UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ

ANA MARIA MACHADO GUERRA

EXAMES IMAGINOLÓGICOS DISPONÍVEIS NO DIAGNÓSTICO DE CARCINOMAS EPIDERMÓIDES DO COMPLEXO BUCO-MAXILO-

FACIAL

Curitiba

2010

EXAMES IMAGINOLÓGICOS DISPONÍVEIS NO DIAGNÓSTICO DE CARCINOMAS EPIDERMÓIDES DO COMPLEXO BUCO-MAXILO-

FACIAL

Curitiba

2010

Ana Maria Machado Guerra

EXAMES IMAGINOLÓGICOS DISPONÍVEIS NO DIAGNÓSTICO DE CARCINOMAS EPIDERMÓIDES DO COMPLEXO BUCO-MAXILO-

FACIAL

Curitiba

2010

TERMO DE APROVAÇÃO

Ana Maria Machado Guerra

EXAMES IMAGINOLÓGICOS DISPONÍVEIS NO DIAGNÓSTICO DE CARCINOMAS EPIDERMÓIDES DO COMPLEXO BUCO-MAXILO-

FACIAL

Esta monografia foi julgada aprovada pela banca examinadora para obtenção do grau de Especialização em Radiologia e Imaginologia Odontológica da Universidade Tuiuti do Paraná.

Curitiba, 29 de maio de 2010.

Especialização em Radiologia Odontológica e Imaginologia

Universidade Tuiuti do Paraná

Profa. MSc Ana Cláudia Galvão de Aguiar Koubik

Profa.MSc Lígia Aracema Borsato

DEDICATÓRIA

Algumas pessoas marcam a nossa vida para sempre, umas porque nos vão

ajudando na construção, outras porque nos apresentam projetos de sonho e outras ainda

porque nos desafiam a construí-los. Quando damos conta, já é tarde para lhes agradecer.

Com muito amor dedico este trabalho à memória do meu avô Mathus Alem Guerra que

conviveu 27 anos com o carcinoma epidermóide no palato, pelo exemplo de amor

incondicional, princípios e valores que me auxiliaram e que vão continuar me guiando pelo

resto da minha vida...

Não poucas pessoas foram importantes para que mais essa etapa se realizasse.

Sem o auxílio deles, nada teria sido possível. Como já disse o Poeta Manoel de Barros, "Os

outros: o melhor de mim sou Eles."Assim, fica meu eterno agradecimento a todas as

pessoas que contribuíram para que eu concretizasse mais essa etapa.

SUMÁRIO

Resumo...............................................................................................VII

Abstract...............................................................................................VIII

1. Introdução ...........................................................................................10

2. Objetivo ...............................................................................................13

1. Objetivo Geral .................................................................................13

2. Objetivo Especifico ..........................................................................13

3. Fundamentação Teórica .....................................................................14

1. Etiologia, Fatores de Risco e Características Clínicas ...................14

2. Exames Imaginológicos ...................................................................34

3. Tratamento e Prevenção .................................................................48

4. Discussão ............................................................................................63

5. Conclusão ............................................................................................65

6. Referências Bibliográficas .................................................................66

Anexo....................................................................................................72

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 – Radiografia Oclusal.......................................................39

Figura 2 – Radiografia Panorâmica ...............................................39

Figura 3 – Radiografia de Perfil.......................................................39

Figura 4 – Tomografia Computadorizada corte coronal.................44

Figura 5 – Tomografia Computadorizada corte axial.....................45

Figura 6 – Ressonância Magnética.................................................45

RESUMO

Este trabalho tem por objetivo realizar um levantamento bibliográfico da etiologia,

fatores de risco, características clinicas, exames imaginológicos, tratamento e

prevenção do carcinoma epidermóide do complexo buco – maxilo – facial.

Enfatizando os diversos recursos imaginológicos que podem ser utilizados para o

diagnóstico precoce, bem como as limitações e indicações de cada exame. Conclui-

se que a radiografia panorâmica é o exame de tomada inicial para o diagnóstico,

havendo a possibilidade da indicação imaginológica com mais detalhes, como

Tomografia Computadorizada e a Ressonância Magnética.

Palavra-chave: carcinoma epidermoide, recursos imaginológicos, complexo buco -

maxilo – facial

ABSTRACT

The objective of this paper is to gather a bibliographic survey of the etiology, risk factors,

clinical characteristics, image examinations, prevention and treatment of the epidermoid

carcinoma of the bucco-maxillary-facial complex. Emphasizing the several imaginological

resources that can be used for a precocious diagnosis, as well as the limitations and

indications of each examination, one infers that the panoramic radiography is the

examination of the initial take for a diagnosis, there being the possibility for more detailed

imaginological indication, such as a computerized tomography and magnetic resonance.

Key word: epidermoid carcinoma, imaginological resources, bucco-maxiilary-facial complex.

10

1. INTRODUÇÃO

O carcinoma de células escamosas representa de 90 à 95% dos

neoplasmas malignos da cavidade oral, também conhecido como carcinoma

espino-celular ou epidermóide (JOGAIB, et. al., 2006).

O câncer bucal é um dos 10 tipos mais comuns de câncer e representa

de 3 a 5% do total de neoplasias malignas nos países ocidentais, sendo o

carcinoma epidermóide ou carcinoma espinocelular a neoplasia que mais

comumente ocorre na boca (MACHADO et al.,2004).

São mais freqüentes na mandíbula, ocorrendo duas ou três vezes mais

que na maxila, podendo atingir várias áreas da cavidade bucal, como:glândulas

parótidas e sub-mandibulares, língua, assoalho bucal, palato, seios maxilares,

orofaringe, região retro-molar e processo alveolar (PEREIRA, et. al., 2001).

De etiologia discutível e multifatorial. Alguns autores abordam fatores

genéticos, ambientais e comportamentais. O fumo e o álcool são considerados

fatores de risco de relevância. Hábitos pessoais, a higiene precária, como

também a desnutrição merecem atenção. Ainda deve-se ressaltar que os

traumas ocasionados por próteses iatrogênicas e elementos dentais com

bordas cortantes são fatores a serem considerados, todavia, segundo alguns

autores, por si só não determinam a existência desse tipo de lesão (JOGAIB,

et. al., 2006).

11

A literatura revela vários recursos imaginológicos usados na tentativa de

diagnosticar, delimitar e fazer o estadiamento dessas neoplasias, no entanto

nenhum deles foi considerado 100% eficiente, cabendo ao cirurgião escolher

qual, ou quais recursos são indicados para cada caso. Vários estudos vêm

sendo realizados na tentativa de diminuir a exposição do paciente à radiação

ionizante, otimizar as técnicas de diagnósticos por imagem e minimizar o custo,

por ser este ainda um fator limitante para alguns exames como a tomografia

computadorizada e a ressonância magnética que, por apresentarem custos

elevados, não condizem com a realidade da maioria da população e dos

séricos disponíveis para a mesma. Um recurso imaginológico ideal deveria

apresentar baixo custo, mínima distorção, capacidade de reconstrução em 3D

e pouca ou nenhuma exposição do paciente à radiação ionizante. Devido a

essas limitações dos exames imaginológicos, as vezes o profissional tem que

planejar e realizar a cirurgia apenas com o auxilio de radiografias

convencionais, devendo para tanto lançar mão de um exame clínico minucioso

associado a um bom conhecimento semiológico das neoplasias (GREMPEL

et.al., 2005).

Vários métodos radiográficos são utilizados para determinar a invasão e

extensão do carcinoma epidermóide (PEREIRA, et. al., 2001).

A prevenção e o diagnóstico são atualmente, as medidas mais eficazes

de que dispomos para melhorar o prognóstico dos tumores malignos. Os

tumores de boca e orofaringe são tratados com sucesso quando descobertos

precocemente (GUEBUR et. al., 2004).

12

A boca é um sítio anatômico de fácil acesso para exame, permitindo que

os cirurgiões-dentistas, médicos, generalistas ou o próprio paciente, através do

auto-exame, possam visualizar diretamente alterações suspeitas de Câncer,

principalmente no estágio inicial, levando ao diagnóstico precoce. No entanto

na maioria dos casos o diagnóstico é feito tardiamente. Vários fatores como

agilidade no atendimento, disponibilidade de recursos e profissionais

competentes, podem influenciar a qualidade da assistência aos pacientes com

câncer, mas não influenciam tanto o prognóstico e a sobrevida como o

diagnóstico da doença incipiente ( MACHADO et al.,2004).

O objetivo do presente estudo é realizar um levantamento bibliográfico

da etiologia, fatores de risco, características clínicas, exames imaginológicos,

tratamento e prevenção do carcinoma epidemóide.

13

2. OBJETIVO

2.1. Objetivo Geral

Realizar um levantamento bibliográfico da etiologia, fatores de risco,

características clínicas, exames imaginológicos, tratamento e prevenção do

carcinoma epidemóide.

2.2. Objetivos Específicos

Mostrar os exames imaginológicos disponíveis e suas características

para diagnosticar e avaliar o carcinoma epidemóide do complexo buco-maxilo-

facial.

14

3. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

3.1. Etiologia, Fatores de Risco e Características Clínicas

Segundo DONATO et al., (1996) 90% a 95% dos cânceres de boca são

carcinoma epidermóide caracteriza-se pelo rompimento do epitélio, com

formação de uma úlcera de consistência e base endurecida e raramente

apresenta consistência mole. O carcinoma exibe normalmente um fundo

granuloso e grosseiro, com bordas elevadas circundando a lesão. Clinicamente

as lesões de boca podem ser classificadas em ulceradas, nodulares e

vegetantes. As ulceradas são divididas em superficial, quando se situa

paralelamente ao plano do epitélio, infiltrante quando invade os tecidos

subjacentes; e infiltrante destrutiva, quando além da infiltração, ocorre perda de

tecido e a lesão se aprofunda constituindo-se numa lesão endofítica. As lesões

nodulares caracterizam-se por serem recobertas de mucosa normal e

geralmente representam lesões benignas ou malignas de glândulas salivares

menores. Já as lesões vegetantes se exteriorizam e por isso, são denominadas

exofíticas.

Segundo PASLER (1999), o tumor maligno epitelial mais comum na

cavidade bucal é o carcinoma epitelial de células escamosas, que cresce

infiltrantemente para dentro dos ossos maxilares, partindo da gengiva, da

mucosa do assoalho bucal, da língua e do palato.

15

NEVILE et al., (1998) afirmam que 90% das neoplasia malignas que

ocorrem na cavidade oral é representada pelo carcinoma epidermóide.

Pesquisadores da Faculdade de Odontologia da Universidade do Sul da

Califórnia (USC) (2008) fizeram uma conexão entre a incidência de câncer

bucal e raça e etnia. Usaram dados do Registro de Câncer da Califórnia,

examinaram as taxas de incidência de carcinoma bucal de células escamosas

(CBCE) de 1988 a 2001. Em seguida, categorizaram as ocorrências de câncer

por órgãos e as pessoas que tiveram câncer por etnia. Eles observaram que

homens negros apresentam a maior taxa geral de incidência de CBCE, e que

negros e brancos apresentam taxas de câncer bucal mais altas do que

hispânicos ou asiáticos. Observaram também que a língua foi o local comum

de CBCE para todas as etnias. Observaram que os hábitos culturais e escolhas

de estilo de vida estão diretamente ligados à prevalência de câncer bucal em

certos grupos.

FERNANDES et al., (2007) analisaram que diversas doenças bucais se

desenvolvem a partir do epitélio de revestimento da mucosa bucal, dentre elas,

o câncer bucal. O carcinoma espinocelular é a neoplasia maligna de maior

prevalência entre os vários tipos de câncer que afetam a boca. Esta doença

afeta predominantemente homens de idade avançada que usam álcool e

cigarros ou viveram grande parte da vida expostos à radiação solar sem a

devida proteção. O uso de tabaco e do álcool é reconhecido mundialmente

como os fatores de risco mais importantes associados com o desenvolvimento

desta doença. Além destes dois fatores de risco, a etiologia do câncer bucal

tem sido associada também a fatores dietéticos, viroses e a predisposição

genética.

16

LOURENÇO et al., (2007) relatam que os carcinomas de células

escamosas podem acometer qualquer parte da cavidade oral, desde os lábios

até o arco palatoglosso. Os sítios mais comuns variam geograficamente,

refletindo diferentes fatores de risco. Muitos fatores estão envolvidos com a

etiologia do câncer bucal. Enquanto os fatores principais para os sítios

intrabucais são o uso de tabaco e álcool, a radiação solar ultravioleta

representa principal fator etiológico dos carcinomas do lábio inferior. Sabe-se

também que a idade do paciente consiste em uma variável que pode estar

relacionada ao grau de malignidade do tumor. Pacientes jovens são

acometidos por neoplasias malignas mais agressivas, quando comparados aos

idosos, nos quais, normalmente, pode-se observar um caráter mais brando dos

tumores.

