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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
CURSO DE DOUTORADO
COMUNICAÇÃO ESCRITA DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE EM HOSPITAIS
PÚBLICOS DO RIO GRANDE DO NORTE
KISNA YASMIN ANDRADE ALVES
NATAL/RN
2017
KISNA YASMIN ANDRADE ALVES
COMUNICAÇÃO ESCRITA DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE EM HOSPITAIS
PÚBLICOS DO RIO GRANDE DO NORTE
Tese apresentada ao Programa de Pós-
graduação em Enfermagem da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte para obtenção
do título de doutor em Enfermagem.
Área de Concentração: Enfermagem na
atenção a saúde.
Linha de Pesquisa: Desenvolvimento
tecnológico em saúde e enfermagem.
Orientadora: Profa. Dra. Viviane Euzébia
Pereira Santos
NATAL/RN
2017
COMUNICAÇÃO ESCRITA DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE EM HOSPITAIS
PÚBLICOS DO RIO GRANDE DO NORTE
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem do Centro de Ciências da
Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito parcial para a
obtenção do título de Doutor em Enfermagem.
Aprovada em: 31 de agosto de 2017.
PRESIDENTE DA BANCA
___________________________________________________________________________
Profa. Dra. Viviane Euzébia Pereira Santos
(Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN)
BANCA EXAMINADORA
___________________________________________________________________________
Profa. Dra. Viviane Euzébia Pereira Santos
(Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN)
___________________________________________________________________________
Profa. Dra. Elizabeth Barichello
(Universidade Federal do Triângulo Mineiro – UFTM)
Profa. Dra. Francis Solange Vieira Tourinho
(Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC)
___________________________________________________________________________
Prof. Dr. Marcos Antonio Ferreira Junior
(Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN)
__________________________________________________________________
Prof. Dra. Marise Reis de Freitas
(Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN)
Aos meus queridos pais,
pelo amor e cuidado incondicional.
Não tenho palavras para expressar a minha
gratidão em tê-los em minha vida. Essa
conquista é especialmente para vocês! Amo-os
sem limite de tempo e intensidade!
AGRADECIMENTOS
Em todas as minhas conquistas tive, além de uma força maior – Deus – que me
conduziu e fortaleceu, o apoio de várias pessoas que com os seus modos diferentes de ser, em
tempos diversos, distantes ou próximas, contribuíram com o meu desejo de querer, mais e
mais, alcançar os objetivos traçados.
No doutorado não foi diferente. Por considerá-lo uma “arte”, onde tive que
ressignificar saberes para o alcance de um produto final pessoal, social, acadêmico e
profissional – ser doutora -, concordo com Nietzsche quando diz que “a essência de toda arte
bela, de toda grande arte, é a gratidão" .
Nesse momento, mesmo ciente de que as palavras não demonstram fidedignamente
os meus sentimentos, quero agradecer a todos que participaram, direta ou indiretamente, da
concretização desse sonho, especialmente:
Aos meus pais, Luiz e Antônia, por tanto cuidado, compreensão e envolvimento nos
momentos da minha vida. Sem dúvida, essa conquista não existiria sem vocês. Não sei como
expressar tamanha gratidão...
Ao meu esposo, amigo e companheiro, Assis. A sua presença me fortaleceu/fortalece
a cada dia. Obrigada por tudo isso. Essa conquista também é sua. Te amo!
Aos meus irmãos queridos, Eid e Rálfio, por todo carinho, força e paciência. Vocês,
mesmo sem saber, trazem leveza a minha vida. Amo-os sem medida!
Às minhas cunhadas lindas, Aline e Flaviana, pelas palavras de carinho e conforto.
Todas elas estão guardadas em meu coração. Amo-as demais!
A toda a minha família, em especial, aos meus tios Manú e Diassis, sogros Aniceto
e Almirene e cunhado João Paulo pela força e torcida desde sempre.
Às amigas Edna (mamis), Aline e Deca pelas palavras de conforto e orações.
À minha orientadora Profa. Dra. Viviane Euzébia Pereira Santos. Agradeço o
acolhimento desde o mestrado, a compreensão, os ensinamentos e, acima de tudo, por
acreditar em mim. Muito obrigada!
Às amigas Pétala e Cris pelos conhecimentos compartilhados, carinho e paciência.
Vocês participaram dessa história.
Aos membros do grupo LABTEC por todo apreço e aprendizagem, em especial,
Manaces, Flávia, Andrea, Lhana, Fernanda, Soraia, Lílian, Cecília, Mayara, Micheline e
Yole.
Aos anjos que cuidaram/cuidam de mim, em especial, a Núbia e Rafael. Vocês
fizeram parte dessa história!
Aos usuários e profissionais do Hospital Monsenhor Walfredo Gurgel, Hospital
Universitário Onofre Lopes e Hospital Central Coronel Pedro Germano por permitirem a
concretização deste estudo, bem como acreditarem que ele pode colaborar com o cuidado
seguro. Minha eterna gratidão.
À banca de qualificação – professores. Dr. Marcos Antonio Ferreira Júnior, Dra.
Marise Reis de Freitas e Dra. Elizabeth Barichello – e de defesa pelas valiosas contribuições.
Muito obrigada!
À família ESUFRN por instigar a minha qualificação, bem como entender os
momentos de ausência. Sou muito feliz em pertencer a essa equipe.
Aos meus queridos discentes pela torcida e aprendizado. Vocês fortalecem o meu
desejo em adquirir novos conhecimentos, bem como adaptar os já existentes. Obrigada por
permitirem fazer parte das suas histórias.
Aos colegas da turma do doutorado 2015.1 por todos os momentos e saberes
partilhados. Vocês são especiais e desejo muito sucesso pessoal, acadêmico e profissional.
A todos os professores e demais integrantes do Programa de Pós-graduação em
Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Norte pelos conhecimentos e por
colaborar com a concretização deste sonho.
Comunicação escrita dos profissionais de saúde em hospitais públicos do Rio Grande do
Norte. 2017. 134 f. Tese (Doutorado) - Programa de Pós-Graduação em Enfermagem,
Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal-RN, 2017.
RESUMO
A comunicação escrita é uma ferramenta que contribui com a redução de danos ao paciente,
uma vez que possibilita a unificação dos registros da equipe multidisciplinar e a continuidade
da assistência. Diante disso, este estudo objetiva analisar a comunicação escrita dos
profissionais de saúde em hospitais públicos do estado do Rio Grande do Norte, Brasil. Trata
de um estudo transversal que se baseia nas recomendações da Organização Mundial de Saúde,
quanto a construção “Record review of current in-patients”. Seguiram-se as etapas: 1)
construção da Scoping review; 2) seleção e treinamento dos examinadores de registros; 3)
testagem dos procedimentos de avaliação do registro (estudo piloto); e 4) desenvolvimento da
revisão de registros. A coleta de dados nos prontuários ocorreu no período de outubro a
dezembro de 2016, em três hospitais públicos de Natal, nos setores de enfermarias de clínica
médica e cirúrgica. Foram incluídos na amostra os pacientes internados há pelo menos 10
dias. Os dados foram organizados por meio de um pacote estatístico e analisados de forma
descritiva, por meio de frequência absoluta e relativa e Diagrama de Pareto. O estudo segue os
preceitos éticos estabelecidos pela Resolução nº 466/2012, do Conselho Nacional de Saúde.
Os resultados destacaram que o conteúdo da comunicação escrita compreende os elementos
comuns aos registros – identificação do paciente e profissional, letras legíveis, uso de siglas e
abreviaturas padronizadas, ausência de rasura e início dos escritos com data e hora – e
elementos específicos a cada categoria profissional. A partir da revisão de prontuários
evidenciou-se os principais dados em não conformidades: 1) identificação do paciente
(cabeçalhos) - data de nascimento e filiação na identificação do paciente; 2) evoluções
médicas - aspectos do exame físico, antecedentes pessoais e familiares, hábitos e condições de
moradia do paciente, intercorrências, resultados laboratoriais e de imagem nas evoluções
médicas; 3) anotações do técnico de enfermagem - hábitos de vida, presença de alergia,
identificação do acompanhante, uso de medicamento quanto ao tipo, condições gerais acerca
da atitude, humor, locomoção e coloração da pele, estado nutricional e orientações ao
paciente/acompanhante nas anotações do técnico de enfermagem; 4) controles essenciais –
unidade de medida após o sinal vital; 5) anotações do enfermeiro - identificação do
acompanhante, coloração da pele, eliminações quanto à consistência, odor e coloração;
orientação do paciente/acompanhante; aspectos sobre exame físico, hábitos de vida e presença
de alergias; 6) elementos comuns da comunicação escrita – letras legíveis, início dos registros
com hora e uso de abreviaturas; e 7) identificação profissional – categoria e número no
conselho de classe. Conclui-se que a comunicação escrita dos profissionais de saúde, nos três
hospitais analisados, apresenta não conformidades nos dados de identificação do paciente e
profissional, nos registros admissional e diário tanto de médicos e como da equipe de
enfermagem. Assim, ações para a melhoria da comunicação escrita dos profissionais nos
hospitais analisados, como também contribuir com as discussões acerca dessa temática são
recomendadas para se efetivar a comunicação e o cuidado seguro.
Palavras - chave: Segurança do Paciente. Cultura organizacional. Hospital. Profissional da
Saúde. Comunicação. Prontuários.
Written communication of health professionals in public hospitals of Rio Grande do
Norte state, Brazil. 2017. 134 f. Project Thesis (Doctoral) – Graduate Program in Nursing,
Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal-RN, Brazil, 2017.
ABSTRACT
Written communication is a tool that contributes to reducing patient harm, since it allows the
unification of multidisciplinary team records and continuity of care. As such, this study aims
to analyze the written communication of health care professionals in public hospitals in Rio
Grande do Norte state, Brazil. This is a cross-sectional study based on the recommendations
of the World Health Organization regarding the construction of a “Record review of current
in-patients”. It included the following stages: 1) performing a scoping review; 2) selecting and
training record examiners; 3) testing record assessment procedures (pilot study); and 4)
conducting the record review. Data were collected from medical records in the wards of the
medical and surgical clinics in three public hospitals in the city of Natal, between October and
December 2016. Patients hospitalized for at least 10 days were included in the sample. The
data were organized in a statistical package and analyzed descriptively by absolute and
relative frequency and a Pareto chart. The study complied with the ethical principles
established by Resolution 466/2012 of the Brazilian National Health Council. The results
highlight that written communication includes common elements – information on the patient
and medical professional, legible writing, the use of standardized acronyms and abbreviations,
lack of erasures, and records initiated with the date and time – and aspects that are specific to
each professional category. The main nonconformities identified in the record review were: 1)
patient identification (headers) – date of birth and parents’ names in the patient information;
2) progress notes – aspects of the physical examination, personal and family history, patient’s
habits and living conditions, complications, lab and imaging results; 3) notes by the nursing
technician – lifestyle habits, allergies, companion’s identification information, type of
medication used, general health status in terms of behavior, mood, movement ability and skin
color, nutritional status and guidance for the patient/companion; 4) essential controls – unit of
measurement after vital signs; 5) nurse’s notes - companion’s identification information, skin
color, consistency, color and odor of urine/stools, guidance for the patient/companion, aspects
of the physical examination, lifestyle habits and allergies; 6) common elements of written
communication – legible writing, records initiated with the date and time, use of
abbreviations; and 7) medical professional’s information – medical specialty and registration
number. It was concluded that the written communication of health care professionals in the
three hospitals studied exhibits nonconformities in the identification information of patients
and professionals in both the admissions and daily records of doctors and nurses. Thus, action
is recommended to improve the written communication of staff in the hospitals analyzed and
contribute to discussions on the theme, in order to ensure effective communication and safe
care.
Keywords: Patient Safety. Organizational Culture. Hospitals. Health
Personnel. Communication. Medical Records.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Pilares teóricos da Teoria do Agir Comunicativo, de Jürgen Habermas,
Brasil, 2017......................................................................................................................
25
Figura 2 - Pressupostos da Teoria do Agir Comunicativo e a comunicação entre
profissionais de saúde. Brasil, 2017...............................................................................
28
Figura 3 - Etapas da “Record review of current in-patients”. Brasil, 2017................... 31
Figura 4 - Etapas adaptadas da “Record review of current in-patients”. Brasil, 2017... 32
Figura 5 - Etapas metodológicas da pesquisa “Comunicação escrita entre
profissionais de saúde em hospitais públicos do Rio Grande do Norte”. Natal, 2017....
33
Figura 6 - Elementos do protocolo de pesquisa da Scoping Review. Natal, 2017.......... 37
Figura 7 - Síntese do instrumento de coleta de dados. Natal/RN, 2017......................... 39
Figura 8 - Fluxograma das fases de coleta de dados para seleção da amostra.
Natal/RN, 2017................................................................................................................
48
Figura 9 - Elementos comuns da comunicação escrita dos profissionais....................... 51
Figura 10 - Dados de identificação do paciente para evoluções médicas (n=1.941).
Natal/RN, 2017...............................................................................................................
57
Figura 11 - Dados de identificação do paciente das anotações da equipe de
enfermagem (n=4.187). Natal/RN, 2017........................................................................
58
Figura 12 - Dados de identificação do paciente nos registros dos pareceres da
medicina, fisioterapia, social, fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia e nutrição
(n=184). Natal/RN, 2017................................................................................................
59
Figura 13 - Quantitativo de registro médicos por dia durante os dez primeiros dias de
internação do paciente (n=1.941). Natal/RN, 2017........................................................
60
Figura 14 - Evoluções médicas no momento da admissão (n=186). Brasil/RN, 2017.. 64
Figura 15 - Evoluções médicas diárias (n=1.755). Brasil/RN, 2017.............................. 65
Figura 16 - Quantitativo de anotações do técnico de enfermagem por turno durante
os dez primeiros dias de internação do paciente (n=2.202). Natal/RN, 2017.............
67
Figura 17 - Anotações do técnico de enfermagem no momento da admissão (n=24).
Natal/RN, 2017................................................................................................................
72
Figura 18 - Anotações diárias do técnico de enfermagem (n=336). Natal/RN, 2017.. 73
Figura 19 - Quantitativo de registro dos controles essenciais durante os dez primeiros
dias de internação do paciente (n=4.644). Natal/RN, 2017.............................................
75
Figura 20 - Quantidade de anotações do enfermeiro durante os dez primeiros dias de
internação do paciente (n=101). Natal/RN, 2017............................................................
76
Figura 21 - Anotações admissionais do enfermeiro (n=19). Brasil/RN, 2017............... 81
Figura 22 - Anotações diárias do enfermeiro (n=42). Brasil/RN, 2017........................ 82
Figura 23 - Elementos comuns dos registros dos profissionais de saúde: (A)
evoluções médicas, (B) pareceres da medicina, fisioterapia, serviço social,
fonoaudiologia, psicologia e nutrição e (C) anotações de enfermagem (n=2.546).
Natal/RN, 2017...............................................................................................................
85
Figura 24 - Identificações dos profissionais de saúde nos registros dos pacientes nos
10 primeiros dias de internação (n=6.312). Natal/RN, 2017..........................................
87
Figura 25 - Não conformidades das informações sobre a identificação dos
profissionais nas evoluções médicas (n=1.941). Natal/RN, 2017..................................
88
Figura 26 - Não conformidades das informações sobre a identificação dos
profissionais da equipe de enfermagem (n=4.187). Natal/RN, 2017.............................
88
Figura 27 - Identificação profissional dos pareceres da medicina, fisioterapia, serviço
social, fonoaudiologia, psicologia e nutrição (n=184). Natal/RN, 2017.......................
89
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Critérios de seleção do método a partir das condições do campo de
pesquisa. Brasil, 2017.....................................................................................................
30
Quadro 2 – Número de internações nos hospitais analisados e amostra final do
estudo. Natal/RN, 2017...................................................................................................
36
Quadro 3 - Pesquisa para identificar as palavras-chave da Scoping review. Natal/RN,
2017.................................................................................................................................
38
Quadro 4 - Variáveis comuns aos registros dos profissionais de saúde - evoluções
médicas, anotações da equipe de enfermagem e controle essenciais. Natal/RN, 2017...
41
Quadro 5 - Variáveis específicas aos registros dos profissionais de saúde - evoluções
médicas, anotações do técnico de enfermagem e enfermeiro e controles essenciais.
Natal/RN, 2017................................................................................................................
42
Quadro 6 - Variáveis específicas dos pareceres do médico, da fisioterapia, da terapia
ocupacional, da nutrição, do serviço social, da psicologia, da fonoaudiologia e da
comissão do curativo. Natal/RN, 2017...........................................................................
44
Quadro 7 - Amostra final da Scoping Review (N=30). Brasil/RN, 2017....................... 48
Quadro 8 - Ficha técnica de um indicador. Natal/RN, 2017......................................... 92
Quadro 9 - Taxa de identificação do paciente nos registros dos profissionais de saúde.
Natal/RN, 2017...............................................................................................................
93
Quadro 10 - Taxa de legibilidade e compreensão dos registros dos profissionais de
saúde. Natal/RN, 2017.....................................................................................................
94
Quadro 11 - Taxa de completude dos registros dos profissionais de saúde. Natal/RN,
2017.................................................................................................................................
95
Quadro 12 - Taxas de identificação profissional nos registros. Natal/RN, 2017............ 96
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Identificação do paciente nos cabeçalhos das evoluções médicas durante
os dez dias de internação (n=1.941). Natal/RN, 2017...............................................
55
Tabela 2 - Identificação do paciente nos cabeçalhos das anotações da equipe de
enfermagem durante os dez dias de internação (n=4.187). Natal/RN, 2017..................
55
Tabela 3 - Identificação do paciente nos cabeçalhos dos pareceres da medicina,
fisioterapia, serviço social, fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia e nutrição
(n=184). Natal/RN, 2017.................................................................................................
56
Tabela 4 - Análise da composição dos registros admissionais realizados pelos
profissionais médicos (n=186). Natal/RN, 2017............................................................
61
Tabela 5 - Registros médicos diários durante os dez dias de internação do paciente
(n=1.755). Natal/RN, 2017.............................................................................................
62
Tabela 6 - Anotações admissionais do técnico de enfermagem quanto ao seu
conteúdo (n=24). Natal/RN, 2017.................................................................................
68
Tabela 7 - Anotações diárias do técnico de enfermagem quanto ao seu conteúdo
(n=336). Natal/RN, 2017................................................................................................
69
Tabela 8 - Anotações admissionais do enfermeiro quanto ao seu conteúdo (n=19).
Natal/RN, 2017..............................................................................................................
77
Tabela 9 - Anotações diárias do enfermeiro quanto ao seu conteúdo (n=42).
Natal/RN, 2017...............................................................................................................
78
LISTAS DE ABREVIATURAS
ACR Análise de Causa Raiz
AHRQ Agency for Health care Research and Quality
FMEA Análise do Modo e Efeito da Falha
Proqualis Centro Colaborador para a Qualidade do Cuidado e Segurança do
Paciente
CFN Conselho Federal de Nutrição
CFP Conselho Federal de Psicologia
COFFITO Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional
CFFA Conselho Federal de Fonoaudiologia
COREN Conselho Regional de Enfermagem
COFEN Conselho Federal de Enfermagem
CFM Conselho Federal de Medicina
CINHAL Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature
DATASUS Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde
EBSERH Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares
EA Eventos adversos
HFMEA Health Failure Mode and Effects Analysis
HCCPG Hospital Central Coronel Pedro Germano
HMWG Hospital Monsenhor Walfredo Gurgel
HUOL Hospital Universitário Onofre Lopes
ISMP Instituto de Práticas Seguras no Uso de Medicamentos
ICCCO Identification of the patient and clinical risks, clinical
history/presentation, clinical status, care plan and outcomes/goals of
care
PROSPERO International Prospective Register of Systematic Reviews
PSI Patient safety indicator
LABTEC Laboratório de investigação do cuidado, segurança, tecnologias em
saúde e em enfermagem
LPP Lesões por pressão
PUBMED National Library of Medicine
NSP Núcleo de Segurança do Paciente
OMS Organização Mundial de Saúde
PGENF-UFRN Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal
do Rio Grande do Norte
PNSP Programa Nacional de Segurança do Paciente
RDC Resolução da Diretoria Colegiada
RCOP Registro Clínico Orientado por Problemas
SESAP/RN Secretaria Estadual de Saúde Pública do Rio Grande do Norte
SP Segurança do paciente
SUS Sistema Único de Saúde
SPSS Statistical Package for Social Science for Windows
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
NH-MDS The Nursing Handover Minimum Dataset
JBI COnNECT+ The Joanna Briggs Institute COnNECT+
UTI Unidade de Terapia Intensiva
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO............................................................................................................. 17
1.1 Justificativa.................................................................................................................. 20
2 OBJETIVOS.................................................................................................................. 23
2.1 Objetivo geral.............................................................................................................. 23
2. 2 Objetivos específicos.................................................................................................. 23
3 REFERENCIAL TEÓRICO....................................................................................... 24
3.1 Comunicação à luz da Teoria do Agir Comunicativo de Jürgen Habermas................ 24
4 REFERENCIAL METODOLÓGICO........................................................................ 29
4.1 Record review of current in-patients……………………………………………....... 29
5 MÉTODO...................................................................................................................... 33
5.1 Caracterização do estudo ............................................................................................ 33
5.2 Local............................................................................................................................ 34
5.3 Participantes................................................................................................................. 35
5.4 Scoping review............................................................................................................. 36
5.5 Instrumento de coleta da pesquisa “comunicação escrita entre profissionais de
saúde em hospitais públicos do Rio Grande do Norte, Brasil”..........................................
