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Uso de antibióticos na terapêutica periodontal
Orlando Cavezzi Junior ( [email protected] ) - Cirurgião Dentista
Este trabalho apresenta uma revisão a respeito do uso de antibióticos como valiosos auxiliares no tratamento periodontal, enfocando principais microorganismos envolvidos no processo das enfermidades periodontais e o correto conhecimento destas drogas para uso no tratamento periodontal. O autor conclui que estas drogas devem ser utilizadas somente em casos específicos, mas os procedimentos básicos como a raspagem e alisamento radicular continuam sendo técnicas de escolha na maioria dos casos que se apresentam.
Introdução
O termo “doença periodontal” traduz uma série de condições patológicas que acometem as
estruturas do periodonto de proteção e ou sustentação. Estas patologias variam conforme a
agressão microbiana frente à resistência do hospedeiro, variando de indivíduo para indivíduo. A
placa bacteriana é universalmente aceita como fator etiológico da doença periodontal, sendo
esta passível de controle, podendo-se prevenir ou paralisar o processo da doença.58
Como a
doença periodontal está envolvida com um complexo bacteriano, diferentes bactérias têm sido
associadas ao estado de saúde periodontal, gengivite e diversos tipos de periodontites.
Os patógenos periodontais são diminuídos através dos meios convencionais dentro da
terapêutica periodontal. Como a instrumentação periodontal é um procedimento tecnicamente
difícil de ser realizado, com o objetivo de conseguir controlar patógenos de bolsas periodontais
profundas, aliado a certas situações em que ocorrem invasões bacterianas nos tecidos, os
acidentes anatômicos, que envolvem as raízes dos elementos dentários dificultam ainda mais
as manobras convencionais. Diante desses fatos, a terapêutica periodontal convencional pode
falhar na redução ou erradicação dos periopatógenos. A terapêutica periodontal convencional
coadjuvada pelos antimicrobianos tem demonstrado eficiência na diminuição de certas
enfermidades periodontais, levando a uma melhoria nos parâmetros clínicos e microbiologicos,
objetivando a supressão ou erradicação das bactérias periopatogênicas.
Bactérias implicadas na doença periodontal
É difícil responsabilizar patógenos específicos para a destruição do periodonto, visto existirem
mais de 300 a 400 espécies encontradas na placa bacteriana.17
As patologias periodontais
observadas não são resultado de uma única bactéria, mas sim de uma associação bacteriana
complexa. Certas bactérias são difíceis de cultivo, de mantê-las vivas e, quando sobrevivem,
apresentam problemas de taxonomia.17
Nos casos de gengivite, a flora supragengival é muito abundante86
. No curso das periodontites,
as taxas elevadas de certas espécies fazem que elas sejam consideradas como patógenos
potências 55
O Actinobacillus actinomycetemcomitans é considerado por muitos pesquisadores o agente
etiológico da periodontite juvenil localizada. Em muitas das investigações há uma proporção
substancial de pacientes com outros tipos de periodontites que albergam este patógeno em
sítios doentes. Casos de periodontite refratária de adulto e em outras formas de doença
periodontal como: periodontites de evolução precoce, periodontites associadas ao vírus da
A.I.D.S., periodontites em diabéticos e nas periimplantites.1
O Actinobacillus actinomycetemcomitans pode ter uma particularidade de bactéria
“clandestina” por ter habilidade em invadir os tecidos periodontais.81,85
A leucotoxina, principal
fator de virulência, eliminada pelo Actinobacillus actinomycetemcomitans, leva à morte os
leucócitos polimorfonucleares. 83
A Porphyromonas gingivalis é um importante microorganismo associado às formas severas de
periodontite de adulto e nas periodontites de evolução precoce.82
O fator de virulência deste anaeróbio estrito é a gengivaína uma enzima do tipo tripsina, que
pode ser detectada “in situ” com ajuda de uma reação enzima substrato (BANA) 8,55
A espécie Prevotella intermedía é um outro microrganismo anaeróbio estrito que contém pelo
menos 2 genótipos e sorotipos; 65
Um genótipo/sorotipo pode estar associado a vários tipos de
gengivites e o outro estar associado a periodontites.
