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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
INSTITUTO DE SAÚDE DA COMUNIDADE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA
Índice de Qualidade da Dieta e Indicadores do Estado Nutricional de Adolescentes
Assistidos no Programa Médico de Família
em Niterói-RJ: Projeto CAMELIA
Juliana Montesso Ramos
Orientador: Prof. Dr. Maurício Cagy
Co-orientadora: Profª. Drª Edna Massae Yokoo
Niterói – RJ
2010
ii
Juliana Montesso Ramos
Índice de Qualidade da Dieta e Indicadores do Estado Nutricional de Adolescentes
Assistidos no Programa Médico de Família
em Niterói-RJ: Projeto CAMELIA
Dissertação apresentada ao Curso de Pós-
Graduação em Saúde Coletiva da Universidade
Federal Fluminense, como requisito parcial para
obtenção do grau de mestre.
Orientador: Prof. Dr. Maurício Cagy
Co-orientadora: Profª. Drª Edna Massae Yokoo
Niterói, RJ
2010
iii
R175
Ramos, Juliana Montesso
Índice de qualidade da dieta e indicadores do estado nutricional de adolescentes assistidos no
programa médico de família em Niterói-RJ: Projeto
CAMELIA / Juliana Montesso Ramos. – Niterói: [s.n.],
2010.
101f., 30 cm.
Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) –
Universidade Federal Fluminense, 2010.
1. Consumo de Alimentos. 2. Estado Nutricional. 3.
Indicadores de Qualidade na Assistência à Saúde. 4.
Nutrição do Adolescente. 5. Programa de Saúde da
Família. I. Título.
CDD 612.3
iv
Juliana Montesso Ramos
Índice da Qualidade da Dieta e Indicadores do Estado Nutricional de Adolescentes
Assistidos no Programa Médico de Família
em Niterói-RJ: Projeto CAMELIA
Dissertação apresentada ao Curso de Pós-
Graduação em Saúde Coletiva da Universidade
Federal Fluminense, como requisito parcial para
obtenção do grau de mestre.
BANCA EXAMINADORA
Prof Dr Maurício Cagy
Departamento de Epidemiologia e Bioestatística – Universidade Federal Fluminense
Orientador
Profª Drª Rosângela Alves Pereira
Departamento de Nutrição Social Aplicada – Universidade Federal do Rio de Janeiro
Profª Drª Sandra Costa Fonseca
Departamento de Epidemiologia e Bioestatística – Universidade Federal Fluminense
Niterói, RJ
2010
v
DEDICATÓRIA
A Deus, por ter me fortalecido em mais essa caminhada.
Aos meus pais, Neuza e José (in memorian), que sempre me apoiaram na busca dos meus
objetivos. A vocês o meu agradecimento e amor pela confiança, compreensão, palavras de
incentivo e carinho dispensados em todos os momentos.
vi
AGRADECIMENTOS
Ao meu orientador Prof. Maurício Cagy por seus ensinamentos e indispensáveis correções.
À Prof.ª co-orientadora Edna Massae Yokoo por sua confiança, apoio e fundamental
contribuição.
À Prof.ª Maria Luiza Garcia Rosa, pela oportunidade na participação da pesquisa, dedicação
incentivo, disponibilidade e conhecimentos transmitidos.
Às professoras Rosângela Alves Pereira e Sandra Costa Fonseca pela atenção e carinho na
correção da dissertação.
À Prof.ª Dirce Marchioni e à Agatha Previdelli pela atenção e valiosas orientações.
À Letícia, por sua amizade e precioso apoio na elaboração desta.
À amiga Michelle, pelo carinho e ajuda nos momentos difíceis.
À Omara, por seu companheirismo, incentivo e atenção dispensada. Obrigada amiga.
Aos amigos Luana e Paulo, pela disponibilidade, auxílio e contribuição. Vocês tornaram tudo
mais fácil.
À coordenação, aos docentes e aos funcionários do Programa de Pós-Graduação em Saúde
Coletiva da Universidade Federal Fluminense, de forma especial pelo carinho e compreensão
nos momentos dolorosos.
A todos participantes, profissionais ou acadêmicos, do Projeto CAMELIA e aos assistidos
pelo Programa Médico de Família. Sem vocês seria impossível o desenvolvimento deste
trabalho.
vii
RESUMO
Introdução: O Índice de Qualidade da Dieta (IQD) é uma medida resumo das
principais características da alimentação, possibilitando a visualização de possíveis
deficiências ou excessos de nutrientes ou grupos de alimentos. Objetivo: Estimar a associação
entre a qualidade da dieta (exposição) e indicadores do estado nutricional (antropometria e
avaliação bioquímica – desfecho) nos adolescentes assistidos no Programa Médico de Família
(PMF) no Município de Niterói – Rio de Janeiro – Brasil, participantes do Projeto
CAMELIA. Métodos: Estudo transversal de 212 adolescentes vinculados ao PMF no período
de julho de 2006 a dezembro de 2007. Estimou-se a ingestão alimentar aplicando questionário
de freqüência de consumo alimentar semiquantitativo, e, para avaliação desta, utilizou-se o
Índice de Qualidade da Dieta Revisado, de acordo com as recomendações preconizadas no
Guia Alimentar para a População Brasileira de 2006. Foram também coletadas informações
sobre as variáveis sócio-demográficas, estilo de vida e estado nutricional. Na análise
estatística foram utilizados os testes T e de Mann-Whitney, e as associações (razão de
prevalência – RP) foram estimadas por meio de Equações de Estimação Generalizadas (GEE),
com modelo de regressão de Poisson. Resultados: Comparando-se as médias dos 12
componentes que formam o IQD-R entre meninos e meninas, observou-se que não houve
diferença estatística no consumo destes. Ressalta -se que, em ambos os sexos, o consumo de
cereais integrais e de leite e derivados encontra-se abaixo do recomendado pelo Guia
Alimentar 2006. Por outro lado, o consumo dos componentes sódio e do Gord_AA (gordura
saturada e trans, álcool e açúcar de adição) encontra-se elevado. Com base na RP bruta das
variáveis bioquímicas e do IMC, categorizadas em „adequadas‟ e „inadequadas‟ (desfecho),
com o IQD-R também categorizado (exposição), verificou-se que houve associação positiva
estatisticamente significativa com colesterol total (RP = 1,58; IC: 1,01-2,49), ou seja, a
prevalência de alteração no colesterol total elevado (inadequado) é 58% maior entre aqueles
que apresentam IQD-R abaixo do valor do 3º quartil. Conclusão: O aspecto bioquímico foi o
que obteve melhor associação com o IQD-R desta população. A dieta consumida pelos
adolescentes necessita de atenção, especialmente no que diz respeito ao consumo de alimentos
fontes de gordura, sejam saturadas ou trans, e insuficientes em fibras, já que são estes os
fatores nutricionais mais relacionados à dislipidemia. Os achados proporcionaram concluir
que os hábitos alimentares adotados neste estágio de vida exige o desenvolvimento de
programas de intervenção nutricional.
viii
Palavras-chave: consumo alimentar, índice de qualidade da dieta, estado nutricional,
adolescentes.
ix
LISTA DE QUADROS
Quadro 1: Freqüência diária correspondente a cada opção de freqüência presente no
QFCA .......................................................................................................................... 28
Quadro 2: Número de porções diárias recomendadas por 1000 kcal, valor energético
médio das porções segundo os grupos de alimentos do Guia Alimentar para a População
Brasileira e os componentes e número de porções diárias/1000 kcal do Índice
de Qualidade da Dieta Revisado (IQD-R) ....................................................................... 31
Quadro 3: Distribuição da pontuação e das porções dos componentes do IQD-R ......... 33
x
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Distribuição dos adolescentes por sexo, de acordo com os indicadores
antropométricos, demográficos, de estilo de vida e bioquímicos. Niterói-RJ,
2006-2007..................................................................................................................... 36
Tabela 2: Pontuação média dos componentes do IQD-R, segundo o sexo ................. 37
Tabela 3: Razão de Prevalência (RP) bruta de parâmetros bioquímicos e IMC de
adolescentes assistidos pelo Programa Médico de Família de Niterói – RJ,
2006 – 2007. Projeto CAMELIA ................................................................................. 38
Tabela 4: Razão de Prevalência (RP) do colesterol total ajustada de adolescentes
assistidos pelo Programa Médico de Família de Niterói – RJ, 2006 – 2007.
Projeto CAMELIA ....................................................................................................... 39
xi
LISTA DE ABREVIATURAS
CAMELIA Projeto Cardio-metabólico-renal familiar
CDC Center for Disease Control and Prevention
CFS III Continuing Survey of Food Intakes by Individuals
CHCM Concentração de hemoglobina corpuscular média
CNPq Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico
CONSEA Conselho Nacional de Segurança Alimentar
CT Colesterol total
DAC Doença arterial coronariana
DM Diabetes mellitus
DCNT Doenças crônicas não-transmissíveis
GEE Equações de Estimação Generalizadas
EN Estado nutricional
ENDEF Estudo Nacional sobre Despesas Familiares
EUA Estados Unidos da América
FAPERJ Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro
HAS Hipertensão arterial sistêmica
Hb Hemoglobina
HCM Hemoglobina corpuscular média
Hct Hematócrito
HDL High density lipoprotein
He Hemácias
HEI Health Eating Index
HOMA-IR Homeostatic model assessment - insulin resistance
HUAP Hospital Universitário Antônio Pedro
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IMC Índice de Massa Corporal
IDF International Diabetes Federation
IDQ Índice de Qualidade da Dieta
IQD - R Índice de Qualidade da Dieta Revisado
INAD Instituto de Nutrição Annes Dias
IOTF International Obesity Task Force
xii
LDL Low density lipoprotein
MS Ministério da Saúde
NHANES National Health and Nutrition Examination Surveys
OMS Organização Mundial da Saúde
POF Pesquisa de Orçamentos Familiares
PNSN Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição
PMF Programa Médico de Família
PSF Programa Saúde da Família
QFA Questionário de freqüência alimentar
QFCA Questionário de freqüência de consumo alimentar
R-24h Recordatório alimentar de 24 horas
RCQ Relação cintura-quadril
RDW Amplitude de distribuição dos eritrócitos
RCEst Relação cintura-estatura
SM Síndrome Metabólica
SUS Sistema Único de Saúde
NCEP-ATP III Third Report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel on
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults
NCHS National Center for Health Statistics
TG Triglicerídeos
USDA Departamento de Agricultura dos Estados Unidos
VCM Volume corpuscular médio
VLDL Very low density lipoprotein
WHO World Health Organization
xiii
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO .............................................................................................................. 1
2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ....................................................................................... 5
2.1. Adolescência ............................................................................................................... 5
2.2. Alimentação Saudável ................................................................................................ 6
2.3. Hábitos Alimentares na Adolescência ........................................................................ 8
2.4. Consumo Alimentar na Adolescência ...................................................................... 10
2.4.1. Reconhecimento de padrões de consumo alimentar com base em recomendações
definidas a priori ...................................................................................................................... 12
2.5. Índice de Qualidade de Dieta.................................................................................... 13
2.6. Estado Nutricional na Adolescência ......................................................................... 15
2.6.1. Antropometria na adolescência ........................................................................ 16
2.6.2. Parâmetros bioquímicos e doenças crônicas não transmissíveis na
adolescência............. ................................................................................. ................................19
3. JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS ............................................................................... 21
3.1. Objetivo Geral .......................................................................................................... 22
3.2. Objetivos Específicos ............................................................................................... 22
4. MATERIAIS E MÉTODOS ......................................................................................... 23
4.1. Projeto CAMELIA ................................................................................................... 23
4.1.1. Aspectos sócio-demográficos ........................................................................... 23
4.1.2. Antropometria e Avaliação do Estado Nutricional........................................... 24
4.1.3. Análises Bioquímicas ....................................................................................... 24
4.1.4. Consumo Alimentar .......................................................................................... 24
4.1.5. Considerações Éticas ........................................................................................ 25
4.1.6. Financiamento .................................................................................................. 25
4.2. Desenho do Estudo ................................................................................................... 25
4.3. Casuística do Presente Estudo .................................................................................. 26
4.3.1. Critérios de exclusão ........................................................................................ 26
4.4. Variáveis Estudadas .................................................................................................. 26
4.4.1. Variáveis de exposição ..................................................................................... 26
4.4.2. Variáveis de desfecho ....................................................................................... 26
4.4.3. Variáveis de ajuste ............................................................................................ 27
4.5. Dados antropométricos e bioquímicos ..................................................................... 27
xiv
4.6. Consumo Alimentar e Índice de Qualidade da Dieta ............................................... 27
4.6.1. Freqüência do Consumo Alimentar .................................................................. 27
4.6.2. Índice de Qualidade da Dieta............................................................................ 28
4.7. Análise Estatística .................................................................................................... 34
5. RESULTADOS ............................................................................................................ 35
6. DISCUSSÃO ................................................................................................................ 40
7. CONCLUSÃO .............................................................................................................. 44
8. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA .............................................................................. 45
ANEXO I: Distribuição da pontuação e das porções do IQD adaptado (Godoy, 2006), HEI –
2005 e IQD-R. .......................................................................................................................... 58
ANEXO II: O Projeto CAMELIA ............................................................................................ 60
ANEXO III: Questionário de freqüência de consumo alimentar para adolescentes ................ 71
ANEXO IV – Aprovação do Comitê de Ética .......................................................................... 77
ANEXO V: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ..................................................... 78
ANEXO VI: Componentes do IQD-R......................................................................................80
APÊNDICE I: Lista das preparações desmembradas relacionadas ao tipo de receita escolhida
ou a média das receitas ............................................................................................................. 83
APÊNDICE II: Equações de Estimação Generalizadas (GEE) ................................................ 84
1
1. INTRODUÇÃO
A Saúde, o quadro de adoecimento e a mortalidade têm íntima relação com a
alimentação e nutrição, assim como com as condições e qualidade de vida. Existe uma estreita
relação entre desnutrição e processos infecciosos e parasitários, bem como entre a obesidade e
doenças crônicas degenerativas. Quando se compreende que a saúde está intimamente ligada
ao estilo de vida das pessoas, a construção da concepção de vida saudável é ampliada.1
Doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), como obesidade, diabetes e a
hipertensão arterial, têm como característica comum serem inflamatórias e multifatoriais, cuja
fisiopatologia é regulada pela suscetibilidade genética, exposição a agentes e poluentes
ambientais e pela dieta, e exercem papel importante no perfil atual de saúde das populações
humanas.2
A escolha da alimentação pobre em nutrientes e antioxidantes, mas rica em calorias,
gorduras saturadas, gorduras trans, frituras, açúcares, corantes, edulcorantes artificiais, assim
como o abuso na ingestão de produtos industrializados somado ao sedentarismo resultam no
desenvolvimento das doenças crônicas não transmissíveis. Isto acarreta elevados custos para
os sistemas de saúde e previdência social devido ao grande número de mortes e invalidez
precoces e piora na qualidade de vida da população.3
Especialistas em dieta, nutrição e prevenção de doenças crônicas reconhecem que
pesquisas capazes de elucidar alguns mecanismos da relação entre componentes da dieta e
desenvolvimento dessas doenças são insuficientes e cada vez mais necessárias, contudo a
atual evidência científica disponível oferece forte comprovação do papel da dieta na
prevenção e controle da morbidade atribuída as DCNT. Comportamentos alimentares podem
não somente influenciar o estado de saúde presente, como também podem estar relacionados
com o surgimento ou não de doenças como câncer, doenças cardiovasculares e diabetes na
fase adulta.4 As DCNT tendem a aumentar nos próximos anos, não só pelo crescimento e
envelhecimento da população, mas, sobretudo, pela persistência de hábitos inadequados de
alimentação e atividade física.5
O diabetes mellitus (DM) é, atualmente, considerado como um dos principais
problemas de saúde pública no Brasil.6 A estimativa é de que, neste ano de 2010,
aproximadamente 285 milhões de pessoas no mundo tenham DM.7 Espera-se a duplicação do
número de indivíduos com esta enfermidade no decorrer dos próximos anos, podendo
alcançar 300 milhões em 2025.8
2
Em relação à hipertensão, estima-se que o número aumente aproximadamente 60% em
relação ao observado no ano 2000, atingindo um total de 1,56 bilhões em 2025.9 Existe a
estimativa de 170 mil mortes por ano relacionadas a esta comorbidade, e cerca de 20% dos
pacientes internados pelo Sistema Único de Saúde (SUS) apresentam a hipertensão como
causa direta ou indireta de internação.10
Segundo divulgação do Ministério da Saúde (MS)11
, em 2009 no Brasil, 43% da
população estava acima do peso, sendo que 13% são considerados obesos, ou seja, com índice
de massa corporal (IMC) acima de 30kg/m².
Estima-se que 10% dos jovens entre 5 e 17 anos de idade, em todo mundo, estejam
dentro dos índices de sobrepeso ou obesidade, com IMC acima do percentil de 85% e acima
do percentil de 90%, respectivamente.12
Em estudo realizado por Janssen et al.13
, com
137.593 jovens entre 10 a 16 anos, observou-se alta incidência de sobrepeso e obesidade nos
países da América do Norte, oeste europeu e Grã-Bretanha.
No Brasil, o índice de sobrepeso e obesidade em crianças e adolescentes de 6 a 18
anos de idade era de 4% na década de 1970, e de 13% em 1997.12
Segundo os dados da
Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF 2002-2003)14
, publicados em 2006, a prevalência
de sobrepeso foi de 12,3% e de obesidade 2,3% entre adolescentes de 10 a 19 anos de idade.
Nestes últimos anos, observa-se o consumo, cada vez mais cedo por parte das crianças
de gorduras, frituras e açúcares, em especial doces e refrigerantes. O excesso de carboidratos
aumenta a produção de insulina, contribuindo para o acúmulo de gordura, o que leva à
obesidade. Somados a estes fatores, a falta de atividade física faz com que as crianças gastem
cada vez menos energia.15,16,17
Os estudos apontam a alta prevalência de fatores de risco para o desenvolvimento de
DCNT em adolescentes, fatores esses que estão envolvidos, assim como em adultos, com
alterações no padrão de consumo alimentar e estilo de vida. O baixo consumo de frutas e
hortaliças, o consumo regular de doces e bebidas adicionadas de açúcar, longos períodos
assistindo TV, no computador e videogames, baixa freqüência de atividade física regular e
tabagismo chamam atenção para a projeção do perfil de saúde, quando adultos, dessa geração
de crianças e adolescentes.18
Daí a importância da educação nutricional na formação e
modificação dos hábitos alimentares de crianças e adolescentes.19
Vários fatores interferem no consumo alimentar neste período da vida, tais como
valores sócio-culturais, imagem corporal, convivências sociais, situação financeira familiar,
alimentos consumidos fora de casa, aumento do consumo de alimentos semipreparados,
3
influência exercida pela mídia, hábitos alimentares, disponibilidade de alimentos, facilidade
de preparo.20
Segundo a WHO21
, aproximadamente 20% da população mundial total é composta por
adolescentes e, no Brasil, de acordo com dados do Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística em 2001, os adolescentes representavam 21% da população, perfazendo um total
de aproximadamente 35 milhões de habitantes.
