UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE … · ajustadas pela percepção sobre necessidade de tratamento, escolaridade da mãe e consulta ao dentista pelo menos uma vez na vida,

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

ACESSO AOS SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS E INCIDÊNCIA DE

CÁRIE EM ADOLESCENTES E SEUS FATORES DE RISCO EM

MUNICÍPIO DO NORDESTE BRASILEIRO, 2006.

Luiz Roberto Augusto Noro

Natal/RN

2008

Luiz Roberto Augusto Noro




Tese a ser apresentada à Universidade Federal

do Rio Grande do Norte, para obtenção do título

de Doutor em Ciências da Saúde pelo Programa

de Pós-graduação em Ciências da Saúde.

Orientador: Kenio Costa Lima

Co-orientador: Angelo Giuseppe Roncalli da Costa Oliveira

Natal/RN

2008

ii

Noro, Luiz Roberto Augusto

Acesso aos serviços odontológicos e incidência de cárie em adolescentes e fatores de risco em município do Nordeste Brasileiro, 2006. / Luiz Roberto

Augusto Noro - Natal, 2008.

xi, 130f.

Tese (Doutorado) – Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Programa de

Pós-graduação em Ciências da Saúde.

Título em inglês: Caries incidence and associated factors in adolescents from a

Northeast Brazilian district.

1.Cárie dentária. 2.Incidência. 3.Acesso a serviços. 4.Condições Sócio-

econômicas.

iii




Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde

Prof. Dr. Aldo da Cunha Medeiros

iv







Presidente da banca:

Prof. Dr. Kenio Costa Lima

BANCA EXAMINADORA

Prof. Dr. Kenio Costa Lima (UFRN)

Prof. Dr. Luiz Odorico Monteiro de Andrade (UFC)

Profa. Dra. Maria Cristina Teixeira Cangussu (UFBA)

Prof. Dr. Ricardo Oliveira Guerra (UFRN)

Profa. Dra. Maria do Socorro Costa Feitosa Alves (UFRN)

v

Dedicatória

Dedico este trabalho a todos aqueles que contribuíram para que a opção de mudança

na minha vida pessoal em nada interferisse em meu crescimento científico, cultural e,

principalmente, como ser humano:

À Ellis, minha companheira e melhor amiga que por sua compreensão, autenticidade,

carinho e, acima de tudo, amor, tem ao longo de nossa convivência permitido a eterna

busca de sonhos que espero nos acompanhem no desafio da conquista de melhor

qualidade de vida, não só para nós, mas para todos os injustiçados pelas mazelas de

um país ainda com níveis absurdos de concentração de renda e pobreza, fato que nos

aproximou e nos mantém cada vez mais unidos.

Aos meus queridos filhos Natália e Giovanni, sempre prontos a me incentivarem com

seu sorriso, carinho e compreensão, mesmo quando nos momentos de troca de nossa

convivência em família pelos meus estudos e trabalho.

À Elsa, puro amor de mãe, sempre disposta a me apoiar em todas as minhas decisões,

mesmo quando elas representavam um afastamento de sua vida mas que significavam

minha realização pessoal.

À Neuza, que com seu carinho e bondade, sempre esteve presente nos momentos

difíceis e também nas conquistas, sempre entusiasmada na perspectiva de construir

um caminho de alegrias e realizações.

À Cláudia, minha irmã, que com sua garra me estimula a sempre ir além.

Ao Marcos, meu irmão, na esperança de que um dia nossos referenciais sejam

parecidos.

vi

Agradecimentos

Aos meus orientadores Kenio e Angelo, mais que professores, amigos na

construção de um caminho sempre difícil de entender a educação enquanto

mecanismo de crescimento coletivo e responsável pelas opções capazes de nos

tornarmos mais humanos e conscientes de nosso inacabamento.

Ao Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal

do Rio Grande do Norte pela oportunidade única de entender que o desafio da

produção acadêmica deve ser compartilhado com a contribuição da ciência na

transformação da sociedade.

Aos gestores do município de Sobral na ocasião do início da pesquisa, Prefeito

Cid Ferreira Gomes, Secretário de Saúde Luiz Odorico Monteiro de Andrade e

Coordenador de Saúde Bucal Francisco Ivan Rodrigues Mendes Júnior e aos atuais

mandatários Prefeito José Leônidas de Menezes Cristino, Secretários de Saúde

Arnaldo Costa Lima e Carlos Hilton Soares e Coordenador de Saúde Bucal Édson

Holanda Teixeira pela visão e sensibilidade política de que somente com pesquisas

sobre a realidade social pode-se contribuir de forma efetiva com a melhora de

qualidade de vida da população.

Aos meus amigos cirurgiões-dentistas, em especial Fábio, Cláudia, Márcia,

Luciene, Haniere, Janice e Maria Yeda e às auxiliares de consultório dentário Michele,

Maria Aurenir, Teresa, Zuila, Márcia, Dalva e Neide, trabalhadores da Secretaria de

Saúde responsáveis pelo complexo trabalho de campo, que exigiu além da

rigorosidade científica, alto grau de desprendimento e dedicação pelas dificuldades

relativas a deslocamento e contato direto com as pessoas.

vii

À população sobralense, representada pelas crianças, adolescentes, mães e

pais que de forma altruísta concordaram em fornecer informações e serem examinadas

na perspectiva de melhora das condições de saúde bucal não somente para eles mas

para toda população do município.

À Universidade de Fortaleza pela sua compreensão que com professores

capacitados, a possibilidade de melhor formar alunos conscientes de suas

necessidades de aprendizado superam as dificuldades que eles possam ter em sua

futura vida profissional.

viii

Sumário

Dedicatória........................................................................................... vi

Agradecimentos................................................................................... vii

Resumo................................................................................................ x

1. INTRODUÇÃO................................................................................. 1

2. REVISÃO DA LITERATURA............................................................ 3

3. ANEXAÇÃO DE ARTIGOS.............................................................. 8

4. COMENTÁRIOS, CRÍTICAS E SUGESTÕES................................. 79

5. APÊNDICE....................................................................................... 92

6. ANEXO........................................................................................... 113

7. REFERÊNCIAS............................................................................... 124

8. ABSTRACT...................................................................................... 129

ix

Resumo

Os objetivos do presente trabalho foram analisar o acesso da população infantil ao

serviço odontológico, identificar a prevalência de cárie, gengivite e maloclusão em

crianças residentes no município de Sobral – Ceará e avaliar a incidência da cárie

dentária em adolescentes, associando-a a fatores relativos à condição sócio-

econômica, acesso à serviços de saúde e estilo de vida. O presente estudo teve como

fator preponderante a multidisciplinaridade representada pela participação de

profissionais de saúde (médicos, cirurgiões-dentistas, enfermeiros) na construção do

referencial inicial da pesquisa, estudantes de cursos da área de Ciências Humanas, na

aplicação do questionário estruturado para entrevista domiciliar; estatísticos na

orientação das análises a serem realizadas e equipe de saúde da família (agentes

comunitários de saúde, cirurgiões-dentistas e auxiliares de consultório dentário) no

agendamento e realização dos exames bucais domiciliares. A amostra foi definida a

partir do cadastro de domicílios que incluía crianças nascidas entre 1990 e 1994 para

desenvolvimento da pesquisa “Condições de saúde das crianças no município de

Sobral – Ceará”. A primeira amostra foi composta por 3425 pais de crianças entre 5 e 9

anos de idade residentes no município de Sobral – Ceará, visando identificar os

principais fatores relacionados ao acesso a serviço odontológico. A partir desta

amostra, foram selecionadas 1021 crianças, de forma sistemática, para realização do

levantamento epidemiológico de cárie, gengivite e maloclusão. Na terceira fase do

estudo, visando à composição da coorte a ser acompanhada, foram examinados e

entrevistados 688 adolescentes, a partir da busca ativa dos 1021 indivíduos que

haviam sido preliminarmente examinados. Observou-se que 50,9% das crianças

tiveram acesso ao tratamento odontológico pelo menos uma vez na vida. Deste total,

65,3% o realizaram no decorrer do último ano pesquisado, sendo que 85,4% destes na

x

rede pública, o que permite identificar a importância deste segmento no acesso aos

serviços odontológicos. Observou-se que os fatores que mais afetaram o acesso ao

serviço odontológico foram os vinculados à condição sócio-econômica como acesso à

plano de saúde, posse de escova dentária, coleta de lixo, escolaridade da mãe,

tratamento do esgoto e desnutrição. Em relação às doenças bucais observou-se um

aumento do CPO-D com a idade, de 0,10 aos cinco anos para alcançar 1,66 aos nove

anos de idade, ocorrendo o inverso em relação ao índice ceo-d, uma vez que aos cinco

anos o índice de 3,59 decai para 2,69 aos nove anos. Quanto às alterações gengivais,

em média, 32,7% das crianças apresentavam sangramento gengival. Quanto à

maloclusão, observou-se que 60,33% das crianças não apresentavam problema,

30,17% apresentavam problemas leves e 9,5% problemas severos de maloclusão. A

incidência média de cárie foi de 1,86 dentes por adolescente. Entre as variáveis

estudadas, dor de dente nos últimos seis meses, renda da mãe e merenda escolar,

ajustadas pela percepção sobre necessidade de tratamento, escolaridade da mãe e

consulta ao dentista pelo menos uma vez na vida, foram as variáveis que apresentaram

relação positiva com a alta incidência de cárie dentária desta população, a partir da

regressão logística. Variáveis de natureza sócio-econômica, relativas ao acesso aos

serviços de saúde, comportamentais e biológicas apresentaram relação com a alta

incidência de cárie. O estudo aponta para a necessidade de implantação de serviços

odontológicos vinculados ao desenvolvimento de ações de saúde de forma

humanizada, desenvolvidas por equipes de saúde bucal efetivamente vinculadas aos

interesses da população, que tenham como grande objetivo proporcionar, junto com os

gestores dos serviços públicos de saúde, condições adequadas para melhoria da

saúde bucal.

xi

1. INTRODUÇÃO

Entre os principais problemas de saúde da população brasileira, os relativos às

doenças bucais (cárie e doença gengival, principalmente) são os responsáveis por

grande parte do sofrimento e dor que provocam a procura pelos serviços de saúde

(públicos e privados). Em resposta a esta demanda, muitos serviços estruturam-se

meramente para o atendimento “emergencial”, que tem na mutilação, representada

pela extração dentária, o artifício mais comum na solução do problema.

Esta alternativa é, na maioria das vezes, a procurada pela própria população

para solução de seus problemas de dor. Tal atitude, segundo Iyda1, vem subjacente

aos valores divulgados “nos aparelhos ideológicos, contribuindo para veiculação de

idéias e valores adequados a esta prática mutilatória, incorporada socialmente,

estimulando a preferência e o consumo popular da extração maciça dos dentes,

amplamente aceita como natural e inevitável”.

Além desta concepção equivocada, a falta de articulação pela luta por direitos

relativos à saúde bucal é evidente e, quando se constitui, leva a sociedade brasileira a,

no máximo, reivindicar acesso ao dentista2.

Outro fator que contribui para a falta de cobrança por parte da população dos

seus direitos relativos ao acesso universal e gratuito à saúde bucal é o mito de que

para se obter saúde bucal haveria um gasto excessivo de recursos. Obviamente, se é

aplicado o pensamento em soluções a partir simplesmente do referencial da

conseqüência da doença, empregando-se tecnologia sofisticada e cara, responsável

pelos modelos odontológicos apresentados à sociedade brasileira desde a década de

50, este fato se justifica.

Aliado a este quadro, muitas vezes o próprio cirurgião-dentista acaba atuando

1

como um mero cumpridor do desejo do usuário, resolvendo de imediato o seu

problema, extraindo o dente sem qualquer questionamento, ou, o que é ainda mais

grave, sendo conivente com a proposta de mutilação adotada pelo serviço (público ou

privado). Outras vezes, quando questiona o paciente sobre esta decisão, faz de forma

a culpabilizar o paciente pela situação. Isto ocorre pela falta de conhecimento dos

profissionais sobre a estrutura social desigual e com poucas oportunidades de melhoria

de qualidade de vida imposta a esta população3.

Reforçando esta visão, Souza e Oliveira4 explicam tal fato observando que a

falência do modelo clínico curativo “que se expressa no agravamento dos problemas de

saúde da população e na incapacidade da ciência, das instituições e da sociedade de

responderem de forma eficiente aos mesmos, tem levado à busca de elaborações que

alcancem a complexidade do processo saúde-doença, quanto ao seu conceito e

quanto à possibilidade de uma intervenção/interação mais saudável, no sentido da

prevenção e da promoção da saúde, recuperando o sentido de vida, implícito e

explícito no processo saúde-doença”.

Buscando dar resposta a estas dimensões, os objetivos do presente trabalho

foram conhecer a prevalência de cárie, doenças periodontais e má oclusão em crianças

na faixa etária de 5 a 9 anos, analisar o acesso destas crianças aos serviços de saúde

bucal do município de Sobral e avaliar a incidência de cárie em adolescentes de 11 a

15 anos de idade, relacionando-a com condições sócio-econômicas, estilo de vida e

serviços de saúde. A incidência das doenças é um dos principais instrumentos para

avaliação da condição de saúde da população, entretanto, em pesquisas na área da

saúde bucal, poucos são os estudos que trazem a incidência de doenças como arsenal

metodológico.

2

2. REVISÃO DA LITERATURA

O acesso é definido por Viacava et al5 como a capacidade das pessoas obterem

os serviços necessários para solução de seus problemas de saúde. O acesso a

serviços odontológicos é um fator importante para se entender a dificuldade da

proposta de universalização do acesso à saúde prevista na Lei Orgânica da Saúde6,

mas deve ser encarada como fundamental para garantir a melhoria de saúde bucal da

população brasileira.

Tal afirmativa tem total respaldo nos dados da PNAD/19987, os quais mostram

que o atendimento odontológico se diferencia fortemente do atendimento médico, com

uma proporção muito mais baixa de atendimentos financiados pelo SUS ou por planos

de saúde, em comparação com os financiados diretamente pelo próprio usuário. Na

análise de Barros e Bertoldi8, em 1998 o Sistema Único de Saúde foi responsável por

52% dos atendimentos não odontológicos e por apenas 24% dos atendimentos

odontológicos. Tal situação remete à observada na Austrália9, onde a cobertura

universal de cuidados de saúde exclui o tratamento odontológico fazendo com que 80 a

90% dos procedimentos sejam custeados diretamente pelo consumidor ao sistema

privado de assistência odontológica.

Segundo Pinto10, enquanto avanço técnico, a Odontologia desenvolveu-se de

forma eficiente no sentido de oferecer alternativas de crescente sofisticação,

solucionando até os problemas mais complexos de seus clientes, limitados a grupos

economicamente privilegiados. Por isso mesmo, para Garrafa11, “trata-se de uma

Odontologia tecnicamente elogiável (pelo nível de qualidade e sofisticação

inegavelmente alcançado nas diversas especialidades), cientificamente discutível (uma

vez que não tem competência em expandir esta qualidade para a maioria da

3

população) e socialmente caótica (pela inexistência de impacto social ante as

iniciativas e programas públicos e coletivos implementados)”.

Assim, conforme observado por diversos autores12,13,14,15, há necessidade que o

acesso aos serviços de saúde bucal seja encarado pelos gestores como um desafio a

ser direcionado de forma mais efetiva para os grupos mais vulneráveis às disparidades

sócio-econômicas da população.

Esta visão contempla o conceito de saúde bucal coletiva explicitado por Narvai16

ao diferenciar a assistência odontológica da atenção em saúde bucal. Assim, para o

autor “a assistência odontológica refere-se ao conjunto de procedimentos clínico-

cirúrgicos dirigidos consumidores individuais, doentes ou não. A atenção à saúde bucal

é constituída, por outro lado, pelo conjunto de ações que incluindo a assistência

odontológica individual, não se esgota nela, buscando atingir grupos populacionais

através de ações de alcance coletivo com o objetivo de manter a saúde bucal. Tais

ações podem ser desencadeadas e coordenadas externamente ao próprio setor saúde

(geração de empregos, renda, habitação, saneamento, lazer etc.) e mesmo

internamente à área odontológica (difusão em massa de informações, ações

educativas, orientação de dieta, controle de placa etc.)”.

Não se pode, entretanto, perder de vista que, independente da atenção

oferecida nos mais diversos programas de saúde bucal, uma série de medidas foram

introduzidas no cotidiano da população brasileira, entre as quais a fluoretação das

águas de abastecimento público da maioria das capitais e de alguns grandes

municípios. Segundo o Ministério da Saúde17, aproximadamente 65 milhões de

brasileiros já eram beneficiados pela fluoretação das águas de abastecimento público

no final na década de 90. O custo-benefício desta medida é, segundo Narvai18, o

melhor dentre todas as atividades específicas da prática odontológica.

4

O surgimento de novas formas de aplicação do fluoreto, além de sua presença

na água de abastecimento público, como suplementos dietéticos, dentifrícios, géis e

soluções para aplicação tópica, soluções para bochechos, alimentos e bebidas

industrializados têm, segundo vários autores19,20,21 acarretado uma redução na

prevalência dos níveis de cárie entre as mais diversas populações.

Por outro lado, a alta concentração de renda (levando ao maior consumo de

açúcar, por ser este um alimento mais acessível) e a falta de acesso aos programas

preventivos de saúde bucal, podem ter contribuído para aumento dos agravos em

saúde bucal.

Na perspectiva da busca de solução para estes problemas, um dos campos

privilegiados é o da Epidemiologia, que na visão de Scliar22 é a ciência que estuda os

fatores que condicionam o surgimento e a distribuição dos fenômenos ligados à saúde

e à doença, bem como o uso deste estudo para melhorar as condições de saúde da

população.

As ações e serviços de saúde devem ter como um de seus princípios a utilização

da Epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocação de recursos e a

orientação programática visando à racionalidade e resolutividade do Sistema Único de

Saúde6. Coerente com este preceito, Roncalli23 propõe que a Epidemiologia não deve

se caracterizar enquanto momentos estanques ou anteriores às ações de saúde, mas o

chamado “enfoque epidemiológico” dos serviços deve ser uma prática transversal e

cotidiana.

Em saúde bucal, a maior parte dos estudos epidemiológicos está direcionada

para a cárie. O índice mais utilizado ainda hoje para medir o ataque de cárie, segundo

é o CPO-D, formulado por Klein e Palmer em 1938. Apesar dos constantes

questionamentos, para alguns autores24,25 sua utilização permanece como um bom

5

referencial quando o objetivo é o de se acessar dados sobre cárie dentária. Na visão de

Pinto10 serve como referência para o diagnóstico das condições dentárias e

planejamento das ações em saúde bucal.

Apesar dos dados dos dois últimos levantamentos epidemiológicos realizados no

Brasil26, 27 terem apresentado uma redução significativa na prevalência de cárie em

crianças aos doze anos de idade (CPO-D = 3,06 em 1996 e CPO-D = 2,78 em 2003)

em relação ao levantamento anterior realizado pelo em 1986 pelo Ministério da

Saúde28, que apontava para um índice CPO-D = 6,67, a cárie dentária é, ainda hoje,

um grande problema de saúde pública.

Outro problema de saúde bucal de grande prevalência são as doenças

periodontais caracterizadas por infecções causadas por microrganismos que colonizam

as superfícies dos dentes, vivendo em simbiose com os indivíduos, sendo seu principal

fator etiológico a placa bacteriana29. A Epidemiologia das doenças periodontais tem

ganhado maior destaque quer pelo maior controle da cárie dentária, quer pela

longevidade da população, quer da sua possível relação com outras alterações

sistêmicas30. Os dados da literatura são bastante destoantes: enquanto no Reino

Unido31 (1993) observou-se que 26% das crianças aos cinco e 37% aos seis anos

apresentaram sangramento gengival, Cypriano et al32 (2003) em Piracicaba, município

do Estado de São Paulo, identificam esta situação em 68,6 % das crianças aos cinco

anos e 72,6% aos seis anos.

As oclusopatias são outro problema de grande importância para a Epidemiologia

em saúde bucal. Isso se deve, segundo Lima et al33 ao fato de se tratar de um

problema de grande abrangência populacional, cujos danos à estética e funções orais

e, consequentemente à socialização dos indivíduos são marcantes, sendo em alguns

casos estigmatizanes. Em estudo de Stitz34 (2001) para o município de Camboriú (SC)

6

observa-se 66,7% das crianças aos cinco anos com oclusão normal, 10,3% com

maloclusão leve e 23% das crianças com maloclusão severa.

A Epidemiologia tem apontado fundamentos para o estudo das condições de

saúde-doença das populações e de seus principais fatores causais, assim como para

identificação dos segmentos populacionais com maiores riscos e avaliação da eficácia

das políticas de saúde.

Aproximadamente 70% dos países do mundo atingiram a meta estabelecida

pela Organização Mundial da Saúde de CPO-D < 3 aos doze anos de idade, desde que

este foi proposto35. Da mesma forma, isto aconteceu com a população brasileira, nesta

idade. Entretanto, apesar das sinalizações de melhoria na situação da cárie dentária, a

doença ainda é um dos agravos de maior prevalência em nosso meio. Segundo o

relatório do Projeto SB Brasil 200327, em relação à cárie, o Brasil atingiu as metas da

OMS para o ano 2000 somente para a idade de 12 anos, e, em parte, isso aconteceu

devido às crianças das regiões sul e sudeste.

Em pesquisas sobre cárie dentária, uma variável dependente importante é a

incidência – que pode ser avaliada como a diferença entre a prevalência de cárie no

início do estudo e a prevalência ao final da pesquisa36,37. A incidência das doenças é

um dos principais instrumentos para avaliação da condição de saúde de uma

determinada população, assim como deve orientar o planejamento de ações que

venham contribuir para uma melhora significativa nos níveis de saúde. Entretanto,

poucos são os estudos em Epidemiologia que analisam mudanças ao longo do tempo,

na perspectiva de estudos de coorte24,38.

7

3. ANEXAÇÃO DE ARTIGOS

3.1. Noro LRA, Oliveira AGRC, Mendes Jr FIR, Lima KC. Children oral health

status from Sobral-Ceará. Stoma (no prelo), 2007.