Para SOUZA et al., (2006) o carcinoma de seio maxilar representa 0,2%

à 0,8% das neoplasias, 3% dos carcinomas de cabeça e pescoço e 80% dos

tumores dos seios paranasais. Aproximadamente 85% das neoplasias do antro

maxilar são carcinomas epidermóides e de 5% a 15% são adenocísticos.

Geralmente os pacientes apresentam tumores avançados na hora do

diagnóstico, tendo em vista a localização e a falta de sintomas precoces.

Porque quando estão no estágio inicial da doença são erroneamente

diagnosticadas como sinusite crônica, pólipo nasal, obstrução do ducto lacrimal

ou até mesmo artrite cranial. Paciente apresenta-se com assimetria facial,

abaulamento da cavidade oral e extensão do tumor pra cavidade nasal

medialmente, e superiormente podendo invadir a órbita e seio etmóide, Antero

lateralmente, podem atingir tecidos moles e bochecha e, inferiormente, o

assoalho do seio maxilar, alvéolo dentário e palato. Posteriormente, podem

17

atingir a fossa pterigopalatina e os músculos pterigóides. Através da fossa

perigóide, pode estender-se superiormente para fissura orbitária e seio

cavernoso. Foram analisados dez casos de carcinoma de seio maxilar nesta

pesquisa. Os principais sintomas apresentados foram dor e edema em região

pré-maxilar (70%), obstrução nasal (20%) e dor dentária (30%). E todos os

pacientes apresentaram características clínicas, e uma ou mais extensões. A

incidência de metástases a distância é geralmente baixa no carcinoma

epidermóide do seio maxilar.

O Carcinoma Espinocelular é o tumor mais comumente encontrado na

região de cabeça e pescoço (95%). E o principal motivo do prognóstico

desfavorável é o diagnóstico tardio. Quando a neoplasia geralmente é

diagnosticada já está no estágio III e IV (UICC-TNM,2002), sendo o tratamento

mais complicado e doloroso para o paciente. Em conseqüência desses

tratamentos os pacientes podem apresentar a xerostomia e a hipossalivação

como uma das suas características clínicas. Levando o paciente a sentir

dificuldade em se alimentar, impossibilitando a formação do bolo alimentar

normalmente em razão da secura total. Apresenta dificuldade em falar e em

dormir. A atrofia dos acinos leva à diminuição do fluxo salivar e acarreta a

perda das funções da saliva, deixando o meio bucal desprotegido e propenso a

infecções secundárias como pro exemplo candidose. A saliva apresenta-se

escassa, espessa e pegajosa. A hipossalivação acarreta a perda de qualidade

de vida do paciente (GUEBUR et al., 2004).

De acordo com LLEWELLYN, JOHNSON, WARNAULASURIYA (2001) o

carcinoma epidermóide da boca e orofaringe acomete principalmente os

homens na sexta e sétima décadas de vida, sendo raro em pacientes com

18

idade abaixo dos 50 anos. Entretanto também estão verificando a doença em

fases mais precoces.

JONES, LAMPE, CHEUG (1989) relatam que abaixo dos 40 anos o sexo

feminino o carcinoma epidermóide tem maior ocorrência na língua.

ZHENG et al., (1997); NEVILLE et al., (1998), MOLLER (1989) destacam

a ocorrência do carcinoma epidermóide principalmente na língua.

PERUSSI et al., (2002) em seu estudo carcinoma epidermóide da boca

em idosos em São Paulo afirmam que o câncer é um processo de falta de

controle da proliferação das células e existe indicação que a evolução da

doença pode variar em conformidade com algumas características clínicas ou

patológicas. Assim, existe uma possibilidade de que a evolução dos indivíduos

que desenvolvem câncer em idade mais avançada seja diferente dos que são

acometidos pela doença quando mais jovem. E descrevem que a localização

do sítio primário da lesão do carcinoma epidermóide ocorreu com maior

freqüência na língua (41%), língua e assoalho de boca (30%), gengiva (13%),

palato (12%) e região jugal (4%). Esses resultados coincidem com a literatura

em que observa-se que a língua é a região mais acometida. Revelam que

existe uma maior proporção de mulheres com câncer de boca entre os idosos

quando comparadas as 1 as e 2 as idades. Comparativamente, os tumores do

andar superior da boca (palato) foram mais freqüentes nos indivíduos com

menos de 60 anos enquanto que a localização na língua e assoalho ocorreu

com maior freqüência nos pacientes com idade de 60 e mais anos. As

diferenças observadas em relação ao sexo e localização não interferem na de

sobrevida dos pacientes estudados.

19

NEVILLE et al., (1998) afirmam que a língua é o local mais comumente

envolvido pelo carcinoma epidermóide oral, representando mais de 50% dos

cânceres orais em estudos de população nos Estados Unidos. Em pacientes

jovens a língua é a região em que o carcinoma epidermóide é mais freqüente.

De acordo com LEITE, KOIFMAN (1998) no Brasil 40% das lesões

cancerígenas orais envolvem a língua.

ANTUNES et al., (2001) estudaram a mortalidade no período de 1980 à

1998 na cidade de São Paulo de pacientes com câncer oral e constataram que

quase metade dos óbitos foram por lesões localizadas na língua.

COSTA et al., (2005) em seu estudo da correlação entre a classificação

TNM e as características histológicas de malignidade do carcinoma

epidermóide oral com 38 pacientes portadores de carcinoma epidermóide oral

observaram que na amostra, 55,26% (21 casos) foram do sexo masculino e

44,75% (17 casos) do sexo feminino, com idades variando entre 40 e 93 anos,

sendo a faixa etária compreendida entre 51 a 60 anos a mais prevalente, com

31,57% dos casos. Quanto a localização anatômica da lesão, observou-se que

a borda lateral da língua foi a região mais acometida em 50% da amostra (19

casos), seguida pelo lábio inferior com 26,31% (10 casos) e assoalho bucal

com 13,15% (5 casos). Outras regiões como lábio superior (2,63%), mucosa

jugal (2,63%), orofaringe (2,63%) e ventre da língua (2,63%) foram afetadas,

somando entre si em 10,52% (4 casos) da amostra.

MACKENZIE et al., (2000) relatam que alguns estudos têm demonstrado

uma ocorrência cada vez maior do câncer da cavidade oral e da faringe em

todo mundo, principalmente nos homens. Pesquisas apontam também a

20

tendência à ocorrência de carcinoma epidermóide oral em fases mais

precoces.

FRANCESCHI et al., (2000) analisaram os registros de câncer oral e de

faringe em vários locais do mundo, e observaram uma alta incidência destes

cânceres entre homens do norte da França, Europa Oriental, sul da Índia e

América latina, em que observam-se observa-se combinação de fatores de

risco como consumo de tabaco e álcool, além de alguns hábitos dietéticos de

risco. A maior incidência de câncer oral no sexo feminino foi na Índia.

SCULLY, PORTER (2000) comprovaram em que o câncer da boca mais

comum é o carcinoma de células escamosas. Entre os mais comuns localizado

boca são: tumores malignos das glândulas salivares, melanoma, neoplasias de

tecido ósseo e conjuntivo, alguns tipos de tumores odontogênicos, maxilar

andral, neoplasias metastáticas (do peito, pulmão, estômago ou do fígado) e o

sarcoma de Kaposi. O câncer da boca é mais prevalente em países que estão

em desenvolvimento, principalmente no Sudeste Asiático e no Brasil. Nos

países desenvolvidos, o câncer de boca é incomum. Os indivíduos mais

acometidos pelo carcinoma de boca são do sexo masculino, principalmente de

meia idade, embora esteja aumentando a incidência dessa patologia em

indivíduos mais jovens, tabagistas e grupos populacionais de baixo poder

sócio-econômico. Dentre os fatores etiológicos, que agem em um indivíduo

geneticamente susceptível estão o tabagismo (75% dos acometidos pelo

câncer bucal são fumantes, fazem uso de tabaco não industrializado (chamado

de ¨fumo de rolo¨), o etilismo, a ingestão de alimentos pobres em vitaminas,

sais minerais, como uma dieta pobre em frutas frescas e infecções causadas

por microrganismos como vírus e fungos (Cândida sp), imunodeficiência e

21

exposição à luz solar (esta no caso dos lábios). Alguns cânceres podem ser

precedidos por lesões denominadas pré – malignas ou malignas, como:

eritroplaisas, leucoplasias displásicas (aproximadamente metade dos

carcinomas da cavidade oral são associados a leucoplasias – lesões

esbranquiçadas na cavidade oral), líquen, fibrose submucosa e

imunossupressão crônica (condição da defesa do organismo, causada por

algumas doenças, como por exemplo, a AIDS). Há ainda causas menos

comuns de neoplasias de boca, como sífilis terciária, lupus eritematoso

(doença auto-imune) e síndrome de Plummer-Vinson (caracterizada pela

deficiência de ferro – dificuldade de engolir alimentos e líquidos). As neoplasias

podem apresentar-se em qualquer lugar na cavidade bucal, sendo mais

freqüentes encontradas na margem póstero-lateral da língua e do assoalho da

boca. Qualquer lesão da cavidade bucal que dure um tempo maior que três

semanas deve ser tratado como suspeita de ser um tumor maligno.

Instituto Nacional do Câncer (2002) definiu as principais características

clínicas do carcinoma epidermóide: feridas que não cicatrizam nos lábios e na

boca; ulcerações superficiais com menos de 2 cm de diâmetro e indolores,

podendo sangrar ou não; manchas brancas ou avermelhadas nas gengivas,

língua ou mucosa oral; dor na mastigação e deglutição; dificuldade na fala;

emagrecimento acentuado; dor e presença de linfadenomegalia cervical.

MSD (2009) o risco de câncer bucal é maior para os indivíduos

tabagistas e alcoolistas. Uma área castanha, plana, semelhante a uma sarda

(mancha do fumante) pode aparecer no local onde habitualmente o tabagista

mantém o cigarro ou o cachimbo nos lábios. Apenas uma biópsia (coleta de

uma amostra de tecido e exame microscópico da mesma) pode determinar se a

22

mancha é cancerosa. A irritação repetida de bordas pontiagudas de dentes

quebrados, de restaurações ou de próteses dentárias (p.ex., coroas e pontes)

pode aumentar o risco de câncer bucal. Os indivíduos com antecedente de

câncer bucal apresentam um maior risco de desenvolver outro câncer.

Juntamente com os cânceres do pulmão e de pele, os cânceres da boca são

mais previsíveis que a maioria dos outros cânceres. Os cânceres bucais

ocorrem mais comumente nos lados da língua, no assoalho da boca e na parte

posterior do teto da boca (palato mole). Os cânceres da língua e do assoalho

da boca geralmente são carcinomas epidermóides. No estágio inicial, o câncer

de língua é sempre indolor e é quase sempre detectado durante um exame

odontológico de rotina. Ele comumente aparece nos lados da língua e quase

nunca na parte superior da língua, exceto em indivíduos com antecedente de

muitos anos de sífilis não tratada. Os carcinomas epidermóides (de células

escamosas) da língua freqüentemente manifestam-se como feridas abertas e

tendem a crescer em direção às estruturas subjacentes. Uma área vermelha na

boca (eritroplasia) é uma lesão precursora do câncer (lesão pré-cancerosa).O

câncer do assoalho da boca é sempre indolor e é geralmente detectado

durante um exame odontológico de rotina. Como o câncer de língua, o câncer

do assoalho da boca é habitualmente um carcinoma epidermóide que se

manifesta como feridas abertas e tende a crescer em direção às estruturas

subjacentes. O câncer do palato mole pode ser um carcinoma epidermóide ou

um câncer originado nas pequenas glândulas salivares localizadas no palato

mole. O carcinoma epidermóide freqüentemente assemelha-se a uma úlcera. O

câncer originado nas pequenas glândulas salivares comumente aparece como

um pequeno aumento de volume. Quando o revestimento interno e úmido da

23

boca (mucosa oral) é irritado durante um longo período, pode ocorrer o

desenvolvimento de uma mancha branca e plana que não é eliminada pela

fricção (leucoplasia). A mancha apresenta uma cor branca, pois trata-se de

uma camada espessada de queratina (o mesmo material que reveste a parte

mais externa da pele e que, normalmente, é menos abundante no revestimento

da boca). Ao contrário de outras áreas brancas que surgem na boca

(geralmente devidas ao acúmulo de alimentos, bactérias ou fungos), a

leucoplasia não pode ser removida. A maioria das leucoplasias é decorrente da

resposta protetora normal da boca contra outras lesões. No entanto, no

processo de formação desse revestimento protetor, algumas células podem

tornar-se cancerosas. Por outro lado, uma área vermelha na boca (eritroplasia)

é decorrente de um adelgaçamento do revestimento da boca. A área assume

uma coloração vermelha porque os capilares subjacentes tornam-se mais

visíveis. Em comparação com a leucoplasia, a eritroplasia é uma lesão que

precede o câncer sendo muito mais alarmante. Um indivíduo com qualquer

área vermelha na boca deve consultar um médico ou dentista. Uma úlcera é

uma ferida que se forma no revestimento da boca quando a camada celular

superior deteriora e o tecido subjacente torna-se visível. A úlcera apresenta um

aspecto esbranquiçado por causa das células mortas que se encontram em

seu interior. Freqüentemente, as úlceras bucais são decorrentes de uma lesão

ou da irritação dos tecidos (p.ex., quando a parte interna da bochecha é

acidentalmente mordida ou lesada). Outras causas são as aftas e as

substâncias irritantes (p.ex., aspirina), quando mantidas junto às gengivas. As

úlceras não cancerosas sempre são dolorosas. Uma úlcera indolor e que

persiste por mais de dez dias pode ser pré-cancerosa ou cancerosa e deve ser

24

examinada por um médico ou um dentista. Os lábios (mais comumente o lábio

inferior) estão sujeitos ao dano causado pelos raios solares (queilose actínica),

o qual faz com que eles apresentem fissuras e alterações da cor (vermelho,

branco ou um misto de vermelho e branco). O médico ou o dentista pode

realizar uma biópsia para determinar se essas manchas irregulares nos lábios

são cancerosas. O câncer no lado externo do lábio, é mais comum nos climas

quentes. Os cânceres do lábio e de outras partes da boca freqüentemente são

duros a palpação e encontram aderidos ao tecido subjacente, enquanto que a

maioria dos nódulos não cancerosos nessas áreas movem-se com facilidade.

