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UNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU
Programa de Pós Graduação Stricto-Sensu em Educação
Física
Efeitos do treinamento aeróbico em piscina e esteira rolante na capacidade
funcional, qualidade de vida e na propriocepção de indivíduos com sequela
de acidente vascular cerebral
Flávia de Andrade e Souza Mazuchi
Orientador:
Prof. Dr. Ulysses Fernandes Ervilha
São Paulo
2013
ii
Efeitos do treinamento aeróbico em piscina e esteira rolante na capacidade
funcional, qualidade de vida e na propriocepção de indivíduos com sequela
de acidente vascular cerebral
Tese para defesa de Doutorado apresentado
no Programa de Pós-Graduação em
Educação Física da Universidade São Judas
Tadeu.
Orientador: Prof. Dr. Ulysses Fernandes
Ervilha
São Paulo
2013
iii
Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca
da Universidade São Judas Tadeu
Bibliotecário: Ricardo de Lima - CRB 8/7464
Mazuchi, Flávia de Andrade e Souza
M476e Efeitos do treinamento aeróbico em piscina e esteira
rolante na capacidade funcional, qualidade de vida e na
propriocepção de indivíduos com sequela de acidente
vascular cerebral / Flávia de Andrade e Souza Mazuchi. - São
Paulo, 2013.
115 f. : il. ; 30 cm.
Orientador: Ulysses Fernandes Ervilha.
Dissertação (doutorado) – Universidade São Judas Tadeu,
São Paulo, 2013.
1. Acidentes vasculares cerebrais. 2. Educação física –
Treinamento aeróbico. 3. Qualidade de vida. I. Ervilha, Ulysses
Fernandes. II. Universidade São Judas Tadeu, Programa de
Pós-Graduação Stricto Sensu em Educação Física. III. Título
iv
DEDICATÓRIA
Aos meus filhos, Pedro Henrique e Bernardo, anjos que vieram dar alegria a minha vida e me
mostrar o verdadeiro significado do amor.
Ao meu marido, Henrique Luiz, por estar ao meu lado, por me dar todo suporte e amor, e
me ajudar a ensinar os nossos filhos a serem pessoas de bem.
Aos meus pais, Carlos Braz e Maria, por toda dedicação, amor e suporte durante toda minha
jornada pessoal e profissional.
v
AGRADECIMENTOS
Agradeço ao meu orientador, Prof. Dr. Ulysses Fernandes Ervilha, pela confiança, pela
paciência e incentivo durante todas as etapas desse estudo.
Ao Prof. Dr. Luis Mochizuki, pela amizade, paciência, ensinamentos, incentivo,
dedicação e, principalmente, pelo estímulo ao meu progresso como pesquisadora e
profissional, desde a graduação.
À Profa. Dra. Márcia Barbanera, pelas generosas contribuições, pela grande amizade,
pelo exemplo de dedicação e amor à docência. Minha amiga e eterna professora. Não tenho
palavras para agradecer tamanha bondade e amizade.
À Profa. Dra. Ana Carolina Basso Schmitt, exemplo de profissional. “Doce amiga, sua
dedicação à fisioterapia e a tudo que a cerca me entusiasma e me faz ver o mundo de forma
mais generosa”.
Ao Prof. Dr. Cássio de Miranda Meira Júnior, pela disponibilidade em participar desse
processo importante de minha formação e por todas as contribuições.
À Profa. Dra. Aline Bigongiari, pela disponibilidade, mas acima de tudo, pela amizade
e carinho que sempre teve comigo e com minha família. “Muito obrigada querida amiga por
toda ajuda em todas as horas.”
Ao Prof. Dr. Júlio Cerca Serrão, pela disponibilidade e pela valiosa contribuição
científica.
Um agradecimento especial aos meus amigos e professores, sem os quais este estudo
não seria possível:
Aos alunos do curso de fisioterapia da Universidade São Judas Tadeu, responsáveis
pelo meu crescimento como pessoa e profissional. Sem vocês não seria professora e não
teria conseguido evoluir como mestre.
Aos queridos estudantes e hoje fisioterapeutas, Lívia, Carol, Aluane, Elen, Dario,
Karine, Bruna, Nathalia, Cynthia, Jaqueline, Lucimara e Douglas que trabalharam muito nas
avaliações e intervenções desta tese.
À minha amiga, Andréa Oliva, pela acolhida e pela amizade em horas que pensei que
minha vida fosse desmoronar. “Obrigada minha querida amiga. Te adoro muito.”
À minha Jujuca, pela amizade, orações e pensamentos positivos em todos os
vi
momentos que passei nessa minha trajetória. “Obrigada minha amiga.”
À minha cumadre, Patrícia Martins Franciulli, pelo incentivo, carinho e ajuda em todo
processo desse trabalho árduo.
Aos meus filhos, Pedro Henrique e Bernardo, responsáveis por me dar força para
lutar cada batalha da minha vida e razões do meu ser. “Amo além do infinito”.
Ao meu amado esposo, Henrique Luiz, por todo incentivo, por toda paciência e
carinho. “Obrigada jacaré por estar na minha vida e por compartilhar todos os momentos, te
amo muito.”
Aos meus pais, Carlos Braz e Maria, pela ajuda nos cuidados com minha família, pelo
porto seguro, pela educação que vocês me deram e por toda a minha formação como
pessoa e profissional. “Amo vocês incondicionalmente, obrigada por tudo.”
À minha irmã, meu cunhado e minha princesa, Manuela, por fazerem parte da minha
vida e me ajudarem a suportar todos os momentos difíceis. “Amo vocês.”
À Universidade São Judas Tadeu, que tornou possível a realização desse estudo.
Aos amigos da Universidade São Judas Tadeu, pelo incentivo e colaboração.
Por fim, a todas as pessoas que, estiveram envolvidas e participaram da realização
desta pesquisa.
Muito obrigada!
vii
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU EM EDUCAÇÃO FÍSICA DA
UNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU
O Programa de Pós-Graduação stricto sensu em Educação Física da USJT, oferecendo
inicialmente apenas o curso de Mestrado, foi recomendado pelo Conselho Técnico Científico
(CTC) da CAPES em dez./2003. Após a realização da Avaliação Trienal 2007, o Programa
obteve conceito 4 (Portaria MEC nº 524, de 30/04/2008). Em dez/2009 o CTC, em sua 114ª.
reunião, recomendou também o curso de Doutorado. Deste modo, a USJT é a primeira
instituição particular do estado de São Paulo a oferecer, em seu Programa de Pós-Graduação
Stricto Sensu em Educação Física, os dois níveis de formação: mestrado e doutorado.
O Programa originou-se de Núcleo de Pesquisa específico da área de Educação Física,
constituído na USJT desde o início de 2002. Esse Núcleo era formado por vários grupos de
estudo de diferentes linhas temáticas, todos cadastrados no CNPq como grupos de pesquisa.
Vários projetos de pesquisa, desenvolvidos por esses grupos, foram transformados em
publicações de artigos e capítulos de livros.
O Programa de Pós-Graduação tem como área básica a Educação Física e Área de
Concentração Escola, Esporte, Atividade Física e Saúde. É formado por profissionais
altamente competentes, com publicações internacionais e com muita experiência com
pesquisa. Em suas especialidades, analisam o movimento humano em quatro linhas de
pesquisa: LP1 Atividade Física e Disfunções Orgânicas, com estudos do movimento na
perspectiva da fisiologia, da nutrição, da morfologia e da biomecânica; LP2 Educação Física,
Escola e Sociedade, com pesquisas relacionadas à Educação Física nos contextos escolar e
não-escolar, além de estudos relacionados à Formação e Atuação Profissional; LP3
Fenômeno Esportivo, que reúne as investigações sobre o Esporte a partir de diferentes
dimensões; LP4 Promoção e Prevenção em Saúde, com estudos envolvendo a aplicação dos
constructos básicos da Promoção da Saúde na perspectiva da Educação Física, bem como
pesquisas relacionadas à atividade física na Prevenção em Saúde em vários níveis e com
diferentes populações.
O objetivo do Programa é formar novos pesquisadores na área e qualificar docentes
para o nível superior, especializados no estudo do movimento humano, por meio de um
viii
aprofundamento dos conhecimentos tanto específicos em EF como de outras áreas que
permeiam seu desenvolvimento. Com isso, vislumbramos a possibilidade de contribuir para
a formação de melhores professores universitários, além de ampliar a produção científica
em EF.
ix
NORMAS DO PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO STRICTO SENSU EM EDUCAÇÃO FÍSICA DA
UNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU
Regime Didático-Científico
Para a obtenção do título de Doutor o aluno deverá integralizar, ao menos, 100 (cem)
créditos, distribuídos da seguinte forma:
I. 22 (vinte e dois) créditos, dos quais 10 (dez) correspondem à defesa de Dissertação de
Mestrado, cursado em Programa oficialmente reconhecido, e mais 12 (doze) créditos
correspondentes às disciplinas cursadas durante o Mestrado;
II. 24 (vinte e quatro) créditos obtidos em 3 (três) disciplinas obrigatórias e 3 (três) optativas;
III. 12 (doze) créditos obtidos em atividades de orientação;
IV. 10 (dez) créditos obtidos com a aprovação de um artigo encaminhado a um periódico
indexado conforme indicadores Qualis/Capes da área;
V. 12 (doze) créditos obtidos no exame de qualificação; e
VI. 20 (vinte) créditos obtidos com a aprovação da defesa da Tese.
O exame de proficiência de língua é uma exigência, embora não conte crédito para a
integralização do total.
Para a obtenção do título de Doutor em Educação Física é estabelecido pelo
Regimento Geral de Pós-Graduação da USJT o prazo máximo de 48 (quarenta e oito) meses
com possibilidade justificável de prorrogação por seis meses.
Tese
A Tese se caracteriza por um trabalho acadêmico original, aprofundado em relação
ao tema proposto, no qual se demonstre capacidade de interpretação dos dados coletados
relacionados à literatura existente sobre o assunto e pautado num rigor científico no que se
refere aos métodos e técnicas da investigação desenvolvida.
x
São requisitos para a defesa da Tese:
I. ter obtido todos os créditos em disciplinas e nas atividades de Tutoria; e
II. ter sido aprovado no exame de qualificação.
A comissão examinadora será composta por 5 (cinco) membros titulares, sendo 2
(dois) externos à USJT, e 2 (dois) suplentes, sendo 1 (um) externo à USJT, todos eles
portadores do título de doutor, obtido em Programa oficialmente reconhecido, e formação
compatível com a área e a linha de pesquisa em que se insere a tese do aluno. A defesa da
Tese será pública e consistirá de uma exposição de até 30 (trinta) minutos, apresentada pelo
aluno; arguições dos membros da Comissão Examinadora, de até 30 (minutos) cada; e
respostas do aluno, que também disporá de até 30 (trinta) minutos, para cada arguição.
Após a defesa pública, a Comissão Examinadora reunir-se-á em sessão secreta e cada
membro da banca expressará seu julgamento, considerando o aluno aprovado ou
reprovado. Será facultado, a cada examinador, juntamente com a sua avaliação final, emitir
parecer e sugestões para a reformulação do texto da Tese.
xi
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS ................................................................................................................... XIV
LISTA DE TABELAS ................................................................................................................... XVI
LISTA DE ABREVIAÇÕES E SIGLAS ......................................................................................... XVII
RESUMO .................................................................................................................................. XIX
1. INTRODUÇÃO .............................................................................................................. 1
1.1 Objetivos .......................................................................................................................... 5
1.2 Hipóteses .......................................................................................................................... 7
1.3 Justificativa ..................................................................................................................... 9
2. REVISÃO DE LITERATURA .................................................................................... 10
2.1. Acidente Vascular Cerebral (AVC) ................................................................................. 10
2.2. Sequelas do AVC e suas consequências na funcionalidade ........................................... 12
2.3. Avaliações funcionais ........................................................................................................ 14
2.4. Propriocepção – Senso de Posição e Cinestesia............................................................... 14
2.5. Treinamento Aeróbico no AVC........................................................................................ 16
2.6. Efeito do Treinamento Aeróbico na Propriocepção de Indivíduos com Sequelas de
AVC ........................................................................................................................................... 20
3. MATERIAIS E MÉTODO .......................................................................................... 22
3.1. População ........................................................................................................................... 22
3.1.1. Critérios de Inclusão ......................................................................................................... 22
3.1.2. Critérios de Exclusão ........................................................................................................ 23
3.2. Amostra .............................................................................................................................. 23
3.3. Aspectos éticos da pesquisa ............................................................................................... 24
3.4.Local da Pesquisa ............................................................................................................... 24
3.5. Avaliações ........................................................................................................................... 26
3.5.1. Aspectos da qualidade de vida e Capacidade Funcional .................................................. 26
3.5.2. Avaliação Biomecânica da Propriocepção ....................................................................... 29
3.5.2.1. Dinamometria ................................................................................................................ 29
3.6. Protocolo experimental ..................................................................................................... 31
3.6.1. Preparação para Realização do Treinamento Aeróbico .................................................... 32
3.6.2. Treinamento Aeróbico ...................................................................................................... 34
4. ANÁLISE ESTATÍSTICA .......................................................................................... 37
xii
4.1. Variáveis clínicas ............................................................................................................... 37
4.2. Variáveis Biomecânicas ..................................................................................................... 37
5. RESULTADOS ............................................................................................................. 37
5.1.Variáveis Clínicas ............................................................................................................... 37
5.1.1 Efeito do treinamento aeróbico na capacidade funcional de indivíduos com sequelas
decorrentes de AVCI crônico ..................................................................................................... 38
5.1.2 Efeito do treinamento aeróbico na qualidade de vida de indivíduos com sequelas
decorrentes de AVCI crônico ..................................................................................................... 40
5.2. Variáveis Biomecânicas ..................................................................................................... 41
5.2.1. Influência da informação visual no senso de posição e na cinestesia da articulação do
joelho de indivíduos com sequelas decorrentes de AVCI crônico ............................................. 41
5.2.2. Efeito do treinamento aeróbico em piscina e esteira rolante no senso de posição e na
cinestesia da articulação do joelho de indivíduos com sequelas decorrentes de AVCI crônico 42
6. DISCUSSÃO ................................................................................................................. 52
6.1. Efeito do treinamento aeróbico na capacidade funcional de indivíduos com sequelas
decorrentes de AVCI crônico .................................................................................................. 52
6.2. Efeito do treinamento aeróbico na qualidade de vida de indivíduos com sequelas
decorrentes de AVCI crônico .................................................................................................. 54
6.3. Influência da informação visual e o efeito do treinamento aeróbico sobre essa
influencia visual no senso de posição e na cinestesia da articulação do joelho de
indivíduos com sequelas decorrentes de AVCI crônico ........................................................ 55
6.4. Efeito do treinamento aeróbico em piscina e em esteira rolante no senso de posição e
na cinestesia da articulação do joelho de indivíduos com sequelas decorrentes de AVCI
crônico ....................................................................................................................................... 57
7. CONCLUSÃO ............................................................................................................... 61
8. RISCOS E BENEFÍCIOS ............................................................................................ 62
9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................................................................... 64
APENDICE 1 ................................................................................................................................ 73
APENDICE 2 ................................................................................................................................ 76
ANEXO 1 ..................................................................................................................................... 77
ANEXO 2 ..................................................................................................................................... 79
ANEXO 3 ..................................................................................................................................... 80
ANEXO 4 ..................................................................................................................................... 81
xiii
ANEXO 5 ..................................................................................................................................... 87
ANEXO 6 ..................................................................................................................................... 88
ANEXO 7 ..................................................................................................................................... 92
ANEXO 8 ..................................................................................................................................... 94
xiv
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Laboratório de hidroterapia da Universidade São Judas Tadeu. ............................. 24
Figura 2 - Laboratório de Reabilitação Cardiorrespiratória da Universidade São Judas Tadeu
.................................................................................................................................... 25
Figura 3 - Laboratório de Biomecanica da Universidade São Judas Tadeu ............................. 25
Figura 4 - Ilustração do posicionamento do sujeito no dinamômetro isocinético para o
protocolo de propriocepção do joelho. ....................................................................... 29
Figura 5 - Fluxograma do protocolo de pesquisa com as etapas da coleta. .............................. 32
Figura 6 - Marcha estacionária com flutuadores na piscina terapêutica. .................................. 35
Figura 7 - Marcha em esteira ergométrica com equipamento de segurança. ........................... 36
Figura 8 Média e desvio padrão do erro absoluto nas condições pré e pós treinamento
aeróbico. *Significantemente maior. .......................................................................... 42
Figura 9 Média e desvio padrão do erro variável nas condições pré e pós treinamento
aeróbico. *Significantemente maior. .......................................................................... 43
Figura 10 Média e desvio padrão do erro absoluto nos grupos piscina e esteira rolante.
*Significantemente maior do que no grupo esteira. ................................................... 44
Figura 11 Média e desvio padrão do erro variável nos grupos piscina e esteira rolante.
*Significantemente maior do que no grupo esteira. ................................................... 44
Figura 12 – Média e desvio padrão do erro constante nos grupos piscina e esteira rolante. *
Significantemente menor do que no grupo esteira. .................................................... 45
Figura 13 Média e desvio padrão do erro variável nas posições alvo 45 e 75 graus de flexão
do joelho. *Significantemente maior do que na posição alvo de 45o. ........................ 46
Figura 14 Média e desvio padrão do erro constante nas posições alvo 45 e 75 graus de flexão
do joelho. *Significantemente menor do que na posição alvo de 45o. ....................... 46
Figura 15 Média e desvio padrão do erro absoluto da interação entre as variáveis condição
(pré e pós treinamento aeróbico) e grupo (piscina e esteira rolante).
*Significantemente maior do que a condição pós-treinamento do grupo piscina e pré
e pós-treinamento do grupo esteira. ........................................................................... 47
Figura 16 Média e desvio padrão do erro variável da interação entre as variáveis condição (pré
e pós treinamento aeróbico) e grupo (piscina e esteira rolante). * Significantemente
maior do que a condição pós-treinamento do grupo piscina e pré e pós-treinamento
do grupo esteira. ......................................................................................................... 48
xv
Figura 17 Média e desvio padrão do erro constante da interação entre as variáveis condição
(pré e pós treinam ....................................................................................................... 49
Figura 18 Média e desvio padrão do erro variável da interação entre as variáveis condição (pré
e pós treinamento aeróbico) e posição alvo (45 e 75 graus de flexão do joelho). *
Significantemente maior comparado à mesma posição alvo na condição pós-
treinamento. ................................................................................................................ 50
Figura 19 Média e desvio padrão do erro variável da interação entre as variáveis grupo
(piscina e esteira rolante) e posição alvo (45 e 75 graus de flexão do joelho). *
Significantemente maior quando comparado á mesma posição alvo na condição pós-
treinamento. ................................................................................................................ 51
xvi
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Cálculo das variáveis dependentes ........................................................................... 31
Tabela 2 Descrição do protocolo de Naugthon para predição da freqüência cardíaca
submáxima.................................................................................................................. 33
Tabela 3 Protocolo de treinamento aeróbico, aplicado para ao grupo piscina e ao grupo esteira
rolante. ........................................................................................................................ 36
Tabela 4 Média e desvio padrão das comparações entre os grupos esteira rolante e piscina
para caracterização da amostra ................................................................................... 38
Tabela 5 Média e desvio padrão dos escores da escala de Fulg-Meyer nas condições pré e pós
treinamento aeróbico, nos grupos piscina e esteira rolante e na interação condição-
grupo, *Significantemente diferente. ......................................................................... 39
Tabela 6 Média e desvio padrão das escalas de avaliação da atividade corporal durante as
condições pré e pós- treinamento aeróbico e para os grupos piscina e esteira rolante,
*Significantemente diferentes. ................................................................................... 40
Tabela 7 Média e desvio padrão dos escores das dimensões do teste SF-36 de qualidade de
vida, para as condições pré e pós treinamento aeróbico e para os grupos piscina e
esteira rolante. ............................................................................................................ 41
xvii
LISTA DE ABREVIAÇÕES E SIGLAS
ACSM American college of sports medicine
ANOVA Análise das variância
AVC Acidente vascular cerebral
AVCI Acidente vascular cerebral isquêmico
AVD Atividade de vida diária
AVE Acidente vascular encefálico
BERG Escala de equilíbrio de Berg
DATASUS Departamento de informática do sistema único de saúde
DCV Doenças cerebrovasculares
DEV Doença Encéfalo Vascular
DP Desvio padrão
EA Erro absoluto
EAPA Avaliaçãço postural para pacientes pós AVC
EC Erro constante
EFM Escala de Fulg Meyer
EMG Eletromiografia
EUA Estados Unidos da América
EV Erro variável
FAC Escala de Categorias de Deambulação Funcional
FC Frequência Cardíaca
GE Grupo Esteira
GP Grupo Piscina
HPLP II Health Promoting Lifestyle Profile II
ICV Independentes do campo Visual
IMC Indíce de massa corpórea
MAP Manutenção da postura
MEEM Mini exame do estado mental
MI Membro inferior
MS Membro superior
xviii
MUAP Potencial de ação das unidades motoras
MUP Mudança de postura
OMS Organização Mundial da Saúde
OTG Orgão Tendinoso de Golgi
PA Pressão arterial
PAD Pressão arterial diastólica
PAS Pressão arterial sistêmica
PSDQ Physical Self-Description Questionnaire
S Segundos
SF-36 Medical Outcomes Study 36 – Item Short Form Health Survey
SN Sistema nervoso
SNC Sistema nervoso central
SP São Paulo
TCLE Termo de consentimento livre e esclarecido
TC6M Teste de caminhada de 6 minutos
TUG Time up and go test
UM Unidade motora
USJT Universidade São Judas Tadeu
VO2pico Volume pico de oxigenio
xix
Efeitos do Treinamento Aeróbico em Piscina e Esteira Rolante na Capacidade Funcional, Qualidade de Vida e na Propriocepação de Indivíduos com Sequela
de Acidente Vascular Cerebral Candidata: Flavia de Andrade e Souza Mazuchi Orientador: Prof. Dr. Ulysses Fernandes Ervilha
RESUMO
O objetivo do presente estudo foi avaliar o efeito do treinamento aeróbico da corrida estacionária em piscina e em esteira rolante na capacidade funcional, qualidade de vida e na propriocepção de indivíduos com sequela de acidente vascular isquêmico crônico. A amostra foi composta por 12 indivíduos com seqüelas de acidente vascular cerebral isquemico crônico, divididos em 2 grupos: grupo piscina (indivíduos com sequelas de acidente vascular cerebral isquêmico crônico que realizaram treinamento aeróbico em ambiente aquático); grupo esteira (indivíduos com sequelas de acidente vascular cebral isquemico crônico que realizaram treinamento aeróbico na esteira rolante). Foi usado um dinamômetro isocinético para avaliar o senso de posição e a cinestesia da articulação dos joelhos. Os indivíduos realizaram três séries de duas tarefas exigidas (duas posições angulares), em cada modo (ativo e modo passivo) do protocolo de propriocepção do dinamômetro isocinético. Os testes foram realizados em duas diferentes posições angulares do joelho (45 e 75º de flexão), nas condições com e sem feedback visual; em uma velocidade angular de 10°/s. Para a avaliação da qualidade de vida foi utilizada a escala SF-36; e para a avaliação da capacidade funcional foram utilizados os seguintes instrumentos: Time up and Go test ; escala de equilÍbrio de Berg, avaliação postural para pacientes pós-AVC e avaliação sensório-motora Fugl-Meyer. Os dados relacionados a posição alvo foram transformados nas medidas de desempenho erro absoluto, erro constante e erro variável.Para análise dos dados foi utilizado a analise de variância e para análise das diferenças foi usado o teste post hoc de Tukey. Os resultados mostraram uma diminuição dos erros absoluto e variável após o treinamento aeróbico e uma diminuição significativa dos erros absoluto, constante e variável para o grupo piscina após o treinamento aeróbico, respectivamente. Para as variáveis funcionais, foram observados que houve melhora no equilíbrio, escala de Berg; na mobilidade, pelo Time up and Go; no aspecto motor da escala de Fulg Meyer;, controle postural, EAPA; e na qualidade de vida (SF-36) dos indivíduos com sequelas decorrentes de acidente vascular cerebral após o treinamento aeróbico. Em todos os aspectos, clínicos e biomecânicos pode-se observar os benefícios do treinamento aeróbico para individuoa com sequelas de acidente vascular cerebral, o que é de suma importância para essa população que sofre tanto pelo desuso e pelo descondicionamento aeróbico.
