UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO … · 2020. 5. 24. · Ivonete Batista de Araújo, que acreditaram neste projeto e sempre estiveram disponíveis e solícitos,

VALDJANE SALDANHA

PROBLEMAS RELACIONADOS A MEDICAMENTO

EM PACIENTES ADMITIDOS EM HOSPITAL GERAL DE ENSINO: INCIDÊNCIA,

CARACTERIZAÇÃO E FATORES DE RISCO

NATAL

2020

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS

VALDJANE SALDANHA

PROBLEMAS RELACIONADOS A MEDICAMENTO

EM PACIENTES ADMITIDOS EM HOSPITAL GERAL DE ENSINO: INCIDÊNCIA,

CARACTERIZAÇÃO E FATORES DE RISCO

Orientador: Prof. Dr. Antônio Manuel Gouveia de Oliveira

Co-orientador: Prof. Dr. Rand Randall Martins

Colaboradora: Profª Drª Ivonete Batista de Araújo

NATAL

2020

Tese apresentada ao Programa de Pós-graduação em Ciências Farmacêuticas, da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito parcial à obtenção do título de Doutor em Ciências Farmacêuticas.

Saldanha, Valdjane. Problemas relacionados a medicamento em pacientes admitidosem Hospital Geral de Ensino: incidência, caracterização efatores de risco / Valdjane Saldanha. - 2020. 81f.: il.

Tese (Doutorado) - Universidade Federal do Rio Grande doNorte, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-graduação emCiências Farmacêuticas. Natal, RN, 2020. Orientador: Antônio Manuel Gouveia de Oliveira. Coorientador: Rand Randall Martins. Coorientadora: Ivonete Batista de Araújo.

1. Medicamentos - Teses. 2. Prescrições - Tese. 3. Hospitalgeral - Tese. 4. Fatores de risco - Tese. 5. Intervençãofarmacêutica - Tese. I. Oliveira, Antônio Manuel Gouveia de. II.Martins, Rand Randall. III. Araújo, Ivonete Batista de. IV.Título.

RN/UF/BS-CCS CDU 615.012

Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRNSistema de Bibliotecas - SISBI

Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial do Centro Ciências da Saúde - CCS

Elaborado por ANA CRISTINA DA SILVA LOPES - CRB-15/263

A meu esposo Pedro e a meu filho Arthur, por

serem inspiração para todos os meus projetos de

vida.

AGRADECIMENTOS

Agradeço imensamente,

A Deus, por iluminar meus passos e me fazer forte nos momentos em que o cansaço e

o desanimo prevaleciam;

Ao meu esposo Pedro dos Santos Ferreira e ao meu filho Arthur Saldanha Ferreira, a

razão de tudo em minha vida, por todo o amor, carinho, incentivo, paciência e compreensão nos

momentos em que estive ausente.

A minha mãe Joana Olímpia de Aquino Saldanha e ao meu pai Valter Vilar Saldanha

(in memorian), por me ensinarem que sempre podemos ser melhores e que missão dada é missão

cumprida. Exemplos de força, fé e determinação!

Ao meu orientador professor Dr. Antônio Manuel Gouveia de Oliveira, coorientador

Dr. Rand Randall Martins e a colaboradora Dra. Ivonete Batista de Araújo, que acreditaram

neste projeto e sempre estiveram disponíveis e solícitos, contribuindo para meu crescimento

profissional e intelectual;

Aos pacientes que participaram da pesquisa voluntariamente, meu muito obrigada!

A Dr. Aldair Paiva, gerente de Atenção à Saúde do HUOL, pelo apoio, incentivo e

confiança;

Às minhas amigas e colegas de doutorado, Tatiana Xavier e Sara Lima, pelo

companheirismo e apoio de sempre;

Às amigas e companheiras de trabalho Luciana Dantas Barreto, Cynthia Hatuse,

Isaura Olívia e Patrícia de Kássia, pelo apoio e suporte na coordenação do Setor de Farmácia

do HUOL e por compreenderem minhas ausências. Sem vocês teria sido muito mais difícil!

Aos farmacêuticos do Setor de Farmácia do HUOL, pela contribuição no registro e

disponibilização de informações necessárias à execução desta pesquisa;

A Adriana Lago, pelo suporte técnico na obtenção dos dados dos prontuários

informatizados;

Á Gerência de Ensino e Pesquisa do HUOL, por viabilizar o acesso a dados

institucionais e incentivar o ensino e a pesquisa no HUOL;

Aos alunos de iniciação científica que participaram do projeto (Kaline, Mariane,

Luma, Marinaldo, Tiago Bernardo, Thaise, Gislayne, Maria Luiza e Bruna) e estiveram ao meu

lado em sua execução. A coleta dos dados não seria possível sem a dedicação, compromisso e

responsabilidade de vocês. Vocês foram muito importantes!!!

A todos que direta e/ou indiretamente contribuíram para a execução desta pesquisa,

deixo registrado o meu “muito obrigada”. Vocês tornaram possível a realização de um sonho.

Desistir... eu já pensei seriamente nisso, mas nunca me levei

realmente a sério, é que tem muito mais chão nos meus olhos

do que o cansaço nas minhas pernas, mais esperança nos

meus passos, do que tristeza nos meus ombros, mais estradas

no meu coração do que medo na minha cabeça.

Cora Coralina.

RESUMO

Introdução: Problemas Relacionados a Medicamentos (PRMs) interferem nos resultados

terapêuticos ideais do paciente e podem estar associados a maior morbidade, mortalidade e

gastos com saúde. Objetivo: Descrever a incidência de PRM, caracterizar quanto ao tipo e

causa, avaliar a aceitabilidade das intervenções farmacêuticas, identificar fatores de risco nas

primeiras 48 horas de admissão, desenvolver e validar um modelo preditivo de risco para PRM.

Método: Estudo coorte prospectivo realizado em hospital geral de ensino, durante 2 anos,

usando o sistema de classificação de PRM PCNE 6.2 para detecção por revisão de 100% das

prescrições médicas. Para a identificação de fatores, a regressão logística reversa foi usada para

determinar o conjunto de preditores independentes nas primeiras 48 horas após a admissão na

amostra de treinamento composto por 2/3 da população do estudo. O modelo foi validado na

amostra restante. Resultados: A coorte de pacientes foi constituída por 9.303 pacientes, em

um total de 12.286 episódios de hospitalização, com idade média de 52,6 ± 17,7 anos e 50,9%

do sexo feminino. Foram identificados 3.373 DRP em 1.903 episódios hospitalares, uma

incidência cumulativa de 15,5%. "Ineficácia do tratamento" (11,5%) e "Custo do tratamento"

(5,90%) foram os PRM mais comuns e "Processo de uso de drogas" (18,4%) e "Duração do

tratamento" (31,0%) as principais causas de PRM. Os medicamentos mais frequentemente

envolvidos nos PRMs foram anti-infecciosos (36,0%), principalmente cefalosporinas (20,2%),

anti-úlcera (38,6%), analgésicos/antipiréticos (61,2%), propulsivos (51,2%), opióides (38,5%)

e antieméticos (57,4%). Das 1.939 intervenções farmacêuticas por comunicado escrito, 21,4%

não foram aprovadas pela equipe médica. A população do estudo para determinação dos fatores

de risco foi composta por 1686 pacientes com idade entre 52,0 e 18,3 anos, 51,4% do sexo

feminino, tempo médio de permanência de 3,24 dias e 4,5% de mortalidade hospitalar com

incidência cumulativa de PRM potencial de 14,5%. A internação para cirurgia eletiva e o

principal diagnóstico de doença do sistema circulatório estiveram associados à redução do risco

PRM (OR 0,41 e 0,57, respectivamente, p

ABSTRACT

Introduction: Drug-related Problem (DRP) interferes with the patient's ideal therapeutic

results and may be associated with greater morbidity, mortality and health costs. Objective:

The aim of study is describe incidence of DRP, their types and causes; in addition assess the

acceptability of pharmaceutical interventions, identify risk factors in the first 48 hours of

admission, develop and validate a predictive model for DRP risk. Method: Prospective cohort

study carried out in a general university hospital for 2 years, using PCNE 6.2 for classification

of DRP detected by review of 100% of medical orders. For the identification of risk factors,

logistic regression model was used to determine set of independent predictors in the first 48

hours after admission to the training set comprising 2/3 of the study population. The model was

validated in the remaining sample. Results: The patient cohort consisted of 9,303 patients

corresponding to 12,286 hospitalization episodes, with a mean age of 52.6 ± 17.7 years and

50.9% of female sex. 3,373 DRP were identified in 1,903 hospital episodes, a cumulative

incidence of 15.5%. "Treatment ineffectiveness" (11.5%) and "Treatment cost" (5.90%) were

the most common DRP, in addition "Drug use process" (18.4%) and "Treatment duration" (31.

0%) were the main causes of DRPs. The drugs most frequently involved in DRPs were anti-

infectious (36.0%) like cephalosporins (20.2%), anti-ulcer (38.6%), analgesics / antipyretics

(61.2%), propulsive (51.2%), opioids (38.5%) and antiemetics (57.4%). Of the 1,939

pharmaceutical interventions, at least 21.4% were not approved by the medical team. The study

population for determining risk factors was composed of 1686 patients aged between 52.0 and

18.3 years, 51.4% female, mean length of stay of 3.24 days and 4.5% of hospital mortality with

a cumulative incidence of potential DRP of 14.5%. Hospitalization for elective surgery and

diagnosis of circulatory system disease were associated with reduced risk of DRP (OR 0.41 and

0.57, respectively, p

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Quadro 1- Tipos de sistemas de classificação de PRM e seus respectivos níveis de

utilização na assistência à saúde...................................................................

20

Figura 1- Análise univariada de fatores de risco para PRM em pacientes

hospitalizados em um hospital geral de ensino............................................

47

Figura 2 - Gráficos de calibração nas amostras de treinamento e validação............... 51

Figura 3 - Banda de calibração nos conjuntos de treinamento e validação. A área

cinza claro representa as faixas de confiança de 80% e as áreas cinza escuro

as faixas de confiança de 95% .........................................................

