Universidade Federal do Rio Grande do Norte Programa de ... · aos meus avós Geny (in memoriam) e Eloy; Maria e Valdecir (in memoriam) e à minha sogra e amiga, Socorro. Por me inspirarem

i

Universidade Federal do Rio Grande do Norte

Programa de Mestrado em Fisioterapia

Departamento de Fisioterapia

PROBABILIDADE DO RISCO DE QUEDAS EM IDOSOS COM DIABETES

MELLITUS TIPO 2

FABIELI PEREIRA FONTES

Natal

2018

ii

Universidade Federal do Rio Grande do Norte

Programa de Mestrado em Fisioterapia

Departamento de Fisioterapia


MELLITUS TIPO 2

FABIELI PEREIRA FONTES

Dissertação apresentada à Universidade

Federal do Rio Grande do Norte - Programa de

Pós-graduação em Fisioterapia, para a

obtenção do título de Mestre em Fisioterapia.

Orientadora: Profa. Dra. Juliana Maria Gazzola

Natal

2018

iii

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA

Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia:

Prof. Dr. Álvaro Campos Cavalcanti Maciel

iv

FICHA CATALOGRÁFICA

Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN

Sistema de Bibliotecas - SISBI

Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial do Centro Ciências da Saúde - CCS

Fontes, Fabieli Pereira.

Probabilidade do risco de quedas em idosos com Diabetes

Mellitus tipo 2 / Fabieli Pereira Fontes. - Natal, 2018.

112f.: il.

Dissertação (Mestrado) - Universidade Federal do Rio

Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Programa de

Pós-Graduação em Fisioterapia. Natal, RN, 2018.

Orientador: Juliana Maria Gazzola.

1. Idosos - Dissertação. 2. Quedas acidentais -

Dissertação. 3. Diabetes Mellitus - Dissertação. I. Gazzola,

Juliana Maria. II. Título.

RN/UF/BS-CCS CDU 616-053.9

Elaborado por ANA CRISTINA DA SILVA LOPES - CRB-15/263

v

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA


MELLITUS TIPO 2

BANCA EXAMINADORA

Profa. Dra. Juliana Maria Gazzola - Presidente - UFRN

Profa. Dra. Aline do Nascimento Falcão Freire Monte

Profa. Dra. Lidiane Maria de Brito Macedo Ferreira

Aprovada em 23/02/2018

vi

Dedicatória

Dedico esta dissertação com todo o meu respeito, amor, carinho e gratidão

aos meus avós Geny (in memoriam) e Eloy; Maria e Valdecir (in memoriam) e à

minha sogra e amiga, Socorro. Por me inspirarem a desejar que o mundo esteja

preparado para acolher os seus idosos, permitindo que se tenha mais vida nos

anos vividos.

vii

Agradecimentos

Eu só poderia iniciar meus agradecimentos honrando e glorificando a Deus

por todo seu amor e bondade comigo. Assim como a ação do Divino Espírito Santo

ao me capacitar para superar todos os desafios vividos durante a realização deste

trabalho e por toda a minha história de vida. Agradecer, de alma e coração, pela

intercessão de Nossa Senhora junto ao seu filho Jesus de um modo tão especial

que eu não conseguiria por em palavras. Certamente Maria passou à frente de todos

os meus passos nesta jornada.

Agradecer aos meus pais e à minha madrasta Valéria e ao meu padrasto

Jeferson por todo o apoio e carinho recebido, estando perto ou longe. Ao meu pai,

que desde a inscrição me ajudou nos tramite do processo e me motivou a acreditar

que seria possível ingressar no mestrado. Além de sua participação, esforço e amor

durante toda a minha vida acadêmica para que eu chegasse até aqui hoje. À minha

mãe, por todo seu amor, amizade e apoio de sempre. Por ser um exemplo de mulher

batalhadora e guerreira que superou todos os obstáculos e venceu as dificuldades,

me mostrando que as barreiras estão aí para serem superadas. Agradeço todas as

orações e palavras de apoio vindas de todos vocês! Saibam que foram

indispensáveis para a minha conquista. Amo muito vocês.

Ao meu esposo, companheiro e amigo, Herlânio, por todo seu amor,

cumplicidade, companheirismo, paciência e incentivo, me permitindo ser uma

pessoa feliz e realizada com as minhas escolhas. Obrigada por toda generosidade

ao me apoiar em todas as circunstâncias. Por sempre estar ao meu lado e me

fortalecer nos momentos de fraqueza. Sem você eu não teria conseguido. A você

todo o meu amor e gratidão.

Gostaria de agradecer à minha amada sogra, dona Socorro, por todo seu

carinho e amor. Por sempre estar pronta a me ajudar com orações ou palavras e por

todo seu apoio durante minha jornada acadêmica até hoje. Agradecer a minha

querida enteada, Manuela, pela compreensão nas ausências e faltas nos passeios e

encontros. Por ser um encanto de pessoa e me ajudar nos momentos de aflição com

palavras maduras e técnicas de respiração. Amo muito vocês.

Muito obrigada aos meus amados irmãos por todo carinho e apoio. Estando

perto ou longe, cada um de vocês, de uma forma ou de outra, tiveram muita

importância para que eu pudesse estar aqui hoje. Amo muito vocês.

viii

Aos meus familiares, minha avó Maria, meu avô Eloy, tias e tios, primas e

primos, cunhada e concunhado, por toda torcida e palavras de apoio, cada um ao

seu modo, mas todos com muita importância e significado para mim. Amo muito

vocês.

Toda a minha gratidão ao meu amigo Bartolomeu. Sem a sua parceria e todo

apoio durante esta jornada as dificuldades e angustias vivida teriam sido mais

difíceis de superar. Obrigada por sua generosidade e cumplicidade. Agradeço

também a minha amiga Lidiane por ter estado ao meu lado nos momentos bons e

ruins. Desde de os estudos para a seleção do mestrado, quando já havia muita

amizade e generosidade de sua parte. Muito obrigada por tudo! Vocês foram dois

presentes que o mestrado me trouxe.

Gostaria de agradecer a Karinna e Ana Luiza, pessoas especiais e muito

generosas, por terem me apoiado e incentivado na decisão de fazer mestrado e por

terem me ajudado com livros e materiais para o estudo. Tenho muito apreço e

admiração por vocês. Obrigada!

Muito obrigada às minhas colegas de trabalho e aos meus pacientes pela

compreensão e apoio nos momentos de substituições e faltas de minha parte por

conta de estudos e atividades do mestrado. Deus abençoe vocês.

À Profa. Dra. Juliana Maria Gazolla, por toda paciência e dedicação durante

estes dois anos que se encerram hoje. Por permitir que eu pudesse experimentar

uma vivência rica em conhecimentos pessoais e profissionais. Certamente levarei

comigo o seu exemplo de dedicação à vida religiosa e os ensinamentos recebidos.

Assim como agradeço a todas as integrantes da base de pesquisa do laboratório.

Muito obrigada por tudo.

Por fim, gostaria de agradecer a todos que fizeram parte desta jornada

colaborando de forma direta ou indireta para o meu sucesso.

Muito Obrigada a todos vocês.

ix

SUMÁRIO

Dedicatória.................................................................................................... ... vi

Agradecimentos............................................................................................ ... vii

Lista de figuras.............................................................................................. .. xi

Lista de tabelas......................................................................................... xii

Lista de siglas............................................................................................ xiv

Resumo......................................................................................................... ... xv

Abstract........................................................................................................... xvii

1 INTRODUÇÃO........................................................................................... . 18

1.1 Delimitação do Estudo...................................................................... 19

1.2 Justificativa........................................................................................ 22

1.3 Objetivos............................................................................................ 23

1.3.1 Objetivo Geral........................................................................... 23

1.3.2 Objetivo Específico................................................................... 23

1.4 Revisão.............................................................................................. 24

1.4.1 Diabetes Mellitus Tipo 2........................................................... 24

1.4.2 Envelhecimento e o risco de quedas........................................ 27

1.4.3 Risco de quedas em idosos com Diabetes Mellitus................. 30

2 MATERIAIS E MÉTODOS.......................................................................... 34

2.1 Delineamento e local da pesquisa.................................................... 35

2.2 Caracterização da amostra e processo de alocação........................ 35

2.3 Aspectos éticos da pesquisa............................................................. 36

2.4 Instrumentos de avaliação e procedimentos...................................... 36

2.4.1Dados Sociodemográficos......................................................... 36

2.4.2 Dados Clínico-funcionais.......................................................... 37

2.4.3 Dados Psico-Cognitivos............................................................ 39

2.4.4 Avaliação dos sistemas do controle postural - Avaliação do equilíbrio postural.......................................................................................... ...

40

2.4.5 Avaliação da probabilidade do risco de quedas....................... 40

2.4.6 Avaliação da restrição do desempenho humano..................... 42

2.5 Desenho do estudo...................................................................... 43

2.6 Análise Estatística ....................................................................... 43

3 RESULTADOS.......................................................................................... ... 45

4 DISCUSSÃO.............................................................................................. .. 58

x

5 CONCLUSÃO……...…………………………………………………............... 67

6 REFERÊNCIAS………..……………………………………………………...... 69

APÊNDICES E ANEXOS..............................................................................

xi

Lista de figuras

Figura 1 - Monofilamentos de Semmes-Weinstein® utilizado para verificar a sensibilidade cutâneo-protetora................................................

38

Figura 2 - Diapasão de 128 Hz utilizado para avaliar a sensibilidade vibratória........................................................................................ ...........

38

Figura 3 - Dinamômetro preensão palmar Jamar® utilizado para mensurar a força muscular por meio da preensão palmar.......................

39

Figura 4 - Ilustração dos materiais e métodos utilizados para a realização do protocolo do QuickScreen®..................................................

41

Figura 5 - Ilustração do procedimento da pesquisa.................................. 43

Figura 6 - Ilustração do procedimento de recrutamento e seleção da amostra......................................................................................................

46

xii

Lista de tabelas

Tabela 01 - Dados Clínicos-funcionais de uma amostra de 111 idosos

com Diabetes Mellitus tipo 2 atendidos em um hospital do nordeste

brasileiro. Natal, 2018.................................................................................

47

Tabela 02 - Dados da avaliação da probabilidade do risco de quedas de

uma amostra de 111 idosos com Diabetes Mellitus tipo 2 atendidos em

um hospital do nordeste brasileiro. Natal, 2018...........................................

48

Tabela 3. Analise inferencial entre a variável probabilidade do risco de

quedas, avaliada pelo Quick Screen Clinical Falls Risck Assessment, e as

variáveis sócio-demográficas de uma amostra de 111 idosos com

Diabetes Mellitus tipo 2 avaliados em um hospital universitário do

nordeste brasileiro. Natal, 2018................................................................

49


quedas, avaliada pelo Quick Screen Clinical Falls Risck Assessment, e

as variáveis clinico-funcionais de uma amostra de 111 idosos com


nordeste brasileiro. Natal, 2018...............................................................

50





nordeste brasileiro. Natal, 2018..............................................................

51


quedas, avaliada pelo Quick Screen Clinical Falls Risck Assessment,

e as variáveis clinico-funcionais de uma amostra de 111 idosos com


nordeste brasileiro. Natal, 2018.............................................................

52





nordeste brasileiro. Natal, 2018...............................................................

53





nordeste brasileiro. Natal, 2018................................................................

55



xiii

sessões do próprio instrumento de uma amostra de 111 idosos com


nordeste brasileiro. Natal, 2018.................................................................

56



variáveis de desempenho funcional (WHODAS 2.0) e do equilíbrio

postural (Mini-Bes test) de uma amostra de 111 idosos com Diabetes

Mellitus tipo 2 avaliados em um hospital universitário do nordeste

brasileiro. Natal, 2018..................................................................................

57

xiv

Lista de siglas

ADA - American Diabetes Association

CIF - Classificação Internacional Funcionalidade

DM- Diabetes Mellitus

DM1- Diabetes Mellitus tipo 1

DM2- Diabetes Mellitus tipo 2

EDG -15 - Escala de Depressão Geriátrica Abreviada

EEB – Escala de Equilíbrio de Berg

FPP - Força de preensão palmar

IRT - Hemresponse Theory

IMC - Índice de Massa Corporal

MEEM - Mine Exame de Estado Mental

MINI-BES TEST- Mini The Balance Evaluation Systems test

MMII- Membros Inferiores

NAPS - Núcleo Avançado de Pesquisa e Inovação Tecnológica em Saúde

NEURA - Neuroscience Research Australia

QUICK SCREEN- Quick Screen Clinical Falls Risk Assessment

TCLE - Termo de consentimento livre e esclarecido

TUGT- Time Up and Go Test

UFRN - Universidade Federal do Rio Grande do Norte

WHODAS - World Health Organization Disability Assessment Schedule

xv

Resumo

Introdução: O diabetes mellitus tipo 2 (DM2) representa um importante problema de saúde pública. Sua principal característica é a deficiência na secreção ou ação da insulina, a qual acarreta numerosas condições com efeitos primários e secundários sobre o organismo. O efeito cumulativo de alterações relacionadas à idade, à doença e ao meio ambiente inadequado parecem predispor à queda. A ação combinada desses fatores eleva o risco de cair de uma pessoa com DM2 quando comparada a um adulto saudável da mesma idade. Assim, o evento de queda é uma variável importante relacionada a saúde dos idosos e, em particular, os com DM, que devem ser vistos como uma população em necessidade de prevenção de quedas. Objetivo: Avaliar a probabilidade do risco de quedas em idosos com Diabetes Mellitus tipo 2. Metodologia: Estudo observacional analítico de caráter transversal, com amostra constituída por 111 idosos com 60 anos ou mais, diagnóstico de DM2, de ambos os sexos, atendidos nos ambulatórios do hospital universitário da UFRN, em Natal - RN. Foram avaliados quanto aos dados sociodemográficos, clínico-funcionais, psico-cognitivos (Mini Mental State Exam-MEEM e Escala de Depressão Geriátrica-EDG), equilíbrio postural (Mini BES test), desempenho funcional (WHODAS 2.0) e a avaliação do risco de quedas com o Quick Screen Clinical Falls Risk Assessment (Quick Screen). As análises inferenciais foram realizadas por meio dos testes Kruskall-Wallis e Qui-quadrado ou Teste Exato de Fisher, adotando-se um nível de significância de 5% (p<0,05). Resultados: A amostra apresentou média etária de 68,6 (± 6,5) anos, faixa etária de 60-69 anos (64,9%), maioria feminina (64,0%), com vida conjugal (68,5%), escolaridade até o “fundamental I completo ou pós fundamental” (64,0%), participantes das atividades comunitárias (58,6%), arranjo de moradia “com companhia” (96,4%), renda de “3 ou mais salários mínimos” (51,4%), não praticantes de atividade física (73,9%), percepção subjetiva da saúde geral (58,6%) e visão (55,0%) como “excelente, muito boa ou boa”, dor em MMII (48,6%). Relataram entre uma a dez comorbidades, com predomínio de doença do aparelho circulatório (78,4%), cinco ou mais medicamentos utilizados (67,6%), sendo 91,0% medicação oral para DM2 e a minoria necessitava de insulina (30,6%). O tempo de diagnóstico do DM2 foi acima de cinco anos (61,3%). Não sofreram eventos de quedas no último ano (70,3%), com relato de medo de quedas (80,2%) e tendência (50,5%) a quedas. Prevaleceu a probabilidade de 13% com 2-3 fatores de risco para quedas (35,1%), sendo no mínimo 0 e no máximo 8 fatores (média de 3,45 ± 1,99 fatores) e a probabilidade mínima de 7% e máxima de 49% (média 21,64% ± 13,55%). Houve significância estatística entre a “probabilidade do risco de quedas” e as variáveis: escolaridade (p=0,005), percepção da saúde geral (p=0,001) e da visão (p=0,017), número de doenças (p<0,0001), número de medicamentos (p<0,0001), doença do aparelho circulatório (p=0,021), tempo de DM2 (p<0,0001), insulina (p=0,038), queixa de dor em MMII (p=0,005), sensibilidade cutâneo-protetora (p<0,0001), quedas no último ano (p<0,0001), tendência a quedas (p<0,0001), EDG (p<0,0001), TUGT (p=0,022), diminuição de força de preensão palmar (p<0,0001), WHODAS 2.0 (p<0,0001) e Mini Best (p<0,0001). Conclusão: Baseado nos resultados desta pesquisa pode-se concluir que a maioria dos avaliados apresentou de 2 a 3 fatores de risco, com 13% de probabilidade de risco de quedas, valor que caracteriza uma baixa probabilidade para sofrer evento de queda. Além disso, percebemos que os idosos com DM2 apresentam maior probabilidade do risco de quedas quando associados com menor escolaridade, pior percepção geral de saúde e visão, maior o número de doenças e medicamentos, maior tempo de diagnóstico do DM2, a presença de dor em MMII, sensibilidade cutâneo-protetora alterada, histórico de uma ou mais quedas no último

xvi

ano, a percepção de tendência a quedas, presença de sintomas depressivos, diminuição de força de preensão palmar, pior desempenho no TUGT, pior desempenho funcional e pior equilíbrio postural. Descritores: Idosos, Quedas acidentais, Diabetes Mellitus, Avaliação.

xvii

Abstract

Introduction: Type 2 Diabetes Mellitus (DM2) is an important public health problem. Its main characteristic is the deficiency in the secretion or action of insulin, which carries numerous conditions with primary and secondary effects on the organism. The cumulative effect of changes related to age, disease and the inadequate environment seem to predispose to falls. The combined action of these factors raises the risk of falling from a person with DM2 when compared to a healthy adult of the same age. Thus, the fall event is an important variable related to the health of the elderly and, in particular, those with DM, which should be seen as a population in need of falls prevention.Objective: to evaluate the probability of the risk of falls in the elderly with Diabetes Mellitus type 2. Methodology: a cross-sectional observational study with a sample of 111 elderly patients aged 60 years or older, diagnosed with T2DM, of both sexes, attended at the outpatient clinics of the University Hospital from UFRN, Natal, Brazil. They were evaluated for sociodemographic, clinical-functional, psycho-cognitive data (through the Mini Mental State Exam-MEEM and Geriatric Depression Scale-GDS), postural balance (through the Mini BEST test), functional performance (WHODAS 2.0) and the risk assessment for falls with the Quick Screen Clinical Falls Risk Assessment (QuickScreen). The inferential analyzes were performed using Kruskall-Wallis and Chi-square tests or Fisher's exact test, with a significance level of 5% (p<0,05). Results: The mean age of the sample was 68.6 (± 6.5) years. the age range was 60-69 years (64.9%). the majority were female (64.0%). married (68.5%). schooling up to the "fundamental I complete or fundamental post (64.0%). participants in community activities (58.6%). housing arrangement "with company" (96.4%). salary of "3 or more minimum wages" (51.4%). non-practitioners of physical activity (73.9%). subjective perception of general health (58.6%) and vision (55.0%) as "excellent. very good or good". pain in lower limbs (48.6%). There were between 1 and 10 comorbidities. with predominance of circulatory disease (78.4%). five or more medications used (67.6%). on what 91.0% were oral medications for DM2 and the minority required insulin (30.6%).The time of diagnosis of DM2 was over than five years (61.3%). They did not suffer fall events in the last year (70.3%). with reports of fear of falls (80.2%) and tendency (50.5%) to falls. Prevalence was 13% with 2-3 risk factors for falls (35.1%). with a minimum of 0 and a maximum of 8 factors (mean of 3.45 ± 1.99 factors) and a minimum probability of 7% and maximum of 49% (mean 21.64% ± 13.55%). There was statistical significance between "probability of risk of falls" and variables: schooling (p=0.005). general health (p=0.001). vision (p=0.017). number of diseases (p<0.0001). number of medications (p=0.0001). disease of the circulatory system (p=0.021). time of DM2 (p<0.0001). insulin (p=0.038). pain in lower limbs (p<0.0001). cutaneous-protective sensitivity (p<0.0001). GDS (p<0.0001). TUGT (p=0.022). decreased palmar grip strength (p<0.0001). WHODAS 2.0 (p<0.0001) and Mini Bes Test (p<0.0001). Conclusion: Based on the results of this research, it can be concluded that the majority of the evaluated patients had 2 to 3 risk factors, with a 13% probability of falls risk, a figure that characterizes a low probability to suffer a fall event. In addition, we observed that the elderly with DM2 are more likely to be at risk for falls when associated with lower educational level, worse general perception of health and vision, greater number of diseases and medications, longer time to diagnose T2DM, , altered cutaneous-protective sensitivity, history of one or more falls in the last year, perception of falling tendency, presence of depressive symptoms, decrease in palmar grip strength, worse TUGT performance, worse functional performance and worse postural balance. Keyword: Elderly, Accidental Falls, Diabetes Mellitus, Evaluation.

1INTRODUÇÃO

19

1.1 Delimitação do Estudo

O diabetes mellitus tipo 2 (DM2) representa um importante problema de saúde

pública pela alta prevalência, cronicidade da doença e os elevados custos no seu

tratamento. A principal característica do DM2 é a deficiência na secreção ou ação da

insulina, a qual acarreta numerosas condições com efeitos primários e secundários

sobre o organismo (CRUZ et al., 2013). Dentre os quais podem-se citar as

complicações sistêmicas, incluindo hiperglicemia, hipotensão ortostática, obesidade,

doenças cardiovasculares, disfunção vestibular, deficiência visual, comprometimento

cognitivo e os declínios relacionado com a idade (HERZOG, 2012).

Frequentemente, indivíduos com DM apresentam queixas de tontura e

instabilidade postural (MORRISON et al., 2010). A estabilidade do corpo depende da

recepção adequada de informações de componentes sensoriais, cognitivos,

integrativos centrais (principalmente cerebelo) e musculoesqueléticos, de forma

altamente integrada. O efeito cumulativo de alterações relacionadas à idade,

doenças e meio ambiente inadequado parecem predispor à queda (BUKSMAN et al.,

2008).

Os problemas do controle motor apresentados por pessoas com DM2 estão

associados não apenas ao prejuízo da função sensorial periférica, mas também a

achados clínicos específicos comuns em idosos, como a força muscular reduzida,

visão prejudicada ou função do sistema vestibular alterada (VOLPATO et al., 2012).

As quedas apresentam alta prevalência e complicações para a saúde das

pessoas idosas, além de altos custos assistenciais (BOHL et al., 2010; CABRAL et

al., 2013), sendo assim considerada um dos problemas mais sérios de saúde nessa

população. Para a Organização Mundial de Saúde, as quedas são a segunda causa

de morte acidental ou não intencional em todo o mundo, e os idosos com 65 anos ou

mais são os que mais sofrem com as quedas fatais (OMS, 2016).

Para este grupo da população de alto risco, uma série de fatores pode

predispô-los a maior probabilidade de sofrer um evento adverso. Embora alguns

desses fatores sejam generalizáveis para a população idosa, como quedas

relacionadas com a idade no controle de equilíbrio postural, força muscular e

capacidade de deambular (SCHWARTZ et al., 2008; MORRISON et al., 2010),

outros são específicos a este processo da doença que podem incluir o

desenvolvimento de neuropatia, retinopatia, mau controle glicêmico, medicação para

diabetes e / ou polifarmácia (BERLIE, GARWOOD, 2010).

20

A contribuição combinada destes fatores significa que o risco de cair para uma

pessoa com DM2 aumenta de modo considerável quando comparado a um adulto

saudável da mesma idade (PIJPERS et al., 2012). Desta forma, a presença de DM2

pode ser considerada um forte preditor para queda (YAU, 2013).

A chance de queda é ainda maior para individuos mais velhos, fato que

estaria relacionado com a presença da sarcopenia (redução de massa muscular)

comum no processo de envelhecimento. Os idosos com diabetes caem 1,25 vezes

por ano, em média, e 41% daqueles que caem, o fazem mais de 2 vezes (ALLET et

al., 2010).

Tais experiências podem causar um medo de cair e, consequentemente,

afetar significativamente atividades diárias e reduzir a qualidade de vida. Além disso,

a cirurgia para reparação da fratura após queda e complicações posteriores limita a

independência e, em casos graves, pode até levar a morte (GILLESPIE et al., 2009;

MOYLAN et al., 2007).

Assim, o evento de queda é considerado uma variável importante relacionada

a saúde dos idosos e, em particular, os com DM, que devem ser vistos como uma

população em necessidade de prevenção de quedas (FREIBERGER et al., 2012).

O entendimento das inter-relações e associação entre as variáveis apontadas

na literatura como indicadores de “ risco” de quedas possibilita a identificação de

agrupamentos que melhor caracterizam os perfis presentes em populações

específicas. A identificação de perfis pode colaborar no desenvolvimento de

avaliações e intervenções multidimensionais específicas e, consequentemente, mais

eficazes, evitando assim, o desperdício de recursos (COUTO et al., 2012).

