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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
MESTRADO PROFISSIONAL GESTÃO DA QUALIDADE EM SERVIÇOS DE SAÚDE
IMPLEMENTAÇÃO DE UM SISTEMA DE ALERTA PRECOCE EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
EDUARDO QUEIROZ DA CUNHA
NATAL 2018
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
MESTRADO PROFISSIONAL GESTÃO DA QUALIDADE EM SERVIÇOS DE SAÚDE
IMPLEMENTAÇÃO DE UM SISTEMA DE ALERTA PRECOCE EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
Trabalho de conclusão de Mestrado apresentado ao Programa de Pós-Graduação Mestrado Profissional Gestão da Qualidade em Serviços de Saúde, do Centro de Ciências da Saúde, da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito para obtenção do título de Mestre em Gestão da Qualidade em Serviços de Saúde. Eduardo Queiroz da Cunha Orientadora: Profa. Dra. Marise Reis de Freitas
NATAL 2018
ii
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN
Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial do Centro Ciências da Saúde - CCS
Cunha, Eduardo Queiroz da.
Implementação de um sistema de alerta precoce em um Hospital
Universitário / Eduardo Queiroz da Cunha. - 2018. 48f.: il.
Dissertação (Mestrado Profissional) - Universidade Federal do
Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Pós-Graduação
em Gestão da Qualidade em Serviços de Saúde. Natal, RN, 2018. Orientadora: Profa. Dra. Marise Reis de Freitas.
1. Cuidados críticos - Dissertação. 2. Segurança do paciente -
Dissertação. 3. Gestão da qualidade - Dissertação. I. Freitas,
Marise Reis de. II. Título.
RN/UF/BSCCS CDU 614.253.83
iii
IMPLEMENTAÇÃO DE UM SISTEMA DE ALERTA PRECOCE EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
BANCA EXAMINADORA Presidente da banca: Professora Dra. Marise Reis de Freitas (UFRN)
Professora Dra. Grasiela Piuvezam (UFRN)
Professora Dra. Helaine Carneiro Capucho (EBSERH)
Professor Dr. Aldair de Sousa Paiva (UFRN)
NATAL, RIO GRANDE DO NORTE 2018
iv
Dedicatória
Dedico este trabalho a minha família, sustento necessário para superar os desafios e
alcançar todas as conquistas.
v
Agradecimentos
A Deus, pela saúde física e mental que me proporciona, possibilitando assim sempre me
aperfeiçoar.
A meus pais, Sebastião e Lúcia (in memorian), por todo apoio e dedicação durante toda a
vida. Por me ensinarem que o conhecimento é a melhor coisa que poderiam me presentear.
A minha esposa, Geórgia, meu porto seguro, que me ensina a levar a vida mais leve e tem
toda a paciência do mundo quando não estou tão presente, sempre feliz por minhas
conquistas.
A minha chefe, Dra. Eliane Pereira, pelo suporte e apoio para desenvolver este projeto.
Ao Hospital Universitário Onofre Lopes, minha segunda casa desde 2005, pelos
conhecimentos que aqui adquiri, e que mais uma vez me proporciona a possibilidade de
crescimento profissional.
Ao Dr. Aldair Paiva, gerente de atenção à saúde, por acreditar neste projeto.
A enfermeira Jane, do Núcleo de educação permanente do HUOL, pelas ideias, sugestões
e suporte nessa caminhada.
A todos os técnicos, enfermeiros e médicos que se engajaram e proporcionaram a
possibilidade que este projeto saísse do papel e pudesse oferecer mais segurança aos
nossos pacientes.
Aos nossos pacientes, razão maior de tudo que fazemos profissionalmente.
A Maria Luiza e Mariana, por toda disponibilidade e empenho na construção e
desenvolvimento desse trabalho.
A minha orientadora, Dra. Marise Reis, pela dedicação, disposição, contribuições e críticas.
Sem dúvida, seu suporte e expertise foram impares nessa jornada.
Muito Obrigado!
vi
SUMÁRIO
Dedicatória................................................................................................................ III
Agradecimentos........................................................................................................ IV
Lista de Tabelas........................................................................................................ VI
Lista de quadros........................................................................................................ VII
Lista de figuras.......................................................................................................... VIII
Lista de Abreviaturas................................................................................................. IX
Resumo..................................................................................................................... X
Abstract..................................................................................................................... XI
Apresentação............................................................................................................ XII
ANEXAÇÃO DO ARTIGO...................................................................................... 01
1. Introdução.............................................................................................................. 02
2. Metodologia........................................................................................................... 06
3. Resultados............................................................................................................. 14
4. Discussão ............................................................................................................. 18
5. Conclusões ........................................................................................................... 23
6. Financiamento....................................................................................................... 24
7. Referências ........................................................................................................... 25
ANEXOS .................................................................................................................. 28
1. Anexo 1 – Quadro de sinais vitais e pontuação do escore NEWS........................ 29
2. Anexo 2 – Tabela de orientação de condutas baseada no escore total................. 30
APÊNDICES ............................................................................................................. 31
1. Apêndice 1 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido................................... 32
vii
Lista de Tabelas
Tabela 1 Percentual de cumprimento pré e pós-intervenção de um ciclo
de melhoria................................................................................
15
viii
Lista de quadros
Quadro 1 Indicadores de avaliação da adesão dos profissionais ao
NEWS..........................................................................................
09
ix
Lista de figuras
Figura 1 Gráfico de tendência dos critérios de conformidade pré
(Setembro, Outubro e Novembro de 2017) e pós-intervenção
(Março/Abril, Abril/Maio e Maio/Junho de 2018) ........................
16
Figura 2 Gráfico de Pareto com os resultados de prevalência de não-
cumprimentos absoluto e relativa antes e após a intervenção....
