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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA
TERAPIA BASEADA EM REALIDADE VIRTUAL NA REABILITAÇÃO DO
EQUILÍBRIO DE IDOSOS: UM ESTUDO DE 3 CASOS ENVOLVENDO
ATIVIDADE CEREBRAL, CONTROLE POSTURAL E DESEMPENHO
MOTOR.
Maria Júlia Ferreira Rodrigues de Oliveira
NATAL – RN
2017
Maria Júlia Ferreira Rodrigues de Oliveira
TERAPIA BASEADA EM REALIDADE VIRTUAL NA REABILITAÇÃO DO
EQUILÍBRIO DE IDOSOS: UM ESTUDO DE 3 CASOS ENVOLVENDO
ATIVIDADE CEREBRAL, CONTROLE POSTURAL E DESEMPENHO
MOTOR.
Trabalho apresentado à banca examinadora
da Universidade Federal do Rio Grande do
Norte como requisito para a obtenção do
título de bacharel em Fisioterapia.
Orientador: Profa. Dra. Fabrícia Azevedo da
Costa Cavalcanti
Co-orientador: Msc. Thaiana Barbosa
Ferreira Pacheco
Banca externa: Msc. Nathalia Priscilla
Oliveira Silva Bessa
NATAL – RN
2017
Sumário
INTRODUÇÃO ............................................................................................................................ 6
METODOLOGIA ......................................................................................................................... 7
1. Delineamento do estudo .................................................................................................. 8
2. Instrumentos de avaliação................................................................................................ 8
2.1 - Avaliação sociodemográfica e clínica .......................................................................... 8
2.2 - Avaliação psicocognitiva .............................................................................................. 9
2.3 - Avaliação do desempenho físico ................................................................................. 9
2.4 - Avaliação eletroencefalográfica ................................................................................. 10
3. Protocolo de intervenção ................................................................................................ 10
4. Análise dos dados .......................................................................................................... 11
RESULTADOS ......................................................................................................................... 12
DISCUSSÃO............................................................................................................................. 21
CONCLUSÃO ........................................................................................................................... 27
RESUMO
O treino de equilíbrio por meio da realidade virtual em pacientes idosos tem sido
bastante utilizado. Dessa forma esse estudo propôs avaliar, em 3 casos clínicos, as
alterações no controle postural e na atividade cerebral após 10 sessões de realidade
virtual. Trata-se de um estudo de 3 casos, no qual as pacientes foram submetidas a
uma avaliação geral contemplando dados sociodemográficos e clínicos, em seguida foi
realizada uma avaliação psicocognitiva pelo Mini-Exame do Estado Mental (MEEM),
uma avaliação do desempenho físico pelo Short Physical Performance Battery (SPPB)
e uma avaliação eletroencefalográfica pelo Emotiv EPOC® durante a execução de dois
testes clássicos de equilíbrio, considerando uma demanda estática e uma dinâmica.
Após a avaliação, as pacientes participaram do protocolo de intervenção com realidade
virtual por 5 semanas. A média de idade foi de 67,33 anos, com melhora de
desempenho físico no Short Physical Performance Battery, melhora no desempenho
dos 3 casos nos jogos Table Tilt, Ski Slalom, Basic Step, Tilt City e Snowboard Slalom.
Em questão de desempenho geral de cada caso, o caso 1 melhorou em 70% dos jogos,
o caso 2 em 80% dos jogos e o caso 3 em 60%. Na eletroencefalografia, foi possível
observar aumento de alfa e diminuição de beta na situação de equilíbrio estático e um
aumento de alfa e diminuição de beta na região frontal na situação do equilíbrio
dinâmico no caso 1; uma diminuição de alfa e beta tanto durante o equilíbrio estático
quanto durante o equilíbrio dinâmico; por fim, o caso 3 teve uma diminuição de alfa com
distribuição de ativação multifocal de beta na condição de equilíbrio estático, já na
condição de equilíbrio dinâmico ambos os potenciais de ativação avaliados diminuíram
de forma geral. A realidade virtual trouxe melhoras no desempenho do equilíbrio
considerando os 3 casos clínicos, com diferentes influências no controle postural e na
atividade cerebral, respeitando o principio da individualidade, é preciso atentar-se para
demanda física de cada paciente. .
Palavras-chaves:, idosos equilíbrio, realidade virtual, eletroencefalografia.
