Vacinas contra influenza em alérgicos ao ovo

Vacinas contra influenza em alérgicos ao ovo

Resumo e recomendações

Efeitos de intervenções

nutricionais precoces no desenvolvimentodedoenças atópicas em lactentes e crianças

Academia Americana de Pediatria 2019

1. Ausência de evidências sobre dietas de restrição maternas durante gestação ou amamentação.

2. Aleitamento materno: AME 3-4 meses

dimimuição eczema primeiros 2 anos de vida

Ausência de evidências que AME além de 3-4 meses na prevenção de doenças atópicas

Qualquer AM além de 3-4 meses – proteção contra sibilância precoce.

• Duração maior de qualquer AM proteção contra asma mesmo após 5 anos.

• Sem conclusões sobre qualquer duração de AM na prevenção das AA

3. Ausência de evidências que fórmulas parcialmente hidrolisadas ou extensamente hidrolisadas possam prevenir doenças atópicas em crianças

4. Não adiar introdução alimentos alergênicos além de 4-6 meses.

Alergia Alimentar e Sintomas Respiratórios

Heloísa SimoniniDelfino

XV Curso de Atualização em Pediatria

25/05/19

LEITE FAZ MAL?

Pesquisadores famosos Livros publicados Estudos recentes Leite causa inflamações, diabetes,

asma, obesidade.Mães devem oferecer alimentos

de origem vegetal à base de arroz, nozes, sementes de girassol, semente de abóbora por exemplo Se seu filho apresenta otites

recorrentes é só suspender o leite e ele ficará curado

Muitos acreditam que:

• Leite aumenta produção de muco• Leite de vaca causa ou agrava:

rinite, congestão nasal, asma, chiado em bebês, otitesrecorrentes, otite serosa, infecções recorrentes.

• Mecanismos imunológicos ou não• Comum a solicitação de IgE

específica para alimentos nesses casos.

Objetivos Revisar as diferentes correlações entre

alergia alimentar e sintomas respiratóriosRiscos de dieta de exclusão em criança

sensibilizada sem alergia Em que casos suspeitar que alimento

pode estar desencadeando sintomas respiratórios isolados Gerar dúvidas, alguns pacientes possam

voltar a ingerir alimentos restritos sem indicação ou sejam referidos para elucidação diagnóstica ou de seguimento de alergia alimentar.

Princípios para diagnóstico de alergia alimentar

1. Suspeita: quadro clínico compatível2. Suspeita de reações mediadas por IgE:

detecção de sensibilização através de IgE específica in vitro ou teste cutâneo

3. Dietas de exclusão com remissão dos sintomas

4. Testes de provocação com reaparecimento dos sintomas

IgE específica para alimentostestes cutâneos - in vitro

Sensibilização IgE específica IgE específica para alimentos: baixa

especificidade e baixo valor preditivo positivo Muitos falsos positivos Nenhum nível de IgE é diagnóstico Quanto maiores os níveis de IgE

maior a probabilidade de ocorrer reatividade clínica Exames podem persistir positivos

após cura da alergia alimentar e nos casos de sensibilização sem alergia

O poder do teste Solicitar apenas quando indicado IgE sim - IgG NÃO NUNCA Impacto de resultado positivo Interpretar IgE positiva de acordo com

história:1. Anafilaxia ou urticária/angioedema

imediatamente após ingestão de único alimento várias vezes

2. Sibilância durante quadros de IVAS ou obstrução nasal persistente ou cólicas ou muita secreção nasal, brônquica, otites recorrentes, OME, dermatite atópica

Manifestações respiratórias na anafilaxia por alergia alimentar Asma como fator de risco para

anafilaxia por alergia alimentar Alergia alimentar em pacientes

com asma grave Alergia alimentar ou

sensibilização a alimentos como fatores de risco para alergia respiratória futura Sintomas respiratórios por

alérgenos alimentares inalados Asma e rinite como

manifestações isoladas de AA

Sintomas respiratórios e alergia alimentarAs correlações conhecidas

Sintomas respiratórias de alergia alimentar como parte dos sintomas de anafilaxia

Alergia Alimentar é causa mais comum de anafilaxia em crianças Sintomas respiratórios como rinite,

conjuntivite, tosse, estridor, rouquidão, disfagia, dispneia, sibilância são muito comuns (critério diagnóstico) Observado tanto em séries de casos

como em estudos de testes de provocação TPDCCP Obstrução respiratória é a principal

causa de morte na anafilaxia por alergia alimentar

Asma como fator de risco de morte na anafilaxia por AA

oAsma provavelmente o fator mais importante de risco de morte em anafilaxia por alergia alimentar (quase todos pacientes que evoluem para o óbito tem asma).