17
x
Lista de Abreviaturas
NEWS National early warning score
HUOL Hospital Universitário Onofre Lopes
UTI Unidade de terapia intensiva
PCR Parada cardiorrespiratória
PPG QualiSaúde
Programa de pós-graduação em gestão da qualidade em serviços de saúde
UFRN Universidade Federal do Rio Grande do Norte
SQUIRE Standards for Quality Improvement Reporting Excellence
TRR Time de resposta rápida
IHI Institute for healthcare improvement
RCP Royal College of Physicians
SOFA Sequential organ failure assessment
qSOFA Quick sequential organ failure assessment
SIRS Síndrome da resposta inflamatória sistêmica
xi
Resumo
Introdução: No ambiente hospitalar, a complexidade da assistência e a heterogeneidade
dos cuidados dificulta a identificação adequada de paciente potencialmente grave. A adesão
à escores de alerta precoce permitem o redirecionamento do paciente em deterioração para
um ambiente adequado de cuidado e monitorização. Objetivos: Implementar o National
early warning score (NEWS) num cenário hospitalar universitário por meio do uso da técnica
de ciclo de melhoria. Metodologia: Estudo quase-experimental, na qual o NEWS foi
implementado na enfermaria de doenças cardiovasculares de um hospital universitário, no
período de dezembro de 2017 a junho de 2018. Foram realizados três ciclos de melhoria, a
partir da capacitação da equipe médica e de enfermagem. Oito indicadores foram analisados
para avaliar a adequação do processo. Teste Z unilateral foi utilizado para analisar o efeito
das intervenções e foram calculados os valores de melhoria absoluta e relativa. Os dados
de não-cumprimento das avaliações subsequentes foram analisados por meio de um gráfico
antes-e-depois de Pareto. Resultados: Um total de 86 profissionais foram treinados. Quatro
dos oito critérios obtiveram adesão acima de 95% e dois critérios com melhora significante
antes e depois da intervenção (P<0,05). Houve uma redução de 42,2% no número de não
conformidades na terceira e última avaliação após a intervenção (P=0,017). O número de
cumprimentos totais dos indicadores ao final foi de 75,2%. Conclusões: Ferramentas de
melhoria da qualidade, em particular os ciclos de melhoria, podem ser utilizadas para
implementar um sistema de alerta precoce, garantindo assim uma maior segurança na
assistência ao paciente internado e com possibilidade de deterioração clínica.
Descritores: Cuidados Críticos; Segurança do paciente; Gestão da qualidade; Melhoria da
qualidade.
xii
ABSTRACT
Introduction: In the hospital environment, the complexity of care and the heterogeneity of
care make it difficult to properly identify a potentially ill patient. Adherence to early warning
scores allows redirection of the deteriorating patient to an appropriate care and monitoring
environment. Objectives: To implement the National Early Warning Score (NEWS) in a
university hospital setting using the improvement cycle technique. Methodology: A quasi-
experimental study, in which NEWS was implemented in the cardiovascular disease ward of
a university hospital, from December 2017 to June 2018. Three improvement cycles were
performed, based on the qualification of the medical staff and nursing. Eight indicators were
used to evaluate the adequacy of the process. Unilateral Z-test was used to analyze the effect
of the interventions and absolute and relative improvement values were calculated. Non-
compliance data from subsequent evaluations were analyzed using a Pareto before-and-after
graph. Results: A total of 86 professionals were trained. Four of the eight criteria achieved
adherence above 95% and two criteria with significant improvement before and after the
intervention (P <0.05). There was a 42.2% reduction in the number of nonconformities in the
third and last evaluation after the intervention (P = 0.017). The total number of compliments
of the indicators at the end was 75.2%. Conclusions: Quality improvement tools, particularly
improvement cycles, can be used to implement an early warning system, thus ensuring
greater safety in the inpatient care and with the possibility of clinical deterioration.
Keywords: Critical care; Patient safety; Quality management; Quality improvement.
xiii
APRESENTAÇÃO
O presente trabalho descreve a implementação de um sistema de alerta precoce por
meio da realização de um ciclo de melhoria da qualidade em uma enfermaria de doenças
cardiovasculares de um hospital universitário. Sua importância se deve ao fato de que existe
grande heterogeneidade na capacitação dos profissionais de saúde responsáveis pelo
cuidado dos pacientes ali internados, o que dificulta a identificação do agravamento clínico
e aumenta a probabilidade de eventos adversos graves, como parada cardíaca e
necessidade de internamento em UTI. Ele foi desenvolvido a partir do engajamento da
superintendência do Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL) e participação ativa da
equipe assistencial da unidade, composta de técnicos de enfermagem, enfermeiros e
médicos, sem a qual não seria possível sua implementação.
A estrutura do presente Trabalho de Conclusão de Mestrado segue um modelo
próprio de disposição, recomendado e proposto pelo Programa de Pós-Graduação Mestrado
Profissional em Gestão da Qualidade em Serviços de Saúde da Universidade Federal do Rio
Grande do Norte (PPG QualiSaúde/UFRN). Suas referências bibliográficas encontram-se
dispostas de acordo com as normas do Havard – Anglia, em acordo com normatização da
revista International Journal of Health Care Quality, na qual o artigo será submetido.
A primeira seção, Introdução, apresenta e contextualiza brevemente o problema,
assim como o objetivo da pesquisa.
A seção seguinte intitulada Metodologia, tem como tarefa sistematizar os
procedimentos metodológicos percorridos para a execução do trabalho e levou em
consideração para sua escrita as recomendações sugeridas no Standards for Quality
Improvement Reporting Excellence - SQUIRE 2.0.
xiv
Na sequência, a seção Resultados apresenta os resultados relevantes encontrados
antes e após a intervenção realizada pelo trabalho.
A Discussão do artigo apresenta um diálogo entre os resultados do presente trabalho
e a literatura científica, ressalta as limitações e aponta para possíveis novas investigações.
Por fim, as Conclusões encerram o artigo científico ao destacar os principais
resultados encontrados.
1
1 ANEXAÇÃO DO ARTIGO
2
1. Introdução
A deterioração clínica em pacientes hospitalizados acontece diuturnamente e pode
culminar com eventos graves, como necessidade de intubação orotraqueal e parada
cardiopulmonar (PCR), porém, essa piora em geral não acontece tão rápido. Comumente,
pacientes que evoluem com PCR, apresentam sinais de comprometimento clínico de 6 a
8 horas antes do evento, sendo o médico comunicado em menos de 30% dos casos
(Franklin & Mathew, 1994). Alterações do nível de consciência, do padrão respiratório e
hipotensão são os mais frequentes nessas situações (Schein, et al., 1990) e o aumento
do número de sinais vitais alterados entre uma e quatro horas antes do evento está
associado a maior mortalidade em PCRs intra-hospitalares (Andersen, et al., 2016);
(Buist, et al., 2002).
