Vacina Antirrábica Humana 05.04 · Recomenda-se manter para todas as doses a mesma via da aplicação da 1ª dose. A aplicação deve ser profunda, no vasto lateral da coxa em crianças

P r o t o c o l o d e a t e n d i m e n t o e m c a s o s d e a c i d e n t e s c o m a n i m a i s p o t e n c i a l m e n t e t r a n s m i s s o r e s d a r a i v a

Raiva Humana

Atualizado em: 05/04/2019

Atualizado em: 05/04/2019

Í n d i c eParte 1- Classificação de acidentes com animais potencialmente transmissores da raiva...................................................... pág 01

Parte 2- Condutas de pós-exposição para acidentes com animais potencialmente transmissores de raiva .............................. pág 03

ACID. LEVES: VACINAÇÃO (4 DOSES)ACID. GRAVES: SOROVACINAÇÃO (4 DOSES)

ACID. LEVES: VACINAÇÃO (4 DOSES)ACID. GRAVES: SOROVACINAÇÃO (4 DOSES)

VIVO SADIO*

DESAPARECIDO

OBSERVAÇÃO DO ANIMAL POR 10 DIAS

VACINAÇÃO(4 DOSES)ACIDENTES

LEVES

ACIDENTESGRAVES

OBSERVÁVEISSADIOS

NÃOOBSERVÁVEIS

ACIDENTESLEVES E GRAVES

POSITIVO

NEGATIVO

ENCAMINHAR O ANIMAL

PARA O DVZ(Resultado em até

48 HORAS)

ROEDORES (CAMUNDONGOS, COELHOS, HAMSTERS E OUTROS ROEDORES URBANOS)

HERBÍVOROS (EQUINOS, BOVINOS, OVINOS, ETC)

OUTROS SILVESTRES E EXÓTICOS (EXCETO MORCEGO)

PRIMATAS(SAGUIS E MACACOS)

ESPÉCIE TIPOS DE ACIDENTES

MORDEDURA/LAMBEDURA ARRANHADURA

ADENTRAMENTO DE IMÓVEIS

TRATAMENTO INDICADO

SOROVACINAÇÃO

VACINAÇÃO

(4 DOSES)

Parte 1 - Classificação de acidentes com animais potencialmente transmissores da raiva

A INDICAÇÃO DO TRATAMENTO ANTIRRÁBICO SOMENTE DEVE SER REALIZADO POR PROFISSIONAL MÉDICOCONDUTA PROFILÁTICA

HUMANADVZ - RESULTADOLABORATÓRIAL

RESULTADO DA OBSERVAÇÃO

TRATAMENTOINDICADO

CONDIÇÃO DO ANIMAL AGRESSORESPÉCIE

CÃO EGATO

CONDUTA EM RELAÇÃO AO ANIMAL

ACIONAR IMEDIATAMENTE O DVZ PARA REMOÇÃO DO

ANIMAL PELO FONE: (11) 3397-8957

(11) 3397 - 8900RESULTADO EM 30 DIAS

CONDUTA PROFILÁTICA HUMANA

COMPLETAR O ESQUEMA PROFILÁTICO (SOROVACINAÇÃO)

COMPLETAR OTRATAMENTO

(VACINAÇÃO 4 DOSES)

COMPLETAR OTRATAMENTO

(SOROVACINAÇÃO 4 DOSES)

MORDEDURA

LAMBEDURA

ARRANHADURA

MORDEDURA

LAMBEDURA

ARRANHADURA

ACIDENTESLEVES

ACIDENTESGRAVES

LAVAR COM ÁGUA E SABÃO, ORIENTAÇÃO, MEDICAÇÃO, ANTITETÂNICA

(1)

(2)

(4)

(6)

(7)

8

5

ACOMPANHAR O ANIMAL POR 10 DIAS

INVESTIGAR SITUAÇÃO

DE EXPOSIÇÃO(NA DÚVIDA: SOROVACINAÇÃO)

SEMPRE

SEMPRESOROVACINAÇÃO

(4 DOSES)

NÃO É INDICADOPARA RAIVA

MORTO DURANTE O PERÍODO DE OBSERVAÇÃO

(3)

(3)

* OBS.:Caso o gato ou cão seja suspeito clinicamente de ter raiva ou tiver tido contato com morcegos, iniciar esquema com 2 doses (dias 0 e 3) e suspender se o animal permanecer vivo após 10 dias.

