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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
CENTRO DE CIÊNCIAS MÉDICAS
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM E LICENCIATURA
KARINA FEITAL DA COSTA
MANEJO CLÍNICO DA DOR NO RECÉM-NASCIDO: a percepção do enfermeiro na
Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
NITERÓI
2014
KARINA FEITAL DA COSTA
MANEJO CLÍNICO DA DOR NO RECÉM-NASCIDO: a percepção do enfermeiro na
Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
Trabalho de conclusão de curso apresentado à
Coordenação de Curso de Graduação em
Enfermagem e Licenciatura, como requisito
parcial para obtenção do título de Bacharel em
Enfermagem e Licenciatura.
Orientador:
Prof. Dr. Valdecyr Herdy Alves
Co-orientadora:
Louise José Dames
Niterói, RJ
2014
C 837 Costa, Karina Feital da.
O manejo clínico da dor: a percepção do enfermeiro na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal / Karina Feital da Costa. – Niterói: [s.n.], 2014.
53 f.
Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Enfermagem) - Universidade Federal Fluminense, 2014. Orientador: Prof. Valdecyr Herdy Alves.
1. Neonato. 2. Dor. 3. Enfermagem. I. Título.
CDD 610.736
KARINA FEITAL DA COSTA
MANEJO CLÍNICO DA DOR NO RECÉM-NASCIDO: a percepção do enfermeiro
na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
Trabalho de conclusão de curso apresentado à
Coordenação de Curso de Graduação em
Enfermagem e Licenciatura, como requisito
parcial para obtenção do título de Bacharel em
Enfermagem e Licenciatura.
Aprovado em maio de 2014.
BANCA EXAMINADORA:
__________________________________________________________________________
Prof. Dr. Valdecyr Herdy Alves
Presidente (EEAAC – UFF)
__________________________________________________________________________
Mestranda Louise José Dames
1ª examinadora (Mestrado HUAP)
__________________________________________________________________________
Mestrando Diego Pereira
2º examinador (Mestrado EEAAC)
Niterói, RJ
2014
AGRADECIMENTOS Este é o momento de agradecer as pessoas que me ajudaram e apoiaram nesses quatro anos e meio de graduação, e especialmente na execução deste trabalho. Dentre tantas pessoas que me ajudaram, eu destaco: O professor Valdecyr Herdy Alves por me orientar no desenvolvimento da pesquisa e permitiu a minha entrada no projeto de iniciação científica, que teve como um de seus frutos este trabalho de conclusão de curso. A mestranda Louise José Damares por me ajudar e me orientar, colaborando majestosamente para o desenvolvimento do trabalho e da minha pesquisa. Ao Diego Pereira por aceitar fazer parte da banca, e fornecerem orientações para a melhoria e finalização do trabalho. Aos meus amigos da “banda” na universidade, Thayssa Cristina, Mariana Ribeiro, Vanessa Diniz, Vinicius Rodrigues, Jonathan Henrique e Rafael Soares, que teve grande colaboração para a finalização do meu trabalho. Eu agradeço-os por todo apoio e ajuda que sempre me deram, e por fazerem esses 4 anos serem mais fáceis e divertidos, obtivemos muitas conquistas acadêmicas juntos e tenho certeza que ainda vamos obter muitas conquistas profissionais. Aos meus familiares, sobretudo aos meus pais, Helena Feital e Alexandre Mattos, e ao meu marido Jeann Michael, que foram incansáveis e não mediram esforços para essa minha conquista. A todos aqueles que contribuíram para a realização deste estudo, e também as enfermeiras da UTIN que fizeram parte dessa pesquisa.
RESUMO A dor é considerada o quinto sinal vital e ate a década de 50 era entendido que o recém-nascido era incapaz de sentir dor devido ao fato de suas fibras nervosas não serem completamente mielinizadas. Este estudo objetivou compreender o saber fazer do enfermeiro no manejo clínico da dor em recém- nascidos prematuros; caracterizar os enfermeiros atuantes e identificar a percepção do enfermeiro sobre a dor no neonato na UTI Neonatal, no Hospital Universitário Antônio Pedro. Trata-se de uma pesquisa descritiva exploratória, com abordagem qualitativa, sendo o sujeito da pesquisa enfermeiros que atuam na Unidade de Tratamento Intensivo Neonato no Hospital Universitário Antônio Pedro, Niterói, RJ. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética do Hospital Universitário Antônio Pedro sob o código de aprovação é 17371613.3.0000.5243 e a coleta dos dados se desenvolveu durante o ano de 2014 entre o mês de fevereiro e março. A categorização dos enfermeiros foi baseada na idade, tempo de formação, tempo de trabalho na neonatologia, especialização na área, capacitação e participação de congressos nos últimos três anos na área de neonatologia. Os resultados encontrados foram que 60% estão na faixa etária de 36 a 45 anos, 80% encontram-se com mais de 16 anos de formado, somente 50% dos entrevistados possuem especialização na área, porém mais de 70% participaram de capacitações e congressos nos últimos três anos. A percepção do enfermeiro na avaliação da dor se deu através de um questionário aplicado a eles. Os resultados deste estudo contribuem para subsidiar a melhoria da qualidade da assistência de enfermagem aos prematuros internados na UTI Neonatal no processo da dor oriundo de procedimentos invasivos ou não, contribuindo para que o enfermeiro desenvolva um pensamento crítico reflexivo sobre sua prática, juntamente com a implementação de escalas para avaliação e mensuração da dor no RN. Palavras-chave: Dor no neonato; Avaliação da dor; Medidas de tratamento da dor.
ABSTRACT Pain is considered the fifth vital sign and even the 50s was understood that the newborn was unable to feel pain due to the fact your are not completely myelinated nerve fibers. This study aimed to understand the expertise of nurses in the clinical management of pain in preterm newborns; to characterize the nurses working and identify the perception of nurses about pain in neonates in the NICU at the University Hospital Antonio Pedro. This is a descriptive study with a qualitative approach, being the subject of research nurses who work in the Newborn Intensive Care Unit at University Hospital Antonio Pedro, Niterói, RJ. The study was approved by the Ethics Committee of the University Hospital Antonio Pedro under the approval code is 17371613.3.0000.5243 and data collection developed during the year 2014 between the months of February and March. The categorization of nurses was based on age, length of training, working time in neonatology expertise in the field, training and participation of Congress in the last three years in the field of neonatology. The results were that 60 % are in the age range 36-45 years, 80% are over 16 years of graduation, only 50 % of respondents have expertise in the area, but more than 70 % participated in trainings and conferences the last 3 years. The perception of nurses in assessing pain was through a questionnaire administered to them. The results of this study contribute to support the improvement of the quality of nursing care for premature infants in the NICU in the process of pain arising from invasive procedures or not, helping nurses develop critical reflective thinking about their practice, along with the implementation scales for assessment and measurement of pain in infants . Key words: Pain in the neonate; Pain assessment; Measures of pain treatment.
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO1.1 OBJETIVOS ................................................................................................................. p. 10
............................................................................................................... p. 7
1.2 JUSTIFICATIVA ......................................................................................................... p. 10 2 REFERENCIAL TEÓRICO2.1 CONCEITOS IMPORTANTES A SEREM CONSIDERADOS SOBRE A DOR E SEU MANEJO CLÍNICO ........................................................................................................... p. 12
............................................................................................ p. 12
2.2 A LINGUAGEM DA DOR NO RECÉM-NASCIDO ................................................. p. 15 2.3 CONCEITOS E TÉCNICAS PARA A AVALIAÇÃO DA DOR NO RECÉM-NASCIDO ............................................................................................................................................. p. 16 2.4 TRATAMENTO NÃO-FARMACOLÓGICO DA DOR ............................................ p. 21 2.5 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA DOR ...................................................... p. 23 3 METODOLOGIA3.1 CLASSIFICAÇÃO DA PESQUISA ............................................................................ p. 25
............................................................................................................ p. 25
3.2 SUJEITOS DA PESQUISA ......................................................................................... p. 26 3.3 CENÁRIOS DA PESQUISA ....................................................................................... p. 26 3.4 ASPECTOS ÉTICOS DA PESQUISA ........................................................................ p. 26 3.5 COLETA DE DADOS ................................................................................................. p. 27 3.6 ANÁLISE DOS RESULTADOS ................................................................................. p. 28 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO4.1 CATEGORIZAÇÃO DOS SUJEITOS DA PESQUISA ............................................. p. 30
.................................................................................... p. 30
4.2 CATEGORIA – A PERCEPÇÃO DA DOR NA UTIN: DESAFIOS PARA O CUIDADO DE ENFERMAGEM .......................................................................................................... p. 33 4.2.1 Sub categoria – A percepção da dor neonatal: expressões do RN como forma de avaliação dos enfermeiros da UTIN .................................................................................. p. 35 4.2.2 Sub categoria – A dor neonatal como ponto de valorização da pratica do enfermeiro ............................................................................................................................................. p. 39 5 CONCLUSÃO
................................................................................................................. p. 42
OBRAS CITADAS ............................................................................................................ p. 44 APÊNDICES ...................................................................................................................... p. 47 APÊNDICE A: QUESTIONÁRIO DE ENTREVISTA ..................................................... p. 47 APÊNDICE B: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ............... p. 51 ANEXOS ............................................................................................................................ p. 53 ANEXO A: PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP ............................................... p. 53
7 1
INTRODUÇÃO
A Associação Internacional para o Estudo da Dor define a sensação dolorosa como
uma experiência emocional e sensorial não agradável, e podem ser associadas a lesões
teciduais, destacando ser individual e subjetiva. Podem induzir a anomalias físicas e até
mesmo alterar o equilíbrio psicológico (NICOLAU et al, 2008a). A interpretação do
fenômeno da dor é individual, inclui características emocionais e sensitivas, sendo assim a
intensidade da dor pode variar em cada pessoa e em situação diversas.
A dor é parte integrante do ciclo da vida, está presente desde o nascimento, faz parte
de um sistema de alarme do corpo, é um alerta para o fato de que algo não esta funcionando
corretamente no organismo (CRESCÊNCIO; ZANELATO; LEVENHAL, 2009, GOMES;
CARVALHO, 2012). É um sinal importante para a detecção e avaliação de doenças, e assim
desenvolver um comportamento de precaução ou tratamento, diminuindo os possíveis danos
(VITOR, 2008).
A teoria mais aceita para explicar a regulação da dor é a teoria da comporta. Foi proposta por Ronald Melzack e Patrick Wall em 1965. Constitui-se em um modelo de percepção da dor no qual há uma regulação da passagem dos impulsos das fibras aferentes periféricas para o tálamo através dos neurônios de transmissão no corno dorsal. Ela funciona como uma estação regulatória para a transmissão da dor. Assim, a percepção da dor se dá pelo somatório da estimulação sensorial e um intenso controle central (VITOR, 2008).
A percepção da dor faz parte da vida, porém a capacidade para a percepção de um
fenômeno doloroso não depende de uma experiência anterior, pois a dor é uma sensação
própria, assim como o tato, o olfato, a visão e a audição, essenciais para o crescimento e o
desenvolvimento do indivíduo (BALDA et al, 2004, SOUSA et al, 2006). Todos os sentidos
são essenciais para o crescimento e o desenvolvimento, e colabora para a adaptação a vida,
assim sendo a dor também é incluída nesta adaptação e é instituído como o quinto sinal vital a
ser avaliado no paciente.
Até a década de 50, muitos profissionais não admitiam tratar a dor do recém-nascido
(RN), alegando a imaturidade neurológica, o que diminuiria a sensibilidade à dor
(CALASANS, 2006, MEDEIROS; MADEIRA, 2006). Desta forma, os recém-nascidos
hospitalizados foram, por muitos anos, submetidos a procedimentos dolorosos e até mesmo
cirúrgicos sem qualquer cobertura analgésica. Pois havia contra indicação do uso de opióides
8 em neonatos, que era justificado pelo elevado risco de depressão respiratória (BUENO;
KIMURA; DINIZ, 2009).