Entretanto, para o atendimento precoce, é necessário que uma identificação
adequada pela equipe que presta assistência ao paciente seja realizada. A
heterogeneidade na capacitação entre os profissionais certamente é um dos fatores que
pode gerar confusão nesse processo. Assim, com o intuito de minimizar esse efeito,
diversas organizações desenvolveram modelos de sistemas de alerta precoce, que se
baseiam na checagem rotineira de sinais vitais e, em caso de alteração nos valores, no
estabelecimento de condutas pré-determinadas, que vão desde o aumento na frequência
de monitorização até acionamento da equipe médica e transferência para a unidade de
terapia intensiva (Goldhill, et al., 2005). Esse tipo de ferramenta reduz a chance de não
acionamento da equipe, visto que os critérios são acordados e pré-definidos. Esses
sistemas de resposta rápida são capazes de detectar eventos, gerar gatilhos e melhorar
resposta a estes, envolvendo profissionais de saúde e familiares, pelo incentivo a
participação no processo.
3
A adesão a estratégias para implementação dos times de resposta rápida (TRR) e
escores de alerta precoce não é uma iniciativa recente. O Institute for Healthcare
Improvement (IHI), por meio de campanha intitulada “protecting 5 millions lives from harm”
aborda o assunto há pelo menos 10 anos, disponibilizando material de apoio e orientações
(Institute for healthcare improvement, 2008). A instituição do TRR faz parte de um conjunto
de ações derivadas de outra campanha, também do IHI, conhecida como “100,000 Lives
Campaign” em 2004, que incluiu a melhoria no cuidado do paciente com infarto agudo do
miocárdio, conciliação medicamentosa, prevenção de infecções relacionadas a cateter
central, de infecção de sítio cirúrgico e de pneumonia associada a ventilação mecânica
dentre as ações consideradas estratégicas na melhoria da qualidade das prestações de
serviços em saúde.
Associado aos TRR, a adesão aos sistemas de alerta precoce permite o
redirecionamento do paciente em deterioração para um ambiente adequado de cuidado e
monitorização. Esta ação pode reduzir em até 43% as chances de evolução para PCR,
caso o paciente esteja em um setor apropriado (UTI, por exemplo) (Hodgetts, et al., 2002).
A mudança aguda de um sinal vital para níveis preocupantes geralmente é o que gera o
acionamento das equipes médicas. Entretanto, a conjunção de variações de diversos
fatores, sem que tenha havido grandes alterações em um parâmetro isolado, é o que faz
dos sistemas de alerta precoce uma ferramenta que contribui para a detecção de
pacientes potencialmente críticos. Uma revisão sistemática demonstrou que não há
evidência de que a implementação de sistemas baseados em apenas um parâmetro
melhorem a mortalidade hospitalar, diferentemente daqueles que consideram os sistemas
baseados em parâmetros agregados, nos quais além da redução da mortalidade
hospitalar, há diminuição das admissões não planejadas na UTI e parada
cardiorrespiratória (McNeilla & Bryden, 2013).
4
Os resultados da implementação dos escores de alerta precoce e dos times de
resposta rápida são variados. Diferentes escores de alertas precoce, associados ou não
a TRR, dificultam a análise dos resultados. Além disso, amostras pequenas e a falta de
descrição mais adequada da metodologia utilizada dificultam a análise. Dos sete estudos
incluídos na revisão, seis avaliaram mortalidade, com redução deste desfecho em dois
deles. Em conclusão, o estudo afirma que há uma tendência para melhores desfechos
clínicos (melhora da sobrevida, diminuição da mortalidade hospitalar e eventos adversos
graves, como reinternação na UTI) após a introdução dos sistemas de alerta precoce
(Alama, et al., 2014).
Há uma grande variação entre os diversos escores utilizados ao redor do mundo. O
NEWS (National Early Warning Score), modelo escolhido para este estudo, foi
desenvolvido em 2013 por uma equipe multiprofissional do Royal College of Physicians,
do Reino Unido, e é utilizado não somente nos pacientes em deterioração, mas também
como um sistema de vigilância para todos os pacientes internados. Comparado com
outros 33 escores de alerta precoce, o NEWS tem melhor capacidade para discriminar
desfechos combinados de PCR, admissão na UTI não programada ou morte dentro de
24h, assim como os desfechos individuais dos dois últimos (Smith, et al., 2013).
A utilização dos escores de alerta precoce, entretanto, não parece ser tão simples. O
sucesso da implementação varia de acordo com o local, com documentação adequada
dos sinais vitais presente em 21 a 81,1% dos casos, e respostas clínicas apropriadas,
entre 25,9 a 49% (Gordon & Beckett, 2011); (Shearer, et al., 2012); (Kolic, et al., 2015).
Assim, o uso da ciência da melhoria nesse contexto parece ser adequado, pois propõe o
uso de metodologias, como o diagrama direcionador e o uso do modelo Plan-Do-Study-
Act (PDSA), que facilitam a incorporação e adequação de novos processos, e foi utilizada
com sucesso em outros cenários para implementação do NEWS, o que justifica o seu uso
5
nesse estudo (Conway-Habes, et al., 2017), sendo a utilização dos ciclos de melhoria,
nesse contexto, inovadora.
Ademais, tendo em vista a crescente preocupação com a qualidade na assistência em
saúde, o presente estudo tem por objetivo implementar o NEWS num cenário hospitalar
universitário por meio do uso dos ciclos de melhoria, uma vez que este, como centro de
excelência na prestação de serviços e na formação acadêmica, deve buscar garantir
maior segurança, eficiência e equidade no cuidado. Assim, a implementação em ambiente
que conta com participação de profissionais ligados ao ensino facilita a adesão e a
disseminação da informação com possibilidade de incorporação em outros centros locais.
6
2. Metodologia
2.1 Tipo do estudo e contexto
Trata-se de um estudo quase-experimental, do tipo antes e depois da implementação
de uma intervenção, na qual a ferramenta NEWS foi implementada na enfermaria de
doenças cardiovasculares de um hospital universitário, no período de dezembro de 2017
a junho de 2018.
O hospital é referência em alta complexidade para o estado do Rio Grande Norte,
com 247 leitos ativos, dos quais 87 são cirúrgicos, 87 clínicos, 19 de terapia intensiva
adulto e cinco pediátricos. Atende a toda população do estado através do sistema único
de saúde, o que representa cerca de 3,4 milhões de habitantes. A unidade de estudo
conta com 31 leitos, distribuídos em dez enfermarias, com três leitos cada, e um leito de
isolamento com um movimento 95,4 altas/mês em média (ano base 2017). A equipe é
composta por dois enfermeiros e oito técnicos de enfermagem que se revezam em turnos
de 12h. Por se tratar de um hospital universitário, alunos de graduação e pós-graduação,
das mais diversas profissões (ex: enfermeiros, médicos, fisioterapeutas, nutricionistas e
farmacêuticos) também realizam atividades assistenciais e acadêmicas no local.