Muitos instrumentos foram desenvolvidos para identificar o risco de quedas

em idosos em vários contextos (hospitais, instituições e na comunidade) (CLOSE et

al., 2011). Contudo, a maior parte dos estudos tem buscado pontos de corte para

testes físicos-funcionais isolados que possam identificar idosos com maior risco de

cair, tais como o Time Up ang Go Test (TUGT) (ROCKWOOD et al., 2000), Five

Step Test (MURPHY et al., 2003), Sit to Stand Test (CSUKA et al., 1985), Reach

Functional (DUNCAN et al., 1990); e teste de velocidade habitual de marcha

(RUGGERO et al., 2013).

No entanto, nenhum teste isolado tem mostrado uma capacidade preditiva

adequada (SCOTT et al., 2007;TIEDEMANN et al., 2008). Instrumentos multifatoriais

têm sido desenvolvidos para detecção do risco de cair, especialmente em idosos

hospitalizados ou residentes em instituição de longa permanência. Estes

21

instrumentos combinam fatores de risco clínicos e testes físico-funcionais (SCOTT et

al., 2007).

Recentemente, um instrumento de medida para a avaliação do risco de

quedas, o Quick Screen Clinical Falls Risk Assessment (QuickScreen), desenvolvido

por autores australianos (TIEDEMANN et al., 2010), foi traduzido, validado e

adaptado culturalmente para uma amostra de idosos brasileiros (DIAS et al, 2016).

Este instrumento avalia os seguintes itens: história de queda; o uso de

medicamentos (piscotrópicos e polifarmácia); acuidade visual; sensibilidade tátil do

pé; força dos membros inferiores e equilíbrio. Seu principal objetivo é avaliar o risco

multifatorial de quedas em idosos que vivem na comunidade, sendo usada na

prática clínica , especialmente na atenção primária em saúde, bem como discriminar

entre “multiple fallers” (idosos que sofrem duas ou mais quedas) e “non-multiple

fallers” (idosos que sofreram uma ou nenhuma queda) (DIAS et al, 2016).

Enquanto numerosos estudos têm-se centrado na implementação de

intervenções para prevenção de quedas em idosos saudáveis (BAKER et al, 2007;

PETERSON et al., 2009), observa-se na literatura existirem menos exemplos de

intervenções orientadas para redução de quedas em indivíduos com DM2, apesar do

risco elevado acima mencionado nesta população. Faz-se necessário a identificação

da probabilidade de risco para quedas visando um planejamento de estratégias

preventivas e reabilitativas específicos para cada particularidade dos idosos com

DM2.

22

1.2 Justificativa

O DM2 é uma doença crônica com alta prevalência na população idosa. Seus

efeitos sistêmicos levam a repercussões negativas nos aspectos físicos e funcionais.

Muitas destas alterações elevam o risco destes pacientes sofrerem eventos de

queda e suas consequentes complicações. Tendo em vista esse fato, o manejo

destes pacientes deve ser amplo no que se refere às estratégias de prevenção. Por

meio de um instrumento validado recentemente para a população brasileira,

denominado Quick Screen Clinical Falls Risck Assessment, é possível quantificar a

probabilidade do risco de quedas para esses indivíduos, podendo, ainda, ser

realizada a associação deste risco a variáveis sociodemográficas, clínicas,

funcionais e psico-cognitivas. O conhecimento destes dados é importante para que

as condutas e as ações preventivas adotadas pelos profissionais de saúde com

esses pacientes sejam mais específicas e direcionadas para a real prioridade de

cada caso, tornando-as mais efetivas e eficientes, evitando desta forma os eventos

de queda e suas graves consequências.

23

1.3 Objetivos

1.3.1 Objetivo Geral:

Avaliar a probabilidade do risco de quedas em idosos com Diabetes Mellitus tipo

2 por meio do Quick Screen Clinical Falls Risk Assessment.

1.3.2 Objetivo Específico:

1- Relacionar a probabilidade de risco de quedas de idosos com DM2 e variáveis

sociodemográficas, clínico-funcionais, psico-cognitivas, dos sistemas do

controle postural e do desempenho funcional.

24

1.4 Revisão

1.4.1 Diabetes Mellitus Tipo 2

O Diabetes Mellitus (DM) é considerado um espectro de Síndrome de

distúrbio metabólico de carboidratos resultante da produção, secreção ou utilização

deficiente de insulina, sendo caracterizado por hiperglicemia crônica,

frequentemente acompanhado de dislipidemia, hipertensão arterial e disfunção

endotelial (GARBER et al., 2013).

A classificação proposta pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pela

Associação Americana de Diabetes (ADA), inclui quatro classes clínicas: DM tipo 1

(DM1), DM tipo 2 (DM2), outros tipos específicos de DM e DM gestacional

(AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2015; AMERICAN DIABETES

ASSOCIATION, 2014). Ainda existem duas categorias referidas como pré-diabetes:

glicemia de jejum alterada e tolerância à glicose diminuída. Sendo classificadas

como fatores de risco para o desenvolvimento do DM e de doenças

cardiovasculares, e não como doença. (SBD, 2009).

O DM2 é a forma mais frequente e de alta prevalência nos idosos. Definido

como um grupo de desordens metabólicas caracterizada por hiperglicemia resultante

da deficiência na secreção ou ação da insulina ou ambos. Apresentando graus

variáveis de deficiência e resistência à ação da insulina. A resistência pode preceder

o aparecimento da deficiência insulínica que se acentua com a evolução da doença

(FREITAS, 2013).

A insulina é um hormônio peptídico secretado pelo pâncreas (células β das

Ilhotas de Langerhans), em função da elevação dos níveis glicêmicos na circulação.

Após ser secretada, vai para o fígado onde promove o armazenamento da glicose

como glicogênio, reduzindo a neoglicogênese e, consequentemente, a produção

hepática deste monossacarídeo. Na circulação geral, se liga a receptores

específicos, resultando no transporte de glicose na célula (FREITAS, 2013).

Na insulinorresistência, há diminuição da insulina endógena em seus tecidos-

alvo, particularmente o fígado, músculos e tecido adiposo. Apesar de poder ser de

origem genética, na maioria das vezes é decorrente de causas adquiridas como, por

exemplo, adiposidade abdominal, obesidade e sedentarismo. A evolução da doença

leva à deficiência da produção de insulina, com consequente intolerância à glicose,

levando à hiperglicemia de jejum. Estes pacientes não dependem de insulina

25

exógena para sobreviver, porém podem necessitar de tratamento com insulina para

obter controle metabólico adequado (TESSIER, 2004).

Além da hiperglicemia crônica, anormalidades no metabolismo de lipídios

(excesso de ácidos graxos livres circulantes no sistema portal) são observadas com

frequência em diabéticos tipo 2 (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2005),

contribuindo para a formação de ateromas e aparecimento de lesões no músculo liso

dos vasos sanguíneos, além de disfunções endoteliais, nefropatia, retinopatia,

neuropatia e hipertensão desencadeadas pela resistência à insulina (GROOP et al.,

2005).

Nas últimas décadas, foi possível a identificação de numerosas variantes

genéticas associadas ao DM2, mas ainda uma grande proporção da herdabilidade

permanece sem explicação. Entre os fatores ambientais associados estão

sedentarismo, dietas ricas em gorduras e envelhecimento. A maioria destes

pacientes apresenta sobrepeso ou obesidade. O DM pode ocorrer em qualquer

idade, mas o diagnóstico é dado geralmente após os 40 anos (DIRETRIZES SBD,

2016).

Estima-se que a população mundial com DM seja da ordem de 415 milhões e

que alcance 642 milhões em 2040. No Brasil, no final da década de 1980, estimou-

se a prevalência do DM na população adulta em 7,6%. Em 2015, o IDF Diabetes

Atlas mostrou que um em cada 11 adultos tem DM. Sendo que, destes pacientes,

um em cada dois ainda não foi diagnosticado (IDF DIABETES ATLAS, 2015).

O aumento do número de diabéticos está relacionado ao crescimento e

envelhecimento populacional, assim como a maior urbanização, progressiva

prevalência de obesidade e sedentarismo, bem como a maior sobrevida de

pacientes com DM. A natureza crônica, gravidade das complicações e os meios

necessários para controlá-las tornam o DM uma doença muito onerosa não apenas

para os indivíduos afetados e suas famílias, mas também para o sistema de saúde

(IDF DIABETES ATLAS, 2013; MOURA, 2012).

Os gastos diretos com DM variam entre 2,5 e 15% do orçamento anual da

saúde de um país, dependendo de sua prevalência e do grau de complexidade do

tratamento disponível. Estimativas do custo direto para o Brasil oscilam em torno de

3,9 bilhões de dólares, em comparação com 0,8 bilhão para a Argentina e 2 bilhões

para o México (BARCELÓ et al., 2003). Os custos com a doença não são apenas

econômicos. Há também prejuízos intangíveis que apresentam grande impacto na

vida das pessoas com diabetes e seus familiares e que são difíceis de quantificar,

26

como dor, ansiedade, inconveniência e perda de qualidade de vida (DIRETRIZES

SBD, 2016).

No tratamento do DM2, condição na qual a maioria dos indivíduos também

apresenta obesidade, hipertensão arterial e dislipidemia, as intervenções devem

abranger controle glicêmico e metabólico, prevenção das complicações agudas ou

crônicas, a adaptação psicossocial do indivíduo doente e seus familiares, adesão ao

regime medicamentoso e, principalmente, a mudança no estilo de vida (MELO,

2013).

O Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das doenças crônicas

não transmissíveis (DCNT), no Brasil, que define e prioriza as ações e os

investimentos necessários na preparação do país para enfrentar e deter as DCNT,

destaca a necessidade de ações voltadas à promoção de hábitos de vida saudáveis

(Ministério da Saúde; 2011).

Há evidências de que estilo de vida com maus hábitos alimentares e reduzida

prática de atividade física, associam-se a acentuado incremento na prevalência de

DM2. Os programas de prevenção primária baseiam-se em intervenções na dieta e

na prática de exercícios, visando combater o excesso de peso em indivíduos com

maior risco de desenvolver diabetes (LINDSTROM et al., 2006).

Dentre as medidas para prevenção, avaliação e controle do DM2, destacam-

se as ações de educação em saúde individual e/ou em grupos. No Brasil, tais ações

têm sido prioritariamente desenvolvidas em grupos coordenados por profissionais da

saúde e realizados em serviços de atenção básica, os quais ficaram popularmente

conhecidos como “grupos Hiperdia” (MELO, CAMPOS, 2014).

Ainda, nesse contexto, o Plano Nacional de Segurança Alimentar e

Nutricional, o Guia Alimentar da População Brasileira, o Programa Academia da

Saúde e o da Saúde na Escola, bem como o acesso gratuito ao tratamento

farmacológico do DM são importantes estratégias em vigor no Brasil para a

prevenção e o enfrentamento do cenário atual. O controle dos fatores de risco

associados ao diabetes, por meio de medidas como estas, pode contribuir para a

diminuição da incidência da doença e de suas complicações crônicas, bem como

reduzir os custos gerados sobre o sistema de saúde (FLOR, CAMPOS, 2017).

27

1.4.2 - Envelhecimento e o risco de quedas

O Brasil tem passado por um processo de transição demográfica de forma

bastante rápida, com um aumento no numero de idosos e diminuição no número de

crianças (AGUIAR et al., 2011). Segundo a Organização Mundial da Saúde, de 2015

a 2050, a proporção da população mundial com mais de 60 anos vai aumentar de

12% para 22% (WHO, 2015).

Esta constatação influencia significativamente no perfil de sáude da

população, pois um país que antes apresentava necessidades de programas e

campanhas voltados para doenças infecto-contagiosas, hoje se depara com

doenças crônico-degenerativas que exigem cuidados constantes, medicações

contínuas e exames periódicos (VERAS, 2009). Este fato gera aumento dos gastos

públicos com recursos humanos, diagnósticos e terapias, que são cerca de três a

sete vezes a mais do que o custo médio com a população em geral (WONG et al.,

2013).

Acredita-se que o envelhecimento seja um processo dinâmico e progressivo,

caracterizado por alterações morfológicas, fisiológicas, bioquímicas e psicológicas

que acontecem ao longo dos anos, o que determina maior vulnerabilidade e,

consequentemente, aumento da incidência de doenças e morte. As alterações que

caracterizam esse processo são facilmente observáveis ou mesmo sentidas por

todos, mas os mecanismos biológicos que ocorrem para o seu desenvolvimento

permanecem, em grande parte, desconhecidos (LUSTRI, MORELLI, 2007).

Há uma combinação de genética e estilo de vida e fatores que podem

acelerar ou retardar o processo de envelhecimento. Várias doenças crônicas estão

associadas a idade avançada que incluem doenças cardiovasculares (DCV),

Diabetes, síndrome metabólica e doença de Alzheimer. Isso resulta num aumento

exponencial da carga de doença na sociedade moderna em relação a algumas

décadas atrás. Considerando a sexta década de vida um fator de risco para a rápida

progressão e início de doenças associadas à idade, o fardo da doença quase

dobrará nos próximos 35 anos (PETERSEN. et al., 2016).

As doenças crônicas associadas ao envelhecimento compartilham etiologias

comuns que se originam de duas entidades principais: o estresse oxidativo e a

inflamação crônica. Oxidantes são produzidos por respostas fisiológicas e

metabolismo celular normal. Contudo, quando a produção de oxidantes supera a

capacidade de antioxidantes endógenos, ocorre o estresse oxidativo. Além disso,

28

enquanto a inflamação é crucial para reparação de lesão tecidual e defesa contra

patógenos invasores e produtos químicos, também resulta em detrimento não

intencional de células anteriormente não lesadas. Embora estes sejam sistemas

necessários no corpo, podem ter consequências prejudiciais no que diz respeito ao

envelhecimento acelerado e à progressão da doença associada à idade

(PETERSEN et al., 2016).

Sabe-se ainda que processos degenerativos nos sistemas nervoso central

(como a perda de neurônios sensoriais e motores) e musculares (perda de fibras

musculares de tipo II) são comuns ao processo de envelhecimento. Somados a

inatividade física, resultam em prejuízo do equilíbrio e desempenho de força /

potência muscular. Fatos que representam um grande impacto na ocorrência de

quedas (GRANACHER et al.; 2008).

A instabilidade postural é uma queixa frequente do paciente idoso

(FERREIRA et al., 2013). A função do equilibrio corporal humano depende de

informações sensoriais dos sistemas vestibulares, proprioceptivos e visual, bem

como sua integração adequada ao Sistema nervoso central (cerebelo e córtex), além

do fiel controle dos movimentos pelos centros motores que processam a informação

sensorial e transmitem os comandos necessários para os músculos efetores. Com o

avançar da idade, ocorre a deterioração destes sistemas eferentes e aferentes

caracterizando a síndrome conhecida como presbiastasia, ou síndrome do

desequilíbrio do idoso. Fato que está intimamente relacionado com quedas nesta

população (BARIN et al., 2011).

Cerca de um terço das pessoas com 65 anos ou mais caem pelo menos uma

vez por ano e a incidência aumenta com o envelhecimento (GILL et al.; 2005;

HAUSDORFF et al., 2001). As complicações das quedas são as principais causas

de morte nesses idosos, o que representa um problema de saúde significativo nesta

população (DIAS et al., 2009). As lesões físicas causadas por quedas geralmente

levam à incapacidade e perda de independência e podem aumentar o risco de morte

prematura nestes indivíduos. As consequências psicológicas incluem a depressão e

o medo de cair, fatores que também elevam o risco de quedas no futuro (STEL et

al., 2004; TINETTI et al., 2010)

Existem diversos fatores de risco para quedas associados a doenças que

podem ser classificados em intrínsecos, extrínsecos ou uma combinação de ambos,

além de fatores ambientais e o histórico de quedas anteriores (RUBENSTEIN,

2006).

29

Como fatores intrínsecos, podemos citar as doenças do Sistema Nervoso

Central, doenças espinhais e cerebelares (GASPAROTTO et al., 2014; PING et al.,

2012; FALSARELLA et al., 2014), doenças do Sistema Cardiovascular (JANSEN et

al., 2015), doenças metabólicas (GASPAROTTO et al., 2014), além de doenças do

sistema genito-urinário (ABREU et al., 2014), vestibulopatias (FERNÁNDEZ et al.,

2015), doenças oftalmológicas (PING et al., 2012) e outros fatores como: dor

crônica, insônia, doenças agudas e declínio funcional (GASPAROTTO et al., 2014;

FALSARELLA et al., 2014).

Já como fatores extrínsecos é bem definido que a polifarmácia (uso de cinco

a nove medicamentos) e a hiperpolifarmácia (10 ou mais medicamentos), comuns

em idosos, estão envolvidos na etiologia das quedas devido à interação

farmacocinética entre vários princípios ativos (LOJUDICE et al., 2010; OKUBO et al.,

2015). Os principais grupos envolvidos no aumento desse risco são: drogas de ação

central (por exemplo antidepressivos, ansiolíticos, anticonvulsivantes) (PING et al.,

2012; DEANDREA et al., 2013); e drogas de ação cardiovascular e anti-inflamatórios

não-esteroides e analgésicos (PING et al., 2012). Isso porque os efeitos locais e

interação de drogas, especialmente os psicotrópicos, causam redução do equilíbrio

dinâmico, diminuição da atenção e capacidade de realizar várias tarefas ao mesmo

tempo (BECKER et al., 2010).

Em relação aos fatores ambientais, foi verificado que o ambiente domiciliar

está fortemente relacionado com as quedas por apresentar inadequados suportes,

piso derrapante, pouca iluminação, presença de tapetes, escadas e superfícies

úmidas. Assim como as barreiras presentes em áreas urbanas, como calçadas e

cruzamentos desprotegidos que levam o idoso a cair com frequência, principalmente

quando está desacompanhado (UNGAR et al., 2013).

Além desses fatores descritos, questões sócio-econômicas, como baixa

renda, falta de educação e apoio social, morar sozinho e más condições de vida,

também se relacionam com a etiologia da queda. Assim como fatores

comportamentais que incluem o sedentarismo, medo de cair, quedas recorrentes,

uso inadequado de dispositivos de auxílio à deambulação, calçados impróprios, má

nutrição, má hidratação e uso de álcool, e por fim , os fatores individuais, que seriam

a idade avançada e o sexo feminino (RANAWEERA et al., 2013; SIQUEIRA et al.,

2007).

Setenta e oito por cento dos idosos que possuem quatro ou mais fatores de

risco sofrem queda. O percentual de recorrências também aumenta quando há mais

30

de quatro fatores de risco (AMERICAN GERIATRICS SOCIETY et al., 2001).

Somando-se ainda o fato de que na maioria dos casos de eventos de quedas estão

associados ao menos duas condições de saúde simultâneas e um fator ambiental.

Entretanto, em cerca de oito por cento dos casos não há identificação de nenhum

fator de risco. Portanto, é importante que haja a identificação dos fatores

predisponentes para quedas e uma valorização da interação entre os mesmos

(FALSARELLA et al., 2014).

1.4.3 Risco de quedas em idosos com Diabetes Mellitus

Com o processo de envelhecimento, o equilíbrio postural deteriora-se devido

aos múltiplos declínios e alta incidência de doenças comuns a este processo.

Déficits sensoriais nas extremidades inferiores, deficiência visual e

comprometimento vestibular influenciam significativamente para um controle postural

inadequado nos idosos. Em indivíduos com diabetes as consequências são piores

(ALSHAMMARI et al., 2014).

O Diabetes não controlado pode afetar a percepção sensorial periférica e

limitar o processamento central das informações recebidas, resultando em controle e

equilíbrio postural alterados. Essas alterações ocorrem como consequência de

modificações no sistema nervoso central, periférico, vestibular e músculo-

esquelético, assim como a visão (TURCOT et al., 2009).

A queda pode ocorrer em pacientes com Diabetes devido às muitas

complicações sistêmicas, incluindo hipoglicemia, hipotensão ortostática, obesidade,

disfunção vestibular, declínio relacionado à idade, deterioração cognitiva (HERZOG

et al., 2012) e deficiência visual, como a catarata ou glaucoma, que afetam a clareza

e acuidade visual. Além disso, a retinopatia diabética é a principal causa de cegueira

em idosos (AUBERT et al., 1995). A deficiência visual afeta o equilíbrio postural pois

a visão é um importante aferente somatossensorial (GRACE et al., 2012).

Déficits em habilidades motoras levam a feedback proprioceptivo inadequado,

equilíbrio postural comprometido e alto risco de queda. O risco de lesão relacionada

à queda é 15 vezes maior nesta população em comparação com adultos saudáveis

com idade combinada (GUTIERREZ et al.,2001; MORRISON et al., 2012)

No entanto, outro contribuinte importante pode ser a Neuropatia Periférica

Diabética (NPD), presente em 60% a 70% dos pacientes com diabetes causando

disfunção sensorial, motora e autonômica (ZOCHODNE et al., 2008). Isso pode levar

31

a uma perda de tato, vibração ou sensação de propriocepção, fraqueza ou atrofia

muscular e diminuição do controle vasomotor. A perda de sensação e a fraqueza

muscular em neuropatia periférica afeta o equilíbrio e controle postural impactando

sobre a função da marcha (BIESSELS et al., 2008) e resultando em maior risco de

quedas (OPPENHEIM et al., 1999; ). Curiosamente, a maioria das pessoas que

sofrem de polineuropatia sensório-motora distal, podem não estar cientes disso e,

portanto, seus hábitos de vida podem aumentar significativamente o risco de queda

nesta população (BONGAERTS et al., 2013).

Outros fatores como a Dor Neuropática (DNe) relacionada à NPD podem

desempenhar importantes papéis nesse risco aumentado. A DNe, definida como dor

iniciada por uma lesão ou disfunção do sistema nervoso, está presente em 25-50%

dos pacientes com NPD (VAN ACKER et al., 2009).

DNe em NPD leva a uma "marcha antálgica", para evitar ou diminuir a dor

enquanto o indivíduo anda. A marcha antalgica está associada à velocidade de

marcha reduzida, cadência e comprimento do passo mais curtos, com menos

acelerações (LALLI et al., 2013). Embora inicialmente pareça ser uma marcha mais

estável, esta pode apresentar maiores riscos de queda (BARAK et al.,2006), pois se

trata de caminhada lenta, com passos curtos e velocidade reduzida, com menos

oscilação lateral no centro de massa, e menor amplitude de mobilidade de tornozelo

e dos movimentos de flexão e extensão do quadril, resultando na maior variabilidade

da marcha (LALLI et al., 2013).

Karmakar et al. (2014), realizaram um ensaio clínico randomizado, duplo-cego

para investigar o papel do alívio da DNe na diminuição da variabilidade da marcha

em pacientes com Diabetes Mellitus e postularam que a DNe é um fator de risco

potencialmente tratável e contributivo para a variabilidade e disfunção da marcha e

risco de queda.

Estudos têm demonstrado a relação entre sensibilidade plantar superficial e

controle postural. Em um estudo para avaliar o efeito de uma palmilha padrão sobre

o equilíbrio em pessoas com NPD, foi observado que participantes sem percepção

cutânea podem ser mais dependentes da estabilidade mecânica das articulações do

tornozelo e do pé para manter a estabilidade postural (PATON et al., 2016).

Especularam ainda, que as pessoas com neuropatia podem não ser tão

dependentes da percepção sensorial cutânea para manter a estabilidade postural

como aqueles sem neuropatia. Em compensação por seus déficits sensoriais, esses

pacientes podem optar por empregar uma estratégia de equilíbrio, dessa forma,

32

informações importantes sobre percepção da posição do pé gerada por mudanças

no material da palmilha é substituído ou passa despercebido (PATON et al., 2016).

Isto porque o sistema nervoso central se ajusta continuamente a contribuição

relativa das diferentes entradas sensoriais (somatossensorial, visual, vestibular) de

acordo com diferentes estímulos ambientais (CENCIARINI et al., 2006).

Além dessas complicações do Diabetes Mellitus citadas anteriormente, o

controle glicêmico inadequado, resultando em hipoglicemia, é apresentado na

literatura como um potencial mecanismo para quedas (WALLACE et al., 2002).

Embora o melhor controle glicêmico reduza complicações microvasculares

(ISMAIL-BEIGI et al., 2010) e potencialmente reduza o risco de fratura e queda

(VESTERGAARD, 2007; HOLMAN et al., 2008; PATEL et al., 2008) associados à

hipoglicemia, poderia aumentar o risco de quedas prejudiciais (BROWN et al., 2002).