3.2. Noro LRA, Oliveira AGRC, Mendes Jr FIR, Lima KC. A utilização de serviços

odontológicos em crianças e fatores associados em Sobral – Ceará. Cadernos de

Saúde Pública (no prelo), 2007.

3.3. Noro LRA, Oliveira AGRC, Mendes Jr FIR, Lima KC. Incidência de cárie

dentária em adolescentes em município do Nordeste brasileiro, 2006. Cadernos

de Saúde Pública (submetido), 2008

8

CHILDREN ORAL HEALTH STATUS FROM SOBRAL - CEARÁ

Luiz Roberto Augusto Noro*

Angelo Giuseppe Roncalli da Costa Oliveira**

Francisco Ivan Rodrigues Mendes Júnior ***

Kenio Costa de Lima ****

* Aluno de Pós-graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio

Grande do Norte, Natal, Rio Grande do Norte, Brasil.

** Professor do Programa de Pós-graduação em Odontologia da Universidade Federal

do Rio Grande do Norte, Natal, Rio Grande do Norte, Brasil.

*** Supervisor de Odontologia da Secretaria de Saúde do Estado do Ceará, Brasil.

**** Professor do Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde da Universidade

Federal do Rio Grande do Norte, Natal, Rio Grande do Norte, Brasil.

Correspondence to Luiz Roberto Augusto Noro – Curso de Odontologia da

Universidade de Fortaleza. Av. Washington Soares, 1321 – 60811-905 Fortaleza,

Ceará – Brasil Fax: (85) 3477-3201, e-mail: [email protected].

9

SUMMARY

The aim of this study was to determine the prevalence of dental caries, gingivitis and

malocclusion in resident children from the municipal district of Sobral – Ceará, Brazil. A

cross-sectional epidemiological survey was conducted in 1021 children aged five to nine

years old appling WHO methodology. The sample was obtained from a preliminary list

defined for its composition by conglomerate being the elements selected in a systematic

way in the 14 municipal decentralized health areas. An increase in the DMF-T index

was observed according the age, from 0.10 in five years old to 1.66 in the nine years

old. In what regards dmf-t index, the inverse happened, since the index decreased from

3.59 in five years old to 2.69 in nine years old. Among the children aged five and six

years old, only 23% where caries free. In relation to gingivitis, 32.7% of the children

presented gum bleeding. In what concerns malocclusion, it was observed that 60.3% of

the children didn't present any problem. It is necessary to implement oral health

collective actions, especially in relation to the prevention of dental caries in this age

group.

KEY-WORDS: epidemiology; dental caries; gingivitis; malocclusion.

1

RESUMO

O objetivo do presente trabalho foi medir a prevalência de cáries, gengivite e

maloclusão em crianças residentes no município de Sobral – Ceará. Para tanto, foi

realizado um estudo observacional transversal através de levantamento epidemiológico

de cárie, gengivite e maloclusão em 1021 crianças de cinco a nove anos através de

metodologia recomendada pela Organização Mundial da Saúde. A amostra foi obtida a

partir de uma listagem preliminarmente definida para composição da amostra por

conglomerados da pesquisa “Condições de saúde das crianças no município de Sobral

– Ceará”, sendo os elementos amostrais selecionados de forma sistemática nas 14

áreas descentralizadas de saúde. O exame foi feito no domicílio da criança, por

dentistas capacitados e calibrados. Observou-se um aumento do CPO-D com a idade,

indo de 0,10 aos cinco anos para alcançar 1,66 aos nove anos de idade. Já com

relação ao índice ceo-d, ocorre o inverso, uma vez que temos aos cinco anos o índice

de 3,59 decaindo para 2,69 aos nove anos. Das crianças com cinco e seis anos de

idade, apenas 23,2% e 23,0% respectivamente, apresentaram-se livres de cárie. Em

relação às alterações gengivais, em média, 32,7% das crianças apresentavam

sangramento gengival. Quanto a maloclusão observou-se que 60,33% das crianças

não apresentavam problema, 30,17% apresentavam problemas leves e 9,5%

problemas severos de maloclusão. Há necessidade da implementação de ações

coletivas de saúde bucal, em especial em relação à prevenção da cárie dentária nesta

faixa etária.

PALAVRAS-CHAVE: epidemiologia, cárie dentária, gengivite, maloclusão.

1

INTRODUCTION

Among the main health problems of Brazilian population, the ones related to the

oral diseases are responsible for great part of the suffering and pain that cause people

to search for public and private health services. In response to this demand, many

services are structured merely for the “urgency” attendance, represented by dental

extraction, the most common artifice for the solution of the problem. This alternative is,

most of the time, the only choice for people to solve their pain problems. Such an

attitude, for Iyda1, comes underlying the values that the ideological apparatus

disseminate, contributing to diffusion of ideas and adequate values for this mutilation

practice, socially incorporated, stimulating the preference and the popular consumption

of teeth massive extraction, thoroughly accepted as natural and inevitable.

In the perspective of searching for these problems’ solution, the privileged field is

the epidemiology, science that studies the distribution of events related to health in a

certain population having as its goal to know in detail their determinants, in order to

propose effective measures for the control of the identified problems. The health actions

and services should have as their settled principles the use of epidemiology for

establishing priorities, the resources’ allocation and the programmatic directives, aiming

the rationality and resolution of Brazilian Unique Health System (SUS).

In oral health, most of the epidemiologic studies is addressed for decay. The

index mostly used to measure decay attack the DMF-T, created by Klein and Palmer in

1937, is considered by Pinto2 a good reference for the diagnosis of dental conditions

and planning of oral health actions. In spite of the data of the 1996 epidemiological

survey accomplished in Brazil3 had presented a significant reduction in the decay

prevalence in twelve years old children (DMF-T = 3.06) in relation to the previous 1986

1

survey accomplished by the Health Ministry4, that shown a DMF-T = 6.67. The values

are still quite distant of the goals proposed by FDI5 for the year 2010, that refer a DMF-T

= 1.0 for that age group. The dental decay is, therefore, still today a great public health

problem.

Another oral health problem of great prevalence is gingivitis that is characterized

as a group of inflammatory conditions, of chronic character and of bacterial origin that

begins affecting the gum tissue and can cause, with time, the loss of the tooth support

tissue.

It can be said that in the scale of priorities related to the oral health problems, the

malocclusion (deviation of normal occlusion in the inter-maxillary relationship) occupies

the third position.

The epidemiology has been setting the basing for the study of people’ health-

disease conditions and their main causing factors, as well as for identification of the

segments of population with larger risks and evaluation of the effectiveness of health

policies.

The proposal of this work was to measure the prevalence of decays, gingivitis

and malocclusion in children five to nine years old residents in the municipal district of

Sobral – Ceará, to know the real status of these oral diseases in that population seeking

for the establishment of priorities in the planning of the municipal’s oral health actions.

It is important to point out that the present study was developed in articulation

with a larger research nominated "Children’s health conditions in the municipal district of

Sobral - Ceará" approaching aspects related to life conditions of the population

emphasizing the demographic characteristics, dwelling conditions, child's schooling,

access to health services, among others.

1

MATERIAL AND METHODS

For the accomplishment of this research, a cross-sectional, descriptive

observacional study was held by means of mouth exams for determining the prevalence

of caries, gingivitis and malocclusion.

The study had as reference the fourteen Decentralized Health Areas (DHA)

defined by Sobral Health and Social Development Secretary that configure the

headquarters of the municipal district.

The population of this study consisted of children in the five to nine years ode

age group, residents in the urban zone of the municipal district of Sobral, in the year

2000, consisting of approximately 16.649 children, according to Brazilian Geography

and Statistics Institute6. To obtain the studied sample the EPI-INFO 6.02 software was

used, according to which there should be needed the participation of 1020 children, so

that the sample could be significant in a 99.9% confidence level, acceptable error =

0.01% and frequency = 1.0%).

The research sample was consisted of 1021 children obtained from a preliminary

list defined for sample composition by clustering in the previous research " Children’s

health conditions in the municipal district of Sobral - Ceará", being the elements

selected in a systematic way. Thus, from each Decentralized Health Area there were

selected, children in the age group of five to nine years, proportionally to the area

population and the different ages.

Data collection was accomplished by a team consisting of the main investigator,

ten assistant investigators (examiners) and ten dental clinic assistants (noters) who

conducted oral exams in the selected children and fulfilled records of an epidemiological

oral health survey. Previously to that, the researchers went through a technical training

for setting the standards should establish for accomplishing the exams, as well as for

1

knowing all the steps for the research’s development, the role of each one in the study,

the adequate conditions for holding the exams, for fulfilling the records, discussion

about the applied indexes and report elaboration. After the training, a calibration was

accomplished through the technique of consense between the examiners, in order to

verify the appropriate agreement about the records, guaranteeing the fidelity of the

results.

To measure dental decay the dmf-t and DMF-T indexes were applied using the

codes and roles proposed by WHO7; for gingivitis, there was considered the presence

or not of gum bleeding and for malocclusion, the index suggested by WHO8.

For accomplishment of the epidemiological survey, community health agents

conducted the domiciliary visits schedule, explaining the activities related to the exam

and the aims of the research.

Each participant child of the study received a toothbrush and a toothpaste tube

for own use at home, as an incentive strategy for the child in the adoption of hygiene

oral habit. Previously to the accomplishment of the clinical exam, the child assisted by

his responsible and under the dental clinic assistant's orientation, did the tooth brushing,

being this an indispensable standardization factor for all the exams.

The study was previously submitted to Vale do Acaraú State University Ethics in

Research Committee, aiming at guaranteeing ideal means of allowing maximum safety

to the participants of the research, always respecting the principles of the anonymity

and privacy, as well as the due protection of research’s participants.

1

RESULTS

For analysis of the results 1021 children were examined, being 526 male and

495 female, distributed as follows: 185 five years old children, 217 six years old, 186

seven years old, 203 eight years old and 230 nine years old.

Due to characteristics of the applied electronic data base (software SB DADOS),

the DMF-T and dmf-t indexes had their components defined in three conditions:

damaged teeth + suitable for extraction teeth (D/d), missing teeth (M/m) and filled teeth

(F/f). It is worth while to point out that this alteration in relation to the traditional

components of the indexes do not alters the final calculation of the respective indexes.

Table 1 indicates an average DMF-T index that varies positively according to the

age, being 0.10 in the five years old and reaching 1.66 in the nine years old, which is

considered usual, having in mind the cumulative tendency of DMF-T.

In all ages is verified a supremacy of the "Damaged" component in relation to the

“Missing" and "Filled" ones. It is important to highlight the not very expressive

participation of the “Filled" component, in all ages, being evidenced a low access to the

dental services.

In what refers the dmf-t index, in opposite to the DMF-T, the values diminish

according to the increase in age, once there is the natural exfoliation of the deciduous

tooth. This is shown in table 2.

As well as in the DMF-T index, the supremacy of the "damaged" component is

observed in all ages. The “missing" component is pointed out as from the age of seven

years old, being observed more than 17% of teeth in these conditions at age of eight

and nine years old indicating that the loss of deciduous teeth before the exfoliation

period is still a reality in the municipal district. It should be observed, yet, that this age

group is prioritized for attendance in the Public Units of Health. Coincidentally with the

1

DMF-T index, happens a reduced participation of the “filled" component in all the ages,

being evidenced a low access to the dental services, mainly for this type of treatment.

FDI5 guides that the children at five to six years old should have, nearly, 50% of

the teeth free from decay approximately in the year 2000, to be considered as an

acceptable situation of dental decay. In the accomplished exam the following results

were observed for these ages, as shown in table 3.

In face of what has been presented, it can be verified that the goal proposed for

the year 2000 was reached since just 23.2% and 23.0% of the five and six years old

children, respectively, were caries free. It is observed that this condition worsens when

approaches more advanced ages.

The table 4 evidences the gingivitis situation in the examined children.

Considering the condition of the gum, the situation was quite adequate once

more than 60% of the children in all age groups didn't present bleeding at the survey.

Another concern of the study was the occurrence of malocclusion in these age

groups. The malocclusion situation can be analyzed in table 5.

Most of the children didn't present any malocclusion in the researched ages.

Taking into account, only the condition of severe malocclusion, an average of 9.5% of

the children would need orthodontic treatment of greater complexity.

1

DISCUSSION

Comparing this study with the 1986 dental survey accomplished in Brasil4 which

shown an average DMF-T index of 2.68 in the age group of six to nine years, the

findings in Sobral referred to a more adequate condition since they point out to a DMF-T

index = 0.76.

The results of this study were quite close to that found by Freire et al9 in scholars

in the city of Goiânia, where DMF-T for the age group of six to nine years old was 1.10

and the mean dmf-t in the same group was 4.13 against 3.49 in Sobral. If we compare

with specific ages, in the study of Cypriano et al10 in Piracicaba, the dmf-t in five years

old was 2.64 against 3.59 and to the six years old 3.07 against 4.02. In relation to DMF-

T, in this same study, the index in Piracicaba was 0.04 in the five years old and 0.16 to

the six years old while in our study there were obtained 0.10 and 0.26, respectively.

When compared with data of Ceará state, in a study coordinated by Martildes11 in

1993 was pointed out an average DMF-T of 1.74 in the seven years old, 2.51 in the

eight years old and 3.27 in the nine years old. The present study obtained better results

once the average DMF-T in the seven years old was of 0.61, in the eight years old 1.03

and in the nine years old, 1.66.

Nevertheless, when comparing with data of Great-Britain, according to Pitts et

al12, the dmf-t index was 1.6 to the five years old, while in Sobral, in the same age the

index was of 3.59 thus showing a worse situation than the proposed by WHO/FDI.

Regarding the components of the dmf-t and DMF-T indexes, it is important to

observe the behavior of each one in order to have an approach of the impact of the

prevention actions and dental attendance.

When comparing with data from the national survey4, the data obtained in Sobral

are quite close. However, in relation to the study of Cypriano et al10 was observed that

1

the percentage of children caries free (dmf-t =0) in the five years old group in that study

(44.3%) was greater than the percentage in the six years old (35.8%), differing from

Sobral, in which the proportion was nearly the same (23.2% at the five years old and

23.0% to the six years old). Observing the permanent teeth, 98.3% of five years old

children were caries free and in the six years old 91.2% were caries free in Piracicaba

study. Very similar data for the same age groups, 93.5% and 84.3%, respectively, was

found in Sobral.

The results of the present study are quite close to the discoveries for children

among five to six years old in the study of Tomita et al13 for the municipal district of São

Paulo (23.3% caries free) and more adequate than the shown from the municipal district

of Bauru (9.3% caries free).

The conditions of gum bleeding were quite adequate when comparing to other

studies. Thus, comparing with the data found in United Kingdom14 a more favorable

condition was observed having in mind that 20.54% at the five years old group and

27.65% of the six years old children presented bleeding in the survey accomplished in

Sobral, while 26% of the five years old and 37% to the six years old in United Kingdom.

If we compare with the data found by Cypriano et al10 in Piracicaba, a municipal district

São Paulo state, a much more adequate condition is observed, as in that study 68.6%

of the five years old and 72.6% of the six years old presented gum bleeding. The study

with closer data to what was found in Sobral is the one of Carvalho15 in which the

average bleeding among children of three to five years old was of 17%.

As for the malocclusion, the data discovered for the five year old group are

similar to that found by Stiz16 for the municipal district of Camboriú (SC) in which 66.7%

of the children in these age groups presented normal occlusion, as well as 68.11%

presented this condition in Sobral. In relation to the same study, there is an inversion of

1

the results among light and severe malocclusion. Thus, the light malocclusion in

Camboriú was diagnosed in 10.3% of the children, contrasting with the 25.95% of the

children of Sobral and in relation to the severe malocclusion, the study of Stiz16

presents this condition in 23% of the children against 5.95% in Sobral.

The results of the present study allow to conclude that the need of orthodontic

treatment of greater complexity would be necessary for only 9.5% of the population in

this age group in Sobral, which enables the solution of most of the problems of this

nature to be accomplished by means of educational actions and dental treatment of low

complexity, in this way being able to be developed through Primary Attention.

Thus, the importance of the continuous accomplishment of epidemiological

surveys in oral health is shown so that they can serve as instrument in the diagnosis of

the present conditions, besides their fundamental role in the planning of actions in oral

health. It could be concluded in the present study that there is the need of the effective

investment in collective actions for oral health, foreseeing a better condition, especially,

in relation to dental decay. It is worth to stand out, yet, the importance of the

implantation of services of secondary attention having in mind the sequels of this

disease that cannot just be resolved with basic health actions.

2

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2

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de 5 a 12 anos de idade de Camboriú-SC, 2000. São Paulo; s.n; 2001 [74] p.,

Universidade de São Paulo (dissertação de mestrado).

2

Table 1. Children’s distribution according to the age and the DMF-T index components

(mean and standard deviation) at a confidence level of 95%, Sobral, 2000.

Age N DMF-T SD CI (li) CI (ls) Damaged Missing Filled

5 years 185 0.10 0.42 0.04 0.16 0.09 0.01 0.00

6 years 217 0.26 0.72 0.17 0.36 0.26 0.00 0.00

7 years 186 0.61 1.15 0.45 0.78 0.58 0.02 0.01

8 years 203 1.03 1.62 0.81 1.25 0.91 0.06 0.06

9 years 230 1.66 1.59 1.45 1.86 1.42 0.08 0.16

2

Table 2. Children’s distribution according to the age and the dmf-t index components

(mean and standard deviation) at a confidence level of 95%, Sobral, 2000.

Age N dmf-t SD CI (li) CI (ls) damaged missing filled

5 years 185 3.59 3.36 3.10 4.07 3.26 0.11 0.21

6 years 217 4.02 3.90 3.50 4.54 3.59 0.27 0.16

7 years 186 3.80 3.31 3.33 4.28 3.20 0.45 0.16

8 years 203 3.47 2.90 3.07 3.87 2.68 0.62 0.16

9 years 230 2.69 2.33 2.39 2.99 2.54 0.47 0.13

2

Table 3: Total and percentage of caries free children, with dmf-t =0 and DMF-T = 0, by

age, Sobral, 2000.

Caries free dmf-t = 0 DMF-T = 0 Caries

N % NAge % N %

5 years 43 23.2 43 23.2 173 93.5

6 years 50 23.0 54 24.9 183 84.3

7 years 40 21.5 43 23.1 133 71.5

8 years 29 14.3 37 18.2 117 57.6

9 years 21 9.1 48 20.9 80 34.8

TOTAL 183 17.9 225 22.0 686 67.2

2

Table 4. Total and percentage of gum alteration, by age, Sobral, 2000.

Without bleed With bleed TotalGum alteration

Age N % N % N %

5 years 147 79.56 38 20.54 185 100.0

6 years 157 72.35 60 27.65 217 100.0

7 years 122 65.59 64 34.41 186 100.0

8 years 123 60.59 80 39.41 203 100.0

9 years 138 60.00 92 40.00 230 100.0

TOTAL 687 67.29 334 32.71 1021 100.0

2

Table 5. Total and percentage of malocclusion by age, Sobral, 2000.

No

malocclusion

Light Severe TotalMalocclusion

AgeN % N % N % N %

5 years 126 68.11 48 25.95 11 5.95 185 100.0

6 years 137 63.13 56 25.81 24 11.06 217 100.0

7 years 98 52.69 67 36.02 21 11.29 186 100.0

8 years 108 53.20 78 38.42 17 8.37 203 100.0

9 years 147 63.91 59 25.62 24 10.43 230 100.0

TOTAL 616 60.33 308 30.17 97 9.50 1021 100.0

2

A utilização de serviços odontológicos em crianças e fatores associados em Sobral – Ceará.

Children oral health care use and associated factors in Sobral – Ceará.

Utilização de serviços odontológicos.

Luiz Roberto Augusto Noro1, Angelo Giuseppe Roncalli2, Francisco Ivan Rodrigues

Mendes Júnior3, Kenio Costa Lima4

1. Doutorando em Ciências da Saúde, Universidade Federal do Rio Grande do

Norte. Professor do Curso de Odontologia da Universidade de Fortaleza.

2. Doutor em Odontologia Social, Universidade Estadual Paulista. Professor do

Curso de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte.

3. Mestre em Educação, Universidade de Havana. Supervisor de Odontologia da

Secretaria de Saúde do Estado do Ceará, Brasil.

4. Doutor em Ciências, Universidade Federal do Rio de Janeiro. Professor do

Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal do

Rio Grande do Norte.

Correspondência para / Correspondence to: Luiz Noro – Curso de Odontologia da

Universidade de Fortaleza. Avenida Washington Soares, 1321 – 60811-905 Fortaleza,

Ceará – Brasil Fax: (85) 3477-3201 E-mail: [email protected].

2

RESUMO

O objetivo deste estudo foi analisar a utilização de serviços odontológicos pela

população infantil na faixa etária de cinco a nove anos no município de Sobral, Estado

do Ceará, Brasil, relacionando-a com fatores sócio-econômicos e consumo de serviços.

Foi realizado estudo transversal analítico no qual foram entrevistados 3.425

responsáveis por crianças residentes na área urbana no município de Sobral - Ceará. A

amostra foi composta por sorteio, estratificada pelo ano de nascimento. O tamanho da

amostra considerou uma prevalência de 10%, margem de erro 10% e nível de

confiança de 95%. Os pesquisadores foram previamente capacitados e calibrados para

aplicação de questionário semi-estruturado. Para avaliar a relação entre as variáveis

independentes e a utilização de serviços odontológicos realizou-se teste de associação

pelo qui-quadrado, assim como se estimou a razão de chances (OR) e seu respectivo

intervalo de confiança, através da análise de regressão logística múltipla. Observou-se

que 50,9% das crianças tiveram acesso a serviço dentário pelo menos uma vez na

vida. Deste total, 65,3% o realizaram no decorrer do último ano pesquisado, sendo que

85,4% destes na rede pública. Apesar da necessidade de aumento da cobertura, pode-

se observar a importância do Sistema Único de Saúde na resposta ao acesso aos

serviços odontológicos considerando ser a grande maioria dos atendimentos realizada

neste segmento. Observou-se, ainda, que os fatores que mais afetaram a utilização do

serviço odontológico foram os vinculados à condição sócio-econômica, destacando-se

o fato de ter plano de saúde, posse de escova dentária, coleta de lixo, escolaridade da

mãe, tratamento do esgoto e desnutrição. É fundamental que o princípio da eqüidade,

entendido enquanto a perspectiva de ampliação de acesso a setores sociais

tradicionalmente excluídos, seja efetivamente discutido pela sociedade, profissionais de

saúde e gestores, visando eliminar as iniqüidades e proporcionar maior justiça social.