As anormalidades no lábio superior são menos comuns que no lábio inferior,

mas apresentam maior propensão a transformar-se em câncer e exigem

atenção médica. Um indivíduo que tem o hábito de mascar fumo ou de usar

rapé pode apresentar proeminências brancas e com cristas na face interna dos

lábios. Essas proeminênicas podem transformar- se em um carcinoma

verrucoso. O câncer de mandíbula freqüentemente causa dor e uma sensação

estranha ou de dormência, algo semelhante à sensação da diminuição do

efeito de um anestésico bucal. As radiografias nem sempre conseguem

diferenciar os cânceres dos cistos mandibulares, dos tumores ósseos não

cancerosos ou dos cânceres que se disseminaram de outras partes do corpo.

No entanto, elas geralmente mostram as bordas irregulares do câncer de

mandíbula e podem revelar a destruição das raízes dos dentes próximos pelo

câncer. Em geral, é necessária a realização de uma biópsia (coleta de uma

amostra de tecido e exame microscópico da mesma) para a confirmação do

diagnóstico do câncer de mandíbula.

25

TINOCO et al., (2004) em estudo concluíram que o HPV não apresentou

correlação estatísticas significante com o carcinoma epidermóide de cavidade

bucal e orofaringe.

Os sintomas dos pacientes aparecem nos estágios mais avançados da

doença: trismo, inchaço, dores semelhantes à nevralgia, dificultando o

diagnóstico precoce dessa neoplasia. Ocorrendo destruição cortical do osso e

infiltração nos músculos mastigatórios, ocasionalmente a lesão se desenvolve

ao longo da divisão do nervo trigeminal, podendo invadir o interior do crânio

(PEREIRA et al., 2001).

Segundo o Instituto Nacional do Cancer (2002) os dois principais fatores

de risco relacionados ao câncer de boca são o hábito de fumar e o consumo

excessivo de bebidas alcoólicas, no qual juntos apresentam efeito sinérgico e

sua relação com o câncer de boca é dose dependente, sendo maior risco

quanto maior for o número de doses de bebidas e cigarros consumidos. Outros

fatores de risco relacionados são: alguns agentes biológicos, como o papiloma

vírus humano (HPV); higiene bucal precária; história progressiva de neoplasia

do trato aero digestivo e exposição excessiva à luz ultravioleta.

CARRARD et al., ( 2007) relataram que o consumo de álcool é um dos

principais fatores de risco relacionados ao desenvolvimento do câncer de boca.

O dano provocado pelo consumo de álcool na mucosa oral pode ser resultado

de sua ação direta, pela sua presença na corrente sanguínea ou de sua

atuação sobre outros sistemas. Diversos mecanismos podem influenciar a

mucosa oral, não estando claro na literatura qual desses seria o mais

importante no que diz respeito à carcinogênese em boca.

26

Vários fatores de risco estão implicados na etiologia do carcinoma

epidermoide oral, dentre os quais, citamos o tabaco, betel, álcool, vírus e dieta.

Esses fatores relacionados com a herança genética podem ter um efeito

carcinogênico sobre as células normais dos sistemas respiratório e digestivo. O

carcinoma epidermóide oral pode ocorrer em qualquer localização da boca,

sendo os locais mais acometidos a língua, o lábio inferior e o assoalho bucal.

Essas regiões são grandes facilitadoras da disseminação do carcinoma para

linfonodos regionais e/ou órgãos distantes (COSTA et al., 2005).

LA VECCHIA et al., (1997), afirmam que álcool, tabaco, fatores da dieta

com baixo consumo de frutas frescas e vegetais podem estar associados em

torno de 10 a 15 % dos pacientes com câncer oral na Europa. Além de

analisarem estudos epidemiológicos e experimentais, sugerem algum papel

etiológico para o HPV no câncer oral.

Segundo MANFREDINE (2009) através de levantamentos realizados

observou que está ocorrendo um grande incentivo ao consumo indiscriminado

de enxaguatórios. Um grande investimento na indução ao uso do produto. E é

importante dizer que, ao contrário da pasta, da escova e do fio dental, o

colutório não tem indicação universal. É preciso concentrar a utilização para

casos específicos. O uso de enxaguatórios bucais no Brasil cresceu 2.277% de

1992 a 2007. Além de não ser essencial à saúde oral, o uso freqüente de

enxaguatórios bucais com álcool aumenta os riscos de câncer de boca e da

faringe. O álcool não é um agente causador de câncer isoladamente, mas uma

enzima do organismo o transforma em acetaldeído, substância que pode

alterar as células da boca e causar tumores na região. O problema é usar

diariamente o produto, pois o dano constante não dá tempo de as células se

27

repararem. Algumas marcas chegam a ter 26% de álcool, e há pessoas que

usam o álcool presente nos enxaguantes contribui para o aumento das taxas

de câncer oral de forma similar às bebidas alcoólicas e sabe-se que o álcool é

o segundo fator de risco para a doença, depois do tabagismo, aumentando de

cinco a nove vezes os riscos. O enxaguante bucal deve ser utilizado em

tratamentos específicos, para o restante da população o uso é opcional e

desnecessário para uma boa higiene oral. Recomenda-se que na composição

do enxaguatório bucal ele não contenha álcool.

CARVALHO et al., (2001) em estudo analisaram as principais diferenças

clínico-epidemiológicas do carcinoma epidermóide de cavidade oral no sexo

feminino quando comparado ao sexo masculino. Foram estudados

retrospectivamente os prontuários de 228 pacientes do sexo feminino

comparados com 849 pacientes do sexo masculino atendidos no mesmo

período no Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital de Heliópolis

– SP. Concluíram que 85% dos pacientes eram de raça branca, tanto em

mulheres quanto em homens. Negros, amarelos e outras representavam

apenas 15%. Também não se observou predomínio de nenhuma profissão com

um fator de risco identificado. A idade das pacientes do sexo feminino variou de

2 a 100 anos, nos pacientes do sexo masculino encontraram idade entre 17 e

88 anos. A distribuição por faixa etária mostrou uma maior incidência de

carcinoma epidermóide de cavidade oral situada entre 51 e 60 anos nos

homens, enquanto que nas mulheres esta concentração ocorreu entre 61 e 70

anos. Quanto à distribuição pela faixa etária segundo o etilismo e o tabagismo,

observou-se que em pacientes nos quais estes dois hábitos estavam ausentes,

a incidência de carcinoma epidermóide de boca ocorreu em uma faixa etária

28

mais tardia. O álcool isoladamente bem como associado ao tabagismo afetou

de maneira desfavorável a incidência de carcinoma de cavidade oral, tanto nas

mulheres quanto nos homens, proporcionando um aumento da incidência em

faixas etárias mais precoces. Quando analisaram o tabagismo, verificaram que

as mulheres fumam menor quantidade de cigarros diários que os homens. Esta

diferença de comportamento é ainda mais evidente quando avaliamos o

etilismo. Setenta e um por cento das mulheres são não-etilistas, enquanto que

apenas 8% dos homens, não consomem bebida alcoólica. A distribuição das

lesões na cavidade oral mostrou que os dois principais sítios de incidência são

a língua e o soalho, entretanto entre as mulheres têm uma menor incidência de

lesões de língua e soalho (43%) quando comparado aos homens (61%). O

tabagismo e o etilismo não mostraram interferir na distribuição do carcinoma

epidermóide nos sítios da cavidade oral. Tanto os pacientes do sexo feminino

como os pacientes do sexo masculino chegavam a primeira consulta com

doença avançada, seja na lesão primária ou na disseminação regional. Com

esse trabalho concluíram que o carcinoma epidermóide de cavidade oral nas

mulheres tem características clínico-epidemiológicas peculiares que justificam

o desenvolvimento de protocolos de diagnóstico e tratamento específico para

ele.

PAIVA et al., (2009) demonstraram um caso de carcinoma espinocelular

na região do processo alveolar da mandíbula, onde os exames de Tomografia

Computadorizada (TC) no pré-operatório não mostraram nenhuma alteração

digna de nota. No entanto, com a realização da Ressonância Magnética (RM)

alterações iniciais foram observadas na região. Paciente com 51 anos sexo

feminino, leucoderma, procurou a clínica de Estomatologia do Curso de

29

Odontologia da Universidade de Brasília para avaliação de alteração

persistente na gengiva. Relatou que a lesão iniciou-se com retração gengival

que a incomodava há um ano. Quando ocorreu fratura de uma restauração de

dente da região, procurou atendimento odontológico para tratamento e

percebeu que a alteração gengival havia piorado, com aparecimento de áreas

escurecidas. Informou ser portadora de hipertensão arterial; negou uso de

tabaco e álcool. Ao exame físico extra bucal não se observou nenhuma

alteração digna de nota. Palpação negativa de linfonodos. Ao exame intrabucal,

observou-se lesão ulcerada na região vestibular de canino e primeiro pré-molar

inferior direito, com bordas endurecidas e elevadas. Presença de exposição

parcial das raízes, com aspecto similar ao da periodontite crônica localizada. A

citologia esfoliativa demonstrou neoplasia intra-epitelial bucal, com provável

invasão. Realizou-se biópsia incisional e o resultado do exame microscópico foi

carcinoma espinocelular moderadamente diferenciado, invasivo. Nas imagens

de tomografia computadorizada, observou-se aspecto normal das estruturas

anatômicas do pescoço, sem alterações ósseas e nos tecidos moles. Nas

imagens por ressonância magnética, observou-se o mesmo aspecto de

normalidade das estruturas cervicais. No entanto, observou-se discreto

aumento de volume de partes moles e mucosa gengival do corpo mandibular

direito, apresentando isso sinal em imagens ponderadas em T1, com tênue

realce após contraste endovenoso. A lesão foi estadiada como T1 N0 M0. O

tratamento cirúrgico foi mandibulectomia parcial, com preservação da base da

mandíbula. A paciente encontra-se em acompanhamento pós-operatório e

tratamento complementar (prótese dentária).

30

SCHANTZ et al., (1988) sugerem que pacientes jovens com câncer oral

sem história de exposição ao tabaco teriam pior prognóstico devido a uma

progressão mais rápida da doença devido a alteração genética.

ANKATIL et al., (1996) constataram pacientes portadores de carcinoma

epidermóide que não tinham o hábito de consumir álcool ou tabaco.

KOCH et al., (1999) observaram em um estudo feito com pacientes

fumante e não-fumantes portadores de câncer de cabeça e pescoço. O câncer

acomete geralmente mais as mulheres no grupo dos não-fumantes, com

predominância na língua. E a ocorrência em pacientes jovens ou idosos.

Analisaram baixa alteração genética neste grupo e concluíram que em não-

fumantes pode se tratar de uma entidade molecular distinta, cujas alterações

genéticas são desconhecidas.