39
5.6 Seleção e treinamento dos examinadores de registros (revisores de prontuários) ...... 40
5.7 Teste e procedimentos de avaliação dos registros: estudo piloto................................ 40
5.8 Variáveis do estudo...................................................................................................... 41
5.9 Procedimentos de coleta de dados............................................................................... 44
5.10 Procedimentos de análise de dados.......................................................................... 45
5.11 Aspectos éticos da pesquisa....................................................................................... 45
6 RESULTADOS E DISCUSSÕES............................................................................... 47
7 PROPOSTA DE INDICADOR DE SEGURANÇA DO PACIENTE NA
PERSPECTIVA DA COMUNICAÇÃO ESCRITA DOS PROFISSIONAIS DE
SAÚDE..............................................................................................................................
91
8 CONCLUSÕES............................................................................................................. 97
REFERÊNCIAS............................................................................................................... 100
APÊNDICES................................................................................................................... 110
ANEXOS......................................................................................................................... 114
17
1 INTRODUÇÃO
A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que ocorram incidentes relacionadas
à assistência em dezenas de milhares de pessoas em todo mundo e que nos países
desenvolvidos um em cada 10 pacientes sofram eventos adversos (EA) - riscos de injúrias não
intencionais, sem relação com a doença de base - durante seu tratamento (ARMOND, 2016).
Ao analisar sobre o cenário dos países em desenvolvimento, os quais enfrentam
sucateamento dos setores de saúde, investimentos insatisfatórios em recursos humanos e
materiais, acredita-se que as estatísticas acerca da ocorrência dos EA, bem como os near-miss
– eventos que não atingiram o paciente - e incidente sem dano – que não resultaram em danos
(FELIX; ONSTER; MULLE, 2017) -, revelem-se mais preocupantes.
No Brasil, por exemplo, embora os dados não sejam fidedignos em virtude da ausência
de uma coleta padronizada e sistematizada (BRASIL, 2013a), as estatísticas referentes ao ano
de 2015 mostram que o Sistema Nacional de Vigilância à Saúde obteve notificações de
27.523 incidentes relacionados à assistência nos hospitais (AGÊNCIA NACIONAL DE
VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2015).
Diante do exposto, evidencia-se a importância de iniciativas e ações para melhorar a
qualidade do cuidado e consequentemente a segurança do paciente (SP), ou seja, a “redução, a
um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado à atenção à saúde” (BRASIL,
2013b).
Somado a isso, a SP alicerça-se na substituição da cultura de culpabilidade individual
pelos mecanismos de aprendizagem a partir das falhas – cultura de segurança do paciente -,
aspectos que fortalecem o comprometimento com a gestão de saúde e da segurança (BRASIL,
2013b).
De modo geral, a cultura de segurança é o elemento chave para promoção da SP, uma
vez que presume-se que quando esta se encontra consolidada entre os profissionais, maior é a
possibilidade de identificar riscos ao paciente, minimizar incidentes e melhorar os serviços de
saúde a partir do erro (JOINT COMMISSION CENTER FOR TRANSFORMING
HEALTHCARE, 2017).
Atenta-se ainda que a cultura de segurança do paciente envolve trabalho em equipe, ou
seja, uma atuação coletiva dos profissionais que permite reflexões acerca do seu processo de
trabalho e mudanças em suas práticas. Além disso, cada membro da equipe tem o seu papel
específico e reconhecido (NAVARRO; GARANHANI; GUIMARÃES, 2013).
18
Posto isto, para a redução do risco de danos e fortalecimento da cultura de SP,
algumas iniciativas foram idealizadas e implementadas. Em nível internacional, destacam-se a
publicação do relatório “To err is human: building a safer health system” (Errar é humano:
construindo um sistema de saúde mais seguro), em1999; a 55ª Assembleia da Saúde Mundial,
em 2002, que retratou o fortalecimento da segurança na assistência; a institucionalização de
normas e padronizações que auxiliam as práticas de SP pela OMS; e a criação da Aliança
Mundial para a Segurança, em 2004 (BERQUÓ, 2017).
No Brasil, ações de SP e melhoria de qualidade nas instituições de saúde foram
regulamentadas pelo Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), mediante Portaria
nº 529, de 1º de abril de 2013 e a Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 36, de 25 de
julho de 2013 que passaram a ser consideradas como deveres sanitários (BRASIL, 2013b).
Para ressaltar os problemas relacionados a SP, a OMS definiu, em 2005, áreas
prioritárias de atuação, as quais são denominadas em “Soluções para a Segurança do
Paciente”: identificação correta do paciente; comunicação efetiva entre profissionais de saúde;
segurança durante a prescrição, uso e administração de medicamentos; cirurgia segura;
higienização das mãos; e redução do risco de quedas e úlceras por pressão (BRASIL, 2014a).
Entre essas, destaca-se a melhoria da comunicação entre profissionais de saúde, objeto de
estudo desta pesquisa.
A comunicação é um processo dinâmico; recíproco; que combina as formas verbais,
não verbais, escritas, telefônicas e eletrônicas; que permeia todo o cuidado; seu grau de
qualidade é proporcional à complexidade do serviço; considerada efetiva quando o significado
transmitido é o mesmo que o recebido (REDE BRASILEIRA DE ENFERMAGEM E
SEGURANÇA DO PACIENTE, 2013).
Essas características permitem dizer que a comunicação ineficaz entrelaça todos os EA
como o risco de queda e lesões por pressão (LPP), erros na administração de medicamentos,
sangue e hemocomponentes, identificação incorreta do paciente, dentre outros. A exemplo,
uma análise de 2.966 EA, em 1995, revelou como causa-raiz as falhas nos processos
comunicativos dos profissionais de saúde (TRENCH, 2016).
Pelo fato de perpassar todos os EA, a comunicação ineficaz aumenta a
morbimortalidade, além de ocasionar sofrimento, incremento de custos assistenciais e
prejuízos à imagem institucional do serviço de saúde (TRENCH, 2016).
Destarte, a comunicação efetiva é uma das ferramentas a ser utilizada para a prevenção
de incidentes decorrentes de falhas na transmissão de informações entre profissionais de
19
saúde, especialmente, quando essa possibilita a unificação dos registros da equipe
multidisciplinar, como é o caso da modalidade escrita.
A comunicação escrita compreende um instrumento onde se anota, de forma impressa
e/ou digital, os cuidados realizados aos pacientes, bem como os aspectos inerentes a este, as
atividades da equipe, identificações de ambientes, listagem de profissionais, espaços de
avisos, livros de ocorrências, entre outros.
Neste estudo, aborda-se a comunicação escrita na perspectiva de ferramenta de
trabalho onde se efetiva/concentra às anotações acerca do paciente - condições clínicas,
socioeconômicas, psicológicas e biológicas – e do cuidado desenvolvido pela equipe
multidisciplinar – médicos, técnicos de enfermagem, enfermeiros, psicólogos,
fonoaudiólogos, nutricionistas, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, assistentes sociais,
dentre outros -, os quais são dispostos, juntos a outros documentos, nos prontuários.
Embora os registros de cada categoria profissional apresentem características
intrínsecas às atividades desenvolvidas, o que os torna diferentes quanto ao conteúdo, há
elementos comuns que devem ser contemplados por todos os membros da equipe, como, por
exemplo, uma escrita regrada nas normas ortográficas e legíveis.
O prontuário, por sua vez, é uma modalidade de comunicação escrita, apresentado nas
versões eletrônica ou impressa, e constitui um conjunto de documentos multidisciplinar,
organizados, padronizados e de caráter sigiloso, científico e legal que descreve os cuidados
realizados aos pacientes. Por essas especificidades devem garantir a comunicação entre a
equipe e a continuidade da assistência (CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM,
2017a; CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2002).
Diante desses aspectos, evidencia-se a necessidade de monitorar a qualidade da
comunicação escrita dos profissionais de saúde nos ambientes hospitalares, bem como os
incidentes decorrentes de suas falhas.
Para a investigação de incidentes, foram elaboradas diversas modalidades, norteadas
por pressupostos epidemiológicos, como: 1) Análise de Causa Raiz (ACR), a qual se destina à
melhoria da qualidade da assistência; 2) Análise do Modo e Efeito da Falha (FMEA),
direcionada ao prognóstico das falhas (PRATES; MALTA, 2017); e Health Failure Mode and
Effects Analysis (HFMEA), uma técnica que avalia os riscos de incidentes e adota de forma
simplificada a análise de risco da FMEA em instituições hospitalares (U.S. DEPARTMENT
OF VETERANS AFFAIRS, 2017).
Além desses, destacam-se os métodos de investigação de incidentes presentes no
Methodological guide, uma publicação da OMS (2017), que se constitui de cinco métodos
20
direcionados à medição da extensão dos danos ao paciente, durante os cuidados de saúde, e
estabelece ações prioritárias na SP. São eles: Retrospective record review, Record review of
current in-patients; Staff interview of current in-patients; Nominal group e Direct observation
and related interviews.
A Record review of current in-patients- variação do método Retrospective Record
review -,baseia-se na avaliação dos prontuários de pacientes hospitalizados durante a pesquisa
e possibilita definir tendências e problemas decorrentes do cuidado (ORGANIZAÇÃO
MUNDIAL DE SAÚDE, 2010).
Para a construção deste estudo, utilizou-se alguns pressupostos da Record review of
current in-patients, uma vez que esse método permite elucidar problemas decorrentes do
cuidado, como, por exemplo, falhas no processo de comunicação escrita.
Assim, o presente estudo busca responder a seguinte questão: como se apresenta a
comunicação escrita dos profissionais de saúde em hospitais públicos do Rio Grande do
Norte, Brasil?
1.1Justificativa
A comunicação, escrita ou falada, é um instrumento essencial do cuidado, o qual
perpassa todas as atividades dos profissionais de saúde e compreende uma forma de atuar,
entender, ver e efetivar vínculos (CARDOSO; ARAÚJO, 2015).
Além de ser um instrumento de cuidado, é um elemento basilar para o trabalho em
equipe. No entanto, nota-se uma fragmentação desta, decorrente dos tempos modernos e dos
paradigmas regentes, o que torna os serviços de saúde mais vulneráveis aos erros de
comunicação e aos incidentes, bem como desencadeiam descontinuidade na assistência
(BARRELLOS, 2014).
Na maioria das vezes a fragmentação do cuidado é inevitável, uma vez que envolve
uma equipe multidisciplinar e seus membros atuam em consonância com as características
especificas de sua categoria profissional. No entanto, nestes casos, são necessárias iniciativas
que garantam mais segurança durante o cuidado (BARRELLOS, 2014), como a efetivação da
comunicação.
Dados epidemiológicos demonstraram que de 2.378 EA, 489 tiveram como causa
raiz a comunicação, o que corresponde a aproximadamente 20% de todos os casos (THE
JOINT COMMISSION, 2017). Em consequência, além dos danos aos pacientes, evidenciam-
se incremento de gastos para as atividades de recuperação da saúde.
21
Supõe-se que nos países em desenvolvimento a situação seja mais alarmante, em
virtude da precariedade nas instituições de saúde, fragilidades na formação continuada e
permanente do profissional e da ausência de uma cultura de segurança do paciente –“conjunto
de valores, atitudes, competências e comportamentos que determinam o comprometimento
com a gestão da saúde e da segurança, substituindo a culpa e a punição pela oportunidade de
aprender com as falhas e melhorar a atenção à saúde (...)” (BRASIL, 2013b).
No que tange a comunicação escrita nos ambientes hospitalares, pesquisa realizada
em dois hospitais na cidade de Maceió, Brasil, revelou que dos 90 prontuários analisados, 16
(18%) não apresentaram registros da equipe de enfermagem. Além disso, o conteúdo desses
eram deficientes e não contemplavam a realidade do paciente, bem como a assistência
prestada (SILVA et al., 2016), aspectos que provavelmente favoreceram em incidentes a
esses.
Além de incidentes, falhas na comunicação escrita retardam o diagnóstico, propiciam
erros no mesmo, bem como prejudicam a brevidade do tratamento do paciente.
No que tange aos erros no diagnóstico, estudo revela uma diversidade de causas,
como a comunicação inadequada entre profissionais de saúde, pacientes e familiares e a
ausência de uma cultura de SP (BALOGH; MILLER; BALL, 2016).
Portanto, a comunicação, em especial a escrita, é uma temática transversal e
representa um importante indicador de qualidade dos serviços de saúde e da SP, sendo
essenciais avaliações nos serviços de saúde, como os hospitais, a fim de identificar sua
qualidade e implicações para o paciente.
O cenário exposto justifica a construção deste estudo e encontra em consonância com
os seguintes pressupostos:
A comunicação efetiva é uma das áreas prioritárias do programa de “Soluções
para a Segurança do Paciente”, (BRASIL, 2014a), aspecto que demanda que a mesma seja
fortalecida em todos os níveis do cuidado, bem como nos ambientes de formação profissional
(PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO RIO DE JANEIRO, 2016). Assim, é
imperativa a construção de estudos que socializem conhecimentos acerca da temática e
perpassem as esferas do cuidado e ensino. Acredita-se que os resultados deste estudo possam
subsidiar o processo supracitado.
O PNSP destaca a comunicação como uma das ações que contribuem para a SP e
melhoria de qualidade nas instituições de saúde. Nesse sentido, os conhecimentos sobre a
temática devem ser inseridos nos diversos níveis de formação (BRASIL, 2013b). Este estudo
possibilita tal premissa, uma vez que ocorre a interação entre discentes da graduação e pós-
22
graduação da enfermagem, bem como docentes e profissionais de saúde. Ainda, mediante
apresentação dos resultados nas instituições estudadas, pode-se ampliar o contingente de
indivíduos envolvidos em atividades formativas acerca da temática.
A comunicação é uma tecnologia do cuidado que auxilia na concretização de
práticas seguras nos ambientes de saúde, aspecto que se encontra em consonância com as
premissas do programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Rio
Grande do Norte, especificamente, da linha de pesquisa “Desenvolvimento tecnológico em
saúde e enfermagem”, uma vez que desenvolve estudos relativos às tecnologias, SP, processos
de cuidado, entre outros (UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE,
2015).
23
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Analisar a comunicação escrita dos profissionais de saúde em hospitais públicos
do Rio Grande do Norte, Brasil.
2.2 Objetivos específicos
Mapear o conteúdo produzido acerca da comunicação escrita no ambiente
hospitalar;
Caracterizar a comunicação escrita dos profissionais de saúde em hospitais
públicos do Rio Grande do Norte, Brasil.
24
3 REFERENCIAL TEÓRICO
3.1 Comunicação à luz da Teoria do Agir Comunicativo de Jürgen Habermas
A Teoria do Agir Comunicativo foi idealizada por Jürgen Habermas, um dos mais
importantes pensadores da atualidade, além de ser filósofo, sociólogo, jornalista e professor
universitário. Em seus estudos realçou o papel da razão e da opinião pública (fonte
comunicacional da razão), bem como de delinear uma teoria comunicativa (HABERMAS,
1996).
Seus pressupostos são fundamentados no caráter inter paradigmático e abarca
contribuições do funcionalismo, da fenomenologia, do marxismo e da teoria crítica de
Frankfurt (PINTO, 1995) e corresponde a uma nova teoria da sociedade, que enfatiza, como
elemento essencial, a prática da comunicação cotidiana. Portanto, vislumbra-se, por exemplo,
que a construção do conhecimento é um produto de intercâmbio linguístico entre os sujeitos
(HABERMAS, 2012).
Assim, essa teoria se fundamenta na compreensão do entendimento mútuo e da
interface entre o mundo social e o agir pautado em normas. A Figura 1 sumariza os sete
pilares do agir comunicativo, apresentados na obra “Consciência moral e o Agir
Comunicativo”, de Jürgen Habermas (1989).
O pilar, “orientações para o entendimento mútuo versus orientação para o sucesso”
interpela, que as interações sociais são relativamente estáveis, cooperativas e simultaneamente
conflituosas e instáveis, o que dependerá do grau de interesse dos participantes. De tal forma,
a partir do momento em que os atores se direcionam ao sucesso, ou seja, às consequências
provenientes do seu agir, os objetivos desejados são alcançados (HABERMAS, 1989).
Em consonância a esse aspecto, observa-se que a comunicação efetiva é uma
ferramenta essencial para a prática profissional em saúde. O sucesso desejado é aquele que
visa a melhoria do cuidado, a ajuda terapêutica, a identificação das necessidades do usuário, o
relacionamento entre profissional de saúde-usuário-família, profissional de saúde-equipe
multiprofissional e educação em saúde (SILVA; BARROS, 2015).
25
Figura 1 - Pilares teóricos da Teoria do Agir Comunicativo, de
Jürgen Habermas. Natal/RN, 2017.
Fonte: Adaptado de Habermas (1989).
Assim, a comunicação efetiva envolve diversos atores e, como apresentado no agir
comunicativo, exige interesse e cooperativadade. A compreensão desses dois aspectos deve
anteceder, também, àquela de corresponsabilidade do agir. A partir do entendimento de que os
atores são integrantes do processo, alcança-se a comunicação efetiva.
No que concerne aos pilares “o entendimento mútuo enquanto mecanismo de
coordenação de ações” - ações interativas para o alcance dos objetivos - e “referências ao
mundo e pretensões de validez” – representações acerca do mundo, das vivências pessoais e
sociais -, encontra-se a interface de que a concretização do agir comunicativo demanda o
envolvimento mútuo e o alcance de um acordo, mediante assentimento racional do conteúdo
proferido (HABERMAS, 1989). Ou seja, busca-se a obtenção de convicções comuns.
Contudo, o processo de assentimento racional pode não consolidar acordos, através
da rejeição, por parte do receptor, do conteúdo contido na fala. Assim, entende-se que o
proferimento não preencheu pelo menos uma das seguintes funções: representação dos
estados das coisas, da relação interpessoal e manifestação de vivências (HABERMAS, 1989).
Sobre esse aspecto, a comunicação, para ser efetiva, pressupõe que os profissionais
da saúde a conduzam de forma clara, objetiva e compreendam as ideias partilhadas e as
26
formas de expressão (SILVA; BARROS, 2015). É imprescindível que nesse processo haja
criticidade, uma vez que o objetivo é estabelecer um assentimento racional.
Além disso, as estratégias para a efetivação da comunicação precisam ser adaptáveis
ao nível de conhecimento do receptor, às suas necessidades específicas e valorizar o contexto
cultural. Essas considerações não são restritas às interações entre os usuários, mas expandem-
se para àquelas entre membros da equipe multiprofissional.
Pontua-se, no cenário da interação com o usuário, que a comunicação não verbal
traduz as suas reações e sentimentos (BAX; ARAÚJO, 2012). Para o envolvimento mútuo, o
profissional deve estar atento e receptível a essas expressões.
O pilar “Situação de ação e situação da fala”, por sua vez, revela que o agir objetiva
dominar fragmentos de mundo sob a ótica de um tema específico – situação. O tema é
inerente aos interesses e propósitos dos atores. Dessa forma, os planos de ações dos
indivíduos realçam o tema, ou seja, a ação coincide com a situação da fala (HABERMAS,
1989).
A partir dessas premissas, a comunicação efetiva dos profissionais é alicerçada por
manuscritos legais, como os que fundamentam os códigos de ética. O Código de Ética em
Enfermagem, por exemplo, destaca o comprometimento com a saúde individual e coletiva, a
garantia dos princípios das políticas públicas, o respeito à vida, à dignidade e os direitos
humanos (CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM, 2007).
Nessa perspectiva, para o cuidado à saúde individual e coletiva necessita-se de
paradigmas de saúde que favoreçam a compreensão dos diversos contextos de vida, permitam
enxergá-los como cidadãos e vislumbrem a saúde como sinônimo de qualidade de vida.
Assim, pode-se elucidar que uma prática pautada, somente, no individuo e doença,
produzirá temas que não valorizam as condições de vida e, consequentemente, uma
comunicação efetiva.
Em outras palavras, o tema que conduz a formação e a prática dos profissionais de
saúde determinará a efetividade da comunicação.
No pilar, “o pano-de-fundo do mundo da vida”, Habermas (1989) afirma que o agir
comunicativo é um processo cíclico em que o ator é iniciador – domina as situações – e
produto – produto de tradições, advindas do processo de socialização. O ator é alicerçado por
um mundo da vida constituído pelo contexto e recursos, os quais possibilitam o entendimento
mútuo.