A adolescência é um período constituído por numerosas mudanças físicas,
psicológicas, emocionais e sociais, onde os moldes e padrões infantis são reelaborados,
permitindo que o jovem se insira no mundo adulto.22,23,24
A Organização Mundial de Saúde
compreende esta faixa etária como sendo de 10 a 19 anos25
, iniciando-se com o surgimento
dos caracteres sexuais secundários e terminando com o cessar do crescimento somático e
amadurecimento psicossocial.26
As necessidades nutricionais aumentam muito nesta fase; por
isso é considerada de grande vulnerabilidade e risco, pois uma série de circunstâncias
influencia nos requerimentos e no estado nutricional.23
A qualidade da dieta declina da infância para a adolescência: há evidências de um
consumo inadequado de frutas, vegetais, leite e sucos de frutas e um aumento no consumo de
refrigerantes, produtos com elevado conteúdo de sacarose, frutose, xarope de milho ou
edulcorantes e produtos que contêm pouco ou nenhum outro nutriente.27,28
Com o intuito de se obter uma medida resumo das principais características da dieta,
os índices de qualidade da dieta têm sido desenvolvidos a fim de facilitar a avaliação da
qualidade desta em populações ou grupos de indivíduos.29
Estes índices têm definido a
qualitativamente a dieta em termos de proporcionalidade (consumir mais porções de alguns
grupos de alimentos e menos de outros), moderação (limitação da ingestão de alimentos e
bebidas que contribuem para o consumo excessivo de gordura, colesterol, açúcares de adição,
sódio e álcool) e variedade (exposição a vários componentes alimentares), tendendo a
direcionar para recomendações de prevenção do desenvolvimento de doenças crônicas não
transmissíveis.30
Desenvolvido por Kennedy et al.31
, o Índice de Qualidade da Dieta (IQD) estima a
adequação e variedade da dieta, possibilitando a avaliação de possíveis mudanças nos padrões
dietéticos. É constituído por um sistema de dez componentes que caracterizam diferentes
aspectos da dieta saudável: cinco grupos de alimentos (cereais, pães, tubérculos e raízes;
verduras e legumes; frutas; leite e produtos lácteos; carnes, ovos e leguminosas), quatro
nutrientes (níveis de ingestão de gordura total, gordura saturada, colesterol e sódio) e uma
medida da variedade da dieta.
4
Periodicamente, o IQD é utilizado pelo Center for Nutrition Policy and Promotion do
United States Department of Agriculture com o objetivo de avaliar e monitorar a dieta dos
norte-americanos. Associando a qualidade da dieta e características sócio-econômicas,
demográficas e de estilo de vida, os segmentos da população que possuem risco de ter a dieta
deficiente em algum nutriente ou grupo de alimentos podem ser identificados, tornando-se
possível adaptar políticas e programas de nutrição para atingir as necessidades dos segmentos
da população realmente em risco.30
No Brasil, pesquisadores da USP com o objetivo de adaptarem este índice com as
novas recomendações dietéticas preconizadas no Guia Alimentar 2006 para a população
brasileira, desenvolveram o Índice de Qualidade de Dieta Revisado (IQD-R).32
Sabendo-se da importância de pesquisas relacionadas à alimentação dos adolescentes,
o presente estudo avaliou a qualidade da dieta nesta faixa etária, em indivíduos assistidos no
Programa Médico de Família no Município de Niterói –RJ, associando-a com o estado
nutricional dos mesmos. Para tal, utilizou-se como instrumento o Índice de Qualidade da
Dieta Revisado.
5
2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
2.1. Adolescência
Considerada como o período de transição entre a infância e a vida adulta, a
adolescência é caracterizada por intensas mudanças somáticas, psicológicas e sociais,
compreendendo a faixa etária dos 10 aos 19 anos de idade.25
Na fase inicial, entre 10 a 14
anos, chamada de puberdade, ocorrem o estirão de crescimento, o aumento rápido das
secreções de diversos hormônios e o aparecimento dos caracteres sexuais secundários
(maturação sexual). Dos 15 aos 19 anos, fase final da adolescência, ocorre a desaceleração
destes processos.26
Os requerimentos nutricionais dos adolescentes dependem dos fenômenos
característicos da puberdade associados à maturação sexual e ao estirão do crescimento, que
influenciam diretamente na velocidade do ganho de peso e da altura.33
Neste período, o
adolescente adquire entre 40 a 50% de seu peso definitivo e 25% de sua altura na fase adulta.
Há um aumento de aproximadamente 50% de sua massa esquelética e a quase duplicação da
massa muscular, ocorrendo esta em menor proporção nas meninas. A distribuição e a
quantidade de tecido adiposo varia segundo o sexo, fazendo com que, por volta dos 20 anos,
as meninas tenham o dobro deste em relação aos meninos e 2/3 de sua massa muscular. Os
órgãos internos e o volume sanguíneo aumentam igualmente.23
As práticas alimentares inadequadas representam riscos imediatos para a saúde do
adolescente, tais como anemia ferropriva, transtornos alimentares como bulimia e anorexia,
subnutrição, sobrepeso e obesidade, baixa densidade óssea e cáries dentárias. O sobrepeso
durante a adolescência associa-se com sobrepeso e obesidade na fase adulta. Alterações
metabólicas, como o diabetes, são também conseqüências de dietas inadequadas mantidas na
adolescência; o consumo excessivo de gorduras potencializa o risco para enfermidades
cardíacas; a baixa ingestão de cálcio e minerais em geral, na adolescência, associa-se com
reduzida densidade óssea e aumento do risco de osteoporose na vida adulta.34
Refeições irregulares, mal balanceadas e/ou com excesso de calorias podem contribuir
para a má nutrição na adolescência, e por isso deve haver uma constante preocupação em
avaliar a ingestão alimentar de crianças e adolescentes, pois este período pode marcar o início
de hábitos alimentares inadequados e que se perpetuam durante a fase adulta.35
6
2.2. Alimentação Saudável
Construir um estilo de vida saudável implica a adoção de certos hábitos que envolvem
uma alimentação saudável e a prática da atividade física. Quando se compreende que a saúde
está intimamente ligada ao estilo de vida das pessoas, a construção da concepção de vida
saudável é ampliada.1
A III Conferência Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional – CONSEA36
,
realizada em Fortaleza - CE, Brasil, estabeleceu como definição para alimentação adequada e
saudável aquela que deve atender aos princípios da qualidade, variedade, equilíbrio,
moderação, prazer e sabor, além de ser livre de contaminantes físicos, químicos e biológicos e
de organismos geneticamente modificáveis.
A diversidade dietética que fundamenta o conceito de alimentação saudável pressupõe
que nenhum alimento específico ou grupo deles isoladamente é suficiente para fornecer todos
os nutrientes necessários a uma boa nutrição e conseqüente manutenção da saúde.37
O Ministério da Saúde do Brasil37
preconiza alimentação saudável como uma dieta
que seja capaz de contemplar alguns atributos básicos, tais como:
Acessibilidade física e financeira: baseia-se em alimentos in natura
e produzidos regionalmente. O apoio e o fomento aos agricultores
familiares e às cooperativas para a produção e a comercialização
de produtos saudáveis, como grãos, leguminosas, frutas, legumes e
verduras, são importantes alternativas, não somente para a
melhoria da qualidade da alimentação, mas também para estimular
a geração de renda em pequenas comunidades, além de sinalizar
para a integração com as políticas públicas de produção de
alimentos;
Sabor: o argumento da ausência de sabor da alimentação saudável
é outro tabu a ser desmistificado, pois uma alimentação saudável é e
precisa ser pragmaticamente saborosa. O resgate do sabor como um
atributo fundamental é um investimento necessário à promoção da
alimentação saudável. As práticas de marketing muitas vezes
vinculam a alimentação saudável ao consumo de alimentos
industrializados especiais e não privilegiam os alimentos naturais e
menos refinados;
Variedade: o consumo de vários tipos de alimentos fornece os
diferentes nutrientes, evitando a monotonia alimentar, que limita a
disponibilidade de nutrientes necessários para atender às demandas
fisiológicas e garantir uma alimentação adequada;
Cor: a alimentação saudável contempla uma ampla variedade de
grupos de alimentos com múltiplas colorações. Sabe-se que quanto
mais colorida é a alimentação, mais rica é em termos de vitaminas e
minerais. Essa variedade de coloração torna a refeição atrativa, o
que agrada aos sentidos e estimula o consumo de alimentos
7
saudáveis, como frutas, legumes e verduras, grãos e tubérculos em
geral;
Harmonia: esta característica da alimentação se refere
especificamente à garantia do equilíbrio em quantidade e em
qualidade dos alimentos consumidos para o alcance de uma
nutrição adequada, considerando que tais fatores variam de acordo
com a fase do curso da vida e outros fatores, como estado
nutricional, estado de saúde, idade, sexo, grau de atividade física,
estado fisiológico;
Segurança Sanitária: os alimentos devem ser seguros para o
consumo, ou seja, não devem apresentar contaminantes de natureza
biológica, física ou química ou outros perigos que comprometam a
saúde do indivíduo ou da população. Assim, com o objetivo de
redução dos riscos à saúde, medidas preventivas e de controle,
incluindo as boas práticas de higiene, devem ser adotadas em toda a
cadeia de alimentos, desde a sua origem até o preparo para o
consumo em domicílio, em restaurante e em outros locais que
comercializam alimentos (MS, 2006, p. 35 e 36).
Existem ferramentas, tais como os guias alimentares, que orientam a população,
visando à promoção da saúde por meio da formação de hábitos alimentares adequados e
adaptando conhecimentos científicos sobre recomendações nutricionais e composição de
alimentos. Estes guias veiculam mensagens práticas que facilitam a seleção e o consumo
adequados de alimentos, considerando os fatores antropológicos, culturais, educativos, sociais
e econômicos. Foram elaborados com o objetivo de prevenir excessos e carências
nutricionais, uma vez que a essencialidade de sua mensagem é a moderação e a
proporcionalidade.38
Em 2006, o Ministério da Saúde do Brasil37
criou um guia contendo as primeiras
diretrizes alimentares específicas para a realidade do nosso país levando-se em consideração
seus hábitos alimentares, fornecendo base para a promoção de sistemas alimentares saudáveis
e do consumo de alimentos saudáveis, com o objetivo de reduzir a ocorrência das DCNT na
população brasileira maior de dois anos.
Estas diretrizes enfatizam primeiramente as vantagens dos alimentos e refeições
saudáveis, estimulando o consumo de determinados alimentos, ressaltando o consumo de
forma benéfica dos alimentos que contêm amido, frutas, legumes, verduras e feijões, assim
como incentiva o consumo restrito de gorduras, gorduras saturadas, açúcar e sal relacionando
o consumo excessivo destes grupos de alimentos ao risco aumentado de desenvolvimento de
DCNT.37
Para se atingirem as recomendações nutricionais do adolescente, a dieta deve ser
planejada, respeitando-se o número de porções de acordo com a idade, gênero, atividade física
8
e necessidades energéticas estimadas. Cabe ressaltar que os alimentos devem ser do hábito
alimentar, respeitando-se a individualidade e todos os aspectos ressaltados inerentes ao
adolescente.39
2.3. Hábitos Alimentares na Adolescência
Hábito pode ser definido como sendo um ato, uso e costume adquirido por freqüente
repetição da atividade (aprendizagem). Sendo assim, os alimentos consumidos rotineiramente
e repetidamente no cotidiano de um indivíduo caracterizam o seu hábito alimentar e,
conseqüentemente, seu comportamento alimentar.40
O comportamento alimentar pode ser alterado espontaneamente devido a mudanças no
ambiente relacionadas à: disponibilidade do alimento, aumento ou diminuição do poder
aquisitivo, modificação na importância social do alimento, exposição do alimento mediante os
meios de comunicação de massa; mudanças no nível de escolaridade do indivíduo ou
mudanças relacionadas às necessidades psicológicas dos indivíduos, tais como a auto-estima,
aprovação social e segurança.41
O hábito alimentar individual expressa a ligação cultural e social que este indivíduo
estabelece com o meio em que vive. A escolha dos alimentos, a forma como são preparados,
como são os momentos das refeições e onde são realizadas também são elementos
importantes na definição do comportamento alimentar das pessoas e sua relação com os
alimentos.42
Segundo Turano & Almeida41
, em relação aos fatores culturais, os hábitos alimentares
constituem um aspecto importante na vida de um povo, na qual a cultura é transmitida de
geração para geração, por meio das instituições como família, escolas e a Igreja.
As modificações no preparo de alimentos no âmbito domiciliar, no perfil de compra da
família e no consumo de refeições preparadas e/ou servidas fora do domicílio por toda a
família podem ser decorrentes da presença feminina no mercado de trabalho e conseqüente
ausência do lar. Sendo assim, no que diz respeito às práticas alimentares, se faz necessário
buscar uma maior compreensão, pelos vários segmentos da sociedade, da importância da
alimentação fora do domicílio e do consumo de produtos industrializados e pré-processados.43
Dietas ricas em alimentos ultraprocessados tendem a ser nutricionalmente
desequilibradas e desta forma prejudiciais à saúde. Estes alimentos, com o intuito de serem
comercializados prontos ou semi-prontos para consumo, são internacionalmente distribuídos e
o aumento da sua produção vem acentuando-se nas últimas décadas.44
9
Segundo Bleil45
, o fast-food, hábito alimentar típico dos países desenvolvidos e agora
incorporados pela população dos grandes centros brasileiros, desponta como um dos
fenômenos de consumo, principalmente entre adolescentes de classe média, adquirindo
preferência os sanduíches e refrigerantes, quando o mais importante de ser obtido está na
praticidade e a rapidez. No entanto, para Spear46
, os alimentos vendidos nestes locais têm um
aporte calórico elevado, com excesso de gordura saturada, carboidratos refinados e sódio e
são mais pobres em alguns nutrientes como: ferro, cálcio, riboflavina, vitamina A e fibra.
Estudo realizado no Município de Florianópolis mostrou que os adolescentes não se
preocupam com a ingestão de alimentos que, por ventura, possam influenciar em sua saúde,
em seu estado nutricional e muito menos em seus hábitos alimentares. Os fast foods, por
serem bem difundidos entre eles e por serem da “moda”, atraem estes adolescentes,
promovendo uma alimentação rápida e monótona. Alguns deles aderem a dietas
desequilibradas, restritas e irregulares com uma preocupação estética excessiva.47
Gambardella48
e Ruffo49
alertam para a susceptibilidade dos adolescentes às
deficiências nutricionais específicas e para o comportamento displicente com relação às
conseqüências de suas práticas alimentares para a vida futura. Deve-se ressaltar, também, que
a adolescência consiste em um período em que ocorrem, com extrema facilidade, mudanças e
incorporação de novos hábitos na alimentação, sendo um momento decisivo na consolidação
do hábito alimentar. A influência dos amigos sobre os adolescentes pode fazer com que estes
adotem hábitos alimentares inadequados pela necessidade de serem aceitos nos grupos
sociais.
Devido à crescente e contínua comercialização de alimentos, em grandes
supermercados, adotada pelas empresas multinacionais e pela agroindústria, novos hábitos
alimentares estão sendo incorporados, também, por meio de propagandas maciças sobre os
alimentos industrializados, atingindo indivíduos de todas as faixas etárias.45
A ocorrência de sobrepeso e obesidade em crianças tem sido amplamente associada ao
hábito de assistir à TV, já que este promove o sedentarismo. Os anúncios de alimentos
veiculados na TV têm o poder de, efetivamente, promover seu consumo, influenciando
diretamente os hábitos alimentares desta faixa etária.50
Vale ressaltar ainda que, tanto na
infância quanto na adolescência, este hábito foi associado positivamente com a ocorrência de
hipercolesterolemia, baixo condicionamento físico e fumo na idade adulta.51
O tempo gasto pelos adolescentes durante o lazer poderia ser utilizado na prática de
atividades físicas que, além de trazerem benefícios à saúde, prevenindo diversas patologias,
10
tais como diabetes, obesidade e hipertensão, proporcionam a integração social e o
desenvolvimento de aptidões que promovem o aumento da auto-estima e confiança.52
Para Nunes et al.52
os hábitos alimentares e a atividade física são adquiridos na
infância e adolescência, e tendem a permanecer na vida adulta. Portanto, é de grande
importância conhecer os hábitos alimentares dos grupos populacionais de risco, identificando
os hábitos saudáveis e não saudáveis e suas causas, para que sejam desenvolvidos programas
de saúde, visando a um melhor controle das doenças crônicas da vida adulta.
2.4. Consumo Alimentar na Adolescência
Conhecer o consumo alimentar é de suma importância já que existe correlação positiva
entre dieta e risco de morbi-mortalidade. Dietas inadequadas com elevado teor de lipídios,
energia e carboidratos simples podem ser consideradas fator de risco para doenças crônicas e
obesidade.53
Segundo Key54
, WHO55
e OH56
, estudos recentes mostram que dietas ricas em
fibra protegem contra obesidade, doenças cardiovasculares, diabetes e alguns tipos de câncer,
e estudos clínicos e epidemiológicos sugerem que a gordura dietética tem importante papel no
desenvolvimento de doença cardiovasculares. De acordo com Braga et al.57
, uma dieta
inadequada nos primeiros anos de vida pode influenciar no aparecimento da obesidade na
adolescência tornando-se um fator de risco para a vida adulta.
Tanto em países desenvolvidos quanto em países em desenvolvimento, o consumo de
dietas ricas em gordura e pobres em frutas, vegetais e cereais integrais ainda é elevado.55
São
poucos os estudos no Brasil de base populacional sobre hábitos alimentares, particularmente
com adolescentes, porém Levy – Costa et al.58
, em um estudo sobre distribuição e evolução
da disponibilidade domiciliar de alimentos no país entre os anos de 1974 e 2003, verificaram
o excesso de consumo de açúcar e a presença insuficiente de frutas e hortaliças na dieta,
correspondendo estas a apenas 2,3% das calorias totais da dieta, ou seja, aproximadamente
1/3 do que recomenda a OMS. Houve excesso também do consumo de gorduras em geral e de
gorduras saturadas nas regiões economicamente mais desenvolvidas, no meio urbano e entre
famílias com maior rendimento.
