Uso Terapêutico da albumina Hospital Materno Infantil de Brasília Larissa Caetano (residente em Pediatria) Orientador: Doutor Bruno Vaz Brasília, 25 de

Uso Terapêutico da albumina

Hospital Materno Infantil de Brasília

Larissa Caetano (residente em Pediatria)

Orientador: Doutor Bruno Vaz

Brasília, 25 de Julho de 2012www.paulomargotto.com.br

Albumina Estrutura

Proteína plasmática Cargas negativas Centro hidrofóbico Periferia hidrofílica Concentração plasmática:

40-50g/l 50% das proteínas totais do

plasma• 1/3 intravascular• 2/3 extravascular

70% da pressão oncóticaAlbumin therapy in clinical practice.Mendez CM, McClain CJ, Marsano LS. Nutr Clin Pract. 2005 Jun;20(3):314-20.

Albumina

FunçõesManter pressão oncótica Transportar substâncias incluindo

bilirrubinas, ácidos graxos, íons, hormônios e drogas exógenas

Alterar função das plaquetasNeutralizar radicais livres

Albumin Usage in Clinical Medicine: Tradition or Therapeutic?Albert Farrugia. Transfusion Medicine Reviews, Vol 24, No 1 January, 2010.

Albumina

Metabolismo Síntese:

• Células hepáticas • 15 g/dia• Não é armazenada• Pode ser aumentada em 200 a 300%• Regulação por estado nutricional, insulina,

glucagon, cortisol e hormônios tireoidianos Meia-vida: 21 dias Degradação:

• 4%/dia

Albumin Usage in Clinical Medicine: Tradition or Therapeutic?Albert Farrugia. Transfusion Medicine Reviews, Vol 24, No 1 January, 2010

Hipoalbuminemia Causas

Desnutrição proteica Defeitos na síntese

• Cirrose• Perda de parênquima hepático

Perda de proteína para o espaço extracelular• Síndrome nefrótica• Enteropatia perdedora de proteínas• Queimaduras extensas• Bloqueio linfático• Doença em mucosas

Hemodiluição• Ascite

Insuficiência cardíaca congestiva Maioria dos casos: doenças inflamatórias agudas ou crônicas

• Aumento da permeabilidade vascular• Degradação aumentada• Síntese diminuída Albumin therapy in clinical practice. Mendez CM, McClain CJ,

Marsano LS. Nutr Clin Pract. 2005 Jun;20(3):314-20.

Hipoalbuminemia

HistóriaAvaliar história de falência hepática

ou renal, hipotireoidismo, neoplasias, síndromes disabsortivas

Analisar dieta apropriada para o paciente

Procurar causas potenciais de inflamação aguda ou crônica

Albumin therapy in clinical practice.Mendez CM, McClain CJ, Marsano LS. Nutr Clin Pract. 2005 Jun;20(3):314-20.

Hipoalbuminemia

Tratamento Níveis de albumina plasmática são importante

indicador prognóstico • Em pacientes hospitalizados, baixos níveis de albumina

estão associados a maior morbimortalidade Foco:

• causa subjacente• não reposição de albumina

Albumina exógena não é usada com objetivo de aumentar seus níveis plasmáticos

Indicações e uso da albumina exógena são tema de controvérsia em vários estudos recentes

TRANSFUSION OF PLASMA DERIVATIVES: FRESH-FROZEN PLASMA, CRYOPRECIPITATE, ALBUMIN,

AND IMMUNOGLOBULINS. Cassandra D. Josephson and Christopher D. Hillyer. Transfusion Medicine. Chapter 149.

Apresentação

No Brasil apenas as apresentações de albumina a 20% possuem registro na ANVISA e estão disponíveis para uso clínico.

Frascos com 10 gramas de albumina em 50 mL de solução diluente.

Extremamente seguro, sendo raríssimos ou mesmo inexistentes os casos de transmissão de vírus pela infusão de albumina

DIRETRIZES PARA O USO DE ALBUMINA. Consulta Pública nº 99 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Novembro de 2003.