Ao aproximar esses aspectos ao contexto dos profissionais de saúde, percebe-se que
o processo de comunicação efetiva desenvolve uma prática que ultrapassa a inflexibilidade
27
das rotinas e técnicas e se aproxima do outro – usuário e equipe – a fim do entendimento
mútuo. Essa atitude, no cenário do usuário, valoriza os seus contextos de vida e o insere no
processo de cuidar.
Ao se aproximar do outro, através da comunicação efetiva, o profissional promove a
humanização do cuidado e consequentemente consolida o vínculo e a confiança entre os
envolvidos (RENNÓ; CAMPOS, 2014). Contudo, humanizar o cuidado é um desafio, pois
exige dos atores a compressão da importância do seu papel nesse processo.
Destaca-se, ainda, que para esse processo as instituições de ensino e saúde como
corresponsáveis pela formação e aperfeiçoamento, devem fomentar iniciativas que
transformem conhecimentos e elementos culturais favoráveis a humanização do cuidado.
No “processo de entendimento mútuo entre o mundo e o mundo da vida e
Perspectivas do mundo”, discute-se que no processo de realização dos planos de ação, os
atores são guiados por uma situação comum e, concomitantemente, entendem sobre algo no
mundo, que podem ser caracterizados como: 1) mundo do objeto - são referências que
perpassam as representações ou pressuposições de acontecimentos e estado; 2) mundo social -
representado pelas relações interpessoais; e 3) mundo subjetivo - relativo à auto-representação
(HABERMAS, 1989).
Ainda sobre o entendimento acerca do algo no mundo, Habermas (1989) destaca a
compreensão descentrada no mundo, a qual permite, ao locutor, a diferenciação entre o
mundo da vida e o mundo. Ou seja, distinguem-se entre o inquestionado, o determinado
intersubjetivamente e o inerente ao participante e o construído por conteúdos da comunicação.
Essa diferenciação permite dissociar a sabedoria explícita da certeza implícita. Os
conteúdos da comunicação, por sua vez, ganham espaço para serem validados e considerados
em saber pautado na razão (HABERMAS, 1989).
Sobre esses preceitos, no momento em que se tenta interpretar o mundo a partir de
uma perspectiva específica, a interação entre os atores é prejudicada e concretiza-se uma
comunicação simples, ineficaz. A partir da apreensão do algo no mundo e da sua
compreensão descentrada a comunicação é efetivada (Figura 2).
28
Figura 2 - Pressupostos da Teoria do Agir Comunicativo e a comunicação entre
profissionais de saúde. Brasil, 2017.
Fonte: Adaptado de Habermas (1989).
A figura 2 ilustra os elementos do agir comunicativo entre usuário – profissional -
profissional de saúde como forma de consolidar a comunicação efetiva. Realça-se que há a
valorização das referências do mundo objetivo, social e subjetivo dos usuários a fim de
efetivar o entendimento mútuo.
29
4 REFERENCIAL METODOLÓGICO
4.1 Record review of current in-patients
A “Record review of current in-patients” é uma modalidade de investigação que segue
os preceitos da pesquisa transversal e possibilita desenvolver estudos sobre a SP nos
ambientes hospitalares de todos os países, especialmente naqueles em desenvolvimento,
recomendado pela OMS para tais investigações (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE,
2010).
A OMS destaca, ainda, outros cinco métodos, no “Assessing and tackling patient
harm: a methodological guide for data-poor hospitals”: 1) “retrospective Record review”
(revisão retrospectiva de registros); 2) “Record review of current in patients” (revisão de
registros de pacientes internados); 3) “staff interviews on current in patients” (entrevistas com
os profissionais sobre os pacientes internados); 4) “direct observation and related interviews”
(observação direta e entrevistas); e 5) “nominal group meetings” (reuniões de grupo nominal)
(ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 2010).
A escolha do método dependerá das condições do campo de pesquisa, conforme
descrito no Quadro 1.
As principais vantagens do desenvolvimento dos métodos supracitados estão no
envolvimento dos profissionais no processo de pesquisa, aspecto que permite maior
sensibilização no tocante as temáticas da SP; no baixo investimento para a implementação
desses; e na disponibilidade rápida dos resultados (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE
SAÚDE, 2010).
Destaca-se a “Record review of current in-patients”, uma variação do
“Retrospective Record review”, onde se analisa os prontuários de pacientes internados nos
hospitais, de forma eficiente e sem exigências de longos períodos de realização da pesquisa
(ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 2010).
30
Quadro 1 - Critérios de seleção do método a partir das condições do campo de pesquisa. Brasil,
2017.
OBJETIVOS CONDIÇÕES ANALISADAS MÉTODOS
Estimar os EA
Disponibilidade de prontuários
com registros de boa qualidade.
Revisão retrospectiva de
registros;
Revisão de registros de
pacientes internados;
Entrevistas com os profissionais
sobre os pacientes internados.
Indisponibilidade de prontuários
com registros de boa qualidade.
Entrevistas com os profissionais
sobre os pacientes internados.
Identificar as causas de EA
Disponibilidade de prontuários
com registros de boa qualidade.
Revisão retrospectiva de
registros;
Revisão de registros de
pacientes internados;
Entrevistas com os profissionais
sobre os pacientes internados;
Observação direta e entrevistas;
Reuniões de grupo nominal.
Indisponibilidade de prontuários
com registros de boa qualidade.
Entrevistas com os profissionais
sobre os pacientes internados;
Observação direta e entrevistas;
Reuniões de grupo nominal.
Desenvolver planos de ação Disponibilidade de prontuários
com registros de boa qualidade.
Reuniões de grupo nominal.
Monitorar e melhorar
ações
Disponibilidade de prontuários
com registros de boa qualidade.
Revisão retrospectiva de
registros;
Revisão de registros de
pacientes internados;
Indisponibilidade de prontuários
com registros de boa qualidade.
Entrevistas com os profissionais
sobre os pacientes internados;
Observação direta e entrevistas.
Fonte: Adaptado de Organização Mundial de Saúde (2010).
De modo geral, para o desenvolvimento da “Record review of current in-patients” é
necessário seguir as seguintes etapas (Figura 3):
31
Figura 3 - Etapas da “Record review of current in-patients”,
Brasil, 2017.
Fonte: Adaptado de Organização Mundial de Saúde (2010).
As etapas metodológicas da “Record review of current in-patients” norteiam a
realização de pesquisas que almejam avaliar determinada circunstância imprescindível para a
garantia ou não da SP.
Assim, este método subsidiará o processo de avaliação da comunicação escrita dos
profissionais de saúde em hospitais públicos do Rio Grande do Norte. Para tanto, algumas
adaptações foram necessárias (Figura 4).
Para concretizar as etapas supracitadas, utilizaram-se as seguintes estratégias:
Na etapa Construir e validar o conteúdo do instrumento de avaliação dos
registros: elaboração de uma Scoping review - um tipo de revisão da literatura que mapeia os
principais conceitos, definições e limites de uma determinada área de pesquisa, bem como
evidências para nortear a prática profissional (INSTITUTO JOANNA BRIGGS, 2015) - para
possibilitar o aprofundamento teórico acerca da comunicação escrita, bem como subsidiar a
construção do instrumento de coleta de dados.
Testar os procedimentos de avaliação dos registros: realizou-se estudo piloto em
um hospital do Rio Grande do Norte, nas enfermarias de clínica médica e cirúrgica, cuja a
amostra contemplou os pacientes que estavam internados há mais de dez dias.
32
Salienta-se que a etapa “construir e validar o conteúdo do instrumento de avaliação
dos registros” ocorreu anteriormente a este estudo, durante a realização do projeto
“Monitoramento de indicadores de segurança do paciente em hospitais públicos do Rio
Grande do Norte, Brasil”, o qual objetivou “monitorar indicadores de segurança do paciente
em hospitais públicos do Rio Grande do Norte, Brasil”.
Figura 4 - Etapas adaptadas da “Record review of current in-
patients”, Brasil, 2017.
Fonte: Adaptado de Organização Mundial de Saúde (2010).
33
5 MÉTODO
5.1 Caracterização do estudo
Estudo de abordagem quantitativa, de natureza descritivo e analítico, por meio de um
delineamento de corte transversal, baseado nas recomendações adaptadas da OMS, quanto a
construção “Record review of current in-patients” (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE
SAÚDE, 2010) (Figura 5).
Figura 5 - Etapas metodológicas da pesquisa “Comunicação escrita
entre profissionais de saúde em hospitais públicos do Rio Grande do
Norte”. Natal, 2017.
As pesquisas transversais caracterizam-se por apresentar populações definidas, onde a
coleta de dados ocorre em um período de tempo definido, mediante dados primários ou
secundários, a fim de analisar determinado fenômeno (POLIT; BECK, 2011).
Já a “Record review of current in-patients” apresenta um delineamento característico
de pesquisa transversal e sua realização ocorre a partir de seis etapas (ORGANIZAÇÃO
MUNDIAL DE SAÚDE, 2010).
Para este estudo, foram utilizadas quatro etapas: elaboração de uma Scoping review;
selecionar e treinar os examinadores de registros; testar os procedimentos de avaliação dos
34
registros: estudo piloto; e desenvolver a revisão de prontuário (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL
DE SAÚDE, 2010).
As demais etapas foram realizadas anteriormente, em fases iniciais do projeto
“Monitoramento de indicadores de segurança do paciente em hospitais públicos do Rio
Grande do Norte, Brasil”.
5.2 Local
O estudo ocorreu em três hospitais públicos de Natal, Rio Grande do Norte, Brasil -
Hospital Monsenhor Walfredo Gurgel (HMWG), Hospital Central Cel. Pedro Germano
(HCCPG) e Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL) -, especificamente, nas enfermarias
de clínica médica e cirúrgica.
A escolha por esses hospitais justifica-se pelo fato de pertencerem à esfera pública,
serem classificados como de grande porte, apresentarem semelhanças quanto aos perfis
clínicos dos pacientes e por corresponderem às instituições com Núcleo de Segurança do
Paciente (NSP) implantados no município de Natal, Rio Grande do Norte. Já com relação às
enfermarias, vislumbrou-se a possibilidade de uma amostra mais expressiva.
Hospital Monsenhor Walfredo Gurgel
O HMWG é um hospital de referência no atendimento de urgência pelo Sistema Único
de Saúde (SUS), vinculado à Secretaria Estadual de Saúde Pública do Rio Grande do Norte
(SESAP/RN) (GOVERNO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE, 2017a).
É o único hospital público da Região Metropolitana de Natal que fornece serviços
especializados, como: ortopedia, neurologia, neurocirurgia, cirurgia geral, cirurgia plástica –
para o atendimento dos pacientes com queimaduras -, serviços de apoio ao diagnóstico e
tratamento – tomografias computadorizadas, radiografias e ultrassonografias, entre outras
especialidades (GOVERNO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE, 2017a).
O complexo hospitalar é constituído pelo HMWG e Pronto Socorro Clóvis Sarinho,
possui 284 leitos, com 92 de enfermarias de clínica médica e cirúrgica, e detém o quantitativo
médio de 206 internações/mês (BRASIL, 2017a; GOVERNO DO ESTADO DO RIO
GRANDE DO NORTE, 2017a).
Hospital Central Coronel Pedro Germano
35
O Hospital Central Coronel Pedro Germano é um complexo de serviços médico-
hospitalares, que oferece serviços de assistência à saúde a militares, seus dependentes e a
população em geral, via SUS pela regulação da Secretaria de Estado da Saúde Pública.
O HCCPG fornece serviços destinados à clínica geral, cirurgia geral, ginecologia,
obstetrícia e pediatria, entre outras, e de apoio ao diagnóstico e tratamento, como sala de
radiografia e de ultrassonografia, laboratório de análises clínicas, banco de leite e sala de
vacina (GOVERNO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE, 2017b).
O hospital possui 56 leitos, com 48 leitos de enfermarias de clínica médica e cirúrgica,
e apresenta em média 126 internações/ mês (BRASIL, 2017a; GOVERNO DO ESTADO DO
RIO GRANDE DO NORTE, 2015).
Hospital Universitário Onofre Lopes
O Hospital Universitário Onofre Lopes é um hospital de referência no estado, o qual
se vincula à Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Atualmente é administrado pela
Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH) (BRASIL, 2017b).
O hospital oferta uma variedade de atividades especializadas, como cirurgia geral,
cirurgia plástica, neurocirurgia, neurologia, clínica geral, ortopedia, pediatria, entre outras, e
serviço de apoio diagnóstico por imagem e análises clínicas (BRASIL, 2017a).
O HUOL apresenta 261 leitos, com 60 de enfermarias de clínicas médica e cirúrgica, e
uma média de 624 internações/mês (BRASIL, 2017a; EMPRESA BRASILEIRA DE
SERVIÇOS HOSPITALARES, 2015).
5.3 Participantes
A população do estudo constituiu-se de pacientes internados nas enfermarias de clínica
médica e clínica cirúrgica dos três hospitais supracitados, no período de outubro a dezembro
de 2016, o que totalizou um quantitativo de 5576 pacientes.
A amostra foi por conveniência e incluíram-se os pacientes internados nas enfermarias
há pelo menos 10 dias – período que foi possível avaliar de forma significativa a comunicação
escrita da equipe multiprofissional -, e excluiu-se àqueles que não apresentaram condições
clínicas para consentir sua participação.
36
O quadro 2 sintetiza o quantitativo referente ao número de internações em cada
hospital, durante os três meses supracitados e a amostra do estudo.
Quadro 2 – Número de internações nos hospitais analisados e
amostra final do estudo. Natal/RN, 2017#.
Hospital
Número de
internações
hospitalares
Amostra do estudo
HMWG 3.808 117
HUOL 1.691 92
HCCPG 77 23
Total 5.576 232
Fonte: DATASUS, 2017b. #Período de outubro a dezembro de 2016.
Assim, a amostra constituiu-se de 232 prontuários, sendo 117 do HMWG, 23 do
HCCPG e 92 do HUOL.
5.4 Scoping Review
O desenvolvimento da Scoping Review ocorreu por cinco etapas: formulação da
questão de pesquisa; identificação dos estudos relevantes; seleção final dos estudos; tabulação
de dados; e síntese dos resultados (INSTITUTO JOANNA BRIGGS, 2015).
Para nortear essas etapas metodológicas, elaborou-se um protocolo de pesquisa,
constituído por objetivo, questão de pesquisa, critérios de elegibilidade, tipo de estudos a
serem selecionados, estratégia de busca, extração e apresentação dos resultados (Figura 6).
A formulação da questão de pesquisa seguiu o acrônimo PCC, onde: P (população) -
tipo de população a ser buscada nos estudos; C (conceito) - conceito básico a ser examinado
na revisão; e C (contexto): coerente com o objeto de estudo e pode incluir fatores culturais,
localização geográfica e aspectos específicos sobre determinada temática (INSTITUTO
JOANNA BRIGGS, 2015).
Os elementos “objetivo”, “critérios de elegibilidade” e “apresentação dos resultados”
devem ser estruturados a partir do PCC. Ou seja, em suas redações devem apresentar aspectos
sobre a “população”, “conceito” e “contexto”.
37
A elaboração da questão de pesquisa seguiu a estratégia PCC (P – Population; C –
Concept; C – Context), onde: P – profissionais de saúde; C – comunicação escrita; e C –
ambiente hospitalar.
Assim, obteve-se a questão de pesquisa “qual o conteúdo produzido acerca da
comunicação escrita dos profissionais de saúde no ambiente hospitalar?”. Para respondê-la,
objetivou-se mapear o conteúdo produzido relativo à comunicação escrita dos profissionais de
saúde no ambiente hospitalar.
Para identificar a presença de protocolos e/ou artigos de revisão sobre o objeto de
estudo de interesse, inicialmente realizou-se no mês de fevereiro de 2016, mediante descritor
“Communication”, uma busca nos bancos de dados International Prospective Register of
Systematic Reviews (PROSPERO), The Cochrane Librarye The Joanna Briggs Institute
COnNECT+ (JBI COnNECT+). Dos 998 resultados, não se constatou estudos com o mesmo
escopo de mapear o conteúdo produzido acerca da comunicação escrita dos profissionais de
saúde no ambiente hospitalar.
Figura 6 - Elementos do protocolo de pesquisa da Scoping Review. Natal, 2017.
Fonte: adaptado de Instituto Joanna Briggs (2015).
Com a intenção de identificar as palavras-chave, operacionalizou-se uma pesquisa
nos bancos de dados Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature (CINHAL) e
38
National Library of Medicine (PUBMED), através da combinação de três descritores
(Quadro2).
Quadro 3 - Pesquisa para identificar as palavras-chave da Scoping review. Natal/RN, 2017.
Banco de dados Combinação de descritores Resultado
PUBMED
Health Personnel and Communication and Hospitals1#
1403
CINAHL
Health Personnel and Communication and Hospital2#
176
1# Descritor indexado na PUBMED
2# Descritor indexado na CINAHL
Observa-se que foram feitos ajustes no emprego dos descritores a fim de se adequar
às especificidades de cada banco de dados – utilizou “hospitals”, para a busca na PUBMED, e
“hospital”, na CINAHL.
Para operacionalizar a pesquisa, adotou-se a seguinte estratégia de busca: (“Health
Personnel” OR “Health Professionals” OR “Nurses” OR “Physicians” OR “Physiotherapy”
OR “Clinical pharmacist” OR “Psychological”) AND (“Communication” OR “Professional
communication” OR “Health information Exchange” OR “Interpersonal and Communication
Skills” OR “Interdisciplinary communication” OR “Transitions of care” OR
“Hospital communication”) AND (“Hospitals” OR “Hospitals” AND “Hospital care OR
Healthcare” OR “Hospital patients”).
Após, aplicou-se a estratégia de busca nos bancos de dados que indexam artigos
científicos – PUBMED; Web of Science; Conchrane Central e CINAHL-, bem como àqueles
que disponibilizam a literatura cinzenta – documentos nacionais e internacionais de entidades
profissionais de saúde e de órgãos de saúde e produções indexadas no Centro Colaborador
para a Qualidade do Cuidado e Segurança do Paciente (Proqualis).
Incluíram-se os estudos publicados na íntegra; em língua portuguesa, espanhola e
inglesa; que tratavam da comunicação escrita dos profissionais de saúde, no ambiente
hospitalar. Somado a isso, excluiu-se àqueles classificados em: editoriais; relatos de
experiência; revisões integrativas, sistemáticas e narrativas; e estudos reflexivos e teóricos.
Para a análise de dados, extraíram-se dados referentes ao autor; ano de publicação;
país; objetivos; métodos; conteúdo acerca da comunicação escrita entre profissionais de
saúde, no ambiente hospitalar e conclusões. Esses resultados foram sintetizados de forma
descritiva e a partir de gráficos e fluxogramas de coleta.
39
5.5 Instrumento de coleta da pesquisa “comunicação escrita entre profissionais de saúde
em hospitais públicos do Rio Grande do Norte, Brasil”
Para a coleta de dados, utilizou-se parte do instrumento do projeto “Monitoramento
de indicadores de segurança do paciente em hospitais públicos do Rio Grande do Norte,
Brasil”, o qual contempla os assuntos – cognominados de campos temáticos: identificação do
paciente; registros dos profissionais; segurança na prescrição, uso e administração de
medicamentos; prevenção de lesões por pressão; prevenção de quedas e cirurgia segura
(ANEXO A).
Além dos campos temáticos, o instrumento apresenta 10 subtópicos, 92 itens e
espaços para assinalar as opções “não tem”, “tem” e as especificações “adequadas” e
“inadequadas”, como também para redigir comentários.
Para este estudo, utilizou-se o campo temático registros dos profissionais, o qual é
composto de quatro tópicos e 62 itens (Figura 7).
Figura 7 - Síntese do instrumento de coleta de dados. Natal/RN, 2017.
O interesse em investigar esse campo temático decorre do fato de compreender os
elementos basilares da comunicação escrita da equipe e de abarcar outras faces da SP. Ou
seja, os registros dos profissionais de saúde devem apresentar informações referentes à
40
identificação do paciente; prevenção de lesões por pressão; prevenção de quedas; cirurgia
segura, dentre outros aspectos.
5.6 Seleção e treinamento dos examinadores de registros (revisores de prontuários)
Para compor a equipe de revisores de prontuários, selecionaram-se integrantes do
Grupo de pesquisa Laboratório de investigação do cuidado, segurança, tecnologias em saúde e
em enfermagem (LABTEC), da UFRN, o qual se vincula a linha de pesquisa
Desenvolvimento Tecnológico em Saúde e Enfermagem, do Programa de Pós-Graduação em
Enfermagem da UFRN (PGENF-UFRN) e desenvolve pesquisas relacionadas à temática.
