Veículo de Comunicação do Colégio Brasileiro de Cirurgiõesproduction.latec.ufms.br/new_pmm/res/complementares/u2_r2.pdf · cunha, endogastrocirurgia e gastrectomia D1) são op-ções

Veículo de Comunicação do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

Boletim CBC Edição • Especial • 2006 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia 3

DiretórioNacionalBiênio 2006 / 2007PresidenteTCBC José Reinan Ramos (RJ)

1º Vice-PresidenteTCBC Armando de Oliveira e Silva (RJ)

2º Vice-PresidenteECBC Dario Birolini (SP)

Vice-Presidente do Núcleo CentralTCBC Antonio Carlos R. G. Iglesias (RJ)

2º Vice-Presidente do Núcleo CentralTCBC Renam Catharina Tinoco (RJ)

Vice-Presidente Setor ITCBC Geraldo Ishak (PA)

Vice-Presidente Setor IITCBC Francisco Ney Lemos (CE)

Vice-Presidente Setor IIITCBC Edmundo Machado Ferraz (PE)

Vice-Presidente Setor IVTCBC Edvaldo Fahel (BA)

Vice-Presidente Setor VTCBC José Eduardo de A. Nascimento (MT)

Vice-Presidente Setor VITCBC Cleber Dario Pinto Kruel (RS)

Secretário-GeralTCBC Dayse Coutinho Valente (RJ)

1º SecretárioTCBC Ricardo Antonio Correia Lima (RJ)

2º SecretárioTCBC Elizabeth Gomes dos Santos (RJ)

3º SecretárioTCBC Paulo Gonçalves de Oliveira (DF)

Tesoureiro-GeralTCBC José Luiz Xavier Pacheco (RJ)

Tesoureiro-AdjuntoTCBC Paulo César Lopes Jiquiriçá (RJ)

Diretor de PublicaçõesTCBC José Eduardo Ferreira Manso (RJ)

Diretor de Biblioteca e MuseuTCBC Arídio G. Ornellas do Couto Filho (RJ)

Diretor de Patrimônio e SedeTCBC Flávio Tavares Rothfuchs (RJ)

Diretor de Defesa ProfissionalTCBC Fernando Cordeiro (SP)

Ex-Presidente do exercício 2004/2005TCBC Roberto Saad Jr. (SP)

A P R E S E N T A Ç Ã O

E X P E D I E N T E

Boletim CBC Edição Especial 2006Rua Visconde Silva, 52 - 3º andar - BotafogoRio de Janeiro / RJ CEP: 22271-090Tel.: (21) 2537-9164www.cbc.org.br [email protected]: 8.000

A Comissão Cientifica do XXVI Congresso Brasileiro deCirurgia, realizado em junho de 2005, no Rio de Janeiro, manteve asMesas de Consenso criadas em 2001. Elas foram coordenadas pormembros titulares do Colégio Brasileiro de Cirurgiões e tiveram aparticipação de membros altamente qualificados de diversos serviçosde Cirurgia do país. Os objetivos dos Consensos foram os de definircondutas e conceitos baseados em evidências e nas experiências dosgrupos.

O material dessa publicação especial expressa a opinião dosmembros de cada grupo e não representa a posição definitiva do CBC,nem da comunidade cirúrgica nacional sobre os mais diversos temas.Entretanto, os Consensos são úteis para o aprendizado dos cirurgiões eservem como orientador oficial do Colégio Brasileiro de Cirurgiões.

TCBC José Reinan RamosPresidente da Comissão Científica do

XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia do CBC

TCBC José Eduardo F. MansoDiretor de Publicações do CBC

TCBC Elizabeth Gomes dos Santos2ª. Secretária do CBC

Conceitos e condutaspara o cirurgiãobrasileiro

Produção editorial e Projeto GráficoTel/Fax: (21) 2567-5008 / 2569-8136www.newson.com.br [email protected]

4 Consensos do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia Boletim CBC Edição • Especial • 2006

S U M Á R I O

Consenso 1Interativo Tratamento do Câncer Gástrico Precoce ___________________________ 5

Consenso 3Videolaparoscopia na Doença Diverticular ___________________________________ 8

Consenso 4Linfonodo Sentinela em Câncer __________________________________________ 14

Consenso 5Carcinoma bem diferenciado de tireóide (CBDT) ____________________________ 22

Consenso 6Metástases Hepáticas do Câncer do Aparelho Digestivo _______________________ 28

Consenso 7Tratamento de complicações na colecistectomia laparoscópica __________________ 31

Consenso 8Tratamento Adjuvante e Neo-Adjuvante em Câncer Colorretal _________________ 34

Consenso 9Algoritmo no Diagnóstico do Abdome Agudo _______________________________ 40

Consenso 10Linfomas Gástricos ____________________________________________________ 44


C O N S E N S O 1

Consenso Interativo Tratamento doCâncer Gástrico Precoce

CoordenadorTCBC Joaquim Gama-Rodrigues (SP)

IntegrantesACBC Alemar R. Salomão (RJ)ACBC Carlos Eduardo Jacob (SP)TCBC Cláudio J. C. Bresciani (SP)TCBC Eduardo Linhares (RJ)Dr. Fause Maluf (SP)TCBC Flávio Saavedra Tomasich (PR)TCBC Francisco Martins Rodrigues (SP)TCBC José Carlos Del Grande (SP)TCBC Miguel C. P. Monteiro (RJ)ACBC Shoiti Kobayasi (SP)TCBC Richard R. Gurski (RS)

PAINEL INTERATIVO

Paciente Fem, 54a, ASA 1, dispepsia há 2 meses

• AP – adenocarcinoma bem-diferenciado.• Exame radiológico de tórax e ultrassonografia abdo-

minal – ndn.

1. Está indicado o exame ecoendoscópico desta lesão?SIM 79 %NÃO 21 %

2. Qual informação deve ser esperada do exameecoendoscópico?

• Estadio linfonodal - 0• Profundidade da invasão parietal - 100 %• Metástases peritoneais - 0• Derrames cavitários de pequeno volume - 0• Identificação de fibrose na camada submucosa - 0

A ecoendoscopia revelou tratar-se de lesãointramucosa.

3. Qual o risco de metástase para linfonodo, emadenocarcinoma gástrico bem-diferenciado, menor de20mm, sem úlcera ou cicatriz, restrito à mucosa?

•< 0,5% __________________________ 25 %•0,5 – 1% _________________________ 18 %•1 - 5% ___________________________ 36 %•5 – 10% _________________________ 11 %•Não há risco de N+ nesta situação _____ 11 %


C O N S E N S O 1

4. Ainda que a paciente aceite o tratamento cirúrgicoconvencional e que apresente boas condições clínicas,você indicaria inicialmente o tratamento endoscópico?

SIM 71 %NÃO 29 %

5. Após a ressecção endoscópica, qual o intervalo paraos exames endoscópicos de controle?

1. Anual ____________________________ 0 %2. Semestral no 1o. Ano/ Anual _________ 24 %3. Trimestral no 1o. Ano/ Semestral 2o. Ano/ Anual ___________________ 76 %4. Trimestral por 5 Anos/ Anual __________ 0 %5. O controle deve ser feito com exames de ecoendoscopia ________ 0 %

6. O câncer gástrico precoce é o adenocarcinoma que:• Surgiu há menos de 24 meses __________ 4 %• Cujo tamanho é inferior a 2 cm_________ 0 %• Não apresenta metástase à distância ____ 0 %• Invade somente mucosa ou a submucosa gástrica _______________ 92 %• Não apresenta metástase linfonodal _____ 4 %

7. A média de diagnóstico do câncer gástrico precoceno Brasil em relação ao câncer avançado é:

• < 5% ___________________________ 48 %• 5 a 10% _________________________ 19 %• 10 a 15% ________________________ 24 %• 15 a 20% _________________________ 0 %• > 20% __________________________ 10 %

8. Em relação à endogastrocirurgia para tratamentocâncer gástrico precoce a assertiva correta é:

• Com finalidade radical pode ser empregadaem casos em que a linfadenectomia é dispen-sável. ________________________ 58 %

• É um procedim. mais radical que a ressecçãoem cunha. _______________________8 %

• É somente indicada para tumores localizadosna face anterior do estômago. _______0 %

• Necessita endoscopista na sala cirúrgica.33 %• Somente está indicada em pacientes sem

condição clínica para a gastrectomia D2radical. _________________________0 %

9. Quanto à ressecção em cunha laparoscópica para otratamento do câncer gástrico precoce pode-se afir-mar:

• Não há vantagens no seu empregopois a morbidade é semelhante à dagastrectomia. ____________________0 %

• Pode ser empregado para tumoresna face anterior e grande curvatura doestômago._____________________ 67 %

• Como neste tipo de ressecção todas as cama-das da parede gástrica são incluídas, pode-seempregá-la em câncer gástrico precoce cominvasão da camada submucosa. ____ 33 %

10. O tratamento radical dos diferentes tipos deadenocarcinoma gástrico precoce admite a alternati-va; assinale a correta:

• Mucosectomia _________________ 13 %• ressecção em cunha _______________0 %• Endogastrocirurgia _______________0 %• gastrectomia D1 assistida __________6 %• todas as alternativas anteriores podem ser

adequadas ____________________ 81 %

11. Qual o método pré-operatório que pode estabele-cer o nível de invasão do câncer gástrico nas diferentescamadas da parede do estômago?

• Endoscópico ____________________0 %• Ecoendoscópico _______________ 73 %• Biópsia com imuno-histoquímica ___ 23 %• Nenhum dos anteriores ____________5 %

12. No tratamento radical do câncer gástrico preco-ce, a extensão da linfadenectomia é dependente dasseguintes alternativas:

• Tipo histológico __________________5 %• Nível de invasão da parede gástrica ___5 %• Dimensão do tumor _______________0 %• Tipo macroscópico do tumor _______0 %• Todas as anteriores _____________ 89 %


13. Qual o percentual de casos de câncer gástrico pre-coce adequados para tratamento radical endoscópico?

• < 10% ______________________ 78 %• 10 a 20% ______________________6 %• 20 % ________________________ 17 %

14. Qual o índice médio de mortalidade na gastrectomiapor câncer gástrico precoce?

• < 1%________________________ 12 %• 1 a 2 % ______________________ 59 %• 2 a 4 % ______________________ 29 %• 4 a 6 % ________________________0 %• > 6 % _________________________0 %

C O N S E N S O 1

15. Qual o índice de cura para 10 anos após ressecçãogástrica e linfadenectomia radical no câncer gástricoprecoce?

• < 50 % ________________________5 %• 50 a 70 % ______________________5 %• 70 a 80 % ______________________0 %• > 80 % ______________________ 89 %

16. No tratamento cirúrgico radical do câncer gástri-co precoce pode haver indicação para:

• Pancreatectomia parcial _________ 29 %• esplenectomia _________________ 12 %• omentectomia total _____________ 59 %

Quesito Resultado

Freqüência do diagnóstico Média = 12%Usa ecoendoscopia Sim 40% Não 60%Ressecção limitada Sim 77% Não 23%Mucosectomia endoscópica Sim 82% Não 18%Mucosectomia por endogastro Sim 54% Não 46%Ressecção cunha Sim 77% Não 23%Gastrectomia laparoscópica Sim 84% Não 16%Gastre subtotal Y de Roux 66,66%Gastre total Y de Roux 91,6%Há indicação de pancreatectomia Sim 0% Não 100%Há indicação de esplenectomia Sim 16% Não 84%

Mortalidade gastrectomia - subtotal Média = 1,5%Mortalidade gastrectomia - total Média = 4,0%Sobrevivência 5 anos > 90%

CONCLUSÕES

Analisamos uma porcentagem acima de 70%.Para admitir-se consenso observa-se que:

1. A ecoendoscopia é útil para definir a profundidade dalesão gástrica.

2. O tratamento endoscópico é uma opção válida para otratamento do câncer gástrico precoce e que o segui-mento após ressecção endoscópica deve ser trimes-tral no 1° ano, semestral 2° ano e, a seguir, anual.

3. O tratamento minimamente invasivo (ressecção emcunha, endogastrocirurgia e gastrectomia D1) são op-ções válidas para o tratamento radical do câncer gás-trico precoce.

4. O tipo histológico, o nível de invasão da parede gás-trica, a dimensão do tumor e o tipo macroscópico dotumor são parâmetros importantes na definição dorisco de metástase linfonodal.

5. É reconhecido que somente uma pequena parcela dospacientes com câncer gástrico precoce devem ser tra-tados por métodos minimamente invasivos.

6. A cura obtida no tratamento radical do câncer gástri-co precoce é superior a 80%.


IntroduçãoEste é o primeiro Consenso sobre Videolaparoscopia na

Doença Diverticular organizado pelo Colégio Brasileiro deCirurgiões. A despeito da pertinência das questões, há mui-tos pontos controversos cuja resposta dependerá do anda-mento das evidências científicas. Nessas situações, a comis-são não chegou a um consenso, razão porque nesses casos seomitiu um posicionamento absoluto.

Para todas as questões selecionadas pela comissão, umapesquisa estruturada da literatura científica foi realizada. Pro-curou-se basear as recomendações segundo um Consenso,porém a partir do achado da melhor evidência científica dis-ponível acerca da questão. Toda evidência científica encon-trada foi classificada de acordo com a proposta do ProjetoDiretrizes elaborado em parceria pela Associação MédicaBrasileira e pelo Conselho Federal de Medicina (Quadro 1).

QUADRO 1. GRAU DE RECOMENDAÇÃO EFORÇA DE EVIDÊNCIAA: Estudos experimentais e observacionais de melhor

consistênciaB: Estudos experimentais e observacionais de menor

consistênciaC: Relatos ou séries de casosD: Publicações baseadas em consensos ou opiniões

de especialistas

Definições e EpidemiologiaA diverticulose do intestino grosso refere-se à presença

de divertículos no cólon.A diverticulite significa a presença de inflamação e de in-

fecção associadas aos divertículos, mais freqüentemente, osde localização no cólon sigmóide.

A doença diverticular corresponde ao conjunto de mani-festações associáveis a diverticulose desde dor abdominalincaracterística até a diverticulite complicada 1(D). Adiverticulite não-complicada representa aquela comperidiverticulite ou flegmão enquanto a diverticulite compli-cada é aquela que resulta em obstrução intestinal, formaçãode abscesso, peritonite ou fístula 1(D).

A maioria dos pacientes com divertículos é assintomáticao que dificulta a estimativa de sua prevalência. A prevalência

C O N S E N S O 3

da diverticulose colônica aumenta com a idade. Parece inferi-or a 10% para a população com menos de 40 anos, atinge umterço da população acima dos 45 anos e está estimada entre50% e 66% para os indivíduos com mais de 80 anos poden-do atingir até 80% dessa população idosa. Não existe evi-dente correlação com o sexo3(D). Estima-se que entre 10% e25% dos indivíduos com diverticulose evoluirão comdiverticulite 2(D).

Diagnóstico da crise de diverticulite agudaA avaliação inicial do paciente com suspeita de diverticulite

deve ser a mesma em todo paciente com dor abdominal agu-da e inclui anamnese dirigida, exame físico geral, abdominal etoque digital do reto 2(D).

Ainda que cerca de 85% dos episódios de diverticuliteocorra em cólon esquerdo, mais precisamente em cólonsigmóide, divertículos e diverticulite podem ocorrer em todoo cólon. A diverticulite do cólon direito ocorre maisfreqüentemente em orientais asiáticos e segue maisfreqüentemente curso mais benigno 3(C).

O diagnóstico da diverticulite aguda não raramente podeser realizado com base na anamnese e exame físico bem con-duzidos. Recomenda-se que, quando a apresentação deixarpoucas dúvidas, não sejam realizados exames adicionais 2(D).Por outro lado, o diagnóstico clínico isolado pode estar in-correto em até um terço dos casos4(D). Além do mais, a

Videolaparoscopia naDoença Diverticular

CoordenadorACBC Renato Arioni Lupinacci (SP)

IntegrantesTCBC Fernando Cordeiro (SP)TCBC Francisco S. P. Regadas (CE)TCBC Hélio Moreira (GO)TCBC Jayme Vital dos S. Souza (BA)TCBC Juvenal Góes (SP)TCBC Luís Cláudio Pandini (SP)TCBC Paulo Gonçalves de Oliveira (DF)TCBC Renato Valmassoni Pinho (PR)TCBC Rubens Valarini (PR)Dr. Sérgio Araújo (SP)TCBC Univaldo Etsuo Sagae (PR)


C O N S E N S O 3

comprovação diagnóstica e documentação de uma crise dediverticulite é útil ao planejamento do acompanhamento e daproposta terapêutica, sobretudo se estes vierem a ser condu-zidos por outro especialista. Embora freqüentemente reali-zado na prática clínica diária e vantajoso economicamente,não há evidência suficiente para recomendar a realização dodiagnóstico de diverticulite aguda com base exclusivamentena anamnese e no exame físico.

Face à possibilidade de se oferecer tratamento porvideolaparoscopia da diverticulite do sigmóide, objetivamosverificar se a investigação diagnóstica de uma crise dediverticulite aguda foi modificada. É opinião desse painel queo diagnóstico da crise de diverticulite aguda segue os mes-mos moldes indepedentemente da via de acesso para trata-mento cirúrgico a ser oferecida aos pacientes.

Via de acesso para o tratamento cirúrgico de urgênciada diverticulite aguda do sigmóide

Na diverticulite aguda, a localização e magnitude da con-taminação determinam a apresentação clínica e o prognósti-co. Microperfurações podem permanecer restritas à gordu-ra pericólica entre folhetos peritoneais do mesossigmóideoriginando apenas um flegmão ou abscesso pericólico. Perfu-rações maiores podem resultar na formação de abscessosque podem atingir localmente a cavidade peritoneal exigindoo bloqueio pelo grande omento ou outros órgãosintraperitoneais (intestino delgado, útero e anexos ou bexiga)originando massa palpável ou trajetos fistulosos. Perfuraçõesem peritônio livre são mais raras porém podem dar causa aperitonite purulenta ou fecal difusas com ou sempneumoperitônio identificável à radiografia simples do abdo-me, situações graves e associadas a variável letalidade.

Hinchey e cols.5(C) publicaram uma classificação para aintensidade do processo inflamatório e infeccioso nadiverticulite aguda (Quadro 2).

QUADRO 2.CLASSIFICAÇÃO DE HINCHEY5(C)Estágio I - abscesso pericólicoEstágio II - abscesso distante (retroperitoneal ou pélvico)Estágio III - peritonite purulenta difusaEstágio IV - peritonite fecal difusa

A perfuração não-bloqueada na diverticulite aguda comperitonite difusa fecal ou purulenta resultantes representa gra-ve ameaça à vida com mortalidade de até 28%6(C). O trata-mento cirúrgico de urgência deve ser realizado através daressecção do segmento perfurado e colostomia (operação

em dois tempos) em contraponto às operações em três tem-pos como resultado de menor sépsis residual, menor númerode reoperações e menor internação hospitalar associados àprimeira opção7(A). No entanto, em um pequeno estudoprospectivo e randomizado8(A), para pacientes comperitonite purulenta difusa [estágio III da classificação deHinchey, nula mortalidade foi observada entre os pacientessubmetidos a operações em três tempos quando compara-dos aos pacientes submetidos a ressecção e colostomia (24%).

É antigo o conhecimento acerca dos resultados de maiormorbidade associados à drenagem isolada da cavidade9(C).No entanto, com o advento da videolaparoscopia, a possibi-lidade de tratar a crise aguda utilizando esta via de acesso naurgência e realizando-se colorrafia, irrigação e drenagem paraos casos complicados vem sendo testada em experiênciasiniciais 10 (C).

Não há ainda no entanto evidência suficiente para se re-comendar a não-ressecção do sigmóide na diverticulite com-plicada. No entanto, diante dessas evidências recentementepublicadas na literatura, é opinião desse consenso que a viade acesso por vídeo pode ser empregada na diverticuliteaguda complicada estágios II e III da classificação de Hinchey5

em casos selecionados para pacientes não-instáveis10(C).

Preparo intestinal mecânico para o tratamento cirúr-gico eletivo da diverticulite do sigmóide

As vantagens potencialmente associadas ao bom pre-paro intestinal mecânico de interesse para a videocirurgiacolorretal resultam da ausência de carga fecal sólida oulíquida no interior do cólon o que poderia levar a maiorfacilitação da manipulação intestinal no intraoperatórioe menor repercussão infecciosa resultante de lesão inad-vertida de alça colônica. O menor risco de infecção daferida operatória, de deiscência de anastomose e a pos-sível menor gravidade das repercussões infecciosas apósa deiscência estão associados ao bom preparo intesti-nal há cerca de 100 anos de forma a constituir quase umdogma11(A). Ainda que não se possa medir qualquer van-tagem resultante do emprego do preparo intestinal me-cânico em cirurgia colorretal eletiva, este ainda ganha apreferência da maioria dos cirurgiões colorretais nomundo e em nosso meio, provavelmente como resulta-do da ba ixa morbidade associada ao preparomodernamente sendo sua realização nas situaçõeseletivas a rotina para todos os especialistas participan-tes desse painel.

Não se pôde no entanto encontrar evidência científi-ca para recomendar um tipo de preparo intestinal me-cânico do cólon sobre outro para as operações porvídeo real izáveis para o tratamento da doençadiverticular.


C O N S E N S O 3

Via de acesso para o tratamento cirúrgico eletivo dadiverticulite aguda do sigmóide

Para o tratamento cirúrgico eletivo, a operação de esco-lha tornou-se a sigmoidectomia ou colectomia esquerda comanastomose colorretal12(C)13(C). Todo o cólon sigmóide deveser removido2(D).