O presente estudo levou em consideração para sua escrita as recomendações
sugeridas no Standards for Quality Improvement Reporting Excellence - SQUIRE 2.0
(Ogrinc, et al., 2015).
2.2 A ferramenta NEWS
O NEWS consiste na avaliação de um conjunto de parâmetros clínicos (frequência
cardíaca, frequência respiratória, saturação de oxigênio, necessidade de suporte de
oxigênio adicional, temperatura, pressão arterial sistólica e nível de consciência) para
monitoramento de gravidade do paciente internado, que agregados, determinam um
escore. Sua magnitude reflete o quão extremo este parâmetro varia da normalidade.
7
Um escore total é gerado pelo somatório da pontuação atribuída a cada parâmetro,
estabelecendo uma conduta pré-determinada, e visa a melhor avaliação pertinente ao
quadro atual do paciente. Os parâmetros e suas respectivas pontuações, assim como a
resposta clínica atribuída, foram traduzidos e adaptados de material disponível pelo
Royal College of Physicians (RCP) (Royal College of Physicians, 2012) (apêndices 1 e
2).
2.3 A intervenção
Os ciclos de melhoria
Os ciclos de melhoria têm por característica a identificação da oportunidade de
melhoria, análise do problema, construção de indicadores para medir o nível de qualidade,
com subsequente coleta e análise dos dados. A partir daí, planeja e executa-se a
intervenção a depender dos elementos obtidos. A posteriori, uma reavaliação do nível de
qualidade baseado nos indicadores é obtida, e então, novas intervenções são propostas
baseadas nos achados encontrados (Saturno & Gascón, 2008); (Saturno, 2008); (Saturno,
2017). Assim, tendo em vista a proposta metodológica sugerida pelo ciclo de melhoria, as
seguintes etapas foram seguidas:
1) Pactuação com a gestão e equipe da unidade
Após a proposta ter sido apresentada e aprovada pela gerência da instituição, a
enfermaria de doenças cardiovasculares foi escolhida, considerada a avaliação local
pelos próprios gestores, por ser uma unidade cujos pacientes apresentam comorbidades
que resultam em riscos para complicações, e seu time de profissionais está engajado na
incorporação de novos processos que busquem a qualidade na assistência.
2) O processo educativo e outras intervenções
Um projeto de extensão universitário foi utilizado para a capacitação dos profissionais
médicos e de enfermagem (enfermeiros e técnicos de enfermagem) com metodologia
8
participativa, baseado no módulo online do currículo multimodal do Royal College of
Physicians . (Royal College of Physcians, 2012). Assim, foi possível gerar certificação
para os participantes e garantir junto a instituição uma forma de valorizar esses
profissionais quanto a progressão de suas carreiras.
Afim de garantir uma melhor adesão a ferramenta, foram afixados em local de fácil
visualização adesivos como quadro de sinais vitais e pontuação do escore NEWS, assim
como a tabela de orientação de condutas baseada no escore total (apêndice 1). A
anotação de sinais vitais deveria ser preenchida pelo profissional de enfermagem (técnico
ou enfermeiro) a cada momento de verificação de sinais vitais e em seguida somada e
anotada a pontuação atribuída a cada sinal no campo de “observações” no sistema de
prontuário eletrônico (ex: Total News=4). A partir daí, baseado nas condutas pré-
estabelecidas, a conduta adequada para cada situação era realizada. Em caso de
necessidade de atendimento médico, o profissional era acionado e informado do valor
correspondente ao escore NEWS total, assim como o motivo principal da chamada. Após
esta avaliação, o destino do paciente poderia ser para uma unidade de maior
complexidade, ou permanecer na enfermaria.
Nas primeiras duas semanas após a implementação, os pesquisadores realizaram
visitas diárias na unidade, nos turnos da manhã, tarde e noite, na tentativa de mitigar
eventuais dúvidas em tempo real. Mensalmente, após a coleta, os dados foram
apresentados para os profissionais assistenciais e gestores da unidade e do hospital.
A partir da discussão realizada nessas reuniões de feedback, as estratégias visando
melhoria na utilização do NEWS eram construídas, realizando assim ciclos de melhorias
voltados as principais não-conformidades encontradas. As ações focaram em garantir o
engajamento das equipes, com incentivo a participação de todos que faziam parte da
cadeia de acionamento da ferramenta (técnicos, enfermeiros e médicos). Foram ainda
9
utilizados para solucionar as principais dúvidas elencadas equipe, assim como incentivá-
los, mostrando quais aspectos mereciam maior foco para a melhoria.
Os indicadores
O acompanhamento da utilização do sistema de alerta precoce ocorreu por meio de
avaliação de critérios específicos de processo, construídos e validados para mensurar a
adesão da equipe à ferramenta, assim como a conformidade global destes (quadro 1).
Quadro 1. Indicadores de avaliação da adesão dos profissionais ao NEWS.
Critério Exceção Esclarecimento
1. Registro dos quatro sinais
vitais a cada momento de
verificação estabelecido
- Não foram
consideradas as
mulheres adultas que
estivessem grávidas
- Pacientes acima de 18
anos que tiverem
anotados, na frequência
estipulada, os seguintes
parâmetros: Frequência
cardíaca, frequência
respiratória, temperatura,
pressão arterial sistólica
2. Registro do nível de
consciência do paciente a
cada momento de
verificação dos sinais vitais
estabelecido
- Registro em prontuário
se o paciente encontra-
se alerta, responsivo a
dor, responsivo a voz ou
irresponsivo.
3. Registro da saturação
periférica de oxigênio a cada
momento de verificação dos
sinais vitais estabelecido
10
4. Registro do uso de
oxigênio suplementar a
cada momento de
verificação dos sinais
vitais estabelecido
Anotação se o paciente
encontra-se em ar
ambiente ou utilizando
oxigênio suplementar
sob qualquer forma
(cateter, mascara, etc)
5. Cálculo e registro
sistemático dos escores
TOTAL NEWS.