INTERROMPER O ESQUEMA PROFILÁTICO, SEINICIADO, QUANDO RESULTADO FOR NEGATIVO

SEMPRESOROVACINAÇÃO

(4 DOSES)

NOTIFICAR IMEDIATAMENTE O DVZ

NÃO HÁ

INDICAÇÃO DE

TRATAMENTO

PROFILÁTICO

PARA RAIVA

COMPLETAR O ESQUEMA PROFILÁTICO

(VACINAÇÃO OU SOROVACINAÇÃO)

MORCEGOS (TODAS AS ESPÉCIES)

1.

2.

4.

Legenda Esquema de Profilaxia no Atendimento Antirrábico Humano

Atendimento Antirrábico Humano CIEVS - (11) 3397-8259

DVE - (11) 3397-8315/8313/8414

7.

5. -

8.

6.

3.

Condutas em relação ao animal:Centro de Controle de Zoonoses - DVZ

(11) 3397-8957 ou (11) 3397-8966

Dúvidas:

Cães e gatos, que vem a óbito durante o período de observação, deverão ser encaminhados para o diagnóstico de raiva (DVZ). Deve-se entrar em contato com o plantão do DVZ (11) 3397-8900/8957/8966. O paciente deve ser encaminhado à Unidade de Referência para iniciar o tratamento indicado. Caso o resultado laboratorial do animal seja negativo, está indicado a suspensão do tratamento.

Adentramento: é definido como a entrada de morcegos no interior de edificações. Nessas situações é preciso avaliar a situação de exposição do paciente. Lembrando que a transmissão de raiva por morcego é sempre classificada como grave, independente da espécie e da gravidade do ferimento. (MS, 2011)

Morcegos encontrados caídos ou mortos, comunicar imediatamente ao DVZ - Divisão de Vigilância de Zoonoses do MSP, pelo telefone (11) 3397-8957/3397-8966 ou (11) 3397-8900 para fazer a remoção e o diagnóstico de Raiva.

Outros silvestres e exóticos: primatas (sagüis ou soim e macacos), raposa, guaxinim, quati, gambá etc., mesmo que domiciliados e/ou domesticados. Roedores silvestres - considerar como mamíferos silvestres. Ex: Capivaras. Em caso de morte nos acidentes, avisar imediatamente o DVZ.

Acidentes leves: Ferimentos superficiais, pouco extensos, geralmente únicos, em tronco e membros (exceto mãos e polpas digitais e planta dos pés); podem ocorrer em decorrência de mordeduras ou arranhaduras causadas por unha e dentes. Lambeduras de pele com lesões leves.

Acidentes Graves: Ferimentos na cabeça, face, pescoço, mão, polpa digital e/ou planta do pé. Ferimentos profundos, dilacerantes, múltiplos ou extensos, em qualquer região do corpo. Lambeduras de mucosas e pele onde já existe lesão grave. Ferimentos profundos causados por unha de animal.

Iniciar tratamento, indicado de acordo com a classificação da lesão, caso o cão ou gato apresentte alterações neurológicas, principalmente se tiver tido contato com morcego. Caso descartado raiva, suspender o tratamento.

Nas agressões por morcegos, deve-se indicar o esquema completo de sorovacinação, independente da gravidade da lesão, ou indicar conduta de reexposição quando for o caso.