Na década de 60, iniciou a discussão acerca da possibilidade de o recém-nascido sentir
dor. Quando foi possível observar que a mielinização não era necessária para a transmissão
dos impulsos pelo trato sensorial. Nos anos 70, estudos demostraram que somente 80% das
fibras que transmitem a dor são mielinizadas no adulto. Portanto, é possível entender que a
mielinização não é necessária para a função do nervo e a condução do impulso doloroso
sensorial (CALASANS, 2006, MEDEIROS; MADEIRA, 2006, GOMES; CARVALHO
2012).
Com base em todo esse contexto histórico, a dor neonatal merece atenção especial,
pois esses pacientes não a expressam verbalmente e suas manifestações são diferentes das
outras faixas etárias. Trabalhos realizados nos últimos anos comprovaram que os recém-
nascidos a termo e os prematuros com mais de 24 semanas de gestação possuem elementos
necessários do sistema nervoso central para a transmissão do estímulo doloroso e memória
para a dor, respondendo o estimulo através de alterações fisiológicas e comportamentais
(NICOLAU et al, 2008b).
Por não se expressarem verbalmente, a dor no período neonatal é avaliada baseando-se
em modificações de parâmetros fisiológicos ou comportamentais, observados antes ou depois
de um estímulo doloroso. Na prática clínica avalia-se fisiologicamente frequência cardíaca,
frequência respiratória, pressão arterial sistólica. Em estudos realizados perceberam também
alterações nas concentrações de catecolaminas, hormônio do crescimento, glucagon, cortisol,
aldosterona e outros corticosteróides, bem como a supressão da secreção de insulina
(CRESCÊNCIO; ZANELATO; LEVENHAL, 2009).
Além dos já citados anteriormente, incluem: saturação de oxigênio, sudorese palmar e
tônus vagal. Dentre os parâmetros comportamentais utilizados na avaliação estão mudanças
na expressão facial, estado de sono, choro e vigília, e os movimentos corporais
(CRESCÊNCIO; ZANELETO; LEVENHAL, 2009). Segundo Guimarães e Vieira (2008), os
indicadores fisiológicos podem ser usados na avaliação, quantificação e qualificação do
estimulo doloroso.
Os recém-nascidos ainda não conseguem se expressar verbalmente, porém
desenvolveram outras técnicas para expressarem os seus desejos e necessidades, dentre elas a
mais comum é o choro. O choro é a principal forma de comunicação do bebê, pois mobiliza a
mãe e familiares. Porém no ambiente hospitalar outros indicadores da sensação dolorosa são
9 utilizados e de maior confiabilidade, principalmente os indicadores fisiológicos, os quais
possuem parâmetros próprios, sendo assim na comparação desses parâmetros consegue
dimensionar a dor.
Tendo em base a avaliação da presença da dor em RN, é adotado o uso de escalas.
Estas escalas utilizam da observação de mudanças dos parâmetros fisiológicos e corporais na
ocorrência do estímulo doloroso (GOMES; CARVALHO, 2012). Segundo Crescêncio e cols.
(2009), a enfermagem pode utilizar várias escalas para mensurar a intensidade da dor do RN,
sendo que cada uma tem suas vantagens e limitações.
A dor pode desenvolver importantes repercussões clinicas e psicológicas no RN, das
quais se destaca o desenvolvimento cerebral prejudicado, o que ameaça a sua estabilidade
fisiológica e ocasiona reflexos negativos, como problemas comportamentais, que serão
percebidos apenas na infância (REICHERT; SILVA; OLIEVEIRA, 2000, SOUSA et al,
2006). São citadas ainda como conseqüências da dor os problemas psiquiátricos, como
ansiedade, depressão e esquizofrenia. Além das conseqüências já referidas, a dor desencadeia
um aspecto negativo no quadro clínico do RN, o que justifica a necessidade do enfermeiro
avaliar, prescrever e realizar cuidados complementares ao alívio da dor (SOUSA et al, 2006).
A sensação dolorosa que o recém-nascido é intensamente submetido através dos
procedimentos realizados, podem desencadear alterações e consequências futuras no
desenvolvimento e crescimento da criança, bem como na sua adolescência e vida adulta,
como sequelas, traumas e alterações de personalidade, incluindo problemas psicológicos que
podem alterar toda a rotina e estabilidade da criança, e quando investigadas no contexto atual
da vida, pode não ter a principio nenhuma causa aparente. Sendo assim, é fundamental
destacar a importância do enfermeiro no manejo clinico da dor e a repercussão da mesma no
futuro desse recém-nascido.
Com base nestes fatores, surge a necessidade de uma atenção especial aos RN que se
encontram hospitalizados em unidades de terapia intensiva neonatal (UTIN). A equipe de
enfermagem atua nos cuidados diretos a estes bebês, portanto, possuem a responsabilidade de
estar atenta à presença de dor para intervir com medidas que possam aliviar a sensação
dolorosa e assim contribuir para a melhora clínica. Desta forma, é necessário manter o RN, o
tanto quanto possível, estável do ponto de vista neurológico e comportamental (VERONEZ;
CORRÊA, 2010).
A equipe de enfermagem é responsável pela assistência e principalmente pelo cuidado,
devendo executa-lo de forma humanizada. É o enfermeiro que atua diretamente com o
10 paciente na UTIN, sendo então ele o responsável por detectar qualquer alteração e perceber
manifestações de dor, estando apto para intervir e alivia-la da melhor forma possível,
portando é necessário um conhecimento técnico científico por parte desses profissionais.
Diante deste contexto suscita as seguintes questões norteadoras para o estudo: Como
se configura a percepção do enfermeiro no manejo clínico da dor no recém-nascido na UTI
neonatal? Qual o olhar do enfermeiro frente à valorização da clinica da dor no RN na UTI
neonatal?
O objeto do estudo é a percepção do enfermeiro ao manejo clínico da dor no recém-
nascido na UTIN.
1.1 OBJETIVOS
Os principais objetivos necessários à elaboração desta pesquisa são os seguintes:
Caracterizar o perfil dos enfermeiros da UTI Neonatal, no Hospital Universitário
Antônio Pedro.
Analisar a percepção do enfermeiro sobre a clinica da dor no neonato na UTI
Neonatal, no Hospital Universitário Antônio Pedro.
1.2 JUSTIFICATIVA
O presente estudo foi motivado pela afinidade na área em questão; em consequência
da realização de estágio não obrigatório da Secretaria Estadual de Saúde na Unidade de
Terapia Intensiva Neonatal e a participação de um programa de extensão vinculado ao projeto
de dissertação Manejo Clínico da dor em recém-nascido, coordenado pelo Professor Dr.
Valdecyr Herdy Alves e pela mestranda Louise José Pereira Dames, vinculado ao mestrado
profissional Materno Infantil do HUAP, observou-se inúmeros procedimentos realizados em
recém-nascidos e a dificuldade em diagnosticar e lidar com a dor, não sendo usado nenhum
parâmetro para avaliar a dor e nem procedimentos para minimizá-las. Isto ocorre devido a
falha de conhecimento e preparação da equipe de enfermagem.
Apesar de todos os avanços acerca da dor e dos recursos terapêuticos disponíveis,
observa-se um distanciamento entre o conhecimento teórico e a prática na avaliação da dor na
maioria dos serviços neonatais. Os profissionais de saúde não são preparados para aliviar a
dor e o sofrimento do cliente e, sim para curar (DIAS; GAIVA, 2002, CRESCÊNCIO;
11 ZANELATO; LEVENHAL, 2009). Cuidar do RN internado na UTIN requer do enfermeiro
experiência assistencial, conhecimentos técnico-científicos e habilidades práticas pertinentes
à profissão, além da sensibilização de um cuidado humano, que visa promover o alívio do
desconforto e da dor relacionados ao processo terapêutico, como forma de minimizar o
estresse vivido pelo RN durante o período de internação (PERSEGONA; SAGONEL, 2008).
O estudo é relevante porque poderá subsidiar aprimoramento da qualidade de
assistência de enfermagem aos neonatos internados em UTI Neonatais no processo da dor,
proporcionando não apenas embasamento teórico-científico aos enfermeiros, a partir das
evidências apresentadas durante a coleta e análise de dados da pesquisa propriamente dita,
como também a reavaliação das práticas dos procedimentos peculiares a está Unidade,
favorecendo a aplicabilidade de intervenções onde se fizerem necessárias para a maior
eficácia na preservação e minimização da dor destes recém-nascidos.
12 2
REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 CONCEITOS IMPORTANTES A SEREM CONSIDERADOS SOBRE DOR E SEU
MANEJO CLÍNICO
A dor é um dos sintomas mais antigos da história da medicina, é um sinal de
advertência, sensação desagradável, vivenciada por todos no decorrer da vida. É representada
como uma desagradável experiência sensorial e emocional, resultante de danos reais ou
potenciais ao tecido (SMELTZER; BARE, 2006). É percebida como uma experiência que se
caracteriza pela complexidade, subjetividade e multidimensionalidade e pode manifestar-se
por meio de sinais corporais e fisiológicos, de acordo com cada ser humano (NEVES;
CORRÊA, 2008, FALCÃO et al, 2012).
A Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO),
padronizou a dor como o quinto sinal vital. Esta comissão passou a considerar prioritária a
avaliação, a intervenção e a reavaliação da dor no processo de qualificação hospitalar. Para a
JCAHO, a avaliação da dor inclui a localização, a intensidade da dor baseada em escalas
comportamentais, parâmetros fisiológicos, entre outros (VIANA, DUPAS, PEDREIRA,
2006).
Os neonatos exibem respostas bioquímicas, fisiológicas e comportamentais em reação
a procedimentos dolorosos. A mielinização incompleta implica apenas em velocidade de
condução lenta no trajeto do sistema nervoso central. No entanto, no recém-nascido, o
impulso nervoso percorre uma trajetória de curta distância, o que acaba compensando essa
lentidão da transmissão do estímulo (LINHARES; DOCA, 2010). Assim, os recém-nascidos
podem perceber a dor mais intensamente do que as crianças mais velhas porque os
mecanismos de controle inibitório são imaturos, limitando sua capacidade para modular a
experiência dolorosa (SILVA, 2006, p. 107).
A maior demanda de internação em unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) está
relacionada aos neonatos prematuros e de alto risco, que são submetidos, já nas primeiras
horas de vida, a vários procedimentos dolorosos, como: intubação, aspiração da cânula
orotraqueal, coleta de exames, acesso venoso, drenagem de tórax, entre outros. A dor quando
não tratada pode gerar efeitos desastrosos, incluindo ansiedade intensa e delírio (SILVA;
CHAVES; CARDOSO, 2009, FALCÃO et al, 2012).
13
Calcula- se que, como parte dos cuidados de rotina nas UTINs, cada RN gravemente
doente seja submetido a cerca de 50 a 150 procedimentos dolorosos por dia (GUINDBURG,
2000, SOUZA, 2006). Essa elevada carga de procedimentos e estímulos dolorosos implicam
efeitos negativos na organização comportamental e fisiológica do neonato hospitalizado,
gerando um estresse crônico, fazendo com que ele utilize suas reservas energéticas que seriam
direcionadas para o seu crescimento, restabelecimento e desenvolvimento (PEDROSO, 2006,
OLIVEIRA, 2011).
Segundo Falcão e cols (2012), os recém-nascidos podem sofrer alterações e
desestruturações em todo o seu sistema orgânico, como consequência do crescente número de
manuseios e procedimentos, muitas vezes desnecessários e agressivos. Os sistemas mais
afetados são o neuroendócrino e o cardiovascular. No sistema neuroendócrino, observam se
alterações hormonais envolvendo a hipófise, adrenal e o pâncreas, gerando distúrbios no
metabolismo das proteínas e dos carboidratos. Já no sistema cardiovascular, observam-se
arritmias, hipertensão arterial e taquicardia (AYMAR; COUTINHO, 2008, CRESCÊNCIO;
ZANELATO; LEVENTHAL, 2009).