2

PALAVRAS-CHAVE: Acesso aos Serviços de Saúde; Assistência Odontológica para

Crianças.

3

ABSTRACT

The aim of this study was to analyze the use of dental services by child population in 5-

9 years old group in Sobral, state of Ceará, Brazil relating it with socioeconomic factors

and services consumption. Analytic cross-sectional study was accomplished in which

3425 were interviewed responsible for resident children in the urban area in the

municipal district of Sobral - Ceará. The random sample was stratified by birth year. The

sample size considered prevalence of 10%, error 10% and confidence level 95%. The

researchers were trained previously for application of semi-structured questionnaire. To

evaluate the relationship between the independent variables and use of dental services

it was used tests of association (qui-square), as well as was considered the odds ratio

(OR) and its respective confidence interval, through the multiple logistics regression

analysis. It was observed that 50.9% of the children had used dental service at least

once in a lifetime. Of this total one, 65.3% accomplished it in elapsing of the last

researched year, and 85.4% of these in the public services. In spite of the need of

increase of the covering, the importance of the Brazilian health system (SUS) can be

observed in the answer for access to the dental services considering that the great

majority of the attendances accomplished in this segment. It was observed, yet, that the

most important factors for use of the dental service were related to the socioeconomic

condition, standing out health plan, ownership of dental brush, garbage collects, the

mother's knowledge, sewer treatment and malnutrition. It is fundamental that the

principle of the equity, meaning in the perspective of access increase to social classes

traditionally excluded, be discussed indeed by the society, health professionals and

managers, with objective to eliminate health inequalities and to provide more social

justice.

KEY-WORDS: Health Services Accessibility; Dental care for children.

1. INTRODUÇÃO

A Lei Orgânica da Saúde1 preconiza como um de seus princípios o acesso

universal e gratuito aos serviços e ações de saúde. A utilização dos serviços

odontológicos é um item que permite uma aproximação a este elemento, contribuindo

para identificar como este acesso pode ser obtido de forma a permitir a melhoria de

saúde bucal da população brasileira.

A saúde bucal, na maioria dos municípios brasileiros, segundo Gomes et al2,

constitui ainda um grande desafio aos princípios do Sistema Único de Saúde,

principalmente no que se refere à universalização e à equidade do atendimento. Dados

da PNAD/19983 demonstram que o atendimento odontológico se diferencia fortemente

do atendimento médico, com uma proporção muito mais baixa de atendimentos

financiados pelo SUS ou por planos de saúde, em comparação com os financiados

diretamente. Tal situação remete à observada na Austrália4 onde a cobertura universal

de cuidados de saúde exclui o tratamento odontológico fazendo com que 80 a 90% dos

procedimentos sejam custeados diretamente pelo consumidor ao sistema privado de

assistência odontológica.

Apesar da reconhecida importância da saúde bucal, uma parcela considerável

da população brasileira não tem acesso aos serviços de saúde5, dificultado pela falta

evidente de articulação da luta pela sociedade brasileira por direitos relativos à saúde

bucal6. Para Sanders e Slade7 a percepção da população sobre a importância da

saúde bucal está diretamente relacionada ao acesso ao serviço odontológico.

O aumento no emprego de medidas preventivas como a fluoretação das águas

de abastecimento público, ações coletivas em saúde bucal, consumo de escova de

dente, uso de dentifrício e educação em saúde, essencial para melhoria das condições

de saúde bucal não permite, entretanto, que se perca de vista a importância da

32

assistência odontológica em mitigar o sofrimento e buscar a recuperação de condições

de saúde bucal, considerando-se, segundo Fernandes e Peres8, que o acesso aos

serviços odontológicos no Brasil é limitado e desigual.

A própria Política Nacional de Saúde Bucal9 atualmente em vigor reconhece a

importância das ações de recuperação da saúde centradas no diagnóstico realizado o

mais precocemente possível, assim como o tratamento instituído de imediato, de modo

a deter a progressão da doença e impedir o surgimento de eventuais incapacidades e

danos decorrentes, além de inverter a lógica que leva à mutilação, ainda hoje

predominante em algumas situações no serviço público.

O objetivo deste estudo foi analisar a utilização de serviços odontológicos pela

população infantil na faixa etária de cinco a nove anos no município de Sobral,

relacionando-a com fatores sócio-econômicos e uso de serviços de saúde.

33

2. MÉTODO

A presente pesquisa caracteriza-se como estudo analítico transversal no qual

foram entrevistados responsáveis por crianças na faixa etária de cinco a nove anos de

idade, residentes na área urbana do município de Sobral - Ceará, nos anos de 1999 a

2000.

A amostra foi composta por sorteio, a partir do cadastro de domicílios elaborado

por profissionais de saúde da Secretaria de Desenvolvimento Social e Saúde de

Sobral, que incluía as crianças residentes na área urbana nascidas entre 1990 e 1994

estratificadas pelo ano de nascimento.

Para o cálculo da amostra foi considerada uma população estimada de 18.668

crianças na faixa etária de cinco a nove anos de idade (IBGE10). Tomando-se como

referência uma prevalência de 10% entre as diversas situações previstas no

questionário11 e considerando uma margem de erro de 10% e um nível de confiança de

95%, o número final encontrado, ajustado para populações finitas, foi de 2.900

crianças. Entretanto, considerando-se a capacidade operacional disponível para a

pesquisa, foram inicialmente sorteadas 4.400 crianças (um acréscimo de cerca de

50%), uma vez que pela característica da pesquisa era necessário prever as perdas

(domicílio inexistente, idade errada no cadastro base, mudança de residência, viagem,

negativa da família ou morte da criança). No total, foram realizadas ao longo da

pesquisa 3.700 entrevistas domiciliares. Destas entrevistas, 275 foram excluídas por

inclusão inadequada de mais de uma criança no mesmo domicílio, duplicidade de

questionário e preenchimento incompleto de entrevista domiciliar, ficando a amostra

final composta por 3.425 crianças. Este tamanho, que se revelou superior ao

inicialmente calculado, permite estimar uma prevalência de 10% com margem de erro

de 9% e mesmo nível de confiança.

34

O instrumento de pesquisa foi um questionário semi-estruturado, aplicado por

estudantes universitários de outras áreas que não a da saúde, especialmente

capacitados para desenvolvimento das entrevistas domiciliares, sob a coordenação de

supervisores de campo. Como parte componente da capacitação, foi realizada a

calibração dos entrevistadores, para assegurar uma interpretação, compreensão e

aplicação uniforme quanto aos padrões para as respostas registradas.

O estudo foi realizado por meio de entrevistas domiciliares, preferencialmente

com a mãe da criança. Considerando-se a alta cobertura da Estratégia Saúde da

Família na área urbana do município de Sobral (91,6%), a grande maioria das

entrevistas domiciliares era agendada preliminarmente pelo agente comunitário de

saúde responsável pela família, visando maior facilidade na interação do pesquisador

com a comunidade.

Para elaboração do questionário11 foram envolvidos vários pesquisadores de

diferentes formações profissionais como médicos, cirurgiões-dentistas, enfermeiros,

sanitaristas, estatísticos, entre outros. O instrumento foi composto por dez dimensões

com seus respectivos itens: a) Identificação (dados gerais da criança); b)

Características demográficas (sexo, idade, cor, religião, característica do domicílio,

grau de parentesco com os moradores em seu domicílio e seus devidos graus de

escolaridade, ocupação e renda mensal); c) Características da migração (local de

nascimento, locais onde morou); d) Condições de moradia (tipo e localização do

domicílio, característica da construção, abastecimento de água, esgoto e coleta de lixo,

instalações sanitárias, posse de eletrodomésticos, proximidade e freqüência a

atividades e serviços); e) Escolaridade da criança (freqüência à creche, pré-escola ou

escola, repetência escolar, condição do aprendizado, faltas); f) Trabalho infantil (tipo,

característica e motivo do trabalho, remuneração, horário, acidente de trabalho); g)

35

Nutrição (desnutrição, participação em programa de desnutridos, merenda escolar); h)

Morbidade referida nos últimos 15 dias (identificação do problema de saúde,

atendimento, exame, solução do problema, gasto com a solução do problema,

encaminhamento, internação hospitalar, medicação, atendimento odontológico); i)

Situação vacinal (informação na carteira de vacinação, tipo de vacina, número de

doses) e j) Consumo de serviços de saúde (vínculo com a Estratégia Saúde da Família,

acesso, acolhimento, comunicação e relação com o serviço de saúde). Ao total, 266

itens eram perguntados, levando um tempo médio de 40 minutos cada entrevista.

O desfecho analisado no presente estudo foi a utilização de serviços

odontológicos pela população infantil de 5 a 9 anos de idade, por meio da questão

objetiva: “a criança já foi alguma vez na vida ao dentista?”, dicotomizada em “sim” ou

“não”.

Procurando identificar o papel das variáveis independentes presentes no estudo,

após análise preliminar, os itens presentes nas dez dimensões foram agrupados em

duas categorias: condição sócio-econômica e consumo de serviços. O quadro 1

apresenta a distribuição das variáveis nestas duas categorias.

Os dados coletados foram duplamente digitados e processados através do

software Epi Info versão 6.04. A validação dos bancos foi realizada utilizando-se o

recurso “VALIDATE” do Epi Info e, após limpeza dos dados, construído o banco de

dados para análise final dos dados. A confiabilidade dos dados coletados pôde ser

avaliada pela consistência do perfil das respostas comparadas aos resultados

preliminares do estudo, assim como quando comparadas às características gerais da

população do município.

Num primeiro momento, foram realizadas freqüências simples das variáveis

independentes presentes no estudo e definidas nas situações “adequada” e “não

36

adequada” para posterior avaliação por meio da análise univariada. Para avaliar a

relação entre as variáveis independentes e a utilização de serviços odontológicos

realizou-se teste de associação pelo qui-quadrado, assim como se estimou a razão de

chances (OR) e seu respectivo intervalo de confiança. As variáveis independentes com

nível de significância p<0,20 entraram na análise de regressão logística múltipla. Para

definição do modelo de análise final, iniciou-se a regressão logística com a variável

independente com maior significância estatística na análise univariada, adicionando-se

as demais em ordem crescente a partir do procedimento “ENTER” do software SPSS

for Windows 13.0.

O trabalho foi previamente submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em

Pesquisa da Universidade Estadual Vale do Acaraú garantindo meios adequados de

permitir máxima segurança aos participantes da pesquisa, sempre respeitando os

princípios do anonimato e privacidade.

37

3. RESULTADOS

Não houve recusa em participar do estudo. De acordo com a tabela 1, parcela

da população (49,1%) jamais teve acesso a tratamento dentário, enquanto pouco mais

da metade (50,9%) já realizaram este tipo de tratamento em algum momento de sua

vida. Pode-se observar, ainda, que 34,7%, das crianças que haviam tido acesso ao

tratamento dentário o realizaram há mais de um ano. A grande maioria das crianças

que teve acesso a tratamento odontológico (85,4%) o realizou na rede pública, ou seja,

através do Sistema Único de Saúde. Apenas 7,5% das crianças tiveram acesso a

serviços privados, enquanto 7,1% realizaram atendimento odontológico através de

planos de saúde ou convênios.

Para identificar a relação da utilização de serviços odontológicos com as

variáveis independentes do estudo, estas foram dicotomizadas em situações

“adequada” e “inadequada” e avaliadas através da análise uni-variada, assim como a

utilização de serviços odontológicos foi definida em “sim” ou “não”. Após a análise uni-

variada, as variáveis relativas à condição sócio-econômica (característica do domicílio)

e ao consumo de serviços (merenda; vacinação; cadastro no PSF) não apresentaram

significância estatística para explicar o uso de serviços odontológicos.

Na análise uni-variada, as variáveis relacionadas à condição sócio-econômica

que apresentaram p<0,20 foram: plano de saúde, posse de escova, coleta de lixo,

escolaridade da mãe, tratamento do esgoto, desnutrição e escolaridade de chefe da

família. Após a regressão logística, as variáveis que se apresentaram estatisticamente

significativas foram: plano de saúde OR = 4,06 (2,57-6,42), posse de escova OR =3,38

(2,01-5,68), coleta de lixo OR =1,70 (1,40-2,06), escolaridade da mãe OR= 1,52 (1,29-

1,79), tratamento do esgoto OR = 1,39 (1,16-1,66) e desnutrição OR = 1,22 (1,02-

1,46).

38

Das variáveis relativas ao consumo de serviços as que apresentaram p<0,20 na

relação com acesso ao serviço foram: recebe visita do ACS, onde leva quando doente,

vacina, acesso UBS, freqüência à creche e freqüência à pré-escola. Após a análise de

regressão logística, a única variável que se apresentou estatisticamente significativa foi

“recebe visita do ACS” OR = 0,83 (0,70-0,98).

O modelo final da regressão logística está bem ajustado, o que pode ser

verificado pelo valor do teste de Hosmer & Lemeshow (0,614).

A distribuição destas variáveis em relação à utilização dos serviços

odontológicos, considerando-se o qui-quadrado, valor de “p”, a odds ratio, o valor de “p”

ajustado e a odds ratio ajustada encontram-se na tabela 2.

39

4. DISCUSSÃO

Analisar a utilização de serviços odontológicos e os principais fatores associados

a sua limitação é fundamental para podermos ter uma percepção sobre o efetivo

alcance do desafio da universalização do acesso à saúde proposto pelo Sistema Único

de Saúde. Apesar da importância deste tipo de estudo, existem poucas informações

acerca do uso de serviços odontológicos por parte da população brasileira12, em

especial na faixa etária proposta no presente estudo.

Entre as barreiras para acesso ao atendimento odontológico, Cohen13 situa as

relativas à sociedade (número insuficiente de ações de promoção de saúde,

instalações impróprias dos serviços e reduzido apoio financeiro à pesquisa) como

fundamentais a serem suplantadas, permitindo maior resposta às demandas da

população.

Por meio do presente trabalho pôde-se observar a necessidade de se

incrementar o atendimento público odontológico no município de Sobral uma vez que

quase metade das crianças dos 5 aos 9 anos jamais haviam tido acesso ao cirurgião-

dentista. Deve-se ressaltar que as crianças nesta faixa etária estão entre aquelas

tradicionalmente priorizadas para atendimento odontológico no serviço público14,

impondo uma discussão sobre o acesso das outras faixas etárias, em especial crianças

menores de quatro anos e populações adulta e idosa. Se comparadas com os

indivíduos entre 5 e 19 anos de idade, faixa etária estabelecida na Pesquisa Nacional

para Amostra por Domicílio (PNAD, 1998)15 observa-se um pior desempenho na

utilização de serviço odontológico em Sobral, visto para o Brasil termos 25,2% de

pessoas nesta faixa etária que nunca consultaram o cirurgião-dentista.

Pode-se observar, ainda, que das crianças que haviam tido acesso ao

tratamento dentário praticamente uma terça parte o realizaram há mais de um ano, o

40

que caracteriza um acesso irregular destas crianças, possivelmente vinculado à

urgência odontológica ou busca para solução de algum problema odontológico pontual.

Apesar do entendimento da necessidade de incorporação de ações coletivas em saúde

bucal, o acompanhamento contínuo do paciente, principalmente a partir do diagnóstico

precoce das enfermidades e do tratamento imediato das enfermidades presentes, é

fundamental na garantia de controle das doenças bucais e, conseqüente, melhoria na

qualidade de vida. Tais resultados são próximos aos observados na PNAD, 199815 uma

vez que 57,6% daqueles na faixa etária de 5 a 19 anos realizaram consulta

odontológica durante o ano anterior à pesquisa.

Apesar da necessidade de aumento da cobertura, pode-se observar a

importância do Sistema Único de Saúde na resposta ao acesso aos serviços

odontológicos no município, considerando ser a grande maioria dos atendimentos

realizada neste segmento. Tal situação é bastante diferente da observada por Barros e

Bertoldi16 para a população brasileira que teve apenas 24% (PNAD) dos atendimentos

odontológicos providos pelo Sistema Único de Saúde. Sem dúvida, o objetivo do

Sistema Único de Saúde é que possa alcançar o mesmo que o observado na Suécia

por Hugoson et al17 que sinalizam para o atendimento de todas as crianças de 3 a 15

anos pelo Serviço Público Dental (PDS).

Pelo atual estudo, o que se pôde constatar de maneira significativa foi a alta

influência das condições sócio-econômicas no maior acesso aos serviços de saúde.

Quando se detecta que aqueles que possuem um plano de saúde ou convênio

apresentam uma possibilidade de acesso aproximadamente 4 vezes maior, mesmo em

se tratando de serviços públicos, é necessária uma abordagem sobre o princípio da

equidade. Tal situação também é observada por Pinheiro e Torres18, em estudo

comparativo do uso de serviços odontológicos entre os Estados do Brasil. Há

41

necessidade de uma rediscussão sobre a forma de repasse de recursos destes planos

para o Sistema Único de Saúde, tendo em vista esta ser a única possibilidade de

acesso a quem não tem qualquer condição de contribuir com um plano de saúde e,

menos ainda, para o pagamento direto ao profissional de saúde.

Outro fator que mereceu destaque foi a posse de escova dentária, mostrando

alta relação deste evento com o acesso aos serviços de saúde. Apesar da quase

universalização na posse deste item (96% das crianças) um dos elementos que pode

explicar esta relação é a orientação constante dos profissionais de saúde bucal sobre a

importância da higienização dentária, o que pode ter provocado um estímulo maior

para as mães que desejam ver seus filhos com boas condições de saúde bucal. Por

isto mesmo, seria importante que o sistema de saúde se organizasse para fornecer

este tipo de insumo ou propiciasse a sua aquisição a partir da comercialização deste

item com preços mais acessíveis, na lógica da Farmácia Popular.

Ainda em relação ao componente sócio-econômico duas situações se

destacaram no estudo, qual seja, o acesso a coleta de lixo e ao tratamento de esgoto.

Como é de conhecimento geral coleta de lixo e tratamento de esgoto são benefícios

diretamente relacionados com a condição de moradia, ou seja, melhor condição

financeira. As crianças que apresentaram benefícios em seu domicílio apresentaram

1,7 (1,40-2,06) vez mais chance de acesso aos serviços de saúde, no caso daquelas

que tinham coleta de lixo e 1,39 (1,16-1,66) no caso daqueles que tinham tratamento

de esgoto.

Assim como em outros estudos, a escolaridade da mãe também contribui

significativamente para um maior acesso aos serviços de saúde, provavelmente pela

possibilidade de maior discernimento quanto a real necessidade de tratamento da

criança. Segundo Gonçalves et al19 a educação dá acesso a uma determinada

42

ocupação, e, portanto, a certo nível de renda, e isso pode influenciar o acesso a

diferentes condutas relacionadas à saúde.

A desnutrição, uma das maiores evidências da desigualdade social, também

apresentou relação com o acesso a serviço odontológico. Detectou-se que as crianças

desnutridas, possivelmente as mais necessitadas de cuidado, apresentaram maior

dificuldade de acesso aos serviços, o que impõem a discussão de mecanismos que

efetivamente permitam que os grupos mais expostos a riscos possam ter prioridade em

determinadas intervenções do sistema de saúde.

Quanto ao consumo de serviços, a única variável que se apresentou

estatisticamente significante, foi a visita do Agente Comunitário de Saúde (ACS).

Entretanto, a não visita do ACS apresentou-se como fator de proteção, ou seja, os

domicílios que não recebem sua visita apresentaram maior acesso ao tratamento

odontológico. Tal situação pode estar vinculada ao fato de que os domicílios mais

visitados pelos ACS serem aqueles nos quais as pessoas apresentam necessidade de

acompanhamento mais constante de doenças sistêmicas (diabetes, tuberculose,

hanseníase, problemas cardíacos) ou outras situações (desemprego, dependência de

drogas, distúrbios mentais). Tais situações tornam os responsáveis incapazes de

articular os cuidados a seus dependentes, entre os quais o atendimento odontológico.

Se para Senna20 uma primeira avaliação sobre o Programa Saúde da Família

aponta para o impacto positivo do programa em áreas com grande déficit de serviços

básicos de saúde, sobretudo na Região Nordeste do país, no atual estudo fica claro

que somente estratégias vinculadas ao cotidianamente trabalhado de forma tradicional

pelo sistema de saúde não são suficientes. Concorda-se com Antunes el al21 que

reforçam a necessidade de caminhos para o reconhecimento das iniqüidades no

acesso à saúde bucal embasados em dados sócio-econômicos permitindo a adoção de

43

programas de promoção de saúde bucal compatíveis com as reais necessidades da

população menos assistida.

Assim como descrito por Baldani et al22 entende-se que há necessidade de se

implementar medidas e políticas compensatórias para amenizar os efeitos danosos das

desigualdades sociais, uma vez que estas se tornam mais graves se estratégias não

são capazes de prover ao menos benefícios equivalentes para grupos de baixo nível

sócio-econômico.

O desafio de formuladores e gestores de políticas públicas no Brasil é, segundo

Narvai et al23, o de propor medidas sociais e econômicas mais gerais, voltadas ao

enfrentamento da exclusão social e intervenções de saúde pública complementares,

dirigidas aos grupos mais vulneráveis, tanto no campo da promoção da saúde bucal

quanto no âmbito mais restrito da assistência odontológica.

É fundamental que o princípio da equidade, entendido enquanto a perspectiva

de ampliação de acesso a setores sociais tradicionalmente excluídos, seja

efetivamente discutido pela sociedade, profissionais de saúde e gestores, visando

eliminar as iniqüidades e proporcionar maior justiça social.