Isso porque o controle glicêmico intensivo aumenta os episódios de hipoglicemia,

que poderia contribuir para o risco de fratura através do aumento das quedas em

adultos mais velhos (SCHWARTZ et al., 2008).

Estudos observacionais do controle glicêmico e quedas também relataram

resultados nos quais idosos com Diabetes e bom controle glicêmico apresentaram

associado aumento do risco de queda (NELSON et al., 2007). Outro estudo não

relatou associação entre níveis de glicemia e quedas (HUANG et al., 2010). Já

Schwartz et al. observaram que, entre idosos com Diabetes, o valor de hemoglobina

glicada de 6% foi associado ao risco aumentado de quedas, mas apenas para

aqueles que usam insulinoterapia (SCHWARTZ et al., 2008).

Além disso, a hipotensão ortostática secundária à Neuropatia autonômica

relacionada com o DM tem sido associada (JACOB et al., 2003), a um risco

aumentado de quedas em idosos (VINIK et al., 2003), porém não se detectaram

diferenças significativas no grau de alteração da pressão arterial ortostática desses

indivíduos no estudo realizado por Mathew et al. (2012). Esses autores afirmam que

é improvável que a maior taxa de quedas observada em diabéticos seja atribuída a

diferenças nas alterações ortostáticas na pressão arterial.

Um estudo anterior, sugere a possível ligação entre quedas e Diabetes

Mellitus entre os idosos da comunidade (HANLON et al., 2002), sendo significativa a

parcela do risco atribuível a déficits proprioceptivos (SIMONEAU et al., 1994) ou

reduzida força e desempenho dos músculos dos membros inferiores (ANDERSEN et

al., 1998).

33

Baseado nos resultados referenciados, aliados à prevalência de Diabetes

Mellitus tipo 2 na poplulação, a identificação dos fatores que elevam o risco de

quedas para esses pacientes poderá facilitar medidas preventivas destinadas a

reduzir tal risco.

34

2 MATERIAIS E MÉTODOS

35

2.1 Delineamento e local da pesquisa

Trata-se de um estudo observacional analítico de caráter transversal. A

avaliação ambulatorial foi realizada no Núcleo Avançado de Pesquisa e Inovação

Tecnológica em Saúde (NAPS) do Hospital Universitário Onofre Lopes na

Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN).

2.2 Caracterização da amostra e processo de alocação

A amostra foi constituída de 111 idosos, por conveniência, com 60 anos ou

mais, com diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2, segundo os critérios da American

Diabetes Association (ADA) e de ambos os sexos; que estavam em

acompanhamento no Ambulatório de Geriatria e Doenças Endócrinas do Hospital

Universitário da UFRN, que aceitaram participar lendo e assinando o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Apêndice 1).

Consideraram-se, como critérios de inclusão, idosos que apresentaram

diagnóstico de DM2, com condições físicas e cognitivas para realizar os testes de

equilíbrio postural, como capacidade de compreender e atender a comando verbal

simples e/ou imitar movimentos; aqueles que apresentaram acuidade visual e

auditiva suficientes para a realização das atividades de vida diária, mesmo com uso

de lentes corretivas e/ou aparelhos de amplificação sonora; aqueles que não

apresentaram amputações de membros inferiores e de membros superiores acima

do nível das articulações metatarso-falangeanas e metacarpo-falangeanas,

respectivamente; aqueles que não fizeram uso de próteses em membros inferiores e

de membros superiores; aqueles que deambulem independentemente.

E como critérios de exclusão, foram excluídos da pesquisa os voluntários que

apresentassem algum desconforto ou instabilidade hemodinâmica ou desistissem da

avaliação antes que todos os dados fossem coletados.

Os voluntários selecionados receberam orientações sobre os objetivos e os

procedimentos de medida básicos da pesquisa, durante uma avaliação previamente

agendada, realizada por avaliadores previamente treinados para o preenchimento do

protocolo.

36

2.3 Aspectos éticos da pesquisa

Durante a avaliação do equilíbrio postural, intervalos de tempo para o repouso

foram fornecidos de acordo com a necessidade determinada pelo paciente. No

momento da avaliação, a segurança do paciente, quanto ao risco de uma eventual

queda, foi garantida pela presença de dois examinadores, que permaneceram

próximos aos pacientes durante os testes realizados.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade

Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), sob protocolo número

62384116.5.0000.5292 (Anexo I). Os dados serão mantidos em sigilo e gravados em

banco de dados do laboratório, podendo apenas ser manuseados pelo pesquisador

responsável. O início do estudo ocorreu após a emissão do parecer aprovando o

referido projeto. Todos os participantes do estudo foram informados e instruídos

quanto aos procedimentos programados, que somente foram executados após a

leitura, aceitação e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(TCLE) (Apêndice 1).

2.4 Instrumentos de avaliação e procedimentos

As variáveis analisadas foram classificadas em variável dependente

(probabilidade do risco de quedas) e variáveis independentes (dados

sociodemográficos, clínico-funcionais, psico-cognitivos, dos sistemas do controle

postural e do desempenho humano), que estão descritas no quadro de variáveis

(Apêndice 2). Os instrumentos utilizados na presente pesquisa foram validados para

sua aplicação no Brasil.

2.4.1 Dados Sociodemográficos

Os dados sociodemográficos avaliados por meio de uma ficha de avaliação

foram: gênero, idade, cor, estado civil, grau de escolaridade, arranjo de moradia,

renda familiar e participação social. (Apêndice 3).

37

2.4.2 Dados Clínico-funcionais

Foram avaliados os dados clínicos: percepção subjetiva da saúde, visão e

audição, altura, peso e Índice de Massa Corporal (IMC), realização de atividade

física regular, número de doenças, número de medicamentos utilizados, tempo de

diagnóstico do DM, exames laboratoriais dos últimos seis meses para o controle do

DM, utilização de medicamentos antidiabéticos e/ou insulina e suas respectivas

classificações, presença de hipotensão ortostática, presença de dores em membros

inferiores e sua intensidade, testes de sensibilidade vibratória, proprioceptiva e

cutânea protetora, Força de Preensão Palmar (FPP), ocorrência de queda e a

presença de tontura (Apêndice 3).

Foi questionado ao paciente sobre a percepção geral da sua saúde, visão e

audição e suas respostas foram classificadas em “excelente”, “muito boa”, “boa”,

“ruim” e “muito ruim”. A altura foi mensurada por fita métrica fixada à parede, em

metros (m) e o peso por balança do tipo plataforma, em quilogramas (kg). O IMC,

também conhecido como índice de Quételet, é amplamente utilizado na avaliação do

estado nutricional de populações, obtido por intermédio da divisão da massa

corporal em quilogramas, pela estatura em metro, elevada ao quadrado

(IMC=Kg/m²) (CERVI et al., 2005). A nota de corte para os idosos é menor e igual a

22 “Baixo Peso”, maior a 22 e menor a 27 “Eutrófico” e maior ou igual a 27

“Sobrepeso” (LIPSCHITZ, 1994), valores esses utilizados pelo Sistema de Vigilância

Nutricional - SISVAN do Ministério da Saúde. A atividade física foi considerada

regularmente praticada, quando da participação do idoso em atividades físicas no

tempo livre por três ou mais vezes na semana, por mais de trinta minutos, nas

últimas duas semanas (YUSUFT et al., 1996).

Quanto ao DM, questionou-se o tempo de diagnóstico desta doença; os

valores dos exames laboratoriais de hemoglobina glicada e glicemia dos últimos seis

meses; se faz uso de medicação para diabetes (medicamento via oral,

insulinoterapia ou medicação oral associado com insulinoterapia); o tipo de

medicamento oral (Hipoglicemiante oral, Sensibilizadores da ação da insulina,

redutores da neoglicogênese ou inibidores da α-glicosidase); e o tipo de insulina

(NPH (regular), Insulina regular (ação rápida), lenta ou ultra-rápida).

Investigou-se ainda a presença de hipotensão ortostática mensurando-se a

pressão arterial com o paciente deitado e em pé. Sabe-se que a queda de 20 mm

38

Hg da pressão arterial sistólica e 10 mmHg da pressão arterial diastólica quando

este paciente fica em pé e ainda sintomas de hipoperfusão cerebral caracteriza este

problema (WANJGARTEN et al., 2007). Também foi questionada a presença de dor

em membros inferiores e a intensidade da dor, por meio da Escala Visual Analógica.

A sensibilidade cutâneo-protetora foi verificada por meio dos monofilamentos

de Semmes-Weinstein® (figura 1). Este conjunto é formado por seis monofilamentos

de nylon com diferentes diâmetros, os quais quando pressionados contra a pele

podem gerar uma pressão que varia de 0,05 a 300g. Quanto menor a gramagem

sentida pelo avaliado, melhor sua sensibilidade (TOLEDO, BARELA, 2010). Neste

estudo, foi utilizada para demonstração, a região do antebraço do MMSS dominante.

O teste foi aplicado na superfície plantar dos pés direito e esquerdo, na região da

articulação metatarsofalangeana (TOLEDO, BARELA, 2010) e na região plantar do

hálux. Na presença de úlceras e hiperqueratoses, a região adjacente foi testada.

Figura 1. Monofilamentos de Semmes-Weinstein®

utilizado para verificar a sensibilidade

cutâneo-protetora.

Para sensibilidade vibratória, utilizou-se o diapasão de 128 Hz nos maléolos

medial e lateral e base do primeiro metatarso, face dorsal, bilateralmente. Na

presença de úlceras, a mesma conduta anterior foi eleita (figura 2).

Figura 2. Diapasão de 128 Hz utilizado para avaliar a sensibilidade vibratória.

O teste de sensibilidade proprioceptiva ou cinético postural foi realizado com o

paciente em decúbito dorsal. O paciente manteve-se com os olhos fechados, e

então o examinador posicionou um dos membros em determinada posição e

solicitou para que o paciente reproduzisse o mesmo posicionamento do membro

contralateral. Havendo integridade da sensibilidade profunda, o paciente realizaria o

movimento corretamente (SPECIALLI, 1996).

39

Realizou-se a mensuração de força muscular por intermédio do teste de força

de preensão palmar (FPP). O teste foi realizado com dinamômetro preensão palmar

Jamar® (figura 3) sendo executado conforme a orientação do fabricante. O paciente

deve estar na posição sentada, pés apoiados no chão, o dinamômetro deve ser

segurado na mão dominante, o braço deve ficar levemente abduzido, antebraço

fletido a 90° e punho em posição neutra. O resultado é dado em quilogramas (kg) e

obtido a partir da média resultante de três medidas.

Figura 3. Dinamômetro preensão palmar Jamar® utilizado para mensurar a força muscular

por meio da preensão palmar.

Todos os participantes foram questionados sobre a presença de tontura

crônica (a partir de 3 meses). Considera-se como tontura a percepção confusa, uma

ilusão ou alucinação de movimento, uma sensação de desorientação espacial do

tipo rotatório (vertigem) ou não rotatório (instabilidade, desequilíbrio, flutuação,

oscilação, oscilopsia) (GANANÇA, CAOVILLA, 1998). O paciente informou também

sobre a ocorrência de quedas no último ano e sobre o relato de medo de sofrer

quedas.

2.4.3 Dados Psico-Cognitivos

Os dados psicocognitivos foram avaliados pelo teste cognitivo Mini-Mental

State Exam (MEEM) e Escala de Depressão Geriátrica Abreviada (EDG – 15).

O MEEM foi validado transculturalmente para o idioma Português,

amplamente utilizado para rastrear casos com suspeita de déficit cognitivo

(FOLSTEIN et al., 1975) (Anexo II). Foram adotadas para a pesquisa as notas corte,

de acordo com a escolaridade: para analfabetos 20; para pacientes com

escolaridade de 1 a 4 anos, 25; para pacientes com 5 a 8 anos, 26; com 9 a 11

40

anos, 28; para indivíduos com escolaridade superior a 11 anos, 29 (BRUCKI et al.,

2003). Os autores sugerem que indivíduos com escores inferiores aos das medianas

descritas sejam submetidos à avaliação neuropsicológica mais detalhada.

Em relação à saúde mental foi aplicada a EDG–15. Trata-se de um

instrumento de fácil e rápida aplicação, capaz de identificar sinais de depressão em

paciente idosos (Anexo III). Esta versão é composta por 15 questões, com opções

de respostas “sim” ou “não”, em que a pontuação de 0 a 4 pontos indicam pacientes

não deprimidos; de 5 a 10 pontos indícios de depressão leve ou moderada; e de 11

a 15 pontos, indícios de depressão grave ou intensa (YESAVAGE et al., 1983).

2.4.4 Avaliação dos sistemas do controle postural - Avaliação do equilíbrio postural

Para avaliação funcional do equilíbrio postural foi utilizado o Mini- The

Balance Evaluation Systems Test (BESTest), Mini-BES Test (Anexo IV). O Mini-

BES Test é formado por 14 testes, com um total de 36 itens. As questões são

divididas em quatro seções, que correspondem aos sistemas responsáveis pela

manutenção do equilíbrio. São elas: 1. Transições e ajustes posturais

antecipatórios; 2. Respostas posturais à perturbação; 3. Orientação sensorial; e 4.

Estabilidade na marcha que inclui o teste Time Up and Go (TUGT) simples e dupla

tarefa. Cada item é pontuado em uma escala ordinal de três pontos variando de zero

a dois pontos, em que zero é o pior desempenho e dois, o melhor (HORAK et al.,

2009).

2.4.5 Avaliação da probabilidade do risco de quedas

A probabilidade do risco de cair foi avaliado por meio do Quick Screen Clinical

Falls Risk Assessment denominado QuickScreen® que é uma ferramenta de

avaliação multifatorial do risco de cair (TIEDEMANN et al., 2010), exigindo

treinamento adequado e seus procedimentos de avaliação estão descritos em um

manual desenvolvido pelos pesquisadores vinculados ao Neuroscience Research

Australia (NeuRA) (Anexo VI).

O instrumento é composto de oito itens com respostas do tipo SIM (se o risco

estiver presente) e NÃO (se o risco não estiver presente) e englobam perguntas

sobre o histórico de quedas nos últimos 12 meses, o uso de quatro ou mais

41

medicações (excluindo vitaminas) e o uso de qualquer psicotrópico, além dos testes:

de baixo contraste visual, de sensibilidade tátil, de semi-tandem, do passo alternado

e de sentar e levantar da cadeira. Posteriormente, é realizada a somatória das

respostas SIM e a classificação final é categorizada conforme descrito no quadro

abaixo (Quadro 1).

Quadro 1: Categorização do QuickScreen® quanto à probabilidade do risco de quedas.

No DE FATORES

DE RISCO

PROBABILIDADE

DO RISCO DE QUEDA

0 a 1 fator 7%

2 a 3 fatores 13%

4 a 5 fatores 27%

6 ou mais fatores 49%

Foi considerado um bom instrumento para avaliar o risco de quedas na

Austrália, sendo capaz de predizer a probabilidade de quedas dos idosos nos

próximos 12 meses. Dentre as suas principais vantagens estão: aplicação rápida (no

máximo15 minutos) e necessidade de pouco material. Dentre os materiais utilizados

estão: um estesiômetro, um cronômetro, um step (degrau ou banco) de 18 cm de

altura, uma cadeira (com ou sem braços) com o encosto reto e um papel cartão de

2,5 cm, papel e caneta (DIAS et al., 2016).

Figura 4. Ilustração dos materiais e métodos utilizados para a realização do protocolo do

QuickScreen®.

A confiabilidade intra-avaliador do instrumento foi demonstrada em uma

amostra de 30 participantes idosos com média de idade de 80,1 anos em um

42

intervalo de reteste de 15 dias com índices de confiabilidade que variaram de

excelente para os testes Sit-to-stand test (0,89, 95% IC=0,79-0,95), passo alternado

(0,78, 95% IC= 0,59-0,89) e para o teste de sensibilidade ao contraste visual (0,81,

95% IC= 0,64-0,90) a moderado para os testes de semi-tandem (0,52, 95% IC=0,21

0,74) e de sensibilidade tátil (0,51, 95% IC= 0,19-0,74) (TIEDEMANN et al., 2010).

Baseado na análise de aplicabilidade feita com 32 médicos na Austrália, os

autores demonstraram que o instrumento é viável para ser usado na prática clínica.

Cerca de 80% destes clínicos relataram que o instrumento leva 10 minutos ou

menos para ser aplicado e 88% identificaram como útil ou muito útil numa escala de

0 a 4 pontos (DIAS et al., 2016).

A validade externa foi testada num seguimento de 12 meses utilizando-se de

dados secundários de 362 idosos com idade média de 80 anos, sendo 35% homens,

incluídos em um grupo controle de um ensaio clínico de prevenção de quedas. O

instrumento foi capaz de identificar caidores múltiplos (recorrentes, 2 ou mais

quedas) com uma acurácia de 72% (DIAS et al., 2016).

2.4.6 Avaliação da restrição do desempenho humano

A capacidade funcional e restrição de atividades foram avaliadas por meio do

WHODAS 2.0, versão curta de 12 itens. Ele foi elaborado a partir de um amplo

estudo multicêntrico, envolvendo 19 países em todo o mundo e adaptado para 27

idiomas. Este instrumento foi desenvolvido recentemente com o objetivo de medir a

restrição de desempenho em atividades de forma a contemplar os domínios

propostos pela CIF (Classificação Internacional Funcionalidade). Inclui os seguintes

domínios e atividades: 1.Cognição: atividades de comunicação e de pensamento; 2.

Mobilidade: atividades como ficar em pé e mover-se; 3. Autocuidado: atividades de

auto higiene; 4. Relacionamento: que avalia as interações com outras pessoas e as

dificuldades encontradas em virtude de uma condição de saúde; 5. Atividades de

Vida: que avalia dificuldades com as atividades do dia a dia; 6. Participação: que

avalia as dimensões sociais, tais como as atividades comunitárias, barreiras e

obstáculos no mundo em torno do indivíduo, e problemas com outras questões, tais

como manutenção da dignidade pessoal (SILVEIRA et al., 2013).

O WHODAS 2.0 é uma escala do tipo Likert, composta por 12 perguntas, em

cada um dos domínios citados previamente. O participante avaliará o grau de

43

dificuldades para realizar as atividades, nos últimos 30 dias e poderá escolher uma

das seguintes possibilidades de respostas: 1. Nenhum; 2. Leve; 3. Médio; 4. Grave e

5. Extremo ou não consigo fazer. Há duas opções para se computar o escore total

do instrumento: a simples, na qual se somam os escores de cada item e o complexo

no qual é feito uma parametrização baseada no “itemresponse - theory” (IRT),

levando-se em conta o grau de dificuldade de cada item respondido (SILVEIRA et

al., 2013) (Anexo V).

2.5 Desenho do Estudo

Figura 5: Ilustração do procedimento da pesquisa.

2.6 Análise Estatística

Todos os procedimentos estatísticos foram realizados por meio do software

SPSS versão 17.0 para Windows. A normalidade de distribuição dos dados foi

verificada por meio do teste Kolmogorov-Smirnov, sendo observada ausência de

distribuição normal para a variável dependente “probabilidade do risco de cair”

(quantitativa). Para a análise descritiva foram utilizadas medidas de tendência

central e dispersão, frequência absoluta e relativa. Para análise inferencial, foram

verificadas associações entre a “probabilidade do risco de cair” e as variáveis

independentes qualitativas, por meio do teste Qui-quadrado ou Exato de Fisher e

para as variáveis quantitativas o teste de Kruskall-Wallis com o ajuste do teste post

hoc. Em todas as análises estatísticas foi adotado um nível de significância de 5%

(p<0,05).

44

Para a realização do cálculo amostral, levou-se em consideração o fato de

que o estudo visa à análise da variável dependente “probabilidade do risco de

quedas”, com o objetivo de estudar as associações envolvidas com esta variável.

Dessa forma, supondo encontrar distribuição de porcentagem de casos nos níveis

de probabilidade do risco de quedas com variação de 6 a 50% e para obtermos

estimativas com 95% de confiança, necessitamos de no mínimo 16 casos em cada

nível de risco. Portanto, para o desenvolvimento do estudo necessitamos de no

mínimo 64 casos.

A fórmula utilizada para este cálculo é dada por (LWANGA et al., 1991):

n = [z (alfa)] 2 * p *(1-p)

d2

onde: n = tamanho amostral

z(alfa) = valor obtido através da distribuição Normal

se queremos um intervalo de confiança de 95% - z(alfa) = 1,96

p = proporção esperada

d = precisão da estimativa= (tamanho do intervalo)/2.

45

3 RESULTADOS

46

Os idosos que integraram a pesquisa faziam parte de uma lista com 190

contatos de pacientes atendidos nos ambulatórios de Geriatria e Endocrinologia do

Hospital Universitário da UFRN. Destes, apenas 111 constituíram a amostra. Pois,

depois de realizadas as ligações para contatá-los, foram constatadas 3 mortes e 76

indivíduos não participaram por motivos que estão descritos no fluxograma abaixo.

Figura 6: Ilustração do procedimento de recrutamento e seleção da amostra.

Ao total, 111 idosos formaram a amostra do presente estudo, os quais se

caracterizaram com média etária de 68,6 (± 6,5) anos e maior ocorrência para a

faixa etária de 60-69 anos (64,9%), da maioria feminina (64%), com vida conjugal

(68,5%) e escolaridade até o “fundamental I completo ou pós fundamental” (64%)

com média de 6,9 (±5,33) anos de estudos. Mais da metade relatou participação nas

atividades comunitárias (58,6%), arranjo de moradia “com companhia” (96,4%) e

renda de “3 ou mais salários mínimos” (51,4%).

Na tabela 01, estão representados os dados clínico-funcionais, dos quais

predominou a percepção subjetiva da saúde geral como “excelente, muito boa ou

boa” (58,6%), assim como para a visão (55,0%). A presença de dor em MMII foi

referida em 48,6%, apresentando média de 3,27 ± 3,78 na EVA. A maior parte dos

avaliados informou não praticar atividade física de forma regular (73,9%).

Os pacientes relataram entre uma e dez comorbidades, com predomínio de

doença do aparelho circulatório (78,4%). O número de medicamentos utilizados foi

de cinco ou mais (67,6%), sendo que 91,0% utilizavam medicação oral para DM2 e a

47

minoria necessitava de insulina (30,6%), O tempo de diagnóstico do Diabetes foi

acima de cinco anos (61,3%) com média de 11,76 (±10,29) anos.

Em relação ao histórico de quedas no último ano, 70,3 % dos idosos não

sofreram eventos de quedas. Porém, um maior número dos avaliados relatou medo

de quedas (80,2%) e tendência (50,5%) a quedas.

Quanto à probabilidade do risco de queda, avaliado por meio do QuickScreen,

prevaleceu de 2-3 fatores de risco (35,1%), referente à probabilidade de 13% de

risco de queda. Foram observados no mínimo 0 e no máximo 8 fatores de risco

(média de 3,45 ± 1,99 fatores) e probabilidade mínima de 7% e máxima de 49%

(média 21,64% ± 13,55%). Os demais dados encontram-se na tabela 02.

Tabela 01 - Dados Clínico-funcionais de uma amostra de 111 idosos com Diabetes Mellitus tipo 2 atendidos em um hospital do nordeste brasileiro. Natal, 2018.

Variável Categoria n %

Diminuição de força de preensão palmar

Sim Não

47 64

42,3 57,7

IMC Baixo peso-Eutrófico Sobrepeso-Obeso

39 72

35,1 64,9

Mini Exame do Estado Mental Apresentadeficitcongnitivo Nãoapresenta déficit

cognitivo

48 63

43,2 56,8

Escala de Depressão Geriátrica (EDG) Sintomasdepressivos

Normal

56 55

50,5 49,5

Hipotensão Ortostática Sim Não

27 84

24,3 75,7

Sensibilidade Proprioceptiva Preservada

Alterada 101 10

91,0 9,0

Sensibilidade Vibratória Preservada

Alterada 55 56

49,5 50,5

Sensibilidade Cutâneo-Protetora Preservada

Alterada 68 43

61,3 38,7

Time Up And Go Test (TUGT) Menor risco de quedas Maior risco de quedas

94 17

84,7 15,3

Quedas no último ano Nenhuma 1 ou mais quedas

78 33

70,3 29,7

Medo de quedas Sim

Não 89 22

80,2 19,8

48

Tendência a quedas Sim Não

56 55

50,5 49,5

Tontura Sim

Não 40 71

36,0 64,0

Tabela 02 - Dados da avaliação da probabilidade do risco de quedas de uma amostra de 111 idosos com Diabetes Mellitus tipo 2 atendidos em um hospital do nordeste brasileiro. Natal, 2018.