A progressão da doença periodontal se dará quando forem encontrados certos patógenos
periodontais, como os já citados, em taxas elevadas.49
Actinobacillus actinomycetemcomitans
(Aa 0,01%), Porphyromonas gingivalis (Pg 0,1%) e Prevotella intermedía (Pi 2,5%).
Limitar-se a estes três patógenos seria um erro muito grande pois microrganismos como:
Bacteroides forsythus, Capnocytophaga sp, Eikenella corrodens, Wolinella recta,
Peptostreptococcus micros, Comphylobacter rectus, algumas espécies de Fusobacterium,
algumas espécies de Treponema, e outras bactérias da cavidade bucal também podem
funcionar como patógenos potências da doença periodontal.
SLOTS et al.,84
detectaram em bolsas periodontais de pacientes portadores de periodontite
severa de adulto, pseudomonas, bastonetes entéricos e espécies de Candida, em especial
naqueles pacientes, nos quaís a instrumentação periodontal convencional e a antibioticoterapia
falharam. A flora bacteriana que predomina no estado de saúde dos tecidos do periodonto são:
cocos Gram positivos imóveis, enquanto que, na doença periodontal, esta flora é composta de
microorganismos, principalmente anaeróbios, bastonetes, gram negativos e com motilidade46
.
Acredita-se que bastonetes anaeróbios gram negativos, bastonetes móveis e espiroquetas são
os principais patógenos periodontais88
Estas diferenças no perfil bacteriano entre saúde e doença periodontal levam a credito a
hipótese de especificidade de placa.56
O papel dos antibióticos frente à doença periodontal
O efeito quimioterapêutico pode ser julgado pela relação da concentração mínima inibitória
(C.M.I.) do patógeno, pela concentração da droga alcançada in vivo. Há convicção de que a
concentração local no sítio infectado pode amplamente diferir dos níveis sangüíneos.
Para que um antibiótico seja efetivo no tratamento periodontal, deve penetrar bem no fluido
gengival e atingir altas concentrações daquela concentração mínima inibitória do suspeito
patógeno.26
Tetraciclinas :
Dentro da literatura, as tetraciclinas são antibióticos que mais foram avaliados, principalmente
pela capacidade de interagir com os tecidos dentários. As tetraciclinas atingem níveis no fluido
gengival maiores que os níveis sangüíneos.26
A concentração no fluido gengival de
tetraciclina e, doxiciclina, derivado da tetraciclina, de 2-4 vezes maior que no sangue,
enquanto, a minociclina, um outro derivado da tetraciclina, atinge níveis no fluido gengival 5
vezes maior que a níveis plasmáticos.26
A possível explicação para este fato: as tetraciclinas
podem fixar-se nas superfícies radiculares e, quando liberadas, continuam biologicamente
ativas. Esta propriedade ajuda a criar um reservatório de substâncias ativas e estas não são
facilmente levadas das bolsas periodontais pelo fluxo do fluido gengival.4,7
A maior parte dos patógenos periodontais isolados são mais susceptíveis in vitro à minociclina
e à doxiciclina do que a tetraciclina_HCL, incluindo Prevotella intermedía, Porphyromonas
gingivalis e Actinobacillus actinomycetemcomitans. 26
Segundo GOULUB et al.,22,23
a tetraciclina inibe a atividade colagenolítica nos tecidos do
periodonto até mesmo durante o processo de reabsorção óssea, com a inibição da
colagênase, facilita a reparação do tecido conectivo e clinicamente é traduzido em aumento da
resistência à sondagem
A função dos antibióticos tem sido bem demonstrado com a utilização das tetraciclinas na
periodontite juvenil localizada.13,14,15,19,20,38,45,67
Uma grande maioria de estudos tem
demonstrado que a raspagem e alisamento radiculares por si só foram ineficientes para
eliminar o Actinobacillus actinomycetemcomitans e, coadjuvada com a tetraciclina e controles
periódicos, indicam uma meticulosa terapia mecânica.
