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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANA – UTP
FACULDADE DE CIENCIAS BIOLOGICAS E DA SAUDE
CURSO DE MEDICINA VETERINARIA
GAUBER LUEBKE FRANCISCO
TRABALHO DE CONCLUSAO DE CURSO
RELATORIO DE ESTAGIO CURRICULAR
REVISAO DE LITERATURA: INSTABILIDADE
ATLANTOAXIAL EM CÃES
CURITIBA
2015
GAUBER LUEBKE FRANCISCO
TRABALHO DE CONCLUSAO DE CURSO
RELATORIO DE ESTAGIO CURRICULAR
REVISAO DE LITERATURA: INSTABILIDADE
ATLANTOAXIAL EM CÃES
Trabalho de conclusao
apresentado ao curso de Medicina
Veterinaria da Faculdade de
Ciencias Biologicas e da Saude
da Universidade Tuiuti do
Parana como requisito avaliativo
parcial do 10° semestre para
obtencao do grau de Medico
Veterinario
Orientador: Prof. Adjunto Milton
Mikio Morishin Filho
CURITIBA
2015
Reitoria
Sr. Luiz Guilherme Rangel dos Santos
Pro-Reitor Administrativo
Sr. Carlos Eduardo Rangel Santos
Pro-Reitoria Academica
Profa. Carmen Luiza da Silva
Pro-Reitor de Planejamento
Sr. Afonso Celso Rangel dos Santos
Pro- Reitoria de Pos-Graduacao, Pesquisa e Extensao
Profa. Carmen Luiza da Silva
Secretario Geral
Sr. Bruno Carneiro da Cunha Diniz
Diretor da Faculdade de Ciencias Biologicas e da Saude
Prof. Joao Henrique Faryniuk
Coordenador do Curso de Medicina Veterinaria
Prof. Welington Hartmann
CAMPUS BARIGUI
Rua Sydnei A Rangel Santos 238 - Santo Inacio
CEP 82.010-330 – Curitiba - PR
FONE: (41) 3331-7700
EPÍGRAFE
''A grandeza de uma nação pode ser julgada pelo modo que seus animais são tratados. ''
(Mahatma Gandhi)
AGRADECIMENTOS
A Deus por conduzir o meu caminho, pela sabedoria, mostrando todos os dias
como minha fé me torna um ser humano melhor e permitir que tudo isso fosse
possível.
Meus pais aos quais eu devo minha vida, que eu amo incondicionalmente, por
toda a educação, por estarem presentes em todos os momentos possíveis da minha
existência, por acreditarem na escolha que eu fiz para a minha vida.
A Vanessa Menna Brusamolin pelo companheirismo e incentivo todos esses
anos juntos, pessoa que me fez acreditar num sonho que hoje estou conseguindo
concretizar.
A Universidade Tuiuti do Paraná, todos os professores, residentes e
funcionários que fizeram parte direta ou indiretamente nesse período da graduacao.
A toda equipe da Universidade de Rio Preto pela disponibilidade e
ensinamentos na reta final do curso.
Aos amigos que me levantam nos momentos de dificuldade e com quem
compartilho momentos únicos e especiais.
Ao meu professor orientador Milton Mikio Morishin Filho pela sua ajuda e
dedicacao na conclusao de mais essa etapa, na transmissao do seu conhecimento e ser
um dos profissionais responsáveis pela minha escolha pela área da cirurgia de
pequenos animais.
E por fim, ao Rabito meu cão falecido que sinto tanta falta, aos meus
companheiros de quatro patas Gandhi e Estrela, cães maravilhosos que me ensinam
sem palavras, mas com gestos; expressões, todos os dias que se nós tivéssemos um
pouco mais de carinho e amor com o próximo, esse mundo em que vivemos hoje seria
totalmente diferente.
RESUMO
O estágio curricular foi realizado na UNIRP durante os meses de agosto à
outubro de 2015, no setor veterinário de pequenos animais. A instabilidade atlantoaxial
é uma afecção que acomete cães de raça de pequeno porte e ''toy'', geralmente
desenvolvem os sinais clínicos nos primeiros dois anos de idade, entre eles estão a
hiperestesia cervical, ataxia ou hiperreflexia nos quatro membros, tetraparesia ou
tetraplegia. Essa alteracao pode estar associada tanto de carater congenita, a
malformações vertebrais ou ligamentares, como traumática, fratura do dente do áxis,
laceração ou estiramento do ligamento atlantal transverso, com o risco de ocasionar
uma compressão medular espinhal. O diagnostico e baseado no historico, sinais
clínicos, neurologicos e auxílio dos exames de imagem. A instabilidade traumatica ou
congenita pode ser corrigida de forma conservativa ou cirurgica, sendo que pelo
método cirúrgico existem várias técnicas por acesso dorsal ou ventral, em que o
melhor tratamento a ser instituído vai depender de fatores como peso corporeo; idade;
alteracões do processo odontoide e complexidade dos sinais neurologicos. As tecnicas
cirurgicas ventrais apresentam relatos com maiores índices de sucesso e menores
recorrencias de recidivas, entanto, as complicacões observadas em todos os metodos
de estabilizacao indicam a necessidade de mais avancos.
Palavra-chave: subluxacao atlantoaxial, mielopatia cervical, estabilizacao cervical.
ABSTRACT
The traineeship was accomplished in Unirp during the months of August to
October 2015, in the veterinary sector of small animals. The atlantoaxial instability is
an condition that affects small breed dogs and 'toy' generally develop clinical signs on
their first two years, among them are cervical hyperesthesia, ataxia and hyperreflexia
in all four limbs, tetraparesis or tetraplegia. This change can be associated such as the
congenital character, the vertebral or ligament malformations, as traumatic fracture
axis of the tooth, laceration or stretching of the transverse ligament atlantal, with the
risk of causing spinal cord compression. The diagnose is based on historical, clinical
signs, neurological and support imaging tests. The congenital or traumatic instability
can be corrected conservatively or by surgical procedure, through the surgical
procedure, there are various techniques for dorsal or ventral, which the best treatment
procedure will depend of factors such as body weight; age; changes in the odontoid
process and complexity of neurological signs. The ventral surgical techniques present
reports with higher success rates and lower recurrence of relapse, however,
complications had been observed in all stabilization methods indicate that is necessary
more advances.
Keywords: atlantoaxial subluxation, cervical myelopathy, cervical stabilization.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Recepção (A) e secretária com sala de espera (B) – Hospital
Halim Atique – UNIRP - São José do Rio Preto (2015).................
16
Figura 2: Farmácia (A) e corredor de acesso aos ambulatórios (B) –
Hospital Halim Atique – UNIRP - São José do Rio Preto
(2015)..............................................................................................
16
Figura 3: Ambulatorio (A) e área limpa seta azul, area suja seta vermelha
para limpeza, esterilizacao de materiais (B) – Hospital Halim
Atique – UNIRP - São José do Rio Preto (2015)............................
16
Figura 4: Sala de emergencia, fluidoterapia, gatil (A) e a sala de radiologia
e ultrassonografia (B) – Hospital Halim Atique – UNIRP - São
José do Rio Preto (2015).................................................................
17
Figura 5: Laboratorio de analises clínicas e hematologicas (A) e o
Laboratorio de microbiologia (B) – Hospital Halim Atique –
UNIRP - São José do Rio Preto
(2015)..............................................................................................
17
Figura 6: Sala de técnica cirúrgica (A) e a sala pre-cirurgica e odontologia
(B) – Hospital Halim Atique – UNIRP - São José do Rio Preto
(2015)..............................................................................................
17
Figura 7: Centro cirúrgico 1 (A) e Centro cirúrgico 2 (B) – Hospital Halim
Atique – UNIRP - São José do Rio Preto
(2015)..............................................................................................
18
Figura 8: Internamento (A) e Sala de reprodução (B) – Hospital Halim
Atique – UNIRP - São José do Rio Preto
(2015)..............................................................................................
18
Figura 9: Internamento para doenças infectocontagiosas: Cinomose (A) e
Parvovirose (B) – Hospital Halim Atique – UNIRP - São José do
Rio Preto
(2015)..............................................................................................
18
Figura 10: Solário (A) e Local de paramentação (B) – Hospital Halim Atique
– UNIRP - São José do Rio Preto (2015)........................................
19
Figura 11: Anatomia óssea normal do Atlas (C1) de cão................................. 26
Figura 12: Anatomia óssea normal do Áxis (C2) de cão.................................. 27
Figura 13: Anatomia normal da articulação atlantoaxial em cão, vista
dorsoventral. A – Ligamento transverso, B – Processo
odontóide.........................................................................................
