Universidade Federal do ParáHospital Universitário João Barros Barreto

I CURSO DE CAPACITAÇÃO EM SAÚDE DO IDOSO13 a 19 de outrubro de 2004

Prof. Edgar Nunes de Moraes, MD, PhDProfessor Adjunto do Departamento de Clínica Médica da UFMG

Coordenador do Centro de Referência do Idoso Prof. Caio Benjamin Dias/ HC-UFMGCoordenador do Programa de Residência Médica em Geriatria do HC-UFMG

Coordenador da Pós-Graduação em Geriatria do HC-UFMGCoordenador do Núcleo de Geriatria e Gerontologia da UFMG

•AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DO IDOSO

•DISCUSSÃO DOS CASOS

•CONSTRUÇÃO DO DIAGNÓSTICO GERIÁTRICO-GERONTOLÓGICO

Gerontologia Básica

“SENILIDADE” NÃO É DIAGNÓSTICO

O Sistema de Saúde representa a principal ameaça para o idoso

INDIFERENÇA IATROGENIA

Transição demográfica:Idosos representam 9% da população brasileira e 30-

40% da demanda dos serviços de saúde.

O que é envelhecimento?

EFEITOS DA PASSAGEM DO TEMPO

Tipos de envelhecimento?

Envelhecimento do organismo: ENVELHECIMENTO BIOLÓGICO

Envelhecimento do psiquismo: ENVELHECIMENTO PSÍQUICO

Envelhecimento Fisiológico: VULNERABILIDADE

REDUÇÃO DA RESERVA HOMEOSTÁTICA

Idade

Infância eadolescência

Adultez Velhice

Limiar de Incapacidade

EnvelhecimentoPatológico

HEREDITARIEDADEFATORES AMBIENTAIS:

Hábitos de vida – Fatores de risco

ENVELHECIMENTO BIOLÓGICO

INTERDISCIPLINARIDADE

ATIVIDADES E PARTICIPAÇÃOCapacidade – Desempenho

FUNÇÕES E ESTRUTURAS DO CORPOMudanças anatômicas ou funcionais das estruturas corporais

AVD´s Básicas e Instrumentais

Integração e participação

familiar, comunitária e social ,

de forma contextualizada e

socialmente apropriada

Educação, trabalho e lazer

COGNIÇÃO/HUMOR

MOBILIDADE

COMUNICAÇÃO

Função mental (consciência,

memória, linguagem,...)

Função sensorial (visão, audição,

tato, dor...)

Produção de sons e fala

Circulação, respiração, tolerância

ao esforço.

Produção de sangue, circulação,

imunidade

Ingestão, digestão e eliminação.

Metabolização e excreção

Micção, reprodução, função

sexual

Movimentação, deslocamento

Função cutâna: defesa, calor, ...

Sistema nervoso (cérebro, medula, meninges,

SN autônomo,...)

Sistema sensorial: olho, ouvido e estruturas

relacionadas

Estruturas envolvidas na voz e na fala (boca,

língua, faringe, laringe,...)

Sistema cardiosvascular (coração, artérias,

veias, capilares), hematológico/imunológico

(vasos e nódulos linfáticos, timo, baço,

medula óssea,...) e respiratório (traquéia,

pulmão, caixa torácica, músculos

respiratórios,...)

Sistema digestivo, metabólico e endócrino

glândulas salivares, esôfago, estômago, intestino,

pâncreas, fígado e vias biliares, glândulas

endócrinas,...)

Sistema gênito-urinário e reprodutivo (sistema

urinário, pelve e sistema reprodutivo,...)

Estruturas envolvidas no movimento

(cabeça/pescoço, ombros, mmss, mmii,

tronco, pelve,...)

Sistema cutâneo: pele e anexos

CONDIÇÃO DE SAÚDE

Código Internacional de Classificação de Código Internacional de Classificação de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde - CIFFuncionalidade, Incapacidade e Saúde - CIF

Fatores Ambientais Fatores Pessoais

Estruturas e Funções do Corpo

(Disfunção/Deficiência)

Atividades(Limitação)

Participação(Restrição)

AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DO IDOSO

Identificação

Revisão dos Sistemas Fisiológicos Principais

ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA

Básicas (Auto-Cuidado)

Instrumentais

MOBILIDADE

Equilíbrio – Marcha – Postura - Quedas

COGNIÇÃO / HUMOR

Memória – Linguagem – Função Executiva – Praxia - Gnosia – Função Visuoespacial - Humor

COMUNICAÇÃO

Acuidade visual - Acuidade auditiva - Fala

Nutrição

Avaliação de Medicamentos

História Pessoal Atual e Pregressa

Avaliação Sócio Familiar

Indicadores de Violência

Avaliação Ambiental

DIAGNÓSTICO FUNCIONAL GLOBAL E ETIOLÓGICO

PLANO DE CUIDADOS

(Ações Preventivas/Promocionais, Curativas/Paliativas e Reabilitadoras)

DIAGNÓSTICO FUNCIONAL GLOBAL

COMPROMETIMENTO FUNCIONAL

NÃO SIM

AUTO-CUIDADO Semi-dependência Dependência incompleta Dependência completaATIVIDADES DE

VIDA DIÁRIA AVDS INSTRUMENTAIS Dependência parcial Dependência completa

POSTURA/ MARCHA/

EQUILÍBRIOMOBILIDADE

QUEDAS

COGNIÇÃO Transtorno Cognitivo Leve Incapacidade CognitivaCOGNIÇÃO /

HUMOR HUMOR

VISÃO

AUDIÇÃOCOMUNICAÇÃO

FALA / VOZ

SAÚDE BUCAL

CONTINÊNCIA URINÁRIA Transitória Permanente Urgência Esforço Transbordamento Mista Funcional

CONTINÊNCIA FECAL

ESTADO NUTRICIONAL Sobrepeso Obesidade Subnutrição

Outras Funções

Orgânicas:

SONO Insônia Hipersonia

LAZER

SUPORTE FAMILIAR

SUPORTE SOCIAL

Interação Social

SEGURANÇA AMBIENTAL

AVD´s básicase instrumentais

Continência esfincteriana

Saúde bucal

HUMOR MOBILIDADE

COGNIÇÃO

SonoNutrição

Sistema Nervoso Central

Sistema cardiovascular

Sistema gastrointestinal

Sistema gênito-urinário

Sistema respiratório Pele e anexos

Sistema endócrino metabólico

Sistema músculo-

esquelético

COMUNICAÇÃO

SUPORTE FAMILIAR

SUPORTE SOCIAL

LAZER

SEGURANÇA AMBIENTAL

INCAPACIDADE COGNITIVA

INSTABILIDADE POSTURAL

IMOBILIDADE

INCONTINÊNCIA

IATROGENIA

INDIFERENÇA

ISOLAMENTO SOCIAL

INSUFICIÊNCIA FAMILIAR

INSTITUCIONALIZAÇÃO

GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICAS

AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DO IDOSO

Identificação

Revisão dos Sistemas Fisiológicos Principais

ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA

Básicas (Auto-Cuidado) Índice de Katz

Instrumentais Escala de Lawton-Brody

Timed Get up and Go

Teste de RombergMOBILIDADE

Suporte Unipodálico

Mini-Mental

Fluência Verbal

Lista de 10 palavras (CERAD)

Reconhecimento de Figuras (10 figuras)

Teste do Relógio

Escala de Pfeffer (cuidador)

COGNIÇÃO / HUMOR

Escala Geriátrica de Depressão - versão simplificada de 5 e 15 ítens

Critérios do DSM-IV

COMUNICAÇÃO

Acuidade visual Snellen

Acuidade auditiva Anamnese + Teste do sussurro

Fala Avaliação da voz

Nutrição Mini-Avaliação Nutricional + Antropometria

Avaliação de Medicamentos

História Pessoal Atual e Pregressa

Avaliação Sócio Familiar

Avaliação Ambiental

DIAGNÓSTICO FUNCIONAL GLOBAL E ETIOLÓGICO

PLANO DE CUIDADOS

(Ações Preventivas/Promocionais, Curativas/Paliativas e Reabilitadoras)

INFECÇÃO

Pneumonia

ITU

IAM

ICC

Hipotireoidismo

Hipertireoidismo

APRESENTAÇÃO

“ATÍPICA”

Depressão

Abdomen

agudo

VARIÁVEIS QUE AFETAM A APRESENTAÇÃO DAS DOENÇAS:

Co-morbidades: o raciocínio clínico tradicional de explicar todos os sinais e

sintomas por um única doença não se aplica ao idoso, sendo mais rara a

unidade diagnóstica;

Insuficiência de múltiplos órgãos: a desordem em um órgão pode se manifestar

por sintomas em outros órgãos;

Senescência: alterações fisiológicas do envelhecimento como a disfunção da

termoregulação, menor resposta leucocitária, disfunção diastólica , 4a bulha,

sopro sistólica dificultam o diagnóstico no idoso;

A polifarmácia está associada a maior risco de iatrogenia;

A apresentação de um problema social pode obscurecer uma enfermidade

subjacente ou complicar o seu manejo;

A subvalorização dos sintomas pelo médico, família e paciente atrasam o

diagnóstico de condições potencialmente reversíveis, parcial ou totalmente;

CAUSAS MÚLTIPLAS DO MESMO SINTOMA

No idoso, diversas doenças podem apresentar-se com a mesma sintomatologia,

como por exemplo, fadiga e anorexia. Outros sintomas são comuns a diversas

doenças como confusão mental, quedas, incontinência urinária e imobilidade;

Comumente a desordem em um órgão pode se manifestar por sintomas em outros,

de tal forma que o órgão usualmente associado com determinado sintoma é

menos provável de ser a fonte do problema principal no idoso quando

comparado ao jovem. Por exemplo, o declínio funcional, a confusão mental ou a

incontinência como, sintomas de pneumonia ou infecção urinária.