51

Figura 4 - Curvas ROC do modelo preditivo obtido nos conjuntos de treinamento e

validação ......................................................................................................

52

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Características demográficas e clínicas da população de estudada.............. 28

Tabela 2 -

Incidência cumulativa de PRM, de acordo com a versão 6.2 da

classificação PCNE.......................................................................................

29

Tabela 3 - Perfil dos PRMs e causas de acordo com a versão 6.2 da classificação PCNE.............................................................................................................

31

Tabela 4 - Distribuição das causas de PRM nas dez classes ATC mais envolvidas em

PRM .............................................................................................................

33

Tabela 5 - Aceitabilidade das intervenções farmacêuticas relacionadas aos PRMs

detectados ....................................................................................................

34

Tabela 6 - Características da população estudada (n=1.686) ........................................ 44

Tabela 7 - Classificação de PRM potencial de acordo com o PCNE versão 6.2...........

45

Tabela 8 - Medicamentos mais prescritos relacionados aos fatores de risco para

PRM............................................................................................................

48

Tabela 9 - Fatores de risco independente para PRM em pacientes admitidos em um

hospital geral de ensino................................................................................

50

Tabela 10 - Modelo de desempenho nas amostras de treinamento e validação ........... 52

LISTA DE SIGLAS

ATC Anatomical Therapeutic Chemical Code

AGHU Aplicativo de Gestão para Hospitais Universitários

CEP Comitê de Ética em Pesquisa

EAM Evento Adverso a Medicamento

EM Erro de Medicação

EUA United States of America

GAMA- GT Gamaglutamiltranspeptidase

HUOL Hospital Universitário Onofre Lopes

OR Odds Ratio

PCNE Pharmaceutical Care Network Europe

PM Prescrições Médicas

PRM Problema Relacionado a Medicamento

RAM Reação Adversa a Medicamento

RN Rio Grande do Norte

ROC Receiver Operating Characteristic

RSP Revisão Simplificada da Prescrição

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TX Texas

UFRN Universidade Federal do Rio Grande do Norte

USA United States of America

UTI Unidade de Terapia Intensiva

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 13

2 OBJETIVOS ........................................................................................................................ 16

2.1 Objetivo Geral .................................................................................................................. 16

2.2 Objetivos Específicos ........................................................................................................ 16

3 REVISÃO DA LITERATURA .......................................................................................... 17

3.1 Problema Relacionado a Medicamento .......................................................................... 17

3.2 Sistemas de classificação de PRM ................................................................................... 19

3.3 Serviços farmacêuticos e revisão da prescrição ............................................................. 21

4 METODOLOGIA ................................................................................................................ 24

4.1 Local do estudo ................................................................................................................. 24

4.1.2 Estudo I - Caracterização de problemas relacionados a medicamentos e a aceitabilidade das intervenções farmacêuticas pela equipe médica................................................................. 24

4.1.2.1 Procedimentos metodológicos ...................................................................................... 25

4.2.1.2 Variáveis ....................................................................................................................... 27

4.2.1.3 Análises estatísticas ...................................................................................................... 27

4.2.1.4 Aspectos éticos .............................................................................................................. 28

4.2.1.5 Resultados ..................................................................................................................... 28

4.2.1.6 Discussão ...................................................................................................................... 34

4.2.1.7 Conclusão ..................................................................................................................... 40

4.1.3 Estudo II - Fatores de risco para problemas relacionados a medicamentos .................... 40

4.1.3.1 Procedimentos metodológicos ...................................................................................... 40

4.1.3.2 Variáveis ....................................................................................................................... 42

4.2.2.3 Análise Estatística......................................................................................................... 42

4.2.2.4 Aspectos éticos ............................................................................................................. 44

4.2.2.5 Resultados ..................................................................................................................... 44

4.2.2.6 Discussão ...................................................................................................................... 53

4.2.2.7 Conclusão ..................................................................................................................... 57

REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 58

ANEXO A – PHARMACEUTICAL CARE NETWORK EUROPE - PCNE ....................... 67

ANEXO B – ÍNDICE DE CHARLSON ............................................................................... 76

APÊNDICE A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ........... 77

APÊNDICE B – FORMULÁRIO DE COLETA DE DADOS ........................................... 80

13

1 INTRODUÇÃO

Problema Relacionado a Medicamento (PRM) é definido como “um evento ou

circunstância envolvendo terapia medicamentosa que, de fato ou potencialmente, interfere

nos resultados de saúde desejados”, de acordo com a Pharmaceutical Care Network – PCNE

(PCNE, 2009). Logo, inclusos nesta definição estão os erros de medicação, reações adversas

a medicamentos e eventos adversos a medicamentos.

A maioria das admissões envolvendo PRM são evitáveis e isso representa um sério

e dispendioso problema para profissionais e sistemas de saúde. De acordo com um estudo

saudita, dos 557 pacientes admitidos pelo do serviço de emergência, 14,7% internações

foram devido a PRMs (AL-OLAH e AL THIAB, 2008). De acordo com os mesmos autores,

os tipos mais comuns foram falhas no processo de uso do medicamento em sua grande

maioria, além de reações adversas e intoxicações medicamentosas em menor proporção,

destacando-se que mais de 80% dos casos foram considerados evitáveis.

Isso mostra que muitos PRMs podem ser prevenidos através da detecção de

inadequações como dose inadequada, frequência, modo de administração ou duração da

terapia, interações medicamentosas potenciais, ausência de boa evidência para indicação

clínica ou omissão de um tratamento (VERDOORN et al., 2018). Logo, uma revisão de

prescrição pelo farmacêutico clínico é uma ferramenta de identificação de PRM de grande

valor para garantir uma farmacoterapia efetiva, segura e econômica, tornando o cuidado

farmacêutico parte de um processo de tomada de decisão compartilhada entre médicos e

farmacêuticos (TASAKA et al., 2018).

Para auxiliar no processo de revisão de prescrições, sistemas informatizados de

elaboração de prescrição com emissão de alertas foram disponibilizados e sua aplicação no

monitoramento diário da terapia medicamentosa associados a participação do farmacêutico

nas reuniões clínicas do hospital têm ajudado a detectar PRM e suas possíveis causas

(HAMMAR et al., 2015).

Muitos estudos têm analisado e categorizado os vários tipos de PRMs em pacientes

hospitalizados tendo em vista seu impacto sobre morbidade e mortalidade, o que exige

estratégias urgentes e efetivas para aumentar a segurança do processo de utilização de

medicamentos (WONG et al., 2011). A literatura dispõe de vários sistemas de classificação

14

e isso tem dificultado o conhecimento de dados epidemiológicos reais (BASGER et al.,

2014).

No âmbito hospitalar, a incidência de problemas relacionados a medicamentos

(PRMs) é elevada em diferentes populações de pacientes, sendo relatadas elevadas taxas de

incidência em crianças (BIRARRA et al., 2017) e idosos (AL HAMID et al., 2014), assim

como em condições clínicas específicas como cardiopatias (URBINA et al., 2015),

problemas neurológicos (RODRIGUES et al., 2019) e cirurgias (QU et al., 2019).

Essa elevada ocorrência de PRM está associada a falhas nos planos terapêuticos

instituídos, nos processos de cuidado, nas metas assistenciais e impacta negativamente na

qualidade de vida do paciente, e causa prejuízos econômicos e sociais (TASAKA et al.,

2018).

A identificação de PRMs por serviços de farmácia é o primeiro passo para prevenir

danos ao paciente relacionados a seu plano terapêutico (BENSON et al., 2018),

possibilitando a redução de erros de medicação, reações adversas e tempo de internação

(CHOI et al., 2016). Estratégias para sua detecção têm sido desenvolvidas (TAEGTMEYER

et al., 2012; TORA et al., 2014; HAMMAR et al., 2015) para possibilitar ao farmacêutico

clínico atuar de forma preventiva e demonstrar sua importância na participação ativa na

equipe multiprofissional de saúde (ABUNAHLAH et al., 2018; TASAKA et al., 2018;

LEOPOLDINO et al., 2019; MA et al., 2019; RODRIGUES et al., 2019).

Muitos dos agravos registrados em admissões de serviços de urgência, em

permanências hospitalares prolongadas, em readmissões e até em óbitos foram decorrentes

de algum PRM. Em um departamento de emergência de um hospital universitário da Arábia

Saudita, das 5574 admissões, 253 (4,5%) tiveram os PRMs como responsáveis e suas causas

foram categorizadas em: Toxicidade por overdose e efeitos colaterais de medicamentos 50

(19,8%), interações medicamentosas 29 (11,5%), ingestão acidental e suicida de

medicamentos 26 (10,3%), abuso de drogas 18 (7,1%), alergia a drogas 10 (4%), e não

adesão ao tratamento 112 (44,3%). Cerca de 70% dos PRMs eram evitáveis; 67 (26,5%)

necessitaram de internação por 7 a 102 dias e 10 (4%) morreram (ALGHAMDY et al., 2015).

Certos aspectos clínicos e/ou características demográficas, que podem ser

considerados como fatores de risco, estão associados ao aumento da chance de alguns

pacientes hospitalizados desenvolverem um PRM, por isso, a identificação desses fatores,

15

além da monitorização mais rigorosa da terapia farmacológica, se faz necessária

(JOURDAN et al., 2018).

Embora a identificação dos pacientes em risco de eventos envolvendo terapia

medicamentosa entre pacientes adultos internados em hospitais gerais seja de importância

clínica inquestionável, até onde sabemos, apenas um estudo observacional foi publicado com

esse objetivo. Urbina e colaboradores coletaram dados de pacientes na admissão e revisaram

prescrições de uma coorte prospectiva de 8713 pacientes internados em um hospital

universitário de atendimento terciário durante um período de seis meses que identificou erro

de prescrição causados por uso incorreto de sistemas computacionais com emissão de alerta

em 25% dos casos de PRM. Nesse estudo, apesar de identificar fatores de risco para PRM,

não foi possível validar um instrumento de estratificação de risco com aplicação na prática

clínica (URBINA et al., 2014).