Os procedimentos dolorosos realizados na UTIN podem ser classificados em invasivos
(punção venosa, intubação, aspiração, drenagem torácica, passagem de sonda e CPAP nasal) e
não invasivos (manipulação excessiva, toque brusco, posição desconfortável e retirada de
esparadrapo) (SCOCH et al, 2006, FALCÃO et al, 2012). Neonatos mais instáveis são
aqueles que precisam de mais procedimentos invasivos e são aqueles nos quais a dor e o
desconforto são fenômenos constantes e repetitivos (GUIMARÃES; VIEIRA, 2008).
Para Falcão e cols (2012), a visão de que na UTIN, o paciente pode ser um objeto sem
identidade (RN de alguma mãe), excessivamente manipulado e com necessidade de cuidados
contínuos, pode tornar a assistência de enfermagem mecânica. Torna-se, então, uma
assistência, centrada na patologia, e a falta de treinamento específico dificulta o
reconhecimento das reações de dor manifestas pelo RN. Assim sendo, cabe ao enfermeiro
desenvolver atividades específicas que atenuem ou minimizem o sofrimento dos neonatos
submetidos a procedimentos dolorosos.
É de grande importância que os profissionais de saúde conheçam os mecanismos
fisiopatológicos que envolvem o processo doloroso nessa fase da vida, para que se
conscientizem a importância da sua avaliação e tratamento (CALASANS, 2006, GOMES;
CARVALHO, 2012). A sensibilização dos profissionais, em especial os da enfermagem, para
a linguagem não verbal dos neonatos, se torna indispensável para a melhora da assistência à
14 esses pacientes submetidos a inúmeros procedimentos dolorosos ao longo das internações
(SCOCHI et al, 2006).
Portanto o manejo clínico no alívio da dor nos neonatos deve ser uma constante
preocupação dos profissionais de saúde. A equipe de enfermagem deve humanizar-se para
cuidar destes neonatos, evitando manipulações desnecessárias e excessivas. Tocar o RN com
carinho, estimular a presença dos pais, para que se estabeleça a homeostasia. O profissional
deve estar comprometido com seu ambiente de trabalho e despertar de uma visão holística,
com proposta de atendimento integral ao RN e sua família (NEVES; CORRÊA, 2008,
GOMES; CARVALHO, 2012).
Apesar dos profissionais de saúde concordar que os neonatos sejam capazes de
responder a estímulos dolorosos por meio de alterações orgânicas, fisiológicas e
comportamentais e de sentir dor, ainda é notória a pouca utilização de analgesia nas UTINs
(CHERMONT et al, 2003, OLIVEIRA et al, 2011). Acredita-se que um dos maiores fatores
que podem contribuir para essa oligoanalgesia seja a falta de conhecimento sobre analgésicos
e sobre o manejo da dor pelos profissionais responsáveis pelo cuidado destes pacientes
(OLIVEIRA et al, 2011).
No Brasil, existem poucas pesquisas sobre o uso de analgesia nas unidades de terapia
intensiva neonatal. Em estudo de coorte prospectiva em quatro UTINS universitárias, do
Estado de São Paulo, constatou-se, em relação ao ensino sobre dor e analgesia no período
neonatal, que somente uma instituição referia programa teórico formal sobre o tema, dor
neonatal (PRESTES et al, 2005, FALCÃO et al, 2012).
Segundo Martins e cols (2011), a hospitalização não deve ser uma experiência
traumática ou uma interrupção no desenvolvimento da criança. Porém os esforços realizados
pelos profissionais de enfermagem, no sentido de humanizar o cuidado em UTIN, é uma
tarefa difícil, quando comparado com a utilização do sistema tecnológico invasivo. É
necessário que haja iniciativas que visem à produção de cuidados de saúde capazes de
conciliar a melhor tecnologia disponível com a promoção de um acolhimento holístico e
respeito ético pelo RN internado, contribuindo assim para o manejo da dor (NEVES,
CORRÊA, 2008).
15 2.2 A LINGUAGEM DA DOR NO RECÉM-NASCIDO
O neonato possui uma “linguagem” própria de expressar sua dor, devido à
impossibilidade de qualquer tipo de verbalização, a única forma que o RN possui de expressar
a dor é por meio de atitudes comportamentais (FONTES; JAQUES, 2008). Portanto,
subentende-se que avaliação é fundamentada nas respostas do RN a dor, e podem ser
analisadas a partir de alterações das medidas fisiológicas e comportamentais observadas antes,
durante e depois de um estímulo potencialmente doloroso (SOUZA et al, 2006).
Dentre as medidas fisiológicas da dor, as mais utilizadas na prática clínica são
frequência cardíaca e respiratória, pressão arterial sistólica e a saturação de oxigênio. Essas
16 medidas não são especificas, pois se observa alterações similares após um estimulo
desagradável, mas não doloroso. Os parâmetros fisiológicos não podem ser usados de forma
isolada para decidir se o recém- nascido apresenta dor e se há necessidade do uso de analgesia
(GUINSBURG, 2004).
A avaliação comportamental da dor é baseada nas alterações de determinadas
expressões comportamentais após um estímulo doloroso. Dentre as respostas
comportamentais à dor as mais estudadas são a resposta motora, a mímica facial, o choro e o
padrão de sono e vigília (FONTES; JAQUES, 2008).
A atividade motora quando isoladamente avaliada não é um método seguro, quando
analisada em conjunto com outras variáveis, torna-se mais confiável (AYMAR, COUTINHO,
2008). A mímica facial é um sinal específico e útil em recém-nascidos na avaliação da dor,
além de ser método não invasivo. Dentre os sinais específicos da mímica facial que podem
indicar a dor estão: choro, careta facial, fronte saliente, fenda palpebral estreitada, sulco
nasolabial aprofundado, boca aberta e estirada (horizontal ou vertical), tremor de queixo,
protrusão e tensão da língua (SILVA et al, 2007).
O choro é considerado o método primário de comunicação do RN por mobilizar o
adulto, seja a mãe ou o profissional de saúde. Neste sentido, um dos problemas que mais
limitam o choro, como parâmetro para diagnosticar a dor, é o fato de que 50% dos bebês não
choram durante um procedimento doloroso; e ainda, o fato de que o choro pode ser
desencadeado por outros estímulos não dolorosos, como a fome e o desconforto.
(GUINSBURG, 2004, VERONEZ; CORRÊA, 2010).
O estado comportamental do paciente nos momentos que antecedem o estímulo
doloroso afeta a intensidade da resposta. Recém-nascidos em sono profundo demonstram
menos dor quando são analisadas as alterações de mímica facial em relação àqueles que estão
em estado de alerta. O meio ambiente também interfere na intensidade da resposta ao estímulo
doloroso. Por isso, o ambiente deve ser tranquilo, sem muitos ruídos, com baixa luminosidade
promovendo o máximo de conforto possível (SILVA et al, 2007).
Contudo, a inabilidade do RN em comunicar a dor, não interfere na percepção da
ocorrência de tal e na necessidade de tratamento apropriado por parte da enfermagem
(FALCÃO et al, 2012). Uma vez que se encontram à disposição, parâmetros fisiológicos e
comportamentais, como já citados anteriormente, além de escalas multidimensionais para
avaliação da presença e intensidade da dor no neonato (AYMAR; COUTINHO, 2008).
17 2.3 CONCEITOS E TÉCNICAS PARA AVALIAÇÃO DA DOR NO RECÉM-NASCIDO
O fato de a dor ser um fenômeno subjetivo gera uma grande dificuldade para a
elaboração de um método único de avaliação e de fácil aplicação na prática clínica dos
profissionais das unidades neonatais. Como citado anteriormente, há evidências científicas de
que o recém-nascido apresenta um modo característico de exprimir a dor, através de uma
linguagem própria, sendo importante neste processo a implementação das escalas (BALDA et
al, 2004, FALCÃO et al, 2012).
Estas escalas são utilizadas como instrumentos para percepção da dor. Estes
instrumentos facilitam a interação e comunicação entre os membros da equipe de saúde, que
passam a atender e a perceber a evolução da dor em cada paciente e verificar a resposta frente
a terapia (SANTOS et al, 2012).
Dentre as escalas existentes, vale citar o Sistema de Codificação Facial Neonatal
(NFCS), válida e confiável para quantificar expressões faciais associados à dor. A NFCS é a
escala mais difundida para uso clínico pela sua facilidade de uso. Pode ser utilizada em
recém-nascido pré-termo até quatro meses de idade. Seus indicadores são: fronte saliente,
fenda palpebral estreitada, sulco nasolabial aprofundado, boca aberta, boca estirada
(horizontal ou vertical), língua tensa, protrusão da língua, tremor de queixo. A pontuação
máxima é 8 pontos, considerando dor maior ou igual a 3 (CRESCENCIO; ZANELETO;
LEVENTHAL, 2009).
Sistema de Codificação da Atividade Facial Neonatal/ NFCS
Movimento facial 0 ponto 1 ponto
Fronte saliente Ausente Presente
Fenda palpebral estreitada Ausente Presente
Sulco nasolabial aprofundado Ausente Presente
Boca aberta Ausente Presente
Boca estirada (horizontal ou vertical) Ausente Presente
Língua tensa Ausente Presente
Protrusão da língua Ausente Presente
Tremor de queixo Ausente Presente
Fonte: SILVA et al., 2007
18
A escola NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) avalia a expressão facial, o choro, a
movimentação de membros, o estado de vigília e o padrão respiratório; podendo ser utilizada
em todos os recém-nascidos, independente da idade gestacional. O escore total pode variar de
0 a 7, em escala crescente de dor. O significado da pontuação: 0 sem dor; 1-2 dor fraca; 3-5
moderada; 6-7 forte (VIANA; DUPAS; PEDREIRA, 2006, NICOLAU et al, 2008b).
Escala comportamental de dor para recém-nascidos
Neonatal Infant Pain Scale (NIPS)
Fonte: VIANA; DUPAS; PEDREIRA, 2006
A escala objetiva de dor Hannallah é prática e possibilita uma avaliação fidedigna
através da linguagem corporal. Atribui-se pontuação zero, um e dois para cada parâmetro
avaliado, pressão arterial sistólica, movimentação, Verbalização (postura para crianças
menores), choro e agitação, sendo o escore máximo de dez pontos. Escore superior ou igual a
seis significa dor importante (VIANA; PEDREIRA, 2006).
Parâmetro 0 1 2
Expressão facial Relaxada Contraída -
Choro Ausente Resmungos Vigoroso
Respiração Relaxada Alterada -
Braços Relaxados Fletidos/ estendidos -
Pernas Relaxadas Fletidos/ estendidos -
Estado de consciência Dormindo/ calmo Desconfortável -
19
Escala de Hannallah
Parâmetro 0 1 2
Pressão arterial
sistólica
Aumento de ate 10%
da basal
Aumento de 11% a 20%
da basal
Aumento de >21%
da basal
Movimentação Quieto Sem repouso Esperneando
Verbalização (postura para crianças
menores)
Adormecido Dor leve, sem flexão de
extremidades
Dor moderada e
localizada
Choro Ausente Presente e consolável Presente e
consolável
Agitação Calmo Leve Histérico
Fonte: VIANA; DUPAS; PEDREIRA, 2006
O Perfil de dor do pré-termo (Premature Infant Pain Profile – PIPP), utilizado para
avaliar a dor em recém-nascidos pré-termo e a termo, possui sete parâmetros: idade
gestacional, estado de alerta, freqüência cardíaca, saturação de oxigênio, fronte saliente, olhos
franzidos e sulco naso-labial. Um escore superior a 12 indica dor moderado a intensa
(CRESCENCIO; ZANELETO; LEVENTHAL, 2009).