Dessa forma, a equipe constituiu-se em dez revisores com graduação em
enfermagem - quatro doutorandos, dois mestres e quatro mestrandos - e, cinco discentes de
enfermagem, os quais atuaram na obtenção das assinaturas do Termo de Consentimento Livre
e Esclarecido (TCLE) (APÊNDICE A) e busca ativa dos prontuários.
Todos os componentes da equipe participaram de um treinamento que ocorreu no
mês de setembro de 2016 e abrangeu as temáticas referentes ao projeto, como objetivos,
métodos, procedimentos de coleta, dentre outros, e apresentação do instrumento de coleta de
dados validado. Nesse momento, padronizou-se a forma de preenchimento, bem como
esclarecimentos sobre os itens.
Cada membro da equipe recebeu impressos referentes ao instrumento de coleta de
dados e orientações quanto aos procedimentos prévios à coleta – vestimentas, uso do crachá,
abordagem ao paciente para o recolhimento da assinatura do TCLE, aspectos éticos no
manuseio dos prontuários, materiais necessários para o momento da revisão dos registros,
dentre outros aspectos.
5.7 Teste e procedimentos de avaliação dos registros: estudo piloto
O teste piloto ocorreu no Hospital Coronel Pedro Germano, mediante atuação da
equipe de examinadores selecionada, no mês de setembro de 2016. Ao todo, 25 instrumentos
foram preenchidos.
Nesse momento, delimitaram-se as estratégias iniciais para a busca dos prontuários,
bem como as adequações quanto à formatação do instrumento de coleta de dados – tamanho
de fonte, desenho das tabelas, modos de preenchimentos, dentre outros. A consolidação
dessas informações ocorreu em reuniões com a equipe de revisores.
41
O teste piloto foi essencial para sistematizar a revisão dos prontuários, aspecto que
otimizou esse processo e possibilitou aperfeiçoar as habilidades da equipe nas etapas da
pesquisa.
5.8 Variáveis do estudo
As variáveis do estudo foram classificadas em quatro categorias: 1) variáveis comuns
aos registros dos profissionais de saúde – evoluções médicas, anotações do técnico de
enfermagem e enfermeiros; 2) variáveis específicas aos registros dos profissionais de saúde -
evoluções médicas, anotações do técnico de enfermagem e enfermeiro; 3) variáveis dos
controles essenciais; e 4) variáveis específicas dos pareceres médicos, da fisioterapia, da
terapia ocupacional, da nutrição, do serviço social, da psicologia, da fonoaudiologia e da
comissão do curativo.
A categoria das variáveis comuns aos registros dos profissionais de saúde
compreende os dados em que os registros dos profissionais de saúde – evoluções médicas,
anotações do técnico de enfermagem e do enfermeiro - devem contemplar (Quadro 4).
Quadro 4 – Variáveis comuns aos registros dos profissionais de saúde - evoluções médicas,
anotações da equipe de enfermagem e controle essenciais. Natal/RN, 2017.
Variáveis Critérios
Cabeçalhos Sigla da instituição, local de internação, nome completo do
paciente, filiação, número do registro no serviço de saúde e
data de nascimento.
Não tem/ Tem:
(Adequado;
Inadequado)
Início dos registros com data e hora Não tem/ Tem:
(adequado;
inadequado) Letra legível, anotação sem rasura e uso de abreviaturas e siglas
padronizadas
Não tem/ Tem:
(Adequado;
Inadequado) Identificação
do responsável
pelo registro
Escritos de forma legível ou carimbo com os identificadores:
nome do profissional, categoria e número de inscrição do
conselho de classe.
Não tem/ Tem:
(Adequado;
Inadequado)
A categoria referente às “variáveis específicas aos registros dos profissionais de
saúde - evoluções médicas, anotações do técnico de enfermagem e enfermeiro”, representam
o conteúdo inerente ao cuidado desses (Quadro 5).
42
Quadro 5 – Variáveis específicas aos registros dos profissionais de saúde - evoluções médicas,
anotações do técnico de enfermagem e enfermeiro e controles essenciais. Natal/RN, 2017.
EVOLUÇÃO MÉDICA
Variáveis Critérios
Informações
das primeiras
24 horas de
internação
Queixa principal; duração do quadro clínico; hipótese
diagnóstica/diagnóstico; anamnese (história da doença atual;
antecedentes pessoais e familiares; hábitos e condições de
moradia; doenças concomitantes); exame físico (estado geral,
mucosas, pele, cabeça, visão, audição, gânglios, pescoço, tórax
(ausculta pulmonar e cardíaca), mamas, abdome (inspeção,
palpação, percussão, ausculta), períneo, ânus, toque anorretal,
genitália externa, coluna vertebral, membros, articulações e
sistema nervoso (sensibilidade e reflexos); procedimentos
realizados; resultados laboratoriais e de imagem relevantes; e
condutas terapêuticas
Não tem/ Tem:
(Adequado;
Inadequado)
Registros
diários
Hipótese diagnóstica/diagnóstico; exame físico direcionado;
procedimentos realizados; intercorrências; resultados
laboratoriais e de imagem relevantes; e condutas terapêuticas.
Não tem/ Tem:
(Adequado;
Inadequado)
ANOTAÇÃO DO TÉCNICO DE ENFERMAGEM
Variáveis Critérios
Informações
das primeiras
24 horas de
internação
Procedência do paciente, identificação do acompanhante,
condições de chegada (deambulando, em cadeiras de roda e
maca); doenças concomitantes; hábitos de vida (etilismo,
tabagismo, uso de drogas ilícitas); presença de alergias; uso de
medicamentos (tipo, dosagem e frequência); condições gerais
(nível de consciência, humor, higiene pessoal, atitude,
coloração da pele, estado nutricional , locomoção, descrição das
eliminações quanto ao tipo, consistência , odor e coloração);
dispositivos (cateteres sobre agulhas, sondas, drenos, curativos,
etc.); queixas do paciente; orientações ao
paciente/acompanhante; cuidados e procedimentos realizados.
Não tem/ Tem:
(Adequado;
Inadequado)
Informação de
início de
plantão
Condições gerais (nível de consciência, humor, higiene pessoal,
atitude, coloração da pele, estado nutricional, locomoção,
descrição das eliminações quanto ao tipo, consistência, odor e
coloração); dispositivos (cateteres sobre agulhas, sondas,
drenos, curativos, etc.); queixas do paciente; orientações ao
paciente/acompanhante; cuidados e procedimentos realizados;
procedimentos e intercorrências.
Não tem/Tem:
(Adequado;
Inadequado)
Quantidade de registro no dia (manhã, tarde e noite) Número de
registros
CONTROLES ESSENCIAIS
Variáveis Critérios
Registro na admissão e, após esta, a cada seis horas Não tem/ Tem:
(Adequado;
Inadequado)
Início dos registros com data e hora Não tem/ Tem:
(Adequado;
Inadequado)
Letra legível, anotação sem rasura e utilização de medida Não tem/ Tem:
(Adequado;
Inadequado)
Identificação
do responsável
Não tem/ Tem: (adequado; inadequado) Não tem/ Tem:
(Adequado;
43
pelo registro Inadequado)
Quantidade de registro no dia (manhã, tarde e noite) Número de
registros
ANOTAÇÕES DO ENFERMEIRO
Variáveis Critérios
Informação da
admissão
Procedência do paciente, identificação do acompanhante,
condições de chegada (deambulando, em cadeiras de roda e
maca); doenças concomitantes; hábitos de vida (etilismo,
tabagismo, uso de drogas ilícitas); presença de alergias; uso de
medicamentos (tipo, dosagem e frequência); condições gerais
(nível de consciência, humor, higiene pessoal , atitude,
coloração da pele, estado nutricional, descrição das eliminações
quanto ao tipo, consistência, odor e coloração); dispositivos
(cateteres sobre agulhas, sondas, drenos, curativos, etc.);
queixas do paciente; orientações ao paciente/acompanhante;
dados sobre exame físico (avaliação dos sistemas neurológicos,
respiratório, digestivo, cardiovascular, nutricional, locomotor e
geniturinário); cuidados e procedimentos realizados; e
intercorrências.
Não tem/ Tem:
(Adequado;
inadequado)
Informação no
início de
plantão
Condições gerais (nível de consciência, humor, higiene pessoal
, atitude, coloração da pele, estado nutricional, locomoção,
descrição das eliminações quanto ao tipo, consistência , odor e
coloração); dispositivos (cateteres sobre agulhas, sondas,
drenos, curativos, etc.); queixas do paciente; orientações ao
paciente/acompanhante; dados sobre exame físico (avaliação
dos sistemas neurológicos, respiratório, digestivo,
cardiovascular, nutricional, locomotor e geniturinário);
cuidados realizados e procedimentos realizados; e
intercorrências.
Não tem/ Tem:
(adequado;
Inadequado)
Quantidade de registro no dia (manhã, tarde e noite) Número de
registros
Fonte: própria do autor.
No tocante às “variáveis dos controles essenciais” são as informações relacionadas
aos sinais vitais (pressão arterial, frequência cardíaca e respiratória, temperatura e score de
dor) (Quadro 5).
A categoria dos pareceres, a qual abarca os pareceres médicos e de demais
profissionais (fisioterapia, terapia ocupacional, nutrição, serviço social, psicologia,
fonoaudiologia e comissão do curativo) são dispostas no quadro 6.
44
Quadro 6 - Variáveis específicas dos pareceres do médico, da fisioterapia, da terapia
ocupacional, da nutrição, do serviço social, da psicologia, da fonoaudiologia e da comissão do
curativo. Natal/RN, 2017.
PARECERES DE ESPECIALIDADES MÉDICAS CRITÉRIOS
Variáveis Critérios
Solicitação de
pareceres -
Cabeçalhos
Sigla da instituição, local de internação, nome completo do
paciente, filiação, número do registro no serviço de saúde e
data de nascimento.
Não tem/ Tem:
(Adequado;
Inadequado)
Identificação do
solicitante
Nome completo do responsável e especialidade. Não tem/ Tem:
(Adequado;
Inadequado)
Data e hora do pedido Não tem/ Tem:
(Adequado;
Inadequado)
Identificação
do responsável
pelo registro
Escritos de forma legível ou carimbo os identificadores: nome
do profissional, categoria e número de inscrição do conselho
de classe
Não tem/ Tem:
(Adequado;
Inadequado)
Respostas de
pareceres –
Cabeçalhos
Sigla da instituição, local de internação, nome completo do
paciente, filiação, número do registro no serviço de saúde e
data de nascimento.
Não tem/ Tem:
(Adequado;
Inadequado)
Identificação
do parecerista
Nome completo e especialidade. Não tem/ Tem:
(Adequado;
Inadequado)
Data e hora da resposta Não tem/ Tem:
(Adequado;
Inadequado)
PARECERES DA FISIOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL, NUTRIÇÃO, SERVIÇO
SOCIAL, PSICOLOGIA, FONOAUDIOLOGIA E COMISSÃO DO CURATIVO
Variáveis Critérios
Cabeçalhos Sigla da instituição, local de internação, nome completo do
paciente, filiação, número do registro no serviço de saúde e
data de nascimento
Não tem/ Tem:
(Adequado;
Inadequado)
Início dos registros com data e hora Não tem/ Tem:
(Adequado;
Inadequado)
Letra legível, anotação sem rasuras e uso de abreviaturas e siglas
padronizadas.
Não tem/ Tem:
(Adequado;
Inadequado)
Identificação
do responsável
pelo registro
Escritos de forma legível ou carimbo os identificadores: nome
do profissional, categoria e número de inscrição do conselho
de classe.
Não tem/ Tem:
(Adequado;
Inadequado)
5.9 Procedimentos de coleta de dados nos prontuários
A coleta de dados mediante a revisão de prontuários ocorreu em cinco etapas:
reconhecimento das enfermarias e suas rotinas; amostragem dos pacientes; recolhimento dos
TCLEs; separação do prontuário; e preenchimento do instrumento.
45
Na etapa de recolhimento das assinaturas do TCLE, os pacientes receberam
informações quanto ao estudo, às questões éticas e procedimentos para participação. Em caso
de consentimento, disponibilizavam-se duas vias do TCLE, as quais eram assinadas – pelo
próprio paciente ou, nas situações em que esse ato não era possível, pelo responsável.
Salienta-se que, uma dessas vias ficava com este e a outra com o revisor.
Para a organização dos dados referentes ao nome do paciente, leito, tipo de
enfermaria, data de admissão e número de prontuário, utilizou-se um documento – construído
pelo pesquisador e colaboradores do estudo -, onde todos os membros da equipe tinham
acesso.
Em seguida, separava-se o prontuário e os revisores atuavam no preenchimento do
instrumento, processo que demandava, aproximadamente, 60 minutos por paciente.
Ainda sobre essa etapa, alguns procedimentos foram adotados, a fim de otimizá-la:
Após a verificação dos 10 primeiro dias de internação, selecionavam-se os
impressos relativos aos formulários de internação, evoluções médicas; anotações da equipe de
enfermagem; controles essenciais; pareceres do médico, da fisioterapia, da terapia
ocupacional, da nutrição, do serviço social, da psicologia, da fonoaudiologia e da comissão do
curativo; prevenção de lesão por pressão (LPP) e quedas; e cirurgia segura.
As avaliações das evoluções médicas, anotações da equipe de enfermagem e
controles essenciais ocorria de modo integral e, portanto, considerava-se todo o conjunto dos
registros/dia.
Selecionava-se o primeiro parecer, de cada categoria profissional supracitada,
emitido durante o período dos dez dias de internação.
5.10 Procedimentos de Análise de Dados
Os dados coletados foram organizados no software Statistical Package for Social
Science for Windows (SPSS), versão 22 e analisados de forma descritiva, por meio de
frequências absoluta e relativa, bem como pelo Diagrama de Pareto, o qual ordena, de modo
decrescente, o quantitativo de determinada ocorrência.
5.11 Aspectos éticos da pesquisa
A pesquisa seguiu todos os preceitos éticos estabelecidos pela Resolução nº 466/2012,
do Conselho Nacional de Saúde e teve a sua provação autenticada pelo Parecer
46
Consubstanciado do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do
Norte, nº 1.662.417, CAAE: 57947716.5.0000.5537, de 4 de agosto de 2016 (ANEXO B).
Em conformidade com essas, salienta-se que, previamente a solicitação das assinaturas
dos TCLE aos pacientes, esclareceu-se sobre os objetivos do estudo, bem como os preceitos
éticos que garantem a confidencialidade dos dados obtidos, bem como do caráter voluntário e
anônimo dos participantes – juiz e paciente que se enquadram nos critérios de inclusão.
Sobre o processo de coleta de dados, quando as condições clínicas dos pacientes não
possibilitaram o seu consentimento livre e esclarecido, permitiu-se que os responsáveis o
fizessem, aspecto que não eliminou os procedimentos prévios à assinatura do TCLE.
47
6 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Esse capítulo está estruturado em seis pilares temáticos: 1) “Comunicação escrita dos
profissionais de saúde em ambiente hospitalar: uma Scoping review”; 2) “Identificação do
paciente nos registros dos profissionais de saúde”; 3) “Conteúdo das evoluções médicas”; 4)
“Conteúdo das anotações da equipe de enfermagem”; 5) “Elementos comuns da comunicação
escrita”; e 6) “Identificação do profissional”.
6.1 Comunicação escrita dos profissionais de saúde em ambiente hospitalar: uma
Scoping review
Após a aplicação da estratégia de pesquisa para o cruzamento e a busca manual dos
documentos nacionais e internacionais identificou-se 15.805 produções científicas. A triagem
dessas, através da leitura dos títulos e resumos, levou a retração do quantitativo para 55.
Com a adoção dos critérios de elegibilidade, obteve-se a amostra final de 30 produções
científicas, sendo sete (23%) artigos e 23 (77%) documentos (Figura 8).
48
Figura 8 – Fluxograma das fases de coleta de dados para seleção da amostra. Natal/RN,
2017.
Dos artigos científicos, três (42%) apresentaram uma abordagem metodológica
quantitativa; dois (29%) qualitativa e outros dois (29%) mixed methods.
Quanto aos anos de publicação, cinco produções foram em 2016 (17%), quatro em
2015 e 2008 (13%/cada ano) e três em 2013 e 2012 (10%/cada ano). As demais variaram de
1999 a 2009 (Quadro 7).
Quadro 7 - Amostra final da Scoping Review (N=30). Brasil/RN, 2017.
Autor Título Ano
PANESAR et al.
The Effect of an Electronic SBAR Communication Tool on
Documentation of Acute Events in the Pediatric Intensive
Care Unit
2016
GREEN; THOMAS
Interdisciplinary Collaboration and the Electronic Medical
Record
2008
PATERSON; ALLEGA
Improving communication between hospital and
community physicians
1999
RAAF; RILEY; Failures in communication through documents and 2015
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MANIAS documentation across the perioperative pathway
KING et al.
The Consequences of Poor Communication during
Hospital to Skilled Nursing Facility Transitions: A
Qualitative Study
2013
PUN et al.
Factors affecting communication in emergency
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communication in a trilingual ED in Hong Kong
2015
LEIGH et al.
Protocol to describe the analysis of text-based
communication in medical records for patients discharged
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Medical Records Manual: A Guide for Developing
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2006
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Segundo reto mundial por laseguridad del paciente la
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Singapore Medical
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Medical Records: Making and Retaining Them
2016
Malaysian Medical
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Medical Records and Medical Reports
2006
Conselho Federal
De Enfermagem
Guia de recomendação para registros de enfermagem nos
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enfermagem
2015
Conselho Federal
De Enfermagem
Anotações de Enfermagem
2009
Brasil. Portaria nº 1.820, de 13 de agosto de 2009 2009
Conselho Regional
De Medicina Do
Estado De Santa
Catarina
Manual de orientação ética e disciplinar 2013
Beneficiência
Portuguesa De São
Paulo
Manual do prontuário 2016
Conselho Regional
De Medicina Do
Distrito Federal
Prontuário Médico do Paciente: guia para uso prático 2006
Conselho Federal De
Enfermagem
Resolução COFEN nº 429, de 8 de junho de 2012 2012
Conselho Federal De
Psicologia
Resolução CFP nº 007, de 14 de junho de 2003 2003
Conselho Federal De
Medicina
Resolução CFM nº 1.638, de 9 de agosto de 2002 2002
Conselho Regional
De Enfermagem De
São Paulo
Processo de enfermagem: guia para a prática 2015
50
Brasil
Indicadores de Segurança do Paciente – Medicamentos 2016
Brasil
Protocolo de segurança na prescrição, uso e administração
de medicamentos
2013
Brasil Protocolo de identificação do paciente 2013
Conselho Federal De
Nutricionistas
Resolução CFN nº 334, de 10 de maio de 2004 2014
Conselho Federal De
Psicologia
Resolução CFP nº 001, de 30 de março de 2009 2009
Conselho Federal De
Fisioterapia E
Terapia Ocupacional
Resolução COFFITO n° 415, de 19 de maio de 2012 2012
Conselho Federal
De Fonoaudiologia
Resolução CFFA nº 415, de 12 de maio de 2012 2012
Fonte: própria do autor.
Observa-se que as produções foram publicadas a partir de 1999, o que pode ser uma
consequência da divulgação, nesse mesmo ano, do relatório “To err is human: building a
safer health system”, o qual contempla diversas informações inerentes a SP (BREQUÓ,
2017).
Quanto aos aspectos da comunicação escrita dos profissionais de saúde no ambiente
hospitalar emergem duas categorias: 1) elementos comuns aos registros dos profissionais de
saúde e 2) elementos específicos a cada categoria profissional.
Salienta-se que as produções abordaram a comunicação escrita da equipe de saúde
(n=10; 33%) e de categorias específicas – médico (n=11; 37%), profissionais de enfermagem
(n=5; 17%), psicólogo (n=2; 7%), nutricionista (n=1; 3%) e fisioterapeuta/fonoaudiólogo
(n=1; 3%).
Os elementos comuns aos registros dos profissionais de saúde correspondem a todos
àqueles que estão presentes nos diversos impressos que compõem o prontuário do paciente,
no ambiente hospitalar. A figura 2 ilustra essas características (BRASIL, 2016; LEIGH et al.,
2016; INSTITUTE FOR THE STUDY OF ADULT LITERACY, 2017; HEALTH
PROFESSIONS COUNCIL OF SOUTH AFRICA, 2016; SINGAPORE MEDICAL
ASSOCIATION, 2016; BENEFICIÊNCIA PORTUGUESA DE SÃO PAULO, 2016; RAAF;
RILEY; MANIAS, 2015; CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM, 2015; CONSELHO
REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SÃO PAULO, 2015; BRASIL, 2013b, 2013c;
CONSELHO FEDERAL DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL, 2012;
CONSELHO FEDERAL DE FONOAUDIOLOGIA, 2012; CONSELHO FEDERAL DE
PSICOLOGIA, 2009; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2006; MALAYSIAN
51
MEDICAL COUNCIL, 2006; CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO DISTRITO
FEDERAL, 2006; CONSELHO FEDERAL DE NUTRICIONISTAS, 2004; CONSELHO
FEDERAL DE PSICOLOGIA, 2003; CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2002;
PATERSON; ALLEGA, 1999) (Figura 9)
Figura 9 - Elementos comuns da comunicação escrita dos profissionais#
#Emprego da ferramenta GoConqr.