Detectar problemas relacionados a medicamento em prescrições médicas por meio da

revisão de prescrição associada aos dados clínicos do paciente, possibilita elencar e

quantificar os principais PRMs, bem como seus fatores de risco, mesmo na ausência de

sistemas de alertas eletrônicos. A identificação de pacientes em risco para PRM viabiliza a

otimização de recursos e prioriza a assistência à saúde de forma individualizada, além de

fornecer dados epidemiológicos acerca do tema, contribuindo assim, para a redução da

escassez de informações disponíveis.

16

2 OBJETIVOS

2.1 Objetivo Geral

Desenvolver e validar um modelo preditivo do risco de PRM em pacientes internados

em hospital geral de ensino

2.2 Objetivos Específicos

1. Determinar a frequência, tipo e causa dos PRMs detectados por meio da revisão

das prescrições de pacientes internados nas clínicas médica e cirúrgica;

2. Avaliar a aceitabilidade das intervenções farmacêuticas pela equipe médica;

3. Identificar fatores de risco para a ocorrência de PRM em pacientes internados nas

clínicas médica e cirúrgica;

4. Analisar a validade de um modelo preditivo da ocorrência de PRM durante o

internamento.

17

3 REVISÃO DA LITERATURA

3.1 Problema Relacionado a Medicamento

Problema relacionado a medicamento (PRM) é definido como um evento ou

circunstância envolvendo a farmacoterapia que interfere, de fato ou potencialmente, com os

resultados de saúde desejados (PCNE, 2009). São considerados eventos adversos e ocorrem

em pacientes em todos os níveis de atenção à saúde, seja domiciliar (MEYER-MASSETTI

et al., 2018), longa permanência (SILVA et al., 2015), farmácia comunitária (SZILVAY et

al., 2019) ou hospitalar (TASAKA et al., 2018).

No âmbito hospitalar, a incidência de PRM é elevada em diferentes populações de

pacientes, tendo sido relatadas elevadas taxas de incidência em crianças (BIRARRA et al.,

2017) e idosos (AL HAMID et al., 2014), assim como em condições clínicas específicas

como cardiopatias (URBINA et al., 2015), problemas neurológicos (RODRIGUES et al.,

2019), reumatológicos (MA et al., 2019) e cirúrgicos (QU et al., 2019).

A ocorrência de PRM impacta negativamente na qualidade de vida do paciente e causa

prejuízos econômicos e sociais (TASAKA et al., 2018). Muitos dos agravos registrados em

admissões de serviços de urgência (AL HAMID et al., 2014; ALGHAMDY et al., 2015),

em permanências hospitalares prolongadas (JOURDAN et al., 2018), em readmissões

(OLSON et al., 2014) e até em óbitos (FERNANDEZ-LLIMOS et al., 2004) foram

decorrentes de algum PRM.

Muitas das admissões hospitalares não planejadas estão associadas a medicamentos

como a causa principal e um número considerável poderia ser evitado (AL-OLAH e AL

THIAB, 2008; LEENDERTSE et al., 2008). Processos de medicação complexos e mal

planejados frequentemente predispõe ao desenvolvimento de PRMs dentro e fora do

ambiente hospitalar (FERRANDEZ, CASAN, et al., 2018).

“Problemas relacionados a medicamento” é uma definição bastante comum em

países onde o inglês não é a língua nativa, enquanto os farmacêuticos nos EUA usam o termo

"problemas relacionados a medicamento" ou "problemas de terapia medicamentosa"

(FOPPE VAN MIL et al., 2016). Somado às dificuldades de definição temos o aparecimento

de novas descrições de PRMs, tais como: “PRMs definidos”, “questões de assistência

farmacêutica”, “PRMs burocráticos”, “PRMs diretos”, “PRMs indiretos”, “PRMs de

medicamentos”, “PRMs reais” e “resultados negativos relacionados a medicamentos”

18

(RNMs) (BASGER et al., 2014) que tornam o processo de padronização do conceito ainda

mais difícil.

Essa variedade de definições para o termo tem afetado os resultados epidemiológicos

sobre tema, uma vez que o termo “PRM” em si é usado de forma intercambiável ou com

sobreposição entre outros termos relativos a segurança do medicamento.

A dificuldade em estabelecer o perfil epidemiológico desses eventos também

predispõe a variabilidade dos fatores de risco associados a sua ocorrência. A literatura dispõe

de alguns estudos que correlacionam caraterísticas clínicas e uso de medicamentos com essa

ocorrência para determinar fatores de risco ao desenvolvimento de PRM, tais como

polifarmácia, comprometimento renal ou hepático e uso de antiinflamatórios não esteroidais

(KAUFMANN et al., 2015).

Baseando-se nesses fatores alguns autores desenvolvem instrumentos de avaliação

de risco de um paciente vir a experimentar um PRM (URBINA et al., 2014; KAUFMANN

et al., 2018). Eles podem ser criados para um grupo específico de pacientes, por exemplo,

aqueles com comprometimento renal (SHARIF-ASKARI et al., 2014), geriátricos

(STAMPFLI et al., 2018) ou para um ambiente especial (ex. serviços de emergência)

(KRAHENBUHL-MELCHER et al., 2007).

Há relatos de que esses desfechos negativos são proporcionais à complexidade do

processo de uso do medicamento (FERRANDEZ, CASAN, et al., 2018), sendo alguns dos

fatores mencionados a ocorrência de polifarmácia, hepatopatias, nefropatias e uso de

medicamentos potencialmente perigosos (KAUFMANN et al., 2018).

Mesmo com a disponibilidade de sistemas eletrônicos e emissão de alertas, a revisão

de prescrição permanece como pré-requisito básico para identificação de PRM; embora

desvantajosa por ser tempo e pessoal dependente, entretanto, quando associada a recursos

eletrônicos torna-se bastante efetiva para a rotina hospitalar (HAMMAR et al., 2015). PRMs

podem ocorrer por várias razões como erros de prescrição, monitoramento inadequado ou

fatores relacionados a maneira como o paciente usa um medicamento (EICHENBERGER et

al., 2010).

A identificação, prevenção e resolução de PRMs foram considerados fundamentais

para o processo de cuidado farmacêutico, onde um farmacêutico, em conjunto com o

paciente, médico e outros profissionais de saúde, trabalham para alcançar melhores

resultados terapêuticos e qualidade de vida (FOPPE VAN MIL et al., 2016).

19

Visando avaliar sistematicamente as prescrições alguns instrumentos buscam identificar

e classificar PRMs, a fim de documentar as descobertas e demonstrar aos farmacêuticos em

atividade o seu valor agregado. Um desses métodos propostos é a análise da prescrição para

identificação de PRMs é a “Avaliação do Processo de Uso de Drogas ” proposto pelo Grupo

de Investigação em Cuidados Farmacêuticos (GICUF) de Portugal. Este método permite ao

farmacêutico avaliar cada medicamento prescrito com base em quatro parâmetros

farmacoterapêuticos: (1) necessidade do medicamento, (2) indicação adequada do

medicamento, (3) dosagem adequada do medicamento, (4) condições adequadas

paciente/sistema (MODESTO et al., 2019).

3.2 Sistemas de classificação de PRM

Problema relacionado a medicamento (PRM), que foi definido como resultado

negativo manifesto ou potencial resultante da maneira como o medicamentos é usado, pode

ocorrer por várias causas, como seleção inadequada de medicamento, forma farmacêutica

inadequada, seleção de dose inadequada, erros de prescrição, erros de dispensação, erros de

administração, duração de tratamento inadequado, processo de administração e

monitoramento inadequado do medicamento, indisponibilidade do medicamento e causas

relacionadas à personalidade do paciente. Essas causas estão relacionadas a custos elevados

com o tratamento, falha terapêutica e/ou danos ao paciente (Pharmaceutical Care Network

Europe, 2009).

Embora a classificação de PRMs seja um processo importante na prática assistencial

e na pesquisas para levantamento de dados epidemiológicos (VAN MIL et al., 2004;

FERNANDEZ-LLAMAZARES et al., 2012), um sistema de classificação usado

universalmente ainda não foi adotado; isso tem resultado em um grande número de sistemas

de classificação com variabilidade na definição, tipos, causas e prevalência de PRMs, na

escolha do sistema e no nível de cuidado a ser aplicado (BASGER et al., 2014). Essa lacuna

de padronização dá margem a modificação de sistemas já existentes e desenvolvimento de

sistemas de classificação de PRMs próprios de cada serviço de saúde (Quadro 1).

20

Quadro 1 – Tipos de sistemas de classificação de PRM e seus respectivos níveis de

utilização na assistência à saúde.

Sistemas de Classificação Serviços de saúde

APS-Doc Hospital, emergência

Cipolle at al. 1998 e 2004 Farmácia comunitária, hospital, emergência,

alta hospitalar, domiciliar, ambulatório,

atendimento a idosos

DOCUMENT Farmácia comunitária, domiciliar,

ambulatório, atendimento a idosos

Consenso de Granada Farmácia comunitária, emergência,

domiciliar, ambulatório, idosos

Krska et al Farmácia comunitária, domiciliar,

Noruegues Atendimento a idosos

Pharmaceutical Care Network Europe -

PCNE

Hospital, idosos, farmácia comunitária, alta

hospitalar, emergência, ambulatório

Societe Francaise de pharmacie Clinique

- SFPC

Hospital, Unidade de terapia intensiva,

ambulatório

Spanish Forum of Pharmaceutical Care Farmácia comunitária

Strand et al 1990 ou Hepler and Strand

1990

Idoso, farmácia comunitária, alta hospitalar,

emergência, Hospital, domiciliar, Unidade

de terapia intensiva, ambulatório

Westerlund Farmácia comunitária, alta hospitalar Fonte: (BASGER et al., 2014).