LLEWELLYN, JOHNSON, WARNAKULASURIYA (2001) também

afirmaram que pacientes que não apresentavam fatores de risco usuais

(consumo de tabaco e álcool) constatou-se um pior prognóstico

AMORIN FILHO et al., (2004) em seu trabalho analisaram o padrão de

disseminação local do carcinoma epidermóide através da delimitação clínica da

extensão da lesão primária assim como subsítios invadidos. Foram analisados

os prontuários de 290 pacientes com carcinoma epidermóide de base de língua

no Departamento de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologista do Hospital de

Heliópolis, Hosphel, São Paulo , de 1977 a 2000, com predomínio dos homens

(8:1) e da sexta década de vida (41%), 83,8% eram etilistas e tabagistas e em

4,7% os hábitos estavam ausentes. Quanto aos sintomas, odinofagia (37,6%),

linfonodo (21,7%) e a média de tempo entre o primeiro sintoma e o diagnóstico

31

de 6 meses (62,0%). Quanto ao estadiamento, tivemos T1-T2 (18,7%), T3

(32,4%), T4 (50,7%). Quanto a disseminação local, em direção à valécula

(25,3%), epiglote (18,7%), glote (2,7%), anteriormente para o v lingual em

(22,4%) e póstero lateralmente para a prega faringoepiglótica (6,6%) e seio

piriforme (2,2%). Quanto a ultrapassagem da linha média, isso ocorreu em

66,2% dos casos, sendo 42,2% (T2), 54,2% (T3) e 82,9%(T4). Concluíram que

o carcinoma epidermóide de base de língua é um tumor agressivo de

crescimento silencioso, assintomático no início da doença com extensão para

outros sítios da orofaringe e até mesmo para fora deste segmento, com alto

potencial de infiltração e disseminação cervical uni ou bilateral.

VIANA et al., (2005) em relato de estudo feito na avaliação dos aspectos

relacionados à qualidade de vida no tratamento radioterápico dos tumores de

cabeça e pescoço no setor de radioterapia do Hospital Luxemburgo foram

analisados 289 prontuários entre 1999 e 2004. Demonstraram que 60% dos

pacientes tratados eram do sexo masculino e com idade superior a 50 anos,

em que tiveram como fator desencadeador da doença o tabagismo.O

carcinoma de células escamosas aparece 88,59% dos casos de tumor de

cabeça e pescoço encontrados nos prontuários tendo a base da língua ao sítio

bucal mais acometidos com 13,84%, seguido da orofaringe, com 12,45%. A dor

ao ingerir alimentos foi a complicação mais encontrada com 30,70% de

odinofagia relatadas. A xerostomia aparece em 17,99% dos casos, seguida da

perda do paladar com 11,07%, mucosite com 7,95%, esofagite com 0,34%. A

osteorradionecrose e a paralisia do nervo facial não foram encontradas nos

prontuários dos pacientes no período relatado.

32

De acordo com um estudo recente dos pesquisadores da Faculdade de

Medicina da Universidade de Washington, St. Louis (2009) as estimativas

atuais de sobrevida ao câncer de cabeça e pescoço são altamente imprecisas

por desconsiderarem muitas das doenças mais comuns que os pacientes têm

em adição ao câncer primário. Eles analisaram as fichas clínicas de 183

pacientes com carcinoma de células escamosas da cavidade bucal, garganta e

laringe que foram tratados em 1997 e 1998 no Barnes-Jewish Hospital, St.

Doenças que ocorreram ao mesmo tempo em que o câncer bucal: nesses

pacientes incluíram ataque cardíaco, doença de artérias coronárias, tumores

que não o primário, doença psiquiátrica, doença pulmonar, derrame, diabetes e

alcoolismo. Os resultados do estudo mostram que 33% dos pacientes com

câncer de cabeça e pescoço desenvolveram novas comorbidades ou um

agravamento daquelas existentes na época do diagnóstico inicial e tratamento.

Pacientes com comorbidades severas durante o período de acompanhamento

apresentaram, em média, um risco de 6 a 7 vezes maior de morte.

Estima-se no Brasil que em 2001 cerca de 7.940 novos casos de câncer

de boca irão ocorrer para cada 100.000 homens e 2.625 casos para cada

100.000 mulheres, com aproximadamente 2.565 óbitos pela doença para o

sexo masculino e 660 para o sexo feminino. Para região Nordeste estima-se

que irão ocorrer 1.190 novos casos com cerca de 415 óbitos. Para o estado do

Rio Grande do Norte, a estimativa é de 60 casos para 100.000 homens e de 30

casos para 100.000 mulheres, sendo a estimativa de óbitos de 20 e 10 casos

respectivamente (MINISTÉRIO da SAÚDE 2001).

33

3.2. Exames Imaginológicos

A radiografia desempenha um papel fundamental no tratamento de

pacientes com câncer. Exames por imagens podem auxiliar na definição de um

diagnóstico inicial de tumor. Tais imagens ainda ajudam no estadiamento

adequado da doença, desde cânceres pequenos e iniciais a cânceres maiores

que tenham se disseminado. Uma avaliação radiográfica apropriada auxilia o

cirurgião ou o radioterapeuta a determinar a extensão anatômica do tumor de

forma que o mesmo possa ser excisado ou irradiado adequadamente. A

investigação radiológica tem potencial de determinar a presença de

envolvimento ósseo em tumores de tecidos moles e permitir que o profissional

avalie o envolvimento de linfonodos e o resultado do tratamento (WHITE e

PHARAH, 2007).

A ressonância magnética é a técnica que apresenta melhor qualidade de

imagem para tecidos moles, sem utilização de radiação ionizante e sem riscos

biológicos conhecidos. A utilização de exames de imagem em neoplasias

malignas de cabeça e pescoço aumentou muito nas últimas duas décadas,

com o desenvolvimento de métodos modernos, também chamados métodos de

última geração. Outras modalidades de exames por imagem, como tomografia

computadorizada, ultrassonografia, imagem por ressonância magnética,

cintilografia óssea e PET (Positron Emission Tomography) devem

complementar o exame clínico para avaliar a localização primária, extensões e

invasão de estruturas adjacentes. A RM fornece informações sobre extensão

da lesão, possível infiltração de grandes vasos e comprometimento de

34

linfonodos, contribuindo para a determinação de tratamento e

prognóstico.Vários autores referem-se à crescente utilização destes métodos

na preservação dos pacientes no tratamento do câncer de boca . Exames de

RNM e TC realizados geralmente 6 meses após a radioterapia podem

contribuir na detecção de alterações locais,em complemento ao exame clínico.

Persistência ou recorrência de assimetria dos tecidos e/ou aumento de volume

são sinais suspeitos de persistência ou recorrência do tumor. A TC e RM

constituem os exames principais para a avaliação por imagem dos carcinomas

espino celulares de boca e orofaringe. A TC é superior para a avaliação de

invasão óssea e comprometimento ganglionar, enquanto que a RM mostra

melhor as alterações em tecidos moles adjacentes, invasão da medula óssea,

invasão perineural, extensão e delineamento das bordas da lesão. Além disso,

apresenta melhores resultados para avaliação de lesões pequenas

(estadiamento T1 e T2, ou seja, até 4 cm) e iniciais Nas imagens de RM, em

T1, os carcinomas espino-celulares têm intensidade de sinal semelhante ao

assoalho bucal e músculos da língua e menor sinal que a gordura; em T2 há

um aumento de sinal em relação aos músculos e com uso de contraste

(gadolínio) em T1 há aumento maior do sinal de RM na região do tumor. A

invasão perineural é observada na RM através do aumento de volume de um

nervo na região próxima ao tumor primário. Um protocolo mínimo para

avaliação de carcinoma espinocelular de boca, por meio de RM, incluem

seqüência T1, T1 com contraste e T2 O uso rotineiro da TC no pré-operatório

de pacientes com carcinoma espinocelular é fundamental para a avaliação da

lesão primária, possível invasão óssea e principalmente definição de

envolvimento nas cadeias de linfonodos cervicais. O estadiamento da lesão é

35

necessário para o planejamento cirúrgico e/ou radioterápico, bem como para

prognóstico e as condutas de acompanhamento do paciente. A RM

complementa informações obtidas pela TC, relativas a tecidos moles,

comprometimento da medula óssea, invasão perineural, sendo decisiva no

diagnóstico de lesões de pequeno tamanho. Havendo disponibilidade de

equipamentos de RM, deve este exame ser indicado rotineiramente. Uma das

desvantagens da ressonância magnética é o custo elevado do exame. Porém,

atualmente os valores estão diminuindo e os aparelhos já estão disponíveis na

rede pública. Pelo fato da RM não utilizar radiação ionizante, não representa

riscos biológicos para o paciente, constituindo-se em método seguro para

seguimento pós-operatório dos pacientes por sua capacidade de detecção

precoce de possíveis recidivas dos tumores de boca e orofaringe Concluiu- se

que RM é útil e complementa o estudo por imagens das lesões iniciais do

câncer bucal, propiciando melhor qualidade no diagnóstico das lesões iniciais

dos tecidos moles (PAIVA et. al., 2009).

WUERHMANN & MANSON-HING (1997), registram que a radiografia

deve ser considerada como meio ou método pelo qual uma tentativa de

diagnóstico pode ser feita. As radiopacidades em tecidos ósseos são mais

freqüentes associadas com alterações de desenvolvimento lento que,

causando alterações ósseas, podem ser vistas basicamente como não

destruidoras. Por outro lado, as radiolucências são, de alguma forma,

necessariamente destrutivas.

Para NEVILLE et al., (2004) o carcinoma epidermóide nas radiografias

aparecem como uma radiotransparência “roída por traças”, com margens rotas

36

e mal definidas, uma aparência semelhante a osteomielite. A destruição do

osso subjacente pode ser dolorosa ou assintomática.

O carcinoma de células escamosa pode erodir o osso subjacente em

qualquer direção, provocando uma radiolucência de limites polimorfos e

irregulares, caracterizada por bordas mal definidas e não-corticalizadas. A

estrutura interna das lesões de carcinoma de células escamosas é totalmente

radiolúcida, ocasionalmente pequenas ilhas de osso trabecular residual normal

são visíveis nessa radiolucência central (WHITE E PHAROAH, 2007).

Segundo HIGASHI (1999) os tipos de destruição ósseas em carcinoma

são: “Permeável” onde se assemelham à permeabilidade da água na areia,

com bordos “Rotos” e mal-definidos. “Comido por mariposa” como o próprio

nome diz as rarefações se assemelham literalmente a esta imagem com

remanescentes de fragmentos ósseos. E “Por pressão” onde a cavidade

apresenta-se como um prato fundo, com margens relativamente suaves, mas a

análise minuciosa da imagem radiográfica revela bordo infiltrativo. Muito

comum no arco inferior edêntulo.

Radiograficamente, as neoplasias ósseas malignas apresentam,

geralmente, margens irregulares e destruição óssea sem remodelação,

entretanto essas características não podem ser utilizadas como diagnóstico

final de malignidade, sendo indispensável, a realização de biópsia (MAST et

al.,1992).

A introdução da informática por meio dos seus equipamentos e

programas foi fator determinante para o considerável avanço no diagnóstico

por imagem e, quando associado a métodos de exames invasivos, utilizando

37

radiação ionizante, contribui para melhoria da qualidade e precisão da imagem

(CAMPOS et al.,1998).

Para VAN den BREKEL et al., (1998) 30% dos casos de infiltração

tumoral não são evidenciados na radiografia panorâmica, e outros

apresentaram limites imprecisos, isto é devido ao grande número de

sobreposições de estruturas que dificultam a visualização do tumor.

A radiografia Panorâmica pode evidenciar alterações ósseas em

estágios bem iniciais, embora uma neoplasia possa ser confundida, por

exemplo, com uma lesão periodontal, gerando alto índice de falso-positivo, o

que ressalva a importância da anamnese e exame clínico detalhados, bem

como a realização de biópsia para que se possa estabelecer o diagnóstico de

neoplasia e instituir a terapêutica adequada. Ela é capaz de fornecer os limites

súpero-inferiores da neoplasia, principalmente em mandíbula (NAKAYAMA et

al.,1999).

JOGAIB et al., (2006) em relato de caso clínico de carcinoma de células

escamosas oral, em paciente, sexo masculino, 46 anos, elitista e tabagista;

observaram na análise radiográfica (panorâmica e perfil) que a lesão mostrava-

se ampla radioluscente estendendo-se da região de MID à região de PMID,

com limites mal definidos e aspecto de “roído de traça” na periferia. Aparência

de flutuação dental, destruição da lamina dura dos elementos envolvidos na

lesão, aspecto de fratura patológica, reabsorção óssea alveolar do tipo “por

pressão” e de limites mal definidos (Fig. 1, 2 e 3).

38

Devido a complexidade da anatomia ó

intensa sobreposição de imagens dos os

radiológicos convencionais tornam-se, às ve

adequada análise das características e limites

al., 2000).

Figura 1 – Radiografia oclusalinicial. Reabsorção óssea alveolardo tipo “por pressão”, mostrando aaparência “comido por mariposa”com margens irregulares.Aparência de dente solto noalvéolo e aspecto de fraturapatológica (JOGAIB et al., 2006).