A não conformidade desses elementos é ressaltada em diversos estudos. No Texas,
Estados Unidos da América, por exemplo, revelou-se que a ilegibilidade dos registros, bem
como a incompletude e informações conflitantes, são fatores que afetam a exatidão dos dados
extraídos dos prontuários e, consequentemente, ocasionam fragilidades no processo
comunicativo da equipe (ZOZUS et al., 2015). Já em estudo realizado em hospitais públicos
de Maceió, Brasil (SILVA et al., 2016), revelou ausência de data/hora no início dos registros e
a presença de rasuras.
Esses achados levam a presumir que as falhas na comunicação escrita dos
profissionais de saúde envolvem desde elementos substanciais, como legibilidade da letra, até
àqueles referentes ao conteúdo, o que desvela a presença de um ambiente inseguro e, logo,
com condições potenciais para a ocorrência de EA. Além disso, podem representar infrações
nos âmbito criminal, ético, administrativo, legal e civil (CONSELHO FEDERAL DE
ENFERMAGEM, 2017a).
52
No que diz respeito à segunda categoria, elementos específicos a cada categoria
profissional, são abordados os registros médicos e dos profissionais de enfermagem – técnicos
e enfermeiros -, já que compreenderam as duas profissões mais citadas pela amostra.
Assim, os registros médicos devem pontuar a queixa principal do paciente; duração do
quadro clínico; hipótese diagnóstica/diagnóstico; anamnese; exame físico; procedimentos
realizados; resultados de exames laboratoriais e de imagem relevantes; e condutas terapêuticas
(INSTITUTE FOR THE STUDY OF ADULT LITERACY, 2017; BRASIL, 2016; HEALTH
PROFESSIONS COUNCIL OF SOUTH AFRICA, 2016; LEIGH et al., 2016; PANESAR et
al., 2016; PUN et al., 2015; CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DE
SANTA CATARINA, 2013; GREEN; THOMAS, 2008; CONSELHO REGIONAL DE
MEDICINA DO DISTRITO FEDERAL, 2006; WORLD HEALTH ORGANIZATION,
2006; MALAYSIAN MEDICAL COUNCIL, 2006; CONSELHO FEDERAL DE
MEDICINA, 2002; PATERSON; ALLEGA, 1999).
Os registros dos profissionais de enfermagem, por sua vez, contemplam a procedência
do paciente; condições de chegada; identificação do acompanhante; hábitos de vida;
antecedentes patológicos; presença de alergias; tratamento medicamentoso; condições gerais;
estado nutricional, aspectos referentes às eliminações fisiológicas; dispositivos em uso; exame
físico, pautado nos sistemas orgânicos; queixas; intercorrências; e cuidados realizados. Além
disso, insere-se nesse compêndio de dados, as informações referentes aos controles essenciais
– pressão arterial, frequência cardíaca e respiratória, temperatura e escore de dor
(BENEFICIÊNCIA PORTUGUESA DE SÃO PAULO, 2016; HEALTH PROFESSIONS
COUNCIL OF SOUTH AFRICA, 2016; INSTITUTE FOR THE STUDY OF ADULT
LITERACY, 2017; CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM, 2015; CONSELHO
REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SÃO PAULO, 2015; KING et al., 2013; CONSELHO
FEDERAL DE ENFERMAGEM, 2012; BRASIL, 2009; WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2006).
No entanto, não há completude desses itens na comunicação escrita dos médicos e da
equipe de enfermagem. Sobre isso, estudo realizado em hospitais de Melbourne, Austrália,
destacou a presença de registros imprecisos, o que prejudicou a tomada de decisão da equipe
em virtude de omissões de dados essenciais para o cuidado (BRAAF; RILEY; MANIAS,
2015).
No tocante aos registros de enfermagem, pesquisa realizada no Estado do Paraná,
Brasil, em hospital público universitário, revelou que 45% dos prontuários apresentaram
53
anotações de enfermagem incompletas e 7% dessas não estavam preenchidas (PADILHA;
HADDAD; MATSUDA, 2014).
Outro estudo, em Santa Catarina/Brasil identificou que os registros de enfermagem
não retrataram a real situação dos pacientes, bem como as intervenções são descritas de forma
ineficiente (ROJAHN et al., 2014).
Esses achados podem estar relacionados à deficiência dos recursos humanos, o que
gera uma maior demanda de atividades de cuidado e menor tempo para as anotações no
prontuário e déficit de conhecimento acerca da comunicação escrita, sobretudo, quanto à
estruturação dos registros, o que leva a perda de informações relevantes para a continuidade
do cuidado.
Como estratégia para minimizar essa deficiência de conhecimento sobre a estruturação
da comunicação escrita, elenca-se o acrônimo S.O.A.P, um método idealizado, em 1960, por
Lawrence Weed, que sistematiza a construção desses e otimiza o compartilhamento de
informações sobre o cuidado com a equipe multiprofissional (CONSELHO REGIONAL DE
ENFERMAGEM DE SÃO PAULO, 2013; WEED, 1968).
O S.O.A.P ou notas de evolução clínica é uma estratégia utilizada por profissionais de
saúde, em especial da medicina e enfermagem, que estrutura os registros de forma lógica.
Trata-se de uma das dimensões do Registro Clínico Orientado por Problemas (RCOP) e
estrutura-se da seguinte forma: 1) S (subjetivo) – queixas, sentimentos, anamnese e problemas
apresentados; 2) O (objetivo) – dados do exame físico e exame complementares; 3) A
(avaliação) – análise crítica das informações de “S” e “O”; e 4) P (plano) – proposta de
cuidado (CANTALE, 2003).
Além desses aspectos, as produções científicas abordaram as temáticas da segurança
na prescrição, uso e administração de medicamentos, a qual disserta sobre os princípios
básicos para a construção de uma prescrição de medicamento, como: identificação do
paciente, data da prescrição, letra legível e sem rasura, registros de alergias, ausência de
expressões vagas, prescrição completa – dose, forma farmacêutica, via de administração,
posologia, tempo e velocidade de infusão, diluente e volume -, e identificação do prescritor,
dentre outras recomendações (BENEFICIÊNCIA PORTUGUESA DE SÃO PAULO, 2016;
PANESAR et al., 2016; RAAF; RILEY; MANIAS, 2015; BRASIL, 2013c; CONSELHO
REGIONAL DE MEDICINA DO DISTRITO FEDERAL, 2006; PATERSON; ALEEGA,
1999).
Semelhante à comunicação escrita dos demais profissionais, estudos demonstram
fragilidades na elaboração da prescrição. A exemplo, análise de 2687 destas identificou a
54
presença de 13.512 erros, como: a dose incompleta, a ausência de forma farmacêutica e
abreviaturas, nome incompleto do paciente e inexistência da identificação do prescritor,
dentre outras (JACOBSEN; MUSSI; SILVEIRA, 2015).
Os erros em prescrições médicas podem ser produtos de diversos fatores, como: 1)
humanos – relativos ao profissional e paciente; 2) ambientais – alusivo à estrutura física e a
gestão de saúde; e 3) materiais, concernente aos insumos utilizados durante o cuidado
(OLIVEIRA, 2016). Frente a esse cenário, a OMS lançou em 2017 uma ação global para
mitigar em até 50% os EA graves e evitáveis (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2017).
Vale salientar que os fatores supracitados não estão apenas relacionados com os erros
em prescrições médicas, mas alcançam diversos EA, como as quedas, lesão por pressão (LPP)
e danos ao paciente durante cirurgias. Assim, a elaboração de medidas que garantem a SP
precisa estar em consonância com esses aspectos.
Assim, os resultados demostraram que a comunicação escrita dos profissionais de
saúde no ambiente hospitalar envolve elementos comuns aos registros da equipe
multiprofissional e àqueles referentes às informações assistenciais de cada categoria. Além
disso, destaca a importância de registro para a prevenção de incidentes.
6.2 Identificação do paciente nos registros dos profissionais de saúde
A identificação do paciente, na perspectiva da comunicação escrita deste estudo,
compreende a presença do preenchimento dos cabeçalhos nos registros dos profissionais a
partir de informações acerca do paciente – nome, filiação, data de nascimento – e do ambiente
de saúde – sigla e local de internação.
Nesse sentido, realizou-se 6.312 análises de cabeçalhos. Desse valor, 56 (1%) foram
consideradas adequadas, 6.141 (97%) inadequadas e 115 (2%) categorizadas como “não tem”,
ou seja, havia a presença do registro mas sem nenhum elemento que identificasse o paciente.
Ao explorar os cabeçalhos dos registros por cada categoria profissional, evidenciou-
se que, do total de 6.312 análises, cerca de 31% (n=1.941) eram alusivas às evoluções
médicas. A caracterização “tem inadequado” prevaleceu em todos os dez dias (Tabela 1).
55
Tabela 1 – Identificação do paciente nos cabeçalhos das evoluções médicas durante os dez
dias de internação (n=1.941) - Natal/RN - 2017.
Variável
Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 8 Dia 9 Dia 10
N= 186 N= 193 N= 197 N= 199 N= 197 N= 196 N= 194 N= 193 N= 193 N= 193
n% n% n% n% n% n% n% n% n% n% Não tem 08 05 07 07 05 06 04 06 06 09
4,3% 2,6% 3,6% 3,5% 2,5% 3,1% 2,1% 3,1% 3.1% 4,7%
Tem
adequado
13 01 00 00 00 01 00 00 00 00
7,0% 0,5% 0,0% 0,0% 0,0% 0,5% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0%
Tem
inadequado
165 187 190 192 192 189 190 187 187 184
88,7% 96,9% 96,4% 96,5% 97,5% 96,4% 97,9% 96,9% 96,9% 95,3%
Quanto às anotações da equipe de enfermagem, o conjunto de análises diárias
totalizou 4.187 (66%) - esse valor se refere aos dados presentes nos registros dos técnicos de
enfermagem e enfermeiros e controles essenciais. Semelhante aos resultados da tabela 1,
ocorreu a predominância da variável “tem inadequado” (Tabela 2).
Tabela 2 – Identificação do paciente nos cabeçalhos das anotações da equipe de enfermagem
durante os dez dias de internação (n=4.187) - Natal/RN - 2017.
Variável
Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 8 Dia 9 Dia 10
N= 385 N= 426 N= 424 N= 422 N= 427 N= 417 N= 420 N= 423 N= 427 N= 416
n% n% n% n% n% n% n% n% n% n% Não tem 04 03 04 08 04 06 04 07 06 06
1,0% 0,7% 0,9% 1,9% 0,9% 1,4% 1,0% 1,7% 1,4% 1,4%
Tem
adequado
03 03 01 02 00 03 01 00 01 02
0,8% 0,7% 0,2% 0,5% 0,0% 0,7% 0,2% 0,0% 0,2% 0,5%
Tem
inadequado
378 420 419 413 423 408 415 416 420 408
98,2% 98,6% 98,8% 97,9% 99,1% 97,8% 98,8% 98,3% 98,4% 98,1%
Os cabeçalhos dos pareceres médicos e das demais categorias profissionais, serviço
social, fisioterapia, nutrição, psicologia e fonoaudiologia totalizou o quantitativo de 184 (3%),
também, foram categorizados como inadequados (Tabela 3).
56
Tabela 3 - Identificação do paciente nos cabeçalhos dos pareceres da medicina,
fisioterapia, serviço social, fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia e nutrição
(n=184) - Natal/RN - 2017.
Variável
Medicina
N=78
Serviço
social
N=52
Fisioterapia
N= 28
Nutrição
N= 18
Psicologia
N= 4
Fonoaudiologia
N=4
n% n% n% n% n% n% Não tem 00
0,0%
00
0,0%
00
0,0%
00
0,0%
00
0,0%
00
0,0%
Tem
adequado
10
12,9%
09
17,3%
02
7,1%
02
11,1%
02
50%
0
0,0%
Tem
inadequado
68
87,1%
43
82,7%
26
92,9%
16
88,9%
2
50%
4
100%
Os resultados apresentados revelam elevado nível de inadequação no preenchimento
dos cabeçalhos. No que refere a isso, os autores Neto Júnior (2016) e Johnson et al. (2014),
em seus estudos confirmaram essas inadequações.
A exemplo, pesquisa realizada na Austrália, a qual avaliou a comunicação escrita e
falada a partir das ferramentas de transferências de informações - The Nursing Handover
Minimum Dataset (NH-MDS) e Identification of the patient and clinical risks, clinical
history/presentation, clinical status, care plan and outcomes/goals of care (ICCCO) –
demonstrou que apenas 3,3% das anotações de enfermagem estavam com a identificação
correta do paciente (JOHNSON et al., 2014), conjuntura que contribui negativamente para a
segurança do paciente.
Desse modo, supõe-se que algumas situações podem potencializar e/ou assegurar essa
realidade, como a falta de tempo em virtude da alta demanda de atividades nos ambientes
hospitalares e das precariedades nos recursos humanos dos serviços de saúde.
Em congruência com essa assertiva, um estudo realizado em São Paulo revelou que
78% dos EA são ocasionados pela sobrecarga de trabalho (NOVARETTI et al., 2016) e, por
conseguinte, das debilidades nas esferas do cuidado ofertado, como a comunicação escrita.
No que diz respeito aos dados de identificação do paciente explorados – nome
completo, data de nascimento, filiação, número do registro no serviço de saúde, local de
internação e sigla da instituição -, as principais não conformidades foram a ausência de data
de nascimento e filiação.
Nesse interim, quando se investigou as evoluções médicas, constatou-se uma
frequência de 6.165 não conformidades - soma das análises/dia da ausência de cada elemento
57
do cabeçalho -, onde mais de 61% foi representada pela ausência da data de nascimento e
filiação, respectivamente (Figura 10).
Figura 10 – Dados de identificação do paciente para evoluções médicas (n=1.941).
Natal/RN, 2017.
Achados similares foram identificados nas anotações da equipe de enfermagem.
Assim, as não conformidades relativas a data de nascimento e filiação, conjuntamente,
resultaram em uma frequência de inadequação de 8.186 (65%), durante o período de
internação dos pacientes (Figura 11).
58
Figura 11 – Dados de identificação do paciente das anotações da equipe de enfermagem
(n=4.187). Natal/RN, 2017.
Quanto aos cabeçalhos dos pareceres, percebe-se que 159 (83,7%) desses encontram-
se em não conformidade, sendo a filiação e data de nascimento responsáveis por 62% dos
dados ausentes (Figura 12).
Frente aos resultados deste estudo, as ações para melhoria da identificação do paciente
na comunicação escrita nos hospitais investigados devem focar principalmente no
preenchimento adequado dos cabeçalhos quanto à data de nascimento e filiação.
Para tanto, algumas recomendações devem ser orientadas/seguidas pela equipe: 1)
redação legível dos dados, o uso da data de nascimento no formato DD/MM/AAAA; 2)
empregar, preferencialmente, no campo de registro da filiação, o nome completo da mãe do
paciente (BRASIL, 2013d); e 3) preencher essas informações conforme documentos de
identificação civil.
59
Figura 12 - Dados de identificação do paciente nos registros dos pareceres da medicina,
fisioterapia, social, fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia e nutrição (n=184).
Natal/RN, 2017
Salienta-se ainda que, como as falhas no processo de identificação do paciente iniciam
no momento da admissão, deve-se atentar para os equívocos decorrentes de nomes difíceis e
de outras nacionalidades, bem como para a imprecisão da data de nascimento (BRASIL,
2013d).
Nessa perspectiva, a fim de minimizar as falhas no processo de identificação do
paciente, a Organização Mundial de Saúde destaca a importância da utilização da pulseira
com dois identificadores: nome completo do paciente e/ou data de nascimento e/ou número do
registro no serviço de saúde e/ou nome completo da mãe (BRASIL, 2013d). Essas
informações, por sua vez, possibilitam que o profissional confirme com aquelas contidas no
prontuário.
Contudo, alerta-se que a adoção da pulseira sem ações que assegurem o
preenchimento adequado dos cabeçalhos dos registros profissionais não garante a
identificação correta do paciente, pois esta é uma etapa basilar para a concretização dessa.
6.3 Conteúdo das evoluções médicas
60
Foram realizadas 1.941 avaliações dos impressos concernentes às evoluções médicas,
do período de dez dias de internação do paciente e constatou-se que 186 registros foram
desenvolvidos no momento da admissão (Figura 13).
Figura 13 – Quantitativo de registro médicos por dia durante os dez primeiros dias de
internação do paciente (n=1.941). Natal/RN, 2017.
Quanto ao conteúdo das evoluções médicas no momento da admissão, os médicos
adotaram informações relativas à hipótese diagnóstica/diagnóstico, queixa principal, conduta
terapêutica e duração do quadro clínico (Tabela 4).
61
Tabela 4 – Análise da composição dos registros admissionais realizados pelos profissionais
médicos (n=186) - Natal/RN - 20171.
1 No primeiro dia de internação do paciente avaliou-se somente a evolução médica relativa à admissão.
Assim, a revisão dos registros diários ocorreu do segundo ao décimo dia.
Dentre os seis elementos avaliados nas evoluções diárias (Tabela 5), destacaram-se a
hipótese diagnóstica, condutas terapêuticas, exame físico direcionado e procedimentos
realizados.
REGISTROS DE ADMISSÃO Não Sim
VARIÁVEL N % N %
Queixa principal 29 16% 157 84%
Duração do quadro clínico 59 32% 127 68%
Hipótese diagnóstica/diagnóstico 19 10% 167 90%
Anamnese História da doença atual 62 33% 124 67%
Antecedentes pessoais e familiares 119 64% 67 36%
Hábitos 113 61% 73 39%
Condições de moradia 117 63% 69 37%
Doenças concomitantes 88 47% 98 53%
Exame físico - estado geral 77 41% 109 59%
Exame físico - mucosa e
pele
Mucosas 96 52% 90 48%
Pele 94 51% 92 49%
Exame físico – cabeça Visão 132 71% 54 29%
Audição 141 76% 45 24%
Exame físico – pescoço e
gânglios
Gânglios 125 67% 61 33%
Pescoço 108 58% 78 42%
Exame físico – tórax Ausculta pulmonar e cardíaca 84 45% 102 55%
Exame físico – mamas 117 63% 69 37%
Exame físico – abdome Inspeção 81 44% 105 56%
Palpação 83 45% 103 55%
Percussão 90 48% 96 52%
Ausculta 86 46% 100 54%
Exame físico – pelve Períneo 145 78% 41 22%
Ânus 145 78% 41 22%
Toque anorretal 150 81% 36 19%
Genitália externa 151 81% 35 19%
Exame físico - coluna vertebral 134 72% 52 28%
Exame físico – membros e
articulações
Membros 100 54% 86 46%
Articulações 107 58% 79 42%
Exame físico – sistema
nervoso
Sensibilidade 136 73% 50 27%
Reflexos 129 69% 57 31%
Procedimentos realizados 63 34% 123 66%
Resultados laboratoriais 83 45% 103 55%
Resultados de exame de imagem 76 41% 110 59%
Conduta terapêutica 36 19% 150 81%
62
Tabela 5 – Registros médicos diários durante os dez dias de internação do paciente (n= 1.755) - Natal/RN – 20171.
Variável
Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 8 Dia 9 Dia 10
N= 193 N= 197 N= 199 N= 197 N= 196 N= 194 N= 193 N=193 N= 193
n% n% n% n% n% n% n% n% n%
Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim
Hipótese
diagnóstica/diagnóstico
18 175 17 180 22 177 15 182 19 177 18 176 18 175 20 173 22 171
9% 91% 9% 91% 11% 89% 8% 92% 10% 90% 9% 91% 9% 91% 10% 90% 11% 89%
Exame físico direcionado 48 145 47 150 53 146 51 146 47 149 45 149 44 149 48 145 45 148
25% 75% 24% 76% 27% 73% 26% 74% 24% 76% 23% 77% 23% 77% 25% 75% 23% 77%
Procedimentos realizados 46 147 45 152 49 150 47 150 45 151 47 147 47 146 49 144 51 142
24% 76% 23% 77% 25% 75% 24% 76% 23% 77% 24% 76% 24% 76% 25% 75% 26% 74%
Intercorrências 84 109 84 113 84 115 86 111 78 118 80 114 72 121 80 113 77 116
44% 56% 43% 57% 42% 58% 44% 56% 40% 60% 41% 59% 37% 63% 41% 59% 40% 60%
Resultados laboratoriais e
de imagem
78 115 79 118 77 122 75 122 71 125 72 122 69 124 73 120 72 121
40% 60% 40% 60% 39% 61% 38% 62% 36% 64% 37% 63% 36% 64% 38% 62% 37% 63%
Condutas terapêuticas 25 168 38 159 34 165 37 160 34 162 34 160 29 164 32 161 30 163
13% 87% 19% 81% 17% 83% 19% 81% 17% 83% 18% 82% 15% 85% 17% 83% 16% 84%
1 No primeiro dia de internação do paciente avaliou-se somente a evolução médica relativa à admissão. Assim, a revisão dos registros diários ocorreu do
segundo ao décimo dia.