As operações eletivas são mais frequentemente realiza-das após a realização de preparo intestinal completo e sobantibioticoprofilaxia de amplo espectro. Pratica-se asigmoidectomia ou colectomia esquerda com anastomosecolorretal manual ou mecânica.

A operação pode ser realizada pela via de acessovideolaparoscópica com segurança o que pode trazer menordor, duração do íleo pós-operatório e hospitalização maiscurta 14,15(C). Apesar de constituir ainda em nosso meio técni-ca associada a maior custo e dependente da experiência docirurgião, experiências consistentemente demonstraram asegurança e eficácia dessa via de acesso para o tratamentocirúrgico eletivo da diverticulite aguda. Menor dor, menorduração do íleo pós-operatório e da duração da internaçãohospitalar já foram demonstrados por estudos retrospecti-vos 16-19,20 e prospectivos 21,22, 23 comparando a via de acessoconvencional com a videolaparoscópica.

Via de acesso para o tratamento cirúrgico da hemor-ragia por doença diverticular

O tratamento cirúrgico de urgência se impõe quando ahemorragia não houver cessado espontaneamente e após oinsucesso do tratamento endoscópico. As colectomias seg-mentares só devem ser realizadas se houver diagnóstico daorigem do sangramento. Para os pacientes com sangramentopersistente e na ausência de diagnóstico endoscópico ouarteriográfico, a colectomia total deve ser realizada.

A operação de colectomia total vídeo-assistida está asso-ciada a resultados similares à realizada por via convencionalexceto por maior tempo operatório 24(B),25(B),26(B) de modoque é recomendação desse consenso que a colectomia totalvídeo-assistida pode ser oferecida a pacientes estáveis e comindicação de tratamento cirúrgico devido a hemorragia di-gestiva por doença diverticular.

Avaliação intraoperatória do nível distal de ressecçãointestinal durante a colectomia laparoscópica pordiverticulite

Há evidências que apontam para risco de recidiva decrises de diverticulite após tratamento cirúrgico de até 10%sendo que pode haver necessidade de reoperação em cercade 3%27(C)2(D). A anastomose colossigmoideana parece sero principal determinante da recidiva de diverticulite após otratamento cirúrguco eletivo28(C).

Os membros desse painel recomendam a realização da

anastomose colorretal verdadeira como forma de prevenir arecorrência da diverticulite. Para tanto, recomenda-se verifi-car a ausência dos apêndices epiplóicos e das tênias cólicasno local a servir de margem distal da furuta anastomose ma-nual ou mecânica.

Indicações de conversãoAtualmente, não há consenso em relação à definição de

conversão em cirurgia colorretal por videolaparoscopia oque torna bastante impreciso o trabalho de se avaliar os efei-tos desse expediente sobre um grupo de pacientes operadose sobretudo compará-los. Em recente revisão, avaliaram-se28 estudos onde estiveram arrolados 3.232 pacientes sub-metidos a operações colorretais laparoscópicas. Vinte e doisdos estudos (79%) não incluíam definição de conversão 30(B).

Os índices de conversão em operações colorretaislaparoscópicas podem variar de 7% a 77%. As indicaçõespara conversão à laparotomia podem ser enquadradas emduas situações: de dificuldade técnica para prosseguir com aoperação por laparoscopia, ou de complicaçãointraoperatória 31(B).

A maior importância em avaliar as indicações de conver-são reside no fato de que há evidências acerca da maiormorbidade resultante da conversão quando comparada aospacientes que tiveram operação completada por vídeo33(B)ou mesmo quando comparada aos pacientes operados pelavia convencional33(B). Em que pese isto possa representarum viés relacionado ao paciente e à gravidade da doença quemotivou o tratamento cirúrgico, a seleção dos pacientes edecidir rapidamente pela conversão parece medida associa-da a menor morbidade.

Representam indicações de conversão: necessidadede realizar extensa lise de bridas, sangramento de grandevaso ou não-controlável pela via de acesso por vídeo, lesãode víscera oca ou parenquimatosa não-reparável por vídeo,peritonite fecal difusa e dificuldade de reconhecimentoanatômico ou de exposição de estruturas.

QUESTÕES ORIGINALMENTE FORMULADAS:PARA A APRESENTAÇÃO1. Diagnóstico de uma crise de diverticulite aguda

do sigmóide na era da vídeo-laparoscopia (mu-dou, não mudou)

2. Via de acesso para tratamento cirúrgico de urgên-cia da diverticulite aguda estágio II da classifica-ção de Hinchey: é possível realizar porvideolaparoscopia?

3. Via de acesso para suspeita de diverticulite agudacom peritonite difusa em paciente com bom estado


C O N S E N S O 3

geral: pode ser realizada por videolaparoscopia?4. Via de acesso para suspeita de diverticulite aguda

com peritonite difusa em paciente em mau estadogeral: pode ser realizada por videolaparoscopia?

5. Via de acesso para tratamento cirúrgico de urgên-cia da hemorragia digestiva por doençadiverticular

6. Via de acesso para tratamento cirúrgico eletivoda diverticulite do sigmóide

7. Uso do enema opaco no pré-operatório do trata-mento cirúrgico eletivo por vídeo da diverticulite:sim ou não?

8. Preparo de cólon para tratamento cirúrgico porvídeo da diverticulite do sigmóide: sim ou não?Qual?

9. Quais as referências anatômicas utilizadas para de-terminar o nível distal de ressecção durante o tra-tamento cirúrgico eletivo da diverticulite dosigmóide por videolaparoscopia?

Referências bibliográficas1. Simpson J, Scholefield JH, Spiller RC. Origin of symptoms

in diverticular disease. Br J Surg 2003;90(8):899-908.2. Wong WD, Wexner SD, Lowry A, Vernava A, 3rd, Burnstein

M, Denstman F, et al. Practice parameters for thetreatment of sigmoid diverticulitis—supportingdocumentation. The Standards Task Force. The AmericanSociety of Colon and Rectal Surgeons. Dis Colon Rectum2000;43(3):290-7.

3. Markham NI, Li AK. Diverticulitis of the right colon—experience from Hong Kong. Gut 1992;33(4):547-9.

4. Reifferscheid M. Diverticulosis and diverticulitis of thesigmoid colon. A contribution to the pathogenesis of thesclerosis of the sigmoid colon. Digestion 1968;1(3):129-39.

5. Hinchey EJ, Schaal PG, Richards GK. Treatment ofperforated diverticular disease of the colon. Adv Surg1978;12:85-109.

6. Berry AR, Turner WH, Mortensen NJ, Kettlewell MG.Emergency surgery for complicated diverticular disease.A five-year experience. Dis Colon Rectum1989;32(10):849-54.

7. Zeitoun G, Laurent A, Rouffet F, Hay J, Fingerhut A, PaquetJ, et al. Multicentre, randomized clinical trial of primaryversus secondary sigmoid resection in generalizedperitonitis complicating sigmoid diverticulitis. Br J Surg2000;87(10):1366-74.

8. Kronborg O. Treatment of perforated sigmoid diverticulitis: aprospective randomized trial. Br J Surg 1993;80(4):505-7.

9. Nagorney DM, Adson MA, Pemberton JH. Sigmoiddiverticulitis with perforation and generalized peritonitis.Dis Colon Rectum 1985;28(2):71-5.

10. Da Rold AR, Guerriero S, Fiamingo P, Pariset S, Veroux M,Pilon F, et al. Laparoscopic colorrhaphy, irrigation anddrainage in the treatment of complicated acute diverticulitis:initial experience. Chir Ital 2004;56(1):95-8.

11. Guenaga KF, Matos D, Castro AA, Atallah AN, Wille-Jorgensen P. Mechanical bowel preparation for electivecolorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev2005(1):CD001544.

12. Levien DH, Mazier WP, Surrell JA, Raiman PJ. Safe resectionfor diverticular disease of the colon. Dis Colon Rectum1989;32(1):30-2.

13. Belmonte C, Klas JV, Perez JJ, Wong WD, RothenbergerDA, Goldberg SM, et al. The Hartmann procedure. Firstchoice or last resort in diverticular disease? Arch Surg1996;131(6):612-5; discussion 6-7.

14. Kockerling F, Schneider C, Reymond MA, Scheidbach H,Scheuerlein H, Konradt J, et al. Laparoscopic resection ofsigmoid diverticulitis. Results of a multicenter study.Laparoscopic Colorectal Surgery Study Group. Surg Endosc1999;13(6):567-71.

15. Bouillot JL, Berthou JC, Champault G, Meyer C, Arnaud JP,Samama G, et al. Elective laparoscopic colonic resectionfor diverticular disease: results of a multicenter study in179 patients. Surg Endosc 2002;16(9):1320-3.

16. Dwivedi A, Chahin F, Agrawal S, Chau WY, Tootla A, TootlaF, et al. Laparoscopic colectomy vs. open colectomy forsigmoid diverticular disease. Dis Colon Rectum2002;45(10):1309-14; discussion 14-5.

17. Faynsod M, Stamos MJ, Arnell T, Borden C, Udani S, VargasH. A case-control study of laparoscopic versus open sigmoidcolectomy for diverticulitis. Am Surg 2000;66(9):841-3.

18. Lawrence DM, Pasquale MD, Wasser TE. Laparoscopicversus open sigmoid colectomy for diverticulitis. Am Surg2003;69(6):499-503; discussion -4.

19. Lauro A, Alonso Poza A, Cirocchi R, Doria C, GruttadauriaS, Giustozzi G, et al. [Laparoscopic surgery for colondiverticulitis]. Minerva Chir 2002;57(1):1-5.

20. Gonzalez R, Smith CD, Mattar SG, Venkatesh KR, MasonE, Duncan T, et al. Laparoscopic vs open resection for thetreatment of diverticular disease. Surg Endosc2004;18(2):276-80.

21. Tuech JJ, Pessaux P, Rouge C, Regenet N, Bergamaschi R,Arnaud JP. Laparoscopic vs open colectomy for sigmoiddiverticulitis: a prospective comparative study in theelderly. Surg Endosc 2000;14(11):1031-3.

22. Tuech JJ, Regenet N, Hennekinne S, Pessaux P, BergamaschiR, Arnaud JP. Laparoscopic colectomy for sigmoiddiverticulitis in obese and nonobese patients: a prospective


comparative study. Surg Endosc 2001;15(12):1427-30.23. Senagore AJ, Duepree HJ, Delaney CP, Dissanaike S, Brady

KM, Fazio VW. Cost structure of laparoscopic and opensigmoid colectomy for diverticular disease: similaritiesand differences. Dis Colon Rectum 2002;45(4):485-90.

24. Pokala N, Delaney CP, Senagore AJ, Brady KM, Fazio VW.Laparoscopic vs open total colectomy: a case-matchedcomparative study. Surg Endosc 2005.

25. Ho YH, Tan M, Eu KW, Leong A, Choen FS. Laparoscopic-assisted compared with open total colectomy in treating slowtransit constipation. Aust N Z J Surg 1997;67(8):562-5.

26. Marcello PW, Milsom JW, Wong SK, Brady K, GoormasticM, Fazio VW. Laparoscopic total colectomy for acutecolitis: a case-control study. Dis Colon Rectum2001;44(10):1441-5.

27. Frizelle FA, Dominguez JM, Santoro GA. Management ofpost-operative recurrent diverticulitis: a review of theliterature. J R Coll Surg Edinb 1997;42(3):186-8.

28. Benn PL, Wolff BG, Ilstrup DM. Level of anastomosis andrecurrent colonic diverticulitis. Am J Surg1986;151(2):269-71.

29. Thaler K, Baig MK, Berho M, Weiss EG, Nogueras JJ,Arnaud JP, et al. Determinants of recurrence after sigmoidresection for uncomplicated diverticulitis. Dis ColonRectum 2003;46(3):385-8.

C O N S E N S O 3

30. Gervaz P, Pikarsky A, Utech M, Secic M, Efron J, Belin B, etal. Converted laparoscopic colorectal surgery. Surg Endosc2001;15(8):827-32.

31. Schwandner O, Schiedeck TH, Bruch H. The role ofconversion in laparoscopic colorectal surgery: Do predictivefactors exist? Surg Endosc 1999;13(2):151-6.

32. Slim K, Pezet D, Riff Y, Clark E, Chipponi J. High morbidityrate after converted laparoscopic colorectal surgery. Br JSurg 1995;82(10):1406-8.

33. Marusch F, Gastinger I, Schneider C, Scheidbach H, KonradtJ, Bruch HP, et al. Importance of conversion for resultsobtained with laparoscopic colorectal surgery. Dis ColonRectum 2001;44(2):207-14; discussion 14-6.

34. Lord SA, Larach SW, Ferrara A, Williamson PR, Lago CP,Lube MW. Laparoscopic resections for colorectal carcino-ma. A three-year experience. Dis Colon Rectum1996;39(2):148-54.

35. Schlachta CM, Mamazza J, Gregoire R, Burpee SE, PaceKT, Poulin EC. Predicting conversion in laparoscopiccolorectal surgery. Fellowship training may be anadvantage. Surg Endosc 2003;17(8):1288-91.

36. Ortega AE, Beart RW, Jr., Steele GD, Jr., Winchester DP,Greene FL. Laparoscopic Bowel Surgery Registry.Preliminary results. Dis Colon Rectum 1995;38(7):681-5; discussion 5-6.

CONSENSO

Grau de Recomendação e Força de Evidência*• Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência• Estudos experimentais e observacionais de menor

consistência• Relatos ou série de casos• Publicações baseadas em consensos ou opiniões de

especialistas* Conforme Associação Médica Brasileira

e Conselho Federal de Medicina

Condições básicas• Condições clínicas do paciente• Equipes cirúrgica e anestésica treinadas• Material e equipamento adequados

Classificação Clínica (D)• Doença não complicada sintomática• Doença sintomática recorrente• Doença complicada (hemorragia, abscesso, flegmão,

perfuração, peritonite, estenose, fístula, obstrução de in-testino delgado por aderências inflamatórias, neoplasiamaligna que não pode ser descartada)

Diverticulite (D)Classificação de Hinchey:• Hinchey I - abscesso pericólico• Hinchey II - abscesso à distância• Hinchey III - peritonite purulenta• Hinchey IV - peritonite fecal

Diagnóstico da Diverticulite Aguda (D)• A investigação diagnóstica deve seguir os mesmos

padrões independentemente da via de acesso paratratamento cirúrgico a ser oferecida aos pacientes.

Tratamento da Diverticulite Aguda (C)• A drenagem de abscesso por videolaparoscopia,

nas situações em que a drenagem percutânea gui-ada por método de imagem não se encontra dis-ponível ou não resultou em esvaziamento da cole-ção, deve ser considerada.

• A via laparoscópica pode ser utilizada nos casos deHinchey II, sendo que o tipo de operação, com ou semanastomose primária ou com ou sem estomia, deveráser considerado independentemente da via de acesso.


• A videolaparoscopia pode ser utilizada para os paci-entes estáveis com peritonite purulenta (Hinchey III)com o objetivo de realizar, preferencialmente, aressecção do segmento perfurado, colostomia e lava-gem da cavidade peritoneal.

Tratamento da Diverticulite Aguda (D)• Para pacientes com peritonite fecal difusa (Hinchey

IV) a via de acesso para o tratamento cirúrgico deveser a laparotomia.

Preparo mecânico para tratamento cirúrgicoeletivo da diverticulite do sigmóide (A)• Ainda há recomendação para a realização de prepa-

ro intestinal de boa qualidade, muito embora não te-nha havido consenso quanto ao tipo de preparo intes-tinal a ser utilizado.

Via de acesso para tratamento cirúrgico eletivo (B)• A videolaparoscopia deve ser considerada uma op-

ção para o tratamento cirúrgico eletivo da doençadiverticular.

Via de acesso para tratamento cirúrgico da hemor-ragia por doença diverticular (B)• A videolaparoscopia pode ser oferecida a pacientes

estáveis e com indicação de tratamento cirúrgico.

Nível proximal de ressecção intestinal no trata-mento cirúrgico da diverticulite (C)• É importante que seja ressecado o segmento do-

ente, espástico ou inflamado, e não todos osdivertículos ressaltando-se por isso a importânciada avaliação radiológica pré-operatória nos ca-sos eletivos.

Nível distal de ressecção intestinal no tratamen-to cirúrgico da diverticulite (C)• Deve ser ressecado todo o sigmóide e para tanto

recomenda-se verificar a ausência dos apêndicesepiplóicos e das tênias cólicas no local a servir demargem distal da futura anastomose.

Indicações de conversão (B)• Dificuldade técnica para prosseguir com a opera-ção videolaparoscópica;• Complicações intraoperatórias.

Não Houve Consenso• Número e posição dos trocartes• Necessidade de mobilização do ângulo esplênico• Abordagem do mesocólon para mobilização e

ligadura vascular• Localização da incisão auxiliar

C O N S E N S O 3


C O N S E N S O 4

Linfonodo Sentinelaem Câncer

CoordenadorTCBC Ademar Lopes (SP)

IntegrantesTCBC Alberto Julius Alves Wainstein (MG)TCBC Carlos Cauduro SchiRmer (RS)TCBC Fábio de Oliveira Ferreira (SP)ACBC Francisco Aparecido Belfort (SP)TCBC Luiz Gonzaga Porto Pinheiro (CE)ECBC Marcos Fernando de Oliveira Moraes (RJ)TCBC Maurício Augusto S. Magalhães Costa (RJ)TCBC Miguel Ângelo Rodrigues Brandão (BA)TCBC Pedro Carlos Basílio (RJ)TCBC Renato Santos de Oliveira Filho (SP)

Metodologia utilizada para elaboração do consensoAs evidências da literatura atual indicam que o estabeleci-

mento de consenso para a pesquisa de linfonodo sentinela emoncologia é factível apenas para melanoma cutâneo e câncerde mama. Baseados nessa premissa, um documento prelimi-nar foi gerado, contendo um “guia de perguntas” enviado pore-mail a todos os integrantes. As perguntas foram baseadasno consenso brasileiro estabelecido para a pesquisa delinfonodo sentinela (PLS) em melanoma cutâneo, propostopelo GBM (Grupo Brasileiro para o Estudo do Melanoma). Autilização dessa metodologia foi facilitada porque três inte-grantes do consenso atual fizeram parte da elaboração doconsenso do GBM. Com base no guia de perguntas, os inte-grantes foram acrescentando suas contribuições, confrontan-do a experiência pessoal com os dados de publicaçõesselecionadas no MEDLINE. Assim, um segundo documentopreliminar foi construído e enviado a todos os integrantespara reavaliação, antes da apresentação plenária. A partir dareunião pré-congresso, modificações finais foram realizadase as conclusões apresentadas em plenário no congresso doCBC.

HistóricoNo final do século XIX, desapontado com os resultados

obtidos por Bilroth e imaginando tratar-se de doençalocorregional, William Stuart Halsted introduziu amastectomia radical como tratamento padrão para o câncerde mama, preconizando a remoção da mama em monoblococom os músculos peitorais e os linfáticos da axila. As taxas derecidiva loco regional observadas nas cirurgias de Bilroth eHalsted foram, respectivamente, de 80% e 6%. A grandediferença nas taxas de controle da doença deu origem à “Es-cola de Cirurgia Oncológica”. Os princípios da cirurgia deHalsted foram aplicados para a maioria dos carcinomas, pre-conizando-se a remoção do tumor primário com margemadequada, associada ao máximo possível de drenagem linfá-tica loco regional.

A partir dos anos 60, o câncer de mama passou a serentendido como doença loco regional e sistêmica, fato esseque, associado ao progresso do tratamento multidisciplinar,deu início ao tratamento conservador do câncer de mama, apartir da década de 70, fundamentando-se basicamente naquadrantectomia e no esvaziamento axilar. No entanto, o ris-co de doença sistêmica, a ausência de doença microscópica

no produto das linfadenectomias, e a morbidade decorrentedos esvaziamentos axilares continuaram desafiando a abor-dagem dos linfáticos da axila até os anos 90.

Paralelamente, altas taxas de morbidade também eramobservadas nas linfadenectomias inguinais ou ílio-inguinais,realizadas para o tratamento da doença linfonodal em carci-noma de pênis, o que motivou Cabañas a publicar em 1977 oprimeiro trabalho sobre a pesquisa de linfonodo “sentinela”,com o objetivo de evitar as linfadenectomias desnecessáriase reduzir sua morbidade. O método de estadiamento pro-posto por Cabañas consistiu na injeção de contraste em va-sos linfáticos do dorso do pênis, seguida da verificação daárea de drenagem através de estudo radiográfico. Com essametodologia, verificou-se que o contraste sempre drenavapara linfonodo inguinal superficial, localizado no quadrantesúpero-medial, próximo à junção dos vasos epigástricos su-perficiais com a veia safena, ao que chamou de linfonodosentinela. O achado foi confirmado por dissecção linfonodale estudo histopatológico, constatando-se alta acuracidade.O trabalho de Cabañas gerou grande impacto na comunida-de urológica, e foi considerado por algum tempo um bommétodo de estadiamento. Trabalhos posteriores demonstra-ram, no entanto, que a metodologia proposta por Cabañasestava associada a altos índices de resultados falsos negati-vos, talvez por ser este um método estático de estudo dadrenagem linfática, ou até mesmo, pela complexidade da dre-nagem linfática peniana.


Conseqüentemente, os pacientes poderão ser encaminhadospara terapia adjuvante mais precocemente.