Fator de risco Catergoria n %

Quick Screen seção quedas Sim Não

34 77

30,6 69,4

Quick Screen seção medicação 1 Sim

Não 89 22

80,2 19,8

Quick Screen seção medicação 2 Sim

Não 17 94

15,3 84,7

Quick Screen seção visão Sim

Não 54 57

48,6 51,4

Quick Screen seção sensação periférica Sim

Não 42 69

37,8 62,2

Quick Screen seção equilíbrio Sim

Não 39 72

35,1 64,9

Quick Screen seção tempo de reação Sim

Não 54 57

48,6 51,4

Quick Screen seção força Sim

Não 53 58

47,7 52,3

Número fatores e Probabilidade

do risco de quedas

0-1/7% 2-3/13% 4-5/27% 6+/49%

20 39 36 16

18,0 35,1 32,4 14,4

3.1 Analise inferencial

Houve associação entre a variável sócio-demográfica “escolaridade” e

“probabilidade do risco de quedas” (p= 0,005), tendo a categoria

“Analfabeto/fundamental I incompleto” com maior prevalência (68,8%) para o grupo

“49% de probabilidade do risco de quedas”; e a categoria “Fundamental I completo/

pós fundamental” com maior prevalência (85%) para o grupo “7% de probabilidade

49

risco de quedas”. Estes dados demonstram que quanto menor a escolaridade maior

a probabilidade do risco de quedas (Tabela 3).

Tabela 3. Analise inferencial entre a variável probabilidade do risco de quedas, avaliada pelo Quick Screen Clinical Falls Risck Assessment, e as variáveis sócio-demográficas de

uma amostra de 111 idosos com Diabetes Mellitus tipo 2 avaliados em um hospital universitário do nordeste brasileiro. Natal, 2018.

Variáveis

sócio-demográficas

0-1 7%

2-3 13%

4-5

27%

6 ou + 49%

p

n % n % n % n % Sexo

Feminino 10 50,0 25 64,1 23 63,9 13 81,2 0,288b

Masculino 10 50,0 14 35,9 13 36,1 3 18,8

Escolaridade

Analfabeto/ fundamental I incompleto 3 15 11 28,2 15 41,7 11 68,8 0,005b

Fundamental I completo/ pós fundamental

17 85,0 28 71,8 21 58,3 5 31,2

Arranjo de moradia

Com companhia 20 100,0 36 92,3 35 97,2 16 100,0 0,535a

Sem companhia 0 0,0 3 7,7 1 2,8 0 0,0

a Teste Exato de Fisher, b Teste Qui-quadrado.

Em relação às variáveis clinico-funcionais, houve diferença estatisticamente

significante entre a variável “probabilidade do risco de quedas” e variável “Saúde

geral” (p= 0,001), em que a categoria “Excelente, muito boa ou boa” apresentou

maior prevalência nos grupos “7% de probabilidade do risco de quedas” (85%) e no

grupo “13% de probabilidade do risco de quedas” (69,2%). Em contrapartida, a

categoria “Ruim ou muito ruim” obteve predomínio para os grupos “27% e 49% de

probabilidade do risco de quedas” com 52,8% e 75% de predomínio para cada

grupo, respectivamente (Tabela 4).

A variável clinico-funcional “Visão” também apresentou associação com a

variável “probabilidade do risco de quedas” (p= 0,017). A categoria “Excelente, muito

boa ou boa” apresentou maior prevalência para os grupos com menor probabilidade

de risco de quedas (7% e 13% de probabilidade) com 85% e 53,8% de prevalência

para cada grupo, respectivamente. Já a categoria “Ruim ou muito ruim” obteve

predomínio nos grupos com maior probabilidade de risco de quedas (27% e 49% de

probabilidade) com 52,8% e 62,5% de predomínio para cada grupo, respectivamente

50

(Tabela 4). Quanto menor a probabilidade do risco de quedas, melhor a percepção

geral de saúde e visão referida pelos idosos com DM2.

Tabela 4. Analise inferencial entre a variável probabilidade do risco de quedas, avaliada pelo Quick Screen Clinical Falls Risck Assessment, e as variáveis clinico-funcionais de uma amostra de 111

idosos com Diabetes Mellitus tipo 2 avaliados em um hospital universitário do nordeste brasileiro. Natal, 2018.

Variáveis

clínico-funcionais

0-1 7%

2-3 13%

4-5

27%

6 ou + 49%

p

n % n % n % n %

Saúde Geral

Excelente, muito boa ou boa 17 85,0 27 69,2 17 47,2 4 25,0 0,001b

Ruim ou muito ruim 3 15,0 12 30,8 19 52,8 12 75,0

Visão

Excelente, muito boa ou boa 17 85,0 21 53,8 17 47,2 6 37,5 0,017 b

Ruim ou muito ruim 3 15,0 18 46,2 19 52,8 10 62,5

IMC

Baixo peso ou eutrófico 6 30,0 19 48,7 11 30,6 3 18,8 0,133 b

Sobrepeso ou obeso 14 70,0 20 51,3 25 69,4 13 81,2

Prática regular de atividade

física

Sim 7 35,0 11 28,2 8 22,2 3 18,8 0,651b

Não 13 65,0 28 71,8 28 77,8 13 81,2

a Teste Exato de Fisher, b Teste Qui-quadrado, IMC = Índice de Massa Corporal.

Na tabela 5, observamos que as variáveis “número de doenças” e “número de

medicamentos” apresentaram associação estatisticamente significativa com a

variável “probabilidade do risco de quedas” com p<0,0001 para ambas. Na primeira,

a categoria “De 1 a 4” apresentou maior prevalência (95%) para o grupo de menor

probabilidade do risco de quedas (7% de probabilidade). E a categoria “5 ou +”

obteve predomínio (68,8% ) no grupo de maior probabilidade (49% de probabilidade

do risco de quedas).

Na segunda variável, a categoria “De 0 a 4 medicamentos” alcançou maioria

(70%) no grupo de “7% de probabilidade do risco de quedas” e a categoria “5 ou

mais” obteve maioria (93,8%) para o grupo com maior probabilidade do risco de

quedas “49% de probabilidade”. Baseado nesses resultados pode-se afirmar que

51

quanto maior o número de doenças e medicamentos apresentados pelos idosos com

DM2 maior será a probabilidade do risco de quedas (Tabela 5).

Observamos ainda que a variável “doença do aparelho circulatório” também

apresentou significância com p=0,021, com predomínio para a categoria “sim” em

todos os grupos de probabilidades do risco de quedas, não sendo possível

estabelecer uma relação de sua presença com uma maior probabilidade para

quedas (Tabela 5).

Tabela 5. Analise inferencial entre a variável probabilidade do risco de quedas, avaliada pelo Quick Screen Clinical Falls Risck Assessment, e as variáveis clinico-funcionais de uma amostra de 111 idosos com Diabetes Mellitus tipo 2 avaliados em um hospital universitário do nordeste brasileiro. Natal, 2018.

Variáveis

clinico-funcionais

0-1

7%

2-3

13%

4-5

27%

6 ou +

49%

p

n % n % n % n %

Nº de doenças,

De 1 a 4 19 95,0 23 59,0 15 41,7 5 31,2 <0,0001a

5 ou + 1 5,0 16 41,0 21 58,3 11 68,8

Transtornos mentais/

comportamentais

Sim 0 0,0 1 2,6 2 5,6 2 12,5 0,301a

Não 20 100,0 38 97,4 34 94,4 14 87,5

Doenças do olho e

anexos

Sim 1 5,0 12 30,8 7 19,4 6 37,5 0,062a

Não 19 95,0 27 69,2 29 80,6 10 62,5

Doença do aparelho

circulatório

Sim 12 60,0 36 92,3 27 75,0 12 75,0 0,021a

Não 8 40,0 3 7,7 9 25,0 4 25,0

Nº de

medicamentos

De 0 a 4 14 70,0 11 28,2 10 27,8 1 6,2 <0,0001a

52

5 ou mais 6 30,0 28 71,8 26 72,2 15 93,8

Medicamento para o

SNC

Sim 1 5,0 3 7,7 7 19,4 4 25,0 0,160a

Não 19 95,0 36 92,3 29 80,6 12 75,0

a Teste Exato de Fisher, b Teste Qui-quadrado.

A variável clinico-funcional “Tempo de DM2” apresentou associação com

“probabilidade do risco de quedas” (p< 0,0001). Sua maior prevalência (80,0%) foi

para a categoria “< ou = a 5 anos” no grupo de menor probabilidade (7,0%). Já a

categoria “> 5 anos” obteve maioria (93,8%) no grupo de maior probabilidade

(49,0%). Quanto maior o tempo de diagnóstico do paciente, maior a sua

probabilidade do risco de quedas.

Em relação à variável “insulina”, os resultados mostram que houve

associação com a variável “probabilidade do risco de quedas” (p = 0,038), sendo que

a categoria “Não faz uso” obteve a maioria nos grupos de 7%, 13% e 27% de

probabilidade do risco de quedas (90%, 74,4% e 61,1%, respectivamente). O

percentual do uso de insulina aumenta, quanto maior a probabilidade do risco de

cair, entretanto, dentro do grupo de maior probabilidade, não houve diferença entre o

uso ou não de insulina (Tabela 6).

Tabela 6. Analise inferencial entre a variável probabilidade do risco de quedas, avaliada pelo Quick Screen Clinical Falls Risck Assessment, e as variáveis clinico-funcionais de uma

amostra de 111 idosos com Diabetes Mellitus tipo 2 avaliados em um hospital universitário do nordeste brasileiro. Natal, 2018.

Variáveis clinico-

funcionais

0-1 7%

2-3 13%

4-5

27%

6 ou + 49%

p

n % n % n % n %

Tempo de DM2

< ou = a 5 anos 16 80,0 12 30,8 14 38,9 1 6,2 <0,0001a

> 5 anos 4 20,0 27 69,2 22 61,1 15 93,8

Hemoglobina glicada

Normal 10 76,9 18 66,7 15 53,6 3 27,3 0,065b

Alterada 3 23,1 9 33,3 13 46,4 8 72,7

Glicemia de jejum

Normal 10 71,4 15 55,6 12 46,2 7 53,8 0,501b

Alterada 4 28,6 12 44,4 14 53,8 6 46,2

53

Medicação para DM2

Sim 20 100,0 37 94,9 32 88,9 12 75,0 0,058a

Não 0 0,0 2 5,1 4 11,1 4 25,0

Insulinoterapia

Sim 2 10,0 10 25,6 14 38,9 8 50,0 0,038a

Não 18 90,0 29 74,4 22 61,1 8 50,0

a Teste Exato de Fisher, b Teste Qui-quadrado, DM2 = Diabetes Mellitus tipo 2.

A associação da variável “probabilidade do risco de quedas” com as variáveis

clinico-funcionais: “Queixa de dor em MMII” (p=0,005), “Sensibilidade cutâneo-

protetora” (p<0,0001), “Quedas no último ano” (p<0,0001) e “Tendência a quedas”

(p<0,0001), apresentou resultados que evidenciaram que a presença de dor em

MMII (81,2% de prevalência), a sensibilidade cutâneo-protetora alterada (81,2% de

prevalência), o histórico de 1 ou mais quedas no último ano (87,5% de prevalência)

e a percepção dos pacientes com DM2 de tendência a quedas (87,5% de

prevalência) estão relacionados com uma maior probabilidade de risco de quedas

(49% de probabilidade) (Tabela 7).

Foi apresentada associação significante (p<0,0001) com a presença de

sintomas depressivos com a maior probabilidade do risco de quedas (93,8%) e na

presença de diminuição de força de preensão palmar (<0,0001), com 93,8% de

prevalência para o grupo com 49% de probabilidade. A variável “TUGT” também

obteve associação (p=0,022), sendo que o porcentual de casos com maior risco de

quedas aumenta quanto maior a probabilidade do risco de quedas, como pode-se

observar nos resultado expostos na tabela 8.

Tabela 7. Analise inferencial entre a variável probabilidade do risco de quedas, avaliada pelo Quick Screen Clinical Falls Risck Assessment, e as variáveis clinico-funcionais de uma amostra de 111 idosos com Diabetes Mellitus tipo 2 avaliados em um hospital universitário do nordeste brasileiro. Natal, 2018.

Variáveis

clinico-funcionais

0-1

7%

2-3

13%

4-5

27%

6 ou +

49%

p

n % n % n % n %

Hipotensão ortostática

Sim 2 10,0 12 30,8 7 19,4 6 37,5 0,171

Não 18 90,0 27 69,2 29 80,6 10 62,5

54

Queixa de dor em MMII

Sim 5 25,0 16 41,0 20 55,6 13 81,2 0,005b

Não 15 75,0 23 59,0 16 44,4 3 18,8

Sensibilidade

Proprioceptiva

Preservada 18 90,0 37 94,9 30 83,3 16 100,0 0,199a

Alterada 2 10,0 2 5,1 6 16,7 0 0,0

Sensibilidade cutâneo-

protetora

Preservada 20 100,0 28 71,8 17 47,2 3 18,8 <0,0001a

Alterada 0 0,0 11 28,2 19 52,8 13 81,2

Sensibilidade vibratória

Preservada 13 65,0 23 59,0 13 36,1 6 37,5 0,078

Alterada 7 35,0 16 41,0 23 63,9 10 62,5

Quedas no último ano

Nenhuma 19 95,0 35 89,7 22 61,1 2 12,5 <0,0001a

1 ou mais quedas 1 5,0 4 10,3 14 38,9 14 87,5

Medo de quedas

Sim 13 65,0 31 79,5 30 83,3 15 93,8 0,178a

Não 7 35,0 8 20,5 6 16,7 1 6,2

Tendência a quedas

Sim 3 15,0 17 43,6 22 61,1 14 87,5 <0,0001a

Não 17 85,0 22 56,4 14 38,9 2 12,5

a Teste Exato de Fisher, b Teste Qui-quadrado, MMII = Membros inferiores.

55

Tabela 8. Analise inferencial entre a variável probabilidade do risco de quedas, avaliada pelo Quick Screen Clinical Falls Risck Assessment, e as variáveis clinico-funcionais de uma

amostra de 111 idosos com Diabetes Mellitus tipo 2 avaliados em um hospital universitário do nordeste brasileiro. Natal, 2018.

Variáveis

clínico-funcionais

0-1

7%

2-3

13%

4-5

27%

6 ou +

49%

p

n % n % n % n %

EDG

Sintomas depressivos 5 25,0 16 41,0 20 55,6 15 93,8 <0,0001a

Sem sintomas 15 75,0 23 59,0 16 44,4 1 6,2

TUGT

< Risco de quedas 20 100,0 35 89,7 28 77,8 11 68,8 0,022 a

> Risco de quedas 0 0,0 4 10,3 8 22,2 5 31,2

Diminuiçao de força de

preensão palmar

Sim 4 20,0 14 35,9 14 38,9 15 93,8 <0,0001a

Não 16 80,0 25 64,1 22 61,1 1 6,2

a Teste Exato de Fisher, b Teste Qui-quadrado, EDG = Escala de depressão geriátrica. TUGT= Time up and go test.

Os testes mostraram que houve associação significativa com a variável

dependente em todas as seções do instrumento Quick Screen. Os fatores de risco

“quedas” (p<0,0001) e “acuidade visual” (p<0,0001) estiveram presentes para 87,5%

dos pertencentes ao grupo de maior probabilidade de quedas. Assim como para as

sessões “medicação” (p=0,002) com prevalência de 93,8%, “sensibilidade tátil”

(p<0,0001) com prevalência de 81,2%, “equilíbrio” (p<0,0001) com 75%, “tempo de

reação” (p<0,0001) e “força” (p<0,0001), ambos com 100% de prevalência para o

grupo “49% de probabilidade”(tabela 9). Já o fator de risco “psicotrópicos” (p=0,001)

esteve presente apenas em 43,8% dos indivíduos com maior probabilidade do risco

de quedas (Tabela 9).

56

Tabela 9. Analise inferencial entre a variável probabilidade do risco de quedas, avaliada pelo Quick Screen Clinical Falls Risck Assessment, e as seções do próprio instrumento de

uma amostra de 111 idosos com Diabetes Mellitus tipo 2 avaliados em um hospital universitário do nordeste brasileiro. Natal, 2018.

Seções do Instrumento Quick

Screen

0-1

7%

2-3

13%

4-5

27%

6 ou +

49%

p

n % n % n % n %

Quick Screen– Seção quedas

Sim 1 5,0 4 10,3 15 41,7 14 87,5 <0,0001b

Não 19 95,0 35 89,7 21 58,3 2 12,5

Quick Screen- Seção medicação

Sim 10 50,0 31 79,5 33 91,7 15 93,8 0,002a

Não 10 50,0 8 20,5 3 8,3 1 6,2

Quick Screen-Seção psicotrópicos

Sim 0 0,0 3 7,7 7 19,4 7 43,8 0,001a

Não 20 100,0 36 92,3 29 80,6 9 56,2

Quick Screen-Seção acuidade visual

Sim 3 15,0 19 48,7 18 50,0 14 87,5 <0,0001b

Não 17 85,0 20 51,3 18 50,0 2 12,5

Quick Screen-Seção sensibilidade tátil

Sim 0 0,0 11 28,2 18 50,0 13 81,2 <0,0001b

Não 20 100,0 28 71,8 18 50,0 3 18,8

Quick Screen-Seção equilíbrio

Sim 0 0,0 8 20,5 19 52,8 12 75,0 <0,0001b

Não 7 35,0 8 20,5 6 16,7 1 6,2

Quick Screen-Seção tempo de reação

Sim 0 0,0 8 20,5 30 83,3 16 100,0 <0,0001b

Não 20 100,0 31 79,5 6 16,7 0 0,0

57

Quick Screen-Seção força

Sim 0 0,0 12 30,8 25 69,4 16 100,0 <0,0001b

Não 20 100,0 27 69,2 11 30,6 0 0,0 a Teste Exato de Fisher, b Teste Qui-quadrado.

A tabela 10 mostra que a variável “probabilidade do risco de quedas”

apresentou relação significante com as variáveis WHODAS 2.0 (p<0,0001) e Mini-

Bes test (p<0,0001). Com os resultados, percebemos que o grupo de maior

probabilidade (49%) obteve o pior desempenho funcional e pior equilíbrio postural.

Para a análise do WHODAS 2.0, o grupo de 7% de probabilidade do risco de

quedas apresentou diferença estatística com os grupos de 27% (p=0,001) e

49%(p<0,001), assim como o grupo de 13% com o de 49% (p<0,001). Já para o

Mini-Bes Test, o grupo de 49% de probabilidade do risco de quedas apresentou

diferença estatística com os grupos de 13% (p=0,001) e de 7% (p<0,001), assim

como o grupo de 27% com os grupos de 13% (p=0,028) e 7% (p=0,002) (Tabela 10).

Tabela 10. Analise inferencial entre a variável probabilidade do risco de quedas, avaliada pelo Quick Screen Clinical Falls Risck Assessment, e a variável de desempenho funcional (WHODAS 2.0) e a variável avaliação do equilíbrio (Mini-Bes test) de uma amostra de 111 idosos com Diabetes Mellitus tipo 2 avaliados em um hospital universitário do nordeste brasileiro. Natal, 2018.

a Teste Kruskal Wallis; bPost hoc.

Variáveis

7%(1)

13%(2)

27%(3)

49%(4)

pa/pb

WHODAS 2.0

Média

(dp)

Mediana

Variação

IC (95%)

4,05

(4,52)

3,00

0-14

1,93-6,17

8,46

(7,44)

5,00

0-28

6,05-10,87

12,91

(8,89)

12,96

0-37

9,91-15,92

19,31

(7,24)

21,50

6-28

15,46-23,17

<0,0001a

1-3(0,001)b

1-4(<0,001)b

2-4(<0,001)b

Mini-Bes Test

Média

(dp)

Mediana

Variação

IC (95%)

88,27

(9,35)

90,62

71,8-100,0

83,90-92,65

83,35

(12,18)

84,37

34,4-100,0

79,40-87,30

73,24

(17,05)

78,12

25,0-96,9

67,47-79,01

65,82

(16,94)

68,75

21,9-87,5

56,79-74,85

<0,0001a

4-2(0,001)b

4-1(<0,001)b

3-2(0,028)b

3-1(0,002)b

58

4 DISCUSSÃO

59

Neste estudo foi avaliada a probabilidade do risco de quedas em idosos com

DM2 por meio do Quick Screen Clinical Falls Risk Assessment. Foi observada uma

menor probabilidade do risco de quedas na presente amostra, com uma maior

prevalência para o grupo com 2-3 fatores de risco, referente a 13% de probabilidade.

Esse achado pode ser relacionado com o fato de os avaliados terem sido recrutados

de ambulatórios de um hospital universitário, tendo em vista o nível de assistência

disponível para esses pacientes, o que minimizaria os fatores de risco nestes

indivíduos.

Foram avaliadas ainda associações entre a probabilidade do risco de quedas

para idosos com DM2 e variáveis sociodemográficas, clínico-funcionais, psico-

cognitivas, dos sistemas do controle postural e do desempenho funcional.

Dentre essas, foram encontradas associações com menor escolaridade, pior

percepção geral de saúde e visão, maior número de doenças e medicamentos,

maior tempo de diagnóstico do DM2, presença de dor em MMII, sensibilidade

cutâneo-protetora alterada, histórico de uma ou mais quedas no último ano,

percepção de tendência a quedas, presença de sintomas depressivos, diminuição de

força de preensão palmar, maior risco de quedas, pior desempenho funcional e pior

equilíbrio postural.

Dos 111 idosos com diagnóstico de DM2 que compuseram a amostra,

observou-se uma prevalência para a faixa etária de 60-69 anos e média etária de

68,6 (± 6,5) anos, da maioria feminina, com vida conjugal, sobrepesos ou obesos

que não praticavam atividade física.

Semelhante aos resultados encontrados em outros estudos, nos quais houve

maior prevalência entre as mulheres (MENEZES et al., 2014; SOUZA et al., 2016;

FLOR e CAMPOS, 2017) e idosos com mais de 65 anos (FLOR e CAMPOS, 2017),

com faixa etária de 60-69 anos (MENEZES et al., 2014), assim como os sedentários

e obesos que foram, aproximadamente, duas vezes mais acometidos por DM2

quando comparados com os ativos e eutróficos (MENEZES et al., 2014; MANSYUR

et al., 2015; FLOR e CAMPOS, 2017). A literatura mostra que o aumento de idade

parece associar-se com a redução da atividade física e consequente aumento de

peso (ISER, 2015).

A maior prevalência de diabetes entre as mulheres já foi relatada em outros

estudos no Brasil (FREITAS e GARCIA, 2012; ISER et al., 2015). Este resultado

pode estar associado ao fato de as mulheres serem mais atentas quanto aos

sintomas e sinais físicos das doenças e procurarem assistência em serviços de

60

saúde com maior frequência que os homens (MANSYUR et al., 2015; TANG et al.,

2014).

Em relação à vida conjugal, os resultados do presente estudo coincidem com

os achados de pesquisas realizadas com população diabética hispânica (MANSYUR

et al., 2015) e brasileira (SOUZA et al., 2016). Em contrapartida, dois estudos

mostraram prevalência para não casados, sendo um realizado com a população

idosa com DM2 em uma cidade do interior do nordeste brasileiro (MENEZES, 2014),

e outro com amostragem em nível nacional (FLOR e CAMPOS, 2017).

A relevância do estado conjugal poderia estar no fato da presença de um

parceiro ser condição importante no manejo da doença, uma vez que buscam

incentivar os pacientes a aderirem ao tratamento e a adoção de estilo de vida mais

saudável (LISTER et al., 2016).

Porém, resultados revelaram diferenças em relação ao sexo, potencialmente

importantes, sugerindo que os homens talvez sejam mais propensos a receber apoio

para um gerenciamento do diabetes, enquanto as mulheres latino-americanas

enfrentam inúmeros obstáculos que poderiam afetar seus esforços no

gerenciamento de sua doença. Cultura e normas sociais associadas ao papel da

mulher na família e uma falta de apoio percebida podem ser especialmente

importantes neste contexto divergente em relação à vida conjugal e a maior

prevalência do DM2 no sexo feminino (MANSYUR et al., 2015).

Semelhante ao que ocorre com outras doenças crônicas, o aumento da

prevalência de diabetes com a idade é marcante, conforme já foi verificado em

outras pesquisas (FREITAS e GARCIA, 2012; MENEZES , 2014; ISER et al., 2015;

FLOR, CAMPOS, 2017). O aumento por faixa etária foi maior nos homens do que

nas mulheres num estudo epidemiológico com população brasileira (MALTA et al.,

2017), fato que pode justificar a média de idade de idosos jovens da presente

pesquisa, tendo em vista que a amostra foi de maioria feminina.