63
Os resultados supracitados estão coerentes com pesquisa desenvolvida no Espírito
Santo/Brasil, onde se percebeu que 99,2% dos prontuários avaliados estavam preenchidos
pela queixa principal e história da doença atual, 74,1% pela hipótese diagnóstica e 91,2% pelo
plano terapêutico (ALVES; SZPILMAN; POTON, 2015).
Dessa forma, embora a Resolução do CFM Nº 1638/2002 (CONSELHO FEDERAL
DE MEDICINA, 2002) oriente um registro admissional com abordagem aprofundada e que
contemple a anamnese ampliada, exames físico e complementares, entre outros, há um adendo
em que, nas situações emergenciais, onde são inviáveis a coleta adequada da história clínica
do paciente, pode-se desenvolver um relato médico específico, com informações sobre os
procedimentos realizados. Esse aspecto permite caracterizar, então, conformidade/legalidade
dos achados descritos.
Nos registros com abordagem aprofundada, a estruturação de seus conteúdos pode
ser norteada pelo Registro Clínico Orientado por Problemas (RCOP), o qual possui três
pilares básicos: dados da pessoa, lista de problemas e as notas de evolução clínica (notas
SOAP) (DEMARZO et al., 2017).
Além deste, tem-se a proposta de Donnelly (2005), validado pelos autores França et
al. (2015), o qual valorizam a escuta atenta, bem como uma anamnese centrada na pessoa. Os
elementos que devem compor o registro são: preocupações do paciente, história da doença
sob a ótica biológica e na perspectiva do paciente e lista de problemas.
No que tange ao momento da admissão, dos 80% de não conformidades, destaca-se a
ausência de relato sobre alguns dos aspectos do exame físico e anamnese (Figura 14).
64
Figura 14 - Evoluções médicas no momento da admissão (n=186). Brasil/RN, 2017.
148 136 134 132 116 103 100 100 95 85 83 77 76 63 59 36 29 19
9% 18%
26%
34%
41%
47%
53%
59%
65% 70%
75% 80%
85%
91% 95% 97% 99% 100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Po
rce
nta
gem
acu
mu
lad
a
Qu
anti
dad
e d
e n
ão c
on
form
idad
e
65
Já as não conformidades dos registros diários estavam voltadas, especialmente, aos
dados de intercorrências, resultados laboratoriais, de imagem e exame físico específico
(Figura 15).
Figura 15 - Evoluções médicas diárias (n= 1.755). Brasil/RN, 2017.
Sobre os resultados da figura acima percebe-se a necessidade de um maior incentivo
quanto ao uso de informações sobre o exame físico do paciente, aspecto que contradiz com os
achados de Alves, Szpilman e Poton (2015), o qual evidenciou a presença do exame físico
segmentar em 93,4% dos prontuários.
Salienta-se que a presença dessas informações nas evoluções médicas é normatizada
por pressupostos legais, os quais afirmam a obrigatoriedade do exame físico da “pele e
anexos, sistema olfatório e gustativo, visual, auditivo, sensitivo sensorial, cardiocirculatório e
linfático, osteomuscular e articular, gênito-urinário e neurológico com avaliação da
capacidade mental” (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2013).
Ainda sobre essa temática, há uma preocupação acerca do uso demasiado dos exames
complementares como meios principais para a tomada de decisão médica. Nessa perspectiva,
Silva (2013) conclui que o exame físico não pode ser subutilizado e que frente aos avanços no
66
setor saúde, o médico terá que, em algumas situações confrontar os dados obtidos por meios
tecnológicos, como as memórias informatizadas.
6.4 Conteúdo das anotações da equipe de enfermagem
Foram realizadas 4.187 avaliações diárias dos registros da equipe de enfermagem.
Desse valor, 1.924 (46%) são relativas aos controles essenciais, 2.202 (53%) às anotações dos
técnicos de enfermagem e 61(1%), do enfermeiro.
Constatou-se que 191 (5%) impressos não apresentaram dados suficientes para
definir a categoria profissional (enfermeiro ou técnico) e, portanto, não se apreciou os seus
conteúdos – descrição dos aspectos inerentes ao cuidado -, apenas as informações acerca da
identificação do paciente e do profissional, presença da data, hora, letra legível, rasura e
abreviaturas e siglas não padronizadas.
Atenta-se que as anotações do técnico de enfermagem foram mais frequentes do que
a dos enfermeiros. Esse aspecto foi confirmado por Silva et al. (2016), que destacaram ainda o
possível distanciamento dos enfermeiros das atividades assistenciais.
No tocante aos dados do técnico de enfermagem, observou-se a presença de 604
impressos com anotações - 24 são do dia de admissão-, distribuídas da seguinte forma: 205
(33,9%) relativas ao turno da manhã, 189 (31,3%) ao da tarde e 210 (34,8%) ao da noite
(Figura 16).
67
Figura 16 – Quantitativo de anotações do técnico de enfermagem por turno durante os dez
primeiros dias de internação do paciente (n=2.202). Natal/RN, 2017.
Os conteúdos das anotações admissionais contemplavam, principalmente, as
informações acerca do nível de consciência, uso de dispositivos e estado nutricional do
paciente (Tabela 6).
68
Tabela 6 - Anotações admissionais do técnico de enfermagem quanto ao seu conteúdo (n =24)
- Natal/RN - 20171.
ANOTAÇÕES DE ADMISSÃO Não Sim
VARIÁVEL N % N %
Procedência do paciente 18 75% 6 25%
Identificação do acompanhante 21 88% 3 13%
Condições de chegada 19 79% 5 21%
Doenças concomitantes 17 71% 7 29%
Hábitos de vida 23 96% 1 4%
Presença de alergias 23 96% 1 4%
Uso de medicamentos Tipo 21 88% 3 13%
Dosagem 19 79% 5 21%
Frequência 20 83% 4 17%
Condições gerais - nível de consciência 5 21% 19 79%
Condições gerais – humor 20 83% 4 17%
Condições gerais - higiene pessoal 19 79% 5 21%
Condições gerais – atitude 21 88% 3 13%
Condições gerais - coloração da pele 21 88% 3 13%
Condições gerais - estado nutricional 14 58% 10 42%
Condições gerais – locomoção 20 83% 4 17%
Condições gerais - eliminações Tipo 20 83% 4 17%
Consistência 20 83% 4 17%
Odor 18 75% 6 25%
Coloração 18 75% 6 25%
Dispositivos 7 29% 17 71%
Queixas do paciente 18 75% 6 25%
Orientações ao paciente/acompanhante 19 79% 5 21% 1No primeiro dia de internação do paciente avaliou-se somente a anotação do técnico de enfermagem
relativa à admissão. Assim, a revisão dos registros diários ocorreu do segundo ao décimo dia.
Já as análises das anotações diárias apontaram que os dados de nível de consciência,
uso de dispositivos, cuidados e procedimentos realizados e intercorrências (Tabela 7).
69
Tabela 7 – Anotações diárias do técnico de enfermagem quanto ao seu conteúdo (n= 336) - Natal/RN, 20171.
Variável
Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 8 Dia 9 Dia 10
N= 35 N= 37 N= 35 N= 41 N= 39 N= 32 N= 40 N=38 N= 39
n% n% n% n% n% n% n% n% n%
Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim
Condições gerais - nível de
consciência
3 32 1 36 3 32 3 38 2 37 1 31 4 36 2 36 0 39
9% 91% 3% 97% 9% 91% 7% 93% 5% 95% 3% 97% 10% 90% 5% 95% 0% 100%
Condições gerais - humor 27 8 27 10 28 7 31 10 27 12 25 7 30 10 29 9 29 10
77% 23% 73% 27% 80% 20% 76% 24% 69% 31% 78% 22% 75% 25% 76% 24% 74% 26%
Condições gerais - higiene
pessoal
19 16 22 15 20 15 26 15 21 18 17 15 22 8 20 18 23 16
54% 46% 59% 41% 57% 43% 63% 37% 54% 46% 53% 47% 55% 20% 53% 47% 59% 41%
Condições gerais – atitude 27 8 30 7 28 5 34 7 32 7 27 5 33 7 31 7 32 7
77% 23% 81% 19% 80% 14% 83% 17% 82% 18% 84% 16% 83% 18% 82% 18% 82% 18%
Condições gerais - coloração
da pele
26 9 28 9 27 8 32 9 30 9 24 8 30 10 29 9 31 8
74% 26% 76% 24% 77% 23% 78% 22% 77% 23% 75% 25% 75% 25% 76% 24% 79% 21%
Condições gerais - estado
nutricional
24 11 23 14 24 11 28 13 24 15 23 9 26 14 24 14 23 16
69% 31% 62% 38% 69% 31% 68% 32% 62% 38% 72% 28% 65% 35% 63% 37% 59% 41%
Condições gerais –
locomoção
29 6 32 5 30 5 32 9 30 9 23 9 32 8 29 9 32 7
83% 17% 86% 14% 86% 14% 78% 22% 77% 23% 72% 28% 80% 20% 76% 24% 82% 18%
Condições
gerais -
eliminações
Tipo 18 17 18 19 17 18 22 19 21 18 18 14 22 18 20 18 19 20
51% 49% 49% 51% 49% 51% 54% 46% 54% 46% 56% 44% 55% 45% 53% 47% 49% 51%
Consistência 32 3 34 7 31 4 36 5 35 4 28 4 36 4 34 4 35 4
91% 9% 92% 19% 89% 11% 88% 12% 90% 10% 88% 13% 90% 10% 89% 11% 90% 10%
Odor 30 5 34 3 29 6 34 7 33 6 27 5 34 6 32 6 33 6
86% 14% 92% 8% 83% 17% 83% 17% 85% 15% 84% 16% 85% 15% 84% 16% 85% 15%
Coloração 32 3 34 3 31 4 35 6 33 6 25 7 35 5 32 6 35 4
91% 9% 92% 8% 89% 11% 85% 15% 85% 15% 78% 22% 88% 13% 84% 16% 90% 10%
Dispositivos 5 30 5 32 5 30 6 35 4 35 5 27 4 36 4 34 4 35
14% 86% 14% 86% 14% 86% 15% 85% 10% 90% 16% 84% 10% 90% 11% 89% 10% 90%
Queixas do paciente 5 30 17 20 17 18 23 18 22 17 19 13 23 17 23 15 22 17
14% 86% 46% 54% 49% 51% 56% 44% 56% 44% 59% 41% 58% 43% 61% 39% 56% 44%
Orientações ao
paciente/acompanhante
32 3 34 3 32 3 35 6 31 8 26 6 33 7 33 5 35 4
91% 9% 92% 8% 91% 9% 85% 15% 79% 21% 81% 19% 83% 18% 87% 13% 90% 10%
70
Cuidados e procedimentos
realizados
7 28 19 18 8 27 10 31 11 28 8 24 10 30 9 29 10 29
20% 80% 51% 49% 23% 77% 24% 76% 28% 72% 25% 75% 25% 75% 24% 76% 26% 74%
Procedimentos e
intercorrências
17 18 16 21 17 18 2 39 18 21 18 14 22 18 20 18 22 17
49% 51% 43% 57% 49% 51% 5% 95% 46% 54% 56% 44% 55% 45% 53% 47% 56% 44% 1No primeiro dia de internação do paciente avaliou-se somente a anotação do técnico de enfermagem relativa à admissão. Assim, a revisão dos registros diários
ocorreu do segundo ao décimo dia.
71
As não conformidades dos registros de admissão estavam centradas nos dados
associados aos hábitos de vida; presença de alergia; identificação do acompanhante; uso de
medicamento quanto ao tipo; condições gerais acerca da atitude e coloração da pele; dentre
outros (Figura 17).
Já nas anotações diárias, constatou-se a ausência dos aspectos acerca das eliminações
fisiológicas quanto à consistência, coloração e odor; orientações ao paciente/acompanhante; e
condições gerais como atitude, locomoção, humor, estado nutricional e higiene pessoal do
paciente (Figura 18).
72
Figura 17 – Anotações do técnico de enfermagem no momento da admissão (n= 24). Natal/RN, 2017.
23 23 21 21 21 20 20 20 19 19 19 19 18 18 17 14 12 7 7 5 7%
14% 20%
26% 32%
38% 44%
50% 56%
62% 68%
74% 79%
84% 89%
92% 95% 97% 99% 100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0
5
10
15
20
25
Po
rce
nta
gem
acu
mu
lad
a
Qu
anti
dad
e d
e n
ão c
on
form
idad
e
73
Figura 18 – Anotações diárias do técnico de enfermagem (n= 336). Natal/RN, 2017.
74
Diante do exposto, evidencia-se que os achados revelam que os registros dos técnicos
de enfermagem se configuram como superficiais e incompletos, o que está em congruência
com outros estudos (SILVA et al., 2017; SILVA et al., 2016; SILVEIRA et al., 2015;
CAVEIÃO et al., 2014; ROJONH et al., 2014), os quais destacam uma escrita mecânica, com
informações repetidas e sem representar a real situação do paciente.
Entre as causas apresentadas para as não conformidades nos registros desses
profissionais, como também dos enfermeiros, estão à sobrecarga de trabalho, déficit dos
recursos humanos, desconhecimento da legalidade dos registros, ausência de qualificação e
utilização dos prontuários eletrônicos (SILVA et al., 2017), substituição da comunicação
escrita pela verbal (CAVEIÃO et al., 2014), entre outras.
A exemplo do déficit dos recursos humanos vivenciados no Brasil, cita-se a realidade
de Santa Catarina, em 2013, onde se evidenciou, a partir dos Cálculos de Dimensionamento
de Pessoal1, a deficiência de 882 enfermeiros e 803 técnicos/auxiliares de enfermagem
(CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SANTA CATARINA, 2017). Destaca,
ainda, que possivelmente essa realidade seja semelhante nos demais estados brasileiros, como
no Rio Grande do Norte.
Já os resultados a respeito dos controles essenciais apontaram o quantitativo de 4.644
registros, desses 1.621 (35%) foram realizados no turno da manhã, 1.412 (30%) da tarde e
1.611 (35%) da noite. Constatou-se que 416 prontuários não possuíam essas informações
(Figura 19).
1O Cálculo de Dimensionamento Pessoal é descrito na Resolução nº 543, de 18 de abril de 2017, do Conselho
Federal de Enfermagem (CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM, 2017c).
75
Figura 19 – Quantitativo de registro dos controles essenciais durante os dez
primeiros dias de internação do paciente (n= 4.644). Natal/RN, 2017.
No que diz respeito ao conteúdo dos controles essenciais das 1.924 análises diárias,
1.167 (61%) apresentaram a presença da variável unidade de medida após o registro do sinal
vital e 757 (39%) a ausência desta.
Sobre esse quesito, estudo realizado em Londrina/Paraná revelou inadequações no
conteúdo dos controles essenciais (MAZIERO et al., 2013).
Os controles essenciais compreendem um indicador imprescindível de cuidado
seguro (TEIXEIRA et al., 2017). Assim, os registros devem ser preenchidos adequadamente,
mediante valores exatos e precisos – com uma parte numérica e a outra, com a unidade de
medida (CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM, 2017a; BRASIL, 2014b).
Em relação ao conteúdo dos registros dos enfermeiros, avaliou-se 101 anotações - 19
de cunho admissional -, sendo 39 (38,6%) do turno da manhã, 29 (28,7%) da tarde e 33
(32,7%) da noite (Figura 20).
76
Figura 20 – Quantidade de anotações do enfermeiro durante os dez primeiros
dias de internação do paciente (n= 101). Natal/RN, 2017.
Sobre o conteúdo das anotações do enfermeiro, observou-se que tanto no momento
da admissão quanto nos demais dias de internação, mas com porcentagens distintas, as
principais informações utilizadas foram às condições gerais acerca do nível de consciência,
seguido dos cuidados, procedimentos realizados, intercorrências, estado nutricional e uso de
dispositivos (Tabela 8 e 9).
77
Tabela 8 – Anotações admissionais do enfermeiro quanto ao seu conteúdo (n=19) - Natal/RN
- 20171.
ANOTAÇÃO DE ADMISSÃO Não Sim
VARIÁVEL N % N %
Procedência do paciente 16 84% 3 16%
Identificação do acompanhante 18 95% 1 5%
Condições de chegada 17 89% 2 11%
Doenças concomitantes 13 68% 6 32%
Hábitos de vida 16 84% 3 16%
Presença de alergia 16 84% 3 16%
Uso de medicamento Tipo 16 84% 3 16%
Dosagem 16 84% 3 16%
Frequência 16 84% 3 16%
Condições gerais - nível de consciência 4 21% 15 79%
Condições gerais – humor 15 79% 4 21%
Condições gerais - higiene pessoal 15 79% 4 21%
Condições gerais – atitude 15 79% 4 21%
Condições gerais - coloração da pele 18 95% 1 5%
Condições gerais - estado nutricional 11 58% 8 42%
Condições gerais - eliminações Tipo 12 63% 7 37%
Consistência 18 95% 1 5%
Odor 18 95% 1 5%
Coloração 18 95% 1 5%
Dispositivos 11 58% 8 42%
Queixas do paciente 13 68% 6 32%
Orientação do paciente/acompanhante 18 95% 1 5%
Exame físico - sistema neurológico 16 84% 3 16%
Exame físico - sistema respiratório 16 84% 3 16%
Exame físico - sistema digestivo 16 84% 3 16%
Exame físico - sistema cardiovascular 16 84% 3 16%
Exame físico - sistema nutricional 17 89% 2 11%
Exame físico - sistema locomotor 17 89% 2 11%
Exame físico - sistema geniturinário 18 95% 1 5%
Cuidados e procedimentos realizados 9 47% 10 53%
Intercorrências 10 53% 9 47% 1No primeiro dia de internação do paciente avaliou-se somente a anotação do técnico de enfermagem
relativa à admissão. Assim, a revisão dos registros diários ocorreu do segundo ao décimo dia.
Nesse sentido, observa-se que as variáveis cuidados e procedimentos realizados,
nível de consciência e dispositivos apresentaram percentuais superiores à 50%.
78
Tabela 9 – Anotações diárias do enfermeiro quanto ao seu conteúdo (n=42). Natal/RN, 20171.
