UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE UFF

ESCOLA DE ENFERMAGEM AURORA DE AFONSO COSTA EEAAC

PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM ENFERMAGEM

MESTRADO EM CINCIAS DO CUIDADO EM SADE

DULCINA LUZIA DE OLIVEIRA LIMA MARQUES

GESTANTES COM HIPERTENSO ARTERIAL: IMPLICAES NA

CELULARIDADE DO SANGUE DE CORDO UMBILICAL E

PLACENTRIO

NITERI

2011

DULCINA LUZIA DE OLIVEIRA LIMA MARQUES

GESTANTES COM HIPERTENSO ARTERIAL: IMPLICAES NA

CELULARIDADE DO SANGUE DE CORDO UMBILICAL E

PLACENTRIO

Dissertao apresentada ao Programa de Ps-Graduao em

Cincias do Cuidado em Sade da Escola de Enfermagem Aurora

Afonso Costa da Universidade Federal Fluminense, como requisito

parcial para obteno do grau de Mestre em Cincias (M.Sc.)

Orientadora: Prof. Dra. BEATRIZ GUITTON R. B. DE OLIVEIRA

Niteri

2011

DULCINA LUZIA DE OLIVEIRA LIMA MARQUES

GESTANTES COM HIPERTENSO ARTERIAL: IMPLICAES NA

CELULARIDADE DO SANGUE DE CORDO UMBILICAL E

PLACENTRIO

Dissertao apresentada ao Programa de Ps-graduao em Cincias

do Cuidado em Sade da Escola de Enfermagem Aurora Afonso

Costa da Universidade Federal Fluminense, como requisito parcial

para obteno do grau de Mestre em Cincias (M.Sc.)

Aprovado em 01 de Dezembro de 2011

BANCA EXAMINADORA

_________________________________________

Prof Dr. Beatriz Guitton Renaud Baptista de Oliveira

_________________________________________

Prof Dr. Marluci Andrade Conceio Stipp

_________________________________________

Prof Dr. Patrcia Santos Claro Fuly

_________________________________________

Prof Dr. Marilda Andrade

________________________________________

Prof Dr. Maria de Ftima Batalha de Menezes

Niteri

2011

Ao meu amado esposo Mauricio C. Marques, pelo amor,

amizade, incentivo e dedicao durante a elaborao

deste trabalho e em todos os momentos da vida.

AGRADECIMENTOS

Deus por seu infinito amor e por sua presena suave e constante ao meu lado. Obrigada

meu Pai por suavizar os momentos difceis com sua presena, nos teus braos encontro

refgio todos os dias da minha vida.

Ao meu querido padrinho, mestre Yokaanam (in memoriam), por tudo que construiu, pelos

seus ensinamentos, pelas suas atitudes corretas e por ser meu protetor e orientador espiritual.

Aos meus pais, Antnio e Lorena, a vocs devo o que sou hoje. Exemplos de amor, de

respeito e de unio para minha vida. So o meu refgio, o meu conforto e a minha razo para

seguir em frente. Vocs so o meu orgulho.

Aos meus irmos Erasmo e Laura, pela alegria, fora e amizade.

Ao meu querido e amado marido, Mauricio, pela pacincia durante realizao do meu

mestrado. Grande incentivador deste trabalho. Obrigada por ter enxugado, tantas vezes, as

minhas lagrimas e pelas palavras de carinho e conforto.

querida colega Marina Izu, por sua participao direta na elaborao deste trabalho. Por sua

disponibilidade, competncia e conhecimentos admirveis.

minha orientadora Prof. Dra. Beatriz Guitton, pela persistncia comigo. Muitos dos meus

potenciais foram aflorados com seu incentivo, carinho e pacincia. Obrigada pela sua

presena nesta trajetria.

A todos os mestres e doutores que tive a oportunidade de conhecer e com quem aprendi

valiosas lies.

Ao Dr. Luis Fernando da Silva Bouzas pelo apoio e por possibilitar a realizao desta

pesquisa no Banco de Sangue de Cordo Umbilical e Placentrio INCA.

Ao Dr. Flavio Henrique P. Braga pela organizao junto equipe do laboratrio do BSCUP-

INCA, da manipulao do material desta pesquisa.

equipe do laboratrio do BSCUP-INCA pela ajuda e disponibilidade durante a pesquisa.

equipe de enfermeiras do BSCUP-INCA, Marina Izu, Adriana F. da Cruz e Evely S.C.

Pinheiro, pelo pioneirismo da enfermagem no Banco de Sangue de Cordo Umbilical e

Placentrio. Cheguei hoje, at aqui, graas ao trabalho e persistncia desta equipe.

Aos meus queridos amigos, que me apoiaram e ajudaram nos momentos difceis: Renata C.

Gomes e Matheus.

A querida amiga Luzimar A. B. P. de Carvalho: A amizade uma predisposio recproca que

torna dois seres igualmente ciosos da felicidade um do outro.

Simone Rocha, pelo seu amplo conhecimento na rea de comportamento e sentimento

humano, sua sensibilidade foi fundamental durante minha trajetria no mestrado. Atravs das

suas essncias florais, obtive serenidade, equilbrio, fora e como resultado a concretizao de

um sonho.

Prof. Dra. Miriam Heidemann pelo carinho, apoio e incentivo para meu aprimoramento

profissional.

s Professoras Maria Ceclia, Cristina Hansel, Mrcia Mendona e Izabel Romero pelas

palavras de incentivo.

A todos os meus alunos e ex-alunos da Faculdade Arthur S Earp Neto, vocs so meus

grandes incentivadores.

EPGRAFE

Tudo posso naquele que me fortalece

(Fl 4,13)

RESUMO

As atividades desenvolvidas pelo enfermeiro nos Bancos de Sangue de Cordo Umbilical

Placentrio demanda alta complexidade assistencial e funcional, fato que imputam a

responsabilidade de identificar situaes que devam ser avaliadas, pesquisadas e

reformuladas, como por exemplo os critrios de doao de sangue de cordo umbilical e

placentrio (SCUP), critrios de incluso e excluso de doadoras, padronizao de tcnicas e

demais situaes que envolvem a atuao do enfermeiro. A celularidade tem sido alvo de

ateno por parte dos enfermeiros, devido a necessidade de obteno de um nmero adequado

clulas-tronco hematopoiticas. Este estudo objetivou discutir a associao entre a

celularidade do sangue do cordo umbilical e placentrio e a hipertenso arterial e; traar

perfil das gestantes com hipertenso arterial e sem hipertenso arterial. A metodologia

correspondeu a um estudo observacional do tipo caso-controle. O local da pesquisa foi o

Hospital Maternidade Oswaldo de Nazareth e o Laboratrio de Processamento e

Criopreservao do Instituto Nacional de Cncer e os sujeitos do estudo foram setenta de trs

gestantes internadas, e que tiveram o sangue de cordo umbilical e placentrio coletados aps

a dequitao. A anlise estatstica foi processada pelo software estatstico SAS System,

verso 6.11 e o critrio de determinao de significncia adotado foi o nvel de 5%. A anlise

estatstica apresentou resultados satisfatrios, constatamos que a celularidade inicial do

sangue do cordo umbilical de gestantes hipertensas no apresentou diferena significativa

comparado com a celularidade de gestantes no-hipertensas. Das bolsas de SCUP coletas de

gestantes hipertensas, 80% apresentou celularidade 5 x 108 e 20% celularidade < 5 x 10

8

(de acordo com padro estabelecido pela RDC 56). A partir deste estudo, podemos concluir

que gestantes com hipertenso arterial apresentaram uma quantidade adequada no total de

clulas nucleadas, atendendo aos critrios estabelecidos pela RDC 56. Com base nestes

resultados e com a intensificao de pesquisas neste campo, sugerimos a reavaliao dos

critrios de doao do sangue do cordo umbilical e placentrio das gestantes com hipertenso

arterial. A celularidade do SCUP apresentou uma relao positiva com alguns fatores

neonatais e caractersticas da placenta/cordo, o conhecimento destes fatores permitir as

equipes dos BSCUP, a identificao de caractersticas importantes relacionadas me, ao

recm-nascido e as caractersticas da placenta e do cordo que possam otimizar o quantitativo

de clulas obtidas do SCUP.

Palavras-chave: Hipertenso induzida pela gravidez, sangue fetal, clulas-tronco

hematopoticas, placenta.

ABSTRACT

The activities performed by nurses in the Blood Banks Umbilical Cord Placental high demand

and functional complexity of care, a fact that indirectly responsible to identify situations that

should be evaluated, researched and reworked, such as the criteria for donation of umbilical

cord blood and placental (SCUP), inclusion and exclusion criteria for donors, standardization

of techniques and other situations that involve the performance of nurses. WBC has been the

subject of attention from nurses, due to the need to obtain an adequate number of

hematopoietic stem cells. This study aimed to discuss the relation between cellularity and

cord blood and placental and hypertension, a profile of pregnant women with hypertension

and no hypertension. The methodology corresponded to an observational case-control. The

research site was the Maternity Hospital and Oswaldo de Nazareth Processing and

Cryopreservation Laboratory of the National Cancer Institute and the study subjects were

pregnant women admitted seventy three, and had the blood of the umbilical cord and placenta

collected after dequitao. Statistical analysis was performed with SAS System software,

version 6.11 and the criterion for determining significance was set at 5%. Statistical analysis

showed satisfactory results, we found that the initial cellular cord blood of pregnant women

with hypertension showed no significant difference compared with the cellularity of pregnant

women not hypertensive. SCUP collections of the stock of pregnant women with

hypertension, 80% had WBC 5 x 108 and 20% cellularity

SUMRIO

Pgina

I- INTRODUO 16

O tema e sua contextualizao 16

Objeto de estudo 19

Justificativa 19

Hiptese 20

Objetivos 21

Relevncia do estudo 23

II- REVISO DE LITERATURA 23

2.1-Reviso Histrica do Transplante de Medula ssea. 23

2.1.1-Estudos Iniciais. 23

2.1.2-Histocompatibilidade. 24

2.1.3-Experincia Brasileira no Transplante de Medula ssea. 25

2.2-Transplante de Medula ssea ou de Clulas Tronco-Hematopoiticas. 26

2.2.1- Definio. 26

2.2.2- Fontes de Clulas Tronco- Hematopoiticas. 26

2.2.3-Utilizaes das clulas-tronco do sangue de cordo umbilical e

placentrio.

27

2.3- Histrico e atuao do Enfermeiro no Banco de Sangue de Cordo

Umbilical e Placentrio.

29

2.4- Hipertenso Arterial Sistmica: Conceituao e epidemiologia 30

2.5- Hipertenso Arterial na Gestao 31

2.5.1- Conceituao 31

2.5.2- Classificao 31

III- BASES METODOLGICAS 34

3.1- Tipo de Pesquisa 34

3.2- Local da Pesquisa 34

3.3- Populao e Amostra 35

3.4- Cuidados ticos 36

3.5- Coleta de Dados 37

3.5.1- Instrumento Coleta de Dados 40

3.6- Metodologia Estatstica 40

IV- APRESENTAO E ANLISE DOS RESULTADOS 42

4.1- Caracterizao da amostra em estudo com dados maternos, do recm-nascido e caractersticas da placenta/cordo.