Indicações do uso da albumina

INDICAÇÕES INDISCUTÍVEIS PRIMING DA BOMBA DE CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA NAS CIRURGIAS

CARDÍACAS. TRATAMENTO DAS ASCITES VOLUMOSAS POR PARACENTESES

REPETIDAS/ APÓS PARACENTESES NAS ASCITES VOLUMOSAS. COMO LÍQUIDO DE REPOSIÇÃO NAS PLASMAFÉRESE TERAPÊUTICAS DE

GRANDE MONTA (RETIRADA DE MAIS DE 20 ML/KG DE PLASMA POR SESSÃO).

CIRROSE HEPÁTICA E SÍNDROME NEFRÓTICA, QUANDO HOUVER EDEMAS REFRATÁRIOS AOS DIURÈTICOS E QUE COLOQUEM EM RISCO IMINENTE A VIDA DOS PACIENTES.

GRANDES QUEIMADOS, APÓS AS PRIMEIRAS 24 HORAS PÓS-QUEIMADURA.

PÓS-OPERATÓRIO DE TRANSPLANTE DE FÍGADO, QUANDO A ALBUMINA SÉRICA FOR INFERIOR A 2,5g%.

PREVENÇÃO DA SÍNDROME DE HIPERESTIMULAÇÃO OVARIANA NO DIA DA COLETA DO ÓVULO PARA

FERTILIZAÇÃO IN VITRO.DIRETRIZES PARA O USO DE ALBUMINA. Consulta Pública nº 99 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Novembro de 2003.


INDICAÇÕES DISCUTÍVEIS EM PACIENTES CRÍTICOS COM HIPOVOLEMIA,

HIPOALBUMINEMIA E MAL DISTRIBUÍDOS.

HIPERBILIRRUBINEMIA POR DOENÇA HEMOLÍTICA DO

RECÉM-NASCIDO.



INDICAÇÕES NÃO FUNDAMENTADAS CORREÇÃO DE HIPOALBUNIMEMIA. CORREÇÃO DE PERDAS VOLÊMIVCAS AGUDAS INCLUINDO

CHOQUE HEMORRÁGICO. TRATAMENTO CRÔNICO DA CIRROSE HEPÁTICA OU DA

SÌNDROME NEFRÓTICA. PERI-OPERATÓRIO, EXCETO NOS CASOS MENCIONADOS

ANTERIORMENTE.


Análise de indicações da albumina

HIPOALBUMINEMIA Maioria, senão a totalidade, dos estudos

randomizados: • hipoalbuminemia é um fator de mau prognóstico em

pacientes com doenças crônicas ou em pacientescirúrgicos

• albumina não diminui a mortalidade neste grupo de pacientes

• caso se opte pela correção da hipoalbuminemia: níveis séricos de albumina de pelo menos 3g%

Não há elementos que justifiquem a utilização da albumina para correção de hipoalbuminemia



REPOSIÇÃO VOLÊMICA NAS PERDAS AGUDAS Colóides x cristalóides

• maioria dos trabalhos controlados: sem diferença significativa

• albumina pode diminuir a filtração glomerular ou levar a uma sobrecarga volêmica

• albumina aumenta a pressão coloidosmótica e a pressão hidrostática, levando a uma melhoria do estado geral do paciente

As evidências disponíveis sugerem que não há vantagens significativas e pode haver desvantagens

Schierhout G, Roberts I. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critically ill patients: a systematic review of randomised trials. BMJ. Mar 28 1998;316(7136):961-4.



ASCITE Tratamento de escolha para as ascites

volumosas: paracentese com administração de albumina

Tratamento das ascites refratárias ao uso de diuréticos

Algumas metanálises:• Maior sobrevida após peritonite bacteriana

espontânea Exceção: ascites de origem neoplásica Pode ser recomendado o uso de albumina

nesses casos



GRANDES QUEIMADOS Infusão da albumina de 24 a 48 horas depois da

queimadura • manter a pressão osmótica do plasma, compensando

as abundantes perdas protéicas Metanálises

• risco relativo de morte 2,4 vezes maior nos pacientes queimados que usam albumina

• sem aumento do risco relativo de morte pelo uso de albumina; trabalhos com maior amostragem com discreto efeito benéfico com o uso da albumina

As evidências até agora publicadas parecem insuficientes; a utilização de albumina a 20 ou 25% em grandes queimados pode estar recomendada.

