de municiacutepios do Nordeste com menor

capacidade econocircmica e maiores populaccedilotildees Segundo que o desinteresse de

implantaccedilatildeo de serviccedilos PICs (seja dos gestores profissionais ou populaccedilatildeo) foi

mais relatado pelos gestores de municiacutepios com maior porte econocircmico e

populacional tendo concentraccedilatildeo maior nas regiotildees Sul e Sudeste Tal fato pode

estaacute associado aos efeitos do fenocircmeno da medicalizaccedilatildeo social visto que

municiacutepios com essas caracteriacutesticas apresentam maior propensatildeo a uso

exacerbado de medicaccedilotildees maquinaacuterio tecnoloacutegico somados a desvalorizaccedilatildeo dos

saberes tradicionais ou populares (TESSER et al 2010)


Complementares

Discuti-se a seguir as implicaccedilotildees e sentidos relacionados aos aspectos mais

prevalentes no estudo (Normatizaccedilatildeo Financiamento e Formaccedilatildeo de Recursos

Humanos) entendidos como elementares agrave institucionalizaccedilatildeo das PICs

Observa-se que 11 (113) dos gestores municipais acreditam que a escassez de

orientaccedilatildeo teacutecnico-normativa ainda eacute importante percalccedilo para implantaccedilatildeo de

serviccedilos PICs Apesar de encontrarmos no site do MS acervo normativo-legal

relacionado agraves PICs ndash 01 decreto 02 Instruccedilotildees Normativas 07 Resoluccedilotildees 16

portarias e 03 procedimentos para implantaccedilatildeo de serviccedilos (Plantas Medicinais

Homeopatia e Medicina Tradicional Chinesa) esses natildeo chegam ao conhecimento

do gestor local ou natildeo sanam a necessidade de orientaccedilatildeo Possiacutevel refletir que os

66

instrumentos e apoio teacutecnico-normativos das gestotildees estaduais e federal satildeo

insuficiente no auxiacutelio do gestor municipal aspirante agrave implantaccedilatildeo de serviccedilos PICs

A escassez de institucionalizaccedilatildeo reforccedila o lugar subalterno das PICs em relaccedilatildeo ao

saber biomeacutedico fato que encontra ressonacircncia em diversas culturas como no

Meacutexico (MENEacuteDEZ et al2015) Colocircmbia (QUICO 2011 CLAVIJO USUGA 2011) e

Cuba (GARCIA SALMAN 2013 CONTATORE 2015) Contudo as normativas

existentes apesar de insuficientes no alcance de institucionalizaccedilatildeo incisiva das

PICs no SUS satildeo ferramentas poliacuteticas que encorajam profissionais e gestores a

assumirem as PICs como estrateacutegia de cuidado sendo por tanto elemento

imprescindiacutevel e catalizador para mudanccedila de cenaacuterio (secundarizaccedilatildeo ou

subalternarizaccedilatildeo) hora posto no SUS para as PICs

Aleacutem da fragilidade teacutecniconormativa temos no relatoacuterio do primeiro Seminaacuterio

Internacional de PICs que ocorreu em 2008 no Brasil apontamentos de outras

importantes dificuldades institucionais a saber ausecircncia de sistematizaccedilatildeo das

diversas realidades dos serviccedilos e modelos de gestatildeo implantados no paiacutes poucos

recursos financeiros e investimento na educaccedilatildeo permanente dos profissionais

(BRASIL 2009)

O fato de convivemos com o modelo centralizado de financiamento da sauacutede

(MATOS amp COSTA 2003) coloca os municiacutepios e estados num lugar secundaacuterio na

definiccedilatildeo e sustentaccedilatildeo de poliacuteticas locoregionais especifica Segundo Vieira e

Benevides (2016) a participaccedilatildeo da Uniatildeo com gastos totais em sauacutede diminuiu de

50 (2003) para 43 (2015) enquanto que a parcela dos municiacutepios aumentou de

25(2003) para 31 (2015) A participaccedilatildeo dos estados permanece nesse periacuteodo

estaacutevel indo de 24 (2003) para 26 (2015)

A promulgaccedilatildeo da EC 862015 em conjunto com a EC 952016 constituiacuteram dois

graves golpes ao setor sauacutede Estima-se soacute com a implementaccedilatildeo da EC 862015

uma perda de 257 bilhotildees para o setor sauacutede - Caso vigora-se suas regras ao inveacutes

das regras da EC 292000 entre o periacuteodo de 2003-2015 Ocorrecircncia que

inviabilizaria fundamentalmente as accedilotildees de Estados e Municiacutepios Projeta-se com a

vigecircncia da EC 952016 perda de 654 bilhotildees nos proacuteximos vinte anos - Perda

calculada entre os anos de 2017-2036 e considerando 132 da Receita Corrente

67

Liacutequida do PIB de 2016 com crescimento de 2 ao ano (VIEIRA amp BENEVIDES

2016)

Natildeo basta o setor sauacutede natildeo ser prioritaacuterio temos que as PICs dentro do setor

sauacutede natildeo eacute hegemocircnica o que torna a situaccedilatildeo ainda mais caoacutetica do ponto vista

do financiamento dos serviccedilos PICs

O financiamento nacional das PICs no SUS ocorre basicamente por meio de

pagamento por Procedimentos - Sessatildeo de acupuntura por inserccedilatildeo de agulha (R$

413) Sessatildeo de acupuntura com aplicaccedilatildeo de ventomoxa (R$ 367) e Sessatildeo de

Eletroestimulaccedilatildeo (R$ 077) pagamentos por Consultas aleacutem de editais de fomento

elaborados pelo MS para incentivo de projetos pontuais a exemplo dos Arranjos

Produtivos Locais (CAVALCANTI et al 2014)

Segundo dados do Sistema de Informaccedilatildeo Ambulatorial (SIA) coletadas em

setembro deste ano entre os anos de 2008 e 2016 houve crescimento de 50 do

valor de consultas e procedimentos relacionados especificamente as PICs pagos

pela Uniatildeo aos estados e municiacutepios - passa de R$ 23 para 35 milhotildees Tal

crescimento pode estaacute atrelado a diversos fatores aumento dos registros ampliaccedilatildeo

de unidades especializadas que acomodam serviccedilos PICs mas que natildeo trabalham

com a visatildeo integrativa do sujeito Contudo pode sim indicar um crescimento de

profissionais PICs atuantes no SUS o que sugere aumento do interesse na

formaccedilatildeo PICs ou mesmo insatisfaccedilatildeo com o modelo biomeacutedico base do ensino

formal (MARQUES et al 2012)