Variável
Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 8 Dia 9 Dia 10
N= 9 N= 3 N= 6 N= 4 N= 4 N= 4 N= 2 N=8 N= 2
n% n% n% n% n% n% n% n% n%
Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim
Condições gerais - nível de
consciência
2
22%
7
78%
1
33%
2
67%
0
0%
6
100%
1
25%
3
75%
2
50%
2
50%
1
25%
3
75%
0
0%
2
100%
3
38%
5
63%
2
100%
0
0%
Condições gerais – humor 6
67%
3
33%
1
33%
2
67%
4
67%
2
33%
2
50%
2
50%
3
75%
1
25%
1
25%
3
75%
1
50%
1
50%
5
63%
3
38%
2
100%
0
0%
Condições gerais - higiene
pessoal
6
67%
3 2 1 4 2 2 2 3 1 1 3 1 1 6 2 2 0
33% 67% 33% 67% 33% 50% 50% 75% 25% 25% 75% 50% 50% 75% 25% 100% 0%
Condições gerais - atitude 6 3 2 1 4 2 2 2 3 1 3 1 1 1 6 2 2 0
67% 33% 67% 33% 67% 33% 50% 50% 75% 25% 75% 25% 50% 50% 75% 25% 100% 0%
Condições gerais -
coloração da pele
8 1 3 0 5 1 3 1 3 1 1 3 1 1 6 2 2 0
89% 11% 100% 0% 83% 17% 75% 25% 75% 25% 25% 75% 50% 50% 75% 25% 100% 0%
Condições gerais - estado
nutricional
5 4 2 1 4 2 2 2 4 0 1 3 0 2 5 3 2 0
56% 44% 67% 33% 67% 33% 50% 50% 100% 0% 25% 75% 0% 100% 63% 38% 100% 0%
Condições gerais -
locomoção
7 2 2 1 4 2 3 1 3 1 1 3 0 2 4 4 2 0
78% 22% 67% 33% 67% 33% 75% 25% 75% 25% 25% 75% 0% 100% 50% 50% 100% 0%
Condições
gerais -
eliminações
Tipo 7 2 2 1 3 3 1 3 3 1 3 1 1 1 5 3 2 0
78% 22% 67% 33% 50% 50% 25% 75% 75% 25% 75% 25% 50% 50% 63% 38% 100% 0%
Consistência 7 2 3 0 5 1 3 1 4 0 3 1 0 2 6 2 2 0
78% 22% 100% 0% 83% 17% 75% 25% 100% 0% 75% 25% 0% 100% 75% 25% 100% 0%
Odor 8 1 3 0 5 1 3 1 4 0 3 1 0 2 6 2 2 0
89% 11% 100% 0% 83% 17% 75% 25% 100% 0% 75% 25% 0% 100% 75% 25% 100% 0%
Coloração 7 2 3 0 5 1 3 1 4 0 3 1 0 2 6 2 2 0
78% 22% 100% 0% 83% 17% 75% 25% 100% 0% 75% 25% 0% 100% 75% 25% 100% 0%
Dispositivos 3 6 1 2 2 4 2 2 2 2 1 3 0 2 2 6 2 0
33% 67% 33% 67% 33% 67% 50% 50% 50% 50% 25% 75% 0% 100% 25% 75% 100% 0%
Queixas do paciente 5 4 2 1 2 4 3 1 2 2 1 3 1 1 4 4 2 0
56% 44% 67% 33% 33% 67% 75% 25% 50% 50% 25% 75% 50% 50% 50% 50% 100% 0%
Orientações ao
paciente/acompanhante
8 1 3 0 4 2 3 1 2 2 3 1 1 1 6 2 2 0
89% 11% 100% 0% 67% 33% 75% 25% 50% 50% 75% 25% 50% 50% 75% 25% 100% 0%
Exame físico - sistema
neurológico
7 2 2 1 5 1 3 1 3 1 3 1 0 2 5 3 2 0
78% 22% 67% 33% 83% 17% 75% 25% 75% 25% 75% 25% 0% 100% 63% 38% 100% 0%
79
Exame físico - sistema
respiratório
7 2 2 1 5 1 3 1 3 1 3 1 0 2 5 3 2 0
78% 22% 67% 33% 83% 17% 75% 25% 75% 25% 75% 25% 0% 100% 63% 38% 100% 0%
Exame físico - sistema
digestivo
7 2 2 1 5 1 3 1 3 1 3 1 0 2 5 3 2 0
78% 22% 67% 33% 83% 17% 75% 25% 75% 25% 75% 25% 0% 100% 63% 38% 100% 0%
Exame físico - sistema
cardiovascular
7 2 2 1 6 0 2 2 4 0 3 1 0 2 5 3 2 0
78% 22% 67% 33% 100% 0% 50% 50% 100% 0% 75% 25% 0% 100% 63% 38% 100% 0%
Exame físico - sistema
nutricional
6 3 1 2 4 2 3 1 3 1 3 1 1 1 5 3 2 0
67% 33% 33% 67% 67% 33% 75% 25% 75% 25% 75% 25% 50% 50% 63% 38% 100% 0%
Exame físico - sistema
locomotor
7 2 2 1 6 0 2 2 4 0 3 1 1 1 7 1 2 0
78% 22% 67% 33% 100% 0% 50% 50% 100% 0% 75% 25% 50% 50% 88% 13% 100% 0%
Exame físico - sistema
geniturinário
7 2 2 1 6 0 2 2 4 0 1 3 1 1 7 1 1 1
78% 22% 67% 33% 100% 0% 50% 50% 100% 0% 25% 75% 50% 50% 88% 13% 50% 50%
Cuidados e procedimentos
realizados
0 9 0 3 2 4 2 2 2 2 1 3 0 2 2 6 1 1
0% 100% 0% 100% 33% 67% 50% 50% 50% 50% 25% 75% 0% 100% 25% 75% 50% 50%
Intercorrências 5 4 2 1 4 2 1 3 2 2 0 4 0 2 2 6 2 0
56% 44% 67% 33% 67% 33% 25% 75% 50% 50% 0% 100% 0% 100% 25% 75% 100% 0% 1No primeiro dia de internação do paciente avaliou-se somente a anotação do técnico de enfermagem relativa à admissão. Assim, a revisão dos registros diários
ocorreu do segundo ao décimo dia.
80
Após análise dos resultados sobre as anotações admissionais observou-se que as não
conformidades dos registros no momento admissional convergiam para os dados de
identificação do acompanhante, coloração da pele, eliminações; orientação do
paciente/acompanhante; aspectos sobre exame físico, hábitos de vida e presença de alergia;
dentre outros (Figura 21).
Alguns desses elementos – eliminações e achados do exame físico – também foram
identificados nos escritos diários do enfermeiro, conforme descrito na Figura 22.
81
Figura 21 – Anotações admissionais do enfermeiro (n= 19). Brasil/RN, 2017.
18 18 18 18 17 17 17 17 16 16 16 16 16 16 16 16 15 15 15 13 13 11 11 10 9 4
5%
10% 15% 20%
24% 28%
32% 36%
40% 44%
48% 52%
56% 60%
64% 68%
72% 76%
80% 83%
86% 89% 92% 95% 97% 100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Po
rce
nta
gem
acu
mu
lad
a
Qu
anti
dad
e d
e n
ão c
on
form
idad
e
82
Figura 22 - Anotações diárias do enfermeiro (n= 42). Brasil/RN, 2017.
34 32 32 32 31 31 30 30 30 29 28 27 26 25 25 22 18 15 15 10
7% 13%
19%
25%
31%
37%
43%
49%
55%
61%
67% 72%
77% 82%
86% 90%
94% 97%
100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Po
rce
nta
gem
acu
mu
lad
a
Qu
anti
dad
e d
e n
ão c
on
form
idad
e
83
As principais não conformidades evidenciadas estão centradas no exame físico,
resultado também obtido em estudos desenvolvidos em Pernambuco/Brasil (SILVA et al.,
2016; MORAIS et al., 2015).
Sabe-se que o exame físico é o procedimento que deve ser implementado de forma
integrada, dinâmica e orientado ao paciente (PATRÍCIO et al., 2015) e que possibilita ao
enfermeiro o raciocínio crítico na assistência (OLIVEIRA et al., 2016).
Além disso, representa um dos componentes da Sistematização da Assistência de
Enfermagem (SAE2) – histórico de enfermagem -, instituída desde 2009, pela Resolução nº
358 do COFEn (CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM, 2009).
Embora a implantação da SAE deva ser concretizada em todas as instituições
públicas ou privadas, no momento da revisão de prontuário deste estudo, os hospitais
analisados não a utilizava como base estruturante do processo de trabalho. Assim, a
comunicação escrita do enfermeiro não contemplava a evolução e prescrição, apenas as
anotações.
As anotações do enfermeiro apresentam-se – como se constatou neste estudo -
incompletas, sem raciocínio clínico e incoerentes com as necessidades do paciente. O autor
conclui que há a impressão de que esses profissionais estão refém da rotina hospitalar (SILVA
et al., 2016).
Mesmo diante das diversas situações que podem comprometer uma anotação do
enfermeiro de qualidade, ressalta-se a legalidade dos registros de enfermagem, mediante Lei
7.498, do Conselho Federal de Enfermagem, a qual em seu art. 14 descreve a
responsabilidade do profissional a despeito da documentação em prontuário das atividades
relativas à assistência prestada (CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM, 1986).
Frente aos resultados obtidos, as principais ações a serem efetivadas estão voltadas
especialmente para a inserção, nas anotações do enfermeiro, das informações acerca do exame
físico, tanto naqueles admissionais quanto nos diários.
6.2 Elementos comuns da comunicação escrita dos profissionais de saúde
A análise dos elementos comuns da comunicação escrita dos profissionais de saúde
demonstrou fragilidades com relação às variáveis: início do registro com data e hora, letra
2 A SAE é um instrumento metodológico que possibilita operacionalizar o processo de Enfermagem, o qual é
constituído por cinco etapas: 1) Coleta de dados de Enfermagem (ou Histórico de Enfermagem); 2) Diagnóstico
de Enfermagem; 3) Planejamento de Enfermagem; 4) Implementação; e 5) Avalição em enfermagem
(CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM, 2009).
84
legível, ausência de rasura e uso de abreviaturas e siglas padronizadas, o que totalizou uma
frequência de não conformidade em 5.658 (90%) registros dos profissionais de saúde.
Desse quantitativo, 383 (6,8%) registros não possuíam a data, 1.958 (34,6%) a hora,
1.132 (20%) letras legíveis, 447 (7,9%) apresentaram rasura e 1.738 (30,7%) utilizaram
abreviaturas e siglas não padronizadas.
As evoluções médicas e anotações da equipe de enfermagem apresentaram
inadequações quanto ao uso de abreviaturas e siglas não padronizadas, início do registro sem
a hora e ausência de letra legível.
Já os resultados relativos aos pareceres médicos e das demais categoriais
profissionais, em sua maioria, não detinham a hora e data no início dos seus registros.
Além da omissão da hora, outra problemática evidenciada, especialmente nas
anotações de enfermagem, foi à utilização desse dado de forma a representar um período de
trabalho, como: 07h às 13h.
Os resultados indicam que para a redução das fragilidades da comunicação escrita
quanto aos seus elementos comuns é necessário incentivar o desuso de abreviaturas e siglas
não padronizadas, a utilização data e hora no início dos registros dos profissionais de saúde e
o emprego de letras legíveis (Figura 23).
85
Figura 23 – Elementos comuns dos registros dos profissionais de saúde: (A) evoluções
médicas, (B) pareceres da medicina, fisioterapia, serviço social, fonoaudiologia, psicologia e
nutrição e (C) anotações de enfermagem (n = 2.546). Natal/RN, 2017.
86
Alguns desses achados estão em consonância com os resultados da análise de
prontuários realizada em Minas Gerais/ Brasil, a qual demostrou que 100% das anotações de
enfermagem apresentavam abreviaturas, 54% estavam com letras ilegíveis, 59% continham
conteúdos sem coerência e 65% possuíam erros gramaticais (GARDONA et al., 2013).
Outro estudo realizado em Pernambuco/Brasil revelou que 44% dos prontuários
exibiam ilegibilidade, rasuras, linguagem não científica e erros de ortografia e 79% deles não
disponibilizavam informações referentes à data e hora (MORAIS et al., 2015).
Diante disso, não contribuem para uma comunicação efetiva entre os profissionais, o
que leva, dentre outras consequências, a fragmentação do cuidado. Assim, essa problemática
afeta a concretização do “continuum dos cuidados”, já que seus fatores são relacionados a
forma de atuação dos sujeitos (ROVER et al., 2016).
A ausência de hora no início dos registros analisados trata de um entrave para uma
comunicação efetiva, uma vez que as informações subjetivas do paciente, procedimentos,
intercorrência, dentre outros aspectos, não são assinalados na ordem cronológica em que
acontecem, o que prejudica uma tomada de decisão satisfatória (SEIGNEMARTIN et al.,
2013).
Além disso, quando não há um registro com data e hora desse incidente no paciente,
acentua-se o risco de uma nova administração, o que pode levar a danos irreversíveis ou ao
óbito (VOLPE et al., 2016).
No que se refere à questão da ilegibilidade dos registros, pesquisa desenvolvida no
Texas, Estados Unidos da América, identificou a presença dessa problemática nos prontuários
avaliados, bem como o comprometimento no processo comunicativo que ela produz (ZOZUS
et al., 2015), o que está em consonância com este estudo.
Ainda sobre isso, salienta-se que além dos prejuízos que a falta de legibilidade nos
registros pode desencadear, ela também inviabiliza atividades com o intuito de avaliar o
cuidado (GARDONA et al., 2013), já que uma fontes para esse processo é o prontuário.
6.4 Identificação do profissional
Realizou-se 6.312 avaliações das identificações dos profissionais de saúde das quais
1.941 (31%) pertenciam à categoria médica, 4.187 (66%) à equipe de enfermagem e 184 (3%)
aos pareceristas.
87
Do total de análises, 1.995 (32%) apresentaram elementos que identificavam
corretamente os profissionais. As evoluções médicas e os pareceres alcançaram um percentual
de 87% /cada, enquanto a equipe de enfermagem 2% (Figura 24).
Figura 24 – Identificações dos profissionais de saúde nos registros dos pacientes nos dez
primeiros dias de internação (n = 6.312). Natal/RN, 2017.
Desse modo, os resultados indicam uma baixa frequência do uso de dados acerca da
identificação profissional da equipe de enfermagem. Sobre isso, estudo executado no Rio de
Janeiro demonstrou que 63,3% dos registros dos técnicos/ auxiliares de enfermagem foram
categorizados como “inaceitáveis”, ou seja, que continham somente o nome, a rubrica e/ou a
assinatura com a categoria (DINIZ et al., 2015).
No que diz respeito as não conformidades na identificação do profissional - ou seja,
ausência de nome, categoria e número do registro no conselho de classe nas evoluções
médicas - destaca-se o número no Conselho Regional de Medicina e definição da categoria, os
quais apresentaram o percentual de 68% (Figura 25).
88
Figura 25 – Não conformidades das informações sobre a identificação dos
profissionais nas evoluções médicas (n= 1. 941). Natal/RN, 2017.
Já com relação às anotações da equipe de enfermagem, o indiciador categoria e
número de inscrição no Conselho de Classe, conjuntamente, foram responsáveis por 73% das
inadequações nas anotações de enfermagem (Figura 26).
Figura 26 – Não conformidades das informações sobre a identificação dos
profissionais da equipe de enfermagem (n = 4.187). Natal/RN, 2017.
89
Em contrapartida, mais de 75% das análises apontaram ausência do nome do
profissional e categoria nos pareceres da medicina, fisioterapia, serviço social, fisioterapia,
fonoaudiologia, psicologia e nutrição.
Figura 27 – Identificação profissional dos pareceres da medicina, fisioterapia,
serviço social, fonoaudiologia, psicologia e nutrição (n = 184). Natal/RN,
2017.
As inconformidades na identificação profissional são uma problemática relatada em
diversos estudos (SILVA et al., 2017; GOMES et al., 2016; TEIXEIRA et al., 2015;
PADILHA; HADAD; MATSUDA, 2014; SEIGNEMARTIN et al. 2013).
A exemplo dessa problemática, estudo descritivo implementado em São Paulo/Brasil
revelou que em 88,1% dos prontuários não existem informações sobre a identificação do
profissional (SEIGNEMARTIN et al., 2013).
Nesse sentido, os resultados desse estudo explicitam que as duas principais
informações a serem utilizadas para mitigar os problemas na identificação do profissional são
a categoria e número de registro no conselho de classe.
Corrobora-se com Padilha, Hadad e Matsuda (2014) quando diz que a inexistência de
dados acerca da autoria dos registros suscita dúvidas e, além disso, provocam prejuízos em
diversos âmbitos, como na continuidade do cuidado e nas situações em que exigem
investigações éticas e judiciais.
90
No caso da enfermagem, a qual é constituída por mais de uma classe, a utilização da
categoria é imprescindível para a diferenciação dos profissionais.
Sobre esse aspecto, em 2017, o COFEN elaborou novas recomendações quanto à
identificação profissional, especificamente, sobre as confecções dos carimbos. Desse modo,
orienta-se o emprego do número de inscrição da seguinte forma: sigla “Coren”; Unidade de
Federação na qual se localiza o Conselho regional; hífen; e os números. Somado a isso,
padronizou-se as siglas para cada categoria, como “ENF” para enfermeiro, “TE” e “AE”,
respectivamente, para técnico e auxiliar de enfermagem (CONSELHO FEDERAL DE
ENFERMAGEM, 2017b).
Salienta-se que outras normativas (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2014;
CONSELHO FEDERAL DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL, 2012;
CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA, 2009) abordam a temática da obrigatoriedade da
identificação profissional nos registros.
91
7 PROPOSTA DE INDICADOR DE SEGURANÇA DO PACIENTE NA
PERSPECTIVA DA COMUNICAÇÃO ESCRITA DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE
O capítulo “Indicadores de comunicação escrita dos profissionais de saúde”
corresponde a uma proposta de indicadores para a comunicação escrita e abordará os
principais aspectos teóricos e operacionais desses.
Os indicadores são medidas quantitativas e qualitativas que fornecem informações
sobre determinado aspecto, o que permite definir áreas prioritárias. Na saúde, essas
ferramentas possibilitam, especialmente, monitorizar e melhorar o cuidado, garantir maior
transparência das instituições de saúde, orientar a elaboração de políticas públicas e nortear as
escolhas dos usuários (GOUVÊA, 2014).
Apresentam diversas sinonímias como eventos sentinelas, indicadores de
rastreamento (triggers), indicadores de resultados (GAMA et al., 2016), indicador de
segurança do paciente (patient safety indicator – PSI), dentre outros.
O termo “indicador de segurança do paciente” foi desenvolvido pela Agency for
Health care Research and Quality (AHRQ) em 2002 a partir de pesquisa de dados
administrativos hospitalares dos EUA. Trata-se de uma ferramenta direcionada aos eventos
previniveis decorrentes da exposição ao serviço de saúde (AGENCY FOR HEALTHCARE
RESEARCH AND QUALITY, 2003).
No tocante à disposição desses, geralmente são norteados pelos elementos estrutura,
processo e resultado (DONABEDIAN, 1988) e contemplam os seguintes atributos: validade,
capacidade de mensurar o que se pretende; sensibilidade e especificidade, propensão para
identificar um fenômeno específico; confiabilidade, passível de gerar os mesmos resultados
em situações similares; viabilidade, disponibilidade dos dados; relevância, coerência com as
prioridades de saúde; e custo-efetividade, os resultados justificam o investimento nessa
ferramenta (REDE INTERAGENCIAL DE INFORMAÇÕES PARA A SAÚDE, 2008).
Além dessas características, os indicadores são expressos a partir de uma taxa3,
proporção4 e razão
5 e devem ser estruturado através de uma ficha que abrange as principais
informações e especificidades do indicador, conforme apresentado no quadro 8 – este estudo
sugere adaptações aos modelos apresentados pelo Instituto de Práticas Seguras no Uso de
Medicamentos (ISMP) (2016) e por Gouvêa (2014).
Conforme Gouvêia (2014): 3 Variação de uma medida em função de outra;
4 Quociente entre duas medidas (o numerador está incluso no denominador);
5 Quociente entre duas medidas (o numerador não está incluso no denominador).
92
Quadro 8 – Ficha técnica de um indicador. Natal/RN, 2017.
ITENS DA FICHA DESCRIÇÃO
Nome Nome do indicador por extenso
Objetivo Descrever a finalidade do indicador
Nível da informação Categorização do indicador conforme a Tríade de Donabedian6
(estrutura, processo e resultado)
Fórmula Apresentação do cálculo do indicador, mediante numerador e
denominador, bem como a potência de base dez (10n )
Explicação da fórmula Descrição do numerador e denominador do calculo do indicador
Fonte de informação Fontes dos dados para a consecução do indicador.
Coleta dos dados Descrição dos procedimentos de coleta para obtenção do
indicador.
Interpretação do
resultado
Esclarecer como deve ser realizada a leitura do indicador.
Limitações Ausência de registros durante o período de análise selecionado
Fonte: adaptações do ISMP (2016) e Gouvêa (2014).
O processo de construção de um indicador ocorre mediante busca de evidências;
estratificação e análise dos dados. Para este último, empregam-se algumas ferramentas como
Diagramas de Pareto e Diagramas de Causa e Efeito, dentre outros (BETTA; ARRIEIRO;
BATISTA, 2011).
Após essas etapas iniciais, é imprescindível o processo de validação por especialistas
(GOUVÊIA et al., 2015), procedimento que aumentará a credibilidade dos indicadores.
Posto essas considerações iniciais, a proposta de construção de indicadores, do tipo
PSI, na perspectiva da comunicação escrita emergiu pela constatação através da Scoping
Review e dos achados da revisão de prontuários apresentados neste estudo -, das fragilidades
presentes nos registros dos profissionais de saúde.
Outra questão que contribuiu para a elaboração dessa proposta foi o não
conhecimento, até o momento, de indicadores relacionados à comunicação escrita, no cenário
brasileiro, o que confere ao estudo um caráter pioneiro no tema.
6 Tríade Donabedian: 1) “estrutura” corresponde aos atributos em que o cuidado e se relaciona com os materiais,
os recursos humanos e a estrutura organizacional; 2) “processo” representa as ações de cuidado efetivadas pelos
profissionais de saúde e usuários e “resultado” são os efeitos do cuidado sobre a saúde da população
(DONABEDIAN, 1979; 1980).
93
Nesse ínterim, os PSIs na perspectiva da comunicação escrita dos profissionais de
saúde são expressos através de taxas e mensuram aspectos relacionados ao processo,
conforme à tríade donabediana.
O primeiro PSI corresponde a “taxa de identificação do paciente nos registros dos
profissionais de saúde”, a qual se destina a avaliação do preenchimento dos cabeçalhos
presentes nos registros dos profissionais de saúde (Quadro 9).
Quadro 9 - Taxa de identificação do paciente nos registros dos profissionais de saúde. Natal/RN,
2017.
