34ACTAS PERUANAS

DE ANESTESIOLOGIA

USO SUCCINILCOLINA y DOSIS DESFACICULANTEDr. Willy Lora ZevallosMédico AnestesiólogoJefe Servicio Centro QuirúrgicoHospital Regional, de Ucayali - Pucallpa

RESUMENEl presente trabajo consistió en evaluar el uso deSuccinilcolina como relajante muscular para laIntubación Endotraqueal (IOT); precedidQ de la ad-ministración de una dosis de relajante muscular nodesplarizante, el Bromuro de Vecuronio, denomi-nada "DOSIS DESFACICULANTE"; se valoró lascondiciones de 10T, la presencia de fasciculaciones,efectos indesables y/o complicaciones por adminis-tración de Succinilcolina, su potencia e iniciacióndel Bloque Neuromuscular.

Se estudiaron 70 pacientes de ambos sexoscon edades que fluctúaban entre los 14 y 68 años,ASA I - II - III; que fueron sometidos a AnestesiaGeneral con 10T, en Cirugia General, Ginecología, yCabeza y Cuello; obteniendose condiciones óptimaspara la OIT y minimización de complicaciones.

INTRODUCCION

La Succinilcolina, es el único relajante musculardespolarizante de uso generalizado; siendo sus prin-cipales ventajas su pronto inicio de acción, su ma-yor potencia a nivel de los musculos aductores dela Laringe(7), y la duración breve de su efecto quesupera sus conocidos efectos indeseables, en parti-cular producir fasciculaciones musculares al com-binarse con los colinoreceptores neuronales y pro-ducir despolarización preunional(6), con la consi-guiente descarga de Acetícolina desde las termina-ciones de las unidades motoras.

La Succinilcolina se hidrolíza en el plasma, por ac-ción de la Colinesterasa, hasta formarSuccinilmonocolina y Colina; en un proceso rápidollegando a la unión neuromuscular menos del 10%de la dosis inyectada(5); manifestando cierta selec-tividad por los musculos de la laringe(7); dosis de1.0mg/kg de Succinilcolina producen bloqueoneuromuscular completo en cerca de 60 segundosen pacientes con Colinesterasa normal(4), con unaduración media de apnea de 5 a 8 minutos y untiempo promedio para la recuperación del 90% delbloqueo de 9.3 minutos(ll).

MATERIAL Y METODOSEl presente es un estudio Prospectivo, realizado en

el Servicio de Anestesiología del Hospitar regionalde Pucallpa, del 01-01-95 al 31-07-95. Se estudia-rOn 70 pacientes sometidos a Anestesia General con10T, aplicados a Cirugía General, Ginecología y Ca-beza y Cuello.Los pacientes fueron de ambos sexo y sus edadesestuvieron comprend,idos entre los 14 y 68 años ysu riesgo anestésico fué clasificado de ASA I - II -III, de acuerdo a la clasificación de la Sociedad Ame-ricana de Anestesiología.

TECNICA DE INTUBACION OROTRAQUEAL: (OIT)

La Evaluación pre-Anestesica de los pacien-tes de Cirugía Electiva Hospitalizados, fué realiza-do el día anterior al acto Quirúrgico; los pacientesde Cirugía Ambulatoria y de emergencia, fueronevaluados previo al acto quirúrgico, todos los pa-cientes recibieron medicación Pre-Anestésica por víaKV., entre 15- - 30- minutos antes de la Interven-ción Quirúrgica con Diazepán 10mg y Atropina0.5mg.En Sala de Operaciones se monitoriza al pacientecon:

CardioscopioPresión Arterial Sanguinea no InvasivaFrecuencia CardiacaEstimulador de Nervio Periférico

Se canaliza via periférica con cateter E.V. G 18 enantebrazo y se inicia un goteo moderado de CINa9%; se registran las cifras basales de Presión Arterial,Frecuencia Cardiaca, Frecuencia Respiratoria y Sa-turación de 02. La inducción de realiza con la ad-

ministración E.V. de "FENTANYL" 2 ug/kg Y"PENTOTHAL" 4-5 mg/kg, se administra al pacien-te 02 al 100% con Máscara.