Contribuição dos autores:

L. R. A. Noro fez a revisão sistemática da literatura e participou de todas as etapas de

elaboração do artigo. A. G. Roncalli fez a revisão sistemática da literatura e participou

de todas as etapas de elaboração do artigo. F. I. R. Mendes Júnior participou da

elaboração do instrumento, acompanhou e coordenou a coleta de dados e colaborou

na redação final do artigo. K. C. Lima colaborou na revisão sistemática da literatura,

participou da discussão dos resultados e da redação final do artigo.

44

5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Brasil. Lei 8080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a

promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos

serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da República

Federativa do Brasil, Poder Legislativo, Brasília, DF, 1990.

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20. Senna MCM. Eqüidade e política de saúde: algumas reflexões sobre o Programa

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dental caries in the Brazilian context in Finland. Community Dent Health 2005;22(2):94-

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22. Baldani MH, Vasconcelos AGG, Antunes JLF. Associação do índice CPO-D com

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Paraná, Brasil. Cad. Saúde Pública 2004;20:143-52.

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polarização, iniqüidade e exclusão social. Rev Panam Salud Publica. 2006;19:385-93.

47

Quadro 1. Variáveis que compuseram a análise univariada de acordo com a categoria.

Condição sócio-econômica Consumo de serviços

Condição do domicílio Cadastro PSF Tratamento do esgoto Recebe visita do ACS Coleta do lixo Freqüenta UBS Desnutrição Proximidade UBSPosse de plano de saúde Onde leva criança quando está doente Posse escova VacinaçãoEscolaridade mãe Participação em programa de desnutrido Escolaridade chefe família Qual programa de desnutrido Sexo chefe família Merenda escolar

Freqüentou crecheFreqüentou pré-escola

48

Tabela 1. Total e porcentagem das crianças estudadas segundo acesso ao tratamento dentário, de acordo com tipo de serviço e período da última consulta, Sobral-Ceará, 1999-2000.

Tratamento dentário n %

Com Acesso 1743 50,9

Tipo de serviço Serviço Público 972 85,4Serviço Privado 86 7,5Convênio/Plano 80 7,1

Período da consulta Último ano 1138 65,3

Mais de um 605 34,7

Sem Acesso 1682 49,1

Total 3425 100,0

49

Tabela 2. Associação entre o desfecho “utilização dos serviços odontológicos” e as variáveis independentes utilizadas no estudo, Sobral-Ceará, 1999-2000.

Utilização serviços Não Sim

2 * p** OR*** p ajustado ORajustado

Variável n % n % Plano de saúde

Não 1640 50,9 1581 41,1 91,40 < 0,001 5,58 (3,78-8,25) <0,001 4,06 (2,57-6,42)

Sim 31 15,7 167 84,3

Posse de escova

Não 96 77,4 28 22,6 41,25 < 0,001 3,77 (2,46-5,77) <0,001 3,38 (2,01-5,68)

Sim 1571 47,6 1727 52,4

Lixo

Sem coleta 632 62,2 384 37,8 101,7 < 0,001 2,15 (1,85-2,50) <0,001 1,70 (1,40-2,06)

Com coleta 1050 43,3 1375 56,7

Escolaridade da mãe

Menos de 8 anos 927 57,1 697 42,9 90,36 < 0,001 1,97 (1,71-2,26) <0,001 1,52 (1,29-1,79)

Mais de 8 anos 657 40,4 971 59,6

Esgoto

Outro 880 58,6 621 41,4 100,6 < 0,001 2,01 (1,75-2,31) <0,001 1,39 (1,16-1,66)

Rede pública 800 41,3 1036 58,7

Desnutrição

Sim 544 55,5 436 44,5 24,08 < 0,001 1,48 (1,25-1,69) 0,029 1,22 (1,02-1,46)

Não 1104 46,1 1289 53,9

Visita do ACS

Às vezes/nunca 567 47,6 623 52,4 8,12 0,004 0,80 (0,69-093) 0,027 0,83 (0,70-0,98)

Sempre 856 53,2 754 46,8

Onde leva quando doente

Outro 262 37,1 444 62,9 48,67 < 0,001 0,55 (0,46-0,65) - ---

PSF 1412 51,9 1307 48,1

Vacina

Incompleta 160 54,2 135 45,8 3,72 0,054 1,27 (1,00-1,62) - ---

Completa 1480 48,2 1592 51,8

Acesso à UBS

Às vezes/nunca 970 46,5 1116 53,5 12,08 0,001 0,78 (0,68-0,90) - ---

Sempre 709 52,6 638 47,4

Escolaridade do chefe

Menos de 8 anos 1070 54,7 895 45,5 61,91 < 0,001 1,76 (1,53-2,02) - ---

Mais de 8 anos 543 40,5 799 59,5

50

Freqüentou creche

Nunca freqüentou 1135 45,4 1364 54,6 8,25 0,004 0,78 (0,67-0,92) - ---

Freqüentou 388 51,5 366 48,5

Freqüentou pré-escola

94 59,1 65 40,9 9,79 0,002 1,69 (1,22-2,34) - ---Nunca freqüentou

1416 46,1 1656 53,9Freqüentou

* Qui-quadrado * *Valor de p *** Odds Ratio Teste Hosmer & Lemeshow: 0,614

51

Incidência de cárie dentária em adolescentes em município do

Nordeste brasileiro, 2006.

Dental caries incidence in adolescents in Brazilian Northeast district,

2006.

Luiz Roberto Augusto Noro1, Angelo Giuseppe Roncalli da Costa Oliveira2,

Francisco Ivan Rodrigues Mendes Júnior3, Kenio Costa Lima4

1. Doutorando em Ciências da Saúde, Universidade Federal do Rio Grande do Norte.

Professor do Curso de Odontologia da Universidade de Fortaleza.

2. Doutor em Odontologia Social, Universidade Estadual Paulista. Professor do Curso

de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte.

3. Mestre em Educação, Universidade de Havana. Supervisor de Saúde Bucal da

Secretaria de Estado da Saúde do Ceará.

4. Doutor em Ciências, Universidade Federal do Rio de Janeiro. Professor do Programa

de Pós-graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do

Norte.

Correspondência para/ Correspondence to: Luiz Noro – Curso de Odontologia da

Universidade de Fortaleza. Av. Washington Soares, 1321 – 60811-905 Fortaleza,

Ceará – Brasil Fax: (85) 477-3201 E-mail: [email protected]

52

Resumo

Analisar a incidência da cárie dentária em adolescentes associada aos seguintes

fatores: condição sócio-econômica, acesso a ações e serviços e autopercepção.

Estudo longitudinal por meio de levantamento epidemiológico de cárie dentária com

amostra composta por 688 adolescentes residentes no município de Sobral. Aplicou-se

questionário estruturado e utilizou-se ficha clínica para os exames bucais, os quais

foram realizados no domicílio por equipes capacitadas e calibradas. A incidência

aumentou progressivamente com a idade passando de 1,60 (DP = 1,97) nos

adolescentes com doze anos até 2,28 (DP = 2,45) para os com quinze anos,

registrando-se uma incidência média de 1,86 dentes cariados por adolescente. Entre as

variáveis estudadas, dor de dente nos últimos seis meses [OR = 2,494 (1,70-3,65)],

merenda escolar [OR = 1,758 (1,23-2,50)] e renda da mãe [OR = 1,479 (1,03-2,11)],

ajustadas por percepção sobre necessidade de tratamento, escolaridade da mãe e

consulta ao dentista ao menos uma vez na vida, foram as variáveis que apresentaram

relação com a alta incidência de cárie. É fundamental que gestores e profissionais de

saúde formulem políticas públicas que não se restrinjam aos aspectos classicamente

identificados como área da saúde (atendimento clínico e prevenção de doenças),

estimulando a população na luta pela conquista por melhores condições de vida,

viabilizando eqüidade no acesso aos serviços e desenvolvendo uma gestão coletiva

das ações de saúde.

Palavras-chave: incidência; cárie dentária; epidemiologia.

53

Abstract

To evaluate the incidence of dental decay in adolescents associated with the following

factors: socioeconomic condition, access to the services and self-perception. A serial

study held by means of dental caries survey from a sample comprising 688 adolescents

living in the municipal district of Sobral. A structured questionnaire was applied and

clinical records were used for oral exams, which were done at home by trained and

gauged teams. The incidence gradually increased with the age from 1.60 (SD = 1.97)

for twelve years old adolescents to 2,28 (SD = 2,45) for the fifteen years old ones,

having been registered an average incidence of 1,86 cavited teeth per youngster.

Among the studied variables, tooth pain in the last six months [OR = 2,494 (1,70-3,65)],

snack at school [OR = 1,758 (1,23-2,50)] and mother's income [OR = 1,479 (1,03-

2,11)], adjusted by the perception about the need of treatment, the mother's schooling

and at least one appointment with the dentist in a lifetime, were the variables that

presented relationship with the high incidence of dental caries It is essential that

managers and health professionals create public policies that don't be limited to aspects

classically identified as health area (clinical attendance and prevention of diseases),

stimulating the population to fight for the conquest of better life conditions, enabling the

equity in the access to the services and developing a collective administration of health

actions.

Keywords: incidence; dental caries; epidemiology.

54

1. INTRODUÇÃO

Aproximadamente 70% dos países do mundo atingiram a meta estabelecida

pela Organização Mundial da Saúde CPO-D < 3 aos doze anos de idade, desde que

este foi proposto1. Da mesma forma, isto aconteceu com a população brasileira.

Entretanto, apesar das sinalizações de melhoria na situação da cárie dentária2, a

doença ainda é um dos agravos de maior prevalência em nosso meio. Segundo o

relatório do Projeto SB Brasil 20033, em relação à cárie, o Brasil atingiu as metas da

OMS para o ano 2000 somente para a idade de 12 anos, e, em parte, isso aconteceu

devido às crianças das regiões sul e sudeste.

Em pesquisas sobre cárie dentária, uma variável dependente importante é a

incidência – que pode ser avaliada como a diferença entre a prevalência de cárie no

início do estudo e a prevalência ao final da pesquisa4,5. Entretanto, poucos são os

estudos em Epidemiologia em saúde bucal que analisam mudanças ao longo do

tempo6,7. A incidência das doenças é um dos principais instrumentos para avaliação da

condição de saúde de uma determinada população, assim como deve orientar o

planejamento de ações que venham contribuir para uma melhora significativa, em

especial nos serviços de saúde públicos.

O modelo de atenção à saúde no município de Sobral (Ceará) foi organizado a

partir de 1997 com base nos princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde, a partir

de ações que não se limitavam à atuação do setor saúde, requerendo o exercício de

práticas interdisciplinares e multiprofissionais, ancorado em estratégias como a saúde

da família8. A inclusão de equipes de saúde bucal na estratégia saúde da família

ocorreu gradualmente a partir de 1998, tendo como desafio trabalhar em uma nova

perspectiva de atuação, com foco na promoção da saúde, numa prática mais coletiva e

participativa do profissional de saúde bucal9. Deve-se ressaltar que esta quebra de

55

paradigma somente pode ser viabilizada no enfrentamento da grande demanda

reprimida para ações curativas, a partir de informações epidemiológicas que possam

efetivamente provocar um novo direcionamento das ações de saúde bucal.

O objetivo deste trabalho foi avaliar a incidência da cárie dentária entre os anos

de 2000 a 2006 em adolescentes de onze a quinze anos de idade no município de

Sobral (Ceará) e sua associação a fatores relativos à condição sócio-econômica,

acesso a ações e serviços e autopercepção.

56

2. MÉTODOS

O presente estudo desenvolveu-se com delineamento do tipo longitudinal,

caracterizado enquanto estudo analítico observacional através de exames bucais para

identificação da incidência de cárie dentária na população adolescente (onze a quinze

anos de idade) do Município de Sobral, Ceará.

O referencial inicial para desenvolvimento do estudo foi a pesquisa “Condições

de saúde das crianças no município de Sobral – Ceará”, realizada durante os anos de

1999 a 2000. Para o cálculo da amostra deste estudo foi considerada uma população

estimada de 18.668 crianças na faixa etária de cinco a nove anos de idade (IBGE10).

Tomando-se como referência uma prevalência de 10% entre as diversas situações

previstas no questionário11 e considerando uma margem de erro de 10% e um nível de

confiança de 95%, o número final encontrado, ajustado para populações finitas, foi de

2.900 crianças. Entretanto, considerando-se a capacidade operacional disponível para

a pesquisa, a amostra final foi composta de 3.425 crianças. Nesta fase da pesquisa,

foram realizadas entrevistas domiciliares com as mães das crianças, visando a

aplicação de questionário semi-estruturado.

Entre estas 3.245 crianças foram sorteadas 1021 crianças que compuseram a

amostra do levantamento epidemiológico de cárie, condição gengival e maloclusão12,

realizado como parte integrante desta pesquisa. Considerando-se uma prevalência de

30% (em função da maloclusão), margem de erro de 10% e nível de confiança de 95%,

o tamanho da amostra seria de 710 crianças. Entretanto, como se previa uma

continuidade da pesquisa na perspectiva de um estudo longitudinal, optou-se por

trabalhar com a amostra de 1021 crianças.

Enfim, para composição da amostra do seguimento do estudo foi feita a busca

ativa dos 1021 indivíduos residentes na zona urbana do município de Sobral que 57

haviam sido examinados nos anos de 1999/2000, à época com idade entre cinco e

nove anos. Os examinadores visitaram todos os domicílios tendo como base a ficha de

exame realizado preliminarmente. Após as visitas, 688 adolescentes foram examinados

e seus responsáveis responderam ao questionário com perguntas relativas à condição

sócio-econômica, acesso a ações e serviços e percepção auto-referida.

Previamente ao levantamento, os pesquisadores participaram de capacitação

técnica para definição dos padrões a serem estabelecidos quando da realização dos

exames e aplicação dos questionários. Após a capacitação, foi realizada calibração

através da técnica do consenso entre os examinadores observando-se uma

concordância geral interexaminadores de 0,92 a 0,97 com coeficiente Kappa variando

de 0,86 a 0,96, demonstrando excelente grau de concordância.

A coleta de dados foi realizada através de sete equipes compostas por

cirurgiões-dentistas (examinadores) e auxiliares de consultório dentário (anotadoras) da

Secretaria Municipal de Saúde de Sobral. Os exames foram realizados no próprio

domicílio, sendo a visita da equipe previamente agendada pelo agente comunitário de

saúde responsável pela área.

Para realização dos exames, foi construída ficha específica empregando-se os

códigos e critérios preconizados pela OMS13 (1997) para levantamentos

epidemiológicos em saúde bucal.

Cada participante do estudo recebeu uma escova de dente para realização da

higiene bucal anteriormente ao exame bucal, sob orientação da auxiliar de consultório

dentário, sendo este fator indispensável de padronização a todos os exames. Após o

levantamento epidemiológico, foi aplicado questionário para os responsáveis pelo

adolescente examinado.

58

A variável dependente do estudo foi a “incidência de cárie”, identificada pela

média e desvio padrão, sendo dicotomizada em alta ou baixa, considerando a mediana.

A incidência foi considerada positiva nas situações em que o dente encontrava-se

hígido no primeiro exame e passou a apresentar a situação “cariado”, “extraído”, “com

extração indicada” ou “restaurado” no segundo exame. Também entraram nesta

categoria os dentes restaurados no primeiro exame e que apresentaram a situação

“cariado”, “extraído” ou “com extração indicada” no segundo exame. Todos os dentes

permanentes que não estavam presentes no primeiro exame e que apresentaram a

situação “cariado”, “extraído”, “com extração indicada” ou “restaurado” no segundo

exame também foram computados como dentes com incidência positiva de cárie.

As variáveis independentes, identificadas no quadro 1, foram classificadas em

três categorias: condição sócio-econômica, acesso a ações e serviços e

autopercepção. Estas variáveis foram dicotomizadas em situações de alto e baixo risco

e avaliadas por meio da análise univariada.

Utilizou-se o programa Epi-Info versão 6.04 para construção do banco de dados

e a análise estatística foi feita a partir do software SPSS for Windows, versão 13.0.

Para avaliar a relação entre as variáveis independentes e a incidência de cárie

realizou-se teste de associação pelo qui-quadrado, assim como se estimou a razão de

chances (OR) e seu respectivo intervalo de confiança.

As variáveis independentes com nível de significância p<0,20 entraram na

análise de regressão logística múltipla. Para definição do modelo de análise final,

iniciou-se a regressão logística com a variável independente com maior significância

estatística na análise univariada, adicionando-se as demais em ordem crescente, a

partir do procedimento “enter” do software SPSS for Windows 13.0.

59

O trabalho foi previamente submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em

Pesquisa da Universidade Estadual Vale do Acaraú, garantindo meios adequados de

permitir máxima segurança aos participantes da pesquisa, sempre respeitando os

princípios do anonimato e privacidade.

60

3. RESULTADOS

O presente estudo foi realizado com um total de 688 participantes (48,8% do

sexo feminino e 51,2% do sexo masculino) entre onze e quinze anos de idade,

residentes no município de Sobral, Ceará. A distribuição nas idades foi de 18,3% com

onze anos, 19,9% com doze anos, 18,6% com treze anos, 19,1% com quatorze anos e

24,1% com quinze anos. Em relação à linha base da coorte, a taxa de resposta do

presente estudo foi de 67,4%, acontecendo a grande maioria das perdas em virtude de

mudança de residência do adolescente e recusas em participar da pesquisa.

Conforme proposto em estudo de Kallestal e Stenlund14, a incidência foi medida

a partir do incremento de cárie, ou seja, a experiência de nova cárie por dente em um

indivíduo entre o período do primeiro exame realizado no ano 2000 e o último exame

realizado em 2006.

A partir da análise, observou-se uma incidência de cárie que variou de 1,95

dentes (DP = 1,98) por indivíduo aos onze anos até 2,28 dentes (DP = 2,45) por

indivíduo aos quinze anos, com uma incidência média de 1,86 dentes (DP = 2,15),

conforme pode ser observado na Figura 1.

A incidência aumentou progressivamente com a idade passando de 1,60 (DP =

1,97) nos adolescentes com doze anos de idade para atingir 2,28 (DP = 2,45) para

aqueles com quinze anos.

A partir da análise das variáveis independentes, observou-se que 97,4% dos

participantes eram estudantes, sendo que deste grupo, 89,1% estudavam em escola

pública. Do total da amostra, 84,9% tinham moradia própria. Dos que tiveram acesso

ao serviço odontológico 87,1% o classificaram como bom ou ótimo. Com relação à

percepção de saúde bucal, 82,8% avaliaram sua mastigação como boa ou ótima, assim

como 95% em relação à fala. Em relação aos produtos para prevenção, a escova de

61

dente e o dentifrício foram praticamente de uso universal (98,4% e 99,6%,

respectivamente), em contraposição ao fio dental que foi utilizado por apenas 8,1% dos

participantes da pesquisa. O abastecimento público de água tratada e fluoretada atinge

98,7% desta população.

As outras variáveis independentes do estudo foram dicotomizadas em situações

adequadas e inadequadas e avaliadas através da análise univariada. A tabela 3

identifica as variáveis independentes que não apresentaram significância estatística

para explicar alta incidência de cárie, considerando-se o qui-quadrado, valor de “p” e a

odds ratio.

As demais variáveis independentes apresentaram p<0,20 e foram incluídas na

regressão logística múltipla. A distribuição destas variáveis em relação à incidência,

considerando-se o qui-quadrado, valor de “p”, a odds ratio, o valor de “p” ajustado e a

odds ratio ajustada encontram-se na tabela 4.

No modelo final somente foram mantidas no modelo as variáveis independentes

que, após a regressão logística múltipla, apresentaram-se estatisticamente significativa,

ou seja, p<0,05.

Pode-se observar que o fator que mais demonstrou relação com a alta

incidência de cárie foi a variável “dor de dente nos últimos seis meses”, sinalizando que

aqueles que tiveram dor de dente neste período apresentaram 2,5 vezes mais chance

IC95% (OR) = [1,70-3,65] de ter alta incidência do que aqueles que não apresentaram

sintomatologia dolorosa.

Outra variável que se mostrou fortemente relacionada à alta incidência de cárie

foi a “merenda escolar”, apontando que aqueles que consumiam merenda escolar

sempre durante a infância (5 a 9 anos de idade) apresentaram risco 1,8 IC95% (OR) =

62

[1,23-2,50] vezes maior de apresentar alta incidência, quando comparados àqueles

que nunca comiam ou comiam eventualmente.

Os participantes da pesquisa cujas mães auferiam alguma renda, ou seja, eram

trabalhadoras, apresentaram um risco 1,5 IC95% (OR) = [1,03-2,11] vezes maior de alta

incidência de cárie em relação àqueles cujas mães não recebiam nenhuma renda.

As variáveis “foi ao dentista” e “escolaridade da mãe”, apesar de não

apresentarem significância estatística (p=0,177 e p=0,150, respectivamente), foram

mantidas pois promoveram ajuste no modelo final. A variável “acha que necessita

tratamento” foi mantida como controle, uma vez que não pode ser interpretada como

determinante do aumento da incidência de cárie. Esta adequação do modelo pode ser

observada pelo teste Hosmer-Lemeshow15 que apresentou p=0,864.

63

4. DISCUSSÃO

O presente estudo procurou preencher uma grande lacuna na área da

Epidemiologia em saúde bucal, uma vez que, de acordo com Peres et al16, existem

poucos estudos epidemiológicos de coorte, de base populacional, que investigaram

estes aspectos. Por isto mesmo, é grande a dificuldade em se comparar os achados

deste estudo com outros da mesma natureza.

Em estudo de Karger17, observa-se uma incidência de cárie na faixa etária de

doze a quinze anos de idade de 4,3, maior que o encontrado em Sobral (1,86). Deve-se

ressaltar, entretanto, que nesse estudo17 o referencial usado foi a face do dente.

A alta incidência de cárie observada na idade de onze anos, em relação às

subseqüentes, deve estar relacionada ao fato de que a maioria das crianças com cinco

anos de idade, no primeiro estudo, não apresentava a erupção do primeiro molar

permanente e, desta forma, todo o acúmulo de novas experiências de cárie neste dente

foram percebidas na idade de onze anos.

