Uso de Carga Viral para a Avaliação de Pacientes HIV+

em Moçambique.

Manual do Facilitador

MISAU

2014

Esta publicação foi elaborada com o apoio técnico de I-TECH, através de fundos do Centro para Controlo de Doenças e Prevenção (CDC) no âmbito do Plano de

Emergência do Presidente dos EUA para o Alívio do SIDA (PEPFAR). O seu conteúdo é da exclusiva responsabilidade dos seus autores e não reflecte necessáriamente a

opinião do CDC.

Moçambique para a avaliação de pacientes HIV+

Plano de Aula

Materiais

• Slides da sessão

• Manual de Participante

Tempo de Duração: 4 horas

Desenvolvimento da Aula

Conteúdo Recursos

Introdução e Objectivos de Aprendizagem Slides 2 a 4

Definições de Carga viral Slide 5 a 7

Outras definições importantes: CD4 e TARV Slides 8 a 11

Avaliação de CV na prática clínica Slides 12 a 14

Exercício 1: Comparando Resultados de CV Slide 15

Tipos de resposta virológica ao TARV Slide 16 a 22

Falência terapêutica: definições OMS e caso clínico Slides 23 a 29

É confiável é o critério imunológico para diagnosticar falência?

Slides 30 a 33

Uso da carga viral: Protocolo Nacional 2014 Slide 34 a 40

Pedido de mudança de regime de TARV: Processo administrativo

Slide 41

Exercício 2: Preenchimento do formulário de solicitação de mudança de regime TARV

Slide 42

Segunda linha padrão de TARV em Moçambique Slides 43 a 45

Pontos Chave Slide 46 e 47

Objectivos de Aprendizagem No fim da unidade, os participantes serão capazes de:

• Explicar o conceito de carga viral para o HIV • Explicar o objectivo do tratamento anti-retroviral (supressão da replicação viral) • Descrever as várias possíveis formas de evolução da carga viral na presença de

tratamento anti-retroviral • Explicar o conceito de falência terapêutica • Explicar as limitações do critério imunológico para identificar pacientes em falência

terapêutica • Listar os critérios para pedido de CV segundo o protocolo nacional • Interpretar o resultado de carga viral em cada caso particular • Tomar conduta consoante ao resultado de CV recebido, em cada caso particular

Slid

e 1

Slid

e 2

Sl

ide

3

Slid

e 4

Slid

e 5

Informações adicionais: Actualmente estão disponíveis em algumas províncias os exames que fazem a quantificação do RNA viral. Essas técnicas são denominadas de exames de carga viral . A carga viral plasmática, detectada na forma de RNA do HIV, reflecte a dinâmica do vírus nos indivíduos infectados, quantificando as partículas que estão sendo produzidas e lançadas na circulação sanguínea. O nível de RNA do HIV no plasma é um marcador clínico importante. O número de partículas virais é mais elevado durante a infecção primária e mais baixo na fase crónica assintomática. Existe uma relação direta entre a quantidade de HIV detectada e a rapidez com que a infecção progride. Níveis elevados de replicação do vírus e o aumento da carga viral estão associados a deterioração acelerada do sistema imune. Assim sendo, a carga viral é muito útil para avaliar a progressão da doença, e para determinar a eficácia dos anti-retrovirais. Nos contextos sem limitação de recursos, a CV é avaliada de forma rotineira. Os resultados de CV em cada pacientes ao longo do tempo são comparados, para obter uma tendência. Para poder comparar os valores de CV entre eles, é preferível transformar o valor absoluto em logaritmo de base 10: Exemplo: Carga viral em valor absoluto

(100.000 cópias/ml): o valor absoluto tem 5 “zeros”, o que se traduz como uma carga viral de 5 logaritmos de base 10 (nº de vezes que 10 é multiplicado por sí mesmo para obter o valor absoluto de CV).

Slid

e 6

Informações adicionais: a escala logarítmica segue uma progressão exponencial, enquanto os valores absolutos aumentam de forma lineal.