COGNIÇAO / HUMOR

MOTORA AVC

Parkinsonismo

COGNITIVA Demências

Delirium

INSUFICIÊNCIA

CEREBRAL

AFETIVA Depressão / Distimia

Disfunção de

bomba cardíaca

ICC

Disfunção

perfusional

Insuficiência coronariana

Insuficiência vascular

periférica

Estenose carotídea

Aneurisma abdominal

INSUFICIÊNCIA

CARDIOVASCULAR

Disfunção elétrica Bloqueio de condução

Fibrilação atrial e arritmias

ventriculares

MOBILIDADE COMUNICAÇÃO

Osso Fratura (osteoporose)

Articulação OsteoartroseINSUFICIÊNCIA

OSTEOMUSCULARMúsculo Polimialgia reumática (arterite temporal)

INSUFICIÊNCIA

RESPIRATÓRIA

DPOC

Pneumonia

INSUFICIÊNCIA

GÊNITO-URINÁRIA

Incontinência urinária

Insuficiência renal

Infecção urinária

INSUFICIÊNCIAENDÓCRINA

Diabetes mellitus

Hipotireoidismo

INSUFICIÊNCIA

VISUAL

Catarata

Glaucoma

Degeneração senil

INSUFICIÊNCIA

AUDITIVA

Surdez de condução (rolha de cerumen)

Perda neurosensorial

COGNIÇAO / HUMOR MOBILIDADE COMUNICAÇÃO

Peculiaridades Gerais no Idoso

Alteração da composição corporal:

gordura água, músculo e osso

Alteração da termorregulação

Maior prevalência de disfunção e nódulo tireoidiano

Alterações do metabolismo hidro-eletrolítico

potássio sódio

Imunossenescência: imunidade celular

Peculiaridades dos Órgãos dos Sentidos no Idoso

Hipoacusia de condução e neuro-sensorial

Otoscopia

Redução da acuidade visual

Estratégias de comuncicação

Peculiaridades da Pele e Anexos no Idoso

Marcas do envelhecimento

Xerodermia e hidratação da pele

Fotoenvelhecimento

Lesões pré-cancerosa e neoplásicas

Úlcera de pressão

Peculiaridades do Sistema Cardiovascular no Idoso:

Hipertensão arterial:

Hipertensão sistólica isolada;

Gradiente entre pressão sistólica e diastólica;

Pseudo-hipertensão do idoso;

Tratamento farmacológico priorizando as co-morbidades;

Hipotensão ortostática;

Disfunção de bomba cardíaca:

Disfunção diastólica (hipertrofia de VE com redução da complacência);

Presença habitual de B4;

Cuidado com digital;

Sintomatologia de ICC inespecífica;

Aterosclerose:

Risco de Framingham para doença arterial coronariana;

Sopros cardíacas degenerativos

Degeneração aortica e mitral;

Fibrilação atrial:

Risco de Framigham para acidentes vascular cerebral;

Anticoagulação Anti-plaquetário;

Cardioversão elétrica Controle da freqüência ventricular;

Dislipidemia:

Prevenção primária/secundária;

Peculiaridades do Sistema Gênito-Urinário no Idoso

Alterações miccionais:

Urgência ou incontinência urinária

Noctúria Quedas

Prostatismo

Infecção urinária Bacteriúria assintomática

Menopausa e andropausa

Reposição hormonal

Rastreamento de câncer

AVALIAÇÃO CLÍNICA E TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIAI.U. ESFORÇO I.U URGÊNCIA I.U. TRANSBOR-DAMENTO I.U FUNCIONAL

Mecanismo Flacidez e incompetência da

musculatura do assoalho

pélvico

Instabilidade do detrusor ou

hiperflexia:

Local: infecção urinária, cálculos,

tumores, divertículos, fecaloma e

HPB.

Central: AVC, demência, tumores,

parkinsonismo, hidrocefalia.

Obstrução anatômica das vias

urinárias (HPB,tumor); Bexiga

neurogência atônica ou flácida,

dissirnegia detrusor-esfincteriana

Perda urinária secundária à

incapacidade de dirigir-se ao

toilete

Fatores ambientais,

oateoartrite, imobilidade,

demência, depressão

Fator

Precipitante

Pressão abdominal: tosse,

espirro, gargalhada, peso, ...

Contrações vesicais não inibidas -

Volume da

perda urinária

Pequeno a moderado Moderado Grande

Freqüência Variável Ocorre a intervalos de horas

Praticamente constante

Praticamente constante

Praticamente constante -

Sintomas

associados

Ausentes Urgência miccional Bexigoma -

Tratamento Exercícios para fortalecimento

da musculatura do assoalho

pélvico*;

Estabelecer

treinamento de hábito***;

Estrogenioterapia;

Cirurgia

Tratar causas locais;

Treinamento ou retreinamento vesical

**;

Drogas anticolinérgicas: oxibutinina,

antidepressivos tricíclicos, ...

Tratar causa subjacente:

constipação, hiperplasia prostática,

cateterização intermitente

Maior acessibilidade ambiental

(órteses, próteses, iluminação,

barras de apoio), fraldas

facilmente removíveis, reduzir a

ingestão noturna de líquidos;

Estabelecer

treinamento de hábito***.

Peculiaridades do Sistema Digestivo no Idoso

Distúrbios da deglutição

Disfagia e engasgo

Pneumonia de aspiração

Alterações intestinais

Constipação

Diverticulose

Incontinência fecal

Toque retal

Fecaloma, tônus esfincteriano, pólipo ou câncer intestinal e avaliação da

próstata.

Colelitíase

Rastreamento de câncer

Pesquisa de sangue oculto nas fezes

Retossigmoidoscopia Conolonoscopia

Peculiaridades do Sistema Nervoso no Idoso

Tonturas/Vertigens Antivertiginosos

Tremores e parkinsonismo

Déficit focais e acidentes vascular cerebral

Distúrbios da marcha

Quedas

Cefaléia Arterite temporal

Peculiaridades do Sistema Músculo-Esquelético no

Idoso

Quedas

Osteoporose e fratura

Osteoartrite

Anti-inflamatórios

Alterações dos pés

Imobilidade

Peculiaridades da Cavidade Oral no Idoso

Boca seca ou xerostomia

Higiene bucal

Problemas de mastigação

Prótese dentária

Neoplasia

COGNIÇAO HUMOR

FUNÇÃOVISUOESPACIAL

PRAXIA

APRAXIADesordem na realização de algum gesto ou ato motorpreviamente aprendido, na ausência de anormalidades

sensoriais ou motoras.

MEMÓRIA

Registro - Armazenamento -

Recuperação

GNOSIA

PercepçãoANOSOGNOSIA

LINGUAGEM

AFASIA

FUNÇÃO EXECUTIVA

ESQUECIMENTO“Lapsos de memória”

Ausência de déficit cognitivoPercepção mais aguçadaBaixo potencial cognitivo

Transtorno Cognitivo Leve INCAPACIDADE COGNITIVA

Depressão

DeliriumDemência

Envelhecimento:???

LENTIFICAÇÃO DOS PROCESSOS COGNITIVOS

Redução da Atenção Comprometimento da Memória de Trabalho

Maior dificuldade no resgaste das informações aprendidasRedução da memória prospectiva

ÍNDICE DE KATZ (Auto-Cuidado)

KATZ, S. et al. Studies of illness in the aged. The index of ADL: a standardized measure of biological and psychosocialfunction. JAMA, v. 185, p.94-99, 1963 ATIVIDADES DE

VIDA DIÁRIA

ÍNDICE DE PFEFFER (AVD´s Instrumentais)

PFEFFER, R.I. et al. Measurement of functional activities in older adultsin the community. Journal of Gerontology, v. 37, p. 323-329, 1982.

