USO DE PLACAS OCLUSORAS DE PALATO EM …arquivos.cruzeirodosuleducacional.edu.br/principal/old/mestrado... · COM FISSURAS LABIOPALATINAS RODRIGO SANT`ANA NUNES SÃO PAULO 2012

UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO

PRÓ-REITORIA ADJUNTA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO

USO DE PLACAS OCLUSORAS DE PALATO EM PACIENTES

COM FISSURAS LABIOPALATINAS

RODRIGO SANT`ANA NUNES

SÃO PAULO

2012

UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO

PRÓ-REITORIA ADJUNTA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO



Dissertação apresentada para o exame de

aprovação e obtenção do título de Mestre em

Ortodontia pela Universidade Cidade de São

Paulo – UNICID.

Orientadora: Profa. Dra. Karyna Martins do

Valle-Corotti

SÃO PAULO 2012

Ficha elaborada pela Biblioteca Prof. Lúcio de Souza. UNICID

N347u

Nunes, Rodrigo Sant’Ana Uso de placas oclusoras de palato em pacientes com fissuras labiopalatinas / Rodrigo Sant’Ana Nunes --- São Paulo, 2012. 52 p. Bibliografia Tese (Mestrado) - Universidade Cidade de São Paulo. Orientadora Profa. Dra. Karyna Martins do Valle-Corotti. 1. Fissura labial. 2. Lábio leporino. 3. Oclusão dentária. I. Valle-Corotti, Karyna Martins do. I. Titulo.

D4

RODRIGO SANT`ANA NUNES



Dissertação apresentada para o exame de

aprovação e obtenção do título de Mestre em

Ortodontia pela Universidade Cidade de São

Paulo – UNICID.

Área de concentração: Ortodontia

Data da Defesa: ______________

Resultado: __________________

BANCA EXAMINADORA:

Prof. Dra. Karyna Martins do Valle-Corotti _________________________________

Universidade Cidade de São Paulo

Prof. Dra. Rívea Inês Ferreira _________________________________

Universidade Cidade de São Paulo

Prof. Dra. Thais Marchini _________________________________

Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais – USP

DEDICO

A DDEEUUSS, pelo dom da vida; por ao seu lado, aprender amar e ser

amado, respeitar e ser respeitado, e principalmente de não ter medo de lutar

para ser feliz.

Aos meus pais, JJOOÃÃOO PPEEDDRROO e VVIITTÓÓRRIIAA MMAARRIINNAA, pela dedicação

de suas vidas em busca de minhas realizações.

Aos meus irmãos, AANNDDRRÉÉ e AALLEEXXAANNDDRREE, pelo apoio e confiança

que sempre depositaram em mim.

AGRADECIMENTO ESPECIAL

A professora DANIELA GARIB, pelo incentivo e imprescindível ajuda

no direcionamento deste trabalho.

A professora orientadora KARYNA VALLE-COROTTI, por sua

dedicação e amizade durante o todo o curso.

A professora THAIS MARCHINI, pela excelência em sua total

colaboração em tornar este trabalho possível.

AGRADECIMENTOS

A toda equipe do Hospital Municipal Nossa Senhora do Loreto – RJ, por

me acolher de forma tão especial durante todo o tempo de realização deste

trabalho.

A todos os professores do curso de mestrado UNICID, pelo ensinamento

e convivência durante todo o curso. E a nossa querida funcionária LINDA por

estar sempre pronta em nos ajudar na clinica.

Aos queridos colegas e amigos de turma que tornaram a frequência

neste curso muito mais prazerosa.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO 14

2 REVISÃO DA LITERATURA 17

2.1 Fissura Labiopalatina 17

2.2 Alterações dos arcos dentários e Análise oclusal 22

2.3 Ortopedia pré-cirúrgica 28

2.4 Enxerto ósseo alveolar 32

3 PROPOSIÇÃO 42

4 MATERIAIS E MÉTODOS 43

5 RESULTADOS 46

6 DISCUSSÃO 53

7 CONCLUSÃO 56

8 REFERÊNCIAS 57

ANEXOS

Lista de Figuras

Figura 1 Quadro da classificação de fissuras utilizadas pelo

HRAC-USP

19

Figura 2 Desenho esquemático da localização das fissuras 19

Figura 3 “estimuladores de crescimento” 30

Figura 4 Caso de fissura labiopalatina completa unilateral com

terapia ortopédica pré-cirúrgica

30

Figura 5 Variações de gravidade das fissuras mensuradas em

milímetros

31

Figura 6 Radiografias panorâmicas de acompanhamento 39

Figura 7 Fotos de queiloplastia e palatoplastia 39

Figura 8 Radiografias oclusais de acompanhamento 40

Figura 9 Índice 1 44





Figura 14 Gráfico da amostra em percentual dos índices 46

Figura 15 Gráfico da amostra em números de pacientes por

índice

46

Figura 16 Paciente V.A.M.R. 47

Figura 17 Paciente M.L.A. 48

Figura 18 Paciente J.S.R. 49

Figura 19 Paciente M.R. 50

Figura 20 Paciente M.N. 51

Figura 21 Paciente I.A.M. 52

Lista de Abreviaturas e Símbolos

FLP Fissura labiopalatina

% Porcentagem

HRAC-USP Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais –

Universidade de São Paulo

FBCLP Fissura bilateral completa de lábio e palato

ERM Expansão rápida da maxila

ml Mililitro

min Minuto

mm Milímetros

HMNSL-RJ Hospital Municipal Nossa Senhora do Loreto – Rio de Janeiro

RESUMO

O objetivo deste trabalho consistiu em avaliar a eficácia no uso das

placas oclusoras de palato em pacientes com fissura labiopalatina transforame

incisivo unilateral classificando a oclusão segundo índice de Atack. Em uma

avaliação de aproximadamente 300 prontuários de pacientes nascidos entre os

anos de 2003 à 2006 em tratamento no HMNSL-RJ foram encontrados 74

pacientes com FLP transforame incisivo unilateral que submeteram-se ao uso

de placas oclusoras de palato. Seguindo de forma rigorosa os critérios de

inclusão em busca de uma amostra homogênea conseguiu-se selecionar

modelos ortodônticos de gesso de 06 pacientes com idade entre 05 e 07 anos,

de ambos os sexos, que fizeram uso regular da placa oclusora de palato e

foram submetidos as cirurgias primárias de queiloplastia em tempo único e

palatoplastia. O resultado foi a prevalência de 66,6% da amostra classificada

no índice de Atack 1 (excelente). Conclusão: devido a este alto percentual de

ausência de mordida cruzada (índice de Atack 1) permitiu desta forma sugerir

com este estudo que o uso da ortopedia pré-cirúrgica através das placas

oclusoras de palato foi eficiente sem interferência negativa sobre a relação

oclusal dos pacientes.

Palavras-chave: Fissura Labial; Lábio Leporino; Oclusão Dentária

ABSTRACT

The objective of this study was to evaluate the effectiveness in the use of

plates occlusion of the palate in patients with unilateral cleft lip and palate

classifying occlusion second index Atack. In an evaluation of approximately 300

records of patients born between the years 2003 to 2006 in the treatment

HMNSL-RJ. Found 74 patients with unilateral CLP underwent the use of plates

occlusion of the palate. Following a strict inclusion criteria in search of a

homogeneous sample could be selected orthodontic plaster models of 06

patients aged between 05 and 07 years, of both sexes, who made regular use

of the palate plate occlusion and underwent primary lip repair surgeries in one

and palatoplasty. The result was a prevalence of 66,6% of the sample classified

as index Atack 1 (excellent). Conclusion: due to this high rate of absence of

crossbite index (Atack 1) enabled thereby to this study suggest that the use of

pre surgical orthopedic through the plates occlusion of the palate is efficient

without negative interference on the occlusal relationship of the patients.

Keywords: Cleft Palate, Cleft Lip; Dental Model

14

1 INTRODUÇÃO

O desenvolvimento facial embrionário humano é bastante complexo.

Talvez esta complexidade seja responsável pelo surgimento de inúmeras

anomalias congênitas relacionadas à face. Sabe-se que a diferenciação da

face humana ocorre entre a quarta e a oitava semana após a fertilização, e

qualquer fator teratogênico que atue no decorrer deste período pode provocar

defeitos faciais com maiores comprometimentos estéticos e funcionais, como

as fissuras de lábio e palato (FRANÇA & LOCKS, 2003). As fendas e fissuras

devem-se à não-fusão dos processos nasais mediais, nasais laterais e

maxilares em um ou ambos os lados. As fissuras labiopalatinas (FLP) devem-

se à não-fusão dos processos nasais mediais, nasais laterais e maxilares em

um ou ambos os lados. A fusão parcial origina uma fissura incompleta

(WATSON et al., 2005).

Há duas teorias que procuram explicar a ocorrência das FLP. Uma

dessas teorias considera a falta de fusão dos processos faciais, enquanto a

outra sugere que a falta da penetração mesodérmica acarretaria no

aparecimento da fenda (CARREIRÃO et al. 1996). A etiologia dessa

malformação é multifatorial, somatório de fatores hereditários e ambientais. A

hereditariedade é considerada fator etiológico em 25% a 30% dos casos de

FLP, e, destes, apenas 5% a 10% se adaptam nos modelos mendelianos de

hereditariedade. A FLP constitui a anomalia craniofacial mais prevalente entre

as deformidades congênitas e, no Brasil, acomete um a cada 650 nascidos

vivos (RODRIGUES et al. 2005). Dados epidemiológicos demonstram que a

menor ocorrência das fissuras é observada na raça negra e a maior, na raça

amarela. A fissura mais comum é a completa de lábio e palato unilateral do

lado esquerdo, e, para essa classificação, o gênero mais afetado é o

masculino. Já no gênero feminino, a fissura mais prevalente é a de palato. Na

literatura encontra-se inúmeros sistemas de classificação dessa malformação,

porém o utilizado no HRAC - USP é o descrito por Spina (1972) e modificado

por Silva Filho et al.(1992) onde subdivide as FLP em 4 grupos. A FLP bilateral

é a forma mais complexa das fissuras e divide a maxila em três segmentos:

dois palatinos e um central também chamado de pré-maxila. Esses segmentos

podem apresentar-se em diferentes posições: aproximados com contato,

15

alinhados sem contato, e aproximados em colapso. A pré-maxila apresenta

tamanho e morfologia variados, podendo apresentar-se aumentada ou

hipodesenvolvida, centralizada, voltada para esquerda ou para a direita, além

de encontrar-se projetada ou não no sentido antero-posterior. Interferem no

prognóstico da reconstituição estética desse tipo de fissura a proporção/volume

da pré-maxila, a distância entre os três segmentos e a presença e a quantidade

de tecido mole que os une. Esse tecido mole é chamado de bandeleta de

Simonart e encontra-se na base nasal, desviando a pré-maxila para o lado em

que está presente. Pode ser constituído apenas de mucosa, mucosa e pele ou

mucosa, pele e músculo, e quanto maior a quantidade de estruturas presentes

melhor será o resultado estético. Quanto às características nasais dos

pacientes com FLP bilaterais, o septo nasal encontra-se exposto, havendo

comunicação das cavidades bucal e nasal. A asa do nariz geralmente é

achatada e a extremidade da ponta do nariz é abaixada em função da ausência

ou hipodesenvolvimento da columela (RODRIGUES et al, 2005). A principal

característica das fissuras bilaterais completas de lábio e palato (FBCLP) é a

projeção ântero-superior lateralizada da pré-maxila, envolvendo a parte basal e

principalmente a parte alveolar, já presente a partir de 45 dias de vida intra-

uterina. Embora não constitua opinião unânime na literatura, essa projeção pré-

maxilar tende a se agravar no início da vida pós-natal devido: 1) ao

crescimento alveolar associado à odontogênese; 2) à ausência de força

restritiva do lábio superior fissurado, e 3) à adaptação da musculatura

adjacente às funções bucais, principalmente na amamentação. Acredita-se que

como resposta secundária ao deslocamento pré-maxilar ocorre aposição

condrogênica gradual na sutura vômer-pré-maxila. A partir de então, essa

projeção mantém-se ao longo de toda a vida pós-natal se o paciente não for

submetido ao tratamento, sustentada unicamente pelo osso vômer, o que lhe

confere diferentes graus de mobilidade (SILVA FILHO et al., 2001). Pares de

dentes em diferentes estágios de formação (assimetria de desenvolvimento)

são encontrados mais freqüentemente em crianças com fissura labiopalatina do

que na população em geral. Também é mais prevalente em tais indivíduos

hipodontia, especialmente de segundo pré-molares, parecendo a etiologia da

hipodontia estar associada à da assimetria de desenvolvimento. No

planejamento de um tratamento ortodôntico para esse tipo de paciente, é

16

importante ter em mente estas possíveis alterações no desenvolvimento dos

demais dentes da arcada, não tão somente daqueles associados à fissura

(GERLACH et al., 1996).

O indivíduo com fissuras labiopalatinas apresenta, devido a alterações

anatômicas e funcionais, diversos distúrbios relacionados, principalmente,

funcionais, estéticos e psicossociais. Sabe-se, hoje, que o sucesso do

tratamento dos pacientes portadores de fissuras labiopalatinas está relacionado

ao trabalho de uma equipe multidisciplinar especializada e integrada. Dentro

desta equipe, o Ortodontista deverá atuar na correção dos desvios do

crescimento facial e dos distúrbios oclusais (MELGACO et al., 2002).

A meta de tratamento é obter equilíbrio morfo-funcional entre os tecidos

mole e ósseo. Entre os meios cirúrgicos a nossa disposição está o enxerto de

osso alveolar (PRECIOSO, 1999). O tratamento e subsequente recuperação

morfológica e funcional das estruturas anatômicas lesadas exige intervenções

cirúrgicas indispensáveis em idade precoce e que podem, a longo prazo,

interferir negativamente na relação e posição dos maxilares (SIMIIONATO et

al., 2003). A reabilitação integral dos pacientes com fissuras tornou-se meta

principal de todo o tratamento realizado por uma equipe de saúde, buscando

sempre total compreensão das causas e consequências destas anomalias de

forma a serem eliminadas como ameaça à saúde dos indivíduos (FRANÇA &

LOCKS, 2003).

Baseado na presente Revisão Preliminar de Literatura, onde é colocada

de forma relevante a questão da influência das cirurgias primárias no

crescimento craniofacial, a importância deste trabalho se dá diante à

necessidade de avaliar o uso de ortopedia precoce em pacientes com fissura

labiopalatina para reposicionamento maxilar por meio de placas oclusoras de

palato.

17

2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1 Fissura labiopalatina

Definidas como a falta de coalescência entre os processos faciais

embrionários e entre os processos palatinos, as Fissuras Labiopalatinas (FLP)

representam um desafio à integração social do paciente, pois, quando

acometem o lábio, estampam na face suas marcas inexoráveis e, quando

acometem apenas o palato, deixam suas sequelas no mais importante

processo da comunicação: a fala. O processo de reabilitação das FLP é

complexo e lento, portanto, deve ser formulado com prudência e coerência. Foi

dada ênfase à participação da Ortodontia e da cirurgia ortognática no

abrangente contexto de reabilitação do paciente fissurado, filosofia esta

adotada pelo Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais (HRAC -

USP). Um paradoxo inevitável salta aos olhos do profissional reabilitador: as

cirurgias plásticas reparadoras (queiloplastia e palatoplastia), responsáveis

pela reconstrução do lábio e palato fissurados, também mutilam. Mutilam por

restringirem progressivamente o deslocamento anterior normal e espontâneo

da maxila ao longo do crescimento craniofacial e mutilam por reforçarem a

tendência natural ao deslocamento medial dos processos palatinos

individualizados pela fissura. Em consequência deste paradoxo tão verdadeiro

quanto irrefutável, surgem as mordidas cruzadas e um variável retrognatismo

maxilar – traços comuns do paciente fissurado adulto que submeteu-se às

cirurgias plásticas reparadoras em tenra idade. Por isso, impedem que o

processo reabilitador das FLP se restrinja às cirurgias primárias, valorizam o

trabalho em equipe e despertam a apreensão dos Ortodontistas. O

18

planejamento ortodôntico envereda pelo caminho da cirurgia ortognática,

quando a discrepância esquelética inviabiliza a possibilidade de compensação

dentária (SILVA FILHO et al., 1998-a).

Foram demolidos mitos sobre o tratamento ortodôntico do paciente

fissurado e trouxe a tona a mecanoterapia expansionista que visa minorar o

lento, porém implacável, efeito restritivo indesejável das cirurgias precoces de

lábio e palato sobre o crescimento da maxila e do arco dentário superior, em

pacientes portadores de FLP. A localização e extensão anatômica da fissura

estabelece o protocolo terapêutico, bem como o tempo e o prognóstico de

tratamento. Na concepção teórica, a classificação empregada no HRAC - USP

entrevê um método de classificação (FIG. 1) elaborado numa ótica morfológica,

o qual elege o forame incisivo como referência anatômica, mas mantém-se

coerentemente calcado nos padrões embriológicos de fusão dos processos

faciais embrionários, pois nos primórdios da vida intra-uterina o forame incisivo

divide o palato primário do palato secundário (FIG. 2). Os procedimentos

terapêuticos iniciam cedo, com a reconstituição do lábio (queiloplastia) a partir

dos três meses de idade e do palato (palatoplastia) a partir dos 12 meses.

Existe uma tendência dos segmentos palatinos aproximarem-se e, com a

passagem do tempo, essa morfologia inicial alargada vai dando lugar a um

arco dentário mais estreito, influenciado principalmente pela cirurgia de lábio.

Esta forma atrésica evolui também nos pacientes não operados, porém em

menor grau. Essas alterações morfológicas, principalmente as atribuídas às

cirurgias, conduzem a uma má oclusão típica dos pacientes fissurados: as

mordidas cruzadas de diferentes magnitudes, o que prenuncia a mecânica

expansionista. A bandeleta de Simonart está presente em quase 20% das

fissuras transforame incisivo unilateral, e consiste em adesões de tecido mole

localizadas na base do nariz, que unem parcialmente os segmentos labiais

separados, na ausência de tecido ósseo alveolar. As cirurgias primárias

realizadas no HRAC incluem manipulação apenas de tecido mole: queiloplastia

e palatoplastia, o que significa que após as cirurgias reconstrutoras persiste a

ausência de tecido ósseo entre os processos palatinos. Esse aspecto ganha

importância clínica na área do rebordo alveolar cuja deficiência óssea impede a

movimentação ortodôntica dos dentes adjacentes e limita o alinhamento

19

dentário aos segmentos alveolares separados. Visando concepções

alternativas e mais eficientes de tratamento, o HRAC - USP deu um passo

adiante quando importou de Oslo e introduziu em seu protocolo de tratamento

das fissuras com defeito ósseo alveolar o projeto de “enxerto ósseo alveolar

secundário” na dentadura mista, preferencialmente antes da irrupção do canino

permanente, na faixa etária compreendida entre 9 e 11 anos (SILVA FILHO et

al., 1998-b).

20

Forame incisivo

Lábio superior

Rebordo alveolar

Palato mole

Figura 1. Quadro sinóptico representativo do sistema de classificação usado no HRAC-USP. Este sistema parte do forame incisivo como ponto de referência anatômico para diagnosticar os três principais tipos de fissura: fissura pré-forame incisivo, fissura transforame incisivo e fissura pós-forame incisivo.

FONTE: SILVA FILHO et al., 1998-b.

Figura 2. O desenho esquemático representa uma vista oclusal do lábio superior e da maxila, colocando o forame incisivo como ponto focal e estratégico do sistema de classificação das fissuras labiopalatinas. As denominações pré-forame incisivo e pós-forame incisivo estão na dependência da localização da fissura, se à frente ou posteriormente a esta estrutura. As fissuras completas de lábio e palato (transforame incisivo) iniciam-se no lábio e acabam no palato mole, atravessando o forame incisivo.

FONTE: SILVA FILHO et al., 1998-b.

21

A meta de tratamento é obter equilíbrio morfo-funcional entre os tecidos

mole e ósseo. Após as cirurgias primárias de lábio existem influências

negativas ao longo do crescimento facial da criança o que conduz ao

desequilíbrio dento-facial. Entre os meios cirúrgicos a nossa disposição está o

enxerto de osso alveolar, a genioplastia funcional e a cirurgia ortognática, as

quais possuem a meta de melhoria da oclusão, respiração nasal e harmonia

facial (PRECIOSO, 1999).