Considerando-se os resultados do primeiro levantamento epidemiológico

realizado em Sobral no ano 2000, quando estes adolescentes estavam na faixa etária

de cinco a onze anos12, pode-se observar que a projeção do CPO-D para esta

população aos doze anos de idade é igual a 1,80, ou seja, apresenta-se de forma

bastante satisfatória, tendo-se como referência as metas da OMS para o ano 200018.

Se compararmos estes dados com os encontrados no último levantamento

epidemiológico realizado em 2003 no Brasil3, observa-se uma maior adequação deste

índice para a população sobralense na idade de 12 anos do que a da população

brasileira (CPOD = 2,78), assim como para a população nordestina (CPOD = 3,19).

Deve-se ressaltar que o município apresenta a água de abastecimento público

fluoretada desde 1971, o que pode ser um dos fatores que explica a baixa incidência

64

de cárie nesta faixa etária. Entretanto, há necessidade de intervenção mais eficiente

dos serviços de saúde, pois se observou um incremento na incidência de cárie com a

idade.

Em relação às variáveis independentes que não apresentaram relação com a

incidência de cárie é importante destacar que o alto número de escovações por dia (3

vezes ou mais), quando comparado a um número menor (1 a 2 vezes) não apresentou

significância, ou seja, aparentemente, o importante é que a escovação seja realizada.

Tais dados, entretanto, conflitam-se com os encontrados por Smyth e Caamaño19, para

os quais a incidência de cárie estaria diretamente relacionada à baixa freqüência de

escovação, além do alto consumo de doces.

Quanto à variável “quem orienta medidas educativas”, tão citada nas atividades

de promoção de saúde, observou-se neste estudo, como em outros20,21, que estas

orientações, prestadas por profissionais da área de saúde bucal, não apresentaram

influência na baixa incidência de cárie. Considerando-se o potencial da educação, cabe

uma reflexão se o posicionamento dos profissionais de saúde adotado na maioria das

“palestras educativas” seria a grande limitação no impacto que medidas como estas

poderiam significar.

Na análise do atual estudo, observou-se que das variáveis independentes

definidas preliminarmente como “condição sócio-econômica”, a que demonstrou maior

associação com a incidência de cárie foi a renda da mãe. Constatou-se que, as

crianças cujas mães trabalhavam, ou seja, auferiam renda, apresentaram um risco

maior de incidência de cárie, em comparação àquelas cuja mãe não trabalhava. Vale

ressaltar que das mães que declararam ter alguma renda, 56,7% recebiam até um

salário mínimo. Se este referencial passa para dois salários mínimos, têm-se 88,4%

das mães com renda. Entretanto, a questão não é culpabilizar a mãe trabalhadora pela

65

condição de saúde bucal de seu filho, mas compreender que sua participação na

composição da renda familiar é fundamental para sobrevivência de sua família e isto

afeta o cuidado da casa e da criança.

Outra variável do componente “condição sócio-econômica” de grande relevância

neste estudo foi o consumo de merenda destes adolescentes, quando os mesmos

freqüentaram a escola na infância. Observou-se alta incidência de cárie naqueles que

consumiam a merenda sempre. A variável merenda tem um componente biológico

relacionado à condição da merenda (composição dietética), assim como um

componente sócio-econômico. Tais achados remetem à necessidade de uma

verificação dos alimentos constantes desta merenda, uma vez que seu consumo

esteve fortemente relacionado à alta incidência. De acordo com Peres et al22, hábitos

de consumo de produtos cariogênicos, principalmente com relação à sua freqüência,

parece ser o fator comportamental mais comprovadamente aceito no desenvolvimento

do processo carioso. Como o consumo da merenda é praticamente exclusivo em

escolas públicas, os atuais resultados podem remeter à similaridade entre os dados

achados neste estudo e o observado por Maltz e Silva23, assim como Hoffmann et al24

que identificaram maior prevalência de cárie em alunos da rede pública, quando

comparado com os de escola privada.

Neste ponto, entende-se que a visão de Källestål e Wall25 de que as condições

sócio-econômicas não são um fator em si, mas que afetam a incidência de cárie

através de outras variáveis é perfeitamente compatível com os resultados deste estudo.

Concorda-se com estes autores que o achado destas variáveis é a chave para se

entender como devem ser oferecidas melhores estratégias para a prevenção da cárie.

Das variáveis independentes relativas às ações e serviços, aquela que

apresentou associação positiva com o aumento da incidência de cárie foi a dor de

66

dente. Neste estudo, crianças que apresentaram dor de dente tinham uma chance

quase duas vezes e meia vezes maior de alta incidência que as que procuraram

atendimento odontológico por outro motivo. Esta situação, nos dias de hoje, representa

a total falta de acesso tanto a medidas preventivas como a baixa resolutividade dos

serviços de saúde: quer privados, pelo exclusivo direcionamento a camadas mais

abastadas da população no caso dos consultórios particulares, ou a quem pode ao

menos pagar um plano de saúde odontológico, representado na maioria das vezes por

prestação de assistência com duvidosa qualidade, quer públicos, pela limitação no

acesso, o que resulta em baixa resolutividade. Vale ressaltar que nesta faixa etária a

grande maioria da dor de dente é provocada pela cárie, processo infecto-contagioso de

lenta progressão que só leva à dor quando nenhuma medida primária de atenção à

saúde bucal foi tomada.

Deve-se considerar que o acesso ao serviço odontológico não pode ser

interpretado como uma mera garantia à assistência odontológica, medida que segundo

Nadanovski e Sheiham26 não tem representado melhoria no perfil epidemiológico em

diversos países europeus. Tal acesso deve ser pensado na perspectiva de um serviço

humanizado, desenvolvido por uma equipe de saúde bucal efetivamente vinculada aos

interesses da população, que tenha como grande objetivo proporcionar, junto com os

gestores dos serviços públicos de saúde, condições adequadas para melhoria das

condições de saúde bucal não apenas através de medidas individuais. Estas medidas

devem ser direcionadas para a redução da grande desigualdade social, apontada por

vários autores como o principal fator na determinação da maioria dos agravos em

saúde bucal, em especial a cárie.

Corroborando isto, Antunes et al27 observam em seu estudo que cidades mais

ricas apresentam maior número de profissionais de saúde bucal e menor prevalência

67

de cárie, destacando a necessidade de se repensar o papel da atenção em saúde

bucal.

Por isto mesmo, concorda-se com Baldani et al28: há necessidade da

implementação de medidas e políticas compensatórias para amenizar os efeitos

danosos das desigualdades sociais, uma vez que estas se tornam mais graves se

estratégias preventivas não são capazes de prover ao menos benefícios equivalentes

para grupos de baixo nível sócio-econômico.

Entretanto, é fundamental que gestores e profissionais de saúde formulem

políticas públicas que não se restrinjam aos aspectos classicamente identificados como

“área da saúde” (atendimento clínico e prevenção de doenças), estimulando a

população na luta pela conquista por melhores condições de vida, viabilizando

eqüidade no acesso aos serviços e desenvolvendo uma gestão coletiva das ações de

saúde.

Contribuição dos autores:

L. R. A. Noro e A. G. Roncalli fizeram a revisão sistemática da literatura e participaram

de todas as etapas de elaboração do artigo. F. I. R. Mendes Júnior participou da

elaboração do instrumento, acompanhou e coordenou a coleta de dados e colaborou

na redação final do artigo. K. C. Lima colaborou na revisão sistemática da literatura,

participou da discussão dos resultados e da redação final do artigo.

68

5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Paraná, Brasil. Cad Saúde Pública 2004;20(1):143-152.

72

Quadro 1: Variáveis independentes presentes no estudo em função da condição sócio-econômica, acesso a serviços de saúde e auto-percepção.

Condição sócio-econômica

Acesso ações de saúde e serviços

Autopercepção

Pessoas por cômodo Foi ao dentista Como avalia atendimento Escolaridade Freqüência consulta dentista Como classifica saúde bucal Estudante Local de atendimento Percepção aparência Tipo de escola Orientação sobre prevenção Percepção mastigação Escolaridade da mãe Dor de dente últimos 6 meses Percepção fala Escolaridade chefe família Não atendimento serviço Percepção relação pessoas Renda familiar Local onde não foi atendido Acha que necessita tratamento Renda da mãe Realização ações coletivas Renda do chefe da família Local das ações coletivas Desnutrição Recebimento de escova Merenda escolar Quem orienta Moradia Abastecimento de água Característica do domicílio Uso de escova de dente Lixo Uso de dentifrício

Uso de fio dental Freqüência escovação/dia Condição da escova VacinaçãoAcesso UBSRecebe visita do ACS Cadastro PSF

73

1,951,60 1,57

1,80

2,28

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

11 anos 12 anos 13 anos 14 anos 15 anos

Figura 1. Médias e intervalos de confiança (95%) da incidência de cárie dentária segundo idade. Tamanhos de amostra: 11=126; 12=137; 13=128; 14=131; 15=166. Sobral, 2006.

74

Tabela 2: Total de indivíduos por idade, segundo média e desvio padrão de incidência de cárie dentária, Sobral, 2006.

Idade n Média Desvio padrão

11 anos 126 1,95 1,98

12 anos 137 1,60 1,97

13 anos 128 1,57 1,97

14 anos 131 1,80 2,17

15 anos 166 2,28 2,45

Total 688 1,86 2,15

75

Tabela 3. Associação entre o desfecho “incidência de cárie” e as variáveis independentes com p<0,20 utilizadas no estudo, qui-quadrado, valor de “p” e odds ratio. Sobral – Ceará, 2006.

INCIDÊNCIA Alta Baixa Variável

N % n %

2 p OR

Pessoas por cômodo Desfavorável 155 44,8 191 55,2 0,967 0,325 0,850 (0,630-1,148) Favorável 167 48,8 175 51,2 Escolaridade Desfavorável 141 49,6 143 50,4 0,967 0,325 1,186 (0,866-1,623) Favorável 154 45,4 190 54,6 Escolaridade do chefe Menos de 8 anos 176 46,2 205 53,8 0,034 0,854 0,961 (0,710-1,300) Mais de 8 anos 143 47,2 160 52,8 Renda familiar Desfavorável 155 45,5 186 54,5 0,284 0,594 0,910 (0,674-1,231) Favorável 162 47,8 177 52,2 Renda do chefe Desfavorável 152 45,2 184 54,8 0,838 0,360 0,857 (0,632-1,162) Favorável 161 49,1 167 50,9 Desnutrição Sim 92 52,9 82 47,1 2,892 0,089 1,370 (0970-1,936) Não 226 45,0 276 55,0 Característica do domicílio Multifamiliar 72 51,4 68 48,6 1,257 0,257 1,262 (0870-1,830) Unifamiliar 250 45,6 298 54,4 Lixo Sem coleta 70 47,3 78 52,7 0,001 0,980 1,022 (0710-1,471) Com coleta 252 46,8 287 53,2 Local de atendimento Não público 61 47,3 68 52,7 0,067 0,796 0,931 (0,631-1,375) Público 235 49,1 244 50,9 Orientação sobre prevenção Não 91 49,5 93 50,5 0,453 0,501 0,877 (0,625-1,230) Sim 230 46,2 268 53,8 Não atendimento pelo serviço Sim 50 48,1 54 51,9 0,031 0,860 1,062 (0,700-1,613) Não 272 46,6 312 53,4 Local onde não foi atendido Não público 1 50,0 1 50,0 0,000 1,000 1,000 (0,061-16,444) Público 49 50,0 49 50,0 Realização de ações coletivas Não realiza 173 48,3 185 51,7 0,500 0,479 0,886 (0,655-1,199) Realiza 145 45,3 175 54,7

76

Local de recebimento de orientação Outro 59 47,2 66 52,8 0,171 0,679 1,115 (0,740-1,680) Escola 154 44,5 192 55,5 Quem orienta Outros 74 44,6 92 55,4 0,039 0,843 0,944 (0,645-1,382) Cirurgião-dentista 138 46,0 162 54,0 Freqüência da escovação por dia 1-2 vezes/dia 141 42,7 189 57,3 3,905 0,048 0,729 (0,539-0,986) 3 ou mais vezes/dia 179 50,6 175 49,4 Condição da escova Insatisfatória 198 45,1 241 54,9 0,681 0,409 1,157 (0,844-1,588) Satisfatória 116 48,7 122 51,3 Recebe visita do ACS Às vezes/nunca 167 46,9 189 53,1 0,000 1,000 1,004 (0,744-1,356) Sempre 154 46,8 175 53,2 Cadastro no PSF Não 27 50,0 27 50,0 0,121 0,727 1,149 (0,659-2,003) Sim 295 46,5 339 53,5 Percepção aparência Desfavorável 159 51,6 149 48,4 4,445 0,035 1,407 (1,036-1,911) Favorável 154 43,1 203 56,9 Percepção relação com pessoas Desfavorável 146 44,8 180 55,2 1,232 0,267 0,831 (0,612-1,128) Favorável 165 49,4 169 50,6

77

Tabela 4. Associação entre o desfecho “incidência de cárie” e as variáveis independentes utilizadas no estudo. Sobral - Ceará, 2006.

INCIDÊNCIA Alta Baixa

78

Variável N % n %

2* p** OR*** p (aj.) OR (aj)

Dor de dente nos últimos seis meses Presente 141 64,7 77 35,3 40,40 <0,001 2,946 (2,10-4,11) <0,001 2,494 (1,70-3,65) Ausente 179 38,3 288 61,7 Merenda escolar Sempre 183 53,0 162 47,0 11,63 0,001 1,775 (1,28-2,45) 0,002 1,758 (1,23-2,50) Às vezes/nunca 105 38,9 165 61,1 Renda da mãe Com renda 142 51,3 135 48,7 3,33 0,068 1,356 (0,99-1,85) 0,032 1,479 (1,03-2,11) Sem renda 159 43,7 205 56,3 Acha que necessita tratamento Sim 244 52,7 219 47,3 19,24 <0,001 2,113 (1,52-2,94) <0,001 2,145 (1,45-3,17) Não 77 34,5 146 65,5 Foi ao dentista Não 25 32,9 51 67,1 6,086 0,014 1,930 (1,16-3,19) 0,177 1,518 (0,82-2,78) Sim 297 48,6 314 51,4 Escolaridade da mãe Menos de 8 anos 160 49,7 162 50,3 1,99 0,157 1,263 (0,931,72) 0,150 1,300 (0,91-1,85) Mais de 8 anos 147 43,9 188 56,1 Freqüência de consulta ao dentista Menos de 1 ano 180 59,8 121 40,2 29,48 <0,001 2,484 (1,79-3,44) - -1 ano ou mais 115 37,5 192 62,5 Como classifica sua saúde bucal Desfavorável 193 53,2 170 46,8 12,68 <0,001 1,776 (1,30-2,42) - -Favorável 117 39,0 183 61,0 Acesso à Unidade Básica de Saúde Às vezes/nunca 206 49,3 212 50,7 2,28 0,131 1,284 (0,94-1,75) - -Sempre 115 43,1 152 56,9 Vacinação Incompleta 30 55,6 24 44,4 1,64 0,200 1,498 (0,86-2,62) - -Completa 282 45,5 338 54,5 Desnutrição Sim 92 52,9 82 47,1 2,89 0,089 1,370 (0,97-1,94) - -Não 226 45,0 276 55,0 Recebimento da Escova Não recebe 135 52,3 123 47,7 4,50 0,34 1,416 (1,04-1,93) - -Recebe 186 43,7 240 56,3 * Qui-quadrado * *Valor de p *** Odds Ratio Teste Hosmer & Lemeshow: 0,864

4. COMENTÁRIOS, CRÍTICAS E SUGESTÕES

Antes mesmo de ingressar no Programa de Pós-Graduação em Ciências da

Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, fui convidado a participar no

município de Sobral da pesquisa “Condições de saúde das crianças no município de

Sobral – Ceará” durante os anos de 1999 e 2000.

Sobral é um município localizado na zona noroeste do Estado do Ceará, com

população estimada pelo IBGE de 173 000 habitantes (2005), dividido em um núcleo

urbano (sede do município) e onze vilas, apresentando o clima típico do sertão

nordestino.

A política municipal de saúde de Sobral, estruturada a partir de 1997, baseou-se

nos princípios do Sistema Único de Saúde, visando melhoras concretas na saúde da

população em substituição a um modelo centrado no hospital, em ações curativas de

caráter individual, que permitia pouco acesso às ações de atenção básica. As ações de

saúde bucal acompanhavam esta mesma característica, reflexo da opção liberal

adotada historicamente pela Odontologia. Para reverter esta situação, a Secretaria

Municipal de Saúde de Sobral definiu como uma de suas áreas de atuação o

desenvolvimento de pesquisas que identificassem o diagnóstico da situação de saúde

e a situação do serviço como referenciais na construção de um sistema de saúde

universal e de qualidade.

Neste contexto foi realizado o primeiro levantamento epidemiológico em saúde

bucal do município que deu origem ao primeiro trabalho “Oral health status of five to

nine years old children from Sobral – Ceará, Brasil” aceito pelo periódico Stoma (Qualis

C Internacional), que traz informações sobre cárie dentária, sangramento gengival e

maloclusão.

79

Para desenvolvimento deste trabalho houve um grande investimento da

Secretaria Municipal de Saúde de Sobral uma vez que o mesmo enquadrava-se numa

grande pesquisa com crianças nas idades de 5 a 9 anos, intitulada “Condições de

saúde das crianças no município de Sobral – Ceará” que, por sua vez, deu origem a

vários trabalhos acadêmicos dos diversos profissionais envolvidos.

O grande objetivo do trabalho era, por meio da Epidemiologia, produzir

informações para o sistema público de saúde que viessem viabilizar o planejamento

das ações em saúde bucal a serem desenvolvidas. Buscou-se trabalhar a

Epidemiologia como a ciência que busca prevenir doenças, prolongar a vida e

promover a saúde por meio do esforço organizado e escolhas informadas da

sociedade, organizações públicas e privadas.

Estas informações têm subsidiado o desenvolvimento das ações de saúde bucal

realizadas pelo município, assim como servido de referencial em idades nas quais

dificilmente se realizava este tipo de levantamento. Além disto, a grande maioria dos

levantamentos epidemiológicos em saúde bucal refere-se à cárie dentária. Neste

estudo, foram pesquisados o sangramento gengival e a maloclusão. Outro grande

diferencial desta pesquisa, pouco trabalhado à época, foi o desenvolvimento de

estudos com referencial domiciliar, uma vez que a escola era o espaço privilegiado

para este tipo de atividade.

No segundo estudo, ancorado neste levantamento epidemiológico inicial,

procurou-se identificar fatores que limitavam o acesso da população ao serviço

odontológico, entendendo ser este fator primordial para se atingir um dos princípios do

Sistema Único de Saúde, qual seja, a universalidade. O manuscrito aceito pelo

periódico Cadernos de Saúde Pública (Qualis C Internacional) com o título “A utilização

de serviços odontológicos em crianças e fatores associados em Sobral – Ceará”

80

permitiu indicar a necessidade clara de uma nova postura por parte dos gestores,

permitindo que a população pudesse, a partir do acesso aos serviços de saúde de

qualidade, ter mais próxima de si a defesa da cidadania.

O grande diferencial deste trabalho, entretanto, foi ter desenvolvido, seis anos

após o primeiro levantamento epidemiológico, um estudo de coorte no qual parte dos

indivíduos examinados foi reexaminada visando construir um novo referencial em

saúde bucal, uma vez que a quase totalidade de estudos desta natureza referem-se a

estudos transversais. Estudos de incidência em cárie dentária são praticamente

inexistentes no Brasil e, nesta faixa etária, não foi identificada uma publicação nacional

sequer. Ao buscar identificar e relacionar a incidência de cárie com fatores relativos a

questões sócio-econômicas, acesso aos serviços odontológicos e estilo de vida pôde,

de forma inédita, produzir um conhecimento que até então não houvera sido estudado

no Brasil. O manuscrito foi encaminhado para o periódico Cadernos de Saúde Pública

(Qualis C Internacional) com o título “Incidência de cárie dentária em adolescentes em

município do Nordeste brasileiro, 2006” e traz contribuição fundamental para entender

que apenas ações específicas de saúde bucal não são suficientes para redução da

incidência de cárie dentária.

O desenvolvimento da metodologia foi a parte mais complexa do trabalho uma

vez que teve a colaboração de atores das mais diversas formações e com papéis

bastante distintos. Além disto, o trabalho apresentou duas fases distintas

compreendendo a primeira entre os anos 1999 e 2000, ancorada na pesquisa

“Condições de saúde das crianças no município de Sobral – Ceará”, desenvolvida pela

Secretaria Municipal de Saúde de Sobral e uma segunda fase desenvolvida a partir de

2005.

81

Na primeira fase da pesquisa (1999/2000) foram realizados exames bucais para

identificação da prevalência de cárie dentária e necessidade de tratamento, alterações

gengivais e maloclusão na população de cinco a nove anos de idade do Município de

Sobral - Ceará no qual foram envolvidos cirurgiões-dentistas e auxiliares de consultório

dentário, vinculados à Secretaria Municipal de Saúde.

As unidades amostrais do trabalho foram os domicílios. Para composição da

amostra foi realizado sorteio aleatório, estratificado por ano de nascimento, com base

no cadastro elaborado pelos técnicos da Secretaria Municipal de Saúde de Sobral. A

amostra inicial foi composta por 3245 crianças de cinco a nove anos de idade. A partir

desta amostra inicial, foi composta uma sub-amostra de 1021 crianças, também de

forma aleatória, estratificada por ano de nascimento e por Área Descentralizada de

Saúde. Nesta fase participaram dez investigadores (cirurgiões-dentistas) e dez

anotadoras (auxiliares de consultório dentário) que consistiu na realização de exames

bucais nas crianças previamente definidas, através de uma Ficha de Levantamento

Epidemiológico em Saúde Bucal (Apêndice A). Previamente ao levantamento, os

pesquisadores e as anotadoras participaram de capacitação técnica para definição dos

padrões estabelecidos quando da realização dos exames, assim como conhecimento

de todos os passos no desenvolvimento da pesquisa, o papel de cada um no trabalho,

as condições adequadas para realização dos exames, preenchimento das fichas, por

meio do Manual de orientações para preenchimento das fichas clínicas (Apêndice B),

discussão sobre os índices utilizados e elaboração de relatório. Após a capacitação, foi

realizada calibração através da técnica do consenso entre os pesquisadores para

verificar a concordância adequada entre as anotações, garantindo-se a fidelidade dos

resultados.