I - VACINA Antirrábica Humana

Parte 2 - Condutas de pós-exposição para acidentes com animais potencialmente transmissores de raiva

Atualmente, é utilizada a vacina de cultivo celular, com excelente resposta, é segura e praticamente isenta de risco. Não há registro de eventos adversos neurológicos. É uma vacina inativada e apresentada sob a forma liofilizada, acompanhada de diluente, em ampolas contendo 0,5 ml ou 1,0ml, conforme o laboratório produtor.

Após a abertura do frasco, deve ser utilizado no máximo em até 8 horas e ser conservado sob refrigeração entre +2ºC e +8°C, até o momento de sua aplicação. Nunca deve ser aplicada no glúteo, por risco de falha no tratamento (baixa resposta).

Desde 2016, o Ministério da Saúde e o Instituto Pasteur preconizam para a profilaxia de pós-exposição, a utilização do esquema de 4 doses da vacina anti-rábica humana VARH (Vero), podendo ser aplicada por via intramuscular ou intradérmica. Recomenda-se manter para todas as doses a mesma via da aplicação da 1ª dose.

A aplicação deve ser profunda, no vasto lateral da coxa em crianças menores de 2 anos de idade, ou na região deltoide acima desta faixa etária.

Via de aplicação, dose e intervalos

Aplicar uma dose (0,5 ml) intramuscular nos dias 0 – 3 – 7 – 14

1.

1.1

3Vacina Antirrábica Humana - Pós-exposição

1ª dose 2ª dose 3ª dose 4ª dose

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Aplicação via intramuscular

A dose é de 0,2 ml, devendo ser dividida em 2 doses de 0,1 ml da vacina e ser aplicada, via intradérmica, em 2 sítios diferentes nos dias 0 – 3 - 7 - 28 dias.

Deve ser aplicada na inserção inferior do músculo deltóide. Recomendamos que o local da intro-dução da agulha na derme deve ser alternado nas doses subsequentes, utilizando-se áreas ao redor do local da administração anterior.

A via intradérmica não está indicada para pacientes imunodeprimidos ou que estejam utilizando o medicamento cloroquina, por não proporcionar resposta imune adequada.

Para certificar que a vacina por via intradérmica foi aplicada corretamente, observar a formação da pápula na pele, cujos poros deverão estar visíveis nos dois sítios de administração.

Se, eventualmente, a vacina for aplicada erroneamente por via subcutânea ou intramuscular, recomenda-se repetir a dose de 0,1 ml no sítio que não apresentou a pápula para garantir que a aplicação seja feita por via intradérmica.

Para a utilização da via intradérmica, há necessidade de profissionais capacitados nesta técnica. Caso contrário, deve-se utilizar a via intramuscular com esquema de 4 doses (0, 3, 7 e 14 dias), como descrito no ítem 1-1.

Após a abertura do frasco, deve ser utilizado no máximo em até 8 horas e conservado em tem-peratura entre +2ºC e +8ºC.

Observação: A vacina não tem contraindicação (gravidez, em lactação, doença intercorrente, imunodeprimidos ou outros tratamentos), devido a gravidade da doença, que apresenta letalidade de aproximadamente 100%. Sempre que possível, recomenda-se a interrupção do tratamento com corticoides e/ou imunossupressores ao ser iniciado o esquema de vacinação. Não sendo possível, tratar a pessoa como imunodeprimida.


1ª dose 2ª dose 3ª dose 4ª dose

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1.3.1 Aplicação via intramuscular

1.3

Aplicação via intradérmica1.2

Quando o paciente faltar à segunda dose: Aplicá-la no dia em que ele comparecer, agendar a terceira dose com intervalo mínimo de 2 dias e a quarta dose após 7 dias da 3ª.Quando o paciente faltar à terceira dose: Aplicá-la no dia em que ele comparecer e agendar a quarta dose após 7 dias

Condutas em relação a pacientes faltosos

Esquema de vacina Antirrábica (Vero) em caso de falta na aplicação IM:

Esquema de vacina Antirrábica (Vero) em caso de falta na aplicação ID:

É uma solução concentrada e purificada de anticorpos preparada, em equídeos imunizados contra o vírus da raiva.