42

4.2- Celularidade inicial do sangue de cordo umbilical e placentrio de

gestantes hipertensas e no-hipertensas.

45

4.3- Associaes dos fatores maternos, neonatais e caractersticas

placentrias com a celularidade inicial do sangue do cordo umbilical e

placentrio de gestantes hipertensas e no-hipertensas.

47

V- DISCUSSO 51

5.1- Caracterizao da amostra em estudo com dados maternos, do recm-nascido e caractersticas da placenta/cordo.

51

5.2- Celularidade inicial do sangue de cordo umbilical e placentrio de

gestantes hipertensas e no-hipertensas.

55

5.3- Associaes dos fatores maternos, neonatais e caractersticas

placentrias com a celularidade inicial do sangue do cordo umbilical e

placentrio de gestantes hipertensas e no-hipertensas.

57

VI- CONCLUSO 60

VII- REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 62

VIII- ANEXOS

ANEXO A: RDC n 56, Seo XIX, 16 de Dezembro de 2010. 67

ANEXO B: ANVISA Protocolo 2011033183 76

ANEXO C: Metodologia do Clculo Amostral 77

ANEXO D: Carta de Aprovao do Comit de tica em Pesquisa do

Instituto Nacional de Cncer INCA.

78

IX- APNDICE

APNDICE A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 79

APNDICE B - Check-list. 83

APNDICE C - Formulrio de coleta de dados. 84

APNDICE D - Tcnica de Coleta de Sangue de Cordo Umbilical e

Placentrio.

87

LISTA DE FIGURAS

Fig. 1 Cromossoma 6 e a regio HLA , f. 25

Fig. 2 As clulas-tronco adultas da medula ssea se diferenciam em

hematopoiticas , f. 27

Fig. 3 Esquema coleta processamento congelamento CTH do cordo

umbilical e placentrio, f. 29

Fig. 4 Celularidade inicial (RDC 56) nos grupos hipertensa/no-hipertensa

Rio de Janeiro, 2011, f. 46

Fig. 5 Celularidade inicial (BSCUP-INCA) nos grupos hipertensa/no-

hipertensa Rio de Janeiro, 2011, f. 47

Fig. 6 Correlao entre celularidade inicial e peso da placenta Rio de Janeiro,

2011, f. 49

LISTA DE FOTOGRAFIAS

FOTOGRAFIA 1- Placenta de gestante com hipertenso gestacional, f. 37

FOTOGRAFIA 2- Placenta de gestante com hipertenso gestacional, f. 37

FOTOGRAFIA 3- Placenta de gestante com pr- eclmpsia sobreposta a hipertenso

crnica, f.38

FOTOGRAFIA 4- Placenta de gestante com hipertenso crnica, f.38

FOTOGRAFIA 5- Coleta Convencional do SCUP, f.38

FOTOGRAFIA 6- Transporte da bolsa de SCUP, em caixa trmica, f.39

FOTOGRAFIA 7- Pesagem da bolsa de SCUP, f. 39

FOTOGRAFIA 8- Contagem do nmero total de clulas, f.39

LISTA DE TABELAS

TABELA 1.1- Descritiva das variveis numricas de gestantes hipertensas e no

hipertensas: dados maternos, do recm-nascido e caractersticas da

placenta/cordo Rio de Janeiro, 2011, f. 42

TABELA 1.2- Descritiva das variveis numricas de gestantes hipertensas: dados

maternos, do recm-nascido e caractersticas da placenta/cordo Rio de

Janeiro, 2011, f. 43

TABELA 1.3- Descritiva das variveis categricas de gestantes hipertensas e no

hipertensas: dados maternos e do recm-nascido Rio de Janeiro,

2011, f. 44

TABELA 2.1- Celularidade inicial segundo as gestantes hipertensas e no-hipertensas

Rio de Janeiro, 2011, f. 46

TABELA 3.1- Correlao entre a celularidade inicial com as variveis (numricas)

materna, do recm-nascido e da placenta/cordo nas gestantes

hipertensas e no-hipertensas- Rio de Janeiro, 2011, f. 47

TABELA 3.2- Celularidade inicial das gestantes hipertensas segundo diferentes

subgrupos das variveis (categricas) Rio de Janeiro, 2011, f. 49

TABELA 3.3- Celularidade inicial das gestantes no-hipertensas segundo diferentes

subgrupos das variveis (categricas) Rio de Janeiro, 2011, f. 50

LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SMBOLOS

ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria

BSCUP Banco de Sangue de Cordo Umbilical e Placentrio

CEMO Centro de Transplante de Medula ssea

COFEN Conselho Federal de Enfermagem

CNS Conselho Nacional de Sade

CTCU Clula-Tronco do Cordo Umbilical

CTH Clula-Tronco Hematopoitica

DCV Doena Cardiovascular

DEGH Doena Enxerto Contra Hospedeiro

FR Fatores de Risco

FEBRASCO Federao Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia

G-CSF Fator de crescimento hematopoitico

HA Hipertenso Arterial

HC Hipertenso Crnica

HAS Hipertenso Arterial Sistmica

HMON Hospital Maternidade Oswaldo de Nazareth

HLA Human Leukocyte Antigen

INCA Instituto Nacional de Cncer

MHC Major Histocompatibity Complex

NHBPEPWGHBPP National High Blood Pressure Education Program Working

Group on High Blood Pressure in Pregnancy

PE Pr-eclmpsia

PES Pr-eclmpsia superposta hipertenso crnica

RDC Resoluo da Diretoria Colegiada

SCUP Sangue de Cordo Umbilical e Placentrio

TCTH Transplante com Clula Tronco Heamatopoitica

TMO Transplante de Medula ssea

16

I- INTRODUO

O transplante de medula ssea (TMO) de acordo com Meinerz et al (2008) uma

terapia especial utilizada para tratar pacientes com doenas hematolgicas e certas alteraes

genticas, para as quais diferentes alternativas teraputicas foram consideradas e excludas. O

transplante de medula ssea (TMO), tambm conhecido como transplante de clulas-tronco

hematopoiticas. (ZAGO, 2006)

Um fator importante a ser observado para o sucesso do transplante a compatibilidade

celular. Antes que o transplante ocorra, os tecidos do receptor e do doador em potencial

devem ser analisados para verificar a compatibilidade, ou seja, o grau de semelhana, dos

antgenos HLA (Human Leukocyte Antigen). As clulas do sangue apresentam em sua

superfcie protenas especficas, codificadas por um conjunto de genes conhecidos como

Complexo Principal de Histocompatilidade MHC (do ingls, Major Histocompatibity

Complex). Essas protenas funcionam como antgenos, ou seja, induzem formao de

anticorpos, se transferidas para outro organismo. Nos seres humanos, esses antgenos so

denominados HLA. Quanto mais aparentados forem dois indivduos, mais alelos do MHC

eles tero em comum. Se as clulas tiverem vrios desses antgenos HLA diferentes, o sistema

imunolgico do receptor considera essas clulas como estranhas e tenta mat-las e as clulas

do doador tambm tentam eliminar as clulas do receptor. Esse o processo de rejeio.

Como no fcil encontrar um doador compatvel, muitas vezes so realizados transplantes

em que a compatibilidade HLA entre doador e receptor parcial. (MINGRONE-NETO E

DESSEN, 2011)

A herana HLA se d de forma autossmica e codominante. Isto significa que um

indivduo expressa na superfcie de suas clulas os produtos codificados pelos genes presentes

nos cromossomos materno e paterno. Como cada genitor possui dois cromossomos 6

distintos, quatro diferentes combinaes de hapltipos so possveis para a sua descendncia.

Este padro de herana um fator importante na busca de doadores aparentados compatveis

para transplante. Em geral, os transplantes de melhor prognstico so aqueles realizados com

irmos HLA idnticos, e que tm uma chance de ocorrncia de 25%. Quando um irmo HLA

genotipicamente idntico no for encontrado, existe a possibilidade da busca estendida na

famlia. Neste caso, deve-se fazer uma anlise mais abrangente que inclua pais, avs, tios e

primos em primeiro grau. Para os pacientes que no apresentam um doador compatvel na

17

famlia, resta a possibilidade de procurar um doador no consanguneo. (MEINERZ et al,

2008)

Com o propsito de aliviar esta dificuldade e encurtar o tempo de se identificar um

doador de medula ssea, Rubinstein et al, em 1993, estabeleceram o primeiro banco de

clulas-tronco obtidas do sangue de cordo umbilical e placentrio no New York Blood

Center. (RUBINSTEIN,1993,1994) Desde ento, vrios programas semelhantes se

desenvolveram, tanto na Amrica do Norte quanto na Europa (EUROCORD) inclusive com a

criao de redes internacionais de cooperao, contribuindo para a normatizao de

procedimentos e uniformizao de resultados (NETCORD). (GLUCKMAN et al, 1998)

Com o objetivo de oferecer um nmero crescente e contnuo de doadores HLA

compatveis, foram criados diversos Bancos de Sangue de Cordo Umbilical e Placentrio

(BSCUP) reunidos ao redor do mundo. A exemplo destas iniciativas foi implantado no

Brasil, atravs da Portaria Ministerial n 2381/GM, de 28 de junho de 2004, o

BRASILCORD. Tal projeto visa implantao de uma rede de BSCUP, distribudos em

diversos estados brasileiros, com o objetivo de captar amostragem nacional de Sangue de

Cordo Umbilical e Placentrio (SCUP). Como a populao brasileira possui vasta

diversidade tnica, importante ter o mximo de regies contempladas com bancos de sangue

de cordo umbilical, inclusive porque em determinadas regies, essas caractersticas so bem

semelhantes. Portanto, necessrio estimular a utilizao das clulas-tronco nos transplantes

de medula ssea aumentando, com isso, a capacidade til de doadores no-relacionados, ou

seja, doador no-aparentado ou no- consanguineo.

O primeiro Banco Pblico de Sangue de Cordo Umbilical e Placentrio (BSCUP) foi

inaugurado no Brasil, em fevereiro de 2001, no Instituto Nacional de Cncer (INCA),

regulamentado pela Portaria n 903/GM, de 16 de agosto de 2001. Posteriormente, a Agncia

Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) instituiu a Resoluo RDC n 153, em julho de

2004, que passou a regulamentar o funcionamento dos bancos pblicos de sangue de cordo

umbilical e placentrio. A RDC n 153 foi reformulada, passando, atualmente, a vigorar a

RDC n 56, de 16 de dezembro de 2010 (ANEXO A).

No processo de estruturao do BSCUP em 2001, houve a formao de equipe

composta por mdico, enfermeiros, bilogos, biomdico e administrativo. O enfermeiro foi

inserido, pela primeira vez, em uma equipe multiprofissional com atuao em banco de

cordo umbilical e placentrio, eu e trs enfermeiras fizemos parte deste grupo pioneiro de

enfermeiras formado em 2001, no qual nos mantemos at os dias atuais. Todas as atividades

tcnicas como captao, seleo, coleta de Sangue de Cordo Umbilical e Placentrio (SCUP)

18

e follow up (consulta de enfermagem realizada com a doadora, trs meses aps o parto) e

administrativas foram desenvolvidas por esta equipe de enfermeiras em conjunto com os

demais integrantes da equipe do BSCUP-INCA. Atualmente, estas atividades continuam a ser

desempenhadas pela mesma equipe de enfermeiras.