Graziosi et al. (2000) realizaram uma investigação epidemiológica na

ocorrência das FLP em pacientes atendidos na Faculdade de Odontologia de

São José dos Campos – SP num período correspondente a 02 anos. A

etiologia das FLP ainda não está bem esclarecida, porém muitos

pesquisadores afirmam que o fator hereditário é o de maior importância. A

teoria multifatorial é a mais aceita e resume-se na interação de fatores

genéticos-ambientais. Concluiu-se que a malformação labial e/ou palatal

comprometeu os homens e as mulheres, em aproximadamente 60% e 40%

respectivamente. Quanto à ordem de nascimento dos afetados, o primogênito

foi o mais frequente, sendo os outros de maneira sequencial. A incidência

maior de nascimento de filhos portadores de FLP, ocorreu entre 21 a 30 anos

de idade das mães e entre 21 a 40 anos dos pais, prevalecendo pacientes do

gênero masculino. A recorrência familiar foi evidenciada em 34% dos casos,

enquanto que a presença de fatores teratogênicos foi relacionada em 21,3%

dos pacientes. A Ortodontia não foi avaliada neste trabalho, apesar de oito

pacientes terem passado por terapia ortodôntica antes do exame pré-operatório

e 13 pacientes entre a cirurgia e o exame pós-operatório.

A influência da queiloplastia sobre a morfologia craniofacial em FLP

bilateral, foi avaliada através de um estudo comparativo entre 02 grupos de

pacientes adultos com fissura bilateral completa de lábio e palato, sendo um

grupo operado somente de lábio até o segundo ano de vida e outro não-

operado. O protocolo de cirurgias seguido pelo Hospital de Reabilitação de

Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo (HRAC-USP), para as

FLP bilaterais indica: 1- queiloplastia em dois tempos a partir dos três meses

de idade; 2-palatoplastia, em um único tempo cirúrgico, a partir de um ano de

idade; 3- cirurgias secundárias de lábio e columela, a partir da idade escolar e

22

4- enxerto ósseo secundário no final da dentadura mista, entre nove e 12 anos

de idade. Concluiu-se que a queiloplastia exerce uma importante função

imediata de reconstrução da morfologia facial alterada. Mas, no caso da FLP

bilateral, a queiloplastia realizada na primeira infância ainda exerce um efeito

lento, porém progressivo e favorável, sobre o crescimento da face média,

retroposicionando principalmente a parte alveolar da pré-maxila e inclinando os

incisivos para lingual. Esse efeito tardio da queiloplastia não se estende para a

base do crânio e mandíbula (SILVA FILHO et al., 2001).

Um trabalho determinando o número de crianças nascidas com FLP,

sem síndromes associadas foi realizado na cidade de Joinville – SC no período

de 1994 a 2000. Constatou-se uma incidência de 1,24 por 1000 nascidos vivos.

A reabilitação integral dos pacientes com fissuras tornou-se meta principal de

todo o tratamento realizado por uma equipe de saúde, buscando sempre total

compreensão das causas destas anomalias de forma a serem eliminadas como

ameaça à saúde dos indivíduos (FRANÇA & LOCKS, 2003).

Através de uma análise clinica no HRAC – USP em 74 pacientes com

FLP unilateral completa na faixa etária de 03 a 05 anos operados de lábio e

palato em épocas convencionais, revelou-se que alterações interarcos

ocorreram precocemente nestes pacientes, principalmente algum tipo de

mordida cruzada. O tratamento e subsequente recuperação morfológica e

funcional das estruturas anatômicas lesadas exige intervenções cirúrgicas

indispensáveis em idade precoce e que podem, a longo prazo, interferir

negativamente na relação e posição dos maxilares (SIMIONATO et al., 2003).

Liou & Tsai (2004) sugeriram um novo protocolo para protração maxilar,

em que se realiza a Expansão Rápida de Maxila (ERM) de forma alternada

entre semana de expansão e semana de contenção, por um período de nove

semanas. Seguido a este período faz-se uso de máscara facial. O uso

combinado de ERM e máscara facial é uma técnica contemporânea para

protração maxilar em pacientes fissurados. A ERM é usada para facilitar a

protração com o uso da máscara facial. Supõem-se que as suturas inter-

maxilares são desarticuladas após a expansão. Remanesce controverso a

respeito da largura que a expansão deve alcançar ao desarticular as suturas

intermaxilares. Entretanto, expandir mais de 15 mm não é uma prática clínica

23

aceitável aos pacientes. A resposta mecânica à tração inclui alargamento da

sutura, mudança no direcionamento das fibras periodontais, aumento de

osteoblastos, e deposição osteóide na sutura palatina. Por esta razão, a ERM é

reconhecida como expansão osteogênica sutural, assemelhando-se a distração

osteogênica.

2.2 Alterações dos arcos dentários e Análise oclusal

Pruzansky (1955) pesquisou, através de um estudo longitudinal, os

fatores que poderiam alterar as dimensões dos arcos dentários dos pacientes

acometidos por fissuras labiopalatinas, desde o formato alterado do palato até

a constrição do segmento maxilar acometido pela fissura. Considerou que a

diminuição no diâmetro do arco maxilar não deveria ser atribuída as cirurgias

reparadoras em todas as situações. E ainda relatou que o correto

posicionamento das bases ósseas na infância é fundamental para a erupção

dos dentes permanentes e para o crescimento e desenvolvimento maxilofacial.

As cirurgias reparadoras de lábio e palato exercem pressão sobre os

segmentos maxilares, já que as forças exercidas pela musculatura podem

deslocar um ou ambos os segmentos maxilares podendo criar um arco maxilar

distorcido e constrito. E ainda um ajuste compensatório promovido pela língua

nestes pacientes pode desenvolver uma configuração ainda mais anormal da

cavidade oral (SUBTELNY, 1966).

Um estudo foi realizado sobre influência da época das cirurgias

reparadoras no crescimento facial. A hipoplasia maxilar era sempre atribuída as

cirurgias reparadoras, principalmente as de lábio, pois as técnicas cirúrgicas

utilizadas em outros tempos promoviam uma tensão na região dos segmentos

alveolares. Com o passar do tempo e evolução nas técnicas cirúrgicas esta

conseqüência passou praticamente a não acontecer, o que permitiu concluir

que o tipo e não o tempo em que a cirurgia era realizada influía nos resultados

estéticos e funcionais (MAISELS, 1967).

Em avaliação através de modelos de arcos dentários entre pacientes

com fissura de lábio e palato, fissura de palato isolada e grupo controle, desde

o nascimento até os cinco anos de idade foi verificado que as medidas ântero-

posteriores e principalmente as transversais apresentaram um padrão de

24

velocidade de crescimento menor imediatamente após o tratamento cirúrgico, e

que tendiam atenuar-se após os quatro anos de idade (MAZAHERI et al.,

1971).

As mudanças de crescimento da maxila em crianças com fissura

labiopalatina unilateral e de crianças sem deformidades craniofaciais foram

comparadas, através de modelos de gesso, obtidos aos seis meses, dois anos,

três anos e aos quatro anos de idade. Os pacientes fissurados não mostraram

alterações expressivas nas suas dimensões anteriores nesta mesma fase,

somente uma leve diminuição, notando-se um sutil colapso da maxila no

sentido ântero-posterior, entre os três e quatro anos (WADA & MIYAZAKI,

1975).

Através de um estudo em pacientes com fissura labiopalatina unilateral

foi afirmado que o potencial de crescimento destes indivíduos é normal, mas a

intervenção cirúrgica pode influenciar no aparecimento de sequelas, cuja

gravidade pode estar diretamente relacionada a fatores como a técnica e a

época da cirurgia, a magnitude da fissura, o ambiente sócio-econômico, além

de fatores individuais como a carga genética. Analisando as dimensões dos

arcos dentários até a fase adulta, constataram que existem alterações de

crescimento tanto na maxila quanto na mandíbula, entretanto de menor

magnitude na mandíbula do que na maxila, já que esta é acometida

diretamente pela fissura (CAPELOZZA FILHO et al., 1978).

Através de análise em modelos em gesso, foram comparadas as

distâncias intercaninos e intertuberosidades dos arcos dentários de crianças

fissuradas que efetuaram palatoplastia até dezoito meses de idade e os

operados tardiamente. E a conclusão foi de que não houve diferença

estatisticamente significante das medidas entre os grupos, porém consideram

que desvantagens quanto às funções de alimentação, respiração e fonação

estão presentes nestes casos (JORGERSON et al., 1984).

Um estudo longitudinal foi realizado em crianças com fissura

labiopalatina unilateral, desde o nascimento até a fase de cinco anos de idade.

Verificaram que, ao longo do estudo, somente a distância intermolares não teve

alterações significantes quando comparada com a de pacientes normais, mas o

tamanho dos arcos em geral ficou menor. A distância intercaninos apresentou-

25

se menor em fissurados, o que levou os autores a concluir que é esta a medida

mais responsável pela dimensão diminuída (HUDDART & GRABB, 1985).

Foi questionado, por um estudo longitudinal, os resultados a longo prazo

das cirurgias reparadoras, avaliando as dimensões de ambos os arcos

dentários em pacientes com fissura de palato primário e secundário. O grupo

fissurado não foi comparado a um grupo controle mas sim a padrões de

normalidade, e as medidas avaliadas foram as distâncias intercaninos,

intermolares e comprimento do arco. Concluíram que quase todas as

dimensões de maxila e mandíbula do grupo com fissura foram menores do que

o normal, tanto na dentição decídua completa quanto nos outros períodos, com

excessão da distância intercaninos da mandíbula na fase de dentição decídua

e da distância intermolares da maxila na dentição mista. Mesmo assim houve

um crescimento harmonioso das medidas com o aumento da idade.

Salientaram que a mandíbula foi afetada pelas mudanças da maxila, tendo sido

reflexo da sua constrição (ATHANASIOU et al., 1987).

O prognóstico de tratamento foi avaliado em um estudo e classificado

segundo o índice Goslon, aplicado com sucesso para avaliação dos resultados

intercentros, que avalia a relação oclusal em crianças com fissura labiopalatina

unilateral em fase de dentição mista tardia ou permanente precoce. Este índice

classifica o prognóstico de tratamento da oclusão em índices: (1) excelente:

correção satisfatória com tratamento ortodôntico convencional; (2) bom:

correção satisfatória com tratamento ortodôntico convencional; (3) regular:

tratamento ortodôntico complexo com terapia inter-arco de relação classe III;

(4) desfavorável: limite do tratamento ortodôntico isolado na correção da

relação oclusal. A cirurgia ortognática se faz necessária apenas em casos de

estética desfavorável; e (5) muito desfavorável: a cirurgia ortognática é

essencial e única opção na correção da relação oclusal (MARS et al., 1987).