ABSTRACT
The balance training with virtual reality in elderly patients has been widely used, so in
this way, this study has proposed to evaluate, in 3 clinical cases, changes in postural
control and brain activity after 10 virtual reality sessions. It is a case study, the patients
were submitted to a general evaluation contemplating sociodemographic and clinical
data, then a psycho-cognitive evaluation was realized by the Mini-Mental State
Examination (MMSE), an evaluation of the physical performance by the Short Physical
Performance Battery (SPPB) and an electroencephalographic evaluation by Emotiv
EPOC® during the execution of two classical balance tests, considering a static and
dynamic demand. After the evaluation, the patients participated in a virtual reality
intervention protocol for 5-week. Three clinical cases were evaluated, with mean age of
67.33 years, improvement of physical performance in Short Physical Performance
Balance, performance improvement of all 3 cases in games Table Tilt, Ski Slalom, Basic
Step, Tilt City and Snowboard Slalom, in question of general performance of each case,
the case 1 improved in 70% of games, case 2 in 80% of games and case 3 in 60%. And
in the electroencephalography it was possible to observe increase of alpha and
decrease of beta in the situation of static equilibrium and an increase of alpha and
decrease of beta in the frontal region in the situation of the dynamic balance in case 1; a
decrease of alpha and beta during static equilibrium and during dynamic equilibrium;
Finally, in case 3 had a decrease of alpha with multifocal activation of beta in the
condition of static equilibrium, but in the condition of dynamic equilibrium both action
potentials evaluated decreased generally. The virtual reality brought improvements in
the balance of the 3 clinical cases, with different influences on postural control and brain
activity, respecting the principle of individuality, it is necessary to be attentive to the
physical demand of each patient.
Keywords: elderly, balance, virtual reality, electroencephalography
INTRODUÇÃO
O envelhecimento populacional vem se intensificando cada vez mais em diversos
países pelo mundo e isso traz o questionamento de como cuidar dessa população.
Sabe-se que o bom envelhecimento é associado à independência funcional que por
vezes pode ser perdida quando a população idosa é acometida por doenças
decorrentes da senilidade, como distúrbios no controle postural, que provocam uma
involução motora nesta população. [1]
Um estudo com idosos nos Estados Unidos afirma que as complicações clínicas pós
queda são as principais causas de morte, incapacidade, admissões prematuras em
instituição de longa permanência (ILP), custos médicos e hospitalização de idosos. Ou
seja, a sua prevenção se torna uma economia de fundos do país, visto que, segundo
Stevens et al [2], gasta-se cerca de 0,2 bilhões de dólares para lesões fatídicas e 19
bilhões para não-fatais, desde cuidados com internações hospitalares a tratamento em
ambientes ambulatoriais [2]. Nesse mesmo estudo, afirma-se que aproximadamente um
terço dos idosos caem uma vez por ano e metade cai novamente no ano seguinte. [3]
Dessa forma, a prevenção de quedas se torna um fator de saúde pública e a fisioterapia
pode ser inserida no processo de prevenção e promoção da saúde dessa população.
Uma das alternativas para a prevenção de quedas é o treino do equilíbrio baseado em
Realidade Virtual (RV) a partir de jogos virtuais (gameterapia), uma forma dinâmica, que
motiva e encoraja o indivíduo. [4,5] A imersão também tem um papel fundamental de
desvincular o idoso da realidade, como mostra o estudo de Jones et al [6], no qual
pacientes com dores crônicas relataram melhora durante e após a experiência com RV,
uma redução em cerca de 60%. Os participantes ainda afirmaram que se sentiram
envolvidos na RV e que parecia “bastante real” para eles, mostrando que o medo de
cair pode ser esquecido através da imersão em ambiente virtual, fazendo com que o
idoso consiga treinar o equilíbrio nesse tipo de ambiente. Uma revisão sistemática de
2014 [4] mostrou que o uso da gameterapia provocou uma melhora no desempenho do
equilíbrio de idosos em comparação com grupos controles. Ademais, uma outra revisão
de 2016 concluiu que a reabilitação por RV é uma terapia alternativa e complementar
na melhora dos fatores de risco de quedas. [7]
A gameterapia parece ser um recurso de reabilitação que promove melhora no
desempenho físico de forma descontraída. Estudos apontam que populações de
regiões e culturas diferentes caracterizam a gameterapia como um treino agradável e
bem aceito tanto pelos pacientes sem doença neurocognitiva como por pacientes que
sofreram um acidente vascular cerebral (AVC) [8-10]. Nesse sentido, de acordo com
Riva et al [11] por ser um recurso relativamente barato, que necessita de pouco espaço
e sem muitas dificuldades de manuseio, a gameterapia torna-se uma alternativa a
mudança de hábitos de vida na terceira idade combatendo consequências do
sedentarismo e otimizando o controle postural e a aprendizagem.
Por envolver interações com demandas cognitivas, uma análise da ativação cerebral
também se faz válida a fim de identificar alterações a níveis corticais causadas pelo
tratamento por RV. Por vezes, essas alterações são expressas a partir de oscilações na
magnitude das frequências cerebrais alfa (α) e beta (β), observadas na
eletroencefalografia (EEG). [12] Além disso, a presença de potenciais corticais
relacionados ao movimento antecedendo e acompanhando tarefas posturais suportam
a ideia de que os ajustes posturais não se devem apenas às respostas musculares às
perturbações, mas também a movimentos intencionais controlados em nível cortical.
[13]
Sendo assim, este estudo teve como objetivo avaliar o controle postural e atividade
cerebral de idosos, após um treinamento de equilíbrio utilizando jogos virtuais.