Palavras chave: senso de posição, cinestesia, treinamento aeróbico e derrame.
xx
Effects of Aerobic Training in Aquatic and Treadmill Enviroment in Functional Capacity, Quality of Life and Proprioception in Individuals With Stroke
Flavia de Andrade e Souza Mazuchi Dr. Ulysses Fernandes Ervilha
ABSTRACT The aim of this study was to evaluate the effect of aerobic training on stationary race pool and treadmill in functional capacity , quality of life and proprioception in individuals with stroke . The sample consisted of 12 patients with ischemic stroke were divided into 2 groups : group pool (individuals with ischemic stroke that had aerobic training in the aquatic environment ); treadmill group (individuals with ischemic stroke that had aerobic training on a treadmill ). An isokinetic dynamometer was used to evaluate the position and kinesthetic sense of the knee joints. The subjects performed three sets of two tasks required (two angular positions), in each movement mode (active and passive mode) in protocol proprioception isokinetic dynamometer. The tests were performed in two different angular positions of the knee (45 and 75 degrees of flexion) under the conditions with and without visual feedback , for an angular velocity of 10 ° / sec . To evaluate the quality of life scale was used SF -36 , and for assessment of functional capacity were used the following instruments : Time Up and Go test , Berg Balance Scale , postural evaluation for post-stroke patients and sensorial evaluation -motor Fugl - Meyer . The data relating to the target position were transformed in performance measures absolute error, constant error and variable error. To data analysis was used analysis of variance and to analysis of differences was used post hoc Tukey test. The results showed a decrease in absolute and variable errors after aerobic training and a significant decrease of the absolute errors , constant and variable to the group pool after aerobic training. For the functional variables were observed an improvement in balance, scale Berg ; mobility by Time up and Go , the motor aspect of scale Fulg Meyer, postural control , PASS , and quality of life ( SF -36 ) of patients with stroke after aerobic training . In all aspects, clinical and biomechanical, can observe the benefits of aerobic training for individuoa with stroke , which is important for this population that suffers with the aerobic deconditioning Keywords : position sense , kinesthesia , aerobic training and stroke.
1
1. Introdução
O perfil de morbimortalidade no Brasil tem mudando nas últimas décadas, com aumento dos
casos de doenças crônicas não transmissíveis. Das doenças crônicas mais importantes, pode-se
destacar o acidente vascular cerebral (AVC), que é uma das principais causas de internação e
mortalidade e que tem como conseqüência alguns tipos de sequelas, sejam parciais ou completas
(OMS, 2003).
O aumento dos casos de AVC está ligado, também, ao fato de a expectativa de vida no Brasil e
no mundo ter aumentado o que, consequentemente, elevou a incidência e a prevalência de
doenças cerebrovasculares (DCV) (MUKHERJEE & PATIL, 2011; ENG & TANG, 2007; SAPOSNIK &
DEL BRUTTO, 2003). No Brasil foram registradas 160.621 internações por doenças
cerebrovasculares, em 2009, segundo os dados de domínio público do Sistema Único de Saúde
(DATASUS), do Ministério da Saúde (BRASIL, 2012). De acordo com Carvalho et al. (2011), em seus
estudos epidemiológicos sobre AVC no Brasil, há uma maior prevalência do sexo feminino (51,8%)
em um grupo de 2407 pacientes, o que corrobora com Pinheiro e Vianna (2012) que mostraram
maior prevalência em mulheres quando comparadas a homens.
A mortalidade por AVC aumenta a cada ano, no ano de 2015, 18 milhões de pessoas sofrerão o
primeiro AVC e, dessas, 6 milhões morrerão (STRONG et al, 2007). De acordo com o DATASUS
(novembro de 2012), o índice de mortalidade no Brasil foi de 17,12% (BRASIL, 2012) e o AVC
também aparece como a terceira causa de morte entre as pessoas de meia idade (COSTA e
DUARTE, 2002; BOBATH, 1978; O’SULLIVAN & SCHMITZ, 2007, KHEALANI, HAMEED E MAPARI,
2008).
Pinheiro e Vianna (2012) discutem, em seus estudos, que o sistema DATASUS não permite
avaliar os fatores de risco do AVC, além de não informar a respeito de sobrevida e o processo de
reabilitação, informações essas de suma importância para melhorar e ampliar iniciativas de saúde
pública com foco para a prevenção do AVC.
O termo Acidente Vascular Cerebral (AVC) foi designado para classificar um tipo de doença
cerebrovascular e que, segundo a Organização Mudial da Saúde (OMS) (2003), é definido como
síndrome de desenvolvimento rápido, com sinais clínicos de distúrbio da função encefálica e
2
sintomas persistentes, sem nenhuma causa aparente senão de origem vascular.
Porém, o termo AVC tem sido questionado. Primeiramente, discute-se o fato de não ser um
“acidente”, já que a causa pode ser prevenida. Segundo, falar de uma lesão cerebral, exclui os 20%
dos casos que correspondem à lesão no cerebelo e/ou tronco encefálico, ou seja, outras
estruturas encefálicas e não apenas cerebrais (BARROS, 2008).
Para tentar superar esses problemas de nomenclatura, surgiu o termo acidente vascular
encefálico (AVE), que só exclui o problema de topografia. Outro termo, que está em discussão
atualmente, é doença encéfalo vascular (DEV), que é mais completo e abrangente, porém não é o
mais conhecido. Por esses motivos continua-se usando o termo AVC, um termo mais popular e o
mais citado na literatura (BARROS, 2008).
Clinicamente, os déficits causados pelos danos vasculares no encéfalo englobam alterações no
nível de consciência, linguagem, cognição, percepção e alterações sensório-motoras. Dos déficits
motores, na grande maioria, caracterizam-se as paralisias parciais de um hemicorpo (hemiparesia)
ou a paralisia total do hemicorpo (hemiplegia) que ocorre contralateral a lesão no encéfalo;
alteração do tônus muscular (espasticidade); hiperreflexia, alteração na ativação muscular e na
sinergia muscular (BARROS, 2008; PIASSAROLI et al, 2011; O’SULLIVAN, 2007, TEIXEIRA-SALMELA
et al, 2000). Desses déficits motores, os que mais comprometem o desempenho funcional dos
pacientes com AVC são a espasticidade e a fraqueza muscular, pois levam ao desuso e
consequentemente à atrofia muscular e neurogênica (TEIXEIRA-SALMELA et al., 2000; TEIXEIRA-
SALMELA et al., 2005; HACHISUKA, UMEZU, OGATA, 1997).
Apesar das alterações motoras serem prevalentes, as alterações ou perdas sensoriais são
comuns após o AVC e influenciam de forma significativa nas respostas motoras, já que existe uma
necessária integração sensório-motora para a realização e correção dos movimentos e a
manutenção da postura. As conseqüências da perda dessa integração sensório-motora são
evidentes na realização das atividades funcionais mais simples e são mais graves de acordo com a
extensão e a área em que ocorre a lesão (TEIXEIRA-SALMELA et al., 2000, HACHISUKA, UMEZU E,
OGATA, 1997).
Todas as alterações descritas anteriormente e que causam redução da capacidade funcional
após o AVC ocorrem por conseqüência de morte neuronal e falta, ou alteração da comunicação do
Sistema Nervoso Central (SNC) com os órgãos efetores (RAFII e HILLIS, 2006; BARROS, 2008;
3
MOURA e SILVA, 2005; CANNING et al., 2004; KANDELL, SCHWARTZ, JESSELL, 2003). Para que o
movimento ocorra de maneira controlada e sinérgica é necessário a integração entre comandos
eferentes (ação) e aferentes (reação), em um mecanismo chamado retroalimentação (feedback)
(KANDEL, SCHWARTZ & JESSEL, 1991). A capacidade do músculo se contrair de modo eficaz para
realizar determinada tarefa exige que os neurônios motores modulem os potenciais de ação das
unidades motoras (MUAP) (MOTTRAM et al, 2005) e essa modulação depende da propriocepção
(O’SULLIVAN, 2007; Da MATTA et al., 2005).
Segundo Smorenburg et al (2011) e Kalish et al (2012), a propriocepção é uma modalidade
somatossensorial complexa que consiste de dois componentes: a cinestesia e o senso de posição.
A cinestesia é definida como o senso do membro em movimento, já o senso de posição se refere
como posição estática do membro (KALISH et al, 2012). Wingert et al (2009), Toffin et al (2003) e
Jones (2001) corroboram com essa definição e complementam relatando que a propriocepção usa
inputs dos músculos, articulações e pele para que haja posterior correção do movimento e da
postura.
Niessen et al (2008) acrescentam, o senso de força, como submodalidade da propriocepção,
além da cinestesia e do senso de posição, e relatam que a reprodução ativa e passiva da posição
articular é mensurada pela cinestesia, juntamente com o senso de posição, porém o limiar de
detecção do movimento passivo é mensurado somente pelo senso de posição (NIESSEN, 2008).
Apesar de o senso de força fazer parte da propriocepção, no presente estudo abordaremos
somente o estudo da cinestesia e do senso de posição.
O senso de posição e a cinestesia são captados por receptores musculares, articulares e de
pele, e produzem informações para o córtex sobre a posição dos segmentos e postura; e em
resposta, geram comandos motores centrais associados com a tarefa exercida, para que a postura
e o movimento ocorram de forma adequada à tarefa (JONES, 2001; KALISH, 2012). A alteração da
disponibilidade da informação sensorial ou o surgimento de processos que mudam a percepção
sensorial mudam o controle do movimento e, consequentemente, as tarefas funcionais
(GANDEVIA et al 2006; CHASKEL, PREIS & NETO, 2013).
Outros fatores que influenciam o controle do movimento são as informações exteroceptivas
(visão, audição, tato) (SCHMIDT & WRISBERG, 2001). O ser humano utiliza da informação visual
para regular e manter o equilíbrio e a postura, além de auxiliar nas atividades motoras ou
4
processos neurovegetativos (SCHMIDT & WRISBERG, 2001; DOUGLAS, 2000; JENMALM &
JOHANSSON, 1997).
As alterações sensório-motoras e a falta do auxílio de outros sentidos, como o da visão, podem
causar alterações funcionais, deixando o indivíduo dependente e fragilizado. Segundo Nunes,
Pereira & Silva (2005) e Mazzola et al (2007), o AVC é a primeira causa de incapacidades, o que
gera uma influencia negativa na recuperação. De acordo com Faria et al (2010), as incapacidades
resultam diferentes problemas de saúde pública, dentre os quais podemos destacar as quedas e
intercorrências de causas multidimensionais.
A magnitude da incapacidade está ligada a gravidade do AVC e a outros fatores, tais como
motivação, disposição, cognição, capacidade de aprendizado, gravidade das comorbidades
adquiridas ou pré-existentes, estabilidade clínica, capacidade física e o tipo de treinamento
realizado no processo de recuperação (MOURA e SILVA, 2005). Esses fatores associados afetam o
equilíbrio, os movimentos, a propriocepção e gera aumento no gasto energético e dificuldades na
realização de atividades de vida diária (AVDs) (ROSENFALCK e ANDREASSEN, 1980; ADA et al,
2007; LUCARELI, 2008).
Outra conseqüência causada pelo AVC é o descondicionamento aeróbico. Segundo Teixeira-
Salmela et al (2003) e Potempa et al (1996), indivíduos que sofreram AVC apresentam diminuição
da força muscular e da capacidade aeróbica em relação a indivíduos saudáveis com idade similar.
O descondicionamento aeróbico é comum nesses indivíduos que sofreram AVC, pois o músculo
parético sofre mudanças no metabolismo energético, atrofia muscular e neurogênica,
consequências do repouso excessivo na fase aguda da lesão, o que gera diminuição da resistência
ao exercício, conduzindo à fadiga, e um estilo de vida cada vez mais sedentário (TEIXEIRA-
SALMELA et al.,2003; 2000).
Por todas as consequências causadas pelo desuso e pelo descondicionamento aeróbico, o
treinamento físico pode ser usado, primeiramente como forma de proteção contra outras
possíveis intercorrências do AVC e doenças cardiovasculares, além de que o aumento da
capacidade aeróbica auxilia a execução mais eficiente das AVDs, com melhora da qualidade de
vida e das habilidades funcionais (TEIXEIRA-SALMELA et al., 2000). De acordo com Olveira et al
(2006), a prática de exercícios aeróbicos causam décrescimo do tônus muscular e segundo Kisner e
Colby (2002) e Swanik et al (2002), permite facilitação do movimento e melhora da função
5
proprioceptiva.
Em função do exposto, definimos como problema de estudo as seguintes questões: 1) Qual o
efeito do treinamento aeróbico na capacidade funcional, na qualidade de vida de indivÍduos com
sequelas decorrentes de acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI) crônico? 2) Existe diferença
entre intervenções baseadas em treinamento aeróbico na piscina e em esteira rolante nesses tipo
de sequela? 3) Qual o efeito do treinamento aeróbico no desempenho de uma tarefa de
propriocepção? 4) Qual a influência da informação visual no desempenho de uma tarefa de
propriocepção?
Para encontrar respostas para esse problema, foram avaliados a qualidade de vida, a
capacidade funcional e propriocepção de indivíduos com sequela de AVCI crônico. Mais
especificamente, o senso de posição e a cinestesia de sujeitos com sequelas de AVCI crônico. Os
objetivos deste projeto de doutorado estão apresentados a seguir.
1.1 Objetivos
O estudo tem como objetivo avaliar o efeito do treinamento aeróbico em esteira rolante e
em piscina na propriocepção (senso de posição e cinestesia), capacidade funcional e qualidade de
vida de indivíduos com sequelas decorrentes de AVCI crônico.
Os objetivos específicos deste projeto são:
Avaliar o efeito do treinamento aeróbico em:
1) esteira rolante na capacidade funcional de indivíduos com sequelas decorrentes de AVCI
crônico;
2) esteira rolante na qualidade de vida de indivíduos com sequelas decorrentes de AVCI
crônico;
3) esteira rolante na tarefa de senso de posição da articulação do joelho de indivíduos com
sequelas decorrentes de AVCI crônico;
6
4) esteira rolante na tarefa de cinestesia da articulação do joelho de indivíduos com sequelas
decorrentes de AVCI crônico;
5) piscina na capacidade funcional de indivíduos com sequelas decorrentes de AVCI crônico;
6) piscina na qualidade de vida de indivíduos com sequelas decorrentes de AVCI crônico;
7) piscina na tarefa de senso de posição da articulação do joelho de indivíduos com sequelas
decorrentes de AVCI crônico;
8) piscina na tarefa de cinestesia da articulação do joelho de indivíduos com sequelas
decorrentes de AVCI crônico;
9) piscina e em esteira rolante no uso da informação visual, durante a tarefa de senso de
posição da articulação do joelho de indivíduos com sequelas decorrentes de AVCI crônico;
10) piscina e em esteira rolante no uso da informação visual, durante a tarefa de cinestesia da
articulação do joelho de indivíduos com sequelas decorrentes de AVCI crônico;
Comparar o efeito do treinamento aeróbico em:
1) esteira rolante e em piscina na capacidade funcional de indivíduos com sequelas
decorrentes de AVCI crônico;
2) esteira rolante e em piscina na qualidade de vida de indivíduos com sequelas decorrentes
de AVCI crônico;
3) esteira rolante e em piscina no senso de posição da articulação do joelho de indivíduos
com sequelas decorrentes de AVCI crônico;
4) esteira rolante e em piscina na cinestesia da articulação do joelho de indivíduos com
sequelas decorrentes de AVCI crônico;
7
Comparar e avaliar:
1) A tarefa de senso de posição nas posições alvo de 45⁰ e 75⁰ de flexão de joelho de
indivíduos com sequelas decorrentes de AVCI crônico;
2) A tarefa de cinestesia nas posições alvo de 45⁰ e 75⁰ de flexão de joelho de indivíduos com
sequelas decorrentes de AVCI crônico;
3) A tarefa de senso de posição nos modos de movimentos passivo e ativo em indivíduos com
sequelas decorrentes de AVCI crônico;
4) A tarefa de cinestesia nos modos de movimentos passivo e ativo em indivíduos com
sequelas decorrentes de AVCI crônico;
1.2 Hipóteses
Para tais objetivos citados acima tem-se uma hipótese. Estas estão descritas abaixo:
A capacidade funcional de indivíduos com sequelas decorrentes de AVCI crônico
melhora após treinamento aeróbico em esteira rolante;
A qualidade de vida de indivíduos com sequelas decorrentes de AVCI crônico
melhora após treinamento aeróbico em esteira rolante;
A tarefa de senso de posição da articulação do joelho de indivíduos com sequelas
decorrentes de AVCI crônico melhora após treinamento aeróbico em esteira rolante;
A tarefa de cinestesia da articulação do joelho de indivíduos com sequelas
decorrentes de AVCI crônico melhora após treinamento aeróbico em esteira rolante;
A capacidade funcional de indivíduos com sequelas decorrentes de AVCI crônico
melhora após treinamento aeróbico em piscina;
A qualidade de vida de indivíduos com sequelas decorrentes de AVCI crônico
melhora após treinamento aeróbico em piscina;
8
A tarefa de senso de posição da articulação do joelho de indivíduos com sequelas
decorrentes de AVCI crônico melhora após treinamento aeróbico em piscina;
A tarefa de cinestesia da articulação do joelho de indivíduos com sequelas
decorrentes de AVCI crônico melhora após treinamento aeróbico em piscina;
A informação visual tem menor influencia nas tarefas de propriocepção após o
treinamento aeróbico em piscina e esteira rolante;
Não existe diferença de efeito do treinamento aeróbico, em esteira rolante e em
piscina terapêutica, na capacidade funcional de indivíduos com sequelas decorrentes
de AVCI crônico;
Não existe diferença de efeito do treinamento aeróbico, em esteira rolante e em
piscina terapêutica, na qualidade de vida de indivíduos com sequelas decorrentes de
AVCI crônico;
Não existe diferença de efeito do treinamento aeróbico, em esteira rolante e em
piscina terapêutica, na capacidade funcional de indivíduos com sequelas decorrentes
de AVCI crônico;
Não existe diferença de efeito do treinamento aeróbico, em esteira rolante e em
piscina terapêutica, na tarefa de senso de posição de indivíduos com sequelas
decorrentes de AVCI crônico;
Não existe diferença de efeito do treinamento aeróbico, em esteira rolante e em
piscina terapêutica, na tarefa de cinestesia de indivíduos com sequelas decorrentes
de AVCI crônico;
Haverá menor erro na tarefa de senso de posição na posição alvo 75⁰ de flexão de
joelho de indivíduos com sequelas decorrentes de AVCI crônico;
Haverá menor erro na tarefa de cinestesia na posição alvo 75⁰ de flexão de joelho de
indivíduos com sequelas decorrentes de AVCI crônico;
Não haverá diferença na tarefa de senso de posição nos modos de movimentos
9
passivo e ativo em indivíduos com sequelas decorrentes de AVCI crônico;
Não haverá diferença na tarefa de cinestesia nos modos de movimentos passivo e
ativo em indivíduos com sequelas decorrentes de AVCI crônico;
1.3 Justificativa
Atualmente há falta de perspectiva clínica, funcional e social para esses indivíduos com
sequelas crônicas decorrentes de AVC. Não se investe em ações de recuperação funcional para
essa população, pois se acredita que não há mais o que se fazer em relação as sequelas crônicas.
