UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANA

Marc;al Motta De Mello

ACHADOS LARINGOLOGICOS, VIDEOFLUOROSCOPICOS E

ELETROMIOGRAFICOS EM UM CASO DE NEURINOMA CERVICAL

FARiNGEO NAS FASES PRE E POS-TRATAMENTO DE

FONOAUDIOLOGIA - RELATO DE CASO

Curitiba

2004

Marltal Motta de Mello

ACHADOS LARINGOLOGICOS, VIDEOFLUOROSCOPICOS E

ELETROMIOGRAFICOS EM UM CASO DE NEURINOMA CERVICAL

FARiNGEO NAS FASES PRE E POS-TRATAMENTO DE

FONOAUDIOLOGIA - RELATO DE CASO

Monografia apresentada ao Curso deEspecializa.yao em Motricidade Oral I Disfagia daUniversidade Tuiuti do Parana, como requisitoparcial para obtenryao do Titulo de Especialista.

Orientadora: Maria Ines Rebelo Goncalves

Curiliba

2004

Curitiba, 03 de novembro de 2003

Of. CEP-UTP n· 82/2003

Sra. Pesquisadora

o Comite de ~tica em Pesquisa daUniversidade Tuiuti do Parana, CEP-UTP, apes aprecia9aO do Projeto dePesquisa, de sua autoria, intitu!ado "Achados videoflurioscopicos,laringologicos e eletromiograficos em paciente com neurinoma cervical efaringeo na situat;ao pre e p6s fonoterapia - relato de caso" considerou-oAPROVADO.

M4tW1~Prof.' Dr.' BEATRIZ E, SOTtiLE FRANC;:A

Coordenadora do CEP-UTP

lI.ma. Sra.Maria fnes Rebelo Gont;alvesPesquisadora Responsavel

R. Sydnei Antonio Rangel Santos, 238 Santo Inacio 82010-330 Curitiba PR

A Professora Ora. Maria Ines Rebelo Gon9alves,

pelo seu brilhantismo, empenho e

profissionalismo, que conduziu a

orientayao desta pesquisa cientifica,

obrigado.

LlSTA DE QUADROS ..

1 INTRODU~AO ..

2 REVISAo DE LlTERATURA ..

3DESCRI9Ao DO CASO, ..

4 RESULTADOS ..

5 COMENTARIOS ....

6 CONCLUsAo ..

SUMARIO

.........3

. ..4

. 5

. 8

...13

. 15

. 18

LlSTA DE QUADROS

QUADRO 1 - ACHADOS LARINGOLOGICOS POS-TIREOPLASTIA TIPO I DE

ISHllKI, NA SITUA<;AO PRE E POS-TRATAMENTO

FONOAUDIOLOGICO, NO CASO ESTUDADO .. .. 13

QUADRO 2 - ACHADOS OTORRINOLARINGOLOGICOS DA CAVIDADE ORAL, NA

SITUA<;Ao PRE E POS-TRATAMENTO FONOAUDIOLOGICO, NO

CASO ESTUDADO . ..13

QUADRO 3 - ACHADOS VIDEOFLUOROSCOPICOS DA FASE ORAL DA

DEGLUTI<;AO, NA SITUA<;AO PRE E POS-TRATAMENTO

FONOAUDIOLOGICO, NO CASO ESTUDADO ... .. 13

QUADRO 4 - ACHADOS VIDEOFLUOROSCOPICOS DA FASE FARiNGEA DA

DEGLUTI<;Ao, NA SITUA<;AO PRE E POS-TRATAMENTO

FONOAUDIOLDGICO, NO CASO ESTUDADO ... ....14

QUADRO 5 - ACHADOS VIDEOFLUOROSCOPICOS DA FASE FARiNGEA DA

DEGLUTI<;Ao , NAS SITUA<;OES PRE E POS-TRATAMENTO

FONOAUDIOLOGICO, NO CASO ESTUDADO ... . 14

QUADRO 6 - ACHADOS ELETROMIOGRAFICOS DA ATIVIDADE MUSCULAR

MASTIGATORIA, NAS SITUA<;OES PRE E pOs -TRATAMEN-

TO FONOAUDIOLOGICO, NO CASO ESTUDADO .. . .....14

Introduy30: Paciente do sexo feminin~, 38 anos, p6s-operat6rio de

neurinoma cervical direito ha 25 anos, com sintomas: voz rouca-sopresa-

ilmida, dificuldades na degluti(:ijo e mastigayao.