BEHAVIOR

(COMPORTAMENTO)

NPI: INVENTARIO NEUROPSIQUIATRICO

CUMMINGS, J.L. et al. The neuropsychiatry inventory: Comprehensive assessment of psychopathology in dementia.Neurology, v.44,p. 2308-2314, 1994

MINI-MENTAL DE FOLSTEIN

FOLSTEIN ,.F., FOLSTEIN S.E., McHUGH P.R. “Mini-mental state”. A practical method for grading the cognitive state ofpatients for the clinician. J Psychiatr Res, v.12, p.189-198, 1975;BERTOLUCCI P.H.F. et al. O mini-exame do estado mental em um população geral. Impacto da escolaridade. ArqNeuropsiquiatr, v. 52, p.1-7, 1994.BRUCKI et al. Sugestão para o uso do Mini-Exame do Estado Mental no Brasil. Arq Neuropsiquiatr, v. 61, p. 777-781 , 2003.

RECONHECIMENTO DE FIGURAS

NITRINI R. et al. Testes neuropsicológicos de aplicação simples para o diagnóstico de demência. Arq Neuropsiquiatr, v. 52,p.457-465, 1994.

LISTA DE PALAVRAS DO CERAD

MORRIS J.C. et al. The Consortion to Establish a Registry for Alzheimer´s Disease (CERAD). Neurology, v.39, p.1159-1165,1989;BERTOLUCCI P.H.F. et al. Desempenho da população brasileira na bateria neuropsicológica do Consortion to Establish aRegistry for Alzheimer´s Disease (CERAD). Rev Psiq Clin, v.25, p.80-83, 1998

FLUENCIA VERBAL

BRUCKI S.M.D. et al. Dados normativos para o Teste de Fluência Verbal (categorias animais), em nosso meio. ArqNeuropsiquiatr, v. 55, p.156-161, 1997.

COGNIÇÃO

Memória, Linguagem, Função

ecutiva, Gnosia, Praxia, Habilidade

visuo-espacial

TESTE DO RELOGIO

SHULMAN K.I. Clock-drawing: is it the ideal cognitive screening test?Int J Geriat Psychiatr, v.15, p.548-561, 2000.

C.D.R. (Clinical Dementia Rating)

MORRIS, J.C. The Clinical Dementia Rating: Current version and scoring rules.Neurology, v. 43, p.2412-2414, 1993

Escala Isquêmica de HACHISNKI

HACHISNKI V.C, et al. Multi-infart dementia. Arch Neurol, v.32, p.632-637, 1975;LOEB C., MEYER J.S. Vascular dementia: still a debatable entity? J Neurol Sci, v.143, p.31-40, 1996

CRITÉRIOS DE DEPRESSÃO SEGUNDO DSM-IV

Mini-Mental de Folstein (1975), adaptado por Brucki et al (2003)

Pontuação

Orientação Temporal

Dê um ponto para cada ítem

Ano Mês

Dia do mês Dia da semana

Semestre/Hora aproximada

5

Orientação Espacial

Dê um ponto para cada ítem

Estado Cidade

Bairro ou nome de rua próxima Local geral: que local é este aqui (apontando ao redor num

sentido mais amplo: hospital, casa de repouso, própria casa) Andar ou local específico: em que local nós estamos

(consultório,dormitório, sala, apontando para o chão)

5

RegistroRepetir: GELO, LEÃO e PLANTA

3

Subtrair 100 – 7 = 93 – 7 = 86 – 7 = 79 – 7 = 72 – 7 = 655Atenção e Cálculo

Dê 1 ponto para cada acerto. Considere atarefa com melhor aproveitamento

Soletrar inversamente a palavraMUNDO=ODNUM

5

Memória de EvocaçãoQuais os três objetos perguntados anteriormente?

3

Nomear Dois ObjetosRelógio e caneta

2

Repetir“NEM AQUI, NEM ALI, NEM LÁ”

1

Comando de EstágiosDê 1 ponto para cada ação correta “Apanhe esta folha de papel com a mão direita, dobre-a ao meio e

coloque-a no chão”

3

Escrever uma Frase Completa“Escreva alguma frase que tenha começo, meio e fim”

1

Ler e ExecutarFECHE SEUS OLHOS

1

Copiar DiagramaCopiar dois pentágonos com interseção

1

PONTUAÇÃO FINAL(escore = 0 a 30 pontos) 30

Score Sensibilidade Especificidade Comentários

Folstein 8 anos de escolaridade 24 87% 82%

Bertolucci, 1994Analfabetos 13 82,4% 97,5%

1 a 8 anos incompletos 18 75,6% 96,6%

8 anos 26 80% 95,6%

Bertolucci et al, 1998(CERAD)Escolaridade média: 6,9 anos

2695% 69%

Almeida, 1998Analfabetos 20 80% 71%

Idosos escolarizados 24 78% 75%

Caramelli et al, 1999Analfabetos 18 93,5% 79,7%

Herrera et al, 2002(Catanduva)

Analfabeto 191-3 anos 234-7 anos 24 7 anos 28

Brucki et al, 2003Analfabetos 20

1 a 4 anos 255 a 9 anos 26,5

9 a 11 anos 28 11 anos 29

Não houve delimitação dos níveis de corte,pois estes podem serdiferentes dependendo da doença de base. Por exemplo,pacientes parkinsonianos apresentarão maior comprometimentona função executiva (7 seriado), no desenho e na repetição. Nadoença de Alzheimer, o comprometimento inicial pode ocorrersomente na evocação.Como o Mini-Mental foi descrito paradetectar declínio cognitivo, diferentes perfis existirão dependendoda doença.

Percepção Visual e NomeaçãoMostre a folha contendo as 10 figuras e pergunte: “que figuras são estas?”

Percepção visual correta: ...........................................................................( 9 )

Nomeação correta: .....................................................................................( 9 )

Memória Incidental:.....................................................................................( 5 )

Memória Imediata 1 e 2 :.............................................................................( 6 )

Recordação após 5 minutos.................................................................... ( 5 )

Reconhecimento de Figuras

Lista de Palavras para Fixação e Recordação

1a tentativa Ordem 2a tentativa Ordem 3a tentativa Ordem

MANTEIGA PRAIA CABANA

BRAÇO BRAÇO BILHETE

PRAIA CABANA POSTE

CARTA MANTEIGA RAINHA

RAINHA POSTE MOTOR

CABANA MOTOR CARTA

POSTE ERVA ERVA

BILHETE RAINHA BRAÇO

ERVA BILHETE MANTEIGA

MOTOR CARTA PRAIA

4 6 7/8

Corte Sensibilidade Especificidade

Memória da Lista de Palavras 14 83% 77%

Evocação da Lista de Palavras 3/4 75% 75%

Lista de Palavras do CERAD - 10

Ponto de corte Sensibilidade Especificidade

Nitrini et al, 1994

Escolaridade 4 anos

13 96,66% 93,33%

Bertolucci, 1998 (CERAD)

Escolaridade média: 6,9 anos

12 75% 75%

BRUCKI et al,

Analfabetos 9 75% 79%

Baixa (1 a 4 anos incompletos) 9 100% 84%

Média (4 a 8 anos incompletos) 9 87% 88%

8 anos 13 86% 67%

Fluência Verbal

0 Inabilidade absoluta de representar o relógio;

1 O desenho tem algo a ver com o relógio mas com desorganização

visuo-espacial grave;

2 Desorganização visuo-espacial moderada que leva a uma marcação

de hora incorreta, perseveração, confusão esquerda-direita,

números faltando, números repetidos, sem ponteiros, com ponteiro

em excesso;

3 Distribuição visuo-espacial correta com marcação errada da hora;

4 Pequenos erros espaciais com dígitos e hora corretos;

5 Relógio perfeito, sem erros

“Este círculo é um relógio. Desenhe todos números, marcando 11 horas e 10

minutos.”