- O valor correspondente
a cada parâmetro
(disponível no apêndice
1) somado deveria estar
presente no local
correspondente ao
campo “observações” do
prontuário eletrônico,
junto aos sinais vitais,
precedido da escrita
“TOTAL NEWS” ou
“NEWS”
6. Gerar uma resposta
adequada a partir da
pontuação do “TOTAL
NEWS”
- Foram excluídos os
pacientes definidos
como cuidados
paliativos exclusivos
ou cuidados de fim de
vida;
- Caso a UTI não
disponha de vagas,
foram considerados
apenas a realização
da avaliação médica
e a frequência de
- Gatilhos adequados
para escore se:
0: mantido um mínimo de
12/12h de monitoramento
dos parâmetros clínicos;
1 a 4: a enfermeira
responsável for acionada
e adequar a frequência
de monitorização
(mínimo de 4/4 ou 6/6h)
ou escalonamento do
cuidado médico;
11
monitorização
adequada.
5 - 6 ou 3 pontos em um
único parâmetro: a
enfermeira responsável
aumenta a frequência de
monitoramento para o
mínimo de 1 /1h e aciona
o médico plantonista para
avaliação, o qual decide a
necessidade de
transporte para ambiente
com capacidade de
monitorização frequente;
7 ou mais: enfermeira
aumenta a frequência de
monitoramento para
contínuo e tem avaliação
médica imediata, com
consideração de
transporte para UTI
7. Registro na evolução de
enfermagem ou documento
equivalente da gravidade
dos pacientes internados
Considerados pacientes
graves aqueles que
obtiveram pelos menos 7
pontos no escore
8. Destino do paciente após
avaliação
NEWS total <7: indicado
permanência do paciente
em enfermaria; NEWS
total > ou igual a 7:
considerado internação
na UTI
12
2.4 Definição da amostra
Critérios de inclusão: Pacientes adultos (>18 anos) internados nas enfermarias de
doenças cardiovasculares do hospital no período de setembro de 2017 a junho de 2018,
excetuando-se o período de dezembro a fevereiro (meses do treinamento);
Critérios de exclusão: pacientes sob cuidados paliativos exclusivos e grávidas.
Conforme literatura prévia acerca da definição da amostra em estudos de qualidade,
definiu-se um n de 60 mensurações por mês (Saturno, 2008). Um mínimo de 4 e um
máximo 10 avaliações por paciente foi estipulado para evitar vieses de informação. Para
isso, foi utilizado o método de amostragem sistemática, com o intervalo de amostragem
de 4, o que acarretou em um máximo de 15 pacientes avaliados/mês, sendo que a
primeira amostra era escolhida ao azar após sorteio de um número entre um e quatro. As
mensurações aconteceram nos dias três e cinco de internação para fins de obtenção de
dados para a amostra. Foram realizadas três coletas antes da intervenção e três após seu
início. A coleta se deu de forma prospectiva, concorrente à implementação do processo,
sendo coletada no início de cada mês com referência ao mês antecedente.
2.5 Análise Estatística e Monitoramento
Os dados da pesquisa foram armazenados em planilha do microsoft excel e
posteriormente submetidos à análise estatística utilizando-se o teste Z unilateral, visto que
a hipótese alternativa é que foi possível melhorar com a intervenção. Um p < 0,05 foi
considerado para significância estatística. Em cada avaliação foram calculados os
intervalos de confiança de 95% para as estimativas de conformidade dos oito indicadores.
Para analisar o efeito das intervenções, foram estimados os valores de melhoria absoluta
e relativa. Os dados de não-cumprimento das avaliações subsequentes foram analisados
usando-se um gráfico antes-e-depois de Pareto, a fim de visualizar a melhoria e para
13
priorizar indicadores de qualidade que ainda necessitavam de melhorias, assim como a
conformidade média global do processo.
2.6 Aspectos éticos
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de ética em pesquisa do Hospital Universitário
Onofre Lopes, sob parecer nº 2.364.072 (CAAE 71343817.3.0000.5292). Foram obtidos
termos de consentimos livre e esclarecido de todos os pacientes submetidos ao estudo.
Os autores do artigo não possuem qualquer conflito de interesse como objeto de estudo.
14
3. Resultados
Ao total, 84 profissionais foram treinados em todas as categorias envolvidas no
processo (médicos residentes e preceptores, enfermeiros e técnicos de enfermagem).
Todos os 35 técnicos de enfermagem e oito enfermeiros da unidade foram treinados. Os
demais, 51, correspondiam aos médicos preceptores e residentes que atendiam as
intercorrências clínicas na unidade. As capacitações ocorreram em sete momentos, para
atingir todos os profissionais do setor, e algumas delas in locu na tentativa de reduzir o
índice de absenteísmo.
A linha de base foi estabelecida considerando três coletas de dados mensais no
período pré-intervenção. A primeira coleta de dados pós-intervenção se deu após o
período de treinamento dos primeiros 70 profissionais (três meses). Cada coleta obteve o
mesmo número de amostras (n=60), sendo utilizada a última realizada antes da
intervenção para fins comparativos.
Os indicadores “registro de saturação de oxigênio” (1,66% vs 100%, p < 0,001) e
“cálculo do NEWS” (0% vs 45%, p<0,001) tiveram uma melhora significativa no resultado
pós intervenção. O indicador “gerar uma resposta adequada” teve uma tendência a
melhoria, porém não significativo estatisticamente (58,3% e o pós 71,6%, p = 0,059). Os
demais não obtiveram melhoria após intervenção. (Tabela 1, Fig.1 a e b).
15
Tabela 1 - Percentual de cumprimento pré e pós-intervenção de um ciclo de melhoria. Avaliação pré-
intervenção 3ª avaliação pós
intervenção Melhoria absoluta
Melhoria relativa
p
CRITÉRIO p1 (IC 95%) p2 (IC 95%) p2 - p1 p2-p1 1-p1
1. Registro dos quatro sinais vitais
95 ± 5 96,66 ±4 1,66 33,20 NS
2. Registro do nível de consciência do paciente
55 ±12 46,6 ±12 -8,4 --- NS
3. Registro da saturação de oxigênio
1,66 ±3 100 ±0 98,34 100,00 <0,001
4. Registro do uso de oxigênio suplementar
48,33 ±12 48,33 ±12 0 0,00 NS
5. Cálculo e registro sistemático dos scores
NEWS
0 ±0 45 ±12 45 45,00 <0,001
6. Gerar uma resposta adequada a partir da
pontuação do “TOTAL NEWS”
58,33 ±12 71,66 ±11 13,33 31,99 0,059
7. Registro na evolução de enfermagem ou documento equivalente da gravidade dos pacientes internados
98,33 ±3 96,66 ±4 -1,67 --- NS
8. Destino do paciente após avaliação
100 ±0 96,66 ±4 -3,34 --- NS
Conformidade global 57,08 ±12 75,2 ±10 18,12 42,22 0,017
P1= percentual de cumprimento na avaliação pré-intervenção, P2= percentual de cumprimento na terceira avaliação pós-intervenção, IC = Intervalo de confiança.