Se utilizó como relajante muscular no despolarizanteel Bromuro Vecuronio(8), en dosis única de 1,000Ugm. E.V.; dos minutos luego se administraSuccinilcolina en dosis de 1.0mg/kg;2 urilizandopara la Laringoscopia, un laringoscopio deMacintosh, con Hoja NQ4 Y tubos endotraquealesdescartables con cuff de alto volúmen y baja pre-sión; verificandose la posición del tubo endotraquealcon auscultación de ambos campos pulmonares;

procediendose luegó a la administración del agenteanestésico elegido (Halotano. Isoflurano)

RESULTADOS1.- De los 70 casos estudiados el 74.3% corres-

pondió a pacientes mujeres y el 25.7% a varo-nes (ver cuadro NQ1)

2.- De los 70 paciente. el 17.1 % se encontraba en-tre los 14 y 20 años de edad. el 74.3% entre los21 y los 60 años y el 8.6% restante erltre los 61y 68 años (ver cuadro NQ2)

3. - De los 70 pacientes. el 47. 1% fueron califica-dos de ASA l. el 40% de ASA 11Y el 12.9% deASA HI (ver cuadro W 3 )

4.- De los 70 pacientes. el 70% corresponden aIntervenciones Quirúrgicas del Servicio deCirugia General; el 22.9% al servicio deGinecología y el 7. 1% al servicio de Cirugía deCabeza y Cuello (ver cuadroNQ 4)

5.- De los 70 paciente. el 64.3% corresponden aIntervenciones de Cirugia electiva; 34.3%Cirugia de Emergencia y el 1.4% CirugíaAmbulatoria ( ver cuadro NQ5)

6.- El total de pacientes se matuvieron establesHemodinámicamente durante la inducción.laringoscopia y la IOT.

7.- La dosis de Brumuro de Vecuronio utilizada

fué de 1.000 urg. en el 100% de los pacientes;lo cual en relación al peso de los pacientes es-tableció dosis que fluctuarón desde 12.65 urg/kg a 22.22 urg/kg (ver anexo NQ 1)

8.- La dosis de Succinilicona utilizada en relación

al peso de los pacientes fluctúan desde 1.00mg/kg a 1.20 mg/kg (ver Anexo NQ 1)

9.- Al 100% de los pacientes se les practicóLaringoscopía entre 45" y 60" segundos des-pués de administrada la dosis de intubaciónde Succionilcolina; siendo monitorizada la re-lajaciÓn' muscular con el estimulador de ner-vio periférico.

10.- De los 70 pacientes. 16 pacientes (22.8%) querecibierón dosis de Bromuro de Vecuronio pordebajo de 14 .5 urg/kg presentaronfasciculaciones luego de la administración deSuccinilcolina. (ver cuadro NQ6)

11.- De los 70 pacientes; 54 pacientes (77.2%) querecibieron dosis de Bromuro de vercuronio porencima de 14.70 urg/kg. no presentaronfasciculaciones luego de la administración deSuccinilcolina. (ver cuadro NQ6).

12.- Las condiciones de intubación en el 78% fue-

-ron óptimas. en el 12% fueron buenas.13.- En ningún caso hubo rejurgitación gástrica

durante la Laringoscopia.

ACTAS PERUANASDE ANESTESIOLOGIA

35

14.- En ninguno de los casos se presentótranstornos del ritmo cardiáco durante la

laringoscopia y la IOT.15.- En ninguno de los casos se presentó cuadro

clínico de Hipertermia maligna.16.- En el periódo Post-Anestésico. durante su

permanencia en la Sala de recuperación Post-Anestésica. hasta su alta al Servicio de origen(Aplicación de los criterios de la escala deAldrete), ninguno de los pacientes manifestódolor muscular.

DISCUSIONLa facilidad con que pueda efectuarse la IOT. de-pende de la capacidad técnica la profundidad de lainducción y el grado de relajación muscular. La in-terdependencia de estos factores permite que ladeficiencia de uno o dos de ellos sean compensadopor el factor o factores restantes(9).El presente estudio nOs permite recurrir a una téc-nica de uso de relajante muscular despolarizante.Succinicolina. para la IOT. con condiciones optimasde relajación de los musculos de la laringe. garanti-zar la permeabilidad de las vias respiratorias. esta-bilidad hemodinamica e intubación rápida y ausen-cia de fasciculaciones.