Teste do Relógio

MEMÓRIA

CURTO PRAZO(Primária) (<30”)

LONGO PRAZORecente - Intermediária - Remota

Memóriade

TrabalhoImediata Semântica Episódica Implícita

LINGUAGEM GNOSIA PRAXIAFUNÇÃO

EXECUTIVAFUNÇÃOVISUO-

ESPACIAL

MINI-MENTAL

ORIENT. TEMPORAL XXX

ORIENT. ESPACIAL XXX XXX

ATENÇÃO/CÁLCULO XXX XXX

EVOCAÇÃO XXX

NOMEAR XXX XXX XXX

REPETIR XXX

COMANDO 3 ESTÁG XXX XXX XXX

LER E EXECUTAR XXX XXX

ESCREVER FRASE XXX XXX XXX XXX

DESENHARPENTÁGONO

XXX XXX XXX

REGISTRO XXX

MEMÓRIA

CURTO PRAZO(Primária) (<30”)

LONGO PRAZORecente - Intermediária - Remota

Memóriade

TrabalhoImediata Semântica Episódica Implícita

LINGUAGEM GNOSIA PRAXIAFUNÇÃO

EXECUTIVAFUNÇÃOVISUO-

ESPACIAL

MINI-MENTAL

ORIENTAÇÃO TEMPORAL XXXORIENTAÇÃO ESPACIAL XXX XXX

REGISTRO XXX

ATENÇÃO/CÁLCULO XXX XXXEVOCAÇÃO XXX

NOMEAR XXX XXX XXXREPETIR XXX

COMANDO 3 ESTÁGIOS XXX XXX XXXLER E EXECUTAR XXX XXX

ESCREVER FRASE XXX XXX XXX XXXDESENHAR PENTÁGONO XXX XXX XXX

TESTE DE FIGURAS XXX XXX XXX XXX

LISTA DE PALAVRAS DO CERAD – 10

XXX

FLUÊNCIA VERBAL XXX XXX XXX

RELÓGIO XXX XXX XXXXXX XXX

Avaliação das Atividades de Vida Diária, segundo Pfeffer

0. Normal 0. Nunca o fez, mas poderia fazê-lo1. Faz, com dificuldade 1. Nunca o fez e agora teria dificuldade2. Necessita de ajuda3. Não é capaz

0 1 2 3 0 1

Ele (Ela) é capaz de preparar uma comida?

Ele (Ela) manuseia seu próprio dinheiro?

Ele (Ela) é capaz de manusear seus próprios remédios?

Ele (Ela)é capaz de comprar roupas, comida, coisas para casa sozinho?

Ele (Ela) é capaz de esquentar a água para o café e apagar o fogo?

Ele (Ela) é capaz de manter-se em dia com as atualidades, com os acontecimentos

da comunidade ou da vizinhança?

Ele (Ela) é capaz de prestar atenção, entender e discutir um programa de rádio ou

televisão, um jornal ou uma revista?

Ele (Ela) é capaz de lembrar-se de compromissos, acontecimentos, familiares,

feriados?

Ele (Ela) é capaz de passear pela vizinhança e encontrar o caminho de volta para

casa?

Ele (Ela) é pode ser deixado (a) em casa sozinho (a) de forma segura?0. Normal 0. Nunca ficou, mas poderia ficar agora1. Sim, com precauções 1. Nunca ficou e agora teria dificuldade2. Sim, por curtos períodos3. Não poderia

PONTUAÇÃO ( 0 a 30)Ponto de corte > 5

Índice de Pfeffer

COMPROMETIMENTO FUNCIONAL

Função Nenhum0

Questionável0,5

Leve1

Moderado2

Grave3

MEMÓRIA

Não há perda de memóriaou esquecimento leve einconstante

Esquecimento leve masconsistente. Esquecimento“benigno”. Recordação parcialdos eventos.

Perda moderada damemória para eventosrecentes, interferindo comas atividades do cotidiano.

Perda grave da memória.Apenas materialaltamente conhecidocontinua preservado.Informações novas sãorapidamente perdidas.

Perda grave da memória. Apenasresquícios de memória estãopresentes.

ORIENTAÇÃO

Completamente orientado Completamente orientado,exceto pela presença dediscretas dificuldades nasrelações temporais

Dificuldade moderada nasrelações temporais.Orientado no espaço.Pode apresentardesorientação geográfica.

Dificuldade grave nasrelações temporais.Usualmente desorientadono espaço.

Orientado somente quanto à pessoa.

JULGAMENTO ERESOLUÇÃO DE

PROBLEMAS

Resolve problemas do dia-a-dia e lida bem comnegócios e finanças.Julgamento é bom emrelação ao seu perfomanceanterior

Comprometimento discreto nacapacidade de resolução deproblemas, similaridades ediferenças

Dificuldade moderada naresolução de problemas,similaridades e diferenças.Juízo social usualmentemantido

Comprometimento gravena resolução deproblemas, similaridadese diferenças. Julgamentosocial usualmentecomprometido.

Completamente incapaz de emitirjulgamento e resolver problemas.

AVDI’S OUASSUNTOS

COMUNITÁRIAS

Independente para osníveis usuais de trabalho,compras, negócios eassuntos financeiros,trabalho voluntário eparticipação em grupossociais.

Compromentimento leve, sehouver

Incapaz de funcionarindependentemente,embora ainda consigarealizar algumas.Apresenta-se normal nocontato casual ousuperficial

Completamente incapazde funcionaradequadamente fora dodomicílio, apesar de nãoaparentar.

Completamente incapaz de funcionaradequadamente fora do domicílio.Aparenta estar muito comprometidopara tais funções.

AVDI’SDOMICILIARES

(TAREFASDOMÉSTICAS)

Vida doméstica, hobbies einteresses intelectuaispreservados

Compromentimento leve, sehouver

Comprometimento levemas já estabelecido.Incapaz de realizar tarefas,hobbies ou atividades maisdifíceis.

Apenas tarefas simplesestão preservadas.Interesses bastanterestritos.

Completamente incapaz

AVD’S BÁSICASIndependente no auto-cuidado Necessita de ajuda

ocasionalRequer assistência paravestir-se, higiene pessoale cuidado pessoal

Requer assistência completa nocuidado pessoal. Presença deincontinência.

Clinical Dementia Rating - CDR

INVENTÁRIO NEUROPSIQUIÁTRICO (NPI – CUMMINGS et al., 1994

Intensidade: 1 = leve; 2 = moderado; 3 = grave;Freqüência: 1 = ocasionalmente, menos de uma vez por semana;

2 = pouco freqüentemente, cerca de uma vez por semana;3 = freqüentemente, várias vezes por semana, mas não todo dia;

4 = Muito freqüentemente, uma ou mais vezes por dia ou continuamenteSIM

Intensidade Freqüência

SINTOMATOLOGIANÃO 1 2 3 1 2 3 4

Delusão: idéias de cunho persecutório, de furto ou infidelidade.

Alucinações: visuais/ auditivas/ táteis/ olfativas

Agitação,inquietude, agressividade

Disforia: baixa de humor, tristeza

Ansiedade

Euforia

Apatia: comportamento passivo, falta de iniciativa,

Desinibição

Irritabilidade/Labilidade emocional

Atividade motora aberrante: perambulação,...

Inventário Neuropsiquiátrico - NPI

HUMOR

Escala Geriátrica de Depressão

Critérios do DSM - IV

PREVALÊNCIA:

Idosos vivendo na comunidade: 8-15%

Consultório/Ambulatório: 12-36%

Hospitais: 20-30%

Instituições de longa permanência: 30-40%

DESORDEM DE AJUSTAMENTO

Depressão reativa ou situacional;

DESORDENS DEPRESSIVAS (ÚNICAS OU RECORRENTES)

DEPRESSÃO MAIOR

Depressão Atípica

Depressão Psicótica

Variação diurna

Predomínio dos sintomas somáticos ou vegetativos

DISTIMIA (DEPRESSÃO MENOR): Distúrbio do humor crônico (> 2 anos). Usualmente os

sintomas são mais leves que na depressão maior e o

curso é relativamente persistente. Os pacientes são

pessimistas crônicos e tem baixa estima. A principal

diferença é, portanto, a gravidade da sintomatologia e

a duração. A ocorrência de um episódio de depressão

maior superposto à distimia é bastante freqüente

(depressão dupla), além de sintomas de ansiedade.

DESORDENS BIPOLARES:

O transtorno bipolar pode ser dividido em hipomaníaco, maníaco ou depressivo;

DESORDENS DO HUMOR SECUNDÁRIAS

(doença e drogas)

Pós-AVC, artrite reumatóide, esclerose múltipla, insuficiência cardíaca, alcoolismo, reserpina,

corticóide, contracepticos orais, anti-hipertensivos (metildopa, clonidina, propranolol), digital,

antiparkinsonianos, doenças endócrinas (hipotireoidismo, hipertireoidismo, hipopituitarismo,...),

tumores cerebrais, demências, ...