o1/3 pacientes com alergia alimentar tem asma associadaoAtenção para associação de asma e alergia alimentar (controle

rigoroso asma e da alergia alimentar)oSevera crise asmática com sintomas sutis de acometimento de outros

sistemas, não valorizados associados pode ser apresentação de anafilaxia e não ser reconhecida como tal

Alergia Alimentar e sensibilização por alimentos como marcador de gravidade de asma

Vários estudos ISAAC (International Study or Asthma and Allergies in Childhood)

Israel Estudantes entre 13-14 anos Associação asma e alergia alimentar asma mais grave asma sem

alergia alimentar

Estudo caso – controle, St Mary´s Hospital Londres 1-16 anos Casos: 19 crianças com exacerbação de asma onde foi necessária

ventilação mecânica Controles: 38 crianças que procuraram serviço de emergência do

hospital com exacerbação de asma sem internação 50% casos tinham alergia alimentar 10% controles Geral: 4-8% das crianças com asma tem AA Pensar em alergia alimentar em exacerbações severas sem causa

aparente

Alergia Alimentar ou Sensibilização para alérgenos alimentares como fator de risco para futura alergia respiratória

Marcha atópicaFator de risco para alergia respiratória no futuro (rinite e

asma)Leite de vaca, ovosConsiderando sensibilização sem sintomas pode persistir e a

alergia alimentar mediada por IgE pode regredir e os testes permanecerem positivosMuitas vezes iremos atender crianças com sintomas

respiratórios com testes positivos para alimentos sem relevância clínica

Alergia Alimentar e Alérgenos Inalados

Asma do padeiro: asma crônica por inalação proteínas de trigoExposição à alérgenos; proteínas de

peixe em mercados abertos de peixe, amendoim servido durante voosPeixes, frutos do mar, ovos

preparados em ambientes fechadosNão é odor são proteínas inaladasSintomas respiratórios isolados ou

anafilaxiaLimiar de sensibilidade

Asma como sintoma único de alergia alimentar

18 anos de TPDCCP 279 crianças história de asma desencadeada por

alimentos (história convincente, testes cutâneos positivos, população muito atópica, ambulatório referência).60% TPO positivo40% asma como um dos sintomas desencadeados5% único sintoma

Bock AS. Respiratory reactions induced by food challenges in children withpulmonary disease. Ped Allergy Immunol 1992 (3): 188-194

362 crianças com asma atópica (6-18 anos) Queixas alimentares: 180 (49,7 %) 70 (19,3 %) IgE positiva para alimentos Estudo clínico, resposta à dieta de exclusão – 50 casos suspeitos de

alergia alimentar foram submetidos ao TPDDCP Alergia alimentar confirmada pelo TPDCCP em 20/50 - 20/180 (11%) 20 + 4 (anafilaxia e IgE esp): 24 crianças com asma e AA mediada IgE 22 participaram estudo x 18 grupo controle asma sem AA

11/22 (50%) sintomas respiratórios, isolados em 2/22 (9%) 15/22 aumento de HRB (provocação com metacolina), inclusive em

crianças onde não ocorreu queda FEV1 Sintomas isolados de asma no TPDCCP raros 9% crianças com asma e AA (2/22) 0,5% das crianças com asma (2/362) 9/22: sintomas asmáticos 15/22 aumento HRB

Rinite como manifestação isolada Rinite como manifestação isolada de alergia alimentarde alergia alimentar

Espirros, prurido, coriza, congestão nasal são sintomas muito comumente observados em TPO com alimentos em crianças com DA por exemplo Sintomas associados em reações

sistêmicas Raramente isoladosMas e a produção de muco?

Pediatrics 2003; 111: 1625-1630

Milk, mucus and myths

Balfour-Lynn IM. Arch Dis Child 2019; 104: 91-93

Medicina Respiratória Pediátrica Bromptom Hospital Londres

Pais de crianças com FC, SCI, asma acreditam que leite aumenta o muco e suspendem o leite da dieta das crianças

Maimonides (1204), Dr Spock, Baby and Child Care Book (1946)

USA: 59% pais pacientes de clínica pediátrica respiratória “believers” acreditam que beber leite aumenta produção de muco.

Leite de vaca: fonte de cálcio, outros nutrientes,

Estudo 50 crianças que não ingerem leite: estatura menor, menor densidade óssea, apenas 12% ingerindo suplementos de cálcio.

Fraturas mais comuns que em população geral.

Asmáticos: uso frequente de CS

Quais são as evidências?

Austrália: inoculação de rinovírus em 60

adultos (50% believers)

10 dias: sintomas, ingestão de leite, peso lenços com

secreção.

Sem diferença entre ingestão de leite e

parâmetros avaliados

Wuthrich B. Milk Consumption Does Not Lead to Mucus

Production orOcurrence or Asthma.

Journal of theAmerican College or

Nutrition, 24(6) -2005

Quais são as evidências?