A literatura também revela estudos14,67
que, usando-se somente o antibiótico no tratamento da
periodontite juvenil localizada, obtiveram sucesso quanto aos parâmetros clínicos, com
significativo ganho de inserção clínica, quando avaliados depois de 12 meses. O uso de
antibiótico, coadjuvado com procedimentos periodontais mecânicos, parece ser totalmente
prognosticável para o tratamento da periodontite juvenil localizada. Ao contrário, na periodontite
juvenil generalizada esta terapêutica não responde bem ao tratamento, necessitando de outros
antibióticos baseados na natureza da flora patogênica.28
Caso haja recorrência do Actinobacillus actinomycetemcomitans depois do tratamento com
tetraciclina, GORDON, WALKER 26
sugerem a possibilidade de: 1- Os microrganismos dos
sítios não instrumentados podem atingir os sítios instrumentados 2- houve insuficiente duração
com o tratamento com antibiótico ou 3 - cepas de Actinobacillus actinomycetemcomitans
resistentes a tetraciclinas estavam presentes. A fim de amenizar o primeiro e segundo itens,
preconizam o uso da tetraciclina por um período mínimo de duas semanas e todos os sítios
profundos devem ser tratados cirurgicamente, enquanto os sítios rasos devem receber
raspagem e alisamento radicular durante a cobertura do antibiótico.
Geralmente é aceito o tratamento periodontal convencional através de raspagem e alisamento
radicular e procedimento cirúrgicos, seguidos de manutenção periodontal são efetivos no
tratamento de pacientes portadores de típica periodontite de adulto.
Segundo LISTGARTEN et al. 31,47
o tratamento com tetraciclinas neste tipo de periodontite não
promove benefícios clínicos nem tão pouco microbiológicos. As tetraciclinas têm apresentado
sucesso em pacientes portadores deste tipo de patologia quando, através do tratamento
convencional, não se obtém resposta onde é possível encontrar cepas de Actinobacillus
actinomycetemcomitans associada à periodontite de adulto.30,73,74
e também, em pacientes
portadores de periodontite de rápida progressão.68
Alguns derivados da tetraciclina como minociclina e a doxiciclina oferecem maiores vantagens
à tetraciclina-HCL. Uma destas vantagens é terem uma meia vida prolongada e serem
excretadas através da urina lentamente em relação à tetraciclina_HCL. Podem ser prescritas
em doses baixas e menos freqüentes. A absorção destes derivados de tetraciclinas não sofrem
inibição dos alimentos, assim não são necessárias instruções especificas ao paciente em
relação à alimentação. A doxiciclina também produz menos efeito colaterais gastrointestinais e
menor efeito sobre a flora intestinal 32,40
A tetraciclina como outros antibióticos podem reduzir a
eficácia dos contraceptivos orais.77
As tetraciclinas podem provocar reações adversas como: náuseas, dores epigástricas,
distensão abdominal, vômitos, diarréia, descoloração de dentes, em crianças, durante seu
desenvolvimento, disfunção hepática durante gravidez, fotosensibilidade, depressão de
atividade protrombina sérica em pacientes com terapia anticoagulante e, em mães que
amamentam, a tetraciclina é excretada através do leite materno.
Clindamicina
A presença de patógenos, implicados na doença periodontal, resistentes às tetraciclinas tem
sido relatada por muitos autores dentro da literatura.39,98,100,102,103
A clindamicina é um potente antibiótico que penetra bem no fluido gengival99
e, com dados
baseados no teste susceptibilidade in vitro, é eficaz contra a maioria dos patógenos
periodontais com exceção feita ao Actinobacillus actinomycetemcomitans e Eikenella
corrodens.99
Na literatura, encontram-se estudos que apontam a clindamicina como eficaz no
tratamento de pacientes portadores de periodontite refratária de adulto, associada ao teste de
susceptibilidade da flora subgengival a esta droga
24,25,101 e na história médica do paciente.
A Clindamicina atinge a flora gram negativa caracterizada pela presença de Bacteroides negro
pigmentados como é o caso da Prevotella intermedía, Porphyromonas gingivalis
Bacteroides forsythus, espécies de Fusobacterium e outras bactérias anaeróbicas gram
negativas.