"A Depressão Maior é, atualmente, a principal causa de

INCAPACIDADE no mundo e vem se constituindo em verdadeira

"epidemia silenciosa" , cuja importância na morbi-mortalidade geral

se equivalerão aos observados nas doenças cardiovasculares, nas

próximas décadas. “

"A repercussão da depressão no BEM ESTAR GERAL e no

FUNCIONAMENTO GLOBAL do paciente é equivalente ou maior

àquele observado nas doenças crônicas debilitantes clássicas como

hipertensão arterial, diabetes mellitus, insuficiência cardíaca,

insuficiência coronariana, artrite, lombalgia crônica, DPOC e

doenças gastro-intestinais. "

Escala Geriátrica de Depressão (GDS-15 e GDS-5) ( Para cada questão, escolha a opção que mais se assemelha ao que você está sentindo nas últimas semanas)

Validação: Almeida O.P. Arq Neuropsiquiat,v.57,p.421-426, 1999.

Você está basicamente satisfeito com sua vida?..................................................... Sim NÃO

Você se aborrece com freqüência?......................................................................... SIM Não

Você se sente um inútil nas atuais circunstâncias?................................................ SIM Não

Você prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas?........................................ SIM Não

Você sente que sua situação não tem saída?.........................................................SIM Não

Você tem medo que algum mal vá lhe acontecer? .................................................. .SIM Não

Você acha que sua situação é sem esperanças?.......................................................SIM Não

Você acha maravilhoso estar vivo?........................................................................... Sim NÃO

Você sente que sua vida está vazia?......................................................................... SIM Não

Você sente que a maioria das pessoas está melhor que você?.................................SIM Não

Você se sente com mais problemas de memória do que a maioria?......................... SIM Não

Você deixou muitos de seus interesses e atividades? .............................................. SIM Não

Você se sente de bom humor a maior parte do tempo?............................................ Sim NÃO

Você se sente cheio de energia?............................................................................... Sim NÃO

Você se sente feliz a maior parte do tempo?............................................................. Sim NÃO

Ponto decorte

Sensibilidade Especificidade VPP VPN

Almeida-Almeida, 1999(GDS-15)

6 90,9% 64,5% 73,2% 86,9%

Hoyl et al, 1999 (GDS-5) 2 97% 85% 85% 97%VPP: valor preditivo positico VPN: valor preditivo negatico

Idade

Infância eadolescência

Adultez Velhice

Incapacidade Cognitiva

Transtorno Cognitivo Leve

Síndrome Demencial

ENVELHECIMENTO BIOLÓGICO

TRANSTORNO COGNITIVO LEVE

Os critérios (Mayo Clinic group: PETERSON RS et al, 1999 - Arch Neurol) diagnósticos

para o transtorno cognitivo leve (amnéstico) são:

Presença de esquecimento, confirmada pelos familiares;

Comprometimento anormal da memória;

Preservação das funções cognitivas globais: (CDR 0,5 e Mini-Mental 24);

Prejuízo mínimo ou ausente das atividades instrumentais de vida diária;

Ausência de critérios para incapacidade cognitiva (demência).

Prevalência variável: 3 a 20%

ALTO GRAU DE FLUTUAÇÃO DIAGNÓSTICA

Critérios diagnósticos variáveis

Instrumentos de avaliação diferentes

A probabilidade do DCL evoluir para

D.Alzheimer é cerca de 50%

Indicadores de conversão:•Atrofia hipocampal;

•Alta concentração liquórica de proteína tau;

•Hipocaptação no córtex temporoparietal e córtex cingulado posterior

FRISONI et al, maio-junho 2004, Alzheimer Dis Assoc Disord

ESQUECIMENTO“Lapsos de memória”

Ausência de déficit cognitivoPercepção mais aguçadaBaixo potencial cognitivo

Transtorno Cognitivo Leve INCAPACIDADE COGNITIVA

INCAPACIDADE COGNITIVADependência nas atividades de vida diária: instrumentais e/ou básicas

DEPRESSÃODELIRIUM DEMÊNCIA

DEMÊNCIA (DSM IV-TR)American Psychiatric Association

Desenvolvimento de múltiplos déficits cognitivos manifestados tanto por (1) quanto por (2):

(1) Comprometimento da memória (capacidade prejudicada de aprender

novas informações ou recordar informações anteriormente aprendidas);

(2) Uma (ou mais) das seguintes perturbações cognitivas:

(a) afasia (pertubação da linguagem);

(b) apraxia (capacidade prejudicada de executar atividades motoras,

apesar do funcionamento motor intacto);

(c) agnosia (incapacidade de reconhecer ou identificar objetos, apesar do

funcionamento sensorial intacto);

(d) pertubação do funcionamento executivo (i.é., planejamento,

organização, seqüenciamento, abstração);

Os déficits cognitivos nos critérios (1) e (2) causam comprometimento significativo do funcionamento social ou

ocupacional e representam um declínio significativo em relação a um nível anteriormente superior de funcionamento.

Os déficits não ocorrem exclusivamente durante o curso de um delirium.

A perturbação não é mais bem explicada pela presença de um outro transtorno do Eixo I (p. ex., Transtorno Depressivo

Maior, Esquizofrenia).

DEPRESSÃO (DSM IV-TR)American Psychiatric Association

A. No mínimo cinco dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período

de 2 semanas e representam uma alteração a partir do funcionamento anterior; pelo menos

um dos sintomas é (1) humor deprimido ou (2) perda do interesse ou prazer.

Nota: Não incluir sintomas nitidamente devidos a uma condição médica geral ou alucinações ou delírios incongruentes com o humor.

B. Os sintomas não satisfazem os critérios para um Episódio Misto;

C. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social

ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo;

D. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de um substância (p.ex., droga de

abuso ou medicamento) ou de uma condição médica geral (p.ex., hipotireoidismo);

E. Os sintomas não são mais bem explicados por luto, ou seja, após a perda de um ente querido,

os sintomas persistem por mais de 2 meses ou são caracterizados por acentuado prejuízo

funcional, preocupação mórbida com desvalia, ideação suicica, sintomas psicóticos ou retardo

psicomotor.

Sintomas Maiores de Depressão, segundo o DSM-IV:

INTERESSE OU PRAZER ACENTUADAMENTE DIMINUÍDOS............................Sim Não

HUMOR DEPRIMIDO (SENTE-SE TRISTE OU VAZIO) ...................................... Sim Não

Perda ou ganho significativo de peso, ou diminuição ou aumento do apetite........ Sim Não

Insônia ou hipersonia ........................................................................................... Sim Não

Agitação ou retardo psicomotor.............................................................................Sim Não

Fadiga ou perda de energia...................................................................................Sim Não

Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada.............................. Sim Não

Capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se.............................................. Sim Não

Pensamento recorrentes de morte, ideação suicida recorrente............................Sim Não

Duração da sintomatologia:

A sintomatologia trouxe alteração do seu funcionamento anterior.........................Sim Não

DELIRIUM (DSM IV-TR)American Psychiatric Association

A. Perturbação da consciência (i.é., redução da clareza da consciência em relação ao ambiente), com

redução da capacidade de focalizar, manter ou direcionar a atenção.

B. Uma alteração na cognição (tal como déficit de memória, desorientação, pertubação da linguagem)

ou desenvolvimento de uma perturbação da percepção que não é mais bem explicada por uma

demência preexistente, estabelecida ou em evolução.

C. A perturbação desenvolve-se ao longo de um curto período de tempo (geralmente em horas ou

dias), com tendência a flutuações no decorrer do dia.

D. Existem evidências, a partir do histórico, do exame físico ou de achados laboratoriais, de que a

perturbação é causada por conseqüências fisiológicas diretas de uma condição médica geral.