METODOLOGIA
1. Delineamento do estudo
Trata-se de um estudo de caso composto por 3 participantes do sexo feminino
recrutadas por conveniência de forma não probabilística e avaliadas no Laboratório de
Inovações Tecnológicas em Saúde (LAIS) do Hospital Universitário Onofre Lopes
(HUOL), localizado na cidade de Natal/RN. Foram incluídas no estudo idosas com mais
de 60 anos e menos de 81, com bom estado cognitivo (Mini-Exame do Estado Mental a
partir de 24 pontos para alfabetizados e 19 para não alfabetizados), sem histórico de
vestibulopatias, problemas neurológicos e/ou ortopédicos, epilepsia fótica, ou ainda
sem déficit visual não corrigidos. Foram excluídos do estudo pacientes em uso de
drogas psicotrópicas durante a intervenção, descompensações referentes à pressão
arterial ou frequência cardíaca, falta de comprometimento e os que não se adaptaram à
intervenção proposta.
As participantes foram submetidas a uma avaliação geral contemplando dados
sociodemográficos e clínicos, em seguida foi realizada uma avaliação psicocognitiva
pelo Mini-Exame do Estado Mental (MEEM), uma avaliação do desempenho físico
utilizando o Short Physical Performance Battery e uma avaliação eletroencefalográfica.
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da
Universidade Federal do Rio Grande do Norte sob o parecer 42950014.7.0000.5537,
todas as participantes assinaram o termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
2. Instrumentos de avaliação
2.1 - Avaliação sociodemográfica e clínica
Foi realizada através da ficha de avaliação em gerontologia utilizada no Setor de
Fisioterapia do HUOL. Os dados sociodemográficos incluíam idade, estado civil,
profissão e escolaridade. E os dados clínicos incluem antecedentes patológicos,
medicações em uso, sinais vitais como pressão arterial, frequência cardíaca, frequência
respiratória.
2.2 - Avaliação psicocognitiva
Os dados psicocognitivos foram analisados por meio do Mini-Exame do Estado Mental
(MEEM) que consiste em um grupo de 30 questões validado para o idioma Português e
amplamente utilizado em pesquisas para rastreio de casos com suspeita de déficit
cognitivo. As 30 perguntas são divididas em sete categorias sendo essas, orientação
temporal (5 pontos), orientação espacial (5 pontos), registro de três palavras (3 pontos),
atenção e cálculo (5 pontos), memória de evocação (3 pontos), linguagem (8 pontos) e
capacidade construtiva visual (1 ponto). O escore varia de 0 a 30 pontos e as notas de
corte variam de acordo com a escolaridade. De acordo com Bertolucci et al [14] em
indivíduos não escolarizados, considera-se nota inferior a 18 pontos, indivíduos com 1 a
4 anos de escolaridade nota inferior a 24, indivíduos com 5 a 8 anos de escolaridade
nota inferior a 26, indivíduos com 9 a 11 anos de escolaridade nota inferior a 28,
indivíduos com escolaridade igual ou superior a 12 anos nota inferior a 29.
2.3 - Avaliação do desempenho físico
O desempenho físico foi avaliado pelo Short Physical Performance Battery (SPPB)
composto por três testes que avaliam o equilíbrio estático através de 3 situações na
posição em pé sem o uso de dispositivos de auxílio, sendo essas com os pés juntos, na
posição semi-Tandem e na posição de Tandem, todas as situações o paciente deve
permanecer por 10 segundos; a velocidade da marcha por meio de uma caminhada
entre 3 a 4 metros podendo utilizar o dispositivo de auxílio onde será contabilizado o
tempo que ele leva para percorrer essa distância; e a capacidade de sentar e meio da
classificação a partir dos pontos finais que ele somar sendo 0 a 3 pontos um levantar de
uma cadeira sem usar o apoio das mãos 5 vezes sendo pontuado pelo tempo que ele
conseguir concluir o teste. O desempenho final do paciente será dito por desempenho
muito ruim, 4 a 6 pontos um desempenho baixo, 7 a 9 pontos um desempenho
moderado e 10 a 12 pontos um bom desempenho. De acordo com Veronese et al [15]
uma pontuação ≤ 6 está associada a uma maior taxa de queda, e esse teste foi
validado para a população brasileira em 2007 por Nakano et al. [16]
2.4 - Avaliação eletroencefalográfica
A análise eletroencefalográfica foi realizada a partir do Emotiv EPOC®, um dispositivo
de interface cérebro – computador de baixo custo, portátil e não-invasivo que através
de softwares, torna possível a análise dos impulsos neurais. Sem fio e com 14 sensores
posicionados na cabeça do indivíduo alinhado ao sistema 10-20: Antero-frontal (AF3,
AF4, F3, F4, F7 e F8), fronto-central (FC5 e FC6), occipital (O1 e O2), parietal (P7 e P8)
e temporal (T7 e T8) e como eletrodos de referência utilizou-se M1 e M2, o EPOC® é
capaz de identificar, quantificar e qualificar as ondas cerebrais captadas em termos de
amplitude (10-100 microvolts) e frequência (1 a 80 Hz). Há cinco espectros de
frequência (ritmos cerebrais) principais captadas por esse dispositivo: Delta δ (0.5-