Figura 2 – Radiografiapanorâmica – mostra destruiçãoda lâmina dura dos alvéolos doselementos dentários, aspectosde flutuação dental com margensmal definidas e fraturaspatológicas na mandíbula(JOGAIB et al., 2006).

ss

so

z

da

Figura 3 – Radiografia de perfil –mostra osteólise difusa na região anterior da mandubula (JOGAIB et al., 2006).

ea crânio-maxilo-facial e da

s adjacentes, os exames

es, inapropriados para uma

neoplasia ( HASHIMOTO et

39

PEREIRA et al., (2001) afirmaram, entretanto, que a radiografia

Panorâmica apresenta grande limitação em determinar a localização e

extensão das neoplasias e que a mesma apresentava 0% de sensibilidade para

detectar a extensão da neoplasia para os tecidos moles, sendo incapaz de

fornecer dados essenciais para diagnóstico, tratamento e prognóstico dos

carcinomas.

A Tomografia Computadorizada é um dos exames mais úteis para

avaliar neoplasias malignas por oferecer condições de analisar claramente as

alterações de tecidos moles e ósseos, assim como a extensão da lesão, sendo

mais sensível que a Ressonância Magnética na detecção de neoplasias ósseas

(com ou sem envolvimento de tecido mole) e superior a outras técnicas, pois

tem a capacidade de detectar mínimo envolvimento da cortical óssea no caso

de neoplasias com origem em tecido mole (CASTELIJNS & VAN DEN

BREKEL, 1993).

KALAVREZOS et al., (1996) afirmam que a TC é um método muito mais

sensível na avaliação primária dos carcinomas epidermóides (tamanho,

localização e expansão para tecidos moles).

PARISE (2000) diz que a TC e a RM são exames utilizados para

estadiamento das neoplasias da cavidade oral, proporcionando uma visão

global óssea e de partes moles e de áreas adjacentes. Sendo a

Ultrassonografia e a Cintilografia óssea podem ser usadas como exames

complementares.

Segundo SCULLY, PORTER (2000) a extensão do carcinoma pode ser

detectada através de exames como a tomografia computadorizada, a

40

ressonância nuclear magnética, que determinam além da extensão, o grau de

invasão. O ultra-som também é um exame para o diagnóstico do tumor, quanto

por citologia. Ultimamente, estão sendo introduzidas técnicas de exames

moleculares para a determinação do prognóstico das lesões tumorais e para a

identificação de metástases nodais.

PEREIRA et al., (2001) em seu estudo análise de carcinomas

epidermóides por meio de radiografia panorâmica e tomografia

computadorizada observaram aspectos radiográficos como, localização e

extensão do tumor, infiltração óssea e de tecidos moles e destruição das

corticais. Os aspectos radiográficos de 48 pacientes com diagnóstico

histopatológico de carcinomas epidermóides, localizados em várias regiões do

complexo buco-maxilo-facial. Foram comparados e analisados. Concluíram que

por meio de radiografia panorâmica e tomografia computadorizada observaram

que vários métodos são utilizados para determinar a extensão e invasão do

carcinoma epidermóide. No estágio inicial da doença podemos diagnosticar

com uma radiografia panorâmica, porém nos estágios mais avançados a

determinação da lesão fica comprometida. O diagnóstico deverá ser realizado

com base em radiografias conjugadas. A Tomografia Computadorizada oferece

conjunto de cortes que possibilitam a interpretação com imagens conjugadas

para determinação de modificações morfológicas resultantes de doenças

malignas ou benignas da cavidade oral. Proporcionando resultados mais

direcionados, com alta qualidade de imagem com resoluções anatômicas

excelentes e redução dos artefatos. Possibilitando análise do grau de

infiltração, o envolvimento das corticais ósseas, sendo possível a localização

primária do tumor. A confiabilidade e especificidade da TC é proporcionada

41

pela técnica bastante sensível demonstrando mais claramente a localização do

tumor, destruição da cortical óssea e envolvimento de estruturas moles

adjacentes, a excelente correlação com os achados cirúrgicos, auxiliando no

diagnóstico e no planejamento do tratamento de carcinomas epidermóides.

Entretanto a radiografia panorâmica, apesar de ser um exame auxiliar no

diagnóstico inicial, demonstrou apenas delimitações imprecisas e pouco nítidas

da lesão. Devido à superposição de estruturas ósseas e ausência na relação

da lesão com o tecido mole adjacente. Tornando inviável o uso do método para

o diagnóstico, tratamento e prognóstico dos carcinomas.

PASCOAL et al., (2001) em seu trabalho, analisaram a validade da

Tomografia Computadorizada no estudo do acometimento ósseo mandibular

nos tumores de loja amigdalina e região retromolar, chegaram a conclusão que

a TC apresentou correlação significativa com os resultados histopatológicos em

89% da casuística, portanto mostrou-se um método de avaliação eficaz para o

estudo do acometimento ósseo mandibular.

Atualmente as opções de exames complementares, que auxiliam o

diagnóstico e o planejamento cirúrgico para tratamento de neoplasias ósseas

malignas são diversas, como a tomografia computadorizada, a ressonância

magnética, a ultra-sonografia e a radiografia convencional. Para solicitá-los

deve-se agir sempre com bom senso profissional, dando importância

considerável às condições do paciente e ao tempo disponível para a realização

da intervenção, pois as vantagens e desvantagens destes exames podem

repercutir sobre o tratamento e o prognóstico destas neoplasias (MARSH et al.,

1984; HASSFELD & MÜHLING, 2001).

42

SOUZA et al., (2003) discutiram as vantagens e desvantagens do

aspecto técnico do exame de RM e TC e chegaram as seguintes conclusões: A

maior vantagem da TC, em comparação com a RM, é a sua mais rápida

aquisição da imagem, a maior disponibilidade de equipamentos e seu menor

custo. A TC permite melhor avaliação óssea da mandíbula e da base do crânio,

está menos sujeita a artefatos de movimento e pode-se avaliar a

vascularização normal e das lesões mediante injeção endovenosa de meio de

contraste iodado. Por outro lado, materiais dentários metálicos interferem no

estudo da região oral por causarem grandes artefatos, assim como a

densidade óssea e dos dentes. Para amenizar este artefato o paciente deve

ficar com a boca entreaberta, com a ajuda de um espaçador. Um tumor

primário com sutil erosão óssea cortical ou alveolar é mais bem observado na

TC com cortes coronais. Na TC, os músculos são difíceis de serem

diferenciados de tecidos neoplásicos, por apresentarem densidades similares.

Entre as vantagens sobre a TC, a RM demonstrou um notável contraste entre

tecidos moles na avaliação das estruturas da cavidade oral, além da sua

capacidade multiplanar de obter imagens coronais, sagitais e axiais, facilitando

o planejamento cirúrgico e a identificação da extensão intracraniana dos

tumores, especialmente nos forames oval e lácero. O maior tempo de exame,

maior custo e contra-indicação de pacientes com claustrofobia, dispnéia

intensa e portadores de implantes podem ser considerados como

desvantagens perante a TC. Na ponderação de imagens em T1, há melhor

diferenciação da interface tumor gordura e, por sua vez, em T2 ocorre o

mesmo na interface tumor-músculo, sendo mais sensível à presença de

doenças do que a TC. Os artefatos causados por materiais metálicos ou pela

43

densidade óssea são pouco significantes. Há boa diferenciação entre lesões

císticas ou sólidas. Lesões hipo ou hipervasculares, em função da ausência de

sinal (“flow-void”), devido ao fluxo vascular, permite determinar vasos

sanguíneos, diferenciação com linfonodos, com eficiência, sem a utilização de

material de contraste endovenoso. No entanto, imagens pesadas em T2 podem

superestimar dimensões tumorais. Ao utilizar o meio de contraste

paramagnético (gadolínio endovenoso), reduz-se o tempo de relaxação

longitudinal (T1), aumentando a intensidade de sinal da área impregnada,

melhorando a delineação dos tumores vascularizados e reduzindo o

sobreestadiamento provocado, por exemplo, por edema perilesional. Em

muitos casos a diferenciação entre lesões inflamatórias reacionais e neoplasias

é inespecífica. Pequenos tumores são mais homogêneos, porém mais

pobremente definidos, e grandes tumores podem apresentar-se heterogêneo,

com necrose central, com intensidade de sinal alta, como tumores sólidos. A

RM é superior à TC quanto à detecção de pequenos tumores (Fig. 4, 5 e 6).

Figura 4 – Carcinoma espinocelular de palatoduro. Corte coronal de tomografiacomputadorizada, janela de partes moles. Massade limites mal definidos distendo amplamente ohemipalato duro direito, com extensão superiorpara o seio maxilar e fossa nasal, e inferiormentepara a cavidade oral (SOUZA et al., 2003).

44

A TC e a RM são técnicas bem esta

a invasão de estruturas além do sitio de or

acometimento ósseo do que a RM. Send

precisas complementares desempenha

planejamento cirúrgico, conduta terapêu

2006).

Figura 5 – Carcinoma espinoelular dotrígono retromolar. Corte axial detomografia computadorizada, janela departes moles. Notar massa com densidadede partes moles, de limites mal definidos,ocupando a região do trígono retromolar aesquerda (SOUZA et al., 2003).

Figura 6 – Carcinoma espinocelular de soalho da boca. Cortes axiais deressonância magnética, ponderação em T1. Massa com intensidade de sinalintermediária na porção anterior do soalho da boca à direita. Notar a presença domesmo material com intensidade de sinal intermediária obliterando o conteúdogorduroso da cavidade medular da mandíbula adjacente (setas) (SOUZA et al.,2003).

belecidas e úteis para melhor avaliar

igem. A TC fornece mais detalhes do

o que as duas apresentam análises

ndo um importante papel no

tica e prognóstico (SOUZA et al.,

45

PAIVA et al., (2009) demonstraram um caso de carcinoma espinocelular

na região do processo alveolar da mandíbula, onde os exames de TC no pré

operatório não mostraram nenhuma alteração digna de nota. No entanto, com a

realização da RNM alterações iniciais foram observadas na região.

De acordo com GREMPEL et al., (2005) em seu trabalho os recursos

imaginológicos no diagnóstico de neoplasias malignas do complexo bucal e

maxilofacial, segundo eles as neoplasias malignas se apresentam sob diversas

formas e comportamentos, tornando difícil, às vezes seu diagnóstico, que

quando inadequado ou retardado, podem dificultar o tratamento e comprometer

o prognóstico do paciente. Um recurso imaginológico ideal deveria apresentar

um custo baixo, mínima distorção, capacidade de reconstrução em 3D e pouca

ou nenhuma exposição do paciente à radiação ionizante. A Tomografia

Computadorizada parece ser o recurso imaginológico mais indicado para

avaliação das neoplasias ósseas do complexo bucal e maxilofacial, sendo um

exame de valor relevante para diagnóstico, estadiamento e planejamento

cirúrgico, ainda mais quando associada à reconstrução em 3D. Mas devido ao

custo elevado da tomografia computadorizada e da ressonância magnética,

não condizem com a realidade da maioria da população e dos serviços

disponíveis. O diagnóstico e plano de tratamento das neoplasias malignas

devem estar intimamente ligados a um exame clínico minucioso, anamnese

detalhada, bom conhecimento da semiologia de cada neoplasia e exame

imaginológico satisfatório, que seja ao mesmo tempo acessível. Os cirurgiões-

dentistas devem agir com bom senso avaliando seu custo-benefício.

O Ministério da Saúde (2000) orientou que os exames por imagem local

devem ser realizados antes das biópsias, com a finalidade de evitar alterações

46

anatômicas e tumorais provocadas pelo hematoma cirúrgico. Rotineiramente o

diagnóstico do tumor ósseo e o estudo dele quanto a extensão, destruição,

contorno, osso reacional são feitos através de radiografias simples, que nem

sempre são de boa qualidade.

Para estadiamento, planejamento e tratamento cirúrgico de neoplasias

malignas da região bucal e maxilofacial é conveniente o conhecimento da sua

extensão, do seu relacionamento com estruturas circunvizinhas e do seu tipo,

associado a um bom conhecimento anatômico e semiológico, além de bom

contraste para diferenciar tecido neoplásico de tecido normal ao exame

imaginológico. Afirmaram ainda que para se instituir um correto tratamento

deve - se unir os achados clínicos com os imaginológicos, na tentativa de

delimitar as extensões e limites aparentes, superficiais e profundos da lesão

(HENROT et al.,1999).

47

3.3. Tratamento e Prevenção

As opções de tratamento mais comuns para pessoas com cânceres

bucais são cirurgia, radioterapia, quimioterapia e terapias-alvo mais recentes.

Uma pessoa que esteja recebendo radioterapia na região de cabeça e

pescoço, ou tenha histórico desse tipo de tratamento, pode desenvolver

determinadas complicações, que incluem boca seca, lesões sensíveis na

cavidade bucal, dentes hipersensíveis, cárie dentária de evolução rápida e

dificuldade de engolir. A quimioterapia também pode ter efeitos significativos na

cavidade bucal (Ministério da Saúde, 2000).