Nuestro trapajo utilizó un relajante muscular nodespolarizante. bromuro de Vecuronio. en dosissubparalizantes. siguiendo la metodologia deSZALADOS y Colaboradores(10), que encontraronvalores de D90 (dosis que producen presión de 90% de la reacción de fasciculación) para laSuccinilcolina precedida de d-Tubecurarina. lasdosis de Bromuro de Vacuronio no disminuyeron lapotencia. ni el tiempo de latencia. ni demando in-crementar la dosis standar de IOT de Succinilcolina.a diferencia de los reportado por BLITT CD.CARLSON GL. ROMING GD 1 Y CULLEN DJ3. ob-servándose si un incremento en el porcentaje deausencia de fasciculaciones en comparación a unestudio efectuado por MINGUS y colaboradores(8),en el que el tratamiento previo con Bromuro deVercuronió la incidencia de fasciculaciones en 55%.

CONCLUSIONES

1.- Consideramos que la Succinicolina es el rela-jante muscular que produce la mejores condi-ciones de Intubación. lo cual está confirmadopor la experiencia Clínica.

2.- El uso de Bromuro de Vercuronio. previo a laadministración de Súccini1colina. no modificasu rápidez de iniciación del efecto y su poten-cia ni demanda incrementar la dosis de IOT deSuccinilcolina.

36ACTAS PERUANAS

DE ANESTESIOWGIA

CUADRO NQ1

DISTRIBUCION POR SEXOS (70 CASOS)

SEXO NQCASOS %FEMENINO 52 14.3MASCULINO 18 25.7

GRAFICO NQ1

MASCULINO(25.7%)

FEMENINO (74.3%)

CUADRO NQ2

DISTRIBUCION POR EDAD (70 CASOS)

GRAFICO NQ2

>60(8.6) 14 - 20años (17.1%)

21 - 60 (74.3%)

CUADRO NQ3

CLASIFICACION ASA (70 CASOS)

GRAFICO NQ3

111(12.9)

1(47.1%)

3.- La administración de 15-20 ugr/kg de Bromuro- de Vecuronio, constituye una dosis

desfaciculante cuando es administrada previoa la inyección de Succinilcolina para IOT.

CUADRO NQ4

TIPO DE INTERVENCIONES QUIRURGICAS

GRAFICO NQ4

CABEZA V CUELLO 17,1%)

CIRUGIAGENERAL

(70%)

CUADRO NQ5

TIPO DE INTERVENCIONES QUIRURGICAS

GRAFICO NQ5

AMBULATORIA (1.4%)EMERGENCIA(34.3%)

ELECTIVA(64.3%)

CUADRO NQ6

DISTRIBUCION POR DOSIS DESFASICULANTE( 70 CASOS)

GRAFICO NQ5

54 (77.2%)

4.- Concluimos que la Técnica descrita es una bue-na alternativa a usarse, con objetivo de brin-

EDADES NQCASOS:

%

14 -20 años 12 14.121 - 60 52 74.3

> 60 6 8.6

ASA NQCASOS %

I 33 47.1

11 28 40

111 9 12.9

1.QUIRURGICA¡ NQCASOS!

%

CIRUGIAGENE. 49 70

GINECOLOGIA 16 22.9

CABEZAYCUELL 5 7.1

CIRUGIA NQCASOS I %I IELECTIVA 45 64.3EMERGENCIA 24 34.3

AMBULATORIA 1 1.4

DOSISBROMVERC. CASO FASCICULACIONES

ugrl Kg peso) SI % NO %I

10.00 - 14.90 18 ." 22.8 2 5.851..)15.00 -19.90 37 O O 37 52.8520.00 - 24.90 15 O O 15 21.40

TOTAL 70 16 22.8 54 77.2

dar óptimas condiciones para la IOT; seguri-dad y permeabilidad de las vías aéreas.

ANEXO N° 1

PACIENTE

E.B.S.A.S.RG.C.C.B.G.v.M.v.H.N.R.L.O.C.C.Y.A.A.A.A.V.G.O.L.JC.H.P.EN.C.

S.G.N.C.C.R.A.C.B.C.P.EM.M.V.R.N.N.CH.P.R.R.V.S.C.L.R.

TA.S.S.P.L.G.TR.C.S.P.D.C.P.L.R.C.R.G.L.

R.G.L.M.P.G.RR.R.P.J.M.C.E.D.G.E.P.M.S.P.L.E.LB.D.D.M.V.R.E.G.V.

G.H.S.T.I.D.M.LV.

N.L.N.E.P.ER.N.S.M.Y.P.R.N.S.M.Y.P.

LG.v.M.LA

L.V.CH.L.V.R.TS.TR.R.P.