LNS em melanonaIndicações- Breslow >= 0,76 mm- Breslow < 0,76, associado a:

• Ulceração e/ou• Regressão e/ou• Clark IV/V

Metodologia para a pesquisa de linfonodo sentinela emmelanoma

LinfocintigrafiaA linfocintigrafia deve ser feita sempre, em média 6-12 horas

antes do ato cirúrgico podendo, porém ser realizada até 24horas antes. É fundamental que exista a integração e comunica-ção do cirurgião com o serviço de medicina nuclear para quesejam informadas e documentadas as fases dinâmica e estática.

Com o uso da linfocintigrafia, diferenças de drenagemlinfonodal são identificadas em relação aos padrõesanatômicos clássicos, com grande número de drenagens am-bíguas. Inúmeros trabalhos demonstram que o estudo dinâ-mico do fluxo linfático definindo as cadeias de drenagem dosítio primário do melanoma é fundamental para uma corretaidentificação do linfonodo sentinela.

Linfonodos de intervalo (definidos como sendo aqueles si-tuados ao longo do trajeto de um vaso linfático, entre o localdo melanoma primário e uma base linfática conhecida) foramencontrados em 148 (7,2%) de 2045 pacientes estudados atra-vés de linfocintilografia pré-operatória. Neste estudo,micrometástases foram encontradas em 14% dos linfonodosde intervalo, incidência semelhante à observada em linfonodoslocalizados em cadeias conhecidas. Em alguns pacientes olinfonodo de intervalo foi o único linfonodo acometido pormetástase. Os linfonodos de intervalo devem ser removidosjunto com quaisquer outros linfonodos sentinelas adicionais,pois somente assim a técnica da linfadenectomia seletiva esta-rá completa e evitar-se-á o resultado falso negativo.

A taxa de linfonodos sentinelas de intervalo nos melanomasde extremidades e do tronco é próxima a 5% e cerca de10% das metástases linfonodais podem estar presentes so-mente no linfonodo de intervalo.

RadiotraçadorPara a realização da pesquisa de linfonodo sentinela em

melanoma o radiofármaco é o Tecnécio 99, rotineiramente

C O N S E N S O 4

A partir de 1992, através de metodologia dinâmicaconseguida mediante injeção de corante azul patente (Morton)e, posteriormente, radiotraçador (Krag), surgiram inúmerostrabalhos demonstrando alta acuracidade no estadiamentoda doença linfonodal em melanoma cutâneo e em câncer demama, tornando possível o estabelecimento de um consensopara a abordagem dos linfonodos através da pesquisa dolinfonodo sentinela.

Consenso sobre a Pesquisa de Linfonodo Sentinela emMelanoma Cutâneo

IndicaçõesA pesquisa de linfonodo sentinela em melanoma cutâneo

está indicada quando se constata espessura de Breslow mai-or ou igual a 0,76mm. Se a espessura for menor que 0,76mmmas estiver associada a ulceração e/ou regressão e/ou ClarkIV/V, o método também é indicado.

A proposta acima deriva de estudos que apontaram fato-res de risco para metástases linfonodais, a saber:

a) taxa de metástases linfonodais de 5,3% com espessu-ra de Breslow entre 0,76mm e 1,0mm (aumento dataxa quando a técnica do PCR é empregada paradetecção de micrometástases);

b) melanomas espessos que regrediram e apresentamespessura fina;

c) fase de crescimento vertical, encontrada em 59%;d) presença de mitoses na derme, particularmente em

contagens maiores que 3 por mm2.A taxa de positividade do linfonodo sentinela nos casos

de melanoma primário com espessura menor que 1mm é de4%, e de 3 a 5,0% com espessura entre 0,76 e 1,00 mm.Dado relevante a ser considerado é que em estudos comanálise multivariada, nenhum fator clínico ou histopatológicofoi significativamente associado com o envolvimento do LSem pacientes com melanomas < 1 mm. Outros estudos pro-põem que pacientes com menos de 40 anos de idade e/outaxa mitótica igual a 5 (p=0,0001; OR = 2,3) seriam candi-datos à pesquisa de linfonodo sentinela.

Esses dados justificam o uso da técnica da linfadenectomiaseletiva em pacientes com espessura de Breslow entre0,76mm e 1mm. O percentual de 5% de metástaseslinfonodais pode ser considerado pequeno, mas, deve servalorizado, pois, apesar da espessura fina, o comportamentobiológico pode ser agressivo. Além disso, deve-se considerarque para 2005 a incidência esperada de melanomas finos(abaixo de 1,0 mm) é de 70%. Assim, se a pesquisa dolinfonodo sentinela não for realizada em situações como esta,o diagnóstico da metástase linfonodal será tardio e o prog-nóstico reservado. A linfadenectomia seletiva torna oestadiamento mais acurado e pode ter papel terapêutico.


C O N S E N S O 4

utilizado na maior parte dos procedimentos de medicina nu-clear por apresentar energia ideal para a detecção através decâmeras de cintilação (140 KeV). Apresenta meia vida curta(6 horas) o que resulta em baixas doses de exposição para opaciente. É de fácil disponibilidade e de baixo custo. Reco-menda-se a uniformização dos “carreadores” Dextran 500ou Fitato. As imagens digitais devem ser registradas em fil-mes radiográficos e emitidos laudos descritivos dos achadosde cada exame.

LNS em melanona- Linfocintigrafia• Até 24hs pré-cirurgia- Corante Vital• 10 minutos antes da incisão- “Gamma probe”

Corante vitalRecomenda-se a utilização do Azul Patente como corante

vital, em média no volume de 1,0 ml, em localização intra-dérmica, seguindo-se a orientação dos quatro pontos carde-ais, distantes cerca de 3,0 mm dos bordos da lesão primária ouda cicatriz, nos casos de biópsia excisional prévia. As lesõesmaiores e mais distantes da base linfonodal podem receber umvolume maior que 1,0 ml, porém não superior a 2,0 ml.

O local deve ser massageado suavemente e o membroelevado, caso este corresponda ao sítio primário. Quandoa localização é no tronco, a mesa de operação pode serinclinada por 10 minutos para que a drenagem por gravi-dade na direção da cadeia linfonodal regional possa serfacilitada. Deve-se aguardar pelo menos 10 minutos antesde realizar a incisão da pele sobre o local do linfonodosentinela. O tempo de trânsito do corante desde o do sítiode injeção (local primário) até linfonodo sentinela varia deacordo com a região anatômica do corpo, porém, é emmédia de 12 minutos (variação de menos de 1 minuto a1 hora).

O azul patente é eliminado em 24-48 horas através deexcreção biliar e urinária, justificando a mudança na colo-ração da urina, que deve ser do conhecimento dos pacien-tes e da enfermagem. Os efeitos colaterais são raros, maspode ocorrer reação anafilática ao corante (<1%), comnecessidade de tratamento imediato.

“Gamma probe”O uso do detector manual de radiação gama ou “gamma

probe” deve ser incluído na rotina. Não é recomendada apesquisa do linfonodo sentinela utilizando-se somente ocorante vital ou somente o “gamma probe”.

Encerramento da pesquisaA pesquisa do linfonodo sentinela deve ser encerrada ape-

nas quando o valor de contagem no linfonodo ex-vivo formenor que 10% do valor da contagem inicial ou quando seobserva taxa linfonodo/basal maior ou igual a 3:1. Recomen-da-se que todos os linfonodos com contagem =10% que aobservada no linfonodo ex-vivo sejam removidos.

O número médio de linfonodos removidos é de 1,47, de-monstrando que o linfonodo sentinela nem sempre é único, oque reafirma a necessidade da associação do “gamma probe”ao corante vital, pois não são raros os achados de linfonodoscorados e “frios” e linfonodos não corados e “quentes”.

Anestesia/ InternaçãoO uso da anestesia geral é preferido para todos os sítios.

Bloqueio ou anestesia local podem ser utilizados para pes-quisa do linfonodo sentinela na região inguinal.

A internação de 1 dia é recomendada, podendo ser reali-zado no esquema “Day-Clinic”, sempre em ambiente hospi-talar, em função dos riscos inerentes a qualquer procedimen-to cirúrgico.

Comentários adicionaisA pesquisa do linfonodo sentinela em cabeça e pescoço é

mais complexa, havendo maior dificuldade para a identifica-ção em função da proximidade de estruturas nobres e davariação da drenagem linfática. No entanto, a técnica podeser realizada com eficácia mantendo-se o princípio de asso-ciar o corante vital ao “gamma probe” para melhorar a taxade identificação. Deve-se ter em mente a possibilidade detatuagem persistente quando a lesão primária já houver sidopreviamente ampliada. No caso do linfonodo sentinela ocu-par localização intra-parotídea, é discutível a indicação daparotidectomia; caso indicada, o procedimento deve ser re-alizado por cirurgião com experiência na anatomia da regiãopara minimizar o risco de lesão de nervo facial.

No tronco, a maior dificuldade observada é a drenagemambígua. Thompson encontrou drenagem multidirecional em49% dos casos (26% em casos de melanoma de dorso),presença de linfonodo de intervalo em topografiaintramuscular, 20% de drenagem para cadeia mamária inter-na em melanomas peri-umbilicais e algumas drenagens dire-tas para linfonodos para-aórticos em melanomas de dorso.Nos membros inferiores, a drenagem para a cadeia linfáticainguinal contra-lateral foi encontrada em 1% dos casos; 20%das drenagens linfáticas aberrantes do membro inferior ocor-reram para a fossa poplítea; alguns pacientes com melanomado antebraço apresentaram drenagem direta para a cadeiasupra clavicular.

Diferentemente do câncer de mama, a biópsia de conge-lação não deve ser empregada na pesquisa de linfonodo


C O N S E N S O 4

sentinela de pacientes com melanoma. A sensibilidade dabiópsia de congelação em identificar metástases no linfonodosentinela é baixa (59%), fragmentos do linfonodo sentinelapodem ser perdidos e aumentar a taxa de falso negativos(7,5%).

O estudo anatomopatológico deve seguir a recomenda-ção da Organização Mundial de Saúde. O “imprint” poderáser utilizado nos casos de suspeita clínica de doençamacroscópica, com taxa de sensibilidade de 62%.

LNS em melanonaAnatomopatologia- Não usar congelação“Imprint” se suspeita macroscópica

- Cortes seriados

- Marcadores IMH (se HE Negativo)S-100, HMB-45, Melan A

Curva de aprendizadoMorton e colaboradores analisaram a acurácia do

mapeamento linfático em predizer a metástase para olinfonodo sentinela. Foi realizado o mapeamento linfático e abiópsia do linfonodo sentinela em um estudo multicêntrico,comparando com dados de um serviço já organizado (JohnWayne Cancer Center). Os autores concluíram que a técnicada linfadenectomia sentinela pode ser ensinada com sucessoe aplicada como um protocolo em vários centros, sendo im-portantes componentes para o sucesso da técnica, a aborda-gem multidisciplinar, curva de aprendizado de pelo menos30 casos consecutivos e a associação de azul patente eradiocolóide.

Outros autores concluíram que a fase de aprendizado éde 150 procedimentos com 60 casos de linfonodos positi-vos. Basearam-se em estudo realizado, comparando quatrofases da curva de aprendizado: 25, 50, 75 e 150 procedimen-tos com o número correspondente de 10, 20, 30 e 60 casosde linfonodos positivos e analisando os valores da não identi-ficação do linfonodo sentinela e a taxa de falso negativo.

Consenso sobre a Pesquisa de Linfonodo Sentinela emCâncer de Mama

IndicaçõesA pesquisa do linfonodo sentinela em câncer de mama

está indicada para tumores < 3 cm com axila clinicamentenegativa. A indicação em tumores > 3 cm e em estádiosclínicos = IIA encontra-se em fase de avaliação no ensaio

clínico NCI-04-C-0114 do National Cancer Institute.No carcinoma ductal in situ, a indicação é controversa,

no entanto, quando se constata a presença de micrometástases> 2mm, ocorre mudança do estadiamento (upstaging) e con-seqüentemente da proposta terapêutica. As taxas de metástaseno linfonodo sentinela variam de 4 a 8% quando o diagnósti-co é feito por imunohistoquímica. A relevância clinica destesachados, no entanto, é ainda desconhecida. Para o carcino-ma in situ tipo comedo, em função da maior probabilidade defocos invasivos não surpreendidos ao exame histopatológico,há maior tendência para realizar a pesquisa do linfonodosentinela.

É consenso que o linfonodo sentinela representa a primei-ra estação de drenagem linfática dos tumores da mama. Oseu acometimento por células neoplásicas define o status axi-lar. É reconhecida a drenagem alternativa para a cadeia ma-mária interna, embora sua exploração cirúrgica de rotina es-teja ainda em fase de avaliação.

LNS em mamaIndicações- Tu < 3,0 cm, axila (-)- Carcinoma intraductal de alto grau

Metodologia para a pesquisa de linfonodo sentinela emcâncer de mama

LinfocintigrafiaA maioria dos trabalhos de língua inglesa sugere a realiza-

ção de cintigrafia pré-operatória, o que permite a marcaçãocutânea orientada da busca cirúrgica, bem como identificadrenagens alternativas. Para alguns autores, no entanto, ométodo onera o procedimento e deve ser opcional. Quandoo identificador é o corante, a técnica não se justifica. Noscasos de tumores localizados nos quadrantes internos, alinfocintigrafia pré-operatória é recomendada pela possibili-dade de identificação de drenagem para a cadeia da mamáriainterna.

De maneira análoga ao descrito para o melanoma, alinfocintigrafia deve ser feita em média 6-12 horas antes doato cirúrgico, ainda que possa ser realizada até 24 horasantes.

Existem alternativas diversas quanto ao local de injeçãodo radiofármaco e do corante vital, que podem ser aplicadosna derme que recobre o tumor, na região periareolar, nolocal da biopsia e intra-tumoral. A injeção periareolar pareceser mais indicada e tem a vantagem de propiciar distânciaadequada entre o local de injeção e a cadeia linfática. Esteaspecto adquire maior relevância mediante injeção do


C O N S E N S O 4

radiotraçador pela menor possibilidade de confusão na con-tagem entre o local de injeção e a cadeia de drenagem. Paraos tumores dos quadrantes internos com axila clinicamentenegativa, a injeção deve ser peritumoral profunda e acintilografia pré-operatória é mandatória para avaliação dacadeia mamária interna.

Em pacientes submetidos à quimioterapia neoadjuvante,alguns trabalhos relatam a possibilidade de identificação demais de três linfonodos sentinela, provalmente em conseqü-ência da formação de vias alternativas secundárias à esclerosedo linfonodo previamente acometido pelo tumor.

RadiotraçadorO radiofármaco recomendado é o Tecnécio99. Quanto

ao “carreador”, na maioria dos trabalhos verifica-se a utili-zação do sulfito coloidal em função do tamanho da partículae da captação pelos macrófagos. A albumina é utilizada sob aforma de macro-partícula quando se deseja maior tempo depermanência da substância radioativa no local da injeção. Aspartículas de tamanho médio também permitem a identifica-ção de linfonodos sentinela. No Brasil, o carreador mais uti-lizado é o fitato coloidal (Labcex).

Corante vitalO azul patente foi o primeiro corante a ser empregado.

Comparativamente, o uso do radiofármaco é maisdispendioso e exige equipamentos adicionais. Alguns autoresdefendem o do azul patente como técnica isolada segura paraidentificação do linfonodo sentinela, questionando-se a ne-cessidade do uso de radiofármacos e detecção intra-opera-tória com probe. Estudos experimentais confirmam a acuráciasemelhante dos dois métodos.

LNS em mamaMetodologia- Linfocintigrafia- Corante Vital - Azul Patente- “Gamma pobre”

Avaliação anatomopatológica do linfonodo sentinelaO Consenso do Colégio Americano de Patologistas defi-

ne que o estudo trans-operatório do linfonodo sentinela devaser realizado pela técnica de “imprint”, uma vez que, no estu-do de cortes por congelação, uma porção significativa detecido linfonodal é perdida.

Nos exames de rotina das peças de esvaziamento, todosos linfonodos são estudados com apenas dois cortes na re-gião do hilo. Com a pesquisa do linfonodo sentinela, o linfonodoidentificado passa a ser melhor estudado. Todo material é

submetido a exame por HE com cortes de 1 a 2mm, o queaumenta a sensibilidade e especificidade na pesquisa de célu-las neoplásicas.

Giuliano et al. demonstraram a correlação entre olinfonodo sentinela e o status axilar utilizando técnica de HE eimunoistoquímica para todos os linfonodos da axila em 60pacientes portadores de câncer de mama, comparando olinfonodo sentinela com 1087 linfonodos “não sentinela”,confirmando correlação segura entre o status do linfonodosentinela e status axilar para os 02 métodos, com taxa deerro de 0,9%. Embora referido em diversos trabalhos, nãohá consenso sobre o prognóstico de pacientes com linfonodosentinela identificado apenas pelo método imunoistoquímico,não havendo razão para a realização rotineira deimunoistoquímica na prática clínica

LNS em mamaAnatomopatologia- “Imprint” é aceito- Congelação não deve ser usada- IMH se HE (-)

Comentários adicionais

Curva de aprendizadoA média de falsos negativos nas publicações avalia-

das foi de 7,05%. A taxa de falsos negativos é referencialpara controle da curva de aprendizado, aceitando-secomo habilitado para executar a técnica o profissionalque obtém um índice de falso negativo = 10%, com olinfonodo sentinela controlado pelo esvaziamento axi-lar subseqüente. Tafra et al. relataram taxa de falso ne-gativo de 4% por cirurgiões que realizaram mais dedez procedimentos e de 15% para aqueles com menosde dez práticas. O percentual de falsos negativos foiainda maior em pacientes com tumores dos quadrantesinternos (30%) (injeção peri-tumoral).

O American College of Surgeons Oncology Group ea American Society of Breast Surgeons recomendam ummínimo de 30 procedimentos. McMasters e colabora-dores, numa análise de 2.148 procedimentos realiza-dos por 226 cirurgiões relatam como ponto de cortepara um número aceitável de falsos negativos a realiza-ção de 20 casos. Outros autores relataram que com umcorte de 23 casos, o índice de falso negativo foi inferiora 10%.

Pela análise dos dados, pode-se inferir que são ne-cessários 20 procedimentos para o treinamento do ci-rurgião e familiarização com a técnica.


C O N S E N S O 4

Pesquisa de Linfonodo Sentinela em Tumores do Apa-relho Digestivo

A PLS também tem sido realizada sob a forma de proto-colo em diversos centros de tratamento oncológico paratumores gastrintestinais. Neste caso, a finalidade não é al-terar o porte da cirurgia, mas permitir a identificação delinfonodos que devem ser selecionados para estudoanatomopatológico detalhado, o que poderá implicar emmudança do estadiamento. À luz dos conhecimentos atuais,no entanto, não é possível estabelecer consenso para asindicações.

Bibliografia consultada – metodologia e histórico1. Cabañas RN. An approach for the treatment for the penile

carcinoma. Cancer 1977; 39:456-66.2. Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al. Twenty-year follow-

up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy,and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasivebreast cancer. N Engl J Med 2002;347:1233.

3. Gentil F, Callia W, de Souza e Sa A, Cavalcanti S, Garcia E,Gianotti Filho O, Varella AD. Mammary carcinoma-multidisciplinary treatment with bilateral mastectomy andimmediate reconstruction. J Surg Oncol 1980;96:12-4.

4. Giulinao AE, Kirgan DM. Lymphatic mapping and sentinellymphadenectomy for breast cancer. Ann Surg 1994;220:391-8.

5. Halsted WS. The results of operation for the cure of cancerof the breast performed at the Johns Hopkins from June 1989 toJanuary 1894. John Hopkins 1894;4:297-323.

6. Hellman S. Natural history of small breast cancer. J ClinOncol 1994;12:2.229-34.

7. Lopes A, Hidalgo GS,, Kowalski LP Torloni H, Rossi BM,Fonseca FP. Prognostic factors in carcinoma of the penis:multivariate analysis of 145 patients treated with amputationand lymphadenectomy. J. Urol 1996;156:1637- 42.

8. Lopes A, Rossi BM, Fonseca FP, Morini S. Unreliability ofmodified inguinal lymphadenectomy for clinical staging of penilecarcinoma. Cancer 1996;77:1099-102.

9. Neves RI, Belfort F, Brandão M, Castanheira D, Jorge D,Parro F, Junqueira JR G, Steck H, Duprat J, Rezende J, Moreno M,Santos R, Akaishi E, Machado Filho O, Brechtbühl ER. Relatóriofinal do consenso nacional sobre linfonodo sentinela emmelanoma. Boletim informativo do GBM - ANO VI - No. 24,janeiro, fevereiro e março 2004. Acta Oncol Bras vol 23, n 3,499-503, 2003.

10. Perinetti E, Crane DB, Catalona WJ. Unrealibity of sentinellymph node biopsy for staging of penile carcinoma. J Urol1980;124:734-5.

11. Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, et al. Twenty-yearfollow-up of a randomized study comparing breast-conservingsurgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl JMed 2002;347:1227.

Bibliografia consultada – melanoma cutâneo1. Alex JC, Krag DN. Gama-probe-guided localization of lymph

nodes. Surg Oncol 1993;2:137-44.2. Bleicher RJ, Foshag LS, Essner R, Morton DL. Sentinel

node positivity and characteristics of thin invasive cutaneousmelanomas. In: 54th Cancer Symposium SSO; 2001.

3. Bleicher RJ, Foshag LS, Essner R, Morton DL. Sentinelnode positivity and characteristics of thin invasive cutaneousmelanomas. In: 54th Cancer Symposium SSO; 2001.