27
Figura 14: Vista lateral de uma amostra do osso atlantoaxial com uma janela
de lâmina removida, para a demonstração esquemática dos
ligamentos que unem o occipúcio, o atlas e o áxis em cães
normais............................................................................................
28
Figura 15: Mecanismo suspensor da cabeça de cao. O triângulo negro
representa o ponto de apoio em torno do qual uma forca
declinante sobre a cabeca e contrabalancada pela tensao exercida
sobre o ligamento nucal, unido ao axis. Esta situacao e conhecida
como efeito arco de corda................................................................
28
Figura 16: Na radiografia em perfil (A), cão normal com o pescoço em
flexão. Observe a distância entre a lâmina dorsal de C1 e a
espinha dorsal de C2 (seta). (B) mesma projeção só que agora em
um cão com instabilidade, o espaço observado é diagnóstico de
instabilidade atlantoaxial.................................................................
32
Figura 17: Reconstrução em três dimensões por TC de um Yorkshire Terrier
com instabilidade atlantoaxial.........................................................
33
Figura 18: Uma imagem por RM em plano sagital modo T2, do cerebro; C1;
C2, sendo possível visualizar uma compressao ventral da medula
espinhal cervical pelo dente do áxis e uma hiperintensidade da
medula espinhal condizente com edema/inflamação......................
34
Figura 19: Um Yorkshire Terrier de 5 meses de idade com subluxação
atlantoaxial, demonstrando o prolongamento do suporte rígido
desde o canto dos olhos até região medial do tórax........................
36
Figura 20: Sequência (A-D) da técnica dorsal com cerclagem......................... 39
Figura 21: Pino cruzado, vista dorsal da articulacao atlantoaxial: Os fios de
Kirschner são direcionados na metade caudal das asas do atlas.....
40
Figura 22: Sequência da técnica de BTAA Kishigami: A – perfuração dos
orifícios, B – passagem do fio de aço, C – implante, D – vista
dorsoventral e lateral da finalização da técnica...............................
41
Figura 23: Parafusos inseridos cranialmente e caudalmente no corpo do áxis,
servindo de apoio para os fios , que são torcidos em torno da
cabeça dos parafusos e tracionados caudoventralmente..................
42
Figura 24: Parafusos com efeito lag transarticular podem ser inseridos na
articulacao atlantoaxial, direcionados medialmente para a
incisura alar......................................................................................
43
Figura 25: Demonstrando a insercao dos pinos lisos em modelo de osso (A)
aspecto ventral e (B) face lateral de C1 e C2. N˚ 1 e 2: pinos
transarticulares, n˚ 3: pino inserido na superfície da articulacao
atlantoaxial, n˚ 4 e 5: pinos no pedículo de C1, n˚ 6 e 7: pinos no
corpo vertebral caudal de C2, n˚ 8 e 9: pinos adicionais em C2.....
44
Figura 26: Multiplos parafusos corticais com pinos ligados por fios a base
das cabecas dos parafusos para estabilizacao atlantoaxial..............
45
Figura 27: Parafusos corticais com suas cabeças e porção rosqueada
expostas no atlas e áxis, pasasagem de fios de Kirschner
transarticulares e moldar PMMA sobre as extremidades expostas
dos parafusos...................................................................................
46
Figura 28: Radiografia pós-operatória com a fixação por placa bloqueada de
titânio em formato borboleta........................................................
47
LISTA DE QUADROS
Quadro 1: Distribuição da casuística do total de casos acompanhados
separados por gênero e espécie...........................................................
21
Quadro 2: Distribuição da casuística do centro cirúrgico, com o número de
procedimentos realizados no período do
estágio.................................................................................................
21
Quadro 3: Distribuição da casuística de consultas novas acompanhadas no
ambulatório separados por
especialidade.......................................................................................
22
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
BTAA Kishigami – Banda de tensão atlantoaxial de Kishigami
C1 – Primeira vértebra cervical (Atlas)
C1-C5 – Região cervical que compreende as primeiras cinco vértebras cervicais
C2 – Segunda vértebra cervical (Áxis)
DDIV – Doença do disco intervertebral
et al – Do latim et alii, que significa ''e outros''
IAA – Instabilidade atlantoaxial
kg – Quilograma
mg/kg – Miligrama por quilograma
mm – Milímetro
PMMA – Polimetilmetacrilato (Cimento ósseo)
RM – Ressonância magnética
SID – Do latim semel in die, que significa ''uma vez ao dia''
TC – Tomografia computadorizada
T12-T13 – Espaço intervertebral entre a décima segunda e décima terceira vértebra
torácica
TID – Do latim ter in die, que significa ''três vezes ao dia''
Unirp – Universidade de Rio Preto
SUMÁRIO
1. INTRODUCAO ......................................................................................................... 14
2. DESCRICAO DA UNIDADE CONCEDENTE – HOSPITAL HALIM ATIQUE -
UNIRP ........................................................................................................................... 15
3. DESCRICAO DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS ......................................... 19
3.1. CASUÍSTICA ..................................................................................................... 20
4. REVISÃO DE LITERATURA .................................................................................. 25
4.1 ANATOMOFISIOPATOGENIA DA ARTICULAÇÃO ATLANTOAXIAL ... 25
4.2 ETIOLOGIA ........................................................................................................ 29
4.3 EPIDEMIOLOGIA .............................................................................................. 30
4.4 SINAIS CLÍNICOS ............................................................................................. 30
4.5 DIAGNÓSTICO .................................................................................................. 31
4.6 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ....................................................................... 34
4.7 TRATAMENTO .................................................................................................. 34
4.7.1 Tratamento conservativo ............................................................................... 35
4.7.2 Tratamento cirúrgico ..................................................................................... 36
4.7.2.1 Estabilização dorsal ................................................................................ 37
4.7.2.1.1 Cerclagem atlantoaxial .................................................................... 38
4.7.2.1.2 Técnica do ligamento nucal ............................................................. 39
4.7.2.1.3 Pino cruzado dorsal.......................................................................... 40
4.7.2.1.4 Banda de tensão atlantoaxial de Kishigami ..................................... 40
4.7.2.2 Estabilização ventral ............................................................................... 41
4.7.2.2.1 Pinos ou parafusos com efeito lag transarticular ............................. 43
4.7.2.2.2 Pinos e cimento ósseo ...................................................................... 43
4.7.2.2.3 Parafusos e cimento ósseo ............................................................... 45
4.7.2.2.4 Placa e parafusos .............................................................................. 46
4.8 COMPLICAÇÕES CIRÚRGICAS ...................................................................... 47
4.9 CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS .................................................................... 48
4.10 PROGNÓSTICO ................................................................................................ 49
5. CONCLUSÕES ......................................................................................................... 50
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................................... 51
P á g i n a | 14
1. INTRODUCAO
O relatorio tem o objetivo de apresentar ao leitor as atividades desenvolvidas
pelo academico Gauber Luebke Francisco durante o período do estagio curricular
supervisionado, realizado no Hospital Veterinário Halim Atique pertencente ao Centro
Universitario de Rio Preto (UNIRP), no período de 3 de agosto a 14 de outubro de
2015. Sendo monitorado pelo professor Dr. Victor Rossetto, professor de clínica
cirurgica; uns dos responsaveis pelo servico de cirurgia de pequenos animais e sob
orientação academica do professor Msc. Milton Mikio Morishin Filho, totalizando 408
horas de atividade.
A decisao em realizar esta etapa do curso na UNIRP, foi baseada na estrutura
oferecida pelo Hospital Veterinario Universitario da UNIRP, que concilia educacao,
alta casuística, pesquisa e interligacao dos setores do hospital veterinario sendo
possível agregar valor a qualidade na prestacao de servico.
Permitiu o aperfeicoamento na pratica, realizando consultas encaminhadas pela
triagem para a área de clínica cirúrgica ou liberadas pela clínica médica, através da
anamnese e exame físico dos pacientes, juntamente com os residentes e professores
para a correta abordagem dos exames necessários e obtenção dos diagnósticos
diferenciais, diagnóstico definitivo e muitas vezes a necessidade de se estimar um
prognostico conforme a gravidade do caso. Discuti os casos, auxiliando na
interpretacao dos exames e elaboracao do plano de tratamento adequado, assim como
nas prescrições junto aos residentes, e os cuidados de enfermagem dos pacientes
internados. Foi realizado o auxílio de cirurgias de cães e gatos. Em alguns casos, foi
permitido a realização do procedimento cirúrgico sob supervisão, onde foi possível
treinar conhecimentos adquiridos durante a graduação e aprender novos.