As atividades desenvolvidas pelos enfermeiros repercutem no bom funcionamento dos

BSCUP, no que diz respeito s atividades prticas e na articulao de estratgias com a equipe

multiprofissional. Atravs da captao, o enfermeiro seleciona potenciais doadoras de SCUP,

atividade que requer domnio e conhecimento das regulamentaes, que direcionam o

funcionamento dos BSCUP, assim como habilidade relacional com as gestantes durante o

processo de sensibilizao para a doao. A coleta de SCUP requer do enfermeiro, habilidade

tcnica para a obteno adequada de material, para qual todas as etapas da tcnica de coleta

devem ser cuidadosamente realizadas. J, a consulta realizada com a doadora, trs meses aps

o parto (follow up), uma atividade diretamente prestada pelo enfermeiro doadora, atravs

da qual so identificados problemas de sade relacionadas me e ao beb, alm da coleta de

amostra do sangue materno para testes sorolgicos.

A rea de terapia celular uma especialidade que demanda alta complexidade

assistencial e funcional por parte dos enfermeiros, fato que imputam a responsabilidade de

identificar situaes que devem ser avaliadas, pesquisadas e reformuladas, como, por

exemplo, os critrios de doao de SCUP, critrios de incluso e excluso de doadoras,

padronizao de tcnicas e demais situaes que envolvem a atuao do enfermeiro. A

celularidade do SCUP tem sido alvo de ateno por parte dos enfermeiros, devido

necessidade de obteno de um nmero adequado clulas-tronco hematopoiticas. O

Conselho Federal de Enfermagem COFEN, considerando a importncia e necessidade da

garantia da atuao do Enfermeiro como profissional integrante da equipe de sade, com

atribuies especficas e estabelecidas em lei, normatiza atravs da resoluo COFEN 304, a

atuao do enfermeiro na coleta de sangue de cordo umbilical e placentrio.

Atravs da coleta de sangue de cordo umbilical e placentrio (SCUP) so obtidas as

clulas-tronco hematopoiticas. Este procedimento realizado pelo enfermeiro, que,

posteriormente, envia a bolsa de SCUP para o Laboratrio de Processamento e

Criopreservao. No laboratrio, realizada a contagem inicial do nmero total de clulas

nucleadas (contagem de leuccitos e do volume globular) de cada bolsa de SCUP, e de posse

destes resultados iniciado o processamento do sangue do cordo umbilical e placentrio e,

logo aps, feito o congelamento deste material. (ORTEGA, 2004)

19

De acordo com os critrios estabelecidos pela Agncia Nacional de Vigilncia

Sanitria atravs da Resoluo - RDC n 56, o sangue somente poder ser aceito para

processamento, se o nmero total de clulas nucleadas na unidade for igual ou superior a 5 x

108, sendo a sua utilizao limitada celularidade fixa. A RDC n 56 dispe ainda que o

BSCUP, de acordo com o definido por sua poltica de qualidade, pode decidir por aumentar o

valor mnimo aceito para o processamento de unidade de sangue de cordo umbilical em suas

instalaes. O BSCUP do Instituto Nacional de Cncer instituiu para o processamento, o

nmero total de clulas nucleadas igual ou superior a 7,5 x 108

. (BRASIL, 2010)

A RDC n 56 estabelece critrios de incluso e excluso para a doao do SCUP, e so

excludas da doao de SCUP as gestantes que apresentam doenas que interferem na

vitalidade placentria. Como a hipertenso arterial considerada uma das doenas que

interfere na vitalidade placentria, por diminuir o fluxo sanguneo uterino, mulheres com

hipertenso so excludas da doao.

De acordo com Rezende e Montenegro (2010, p. 235), a circulao uteroplacentria

est reduzida, na toxemia, de cerca de 40-60%, o que explica a incidncia expressiva de

grandes enfartes placentrios, crescimento retardado da placenta e seu descolamento

prematuro.

Segundo estudos realizados por Artico et al (2009), as placentas de mulheres

hipertensas apresentam leses obstrutivas das artrias deciduais. Tais leses, independente do

tipo de hipertenso, estariam associadas ao menor fluxo sanguneo dependente do espasmo

arteriolar, decorrente do estado hipoxmico. sugerido que o deficit de oxignio demonstra

que a circulao placentria da paciente hipertensa encontra-se diminuda.

Devido diminuio do fluxo sanguneo nos casos de hipertenso, e pela suspeita que

este fato tambm venha diminuir a celularidade no sangue do cordo umbilical e da placenta,

gestantes portadoras de hipertenso arterial so excludas da doao de SCUP.

Considerando a necessidade de esclarecimento sobre o assunto, esta pesquisa teve

como objeto de estudo a celularidade inicial (total de clulas nucleadas) do sangue de cordo

umbilical e placentrio de gestantes com hipertenso arterial.

Justificativa

No HMON foram realizados alguns exames especficos, como por exemplo, a

ultrassonografia com dopplerfluxometria em gestantes com hipertenso arterial. Este exame

de acordo com Villas-Boas (2008) permite a compreenso da hemodinmica fetal, remete ao

conhecimento do processo de placentao, as modificaes circulatrias no organismo

20

materno, com estabelecimento da circulao uteroplacentria e as alteraes placentrias

decorrentes dos diferentes tipos de hipertenso arterial. Aps a realizao deste exame, em

alguns casos de gestantes com hipertenso arterial, o fluxo placentrio no apresentava

alteraes, fato que induz ao questionamento da relao existente entre a hipertenso arterial

nas suas diferentes classificaes e a real diminuio do fluxo placentrio em cada caso,

podendo com isso acarretar, tambm, na diminuio ou no da celularidade do sangue do

cordo umbilical e placentrio.

Devido necessidade de esclarecimentos sobre o critrio de excluso, estabelecido

pela RDC 56, referente a gestantes com doenas que interferem na vitalidade placentria, da

doao de sangue de cordo umbilical e placentrio, a pesquisadora enviou uma solicitao de

esclarecimento para a ANVISA, com os seguintes questionamentos: Quais so as doenas que

interferem na vitalidade placentria? Caso a hipertenso esteja inserida nestas doenas, qual a

relao com a diminuio da celularidade do sangue de cordo umbilical? A ANVISA enviou

parecer atravs do protocolo n 2011033183 (Anexo B), com os seguintes esclarecimentos:

dentre as doenas que interferem na vitalidade placentria esto as causas extrnsecas, que

atuam sobre uma placenta geneticamente normal (enfermidade metablicas da me diabetes;

alteraes da circulao mulheres com hipertenso arterial; alteraes imunolgicas;

processos infecciosos; toxinas como o tabaco ou poluio ambiental; desnutrio materna),

finalizando com a seguinte concluso:

Destaca-se que no possvel afirmar claramente que a presena dos

fatores mencionados interfira certamente na vitalidade da placenta. Esta

avaliao deve ser realizada por profissional capacitado, prevalecendo o

carter avaliativo do profissional mdico/enfermeiro/farmacutico/outro no

momento da triagem clinica do candidato a coleta do sangue de cordo

umbilical, bem como na avaliao das caractersticas fsicas da placenta.

(ANVISA, PROTOCOLO 2011033183- ANEXO B)

Assim, devido disseno e carncia de publicaes cientificas acerca da

celularidade do sangue de cordo umbilical de gestantes com hipertenso arterial, reside a

justificativa de aprofundamento da temtica.

Hiptese

Gestantes com hipertenso arterial no apresentam diminuio na celularidade inicial (total de

clulas nucleadas) no sangue do cordo umbilical e placentrio.

21

Objetivos do estudo:

Geral

Discutir a associao entre a celularidade do sangue do cordo umbilical e placentrio e a

hipertenso arterial.

Especfico

- Traar o perfil das gestantes com hipertenso arterial e sem hipertenso arterial.

- Analisar a celularidade do sangue de cordo umbilical e placentrio entre os dois grupos de

gestantes.

- Identificar as associaes de fatores maternos, neonatais e caractersticas placentrias/cordo

umbilical, com a celularidade do sangue de cordo umbilical e placentrio.

- Discutir a insero da gestante hipertensa como doadora de sangue de cordo umbilical e

placentrio.

Relevncia do estudo

A terapia com clulas-tronco vive seu momento de mxima visibilidade. No Brasil, o

Ministrio da Cincia e da Tecnologia, o Ministrio da Sade e agncias de financiamento

tm investido recursos substanciais nas pesquisas com terapia celular, atendendo, assim, a um

dos requisitos para que o pas continue se desenvolvendo nesta rea. Com o objetivo de

contribuir no desenvolvimento de pesquisas neste tipo de terapia, este estudo poder

promover a reformulao dos critrios de doao de sangue de cordo umbilical e placentrio

(fonte de clulas-tronco hematopoiticas), relacionados a gestantes portadoras de hipertenso

arterial. Trata-se de um estudo importante no campo da pesquisa com clulas-tronco

hematopoiticas e das terapias celulares.

Sua relevncia estende-se para o ensino e pesquisa em enfermagem. Uma das

atividades desenvolvidas pelos enfermeiros, que compem o BSCUP, o treinamento e

capacitao de enfermeiros residentes, importante para o aprimoramento e qualificao destes

profissionais, em virtude da crescente expanso tecnolgica e cientfica, face ao

desenvolvimento gerido pela globalizao e as reais necessidades dos clientes com

patologias/anomalias diferenciadas.

O ensino e aprimoramento, nesta rea, abrangem enfermeiros de outros estados que

vo compor a Rede Brasil Cord (Rede de Bancos Pblicos de Sangue de Cordo Umbilical e

Placentrio no Brasil). O treinamento realizado por enfermeiros que integram o Banco de

22

Sangue de Cordo Umbilical (BSCUP) do INCA, pois o instituto responsvel pelo

gerenciamento da Rede Brasil Cord.

23

II- REVISO DE LITERATURA

2.1 - Reviso Histrica do Transplante de Medula ssea

2.1.1- Estudos Iniciais

Em artigo publicado pelo Departamento de Oncologia Clnica do Hospital do Cncer

AC Camargo, em 1998, l-se que o primeiro relato de administrao de clulas

hematopoiticas com finalidade teraputica, data de 1891, quando Brown- Sequard e

DArsonaval administraram medula ssea por via oral em pacientes com anemia secundria

leucemia. (ANELLI, 2000, p.1)

Anelli (2000) relata que em 1937, Schretzenmayr, foi o primeiro a administrar por via

intramuscular, medula ssea fresca autloga (clulas do prprio paciente) ou alognica

(clulas de um doador) em pacientes com anemias relacionadas malria ou infestaes por

helmintos. Em 1940, Marrison e Samwick descreveram pacientes com anemia aplstica que

se recuperaram aps trs infuses intramedulares de apenas 13 ml de aspirado de medula

ssea dos seus irmos. Experimentalmente, Jacobson e colaboradores demonstraram que era

possvel evitar aplasia medular em camundongos que recebiam radioterapia, com a infuso de

clulas esplnicas.