Porém, a falta de ações voltadas ao incentivo e à prática atividade física e treinamentos físicos faz
com que os mesmos se tornem cada vez mais sedentários e por consequência, mais dependentes
e fragilizados, piorando sua situação de saúde.
Esses indivíduos precisam ser mais observados pela sociedade e pelo governo, no intuito de
inseri-los nas atividades diárias de vida e de trabalho. Para isso, são necessárias novas tentativas
de intervenção e tratamento que permitam melhora na qualidade de vida e na capacidade
funcional, além, de maior independência e redução dos efeitos deletérios do desuso que causam
imobilidade nessa população e os exclui da sociedade.
Apesar da grande incidência de AVC,e da grande prevalência das sequelas decorrentes do AVC
(LOFUTO, 2000;; RAMAS et al, 2007; SAFAVYNIA et al, 2011), existe a necessidade de se conhecer
alternativas de intervenção para essa população, já que não existe credibilidade, por parte da
equipe de saúde e por parte da sociedade, na melhora desses pacientes na fase crônica da lesão
(RAMAS et al, 2007; HAMMER et al, 2008; MORRIS e WILLIANS, 2009).
A falta de estudos que analisam variáveis clínicas e biomecânicas para determinar os efeitos
do exercício aeróbico em pessoas com sequelas decorrentes de AVC (STEMPLEWSKI et al 2012; LO
et al, 2011) também justifica a necessidade do presente estudo, cujos resultados possivelmente
beneficiem esta população.
Apesar de se conhecer vários dos benefícios decorrentes da prática de atividade física (ACSM,
2003 e 2004), os possíveis benefícios a serem obtidos quando esta é praticada por indivíduos que
10
sofreram e têm sequelas devido a um AVC ainda não estão totalmente esclarecidos (HAMMER et
al, 2008; MORRIS e WILLIANS, 2009). As pesquisas sobre o treinamento aeróbico em indivíduos
que sofreram AVC abordam mais o aspecto hemodinâmico do treinamento e não os funcionais e
biomecânicos (KATZ-LEURER et al, 2003, MICHAEL et al, 2009, OUTERMANS et al, 2010, GLOBAS et
al, 2012) e quando essa abordagem ocorre, somente o efeito agudo do exercício é investigado
(STEMPLEWSKI et al 2011, Lo et al, 2011, GRAY et al, 2012).
Os resultados deste projeto poderão contribuir para a elucidação dos efeitos funcionais e
biomecânicos após o treinamento aeróbico em sujeitos com sequelas crônicas decorrentes de
AVC.
2. Revisão de Literatura
2.1. Acidente Vascular Cerebral (AVC)
O termo Acidente Vascular Cerebral (AVC), também conhecido como Acidente Vascular
Encefálica (AVE), vem sofrendo mudanças para o termo Doença Encéfalo-Vascular (DEV) que é
mais abrangente, incluindo os 20% dos acidentes vasculares que afetam cerebelo e tronco
encefálico (BARROS, 2008). A alta taxa de incidência no Brasil e no mundo é descrita em diversos
estudos (MAZZOLA, POLESE, SCHUSTER et al., 2007; RAFII e HILLIS, 2006; TRUELSEN, PIECHOWSKI-
JÓZWIAK, BONITA et al., 2006), sendo considerada uma doença primária no idoso. Segundo dados
do DATASUS (2012) a mortalidade pelo AVC no Brasil é de 17,12%. Contudo, também aparece nas
estatísticas como a terceira causa de morte entre as pessoas de meia idade (COSTA e DUARTE,
2002 BOBATH, 1978; O’SULLIVAN & SCHMITZ, 2004, KHEALANI, HAMEED E MAPARI, 2008).
Nitrini (2007) define o AVC como todas as alterações nas quais uma área encefálica é
transitória ou definitivamente afetada por isquemia e/ou sangramento, em que um ou mais vasos
encefálicos estão envolvidos num processo patológico. Corroborando com a definição anterior,
Sullivan (2004) define AVC como o surgimento de uma disfunção neurológica devido a uma
anormalidade na circulação cerebral, tendo como resultado sinais e sintomas que correspondem
ao comprometimento de áreas focais do cérebro.
As manifestações clínicas mais comuns, que afetam aspectos físicos dos pacientes são as
11
plegias ou paresias, espasticidade, rigidez, alteração do equilíbrio e coordenação, tremores, déficit
na habilidade motora grossa e fina, e alterações sensoriais. Já, manifestações psicoafetivas e
cognitivas envolvem quadros de depressão, ansiedade, agressividade, problemas de memória,
atenção e concentração, alterações de linguagem e de funções executivas, além de dificuldade no
planejamento de ações e déficit perceptual (RAFII e HILLIS, 2006; MOURA e SILVA, 2005; BARROS,
2005; KANDELL, SCHWARTZ, JESSELL, 2003; NITRINI & BACHESCHI, 2007; MOURA & SILVA, 2005).
Após o episódio e após um ano do AVC, (49%) dos indivíduos permanecem parcial ou
completamente dependentes e 17% necessitam de hospitalização. De acordo com ADA et al
(2003), 80% dos sobreviventes de um AVC têm marcha independente, porém, com velocidade
reduzida e ineficaz.
As causas do AVC estão relacionadas à restrição de aporte sanguíneo (caracterizando AVC
isquêmica) ou hemorragia no tecido encefálico (caracterizando AVC hemorrágico), levando a
danos celulares e déficits neurológicos (RAFII e HILLIS, 2006; BARROS, 2005 TEIXEIRA-SALMELA,
CARVALHO E SILVA, LIMA et al., 2003). Ao redor da área afetada ocorre edema, aumentando ainda
mais a pressão intracraniana, potencializando o surgimento de seqüelas (DAMIANI e YOKOO,
1995).
O AVC isquêmico resulta da restrição sanguínea ao encéfalo, que leva ao desenvolvimento
rápido de sinais clínicos de distúrbios focais (ou globais) da função encefálica seja por ateroma ou
êmbolos secundários. Seus sintomas perduram por período superior a vinte e quatro horas
(POLESE, TONIAL, JUNG et al., 2008). A artéria cerebral média é a mais comumente afetada, nos
casos de AVC isquêmico. Nesses casos, a conduta terapêutica é conservadora e pouco específica
(OLIVEIRA, 2001).
Algumas reações metabólicas têm sido consideradas importantes por estarem envolvidas
com o mecanismo fisiopatológico da lesão encefálica isquêmica. A depleção energética, o
distúrbio homeostático de cálcio, a liberação de neurotransmissores excitatórios, a formação de
radicais livres e a degradação de fosfolípides são exemplos de reações iniciadas durante a
isquemia, cerca de 88% dos casos de AVC são isquêmicos (OLIVEIRA, 2001).
A função endotelial irregular está amplamente relacionada a fatores de risco predisponentes
para aterosclerose, como a hipertensão, diabetes e tabagismo. Fatores de risco para esse tipo de
AVC podem ser fatores não modificáveis (idade, etnia, sexo e história familiar); fatores de risco
12
facilmente identificáveis (doença das artérias carótidas, fibrilação atrial, doença das artérias
coronárias, hipertensão arterial, tabagismo, hiperlipidemia e diabetes mellitus); e aqueles de difícil
identificação, tais como inatividade física, obesidade, abuso de álcool, abuso de drogas,
hipercoagulabilidade, terapia de reposição hormonal, uso de contraceptivos orais e processos
inflamatórios (MAZZOLA, POLESE, SCHUSTER, 2006; RODRIGUES, SÁ, ALOUCHE, 2004; NITRINI e
BACHESCHI, 2003; FUKUJIMA, MARTINEZ, 1999).
2.2. Sequelas do AVC e suas consequências na funcionalidade
As seqüelas deixadas por um AVC são variáveis e podem ser sensitivas, motoras e/ou
cognitivas, gerando incapacidades e prejudicando a independência e a qualidade de vida dos
indivíduos (TEIXEIRA-SALMELA, OLIVEIRA).
As incapacidades causadas pelas sequelas do AVC ocorrem por conseqüência da morte
neuronal e pela falta ou alteração da comunicação do Sistema Nervoso Central (SNC) com os
órgãos efetores (RAFII e HILLIS, 2006; BARROS, 2005; MOURA e SILVA, 2005; CANNING, ADA,
ADAMS et al., 2004; KANDELL, SCHWARTZ, JESSELL, 2003;). Algumas das limitações imediatas
produzidas são a incapacidade de realizar marcha (EICH, MACH, WERNER et al, 2004;
LAMONTAGNE e FUNG, 2004; SALBACH, MAYO, WOOD-DAUPHINEE et al., 2004; NILSSON et al,
2001; HESSE e UHLENBROCK, 1999;), e déficit no controle postural e na propriocepção (BARCLAY-
GODDARD, STEVENSON , POLUHA et al., 2007; POLLOCK et al, 2005; DICKSTEIN, SHEFI,
MARCOVITZ et al, 2004). Essas limitações podem ser gravemente incapacitantes, interferindo de
forma drástica na execução de atividades da vida diária e, portanto, na independência funcional e
socialização do paciente, o que altera negativamente a qualidade de vida.
A relação entre espasticidade e fraqueza muscular tem sido relatada como fator de base nos
déficits do desempenho funcional em pacientes com sequelas de AVC. A fraqueza muscular tem
sido reconhecida como fator limitante de pacientes pós-AVC e é refletida pela incapacidade de
gerar força muscular em níveis normais. As causas dessa fraqueza estão intimamente ligadas a
diminuição das unidades motoras (UM), diminuição no recrutamento das mesmas e o próprio
sedentarismo, que leva ao desuso (TEIXEIRA-SALMELA, OLNEY, NADEAU, et al., 1999).
13
O desuso parece ser o principal mecanismo responsável pela atrofia muscular em pacientes
hemiparéticos e, conseqüentemente, pelas limitações associadas a tal alteração (HACHISUKA,
UMEZU, OGATA, 1997). Além das limitações causadas pela espasticidade, fraqueza muscular e o
desuso, deve-se considerar que existem mudanças nas UM e nas propriedades mecânicas dos
músculos paréticos; as UM de contração rápida e fatigável são em maior número nos músculos
hemiparéticos de pacientes pós AVC, sendo que o mesmo não é observado em músculos normais
(TEIXEIRA-SALMELA, FARIA, GUIMARÃES et al., 2005). Não se sabe o exato motivo da
predominância dessas UM, mas a hipótese é de que os músculos mais afetados no AVC são os
músculos antigravitacionário, de contração lenta, não fadigáveis, ou seja, se esses são mais
afetados, ocorre uma atrofia neurogênica dessas UM e para compensar essa atrofia, aumenta-se o
número de UM fatigáveis (PEDRINELLI et al, 2009). A partir da 21° dia após o AVC, há perda de
50% das UM, por desuso (TEIXEIRA-SALMELA et al, 2000).
A magnitude da limitação funcional está geralmente relacionada com a gravidade do AVC,
mas não completamente dependente desta. Outros fatores influenciam no nível da limitação da
atividade, como a motivação e disposição, cognição e capacidade de aprendizado, adaptação e
habilidade, gravidade das co-morbidades adquiridas ou pré-existentes, estabilidade clínica,
capacidade física e o tipo de treinamento realizado no processo de reabilitação (MOURA e SILVA,
2005).
Os fatores citados associados ao déficit do controle central têm muita influência nas
alterações de controle postural e na propriocepção, e conseqüêntemente há aumento no gasto
energético e dificuldades na realização de atividades de vida diária (AVDs) (ROSENFALCK e
ANDREASSEN, 1980; ADA et al, 2006; LUCARELI, 2008). Devido as alterções posturais e sensório
motoras, os indivíduos que sofreram AVC tem risco maior de quedas, pois os movimentos ficam
descontrolados, e o equilíbrio e a propriocepção estão prejudicados (POHL et al., 2002).
O caráter crônico das seqüelas de AVC, sua incidência e prevalência, os diferentes tipos de
intervenção e a falta de padronização metodológica dos estudos mostram a necessidade de um
conhecimento mais aprofundado sobre quais intervenções assistem pessoas com seqüelas do
AVC, e quais os realmente efeitos positivo das mesmas.
14
2.3. Avaliações funcionais
Para as evidências clínicas da reabilitação, os profissionais da saúde podem adotar
avaliações sistematizadas, como as avaliações funcionais. As avaliações funcionais são medidas
objetivas do desempenho de uma pessoa em diferentes atividades, funções, AVDs ou na sua
participação social (SAMPAIO et al, 2005; SORIANO & BARALDI, 2010). De acordo com Sampaio et
al (2005), a avaliação funcional é uma importante ferramenta para avaliar uma intervenção e
determinar os efeitos de um tratamento, Soriano e Baraldi (2010) ainda colocam que as avaliações
são usadas no acompanhamento da evolução clínica e em pesquisa para diagnósticos,
prognósticos e resposta a tratamentos.
De modo geral, as avaliações funcionais, indicam se uma pessoa é capaz de desempenhar
independentemente as atividades necessárias para cuidar de si e do em torno e, caso não seja,
verificar se a ajuda é parcial (em maior ou menor grau) ou total (SAMPAIO et al, 2005). No
entanto, existem critérios para as avaliações, que tem características de aplicação, confiabilidade e
validade para tornar-se um instrumento de referência (SORIANO & BARALDI, 2010).
Dentre as avaliações funcionais existentes, as utiizadas no presente estudo foram: a Escala
de equilíbrio de Berg, a escala sensório motora, Fulg Meyer (EFM); a escala de qualidade de vida,
SF-36; a escala de controle postural, EAPA; o teste de mobilidade e agilidade, TUG. Todas essas
podem ser aplicadas nos sobreviventes de AVC para avaliar a realização das AVDs e o impacto das
seqüelas do AVC na vida dessas pessoas (SALTER et al., 2005)e sua aplicação permite que os
profissionais da saúde identifiquem as necessidades do indivíduo, permitindo traçar objetivos que
favoreçam a recuperação da funcionalidade (SORIANO & BARALDI, 2010).
2.4. Propriocepção – Senso de Posição e Cinestesia
A sensibilidade somática provém de diversos receptores de todo o corpo e pode ser
classificada em quatro modalidades principais: tato discriminativo (reconhecimento de formas,
tamanhos, texturas e movimentação de objetos na pele), nocicepção (percebida como dor e
coceira), sensação térmica (calor ou frio) e propriocepção (sensação da posição estática e dos
movimentos dos membros e do corpo) (KANDEL, SCHWARTZ E JESSELL, 2003). No presente estudo
15
abordaremos a modalidade somatossensorial proprioceptiva.
A palavra propriocepção possui sua derivação do latim proprius , que signifoca si próprio,
como já descrito anteriormente, é definida como a sensação de posição e movimento dos
membros do corpo e do corpo, porém sem o uso da visão (FONSECA, FERREIRA & HUSSEIN, 2006).
Segundo Kandel, Schwartz e Jessell (2003) existem duas submodalidades de propriocepção,
o senso de posição (ou sentido de posição, que é a sensação da posição estática dos membros e
do corpo) e a cinestesia (sensação de movimentação dos membros e do corpo). Outros autores,
como Smorenburg et al (2011), Wingert et al (2009), Toffin et al (2003), Jones (2001) e Niessen et
al (2008) corroboram com essa definição, porém Niessen et al (2008) acrescenta, ainda, o senso de
força, também como submodalidade da propriocepção e relata que a reprodução ativa e passiva
da posição articular é mensurada pela cinestesia e o limiar de detecção do movimento passivo é
mensurado pelo senso de posição (NIESSEN, 2008).
As sensações descritas acima, ligadas a propriocepção, são importantes para a execução
precisa e habilidosa de tarefas motoras simples, como segurar objetos ou atividades de vida diária,
como escovar os dentes e pentear os cabelos, isso porque são responsáveis pela manutenção da
postura e controle do movimento (BRINDLE, 2009).
Os sinais proprioceptivos, como um todo, são gerados em vários tipos de receptores,
denominados mecanoceptores, localizados nos fusos musculares, órgãos tendinosos de Golgi
(OTG), cápsulas articulares e fáscias (FONSECA, FERREIRA & HUSSEIN, 2006). Além desses
podemos citar, também, receptores de pele sensíveis ao estiramento e que sinalizam informações
posturais (terminações de Ruffini, células de Merkel e receptores de campo) (JONES, 2001;
KANDEL, SCHWARTZ E JESSELL, 2003).
Os mecanoceptores funcionam como transdutores biológicos, capazes de converter energia
mecânica da deformação física em potenciais de ação nervosos que geram informações
proprioceptivas. Esses potenciais de ação nervosos são mediados por terminais de células do
gânglio da raiz dorsal e fibras mielinizadas de grande calibre, que conduz o potencial de ação até o
SNC de forma rápida, já que a resistencia interna do axonio é menor e os nodos de Ranvier são
mais espaçados (SILVA & BECK, 2009; JONES, 2001; KANDEL, SCHWARTZ E JESSELL, 2003).
16
O trajeto desse sinal se inicia nos mecanoceptores e percorrem até os neurônios do gânglio
da raiz dorsal, entram na medula espinal pela raiz dorsal e, mais especificamente, as modalidades
de propriocepção projetam seus axônios diretamente para o bulbo, pelos fascículos grácil e
cuneiforme. O fascículo grácil está localizado medialmente e contêm fibras que ascendem dos
segmentos ipsilaterais sacral, lombar e torácico baixo. O fascículo cuneiforme está localizado
lateralmente e contem fibras dos segmentos torácicos alto e cervical. Os axônios desses dois
fascículos terminam nos seus respectivos núcleos, grácil e cuneiforme, localizados no bulbo. Do
bulbo, os neurônios dos núcleos grácil e cuneiforme atravessam para o lado contralateral e
ascendem para o tálamo e posteriormente para as áreas somatossensoriais, giro pós - central do
córtex cerebral (KANDEL, SCHWARTZ E JESSELL, 2003; MACHADO, 2000).
A alteração da disponibilidade da informação sensorial ou o surgimento de processos que
mudam a percepção sensorial, em qualquer parte do trajeto dessa informação, mudam o controle
do movimento e, consequentemente, as tarefas funcionais (SMORENBURG et al (2011), WINGERT
et al (2009).
2.5. Treinamento Aeróbico no AVC
Com o desenvolvimento das classificações em saúde, o foco deixou de ser a doença e passou
a ser a saúde. Saúde é um estado caracterizado pela capacidade de realizar AVDS com vigor, ou
seja, a demonstração de capacidades relacionadas com um baixo risco de surgimento das doenças
hipocinéticas (ACSM, 2003). A promoção da saúde é um conjunto de ações, entendimentos,
definições, posições teórico políticas múltiplas que implicam a construção de práticas em saúde
distintas e com maior amplitude (CAMPOS et al, 2004).
O exercício é capaz de aprimorar as aptidões físicas e de promover saúde. As aptidões são
atributos que as pessoas possuem ou adquirem relacionadas à capacidade de realizar uma
atividade física. Existem diversos benefícios para a saúde para quem participa regularmente de um
programa de exercício intermitente de intensidade moderada (por exemplo, 30 minutos diários de
caminhada estimulante). Os benefícios primários englobam as aptidões cardiovascular e
respiratória.
17
O treinamento aeróbico aprimora a captação de oxigênio, diminui a pressão arterial e
frequência cardíaca em atividades físicas com intensidade mais baixa, reduz fatores de risco para
doença arterial coronariana, diminui gordura corporal, aumenta tolerância à glicose entre outros
fatores importantes para a saúde cardiovascular e respiratória (RAMAS et al, 2007, ACSM, 2003).
Segundo a Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte (CARVALHO et al, 1996), as principais
condições evitadas pela prática regular de atividade física são: doença arterosclerótica
coronariana, hipertensão arterial sistêmica, AVC, doença vascular periférica, obesidade, câncer de
cólon, mama, próstata e pulmão, ansiedade e depressão.
Além da aptidão cardiorrespiratória, o exercício pode modificar a aptidão muscular (força e
resistência muscular) e a flexibilidade. O aprimoramento da aptidão muscular induz a um menor
risco a obesidade, osteoporose, osteoartrose, diabetes melito tipo II, lesões musculoesqueléticas e
o aumento na capacidade de realizar as atividades de vida diária, devido ao aumento da
resistência a fadiga, força muscular, além da maior indução ao recrutamento das unidades
motoras (PEDRINELLI et al, 2009).
Em comparação com indivíduos saudáveis, os que sofreram AVC revelam déficit na
resistência aeróbica durante a prática de exercício físico (TEIXEIRA-SALMELA et al, 1999). O
músculo parético sofre mudanças fisiológicas referentes ao metabolismo, como menor fluxo
sanguíneo, maior produção de lactato, uso do glicogênio muscular e menor capacidade oxidativa
dos ácidos graxos. Durante o exercício, o músculo parético ativa fibras glicolíticas do tipo II para
iniciar a contração, enquanto o músculo não parético recruta primariamente fibras do tipo I, cujo
desuso reduz o metabolismo oxidativo e diminui a resistência ao exercício aeróbio, conduzindo a
fadiga, estilo de vida sedentário e descondicionamento (TEIXEIRA-SALMELA et al, 2000).
A diminuição das UM de contração rápida e a atrofia das fibras musculares do tipo II podem
reduzir a velocidade de contração muscular e gerar movimentos mais lentos (GARLAND et al,
2009). O gasto energético necessário para andar aumenta de 50 a 100% nos indivíduos
hemiplégicos comparados com indivíduos saudáveis (MACKO, 1997).