Slid

e 7

As metodologias disponíveis para determinação da carga viral baseiam-se na amplificação direta ou indireta dos ácidos nucleicos. Das três metodologias disponíveis, duas fazem a amplificação direta e uma de forma indireta. 1. No Amplicor HIV Monitor Test, cuja

metodologia é baseada na técnica de reação de cadeia de polimerase -PCR) e no NASBA (nucleic acid sequence based amplification- amplificação baseada na seqüência do ácido nucleico) a amplificação do material genético viral é direta, ou seja, ocorre um aumento da quantidade de ácido nucleico e detecta-se o produto final amplificado. Mais recentemente, a técnica de NASBA vem sendo substituída pelo Nuclisens, que apresenta-se com o mesmo princípio, porém com um limite de detecção menor que seu antecessor.

2. No branched-DNA (DNA ramificado) a amplificação é indireta: ocorre primeiro uma hibridização com o RNA do vírus e depois a amplificação do sinal do produto hibridizado.

Slid

e 8

Sl

ide

9

Informações adicionais: Nos pacientes infectados pelo HIV, a carga viral (linha vermelha)tem uma tendência crescente ao longo do tempo. De forma inversa, a contagem de células CD4 (linha azul) tem uma tendência decrescente.

Slid

e 10

Slid

e 11

Os objectivos do TARV são os que aparecem na primeira caixa da diapositiva, basicamente prolongar a vida do paciente, sem este apresentar sinais ou sintomas da doença e com os mínimos efeitos adversos possíveis. Isto consegue-se a traves da combinação de medicamentos anti-retrovirais que perseguem 2 objectivos relacionados um com o outro: 1. Conseguir a supressão da replicação do vírus no paciente. Naqueles contextos onde os recursos o permitem, podemos medir o numero de cópias de RNA viral presentes no sangue do paciente após a introdução do TARV (carga viral). A chamada carga viral, quando indetectável após iniciar tratamento é o primeiro marcador de bom sucesso do memo. 2. Melhorar/manter a função imunológica: como consequência da supressão da replicação viral, o sistema imune pode recuperar sua capacidade funcional. O teste que mais facilmente permite medir este facto é a contagem de linfócitos T CD4. Geralmente o aumento na contagem de CD4 segue à supressão viral. 3. Estes dois factos são os que

permitem que o paciente melhore sua qualidade de vida e prolongue a mesma, ficando livre de eventos oportunistas.

Slid

e 12

Informações adicionais: * Os pacientes com infecção pelo HIV-2 podem ter resultado de CV indetectável mesmo na ausência de TARV. Isto é devido a que os aparelhos de CV para HIV-1 não detectam HIV-2. Da mesma forma o resultado de CV será indetectável em indivíduos sem infecção pelo HIV.

Slid

e 13

Informações adicionais: Para determinar se uma variação é significativa ou não, o primeiro passo é converter o valor absoluto de número de cópias/ml para logaritmo de base 10 (log 10). Feita a conversão, um valor de logaritmo pode ser comparado com outro valor de logaritmo de um exame anterior do mesmo indivíduo.

Slid

e 14

Informações adicionais: Para determinar se uma variação é significativa ou não, o primeiro passo é converter o valor absoluto de número de cópias/ml para logaritmo de base 10 (log 10). Feita a conversão, um valor de logaritmo pode ser comparado com outro valor de logaritmo de um exame anterior do mesmo indivíduo. O exemplo a representa uma variação significativa da carga viral, por ser uma variação de mais de 3 vezes o valor de carga viral inicial (neste caso trata-se de um aumento). O exemplo b representa uma variação não significativa da carga viral, por ser uma variação menor de 3 vezes o valor de carga viral inicial (neste caso é uma redução)

Folha de Exercícios 1 – Comparando Resultados de Carga Viral

Objectivo da Actividade: Praticar a avaliação de resultados de carga viral em pacientes, e concluir se há variações significativas entre eles. Este exercício é disenhado apenas para comparar resultados de CV. A interpretação de estas variações irá depender de cada caso e não é parte dos objectivos do exercício.

Tempo de Duração: 15 minutos

• Instruções para o participante: A partir da tabela apresentada, calcule a variação entre os resultados de CV de estes 6 pacientes. Decida depois se a mudança é significativa ou não, para cada caso.

• Instruções para o facilitador: apresente o exercício e proponha o trabalho em grupos ou individual, dependendo das características do grupo.