DIRETRIZES PARA O USO DE ALBUMINA. Consulta Pública nº 99 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Novembro de 2003.TRANSFUSION OF PLASMA DERIVATIVES: FRESH-FROZEN PLASMA, CRYOPRECIPITATE, ALBUMIN, AND IMMUNOGLOBULINS. Cassandra D. Josephson and Christopher D. Hillyer. Transfusion Medicine. Chapter 149.


SÍNDROME NEFRÓTICAGrandes edemas refratários aos

diuréticos• volumosos derrames pleural ou

pericárdico, ascite ou anasarca

Associação albumina-furosemida: o ganho, se existir, parece ser pequeno

Não há indicação para o uso de albumina na síndrome nefrótica



CIRROSE HEPÁTICAPacientes com grandes edemas, com

risco de vida, que sejam refratários ao uso de diuréticos

Não há indicação para o uso generalizado de albumina na cirrose



PLASMAFÉRESEMaioria dos guidelines: albumina

como líquido de reposição nas plasmaféreses terapêuticas de grande volume (>20 mL/Kg por sessão)

Esta indicação da albumina permanece bem fundamentada


Análise de indicações da albumina HIPERBILIRRUBINEMIA DO RECÉM-

NASCIDODoença hemolítica perinatal (DHPN):

administração de albumina enquanto se aguarda a exsanguineotransfusão

• Ligação à bilirrubina não-conjugada evita a encefalopatia (kernicterus)

A albumina pode estar indicada em RN com DHPN e hiperbilirrubinemia de grande vulto, antes ou durante a exsanguineotransfusão



USO EM TERAPIA INTENSIVA Pacientes com hipovolemia,

hipoalbuminemia e má distribuição hídrica, com perda de líquidos para terceiro espaço

• Sepse• Choque• SARA

A análise da literatura médica sugere que ainda não há elementos suficientes para recomendar ou contra-indicar definitivamente o uso da albumina neste grupo de pacientes

Albumin administration improves organ function in critically ill hypoalbuminemic patients: A prospective, randomized, controlled, pilot study. Dubois MJ, Orellana-Jimenez C, Melot C, De Backer D, Berre J, Leeman M, et al. Crit Care Med. Oct 2006;34(10):2536-40.

Relevance of albumin in modern critical care medicine. Vincent JL. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. Jun 2009;23(2):183-91

Perspectivas

Estudos padronizados são necessários para se estabelecer com segurança os riscos e benefícios do uso terapêutico da albumina.

Até o momento, seu uso mantém-se restrito conforme evidências da literatura.

Albumin Usage in Clinical Medicine: Tradition or Therapeutic?Albert Farrugia. Transfusion Medicine Reviews, Vol 24, No 1 January, 2010

Do Editor do site www.paulomargotto.com.br, Dr. Paulo R. Margotto

Considerar o uso de albumina 1g/kg (como Tratamento de choque na fase aguda). Há diminuição significativa dos níveis de bilirrubina livre com 6 e 24 horas após o uso da albumina.