Outra questatildeo a ser considerada eacute a aprovaccedilatildeo do Projeto SUS Legal que

contraditoriamente oferece autonomia aos gestores municipais sobre a aplicaccedilatildeo

dos recursos financeiros repassados Extingui-se o condicionamento das aplicaccedilotildees

financeiras por blocos de financiamento Agora o gestor municipal possui

discricionariedade para delimitar em qual modelo de sauacutede iraacute investir natildeo apenas

seguindo as orientaccedilotildees do MS

Apesar de aprendermos com a experiecircncia boliviana (MARTINS 2014) que a

descentralidade eacute necessaacuteria agrave implementaccedilatildeo do modelo originaacuterio do SUS temos

que a reforma implementada pelo Projeto SUS Legal abri tanto a possibilidade de

68

se investir mais num modelo integrativo como de se ampliar as desigualdades e o

utilitarismo quando do investimento na biomedicina

A falta de definiccedilatildeo clara de recursos financeiros para as PICs somados a dita

reforma do Projeto pode entusiasmar os defensores do modelo integrativo de

atenccedilatildeo a sauacutede Visto que os gestores mais sensiacuteveis ao modelo ganham mais

liberdade na aplicaccedilatildeo dos recursos Podem realocar recursos que iriam custear a

atenccedilatildeo alopaacutetica e passar a investir em serviccedilos de PICs por exemplo

Esse entusiasmo pode ser sobressaltado quando observamos os dados desse

estudo que 94 dos gestores municipais manifestam interesse em ofertar serviccedilos

PICs e que 18 dos gestores informam como justificativa para natildeo implantaccedilatildeo de

serviccedilos PICs a Escassez de financiamento sendo a segunda maior prevalecircncia

uma vez que a equaccedilatildeo interesse de gestores municipais mais falta de recurso

indutor somados a essa nova abertura proporcionaria certa janela de oportunidade

Contudo vale refletir sobre o niacutevel de interesse dos gestores sobre as PICs trata-se

de uma priorizaccedilatildeo ou mera aceitaccedilatildeo da convivecircncia dos dois modelos (integral e

biomeacutedico) Considerando as contribuiccedilotildees de Nigenda (2001) o Brasil ainda natildeo

avanccedilou para uma coexistecircncia ou mesmo Integraccedilatildeo entre os modelos e

permanece apenas como tolerante agraves PICs Situaccedilatildeo que dificilmente favorece a

institucionalizaccedilatildeo das PICs no paiacutes

A mudanccedila da tendecircncia ldquotoleranterdquo para uma tendecircncia mais proacutexima da

ldquocoexistecircnciardquo natildeo depende apenas de esforccedilo argumentativo no acircmbito acadecircmico

inclusive os argumentos de que as PICs promovem e recuperam sauacutede jaacute estatildeo bem

estabelecidos na literatura constituindo-se por vezes melhor custo-efetivas (OMS

2013 KOOREMAN amp BAARS 2011) Eacute necessaacuterio um investimento poliacutetico-cultural

que vaacute aleacutem da discussatildeo acadecircmica as decisotildees dos gestores de sauacutede pouco se

apoacuteiam em argumentos teacutecnicos tendo mais importacircncia os argumentos poliacuteticos

Sobre o cenaacuterio de formaccedilatildeo de recursos humanos eacute sabido que a direcionalidade

que as instituiccedilotildees de ensino datildeo a formaccedilatildeo dos profissionais que atuam no setor

sauacutede definem qual modelo de atenccedilatildeo e gestatildeo seraacute aplicado no cotidiano do

cuidado no SUS (CAVALCANTI et al 2014) justo por isso o debate da formaccedilatildeo no

setor eacute recorrentemente forte Nesse sentido com a fundaccedilatildeo dos princiacutepios do

69

sistema torna-se pertinente debater sobre a inadequaccedilatildeo das formaccedilotildees em sauacutede

A integralidade posta como principio coloca em xeque o esquema formativo

baseado na biomedicina (SAMPAIO 2014) e impulsiona o dialogo entorno das

formaccedilotildees em sauacutede

A constataccedilatildeo da inadequaccedilatildeo do processo formativo estimula a inclusatildeo de novas

disciplinas ou mesmo reformas dos curriacuteculos Como afirmam Christensen e Barros

(2008) quanto agrave inclusatildeo da homeopatia nas escolas meacutedicas Contudo o processo

de modificaccedilatildeo ocorre a passos lentos e natildeo consegue acompanhar as demais

atualizaccedilotildees (mesmo que insuficientes) que ocorreram no acircmbito da gestatildeo PICs do

SUS - a exemplo das inclusotildees teacutecnico-normativo-legais e ampliaccedilatildeo de serviccedilos

PICs

A luta coorporativa pelo loacutecus de atuaccedilatildeo profissional parece impedir a inserccedilatildeo das

PICs nas instituiccedilotildees puacuteblicas de ensino formal Por consequecircncia ocorre a

confluecircncia de dois fatores nuacutemero baixo de profissionais qualificados em PICs e a

busca por aqueles interessados por formaccedilotildees em instituiccedilotildees natildeo formais

Sobre isso encontramos apontamentos explicativos em trabalhos como o de

Marques et al (2012) que investigando o percurso formativo dos profissionais de

PICs do Distrito Federal nos traz o conhecimento que a maioria tem formaccedilatildeo inicial

no ensino formal das escolas de sauacutede e que buscam por iniciativa proacutepria a

formaccedilatildeo em PICs nas instituiccedilotildees de ensino sem reconhecimento formal A

demanda por formaccedilatildeo daacute-se depois de se sentirem impulsionados a tornarem-se

melhores cuidadores das pessoas e do planeta ou mesmo por buscar mudanccedila

interior

A indisposiccedilatildeo das instituiccedilotildees de ensino formais em especial as puacuteblicas implica

em outra questatildeo um tanto pertinente ao debate A formaccedilatildeo em PICs ocorrida em

instituiccedilotildees de ensino natildeo formais inclinam-se a preparar os profissionais para

praacutetica no acircmbito privado caracterizado por atendimento fora da loacutegica do

atendimento compartilhado e em rede proacuteprio do SUS Algo equivalente ao que

vivenciamos na Poliacutetica Municipal de PICs do Recife onde observamos que os

profissionais carecem de esclarecimentos sobre o funcionamento ou mesmo do

sentido poliacutetico pertinente ao SUS

70

Em meio ao preacircmbulo levantado a cima natildeo parece ser por acaso que o principal