Segundo Voltarelli (2009) a histria do transplante de medula ssea (TMO) comeou

em 1949 com estudos de Jacobson e cols que demonstraram que a proteo do bao de

camundongo durante a irradiao de maneira letal permitia a sobrevida do animal. Lorenz e

cols. por sua vez, relataram que camundongos irradiados poderiam tambm ser protegidos por

uma infuso de clulas do bao ou da medula ssea.

Na dcada de 1950, foi demonstrado que clulas alognicas de medula ssea

enxertadas com sucesso podem montar um ataque imune contra o hospedeiro resultando em

uma sndrome consumptiva conhecida como doena secundaria. A doena era resultado de

reao imunolgica das clulas linfides enxertadas contra os tecidos do hospedeiro,

conhecida como enxerto-contra-hospedeiro (DECH). (VOLTARELLI, 2009)

Em trabalhos subsequentes, Lorenz, Congdon e Uphoff, em 1952, e Lorenz e Cogdon,

em 1954, relataram a eficcia teraputica da suspenso de clulas de medula ssea no

tratamento de anemia aplstica. As dcadas de 50 e 60 foram marcadas por frustraes e

desapontamentos, uma vez que a maioria dos transplantes eram feitos em doentes terminais

que no tinham sobrevida suficiente, para a avaliao da eficcia do enxerto. Os enxertos com

24

sucesso, geralmente resultavam em reao enxerto- hospedeiro ou septicemias, sempre letais.

(ANELLI, 2000, p.2)

De acordo com Anelli (2000) em 1957, Goren descobriu alo-antgenos relacionados ao

complexo de histocompatibilidade em camundongos e Dausset, em 1964 descreveu o

antgeno leucocitrio humano (HLA).

No final da dcada de 1960, suporte transfusional plaquetrio, melhores antibiticos e

agentes anticncer mais efetivos foram desenvolvidos. O conhecimento aumentado do sistema

de antgenos de histocompatibilidade humano (HLA) levou a novas tentativas de enxertos

alognicos de medula ssea em seres humanos. Em 1969, o grupo de TMO de Seattle

comeou uma serie de transplantes usando irmos compatveis como doadores para pacientes

em estgios avanados de leucemia ou anemia aplstica. No final dos anos 1970, transplantes

para leucemia em remisso ou no primeiro sinal de recada rapidamente demonstraram uma

sobrevida global bastante aumentada. No final dos anos 1980 e 1990, muitas observaes

similares rapidamente levaram a aplicao do TMO a pacientes com uma variedade de

doenas malignas que tinham em comum uma alta probabilidade de falha com outras formas

de terapia. (VOLTARELLI, 2009)

2.1.2- Histocompatibilidade

Tcnicas para definir antgenos tissulares em humanos foram cruciais para o

desenvolvimento do TMO. Conforme Voltarelli (2009), em 1954, Miescher reconheceu

anticorpos induzidos por transfuses ou gravidez, os quais reagiam com antgenos

leucocitrios. Dausset e van Rood e cols. usaram esses anticorpos para descrever grupos de

antgenos leucocitrios humanos (HLA). Para o autor, hoje se sabe que esses antgenos

provocam reaes imunolgicas quando tecidos so enxertados de um individuo para o outro

e que o controle genrico desses antgenos reside no cromossomo 6 numa regio

supergnica conhecida como complexo principal de histocompatibilidade (major

histocompatibility, MHC).

Nas dcadas de 1970 e 1980, a maioria dos TMO envolvia pares de doadores-

receptores entre irmos. Na dcada de 1990, as tcnicas de tipificao sorolgica foram

substitudas por tcnicas moleculares, propiciando uma caracterizao precisa dos genes do

MHC. Essas tcnicas moleculares revelaram uma heterogeneidade ainda maior de MHC, mas

possibilitaram compatibilizar indivduos no aparentados. O estabelecimento de grandes

painis de doadores voluntrios tornou possvel encontrar doadores compatveis, apesar da

25

heterogeneidade do MHC. O sucesso do TMO entre indivduos compatveis no aparentados

atualmente se aproxima do observado entre irmos compatveis. (VOLTARELLI, 2009)

Figura 1 Cromossoma 6 e a regio HLA.

Fonte: Sillos e Neto, 2003

2.1.3-Experincia Brasileira no Transplante de Medula ssea

Segundo Ruffier (2000) o primeiro Transplante de Medula ssea (TMO) no Brasil

foi realizado pelo grupo da Universidade Federal do Paran em 1979. De acordo com

Voltarelli (2009), em 1981 foi realizado o segundo transplante em Curitiba, em um paciente

com anemia aplstica, obtendo sucesso e tornando o primeiro paciente a receber o transplante

de medula ssea com sucesso no Brasil e na Amrica Latina.

Ainda conforme o autor, em 1983 foi inaugurado no Rio de Janeiro, no Instituto

Nacional de Cncer (INCA), o Centro de Transplante de Medula ssea CEMO, que em

1984 realizou o primeiro transplante de medula ssea de doador HLA idntico em uma

paciente com anemia aplstica com sucesso. Atualmente, o CEMO/INCA atua como unidade

de referncia do Ministrio da Sade, participando, junto ao Sistema Nacional de Transplante

da Secretaria da Ateno a Sade, como gerncia tcnica dos transplantes de clulas tronco-

hematopoiticas, por determinao da Portaria n 3.761 do Ministrio da Sade, assim como

consultoria para a regulamentao dos transplantes no pas e como representao junto a

instituies nacionais e internacionais.

O TMO alcanou a maturidade no Brasil e o inseriu na prtica mdica, expandindo a

sua aplicao para numerosos centros nas vrias regies do Brasil, onde, atualmente conta

com 28 centros especializados. Consequentemente, o nmero de transplantes realizados

26

cresceu substancialmente e mais de 10.000 procedimentos j foram realizados no pas.

(VOLTARELLI, 2009)

2.2- Transplante de Medula ssea ou de Clulas Tronco-Hematopoiticas

2.2.1- Definio

A medula ssea o rgo formador de sangue do corpo humano e essencial vida.

Contm clulas de origem (Stem Cells) ou tronco ou hematopoiticas ou progenitoras, que

possuem duas propriedades funcionais: capacidade de gerarem novas clulas de origem

(autorenovao) e de se diferenciar em qualquer uma das linhagens celulares do sangue. As

fontes de obteno de clulas hematopoiticas so: Medula ssea, Sangue Perifrico e

Sangue de Cordo Umbilical. (AGUILLAR E RIUL, 1996, p.1)

Uma das principais limitaes no tratamento do cncer se deve toxicidade da medula

ssea pela teraputica quimioterpica ou quimioradioterpica. O transplante de medula ssea

(TMO) possibilitou a administrao de doses elevadas e potencialmente curativas dessas

drogas, associadas ou no radioterapia.

um procedimento teraputico que consiste na infuso, por via intravenosa,

de sangue de medula ssea obtido de doador previamente selecionado, em

receptor adequadamente condicionado. A sua finalidade reconstruir o rgo

hematopoitico enfermo, devido a sua destruio, nos casos de aplasia, ou

devido proliferao celular neoplsica.(PASQUINE E FERREIRA ,1995, p

561)

O paciente recebe o transplante por infuso intravenosa, e essas clulas iro circular na

corrente sangunea. Parte delas se implantar no microambiente medular, iniciando o processo

de repopulao medular e reconstituio hematopoitica.

2.2.2- Fontes de Clulas Tronco- Hematopoiticas

O uso de clulas tronco-hematopoiticas (CTH) de outras fontes alm da medula ssea

ocasionou mudana da terminologia de transplante de medula ssea (TMO) para transplante

de clulas-tronco hematopoiticas (TCTH).

Conforme Voltarelli (2009), o transplante com clulas tronco do sangue perifrico

(CTSP), em vez da medula ssea, comeou com a demonstrao dessas clulas-tronco no

sangue de camundongo, ces e primatas no humanos. Foi demonstrado que o nmero de

CTSP na circulao podia ser aumentado com a quimioterapia e pela administrao de fatores

de crescimento hematopoiticos (GM-CSF ou G-CSF).

27

Ainda segundo o autor, a demonstrao da presena de CTH no cordo umbilical

sugeriu o uso dessas clulas em transplantes. O primeiro TCH bem sucedido usando clulas-

tronco do cordo umbilical (CTCU) foi relatado por Gluckman e cols. em 1989. Bancos de

CTCU criopreservadas e tipificadas para HLA foram estabelecidos em vrias instituies.

Figura 2 As clulas-tronco adultas da medula ssea se diferenciam em hematopoiticas

.

Fonte: Arajo, et al., 2005

2.2.3- Utilizaes das clulas-tronco do sangue de cordo umbilical e placentrio

Na ltima dcada, vrios estudos demonstram o potencial das clulas obtidas do

sangue de cordo umbilical e placentrio que, contendo nmero suficiente de clulas-tronco,

pode ser utilizado como fonte para reconstituio hematopoitica.

Pesquisas com clulas-tronco avanam na busca de tratamentos para muitas doenas

que afetam milhes de pessoas, mas o entendimento sobre os detalhes de como um

organismo completo, com inmeros tipos diferentes de clulas, forma-se a partir de

apenas uma clula, j data do incio do sculo 20. Foi nesse perodo que vrios

embriologistas, dentre eles os alemes Hans Spermann e Jacques Loeb comearam a

decifrar os segredos das clulas-tronco por meio de experimentos com clulas de

embries. (CARVALHO, 2001, p.1)

As clulas-tronco so clulas mestras que tm a capacidade de se transformar em

outros tipos de clulas, incluindo as do crebro, corao, ossos, msculos e pele. O processo

de gerao das clulas especializadas do sangue, dos ossos, dos msculos, do sistema

nervoso e dos outros rgos e tecidos humanos controlado pelo genes especfico na clula-

tronco, mas os pesquisadores ainda no dominam todos os fatores envolvidos no processo.

Compreender e controlar esse processo um dos grandes desafios da cincia na atualidade.

28

Ruffier (2000, p.8), destaca que estas clulas podem ser obtidas com facilidade atravs da

coleta de sangue de cordo umbilical e placentrio, armazenadas em bancos disponveis tanto

para a utilizao teraputica quanto para a pesquisa.

Neste contexto, surge a chamada terapia celular e molecular que tem sido o alvo das

principais pesquisas em nvel mundial. A utilizao de clulas-tronco com suas caractersticas

de diferenciao pluripotencial considerada a mais adequada tcnica no desenvolvimento

desta modalidade teraputica.

O principal foco atual de interesse da terapia celular a medicina regenerativa, em que

se busca a substituio de clulas ou tecidos lesados, senescentes ou perdidos, para restaurar

sua funo.

O transplante de clulas-tronco hematopoiticas, conhecido simplesmente como

transplante de medula ssea, ainda hoje a nica forma de tratamento com clulas-tronco

humanas cuja aplicao j faz parte do arsenal mdico no mundo todo. (ZAGO; COVAS,

2006, p.110)

Quando inicialmente estabelecido, o transplante empregava clulas obtidas da medula

ssea do doador; mais recentemente, depois que se mostrou que essas clulas primitivas

podem ser obtidas do sangue perifrico e que tambm so abundantes no sangue do cordo

umbilical, essas duas fontes passaram a ser utilizadas amplamente.