DELIRIUM DEMÊNCIA DEPRESSÃO

INÍCIO Agudo, freqüentemente noturno Insidioso Variável, recente

EVOLUÇÃO Flutuante, com intervalos lúcidos

diurnos, piora à noite

Lentamente progressiva Leve variação diurna

DURAÇÃO Horas a semanas Meses a anos

CONSCIÊNCIA Reduzida Usualmente preservada Geralmente intacta

ATENÇÃO Hipoalerta ou hiperalerta,

Desatento (focalizar, sustentar e

desviar a atenção), flutuação

durante o dia

Usualmente normal Leve redução da atenção

ORIENTAÇÃO Usualmente alterado para tempo,

tendência a confundir pessoas e

locais

Freqüentemente alterado Normal

MEMÓRIA Alteração da memória imediata e

recente, com inatenção

Alteração da memória recente e

remota

Pode estar alterada

PERCEPÇÃO Ilusões e alucinações

(usualmente visuais) comuns

Presentes em fases moderadas a

avançadas

Ausentes, exceto na

depressão psicótica

LINGUAGEM

(FALA)

Incoerente, hesitante, lenta ou

rápida

Dificuldade em achar as palavras Normal

CICLO SONO-

VIGÍLIA

Sempre Freqüentemente sono

fragmentado

Insônia terminal

DOENÇA OU

DROGAS

Uma ou ambas presentes Freqüentemente ausente Ausentes (depressão

secundária

INCAPACIDADE COGNITIVADependência nas atividades de vida diária: instrumentais e/ou básicas

DEMÊNCIADELIRIUM DEPRESSÃO+ +

Pseudo-demênciaPseudo-depressão

Depressão na demência Alzheimer: 22,5 a 54,5%Depressão como fator de risco para DA

Abordagem Diagnóstica da Síndrome Demencial

Síndrome Demencial

Irreversível> 95%

Causas Estruturais:Hidrocefalia de pressão normal

Hematoma subduralNeoplasia

TCE

Causas Metabólicas:Drogas: álcool, psicotrópicos

Hipotireoidismo, Deficiência de vitamina B12,

Insuficiência renal e hepática, Hipercalcemia, ...

REVERSÍVEL< 5%

Abordagem Diagnóstica da Síndrome Demencial

Síndrome Demencial

IRREVERSÍVEL

Demência de Alzheimer

50 a 60%

DEMÊNCIA NÃO- ALZHEIMER

Reversível

Início súbito

Deterioração em degraus

Distúrbio de marcha precoce

Escala isquêmica de HACHInsKI

Flutuação proeminente

Alucinação Precoce

Parkinsonismo precoce

Hipersensibilidade a neurolépticos

Apatia profunda

Afasia precoce

Comportamento anti-social

Desinibição precoce

Hipersexualidade

Abordagem Diagnóstica da Síndrome Demencial

Síndrome Demencial

DEMÊNCIA NÃO ALZHEIMER

Demência VASCULAR

Demência por CORPOS DE LEWY

Demência FRONTO-TEMPORAL

Início súbito

Deterioração em degraus

Distúrbio de marcha precoce

Escala isquêmica de HACHINSKI

Flutuação proeminente

Alucinação Precoce

Parkinsonismo precoce

Hipersensibilidade a neurolépticos

Apatia profunda

Afasia precoce

Comportamento anti-social

Desinibição precoce

Hipersexualidade

Abordagem Diagnóstica da Síndrome Demencial

Síndrome Demencial

Irreversível

Demência de Alzheimer

50 a 60%Critérios de NINCDS-ADRDA

McKHAN et al, 1984

Demência Não- Alzheimer

Provável Possível Definitiva

Reversível

Abordagem Diagnóstica da Síndrome Demencial

DEMÊNCIA DE ALZHEIMER PROVÁVEL

Os critérios diagnósticos incluem:

Presença de demência estabelecida pelo exame clínico e confirmada por testes cognitivos, como o Mini-Mental;

Déficit de duas ou mais funções cognitivas;

Piora progressiva da memória e de outra função cognitiva;

Ausência de distúrbio do nível de consciência;

Início entre os 40 e 90 anos de idade, mas mais freqüentemente após os 65 anos;

Ausência de distúrbios sistêmicos e/ou outra doença do SNC que possam acarretar déficit cognitivo progressivo.

O diagnóstico é apoiado por:

Deterioração progressiva das funções cognitivas como linguagem (afasia), habilidades motoras (apraxias) e

percepção (agnosias);

Prejuízo nas atividades de vida diária (AVD´S), associado a alterações comportamentais;

História familiar de “demência”, particularmente se confirmada por exame anátomo-patológico;

Exames complementares normais (EEG,TCC,RM) ou com alterações inespecíficas

(ex.: EEG com lentificação, TCC com atrofia difusa);

Evidência documentada de progressão da atrofia cerebral;

Abordagem Diagnóstica da Síndrome Demencial

DEMÊNCIA DE ALZHEIMER PROVÁVEL

Outros achados clínicos consistentes com provável DA, após exclusão de outras causas de demência:

Platô no curso da doença;

Sintomas associados de depressão, insônia, incontinência, ilusões, surtos de descontrole (verbal, emocional ou físico),

mudanças no comportamento sexual e perda de peso;

Aparecimento de outros alterações neurológicas em fase avançada da doença (alterações motoras como aumento do

tônus muscular, alterações da marcha, entre outras);

Convulsões nas fases avançadas;

TC normal para a idade.

Abordagem Diagnóstica da Síndrome Demencial

DEMÊNCIA DE ALZHEIMER POSSÍVEL

Feito com base na síndrome demencial, na ausência de outras alterações neurológicas, psiquiátricas ou sistêmicas,

suficientes para produzir demência mesmo que em presença de variações de apresentação do início ou do curso

clínico;

Pode ser feito na presença de uma segunda alteração sistêmica ou cerebral suficiente para produzir demência, mas

não considerada causa de quadro demencial presente;

Pode ser usada em investigações, quando um único e gradual déficit cogntivo severo é documentado na ausência

de outras causas identificáveis.

Abordagem Diagnóstica da Síndrome Demencial

DEMÊNCIA DE ALZHEIMER DEFINITIVA

Preenchimento dos critérios de provável DA, associado a comprovação

histopatológica de tecido cerebral, por biópsia ou autópsia

Abordagem Terapêutica Específica

VASCULAR

Controle dos fatores de risco cardiovasculares

Anti-agregantes plaquetários ou anticoagulantes

Anticolinesterásicos

Memantina

CORPOS DE LEWY Anticolinesterásicos

Cuidado com neurolépticos

DEMÊNCIA

NÃO-

ALZHEIMER

FRONTO-TEMPORAL Tratamento sintomático

DEMÊNCIA

DE

ALZHEIMER

Anticolinesterásicos:

Rivastigmina, Donepezil, Galantamina

Memantina

Vitamina E

Prof. Edgar Nunes de Moraes, MD, PhDProfessor Adjunto do Departamento de Clínica Médica da UFMG

Coordenador do Centro de Referência do Idoso Prof. Caio Benjamin Dias/ HC-UFMGCoordenador do Programa de Residência Médica em Geriatria do HC-UFMG

Coordenador da Pós-Graduação em Geriatria do HC-UFMGCoordenador do Núcleo de Geriatria e Gerontologia da UFMG

•AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DO IDOSO

•DISCUSSÃO DOS CASOS

•CONSTRUÇÃO DO DIAGNÓSTICO GERIÁTRICO-GERONTOLÓGICO

Novembro e Dezembro de 2004

Centro Interdisciplinar de Assistência e Pesquisa em Envelhecimento

I I CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM GERIATRIA

MOBILIDADEIndependência Funcional

MOBILIDADE

Fatores Extrínsecos ou

AmbientaisFatores Intrínsecos

ÁREAS DE LOCOMOÇÃO

ILUMINAÇÃO

QUARTO DE DORMIR

BANHEIRO

COZINHA

ESCADA

Áreas de locomoção desimpedidasRevestimentos: uniformes ou tapetes bem fixos

Suficiente para clarear toda a superfície de marchaSentinela: iluminando o quarto, o corredor e o banheiro

Guarda-roupa: cabides facilmente acessíveisCadeira permitindo se assentar para se vestirCama de boa altura (45 cm)

Lavabo: facilmente acessível e bem fixoÁrea do chuveiro: antiderrapanteBox: abertura fácil

Armários: baixos, sem necessidade de uso de escadaRevestimento antiderrapante

Corrimão adequadoEspelho do degrau fechadoUniformidade dos degraus: altura dos espelhos e profundidade dos degraus constantes

MOBILIDADE

Fatores Extrínsecos ou

AmbientaisFatores Intrínsecos

Fatores Gerais:

Hipotensão Ortostática

Pré-síncope / Síncope

Convulsão

Drogas

Doenças Agudas

Fatores EspecíficosINSUFICIÊNCIAS:

1. Insuficiência cerebral 2. Insuficiência cardiovascular3. Insuficiência osteo-muscular

4. Insuficiência respiratória5. Insuficiência gênito-urinária

5. Insuficiência visual6. Insuficiência auditiva

MOBILIDADE

Fatores Extrínsecos ou

AmbientaisFatores Intrínsecos

Fatores Específicos

POSTURA EQUILÍBRIO DESLOCAMENTOMudança de decúbito

TransferênciaMARCHA

MARCHAPrevalência: 15%

EQUILÍBRIO LOCOMOÇÃO

MARCHAPrevalência: 15%

EQUILÍBRIO LOCOMOÇÃO

Integridade e sintonia dos NÍVEIS SENSÓRIO-MOTORES:

INFERIOR1. Vias Aferentes:

VisãoLabirinto

Propriocepção

2. Vias Eferentes:Sistema músculo-esquelético

VasosNervos

MÉDIOSistemas envolvidos diretamente

na locomoção/ postura:

Vias piramidais (marcha hemiplégica)Vias medulares (marcha paraplégica)

Cerebelo (marcha ebriosa)Gânglios da base (marcha parkinsoniana)

etc...