Clostridium difficile associado à colite pseudomenbranosa pode, ocasionalmente, aparecer
depois da terapia com antibióticos de largo espectro, especialmente com a clindamicina,
ampicilina e cefalosporina. 5,6,21
Esta infeção está associada com diarréia, febre, leucocitose e
cólicas abdominais. Em estudo, treze pacientes portadores de periodontite refratária, tratados
com clindamicina durante 7 dias, GORDON et al. 24
reportaram colite pseudomenbranosa. em
um dos pacientes. Esta doença potencialmente fatal foi tratada com vancomicina via oral com
muito sucesso. Esta droga pode provocar reações adversas como: diarréia, irritação do
esôfago e estômago, aumenta o efeito de bloqueadores neuromusculares e pode provocar
hipersensibilidade cruzada com aspirina.
Penicilinas
As penicilinas são ativas contra muitos patógenos periodontais in vitro, especialmente a
amoxicilina e ampicilina89,100,102
, com exceção ao Actinobacillus actinomycetemcomitans 79
As penicilinas, usadas como coadjuvantes no tratamento periodontal convencional como a
amoxicilina, que penetra no fluido gengival a níveis comparados aos do plasma43
, ou a
ampicilina, levam pouca vantagem em relação ao debridamento mecânico sozinho devido a
presença de patógenos resistentes às penicilinas. Muitos destes patógenos produzem beta-
lactamases.36,93
As beta-lactamases são enzimas que podem ser produzidas nas bolsas periodontais por
patógenos específicos ou por acompanharem microorganismos na flora subgengival. KINDER
et al.36
demonstraram que as beta-lactamases podem somente ser produzidas por uma
pequena porcentagem da flora subgengival, uma vez que, liberadas para o fluido gengival, irão
destruir compostos susceptíveis à penicilina tal como penicilina V, a ampicilina e a amoxicilina.
Sendo assim, as beta-lactamases produzidas por estes microorganismos irão proteger outros
microorganismos da flora subgengival que são susceptíveis in vitro e que teriam sido
eliminados pela droga. A incidência de beta-lactamases é alta em bolsas periodontais
profundas; o uso coadjuvante no tratamento periodontal como as penicilinas, as amoxicilinas e
as ampicilinas terá pouco benefício.
Logo, o maior inconveniente das penicilinas é sua eventual degradação pelas beta-lactamases
produzidas por certos patógenos como Eikenella corrodens41
Capnocytophaga ochracea75
e os
bacilos gram negativos anaeróbios estritos2,66,92
Uma forma de superar a ação das beta-lactamases é associar uma substância inibidora desta
enzima tal como o ácido clavulânico ou sulbactam com a penicilina. Esta combinação é o
CLAVULIN ( amoxicilina - clavulanato de potássio). O ácido clavulânico é uma substância
produzida pela fermentação do Streptomyces clavuligerus e possui a propriedade de inativar de
modo irreversível as enzimas beta-lactamases, permitindo desta forma que os
microorganismos se tornem sensíveis à rápida ação da amoxicilina.
O ácido clavulânico é um beta-lactâmico, estruturalmente relacionado às penicilinas, que
possui a capacidade de inativar uma gama de enzimas beta-lactamases comumente
encontradas em microorganismos resistentes às penicilinas e às cefalosporinas. Tem boa
atividade contra o plasmídeo mediador das beta-lactamases clinicamente importante, pois são
freqüentemente responsáveis pela resistência à droga.
A associação de amoxicilina - clavulanato de potássio tem sido usado com êxito no tratamento
da periodontite refratária de adulto, associada a uma flora subgengival predominantemente
gram positiva 58,97
A resistência a penicilinas, demonstrada por muitos Actinobacillus actinomycetemcomitans,
inclui também a associação de amoxicilina - clavulanato de potássio, fazendo desta
associação uma escolha ineficiente no tratamento do Actinobacillus actinomycetemcomitans
associado à doença periodontal.79,82
As penicilinas são drogas amplamente estudadas que provocam reação de hipersensibilidade
em 2 a 5 % dos pacientes, levam a reação de anafilaxia com resultados de morte, distúrbios
gastrointestinais tal como: náuseas, vômitos, diarréia, gastrites etc.