As clulas-tronco hematopoiticas devem ser coletadas, processadas e criopreservadas,

no caso das clulas-tronco hematopoiticas obtidas do sangue de cordo umbilical e

placentrio, bancos de sangue de cordo umbilical internacionais foram inaugurados e no

Brasil, em 2001, o INCA inaugurou o Banco de Sangue de Cordo Umbilical e Placentrio

(BSCUP), o primeiro banco desse tipo do Brasil, visando aumentar as chances de localizao

de doadores, para os pacientes que necessitam de transplante de medula ssea.

Vrios bancos de sangue de cordo umbilical e placentrio foram inaugurados no

Brasil, em 29 de Setembro de 2009, a Portaria n 2381, cria a Rede Nacional de Bancos de

Sangue de Cordo Umbilical e Placentrio, considerando a necessidade de organizao de

uma rede nacional de bancos de sangue de cordo umbilical.

29

Figura 3 Esquema coleta processamento congelamento CTH do cordo umbilical e

placentrio.

Fonte: Ortega et al., 2004

2.3- Histrico e atuao do Enfermeiro no Banco de Sangue de Cordo Umbilical e

Placentrio

O Instituto Nacional de Cncer (INCA) inaugurou, em fevereiro de 2001, o primeiro

Banco de Sangue de Cordo Umbilical e Placentrio (BSCUP) do pas, que foi criado para

coletar e armazenar Sangue de Cordo Umbilical e Placentrio (SCUP) de doadores

voluntrios no-relacionados e doadores relacionados.

Quando o BSCUP do INCA foi inaugurado algumas instituies j coletavam Sangue

de Cordo Umbilical e Placentrio (SCUP), porm no baseados na Portaria 906/GM. Aps a

inaugurao do BSCUP INCA tornou-se necessrio formao de equipe multidisciplinar,

dentre estes profissionais, o enfermeiro. Formou-se uma equipe composta por quatro

enfermeiras, cuja responsabilidade era desenvolver atividades referentes ao enfermeiro que

atua em BSCUP, deparando-se com as complexidades e exigncias necessrias para

estruturao do BSCUP, baseada e fundamentada nos critrios estabelecidos pela Portaria

906/GM. (LIMA, 2005)

De acordo com Lima (2005), como se tratava de um projeto pioneiro, a equipe iniciou

o trabalho, desenvolvendo atividades prticas e administrativas do BSCUP. Muitas reunies

foram realizadas para elaborao das palestras, material educativo, instrumentos para consulta

de enfermagem, planilhas, at chegarem s Normas Administrativas e Tcnicas em BSCUP

Servio de Enfermagem. Esto descritas nestas normas: Rotinas de Doao No-Relacionada

e Relacionada, Rotinas de Captao de Gestantes, Rotinas de Coleta e Transporte de SCUP e

Rotina de Consulta Ps-Parto da Me.

Nesse cenrio, surgiu para o Enfermeiro uma rea de importante atuao, pois alm

das contribuies no que se refere assistncia de Enfermagem, inclui ainda atividades de

ensino, de pesquisa e de gerenciamento.

30

Em 2005, o Conselho Federal de Enfermagem, atravs da Resoluo COFEN n 304,

normatiza a atuao do Enfermeiro na coleta de sangue de cordo umbilical e placentrio,

alm de sua participao na formalizao das atividades especficas em protocolo tcnico

institucional.

2.4- Hipertenso Arterial Sistmica: Definio e epidemiologia

A hipertenso arterial sistmica (HAS) uma condio clnica multifatorial

caracterizada por nveis elevados e sustentados de presso arterial (PA). Associa-se

frequentemente a alteraes funcionais e/ou estruturais dos rgos-alvo (corao, encfalo,

rins e vasos sanguneos) e a alteraes metablicas, com consequente aumento do risco de

eventos cardiovasculares fatais e no-fatais. (SOCIEDADE BRASILEIRA DE

CARDIOLOGIA, 2010)

De acordo com o Ministrio da Sade, a pessoa considerada hipertensa quando a

presso arterial igual ou superior a 140/90 mmHg. A doena causada pelo aumento na

contrao das paredes das artrias para fazer o sangue circular pelo corpo. Esse movimento

acaba sobrecarregando vrios rgos, como corao, rins e crebro. (BRASIL, 2010)

A pesquisa do Ministrio da Sade feita com 54 mil adultos revela que a prevalncia

da doena, de 2006 a 2009, aumentou em todas as faixas etrias, principalmente entre os

idosos. Atualmente, 63,2% das pessoas com 65 anos ou mais sofrem do problema contra

57,8%, em 2006. O percentual de hipertensos no passa de 14% na populao at os 34 anos.

Dos 35 aos 44 anos, a proporo sobe para 20,9%. O ndice salta para 34,5%, dos 45 aos 54,

e para 50,4%, dos 55 aos 64 anos. Esse aumento na ocorrncia da doena, de acordo com a

idade, resultado de padres alimentares e da ausncia de atividade fsica ao longo da vida,

alm de fatores genticos, estresse e outros determinantes. A proporo de hipertensos

maior entre mulheres (27,2%) que entre homens (21,2%). A pesquisa tambm aponta que,

quanto menor a escolaridade, mais casos da doena so diagnosticados. Entre os adultos com

at oito anos de educao formal, 31,5% declaram que tm hipertenso. O percentual cai para

16,8% se considerado o grupo de pessoas de nove a onze anos de instruo.

(BRASIL, 2010)

Com base nas VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso, da Sociedade Brasileira de

Cardiologia (2010), a HAS tem alta prevalncia e baixas taxas de controle, considerada um

dos principais fatores de risco (FR) modificveis e um dos mais importantes problemas de

31

sade pblica. A mortalidade por doena cardiovascular (DCV) aumenta progressivamente

com a elevao da PA a partir de 115/75mmHg de forma linear, continua e independente.

Inquritos populacionais em cidades brasileiras nos ltimos 20 anos apontaram

uma prevalncia de HAS acima de 30%. Considerando-se valores de PA 140/90 mmHg, 22

estudos encontraram prevalncias entre 22,3% e 43,9%, (mdia de 32,5%), com mais de 50%

entre 60 e 69 anos e 75% acima de 70 anos. Entre os gneros, a prevalncia foi de 35,8% nos

homens e de 30% em mulheres. (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010)

2.5- Hipertenso Arterial na Gestao

2.5.1- Conceituao

A hipertenso arterial (HA) uma doena considerada problema de sade pblica pelo

elevado custo mdico-social. Nas mulheres em idade procriativa a prevalncia vai de 0,6 a

2,0%, na faixa etria de 18 anos a 29 anos, e de 4,6 a 22,3%, na faixa etria de 30 a 39 anos.

Diferente dos paises desenvolvidos, a HA na gestao permanece a primeira causa de morte

materna direta no Brasil (37%), sendo a proporo maior nas regies Norte e Nordeste em

relao ao Sudeste, Sul e Centro-Oeste. (TEDOLDI et al, 2009)

2.5.2- Classificao

No Manual de Urgncias e Emergncias Maternas, do Ministrio da Sade, define-se

como crise hipertensiva a presena de presso arterial diastlica 110 mmHg. A crise

hipertensiva como urgncia (ausncia de sintomatologia clnica) ou emergncia hipertensiva

(presena de sintomatologia clnica). Considera ainda duas formas hipertensivas: a

eclmpsia e a Sndrome HELLP . A eclmpsia definida pela presena de convulses tnico-

clnicas generalizadas e/ou coma. A Sndrome HELLP uma das formas clnicas da pr-

eclmpsia grave, sendo causa frequente de mortalidade materna; o termo HELLP um

acrnimo que em lngua inglesa significa: hemlise (H) aumento de enzimas hepticas (EL) e

plaquetopenia (LP). (BRASIL, 2000)

O Colgio Americano de Obstetrcia e Ginecologia considera a hipertenso que ocorre

na gestao em quatro categorias: a hipertenso crnica definida com a hipertenso anterior

a gravidez ou diagnosticada antes de 20 semanas de gestao. Os nveis tensionais adotados

so PA 140/ 90 mmHg. Tambm classificada como crnica, a hipertenso que

diagnosticada pela primeira vez durante a gravidez e persiste alm da 42 dia do ps-parto.

Na hipertenso transitria (gestacional ou tardia), no h edema e proteinria ocorre no final

da gravidez ou nas primeiras 24 horas do ps-parto. A pr-eclmpsia a doena privativa da

32

prenhez, particularmente de nulparas, que aparece aps 20 semanas, mais assdua perto do

termo, tendo como trade sintomtica caractersticas a hipertenso, o edema e a proteinria. J

a eclmpsia se caracteriza pela ocorrncia de convulses em pacientes com pr-eclmpsia que

no possa ser atribuda a outras causas. (REZENDE, MONTENEGRO, 2006).

Para Filho (2009) a classificao dos distrbios hipertensivos gestacionais,

preconizada pelo relatrio do National High Blood Pressure Education Program Working

Group on High Blood Pressure in Pregnancy (NHBPEPWGHBPP), dividido: pr-

eclmpsia/eclmpsia e pr-eclmpsia sobreposta hipertenso crnica (PES). A pr-

eclmpsia/eclmpsia definida como sndrome especfica da gravidez humana que ocorre

aps a 20 semana de gestao e caracterizada por hipertenso e proteinria. A hipertenso

definida como presso arterial sistlica > 140 mmHg, e diastlica > 90 mmHg, em gestante

normotensa, antes das 20 semanas de gestao. Proteinria definida como patolgica

quando ultrapassa 300 mg em 24 horas. Proteinria e presso arterial devem voltar ao normal

em at 12 semanas aps o parto. A evoluo para eclmpsia caracteriza-se por convulses

nessas pacientes. J a pr-eclmpsia sobreposta hipertenso crnica (PES), definida como

o desenvolvimento da sndrome de pr-eclmpsia em paciente com hipertenso crnica.

Com base na Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher

Portadora de Cardiopatia (2009), elaborada para quantificar os riscos e sugerir as condutas

mais adequadas e fundamentadas para atender mulher cardiopata, estabelece que a

classificao das doenas hipertensivas na gestao mais aceita em nosso meio a adotada

pelo Grupo de Estudo da Hipertenso Arterial na Gravidez do Programa Nacional de

Hipertenso Arterial (EUA) e pela Federao Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia

FEBRASCO (BR). (TEDOLDI, 2009)

So classificadas em:

- Hipertenso crnica (HC): Presente antes da gravidez ou diagnosticada antes de 20 semanas

de gestao. considerada hipertenso quando a presso arterial sistlica 140 mmHg e/ou

a presso arterial diastlica 90 mmHg, medidas em duas ocasies com 4 horas de intervalo.

- Pr-eclmpsia (PE): uma sndrome caracterizada por comprometimento clnico

generalizado (hipertenso e proteinria) e alteraes laboratoriais. classificada em leve (PA

140/90 mmHg aps 20 semanas de idade gestacional em paciente normotensa antes da

gestao) e grave ( PA 160/110 mmHg).