O volume total do soro anti-rábico, ou o máximo possível, deve ser infiltrado no local do ferimento e o volume restante pode ser aplicado por via IM, se houver, podendo ser usada a região glútea. Em casos de ferimentos extensos ou múltiplos, diluir o soro anti-rábico com soro fisiológico para permitir a infiltração de toda área lesionada. A dose para o soro é de 40 UI/kg de peso, dose única, independente do peso. Por exemplo, no caso de um paciente de 100 kg, será utilizado 4000 UI de SAR.

Quando o paciente faltar à segunda dose: Aplicá-la no dia em que ele comparecer, agendar a terceira dose com intervalo mínimo de 4 dias e a quarta dose após 21 dias da 3ª.Quando o paciente faltar à terceira dose: Aplicá-la no dia em que ele comparecer e agendar a quarta dose após 21 dias


DosesAplicar

Falta na 2ª dose 4ª dose3ª doseData preconizada

1

2

3

4

Dia 0

Dia 3

Dia 14

Dia 7

2ª dose

4ª dose

3ª dose

no dia quecomparece

no dia quecomparece

no dia quecomparece

intervalo mínimode 2 dias

7 dias após 3ªdose


DosesAplicar

Falta na 2ª dose 4ª dose3ª doseData preconizada

1

2

3

4

Dia 0

Dia 3

Dia 28

Dia 7

2ª dose

4ª dose

3ª dose

no dia quecomparece

no dia quecomparece

no dia quecomparece

intervalo mínimode 4 dias



As doses de vacinas agendadas, no caso de não comparecimento, deverão sempre ser aplicadas em datas posteriores às agendadas, nunca adiantadas.

Aplicação via intradérmica1.3.2

Soro Antirrábico (SAR) e Imunoglobolina Humana Antirrábica (IGHAR)2.

2.1 Soro Antirrábico Heterólogo (SAR)

A utilização de SAR ou IGHAR está indicada para todos os acidente graves, em pacientes que não possuem tratamento anterior ou esquema de pré-exposição, o soro antirrábico deve ser aplicado no 1º atendimento, em conjunto com a 1 ª dose de vacina. Quando isto não for possível, aplicar no máximo até o 7º dia após a 1ª dose de vacina. Após este prazo, não deve ser administrado porque o paciente já apresenta resposta à vacina e pode haver interferência entre a imunização ativa e passiva.

É uma solução concentrada e purificada de anticorpos, preparada a partir de hemoderivados de indivíduos imunizados com antígeno rábico. É mais seguro que o soro antirrábico, mas a pro-dução é limitada e de alto custo.

É indicada somente para pacientes com: ocorrência de quadros anteriores de hipersensibilidade; uso prévio de imunoglobulinas de origem equídea; e existência de contatos frequentes com animais, principalmente com equídeos, por exemplo, nos casos de contato profissional (veter-inários) ou por lazer.

A dose preconizada é de 20 UI/kg e a maior quantidade possível deve ser infiltrada nas lesões, o restante quando houver pode ser aplicado IM, podendo ser usada a região glútea.

Antes da administração do soro heterólogo deve-se realizar interrogatório sobre os antecedentes do paciente, avaliando: ocorrência e gravidade de quadros anteriores de hipersensibilidade; uso prévio de imunoglobulinas de origem equídea e existência de contatos frequentes com animais, principalmente com equídeos, nos casos de contato profissional (veterinários) ou por lazer. Em caso de resposta afirmativa a um dos itens citados, classificar o paciente como de risco e considerar a possibilidade de substituição do soro heterólogo pelo soro homólogo (imunoglobina humana hiperimune antirrábica), se disponível. Caso não haja disponibilidade de soro homólogo, aconselha-se a pré-medicação do paciente antes da aplicação do soro heterólogo, conforme orientações da “Normas técnicas de profilaxia da raiva humana - Ministério da Saúde – 2011”.