4. Cook MG, Spatz A, Brocker EB, Ruiter DJ. Thin (<1,00mm) metastasizing melanomas. Melanoma Res 2001; 11 S18-9.

5. Crary BM, Brady MS, Lewis JJ, Coit DG. Sentinel lymphnode biopsy in the management of patients with primary cutaneousmelanoma: review of a large single-institutional experience withan emphasis on recurrence. Ann Surg 2001; 233:250-8.

6. Donald Morton, John Thompson, Karakousis, DouglasReintgen. Validation of the Accuracy of Intraoperative LymphaticMapping and Sentinel Lymphadenectomy for Early-StageMelanoma. A Multicenter Trial. The Multicenter SelectiveLymphadenectomy Trial Group. MSLT.. Annals of Surgery vol 230.N4:453-465. 1999

7. Fadi H, Reintgen D. The progression of melanoma nodalmetastasis is dependent on tumor thickness of the primary. AnnSurg Oncol 1999; 6:144-9.

8. Fisher B, Fisher ER. Barrier function of lymph node tumorcells and erytrocytes. Cancer 1967;20:1.907-13.

9. Gershenwald JE, Colome MI, Lee JE, et al. Patterns ofrecurrence following a negative sentinel lymph node biopsy in243 patients with stage I or II melanoma. J Clin Oncol 1998;16(6):2253-60.

10. J Thompson, HM Shaw. Should tumor mitotic rate andpacient age, As well as tumor thickness, be used to selectmelanoma patients for sentinel node biopsy? Ann Surg Oncol,2004, 11 (3): 233-5

11. KB Stitzemberg, PA Groben, SL Stern, NE Thomas, TAHensing, LB Sansbury, DW Ollila. Indications for lymphaticmapping and sentinel lymphadenectomy in patiens with thinmelanoma (Breslow thickness < or = 1.0mm) Ann Surg Oncol,October 1, 2004;11(10): 900-6

12. Krag DN, Meijer SJ, Weaver DL, et al. Minimal-accesssurgery for staging of malignant melanoma. Arch Surg1995;130:654-8.

13. McMasters KM, Edwards MJ, Ross MI, Wong SL, ReintgenDL. Sunbelt melanoma trial: frequency of non-sentinel lymphnode metastasis in melanoma. Ann Surg Oncol 2002; 9:137-41.

14. McMasters KM, Reintgen DS, Ross MI, et al. Sentinellymph node biopsy for melanoma: how many radioactive nodesshould be removed? Ann Surg Oncol 2001; 8:192-7.

15. Medina-Franco H, Beenken SW, Heslin M, Urist M.Sentinel node biopsy for cutaneous melanoma in the head andneck. Ann Surg Oncol 2001; 8:716-9.


C O N S E N S O 4

16. Messina JL; Glass LF; Cruse CW; Bermann C; Ku NK; DLReintgen. Pathologic Examination of the Sentinel Lymph Node inMalignant Melanoma, Am J Surg Pathol 23(6): 686-90, 1999

17. Morton DL, Wen DR, Wong JH et al. Technical details ofintraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. ArchSurg 1992;127:392-9.

18. Porter GA, Ross MI, Berman RS, et al: How many lymphnodes are enough during sentinel lymphadenectomy for primarymelanoma? Surgery 2000; 128:306-11.

19. Sondak VK, Taylor JMG, Sabel MS, Mitotic rate and youngerage are predictors of sentinel lymph node positivity: lessonslearned from generation of a probabilistic model. Ann Surg Oncol2004; 11: 247-58

20. Stojadinovic A; Bryan PJ; Clary MD; Busan KJ; Coit DG.Value of frozen-section analysis of sentinel lymph nodes for primaryCutaneous malignant melanoma. Ann Surg 235(1):92-8. 2002.

21. Tanis PJ; Nieweg OE; Hart AA; Kroon BBR. The illusion ofthe learning phase for lymphatic mapping. Ann Surg Oncol.9(2):142-7, 2002.

22. Thompson JF, Uren RF, Shaw HM, et al. Location of sentinellymph nodes in patients with cutaneous melanoma: new insightsinto lymphatic anatomy. J Am Coll Surg 1999; 189:195-204.

23. Uren RF, Howman-Giles R, et al. Interval nodes: theforgotten sentinel nodes in patients with melanoma. Arch Surg2000; 135:1168-72.

Bibliografia consultada – câncer de mama1. Allweis TM, Badriyyah M, Bar Ad V, Cohen T, Freund HR.

Current controversies in sentinel lymph node biopsy for breastcancer. Breast. 2003 Jun;12(3):163-71.

2. Arcan P, Ibis E, Aras G, Cam R, Kucuk NO. Identification ofsentinel lymph node in stage I-II breast cancer withlymphoscintigraphy and surgical gamma probe: comparison of Tc-99m MIBI and Tc-99m sulfur colloid. Clin Nucl Med. 2005May;30(5):317-21.

3. Bevilacqua JL, Gucciardo G, Cody HS, MacDonald KA,Sacchini V, Borgen PI, Van Zee KJ. A selection algorithm for internalmammary sentinel lymph node biopsy in breast cancer. Eur J SurgOncol. 2002 Sep;28(6):603-14.

4. Bonnema J, van de Velde CJ. Sentinel lymph node biopsyin breast cancer. Ann Oncol. 2002 Oct;13(10):1531-7.

5. Breslin TM, Cohen L, Sahin A, Fleming JB, Kuerer HM,Newman LA, Delpassand ES, House R, Ames FC, Feig BW, RossMI, Singletary SE, Buzdar AU, Hortobagyi GN, Hunt KK. Sentinellymph node biopsy is accurate after neoadjuvant chemotherapyfor breast cancer. J Clin Oncol. 2000 Oct 15;18(20):3480-6.

6. Cantin J, Scarth H, Levine M, Hugi M; Steering Committeeon Clinical Practice Guidelines for the Care and Treatment of BreastCancer. Clinical practice guidelines for the care and treatment ofbreast cancer: 13. Sentinel lymph node biopsy. CMAJ. 2001 Jul24;165(2):166-73. Erratum in: CMAJ 2001 Sep 18;165(6):744.

7. Catzeddu T, Bertelli G, Del Mastro L, Venturini M. Sentinel

lymph node biopsy in breast cancer patients: the medical oncologyperspective. J Surg Oncol. 2004 Mar;85(3):129-32.

8. Chao C. The use of frozen section andimmunohistochemistry for sentinel lymph node biopsy in breastcancer. Am Surg. 2004 May;70(5):414-9.

9. Cox CE, White L, Stowell N, Clark J, Dickson D, FurmanB, Weinberg E, Jakub J, Dupont E. Clinical considerations in breastcancer sentinel lymph node mapping: a Moffitt review. BreastCancer. 2004;11(3):225-32; discussion 264-6.

10. Cserni G. Surgical pathological staging of breast cancer bysentinel lymph node biopsy with special emphasis on thehistological work-up of axillary sentinel lymph nodes. BreastCancer. 2004;11(3):242-9; discussion 264-6.

11. Fraile M, Rull M, Julian FJ, Fuste F, Barnadas A, Llatjos M,Castella E, Gonzalez JR, Vallejos V, Alastrue A, Broggi MA. Sentinelnode biopsy as a practical alternative to axillary lymph nodedissection in breast cancer patients: an approach to its validity.Ann Oncol. 2000 Jun;11(6):701-5. Erratum in: Ann Oncol 2000Dec;11(12):1619.

12. Gipponi M, Bassetti C, Canavese G, Catturich A, Di SommaC, Vecchio C, Nicolo G, Schenone F, Tomei D, Cafiero F. Sentinellymph node as a new marker for therapeutic planning in breastcancer patients. J Surg Oncol. 2004 Mar;85(3):102-11.

13. Goyal A, Douglas-Jones A, Newcombe RG, Mansel RE;ALMANAC Trialists Group. Predictors of non-sentinel lymph nodemetastasis in breast cancer patients. Eur J Cancer. 2004Jul;40(11):1731-7.

14. Goyal A, Horgan K, Kissin M, Yiangou C, Sibbering M,Lansdown M, Newcombe RG, Mansel RE, Chetty U, Ell P,Fallowfield L, Kissin M; ALMANAC Trialists Group. Sentinel lymphnode biopsy in male breast cancer patients. Eur J Surg Oncol.2004 Jun;30(5):480-3.

15. Goyal A, Newcombe RG, Mansel RE, Chetty U, Ell P,Fallowfield L, Kissin M, Sibbering M; ALMANAC Trialists Group.Sentinel lymph node biopsy in patients with multifocal breastcancer. Eur J Surg Oncol. 2004 Jun;30(5):475-9

16. Ikeda T, Jinno H, Kitagawa Y, Kitajima M. Emerging patternsof practice in the implementation and application of sentinellymph node biopsy in breast cancer patients in Japan. J Surg Oncol.2003 Nov;84(3):173-5.

17. King TA, Fey JV, Van Zee KJ, Heerdt AS, Gemignani ML,Port ER, Sclafani L, Sacchini V, Petrek JA, Cody HS 3rd, Borgen PI,Montgomery LL. A prospective analysis of the effect of blue-dyevolume on sentinel lymph node mapping success and incidence ofallergic reaction in patients with breast cancer. Ann Surg Oncol.2004 May;11(5):535-41.

18. Kuerer HM, Newman LA. Lymphatic mapping and sentinellymph node biopsy for breast cancer: developments and resolvingcontroversies. J Clin Oncol. 2005 Mar 10;23(8):1698-705.

19. Lagios MD. Clinical significance of immunohistochemicallydetectable epithelial cells in sentinel lymph node and bone marrowin breast cancer. J Surg Oncol. 2003 May;83(1):1-4.

20. Lovrics PJ, Chen V, Coates G, Cornacchi SD, Goldsmith


CH, Law C, Levine MN, Sanders K, Tandan VR. A prospectiveevaluation of positron emission tomography scanning, sentinellymph node biopsy, and standard axillary dissection for axillarystaging in patients with early stage breast cancer. Ann SurgOncol. 2004 Sep;11(9):846-53. Epub 2004 Aug 16.

21. Mahajna A, Hershko DD, Israelit S, Abu-Salih A, KeidarZ, Krausz MM. Sentinel lymph node biopsy in early breastcancer: the first 100 cases performed in a teaching institute. IsrMed Assoc J. 2003 Aug;5(8):556-9.

22. Mariani G, Erba P, Villa G, Gipponi M, Manca G, Boni G,Buffoni F, Castagnola F, Paganelli G, Strauss HW.Lymphoscintigraphic and intraoperative detection of the sentinellymph node in breast cancer patients: the nuclear medicineperspective. J Surg Oncol. 2004 Mar;85(3):112-22.

23. Miltenburg DM, Miller C, Karamlou TB, Brunicardi FC.Meta-analysis of sentinel lymph node biopsy in breast cancer. JSurg Res. 1999 Jun 15;84(2):138-42.

24. Motomura K, Komoike Y, Nagumo S, Kasugai T,Hasegawa Y, Inaji H, Noguchi S, Koyama H. Sentinel node biopsyto avoid axillary lymph node dissection in breast cancer. BreastCancer. 2002;9(4):337-43.

25. Newman LA. Lymphatic mapping and sentinel lymphnode biopsy in breast cancer patients: a comprehensive reviewof variations in performance and technique. J Am Coll Surg.2004 Nov;199(5):804-16.

26. Nos C, Freneaux P, Louis-Sylvestre C, Hurren JS, HeitzD, Sastre-Garau X, Clough KB. Macroscopic quality controlimproves the reliability of blue dye-only sentinel lymph nodebiopsy in breast cancer. Ann Surg Oncol. 2003 Jun;10(5):525-30.

27. Pelosi E, Bello M, Giors M, Ala A, Giani R, Bussone R,Bisi G. Sentinel lymph node detection in patients with early-stage breast cancer: comparison of periareolar and subdermal/peritumoral injection techniques. J Nucl Med. 2004Feb;45(2):220-5.

28. Purushotham AD, Upponi S, Klevesath MB, Bobrow L,Millar K, Myles JP, Duffy SW. Morbidity after sentinel lymphnode biopsy in primary breast cancer: results from a randomizedcontrolled trial. J Clin Oncol. 2005 Jul 1;23(19):4312-21.

29. Radovanovic Z, Golubovic A, Plzak A, Stojiljkovic B,Radovanovic D. Blue dye versus combined blue dye-radioactivetracer technique in detection of sentinel lymph node in breastcancer. Eur J Surg Oncol. 2004 Nov;30(9):913-7.

30. Roy P, Bobin JY, Esteve J. Methodological questions insentinel lymph node analysis in breast câncer patients. AnnOncol. 2000 Nov;11(11):1381-5.

31. Sanidas EE, de Bree E, Tsiftsis DD. How many cases areenough for accreditation in sentinel lymph node biopsy in breastcancer? Am J Surg. 2003 Mar;185(3):202-10.

32. Sato K, Uematsu M, Saito T, Ishikawa H, Tamaki K,Tamai S, Wong JR, Kusano S, Hiraide H, Mochizuki H. Sentinellymph node identification for patients with breast cancer usinglarge-size radiotracer particles: technetium-99m-labeled tin

colloids produced excellent results. Breast J. 2001 Nov-Dec;7(6):388-91.

33.Sener SF, Winchester DJ, Brinkmann E, WinchesterDP, Alwawi E, Nickolov A, Perlman RM, Bilimoria M, BarreraE, Bentrem DJ. Failure of sentinel lymph node mapping inpatients with breast cancer. J Am Coll Surg. 2004May;198(5):732-6.

34.Shoher A, Lucci A. Emerging patterns of practice in theimplementation and application of sentinel lymph node biopsyin breast cancer patients in the United States. J Surg Oncol.2003 Jun;83(2):65-7.

35.Singh Ranger G, Mokbel K. The evolving role of sentinellymph node biopsy for breast cancer. Eur J Surg Oncol. 2003Jun;29(5):423-5.

36.Thevarajah S, Huston TL, Simmons RM. A comparisonof the adverse reactions associated with isosulfan blue versusmethylene blue dye in sentinel lymph node biopsy for breastcancer. Am J Surg. 2005 Feb;189(2):236-9.

37.Tuttle TM, Zogakis TG, Dunst CM, Zera RT, SingletarySE. A review of technical aspects of sentinel lymph nodeidentification for breast cancer. J Am Coll Surg. 2002 .

38.Tuttle TM. Technical advances in sentinel lymph nodebiopsy for breast cancer. Am Surg. 2004 May;70(5):407-13.

39.van Wessem KJ, Meijer WS. Sentinel lymph node biopsyin breast cancer: results of intradermal periareolar tracerinjection and follow-up of sentinel lymph node-negativepatients. Breast. 2004 Aug;13(4):290-6.

40.Wong SL, Chao C, Edwards MJ, Carlson DJ, Laidley A,Noyes RD, McGlothin T, Ley PB, Tuttle T, Schadt M, PenningtonR, Legenza M, Morgan J, McMasters KM; University of LouisvilleBreast Cancer Study Group. Frequency of sentinel lymph nodemetastases in patients with favorable breast cancer histologicsubtypes. Am J Surg. 2002 Dec;184(6):492-8; discussion 498.

41.Wong SL, Edwards MJ, Chao C, Tuttle TM, Noyes RD,Carlson DJ, Cerrito PB, McMasters KM. Sentinel lymph nodebiopsy for breast cancer: impact of the number of sentinelnodes removed on the false-negative rate. J Am Coll Surg.2001 Jun;192(6):684-9; discussion 689-91.

42.Xavier NL, Amaral BB, Cerski CT, Fuchs SC, Spiro BL,Oliveira OL, Menke CH, Biazus JV, Cavalheiro JA ,Schwartsmann G. Sentinel lymph node identification andsampling in women with early breast cancer using 99m Tclabelled dextran 500 and patent blue V dye. Nucl MedCommun. 2001 Oct;22(10):1109-17.

43.Zavagno G, Meggiolaro F, Bozza F, Scalco G, Racano C,Rubello D, Pescarini L, De Salvo G, Lise M. Sentinel lymphnode biopsy in breast cancer: the GIVOM experience in Veneto,Italy. Tumori. 2002 May-Jun;88(3):S52-4.

44.Zavagno G, Meggiolaro F, Rossi CR, Casara D, PescariniL, Marchet A, Denetto V, Baratella P, Lise M. Subareolarinjection for sentinel lymph node location in breast cancer.Eur J Surg Oncol. 2002 Nov;28(7):701-4.

C O N S E N S O 4


C O N S E N S O 5

IntroduçãoO Colégio Brasileiro de Cirurgiões(CBC) entendendo que

apesar dos avanços nos métodos de diagnostico, técnica cirúrgicae cuidados clínicos endocrinológicos, observa diferenças desobrevida dos pacientes com carcinomas bem diferenciado detireóide(CBDT) no Brasil. A razão deste consenso é estabelecercondutas para o CBDT e implementar protocolos que levariammelhores cuidados e subseqüentes melhora da sobrevida dessespacientes com no Brasil.

É bem verdade que o tratamento do CBDT permanece con-trovertido, mesmo entre os estudiosos que participaram desteconsenso. Este trabalho sobre o CBDT representa um projeto dediretrizes dos membros do Colégio Brasileiro de Cirurgiões paraque no próximo Congresso, em Belo Horizonte, possamos darcontinuidade aprimorando dando maiores contibuições princi-palmente no campo dos marcadores moleculares chegando aresultados mais expressivos a curto prazo, esclarecendo definiti-vamente a questão.

A origem dos carcinomas diferenciados da tireóide são ascélulas foliculares produtoras de T4 e tireoglobulina(Tg).

Para estabelecer um estudo prospectivo e randomizado seri-am necessários dois braços de estudos com mais de 100 pacien-tes cada, durante 30 anos para se organizar um consenso indiscu-tível definindo se o melhor tratamento seria a tireoidectomia totalou tireoidectomia parcial, já que este tumores tem evolução lenta,isso torna os trabalhos realizados de níveis de evidência baixos.

A incidência do nódulo de tireóide é bastante alta principal-mente em mulheres. Nessas pacientes o risco de desenvolver umnódulo palpável é de 5–10%. Com ajuda de exames de imagensmais de um terço das mulheres deverão ter pelo menos um nódu-lo de tireóide. Em contraste, aproximadamente 17,000 novoscasos de câncer de tireóide são diagnosticados anualmente nosEstados Unidos (0.004% da população), e a mortalidade câncerde tireóide é rara.

O mais importante é que a maioria desses pacientes sãocuráveis com tratamento e seguimento apropiados, o que de-monstra que aproximadamente 190,000 pacientes estão sobrevi-vendo com câncer de tireóide e alguns com mais de 40 anos desobrevida após o diagnóstico.

Os maiores debates no CBDT são os seguintes: (1) a extensãoda ressecção cirúrgica primária; (2) qual a necessidade e qual aextensão do esvaziamento cervical; (3) quando empregar doseablativa; (4) que nível de supressão do TSH deve ser empregado.

Com este consenso , CBC espera contribuir publicamentepara iniciar um protocolo que possa diminuir a morbidade eaumentar o custo beneficio no tratamento de 15,000,000 paci-entes que em potencial possuem nódulo de tireóide.

Este consenso enfatiza a alta qualidade e o melhor custobenefício, evitando tratamentos excessivamente agressivos,em pacientes com excelente prognóstico, assim como, trata-mento inadequado para pacientes com alto risco derecorrência e mortalidade.

OS ELEMENTOS QUE AUMENTAMAS SUSPEITAS DE MALIGNIDADE SÃO:• IDADE – jovem abaixo de 20 anos e adultos aci-

ma de 50 anos tem a maior incidência de câncerde tireóide em nódulos palpáveis.

• SEXO – a proporção de nódulos malignos em ho-mens é duas vezes maior do que em mulheres.

• Nódulo mais rouquidão ou disfagia.• História de radioterapia no pescoço durante a in-

fância ou adolescênçia.• Nódulo duro, irregular e fixo.• Linfonodos cervicais palpáveis.• História de câncer de tireóide prévia.• Acometimento de planos superficiais do pescoço.

Carcinoma bem diferenciadode tireóide

CoordenadorTCBC Jorge Pinho(PE)

IntegrantesECBC Alberto Rosseti Ferraz (SP)TCBC Fernando Dias (RJ)TCBC Jacob Kligerman (RJ)TCBC Dr. Raul Pruinelli (RS)TCBC Roberto de Araújo Lima (RJ)TCBC Dr. José Maria Porcaro Salles (MG)TCBC Cláudio Roberto Cernea (SP)TCBC Dr. Manuel Domingos da Cruz Gonçalves (RJ)TCBC Roberto Souza Camargo (SP)TCBC Dr. Glauco da Costa Alvarez (RS)


Carcinomas bem diferenciados da tireóide O CBDT é dividido em carcinoma papilifero e carcino-

ma folicular, sendo que esse tem uma variante histológicaimportante que é o carcinoma de células de Hürthle, emque predominam as células de mesmo nome, ou célulasoxifílicas.

O carcinoma papilífero felizmente é o mais freqüente,responsável por cerca de 75-80% dos casos de câncer detireóide nos EUA e é encontrado microscopicamente em10% das necrópsias.

Esses são 3 vezes mais comuns em mulheres que emhomens e tem o pico etário entre a 3ª e 4ª décadas de vida.

Há extensão extra-tireoideana em 10% dos casos eocorrem metástases cervicais em quase 40% dos casos. Jáas metástases à distância ocorrem principalmente para pul-mões e ossos entre 1-15%.