Além disso, diferenças nas metodologias de estudo (HAMMAR et al., 2015; DE

BOCK et al., 2018) e populações estudadas (RASHED et al., 2012; KASBEKAR et al.,

2014; RASHED et al., 2014; LEOPOLDINO et al., 2019) resultaram em dificuldades na

interpretação dos relatórios de prevalência de PRM e em comparar os números, tipos e

causas de PRMs relatados entre estudos usando sistemas de classificação diferente.

Contribuindo para essas dificuldades temos as diferenças ideologias assistenciais

influenciando na construção do sistema de classificação, falhas no processo de classificação

de certos problemas e inadequação de suas instruções (BJORKMAN, BERNSTEN, et al.,

2008).

A ideologia é expressa em como as metas da terapia são definidas e as necessidades

dos pacientes definidas. O sistema de classificação de PRM de Strand (Quadro 1) é baseado

em uma ideologia centrada no paciente cujos objetivos e necessidades da terapia do paciente

são definidos pelo paciente juntamente com os profissionais. Granada-II, PCNE e Apoteket

21

são baseadas em uma abordagem de medicina baseada em evidências cujos objetivos e as

necessidades da terapia do paciente são definidos pelos profissionais, com base no

conhecimento científico disponível (BJORKMAN, SANNER, et al., 2008).

Foi demonstrado que a aplicação de quatro sistemas de classificação diferentes ao

mesmo banco de dados de pacientes resultou em diferentes números de PRMs, diferenças

nos resultados das categorias, questões que não foram possíveis de classificar e questões

classificadas de forma diferente em vários sistemas (BJORKMAN, SANNER, et al., 2008).

A falta de validação para muitos sistemas de classificação, sua aplicabilidade limitada (VAN

MIL et al., 2004; CRISP et al., 2011) e a confusão entre o conceito de causa e resultados

(FERNANDEZ-LLIMOS et al., 2004; EICHENBERGER et al., 2010) também foram

identificados. Isso tem levado à criação ou revisão contínua dos sistemas de classificação

previamente validados (CRISP et al., 2011; KOUBAITY et al., 2019).

3.3 Serviços farmacêuticos e revisão da prescrição

Nas últimas décadas, os farmacêuticos tentaram ampliar o seu âmbito de atividade para

além da distribuição tradicional e demais funções de dispensação (HEPLER, 2004; ROTTA

et al., 2015). Trabalhos têm demonstrado o papel clínico desempenhado pelos farmacêuticos

nas áreas de segurança e controle clínico de medicamentos, bem como, o valor da

colaboração farmacêutico-médico em atendimento ao paciente (BALLING et al., 2015;

ROTTA et al., 2015).

A interdisciplinaridade e colaboração entre o farmacêutico clínico e médico do hospital,

tem demonstrado que a qualidade e precisão na revisão das prescrições, participação em

visitas clínicas e reconciliação medicamentosa na transição do cuidado em serviços

hospitalares têm reduzido os erros de prescrição, as readmissões e os danos ao paciente

(ARNOLD et al., 2015; BALLING et al., 2015; HOLLAND, 2015).

A revisão da prescrição médica constitui-se num processo importante de análise do plano

terapêutico, visando metas assistenciais factíveis e otimização de recursos (DE BOCK et al.,

2018). Tal revisão leva em consideração aspectos legais, farmacológicos, patológicos,

técnicos, financeiros e individuais (RODRIGUES et al., 2019). Desta forma, cada prescrição

é personalizada e exige o emprego de tempo e recursos humanos especializados (DE BOCK

et al., 2018).

22

Diante disso, é real a necessidade de adequar a oferta de serviços a demanda e por isso,

há um empenho por parte dos gestores de serviços de saúde em oferecer cada vez mais

serviços de qualidade, gastando menos recursos e garantindo segurança aos seus principais

clientes, os pacientes (JOURDAN et al., 2018).

Sistemas informatizados de emissão de prescrições dotados de alertas sobre PRMs tem

se mostrado efetivo na identificação e otimização do tempo dos farmacêuticos clínicos, mas

não substituem a perspicácia de suas intervenções quando realizadas durante as reuniões

clínicas, possibilitando melhora na qualidade, no processo de uso de medicamentos, no

controle das doenças e o engajamento entre a equipe de saúde e o paciente (MAES et al.,

2015; QU et al., 2019; RODRIGUES et al., 2019).

A literatura publicada avaliou o impacto de serviços de farmácia clínica em diferentes

grupos de pacientes. Ensaios clínicos randomizados demonstraram que farmacêuticos têm

um impacto positivo nos resultados de saúde do paciente tanto na comunidade (SZILVAY

et al., 2019), como nos hospitais (LEOPOLDINO et al., 2019; RODRIGUES et al., 2019;

SEMCHAROEN et al., 2019) e que revisões sistemáticas mostraram que o cuidado

farmacêutico foi associado a melhorias nos desfechos de saúde e qualidade de vida de

pacientes de diversas patologias e redução de custos.

Entretanto, a falta de rigor nas metodologias e a utilização de termos diferentes para

definir as atividades clínicas dos farmacêuticos têm prejudicado as análises dos resultados e

sugerem novas pesquisa para avaliar o real impacto das intervenções farmacêuticas no

contexto geral ou específico (ROTTA et al., 2015).

Além disso, foi observado que serviços de farmácia Clinica e cuidado farmacêutico

foram os dois termos mais comumente usados; essa pluralidade tem influenciado nos

resultados de estudos que visam identificar a efetividade de suas ações no contexto

individual, coletivo e social (ALLEMANN et al., 2014).

Os serviços de farmácia clínica em hospitais evidenciam uma melhora significativa

na segurança do paciente, reduzindo os erros de medicação e eventos adversos a

medicamentos; bem como reações adversas (HOHL et al., 2001). Eles aumentam a

adequação da medicação, melhoram o conhecimento dos pacientes sobre terapia

medicamentosa e a adesão (ARNOLD et al., 2015), e, finalmente, reduzem o tempo de

internação hospitalar (MEIER et al., 2015). Entretanto, recursos humanos e financeiros

limitados obrigam os farmacêuticos clínicos a direcionarem suas atividades clínicas para os

23

pacientes que estão em maior risco de sofrer um evento adverso envolvendo medicamento

(STAMPFLI et al., 2018).

Dente as atividades do farmacêutico clínico destacamos seu papel na educação

continuada de todos os profissionais envolvidos no processo de medicação sendo a educação

de enfermeiros as de impacto direto na assistência ao paciente por ser o profissional

responsável pela última etapa no processo de medicação (MOSTAFA et al., 2019).

Um estudo prospectivo pré-pós-intervenção foi conduzido em um hospital de

emergência usando observação direta para a detecção de erros de medicação. A taxa de erros

de medicação foi determinada antes e depois da implementação de instrumentos

educacionais. Das 1025 intervenções realizadas no momento pré-intervenção 34,2%

resultavam de erros de medicação, e das 1024 intervenções realizadas no pós-intervenção,

15,3% correspondiam a erros de medicação, ou seja, foi observada uma redução na taxa de

erros de medicação após a implementação de instrumentos educacionais (MOSTAFA et al.,

2019).

Diante disso, temos que as intervenções dos farmacêuticos clínicos centradas na

melhoria do conhecimento dos enfermeiros sobre os fármacos e na conscientização dos erros

mostraram-se efetivos na redução da taxa e gravidade dos erros de administração de

medicamentos entre enfermeiros em um ambiente hospitalar de emergência (MOSTAFA et

al., 2019).

24

4 METODOLOGIA

4.1 Local do estudo

Esta pesquisa foi conduzida durante dois anos ininterruptos (maio 2016 – abril 2018)

em um hospital geral de ensino - Hospital Universitário Onofre Lopes - localizado em Natal,

Rio Grande do Norte, Brasil, o qual faz parte do complexo hospitalar da Universidade

Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), administrado pela Empresa Brasileira de Serviços

Hospitalares (EBSERH). A instituição é referência em atendimento de várias especialidades

médicas do estado do Rio Grande do Norte (RN). É um hospital público, terciário e de médio

porte com capacidade para 247 leitos e aproximadamente 8.000 internações por ano,

distribuídos pelas diferentes especialidades médicas: cardiologia, urologia, nefrologia,

gastroenterologia, proctologia, cirurgia geral, cirurgia vascular, transplante renal,

endocrinologia, reumatologia, neurologia, oncologia, intensivíssimo adulto, psiquiatria e

pediatria; com exceção de ginecologia, obstetrícia e neonatologia.

4.1.1 Desenho do estudo

A presente tese foi dividida em dois estudos. O estudo I, que se caracteriza como uma

coorte observacional, prospectiva, longitudinal e descritiva, e o estudo II, como uma coorte

observacional, longitudinal e analítica.

4.1.2 Estudo I - Caracterização de problemas relacionados a medicamentos e a

aceitabilidade das intervenções farmacêuticas pela equipe médica.

O estudo I teve como objetivo avaliar a frequência, tipo e causa dos PRM detectados

por revisão das prescrições de pacientes internados nas clínicas médica e cirúrgica, e a

aceitabilidade das intervenções farmacêuticas pela equipe médica. Tal estudo deu origem ao

artigo intitulado Incidence, types and acceptability of pharmaceutical interventions about

drug related problems in a general hospital: an open prospective cohort, aceito para

publicação no periódico BMJ Open, com fator de impacto 2.42, Qualis A1.

25

4.1.2.1 Procedimentos metodológicos

Para compor a amostra do estudo I, a coleta de dados se deu a partir dos registros em

livro específico destinado a catalogar todas as intervenções farmacêuticas decorrentes do

processo simplificado de revisão das prescrições médicas de todos os pacientes que foram

hospitalizados até a sua alta hospitalar ou óbito. No entanto, apenas foram incluídos aqueles

com mais de 18 anos e que permaneceram por mais de 24 horas no hospital para fins de

tratamento, durante o período do estudo, e para os quais pelo menos 01(um) medicamento

foi prescrito.