82

Os dados dos exames bucais foram preliminarmente consolidados na base

eletrônica SB DADOS, utilizado pelo Ministério da Saúde para o Projeto SB Brasil e a

análise estatística pelo EPI INFO 6.04.

Nesta fase da pesquisa, algo que mereceu destaque foi a grande dificuldade de

realização das visitas domiciliares, em especial quando não acompanhadas ou

introduzidas pelo agente comunitário de saúde. O deslocamento das equipes deve ser

muito bem planejado e previsto no orçamento, pois não há homogeneidade da

distribuição populacional, o que acarreta dificuldades distintas no mesmo processo.

Quanto a participação dos agentes comunitários de saúde, sem dúvida, a possibilidade

da participação deste profissional em pesquisas que têm a base domiciliar/familiar em

muito facilita o desenvolvimento do trabalho e, em algumas situações, é a única forma

de efetivamente viabilizar o exame, pela confiança que a população tem neste

profissional.

Quanto ao mérito deste trabalho, entendo que a possibilidade de ter produzido

resultados relativos a problemas bucais que à época eram pouco estudados em

levantamentos epidemiológicos permitiu o direcionamento de ações de saúde a estes

problemas. Outra questão importante é o desenvolvimento de um trabalho com

diferentes participantes, que proporciona um enriquecimento na troca de experiências e

informações.

Ainda na primeira fase da pesquisa (1999/2000) estudantes de cursos da área de

Ciências Humanas, capacitados pelos supervisores de campo fizeram a aplicação de

questionário estruturado (Anexo A) por meio de entrevistas domiciliares abordando

aspectos relativos às características sócio-demográficas, características da migração

condições de moradia, escolaridade da criança, trabalho infantil, nutrição, situação

vacinal e consumo de serviços de saúde, durante o segundo semestre do ano de 1999 83

e primeiro semestre do ano 2000. O desfecho analisado no estudo foi a utilização de

serviços odontológicos pela população infantil de 5 a 9 anos de idade.

Na segunda fase do trabalho (2006), a pesquisa esteve mais centrada na equipe

de saúde bucal e nos agentes comunitários do Programa Saúde da Família

disponibilizados pela Secretaria de Saúde de Sobral. Isto facilitou o planejamento e

acompanhamento do trabalho uma vez que todos os dados foram gerenciados por esta

equipe.

Para a composição da amostra foram examinados 688 adolescentes (51,2% do

sexo masculino e 48,8% do sexo feminino) a partir da busca ativa dos 1021 indivíduos

residentes na zona urbana do município de Sobral que haviam sido examinados no ano

de 2000, na época nas idades de cinco a nove anos. Os examinadores realizaram

visitas a todos os domicílios a partir da ficha de exame clínico realizado

preliminarmente e os critérios de exclusão para participação na pesquisa foram

mudança de endereço ou negativas por parte dos responsáveis em participarem da

pesquisa.

A capacitação técnica dos pesquisadores teve como objetivo definir os padrões a

serem estabelecidos quando da realização dos exames e aplicação dos questionários

sendo realizada previamente a calibração das equipes. Na calibração foi utilizada a

técnica do consenso entre os examinadores alcançando-se, após duas sessões de

simulação dos exames com 14 participantes em cada, uma concordância geral inter-

examinadores de 0,92 a 0,97% com coeficiente Kappa variando de 0,86 a 0,96%, o

que demonstra bom grau de reprodutibilidade.

Depois de desenvolvida a calibração, foram identificadas sete equipes compostas

por cirurgiões-dentistas (examinadores) e auxiliares de consultório dentário

(anotadores) da Secretaria Municipal de Saúde de Sobral, que ficaram com a tarefa de 84

realização da coleta de dados. Definiu-se que as sete equipes fariam a coleta de dados

na mesma área, até esgotá-la. Para tanto, os Agentes Comunitários de Saúde

responsáveis pela área específica agendavam a visita da equipe, evitando-se

deslocamentos desnecessários assim como explicando aos participantes da pesquisa

os aspectos operacionais da mesma.

Para cada participante do estudo foi entregue uma escova de dente para

realização da higiene bucal, uma vez que resultados de estudos desta natureza

mostraram que, geralmente, a escovação preliminarmente ao desenvolvimento do

exame propicia uma maior eficiência no diagnóstico. Após o levantamento

epidemiológico, realizado a partir da ficha clínica para levantamento de incidência de

cárie dentária (Apêndices C e D) foi aplicado questionário estruturado sobre avaliação

sócio-econômica e autopercepção em saúde bucal (Apêndices E e F) para os

responsáveis pelo adolescente examinado, que também assinaram o Termo de

consentimento livre e esclarecido (Apêndice G) .

A variável dependente do estudo foi a incidência de cárie identificada pela média

e desvio padrão, sendo dicotomizada em alta ou baixa, considerando a mediana. As

variáveis independentes foram as relativas à condição sócio-econômica, acesso a

serviços de saúde e estilo de vida.

Para construção do banco de dados utilizou-se o programa Epiinfo versão 6.04 e

a análise estatística foi feita a partir do software SPSS for Windows, versão 13.0. Para

avaliar a relação entre as variáveis independentes e a incidência de cárie realizou-se

teste de associação pelo qui-quadrado assim como se estimou as razões de chance

(OR) e seu respectivo intervalo de confiança. As variáveis independentes foram

dicotomizadas para análise univariada e, aquelas com nível de significância p<0,20,

entraram na análise de regressão logística múltipla. Para definição do modelo de

85

análise final, iniciou-se a regressão logística múltipla com a variável independente com

maior significância estatística na análise univariada, acrescentando-se as demais em

ordem crescente a partir do procedimento “enter” do software SPSS for Windows 13.0.

A segunda fase foi mais difícil de ser executada, pois os sujeitos da pesquisa

tinham que ser localizados em seus domicílios seis anos após o levantamento inicial, o

que provocou perdas na amostra inicial. Apesar das perdas não serem significativas, os

pesquisadores sempre se cobravam em não achar a pessoa a ser examinada, o que os

deixava bastante preocupados em relação ao tamanho da amostra proposta. Tal

ansiedade foi possível de ser contornada pelo entendimento cada vez mais consciente

dos objetivos que se pretendia alcançar.

O grande mérito deste trabalho foi trazer um referencial pouco explorado na área

de Epidemiologia em saúde bucal, qual seja, um estudo de coorte de base

populacional. A quase totalidade dos levantamentos de saúde bucal é direcionada para

a prevalência. Outro grande diferencial refere-se aos estágios relativos à criança (no

início do estudo) e ao adolescente. É interesse de o pesquisador continuar

acompanhando esta coorte e realizar um novo levantamento na fase adulta, tentando

identificar fatores que venham a contribuir nesta fase para manutenção da saúde bucal

de forma adequada, identificando o papel da Estratégia Saúde da Família implantada

no município de forma praticamente universal.

Entendo que o trabalho colaborou de forma significativa em meu crescimento

científico e intelectual uma vez que pude descobrir vários estudos que têm sido

realizados pelo Brasil, que tenta criar uma cultura de epidemiologia em saúde bucal,

numa fase fundamental para consolidação da saúde bucal como direito de todos, assim

como um melhor entendimento da análise estatística, elemento pouco desenvolvido

86

previamente a esta experiência no Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde

da Universidade Federal do Rio Grande do Norte.

Realizar um trabalho como este, na realidade, requereu um esforço, empenho e

dedicação muito maior que o expressado pelas publicações científicas. Sem dúvida,

uma série de barreiras e limitações teve que ser vencida para o alcance dos objetivos

propostos. Entre as dificuldades pode-se identificar o desafio de desenvolver pesquisa

em condições adversas uma vez que não me afastei de minhas atividades de

coordenador do Curso de Odontologia da Universidade de Fortaleza para execução da

presente tese. Tal situação me obrigou a viajar para o município de Sobral aos finais de

semana, tanto para capacitação e calibração da equipe de cirurgiões-dentistas e

auxiliares de consultório dentário que coletaram os dados, assim como articular com a

Secretaria Municipal de Saúde a estratégia para viabilizar a participação dos agentes

comunitários de saúde nas visitas domiciliares.

Além disto, o tempo utilizado para digitação das fichas da pesquisa, análise dos

dados, pesquisa bibliográfica, enfim, da produção científica foi em especial à noite e

nas madrugadas uma vez que as tarefas do dia-a-dia não permitiam um envolvimento

maior com a pesquisa. Os períodos de férias também foram bem-vindos, quando

possível, no aprofundamento destas atividades. Não diria que é impossível produzir

ciência sem uma condição ideal para tal, entretanto, é bastante difícil.

Outro ponto que merece destaque é que na primeira fase do trabalho houve uma

série de agentes facilitadores uma vez que a própria Secretaria Municipal de Saúde

tinha na pesquisa um referencial para desenvolvimento de suas ações. Além disto, a

natureza das visitas domiciliares permitia uma eventual substituição do elemento

amostral de forma a compor satisfatoriamente a amostra do estudo. Um dos poucos

elementos que dificultou a pesquisa foi a obtenção dos dados primários, relativos a

87

condições gerais da população pesquisada como situação sócio-econômica, acesso

aos serviços, inserção na escola, entre outros. Como vários projetos estavam

ancorados nesta pesquisa, muitos pesquisadores necessitavam das mesmas

informações, o que foi brilhantemente conduzido pela coordenação geral do projeto.

Algo que merece destaque é que o desenvolvimento da pesquisa só foi possível

pela parceria estabelecida entre o pesquisador e a Secretaria de Saúde, apesar de

todas suas dificuldades, viabilizando a liberação dos cirurgiões-dentistas e auxiliares de

consultório dentário na coleta de dados. Vale lembrar que a única cobrança feita pelos

gestores foi a de dar um retorno dos resultados, o que será prontamente atendido,

entendendo que os mesmos são de extrema importância para o serviço público que ora

coordenam.

Ainda no campo das dificuldades, foi um impacto bastante grande a necessidade

da substituição do professor orientador no meio do processo. A grande satisfação foi

poder ter contado com pessoas extremamente competentes na arte das relações

humanas, o que viabilizou total harmonia entre o orientado e os dois professores

orientadores.

Apesar de todas estas dificuldades, entendo que minha participação no

Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio

Grande do Norte foi fundamental para meu crescimento científico, relacional e humano.

No campo científico, a necessidade de produzir um artigo foi fundamental para

melhora da minha capacidade de articulação de idéias, relação entre os resultados e

concisão na forma de escrita. Apesar de mais de dez anos de prática docente, a

produção acadêmica sempre esteve mais direcionada ao desenvolvimento de

atividades relacionadas ao ensino, em detrimento da pesquisa. O Programa permitiu,

enfim, que eu exercitasse uma nova prática de produção de conhecimento.

88

No campo relacional, a articulação com gestores públicos, profissionais da rede

de serviços públicos de saúde, funcionários e população permitiu compreender que um

processo de pesquisa depende da articulação de vários elementos, sem os quais é

impossível alcançar os resultados desejados. Ou seja, é fundamental perfeita harmonia

entre os vários participantes do projeto, independente de sua formação e do papel que

cumprem neste processo.

E, por fim no campo humano, entendo que o desenvolvimento do aluno somente

é possível quando o mestre percebe suas dificuldades e habilidades, podendo orientá-

lo no melhor percurso para alcance das metas estabelecidas. Poder ter trabalhado com

dois orientadores, tão diferentes em suas formas de expressão, comportamento e

campos de conhecimento, foi fundamental para entender que a afetividade é o melhor

estímulo para que o conhecimento científico possa ser transformado em algo positivo

para o bem da sociedade, compreendendo o outro e respeitando-o.

Entre os vários desafios propostos por este trabalho, espero poder participar de

grupos de pesquisa tanto na Universidade de Fortaleza, onde desenvolvo minha

atividade docente, assim como em outras instituições de ensino superior, em especial a

Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Vale lembrar que atualmente estou

envolvido, juntamente aos meus orientadores desta tese e outros pesquisadores, em

uma pesquisa sobre o impacto das ações de saúde bucal no Programa Saúde da

Família, articulada ao Programa de Pós-graduação de Odontologia da Universidade

Federal do Rio Grande do Norte.

Além disto, já realizo orientações na graduação do Curso de Odontologia da

Universidade de Fortaleza, em especial em Trabalhos de Conclusão de Curso de

Graduação, o que permite uma aproximação bastante favorável com o aluno nesta fase

de aprendizado. Quanto à pós-graduação, minha pequena experiência está ligada a

89

cursos de especialização em Saúde Bucal Coletiva e Saúde da Família. Espero poder

me inserir em Grupo de Pesquisa relacionado à Saúde Coletiva em outros programas

de pós-graduação.

Com relação a futuras publicações, entendo haver uma boa perspectiva pois a

base de dados construída nesta tese ainda tem vários elementos que podem ser

melhor trabalhados e encaminhados para publicação. Quanto aos trabalhos

desenvolvidos em relação a esta tese, vale citar os seguintes:

1. Levantamento epidemiológico em saúde bucal

Congresso Internacional de Ciências da Saúde – Natal (abril/2005)

Luiz Roberto Augusto Noro, Angelo Giuseppe Roncalli da Costa Oliveira, Francisco

Ivan Rodrigues Mendes Júnior.

2. Acesso a serviços de saúde bucal

Reunião da Sociedade Nordestina de Pesquisa Odontológica – Natal (novembro/2005)



3. Sistematização das ações clínicas individuais de saúde bucal na Secretaria de

Saúde de Sobral - Ceará.

Reunião da Associação Brasileira de Ensino Odontológico – Natal (agosto/2006)



4. Relação entre incidência de cárie dentária em adolescentes e condições sócio-

econômicas, Sobral, 2006.

VI Encontro de Pós-Graduação e Pesquisa da UNIFOR - Fortaleza (outubro/2006)


Ivan Rodrigues Mendes Júnior. 90

5. Sistematização das ações coletivas de saúde bucal na secretaria de saúde do

município de Sobral-CE.

Congresso Internacional de Odontologia da Bahia – Salvador (novembro/2006)



6. Prevalência de doenças bucais em adolescentes em Sobral-CE, 2006.

VIII Encontro da Sociedade Nordestina de Pesquisa Odontológica (SNPqO) – São Luiz

(novembro/2006)

Luiz Roberto Augusto Noro, Kenio Costa Lima, Angelo Giuseppe Roncalli da Costa

Oliveira, Francisco Ivan Rodrigues Mendes Júnior.

7. Oral diseases prevalence in adolescents in Sobral-CE, 2006.

I Encontro de Pesquisa em Saúde Bucal Coletiva – Bauru (maio/2007)

Luiz Roberto Augusto Noro, Kenio Costa de Lima, Angelo Giuseppe Roncalli da Costa


8. As condições sócio-econômicas e o acesso a serviços odontológicos em município

do Nordeste brasileiro.

Sociedade Brasileira de Pesquisa Odontológica – Atibaia (setembro/2007)

Luiz Roberto Augusto Noro, Kenio Costa Lima, Angelo Giuseppe Roncalli da Costa


Por isto tudo, gostaria de agradecer a oportunidade de ter participado do

Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio

Grande do Norte, tendo a certeza de poder estar contribuindo para que nossa região,

desprestigiada em uma série de situações, possa ser referencial de pesquisa de

qualidade que permita alteração das inadequações observadas em nosso meio.

91

5. APÊNDICE

92

Apêndice A - Ficha de levantamento epidemiológico em saúde bucal1

NOME IDENTIF. SEXO

ENDEREÇO

NÚMERO ÁREA DATA EXAMINADOR

_________________________________________ CÁRIE DENTÁRIA E NECESSIDADE DE TRATAMENTO

55 54 53 52 51 61 62 63 64 6516 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26

85 84 83 82 81 71 72 73 74 7546 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36

ALTERAÇÕES GENGIVAIS MALOCLUSÃO

1 (adaptado do Projeto SB2003: Condições de saúde bucal da população brasileira, 2002-2003)

93

Apêndice B - Manual de orientações para preenchimento das fichas clínicas2

NOME

Preencher com o nome da criança a ser examinada.

IDENTIF.

Não preencher. O número será definido posteriormente pelo pesquisador.

SEXO

1 = masculino 2 = feminino.

ENDEREÇO

Preencher o endereço, conforme denominação do logradouro.

NÚMERO Identificar o número da casa.

ÁREA

Preencher de acordo com a Área Descentralizada de Saúde.

DATA

Preencher dia/mês/ano.

EXAMINADOR

De acordo com o código definido para o examinador.


CÁRIE DENTÁRIA

0 (A) - Coroa Hígida. Não há evidência de cárie. Estágios iniciais da doença não

são levados em consideração. Os seguintes sinais devem ser codificados como

hígidos: manchas esbranquiçadas; descolorações ou manchas rugosas resistentes à

pressão da sonda CPI; sulcos e fissuras do esmalte, manchados mas que não

apresentam sinais visuais de base amolecida, esmalte socavado, ou amolecimento das

paredes, detectáveis com a sonda CPI; áreas escuras, brilhantes, duras e fissuradas

do esmalte de um dente com fluorose moderada ou severa; lesões que, com base na

sua distribuição ou história, ou exame táctil/visual, resultem de abrasão.

1 (B) - Coroa Cariada. Sulco, fissura ou superfície lisa apresenta cavidade

evidente, ou tecido amolecido na base ou descoloração do esmalte ou de parede ou há

uma restauração temporária. A sonda CPI deve ser empregada para confirmar

evidências de cárie nas superfícies oclusal, vestibular e lingual. Na dúvida, considerar o

dente hígido.

2 (C) – Coroa Restaurada mas Cariada. Há uma ou mais restaurações e ao

mesmo tempo uma ou mais áreas estão cariadas. Não há distinção entre cáries

primárias e secundárias, ou seja, se as lesões estão ou não em associação física com

a(s) restauração(ões).

3 (D) - Coroa Restaurada e Sem Cárie. Há uma ou mais restaurações definitivas

e inexiste cárie primária ou recorrente. Um dente com coroa colocada devido à cárie

inclui-se nesta categoria.

4 (E) - Dente Perdido Devido à Cárie. Um dente permanente ou decíduo foi

extraído por causa de cárie e não por outras razões. Dentes decíduos: aplicar apenas

95

quando o indivíduo está numa faixa etária na qual a esfoliação normal não constitui

justificativa suficiente para a ausência. Fazer relações (cronologia da erupção,

experiência de cárie etc.) pode ajudar na tomada de decisão.

5 - Dente Permanente Perdido por Outra Razão. Ausência se deve a razões

ortodônticas, periodontais, traumáticas ou congênitas.

6 (F) - Selante. Há um selante de fissura ou a fissura foi alargada para receber

um compósito. Se o dente possui selante e está cariado, prevalece o código 1.

8 (G) - Coroa Não Erupcionada. Quando o dente permanente ou decíduo ainda

não foi erupcionado, atendendo à cronologia da erupção. Não inclui dentes perdidos

por problemas congênitos, trauma etc.

9 (H) - Dente Excluído. Aplicado a qualquer dente que não possa ser examinado

(bandas ortodônticas,hipoplasias severas etc.).

NECESSIDADE DE TRATAMENTO

0 – Nenhum tratamento. A coroa e a raiz estão hígidas, ou o dente não pode ou

não deve ser extraído ou receber qualquer outro tratamento.

1 – Restauração de uma superfície dentária.

2 – Restauração de duas ou mais superfícies dentárias.

3 – Coroa por qualquer razão.

4 – Faceta estética.

96

5 – Tratamento pulpar e restauração. O dente necessita tratamento endodôntico

previamente à colocação da restauração ou coroa, devido a cárie profunda ou extensa,

ou mutilação, ou trauma.

6 – Extração. Um dente é registrado como indicado para extração, dependendo

das possibilidades de tratamento disponíveis, nas seguintes situações:

A cárie destruiu o dente de tal modo que não é possível restaura-lo;

A doença periodontal progrediu tanto que o dente está com mobilidade, há dor

e o dente está sem função e, no julgamento clínico do examinador, não pode

ser recuperado por tratamento periodontal;

Um dente precisa ser extraído para confecção de uma prótese;

A extração é necessária por razões ortodônticas ou estéticas, ou devido a

impactação.

7 – Remineralização de mancha branca.

8 – Selante. Será feita na presença simultânea das seguintes condições:

O dente está presente na cavidade bucal há menos de dois anos;

O dente homólogo apresenta cárie ou foi atingido pela doença;

Há presença de placa clinicamente detectável, evidenciando higiene bucal

precária.

9 – Sem informação. Quando, por alguma razão, não for possível definir a

necessidade de tratamento do dente.

97

ALTERAÇÕES GENGIVAIS

A condição periodontal será avaliada com a de uma verificação de alterações

gengivais (AG). Sangramento gengival é um sinal objetivo e facilmente detectável de

alteração gengival, aceito pela maioria dos profissionais e de simples compreensão

pela população. Muitos índices de sangramento têm sido sugeridos, sendo que a

maioria deles emprega uma variável dicotômica na determinação de ausência ou

presença de sangramento. Por ser simples, não suscetível à interpretação subjetiva, e

requerer um tempo pequeno de exame, é largamente utilizado em levantamentos e

triagens de grupos populacionais e indicado para uso em saúde pública.

Este índice será utilizado neste levantamento para registrar as alterações

gengivais durante o exame da dentição onde serão observadas as características das

coroas dentárias percorrendo a superfície do esmalte, em especial a região cervical,

com a sonda periodontal. Nesta região, a sonda será empregada com uma inclinação

de aproximadamente 60o em relação ao longo eixo do dente. Quando for observado,

após o exame da região cervical de uma ou mais coroas dentárias, qualquer sinal de

sangramento, será indicado presença de sangramento (código 1).