empecilho relatado pelos gestores municipais agrave implantaccedilatildeo de serviccedilos PICs seja

a Escassez de profissionais qualificados - com prevalecircncia (53) O MS parece

consciente e concordante que tal realidade gera grande entrave a

instituicionalizaccedilatildeo das PICs no SUS intenciona o remodelamento do quadro em

voga Vem investindo em formaccedilotildees gratuitas em PICs disponiacuteveis na Comunidade

de Praacuteticas em modalidade EaD Cursos como ldquointrodutoacuterio em antroposofia

aplicada agrave sauacutederdquo e ldquofitoterapia para Agentes Comunitaacuterios de Sauacutederdquo satildeo exemplos

da oferta formativa disponibilizada pelo oacutergatildeo

71

CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A taxa de resposta para o questionaacuterio online aplicado no AVAPICS apresentou

proporccedilotildees animadoras (29) maior taxa jaacute alcanccedilada se compararmos estudos

relacionados agrave investigaccedilatildeo sobre a oferta de serviccedilos PICs (BRASIL 2014

BRASIL 2015 CHAVES 2015) Poderiacuteamos considerar que a diversidade de

estrateacutegias de coleta possibilitaram o resultado

Quanto agrave taxa de ausecircncia de serviccedilos PICs observa-se que ficam entre 73 e

75 ou seja cerca de 4178 municiacutepios brasileiros natildeo ofertam qualquer serviccedilos

PICs As regiotildees Nordeste e Sudeste apresentaram menor e maior taxa de

ausecircncia respectivamente E na anaacutelise dos Motivos verifica-se que 94 dos

gestores municipais demonstram certo interesse em implantar serviccedilos PICs na sua

rede de sauacutede e que natildeo o fazem por enfrentarem determinados desafios Nesse

sentido o desinteresse ou descrenccedila nos serviccedilos PICs natildeo eacute argumento vigoroso

que justifique a natildeo implantaccedilatildeo no SUS

Os dados quantitativos dos sistemas de informaccedilotildees (BRASIL 2014) e diagnoacutesticos

(BRASIL 2014 CHAVES 2015) assim como os informes (BRASIL 2016 BRASIL

2017) revelam indiacutecios de aumento no processo de institucionalizaccedilatildeo das PICs no

paiacutes contudo natildeo podemos ser taxativo nas afirmativas de que haacute consideraacutevel

crescimento das PICs ou mesmo que esse estaacute atrelado agrave induccedilatildeo da Uniatildeo ou

estados

Nesse sentido parece ainda controverso ou prematuro afirmar que os instrumentos

normativo-teacutecnico induzem o crescimento das PICs no SUS ainda mais quando

verifica-se que tal fragilidade ainda eacute bem significativa ndash terceiro motivo mais

prevalente Tais instrumentos ainda satildeo insuficientes no auxiacutelio ao gestor municipal

aspirante agrave implantaccedilatildeo de serviccedilos PICs

Relativo ao financiamento pode-se inferir que as formas estabelecidas para as

PICs mesmo que numa constante crescente ainda satildeo inadequadas e insuficientes

no incentivo a ampliaccedilatildeo da institucionalizaccedilatildeo das PICs Visto que as principais

formas de contribuiccedilotildees financeiras derivam de pagamento de consultas e

procedimentos que por sua vez constituem formas de custeio e natildeo de incentivo

72

Outra questatildeo conclusiva eacute sobre a formaccedilatildeo de recursos humanos o que implica

diretamente na insuficiecircncia de praticantes integrativos formados O fato pode ser

explicativo para a vultuosa prevalecircncia de gestores que afirmam natildeo implantar

serviccedilos PICs porque falta profissionais qualificados Contudo a situaccedilatildeo pode

revelar a disputa ideoloacutegica entre o saber integrativo e o saber biomeacutedico

As informaccedilotildees aqui levantadas podem explicar em parte o lento processo de

institucionalizaccedilatildeo das PICs no SUS Adicionalmente o trabalho contribui para

anaacutelise e desenvolvimento de futuras estrateacutegias de enfrentamento das barreiras

citadas pelos gestores como impeditivas para implantaccedilatildeo da oferta de serviccedilos

PICs

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73

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74

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77

5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A taxa de resposta para o questionaacuterio online aplicado no AVAPICS apresenta


















estados Parece ainda controverso ou prematuro afirmar que os instrumentos


verifica-se que tal fragilidade ainda eacute bem significativa Tais instrumentos ainda satildeo

insuficientes no auxiacutelio ao gestor municipal aspirante agrave implantaccedilatildeo de serviccedilos

PICs

Por conseguinte pode-se inferir que as formas de financiamento estabelecidas para

as PICs mesmo que numa constante crescente ainda satildeo inadequadas e

insuficientes no incentivo a ampliaccedilatildeo da institucionalizaccedilatildeo das PICs Visto que as

principais formas de contribuiccedilotildees financeiras derivam de pagamento de consultas e


78








anaacutelise e desenvolvimento de estrateacutegias de enfrentamento das barreiras citadas

pelos gestores como impeditivas para implantaccedilatildeo da oferta de serviccedilos PICs

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KOOREMAN P BAARS EW Patientes whose GP knows complementary medicine tend to have lower costs and live longer Eur J Health Econ 2011 Jun 22 Disponiacutevel em httpdownloadspringercomstaticpdf293art253A101007252Fs10198-011-0330-pdforiginUrl=http3A2F2Flinkspringercom2Farticle2F1010072Fs10198-011-0330-2amptoken2=exp=1485207796~acl=2Fstatic2Fpdf2F2932Fart25253A101007

83

25252Fs10198-011-0330-2pdf3ForiginUrl3Dhttp253A252F252Flinkspringercom252Farticle252F101007252Fs10198-011-0330-2~hmac=e67840c4d5b9a751afc40e198782eff3ca11617d8a27185a65508dbdc95417f3 Acessado em 23 de jan 2016