A escala Comfort tem sido empregada em RN submetidos à ventilação mecânica, para
avaliar o grau de sedação. Consideram-se oito itens de desconforto fisiológico ou ambiental,
sendo estado de vigília, agitação, resposta respiratória, movimentos físicos, pressão artéria
(média), frequência cardíaca, tônus muscular e tônus facial. O escore menor que 17 indica
sedação excessiva, valores entre 17 e 26 sedação adequada e maiores que 26, sedação
insuficiente (SILVA et al, 2007).
20
Escala Comfort
Parâmetro 1 2 3 4 5
Estado de
Vigília
Muito
sonolento
Levemente
Sonolento Acordado
Acordado e
alerta Hiperalerta
Agitação Calmo Levemente
Ansioso Ansioso Muito Ansioso Pânico
Resposta
respiratória Sem tosse
Respiração
mecânica com
pouca resposta
a ventilação
Tosse
ocasional com
pouca
resistência ao
ventilador
Respiração
ativa contra o
ventilador
Competindo
com o
ventilador
Movimentos
físicos
Sem
movimentos
Leves
movimentos
ocasionais
Leves
movimentos
frequentes
Movimento
vigoroso
limitado as
extremidades
Movimento
vigoroso
incluindo
dorso e
cabeça
Pressão
arterial
(média)
Abaixo da
basal Normal
Aumento de
raro de 15%
da basal
Aumento
frequente de
15% da basal
Aumentos
sustentados
de 15% da
basal
Frequência
cardíaca
Abaixo da
basal Normal
Aumento de
raro de 15%
da basal
Aumento
frequente de
15% da basal
Aumentos
sustentados
de 15% da
basal
Tônus
muscular
Músculos
totalmente
relaxados
Tônus
muscular
reduzido
-
-
Rigidez
muscular
extrema
Tônus facial
Músculos
facial
totalmente
relaxados
Músculo
facial normal
Tensão
evidente de
alguns
músculos
faciais
Tensão facial
evidente
Músculos
faciais
contorcidos
21
Dentre as escalas, existe a de avaliação da dor pós-operatória (CRIES) é utilizado para
recém-nascidos de termo e possui cinco indicadores. Esses indicadores devem ser aplicados a
cada duas horas nas primeiras 24 horas após o procedimento doloroso e a cada quatro horas
por pelo menos 48 horas. Quando a pontuação for superior ou igual a cinco, deve-se
administrar medicações para o alívio da dor (PRESBYTERO; COSTA; SANTOS; 2010). A
pontuação máxima de dez pontos e baseia-se nos parâmetros de choro, necessidade de
oxigênio para manter a saturação maior que 90%, aumento da frequência cardíaca e pressão
arterial expressão facial e ausência de sono (SILVA et al, 2007).
Escala de Avaliação pós-operatória (CRIES)
Parâmetros 0 1 2
Choro Ausente Alto Incontrolável
SpO²>95% 21% 21% - 30% >30%
FC/PA (comparar com o pré-
operatório)
Sem
Aumento
Aumento de até
20%
Aumento de mais de
20%
Expressão facial Relaxada Careta esporádica Contorcida
Sono Normal Intervalos curtos Ausente
Fonte: SILVA et al., 2007
Um novo método para avaliação da dor em recém-nascidos vem sendo estudado,
utiliza tecnologia de ponta, a espectroscopia por infravermelho, que mensura a oxigenação
tissular. Tal técnica é amplamente utilizada em âmbito experimental, porém, ainda é muito
restrita na clínica do dia-a-dia e muito pouco estudada para recém-nascidos prematuros
(NICOLAU et al, 2008b).
Encontra-se disponível na literatura, uma gama de escalas de avaliação de dor
desenvolvidas, entretanto, ainda não há uma escala de avaliação da dor aplicável em diversas
situações (BUENO, KIMURA, PIMENTA, 2009). As escalas não são capazes de medir
objetivamente a intensidade da dor. É imprescindível a correta avaliação das situações, para
que assim se possa instituir uma adequada conduta, cada caso deve ser analisado
individualmente e o instrumento mais adequado deve ser utilizado (AYMAR; COUTINHO,
2008).
É necessário que os profissionais de saúde sintam-se seguros com os instrumentos
usados na sua coleta, antes de confiar no resultado obtido. Um instrumento é válido caso ele
22 meça, a dor, em vez de outra manifestação, como, por exemplo, o desconforto. E é confiável
caso suas medições sejam compatíveis e condizentes com a situação vivenciada (SILVA et al,
2007).
Segundo Neves e Corrêa (2008) a avaliação da dor deve ser considerada como o
quinto sinal vital, devendo ser incorporada em cada tomada de sinais vitais. Porém a
frequência das avaliações ainda é um assunto em discussão, para Bueno e cols (2009),
avaliação deve ser realizada a cada procedimento considerado doloroso, na suspeita de dor e
em intervalos de quatro a seis horas. Dessa maneira, o paciente será avaliado com frequência,
permitindo que intervenções apropriadas para o controle da dor sejam adotadas quando
necessário (SILVA et al, 2007).
2.4 TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO DA DOR
O tratamento da dor se inicia por ações e atitudes de humanização, pela redução do
ruído e da luz, pela observação de protocolos de intervenção mínima do RN e pela abordagem
não farmacológica da dor. O carinho, assim como as medidas não farmacológicas, deve fazer
parte da rotina das UTIN, sendo responsabilidade do enfermeiro promovê-las por meio de
capacitação da equipe e do fazer cotidiano (SOUSA et al, 2006, VERONEZ, CORRÊA,
2010).
Segundo Falcão e cols (2012), as intervenções não farmacológicas baseiam-se em
ações de acolhimento e conforto com a finalidade principal de prevenir a intensificação de um
processo doloroso, o estresse e a agitação, minimizando as repercussões da dor. Existe um
conjunto de procedimentos não farmacológicos, dentre eles estão: sucção não nutritiva,
mudanças de decúbito, suporte postural, diminuição de estimulações táteis, aleitamento
materno precoce, glicose oral antes e após aplicação de um estímulo doloroso
(CRESCÊNCIO; ZANELATO; LEVENHAL, 2009).
Outras medidas não farmacológicas importantes são: banho de imersão, musicoterapia,
utilização de berços e incubadoras aquecidas, ambiente tranquilo, organização do RN antes e
após o procedimento doloroso incentivo ao método canguru (FALCÃO et al, 2012).
A sucção não nutritiva é apenas uma medida coadjuvante para o tratamento da dor no
neonato, pois ela não ajuda a reduzir a dor, mas inibe a hiperatividade e o ajuda a se organizar
(LINHARES; DOCA, 2010). Segundo Leite e cols (2006), um fator de grande importância é
o interesse pela amamentação, pois constitui em uma intervenção natural a ser utilizada como
23 medidas não farmacológicas no alívio da dor aguda em RN além de proporcionar o contato
com a mãe. Para o autor, esta prática deve ser incentivada pela equipe de enfermagem.
O uso de substâncias adocicadas como a glicose e sacarose, tem um efeito analgésico
durante procedimentos dolorosos em recém-nascidos. Durante a coleta de sangue, a solução
açucarada diminui o tempo de choro, atenua a mímica facial, diminui o aumento da
frequência cardíaca e da frequência respiratória, aumenta a saturação de oxigênio, diminui o
estresse e reduz significativamente o tônus vagal. Recomenda-se então, o emprego clínico de
soluções glicosadas oralmente, no terço anterior da língua, 1 a 2 ml a 12,5 ou 25%, cerca de 1
a 2 minutos antes de pequenos procedimentos, como punções venosas, arteriais e capilares
(LINHARES; DOCA, 2010, GOMES; CARAVALHO 2012).
A musicoterapia tem sido eficiente em diminuir a ansiedade e aumentar o grau de
relaxamento de pacientes graves em qualquer faixa etária, inclusive nos prematuros
(BARTOLEME; FREDDI, 2008).
Em relação ao acolhimento e ao método canguru, a eficácia no combate a dor está na
liberação de opióides endógenos que levam a uma ação analgésica. A humanização no
atendimento e o envolvimento das mães na tentativa de minimizar a dor do recém-nascido
podem ser possíveis mediante orientações e encorajamento de que determinados atos, como o
toque, aconchego, conversas, cantos, ajudam no conforto. Deve-se também capacitá-las para
que possam perceber os sinais de dor (SOUZA et al, 2006, FALCÃO et al, 2012).
Para Oliveira e cols (2011), no contexto de cuidados de enfermagem, as medidas não
farmacológicas para o alívio da dor merecem destaque, pois são consideradas técnicas não
invasivas para o controle da dor, compreendem um conjunto de medidas de ordem
educacional, física, emocional e comportamental, na sua maioria de baixo custo, fácil
aplicação e com riscos de complicações pequena.
Segundo Lélis e cols (2011) em uma pesquisa realizada dentre as intervenções
mencionadas pelas enfermeiras para o alívio da dor do RN, predominaram as não
farmacológicas. Percebeu-se também que as enfermeiras demonstraram preocupação com o
bem-estar do RN ao agregar uma variedade de intervenções que minimizassem a dor gerada
durante os procedimentos dolorosos e assim facilitar a organização e auto regulação dos
neonatos pré-termo.
Pesquisas científicas evidenciaram a eficácia destas formas de tratamento, pois seus
resultados demonstraram que as alterações fisiológicas e comportamentais originárias da dor
do RN foram amenizadas ou restabelecidas, proporcionando conforto físico e psicológico ao
24 RN (LELIS et al, 2011). Porém é preciso destacar que o método não farmacológico apenas
previne e ameniza a dor; para a terapêutica ser completa, é necessária a associação entre as
intervenções farmacológicas e não farmacológicas (GUIMARÃES, VIEIRA, 2008).
2.5 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA DOR
A equipe de enfermagem é quem administra a terapia farmacológica prescrita, no
entanto, medicar o recém-nascido implica em não somente conhecer as vias de administração
das drogas e sua indicação, mas também sua fisiologia orgânica, ação farmacológica,
possíveis reações, posologia indicada e possíveis interações medicamentosas, exigindo
conhecimentos psicobiológicos e farmacológicos complexos (FONTES; JAQUES, 2007,
GOMES; CARVALHO, 2012).
O principal objetivo da administração de agentes farmacológicos é aliviar a dor
causada por algumas doenças como também por procedimentos dolorosos e invasivos. Os
agentes farmacológicos devem ser administrados mesmo antes de apresentarem sinais de
alterações fisiológicas e de comportamento associados com a dor (MEDEIROS; MADEIRA,
2006, FALCÃO et al, 2012). Os analgésicos utilizados podem ser do grupo dos opióides ou
não opióides, porém os primeiros são os mais importantes para o tratamento da dor de recém-
nascidos criticamente doentes (BARTOLOME; FREDDI, 2008).
Outro recurso importante para minimizar a dor em neonatos em cuidados intensivos é
o uso de anestésico tópico. Dentre eles há a mistura eutética de prilocaína e lidocaína
(EMLA®) pode produzir anestesia em pele intacta entre 60 a 90 minutos após a sua
aplicação. Com relação às punções arteriais e venosas, existem estudos que indicam eficácia
analgésica do EMLA, enquanto outros demonstram uma baixa utilização na UTIN, devido a
algumas desvantagens, como: necessidade de se esperar 60 a 90 minutos após a sua aplicação
para realizar o procedimento; vasoconstrição, dificultando a punção venosa e a coleta de
sangue (MEDEIROS; MADEIRA, 2006, FALCÃO et al, 2012).