Apesar de seguro, o SAR deve ser aplicado em locais com infraestrutura para atendimento de choque anafilático. Após a aplicação do soro, deixar o paciente em observação por pelo menos 2 horas (período da ocorrência de reações anafiláticas graves).

Orientações para Infiltração do Soro Antirrábico HumanoO tamanho da agulha é a 30X7cm, salvo em dedos dos pés e das mãos, aonde podemos utilizar a agulha 13X4,5cm.A aplicação do soro é intradérmica e deve ser realizada na borda e dentro da lesão, de maneira à cobrir toda lesão.Com relação ao distanciamento, não existe regra muito clara; pode ser 2 mm em lesões pequenas e de até 1 cm em lesões maiores (o importante é que toda lesão seja contemplada).No caso de lesões múltiplas, deve-se diluir com soro fisiológico para que todas possam ser infiltradas (a quantidade de soro depende da quantidade de lesões) e o volume maior é destinado à lesão maior.


Doses Máximas Preconizadas por via de aplicação IM, por músculo e faixa etária:

Idade Deltóide Ventro - glúteo Dorso - glúteo Vasto - lateral

Prematuros 0,5 ml

0,5 ml

1,0 ml

1,5 ml1,5 ml 1,0 ml

1,5 a 2,0 ml1,5 a 2,0 ml 1,5 ml0,5 ml

4,0 ml4,0 ml4,0 ml1,0 ml

1,5 a 2,0 ml2,0 a 2,5 ml2,0 a 2,5 ml1,0 ml

Neonatos

Lactentes

Adultos

3 a 6 anos

6 a 14 anos

Adolescentes

2.2 Imunoglobulina Humana Antirrábica (IGHAR)

Todo caso de atendimento de acidente com animal potencialmente transmissor de raiva deve ser notificado imediatamente a UVIS. Consulte no site para saber como notificar:https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/saude/vigilancia_em_saude/doencas_e_agravos/index.php?p=255032


1 - Normas técnicas de profilaxia da raiva humana Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2011 (revisão 2014). http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pd-f/2015/outubro/19/Normas-tecnicas-profilaxia-raiva.pdf

2 - Nota Informativa nº 26-SEI/2017-CGPNI/DEVIT/SVS/MS http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2017/agosto/04/-Nota-Informativa-N-26_SEI_2017_CGPNI_DEVIT_SVS_MS.pdf

3 - RECOMENDAÇÕES QUANTO AO USO DA VACINA ANTIRRÁBICA HUMANA - VARH (Vero) - Coordenação Programa Nacional de Imunizações (CGPNI) e a Coordenação Geral de Doenças Transmissíveis (CGDT)http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2016/agosto/30/UVZ---Conjunta-com-PNI---VARH-ate-a-normaliza----o-do-fornecimento.pdf

4 - ESCLARECIMENTOS SOBRE O USO DO SORO E/OU IMUNOGLOBULINA ANTIRRÁBICO HUMANO - Coordenação Programa Nacional de Imunizações (CGPNI) e a Coordenação Geral de Doenças Transmissíveis (CGDT) http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/leia-mais-o-ministerio/752-secretaria-svs/vigilancia-de-a-a-z/raiva/16115-esclarecimentos-sobre-o-uso-do-soro-e-ou-imunoglobulina-antirrabico-humano

5 - Nota Técnica 02-IP/CCD/SES/sp 31*/08/2016 - Instituto Pasteur

6 - Nota Técnica 01-IP DG/CCD/SES/sp 23/02/2017 – Instituto Pasteur

7 - Ofício Circular IP DG 05/2017 - 25/08/2017 - Orientação sobre a Nota Informativa n º26 – SEI/2017 CGPNI/DEVIT/SVS/MS – Instituto Pasteur

BIBLIOGRAFIA

Documents

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