Metronidazol Droga, desenvolvida primeiramente para ser um agente anti-tricomona sistêmico, é um
composto sintético nitroimidazol com ampla atividade, in vitro, contra microorganismos
anaeróbicos.26
e possuindo ação antiinflamatória 91
SHINN 78
, e mais tarde TALLY et al. 90
descobriram o potencial do uso do metronidazol contra
infecções anaeróbicas. O metronidazol é um composto muito eficaz contra as bactérias
anaeróbias, tornando-o distinto dos demais antibióticos, pois não apresenta efeito sobre
bactérias aeróbias.62
A concentração obtida com essa droga em nível de fluido gengival é igual
àquela obtida no plasma, mas não demonstrando concentrações iguais às das tetraciclinas9
O metronidazol sofre metabolismo no fígado, formando cinco metabólitos dos quais os dois
mais importantes são o ácido metabólito e o hidroximetabólito. O hidroximetabólito é o que
apresenta maior importância clínica, pois tem atividade antimicrobiana18
Capnocytophaga, Eikenella corrodens, Actinobacillus actinomycetemcomitans, são bactérias
anaeróbias facultativas que demonstraram baixa susceptibilidade ao metronidazol in vitro, e o
hidroximetabólito do metronidazol pode aumentar, in vivo, a eficácia clínica desta droga contra
as bactérias anaeróbias facultativas33
O Fusobacterium nucleatum pode metabolicamente consumir ou inativar o metronidazol e, por
esse meio, proteger outros microrganismos da flora subgengival 42
O metronidazol pode
também não afetar cepas de Peptostreptococcus micros 12
Estudos34,35,44,51,52,57,87
demonstraram benefícios clínicos proporcionados pelo metronidazol
quando usado em pacientes portadores de periodontite de adulto, especialmente quando a
flora anaeróbica é conhecida e predominante. Quando administrado a pacientes sem
evidências de infecção anaeróbia são insignificantes16
LOESCHE et al. 53,54
demonstraram que o uso do metronidazol reduziu as necessidades de
intervenção cirúrgica em pacientes portadores de periodontite avançada com flora subgengival
apresentando 20% ou mais espiroquetas.
A eficácia do metronidazol na GUNA pode estar associada com significativa redução em
espiroquetas48
e em Prevotella intermedía.50
Segundo alguns estudos,29,57
o emprego do metronidazol também se mostrou eficaz, pelos
resultados obtidos, na doença periodontal refratária.
Considerando o metronidazol como um coadjuvante no tratamento de pacientes portadores de
periodontite de adulto, é importante perceber o limitado espectro da atividade deste antibiótico.
É efetivo contra bactérias anaeróbias estritas como os Bacteroides e espiroquetas, mas não é
geralmente efetivo contra patógenos periodontais facultativos como Eikenella corrodens e
Actinobacillus actinomycetemcomitans. É importante restringir o uso deste antibiótico para
tratamento em pacientes com a flora bacteriana susceptível conhecida. O uso deste agente em
pacientes com patógenos normalmente resistentes ao metronidazol pode, potencialmente,
exacerbar a doença. A ingestão de álcool durante o período de uso do metronidazol pode
originar severas cólicas, náuseas e vômitos,59
sendo necessário a suspensão da ingestão de
álcool durante a terapia com metronidazol.
Em indivíduos, que fazem uso de anticoagulantes, a interação com metronidazol prolonga o
tempo de protrombina 59
É necessário uma rigorosa anamnese e instruções específicas para
evitar a interação do metronidazol com outras substâncias. O metronidazol pode causar efeitos
colaterais como: desconforto gastrointestinal, diarréia, náusea, perda do apetite, gosto
metálico, urticária e alteração de cor da urina 59,60,61
O desconforto gastrointestinal pode ser
amenizado se a medicação for ingerida com as refeições.
Efeitos raros sobre o sistema nervoso incluem vertigem, dor de cabeça e com altas doses (4
g/dia), ocorre neuropatia periférica 59
Algumas alterações hematológicas como a leucopenia,
as discrasias sangüíneas são relatadas na literatura; todavia há necessidade de monitoramento
sangüíneo em casos de utilização do metronidazol por longo período.
Geralmente a utilização do metronidazol, dentro da periodontia, como coadjuvante no
tratamento periodontal, é, por período de curta duração de tempo, bem tolerado.