Objetivo: Verificar as achados laringol6gicos, videofluorosc6picos,

eletromiograficos e fonoaudiologicos nas fases pre e pos-fonoterapia.

Metodo: a) Laringoscopia: paralisias de hemi-Iaringe e prega vocal direita

(PVD) em abdu(:ijo, atrofia lingual direita, voz rouca-soprosa-umida.

Tireoplastia tipo I de Ishiiki, medializando a PVD. b) Videofluroscopia:

escape premature; reduy030 da mobilidade lingual; residuos em cavidade

oral, recessos piriformes e valecula; c) Eletromiografia de superticie:

redu(:ijo da forya muscular mastigatoria direita. d) Avalia(:ijo

otorrinolaringologica: reduyao da mobilidade do labio direito, quadrantes

superior e inferior, de lingua e mastigar;ao unilateral esquerda com QV

rouca/soprosa/umida. A fonoaudi61oga orientou exercicios vocais, oito

series de dez emissOes diarias e mioterapia oral, com serie de vinte

movimentos, com tres repetiyoes ao dia, realizados por tres meses.

Resultados: Foi observada melhora em rela(:ijo a forya, tonicidade e

mobilidadeda lingua e milsculos da mastigayao. Nao houve melhora na

qualidade vocal.

Conclusao: Os achados laringol6gicos, videofluorosc6picos e

eletremiograficos, demostraram uma melhora efetiva nas musculaturas da

mastigay030 e da lingua, ap6s interveny030 fonoaudiol6gica, nao sen do

observada melhora na qualidade vocal.

Palavras-chave: neurinoma, disfagia, disfonia, eletromiografia.

Introduction: 38 years old female, underwent surgery for right cervical

neurinoma resection 25 years ago, actually complaining of hoarse/breath/humid

voice, difficulties to swallow and to chew.

Objective: To verify the impact of speech pathologic rehabilitation of a patient

who underwent surgery for right cervical neurinoma resection.

Method: Findings: a) Laryngoscopy: right vocal fold (RVF) paralysis in

abduction, right tongue atrophy, hoarse-whispery-humid voice. Underwent type I

thyreoplasty to medialize RVF. b) Videofluroscopy: premature escape; reduced

tongue mobility; residues in oral cavity and pharyngeal recesses. c) Surface

electromyography: reduced muscular strenght of the right masticatory muscles.

d) Speech pathologic evaluation: reduced mobility of right, superior and inferior

lip quadrants and tongue; left unilateral chewing and hoarse/breath/humid vocal

quality. The speech therapist oriented vocal exercises, being eight series of ten

emissions daily and oral myotherapy, being three series of twenty movements

daily, performed during three months.

Results: It was observed improvement regarding strength, mobility and tonicity

of the tongue and chewing muscles. There was no vocal quality improvement

Conclusion: Speech pathologic rehabilitation was more effective to improve

tongue and chewing muscles and i was not so effective to improve vocal quality.

Key words: neurinoma, dysphagia, dysphonia, eletromyography.