São usados também, rotineiramente, em UTIN, os agentes sedativos que diminuem a
atividade, a ansiedade e a agitação do paciente. Contudo, cabe enfatizar que esses agentes não
reduzem a dor (NEVES, CORRÊA, 2008). Sua indicação é para a realização de
procedimentos que requerem um grau de imobilidade do paciente. Devem ser utilizados com
muito critério porque não promovem analgesia, aumentam o período de ventilação mecânica e
25 elevam o risco de hemorragia peri e intraventricular nos prematuros (MEDEIROS;
MADEIRA, 2006, FALCÃO et al, 2012).
No entanto, sabe-se que ainda há muitas discussões e controvérsias sobre o método
mais eficaz para o alívio da dor. De maneira geral, os profissionais de saúde expressam
dificuldades em diagnosticar e lidar com a dor no recém-nascido devido a falhas nos
conhecimentos básicos sobre a experiência dolorosa nos recém-nascidos (GAIVA, 2002,
CRESCÊNCIO; ZANELATO; LEVENHAL, 2009). Dessa forma, faz-se necessária a
elaboração de protocolo específico de cada unidade, contendo os tipos de procedimentos e as
intervenções farmacológicas e não farmacológicas adequadas para controle da dor em cada
procedimento (MEDEIROS; MADEIRA, 2006, FALCÃO et al, 2012)
Segundo Lélis e cols (2011) há a necessidade de uma padronização de medidas para
alívio da dor do RN, a padronização deve ser incorporada como auxílio para os
procedimentos; contudo, a individualidade e a singularidade de cada RN não devem ser
desprezadas, para que os padrões não limitem a visão do profissional que lida diariamente
com o RN em situações dolorosas.
26 3
METODOLOGIA
3.1 CLASSIFICAÇÃO DA PESQUISA
Esta pesquisa é de natureza exploratória, descritiva, com abordagem qualitativa.
As pesquisas exploratórias proporcionam maior familiaridade com o problema, ou
seja, têm o intuito de torná-lo mais explícito. Essas pesquisas têm como objetivo principal o
aprimoramento de ideias ou a descoberta de intuições. Essa modalidade consiste em
investigações empíricas, porém, o intuito consiste na formulação de questões ou de problemas
com tripla finalidade: desenvolver hipóteses, aumentar a familiaridade do pesquisador com
um ambiente, fato ou fenômeno, para realização de uma pesquisa futura mais precisa ou
modificar e clariar conceitos (FIGUEIREDO, 2008; FIGUEIREDO; SOUZA, 2011).
Segundo Rudio (2001), descrever é narrar o que acontece, dessa forma, a pesquisa
descritiva está interessada em descobrir o que acontece; conhecer o fenômeno, procurando
interpretá-lo, e descrevê-lo. A pesquisa descritiva pauta-se no principal objetivo: a descrição
das características de determinada população ou fenômeno, que observa, registra, analisa e
correlaciona fatos ou fenômenos sem manipulá-los. Procura descobrir, com a maior precisão
possível, a frequência com que um fenômeno ocorre, sua relação e conexão com outros, sua
natureza e suas características. Busca conhecer as diversas situações e relações que sucedem
na vida social, política, econômica e demais aspectos do comportamento humano, tanto do
indivíduo como de grupos e comunidades mais complexas. A pesquisa descritiva desenvolve-
se principalmente nas ciências humanas e sociais, abordando aqueles dados e problemas que
merecem ser estudados (FIGUEIREDO; SOUZA, 2011).
Optou-se pela abordagem qualitativa, pois não se tem a pretensão de quantificar os
dados obtidos, mas identificar a percepção que o enfermeiro tem em relação a dor neonatal.
Esta abordagem caracteriza-se pelo enfoque interpretativo, ou seja, o pesquisador procura
entender os fenômenos segundo a perspectiva dos participantes da situação estudada, e então,
situa sua interpretação a respeito dos fenômenos estudados. Para a enfermagem, a pesquisa
qualitativa permite a compreensão holística do homem, além de possibilitar a exploração e o
aprofundamento das situações da assistência (MARTINS, 2004).
Nesse sentido, a abordagem qualitativa, de acordo com Minayo (2012a), é entendida
como a aplicação ao estudo da história, das relações, das representações, das crenças, das
27 percepções e das opiniões, produtos das interpretações que os humanos fazem a respeito de
como vivem, construindo seus artefatos e a si mesmos, sentem e pensam. Do mesmo modo,
Figueiredo e Souza (2011) propõem e apoiam a apreciação da metodologia qualitativa,
fundamentada em informações deduzidas das interações interpessoais e da coparticipação dos
informantes.
3.2 SUJEITOS DA PESQUISA
Os sujeitos da pesquisa foram dez (10) enfermeiros que atuam na UI e UTI neonatal
do Hospital Universitário Antônio Pedro, visando desvelar a percepção dos mesmos ao
manejo clinico da dor em neonatos realizados neste serviço. A amostra escolhida será
necessária para sustentar o método que viabilize a analise de conteúdo.
Na pesquisa, foram considerados como critérios de inclusão: 1)Todos os enfermeiros
que estejam atuando na UTI e UI neonatal do Hospital Universitário Antônio Pedro no
período em que a pesquisa estiver sendo realizada, considerando que esta instituição possui
uma escala de 12x60h e uma enfermeira diarista em cada setor; 2) Os enfermeiros que
aceitaram participar da pesquisa.
Os critérios de exclusão estabelecidos foram os seguintes: 1) Os enfermeiros que se
encontraram em gozo de férias; 2) Os enfermeiros que estavam afastados por licença médica
ou especial (prêmio) no período em que a pesquisa foi realizada.
3.3 CENÁRIO DA PESQUISA
Esta pesquisa teve como cenários a Unidade de Terapia Intensiva e a Unidade
Intensiva Neonatal do Hospital Universitário Antônio Pedro, situado na cidade de Niterói, no
Estado do Rio de Janeiro.
3.4 ASPECTOS ÉTICOS DA PESQUISA
A pesquisa obteve a aprovação do Comitê de Ética do Hospital Universitário Antônio
Pedro, sob protocolo CAAE: 17371613.3.0000.5243 (ANEXO A), como preconizado na
Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (CNS), a qual estabelece as Diretrizes e
Normas Regulamentadoras de Pesquisa envolvendo seres humanos. Também foi formalmente
28 solicitada ao diretor deste hospital a devida autorização para a entrada nos cenários e
realização da coleta de dados.
A cada participante da pesquisa foi requisitado a assinatura Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido – TCLE (APÊNDICE B), conforme disposto na Resolução CNS –
466/2012, documento que ratifica a ciência do sujeito em relação à pesquisa, a identificação
dos pesquisadores e das instituições envolvidas, assim viabilizando o início da coleta dos
dados.
É importante informar que cada participante recebeu esclarecimentos sobre dúvidas,
riscos, benefícios e outros assuntos relacionados à pesquisa, sendo-lhes garantida a liberdade
de escolha em participar ou recusar-se a dar sua contribuição em qualquer fase da pesquisa. A
privacidade e o sigilo quanto aos dados coletados foram assegurados pelo pesquisador, sendo
todas identificadas pela letra E (Enfermeiro) seguida de um algarismo arábico (E1, E2, E3,...,
E10), conforme a realização das entrevistas.
A pesquisa não apresentou riscos diretos para os participantes, porém, subentendeu-
se que poderia apresentar riscos indiretos ao questionamento sobre técnicas utilizadas em sua
prática assistencial voltadas para o manejo clínico da dor ofertada ao neonato prematuros
internados na UTI neonatal inclusas na pesquisa, porém tal fato poderá ser observado pelo
pesquisador e resolvido com o apoio do serviço de educação permanente da própria
instituição.
3.5 COLETA DE DADOS
Nessa fase da pesquisa, segundo Lakatos e Marconi (2010), inicia-se a aplicação dos
instrumentos elaborados e das técnicas selecionadas, a fim de efetuar a coleta de dados.
Para a coleta de dados, a técnica utilizada foi entrevista semiestruturada individual,
mediante roteiro elaborado com perguntas que buscarão traçar o perfil do profissional
enfermeiro e identificar o seu conhecimento acerca do manejo clínico da dor em neonatos no
espaço da UTI neonatal do Hospital Universitária Antônio Pedro. Este tipo de entrevista
combina perguntas abertas e fechadas, possibilitando ao entrevistado discorrer sobre o tema
em questão sem se prender à indagação formulada (MINAYO, 2012a)
Este tipo de entrevista demandou questionamentos (APÊNDICE A) apoiados nas
questões e referencias descrito no estudo, de forma a oferecer amplo campo de interrogativas
que surgirão, de acordo com as informações fornecidas pelo entrevistado.
29
As entrevistas foram gravadas com o consentimento prévio dos participantes, sendo
posteriormente transcritas pela pesquisadora a fim de garantir a fidedignidade do que foi dito.
De acordo com Gil (2008), o método mais confiável para reproduzir com precisão as
respostas obtidas em cada pergunta, é o registro a partir de anotações ou de gravação
eletrônica, considerado o melhor método de preservar o conteúdo da entrevista. Contudo, é
importante considerar que o uso de gravador só poderá ser feito com o consentimento do
entrevistado.
A coleta dos dados sucedeu-se durante os meses de janeiro a março de 2014. As
entrevistas foram realizadas pela pesquisadora, em locais que garantiam a privacidade dos
participantes da pesquisa, sem prejuízo da atividade profissional de cada um.
3.6 ANÁLISE DOS RESULTADOS
A etapa de análise apresenta três finalidades: compreender os dados coletados e fazer
descobertas a partir deles; confirmar os pressupostos ou não da pesquisa e/ou responder as
questões formuladas; e ampliar o conhecimento sobre a temática pesquisada (MINAYO,
2012ª).
Após a transcrição das entrevistas, foi realizada leitura minuciosa das informações
coletadas, visando facilitar a compreensão e interpretação das mesmas.
A análise temática enfatizado por Minayo (2012b), ao abordar Bardin, é o trabalho de
elaborar e selecionar os vários significados contidos numa frase retirada do texto. Além das
unidades de registro, devem incluir as unidades de contexto, situando uma referência mais
ampla e, posteriormente, a elaboração das categorias.
Na primeira etapa, foi necessário realizar a organização e leitura do material, buscando
conhecer a estrutura, analisar e registrar as impressões sobre as mensagens dos dados, e assim
definir as unidades de registro, unidade de contexto, trechos significativos e categorias, ou
seja, sistematizar as ideias, a fim de conduzir o desenvolvimento das operações sucessivas
(BARDIN, 2011).
Inicialmente foi realizado a análise dos dados das perguntas fechados, com o intuito de
caracterizar os sujeitos da pesquisa quando a idade, tempo de formado, tempo de atuação na
Unidade de Tratamento Intensivo, especialização na área em questão e participação em
eventos científicos.
30
Em uma segunda etapa, foram analisados as perguntas do questionário de caráter
aberto, a qual tem por principal finalidade identificar a percepção do enfermeiro em relação a
dor no neonato, a partir dessa análise foi possível a construção de uma categoria temática: A
percepção da dor na UTIN: desafios para o cuidado de enfermagem. Onde foram achadas
duas subcategorias: A percepção da dor neonatal: expressões do RN como forma de avaliação
dos enfermeiros da UTIN e A dor neonatal como ponto de valorização da prática do
enfermeiro.
31 4
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A entrevista foi realizada com dez enfermeiros atuantes na Unidade de Tratamento
Intensivo Neonatal e na Unidade Intensiva Neonatal, no Hospital Universitário Antônio
Pedro, do total de onze enfermeiros que completam o quadro de funcionários, sendo
impossibilitada a coleta de um enfermeiro por motivo de férias no período da coleta.
A partir da análise do conteúdo das entrevistas, foi possível a identificação das
unidades temáticas de maior frequência, que foram agrupadas em categorias de forma a
permitir a compreensão de como a percepção da dor é realizada pelos enfermeiros do Hospital
Universitário Antônio Pedro, do Estado do Rio de Janeiro. Emergiu, então, uma categorias,
como se segue:
“Percepção da dor na UTIN: desafios para o cuidado de enfermagem”
4.1 CATEGORIZAÇÃO DOS SUJEITOS DA PESQUISA
Para a categorização dos enfermeiros foi analisado seis perguntas fechadas da
entrevista de caráter semi estruturada aplicado.