Foram excluídos pacientes internados apenas para fins de diagnóstico e aqueles

internados em unidade de terapia intensiva. Pacientes em uso exclusivo de prescrição

exclusiva de soluções de eletrólitos, soluções de nutrição parenteral, sangue total e produtos

sanguíneos, não foram considerados na revisão das prescrições médicas, pois não possuíam

uma dose usual preestabelecida. Por não serem incluídas no mesmo sistema, as prescrições

contendo medicamentos anticâncer não foram revisadas pelo mesmo grupo de farmacêuticos

e, portanto, não fizeram parte da amostra.

As prescrições de cada especialidade médica foram inseridas em um sistema

informatizado, o qual disponibiliza dados clínicos e os formulários hospitalares adotados na

instituição para seleção no momento da elaboração da prescrição, mas não possui um sistema

com emissão de alertas eletrônicos para identificar PRMs.

As prescrições eram enviadas eletronicamente ao serviço de farmácia hospitalar do

HUOL foram submetidas ao processo de revisão pelo farmacêutico. Essa etapa, que antecede

a dispensação dos medicamentos, tem o objetivo de interceptar PRM potenciais.

A revisão da prescrição foi realizada por uma equipe composta por 21 farmacêuticos

divididos em grupos de 3 deles, que se revezaram na revisão de 100% das prescrições

individuais enviados ao serviço de farmácia do hospital 24 horas por dia, sete dias por

semana.

Para este estudo, PRM foi definido, de acordo com a Pharmaceutical Care Network

Europe Foundation, versão 6.2 (PCNE, 2009), como qualquer evento ou circunstância

envolvendo terapia medicamentosa que, real ou potencialmente, interferisse nos resultados

de saúde desejados. A revisão da prescrição foi realizada a fim de detectar um PRM

potencial, avaliando um conjunto predefinido e padronizado de itens identificáveis apenas

26

na prescrição, tendo em vista que o prontuário não foi revisado. Esses incluíram nome do

medicamento, disponibilidade, dose, via de administração, forma farmacêutica, frequência

de uso, diluição, tempo de infusão, duração do tratamento, duplicidade terapêutica, custo-

efetividade, aspectos legais da prescrição, uso de abreviações não padronizadas no hospital

e ausência de informações relevantes para o uso seguro do medicamento. Esse tipo de revisão

chamamos Revisão Simplificada da Prescrição (RSP).

Os PRMs foram classificados de acordo com o PCNE versão 6.2. Tal sistema atribui

a cada PRM quatro domínios possíveis com as respectivas subclassificações: 1. Problema

(inefetividade do tratamento, reações adversas, custos do tratamento, outros); 2. Causa do

problema (seleção do medicamento, forma do medicamento, seleção da dose, duração do

tratamento, processo de uso do medicamento, logística, paciente, outros); 3. Intervenção

necessária para resolver ou evitar o problema (nenhuma intervenção, intervenção no nível

do prescritor, no nível do paciente/cuidador, no nível do medicamento, outros); 4. Desfecho

das intervenções (desconhecido, resolvido, parcialmente resolvido, não resolvido).

Com base na identificação do PRM, os farmacêuticos do hospital emitiram proposta

de intervenções para cada caso baseando-se no Micromedex® (Truven Health Analytics,

Michigan, EUA), Uptodate® (WoltersKluwer, AlphenaandenRijn Databases, NL) e

recomendações do fabricante de cada medicamento ao identificar a possibilidade de

ocorrência de PRM devido às características de estabilidade físico-química e/ou

microbiológica.

As informações sobre o PRM foram revisadas por um farmacêutico clínico com 9 anos

ou mais de experiência e, em casos de dúvida na classificação, um segundo farmacêutico

clínico mais experiente foi consultado a fim de dirimi-la.

Ao detectar um PRM em potencial durante a revisão das prescrições, que durava em

média 3 minutos, o farmacêutico elaborava um documento escrito, denominado

“Comunicado Farmacêutico à equipe assistencial”, padronizado na instituição, na cor

amarela, relatando o possível problema e uma proposta de intervenção no plano terapêutico

do paciente. Esse documento era protocolado em um livro de registros específico e enviado

à respectiva enfermaria por um mensageiro para que fosse anexado à prescrição médica no

prontuário físico, facilmente visualizado antes elaboração da próxima prescrição.

Nosso estudo não avaliou o resultado do PRM, considerando que o problema detectado

pelo RSP é um problema potencial, não um PRM manifesto. No entanto, avaliamos a

27

aceitabilidade pela equipe médica das intervenções farmacêuticas emitidas durante o RSP.

As alterações na prescrição médica, após 72 horas de observação, foram classificadas quanto

à sua aceitabilidade (aceitas, não aceitas e desconhecidas). Foram consideradas como

“aceitas pelo prescritor” aquelas alterações na prescrição de acordo com a proposta de

intervenção realizada pelo farmacêutico. As alterações que não foram evidenciadas na

prescrição foram consideradas “ não aceitas”; já as que não puderam ser evidenciadas foram

consideradas “desconhecidas”. Todos os pacientes foram observados em todo o hospital até

sua alta hospitalar ou óbito.

Após obtido o resultado da intervenção, todo os dados foram armazenados em uma

planilha Excel e, ao final da pesquisa, foram tratados estatisticamente.

Os medicamentos prescritos para cada paciente foram registrados e classificados de

acordo com o Anatomical Therapeutic Chemical Code (ATC).

4.2.1.2 Variáveis

As variáveis do estudo 1 foram: idade, sexo, tempo de internamento, especialidade

médica, número de óbitos no período, número de prescrições avaliadas pelo farmacêutico,

frequência com que ocorrem, tipo e causa dos PRMs identificados e medicamentos

envolvidos, além da aceitabilidade das intervenções farmacêuticas pela equipe médica.

4.2.1.3 Análises estatísticas

Levando em consideração os dois anos de coleta de dados, estimou-se que haveria

cerca de 16.000 episódios de hospitalização, correspondendo a aproximadamente 100.000

prescrições médicas e 1.600.000 itens prescritos e avaliados. Esse tamanho de amostra

garantiu um erro máximo de estimativas de 0,8 pontos percentuais com 95% de confiança.

As variáveis de intervalo foram descritas por mediana, média ± desvio padrão e as

variáveis binárias por frequência absoluta e relativa, incidência acumulada e densidade de

incidência. A análise estatística foi realizada utilizando Stata 15 (Stata Corporation, College

Station, TX, EUA).

28

4.2.1.4 Aspectos éticos

A aprovação do estudo foi obtida no Comitê de Ética em Pesquisa Hospitalar com o

número 1.439.845, que dispensou o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)

dos pacientes, pois nesta fase da pesquisa, foi utilizado, exclusivamente, os registros em livro

específico do serviço de farmácia hospitalar, ou seja, dados secundários.

Nenhum paciente esteve envolvido na definição da questão de pesquisa, medidas,

interpretação ou redação dos resultados.

4.2.1.5 Resultados

O estudo foi realizado entre maio de 2016 e abril de 2018 para evitar os efeitos da

sazonalidade. Nesse período, houve 15.005 internações hospitalares e foram prescritos cerca

de 1.600.000 itens de medicamentos. Nossa amostra foi composta por 12.286 episódios de

internação em 9.303 pacientes únicos com idade média na primeira internação de 52,6 ± 17,7

anos, dos quais 6.250 eram mulheres (50,9%). A farmácia do hospital revisou 117.022

prescrições médicas emitidas para nesses pacientes. O hospital oferece internação clínica e

cirúrgica em diferentes especialidades médicas, sendo a cardiologia (12,6%) e a cirurgia

geral (8,01%) as mais frequentes. O tempo médio de permanência foi de 2,93 dias (intervalo

de 1 a 474 dias) (Tabela 1).

Tabela 1 - Características demográficas e clínicas da população estudada.

Características Estatística Descritiva

Idade (anos) (m, dp) 52.60 17.7

Sexo Feminino (n,%) 6,250 50.9

Permanência hospitalar em dias (md, intervalo) 2.93 1 - 474

Mortalidade hospitalar (n, %) 666 5.42

Elaborada pelo autor (2019)

m: média; md: mediana; n: número absoluto; dp: desvio padrão.

29

Em 1.903 episódios de admissões hospitalares, um ou mais PRM foram detectados,

correspondendo a uma incidência cumulativa de PRM de 15,5%. Foram identificados 3.373

PRMs, correspondendo a uma densidade de incidência de 1,71% paciente-dia e

representando uma média de 0,27 ± 0,81 PRM por paciente. De acordo com o PCNE 6.2, o

PRM classificado como "P1 – Inefetividade terapêutica", que inclui o PRM para "nenhum

efeito de tratamento medicamentoso/falha terapêutica", "efeito de tratamento

medicamentoso não ideal", "efeito inadequado do tratamento medicamentoso" e "indicação

não tratada" foram observados em 1.413 (11,5%) pacientes, sendo o mais frequente " efeito

do tratamento medicamentoso não ideal "(9,21% dos pacientes) (Tabela 2).

Tabela 2 - Incidência cumulativa de PRM, de acordo com PCNE versão 6.2.

Tipos de PRM Incidência cumulativa

n %

P1 – Inefetividade do Tratamento

257 2.09 P1.1 - Nenhum efeito do tratamento medicamentoso/ falha

terapêutica

P1.2 - Efeito do tratamento medicamentoso não ideal 1,132 9.21

P1.3 - Efeito errado do tratamento medicamentoso 24 0.19

P3 – Custo do Tratamento

725 5.90 P3.1 - Tratamento medicamentoso mais caro do que o

necessário

P4 – Outros

P.4.2 - Problema/reclamação pouco clara 301 2.45


O PRM classificado como "Custos do tratamento - P3", aquelas relacionadas ao uso

de medicamentos mais caros que o necessário para o tratamento de determinada doença,

foram identificados em 725 (5,90%) pacientes. O PRM classificado como “Outros - P4 ”

ocorreu em 301 pacientes (2,45%) e refere-se àqueles em que o paciente não está satisfeito

com o resultado terapêutico e/ou econômico, ou àqueles cujos sistemas de classificação não

foi capaz de contemplar, como o não cumprimento do tratamento, uso de nome comercial,

prescrição incompleta, uso de abreviações não padronizadas, dificuldade na interpretação da

prescrição médica e tipo de formulação farmacêutica. O processo RSP não pôde identificar

30

o PRM do tipo "Reação adversa - P2", que abrange eventos adversos a medicamentos

(alérgicos/não alérgicos) e eventos adversos tóxicos a medicamentos.