Econtre as respostas ao exercício na seguinte tabela. Para obter o dado da variação entre os resultados deve-se dividir o valor mais elevado de CV pelo valor menor. Se o número resultante for maior ou igual a 3, a variação é considerada significativa.

Tabela com os resultados do exercício:

Valor de CV inicial

Valor de CV seguinte

Variação entre resultados

Variação significativa?

140.000 20.000 7 Sim

30.000 75.000 2.5 Não

900.000 500.000 1.8 Não

10.000 50.000 5 Sim

20.000 10.000 2 Não

500 5.000 10 Sim

Slid

e 15

Instruções para o facilitador Refira os participantes para a folha de exercícios 1, na página 12 do Manual do Participante. Alí podem encontrar a tabela com o exercício para comparar resultados de CV. Devem calcular a variação existente entre os resultados de CV dos pacientes e depois concluir se trata-se de uma mudança singificativa ou não.

Slid

e 16

Os gráficos que aparecem a seguir representam diferentes tipos de resposta ao TARV em termos de carga viral. Resposta virológica “ideal” (supressão viral) Nos contextos com mais recursos, a monitoria do tratamento anti-retroviral faz-se a partir da medição da carga viral. A supressão da replicação viral acontece entre as 8 e 16 semanas após o início da terapia. O objectivo é suprimir a replicação viral até níveis indetectáveis Quando a carga viral é indetectável, as chances do vírus mutar e desenvolver resistência em presença dos medicamentos são extremamente baixas.

Slid

e 17

Resposta virológica incompleta Estes casos representam pacientes que iniciam TARV e apresentam uma resposta inicial boa, mas nunca conseguem a supressão viral completa. Nestes casos, a carga viral diminui, mostrando a supressão das estirpes sensíveis, mas sempre há uma pequena quantidade de virus replicando, o que leva ao meio-longo prazo ao aparecimento de resistências e ao aumento da carga viral.

Slid

e 18

Escape virológico Nestes casos, encontramos que o TARV consegue a supressão viral inicial, de forma que na semana 16 a carga viral é indetectável. Ao longo do seguimento, e normalmente relacionado com problemas de adesão (ou outros problemas que podem ser equivalentes, por exemplo o uso de combinações pouco eficazes, ou os problemas de absorção ou dosagens insuficientes), o vírus volta a replicar e assistimos a um aumento progressivo dos níveis de viremia. Este fenómeno chama-se escape virológico.

Slid

e 19

Viremia baixa persistente Outra forma de resposta virológica é a chamada viremia baixa persistente. Este fenómeno acontece em alguns indivíduos nos quais o TARV não consegue a supressão viral completa e mantida, mas sim permite uma supressão da replicação viral com cargas virais detectáveis e baixas de forma persistente. É um fenómeno que acontece mais frequentemente nos regimes com inibidores da protease.

Slid

e 20

Blip Este é um fenómeno frequente. Consiste no aparecimento de carga viral detectável numa determinação isolada, e não significa que exista resistência. De facto, na seguinte determinação a carga viral nestes casos volta a ser indetectável, e o tratamento continua sendo capaz de suprimir a replicação viral.

Slid

e 21

Terapia anti-retroviral de resgate Neste caso, inicialmente o tratamento consegue atingir a supressão viral, e a carga viral torna-se indetectável Depois dum tempo, acontece o que parece uma falência virológica (a carga viral aumenta progressivamente). Nessa altura, deverá ser trocada o regime de tratamento por outro que tenha actividade. Nesses casos, o objectivo do TARV é o mesmo que na primeira ocasião. Trata-se de atingir a supressão viral e tornar a carga viral de novo indetectável. Salvage ART: Tratamento anti-retroviral de resgate (2ª linha).

Slid

e 22

Informações adicionais: O teste de carga viral mede o número de cópias do DNA ou RNA viral presentes no sangue do paciente. Idealmente, um paciente que esta a receber tratamento anti-retroviral com boa adesão, deve ter uma carga viral abaixo do limiar de detectabilidade do teste (ou seja, a carga viral deve ser indetectável). É importante que a carga viral esteja abaixo do limiar de detectabilidade, porque assume-se que nestes casos não acontece replicação e selecção de mutações de resistencia quando a carga viral é indetectável. Nos pacientes que estão a receber TARV, uma carga viral detectável e baixa (por exemplo 5.000 a 10.000 cópias) de forma contínua (mais de 2 determinações) é sugestiva de falência terapêutica (incapacidade do tratamento para suprimir a replicação do vírus). Ao contrário, uma carga viral muito elevada sugere que o paciente não esta a tomar os medicamentos ARVs.