Em crianças, o carcinoma papilifero tem um comporta-mento biológico diferente, mais multicêntrico, com alto ín-dice de metástases regionais (60-80%) e à distância (10-20%).

É importante salientar que neste grupo etário, cerca de30% dos pacientes apresentam recidivas locais, regionais eà distância, mais a mortalidade é baixa.

O carcinoma folicular ocorre em menos de 10% dospacientes, é muito raro em crianças, e o pico de incidênciaetária é elevada sendo mais comum em mulheres.

Metástases regionais são raras, e à distância, para pul-mões, ossos e cérebro, ocorrem em 20% dos casos, princi-palmente nos carcinomas de células de Hürthle e em paci-entes com mais de 40 anos (34%).

Aspectos DiagnósticosGeralmente a maioria dos pacientes apresentam quei-

xas de nódulos cervicais que podem corresponder ao tu-mor primário ou metástase cervical. Em alguns pacientes, otumor pode estar clinicamente oculto, e a tumoraçãoimpalpável pode ter sido reconhecida através de imagemde alta resolução ou durante intervenção cirúrgica presu-mindo se tratar de doença benigna da tireóide.

O exame de ultra-som (US) é muito empregado no diag-nóstico dos nódulos tireoidianos benignos e malignos po-dendo ainda avaliar metástases cervicais. Muitas vezes onódulo é descoberto a partir de um US de rotina. No entan-to, seus achados são muito inespecíficos para caracteriza-ção do nódulo, quanto à sua natureza.

Por esta razão, quase todos os nódulos são puncionados,através da punção aspirativa por agulha fina (PAAF), de pre-ferência sendo empregada a US. A PAAF é excelente nodiagnóstico do carcinoma papilífero (sensibilidade eespecificidade muito elevadas 95%) e muito pouco especí-fica nos carcinomas foliculares e de células de Hürthle, quan-

do o resultado usual é de “Padrão Folicular” ou “Padrão deCélulas de Hürthle” não fazendo diagnóstico diferencial combócios, adenomas e tireoidites crônicas. Estes resultadossão considerados suspeitos para malignidade e o tratamen-to freqüentemente é cirúrgico.

É sem duvida o método de melhor custo benefício efeti-vo em distinguir os nódulos benignos dos malignos pré-ope-ratoriamente.

Fatores PrognósticosOs resultados dos pacientes tratados efetivamente para

o carcinoma diferenciado da tireóide são favoráveis. Asobrevida de 10 anos para os adultos na idade entre 20 e 45anos são 80– 90%. Entretanto, 5–20% desenvolvem reci-divas locais ou regionais e 10–15% desenvolvem metástasesà distancia.

A mortalidade dos pacientes com câncer de tireóide éde cerca de 9%. Pacientes com alto risco de recidiva e demortalidade devem ser identificados durante o diagnósticoprocurando estabelecer os fatores prognósticos.

São 4 os fatores variáveis principais que tem péssimoprognóstico: idade extrema, sexo masculino, tumorhistologicamente pouco diferenciado e estadiamento clinicoavançado.

A presença de linfonodos metastáticos no exame inicialnão aumenta o risco de morte, mas aumenta o risco derecidiva local. Linfonodos cervicais metastáticos não sãocomumente encontrados no Carcinoma Bem DiferenciadoFolicular da Tireóide (CBDFT) e sua presença pode indicarum pior prognóstico.

O carcinoma folicular com invasão capsular mínima ra-ramente se dissemina ou causa morte. O prognóstico é umpouco pior quando há invasão vascular. Porém, quando ocarcinoma folicular tem uma invasão vascular extensademosnstra um péssimo prognóstico e freqüentemente de-monstra disseminação hematogênica para ossos e pulmão.Ocarcinoma folicular pouco diferenciado (insular) é sempreinvasivo e associado a prognóstico reservado.

IDADEA idade na época do diagnóstico é o fator prognóstico

mais consistente do CBDT e o risco de recidiva e morteaumenta com a idade, particularmente após os 40 anos deidade. Quando a idade é usada no TNM ou AMES ouGAMES, o prognóstico não prediz recurrência da doença.Crianças (abaixo de 10 anos de idade) tem maior risco derecurrência do que crianças mais velhas ou adolescentes.

SEXOEm alguns estudos o sexo masculino tem se mostrado

ser fator de risco para um pior prognóstico.

C O N S E N S O 5


HISTOLOGIAO prognóstico do carcinoma papilifero é melhor do que

o carcinoma folicular, entretanto se retiramos os efeitos daidade e extensão do tumor, a taxa de sobrevida são compará-veis. Dentro do grupo do carcinoma papilifero, o prognósti-co desfavorável é associado a tipos histológicos específicos,grau de diferenciação celular, assim como invasão capsular evascular, são aspectos de carcinoma folicular associado aprognóstico reservado. Carcinoma folicular pouco diferenci-ado (carcinoma insular) e carcinoma de celulas Hürthle sãoassociados a resultados desfavoráveis.

EXTENSÃO TUMORALO risco de recidiva e mortalidade está correlacionado

com tamanho do tumor primário. Invasão extratireoidiana,metástases para linfonodos, e metástases à distância são fato-res prognósticos importantes.

Estudos realizados pelo Memorial Sloan-Kettering CancerCenter (MSKCC) – GAMES (1995), incluindo um grande nú-mero de pacientes com um seguimento a longo prazo, reve-lou significantes fatores prognósticos em relação ao câncerde tiróide. Estes fatores incluem a idade, o grau de diferenci-ação do tumor, tamanho, extensão extratireoideana e pre-sença de metástases à distância. Baseado neste estudo, osfatores prognósticos podem ser divididos em fatores relacio-nados aos pacientes (como idade e sexo) e os fatores relaci-onados ao tumor (como tamanho, grau de diferenciação, ex-tensão extratireoideana do tumor primário, e a presença demetástases à distância). Baseadas nestas duas categorias defatores (paciente e tumor), os fatores de risco no câncer dife-renciado de tireóide podem ser divididos em grupos de bai-xo, intermediário e alto risco.

Os dados da Mayo Clinic e da Lahey Clínic, por sua vez,dividiram os pacientes em grupos de baixos e alto risco. Amortalidade no grupo de baixo risco era menos que 2%, e amortalidade no grupo de alto risco era de aproximadamente46%. Os dados do MSKCC revelaram uma perspectiva inte-ressante em relação aos grupos de risco. Os autores dividi-ram os pacientes em grupos de baixo, intermediário e de altorisco. Os pacientes no grupo de baixo risco incluem pacien-tes abaixo de 45 anos de idade e com tumor de baixo risco; ogrupo de alto risco inclui paciente acima de 45 anos de idadee tumores de alto risco. Os autores classificaram tambémseus pacientes em um grupo de risco intermediário que incluipacientes jovens com tumores agressivos ou pacientes deidade avançada com tumores menos agressivos. Quando ospacientes eram divididos nestes três grupos diferentes, exis-tia claramente uma diferença estatística na sobrevida basea-da em análise dos grupos de risco. Embora os carcinomasdiferenciados de tireóide sejam geralmente considerados terum prognóstico excelente, é aparente nesta análise que paci-

entes pertencentes ao grupo de alto risco tiveram uma sobre-vivência pior a longo prazo, de apenas 57%. Baseado naanálise dos grupos de risco, os autores propuseram uma abor-dagem cirúrgica agressiva em pacientes dentro do grupo dealto risco, e uma abordagem menos agressiva com os pacien-tes do grupo de baixo risco. As decisões para o grupo derisco intermediário devem levar em consideração aagressividade do tumor.

PREPARAÇÃO PARA CIRURGIA• Deverá obter o consentimento de todos pacientes

após a explanação sobre a cirurgia.• Complicação específica da cirurgia da tIreóide

deve ser informada para todos pacientes.• A avaliação com vídeo-estroboscopia do laringe

das pregas vocais deve ser realizado antes da ci-rurgia.

Carcinomas bem diferenciados da Tireóide - CBDT

TRATAMENTO CIRÚRGICOO tratamento mais importante no CBDT é o tratamento

cirúrgico.A cirurgia mínima deverá ser uma lobectomia mais

istmectomia, segundo alguns serviços, embora outros em-preguem a tireoidectomia total, com a remoção de ambos oslobos, istmo e lobo piramidal.

Quando há diagnóstico pré-operatório de malignidade,seja por PAAF ou mesmo no intra-operatório por exame decongelação, classicamente é recomendado a tireoidectomiatotal. Quando o diagnóstico de carcinoma folicular, é realiza-do pelo exame histopatológico com parafina no pós-opera-tório, o paciente deve ser submetido à nova intervenção paracomplementação da tireoidectomia, sendo essa realizada omais breve possível, em até sete dias, para que o índice decomplicações não seja muito elevado. Apesar disso é preferí-vel realizar congelaçao intra-operatório inclusive para dife-renciar acometimento dos linfonodos. Alguns trabalhos têmrecomendado a lobectomia + istmectomia para tumores debaixo risco, tendo-se como parâmetros a idade menor que40 anos, sexo feminino com tumores pequenos, menores que1,5cm, não-invasivos e sem metástases.

Há estudos retrospectivos de grande casuística que ofe-recem respaldo a esta conduta, mostrando resultados equi-valentes à tireoidectomia total. Há alguns argumentos a favorda tireoidectomia parcial como ser um procedimento demenores complicações como lesão definitiva do nervolaríngeo recorrente e hipoparatireoidismo definitivo, comresultados parecidos.

C O N S E N S O 5


C O N S E N S O 5

Ao realizar o procedimento cirúrgico deve-se explorarcuidadosamente as cadeias linfáticas de risco (níveis II, III, IV eVI). Se o achado for suspeito deve-se proceder à ressecçãopara exame histopatológico de prefeência com congelação,que irá orientar se há indicação de esvaziamento cervicalonde na maioria das vezes deverá ser seletivo e o mais con-servador possível. Se o nódulo é do nível VI, o esvaziamentodo compartimento central é suficiente. Se o linfonodo é dacadeia jugulo-carotidea todos os níveis citados acima devemser tratados. Esvaziamento cervical radical usualmente não énecessário.

O nervo laríngeo inferior deve ser identificado e preser-vado em qualquer situação. Lesões de nervos laríngeo inferi-or estão entre 1-6% e a lesão bilateral corresponde a 1/10do achado das lesões citadas acima.

Deve-se ter bastante cuidado em preservar o ramo ex-terno do nervo laríngeo superior por que esta morbidadeatinge particularmente a qualidade vocal, e esta lesão podeser mas encontrada do que a lesão do nervo laríngeo inferiore por isso é importante a realização da Vídeo- Estroboscopiado Laringe no pós-operatório.

Tratamento com Radioiodo (I¹³¹) - SeguimentoApós a tireoidectomia total, o paciente deverá ser sub-

metido à pesquisa de corpo inteiro com I131 (PCI). Para esseprocedimento, os níveis de TSH devem estar elevados, aci-ma de 30 ui/ml, sendo assim possível o diagnóstico demetástases tanto regionais como à distância. Em muitos ca-sos, há captação residual cervical. Nessa situação há diver-gências quanto à quantidade de captação que deve ser reali-zada a ablação com iodo radioativo. O mais aceito atualmen-te é que, captações maiores que 1% ou a presença de massascervicais ou à distância suspeitas para metástases, devem sertratadas com dose terapêutica do radioiodo. Alguns autoresnão concordam com o benefício do I131, alegando que nãohá, em muitos casos, vantagem comprovada.

Não sendo possível de imediato a PCI deve iniciar a repo-sição hormonal com tiroxina(T4) após a cirurgia, por 30 dias,evitando assim os incômodos do hipotireoidismo prolonga-do. A reposição normal para adulto é como protocolo demeia dose que deve ser interrompido três semanas antes dapesquisa de corpo inteiro com I¹³¹ (PCI) e da dose ablativa dotecido tireoideano remanescente com I¹³¹ (30-100 mCi).

Nos casos onde há metástase a dose utilizada será a tera-pêutica, 150 mCi para linfonodos e pulmão, e 200 mCi paraossos podendo ser repetido dependendo da captação. Outraopção para o tratamento de metástases, principalmente emcasos de tumores avançados, é usar cálculos de dosimetriainterna para administrar doses altas evitando assim compli-cações como toxicidade para a medula óssea ou pneumoniteactínica.

A tireoglobulina (Tg) deve ser solicitada durante o au-mento do TSH por exemplo, no dia da PCI e subseqüente-mente usada para monitorar doença recorrente. O seu au-mento é sugestivo de recidiva, assim como a sua redução éum bom prognóstico. Aumentos da tireoglobulina geralmenteindicam doença ativa, quando se torna necessária nova PCI..Deve-se dosar o anticorpo anti-tireoglobulina, que podeneutralizar a tireoglobulina e torná-la indetectável. A sensi-bilidade da tireoglobulina é 88% e a especificidade 99%.

Após a PCI, com ou sem o tratamento com radioiodo, opaciente é tratado com hormônio tireoidiano, usualmente atiroxina (T4), em dose supressiva, ou seja, deixando-se oTSH em seu limite superior (hipertireoidismo sub-clinico)com a intenção de se evitar o crescimento de metástasesmicroscópicas não detectadas pela PCI.

O cálcio deve ser solicitado junto com a albumina e seencontrar hipocalcemia o tratamento deve ser iniciado.

A maioria das recidivas ocorre na primeira década apósa cirurgia, mas o seguimento deve ser por toda a vida dopaciente.

TSH RECOMBINANTE HUMANO (Tirotrofinaalfa injetável)

A administração de tirotrofina alfa injetável estimula otecido tireoidiano a captar iodo radioativo para realiza-ção de PCI e a liberar tireoglobulina para realização desua dosagem. Isto permitirá que o paciente continue reali-zando a reposição hormonal. Esta é sua principal vanta-gem, evitar os sintomas do hipotireoidismo como: dimi-nuição da freqüência cardíaca, diminuição das funçõesneuromusculares, parestesia, fadiga, ressecamento da pele,depressão, ansiedade, perda de apetite, intolerância aofrio, ganho de peso, diminuição da capacidade cognitiva epossíveis interrupções das atividades profissionais e soci-ais dos pacientes.

A dose é de 0,9 mg e deve ser administrado via IM acada 24 horas, em duas doses, antes da dosagem detireoglobulina (Tg) e PCI.

Entretanto, devido ao alto custo deve ser usado apro-priadamente para contribuir no diagnóstico do paciente,no tratamento assim como no seu seguimento.

AS PRINCIPAIS INDICAÇÕES SÃO:• Pacientes com hipopituitarismo;• Metástase funcionante causando supressão do TSH;• Paciente com isquemia cardíaca severa;• Paciente com história de doença psiquiátrica pre-

cipitada pelo hipotireoidismo;• Paciente com doença avançada.


RADIOTERAPIA EXTERNAA radioterapia é usada infreqüentemente e provavelmen-

te reduz a recorrência local em pacientes de alto risco derecidiva devido doença residual, quando a cirurgia não é re-comendada. A radioterapia deve ser bem planejada para pre-venir mielopatia.

PRINCIPAL INDICAÇÃO:• Tumores irressecáveis que não concentram I¹³¹.• Evidência macroscópica de invasão durante a ci-

rurgia com doença residual macro-ou microscópi-ca, particularmente se o tumor não concentra I¹³¹.

• Doença recorrente no pescoço onde a cirurgia oua radioiodoterapia I¹³¹ não é recomendada.

• Tratamento paliativo de doentes inoperáveis commetástase para ossos, mediastino, cérebro, colu-na vertebral ou outras áreas.

QUIMIOTERAPIA PALIATIVAA quimioterapia não tem uma rotina no manuseio do

CBDT. Seu uso é restrito ao estágio final da doença não con-trolado pela cirurgia, radioiodoterapia com I¹³¹ ou radiotera-pia externa. Os agentes usados são a doxorubicina ecisplatinum, mais a taxa de resposta parcial no seu melhorresultado está entre 10-20%. A quimioterapia deve ser sóempregada em pacientes com doença progressiva e sintomá-tica.

Referências Bibliográficas1. Yamamoto Y, Maeda T, Izumi K, et al.Occult papillary car-

cinoma of the thyroid. A study of 408 autopsy cases.Cancer 1990; 65:1173-9.

2. Correa P, Chen VW. Endocrine gland cancer.Cancer 1995;75:338-52.

3. DeGroot LJ, Kaplan EL, McCormick M, et al. Natural history,treatment, and course of papillary thyroid carcinoma. JClin Endocrinol Metab 1990; 71:414-24.

4. Blass DA, Delaney M, Spagnolo SV. Hemoptysis as thesole presentation of thyroid carcinoma. J Nucl Med 1985;26:1039-41.

5. Mazzaferri EL, de los Santos ET, Rofagha-Keyhani S. Solitarythyroid nodule: diagnosis and management. Med ClinNorth Am 1988; 72:1177-211.

6. Beierwaltes WH. Radioiodine therapy of thyroid disease.Int J Rad Appl Instrum [B] 1987; 14:177-81.

7. De Keyser LF, Van Herle AJ. Differentiated thyroid cancerin children. Head Neck Surg 1985; 8:100-14.

8. Samaan NA, Schultz PN, Hickey RC. Medullary thyroidcarcinoma: prognosis of familial versus sporadic disease

and the role of radiotherapy. Horm Metab Res Suppl 1989;21:21-5

9. Chonkich GD, Petti GH Jr, Goral W. Total thyroidectomy inthe treatment of thyroid disease. Laryngoscope 1987;97:897-900.

10. Ruegemer JJ, Hay ID, Bergstralh EJ, et al. Distantmetastases in differentiated thyroid carcinoma: amultivariate analysis of prognostic variables. J ClinEndocrinol Metab 1988; 67:501-8.

11. Barraclough BM, Barracloug BH. Ultrasound of the thyroidand parathyroid glands. World J Surg 2000; 24:158.

12. St. Louis JD, Leight GS, Tyler DS, et al.13. Mazzaferri EL. Management of a solitary thyroid nodule.

N Engl J Med 1993; 328:553-9.14. Belfiore A, Garofalo MR, Giuffrida D, et al. Increased

aggressiveness of thyroid cancer in patients with Graves’disease. J Clin Endocrinol Metab 1990; 70:830-5.

15. Mazzaferri EL, Jhiang SM. Long-term impact of initialsurgical and medical therapy on papillary and follicularthyroid cancer. Am J Med 1994; 97:418-28.

16. Ozaki O, Ito K, Kobayashi K, et al: Thyroid carcinoma inGraves’ disease. World J Surg 1990; 14:437-40.

17. Akslen LA, Haldorsen T, Thoresen SO, et al. Survival andcauses of death in thyroid cancer: a population-basedstudy of 2479 cases from Norway. Cancer Res 1991;51:1234-41.

18. Al-Saleh MS, Al-Kattan KM. Incidence of carcinoma inmultinodular goitre in Saudi Arabia. J R Coll Surg Edinb1994; 39:106-8.

19. Arganini M, Behar R, Wu TC, et al. Hürthle cell tumors: atwenty-five-year experience. Surgery 1986; 100:1108-15.

20. Thompson NW, Dunn EL, Batsakis JG, et al. Hürthle celllesions of the thyroid gland. Surg Gynecol Obstet 1974;139:555-60.

21. Rossi RL, Majlis D, Rossi RM. Thyroid cancer. Surg ClinNorth Am 2000; 80:571-80.

22. McConahey WM, Hay ID, Woolner LB, et al. Papillarythyroid cancer treated at the Mayo Clinic, 1946 through1970: initial manifestations, pathologic findings, therapy,and outcome. Mayo Clin Proc 1986; 61:978-96.

23. Shaha AR. Congroversies in the management of thyroidnodule. Laryngoscope 2000;110:183-93.

24. Mann B, Buhr HJ. Lymph node dissection in patients withdifferentiated thyroid carcinoma - who benefits?.Langenbeck´s Arch Surg 1998; 383:355-8.

25. Krishnamurthy GT, Blahd WH. Radioiodine I-131 therapyin the management of thyroid cancer. A prospective study.Cancer 1977; 40:195-202.

26. Crile G Jr, Antunez AR, Esselstyn CB Jr, et al. Theadvantages of subtotal thyroidectomy and suppression of

C O N S E N S O 5


TSH in the primary treatment of papillary carcinoma ofthe thyroid. Cancer 1985; 55:2691-7.

27. Bartalena L, Martino E, Pacchiarotti A, et al. Factorsaffecting suppression of endogenous thyrotropin secretionby thyroxine treatment: retrospective analysis in athyreoticand goitrous patients. J Clin Endocrinol Metab 1987; 64:849-55.

28. Ozata M, Suzuki S, Miyamoto T, et al. Serum thyroglobulinin the follow-up of patients with treated differentiatedthyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 1994; 79:98-105.

29. Haapala AM, Soppi E, Morsky P, et al. Thyroid antibodiesin association with thyroid malignancy II: qualitativeproperties of thyroglobulin antibodies. Scand J Clin LabInvest 1995; 55:317-22.

30. Lubin E, Mechlis-Frish S, Zatz S, et al. Serum thyroglobulinand iodine-131 wholebody scan in the diagnosis andassessment of treatment for metastatic differentiatedthyroid carcinoma. J Nucl Med 1994; 35: 257-62.

31. Brierley JD, Tsang RW. External-beam radiation therapyin the treatment of differentiated thyroid cancer. SeminSurg Oncol 1999; 16:42-9.

32. Mazzaferri EL, Young RL, Oertel JE, et al. Papillary thyroidcarcinoma: the impact of therapy in 576 patients. Medicine1977; 56:171-96.