No que diz respeito às causas de PRM (Tabela 3), o tipo P1 foi causado principalmente

por inadequações no "processo de uso de medicamentos - C5", que incluem tempo de

administração inadequado, local ou via de administração inadequada ou insegura, volume

de diluição insuficiente e diluente inapropriado. Essas causas representaram 18,4% das

causas de PRM, com uma densidade de incidência de 0,16% paciente-dia.

Os PRMs causados por processos "Logísticos - C6", que incluem indisponibilidade de

medicamentos, erro de prescrição e erro de dispensação, representaram 17,9% dos PRMs,

com uma densidade de incidência de 0,31% de pacientes-dia.

A “Seleção de dose - C3” representou 16,1% dos PRMs, com densidade de incidência

de 0,28% paciente-dia. "Duração do tratamento - C4" foi a causa mais frequente de PRM

(31,0% da PRM e densidade de incidência de 0,53% paciente-dia), associada apenas à

ocorrência de PRMs classificados como "Custo de tratamento - P3".

A única causa do PRM classificado como “Outros - P4” foi processos “ Logísticos -

C6” (10,9% e 0,19% paciente-dia), que incluiu o modo como o medicamento seria utilizado

pelo paciente (tempo de infusão, frequência do medicamento prescrito), ou erro de

prescrição. A incidência cumulativa de cada causa de PRM também é mostrada na Tabela 3.

31

Tabela 3 - Perfil dos PRMs e suas causas de acordo com a versão 6.2 da classificação PCNE.


Tipo de PRM Causa de PRM

Distribuição de

frequência

Incidência

cumulativa

n % n %

P1 – Inefetividade do

tratamento

C1.1 Medicamento inapropriado (inclusive Contra-

indicado) 28 0.83 24 0.20

C1.2 Nenhuma indicação de medicamento 12 0.36 12 0.10

C1.3 Combinação inadequada de medicamentos ou

medicamentos e alimentos 67 1.99 47 0.38

C1.4 Duplicação inadequada do grupo terapêutico ou

ingrediente ativo 23 0.68 21 0.17

C2.1 Forma farmacêutica inadequada (para este paciente) 7 0.21 6 0.05

C3.2 Dose de medicamento muito alta 363 10.8 332 2.70

C3.3 Regime posológico pouco frequente 180 5.34 167 1.36

C5.1 Momento inadequado de administração e/ou

intervalos de dosagem 619 18.4 530 4.31

C6.1 Medicamento prescrito não disponível 269 7.98 246 2.00

C6.2 Erro de prescrição (falta de informações necessárias) 335 9.93 234 1.90

C8.1 Outra causa; especificas 34 1.01 32 0.26

P3 – Custo do

tratamento

C1.7 Medicamento mais econômico disponível 23 0.68 22 0.18

C4.2 Duração do tratamento muito longa 1044 31.0 712 5.80

P4 - Outros C5.7 Paciente incapaz de usar medicamento/conforme

indicado 1 0.03 1 0.01

C6.2 Erro de prescrição (falta de informações necessárias) 368 10.9 301 2.45

Total 3373 100.0 - -

32

Antimicrobianos foram implicados em aproximadamente 36% dos PRMs,

principalmente cefalosporinas (J01D, 20,2%) e penicilinas (J01C, 6,08%). As classes

terapêuticas do sistema de classificação ATC envolvidas com mais frequência nos PRMs e

a distribuição de frequência das respectivas causas são mostradas na Tabela 4.

33

Tabela 4 - Distribuição das causas de PRM nas dez classes ATC mais envolvidas em PRM.


Classes ATC Causa de PRM

Causas de PRM - n (%)

C1

Seleção de

Droga

C3

Seleção de

dose

C4

Duração

tratamento

C5

Uso de droga

C6

Logística

C8

Outros

J01D - Outros antibacterianos beta-lactâmicos 682 (20.2%) 11 (1.61%) 42 (6.16%) 416 (61.0%) 64 (9.38%) 138 (20.2%) 11 (1.61%)

A02B - Medicamentos para úlcera péptica e

doença do refluxo gastroesofágico

210 (6.23%) 14 (6.67%) 37 (17.6%) 0 (0.00%) 75 (35.7%) 81 (38.6%) 3 (1.43%)

J01C - Beta-lactâmicos, penicillinas 205 (6.08%) 3 (1.46%) 10 (4.89%) 135 (65.9%) 12 (5.85%) 39 (19.0%) 6 (2.93%)

N02A - Opióides 180 (5.34%) 7 (3.89%) 66 (36.7%) 0 (0.00%) 69 (38.3%) 38 (21.1%) 0 (0.00%)

J01M - Quinolonas 172 (5.10%) 1 (0.58%) 5 (2.91%) 111 (64.5%) 1 (0.58%) 53 (30.8%) 1 (0.58%)

J01X - Outros antibacterianos 158 (4.69%) 1 (0.63%) 18 (11.4%) 100 (63.3%) 11 (6.96%) 27 (17.1%) 1 (0.63%)

P01A - Agentes contra amebíase e outras

doenças protozoárias 153 (4.54%) 3 (1.96%) 2 (1.31%) 104 (68.0%) 2 (1.31%) 42 (27. 5%) 0 (0.00%)

N02B - Outros analgésicos e antipiréticos 139 (4.12%) 0 (0.00%) 35 (25.2%) 0 (0.00%) 19 (13.7%) 85 (61.2%) 0 (0.00%)

A03F - Propulsivos 123 (3.65%) 14 (11.4%) 25 (20.3%) 0 (0.00%) 21 (17.1%) 63 (51.2%) 0 (0.00%)

A04A - Antieméticos e antinauseantes 101 (3.00%) 7 (6.93%) 11 (10.9%) 1 (0.99%) 58 (57.4%) 24 (23.7%) 0 (0.00%)

34

Entre os anti-infecciosos de uso sistêmico, "Duração do tratamento - C4" foi a

principal causa da PRM, representando de 61% a 68% de todas as causas de PRM entre as

diferentes classes terapêuticas dos anti-infecciosos. Processos "Logísticos - C6" foi outra

causa comum de PRM em algumas classes terapêuticas do ATC, como antidispéticos (A02B,

38,6% de todas as causas), analgésicos/antipiréticos (N02B, 61,2% de todas as causas) e

propulsores (A03F, 51,2 % de todas as causas). O PRM observado com opioides (N02A) e

antieméticos (A04A) foi causado principalmente pelo "processo inadequado de uso de

medicamentos - C5" (38,3% e 57,4% de todas as causas, respectivamente) (Tabela 4).

Das 3.373 intervenções farmacêuticas realizadas, 1.939 foram acompanhadas para

avaliação de sua aceitabilidade pelo prescritor e das respostas que foram possíveis de serem

observas, 62,8% foram aceitas. Das 1.939 intervenções, 1.217 (36,10%) foram considerados

"aceitas", porque houve uma mudança na prescrição, ou seja, alterações compatíveis com a

intervenção farmacêutica proposta. Em 722 (21,4%) casos, as intervenções foram

classificadas como "não aceitas" pelo prescritor, pois não geraram alteração na prescrição.

Algumas intervenções não puderam ser avaliadas quanto à aceitabilidade pela equipe de

saúde, pois não seria possível identificar alteração na prescrição. Isso inclui casos em que o

paciente recebeu alta ou foi a óbito antes que a prescrição pudesse ser alterada, quando se

propôs uma mudança na técnica de preparação do medicamento, possível problema

relacionado à estabilidade físico-química do medicamento ou forneceu instruções sobre a

administração correta do medicamento. Essas situações representaram 1.433 (42,5%) dos

casos e foram classificados como “desconhecidas” (Tabela 5). Das 1.939

Tabela 5 - Aceitabilidade de intervenções farmacêuticas relacionadas aos PRM detectados.

Aceitabilidade n %

Intervenção proposta, aprovada pelo prescritor 1,217 36.1

Intervenção proposta, não aprovada pelo prescritor 722 21.4

Intervenção proposta, resultado desconhecido 1,433 42.5


4.2.1.6 Discussão

Nosso estudo avaliou a incidência de PRM entre pacientes adultos internados em

enfermarias médicas e cirúrgicas de um hospital geral de ensino, utilizando uma coorte

prospectiva aberta por um período de 2 anos. A detecção do PRM foi realizada pela revisão,

35

pelos farmacêuticos hospitalares, de todas as prescrições médicas emitidas por um sistema

informatizado sem alertas, de acordo com uma lista de verificação para revisão das

prescrições médicas, sendo o PRM classificado de acordo com a versão 6.2 do PCNE.

Neste estudo, estimamos que, com esse método simplificado e centralizado de revisão

de prescrições, o PRM seja detectado em cerca de um sexto de todos os episódios de

admissões hospitalares. Os PRMs mais comuns estão relacionados à efetividade do

tratamento, devido principalmente a inadequações no processo de uso de medicamentos, e

aos custos de tratamento causados principalmente por tratamentos prolongados, envolvendo

principalmente os grupos terapêuticos de analgésicos/antipiréticos e cefalosporinas,

respectivamente. Constatou-se também que intervenções farmacêuticas, propostas

indiretamente por meio de comunicados escritos, apresentavam uma taxa de aceitabilidade

da equipe médica que pode ser considerada relativamente baixa, quando comparadas com as

intervenções realizadas de forma direta durante as visitas clínicas beira leito.

A incidência de PRM observada neste estudo foi diferente da incidência relatada em

outros estudos realizados em hospitais de diferentes tipos (BLIX et al., 2006; BEDOUCH et

al., 2009; ROTEN et al., 2010), o que pode ser devido, pelo menos parcialmente, à

diversidade das metodologias utilizadas para identificar a PRM, a classificação de PRM, a

comunicação com a equipe médica e a avaliação da aceitabilidade de intervenções

farmacêuticas. Além disso, muitos estudos publicados sobre a incidência de PRM foram

realizados em pacientes idosos hospitalizados que, devido à polifarmácia frequente nessa

população, apresentam maior risco de PRM. (GUIGNARD et al., 2015; URBINA et al.,

2015; MA et al., 2019; SEMCHAROEN et al., 2019).