Slid

e 23

Sl

ide

24

Resposta: Algumas das perguntas que o clínico deverá fazer são as seguintes:

• Qual é o regime de tratamento que o paciente está a tomar

• Qual tem sido o valor mais elevado de CD4?

• Qual é a carga viral? • Apresenta algum sinal ou sintoma

novo? • Qual é a adesão ao tratamento?

Slid

e 25

Num local em que a carga viral não está disponivel é muito importante avaliar a evolução da contagem de CD4 para tentar saber o que está a acontecer no paciente. Este paciente atingiu sua contagem mais alta aos 12 meses de tratamento (perto de 300 cels/mm

3).

Agora apresenta de novo uma contagem inferior a 200 cels/mm

3

Pergunta: O que pode estar a acontecer?

Slid

e 26

Instruções para o facilitador: Pergunte aos participantes pelo diagnóstico e a conduta neste caso. Estamos perante um caso de falência terapêutica?

Slid

e 27

Informações adicionais: O limiar adoptado pelo MISAU para definir falência e troca de linha é 3000 cópias/ml A OMS define a falência terapêutica como a combinação de informação obtida a partir da soma de informação de 3 variáveis:

• Variável clínica

• Variável imunológica

• Variável virológica

Pergunte aos participantes se o nosso

pacientes cumpre critérios para falência

clínica ou imunológica.

Resposta:

Se o valor de CD4 confirma-se podemos

dizer que o paciente apresenta falência

imunológica (diminuição de 50% do valor

maximo).

Com esta informação, segundo OMS

poderiamos suspeitar falência terapêutica.

A confirmação definitiva únicamente

poderá ser feita através da determinação

duma carga viral.

Slid

e 28

Informações adicionais: * A OMS define o ponto de corte de 1.000 cópias/ml para diagnosticar falência virológica. Contudo, o uso de um limiar superior ao das 1.000 cópias/ml (3.000-5.000) para o diagnóstico de falência virológica é recomendado quando forem usadas técnicas DBS para a avaliação da carga viral de HIV. * A carga viral indetectável nem sempre é conseguida nas crianças a curto prazo. A diminuição persistente de 1,5 a 2 log, associada a boa evolução clínica e boa resposta imunológica é aceitável e não justifica mudanças. A OMS define a falência terapêutica como a combinação de informação obtida a partir da soma de informação de 3 variáveis:

• Variável clínica

• Variável imunológica

• Variável virológica

Pergunte aos participantes se o nosso

pacientes cumpre critérios para falência

clínica ou imunológica.

Resposta:

Se o valor de CD4 confirma-se podemos

dizer que o paciente apresenta falência

imunológica (diminuição de 50% do valor

maximo).

Com esta informação, segundo OMS

poderiamos suspeitar falência terapêutica.

A confirmação definitiva únicamente

poderá ser feita através da determinação

duma carga viral.

Slid

e 29

Sl

ide

30

Instruções para o facilitador: Apresente a seguinte pergunta e promova uma discussão no grupo. A seguir apresente os resultados do estudo na seguinte diapositiva.

Slid

e 31

Fonte: MSF. Revisão de processos em 5 centros de saúde na área de Chamanculo, Maputo. Dados não publicados

Slid

e 32

Slid

e 33

Sl

ide

34

Slid

e 35

Slid

e 36

Slid

e 37

Informações adicionais: O painel de espertos da OMS não chegou a consenso em relação à definição dos critérios para propor mudança de linha por falência do tratamento. De forma geral sabe-se que: 1. O critério imunológico pode levar a

mudanças de linha desnecessárias (8-40% dos casos de pacientes que apresentam contagem de CD4 compatíveis com falência imunológica apresentam supressão viral quando uma carga viral é feita, num estudo recente na área de saúde de Chamanculo em Maputo, mostrou que isto acontece até em 60% dos casos). Isto significa que atendendo ao critério imunológico iremos mudar de linha os doentes que precisam, mas também outros que de facto não precisam da mudança.