O efeito da oportunidade cirúrgica para fechamento de palato foi

avaliado em duas idades diferentes: um ano e um ano e oito meses. Avaliaram

os arcos de crianças aos três anos de idade, com fenda de palato secundário,

palato primário e secundário unilateral e bilateral, além de um grupo controle.

Foram medidas as distâncias intercaninos, intermolares e comprimento do

arco. Os resultados obtidos demonstraram que não houve diferenças

26

significantes de quaisquer medidas maxilares entre os subgrupos com fissura

no que diz respeito à época da reparação cirúrgica do palato, mas na

mandíbula a distância intercaninos e o comprimento do arco apresentaram-se

maiores no grupo operado precocemente. De um modo geral, todos os

subgrupos apresentaram medidas maxilares menores do que o grupo controle

(NYSTROM & RANTA, 1990).

A relação entre largura da fissura na época da palatoplastia foi

averiguada juntamente com a morfologia craniofacial e as condições de

oclusão presentes aos quatro anos de idade em pacientes portadores de

fissura de palato secundário e fissura de palato primário e secundário. Foram

medidas as distâncias intercaninos e intermolares em ambos os maxilares, e

verificaram que o diâmetro da fissura tem relação de proporção com a distância

intermolares nas crianças com fissura de lábio e palato completa, tanto no arco

superior quanto no arco inferior. Já no grupo que apresentava de palato isolada

não mostrou nenhuma relação de medidas dos arcos com o tamanho da fissura

(SUZUKI et al., 1993).

Direcionado a pacientes com fissura unilateral completa, foram

investigado o desenvolvimento dos arcos dentários de indivíduos que

realizaram a palatoplastia aos cinco anos de idade, e compararam a pacientes

de um grupo controle. A amsotra de crianças na dentição decídua completa

encontrava-se com idade média de quatro anos e oito meses, ou seja, antes da

cirurgia reparadora de palato. Foi constatado que na arcada superior, a

distância intercaninos e o comprimento do arco apresentaram-se menores nas

crianças do grupo fissurado, ao contrário da distância intermolares. No arco

inferior as três medidas apresentaram-se similares ao grupo controle

(TOMANOVÁ & MULLEROVA, 1994).

Honda et al. Estudou as alterações maxilares em crianças japonesas

portadoras de fissura labiopalatina. Avaliando vários tipos de fissura,

concluíram que por volta dos quatro anos de idade as dimensões maxilares em

portadores de fissura de lábio e palato isolado são maiores do que as de

fissuras transalveolares, tanto unilaterais como bilaterais. Foi verificado que a

distância intercaninos é menor em fissuras completas bilaterais, e que o

comprimento do arco em fissuras de lábio e rebordo é o mais largo.

27

Análise quantitativa foi realizada sobre o crescimento da maxila em

pacientes com fissura pré-forame incisivo. Os modelos de gesso para estudo

foram obtidos em três fases distintas, sendo a primeira delas antes da cirurgia

de lábio, a segunda após a cirurgia (por volta de dois anos de idade), e a

terceira com a dentição decídua completa. Diversas medidas foram eleitas para

o presente estudo, inclusive a distância intercaninos, distância intermolares e

comprimento do arco. Os autores comprovaram que as fissuras mais simples

que não comprometem muito a estrutura óssea, estão pouco sujeitas às

influências lesivas intrínsecas a este tipo de malformação. As medidas

referenciadas aumentaram em todas as fases, onde o aumento mais

significativo foi da fase I para a fase II, justificado pela erupção dos dentes

(GOMIDE & ABDO, 1996).

Os estudos com modelos de gesso em pacientes operados mostraram

que a relação interarcos e intra-arcos tendem a mostrar déficit progressivo com

a idade, desde a formação da dentadura até a idade adulta (HEIDBUCHEL &

KUIJPERS-JAGTMAN, 1997).

Um trabalho foi realizado com intuito de averiguar quais são as

alterações ocorridas na fase de dentição decídua completa em ambos os arcos

dentários de crianças com idade entre cinco e seis anos, com fissura

labiopalatina unilateral completa, visando um diagnóstico precoce das más-

oclusões da dentição permanente, a fim de evitar e minimizar algumas

conseqüências indesejáveis e deletérias ao paciente. O fato de o cirurgião

dentista estar ciente das alterações dimensionais ocorridas nos arcos dentários

é de extremo interesse terapêutico, tanto no que se refere à ortodontia, quanto

à interação multiprofissional necessária, sendo considerado, inclusive, como

fundamental à avalização de resultados cirúrgicos. A oclusão decídua dos

pacientes, através de modelos foi classificada, de acordo com o prognóstico de

tratamento em: Índice 1 – excelente: trespasse vertical e horizontal positivos;

ausência de mordidas cruzadas; crescimento maxilofacial muito bom; Índice 2 –

bom: trespasse vertical e horizontal positivos; mordida cruzada posterior uni ou

bilateral; crescimento maxilofacial bom; Índice 3 – regular: mordida topo a topo

anterior ou mordida cruzada anterior; mordida cruzada posterior uni ou bilateral;

crescimento maxilofacial deficiente; Índice 4 – pobre: limite do tratamento

28

ortodôntico; Índice 5 – muito pobre: somente cirurgia ortognática (ATACK et al.

, 1997).

Heidbuchel (1998) preferiu considerar separadamente apenas o gênero

masculino por notar que na grande maioria dos estudos, os sexos são

avaliados conjuntamente para compor número suficiente para análise

estatística. Nesta pesquisa, foram acompanhados o desenvolvimento da maxila

de crianças com fissura labiopalatina bilateral e de um grupo controle, desde o

nascimento até os quatro anos de idade. A região da distância intercaninos

mostrou-se bem maior no grupo com fissura do que no grupo controle na época

do nascimento, situação que se normalizou aos quatro anos, com a dentição

decídua completa. O comprimento total do arco apresentou um aumento ínfimo

até os quatro anos, enquanto o grupo controle apresentou um aumento

contínuo no decorrer de todo o período avaliado, tendo valores maiores do que

do grupo com fissura na avaliação final.

Baseando-se na oclusão de pacientes com fissura de lábio e palato

bilateral, considerado o tipo mais difícil para reparação cirúrgica, foram

comparados dois diferentes tempos cirúrgicos para palatoplastia: um ao longo

do primeiro ano de vida e outro tardio, por volta dos oito anos de idade,

observando quais resultados apresentariam maiores alterações das dimensões

dos arcos. Foi feito um estudo longitudinal, e na fase da dentição decídua os

valores obtidos foram comparados a valores de normalidade pré-estabelecidos

por Moorrees (1959). Constatou-se que nesta fase, por volta dos três anos de

idade, as distâncias intercaninos em ambos os arcos e a distância intermolares

na maxila apresentavam-se diferentes entre os dois grupos, tendo medidas

melhores nos pacientes que foram operados tardiamente, vindo a tornarem-se

semelhantes com o evoluir da idade (MELISSARATOU & FRIEDE, 2002).

Crianças com fissura labiopalatina unilateral foram avaliadas aos cinco

anos de idade para averiguar os efeitos das cirurgias nos arcos afetadas pela

fissura. Foi medido o comprimento do arco, a distância intercaninos e a

distância intermolares. Concluíram que todas as dimensões da maxila eram

menores em fissurados do que no grupo controle, e que a única diferença que

poderia ser ressaltada é entre os sexos, onde a distância intermolares maxilar

apresentou-se menor em meninas do que em meninos, tanto para fissurados

29

quanto para não fissurados. Na mandíbula, todas as medidas avaliadas

apresentaram-se menores no sexo feminino, não havendo diferença entre o

grupo com fissura e sem fissura (DI BIASE et al., 2002).

Em um trabalho comparativo entre os arcos dentários em crianças com

fissura labiopalatina unilateral, fissura de palato primário e secundário

unilateral e crianças de um grupo controle, verificaram-se que as dimensões

dos arcos do grupo com fissura unilateral completa diferenciavam-se das dos

grupo controle. O mesmo já não foi verificado entre os portadores de fissura

incompleta e o grupo sem fissura. A amostra foi constituída de crianças com

três anos de idade, onde foram avaliadas as distâncias intercaninos e

intermolares, o perímetro e o comprimento do arco. A distância intermolares foi

a única que não se mostrou diferente nos três grupos, já a distância

intercaninos apresentou-se menor no grupo com fissura completa do que nos

outros dois grupos, assim como o comprimento e perímetro da arcada

(GARRAHY et al., 2005).

Os modelos de estudo em gesso têm uma longa e comprovada história

na Ortodontia, sendo considerados o “padrão ouro” com vantagens que vão

desde a técnica rotineira, facilidade de produção, baixo custo e possibilidade de

montagem em articulador para avaliação em três dimensões. Através deles

consegue-se medidas fidedignas de fácil avaliação além de permitir a avaliação

de resultados intercentros através das classificações em índices oclusais

(RHEUDE et al., 2005).

Foi sistematizado um novo índice conhecido como “Índice Baurú” para

avaliação da condição oclusal em pacientes com fissura labiopalatina bilateral

na dentição permanente, compreendendo uma escala de 1 a 5 com grau

crescente de severidade considerando a relação interarcos, a forma do arco

dentário superior e a inclinação dos incisivos superiores. Índice 1 – trespasse

vertical e horizontal positivos; incisivos superiores com inclinação lingual;

ausência de mordidas cruzadas; boa forma do arco dentário superior e da

abóbada palatina; Índice 2 – trespasse vertical e horizontal positivos; incisivos

superiores com inclinação normal ou inclinação lingual; mordida cruzada

posterior uni ou bilateral; boa forma do arco dentário superior e da abóbada

palatina; Índice 3 – mordida topo a topo anterior ou mordida cruzada anterior;

30

incisivos superiores com inclinação normal ou inclinação lingual; mordida

cruzada posterior uni ou bilateral; arco dentário superior atrésico, com pouca

profundidade do palato; Índice 4 – mordida cruzada anterior; incisivos

superiores com inclinação normal ou inclinação vestibular; mordida cruzada

posterior uni ou bilateral; arco dentário superior atrésico, com pouca

profundidade do palato; Índice 5 – mordida cruzada anterior de grande

magnitude; incisivos superiores com inclinação normal ou inclinação vestibular;

mordida cruzada posterior uni ou bilateral; arco dentário superior atrésico, com

pouca profundidade do palato (OZAWA et al., 2011).