Neste trabalho também consta a casuística do setor de clínica cirurgica de
pequenos animais, assim como uma revisao bibliografica abordando instabilidade
atlantoaxial em cães, desde a sua incidência, etiopatogenia, sinais clínicos, diagnóstico
e as formas de tratamento tanto antigas como principalmente as mais recentes
relatadas.
P á g i n a | 15
2. DESCRICAO DA UNIDADE CONCEDENTE – HOSPITAL HALIM
ATIQUE - UNIRP
O estagio foi realizado no Hospital Halim Atique pertencente ao Centro
Universitário de Rio Preto – UNIRP, localizado no bairro Boa Vista - Sao Jose do Rio
Preto/SP, Rua Yvete Gabriel Atique, 45.
O Hospital oferece atendimento para caes e gatos. O Hospital Halim Atique
possui as areas de clínica medica, clínica cirurgica, anestesiologia, diagnostico por
imagem, reproducao animal, laboratorio de microbiologia e patologia clínica. O
atendimento ocorre durante todos os dias da semana 24 horas. As consultas são
realizadas por ordem de chegada, tanto as consultas novas como os retornos.
A estrutura e composta por uma recepcao e secretária com sala de espera
(Figura 1), farmácia e corredor de acesso aos ambulatórios (Figura 2), quatro
ambulatorios e uma área limpa e área suja para limpeza, esterilização de materiais
(Figura 3), sala de emergencia, fluidoterapia, gatil e a sala de radiologia e
ultrassonografia (Figura 4), laboratorio de analises clínicas e hematologicas e o
laboratorio de microbiologia (Figura 5), sala de técnica cirúrgica e a sala pre-cirurgica
e odontologia (Figura 6), centro cirúrgico 1 e centro cirúrgico 2 (Figura 7), .
internamento e sala de reprodução (Figura 8). Existe também em uma parte isolada o
internamento para doencas infectocontagiosas como cinomose e parvovirose (Figura
9), um solário e local de paramentação (Figura 10).
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Figura 1. Recepção (A) e secretária com sala de espera (B) – Hospital Halim Atique –
UNIRP - São José do Rio Preto (2015).
Figura 2. Farmácia (A) e corredor de acesso aos ambulatórios (B) – Hospital Halim
Atique – UNIRP - São José do Rio Preto (2015).
Figura 3. Ambulatorio (A) e área limpa seta azul, area suja seta vermelha para limpeza,
esterilizacao de materiais (B) – Hospital Halim Atique – UNIRP - São José do Rio
Preto (2015).
A B
A B
A B
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Figura 4. Sala de emergencia, fluidoterapia, gatil (A) e a sala de radiologia e
ultrassonografia (B) – Hospital Halim Atique – UNIRP - São José do Rio Preto (2015).
Figura 5. Laboratorio de analises clínicas e hematologicas (A) e o Laboratorio de
microbiologia (B) – Hospital Halim Atique – UNIRP - São José do Rio Preto (2015).
Figura 6. Sala de técnica cirúrgica (A) e a sala pre-cirurgica e odontologia (B) –
Hospital Halim Atique – UNIRP - São José do Rio Preto (2015).
A B
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Figura 7. Centro cirúrgico 1 (A) e Centro cirúrgico 2 (B) – Hospital Halim Atique –
UNIRP - São José do Rio Preto (2015).
Figura 8. Internamento (A) e Sala de reprodução (B) – Hospital Halim Atique –
UNIRP - São José do Rio Preto (2015).
Figura 9. Internamento para doenças infectocontagiosas: Cinomose (A) e Parvovirose
(B) – Hospital Halim Atique – UNIRP - São José do Rio Preto (2015).
A B
A B
A B
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Figura 10. Solário (A) e Local de paramentação (B) – Hospital Halim Atique – UNIRP
- São José do Rio Preto (2015).
3. DESCRICAO DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS
No dia 3 de agosto de 2015 foi iniciado o estágio curricular no Hospital Halim
Atique. No período da manhã o professor Victor Rossetto apresentou todo o hospital e
no mesmo período já se iniciou as atividades acompanhando um dos residentes da
cirurgia, mostrando como funcionava a rotina do local. Havia o controle do horário de
entrada e saída do estágio em livro ponto, onde constava além da assinatura do
estagiário, a assinatura do professor responsável pelo setor. Às 8:00 horas da manhã
todos se dirigiam para o internamento e eram feitas as reavaliações dos pacientes
internados (monitoramento dos parâmetros), medicações, manejo de feridas e demais
procedimentos necessários (coleta de sangue, canulação, fluidoterapia, aferição de
glicemia, aferição da pressão arterial, preparação da alimentação, higiene dos
pacientes, das baias e gaiolas, sondagem uretral) sob acompanhamento dos residentes
e professores. Às 16:00 horas da tarde eram repetidos novamente, nesse caso, so
haveria participacao se nao estivesse em cirurgia ou consulta. Durante o período de
estagio, pude desenvolver atividades relacionadas ao setor de cirurgia de pequenos
animais, como atendimento de consultas novas e retornos (reavaliação e retirada de
pontos), exames físicos e específicos, procedimentos ambulatoriais, discussão dos
casos, acompanhamento do paciente e aos exames ultrassonográficos e radiográficos,
assim como participação nas emergências. Nas cirurgias, participação na preparação
dos pacientes na sala pré-cirúrgica e monitoramento até o centro cirúrgico. Eram feitas
A B
P á g i n a | 20
escalas para a instrumentação e auxílio dos residentes e professores. Na maioria dos
procedimentos, principalmente nos ortopédicos e neurológicos, eram discutidos
anteriormente a abordagem cirurgica e terapeutica com os estagiarios. Nas ocasiões em
que estava na equipe cirúrgica, os professores e residentes passavam seus
conhecimentos e muitas vezes nos deixavam à vontade e estimulavam a realizar
pequenos procedimentos, mas de grande aprendizado prático, como incisões e suturas,
retiradas de implantes (pinos intramedulares), colocação fios de Kirschner, pinos de
Steinmann, pinos de Schanz, fios de cerclagem e parafusos bloqueados.
A partir do mês de setembro com a chegada de um maior numero de estagiarios
do setor, foi elaborado uma escala, em que alternava entre uma semana no atendimento
das consultas; emergências e uma semana na preparação de pacientes, auxílio nas
cirurgias e radiografias pós-operatórias.
3.1. CASUÍSTICA
Foram acompanhados 164 casos durante o período de estágio, sendo que desses
77 eram consultas novas, 51 retornos e 36 pacientes submetidos a cirurgia. Sendo 156
cães (88 machos e 68 fêmeas) e 8 gatos (7 machos e 1 fêmea)(Quadro 1).
No centro cirúrgico dos 36 pacientes acompanhados, 32 eram da espécie canina
(17 machos e 15 fêmeas) e 4 felina (3 machos e 1 fêmea). Dentre os animais
submetidos a procedimentos cirúrgicos, 6 foram submetidos a dois tipos de
procedimentos distintos concomitantemente, contabilizando 42 procedimentos
cirúrgicos (Quadro 2).
No ambulatório das 77 consultas novas, 75 eram cães (45 machos e 30 fêmeas)
e 2 gatos (todos machos). Essas consultas estão separadas por especialidades (Quadro
3).
P á g i n a | 21
Quadro 1. Distribuição da casuística do total de casos acompanhados separados por
gênero e espécie.
ESPÉCIE GÊNERO TOTAL
MACHO FÊMEA
CANINO 88 68 156
FELINO 7 1 8
TOTAL 95 69 164
Quadro 2. Distribuição da casuística do centro cirúrgico, com o número de
procedimentos realizados no período do estágio.