A grande incidência de AVC mobiliza os profissionais da saúde, educação e cientistas para
encontrar as melhores intervenções de prevenção para os que sofrem esse problema (MORRIS e
WILLIANS, 2009; RAMAS et al, 2007, ACSM, 2004, TEIXEIRA-SALMELA et al, 1999). O exercício físico
é eficiente na prevenção do AVC e na reabilitação de sujeitos que tiveram AVC. Os fatores de risco
18
do AVC pertencem àqueles de qualquer doença vascular e podem ser diminuídos pela prática de
exercício físico, desde que essa seja bem planejado, adequado às necessidades individuais e
programado a partir de uma correta avaliação. Assim, a prescrição e execução do treinamento em
pessoas com AVC visam maximizar a recuperação, preservar e melhorar a aptidão, as habilidades
motoras, a capacidade funcional e reduzir comorbidades durante a vida (ACSM, 2004).
A ocorrência do AVC pode ser acompanhada de comorbidades e afecções secundárias que
afetam sistemas corporais e o comportamento psicológico. São comorbidades comuns a essas
pessoas a doença cardíaca coronariana (DAC), hipertensão, hiperlipidemia e diabetes tipo 2
(ACSM, 2004). As consequências de um AVC tornam-se as causas para o segundo AVC, o que pode
acarretar ainda maiores problemas ou até a morte. As afecções secundárias incluem a maior
incidência de lesões por quedas, espasticidade, perda de memória, afasia, apnéia do sono,
lombalgia, estresse, depressão e isolamento social (ACSM, 2004), além disso a baixa resistência a
atividades física decorre da menor força muscular, mobilidade articular, flexibilidade e problemas
psicológicos (TEIXEIRA - SALMELA, 1999, KATZ-LEURER et al, 2003).
Faz-se urgente o desenvolvimento de intervenções específicas e validadas, baseadas em
evidências comportamentais e motivacionais, para tratamento de pacientes que sofreram AVC
(MORRIS e WILLIANS, 2009). O aumento da capacidade aeróbica permite que esses indivíduos
realizem as AVDs de forma mais eficiente com melhora da qualidade de vida e das habilidades
motoras (KATZ-LEURER et al, 2003, HOLT et al, 2001, TEIXEIRA-SALMELA et al, 2000).
A literatura apresenta os benefícios do treinamento aeróbico na capacidade funcional e
aeróbica da população que sofreu AVC, dentre esses estudos podemos citar o estudo de Tang
(2009) que realizaram treinamento aeróbico em indivíduos com menos de três meses de AVC e
observaram melhora na capacidade funcional e no TC6M (Teste de Caminhada de 6 minutos),
concluindo que o treinamento aeróbico promove benefícios para o controle motor e a
deambulação funcional. Macko et al. (1997) aplicaram um treinamento aeróbico em esteira
rolante durante 12 semanas em indivíduos que sofreram AVC e relataram que o treinamento
aeróbico gerou adaptações neuromusculares, tornando a marcha mais eficiente e reduzindo os
gastos energéticos para a realização das AVDs. Chu et al.(2004) desenvolveram um programa de
treinamento aeróbio em piscina durante oito semanas com 12 sobreviventes de AVC. O protocolo
de treinamento tinha freqüência de três vezes por semana e uma hora por sessão. Os
19
participantes realizaram atividades aquáticas de intensidade moderada a alta, com controle da
freqüência cardíaca. Os resultados mostraram que um programa de treinamento de oito semanas
traz mais benefícios cardiovasculares do que os encontrados no treino em esteira rolante e
cicloergômetro. Além disso, com a melhora da força muscular e da velocidade da marcha, os
autores sugerem que um programa de treinamento aeróbico no ambiente aquático promove a
melhora da função muscular e da mobilidade do indivíduo.
Ribas et al (2007) estudaram os parâmetros angulares da marcha humana em ambiente
aquático e terrestre em indivíduos adultos e concluíram que a marcha em ambiente aquático
apresenta diferenças em relação ao comportamento articular em suas fases e subfases em relação
ao ambiente terrestre e que essas diferenças devem ser consideradas durante a prescrição de um
protocolo em hidroterapia, já que os efeitos físicos da água promovem facilitação ou resistência
ao movimento e dessa maneira, favorecem a reeducação ou incentivam padrões adequados de
movimento.
Driver et al (2006) compararam dois grupos de intervenção em pessoas com diferentes
lesões encefálicas. Um grupo realizou exercícios aeróbicos e de treinamento de força na piscina e
outro grupo participou de aulas para ensino, treino de leitura e escrita. Os pesquisadores
utilizaram o instrumento Health Promoting Lifestyle Profile II (HPLP II) que mede a frequência auto
relatada da promoção de saúde tais como atividade física, nutrição, desenvolvimento espiritual,
relação interpessoal e gerenciamento do estresse. Outras seis subescalas da escala Physical Self-
Description Questionnaire (PSDQ) foram utilizadas para medir os parâmetros força, gordura
corporal, resistência, coordenação, flexibilidade e autoestima. Os sujeitos que participaram do
treino na piscina obtiveram melhores resultados para atividade física, nutrição, desenvolvimento
espiritual e relação interpessoal da escala (HPLP II) e para autoestima, gordura corporal,
coordenação, força, resistência e flexibilidade. Os autores concluíram que atividades aquáticas
tiveram impacto positivo no comportamento de auto cuidado em saúde de sujeitos com lesão
encefálica.
De acordo com Rimmer & Wang (2005), existe uma lacuna na prescrição de treinamento
aeróbico, para os indivíduos com sequelas de AVC, não existindo concenso sobre freqüência,
duração e intensidade adequada para realização do treinamento aeróbico.
20
2.6. Efeito do Treinamento Aeróbico na Propriocepção de Indivíduos com Sequelas
de AVC
A habilidade para realizar uma tarefa motora e manter o equilíbrio é essencial para as
realizações de atividades de vida diárias. Habilidade consiste na potencialidade adquirida por meio
da experiência para atingir o resultado com o máximo de certeza e destreza e o mínimo de
dispêndio de energia ou tempo (SCHMIDT e WRISBERG, 2001) e segundo Magill (2000), essa tarefa
precisa ter finalidade específica a ser atingida, para ser caracterizada como habilidade.
As habilidades motoras podem ser vistas como tarefas com metas ambientais desejáveis,
conscientes e que exigem movimentos voluntários do corpo e/ou membros. Os movimentos
realizados no dia-a-dia possuem objetivos e são voluntários, como o andar e chegar a algum lugar,
se levantar para alcançar um objeto, se vestir, andar de bicicleta e/ou se exercitar. Todas são
habilidades motoras e dependem do ambiente, da tarefa e das aptidões físicas do indivíduo
(SCHMIDT e WRISBERG, 2001; MAGILL, 2000).
A perda das aptidões físicas por qualquer condição física, fisiológica ou não fisiológica pode
limitar as AVDs e diminuir a qualidade de vida. A diminuição na força, resistência muscular e
flexibilidade, por exemplo, causam diminuição na capacidade de produzir torque articular em
atividades como elevar-se da cadeira, subir escada, andar e manter o equilíbrio ao evitar
obstáculos (PEDRINELLI et al, 2009). Assim, a melhora nas aptidões pode causar mudanças na
aquisição das habilidades motoras relacionadas às AVDs ou atividades esportivas de maior
complexidade.
O controle do movimento e da postura depende de informações sensoriais provindos dos
sistemas somatossenssorial, vestibular e visual. Esses são responsáveis por detectar e/ou
antecipar de distúrbios da postura e da contração muscular, e consequentemente, produzir a
força necessária para a realização da habilidade motora (GARLAND et al, 2009). Como resultado
do déficit das aptidões físicas, força, mobilidade e flexibilidade, as habilidades motoras de
indivíduos com sequelas de AVC são prejudicadas, o que limita a independência nas AVDs e a
capacidade funcional. Fraqueza, lentidão de movimentos, fadiga e descoordenação estão
relacionadas à diminuição na quantidade de UM ativas, causado pelo déficit de estímulos das
21
regiões supramedulares (GARLAND et al, 2009).
Garland, et al 2003 submeteram indivíduos que sofreram AVC a quatro semanas de
reabilitação, após submetê-los a avaliações clínicas (Berg, escala de mobilidade funcional,
velocidade de marcha e nível de deficiência do controle motor) e biomecânica (plataforma de
força e eletromiografia (EMG)). Os escores de todas as avaliações aumentaram após a
intervenção. Os autores concluíram que existe relação entre as avaliações biomecânicas e as
avaliações clínicas.
Os estudos mostram discrepância sobre os efeitos do treino aeróbico nas avaliações clínicas
nos sujeitos com AVC. Pang et al (2005) realizaram um ensaio clínico randomizado com dois
grupos, um que sofreu intervenção de um programa de condicionamento físico e mobilidade
feitos para melhorar a aptidão cardiorrespiratória, mobilidade, força muscular em membros
inferiores e equilíbrio. O outro grupo realizou atividades para melhorar a função do membro
superior acometido. O grupo que realizou o programa aeróbico obteve melhores resultados para
todas as variáveis, com exceção do equilíbrio, que melhorou de forma semelhante em ambos os
grupos. Por outro lado, Katz-Leurer et al, (2003) Michael et al, (2009), Outermans et al, (2010),
Globas et al, (2012) aplicaram diferentes protocolos de exercícios aeróbicos moderados e intensos
em sujeitos pós-AVC e os resultados mostraram que os indivíduos submetidos a exercícios
aeróbicos tiveram aumento significante de todos os parâmetros avaliados.
Outras pesquisas utilizaram o ambiente aquático para realizar treino aeróbico e de
fortalecimento muscular em sujeitos com AVC e idosos (KATSURA et al, 2010, DRIVER et al, 2006,
CHU et al, 2004). As propriedades físicas da água produzem resistência muscular sem impacto
articular, é um ambiente agradável e pode ser eficiente para o condicionamento das aptidões
físicas (KATSURA et al, 2010). Compararam-se os efeitos do treino aeróbico em uma piscina e de
outra intervenção com ênfase em exercícios para o membro superior realizada no solo. As
atividades aquáticas foram marcha estacionária, saltos com uma e com duas pernas segurando-se
na borda da piscina, andar no raso, correr e marcha lateral. O grupo que treinou em ambiente
terrestre realizou exercícios de alcance funcional, movimentos finos e fortalecimento da
musculatura do membro superior. A única atividade com os membros inferiores ocorreu quando o
sujeito deveria mudar de lugar para se levantar, andar e sentar em outra cadeira. O grupo do
treinamento na piscina obteve melhores resultados de VO2max, maior velocidade de marcha auto
22
selecionada e força muscular do membro inferior parético. Porém, o escore de equilíbrio foi maior
no grupo que realizou atividades com o membro superior no solo (CHU et al, 2004).
Apesar de existirem muitos estudos sobre o treinamento aeróbico em sujeitos com AVC,
existem muitos métodos, intervenções e resultados discrepantes que dificultam a comparação e a
indicação das melhores intervenções. Pesquisas que relacionem propriocepção com avaliação pela
avaliação biomecânica e com avaliações clínicas e funcionais não foi encontrado. Portanto o
presente estudo pode elucidar dúvidas e encontrar novas direções para a melhor intervenção
nessa população.
3. Materiais e Método
3.1. População
A população foi composta por 50 pessoas que sofreram AVC isquemico há no mínimo um
ano antes do início das pré-avaliações deste trabalho, a partir dos inscritos na Clínica de
Fisioterapia da Universidade São Judas Tadeu (USJT), localizada na Mooca, São Paulo – SP.
Todos passaram por uma avaliação do estado geral (APÊNDICE 1) de triagem e os que
seguiram os critérios de inclusão e exclusão compuseram a amostra.
3.1.1. Critérios de Inclusão
Participaram deste estudo indivíduos de ambos os sexos; que sofreram AVC com no mínimo
um ano ou mais de sequela antes dessa intervenção (classificados como crônicos); apresentar o
diagnóstico médico de AVC isquêmico no lobo frontoparietal, caracterizado por exame de
Tomografia Computadorizada; ter idade de 45 a 75 anos; apresentar cognição suficiente para
entender ordens simples e o objetivo do estudo (escore do Mini Exame do Estado Mental - MEEM
maior que 21) (ANEXO 1); apresentar um déficit de marcha (FAC -Functional Ambulation
Cathegory) com escore maior ou igual a 3 (ANEXO 2); não ser tabagista, nem etilista; não
participar de programa de atividade física supervisionado ou espontâneo; assinar o termo de
23
consentimento livre e esclarecido (TCLE) (APENDICE 2). Além de não apresentar arritmias, dor ou
cirurgia cardíaca recente, hipertensão arterial ou diabetes mellitus não controlado, lesão
ortopédica que impossibilitasse a realização do experimento (instabilidade articular, luxação,
fraturas recentes, grave contratura em músculos dos membros inferiores, e outros).
3.1.2. Critérios de Exclusão
Os sujeitos seriam excluídos do estudo caso apresentassem intolerância a qualquer etapa do
estudo, ou qualquer reação aos testes (náuseas, tontura, mal-estar, sensação de desmaio,
taquicardia, sudorese excessiva, ou qualquer outro sinal de disrreflexia autonômica).
3.2. Amostra
No final de todo processo de triagem, constituiu-se uma amostra não probabilística de 12
indivíduos, que foram alocados aleatoriamente nos grupos de intervenção por meio de envelopes
selados. Esse sorteio foi feito antes da caracterização das avaliações iniciais dos indivíduos.
Foram formados 2 grupos: o GP, submetido a treinamento aeróbico de marcha estacionária
em ambiente aquático (piscina) e o GE, submetido ao treinamento aeróbico de caminhada na
esteira rolante. O processo de alocação nos grupos foi cego tanto para o pesquisador, quanto para
os indivíduos.
As características da amostra foram as seguintes: o GE foi composto por 5 mulheres e 1
homem (54,80 ± 7,70 anos; lado da lesão: 4 direito e 2 esquerdo; FAC= 4 ± 0,63; MEEM 24,17 ±
4,17); o GP foi composto por 5 mulheres e 1 homem (61,67 ± 10,02 anos; lado da lesão: 4
esquerdo e 2 direito; FAC =4 ± 0,75; MEEM 24,50 ± 4,32).
24
3.3. Aspectos éticos da pesquisa
Todos os indivíduos assinaram um Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE)
(APÊNDICE 2). Os procedimentos deste projeto de pesquisa seguiram todas as diretrizes
elaboradas pelo Conselho Nacional de Saúde, presentes na Resolução 466/12 e esta pesquisa foi
aprovada no Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade São Judas Tadeu (USJT), protocolo
(10/2009) (ANEXO 3).
3.4.Local da Pesquisa
O estudo foi realizado na clínica de fisioterapia da USJT, mais especificamente, nos
laboratórios de hidroterapia (Figura 1), reabilitação cardiorrespiratória (Figura 2) e biomecânica
(Figura 3); localizada na Rua Taquari, 546, Mooca, São Paulo – SP.
Figura 1 – Laboratório de hidroterapia da Universidade São Judas Tadeu.
25
Figura 2 - Laboratório de Reabilitação Cardiorrespiratória da Universidade São Judas Tadeu
Figura 3 - Laboratório de Biomecanica da Universidade São Judas Tadeu
26
3.5. Avaliações
Todos os participantes do estudo passaram por uma avaliação estado geral, que consistiu de
uma série de itens avaliados rotineiramente na clínica, quais sejam, história da moléstia atual,
antecedentes pessoais, antecedentes familiares, avaliação dos sistemas (tegumentar, urinário,
digestório, circulatório, osteomuscular), uso de dispositivos para marcha (APÊNDICE 1).
Após a avaliação clínica neurológica, os pacientes foram avaliados quanto a capacidade
funcional e qualidade de vida e avaliação biomecânica. Esse conjunto de avaliações foi aplicado
antes e após o período de treinamento aeróbico.
As avaliações de capacidade funcional, qualidade de vida e biomecânica foram divididas em
blocos ou níveis que interferem na funcionalidade do indivíduo. Foram aplicadas escalas clínicas
com diferentes objetivos para mensurar os efeitos do treinamento aeróbico na funcionalidade dos
indivíduos. Para a avaliação da capacidade funcional foram utilizadas as Escala de Fulg Meyer
(EFM), a escalas de equilíbrio de Berg, a escala de Avaliação Postural para Pacientes pós-AVC
(EAPA) e Time up and go (TUG); para avaliação da qualidade de vida foi usada a escala de
qualidade de vida Medical Outcomes Study 36 – Item Short Form Health Survey (SF-36); e para a
avaliação biomecânica, foi utilizada a avaliação da propriocepção.
3.5.1. Aspectos da qualidade de vida e Capacidade Funcional
3.5.1.1. SF-36
Para avaliarmos a qualidade de vida do paciente foi utilizada a escala SF–36 (Medical
Outcomes Study – Item Short – Form Health Survey) que é um instrumento de avaliação de
qualidade de vida, de fácil administração e compreensão. É um questionário multidimensional
formado por 36 itens, englobados com 8 escalas ou componentes: capacidade funcional, aspectos
físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde
mental. Apresenta um escore final de 0 a 100, no qual zero corresponde ao pior estado geral de
saúde e 100 o melhor estado de saúde (CICONELLI ET AL; 1999) (ANEXO 4).
27
3.5.1.2.Time Up and Go (TUG)
O TUG é um teste para avaliar a mobilidade e agilidade durante a execução da tarefa de
lenvantar-se, andar e sentar-se, e seu uso pode servir para acompanhar a evolução do indivíduo
no período de recuperação funcional. Esse teste apresenta propriedades psicométricas adequadas
para indivíduos com AVC e abrange importantes atividades do dia-a-dia que são consideradas de
grande risco de quedas (PODSIADLO & RICHARDSON, 1991; SHUMWAY-COOK et al, 1997;
FLANSBJER, DOWNHAM, LEXELL, 2006).
O sujeito é instruído de maneira que: estará sentado em uma cadeira com braços e as costas
apoiadas, usando seus calçados usuais e seu dispositivo de auxílio à marcha. Após o comando
“vá”, deve se levantar da cadeira e andar um percurso linear de três metros, com passos seguros,
retornar em direção à cadeira e sentar-se novamente (WHITNEY et al. 1998; NORDIN et al., 2006).
Para aplicar o TUG foi utilizado o protocolo proposto por Podsiadlo et al (1991). Foi medido
o tempo médio de três repetições com cronômetro digital. Foi considerado um tempo no TUG
igual ou superior a 14 segundos como um indicativo de maior risco de quedas e perda grave da
agilidade e mobilidade. (ANEXO 5).
3.5.1.3. Escala de Equilibrio de Berg
A escala de equilíbrio de Berg avalia o equilíbrio durante o desempenho de tarefas
funcionais, como alcance e transferências. É constituída por 14 itens pontuados numa escala de 0
a 4 (máximo de 56 pontos), na qual 0 representa inabilidade ou necessidade de máxima
assistência para completar a tarefa, e 4 indica independência e segurança na realização da tarefa.
Será utilizada a versão adaptada para o português do Brasil, com adequadas propriedades
psicométricas (MIYAMOTO et al, 2004; FARIA et al, 2010) (ANEXO 6)
3.5.1.4.Escala de Avaliação Postural para Pacientes pós-AVC (EAPA) ou Postural
28
Assessment Scale for Stroke Pacients (PASS)
A EAPA foi elaborada para avaliar o controle postural de pessoas que sofreram um AVC em
três posturas fundamentais: deitado, sentado e em pé. Está baseada em três princípios: 1) o
controle postural depende de dois domínios que podem ser avaliados (manter a postura e o
equilíbrio para mover-se), 2) uma escala para ser usada para todas essas pessoas, inclusive aqueles
em estado mais grave e 3) uma escala sensível com níveis progressivos de dificuldades. A escala
contém 12 itens em duas subescalas (manutenção da postura, MAP, e mudança de postura, MUP).
Cada tarefa pode ser pontuada de zero a três e as pontuações máximas chegam a 15 para MAP e
21 na MUP. A EAPA apresentou confiabilidade, validade e consistência na aplicação em brasileiros
com sequelas de AVC (YONEYAMA et al., 2008) (ANEXO 7).
3.5.1.5. Escala de Fulg Meyer (EFM)
A Escala de avaliação sensório-motora Fugl-Meyer, desenvolvida em 1975, foi o primeiro
instrumento quantitativo para avaliar o comprometimento e a recuperação sensório-motora de
pessoas com AVC. Suas medidas baseiam-se no exame neurológico e na atividade sensório-motora
dos membros superiores e inferiores, e mostram a atividade seletiva e padrões sinérgicos
existentes.
A EFM usa um sistema de pontuação numérica que avalia seis aspectos da pessoa:
amplitude de movimento (ADM) e dor, sensibilidade proprioceptiva e exteroceptiva, função
motora, equilíbrio, coordenação e velocidade todos esses do membro superior e inferior. A
avaliação motora inclui a medida do movimento, coordenação e atividade reflexa do ombro,
cotovelo, punho, mão, quadril, joelho e tornozelo.
O escore menor que 50 pontos indicam comprometimento severo, entre 50-84
comprometimento marcante, 85-95 moderado e 96-99 leve. É alto o índice de confiabilidade para
a aplicação na população brasileira (MAKI et al., 2006) (ANEXO 8).
29
3.5.2. Avaliação Biomecânica da Propriocepção
3.5.2.1. Dinamometria
Para avaliar o senso de posição e a cinestesia da articulação dos joelhos, foi utilizado um
dinamômetro isocinético (Biodex, System 3, EUA). Para padronização do posicionamento dos
sujeitos no dinamômetro isocinético os mesmos permaneceram sentados na cadeira do
dinamômetro isocinético, joelho mantido a 90º de flexão. O alinhamento da articulação com o
eixo mecânico do dinamômetro isocinético foi feito usando como referência o epicôndilo lateral
do joelho e o apoio distal da perna foi colocado três centímetros acima do maléolo lateral do
tornozelo (Figura 4).