- Eclmpsia (E): o surgimento de convulses em pacientes com pr-eclmpsia ou

hipertenso gestacional.

33

- Pr-eclmpsia superposta hipertenso crnica (PES): a presena de proteinria ( 0,3

g/24h) aps a idade gestacional de 20 semanas em portadoras de hipertenso crnica, ou um

aumento adicional da proteinria em quem j apresentava aumento prvio, ou ainda um

aumento sbito da PA em quem apresentava nveis controlados previamente, ou alterao

clinica ou laboratorial caracterstica de pr-eclmpsia.

- Hipertenso gestacional (HG): o aumento da PA que surge aps as 20 semanas de IG e

sem proteinria.

34

III- BASES METODOLGICAS

3.1- Tipo de Pesquisa

O presente estudo est inserido no campo da pesquisa clnica, trata-se de um estudo

observacional do tipo caso-controle. No estudo observacional, os pesquisadores

desempenham um papel passivo na observao dos eventos que ocorrem com os sujeitos do

estudo (Hullley, 2008); e no tipo de estudo caso-controle comparado um grupo que tem uma

caracterstica de interesse (gestantes hipertensas), com outro grupo que no possui estas

caractersticas (gestantes no-hipertensas).

Em relao forma de abordagem, classificada como pesquisa quantitativa com

produo de dados primrios.

3.2- Local da Pesquisa

A coleta dos dados foi realizada no Hospital Maternidade Oswaldo de Nazareth

(HMON), localizado no municpio do Rio de Janeiro. O HMON composto por noventa e

oito leitos, com a seguinte distribuio: setenta leitos de puerprio, quinze leitos para

pacientes de alto risco, quatro leitos de apoio, seis leitos para gestantes que esto no pr-parto

e trs leitos para recuperao ps-anestsica; atende gestantes de baixo risco. So realizados

em mdia trezentos e oitenta partos/ms, uma mdia de treze partos/dia.

A escolha da maternidade pblica se deu pelo fato da pesquisadora compor o quadro

da equipe de enfermeiras do BSCUP-INCA que atuam nesta maternidade, desenvolvendo

atividades de captao de doadoras de SCUP, coleta de SCUP e follow up, sendo este local

destinado coleta de SCUP para a pesquisa de gestantes hipertensas e no-hipertensas.

O material coletado para a pesquisa (bolsas de sangue de cordo umbilical e

placentrio) foi encaminhado para Laboratrio de Processamento e Criopreservao de

clulas-tronco hematopoiticas do Banco de Sangue de Cordo Umbilical (BSCUP)

Instituto Nacional de Cncer (BSCUP-INCA), situado no municpio do Rio de Janeiro.

35

3.3- Populao e Amostra

A populao do estudo foi de gestantes internadas no Hospital Maternidade Oswaldo

de Nazareth, localizada no municpio do Rio de Janeiro.

A amostra do estudo foi baseada no clculo de amostral (Anexo C), com estimativa de

oitenta e seis gestantes, sendo quarenta e trs gestantes com hipertenso arterial e quarenta e

trs gestantes sem hipertenso arterial. Todas as gestantes receberam explicao sobre o

projeto e aps terem assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apndice A),

foram coletados os dados da pesquisa.

Os critrios de incluso e excluso da pesquisa foram baseados na RDC 56, pois um

dos objetivos da pesquisa consiste na possibilidade de incluso das gestantes com hipertenso

arterial na doao do sangue de cordo umbilical, para tal, as doadoras que participaram da

pesquisa tiveram os mesmos critrios de doao das gestantes doadoras para os bancos

pblicos de sangue de cordo umbilical e placentrio, que so regulamentados pela RDC 56.

As gestantes que participaram da pesquisa sem diagnstico de hipertenso arterial,

foram consideradas aptas segundo legislao vigente (RDC 56), que possui critrios de

incluso e excluso para a doao de SCUP.

So critrios de incluso as seguintes condies:

- Idade materna acima de 18 (dezoito) anos.

- Gestantes que tenham se submetido, no mnimo, a duas consultas pr-natais documentadas.

- Idade gestacional igual ou superior a 35 semanas.

- Bolsa rota h menos de 18 horas.

- Trabalho de parto sem anormalidade.

So critrios de excluso as seguintes condies:

- Sofrimento fetal grave.

- Feto com anormalidade congnita.

- Infeco durante o trabalho de parto.

- Temperatura materna superior a 38 C durante o trabalho de parto.

- Gestante com situao de risco acrescido para infeces transmissveis pelo sangue.

- Presena de doena (s) que possa (m) interferir na vitalidade placentria.

- Gestante em uso de hormnios ou drogas que se depositam nos tecidos.

- Gestante com histria pessoal de doena sistmica autoimune ou de neoplasia.

36

- Gestante e seus familiares, pais biolgicos e seus familiares, ou irmos biolgicos do recm-

nascido com histria de doenas hereditrias do sistema hematopotico (doena falciforme,

talassemia, deficincias enzimticas, esferocitose, eliptocitose, anemia de Fanconi, porfiria,

plaquetopatias, neutropenia crnica, outras doenas de neutrfilos), doena granulomatosa

crnica, imunodeficincia, demncia, doenas neurolgicas degenerativas, doenas

metablicas ou outras doenas genticas.

As gestantes, que participaram do grupo com hipertenso arterial, atenderam aos

critrios de incluso e excluso, conforme legislao vigente (RDC 56). No atenderam,

porm, a nico critrio de excluso pelo qual determina que a gestante no podia apresentar

doenas que interferissem com a vitalidade placentria, especificamente, a hipertenso

arterial.

3.4- Cuidados ticos

Em obedincia Resoluo 196/96 do CNS, esta pesquisa foi submetida e aprovada

pelo Comit de tica em Pesquisa do Instituto Nacional de Cncer INCA, protocolo 126/10

(Anexo D).

As participantes do estudo receberam informaes referentes ao propsito da pesquisa,

bem como seus objetivos, conforme determina a resoluo 196/CNS/96, que estabelece as

diretrizes e normas de pesquisas que envolvem seres humanos.

Foi esclarecido a cada participante a justificativa, os objetivos e os procedimentos a

serem utilizados durante a pesquisa, bem como seu direito de desistir da participao em

qualquer momento, desde que comunique ao pesquisador. A deciso de participar da pesquisa

foi oficializada atravs da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(Apndice A), em duas vias de igual teor, ficando uma via com a participante da pesquisa e

outra com o pesquisador.

O procedimento realizado nessa pesquisa foi a coleta de sangue do cordo umbilical e

da placenta, que foi realizado aps o nascimento e a sada da placenta, portanto no existindo

riscos para a me e o beb.

Para proteger a privacidade da participante da pesquisa, sua identidade foi mantida de

forma confidencial. A participante no foi identificada, a menos que por motivos de sade

pblica necessitasse de ser contatada. No foi identificada em nenhuma publicao.

37

3.5- Coleta dos Dados

A coleta de dados foi realizada pela pesquisadora responsvel pelo estudo e por uma

enfermeira que est includa na pesquisa como pesquisadora colaboradora, sendo esta

enfermeira integrante da equipe do BSCUP. Ambas possuem percia e capacitao para

desenvolver atividades que so executadas por enfermeiros que atuam em BSCUP. A coleta

dos dados ocorreu no perodo de maro/2011 a setembro/2011 e foi dividida nas seguintes

etapas:

1 etapa: Anlise dos pronturios das gestantes internadas no pr-parto por uma das

pesquisadoras, para identificao de potenciais doadoras. Durante a anlise de cada pronturio

uma pr-seleo foi feita atravs do preenchimento de um check-list (Apndice B) para a

incluso da gestante no estudo.

2 etapa: Aps o preenchimento do check-list, a gestante foi abordada. Nesta

abordagem, foi feita uma explanao sobre a doao do sangue de cordo umbilical e a

importncia da pesquisa no que se refere hipertenso arterial. A gestante que concordou em

participar da pesquisa recebeu o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, com base na

Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade, de 10 de Outubro de 1996, para assinar,

em duas vias de igual teor, ficando uma via com a gestante e outra com a pesquisadora.

Posteriormente a gestante foi entrevistada, sendo utilizado um formulrio de coleta de dados

(Apndice C).

3 etapa: Aps o processo de seleo e captao da gestante, a placenta foi entregue,

depois da dequitao, para uma das pesquisadoras. Foi realizada a aferio das medidas e

peso da placenta.

Fotografia 1 e 2: Placenta de gestante com hipertenso gestacional

.

Fonte: Acervo da pesquisadora, 2011.

38

Fotografia 3: Placenta de gestante Fotografia 4: Placenta de gestante

pr- eclmpsia sobreposta a com hipertenso crnica.

hipertenso crnica.

Fonte: Acervo do pesquisador, 2011 Fonte: Acervo do pesquisador, 2011.

4 etapa: Coleta convencional do sangue dos vasos do cordo umbilical e placentrio

(Apndice D). O sangue coletado do cordo umbilical e da placenta (SCUP) foi

acondicionado em bolsa especfica (contendo no seu interior 30 ml de soluo para coleta

CPDA). Aps a coleta o cordo umbilical e a placenta foram entregues para a circulante da

sala de parto proceder o descarte conforme a rotina do hospital.

Fotografia 5: Coleta Convencional do SCUP.

Fonte: Acervo do pesquisador, 2011.

39

5 etapa: Envio do material biolgico para o laboratrio, procedido das seguintes

formas: a bolsa com o SCUP foi identificada com etiqueta numrica e devidamente

acondicionada em geladeira exclusiva para SCUP a uma temperatura de 4 C, e,

posteriormente, encaminhada por um funcionrio responsvel pelo transporte da bolsa de

SCUP, em caixa trmica por onde mantinha a temperatura interior entre 4 e 24 C, para o

laboratrio de processamento e criopreservao do INCA.

Fotografia 6: Transporte da bolsa de SCUP, em caixa trmica

Fonte: Acervo do BSCUP-INCA, 2010.

6 etapa: No laboratrio foram analisados a celularidade (quantificando-se

celularidade total inicial) e volume inicial de cada bolsa.

Fotografia 7: Pesagem da bolsa de SCUP. Fotografia 8: Contagem do nmero total de

clulas.

Fonte: Acervo do BSCUP-INCA, 2009. Fonte: Acervo do BSCUP-INCA, 2009.

40

7 etapa: Os dados referentes ao volume e celularidade do SCUP de cada bolsa,

foram liberados pelo laboratrio de processamento e criopreservao. Estes dados foram

enviados para a pesquisadora responsvel e posteriormente analisados pela mesma.

3.5.1- Instrumento de Coleta de Dados

Constituiu-se de um ckeck list e um formulrio de coleta de dados. O check-list

composto de seis perguntas fechadas, relacionadas aos critrios de incluso e excluso de

gestantes na doao de SCUP, e teve como objetivo identificar potenciais doadoras atravs

das informaes contidas no pronturio e o formulrio de coleta de dados foi semiestruturado,

com perguntas fechadas, composto por sete partes: dados residenciais, dados clnicos e

obsttricos, dados comportamentais, doenas associadas, dados do trabalho de parto, dados do

parto e dados da coleta de SCUP.