Durante o período de tratamento do câncer de cabeça e pescoço, o

paciente deve escovar os dentes delicadamente duas vezes ao dia a menos

que o dentista faça outra recomendação. O dentista pode recomendar um

enxaguatório bucal sem álcool para complementar a escovação diária. Se o

paciente desenvolver uma condição chamada de boca seca, o dentista poderá

recomendar um substituto da saliva, uma saliva artificial que é vendida sem

prescrição em farmácias. Aplicações de flúor freqüentes também podem ser

recomendadas. Como qualquer infecção bucal pode ter implicações sérias, os

pacientes devem contatar o dentista ou médico imediatamente se

experimentarem qualquer problema não usual na boca, nos dentes ou na

garganta (INCA, 2003).

Em MSD (2009) o êxito do tratamento dos cânceres bucais e labiais

depende em grande parte do grau de evolução do quadro. Os cânceres bucais

48

raramente disseminam-se para regiões distantes no corpo, mas eles tendem a

invadir a cabeça e o pescoço. Se todo o câncer e o tecido normal circunjacente

forem removidos antes do câncer disseminar se aos linfonodos, a probabilidade

de cura é alta. Entretanto, se ele já tiver disseminado aos linfonodos, a

probabilidade de cura será muito menor. Durante a cirurgia, além do câncer na

boca, são removidos os linfonodos situados sob e atrás da mandíbula e ao

longo do pescoço. A cirurgia de cânceres bucais pode ser desfigurante e

psicologicamente traumática. O indivíduo com câncer da boca ou de garganta

deve ser submetido à radioterapia e à cirurgia ou apenas à radioterapia.

Freqüentemente, a radioterapia destrói as glândulas salivares e o paciente

apresenta boca seca, o que pode causar cáries e outros problemas dentais.

Como os maxilares expostos à radiação não cicatrizam bem, os problemas

dentais devem ser tratados antes da administração da radiação. Qualquer

dente que possa causar problemas é extraído e é dado um tempo para a

cicatrização. A boa higiene dental é importante para os indivíduos que foram

submetidos à radioterapia por causa de um câncer bucal. Essa higiene inclui

exames regulares e cuidados domiciliares meticulosos, incluindo aplicações

diárias de flúor. Se o indivíduo sofrer uma extração dentária, a oxigenioterapia

hiperbárica pode auxiliar a mandíbula a cicatrizar melhor. O benefício da

quimioterapia é limitado para o câncer da boca. As bases do tratamento são

cirurgia e radioterapia.

SCHANTZ et al., (1988) relatam que pacientes jovens com câncer oral

sem história de exposição ao tabaco teriam pior prognóstico devido a uma

progressão mais rápida da doença devido a alteração genética.

49

Para SCULLY, PORTER (2000) a detecção do câncer bucal da boca

acontece tardiamente em muitos pacientes. Caso a doença seja diagnosticada

antecipadamente seu tratamento se torna mais fácil de ser realizado e com

menor incidência de complicações como os resultados estéticos e funcionais. O

tratamento do câncer da boca pode ser feito através de cirurgia, quimioterapia

ou radioterapia. A cirurgia é largamente utilizada no tratamento dessa doença.

A quimioterapia e a radioterapia possuem uma aplicação ainda restrita, sendo

em alguns casos, ocasionalmente. O tratamento dentário, seja com finalidade

preventiva ou curativa, é essencial antes da real radioterapia, para minimizar os

efeitos adversos desta intervenção e a doença da boca, tipo de tratamento

devido ao óbito ter ocorrido logo após o diagnóstico e não foram obtidas

informações relativas à terapia utilizada em 6 pacientes.

MACHADO et al., (2004) em seu trabalho que teve como objetivo avaliar

o perfil epidemiológico relacionados ao estadiamento clínico, tratamento

proposto e sobrevida dos 35 pacientes com câncer bucal atendidos no período

de 1993 a 1998, na Clínica de Diagnóstico Bucal do Departamento de

Odontologia da Universidade de Taubaté. Em relação à terapia do câncer, a

radioterapia foi o único tratamento para 45,71% dos pacientes, seguida pela

associação entre a radioterapia e cirurgia (22,86%) e pela utilização exclusiva

da cirurgia (5,71%). Sendo que 3 pacientes não foram submetidos a qualquer

tratamento.

VARGAS et al., (2000) sugerem um comportamento mais agressivo para

o carcinoma epidermóide na porção anterior da língua em mulheres jovens que

passam por tratamento quimioterápico e radioterápico.

50

ANTUNES et al., (2001) estudaram a mortalidade no período de 1980 à

1998 na cidade de São Paulo de pacientes com câncer oral e constataram que

quase metade dos óbitos foram das lesões localizadas na língua.

LLEWELLYN, JOHNSON, WARNAKULASURYA (2001) afirmaram que

pacientes que não apresentavam fatores de risco usuais (consumo de tabaco e

álcool) constatou-se um pior prognóstico.

O tratamento realizado no caso da paciente do sexo feminino com 23

anos de idade não-fumante, portadora de carcinoma epidermóide na região

lateral da língua foi: a quimioterapia e radioterapia. No decorrer do tratamento a

lesão se tornou mais agressiva, desenvolveu metástase contra-lateral em

linfonodo submandibular esquerdo, ficando sob acompanhamento periódico,

vindo a óbito um ano após o diagnóstico inicial (ANDRADE, 2002).

De acordo com GUEBUR et al., (2004) no tratamento do carcinoma

epidermóide umas das terapias mais eleitas é a radioterapia. Os pacientes com

possibilidade de cura (45% à 50%), 70% recebem este tratamento. Quando o

tumor é diagnosticado tardiamente em estágios mais avançados, os

radiologistas precisam optar pelo hiperfracionamento, no qual o paciente

recebe duas doses diárias de radiação, com dose diária menor por fração,

ficando em cerca de 160 cGy/2x/dia. A diminuição do fluxo salivar não

estimulado é uma constante na radioterapia de cabeça e pescoço, quando as

glândulas maiores estão presentes na área irradiada. Tem sido usados há

muitos anos uma variedade de substitutos salivares para diminuir os efeitos

indesejáveis da xerostomia, como por exemplo a administração sistêmica do

cloridrato de pilocarpina. E também o uso de radioprotetores como o

51

aminofostine apresentam efeitos positivos sobre as glândulas salivares. A

prevenção e o diagnóstico precoce dos tumores malignos são responsáveis por

um prognóstico mais favorável.

VIANA et al., (2005) Analisaram em seu trabalho Avaliação dos aspectos

relacionados à qualidade de vida no tratamento radioterápico dos tumores de

cabeça e pescoço no setor de radioterapia do Hospital Luxemburgo foram

estudados 289 prontuários entre 1999 e 2004 e concluíram que o sucesso

terapêutico é a premissa importante para manutenção da vida. A possibilidade

de reabilitação social, a recuperação das funções mastigatórias e fonativas

devem ser levadas em consideração no planejamento para cada paciente

dentro de uma visão multidisciplinar. Durante as sessões de radioterapia

quando as seqüelas aparecem os tratamentos são direcionados para cada

manifestação clínica no intuito de minimizar seus efeitos e as complicações tais

como o emprego de solução de bicarbonato de sódio, anti fúngicos e saliva

artificial. Entretanto, não foi relatada a existência de um programa de

seguimento das seqüelas destes pacientes após o tratamento radioterápico.

SAWADA et al., (2005) analisaram que a radioterapia é um tratamento

de ampla utilização para pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço ,

que tem por objetivo destruir as células neoplásicas para que haja redução ou

desaparecimento da neoplasia maligna. Entretanto, pode produzir alterações

importantes na qualidade de vida desses pacientes durante e após o

tratamento. Fizeram um estudo exploratório e descritivo com 32 pacientes com

câncer de cabeça e pescoço, submetidos à radioterapia no HCFMRP-USP,

sendo 7 do sexo feminino e 25 do sexo masculino. Os efeitos colaterais

relatados foram dor na boca (40,6%), pele ressecada (65,7%), dificuldade de

52

engolir (50%), pouca disposição para atividades (40,7%), irritado, deprimido,

triste (56,3%), náuseas (28,1%), dores de garganta (34,4%), coceira na pele

(53,2%), insônia (40,7%), boca seca (84,5%), cansaço e fadiga (28,1%), mal

estar estomacal (25%), saliva pegajosa (75,1%), dificuldade no paladar (72%),

falta de apetite (37,6%), vômitos (12,5%), rouquidão (34,4%), incômodo na pele

(22%) e dificuldade de mastigar (9,3%). Este estudo permitiu levantar quais os

principais efeitos colaterais da radioterapia, sua influência na qualidade de vida

e descobrir que os domínios físicos mais afetados estão relacionados à

produção de saliva e problemas na alimentação, além de aspectos emocionais

como depressão e ansiedade. Chegaram a conclusão que os profissionais de

saúde devem estar atentos a esses aspectos, atuando com medidas

preventivas para amenizar os efeitos colaterais da radioterapia fornecendo

informações sobre o tratamento, considerando os desconfortos e orientando

medidas para aliviá-los, além de promover suporte para reduzir a ansiedade e

depressão, a fim de promover enfrentamento desses pacientes ao tratamento.

E acreditam que os efeitos colaterais dependem da dose de radiação e que os

mesmos se diferenciam e podem ser amenizados ao longo do tempo.

SOUZA et al., (2006) revelam em seu trabalho intitulado Carcinoma de

Seio Maxilar: Análise de dez casos que a combinação de cirurgia e radioterapia

pós-operatória oferece melhor sobrevida que a radioterapia sozinha. Os

tumores irressecáveis destroem base do crânio ou envolvem a artéria carótida

interna, mesmo com radioterapia e quimioterapia pós operatória não

apresentam bom prognóstico, sendo este método geralmente escolhido para

pacientes que já desenvolveram metástase à distância. Pacientes que não

podem passar pela cirurgia, são tratados com a radioterapia paliativamente.

53

Alguns autores recomendam tratamentos agressivos em pacientes com doença

metastática. Devido à descoberta tardia dos tumores extensos e a

impossibilidade de rececçao cirúrgica completa o prognóstico apresenta-se

bem desfavorável. Sendo que a sobrevida em 5 anos varia de 20% a 40%.

Pesquisadores de Massachusetts (2007) avaliaram dados fornecidos por

42.340 homens cadastrados no Estudo de Acompanhamento dos Profissionais

de Saúde, observando a ocorrência de lesões bucais pré-malignas, uso de

suplementos nutricionais e a própria dieta relatados em intervalos de dois a

quatro anos entre 1986 e 2002. Os participantes com as maiores ingestões

nutricionais de vitamina C tinham 50% de redução no risco de desenvolver pré-

câncer bucal em comparação com os que tinham baixa ingestão. Nenhuma

redução de risco foi observada em participantes que usavam suplementos de

vitamina C. Os pesquisadores teorizam que algum componente em alimentos

ricos em vitamina C, ou uma interação entre eles, pode oferecer proteção

contra o pré-câncer bucal e estimulam uma dieta que inclua alimentos ricos em

vitamina C e uma variedade de nutrientes. Os cientistas também examinaram a

ingestão de vitamina E, vitamina A e carotenóides e não encontraram nenhuma

evidência da relação entre pré-câncer bucal e beta-caroteno, licopeno ou

luteína/zeaxantina. Homens que fumavam e usavam suplementos de vitamina

E e/ou suplementos de beta-caroteno apresentaram um aumento do risco para

pré-câncer bucal.

De acordo com um estudo recente dos pesquisadores da Faculdade de

Medicina da Universidade de Washington, St. Louis, as estimativas atuais de

sobrevida ao câncer de cabeça e pescoço são altamente imprecisas por

54

desconsiderarem muitas das doenças mais comuns que os pacientes têm em

adição ao câncer primário. Eles analisaram as fichas clínicas de 183 pacientes

com carcinoma de células escamosas da cavidade bucal, garganta e laringe

que foram tratados em 1997 e 1998 no Barnes-Jewish Hospital, St. doenças

que ocorreram ao mesmo tempo em que o câncer bucal: nesses pacientes

incluíram ataque cardíaco, doença de artérias coronárias, tumores que não o

primário, doença psiquiátrica, doença pulmonar, derrame, diabetes e

alcoolismo. Os resultados do estudo mostram que 33% dos pacientes com

câncer de cabeça e pescoço desenvolveram novas comorbidades ou um

agravamento daquelas existentes na época do diagnóstico inicial e tratamento.

Pacientes com comorbidades severas durante o período de acompanhamento

apresentaram, em média, um risco de 6 a 7 vezes maior de morte. O tipo de

tratamento que os pacientes receberam – quimioterapia, radioterapia, cirurgia

ou uma combinação desses métodos – não fizeram diferença no número ou

severidade das comorbidades.