2.3 Ortopedia pré cirúrgica

Embora os bons resultados oclusais tenham sido demonstrado na

dentição decídua, como descrito por Huddart em 1972, os estudos a longo

prazo não confirmam o mesmo na dentição permanente. O efeito da ortopedia

pré-cirúrgica sobre o alinhamento dental vem sendo considerado uma

conseqüência lógica da melhora da simetria alveolar (O`DONNELL, 1974).

Com a ortopedia pré-cirúrgica foi demontrado que de fato não ocorria

crescimento adicional de tecido. Porém, que era de conhecimento geral que

este tratamento destinava-se ao realinhamento dos elementos ósseos do

maxilar, também incentivando o crescimento da prateleira palatina lateral

quando possível (HUDDART & GRABB, 1977).

O tratamento do paciente com fissura labiopalatina inicia-se na infância,

com as cirurgias plásticas primárias. Os protocolos de tratamento são inúmeros

e nada consensuais. Com intuito de facilitar as queiloplastias primárias, alguns

centros utilizam terapias alternativas prévias com a intenção de reduzir a

projeção da pré-maxila. As condutas terapêuticas mais comuns comentadas na

literatura são o reposicionamento ortopédico da pré-maxila (GNOINSKI, 1982).

Mc Neil (1984) considerou que o tratamento pré-cirúrgico proporcionava

não só uma forma mais normal ao arco, mas também que o processo

estimulava o crescimento tecidual.

Para Hochban & Austerman (1989) consegue-se proporcionar algumas

alterações posturais através da utilização de aparelhos pré-cirúrgicos, como a

31

manutenção da língua fora do espaço da fenda permitindo assim o crescimento

sem obstáculos. Além disto a ortopedia pré-cirúrgica pode resultar em melhor

angulação das prateleiras palatinas, porque descendem em posição mais

horizontal, contribuindo para o estreitamento da fenda. O realinhamento dos

elementos ósseos da fenda alveolar proporcionou uma base mais normal para

a cirurgia.

Trenité et al. (1990) em um estudo observou e discutiu o uso da

ortopedia pré-cirúrgica em pacientes com fissuras. Vários autores abordaram

com suas opiniões assuntos relacionados aos diversos protocolos de

tratamento. O Dr. Berkowits em uma visita a Schisiscentrum Rotterdam em

novembro de 1986 acompanhou um método multidisciplinar de atendimento

aos pacientes com fissura labiopalatina, onde eram tratados com uso de

“estimuladores de crescimento” (fig.3) objetivando proporcionar uma ótima

forma anatômica maxilar e situação funcional. Durante sua visita, ele percebeu

uma maior aproximação dos segmentos maxilares em muitos destes pacientes

(fig.4).

Figura 3. “estimuladores de crescimento”: caso de fissura unilateral e de

fissura bilateral.

FONTE: TRENITÉ, 1990.

32

Figura 4. Caso de fissura labiopalatina completa unilateral: 4 dias de idade;

com terapia ortopédica pré-cirúrgica antes da cirurgia de lábio; com terapia ortopédica

pré-cirúrgica antes da cirurgia de palato.

FONTE: TRENITÉ, 1990.

O crescimento maxilar se mostrou de forma relativamente normal, em

um estudo no Siri Lanka com pacientes sem cirurgias ou alguma outra forma

de tratamento. Comprovou-se então que a influência com o maior potencial de

perturbação do crescimento no tratamento de fissura labial e fenda palatina é a

natureza da cirurgia (Mc CANCE et al., 1993).

Baseado na escala de Goslon, foi demonstrado em um estudo que os

desenlaces clínicos do tratamento cirúrgico de Sommerlad obtiveram melhores

resultados oclusais do que os dos melhores centros de estudo Eurocleft

utilizando a técnica de Di Biase de ortopedia pré-cirúrgica. E mais

recentemente não foi constatada diferença na estética facial de 40 pacientes

com fendas / fissuras bilaterais de lábio e palato, todos tratados pelo mesmo

cirurgião, metade dos quais se submeteu a ortopedia pré-cirúrgica e metade,

não (ROSS & MACNAMERA, 1994).

Um teste randomizado foi realizado sobre alimentação em um grupo que

usava “placas de alimentação”, verificando-se que as placas não eram

necessárias para estabelecer a alimentação bem sucedida, e elas foram

abandonadas no início do estudo. Muitos centros em todo o mundo, que

produzem resultados excelentes a longo prazo, não usam as chamadas “placas

de alimentação”, e os lactentes crescem na preparação da cirurgia com apoio

minucioso e experiente para a amamentação (SHAW et al., 1999).

Peltromaki et al. (2001) realizou um estudo retrospectivo no Instituto de

Cirurgia Plástica da New York University Medical Center, com objetivo de

examinar possíveis associações entre a gravidade da fissura em lactentes e o

crescimento maxilar em crianças com fissura labiopalatina completa unilateral.

Foram feitas medições em bebê através de modelos de estudo A amostra

consistiu em Vinte e quatro casos não sindrômicos de fissura labiopalatina

completa unilateral tratados durante o anos de 1987 a 1994. Todos os

pacientes receberam tratamento uniforme (ortopedia pré-cirúrgica seguida de

33

gengivoperioplastia para fechar a fenda alveolar combinada com a reparação

do lábio e do nariz em uma única etapa, com a idade de 3 a 4 meses. O

fechamento do palato foi realizada com a idade de 12 a 14 meses).

Realizaram-se medidas através dos modelos em recém-nascidos com idade de

dois a seis dias e posteriormente aos 5 a 6 anos. Os resultados demonstraram

a grande variação na gravidade da fissura labiopalatina no nascimento (Fig.5).

Pacientes com fissuras extensas e circunferência ou comprimento do arco

pequeno demostraram um crescimento maxilar menos favorável do que

aqueles com fissuras pequenas e circunferência ou comprimento do arco

grande ao nascimento (PELTOMAKI et al., 2001).

Figura 5. Modelos de estudo de recém-nascidos demonstrando as variações

de gravidade das fissuras mensuradas em milímetros.

FONTE: PELTOMAKI, 2001.

Foi descrito um estudo sobre a ortopedia pré-cirúrgica, mostrando sua

finalidade: 1)proporcionar nutrição adequada; 2)manter ou levar os segmento

maxilares à posição anatômica correta; 3)diminuir os problemas respiratórios e

auditivos; 4)prevenir a irritação do septo nasal; 4)orientar a posição anatômica

da língua; 5)estimular o crescimento ósseo nas bordas da fissura; e 5)servir de

apoio psicológico a família. Porém a terapia encontra problemas quanto ao uso

desses aparelhos por falta de colaboração da família. O sucesso deste

tratamento precoce depende muito da retenção e estabilidade da placa

ortopédica e, naturalmente a confecção é extremamente dependente da

qualidade da moldagem maxilar. O molde inicial é obtido com moldeiras de

estoque e, a partir do primeiro modelo, confeccionam moldeiras individuais de

resina acrílica e perfurada. A melhor posição da criança é o decúbito ventral, de

preferência no colo da mãe que lhe passará maior apoio psicológico e

proporcionará maior conforto. A conclusão deste estudo é de que realmente o

34

recém-nascido fissurado, inquestionavelmente, representa o jovem paciente

que desafia a imaginação e capacidade diária de todo ortodontista, e que o

tratamento ortopédico/ortodôntico é de importância primordial para se obter

melhores resultados nos pacientes com fissura labiopalatina (CARVALHO et

al., 2004).

Um estudo retrospectivo avaliando a relação da severidade da fissura

labiopalatina unilateral com o crescimento maxilar foi realizado em um grupo de

29 crianças não sindrômicas, onde seguiu-se um protocolo de tratamento

utilizando as placas oclusoras de palato, queiloplastia de 3 à 6 meses de idade

e palatoplastia aos 12 meses de idade. Nos moldes utilizados para fabricação

da placa oclusora de palato realizados nos bebês foram mensurados a

gravidade da fissura labiopalatina, e aos 9 anos de idade através de

Cefalometrias foi avaliado o grau de comprometimento no crescimento maxilar.

A conclusão deste estudo sugeriu uma influência associada entre a severidade

da fissura e o crescimento maxilar (CHIU et al., 2011).

2.4 Enxerto ósseo alveolar

Foi realizada uma pesquisa em um grupo de 24 pacientes fissurados.

Nem todo paciente fissurado é um candidato para enxerto ósseo secundário.

Este procedimento causou controvérsias na reabilitação de pacientes com

fenda labial e palatina. Embora foram publicados os primeiros relatos de

enxerto ósseo primário na literatura alemã por Lexer em 1908 e Darchter em

1914, o procedimento não foi popularizado até 1950, quando muitos centros

europeus e americanos adotaram a técnica. Técnicas de enxerto ósseo

secundário aguardam o crescimento até o começo da erupção da dentição

permanente. Vários centros adotaram este procedimento e informaram

resultados favoráveis. Depois de avaliar pacientes tratados sem enxerto ósseo

em sua instituição, chegou a várias conclusões: 1- resultado cosmético

desfavorável, com falta de apoio da base alar e projeção nasolabial no lado da

fenda; 2- condições intra-orais deficientes: persistentes fístulas oro-nasais,

terapias ortodônticas instáveis e com extrações de pré-molares, reposição

protética de dentes perdidos em região de fenda, além de problemas

periodontais dos dentes adjacentes a fenda. Indicações para este

procedimento incluem cinco benefícios: 1- ajuda no fechamento de fístulas oro-

35

nasais persistentes; 2- provisão de apoio ósseo para dentes não-erupcionados

e adjacentes à fenda; 3- formação de um processo alveolar contínuo; 4-

estabilização dos segmentos maxilares e 5- apoio da base alar e contorno

nasolabial. Em seu estudo, os pacientes foram examinados por Ortodontistas,

periodontistas, protesista e cirurgião bucomaxilofacial. Todos os pacientes

foram operados pelo mesmo cirurgião e a técnica foi descrita primeiro por

Boyne e Sands, que consistiu de enxerto de osso ilíaco. Dezessete sofreram

enxerto antes da erupção do canino, e em apenas um requereu exposição

cirúrgica e tracionamento ortodôntico do canino. Em geral, caninos

erupcionados após o enxerto parecem mais estáveis comparados aos

erupcionados antes do enxerto. Houve aparecimento radiográfico normal de

trabeculado ósseo na região, com exceção de dois casos que eram fendas

bilaterais, e este aparecimento ocorreu com diferentes padrões comparados

com lados opostos. A estabilidade da premaxila nestes casos progride de seis

meses a um ano. A cronometragem da colocação do enxerto ósseo é melhor

determinada por desenvolvimento dental e não por idade cronológica. Em sua

experiência, deve ocorrer antes da erupção do canino quando ele estiver com

½ à ⅔ de raiz formada. Dado algumas circunstâncias, é desejável para colocar

o enxerto em uma fase mais precoce de desenvolvimento, especialmente se

incisivos laterais ou centrais adjacentes à fenda estiverem girados, e o seu

alinhamento exige movimentos em região da fenda. Observou resultados mais

previsíveis quando são iniciados movimentos dentários na região enxertada

mais cedo, duas a três semanas após o enxerto (TURVEY et al., 1984).