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LOacutePEZ GONZAacuteLEZ I PEacuteREZ GONZAacuteLEZ M ARTILES LOacutePEZ L La Homeopatiacutea como modalidad terapeacuteutica en Ameacuterica un recuento histoacuterico necessaacuterio Edumecentro8(supl1)74-86 feb 2016 ilus Disponible em httpscielosldcuscielophpscript=sci_arttextamppid=S2077-28742016000500007amplang=pt accedido en 05 nov 2016 Luz M T Novas praacuteticas em sauacutede coletiva In MINAYO MCS COIMBRA JR CEA orgs Criacuteticas e atuantes ciecircncias sociais e humanas em sauacutede na Ameacuterica Latina [online] Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ 2005 708 p ISBN 85-7541- 061-X Available from SciELO Books httpbooksscieloorggt Acessado em 16 Ago 2017 diponivel em httpstaticscieloorgscielobooksw5p4jpdfminayo-9788575413920pdf



MARTINS P H Contra a desumanizaccedilatildeo da medicina Critica socioloacutegica dapraacuteticas meacutedicas modernas Petroacutepolis RJ Vozes 2003 Cap 03

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84


NAGAI S C QUEIROZ M S Medicina complementar e alternativa na rede

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86

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TESSER C D Trecircs consideraccedilotildees sobre a maacute medicina Interface (Botucatu)

Botucatu v 13 n 31 p 273-286 Dec 2009b Available from lthttpwwwscielosporgscielophpscript=sci_arttextamppid=S1414-32832009000400004amplng=enampnrm=isogt access on 19 Dec 2016



Sauacutede Puacuteblica Satildeo Paulo v 42 n 5 p 914-920 out 2008 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S0034-89102008000500018amplng=ptampnrm=isogt acessos em 30 nov 2016 httpdxdoiorg101590S0034-89102008000500018

TESSER C D LUZ M T Racionalidades meacutedicas e integralidade Ciecircnc sauacutede

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89

ANEXO

90

91

92








sauacutede coletiva

Orientador Dr Paulo Henrique Novaes

Martins de Albuquerque

Co-orientadora Drordf Islacircndia Maria Carvalho

de Sousa

Recife 2017








sauacutede coletiva


______________________


Orientador

______________________


Co-orientadora

______________________


Membro titular

______________________


Membro titular



RESUMO


















serviccedilos PICs


ABSTRACT




















Practices







LISTA (Siglas)



















SUS

SUMAacuteRIO













3 MEacuteTODO46

31 Desenho46



RESUMO50

ABSTRACT51



Sauacutede53



MEacuteTODO58

Desenho58








Complementares65


REFERENCIAS72


REFEREcircNCIAS79

ANEXO89

12
































13

































14

































15















2014)


















16


serviccedilos PICs















17































18























MARTINS 2013)







19

































20




2013 QUICO 2011)





(OMS 2013)











(OMS 2002)













21




























22



























e Complementares

23

































24

































25






























(OMS 2013)



26













(BRASIL 2015b p 07)













2015a)

27






CONTATORE 2015)









(BRASIL 2015a)















28
























do Brasil






29








2017a)









SUS









PNPIC







30

































31
























2015a)









32


























com a biomedicina


(1981) afirma ser


33




























34
















2016)









CLAVIJO USUGA 2011)








2005)

35
























(WITTER 2005 p 16)










36


























setor puacuteblico

37





























2002 OMS 2013)




38




























39























2011)







40




























2014 p 101)





41


























racionalidade





(SOUSA 2012)

42






contemporacircnea



























43






















2017a)








2014)




44

233 Financiamento




















2003)










45












serviccedilos






municipais














46

3 MEacuteTODO

31 Desenho



























47






























48








informante





















p 153)

49























50




RESUMO




















51

ABSTRACT




















Practices

52


















2013 QUICO 2011)














53




























municiacutepios




54



2015)




















(BRASIL 2017a)









55



























2014)




56



2011)






2014)








SILVA et al 2016)







QUEIROZ 2011)







57









58

MEacuteTODO

Desenho

















online





entre 2014 e 2016







59























60


Objetivos Etapas


















explicativas








de leitura

flutuante de

todas as

respostas

dos

municiacutepios

incluiacutedos na

anaacutelise ndash


software

Excel 2010

para


dos dados




semacircntica

exclusividade e

frequecircncia) que

representem um

consolidado das






ldquorespostas


possam

representar


sentidordquo de

cada categoria

Anaacutelise de

possiacuteveis


as categorias de

informante

motivos regiatildeo

brasileira


percapita ndash


testes kruskal

Wallis Dunn test

e Quiquadrado






motivos





a anaacutelise








61
























entre 73 e 75







62
















PIB







Regiatildeo Nordm

Municiacutepios



Nordm de


Meacutedia pop


Norte 58 60 28 70 20 50 35501 R$ 1132403

Nordeste 371 370 152 380 164 410 28656 R$ 994005

Sudeste 331 330 135 340 106 260 26019 R$ 1807657

Sul 196 190 67 170 88 220 17786 R$ 2825539

Centro Oeste

60 60 20 50 23 60 20066 R$ 2603729

Total 1016 1000 1016 1000 1016 1000 25584 R$ 1715373

63
































64




porte




QUALIFICADOS














DESINTERESSE DA





praacuteticas

DESINTERESSE DA

POPULACcedilAtildeO




GESTORA






PORTE













65









interessantes












Complementares











66

















(BRASIL 2009)















67


2016)





























68
































69











PICs












interior









70










71




















estados











72










PICs

REFERENCIAS










73




















74











75
















76
















77
























PICs






78










79

REFEREcircNCIAS















80






















81



















82














83















84















85




















86























87





















88


89

ANEXO

90

91

92








sauacutede coletiva


______________________


Orientador

______________________


Co-orientadora

______________________


Membro titular

______________________


Membro titular



RESUMO


















serviccedilos PICs


ABSTRACT




















Practices







LISTA (Siglas)



















SUS

SUMAacuteRIO













3 MEacuteTODO46

31 Desenho46



RESUMO50

ABSTRACT51



Sauacutede53



MEacuteTODO58

Desenho58








Complementares65


REFERENCIAS72


REFEREcircNCIAS79

ANEXO89

12
































13

































14

































15















2014)


















16


serviccedilos PICs















17































18























MARTINS 2013)







19

































20




2013 QUICO 2011)





(OMS 2013)











(OMS 2002)













21




























22



























e Complementares

23

































24

































25






























(OMS 2013)



26













(BRASIL 2015b p 07)













2015a)

27






CONTATORE 2015)









(BRASIL 2015a)















28
























do Brasil






29








2017a)









SUS









PNPIC







30

































31
























2015a)









32


























com a biomedicina


(1981) afirma ser


33




























34
















2016)









CLAVIJO USUGA 2011)








2005)

35
























(WITTER 2005 p 16)