O número de leitos designados para pacientes de cardiologia e a maior complexidade

da patologia e comorbidades associadas, especialmente insuficiência cardíaca e infarto

agudo do miocárdio, poderiam explicar em parte essas discrepâncias (WONG et al., 2011).

Os problemas relacionados a medicamentos predominam nos serviços clínicos,

principalmente em cardiologia, quando comparados aos serviços cirúrgicos de cirurgia geral

(URBINA et al., 2014).

Poucos estudos foram publicados nos quais foi realizada a análise de todas as

prescrições médicas de todos os pacientes internados em um hospital geral. A grande maioria

dos estudos publicados descreveu a frequência e o tipo de PRM em pacientes de diferentes

especialidades médicas.

Entre os estudos realizados em hospital universitário inteiro, um estudo prospectivo

que durou 18 meses, entre 2001 e 2003, 7 farmacêuticos clínicos integrados à equipe médica,

36

durante as rondas na enfermaria, examinaram 29.016 prescrições médicas computadorizadas

de 8.152 pacientes (BEDOUCH et al., 2009). Os PRMs identificados nesse estudo foram

classificados por dois farmacêuticos independentes, usando uma lista de verificação da

Sociedade Francesa de Farmácia Clínica. Neste estudo, o percentual de pacientes com um

ou mais PRMs foi significativamente maior (33,0%), com descumprimento das diretrizes ou

contraindicação (29,5%), administração inadequada (19,6%), interação medicamentosa

(16,7%) e superdosagem (12,8 %) sendo as causas de PRMs mais frequentes. Os

medicamentos cardiovasculares foram os mais envolvidos (22,2%), seguidos pelos

antimicrobianos (13,3%) e analgésicos/anti-inflamatórios (11,3%) (BEDOUCH et al.,

2009).

Outro estudo prospectivo, realizado em seis departamentos de medicina interna e dois

departamentos de reumatologia em cinco hospitais da Noruega, entre maio e dezembro de

2002, farmacêuticos clínicos avaliaram as prescrições de 827 pacientes hospitalizados para

a detecção de PRM utilizando o método da revisão de prontuários e participação em reuniões

multidisciplinares e relatou que 81% dos pacientes tinham PRM, com uma média de 2,1

PRMs clinicamente relevante por paciente (BLIX et al., 2004).

Os PRMs relatados com mais frequência foram problemas relacionados à dose (35,1%

dos pacientes), seguidos por exames laboratoriais alterados (21,6%), medicamentos não

ideais (21,4%) e necessidade de medicamentos adicionais (19,7%), medicamentos

desnecessários (16,7 %) e erros nos prontuários (16,3%). As classes de medicamentos que

mais causaram PRM foram agentes antitrombóticos, anti-inflamatórios não-esteróides,

opióides e inibidores da enzima de conversão da angiotensina (BLIX et al., 2004).

Por outro lado, outro estudo analisou todos os PRM identificados em 44.870 pacientes

durante 2014-2015, analisando as prescrições médicas emitidas por um sistema

informatizado com emissão de alertas, por uma equipe de 14 farmacêuticos integrados nas

rondas da enfermaria. O percentual de episódios de admissões hospitalares em que foi

observado PRM foi de apenas 5,6%, valor muito inferior ao observado em nosso estudo. As

principais causas de problemas relacionados a medicamento foram erros de prescrição por

uso incorreto do sistema informatizado de prescrição (18,1%), interação medicamentosa

(13,3%) e ajuste da dose pela função renal e/ou hepática (11,5%) (FERRANDEZ, CASAN,

et al., 2018).

A implementação de sistemas de prescrição informatizada tem sido responsável por

um aumento considerável na segurança relacionada ao uso de medicamentos (HAMMAR et

al., 2015; FRISSE et al., 2016). No entanto, esses sistemas também têm sido associados ao

37

aparecimento de PRM como consequência da falta de capacidade de usar ferramentas

computacionais (HELLOT-GUERSING et al., 2016; SLIGHT et al., 2016). De fato,

prescrição inadequada, erros de prescrição devido à confusão com casas decimais, falta de

informações sobre a via de administração e tempo de infusão, uso de abreviações não

padronizadas na instituição e o uso de fórmulas moleculares contribuíram para a segunda

maior causa de PRM detectada no presente estudo, a de inefetividade terapêutica devido ao

processo inadequado de uso de medicamentos.

Por outro lado, uma das causas da redução da taxa de incidência de PRM observada

em nosso estudo pode estar relacionada à ausência, em nossa instituição, de um sistema

informatizado de prescrição que, juntamente com ferramentas computacional, fornecesse

alertas e relatórios de informações clínicas do paciente (diagnóstico, comorbidades,

resultados laboratoriais, concentração sérica de medicamentos) com as informações

farmacológicas dos medicamentos (dose solicitada e função renal/hepática do paciente, peso,

creatinina, tipo e volume adequados do diluente, tempo de perfusão, frequência e via de

administração). Sem esse sistema de informação, é difícil identificar várias causas de PRMs,

como interações medicamentosas, ajustes de dose, overdoses, subdoses, incompatibilidade,

indicação e contra-indicação.

Em nosso estudo, os antimicrobianos, em especial as cefalosporinas e penicilinas,

foram os medicamentos mais envolvidos em PRM, principalmente devido ao uso

prolongado. A alta detecção desse tipo de PRM deveu-se provavelmente ao envolvimento

direto dos farmacêuticos no controle de inventário dessa classe de medicamentos, facilitando

a identificação de divergências entre o tratamento esperado e o que realmente estava sendo

administrado.

Outros grupos também envolveram os antidispépticos, analgésicos e antipiréticos que

frequentemente apresentavam o potencial problema de inefetividade terapêutica causada por

problemas logísticos do processo de prescrição e dispensação, principalmente erros de

prescrição devido à falta de informações relevantes como volume e tipo de diluente, dose,

tempo de infusão, frequência e via de administração e indisponibilidade do medicamento.

Outro grupo relevante foram opióides e antieméticos, mais frequentemente devido a falhas

no processo de uso, como tempo de infusão e volume de diluição insuficientes.

A revisão simplificada de 100% das prescrições médicas pelos farmacêuticos clínicos,

antes da administração do medicamento, é uma das principais estratégias para a prevenção

de PRM em pacientes acompanhados em vários níveis de assistência à saúde

(WESTERLUND et al., 2013; DE BOCK et al., 2018; RHALIMI et al., 2018),

38

especialmente em um ambiente hospitalar, onde o risco de PRM é alto, relacionados a vários

fatores como polifarmácia, comorbidades, uso de medicamentos de alto risco, insuficiência

renal/hepática, condição clínica e hospitalização prolongada (MAES et al., 2015;

ABUNAHLAH et al., 2018). Essa é uma realidade muito comum na maioria dos serviços de

saúde.

A implementação de serviços clínicos farmacêuticos, seja na atenção básica ou na alta

complexidade, não apenas reduz os custos hospitalares (DRYDEN e DEWHURST, 2019),

mas também minimiza a ocorrência de danos ao paciente, de internações e readmissões

hospitalares e melhora sua qualidade de vida (CHOI et al., 2016; FOROUGHINIA et al.,

2016; RHALIMI et al., 2018; TASAKA et al., 2018; MA et al., 2019; RODRIGUES et al.,

2019; SZILVAY et al., 2019).

Após a revisão da prescrição médica, todos os PRMs identificados foram submetidos

a uma intervenção farmacêutica por meio de um documento escrito endereçado à equipe de

saúde, independentemente da gravidade do PRM. Porém, somente os resultados das

intervenções voltadas aos prescritores puderam ser analisados, devido à facilidade de

identificação de alterações na prescrição médica, refletindo a efetiva aprovação da

intervenção no plano terapêutico do paciente. Observou-se uma taxa relativamente baixa de

aceitabilidade das intervenções quando comparadas àquelas realizadas por farmacêutico

clínico durante as rondas nas enfermarias, possivelmente relacionada ao fato de que os

farmacêuticos que revisaram a prescrição médica não estavam integrados à equipe de saúde,

não tiveram envolvimento direto com o atendimento ao paciente e não participaram das

rondas nas enfermarias. Muitos resultados das intervenções farmacêuticas não

contabilizadas por não haver evidencias na prescrição de alterações durante o processo de

preparo e administração do medicamento.

Outros estudos relataram taxas de aceitabilidade significativamente mais altas e

acreditamos que a revisão da prescrição médica durante as reuniões clínicas, com a

participação do farmacêutico clínico na equipe de saúde, predispõe a isso e produz melhores

resultados em saúde (SILVA et al., 2015; LENSSEN et al., 2016). Isso enfatiza a

importância da detecção do PRM antes de distribuir o medicamento ao paciente,

promovendo a minimização dos danos resultantes do processo de medicação (RODRIGUES

et al., 2019; SEMCHAROEN et al., 2019), pois os alertas do sistema de computador

emitidos sem a revisão da prescrição médica não parecem suficientes para garantir a eficácia

das intervenções farmacêuticas (VERDOORN et al., 2018).

39

Um ponto forte do presente estudo é o período de observação que permite a exclusão

do viés de sazonalidade devido às alterações das características das doenças durante o ano.

Uma das principais características do estudo foi a revisão de 100% das prescrições de

pacientes internados em todos as unidades de internamento, proporcionando assim uma

melhor compreensão do tamanho e extensão dos PRMs em uma unidade de saúde como um

todo, ao invés do que é fornecido por um estudo em populações específicas ou em

especialidades médicas.

Outro ponto forte da metodologia foi a adoção de padrões reconhecidos

internacionalmente para permitir uma comparação mais fácil dos resultados entre os estudos.