16
Fig. 1a e 1b - Gráfico de tendência dos critérios de conformidade pré (setembro, outubro e novembro de 2017) e pós-intervenção (março/abril, abril/maio e maio/junho de 2018).
Analisado as oportunidades de melhoria, percebe-se que, antes da intervenção, o
percentual de cumprimentos era de 57,08% (206 não conformidades em 480 oportunidades)
e o gráfico de Pareto mostrava que os critérios cinco, três e quatro eram responsáveis por
72,8% das não conformidades. Após a capacitação inicial, houve uma redução de apenas
15,53% nesse número (174 não conformidades). Seguida a realização dos ciclos de
melhoria, uma redução estatisticamente significante de 42,2% foi obtida, o que representa
um percentual de cumprimento de 75,2% (119 não-conformidades, p=0,017), e os critérios
cinco, quatro e dois 80,6% do total de não-cumprimentos (fig. 2).
0
20
40
60
80
100
Setembro Outubro Novembro Março/Abril Abril/maio Maio/junho
1. Registro dos quatro sinais vitais a cada momento de verificação estabelecido*
2. Registro do nível de consciência do paciente a cada momento de verificação dos sinais vitais estabelecido*
3. Registro da saturação de oxigênio a cada momento de verificação dos sinais vitais estabelecido
4. Registro do uso de oxigênio suplementar a cada momento de verificação dos sinais vitais estabelecido
0
20
40
60
80
100
Setembro Outubro Novembro Março/Abril Abril/maio Maio/junho
5. Cálculo e registro sistemático dos scores NEWS
6. Gerar uma resposta adequada a partir da pontuação do “TOTAL NEWS”
7. Registro na evolução de enfermagem ou documento equivalente da gravidade dos pacientes internados
8. Destino do paciente após avaliação
a.
b.
17
Fig. 2. Gráfico de Pareto com os resultados de prevalência de não-cumprimentos absoluto e relativa antes (a) e após a intervenção (o gráfico b representa a primeira e o c a terceira e última avaliação).
0,0
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0
0
50
100
150
200
C5 C3 C4 C2 C6 C1 C7 C8
0,0
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0
0
50
100
150
200
C5 C4 C2 C6 C3 C7 C1 C8
0,0
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0
120,0
140,0
0
50
100
150
200
C5 C2 C4 C6 C7 C8 C1 C3
b. a.
c.
18
4. Discussão
O uso de ferramentas como os ciclos de melhoria se mostrou factível num contexto de
implementação do uso de um sistema de alerta precoce. A pactuação inicial com os gestores
do hospital, mostrando a importância do NEWS e o possível impacto da sua utilização no
desfecho de pacientes internados no hospital merece destaque, visto que o apoio da alta
gestão é ponto fundamental em mudanças sustentadas de processos. Além disso, a
participação dos profissionais de forma multiprofissional na procura de soluções a partir dos
feedbacks fornecidos, aumenta o engajamento na melhoria, contribuindo para um melhor
entendimento da ferramenta e dos seus possíveis benefícios. O monitoramento do processo,
previsto na metodologia dos ciclos de melhoria, também é importante para ajudar a mitigar
as dificuldades mais prevalentes encontradas.
É possível perceber que o uso de ciência da melhoria tem grande potencial no que se
refere a utilização do NEWS, de forma que aumenta a segurança e, por consequência, a
qualidade do cuidado prestado, transformando a realidade local em que ele é utilizado.
O fato de se tratar de uma enfermaria de doenças cardiovasculares gerou preocupação
nos profissionais de que houvessem acionamentos desnecessários a partir de uma
pontuação falsamente elevada, devido a interferência de medicamentos rotineiramente
utilizados (ex: betabloqueadores) ou do perfil das patologias (Ex: Insuficiência cardíaca).
Entretanto, não foram relatados problemas quanto a fidedignidade do uso do NEWS.
Entre as razões aventadas como dificultadores nas reuniões de feedback foram
ressaltadas que fatores estruturais, carga de trabalho, o turnover de pacientes, assim como
experiências prévias com respostas negativas no escalonamento do cuidado dentro da
cadeia hierárquica, interferiram em condutas futuras na adesão aos protocolos de escores
de alerta precoce, estando esses achados em consonância com a literatura (Wood, et al.,
2015).
19
Entre os oito indicadores avaliados, percebe-se uma heterogeneidade no que concerne
aos percentuais de cumprimentos. Quatro deles obtiveram mais do que 95% de
conformidade ao final do processo, sendo que três deles já apresentava alto índice de
cumprimento antes da intervenção. O terceiro critério, registro da saturação de oxigênio,
obteve melhora significativa. Ressalta-se que previamente a implementação da ferramenta,
não haviam oxímetros na unidade, e os poucos registros de saturação eram realizados por
iniciativas próprias dos profissionais, com equipamentos pessoais. Na última avaliação, por
sua vez, todos os pacientes tiveram o registro de saturação relatado, o que mostra o
entendimento da equipe da importância deste parâmetro na monitorização rotineira de
pacientes internados.
A despeito da documentação adequada dos parâmetros fisiológicos ser fundamental no
processo, percebe-se ainda uma necessidade de melhoria nesse aspecto, principalmente
no que se refere ao registro do nível de consciência e uso de oxigênio suplementar. Esta,
por sua vez, não parece ser apenas uma realidade local, visto que trabalho realizado em um
hospital universitário na Holanda, mostra que pacientes que tiveram admissão não
programada na UTI também tiveram negligenciados registro de sinais vitais, particularmente
a frequência respiratória (Ludikhuize, et al., 2012). Porém é importante ressaltar que a
literatura também mostra que o uso de escores de alerta precoce agregados, como o NEWS¸
parecem ser úteis para garantir uma melhoria sustentada na documentação de sinais vitais,
visto que é necessária a anotação de todos os parâmetros para que o escore seja calculado
(McBride, et al., 2005).