3.5Hz) é a mais lenta e caracterizando estados de sono profundo, sem sonhos ou
meditação transcendental, reino da mente inconsciente; Teta θ (4-7,5Hz) presente na
meditação profunda, automatismos ou sono leve, reino do seu subconsciente; Alfa α (8-
12Hz) presentes no relaxamento profundo, é o momento ideal para aumentar a
visualização memória, aprendizagem e concentração, é um estado de alerta relaxado;
Beta β (13-30Hz) estado normal de vigília e elevado de alerta, relacionadas ao
estresse, inquietação, pensamento lógico e raciocínio crítico; e Gama γ (acima de 30
Hz) é relacionada ao alto nível no processamento de informações, indica planejamento
e programação motora. [17] A avaliação com EEG foi realizada durante a execução de
dois testes clássicos de equilíbrio, considerando uma demanda estática e uma
dinâmica, são eles: 1) permanecer em bipedestação em superfície estável (E) e com
olhos abertos (OA) durante 60 segundos; e 2) Time Up and Go Test (TUGT) que
consiste em um espaço de 3 metros com uma marcação ao final, com o paciente
posicionado em sedestação numa cadeira, ao comando do terapeuta, ele deve
percorrer os 3 metros, dar a volta e retornar à cadeira, é contabilizado o tempo a partir
do momento que ele retira o apoio das costas e finalizado quando o mesmo apoia as
costas novamente. [18]
3. Protocolo de intervenção
Para as intervenções, foram utilizados um projetor multimídia da marca Epson® e o
videogame Nintendo Wii® com os jogos do pacote Wii Fit Plus com a Wii Balance
Board (WBB). O protocolo de intervenção constituiu de 10 sessões de treinamento com
o Nintendo Wii®, com aproximadamente 50 minutos cada, duas vezes por semana,
totalizando 5 semanas de terapia. Antes e após todas as sessões, foram coletados os
sinais vitais (Pressão Arterial, Frequência Cardíaca, Frequência Respiratória e Saturaçõ
de Oxigênio). Durante as sessões os pacientes foram questionados sobre suas
emoções para com o jogo e percepção de cansaço, além de que recebiam explicações
sobre o objetivo do jogo e feedback verbal do terapeuta sobre a execução mais
adequada e correções dos movimentos durante a atividade. Em cada sessão foram
treinados cinco jogos, divididos em sessão ímpares (Heading Soccer, Torso Twist,
TableTilt, Ski Slalom e Basic Step) e sessões pares (Tilt City, Basic Run,
ObstacleCourse, Penguin Slide e Snowboard Slalom), esse protocolo foi adaptado do
estudo Mendes et al. [18]
4. Análise dos dados
A análise dos dados foi realizada de forma descritiva. Para o SPPB foram comparados
os valores da avaliação com os valores da reavaliação, para o desempenho nos jogos
também foi feita essa análise com as pontuações da primeira sessão com os da última,
tanto das sessões pares, quanto das ímpares.
Já os dados obtidos pelo Emotiv EPOC® foram capturados pelo software componente
do SDK (Software Developer Kit) fornecido pela Emotiv EPOC Reasearch Edition com
mapeamento cerebral 2D. Em seguida, esses dados foram importados para o software
EEGLAB versão 13.4.4b para serem interpretados considerando a análise descritiva da
ativação cortical das áreas de interesse considerando as frequências alfa e beta em
todos os 14 canais do EEG. Para análise do EEG gravado durante o teste de equilíbrio
em superfície estável de olhos abertos (EOA), foi realizado em um corte de
aproximadamente 10 segundos de duração entre o 20º e 30º segundo. Em seguida, foi
passado um filtro de banda 4Hz e 50Hz, somado a análise visual para descartar
qualquer sinal de ruído originado de fatores externos. O modelo de análise de
componentes independentes (ICA) foi realizado para desenvolver o processamento dos
dados do EEG. Para plotagem dos mapas foram escolhidas duas frequências: alfa
representada pela frequência 10 Hz e beta analisada em 22 Hz.
RESULTADOS
A amostra constituiu-se por três voluntárias, idosas, com média de idade 67,33 anos e
escolaridade de 9 anos. A paciente 1 negou antecedentes patológicos pessoais, não
utilizava medicamentos e obteve um score de 27 pontos no MEEM. A paciente 2 relatou
uma labirintite prévia, utilizava 2 medicações a Sinvastatina e o Alendronato e pontou
27 no MEEM. Já a paciente 3 tinha o diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica mas
não relatou uso de medicamentos, seu score no MEEM foi 26 pontos.
Quanto ao desempenho físico verificado pelo SPPB, as pacientes apresentaram uma
melhora nos escores da reavaliação quando comparados com a avaliação, como
mostra a figura 1. Também é importante destacar que as pacientes 1 e 2 melhoraram
seus desempenhos na posição de Tandem que antes não conseguiram permanecer o
tempo determinado e após a RV, completaram a tarefa.
Figura 1. Escores do teste SPPB na avaliação e reavaliação.
0
2
4
6
8
10
12
Avaliação Reavaliação
SPPB
Paciente 1
Paciente 2
Paciente 3
A figura 2 mostra o desempenho das participantes considerando o escore dos jogos.