L

4

1 INTRODU9Ao

o neurinoma ou Schwan noma e urn tumor de canMer benigno que deriva

das celulas de Schwann, localizadas na bainha de mielina des nervos,

manifestando-se mais em adultos na faixa eta ria entre 50 e 69 anos. Os neurinomas

mais avanyados sao aqueles produzidos nas raizes nervosas cranianas e espinhais,

manifestando-se sob a forma de compressao lenta e progressiva da medula. Sao

indicativos de remoyao cirurgica, que deve considerar a extensao e a locaHzac;:ao do

tumor e 0 grau de envolvimento do nerva comprometido, necessitando par vezes a

ressecl):c3o parcial OU total do mesma. Os nervos cranianos que atuam diretamente

sobre as fun90es da fala e da degluti9ao sao os pares cranianos V, VII, IX, X, XI e

XII e, quando afetados, interferem na qualidade de vida do paciente quanto aos

aspectos social, nutricional e pulmonar. Quanta maior 0 grau de comprometimento

destes nervos, maior 0 risco da pneumonia aspirativa (ROBBINS; COTRAN;

KUMAR, 1991).

As fun90es estomatogm,ticas da degluti9ao e da mastiga9ao foram 0 foco

principal deste estudo de caso de neurinoma cervical e faringeo, a fim de

compreendermos mais sobre a atuayao dos exercicios motores orofaciais e seus

efeitos reabilitadores, atraves da leitura dos resultados dos exames de

eletromiografia, laringoscopia e videofluoroscopia da deglutiyao, se real mente

oferecem uma melhora nas func;oes estomatognaticas e na qualidade de vida do

individuo.

o objetivo deste estudo foi verificar os achados laringol6gicos,

eletromiograficos e videofluorosc6picos de um caso p6s-operat6rio de neurinoma

cervical faring eo, nas situac;oes pre e p6s-fonoterapia.

5

2 REVISAO DE L1TERATURA

Niimoto et al. (1988) relataram 0 caso de um individuo de 54 anos, do sexo

masculino, com neurinoma em glandula par6tida. No pos-operatorio, 0 paciente

apresentou rouquidao par urn ana, sem melhora espontanea. Os autores decidiram

entaD realizar urn estudo estatistico sabre a rouquidao em pacientes no pos-

operata rio de tumores cervicais, par meio da apliCat;80 de urn questionario dirigido

aos membros da Sociedade de Cirurgia do Japao. As respostas obtidas indicavam

que a rouquidao nao era urn tat~r que chamasse a atenyao dos cirurgioes no p6s-

operat6ria.

Sakao et al. (1990) realizaram um estudo com 35 casos de neurinomas

cervicais, as quais foram removidos par diferentes tecnicas cirurgicas e classificados

em qualro tipos, de acordo com a natureza rnicroscopica. No primeiro tipo, 0 nerva

de origem naD pede ser identificado; no segundo tipo, 0 nervo passa por sobre a

superficie do tumor; no terceiro tipo, as fibras do nervo estao levemente dilatadas

sabre a superficie do tumor; no quarto tipo, 0 tumor tern origem no nervo, e a

superficie do tumor e coberta por fibras do nervo. Os tumores do tipo quatro sao os

que mais apresentaram altera90es nas funyoes da fala e da deglutiyao no pos-

operatorio.

Omarura et al. (1997) relataram um estudo de dois casos de paralisia

unilateral do nervo hipoglosso por neurinoma, sendo que estes pacientes

apresentaram altera90es miofuncionais orais. Os autores ressaltaram que 0

atendimento multidisciplinar e de fundamental importancia para melhorar as

condi90es funcionais do paciente.

6

Hamza et aL (1997) revisaram as condutas cirurgicas aplicadas a 14

pacientes com neurinomas da regiao faringea. Utilizaram, para esta analise, os

achados radiol6gicos e dados p6s-cirurgicos, como a identificac;:aodas sequelas.

Concluiram que as ressec90es dos neurinomas nesta regiao causam uma incidencia

elevada de disfun90es neurol6gicas.

Ogawa, Kitagawa e Ogasawra (2001) utilizaram a eletromiografia para

diagnosticar as efeitos do neurinoma sabre a musculatura de uma paciente de 72

anos, japonesa. 0 neurinoma causava aumento de massa no pesco90 e hemi-

paresia do lado esquerdo da lingua, bern como desvio lingual. Os sintornas naD

eram percebidos pela paciente. 0 estudo eletromiografico mostrou urn decrescimo

da atividade muscular do lado esquerdo da lingua, indicando uma disfun9ao do

nerve hipoglosso. Os autores ressaltaram que a eletromiografia e 0 exame mais

indicado para a obtenc;ao de informac;oes sobre 0 potencial das musculaturas em

p6s-cirurgico.

Thurnher et al. (2002) descreveram que apenas cerca de 25 a 45% dos

neurinomas ocorrem na regiao da cabec;a e pescoc;o. 0 local mais comum do

aparecimento do neurinoma e no espac;o parafaringeo. Os autores citaram 0

primeiro relata sobre neurinoma pedunculado de orofaringe e da supraglote. Em

virtude da localizac;aoe do volume da massa tumoral, 0 sintoma mais importante e a

disfagia. Descreveram que 0 tumor toi excisado por microlaringoscopia e que nao

houve recidiva no acompanhamento medico e cirurgico ate dais anos p6s-ressecc;ao.

Ressaltaram que as neurinomas de taringe padem causar os sintamas de dispneia,

disfagia au alterac;oes na fonac;ao. Quando 0 sintama e disfagia, os autores

recarnendam que deve ser realizada uma avaliattao bem detalhada para urn

7

diagnostico apurado, visando a morfologia e a funyao do trato aerodigestivo

superior.

/

3 DESCRI<;Ao DO CASO

Este estudo foi realizado com urn individuo do sexo feminin~, 38 anos, em

p6s-operatorio de retirada de neurinoma cervical ha. 25 anos, 0 qual envolvia a

regiao de pesco<,(o, arteria carotid a e faringe. Este individuo fo; avaliado pelo

otorrinolaringologista par meio de videolaringoscopia, seguindo 0 metoda classica,

com 0 individuo com a boca aberta, lingua protraida e envolvida em gaze e mantida

em posic;ao de pinc;a digital. Apes a aspersao com xilocaina spray para anestesia

t6pica da parte oral e da laringe, loi introduzido 0 laringosc6pio rigido ate se obter

uma completa visao da laringe. Durante a avaliac;:ao, 0 individuo foi orientado a

respirar pela boca sem eslor90, e quando solicitado, a emitir a vogal lei, de modo

sustentado, com intensidade e tom 0 rnais pr6ximo passivel de sua emissao

habitual.

Foram utilizados para este procedimento os seguintes materiais:

Telescopio rigido, da marca MACHIDA"', com lente de 70 graus;

Micro-camera TOSHIBA®, modele 1k-C30, com 0 sistema CCD;

Fonte estrobosc6pica da marca BROEL - KJAEL "';

Videocassete da marca PANASONIC"', modelo AG1730, em velocidade

de grava9ao SP;

Fita de videocassete, magnetica, da marca JVC'";

Monitor de video marca SONY", modelo ICV1311CR;

Verificou-se a presen9a de paralisia em abdu9aO total da prega vocal direita,

bern como de toda a hemilaringe direita, com qualidade vocal rouca, sop rosa e

umida em grau severo. Durante a inspe9ao oral observou-se tambem atrofia do lade

direito da lingua, bern como 0 individuo nao realizava a elevaC;:3oda mesma, e

reduyao da mobilidade dos labios inferior e superior do lade direito.

o otorrinolaringologista entao optou por realizar uma tireoplastia do tipo I de

Ishiiki, medializando a prega vocal direita com a finalidade de obter urn fechamento

gl6tico 0 mais completo possivel e, assim, melhorar a funyao fonat6ria.

Ap6s 0 oterrinolaringologista encaminhou a avaliayao videofluoroscopica da

deglutiyao que foi realizada com 0 individuo sentado, nas posiyoes frontal e lateral,

frente ao angi6grafo. 0 exame foi ministrado pelo medico e pela fonoaudi610ga

responsaveis pelo seter. Foram ministradas as consist€mcias liquida e pastosa nos

volumes de 1ml, 3ml, 5ml e 10ml. A consistencia liquida foi obtida a partir da mistura

de 20ml de sulfato de bario com 20ml de agua; a consistencia pastosa, da mistura

de 20 ml de "gua com 20ml de sulfato de bario, adicionados a esta 10 mg de

espessante para liquidos de nome Nutylis, da marca Support@.A consistEmciasolid a

utilizada foi 0 pao de queijo, cortado em dez pedayos, com dimensoes de 1cm X

1cm X 1cm e corado com 20 ml de sulfato de bario.

Os materiais utilizados para a videofluoroscopia feram:

Angi6grafo, da marca RADIUS®.

Video-filmadora da marca JVC® modele Compact VHSm Pr6cision 5

Head System, com monitor colorido em tela de cristaI liquido, 50x digital

hyper zoom;

Tripe da marca TRITON@;

Fita de videocassete da marca JVC®, com durayao de 30 minutos, sendo

utilizado 0 tempo de gravayao real em SP;

1 copo de 200 ml de BARIOGEL® (sulfato de bario);

2 seringas de 20 ml;

10

2 abaixadores de lingua;

Espessante para liquido da NUTIL YS da marca SUPPOR-r';

Medidor de 5 mg, da marca Support®

o individuo entao foj encarninhado a realizar a eletromiografia de superficie,

para verificar 0 potencial de latencia dos museu los mastigat6rios: masseteres e

temporais (anterior, media e inferior) dos lados direito e esquerdo, em decorrencia

das queixas de mastigayao unilateral a esquerda, per sentir mais forya, nas

situa<;oes de pre e pos-tratamento fonoaudiol6gico. Os eletrodos fcram conectados

ao eletromiografo, que enviou as mensagens para a Sistema Biopak 1.3 no

computador. A analise dos museu los nesse exame seguiu-se considerando a

fisiologia da mastiga9ao, degluti9ao, fona9ao e atraves das medidas dos movimentos

de excursao maximos da mandibula, abaixo citados, sen do realizadas as mesmas

tarefas no pre e p6s-tratamento fonoaudiol6gico.

Para tal procedimento foram utilizados 0 eletromi6grafo e eletrognat6grafo

(Siemens'") do Sistema Biopak 1.3, registrados pela BioResearch Associates, Inc®.,

que registraram as seguintes condiyoes musculares:

Repouso nao orientado;

Repouso orientado;

Abertura maxima e fechamento da mandibula;

Abertura maxima e fechamento com protrasao da madibula;

Lateralidade direita, lateralidade esquerda da mandibula;

Protrasao mandibular;

Apertamento continuo;

Apertamento alternado;

Mastiga9Bo livre com degluti9ao;

11

Mastiga9ao direita com degluti9ac;

Mastiga9ao esquerda com degluti9ao;

Para a avalia9ao da fun9ao mastigat6ria, foram utilizados peda90s de pac de

queijo com a medida de 1em x 1em x 1em.

Na sequencia do tratamento, 0 otorrinolaringologista encaminhou a individuo

para a reabilitac;ao clinica fonoaudiologica, com a intenc;ao de melhorar a

performance das fun90es da degluti9ao, mastiga9ao e reabilita9ao vocal para a

obten9ao de uma melhora na qualidade de vida.

Foram prescritos exercicios miofuncionais isotonicos e isometricos, com a

finalidade de aumentar a mobilidade, 0 tonus, a for9a da lingua e dos mesculos

mastigat6rios, bem como exercicios vocais para estabilizar 0 fechamento gl6tico,

ap6s a tireoplastia tipo I de Ishiiki.

o individuo fa; orientado a realizar tres series de vinte movimentos de cada

exercicio motor oral, pelo periodo de tres meses, com a boca aberta e em frente ao

espelho.

Os exercicios motores orais realizados fcram:

1) Elevar a lingua do assoalho da boca em dire9ao ao palato, com haltere

lingual de peso menor, da marca Pr6-Fono®, sabre 0 ten;o anterior da

lingua. 0 individuo realizou este exercicio com vinte movimentos, tn3s

vezes ao dia, pelo periodo de quinze dias, sendo que, ap6s, a

fonoaudi610ga solicitou a mudanya para 0 haltere de peso intermediario

per trinta dias e, finalmente, para 0 haltere maior por mais quarenta e

cinco dias.

2) Projetar e retrair a lingua, sem que a mesma tocasse a face superior da

arcada dentaria inferior, com a ponta da lingua afilada.

3) Projetar e alargar a lingua, afilando-a.

12

4) Deslizar a ponta da lingua sobre 0 palato, iniciando na papila palatina em

direc;ao ao palata mole.

5) Realizar a mastiga9ao do garrote em frente ao espelho, distribuindo a

forl):a para ambos os lados nas arcadas dentiuias. Foi solicitado que

utWzasse as maDS sabre a musculatura dos masseteres, em ambos os

ladas, para observar a contrac;ao dos mesmas e manitorar as

movimentos de contrac;ao e relaxac;ao dos museu los, bern como a

distribui9aOda for9a de modo equilibrado.

o exercicio vocal solicitado foi:

1) Realizar a emissao da vogal/il de modo prolongado, com maos em

gancho e flexao de pesc090 para 0 lado direito, repetindo oito series, com

dez emissoes, diariamente, pelo periodo de tres meses.

As avaliac;6es videofluoroscopica, eletromiografica e laringol6gica fcram

repetidas apes tres meses de fonoterapia, a tim de que fassem observados os

ajustes motores para as func;6es da tala, mastigayao e voz, sendo as resultados

registrados em fita de videocassete na situac;ao de pre e p6s-tratamento

fonoaudiol6gico para posterior analise dos achados.

13

4 RESULTADOS

QUADRO 1 - ACHADOS LARINGOL6GICOS P6S-TIROPLASTIA TIPO I DE

ISSHIKI, NA SITUA<;AO PRE E P6S-TRATAMENTO FONOAUDIOL6GICO, NO

CASO ESTUDADO

Fonoterapia Achados larin 01' ieasPHLDL RMLDVP FTMP

Pre P P PP6s P P PLegendaPHLDL = paralisia do lado direito da laringe.RMLDVP = redu~o da mobilidade do lado direito do veu palatino.FTMP = fenda triangular medic posteriorp= presente.A= ausente.

QUADRO 2 - ACHADOS OTORRINOLARINGOL6GICOS DA CAVIDADE ORAL, NA

SITUA<;AO PRE E P6S-TRATAMENTO FONOAUDIOL6GICO, NO

CASO ESTUDADO.

Fonoterapia Achados larin 01 ieosAHLDL EL DPLE ELB AAL PRAVPD

Pre P A P A A PP6s A P A P P AlegendaAHLDL = atrofia em hemi-Iado direito da lingua.El = eleva4WAo da lingua.DPLE = desvio na proje((<3o lingual para a esquerda.ElB = empurrar a lingua para baixo, realizando contra-resist~ncia.AAL = alargar e afilar a lingua.PRAVPD = presenya de residua alimentar em regiao vestibular oral em p6s-degluti((ao.p= presente.A= ausenle.

QUADRO 3 - ACHADOS VIDEOFLUOROSc6PICOS DA FASE ORAL DA

DEGLUTI<;AO, NA SITUA<;AO PRE E P6S-TRATAMENTO FONOAUDIOL6GICO,

NO CASO ESTUDADO.

Fonoterapia Achados videofluorosc6 ieos da fase oralEP RCO DCMO

Pre P P PP6s A A AlegendaEP = escape prematuro.RCO = residuos em cavidade oral.DMCO = dificuldade na coordenay<3o motora oral.P = presente.A = ausente.

14

QUADRO 4 - ACHADOS VIDEOFLUOROSCOPICOS DA FASE FARiNGEA DA

DEGLUTII;:AO, EM PRE E POS-TRATAMENTO

FONOAUDIOLOGICO, NO CASO ESTUDADO

Fonoterapia Achadosvideofluorosc6ieasda fase farln eaNDL5ml NDL10ml NDP 5 ml NDP10ml NOS

Pre 3 3 4 5Pas 1 2 2 3legendaNOL = numero de deglutic;oes para a consistencia Uquida.NDP = numero de degluHC;6es para a consistencia pastosa.NOS = numero de degiutic6es para a consistencia s6lida.

QUADRO 5 - ACHADOS VIDEOFLUOROSCOPICOS DA FASE FARiNGEA DA

DEGLUTI<;;AO, NAS SITUA<;;OES PRE E POS-TRATAMENTO

FONOAUDIOLOGICO, NO CASO ESTUDADO

Fonoterapia Achados videofluorosc6EV

ea

Pre ModeradaPas LeveLegendaEV = estase em vah~culas.ERP = estase em recessos piriformes.

QUADRO 6 - ACHADOS ELETROMIOGRAFICOS DA ATIVIDADE MUSCULAR

MASTIGATORIA, NAS SITUA<;;OES PRE E POS-TRATAMENTO

FONOAUDIOLOGICO, NO CASO ESTUDADO

Fonoterapia

PrePes

15

5 COMENTARIOS

Para analisarmos as resultados deste estudo e importante conhecermos a

fisiologia normal da deglutil):ao, considerando suas fases (preparatoria, oral, faringea

e esofagica), bern como a musculatura de lingua, sua inervav80 e movimentos.

Costa (2000) descreve didaticamente que a degluti9ao pode ser dividida em

tres fases: a oral, a faringea e a esofagica. A fase oral, segundo 0 autor, econsciente e voluntariat quando a alimento e triturado e umedecido pel a saliva,

formando urn bolo coeso, sendo percebido, a partir de informav'oes aferentes,

quanta a volume, consistemcia, grau de umidade, sabar e temperatura; posicion ado

sabre 0 dorsa da lingua e por meio de sua movimentay80 ondulatoria e, entaD,

ejetado para a faringe. A fase faringea e involuntaria e subconsciente, ocarrendo 0

fechamento velopalatino, prevenindo a regurgita9ao do alimento para a nasofaringe.

o osso hi6ide e tracionado para cima pelo movimento de posteriorizavao da lingua,

eleva e anterioriza, por sua vez, a laringe, possibilitando a abertura da transivao

faringoesofagica e permitindo, entao, a entrada do bolo no es6fago. A protevao da

via aerea inferior evidencia-se com a aduc;ao das pregas vocais e vestibulares, pelo

deslocamento da epiglote sobre 0 adito laringeo e pel a apmaia protetora. A fase

esofagica e involuntaria e inconsciente, sendo 0 bolo transferido do esofago para 0

est6mago, atraves de movimentos peristalticos reflexos, e pelo relaxamento do

esfincter esofagico inferior.

A func;ao da deglutivao e complexa, envolvendo estruturas que interagem de

modo harmonico e coordenado, regidas par uma rede neural, da qual fazem parte os

nervos cranianos V (trigemio), VII (facial), IX (glossofaringeo), X (vago), XI

(acessorio) e XII (hipoglosso).

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Em relac;ao ao nossa estudo, os achados otorrinoloringol6glcos nas fases

pre e pos-fonoterapia (quadros 1 e 2) demonstraram que os movimentos da lingua

apresentaram modificayoes no aspecto morfologico e de comportamento. No pre-

tratamento fonoaudiol6gico 0 individuo apresentava atrofia muscular de lingua, com

dificuldade em realizar os movimentos de elevayao, afilamento lingual, reduyao da

fon;:a da contra-resistencia direcionada para baixo, desvio na projec;ao lingual para a

esquerda e, conseqOentemente, apes as deglutic;oes, observava-se a presenc;a de

residuos alimentares em regH3:o alveolar direita. 0 lado afetado -pela ressecC;8o

cirurgica foi a lade direito, compativel com as seqOelas existentes.

A lingua e inervada pelo XII par crania no, e e constituida pelos rnusculos

internos: longitudinal superior e inferior, que realizam a retrayao e 0 alargamento da

lingua e 0 musculo transverso da lingua, que a estreita e alonga (ROBBINS;

COTRAN; KUMAR, 1991).

Os museu los externos da lingua sao: 0 genioglosso, que tem a funyao de

empurrar a lingua para frente, deslocando-a para baixo, movimentando a ponta da

lingua; 0 hioglosso e 0 condroglosso, que tem a fun.;:ao de retrair, abaixar 0 dorso da

lingua e abaixar a parte posterior da mesma; 0 estiloglosso, que retrai e levanta a

lingua, e 0 muscul0 palatoglosso, que realiza a fun.;:ao de elevar a parte posterior da

lingua e, ao mesmo tempo, abaixar 0 V8U palatino, estreitando 0 istmo das fauces.

Como pudemos observar, as fun.;:6es musculares alteradas corresponderam

aos museu los na atrofia do lado direito da lingua. Portanto, 0 desequilibrio das

for.;:as atuantes no lado direito gerou 0 desvio lingual para a esquerda durante a

protrasao, por este lado estar com forea, tonus e mobilidade mais adequados do que

o lado direito, ou seja, 0 lado da ressec.;:ao cir0rgica. Com este desequilibrio de

forea, ocorreu 0 acumulo de residuos alimentares em regiao de vestibulo apos a

17

degluti,ao e, conseqOentemente, a atrofia lingual prejudicou a for,a da eje,ao do

bolo em direc;:ao a fase faringea. Acreditamos ainda que a atrofia do lado direito da

lingua tenha afetado a capacidade de conter 0 bolo na cavidade oral, ocasionando 0

escape prematuro (quadros 2 e 3).

A analise comparativa dos exames eletromiograficos no pre e pos-

tratamento fonoaudiol6gico demonstrou urn aumento de atividade dos museu los

temporais e masseteres do lado direito, com mais equilibria das fon~as entre as

lados direito e esquerdo durante a fun,ao mastigat6ria (quadro 6).

Observamos ainda que a for,a de propulsao da lingua para ejetar 0 bolo

para a tase faringea durante a deglutic;ao estava reduzida em face do desequilibrio

das foryas musculares linguais.

A realiz8c;ao de todos as exercicios motores orais, em suas quantidades

diarias e pelo period a executado, possibilitou que as museu los comprometidos

recuperassem a fOf98, 0 tonus e as movimentos, estabelecendo uma harmonia

melhor entre os hemi-Iados da lingua, bem como suas fun,ces da mastiga,ao e

deglutic;:ao. alem de reduzir a estase em valeculas e recessos piriformes, do grau

moderado para leve, reduzindo 0 numero de degluti90es por volume ministrado apes

a fonoterapia (quadros 4 e 5).

18

CONCLUSAO

Os resultados das avaliac;oes eletromiografica e videofluorosc6pica da

degluti9ao, demonstraram que houve uma melhora no desempenho das fun90es da

mastigay80 e deglutiyc30, bern como a atividade muscular apresentou-se com mais

eficiencia e equilibria na distribui90es das foryas entre as lad os direito e esquerdo,

ap6s a interveny80 fonoaudiol6gica.

Nao foram evidenciadas alterayoes nos achados laringol6gicos e na

qualidade vocal.

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REFERENCIAS

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