Em outro estudo realizado por Jaime & Monteiro59
, constatou-se que menos da metade
dos indivíduos no Brasil consome frutas diariamente e menos de um terço da população relata
o consumo diário de hortaliças.
Estudo transversal realizado por Andrade et al.60
na cidade do Rio de Janeiro com
adolescentes, mostrou que o consumo alimentar desse grupo em específico caracterizava-se
11
por elevada ingestão de produtos de alta densidade energética (aproximadamente a quarta
parte do consumo energético total). Tais comportamentos alimentares, associados com a
diminuição do gasto energético, são fatores responsáveis pela crescente morbi-mortalidade
por doenças crônicas não-transmissíveis e com o aumento contínuo da prevalência de
obesidade no Brasil.
O consumo de frutas, legumes e verduras ocupa posição de destaque no campo das
políticas de alimentação e nutrição, especialmente nas diretrizes de promoção de alimentação
saudável. Elaborada pela OMS, a Estratégia Global sobre Alimentação Saudável, Atividade
Física e Saúde recomenda o aumento do consumo de frutas, legumes e verduras para
prevenção de doenças crônicas. No cenário nacional, o Ministério da Saúde do Brasil
recomenda, em seu Guia Alimentar, o consumo diário de três porções de frutas e três porções
de legumes e verduras, enfatizando a importância de variar o consumo desses alimentos nas
refeições ao longo da semana.4
Esses alimentos, importantes na composição de uma dieta saudável, já que são fontes
de micronutrientes, fibras e de outros componentes com propriedades funcionais, quando
consumidos de forma insuficiente, fazem parte dos dez principais fatores de risco para a carga
global de doença em todo o mundo. Vale ressaltar ainda que as hortaliças e frutas possuem
baixa densidade energética, ou seja, poucas calorias em relação ao volume consumido,
favorecendo a manutenção do peso corporal de forma saudável.4
Segundo Neutzling et al.35
, estudos mostram que dietas ricas em fibras são protetoras
contra a obesidade, doenças cardiovasculares, diabetes e alguns tipos de câncer, já que atuam
retardando o esvaziamento gástrico e o trânsito no intestino delgado, aumentando a tolerância
à glicose, fator importante para evitar o desenvolvimento do diabetes mellitus, além de
reduzirem os níveis elevados de colesterol e LDL-C, independentemente do índice de massa
corporal.
Como método de análise da alimentação de indivíduos, o índice dietético consiste em
determinar a qualidade da dieta aplicando um ou mais parâmetros, tais como: ingestão
adequada de nutrientes, número de porções consumidas de cada grupo de alimentos (leite e
substitutos, carnes, cereais, frutas e hortaliças), quantidade de diferentes gêneros alimentícios
presentes na dieta com o intuito de refletir um gradiente de risco para muitas doenças crônicas
relacionadas com a alimentação.29
12
2.4.1. Reconhecimento de padrões de consumo alimentar com base em
recomendações definidas a priori
Atualmente, verifica-se a necessidade de se desenvolverem ferramentas que permitam
relacionar o consumo dietético com o surgimento das DCNT e, conseqüentemente, aos
eventos de morbi-mortalidade.61
Segundo Cervato e Vieira29
, muitos estudos avaliavam a dieta apenas em relação à
adequação de nutrientes, ou seja, havia uma preocupação apenas em suprir as necessidades
energéticas e de nutrientes essenciais. Hoje, conhecendo-se a associação de fatores dietéticos
à prevenção e promoção de doenças crônicas, foram incluídas à qualidade da dieta
características dietéticas que sejam importantes para a prevenção e redução do risco dessas
doenças.
O estudo da dieta com suas inúmeras combinações de alimentos torna-se muito mais
útil do que apenas se analisar o consumo de itens alimentares individuais ou a ingestão de
nutrientes, já que os alimentos não são consumidos de forma isolada, refletindo também um
determinado estilo de vida. Desta forma, faz-se necessária a utilização de índices que avaliam
a ingestão de global de alimentos e nutrientes, incluindo simultaneamente vários aspectos da
dieta.61
Estes índices de qualidade de dieta têm sido desenvolvidos para facilitar a avaliação
da qualidade da dieta em populações ou em grupos de indivíduos, obtendo-se uma medida
resumo das principais características da alimentação.62
O reconhecimento de padrões alimentares com base no método a priori baseia-se em
recomendações previamente definidas. Esses índices são construídos com base em
recomendações dietéticas, geralmente envolvendo escores, cujos valores descrevem o grau de
aderência às recomendações dietéticas populacionais.63,64
Os padrões derivados teoricamente estão geralmente sob o domínio de um índice
criado por um grupo de pesquisa com o intuito de classificar o comportamento alimentar
como mais ou menos saudável. Esses construtos são estabelecidos a partir de conhecimentos
de nutrição atuais ou teóricos e geralmente inclui variáveis que representam orientações ou
recomendações nutricionais e/ou composição dietética específica, pensados como mais
saudáveis. Muitos desses construtos são gerados a partir de pesquisas empíricas.65
Para estudos epidemiológicos da relação entre alimentação e doenças, a medida da
qualidade global da dieta deve ser considerada uma alternativa que lida com a
multicolinearidade existente entre muitas variáveis dietéticas resultando em análises mais
completas.66
13
Os índices utilizados para avaliar a qualidade da dieta estão baseados em termos de
proporcionalidade (de acordo com as porções estipuladas para grupos de alimentos),
moderação (limitação da ingestão de alimentos e bebidas que contribuem para o consumo
excessivo de nutrientes) e variedade (exposição a diversos componentes alimentares), tendo
como principal preocupação a prevenção de DCNT.67,68
Uma variedade de índices dietéticos têm sido proposta para avaliar a qualidade global
da dieta.66
Os índices que se destacam na literatura são: o Diet Quality Index – DQI69
, Diet
Quality Index Revised –DQIR67
e o Health Eating Index –HEI.31
A avaliação global da dieta, sendo resumida em uma única variável em substituição da
análise dietética decomposta em várias subunidades, surge como uma nova ferramenta para
proporcionar melhor avaliação da dieta em estudos epidemiológicos, já que esta terá maior
representatividade. A escolha de um índice, em particular, depende das características da
população a ser analisada, do método usado e dos recursos disponíveis para a análise dos
dados dietéticos.66
Para Cervato e Vieira29
o HEI baseia-se, principalmente, na avaliação através do
consumo de porções de grupos de alimentos. Tal fato coloca este índice em situação vantajosa
por fornecer resultados mais aplicáveis na avaliação dietética para alguns nutrientes.
2.5. Índice de Qualidade de Dieta
O Healthy Eating Index (HEI) ou Índice de Qualidade da Dieta (IQD), proposto por
Kennedy et al.31
em 1995, considerado pela American Dietetic Association adequado para
medir a qualidade global da alimentação da população americana, utiliza a estimativa
quantitativa da ingestão.70
O HEI possibilita análises sobre mudanças nos padrões dietéticos, através da avaliação
da adequação e variedade da dieta. Com objetivo de avaliar e monitorar a dieta da população,
o Center for Nutrition Policy and Promotion do U.S. Departament of Agriculture,
periodicamente aplica este índice. Ele é constituído por dez componentes que caracterizam
aspectos de uma alimentação saudável, de acordo com a Pirâmide Alimentar do Departamento
de Agricultura dos Estados Unidos de 1992, sendo distribuídos da seguinte forma: cinco
grupos de alimentos (cereais, pães e tubérculos; verduras e legumes; frutas; leite e derivados;
carnes, ovos e leguminosas), quatro nutrientes (gordura total; gordura saturada; colesterol
total; ingestão de sódio) e o décimo componente, variedade da dieta. Cada componente possui
uma variação de 0 a 10, assim, o índice varia de 0 a 100.31
14
Dixon71
relata que, recentemente, novas adaptações foram feitas ao HEI com o
objetivo de atualizá-lo. O HEI-2005, modificado por Guenther et al.72
, difere do IQD original
em dois distintos aspectos: a pontuação é baseada na ingestão de novos padrões alimentares
desenvolvidos especificamente para o Dietary Guidelines de 2005, levando em consideração
que as necessidades energéticas dos indivíduos variam de acordo com o sexo, idade e nível de
atividade física. Outro aspecto abordado no HEI-2005 é a distinção da qualidade e da
quantidade da dieta, ou seja, os componentes dos grupos de alimentos são expressos por
1.000 kcal, e os nutrientes, como por exemplo, gordura total, gordura saturada e sódio, são
calculados em percentual da energia total. Os componentes desta nova adaptação do índice
são pouco correlacionados com a ingestão total de energia, demonstrando que este pode medir
a qualidade alimentar independente quantidade da dieta.71
Guenther et al.72
revisaram o HEI, aumentando o número de componentes avaliados
no Índice e dando nova pontuação aos mesmos, porém a pontuação final do Índice é a mesma
que a do original (de 0 a 100 pontos). Os componentes se dividem em: frutas totais, vegetais
totais; grãos totais; leite (incluindo bebidas à base de soja), carne e feijão (incluindo carnes,
aves, peixe, ovos, produtos de soja à exceção das bebidas), castanhas, sementes e legumes. Os
componentes adicionais são representados pelas frutas inteiras (ou seja, formas diferentes de
suco), verduras e legumes verde-escuro e alaranjados, grãos integrais (que deve incluir o grão
inteiro, farelo, gérmen e endosperma), óleos (monosaturados, óleos vegetais e óleos de peixe,
nozes e sementes); gordura saturada, sódio e as calorias das SoFAAS (gorduras sólidas,
calorias do álcool e da adição de açúcar).
No Brasil, Fisberg et al.61
adaptaram o IQD à realidade da nossa população mediante
haver diferenças entre as Pirâmides Alimentares Americana e Brasileira. Utilizou a Pirâmide
proposta no guia alimentar por Philippi et al.73
como parâmetro para os componentes do IQD,
com porcionamentos distintos da Pirâmide norte-americana. Em 2006, Godoy et al.62
,
modificaram o IQD adaptado por Fisberg em 2004, mediante a justificativa pelo fato do
hábito alimentar do brasileiro em consumir uma grande quantidade de feijão, sendo este então
separado do grupo das carnes e ovos, evitando-se desta forma uma superestimação desse
grupo. O grupo da gordura saturada foi então substituído pelo grupo das leguminosas.
Pesquisadores da USP, mediante a publicação do Guia Alimentar 2006 para a
população brasileira, desenvolveram o Índice de Qualidade de Dieta Revisado (IQD-R)
utilizando a mesma metodologia do HEI-2005, porém com pontuações específicas para os
componentes integrantes deste índice de acordo com as novas recomendações dietéticas
15
propostas pelo Guia.32
As diferenças entre as distribuição da pontuação dos componentes do
IQD adaptado de Godoy62
, HEI-2005 e IQD-R podem ser observadas no anexo I.
Utilizando o IQD adaptado por Fisberg et al.61
, foi desenvolvido um estudo de
validação do mesmo na cidade de Botucatu, SP, avaliando a qualidade da dieta de 50
indivíduos, entre crianças (maiores de 01 ano), adolescentes e adultos. Dos indivíduos
avaliados, apenas 12% apresentaram dieta saudável, 74% necessitavam de modificações na
dieta e 14% apresentaram dieta inadequada. A análise do coeficiente de correlação entre os
escores do IQD demonstrou associação inversa estatisticamente significante (p < 0,05) com a
porcentagem de gordura total, a porcentagem de gordura saturada, o colesterol e o sódio. O
IQD foi descrito pelos autores como um instrumento de amplo potencial de uso, sendo útil
para a descrição e o monitoramento do padrão alimentar da população e para a avaliação das
intervenções realizadas.
Outro estudo de validação realizado com adolescentes (n = 437) no Distrito de
Butantã, SP, por Godoy et al.62
, utilizou o IQD modificado, onde o grupo da gordura saturada
foi substituído pelo das leguminosas. As médias de pontuação dos componentes do IQD
foram elevadas para cereais, pães e raízes; carnes e ovos, e colesterol, e baixas para hortaliças
e frutas de forma independente.
2.6. Estado Nutricional na Adolescência
Concomitante a análise do consumo alimentar, a avaliação do estado nutricional (EN)
é uma importante ferramenta na determinação das tendências e magnitudes dos distúrbios
nutricionais que acometem a população. O diagnóstico precoce de possíveis distúrbios,
especialmente em crianças e adolescentes, faz com que as intervenções sejam eficazes,
reduzindo desta forma o risco de complicações mais graves na fase adulta.74
Os métodos objetivos utilizados para avaliar o EN são: antropometria e parâmetros
bioquímicos. Como um parâmetro isolado não caracteriza a condição nutricional geral do
indivíduo, é necessário empregar uma associação de vários indicadores para melhorar a
precisão e a acurácia do diagnóstico.75
A antropometria é um importante método na avaliação do estado nutricional e
possibilita a detecção precoce de alterações no estado nutricional de indivíduos e
coletividades.76
Consiste na avaliação das dimensões físicas e da composição global do corpo
humano e tem-se revelado como o método isolado mais utilizado para realização da avaliação
do EN em nível populacional, pela facilidade de execução, baixo custo, inocuidade e por sua
16
confiabilidade. Na adolescência, a antropometria é especialmente importante porque permite
monitorar a evolução das modificações do crescimento. Além disto, durante a fase de
crescimento, o indivíduo pode estar sujeito tanto aos déficits nutricionais quanto aos excessos,
e a análise antropométrica proporciona indicadores do EN e de risco para a saúde.25
A maior desvantagem da antropometria é que, isoladamente, não identifica
deficiências específicas, como hipovitaminoses e anemia77
, nem fatores de risco para doenças
cardiovasculares, como alterações no perfil lipídico e nos níveis de glicose plasmática.78
Desta forma, há necessidade de exames complementares para a conclusão diagnóstica.77
Os métodos bioquímicos utilizam geralmente amostras de sangue e de urina para
verificar as alterações nutricionais específicas.77
O interesse pelos marcadores bioquímicos
como auxiliares na avaliação do EN surge na medida em que se evidenciam alterações
bioquímicas precocemente, anteriores às lesões celulares e/ou orgânicas.78
2.6.1. Antropometria na adolescência
Alguns indicadores antropométricos, tais como peso/idade, altura/idade, peso/altura e
a massa corporal e a altura, que determinam o Índice de Massa Corporal (IMC) ou Índice de
Quetelet, são muito utilizados para avaliar o estado nutricional de crianças e adolescentes.79
O Center for Disease Control and Prevention (CDC)80
publicou um referencial em
2000, com curvas, do National Center for Health Statistics (NCHS), a fim de corrigir e/ou
minimizar falhas prévias que o caracterizavam como uma referência imperfeita do
crescimento. Tal referencial incluiu dois novos estudos do National Health and Nutrition
Examination Survey para a população americana, o NHANES II e III, importantes para o
aprimoramento de técnicas estatísticas, padronização dos métodos de coleta de dados e para a
extensão de todas as curvas até a faixa etária de 20 anos, tendo valores propostos para definir
baixo peso, sobrepeso e obesidade com o IMC abaixo do percentil de 10% (P10), IMC ≥ P85
e IMC ≥ P95, respectivamente.
Sob respaldo da International Obesity Task Force (IOTF), Cole et al.81
propuseram
curvas de percentis para obesidade e sobrepeso na infância e adolescência, analisando dados
de uma amostra de 192.727 crianças e adolescentes entre 2 e 18 anos, representativas de
populações dos Estados Unidos, Brasil, Inglaterra, Holanda, China e Singapura. Os pontos de
corte sugeridos pelos autores para obesidade nestas faixas etárias estabelecem uma
correspondência com os valores de 25 a 29,9 kg/m² e acima de 30 kg/m², em crianças e
adolescentes, definidos pela curva de percentil do IMC recomendado pela OMS para
17
sobrepeso e obesidade, respectivamente. Em 2007, Cole et al.82
estabelecerem pontos de corte
de IMC para crianças e adolescentes com base em idade e gênero para classificar baixo peso,
definindo-o com valores menores que 18,5 kg/m².
No Brasil, Conde e Monteiro83
, utilizando dados da Pesquisa Nacional sobre Saúde e
Nutrição (PNSN) de 1989, estabeleceram um sistema de referência, delineando a curva da
mesma e valores críticos para o diagnóstico de baixo peso, sobrepeso e obesidade, indicando
pontos de corte para sobrepeso e obesidade similares ao de Cole et al.81
em 2000 e para baixo
peso valores inferiores a 17,5 kg/m².
Para Conde84
, o uso de curva de referência que adote definições da medida do IMC ao
longo de idade muito distintas daquelas da população local pode comprometer a precisão e a
acurácia no desempenho do diagnóstico, por isso faz-se necessário tomar decisões de caráter
clínico ou programático na avaliação nutricional. Porém, ressalta que o padrão internacional
permanece extremamente útil para estudos comparativos ou para subsidiar estudos
epidemiológicos de maior envergadura.
Pode-se verificar através dos dados do NHANES que as prevalências de crianças e
adolescentes acima do peso, acima do percentil de 95%, praticamente duplicaram no período
entre 1976 e 1980 (NHANES II) e 1988 e 1994 (NHANES III), passando de 6% para 11%,
sofrendo aumento de 45% entre os períodos de 1988-1994 e 1999-2002, alcançando 16%.85,86
Odgen et al.87
adotaram base de dados dos Estados Unidos de 2003 e 2004 e
verificaram que cerca de 17,1% das crianças e adolescentes entre 6 e 19 anos apresentavam
obesidade (acima do percentil de 95%), utilizando o critério do CDC.80
Avaliando o estado nutricional de 1701 escolares chilenos, com idade entre 8 e 13
anos, verificou-se que 3,3% foram classificados com baixo peso (IMC abaixo do percentil de
10%, segundo critério do CDC, 2000), 19,8% apresentavam sobrepeso (IMC entre os
percentis de 85% e 95%) e 15,2% encontravam-se obesos (IMC acima do percentil de 95%).19
Estas elevadas prevalências de excesso de peso foram observadas por Filosof et al.88
em
alguns países da América Latina que passavam pelo processo de transição nutricional, sendo
estas tão significativas quanto aquelas identificadas nos países desenvolvidos.
No período entre 1999 e 2006, Dommarco89
registrou que a prevalência de sobrepeso e
obesidade entre escolares mexicanos, utilizando os pontos de corte propostos por Cole et al.81
em 2000, aumentou 33%, passando de 20,2% para 26, 8%. Entre os adolescentes, o aumento
foi de 14%, passando de 28,5% para 32, 5%. Estas elevadas prevalências foram observadas
em crianças e adolescentes residentes em área urbana e pertencentes a níveis socioeconômicos
mais elevados.