Houve uma pesquisa com 28 pacientes com FLP unilateral. Foram

submetidos à enxerto ósseo em idades entre oito e 13 anos. Avaliou-se

condições periodontais dos dentes em região de fenda de um período anterior

ao enxerto ósseo até a erupção completa do canino na região enxertada.

Observou-se aumento de gengiva inserida e queratinizada. Os caninos em

regiões enxertadas mostraram condições semelhantes ao de lado oposto. Os

resultados foram 14 a 62 meses após o enxerto ósseo. Apenas em um

paciente não obteve sucesso, devido a uma infecção pós-operatória. A

influência de intervenção ortodôntica não foi avaliada neste trabalho, apesar de

oito pacientes terem passado por terapia ortodôntica antes do exame pré-

36

operatório e 13 pacientes entre a cirurgia e o exame pós-operatório (Andlin-

Sobocki et al., 1995).

Foi realizado um estudo a longo prazo com 46 pacientes com FLP

unilateral tratados com enxerto ósseo secundário realizado por diferentes

cirurgiões com diferentes graus de experiência, onde foram avaliados: largura

da fenda, fase de erupção do canino, presença ou ausência e posicionamento

de incisivo lateral permanente. Enxerto de osso secundário em fendas

alveolares de pacientes fissurados tornou-se um procedimento bem aceito e

vantajoso. As vantagens podem ser resumidas como: 1- estabilização do arco

dental; 2- facilitação da erupção do canino; 3- apoio ósseo para dentes

adjacentes à fenda; 4- aumento da base alar do nariz; 5- facilitação do

fechamento de fístulas oro-nasais; 6- possibilidade de inserção de implante de

titânio para suporte de um dente artificial. A idade média dos pacientes foi de

13,6 anos. Dados clínicos relacionados à cirurgia foi de uma média de 88 ml.de

sangue perdido, duração média de 86 min. A altura de osso alveolar era maior

quando o enxerto foi executado antes da erupção do canino, e por cirurgiões

mais experientes (KALAAJI et al., 1996).

Foram estudadas vantagens e desvantagens entre o enxerto ósseo

primário e secundário. Apesar de poucos indicarem o enxerto primário, o que

se defende na realização deste procedimento é que previne o colapso maxilar

dando melhor apoio ósseo e maior reparação de tecido mole e base alar,

facilitando a alimentação e desenvolvimento de uma dentição normal. Porém,

estudos a longo prazo mostraram que o enxerto não mantém o ritmo de

desenvolvimento vertical do processo alveolar e inibe o crescimento lateral e

anterior da maxila provocando um crescimento facial desfavorável. Já no

enxerto ósseo secundário há um pequeno rompimento do crescimento facial,

pois o paciente já atingiu boa parte dele antes do enxerto ser realizado. Além

disso, os caninos impactados quando presentes tendem a migrar na área

enxertada, resultando num melhor desenvolvimento da dentição e seu aspecto

periodontal, o que facilita o posterior tratamento ortodôntico e sua estabilidade.

Apesar das vantagens e desvantagens de cada método, algum grau de

hipoplasia de terço médio de face e dismorfia focal permanece em todos os

pacientes fissurados após enxerto primário ou secundário. O autor optou por

37

enxerto ósseo secundário, pois os estudo indicam não inibição do crescimento

maxilar, além de diversas vantagens: 1- em um paciente mais velho, mais osso

está disponível para retirar do ilíaco; 2- enxerto realizado pouco antes da

erupção do canino ajuda na sua erupção na região enxertada, levando suporte

ósseo, estabilizando o enxerto e dando melhor condições periodontais na

região (KOKKINOS et al., 1997).

Já se foi comentada a persistência do alvéolo fissurado. As cirurgias

primárias defendidas no HRAC – USP incluem manipulação apenas de tecido

mole: queiloplastia e palatoplastia, o que significa que após as cirurgias

reconstrutoras persiste a ausência de tecido ósseo entre os processos

palatinos. Este aspecto ganha importância clínica na área do rebordo alveolar

cuja deficiência óssea impede a movimentação ortodôntica dos dentes

adjacentes e limita o alinhamento dentário aos segmentos alveolares

separados. Visando concepções alternativas e mais eficientes de tratamento, o

HRAC - USP deu um passo adiante quando importou de Oslo e introduziu

recentemente em seu protocolo de tratamento das fissuras com defeito ósseo

alveolar o projeto de “enxerto ósseo secundário” na dentadura mista,

preferencialmente antes da irrupção do canino permanente, na faixa etária

compreendida entre nove e 11 anos. Esse enxerto de osso medular, retirado da

crista ilíaca, preenche o alvéolo e se reintegra totalmente dentro de três meses,

permitindo a irrupção espontânea bem como a movimentação ortodôntica

sobre o novo osso, sem o inconveniente de restringir o crescimento sagital e/ou

vertical da maxila. A despeito dos benefícios do enxerto ósseo secundário, a

escassa literatura não confirma a melhora da estabilidade nas dimensões

transversais do arco dentário superior. Para a reabilitação máxima do paciente

fissurado não basta a contribuição da Ortodontia. Há um ponto capital que deve

ser mantido em mente: uma equipe atada a uma filosofia unívoca que encerre

um mínimo de ética e de responsabilidade compartilhada, reconhecendo

deficiências e lutando para superá-las com atitudes racionais e positivas

(SILVA FILHO et al., 1998).

Um estudo panorâmico do enxerto ósseo secundário no protocolo de

tratamento do paciente com fissura labiopalatina avalia, retrospectiva e

longitudinalmente, com radiografia panorâmica (FIG. 6), o comportamento do

38

canino permanente após a realização do enxerto ósseo secundário. Segundo

Capelozza Filho & Silva Filho , do ponto de vista ortodôntico, o que as fissuras

pré-forame incisivo completas (fissura de lábio e rebordo alveolar) e

transforame incisivo (fissura completa de lábio e palato) guardam em comum

diz respeito ao comprometimento do rebordo alveolar. Ambas as fissuras

segmentam o arco dentário na região do incisivo lateral, quase sempre

ausente. As cirurgias plásticas primárias, realizadas nos primeiros meses

(queiloplastia) e anos de idade (palatoplastia), reparam o defeito do tecido

mole, deixando uma fissura alveolar residual (FIG. 7). A persistência do defeito

ósseo alveolar constitui um limite para a futura terapia ortodôntica já que por

principio os dentes só podem ser movimentados dentro do osso. Diante deste

limite, a reabilitação desses pacientes combina o alinhamento dos dentes nos

seus respectivos segmentos alveolares com a subseqüente reposição protética

do incisivo lateral. Durante longo tempo, a preservação da fissura alveolar

refletiu o protocolo de tratamento obedecido no HRAC - USP até 1980. A partir

de então, graças ao seu tenaz empenho, o HRAC-USP mudou, seguindo a

experiência positiva de outros centros. O limite anatômico imposto pela

descontinuidade do tecido alveolar foi vencido pelo preenchimento completo do

defeito ósseo com osso medular esponjoso autógeno, retirado da crista ilíaca,

num procedimento cirúrgico definido como enxerto ósseo. Nos dias de hoje, o

enxerto constitui realidade inquestionável no protocolo de tratamento dos

principais centros mundiais de reabilitação de pacientes portadores de fissura.

A diferença fundamental entre eles, motivo de grande controvérsia, reside

principalmente na época em que este enxerto é realizado. De acordo com a

época de realização, o enxerto pode ser considerado primário, secundário e

terciário (ou tardio). Para Johanson & Ohlsson o enxerto é dito primário quando

realizado na primeira infância, na mesma época das cirurgias plásticas

primárias. Argumenta-se que a agressividade resultante deste enfoque precoce

prejudica ainda mais o crescimento maxilar, e justamente pelo seu caráter

contraditório e contraproducente foi rejeitado pelo HRAC-USP, assim como tem

sido abandonado por muitos dos centros que o praticavam. Quando realizado

mais tarde, no final da dentadura mista, recebe o nome de enxerto ósseo

secundário. O enxerto ósseo mais aceito entre os terapeutas e o escolhido

para fazer parte do protocolo de tratamento do HRAC - USP é o enxerto ósseo

39

secundário. E segundo Boyne & Sands deve ser realizado preferencialmente

antes da irrupção do canino permanente, prima por garantir suporte periodontal

para a irrupção e preservação dos dentes adjacentes à fissura. O enxerto

ósseo na dentadura permanente citado por Epstein et al., realizado após o

término do tratamento ortodôntico corretivo, também muito usado, recebe o

nome de enxerto ósseo tardio ou terciário. Está indicado principalmente para

facilitar a reabilitação protética e periodontal, além de favorecer o fechamento

de fístulas buconasais persistentes. Apresenta o inconveniente de não resolver

problemas de perda óssea nos dentes adjacentes à fissura, e ocasionalmente

provocar reabsorção radicular progressiva no terço cervical dos dentes

adjacentes à fissura, principalmente o canino. A julgar pela criteriosa literatura,

o enxerto ósseo secundário concilia oclusão e face ao transformar o alvéolo

fissurado num alvéolo íntegro, sem potencializar o já conhecido efeito

iatrogênico das cirurgias primárias sobre o crescimento da maxila. A técnica

cirúrgica foi difundida e popularizada pela equipe de Oslo. O osso medular

enxertado preenche a fissura alveolar residual incorporando-se

anatomicamente ao osso adjacente, tornando-se indistinguíveis na imagem

radiográfica após um período médio de três meses. Essa incorporação

estrutural foi comprovada histologicamente em macacos rhesus jovens e

parece ocorrer com maior velocidade em pacientes mais jovens. O benefício

mais importante do enxerto ósseo secundário, do ponto de vista ortodôntico, é

que, além do padrão estrutural adquirido na radiografia, o osso recém-

enxertado assume para si as funções do osso alveolar, permitindo inclusive a

migração espontânea do canino adjacente em formação e em irrupção ativa.