Estudos realizados com população idosa relacionam a presença do DM2 com

um baixo grau de escolaridade, como o “fundamental incompleto ou analfabeto”

(MENEZES et al., 2014; SAUZA et al., 2016; FLOR, CAMPOS, 2017). Essa variável

foi, por sua vez, associada à alta incidência de quedas num estudo realizado com

idosos chineses (QI SHIGE et al., 2018). Esses achados corroboram os resultados

da presente pesquisa, nos quais o grau de escolaridade “analfabeto ou fubdamental

I incompleto” apresentou maior prevalência para o grupo de maior probabilidade de

risco de quedas.

61

Um estudo transversal realizado por pesquisadores da Universidade

Federal de Minas Gerais (UFMG), composto por 82 mulheres idosas da comunidade

com DM2 divididas em dois grupos: “menos de 10 anos de diagnóstico” e “mais de

10 anos de diagnóstico”, verificou o impacto do tempo do diagnóstico nos

parâmetros espaço-temporal da marcha e o estado funcional dessas idosas.

Avaliados por meio do sistema GRAIRTite® e comparados com os testes TUGT e

Sit to stand test, foi verificado que o primeiro grupo apresentou menor velocidade de

marcha (p=0,001) e menor comprimento de passo (p=0,006) (112.3 cm/s; 59.2 cm)

em comparação com o segundo grupo (122.9 cm/s; 62.4 cm) (ANJOS et al., 2015).

A velocidade da marcha é um importante preditor de saúde que é afetado

negativamente pelo envelhecimento e pelo DM2 (ANJOS et al., 2015). Baseado

nesses achados pode-se inferir que o maior tempo de diagnóstico de DM2 apresenta

maior risco para sofrer um evento de queda quando comparado com o de menor

tempo. Corroborando com os achados desta pesquisa, nos quais o maior tempo de

diagnóstico de DM2 obteve associação significativa (p<0,0001) com uma maior

probabilidade do risco de quedas.

O teste Timed Up and Go (TUG) é uma ferramenta de triagem comumente

usada para ajudar os clínicos a identificar pacientes em risco de queda. Foi realizada

uma pesquisa bibliográfica para identificar todos os estudos que validaram o teste

TUG. O objetivo dessa revisão sistemática e meta-análise foi determinar o valor

preditivo do TUG em idosos com habitação comunitária. Como conclusão mostraram

que o teste Timed Up and Go tem capacidade limitada para prever quedas em

idosos de habitação comunitária e não deve ser usado isoladamente para identificar

indivíduos com alto risco de quedas nesta configuração (BARRY et al., 2014). Na

presente pesquisa foi observada uma associação significativa (p=0,022) entre o pior

desempenho no TUGT e uma maior probabilidade do risco de quedas.

Outro estudo teve como objetivo determinar a relação entre a velocidade da

marcha e a vasorreatividade cerebral e a perfusão global e regional em idosos

divididos em dois grupos: “com DM2” e “sem DM2”, em uma caminhada de 12

minutos, completada ao longo de uma distância de 75 m. Foi observado que o grupo

diabético teve uma velocidade de marcha mais lenta, em comparação com o grupo

não diabético (1,05 ± 0,15 m / s vs. 1,14 ± 0,14 m / s, p <0,001) e com uma menor

vasorreatividade global. A caminhada mais lenta em idosos diabéticos pode,

portanto, reduzir reserva vasomotora e, desta forma, promover uma incapacidade de

62

aumentar a perfusão em resposta a maiores demandas metabólicas durante a

caminhada (JOR’DAN et al., 2014).

Houve ainda uma maior prevalência de neuropatia periférica no grupo

diabético em comparação com o grupo não diabético (62% vs. 30%, p <0,001 e 51%

vs. 18%, p <0,001, respectivamente), apresentando-se como um fator de influência

na velocidade da marcha desses indivíduos (JOR’DAN et al., 2014).

Esses achados podem ser relacionados com a presença de dor em MMII e

de doença do aparelho circulatório, comuns a essa população. Além disso, a

influência dessas variáveis sobre uma menor velocidade da marcha nesse público

nos permite destacar a possibilidade de risco de quedas em decorrência da menor

velocidade da marcha, assemelhando-se aos achados do presente estudo, que

mostrou uma associação significativa da maior probabilidade do risco de quedas

com a presença de dor em MMII (p=0,005) e com doença do aparelho circulatório

(p=0,021).

Sabe-se também que o decréscimo na função sensoriomotora como a

neuropatia das extremidades e diminuição da propriocepção; doenças do sistema

ósteo-muscular, com diminuição da força e redução da estabilização e equilíbrio

postural, estão relacionadas com a presença de DM2. A perda da sensibilidade é um

dos principais fatores que contribuem para a diminuição de aferências para o

sistema de controle motor e, portanto, para a diminuição do equilíbrio, gerando

alterações na marcha e na estabilidade corporal como menor cadência, passos mais

curtos e menor aceleração, assim como lentidão na correção de erros motores

(GASPAROTTO et al., 2014).

Um estudo transversal realizado com idosos na Universidade Católica de

Brasília, com o objetivo de verificar o equilíbrio dos pacientes diabéticos atendidos

no setor de fisioterapia, utilizando para o teste de sensibilidade plantar o

monofilamento Semmes-Weinstein, o mesmo utilizado nesta pesquisa, e aplicação

da escala de equilíbrio de Berg (EEB) para avaliar o risco de cair, concluiu que os

pacientes com a sensibilidade preservada apresentaram maior pontuação na EEB e,

consequentemente, menor risco de queda (CENCI et al., 2013).

Os pacientes da presente pesquisa apresentaram, em média, 11,76 (±10,29)

anos do diagnóstico de DM e, como já descrito na literatura, quanto maior for o

tempo de DM, maior a probabilidade do aparecimento de complicações, fato que

pode explicar a alteração de sensibilidade em 38,7% do grupo avaliado. O fato de

61,3% da amostra não apresentar alteração da sensibilidade pode estar relacionado

63

ao acompanhamento ambulatórial realizado por eles no Hospital Universitário da

UFRN, pois todos os indivíduos que participaram deste estudo foram recrutados

nesses ambulatórios.

Em contrapartida, 81,2 % dos avaliados que apresentaram o fator de risco

“sensibilidade tátil alterada” estavam no grupo de maior probabilidade do risco de

quedas na avaliação do Quick Screen. Houve associação significativa (p<0,0001)

entre essa seção do instrumento e uma maior probabilidade do risco de quedas,

confirmando a relação já descrita na literatura (CENI et al., 2013) entre sensibilidade

alterada e risco de quedas em idosos com DM2.

Como preditores de deficiência de equilíbrio postural em pacientes com DM2

os resultados de estudos indicam que a idade do paciente, a gravidade da

neuropatia diabética e os sintomas da depressão atuam como preditores

independentes e significativos para o risco de quedas em pacientes com DM2

(TIMAR et al.,2016).

Esses achados se relacionam com a associação encontrada no presente

estudo de uma maior probabilidade do risco de quedas com um pior desempenho no

Mini-Bes test , que avalia o equilibrio postural, e o fato de estar presente como um

fator de risco para a maioria dos idosos desse grupo, os quais também

apresentaram maior prevalência para sintomas depressivos e presença de dor em

MMII.

A presença de sintomas depressivos avaliada neste trabalho por meio do

instrumento EDG-15 também mostrou associação significativa com a probabilidade

do risco de quedas (p<0,0001). Esse achado é ratificado por outros estudos que

mostram a associação mais forte da depressão com quedas em amostras com

idosos diabéticos e não diabéticos (YLITALO et al., 2016; CHAU et al.,2011; CRUZ

et al., 2016).

Um estudo retrospectivo do Sistema de Vigilância do Fator de Risco

Comportamental (Behavioral Risk Factor Surveillance System-BRFSS) nos Estados

Unidos mostrou que indivíduos que relataram depressão apresentaram 1,72 vezes o

risco de queda (RR = 1,72; IC 95%: 1,68, 1,77) e 2,16 vezes o risco de uma queda

prejudicial (RR = 2,16; IC 95%: 2,06, 2,27) em relação aos indivíduos sem

depressão. Além disso, as mulheres de meia idade com diabetes e depressão

parecem sofrer mais eventos de quedas quando comparadas com outros grupos de

idade e sexo (YLITALO et al.,2016).

64

Vázquez et al. (2015), em um estudo transversal observacional com

amostra de 502 pacientes hispânicos com DM2 e média de idade de 54,5 (±13,1)

anos, concluiram que as pessoas com DM apresentam altos níveis de estresse e

que o impacto psicossocial atinge também os seus familiares. Corroborando com

esses resultados, CRUZ et al. (2016) ,em estudo tranversal com 101 pacientes com

DM2 realizado no México, associaram o estresse e a depressão desses pacientes à

adesão ao tratamento do DM2

A literatura aponta que o tratamento do DM com insulina estaria relacionado

a altos níveis de estresse comparado com os que usam medicamentos orais

(VÁZQUEZ et al., 2015). Sabendo-se que em estudos anteriores o estresse foi

relacionado com depressão e DM (CRUZ et al.,2016) e que por sua vez a depressão

em idosos diabéticos apresentou associação significativa com maior risco para

quedas (YLITALO et al., 2016) podemos inferir que esses fatos justificariam a

relação significativa (p=0,038) encontrada no presente estudo do aumento do

percentual do uso de insulina, quanto maior a probabilidade do risco de cair.

Além disso, o uso da insulina em DM2 está restrita a falha terapêutica dos

hipoglicimiantes orais ou piora dos sintomas e marcadores laboratoriais. Dessa

forma, esses pacientes seriam mais graves e mais propensos a cairem. Foi

observado nos voluntários dessa pesquisa uma maior prevalência para o uso de

medicamento oral no tratamento de DM2 (91,0%) quando comparado com o uso de

insulina (30,6%), caracterizando um controle da gravidade desta doença. É relevante

ressaltar que não houve associação significativa entre o uso de medicamento oral

para DM2 e a probabilidade do risco de quedas na presente pesquisa.

Os idosos avaliados neste estudo apresentaram um maior número de

comorbidades (5 ou mais patologias) e polifarmácia (5 ou mais medicamentos).

Essas variáveis apresentaram associação significante (p<0,0001 para ambas) com a

probabilidade do risco de quedas. Os voluntários com uma maior probabilidade de

quedas relataram ter entre 5 ou mais comorbidades e polifarmácia. O alto número de

doenças pode ser justificado pela fato de o DM2 ser uma condição de saúde que

pode gerar repercursões negativas sistêmicas no organismo elevando as chances

de se desenvolver outras patologias (HERZOG, 2012). Fato que justificaria a

prevalência de polifarmácia no presente estudo, pois quanto mais doenças maior

será a demanda de medicamentos utilizados.

George et al. (2017) estabeleceram uma relação entre a polifarmácia e a

performance da marcha. Os autores identificaram que os idosos com polifarmácia

65

eram mais velhos (77±6,6 anos) e mais propensos a ter hipertensão arterial,

problemas cardíacos, DM, IMC mais alto e histórico de queda no último ano do que

aqueles sem polifarmácia. Além disso, esses idosos obtiveram menor velocidade de

marcha. Dados que confirmam a associação encontrada no presente estudo entre a

polifarmácia e uma maior probabilidade de quedas.

Já o estudo transversal com idosos de um centro de saúde em Hong Kong

relacionou a presença do DM2 com a deficiência funcional, cognitiva e a depressão,

que foi avaliada com o instrumento EDG-15. Os resultados dessa pesquisa apontam

que o tratamento regular para diabetes mostrou 1,7 vezes mais probabilidade para

comprometimento funcional (oR = 1,65, 95% IC: 1,51-1,80), 1,3 vezes mais provável

para comprometimento cognitivo (oR = 1,28, 95% IC: 1,11-1,48) e 1,3 vezes mais

chances para desenvolver depressão (oR = 1.35, 95% IC: 1.25-1.46) do que

pessoas idosas sem diabetes (CHAU et al.,2011).

No presente estudo a maioria dos idosos com DM2 avaliados apresentou

sintomas de depressão (56%) e pior desempenho funcional com média de 19,31(±

7,24) (95%IC 15,46-23,17) ambos com associação significativa para maior

probabilidade de quedas (p<0,0001 para ambos). Porém, a maior parte da amostra

não apresentou déficit cognitivo, fato que contraria o estudo anteriormente citado.

Houve relato de “medo de quedas” e de “tendência a quedas” pela maioria

dos avaliados no presente estudo (80,2% e 50,5%, respectivamente). Entretanto,

apenas a “tendência a quedas” apresentou associação significativa com a

probabilidade do risco de quedas (p<0,0001).

Os fatores associados com presença de medo de cair em adultos mais velhos

com DM foram identificados em uma pesquisa com 855 idosos, sendo que destes

60,8% relataram tal medo. O modelo final da análise de regressão logística mostrou

que os fatores independentemente associados ao aumento da probabilidade de

medo de cair em diabéticos foram: sexo feminino, ter artrite ou reumatismo,

autopercepção de saúde negativa e fragilidade (MOREIRA, 2017). A autopercepção

de má saúde foi estatisticamente significante com DM2 no estudo de Malta et al.

(2017), o que justificaria a associação significativa de idosos com percepção ruim ou

muito ruim da saúde geral e visão com uma maior probabilidade do risco de quedas

(p<0,0001) na presente pesquisa.

Estudos sugerem que a história de queda no último ano, dependência nas

atividades diárias, idade mais avançada e o arranjo de moradia “sem companhia”

são preditores de queda em subgrupos de doenças crônicas como o DM2 (LAZKANI

66

et al., 2015). Estes dados corroboram com os achados do presente estudo, que

mostrou associação significativa da probabilidade do risco de quedas com a seção

“quedas” do instrumento Quick Screen (p<0,0001) no qual a maior parte dos idosos

classificados com uma maior probabilidade de risco para quedas apresentou

histórico de 1 ou mais quedas nos últimos 12 meses. Porém, o arranjo de moradia

que prevaleceu foi “com companhia” e não apresentou associação significativa com

a probabilidade do risco de quedas.

Há evidências na literatura de que a baixa força de preensão palmar seria um

indicador de maior risco de quedas (PRATO et al., 2017). Essa informação confirma

a associação significativa (p<0,0001) da força de preensão palmar e uma maior

probabilidade de risco de quedas encontrada na presente pesquisa. Ainda mais se

analisarmos a prevalência dos idosos que apresentaram diminuição da força de

preensão palmar (93,8%) e histórico de 1 ou mais quedas no último ano (87,5%) no

grupo de maior probabilidade de risco de queda.

Algumas limitações e potencialidades foram percebidas na realização deste

trabalho, dentre elas destaca-se a escassez de referências que utilizaram o

instrumento Quick Screen com público de idosos diabéticos, fato que destaca a

importância da realização desta pesquisa.

Os achados desta pesquisa permitem que se adote como prioridade, no

manejo dos pacientes com DM2, os principais fatores de risco associados a uma

maior probabilidade para sofrer um evento de queda nos próximos doze meses. A

aplicação do Quick Screen para o idoso com DM2 é uma importante ferramenta de

fácil e rápida aplicação, que permite ao profissional ter uma conduta pautada na

prevenção de eventos de quedas nesta população de alto risco, tornando sua

conduta mais eficaz e eficiente permitindo assim que se diminua a incidência de tais

eventos, minimizando os custos na saúde pública com as suas consequências.

67

5 CONCLUSÃO

68

Baseado nos resultados desta pesquisa pode-se concluir que a maioria dos

avaliados apresentou de 2 a 3 fatores de risco, com 13% de probabilidade de risco

de quedas, valor que caracteriza uma baixa probabilidade para sofrer evento de

queda. O fator de risco mais prevalente foi “usar 4 ou mais medicamentos”.

Observou-se ainda que os idosos com DM2 apresentam maior probabilidade do

risco de quedas quando associados com menor escolaridade, pior percepção geral

de saúde e visão, maior número de doenças e medicamentos, maior tempo de

diagnóstico do DM2, à presença de dor em MMII, sensibilidade cutâneo-protetora

alterada, histórico de uma ou mais quedas no último ano, à percepção de tendência

a quedas, presença de sintomas depressivos, diminuição de força de preensão

palmar, pior desempenho no TUGT, pior desempenho funcional e pior equilíbrio

postural.

69

6 REFERÊNCIAS

70

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Diabetes Care. v.28, p. 37-42; 2005. AMERICAN GERIATRICS SOCIETY, BRITISH GERIATRICS SOCIETY, and AMERICAN ACADEMY OF ORTHOPAEDIC SURGEONS PANEL ON FALLS PREVENTION. Guideline for the prevention of falls in older persons. J Am Geriatr Soc. v.49, n. 5, p. 664-72; 2001. ANDERSEN H. Muscular endurance in long-term IDDM patients. Diabetes Care. v. 21, p.604–609; 1998. ANJOS D. M. C., MOREIRA B. S., PEREIRA D. S., PICORELLI A. M. A., PEREIRA D. A. G., KIRKWOOD R. N., DIAS R. C., PEREIRA L. S. M. Impact of Type-2 Diabetes Time Since Diagnosis on Elderly Women Gait and Functional Status. Physiother. Res. Int. v.22, n. 2017 e 1651, p. 1-8; 2015. AGUIAR M. C. A., AGUIAR FILHO J. D., OLIVEIRA E. R. A., SCHWARTZ T. D., SILVA M. Z., LIMA R. C. D. Aging and onus: a reflection about Brazilian health policy for elder. Rev Bras Pesqui Saúde. v.13, n.1, p.73-9; 2011. AUBERT R. E., BALLARD D. J., BARRETT E., et al. Diabetes in America. Bethesda, MD: National Diabetes Data Group of the National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. v.1,n.15, p. 293–349; 1995. ABREU H. C. A., REINERS A. A. O., AZEVEDO R. C. S., SILVA A M. C., ABREU D. R. O. M. Urinary incontinence in the prediction of falls in hospitalized elderly. Rev Esc Enferm USP. v. 48, n. 5, p. 851-6; 2014. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. v. 1 p. 8-16; 2015. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. v. 1, p. 81-90; 2014. ALSHAMMARI F. S., PETROFSKY J. S., DAHER N., ALZOGHBIEH E. S., DEHOM S. O., and LAYMON M. S. Tactile Intervention as a Novel Technique in Improving Body Stability in Healthy Elderly and Elderly with Diabetes. Diabetes Technology & Therapeutics. v.16, n.12; 2014. ALLET L., ARMAND S., et al.The gait and balance of patients with diabetes can be improved: a randomised controlled Trial. Diabetologia. v. 53, p. 458–466; 2010. BARAK Y., WAGENAAR R. C., HOLT K. G. Gait characteristics of elderly people with a history of falls: a dynamic approach. Phys Ther. v.86, n.11, p. 1501–1510; 2006. BARCELÓ A., AEDO C., RAJPATHAK S. et al. The cost of diabetes in Latin America and the Caribean. Bull World Health Organ. v.81, n.1, p.19-27; 2003. BARRY E., GALVIN R. , KEOGH C., HORGAN F., FAHEY T. Is the Timed Up and Go test a useful predictor of risk of falls in community dwelling older adults: a systematic review and meta- analysis. BMC Geriatrics. v.14, n.14, p. 1-14; 2014.

http://link.springer.com/article/10.1007/s00125-009-1592-4#author-details-1

http://link.springer.com/article/10.1007/s00125-009-1592-4#author-details-2

71

BRUCKI S. M. et al. Sugestões para o uso do mini-exame do estado mental no Brasil. Arq. neuro-psiquiatr., São Paulo. v. 61, n. 3b, p. 777-781; 2003. BOHL A. A., FISHMAN P. A., CIOL M. A., WILLIAMS B., LOGERFO J., PHELAN E. A. A logitudinal analysis of total 3-year healthcare costs for older adults Who experience a fall requiring medical care. J Am Geriatr Soc. v.58, n. 5, p. 853-60; 2010. BERLIE H. D., GARWOOD, C. L. Diabetes medications related to an increased risk of falls and fall-related morbidity in the elderly. Annals of Pharmacotherapy. v. 44, p. 712-717; 2010. BROWN J P., JOSSE R. G.; Scientific Advisory Council of the Osteoporosis Society of Canada 2002 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada. CMAJ. v.167, p. 1-34; 2002. BECKER C, RAPP K. Fall prevention in nursing homes. ClinGeriatr Med. v. 26, n. 4, p.693-704; 2010. BONGAERTS B. W., et al: Older subjects with diabetes and prediabetes are frequently unaware of having distal sensorimotor polyneuropathy: the KORA F4 study. Diabetes Care.v. 36, p. 1141–1146; 2013. BIESSELS G. J., DEARY I. J., RYAN C. M. Cognition and diabetes: a lifespan perspective. Lancet Neurol. v.7, n. 2, p.184–190; 2008. BARIN K., DODSON E. E. Dizziness in the elderly. OtolaryngolClin North Am. v.44, n.2, p.437-54; 2011. BAKER, M. K., ATLANTIS, E., FIATARONE S. M. A. Multi-modal exercise programs for older adults. Age Ageing. v.36, n.4, p. 375-381; 2007. BUKSMAN S., VILELA A. L. S., PEREIRA S. R. M., LINO V. S., SANTOS V. H. Quedas em Idosos: Prevenção. Projeto Diretrize: Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina. 2008. CRUZ J.P. et al. A Primary Caree Based Randomized Controlled Trial of 12-Week Whole-Body Vibration for Balance Improvement in Type 2 Diabetes Mellitus. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. v.94, p. 2112-8; 2013. CENCIARINI M., PETERKA R. J. Stimulus-Dependent Changes in the Vestibular Contribution to Human Postural Control. J Neurophysiol. v.95, n. 5, p. 2733–50; 2006. CENCI, D. R., SILVA M. D., GOMES E. B., PINHEIRO H. A. Analysis of balance in diabetic patients through the F-scan system and Berg’s Balance Scale. Fisioter. Mov., Curitiba, v. 26, n. 1, p. 55-61, jan./mar; 2013. CRUZ J. F. S., Lóenzo A. H., Sánchez S. G. M., González R. M. Y. Estrés y depresión asociados a la no adherencia al tratamiento en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2. Aten Fam. v.23, n. 2, p.43-47; 2016.

72

CERVI A., FRANCESCHINI S. C. C., PRIORE S. E., Análise crítica do uso do índice de massa corporal para idosos. Rev. nutr. v. 18, n. 6, p. 765-775; 2005. COUTO F. B., PERRACINI M. R. Análise multifatorial do perfil de idosos ativos com histórico de quedas. Ver. Bras. Geriatr. Gerontol.v.15, p. 693-706; 2012. CLOSE J. C. T., LORD S. R. Fall assessment in older people. v. 579; 2011. CSUKA M., MCCARTY D. J. Simple method for measurement of lower extremity muscle strength. Am J Med. v. 78, n. 1, p. 77-81; 1985. CHAU P. H., WOO J., LEE C. H., CHEUNG W. L., CHEN J., CHAN W. M., HUI L., MCGHEE S. M. Older people with diabetes have higher risk of depression, cognitive and functional impairments: implications for diabetes services. The Journal of Nutrition, Health & Aging©. v. 15, n. 9; 2011. DEANDREA S., BRAVI F., TURATI F., LUCENTEFORTE E., LA VECCHIA C., NEGRI E. Risk factors for falls in older people in nursing homes and hospitals. A systematic review and meta-analysis. Arch Gerontol Geriatr.v.56, n. 3, p. 407-15; 2013. DIAS B. B., MOTA R. S., GÊNOVA T. C., TAMBORELLI V., PEREIRA V. V., PUCCINI P. T. Aplicação da Escala de Equilíbrio de Berg para verificação do equilíbrio de idosos em diferentes fases do envelhecimento. Rev Bras de Ciên do Envelh Hum. v. 6, n. 2, p. 213-24; 2009. DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD) (2015-2016). Milech A. et. al.; organização José Egidio Paulo de Oliveira, Sérgio Vencio - São Paulo: A.C. Farmacêutica. Parte 1: Princípios Básicos, Avaliação e Diagnóstico do Diabetes Mellitus: Classificação Etiológica. p. 7-10; 2016. DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD) (2015-2016). Milech A et. al.; organização José Egidio Paulo de Oliveira, Sérgio Vencio - São Paulo: A.C. Farmacêutica. Parte 1: Princípios Básicos, Avaliação e Diagnóstico do Diabetes Mellitus- Epidemiologia e Prevenção: Magnitude do problema.p.3-6; 2016. DIAS R. B. M., PINHEIRO I., TIEDEMANN A., LORD S., LÓPEZ M. J. P., PERRACINI M. R. Tradução, adaptação cultural e avaliação do Quick Screen Clinical Falls Risk Assessment para a aplicação em idosos brasileiros. Tese de doutorado. UNICAMP. Campinas SP, 2016. DUNCAN PW, WEINER DK, CHANDLER J, STUDENSKI S. Functional reach: a new clinical measure of balance. J Gerontol. v.45, n. 6, p.192-7; 1990. FALSARELLA G. R., GASPAROTTO L. P. R., COIMBRA A. M. V. Falls: concepts, frequency and applications to the elderly assistance. Review of the literature. Rev Bras GeriatrGerontol. v.17, n. 4, p. 897-910; 2014. FERREIRA L. M. B. M., FIGUEIREDO R. K. M. O. B. O equilíbrio postural em idosos. In: GUEDES D. T., SOUSA A. C. P. A., GUERRA R. O. Avaliação da mobilidade e capacidade funcional em idosos na prática clínica. João Pessoa: Ideia. p.35; 2013.