18
Dados dos inquéritos nutricionais realizados no Brasil, tais como o Estudo Nacional de
Despesas Familiares (ENDEF) de 1974-75, Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição
(PNSN) de 1989 e Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) de 2002-2003, evidenciaram
que, nas últimas três décadas, o déficit estatural, representa o efeito acumulativo do estresse
nutricional sobre o crescimento esquelético (desnutrição crônica), entre crianças de até cinco
anos, houve uma redução na prevalência deste em 72%.90
Segundo o Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatística – IBGE91
, no período compreendido entre 1974-75 e 2002-03, houve
declínios freqüentes e contínuos no déficit de estatura, nos adolescentes com idade entre 10 e
19 anos, passando de uma prevalência média em torno de 30% na década de 70, para 10% no
período de 2002-03, destacando-se ainda que, nestes dois períodos observados, há duas vezes
menos adolescentes com déficits de altura nas regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste que nas
regiões Norte e Nordeste do país.
A prevalência de baixo peso permaneceu relativamente reduzida entre os adolescentes
brasileiros, com idade entre 10 e 19 anos, no período de 1974-75 a 2002-03, quando analisado
o IMC destes, passando de cerca de 4,8% no primeiro período, para 3,8% no período seguinte.
A freqüência de excesso de peso aumentou em todas as regiões do país, passando de 5,7% em
1974-75 para 16,7% em 2002-03. A menor freqüência do excesso de peso, tanto para os
meninos quanto para as meninas ocorreu no Nordeste rural (6,8% e 9,4% respectivamente) e a
maior freqüência deste problema no sexo masculino ocorreu no Sul urbano (23,6%) e no sexo
feminino no Sudeste urbano (18,2%).91
Estudo realizado em 2003 com adolescentes apontou prevalência de 9,3% para
obesidade e de 3,0% para sobrepeso, tanto na região Nordeste como Sudeste.92
Silva et al 93
,
estudando o perfil de adolescentes em Recife, encontraram inversão nos índices de
prevalência de sobrepeso e obesidade, com valores de 8,8% e 4,9%, respectivamente. Em
outro estudo realizado por Ozelane e Silva94
na cidade de Goiânia - GO, com 42 adolescentes
obesos, indicou que aproximadamente 21% dos adolescentes eram hipertensos e 37%
apresentavam valores classificados como limítrofes. Quanto à adequação das porções
consumidas de alimentos de cada grupo da pirâmide alimentar, mais de 78% dos adolescentes
consumiam porções de doces muito superiores às recomendadas. Entre os alimentos menos
consumidos destacaram-se as hortaliças, frutas e carnes.
Santos et al.95
avaliaram o estado nutricional de adolescentes, com idade entre 17 e 19
anos, matriculados em 23 escolas públicas municipais de Teixeira de Freitas - BA, verificando
maiores prevalências de excesso de peso no sexo feminino e de baixo peso no sexo masculino
(5,1% e 6,4%, respectivamente). Observaram ainda a prevalência de déficit de altura em torno
19
de 25% entre os jovens, sendo em 10% considerada como grave. Vale ressaltar que 90% dos
adolescentes deste referido estudo pertenciam às classes socioeconômicas menos favorecidas.
As diferenciações geográficas expressam as diferenças sociais na distribuição dos distúrbios
nutricionais.90
2.6.2. Parâmetros bioquímicos e doenças crônicas não transmissíveis na
adolescência
A obesidade representa um grave risco à saúde. Ela é a alteração do estado nutricional
por excesso na ingestão alimentar, aumentando progressivamente com o ganho de peso.96
Entretanto, cabe salientar que a obesidade por ser uma doença multifatorial, a sua etiologia
pode estar relacionada não apenas aos fatores ambientais, mas também aos fatores genéticos
e/ou fisiológicos, ou a associação destes.97
Sinha et al.98
encontraram uma alta prevalência de intolerância à glicose em crianças
obesas: 25% de 55 crianças obesas entre 4 e 10 anos de idade e em 21% de 112 adolescentes
obesos entre 11 e 18 anos.
Com o objetivo de correlacionar os percentis do índice de massa corporal com a
pressão arterial, índice de resistência à insulina (HOMA-IR) e perfis lipídicos em 118 crianças
e adolescentes, Costa et al.99
concluíram que a pressão arterial aumentou progressivamente
com o aumento do percentil do IMC, reforçando a importância da relação da obesidade ou
aumento do IMC com a hipertensão.
Pode-se dizer que há associação positiva entre o aumento da gordura abdominal com
aumento dos níveis de insulina no plasma (hiperinsulinemia), sendo esse aumento preditivo
de hipertensão e dislipidemia futuras. Do mesmo modo, a gordura abdominal é um importante
preditor de aumento dos níveis de triglicérides e diminuição nos níveis de HDL-colesterol em
crianças e adolescentes.99
Estudos realizados no Brasil por Coronelli e Moura100
e Guiliano et al.101
com crianças
e adolescentes mostram que a obesidade foi o fator de risco de maior associação com a
dislipidemia. Manios et al.102
realizaram um trabalho entre os anos de 1982 e 2002 com
jovens na Grécia mostrando alteração do perfil lipídico, ocorrendo alteração patológica dos
níveis lipídicos mais acentuada nos pacientes obesos e com sobrepeso do que em outros
jovens.
Silva et al.103
realizaram estudo com 787 crianças e adolescentes atendidos no
ambulatório do Hospital Universitário Antônio Pedro (HUAP), Niterói – RJ, Brasil,
20
observando que os níveis médios de colesterol total, LDL-C e triglicerídeo de pacientes
obesos apresentam-se superiores aos dos pacientes sem doença de base, estando estes também
elevados em pacientes diabéticos e com síndrome nefrótica comparando-se com aqueles sem
doença de base e com os pacientes obesos.
A principal implicação patológica das dislipidemias são a aterosclerose e a doença
arterial coronariana (DAC), a qual constitui, atualmente, uma das principais causas de morte
nos países desenvolvidos.104
Um dos principais fatores de risco para a DAC é a
hipercolesterolemia, uma vez que aproximadamente 96% do material lipídico do ateroma
correspondem a colesterol.105
Muitas evidências sugerem que o processo de formação da
placa aterosclerótica inicia-se na infância e progride lentamente até a vida adulta, quando
ocorrerão as manifestações clínicas da doença, verificando-se um longo período
assintomático.106
Os mais freqüentes fatores de risco para a ateroesclerose são a hipercolesterolemia, o
tabagismo, a hipertensão arterial, a obesidade, o diabetes mellito, o sedentarismo e a história
familiar de DAC precoce.107
Barter e Rye108
demonstraram que o HDL-colesterol é um fator de proteção e
apresenta uma relação inversa com risco cardiovascular, pois há o aumento de 2 a 3% no risco
cardiovascular para cada 1% de redução nos níveis de HDL-colesterol. Mostraram ainda que
o baixo nível de HDL-colesterol está freqüentemente associado com a hipertrigliceridemia e o
aumento das partículas de lipoproteína de baixa densidade (consideradas aterogênicas). De
acordo com Weiss et al.109
, há uma associação positiva entre a obesidade e a dislipidemia em
crianças e adolescentes.
Em estudo realizado por Tavares44
com 247 adolescentes adscritos ao Programa
Médico de Família de Niterói – RJ, Brasil, observou-se que o consumo elevado de alimentos
ultraprocessados associou-se à presença da SM (RP = 1,23; valor-p = 0,031), encontrando-se
redução do HDL-colesterol (46,6%) seguida por elevação do IMC (30,8%) e circunferência
da cintura (17,2%), da glicose plasmática (16,7%), da pressão arterial (15,4%) e de
triglicerídeos (12,2%). Apenas 1,3% dos adolescentes com peso adequado apresentam SM,
contra 20,6% dos com excesso de peso.
O aumento contínuo da massa gorda em adolescentes pode ser explicado pelas
mudanças nos padrões alimentares, ou seja, observa-se o consumo reduzido de frutas,
hortaliças e leite e o aumento da ingestão de biscoitos recheados, salgadinhos fritos, doces,
refrigerantes, além da omissão por parte dos adolescentes de uma das refeições mais
importantes, o desjejum.110
21
3. JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS
A alimentação é um dos principais fatores modificáveis para a promoção da saúde e
prevenção do desenvolvimento de DCNT. O conceito de qualidade da dieta evoluiu com o
tempo. A importância que se era dada para a prevenção da deficiência de nutrientes e de
dietas que fossem capazes de suprir as recomendações para energia e nutrientes isolados,
considerados como adequados, foram agora incorporadas à qualidade da dieta, após o
reconhecimento da associação de fatores dietéticos à prevenção e promoção de doenças
crônicas, observando-se as características dietéticas associadas à redução do risco dessas
doenças.
Considerando a importância de estudos que envolvem o consumo alimentar e sua
associação com o estado nutricional, e em especial deste tipo de pesquisa no Brasil, foi
realizado estudo em adolescentes assistidos no Programa Médico de Família, de Niterói – RJ.
Em 1991, O Programa Médico de Família (PMF) foi criado em Niterói com objetivo
de complementar a rede de saúde existente no município. O PMF atua como uma porta de
entrada ao sistema, enfatiza atividades preventivas e de promoção à saúde. Entre as principais
atividades desenvolvidas pelo PMF estão: atenção à criança (puericultura, cobertura vacinal,
avaliação de crescimento, desenvolvimento, vigilância nutricional), atenção ao adolescente
(avaliação periódica e educação em saúde), atenção ao adulto (acompanhamento periódico,
controle da hipertensão arterial e da diabetes, cobertura vacinal) e atenção ao idoso (projetos
na área de reabilitação, cuidadores domiciliares e reintegração social). Inspirado no modelo
do PMF de Niterói, o Ministério da Saúde lançou, em 1995, o Programa Saúde da Família
(PSF) em âmbito nacional como estratégia reorientadora da atenção básica brasileira.111
Segundo Hübner e Franco112
, para implantação do PMF, são considerados alguns
requisitos básicos como a necessidade dos bairros ou aglomerações populacionais serem de
baixa renda, não contemplados pelo poder público local com equipamentos sociais.
Em 2010, o PMF de Niterói está instalado em 31 módulos por toda a cidade, com 180
equipes trabalhando e 131 mil pessoas cadastradas. As equipes são formadas por médicos,
enfermeiros e auxiliares que atendem às famílias cadastradas nos consultórios (módulos) ou
nas próprias casas.111
Considerando o cenário social em que se encontra a população atendida pelo Programa
Médico de Família de Niterói – RJ e reconhecida a importância da alimentação saudável para
o estado de saúde dos adolescentes e do aumento progressivo dos distúrbios de saúde
relacionadas às mudanças no hábito alimentar desta população, o presente estudo irá analisar
22
a relação à qualidade da dieta com o estado nutricional de adolescentes assistidos no PMF de
Niterói – RJ.
3.1. Objetivo Geral
Estimar a associação entre a qualidade da dieta (exposição) e indicadores do estado
nutricional (antropometria e avaliação bioquímica – desfecho) nos adolescentes
assistidos no Programa Médico de Família no Município de Niterói - Rio de Janeiro -
Brasil, participantes do Projeto CAMELIA.
3.2. Objetivos Específicos
Caracterizar a qualidade da dieta dos adolescentes;
Avaliar o estado nutricional dos adolescentes utilizando indicadores antropométricos e
bioquímicos;
Estimar a magnitude da associação entre qualidade da dieta (exposição) e indicadores
do estado nutricional (antropometria e avaliação bioquímica – desfecho) nos
adolescentes.
23
4. MATERIAIS E MÉTODOS
4.1. Projeto CAMELIA
A presente dissertação utilizou dados do Projeto CAMÉLIA (Estudo Cardio-
Metabólico-Renal Familiar), que tem por objetivo investigar a existência de agregação
familiar de componentes da síndrome metabólica em população adscrita ao Programa Médico
de Família (PMF) de Niterói, RJ - Brasil (ANEXO II). A seleção aleatória dos participantes
de cada módulo do PMF e as entrevistas ocorreram de junho de 2006 a dezembro de 2007.
A escolha dos módulos do PMF foi feita por conveniência e procurou incluir todas as
regiões político-administrativas do Município. A coleta de dados foi realizada aos sábados nos
módulos do PMF. Realizou-se avaliação antropométrica, análise bioquímica e consulta
médica com registro de história patológica pregressa, história familiar (pai, mãe, irmãos e
filhos) e exame físico. Foi aplicado um questionário sobre condições sócio-demográficas,
comportamentais e hábitos de vida. Este questionário continha questões comuns para toda
família além de perguntas específicas de acordo com a posição familiar (pai, mãe ou filho).
Os indivíduos selecionados para serem casos índices deveriam ser hipertensos,
hipertensos e diabéticos, diabéticos e controles (não hipertensos e não diabéticos), ter pelo
menos um filho biológico vivo maior de 12 e menor de 30 anos, cônjuges vivos e todos
deveriam morar na mesma comunidade ou serem acessíveis. Todos os filhos naturais do casal
foram convocados para pesquisa. De 362 famílias, 1099 indivíduos participaram do estudo
realizado em 13 módulos do PMF do Município.
Foram excluídos da amostra gestantes, portadores de necessidades especiais que
impedissem sua presença no ambulatório, a realização da avaliação antropométrica ou a
compreensão sobre a pesquisa, indivíduos que apresentassem doenças associadas à baixa
imunidade ou que fizessem uso de medicamentos que pudessem interferir nos resultados dos
exames (corticóides ou citostáticos).
4.1.1. Aspectos sócio-demográficos
A idade foi coletada em anos completos no momento da entrevista. A cor da pele
(branca, parda ou negra) foi auto-referida pelo participante. A escolaridade referiu-se à última
série ou ano cursados, completos ou não. A renda familiar, baseada na informação da renda,
24
em reais, de todos os componentes da família no último mês, foi convertida em renda per
capita.
Para avaliação de atividade física foi utilizado um questionário com perguntas sobre as
atividades físicas realizadas nos últimos 15 dias, discriminando a atividade, o número de
vezes praticado por semana e o tempo gasto em cada vez.113
Foram considerados fisicamente
ativos os indivíduos apresentaram no mínimo 300 minutos de atividade física acumulados por
semana.114
Considerou-se adequado não ficar mais de duas horas assistindo televisão, vídeo,
video game ou em atividades em computador por diariamente.115,116
4.1.2. Antropometria e Avaliação do Estado Nutricional
As medidas antropométricas foram realizadas seguindo padronização de Lohman et
al..117
A massa corporal (kg) foi obtida uma única vez com os indivíduos utilizando o mínimo
de roupa possível em balança digital modelo PL18 (Indústria Filizola S/A, Brasil) com
capacidade de 150 kg e precisão de 100 g.
Para a medição da estatura, foi utilizado estadiômetro digital portátil da marca
Shoenle®, com precisão de 1,0 cm. A aferição foi realizada uma única vez, com os
participantes descalços, calcanhares juntos, cabeça no plano horizontal e em apnéia no
momento.
4.1.3. Análises Bioquímicas
Para a avaliação bioquímica, foi colhida amostra de, aproximadamente, 10 ml de
sangue dos adolescentes em jejum de no mínimo 12 horas. As dosagens bioquímicas foram
realizados na Unidade Básica João Vizella – laboratório de análises clínicas, Niterói-RJ. Os
exames glicose sérica, colesterol total, LDL, HDL e triglicerídeos foram realizados no
equipamento Selecra da marca Wiener®.
4.1.4. Consumo Alimentar
Para determinar o consumo alimentar habitual dos adolescentes, utilizou-se um
questionário semiquantitativo de freqüência de consumo de alimentos (QFCA) elaborado para
adolescentes da região metropolitana do Rio de Janeiro com 90 itens e 17 perguntas sobre
25
hábitos alimentares, de caráter qualitativo, elaborado pela coordenadora do Projeto Prato
Virtual, Rosângela Alves Pereira (ANEXO III).
O estudo sobre a reprodutibilidade deste QFCA demonstrou confiabilidade aceitável
para as estimativas do consumo de alimentos e nutrientes de adolescentes da região
metropolitana do Rio de Janeiro.118
O mesmo demonstrou validade relativa moderada para
estimativas do consumo de energia e nutrientes dos adolescentes e a calibração permitiu
estimar melhor as médias do consumo de energia e nutrientes.119
4.1.5. Considerações Éticas
O estudo CAMELIA foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de
Medicina da Universidade Federal Fluminense / Hospital Universitário Antônio Pedro (CEP
CMM/HUAP nº 220/05) (ANEXO IV). Os procedimentos para levantamento dos dados
respeitaram a Resolução 196/96 do Ministério da Saúde, segundo os princípios da autonomia,
privacidade e da não maleficência. Antes da realização da entrevista e coleta de dados, cada
indivíduo foi informado sobre o objetivo da pesquisa e os procedimentos a serem realizados, e
foi reafirmada a garantia de sigilo e anonimato dos participantes. A participação na pesquisa
foi condicionada à assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido por
responsável ou pelo indivíduo com idade igual ou superior a 18 anos (ANEXO V).
4.1.6. Financiamento
O projeto recebeu financiamento da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio
de Janeiro (FAPERJ) para compra de kits para os exames bioquímicos, da Fundação
Municipal de Saúde para realização de exames de sangue e urina, e foram concedidas bolsas
de estudo pela Universidade Federal Fluminense (UFF), Conselho Nacional de
Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) e FAPERJ.
4.2. Desenho do Estudo
Trata-se de um estudo de desenho transversal, inserido no Projeto CAMELIA.
26
4.3. Casuística do Presente Estudo
Dos 247 adolescentes que participaram do projeto, 232 (94,0%) apresentaram dados
sobre consumo alimentar e 223 (90,3%) apresentaram avaliação bioquímica. Desta forma,
foram incluídos nas análises do presente estudo 212 adolescentes que apresentam dados tanto
de consumo alimentar quanto bioquímicos, podendo ser irmãos ou não, de ambos os sexos,
com idade entre 12 e 19 anos, assistidos pelo Programa Médico de Família do Município de
Niterói – RJ, participantes do Projeto CAMELIA.
A OMS compreende a faixa etária dos 10 aos 19 anos como adolescência, porém este
estudo utilizará apenas os dados de adolescentes a partir dos 12 anos, já que alguns autores,
dentre eles Baxter et al.120
, reconhecem que nesta idade eles são capazes de responder
individualmente, sem o auxílio de um adulto, questionários referentes ao consumo alimentar.