Eritromicina
Pertence à classe dos macrolídeos, penetra no fluido gengival em concentrações muito baixas
69 e, aos níveis que se apresenta nas bolsas periodontais, a maioria das bactérias
periopatogênicas não é susceptível, especialmente Actinobacillus actinomycetemcomitans,
Eikenella corrodens, Fusobacterium nucleatum, Selenomonas sputigena e um número
significativo Bacteroides negro pigmentados.69
Baseados em dados da susceptibilidade in vitro,
seria improvável que a eritromicina fosse efetiva como coadjuvante no tratamento periodontal,
exceto em circunstâncias muito limitadas.26
As eritromicinas podem levar a reações como: náuseas, vômitos, diarréia, hipersensibilidade e
provocar icterícia em pacientes com disfunção hepática
Espiramicina
É pertencente à classe dos macrolídeos e tem uma vantagem além dos outros antibióticos
pertencentes a essa classe, em que alta concentração desta droga atinge vários órgãos e
tecidos e persiste por um prolongado período de tempo até mesmo quando a concentração do
nível plasmático cai. Testes de susceptibilidade demonstram que vários microorganismos da
flora subgengival são resistentes a esta droga 3
Quinolones
Nos últimos anos vem crescendo o interesse para o uso dos quinolones. São drogas
sinteticamente produzidas e não são antibióticos verdadeiros, pois não são produtos de
microrganismos. O ciprofloxacin é um quinolone, possui amplo espectro exibindo atividade
contra uma variedade de bactérias facultativas, bactérias gram negativas e gram positivas.76
Esta droga é particularmente útil no tratamento de infeções envolvendo Enterobacteriaceae e
Pseudomonadacae
RAMS et al. 82
usaram ciprofoxacin para eliminar bastonetes entéricos de pacientes portadores
de periodontite de adulto. A posologia usada foi de 500mg duas vezes ao dia por 10 dias.
Estes bastonetes entéricos são resistentes comumente a quase maioria dos antibióticos
usados.80
Uma outra geração de quinolones, a ofloxacin tem recebido investigações para uso na terapia
periodontal63,104
Estas drogas podem provocar reações como: náuseas, fotosensibilidade e podem aumentar o
efeito da cafeína e anticoagulantes.
Dentro da literatura encontram-se relatos da combinação do ciprofloxacin e alguns antibióticos
como: penicilinas, clindamicina, e metronidazol96
Associação de antibióticos destinados ao tratamento da doença periodontal
Segundo GORDON, WALKER 26
, a associação mais promissora no estado atual do uso de
antibióticos como coadjuvante do tratamento periodontal é o metronidazol e a amoxicilina.
Esta combinação foi proposta como um regime para eliminação do Actinobacillus
actinomycetemcomitans. Existem na literatura relatos da combinação destes dois compostos
associados para tratamento de doenças periodontais como: periodontite juvenil localizada,
periodontite de rápida progressão, com posologia de 250mg de metronidazol e 375 mg de
amoxicilina cada 3 vezes ao dia por um período de 7 dias.15,94,95
Estes estudos relataram que os pacientes haviam sido tratados anteriormente com
tetraciclinas, mas sem êxito.
GOENÉ et al.27
, usando a associação de metronidazol e amoxicilina, trataram de quatro
pacientes portadores de periodontite avançada de adulto, infectados com o Actinobacillus
actinomycetemcomitans e foi um sucesso na eliminação deste patógeno por pelo menos um
período superior a um ano.
Estes quatro pacientes já tinham sido tratados anteriormente sem sucesso com minociclina.27
O sucesso desta combinação chega a surpreender, pois o Actinobacillus
actinomycetemcomitans é resistente tanto ao metronidazol como às penicilinas baseados em
estudos de susceptibilidade in vitro. Esta combinação que pode representar uma associação de
compostos de amplo espectro, de um lado, o metronidazol inibindo bactérias anaeróbias e, do
outro, a amoxicilina inibindo bactérias facultativas e bactérias aeróbicas.