SUPERIORLobo Frontal e conexões

Área pré-motora - Área motora suplementar -Tálamo - Glânglios da base - Substância

branca periventricular

Apraxia de IgniçãoApraxia de Equilíbrio

Apraxia MistaMarcha Cautelosa

“TIMED GET UP AND GO”Normal: <10 seg Limítrofe: entre 10 a 30 seg Incapacidade postural: 30 Seg

EQUILÍBRIO LOCOMOÇÃO

Levantamento

da cadeira

Equilíbrio

ao

levantar-se

Rotação

Manutenção da marchaTIPOS DE MARCHA

Início da marcha

(freezing ou

hesitação)

Cadência Base

alargada

Comprimento

e altura da

passada

Desvio

de

trajeto

Swing

dos

braços

Marcha Cautelosa - - + - - +/- + - +

Apraxia de Ignição +++ - +++ ++ ++ - +++ - +++

Apraxia de Equlíbrio +/- ++ + - - +++ - +++ -

Apraxia Mista ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++

Hemiplegia Espástica + - ++ - + - - - -

Mielopatia Cervical +++ - ++ - - - ++ - -

Ataxia Cerebelar - ++ ++ - ++ +++ - +++ ++

Disfunção Sensorial

Múltipla

- + + - + + + + -

História de quedas no último ano.........................................................sim não

Número de quedas..................................................................... 1 2 a 4 5

Repercussão funcional............................................................................... sim não

Especificar:

Causas/circunstâncias:

Tropeção / escorregão Ausência de motivo aparente

Perda da consiciência Doença aguda

Tempo de permanência no chão:

Necessidade de ajuda para levantar-se................................................. sim não

QUEDAS

MarchaNo interior do domicílio. ..................................................................................( ) 1. Sozinho 2. Ajuda ocasional 3. Ajuda frequente 4. Muleta ou bengala 5.andador 6. Cadeira de rodas 7. Imobilidade completa (acamado)

No exterior do domicílio..................................................................................( ) 1. Sozinho 2. Ajuda ocasional 3. Ajuda frequente 4. Muleta ou bengala 5.andador 6. Cadeira de rodas 9. NA

Subir escada ( 5 degraus) ..............................................................................( )S. Sim N. Não 9. NA

“Timed Get Up and Go” :O paciente deve ser orientado a levantar-se de uma cadeira, sem apoio de braços, caminhar 3

metros, virar 180 grau quando andando eretornar, sentando na cadeira.

Duração: ( ) <10 segundos ( ) 10 a 30 segundos ( ) > 30 segundos

Teste de Romberg: Olhos abertos _____ Olhos fechados _____

Equilíbrio Unipodálico:

O que o senhor (a) gostaria de fazer e que não está fazendo?

MOBILIDADE

Normal Instabilidade Postural

Incapacidade PosturalQuedas de repetição

ou Imobilidade

CONTUSÃO MUSCULARLUXAÇÃO

HEMATOMA SUBDURALMEDO / INSEGURAÇA

FRATURA

Incidência: 30 a 50%/anoRecorrência: > 50%

Mortalidade por causas acidentais (6o lugar): QUEDAS (80%)

65 anos: 30%/ano aumentando para 50% após os 80 anos.

Recorrência ocorre em 50% dos casos (2x / semestre).

Mulheres > Homens até 75 anos.

Causa Acidental: 6a causa de mortalidade geral.

Quedas representam 80% das causas acidentais.

Principais fatores de risco:

Idade > 80 anos

Polifarmácia

História de distúrbio da marcha ou do estado mental

Medo de cair afeta aproximadamente 25 a 40% dos idosos, mesmo que

nunca tenham caído e representa importante fator de risco para declínio

funcional.

Mulheres com idade de 50 anos ou mais:

•Prevalência de osteoporose: 13 a 18%

•Prevalência de osteopenia: 50%

O risco total de fratura de fêmur em um mulher de 50 anos é de 40%

Uma em cada mulheres acima de 80 anos terão uma fratura de fêmur

Prognóstico da fratura de fêmur:

•Mortalidade em 1 ano: 30%

•Comprometimento da mobilidade: 30%

NUTRIÇÃOAntropometria

Peso (kg) __________

Estatura (m) _____________ Altura do joelho (cm): ___________

Índice de Massa Corporal ( P : E2) _________

TRIAGEM NUTRICIONAL SUBJETIVA. LIPSCHITZ, 1994SINAIS PONTUAÇÃO

Tem doença ou condição que faz mudar o tipo e/ou quantidade de alimento queconsome? 2Consome menos de duas refeições ao dia ? 3Consome ao menos 2 porções ao dia de frutas, hortaliças, e 1 porção de leite esubstitutos ao dia? 2Bebe 3 ou mais copos de cerveja, ou 1 dose aguardente ou outra bebida alcóolicadiariamente? 2Tem problema nos dentes ou na boca que dificultam sua alimentação? 2É freqüente faltar dinheiro para comprar alimentos que precisa? 4Come sozinho na maioria das refeições? 1Toma mais de três remédios diferentes por dia? 1Teve perda ou ganho de peso de 5 kg nos últimos 6 meses 2Não é fisicamente capaz para fazer compras, cozinhar e/ou se alimentar sozinho? 2

TOTAL

PONTUAÇÃO E A CONDIÇÃO NUTRICIONAL:0 a 2 pontos SEM RISCO NUTRICIONAL. Reavaliar em 6 meses3 a 5 pontos RISCO NUTRICIONAL MODERADO. Reavaliar em 3 meses6 ou mais pontos ALTO RISCO NUTRICIONAL. Encaminhar idoso para médico e ou nutricionista e ou assistente social

HISTÓRIA PESSOAL ATUAL E PREGRESSA

USO DE DROGAS

• Prescrições inapropriadas: 18 a 50%

• Internação hospitalar: 5 a 10%

• Automedicação: 60%

• AINE, Benzodiazepínicos, Antipsicóticos, Digoxina

Droga Dose Tempo de uso Indicação Médica

Sintoma recente: DROGAS ?

Confusão mentalTonturas (Hipotensão ortostática)QuedasIncontinência urináriaConstipação intestinalParkinsonismo

Estima-se que 18 a 50% das prescrições para o idosos sejam

inapropriadas. Cerca de 5 a 10% das internações hospitalares de idosos estão

relacionadas direta ou indiretamente, a reações adversas a drogas. A Auto-

medicação representa 60% de todas as medicações e 50% do custo total da

medicação. O consumo médio diário de drogas é cerca de 3 para o idoso que vive

na comunidade e 8 para o idoso institucionalizado. O risco de reação adversa para

o uso de 2 drogas concomitantes é de 1,5%, aumentando para 50-60% para o

uso crônico de 5 drogas concomitantes. AINE, benzodiazepínicos, antipsicóticos,

digoxina, warfarin são responsáveis pela maioria das reações adversas a drogas

evitáveis.

HÁBITOS Tabagismo

Etilismo Drogas ilícitas

SEXUALIDADE

SONO

IMUNIZAÇÃO

ÓRTESES/PRÓTESES

HOSPITALIZAÇÕES CLÍNICAS (DIAGNÓSTICO/ANO)

CIRURGIAS PRÉVIAS

DIAGNÓSTICOS ANTERIORES RELATADOS

HISTÓRIA FAMILIAR (Doenças com caráter heredo-familiar)

História Familiar positiva para:

Deve-se dar ênfase nas doenças que apresentam caráter heredo-familiar definido e que

podem modificar a conduta propedêutica e terapêutica.