2. O critério clínico é tardio, já que aparece muito depois da falência virológica ter acontecido.

Como conclusão foi proposta a seguinte conduta para a tomada de decisões sobre mudança de linha nos locais com recursos limitados: Apoiar sempre que possível a decisão de mudança de linha por falência clínica com resultados de contagem de CD4 (critério imunológico) e usar a carga viral para confirmar a falência clínica/imunológica na hora de decidir a mudança para segunda linha de TARV.

Slid

e 38

Informações adicionais: *A OMS aconselha o uso de um limiar superior ao das 1.000 cópias/ml (3.000-5.000) para o diagnóstico de falência virológica quando forem usadas técnicas DBS para a avaliação da carga viral de HIV.

Slid

e 39

Fonte: Gupta et al. High rate of HIV resuppression after viral failure on firs-line antiretroviral therapy in the absence of switch to second-line therapy. CID 2014:58 (1 Abril)

Slid

e 40

Informações adicionais: Definição de doença aguda intercorrente: processo infeccioso agudo como um episódio de malária, virose, infecção respiratória, recorrencia de herpes simplex... Não se considera doença aguda intercorrente a presença de uma condição clínica de estadio avançado (ex: candidiase oral, sarcoma de Kaposi). Nos pacientes com falência clínica além de imunológica, a suspeita de falência ao tratamento deve ser forte e devem ser submetidos a avaliação da carga viral.

Slid

e 41

Instruções para o facilitador: Apresente o formulário. Refira os participantes para a página 21 do manual do participante para rever em grupo o formulário.

Slid

e 42

Instruções para o facilitador: Refira os participantes para a folha de exercícios 2, na página 22 do manual de referência. Nela vão encontrar os casos clínicos A e B. Com base nas informações fornecidas, deverão preencher os formulários em branco (no fim do manual, na parte dos anexos).

Folha de Exercícios 2 – Preenchimento do Formulário de Pedido de Mudança de Regime Antiretroviral

Objectivo da Actividade: Praticar o preenchimento do formulário de solicitação de mudança de linha.

Tempo de Duração: 30 minutos

• Instruções para o participante: A partir das informações fornecidas, os participantes deverão preencher o formulário em anexo (a seguir). Depois os casos poderão ser discutidos em plenária.

• Instruções para o facilitador: Distribua os participantes em grupos de 4 pessoas e entregue a cada grupo um caso (vários grupos poderão ter o mesmo caso). Peça aos grupos para preencher o formulário de solicitação de mudança de linha com base nos dados dos casos clínicos. Solicite a 2 volultários que apresentem o caso em plenária.

Caso A:

EJM. 39 anos, masculino

Data do diagnóstico: Março 2003.

Início de TARV: Julho 2003 com D4T+3TC+EFV. Posteriormente trocou EFV por NVP (no fim do trartamento específico). Em 2010 trocou para AZT+3TC+NVP por mudança da primeira linha nacional.

Antecedentes de interesse: Tuberculose ganglionar em 2003. Malárias de repetição em 2002 e 2003 (antes de TARV). Herpes zóster em 2003 (logo após a introdução de TARV). Erupção papular prurítica em 2004. Insuficiência renal crónica diagnosticada em 2008 (causas não esclarecidas).

História de adesão: Abandono registado durante 2 meses em 2008. Constam vários atrassos nos levantamentos de TARV desde 2006 em adiante. Actualmente bem aderente às consultas e levantamentos.

História clínica actual: perda de peso progressiva nos últimos 6 meses (Peso estável por volta dos 69 Kg até aproximadamente 1 ano atrás). Actualmente pesa 61 Kg. Diarreia crónica de 2 meses de evolução que não responde a

tratamento padrão (3-4 deposições, fezes pastosas ou aquosas, sem febre). Neste tempo apresenta deterioro progressivo da função renal.