36


























setor puacuteblico

37





























2002 OMS 2013)




38




























39























2011)







40




























2014 p 101)





41


























racionalidade





(SOUSA 2012)

42






contemporacircnea



























43






















2017a)








2014)




44

233 Financiamento




















2003)










45












serviccedilos






municipais














46

3 MEacuteTODO

31 Desenho



























47






























48








informante





















p 153)

49























50




RESUMO




















51

ABSTRACT




















Practices

52


















2013 QUICO 2011)














53




























municiacutepios




54



2015)




















(BRASIL 2017a)









55



























2014)




56



2011)






2014)








SILVA et al 2016)







QUEIROZ 2011)







57









58

MEacuteTODO

Desenho

















online





entre 2014 e 2016







59























60


Objetivos Etapas


















explicativas








de leitura

flutuante de

todas as

respostas

dos

municiacutepios

incluiacutedos na

anaacutelise ndash


software

Excel 2010

para


dos dados




semacircntica

exclusividade e

frequecircncia) que

representem um

consolidado das






ldquorespostas


possam

representar


sentidordquo de

cada categoria

Anaacutelise de

possiacuteveis


as categorias de

informante

motivos regiatildeo

brasileira


percapita ndash


testes kruskal

Wallis Dunn test

e Quiquadrado






motivos





a anaacutelise








61
























entre 73 e 75







62
















PIB







Regiatildeo Nordm

Municiacutepios



Nordm de


Meacutedia pop


Norte 58 60 28 70 20 50 35501 R$ 1132403

Nordeste 371 370 152 380 164 410 28656 R$ 994005

Sudeste 331 330 135 340 106 260 26019 R$ 1807657

Sul 196 190 67 170 88 220 17786 R$ 2825539

Centro Oeste

60 60 20 50 23 60 20066 R$ 2603729

Total 1016 1000 1016 1000 1016 1000 25584 R$ 1715373

63
































64




porte




QUALIFICADOS














DESINTERESSE DA





praacuteticas

DESINTERESSE DA

POPULACcedilAtildeO




GESTORA






PORTE













65









interessantes












Complementares











66

















(BRASIL 2009)















67


2016)





























68
































69











PICs












interior









70










71




















estados











72










PICs

REFERENCIAS










73




















74











75
















76
















77
























PICs






78










79

REFEREcircNCIAS















80






















81



















82














83















84















85




















86























87





















88


89

ANEXO

90

91

92



RESUMO


















serviccedilos PICs


ABSTRACT




















Practices







LISTA (Siglas)



















SUS

SUMAacuteRIO













3 MEacuteTODO46

31 Desenho46



RESUMO50

ABSTRACT51



Sauacutede53



MEacuteTODO58

Desenho58








Complementares65


REFERENCIAS72


REFEREcircNCIAS79

ANEXO89

12
































13

































14

































15















2014)


















16


serviccedilos PICs















17































18























MARTINS 2013)







19

































20




2013 QUICO 2011)





(OMS 2013)











(OMS 2002)













21




























22



























e Complementares

23

































24

































25






























(OMS 2013)



26













(BRASIL 2015b p 07)













2015a)

27






CONTATORE 2015)









(BRASIL 2015a)















28
























do Brasil






29








2017a)









SUS









PNPIC







30

































31
























2015a)









32


























com a biomedicina


(1981) afirma ser


33




























34
















2016)









CLAVIJO USUGA 2011)








2005)

35
























(WITTER 2005 p 16)










36


























setor puacuteblico

37





























2002 OMS 2013)




38




























39























2011)







40




























2014 p 101)





41


























racionalidade





(SOUSA 2012)

42






contemporacircnea



























43






















2017a)








2014)




44

233 Financiamento




















2003)










45












serviccedilos






municipais














46

3 MEacuteTODO

31 Desenho



























47






























48








informante





















p 153)

49























50




RESUMO




















51

ABSTRACT




















Practices

52


















2013 QUICO 2011)














53




























municiacutepios




54



2015)




















(BRASIL 2017a)









55



























2014)




56



2011)






2014)








SILVA et al 2016)







QUEIROZ 2011)







57









58

MEacuteTODO

Desenho

















online





entre 2014 e 2016







59























60


Objetivos Etapas


















explicativas








de leitura

flutuante de

todas as

respostas

dos

municiacutepios

incluiacutedos na

anaacutelise ndash


software

Excel 2010

para


dos dados




semacircntica

exclusividade e

frequecircncia) que

representem um

consolidado das






ldquorespostas


possam

representar


sentidordquo de

cada categoria

Anaacutelise de

possiacuteveis


as categorias de

informante

motivos regiatildeo

brasileira


percapita ndash


testes kruskal

Wallis Dunn test

e Quiquadrado






motivos





a anaacutelise








61
























entre 73 e 75







62
















PIB







Regiatildeo Nordm

Municiacutepios



Nordm de


Meacutedia pop


Norte 58 60 28 70 20 50 35501 R$ 1132403

Nordeste 371 370 152 380 164 410 28656 R$ 994005

Sudeste 331 330 135 340 106 260 26019 R$ 1807657

Sul 196 190 67 170 88 220 17786 R$ 2825539

Centro Oeste

60 60 20 50 23 60 20066 R$ 2603729

Total 1016 1000 1016 1000 1016 1000 25584 R$ 1715373

63
































64




porte




QUALIFICADOS














DESINTERESSE DA





praacuteticas

DESINTERESSE DA

POPULACcedilAtildeO




GESTORA






PORTE













65









interessantes












Complementares











66

















(BRASIL 2009)















67


2016)





























68
































69











PICs












interior









70










71




















estados











72










PICs

REFERENCIAS










73




















74











75
















76
















77
























PICs






78










79

REFEREcircNCIAS















80






















81



















82














83















84















85




















86























87





















88


89

ANEXO

90

91

92

RESUMO


















serviccedilos PICs


ABSTRACT




















Practices







LISTA (Siglas)



















SUS

SUMAacuteRIO













3 MEacuteTODO46

31 Desenho46



RESUMO50

ABSTRACT51



Sauacutede53



MEacuteTODO58

Desenho58








Complementares65


REFERENCIAS72


REFEREcircNCIAS79

ANEXO89

12
































13

































14

































15















2014)


















16


serviccedilos PICs















17































18























MARTINS 2013)







19

































20




2013 QUICO 2011)





(OMS 2013)











(OMS 2002)













21




























22



























e Complementares

23

































24

































25






























(OMS 2013)