O protocolo para avaliação do senso de posição e cinestesia consistiu em testes no modo de
propriocepção do Biodex e todos os testes foram feitos seguindo uma sequência de sorteios,
realizados pelos próprios indivíduos. Os sorteios correspondem a ordem em que foram realizadas
as seguintes condições dos testes: posição alvo (45º e 75º de flexão dos joelhos), modo de
execução do movimento (modo ativo ou passivo), lado (direito ou esquerdo), feedback visual (com
e sem visão).
Figura 4 - Ilustração do posicionamento do sujeito no dinamômetro isocinético para o protocolo
de propriocepção do joelho.
MODO ATIVO:
Para os testes no modo ativo, o protocolo consistiu de ação isocinética
concêntrica/concêntrica de flexão/extensão do joelho, à 10º/s, realizado em duas séries de três
repetições, com 20 s de repouso entre as repetições, e 40 s de repouso entre as séries. O que
30
difere uma série da outra é a informação visual, uma série foi realizada com informação visual e a
outra série sem informação visual (a ordem das séries foi determinada por sorteio, como descrito
anteriormente).
Primeiramente o examinador posiciona o joelho na posição alvo e pede para o indivíduo
memorizar por um período de 10 s essa posição; posteriormente é pedido ao indivíduo para
encontrar a posição memorizada, de forma voluntária – ativa, e assim que achar que está no alvo,
apertar o botão para travar o aparelho e gravar a posição alcançada. Esse protocolo foi realizado
em cada posição alvo (45 e 75º de flexão do joelho e em ambos os joelhos).
MODO PASSIVO
Para os testes no modo passivo, o protocolo consistiu na movimentação do aparelho à
10º/s, realizado em duas séries de três repetições, com 20 s de repouso entre as repetições, e 40 s
de repouso entre as séries. O que difere uma série da outra é a informação visual, uma série foi
realizada com informação visual e a outra série sem informação visual (a ordem das séries foi
determinada por sorteio, como descrito anteriormente).
Primeiramente, o examinador posiciona o joelho na posição alvo e pede para o indivíduo
memorizá-la por um período de 10 s; posteriormente o aparelho é destravado e inicia-se o
movimento pelo aparelho – passivo, e nesse momento é pedido ao indivíduo para apertar o botão
de travamento do aparelho assim que achar que está na posição alvo. Esse protocolo foi realizado
em cada posição alvo (45 e 75º de flexão do joelho e em ambos os joelhos).
3.5.2.2. Cálculo das medidas de produção de dempenho
A posição angular final representada no dinamômetro e a posição alvo pré determinada foram
captadas e a partir desses valores e foram calculadas as medidas de produção de desempenho,
Erro Constante (EC), Erro Absoluto (EA) e Erro Variável (EV) (Tabela 1) (BRINDLE et al, 2009,
MAGILL, 2000). Esses valores de erro representam as variáveis dependentes.
O EC indica a tendência direcional dos erros, mostra se o indivíduo tem uma tendência a ir mais
31
para direita ou para esquerda, mais para cima ou para baixo, para menos ou para mais,
dependendo da referencia utilizada nos estudos (BRINDLE et al, 2009).
Segundo Magill (2000), o EA é a diferença absoluta entre desempenho real nas tentativas e a
meta. Esse valor nos fornece informações sobre o erro cometido, o que indica um índice geral de
precisão. O mesmo autor define EV, como um erro de desempenho que avalia a consistência desse
desempenho (a variabilidade) para uma série de tentativas. Essas medidas de erro permitem
avaliar o desempenho em habilidades cujo objetivo é ação com precisão.
Além de avaliar a precisão dos movimentos, essas medidas podem informar possíveis causas de
problemas de desempenho, o que é válido quando o desempenho é testado em mais de uma
tentativa, assim como realizado no presente estudo. Neste caso, tem-se a dimensão do problema
de desempenho, e se este está ligado à consistência do desempenho e, conseqüentemente, ter a
base para realização de uma intervenção adequada que objetive a superação da imprecisão
(MAGILL, 2000).
Tabela 1. Cálculo das variáveis dependentes
EC = ∑ (xi-T) /n xi é a posição final da articulação do joelho das i séries, T é a posição
alvo constante, e n é número de tentativas, no qual a média é calculada.
EA = ∑ xi-T /n xi é a posição final da articulação do joelho das i séries, T é a
posição alvo constante, e n é número de tentativas.
EV = √∑ (xi-X)2 /n xi é a posição final da articulação do joelho das i séries, X é a média
das séries, e n é número de tentativas.
Baseado em Bridle et al (2009): EC: Erro Constante, EA: Erro Absoluto, EV: Erro Variável
3.6. Protocolo experimental
Os indivíduos, primeiramente, passaram por uma avaliação clínica e a avaliação da
capacidade funcional e qualidade de vida. Posteriormente foi realizada a avaliação biomecânica,
no qual os procedimentos serão apresentados a seguir. Primeiramente foi feita a adaptação e
preparação do sujeito no dinamômetro. Os testes biomecânicos realizados seguiram a sequência
de sorteio, como mostra a Figura 5.
32
Figura 5 - Fluxograma do protocolo de pesquisa com as etapas da coleta.
3.6.1. Preparação para Realização do Treinamento Aeróbico
Para diminuir os riscos que o treinamento aeróbico pode apresentar foi realizada uma
avaliação criteriosa do aspecto hemodinâmico do indivíduo. Essa avaliação foi feita por
especialistas e professores da área de fisiologia do exercício e fisioterpia na reabilitação cardio-
respiratória da USJT, responsáveis por essa parte do estudo. As avaliações hemodinâmicas
serviram também para determinar a prescrição da intensidade do treinamento aeróbico, foi
realizado o teste de esforço submáximo seguindo protocolo de Naughton (Tabela 2). O protocolo
de Naughton é um protocolo escalonado e está indicado para indivíduos com limitações físicas,
pois muda sua intensidade de forma gradativa sem modificações abruptas nas velocidades e
33
inclinações (MENEGHELO et al., 2010).
Apesar do teste submáximo não ser tão sensível quanto o máximo, ele é seguro, barato e
não exige a presença do profissional médico, além de ser indicado para pessoas com sequelas
físicas como as do AVC. O objetivo do teste de esforço submáximo é determinar a frequência
cardíaca (FC) e relacioná-la a um ou mais ritmos de trabalho. Ele proporciona o reflexo preciso da
aptidão cardiorrespiratória (ACSM, 2003).
O teste ergométrico ocorreu em intensidade submáxima, ou seja, até que 85% da FC
máxima predita para a faixa etária ou até que apresentasse sinais de cansaço excessivo, como
palidez, sudorese excessiva, tontura e dores, bem como variações da pressão arterial (PA) para
cada fase que superem 20 mmHg para PA sistólica (PAS) e 10 mmHg para pressão arterial
diastólica (PAD).
Tabela 2 Descrição do protocolo de Naugthon para predição da freqüência cardíaca submáxima.
PROTOCOLO DE NAUGHTON
TEMPO (minuto)
VELOCIDADE (km/h) INCLINAÇÃO (%)
1ª ETAPA 2 1,6 0
2ª ETAPA 2 3,2 0
3ª ETAPA 2 3,2 3,5
4ª ETAPA 2 3,2 7
5ª ETAPA 2 3,2 10,5
6ª ETAPA 2 3,2 14
7ª ETAPA 2 3,2 17,5
8ª ETAPA 2 3,2 20
Para maior esclarecimento, será descrito abaixo a ordem da avaliação hemodinâmica para a
prescrição do protocolo de treinamento:
Fase 1: Avaliação Inicial - Os sujeitos realizaram uma avaliação hemodinâmica, onde
permaneceram trinta minutos em repouso, e ao final desse período foi realizada a coleta de
sangue por profissional habilitado. Em seguida, foi realizada a avaliação da composição corporal,
composta por bioimpedância, medida das dobras cutâneas (bicipital, tricipital, subescapular,
supra-ilíaca, abdominal, quadricipital e panturrilha), relação cintura quadril e índice de massa
corporal (IMC). A PA foi medida 3 vezes (com intervalo de 2 minutos entre cada mensuração) no
34
período basal. Por fim, responderam a um questionário detalhado para determinação das
características individuais.
Fase 2: Determinação da capacidade funcional - Na segunda fase foi realizado o teste
ergoespirométrico sub-máximo seguindo protocolo de rampa de 10 watts. No dia do teste,
primeiramente, foi realizado repouso em que o indivíduo permaneceu sentado durante 15
minutos, sendo que sua FC foi monitorada através do freqüencímetro para posterior análise da
variabilidade da FC – análise espectral. Depois foi realizado o teste ergoespirométrico sub-máximo
propriamente dito em cicloergômetro onde foi determinados os limiares ventilatórios e os valores
de VO2 pico. A FC durante o teste foi monitorada através do eletrocardiograma. A PA foi aferida a
cada incremento de carga. No início e no término do teste foram feitas medidas de triglicérides,
lactato, colesterol, glicemia e pressão arterial. Ao final do teste foi iniciado um período de
recuperação de 15 minutos, onde foram realizadas novamente medidas metabólicas e de PA.
Fase 3: Período de treinamento - Descrito no próximo capítulo (3.5.2 – Treinamento
Aeróbico).
Fase 4: Reavaliação final - Após o período de treinamento, de 9 semanas, foi realizada a
reavaliação, seguindo os protocolos da fase 1 e 2 desse cápitulo.
3.6.2. Treinamento Aeróbico
Os treinamentos propostos foram caminhada em esteira rolante e marcha estácionária em
ambiente aquático (piscina).
O treinamento do GP consistiu na prática de marcha e/ou corrida estacionária com o uso de
um flutuador abdominal durante 40 minutos (Figura 6). A PA foi aferida antes do início e ao
término do treinamento. Durante o treino foram monitorados os níveis de FC, por meio de um
frequencímetro (Polar® modelo RS 800 CXSD), e o nível de esforço (Escala de Borg) dos
participantes para execução das tarefas na intensidade submáxima selecionada (níveis
submáximos de FC medida no protocolo de Naugton).
35
Figura 6 - Marcha estacionária com flutuadores na piscina terapêutica.
O treinamento do GE consistiu na prática da marcha em esteira rolante (marcha estacionária
em esteira rolante) durante 40 minutos. Como no GE a FC e o nível de esforço foi monitorado
durante todo o treinamento e a PA foi aferida antes do início e ao término do teinamento aeróbio.
Para a segurança dos participantes, uma vez que eles possuem sequelas físicas devidas o AVC,
havia uma cadeira de segurança presa com um mosquetão ao teto do laboratório (Figura 7). A PA
foi aferida antes do início e ao término do treinamento. Durante o treino foram monitorados os
níveis de FC, por meio de um frequencímetro (Polar® modelo RS 800 CXSD), e o nível de esforço
(Escala de Borg) dos participantes para execução das tarefas na intensidade submáxima
selecionada (níveis submáximos de FC medida no protocolo de Naugton).
36
Figura 7 - Marcha em esteira ergométrica com equipamento de segurança.
Durante todo o treinamento aeróbico, na esteira rolante e na piscina, foram monitorados os
níveis de FC e PA para garantir que os participantes executassem as tarefas na intensidade
submáxima selecionada (níveis submáximos de freqüência cardíaca). De uma forma geral, os
treinamentos aeróbicos foram aplicados por um período de 9 semanas, com freqüência de três
vezes por semana. Na Tabela 3, está apresentado o protocolo de treinamento.
Tabela 3 Protocolo de treinamento aeróbico, aplicado para ao grupo piscina e ao grupo esteira
rolante.
1ª semana 2ª a 9ª semana
AQUECIMENTO
Tempo (minuto)
Atividade realizada
% da FC treino
5
Caminhada
40
5
Caminhada
40
TREINAMENTO
Tempo (minuto)
Atividade realizada
FC treino (%)
30
Marcha estacionária
50
40
Marcha estacionária
60
DESAQUECIMENTO
Tempo (minuto)
Atividade realizada
FC treino (%)
5
Caminhada
30
5
Caminhada
40
FC: frequência cardíaca
37
4. Análise estatística
4.1. Variáveis clínicas
Foram selecionados cinco instrumentos clínicos para a avaliação de diferentes variáveis
clínicas nos sujeitos com sequelas crônica de AVCI. Foi avaliada a variável de comprometimento
sensório-motor por meio da escala de Fugl-Meyer, a variável equilíbrio e controle postural foi
mensurada pelas escalas de equilíbrio de BERG e da EAPA, respectivamente e a variável agilidade e
mobilidade foi avaliada por meio do TUG. A variável qualidade de vida relacionada à saúde foi
avaliada pela escala SF36.
4.2. Variáveis Biomecânicas
No aspecto biomecânico, a avaliação realizada foi a da propriocepção (senso de posição e
cinestesia). As variáveis dependentes EC, EA e EV foram analisadas pela análise de variância
(ANOVA) para os fatores grupo (GP E GE), condição (pré treinamento e pós treinamento), e
posição alvo (45° e 75° de flexão do joelho), informação visual (com e sem visão), modo de
movimento (passivo e ativo). O teste post hoc Tukey foi utilizado para múltiplas comparações
quando o nível de significância para a ANOVA apresentou valores menores do que 5%.
5. Resultados
5.1.Variáveis Clínicas
Inicialmente foi realizada caracterização da amostra para verificar possível viés devido à
diferença inicial entre os grupos. Para tal foi aplicada análise de variância (ANOVA). A Tabela 4
apresenta a caracterização da amostra do estudo com as comparações de variáveis comuns aos
dois grupos, sendo elas: idade, sexo, lado da lesão, pontuação da categoria de deambulação
funcional (FAC), tempo de lesão, pontuação do mini exame do estado mental (MEEM) e pontuação
total da escala Fulg-Meyer (EFM). Não houve diferenças significativas entre os grupos.
38
Tabela 4 Média e desvio padrão das comparações entre os grupos esteira rolante e piscina para
caracterização da amostra
Variável GE (n=6) GP (n=6) Valor p
Idade (anos) 54,8 ± 8 61,7 ± 10 0,21
Sexo 5 F e 1 M 5 F e 1 M
Lado da lesão 4 D e 2 E 4 E e 2 D
Pontuação FAC 4 ±1 4,17 ± 0,7 0,68
Tempo de lesão (meses) 56,6 ± 33 67,6 ± 51 0,66
Pontuação MEEM 24,2 ± 4 24,50 ± 4 0,89
Pontuação total EFM 144 ± 38 140 ± 10 0,80 GE: grupo esteira; GP: grupo piscina; F: feminino; M: masculino; Lado da lesão: D: direito; E: esquerdo; MEEM: Mini Exame do Estado Mental; EFM: Escala Fulg-Meyer.
5.1.1 Efeito do treinamento aeróbico na capacidade funcional de indivíduos
com sequelas decorrentes de AVCI crônico
As escalas utilizadas para avaliar a capacidade funcional foram a escala Fulg-Meyer (EFM),
o time up and go test (TUG), a escala de equilíbrio de Berg e a escala de avaliação postural para
pacientes pós-AVC (EAPA).
A EFM usa um sistema de pontuação numérica que avalia cinco domínios (função motora,
função sensorial, equilíbrio, amplitude de movimento e dor articular) e seis aspectos (amplitude
de movimento (ADM) e dor, sensibilidade proprioceptiva e exteroceptiva, função motora,
equilíbrio, coordenação e velocidade, todos esses do membro superior e inferior). A avaliação
motora inclui a medida do movimento, coordenação e atividade reflexa do ombro, cotovelo,
punho, mão, quadril, joelho e tornozelo. O escore menor que 50 pontos indica comprometimento
severo, entre 50 e 84 comprometimento marcante, entre 85 e 95 moderado e entre 96 e 99 leve
(MAKI et al., 2006).
A Tabela 55 mostra média e desvio padrão de cada subescala avaliada pela EFM:
movimentação passiva, dor, sensibilidade, função motora do membro superior comprometido,
coordenação e velocidade do membro superior comprometido, função motora do membro
inferior comprometido, coordenação e velocidade o membro inferior comprometido e equilíbrio,
nas condições pré e pós treinamento aeróbico, para os grupos GP e GE.
39
Houve efeito do fator condição, pré e pós treinamento aeróbico, nas subescalas função
motora de membro inferior (MI) (F(1,155) = 5,0 p < 0,05), coordenação e velocidade de MI (F(1,6) = 4,3
p < 0,05) e equilíbrio (F(1,25) = 8,2 p < 0,05). O teste post hoc de Tukey mostrou que para os três
componentes os valores foram significantemente maiores na fase pós treinamento.
Quando analisado o efeito dos grupos (GP e GE) nas condições (pré e pós treinamento),
ou seja, na interação condição-grupo, observou-se efeito apenas na subescala movimentação
passiva (F(1,111) = 4,6 p < 0,05). O teste post hoc de Tukey mostrou maior escore na fase pós
treinamento do GE (p ≤ 0,05).
Ao analisar o fator grupo isoladamente, observou-se que não houve efeito desse fator nas
subescalas da EFM (p > 0,05).
Tabela 5 Média e desvio padrão dos escores da escala de Fulg-Meyer nas condições pré e pós
treinamento aeróbico, nos grupos piscina e esteira rolante e na interação condição-grupo,
*Significantemente diferente.
GP GE Condição Grupo Interação
Comprometimento sensório-motor (Escala de Fulg-Meyer)
Pré Pós Pré Pós p p p
Movimentação Passiva 34 ± 4 38 ± 6 39 ± 2 35 ± 5 0,7 0,9 0,04
Dor 33 ± 12 34 ± 13 30 ± 15 32 ± 6 0,6 0,8 0,9
Sensibilidade 22 ± 2 21 ± 3 20 ± 4 19 ± 3 0,1 0,7 0,9
Função motora de MS 28 ± 13 35 ± 17 23 ± 20 27 ± 21 0,4 0,4 0,8
Coordenação e velocidade de MS 2 ± 2 2 ± 3 3 ± 2 3 ± 2 0,9 0,4 0,8
Função motora de MI 11 ± 4 18 ± 5 17 ± 5 20 ± 5 0,03 0,1 0,4
Coordenação e velocidade de MI 2 ± 1 3 ± 1 4 ± 1 4 ± 1 0,05 0,1 0,3
Equilíbrio 7 ± 2 10 ± 2 9 ± 2 10 ± 1 0,01 0,1 0,8 GP: grupo piscina; GE: grupo esteira; MS: membro superior; MI: membro inferior.
Além da EFM, foram utilizadas mais três avaliações com diferentes objetivos: time up and
go (TUG), que avaliou a agilidade do sujeito em se levantar de uma cadeira e andar, escala de
equilíbrio de Berg (Berg), que avaliou o equilíbrio, e escala de avaliação postural para pacientes
pós-AVC (EAPA), que avalia o controle postural de pessoas que tiveram AVC. Na
Tabela 66, estão apresentadas as médias e desvios padrão dos fatores condição e grupo
nas variáveis agilidade, equilíbrio e controle postural.
Para a variável agilidade, houve efeito do fator condição, pré e pós treinamento aeróbico,
(F(1,286) = 4,1 p < 0,05). O mesmo ocorreu para a variável equilíbrio (F(1,260) = 12,2 p < 0,05). O teste
40
post hoc de Tukey mostrou que nas duas variáveis os valores são maiores na condição pós
treinamento (p ≤ 0,02).
O controle postural não sofreu efeito dos fatores condição e grupo.
Tabela 6 Média e desvio padrão das escalas de avaliação da atividade corporal durante as
condições pré e pós- treinamento aeróbico e para os grupos piscina e esteira rolante,
*Significantemente diferentes.
GP GE Condição Grupo Interação
Variáveis analisadas Pré Pós Pré Pós P p p
Agilidade (TUG) 27 ± 14 13 ± 7 19 ± 2 17 ± 2 0,02 0,50 0,11
Equilíbrio (BERG) 42 ± 6 49 ± 4 42 ± 4 48 ± 4 0,00 0,80 0,63
Controle Postural (EAPA) 30 ± 2 32 ± 3 31 ± 3 33 ± 1 0,13 0,50 1,00 GP: grupo piscina; GE: grupo esteira; TUG: time up and GO teste; Berg: escala de equílibrio de Berg; EAPA: escala de ajuste postural para pacientes pós AVC.
5.1.2 Efeito do treinamento aeróbico na qualidade de vida de indivíduos com
sequelas decorrentes de AVCI crônico
Para avaliar a qualidade de vida, foi utilizado o instrumento Medical Outcomes Study 36 –
Item Short Form Health Survey (SF-36). Na Tabela 77 são apresentados os valores de média, desvio
padrão e o valor p das comparações entre as condições (pré e pós treinamento aeróbico), e
grupos (piscina e esteira rolante) da variável qualidade de vida relacionada à saúde, por meio da
SF-36. Os domínios capacidade funcional (F(1,2016) = 4,8 p < 0,05), aspecto emocional (F(1,10716) = 6,1
p < 0,05), estado geral da saúde (F(1,1472) = 5,5 p < 0,05) e aspecto físico (F(1,5859) = 5,4 p < 0,05)
sofreram efeito da condição de treinamento. O teste post hoc de Tukey mostrou que nos quatro
domínios o maior valor ocorreu na condição pós treinamento (p = 0,04). Os domínios dor,
vitalidade, aspecto social e saúde mental não sofreram efeito dos fatores avaliados. O domínio
aspecto físico sofreu efeito do fator grupo (F(1,7526) = 7,0 p < 0,05), onde o GP apresentou maior
escore que o GE (p = 0,01).
41
Tabela 7 Média e desvio padrão dos escores das dimensões do teste SF-36 de qualidade de vida,
para as condições pré e pós treinamento aeróbico e para os grupos piscina e esteira rolante.