CIRURGIA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO N˚ de
CASOS
ORTOPÉDICA 13
Osteossíntese de rádio e ulna 2
Estabilização da disjunção sacroilíaca 2
Amputação de membro pélvico 1
Osteossíntese de úmero 1
Osteossíntese de tíbia e fíbula 1
Osteossíntese de tíbia 1
Colocefalectomia 1
Osteossíntese de mandíbula 1
Osteossíntese de ílio 1
Estabilização da luxação escapuloumeral 1
Retirada de pino intramedular de metacarpo 1
GENITO-URINÁRIO 9
Cistotomia
Cesárea
Orquiectomia
Cistorrafia
3
3
2
1
ONCOLÓGICA 8
Biópsia incisional
Biópsia excisional
Mastectomia
Nodulectomia
4
2
1
1
P á g i n a | 22
OFTALMOLÓGICA 3
Enucleação 3
CAVIDADE
ABDOMINAL
2
Correção de eventração
Herniorrafia umbilical
1
1
RECONSTRUTIVA 1
Retalho de fáscia muscular 1
DIGESTÓRIO 1
Herniorrafia perineal 1
NEUROLÓGICA 1
Hemilaminectomia T12-T13 + Fenestração 1
DERMATOLÓGICA 1
Correção de fístula cutânea 1
ODONTOLÓGICA 1
Excisão de pré-molar + Flap 1
RESPIRATÓRIO 1
Toracocentese 1
OTOLÓGICA 1
Ablação vertical do canal auditivo 1
TOTAL 42
Quadro 3. Distribuição da casuística de consultas novas acompanhadas no ambulatório
separados por especialidade.
ESPECIALIDADE N˚ DE CASOS
ORTOPEDIA 24
Claudicação/Tratamento conservativo
Fratura de rádio e ulna
Displasia coxofemoral
Fratura de mandíbula
Fratura de metacarpo
Luxação de patela
Fratura de fêmur
Fratura de seio nasal
Disjunção da sínfise mandibular
Doença articular degenerativa
Fratura isquiática
Fratura ilíaca
Ruptura do ligamento cruzado cranial
4
3
3
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
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NEUROLOGIA 13
Trauma crânio encefálico 5
Doença do disco intervertebral
Epilepsia
Síndrome vestibular
Lesão encefálica
4
2
1
1
OFTALMOLOGIA 7
Ceratoconjuntivite seca 4
Úlcera de córnea 2
Entrópio 1
ONCOLOGIA 6
Neoplasia mamária 2
Linfoma 1
Tumor venéreo transmissível 1
Melanoma 1
Osteossarcoma 1
REPRODUÇÃO E UROLOGIA 5
Piometra 3
Glomerulonefrite 1
Doença renal crônica 1
GASTROENTEROLOGIA 4
Envenenamento 1
Esofagite 1
Prolapso retal 1
Corpo estranho 1
INFECTOCONTAGIOSA 4
Erliquiose 3
Cinomose 1
CIRURGIA GERAL 4
Manejo de feridas 4
DERMATOLOGIA 4
Biópsia cutânea 1
Paroníquia 1
Queimadura 1
Dermatite atópica 1
PNEUMOLOGIA 3
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Afogamento 1
Edema pulmonar 1
Colapso de traquéia 1
OTORRINOLARINGOLOGIA 2
Hiperplasia do conduto auditivo 1
Otite 1
ENDOCRINOLOGIA 1
Hiperadrenocorticismo 1
TOTAL 77
P á g i n a | 25
4. REVISÃO DE LITERATURA
Geary (1967) descreveu a afecção da instabilidade atlantoaxial (IAA) pela
primeira vez em cão, já tendo relatos em outras espécies.
Os sinais clínicos podem variar de acordo com o grau de luxacao. De uma
rigidez e dor cervical ate alteracões relacionadas ao neurônio motor superior (C1-C5).
Os sinais podem surgir lentamente ao longo de varios meses, ou podem ocorrer de
forma aguda (BRAUND, 1986).
Segundo Shires (2007) o traumatismo grave da medula espinhal, em
decorrencia da luxacao atlantoaxial, podera resultar na morte, em decorrencia de
paralisia respiratoria.
Como o aspecto clínico da subluxacao atlantoaxial pode assemelhar-se ao de
outras mielopatias cervicais. O diagnostico e confirmado com base nos achados
radiográficos (LECOUTEUR & CHILD, 1997), juntamente com o histórico desse
paciente.
4.1 ANATOMOFISIOPATOGENIA DA ARTICULAÇÃO ATLANTOAXIAL
A anatomia da coluna cervical tem uma variação importante, principalmente das
vértebras Atlas (C1) – Áxis (C2)(Figura 11 e 12)(KÖNIG & LIEBICH, 2011., SEIM
III, 2008). Estas duas vértebras se articulam entre si, a chamada articulação
atlantoaxial, normalmente, estão unidas por ligamentos; processo odontóide e a
cápsula articular (LORIGADOS, STERMAN & PINTO, 2004). Essa articulacao
permite o movimento rotacional da cabeça sobre a coluna vertebral (CERDA-
GONZALEZ & DEWEY, 2010., SHIRES, 2007). O processo odontóide, uma projeção
óssea do aspecto cranial do corpo do áxis, é firmemente seguro contra o assoalho do
atlas pelo ligamento transverso, mantendo o seu alinhamento entre elas e a integridade
do canal vertebral (TAYLOR, 2010). O ligamento transverso cruza a face dorsal do
processo odontóide (Figura 13)(LECOUTEUR & CHILD, 1997). O ligamento apical
permite a aderencia do processo odontoide a porcao ventral do forame magno, ja a sua
P á g i n a | 26
aderencia aos côndilos occipitais e feita pelos ligamentos alares bilaterais. Essa
conexão ligamentosa ventral recebe a suplementação do ligamento atlantoaxial dorsal
resistente, situado entre o arco dorsal do atlas e a espinha craniodorsal do áxis (Figura
14)(SHIRES, 2007).
Figura 11. Anatomia óssea normal do Atlas (C1) de cão.
P á g i n a | 27
Figura 12. Anatomia óssea normal do Áxis (C2) de cão.
Figura 13. Anatomia normal da articulação atlantoaxial em cão, vista dorsoventral. A –
Ligamento transverso, B – Processo odontóide.
Fonte: Adaptado de LORIGADOS, STERMAN & PINTO, 2004.
P á g i n a | 28
Figura 14. Vista lateral de uma amostra da articulação atlantoaxial com uma janela de
lâmina removida, para a demonstração esquemática dos ligamentos que unem o
occipital, o atlas e o áxis em cães normais.
Fonte: SHIRES, 2007.
Num paciente normal, a porção cervical da coluna vertebral atua como um
guindaste de construção, enquanto o ligamento nucal age como o cabo, e a articulacao
atlantoaxial representa o ponto de apoio para todas as forças declinantes aplicadas
sobre a cabeça (Figura 15)(SHIRES, 2007).
Figura 15. Mecanismo suspensor da cabeça de cão. O triângulo negro representa o
ponto de apoio em torno do qual uma forca declinante sobre a cabeca e
contrabalancada pela tensao exercida sobre o ligamento nucal, unido ao axis. Esta
situacao e conhecida como efeito arco de corda.
Fonte: SHIRES, 2007.
P á g i n a | 29
A articulação atlantoccipital e atlantoaxial estão em constante sintonia, quando
ocorre a movimentacao da cabeca. Segundo Shires (2007), se a cabeca e forcada
ventralmente, a articulacao atlantoccipital vai alcancar o nível maximo da sua flexao e
por consequencia a articulacao atlantoaxial ficara sob tensao. No caso dessa
ventroflexão ultrapassar o seu limite, ocasionará uma secção ou estiramento do
ligamento atlantoaxial dorsal, os ligamentos alares, apical ou transversal, fratura de
estruturas como o processo odontóide, processo espinhoso ou o corpo cranial do áxis,
ou ocorrer combinações entre esses eventos.
4.2 ETIOLOGIA
A instabilidade atlantoaxial ou subluxação atlantoaxial e luxação atlantoaxial
como também é conhecida (SEIM III, 2008), é uma alteração que pode estar associada
tanto de caráter congênita, seja pela agenesia, a malformação do processo odontóide;
do axis ou a malformacao da estrutura ligamentar da articulação atlantoaxial
(MCCARTHY, LEWIS & HOSGOOD, 1995) como traumática, fratura do dente do
áxis, laceração ou estiramento do ligamento atlantal transverso (LORENZ &
KORNEGAY, 2006), mas independentemente do fator causador, pode ocasionar uma
compressão medular espinhal (MOREAU, 2000) e surgimento de alterações
neurológicas como resultado.