Cada jogo apresenta demanda motoras e cognitivas específicas, que foram descritas
em um estudo anterior realizado por Mendes et al [19]. Observa-se que todas as
participantes apresentaram melhora no desempenho nos jogos Table Tilt (2C), Ski
Slalom (2J), Basic Step (2D), Tilt City (2F) e Snowboard Slalom (2I). Já o jogo Torso
Twist (2B), foi o único em que as 3 pacientes não apresentaram melhores escores após
o treinamento. Considerando os demais jogos, observou-se variações quanto à melhora
ou não do desempenho das pacientes. Nesse sentido, no Heading Soccer (2A), apenas
a paciente 2 melhorou seu desempenho. Já no Basic Run (2E), as pacientes 2 e 3
melhoraram seus escores. No obstacle course (2G), as pacientes 1 e 2 apresentaram
melhora importante no escore, diferente da paciente 3 que não conseguiu melhorar seu
desempenho neste jogo. Por fim, no Penguim Slide (2H), apenas a paciente 1 obteve
melhora no escore deste jogo.
Figura 2. Desempenho nos jogos de RV de todas as pacientes. Os resultados dos gráficos 2A até 2H são
apresentação por valor absoluto, já os gráficos 2I a 2J são expressos em segundos.
Quanto à avaliação do EEG realizada durante o teste do equilíbrio estático em
superfície estável de olhos abertos (EOA) e dinâmico, durante o TUGT, foram
observadas as seguintes caracterizações:
Paciente 01:
Considerando o teste de equilíbrio estático da paciente 1, observou-se que após o
treinamento de equilíbrio em RV, houve um aumento no potencial de ativação de alfa
no hemisfério direito de maneira generalizada, especialmente na região frontal referente
aos canais AF4 e F4. Com relação a frequência beta, observou-se uma leve diminuição
em seu potencial de ativação, aumentando a área de baixo potencial de ativação do
hemisfério direito e reduzindo a área de ativação referente ao canal AF4. Como mostra
a figura 3.
Figura 3. Mapas cerebrais da avaliação e reavaliação eletroencefalográfica da paciente 1 durante o teste de
equilíbrio estático em superfície estável de olhos abertos (EOA).
Já na figura 4, com a análise de EEG durante o TUGT, observa-se que após o
treinamento com RV houve um aumento da atividade de alfa de predominância do
hemisfério esquerdo, especialmente na região parieto-occipital. O hemisfério direito
também passou a apresentar uma maior ativação de alfa nas regiões dos canais F4 e
FC6. Quanto a frequência beta após o treinamento em RV, houve uma tendência de
maior ativação desta onda no hemisfério direito nas regiões temporal, parietal e
occipital. E observou-se também uma menor ativação da região frontal neste mesmo
hemisfério.
Figura 4. Mapas cerebrais da avaliação e reavaliação eletroencefalográfica da paciente 1 durante o teste do
equilíbrio dinâmico, o Timed Up and Go Test (TUGT).
Paciente 02
Observa-se na figura 5 que a paciente 2 apresentou uma diminuição do potencial de
ativação da frequência alfa em ambos hemisférios, com apenas as regiões frontal e
temporal direitos mais ativadas (F8 e T8). Diferentemente de beta que teve uma
diminuição no seu potencial no hemisfério direito e região frontal bilateral, apenas com
a região de FC5 com magnitude de ativação mais elevada.
Figura 5. Mapas cerebrais da avaliação e reavaliação eletroencefalográfica da paciente 2 durante o teste de
equilíbrio estático em superfície estável de olhos abertos (EOA).
A figura 6 mostra a análise do potencial de ativação durante o TUGT, É visível uma
baixa magnitude dessa ativação da frequência alfa de forma geral com exceção apenas
da região do canal AF4 e O2. A mesma diminuição na magnitude foi analisada em beta
após a RV.
Figura 6. Mapas cerebrais da avaliação e reavaliação eletroencefalográfica da paciente 2 durante o teste do
equilíbrio dinâmico, o Timed Up and Go Test (TUGT).
Paciente 03
A avaliação do comportamento da atividade cerebral da paciente 3 durante o teste de
equilíbrio estático (EOA) presente na figura 7 mostrou que na frequência de alfa houve
uma diminuição do seu potencial de ativação de maneira generalizada, especialmente
na região ântero-frontal e com exceção do lobo temporal direito que apresentou maior
potencial de ativação após o treinamento em RV. Com relação a Beta, inicialmente, seu
potencial apresentou maior predominância de ativação no hemisfério esquerdo e baixa
atividade na região frontal. Na reavaliação, observou-se uma distribuição de ativação
multifocal em regiões occipital e parietal bilateralmente. Além disso, observou-se um
foco na região anterior do lobo frontal esquerdo que antes havia sido um dos menos
ativados.
Figura 7. Mapas cerebrais da avaliação e reavaliação eletroencefalográfica da paciente 3 durante o teste de
equilíbrio estático em superfície estável de olhos abertos (EOA).
No TUGT o potencial de atividade de alfa reduziu de forma generalizada em ambos
hemisférios após a RV principalmente na região frontal que havia sido mais ativada na
avaliação. Com relação a frequência beta, a figura 6 mostra uma diminuição de seu
potencial na região frontal (F4 e AF3) e aumento do potencial de ativação na região
temporal e parietal esquerda, diminuindo assim o padrão de ativação generalizada
observado na avaliação inicial.