Quando o canino não irrompe espontaneamente, é possível lançar mão do

tracionamento ortodôntico. De uma ou de outra maneira, o dente ao irromper

traz consigo o periodonto de sustentação e proteção, mantendo na maior parte

das vezes uma boa altura do septo ósseo interdentário, razão pela qual os

resultados periodontais são superiores quando o enxerto ósseo precede o

aparecimento do canino na cavidade bucal. A aparência clínica da região é

boa, com contorno normal do rebordo alveolar. A soma das benécies atribuídas

ao enxerto ósseo secundário é grande demais para ser contida nas fronteiras

da discussão meramente estética. Com o novo protocolo de tratamento a

Ortodontia subordinou-se ao enxerto ósseo secundário, centrando a fase ativa

40

da mecanoterapia em dois estágios bem definidos: pré e pós-enxerto ósseo

secundário. A fase pré-enxerto ósseo prepara o arco dentário superior para

receber o osso, proporcionando assim melhor acesso ao cirurgião no trans-

operatório, e alinha os incisivos permanentes quando necessário. Esse preparo

inclui mecânica predominante transversal, com a expansão ortodôntica ou

preferencialmente ortopédica – vocação comprovada na equipe do HRAC -

USP na dentadura mista, com o intuito de reposicionar os segmentos palatinos.

Ocasionalmente a mecânica transversal pode ser complementada com a

ortopedia sagital, diante da tração reversa da maxila, nos casos de deficiência

sagital tratável ortodonticamente. A Ortodontia pós-enxerto ósseo, agora na

ausência da fissura alveolar, tem início três meses após o preenchimento

ósseo, na dependência do exame radiográfico, e objetiva o posicionamento

final dos dentes permanentes, incluindo a movimentação de dentes na área

enxertada. O auto-transplante de osso elimina o defeito ósseo como limite para

o planejamento ortodôntico. Este estudo, radiográfico e retrospectivo, permitiu

fazer uma avaliação longitudinal, durante um período médio de três anos, com

uma variação entre um ano e cinco anos de acompanhamento de 50 pacientes

escolhidos aleatoriamente no arquivo de documentação do HRAC-USP. Os

pacientes selecionados inauguraram uma nova fase dentro da pesquisa clínica

do HRAC - USP visto que todos passaram pelo jovem protocolo de tratamento

da instituição: a- cirurgias primárias na infância, b- ausência de ortopedia

maxilar precoce pré e pós-cirurgias primárias, c- tratamento ortodôntico na

dentadura mista, d- enxerto ósseo secundário no final da dentadura mista, e e-

tratamento ortodôntico corretivo final. O acompanhamento radiográfico destes

50 pacientes com fissura envolvendo o rebordo alveolar comprovou a

espetacular adaptação do osso medular esponjoso da crista ilíaca transportado

para a área receptora, chegando a ser impossível distinguir os limites mesial e

distal da área fissurada; fato já consagrado na literatura. Ficou comprovado

também pelas radiografias oclusais e principalmente panorâmica que a medida

que o tempo passa o canino desce em direção ao plano oclusal, atravessando

o osso enxertado e criando uma boa condição periodontal (FIG. 8). Isso

concorda com a literatura, que tem declarado que os dentes tendem a irromper

através do osso enxertado. Durante um período médio de três anos de

acompanhamento, o canino percorreu uma distância média de 10 mm na sua

41

trajetória em direção ao plano oclusal, o que corresponde a uma velocidade

média de 3,3 mm, ao ano. Embora o panorama terapêutico do odontólogo, em

especial do Ortodontista, tenha melhorado com o enxerto ósseo secundário,

não se pode considerar resolvido de uma vez por todas o problema do canino.

Ele tende a irromper através do novo osso. Como foi comentado, 72% dos

caninos irromperam espontaneamente. Mas ocasionalmente o canino precisa

de estímulo extrabiológico para sua irrupção. Vários autores têm comentado a

possibilidade de condutas cirúrgicas, acompanhadas ou não de intervenções

ortodônticas, com o intento de estimular a irrupção deste dente na área

enxertada. Essa conduta inclui a simples exposição dos caninos em questão,

com dados na literatura da ordem de 9% e 17%, e o tracionamento ortodôntico

com porcentagens da ordem de 5%, 7%, 50% e 56%. O ponto alto da irrupção

do canino através do enxerto ósseo está na possibilidade de finalização do

tratamento ortodôntico sem prótese ou, no caso da opção pela prótese na

região do incisivo lateral ausente, sem a necessidade da gengiva artificial

(SILVA FILHO et al., 1999).

Figura 6. Acompanhamento radiográfico (radiografia panorâmica) desde 1 mês antes do enxerto até dois anos e quatro meses após o mesmo.

FONTE: SILVA FILHO et al., 1999.

42

Figura 7. Fissura unilateral completa de lábio (A) e palato (B) (transforame unilateral do lado direito). Queiloplastia (C) realizada aos três meses de idade e palatoplastia (D) realizada aos 18 meses de idade.


43

Figura 8. Acompanhamento da irrupção do canino permanente na área enxertada A) Pré enxerto ósseo B) Pós-enxerto ósseo C) Três meses pós-enxerto ósseo D) Seis meses pós enxerto ósseo E) Um ano pós enxerto ósseo F) Um ano e dois meses pós enxerto ósseo.


Resultados mais favoráveis foram alcançados em casos de enxerto

ósseo alveolar antes da erupção do canino juntamente com tratamento

ortodôntico pré e pós-enxerto, do que em casos de enxerto ósseo alveolar após

a erupção do canino. Pacientes com FLP devem receber tratamento cirúrgico,

ortodôntico, fonoaudiológico e dentário seguindo um conceito de protocolo

multidisciplinar. O cronograma de tratamento faz parte do sucesso do

tratamento de enxerto ósseo secundário. Existe uma diferenciação entre o

enxerto ósseo secundário antes e após a erupção do canino. A taxa média de

sucesso a longo prazo do enxerto ósseo secundário é de 72%, variando de

95% quando realizado antes da erupção do canino, e 67% a 91% quando

realizado após a erupção do canino (Schultze-Mosgau et al., 2003).

Foram avaliados os resultados de enxerto ósseo alveolar secundário em

pacientes com diversos tipos de fenda. Os melhores resultados foram

alcançados quando o enxerto realizado entre nove e 11 anos, antes da erupção

do canino. Em todos os pacientes, o enxerto foi realizado seguindo o mesmo

44

protocolo (proposto por e pelo mesmo cirurgião). Quando as cirurgias foram

realizadas antes da erupção do canino a taxa de sucesso para fissuras pré-

forame, fissuras transforame unilateral, e fissuras transforame bilateral foram

94, 95 e 91% respectivamente. Porém, quando realizadas após a erupção do

canino as taxas de sucesso foram 96, 83, e 68% respectivamente. As

diferenças nas taxas de sucesso nas fissuras não foram significativas

estatisticamente. Antes de começar o tratamento ortodôntico, a região

enxertada deve ser cuidadosamente examinada. Quando se tem êxito no

enxerto, o tratamento ortodôntico pode ser iniciado, porém quando isto não

ocorre, não podemos movimentar ortodonticamente o dente em região de

fenda, antes de uma segunda intervenção cirúrgica (JIA et al., 2006).

Carvalho (2011) através de um estudo em 24 pacientes com FLP

transforame unilateral na época ideal para realização do enxerto ósseo alveolar

(antes da irrupção do canino permanente) avaliou a regeneração óssea nos

defeitos alveolares congênitos com proteína morfogenética óssea (rhBMP-2)

em membrana de colágeno reabsorvível. A amostra foi dividida em grupo

controle onde receberam enxerto autógeno de crista ilíaca e o grupo teste

onde receberam proteína morfogenética óssea recombinante humana (rhBMP-

2) em esponja de colágeno absorvível (MCA). Em ambos os grupos foram

feitos controles pós-operatórios através de radiografias periapicais e

tomografias no período de 06 e 12 meses, além de exames clínicos neste

intervalo. A conclusão foi de que a rhBMP-2 em membrana reabsorvível de

colágeno produziu resultado semelhantes ao enxerto autógeno de medula de

crista ilíaca.

45

3 PROPOSIÇÃO

Baseado na presente Revisão de Literatura, onde é colocada de forma

relevante a questão da influência das cirurgias primárias no crescimento

craniofacial, a importância deste trabalho se dá diante à necessidade de avaliar

o uso de ortopedia precoce em pacientes com fissura labiopalatina para

reposicionamento maxilar por meio de placas oclusoras de palato.

O objetivo deste trabalho consistiu em avaliar a eficácia no uso das

placas oclusoras de palato em pacientes com fissura labiopalatina transforame

incisivo unilateral classificando a oclusão segundo índice de Atack.

46

4 MATERIAIS E MÉTODOS

De acordo com a pesquisa aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa

da SMSDC-RJ pelo protocolo n° 0186.0.314.000-10, em uma avaliação de

aproximadamente 300 prontuários de pacientes nascidos entre os anos de

2003 à 2006 em tratamento no HMNSL-RJ foram encontrados 74 pacientes

com FLP transforame incisivo unilateral que submeteram-se ao uso de placas

oclusoras de palato. Seguindo de forma rigorosa os critério de inclusão em

busca de uma amostra homogênea conseguiu-se selecionar modelos

ortodônticos de gesso de 06 pacientes com idade entre 05 e 07 anos, de

ambos os sexos.

4.1 Critérios de inclusão

Foram incluídos na amostra pacientes que se apresentaram com:

1. termo de consentimento livre e esclarecido assinado, atestando

anuência pesquisa sem qualquer tipo de remuneração,

2. fissura labioplatina transforame incisivo unilateral e dentição

mista,

3. uso regular de ortopedia precoce para reposicionamento maxilar

por meio de placas oclusoras de palato,

4. tratamento precoce através das cirurgias primárias de

queiloplastia em tempo único e palatoplastia,

5. antes da cirurgia de enxerto ósseo alveolar secundário.

