Uso de antibióticos no tratamento das feridas

Dra Tâmea Pôssa

Ferida infectada

• Ruptura da integridade da pele, quebra da

barreira de proteção

• Início do processo inflamatório:

– Dor

– Hiperemia

– Edema

– Aumento da temperatura

PROCESSO PARA RESTAURAR A HEMOSTASIA

Potencial para infecção depende:

• Hidratação

• Nutrição

• Condições médicas preexistentes

QUEM IRA DESENVOLVER INFECÇÃO???

PREVENÇÃO DE INFECÇÕES É OBJETIVO DE TODOS

Termos utilizados • Ferida contaminada : presença de bactéria dentro da

ferida sem reação do hospedeiro.

• Ferida colonizada: presença de bactéria dentro da

ferida onde há multiplicação da bactéria sem resposta

inflamatória significativa

– Colonização crítica:

• Quando há presença de bactérias replicantes no tecido, em

maior número “bioburden” e patogenicidade para inibir o

processo de cicatrização (competem por nutrientes e O2

aumento níveis inflamatórios).

Termos utilizados

• Ferida infectada: ferida com bactérias com

multiplicação e reação inflamatório do

hospedeiro.

Bactérias que estão relacionadas à infecção/colonização de feridas

Cocos Gram positivos

• Streptococcus:

– Streptococcus pyogenes

• Enterococcus

– Enterococcus faecalis

• Staphylococcus

– Staphylococcus aureus

– Staphylococcus coagulase

negativo

Bacilos Gram positivos

• Pseudomonas aerugionosas

• Enterobactérias

– Escherichia coli

– Klebisiella sp

– Proteus sp

– Enterobacter

Bactérias que estão relacionadas à infecção de feridas

Anaeróbios

• Bacterioides

• Clostridium

Fungos

• Cândida sp

• Aspergillus

Vias de contaminação/infecção

• Contato direto

• Dispersão pelo ar

• Auto contaminação

Contaminação de feridas e desenvolvimento de infecção

• Colonização da ferida não significa infecção.

• Microorganismo colonizante pode proteger a ferida de novas contaminações.

• Infecção vai ocorrer quando:

– Aumento da virulência do microorganismo

– Status imunológico

Patogênese do processo infeccioso

Colonização Adesão Multiplicação

Disseminação Invasão Infecção

AUSENCIA DE SINTOMAS

PRESENÇA DE SINTOMAS

Como reconhecer uma ferida infectada?

• Critérios Tradicionais

– Eritema /Dor/Calor/Edema

– Abscesso

– Celulite

– Exsudato (seropurulento e hemopurulento)

Como reconhecer uma ferida infectada?

• Critérios Adicionais

– Abscesso

– Exsudato purulento

– Demora no processo de cura

– Descoloração dos tecidos nos bordos e dentro da ferida

– Pobreza do tecido de granulação ou tecido friável

– Dor intensa ou sensibilidade intensa.

– Aparecimento de bolhas na lesão

Adaptado de Cutting y Harding, 1941

Sinais e sintomas

• Febre

• Taquicardia

• Hipotensão

• Leucocitose

Coleta de Hemocultura

Confirmação do diagnóstico

• Cultura de swab da ferida?????

– Qual a validade???

• Nem útil, nem custo efetivo.

• Biópsia da ferida: cultura quantitativa

– Difícil de ser executado

– Ferida pode curar mesmo com alta contagem de

microorganismos.

Confirmação de diagnóstico

• Se cultura de área fechada: abscesso – Tratar conforme agente isolado e antibiograma

• Se cultura quantitativa de tecido de ferida aberta – Pode ser levado em consideração na hora do

tratamento

• Swab – Deve ser desencorajado!

Quando então vou usar antibiótico?

Uso de antibiótico

Evidencia local de infecção

Evidencia sistêmica de

infecção

Evidencia laboratorial

microbiológica de infecção

Evidencia laboratorial :

PCR, Leucocitose , etc

ANTIBIOTICOTERAPIA DAS PRINCIPAIS FERIDAS INFECTADAS

Características das lesões e agentes etiológicos

• Com sinais de infecção, com e sem uso prévio de antibiótico:

– S. aureus. Streptococcus B hemolítico, enterobactérias

• Com sinais de maceração

– S. aureus. Streptococcus B hemolítico, enterobactérias e

Pseudomonas aeruginosas

• Com infecção sem melhora com antibioticoterapia de amplo espectro

– S. aureus, Staphylococcus coagulase negativo, enterobactérias ,

Enterococcus spp, Pseudomonas aeruginosas e fungos

• Necrose extensa, exsudato fétido:

– S. aureus, Staphylococcus coagulase negativo, enterobactérias ,

Enterococcus spp, Pseudomonas aeruginosas e anaeróbios

Diretrizes Brasileiras para tratamento em Ulceras Neuropaticas dos Membros Inferiores - 2010

Úlceras venosas crônicas

• A flora é polimicrobiana ( aeróbica e

anaeróbica).