.
Figura 8. Mapas cerebrais da avaliação e reavaliação eletroencefalográfica da paciente 3 durante o teste do
equilíbrio dinâmico, o Timed Up and Go Test (TUGT).
DISCUSSÃO
O presente estudo investigou a ativação cerebral durante testes de equilíbrio estático e
dinâmico em 3 idosas após um treinamento de equilíbrio com jogos virtuais do
Nintendo® Wii. O desempenho físico avaliado pelo SPPB melhorou em todos os casos,
alguns em maior escala, porém em uma tarefa específica, a de permanecer na posição
de Tandem sem apoio, foi notória a melhora das pacientes 1 e 2. É necessário ressaltar
esse ponto, pois de acordo com o estudo de Tabue-Teguo et al [20] com 730 idosos,
essa etapa do equilíbrio estático e o sentar e levantar da cadeira no teste SPPB são
indicadores de fragilidade entre os idosos, logo a melhora nesses pontos, implica em
um preparo físico a uma possível queda, e a realidade virtual consegue trabalhar esses
pontos como foi mostrado no desempenho das pacientes nesse teste após a RV.
Nakano et al [21] mostrou uma análise com 152 indivíduos em que à medida que
envelheciam, o desempenho no SPPB regredia, ressaltando assim a importância do
idoso ser fisicamente ativo, evitando perdas funcionais do avançar da idade,
principalmente nas mulheres - que apresentaram um declínio maior que os homens da
mesma faixa etária neste estudo. Logo, elaborar uma conduta eficaz e de fácil adesão
como a RV torna-se essencial para a qualidade de vida desses idosos.
Embora o desempenho nos jogos tenha se apresentado de maneira variável, percebe-
se a existência de alguns padrões semelhantes, como por exemplo os jogos
Snowboard Slalom e no Ski Slalom em que as pacientes tiveram um melhor
desempenho na última sessão em comparação com a primeira. É interessante perceber
que ambos os jogos apresentam demandas cognitivas semelhante (atenção) e a
demanda motora é similar com movimentos rápidas no deslocamento do Centro de
Gravidade (CG) com apenas uma diferença entre as direções, sendo respectivamente
um anteroposteior e o outro laterolateral. Além disso, ressalta-se que a medida de
desempenho desses dois jogos é o tempo. Monteiro et al [22] destaca que uma das
características de aquisição da habilidade motora é a execução da tarefa em menor
tempo, que com a prática, ocorrem menos movimentos desnecessários e menor
número de erros, logo jogos que apresentam o tempo como feedback de resultado,
tornam a análise da aprendizagem motora mais fácil de ser visualizada pela redução do
tempo no score.
Outros jogos que as 3 pacientes obtiveram melhora no desempenho foram o Tilt City,
Table Tilt e Basic Step que são semelhantes pois exigem uma resposta motora mais
ágil. No entanto, o Basic Step difere na tarefa em si, sendo semelhante a tarefa de subir
e descer escadas, testando o apoio unipodal de forma breve. Já o Tilt City, assim como
o Table Tilt são jogos com deslocamentos multidirecionais do CG sobre a WBB, a
diferença está na dupla tarefa motora que o Tilt Ciity exige além do deslocamento do
CG, que são movimentos nos membros superiores captados por um controle.
O Torso Twist foi o único jogo em que todas as pacientes não evoluíram no
desempenho. Este jogo possui uma demanda específica que não era contemplada
pelos demais jogos, por exigir que a paciente “imite” a posição do avatar sem grandes
alterações do CG numa área determinada pelo jogo, ou seja, uma condição de
equilíbrio estático pouco abordado nos demais jogos, com uma meta diferente e o
feedback e gráficos pouco atrativos. A discussão do estudo de Asseman [23] traz
aborda a especificidade no treinamento do equilíbrio, ao comparar o equilíbrio de
bailarinos e jogadores de futebol e handebol. Foi observado que nas situações não
treinadas pelos bailarinos (apoio bipodal) não houve diferença significativa no
desempenho do equilíbrio quando comparado aos demais, e situações mais treinadas
(apoio unipodal) apresentaram. Logo ao elaborar um protocolo para reabilitação do
equilíbrio em RV, é necessário aplicar o princípio da especificidade, uma vez que
parece que aquelas tarefas motoras que foram treinadas por poucos jogos, tendem a
não contribuir de forma mais intensa com a melhora do desempenho do indivíduo.
Entretanto, em um contexto geral, foi possível evidenciar uma melhora no desempenho
dos jogos de todas as pacientes com o uso da RV. As revisões de Laufer et al e Donath
et al [4,7] concluíram que essa terapia auxilia o fisioterapeuta a elaborar uma conduta
eficaz e dinâmica, além disso, outros estudos [8-10, 24-26] também concluíram que a
RV é uma alternativa de treinamento do equilíbrio corporal com resultados satisfatórios.