4.2 Obtenção dos elementos de diagnóstico

Os pacientes foram submetidos à moldagem com silicona de

condensação para confecção de modelos de gesso. A verba para as despesas

relativas a esta modalidade de documentação foi provida pelo autor deste

projeto.

4.3 Caracterização dos métodos sob estudo

Foram obtidos modelos ortodônticos com gesso pedra branco,

recortados e polidos, dos arcos superior e inferior, com registro em cera da

máxima intercuspidação habitual. Os modelos estavam isentos de bolhas ou

47

fratura. Ademais, as regiões anatômicas em estudo apresentavam-se

devidamente reproduzidas.

Os modelos de gesso foram avaliados por 01 examinador previamente

orientado e calibrado. O examinador realizou a avaliação dos modelos duas

vezes em um intervalo de 07 dias – erro intra-examinador (repetibilidade).

4.4 Avaliação das características oclusais

As características oclusais foram registradas em planilhas separadas

segundo o método de diagnóstico. E estas classificadas de acordo com o

índice de Atack (FIG. 9 à 13), que classifica o prognóstico de tratamento da

oclusão em índices:

1 – excelente: trespasse vertical e horizontal positivos; ausência de mordidas

cruzadas; crescimento maxilofacial muito bom;

Figura 9. Indice 1

FONTE: MARS, 1987.

2 – bom: trespasse vertical e horizontal positivos; mordida cruzada posterior uni

ou bilateral; crescimento maxilofacial bom;

Figura 10. Indice 2

FONTE: MARS, 1987

48

3 – regular: mordida topo a topo anterior ou mordida cruzada anterior; mordida

cruzada posterior uni ou bilateral; crescimento maxilofacial deficiente;

Figura 11. Indice 3

FONTE: MARS, 1987

4 – pobre: limite do tratamento ortodôntico;

Figura 12. Indice 4

FONTE: MARS, 1987

5 – muito pobre: somente cirurgia ortognática

Figura 13. Indice 5

FONTE: MARS, 1987

4.5 Análise estatística

49

Neste estudo foi realizada uma análise estatística descritiva. E o

coeficiente de correlação de Pearson teve valor r = 1; p < 0,0001.

5 RESULTADOS

Após a classificação segundo o Índice de Atack, a amostra consistiu em

66,6% dos pacientes enquadrados no índice 1 e apenas 33,3% no Índice 3

(FIG.14 e 15).

Figura 14. Percentual da amostra de acordo com cada Índice de Atack

50

Figura 15. Número de pacientes de acordo com cada Índice de Atack

Figura 16. Paciente V.A.M.R.; gênero masculino; 05 anos;

índice 1

FONTE: Clinica de Ortodontia HMNSL – RJ.

51

Figura 17. Paciente M.L.A.; gênero masculino; 07 anos; índice

1


52

Figura 18. Paciente J.S.R.; gênero feminino; 05 anos; índice 1


53

Figura 19. Paciente M.R.; gênero masculino; 06 anos; índice 3


54

Figura 20. Paciente M.N.; gênero masculino; 05 anos; índice 3


55

Figura 21. Paciente I.A.M.; gênero masculino; 06 anos; índice 1


6 DISCUSSÃO

O potencial de crescimento maxilar em crianças com fissura

labiopalatina é normal (Capelozza Filho, 1978); porém as cirurgias reparadoras

primárias de lábio e palato exercem pressão sobre os segmentos maxilares, já

56

que as forças exercidas pela musculatura podem deslocar um ou ambos os

segmentos maxilares criando um arco maxilar distorcido e constrito

(Subtelny,1966; Maisels, 1967; Mazaheri, 1971; Capelozza Filho, 1978;

Huddart, 1985; Athanasiou, 1987; McCance, 1993; Atack, 1997; Melissaratou,

2002; Garrahy, 2005). A distância intercanino é a que mais sofre influência,

apresentando-se mais constrita na grande maioria dos casos de crianças

fissuradas comparada a grupos de crianças não-fissuradas (Huddart,1985;

Nystrom, 1990; Tomanová,1994; Honda, 1995; Heidbuchel, 1997; Garrahy,

2005). O arco mandibular, embora de muito menor magnitude, tendem a sofrer

uma pequena influência devido reflexo da constrição maxilar (Capelozza Filho,

1978; Athanasiou, 1987).

Atualmente este fator negativo de crescimento relacionado as cirurgias

reparadoras primária justificam-se muito mais pela técnica utilizada e não o

tempo de realização das mesmas (Mazaheri, 1971; Capelozza Filho, 1978;

Melissaratou, 2002). E diversos autores relatam que o crescimento maxilar

nestes pacientes tendem a retornar a um padrão de normalidade ao final da

dentição decídua, por volta do quatro anos de idade (Mazaheri, 1971;

Heidbuchel, 1998).

A extensão e o tipo de fissura estão extremamente relacionados a

restrição de crescimento, e as fissuras labiopalatina completa unilateral ou

bilateral são as mais prejudicadas, isto devido ao fato de terem grande

comprometimento do rebordo alveolar (Suzuki, 1993; Peltomaki,2001).

Já para Pruzansky (1955) as cirurgias reparadoras primárias não

deveriam ser atribuídas a restrição de crescimento em todos as situações. E

ainda relatou que o correto posicionamento das bases ósseas na infância é

fundamental para a erupção dos dentes permanentes e para o crescimento e

desenvolvimento maxilofacial (O’Donnell, 1974; McNeil, 1984; Hochban,1989;

Carvalho, 2004).

O efeito da ortopedia pré-cirúrgica sobre o alinhamento dental e

crescimento maxilar vem sendo considerado lógico na melhoria da simetria

alveolar (O’Donnell, 1974; Huddart,1977, Mc Neil, 1984; Trenité, 1990). Porém

para muitos autores o que ocorre não é estímulo de crescimento propriamente

dito, mas sim um renivelamento adequado dos segmentos maxilares e

57

reposicionamento ortopédico da pré-maxila (Gnoinski, 1982; Hochban, 1989;

Carvalho, 2004).

A utilização da ortopedia pré-cirúrgica resulta em melhor angulação dos

segmentos maxilares contribuindo para o estreitamento da fissura,

proporcionando uma melhor base para as cirurgias reparadoras primárias

(Gnoinski, 1982; Hochban, 1989; Trenité, 1990; Carvalho, 2004).

Esta terapia resulta em melhoria funcional a criança proporcionando:

nutrição adequada; diminuição de problemas respiratórios e auditivos;

prevenção a irritação do septo nasal; orientação a posição anatômica da língua

além de apoio psicológico a família. Porém o tratamento é extremamente

dependente de colaboração, principalmente por parte de familiares, além de

exigir excelente moldagem do paciente, minimizando assim a dificuldade de

retenção das placas (Carvalho, 2004). A descrição da técnica realizada por

este autor está diretamente relacionada a prática vista durante a realização

desta pesquisa no Hospital Municipal Nossa Senhora do Loreto – RJ,

preconizador desta terapia em seu protocolo de tratamento.

Os pacientes desta unidade são submetidos a moldagem com moldeiras

individuais em acrílico e material do tipo silicona de condensação pasta

pesada, proporcionando assim uma moldagem de excelência. A placa oclusora

de palato é então confeccionada com acrílico auto-polimerizável e sua retenção

na boca da criança é auxiliada por materiais fixadores utilizados em prótese

total.

Apesar da utilização da ortopedia pré-cirúrgica proporcionar inúmeros

benefícios como realinhamento dos elementos ósseos da maxila, estímulo de

crescimento da prateleira palatina quando possível e uma base mais normal

para as cirurgias (O`Donnell, 1974; Gnoinski, 1982; Hochban, 1989);

permanece nos pacientes com fissura labiopalatina a falta de continuidade do

rebordo alveolar, instabilidade ortopédica, fístulas oronasais persistentes além

de apoio ósseo inadequado para a base alar sendo assim necessário nestes

pacientes o enxerto ósseo alveolar (Turvey, 1984; Kalaaji, 1996; silva Filho,

1998).

A amostra inicial proposta a este estudo seria de 20 pacientes, baseada

em estudos anteriores com número aproximado (Graziosi, 2000; Peltomaki,

2001). Heidbuchel (1998) já observou a dificuldade em uma amostra

58

homogênea. O presente estudo baseando-se em 300 prontuários, após em um

rigoroso critério de inclusão foi realizado com uma amostra de seis pacientes, o

que nos permitiu uma conclusão por se tratar de um estudo descritivo, não

havendo assim a necessidade de uma maior amostra incluindo diversos grupos

ou grupo controle.

Não podemos, com este estudo, afirmar benefícios da ortopedia pré-

cirúrgica no crescimento maxilofacial destes pacientes. Porém durante nossa

experiência na unidade percebemos o grande beneficio funcional e psicológico

promovido pela técnica. O sucesso no prognóstico dos pacientes avaliados

neste estudo não pode ser relacionado apenas a sua utilização e sim a

diversos outros fatores não abordados neste estudo como o protocolo de

cirurgias primárias, o tipo de fissura e padrão facial.

A análise de modelos mostra-se de grande interesse terapêutico no

tratamento dos pacientes com fissura labiopalatina, pois o mesmo esclarece ao

cirurgião dentista todas as alterações dimensionais ocorridas nas arcadas

dentárias destes pacientes, além da sua classificação em índices favorecer a

interação multiprofissional no entendimento com relação ao prognóstico de

tratamento (Mars, 1987; Atack, 1997; Ozawa, 2011). Os resultados desta

análise podem ser comparados entre grupos da amostra, ou ainda a valores de

normalidade já pré-estabelecidos, como por Moorrees (1959).

No intuito de desconsiderar a subjetividade na classificação dos índices,

entende-se como mordida cruzada posterior apenas quando há coincidência na

oclusão da cúspide mésio-vestibular dos primeiros molares superiores com o

sulco central dos primeiros molares inferiores.

59

7 CONCLUSÃO

O alto percentual de ausência de mordida cruzada (índice de Atack 1)

permitiu desta forma sugerir com este estudo que o uso da ortopedia pré-

cirúrgica através das placas oclusoras de palato foi eficiente sem interferência

negativa sobre a relação oclusal dos pacientes.

60

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