Foram selecionados alguns dados contidos no formulrio de coleta de dados para

caracterizao da amostra em estudo como: caractersticas maternas (epidemiolgicas e

perinatais), neonatais e placentrias/cordo umbilical; e tambm para a verificao da

associao destes fatores com a celularidade do SCUP no grupo de gestantes hipertensas e

no-hipertensas, devido possvel relao existente com a celularidade do sangue de cordo

umbilical e placentrio. Estudos realizados por Jones et al (2003), Surbek et al (2001)

identificaram fatores maternos, neonatais e caractersticas placentrias relacionadas com o

quantitativo de clulas e volume do SCUP.

3.6- Metodologia Estatstica

A anlise descritiva apresentou sob forma de tabelas ou grficos os dados observados,

expressos pela frequncia (n) e percentual (%) para dados categricos (qualitativos) e pela

mdia desvio padro ou mediana (mnimo mximo) para dados numricos.

A anlise estatstica foi composta pelos seguintes mtodos:

- para comparao da celularidade inicial numrica entre dois subgrupos (ou

categorias) foi aplicado o teste de Mann-Whitney; e entre trs subgrupos foi aplicada a

ANOVA de Kruskal-Wallis;

- para correlao da celularidade inicial com variveis numricas materna, do

recm-nascido e da placenta/cordo foi usado coeficiente de Spearman (rs); e

41

- para associao da celularidade inicial de acordo com as classificaes RDC 56 e

BSCUP-INCA com as hipertensas e no-hipertensas foi utilizado o teste de 2 ou exato de

Fisher.

Foram utilizados mtodos no paramtricos, pois a celularidade inicial no

apresentou distribuio normal (distribuio Gaussiana), devido disperso e rejeio da

hiptese de normalidade segundo o teste de Kolmogorov-Smirnov. O critrio de determinao

de significncia adotado foi o nvel de 5%. A anlise estatstica foi processada pelo software

estatstico SAS System, verso 6.11 (SAS Institute, Inc., Cary, North Carolina).

42

IV- APRESENTAO E ANLISE DOS RESULTADOS

Neste capitulo, so apresentados os resultados dos dados coletados de setenta e trs

gestantes, divididos em trs categorias: (4.1) Caracterizao da amostra em estudo com dados

maternos, do recm-nascido e caractersticas da placenta/cordo; (4.2) Celularidade inicial do

sangue de cordo umbilical e placentrio de gestantes hipertensas e no-hipertensas; (4.3)

Associaes dos fatores maternos, neonatais e caractersticas placentrias com a celularidade

inicial do sangue do cordo umbilical e placentrio de gestantes hipertensas e no-hipertensas.

4.1- Caracterizao da amostra em estudo com dados maternos, do recm-nascido e caractersticas da placenta/cordo

As caractersticas maternas (epidemiolgicos e perinatais), do recm nascido e da

placenta/cordo umbilical dos grupos estudados (variveis numricas) esto ilustradas na

Tabela 1.1 e Tabela 1.2.

Tabela 1.1- Descritiva das variveis numricas de gestantes hipertensas e no

hipertensas: dados maternos, do recm-nascido e caractersticas da placenta/cordo

Rio de Janeiro, 2011

Varivel numrica n mdia DP mediana mnimo - mximo

MATERNAS

Idade materna (anos) 73 25,8 6,6 25 18 - 43

N de gestaes 73 2,62 1,70 2 1 - 8

N de partos 73 1,26 1,43 1 0 - 6

IMC materno antes da gravidez (Kg/m2) 73 25,7 6,1 24,6 14,9 - 44,1

IMC materno atual (Kg/m2) * 72 30,6 7,2 29,1 19,2 - 65

RECEM-NASCIDO

Capurro (dias) 73 276,2 9,0 278 245 - 293

Peso fetal (g) 73 3326,6 434,3 3340 2015 - 4230

CARACTERISTICAS

PLACENTA/CORDO

Peso da placenta (g) 72 728,2 164,5 730 355 - 1190

Dimetro da placenta (cm) 72 18,6 1,9 19 13 - 24

Comprimento do cordo (cm) 72 37,7 12,4 37 16 - 72

DP: Desvio Padro

43

Tabela 1.2- Descritiva das variveis numricas de gestantes hipertensas: dados

maternos, do recm-nascido e caractersticas da placenta/cordo Rio de Janeiro, 2011

Varivel numrica n mdia DP mediana mnimo - mximo

MATERNAS

Idade materna (anos) 25 26,0 7,1 25 18 - 41

No de gestaes 25 3,00 2,25 2 1 - 8

No de partos 25 1,64 1,93 1 0 - 6

IMC materno antes da gravidez (Kg/m2) 25 28,7 7,5 28 14,9 - 44,1

IMC materno atual (Kg/m2) 25 34,3 9,3 34,7 19,2 - 65

RECEM NASCIDO

Capurro (dias) 25 275,8 7,7 278 250 - 287

Peso fetal (g) 25 3300,0 455,2 3390 2015 - 4005

CARACTERISTICAS

PLACENTA/CORDO

Peso da placenta (g) 25 743,7 185,5 745 405 - 1190

Dimetro da placenta (cm) 25 18,5 2,6 18 13 - 24

Comprimento do cordo (cm) 25 40,9 13,9 42 16 - 72

DP: Desvio Padro

De acordo com os resultados obtidos na tabela 1.1, a idade materna variou dos 18 aos

43 anos, com mediana de 25 anos; o nmero de gestaes de 01 a 08 com mediana de 01

parto. O I.M.C. obteve mediana de 24,6 kg/m2 antes da gravidez e 29,1 kg/ m

2 no dia do

parto. Com relao ao recm-nascido, o Capurro foi de 278 dias (mediana) e o peso fetal

variou de 2015g a 4230g com mediana de 3340g. O peso da placenta variou entre 355g e

1190g, com mediana 730gr e o diametro variou de 13cm a 24cm, com mediana de 19cm; o

comprimento do cordo umbilical variou de 16cm a 72cm, com mediana de 37cm. Na tabela

1.2, com relao ao I.M.C., o grupo de hipertensas obtiveram mediana de 28 kg/m2 antes da

gravidez e 34,7 kg/m2 antes da gravidez; com relao ao recm-nascido o peso fetal variou

entre 2015g e 4005g com mediana de 3390g e com relao a caractersticas da placenta e

cordo, o peso da placenta variou entre 405g e 1190g, com mediana de 745g.

As caractersticas maternas (epidemiolgicos e perinatais) e do recm nascido dos

grupos estudados (variveis categricas) esto ilustradas na Tabela 1.3.

44

Tabela 1.3- Descritiva das variveis categricas de gestantes hipertensas e no

hipertensas: dados maternos e do recm-nascido Rio de Janeiro, 2011

Hipertensa No-hipertensa

Varivel categrica n % n %

Grupo 25 34,2 48 65,8

Gestaes

primigesta 9 12,34 15 20,56

multigesta 16 21,92 33 45,18

Paridade

nulipara 10 13,69 19 26,01

primipara 5 6,85 14 19,15

multipara 10 13,72 15 20,58

Tipo de parto

cesrea 19 26,02 20 27,38

vaginal 06 8,23 28 38,37

I.M.C antes da gravidez

normal 8 10,97 30 41,13

sobrepeso 6 8,22 13 17,78

obeso 11 15,06 5 6,84

I.M.C no dia do parto

normal 5 6,97 11 15,33

sobrepeso 3 4,17 23 31,93

obeso 17 29,6 8 11,10

baixo - - 5 6,9

Uso de bebida antes da

gravidez 7 9,6 14 19,2

Uso de bebida durante a

gravidez 2 2,75 6 8,25

Tabagista (antes da

gravidez) 3 4,1 6 8,2

Tabagista (durante a

gravidez) 2 2,75 5 6,85

Tipo de hipertenso

crnica 2 8,0 - -

gestacional 16 64,0 - -

pr-eclampsia 5 20,0 - -

pr-eclampsia

sobreposta c/ crnica 2 8,0 - -

RECEM-NASCIDO

Sexo

Masculino 14 19,18 22 30,12

Feminino 11 15,08 26 35,62

45

Conforme os resultados descritos acima 65,8 % das gestantes so hipertensas (n=25) e

34,2% no-hipertensas (n=48); quanto ao tipo de hipertenso 8% apresentaram hipertenso

crnica, 64% hipertenso gestacional, 20% pr-eclmpsia e 8% com pr-eclmpsia sobreposta

a hipertenso crnica. Das vinte e cinco gestantes hipertensas, 12,34% so primigestas e

21,92% multigestas; 13,69% so nulparas, 6,85% primparas e 13,72 % multparas; no grupo

de quarenta e oito gestantes no hipertensas, 15% so primigestas e 33% so multparas;

26,01% so nulparas, 19,15% primparas e 20,58% multparas. Com relao ao tipo de parto,

no grupo de hipertensas foram 26,02% partos cesreas e 8,23% partos vaginais e no grupo de

no hipertensas foram 27,38% partos cesreas e 38,37% partos vaginais. No grupo de

hipertensas, o I.M.C antes da gravidez foi considerado normal em 10,97%, com sobrepeso em

8,22% e com obesidade 15,06%, no dia do parto o I.M.C. foi normal em 6,97%, com

sobrepeso em 4,17% e com obesidade 29,6%; j no grupo de no hipertensas o I.M.C antes

da gravidez foi considerado normal em 41,13%, com sobrepeso em 17,78% e com obesidade

6,84%, no dia do parto o I.M.C. foi normal em 15,33%, com sobrepeso em 31,93%, com

obesidade de 11,10% e baixo peso 6,9%. Quanto ao estilo de vida, 71,2% no fizeram uso de

bebida alcolica antes da gravidez e 28, 8% fizeram uso de bebida alcolica durante este

perodo, destas 9,6% do grupo de hipertensas e 19,2% do grupo de no hipertensas; durante a

gravidez 89% no fizeram uso de bebida alcolica e 11% fizeram uso de bebida alcolica,

destas 2,75% do grupo de hipertensas e 8,25% do grupo de no hipertensas. Antes da gravidez

87,7% das gestantes foram classificadas como no tabagistas e 12,3% tabagistas, destas 4,1%

do grupo de hipertensas e 8,2% do grupo de no hipertensas; depois da gravidez 90,4% foram

classificadas como no tabagistas e 9,6% tabagistas, destas 2,75% do grupo de hipertensas e

6,85% do grupo de no hipertensas. Quanto ao sexo do recm-nascido, 49,3% foram do sexo

masculino, 19,18% do grupo de hipertensas e 30,12% de no hipertensas e 50,7% do sexo

feminino, sendo 15,08% do grupo de hipertensas e 35,62% do grupo de no hipertensas.

4.2- Celularidade inicial do sangue de cordo umbilical e placentrio de gestantes

hipertensas e no-hipertensas.

A Tabela 2.1 fornece a mdia DP (mediana) da celularidade numrica, a frequncia

(n) e o percentual (%) da celularidade de acordo com os padres estabelecidos pela RDC 56 e

BSCUP-INCA para as gestantes hipertensas e no-hipertensas, e o correspondente nvel

descritivo (p valor) do teste estatstico. A anlise estatstica foi realizada pelo teste de Mann-

46

Whitney para celularidade numrica e pelo teste de 2 ou exato de Fisher para celularidade

categrica.