Ao observar paralelamente o percentual de jogos favoráveis ao desempenho com o
escore no SPPB de cada paciente, percebe-se que a paciente que apresentou
desempenho máximo no SPPB (paciente 3) foi a que teve pior rendimento no protocolo,
considerando a quantidade de jogos – a mesma aumentou suas pontuações em apenas
60% dos jogos. Em contrapartida, a paciente 2 apresentou o pior desempenho no
SPPB, no entanto, seu rendimento favorável ao protocolo de equilíbrio foi em 80% dos
jogos. A partir desse cruzamento de informações, vemos que a demanda física da RV
talvez não seja tão sensível para pacientes com bom equilíbrio e mais sensível para os
que apresentam um déficit maior no equilíbrio. O estudo de Braga et al [27] com
mulheres jovens e saudáveis sem déficits no equilíbrio mostra uma otimização da
resposta motora, sem diferenças significativas, entre o grupo controle (terapia
convencional) e o grupo experimental (RV), diferentemente do estudo de Mussato et al
[28] com idosos saudáveis onde o grupo experimental (RV) apresentou melhor
desempenho no equilíbrio estático e dinâmico (TUGT). É pertinente destacar que
alterações morfológicas em decorrência da idade alteram o equilíbrio postural, ou seja,
mesmo sendo idosos saudáveis, eles não possuem o mesmo desempenho no equilíbrio
que tinham quando jovens, e uma terapia que busca uma melhora dessas
performances como a RV devem ser valorizadas.
Na análise do potencial de ativação da paciente 1 podemos concluir que, em ambos os
testes, a mudança na magnitude de alfa indica não somente um automatismo e
aprendizagem como também uma recordação e concentração ao que estava sendo
proposto, por meio de ativação de outras áreas cerebrais. Dominques et al [29] já
afirmava que quanto maior o domínio e a compreensão do indivíduo sobre a tarefa,
mais atenção dele será dispersada para outras áreas cerebrais, como a percepção
indivíduo-ambiente. Já durante o equilíbrio estático na frequência de beta, indicou-se
uma queda no potencial de ativação na região pré-frontal, a área responsável pelo
alerta e concentração para o planejamento e execução da tarefa, e uma maior atenção
às sensações visuo-espaciais e sistema somatossensorial.
Durante o TUGT destaca-se um aumento na ativação de beta na área parietal direita o
que pode ser justificado a partir da afirmação de Mizelle et al [30] que o lóbulo parietal
aumenta sua ativação para permitir o controle da estabilidade postural e integração com
as demandas visuais. Além disso, Best et al [31] e Ventre-Dominey et al [32]
propuseram que a junção parieto-temporal tem um papel fundamental no
processamento de informações vestibulares, sistema importante na manutenção do
equilíbrio, o fato da paciente ativar essa área pode estar relacionado com ajustes do
controle motor para a obtenção do equilíbrio dinâmico. Dessa forma, sugere-se a
relação dos feedbacks característicos dos jogos virtuais com o potencial de ativação de
alfa e beta em um contexto de aprendizagem.
A paciente 2 na situação de equilíbrio estático (EOA) teve uma diminuição na
magnitude do potencial de alfa, com pequenas ativações de frontal e temporal. No
entanto, este dado entra em conflito quando observamos a magnitude de beta, pois a
intensidade dessa frequência diminuiu após a RV, ou seja, menor estado de alerta. No
entanto, por serem discretas essas alterações, é necessário que futuros estudos deem
atenção a esse aspecto, visto que é uma paciente que apresentou uma melhora no
desempenho do SPPB e teve o maior percentual de melhora no desempenho dos
jogos, a fim de entender se um protocolo mais extenso ou uma seleção de jogos mais
específica farão om que a RV seja ainda mais favorável a aprendizagem nesse caso.
No TUGT o potencial de ativação de alfa diminuiu de forma geral, com exceção das
regiões AF4 e O2 que intensificaram, sugerindo que a paciente direcionou sua atenção
para o ambiente em que ela estava inserida. O estudo de Chun-Ju et al [33] também
encontrou a frequência alfa maior no lobo occipital, sugerindo que o indivíduo estivesse
temporariamente ocioso, mas em alerta. Neste mesmo sentido, o estudo de Desai et al
[34] aborda a ativação de alfa na região occipital na prática da Yoga, onde o praticante
entra em estado de alerta relaxado, mas está preparado para desafios pontuais. Isso
quer dizer que, houve um direcionamento da atenção da paciente 2 para outras
demandas que não a execução da tarefa em si, como foi observado na avaliação. Em
beta, há uma diminuição da sua magnitude de forma geral, indicando um estado de
alerta menor reforçando o estado de relaxamento da paciente. É interessante relacionar
esses achados dos mapas cerebrais na situação TUGT aos jogos Basic Run e Obstacle
Course, ambos com melhora significativa da paciente, pois exigem agilidade na marcha
estacionária promovendo ganhos ao equilíbrio dinâmico favorecendo o automatismo no
TUGT.