• A cicatrização se dá de forma mais lenta

quando infectadas .

• 100.000 bactérias/ g de tecido – dificulta a

cicatrização.

Úlcera venosa crônica

• Erisipela

• Celulite

• Infecção Necrotizante

– Cefalosporina de primeira geração

– Amoxacilina+ Clavulanato

– Ciprofloxacina + clindamicina

– Piperacilina + Tazobactam e ou vancomicina

– Carbapenêmicos e ou Vancomicina

Ulcera em pé diabético Classificação das infecções adapatadas do IDSA Guidelines

Manifestação Gravidade /Infecção PEDIS

Ferida sem inflamação ou secreção Não infectada 1

Dois ou mais sinais de inflamação, celulites ao redor com < 2cm, infecção limitada a pele e subctâneo

Leve 2

Celulite > 2cm, linfangite, comprometimento da fascia, tendões, articulações , ossos, abscessos profundos

Moderada 3

Infecção extensa em pacientes com instabilidade hemodinâmica, toxêmico, distúrbios metabólicos

Grave 4

Diretrizes Brasileiras para tratamento em Ulceras Neuropaticas dos Membros Inferiores - 2010

Antibiótico no pé diabético infectado

Leve

Cefalosporina de 1ª geração

Amoxacilina clavulanato

Fluoroquinolonas + clindamicina

Moderada

Moxifloxacina Fluoroquinolonas ou cefalosporina de 3ª

geração + clindamicina

Ertapenem + clindamicina /

piperacilina tazobactam + clindamicina/ glicopepetideo

Grave

Ertapenem + glicopepetideo

/piperacilina +tazobactam + glicopeptideo

Glicopeptideo + carabapenêmico

C C C

RSS RSS

RSS

Diretrizes Brasileiras para tratamento em Ulceras Neuropaticas dos Membros Inferiores - 2010

C - comunitária RSS – relacionada aos serviços de saúde

Tempo de tratamento

• Partes moles

– 2 a 3 semanas

• Osteomielite agudas

– 6 a 8 semanas

• Osteomielite crônicas

– 6 meses

Diretrizes Brasileiras para tratamento em Ulceras Neuropaticas dos Membros Inferiores - 2010

Úlcera de pressão

• Agente etiológico: – Estudo 1:

• Staphylococcus aureus • Enterobacter • Enterococcus faecalis

– Estudo 2: • Staphylococcus aureus • Staphylococcus coagulase negativos • Proteus • Streptococcus • Anaeróbios

Bacteriological investigation of infected pressure ulcers in spinal cord-injured patients and impact on antibiotic therapy. Spinal Cord. 2004;42(4):230.

Bacteremia in the chronic spinal cord injury population: risk factors for mortality. J Spinal Cord Med. 2003;26(3):248.

Úlcera de pressão

• A cultura de sangue ou de uma cultura de

uma amostra de biópsia de tecido profundo é

mais clinicamente significativo.

• Swab – mostra o colonizante

Características clínicas

• Calor, eritema, dor local, secreção purulenta, e a presença de um odor estranho

• Cicatrização de feridas retardada sendo o único sinal de infecção.

• Sinais sistêmicos, como febre e leucocitose, são muitas vezes ausente. – Celulite

– Miosite

– Osteomielite

Antibiótico na Úlcera de pressão

• Sempre que possível baseado em dados microbiológicos.

• Empiricamente:

– Comunitária

• Ciprofloxacina e clindamicina

– Relacionada aos serviços de Saúde:

• Piperacilina/Tazobactam ou Meropenem + Vancomicina

Feridas secundárias a infecções

• Erisipela

• Celulite

• Foliculite

• Fasciite necrozante

• Infecção de sítio cirúrgico

Sumário

• Os antibióticos só devem ser utilizados quando há presença de

infecção.

• Se possível a antibioticoterapia deve ser guiada por dados

microbiológicos

• Os dados microbiológicos devem ser obtidos através de punção e

biópsia de tecido.

• A cultura de swab deve ser desencorajada.

• O uso inadequado do antibiótico contribui apenas para aumentar a

resistência antimicrobiana

Para refletir

“ O processo de cura é um movimento constante

da vida e do universo. Estar consciente dentro

desse processo nos faz multiplicar a alegria de

viver e entender o seu sentido, resgatando a

saúde perfeita e a longevidade que fazem parte

de nós, mas das quais muitas vezes nos

esquecemos.”

OBRIGADA!