ITENS DA FICHA DESCRIÇÃO
Nome Taxa de identificação do paciente nos registros dos profissionais de
saúde
Objetivo Mensurar a completude dos cabeçalhos presentes nos registros dos
profissionais de saúde e, por conseguinte, a identificação do paciente
na comunicação escrita
Nível da informação Processo
Fórmula
Explicação da
fórmula
Numerador = número total de cabeçalhos adequados quanto ao seu
preenchimento
Denominador = Número total de registros de profissionais de saúde.
Fonte de informação Prontuário do paciente
Coleta dos dados A coleta de dados ocorrerá nos registros dos profissionais de saúde –
evoluções médicas, anotações da equipe de enfermagem e pareceres
da equipe multidisciplinar. Para nortear esse processo, deve-se
utilizar o roteiro intitulado “Comunicação escrita dos profissionais de
saúde” (APÊNDICE B)
Interpretação do
resultado
Quanto maior o valor da taxa, melhor a qualidade da identificação do
paciente nos registros dos profissionais de saúde
A “taxa de legibilidade e compreensão dos registros dos profissionais de saúde”
(Quadro 10) objetiva mensurar a ausência de letras ilegíveis, rasuras e uso de siglas e
abreviaturas não padronizadas internacionalmente.
94
Quadro 10 - Taxa de legibilidade e compreensão dos registros dos profissionais de saúde.
Natal/RN, 2017.
ITENS DA FICHA DESCRIÇÃO
Nome Taxa de legibilidade e compreensão dos registros dos profissionais
de saúde
Objetivo Mensurar a ausência de letras ilegíveis, rasuras e uso de siglas e
abreviaturas não padronizadas internacionalmente
Nível da informação Processo
Fórmulas
Explicação da
fórmula
Numerador = número total de registros com letras legíveis, sem
rasuras e siglas e abreviaturas padronizadas internacionalmente.
Denominador = Número total de registros de profissionais de saúde.
Fonte de informação Prontuário do paciente
Coleta dos dados A coleta de dados ocorrerá nos registros dos profissionais de saúde –
evoluções médicas, anotações da equipe de enfermagem e pareceres
da equipe multidisciplinar. Para nortear esse processo, deve-se
utilizar o roteiro intitulado “Comunicação escrita dos profissionais de
saúde” (APÊNDICE B)
Interpretação do
resultado
Quanto maior o valor da taxa, melhor a legibilidade e compreensão
dos registros dos profissionais de saúde
A “taxa de completude dos registros dos profissionais de saúde” (Quadro 11)
objetiva mensurar a completude dos registros dos profissionais de saúde.
95
Quadro 11 - Taxa de completude dos registros dos profissionais de saúde. Natal/RN, 2017.
ITENS DA FICHA DESCRIÇÃO
Nome Taxa de completude dos registros dos profissionais de saúde.
Objetivo Mensurar a completude dos registros dos profissionais de saúde.
Nível da informação Processo
Fórmula
Explicação da
fórmula
Numerador = número total de registros considerados adequados
quanto ao conteúdo
Denominador = Número total de registros de profissionais de saúde.
Fonte de informação Prontuário do paciente
Coleta dos dados A coleta de dados ocorrerá nos registros dos profissionais de saúde
– evoluções médicas e anotações da equipe de enfermagem. Para
nortear esse processo, deve-se utilizar o roteiro intitulado
“Comunicação escrita dos profissionais de saúde” (APÊNDICE B)
Interpretação do
resultado
Quanto maior o valor da taxa, melhor a qualidade dos registros dos
profissionais
A “taxa de identificação profissional nos registros” (Quadro 12) tem o intuito de
identificar a completude dos registros quanto à identificação do profissional.
96
Quadro 12 - Taxas de identificação profissional nos registros. Natal/RN, 2017.
ITENS DA FICHA DESCRIÇÃO
Nome Taxas de identificação profissional nos registros
Objetivo Mensurar a completude da identificação profissional nos registros
dos profissionais de saúde
Nível da informação Processo
Fórmula
Explicação da
fórmula
Numerador = número total de registros adequados quanto á
identificação profissional
Denominador = Número total de registros de profissionais de saúde.
Fonte de informação Prontuário do paciente
Coleta dos dados A coleta de dados ocorrerá nos registros dos profissionais de saúde –
evoluções médicas, anotações da equipe de enfermagem e pareceres
da equipe multidisciplinar. Para nortear esse processo, deve-se
utilizar o roteiro intitulado “Comunicação escrita dos profissionais de
saúde” (APÊNDICE C)
Interpretação do
resultado
Quanto maior o valor da taxa, melhor a qualidade da identificação do
profissional nos registros dos profissionais de saúde
97
8 CONCLUSÃO
Os resultados deste estudo revelaram que a comunicação escrita, conforme artigos
científicos e documentos nacionais e internacionais de entidades profissionais e órgãos de
saúde, compreende os elementos comuns, os quais abarcam aspectos basilares dos registros –
legibilidades, identificação do paciente e profissional, ausência de rasura, início dos registros
com data e hora e uso de siglas e abreviaturas padronizadas -, e os específicos de cada
categoria profissional, os quais condizem com as atividades desenvolvidas.
A luz dessas definições, verificou-se que a comunicação escrita dos profissionais de
saúde nos hospitais analisados, apresentaram fragilidades que afetam o fortalecimento da SP,
a partir do número elevado de não conformidades acerca dos dados: 1) data de nascimento e
filiação nos cabeçalhos; 2) letras legíveis legibilidade e uso siglas e abreviaturas
padronizadas; 3) aspectos do exame físico, antecedentes pessoais e familiares, hábitos e
condições de moradia do paciente, intercorrências, resultados laboratoriais e de imagem
(evolução médica); hábitos de vida, higiene pessoal do paciente, presença de alergia,
identificação do acompanhante, uso de medicamento quanto ao tipo, condições gerais acerca
da atitude, humor, locomoção, estado nutricional e coloração da pele (anotações do técnico de
enfermagem); orientação ao paciente/acompanhante; exame físico e hábitos de vida
(anotações do enfermeiro), entre outros.
No que diz respeito à identificação do paciente nos registros dos profissionais, é
fundamental que as ações para contornar essa problemática proporcione a conscientização da
equipe quanto ao preenchimento adequado dos cabeçalhos. Assim, deve-se estimular o desuso
de ações que não garantem a fidedignidades das informações, como a transcrição de dados de
impressos anteriores.
Outra debilidade evidenciada refere-se à legibilidade e uso de siglas e abreviaturas
não padronizadas. Sobre isso, ressalta-se que, além dos prejuízos na continuidade do cuidado,
há aqueles que repercutem na relação interpessoal dos profissionais quanto equipe de
trabalho.
Nesse sentido, é imprescindível o entendimento de que os registros são elaborados
para a utilização de outros sujeitos envolvidos no cuidado e, portanto, devem ser de fácil
compreensão por todas as categorias profissionais.
Essas mesmas considerações são válidas quando se discute a qualidade da
comunicação escrita no tocante ao seu conteúdo. Constatou-se a carência de informações
98
relativas aos exames físicos, dos médicos e dos enfermeiros, a descrição detalhada das
condições clínicas do paciente e seus aspectos subjetivos.
Sobre esse aspecto, depreende que os registros são estruturados a partir uma lógica
limitada e inerte, o que os tornam repetitivos e semelhantes. Além disso, questiona-se se as
omissões teóricas do cuidado condizem com a prática. Em outras palavras: o profissional de
saúde não registra o que realiza?
Com relação à identificação do profissional, destaca-se o elevado número de análises
inadequadas, especialmente, relativas à equipe de enfermagem. Ressalta-se que essa situação
compromete a confiabilidade dos registros, já que não há clareza quantos aos motivos da
inexistência dessas informações.
Os resultados apresentados permitem inferir que a cultura de SP não direciona o
fazer profissionais de todos da equipe, o que atravanca a consolidação de um cuidado seguro.
O que se percebe são adaptações a um cenário de sobrecarga de trabalho, estresse, falta de
recursos materiais e humanos, desvalorização profissional, entre outras. Esses fatores
interferem em todos os âmbitos do cuidado, como a comunicação escrita.
Assim, são essenciais as mudanças atitudinais que incorporem pressupostos da SP.
Para tanto, a principal estratégia é a mudança cultural dos sujeitos que atuam no cuidado.
Dessa forma, dentre as estratégias citam-se as atividades educativas e reflexivas voltadas aos
profissionais de saúde, envolvidos direta ou indiretamente, no cuidado, com enfoque nas
temáticas inter-relacionadas à cultura de SP e que promovam discussões sobre a situação in
locu - como a utilização de PSIs.
Nessa perspectiva, vislumbrou-se a necessidade de construção de PSIs direcionados a
comunicação escrita dos profissionais de saúde. Desse modo, propõem-se quatro tipos de
indicadores: taxa de identificação do paciente nos registros dos profissionais de saúde; taxa de
legibilidade e compreensão dos registros dos profissionais de saúde – médicos e equipe de
enfermagem, taxa de completude dos registros dos profissionais de saúde e taxas de
identificação profissional nos registros.
Enfatiza-se que os PSIs supracitados precisam ser submetidos aos processos de
validação, a fim de torná-los confiáveis e capazes de mensurar o que se propõem. Essa etapa
será implementada em momento posterior ao curso de doutoramento.
No tocante ao referencial teórico adotado, Teoria do Agir Comunicativo de Jürgen
Habermas, foi possível compreender que o conceito “comunicação efetiva” apresenta
interfaces com o agir comunicativo e, portanto, contempla o entendimento mútuo; a
99
cooperação dos atores; a compreensão dos contextos individuais; e ao posicionamento do
receptor frente ao ato da fala.
Já o referencial metodológico Record review of current in-patients norteou a revisão
de prontuário de forma satisfatória e em coerência com as realidades dos hospitais analisados,
além de permitir identificar as fragilidades da comunicação escrita.
Assim, ao rever o método aplicado neste estudo, considera-se que o mesmo foi capaz
de responder aos objetivos elencados e que pode ser reproduzido em outros cenários.
No entanto, destacam-se algumas limitações vivenciadas que podem ter gerado
vieses de informação: 1) ilegibilidades e desorganização dos prontuários; e 2) complexidade
do instrumento de coleta de dado, aspecto que tornava o processo de revisão cansativo e, por
isso, cabível de erros de preenchimento.
Já em relação às contribuições deste estudo, acredita-se que o mesmo possa colaborar
com as discussões acerca da comunicação escrita e suas interfaces com a SP, nos diversos
cenários da saúde - ensino, pesquisa e assistência -, além de incentivar a fomento de outras
pesquisas acerca da temática.
Somado a isso, por retratar a realidade de três instituições hospitalares, será possível
desenvolver ações que possam melhorar a comunicação escrita dos profissionais de saúde, a
partir das principais não conformidades.
100
REFERÊNCIAS
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Qualidade em Serviços de Saúde: Incidentes Relacionados à Assistência à Saúde - 2015.
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boletim-seguranca-do-paciente-e-qualidade-em-servicos-de-saude-n-13-incidentes-
relacionados-a-assistencia-a-saude-2015>. Acesso em: 26 jun. 2016.
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prontuários de um ambulatório de ensino. Revista Brasileira de Pesquisa em Saúde, v. 17,
n. 3, p. 69-77, 2015.
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Conselhos Regionais de Medicina, estabelece critérios para a autorização de funcionamento
dos serviços médicos de quaisquer naturezas, bem como estabelece critérios mínimos para seu
funcionamento, vedando o funcionamento daqueles que não estejam de acordo com os
mesmos. Trata também dos roteiros de anamnese a serem adotados em todo o Brasil,
inclusive nos estabelecimentos de ensino médico, bem como os roteiros para perícias médicas
e a organização do prontuário de pacientes assistidos em ambientes de trabalho dos médicos.
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ZOZUS, M.N. et al. Factors Affecting Accuracy of Data Abstracted from Medical Records.
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110
APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – TCLE
Esclarecimentos
Este é um convite para você participar da pesquisa Monitoramento de indicadores de
segurança do paciente em hospitais públicos do Rio Grande do Norte, Brasil, que tem
como pesquisador responsável a Profa Dra Viviane Euzébia Pereira Santos.
Esta pesquisa pretende monitorar indicadores de segurança do paciente em hospitais públicos
do Rio Grande do Norte, Brasil.
O motivo que nos leva a fazer este estudo é a necessidade de se monitorar os indicadores de
segurança do paciente nas instituições de saúde, aspecto que constitui uma ferramenta que permite a
avaliação e o planejamento das prioridades de melhoria da qualidade no serviço.
Caso você decida participar, seu prontuário será analisado a partir de um instrumento de
coleta, que busca avaliar a qualidade dos registros e mapear a ocorrência de eventos adversos. Serão
analisados os registros referentes aos primeiros dez dias de sua internação.
Durante a realização da análise de seu prontuário a previsão de riscos é mínima, ou seja,
nenhum procedimento será realizado com você. Mesmo com os cuidados tomados pelo grupo de
pesquisadores com os pacientes, donos dos documentos cedidos, caso ocorra danos proveniente da
pesquisa, os mesmos serão devidamente indenizados pelos pesquisadores.
A pesquisa não trará benefício direto aos pacientes, no entanto, o estudo irá contribuir com o
fomento de práticas seguras ao paciente, isso a partir do monitoramento de indicadores de segurança, o
que pode incidir diretamente no planejamento organizacional em prol da qualidade da assistência.
Durante todo o período da pesquisa você poderá tirar suas dúvidas ligando para Viviane
Euzébia Pereira Santos no telefone (84) 3215-3837.
Você tem o direito de se recusar a participar ou retirar seu consentimento, em qualquer fase da
pesquisa, sem nenhum prejuízo para você.
Os dados que você irá nos fornecer serão confidenciais e serão divulgados apenas em
congressos ou publicações científicas, não havendo divulgação de nenhum dado que possa lhe
identificar.
Esses dados serão guardados pelo pesquisador responsável por essa pesquisa em local seguro e
por um período de 5 anos.
___________________ (rubrica do Participante/Responsável legal)
___________________ (rubrica do Pesquisador)
Se você tiver algum gasto pela sua participação nessa pesquisa, ele será assumido pelo
pesquisador e reembolsado para você.
Se você sofrer algum dano comprovadamente decorrente desta pesquisa, você será indenizado.
Qualquer dúvida sobre a ética dessa pesquisa você deverá ligar para o Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, telefone 3215-3135.
111
Este documento foi impresso em duas vias. Uma ficará com você e a outra com o pesquisador
responsável, a ProfaDra Viviane Euzébia Pereira Santos.
Consentimento Livre e Esclarecido
Após ter sido esclarecido sobre os objetivos, importância e o modo como os dados serão coletados
nessa pesquisa, além de conhecer os riscos, desconfortos e benefícios que ela trará para mim e ter
ficado ciente de todos os meus direitos, concordo em participar da pesquisa Monitoramento de
indicadores de segurança do paciente em hospitais públicos do Rio Grande do Norte,
Brasil, e autorizo a divulgação das informações por mim fornecidas em congressos e/ou publicações
científicas desde que nenhum dado possa me identificar.
Natal, ___/___/______
__________________________________
Assinatura do participante da pesquisa
Declaração do pesquisador responsável
Como pesquisador responsável pelo estudo Monitoramento de indicadores de
segurança do paciente em hospitais públicos do Rio Grande do Norte, Brasil, declaro que
assumo a inteira responsabilidade de cumprir fielmente os procedimentos metodologicamente e
direitos que foram esclarecidos e assegurados ao participante desse estudo, assim como manter sigilo e
confidencialidade sobre a identidade do mesmo.
Declaro ainda estar ciente que na inobservância do compromisso ora assumido estarei
infringindo as normas e diretrizes propostas pela Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde –
CNS, que regulamenta as pesquisas envolvendo o ser humano.
Natal, ___/___/______
__________________________________
Assinatura do pesquisador responsável
Impressão datiloscópica do
participante
112
APÊNDICE B – Comunicação escrita dos profissionais de saúde
COMUNICAÇÃO ESCRITA DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE
Este roteiro apresenta os elementos para avaliar os indicadores de comunicação
escrita dos profissionais de saúde – taxa de identificação do paciente nos registros dos
profissionais de saúde; taxa de legibilidade e compreensão dos registros dos profissionais de
saúde – médicos e equipe de enfermagem, taxa de completude dos registros dos profissionais
de saúde e taxas de identificação profissional nos registros.
O revisor de prontuários deve analisar os registros dos profissionais de saúde e
assinalar “sim” ou “não” quanto à conformidade das informações.
Taxa de identificação do paciente nos registros dos profissionais de
saúde
Conformidade
Sim Não
A identificação do paciente compreende os itens: sigla da instituição,
local de internação, nome completo do paciente, filiação, número do
registro no serviço de saúde e data de nascimento.
Taxa de legibilidade e compreensão dos registros dos profissionais
de saúde
Conformidade
Sim Não
A legibilidade e compreensão dos registros contemplam: letras
legíveis, ausência de rasura, uso de siglas e abreviaturas padronizadas,
início dos registros com data e hora, utilização de unidades de medidas
após a anotação dos controles essenciais – pressão arterial, frequência
cardíaca e respiratória, temperatura e score de dor).
Taxa de completude dos registros dos profissionais de saúde Conformidade
Sim Não
Registros médicos
1) Registro admissional: queixa principal; duração do quadro clínico;
hipótese diagnóstica/diagnóstico; anamnese (história da doença atual;
antecedentes pessoais e familiares; hábitos e condições de moradia;
doenças concomitantes); exame físico (estado geral, mucosas, pele,
cabeça, visão, audição, gânglios, pescoço, tórax (ausculta pulmonar e
cardíaca), mamas, abdome (inspeção, palpação, percussão, ausculta),
períneo, ânus, toque anorretal, genitália externa, coluna vertebral,
membros, articulações e sistema nervoso (sensibilidade e reflexos);
procedimentos realizados; resultados laboratoriais e de imagem
relevantes; e condutas terapêuticas.
2) Registros diários: hipótese diagnóstica/diagnóstico; exame físico
direcionado; procedimentos realizados; intercorrências; resultados
laboratoriais e de imagem relevantes; e condutas terapêuticas.
113
Registros dos enfermeiros
1) Registro admissional: procedência do paciente, identificação do
acompanhante, condições de chegada (deambulando, em cadeiras de
roda e maca); doenças concomitantes; hábitos de vida (etilismo,
tabagismo, uso de drogas ilícitas); presença de alergias; uso de
medicamentos (tipo, dosagem e frequência); condições gerais (nível de
consciência, humor, higiene pessoal , atitude, coloração da pele, estado
nutricional, descrição das eliminações quanto ao tipo, consistência,
odor e coloração); dispositivos (cateteres sob agulhas, sondas, drenos,
curativos, etc.); queixas do paciente; orientações ao
paciente/acompanhante; dados sobre exame físico (avaliação dos
sistemas neurológicos, respiratório, digestivo, cardiovascular,
nutricional, locomotor e geniturinário); cuidados e procedimentos
realizados; e intercorrências.
2) Registros diários: condições gerais (nível de consciência, humor,
higiene pessoal , atitude, coloração da pele, estado nutricional,
locomoção, descrição das eliminações quanto ao tipo, consistência ,
odor e coloração); dispositivos (cateteres sob agulhas, sondas, drenos,
curativos, etc.); queixas do paciente; orientações ao
paciente/acompanhante; dados sobre exame físico (avaliação dos
sistemas neurológicos, respiratório, digestivo, cardiovascular,
nutricional, locomotor e geniturinário); cuidados realizados e
procedimentos realizados; e intercorrências.
Registros do técnico de enfermagem:
1) Registros admissionais: procedência do paciente, identificação do
acompanhante, condições de chegada (deambulando, em cadeiras de
roda e maca); doenças concomitantes; hábitos de vida (etilismo,
tabagismo, uso de drogas ilícitas); presença de alergias; uso de
medicamentos (tipo, dosagem e frequência); condições gerais (nível de
consciência, humor, higiene pessoal, atitude, coloração da pele, estado
nutricional , locomoção, descrição das eliminações quanto ao tipo,
consistência , odor e coloração); dispositivos (cateteres sob agulhas,
sondas, drenos, curativos, etc.); queixas do paciente; orientações ao
paciente/acompanhante; cuidados e procedimentos realizados.
2) Registros diários: condições gerais (nível de consciência, humor,
higiene pessoal, atitude, coloração da pele, estado nutricional,
locomoção, descrição das eliminações quanto ao tipo, consistência,
odor e coloração); dispositivos (cateteres sob agulhas, sondas, drenos,
curativos, etc.); queixas do paciente; orientações ao
paciente/acompanhante; cuidados e procedimentos realizados;
procedimentos e intercorrências.
Taxas de identificação profissional nos registros Conformidade
Sim Não
114
A identificação do profissional dos registros compreende os
identificadores: nome do profissional, categoria e número de inscrição
do conselho de classe (escritos de forma legível ou carimbo).
115
ANEXO A - Instrumento de Coleta de Dados
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
ANEXO B - Parecer Consubstanciado do Comitê de Ética em Pesquisa
130
131
132
133