4.3.1. Critérios de exclusão
Os critérios de exclusão adotados foram: gestantes, portadores de doenças que
impedissem a presença no ambulatório ou a compreensão da pesquisa, indivíduos com
doenças associadas à baixa imunidade e/ou utilização de medicamentos que pudessem
interferir nos resultados dos exames. Além disso, foram excluídos os adolescentes que não
preencheram questionário de freqüência alimentar e/ou sem avaliação antropométrica ou
bioquímica.
4.4. Variáveis Estudadas
4.4.1. Variáveis de exposição
Componentes da dieta: grupos alimentares, nutrientes.
Índice da qualidade da dieta: contínuo (pontuação de 0 a 100), analisado em quartil.
4.4.2. Variáveis de desfecho
Antropometria: IMC categorizado em baixo peso e peso adequado e sobrepeso e
obesidade.
27
Dados bioquímicos: lipidograma e glicose plasmática.
4.4.3. Variáveis de ajuste
Sexo: feminino e masculino.
Idade (em anos, categorizada em duas faixas etárias: de 12 até 14,9, fase inicial da
puberdade e de 15 até 19 anos e 11 meses, final da puberdade);
Sociodemográficos: cor da pele e renda.
Comportamentais: atividade física e horas de uso de TV, videogame e computador.
4.5. Dados antropométricos e bioquímicos
Realizou-se avaliação antropométrica e análise bioquímica nos adolescentes, conforme
descrito anteriormente. O estado nutricional foi classificado segundo o índice de massa
corporal (IMC) como baixo peso, peso adequado, excesso de peso e obesidade de acordo com
as distribuições propostas pela OMS em 2007.82
Para avaliação bioquímica foram utilizados os pontos de corte adotados para definir o
perfil aterogênico de acordo com a proposta apresentada para crianças e adolescentes na I
Diretriz de Prevenção de Ateroesclerose na Infância e Adolescência121
: colesterol total (CT) –
limítrofes 150 a 169 mg/dl, aumentados ≥ 170 mg/dl; colesterol HDL-C – diminuídos
< 45 mg/dl; colesterol LDL-C: limítrofes 100-129 mg/dl; aumentados ≥ 130 mg/dl;
triglicerídeos (TG): 100 a 129 mg/dl; aumentados ≥ 130 mg/dl. Para glicose plasmática foi
utilizado como ponto de corte o valor 100mg/dl.
Na avaliação dos dados, foram incluídos os valores limítrofes, considerando-os como
alterações, a fim de criar variáveis dicotômicas.
4.6. Consumo Alimentar e Índice de Qualidade da Dieta
4.6.1. Freqüência do Consumo Alimentar
Para a análise dos pesos da freqüência de consumo, o peso 1,0 foi atribuído ao
consumo de uma vez por dia e foram considerados pesos proporcionais às demais respostas de
freqüência. Assim, a freqüência de consumo relatada para cada um dos itens alimentares
28
incluídos no QFCA foi transformada em freqüência diária. As demais opções foram
relacionadas proporcionalmente com a unidade. Assim, para os itens referidos como
consumidos duas a três vezes ao dia, a freqüência diária era 2,5 ([2+3]/2); para itens
consumidos duas a quatro vezes por semana a freqüência diária era 0,43 ([2+4]/2/7). Para
evitar superestimativas no relato dos itens com opção de freqüência diária “2 ou mais vezes
por dia” e “5 ou mais vezes por semana”, o cálculo da freqüência diária foi diferenciado,
sendo considerada a menor freqüência diária possível (Quadro 3).
Quadro 1: Freqüência diária correspondente a cada opção de freqüência presente no QFCA.
Opção de freqüência no QFCA Cálculo Correspondente em freqüência diária
Menos de uma vez por mês ou nunca - 0,00
1 - 3 vezes por mês 2,0 ÷ 30 0,07
1 vez por semana 1,0 ÷ 7 0,14
2 - 4 vezes por semana 3,0 ÷ 7 0,43
5 - 6 vezes por semana 5,5 ÷ 7 0,79
5 ou mais vezes por semana 5,0 ÷ 7 0,71
1 vez por dia 1,0 x 1 1,00
2 - 3 vezes por dia 2,5 x 1 2,50
2 ou mais vezes por dia 2,0 x 1 2,00
4 ou mais vezes por dia 4,0 x 1 4,00
Para as estimativas de consumo diário dos componentes do IQD- R utilizou-se o
Programa Nutrition Data System for Research (NDSR) de 2008, da Universidade de
Minnesota – EUA.122
4.6.2. Índice de Qualidade da Dieta
Para avaliação da qualidade da dieta consumida pelos adolescentes do presente estudo
será utilizado o IQD- R, adaptado para a população brasileira por Previdelli.32
A distribuição
29
da pontuação deste índice é obtida através da avaliação de 12 componentes, dos quais nove
são grupos alimentares (cereais totais; cereais integrais; carnes, ovos e leguminosas; frutas
totais; frutas integrais; vegetais totais; vegetais verde-escuros e alaranjados e leguminosas;
leite e derivados; óleos, oleaginosas e gordura de peixe), dois são nutrientes (gordura saturada
e sódio) e o último representa a soma do valor energético proveniente da ingestão de gordura
sólida, álcool e açúcar de adição (componente Gord_AA).
O valor máximo que o IQD -R pode atingir é de 100 pontos. A definição dos pontos de
corte referentes às pontuações máxima, intermediária e mínima dos componentes do IQD-R
foi baseada nas recomendações do Guia Alimentar 2006, da Organização Mundial de
Saúde123
, do Institute of Medicine124
e do Healthy Eating Index 2005 (HEI-2005).72
Para
gordura saturada, o ponto máximo foi definido de acordo com a Diretriz Brasileira sobre
dislipidemias e prevenção da aterosclerose.125
No desenvolvimento do IQD-R, foram
considerados dados de ingestão de gordura saturada, trans, monoinsaturada, poliinsaturada e
de peixe; sódio; álcool e açúcar de adição. A descrição dos componentes e a classificação de
alguns alimentos que pontuam o IQD-R encontram-se no anexo VI.
Sendo assim, escores altos significam que a ingestão está próxima aos intervalos ou
quantidades recomendadas e os escores mais baixos indicam menor conformidade com a
recomendação.
Para uma melhor classificação dos componentes do IQD-R segundo o Guia Alimentar
2006, optou-se por desmembrar as preparações, como por exemplo: mingau, lasanha, pizza
em seus respectivos ingredientes e fazer a média dos mesmos quando estas preparações
estavam agrupadas (APÊNDICE I). Para esse procedimento foram utilizadas as receitas
propostas por Araújo e Guerra126
, Fisberg e Villar127
, Novaes128
e Zuccollo e Moreira.129
Grupos alimentares
O número de porções diárias dos grupos de alimentos recomendadas para 1000 kcal
foi definido de forma que mantivesse a correspondência com o preconizado no Guia
Alimentar 200637
(Quadro 1). Para a ingestão maior ou igual às porções recomendadas dos
grupos de alimentos por 1000 kcal atribui-se pontuação máxima (5 ou 10 pontos), zero para
ausência do consumo e valores intermediários são calculados proporcionalmente à quantidade
consumida.
Como não constam no Guia Alimentar 2006, as recomendações para o consumo dos
componentes “Fruta Integral”, “Vegetais Verdes Escuros e Alaranjados e Leguminosas” e
30
“Cereais Integrais” tiveram seus números de porções calculados proporcionalmente aos
componentes “Fruta Total”, “Vegetais Totais” e “Cereais, Raízes e Tubérculos”,
respectivamente.
Para 1000 kcal o Guia recomenda o consumo de 3 porções de “Cereais, Raízes e
Tubérculos”, porém, na composição do IQD-R, estas porções são distribuídas entre “Cereais,
Raízes e Tubérculos” (2,0 porções) e “Cereais Integrais” (1,0 porção). Destaca-se que,
segundo o mesmo, o grupo “Cereais, Raízes e Tubérculos” refere-se não apenas ao consumo
de grãos, mas também de alimentos ricos em carboidratos tais como, biscoitos, massas, batata
e outros, considerados a base energética do consumo alimentar da população brasileira.37
O
porcionamento de frutas, sucos, legumes, verduras, leguminosas, leite e derivados do IQD-R
segue o Guia Alimentar 2006 (Quadro 2).
Considerando que as leguminosas têm participação importante no hábito alimentar dos
brasileiros, sendo importante fonte de proteína, mas também de fibras e minerais, assim como
no HEI-2005, o IQD-R as trata de forma diferenciada. A pontuação do componente “Carnes,
Ovos e Leguminosas” é estimada somando-se, inicialmente, o valor energético do grupo
“Carnes e Ovos”. Em seguida, adiciona-se o valor calórico das “Leguminosas” até completar
a pontuação máxima do componente “Carnes, Ovos e Leguminosas” (190 kcal = 1 porção =
10 pontos). Caso haja excedentes, o valor energético proveniente de “Leguminosas” é
computado, simultaneamente, nos grupos “Vegetais Verdes Escuros e Alaranjados e
Leguminosas” e “Vegetais Totais”.
31
Quadro 2: Número de porções diárias recomendadas por 1000 kcal, valor energético médio das porções segundo os grupos de alimentos do Guia Alimentar para
a População Brasileira e os componentes e número de porções diárias/1000 kcal do Índice de Qualidade da Dieta Revisado (IQD-R).
Guia Alimentar para a população Brasileira (2006) Componentes do Índice de Qualidade da Dieta - Revisado (IQD-R). São Paulo, 2003.
Grupo de Alimentos Nº de porções
diárias/1000 kcal
Valor energético médio
por porção (kcal)
Componentes baseados nos grupos de alimentos do Guia
Alimentar para a população Brasileira (2006)
Nº de porções
diárias/1000 kcal
Cereais, tubérculos, raízes e derivados 3 150 Cereais totais 2.0
Cereais integrais 1.0
Leguminosas 0,5 55 Carnes, Ovos e Leguminosas 1.0
Carnes e Ovos 0,5 190
Frutas e Sucos de frutas naturais 1,5 70 Frutas totais 1.0
Frutas integrais 0,5
Legumes e Verduras 1,5 15 Vegetais totais 1.0
Vegetais verdes-escuros e alaranjados e Leguminosas 0,5
Leite e derivados 1,5 120 Leite e derivados 1,5
Óleos, gorduras e sementes oleaginosas 0,5 73 Óleos, Oleaginosas e Gordura de peixe 0,5
Açúcares e doces 0,5 110 - -
Componentes baseados em nutrientesa
Limite superior
Gordura saturada 7% do VET
Sódio 0,75 g/ 1000 kcal
Componentes baseados e nutrientes e itens dietéticosb
Gord_AA 10% do VET
aOs componentes são obtidos em valor energético dos alimentos ou nutrientes. Sendo que no componente "Óleos, oleaginosas e gorduras de peixe" foram excluídas gorduras saturadas e trans e
incluídas a gordura de peixe e as insaturadas (mono e poli) convertidas em energia. bComponentes baseados no consumo de nutrientes e que não apresentavam um grupo correspondente no Guia Alimentar-2006
Nº = número
VET = Valor Energético total
Gord_AA = Calorias provenientes de gordura sólida (saturada e trans), álcool e açúcar de adição
32
Nutrientes
Utilizou-se uma abordagem semelhante à usada para definir a ingestão adequada diária
nas DRIs para o componente “Sódio”, expresso no IQD-R em densidade energética, as quais
são estabelecidas por estágios de vida e calculadas de acordo com a mediana do consumo
energético de cada grupo-etário.124
Para população de jovens e adultos a ingestão adequada de
sódio é 1,5 g e a mediana de consumo energético é 2150 kcal, ou seja, 0,7 g/1000 kcal. Optou-
se por calcular os pontos de corte de sódio com base no consumo energético de 2000 kcal, de
acordo com o Guia Alimentar 200637
. Assim, a pontuação máxima é conferida para o
consumo de 1,5 g/2000 kcal, ou seja, 0,75 g/1000 kcal. A pontuação intermediária foi baseada
no valor máximo estipulado pelo Guia Alimentar 2006 (2,0 g/2000 kcal), ou seja,
1,0 g/1000 kcal (percentil 5 da curva de distribuição). A pontuação mínima foi definida como
sendo o dobro do recomendado pelo Guia Alimentar 2006, ou seja, 2,0 g/1000 kcal (percentil
82).
Para a definição da pontuação mínima de “Gordura Saturada” utilizou a mesma
metodologia do HEI-2005. O ponto de corte mínimo foi determinado pelo percentil 85 da
curva de distribuição de seu consumo pela população do estudo ISA-Capital 2003130
,
realizado em São Paulo, 15% do valor energético total da dieta (VET). A pontuação máxima
7% do VET foi baseada nas diretrizes sobre dislipidemias e prevenção da aterosclerose da
Sociedade Brasileira de Cardiologia125
, que limita a ingestão de gordura saturada em 7% do
VET. O ponto de corte intermediário 10% do VET, seguiu as recomendações da OMS.123
Nutrientes e itens dietéticos
A pontuação máxima do componente “Óleo, Oleaginosas e Gordura de peixe” é
baseada no grupo “Óleos, Gorduras e Sementes oleaginosas” do Guia Alimentar 2006, ou
seja, 0,5 porção/1000 kcal.37
No Brasil não há recomendações para a ingestão do componente Gord_AA (valor
energético proveniente da ingestão de gordura sólida, saturada e trans, álcool e açúcar de
adição). Dessa forma, o ponto mínimo e máximo (0 ou 20 pontos) correspondem,
respectivamente, ao consumo de 35% e 10% do VET nos constituintes do componente
Gord_AA. Estes pontos foram baseados nos percentis 16 e 85, respectivamente, da curva de
33
distribuição da ingestão deste pela população do ISA-Capital 2003130
, a semelhança da
metodologia utilizada no HEI-2005.72
Os componentes do IDQ-R e os critérios definidos para a atribuição da pontuação
máxima, mínima e intermediária estão resumidos no Quadro 3.
Quadro 3: Distribuição da pontuação e das porções dos componentes do IQD-R.
Componentes
Pontuação (pontos)
0 5 8 10 20
Frutas totaisd
0 ___ 1,0 porção/1000 kcal
Frutas integraise
0 ___ 0,5 porção/1000 kcal
Vegetais totaisf
0 ___ 1,0 porção/1000 kcal
Vevealf
0 ___ 0,5 porção/1000 kcal
Cereais totaisb
0 ___ 2,0 porções/1000 kcal
Cereais intregrais 0 ___ 1,0 porção/1000 kcal
Leite e derivadosg
0 ______________________________ 1,5 porção/1000 kcal
Carnes, ovos e
leguminosas 0 _____________________________ 1,0 porção/1000 kcal
Óleosh
0 ______________________________ 0,5 porção/1000 kcal
Gordura Saturada ≥ 15 ____________________ 10 __ ≤7% do VET
Sódio ≥ 2,0 ____________________ 1,0 __ ≤0,75g/1000 kcal
Gord_AA ≥ 35 ____________________________________________ ≤10% do VET
bAlimentos que contribuam com, pelo menos, metade da porção do grupo alimentar correspondente
dInclui frutas e sucos de frutas naturais
eExclui frutas de sucos
fInclui leguminosas apenas depois que a pontuação máxima de Carnes, ovos e leguminosas for atingida
gInclui leite e derivados e bebidas à base de soja
hInclui gorduras mono e poliinsaturadas, óleos das oleaginosas e gordura de peixe
VeveaL = Vegetais verde-escuros e alaranjados e Leguminosas
Gord_AA = Calorias provenientes da gordura sólida, álcool e açúcar de adição
VET = Valor Energético Total
Para se obter a pontuação dos componentes do índice, divide-se a energia fornecida
em cada grupo de alimentos ou nutrientes pelo total de energia consumida no período. Através
da soma de todos os pontos dos componentes, obtêm-se a pontuação final do IQD-R.
34
4.7. Análise Estatística
Foi utilizado o pacote estatístico SPSS para Windows (Statistical Package for the
Social Sciences, 2008 – v. 17.0)131
para a análise dos dados.
As variáveis contínuas foram descritas por média e desvio-padrão, e as variáveis
categóricas, como proporção (%). As variáveis contínuas foram testadas através do teste de
Kolgomorov-Smirnov para verificar o tipo de distribuição; as com distribuição normal foram
comparadas através do teste t de Student, e as com distribuição não paramétrica, através do
teste de Mann-Whitney. Para as variáveis categóricas utilizou-se o teste do qui-quadrado.
Já que aproximadamente 25% da amostra são constituídos por adolescentes irmãos e o
consumo alimentar e o estado nutricional podem estar correlacionados em função de serem da
mesma família, foi utilizado o modelo de Equações de Estimação Generalizadas (GEE) para
estudar as medidas de associações (APÊNCICE II).
O GEE produz estimativas eficientes para parâmetros do modelo de regressão quando
se lida com dados correlacionados ou não independentes, pois considera a estrutura de
correlação entre as observações.132,133
O IQD foi categorizado de acordo com os quartis de distribuição, sendo considerado
como IQD elevado (acima do 3° quartil) e o IQD inferior (abaixo do 3° quartil). Através do
GEE foi estimada a associação bruta e ajustada entre o EN (avaliação antropométrica e
bioquímica) e o IQD, com controle das co-variáveis relacionadas às características sócio-
demográficas e comportamentais. A medida de associação utilizada foi a razão de
prevalências (RP) estimada com o modelo de regressão de Poisson.
35
5. RESULTADOS
As características sócio-demográficas, comportamentais, antropométricas e bioquímicas
dos indivíduos examinados segundo sexo são demonstradas na Tabela 1. Foram avaliados 212
adolescentes, sendo 52,4% meninas. Em relação ao sexo não houve diferença significativa
entre as idades. Do total de participantes, 76% são considerados sedentários, sendo maior a
proporção de meninos que praticam alguma atividade física (p < 0,001). Os meninos
apresentaram ainda maior prevalência nas taxas de HDL adequado (p = 0,025) e glicose
inadequada (p = 0,004), ambas com significância estatística. As meninas apresentaram
prevalências maiores de colesterol total inadequado, com significância estatística (p = 0,03),
bem como de LDL inadequado, de triglicerídeos inadequado, IMC para sobrepeso/obesidade,
embora não alcançando significância estatística. Em relação ao sexo, não houve diferença
estatística quando analisado o tempo de TV, vídeo game ou computador.