33. Brunt LM, Wells SA Jr. Advances in the diagnosis andtreatment of medullary thyroid carcinoma. Surg Clin NorthAm 1987; 67:263-79.

34. Chong GC, Beahrs OH, Sizemore GW, et al. Medullarycarcinoma of the thyroid gland. Cancer 1975; 35:695-704.

35. Williams ED. Medullary carcinoma of the thyroid. In:DeGroot LJ, editor. Endocrinology. 2nd ed. Philadelphia:W.B.Saunders; 1989.

36. Sizemore GW. Medullary carcinoma of the thyroid gland.

Semin Oncol 1987; 14:306-14.37. Sizemore GW, Carney JA, Heath H 3rd. Epidemiology of

medullary carcinoma of the thyroid gland: a 5-yearexperience (1971-1976). Surg Clin North Am 1977;57:633-45.

38. Saad MF, Ordonez NG, Rashid RK, et al. Medullary carci-noma of the thyroid. A study of the clinical features andprognostic factors in 161 patients. Medicine 1984;63:319-42.

39. Schroder S, Brocker W, Baisch H, et al. Prognostic factorsin medullary thyroid carcinomas. Survival in relation toage, gender, stage, histology, immunocytochemistry, andDNA content. Cancer 1988; 61:806-16.

40. Simpson WJ, Palmer JA, Rosen IB, et al. Management ofmedullary carcinoma of the thyroid. Am J Surg 1982;144:420-2.

41. Mooradian AD, Allam CK, Khalil MF, et al. Anaplastictransformation thyroid cancer: report two cases and reviewof the literature. J Surg Oncol 1983; 23:95-8.

42. Shvero J, Gal R, Avidor I, et al. Anaplastic thyroid carcino-ma. A clinical, histologic, and immunohistochemical study.Cancer 1988;62: 319-25.

43. Nel CJ, van Heerden JA, Goellner JR, et al. Anaplasticcarcinoma of the thyroid: a clinicopathologic study of 82cases. Mayo Clin Proc 1985; 60:51-8.

44. Niederle B, Roka R, Fritsch A. Transsternal operations inthyroid cancer. Surgery 1985;98:1154-61.

45. Tennvall J, Lundell G, Hallquist A, et al. Combineddoxorubicin, hyperfractionated radiotherapy, and surgeryin anaplastic thyroid carcinoma. Report on two protocols.The Swedish Anaplastic Thyroid Cancer Group. Cancer1994; 74:1348-54.

46. Ferraz AR, Araújo FVJF, Gonçalves AJ, Fava AS, Lima RA.Diagnóstico e tratamento do câncer da tireóide, ProjetoDiretrizes AMB-CFM 2001.

C O N S E N S O 5


Metástases Hepáticas do Câncerdo Aparelho Digestivo

C O N S E N S O 6

CoordenadorTCBC Luiz Augusto Carneiro D’ Albuquerque (SP)

IntegrantesTCBC Júlio Cezar Uili Coelho (PR)TCBC Joaquim Ribeiro Filho (RJ)TCBC Antonio Nocchi Kalil (RS)TCBC Agnaldo Soares Lima (MG)ACBC Alexandre Prado de Resende (MG)ECBC Armando De Cápua Junior (SP) FALECIDOTCBC Carlos Eduardo Rodrigues Santos (RJ)TCBC Paulo Herman (SP)Dr. Artthur Malziner

1 - Quais os tumores metastáticos em fígado com indi-cação de ressecção hepática?

Basicamente nos tumores colo-retais e neuro-endócrinos.Em casos selecionados ou dentro de protocolos clínicos, apro-vados pelas comissões científicas de hospitais com experiênciaem cirurgia do figado, poderá indicar-se ressecção hepática nostumores metastáticos de mama, dos tumores genito-urinários,do sarcoma, do melanoma, da papila duodenal e do estômago.

2 - Dos casos acima selecionados, quando indicar a ci-rurgia?

Quando a doença é estável e restrita ao fígado, desde quea ressecção possa ser completa , não se deixando doençaresidual. Exceção feita ao tumor metastático de ovário emque poderá ser indicada a ressecção quando a doença resi-dual for inferior a 1 cm( somando-se a area do tumor primá-rio à do tumor metastático em fígado) .

3 - Metástase colo-retal metacrônica – quando ope-rar?

Indica-se a imediata resseccão da metastase hepática oudas metastases, sempre que possível e Quimioterapiasistêmica quando a lesão /lesões hepáticas forem inoperaveis,com avaliação periódica por métodos de imagem (3 em 3meses), indicando-se a ressecção assim que a doençametastática torne-se ressecavel.

4 - Metástase colo-retal sincrônica – quando QTS? quan-do operar?

Existem basicamente dois cenários :A - Colectomia e hepatectomia no mesmo tempo

operatório ou em dois tempos?Qualquer das opções acima é válida, podendo operar-se

os dois tumores em 1 só tempo ou em dois tempos , em geralentre 6 a 8 semanas após a resseção do tumor primário,sempre dependendo da experiência do grupo.

Recomenda-se 2 equipes cirúrgicas distintas ,ambas comcapacitaçao comprovada em sua área de ação.

B – Se em dois tempos, quando ressecar?Quando o paciente tem acesso a QTS comprovadamente

eficaz, após a cirurgia de ressecção do tumor primário , de-verá primeiramente realizar QTS, com reavaliação dentrode 6 a 8 semanas.

Rea l i z a - se reava l i a ção u t i l i z ando-se demétodos de imagem, de preferência tomografiacomputadorizada ,sempre com finalidade cirúrgica.

Quando não estiver disponível esquema de QTSeficaz,indica-se ressecção, assim que possível clini-camente, no prazo acima definido.

5 - Mestástase de Ca colo-retal: existe indicaçãode hepatectomia quando existe doença extra-he-pática?

Se após estadiamento rigoroso,com métodos deimagem que avaliem o corpo inteiro ou se disponivela realização do PET- CT e nestes diagnosticar-se exis-tir somente a metástase pulmonar ressecável ou a re-cidiva local ressecável o paciente deverá ser opera-do.

Restante de situações clinicas restrito a protoco-los específicos.

Reforça-se o principio de somente operar-se quan-do ocorrer completa ressecçào do tumor/ tumoresmetastáticos, não sendo considerado ético deixar-sedoença residual ou realizar-se cirurgia com finalida-de de citoredução

6 – Ca colo-retal: na presença de metástases pul-monares e hepáticas, por onde começar?

Onde a doença é mais avançada ou existe maiorprobabilidade de irressecabilidade .


C O N S E N S O 6

7 – Qual o estadiamento pré-operatório básico nametástase do CA colo-retal?

Deverá realizar-se TC ou RM abdominal e pélvica, TC detórax.

A – Papel do PET SCAN:É fortemente recomendavel a realização do PET SCAN,

sempre que possivel.

8 – Estadiamento intra -operatório mínimo?Inventário completo e minucioso da cavidade, com pes-

quisa de implantes intra-abdominais e/ou de qualquer tipo dedoença extrahepática, além da USGrafia intra-operatória.

Julgamos altamente recomendavel a realização daultrasonografia intraoperatória quando da cirurgia hepática

9 – Metástases de CA colo-retal: preservação deparênquima, extenção de margens.

A preservação de parênquima hepático deve ser objetivoprimordial , sendo recomendada uma margem cirúrgica de1,0 cm.

Quando não for possível a margem cirúrgica de 1,0 cm,deverá obter-se confirmadamente , ao menos, margem mi-croscópica livre de doença.

10 – Metástase de CA colo-retal. Quando indicar aradiofrequência? Quando está contra-indicada?

Está indicada quando houver contra-indicação clínica oucirúrgica à hepatectomia e em associação à ressecção hepá-tica.

Existe contra-indicação relativa em pacientes comanastomose bilio-digestiva e principalmente em lesões maio-res que 3,0 cm.

Existe contra-indicação absoluta na presença de doençaextra-hepática não passível de tratamento e em lesões próxi-mas à via biliar principal

Não existe indicação alguma com finalidade citoredutoraou nas lesões que excedam os limites acima recomendados.A ressecção hepática é a melhor forma de tratamento curati-vo das metastases hepáticas de cancer colorretal

11 –Há lugar para a QTS intra-arterial no tratamentode metástases colo-retais?

Somente dentro de protocolos experimentais .

12 – Nas metástases hepáticas de CA colo-retal a QTSapós ressecção é obrigatória?

Sim é obrigatória.

13 – QTS neoadjuvante nas metástases colo-retaisressecáveis?

Não.

PAINEL INTERATIVO

1- Colectomia e hepatectomia no mesmo tempooperatório?

Sim ou não

2- Se em dois tempos, quando realizar ahepatectomia?

A – 1 mêsB – 2mesesC – 3 meses

3 – QT entre a cirurgia colônica e hepatectomiaSim ou não

4 – Reavaliar após quantos mesesA – 2B – 3C – 6

5 – US intra operatório é obrigatórioSim ou não

6 – Ressecção de metástases de tumor colo-retalcom acometimento linfonodal do pedículo (N1)

Sim ou não

7 – Ressecção de metástases de tumor colo-retalcom metástase pulmonar

Sim ou não


CONSENSO: METÁSTASES HEPÁTICAS

1 - Quais os tumores metastáticos em fígado comindicação de ressecção hepática?Tumores colo-retais e neuro-endócrinos. Em casos seleci-onados ou dentro de protocolos, tumores de mama,genito-urinários, sarcoma, melanoma, papila duodenal eestômago.

2 - Dos casos acima selecionados, quando indicar acirurgia?Quando a doença é estável e restrita ao fígado, desde quea ressecção possa ser completa. Exceção feita ao ovárioquando a doença residual for inferior a 1 cm.

3 - Metástase colo-retal metacrônica – quando operar?Cirurgia imediata quando possível e QT quandoirressecável, com avaliação periódica.

4 - Metástase colo-retal sincrônica – quando QTS?quando operar?A - Colectomia e hepatectomia no mesmo tempooperatório?Qualquer das opções é válida, dependendo da experiên-cia do grupo.

B – Se em dois tempos, quando ressecar?Quando o paciente tem acesso a QT comprovadamenteeficaz, primeiro QT com reavaliação dentro de 6 a 8semanas, com finalidade cirúrgica. Quando QT eficaz nãodisponível, ressecção quando possível.

5 - Mestástase de Ca colo-retal: existe indicação dehepatectomia quando existe doença extra-hepática?Após estadiamento rigoroso, metástase pulmonarressecável, recidiva local ressecável. Restante restrito aprotocolos específicos.

6 – Ca colo-retal: na presença de metástases pul-monares e hepáticas, por onde começar?Onde a doença é mais avançada.

7 – Qual o estadiamento pré-operatório básico nametástase do CA colo-retal?TC ou RM abdominal e pélvica, TC de tórax.A – Papel do PET SCAN:É desejável a realização do PET SCAN quando disponí-vel.

8 – Estadiamento pré-operatório mínimo?Inventário da cavidade e US intra-operatório.

9 – Metástases de CA colo-retal: preservação deparênquima, extenção de margens.Preservação de parênquima deve ser um objetivo, sendorecomendada uma margem cirúrgica de 1 cm. Quandonão for possível a margem cirúrgica ce 1 cm, deve-seobter uma margem microscópica livre de doença.

10 – Metástase de CA colo-retal. Quando indicar aradiofrequência? Quando está contra-indicada?Está indicada quando houver contra-indicação clínica oucirúrgica à hepatectomia e em associação à ressecção.Está contra-indicação relativa em pacientes comanastomose bilio-digestiva, em lesões maiores que 3 cm.Contra-indicação absoluta na presença de doença extra-hepática não passível de tratamento e em lesões próxi-mas à via biliar principal.

11 – Há lugar para a QTS intra-arterial no trata-mento de metástases colo-retais?Dentro de protocolos.

12 – Nas metástases de CA colo-retal a QTS pósressecção é obrigatória?Sim.

13 – QTS neoadjuvante nas metástases colo-retaisressecáveis?Não.

C O N S E N S O 6


Tratamento de complicações nacolecistectomia laparoscópica

C O N S E N S O 7

CoordenadorECBC Luiz Rohde (Coordenador) (RS)

Via biliar de diâmetro normal (0,5 – 0,8 cm). Secçãoparcial, diagnosticada no intra-operatório.

• Conversão para laparotomia.• Sutura com colocação de dreno de Kehr exteriorizado

em contra-abertura na via biliar ou pelo ducto cístico.

Lesões puntiformes podem ser suturadas por laparoscopia,conforme experiência do cirurgião.

Via biliar de diâmetro normal (0,5 – 0,8 cm). Secçãocompleta, diagnosticada no intra-operatório, sem per-da de substância

• Conversão para laparotomia.• Anastomose término-terminal com colocação de dreno

de Kehr exteriorizado em contra-abertura na via biliar.

Via biliar de diâmetro normal (0,5 – 0,8 cm). Secçãocompleta, diagnosticada no intra-operatório, com 2,5cm de perda de substância.

• Conversão para laparotomia.• Hepatico ou coledocojejunoanastomose com alça de

jejuno exclusa em Y de Roux.

Não houve consenso em relação ao uso de drenostransanastomóticos. Os que usam exteriorizam ou pela alça jejunalou transepático.

IntegrantesTCBC Adhemar Monteiro Pacheco Jr. (SP)TCBC Alessandro Bersch Osvaldt (RS)ECBC Jose Eduardo Monteiro da Cunha (SP)TCBC Luiz Pereira Lima (RS)TCBC Raul Chatagnier Filho (RS)TCBC Tarcisio Trivino (SP)TCBC Telesforo Bacchella (SP)


C O N S E N S O 7

Via biliar de 0,8 cm de diâmetro. Secção completa,diagnosticada no intra-operatório, com perda de subs-tância. Impossibilidade de tratamento com intençãoresolutiva. Paciente será referenciado

• Conversão para laparotomia.• Drenagem da via biliar para o exterior• Sutura do cabo distal da via biliar quando acessível.• Drenagem da cavidade

No pós-operatório precoce a paciente apresenta qua-dro (clínica e exames) compatível com coleção biliarlocalizada.

• Colangiografia endoscópica retrógrada diagnóstica (CER).• Abordagem laparoscópica para drenagem da cavidade.

A abordagem laparoscópica e a conduta ficam subordinadasao achado da CER

Pós-operatório precoce. Quadro clínico e exames deimagem compativeis com peritonite biliar generaliza-da. Paciente estável.

• Colangiografia endoscópica retrógrada (CER)diagnóstica.

• Abordagem laparoscópica para lavagem e drenagemda cavidade.

• A conduta é dependente do grau e da natureza dalesão.

A abordagem laparotômica inicial é defendida por um dosparticipantes.

Estenose cicatricial da via biliar distal de 0,9 cm de diâ-metro (Bismuth I / Strasberg E 1) com 1 cm de exten-são

• 80 % dos participantes optam pela cirurgia.• 20 % iniciam com dilatação e colocação de prótese

endoscópica. Cirurgia na ausência de resposta favo-rável ao tratamento endoscópico


Estenose cicatricial da via biliar (Bismuth III / StrasbergE 3).

Cirurgia: Hepaticojejunoanastomose com preferênciapara a técnica de Hepp-Couineaud.

Utiliza o duodeno para a anastomose biliodigestiva notratamento da estenose cicatricial da via biliar? Em quesituações?

O duodeno não é utilizado.

Um dos participantes utiliza em pacientes gastrectomizadosà B II.

PAINEL INTERATIVOEstuda a vascularização da via biliar principal estenosadaantes da derivação biliodigestiva?

Não

Um dos participantes estuda a vascularização na presença deatrofia de lobo hepático associada

Direciona o jejuno (bengala da alça) para a paredeabdominal nas vias biliares finas e altas com a finalida-de de facilitar acesso endoscópico para eventual poste-rior dilatação?

Não.........................50 %Sim ........................50 %

Qual o fio que utiliza para as anastomosesbiliodigestivas?

Características do fio:• Sintético• Monofilamentar• Absorvível• Menor diâmetro (5,0 – 4-0)

Recomendações para realização de anastomosebiliodigestiva

• Boa aposição de mucosa• Sem tensão• Não comprometer a vascularização• Anastomose em via biliar sadia• Extensão da anastomose, se possível, > 2 cm• Fio sintético, absorvível, monofilamentar e fino• Evitar cauterização próximo a anastomose

C O N S E N S O 7


Tratamento Adjuvante eNeo-Adjuvante em Câncer Colorretal

C O N S E N S O 8

CoordenadorECBC José Alfredo dos Reis Neto (SP)

IntegrantesTCBC Angelita Habr-Gama (SP)TCBC Benedito Mauro Rossi (SP)ASCBC Frederico Costa (CE)TCBC José Reinan Ramos (RJ)TCBC Leonaldson dos Santos Castro (RJ)TCBC Mauro de Souza Leite Pinho (SC)Dr. Miguel GuizzardiTCBC Raul Cutait (SP)Dr. Roberto Almeida GilTCBC Sérgio Brenner (PR)

SecretárioTCBC Joaquim Simões Neto (SP)

Objetivo do ConsensoDefinição de qual a melhor conduta a ser adotada em

virtude da avaliação dos resultados pessoais e mundiais so-bre os parâmetros gerais do que “PODE ser feito e do quenão DEVE ser feito”, e, dentro das possibilidades, originarum protocolo que possa servir de base na terapêutica atualdo Câncer Colorretal.

Conceituação

Neo adjuvância: tratamento oncológico que prece-de o ato cirúrgico (inclui, atualmente, radioterapia equimioterapia).

Adjuvância: tratamento oncológico realizado após arealização da cirurgia (inclui, atualmente, radiotera-pia e quimioterapia);

AnatomiaPara avaliar a indicação de um tratamento, seja ele neo-

adjuvante, adjuvante ou mesmo cirúrgico é importante consi-derar a conceituação anatômica de divisão do reto. (Figuras1 e 2).

Muito embora existam algumas variações entreanatomistas e cirurgiões quanto a esta divisão, principalmen-te no estabelecimento de seus limites, o consenso atual se virapara a existência de um reto superior (intraperitoneal) e umreto inferior (extraperitoneal).

Desta forma, neste consenso, serão considerados doisgrupos distintos:

• Cólon e reto superior: não existe experiênciamundial suficiente sobre neo adjuvância em cân-cer do cólon e do reto superior;

• Reto Inferior: existe consenso mundial para neoadjuvância.

É importante, portanto, definir o que se considera comoreto inferior.

As definições a serem consideradas são similares quantoaos limites anatômicos:

• Bacon & Recioa. superior - intraperitonealb. inferior – extraperitoneal

• Laurence, ªa. superior: da terceira peça sacra até segunda

valva retal (Kohlrausch)b. inferior: da linha pectínea até a segunda valva

retal (Kohlrausch).

Estudo realizado em peças anatômicas na PUC Campi-nas demonstrou que a altura da reflexão peritonial estava em7.5 cm no homem e em 8 centímetros na mulher, com umavariação máxima de 10 centímetros e mínima de 7 centíme-tros.

Portanto, do ponto de vista prático, deve ser considera-do como um tumor de reto inferior todo aquele alcançadopor um toque retal (mesmo que seja alcançado unicamente


C O N S E N S O 8

pelo seu limite infe-rior – borda distaldo tumor). Istocorresponde a umadistância máxima(média) de 8 cm, apartir da linhapectínea.

Para o especia-lista, no entanto, olimite a ser conside-rado é a altura dofundo de saco deDouglas ou a segun-da valva retal(Bacon& Recio;Gorsch).

Figura 1: altura média alcançada por um toque retal.

Figura 2: corte anatômico de reto, demonstrando a altura do fundo desaco de Douglas (S – reto superior, I reto inferior).

Estadiamento do tumorA classificação TNM (UICC 2002 - 6th edition), servirá

como padrão para o estadiamento do tumor e a conseqüenteterapêutica a ser adotada.

Estádio 0 ____________________________ Tis N0 M0Estádio I __________________________ T1/T2 N0 M0Estádio IIA ___________________________ T3 N0 M0Estádio IIB ___________________________ T4 N0 M0Estádio IIIA _ T1/T2 N1 M0 (N1 de 1 a 3 linfonodos +)Estádio IIIB _______________________ T3/T4 N1 M0Estádio IIIC _ qqT N2 M0 (N2 mais de 4 linfonodos +)Estádio IV __________________________ qqT qqN M1

Exames a serem realizados para configurar oestadiamento do tumor

Após o tumor ter sido diagnosticado, os seguintes exa-

mes devem ser realizados, como parte de um estadiamentoda enfermidade, tanto local como geral:

1. toque retal2. colonoscopia3. ultra-sonografia endorretal 360 graus4. ressonância magnética abdominal e pélvica5. radiografia simples de tórax,

Na impossibilidade da realização destes exames (ultra-som endorretal e ressonância magnética) para a definiçãoexata do estádio de um tumor realizar os seguintes examescomo alternativa:

1. toque retal2. colonoscopia3. tomografia computadorizada de abdômen e pelves4. radiografia simples de tórax

O toque retal é, portanto, obrigatório na definição doestadiamento de um tumor localizado no segmento inferiordo reto.

Câncer do reto inferiorCom base no conceito de divisão do reto admitido no

consenso e do ponto de vista prático, deve ser consideradocomo um tumor de reto inferior todo aquele alcançado porum toque retal (figura 1). Para o especialista deve ser consi-derado como tumor do reto inferior todo aquele localizadoabaixo da reflexão peritonial (figura 2).

Isto corresponde a uma distância aproximada de 8 cm, apartir da linha pectínea.