73

FERNÁNDEZ L., BREINBAUER H. A., DELANO P. H. Vertigo and Dizziness in the Elderly. Front Neurol. v.6, p.144; 2015.

FOLSTEIN, F. F.; FOLSTEIN, S. E.; MCHUGH, P. R. Mini-mental state: a practical method for grading the cognitive states for the clinician. J. psychiatr. res., Oxford, v. 12, n. 3, p. 189-198; 1975.

FREIBERGER E., HABERLE L., SPIRDUSO W.W., ZIJLSTRA G.A. Longterm effects of three multicomponent exercise interventions on physical performance and fall-related psychological outcomes in community-dwelling older adults: a randomized controlled trial. J Am Geriatr Soc. v. 60, p. 437–446; 2012.

FREITAS, E. V. Diabetes Melito. In: FREITAS , E. V.(Ed.).Tratado de Geriatria e Gerontologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 3ed. p.1159-1177; 2013.

FREITAS L.R.S., GARCIA L.P. Evolução da prevalência do diabetes e deste

associado à hipertensão arterial no Brasil: análise da Pesquisa Nacional por Amostra

de Domicílios, 1998, 2003 e 2008. Epidemiol Serv Saude. v.21, n. 1, p.7-19; 2012.

FLOR L. S., CAMPOS M. R. Prevalência de diabetes mellitus e fatores associados

na população adulta brasileira: evidências de um inquérito de base populacional.

Rev. Brasileira de Epidemiologia. v. 20, n.1, p. 16-29, 2017.

GRANACHER U., ZAHNER L., GOLLHOFER A. Strength, power, and postural control in seniors: considerations for functional adaptations and for fall prevention. Eur J Sport Sci. v.8, p. 325-340; 2008. GROOP P. H., FORSBLOM C., THOMAS M. C. Mechanisms of disease: pathway-selective insulin resistance and microvascular complications of diabetes. NatureClin Pract.v.1, n. 2, p.100-110; 2005. GASPAROTTO L. P. R., FALSARELLA G. R., COIMBRA A. M. V. Falls in elderly: basics concepts and updates of research in health. Rev Bras GeriatrGerontol. v.17, n. 1, p. 201-9; 2014. GEORGE C., VERGHESE J. Polypharmacy and Gait Performance in Community–dwelling Older Adults. J Am Geriatr Soc. v. 65, n. 9, p. 2082–2087; 2017. GILL T., TAYLOR A. W., PENGELLY. A. A population-based survey of factors relating to the prevalence of falls in older people. Gerontology. v.51, n. 5, p. 340–345; 2005. GILLESPIE L. D., ROBERTSON M. C., GILLESPIE W. J., LAMB S. E., GATES S., CUMMING R. G., ROWE B. H. Interventions for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database Syst Rev.v. 2, n. 12; 2009. GRACE G. M., ALPERT P. T., CROSS C., et al.: Postural balance in young adults: the role of visual, vestibular and somatosensory systems. J Am Acad Nurse Pract ; v. 24, p. 375–381; 2012.

74

GARBER A. J., ABRAHAMSON M. J., BARZILAY J. I., BLONDE L., BLOOMGARDEN Z. T., BUSH M. A., DAGOGO-JACK S., DAVIDSON M. B., EINHORN D., GARVEY W. T., GRUNBERGER G., HANDELSMAN Y., HIRSCH I. B., JELLINGER P. S., MCGILL J. B., MECHANICK J. I., ROSENBLIT P. D., UMPIERREZ G. E., DAVIDSON M. H. American Association of Clinical Endocrinologists’ Comprehensive Diabetes Management Algorithm Consensus Statement. EndocrPract. v.19, n. 2, p.1-48; 2013. GANANÇA M. M.; CAOVILLA H. H. Desequilíbrio e reequilíbrio. In: Vertigem tem cura?. São Paulo: Lemos Editorial. p. 13-19; 1998. GUTIERREZ E. M., et al: Mild diabetic neuropathy affects ankle motor function. Clin Biomech. v.16, p. 522–528; 2001. HERZOG R. I., SHERWIN R. S. DIABETES can tight glycemic control in diabetes benefit cognition? Nat Rev Neurol. v. 8, n. 3,p. 124–126; 2012. HORAK F. B., WRISLEY D. M., FRANK J. The Balance Evaluation Systems Test (BESTest) to Differentiate Balance Deficts. PhysTher, v. 89, p. 489-498; 2009. HAUSDORFF J. M., RIOS D. A., EDELBERG H. K. Gait variability and fall risk in community-living older adults: a 1-year prospective study. Arch Phys Med Rehabil. v. 82, n. 8, p. 1050–1056; 2001. HANLON J. T., LANDERMAN L. R., FILLENBAUM G. G., STUDENSKI S. Falls in African American and white community-dwelling elderly residents. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. v. 57, p. 473–478; 2002. HOLMAN R. R., PAUL S.K., BETHEL M. A., MATTHEWS D. R., NEIL H. A.10-yearfollow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes.NEnglJMed. v. 359, p.1577–1589; 2008. HUANG E. S.,KARTER A. J., DANIELSON K. K., WARTON E. M., AHMED A. T. The association between the number of prescription medications and incident falls in a multi-ethnic population of adult type-2 diabetes patients: the diabetes and aging study. J Gen Intern Med. v. 25, p.141–146; 2010. ISER B. P. M., CHUEIRI P. S., SZWARCWALD C. L., MALTA D. C., MONTEIRO H.

O. C., DUNCAN B. B., SCHMIDT M. I. Prevalência de diabetes no Brasil. Epidemiol.

Serv. Saúde, Brasília. v. 24, n.2, p. 305-314; 2015.

ISMAIL-BEIGI F., CRAVEN T., BANERJI M. A., et al. ACCORD trial group. Effect of intensive treatment of hyperglycaemia on microvascular outcomes in type 2 diabetes: an analysis of the ACCORD randomised trial. Lancet. v. 376, p. 419–430; 2010. INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION. IDF Diabetes Atlas [Internet]. 7a ed. Brussels: International Diabetes Federation, 2015. Disponívelem: <http://www.diabetes.org.br/images/2015/atlas-idf-2015.pdf>.Acessoem: 23/01/2017. JACOB G., COSTA F., BIAGGIONI I. Spectrum of autonomic cardiovascular neuropathy in diabetes. Diabetes Care. v. 26, p. 2174–2180; 2003.

75

JASEN S., BHANGU J., ROOIJ S., DAAMS J., KENNY R. A., VAN DER VELDE N. The Association of Cardiovascular Disorders and Falls: A Systematic Reviw. J Am Med Dir Assoc. v. 15, p. 1525-8610; 2015. JOR’DAN A. J., MANOR B., NOVAK V. Slow gait speed – an indicator of lower

cerebral vasoreactivity in type 2 diabetes mellitus. Frontiers in Aging

Neuroscience. v. 6, n. 135, p.1-9 ; 2014.

KARMAKAR S., RASHIDIAN H., CHAN C., LIU C., and TOTH C: Investigating the role of neuropathic pain relief in decreasing gait variability in diabetes mellitus patients with neuropathic pain: a randomized, double-blind crossover Trial. Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation, v.11, p.125; 2014. LISTER Z., WILSON C., FOX C., HERRING R. P., SIMPSON C., SMITH L.,

EDWARDS L. Partner expressed emotion and diabetes management. Families,

Systems, & Health © American Psychological Association. v. 34, n. 4,p. 424 –

428; 2016.

LAZKANI A., DELESPIERRE T., BAUDUCEAU B., BENATTAR-ZIBI L., BERTIN P.,

et al. Predicting falls in elderly patients with chronic pain and other chronic

conditions. Aging Clin Exp Res . v. 27, p. 653–661; 2015.

LIPSCHITZ, D. A. Screening for nutritional status in the elderly.Primary care, Philadelphia, v. 21, n. 1, p. 55-67; 1994. LOJUDICE D. C., LAPREGA M. R., RODRIGUES R. A. P., RODRIGUES J. L. Falls of institutionalizad elderly: occurrence and associated factors. Rev Bras GeriatrGerontol. v.13, n. 3, p. 403-12; 2010. LUSTRI W. R., MORELLI J. G. S. Aspectos biológicos do envelhecimento. Cap. 2. 37-84.IN- REBELATTO J. R., MORELLI J. G. S. Fisioterapia Geriátrica: A prática da assistência ao idoso.2 ed. Ampl., Barueri, SP: Manole; 2007. LINDSTROM J., ILANNE-PARIKKA P., PELTONEN M. et al. Finnish Diabetes Prevention Study Group. Sustained reduction in the incidence of type 2 diabetes by lifestyle intervention: follow-up of the Finnish Diabetes Prevention Study. Lancet. v.368, p.1673-9; 2006. LALLI P., CHAN A., GARVEN A., MIDHA N., CHAN C., BRADY S., BLOCK E., HU B., TOTH C. Increased gait variability in diabetes mellitus patients with neuropathic pain. J Diabetes Complications. v. 27, n. 3, p. 248–254; 2013. LWANGA S. K., LEMESHOW S. Sample size determination in health studies: a practical manual. Geneva, World Health Organization; 1991. MALTA D. C., ISER B. P. M., CHUEIRI P. S., SZWARCWALD C. L. l., MONTEIRO

H. O. C., DUNCAN B. B., SCHMIDT M. I. Factors associated with self-reported

diabetes .Rev Saude Publica. v.51, p.1-12s; 2017.

76

MANSYUR C. L., RUSTVELD L. O., NASH S. G., JIBAJA-WEISS M. L. Social factors

and barriers to self-care adherence in Hispanic men and women with diabetes.

Patient Educ Couns. v.98, n.6, p. 805-10; 2015.

MENEZES T. N., SOUSA N. D. S., MOREIRA A. DA S., PEDRAZA D. F. Self-

reported diabetes mellitus and associated factors among elderly living in Campina

Grande, Paraíba, Brazil. Rev. Bras. Geriatr. Gerontol, v.17, n. 4, p. 829-839; 2014.

MELO L. P. Análise biopolítica do discurso oficial sobre educação em saúde para pacientes diabéticos no Brasil. Saude Soc. v. 22, n. 4, p.1216-1225; 2013. MELO L. P., CAMPOS E. A. “O grupo facilita tudo”: significados atribuídos por pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2 a grupos de educação em saúde. Rev Latino-amEnferm. v. 22, n. 6, p. 980-987; 2014. MATHEW C. S., DOMINIC M., ISAAC R., JACOB J.J. Prevalence of depression in consecutive patients with type 2. diabetes mellitus of 5-year duration and its impact on glycemic control. Indian J Endocrinol Metab. v.16, n.5, p. 764-8; 2012. MORRISON S., COLBERG S. R., et al. Balance Training Reduces Falls Risk in Older Individuals With Type 2 Diabetes. Diabetes Care. v.33, p. 748–750; 2010. MOYLAN K.C., BINDER E.F. Falls in older adults: risk assessment, management and prevention. Am J Med. v.120, n. 493, p. 491–496; 2007. MORRISON S., et al: Relation between risk of falling and postural sway complexity in diabetes. Gait Posture. v.35, p. 662–668; 2012. MOURA E. C., PACHECO-SANTOS L. M., PETERS L. R., SERRUYA S. J., GUIMARÃES R. Research on chronic noncommunicable diseases in Brazil: meeting the challenges of epidemiologic transition. Rev Panam Salud Publica. v.31, n. 3, p. 240-5; 2012. MOREIRA B. S., SAMPAIO R. F., DIZ J. B. M., BASTONE A. C., FERRIOLLI E., NERI A. L., LOURENÇO R. A., et al. Factors associated with fear of falling in community-dwelling older adults with and without diabetes mellitus: Findings from the Frailty in Brazilian Older People Study (FIBRA-BR). Experimental Gerontology. v. 89, n. 103-111, p.1–9; 2017.

MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise de Situação de Saúde. Plano de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) no Brasil 2011-2022. Serie B. Textos Básicos de Saúde. Brasília: Ministério da Saúde; 2011.

MURPHY M. A., OLSON S. L., PROTAS E. J., OVERBY A. R. Screening for falls in community-dwelling elderly. J. Aging Phys Act. p. 66-80; 2003. NELSON J. M., DUFRAUX K., COOK P.F. The relationship between glycemic control and falls in older adults. J Am Geriatr Soc; v.55, p. 2041–2044; 2007.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23087861



77

ORGANIZATION WORLD HEALTH. Falls. Disponível em: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs344/en/. Acesso em 2 de set de 2016. OKUBO Y., SENIO S., YABUSHITA N., OSUKA Y., JUNG S., NEMOTO M., et al. Longitudinal association between habitual walking and fall occurrences among community-dwelling older adults: analyzing the different risks of falling. Arch GerontolGeriatr. v. 60, n. 1, p. 45-51; 2015. OPPENHEIM U., KOHEN-RAZ R., ALEX D., et al. Postural characteristics of diabetic neuropathy. DiabetesCare. v. 22, p. 328–332; 1999. PATEL S., HYER S., TWEED K., et al. Risk factors for fractures and falls in older women with type 2 diabetes mellitus. Calcif Tissue Int. v.82, p. 87–91; 2008. PING Y., XIAOHUA W. Risk factors for accidental falls in the elderly and intervention strategy. J Med Coll PLA. v.27, n. 5, p. 299-305; 2012. PATON J., GLASSER S., COLLINGS R AND MARSDEN J. Getting the right balance: insole design alters the static balance of people with diabetes and neuropathy. Journal of Foot and Ankle Research v.9, p. 40; 2016. PETERSEN K. S., SMITH C. Oxidative Medicine and Cellular Longevity. Hindawi Publishing Corporation. p.12; 2016.

PIJPERS E., FERREIRA I., DE JONGH R. T., DEEG D. J., LIPS P., STEHOUWER C. D. A., KRUSEMAN A. C. N. Older individuals with diabetes have an increased risk of recurrent falls: analysis of potential mediating factors: the Longitudinal Ageing Study Amsterdam. Age And Ageing. v. 41, n. 3, p. 358-365; 2012. PETERSON M. J., GIULIANI C., MOREY M. C., PIEPER C. F., EVENSON K. R., ERCER V., COHEN H. J., VISSER M., BRACH J. S., KRITCHEVSKY S. B., GOODPASTER B. H., RUBIN S., SATTERFIELD S., NEWMAN A. B., SIMONSICK E. M. Physical Activity as a reventative Factor for Frailty: The Health, Aging, and Body Composition Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. v. 64, n. 1, p. 61-68; 2009. PRATO S. C. F., ANDRADE S. M., CABRERA M. A. S., DIP R. M., SANTOS H. G., DELLAROZA M. S. G., et al. Frequency and factors associated with falls in adults aged 55 years or more. Rev Saúde Pública. v. 51, n.37, p. 1-10; 2017.

QI SHIGE, VAI WANG, WANG LIMIN.Current status of falls and related injuries

among Chinese elderly in 2013. Chinese Journal of Epidemiology. v. 39, n. 4, p.

439-442; 2018.

ROCKWOOD K., AWALT E., CARVER D., MACKNIGTH C. Feasibility and measurement properties of the functional reach and the timed up and go tests in the Canadian study of health and aging. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. v.55, n. 2, p. 70-3; 2000. RUGGERO C. R., BILTON T. L., TEIXEIRA L. F., RAMOS J. DE L., ALOUCHE S. R., DIAS R. C. et al. Gait speed correlates in a multiracial population of community-dwelling older adults living in Brazil: a cross-sectional population-based study. BMC Public Health.v.13, p.182; 2013.

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs344/en/

78

RUBENSTEIN L. Z. Falls in older people: epidemiology, risk factors and strategies for prevention. Age Ageing.v.35, n. 2, p. 37– 41; 2006. RANAWEERA A. D., FONSEKA P., PATTIYA ARACHCHI A., SIRIBADDANA S. H. Incidence and risk factors of falls among the elderly in the district of Colombo. Ceylon J Med Sci. v. 53, n. 3, p.100-6; 2013. SCOTT V., VOTOVA K., SCANLAN A., CLOSE J. Multifactorial and functional mobility assessment tools for fall risk among older adults in community, home-support, long-term and acute care settings. Age Ageing. v.36, n. 2, p.130-9; 2007. SCHWARTZ A. V., VITTINGHOFF E., SELLMEYER D. E., FEINGOLD K. R., REKENEIRE N. D., STROTMEYER E. S., SHORR R. I., VINIK A. I., ODDEN M. C., PARK S. W., FAULKNER K. A., HARRIS T. B. For the Health, A. & Body Composition, S. Diabetes-Related Complications, Glycemic Control, and Falls in lder Adults. Diabetes Care. v.31, n. 3, p. 391-396; 2008. SPECIALLI J. G. Semiotécnica neurológica. Medicina, Ribeirão Preto,São Paulo, v. 29, n. 1, p. 19-31; 1996. SILVEIRA C. et al. Adaptação transcultural da Escala de Avaliação de Incapacidades da Organização Mundial de Saúde (WHODAS 2.0) para o Português.Rev assoc med bras. v.59, n. 3, p.234–240; 2013. SIQUEIRA F. V., FACCHINI L. A., PICCINI R. X., TOMASI E., THUMÉ E., SILVEIRA D. S., et al. Prevalence of falls and associated factors in the elderly. Rev. SaúdePúbl. v.41, n. 5, p. 749-56; 2007. SIMONEAU G. G., ULBRECHT J. S., DERR J. A., BECKER M. B., CAVANAGH P. R. Postural instability in patients with diabetic sensory neuropathy. Diabetes Care.v.17, p. 1411–1421; 1994. SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES - SBD. Tratamento e acompanhamento do Diabetes mellitus. Diretrizes; 2009. STEL V. S., SMIT J. H., PLUIJM S. M., LIPS P. Consequences of falling in older men and women and risk factors for health service use and functional decline. Age Ageing. v.33, n. 1, p. 58–65; 2004. SOUZA J.G., APOLINARIO D., FARFEL J. M., JALUUL O., MAGALDI R. M., BUSSE

A. L., CAMPORA F., JACOB-FILHO W. Applicability of the Spoken Knowledge in

Low Literacy Patients with Diabetes in Brazilian elderly. Einstein.v.14, n. 4,p. 513 -

9; 2016.

TANG Z. Q., CHEN H. L., ZHAO F. F. Gender Differences of Lower Extremity

Amputation Risk in Patients With Diabetic Foot: A Meta-Analysis. Int J Low Extrem

Wounds. v.13, n. 3, p. 197-204; 2014.

TESSIER D. Age related insulin resistance and predisposition to diabetes. Geeriatrics and Aging. v.7, n. 1, p. 53-56; 2004.

79

TINETTI M. E., KUMAR C. The patient who falls: “It’s always a trade-off”. JAMA. v.303, n. 3, p. 258–266; 2010. TIEDEMANN A., SHIMADA H., SHERRINGTON C., MURRAY S., LOARD S. The comparative ability of eight functional mobility tests for predicting falls in community-dwelling older people. Age Ageing. v.37, n. 4, p. 430-5; 2008. TIEDEMANN A., LORD S. R., SHERRINGTON C. The development and validation of a brief performance-based fall risk assessment tool for use in primary care. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. v.65, n. 8, p. 896-903; 2010. TIMAR B., TIMAR R.,GAIȚĂ L., OANCEA C., LEVAI C., LUNGEANU D. The Impact of Diabetic Neuropathy on Balance and on the Risk of Falls in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus: A Cross-Sectional Study. PLOS ONE. v.11, n.4,p. 1-11; 2016. TOLEDO, D. R.; BARELA, J. A. Diferenças sensoriais e motoras entre jovens e idosos: contribuição somatossensorial no controle postural. Rev. bras. fisioter., São Carlos, v. 14, n. 3, p. 267-75; 2010. TURCOT K., ALLET L., GOLAY A., et al.: Investigation of standing balance in diabetic patients with and without peripheral neuropathy using accelerometers. Clin Biomech (Bristol, Avon). v.24, p.716–721; 2009. UNGAR A., RAFANELLI M., IACOMELLI I., BRUNETTI M. A., CECCOFIGLIO A., TESI F. et al. Fallprevention in theelderly. Clin Cases Miner Bone Metab. v.10, n. 2, p. 91-5; 2013. VOLPATO S., BIANCHI L., LAURETANI F., et al. Role of muscle mass and muscle quality in the association between diabetes and gait speed.Diabetes Care.v. 35, p. 1672-9; 2012. VÁZQUEZA M. B., ARMENDÁRIZB I. N. L., LABRADOR M. M. Estrés emocional y calidad de vida en personas con diabetes y sus familiares. Gac Sanit. v.29, n. 4, p.300–303; 2015. VAN ACKER K., BOUHASSIRA D., DE BACQUER D., WEISS S., MATTHYS K., RAEMEN H., MATHIEU C., COLIN I. M. Prevalence and impact on quality of life of peripheral neuropathy with or without neuropathic pain in type 1 and type 2 diabetic patients attending hospital outpatients clinics. Diabetes Metab. v.35, n. 3, p. 206–213; 2009. VESTERGAARD P. Discrepancies in bone mineral density and fracture risk in patients with type 1 and type 2 diabetesda meta-analysis. Osteoporos Int. v.18, p. 427–444; 2007. VINIK A. I., MASER R. E., MITCHELL B. D., FREEMAN R. Diabetic autonomic neuropathy. Diabetes Care. v.26, p.1553–1579; 2003. VERAS R. Population aging today: demands, challenges and innovations. Rev SaúdePúbl. v.43, n. 3, p. 548-54; 2009.

80

WANJGARTEN, M.; SERRO-AZUL, J. B.; MACIEL, L. G. Abordagem das hipotensões ortostática e pós-prandial. Rev. bras. hipertens. v. 14, n. 1, p. 29-32; 2007. WALLACE C., REIBER G. E., LEMASTER J., et al. Incidence of falls, risk factors for falls, and fall-related fractures in individuals with diabetes and a prior foot ulcer. Diabetes Care. v.25, p.1983–1986; 2002. WORLD HEALTH ORGANIZATION. The World Health Organization Report 2015: reducing risks, promoting healthy life. Geneve: WHO, 2015. http://www.who.int.

WONG K. L., NATHER A., LIANG S., CHANG Z., WONG T.T., LIM C. T. Clinical

outcomes of below knee amputations in diabetic foot patients. Ann Acad Med

Singapore. v. 42; n. 8; p. 388-94; 2013.

YAU R. K., STROTMEYER E. S., RESNICK H. E., SELLMEYER D., FEINGOLD K. R., CAULEY J. A., VITTINGHOFF E., REKENEIRE N., HARRIS T. B., NEVITT M. C., CUMMINGS S. R., SHORR R.I., SCHWARTZ A.V. Diabetes and risk of hospitalized fall injury among older adults. Diabetes Care. v.36, n. 12, p. 3985–3991; 2013. YLITALO K. R., KARVONEN-GUTIERREZ C. A. Body mass index, falls, and injurious falls among U.S. adults: Findings from the 2014 Behavioral Risk Factor Surveillance System. Preventive Medicine. v. 91, p. 217–223; 2016. YUSUF H. R., et al. Leisure-time physical activity among older adults: United States, 1990. Arch. intern. med. v. 156, n. 12, p. 1321-1326; 1996. YESAVAGE J. A. et al. Development and validation of geriatric depression screening scale: a preliminary report.J. psychiatr.res. v. 17, n. 1, p. 37-49, 1983. ZOCHODNE D. W. Diabetic polyneuropathy: an update. Curr Opin Neurol. v.21, n. 5, p. 527–533; 2008.

http://www.who.int/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Wong%20KL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24045374

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Nather%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24045374

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Liang%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24045374

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Chang%20Z%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24045374

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Wong%20TT%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24045374

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lim%20CT%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24045374



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=8651841&query_hl=1&itool=pubmed_docsum

81

APÊNDICE 1

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – TCLE

Esclarecimentos

Este é um convite para você participar da pesquisa intitulada “ Probabilidade

do Risco de quedas em idosos com Diabetes Mellitus tipo 2” que tem como

pesquisador responsável Fabieli Pereira Fontes (Fisioterapeuta- CREFITO 195000-

F) sob a orientação da Prof. Dra. Juliana Maria Gazzola (Fisioterapeuta - CREFITO

1/37080-F).