GP GE Condição Grupo Interação
Qualidade de vida relacionada á saúde
(SF-36) Pré Pós Pré Pós p p P
Dor 41 ± 29 63 ± 22 56 ± 30 53 ± 15 0,37 0,80 0,23
Vitalidade 48 ± 25 65 ± 18 54 ± 21 64 ± 25 0,16 0,78 0,72
Aspecto social 52 ± 25 81 ± 29 73 ± 23 79 ± 24 0,10 0,37 0,28
Saúde mental 41 ± 34 65 ± 23 66 ± 21 79 ± 24 0,09 0,08 0,62
Capacidade funcional 23 ± 22 47 ± 25 43 ± 13 56 ± 19 0,04 0,10 0,49
Aspecto emocional 39 ± 49 72 ± 44 28 ± 39 61 ± 44 0,02 0,20 0,47
Estado geral da saúde 66 ± 26 85 ± 11 67 ± 8 75 ± 13 0,02 0,32 0,62
Aspecto físico 37 ± 38 92 ± 13 25 ± 39 33 ± 34 0,03 0,01 0,10 GP: grupo piscina; GE: grupo esteira.
5.2. Variáveis Biomecânicas
Para análise do senso de posição e cinestesia foi utilizada a análise de variância (ANOVA) das
variáveis dependentes: erro absoluto (EA), erro constante (EC) e erro variável (EV). Cada variável
foi analisada para os fatores grupo (GP E GE), condição (pré e pós treinamento aeróbico), lado
(parético e não parético), informação visual (com e sem visão), modo de movimento (passivo e
ativo), posição alvo (45° e 75° de flexão do joelho). O teste post hoc de Tukey foi utilizado para
múltiplas comparações. Onível de significância adotado foi de 5%.
5.2.1. Influência da informação visual no senso de posição e na cinestesia da
articulação do joelho de indivíduos com sequelas decorrentes de AVCI crônico
A informação visual não influencia o senso de posição e a cinestesia da articulação dos
joelhos de indivíduos com sequelas decorrentes de AVCI crônico independente do tipo de
intervenção, modo de realização do movimento, posição articular avaliada e lado avaliado.
42
5.2.2. Efeito do treinamento aeróbico em piscina e esteira rolante no senso de
posição e na cinestesia da articulação do joelho de indivíduos com sequelas
decorrentes de AVCI crônico
Para o fator modo de movimento (passivo e ativo) não houve efeito no senso de posição e
na cinestesia da articulação dos joelhos de indivíduos com sequelas decorrentes de AVCI crônico,
ou seja, o fator modo (passivo e ativo) não interfere nas modalidades proprioceptivas citadas.
Quando analisado o fator condição no senso de posição e na cinestesia, pré e pós-
treinamento aeróbico, observou-se efeito nas variáveis EA (F(1, 80) = 10,3 p = 0,01) (Figura 8) e EV
(F(1, 80) = 7,4 p = 0,01) (Figura 9). No teste post hoc de Tukey, a condição pré treinamento aeróbico
apresentou maior EA (Xpré = 10 ± 9°, Xpós = 5,3 ± 3°) e EV (Xpré = 6,5 ± 8°, Xpós = 4,0 ± 2°) quando
comparado com a condição pós treinamento (p < 0,01).
Figura 8 Média e desvio padrão do erro absoluto nas condições pré e pós treinamento aeróbico.
*Significantemente maior.
43
Figura 9 Média e desvio padrão do erro variável nas condições pré e pós treinamento aeróbico.
*Significantemente maior.
Na análise do fator grupo, houve efeito para as variáveis EA (F(1, 80) = 10,3 p < 0,01) (Figura
10), EV (F(1, 80) = 8,6 p < 0,01) (Figura 11) e EC (F(1, 80) = 17,4 p < 0,01) (Figura 12). No teste post hoc
de Tukey, o GP apresentou maior EA (XGP = 9,9 ± 9°; XGE = 5,4 ± 3°), EV (XGP = 6,6 ± 8°; XGE = 3,7 ± 2°)
e EC (XGP = -7,5 ± 7°; XGE = -1,5 ± 5°), quando comparado com o GE (p = 0,01).
44
Figura 10 Média e desvio padrão do erro absoluto nos grupos piscina e esteira rolante.
*Significantemente maior do que no grupo esteira.
Figura 11 Média e desvio padrão do erro variável nos grupos piscina e esteira rolante.
*Significantemente maior do que no grupo esteira.
45
Figura 12 – Média e desvio padrão do erro constante nos grupos piscina e esteira rolante. *
Significantemente menor do que no grupo esteira.
Para o fator alvo (posições alvo de 45° e 75° de flexão de joelho), houve efeito somente
para as variáveis EV (F(1, 80) = 22,0 p < 0,01) (Figura 13) e EC (F(1, 80) = 10,5 p < 0,01) (Figura 14). O
teste post hoc de Tukey, mostrou maior EV (X45° = 2,7 ± 2°; X75° = 7,5 ± 8°) e maior EC (X45° = -3,2 ±
3°; X75° = -8,1 ± 8°) na posição alvo de 75° de flexão de joelho, quando comparada com a posição
alvo de 45° de flexão de joelho (p <0,01).
46
Figura 13 Média e desvio padrão do erro variável nas posições alvo 45 e 75 graus de flexão do
joelho. *Significantemente maior do que na posição alvo de 45o.
Figura 14 Média e desvio padrão do erro constante nas posições alvo 45 e 75 graus de flexão do
joelho. *Significantemente menor do que na posição alvo de 45o.
47
Na análise das interações entre os fatores, observou-se efeito da interação condição-grupo
para as variáveis EA (F(1, 80) = 6,0 p = 0,01) (Figura 15), EV (F(1, 80) = 5,7 p = 0,02) (Figura 16) e EC (F(1,
80) = 4,25 p < 0,04) (Figura 17). No teste post hoc de Tukey, o GP, na condição pré treinamento
aeróbico, apresentou maior EA (XGPpré = 13,9 ± 12°; XGPpós = 6,0 ± 3°; XGEpré = 6,1 ± 3°; XGEpós = 4,6 ±
3°), EV (XGPpré = 9,2 ± 10°; XGPpós = 3,9 ± 3°; XGEpré = 4,0 ± 2°; XGEpós = 3,4 ± 2°) e EC (XGPpré = -11,8 ±
14°; XGPpós = -5,5 ± 4°; XGEpré = -2,5 ± 6°; XGEpós = -1,7 ± 4°), quando comparado a condição pós
treinamento e ao GE nas condições pré e pós treinamento (p <0,01).
Figura 15 Média e desvio padrão do erro absoluto da interação entre as variáveis condição (pré e
pós treinamento aeróbico) e grupo (piscina e esteira rolante). *Significantemente maior do que a
condição pós-treinamento do grupo piscina e pré e pós-treinamento do grupo esteira.
48
Figura 16 Média e desvio padrão do erro variável da interação entre as variáveis condição (pré e
pós treinamento aeróbico) e grupo (piscina e esteira rolante). * Significantemente maior do que a
condição pós-treinamento do grupo piscina e pré e pós-treinamento do grupo esteira.
49
Figura 17 Média e desvio padrão do erro constante da interação entre as variáveis condição (pré e
pós treinam
ento aeróbico) e grupo (piscina e esteira rolante). * Significantemente menor comparado ao grupo
piscina, pós-treinamento.
Houve efeito na interação entre os fatores condição e posição alvo, porém, somente para a
variável EV (F(1, 80) = 5,1 p = 0,03) (Figura 18). O teste post hoc de Tukey mostrou que a posição alvo
de 75° na condição pré treinamento possui maior EV que a mesma posição na condição pós
treinamento aeróbico e quando comparada a posição alvo de 45° nas condições pré e pós
treinamento (Xpré45° = 3,0 ± 2°; Xpós45° = 2,4 ± 1°; X pré75° = 10,2 ± 10°; Xpós75° = 4,9 ± 3°) (p = 0,03).
50
Figura 18 Média e desvio padrão do erro variável da interação entre as variáveis condição (pré e
pós treinamento aeróbico) e posição alvo (45 e 75 graus de flexão do joelho). * Significantemente
maior comparado à mesma posição alvo na condição pós-treinamento.
Para a interação grupo e alvo, houve efeito para a variável EV (F(1,80) = 10,7; p < 0,01) (Figura
19). O teste post hoc de Tukey mostrou que o GP na posição alvo de 75° de flexão de joelho possui
maior EV que o mesmo grupo a 45° e que o GE nas posições alvo de 45° e 75° de flexão de joelho
(Xpiscina45° = 2,5 ± 1,4°; Xpiscina75° = 10,6 ± 10°; X esteira45° = 2,9 ± 2,3°; Xesteira75° = 4,4 ± 2°) (p < 0,01)
51
Figura 19 Média e desvio padrão do erro variável da interação entre as variáveis grupo (piscina e
esteira rolante) e posição alvo (45 e 75 graus de flexão do joelho). * Significantemente maior
quando comparado á mesma posição alvo na condição pós-treinamento.
Na análise do fator lado, que compara o desempenho dos lados (parético e não parético)
na tarefa de alcance das posições alvo, não foi observado efeito para as variáveis EA, EV e EC.
52
6. Discussão
O objetivo geral desta tese foi investigar o efeito do treinamento aeróbico em piscina
terapêutica e em esteira rolante na capacidade funcional, qualidade de vida, senso de posição e
cinestesia da articulação dos joelhos de indivíduos com seqüelas crônicas de AVC. A caracterização
da amostra mostrou que os grupos são homogêneos, diminuindo as chances de haver viés nos
resultados obtidos.
6.1. Efeito do treinamento aeróbico na capacidade funcional de indivíduos com
sequelas decorrentes de AVCI crônico
Um dos objetivos específicos deste estudo foi avaliar o efeito dos treinamentos aeróbicos
na capacidade funcional de indivíduos com sequelas crônicas de AVC.
A análise estatística mostrou aumento no escore da EFM, nos aspectos da função motora e
sensorial dos membros inferiores e equilíbrio, após o treinamento aeróbico, independente do
ambiente em que o treino foi realizado. Portanto, a hipótese inicial, de que os escores da EFM
aumentariam após o treinamento aeróbico, com a tarefa de marcha estacionária, independente
do ambiente, piscina ou esteira, foi confirmada.
A EFM é dividida em cinco domínios: função motora, função sensorial, equilíbrio, amplitude
de movimento e dor articular. A função motora do membro inferior inclui índices de movimento,
coordenação e reflexos osteotendíneos nas articulações do quadril, joelho e tornozelo. De acordo
com os dados analisados, o treinamento aeróbico aumentou o escore das subunidades de função
motora, coordenação e velocidade de membro inferior e equilíbrio.
Os ganhos nos domínios do membro inferior da EFM podem ser explicados pelo fato de
que o treinamento aeróbico consistiu em marcha estacionária, em piscina ou em esteira rolante, o
que reforça o efeito de especificidade do exercício.
A literatura relata que exercício aeróbico altera padrões cinemáticos articulares durante a
marcha, com aumento da flexão do joelho, quadril e dorsiflexão do tornozelo e aumento na
capacidade de geração de torque (TEIXEIRA-SALMELA et al, 2001), além de aumentar o limiar do
reflexo H, diminuindo, portanto, a excitabilidade do músculo e consequentemente a espasticidade
(LO et al, 2012). Estes são fatores que contribuem para melhor coordenação, amplitude e
53
velocidade de movimento dos membros inferiores.
Alguns autores como Pagliaro e Zamparo(1999), Chu et al (2004), Noh et al (2008), Vivas,
Arias e Cudeiro (2011) relataram que o exercício aeróbico realizado em piscina, aumenta a força e
a velocidade de marcha, diminui a espasticidade e aumenta a força muscular em pessoas com AVC
e Parkinson.
Outros aspectos avaliados na capacidade funcional foram agilidade, equilíbrio e controle
postural dos indivíduos com AVC, por meio das escalas TUG, BERG e EAPA. A análise estatística
mostrou aumento dos escores somente para as escalas TUG e BERG após o treinamento aeróbico.
Nenhuma avaliação sofreu o efeito do ambiente em que foi realizado o treinamento.
Desse modo, a hipótese inicial foi parcialmente aceita, pois se esperava que todas as
escalas tivessem seus escores aumentados após o treinamento, independente do ambiente.
Porém, somente a escalas TUG e BERG sofreram efeito do mesmo.
A aptidão física é baseada em um conjunto de capacidades físicas e motoras, como força,
resistência, flexibilidade, potência, resistência cardiorrespiratória, tempo de reação, velocidade de
movimento, coordenação e outras. O benefício maior do treinamento aeróbico está ligado a
capacidade cardiorrespiratória. Porém, exercícios aeróbicos que envolvem treino de marcha
causam mudanças na resistência muscular, além de incremento da capacidade aeróbica.
A agilidade e equilíbrio também são capacidades que podem ser melhoradas e/ou afetadas
por outras capacidades, como a capacidade aeróbica e a capacidade de geração de força e
resistência. A fraqueza muscular em pessoas com AVC permite que as pequenas cargas impostas
durante o exercício aeróbico interfiram na força, potência e resistência muscular e que estas por
sua vez interfiram nas capacidades de agilidade e equilíbrio (TEIXEIRA-SALMELA et al, 2001,
MACKO et al, 2005).
A literatura mostra que pessoas com seqüelas de AVC que realizaram treinamento aeróbico
em piscina (CHU et al, 2004, NOH et al, 2008) e em esteira (TEIXEIRA-SALMELA et al, 2001, PANG
et al, 2005) melhoraram os escores do TUG e BERG. Também há relatos dos benefícios do
treinamento aeróbico aplicado em populações de idosos (KATSURA et al., 2010; AVELAR et al.,
2010) e pessoas com doença de Parkinson (VIVAS, ARIAS E CUDEIRO, 2011).
No presente estudo, mostrou-se que treinamento aeróbico pode levar ao aumento da
agilidade (TUG) e equilíbrio (Berg) de pessoas com AVC.
A avaliação do controle postural (EAPA) não sofreu o efeito da fase e do grupo, ou seja, não
foi sensível e não mostrou modificações. Lembrando que a EAPA é uma escala mais sensível para
54
pessoas com AVC agudo (até seis meses pós AVC), ou subagudo (de seis a 12 meses após AVC), já
que a maioria de suas atividades testes são mensuradas na posição sentada e/ou deitada, posições
e atividades estas dominadas pelos voluntários que participaram do presente estudo (YONEYAMA
et al, 2008).
Clinicamente, o aumento dos escores do TUG, BERG e EFM refletem maior agilidade,
equilíbrio e facilita a mobilidade para realização de atividades básicas do dia-a-dia (CHASKEL, PREIS
& NETO, 2013) e torna mais apto a retornar à sociedade, melhorando sua qualidade de vida.
6.2. Efeito do treinamento aeróbico na qualidade de vida de indivíduos com
sequelas decorrentes de AVCI crônico
Outro objetivo específico deste estudo foi avaliar o efeito dos treinamentos aeróbicos na
qualidade de vida de pessoas com sequelas crônicas de AVC.
Observou-se aumento de quatro dimensões da SF-36, todas relacionadas a aspectos
motores dos voluntários. Portanto, a hipótese inicial, de que as dimensões relacionadas a aspectos
motores aumentariam seus escores após o treinamento aeróbico, independente do ambiente, foi
confirmada.
O questionário SF-36 pode ser dividido em 2 partes: aspectos mentais e motores. As quatro
dimensões que sofreram efeito do treinamento se referem a aspectos motores: a dimensão
aspectos físicos, relacionado a problemas para realizar atividades de vida diária e trabalho; a
dimensão estado geral de saúde, relacionadas a problemas de saúde; a dimensão aspecto
emocional, relacionado à alterações com o trabalho ou alguma atividade diária em relação às
emoções e a dimensão capacidade funcional, relacionados à dificuldade em realizar atividades de
vida diária.
Como visto, todos os escores que melhoraram estão relacionados aos diferentes aspectos
da capacidade de realizar movimentos funcionais, ora domésticos ora ocupacionais.
Somente a dimensão aspectos físicos, sofreu efeito do grupo, o que não era esperado,
apresentando um maior escore no GP.
De acordo com alguns autores, como Studenski et al (2005), a intervenção domiciliar e o
exercício aeróbico são essenciais para o ganho de força, equilíbrio e resistência, fatores
importantes para a melhora da qualidade de vida. Além disso, os autores relatam que a dimensão
55
função social, da escala SF-36 de qualidade de vida, aplicadas em pessoas com AVC, aumentou
após uma intervenção domiciliar que misturou exercícios de equilíbrio, força e resistência
muscular (treino aeróbico), em comparação a reabilitação tradicional realizada em ambulatório
(STUDENSKI et al, 2005).
Rand et al (2010) concluíram que a atividade de vida diária está relacionada à qualidade de
vida em indivíduos com AVC.
A melhora das capacidades, vista pelas avaliações de capacidade funcional, também pode
explicar a melhora da qualidade de vida relacionada à saúde.
O grupo que realizou treinamento aeróbico na piscina ainda apresentou maiores escores
no domínio aspecto físico. Alguns estudos mostraram que o treinamento em piscina, além de
melhorar as capacidades físicas, também promove maior motivação e adesão (CHU et al., 2004;
NOH et al., 2008, AVELAR et al, 2010). O aspecto lúdico, a temperatura e a diminuição do peso
aparente tornam a atividade aquática atrativa e prazerosa. Acredita-se que esses aspectos
colaboraram para essa pequena diferença entre grupos.
A porção motora do questionário de qualidade de vida SF-36 sofreu o efeito do
treinamento e aumentou os escores na fase pós treinamento. Esses resultados sugerem que
indivíduos com seqüelas crônicas de AVC podem, potencialmente melhorar a qualidade de vida,
de ao realizarem atividades aeróbicas.
6.3. Influência da informação visual e o efeito do treinamento aeróbico sobre essa
influencia visual no senso de posição e na cinestesia da articulação do joelho de
indivíduos com sequelas decorrentes de AVCI crônico
Uma das hipóteses do presente estudo é de que a informação visual influência no senso de
posição e na cinestesia da articulação do joelho de indivíduos com sequelas decorrentes de AVCI
crônico e que essa dependência diminui após o treinamento aeróbico, pela maior influência do
sistema proprioceptivo.
Essa hipótese está diretamente relacionada ao fato de que a visão não participa,
diretamente, da modulação e do processamento dos estímulos proprioceptivos, já que esses
devem depender somente dos estímulos dos mecanoceptores e da integridade das vias sensitivas
e motoras.
56
A visão é um sentido que nos permite um melhor controle do corpo e dos segmentos no
espaço, sendo responsável, juntamente com outras informações sensórias pela correção e
execução adequada das ações motoras e, consequentemente, do bom desempenho das tarefas
diárias (TEIXEIRA et al, 2011, TRINDADE, CELESTINO & BARELA, 2013; SOARES, 2010).
Os indivíduos que sofreram AVC possuem deficiências motoras e sensoriais, principalmente
da propriocepção, o que gera aumento da dependência da visão para a manutenção do controle
postural e dos movimentos (YELNIK et al, 2006; LOPES et al, 2013). Apesar desses estudos
colocarem a maior dependência visual dessa população, o presente estudo a refutou. A
informação visual não influenciou o senso de posição e cinestesia da articulação dos joelhos de
indivíduos com sequelas decorrentes de AVCI crônico. O que sugere uma independência entre
visão e os mecanismos de reaferência para o senso de posição e cinestesia.
Achados similares foram obtidos por Isableu et al (2003), que avaliaram uma tarefa de
controle postural e observaram que o grupo que realizava a tarefa com o auxílio da informação
visual não apresentou diferença de desempenho em relação ao grupo que realizou a mesma
tarefa sem auxílio da visão.
De acordo com Lopes et al (2013), quando existe uma lesão do sistema neurológico, as
informações periféricas são mais importantes para o controle da postura e do movimento do que
as informações visuais. Seus resultados corroboram com os resultados do presente estudo, em
que não houve interferência da visão nos parâmetros do controle postural de indivíduos com
sequelas crônicas de AVC.
Segundo Viana et al (2011), Trindade, Celestino & Barela (2013), a prática de exercício
regular influencia na atividade motora, permitindo maior precisão nas tarefas e diminuindo,
portanto, a dependência da visão na realização e correção das ações motoras nessas atividades.
Essa maior precisão motora, mesmo sem o auxílio da visão, se dá porque a prática de exercício
promove maior interação sensório-motora, maior recrutamento de unidades motoras, de
oxigenação muscular e do tecido cerebral, diminuindo as consequências do desuso e
compensando a falta da visão.
Apesar de a literatura relatar que a influência da visão sobre as tarefas de controle motor
diminui após a prática regular de exercícios, os resultados do presente estudo não mostraram essa
diferença da influencia visual no senso de posição e na cinestesia da articulação do joelho. O que
pode ter ocorrido devido a tarefa de propriocepção exigida ser muito específica, e não exigia um
57
controle complexo do movimento, diferente do que foi avaliado pelos autores citados acima, que
usaram tarefas na postura em pé e específicas de equilíbrio e controle postural (VIANA et al, 2011;
TRINDADE, CELESTINO & BARELA, 2013)
As lacunas existentes na literatura, a respeito da influência da informação visual no senso
de posição e na cinestesia não permitem a comparação do presente estudo com outros estudos,
pois os métodos de avaliação são muito precários, quando se refere à informação sensorial,
principalmente relacionado a influencia da visão na propriocepção.
6.4. Efeito do treinamento aeróbico em piscina e em esteira rolante no senso de
posição e na cinestesia da articulação do joelho de indivíduos com sequelas
decorrentes de AVCI crônico
A hipótese apresentada inicialmente foi de que não haveria diferença entre os grupos (GP
e GE) quando avaliado o senso de posição e a cinestesia da articulação do joelho de indivíduos
com seqüelas crônicas decorrentes de AVCI.