Neo adjuvânciaA neo adjuvância é considerada padrão para o tratamen-

to de determinadas lesões, com ou sem linfoadenopatia posi-tiva, localizadas neste segmento de reto.

O consenso recomenda a neo adjuvância para os tumoresdiagnosticados como pertencentes aos estádios IIa/b e IIIa/b/c ou para tumores com, no mínimo, 3 das seguintes carac-terísticas clínicas presentes e determinadas ao toque retal, oque determinaria clinicamente um tumor estádio II ou mes-mo III:

1. infiltração,2. invasão,3. fixação,4. ulceração,5. linfoadenopatia positiva.

Em casos de dúvidas diagnósticas quanto ao estadiamentoentre tumores T2 e T3 a neo adjuvância deverá ser realizada,ou seja, em caso de dúvidas quanto ao estadiamento, efetuaro tratamento neo-adjuvante.


C O N S E N S O 8

Para os tumores estádio I, porém classificados comoT2N0M0, de localização próxima ao canal anal, tumoresque invadem o aparelho esfincteriano, também, é recomen-dada a neo-adjuvância.

Tratamento neo-adjuvante recomendado1. radioterapia conformacional, com intensidade modu-

lada, na dose de 4.500 a 5040 cGy, em dosesfracionadas de 180 cGy/dia, realizada com Acelera-dor Linear.

2. quimioterapia em dois ciclos, utilizando 5-fluoruracile leucovorin realizando-se o primeiro ciclo nos pri-meiros 3 dias da radioterapia e o segundo ciclo nosúltimos 3 dias da irradiação. Outras drogas poderãoser utilizadas, desde que devidamente acompanha-dos os seus resultados (existem várias opções, dentreelas existem grupos utilizando xeloda, pela facilidadede administração oral ou FOLFOX, acreditando emmelhor resultado terapêutico).

CirurgiaO tratamento cirúrgico deve ser realizado em todos os

pacientes como complementação à neo adjuvância.A cirurgia a ser realizada pode se basear no estadiamento

obtido após a neo adjuvância, avaliando-se o grau de regres-são do tumor.

A avaliação para definir o grau de regressão (involução)do tumor. Deve ser realizada depois de decorridas quatro,seis e oito semanas do término da neo adjuvância, recomendan-do-se, no entanto, que qualquer conduta deva ser tomadasomente após a avaliação de 8 semanas.

Esta avaliação deve ser feita com o mesmo critério obe-decido no estadiamento inicial: exame digital, endoscopia,biópsias e ecografia endorretal.

Nas cirurgias de ressecção do reto inferior é recomenda-da a excisão total perirretal (excisão total do mesorreto).

OBSERVAÇÃODiante dos resultados cada vez melhores obtidos atravésda neo adjuvância, alguns autores tem buscado consideraro grau de resposta do tumor na avaliação do tratamentocirúrgico, podendo ser classificado da seguinte forma: 1. regressão incompleta: quando existe uma varia-

ção negativa do estadiamento, com diminuição dovolume, da penetração parietal e da celularidadedo tumor, porém, persistindo um tumor residual.Esta involução tumoral pode variar de 90% a 50%do estadiamento inicial.

2. regressão completa do tumor, quando os sucessi-

vos exames complementares de imagem,endoscópicos e microscópicos, negativos, suge-rem um desaparecimento do tumor. Consideran-do-se a possibilidade de doença residual micros-cópica não detectável e a inexistência de uma massacrítica de estudos demonstrando a radicalidadede cura somente com a neo adjuvância, prevaleceo consenso de que tais pacientes devam ser sub-metidos ao tratamento cirúrgico.

Embora realizada por alguns serviços dentrode rígidos protocolos de seguimento e com am-plo conhecimento do paciente e de seus familiaressobre a possibilidade de recidivas, a condutaexpectante em casos de regressão completatumoral permanece em fase de avaliação, não po-dendo ser considerada como um procedimentode consenso no tratamento do câncer retal. Estaconduta somente deveria ser tomada em proto-colos de pesquisa, aprovados por Comissão deÉtica em Pesquisa institucional ou CONEP, comconsentimento informado assinado pelo paciente.

Adjuvância em câncer do reto inferiorO tratamento adjuvante em 6 ciclos deverá ser realizado

nos estádios IIB e quaisquer dos estádios III, observados apósa cirurgia, no exame de anatomia patológica do espécimeretirado.

Em caso de dúvidas, principalmente em relação aoestadiamento do tumor (a relação entre o estadiamento esta-belecido no pré e no pós-cirurgia) é conveniente efetuar aadjuvância.

Drogas recomendadas: 5-fluoruracil e leucovorin.Outras drogas poderão ser utilizadas, desde que devida-

mente acompanhados os seus resultados ou desde que asmesmas tenham sido as administradas anteriormente no tra-tamento neo-adjuvante.

Câncer do cólon e do reto superiorNeo adjuvânciaComo a radioterapia da cavidade abdominal tem limita-

ções pelo baixo índice de tolerância dos órgãos intra-abdo-minais à irradiação e pela falta de estudos que determinemuma mudança no prognóstico da recidiva abdominal, a neoadjuvância não é tratamento atualmente recomenda-do para os tumores tanto de origem do cólon quanto para osde reto superior.

Apenas os tumores considerados como de estádio IV


devem ser submetidos ao tratamento neo-adjuvante, sendomuito provável que este seja o único a ser realizado se asmetástases não forem consideradas ressecáveis (o termo neoadjuvância, portanto, seria substituído por terapêutica).

AdjuvânciaA quimioterapia com 8 ciclos de 5-fluoruracil e

leucovorin é recomendada para os tumores ressecados e

C O N S E N S O 8

considerados pelo exame anatomopatológico da peçaressecada como de estádios IIb e quaisquer dos estádiosIII.

Outras drogas poderão ser utilizadas, desde que devida-mente acompanhados os seus resultados.

Tumores obstrutivos ou perfurados, mesmo sendo de es-tádio IIa, também dever ser submetidos ao tratamentoadjuvante quimioterápico.

* O termo neo adjuvância, portanto, seria substituído por terapêutico, se metástases não forem ressecáveis.

* somente para os tumores baixos com invasão de plano dos esfíncteres.** permanece em fase de avaliação, não podendo ser considerada como um procedimento de consenso no tratamento do câncer retal. Esta

conduta somente deveriam ser tomados em protocolos de pesquisa, aprovados por Comissão de Ética em Pesquisa institucional ou CONEP, com consenti-mento informado assinado pelo paciente.


* permanece em fase de avaliação, não podendo ser considerada como um procedimento de consenso no tratamento do câncer retal. Esta conduta somentedeveria ser tomada em protocolos de pesquisa, aprovados por Comissão de Ética em Pesquisa institucional ou CONEP, com consentimento informado assinadopelo paciente.

C O N S E N S O 8

Referências bibliográficas:1. Bacon HE. Cancer of the Colon, Rectum and Anal Canal.

ed JB Lippincott Co, 1964.2. Balslev I, Pedersen, M, Tegljaerg PS et al. Postoperative

radiotherapy in rectosigmoid cancer Dukes B and C :interim report from a randomized multicentre study. Br.JCancer 1982;46:551-6

3. Buroker T, Nigro N, Correa J, Vaitkevicius VK, Samson M,Considine B. Combination preoperative radiation andchemotherapy in adenocarcinoma of the rectum: preliminaryreport. Dis Colon Rectum 1976;19:660-3.

4. Cohen AM, Gunderson LL, Welch CE. Selective use ofadjuvant radiation therapy in resectable colorectaladenocarcinoma. Dis Colon Rectum 1981;24:247-51.

5. Cummings BJ, Rider WD, Harwood AR, Keane TJ, ThomasGM. Radical external beam radiation therapy foradenocarcinoma of the rectum. Dis Colon Rectum1983;23:30-6.

6. Cummings BJ. Adjuvant radiation therapy for rectaladenocarcinoma. Dis Colon Rectum 1984;27:826-36.

7. Drobni S, Incze F. Surgery of rectal Cancer. Ed Akademiai

Kiado, Budapest, 1969.8. Fletcher GH. Textbook of Radiotherapy. Philadelphia: Lea

& Febiger, 1980:704-16.9. Gama AH, Souza PMSB, Ribeiro Jr U, Campos F, Souza Jr

AHS, Nadalin W, Gansi R, Rodrigues JG. Low Rectal Cancer:Impact of pre-operative radiation and chemotherapy onsurgical treatment. Hospital das Clínicas of the Universityof São Paulo Medical School Experience. In New Trends inColoproctology. JA Reis Neto, ed. Revinter, cap 10(9):423-429, 2000.

10. Gary-Bobo J, Pujol H, Solassol C, Broquerie JL, Nguyen M. L’irradiation pré-operatoire du cancer rectal: résultats à 4 ansde 116 cas. Bull Cancer 1979;66:461-6.

11. Glimenius B,Graffman S, Pahlman L, Rimsten A, WilanderE. Preoperative irradiation with high dose fractionation inadenocarcinoma of the rectum and rectosigmoid. ActaRadiol 1982;21:373-9.

12. Goligher JC. Surgery of the anus, rectum and colon. 4thed. London: Bailliere Tindall, 1980.

13. Gunderson LL, Dosoretz DE, Hedberg SE, et al. Low dosepreoperative radiation surgery and elective post-operative


C O N S E N S O 8

radiation therapy for resectable rectum and rectosigmoidcarcinoma. Cancer 1983; 52:446-51.

14. Haskel CM. Cancer treatment. Philadelphia: WB Saunders,1980;276-304.

15. Higgins GA, Conn JH, Jordan PH, Humphrey EW, RoswitB, Keehn RJ. Pre-operative radiotherapy for colorectalcancer. Ann Surg 1975;181:624-31.

16. Kodner I, Myerson RJ. Preoperative radiation therapy forrectal cancer. In New Trends in Coloproctology, JA ReisNeto, ed. Revinter, cap 10(6):385-399, 2000.

17. Kligerman MM. Radiotherapy and rectal cancer. Cancer1977;39:986-90.

18. Kligerman MM, Urdaneta N, Lnowlton A, Vidone R,Hartman PV, Vera R. Preoperative irradiation ofrectosigmoid carcinoma including its regional lymph nodes.AJR 1972;114:498-503.

19. Morson BC. Factors influencing the prognosis of earlycancer of the rectum. Proc.R Soc Med 1966, 59:607-611.

20. Pählman I, Glimelius B. Pre or postoperative radiotherapyin rectal and rectosigmoid carcinoma. Ann Surg 1990,211: 187-195.

21. Pählman I, Glimelius B. The value of adjuvant radiotherapyfor rectal cancer.Eur J Cancer 1995; 31A: 1347-1350.

22. Papillon J. New prospects in the conservative treatmentof rectal cancer (abstr). Dis Colon Rectum 1984;27:566-7.

23. Papillon J. Rectal and Anal Cancer. Berlin: Springer-Verlag,1980; 24-32.

24. Reis Neto JA, Quilici FA, Cordeiro F . Radioterapia Pré-Operatória em Câncer do Reto. XXIX Cong BrasProctologia; Belo Horizonte, 1979.

25. Reis Neto JA, Quilici FA, Cordeiro F. Radioterapia + Cirur-gia: Novos Conceitos em Câncer do Reto. XXX Cong BrasProctologia;Rio de Janeiro:1980.

26. Reis Neto JA, Quilici FA, Cordeiro F . Pre-OperativeRadiotherapy for Cancer of the Rectum. Colo-Rectal MassScreening & Management; 4th Int Symp Prev and Detectof Cancer; London, 1980.

27. Reis Neto JA, Quilici FA, Cordeiro F, Reis JA Junior.Radiotherapy and Survival-Rate. XIVth Biennial CongressISUCRS; Crete: 1992 .

28. Reis Neto JA, Quilici FA, Reis JA Junior. A comparison ofNonoperative vs. Preoperative radiotherapy in rectal car-

cinoma. A 10-year randomized trial. Dis Colon Rectum1989;32:702-10.

29. Reis Neto JA, Quilici FA, Cordeiro F, Ciquini S, Reis Jr JA,Kagohara O, Simões Neto J. Long-term results ofpreoperative radiotherapy for cancer of the lower rectum.In New Trends in Coloproctology, JA Reis Neto, ed. Revinter,cap 10(7):401-410, 2000

30. Roswit B, Higgins GA, Keehn RJ. Preoperative irradiationfor carcinoma of the rectum and rectosigmoid colon: reportof a National Veterans Administration randomized study.Cancer 1975;35:1597-1602.

31. Sofo L, Ratto C, Doglietto GB, Valentini V et al.Intraoperative radiation therapy in integrated treatmentof rectal cancers: results of phase II study. Dis ColonRectum 1996; 39:1396-1403.

32. Stearn MW Jr, Deddish MR, Quan SH. Preoperativeroentgen therapy for cancer of the rectum. Surg GynecolObstet 1959;109:225-9.

33. Stearn MW Jr. Pre- or post-operative radiation inresectable tumors. In: Welwaart K, Blumgart LH, BreuningJ, eds. Colorectal cancer. The Hague: Leiden UniversityPress, 1980:153-9.

34. Stevens KR, Allen CV, Fletcher WS. Peroperativeradiotherapy for adenocarcinoma of the rectosigmoid.Cancer 1976;37:2866-8.

35. Swedish Rectal Cancer Trial. Improved survival withpreoperation radiotherapy in respectable rectal cancers.Neng J Med 1997; 336: 423-430.

36. Walz BJ, Fleshman Jr JW. Adjunctive use of radiation therapyin rectal adenocarcinoma. In Colon, Rectal and AnalSurgery. Current techniques and controversies. I J Kodner,RD Fry, JP Roe, ed CV Mosby Co, cap18(4):204-217,1985.

37. Wassif SB, Langenhorst BL, Hop WC. The contribution ofpreoperative radiotherapy in the management ofborderline operability rectal cancer. In: Salmon SE, JonesSE, eds Adjuvant therapy of cancer. New York: Grune &Stratton, 1979:612-21.

38. Wassif SB. The role of preoperative adjuvant therapy inthe management of borderline operability rectal cancer.Clin Radiol 1982;3:353-8.

39. Zucali R, Gardani G, Volterrani F. Adjuvant post-operativeradiotherapy in locally advanced rectal and rectosigmoidalcancer. Tumori 1980;31:592-600.


C O N S E N S O 9

Algoritmo no Diagnósticodo Abdome Agudo

CoordenadorTCBC Hamilton Petry de Souza (RS)

IntegrantesTCBC Edivaldo Massazo Utiyama (SP)TCBC José Ivan de Andrade (SP)TCBC José Júlio do Rego Monteiro Filho (RJ)TCBC José César Assef (SP)TCBC Rene Mariano de Almeida (BA)TCBC Ricardo Breigeiron (RS)TCBC Rogério Saad Hossne (SP)

1. Anamnese• Tempo de evolução• Características da dor• Sintomas associados• Idade• Doenças associadas• Uso de medicações• Cirurgias prévias


2. Exames complementares básicos• RX abdome agudo• Hemograma• EQU• Amilase• Lipase• β-HCG *

4. Caso o exame escolhido não esclareça sua sus-peita diagnóstica, qual a próxima etapa em relaçãoaos exames de imagem no abdome agudoperfurativo?

• RX abdome agudo – 3%• Ultrassom – 25%• Tomografia computadorizada – 72%

5. No abdome agudo obstrutivo qual o primeiro exa-me de imagem a ser solicitado?

• RX abdome agudo – 94%• Ultrassom• Tomografia computadorizada – 6%

6. Caso o exame escolhido não esclareça sua sus-peita diagnóstica, qual a próxima etapa em relaçãoaos exames de imagem no abdome agudo obstrutivo?


C O N S E N S O 9

PAINEL INTERATIVO

1. No abdome agudo inflamatório qual o primeiroexame de imagem a ser solicitado?

• RX abdome agudo – 78%• Ultrassom – 22%• Tomografia computadorizada

2. Caso o exame escolhido não esclareça sua sus-peita diagnóstica, qual a próxima etapa em relaçãoaos exames de imagem no abdome agudo inflama-tório?

• RX abdome agudo• Ultrassom – 76%• Tomografia computadorizada – 24%

3. No abdome agudo perfurativo qual o primeiroexame de imagem a ser solicitado?

• RX abdome agudo – 97%• Ultrassom – 3%• Tomografia computadorizada


C O N S E N S O 9

7. No abdome agudo vascular/isquêmico qual o pri-meiro exame de imagem a ser solicitado?


10. Caso o exame escolhido não esclareça sua sus-peita diagnóstica, qual a próxima etapa em relaçãoaos exames de imagem no abdome agudo vascular/isquêmico?


11. No abdome agudo hemorrágico qual o primei-ro exame de imagem a ser solicitado?


12. Caso o exame escolhido não esclareça sua sus-peita diagnóstica, qual a próxima etapa em relaçãoaos exames de imagem no abdome agudohemorrágico?


13. A videolaparoscopia tem lugar no abdome agu-do inflamatório?

Sim – 90%Não – 10%

14. A videolaparoscopia tem lugar no abdome agu-do perfurativo?

Sim – 50%Não – 50%

15. A videolaparoscopia tem lugar no abdome agu-do obstrutivo?

Sim – 34%Não – 66%

16. A videolaparoscopia tem lugar no abdome agu-do vascular/isquêmico?

Sim – 83%Não – 17%

17. A videolaparoscopia tem lugar no abdome agu-do hemorrágico?

Sim – 69%Não – 31%

18. Na suspeita de abdome agudo isquêmico, semque haja evidência inequívoca de indicação cirúrgi-ca, qual o exame de imagem que deve ser solicita-do?

• Ultrassom com doppler – 27%• Angiografia – 38%• Angio-Tomografia – 23%• Angio-Ressonância – 12%


Para fins de uma melhor compreensão dos eventuais lei-tores quando da publicação do “consenso”, apreciaria sepudesse haver as colocações abaixo referidas:

Os colegas responsáveis pelo “Consenso 9 - Algoritmono Diagnóstico do Abdome Agudo”, esclarecem o quesegue:

1. O consenso se refere a DIAGNÓSTICO, não entrandoqualquer aspecto terapêutico.

2. O tema foi de “difícil consenso”, já que é muito polê-mico, controverso e diversas peculiariedades regio-

nais e institucionais deverão ser respeitadas para suaimplementação prática, tendo em vista a extensa vari-abilidade de condutas. Sua visão é geral, devendoservir como um guia básico.

3. Quando no algoritmo há referência a “tratamento es-pecífico”, isto se refere na imensa maioria das vezes a“tratamento cirúrgico”. No entanto, como eventual-mente, há casos abdominais agudos que não têm indi-cação imediata de cirurgia (por exemplo, pancreatiteaguda), preferiu-se o termo “tratamento específico”.

4. Os percentuais referidos nas perguntas, referem-se àsrespostas dos presentes na sessão interativa.

C O N S E N S O 9


C O N S E N S O 1 0

CoordenadorECBC Ruy Geraldo Bevilacqua (SP)

IntegrantesTCBC José Humberto Simões Corrêa (RJ)TCBC Marcio Cezar Botelho Nascimento (SE)TCBC Dino Antonio Oswaldo Altmann (SP)TCBC Marco Antonio Gonçalves Rodrigues (MG)TCBC Robson Freitas de Moura (BA)TCBC Paulo Roberto Falcão Leal (RJ)TCBC Alfredo Guarischi (RJ)ACBC Jurandir de Almeida Dias (RJ)TCBC Marcelo Mester (SP)

Linfomas Gástricos

IntroduçãoO linfoma gástrico primário (LGP) pode ser definido como

doença que, no ato do seu diagnóstico, encontra-se principal-mente restrita ao estômago e linfonodos regionais de drena-gem gástrica. Ele representa cerca de 5-8% das neoplasiasmalignas gástricas, mas estudos recentes indicam que sua in-cidência vem aumentando nas últimas décadas.

Esta é uma patologia controversa em praticamente todosseus aspectos, a começar de sua própria definição como en-tidade nosológica. Os LGP são, por definição, classificadosoncologicamente como linfomas extranodais, o que os fazreceber o subscrito “E” em todos os estadios. Entretanto, osgastroenterologistas, cirurgiões, patologistas, hematologistase oncologistas divergem quanto à sua ontogênese efisiopatologia. Ora, como os racionais para o tratamento dequalquer doença devem, se possível, basear-se na clareza doseu diagnóstico e na compreensão de sua história natural efisiopatologia, explica-se porque não há consenso ainda quan-to ao melhor tratamento para o LGP.

Depreende-se que o viés do especialista que trata os pa-cientes portadores de LGP possa influenciar na decisão finaldas condutas mais do que as próprias características do tu-mor original. Este fenômeno foi efetivamente demonstradoem estudo recente realizado no Hospital das Clínicas daFMUSP. Some-se ainda a estas dificuldades a raridade da do-ença. Isto dificulta sobremaneira a realização de estudosprospectivos, mesmo que multicêntricos, o que torna aindamais fácil entender porque as conclusões sobre seu melhortratamento diferem tanto entre si. E porque é tão difícil ob-ter-se o tão desejado consenso, seja sobre seu diagnóstico,seja sobre seu tratamento.