Se durante este exame, não for observado este sinal, será registrado ausência

de sangramento (código 0). Deste modo, o tempo para a observação do sangramento

será definido pelo tempo dispendido no exame da condição dentária da criança.

Portanto, será um exame rápido em que está sendo solicitada a observação

sumária da presença ou não de sangramento, seja em qualquer extensão, após o

exame da região cervical de todas as coroas dentárias o qual será feito, com auxílio da

sonda, para observar a condição da dentição em relação à cárie dentária e às

98

necessidades de tratamento odontológico. Espera-se com este exame, estimar a

proporção de crianças com sinais evidentes de inflamação gengival e que necessitam,

dentre outros aspectos, de higiene oral.

Para identificação da incidência de alterações gengivais, sempre que ocorrer

alteração do resultado do exame preliminar para o atual, sinalizar abaixo da casela AG

o sinal “+” se a criança apresentava ausência de sangramento (código 0) e passou a

apresentar sangramento gengival (código 1) e sinal “-“ se a criança apresentava

sangramento gengival (código 1) e passou a não apresentar (código 0).

MALOCLUSÃO

Será adotado o índice preconizado pela OMS em sua versão anterior (1987). A

condição oclusal será examinada, conforme critérios descritos a seguir:

0 = normal: ausência de alterações oclusais;

1 = leve: quando há um ou mais dentes com giroversão ou ligeiro apinhamento ou

espaçamento prejudicando o alinhamento regular, e;

2 = moderada/severa: quando há um efeito inaceitável sobre a aparência facial, ou uma

significativa redução da função mastigatória,ou problemas fonéticos observados pela

presença de uma ou mais das seguintes condições nos quatro incisivos anteriores:

transpasse horizontal maxilar estimado em 9 mm ou mais (overjet positivo);

99

transpasse horizontal mandibular, mordida cruzada anterior igual ou maior que o

tamanho de um dente (overjet negativo);

Para identificação da incidência de oclusopatias sempre que ocorrer alteração

que indique o agravamento do quadro, indicar abaixo da casela MO o sinal “+”. Assim,

se a criança apresentava oclusão normal (código 0) e passou a apresentar oclusopatia

leve (código 1) ou moderada/severa (código 2), o sinal deve ser anotado abaixo da

casela, assim como na situação de ter apresentado oclusopatia leve (código 1) no

exame preliminar e agora apresentar oclusopatia moderada/severa (código 2).

100

Apêndice C - Ficha clínica para levantamento de incidência de cárie dentária3

16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 AG

46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 MO

17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37


101

Apêndice D - Orientações para preenchimento da ficha clínica para levantamento de incidência de cárie dentária4

PARTE SUPERIOR DA FICHA CLÍNICA

A parte superior da ficha será preenchida a partir dos dados coletados nos

exames realizados em 1999, através da importação dos dados do programa SB2000

para o Excel. Serão impressos diretamente em cada ficha clínica das crianças e

adolescentes a serem examinados os dados relativos à condição da coroa do dente,

alteração gengival (AG) e má-oclusão (MO).

Para identificação, será colada em cada ficha uma etiqueta com nome da criança,

nome do responsável, endereço (para realização do exame), cadastro no PSF e

número de registro na pesquisa.

PARTE INFERIOR DA FICHA CLÍNICA

Na parte inferior da ficha clínica deverão ser utilizados os mesmos códigos do

exame de cárie dental realizado em 1999, a saber:

0 (A) - Coroa Hígida. Não há evidência de cárie. Estágios iniciais da doença não

são levados em consideração. Os seguintes sinais devem ser codificados como

hígidos: manchas esbranquiçadas; descolorações ou manchas rugosas resistentes à

pressão da sonda CPI; sulcos e fissuras do esmalte, manchados mas que não

apresentam sinais visuais de base amolecida, esmalte socavado, ou amolecimento das

paredes, detectáveis com a sonda CPI; áreas escuras, brilhantes, duras e fissuradas

do esmalte de um dente com fluorose moderada ou severa; lesões que, com base na

sua distribuição ou história, ou exame táctil/visual, resultem de abrasão.

102


1 (B) - Coroa Cariada. Sulco, fissura ou superfície lisa apresenta cavidade

evidente, ou tecido amolecido na base ou descoloração do esmalte ou de parede ou há

uma restauração temporária. A sonda CPI deve ser empregada para confirmar

evidências de cárie nas superfícies oclusal, vestibular e lingual. Na dúvida, considerar o

dente hígido.

2 (C) – Coroa Restaurada mas Cariada. Há uma ou mais restaurações e ao

mesmo tempo uma ou mais áreas estão cariadas. Não há distinção entre cáries

primárias e secundárias, ou seja, se as lesões estão ou não em associação física com

a(s) restauração(ões).

3 (D) - Coroa Restaurada e Sem Cárie. Há uma ou mais restaurações definitivas

e inexiste cárie primária ou recorrente. Um dente com coroa colocada devido à cárie

inclui-se nesta categoria.

4 (E) - Dente Perdido Devido à Cárie. Um dente permanente ou decíduo foi

extraído por causa de cárie e não por outras razões. Dentes decíduos: aplicar apenas

quando o indivíduo está numa faixa etária na qual a esfoliação normal não constitui

justificativa suficiente para a ausência. Fazer relações (cronologia da erupção,

experiência de cárie etc.) pode ajudar na tomada de decisão.

5 - Dente Permanente Perdido por Outra Razão. Ausência se deve a razões

ortodônticas, periodontais, traumáticas ou congênitas.

6 (F) - Selante. Há um selante de fissura ou a fissura foi alargada para receber

um compósito. Se o dente possui selante e está cariado, prevalece o código 1.

8 (G) - Coroa Não Erupcionada. Quando o dente permanente ou decíduo ainda

não foi erupcionado, atendendo à cronologia da erupção. Não inclui dentes perdidos

por problemas congênitos, trauma etc.

9 (H) - Dente Excluído. Aplicado a qualquer dente que não possa ser examinado

(bandas ortodônticas, hipoplasias severas etc.).

103

Apêndice E - Avaliação sócio-econômica e autopercepção em saúde bucal5

1. Número de pessoas 2. Escolaridade (anos) 3. Estudante 4.Tipo de Escola

5. Moradia 6. Número de Cômodos 7.Renda Familiar (R$) 8. 9.

0 010. Já foi ao dentista alguma vez ? 11. Há quanto tempo ? 12. Onde ? 13. Por que ?

14. Como avalia atendimento ? 15. Informações como evitar problemas bucais ?

16. Necessita de tratamento atualmente ? 17. Saúde bucal 18. Aparência

19. Mastigação 20. Fala 21. Relacionamento pessoas 22. Dor últimos 6 meses

H29. Procurou dentista e não foi atendido? H30. Onde ? H31. Motivo

H32. Condição da escova H33. Usa dentifrício ?

Usa fio dental ? Freqüência uso escova/dia

Ações coletivas em saúde bucal Local Recebimento de escova dental

Local informações saúde bucal Quem orienta saúde bucal Abastecimento de Água

104

5 (adaptada Pesquisa Condição de saúde das crianças no município de Sobral-CE e Projeto SB2003)

Apêndice F - Orientações para preenchimento do questionário sobre avaliação sócio-econômica e autopercepção em saúde bucal6

Variáveis

1. Número de pessoas Refere-se ao número de pessoas que compõem a Unidade Familiar: conjunto de pessoas que vivem juntas, ligadas ou não por laços de parentesco, às expensas de um mesmo orçamento doméstico, isto é, que reúnem suas rendas e retiram de um fundo comum assim constituído os recursos para suas despesas. A Unidade Familiar é, geralmente, constituída por um chefe, a mulher, filhos solteiros e filhos casados, desquitados ou viúvos, parentes e agregados que contribuam ou dependam do referido orçamento. Considera-se ainda, Unidade Familiar aquelas constituídas de uma só pessoa, desde que economicamente independente. Excluem-se da Unidade Familiar os empregados domésticos, visitas e os pensionistas e os inquilinos que residem naquele domicilio.

2. Escolaridade (anos de estudo) Diz respeito ao número de anos de estudo do indivíduo examinado. A classificação segundo anos de estudo deve ser obtida em função da série e do grau que a pessoa está freqüentando ou havia freqüentado, considerando a última série concluída com aprovação. A correspondência é feita de modo que cada série concluída com aprovação seja computada como um ano de estudo. Se, por exemplo, o indivíduo estudou e concluiu a 4a série do ensino fundamental, são computados 4 anos de estudo; se concluiu o primeiro ano do ensino médio, tem 9 anos de estudo e assim por diante.

3. Estudante Esta pergunta está relacionada com o fato do examinado freqüentar alguma instituição formal de ensino ou não.

0 - Sim 1 - Não

4. Tipo de escolaEsta pergunta está relacionada com a natureza da instituição formal de ensino freqüentada pelo entrevistado.

0 - Não é estudante 1- Pública. Quando o indivíduo freqüenta escola/universidade pública, ou seja,

pertencente ao governo (municipal, estadual ou federal) e pela qual não pague mensalidades/anuidades.

2 - Privada. Quando o indivíduo freqüenta escola/universidade privada, ou seja, aquela em que são cobradas mensalidades ou anuidades.

105

4 - Outras. Refere-se a instituição que não se enquadre nas categorias anteriores.

6 (adaptado da Pesquisa Condição de saúde das crianças no município de Sobral-CE e Projeto SB 2003)

5. MoradiaRefere-se à condição da moradia da Unidade Familiar.

1 -Própria. Entende-se aquela moradia a qual algum de seus residentes detém a propriedade do domicílio.2 – Própria em aquisição. São os domicílios que se encontra em fase de aquisição por meio de financiamentos. 3 – Alugada. Corresponde às famílias que vivem de aluguel em imóveis pertencentes a terceiros.4 – Cedida. Refere-se a famílias que residem em imóveis cedidos por terceiros sem custo para os ocupantes.5 - Outros. São categorias que não se enquadram nas anteriores.

6. Número de cômodosTotal de ambientes da moradia utilizados pelos residentes para necessidades básicas como repouso, estar, preparação de alimentos, higiene.

7. Renda familiar (R$) A Renda é todo e qualquer rendimento auferido pelos membros (integrantes) da família no mês anterior ao da pesquisa, procedente de salários, vencimentos, gratificações, soldos, aluguel e sublocação de imóveis, de negócios em sociedade e de negócios próprios, de pensões e aposentadorias, de aluguel de vagas e/ou contribuição de pensionistas, por uso de moradia ou consumo de refeições. Rendimentos de valores e títulos mobiliários, desdobramento e reembolso de capitais, rendas do trabalho de profissões liberais, rendas de autônomos, biscateiros e transferências como pensão e aposentadorias, bolsa de estudos e outros ressarcimentos fazem parte deste conceito.Deve ser obtida a renda mensal da família, considerando como tal a soma dos rendimentos mensais dos componentes da Unidade Familiar. Deve ser assinalada a renda em reais, sem centavos.

8. PREVIAMENTE PREENCHIDO COM “0”

9. PREVIAMENTE PREENCHIDO COM “0”

10. Já foi ao dentista alguma vez na vida? Diz respeito à consulta odontológica por parte do entrevistado durante toda a sua vida.

0 - Sim 1 - Não

11. Há quanto tempo? Indica o tempo desde a última consulta

0 - Nunca foi ao dentista 1 - Menos de 1 ano 2 - De 1 a 2 anos 3 - Há 3 ou mais anos

106

12. Onde? 0 - Nunca foi ao dentista.1 - Serviço Público. Qualquer serviço que pertença à rede SUS ou, caso não pertença ao SUS, seja mantidos pelo poder público (PAS em São Paulo, por exemplo). É importante enfatizar que os serviços gratuitos não necessariamente podem se encaixar nesta categoria. 2 - Serviço Privado Liberal. Enquadram-se nesta categoria consultórios e clínicas odontológicas, em cujo atendimento ocorreu o pagamento direto ao profissional.3 - Serviço Privado Suplementar (Planos e Convênios). Quando o atendimento ocorreu em clínicas e/ou consultórios odontológicos privados, mas o pagamento foi coberto por algum tipo de plano de saúde, seguro ou convênio com empresas. 4 - Serviço Filantrópico. Tipo de serviço em que não foi cobrado o atendimento e que pertence a entidades filantrópicas (igrejas, clubes, fundações, associações etc) 5 - Outros. Sem possibilidade de enquadramento em categorias anteriores.

13. Por quê? 0 - Nunca foi ao dentista.1 - Consulta de rotina/reparos/manutenção. Quando a procura se deu para verificar a existência de necessidades, mas estas não foram percebidas pelo entrevistado.2 - Dor. Quando a procura se deu por causa de dor (em qualquer nível) nos dentes e/ou nas gengivas. 3 - Sangramento gengival. Quando a procura se deu em razão de sangramento gengival percebido pelo entrevistado. 4- Cavidades nos dentes. Quando o entrevistado percebeu a existência de cavidades nos dentes e procurou atendimento. 5 - Ferida, caroço ou manchas na boca. Quando a procura se deu por causa da percepção, por parte do entrevistado, de feridas, caroços ou manchas em sua boca.6 - Rosto inchado. Quando a procura ocorreu motivada pela percepção de rosto inchado com ou sem a presença de dor. 7 - Outros. Quando não foi possível enquadrar em nenhuma das categorias anteriores.

14. Como avalia o atendimento? Diz respeito à avaliação, por parte do entrevistado, do atendimento recebido. Relaciona-se à qualidade do atendimento recebido, desde a forma como foi atendido pelo(s) profissional (is) à eventual resolução do problema.

0 - Nunca foi ao dentista 1 - Péssimo 2 - Ruim 3 - Regular 4 - Bom 5 - Ótimo

107

15. Recebeu informações sobre como evitar problemas bucais? 0 - Sim 1 - Não

16. Considera que necessita de tratamento atualmente? 0 - Sim 1 - Não

17. Como classificaria sua saúde bucal? 0 - Não sabe / Não informou 1 – Péssima 2 – Ruim 3 – Regular 4 – Boa 5 - Ótima

18. Como classificaria a aparência de seus dentes e gengivas? 0 - Não sabe / Não informou 1 – Péssima 2 – Ruim 3 – Regular 4 – Boa 5 – Ótima

19. Como classificaria sua mastigação? 0 - Não sabe / Não informou 1 – Péssima 2 – Ruim 3 – Regular 4 – Boa 5 – Ótima

20. Como classificaria sua fala devido aos dentes e gengivas? 0 - Não sabe / Não informou 1 – Péssima 2 – Ruim 3 – Regular 4 – Boa 5 – Ótima

108

21. De que forma a sua saúde bucal afeta o seu relacionamento com outras pessoas? 0 - Não sabe / Não informou 1 - Não afeta 2 - Afeta pouco 3 - Afeta mais ou menos 4 - Afeta Muito

22. O quanto de dor seus dentes e gengivas causaram nos últimos 6 meses? Neste caso, pede-se ao entrevistado que especifique o grau de dor provocada por dentes e/ou gengivas nos 6 meses anteriores à data da entrevista. As categorias são as seguintes:

0 - Nenhuma Dor 1 - Pouca Dor 2 - Média Dor 3 - Muita Dor

H29. Procurou dentista e não foi atendido ? 1 - Sim 2 - Não

H30. Onde procurou e não foi atendido ? Identificar o tipo de serviço procurado e que não atendeu. Considerar públicos os serviços vinculados ou conveniados ao SUS. Os demais tipos de serviço (consultório particular, plano de saúde, filantrópico – Santa Casa, Igreja, Associações - convênio, cooperativa entre outros).

1- Público 2 - Privado

H31. Qual o motivo que levou-o a procurar este atendimento ? 1 - Urgência 2 - Tratamento odontológico 3 - Cuidado preventivo

H32. Qual a condição da escova de dentes ? A escova deve ser considerada satisfatória se suas cerdas estão firmes, sem apresentar alto grau de desgaste ou desorganização. Deve ser identificada se a mesma é capaz de proporcionar a limpeza dos dentes, além de levar o dentifrício.

1 - Satisfatório 2 - Insatisfatório 3 - Não tem escova

109

H33. Usa dentifrício (pasta de dente) ? 1 - Sim 2 - Não

Usa fio dental ? Atentar para o uso efetivo do fio dental e não simplesmente a vontade ou desejo de utilização.

1 - Sim 2 - Não

Qual a frequência no uso de escova por dia ? Perguntar em quais ocasiões usa a escova de dentes para facilitar a contagem do número de vezes em que é feita a escovação. Pedir para efetivamente relatar as situações em que realmente escova e não aquelas que deveria escovar ou que lhe foi orientado como ideal.

1 - mais de 5 vezes por dia2 - 3 a 4 vezes por dia 3 - 1 a 2 vezes por dia 4 - não escova

Realiza ações coletivas em saúde bucal (bochecho, fluorterapia, educação em saúde) ? Questionar o entrevistado se algum ou alguns dos procedimentos (bochecho, fluorterapia, educação em saúde, escovação supervisionada, evidenciação de placa bacteriana) são realizados com um grupo de pessoas em seu local de trabalho, lazer, esporte ou estudo, em que ele participe. Não confundir com ações realizadas individualmente dentro do consultório odontológico.

1 - Sim 2 - Não

Qual o local onde realiza ações coletivas ? 1 - Escola pública 2 - Escola privada 3 - Outro espaço coletivo 4 - Unidade de Saúde 5 - Não realiza ações coletivas

Recebe escova dental em alguma instituição onde estuda ? 1 - Sim 2 - Não

110

Onde recebeu orientações sobre saúde bucal ? Solicitar que o entrevistado identifique apenas um dos locais, situando aquele onde mais recebe ou recebeu estas orientações.

1 - Escola 2 - Unidade de Saúde 3 - Informativo (rádio, televisão, jornal) 4 - Trabalho 5 - Não recebeu orientações sobre saúde bucal

Quem realizou estas orientações ? Solicitar que o entrevistado identifique apenas um dos profissionais, situando aquele que mais o orientou. Esta pergunta deve ser relacionada à anterior.

1 - Dentista 2 - ACS / ACD 3 - Professor 4 - Outro 5 - Não recebeu orientações sobre saúde bucal

Abastecimento de água da casa ? Verificar qual a forma predominante de consumo de água para beber e para higienização, em especial , a escovação de dentes.

1 - Rede pública com canalização interna 2 - Rede pública sem canalização interna 3 - Água de poço com canalização interna 4 - Água de poço sem canalização interna 5 - Água mineral 6 - Chafariz 7 - Fonte natural (bica) 8 – Outro

111

Apêndice G – Termo de consentimento livre e esclarecido

Pelo presente instrumento que atende às exigências legais, o Sr.(a)

__________________________________________________________________

portador(a) da cédula de identidade ________________, responsável pelo menor

__________________________________________________________________

após leitura minuciosa da CARTA DE INFORMAÇÃO AO PACIENTE, devidamente

explicada pelos profissionais em seus mínimos detalhes, ciente dos procedimentos aos

quais o(a) menor será submetido(a), não restando quaisquer dúvidas a respeito do lido

e explicado, firma seu CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO concordando em

participar da pesquisa proposta.

Fica claro que o representante legal pode a qualquer momento retirar seu

CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO e deixar o menor de participar desta

pesquisa, ciente de que todas as informações prestadas tornaram-se confidenciais e

guardadas por força de sigilo profissional (art. 9º do Código de Ética Odontológica).

E, por estarem de acordo, assinam o presente termo.

Sobral, CE, ______ de ________________ de ______.

________________________________ _______________________

Assinatura do Representante Legal Assinatura do Pesquisador

112

6. ANEXO

113

Anexo A - Questionário Estruturado para Entrevista Domiciliar

Código do entrevistador: Data da entrevista: ___/___/___

Parte A – Identificação (colar etiqueta) A1. Identificador numérico A2. Sexo (1) F (2) M A3. Data de nascimento: ___/___/___ A4. Nome da criança: A5. Nome da mãe: A6. Endereço: A7. Unidade do PSF:

A8. Qual o período a criança estuda? (1) 7-12 h (2) 11-15 h (3) 13-17 h (4) 19-22 h (5) Não se aplica

Como a senhora classifica o pai da criança, a criança e a senhora própria? A9. Criança A10. Mãe A11. Pai

1. Branco 2. Índio 3. Negro/mulato/moreno

A9. Qual a sua religião? (1) Católica (2) Nenhuma (3) Outra. Especifique:

B1.Nome

B2. Data nascimento

B3.Sexo B4. Relação parentesco

B5. Grau escolaridade

B6.Ocupação

B7. Renda Mensal

123456789101º nome 1. nenhum

2. primário incompleto 3. primário completo 4. ginasial completo

114

DD/MM/AA 1 - F 2 - M

1. pai 2. mãe 3. irmão 4. outro parente 5. empreg dom. 6. agregado 7. pensionista

5. colegial completo 6. superior completo

Principalatividadede cada morador.

Valores em Reais

1SM=R$137

Colocar um asterisco (*) em frente ao nome do chefe da família.

B8. O domicílio é: (1) Unifamiliar (2) Multifamiliar

PARTE C – Características de migração da criança C1. A criança nasceu neste município: (1) Sim (2) Não C2. Em que estado nasceu?

C3. A criança já morou em outro estado? (1) Sim C4. Há quanto tempo está neste município ____meses ____ anos (2) Não

C5. A criança já morou em zona rural? (1) Sim C6. Por quanto tempo ____meses ____ anos (2) Não (9) Não sabe

PARTE D – Condições de moradia D1. Tipo de domicílio (1) Casa (2) Apartamento (3) Cômodo D2. (4) Outro. Especifique _________

D3. Localização do domicílio (1) Bairro urbanizado (2) Bairro não

urbanizado(3) Condomínio privado (4) Loteamento informal

(5) Favela (6) Moradia isolada (7) Cortiço D4. (8) Outro. Especifique ___________

D5. Construção (1) Alvenaria (2) Alvenaria sem revestimento (3) Taipa (4) Taipa sem revestimento (5) Madeira D6. (6) Outro material. Especifique ____________

D7. Quantos cômodos tem este domicilio? ____ cômodos. D8. Quantos cômodos estão servindo permanentemente de dormitório para os moradores deste domicílio? ____ cômodos.