Evolução da contagem de CD4 ao longo do tempo:

Data CD4 Carga Viral

03/06/2003: 106 (4%) CV: 528.000 cópias/ml

05/12/2003: 401 (15%)

17/04/2004: 561 (16%)

17/11/2004: 515 (21%)

18/10/2005: 700 (21%) CV: ˂ 50 cópias/ml

05/11/2006: 498 (20%)

23/06/2007: 532 (19%)

27/01/2008: 437 (18%)

24/09/2008: 165 (19%)

27/08/2009: 374 (13%) CV: 1.800 cópias/ml

10/01/2010: 297 (11%)

30/07/2010: 237 (14%)

03/09/2011: 218 (9%)

16/03/2012: 173 (8%)

19/01/2013: 201 (6%)

05/11/2013: 74 (6%) CV: 30.000 cópias/ml

17/03/2014: 22 (3%) CV: 25.000 cópias/ml

Caso B:

MSV. 32 anos. Feminina

Data do diagnóstico: 2000 (com 19 anos)

Início de TARV: 2010 com AZT+3TC+NVP. Em 2012 foi trocada para D4T+3TC+NVP por apresentar anemia.

Antececentes de interesse: assintomática inicialmente. Iniciou TARV durante uma gravidez em 2010. Nega sintomas nessa altura. Candidiase oral em 2012 tratada com sucesso. Anemia normocitica normocrómica desde 2010 sem resposta à suplementação com sal ferroso e ácido fólico.

História de adesão: apesar de não constar atrassos nos levantamentos ou abandonos, a paciente reconhece que deixou de tomar o tratamento durante 7 meses (entre Março e Outubro 2012).

História clínica actual: a paciente comparece à consulta acompanhada da mãe. Apresenta alteração neurológica na forma de perda de memória recente, apatia, labilidade emocional e diminuição da actividade diária (fica sentada sem fazer nada todo o dia). Não tem sinais neurológicos focais, febre ou cefaleia. O quadro é progressivo ao longo dos últimos 6 meses. O resto do exame é normal, a paciente mantém um peso estável de 53 Kg.

Evolução da contagem de CD4 ao longo do tempo:

Data CD4 Carga Viral

29/01/2010: 80 (7%)

19/05/2010: 143 (7%)

13/12/2010: 311 (13%)

14/02/2011: 141 (15%)

25/05/2011: 128 (11%)

27/07/201: 191 (17%)

21/05/2012: 70 (4%)

11/06/2012: 37 (3%)

03/09/2012: CV: 44.684 cópias/ml (4.65 log)

15/10/2012: 4 (1%)

14/01/2013: 53 (4%)

07/11/2013: 3 (1%) CV: 12.116 cópias/ml (4.25 log)

Resolução do exercício 2: a seguir encontre o formulário preenchido com base nos dados fornecidos nos casos clínicos. CASO A:

Ministério da Saúde. DNAM. Comité TARV

Formulário de solicitação de mudança de regime antiretroviral Identificação do paciente Nome (colocar iniciais): EJM NID: 00/0001 Idade: 39 Estadio OMS e Motivo: 4 por TB ganglionar (2003) Hospital de Dia: XXX Peso: 61 Sexo: F ( ) M ( X ) Grávida: S ( ) N ( ) História clínica Data de início do TARV: 01/07/2003 Esquemas utilizados (colocar abreviaturas dos medicamentos)

Data de início:

Data do fim: Motivo da mudança*

1. D4T+3TC+EFV 01/07/2003 15/02/2004 Fim tto TB 3. D4T+3TC+NVP 15/02/2004 15/10/2010 Norma nacional

4. AZT+3TC+NVP 15/10/2010 Até hoje * Se o esquema ARV já foi modificado alguma vez, colocar o motivo da mudança: 1 – intolerância, 2 – gestação, 3 – tratamento da TB, 4 – falha terapêutica, 5 – outros (especificar) História laboratorial (marcar todos os exames)

Data CD4 (cels/ml e %) CargaViral (copias/ml e log) 03/06/2003: 106 (4%) CV: 528.000 cópias/ml

05/12/2003: 401 (15%)

17/04/2004: 561 (16%)

17/11/2004: 515 (21%)

18/10/2005: 700 (21%) CV: ˂ 50 cópias/ml

05/11/2006: 498 (20%)

23/06/2007: 532 (19%)

27/01/2008: 437 (18%)

24/09/2008: 165 (19%)

27/08/2009: 374 (13%) CV: 1.800 cópias/ml

10/01/2010: 297 (11%)

30/07/2010: 237 (14%)

03/09/2011: 218 (9%)