A primeira correlação a ser feita inclui a idade dos profissionais entrevistados,
juntamente com o tempo de formado e o tempo de trabalho na neonatologia.
32
Tabela 1 - Perfil das enfermeiras da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do
Hospital Universitário Antônio Pedro, região metropolitana II do Estado do Rio de Janeiro,
2014.
N=10 N (número) % (por cento) Faixa etária
25 a 35 anos 36 a 45 anos 46 a 55 anos
> 55 anos
1 6 3 -
10% 60% 30%
-
Tempo de Formado
< 10 anos 11 a 15 anos
>16 anos
1 1 8
10% 10% 80%
Tempo de Neonatologia
< 10 anos 11 a 15 anos
>16 anos
2 2 6
20% 20% 60¨%
Ao realizar a categorização dos sujeitos percebe-se que seis (60%) dos entrevistados
estão incluídos dentro da faixa etária de 36 a 45 anos. Dos dez participantes da pesquisa oito
encontra-se com mais de 16 anos de formado, analisando esses dados percebe que grande
parte dos enfermeiros entrevistados se formaram dentro da faixa etária de 20 a 29 anos.
Dentre os oito (80%) que se encontra com mais de 16 anos de formado, seis dos
mesmos ingressaram após a graduação diretamente no serviço na Unidade de Tratamento
Intensivo Neonatal, ao comparar esses dados conclui-se que há uma década a especialização
em neonatologia e o tempo de experiência profissional não eram pré-requisitos para ingressão
na Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal, gerando uma necessidade de ampliação no
processo de formação para a assistência de enfermagem no serviço da UTIN.
Após a definição do tempo de trabalho na neonatologia, questionou-se a
especialização na área e a participação em eventos científicos e a realização de capacitação
33 em neonatal, visto que é uma área que esta em constantes atualizações e precisa do
acompanhamento dos profissionais.
Tabela 2 – Especialização e capacitação das enfermeiras da Unidade de Terapia Intensiva
Neonatal do Hospital Universitário Antônio Pedro, região metropolitana II do Estado do Rio
de Janeiro, 2014.
N=10 N
(número)
% (por
cento)
Especialização em Neonatologia
Sim
Não
5
5
50%
50%
Capacitação em Neonatal nos últimos 3 anos
Sim
Não
7
3
70%
30%
Participação de Congressos, simpósios ou semana científica
nos últimos 3 anos
Sim
Não
8
2
80%
20%
Analisando os dados coletados, contatou-se que apenas a metade dos enfermeiros
atuantes na neonatologia possui especialização na área, o que nos leva a pensar que alguns
enfermeiros após ingressarem na Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal buscaram o
aperfeiçoamento e a especialização e outros já ingressaram no serviço com a especialização
em neonatologia, porém ainda nos dias de hoje são admitidos enfermeiros para atuarem na
neonatologia sem especialização na área e não é cobrado e exigido aos que já estão na prática
a especialização.
Apesar de metade dos enfermeiros não possuírem especialização em neonatologia,
70% participaram de alguma capacitação em neonatal nos últimos três anos e 80%
participaram de congressos, simpósios ou semana científica nos últimos três anos, o que se
34 constata que os enfermeiros procuram estar atualizados, mesmo os que não possuem
especialização em neonatologia, o que também é correlacionado ao fato deles trabalharem em
um Hospital Universitário que esta em constante atualização de estudos e de técnica, o que
desenvolve nos profissionais a necessidade de reciclagem de suas práticas e busca de novos
conhecimentos para desenvolverem uma assistência de enfermagem compatível com o ensino
aplicado na Universidade.
4.2 CATEGORIA – A PERCEPÇÃO DA DOR NA UTIN: DESAFIOS PARA O CUIDADO
DE ENFERMAGEM
Um dos sintomas mais antigos da história da medicina é a dor, um sinal de
advertência, sensação desagradável, vivenciada por todos no decorrer da vida (SMELTZER;
BARE, 2006).
A Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO),
padronizou a dor como o quinto sinal vital. Para a JCAHO, a avaliação da dor inclui a
localização, a intensidade da dor baseada em escalas comportamentais, parâmetros
fisiológicos, entre outros (VIANA, DUPAS, PEDREIRA, 2006).
A maior demanda de internação em unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) está
relacionada aos neonatos prematuros e de alto risco, que são submetidos, já nas primeiras
horas de vida, a vários procedimentos dolorosos, como: intubação, aspiração da cânula
orotraqueal, coleta de exames, acesso venoso, drenagem de tórax, entre outros (SILVA;
CHAVES; CARDOSO, 2009, FALCÃO et al, 2012).
Calcula- se que, como parte dos cuidados de rotina nas UTINs, cada RN gravemente
doente seja submetido a cerca de 50 a 150 procedimentos dolorosos por dia (GUINDBURG,
2000, SOUZA, 2006). Essa elevada carga de procedimentos e estímulos dolorosos implicam
efeitos negativos na organização comportamental e fisiológica do neonato hospitalizado,
gerando um estresse crônico, fazendo com que ele utilize suas reservas energéticas que seriam
direcionadas para o seu crescimento, restabelecimento e desenvolvimento (PEDROSO, 2006,
OLIVEIRA, 2011).
Segundo Falcão e cols (2012), os recém-nascidos podem sofrer alterações e
desestruturações em todo o seu sistema orgânico, como consequência do crescente número de
manuseios e procedimentos, muitas vezes desnecessários e agressivos. Os sistemas mais
afetados são o neuroendócrino e o cardiovascular. No sistema neuroendócrino, observam se
35 alterações hormonais envolvendo a hipófise, adrenal e o pâncreas, gerando distúrbios no
metabolismo das proteínas e dos carboidratos. Já no sistema cardiovascular, observam-se
arritmias, hipertensão arterial e taquicardia (AYMAR; COUTINHO, 2008, CRESCÊNCIO;
ZANELATO; LEVENTHAL, 2009).
Os procedimentos dolorosos realizados na UTIN podem ser classificados em
invasivos (punção venosa, intubação, aspiração, drenagem torácica, passagem de sonda e
CPAP nasal) e não invasivos (manipulação excessiva, toque brusco, posição desconfortável e
retirada de esparadrapo) (SCOCH et al, 2006, FALCÃO et al, 2012). Neonatos mais instáveis
são aqueles que precisam de mais procedimentos invasivos e são aqueles nos quais a dor e o
desconforto são fenômenos constantes e repetitivos (GUIMARÃES; VIEIRA, 2008).
É de grande importância que os profissionais de saúde conheçam os mecanismos
fisiopatológicos que envolvem o processo doloroso nessa fase da vida, para que se
conscientizem a importância da sua avaliação e tratamento (CALASANS, 2006, GOMES;
CARVALHO, 2012).
O manejo clínico no alívio da dor nos neonatos deve ser uma constante preocupação
dos profissionais de saúde. A equipe de enfermagem deve humanizar-se para cuidar destes
neonatos, evitando manipulações desnecessárias e excessivas. Tocar o RN com carinho,
estimular a presença dos pais, para que se estabeleça a homeostasia. O profissional deve estar
comprometido com seu ambiente de trabalho e despertar de uma visão holística, com proposta
de atendimento integral ao RN e sua família (NEVES; CORRÊA, 2008, GOMES;
CARVALHO, 2012).
A dor pode desenvolver importantes repercussões clinicas e psicológicas no RN, das
quais se destaca o desenvolvimento cerebral prejudicado, o que ameaça a sua estabilidade
fisiológica e ocasiona reflexos negativos, como problemas comportamentais, que serão
percebidos apenas na infância (REICHERT; SILVA; OLIEVEIRA, 2000, SOUSA et al,
2006). São citadas ainda como consequências da dor os problemas psiquiátricos, como
ansiedade, depressão e esquizofrenia. Além das consequências já referidas, a dor desencadeia
um aspecto negativo no quadro clínico do RN, o que justifica a necessidade do enfermeiro
avaliar, prescrever e realizar cuidados complementares ao alívio da dor (SOUSA et al, 2006).
Com base nestes fatores, surge a necessidade de uma atenção especial aos RN que se
encontram hospitalizados em unidades de terapia intensiva neonatal (UTIN). A equipe de
enfermagem atua nos cuidados diretos a estes bebês, portanto, possuem a responsabilidade de
estar atenta à presença de dor para intervir com medidas que possam aliviar a sensação
36 dolorosa e assim contribuir para a melhora clínica. Desta forma, é necessário manter o RN, o
tanto quanto possível, estável do ponto de vista neurológico e comportamental (VERONEZ;
CORRÊA, 2010).
Cuidar do RN internado na UTIN requer do enfermeiro experiência assistencial,
conhecimentos técnico-científicos e habilidades práticas pertinentes à profissão, além da
sensibilização de um cuidado humano, que visa promover o alívio do desconforto e da dor
relacionados ao processo terapêutico, como forma de minimizar o estresse vivido pelo RN
durante o período de internação (PERSEGONA; SAGONEL, 2008).
O tratamento da dor se inicia por ações e atitudes de humanização, pela redução do
ruído e da luz, pela observação de protocolos de intervenção mínima do RN e pela abordagem
não farmacológica da dor. O carinho, assim como as medidas não farmacológicas, deve fazer
parte da rotina das UTIN, sendo responsabilidade do enfermeiro promovê-las por meio de
capacitação da equipe e do fazer cotidiano (SOUSA et al, 2006, VERONEZ, CORRÊA,
2010).
4.2.1 Sub categoria – A percepção da dor neonatal: expressões do RN como forma de
avaliação dos enfermeiros da UTIN
A mielinização incompleta das fibras nervosas dos neonatos, principalmente os pré-
termos, por muito tempo foi considerada o fator principal para se declarar que o recém
nascido era incapaz de sentir dor. Com o avanço das pesquisas na neonatologia foi descoberto
que mesmo com as fibras não mielinizadas completamente o neonato possui sensação
dolorosa.
E5 Eles possuem as terminações as nervosas para a dor como nos temos, e
ao manuseio ele apresenta algumas manifestações que nos sugere que ele
esta sentindo
E10 A alteração da expressão facial e também pela forma como eles
reagem através de agitação motora e alteração de alguns sinais vitais
(aumento da frequência cardíaca e respiratória). Antigamente eu sei que
existia uma corrente que dizia que os neonatos não sentiam dor pela
37
imaturidade do sistema nervoso, mas eu sempre discordei disso pela minha
experiência junto a eles.
A discussão acerca da possibilidade de o recém-nascido sentir dor se iniciou na década
de 60, onde foi possível observar que a mielinização completa não era necessária para a
transmissão dos impulsos pelo trato sensorial. Nos anos 70, estudos confirmaram essa
hipótese e demostraram que somente 80% das fibras que transmitem a dor são mielinizadas
no adulto (CALASANS, 2006, MEDEIROS; MADEIRA, 2006, GOMES; CARVALHO
2012).
A mielinização incompleta implica apenas em velocidade de condução lenta no trajeto
do sistema nervoso central. No recém-nascido, o impulso nervoso percorre uma trajetória de
curta distância, o que acaba compensando essa lentidão da transmissão do estímulo
(LINHARES; DOCA, 2010). Eles podem perceber a dor mais intensamente do que as
crianças mais velhas porque os mecanismos de controle inibitório são imaturos, limitando sua
capacidade para modular a experiência dolorosa (SILVA, 2006).
E4 Eles sentem dor porque apresentam terminações nervosas a partir de 24
semanas que favorecem essa transmissão da dor no sistema nervoso, apesar
de não ter essa mielinização completa, por esse motivo eles acabam
sentindo dor por mais tempo do que crianças e adultos.