Comparando-se as médias dos 12 componentes que formam o IQD-R entre meninos e
meninas (Tabela 2), observa-se que não houve diferença estatisticamente significativa no
consumo destes. Ressalta-se que, em ambos os sexos, o consumo de cereais integrais
encontra-se bem abaixo do recomendado, levando-se em consideração que a pontuação
máxima deste componente no índice é de 5 pontos. A média de consumo dos meninos foi de
0,05 pontos e das meninas de 0,06 pontos. Observa-se também que o consumo de leite é
baixo; sabendo-se que o máximo de pontos que o indivíduo pode ganhar são 10, as meninas
obtiveram 4,82 pontos e os meninos, uma pontuação discretamente maior de 5,47 pontos. No
que diz respeito ao consumo dos componentes sódio (recebendo a pontuação mínima = 0
aquele indivíduo que tiver o consumo de sódio acima do recomendado) e do Gord_AA
(pontuação variando de 0 a 20), podemos dizer que se encontram elevados, já que a média do
consumo foi de 4,15 pontos e 14,41 pontos respectivamente.
A Tabela 3 apresenta a razão de prevalência (RP) bruta das variáveis bioquímicas e do
IMC, categorizadas em adequadas e inadequadas (desfecho), com o IQD-R categorizado
como abaixo (exposição) e acima do valor do 3º quartil da distribuição. Verificou-se que
houve associação positiva estatisticamente significativa apenas com colesterol total
(RP = 1,58; IC: 1,01-2,49), ou seja, a prevalência estimada de alteração no colesterol total
elevado (inadequado) é 58% maior entre aqueles que apresentam IQD-R abaixo do valor do
3º quartil.
36
Tabela 1: Distribuição dos adolescentes por sexo, de acordo com os indicadores
antropométricos, demográficos, de estilo de vida e bioquímicos. Niterói-RJ, 2006-2007.
Variável Total
(n=212) Meninas (n=111)
Meninos (n=101) Valor-p*
Idade (ano) 0,848
≤ 15 anos 93 (43,9) 48 (43,2) 45 (44,6)
> 15 anos 119 (56,1) 63 (56,8) 56 (55,4)
Atividade Física 0,001
Ativo 51 (24,1) 16 (14,4) 35 (34,7)
Sedentário 161 (75,9) 95 (85,6) 66 (65,3)
TV/ vídeo game/ computador 0,755
< 2 horas/dia 29 (14,5) 16 (15,2) 13 (13,7)
≥ 2 horas/dia 171 (85,5) 89 (84,8) 82 (86,3)
IMC 0,414
< 25kg/m² 144 (68,6) 72 (66,1) 72 (71,3)
≥ 25kg/m² 66 (31,4) 37 (33,9) 29 (28,7)
Glicose 0,004
≤ 100mg/dl 176 (83,0) 100 (90,1) 76 (75,2)
>100mg/dl 36 (17,0) 11 (9,9) 25 (24,8)
Triglicerídeos 0,380
100 – 129mg/dl 203 (95,8) 105 (94,6) 98 (97,0)
≥ 130mg/dl 9 (4,2) 6 (5,4) 3 (3,0)
Colesterol Total 0,03
150 – 169mg/dl 120 (56,6) 55 (49,5) 65 (64,4)
≥ 170mg/dl 92 (43,4) 56 (50,5) 36 (35,6)
HDL 0,025
≥ 45mg/dl 70 (33,0) 29 (26,1) 41 (40,6)
< 45mg/dl 142 (67,0) 82 (73,9) 60 (59,4)
LDL 0,421
100 – 129mg/dl 191 (93,2) 100 (91,7) 91 (94,8)
≥ 130mg/dl 14 (6,8) 9 (8,3) 5 (5,2)
Variáveis categóricas n (%) * Qui-quadrado.
37
Tabela 2: Pontuação média dos componentes do IQD-R, segundo o sexo.
Variável Total (212)* Meninas (n=111)*
Meninos (n=101)* Valor- p**
Cereai To ais 4,84 (0,41) 4,84 (0,43) 4,84 (0,39) 0,97
Cereais Integrais 0,06 (0,10) 0,06(0,09) 0,05 (0,11) 0,82
Carnes, Ovos e Leguminosas 9,99 (0,11) 9,98 (0,15) 10,00 (0,00) 0,15
Frutas Totais 3,44 (1,63) 3,45 (1,68) 3,43 (1,57) 0,95
Frutas Inteiras 3,04 (1,59) 2,99 (1,69) 3,10 (1,48) 0,63
Vegetais Totais 4,93 (0,50) 4,97 (0,33) 4,89 (0,64) 0,25 Vegetais verde-escuros e alaranjados e leguminosas 4,28 (1,56) 4,11 (1,67) 4,46 (1,42) 0,10
Leite e derivados 5,13 (2,51) 4,82 (2,37) 5,47 (2,62) 0,05
Óleos, oleaginosas e gorduras de peixe 8,56 (1,95) 8,41 (1,95) 8,73 (1,94) 0,23
Gordura Saturada 8,56 (0,89) 9,06 (0,85) 8,88 (0,93) 0,13
Sódio 4,15 (2,15) 4,08 (2,28) 4,23 (2,01) 0,61
Gord_AA 14,41 (3,94) 14,25 (4,08) 14,59 (3,79) 0,53
IQD-R 71,81 (6,89) 71,02 (6,28) 72,67 (7,44) 0,08
*Média (D.P.) ** Teste t.
Após o ajuste (Tabela 4), o valor da associação do IQD-R com o colesterol foi pouco
alterado, passando a RP bruta de 1,58 para a RP ajustada de 1,57; no entanto, perdeu-se a
significância estatística devido ao aumento do número de parâmetros na equação.
38
Tabela 3: Razão de Prevalência (RP) bruta* de parâmetros bioquímicos e IMC de adolescentes assistidos pelo Programa Médico de Família de
Niterói-RJ, 2006-2007.
Características Bioquímicas e IMC
↑ Colesterol Total ↑ Glicose ↓ HDL-colesterol ↑ LDL colesterol ↑ Triglicerídeos ↑ IMC
RP (IC 95%) RP (IC 95%) RP (IC 95%) RP (IC 95%) RP (IC 95%) RP (IC 95%)
IQD-R ** Adequado 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0
Inadequado 1,58 (1,01-2,49) 0,59 (0,31-1,10) 0,73 (0,49-1,07) 1,25 (0,34-4,55) 1,17 (0,30-4,58) 0,81 (0,53-1,24)
Sexo Feminino 1,0
Masculino 0,71 (0,51-0,98)
Idade ≤ 14 anos 1,0
> 14 anos 1,02 (0,76-1,36)
Cor da Pele Branca 1,0
Negra ou
parda 0,71 (0,51-0,99)
Fumo Não 1,0
Sim 1,722 (0,95-3,10)
TV/videogame/Computador < 2horas/dia 1,0
≥ 2horas/dia 0,774 (0,54-1,11)
Renda per capita ≥ R$200 1,0
< R$200 1,342 (0,95-1,89)
*GEE
**IQD-R adequado: ≥3º quartil (77, 23)
39
Tabela 4: Razão de Prevalência (RP) de colesterol total ajustada de adolescentes assistidos pelo
Programa Médico de Família de Niterói-RJ, 2006-2007. *
↑ Colesterol Total
RP (IC 95%)
IQD-R ** Adequado 1,0
Inadequado 1,57 (0,98 - 2,51)
Sexo Feminino 1,0
Masculino 0,73 (0,52 - 1,01)
Cor da Pele Branca 1,0
Negra ou parda 0,691 (0,50 - 0,95)
*GEE
**IQD-R adequado: ≥3º quartil (77, 23)
40
6. DISCUSSÃO
O presente estudo visou analisar a relação entre o IQD-R e o estado nutricional
dos adolescentes assistidos pelo Programa Médico de Família de Niterói – RJ, diante do
pressuposto da existência de associação entre o consumo alimentar nesta faixa etária e a
crescente prevalência de doenças crônicas não transmissíveis na vida adulta.
A média do IQD-R neste estudo foi de 71,8 pontos, sem diferença significativa
entre os sexos, sendo esta pontuação maior do que outros resultados observados na
literatura, em estudos realizados com adolescentes. Kennedy et al.31
aplicaram o HEI
utilizando os dados de 1989 e 1990 do Continuing Survey of Food Intake by Individuals,
em uma amostra representativa da população norte-americana acima de dois anos de
idade, e obtiveram uma média de 63,9 pontos. Feskanich et al.134
encontraram resultado
de pontuação final semelhante ao estudo de Kennedy et al.31
ao avaliar a dieta de 851
adolescentes (62,8 pontos), com faixa etária de 11 a 14 anos, participantes do estudo
populacional CSFII de 1994 a 1996.
Goodwin et al.135
, nos Estados Unidos (EUA), utilizando dados do Continuing
Survey of Food Intakes by Individuals, observaram, em uma amostra de 1.504
adolescentes, o valor médio de 61,9 pontos. Ainda nos EUA, Hurley et al.136
adaptaram
o IQD às necessidades nutricionais de crianças e adolescentes, e, em estudo realizado
com 317 adolescentes, compararam o HEI e o YHEI (Youth-HEI – IQD-Jovem),
obtendo médias mais altas para o IQD (62,2 pontos). O IQD-Jovem apresentou média
de 48 pontos aproximadamente.
No Chile, Pinheiro e Atalah137
, também adaptando o IQD à sua realidade (o
IAS), avaliaram consumo alimentar de 263 adolescentes, e obtiveram uma média de
58,4 pontos. No Brasil, Godoy et al.62
encontraram média semelhante ao estudo chileno,
em uma amostra de 437 adolescentes residentes no Distrito do Butantã – SP. Andrade138
aplicou o IQD em uma amostra de 1626 adolescentes do Estado de São Paulo, e obteve
uma pontuação de 59,7.
O presente estudo pode ter apresentado média mais alta do IQD-R devido ao fato
de estes adolescentes, assim como seus pais, serem assistidos pelo PMF e receberem
atenção à saúde, interferindo de certa forma nos hábitos alimentares da família, o que
justifica uma alimentação mais próxima do recomendado pelo Guia Alimentar 2006.
O consumo de dietas ricas em gordura e pobres em frutas, vegetais e cereais
41
integrais ainda é elevado tanto nos países desenvolvidos quanto em países em
desenvolvimento.55
Castro et al.18
realizaram estudo com 1.684 adolescentes,
verificando o elevado consumo de alimentos não saudáveis tais como doces,
refrigerantes, frituras e salgados, e baixo consumo de frutas e hortaliças. Em estudo
realizado com 390 adolescentes da rede pública de ensino de Piracicaba – SP,
utilizando-se um QFA, foi observado um expressivo consumo de doces, bebidas
adicionadas de açúcar e refrigerantes.139
No presente estudo, observou-se uma realidade
diferente da literatura no que diz respeito ao consumo de legumes e verduras,
encontrando-se este adequado, e havendo apenas o consumo diminuído de leite e
derivados assim como de cereais integrais. Cabe ressaltar que os componentes
Gord_AA (gordura sólida, saturada e trans, álcool e açúcar de adição) e sódio também
apresentaram médias mais elevadas de consumo nesta faixa etária.
Com esta mesma população de adolescentes do PMF em Niterói – RJ, em 2006-
2007, Tavares44
encontrou o consumo elevado de alimentos ultraprocessados, prontos
ou semi-prontos para o consumo.
O baixo consumo de leite e de cereais integrais é um achado comum em estudos
brasileiros. Na Pesquisa Nacional de Saúde de Escolares (PeNSE)140
, em 2009,
realizada em vários Estados brasileiros, com 618.555 adolescentes, a média do consumo
de leite por estes foi de 53,5%, similar ao deste estudo (51,3%). Estudo realizado na
cidade de Pelotas com 4.452 adolescentes, utilizando QFA, identificou elevada
freqüência de consumo de dietas pobres em fibras nesta faixa etária, destacando o
consumo de cereais integrais, frutas e verduras, mostrando uma proporção de
inadequação de 84,4% para os meninos e 83,5% para as meninas.35
O excesso de ingestão de sódio foi também observado por Fisberg et al.61
em
estudo realizado com moradores de Botucatu-SP. Chaves et al.141
, em estudo transversal
realizado com 141crianças e adolescentes atendidos pelo Programa Saúde da Família do
município de Fortaleza – Ceará, verificou que o consumo de sal por 97,5% dos
adolescentes foi fator predominante de risco para a HAS.
Tanto o presente estudo quanto o de Andrade138
, realizado no Estado de São
Paulo utilizando dados do “Inquérito domiciliar, de Saúde, de Base Populacional, em
Municípios de Estado de São Paulo, 1999-2000 (ISA-SP)”, entre os anos de 2001 e
2002, são estudos transversais, e, em ambos, o estado nutricional, avaliado pelo IMC,
não apresentou correlação com o IQD. Esta falta de associação pode estar relacionada
42
ao delineamento do estudo, que não permite a comprovação de temporalidade relativa
entre as variáveis estudadas, o que impede inferir de forma segura sobre relações de
causalidade. Isto é, talvez a falta de associação se deva a mudanças no comportamento
alimentar dos adolescentes estudados. Não obstante, Pinheiro e Atalah137
, mesmo em
estudo transversal, encontraram resultados diferentes na população chilena, onde os
menores escores do IQD estavam associados ao sobrepeso.
No presente estudo, buscou-se associar o IQD-R aos desfechos bioquímicos.
Associaram-se de forma inversa a glicose, o IMC e o HDL, de maneira que quem
possuía uma melhor média do IQD-R apresentava valores mais altos de glicose e IMC,
e mais baixos de HDL. Verificou-se associação positiva com o LDL, triglicerídeos e
colesterol total, ou seja, quem apresentava menor média na pontuação do IQD-R
também tinha valores inadequados destes parâmetros bioquímicos, porém somente a
associação com o colesterol apresentou significância estatística.
Em estudo com 127 homens com idades entre 40 e 75 anos, verificou-se que o
IQD adaptado para o mesmo foi capaz de associar a qualidade da dieta com
reprodutibilidade e com validade em comparação com os resultados bioquímicos.142
Assim como no presente estudo, os indivíduos com menores pontuações do índice
apresentaram taxas mais elevadas de colesterol total.
Os níveis de colesterol aumentados podem estar intimamente relacionados aos
hábitos alimentares errôneos.143
A relação entre o consumo de alimentos ricos em fibras
solúveis e insolúveis – como grãos integrais, frutas e vegetais – e a redução do
colesterol plasmático vem-se confirmando cada vez mais, assim como na prevenção
primária para da DCV.144
Doenças crônicas degenerativas, tais como a obesidade, o diabetes e a
hipertensão, aumentam a cada dia em adultos, em função de mudanças no consumo
alimentar, principalmente durante a infância e adolescência. Tendo conhecimento dos
vários fatores de risco das doenças crônicas não transmissíveis que se iniciam logo nos
primeiros anos de vida, ressalta-se, o quanto antes, a importância do processo educativo
na formação e modificação dos hábitos alimentares de crianças e adolescentes.19
Como principais limitações do estudo, está o desenho transversal, que, em geral,
pode não permitir inferir relações de causalidade, e a possibilidade de viés de aferição.
O QFA pode ter sua acurácia diminuída, pois, além de possuírem itens alimentares
limitados, os indivíduos, principalmente os adolescentes, podem ter dificuldade em
43
lembrar e estimar as medidas caseiras, assim como as porções dos alimentos ingeridos.
Entretanto, semelhante ao estudo norte americano de Feskanick et al.134
, com 16.452
adolescentes, e de Hurley et al.136
, com 317 adolescentes americanos de descendência
africana, o presente estudo avaliou a qualidade da dieta utilizando QFA elaborados para
adolescentes. Embora o HEY proposto por Kennedy et al.31
tenha sido desenhado para
avaliar a qualidade da dieta através do recordatório de 24h (R24h), resultados obtidos
nos estudos citados acima, onde valores mais elevados de IMC estavam associados à
qualidade da dieta mais baixa, foram consistentes com os dados da dieta de adolescentes
de uma amostra norte-americana obtidos por Basiotis et al.145
, o que sugere a utilidade
do uso do QFA para avaliar o IQD. No presente estudo, como já descrito, a
temporalidade do estudo transversal pode ter influenciado a não associação desta
variável com o IQD.
44
7. CONCLUSÃO
Considerando-se que o presente estudo buscou verificar a associação entre a
qualidade da dieta consumida pelos adolescentes assistidos pelo Programa Médico de
Família de Niterói-RJ, medida através do IQD-R, com o estado nutricional, os
resultados demonstraram que o aspecto bioquímico foi o que obteve melhor associação
com o consumo alimentar desta população.
A dieta consumida pelos adolescentes necessita de atenção, especialmente no
que diz respeito ao consumo de alimentos fontes de gordura, sejam saturadas ou trans, e
insuficientes em fibras, já que são estes os fatores nutricionais mais relacionados à
dislipidemia. Os hábitos alimentares adotados neste estágio de vida exige o
desenvolvimento de programas de intervenção nutricional.
45
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57
ANEXOS
58
ANEXO I: Distribuição da pontuação e das porções do IQD adaptado (Godoy,
2006), HEI – 2005 e IQD-R.