Esta pesquisa pretende avaliar o risco de quedas em idosos com Diabetes

Mellitus tipo 2 e verificar associação com a percepção de saúde de idosos diabéticos

e com dados sócio-demográficos, clínicos, funcionais, psico-cognitivos e quedas.

O motivo que nos leva a fazer este estudo é a necessidade do conhecimento

dos fatores que influenciam no risco de queda em idosos diabéticos para que

possamos aplicar medidas educativas e reabilitativas buscando minimizá-los

evitando também prejuízos funcionais.

Caso o (a) senhor (a) decida participar, deverá responder a questionários

simples sobre sua vida pessoal como: idade, escolaridade, estado civil;

questionários sobre dificuldades nas suas tarefas do dia a dia; avaliação da memória

e da sua saúde mental. Para examinar o equilíbrio, serão utilizados testes simples

envolvendo ações do dia a dia que serão explicadas pelo examinador, como andar,

permanecer em pé com olhos abertos e fechados no chão e em cima de uma

espuma, levantar e sentar na cadeira e apoiar o pé em uma rampa, ultrapassar um

obstáculo (uma caixa pequana). Para avaliar o risco de quedas, será aplicado um

82

instrumento de fácil aplicação e entendimento onde o senhor (a) deverá responder

se sofreu quedas nos últimos doze meses e será questionado (a) sobre as

medicações em uso; o (a) senhor (a) ficará sentado em uma cadeira a uma distância

de três metros de um quadro para avaliação da acuidade visual e deverá ler em voz

alta a linha com as menores letras que for capaz de enxergar com facilidade até a

linha que o (a) senhor (a) não seja capaz de ler; o (a) senhor (a) deverá ficar em pé

com os pés na posição paralela, um em frente ao outro, por um tempo de dez

segundos, com os olhos fechados; por fim, o (a) senhor (a) deverá fazer passos

alternados em um step. A avaliação terá a duração de aproximadamente 2 horas.

O (a) senhor (a) poderá determinar quantos intervalos serão necessários para

descanso entre cada teste.

Durante a realização dos testes a previsão de riscos é mínima, ou seja, o

risco que você corre é semelhante àquele sentido num exame físico ou psicológico

de rotina. No entanto, pode acontecer de haver algum desconforto ao responder o

questionário com relação aos seus resultados ou a questões gerais sobre sua saúde

mental e memória. Além do mais, durante os testes físicos pode ocorrer cansaço,

tontura desequilíbrio ou eventual queda. Contudo, todos os cuidados serão tomados

pela equipe para minimizar os possíveis danos.

Em caso de algum problema que você possa ter, relacionado com a pesquisa,

você terá direito a assistência gratuita que será prestada pelo examinador presente

e o responsável por isso será a pesquisadora responsável.

Durante todo o período da pesquisa você poderá tirar suas dúvidas ligando

para Dra. Juliana Maria Gazzola (84) 99147-0202, enviando e-mail para

[email protected] ou entrando em contato através do endereço Av. Nilo

mailto:[email protected]

83

Peçanha, 620, Petrópolis, CEP 59012-300, Natal/RN, Setor de Fisioterapia, no 2º

subsolo do Hospital Universitário Onofre Lopes.

Você tem o direito de se recusar a participar ou retirar seu consentimento, em

qualquer fase da pesquisa, sem nenhum prejuízo para você.

Os dados que você irá nos fornecer serão confidenciais e serão divulgados

apenas em congressos ou publicações científicas, não havendo divulgação de

nenhum dado que possa lhe identificar.

Esses dados serão guardados pelo pesquisador responsável por essa

pesquisa em local seguro e por um período de 5 anos.

Se o (a) senhor (a) tiver algum gasto pela sua participação nessa pesquisa,

ele será assumido pelo pesquisador e reembolsado para o (a) senhor (a).

Se o (a) senhor (a) sofrer algum dano comprovadamente decorrente desta

pesquisa, o (a) senhor (a) será indenizado.

Qualquer dúvida sobre a ética dessa pesquisa o (a) senhor (a) deverá ligar

para o Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes,

telefone 3342-5003, enviar e-mail para [email protected] ou entrar em

contato no endereço Av. Nilo Peçanha, 620, Petrópolis, CEP 59012-300, Natal-RN.

Este documento foi impresso em duas vias. Uma ficará com o (a) senhor (a) e

a outra com o pesquisador responsável Fabieli Pereira Fontes.

Consentimento Livre e Esclarecido

Após ter sido esclarecido sobre os objetivos, importância e o modo como os

dados serão coletados nessa pesquisa, além de conhecer os riscos, desconfortos e

benefícios que ela trará para mim e ter ficado ciente de todos os meus direitos,

mailto:[email protected]

84

concordo em participar da pesquisa intitulada “risco de quedas em idosos com

Diabetes Mellitus tipo 2”, e autorizo a divulgação das informações por mim

fornecidas em congressos e/ou publicações científicas desde que nenhum dado

possa me identificar.

Natal ____de____________de______.

__________________________________

Assinatura do participante da pesquisa ou do responsável

__________________________________

Assinatura do pesquisador responsável

Impressão

datiloscópica do

participante

85

APÊNDICE 2

VARIÁVEIS SEGUNDO SUBGRUPO, TIPO, CÓDIGOS DAS CATEGORIAS E UNIDADES DE MEDIDA EMPREGADAS

Variável Subgrupo Tipo Códigos e Categorias

Sexo Sociodemográfica Qualitativa Nominal

1. Masculino 2. Feminino

Faixa etária Sociodemográfica Qualitativa

Nominal

1. 60-69 anos 2. 70 anos ou mais

Idade (anos completos) Sociodemográfica Quantitativa

Discreta

Estado civil Sociodemográfica Qualitativa Nominal

1. Sem vida conjugal 2. Com vida conjugal

Escolaridade Sociodemográfica Qualitativa

Ordinal

1. Analfabeto ou fundamental I incompleto 2. Fundamental I completo ou pós fundamental

Anos de estudo Sociodemográfica Quantitativa Discreta

Arranjo de moradia Sociodemográfica Qualitativa nominal

1. Com companhia 2. Sem companhia

Renda Sociodemográfica Qualitativa ordinal

1. Até 2 salários mínimos

2. Acima de 2 salários mínimos

Participação social Sociodemográfica Qualitativannominal

1. Participa de atividades comunitárias

2. Não participa de atividades comunitárias

Percepção subjetiva da saúde

Clínico- Funcional Qualitativa

Ordinal

1. Excelente, muito boa ou boa 2. Ruim ou muito ruim

Percepção subjetiva da visão


Ordinal

1. Excelente, muito boa ou boa 2. Ruim ou muito ruim

Índice de Massa Corporal Clínico- Funcional Qualitativa ordinal

1. Desnutrido ou Eutrófico

2. Sobrepeso

86

Número de doenças Clínico- Funcional Qualitativa

Ordinal

1. De 1 a 4 doenças 2. 5 ou mais doenças

Transtornos mentais e/ou comportamentais


Nominal

1. Sim 2. Não

Doenças do sistema nervoso


Nominal

1. Sim 2. Não

Doenças do olho e anexos


Nominal

1. Sim 2. Não

Doenças do aparelho circulatório


Nominal

1. Sim 2. Não

Doenças do sistema osteomuscular e/ou

tecido conjuntivo

Clínico- Funcional Qualitativa Nominal

1. Sim 2. Não

Número de medicamentos

Clínico- Funcional Qualitativa Ordinal

1. De 0 a 4 remédios 2. 5 ou mais remédios

Uso de medicamento(s) para o sistema nervoso


Nominal

1. Sim 2. Não

Medicação para DM2 Clínico- Funcional Qualitativa Nominal

1. Sim 2. Não

Tempo de diagnóstico do DM 2

Clínico- Funcional Quantitativa 1. a 5 anos 2. 6 ou mais anos

Exames laboratoriais

(hemoglobina glicada)


1. Normal (até 8%)

2. Alterada (8,1% ou acima)

Exames laboratoriais

(glicemia de jejum)


1. Normal (0-130)

2. Alterada (131 ou +)

Uso de insulinoterapia Clínico- Funcional Qualitativa Nominal

1. Sim 2. Não

Hipotensão Ortostática Clínico-Funcional Qualitativa Nominal

1. Sim 2. Não

Dor em membros Clínico- Funcional Qualitativa 1. Sim

87

inferiores Nominal 2. Não

Escala Visual Analógica Clínico- Funcional Quantitativa

Sensibilidade vibratória Clínico- Funcional Qualitativa Nominal

1. Sim 2. Não

Sensibilidade proprioceptiva


1. Sim 2. Não

Sensibilidade cutâneo-protetora


1. Sim 2. Não

Queda(s) no último ano Clínico- Funcional Qualitativa Nominal

1. Nenhuma 2. 1 queda e/oumais

Medo de Quedas Clínico- Funcional Qualitativa Nominal

1. Sim 2. Não

Tendência a Quedas Clínico- Funcional Qualitativa Nominal

1.Sim

2. Não

Tontura Clínico- Funcional Qualitativa Nominal

1. Sim

2. Não

Mão dominante Clínico- Funcional Qualitativa Nominal

1. Sim

2. Não

Time UpAndGo Clínico- Funcional Qualitativa

Ordinal

1. Menor risco de Quedas- 0-13,5

2 .Maior risco de quedas- Maior que 13,6

Mini-exame do estado mental

Psico-cognitiva Quantitativa

Mini-exame do estado mental

Psico-cognitiva Qualitativa

Nominal

1. Apresenta déficits Cognitivos

2. Não apresenta

Escala de Depressão Geriátrica

Psico-cognitiva Quantitativa

Escala de Depressão Geriátrica

Psico-cognitiva Qualitativa

Nominal

1. Sintomas depressivos

2. Normal

WHODAS Desempenho funcional

Quantitativa

Mini-Bes test Avaliação Funcional do

Quantitativa

88

equilíbrio

QuickScreen Probabilidade

Clínico-funcional Qualitativa

Ordinal

1. 0-1 FR - 7% 2. 2-3 FR - 13% 3. 4-5 FR - 27% 4. 6 ou + FR - 49%

Quedas anteriores Clínico-funcional Qualitativa

Nominal

1. Sim

2. Não

Medicamentos- 4 ou mais Clínico-funcional Qualitativa Nominal

1. Sim

2. Não

Medicamentos- Qualquer Psicotrópico


Nominal

1. Sim

2. Não

Visão Clínico-funcional Qualitativa

Nominal

1. Sim

2. Não

Sensibilidade tátil Clínico-funcional Qualitativa

Nominal

1. Sim

2. Não

Equilíbrio - semi-tandem Clínico-funcional Qualitativa

Nominal

1. Sim

2. Não

Tempo de reação- teste do passo alternado


Nominal

1. Sim

2. Não

Força - sentar e levantar da cadeira


Nominal

1. Sim

2. Não

89

APÊNDICE 3

PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO DE IDOSOS COM DIABETES MELLITUS TIPO 2 Nome: _____________________________________________ RGHUOL______________ : ___________________Data: _____/_____/_____ Data de Nascimento: _____/_____/_____

1) DADOS SOCIODEMOGRÁFICOS

1. Sexo:

1. Masculino 2. Feminino

2. Idade (anos completos): _______ 3. Idade (faixa etária):

1. 60 - 64 anos 2. 65 - 69 anos 3.70 – 74 anos 4. 75 - 79 anos 5. 80 anos ou mais

4. Estado civil:

1. Com vida conjugal: casado, Amasiado 3. Sem vida conjugal: solteiro, viúvo, divorciado

5. Escolaridade:

1. Analfabeto ou fundamental I incompleto 2. Fundamental I completo ou pós fundamental

6. Arranjo de moradia:

1. Só 2. Com 1 geração 3. Com 2 ou 3 gerações 4. Outro (especificar: _____________)

7. Renda:

1. Até 2 salários mínimos 2. 3 ou mais salários mínimos

8.Participação social:

1.Participa das atividades comunitárias 2. Não participa das atividades comunitárias

2) DADOS CLÍNICO-FUNCIONAIS Avaliação subjetiva:

Saúde geral( ) excelente ( ) muito boa ( ) boa ( ) ruim ( ) muito ruim Visão( ) excelente ( ) muito boa ( ) boa ( ) ruim ( ) muito ruim Audição( ) excelente ( ) muito boa ( ) boa

( ) ruim ( ) muito ruim Altura (m): ___________ Peso (kg):____________ IMC (kg/m²):__________ 1. Prática regular de atividade física:

Participação do idoso em atividades físicas no tempo livre por três ou mais vezes na semana por mais de trinta minutos nas últimas duas semanas (Yusuftet al., 1996).

1.Sim 2.Não

Hipóteses Diagnósticas: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 2. Número de doenças: ______________ 1. Sem doenças 2. 1 ou 2 doenças 3. 3 ou 4 doenças 4. 5 ou mais doenças Medicamentos em uso: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________3. Número de medicamentos: _______

1. Não faz uso 2.1 ou 2 medicamentos 3. 3 ou 4 medicamentos 4. 5 ou mais medicamentos

4. Tempo de diagnóstico da DM: ________

1. Menos de 1 ano 2. 1 a 2 anos 3. 2 a 3 anos 4. 3 a 4 anos 5. 4 a 5 anos

90

6. Mais de cinco anos (especificar: ______________) 5. Exames Laboratoriais dos últimos 6 meses:

1. Hemoglobina Glicada_______________ 2. Glicemia de Jejum_________________ 6. Medicação para DM: 1. Não utiliza 2. Medicamento Oral 3. Insulinoterapia 4. Medicamento oral + Insulinoterapia 7. Tipo de medicamentos oral 1. Hipoglicemiante oral (clorpropamida, glibenclamida, glimeperida) 2. Sensibilizadores da ação da insulina (metformina)

3. Redutores da neoglicogênese 4. Inibidores da α-glicosidase (acabose) 5. Outros 8. Uso de Insulinoterapia: 1. NPH 2. Insulina regular (ação rápida) 3. Lenta 4. Ultra rápida 9. Hipotensão Ortostática 1. Sim 2. Não Obs: Deitada: __________________________________ Sentada: _________________________________ Em pé: ___________________________________ 10. Apresenta queixa de dor em membros inferiores:

1. sim 2. não

11. ESCALA VISUAL ANALÓGICA DE DOR EM MMII 01 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 = nenhuma dor 10 = pior dor possível 12. Sensibilidade proprioceptiva

1. Preservada 2. Alterada 13. Sensibilidade Vibratória

1. Preservada 2. Alterada 14. Sensibilidade cutâneo-protetora:

1. Preservada 2. Alterada 15. Dinamômetro

Mão Dominante ( )D ( )E ______Kg ________Kg______Kg Média:________Kg. 16. Quedas no último ano: 1. Nenhuma 2. 1 queda 3. 2 ou mais quedas 17. Medo de quedas:

1. Sim 2. Não 18. Tendência a quedas:

1. Sim 2. Não 19. Tontura

1. sim 2. não

20. Tempo de início da tontura:

1. De 3 a 6 meses 2. De 7 a 11 meses 3. De 1 a 2 anos 4. De 3 a 4 anos 5. Mais de 5 anos

91

ANEXO I

92

93

94

Anexo II

Mini-Mental State Exam – MEEM (FOLSTEINet al., 1975; BERTOLUCCIet al.,

1994)

“Agora faremos algumas perguntas para saber como está sua memória.

Sabemos que, com o tempo, as pessoas vão tendo mais dificuldade para se

lembrar das coisas. Não se preocupe com os resultados das questões”

1) Em qual dia estamos?

ano ( ) semestre ( ) mês ( ) Dia ( ) dia da semana ( )

2) Onde nós estamos?

estado ( ) cidade ( ) bairro ( ) hospital ( ) andar ( )

3) Repita as palavras: (1 segundo para dizer cada uma, depois pergunte ao idoso todas as três)

caneca ( ) tijolo ( ) tapete ( )

Se ele não consegue repetir as três, repita até que ele aprenda todas as três. Conte as tentativas e registre.

4) O sr (a) faz cálculos? (1) Sim (2) Não

Se a resposta for positiva pergunte: Se de 100 reais forem tirados 7, quanto resta? E se tirarmos mais 7 reais, quanto resta? (total de 5 subtrações)

(93) ( ) (86) ( ) (79) ( ) (72) ( ) (65) ( )

Se a resposta for não, peça-lhe para soletrar a palavra “mundo” de trás para diante

O( ) D ( ) N ( ) U ( ) M ( )

5) Repita as palavras que disse há pouco

___________ ( ) ______________ ( ) ____________ ( )

6) Mostre um relógio de pulso e pergunte-lhe: O que é isto? Repita com o lápis.

Relógio ( ) Lápis ( )

7) Repita o seguinte: “ NEM AQUI, NEM ALI, NEM LÁ” ( )

8) Siga uma ordem de três estágios:

“Tome um papel com sua mão direita( )

“Dobre-o ao meio” ( )

“Ponha-o no chão” ( )

9) Leia e execute o seguinte: (cartão)

“FECHE OS OLHOS” ( )

10) Escreva uma frase ( )

11)Copie este desenho (cartão): ( )

TOTAL_____ pontos

95

Anexo III

Escala de Depressão Geriátrica – EDG-15 (YESAVAGEet al., 1983; SHEIK &

YESAVAGE, 1986)

Score: ____________(respostas em negrito)

1 (s) (N) Satisfeito com a vida?

2 (S) (n) Interrompeu muito suas atividades?

3 (S) (n) Acha sua vida vazia?

4 (S) (n) Aborrece-se com frequência?

5 (s) (N) Sente-se de bem com a vida na maior parte do tempo?

6 (S) (n) Teme que algo ruim lhe aconteça?

7 (s) (N) Sente-se alegre a maior parte do tempo?

8 (S) (n) Sente-se desamparado com frequência?

9 (S) (n) Prefere ficar em a casa a sair e fazer coisas novas?

10 (S) (n) Acha que tem mais problemas de memória do que as

outras pessoas?

11 (s) (N) Acha que é maravilhoso estar vivo?

12 (s) (N) Vale a pena viver como vive agora?

13 (s) (N) Sente-se cheio de energia?

14 (s) (N) Acha que sua situação tem solução?

15 (S) (n) Acha que tem muita gente em situação melhor?

Maior que 5 = suspeita de depressão

ESCORE: __________ PONTOS

96

Anexo IV

MINI-BES Test Instruções para o examinador:

Os indivíduos devem ser testados com sapatos sem salto ou sem sapatos e meias. Se o indivíduo precisar de um dispositivo de auxílio para um item, pontue aquele item em uma categoria mais baixa. Se o indivíduo requerer assistência física para executar um item, pontue na categoria mais baixa (0) para aquele item.

Equipamentos necessários:

Cronometro;

Um bloco de espuma TEMPUR® (densidade média) de 10 cm de altura e com aproximadamente 60 X 60 cm.

Rampa de 10º de inclinação (pelo menos 60X60 cm) para ficar em pé.

Duas caixas de sapato empilhadas para servir de obstáculo durante a marcha.

Cadeira firme com braços e marcação no chão com fita 3 metros à frente para o “TimedGetUpandGo”.

Fita crepe para marcar 3 metros e 6 metros no chão para o teste “TimedGetUpandGo”. Resumo de Desempenho: Calcular Porcentagem de Pontuação Seção I:_____/8x100 =_________ Transições/Antecipatório Seção II:_____/8x100 =_________ Reativo Seção III:_____/6x100 =__________ Orientação sensorial Seção IV: _____/10x100 =_________ Estabilidade na marcha Total: ______/ 32 pontos = Percentual total da pontuação

I. Transições – Ajustes Posturais Antecipatórios (Seção I:___/8 pontos) 1. SENTADO PARA DE PÉ (2) Normal: Passa para de pé sem a ajuda das mãos e se estabiliza independentemente (1) Moderado: Passa para de pé na primeira tentativa COM o uso das mãos (0) Grave: Impossível levantar de uma cadeira sem assistência – OU – várias tentativas com uso das mãos 2. FICAR NA PONTA DOS PÉS (2) Normal: Estável por 3 segundos com altura máxima (1) Moderado: Calcanhares levantados, mas não na amplitude máxima (menor que quando segurando com as mãos) OU instabilidade notável por 3 s (0) Grave: ≤ 3 s 3. DE PÉ EM UMA PERNA Esquerdo Tempo (em segundos) Tentativa 1:_____ Tentativa 2:_____ (2) Normal: 20 s (1) Moderado: < 20 s (0) Grave: Incapaz Direito

Tempo (em segundos) Tentativa 1:_____ Tentativa 2:_____ (2) Normal: 20 s (1) Moderado: < 20 s (0) Grave: Incapaz

98

II. Respostas Posturais Reativas (Seção II:___/8 pontos)

4. CORREÇÃO COM PASSO COMPENSATÓRIO – PARA FRENTE

(2) Normal: Recupera independentemente com passo único e amplo (segundo passo para realinhamento é permitido) (1) Moderado: Mais de um passo usado para recuperar o equilíbrio (0) Nenhum passo, OU cairia se não fosse pego, OU cai espontaneamente 5. CORREÇÃO COM PASSO COMPENSATÓRIO – PARA TRÁS

(2) Normal: Recupera independentemente com passo único e amplo (1) Moderado: Mais de um passo usado para recuperar o equilíbrio (0) Grave: Nenhum passo, OU cairia se não fosse pego, OU cai espontaneamente 6. CORREÇÃO COM PASSO COMPENSATÓRIO – LATERAL

Esquerdo (2) Normal: Recupera independentemente com um passo (cruzado ou lateral permitido) (1) Moderado: Muitos passos para recuperar o equilíbrio (0) Grave: Cai, ou não consegue dar passo Direito (2) Normal: Recupera independentemente com um passo (cruzado ou lateral permitido) (1) Moderado: Muitos passos para recuperar o equilíbrio (0) Grave: Cai, ou não consegue dar passo III. Orientação sensorial (Seção III:___/6 pontos) 7. OLHOS ABERTOS, SUPERFÍCIE FIRME (PÉS JUNTOS)

(Tempo em segundos: ________) (2) Normal: 30 s (1) Moderado: < 30 s (0) Grave: Incapaz 8. OLHOS FECHADOS, SUPERFÍCIE DE ESPUMA (PÉS JUNTOS) (Tempo em segundos: ____) (2) Normal: 30 s (1) Moderado: < 30 s (0) Grave: Incapaz 9. INCLINAÇÃO – OLHOS FECHADOS (Tempo em segundos: ______)

(2) Normal: Fica de pé independentemente 30 s e alinha com a gravidade (1) Moderado: Fica de pé independentemente < 30 s OU alinha com a superfície (0) Grave: Incapaz de ficar de pé > 10 s OU não tenta ficar de pé independentemente IV. Estabilidade na marcha (Seção IV:___/10 pontos)

10. MUDANÇA NA VELOCIDADE DA MARCHA

(2) Normal: Muda a velocidade da marcha significativamente sem desequilíbrio (1) Moderado: Incapaz de mudar velocidade da marcha ou desequilíbrio (0) Grave: Incapaz de atingir mudança significativa da velocidade E sinais de desequilíbrio 11. ANDAR COM VIRADAS DE CABEÇA – HORIZONTAL

(2) Normal: realiza viradas de cabeça sem mudança na velocidade da marcha e bom equilíbrio (1) Moderado: realiza viradas de cabeça com redução da velocidade da marcha (0) Grave: realiza viradas de cabeça com desequilíbrio 12. ANDAR E GIRAR SOBRE O EIXO (2) Normal: Gira com pés próximos, RÁPIDO (≤ 3 passos) com bom equilíbrio

98

(1) Moderado: Gira com pés próximos, DEVAGAR (≥ 4 passos) com bom equilíbrio (0) Grave: Não consegue girar com pés próximos em qualquer velocidade sem desequilíbrio 13. PASSAR SOBRE OBSTÁCULOS (2) Normal: capaz de passar sobre as caixas com mudança mínima na velocidade e com bom equilíbrio (1) Moderado: passa sobre as caixas, porém as toca ou demonstra cautela com redução da velocidade da marcha. (0) Grave: não consegue passar sobre as caixas OU hesita OU contorna 14. “GET UP & GO” CRONOMETRADO (ITUG) COM DUPLA TAREFA

(TUG: ________s; TUG dupla tarefa ________s) (2) Normal: Nenhuma mudança notável entre sentado e de pé na contagem regressiva e nenhuma mudança na velocidade da marcha no TUG (1) Moderado: A tarefa dupla afeta a contagem OU a marcha (0) Grave: Para de contar enquanto anda OU para de andar enquanto conta

INSTRUÇÕES PARA O MINI-BES TEST 1. SENTADO PARA DE PÉ Instruções para o examinador: Note o

início do movimento e o apoio das mãos nos braços da cadeira ou nas coxas, ou o movimento de jogar os braços para frente.