O processo odontóide está propenso ao desenvolvimento defeituoso em animais
de racas miniatura, devido as aberracões ocorrentes durante a oclusao da placa fisaria
de crescimento. Nos casos em que ocorra uma fusão precoce, parcial, ou a não
ocorrência de fusão das placas de crescimento do processo odontóide poderá ocasionar
o desvio, hipoplasia, ou aplasia desta estrutura (SHIRES, 2007). De acordo com Colter
(1996) com a ausência desse processo, o ligamento transverso não tem um ponto de
inserção para auxiliar a contenção do áxis. Ainda se houver apenas uma má formacao
do dente, ou não possuindo fixações ligamentares, todas as tensões exercidas pela
ventroflexão da cabeça deverão ser suportadas pelo ligamento atlantoaxial dorsal
(SHIRES, 2007). O atlas de um cão adulto se desenvolve a partir de três elementos
ósseos, e o áxis de sete (CERDA-GONZALEZ & DEWEY, 2010., WESTWORTH &
P á g i n a | 30
STURGES, 2010), qualquer processo anormal (malformacao) que ocorra durante esse
desenvolvimento, pode gerar uma instabilidade. Segundo Taylor (2010) isso promove
danos repetidos a medula espinhal e sinais lentamente progressivos de compressao
medular cervical cranial.
Em um estudo retrospectivo entre (2003-2008), Beckmann et al. (2010)
constatou que a principal causa de instabilidade dentre os 14 cães diagnosticados, foi a
agenesia do processo odontóide do áxis com 71,4%. Apesar de descrito por Shires
(2007) em que não ocorra predisposição sexual, outros estudos observaram que as
fêmeas são mais acometidas (LORIGADOS et al, 2004., BECKMANN et al, 2010).
4.3 EPIDEMIOLOGIA
Os cães de raças de pequeno porte e raças ''toy'' são os principais acometidos
(DENNY, GIBBS & WATERMAN, 1988., CERDA-GONZALEZ & DEWEY, 2010),
como Poodles, Chihuahuas, Yorkshires Terrier, Lulus da Pomerânia, Teckels miniatura,
Pequineses (TAYLOR, 2010), mas cães de médio e grande porte também já foram
diagnosticados (SHIRES, 2007).
Os cães afetados geralmente desenvolvem os sinais clínicos nos primeiros dois
anos de vida (CERDA-GONZALEZ & DEWEY, 2010), sendo com menos de um ano
de vida os mais frequentes (DENNY, GIBBS & WATERMAN, 1988., BEAVER et al,
2000).
4.4 SINAIS CLÍNICOS
A instabilidade atlantoaxial pode causar lesao medular em qualquer idade
(AIKAWA, SHIBATA & FUJITA, 2013). Ao exame neurologico, serao vistos
alteracões compatíveis com mielopatia de segmento medular cervical C1-C5, dor
cervical, ataxia ou hiperreflexia em membros torácicos e pélvicos, tetraparesia ou
tetraplegia são um dos variados sinais que podem ocorrer. As alterações neurológicas
podem iniciar de forma aguda ou crônica, e evolução intermitente ou progressiva
(CHRISMAN, 1985., THOMAS, 2000., WESTWORTH & STURGES, 2010), sendo
P á g i n a | 31
que lesões neurológicas medulares podem ser assimétricas, e geralmente os sinais
apresentam-se piores nos membros pélvicos (PLATT & DA COSTA, 2012).
Pode ocorrer alterações de nervos cranianos se houver lesões concomitantes na
medula oblonga e ainda presença de Síndrome de Horner, mas rara (PLATT & DA
COSTA, 2012).
Apesar de ampla, não obrigatoriamente a subluxação atlantoaxial vai
desenvolver alguns desses sinais (SHIRES, 2007), tudo vai depender do grau de
concussão ou compressao a medula espinhal (PLATT & DA COSTA, 2012). Outro
fator que pode contribuir para o retardo desses sinais seria devido alguns cães terem
um suporte vertebral adequado de outras estruturas fibrosas e musculares, que assim
evitariam a subluxação (LORENZ & KORNEGAY, 2006), mas ao paciente receber um
mínimo trauma, ja poderia ser o suficiente para resultar em uma subluxacao do
processo odontoide do axis, compressao medular e alteração neurológica (HAVIG et
al, 2005).
Beckmann et al. (2010) concluiu que o sinal neurológico principal encontrado
foi a hiperestesia cervical.
4.5 DIAGNÓSTICO
Utilizando o historico juntamente com os sinais clínicos e neurologicos, ja se
consegue realizar um diagnostico presuntivo, que deve ser confirmado atraves de
exames de imagem (SHIRES, 2007). Uma radiografia preliminar na projeção lateral
em ventroflexão do pescoço (Figura 16) sem anestesia permite o diagnóstico de
instabilidade atlantoaxial com subluxação significativa (SEIM III, 2008). Contrariando
isso Sharp & Wheeler (2005) recomendam não flexionar o pescoço de um paciente
com suspeita de subluxação atlantoaxial, evitando agravar os sinais neurológicos.
Se consegue uma melhor visualização do processo odontóide na projeção
dorsoventral, pois não ocorre sobreposição do processo transverso do atlas (CERDA-
GONZALEZ & DEWEY, 2010., SHIRES, 2007., WESTWORTH & STURGES 2010;
SHARP & WHELLER, 2005). O posicionamento das projeções radiográficas é menos
traumático se o paciente for anestesiado, mas vale ressaltar que nesses casos todos os
P á g i n a | 32
reflexos que poderiam ofertar alguma proteção a região estão ausentes, assim os
cuidados com a manipulação excessiva e a falta deles pode resultar no agravamento do
quadro, devido ao trauma iatrogênico ocorrido (SHIRES, 2007).
Anormalidades verificadas nas projeções dos exames radiográficos de
instabilidade atlantoaxial incluem alinhamento atlantoaxial anormal, processo
odontóide deformado; não unido ou fraturado, atlas hipoplásico e espaço atlantoaxial
aumentado (DENNY & BUTTERWORTH, 2006).
Muitas vezes, as radiografias nao sao suficientes para diagnosticar uma
alteracao atlantoaxial, e nao avaliam o grau de compressao neural, necessitando assim
de imagens adicionais para determinar se outros disturbios encefalicos estao presentes
(CERDA-GONZALEZ & DEWEY, 2010). Os riscos relacionados a mielografia, como
convulsões, parada respiratoria, sequela neurologica o colocam como um exame sem
indicacao, apesar de evidenciar a compressao medular (CERDA-GONZALEZ &
DEWEY, 2010., SHARP & WHEELER, 2005).
Figura 16. Na radiografia em perfil (A), cão normal com o pescoço em flexão.
Observe a distância entre a lâmina dorsal de C1 e a processo espinhoso de C2 (seta).
(B) mesma projeção só que agora em um cão com instabilidade, o espaço observado é
diagnóstico de instabilidade atlantoaxial.
Fonte: SEIM III, 2008.
P á g i n a | 33
De acordo com Westworth & Sturges (2010) a tomografia computadorizada é
uma ferramenta importante quando se fala de exame de imagem para estruturas ósseas,
servindo para o planejamento prévio das cirurgias (Figura 17). Para descartar ou
confirmar outros diagnósticos diferenciais no mesmo local, quando múltiplas
anomalias congênitas e afecções concomitantes estão presentes como DDIV.
Figura 17. Reconstrução em três dimensões por TC de um Yorkshire Terrier com
instabilidade atlantoaxial.
Fonte: WESTWORTH & STURGES, 2010.
A ressonância magnética pode ser muito útil para o diagnótisco de subluxação
atlantoaxial (Figura 18), principalmente para os pacientes que apresentam sinais
clínicos compatíveis com doenca do encefalo e tronco encefalico, cervicalgia e
mielopatias (WESTWORTH & STURGES, 2010). Alem de identificar afeccões
parenquimais, como seringohidromielia, edema, hemorragia, mielomalácia ou
ligamentares atlantoaxiais (MIDDLETON, HILLMAN & TRICHEL et al, 2012).
P á g i n a | 34
Figura 18. Uma imagem por RM em plano sagital modo T2, do cerebro; C1; C2, sendo
possível visualizar uma compressao ventral da medula espinhal cervical pelo dente do
áxis e uma hiperintensidade da medula espinhal condizente com edema/inflamação.
Fonte: WESTWORTH & STURGES, 2010.
4.6 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Como os sinais se assemelham com outras doenças e alterações que acometem a
região cervical uma gama de diagnósticos diferenciais devem estar relacionadas como
possíveis diagnósticos. As de maior probabilidade são as afecções inflamatórias e
infecciosas do sistema nervoso central como meningoencefalites, meningomielites e
meningoencefalomielites (PLATT & DA COSTA, 2012., SHARP & WHEELER,
2005., WESTWORTH & STURGES, 2010). Outras que podem ocorrer são as fraturas
cervicais, discoespondilite, DDIV, seringohidromielia e neoplasias (SHARP &
WHEELER, 2005., WESTWORTH & STURGES, 2010).