16/03/2012: 173 (8%)

19/01/2013: 201 (6%)

05/11/2013: 74 (6%) CV: 30.000 cópias/ml

17/03/2014: 22 (3%) CV: 25.000 cópias/ml

História Clínica (Doença ou situação clínica actual, antecedentes, história de adesão) Paciente de 39 anos, masculino. Diagnosticado HIV+ em 2003. Foi introduzido TARV nessa altura por apresentar contagem de CD4 baixa. Apenas 6 semanas após o início de TARV é diagnosticado com TB ganglionar pelo que alterou a linha para permitir o início de tratamento específico. Durante os primeiros tempos de tratamento apresentou diagnóstico de erupção papular prurítica e hepes zóster. Após esse tempo o paciente manteve-se assintomático até 2008, altura em que é diagnosticado de insuficiência renal crónica (creatinina 284 µmol/l) Consta um abandono do TARV durante 2 meses em 2008 e vários atrassos nos levantamentos a partir de 2006. Acualmente o paciente é bem aderente às consultas e levantamentos. História actual: apresenta perda de 8 Kg nos últimos 6 meses acompanhado de diarreia crónica de 2 meses de evolução que não responde a tratamento padrão (3-4 deposições, fezes pastosas ou aquosas, sem febre). Neste tempo apresenta deterioro da função renal progressivo, tendo actualmente cifras de creatinina de 428 µmol/l. Perante os resultados de CV solicita-se mudança para segunda linha de TARV.

Nome do profissional solicitante: XXXXX Categoria profissional: Médico, TMG, ESMI... Telefone de contacto e email: 82-0000000 Data da solicitação: 02/06/2014

Particularidades do caso A:

Este paciente apresenta 2 resultados de CV compatíveis com Falência. Os resultados estão no mesmo rango (por volta de 4.5 logaritmos de base 10).

Neste paciente deve-se escolher uma segunda linha alternativa, uma vez que a insuficiência renal existente contra-indica o uso de TDF

CASO B:

Ministério da Saúde DAM Comité TARV Formulário de solicitação de mudança de regime antiretroviral Identificação do paciente Nome (colocar iniciais): MSV NID: 00/0002 Idade: 32 Estadio OMS e Motivo: 4 por Demencia-SIDA ou

LEMP Hospital de Dia: XXX Peso: 53 Sexo: F ( X ) M ( ) Grávida: S ( ) N (X ) História clínica Data de início do TARV: 03/02/2010 Esquemas utilizados (colocar abreviaturas dos medicamentos)

Data de início:

Data do fim: Motivo da mudança*

1.AZT+3TC+NVP 03/02/2010 30/05/2012 Anemia 2. D4T+3TC+NVP 30/05/2012 Até hoje * Se o esquema ARV já foi modificado alguma vez, colocar o motivo da mudança: 1 – intolerância, 2 – gestação, 3 – tratamento da TB, 4 – falha terapêutica, 5 – outros (especificar) História laboratorial (marcar todos os exames)

Data CD4 (cels/ml e %) CargaViral (copias/ml e log) 29/01/2010 80 (7%)

19/05/2010 143 (7%)

13/12/2010 311 (13%)

14/02/2011 141 (15%)

25/05/2011 128 (11%)

27/07/2011 191 (17%)

21/05/2012 70 (4%)

11/06/2012 37 (3%)

03/09/2012 44.684 c/ml (4.65 log) Sem TARV

15/10/2012 4 (1%)

14/01/2013 53 (4%)

07/11/2013 3 (1%) 12.116 c/ml (4.25 log)