26













(BRASIL 2015b p 07)













2015a)

27






CONTATORE 2015)









(BRASIL 2015a)















28
























do Brasil






29








2017a)









SUS









PNPIC







30

































31
























2015a)









32


























com a biomedicina


(1981) afirma ser


33




























34
















2016)









CLAVIJO USUGA 2011)








2005)

35
























(WITTER 2005 p 16)










36


























setor puacuteblico

37





























2002 OMS 2013)




38




























39























2011)







40




























2014 p 101)





41


























racionalidade





(SOUSA 2012)

42






contemporacircnea



























43






















2017a)








2014)




44

233 Financiamento




















2003)










45












serviccedilos






municipais














46

3 MEacuteTODO

31 Desenho



























47






























48








informante





















p 153)

49























50




RESUMO




















51

ABSTRACT




















Practices

52


















2013 QUICO 2011)














53




























municiacutepios




54



2015)




















(BRASIL 2017a)









55



























2014)




56



2011)






2014)








SILVA et al 2016)







QUEIROZ 2011)







57









58

MEacuteTODO

Desenho

















online





entre 2014 e 2016







59























60


Objetivos Etapas


















explicativas








de leitura

flutuante de

todas as

respostas

dos

municiacutepios

incluiacutedos na

anaacutelise ndash


software

Excel 2010

para


dos dados




semacircntica

exclusividade e

frequecircncia) que

representem um

consolidado das






ldquorespostas


possam

representar


sentidordquo de

cada categoria

Anaacutelise de

possiacuteveis


as categorias de

informante

motivos regiatildeo

brasileira


percapita ndash


testes kruskal

Wallis Dunn test

e Quiquadrado






motivos





a anaacutelise








61
























entre 73 e 75







62
















PIB







Regiatildeo Nordm

Municiacutepios



Nordm de


Meacutedia pop


Norte 58 60 28 70 20 50 35501 R$ 1132403

Nordeste 371 370 152 380 164 410 28656 R$ 994005

Sudeste 331 330 135 340 106 260 26019 R$ 1807657

Sul 196 190 67 170 88 220 17786 R$ 2825539

Centro Oeste

60 60 20 50 23 60 20066 R$ 2603729

Total 1016 1000 1016 1000 1016 1000 25584 R$ 1715373

63
































64




porte




QUALIFICADOS














DESINTERESSE DA





praacuteticas

DESINTERESSE DA

POPULACcedilAtildeO




GESTORA






PORTE













65









interessantes












Complementares











66

















(BRASIL 2009)















67


2016)





























68
































69











PICs












interior









70










71




















estados











72










PICs

REFERENCIAS










73




















74











75
















76
















77
























PICs






78










79

REFEREcircNCIAS















80






















81



















82














83















84















85




















86























87





















88


89

ANEXO

90

91

92

ABSTRACT




















Practices







LISTA (Siglas)



















SUS

SUMAacuteRIO













3 MEacuteTODO46

31 Desenho46



RESUMO50

ABSTRACT51



Sauacutede53



MEacuteTODO58

Desenho58








Complementares65


REFERENCIAS72


REFEREcircNCIAS79

ANEXO89

12
































13

































14

































15















2014)


















16


serviccedilos PICs















17































18























MARTINS 2013)







19

































20




2013 QUICO 2011)





(OMS 2013)











(OMS 2002)













21




























22



























e Complementares

23

































24

































25






























(OMS 2013)



26













(BRASIL 2015b p 07)













2015a)

27






CONTATORE 2015)









(BRASIL 2015a)















28
























do Brasil






29








2017a)









SUS









PNPIC







30

































31
























2015a)









32


























com a biomedicina


(1981) afirma ser


33




























34
















2016)









CLAVIJO USUGA 2011)








2005)

35
























(WITTER 2005 p 16)










36


























setor puacuteblico

37





























2002 OMS 2013)




38




























39























2011)







40




























2014 p 101)





41


























racionalidade





(SOUSA 2012)

42






contemporacircnea



























43






















2017a)








2014)




44

233 Financiamento




















2003)










45












serviccedilos






municipais














46

3 MEacuteTODO

31 Desenho



























47






























48








informante





















p 153)

49























50




RESUMO




















51

ABSTRACT




















Practices

52


















2013 QUICO 2011)














53




























municiacutepios




54



2015)




















(BRASIL 2017a)









55



























2014)




56



2011)






2014)








SILVA et al 2016)







QUEIROZ 2011)







57









58

MEacuteTODO

Desenho

















online





entre 2014 e 2016







59























60


Objetivos Etapas


















explicativas








de leitura

flutuante de

todas as

respostas

dos

municiacutepios

incluiacutedos na

anaacutelise ndash


software

Excel 2010

para


dos dados




semacircntica

exclusividade e

frequecircncia) que

representem um

consolidado das






ldquorespostas


possam

representar


sentidordquo de

cada categoria

Anaacutelise de

possiacuteveis


as categorias de

informante

motivos regiatildeo

brasileira


percapita ndash


testes kruskal

Wallis Dunn test

e Quiquadrado






motivos





a anaacutelise








61
























entre 73 e 75







62
















PIB







Regiatildeo Nordm

Municiacutepios



Nordm de


Meacutedia pop


Norte 58 60 28 70 20 50 35501 R$ 1132403

Nordeste 371 370 152 380 164 410 28656 R$ 994005

Sudeste 331 330 135 340 106 260 26019 R$ 1807657

Sul 196 190 67 170 88 220 17786 R$ 2825539

Centro Oeste

60 60 20 50 23 60 20066 R$ 2603729

Total 1016 1000 1016 1000 1016 1000 25584 R$ 1715373

63
































64




porte




QUALIFICADOS














DESINTERESSE DA





praacuteticas

DESINTERESSE DA

POPULACcedilAtildeO




GESTORA






PORTE













65









interessantes












Complementares











66

















(BRASIL 2009)















67


2016)





























68
































69











PICs












interior









70










71




















estados











72










PICs

REFERENCIAS










73




















74











75
















76
















77
























PICs






78










79

REFEREcircNCIAS















80






















81



















82














83















84















85




















86























87





















88


89

ANEXO

90

91

92







LISTA (Siglas)



















SUS

SUMAacuteRIO













3 MEacuteTODO46

31 Desenho46



RESUMO50

ABSTRACT51



Sauacutede53



MEacuteTODO58

Desenho58








Complementares65


REFERENCIAS72


REFEREcircNCIAS79

ANEXO89

12
































13

































14

































15















2014)


