CARMO et al., (2009) estabeleceram um modelo experimental de

carcinogênese bucal, investigando os efeitos da vitamina E do óxido de

nitroquinolina nesse processo, foram usados 112 camundongos e divididos em

4 grupos. Com essa pesquisa chegaram a seguinte conclusão, que o óxido de

nitroquinolina não induziu o carcinoma epidermóide de boca. Entretanto, alguns

resultados sugeriram que a vitamina E parece atuar como um antioxidante

importante, potencialmente preventivo desses tumores. Além disso, os dados

também sugerem um papel inibidor da vitamina E, no índice de proliferação

celular. Esta experiência apontou, portanto, novas possibilidades quanto ao

55

tratamento e prevenção de tumores malignos bucais, através da utilização de

micronutrientes, como a vitamina E.

JOGAIB et al., (2006) em relato de caso clínico de carcinoma de células

escamosas oral, em paciente, sexo masculino 46 anos, etilista e tabagista,

elegeram como tratamento inicial uma biópsia incisional, cultura e citologia

esfoliativa. O resultado do exame anátomo-histo-patologico revelou carcinoma

epidermóide de células escamosas infiltrante. Paciente foi encaminhado para o

INCA, devido ao estágio avançado da doença, onde o procedimento

terapêutico foi a radioterapia. Após o retorno do INCA o paciente foi

encaminhado para o serviço de radioterapia em Volta Redonda, sendo feito

curativos semanais. Também sendo assistido por uma equipe multidisciplinar

por um período de 6 meses. Em seguida abandonou o tratamento, retornou

cinco meses depois. O processo patológico estava localizado, mas o estado

geral do paciente estava comprometido e veio a falecer.

CARVALHO et al., (2003) relataram um caso clínico no trabalho

intitulado Reabilitação em câncer avançado de cavidade oral em paciente

irradiado com implantes osseointegrados, em paciente, 59 anos que

apresentava carcinoma epidermóide de língua extenso tratado com

glossectomia total e radioterapia pós-operatória e 4 anos após o tratamento,

desenvolveu uma segunda lesão em palato duro, tratado com radioterapia e

resgate cirúrgico com ressecção total da infraestrutura do maxilar. Com o

prognóstico reservado, o paciente foi reabilitado com implantes de titânio e

prótese com sucesso, mesmo após a radioterapia.

56

Segundo a American Cancer Society (2008) as opções de tratamento

mais comuns para pessoas com cânceres bucais são cirurgia, radioterapia,

quimioterapia e terapias-alvo mais recentes. Uma pessoa que esteja recebendo

radioterapia na região de cabeça e pescoço, ou tenha histórico desse tipo de

tratamento, pode desenvolver determinadas complicações, que incluem boca

seca, lesões sensíveis na cavidade bucal, dentes hipersensíveis, cárie dentária

de evolução rápida e dificuldade de engolir. A quimioterapia também pode ter

efeitos significativos na cavidade bucal. Durante o período de tratamento do

câncer de cabeça e pescoço, o paciente deve escovar os dentes

delicadamente duas vezes ao dia a menos que o dentista faça outra

recomendação. O dentista pode recomendar um enxaguatório bucal sem álcool

para complementar a escovação diária. Se o paciente desenvolver uma

condição chamada de boca seca, o dentista poderá recomendar um substituto

da saliva, uma saliva artificial que é vendida sem prescrição em farmácias.

Aplicações de flúor freqüentes também podem ser recomendadas. Como

qualquer infecção bucal pode ter implicações sérias, os pacientes devem

contatar o dentista ou médico imediatamente se experimentarem qualquer

problema não usual na boca, nos dentes ou na garganta.

Para CHAMBERS et al., (2009) pessoas com câncer de cabeça e

pescoço tipicamente recebem doses altas e cumulativas de radiação, o que

torna as glândulas salivares incapazes de produzir saliva adequada. O fluxo

reduzido de saliva que resulta em boca seca, uma condição conhecida como

xerostomia, pode ser causada por certos distúrbios médicos e geralmente é um

efeito colateral de terapias médicas. Alguns dos problemas comuns associados

com boca seca incluem uma garganta constantemente irritada, sensação de

57

ardência, problemas com a fala, dificuldade de engolir, rouquidão ou vias

aéreas secas. Tratamentos de acupuntura duas vezes por semana parecem

aliviar os sintomas debilitantes da boca seca entre pacientes que recebem

tratamento com radiação para câncer de cabeça e pescoço A terapia da

acupuntura baseia-se na prática chinesa antiga de inserir e manipular agulhas

muito finas em pontos precisos do corpo para aliviar dor ou restaurar a saúde.

O estudo incluiu 19 pacientes com xerostomia que haviam completado a

radioterapia pelo menos há quatro semanas. Receberam tratamentos com

acupuntura duas vezes por semana durante quatro semanas. Os pontos de

acupuntura localizavam-se nas orelhas, queixo, dedo indicador, antebraço e

superfície lateral da perna. Os pesquisadores constataram que a acupuntura

produzia melhoras mensuráveis nos sintomas. Uma avaliação da qualidade de

vida conduzida nas semanas 5 e 8 também mostraram melhoras significativas

dos índices de qualidade de vida registrados no início do estudo.

Pesquisadores da Universidade do Estado de Ohio (OSU) (2009),

observaram que nutrientes retirados do abacate podem atacar algumas células

de câncer bucal e evitar que outras células pré-cancerosas se desenvolvam em

verdadeiros cânceres de boca. Pesquisas anteriores encontraram uma

associação entre o consumo de frutas e vegetais e o risco reduzido de vários

tipos de câncer. Esse efeito é atribuído aos altos níveis de fitonutrientes e

fitoquímicos encontrados nas frutas e vegetais de cores escuras. Concentrados

no “Avocado de Hass”, a variedade mais prontamente disponível de abacate,

os pesquisadores da OSU constataram que os fitoquímicos extraídos da fruta

de casca rugosa podem ter como alvo múltiplas trajetórias sinalizadoras e

aumentar a quantidade de oxigênio reativo dentro das células bucais pré-

58

cancerosas, levando à morte celular. Entretanto, os mesmos químicos não têm

o mesmo efeito negativo nas células normais e saudáveis. Além de seus

possíveis efeitos na prevenção do câncer bucal, o abacate é rico em outros

fitonutrientes benéficos e antioxidantes que incluem vitamina C, folatos,

vitamina E, fibras e gorduras insaturadas.

Em um estudo de proteoma salivar, os pesquisadores de cinco

instituições: The Scripps Research Institute; Universidade de Rochester;

Universidade do Sul da Califórnia; Universidade da Califórnia, São Francisco; e

Universidade da Califórnia, Los Angeles (2008), usaram técnicas de

espectrometria de massa, os pesquisadores identificaram 1.166 proteínas na

saliva proveniente da glândula parótida e submandibular/sublingual.

Verificaram que mais de um terço das proteínas da saliva também eram

encontradas no proteoma do sangue. Quando compararam essas proteínas

com rotas de proteínas conhecidas e outros proteomas, tiveram uma primeira

visualização da função das proteínas centrais. Utilizaram o termo “saliva” para

significar secreções da glândula salivar, uma vez que uma teoria emergente

afirma que a mistura de proteínas nas secreções da glândula salivar se

assemelha muito com aquela do sangue, tornando a saliva um substituto

diagnóstico potencial para o sangue. Os pacientes poderão um dia cuspir em

um recipiente em vez de tirar sangue para fazer exames para detecção de

câncer.

Pesquisadores da Escola de Saúde Pública da Universidade de Harvard

(2006) examinaram o consumo de frutas e vegetais e a incidência de lesões

bucais pré-malignas num grupo de 42.311 americanos inscritos no Estudo de

Acompanhamento de Profissionais da Saúde, um estudo começou em 1986

59

para avaliar uma série de hipóteses sobre saúde bucal masculina relacionando

fatores nutricionais com a incidência de doenças graves como câncer,

cardiopatias e outras doenças vasculares. No total, 207 casos de lesões bucais

pré-malignas foram registrados no grupo de estudo entre 1986 e 2002.

Entretanto, o consumo de frutas cítricas, sucos de frutas cítricas e frutas e

vegetais ricos em vitamina C foi associado com risco de desenvolver lesões

bucais pré-malignas reduzindo significantemente em 30 % a 40% nos

pacientes que continham quantidades maiores desses ítens na sua dieta.

Os pesquisadores da Faculdade de Odontologia da UCLA (2008)

desenvolveram o teste de saliva humana. Previram com precisão o câncer

bucal em 93% dos casos. Pesquisadores afirmaram que o achado poderia

levar a uma nova forma indolor de teste de câncer bucal. A descoberta é um

dos diversos potenciais testes diagnósticos resultando de um mapeamento que

identificou todas as 1.116 proteínas exclusivas das glândulas salivares.. Mais

de 90% dos cânceres que se iniciam na boca são cânceres de células

escamosas, que afetam mais de 300.000 pessoas mundialmente. Coletaram

amostras de saliva de 64 pacientes com esse tipo de câncer bucal,

comparando-as com as amostras de 64 pacientes saudáveis. Cinco

biomarcadores protéicos previram câncer bucal 93% das vezes.

CARMO (2009), estabeleceram um modelo experimental de

carcinogênese bucal, investigando os efeitos da vitamina E do óxido de

nitroquinolina nesse processo, foram usados 112 camundongos e divididos em

4 grupos. Com essa pesquisa chegaram a seguinte conclusão, que o óxido de

nitroquinolina não induziu o carcinoma epidermóide de boca. Entretanto, alguns

resultados sugeriram que a vitamina E parece atuar como um antioxidante

60

importante, potencialmente preventivo desses tumores. Além disso, os dados

também sugerem um papel inibidor da vitamina E, no índice de proliferação

celular. Esta experiência apontou, portanto, novas possibilidades quanto ao

tratamento e prevenção de tumores malignos bucais, através da utilização de

micronutrientes, como a vitamina E.

Dizem os pesquisadores do Sylvester Comprehensive Cancer Center da

Universidade de Miami (2007) que o bochecho com um enxaguatório bucal

pode ser a mais nova ferramenta no diagnóstico para detectar carcinoma de

células escamosas de cabeça e pescoço em seu estágio inicial. O câncer de

cabeça e pescoço pode atingir lábios, dentes, gengivas, bochechas, soalho da

boca, língua, palato mole, amídalas, parte posterior da garganta e laringe.

Quando detectado precocemente, os níveis de cura dos pacientes superam os

80 %. Infelizmente, somente 50% dos cânceres de cabeça e pescoço são

detectados precocemente atualmente e curados. Os pesquisadores então

usaram a solução de bochecho para determinar se o DNA dos pacientes foi

quimicamente modificado devido ao câncer, uma doença chamada DNA

hipermetilado. Um estudo piloto subseqüente mostrou hipermetilação nas

amostras de nove em 11 pacientes com câncer de cabeça e pescoço que

tinham níveis baixos de CD44 no estudo original. O estudo mostrou que um

teste com um bochecho, simples o suficiente para ser administrado em

qualquer centro de saúde comunitário é capaz de detectar câncer em

aproximadamente 90% das vezes. Fatores de risco para câncer de cabeça e

pescoço podem incluir o uso de tabaco e álcool, exposição prolongada ao sol,

irritação bucal crônica, deficiência nutricional, uso de enxaguatórios bucais que

61

contém álcool, infecção com papiloma vírus humano, refluxo gastresofágico e o

sexo.

62

4. DISCUSSÃO

Para (JOGAIB et al.,2006; NEVILLE et al.,2004) o carcinoma epidermóide

nas radiografias aparecem como uma radiotransparência “roída por traças”,

com margens rotas e mal definidas, HIGASHI (1999), os tipos de destruição

ósseas em carcinoma são: “Permeável” onde se assemelham à permeabilidade

da água na areia, com bordos “Rotos” e mal-definidos. “Comido por mariposa”

E “Por pressão” onde a cavidade apresenta-se como um prato fundo, com

margens relativamente suaves, WHITE e PHAROAH (2007), o carcinoma de

células escamosa pode erodir o osso subjacente em qualquer direção,

provocando uma radiolucência de limites polimorfos e irregulares, caracterizada

por bordas mal definidas e não-corticalizadas. A estrutura interna das lesões de

carcinoma de células escamosas é totalmente radiolúcida, ocasionalmente

pequenas ilhas de osso trabecular residual normal são visíveis nessa

radiolucência central.