Componentes
Pontuação (pontos)
0 5 8 10 20
IQD (Godoy, 2006)
Fruta total 0 ____________ 3 a 5 porções
Verduras e Legumes 0 ____________ 4 a 5 porções
Cereais totaisa
0 ____________ 5 a 9 porções
Leite e derivados 0 ____________ 3 porções
Carnes e ovos 0 ____________ 1 a 2 porções
Leguminosas 0 ____________ 1 porção
Gordura total ≥ 45 ____________ ≤ 30% do VET
Sódio ≥ 4,8 ____________ ≤ 2,4 g
Colesterol ≥0,45 ____________ ≤ 0,3 g
Variedade da dietab
≤ 3,0 ____________ ≥ 8,0 tipos de alimentos
HEI-2005c
Fruta total 0 ____ ≥ 0,8 copo eq/1000 kcal
Fruta inteira 0 ____ ≥ 0,4 copo eq/1000 kcal
Vegetais totais 0 ____ ≥ 1,1 copo eq/1000 kcal
VeveaL 0 ____ ≥ 0,4 copo eq/1000 kcal
Cereais totais 0 ____ ≥ 3,0 un eq/1000 kcal
Cereais integrais 0 ____ ≥ 1,5 un eq/1000 kcal
Leite e derivados 0 ____________ ≥ 1,3 copo eq/1000 kcal
Carnes, ovos e
leguminosas 0 ____________ ≥ 2,5 un eq/1000 kcal
Óleos 0 ____________ ≥ 12 g/1000 kcal
Gordura saturada ≥ 15 ____________ 10 ___ 7% do VET
Sódio ≥ 2,0 ____________ 1,1 ___ ≤ 0,7 g/1000 kcal
Gord_AA ≥ 50 ____________________________________________
≤ 20% do
VET
IQD_Revisado
Frutas totaisd
0 ___ 1,0 porção/1000 kcal
Frutas integraise
0 ___ 0,5 porção/1000 kcal
Vegetais totaisf
0 ___ 1,0 porção/1000 kcal
Vevealf
0 ___ 0,5 porção/1000 kcal
Cereais totaisb
0 ___ 2,0 porções/1000 kcal
Cereais intregrais 0 ___ 1,0 porção/1000 kcal
Leite e derivadosg
0 _______________________________ 1,5 porção/1000 kcal
Carnes, ovos e
leguminosas 0 _______________________________ 1,0 porção/1000 kcal
Óleosh
0 _______________________________ 0,5 porção/1000 kcal
Gordura Saturada ≥ 15 ________________________ 10 ___ ≤7% do VET
Sódio ≥ 2,0 ________________________ 1.0 ___ ≤0,75g/1000 kcal
59
Gord_AA ≥ 35 _____________________________________________________ ≤10% do VET
aCereais totais = representa o grupo dos Cereais, raízes e tubérculos
bAlimentos que contribuam com, pelo menos, metade da porção do grupo alimentar correspondente
cAs unidades são reportadas em medidas americanas, uma vez que, este índice não foi aplicado no Brasil
dInclui frutas e sucos de frutas naturais
eExclui frutas de sucos
fInclui leguminosas apenas depois que a pontuação máxima de Carnes, ovos e leguminosas for atingida
gInclui leite e derivados e bebidas à base de soja
hInclui gorduras mono e poliinsaturadas, óleos das oleaginosas e gordura de peixe
VeveaL = Vegetais verde-escuros e alaranjados e Leguminosas
Gord_AA = Calorias provenientes da gordura sólida, álcool e açúcar de adição
Un = Unidade
VET = Valor Energético Total
eq = equivalente
60
ANEXO II: O Projeto CAMELIA
O Projeto CAMELIA (Projeto cardio-neuro-metabólico-renal familiar: uma
abordagem integrada e prospectiva da população adscrita ao PMF de Niterói), visou
investigar a existência de agregação familiar de componentes da síndrome metabólica
em população adscrita ao Projeto do Médico de Família de Niterói e a evolução da
agregação no tempo, a correlação de marcadores inflamatórios, cardíacos, renais e
hepáticos nos diferentes grupos populacionais estudados, assim como a presença de
polimorfismos específicos.
O CAMELIA, especificamente, objetivou investigar a existência de agregação
familiar na hipertensão, diabetes, obesidade, dislipidemia, obesidade e síndrome
metabólica, considerando o número e tipo de familiares afetados; criar modelagem
matemática de análise dos diferentes projetos, envolvendo doutorandos, mestrandos e
estudantes de graduação; investigar a presença de polimorfismos da ECA, do AT1R e
de AGTII em famílias dos casos índices hipertensos e dos casos índices hipertensos e
diabéticos; a associação de marcadores inflamatórios e de disfunção endotelial e da
hemostasia com: alteração da pressão arterial; alterações da insulina e glicose séricas;
alterações no metabolismo de lípides séricos; alterações da composição corporal;
hábitos de vida: atividade física, consumo de álcool, tabagismo e consumo alimentar;
investigar a influência da dieta e da prática de exercícios físicos na prevalência
individual e familiar de componentes da síndrome metabólica; a associação de
transtornos do humor com componentes da síndrome metabólica, a nível individual e
familiar; as alterações cardíacas (fibrilação atrial, insuficiência cardíaca, processos
isquêmicos) e seus marcadores laboratoriais em pacientes portadores da síndrome
metabólica; e a associação entre alterações renais e: alteração da pressão arterial;
alterações da insulina e glicose séricas; alterações no metabolismo de lípides séricos; e
alterações da composição corporal.
MÉTODO
Desenho do estudo
Trata-se de um caso-controle familiar, também chamado por Susser (1987) de
coorte reconstruída.
61
População
Critérios de inclusão
Foram convidados a participar índices, vinculados ao Programa Médico de
Família, que tivessem pelo menos um filho biológico vivo, de 12 anos a 30 anos no
momento da pesquisa, com “cônjuges” vivos, todos morando na mesma comunidade, ou
acessíveis com as seguintes características:
a) índices hipertensos não diabéticos, diabéticos não hipertensos, diabéticos e
hipertensos, controles (não diabéticos e não hipertensos);
b) filhos naturais dos índices, de 12 anos a 30 anos, no momento do inquérito;
c) cônjuges: parceiro do índice, pai/mãe natural de pelo menos um filho incluído na
pesquisa; somente os cônjuges dos controles tiveram sua condição pré-estabelecida: não
ser hipertenso ou diabético.
Critérios de exclusão
Foram excluídos os parentes de primeiro grau de um índice já selecionado,
gestantes e participantes portadores de doença que impedisse sua presença no
ambulatório para a visita, ou a compreensão sobre a pesquisa, e doenças associadas à
baixa imunidade, ou que estejam em uso de medicamentos que possam interferir nos
resultados dos exames (corticóides, citostáticos) e todas as famílias que tiverem um dos
membros que não concordem em participar da pesquisa.
Procedimentos
Seleção dos índices
Selecionamos inicialmente um módulo, de um setor, de cada Grupo Básico de
Trabalho (GBT), para avaliarmos a prevalência de casos índices dos quatro grupos a
serem estudados. Estimamos ser necessário envolver na pesquisa 14 módulos (16
setores), para chegarmos à amostra necessária de casos índices diabéticos/não
hipertensos, a condição menos prevalente. A escolha dos módulos foi por conveniência,
buscando-se incluir todas as regiões político-administrativas da cidade.
Nos três primeiros módulos visitados (do total de 13, ver anexo A), foi feita a
seleção aleatória dos casos índices (tabela de números aleatórios) a partir das fichas de
gerência dos programas de hipertensão e diabetes de cada módulo/setor. Em cada
módulo/setor, sorteamos os sete índices que satisfaziam os critérios de inclusão,
62
totalizando 28 índices e cônjuges em cada módulo/setor. Selecionamos, também de
forma aleatória, 14 filhos por cada condição, num total de 56 filhos por módulo/setor.
Ao fecharmos as visitas do terceiro módulo, observamos que teríamos dificuldade para
atingirmos a meta de 7 índices por condição, seja por haver um percentual considerável
de não participação, seja pela existência de um menor número de diabéticos que
satisfizessem os critérios de inclusão. Assim, a partir do 4º módulo, solicitamos que
fossem chamadas todas as famílias que atendessem aos critérios de inclusão,
independentemente da condição do índice, assim como todos os filhos do casal que
tivessem entre 12 e 30 anos no momento do inquérito.
Procedimentos nas visitas aos módulos
Todas as visitas foram realizadas na comunidade. Pais, cônjuges e filhos
incluídos foram convidados para uma primeira visita, com data e hora marcadas, através
de um convite por escrito, padronizado, que esclarecia o objetivo da visita e dava
orientações quanto ao jejum. Inicialmente, todos os participantes assinavam o termo de
consentimento livre e esclarecido (se menores, assinado pelo pai ou pela mãe – anexo
B) e a seguir faziam a coleta de sangue e entregavam a urina coletada pela manhã, em
pote previamente distribuído. A seguir, foi realizada avaliação antropométrica, consulta
médica com registro de história patológica pregressa, história familiar (pai, mãe, irmãos
e filhos) e exame físico, medida a pressão arterial, eletrocardiograma e aplicação de um
questionário de auto-preenchimento (com apoio de pesquisadores) sobre condições
sócio-demográficas, hábitos de vida e estado de humor (anexo C). O sangue e a urina
foram centrifugados local, segundo a necessidade. No momento da entrega dos
resultados dos exames, foi realizada a 2ª medida da pressão para os que responderam
negativamente à pergunta “algum médico já lhe disse que o senhor(a) é hipertenso?” e
que tiveram pressões artérias iguais ou superiores a 140/90 mmHg.
As dosagens bioquímicas foram feitas no Laboratório Vizela da Fundação
Municipal de Saúde e no Hospital Universitário Antonio Pedro (HUAP). Amostras de
urina e alícotas de soro foram armazenados em freezer a -80 graus, no serviço de
Hematologia do HUAP.
Classificação das variáveis
Variáveis do Questionário
63
As perguntas sobre a morbidade referida, auto-avaliação do estado de saúde,
necessidade sentida, demanda, acesso e utilização basearam-se nas perguntas do
questionário da PNAD (Pesquisa Nacional de Amostra de Domicílios) sobre acesso e
utilização de serviços de saúde (IBGE, 1998). Optamos por manter o intervalo de três
meses entre o evento relatado e a data do preenchimento do questionário para todas as
questões sobre a relação dos adolescentes com os serviços de saúde, porque eles
adoecem pouco. Tal período é inferior ao adotado no inquérito National Health
Interview Survey Items in the Adult and Child, que é de 12 meses, e superior ao
utilizado pela PNAD, que é de 15 dias (IBGE, 1998; NHIS, 2004). Quanto à
idade, embora existam estudos mostrando que a confiabilidade é menor quando o
respondente é menor de 14 anos, o estudo de Horiwtz et al. (2001) apóia a decisão de
incluir na pesquisa indivíduos de 12 e mais anos. Os autores, analisando a validade e a
confiabilidade do instrumento Services Assessment for Children and Adolecents
(SACA), para usuários de serviços de saúde mental, encontraram confiabilidade boa a
excelente quando o instrumento foi administrado em crianças de 11 anos e mais, para
uso durante toda a vida e nos últimos 12 meses. Para avaliação de atividades físicas foi
utilizado o questionário sobre atividade física de lazer que contém perguntas sobre as
atividades físicas realizadas nos últimos 15 dias, discriminando a atividade, o número
de vezes praticado por semana e o tempo gasto em cada vez (Salles-Costa et al., 2003).
Foi utilizado o questionário sobre freqüência alimentar (QFA) proposto e testado por
Schieri et al. (1998). Para avaliação do consumo de álcool e tabagismo serão utilizadas
as perguntas propostas por Chor (1997). Para avaliação da depressão, qualidade de vida
e saúde sexual, foram utilizadas quatro escalas descritas a seguir. BDI (Beck Depression
Inventory) – é a medida de auto-avaliação da depressão mais amplamente utilizada tanto
em pesquisa quanto em clínica. A adequação das propriedades psicométricas da versão
em português do BDI foi demonstrada em diversos estudos (Gorenstein, 2000). O SF-36
(Short Form Health Survey) – é um questionário geral, auto-aplicável, de qualidade de
vida, com 36 itens que avaliam as seguintes dimensões: vitalidade, saúde mental,
aspectos sociais e emocionais, dor, aspectos físicos, capacidade funcional e estado geral
de saúde. Uma versão em português está disponível tendo sido validada por Cicconelli
(1997) (em uma amostra de pacientes com artrite reumatóide). Foi encontrada
reprodutibilidade - coeficiente de correlação de Pearson = 0,44 a 0,84 (intra-observador)
e 0,55 a 0,81 (inter-observador). A Arizona Sexual Experience Scale (ASEX) foi criada
64
para aferir disfunção sexual (McGahuey et al., 2000). Com cinco perguntas que
abordam aspectos relevantes da disfunção sexual (desejo, excitação, lubrificação
vaginal, habilidade de chegar ao orgasmo e satisfação com o orgasmo), ela é uma escala
curta e fácil de ser respondida. A ASEX afere disfunção sexual de uma maneira bimodal
utilizando uma escala do tipo Likert de seis pontos, variando de um (hiperfunção) a seis
(hipofunção). O escore final é obtido somando-se as pontuações obtidas em cada
questão e comparando-se o resultado com os escores que indicam disfunção sexual.
Esse instrumento foi validado, no ano de 2000, para a língua inglesa. Nesse estudo de
validação realizado entre portadores de depressão em tratamento, observou-se que a
ASEX possuía consistência interna, sendo método válido, confiável e sensível para
aferir disfunção sexual. Um estudo recente demonstrou que a versão brasileira da a
ASEX é um instrumento bastante sensível para a detecção de disfunção sexual na
população estudada.
Medidas antropométricas
Foram medidos peso, altura, circunferência abdominal e circunferência de
cintura, prega tricptal, medida da massa corporal por bioimpedância, com instrumento
validado (Lintsi et al., 2004). O peso foi medido utilizando-se balança eletrônica da
marca Filizola (modelo PL18), com os participantes sem calçados, usando roupas leves
e sem portar objetos pesados. Para a aferição da estatura foi utilizado o estadiômetro
digital portátil da marca Shoenle®, com precisão de 0,1 cm, onde os participantes
permaneceram descalços, a cabeça livre de adereços, no centro do equipamento, sendo
mantidos em pé, eretos, com os braços estendidos ao logo do corpo, com os calcanhares
juntos, com a cabeça no plano horizontal olhando para um ponto fixo na altura dos
olhos e em apnéia no momento da aferição. As medidas de circunferência da abdominal
e cintura foram tomadas ao nível da crista ilíaca esquerda e no ponto médio da distância
entre a crista ilíaca e o último rebordo costal, respectivamente, com fita métrica
inextensível com o participante em expiração. Para estatura e cintura foram realizadas
três mensurações, tomando-se a média como estimativa. A prega cutânea tricipital
(PCT) foi verificada 3 vezes, não consecutivamente e do lado do corpo não dominante,
com um adipômetro da marca (Cescorf®) validado. O valor utilizado de cada prega foi
aquele obtido através da média das 3 medidas. A prega cutânea tricipital (PCT) foi
65
localizada no ponto médio entre o acrômio e o olecrânio com o braço direito flexionado
junto ao corpo, formando um ângulo de 90º.
Medida da pressão arterial
A pressão arterial foi medida com o aparelho oscilométrico Omron (validado por
O‟Brien, 2001), segundo o proposto pela IV Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial.
A pressão arterial para os adolescentes foi classificada segundo os critérios da Task
Force de 2004 (National High Blood Pressure Education Program Working Group on
Children and Adolescents, 2004) e para adultos, segundo o VII Joint (Chobanian, 2003).
Eletrocardiograma
O ECG padrão de 12 derivações será realizado em todos os indivíduos de acordo
com procedimento padronizado de aquisição de ECG e controle de qualidade
(Rautaharju, 1998). Especial atenção será para a posição dos eletrodos no tórax. Todos
os eletrocardiogramas serão avaliados pelo laboratório central da Disciplina de
Cardiologia da UFF e será interpretado por dois cardiologistas independentes. Uma
ficha padrão será utilizada para avaliar as variáveis eletrocardiográficas – ritmo
cardíaco, freqüência cardíaca, intervalo PR, duração do QRS, presença de área inativa,
presença de bloqueio de Ramo Esquerdo ou Direito de terceiro grau, QTc e análise de
repolarização ventricular. Nos eletrocardiogramas anormais, serão avaliadas variáveis
no ritmo (FA ou Flutter atrial), distúrbios de condução (bloqueio atrioventriculares –
BAV - de 1ºgrau, BAV de 2º grau Mobitz I, BAV de 2º grau Mobitz II, BAV de 3º grau,
bloqueio do ramo esquerdo – BRE - de 3ºgrau, bloqueio do ramo direito – BRD – de
3ºgrau, hemibloqueio anterior esquerdo – HBAE -, defeitos da condução
intraventricular), áreas inativas (presença de ondas Q patológicas, progressão pobre da
onda R nas derivações precordiais), alterações na repolarização ventricular (alterações
inespecíficas, isquemia sub-endocárdica, isquemia sub-epicárdica, strain, sobrecarga
diastólica) ou hipertrofia ventricular esquerda (utilizando o critério de Cornell
modificado, segundo Budhwani et al., 2005).
Medidas laboratoriais
Para a caracterização das alterações da glicemia, insulina, pressão arterial, peso,
massa corporal, colesterol e frações, triglicerídeos e da classificação de síndrome
66
metabólica seguiremos o proposto pela I Diretriz de síndrome metabólica (2004) para
adultos e pela I Diretriz de Prevenção da Aterosclerose na Infância e na Adolescência
(2005) para crianças e adolescentes.
Métodos Estatísticos para Análise Descritiva
Os dados referentes às variáveis contínuas com distribuição normal serão
expressos em médias e desvio padrão comparados com o teste t de Student e, quando
possível, será estimada a correlação de Pearson. No caso de distribuições não
gaussianas, serão usados os testes de Mann-Whitney ou Kruskal-Wallis e o coeficiente
de correlação de Spearman. Para as variáveis dicotômicas será usado o teste do 2 com
teste exato de Fisher, quando necessário e o teste do 2 para tendência.
CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS
Um estudo familiar com hipóteses genéticas geralmente se inicia com a
identificação de um grupo de casos índices (probandos) com a desordem, e a
comparação daqueles sem a desordem. Aplicando a lógica usual de um desenho caso-
controle, cada caso-índice é um caso ou controle. Aplicando a lógica usual de um
desenho de coorte, cada caso-índice define uma exposição. As coortes são compostas
dos familiares expostos a genes e ao ambiente familiar das pessoas afetadas e não
afetadas, compondo os expostos e não expostos, respectivamente. Assim o mesmo
conjunto de dados pode ser analisado como um estudo caso-controle ou um estudo de
coorte. É interessante notar que, a antecedência da exposição, quando se pretende isolar
o componente genético, está sempre garantida. Para as hipóteses relacionadas à
influencia de fatores ambientais e à interação entre fatores genéticos e familiares,
inferências causais fortes há necessidade que a antecedência da exposição em relação
ao início da doença seja claramente estabelecida no estudo (Susser et al., 1989).
Um do limites do desenho aqui adotado é que os casos são identificados em
locais onde estão sendo tratados, não representando, portando, a totalidade os casos
(Susser et al., 1989). Tal limite é minimizado com o desenho aqui proposto. No
Programa Médico de Família é feito cadastro dos moradores adscritos com coleta de
rápida história patológica pregressa. Para aqueles moradores que não são encontrados,
há o relato do familiar. A condição de hipertensão ou diabetes é identificada no
cadastro, mesmo que este morador não compareça à consulta agendada para
67
confirmação do diagnóstico. Esse cadastro é que originou o “censo” a partir do qual
foram selecionados aleatoriamente os casos e controles (moradores não incluídos nos
cadastros de hipertensos e/ou diabéticos) da presente pesquisa, nos três primeiros
módulos e nos demais módulos, foram convidados todas as famílias que atendiam aos
critérios de seleção.
Esse desenho de estudo está sujeito a um viés de identificação (ascertainment
bias) pois há maior probabilidade de inclusão de índices com agregação familiar. Esse
viés deverá ser considerado na discussão dos dados pois leva à superestimação do
efeito da agregação familiar.