Esta hipótese foi formulada devido à inexistência de estudos que mostrem evidências de
que o treinamento em piscina seja melhor do que no solo. Porém, esta hipótese foi parcialmente
refutada, já que os erros absoluto, constante e variável diminuíram de maneira significativa
somente para o GP, quando comparado com o GE após a realização do treinamento aeróbico.
Esse resultado pode ter ocorrido pelo fato de que, apesar de os grupos não terem
apresentado diferenças nas avaliações clínicas e funcionais, a avaliação pré treinamento da
propriocepção mostrou que o GP possuía maior déficits proprioceptivos, e com o treinamento
aeróbico a melhora foi mais significativa, em relação ao GE.
Os benefícios que a treinamento aeróbico em piscina proporcionou estão ligados as
propriedades físicas da água, como empuxo e a pressão hidrostática, que oferecem maior
instabilidade postural e maior resistência ao movimento do corpo e por isso exigem maior
recrutamento muscular e de unidades motoras, além de maiores respostas frente aos estímulos
proprioceptivos (VIVAS, ARIAS & CUDEIROS, 2011).
58
Apesar da maior resistência ao movimento, a estabilidade proporcionada pelo ambiente
aquático, facilita a execução de exercícios por indivíduos com incapacidades físicas.De certa forma,
a locomoção também é facilitada, pois o empuxo reduz o peso corporal e, portanto, a energia
gasta para elevar o corpo contra a ação da gravidade é menor (VIVAS, ARIAS & CUDEIROS, 2011;
RESENDE, RASSI & VIANA, 2008). Autores como Cureton (2000) e Matsudo & Matsudo (1992)
afirmam que algumas vantagens do exercício realizado na água sobre os realizados em terra são a
diminuição das forças gravitacionais, diminuição do estresse mecânico no sistema músculo
esquelético, menor gasto energético para movimentação do corpo. Matsudo & Matsudo (1992)
relatam ainda que exercícios em ambiente aquático promovem aumento de força muscular, da
coordenação motora, da capacidade cardiorrespiratória e aumento da mobilidade articular.
Avelar, Bastone, Alcantara e Gomes (2010) não verificaram diferença no equilíbrio de
jovens que realizaram exercícios aeróbicos em ambiente aquático e terrestre, porém, essa
população possui integridade do sistema sensório motor e uma capacidade funcional íntegra, sem
alterações, permitindo um bom desempenho na tarefa exigida.
De acordo com Katsura et al (2010), Avelar et al (2010), exercícios em meio aquático
promovem melhoras para o equilibrio, força, resistência muscular em idosos e, segundo Chu et al
(2004) e Noh et al (2008), em pessoas com sequelas de AVC . Além disso, a microgravidade (ex:
piscina) e diminuição do peso reduz ou elimina as informações sensoriais para os receptores de
carga na planta do pé, o que provoca a necessidade de aumentar a demanda de informações
sensoriais de outras fontes para o controle da postura.
Apesar de o GP apresentar melhores resultados em relação ao treinamento aeróbico, em
relação ao GE, os resultados mostraram que o treinamento aeróbico é benéfico e diminui os erros
de execução da tarefa em ambos os grupos. Esse resultado indica que o treinamento aeróbico é
capaz de tornar os indivíduos com sequelas crônicas de AVCI mais precisos e com menor
variabilidade dos seus erros, dessa maneira as tarefas funcionais ficarão mais fáceis de serem
realizadas.
De acordo com a literatura, o treinamento aeróbico promove mudanças em diversos
sistemas corporais, desde o cardiovascular até o sistema proprioceptivo. Essas mudanças ocorrem
pelo aumento da força muscular, do recrutamento das unidades motoras, na liberação de
neurotransmissores nas fendas sinápticas, além do aumento da frequência e da intensidade dos
59
potenciais de ação, que consequentemente, aumenta a integração sensório-motora (CHASKEL,
PREIS & NETO, 2013). Além desses benefícios, Yen et al (2008), observaram que o treinamento
aeróbico baseado na marcha de pacientes hemiparéticos aumenta o desempenho motor e
induzem à mudanças na excitabilidade do córtex motor e permite haver uma reorganização
cortical (JANG et al, 2003; PEREZ et al, 2004)
As mudanças causadas pelo exercício aeróbico, relacionadas ao sistema proprioceptivo se
dão pelo maior recrutamento de unidades motoras, perda de peso, maior liberação de
neurotransmissores nas fendas sinápticas que, consequentemente, permitem uma maior
funcionalidade desses indivíduos (LO et al., 2012). Essas alterações neurofisiológicas permitem
que a integração sensório motora seja otimizada e que desempenho das habilidades ocorram com
uma maior precisão e menor chance de erros.
Apesar de os resultados apresentarem melhora do senso de posição e da cinestesia após o
treinamento aeróbico, não houve melhora específica do senso de posição ou na cinestesia,
quando comparados um com o outro. Em outras palavras, não houve diferença entre os modos de
movimento, ativo e passivo.
Não existe na literatura evidências de que um modo de movimento permite menor erro de
tarefas, ou seja, maior precisão ou menor variabilidade dos erros (FONSECA, FERREIRA, HUSSEIN,
2007). Apesar de alguns mecanoceptores serem mais sensíveis a um tipo de movimento que
outros, como por exemplo as terminações de Ruffini, sensíveis mais ao movimento passivo que ao
ativo e os corpúsculos de Paccini mais sensíveis aos movimentos ativos, não existe predominância
de resposta entre os receptores. Esse achado mostra que independente do tipo de movimento
realizado, a informação proprioceptiva ocorre para conscientização da postura e da posição do
segmento no espaço ou durante o movimento (FONSECA, FERREIRA, HUSSEIN, 2007, BRINDLE et
al, 2009).
Outra variável que pode ser considerada e que mostrou diferença no desempenho da
tarefa de propriocepção é a posição alvo. As posições solicitadas durante a tarefa de alcance do
alvo foram 75° e 45° de flexão dos joelhos. A primeira está próxima a posição com a qual o
indivíduo está habituado a ficar quando na posição sentada com flexão dos joelhos, e a outra é
uma posição que exige maior amplitude de movimento e não está próxima da posição mais
habitual. Os resultados mostraram que os indivíduos com sequelas crônicas decorrentes de AVCI
60
têm maior dificuldade de alcance da posição alvo de 75°, quando comparada com a posição alvo
de 45° de flexão dos joelhos.
Sabe-se que após a lesão encefálica, decorrente do acidente vascular, os indivíduos ficam
com algumas sequelas motoras e sensoriais que o deixam mais frágeis e diminuem suas funções
diárias (O’SULLIVAN, 2007). A falta de mobilidade e as dificuldades na execução das tarefas diárias
levam ao desuso e, consequentemente, fraqueza muscular, menor resistência à fadiga, diminuição
da capacidade aeróbica, encurtamentos musculares significativos, deformidades, diminuição da
amplitude de movimento e uma cascata de problemas que tornam esse individuo cada vez mais
dependente e não funcional (O’SULLIVAN, 2007; TEIXEIRA-SALMELA et al., 2000; TEIXEIRA-
SALMELA et al., 2005; HACHISUKA, UMEZU, OGATA, 1997). Essas consequências fazem com que o
SNC não receba estímulos frente a diferentes mudanças de postura, ou seja, ocorre menor
entrada sensorial e menor retroalimentação do sistema (TEIXEIRA-SALMELA et al., 2000; TEIXEIRA-
SALMELA et al., 2005; HACHISUKA, UMEZU, OGATA, 1997).
O fato de a 75° os erros terem sido maiores, nos mostra que existe uma acomodação dos
mecanoceptores devido à posição estar próxima à posição de maior frequência dessa articulação,
por isso não foram sensíveis a tarefa de alcance nessa posição alvo. Porém, esse erro aumentado a
75° em relação a posição alvo de 45° só foi observado na condição pré treinamento aeróbico, ou
seja, após o treinamento houve diminuição na variabilidade desse erro, o que mostra mais um
efeito benéfico do treinamento aeróbico para indivíduos com sequelas crônicas decorrentes de
AVC (GLOBAS et al, 2012; PEDRINELLI et al, 2009).
Terminada a análise dos resultados em todos os erros (EC, EA e EV), podemos destacar a
tendência direcional encontrada no EC. Em todas as situações analisadas, os individuos com
sequelas decorrentes de AVCI cronico possuiram um erro, em relação a posição alvo, para uma
amplitude menor do que a posição solicitada no teste.
Uma hipótese para essa tendencia pode ser a hipometria direcional, o que faz com que o
individuo mantenha o membro próximo a posição mais habitual. Além disso, a limitação na
amplitude de movimento, encontrada nesses individuos pelo desuso, favorece a aproximação de
alvos cuja amplitude seja similar à amplitudes mantidas em atividades de vida diária adotadas por
esses indivíduos após AVC (postura sentada) (LEIBOWITZ et al, 2007). É comum que pessoas com
AVC, tenham alteração de tônus, mudem o padrão EMG, coativem músculos agonistas e
61
antagonistas para evitar desequilíbrios e deslocamentos excessivos que possam gerar quedas.
Trata-se de uma estratégia conservadora que diminui a amplitude articular e garante a segurança
no movimento (SLIPJER et al., 2004; DICKSTEIN, et al., 2004; GARLAND et al., 2009; JENSEN,
FISCHER e KJAER, 2002).
Entretanto, não é possível comparar diretamente o efeito do treinamento aeróbico na
melhora do senso de posição do joelho de indivíduos com sequelas crônicas de AVC isquemico
com outros estudos, pois esse é o primeiro estudo desse tipo. Apesar deste estudo demonstrar
melhora no senso de posição do joelho da população estudada, sugerindo uma adaptação do SNC,
a melhora clínica e funcional deve ser investigada para observar possíveis melhoras.
7. Conclusão
O treinamento aeróbico realizado em piscina e em esteira rolante melhoram a capacidade
funcional, a qualidade de vida e a propriocepção da articulação do joelho de indivíduos com
sequelas de AVC isquêmico crônico.
O treinamento aeróbico realizado em piscina tem potencialmente mais efeito sobre a
propriocepção da articulação do joelho de indivíduos com sequelas decorrentes de AVCI crônico
do que o treinamento aeróbico realizado em esteira rolante.
Apesar de a propriocepção ser mais influenciada quando o treinamento aeróbico é realizado
em piscina, a capacidade funcional e a qualidade de vida melhoram pelo treinamento aeróbico,
independente do ambiente em que esse é realizado.
A influência da visão, na propriocepção de indivíduos com sequelas decorrentes de AVC
crônico, não é alterada pelo treinamento aeróbico, independentemente do ambiente em que este
é realizado.
62
8. Riscos e Benefícios
Hoje, o treinamento aeróbico é considerado uma importante medida não farmacológica
para o tratamento e prevenção de diversas doenças cardiovasculares. Para que o mesmo seja
prescrito de forma segura, são respeitadas diretrizes internacionais, no intuito de reduzir os riscos
e promover benefício efetivo para a população estudada. Para a realização deste estudo, foram
seguidas as recomendações do American College of Sports Medicine (ACSM), tanto para a
avaliação quanto para o treinamento.
No que se refere à prescrição e a qualificação do profissional a partir do ano de 2007, o
Conselho Federal de Fisioterapia (COFFITO), lançou uma resolução de nº 337, onde se encontra no
art. 2º - § 1º - II, que dentre as atribuições do fisioterapeuta com especialização em reabilitação
cardíaca ou esportiva, estão a prescrição de exercício físico e condicionamento físico dentro do
processo da recuperação funcional.
Um risco que poderia vir a ocorrer durante o treinamento, seria o de queda. No entanto,
nossa esteira elétrica está equipada com um suporte mecânico, desenhado e instalado pelo setor
de engenharia da Universidade São Judas Tadeu, que suspendeu o indivíduo durante o treino e
proporcionou total segurança, e portanto sem riscos de queda, durante a marcha na esteira. Esse
suporte é caracterizado por um gancho, chumbado na viga superior do laboratório, e que
sustentou um cabo de aço ligado a uma cadeira (pára-quedas) que o paciente estava vestindo.
No intuito de evitarmos qualquer risco cardiovascular, como por exemplo, um aumento
abrupto de pressão e um caso recorrente de AVC, os pacientes não interromperam o uso de
qualquer medicamento, além de que o teste realizado com os pacientes foi submáximo e em
esteira rolante, a 85% da FC predita. Segundo as diretrizes ACSM os sujeitos participantes
poderiam realizar o treinamento aeróbico desde que sua pressão arterial permanecesse menor
que 250 mmHg para pressão arteiral sistólica e 115 mmHg para diastólica. No entanto neste
projeto foi admitido que a pressão arterial dos sujeitos atingissem no máximo 180 mmHg para
pressão arterial sistólica e 105 mmHg para a diastólica seguindo as recomendações da sociedade
brasileira de hipertensão. Caso o sujeito cheguasse no setor de reabilitação com a pressão arterial
maior que a citada não iniciaria o procedimento diário. Caso durante o treinamento esses valores
máximos de pressão arterial fossem atingidos, o treinamento cessaria de forma imediata, e o
63
indivíduo permaneceria sentado até que seus valores pressóricos retornarem aos valores de
repouso.
Vale ressaltar que a avaliação ocorreu em intensidade submáxima, ou seja até que se
alcançasse 80% da freqüência cardíaca máxima predita (McARDLE, 2000) ou apresentasse sinais de
cansaço excessivo, como palidez, sudorese excessiva, tontura e dores, bem como incrementos da
pressão arteiral à cada fase que superem 20 mmHg para pressão arterial sistólica e 10 mmHg para
pressão arterial diastólica (alterações para mais ou para menos). As mesmas recomendações
foram seguidas durante o treinamento, diferindo apenas na intensidade do exercício que chegou a
60% do máximo avaliado.
Associado a isso, durante os procedimentos, houve dois alunos de fisioterapia devidamente
treinados e sob supervisão de duas professoras da fisioterapia, um a cada lado do paciente,
controlando sua pressão arterial e freqüência cardíaca e acompanhando todo o tempo do treino
na esteira e na bicicleta ergométrica.
64
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73
APENDICE 1
AVALIAÇÃO DO ESTADO GERAL
I. DADOS PESSOAIS Data:____________________ Nome:_____________________________________________________________________ Data de nascimento:________________ Telefone:________________________________ Endereço:___________________________________________________________________ Naturalidade:________________________ Nacionalidade: ___________________________ Profissão:________________ Lateralidade:________________________________________ Responsável:_________________________________________________________________ Diagnóstico Médico: __________________________________________________________ Diagnóstico Fisioterapêutico: ____________________________________________________ II. ANAMNESE A. HMA: o que aconteceu para esse paciente estar com esse quadro clinico: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ B. Antecedentes pessoais: ______________________________________________________ C. Antecedentes familiares:_____________________________________________________ D. Apresentação do Paciente: ___________________________________________________ E. Queixa Principal: ___________________________________________________________ F. Patologias Associadas: _______________________________________________________ G. Medicamentos: ____________________________________________________________ H. Cirurgias Anteriores: ________________________________________________________ I. Exames complementares (laudo): ______________________________________________ J. Avaliação dos Sistemas: *Tegumentar: _______________________________________________________________ *Digestório: _________________________________________________________________ *Urinário: ___________________________________________________________________ *Reprodutor:_________________________________________________________________ *Respiratório:________________________________________________________________ *Osteo-articular:______________________________________________________________ *Circulatório:_________________________________________________________________ K. Tratamentos realizados anteriormente e resultados obtidos: ________________________ ___________________________________________________________________________ L. Dispositivos Auxiliares: ______________________________________________________ III. EXAME FÍSICO A. Sinais Vitais: PA inicial: _____________________ Final: _______________________ Temperatura inicial: ______________ Final: ______________________
74
FC inicial: ______________________ Final: ______________________ FR inicial: ______________________ Final: ______________________ B. Inspeção:______________________________________________________________ C. Escala de Ashworth Modificada:
Escala de Ashworth Modificada
0 Resistencia normal do músculo nos movimentos de flexão e extensão.
1 Ligeiro aumento na resposta do músculo ao movimento (flexão e extensão) visível à palpação e só mínima resistência no final do arco de movimento.
2 Notável aumento na resistência do músculo durante a maior parte do arco de movimento articular, mas a articulação se move facilmente.
3 Marcado incremento na resistência do músculo; o movimento passivo é difícil na flexão e extensão.
4 As partes afetadas estão rígidas na flexão e extensão quando movimento passivamente.
D. Trofismo: (massa muscular) Tronco: _____________________________________________________________________ MSD: ______________________________________________________________________ MSE: _______________________________________________________________________ MID: _______________________________________________________________________ MIE: _______________________________________________________________________ E. ADM / Motricidade Voluntária
Ativa Passiva
Cabeça
Tronco
MSD
MSE
MID
MIE
F. Deformidades: _______________________________________________________ G. Reflexos de estiramento:
0 Ausência de resposta
1+ Um pouco diminuído, limite inferior do normal
2+ Média, normal
3+ Mais vigoroso, mas não necessariamente patológico
4+ Muito vigoroso, hiperativo, Patológico
D E
Bicipital (C5, C6)
Estilo-radial (C6)
Tricipital (C6, C7, C8)
Patelar (L2, L3, L4)
Sinal de Babinsk (+ ou -)
H. Sensibilidade Superficial: *Tátil: ________________________________________________________________ *Térmica: _____________________________________________________________ *Dolorosa: ____________________________________________________________
75
*Pressão: ______________________________________________________________ I. Sensibilidade Profunda: *Segmentar: ____________________________________________________________ *Cinético-Postural: ______________________________________________________ *Vibratória: ____________________________________________________________ *Barestésica: ___________________________________________________________ *Tato Epicritico: ________________________________________________________
Percepção (alterações de esquema corporal, imagem corporal, agnosia, apraxia, linguagem).
Avaliação Respiratória:
*Ausculta Pulmonar: __________________________________________________________
*Tipo Respiratório: ____________________________________________________________
*Expansibilidade:_____________________________________________________________
*Elasticidade: ________________________________________________________________
*Retrações Musculares: ________________________________________________________
*Força Muscular Respiratória: ___________________________________________________
PLANO DE TRATAMENTO:
OBJETIVO A CURTO-PRAZO:_____________________________________________________
OBJETIVO À LONGO PRAZO_____________________________________________________
CONDUTA: __________________________________________________________________
EVOLUÇÃO: _________________________________________________________________
76
APENDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TÍTULO DA PESQUISA: Efeitos de Dois Tipos de Exercício Aeróbico na Capacidade Funcional e no Senso de Posição de
Indivíduos com Acidente Vascular Cerebral Isquêmico Crônico
Eu,_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (nome, idade, RG, endereço, telefone, email), abaixo assinado (ou meu Responsável Legal- quando aplicável) dou meu consentimento livre e esclarecido para participar como voluntário do projeto de pesquisa supracitado, sob responsabilidade do(s) pesquisador(es) _________________________________________________________________________________da Universidade São Judas Tadeu. Assinando este Termo de Consentimento, estou ciente de que: 1) O objetivo da pesquisa é estudar e comparar o efeito de intervenções baseadas em programas de atividade física em seqüelas crônicas em pessoas que sofreram Acidente Vascular Cerebral Isquemica. 2) Durante o estudo serão feitos: aplicação de questionário para avaliação detalhada de minha condição de saúde, avaliação de minha capacidade física, avaliação do meu peso e altura, avaliação da minha sensibilidade do movimento. As coletas e medidas decorrentes da prática de exercícios serão realizadas por profissionais habilitados; 3) Após as avaliações sortearei qual grupo de treinamento físico farei parte: treinamento em esteira rolante ou treinamento em piscina terapêutica. Em ambos os exercícios será exigido um esforço dentro dos parâmetros considerados seguros, sendo monitorado o tempo todo; 4) Os riscos considerados nos procedimentos adotados para a avaliação e treinamento são: 1- queda: durante meu treino na esteira elétrica estarei protegido por uma cadeira (pára-quedas), preso por fios de aço e um gancho chumbado na viga de concreto superior, excluindo qualquer risco de cair. 2- Aumento abrupto da pressão arterial: para tentar evitar esse risco não deverei deixar de tomar meus medicamentos prescritos pelo médico durante todo período do tratamento. Qualquer sensação de cansaço e sudorese excessiva, tontura, palidez e dores ou elevação de minha pressão arterial, durante ou imediatamente antes do início do treino, o procedimento será suspenso e eu permanecerei em repouso até que meu estado clínico volte ao normal. Haverá dois estudantes, controlando minha pressão arterial e freqüência cardíaca, me acompanhando todo o tempo do treino na esteira, na piscina e durante o treino de força. 5) Minha participação neste estudo poderá ajudar a elucidar a questão da influência do treinamento aeróbio na minha capacidade física e na minha forma de caminhar, no controle da minha postura e na minha condição cardio-vascular; 6) Obtive todas as informações necessárias para poder decidir conscientemente sobre a minha participação na referida pesquisa; 7) Estou livre para interromper a qualquer momento minha participação na pesquisa/ensaio clínico, a não ser que esta interrupção seja contra-indicada por motivo médico; 8) Meus dados pessoais serão mantidos em sigilo e os resultados gerais obtidos através da pesquisa serão utilizados apenas para alcançar os objetivos do trabalho, expostos acima, incluída sua publicação na literatura científica especializada, e terei acesso aos dados sempre que julgar necessário; 9) Poderei contatar o Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade São Judas Tadeu (Fone: 2799 1999, ramal 1946) para apresentar recursos ou reclamações em relação à pesquisa; 10) Poderei entrar em contato com o responsável pelo estudo, Profa. Flávia de Andrade e Souza, Aline Bigongiari, Patricia Franciulli e Juliana Valente pelo telefone 2799-1659, sempre que julgar necessário; 11) Este Termo de Consentimento é feito em 2 vias, sendo que uma permanecerá em meu poder e outra com o pesquisador responsável. São Paulo,_______de______________ de_________ _______________________________________ Nome e assinatura do Voluntário ou do Responsável Legal ______________________________________ Nome e assinatura do Pesquisador Responsável pelo Estudo
77
ANEXO 1
Mini Mental (FOLSTEIN, 1975)
Escolaridade: _____________________________________________________________
Orientação
Em que dia estamos?