Doença cardiovascular prematura.................................................( ) sim ( )não

(IAM ou morte súbita antes dos 55 anos no pai ou parentes de 1o grau do sexo masculino, ou

antes dos 65 anos na mãe ou parentes de 1o grau do sexo feminino)

Hipertensão arterial sistêmica.......................................................( ) sim ( )não

Diabetes mellitus tipo II................................................................ ( ) sim ( )não

Doença tireoidiana....................................................................... ( ) sim ( )não

Câncer de cólon .......................................................................... ( ) sim ( )não

Câncer de mama............ ................................... ( ) sim ( )não ( ) não se aplica

Câncer de próstata............................................. ( ) sim ( )não ( ) não se aplica

Osteoporose/Fratura de fragilidade.................................( ) sim ( ) não

Depressão...................................................................... ( ) sim ( ) não

Demência....................................................................... ( ) sim ( ) não

Outras: …………............... ( ) sim ( ) não Especificar

AVALIAÇÃO PSÍQUICA E SÓCIO-FAMILIAR

IDOSO DE COMUNIDADE

Constituição Familiar

Risco psico-social na esfera familiar

Indicadores de violência familiar

Área profissional

Área social / atividades / interesses

Auto-avaliação da saúde

IDOSO INSTITUCIONALIZADO

Tempo de institucionalização

Razão da institucionalização

Avaliação da ILPI

Significado da institucionalização

Legislação específica

INCAPACIDADE COGNITIVA

INSTABILIDADE POSTURAL

IMOBILIDADE

INCONTINÊNCIA

IATROGENIA

INDIFERENÇA

ISOLAMENTO SOCIAL

INSUFICIÊNCIA FAMILIAR

INSTITUCIONALIZAÇÃO

GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICAS

AVALIAÇÃO AMBIENTAL

ÁREAS DE LOCOMOÇÃO

ILUMINAÇÃO

QUARTO DE DORMIR

BANHEIRO

COZINHA

ESCADA

Áreas de locomoção desimpedidasRevestimentos: uniformes ou tapetes bem fixos

Suficiente para clarear toda a superfície de marchaSentinela: iluminando o quarto, o corredor e o banheiro

Guarda-roupa: cabides facilmente acessíveisCadeira permitindo se assentar para se vestirCama de boa altura (45 cm)

Lavabo: facilmente acessível e bem fixoÁrea do chuveiro: antiderrapanteBox: abertura fácil

Armários: baixos, sem necessidade de uso de escadaRevestimento antiderrapante

Corrimão adequadoEspelho do degrau fechadoUniformidade dos degraus: altura dos espelhos e profundidadedos degraus constantes

HOMEM MULHER

IDADE20-34 a - 9 - 735-39 a - 4 - 340-44 a 0 045-49 a 3 350-54 a 6 655-59 a 8 860-64 a 10 1065-69 a 11 1270-74 a 12 1475-79 a 13 16

COLESTEROL TOTAL 20-39a

40-49a

50-59a

60-69a

70-79a

20-39a

40-49a

50-59a

60-69a

70-79a

< 160 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0160-199 4 3 2 1 0 4 3 2 1 1200-239 7 5 3 1 0 8 6 4 2 1240-279 9 6 4 2 1 11 8 5 3 2 280 11 8 5 3 1 13 10 7 4 2

TABAGISMONão-fumante 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Fumante 8 5 3 1 1 9 7 4 2 1

HDL-COLESTEROL 60 - 1 -1

50-59 0 040-49 1 1< 40 2 2

PRESSÃO SISTÓLICA Se nãotratada

Se tratada Se não tratada Se tratada

< 120 0 0 0 0120-129 0 1 1 3130-139 1 2 2 4140-159 1 2 3 5 160 2 3 4 6

HOMENS MULHERESPONTUAÇÃO TOTAL Risco de DAC em 10 a PONTUAÇÃO TOTAL Risco de DAC em

10 a < 0 <1 < 9 < 1

0 1 9 1

1 1 10 1

2 1 11 1

3 1 12 1

4 1 13 2

5 2 14 2

6 2 15 3

7 3 16 4

8 4 17 5

9 5 18 6

10 6 19 8

11 8 20 11

12 10 21 14

13 12 22 17

14 16 23 22

15 20 24 27

16 25 25 30

17 30

RISCO EM 10 ANOS _______% RISCO EM 10 ANOS _______%

Cálculo do Risco de Framingham (DAC em 10 anos)

Indicação de Aspirina na Prevenção Primária

Risco de

Framingham

em 10 anos

Indicação de aspirina (prevenção primária)

7% Não indicado

8 a 14% Indicação duvidosa

A American Heart Association

recomenda o uso de aspirina quando o

risco de Framingham é 10% em 10

anos.

A U.S. Preventive Services Task Force

recomenda seu uso quando risco de

Framingham é 6% em 10 anos.

15% Indicação

consensual

20%

Indicação mais

segura nos idosos

O risco de hemorragia digestiva e

cerebral (angiopatia amilóide) é maior

(recomendação do autor).

CONDUTA NA DIVERSAS CATEGORIAS DE RISCO PARA DOENÇA ARTERIALCORONARIANA

LDL - Colesterol Iniciar dieta Iniciar droga

1. Alto Risco 100 mg/dlTendência: 70 mg/dl

100 mg/dl 100 mg/dl

2. Risco Moderado2.1 Risco de

Framingham de

10 a 20%

130 mg/dl 130 mg/dl 130 mg/dl

2.2 Risco de

Framingham

10 %

130 mg/dl 130 mg/dl 130 mg/dlOpcional: 160 mg/dl

3. Baixo Risco 130 mg/dl 160 mg/dl 190 mg/dl

CATEGORIAS DE RISCO PARA DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA

1. ALTO RISCO

Doença arterial

coronariana

prévia

Infarto agudo do miocárdio, angina estável e instável, angioplastia ou

CRM ou isquemia miocárdica significativa

Equivalentes à

DAC

Formas não coronariana de doença aterosclerótica: insuficiência

vascular periférica, aneurisma de aorta abdominal, obstrução carotídea

(AIT, AVC ou obstrução 50%) diabetes e risco de Framigham 20%

2. RISCO MODERADO

AUSÊNCIA DE DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA OU EQUIVALENTES

2 Fatores de Risco:

IDADE: Homens 45anos Mulheres 55 anos

HISTÓRIA FAMILIAR PARA DAC PREMATURA: IAM ou morte súbita antes dos 55 anos

no pai ou parentes de 1o grau do sexo masculino, ou antes dos 65 anos na mãe ou

parentes de 1o grau do sexo feminino)

TABAGISMO

HIPERTENSÃO ARTERIAL: PA 140/90 ou sob tratamento anti-hipertensivo

BAIXO HDL-COLESTEROL : HDL< 40 mg/dL

FATOR DE RISCO PROTETOR: HDL-Colesterol 60 mg/dL (sua presença subtrai um

fator de risco).

2.1 Risco de Framingham de 10 a 20%

2.2 Risco de Framingham 10 %

3. BAIXO RISCO0 a 1 Fator de Risco

DIAGNÓSTICO FUNCIONAL GLOBAL

COMPROMETIMENTO FUNCIONAL

NÃO SIM

AUTO-CUIDADO Semi-dependência Dependência incompleta Dependência completaATIVIDADES DE

VIDA DIÁRIA AVDS INSTRUMENTAIS Dependência parcial Dependência completa

POSTURA/ MARCHA/

EQUILÍBRIOMOBILIDADE

QUEDAS

COGNIÇÃO Transtorno Cognitivo Leve Incapacidade CognitivaCOGNIÇÃO /

HUMOR HUMOR

VISÃO

AUDIÇÃOCOMUNICAÇÃO

FALA / VOZ

SAÚDE BUCAL

CONTINÊNCIA URINÁRIA Transitória Permanente Urgência Esforço Transbordamento Mista Funcional

CONTINÊNCIA FECAL

ESTADO NUTRICIONAL Sobrepeso Obesidade Subnutrição

Outras Funções

Orgânicas:

SONO Insônia Hipersonia

LAZER

SUPORTE FAMILIAR

SUPORTE SOCIAL

Interação Social

SEGURANÇA AMBIENTAL

2. Diagnóstico Etiológico (Doenças)

3 a 5 doenças em média

“Saúde representa o mais completo bem-estar físico, psíquico e social e

não meramente ausência de doença”

PLANO DE CUIDADOS PROMOÇÃO/PREVENÇÃO

(Primária/Secundária)

AÇÃO CURATIVAPALIAÇÃO

REABILITAÇÃO MODALIDADES DEATENDIMENTO

Risco de FraminghamScore:

Dislipidemia

Aspirina

Terapia de reposiçãohormonal

Atividade física

Hábitos de vida

Higiene do sono

Imunização

Screening de câncer

Lazer

Medicamentosindicados e contra-indicadosOrientações Gerais

Paliação

FÍSICA/COGNITIVAFisioterapia

Terapia ocupacionalFonoaudiologia

Psicologia

AMBIENTALAdaptação

NUTRICIONALDieta

LíquidosSuplementos

SÓCIO-FAMILIARServiço social

Psicologia

Controle ambulatorial

Internação hospitalar

Internação domiciliar

Centro-dia (grupo deconvivência)

Hospital-dia

Instituição de longapermanência

Outros: