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1.ª EDIÇÃO DIÁRIA com distribuição gratuita no dia 13 de maio (6.ª feira) 12 A 15 DE MAIO 2016 Aposta contínua na inovação A par de temas já abordados em edições anteriores, mas que continuam a suscitar dúvidas na prática clínica diária, como a investigação das anemias (pág.11) ou a cronoterapia aplicada ao tratamento da hipertensão arterial (pág.17), trazer para a discussão assuntos novos é também uma aposta forte da organização deste encontro, que cada vez mais está no topo da agenda da Medicina Geral e Familiar. Os exames do tubo digestivo (pág.15), a síndrome febril no adulto (pág.16), as doenças dolorosas do ombro e as lombalgias (pág.21 e 22), bem como a vertigem aguda (pág.23), são algumas das novidades do Update em Medicina 2016 ELEMENTOS DAS COMISSÕES ORGANIZADORA E CIENTÍFICA (da esq. para a dta.): Maria João Martins, António Oliveira Ramos, Arminda Veiga, Manuel Ferreira Gomes, Susana Pereira Costa, António Pedro Machado, Pedro Carrilho, Alexandra Fernandes, Carlos Rabaçal, Luís Bimbo, Alice Gonçalves, Fernanda Costa e Fernando Silva PUBLICIDADE PUB

Update News 2016 - 1.ª edição diária do congresso Update em Medicina

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1.ª edição diária do congresso Update em Medicina 2016 - 13 de maio de 2016

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1.ª edição diária com distribuição gratuita no dia 13 de maio (6.ª feira)

NEWS12 a 15 de

maio 2016

Aposta contínua na inovaçãoa par de temas já abordados em edições anteriores, mas que continuam a suscitar dúvidas na prática clínica diária, como a investigação das anemias (pág.11) ou a cronoterapia aplicada ao tratamento da hipertensão arterial (pág.17), trazer para a discussão assuntos novos é também uma aposta forte da organização deste encontro, que cada vez mais está no topo da agenda da medicina Geral e Familiar. os exames do tubo digestivo (pág.15), a síndrome febril no adulto (pág.16), as doenças dolorosas do ombro e as lombalgias (pág.21 e 22), bem como a vertigem aguda (pág.23), são algumas das novidades do Update em medicina 2016

ELEMENTOS DAS COMISSÕES ORGANIZADORA E CIENTÍFICA (da esq. para a dta.): Maria João Martins, António Oliveira Ramos, Arminda Veiga, Manuel Ferreira Gomes, Susana Pereira Costa, António Pedro Machado, Pedro Carrilho, Alexandra Fernandes, Carlos Rabaçal, Luís Bimbo, Alice Gonçalves, Fernanda Costa e Fernando Silva

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O mês de maio já nos habituou a ser bastante aguardado no contexto da Medicina Geral e Familiar (MGF) em Portugal. Além de se assinalar, a 19

de maio, desde 2010, o Dia Mundial do Médico de Família, é também um mês tradicionalmente marcado (desde o mesmo ano) pelo Update em Medicina. Este ano, decorrendo entre 12 e 15 de maio, este nosso congresso é, sem dúvida, uma excelente preparação e celebração – ainda que antecipada, mas decerto muito digna e adequa-da – do Dia Mundial do Médico de Família.

O novo local de organização, na Herdade dos Salgados, que nos permitiu alargar muito sig-nificativamente o número de participantes na edição do ano passado, foi novamente o esco-lhido. Como se diz no desporto, «não se muda uma equipa que ganha»! E parece-nos que o Update em Medicina tem vindo a ganhar siste-maticamente! Em número de participantes, em qualidade, na riqueza dos temas abordados, nas intervenções dos congressistas, na proximidade com os palestrantes, na apresentação de traba-

lhos científicos sob a forma de póster, etc. Tem vindo a ganhar, beneficiando a MGF em geral e, principalmente, os nossos doentes.

O Update em Medicina 2016 conta com no-vidades. A primeira delas é o curso pré-con-gresso sobre a estatística aplicada à interpre-tação de ensaios clínicos, que decorreu ontem. Também a semiologia será amplamente abor-dada, quer no que toca ao aparelho musculo-esquelético quer na investigação da vertigem. Pela primeira vez, amanhã, haverá uma sessão dedicada à terapêutica da agitação e da de-mência, problemas cada vez mais comuns e nem sempre fáceis de gerir na prática da MGF. Sempre atentos às últimas inovações e às dú-vidas que estas podem suscitar, contamos ain-da com uma grande sessão dedicada à mais recente proposta terapêutica para a diabetes tipo 2 e uma outra com um título algo miste-rioso que vai apresentar boas e más notícias. Estas duas sessões também decorrem amanhã e sem dúvida que vão interessar sobremaneira aos especialistas de MGF.

Um congresso vencedorCertamente que a apresentação dos póste-

res pré-selecionados (em ainda maior número do que no ano passado), tanto de casos clínicos como de revisão de temas ou de trabalhos de investigação original, proporcionará também grandes oportunidades de formação. E, como habitual, os melhores serão adequadamente premiados! Apesar da participação expressiva dos especialistas de MGF (da qual muito nos orgulhamos), o Update em Medicina define-se, cada vez mais, como um congresso destinado às especialidades generalistas. Com efeito, é com grande satisfação que verificamos a participação crescente dos colegas da Medicina Interna.

Certa de que o sol não faltará e que o agra-dável clima do Algarve e a beleza do espaço também contribuirão para nos proporcionar a desejável disposição para aprender e aperfei-çoar os nossos conhecimentos, resta-me dar as boas-vindas e desejar-vos um excelente Update em Medicina 2016 e, já agora, também um mag-nífico Dia Mundial do Médico de Família!

Susana Pereira CostaPresidente do Update em Medicina 2016

Dr.ª Susana Pereira Costa (presidente do Update em Medicina 2016) e Dr. António Pedro Machado (coordenador científico)

Esta edição atingiu o número recorde de 1 610 participantes

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Ficha técnicaREUNIÃO ORGANIZADA POR: EDIçÃO:

Esfera das Ideias, Lda. Campo Grande, n.º 56, 8.º B, 1700 - 093 Lisboa Tel.: (+351) 219 172 815 Fax: (+351) 218 155 107 [email protected] www.esferadasideias.pt EsferaDasIdeiasLdadireção: Madalena Barbosa ([email protected]) marketing e Publicidade: Ricardo Pereira ([email protected])Coordenação: Luís Garcia ([email protected]) Redação: Ana Luísa Pereira, Luís Garcia, Marisa Teixeira e Sandra Diogo Fotografia: Rui Jorge design/paginação: Susana Vale

Publicação isenta de registo na ERC, ao abrigo do Decreto Regulamentar n.º 8/99, de 6 de junho, artigo 12.º, 1.ª alínea

PAtROcINADOREs DO jORNAL:

Update em Medicina, Lda.Rua Professor Moisés Amzalak, N.º8 - 8A1600 - 648 LisboaTel.: (+351) 916 830 728 (+351) 916 763 [email protected] www.updatemedicina.com

editoriAl

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estatística aplicada à interpretação de ensaios clínicosUm dos cursos que abriram ontem o programa científico deste Update em medicina teve como principal objetivo preencher a lacuna que existe entre a formação dos especialistas de medicina Geral e Familiar (mGF) ao nível da investigação clínica e as necessidades que enfrentam no dia a dia. Para isso, foram analisados os principais tipos de estudos e os testes estatísticos que urge dominar atualmente.

Sandra diogo

O Dr. Firmino Machado, médico na Uni-dade de saúde Pública do Agrupa-mento de centros de saúde (AcEs)

Porto Ocidental, foi o orador convidado para ministrar o Curso de Estatística Aplicada à In-terpretação dos Ensaios Clínicos – uma novi-dade neste congresso. «A estatística ainda é vista como a parte mais difícil de um processo de investigação, pelo que o meu objetivo foi mostrar que não é preciso ser assim», explica o formador. E, se até há pouco tempo, o trabalho de pesquisa não era tão importante, a verdade é que o paradigma está a mudar e há uma ne-cessidade cada vez maior de dominar esta área. «Isso é mais evidente em algumas especialida-des, como é o caso da MGF, por isso, faz todo o sentido que a formação pós-graduada ajude na resolução desta exigência», realça Firmino Machado.

Neste contexto, o curso pretendeu dar res-posta às dificuldades interpretativas ou de análise de dados dos especialistas de MGF, discutindo os diferentes tipos de estudos que existem e como se dá resposta a uma pergunta de investigação. A forma como se exploram os dados provenientes de um estudo e os resulta-dos do mesmo também estiveram em debate, assim como as estratégias de comunicação des-sas conclusões e as formas de interpretação da evidência. Para introduzir alguma controvérsia, Firmino Machado aproveitou este último ponto para falar sobre um dos principais riscos da má leitura do que já está publicado, isto é, «como a análise dos dados pode ser conduzida para mau porto e de que forma o jovem médico deve es-tar atento a essas possíveis perversões».

TiPos de esTUdos ClíniCos O programa deste curso patrocinado pela Pfizer foi estruturado de modo a analisar os principais tipos de estudos clínicos: transversais, coorte, caso-controlo e ensaios clínicos. Foram explora-das as vantagens e desvantagens de cada um deles, os tipos de análises de dados associados, bem como a forma de apresentação de resulta-dos em artigos científicos. «A ideia foi dotar os jovens médicos de ferramentas que lhes permi-tam não só interpretar, como também conduzir um estudo clínico», reforçou Firmino Machado.

Uma vez que do objetivo da formação tam-bém fazia parte a aquisição de competências práticas, como a capacidade interpretativa e de

Hierarquização do desenho do estudo consoante o objetivo

aplicar testes estatíticos, foram abordados tes-tes de comparação de grupos: teste T de amos-tras independentes e emparelhadas e ANOVA, bem como os seus equivalentes não paramétri-cos. De forma a fornecer aos formandos capaci-dades mais avançadas, foram ainda exploradas medidas de associação, como odds ratio e risco relativo, e os principais tipos de regressão (li-near, logística e de Cox). «Na prática, estes são os testes estatísticos que qualquer médico, de qualquer área, sentirá necessidade de conhe-cer e dominar, já que cobrem a maioria do que aparece publicado», sublinha Firmino Machado. Este curso terminou com uma discussão muito participada pela assistência sobre os resultados divulgados em artigos científicos, com especial enfoque em aspetos específicos dos ensaios clí-nicos, como a randomização, o blinding, a análi-se de subgrupos e os estudos de superioridade e de não inferioridade.

Para exploração de novas pos-sibilidades de investigação/ /hipóteses de estudo

Estudos transversais, relatos de casos

Estudos de caso-controlo

Estudos tipo coorte

Ensaios clínicos

Para demonstração dos efeitos da terapêutica

Ensaios clínicos

Estudos tipo coorte

Estudos de caso-controlo

Estudos transversais, relatos de casos

«A ideia foi dotar os jovens médicos de ferramentas que lhes permitam não só interpretar, como também conduzir um estudo clínico»

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lUtS e HBP nos cuidados de saúde primários Nesta formação, foram também abordados os sintomas do trato urinário inferior (LUTS, na sigla em inglês) e a hiperplasia benigna da próstata (HBP), condições que devem ser tratadas em primeira linha pelos cuidados de saúde primários. Segundo José Palma dos Reis, a HBP continua a ser uma patologia que provoca grande incómodo aos doentes. Quanto aos LUTS, «está provado que os de armazenamento são os que mais incomo-dam os doentes, afetando muito a qualidade de vida». A terapêutica com anticolinérgicos, anteriormente considerada contraindicada nos doentes «que sofriam da próstata», está hoje perfeitamente validada para os casos em que os sintomas de armazenamento prevalecem ou não são controla-dos pelas terapêuticas mais usuais, isoladamente ou em associação de dose fixa de um alfabloqueante (tansulosina) com um anticolinérgico seletivo M3 (solifenacina) na dose fixa de 6 mg, considerada otimizada para estes doentes. Centrando-se neste fármaco, «os estudos NEPTUNE* I e II mostra-ram uma redução dos LUTS na ordem dos 9 pontos nos scores sintomáticos», correspondendo a uma «diminuição muito significativa e bem percecio-nada pelos doentes», como sustenta Palma dos Reis.*Study of solifenacin succinate and tamsulosin hydrochloride OCAS in males with lower urinary tract symptoms

Antibioterapia nas infeções urinárias e respiratórias num dos cursos que se realizaram ao longo da manhã de ontem, e que contou com o apoio da astellas, as infeções urinárias e respiratórias estiveram em foco. assuntos que já tinham suscitado o interesse dos participantes do Update em medicina do ano passado e que foram revisitados nesta formação. a multirresistência bacteriana continua a ser a grande problemática neste contexto.

Marisa teixeira

A política de prescrição de antibióticos está na ordem do dia devido ao pro-blema das multirresistências, daí terem

sido abordados neste curso aspetos como as in-feções mais frequentes, os agentes bacterianos que lhes estão normalmente associados, a es-colha do antibiótico para cada caso e a duração da terapêutica. «Desta vez, tivemos mais tem-po para esmiuçar o tema e para dialogar com os colegas da assistência», elogia o Dr. Manuel Ferreira Gomes, internista no Centro Hospitalar Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria (CHLN/ /HSM) e um dos formadores.

De acordo com o Dr. Tiago Marques, infecio-logista no mesmo hospital e também formador neste curso, «é importante não receitar antibió-ticos indiscriminadamente, optar por fármacos com o menor espectro possível e, se o quadro não for linear, fazer culturas bacterianas». Por-tanto, realizar o melhor diagnóstico possível é fundamental, mas, «obviamente, com bom sen-so, o que infelizmente nem sempre impera», la-mentou. E Manuel Ferreira Gomes acrescentou: «Temos de ser cada vez mais criteriosos na esco-lha e na prescrição dos antibióticos.»

Por sua vez, o terceiro formador do curso, Dr. José Palma dos Reis, urologista no CHLN/HSM, frisou a diferenciação entre as infeções urinárias que se devem ou não tratar. «É perfeitamente consensual e está previsto nas guidelines que

nos devemos abster de tratar algumas situações em que o que existe na realidade é uma conta-minação na urina e não uma infeção, como a bacteriúria assintomática do idoso, que, muitas vezes, é tratada repetidamente, sem resultados positivos e com indução de mais resistências, bem como a bacteriúria nos doentes algaliados cronicamente, pois, um dia que desenvolvam uma infeção clínica, será muito mais difícil re- solver a situação.»

Drs. Tiago Marques, José Palma dos Reis e Manuel Ferreira Gomes

Durante o curso, foram apresentados diversos casos clínicos de infeções urinárias e respirató-rias, desde situações mais simples às mais com-plexas, como cistites, pielonefrites, pneumonias e traqueobronquites, entre outras. Foi também evidenciada a diferenciação entre as infeções da comunidade e as associadas aos doentes insti-tucionalizados, sendo que, nestas últimas, os agentes bacterianos tendem a ser de espécies diferentes e mais resistentes à antibioterapia.

Critérios CUrB-65*

Confusão 1

Uremia > 20 mg/dl (> 7 mmol/l) 1

Frequência respiratória ≥ 30 ciclos/min 1

Pressão arterial sistólica > 90 mmHg

ou diastólica > 60 mmHg1

idade ≥ 65 anos 1

Fatores clínicos Pontos PONtUAçÃO cURB-65 E REcOMENDAçõEs1:

0 – Baixo risco: considerar tratamento em casa

1 – Baixo risco: considerar tratamento em casa

2 – Internamento em enfermaria

3, 4 e 5 – Pneumonia grave; hospitalizar e considerar internamento em cuidados intensivos

1A decisão final acerca do local de trata-mentos deve ter em conta o juízo clínico e fatores sociais e de suporte no domicílio. Adaptado de Lim et al.

*Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood pressure and age ≥65

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Upgrade na formação em eletrocardiografia

o curso orientado pelos Drs. Arminda Veiga e carlos Rabaçal, cardiologistas no centro Hospitalar Lisboa Norte/Hospital de santa Maria e no Hospital de Vila Franca de Xira, respetivamente, voltou a ser muito participado. aprender a diagnosticar problemas cardíacos, distinguir entre o que tratar e o que não precisa de intervenção e quando se deve referenciar o doente para a Cardiologia foram alguns dos temas abordados ontem.

Sandra diogo

«Centrando-se numa área tão espe-cífica, não deixa de ser curioso que tenha havido tantos médicos inte-

ressados, mas a verdade é que a formação na área da Cardiologia, em geral, e da eletrocardio-grafia, em particular, é muito limitada durante o curso de Medicina», referiu Arminda Veiga, comentando a elevada adesão dos participantes.

Apesar de estes temas serem aprofundados em algumas especialidades, como Anestesio-logia ou Medicina Interna, muitos médicos que têm de lidar com estes problemas, como os de Medicina Geral e Familiar (MGF), não tiveram ainda formação específica neste âmbito», jus-tifica Arminda Veiga. Aliás, foi por este motivo que surgiu a necessidade de continuar com esta formação: «Em 2015, a sessão foi tão participa-da que não conseguimos terminar o curso, por isso, organizámos ontem a segunda parte.»

Se, no ano passado, foram abordadas as alte-rações mais simples detetados no eletrocardio-grama, sobre as quais a generalidade dos clíni-cos não demonstrou ter grandes dificuldades, a edição deste ano ficou marcada pela discussão de situações mais específicas, nas quais a as-sistência já não se mostrou tão à vontade. No entanto, estas decisões «são poucas e simples de tomar», defende a cardiologista. Uma das questões em análise foi o doente com cicatriz de enfarte, mas sem história de ataque cardíaco prévio, «algo muito comum e que é o suficiente para lançar o doente numa espiral de exames que, por vezes, são desnecessários e podem acabar mal».

Os outros temas abordados neste curso pas-saram por esclarecer quando é preciso tratar o doente com extrassístole ventricular e supra-ventricular e quando esse tratamento deve ser referenciado; o que fazer perante um Holter com episódios de taquicardia paroxística supraventri-cular (TPSV); e desmistificar o pacing «para evitar muitas falsas urgências». A pensar nos médicos que prestam serviço de urgência, foram ainda

apresentados os padrões eletrocardiográficos que traduzem situações graves com indicação terapêutica emergente em ambiente hospitalar.

o qUe deve oU não seR valoRizadoComo explica Arminda Veiga, o objetivo desta formação não consistiu em ensinar os especia-listas de MGF a ler um eletrocardiograma, «até porque isso requer um treino com algum tem-po, algo impossível de alcançar nas quatro horas do curso». O intuito foi transmitir conhecimen-tos que ajudam a distinguir os casos que devem ser encaminhados para a Cardiologia, perante o exame e sempre com a ajuda de um relatório. «É essencial evitar a referenciação desnecessária e que os doentes sejam erradamente medicados. Isso consegue-se ensinando a distinguir entre o que é relevante ou irrelevante em termos clíni-cos e, dentro do que é relevante, a atuar face às alterações reveladas pelo eletrocardiograma.»

Esta cardiologista afirma que chegam à sua especialidade muitas referenciações com erros de diagnóstico. «O principal lapso que encontro nas consultas está relacionado com as pertur-bações das conduções intraventriculares, como o bloqueio de ramo, que é frequentemente in-terpretado como perigoso, mas que, na maior parte das vezes, não merece valorização. Por outro lado, as perturbações do ritmo são situa-ções que, na maior parte das vezes, podem ser resolvidas ao nível da MGF, mas continuam a ser referenciadas.» Foi também nesse sentido que Arminda Veiga falou sobre as arritmias que os especialistas de MGF mais encontram nas suas consultas, como é o caso da fibrilhação auricu-lar, que tem uma prevalência superior a 6% nos indivíduos com mais de 60 anos.

tratamento a longo prazo das tSV com QrS estreitos

Não

Manobras vagais

β-bloqueadores Verapamil Digoxina

«Pill in the pocket» Amiodarona

EEF para ablação por RF de VL

Não Sim

Sim

Aceita EEFDeseja tratamento definitivo

Episódios frequentesmal tolerados

EEF para ablação por RF de VL (tRNAV) ou

VA (tRAV)

Pré-excitação/síncope/profissão de alto risco

Tsv - taquicardias supraventriculareseeF - estudo eletrofisiológicoRF - radiofrequênciavl - via lentaTRnav - taquicardia de reentrada do nódulo auriculoventricular va - via acessóriaTRav - taquicardia de reentrada atrioventricular

Não

Não Sim Sim

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terapêutica oral e insulínica da diabetes tipo 2a diabetes mellitus tipo 2 (dmT2) e as formas de a combater deram mote a um dos cursos organizados ontem. embora a medicina Geral e Familiar (mGF) esteja cada vez mais preparada para lidar com esta doença, antónio Pedro machado, coordenador científico do Update em medicina e um dos formadores, considerou importante retomar este tema, «com o intuito de transmitir conhecimentos especialmente aos médicos mais jovens».

Marisa teixeiraDrs. Pedro Carrilho, António Pedro Machado e Carlos Simões-Pereira

«Hoje em dia, o doente com DMT2 pode ser seguido nos cuidados de saúde primários, só devendo ser

encaminhado para outra especialidade em situ-ações extremas», sublinhou o Dr. Pedro Carrilho, médico na Unidade de Saúde Familiar Magnólia (ACES Loures-Odivelas), que apresentou diversos casos clínicos ao longo do curso «Diabetes tipo 2. Terapêutica oral e insulínica». «Em doentes rela-tivamente novos, com poucos anos de evolução da doença, e sem complicações ou comorbilida-des, devemos definir objetivos de HbA1c mais ambiciosos, podendo recorrer a terapêutica du-pla, tripla ou até quádrupla (com algumas das novas classes de antidiabéticos). Noutros casos, poderá ser necessário e útil a terapêutica com insulina, nomeadamente com um esquema sim-ples de insulina basal, que permitirá ao doente controlar melhor o seu perfil glicémico ao longo do dia, nomeadamente em jejum, sem nunca es-quecer o peso e a importância do pós-prandial», defendeu este formador.

Nos estádios mais avançados da diabetes, frisou Pedro Carrilho, o controlo glicémico mais apertado não melhora o prognóstico dos do-entes e, em alguns ensaios, até o piorou. «Os clínicos têm de estar muito sensibilizados para não sujeitarem desnecessariamente os doentes ao risco associado às hipoglicemias, pois estas podem favorecer a ocorrência de arritmias ven-triculares malignas, através do alargamento do intervalo QT do eletrocardiograma que condi-cionam, e da libertação de adrenalina pelas su-prarrenais [ver esquema ao lado]», acrescentou Pedro Carrilho.

Quanto à insulinoterapia, o Dr. Carlos Simões--Pereira, endocrinologista e vice-presidente da Sociedade Portuguesa de Diabetologia, eviden-ciou que, por um lado, «é um tratamento que está ao alcance de todos e, por outro, deve ser

instituída na DMT2 o mais precocemente possí-vel, para impedir a exaustão completa do pân-creas». E justificou: «Se for iniciado atempada-mente um tratamento misto que contemple a insulina, consegue-se prolongar a vida de algu-mas células do pâncreas, que são extraordina-riamente importantes na manutenção do perfil glicémico adequado.»

Na opinião dos três formadores deste curso, qualquer médico de MGF deve ter capacidade para iniciar a insulinoterapia, ainda que em es-

quemas simplificados iniciais, bem como saber geri-los e identificar qual a terapêutica insulínica mais aconselhada para cada doente. As novida-des no tratamento da DMT2 estiveram também em destaque, nomeadamente «o novo biossi-milar da insulina glargina, os análogos do GLP-1 [peptídeo-1 similar ao glucagon] e os inibidores do cotransportador de sódio e glicose 2 [SGLT2]», resume António Pedro Machado, frisando que se tratou de «uma abordagem ética e isenta sobre as novidades existentes no mercado».

intervalo QT

Hipoglicemia

Suprarrenais

adrenalina

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Crescimento foi palavra-chave na sessão de abertura

Drs. António Pedro Machado, Susana Pereira Costa e João Moura Reis

inStAnteS...

À nona edição, o Update em Medicina atingiu uma dimensão difícil de prever quando foi criado, em 2010, mas o es-

pírito mantém-se: informalidade e discussão aberta de perspetivas sobre as mais recentes novidades, em particular no tratamento e no diagnóstico das patologias mais comuns. Isso mesmo foi salientado ontem, pelos três inter-venientes da primeira sessão de abertura da história do Update em Medicina: Dr.ª Susana

Pereira Costa, presidente da edição de 2016; Dr. António Pedro Machado, coordenador cientí- fico da reunião; e Dr. João Moura Reis, presiden-te da Administração Regional de Saúde (ARS) do Algarve.

Susana Pereira Costa recordou a sua «es-treia» neste encontro, há cinco anos: «Foi a primeira vez que houve apresentação de pós-teres no Update e eu fui a autora de um dos 13 trabalhos, numa edição que teve cerca de

600 participantes. Este ano, estão em apresen-tação à volta de 140 pósteres e contabilizamos cerca de 1 600 inscritos, um número recorde. O Update cresceu muito, não apenas em par-ticipantes, mas também em qualidade, permi-tindo-nos crescer clinicamente», afirmou esta médica da Unidade de Saúde Familiar Mirante, em Olhão.

Por seu turno, António Pedro Machado fri-sou que o Update em Medicina «afirma-se, cada vez mais, como a reunião da Medicina Geral e Familiar [MGF] a nível nacional, con-tinuando com um cariz extremamente infor-mal». Também João Moura Reis salientou o papel da MGF, que é a sua especialidade, no Serviço Nacional de Saúde. «O caráter geral e abrangente da MGF é uma das pedras basila-res desta especialidade – uma vantagem, mas também um fator de maior responsabilidade, que nos obriga a uma constante aposta na formação e no aperfeiçoamento contínuo. En-contros desta magnitude permitem-nos abrir janelas de reflexão sobre o futuro dos cuida-dos de saúde e o papel da Medicina no atual contexto social, tanto na sua dimensão clínica como organizacional.»

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Anemia – sinal de alerta para diversas doençasos drs. antónio Pedro machado e manuel Ferreira Gomes, internistas no Centro Hospitalar lisboa norte/Hospital de santa maria, foram os preletores da sessão televoter «algoritmo de investigação: doente com anemia», que decorreu ontem. o objetivo foi munir os médicos presentes na assistência de ferramentas para realizarem o diagnóstico mais adequado, quando se depararem com esta condição.

Marisa teixeira

«A anemia é um tema inesgotável e faz parte do dia a dia dos especia-listas de Medicina Geral e Familiar

e Medicina Interna, portanto, continuará a ser um assunto abordado no nosso congresso», garante António Pedro Machado, que também frisa o facto de esta ser, na maioria dos casos, «a manifestação de uma outra doença, pelo que perceber o que está na sua origem pode ser bastante complexo».

Ao longo da sessão, foram discutidas algu-mas das causas de anemia e abordaram-se os exames a realizar em primeira linha, bem como os possíveis indicadores de que se pode tratar de uma patologia mais grave. Manuel Ferreira Gomes aproveitou para sublinhar a extrema importância de hierarquizar os exames com-plementares de diagnóstico. «Às vezes, o he-mograma ou a contagem de reticulócitos são suficientes para orientar o médico no sentido de um determinado grupo de anemias. Assim, elimina-se uma série de exames que seriam onerosos e menos úteis.»

As causas podem ser as mais variadas, desde algo mais banal como uma anemia ferropéni-ca consequente a menstruações abundantes, até um quadro anémico associado a neoplasia metastizada. «No fundo, o nosso principal in-tuito foi conceder pistas para que os médicos raciocinem perante cada caso clínico e esco-lham o caminho mais indicado, confrontando--o com os resultados», comenta António Pedro Machado.

«Definir alguns dos tipos de anemia mais frequentes, os métodos de diagnóstico e os sinais de alerta que podem ajudar na deter-minação da causa foram os pontos em desta-que para estabelecer um algoritmo de inves-tigação, com vista a esquematizar a forma de atuação», resume Manuel Ferreira Gomes. E acrescenta: «Procurámos clarificar quais as si-

Drs. António Pedro Machado e Manuel Ferreira Gomes

tuações que devem ser referenciadas aos cui-dados hospitalares.» Neste contexto, «os fato-res de referenciação são variáveis, pois tanto pode tratar-se de uma doença sistémica a ne-cessitar de tratamento intra-hospitalar, como somente existir a necessidade de efetuar exa-mes aos quais os cuidados de saúde primários não têm acesso».

FACtoS A anemia afeta cerca de 25% da população mundial;

Pode ser sintoma de doenças graves;

É um processo dinâmico;

A alteração do hemograma pode ser um primeiro sinal de alerta para uma patologia subjacente;

Apesar de os idosos terem mais tendência para desenvolver anemia, a idade não é uma causa.

Fluxograma diagnóstico

vGm - volume globular médio; CTFF - capacidade total de fixação do ferro

Aumentado>3%

Hemólise

Hemorragia aguda/recente

Hiperesplenismo

Índice reticulocitário

VGM <80Microcitose

Ferro sérico Ferritina

CTFF

VGM 80-100Normocitose

Ferro sérico Ferritina

CTFF

VGM >100Macrocitose

Vitamina B12 Ácido fólico

Diminuído <2%

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Recentemente, foram divulgados os re-sultados preliminares do estudo saFiRa (System of AF evaluation In Real world Am-bulatory patients), que incide sobre a pre-valência dos padrões de tratamento de Fanv e do risco cardiovascular na popu-lação portuguesa com mais de 65 anos. que dados destaca?O estudo SAFIRA incluiu 7 500 indivíduos com 65 ou mais anos de idade. É de salientar que o subdiagnóstico e o subtratamento continuam a ser um problema no idoso, porque 35,9% dos indivíduos desconheciam ter FA. Por outro lado, mais de metade dos doentes (56,3%) não esta-vam anticoagulados e, dos que estavam, 74,2% não recebiam a terapêutica antitrombótica adequada.

nesse contexto, quais são os principais desafios?Em primeiro lugar, o diagnóstico. O rastreio da FAnv pode ser feito de forma relativamen-te simples – avaliar o pulso do doente e, se for arrítmico, realizar um eletrocardiograma. Ou-tro desafio está relacionado com o tratamento adequado. No fundo, é necessário conhecer os

benefícios da anticoagulação no doente idoso e, depois, implementar as recomendações na prática clínica, algo que não está a acontecer.

isso significa que muitos doentes não es-tão a receber o tratamento mais indicado?Sim, tem de se começar a tratar melhor estes doentes. Há médicos que, por receio dos efeitos

laterais, nomeadamente as hemorragias, optam por não instituir a terapêutica, mas, ao antico-agular, estamos a prevenir o AVC. O balanço benefício-risco é claro e há que implementar as guidelines na prática clínica. Vários estudos, como o ROCKET-AF [Rivaroxaban Once-daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vi-tamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation], mostram que os novos anticoagulantes orais oferecem pelo menos os mesmos benefícios que a varfarina, mas com vantagens claras ao nível da redução de eventos adversos, nomeadamente das he-morragias intracranianas.

além da redução de eventos adversos como a hemorragia intracraniana, que outras mais-valias oferecem os novos anticoagulantes orais, nomeadamente o rivaroxabano, à população idosa?Não ser necessária a deslocação frequente aos centros de saúde para controlar os níveis de coa-gulação é vantajoso para todos os doentes, mas em particular para os de idade mais avançada, pois, geralmente, têm mais problemas de mobili-dade. Além da eficácia, tolerabilidade e seguran-ça destes fármacos, no caso do rivaroxabano, a toma única diária pode ser uma mais-valia, pois facilita a adesão, até porque a maioria destes do-entes é polimedicada. Aproveito ainda para frisar que, além da adesão, deve ter-se em considera-ção a persistência com a terapêutica – há estu-dos que revelam um menor abandono a longo prazo da terapêutica por parte dos doentes que tomam o rivaroxabano, comparativamente com a varfarina. Finalmente, com este anticoagulante oral, o algoritmo de ajuste de dose é relativamen-te simples. Basta avaliar a clearance da creatinina e, se estiver entre 15 e 50 ml/ml, deve utilizar-se a dose de 15 mg de rivaroxabano, em vez da dose de 20 mg.

«A fibrilhação auricular no doente idoso está subdiagnosticada e subtratada»

o Prof. Ricardo Fontes-carvalho foi o preletor do simpósio-satélite organizado ontem pela Bayer, que debateu o papel do rivaroxabano na prevenção do acidente vascular cerebral (avC) relacionado com a fibrilhação auricular não valvular (Fanv), especialmente na população idosa. em entrevista, este cardiologista no Centro Hospitalar de vila nova de Gaia/espinho e docente na Faculdade de medicina da Universidade do Porto comenta os benefícios de anticoagular os doentes de idade mais avançada e os desafios associados.

Marisa teixeira

tratamento da fibrilhação auricular no idoso: «necessidade da cadeia de sobrevivência»

FIBRILHAçÃO AURIcULAR E RIscO DE AVc

Diagnosticar a doença

Prevenir a hemorragia

Conhecer os benefícios

da hipocoagulação no idoso

Implementar as guidelines

na prática clínica

12 de MAio

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Como atuar perante alterações nos exames do tubo digestivoexplicar que alterações detetadas através de endoscopia digestiva alta (eda), colonoscopia ou biópsias justificam a referenciação para a Gastrenterologia e que problemas podem ser vigiados pela medicina Geral e Familiar (mGF) foi o objetivo do dr. elídio Barjas, gastrenterologista no Hospital Beatriz Ângelo, em loures, e orador na sessão televoter que ontem abordou este tema.

Sandra diogo

Sob o tema «Alterações na EDA, colonosco-pia e biópsias: o que fazer?», Elídio Barjas estruturou a sua apresentação em três

pontos: esófago, estômago e cólon. «Recebe-mos muitos exames de utentes em que a indi-cação para fazê-los era discutível, pelo que é im-portante orientar, perante resultados alterados, o que justifica referenciação para a Gastrente-rologia e que estratégias de vigilância podem ser postas em prática pelo médico de MGF», frisa. Para este gastrenterologista, o critério de atuação é simples: «Os casos em que a resposta terapêutica não é a esperada ou há dúvidas em relação à patologia de base devem ser referen-ciados.»

Em relação ao esófago, foi dado especial destaque à doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) – uma patologia com que frequente-mente os especialistas de MGF se deparam. Com o recurso a casos clínicos observados no hospital onde trabalha, Elídio Barjas deu exem-plos de quando é necessário pedir uma endos-copia e que vigilância deve ser feita, já que se trata de um problema que pode resultar numa complicação temível, a doença de Barrett. «To-dos os casos que não respondam ao inibidor de bomba de protões durante cerca de oito sema-nas devem ser referenciados», alertou.

Sobre as afeções que atingem o estômago, o gastrenterologista deu maior relevância à abordagem da dispepsia – o principal motivo de consulta em MGF, conjuntamente com o cólon irritável –, no sentido de alertar sobre o cancro gástrico. «Portugal continua a ser o país europeu com a taxa de incidência de cancro gástrico mais elevada, pelo que devemos estar particularmente atentos, sobretudo em indiví-duos com mais de 40 anos», alertou. O orador sublinhou ainda a importância dos protocolos de atuação nestas situações para não sujeitar os doentes a procedimentos desnecessários, «até porque há riscos inerentes aos exames e às ma-nobras para a realização dos mesmos».

viGilÂnCia do CanCRo ColoRReTalA segunda parte da sessão foi dedicada às ques-tões relacionadas com as estratégias para rastre-ar o cancro colorretal e vigiar os pólipos e ade-nomas de baixo e alto risco. Saber reconhecer a

qualidade da colonoscopia é uma delas. «O mé-dico de MGF deve "exigir" ao gastrenterologista a elaboração de um relatório com os indicado-res de qualidade mais relevantes (escalas de preparação, entubação cecal, etc.), no sentido de definir programas de vigilância fidedignos, que permitam evitar o cancro de intervalo», su-blinha Elídio Barjas.

Sobre este assunto, o orador vai referir as cir-cunstâncias em que a colonoscopia deve ser soli-citada: «Se não existir história de cancro do cólon em familiares de primeiro grau, deve fazer-se a pesquisa de sangue oculto nas fezes e reservar a colonoscopia para os casos positivos; mas, se o doente tiver queixas de perdas hemáticas, dor abdominal ou alterações recentes no trânsito intestinal, o indicado é realizar logo a colonosco-pia.» Igualmente importante é saber interpretar um resultado que deteta um ou mais adenomas. «Os adenomas de baixo risco podem ser seguidos pelo médico de MGF e têm indicação para reperir o exame dentro de dez anos; já os de alto risco, devem ser referenciados», reforça Elídio Barjas.

drGe – indicações para edA Perda de peso inexplicada (> 5%);

Vómitos persistentes;

Disfagia progressiva ou odinofagia;

Hemorragia digestiva ou anemia;

Doentes de alto risco (sexo masculino, > 50 anos, refluxo crónico e obesidade);

Dor torácica (excluir causa cardíaca);

Massa, estenose ou úlcera em exame de imagem.

dRGe – doença do refluxo gastroesofágicoeda – endoscopia digestiva alta

ADENOMAs DE RIscO?Sim

Não

Sim

Não

colonoscopia em 3 anos

Adenomas de risco?

colonoscopia em 5 anos

colonoscopia em 10 anos

Fonte: Guidelines da European of Gastrointestinal Endoscopy

ALtO RIscO: ≥ 3 adenomas

Adenomas ≥ 10 mm

Adenomas com sinais de displasia de alto grau

Adenomas vilosos

Drs. Elídio Barjas e António Pedro Machado

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Embora a febre seja associada, muitas vezes, a infeção, tanto pelos doentes como por muitos médicos, Tiago Marques ressalvou

que nem sempre é o caso. Para este especialis-ta, o mais importante é ouvir o doente, realizar uma boa história clínica e um exame objetivo,

porque, geralmente, identifica-se uma pista que poderá levar à resolução da situação. «Ao encon-trar gânglios aumentados, podemos suspeitar de uma doença hematológica; por seu turno, um sopro no coração poderá indiciar uma endo-cardite», exemplificou. E Manuel Ferreira Gomes

continuou: «Se for uma febre aguda com menos de três dias de evolução, estaremos, com gran-de probabilidade, perante um quadro infecioso. Nas infeções, há que ter em atenção a existência de critérios que possam traduzir uma sépsis... As causas da síndrome febril podem ser diversas.»

Quanto às temperaturas variadas que po-dem surgir na síndrome febril, Tiago Marques frisou que estas não são indicadoras da gravi-dade da situação. «Um doente pode apresen-tar 40º C e sofrer apenas de gripe ou 37/38º C e estarmos perante um linfoma ou uma tubercu-lose», justificou.

O objetivo principal desta sessão foi abordar o maior número possível de doenças, com a apresentação de casos clínicos reais que já pas-saram pelo Hospital de Santa Maria. «Quisemos alertar, sobretudo, para as patologias mais co-muns e transmitir conhecimentos aos colegas de Medicina Geral e Familiar [MGF], para que possam dominar as possíveis conjugações entre os sinais de alerta e os sintomas, além da febre, com os resultados das alterações laboratoriais. Além disso, pretendemos ajudar a entender melhor as causas mais frequentes das febres agudas ou arrastadas, bem como a determinar quando é necessário referenciar o doente para o hospital», resume Manuel Ferreira Gomes.

o desafio de identificar a causa da síndrome febrila síndrome febril no adulto esteve ontem em foco na sessão televoter orientada pelos drs. manuel Ferreira Gomes e Tiago marques, respetivamente internista e infeciologista no Centro Hospitalar lisboa norte/Hospital de santa maria. Por este ser um sintoma de inúmeras patologias, escutar ativamente o doente é essencial para acertar no diagnóstico.

Marisa teixeira

Febre em doenças tropicaisEmbora as patologias tropicais não sejam das mais frequentes em Portugal, também foram comentadas ao longo da sessão. «Considerámos que faz sentido abordar este grupo de doenças, pois a mobilidade das pessoas pelo mundo é cada vez maior e é com facilidade que se viaja, por exem-plo, para países do Oriente, América Latina e África Subsariana – uma realidade dife-rente da existente há algumas décadas, por-tanto, temos de estar atentos às chamadas “doenças tropicais”», referiu Manuel Ferreira Gomes.

A febre tifoide, a dengue e a malária foram alvo de análise nesta sessão televoter, sendo esta última, que também é apelidada de pa-ludismo, a que esteve em maior destaque, visto ser das mais problemáticas. «Se existir suspeita de malária, ou os especialistas de

MGF têm a possibilidade de realizar uma pesquisa de Plasmodium ou, caso contrá-rio, devem referenciar para o hospital, pois esta é uma patologia de evolução rápida e até mortal, especialmente a forma causada

pelo Plasmodium falciparum. Todos os anos, passam pelos Cuidados Intensivos do Hos-pital de Santa Maria doentes com malária que deveriam ter sido diagnosticados mais atempadamente», alertou Tiago Marques.

Drs. Tiago Marques e Manuel Ferreira Gomes

Padrões de febre no paludismo, de acordo com o tipo de Plasmodium

Dia

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8

ºc

41

40

39

38

37

36

35

Plasmodium falciparum Plasmodium vivax Plasmodium malariae

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Controvérsias da cronoterapia e da MAPA em evidênciana sessão televoter «Hipertensão: “os velhos do Restelo” e muito mais», que se realiza entre as 9h00 e as 11h00, os drs. Carlos Rabaçal e antónio Pedro machado, respetivamente internista no Centro Hospitalar lisboa norte/ /Hospital de santa maria e diretor do serviço de Cardiologia do Hospital de vila Franca de Xira, vão apresentar dois casos práticos para discussão. as controvérsias quanto à monitorização ambulatória da pressão arterial (maPa) e à cronoterapia estarão em destaque.

Marisa teixeira

«Esta será mais uma sessão com a “mar-ca” Update bem vincada, ou seja, centrada na discussão com os co-

legas, na troca de experiências e em perceber os possíveis caminhos a seguir, que podem ser vários, sem haver algum necessariamente erra-do, para alcançar um bom resultado», introduz António Pedro Machado. Para explicar o curio-so nome desta sessão, e referindo-se especial- mente à cronoterapia, o internista afirma: «Ao passo que há correntes abertas à inovação, ou-tras são mais conservadoras e, mesmo perante novas evidências, não alteram a sua postura.»

Cada vez há mais estudos que suportam as mais-valias de adaptar o timing do trata-mento anti-hipertensor às especificidades de cada doente. Como recorda António Pedro Machado, desde 2013 que as próprias guide-lines de algumas sociedades científicas, entre elas a American Diabetics Association (ADA), recomendam, com nível A, a administração de um ou mais anti-hipertensores ao deitar. «Não digo que os médicos têm de aceitar des-de logo a ideia, mas deveriam ter um espírito mais recetivo à inovação, daí o título “velhos do Restelo», justifica.

No contexto da hipertensão arterial (HTA), e até para sustentar a importância da cronotera-pia, a MAPA assume um papel central, pelo que também vai estar em foco nesta sessão. «Quan-to ao diagnóstico, seguimento, tratamento e es-tratificação prognóstica dos doentes com HTA, continua a haver uma zona completamente enegrecida, que ainda necessita de muito in-vestimento, entusiasmo e empenho para “ver a luz do dia” – a utilização da MAPA», lamenta Carlos Rabaçal. É com perplexidade que este

cardiologista encara o facto de, em Portugal, apesar de inúmeros estudos mostrarem que este é o método mais fiável para medir a pres-são arterial (PA), os doentes continuarem a ser tratados com base na PA medida no consultório

ou no domicílio. Na opinião deste especialista, «o problema é que a MAPA ainda não é encara-da pelas autoridades de Saúde como um exa-me extremamente importante, que deveria ser comparticipado».

Em Portugal, as próprias recomendações ofi-ciais «colocam a MAPA como solução só em cir-cunstâncias excecionais». No entanto, se fosse ao contrário, «poderia ser possível excluir mui-tos doentes do tratamento, pois sabe-se que há muitos hipertensos “de bata branca”, que só são descobertos por intermédio da MAPA», defende Carlos Rabaçal. E remata: «Em termos de pou-pança para o erário público, isto corresponderia a muitos milhões de euros e os ingleses já o as-sumiram: segundo as guidelines do NICE [Natio-nal Institute for Health and Care Excellence], é obrigatório realizar o diagnóstico da HTA com recurso à MAPA.»

Drs. António Pedro Machado e Carlos Rabaçal

Vantagens da toma ao deitar Uma revisão da cohcrane collaboration, de 2011, que visou comparar a admi-nistração da terapêutica anti-hipertensora ao levantar e ao deitar, concluiu:

A toma dos fármacos anti-hipertensores ao deitar reduz significativamente a pressão arterial (PA) durante o sono e aumenta o número de doentes com a PA ambulatória controlada;

A sobrevivência livre de eventos associa-se fortemente ao declínio progressivo da PA sistólica durante o sono;

O risco de todos os eventos cardiovasculares é três vezes menor com a adminis-tração dos anti-hipertensores ao deitar, comparativamente ao levantar;

O risco de eventos cardiovasculares major é três a quatro vezes menor com a administração dos anti-hipertensores ao deitar, em relação ao levantar.

«O problema é que a MAPA ainda não é encara- da pelas autoridades de saúde como um exame extremamente impor-tante, que deveria ser comparticipado»

Dr. carlos Rabaçal

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À semelhança das últimas intervenções que fez no Update em Medicina, Ramón Hermida voltará a abordar o estudo

MAPEC (Monitorización Ambulatoria para Pre-dicción de Eventos Cardiovasculares), que de-correu entre 2000 e 2009 e teve como objetivo investigar prospetivamente se as alterações no padrão circadiano da pressão arterial (PA) induzidas pela administração temporalizada da medicação anti-hipertensora (cronotera-pia) se associavam a redução do risco cardio-vascular. Desta vez, o preletor vai focar-se nos resultados referentes aos doentes com diabetes e doença renal crónica (DRC). «Ao longo deste estudo, 190 doentes desenvolveram diabetes, sendo a pressão arterial sistólica [PAS] média durante o sono o preditor mais significativo de desenvolvimento desta patologia, num mode-lo de sobrevivência de Cox ajustado a variáveis significativas de idade, perímetro abdominal, glicose e DRC», explica.

O especialista espanhol adianta também que a avaliação da contribuição conjunta de diver-sos parâmetros de PA indicou que nem a PA

clínica nem a PA média ambulatória têm valor preditivo de diabetes quando corrigidos pela média de PA durante o sono. Além disso, a aná-lise das alterações da PA durante os anos de se-guimento revelou uma redução de 30% no ris-co de diabetes por cada desvio-padrão de PAS durante o sono (P<0,001), independentemente das alterações da PA clínica e da PA média am-bulatória.

Por outro lado, Ramón Hermida avança que 404 participantes no estudo MAPEC desenvolve-ram DRC, com uma taxa de filtração glomerular estimada <60 ml/min/1,73 m2 e/ou albuminúria pelo menos duas vezes em três meses. A média da PAS durante o sono foi o preditor mais signi-ficativo de DRC. Depois de correção para o inter-valo médio da PAS, só a sua profundidade foi um preditor significativo desta patologia. Os resulta-dos indicaram 27% de redução no risco de DRC por cada desvio-padrão da PAS durante o sono (P<0,001), independentemente das alterações da PA clínica e da média de atividade da PAS.

«Estes resultados, que aguardam confirma-ção pelo Projeto Hygia [estudo multicêntrico prospetivo com 18 000 indivíduos], demons-tram que a PA média durante o sono é a que

se relaciona mais estreitamente com o risco de eventos cardiovasculares, desenvolvimento de diabetes e progressão de DRC», assegura Ramón Hermida. E acrescenta: «A PA elevada durante o sono e a progressão para um perfil não dipper, que são muito frequentes em do-entes com diabetes e DRC, parecem preceder estas condições, ao invés de ser consequência das mesmas, o que indica que a monitoriza-ção ambulatória da pressão arterial [MAPA] é uma ferramenta imprescindível para a deteção correta de anomalias da PA durante o sono e a quantificação individualizada do risco de com-plicações cardiovasculares, cerebrovasculares, metabólicas e renais.»

O mais importante, segundo este especialista, é «reduzir o intervalo médio da PA», consideran-do-o como um novo objetivo terapêutico, que requer a avaliação do doente com MAPA e que se pode conseguir mediante a administração dos fármacos anti-hipertensores ao deitar, em vez de ser ao levantar. Rámon Hermida afirma mesmo que o intervalo médio da PA «é o pre-ditor independente mais relevante de sobrevi-vência sem eventos cardiovasculares, desenvol-vimento de diabetes e progressão de DRC».

os riscos da pressão arterial elevada durante o sono o Prof. Ramón Hermida, diretor do Laboratório de Bioengenharia e cronobiologia da Universidade de Vigo, em Espanha, vai falar sobre a importância da pressão arterial durante o sono como marcador de prognóstico e o seu controlo como um objetivo terapêutico para a redução do risco de eventos cardiovasculares, diabetes e doença renal crónica, na sessão que decorre entre as 11h30 e as 12h30. esta será moderada pelo dr. Carlos Rabaçal, diretor do serviço de Cardiologia do Hospital de vila Franca de Xira, e pela dr.ª susana Pereira Costa, médica na Unidade de saúde Familiar mirante, em olhão, e presidente do Update em medicina 2016.

Marisa teixeira

números do estudo MAPeC

3 344

190 30%

27%404

participantes, incluindo 2 656 sem diabetes e 2 763 sem doença renal

crónica, seguidos durante um perío-do médio de 5,6 anos

doentes desenvolveram diabetes no período em que decorreu o estudo

de redução do risco de diabetes por cada desvio-padrão da pressão arte-

rial sistólica (PAS) durante o sono

de redução do risco de DRC por cada desvio-padrão da PAS durante o sono

participantes desenvolveram doença renal crónica (DRC) no período

em que decorreu o estudo

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inStAnteS...

os betabloqueadores não são todos iguais

O grande auditório do Palácio de Con-gressos do Algarve vai transformar-se, entre as 12h30 e as 13h00, num «tribu-

nal». A causa em debate neste simpósio-satélite promovido pela A. Menarini são os betabloque-adores e os diuréticos. Os Drs. António Pedro Machado e Carlos Rabaçal serão os «advogados de defesa e acusação», respetivamente, e o Dr. Nuno Lousada, cardiologista no Centro Hos-pitalar Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria (CHLN/HSM), vai assumir o papel de «meritíssi-mo». A assistência será o «júri» e caber-lhe-á de-cidir se as classes terapêuticas em «julgamento» deverão, ou não, ser «absolvidas».

Transmitir conhecimentos científicos com boa disposição é o conceito deste simpósio, com o qual se pretende atingir especialmente dois objetivos. «Por um lado, que seja uma ses-são didática e pedagógica, de esclarecimento sobre as vantagens em utilizar, quando indica-dos, os betabloqueadores e os diuréticos. Por outro lado, pretendemos debater a evidência científica que sustenta o uso destes fármacos», sublinha Carlos Rabaçal, diretor do Serviço de Cardiologia do Hospital de Vila Franca de Xira.

«Há a tendência para considerar que os be-tabloqueadores são todos iguais. Vou defen-der essa posição, embora tenha uma opinião contrária», avança o cardiologista. António Pedro Machado, internista no CHLN/HSM, acres-centa: «Os modernos betabloqueadores, como o nebivolol e o carvedilol, distinguem-se dos betabloqueadores tradicionais, não vasodila-tadores, como o atenolol.» Para Carlos Rabaçal, importa «reforçar que os betabloqueadores são

importantes no tratamento de subgrupos es-pecíficos de doentes com hipertensão arterial, como os que apresentam drive adrenérgico e frequência cardíaca mais elevados».

António Pedro Machado salienta que o «ataque» aos diuréticos tem como argumen-to principal os seus potenciais efeitos me-tabólicos indesejáveis com o risco associado de induzirem o aparecimento de diabetes de novo. Atualmente, admite-se que a diabetes induzida pelas tiazidas seja mediada por alte-rações no potássio sérico, razão pela qual não devem ser administradas em monoterapia, de-vendo ser sempre associadas a um poupador de potássio, seja ele um inibidor da enzima de conversão da angiotensina (IECA), um antago-nista dos recetores da angiotensina (ARA) ou um betabloqueador. Todavia, o internista con-

sidera que «estas são questões ultrapassadas, tanto mais que vem referido nas guidelines de 2013 da European Society of Hypertension que algumas das limitações dos betabloquea-dores tradicionais, como o atenolol, não pa-recem ser partilhadas pelos betabloqueado-res com propriedades vasodilatadoras, como o nebivolol». «Estes últimos não diminuem a tolerância à glicose quando comparados com placebo ou adicionados à hidroclorotiazida». A este propósito, António Pedro Machado cita um comentário editorial de Steven Belk-nap, da Universidade de Chicago, sobre uma meta-análise de Bengalore. «Os médicos pres-crevem um fármaco particular, não uma classe. Os autores da meta-análise excluíram alguns importantes estudos por razões que me pare-ceram arbitrárias.» Marisa teixeira

Drs. Carlos Rabaçal e António Pedro Machado

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OPINIÃOdepois da metformina – uma abordagem baseada na evidência

PROF. MIGUEL MELOEndocrinologista no Centro Hospitalar

e Universitário de Coimbra

orador no simpósio-satélite promovido pela Bial entre as 16h00 e as 16h30, no qual também intervém o dr. antónio Pedro machado, internista no Centro Hospitalar lisboa norte/Hospital de santa maria

A metformina é hoje, indiscutivelmente, o fármaco de primeira linha no tratamento da diabetes mellitus tipo 2 (DMT2). Este

posicionamento nas recomendações científi-cas advém dos seus benefícios cardiovasculares acrescidos para o mesmo grau de controlo me-tabólico, em comparação com as sulfonilureias ou a insulina, tal como foi demonstrado no estu-do UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) e, posteriormente, reproduzido em estu-

dos observacionais. No que respeita à classe que deverá ser preferencialmente associada à metfor-mina, não existe nenhum estudo comparativo em que todas as classes tenham sido incluídas, recomendando-se, por isso, que o tratamento seja individualizado com base nas características do fármaco e da pessoa a quem será prescrito. Desta forma, sulfonilureias, glitazonas, inibidores da dipeptidil peptidase-4 (iDPP-4), inibidores do cotransportador de sódio e glicose 2 (iSGLT2), agonistas dos recetores do GLP-1 (sigla em inglês para peptídeo-1 semelhante ao glucagon) e in-sulina são opções possíveis.

Considerando que as glitazonas têm impor-tantes problemas de segurança, o tratamento da maioria dos doentes com DMT2 passa por uma das outras opções. A este respeito, nos úl-timos anos, vários estudos têm apontado para um benefício específico dos tratamentos base-ados nas incretinas em termos de redução dos eventos cardiovasculares, sobretudo em com-paração com as sulfonilureias. Os dois estudos mais robustos incluíram, no seu conjunto, mais de 70 000 doentes e obtiveram os dados a partir dos registos de saúde do Reino Unido e da Dina-marca. Constatou-se que os doentes medicados com sulfonilureias e metformina apresentaram uma frequência de eventos cardiovasculares major e uma mortalidade cardiovascular 30 a 50% mais elevada do que os medicados com a associação da metformina a um iDPP-4, mesmo ajustando para variáveis críticas do ponto de vista do risco cardiovascular, como a pressão arterial ou os valores do colesterol (ver figura).

Este benefício poder-se-á dever ao baixo ris-co de hipoglicemia inerente aos iDPP-4 e/ou a ações específicas desta classe sobre o sistema cardiovascular.

BeneFíCios da vildaGliPTinaAinda no que diz respeito às complicações ma-crovasculares, nos últimos anos, passámos a compreender melhor a importância da varia-bilidade glicémica na sua etiopatogenia. Além de estar associada ao stresse oxidativo e à in-flamação, dois dos mecanismos envolvidos no processo aterogénico, está também associada a placas coronárias mais instáveis, com centros necróticos maiores e com uma camada superfi-cial fina e friável. Assim, faz todo o sentido con-siderar a variabilidade glicémica também como um objetivo terapêutico na redução do risco vascular da pessoa com diabetes.

Neste contexto, a vildagliptina demonstrou reduzir significativamente a variabilidade glicé-mica, numa proporção superior a outros iDPP-4, o que se repercute em menor atividade infla-matória e menor stresse oxidativo nos doentes tratados com este fármaco. A estas vantagens, acresce o perfil de segurança e tolerabilidade semelhante a placebo. Assim sendo, é possível utilizar um iDPP-4 com eficácia e segurança des-de as fases iniciais da DMT2 e ao longo de toda a sua história natural, uma vez que estes fármacos são seguros mesmo em idosos e pessoas com insuficiência renal. Todos estes motivos justifi-cam a utilização precoce de um iDPP-4 como a vildagliptina.

Mortalidade global e eventos cardiovasculares em doentes medicados com metformina + sulfonilureias versus metformina + idPP-4

aHR - adjusted hazard ratio; Ci - confidence interval; idPP-4 - inibidores da dipeptidil peptidase-4; sUF - sulfonilureias

aHR (95% CI)

0.5 1.0

Favorável às SUF Favorável aos iDPP-4

2.0

aHR (95% CI)

1 497 (1 092-2 052)*

Mortalidade globalanálise de propensão

aHR (95% CI)

0.5 1.0

Favorável às SUF Favorável aos iDPP-4

2.0

aHR (95% CI)

1 547 (1 076-2 225)**

Eventos cardiovascularesanálise de propensão

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OPINIÃO

Anatomia de uma rutura da coifa dos rotadores

Rutura do tendão supraespinhoso

Úmero

Clavícula

Tendão do bíceps subescapular

Bursa subacromial

acrómio

supraespinhoso

importância do exame físico na patologia dolorosa do ombroas afeções da coifa dos rotadores vão estar em destaque na sessão vídeo/ /televoter dedicada às doenças dolorosas do ombro, que decorre hoje, entre as 15h00 e as 16h00. Fornecer estratégias para uma observação sistematizada, que facilite a escolha dos exames complementares de diagnóstico, e uma correta referenciação serão as principais questões em debate.

Sandra diogo

Para o Dr. Luís sequeira de Medeiros, especialista em Medicina Física e de Reabilitação no Hospital dos Lusí-

adas, em Lisboa, e orador desta sessão, «as patologias dolorosas do ombro estão entre os problemas musculoesqueléticos mais frequen-tes, com uma morbilidade e custos diretos e in-diretos significativos». Considerando que a Me-dicina Geral e Familiar (MGF) é quase sempre o primeiro contacto que estes doentes têm com os serviços de saúde, a importância de realizar um bom exame físico na primeira consulta será o tema orientador desta intervenção. Até por-que «uma observação sistematizada pode não só fornecer a maioria dos dados pertinentes para o diagnóstico, como também orientar os estudos complementares requeridos e deter-minar a necessidade ou não de referenciação».

Esta sessão vai ser particularmente orientada para a patologia da coifa dos rotadores devido à frequência com que esta surge e às dúvidas que suscita. «A dificuldade mais comum dos es-pecialistas de MGF parece estar na semiologia e, nesta, os testes específicos que é preciso fazer para determinar que músculos e tendões estão afetados e qual a gravidade das lesões, nome-adamente se existe ou não rutura e, quando

existe, se é necessária a abordagem cirúrgica», refere Luís Sequeira de Medeiros.

O especialista pretende alertar, primeiramen-te, para o papel da anamnese, na qual deverão ficar caracterizadas a instalação do quadro, as especificidades da dor e dos sintomas acompa-nhantes, a existência de comorbilidades, a ex-pectativa funcional do doente e as abordagens já tentadas. De seguida, com a ajuda de vídeo em direto, Sequeira de Medeiros exemplificará a avaliação dirigida do ombro com testes mus-culares e articulares simples, mas abrangentes. Na opinião deste especialista, será com base no que recolhe deste processo que o médico pedirá ou não outros exames, «habitualmente simples, como a radiografia ou a ecografia, mas que permitem consubstanciar o exame realiza-do e as hipóteses mais prováveis nas situações de ombro doloroso».

CiRURGia oU ReaBiliTaçãoNa parte final da sessão, serão analisados os critérios de referenciação para reabilitação ou tratamento cirúrgico e o que se esperar das diferentes abordagens. «Todos os casos que sejam refratários a uma primeira abordagem convencional, com fármacos anti-inflamatórios,

analgésicos e medidas de proteção devem ser referenciados. A questão é decidir se seguem para uma consulta cirúrgica ou de Medicina Fí-sica e de Reabilitação, sendo que as duas hipó-teses não se excluem», refere Luís Sequeira de Medeiros.

A grande maioria das patologias da coifa dos rotadores está relacionada com o mau posicio-namento da cabeça do úmero, decorrente do mau uso que damos ao ombro, mas a boa no-tícia é que grande parte dessas situações é cor-rigível com exercício físico dirigido, que permita fortalecer os músculos estabilizadores da cabe-ça do úmero. «Músculo que não é utilizado per-de força e função, por isso, uma das mais-valias do tratamento conservador e da reabilitação é ensinar os doentes e autonomizá-los nesses exercícios, para que previnam recidivas», afirma o especialista.

Sequeira de Medeiros vai ainda socorrer-se de casos clínicos para mostrar que existem diferen-tes encaminhamentos possíveis para situações semelhantes. E exemplifica: «A rutura completa de um dos tendões da coifa dos rotadores num doente com uma amplitude completa e que só tem dor em determinados movimentos que não interferem nas atividades da vida diária, prova-velmente, não terá indicação cirúrgica. Pelo contrário, alguém que tenha uma rutura parcial com conflito subacromial e não consiga desem-penhar as suas tarefas habituais poderá precisar de abordagem cirúrgica.»

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OPINIÃO

A lombalgia é a principal queixa muscu-loesquelética da humanidade, a primei-ra causa de incapacidade e o segundo

motivo mais frequente de consulta. Além disso, está entre as principais causas de absentismo laboral, com morbilidade e custos económicos diretos e indiretos tremendos. A sua avaliação sistematizada deve ser uma prática enraizada no contexto da Medicina Geral e Familiar: a re-alização de uma anamnese focando os sinais de alarme, de um exame objetivo e o pedido de meios auxiliares de diagnóstico dirigidos tornam simples a avaliação da lombalgia, cuja

Controlo eficaz da dor lombar

DR. LUÍs sEqUEIRA DE MEDEIROsEspecialista em Medicina Física e de Reabilitação

no Hospital dos Lusíadas, em Lisboa

etiologia pode ser muito variada, reduzindo o sofrimento dos nossos doentes e otimizando os custos associados.

A avaliação rigorosa da dor torna-se uma peça fundamental na marcha diagnóstica e no tratamento sintomático do doente, e não foge à caracterização clássica quanto à intensidade (com recurso a escalas validadas), ao ritmo (me-cânico, inflamatório, misto), tipo (nociceptiva, neuropática, mista), duração (aguda, crónica), existência de sintomas sistémicos acompanhan-tes, fatores precipitantes, de alívio e de agrava-mento. No seu conjunto – e note-se que, nesta fase, ainda nem observámos o doente –, estes dados vão já definir a eventual abordagem far-macológica e dar pistas decisivas sobre a neces-sidade de exames auxiliares de diagnóstico e de referenciação, para além de ajudarem o clínico a saber o que procurar no seu exame objetivo.

A ocorrência de alterações súbitas das caracte-rísticas da dor num determinado doente deverá também ser alvo de especial atenção. A título de exemplo, refiram-se casos como o do doente com um padrão arrastado de recidiva/remissão de dor com ritmo mecânico, que subitamente passa a persistente, com ritmo inflamatório e com descritores neuropáticos; ou o da idosa com hipercifose harmoniosa, dor crónica ligeira pre-viamente conhecida, ritmo mecânico e que, sem causa aparente e com um quadro álgico agudo de intensidade moderada a insuportável, tem agora uma hipercifose angulada com dor locali-zada na palpação do vértice da curva.

Se é verdade que definir estes aspetos e re-alizar um bom exame objetivo requer efetiva-mente algum tempo – aspeto não desprezível na prática médica atual –, é também certo que

a sistematização de pensamento e de gestos confere ao clínico armas simples e práticas para uma abordagem ao mesmo tempo efetiva e menos consumidora de tempo. Sendo difícil generalizar, podemos dizer que a referenciação destes casos deverá ser ponderada sempre que haja falência das medidas farmacológicas e de proteção instituídas; quando exista uma combi-nação de sinais de alarme; se se verificar neu-ropatia com compromisso motor ou sensitivo que não remite com tratamento farmacológico otimizado; e quando a complexidade dos casos o exija.

No campo do tratamento farmacológico da dor há ainda um longo caminho a percorrer em Portugal, sendo necessário pôr o foco na abordagem da dor moderada a insuportável, que continua tantas vezes a ser tratada nas mais variadas áreas da Medicina com fármacos de primeira linha como analgésicos convencionais, anti-inflamatórios não esteroides (AINE) e rela-xantes musculares. A este propósito, refira-se que Portugal está na cauda da Europa na pres-crição de opioides, medicamentos que suscitam medos idênticos entre leigos e médicos, e no pódio dos prescritores de AINE – um paradigma que urge inverter.

A aposta na intervenção não farmacológica está felizmente cada vez mais presente, sendo, de facto, a mais fisiológica e um braço fundamental no tratamento efetivo e que se pretende susten-tado, mas, mais ainda, na prevenção da grande maioria das causas de dor lombar: é necessário motivar a população para o fortalecimento regu-lar dos músculos paravertebrais e para a correção postural, de forma a minimizar o stresse mecâni-co sobre todas as estruturas do ráquis.

Preletor da sessão «lombalgia: exame físico (manobras semiológicas em vídeo), imagiologia, diagnóstico e orientação», que decorre das 17h00 às 17h45

estenose lombar

Hérnia discal

Hérnia de disco em l4-l5

FonteS de loMBAlGiA ©

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13 de MAio

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OPINIÃOManobras de cabeceira para distinguir as vertigenso programa de hoje encerra com a sessão dedicada à otorrinolaringologia, na qual se discutirão diferentes aspetos relacionados com as tonturas e as vertigens, problemas que afetarão cerca de 30% das pessoas com menos de 65 anos pelo menos uma vez na vida. as estratégias de diagnóstico no serviço de Urgência para distinguir as situações que podem ou não representar perigo de vida também estarão em análise.

Sandra diogo

«Quando o mundo anda à roda – ver-tigem aguda, manobras semio-lógicas de cabeceira» é o título

da sessão televoter que decorre hoje, entre as 17h45 e as 19h00, tendo como preletor o Prof. Leonel Luís, responsável pela Unidade de Otoneurologia do centro Hospitalar Lisboa Norte/Hospital de santa Maria e diretor do Departamento de Especialidades cirúrgicas e Anestesia do Hospital de cascais. «O princi-pal ponto de análise será a distinção entre o que é central, isto é, que exige intervenção imedia-ta por se poder tratar de um acidente vascular cerebral, do que é periférico e tem origem no ouvido», antecipa o otorrinolaringologista. Esta é uma questão particularmente pertinente, já que se estima que cerca de 30% das pessoas até aos 65 anos vão ter queixas de vertigem ou ton-tura pelo menos uma vez.

Esta sessão direciona-se mais para a aborda-gem diagnóstica no Serviço de Urgência, cen-trando-se em duas técnicas essenciais. A primei-ra é o teste de impulso cefálico (Head Impulse Test), «que tem uma especificidade que permite distinguir a vertigem periférica da central com

uma precisão superior à da ressonância com contraste nas primeiras 72 horas após o episó-dio». A segunda técnica consiste em «manobras de posicionamento da cabeça, como o teste de Dix-Hallpike, que é usado para identificar as ver-tigens posicionais paroxísticas benignas (VPPB), no qual, através do movimento dos olhos, se identifica a parte do ouvido que está afetada».

Estes conhecimentos básicos, mas essenciais, permitirão ao especialista de Medicina Geral e Familiar perceber quais são «as vertigens que têm tratamento imediato, como as VPPB, e as que precisam de tratamento com anti-infla-matórios esteroides e reabilitação vestibular». Nestas últimas, enquadram-se a doença de Me-niére, a neuronite vestibular e a labirintite, que apresentam crises de vertigem intensa, náuseas e vómitos, perda de audição, zumbido e uma duração que se pode prolongar até alguns dias.

qUeiXa mUiTo FReqUenTe Segundo Leonel Luís, o objetivo principal des-ta sessão é «munir a audiência de ferramentas simples, mas que darão uma ajuda imprescin-dível no dia a dia dos especialistas de MGF». Por isso, a sua apresentação será muito baseada na evidência, com enfoque na oculomotricidade. Para além das questões relacionadas com o diagnóstico, o otorrinolaringologista espera ainda ter tempo para discutir as estratégias de tratamento para as vertigens periféricas. «Na VPPB, de forma a reposicionar os cristais nos canais do ouvido interno, o médico pode mo-bilizar a cabeça e o corpo do doente através de uma sequência de posições. Já na nevrite ves-tibular, o clínico pode recomendar outros tipos de reabilitação vestibular», aconselha.

Tratando-se de uma temática relativamente nova e que continua a não fazer parte dos cur-

rículos formativos, mesmo na Otorrinolaringo-logia, o orador acredita que esta sessão mobili-zará bastante interesse. «Quem está no terreno sabe que há muitos doentes com queixas de vertigem, pelo que a expectativa de aprender pequenos exercícios e estratégias de observa-ção vai ser bastante mobilizadora. Até porque é um tema que abrange várias especialidades.»

A suportar a importância desta questão, Leonel Luís cita um estudo realizado no Hospi-tal de Santa Maria, na década de 1990, no qual se mostrou que, dos doentes que recorreram ao Serviço de Urgência, cerca de 1% fizeram-no por queixas de tonturas e vertigens, o que represen-ta 30% dos doentes observados na urgência de Otorrinolaringologia. «Extraordinariamente, no maior hospital universitário do País, mais de 80% dos doentes saíram sem diagnóstico ou com o diagnóstico de síndrome vertiginoso», lamenta o preletor.

teste de Impulso cefálico Normal: o doente mantém a fixação no alvo durante e após o impulso cefálico para a esquerda e para a direita

Video Head Impulse Test (vHIt)Sistema vídeo-oculográfico que permite gravar, analisar e quantificar os testes de impulso cefálico

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