Paciente: Cruze os braços na frente do

peito. Tente não usar as mãos, a menos que você precise. Não deixe suas pernas encostarem na cadeira quando ficar de pé. Por favor, levante agora.

2. FICAR NA PONTA DOS PÉS Instruções para o examinador: Permita que

o paciente tente duas vezes. Registre a melhor pontuação. (Se suspeitar de que o indivíduo esteja usando menos que sua altura máxima, peça a ele que levante enquanto segura nas suas mãos). Certifique-se de que o indivíduo olha para um alvo fixo a 1,2 - 3,6 metros de distância.

Paciente: Posicione seus pés na largura dos

seus ombros. Coloque suas mãos nos quadris. Tente se elevar o mais alto possível sobre a ponta dos pés. Eu contarei em voz alta até 3 segundos. Tente manter essa posição por, no mínimo, 3 segundos. Olhe diretamente para frente. Levante agora.

3. DE PÉ EM UMA PERNA Instruções para o examinador: Permita que

o paciente tente duas vezes e registre a melhor tentativa. Registre em segundos o quanto ele mantém a posição, até um máximo de 30 segundos. Pare de contar quando o indivíduo tirar suas mãos dos quadris ou colocar o pé no chão. Certifique-se de que o indivíduo olha para um alvo fixo a 1,2 - 3,6 metros de distância.

Paciente: Olhe diretamente para frente.

Mantenha suas mãos nos quadris. Dobre uma perna para trás. Não toque a perna levantada na outra perna. Fique de pé sobre uma perna o máximo de tempo que conseguir. Olhe diretamente para frente. Levante agora. (REPITA DO OUTRO LADO)

4. CORREÇÃO COM PASSO COMPENSATÓRIO – PARA FRENTE Instruções para o examinador: Fique de pé em frente e ao lado do paciente com uma mão em cada ombro e peça a ele que empurre para frente. (Certifique-se de que há espaço para que ele dê um passo à frente). Peça a ele que se incline até que seus ombros e quadris estejam à frente dos seus pés. Solte subitamente seu apoio quando o indivíduo estiver posicionado. Mantenha pressão constante até antes dos calcanhares se levantarem. O teste deve elicitar um passo. Esteja preparado para segurar o paciente.

Paciente: Fique de pé com seus pés na largura dos ombros, braços ao lado do corpo. Incline para frente contra minhas mãos além dos seus limites anteriores. Quando eu soltar, faça o que for necessário, incluindo dar um passo para prevenir uma queda. NOTA: Esteja preparado para segurar o paciente.

99

5. CORREÇÃO COM PASSO COMPENSATÓRIO – PARA TRÁS Instruções para o examinador: Fique de pé atrás e do lado do paciente com uma mão em cada escápula e peça que ele se incline para trás. (Certifique-se de que há espaço para que ele dê um passo para trás). Peça a ele que se incline até que seus ombros e quadris estejam atrás dos seus calcanhares. Solte subitamente seu apoio quando o indivíduo estiver posicionado. Mantenha pressão constante até antes dos calcanhares se levantarem. O teste deve elicitar um passo. Esteja preparado para segurar o paciente.

Paciente: Fique de pé com seus pés na largura dos ombros, braços ao lado do corpo. Incline para trás contra minhas mãos além dos seus limites posteriores. Quando eu soltar, faça o que for necessário, incluindo dar um passo para prevenir uma queda. NOTA: Esteja preparado para segurar o paciente.

6. CORREÇÃO COM PASSO COMPENSATÓRIO – LATERAL Instruções para o examinador: Fique atrás

do paciente, coloque uma mão no lado direito (ou esquerdo) da pelve, e peça a ele que incline seu corpo todo verticalmente na sua mão. Peça que ele incline até que a linha média da pelve esteja além do pé direito (ou esquerdo) e depois solte subitamente o apoio. Esteja preparado para segurar o paciente se necessário.

Paciente: Fique de pé com seus pés juntos,

braços para baixo ao lado do corpo. Incline em direção à minha mão além do seu limite lateral. Quando eu soltar, dê um passo, se precisar, para evitar uma queda. NOTA: Esteja preparado para segurar o paciente.

7. OLHOS ABERTOS, SUPERFÍCIE FIRME Instruções para o examinador: Registre o

tempo que o paciente for capaz de se manter de pé até um máximo de 30 segundos. Inclua inclinação ou estratégia do quadril como “instabilidade”, pontuando uma categoria inferior.

Paciente: Coloque as mãos nos quadris.

Coloque seus pés juntos, até quase se tocarem. Olhe diretamente para frente. A cada tempo, permaneça o mais estável possível até que eu diga pare.

8. OLHOS FECHADOS, SUPERFÍCIE DE ESPUMA Instruções para o examinador: Use uma espuma Tempur® de média densidade, com 10cm de espessura. Ajude o indivíduo a subir na espuma. Diga ao paciente “Feche os olhos”. Registre o tempo que o paciente foi capaz de manter a posição até um máximo de 30 segundos. Faça o paciente pisar fora da espuma entre as tentativas. Inclua inclinação ou estratégia do quadril como “instabilidade”, pontuando uma categoria inferior. (Shumway-Cook A and Horak RB. Assessing the influence of sensory interaction on balance. PhysicalTherapy. 66: 1548, 1550, 1986.)

Paciente: Coloque as mãos nos quadris. Coloque seus pés juntos, até quase se tocarem. Olhe diretamente para frente. A cada tempo, permaneça o mais estável possível até que eu diga pare.

9. INCLINAÇÃO, OLHOS FECHADOS

100

Instruções para o examinador: Ajude o

paciente a subir na rampa. Assim que o paciente fechar os olhos, comece a cronometrar, registre e faça a média de duas tentativas. Note se a oscilação é maior que quando de pé com os olhos fechados em uma superfície firme e plana, ou se há um pobre alinhamento com a vertical. Assistência inclui uso de bengala ou toque leve a qualquer momento da testagem.

Paciente: Eu irei cronometrar a próxima

testagem. Por favor, fique de pé na rampa inclinada com os dedos dos pés apontados na direção do topo da rampa. Posicione seus pés na largura dos ombros. Coloque suas mãos nos seus quadris. Vou começar a cronometrar quando você fechar seus olhos.

10. MUDANÇA NA VELOCIDADE Instruções para o examinador: Permita que o paciente dê 2-3 passos na sua velocidade normal, e então diga “rápido”, após 2-3 passos rápidos, diga “devagar”. Permita 2-3 passos lentos antes que ele pare de andar.

Paciente: Comece andando na sua velocidade normal, quando eu disser “rápido”, ande o mais rápido que conseguir. Quando eu disser “devagar”, ande bem vagarosamente.

11. ANDAR COM VIRADAS DE CABEÇA – HORIZONTAL Instruções para o examinador: Permita que

o paciente atinja sua velocidade normal e dê o comando “direita, esquerda” a cada 3-5 passos. Pontue se observar problemas em cada direção. Se o paciente apresentar restrição cervical grave, permita movimentação combinada da cabeça e tronco (em bloco).

Paciente: Comece andando na velocidade

normal, quando eu disser “direita”, vire sua cabeça e olhe para a direita. Quando eu disser “esquerda”, vire sua cabeça e olhe para a esquerda. Tente manter-se andando em uma linha reta.

12. ANDAR E GIRAR SOBRE O EIXO Instruções para o examinador: Demonstre um giro sobre o eixo. Uma vez que o paciente esteja andando em velocidade normal, diga “gire e pare.” Conte os passos desde o giro até que o indivíduo esteja estável. Instabilidade é indicada por ampla largura de passo, passo extra ou movimentação de tronco e braço.

Paciente: Comece andando na sua velocidade normal. Quando eu disser “gire e pare”, gire o mais rápido que puder para olhar na direção oposta e pare. Após o giro, seus pés devem estar próximos.

13. PASSAR SOBRE OBSTÁCULOS Instruções para o examinador: Posicione a caixa (22,9 cm de altura) a 3 m de distância de onde o paciente começará a andar. Use um cronômetro para cronometrar a duração da marcha, para calcular a velocidade média ao dividir o número de segundos por 6 m. Procure por hesitação, passos curtos e toque no obstáculo.

Paciente: Comece andando na sua velocidade normal. Quando você chegar na caixa, passe por cima dela, não em volta dela, e continue andando.

14. “GET UP & GO” CRONOMETRADO COM DUPLA TAREFA Instruções para o examinador: Use o

escore do TUG para determinar os efeitos da dupla tarefa.

1 TUG: Comece com o paciente sentado com as costas apoiadas na cadeira. Marque o tempo a partir de quando você disser “vá” até ele voltar e sentar na cadeira. Pare de

Paciente:

) TUG: Quando eu disser “vá”, levante da cadeira, ande na sua velocidade normal através da fita no chão, gire e volte para sentar-se na cadeira.

) TUG com dupla tarefa: Conte regressivamente de 3 em 3, começando em

101

cronometrar quando as nádegas do indivíduo tocarem o assento da cadeira. A cadeira deve ser firme com braços para ele se empurrar se necessário.

2 TUG com dupla tarefa: Enquanto sentado, determine quão rápido e precisamente o paciente pode contar regressivamente de 3 em 3, a partir de um número entre 90 e 100. Então, peça a ele que conte a partir de um número diferente e, depois de alguns números, diga “vá”. Cronometre a partir do momento que disser “vá” até que ele volte para a posição sentada.

Quando eu disser “vá”, levante da cadeira, ande na sua velocidade normal através da fita no chão, gire e volte para sentar na cadeira. Continue contando regressivamente o tempo todo.

102

Anexo V

INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DE INCAPACIDADE II - WHODAS II Versão Administrada por Entrevistador – 12 itens

DIGA AO RESPONDENTE: A entrevista é sobre as dificuldades que as pessoas têm por causa de sua condição de saúde.(ALCANCE O CARTÃO No. 1 PARA O RESPONDENTE).Por condição de saúde, eu quero dizer doenças diagnosticadas pelo médico ou percebidas pelo paciente, outros problemas de saúde que podem ser de curta ou de longa duração, lesões, problemas mentais ou emocionais e problemas com álcool ou drogas.

Relembro que você deve ter em mente todos seus problemas de saúde enquanto responde às perguntas. Quando eu perguntar sobre suas dificuldades para fazer uma atividade pense em (APONTE PARA O CARTÃO No. 1).

Esforço aumentado Desconforto ou dor Lentidão Mudanças na forma de você fazer a atividade

(APONTE PARA O CARTÃO No. 1). Quando estiver respondendo, eu gostaria que você pensasse sobre os últimos 30 dias. Eu também gostaria que você respondesse a estas perguntas pensando no grau de dificuldade que você teve, na média dos últimos 30 dias, enquanto fazia a atividade tal comogeralmente a faz.

(ALCANCE O CARTÃO No. 2 PARA O RESPONDENTE).Utilize esta escala enquanto estiver respondendo. (LEIA A ESCALA EM VOZ ALTA):Nenhum, leve, médio, grave, extremo / não consigo fazer. (OS CARTÕES No. 1 & 2 DEVEM PERMANECER VISÍVEIS PARA O RESPONDENTE DURANTE A ENTREVISTA. )

103

PERGUNTAS CENTRAIS

H1 Como você avaliaria sua Muito boa Boa Média Ruim Muito ruim saúde geral nos últimos 30 dias? (Leia as opções para o respondente)

MOSTRE O CARTÃO No. 2 para o participante. Nos últimos 30 dias, que grau de dificuldade você teve em (ou para):

Nenhum Leve Médio Grave

Extremo / Não

consigo fazer

S1

Ficar de pé por períodos tão longos quanto 30 minutos?

1 2 3 4 5

S2

Cuidar de suas responsabilidades com seu lar?

1 2 3 4 5

S3

Aprender uma nova tarefa, como, por exemplo, aprender a chegar a um lugar novo?

1 2 3 4 5

S4

Você teve problema para se engajar (participar) em atividades da comunidade (por exemplo, festividades, atividades religiosas, etc.) da mesma forma que qualquer pessoa consegue?

1 2 3 4 5

S5

Você foi emocionalmente afetado por seus problemas de saúde?

1 2 3 4 5

S6

Concentrar-se por 10 minutos para fazer alguma coisa?

1 2 3 4 5

S7 Caminhar uma grande distância, tal como um

1 2 3 4 5

104

quilômetro [ou dez quadras]?

Por favor, continue na próxima página...

Nos últimos 30 dias, que grau de dificuldade você teve em (ou para):


Extremo / Não

consigo fazer

S8 Lavar seu corpo todo?

1 2 3 4 5

S9 Vestir-se?

1 2 3 4 5

S10

Lidar com pessoas que você não conhece?

1 2 3 4 5

S11 Manter uma amizade?

1 2 3 4 5

S12 Seu trabalho no dia a dia?

1 2 3 4 5


Extremo / Não

consigo fazer

H2

Em geral, em que grau essas dificuldades interferem na sua vida? (Leia as opções para o respondente)

1 2 3 4 5

H3 Em geral, nos últimos 30 dias, em quantos dias essa dificuldade esteve presente?

REGISTRE O NÚMERO DE DIAS

___ ___

H4

Nos últimos 30 dias, por quantos dias você esteve totalmente incapacitado de desempenhar suas atividades usuais ou seu trabalho em função de qualquer condição de saúde?

REGISTRE O NÚMERO DE DIAS ___ ___

105

H5

Nos últimos 30 dias, sem contar os dias em que você esteve totalmente incapacitado, por quantos dias você teve que cortar ou reduzir suas atividades habituais ou seu trabalho devido a alguma condição de saúde?

REGISTRE O NÚMERO DE DIAS ___ ___

Isso conclui nosso questionário. Obrigado por participar.

106

Anexo VI

Formulário de avaliação clínica do Risco de Quedas_Quick Screen Nome:________________________________________ Data:___/___/___

Para os seguintes fatores de riscos descritos abaixo, marque “SIM” se o fator de risco estiver presente marque “NÃO” se o fator de risco não estiver presente.

MEDIDA FATORES DE RISCO

PRESENTES

Q101.Quedas Anteriores?

Uma ou mais nos últimos

12 meses

SIM / NÃO

Q102.Medicamentos

Quatro ou mais (excluindo

vitaminas)

SIM / NÃO

Qualquer psicotrópico

SIM / NÃO

Q103.Visão

Teste de baixo contraste para acuidade visual

Incapaz de enxergar a linha 16

SIM / NÃO

Q.105.Sensibilidade Tátil

Teste de sensibilidade

Incapaz de sentir de sentir 2 das 3 tentativas

SIM / NÃO

Q106.Força, Tempo de Reação e

Equilíbrio

a.Teste de Semi-tandem Incapaz de permanecer

por mais de 10 segundos

SIM / NÃO

Tempo (Seg):___________

b.Teste do passo alternado

Incapaz de completar em 10 segundos

SIM / NÃO

Tempo (Seg):___________

c. Teste de sentar e levantar da cadeira

Incapaz de fazer em 12 segundos

SIM / NÃO

Tempo (Seg):___________

Q107. Número de Fatores de Risco

0-1

2-3

4-5

6+

Q108.

Probabilidade de Cair

7%

13%

27%

49%

107

Resultado da Probabilidade:O idosos tem ____% de probabilidade de cair nos próximos 12 meses.

Seguem abaixo as instruções para o preenchimento do formulário de

avaliação do QuickScreen

Passo 1: Faça as perguntas, realize os testes e avalie se o fator de risco está

presente ou não.

Passo 2: Circule “SIM” ou “NÃO” na coluna 2 se a pessoa demonstrar o fator de

risco. Isto é:

Circulando “SIM” demonstra que a pessoa tem de fato o fator de risco. Por exemplo,

“SIM” (a pessoa foi incapaz de ler a linha 16 do quadro de acuidade visual).

Circulando “NÃO” demonstra que a pessoa não tem o fator de risco. Por exemplo,

“NÃO” ( a pessoa foi capaz de completar a tarefa de sentar e levantar em 12

segundos).

Passo 3: Some os fatores de risco presentes e vá a tabela no final da página para

calcular a probabilidade de cair.

Passo 4: Dê uma devolutiva para a pessoa sobre sua probabilidade de cair e quais

intervenções são apropriadas para reduzir ou minimizar o risco.

Nota: O item sobre quedas anteriores não contém nenhuma recomendação, no

entanto, se este é o único fator de risco que a pessoa possui, você deve considerar

a investigação de outros fatores que não estão cobertos nesta avaliação, tais como

a artrite de membros inferiores, hipotensão postural e a necessidade de

modificações na casa.

108

Quick Screen® Clinical Falls Risk Assessment

Como realizar a avaliação do Quick Screen Falls Risk Assessment

Quedas anteriores

Definição de queda, de acordo com a Rede Européia de Quedas (ProFaNE): “um

evento inesperado no qual o participante venha a repousar no chão, piso ou nível

inferior” ou “ qualquer queda, incluindo um escorregão ou tropeço, no qual a pessoa

perdeu seu equilíbrio e caiu no chão, piso ou nível inferior”.

Pergunte: Você caiu, nos últimos 12 meses?

Pontuação

Se a pessoa não caiu nos últimos 12 meses, marque “NÃO”.

“NÃO” indica que a pessoa não sofreu nenhuma queda nos últimos 12 meses.

Medicamentos

Muitos idosos podem não saber se a sua medicação é classificada como

psicotrópica ou não, portanto, há uma tabela de medicamentos psicotrópicos para

consulta.

Para obter uma informação precisa se a pessoa está tomando alguma medicação

que altere o sistema nervoso ou cardiovascular, perguntas exploratórias podem

incluir uma ou mais, entre essas:

Você teve suas medicações revisadas nos últimos 12 meses?

Você pode me dizer ou me mostrar quais medicamentos está tomando?

Você está tomando alguma coisa para: epilepsia, nervos, depressão ou para

dormir?

Você toma algum multivitamínico ou fitoterápicos?

Avaliação da acuidade visual

A pessoa deve estar sentada a uma distância de três metros do quadro de

acuidade visual, fixado na parede, ao nível dos olhos, com boa luminosidade.

109

O avaliado deve utilizar os mesmos óculos que normalmente usariam para

enxergar à distância.

Peça que leia em voz alta a linha com as menores letras que seja capaz de

enxergar com facilidade. Aponte a próxima linha, abaixo, e peça que leiam as letras

em voz alta. Continue a descer no quadro até que a pessoa não seja capaz de ler a

próxima linha ou até que cometam erros.

Pontuação

A pessoa deve ser capaz de identificar todas as letras da linha 16 (terceira linha de

cima para baixo) para pontuar como NÃO. Uma correção de uma linha a mais 20

(segunda linha de cima para baixo) pode ser feita se a luminosidade for fraca (por

exemplo, se estiver testando a pessoa num quarto mal iluminado em casa etc.).

NÃO indica que a pessoa não possui o fator de risco. Pontue SIM para todas as

outras respostas.

Teste de sentar e levantar da cadeira

Este teste envolve o tempo gasto pela pessoa para sentar e levantar da cadeira,

cinco vezes, a partir da posição sentada. O equipamento requerido é uma cadeira

com encosto reto e 45 cm de altura, e um cronômetro.

Procedimento

É solicitado que a pessoa se movimente o mais rápido possível, com ambos os

braços cruzados à frente. Demonstre o teste primeiro, enfatizando a necessidade de

se levantar até que ambos os joelhos e quadris estejam completamente estendidos

e de sentar-se na cadeira, completamente, para cada repetição. Peça a pessoa que

coloque os pés diretamente a baixo dos joelhos para o início do teste, e mantenha

os braços cruzados no peito durante toda a execução do teste.

Pergunte se está pronto e sinalize o início do teste falando “Vá”. Comece a

cronometrar assim que os ombros se movimentem para frente e conte em voz alta

para cada repetição. Pare de cronometrar quando a pessoa completar as cinco

repetições e estiver sentada.

110

Segurança: Certifique-se de que a cadeira não se mova para trás, quando a pessoa

se sentar, firmando-a contra a parede ou com a sua mão.

Pontuação

A pessoa deve terminar a tarefa em menos de 12 segundos para pontuar como

NÃO.

NÃO indica que a pessoa não tem o fator de risco. Pontue sim para todas as outras

respostas.

Teste de semi-tandem

Esta é uma medida de equilíbrio e força do tornozelo e envolve a avaliação de

permanecer com os pés em posição paralela, um em frente ao outro (semi-tandem),

por um tempo de 10 segundos, com os olhos fechados. O equipamento necessário é

um cronômetro e um papel cartão quadrado de 2,5 cm de lado, para posicionamento

do pé.

Procedimento

Demonstre a posição dos pés e explique que o teste envolve ficar em pé, nessa

posição, por 10 segundos, com os olhos fechados.

Permita ao participante escolher qual pé quer colocar na frente, para realizar o teste.

Use o modelo quadrado de papel cartão para separar os pés lateralmente, por 2,5

cm do calcanhar do pé dianteiro ao dedo grande do pé de trás.

Caso o participante seja instável, dê-lhe apoio, enquanto ele assume a posição do

teste. Quando ele estiver na posição e estável, retire o seu apoio e peça que feche

os olhos e se mantenha equilibrado na posição, sem mexer os pés, até que você

fale “pare”.

Comece a cronometrar o tempo quando ele fechar os olhos. Se um tempo de 5

segundos ou menos é obtido, uma segunda tentativa é permitida e o melhor

resultado é usado como pontuação final.

Pontuação

111

A pessoa deve ser capaz de equilibrar-se nesta posição, por pelo menos 10

segundos, para pontuar NÃO.

NÃO indica que a pessoa não tem o fator de risco. Pontue SIM para todas as outras

respostas.

Teste do passo alternado

Essa é uma medida de força, equilíbrio e coordenação. O equipamento necessário é

um cronômetro e um degrau de 18 cm de altura.

Procedimentos

Demonstre a tarefa primeiro: coloque o pé direito em cima do degrau, suportando o

peso do corpo com o esquerdo, em seguida, coloque o pé direito de volta no chão e

o esquerdo sobre o degrau. Enfatize que o pé deve ser colocado no degrau, mas o

peso do corpo deve permanecer apoiado pela perna contrária, no chão (por

exemplo, a pessoa não necessita subir completamente no degrau).

A tarefa deve ser feita o mais rapidamente possível, 4 repetições para cada pé ,

alternando direito e esquerdo.

Comece a cronometrar o tempo quando o primeiro pé for erguido do chão e conte

em voz alta cada uma das 8 vezes que o pé tocar no degrau. Pare de cronometrar

quando os pés estiverem no chão.

Pontuação

A pessoa deve completar a prova em menos de 10 segundos, para pontuar como

NÃO.

NÃO indica que a pessoa não tem o fator de risco. Pontue como SIM para todas as

outras respostas.

Teste de sensibilidade tátil

Este teste avalia a sensibilidade periférica e envolve o uso de um estesiômetro de

pressão colocado no maléolo lateral do tornozelo do lado dominante. A pessoa

deverá estar sentada.

112

Procedimento

A pessoa é convidada a manter seus olhos fechados, durante a realização do teste,

e indicar para o avaliador (falando “sim”), se é capaz de sentir o monofilamento que

está sendo encostado em seu maléolo externo do tornozelo. O filamento é colocado

por um segundo e a pressão é aplicada até que ele se curve. Se o filamento

escapar, a tentativa deve ser repetida. Uma tentativa é feita para a familiarização do

participante com o teste e, depois, mas três tentativas são feitas para a realização

do teste propriamente dito.

Pontuação

A pessoa deve ser capaz de sentir pelo menos duas, das três tentativas, para

pontuar como NÃO.

NÃO indica que a pessoa não tem o fator de risco. Pontue SIM para todas as outras

respostas.

Documents

Universidade Federal do Rio Grande do Norte Programa de ... · aos meus avós Geny (in memoriam) e Eloy; Maria e Valdecir (in memoriam) e à minha sogra e amiga, Socorro. Por me inspirarem