( ) Ano ( ) Semestre ( ) Mês ( ) Dia ( ) Dia da Semana
Onde nós estamos?
( ) Estado ( ) Cidade ( ) Bairro ( ) Hospital ( ) Andar
Memória Imediata
Repita as palavras: (1 segundo para dizer cada uma, depois pergunte ao idoso todas as três).
( ) Caneca ( ) Tijolo ( ) Tapete
Atenção e Cálculo
O Sr. (a) faz cálculos? (1) Sim (2)Não
Se a resposta for positiva pergunte: Se de 100 reais forem tirados 7, quanto resta? E se tirarmos mais 7 reais, quanto
resta? (total de 5 subtrações).
Se a resposta for não, peça-lhe para soletrar a palavra “mundo” de trás para diante.
93 ou O ( ) 86 ou D ( ) 79 ou N ( ) 72 ou U ( ) 65 ou M ( )
Memória de Evocação
Repita as palavras que disse há pouco:
( ) __________ ( ) __________ ( ) __________
Linguagem
Mostre um relógio de pulso e pergunte lhe: O que é isto? Repita com o lápis.
( ) Relógio ( ) Lápis
Repita o seguinte: “NEM AQUI, NEM ALI, NEM LÁ” ( )
Siga uma ordem de três estágios:
“Tome um papel com sua mão direita” ( )
78
“Dobre-o ao meio” ( )
“Ponha-o no chão” ( )
Leia e execute o seguinte: (cartão) “FECHE OS OLHOS” ( )
Escreva uma frase ( )
________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________
Copie este desenho ( )
TOTAL __________ PONTOS
79
ANEXO 2
Categorias de Deambulação Funcional
Functional Ambulation Cathegory
FAC
A FAC é uma escala utilizada para avaliar o nível de dependência de deambulação dos
indivíduos e o suporte necessário para deambular. É uma escala considerada confiável, validada e
utilizada nos estudos de reabilitação da marcha de hemiplégicos (HOLDEN et al, 1984; KOLLEN,
KWAKKEL & LINDEMAN, 2006) . É composta por seis níveis de avaliação:
NÍVEL CLASSIFICAÇÃO
Nível 0 O INDIVIDUO NÃO PODE ANDAR OU REQUER AUXILIIO DE DUAS OU MAIS PESSOAS
Nível 1 O INDIVIDUO PRECISA DE SUPORTE CONTINUO DE UMA PESSOA QUE AJUDE COM SEU PESO E
EQUILÍBRIO
Nível 2 O INDIVIDUO É DEPENDENTE COM SUPORTES CONTINUOS OU INTERMITENTES COM UMA PESSOA
AUXILIANDO NO EQUILIBRIO E COORDENAÇÃO
Nível 3 O INDIVIDUO PRECISA DE APENAS SUPERVISÃO VERBAL
Nível 4 O INDIVIDUO PRECISA DE AJUDA PARA ESCADAS E SUPERFICIES IRREGULARES
nível 5 O INDIVIDUO PODE ANDAR INDEPENDENTEMENTE EM QUALQUER LUGAR
80
ANEXO 3
Parecer consubstanciado do Comitê de Ética em Pesquisa
81
ANEXO 4
Medical outcomes Study – Item Short – Form Health Survey (SF-36)
Versão Brasileira do Questionário de Qualidade de Vida SF-36
Instruções: Esta pesquisa questiona você sobre sua saúde. Estas informações nos manterão informados de como você se sente e quão bem você é capaz de fazer suas atividades de vida diária. Responda cada questão, marcando a resposta como indicado. Caso você esteja inseguro em como responder, por favor, tente responder o melhor que puder. 1. Em geral, você diria que sua saúde é: (circule uma) Excelente ................................................................ 1 Muito boa ............................................................... 2 Boa ......................................................................... 3 Ruim ....................................................................... 4 Muito ruim ............................................................. 5 2. Comparada há um ano atrás, como você classificaria sua saúde em geral, agora? (circule uma) Muito melhor agora do que há um ano atrás................1 Um pouco melhor agora do que há um ano atrás.........2 Quase a mesma de um ano atrás.................................. 3 Um pouco pior agora do que há um ano atrás..............4 Muito pior agora do que há um ano atrás.....................5 3. O seguintes itens são sobre atividades que você poderia fazer atualmente durante um dia comum. Devido à sua saúde, você tem dificuldade para fazer essas atividades? Neste caso, quanto? (circule um número em cada linha)
82
4. Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com o seu trabalho ou com alguma atividade diária regular, como conseqüência de sua saúde física?
5. Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas, com o seu trabalho ou outra atividade regular diária, como conseqüência de algum problema emocional (como sentir-se deprimido ou ansioso)?
83
6. Durante as últimas 4 semanas, de que maneira sua saúde física ou problemas emocionais interferiram nas suas atividades sociais normais, em relação à família,vizinhos, amigos ou em grupo? (circule uma) De forma nenhuma..................................1 Ligeiramente............................................2 Moderadamente.......................................3 Bastante....................................................4 Extremamente..........................................5 7. Quanta dor no corpo você teve durante as últimas 4 semanas? (circule uma) Nenhuma....................................................1 Muito leve..................................................2 Leve............................................................3 Moderada....................................................4 Grave..........................................................5 Muito grave................................................6 8. Durante as últimas 4 semanas, quanto a dor interferiu com o seu trabalho normal (incluindo tanto trabalho fora de casa, quanto o dentro de casa)? (circule uma) De maneira nenhuma......................................1 Um pouco........................................................2 Moderadamente...............................................3 Bastante...........................................................4 Extremamente.................................................5 9. Estas questões são sobre como você se sente e sobre como tudo tem acontecido com você durante as últimas 4 semanas. Para cada questão, dê, por favor, uma resposta que mais se aproxime da maneira como você se sente. Em relação às últimas 4 semanas:
84
10. Durante as últimas 4 semanas, quanto do seu tempo a sua saúde física ou problemas emocionais interferiram com as suas atividades sociais (como visitar amigos, parentes, etc.)? Todo o tempo ................................................1 A maior parte do tempo ................................2 Alguma parte do tempo.................................3 Uma pequena parte do tempo........................4 Nenhuma parte do tempo..............................5 11. O quanto verdadeiro ou falso é cada uma das afirmações para você?
85
86
Raw Scale: Ex: Item = [Valor obtido - Valor mais baixo] x 100 Variação Ex: Capacidade funcional = 21 Valor mais baixo = 10 Variação = 20 21 – 10 x 100 = 55 20 Obs.: A questão nº 2 não entra no cálculo dos domínios Dados Perdidos: Se responder mais de 50% = substituir o valor pela média
87
ANEXO 5
TIMED UP AND GO (TUG)
Instrução: sujeito sentado em uma cadeira com braços, com as costas apoiadas, usando seus
calçados usuais e seu dispositivo de auxílio à marcha. Após o comando “vá”, deve se levantar da
cadeira e andar um percurso linear de 3 metros, com passos seguros, retornar em direção à
cadeira e sentar-se novamente.
TEMPO GASTO NA TAREFA: _______segundos
88
ANEXO 6
ESCALA DE EQUILIBRIO DE BERG
Escala de equilíbrio funcional de Berg - Versão Brasileira
Nome ____________________________________________________ Data __________________
Local ___________________________________ Avaliador_______________________________
Descrição do item ESCORE (0-4)
1 . Posição sentada para posição em pé ____
2 . Permanecer em pé sem apoio _____
3 . Permanecer sentado sem apoio _____
4 . Posição em pé para posição sentada _____
5. Transferências _____
6 . Permanecer em pé com os olhos fechados _____
7 . Permanecer em pé com os pés juntos _____
8 . Alcançar a frente com os braços estendidos _____
9 . Pegar um objeto do chão _____
10. Virar-se para olhar para trás _____
11. Girar 360 graus _____
12. Posicionar os pés alternadamente no degrau_____
13. Permanecer em pé com um pé à frente _____
14. Permanecer em pé sobre um pé _____
Total _____
Instruções gerais
Por favor, demonstrar cada tarefa e/ou dar as instruções como estão descritas. Ao pontuar, registrar a categoria de resposta mais baixa, que se
aplica a cada item.
Na maioria dos itens, pede-se ao paciente para manter uma determinada posição durante um tempo específico. Progressivamente mais pontos são
deduzidos, se o tempo ou a distância não forem atingidos, se o paciente precisar de supervisão (o examinador necessita ficar bem próximo do
paciente) ou fizer uso de apoio externo ou receber ajuda do examinador. Os pacientes devem entender que eles precisam manter o equilíbrio
enquanto realizam as tarefas. As escolhas sobre qual perna ficar em pé ou qual distância alcançar ficarão a critério do paciente. Um julgamento
pobre irá influenciar adversamente o desempenho e o escore do paciente. Os equipamentos necessários para realizar os testes são um cronômetro
ou um relógio com ponteiro de segundos e uma régua ou outro indicador de: 5; 12,5 e 25 cm. As cadeiras utilizadas para o teste devem ter uma
altura adequada. Um banquinho ou uma escada (com degraus de altura padrão) podem ser usados para o item 12.
1. Posição sentada para posição em pé
Instruções: Por favor, levante-se. Tente não usar suas mãos para se apoiar.
( ) 4 capaz de levantar-se sem utilizar as mãos e estabilizar-se independentemente
( ) 3 capaz de levantar-se independentemente utilizando as mãos
( ) 2 capaz de levantar-se utilizando as mãos após diversas tentativas
( ) 1 necessita de ajuda mínima para levantar-se ou estabilizar-se
( ) 0 necessita de ajuda moderada ou máxima para levantar-se
2. Permanecer em pé sem apoio
Instruções: Por favor, fique em pé por 2 minutos sem se apoiar.
( ) 4 capaz de permanecer em pé com segurança por 2 minutos
89
( ) 3 capaz de permanecer em pé por 2 minutos com supervisão
( ) 2 capaz de permanecer em pé por 30 segundos sem apoio
( ) 1 necessita de várias tentativas para permanecer em pé por 30 segundos sem apoio
( ) 0 incapaz de permanecer em pé por 30 segundos sem apoio
Se o paciente for capaz de permanecer em pé por 2 minutos sem apoio, dê o número total de pontos para o item
No. 3. Continue com o item No. 4.
3. Permanecer sentado sem apoio nas costas, mas com os pés apoiados no chão ou num banquinho
Instruções: Por favor, fique sentado sem apoiar as costas com os braços cruzados por 2 minutos.
( ) 4 capaz de permanecer sentado com segurança e com firmeza por 2 minutos
( ) 3 capaz de permanecer sentado por 2 minutos sob supervisão
( ) 2 capaz de permanecer sentado por 30 segundos
( ) 1 capaz de permanecer sentado por 10 segundos
( ) 0 incapaz de permanecer sentado sem apoio durante 10 segundos
4. Posição em pé para posição sentada
Instruções: Por favor, sente-se.
( ) 4 senta-se com segurança com uso mínimo das mãos
( ) 3 controla a descida utilizando as mãos
( ) 2 utiliza a parte posterior das pernas contra a cadeira para controlar a descida
( ) 1 senta-se independentemente, mas tem descida sem controle
( ) 0 necessita de ajuda para sentar-se
5. Transferências
Instruções: Arrume as cadeiras perpendicularmente ou uma de frente para a outra para uma transferência em pivô. Peça ao paciente para
transferir-se de uma cadeira com apoio de braço para uma cadeira sem apoio de braço, e vice-versa. Você poderá utilizar duas cadeiras (uma com e
outra sem apoio de braço) ou uma cama e uma cadeira.
( ) 4 capaz de transferir-se com segurança com uso mínimo das mãos
( ) 3 capaz de transferir-se com segurança com o uso das mãos
( ) 2 capaz de transferir-se seguindo orientações verbais e/ou supervisão
( ) 1 necessita de uma pessoa para ajudar
( ) 0 necessita de duas pessoas para ajudar ou supervisionar para realizar a tarefa com segurança
6. Permanecer em pé sem apoio com os olhos fechados
Instruções: Por favor, fique em pé e feche os olhos por 10 segundos.
( ) 4 capaz de permanecer em pé por 10 segundos com segurança
( ) 3 capaz de permanecer em pé por 10 segundos com supervisão
( ) 2 capaz de permanecer em pé por 3 segundos
( ) 1 incapaz de permanecer com os olhos fechados durante 3 segundos, mas mantém-se em pé
( ) 0 necessita de ajuda para não cair
7. Permanecer em pé sem apoio com os pés juntos
Instruções: Junte seus pés e fique em pé sem se apoiar.
( ) 4 capaz de posicionar os pés juntos independentemente e permanecer por 1 minuto com segurança
( ) 3 capaz de posicionar os pés juntos independentemente e permanecer por 1 minuto com supervisão
( ) 2 capaz de posicionar os pés juntos independentemente e permanecer por 30 segundos
( ) 1 necessita de ajuda para posicionar-se, mas é capaz de permanecer com os pés juntos durante 15 segundos
( ) 0 necessita de ajuda para posicionar-se e é incapaz de permanecer nessa posição por 15 segundos
90
8. Alcançar a frente com o braço estendido permanecendo em pé
Instruções: Levante o braço a 90º. Estique os dedos e tente alcançar a frente o mais longe possível. (O examinador posiciona a régua no fim da
ponta dos dedos quando o braço estiver a 90º. Ao serem esticados para frente, os dedos não devem tocar a régua. A medida a ser registrada é a
distância que os dedos conseguem alcançar quando o paciente se inclina para frente o máximo que ele consegue. Quando possível, peça ao
paciente para usar ambos os braços para evitar rotação do tronco).
( ) 4 pode avançar à frente mais que 25 cm com segurança
( ) 3 pode avançar à frente mais que 12,5 cm com segurança
( ) 2 pode avançar à frente mais que 5 cm com segurança
( ) 1 pode avançar à frente, mas necessita de supervisão
( ) 0 perde o equilíbrio na tentativa, ou necessita de apoio externo
9. Pegar um objeto do chão a partir de uma posição em pé
Instruções: Pegue o sapato/chinelo que está na frente dos seus pés.
( ) 4 capaz de pegar o chinelo com facilidade e segurança
( ) 3 capaz de pegar o chinelo, mas necessita de supervisão
( ) 2 incapaz de pegá-lo, mas se estica até ficar a 2-5 cm do chinelo e mantém o equilíbrio independentemente1421
( ) 1 incapaz de pegá-lo, necessitando de supervisão enquanto está tentando
( ) 0 incapaz de tentar, ou necessita de ajuda para não perder o equilíbrio ou cair
10. Virar-se e olhar para trás por cima dos ombros direito e esquerdo enquanto permanece em pé
Instruções: Vire-se para olhar diretamente atrás de você por cima do seu ombro esquerdo sem tirar os pés do chão. Faça o mesmo por cima do
ombro direito.
(O examinador poderá pegar um objeto e posicioná-lo diretamente atrás do paciente para estimular o movimento)
( ) 4 olha para trás de ambos os lados com uma boa distribuição do peso
( ) 3 olha para trás somente de um lado, o lado contrário demonstra menor distribuição do peso
( ) 2 vira somente para os lados, mas mantém o equilíbrio
( ) 1 necessita de supervisão para virar
( ) 0 necessita de ajuda para não perder o equilíbrio ou cair
11. Girar 360 graus
Instruções: Gire-se completamente ao redor de si mesmo. Pausa. Gire-se completamente ao redor de si mesmo em sentido contrário.
( ) 4 capaz de girar 360 graus com segurança em 4 segundos ou menos
( ) 3 capaz de girar 360 graus com segurança somente para um lado em 4 segundos ou menos
( ) 2 capaz de girar 360 graus com segurança, mas lentamente
( ) 1 necessita de supervisão próxima ou orientações verbais
( ) 0 necessita de ajuda enquanto gira
12. Posicionar os pés alternadamente no degrau ou banquinho enquanto permanece em pé sem apoio
Instruções: Toque cada pé alternadamente no degrau/banquinho. Continue até que cada pé tenha tocado o degrau/banquinho quatro vezes.
( ) 4 capaz de permanecer em pé independentemente e com segurança, completando 8 movimentos em 20 segundos
( ) 3 capaz de permanecer em pé independentemente e completar 8 movimentos em mais que 20 segundos
( ) 2 capaz de completar 4 movimentos sem ajuda
( ) 1 capaz de completar mais que 2 movimentos com o mínimo de ajuda
( ) 0 incapaz de tentar, ou necessita de ajuda para não cair
13. Permanecer em pé sem apoio com um pé à frente
Instruções: (demonstre para o paciente) Coloque um pé diretamente à frente do outro na mesma linha; se você achar que não irá conseguir,
91
coloque o pé um pouco mais à frente do outro pé e levemente para o lado.
( ) 4 capaz de colocar um pé imediatamente à frente do outro, independentemente, e permanecer por 30 segundos
( ) 3 capaz de colocar um pé um pouco mais à frente do outro e levemente para o lado, independentemente, e permanecer por 30 segundos
( ) 2 capaz de dar um pequeno passo, independentemente, e permanecer por 30 segundos
( ) 1 necessita de ajuda para dar o passo, porém permanece por 15 segundos
( ) 0 perde o equilíbrio ao tentar dar um passo ou ficar de pé
14. Permanecer em pé sobre uma perna
Instruções: Fique em pé sobre uma perna o máximo que você puder sem se segurar.
( ) 4 capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por mais que 10 segundos
( ) 3 capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por 5-10 segundos
( ) 2 capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por mais que 3 segundos
( ) 1 tenta levantar uma perna, mas é incapaz de permanecer por 3 segundos, embora permaneça em pé independentemente
( ) 0 incapaz de tentar, ou necessita de ajuda para não cair
( ) Escore total (Máximo = 56)
92
ANEXO 7
Escala de Categorias de Deambulação Funcional (EAPA)
Postural Assessment Scale for Stroke Patients (PASS)
Nome: _____________________________________________ Idade: _________
Lado afetado: Esquerdo ı Direito ı Data de ocorrência do AVC: ___/___/___
Avaliador: _________________________________________ Data: ___/___/___
Instituição: _______________________________ Total da PASS: ____________
Manutenção de uma Postura
1. Sentar-se sem apoio (sentar-se na extremidade de um tablado com 50 cm de altura com os pés
a tocar no chão).
0 = Não consegue sentar-se.
1 = Consegue sentar-se com ligeiro apoio, por exemplo, de uma mão.
2 = Consegue estar sentado mais de 10 segundos sem apoio.
3 = Consegue estar sentado durante 5 minutos sem apoio.
2. Estar de pé com apoio (posição dos pés livre, sem outras restrições).
0 = Não consegue estar de pé, mesmo com apoio.
1 = Consegue estar de pé com um forte apoio de 2 pessoas.
2 = Consegue estar de pé com apoio moderado de 1 pessoa.
3 = Consegue estar de pé com o apoio apenas de uma mão.
3. Estar de pé sem apoio (posição dos pés livre, sem outras restrições).
0 = Não consegue estar de pé sem apoio.
1 = Consegue estar de pé sem apoio durante 10 s ou apoiar-se pesadamente sobre 1 perna.
2 = Consegue estar de pé sem apoio durante mais de 1 min ou estar de pé com ligeira assimetria.
3 = Consegue estar de pé sem apoio durante mais de 1 min e ao mesmo tempo executar
movimentos dos membros superiores acima do nível do ombro.
4. Estar de pé sobre a perna não hemiparética (sem outras restrições).
0 = Não consegue estar de pé sobre a perna não hemiparética.
1 = Consegue estar de pé sobre a perna não hemiparética alguns segundos.
2 = Consegue estar de pé sobre a perna não hemiparética durante mais de 5 segundos.
3 = Consegue estar sobre a perna não hemiparética durante mais de 10 segundos.
93
5. Estar de pé sobre a perna hemiparética (sem outras restrições).
0 = Não consegue estar de pé sobre a perna hemiparética.
1 = Consegue estar de pé sobre a perna hemiparética alguns segundos.
2 = Consegue estar de pé sobre a perna hemiparética durante mais de 5 segundos.
3 = Consegue estar sobre a perna hemiparética durante mais de 10 segundos.
Sub- escore _______ 51
Mudança de Postura
A pontuação dos itens de 6 a 12 é como se segue (itens de 6 a 11 são para ser executados com um
tablado a 50 cm de altura, como uma mesa de Bobath; itens 6, 11 e 12 são para ser executados
sem qualquer suporte, sem outras restrições):
0 = Não consegue executar a atividade.
1 = Consegue executar a atividade com muita ajuda
2 = Consegue executar a atividade com pouca ajuda.
3 = Consegue executar a atividade sem ajuda.
6. De pé para sentado. 0 1 2 3
7. De sentado na extremidade do tablado para decúbito dorsal. 0 1 2 3
8. De decúbito dorsal para o lado afetado. 0 1 2 3
9. De decúbito dorsal para o lado não afetado. 0 1 2 3
10. De decúbito para sentado na extremidade do tablado. 0 1 2 3
11. De sentado para a posição de pé. 0 1 2 3
12. Em pé, apanhar uma caneta do chão. 0 1 2 3
Sub-escore ________
TOTAL__________
94
ANEXO 8
Escala de avaliação de Fulg-meyer
95