D9. Este domicílio é: (1) Próprio já pago (2) Próprio com financiamento

D10. Qual o valor da última prestação? _______________ (3) Cedido (4) Alugado

D11. Qual o valor do aluguel do último mês? ___________ D12. (5) Outra condição. Especifique ________________________

D13. Este domicílio tem o abastecimento de água proveniente de: (1) Rede pública com canalização interna (2) Rede pública sem canalização interna (3) Água de poço com canalização interna (4) Água de poço sem canalização interna D14. (5) Outras fontes. Especifique ___________________________

D15. Neste domicílio existe banheiro ou sanitário? (1) Sim (2) Não (Passe para D18)

D16. A instalação deste domicílio é: (1) De uso só do domicílio, com água (2) Comum a mais de um domicílio, com água (3) De uso só do domicílio, sem água (4) Comum a mais de um domicílio, sem água

D17. O chuveiro deste domicílio é: (1) Individual (2) Coletivo (3) Inexistente

115

D18. De que forma é feita o escoadouro dos dejetos? (1) Rede pública de esgoto (2) Fossa séptica (3) Fossa rudimentar (4) Vala, céu aberto (5) Direto para o rio/córrego D19. (6) Outro. Especifique ________________

D20. O lixo neste domicílio é: (1) Coletado diretamente (2) Coletado indiretamente (container) (3) Queimado ou enterrado (4) Jogado em terreno baldio ou logradouro (5) Jogado no rio ou córrego D21. (6) Outro. Especifique _____________________

D22. Este domicílio tem área externa peridomiciliar não construída?

116

D23. As crianças usam para lazer? (1) Sim (2) Não (1) Sim D24. Esta área oferece risco para doença ou acidente? (1) Sim (2) Não

(2) Não

D25. Este domicílio está situado em: (1) Em rua asfaltada (2) Em rua de terra (3) Calçamento (4) Não existe rua de acesso D26. (5) Outro. Especifique _____________________

D27. Há iluminação pública nas vias de acesso ao domicílio? (1) Sim (2) Não D28. Este domicílio tem: (1) Fogão (2) Geladeira (3) Televisão (4) Rádio (5) Aparelho de som (6) Vídeo cassete (7) Microondas (8) Freezer (9) Máquina lavar (10) Nenhum item D29. O fogão deste domicílio usa predominantemente: (1) Gás de botijão (2) Lenha (3) Carvão D30. (4) Outro. Especifique _____________

D31. Este domicílio tem algum tipo de filtro de água? (1) Sim (2) Não A senhora considera que em relação à sua casa:

Local (1) Perto (2) Não muito perto

(3) Nem perto, nem longe

(4) Não muito longe

(5) Longe

D32. Escola D33. Unidade de saúde D34. Delegacia de polícia D35. Igreja ou templo D36. Associação de moradores D37. Clube esportivo D38. Praça pública D39. Supermercado mercearia D40. Bar Sua família freqüenta:

Local (1) Sempre (2) Às vezes (3) Nunca D41. Igreja ou templo D42. Associação de moradores D43. Clube esportivo D44. Praça pública D45. BarD46. CinemaD47. Ginásio/quadra/campo de esportes D48. Casa de amigos/parentes

PARTE E – Escolaridade da criança E1. A criança sabe: (1) Ler corretamente (2) Ler um pouco (3) Sabe apenas escrever o nome (4) Não sabe ler

E2. A criança está na escola? (1) Sim E3. Em qual série? ____ série (2) Não Passe para E5

E4. Nome da escola que a criança freqüenta: ________________________________________________

E5. Freqüentou alguma vez a escola?

117

D6. Freqüentou qual escola?___________________________________D7. Quanto tempo freqüentou a escola? ___ dias ____ meses _____ anos

(1) Sim

D8. Em que série saiu da escola? ____ série (1) Sim E10. Alfabetização Quantas vezes? ____

E11. 1ª série Quantas vezes? ____ E12. 2ª série Quantas vezes? ____ E13. 3ª série Quantas vezes? ____

D9. Repetiu alguma vez de ano?

(2) Não (2) Não

Com que idade entrou na: E14. Creche ____ anos E15. Pré-escola ____ anos (88) nunca freqüentou (88) nunca freqüentou

E16. 1ª série ____ anos (88) nunca freqüentou

Que escolas já freqüentou? E17.E18.E19.

E20. A senhora acha que a criança está aprendendo na escola? (1) Sim (2) Não E21. Por que? _____________________________

E22. Já repetiu alguma vez de ano? (1) Sim. Em que séries? E23. ( ) Alfabetização Quantas vezes? _____ vezes

E24. ( ) 1ª série Quantas vezes? _____ vezes E25. ( ) 2ª série Quantas vezes? _____ vezes E26. ( ) 3ª série Quantas vezes? _____ vezes

(2) Não

E27. A criança tem um lugar próprio para fazer a lição/ dever/tarefa de casa? E28. Onde (1) Escrivaninha (2) Mesa sala (3) Mesa cozinha (4) Chão (1) Sim E29. Outro. Especifique ___________________________________________

(2) Não

E30. Tem alguém que fica junto com a criança na hora de fazer a lição/ dever/tarefa de casa? (1) Irmão (2) Mãe (3) Pai (4) Outro parente (1) Sim E31. Quem? (5) Amigo/vizinho (6) Repetidora E32. (7) Outro. Especifique ______

(2) Não

E33. No último mês de aula, a criança faltou algum dia? (1) Sim E34. Quantos dias? (1) 1 dia (2) 2 a 5 dias (3) Mais de 5 dias (2) Não

E35. Por que faltou? (1) Doença (2) Foi ao médico (3) Cuidar do irmão (4) Não quis ir E36. (5) Outro: _________

E37. Tem algum irmão que já repetiu de ano? (1) Sim (2) Não E38. Nome E39. Idade

atualE40. Série atual ou fora da escola

E41. Séries que repetiu

E42. Número de vezes que repetiu

E43. Idade da evasão

1.2.3.4.

PARTE F – Trabalho infantil F1. A criança faz algum trabalho dentro ou fora de casa? (1) Sim. Passe para F2 (2) Não Passe para G

F2. Há quanto tempo faz este trabalho? ____ dias ____ meses ____ anos. F3. Por que a criança trabalha? (1) Para ajudar no orçamento familiar (2) Ajudar no trabalho de casa (3) Para ganhar casa (4) Para ganhar comida (5) Porque ela quer F4. (6) Outro. Especifique: _______________

F5. Qual o tipo de trabalho? (1) Trabalhador doméstico (2) Trabalhador doméstico na

própria casa (3) Trabalhador na construção para o próprio consumo

(4) Empregador (5) Pedinte (6) Trabalhador na produção para o próprio consumo (7) Conta própria (8) Trabalhador na rua (9) Trabalhador membro da unidade domiciliar F6 (0) Outro. Especifique ____________________________________

F7. Descreva o que a criança faz no trabalho

F8. Este é um trabalho: (1) Permanente (2) Temporário (3) Ocasional

F9. Este trabalho é remunerado? (1) Sim. Passe para F10 (2) Não Passe para F12

F10. Qual o tipo de remuneração? (1) Dinheiro (2) Moradia (3) Alimentação F11. (4) Outro. Especifique ________________

F12. Este trabalho tem horário fixo? (1) Sim F13. Horário de início da jornada: ___ h. F14. Horário de fim da jornada: ___ h. (2) Não Este trabalho faz a criança: F15. Ter saúde (1) Melhor (2) Pior F16. Sentir-se (1) Cansada (2) Mais disposta F17. Na escola (1) Gostar de ir à escola (2) Faltar muito F18. No estudo (1) Ficar mais estudiosa (2) Não ter tempo para estudar F19. Nas brincadeiras (1) Não ter tempo para brincar (2) Não atrapalha para brincar F20. No dia-a-dia (1) Ficar revoltada (2) Ficar mais responsável

118

F21. Já se feriu alguma vez no trabalho? (1) Sim. Passe para F22 (2) Não Passe para F34

F22. Descreva o acidente

F23. Tipo de acidente: (1) Escoriação (2) Corte (3) Contusão (4) Fratura (5) Queimadura (6) Envenenamento (7) Afogamento (8) Atropelamento F24. (9) Outro. Especifique ________

F25. Necessitou ser atendido em serviço de saúde? (1) Sim. Passe para F26 (2) Não Passe para F28

F26. Onde foi atendido? (1) Serviço da empresa (2) PSF (3) Convênio com SUS (4) Convênio (5) Particular F27. (6) Outro. Especifique ________________________________

Ficou afastada da: F28. Da escola (1) Sim F29. Quanto tempo? ____dias ____meses ___anos

(2) NãoF30. Do trabalho (1) Sim F31. Quanto tempo? ____dias ____meses ___anos

(2) Não

F32. Ficou com algum tipo de problema por causa do acidente? (1) Sim F33. (1) Temporário (2) Permanente (2) Não

F34. Com que idade começou a trabalhar? _____ anos.

F35. Teve outros trabalhos anteriores? (1) Sim (2) Não. Passe para parte G

Em relação aos trabalhos anteriores: F36. Tipo do trabalho F38.

Remuneração F39.

Horáriofixo

F40.Jornada

F41.Teve

acidente

F37.Característi

ca do trabalho

__ às __ __ às __

1. Trabalhador doméstico 2. Trab. doméstico na própria casa

119

3. Conta própria 4. Trab. membro comunidade domiciliar 5. Trab. produção para próprio consumo 6. Trab. construção para próprio consumo 7. Trab. na rua 8. Pedinte 9. Outro. Especifique

1.Temporário

1. Dinheiro 2. Moradia 3. Alimentação

1. Sim 2. Não

1. Sim 2. Não

2.Permanente 4. Outro.

Especificar

F42. No total, quanto tempo já trabalhou? ____ dias ____meses ____anos

PARTE G – Nutrição G1. A criança já teve desnutrição? (1) Sim. G2. Com que idade? ___meses ___anos (9) Não sabe (2) Não. Passe para G10 G3. Fez parte de algum programa para desnutridos? (1) Sim. G4. Por quanto tempo ____meses ____anos (2) Não. Passe para G10 G5. Em qual programa para desnutridos a criança estava inscrita? (1) Posto de saúde (2) Igreja (3) Ação social G6. (4) Outro. Especifique ___________ G7. Recebeu no programa para desnutridos: (1) Leite G8. Quanto tempo? ____meses ___anos (1) Cesta básica G9. Quanto tempo? ____meses ___anos G10. Recebeu alguma vez ajuda alimentar para a criança, sem ser em programa de desnutridos?

( ) Leite G11. Quanto tempo? ____meses ___anos ( ) Cesta básica

120

G12. Quanto tempo? ____meses ___anos (1) Sim

G13. Outro. Especifique ________ G14. Quanto tempo? ____meses ___anos (2) Não G15. A criança come a merenda da escola? (1) Sempre (2) Às vezes (3) Nunca (8) Não se aplica

PARTE H – Morbidade H1. A criança teve algum problema de saúde nos últimos 15 dias? (1) Sim. H2. Qual? _________________________ (2) Não. Passe para H14

H3. Procurou algum tipo de atendimento para este problema? (1) PSF (2) Convênio com SUS (3) Convênio (4) Particular (1) Sim H4. Qual? H5. (5) Outro. Especificar ______________________________

(2) Não

H6. Fez algum tipo de exame? (1) Sangue (2) Urina (3) Fezes (4) RX (1) Sim H7. Qual? H8. (5) Outro. Especificar ______________________________

(2) Não

H9. Quantas vezes procurou atendimento para este mesmo problema? ______ vezes. H10. Este problema de saúde foi resolvido? (1) Sim. Passe para H13 (2) Não. Passe para H11

H11. Se não, médico encaminhou para outro serviço? (1) Sim. H12. Qual? ____________________ (2) Não

H13. A senhora gastou com esta doença? (1) Nada (2) Pouco (3) Não muito (4) Muito

H14. Seu filho foi internado do hospital no último ano? (1) Sim. Passe para H15 (2) Não. Passe para H19

Se sim, qual(is) a(s) doença(s) ele tinha quando foi internado? H15.H16.H17.

H18. Seu filho foi internado em que tipo de hospital? (1) PSF (2) Convênio SUS S Casa (3) Convênio SUS D. Estevão (4) Convênio (5) Particular

H19. A criança fez uso de alguma medicação nos últimos 3 dias? (1) Sim. H20. Qual? ____________________ (2) Não. Passe para H26.

H21. Quem indicou a medicação? (1) PSF (2) Médico (3) Familiar (4) Vizinho (5) Comadre (6) Farmácia H22. (7) Outro

H23. A senhora comprou o medicamento? (1) Sim (2) Não. H24. Onde conseguiu?______________________

H25. Há quanto tempo a criança está tomando o medicamento? ____dias ____meses ____anos. H26. A criança já foi alguma vez ao dentista? (1) Sim (2) Não. Passe para H29.

H27. A criança fez tratamento dentário nos últimos doze meses? (1) Sim H28. Onde (1) Público (2) Privado (3) Convênio (2) Não

H29. Alguma vez procurou o dentista e não foi atendida? (1) Sim H30. Onde foi? (1) Público (2) Privado

H31. Qual motivo (1) Urgência (2) Para tratamento (3) Cuidado preventivo (2) Não

H32. Pedir para ver a escova da criança e marcar o estado em que está a escova: (1) Satisfatório (2) Insatisfatório (3) Não tem escova

H33. A criança usa pasta de dente? (1) Sim. H34. Qual a marca? __________________ (2) Não

A criança teve algum destes hábitos e até que idade? H35. Mamadeira (1) Sim (2) Não H36. Idade _____meses _____anos H37. Chupeta/bico (1) Sim (2) Não H38. Idade _____meses _____anos H39. Sucção de dedo (1) Sim (2) Não H40. Idade _____meses _____anos

PARTE I – Situação vacinal VACINA No de doses

I1. Anti-pólio (Sabin) I2. DPT (tríplice) I3 BCG Id I4. Anti sarampo I5. Triviral (MMR) (1) Sim (2) Não I6. Anti-rubéola (1) Sim (2) Não I7. Anti-cachumba (1) Sim (2) Não I8. Anti-gripe (1) Sim (2) Não

No de doses I9. Anti-hepatite B (1) Sim (2) Não I10. I11. Anti-Haemophilus influenzae B (1) Sim (2) Não I12.I13. Anti-hepatite A (1) Sim (2) Não I14. I15. Anti-varicela (1) Sim (2) Não I16. I17. Situação vacinal (1) Completa (2) Incompleta I18. Informação (1) Com carteira (2) Sem carteira I19. Vitamina A (1) Sim (2) Não I20. No doses

121

PARTE J – Consumo de serviços de saúde J1. A criança tem direito a algum convênio ou plano de saúde? (1) Sim. J2. Qual? __________________ (2) Não

J3. A sua família é cadastrada no PSF? (1) Sim. J4. Qual? __________________ (2) Não

J5. O agente de saúde visita a sua casa? (1) Sempre (2) Às vezes (3) Nunca

J6. A Sra. leva o seu filho à unidade de saúde do PSF? (1) Sempre (2) Às vezes (3) Nunca

J7. Onde a Sra. leva seu filho quando ele está doente? (1) PSF (2) Convênio SUS S Casa (3) Convênio SUS D. Estevão (4) Convênio (5) Particular (6) Farmácia (7) Rezadeira J8. (8) Outro. Especifique ________________

J9. Quantos minutos a Sra. leva para ir ao serviço onde seu filho é atendido? ____________ J10. Qual o horário de funcionamento deste serviço? ________________________________ J11. Como a Sra. faz para marcar horário para este seu filho, neste serviço?

J12. Quando o seu filho está doente, a Sra. consegue consulta para o mesmo dia? (1) Sempre (2) Às vezes (3) Nunca

J13. Quando a Sra. levou o seu filho para pesar e medir pela última vez? (1) Menos de 1 ano (2) Um ano ou mais (3) Mais de 2 anos (4) Mais de 3 anos (5) Mais de 4 anos (6) Mais de 5 anos (9) Não lembra

J14. A Sra. leva seu filho à Santa Casa?

122

J15. Onde leva? (1) Urgência (2) Não urgência (1) Sim J16. Por que leva?

(2) Não

J17. A criança é sempre consultada pelo mesmo médico na unidade do PSF? (1) Sim. Passe para J18. (2) Não. Passe para J19.

J18. Como é o nome do médico que atende seu filho na unidade do PSF? ___________________ J19. No último mês a Sra. levou seu filho para algum atendimento de saúde?

J20. Quantas vezes? _____ vezes (1) PSF (2) Convênio

SUS Santa Casa (3) Convênio SUS D. Estevão

(4) Convênio (1) Sim

J21. Onde levou?

(5) Particular J22. (6) Outro. Especifique _______________ (2) Não. Encerre a entrevista.

J23. A Sra. conseguiu que seu filho fosse atendido? (1) Sim. Passe para J25. (2) Não. Passe para J24.

J24. Se não conseguiu, qual foi a orientação dada no serviço de saúde? Encerre a entrevista

J25. Quanto tempo a Sra. esperou para que seu filho fosse consultado depois que chegou no serviço de saúde? _____minutos _____horas. J26. Quanto tempo ao todo a Sra. ficou no serviço de saúde? _____minutos _____horas. J27. O que a Sra. achou do atendimento que recebeu no serviço de saúde? (1) Muito bom (2) Bom (3) Regular (4) Ruim (5) Muito ruim

J28. No último atendimento da criança o médico deu orientações de saúde? (1) Sim (2) Não

J29. Foi falado sobre como evitar doenças? (1) Sim (2) Não

J30. Foi perguntado sobre as vacinas? (1) Sim (2) Não

J31. Algum outro profissional deu orientações de saúde? (1) Sim J32. Quem? (1) Enfermeiro (2) Auxiliar enfermagem (3) Agente saúde (5) Dentista (2) Não

J33. Se o seu filho estava doente, o médico explicou sobre a doença que ele tinha? (1) Sim. Passe para J34. (2) Não. Passe para J36.

J34. Se necessitou de tratamento, o médico explicou como tratar? (1) Sim (2) Não

J35. Se o médico pediu exames, deu explicação sobre eles? (1) Sim (2) Não

J36. A Sra. acha que o médico de seu filho é: (1) Muito simpático (2) Simpático (3) Indiferente (4) Antipático (5) Muito antipático (6) NR

J37. A Sra. acha que o médico de seu filho está interessado na saúde dele? (1) Muito interessado (2) Interessado (3) Pouco interessado (4) Não está interessado (5) NR

J38. A senhora acha que o médico atende seu filho: (1) Muito bem (2) Bem (3) Regular (4) Mal (5) Muito mal (6) NR

J39. A senhora confia no médico de seu filho? (1) Confia muito (2) Confia (3) Confia pouco (4) Não confia (5) NR

J40. A Sra. acha que o médico sabe o que está fazendo no tratamento de seu filho? (1) Acho que ele sabe (2) Não tenho certeza se ele sabe (3) Acho que ele não sabe (4) NR

J41. A Sra. acha que o médico cuida bem da saúde de seu filho? (1) Acho que cuida (2) Acho que cuida mais ou menos (3) Acho que não cuida bem (4) NR

123

7. REFERÊNCIAS

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8. ABSTRACT

The aims of this study were to analyze the access of dental services by child population,

to determine the prevalence of dental caries, gingivitis and malocclusion in resident

children from the municipal district of Sobral – Ceará and to evaluate the incidence of

the dental decay in adolescents associated with the factors related to socioeconomic

condition, access to health services and self-perception. This study had as main factor

the multidisciplinary represented by the participation of health professional (doctors,

dentists, nurses) in the development of the survey's initial reference; student from

Human Sciences area to apply the structured questionnaire in domiciliary visits;

statistics professionals in the orientation of the analysis to be held and family health

team (community health agents, dentists and dental clinic assistants) in the scheduling

of domiciliary visits and the accomplishment of oral exam. The sample was determined

from the domicile record that included children born between 1990 and 1994 to develop

the research “Children health conditions in the municipal district of Sobral – Ceará”. The

first sample comprised 3425 parents of children from 5 to 9 years old, living in the urban

area at the municipal district of Sobral – Ceará, aiming at identifying the most important

factors associated to the access to dental service. From this sample, 1021 children

were selected in a systematic way, for the accomplishment to the epidemiological study

of decay, gingivitis and malocclusion. In the study's third phase, in order to arrange the

group to be followed, 688 adolescents were examined and interviewed, by means of the

active search from the 1021 individuals that had been previously examined. It was

observed that 50.9% of the children had access to dental service at least once in a

lifetime. Of this total, 65.3% accomplished it during the last year, and 85.4% of these did

in public services, what allows to identify the importance of this sector in the access to

dental services. It was observed that the factors that most affected the access to dental

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services were related to socioeconomic condition, such as the access to health plan,

the possession of toothbrush, garbage collecting, mother’s schooling, sewerage

treatment and malnutrition. In relation to oral diseases, an increase in the DMF-T index

according the age was observed, from 0.10 in five years old to 1.66 in the nine years

old, while with the dmf-t index, the inverse happened, since the index decreased from

3.59 in five years old to 2.69 in nine years old. In relation to gingivitis, an average 32.7%

of the children presented gum bleeding. In what concerns malocclusion, it was observed

that 60.3% of the children didn't present any problem, 30.17% had light malocclusion

and 9.5% severe malocclusion. The average incidence of dental caries was 1.86 teeth

per youngster. Among the studied variables, tooth pain in the last six months, mother's

income and school snack, adjusted by the perception about the need of treatment, the

mother's schooling and the dentist's appointment at least once in a lifetime, were the

variables that presented positive relationship with the high incidence of dental caries on

this population by logistic regression. Variables of socioeconomic nature, related to the

access to health services and behavior and biological variables presented a relationship

with the high caries incidence. The study point out to the need of developing health

actions in a humanized way, by an oral health team effectively bound to the population's

interest, with the great objective to provide, with the public health services managers,

adequate conditions to improve oral health.

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE … · ajustadas pela percepção sobre necessidade de tratamento, escolaridade da mãe e consulta ao dentista pelo menos uma vez na vida,