16


serviccedilos PICs















17































18























MARTINS 2013)







19

































20




2013 QUICO 2011)





(OMS 2013)











(OMS 2002)













21




























22



























e Complementares

23

































24

































25






























(OMS 2013)



26













(BRASIL 2015b p 07)













2015a)

27






CONTATORE 2015)









(BRASIL 2015a)















28
























do Brasil






29








2017a)









SUS









PNPIC







30

































31
























2015a)









32


























com a biomedicina


(1981) afirma ser


33




























34
















2016)









CLAVIJO USUGA 2011)








2005)

35
























(WITTER 2005 p 16)










36


























setor puacuteblico

37





























2002 OMS 2013)




38




























39























2011)







40




























2014 p 101)





41


























racionalidade





(SOUSA 2012)

42






contemporacircnea



























43






















2017a)








2014)




44

233 Financiamento




















2003)










45












serviccedilos






municipais














46

3 MEacuteTODO

31 Desenho



























47






























48








informante





















p 153)

49























50




RESUMO




















51

ABSTRACT




















Practices

52


















2013 QUICO 2011)














53




























municiacutepios




54



2015)




















(BRASIL 2017a)









55



























2014)




56



2011)






2014)








SILVA et al 2016)







QUEIROZ 2011)







57









58

MEacuteTODO

Desenho

















online





entre 2014 e 2016







59























60


Objetivos Etapas


















explicativas








de leitura

flutuante de

todas as

respostas

dos

municiacutepios

incluiacutedos na

anaacutelise ndash


software

Excel 2010

para


dos dados




semacircntica

exclusividade e

frequecircncia) que

representem um

consolidado das






ldquorespostas


possam

representar


sentidordquo de

cada categoria

Anaacutelise de

possiacuteveis


as categorias de

informante

motivos regiatildeo

brasileira


percapita ndash


testes kruskal

Wallis Dunn test

e Quiquadrado






motivos





a anaacutelise








61
























entre 73 e 75







62
















PIB







Regiatildeo Nordm

Municiacutepios



Nordm de


Meacutedia pop


Norte 58 60 28 70 20 50 35501 R$ 1132403

Nordeste 371 370 152 380 164 410 28656 R$ 994005

Sudeste 331 330 135 340 106 260 26019 R$ 1807657

Sul 196 190 67 170 88 220 17786 R$ 2825539

Centro Oeste

60 60 20 50 23 60 20066 R$ 2603729

Total 1016 1000 1016 1000 1016 1000 25584 R$ 1715373

63
































64




porte




QUALIFICADOS














DESINTERESSE DA





praacuteticas

DESINTERESSE DA

POPULACcedilAtildeO




GESTORA






PORTE













65









interessantes












Complementares











66

















(BRASIL 2009)















67


2016)





























68
































69











PICs












interior









70










71




















estados











72










PICs

REFERENCIAS










73




















74











75
















76
















77
























PICs






78










79

REFEREcircNCIAS















80






















81



















82














83















84















85




















86























87





















88


89

ANEXO

90

91

92

LISTA (Siglas)



















SUS

SUMAacuteRIO













3 MEacuteTODO46

31 Desenho46



RESUMO50

ABSTRACT51



Sauacutede53



MEacuteTODO58

Desenho58








Complementares65


REFERENCIAS72


REFEREcircNCIAS79

ANEXO89

12
































13

































14

































15















2014)


















16


serviccedilos PICs















17































18























MARTINS 2013)







19

































20




2013 QUICO 2011)





(OMS 2013)











(OMS 2002)













21




























22



























e Complementares

23

































24

































25






























(OMS 2013)



26













(BRASIL 2015b p 07)













2015a)

27






CONTATORE 2015)









(BRASIL 2015a)















28
























do Brasil






29








2017a)









SUS









PNPIC







30

































31
























2015a)









32


























com a biomedicina


(1981) afirma ser


33




























34
















2016)









CLAVIJO USUGA 2011)








2005)

35
























(WITTER 2005 p 16)










36


























setor puacuteblico

37





























2002 OMS 2013)




38




























39























2011)







40




























2014 p 101)





41


























racionalidade





(SOUSA 2012)

42






contemporacircnea



























43






















2017a)








2014)




44

233 Financiamento




















2003)










45












serviccedilos






municipais














46

3 MEacuteTODO

31 Desenho



























47






























48








informante





















p 153)

49























50




RESUMO




















51

ABSTRACT




















Practices

52


















2013 QUICO 2011)














53




























municiacutepios




54



2015)




















(BRASIL 2017a)









55



























2014)




56



2011)






2014)








SILVA et al 2016)







QUEIROZ 2011)







57









58

MEacuteTODO

Desenho

















online





entre 2014 e 2016







59























60


Objetivos Etapas


















explicativas








de leitura

flutuante de

todas as

respostas

dos

municiacutepios

incluiacutedos na

anaacutelise ndash


software

Excel 2010

para


dos dados




semacircntica

exclusividade e

frequecircncia) que

representem um

consolidado das






ldquorespostas


possam

representar


sentidordquo de

cada categoria

Anaacutelise de

possiacuteveis


as categorias de

informante

motivos regiatildeo

brasileira


percapita ndash


testes kruskal

Wallis Dunn test

e Quiquadrado






motivos





a anaacutelise








61
























entre 73 e 75







62
















PIB







Regiatildeo Nordm

Municiacutepios



Nordm de


Meacutedia pop


Norte 58 60 28 70 20 50 35501 R$ 1132403

Nordeste 371 370 152 380 164 410 28656 R$ 994005

Sudeste 331 330 135 340 106 260 26019 R$ 1807657

Sul 196 190 67 170 88 220 17786 R$ 2825539

Centro Oeste

60 60 20 50 23 60 20066 R$ 2603729

Total 1016 1000 1016 1000 1016 1000 25584 R$ 1715373

63
































64




porte




QUALIFICADOS














DESINTERESSE DA





praacuteticas

DESINTERESSE DA

POPULACcedilAtildeO




GESTORA






PORTE













65









interessantes












Complementares











66

















(BRASIL 2009)















67


2016)





























68
































69











PICs












interior









70










71




















estados











72










PICs

REFERENCIAS










73




















74











75
















76
















77
























PICs






78










79

REFEREcircNCIAS















80






















81



















82














83















84















85




















86























87





















88


89

ANEXO

90

91

92

SUMAacuteRIO













3 MEacuteTODO46

31 Desenho46



RESUMO50

ABSTRACT51



Sauacutede53



MEacuteTODO58

Desenho58








Complementares65


REFERENCIAS72


REFEREcircNCIAS79

ANEXO89

12
































13

































14

































15















2014)


