M.S.CH.M.M.L.

EDAD SEXO PESO DOSIS DOSISBromuroVecuronio SUCCINILCOLlNA

(años) ( Kg)

33a14a24a42a26a43a27a19a24a45a15a31a32a26a22a25a30a20a

17a39a24a28a64a22a37a47a38a33a33a34a49a17a22a28a43a35a48a30a68a14a54a67a42a62a62a34a62a34a33a40a

36a38a37a43a

19a53a

FMFFFFMFFFMFMFFFFMMFMFFFMFFMMMFMFMFFFFFMFFFFFFFFFFFFFFFF

5845537955656059476949596453454645644558585047467464786060745266526055616960544771547951454545456468656957615852

17.2422.2218.8612.6518.1815.3816.6616.9421.2714.4920.4016.9415.6218.8622.2221.7322.2215.6222.2217.2417.2420.0021.2721.7313.5115.6212.8216.6616.6613.5119.2315.1519.2316.6618.8816.3914.4916.6618.5121.2714.0818.5112.6519.6022.2222.2222.2222.2215.6214.7015.3814.4917.5416.3917.2419.23

1.031.001.131.011.091.071.001.011.061.151.021.181.091.131.111.081.001.091.001.031.031.201.061.081.081.091.021.001.001.081.151.061.151.001.091.161.151.001.111.061.121.111.011.171.111.111.111.111.091.021.071.151.051.141.031.15

37ACTAS PERUANAS

DE ANESTESIOLOGIA

M.G.P.EP.C.P.C.R.A.S.B.M.M.C.CAP.C.S.C.J.LL.O.J.R.E.P.C.S.C.M.O.E.I.P.L.G.S.U.H.E.O.C.L.Z.L.

S.S.C.

40a15a68a56a

55a14a23a

23a20a30a35a40a48a55a43a40a17a

FFMFMMMMFFFFFFFFF

5875707159477054596861657372626945

17.2413.3314.2814.0816.9421.2714.2818.5116.9414.7016.3915.3813.6913.8816.1214.4922.22

1.031.061.001.121.011.061.001.111.011.171.141.071.091.111.121.151.11

BmLIOGRAFIA

1.- Blítt CD, Carlson ck, Relling GD, et al: A comparativeevaluation oJ pretreatment with nondepolarizingneuromuscular blockers ~!)fior to the administrationoJSuccintlcholine. Anesthesiology 55.687, 1981.

2. - Clarke RSJ: intubating conditions and neuromusculare1Jects Jollowing Vecuronium Bromide. Comparisonwhit sigsamethoniun Cloride and PancuroniunBromide. In clinical Experiences with Norcuron.Amsterdam, Excerpta Medica, 1983

3.- Cullen DJ: The eJJect oJ pretreatment withnondepolarizing muscle relaxants on theneuromuscular blocking action oJ Succinylcholíne.Anesthesiology 35:572, 1971.

4.- Ferguson A, Bevan DR: Mixed neuronuscular block.The e1Ject oJ precurarization, Anaesthesia 36:6611981.

5. - Gissen AJ, Katz RL, Karis JH: Neuromuscular blockin man during prolonged arterial inJusion withsuccinylcholíne. Anesthesiology 27:242, 1966.

6.- Katamuka S. Yoshiro C. et al: Succinylcholíne produ-ces muscleJascículations by combining with neuronalcholineceptors causig pre -junotional depolarization.Anesthesiology 55:A22, 1981.

7.- Meistelman C, Plaud B, Donati F: Neuromusculare1Jectr oJ succinycholine on the vocal cords andadductor pollicis muscles. AnesthAnalg 73:278, 1991.

8. - Mingus ML, Herlich A, Eisenkraft JB: Attenuation oJsuxamethonium myalgias, Anaesthesia 45:834, 1990.

9.- Patricia J. Flynn, MB, Farmacocinética yFarmacodinámica de la Succinilcolína Clínica de

Anestesiología de Norte América 311:316, 1993.10.- Szalados JE, Donati F, Bevan DR: Effect oJ d

tubocurarine pretretment en succinylcholíne twitchaugmentation and neuromuscular blockade. AnesthAnalg 71:55. 1990.

11.- Viby-Mogensen J: Correlation oJ Sccinycholineduration oJactionwith plasma cholinestrase. durationoJaction with plasma cholinestrase activity in subjectswith genotypically normal enzyme. Anaesthesiology53:517, 1980.