Aqueles critérios que dependem de mudança comportamental ou carga adicional de
trabalho foram os que encontram maiores dificuldades, como a necessidade do cálculo e
registro do escore NEWS e o escalonamento do cuidado, se assim for recomendado pelo
escore do paciente. Tais achados também já foram relatados em outros trabalhos,
20
mostrando que há grande variação na acurácia do registro de sinais vitais e escores de alerta
precoce, assim como no escalonamento do cuidado (Kolic, et al., 2015); (Shearer, et al.,
2012); (Gordon & Beckett, 2011). É importante ter em mente que os benefícios prováveis
atribuídos ao uso dos sistemas de alerta precoce como o NEWS, só acontecem se, atreladas
ao uso da ferramenta, uma cadeia de prevenção de danos ocorrer de forma concomitante,
com educação contínua, monitoramento do paciente e resposta apropriada ao chamado por
ajuda. Afinal, os escores de alerta precoce são o braço aferente do processo, e a efetividade
do NEWS em melhorar os desfechos é afetada diretamente pelo escalonamento adequado
previsto pela ferramenta (Smith, et al., 2015); (Challen & Roland, 2016). A necessidade de
acionamento dos times de resposta rápida também ocorre de forma heterogênea a depender
das patologias envolvidas, sendo que pacientes portadores de neoplasias parecem ser mais
propensos ao acionamento destas equipes (Austin, et al., 2014). Entretanto, não há na
literatura evidência que o NEWS não funcione em uma população específica, excetuando-
se as gestantes (Royal College of Physicians, 2012).
Outro ponto a destacar seria em relação aos casos de sepse e choque séptico, uma das
principais causas de deterioramento clínico e morte em pacientes internados. Estudo de
coorte observacional recentemente publicado evidenciou que o uso de escores de alerta
precoce, particularmente o NEWS, são mais acurados do que o quick SOFA (qSOFA) ou
SIRS para predizer mortalidade hospitalar ou necessidade de transferência para a UTI em
pacientes com suspeita de infecção. Assim, hospitais que já utilizam esses escores não
parecem se beneficiar com a adoção do uso dos critérios de qSOFA e devem ser
desencorajados de realizar tal mudança (Churpek, et al., 2017).
A percepção de que ferramentas como o NEWS podem melhorar os desfechos dos
pacientes varia de acordo com o tipo de paciente e a categoria profissional envolvida (ex.:
enfermeiro, médico, etc) (Neary, et al., 2015). É sabido ainda que a melhora dos desfechos
21
clínicos em pacientes graves está atrelada a diversos fatores, e que a organização do
hospital, com a continuidade do cuidado iniciando antes da entrada na UTI e terminando
muito após sua saída são partes fundamentais nesse processo (Nguyen, et al., 2010).
Ademais, ressalta-se que escores de alerta precoce como o NEWS são na verdade
ferramentas que ajudam no julgamento clínico e funcionam como “bandeiras vermelhas”
para potencial agravamento clínico, uma ajuda para garantir uma comunicação efetiva
acerca de pacientes graves, além de indicar competências e tendências fisiológicas (Challen
& Roland, 2016). Programas de educação permanente, monitoramento e feedback para as
equipes devem ser implementados, para que o processo se torne sustentável (McNeilla &
Bryden, 2013).
Outras estratégias para alcançar níveis mais elevados de conformidade devem ser
testadas a fim de garantir o uso pleno do NEWS na transformação da realidade local, seja
através de outras ferramenta da melhoria da qualidade, como a realização de grupos focais,
inclusive com a participação de pacientes e familiares, enquetes sobre a causa de não
cumprimentos dos critérios, ou até mesmo o uso de equipamentos ou softwares que realizem
o cálculo de forma automática do escore e acionem a equipe médica, se necessário. Esta
última inclusive já foi testada e aprovada em trabalho anterior, com evidência de redução de
PCR e óbitos no período da intervenção (Subbe, et al., 2017). Entretanto, no nosso hospital
não era possível a sua utilização neste momento, visto que o software de prontuário
eletrônico pertencente a empresa que administra o hospital a nível nacional não permite
alterações locais na plataforma. Além disso, o uso de ferramentas como diagrama de Gantt
e storyboards para o acompanhamento das ações a serem implementadas também podem
facilitar esse processo (Saturno, 2017).
A utilização dos ciclos de melhoria, por sua vez, se mostrou bastante oportuna, visto que
o método dá espaço, desde a identificação da oportunidade de melhoria, perpassando pela
22
avaliação, de envolver os participantes diretamente ligados ao processo, e construir
conjuntamente a forma de obter os resultados almejados. Essa caraterística, associada ao
monitoramento frequente dos indicadores construídos, facilita a adesão com maior rapidez
(Saturno & Gascón, 2008).
Dentre as limitações deste trabalho, ressaltamos o fato de ter sido realizado em um único
centro, não podendo os resultados aqui obtidos serem necessariamente generalizados para
outras realidades. Há de se considerar o fato de se tratar de um hospital universitário, que
possui características próprias e que podem interferir no processo de implementação. A
rotatividade de profissionais na unidade afirma a necessidade de capacitações frequentes
acerca da ferramenta, com ênfase na importância e uso adequado no contexto da
monitorização de pacientes internados. Além disso, nosso estudo não teve como objetivo
verificar melhoria nos desfechos de admissão não programada a UTI, PCR e mortalidade,
devendo esses aspectos serem avaliados em estudos futuros.
Por fim, por se tratar de um estudo do tipo antes e depois sem grupo controle, está sujeito
a vieses. Estudos multicêntricos, preferencialmente randomizados controlados, são
sugeridos para confirmar os efeitos por ora encontrados em outros cenários.
23
5. Conclusões
Ferramentas de melhoria da qualidade, em particular os ciclos de melhoria, podem ser
utilizadas visando o processo de implementação de um sistema de alerta precoce,
garantindo assim uma maior segurança na assistência ao paciente internado e com
possibilidade de deterioração clínica, por meio da detecção precoce em caso de
agravamento.
24
6. Financiamento
Este trabalho teve financiamento da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de
Nível Superior (CAPES) e próprio para sua realização, além do apoio de uma bolsa de
pesquisa de iniciação científica para alunos de graduação através da Pró-Reitoria de
pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
25
7. Referências
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26
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del Máster en gestión de la calidad en los servicios de salud. Módulo 3: Actividades básicas para la
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27
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a large UK teaching hospital: a service improvement focus on Early warning scoring tools. Intensive
and Critical care nursing, 31(2), pp. 106-115.