Mesmo grupo: 169 adultos, leite de vaca ou soja indistinguíveis (sabor coco e menta)

Alguns saliva mais espessa, difícil engolir, dois grupos sem diferença

Percepção? Mucinas saliva em contato com gorduras do leite – floculação que aumenta densidade da saliva?

Estudos DCCP em adultos asmáticos sem alergia alimentar com leite, leite desnatado, água (50% believers): sem diferença sintomas respiratórios ou broncoconstricção.

Profissionais de saúde devem firmemente refutar o mito de leite e muco

Um lactente com rinite,

otites, rinossinusites

Rinossinusites, otites, coriza persistente especialmente após iniciar fórmula de rotina aos 4 meses de idade

Leve DA, irmão com AA Exames para avaliação da imunidade normais Sem melhora após dieta de exclusão de proteínas

do leite de vaca Liberada dieta Desde 6 meses de idade, após reintrodução do

leite de vaca mais secreção, antibiótico 3 vezes, otite uma vez. Azitromicina como profilaxia

ORL: aumento de adenóides. Sem infecções após adenoidectomia com 1 ano de idade

A saga do menino de 4 anos sensibilizado ao leite de vaca• 4m-2 anos: rinossinusites recorrentes.

Exame positivo para leite de vaca. • Dieta de restrição de proteínas de

leite de vaca sem melhora durante um ano

• Procurou alergista que disse que era sim alergia ao leite mas não precisava mais fazer dieta

• Mãe voltou a dar o leite de vaca em casa sem reações, sem piora

• Homeopata pondera, mas se é o leite deve retirar da dieta – novamente em dieta sem mudança do quadro

O menino de 4 anos O menino de 4 anos sensibilizado ao leite de sensibilizado ao leite de vacavaca

• Procura outro alergista que libera dieta sem reações

• 4 a 4 m início de conjuntivite alérgica persistente de difícil controle. Necessidade de CS tópicos.

• IgE positiva para leite de vaca. Dieta rigorosa 40 dias sem qualquer melhora. Após dieta algumas transgressões sem sintomas. Criança ansiosa, sofrendo com as dificuldades de manter a dieta. Mãe preocupada com festinha de 5 anos.

• Liberei dieta indiquei teste cutâneo

O que essa IgE positiva –sensibilização trouxe de consequências para essa criança de quase 5 anos.Muito além de “tirar o leite”

Consequências nutricionais: Ca, vit D, prot, lipídeos, vit B12, vit A, riboflavina.

Emocionais: Criança dócil, aceitava restrições, bastante ansiosa, com muita vontade de comer as coisas que já conhecia

Sociais

Mãe levava marmitinha para as festinhas

Mêdo de comer fora, ter reações

O que fazer na festinha da criança que será na escola com crianças maiores

Toda família confusa com diferentes orientações

É muito difícil conviver com alergia alimentar, não se pode apenas achar que tem alergia e depois esquecer. É necessário a confirmação.

Riscos de dieta de exclusão em crianças sensibilizadas

Dermatite atópica Esofagite eosinofílica Urticária de contato sem

manifestações sistêmicas Sensibilização sem qualquer

sintoma associado Após dieta de exclusão entre 2-3

meses, maioria dos casos publicados após um ano de dieta, paciente pode apresentar reações imediatas, inclusive anafilaxia

O poder do teste positivo – Sensibilização

Antes da realização do teste voltou ao oftalmologista:

- Ah sim, quer dizer que ele está com um quadro alérgico, o único teste positivo é para leite e não é leite? Procure um gastropediatra, eles é que entendem de alergia alimentar.

• Outro colega afirma que dieta é necessária durante 2 meses, às vezes 2 anos!!!!

A vizinha, o homeopata, o fisioterapeuta, o oftalmologista, a mãe de uma criança alérgica, a Internet o grupo de mães

O menino de 4 anos sensibilizado ao leite de vacaO menino de 4 anos sensibilizado ao leite de vaca

• Testes cutâneos todos negativos inclusive para leite de vaca e também aeroalérgenos

• Alergia ao leite de vaca já havia sido afastada na primeira consulta

• Ceratoconjuntivite vernal • Liberada dieta para criança

inclusive para festa de aniversário

Sintomas respiratórios isolados como manifestação de alergia alimentar. Quando suspeitar?

É muito comum se atribuir sintomas respiratórios à alergia alimentarComo são muito raros, não

solicitar IgE específica para alimentos rotineiramente em casos de rinite alérgica e/ou asmaCrianças multisensibilizadas,

DA associadaIgE positiva alimento suspeitoSintomas respiratórios

isolados imediatos após ingestão dos alimentos

Sintomas significativos persistentes, resposta inadequada à terapia convencional (caso de alimentos de consumo frequente) após afastar causas comunsExacerbações severas de asma

sem etiologia aparente Se suspeitar proceder dieta de

eliminação – melhora – TPO