E6 Todo mundo sente dor, mas eles mais ainda porque o sistema nervoso
não esta completo, então a dor é mais exacerbada.
Trabalhos recentes têm comprovado que os recém-nascidos com mais de 24 semanas
de gestação possuem elementos necessários do sistema nervoso central para a transmissão do
estímulo doloroso e memória para a dor, respondendo o estimulo através de alterações
fisiológicas e comportamentais (NICOLAU et al, 2008b).
A capacidade de sentir dor já foi comprovada cientificamente, porem a equipe de
enfermagem, principalmente o enfermeiro como o responsável direto na assistência neonatal
nos procedimentos invasivos, encontram uma dificuldade que é como identifica-la, e para
tanto é preciso um olhar atento e sensível ao neonato para reconhecer as alterações por ele
demonstrada.
38
E1 As crianças maiores falam, os neonatos só se expressam e alguns vezes
não conseguimos notar.
E2 As crianças maiores falam, no neonato você tem que ter percepção.
E9 Em relação ao neonato, nos como enfermeiros devemos estar mais
atentos as reações deles (alteração dos movimentos, mudança na expressão,
nem sempre a presença de choro para nos alertar, porque o recém-nascido
pode esta entubado ou sedado), e isso vai depender da percepção do
enfermeiro, que leva em conta sua vivencia e experiência profissional ao
longo dos anos.
O neonato possui uma “linguagem” própria de expressar sua dor, devido à falta de
verbalização, a única forma que o RN possui de expressar a dor é por meio de alterações
comportamentais (FONTES; JAQUES, 2008). Portando, a avaliação é pautada nas respostas
comportamentais e fisiológicas do RN a dor, durante e depois de um estímulo potencialmente
doloroso (SOUZA et al, 2006).
Os recém-nascidos ainda não conseguem se expressar verbalmente, porém
desenvolveram outras técnicas para expressarem os seus desejos e necessidades, dentre elas a
mais comum é o choro. O choro é a principal forma de comunicação do bebê, pois mobiliza a
mãe e familiares. O choro é considerado o método primário de comunicação do RN por
mobilizar o adulto, seja a mãe ou o profissional de saúde. Neste sentido, um dos problemas
que mais limitam o choro, como parâmetro para diagnosticar a dor, é o fato de que 50% dos
bebês não choram durante um procedimento doloroso (GUINSBURG, 2004, VERONEZ;
CORRÊA, 2010).
E6 As crianças maiores choram e gritam, o neonato nem sempre expressa
dor com choro, as vezes é uma hipoatividade, uma queda de saturação e
nem todo mundo sabe interpretar.
E7 As crianças maiores falam e choram, o recém nascido quando é muito
prematuro as vezes não chora.
39
A sensibilização dos profissionais, em especial os da enfermagem, para a linguagem
não verbal dos neonatos, se torna indispensável para a melhora da assistência à esses
pacientes submetidos a inúmeros procedimentos dolorosos ao longo das internações
(SCOCHI et al, 2006).
Ao analisar a percepção dos enfermeiros sobre os sinais de dor nos neonatos e sua
dificuldade de identificação em relação a ausência de fala, obtivemos que em sua totalidade os
enfermeiros acham que os neonatos sentem dor, destacando a as expressões faciais e
comportamentais como a maior característica que à evidencia.
E3 O neonato ele se expressa facialmente, a fala não é necessária. Eles
apresentam expressões faciais quando submetidos a procedimentos
dolorosos.
E9 No dia a dia da assistência percebemos algumas mudanças nas
expressões faciais desses bebes, a presença e intensidade do choro que
pode sugerir desconforto, alterações no comportamento e movimentos
corporais podem estar relacionado com a presença de dor.
A avaliação comportamental da dor é baseada nas alterações de expressões
comportamentais após um estímulo doloroso, as mais estudadas são a resposta motora, a
mímica facial, o choro e o padrão de sono e vigília (FONTES; JAQUES, 2008).
Dentre os sinais específicos da mímica facial que podem indicar a dor estão: choro,
careta facial, fronte saliente, fenda palpebral estreitada, sulco nasolabial aprofundado, boca
aberta e estirada (horizontal ou vertical), tremor de queixo, protrusão e tensão da língua
(SILVA et al, 2007).
Os neonatos se expressam através alterações comportamentais, incluindo a mimica
facial que possui características singulares, como citado anteriormente. O enfermeiro precisa
estar atento e sensível a essas manifestações de dor, com muitas vezes são sutis. Outra forma
de identificação da dor se da através de alterações fisiológicas, o qual não exige uma
sensibilidade para o enfermeiro identificar, mas em contra partida exige um conhecimento
aprofundado do profissional, para saber identificar quais parâmetros são alterados pela dor.
40
E8 Por conta de todos os procedimentos que nos realizamos durante a
assistência, percebo que eles apresentam alterações de face e dos sinais
vitais quando submetidos a esses procedimentos.
E2 O RN apresenta expressões de dor, alteração de sinais vitais, alterações
da coloração da pele e o próprio estimulo a que nos sabermos que são
dolorosos. Hoje já é comprovado cientificamente que eles sentem dor.
As medidas mais utilizadas tendo por parâmetro alteração fisiológica são frequência
cardíaca e respiratória, pressão arterial sistólica, a saturação de oxigênio, sudorese palmar e
tônus vagal (GUINSBURG, 2004). Segundo Guimarães e Vieira (2008), os indicadores
fisiológicos podem ser usados na avaliação, quantificação e qualificação do estimulo
doloroso.
E4 A percepção da dor em neonatos é mais difícil que em crianças maiores
porque nas crianças maiores avaliamos pelo exame físico e tem a facilidade
da criança verbalizar na presença de dor, no neonato são as percepções de
alterações comportamentais, de face, irritabilidade, agitação motoro e
alterações fisiológicas como taquipneia e taquicardia e bradipneia e
bradicardia em crianças mais graves, queda da saturação. São pontos que
devemos observar e pode sugerir presença de dor.
Percebe-se que os enfermeiros da UTIN estão com conhecimento atualizado a
respeito da dor no RN. Todos descreveram que os RN sentem dor e alguns deles expressaram
de que maneira isso acontece. A dor neonatal merece atenção especial, pois esses pacientes
não a expressam verbalmente e suas manifestações são diferentes das outras faixas etárias. A
sensibilização dos profissionais, em especial os da enfermagem, para a linguagem não verbal
dos neonatos, se torna indispensável para a melhora da assistência a esses pacientes
submetidos a inúmeros procedimentos dolorosos ao longo das internações.
4.2.2 Sub categoria – A dor neonatal como ponto de valorização da pratica do enfermeiro
Em relação à valorização da dor em neonatos, quatro entrevistados acham que o
enfermeiro valoriza mais a avaliação da dor que os outros profissionais, três acham que não só
41 o enfermeiro, mas toda a equipe de enfermagem possui mais essa preocupação e os outros
entrevistados dizem que a valorização da dor não esta correlacionada à profissão e sim a
sensibilidade de cada pessoa.
E6 O enfermeiro valoriza mais porque ele tem mais tempo de cuidado e de
contato com a criança, mas quando os outros profissionais entram em
contato com o rn eles também valorizam.
E10 Eu não vejo não só o enfermeiro, mas toda a equipe de enfermagem,
porque eu vejo que toda a equipe de enfermagem é mais interessada nessa
parte de avaliação da dor do que os outros profissionais que também
manuseiam o bebe. É normalmente a equipe de enfermagem que aponta
para o medico que a criança esta com dor.
As respostas a essa questão ficaram bem divididas pelos entrevistados. Uma parte
entende que os enfermeiros, por terem mais contato com os RN, valorizem mais a dor nesses
sujeitos. Ainda outros, descrevem que não só o enfermeiro, mas toda a equipe de
enfermagem, está voltada para o bem-estar do neonato. No entanto, há participantes da
pesquisa que não acreditam que exista uma relação entre valorização da dor e categoria
profissional.
A equipe de enfermagem atua nos cuidados diretos aos neonatos, portanto, possuem a
responsabilidade de estar atenta à presença de dor para intervir com medidas que possam
aliviar a sensação dolorosa e assim contribuir para a melhora clínica (VERONEZ; CORRÊA,
2010).
A equipe de enfermagem é responsável pela assistência e principalmente pelo
cuidado, devendo executa-lo de forma humanizada. É o enfermeiro que atua diretamente com
o paciente na UTIN, sendo então ele o responsável principal por detectar qualquer alteração e
perceber manifestações de dor, estando apto para intervir e alivia-la da melhor forma possível,
portando é necessário um conhecimento técnico científico por parte desses profissionais e
uma percepção apurada, com sensibilidade para essas alterações muita das vezes sutil.
E3 Eu acho que o enfermeiro avalia melhor, porque ele esta mais tempo na
assistência.
42
E7 Eu acho que a grande maioria dos enfermeiros valoriza mais, eu acho
que é pelo conhecimento científico que nos temos.
E4 No Antônio Pedro o enfermeiro valoriza mais é mais assistencialista. O
enfermeiro plantonista fica voltado para a assistência e não só para a
supervisão e parte gerencial. O que nos permite o controle maior com
crianças mais graves, e assim cabe a nos ter essa percepção para poder
observar essas alterações comportamentais e fisiológicas, e dependendo do
procedimento que sabemos que vai levar a dor no neonato, utilizar as
medidas para minimizar a dor no procedimento.
Cuidar do RN internado na UTIN requer do enfermeiro experiência assistencial,
conhecimentos e habilidades práticas pertinentes à profissão, além da sensibilização de um
cuidado humano, que tem por objetivo promover o alívio do desconforto e da dor
relacionados ao processo terapêutico, como forma de minimizar o estresse vivido pelo RN
durante o período de internação (PERSEGONA; SAGONEL, 2008).
O manejo clínico no alívio da dor nos neonatos deve ser uma constante preocupação
dos profissionais de saúde. A equipe multidisciplinar deve humanizar-se para cuidar destes
neonatos, evitando manipulações desnecessárias e excessivas. O profissional deve estar
comprometido com seu ambiente de trabalho e despertar de uma visão holística, com proposta
de atendimento integral ao RN e sua família (NEVES; CORRÊA, 2008, GOMES;
CARVALHO, 2012).
43 5
CONCLUSÃO
Para a obtenção de uma assistência de qualidade e voltada para o manejo clínico da
dor é necessário que o enfermeiro tenha uma “mix” de atribuições e valores. A sensibilidade
ao cuidar de recém nascido é de total importância como já foi discutido em todo o conteúdo
da pesquisa, a sensibilidade esta intimamente ligada a percepção das alterações fisiológicas e
comportamentais dos neonatos. A humanização e a visão holística também fazem parte das
atribuições de um enfermeiro neonatal. Assim como a capacitação prática e também a teórica\
científica, visto que a ciência esta sempre em aperfeiçoamento principalmente na área da
saúde que há sempre novas descobertas e métodos mais eficazes, sendo assim o enfermeiro
deve estar sempre se atualizando frente as novas descobertas. O atendimento Integral ao
neonato bem como a sua família também é uma atribuição que o enfermeiro deve ter e
realizar com toda maestria, pois a família do recém nascido se encontra em uma situação
Sensibilidade
Capacitação
44 vulnerável, de duvidas e medo o qual o enfermeiro deve intervir e ajudar a cessar as dúvidas e
a angústia.
A avaliação da dor nos neonatos vem ganhando importância e reconhecimento em
estudos em âmbito internacional. As políticas de humanização da assistência também
contribuem para um melhor manejo da dor nos neonatos. Além disso, a especialização e
participação dos profissionais de saúde em eventos que promovem discussões sobre cuidados
neonatais implicam em assistência aprimorada aos RN.