A radiografia Panorâmica pode evidenciar alterações ósseas em estágios

bem iniciais NAKAYAMA et al., (1999); PEREIRA et al., (2001) , VAN DEN

BREKEL et al., (1998), afirmam que 30% dos casos de infiltração tumoral não

são evidenciados na radiografia panorâmica e todos concordam juntamente

com HASHIMOTO et al., (2000), que em decorrência da complexidade

anatômica óssea crânio-maxilo-facial e da intensa sobreposição de imagens

dos ossos adjacentes, os exames radiológicos convencionais tornam-se, às

vezes, inapropriados para uma adequada análise das características e limites

da neoplasia devido ao grande número de sobreposições de estruturas que

63

dificultam a visualização do tumor, gerando alto índice de falso-positivo,

PEREIRA et al.,(2001), acrescentam a mesma apresenta 0% de sensibilidade

para detectar a extensão da neoplasia para os tecidos moles, não fornecendo

dados essenciais para diagnóstico, tratamento e prognóstico dos carcinomas.

Para SOUZA et al.(2006), a TC fornece mais detalhes do acometimento

ósseo do que a RM, GREMPEL et al.(2005), em TC parece ser o recurso

imaginológico mais indicado para avaliação das neoplasias ósseas do

complexo bucal e maxilofacial, em contra partida PAIVA et al. (2009),

constataram que em um caso de carcinoma espinocelular na região do

processo alveolar da mandíbula os exames de TC no pré operatório não

mostraram nenhuma alteração digna de nota, entanto, com a realização da RM

alterações iniciais foram observadas na região já SOUZA et al. (2003), conclui

que a RM é superior à TC quanto à detecção de pequenos tumores.

Segundo GREMPEL et. al. (2005), o diagnóstico e plano de tratamento das

neoplasias malignas devem estar intimamente ligados a um exame clínico

minucioso, anamnese detalhada, bom conhecimento da semiologia de cada

neoplasia e exame imaginológico satisfatório, que seja ao mesmo tempo

acessível.

64

5. CONCLUSÃO

A Radiografia Panorâmica é o exame inicial, geralmente pedido como

protocolo para todos os pacientes na detecção de um provável diagnóstico de

carcinoma epidermóide de células escamosas, podendo ser detectado ou não

na imagem radiográfica, devido as sobreposições das estruturas anatômicas. A

Tomografia Computadorizada e a Ressonância Magnética são exames

utilizados para avaliar com melhor detalhamento as neoplasias da cavidade

oral, proporcionando uma visão global óssea, de partes moles e de áreas

adjacentes, sendo que a Ultrasonografia e a Cintilografia óssea podem ser

usadas como exames complementares. O diagnóstico deverá ser realizado

com base em radiografias conjugadas e achados clínicos na tentativa de

delimitar as extensões e limites aparentes da lesão.

Para solicitá-los deve-se agir sempre com bom senso profissional, dando

importância considerável às condições do paciente e ao tempo disponível para

a realização da intervenção, pois as vantagens e desvantagens destes exames

podem repercutir sobre o tratamento e o prognóstico destas neoplasias

O diagnóstico da maioria dos casos de câncer bucal ainda é feito em

fases avançadas dificultando o tratamento e reduzindo o índice de sobrevida

dos pacientes, havendo, portanto, a necessidade de campanhas educativas e

de prevenção, enfatizando o diagnóstico precoce para resultados mais

favoráveis em termos de prognóstico.

65

REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

- ADA, ASSOCIAÇÃO DENTAL AMERICANA. Consumo aumentado de frutas

pode reduzir o risco de câncer bucal em homens, 2006. www.colgate.com.br

acesso em 15/01/2010.

- ADA, ASSOCIAÇÃO DENTAL AMERICANA. Enxaguatório bucal poderia

detectar câncer de cabeça e pescoço, 2007. www.colgate.com.br acesso em

15/01/2010.

- ADA, ASSOCIAÇÃO DENTAL AMERICANA. Estudo liga abacate com

prevenção do câncer bucal, 2007. www.colgate.com.br acesso em 15/01/2010.

- ADA, ASSOCIAÇÃO DENTAL AMERICANA. Vitamina C da dieta pode

proteger contra câncer bucal, 2007. www.colgate.com.br acesso em

15/01/2010.

- ADA, ASSOCIAÇÃO DENTAL AMERICANA. Amostras de salivas para

detectar câncer, doenças cardíacas e diabetes? 2008. www.colgate.com.br

acesso em 15/01/2010.

- ADA, ASSOCIAÇÃO DENTAL AMERICANA. Novo teste de câncer bucal

enfoca proteína da saliva, 2008. www.colgate.com.br acesso em 15/01/2010.

- ADA, ASSOCIAÇÃO DENTAL AMERICANA. Paciente com câncer bucal

apresentam riscos de complicações dentais, 2008. www.colgate.com.br acesso

em 15/01/2010.

66

- ADA, ASSOCIAÇÃO DENTAL AMERICANA. Ligação relatada entre câncer

bucal e raça e etnia, 2008. www.colgate.com.br acesso em 15/01/2010.

- ADA, ASSOCIAÇÃO DENTAL AMERICANA. Estudo constata que acupuntura

pode aliviar a boca seca em pacientes com câncer, 2009. www.colgate.com.br

acesso em 15/01/2010.

- ADA, ASSOCIAÇÃO DENTAL AMERICANA. Estudo constata que as taxas de

sobrevida ao câncer bucal são afetados por outras doenças que o paciente

possa ter, 2008. www.colgate.com.br acesso em 15/01/2010.

- AMORIN Fo, F. S.; SOBRINHO, J. A.; RAPOPORT, A.; FARA, A. S.;

CARVALHO, M. B.; NOVO, N. F.; JULIANO, V. Paradigma da disseminação

local do carcinoma epidermoide da base da língua. Revista Brasileira de

Otorrinolaringologia. v. 70 n. 4, 2004.

- ANDRADE, E. S. S.; GALVÃO, H. C.; SOUZA, L. B. Carcinoma epidermoide

oral acontecendo pacientes jovens e com evolução letal. Revista Gaucha de

Odontologia v. 50 n. 1, 2002.

- CARMO, M. A. V. Alterações da mucosa bucal de camundongos BALB/C

induzidas pelo carcinógeno 4-NQO: efeito da vitamina E. 2003.

www.canalciencia.ibict.br acesso em 20/6/2009.

- CARRARD, V. C.; PIRES, A. S.; PAIVA, R. L.; CHAVES, A. C. M.; SANT’ANA

FO, M. Alcool e câncer bucal: Considerações sobre os mecanismos

relacionados. Revista Brasileira de Cancerologia. v. 54 n. 1 49-56. 2008.

- CARVALHO, M. B.; LENZI, J.; LEHN, C. N.; FARA, A. S.; AMAR, A.; KANDA,

J. L.; WALDER, F.; MENEZES, M. B.; FRANZI, S. A.; MAGALHÃES, M. R.;

67

CURIONI, O. A.; MARCEL, R.; SZELIGA, S.; SOBRINHO, J. A.; RAPOPORT,

A. Características clinico-epidemologicas do carcinoma epidermoide da

cavidade oral no sexo feminino. Revista da Associação Médica Brasileira, v. 47

n. 3 208-214, 2001.

- COSTA, A. L. L.; ARAUJO, J. R. F.; RAMOS, C. C. F. Correlação entre a

classificação clinica TNM e as características histológicas de malignidade do

carcinoma epidermoide oral. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia v. 71 n.

2, 2005.

- CURCIO, R.; CARVALHO, M. B.; NETO, J. P.; CARDOSO, W.; PAGOTTO, S.

R. Reabilitação em câncer avançado de cavidade oral em pacientes irradiado

com implantes osseointegrados. 2003. www.ibi.org.br acesso em 20/06/2009.

- FERNANDES, P. J.; BRANDÃO, V. S. G.; LIMA, A. A. S. Prevalência de

lesões cancerizaveis bucais em indivíduos portadores de alcoolismo, Revista

Brasileira de Cancerologia v. 54 n. 3: 239-244, 2008.

- FOLHA DE SÃO PAULO, Enxague bucal favorece o câncer de boca.

Publicado em 13/04/2009.

- FREITAS, A.; ROSA, J. E.; SOUZA, I. F. Radiologia Odontológica.6 ed. São

Paulo: Artes Médicas, 2004.

- GREMPEL, R. G.; SOUZA, W. D.; COSTA, C. M. A. C. Recurso imaginológico

no diagnóstico de neoplasias ósseas malignas do complexo bucal e maxilo

facial. Revista Brasileira de Patologias Oral v. 04 n. 1, 2005.

- GUEBUR, M. I.; RAPOPORT, A.; SASSI, L. M.; OLIVEIRA, B. V.; PEREIRA,

J. C. G.; RAMOS, G. H. A. Alteração do fluxo salivar total não estimulado em

68

pacientes portadores de carcinoma espinocelular de boca e orofaringe

submetido à radioterapia por hiperfracionamento. Revista Brasileira de

Cancerologia v. 50 n. 2: 103-108, 2004.

- GUIMARÃES, F. V. Características imaginológicas do osteossarcoma ds

maxilares na radiografia convencional, Monografia de Especialização em

Radiologia. UTP Curitiba, 2009.

- INCA Prevenção do câncer da boca, 2003. www.inca.gov.br acesso em

20/06/2009.

- JOGAIB, J. C.; SILVEIRA, T. J.; CANTINI, A. M. R.; GASPARINI NETTO, A.;

TONG, C. K. Casos clínicos – Carcinoma de células escamosas oral. Caderno

UniFOA Volta Redonda, 2006.

- LOURENÇO, S. Q. C.; SCHUELER, A. F.; CAMISASKA, D. R.;

LINDENBLATT, R. C.; BERNARDO, V. G. Classificação histológica para o

carcinoma de células escamosas da cavidade oral: Revisão de sistema

proposto. Revista Brasileira de Cancerologia v. 53 n. 3: 325-333, 2007.

- MSD. Distúrbios da boca e dos dentes. www.msd.com/nm/br acesso em

20/06/2009.

- MACHADO, A. C. P.; TAVARES, P. G.; ANBINDER, A. L.; QUIRINO, M. R. S.

Perfil epidemiológico, tratamento e sobrevida de pacientes com câncer bucal

em Taubaté e região. Revista Biociencia, Taubaté, 2003.

- PAIVA, R. R.; FIGUEIREDO, P. T. S.; LEITE, A. F.; NASCIMENTO, L. A.;

MELO, N. S.; GUERRA, E. N. S. Ressonância magnética no diagnóstico do

69

câncer de boca: Revisão da literatura e relato de caso. Revista de Clinica e

Pesquisa Odontológica v. 5 n. 2: 129-134, 2009.

- PASCOAL, M. B. N.; RAPOPORT, A.; CHAGAS, J. F. S.; SOUZA, R. P.

Validade da tomografia computadorizada no estudo do acometimento ósseo

mandibular nos tumores de loja amigdalina e região retromolar. Revista

Brasileira de Otorrinolaringologia v. 67 n. 3, 2001.

- PEREIRA, A. C.;CAVALCANTI, M. G. P.; TOSSATO, P. S.; GUIDA, F. J.;

DUAIK, M. C. A.; KUROISHI, M. Analise de carcinoma epidermoides por meios

de radiografias panoramicase tomografias computadorizadas. Pesquisa

Odontológica Brasileira v. 15 n. 4: 320-326, 2001.

- PERUSSI, M. R.; DENARDIN, O. V. P.; FAVA, A. S.; RAPOPORT, A.

Carcinoma epidermoide da boca em idosos de São Paulo. Revista Associação

da Associação Médica Brasileira v. 48 n. 4: 341-344, 2002.

- SAWADA, N. O.; DIAS, A. M.; ZAGO, M. M. F. O efeito da radioterapia sobre

a qualidade de vida dos pacientes com câncer de cabeça e pescoço. Revista

Brasileira de Cancerologia v. 50 n. 2: 103-108, 2004.

- SOUZA, R. P.; PAGOTTO, S. R.; PAES Jr, A. J. O.; SOARES, A. H.;

RAPOPORT, A. Diagnostico por imagem da cavidade oral. Radiologia

Brasileira v. 36 n. 3: 169-172, 2003.

- SOUZA, R. P.; CORDEIRO, F. B.; GONZALEZ, F. M.; YAMASHIRO, I.; PAES

Jr, A. J. O.; TORNIN, O. S.; BOTELHO, R. A.; LEITE, C. C.; BARROS, C. V.;

AQUINO, I. M.; MACEDO, L. L. Carcinoma do seio maxilar: Analise de dez

casos. Radiologia Brasileira v. 39 n. 6: 397-400, 2006.

70

- TINOCO, J. A.; SILVA, A. F.; OLIVEIRA, C. A. B.; RAPOPORT, A.; FAVA, A.

S.; SOUZA, R. P. Correlação da infecção viral pelo papilomavirus humano com

as lesões papilomatosas e o carcinoma epidermoide na boca e orofaringe.

Revista Associação da Associação Médica Brasileira v. 50 n. 3: 252-256, 2004.

- WHITE, S. C.; PHAROAH, M. J. Radiologia Oral. 5 ed. Rio de Janeiro:

Elservier, 2007.

71

ANEXOS

72