Tabela 2.1- Celularidade inicial segundo as gestantes hipertensas e no-hipertensas

Rio de Janeiro, 2011

Varivel Hipertensas no-hipertensas p valor a

Celularidade Inicial (nmero) 11,2 8,3 (8,8) 10,4 5,5 (9,7) 0,86

Celularidade Inicial (RDC 56)

< 5 x 108 5 20% 5 10,4%

0,21 5 x 10

8 20 80% 43 89,6%

Celularidade Inicial (BSCUP-INCA)

< 7,5 x 108 9 36% 17 35,4%

0,96

7,5 x 108 16 64% 31 64,6%

a teste de Mann-Whitney para celularidade numrica e teste de

2 ou exato de Fisher para celularidade

categrica.

A celularidade numrica foi expressa atravs de mdia DP (mediana) e a celularidade categrica foi

pela frequncia (n) e percentual (%).

No houve diferena significativa na celularidade numrica (p = 0,86), na celularidade

inicial preconizada pela RDC 56 (p = 0,21) e na celularidade inicial utilizada no BSCUP-

INCA (p = 0,96) entre as gestantes hipertensas e no-hipertensas.

Os dados da Tabela 2.1 esto representados a seguir nos Grficos 1 e 2:

Figura 4- Celularidade inicial (RDC 56) nos grupos hipertensa/no-hipertensa Rio de

Janeiro, 2011

47

Figura 5- Celularidade inicial (BSCUP-INCA) nos grupos hipertensa/no-hipertensa Rio

de Janeiro, 2011

36,0 35,4

64,0 64,6

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Hipertensas (n = 25) no Hipertensas (n = 48)

%

Celularidade (BSCUP-INCA) < 7,5

Celularidade (BSCUP-INCA) 7,5

p = 0,96

4.3- Associaes dos fatores maternos, neonatais e caractersticas placentrias com a

celularidade inicial do sangue do cordo umbilical e placentrio de gestantes hipertensas

e no-hipertensas

A Tabela 3.1 fornece o coeficiente de correlao de Spearman (rs) e seu respectivo

nvel descritivo (p valor) para cada correlao avaliada entre a celularidade inicial com as

variveis materna, do recm-nascido e da placenta/cordo nas gestantes hipertensas (n = 25) e

no-hipertensas (n = 48).

Tabela 3.1- Correlao entre a celularidade inicial com as variveis (numricas) materna,

recm-nascido e da placenta/cordo nas gestantes hipertensas e no-hipertensas Rio de

Janeiro, 2011

Celularidade Inicial (No)

Varivel

Hipertensas

(n = 25)

No-hipertensas

(n = 48)

rs p valor rs p valor

Materna

Idade materna (anos) -0,334 0,10 0,053 0,72

Nmero de gestaes -0,224 0,28 0,007 0,96

Nmero de partos -0,179 0,39 0,022 0,88

IMC materno antes da gravidez (Kg/m2) 0,340 0,10 0,264 0,070

48

IMC materno atual (Kg/m2) * 0,280 0,18 0,223 0,13

Recm-nascido

Capurro (dias) -0,192 0,36 -0,122 0,41

Peso fetal (g) 0,657 0,0004 0,271 0,062

Placenta/Cordo

Peso da placenta (g) * 0,677 0,0002 0,543 0,0001

Dimetro da placenta (cm) * 0,595 0,002 0,390 0,007

Comprimento do cordo (cm) * 0,763 0,0001 0,425 0,003

rs: coeficiente de correlao de Spearman.

* perda de uma paciente no grupo das no-hipertensas.

De acordo com os resultados obtidos relacionados s gestantes hipertensas, houve uma

correlao direta significativa entre a celularidade inicial com o peso fetal (rs = 0,657; p =

0,0004), peso da placenta (rs = 0,677; p = 0,0002), dimetro da placenta (rs = 0,595; p =

0,002) e comprimento do cordo (rs = 0,763; p = 0,0001). J no grupo de gestantes no-

hipertensas houve uma correlao direta significativa entre a celularidade inicial com o peso

da placenta (rs = 0,543; p = 0,0001), dimetro da placenta (rs = 0,390; p = 0,007) e

comprimento do cordo (rs = 0,425; p = 0,003).

Isto significa, que quanto maior peso da placenta, dimetro da placenta e comprimento

do cordo maior o valor esperado da celularidade inicial no sangue do cordo umbilical das

gestantes hipertensas e no-hipertensas. E quanto maior o peso fetal, maior o valor esperado

da celularidade inicial no sangue do cordo umbilical das gestantes hipertensas.

A Figura 6 ilustra a correlao entre a celularidade inicial com o peso da placenta, nas

gestantes hipertensas e no-hipertensa.

49

Figura 6- Correlao entre celularidade inicial e peso da placenta Rio de Janeiro, 2011

Os resultados referentes celularidade inicial nos diferentes grupos (hipertensas e no-

hipertensas) e as associaes com variveis (categricas) maternas e neonatais esto

resumidas nas Tabelas 3.2 e 3.3.

Tabela 3.2- Celularidade inicial das gestantes hipertensas segundo diferentes subgrupos das

variveis (categricas) Rio de Janeiro, 2011

Subgrupos categoria n mdia DP mediana p valor a

Varivel Materna

Gestaes primigesta 9 13,4 10,4 11,4

0,33 multigesta 16 10,0 6,9 7,975

Paridade

nulpara 10 12,6 10,1 11,1

0,81 primpara 5 10,2 6,4 12,2

multpara 10 10,4 7,6 7,98

Varivel do Recm-nascido

Sexo masculino 14 9,3 6,8 7,64

0,10 feminino 11 13,7 9,5 11,5

DP: Desvio Padro/ a teste de Mann-

Whitney.

50

Tabela 3.3- Celularidade inicial das gestantes no-hipertensas segundo diferentes

subgrupos das variveis (categricas) Rio de Janeiro, 2011

Subgrupos categoria n mdia DP mediana p valor a

Varivel Materna

Gestaes primigesta 15 10,6 7,0 9,2

0,68 multigesta 33 10,3 4,8 10,2

Paridade

nulpara 19 11,1 7,3 9,2

0,57 primpara 14 9,0 4,3 9,7

multipara 15 10,7 3,8 11,60

Varivel do Recm-nascido

Sexo masculino 22 10,2 5,0 8,95

0,76 feminino 26 10,5 6,0 10,65

DP: Desvio Padro a teste de Mann-Whitney.

* foi excluda uma paciente magra (IMC 18,5).

No houve diferena significativa na celularidade inicial no sangue do cordo

umbilical de gestantes hipertensas e no-hipertensas entre os diferentes subgrupos das

variveis materna e do recm-nascido.

51

V- DISCUSSO

5.1- Caracterizao da amostra em estudo.

Nessa pesquisa, as gestantes apresentaram idade mdia de 25,8 anos, variando entre 18

e 43 anos, demonstrando que as mulheres esto iniciando sua fase procriativa em uma idade

ainda jovem e estendendo esta fase para uma idade madura, considerando que a idade

reprodutiva vai dos 15 a 44 anos (BRASIL, 2004)

Em recente estudo apresentado no XVI Encontro da Associao Brasileira de Estudos

Populacionais - ABEP, com base nos resultados da PNAD 2004-2006 e do SINASC 2000-

2005, descrevem o comportamento por idade da fecundidade em diversas regies

metropolitanas do Pas, mostrando um processo de mudana devido acentuada diminuio

das taxas das mulheres mais jovens. Constataram a acelerao da queda da fecundidade no

quinqunio 2000-2005, a diminuio do volume de nascimentos e, consequentemente, a

reduo no tamanho das novas coortes que passam a compor a pirmide etria da atual

populao brasileira. Maior queda ocorreu no grupo etrio de 20 a 24 anos, mas houve

quedas significativas tambm no grupo de 15 a 19 anos. No ocorreram mudanas no nvel

das taxas para as mulheres em idades mais avanadas. (IBGE, 2009)

Com relao hipertenso arterial 34,2% das gestantes eram hipertensas, destas 8%

com hipertenso crnica, 64% hipertenso gestacional, 20% com pr-eclmpsia e 8% com

pr-eclmpsia sobreposta hipertenso crnica. De acordo com a Diretriz da Sociedade

Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia (2010), a

hipertenso arterial (HA) uma doena considerada problema de sade pblica pelo seu

elevado custo mdico-social. A prevalncia varia conforme a faixa etria, sexo, raa,

obesidade e presena de patologias associadas, como diabetes e doena renal. Nas mulheres

em idade procriativa a prevalncia vai de 0,6 a 2,0%, na faixa etria de 18 a 29 anos, e de 4,6

a 22,3%, na faixa etria de 30 a 39 anos.

Observa-se, no presente estudo, um maior nmero de gestantes com hipertenso

gestacional (64%), segundo Assis, Viana e Rassi (2008) a hipertenso arterial gestacional

considerada uma das mais importantes complicaes do ciclo gravdico-puerperal, com

incidncia em 6% a 30% das gestantes, e resulta em alto risco de morbidade e mortalidade

materna e perinatal.

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Quanto ao nmero de gestaes e partos, no presente estudo as mulheres apresentaram

de 01 a 08 gestaes, com mediana de 02 gestaes, 32,9% eram primigestas e 67%

multigestas; o nmero de partos variou entre 0 a 06, com mediana de 01 parto, destes 39,7%

das gestantes eram nulparas, 26% primparas e 34,3% multpara. Estudos tm demonstrado

que mdia no nmero de filhos no Brasil tem diminudo com o passar dos anos, de acordo

com Secretaria de Vigilncia em Sade, em 1970 a mulher brasileira tinha, em mdia, 5,8

filhos. Trinta anos depois, esta mdia era de 2,3 filhos. No mundo, no final do sculo XX, a

taxa de fecundidade era de 2,9 filhos por mulher, nos pases mais desenvolvidos esta taxa era

de 1,5, e nos pases menos desenvolvidos, em torno de 3,2. (BRASIL, 2004)

De acordo com estudo realizado por Lopes e Pontili (2006) a probabilidade de ter um

ou mais filhos aumenta quando se aumenta a idade da mulher. Entretanto, quanto maior o

nvel de escolaridade, menor a probabilidade de se ter um nmero maior de filhos. Talvez

estas duas variveis estejam correlacionadas, uma vez que a dedicao intensa aos estudos e a

preocupao com o ingresso no mercado de trabalho faz com que a mulher adie os planos

relacionados a formao de uma famlia.

Notou-se, ainda, que quanto maior o nvel de renda familiar, menor a probabilidade de

uma mulher ter muitos filhos. Mais uma vez, vale destacar a relao existente entre nvel de

renda e escolaridade, j comprovada em diversos estudos da rea econmica. Neste caso,

pessoas com maior renda, geralmente, so mais instrudas e mais preocupadas com a

educao e o padro de vida que oferecero aos filhos, ao longo de toda sua existncia. Sendo

assim, de se espe