4.7 TRATAMENTO
A instabilidade traumática ou congênita pode ser corrigida de forma
conservativa ou cirurgica (CERDA-GONZALEZ & DEWEY, 2010., SHIRES,
2007.,WESTWORTH & STURGES, 2010), e a sua indicacao vai depender de cada
caso, de acordo com a evolucao, comportamento do paciente, as alteracões e a
gravidade dos sinais.
P á g i n a | 35
4.7.1 Tratamento conservativo
A conduta nao-cirurgica tem indicacao para os caes que tem o início agudo dos
sinais clínicos e que nao tem antecedentes de doenca neurologica, caes jovens com
osso imaturo nos quais a fixacao cirurgica pode nao proporcionar estabilidade
adequada, caso haja restrições financeiras (HAVIG et al, 2005), processo odontóide
normal radiograficamente (PLATT & DA COSTA, 2012).
O objetivo e imobilizar a articulacao atlantoaxial e tentar promover um fusao
articular seja por fibrose, ou através do calo ósseo nos casos associados a fratura
(CERDA-GONZALEZ; DEWEY, 2010, PLATT; DA COSTA, 2012).
Para a manutenção da cabeça e pescoço em extensão uma órtese cervical é
utilizada, composta por material de tala acolchoado (SEIM III, 2008). A bandagem
deve atender desde o limite caudal a mandíbula ate os ombros e regiao do processo
xifóide (HAVIG et al, 2005). A imobilizacao ideal pode nao ser alcancada, devido a
condição afetar na maioria pacientes jovens de raças pequenas ou toy, muitas vezes
necessitando o prolongamento do suporte rígido desde o canto dos olhos até região
medial do tórax (Figura 19). Complicacões com o uso da tala sao relatadas como a
instabilidade permanecente, migração da tala, úlcera de córnea, escaras de decúbito,
dermatite, hipertermia, comprometimento respiratorio, anorexia, otite externa e
acumulo de alimentos entre a tala e mandíbula (PLATT & DA COSTA, 2012). O
tratamento medicamentoso consiste em analgesicos, antiinflamatorios não esteroidais,
restrição de espaço e órtese cervical durante 6 a 8 semanas (CERDA-GONZALEZ &
DEWEY, 2010., PLATT & DA COSTA, 2012., SHARP & WHEELER., 2005.,
WESTWORTH & STURGES, 2010).
Cães com tratamento conservativo, que apresentavam duração média de sinais
clínicos menor ou igual há trinta dias, obtiveram 62% de sucesso segundo um trabalho
de Havig et al, (2005). Sem considerar esse fator, aplicando o tratamento conservativo
como única opção as taxas de sucesso variam entre 50% a 63% (CERDA-
GONZALEZ & DEWEY, 2010).
P á g i n a | 36
Figura 19 . Um Yorkshire Terrier de 5 meses de idade com subluxação atlantoaxial,
demonstrando o prolongamento do suporte rígido desde o canto dos olhos até região
medial do tórax.
Fonte: PLATT & DA COSTA, 2012.
4.7.2 Tratamento cirúrgico
A correção cirúrgica da instabilidade atlantoaxial está indicada quando houver
história crônica de sinais clínicos (mais de 30 dias), recidivado ou se o tratamento não-
cirúrgico falhar, e ainda nos pacientes com maturidade óssea capaz de sustentar
implantes cirurgicos (SEIM III, 2008). Tambem e recomendado tanto para cronicidade
progressiva como para agudização grave dos sinais (CERDA-GONZALEZ &
DEWEY, 2010., SHARP & WHEELER, 2005., SHIRES, 2007).
A cirurgia tem por objetivo a redução de subluxação atlantoaxial,
descompressao da medula espinhal e das raízes nervosas e estabilizacao da articulacao
atlantoaxial (CERDA-GONZALEZ & DEWEY, 2010., SEIM III, 2008). As tecnicas
utilizadas para a descompressao e estabilizacao estao incluídas em duas categorias,
acesso dorsal e ventral (SEIM III, 2008., SHARP & WHEELER, 2005., SHIRES,
2007).
Segundo Seim III (2008), tres fatores aumentam a probabilidade de sucesso da
conduta cirurgica, se o paciente tiver menos de 2 anos de idade; duracao dos sinais
clínicos for superior a 30 dias e em casos que o animal for ambulatório no pré-
operatório.
P á g i n a | 37
Realizando uma hemilaminectomia do áxis, é possível descomprimir a medula
espinhal pelo acesso dorsal, como consequência pode comprometer o sucesso das
estabilizações dorsais, e ao remover o processo odontoide, tambem e possível essa
descompressao, pelo acesso ventral, sendo prejudicial a porcao cranial do axis. A
reducao anatômica e estabilizacao eficiente ja propiciam uma descompressao
satisfatoria, portanto essas tecnicas diretas quase sempre são inutilizadas. (SHIRES,
2007).
É indicado estabilização cirúrgica imediata para todos os casos em que haja as
luxacões atlantoaxiais e na maioria das fraturas (LORENZ & KORNEGAY, 2006).
Para Platt & Da Costa (2012) todos os cães com subluxação atlantoaxial estão
recomendados passar pelo tratamento cirúrgico para diminuir as chances de recidiva e
possibilitar uma junção permanente.
4.7.2.1 Estabilização dorsal
Como descrito por Platt & Da Costa (2012) a fixação dorsal e a eleicao para
caes com peso corporeo menor que 2 kg, que estejam impossibilitados do uso de
implantes metalicos ventrais ou ainda que fixacao ventral falhar inicialmente.
A taxa de falhas é de 39 % a 46 % em procedimentos dorsais (DENNY, GIBBS
& WATERMAN, 1988., MCCARTHY, LEWIS & HOSGOOD, 1995). Essa
abordagem tem como grande desvantagem a sua incapacidade para alcancar fusao
articular diretamente, e no caso de falha do implante uma nova luxacao da articulacao
atlantoaxial seria mais propensa do que com os procedimentos ventrais (CERDA-
GONZALEZ & DEWEY, 2010). A explicação de não acontecer essa fusão, se deve ao
fato das técnicas dorsais utilizadas não suportarem os movimentos em outras direções
que os da flexão, resultando em movimentação contínua da articulação, o que pode
ocasionar falha do material de fixação e recorrência dos sinais clínicos (PLATT &
DA COSTA, 2012).
Como desvantagens adicionais estão inclusas um aumento do risco de trauma
medular durante a colocação do implante, incluindo danos a vertebra; como fratura do
P á g i n a | 38
arco do atlas no pos-operatorio e realinhamento inadequado da articulacao atlantoaxial
(CERDA-GONZALEZ & DEWEY, 2010).
4.7.2.1.1 Cerclagem atlantoaxial
Como nessa técnica (Figura 20) é necessário realizar uma dobra do fio para o
sentido craniocaudal ao axis, neste momento ocorre o risco de trauma iatrogenico a
medula espinhal acompanhada a manipulacao necessaria do implante (PLATT & DA
COSTA, 2012., SEIM III, 2008). Pujol et al. (2010) relata que em procedimentos
dorsais, em especial os que utilizam fio ortopedico ou nao metalico, tem esse mesmo
risco de causar algum dano iatrogenico a medula espinhal. A colocacao de cerclagem
dorsal tem uma elevada proporcao de falhar, e uma alternativa seria um reforco com
cimento ósseo (SHARP & WHEELER, 2005).
Complicacões pos-operatorias podem ocorrer, como colapso ou laceracao ossea
devido ao arco dorsal do atlas e o processo espinhoso do axis apresentarem pouca
forca e resistencia, se tratando de caes jovens de raca toy (SEIM III, 2008). Uma
alternativa proposta seria a utilizacao de fio nao absorvível multifilamentar ou parte do
ligamento nucal ao inves do fio de aco. Pequena movimentacao de forma contínua na
articulacao atlantoaxial pode gerar deiscencia por estresse no fio, e vir a gerar algum
dano a medula pela sua acomodacao impropria (JEFFERY, 1995).
P á g i n a | 39
Figura 20. Sequência (A-D) da técnica dorsal com cerclagem.
Fonte: PLATT & DA COSTA, 2012.