Atendendo aos objetivos, o estudo evidenciou que a maioria dos profissionais das
unidades neonatais do HUAP são formados há mais de 16 anos, e trabalham nessas unidades
também há mais de 16 anos. Entretanto, metade dos profissionais não possui especialização
em neonatologia, ainda que estejam trabalhando muitos anos na área. Esse é um resultado
alarmante e inesperado visto que se trata de um hospital universitário que deveria estimular e
exigir a especialização dos enfermeiros, dando-lhes suporte e incentivo para tal fim.
Mesmo com os enfermeiros buscando capacitações e atualizações não substitui a
importância da especialização na área de neonatologia, um levantamento deve ser realizado
para saber a real causa desse déficit, se ocorre por falta de incentivo da instituição ou por falta
de iniciativa do profissional.
A respeito das questões levantadas pela presente pesquisa, todos os sujeitos
entrevistados entenderam que os neonatos sentem dor, o que revela a atualização dos
profissionais nesse tema.
A maioria dos entrevistados também percebeu que existe maior dificuldade em avaliar
e reconhecer dor nos RN, por conta da não verbalização. A partir disso, é importante
implementar ou criar escalas e outros instrumentos que ajudem os profissionais a identificar
dor nos RN, a fim de evitar complicações a essa população.
A última questão estudada, relacionada à valorização da dor no RN pelo profissional
enfermeiro gerou divisões em suas possíveis respostas. Parte dos entrevistados acreditam que
os enfermeiros sejam os profissionais mais envolvidos e os que mais valorizam essa questão.
Outros entendem que não só os enfermeiros tem esse sentimento, mas toda a equipe de
enfermagem. Ainda há outro grupo que não relaciona a valorização da dor com qualquer
categoria profissional, mas sim com o interesse individual e profissional na assistência.
Mediante todos esses fatores expostos, este estudo contribui no tocante a temática do
manejo da dor nos neonatos, em especial a assistência de enfermagem prestada nesses casos.
45 Sugere-se que haja mais estudos que tratem desse assunto, sobretudo na literatura nacional,
devido à escassez de informações nessa área.
Assim como há escalas internacionalmente aceitas e utilizadas para diferentes tipos de
avaliação clínica, como as de demência, Glasgow, Ramsey, entre outras, como sugestão a ser
feita pelo presente trabalho é a criação ou implementação de escalas que mensurem ou
avaliem dor nos recém-nascidos nas unidades neonatais do HUAP, assim como a criação de
protocolos específicos para minimizar e aliviar a dor no neonato, haja vista que o único
parâmetro utilizado é a percepção de cada profissional, que está sujeita a diferentes
interpretações.
46
OBRAS CITADAS
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48
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APÊNDICE A – QUESTIONÁRIO DE ENTREVISTA
I. Identificação do questionário |_01_|
1. Hospital ( HUAP, HEAL, HGVF e HMG) |__HEAL__|
2. Data da entrevista |__|/|____|/|____| 3. Entrevistador___ _________________ |____|
4. Revisado por ______________ |__| 5. Data |____|/|___/|____|
6. Data da digitação |____|/|____|/|___| 7. Digitador ____ _________________ |____|
II. Dados sobre o profissional e o hospital 8. Qual é o seu nome?
9. Qual a sua idade?
10. Tempo de Experiência Profissional:
a) Menor que 5 anos
b) 5-10 anos
c) 10-15 anos
d) Mais de 15 anos
|___|
11. Há quanto tempo você trabalha na neonatologia? |____| anos e/ou |____| meses
12. Há quanto tempo você trabalha nesta UTI neonatal? |___|___| anos
e/ou |______| meses
13. Você é especializado em enfermagem neonatal? |__| a) Sim b) Não
Há quanto tempo? |___|___| anos e/ou |______| meses
14. Nos últimos 3 anos, você recebeu ou fez alguma capacitação na área neonatal? a) Sim b) Não |_a_|
Qual ou Quais?
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15. Você frequenta congressos, simpósios e semanas científicas sobre a área de neonatologia nos últimos 3 anos?
a) Sim b) Não
|_a__|
Qual ou Quais?
16. Em sua opinião os neonatos sentem dor? Por quê?
a) Sim |___|
b) Não 17. Em sua opinião a avaliação da dor em neonatos é mais difícil que em crianças
maiores? Por quê?
18. Em sua opinião os enfermeiros valorizam mais a avaliação da dor do que os outros
membros da equipe? Por quê?
19. O que você entende por manejo clínico da dor no neonato?
20. Você recebeu alguma capacitação sobre o manejo clínico da dor?
a) Sim |__| b) Não Caso a resposta seja positiva diga a carga horária total desta capacitação? |____|horas
21. Qual a importância de prevenir, minimizar e aliviar a dor do neonato hospitalizado em UTI neonatal?
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22. Como você percebe a dor do neonato no seu processo assistencial (na sua PRÁTICA)? Enumerar se possível, Três características (fisiológicas e comportamentais).
23. Você conhece algum instrumento ou escala para avaliação de dor no neonato? a) Sim
b) Não |__|
Qual ou Quais? Descreva.
24. Você percebe se a utilização de escalas favorece o processo de avaliação de dor? Por
quê? a) Sim b) Não |__|
25. Em sua opinião, muitos neonatos podem sofrer dor por não terem sido adequadamente avaliados? Por quê?
a) Sim b) Não |__| c) Ás vezes
26. A avaliação da dor em neonatos é uma atividade rotineira no seu local de trabalho? Poe quê?
a) Sim b) Não |__|
27. A UTI neonatal possui protocolos sobre o manejo clínico da dor? Qual a sua importância para você?
a) Sim b) Não |__|
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28. Aqui na UTI neonatal os neonatos recebem algum tipo de analgesia durante um procedimento doloroso?
a) Sim b) Não |__| c) Ás vezes
Caso a resposta tenha sido sim ou às vezes. Em que casos ou procedimentos? Quais medicamentos?
29. Você enfermeiro adota quais intervenções de enfermagem para minimizar a dor e o estresse do neonato na UTI neonatal?
PARTE II. Avaliação do profissional enfermeiro na percepção do processo doloroso em neonatos através da avaliação de imagens 30. Você poderia identificar qual ou quais destas imagens lhe sugere a presença de dor?
( ) FOTO I ( ) FOTO II ( ) FOTO III ( ) FOTO IV
( ) FOTO V ( ) FOTO VI ( ) FOTO VII ( ) FOTOVIII
( ) FOTO IX
31. Diga o porquê de sua escolha?
MUITO OBRIGADA!
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APÊNDICE B –TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (RESOLUÇÃO Nº 466/12 - CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE)
Você está sendo convidada para participar da pesquisa intitulada: Manejo Clínico da
Dor no Recém-nascido: do Enfermeiro na Uti Neonatal na Região Metropolitana II do Estado do Rio de Janeiro, que tem como objetivo Compreender o saber fazer do enfermeiro no manejo clínico da dor do recém-nascido prematuro nas UTIs Neonatais na Região Metropolitana II do Estado do Rio de Janeiro com a finalidade de avaliar a forma de atuar do enfermeiro no manejo clínico da dor dos recém-nascidos prematuros na UTI neonatal .
Você receberá orientações acerca da temática, e as informações que prestar durante a entrevista, além de relevantes para que a pesquisadora possa compreender e analisar o seu conteúdo, serão utilizadas com a garantia de sigilo e anonimato em qualquer fase do estudo, isto porque quando for necessário exemplificar determinada situação, sua privacidade será preservada por meio de um pseudônimo escolhido aleatoriamente pela pesquisadora.
Trata-se de uma pesquisa de caráter descritivo-exploratória com abordagem qualitativa, onde será realizada a análise de conteúdo à luz do pensamento de Laurence Bardin (2009), buscando identificar fenômenos que traduzam o manejo clínico da dor, a partir da assistência prestada pelos enfermeiros das UTIS neonatais da Região Metropolitana II do Estado do Rio de Janeiro.
Os dados coletados serão utilizados apenas nesta pesquisa e os resultados divulgados em eventos e/ou revistas científicas. A sua participação é voluntária, isto é, a qualquer momento você pode recusar-se a responder qualquer pergunta ou desistir de participar e retirar seu consentimento. Sua recusa não trará nenhum prejuízo em sua relação com a pesquisadora ou com a instituição em que você faz parte do corpo de trabalho.
A presente pesquisa não apresenta riscos diretos, mas caso você entenda que suas repostas possam trazer riscos indiretos no processo de trabalho da instituição, se assim o desejar, poderá ser resolvido com apoio do serviço de educação permanente das próprias instituições.
Sua participação nesta pesquisa consistirá em responder as perguntas a serem realizadas sob a forma de questionário, que será gravada em aparelho digital, com a sua autorização, possibilitando a sua posterior transcrição.
Você não terá nenhum custo ou quaisquer compensações financeiras. Não haverá riscos, de qualquer natureza, relacionados à sua participação. O benefício relacionado à sua participação será de aumentar o conhecimento científico para a área de enfermagem em área da saúde da criança com foco no manejo clínico da dor em neonatos internados na UTI neonatal.
Você receberá uma cópia deste Termo onde consta o telefone/e-mail e o endereço do pesquisador responsável, e demais membros de equipe, podendo tirar suas dúvidas sobre o projeto e sua participação, agora ou a qualquer momento.
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_______________________ ________________________ Louise José P. Dames Valdecyr Herdy Alves Mestranda do MEP/UFF Prof. Dr. Titular do MEP/EEAAC/UFF [email protected] [email protected] Tel.: (21) 9888-2459. Tel.: (21) 2629-9456
________________________
Karina Feital da Costa Acad. Enfermagem UFF
[email protected] Tel.: (21) 99674-7371
Rio de Janeiro, _______ de ________________ de 2014.
Declaro estar ciente do inteiro teor deste TERMO DE CONSENTIMENTO, estando de acordo em participar do estudo proposto, sabendo que dele poderei desistir a qualquer momento sem sofrer qualquer tipo de punição ou constrangimento.
____________________________________________ Sujeito da Pesquisa.
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ANEXO - PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
Título da Pesquisa:Manejo Clínico da Dor no Recém-Nascido: O Saber Fazer do Enfermeiro na UTINeonatal na Região Metropolitana do Estado do Rio de Janeiro Pesquisador: Valdecyr Herdy Alves
Versão: 2
CAAE: 17371613.3.0000.5243
Instituição Proponente: Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa
Patrocinador Principal: Financiamento Próprio
DADOS DO PARECER
Número do Parecer: 458.861 Data da Relatoria: 06/12/2013 Apresentação do Projeto: O projeto visa identificar a forma de atuar do enfermeiro no manejo clínico da dor no recem nascidosprematuros de UTI neonatal. Serão arrolados UTI neonatais publicas da Região Metropolitana II. Objetivo da Pesquisa: Avaliar o forma de atuar do enfermeiro no manejo clínico da dor dos recem nascidos prematuros da UTI neonatal. Avaliação dos Riscos e Benefícios: Os riscos aos sujeitos de pesquisa são mínimos e estão diretamente relacionado a constrangimento quantoa exposição de seus conhecimentos sobre o tema. O presente estudo apresenta benefício na medida quepode traçar um perfil de inadequação da atuação do enfermeiro frente ao recem nascido prematuro com dor. Comentários e Considerações sobre a Pesquisa: A metodologia proposta se aplica adequadamente a pesquisa. Considerações sobre os Termos de apresentação obrigatória: Os termos de apresentação obrigatória estão dentro do padrão esperado e promovem a segurança do sujeito da pesquisa Conclusões ou Pendências e Lista de Inadequações: A pesquisa apresenta metodologia e termos de apresentação obrigatórios dentro do esperado para o estudosendo esse relevante. Situação do Parecer: Aprovado Necessita Apreciação da CONEP: Não
NITERÓI, 15 de Novembro de 2013
Assinador por: ROSANGELA ARRABAL THOMAZ (Coordenador)
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