Foi demonstrado que existe um efeito sinérgico entre o metronidazol ,a amoxicilina e o
hidroximetabólito do metronidazol contra o Actinobacillus actinomycetemcomitans70,71
Esta combinação37
pode ter muito valor em outras doenças periodontais ao lado da
periodontite juvenil localizada e periodontite de rápida progressão, que estão associadas com o
Actinobacillus actinomycetemcomitans, caso das doenças periodontais associadas ao vírus
HIV.64
A combinação de metronidazol e ciprofloxacin foi estuda por RAMS et al.72
numa posologia
500mg cada 2 vezes ao dia, por 8 dias, em 17 pacientes com periodontite recorrente de adulto,
nos quais os resultados obtidos melhoraram os parâmetros clínicos e microbiológicos sem
atividade da doença de 6 a 18 meses após tratamento. Estes achados também podem ter um
grande valor no uso desta combinação dentro da terapêutica periodontal, necessitando, porem
de mais estudos a respeito
Uma outra combinação é o metronidazol e a espiramicina. A concentração mínima inibitória
desta combinação é mais impressionante do que cada agente sozinho.11
Num estudo 10
de pacientes portadores de periodontite de adulto, os parâmetros clínicos e
microbiológicos tiveram uma expressiva melhora no grupo tratado com esta combinação,
associados à raspagem e alisamento radicular com diminuição dos níveis de espiroquetas e
um ganho grande de inserção, sendo observado uma alta incidência de diarréia no grupo
tratado com esta combinação.
O uso da combinação de antibióticos é uma realidade, sua utilização apropriada depende do
exato conhecimento de suas ações, limitações e indicações Conclusão
Diante da literatura pesquisada conclui-se que:
· A raspagem e alisamento radicular em combinação com procedimentos cirúrgicos
periodontais constituem a base para a terapia periodontal, solucionando, por si só, a
maioria dos casos que se apresentam.
· A importância do conhecimento a respeito das bactérias envolvidas no processo
da doença periodontal, a determinação de um diagnóstico precoce e a classificação
de indivíduos, que devam ser de risco, têm como objetivo determinar a possibilidade
de atuação mais concreta.
· Em toda prescrição com antibióticos deve ser considerada a historia médica do
paciente, bem como avaliação da saúde geral, o potencial dos efeitos colaterais da
droga, a possibilidade de interação medicamentosa e deve ser monitorado pelo
profissional durante e após a terapêutica antibiótica na observância de efeitos
adversos, sendo muito importante nos casos de associações de antibióticos.
· Em pacientes, que não responderam bem ao tratamento periodontal convencional,
é extremamente recomendado uma análise de cultura para selecionar o antibiótico
apropriado; isto pode ser determinado por identificação e teste de susceptibilidade
da flora bacteriana subgengival.
· As tetraciclinas são indicadas para tratamento da periodontite juvenil localizada e
podem também trazer benefícios em outras doenças periodontais em que está
presente o Actinobacillus actinomycetemcomitans, como a periodontite de rápida
progressão.
· Pacientes de risco à endocardite bacteriana e portadores de doença periodontal
devem receber prévia profilaxia antibiótica convencional com as tetraciclinas, no
caso destes pacientes albergarem o Actinobacillus actinomycetemcomitans . Caso o
paciente não tolere as tetraciclinas, possua Actinobacillus actinomycetemcomitans
resistente às tetraciclinas ou que foram tratados com as tetraciclinas mas sem
sucesso, pode-se lançar mão de um outro regime alternativo, a associação do
metronidazol 250mg e amoxicilina 500mg, 3 vezes ao dia por um período mínimo de
8 dias.
· Em pacientes portadores de típica periodontite de adulto: o tratamento periodontal
convencional, através de raspagem e alisamento radicular e procedimentos
cirúrgicos é efetivo. O tratamento antibiótico nestas periodontites não traz
benefícios, exceto nos casos de periodontite de adulto em fase de moderada à
avançada, em bolsas profundas que o metronidazol tem grandes possibilidades de
melhorar os parâmetros clínicos e microbiológicos.
· Até o presente, existem poucas investigações a respeito da combinação do
metronidazol e amoxicilina ou clavulin (amoxicilina + clavulanato de potássio) e
metronidazol. Estudos são necessários para verificar a eficácia destas combinações
em relação à tetraciclina na eliminação do Actinobacillus actinomycetemcomitans.
Nem sempre as tetraciclinas são eficientes para a eliminação deste patógeno e, até
que se comprove esta combinação, as tetraciclinas continuam sendo a droga de
eleição no tratamento do Actinobacillus actinomycetemcomitans associado à
doença periodontal.
Agradecimento
O autor agradece o empenho e dedicação do Professor Nelson Giannechini Serrano no trabalho de
correção.
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