Nesse sentido, o sistema de classificação PCNE foi escolhido por sua aplicação frequente

em estudos que envolvem a identificação e categorização de PRM (FOROUGHINIA et al.,

2016; VIPREY et al., 2017; KIM et al., 2018; LEOPOLDINO et al., 2019) e por ser uma

ferramenta frequentemente utilizada na prática hospitalar (LAMPERT et al., 2008), embora

muitos outros sistemas de classificação de PRM tenham sido propostos (BASGER et al.,

2014). Encontramos poucos estudos na literatura em que intervenções farmacêuticas foram

realizadas por meio de comunicação escrita aos profissionais de saúde, atuando como um

sistema de alerta; outros estudos tratam apenas de intervenções feitas verbalmente durante

as rondas nas enfermarias.

A principal limitação deste estudo foi não poder incluir reações adversas, consideradas

como PRM, e erros de dispensação e erros de administração de medicamentos, que são

considerados causas de PRM. Outras limitações quanto à extrapolação dos resultados são a

condução do estudo em um único hospital, embora em muitos aspectos compartilhe uma

série de características comuns aos hospitais em todo o mundo. Estas características incluem

ser um hospital geral de ensino de médio porte de atendimento terciário no sistema público

de saúde, de grande importância para a região onde está localizado, com escassez de recursos

nos níveis de infraestrutura, humano e financeiro, que correspondem à realidade da grande

maioria dos hospitais públicos do mundo.

Pesquisas futuras neste tópico devem procurar avaliar a frequência de PRM manifesto,

seus resultados, seu impacto nos custos hospitalares, bem como a identificação de fatores de

risco para PRM em potencial e o desenvolvimento de instrumentos de estratificação de risco

para PRM em potencial e/ou que tenha requerido intervenção farmacêutica.

De acordo com os resultados deste estudo, uma parte significativa de PRMs pode ser

evitada. É possível que a inefetividade terapêutica relacionada à inadequação no processo de

uso seja minimizada por meio de treinamento constante das equipes de saúde, principalmente

40

em relação ao uso racional de antimicrobianos, resultando em menor custo e menor

ocorrência de resistência bacteriana. O acesso à literatura atualizada e de qualidade sobre

medicamentos, além de sistemas informatizados de apoio a decisão clínica e emissão de

alertas durante a elaboração das prescrições provavelmente diminuiriam a incidência de

PRMs relacionados à efetividade terapêutica, o mais frequentemente observado. Também é

provável que a inclusão de farmacêuticos clínicos como membros da equipe de saúde

contribua para uma diminuição significativa da incidência de PRM em potencial.

4.2.1.7 Conclusão

Problemas relacionados a medicamentos detectados pelos farmacêuticos hospitalares

durante a revisão de 100% das prescrições médicas ocorre em uma proporção significativa

dos episódios de admissões hospitalares, sendo os mais frequentes relacionados à efetividade

e custos com o tratamento, sendo as causas mais comuns a inadequações no processo de uso

e a duração do tratamento. Os medicamentos mais envolvidos foram cefalosporinas,

penicilina, anti-dispépticos, analgésicos, antipiréticos, opióides e antieméticos. A taxa de

aceitação de intervenções farmacêuticas por meio de comunicação escrita à equipe médica

foi relativamente baixa quando comparado a intervenção durante as rondas médicas nas

enfermarias.

4.1.3 Estudo II - Fatores de risco para problemas relacionados a medicamentos

Os objetivos do estudo II foram identificar fatores de risco para a ocorrência de PRM

em pacientes internados nas clínicas médica e cirúrgica, desenvolver e validar um modelo

preditivo de estratificação de risco para ocorrência de PRM durante o internamento. Esse

estudo deu origem ao artigo Risk factors for drug-related problems in a general hospital: a

large prospective cohort, aceito para publicação no periódico PLoS ONE, cujo fator de

impacto é 2.78, Qualis A1.

4.1.3.1 Procedimentos metodológicos

Estudo de coorte observacional prospectiva realizado no Hospital Universitário

Onofre Lopes, um hospital público de Natal, Rio Grande do Norte, Brasil, que foi aprovado

pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição com o número de aprovação 1.439.845.

41

Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido e não foram

oferecidos incentivos aos participantes.

Para evitar viés devido à sazonalidade, a inscrição dos pacientes prosseguiu sem

interrupção por 2 anos, de maio de 2016 a maio de 2018. Os critérios de inclusão foram:

pacientes com 18 anos ou mais de idade, de ambos os sexos, que foram hospitalizados por

mais de 24 horas nos departamentos de nefrologia, urologia, cardiologia, cirurgia (geral,

neurológica, cardiovascular e oncológica), endocrinologia, reumatologia, neurologia,

gastroenterologia e psiquiatria e que receberam pelo menos um medicamento. Foram

excluídos os pacientes admitidos apenas para fins de diagnóstico, em tratamento

quimioterápico, transplantados, gestantes e internados em unidade de terapia intensiva.

Para obter o tamanho da amostra distribuído uniformemente durante o período de

acumulação definido para dois anos, foi obtida uma amostra aleatória de pacientes,

inscrevendo-se no estudo todos os pacientes elegíveis admitidos em dois dias diferentes

(consecutivos ou não) de cada semana de estudo. A lista de randomização dos dois dias em

cada semana do estudo em que ocorreria a inscrição do paciente foi preparada antes do início

do estudo, usando um gerador de números aleatórios.

Todos os pacientes incluídos na coorte do estudo foram acompanhados durante toda

a internação, desde a admissão até a alta ou óbito. Os potenciais PRM foram detectados pela

revisão diária de 100% das prescrições de medicamentos distribuídas igualmente por grupos

de 3 farmacêuticos/dia, de um total de 21 farmacêuticos hospitalares. Embora o hospital

possua um prontuário eletrônico e um sistema informatizado de prescrição de medicamentos

(sem um sistema de alerta integrado), apenas este último foi inspecionado para a detecção

de PRM. Cada PRM potencial identificado pelos farmacêuticos foi então classificado por

um farmacêutico clínico com 9 anos de experiência utilizando o sistema de classificação da

Pharmaceutical Care Network Europe (PCNE versão 6.2), de acordo com o tipo de

problema e suas causas.

Em caso de dúvida na classificação precisa, outro farmacêutico com mais de 10 anos

de experiência foi consultado e uma decisão consensual foi tomada. Nenhuma avaliação de

reações adversas e erros de dispensação foi feita porque o método de detecção de PRM

potencial baseado exclusivamente na revisão da prescrição de medicamentos não forneceu

dados para verificar tais problemas. Todos os PRM potenciais identificados foram

subsequentemente relatados à equipe de saúde através de formulário padrão em uso no

hospital para esse fim, denominado “Comunicado Farmacêutico à equipe de saúde”.

42

Os dados demográficos e clínicos dos pacientes foram coletados de todos os

pacientes admitidos nas clínicas médicas e cirúrgicas, bem como os dados de prescrição no

primeiro e no segundo dia de internação. A identificação do PRM potencial foi realizada por

farmacêuticos do serviço de farmácia do hospital e os dados dos pacientes coletados por

estudantes de farmácia.

4.1.3.2 Variáveis

Variáveis do paciente:

Idade, sexo, raça, peso, altura, sinais vitais, índice de massa corporal (IMC);

Tipo de admissão (médica, cirurgia eletiva ou cirurgia de emergência);

Hospitalização nos últimos 12 meses;

Comorbidades (índice de comorbidade de Charlson) (ANEXO B);

Classificação Internacional de Doenças versão 10 (OMS - CID 10) capítulo

de diagnóstico principal;

Dados laboratoriais disponíveis no prontuário no memento da coleta dos

dados (hemoglobina, leucócitos, creatinina sérica, albumina sérica, alanina

aminotransferase e gama-glutamil-transpeptidase).

Variáveis do medicamento:

Número de medicamentos prescritos (classificado pelo grupo terapêutico do

Anatomical Therapeutic Chemical Code - ATC);

Tipo de medicamento;

Via de administração;

Interação medicamento/medicamento;

Interação medicamento/alimento;

Incompatibilidade medicamentosa.

4.2.2.3 Análise Estatística

O tamanho da amostra foi definido em 1800 pacientes, o que proporcionaria um

poder de 70% no nível de significância bicaudal de 5% para identificar fatores de risco para

PRM com uma razão de chances maior que 1,3 em variáveis com uma prevalência de 5%, e

com odds ratio maior que 1,15 nas variáveis com prevalência de 20%.

43

O Stata 15 (Stata Corporation, College Station, TX, EUA) foi utilizado em todas as

análises. Todas as variáveis preditivas contínuas foram dicotomizadas através da construção

de curvas ROC (características operacionais do receptor) para cada uma e, em seguida,

selecionando como ponto de corte o valor correspondente a uma sensibilidade e

especificidade aproximadamente iguais para a ocorrência de um ou mais PRM.

Para a identificação dos fatores de risco para PRM, usamos regressão logística

univariada para testar a associação entre uma variável binária dependente, codificada como

0 (zero), se nenhum PRM foi observado em um paciente, e 1 (um), caso contrário, com cada

variável demográfica e clínica coletada na admissão e os dados do medicamento coletados

no primeiro e segundo dias de internação.

Apenas variáveis que ocorreram em mais de 5% dos pacientes foram analisadas. As

variáveis nas quais o teste do coeficiente de regressão produziu um valor p maior que 0,20

foram consideradas não associadas. Na tentativa de derivar um modelo preditivo que pudesse

ser usado como uma ferramenta de estratificação de risco para PRM em pacientes

hospitalizados em um hospital geral de assistência terciária, a população do estudo foi

dividida aleatoriamente na proporção de 2: 1 em uma amostra de treinamento e uma amostra

de validação.

Utilizando a amostra de treinamento, as variáveis identificadas na análise univariada

anterior foram inseridas em um modelo de regressão logística multivariada, usando um

método de seleção de variável para trás, mantendo apenas as variáveis preditoras associadas

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO … · 2020. 5. 24. · Ivonete Batista de Araújo, que acreditaram neste projeto e sempre estiveram disponíveis e solícitos,