Para a paciente 3, a região frontal teve uma menor ativação de alfa e maior de beta
após a intervenção, principalmente do hemisfério direito e, em áreas responsáveis pelo
processamento visuo-espacial, já a área responsável pela interação áudio-tátil teve
aumento tanto de alfa quanto de beta. Chun-Ju et al [33] e Thibault et al [35] também
encontraram um potencial de ativação maior de beta nas regiões frontal e occipital
quando o paciente foi submetido a uma contração é isotônica, ou seja, equilíbrio
estático. Chun-Ju [33] também percebeu que nos pacientes idosos esses níveis de
alerta consciente eram maiores do que nos jovens. A conclusão é que a tarefa passou a
ser estressante para a paciente 3 e não houve aprendizagem para a situação EOA.
Essa análise do EEG ainda permite reforçar a hipótese levantada anteriormente de que
a RV não é tão sensível para casos com equilíbrio bom pois esta apresentou o pior
desempenho nos jogos dos três casos.
Quanto a TUGT, é possível perceber uma diminuição do potencial de ativação de alfa
na região frontal e no potencial de ativação de beta há uma troca do hemisfério direito
para o esquerdo. É interessante destacar esse ponto pois Goldberg [36] descreve o
lado direito como o hemisfério mais ativo no processo de aprendizagem e o lado
esquerdo como o hemisfério mais ativo no processo de automatização, ou seja, quando
a tarefa já foi aprendida. Apenas por esta informação, não é possível chegar a uma
conclusão de que houve aprendizagem da tarefa. Dessa forma, reforça-se a
importância de elaborar um protocolo de RV diferenciado em situações de equilíbrio
satisfatório (SPPB = 10 na avaliação inicial e 12 na reavaliação). Uma vez que a
paciente 3 apresentou melhora no escore de apenas 6 jogos, é possível que a tarefa
virtual com o Wii não tenha provocado um nível de engajamento suficiente para que ela
pudesse sair do estado de relaxamento, sob o ponto de vista de ativação de ondas
cerebrais.
As limitações desse estudo foram o baixo número da amostra e a heterogeneidade da
mesma em termos físico-funcionais, sendo necessárias futuras investigações com uma
amostra mais representativa e comparação entre grupos tanto com bom quanto ruim
desempenho no equilíbrio, a fim de confirmar se o padrão se repetirá e se há uma
terapia diferenciada para determinados grupos. O uso de outras escalas de equilíbrio
mais específicas também se torna válido para uma análise de dados mais específica e
caracterização da amostra.
CONCLUSÃO
Com base em tudo que foi apresentado, podemos concluir que a RV trouxe melhoras
para todas as pacientes, com diferentes influências no controle postural e na atividade
cerebral, respeitando o princípio da individualidade. As pacientes 1 e 2 responderam
melhor a RV com base no desempenho do SPPB e mapas cerebrais, evidenciando
assim os benefícios do uso do Wii na reabilitação do equilíbrio postural de idosas. E no
caso da paciente 3 que também apresentou uma melhora com RV, os mapas cerebrais
mostram que a paciente não teve um engajamento tão bom quanto os outros dois
casos, mas que sofreu efeitos no seu desempenho no SPPB. Logo, elaborar protocolos
individualizados é a chave para o bom uso da RV.
LISTA DE ABREVIATURAS
AVC – Acidente Vascular Cerebral
CG – Centro de Gravidade
EEG – eletroencefalografia
EOA – superfície Estável com Olhos Abertos
ILP – Instituição de Longa Permanência
MEEM – Mini-Exame do Estado Mental
RV– Realidade Virtual
SPPB – Short Physical Performance Battery
TUGT – Time to Up and Go Test
WBB – Wii Balance Board
LISTA DE FIGURAS
1. Figura 1. Scores do teste SPPB na avaliação e reavaliação.
2. Figura 2. Desempenho nos jogos de RV de todas as pacientes. De 2A a 2H por
pontos e 2I a 2J por segundos.
3. Figura 3. Mapas cerebrais da avaliação e reavaliação eletroencefalográfica da
paciente 1 durante o teste de equilíbrio estático em superfície estável de olhos
abertos (EOA).
4. Figura 4. Mapas cerebrais da avaliação e reavaliação eletroencefalográfica da
paciente 1 durante o teste do equilíbrio dinâmico, o Timed Up and Go Test
(TUGT).
5. Figura 5. Mapas cerebrais da avaliação e reavaliação eletroencefalográfica da
paciente 2 durante o teste de equilíbrio estático em superfície estável de olhos
abertos (EOA).
6. Figura 6. Mapas cerebrais da avaliação e reavaliação eletroencefalográfica da
paciente 2 durante o teste do equilíbrio dinâmico, o Timed Up and Go Test
(TUGT).
7. Figura 7. Mapas cerebrais da avaliação e reavaliação eletroencefalográfica da
paciente 3 durante o teste de equilíbrio estático em superfície estável de olhos
abertos (EOA).
8. Figura 8. Mapas cerebrais da avaliação e reavaliação eletroencefalográfica da
paciente 3 durante o teste do equilíbrio dinâmico, o Timed Up and Go Test
(TUGT).
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title of the site and the URL, as well as the date the site was accessed, in the following format: The Mouse Tumor Biology Database. http://tumor.informatics.jax.org/mtbwi/index.do. Accessed 20 May 2013. If an author or group of authors can clearly be associated with a web link (e.g. for blogs) they should be included in the reference.
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