Hiperbilirrubinemia neonatalAutor(es): Paulo R. Margotto, Liu Campelo Porto, Ana Maria C. Paula

• Uso de Albumina: Tratamento de Choque

• Hosono S et al (Japão): 2001

• 58 RN (39,4 sem; peso: 3245 g):

• 20 – fototerapia apenas

• 38 – fototerapia + albumina (1g/Kg) – 2h• Resultado:

• Sem diferença na Bilirrubina Total

• Menor nível de bilirrubina livre no grupo com albumina (de 0,4 µg% → 0,2 µg%)

www.paulomargotto.com.br Shapiro SM, 2006

II Congresso Paraibano de Saúde Materno-Infantil(Campina Grande 30 de maio a 2 de junho de 2012):Icterícia no período neonatal-novos recursos terapêuticos (Kernicterus, ainda um desafio!)Autor(es): Paulo R. Margotto

Kernicterus, ainda um desafio

Uso de Albumina: Tratamento de Choque

• Hosono S, et al (Japão): 2002

58 RN ( 39,4 sem; peso 3245g):

Bilirrubina Livre ≥ 0,9 µg%

20 – fototerapia apenas

38 – fototerapia + albumina

Potencial evocado (6 meses):

Anormal: 3 (albumina) x 6 (fototerapia)

Kernicterus, ainda um desafio

www.paulomargotto.com.brShapiro SM, 2006

A administração de albumina no pós-operatório de pacientes de Gastrosquise melhora o resultado?Autor(es): Tanurri ACA et al. Apresentação: Marcelo Almeida, Raquel Silva Rodrigues, Paulo R. Margotto

A administração de albumina nos RN no pós-operatório seguindo ao reparo

da gastrosquise aumentou os níveis de sódio sérico, MAS Não melhorou os

resultados. A introdução precoce de enteral mínima e o aumento controlado de

elementos nutricionais após a reintegração intestinal melhorou

significativamente o prognóstico dos RN após o reparo cirúrgico da

gastrosquise

Há relativamente poucos estudos do uso de albumina em neonatos e crianças, com a maioria mostrando nenhum benefício consistente comparado com o uso de soluções cristalóides. Certamente, a terapêutica com albumina não está indicada para o tratamento da hipoalbuminemia isoladamente. Estudos também mostraram que a albumina não está indicada em neonatos como tratamento inicial de hipotensão, desconforto respiratório ou exsanguineotransfusão parcial. Em adultos, a albumina não é considerada tratamento inicial para hipovolemia, queimaduras ou suplemementação nutricional (92).

Baseado na evidência, a albumina deveria ser raramente usada na UTI neonatal. A albumina pode estar indicada no tratamento da hipovolemia apenas depois que a infusão de cristalóide falhou. Em pacientes com choque hemorrágico agudo, a albumina pode ser usada com cristalóides quando hemoderivados não estiverem prontamente disponíveis. Em pacientes com perdas agudas ou contínuas de albumina e com permeabilidade capilar e função linfática normal, como na drenagem torácica persistente ou em sítios de drenagem cirúrgica, a suplementação de albumina impedirá a instalação de hipoalbuminemia e possivelmente a formação de edema. Isso, no entanto, não foi estudado sistematicamente. Em pacientes com hipoalbuminemia e aumento da permeabilidade capilar, a suplementação de albumina freqüentemente leva a maior extravasamento de albumina através da membrana capilar, contribuindo para a formação do edema sem melhora no prognóstico. À medida que o processo mórbido melhora e a permeabilidade capilar se normaliza, a suplementação de albumina pode acelerar a recuperação, mas os benefícios ao longo prazo do tratamento não podem ser demonstrados. Esses pacientes irão se recuperar independentemente da albumina ser administrada ou não.

A controvérsia da albumina Martha Vieira

(The albumin controversy)Michael R. Uhing

Clin Perinatol 2004; 31:475-488

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Concluindo, os resultados deste ensaio evidenciou que a solução

salina foi tão efetiva quanto a solução de albumina no tratamento da hipotensão em RN criticamente

doentes. Pela sua segurança, eficácia e baixo custo, a solução

salina deveria ser a primeira opção no tratamento destes pacientes.

Ensaio randomizado de solução salina versus solução de albumina 5% para o tratamento da hipotensão neonatalAutor(es): Oca MJ, Nelson M, Donn SM. Realizado por Paulo R. Margotto

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Uso Terapêutico da albumina Hospital Materno Infantil de Brasília Larissa Caetano (residente em Pediatria) Orientador: Doutor Bruno Vaz Brasília, 25 de