16


serviccedilos PICs















17































18























MARTINS 2013)







19

































20




2013 QUICO 2011)





(OMS 2013)











(OMS 2002)













21




























22



























e Complementares

23

































24

































25






























(OMS 2013)



26













(BRASIL 2015b p 07)













2015a)

27






CONTATORE 2015)









(BRASIL 2015a)















28
























do Brasil






29








2017a)









SUS









PNPIC







30

































31
























2015a)









32


























com a biomedicina


(1981) afirma ser


33




























34
















2016)









CLAVIJO USUGA 2011)








2005)

35
























(WITTER 2005 p 16)










36


























setor puacuteblico

37





























2002 OMS 2013)




38




























39























2011)







40




























2014 p 101)





41


























racionalidade





(SOUSA 2012)

42






contemporacircnea



























43






















2017a)








2014)




44

233 Financiamento




















2003)










45












serviccedilos






municipais














46

3 MEacuteTODO

31 Desenho



























47






























48








informante





















p 153)

49























50




RESUMO




















51

ABSTRACT




















Practices

52


















2013 QUICO 2011)














53




























municiacutepios




54



2015)




















(BRASIL 2017a)









55



























2014)




56



2011)






2014)








SILVA et al 2016)







QUEIROZ 2011)







57









58

MEacuteTODO

Desenho

















online





entre 2014 e 2016







59























60


Objetivos Etapas


















explicativas








de leitura

flutuante de

todas as

respostas

dos

municiacutepios

incluiacutedos na

anaacutelise ndash


software

Excel 2010

para


dos dados




semacircntica

exclusividade e

frequecircncia) que

representem um

consolidado das






ldquorespostas


possam

representar


sentidordquo de

cada categoria

Anaacutelise de

possiacuteveis


as categorias de

informante

motivos regiatildeo

brasileira


percapita ndash


testes kruskal

Wallis Dunn test

e Quiquadrado






motivos





a anaacutelise








61
























entre 73 e 75







62
















PIB







Regiatildeo Nordm

Municiacutepios



Nordm de


Meacutedia pop


Norte 58 60 28 70 20 50 35501 R$ 1132403

Nordeste 371 370 152 380 164 410 28656 R$ 994005

Sudeste 331 330 135 340 106 260 26019 R$ 1807657

Sul 196 190 67 170 88 220 17786 R$ 2825539

Centro Oeste

60 60 20 50 23 60 20066 R$ 2603729

Total 1016 1000 1016 1000 1016 1000 25584 R$ 1715373

63
































64




porte




QUALIFICADOS














DESINTERESSE DA





praacuteticas

DESINTERESSE DA

POPULACcedilAtildeO




GESTORA






PORTE













65









interessantes












Complementares











66

















(BRASIL 2009)















67


2016)





























68
































69











PICs












interior









70










71




















estados











72










PICs

REFERENCIAS










73




















74











75
















76
















77
























PICs






78










79

REFEREcircNCIAS















80






















81



















82














83















84















85




















86























87





















88


89

ANEXO

90

91

92




Complementares65


REFERENCIAS72


REFEREcircNCIAS79

ANEXO89

12
































13

































14

































15















2014)


















16


serviccedilos PICs















17































18























MARTINS 2013)







19

































20




2013 QUICO 2011)





(OMS 2013)











(OMS 2002)













21




























22



























e Complementares

23

































24

































25






























(OMS 2013)



26













(BRASIL 2015b p 07)













2015a)

27






CONTATORE 2015)









(BRASIL 2015a)















28
























do Brasil






29








2017a)









SUS









PNPIC







30

































31
























2015a)









32


























com a biomedicina


(1981) afirma ser


33




























34
















2016)









CLAVIJO USUGA 2011)








2005)

35
























(WITTER 2005 p 16)










36


























setor puacuteblico

37





























2002 OMS 2013)




38




























39























2011)







40




























2014 p 101)





41


























racionalidade





(SOUSA 2012)

42






contemporacircnea



























43






















2017a)








2014)




44

233 Financiamento




















2003)










45












serviccedilos






municipais














46

3 MEacuteTODO

31 Desenho



























47






























48








informante





















p 153)

49























50




RESUMO




















51

ABSTRACT




















Practices

52


















2013 QUICO 2011)














53




























municiacutepios




54



2015)




















(BRASIL 2017a)









55



























2014)




56



2011)






2014)








SILVA et al 2016)







QUEIROZ 2011)







57









58

MEacuteTODO

Desenho

















online





entre 2014 e 2016







59























60


Objetivos Etapas


















explicativas








de leitura

flutuante de

todas as

respostas

dos

municiacutepios

incluiacutedos na

anaacutelise ndash


software

Excel 2010

para


dos dados




semacircntica

exclusividade e

frequecircncia) que

representem um

consolidado das






ldquorespostas


possam

representar


sentidordquo de

cada categoria

Anaacutelise de

possiacuteveis


as categorias de

informante

motivos regiatildeo

brasileira


percapita ndash


testes kruskal

Wallis Dunn test

e Quiquadrado






motivos





a anaacutelise








61
























entre 73 e 75







62
















PIB







Regiatildeo Nordm

Municiacutepios



Nordm de


Meacutedia pop


Norte 58 60 28 70 20 50 35501 R$ 1132403

Nordeste 371 370 152 380 164 410 28656 R$ 994005

Sudeste 331 330 135 340 106 260 26019 R$ 1807657

Sul 196 190 67 170 88 220 17786 R$ 2825539

Centro Oeste

60 60 20 50 23 60 20066 R$ 2603729

Total 1016 1000 1016 1000 1016 1000 25584 R$ 1715373

63
































64




porte




QUALIFICADOS














DESINTERESSE DA





praacuteticas

DESINTERESSE DA

POPULACcedilAtildeO




GESTORA






PORTE













65









interessantes












Complementares











66

















(BRASIL 2009)















67


2016)





























68
































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PICs












interior









70










71




















estados











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PICs

REFERENCIAS










73




















74











75
















76
















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PICs






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REFEREcircNCIAS















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ANEXO

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Documents

UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO CENTRO DE …‡… · Constelação Familiar, aromaterapia, meditação, reiki e depois com a massagem ayurvédica e auriculoterapia. Em cada uma