4.7.2.1.2 Técnica do ligamento nucal
Lecourter et al (1980) foi quem relatou essa técnica para estabilizacao da
subluxação atlantoaxial usando o ligamento nucal para fixar o processo espinhoso do
áxis ao arco dorsal do atlas. Ela preconiza eliminar as possíveis pressões sobre a
medula espinhal, promovendo a reducao e imobilizacao da articulacao. Um empecilho
no seu uso é o diâmetro do ligamento nucal em algumas racas pequenas, sendo de
difícil manipulacao e ocorrências de falhas por deiscência das suturas desse ligamento.
P á g i n a | 40
4.7.2.1.3 Pino cruzado dorsal
A utilização do pino cruzado dorsal (Figura 21) é uma técnica mais estável do
que a cerclagem dorsal, não oferece o risco de trauma a medula espinhal como essa
outra, e uma opção em caso de fracasso a outro método de fixação. Um ponto contra é
que ela depende do processo espinhoso do áxis, sendo de maior fragilidade (SHARP &
WHEELER, 2005).
Figura 21. Pino cruzado, vista dorsal da articulacao atlantoaxial: Os fios de Kirschner
são direcionados na metade caudal das asas do atlas.
Fonte: PLATT & DA COSTA, 2012.
4.7.2.1.4 Banda de tensão atlantoaxial de Kishigami
Embora a banda de tensão atlantoaxial de Kishigami (BTAA Kishigami) tenha
sido descrita primeiramente há 31 anos (KISHIGAMI, 1984). Segundo Pujol et al.
(2010) ela só foi disponibilizada comercialmente recentemente, tendo como vantagem,
diminuir o risco de danificar à medula espinhal, pois ela se adere no espaço epidural,
sem a necessidade de atravessar o arco do atlas.
Como complicacões da tecnica, foram observados insercao inadequada do
P á g i n a | 41
implante e dos fios de cerclagem, gerando instabilidade (KISHIGAMI, 1984).
A perfuração dos orifícios, passagem do fio de aço, o implante, finalização do
procedimento estão vistos em sequência na imagem (Figura 22).
Figura 22. Sequência da técnica de BTAA Kishigami: A – perfuração dos orifícios, B –
passagem do fio de aço, C – implante, D – vista dorsoventral e lateral da finalização da
técnica.
Fonte: (A, B, C) PUJOL et al, 2010; (D) PLATT & DA COSTA, 2012.
4.7.2.2 Estabilização ventral
As técnicas de abordagem ventral são indicadas em cães com mais de 2 kg, que
tenham fraturas atlantoaxiais, desvio do dente do áxis dorsalmente e nos quais a
tentativa de fixação dorsal falhar. Cuidados devem ser tomadas para evitar danos a
estruturas vitais, como o nervo laríngeo recorrente e do suprimento vascular para a
glândula tireóide (PLATT & DA COSTA, 2012). De acordo com Platt & Da Costa
A B
C D
P á g i n a | 42
(2012) incentivar fusao da articulacao, e o principal objetivo a longo prazo da fixacao;
um auxílio com enxertos autógenos de osso esponjoso a partir do úmero pode ser
realizado.
Platt et al. (2004) descreveram uma técnica que promove a proteção da medula
espinhal de impactos repetidos, enquanto os implantes são inseridos (Figura 23).
As complicacões associadas ao acesso ventral incluem paralisia de laríngea,
comprometimento respiratorio no pos-operatorio imediato, trauma medular
(compressao ou lesao iatrogenica), fixacao instavel (CERDA-GONZALEZ &
DEWEY, 2010., SEIM III, 2008), disfagia secundária à massa de PMMA (SEIM III,
2008), mucocele, lesão da traquéia e síndrome de Horner (CERDA-GONZALEZ &
DEWEY, 2010).
Foram relatadas taxas de sucesso de 91% por metodos de fixacao ventral da
articulacao atlantoaxial (CERDA-GONZALEZ & DEWEY, 2010).
Figura 23. Parafusos inseridos cranialmente e caudalmente no corpo do áxis, servindo
de apoio para os fios, que são torcidos em torno da cabeça dos parafusos e tracionados
caudoventralmente.
Fonte: PLATT et al., 2004.
P á g i n a | 43
4.7.2.2.1 Pinos ou parafusos com efeito lag transarticular
Implantes bilaterais (Figura 24) são direcionados através da articulação
atlantoaxial (PLATT & DA COSTA, 2012). Principais complicacões da tecnica estao
na colocacao dos parafusos devido a restricao do acesso para perfuracao dos orifícios e
tendencia em fissura ossea, ou no caso dos pinos, a sua migracao (JEFFERY, 1995).
Quando a fixação é realizada apenas por parafusos com efeito lag
principalmente em cão com osso imaturo, pode ocasionar danos iatrogênicos das
vértebras, comprometendo a fusao da articulacao atlantoaxial (REVÉS et al, 2013).
Segundo Platt & Da Costa (2012) as falhas com a técnica de fixação transarticular
estão em 30%.
Figura 24. Parafusos com efeito lag transarticular podem ser inseridos na articulacao
atlantoaxial, direcionados medialmente para a incisura alar.
Fonte: PLATT & DA COSTA, 2012.
4.7.2.2.2 Pinos e cimento ósseo
Fixação com fios de Kirschner ou pinos lisos são incorporados com cimento
ósseo em C1 e C2 ventralmente (SHARP & WHEELER, 2005., PLATT & DA
COSTA, 2012).
Com a modificação da técnica Aikawa et al. (2013), utilizando normalmente 6 a
8 pinos de rosca positiva (Figura 25) associando ao cimento ósseo, obtiveram um
excelente resultado dos 49 cães submetidos a ela, 46 melhoraram neurologicamente.
P á g i n a | 44
Apesar da alta prevalência de pinos quebrados, principalmente os pinos
transarticulares, os quais sofrem maior tensão, nenhum dos cães onde os pinos
quebraram tiveram recorrência dos sinais clínicos, sugerindo que a articulação
atlantoaxial ainda estava estavel apos essas quebras parciais. As vantagens dessa
modificacao estao em permitir uma colocacao de pinos para uma variedade de
malformacões vertebrais, e menor quantidade de PMMA na reducao das complicacões
associadas aos implantes. Sharp & Wheeler (2004) alertam para os cuidados aos
tecidos moles, devido ao calor gerado pela polimerização desse cimento ósseo. E que
os pinos rosqueados geram maior estabilidade em longo prazo comparado aos pinos
lisos.
Em um outro estudo com a técnica de pinos e PMMA convencional no
tratamento de 9 caes com instabilidade atlantoaxial, foram considerados resultados
satisfatorios em 8 deles, em que a dor cervical foi reduzida ou eliminada sem
observação de sinais neurológicos residuais relevantes (SCHULZ et al, 1997).
Figura 25. Demonstrando a insercao dos pinos lisos em modelo de osso (A) aspecto
ventral e (B) face lateral de C1 e C2. N˚ 1 e 2: pinos transarticulares, n˚ 3: pino
inserido na superfície da articulacao atlantoaxial, n˚ 4 e 5: pinos no pedículo de C1, n˚
6 e 7: pinos no corpo vertebral caudal de C2, n˚ 8 e 9: pinos adicionais em C2.
Fonte: AIKAWA et al, 2013.
P á g i n a | 45
4.7.2.2.3 Parafusos e cimento ósseo
Parafusos de osso cortical podem ser fixados no aspecto medial de cada asa do
atlas (PLATT & DA COSTA, 2012).
Sanders et al. (2004) utilizou uma técnica envolvendo pinos, parafusos, fio
ortopédico e PMMA, envolto com o cimento ósseo (Figura 26) em 12 cães. A taxa de
sucesso desse trabalho foi de 92%. Uma desvantagem é que se um ou mais parafusos
migrarem, principalmente do atlas, a qualidade da estabilidade do implante é abalada.
Neste mesmo ano foi publicado um trabalho por Platt et al. (2004), com uma
variação na localização e quantidade dos parafusos e pinos (Figura 27). Foi alcançado
resultado satisfatorio em 16 dos 19 caes estudados no trabalho. Complicacões dessa
técnica são a migração e fratura dos pinos, devido provavelmente a movimentação
residual de flexão exercida sobre o pino, sugestivo de falha da fusão articular. A
vantagem seria a diminuição no potencial de falha completa, devido à fixação
transarticular e periarticular, mantendo assim a estabilidade em casos de um dos
métodos falhar (PLATT et al. 2004).