28
ANEXOS
29
1. Anexo 1
Traduzido e adaptado de Royal College of Physicians, 2012.
30
2. Anexo 2
NEWS escore Frequência de monitoramento
Resposta Clínica
0 Mínimo 6h - Continuar o monitoramento rotineiro do NEWS a cada observação
Total: 1-4 Mínimo de 4 ou 6h - Informar a enfermeira responsável, que deve
avaliar o paciente - A enfermeira deve decidir se aumenta a frequência de
monitoramento e/ou escalona o cuidado clínico
necessário, solicitando avaliação médica
Total: 5-6 ou mais que 3 em um parâmetro
Aumento da frequência para um mínimo de 1h
- Enfermeira responsável informa a equipe médica
urgentemente - Avaliação médica imediata
- Cuidado clínico em ambiente com capacidade
de monitorização frequente
Total: 7 ou mais Monitoramento contínuo dos sinais vitais
- Enfermeira responsável informa equipe médica
urgentemente - Avaliação médica imediata - Considerar transferência
para UTI
Traduzido e adaptado de Royal College of Physicians, 2012.
31
APÊNDICES
32
1. Apêndice 1
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – TCLE
Esclarecimentos
Este é um convite para você participar da pesquisa: “Implementação de um sistema de alerta
precoce em um hospital universitário: Mudando os processos para melhorar os desfechos”, que
tem como pesquisador responsável Dr. Eduardo Queiroz da Cunha.
Esta pesquisa pretende implementar o NEWS – National early warning score, que é um sistema
de alerta precoce para avaliação de pacientes adultos internados, nas enfermarias do Hospital
Universitário Onofre Lopes (HUOL). Este protocolo promoverá um aumento na segurança, uma vez
que permitirá o reconhecimento precoce do paciente em deterioração clínica. O motivo que nos leva a
fazer este estudo é a necessidade de melhorar o cuidado e monitoramento do paciente sob risco para
complicação durante sua internação, o que deve resultar em melhora da morbimortalidade e redução
de eventos graves, como intubação orotraqueal e parada cardiopulmonar na enfermaria.
Como se trata da adoção de um protocolo para melhoria da assistência no hospital, todo
paciente internado na enfermaria será contemplado. No entanto, caso você decida participar, você
deverá permitir o acesso dos pesquisadores ao seu prontuário, para coleta dos dados relativos ao seu
monitoramento clínico, como medidas da pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória,
necessidade de oxigênio, dentre outros, que são anotados no seu prontuário pelas equipes responsáveis
por seu atendimento.
A previsão de riscos por sua participação no estudo é mínima, considerando que você será
avaliado com maior frequência se houver necessidade, ou seja, você terá seus dados clínicos como
pressão arterial, frequência cardíaca e respiratória, medidos com maior frequência, o que pode deixa-
lo apreensivo sobre potencial gravidade, quando na verdade você estará melhor protegido, uma vez
que o protocolo que está sendo implantado terá como benefício a melhoria da qualidade da assistência
prestada a você e aos demais pacientes.
Caso você se sinta desconfortável, a equipe estará capacitada para conversar e orienta-lo sobre
a necessidade dessa avaliação mais frequente, o que deve trazer conforto e confiança para você e seus
familiares.
Em caso de algum problema que você possa ter relacionado com a pesquisa, você terá direito
a assistência gratuita que será prestada pela equipe do hospital, pois o protocolo que está sendo
implantado é uma estratégia para melhorar o cuidado e a segurança do paciente na instituição.
33
Durante todo o período da pesquisa você poderá tirar suas dúvidas ligando para Dr. Eduardo
Queiroz da Cunha, por meio do telefone 99412 4187, ou no endereço eletrônico:
Você tem o direito de se recusar a participar ou retirar seu consentimento, em qualquer fase da
pesquisa, sem nenhum prejuízo para você.
Os dados que você irá nos fornece serão confidenciais e serão divulgados apenas em congressos
ou publicações científicas, não havendo divulgação de nenhum dado que possa lhe identificar.
Esses dados serão guardados pelo pesquisador responsável por essa pesquisa em local seguro
e por um período de 5 anos.
Se você tiver algum gasto pela sua participação nessa pesquisa, ele será assumido pelo
pesquisador e reembolsado para você.
Se você sofrer algum dano comprovadamente decorrente desta pesquisa, você será indenizado.
Qualquer dúvida sobre a ética dessa pesquisa você deverá entrar em contato com o Comitê de
Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes, telefone: 3342-5003, endereço: Av. Nilo
Peçanha, 620 – Petrópolis – Espaço João Machado – 1° Andar – Prédio Administrativo - CEP 59.012-
300 - Nata/Rn, e-mail: [email protected].
Este documento foi impresso em duas vias. Uma ficará com você e a outra com o pesquisador
responsável, Dr. Eduardo Queiroz da Cunha.
Consentimento Livre e Esclarecido
Após ter sido esclarecido sobre os objetivos, importância e o modo como os dados serão
coletados nessa pesquisa, além de conhecer os riscos, desconfortos e benefícios que ela trará para mim
e ter ficado ciente de todos os meus direitos, concordo em participar da pesquisa “Implementação de
um sistema de alerta precoce em um hospital universitário: Mudando os processos para
melhorar os desfechos”, e autorizo a divulgação das informações por mim fornecidas em congressos
e/ou publicações científicas desde que nenhum dado possa me identificar.
Natal, ____ de ____________ de ____
________________________________________
Assinatura do participante da pesquisa Impressão datiloscópica do participante
34
Declaração do pesquisador responsável
Como pesquisador responsável pelo estudo “Implementação de um sistema de alerta
precoce em um hospital universitário: Mudando os processos para melhorar os desfechos”,
declaro que assumo a inteira responsabilidade de cumprir fielmente os procedimentos
metodologicamente e direitos que foram esclarecidos e assegurados ao participante desse estudo, assim
como manter sigilo e confidencialidade sobre a identidade do mesmo.
Declaro ainda estar ciente que na inobservância do compromisso ora assumido estarei
infringindo as normas e diretrizes propostas pela Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde –
CNS, que regulamenta as pesquisas envolvendo o ser humano.
Natal, ____ de ____________ de ____
_______________________________________________
Eduardo Queiroz da Cunha
CRM 6614/RN
Médico intensivista