Outro viés a ser considerado é o de classificação, pois os atributos dependem de
fatores familiares: tamanho da família, relações biológicas com o caso índice,
distribuição das idades dos familiares, assim como a prevalência da desordem (Khoury,
1993). Para tentar minimizar esse viés, estabelecemos que seriam incluídos de um a três
filhos de cada família.
CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
O Projeto foi submetido à comissão de Ética do Hospital Universitário Antonio
Pedro, tendo sido aprovado (CEP CMM/HUAP no 220/05) (Anexo 5).
FINANCIAMENTO E RECURSOS
O estudo recebeu financiamento da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado
do Rio de Janeiro (FAPERJ) para compra de Kits para os exames bioquímicos, da
Fundação Municipal de Saúde para realização de exames de sangue e urina e foram
concedidas bolsas de estudo pela Universidade Federal Fluminense, Conselho Nacional
de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) e FAPERJ.
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71
ANEXO III: Questionário de freqüência de consumo alimentar para adolescentes
72
73
74
75
76
77
ANEXO IV – Aprovação do Comitê de Ética
78
ANEXO V: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Autorização para pesquisa
Responsável pela pesquisa: Maria Luiza Garcia Rosa
Departamento de Epidemiologia e Bioestatística Tel: 26299342
Nome do responsável:
Idade: Número da identidade:
Nome do adolescente:
Idade: Número da identidade:
Você autoriza seu filho a participar de uma pesquisa? Queremos saber se seu filho (a) tem risco de ter
algum problema cardíaco, no futuro, relacionados aos hábitos de vida e talvez, a uma herança genética
(tendência na família, que passa dos pais para os filhos).
Durante toda pesquisa, tudo vai ser explicado a você e ao seu filho. Você pode decidir se quer deixar que
ele continue ou não, em qualquer momento.
Se ele entrar na pesquisa, ele vai ter que responder a um questionário com perguntas sobre o nascimento,
a família e os hábitos de vida. Vai ter sua pressão, peso e altura medidos e vamos coletar amostras de
urina de sangue, e fazer um eletrocardiograma. A amostra de urina será utilizada para fazer exames
ligados à diabetes, hipertensão e doenças nos rins. O sangue será utilizado para medir a glicemia (açúcar
no sangue), colesterol total e frações, triglicerídeos (gorduras no sangue), insulina de jejum, teste da
tireóide, ácido úrico e outros exames, e material genético. O material genético isolado do sangue pode
indicar uma tendência a diabetes, hipertensão e problemas de coração e renais futuros. Esse sangue ficará
armazenado, sob a guarda do Laboratório do Hospital Universitário Antônio Pedro, para estudos
relacionados à diabetes, hipertensão, doenças do coração e dos rins.
Tudo que você responder pelo seu filho será mantido em segredo. As informações obtidas serão utilizadas
exclusivamente neste projeto de pesquisa sem que seu nome seja revelado e estarão disponíveis para o
participante, mesmo para aqueles que, em algum momento, decidirem sair da pesquisa. As amostras de
sangue serão codificadas para garantir o sigilo e a confidencialidade dos resultados. Após 2 anos da 1ª
visita, faremos uma 2ª visita quando todos os procedimentos serão repetidos.
O benefício esperado com este trabalho será entender melhor algumas causas da diabetes e da
hipertensão, e de algumas doenças dos rins e do coração interligadas, possibilitando a prevenção precoce
e tratamento mais eficaz.
Se você tiver alguma dúvida pode nos perguntar.
Se você, depois de ler todo esse documento, permitir que seu filho participe, por favor, assine esta folha
logo abaixo.
Sim, eu concordo que meu filho participe.
Data: ___________________________________
Assinatura ___________________________________________________
79
Autorização para pesquisa
Responsável pela pesquisa: Maria Luiza Garcia Rosa
Departamento de Epidemiologia e Bioestatística Tel: 26299342
Nome:
Idade: Número da identidade:
Você quer participar de uma pesquisa? Queremos saber se você tem risco de ter algum problema cardíaco
no futuro, relacionado aos hábitos de vida e talvez, a uma herança genética (tendência na família, que
passa dos pais para os filhos).
Durante toda pesquisa, tudo vai ser explicado a você. Você pode decidir se quer continuar ou não em
qualquer momento.
Se você entrar na pesquisa, vai ter que responder a um questionário com perguntas sobre nascimento, a
família e hábitos de vida. Vai ter sua pressão, peso e altura medidos e vamos coletar amostras de urina, de
sangue, e realizar um eletrocardiograma. A amostra de urina será utilizada para fazer exames ligados à
diabetes, hipertensão e doenças nos rins. O sangue será utilizado para medir a glicemia (açúcar no
sangue), colesterol total e frações, triglicerídeos (gorduras no sangue), insulina de jejum, teste da tireóide,
ácido úrico e outros exames, e material genético. O material genético isolado do sangue pode indicar uma
tendência a diabetes, hipertensão e problemas de coração e renais futuros. Esse sangue ficará armazenado,
sob a guarda do Laboratório do Hospital Universitário Antônio Pedro, para estudos relacionados à
diabetes, hipertensão, doenças do coração e dos rins.
Tudo que você responder será mantido em segredo. As informações obtidas serão utilizadas
exclusivamente neste projeto de pesquisa sem que seu nome seja revelado e estarão disponíveis para o
participante, mesmo para aqueles que, em algum momento, decidirem sair da pesquisa. As amostras de
sangue serão codificadas para garantir o sigilo e a confidencialidade dos resultados. Após 2 anos da 1ª
visita, faremos uma 2ª visita quando todos os procedimentos serão repetidos.
O benefício esperado com este trabalho será entender melhor algumas causas da diabetes e da
hipertensão, e de algumas doenças dos rins e do coração interligadas, possibilitando a prevenção precoce
e tratamento mais eficaz.
Se você tiver alguma dúvida pode nos perguntar.
Se você, depois de ler todo esse documento, concordar em participar, por favor, assine esta folha logo
abaixo.
Sim, eu concordo em participar.
Data: ___________________________________
Assinatura ___________________________________________________
80
ANEXO VI: Componentes do IQD-R
FRUTAS TOTAIS: pertencem a este grupo todas as frutas, com ou sem casca e sucos
de frutas.
FRUTAS INTEIRAS: Excluem-se os sucos das frutas. Quando o alimento tiver suco de
fruta e fruta inteira deve ser considerada a maior porção. Este componente está presente
no HEI 2005 e foi adicionado em razão do guia alimentar para os norte-americanos de
2005 sugerir que menos da metade da ingestão de frutas seja na forma de sucos.
VEGETAIS TOTAIS E LEGUMINOSAS: Pertencem a este grupo todas as verduras e
legumes além das leguminosas. As leguminosas entram neste grupo apenas quando o
grupo “carnes e leguminosas” atingir a recomendação.
VEGETAIS VERDES ESCUROS, ALARANJADOS E LEGUMINOSAS: Este
componente também está presente no HEI 2005 e foi adicionado por ser composto por
3 subgrupos de vegetais em que o consumo é mais evidenciado nos guias alimentares.
Entram nos Verdes escuros vegetais como a rúcula, beterraba, brócolis, agrião, e nos
alaranjados a abóbora, cenoura, e nas leguminosas: todos os tipos de feijões, ervilhas,
grão de bico, fava e lentilhas. As leguminosas entram neste grupo apenas quando o
grupo “carnes e leguminosas” atingir a recomendação.
CEREAIS, RAÍZES E TUBÉRCULOS: Este grupo Inclui as preparações feitas com
farinha como os pães, massas, bolos, panquecas, biscoitos,tapioca e roscas. As
principais fontes de carboidrato na alimentação do brasileiro são os grãos, como o arroz,
o trigo e o milho; os tubérculos, como as batatas; e as raízes, principalmente a
mandioca. Por esta razão, este componente se diferencia do HEI 2005, incluindo as
raízes e tubérculos no grupo dos cereais.
CEREAIS INTEGRAIS: Contam apenas aqueles que contêm o grão inteiro (farelo,
gérmen e endosperma). Exemplos incluem a farinha de trigo integral, fubá, arroz
integral, aveia, linhaça. Pães e bolos com farinha integral também são considerados.
Este componente foi mantido, como no HEI 2005, pelo guia alimentar norte-americano
especificar que mais da metade dos grãos ingeridos devem ser integrais e pela
justificativa do Guia alimentar para População Brasileira dar preferência as formas
integrais dos alimentos pela justificativa de que a manutenção do teor de vitaminas e
minerais do produto original depende do grau de processamento a que o alimento é
submetido.
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LEITE E DERIVADOS: Inclui todos os produtos derivados de leite, cabra ou búfala e
bebidas à base de soja (tais como sucos). São excluídos deste grupo as fórmulas infantis
e todos os produtos derivados de leite com alto teor de lipídios, tais como creme de leite
e manteiga.
CARNES E LEGUMINOSAS: Inclui todos os tipos de carne bovina, suína, de ovino,
de caça, aves, peixes, ovos, sementes e produtos à base de soja como tofu . As
leguminosas fazem parte deste grupo até que seja atingido o número de porções para
pontuação máxima. Quando atingido, as leguminosas passam para o grupo de vegetais
totais e vegetais verde-escuros e laranjas.
A soja é uma leguminosa que, diferentemente das demais, é composta por proteínas de
alto valor biológico, ou seja, se assemelha às proteínas de origem animal.
ÓLEOS: são incluídas as gorduras líquidas à temperatura ambiente, como os óleos
vegetais usados na culinária. Alimentos que são essencialmente óleo como maionese,
alguns molhos de salada, e alguns tipos de margarina, incluindo a margarina líquida. Se
não houver o tipo de margarina ela deverá entrar neste grupo apenas se o componente
“gordura” for menor que 80% do total de calorias. Molhos para salada entram no
componente do óleo se tiverem origem vegetal e não forem descritos como
"hidrogenados". Coberturas e molhos à base de creme de leite ou similares não entram
neste grupo. Da mesma forma, são incluídos neste grupo os óleos de peixes, de nozes e
sementes, como as gorduras do salmão e da sardinha, de amêndoas e nozes ou linhaça,
entre outros.
SoFAAS (gorduras sólidas , álcool e açúcar de adição): este grupo foi adicionado para
capturar um mix de alimentos consumidos com baixo valor nutricional, portanto, entram
todas as gorduras sólidas (tais como manteiga, banha, gorduras vegetais hidrogenadas,
molhos tipo “hidrogenado”); o álcool (calorias oriundas do álcool e do açúcar em
bebidas alcoólicas) e o açúcar adicionado em sucos, cafés, chás, etc, em refrigerantes,
sucos prontos, geléias, gelatina, alimentos prontos e processados.
Para o cálculo dos SoFAAS foram utilizadas as seguintes regras:
1. Gorduras saturadas(g) X 9 kcal/g
2. Álcool X 7 kcal/g
3. Açúcar/carboidrato de bebidas alcoólicas (cerveja e vinho) X 4 kcal/g
4. Açúcar adicionado X 4 kcal/g
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APÊNDICES
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APÊNDICE I: Lista das preparações desmembradas relacionadas ao tipo de
receita escolhida ou a média das receitas
PREPARAÇÕES DESMEMBRADAS RECEITA OU MÉDIA DAS
RECEITAS
Leite puro, com café, chocolate ou similares Média*
Lasanha Lasanha de carne
Mingau ou canjica (de maisena, milho, aveia,
cremogema, etc) Média*
Bolo simples (sem cobertura ou recheio) Bolo simples
Bolo com cobertura e/ou recheio (bolo de festa, torta de
confeitaria, bolo caseiro com cobertura) Média*
Pão doce (ou similares, como sonho, bolinho de chuva,
etc) Média*
Salgados (coxinha, esfiha, pastel, empada, quibe,
italiano, etc.) Média*
Panqueca, nhoque, torta salgada, empadão e outras
massas Média*
Macarrão cozido (com molho de tomate, alho e óleo) Média*
Pizza Pizza de mussarela
Sanduíche (como: queijo quente, misto, natural) Média*
Polenta, angu ou cuscuz salgado Média*
Farinha de mandioca ou farofa Média*
Vinho (doce e seco) Média*
*Calculada a média entre as receitas dos alimentos similares
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APÊNDICE II: Equações de Estimação Generalizadas (GEE)
O modelo de Equações de Estimação Generalizadas (Generalized Estimating
Equations – GEE) foi proposto por Liang e Zeger em 1986 visando considerar o fato
das respostas individuais não serem independentes1. O modelo leva em consideração a
natureza da correlação das respostas para corrigir as inferências. Nesse modelo, o
número de observações de cada cluster não precisa ser igual2.
Estruturas de correlação de trabalho no GEE
É necessário que se especifique a estrutura de correlação de trabalho (working
correlation), para descrever como as respostas dentro de cada cluster estão
relacionadas. Entre clusters, há o pressuposto de independência2. Há várias estruturas de
correlação e sua escolha, quando as amostras são grandes, afetam, mais as estimativas
dos erros padrões dos parâmetros do que os parâmetros propriamente ditos. Se houver
mais parâmetros a estimar que observações no conjunto de dados, o modelo fica super-
parametrizado e não há informação suficiente (estimativas válidas de parâmetros) para
serem geradas. Para evitar esse problema, a abordagem da GEE requer que cada sujeito
tenha um conjunto comum de parâmetros de correlação, o que reduz o número de
parâmetros de correlação substancialmente. Em princípio, optamos pela estrutura de
correlação não estruturada (unstructured correlation structure), em que há menos
limites nos parâmetros da correlação. Há um parâmetro de correlação para cada par de
observações dentro do cluster. A correlação entre um determinado par de membros de
uma família, por exemplo (irmão 1 e irmão 2) não é presumidamente igual à correlação
entre outro par de membros (irmão 1 e irmão 3). Ou seja, a ordem dos indivíduos na
família não é arbitrária. Como em outras estruturas de correlação, o mesmo conjunto de
parâmetros de correlação é usado para cada cluster. O número de parâmetros na
estrutura de correlação não estruturada é igual a n(n-1)/2 2.
Componentes do GEE
O GEE é uma extensão dos modelos lineares generalizados, para dados
correlacionados. As estimativas no GEE têm propriedades assintóticas: quando o
número de clusters é grande, as estimativas dos parâmetros sã consistentes e têm
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distribuição normal. No GLM e, por extensão no GEE, há três tipos de componentes: a)
componente aleatório, que é a variável resposta; b) o componente sistemático, que é
combinação das variáveis explicativas incluídas no modelo como uma função linear dos
parâmetros (0 + h + X h) e 3); c) a função de ligação que é a função da média da
resposta g(µ), modelada linearmente em relação aos parâmetros da regressão – serve
para ligar a média da resposta aleatória e o conjunto de parâmetros lineares fixos 2.
Função de ligação no GEE
A escolha da função de ligação depende função de distribuição. Quando esta
apresenta distribuição normal, a variância é constante e a função de ligação é a
identidade; quando é binomial ou polinomial, é o logito. Para se chegar a estimativas
consistentes dos parâmetros, é necessário se especificar corretamente o modelo GEE: a
correta especificação da função de ligação e o uso das corretas co-variáveis, além da
correta estrutura de correlações de trabalho. Quanto menor a variância – cuja variação
depende da especificação da estrutura de correlação – mais eficientes serão os
estimadores. Os intervalos de confiança da estimativa dos parâmetros são
assintoticamente normais 2.
Estimadores da variância das estimativas dos parâmetros no GEE
Para a construção dos intervalos de confiança é necessário estimar a variância da
estimativa dos parâmetros (não confundir com a estimativa do variável resposta). No
caso do GEE, há dois tipos de estimadores de variância: a) baseados no modelo e b)
empíricos. A escolha irá interferir basicamente na variância dos parâmetros estimados.
Os estimadores empíricos da variância fazem uso da estrutura de correlação de trabalho,
assim como os estimadores baseados no modelo, mas também usam as correlações
observadas entre as respostas nos dados. Provêem uma estimativa consistente da
variância mesmo se a estrutura de correlação de trabalho não for bem especificada. Por
essas duas últimas características descritas, optamos pelos estimadores empíricos da
variância nesse trabalho 2.
Testes estatísticos no GEE
Para os modelos GEE, a significância estatística dos modelos é testada através
do Score Test especificamente desenhado (Score like equations) e do teste Wald, que
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pode ser usado uma vez que as estimativas dos parâmetros são assintoticamente normais
2.
Parâmetros estimados no GEE
No GEE, estimam-se três tipos de parâmetreos: a) os parâmetros de regressão
(), que expressam a relação entre os preditores e os resultado; b) os parâmetros de
correlação (), que expressam as correlações dentro do cluster e c) o fator de escala
(), que considera a superdispersão ou subdispersão da resposta. A superdispersão
indica que os dados estão mostrando mais variação na variável resposta que a assumida
pelo modelo da relação média-variância 2.
Interpretando os resultados do GEE
O método GEE não explicita o modelo de variação entre clusters. Ele enfoca e
estima a similaridade dos resíduos intra-cluster e utiliza essa correlação estimada, para
reestimar os parâmetros de regressão e para calcular os erros padrão. Uma vez que o
GEE não contém termos explícitos para a variação entre clusters, os parâmetros
estimados referem-se ao intra-cluster, e não permitem a interpretação “mantendo os
outros fatores constantes” 3.
Diversos autores têm utilizado esta técnica em estudos familiares para observar o
efeito relações entre indivíduos, considerando o efeito das correlações inter-cluster, ou
familiares 4-9
. É preciso relembrar que esta técnica corrige a variância da estimativa
pontual na presença de cluster familiar.
REFERÊNCIAS
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Biometrika 1986; 73(1): 13-22.
2. Kleinbaum DG, Klein M. Logistic Regression for Correlated Data: GEE in Logistic
regression r self-learning text. 2end edition. Springer, 2002.
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data using generalized estimating equations: an orientation. Am J Epidemiol 2003;
157(4): 364-75.
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Lung, and Blood Institute Family Heart Study.. Am J Cardiol 2000; 86(10): 1086-9.
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subsequent risk of prostate cancer. Cancer Epidemiology & Prevention 2000; 9: 883-
7.
6. Denke MA, Adams-Huet, B, Nguyen AT. Individual cholesterol variation in response
to a margarine- or butter- based diet: a study in families. JAMA 2000; 284(21):
2740-7.
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vegetable consumption and LDL cholesterol: the National Heart, Lung, and Blood
Institute Family Heart Study. Am J Clin Nutr 2004; 79: 213-7.
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linolenic acid and fasting glucose and insulin: the National Heart, Lung, and Blood
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9. Lin PI, McInnis MG, Potash JB, Willour V, MacKinnon DF, DePaulo JR et al.
Clinical Correlates and Familial Aggregation of Age at Onset in Bipolar Disorder.
Am J Psychiatry 2006; 163: 240-6.