Figura 26. Múltiplos parafusos corticais com pinos ligados por fios à base das cabecas
dos parafusos para estabilizacao atlantoaxial.
Fonte: Sanders et al, 2004.
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Figura 27. Parafusos corticais com suas cabeças e porção rosqueada expostas no atlas e
áxis, pasasagem de fios de Kirschner transarticulares e moldar PMMA sobre as
extremidades expostas dos parafusos.
Fonte: PLATT et al., 2004.
4.7.2.2.4 Placa e parafusos
É possível a aplicação de duas placas nos corpos ventrais do atlas e áxis para
correção de fraturas traumáticas em cães de grande porte. Nesses casos sao colocadas
duas placas pequenas (2 mm) ventralmente atraves da fratura. A colocacao dos
parafusos é complicada, pela restrição de espaço (SHIRES, 2007).
As placas já foram descritas para fixação ventral do atlas e áxis nos casos de
instabilidade atlantoaxial (SHIRES, 2007).
Dickomeit et al (2011) utilizou placas bloqueadas de titânio em formato
borboleta de 1,5 mm com cinco furos (Figura 28) em caes de raca toy. Obtiveram
100% de exito com reducao, estabilizacao e descompressao medular espinhal, com
melhora dos sinais neurológicos.
Nao sao vistas normalmente descricões com o uso de placas para correcao da
instabilidade atlantoaxial, e as falhas desse tipo de implante como perda da
estabilizacao, por afrouxamento do parafuso e da placa sao comuns. A vantagem dessa
tecnica e o uso da placa bloqueada, em que o sistema bloqueado permite que a cabeca
do parafuso fixe no buraco da placa, sendo biomecanicamente mais estavel. Como
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complicacões tem-se a presença de parte do parafuso no canal medular, lesao
iatrogenica da medula espinhal e uma possível nao uniao da articulacao atlantoaxial
(Dickomeit et al, 2011).
Figura 28. Radiografia pós-operatória com a fixação por placa bloqueada de titânio em
formato borboleta.
Fonte: Dickomeit et al, 2011.
4.8 COMPLICAÇÕES CIRÚRGICAS
A deterioracao neurologica e uma das principais complicacões devido a
manipulacao da articulacao, podendo lesionar a medula espinhal e lesões iatrogenicas
causadas pelas falhas de colocacao dos implantes (PLATT & DA COSTA, 2012).
Comprometimento respiratorio nas tecnicas ventrais devido ao risco de trauma
do nervo laríngeo recorrente (PLATT et al., 2004, PLATT & DA COSTA, 2012).
Obstrução da traquéia pelo implante e sua tração prolongada durante o procedimento
cirúrgico, são as causas de necrose ou tosse, ainda quadro de pneumonia aspirativa
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pós-operatório é relatado (PLATT & DA COSTA, 2012).
Falhas do implante como migração ou quebra são descritas tanto em técnicas
ventrais como dorsais, podendo resultar em desestabilização (SHARP & WHEELER,
2005). Fraturas ocorrem no áxis ou atlas devido a uma imaturidade óssea (PLATT et
al., 2004., HAVIG et al., 2005). Persistência da dor ou manutenção dos sinais
neurológicos, devido a descompressão medular espinhal inadequada ou falha da
estabilizacao (PLATT & DA COSTA, 2012).
Platt & Da costa (2012) observaram maior taxa de complicação na abordagem
dorsal por volta de 71% em relação às técnicas de fixação ventral 53%.
4.9 CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS
Seim III (2008) afirma que independente de ser usado acesso dorsal ou ventral,
todas as formas de fixação interna devem ser sustentadas com ortese cervical e
restricao de espaco. Ja para Platt et al. (2004) o uso do colar cervical nao e necessario
caso tenha sido feita uma boa estabilizacao interna.
É necessário acompanhamento através das avaliações radiográficas por um
período de 4 a 8 semanas de pós-operatório, para avaliacao dos implantes e formacao
de calo osseo (SHIRES, 2007). Monitorar o sistema respiratorio por dois a tres dias,
devido as problemas que já foram citados (PLATT & DA COSTA, 2012).
Analgesia com opióides pelo menos, nas primeiras 48 horas (PLATT et al.,
2004).
Um componente cervical rígido pode ser necessario no pos-operatório com a
finalidade de diminuir a movimentação e a tensão exercida pelos implantes (CERDA-
GONZALEZ & DEWEY, 2010). É recomendado o uso de colares peitorais ao invés
dos cervicais e devem ser modificados os planos de exercícios, evitando os de maior
impacto (PLATT & DA COSTA, 2012).
A fisioterapia é indicada para pacientes com déficits neurológicos promovendo
a recuperação gradativa dos tecidos neurológicos lesionados, prevenir atrofia da
musculatura por desuso, melhorar a função dos membros fracos e paralisados, o que,
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por sua vez, previne a contratura e fibrose do tecido mole (KNAP, ANN & SCHULZ,
2008).
4.10 PROGNÓSTICO
O prognostico vai depender do grau de comprometimento imposto a medula
espinhal (SHIRES, 2007), em pacientes jovens com um primeiro episódio e início
agudo dos sinais clínicos, e favoravel, independentemente da intensidade dos deficits
neurologicos apresentados, que sao tratados pelo metodo conservador. Em caso de
opcao cirurgica, seja acesso dorsal ou ventral, o prognostico vai depender do sucesso
ou falha do implante, favorável e desfavorável respectivamente (SEIM III, 2008).
O metodo conservativo e influenciado pelo tempo de duracao da doenca clínica,
caes com período superior a 30 dias apresentam um prognostico desfavoravel a esse
tratamento (WESTWORTH & STURGES, 2010., HAVIG et al. 2005).
Ja o tratamento cirurgico reune alguns fatores para serem correlacionados
positivamente, como a idade da apresentacao da instabilidade atlantoaxial ser menor
que 24 meses; duração dos sinais clínicos menor que 10 meses e o grau neurológico
anterior (CERDA-GONZALEZ & DEWEY, 2010., HAVIG et al. 2005).
Alguns trabalhos demonstraram melhores resultados utilizando as técnicas de
fusão ventral, como o de Denny et al. (1988), em que 8 de 13 pacientes tratados por
fixação dorsal melhoraram, comparados com 9 de 10 pela fusão ventral.
As taxas de sucesso considerando todas as técnicas cirúrgicas dorsais, tem uma
média de 61% (PLATT & DA COSTA, 2012), enquanto que as ventrais estão em 47 a
92% (WESTWORTH & STURGES, 2010).
Nos casos com problemas congênitos adicionais (por exemplo, hidrocefalia), o
prognóstico é reservado (DENNY & BUTTERWORTH, 2006).
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5. CONCLUSÕES
O estágio curricular findou um ciclo muito importante da minha vida
academica, possibilitou intensificar o aprendizado teórico de todos esses anos ao ser
colocado na prática, acompanhando uma rotina de empenho por professores e
residentes, integrados em diversos setores do hospital veterinário, principalmente
clínica cirúrgica,clínica médica, imaginologia.
Foram desenvolvidas multiplas atividades durante os dois meses e meio de
estagio, com uma grande casuística diaria, o trabalho em equipe foi essencial para a
distribuição e cumprimento dessas atividades da melhor forma, profissionalismo e
respeito, tanto com o cliente como o paciente que se fizeram presentes por todo esse
tempo e foram os que proporcionaram tudo isso.
Os maiores ganhos fora o conhecimento teórico-prático, foram em relação ao
amadurecimento pessoal e profissional, as lições para à vida, dedicação e o amor com
esses seres que tornam nossa profissão tão importante para o cenário brasileiro.
Pôde-se constatar a partir do trabalho realizado, que a instabilidade atlantoaxial
é uma importante causa de compressão medular cervical em cães, principalmente nas
raças pequenas e “toy”, com menos de um ano de idade. Sendo responsavel por
disfunção neurológica variada. A maioria dos casos são de caráter congênito e o seu
diagnóstico deve estar baseado na sintomatologia clínica mais os recursos de imagem.
O tratamento conservativo é uma ótima opção para pacientes com início agudo dos
sinais, déficits neurológicos mínimos, dente do áxis radiograficamente normal,
pacientes muito jovens e nos casos em que houver restrição financeira dos
responsáveis. A intervenção cirúrgica deve ser indicada aos pacientes com doença
crônica ou recorrentes, nos casos em que o tratamento conservador falhou e nos cães
que já atingiram maturidade vertebral.
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