História Clínica (Doença ou situação clínica actual, antecedentes, história de adesão) Paciente feminina de 32 anos. Diagnosticada pela primeira vez em 2000, com 19 anos. A paciente não se ligou aos cuidados e tratamento até 2010, altura em iniciou TARVdurante uma gravidez, estando assintomática. Apresentou candidiase oral em 2012, a qual foi tratada com sucesso. Também foi diagnosticada com anemia normocitica normocrómica em 2012 sem resposta à suplementação com sal ferroso e ácido fólico. História de adesão: apesar de não constar atrassos nos levantamentos ou abandonos, a paciente reconhece que deixou de tomar o tratamento durante 7 meses (entre Março e Outubro 2012). História clínica actual: A paciente teve seguimento clínico muito irregular desde 2010, com poucas consultas clínicas. A paciente comparece à consulta acompanhada da mãe. Apresenta alteração neurológica na forma de perda de memória recente, apatia, labilidade emocional e diminuição da actividade diária (fica sentada sem fazer nada todo o dia). Não tem sinais neurológicos focais, febre ou cefaleia. O quadro é progressivo ao longo dos últimos 6 meses. Na ausência de provas de imagem (TAC cerebral) para apurar o diagnóstico actual, e perante a presença de falência imunológica e com carga viral elevada, solicitamos troca para a segunda linha de TARV. Achamos que a rápida evolução do quadro clínico justifica a troca sem demora, pelo que solicitamos que seja autorizada a troca mesmo na ausência do segundo resultado de CV. Nome do profissional solicitante: xxxx Telefone de contacto e email: 82-0000000 Categoria profissional: Médico, TMG, ESMI.. Data da solicitação:

Particularidades do caso B:

Neste caso é importante reparar que a anemia que a paciente apresentou vários anos após a Introdução do TARV não devia ter sido atribuída a AZT, e sim deveria ter levantado a suspeita de Falência, uma vez que acompanhou-se de aparecimento de candidiase oral e progressão da doenças.

A carga viral que a paciente apresentou em 2012 corresponde a um periodo em que a paciente não tomava TARV.

Com os recursos diagnósticos disponíveis em Moçambique é difícil chegar a um diagnóstico certo do quadro neurológico que a paciente apresenta. Contudo, os clínicos devem pensar numa condição definidora de estadio 4 da OMS (SIDA) como o Complexo demencia-SIDA ou a Leucoencefalopatia multifocal progressive (LEMP).

A presença de falência clínica, em pacientes que tomam o tratamento, associada a uma evolução imunológica desfavorável e com 1 resultado de carga viral elevado é claramente sugestivo de falência terapêutica.

Slid

e 43

Slid

e 44

Slid

e 45

Sl

ide

46

Slid

e 47

Segunda Linha Padrão em Moçambique A seguir apresentamos um quadro com as opções de segunda linha em adultos e crianças:

Nos adultos: Se o esquema em falência é TDF + 3TC + EFV, muda para:

• 1ª opção: AZT + 3TC+ LPVr • 2ª opcção: ABC + 3TC + LPVr para situações de intolerância a AZT

Se o esquema em falência é AZT (ou d4T) + 3TC + NVP (ou EFV), muda para: • 1ª opção: TDF + 3TC + LPV/r • 2ª opção: ABC + 3TC + LPV/r: para situações de contra-indicação de TDF

Nas crianças ≥ 5 anos (e com mais de 35 Kg de peso):

Se o esquema em falência é AZT/d4T + 3TC + LPV/r muda para: • TDF + 3TC+ EFV

Se o esquema em falência é AZT/d4T + 3TC + NVP (ou EFV) muda para:

• ABC + 3TC + LPV/r Nas crianças ˂ 5 anos (também aplicável às crianças acima desta idade e com menos de 35 Kg)

Se o esquema em falência é AZT/d4T + 3TC + NVP (ou EFV), muda para: • ABC + 3TC + LPV/r

Se o esquema em falência é AZT/d4T + 3TC + LPV/r muda para: • - ˂ 3 anos: ABC + 3TC + NVP • - ≥ 3 anos (e ≥ 10 Kg) : ABC + 3TC + EFV

Se o esquema em falência é ABC+3TC+NVP, muda para: • - AZT+3TC+LPV/r

Pontos-Chave • O teste de carga viral é imprescindível para uma correcta avaliação dos pacientes com

suspeita de falência ao tratamento.

• A carga viral deve ser determinada em 2 ocasiões separadas por 3-6 meses para tomar uma decisão sobre a necessidade de troca para segunda linha

• A interpretação do teste é complexa e requer da compreensão do comportamento do vírus frente ao tratamento e de uma completa avaliação da adesão ao mesmo

• Perante um caso de suspeita de falência terapêutica, os clínicos devem preencher o formulário de solicitação de mudança de regime de TARV e submeter o pedido ao Comité TARV Nacional através do correio electrónico.