Assim, o Colégio Brasileiro de Cirurgiões, ciente dasdificuldades tão próprias e inerentes a esta doença, de baixaincidência e prevalência, mas de crescente importância eenorme interesse aos cirurgiões, e pelas graves conseqüênciasprovenientes de um diagnóstico inadequado, constituiu estegrupo de trabalho aqui subscrito na tentativa de obterconsenso, e melhor orientar os cirurgiões brasileiros. Épreciso deixar claro, no entanto, que este grupo assim reunidonão teve a pretensão de solucionar definitivamente os váriosconflitos e controvérsias sobre o tema, pois isto seriaimpossível no momento. Como já foi dito antes sobre o tema,“Na atualidade só há um consenso quanto ao diagnóstico etratamento do LGP: a ausência de consenso...”. Felizmente,

no entanto, algumas tendências têm sido observadas um poucomais “consensualmente” na literatura e nos grandes centrosnos últimos anos.

Abaixo, listamos as principais conclusões desta Reuniãode Consenso do CBC sobre o Linfoma Gástrico Primário eseu tratamento. Segue uma breve histórico e tópicos sobresua etiologia e patogenia, e uma lista das questões mais im-portantes, freqüentes, e atuais relacionadas ao seu diagnósti-co e tratamento, bem como suas respostas. Estas foram ba-seadas nos dados mais confiáveis disponíveis na literatura,bem como na experiência dos centros médicos e universitári-os de origem dos vários membros deste grupo de trabalho.

1. O LGP deverá ser tratado preferencialmenteem centros com maior volume de casos deLGP, e por uma equipe especial izada emultidisciplinar, que inclua patologistas treina-dos em doenças hematológicas (além depatologia do sistema digestório) e comacesso a todos os recursos diagnósticos dehistopatologia, imunofenotipagem, análisecromossômica e gênica atualmente disponíveispara linfomas e Helicobacter pylori;

LINFOMA GÁSTRICO PRIMÁRIO:RECOMENDAÇÕES GERAIS


C O N S E N S O 1 0

2. O tratamento cirúrgico, exclusivo ou seguido dequimio-radioterapia, poderá permanecer aindacomo tratamento seguro e eficaz para o LGP, mor-mente para os estadios iniciais Ie e IIe. Para osestadios mais avançados (IIIe e IVe) são necessári-as outras combinações de tratamento;

3. A cirurgia radical deverá, se factível, ser acompa-nhada de linfadenectomia à D2 como originalmen-te proposto para o carcinoma gástrico. Estacomplementação, entretanto, se um por um ladomelhora a acurácia e extensão do estadiamentocirúrgico, não é obrigatória nem essencial paraobtenção de radicalidade já que não foi provadoqualquer influência sua sobre a sobrevivência depacientes portadores de LGP tratados porgastrectomia. Além disto, esta linfadenectomia sódeverá ser realizada por cirurgiões afeitos à técni-ca, caso contrário sua morbimortalidade poderáempanar os resultados do tratamento de uma do-ença com história natural muito mais favorável quea do carcinoma gástrico;

4. As estratégias de conservação do órgão basea-das exclusivamente em quimioterapia e/ou radi-oterapia poderão ser utilizadas como tratamen-to inicial, primário, e de escolha para o LGP. Paraisso, contudo, serão necessários a disponibilida-de de cuidados peri-terapêuticos ótimos (espe-cialmente das possíveis complicações do trata-mento). Esta necessidade será ainda mais impe-rativa para os estádios mais precoces, uma vezque estes podem ser eficazmente tratados (e atécurados) por cirurgia exclusiva com baixamorbimortalidade;

5. A quimioterapia primária seguida ou não de radi-oterapia de consolidação (30 Gy) está maisindicada para os LGP de alto grau (agressivos). Oesquema de combinação ainda mais aceito, e con-siderado de eleição, é CHOP-anti-CD-20 (em 3-6ciclos). Entretanto vários estudos recentes tam-bém sugerem bons resultados para esquemasquimioterápicos voltados aos LGP de baixo grau(indolentes), utilizando clorambucil, ou fludarabina,ou cladribina. No caso de LGP indolente associa-do ao H. pylori, proceder-se-á ao tratamentoquimioterápico após sua erradicação;

6. A radioterapia primária (exclusiva) é hoje menos utili-zada como tratamento dos LGP agressivos, mas podeser um dos tratamentos de eleição para os LGP debaixo grau (indolentes). As doses mais utilizadas sãode 45-50 Gy (campo envolvido) para os LGP maisagressivos e de grandes massas, e de 30 Gy (geral-mente sem dose de reforço de 10 Gy no sítio primá-rio) para os LGP de baixo grau (indolentes). No casode LGP indolente associado ao H. pylori, proceder-se-á ao tratamento radioterápico após sua erradicação;

7. A estratégia conservadora baseada exclusivamen-te na erradicação do H. pylori pressupõe que sefaça minucioso diagnóstico histopatológico da le-são, seja para caracterizar adequadamente o LGPdo MALT, seja para confirmar sua associação como H. pylori; e que haja infraestrutura para adequa-da aderência dos pacientes tanto ao tratamentoquanto a um seguimento prolongado. Para istoimpõe-se que haja facilidade na realização deendoscopias e/ou ecoendoscopias, e análise ade-quada das biópsias endoscópicas. Esta análise de-verá incluir técnicas imuno-histoquímicas, e de bi-ologia molecular, na tentativa de comprovar a pre-sença ou ausência das expressões protéicastissulares e translocações cromossômicas maisfreqüentemente encontradas nos LGP do MALT eatualmente correlacionadas com sua resposta àerradicação do H. pylori;

8. A maior indicação atual para um bem-sucedido trata-mento radical do LGP baseado exclusivamente naerradicação do H. pylori é o LGP do MALT (“linfomanão-Hodgkin extranodal de células da zona marginaldo tipo MALT”), de baixo grau, superficial (invadindono máximo a submucosa, e preferencialmente infiltrandoexclusivamente a mucosa), sem metástases linfonodaisou à distância (estádio IE1), com ausência da translocaçãocromossômica t(11;18, q21;q21), ausência da expres-são da proteína de fusão API2-MLT/MALT1, e comexpressão da proteína BCL-10 fracamentecitoplasmática (ou negativa) nas células linfomatosas;

Todas as opções terapêuticas descritas acima têm, noentanto, como conditio sine qua non, a obtenção deestadiamento e diagnóstico histológico acurados, sem osquais o tratamento não poderá ser adequadamentedirecionado.


C O N S E N S O 1 0

Definições, histórico breve, etiologia e patogeniaRigorosamente, pelos critérios de Dawson, a entidade só

seria considerada uma patologia primária do órgão se o es-tômago fosse o único foco de manifestação da doença, comou sem acometimento simultâneo de linfonodos regionais.Admitia-se que sua disseminação obedeceria aos clássicoscrescimentos horizontal e vertical no estômago, seguidos dedisseminação linfonodal regional, e daí sistêmica, à semelhançados sarcomas e carcinomas gástricos. Para Isaacson, entre-tanto, os linfomas primários do trato gastrointestinal poderi-am ser definidos como linfomas em que o principal volume dedoença estaria confinado ao trato gastrointestinal (p.ex. estô-mago), o que direcionaria o tratamento a esse sítio, e nãocomo entidade exclusivamente expressa no tratogastrointestinal.

Raciocínio semelhante foi sempre esposado pelos hemato-oncologistas, para os quais todo linfoma é uma doençasistêmica por excelência, sendo apenas, às vezes, preferenci-almente “infiltrado” ou manifestado em determinado órgão,p.ex. estômago. Nesta condição o linfoma poderia estar res-trito ao estômago, ou não, como expresso pelo seuestadiamento. Donde suas propostas de tratamento primá-rio quimio-radioterápico. Para isto colaboraram os conheci-mentos adquiridos sobre o sistema imunológico do tratogastrointestinal, com a descrição do tecido linfóide difusoassociado à mucosa (MALT), ou pela melhor compreensãoda ontogênese dos linfócitos B da mucosa gastrointestinal.Fato relevante, uma vez que a esmagadora maioria dos LGPé constituída por linfomas do tipo não-Hodgkin originadosde linfócitos B.

Os linfócitos da mucosa geralmente se originam da medu-la óssea, ou advêm desta após redistribuição a partir delinfonodos mesentéricos, e/ou de agregados linfóides namucosa (p.ex. placas de Peyer). Uma vez presentesdifusamente na mucosa, ou nos folículos linfóides, as célulasprecursoras dos linfócitos B se maturam em plasmócitos apósativação imunológica clássica: os linfócitos T (CD4+) damucosa respondem à ativação imune celular advinda deestimulos antigênicos apropriados processados pelas célulasapresentadoras de antígeno, orquestrando a resposta imunecomo um todo (i.e. expansão clonal de linfócitos via produ-ção de IL-2, e ativação da imunidade celular e humoral atra-vés da rede citoquínica). Os linfócitos B em maturação assimativados na mucosa ganham a circulação sistêmica atravésdo ducto torácico, retornando finalmente à mucosa intestinalatravés de capilares fenestrados, onde atingem diferenciaçãofinal como plasmócitos produtores de IgA secretora.

Assim, seja pelos mecanismos observados no tratogastrointestinal descritos acima, seja pela capacidade de qual-quer precursor linfocitário poder expressar os efeitosadvindos das instabilidades cromossômicas, ou de oncogenes,

ou do impedimento da ação de genes supressores (ou de umacombinação destes), como descrito na ontogênese de diver-sos linfomas em virtualmente qualquer sítio ou órgão do or-ganismo, fica compreensível o argumento hemato-oncológicofavorável à hipótese de uma doença sempre sistêmica versuspossivelmente autóctone.

Neste sentido, para alguns autores, talvez o único argu-mento realmente favorável à hipótese de uma origem localpara o LGP seja efetivamente a descrição do linfoma do MALT(mucosa associated lymphoid tissue) por Isaacson e Wright.Este modelo, quando aplicado ao estômago, propõe que cé-lulas precursoras residentes na mucosa gástrica sofreriamefeito oncogênico in situ a partir de efeitos inflamatórios lo-cais, situação esta mais evidente durante a infecção da mucosapor Helicobacter pylori. Desenvolver-se-ia uma lesãolinfoproliferativa inicialmente policlonal (benigna) que, sobação continuada da infecção pelo H. pylori e seus efeitoscelulares, evoluiria para um infiltrado linfocitário com pa-drão molecular monoclonal de rearranjo gênico paraimuneglobulinas, o que definiria a lesão como maligna aindaque de baixo grau. Mesmo neste modelo, entretanto, admite-se tanto a possibilidade de multicentricidade de lesões, comosua possível sincronicidade e/ou surgimento ulterior em ou-tros sítios mucosos (p.ex. trato respiratório) ou glândulas(salivares, tireóide, etc), ou mesmo sua evolução para lesõesde alto grau, e metástases. Assim, o linfoma do MALT tam-bém é considerado por alguns autores e hemato-oncologistascomo doença sistêmica ou potencialmente sistêmica. Muitosautores, no entanto, preferem considerá-lo uma entidade pró-pria, específica, talvez até uma outra doença distinta doslinfomas tradicionais, mormente a forma de baixo grau asso-ciada à infecção pelo H. pylori.

Abaixo encontram-se as principais questões pendentessobre o LGP para a Reunião de Consenso, e as respostas dogrupo de trabalho.

Principais questões relativas ao linfoma gástricoprimário

1. Quais as características clínicas e de examescomplementares que permitem caracterizar umlinfoma gástrico como primário?

Como exposto acima, um linfoma será considerado “gás-trico primário” (LGP) quando:

1.a O estômago (com ou sem acometimento delinfonodos regionais) for o único foco da doença nomomento do diagnóstico;

1.b O principal volume de doença estiver confinado aoestômago mesmo havendo acometimento nodal extra-abdominal, ou metastático em outros órgãos, ou na medulaóssea, ou no sistema nervoso central. Neste caso,empiricamente, sugere-se que o estômago represente no


C O N S E N S O 1 0

mínimo 70-80% da massa linfomatosa corpórea total;Os linfomas gástricos serão considerados secundários

quando forem provenientes de linfonodos regionais queinvadam o estômago no curso de sua disseminação; ou quandoforem provenientes de órgãos vizinhos e invadam o estômago;ou quando forem pequenas infiltrações sincrônicas a linfomassistêmicos; ou quando surgirem no curso do tratamento delinfomas nodais ou primários de outros órgãos, ou quandoforem recidivas destes após seu tratamento. Vale ressaltarque o envolvimento gástrico foi encontrado, em autópsias,em 40% a 50% dos pacientes com linfoma nodal disseminado.O acometimento secundário do trato gastrointestinal porlinfomas nodais tem sido observado com maior freqüênciaem pacientes com AIDS. Contudo, a infecção pelo HIV, aimunossupressão após transplante de órgão sólido, a doençacelíaca e a doença inflamatória intestinal constituem também

fatores de risco para o linfoma não-Hodgkin gastrointestinal.No diagnóstico dos linfomas gástricos primários e no

diagnóstico diferencial com infiltração gástrica (metástase)de linfomas nodais, é imprescindível a realização deavaliação clínica cuidadosa e da realização de examescomplementares que, por sua vez, serão cruciais paraobtenção do próprio estadiamento da doença primária doestômago.

O exame clínico detalhado é fundamental para avaliarsinais e sintomas, em particular presença de sintomas B(sudorese e febre noturna, emagrecimento de >10% dopeso corpóreo habitual nos últimos 6 mêses),linfadenomegalias periféricas, hepatoesplenomegalia,massas abdominais.

Quanto aos exames complementares sugerimos asequência ilustrada nas tabelas 1 e 2:

* Especialmente importante para as lesões mais precoces e diferencias os estádios IE1 de IE2

** Opcionais*** Especialmente importantes para os protocolos baseados exclusivamente na erradicação do H. pylori

TABELA 1LGP: AVALIAÇÃO E ESTADIAMENTO

• Endoscopia Digestiva Alta com múltiplas biópsias• Ecoendoscopia Digestiva Alta*• Biópsia (macrobiópsias se necessário)

• H&E• Imunohistoquímica• PCR para rearranjos gênicos de imuneglobulinas• Hibridização in situ**

• Pesquisa de H.pylori• Urease• Teste respiratório (C13)***• Imunohistoquímica***• H&E, Giemsa, Whartin-Starry (prata)• PCR***• Cultura**


C O N S E N S O 1 0

Quanto ao diagnóstico anátomo-patológico propriamen-te dito, ele ainda se constitui um desafio na prática médica. Écomplexo e não-trivial, sendo muitas vezes difícil até o diag-nóstico diferencial com as lesões linfoproliferativas benignas.No estômago esta tarefa torna-se ainda mais difícil, devido àpresença freqüente de úlceras múltiplas, lesões de reparaçãoem bordas de úlceras, gastrites crônicas associadas à forma-ção de folículos inflamatórios (como na associação com H.pylori), etc. Além disto, a maioria dos patologistas não sãoefetivamente treinados e habituados para diagnósticos delinfomas em geral, quê dizer das variantes dos linfomas gás-tricos em particular (p. ex. MALT versus folicular, ou célulasdo manto, ou grandes células, etc).

Por isto, mesmo que o diagnóstico histopatológico delinfomas ainda seja feito inicialmente por análise de lâminasem parafina coradas por Hematoxilina-Eosina, será muitasvezes necessária a providencial utilização dos diversosmarcadores moleculares ou imuno-histoquímicos atualmen-te disponíveis para confirmação diagnóstica e tipagem delinfomas, como recentemente demonstrado. Como regra ge-ral, considerando-se que a maioria dos LGP são de linfócitosB, o padrão imunohistoquímico inicial a ser seguido incluirámarcardores epiteliais negativos (para excluir carcinoma),anti-CD3 (pan-linfócitário T) negativo, e anti-CD20 positivo(linfócitos B). Quanto à diferenciação com linfoproliferações

benignas, o que caracteriza os linfomas é suamonoclonalidade celular. Assim, o fechamento final do di-agnóstico para linfoma (padrão monoclonal) pode ser feitopor imunohistoquímica (monoclonalidade de cadeias levekappa ou lambda), ou por biologia molecular ao demonstrarmonoclonalidade de rearranjos gênicos somáticos dos genesde cadeias das imuneglobulinas através da reação em ca-deia de polimerase (PCR). Maiores detalhes poderão serencontrados na resposta à Questão 4 (abaixo).

2. Qual a participação do Helicobacter pylori naetiopatogenia dos linfomas gástricos?

Conforme a OMS, o Helicobacter pylori (Hp) é conside-rado desde 1994 como um carcinógeno semelhante ao ci-garro e álcool, sendo o mais importante agente isolado cau-sador do câncer gástrico. A capacidade que a bactéria temde promover gastrite superficial e resposta inflamatória dohospedeiro parece ser importante para a gênese doadenocarcinoma, principalmente distal. Ela ativa ascicloxigenases pró-inflamatórias e libera substânciasmutagênicas derivadas dos nitritos. Cepas positivas paraCagA possuem maior atividade patogênica e maior risco dedesenvolvimento do câncer.

O (Hp) é indiscutivelmente agente indutor/causal de pelomenos uma grande porção dos LGP do MALT, especialmente

* Discute-se ainda se este exame, na atualidade, já tenha substituído o mapeamento por Ga67, seja pela sua acurácia,seja pela sua relação custo/benefício.

TABELA 2LGP: AVALIAÇÃO E ESTADIAMENTO

• Tomografia computadorizada de abdomen/tórax/pescoço • Exame otorrinológico (anel de Waldeyer)• Biópsia de medula óssea (crista ilíaca, bilateral)• Mapeamento por Ga67

• PET-CT de corpo inteiro*• Exames laboratoriais:

• Hemograma completo• DHL• ββββ2-microglobulina• Sorologia para hepatite (B,C)• Sorologia para HIV• Testes de função renal e hepática• Proteinograma


C O N S E N S O 1 0

os de baixo grau, mas não obrigatoriamente. Inúmerasevidências demonstram a forte relação entre essa infecção eo desenvolvimento de linfoma MALT gástrico, especialmenteo de baixo grau:

2.a O microorganismo tem sido diagnosticado em quasetodos pacientes com linfoma do MALT gástrico;

2.b Um estudo epidemiológico demonstrou um risco seisvezes maior de desenvolvimento de linfomas gástricos emindivíduos com anticorpos séricos contra H. pylori do queem pacientes controles soro-negativos;

2.c Evidência mais direta da participação do H. pylori napatogênese do linfoma do MALT gástrico foi demonstrada aose confirmar o efeito do H. pylori no crescimento de célulasde linfoma gástrico in vitro. Ficou confirmado que ocrescimento das células tumorais era ativa e induzidoespecificamente pelas cepas do H. pylori;

2.d Análises moleculares revelaram a presença do clonede células B que se tornaria dominante na transformação paralinfoma do MALT em biópsias gástricas com gastrite por H.pylori obtidas vários anos antes do desenvolvimento dolinfoma;

2.e Wotherspoon et al, já em 1993, demonstraramremissão clínica e histológica em cinco de seis pacientes comlinfoma do MALT gástrico tratados com antibióticos contraH. pylori;

2.f A maioria dos casos de recidiva de linfoma do MALTgástrico após remissão total induzida por erradicação do H.pylori se deram após comprovada reinfecção pelo H. pylori.

Há controvérsias, entretanto, se a reinfecção pelo H. pyloripara a recidiva de LGP do MALT é realmente imprescindível,uma vez obtida uma regressão completa em resposta à suaerradicação. E não há consenso ainda sobre o papel do H.pylori na etiopatogenia dos LGP de outros tipos histológicos(segundo a classificação R.E.A.L.-WHO).

No caso do LGP do MALT em particular, o H. pylori

seria, como proposto por Isaacson et al., um agente indutorde resposta inflamatória local, e recrutador de linfócitos paraa mucosa gástrica (normalmente pobre em leucócitos nalamina propria). Com auxílio de linfócitos T-infiltrantes CD4+que atuariam através das moléculas co-estimuladoras CD40e CD40L, haveria uma produção de linfócitos B autoreativos(reativos a autoantígenos), que se proliferariam em reposta aestimulos antigênicos continuados. Este padrão de repos-ta é do tipo auto-imune, uma vez que estes linfócitos B assimtransformados sintetizam anticorpos dirigidos a antígenos dopróprio hospedeiro, e não do H. pylori. Além disto, a açãooxidativa local do H. pylori favoreceria instabilidades demicrosatélites, amplificação 3q26.2-27, hipermetilação dep15/16, e possibilidade de translocação cromossômica dostipos t(11;18)(q21;q21), t(1;14)(p22;q32) out(14;18)(q32;q21). A t(11;18)(q21;q21) associa-se à fusãoquimérica dos genes API2-MLT/MALT1 e correlaciona-se aosLGP do MALT mais “agressivos” e resistentes à erradicaçãodo H. pylori. A t(1;14)(p22;q32) reloca toda a porçãocodificadora do gene BCL-10, justapondo-o à porçãofacilitadora do gene da cadeia variável IgH. Isto causasuperexpressão (nuclear) de BCL-10, porém de formastruncadas que perdem sua capacidade normalmente pró-apoptótica, e acabam funcionando como facilitadoras de pro-gressão tumoral. A t(14;18)(q32;q21), descrita mais recen-temente, reloca o gene MLT/MALT1 no locus IgH,desregulando-o. Interessantemente, parece que as trêstranslocações cromossômicas (e seus produtos fundidos outruncados) agem na oncogênese no LGP do MALT por umavia comum, o ativador nuclear NF-kB. Do ponto de vistaimunohistoquímico entretanto, as proteínas MALT1 e BCL-10, que se expressam normalmente no citoplasma decentroblastos (alta expressão), centrócitos (moderada) e cé-lulas do manto (baixa/negativa) de folículos normais, passama se expressar como exposto na Tabela 3:

LGP do MALTTranslocação Cromossômica Localização Celular MALT1 BCL-10

t(11;18)(q21;q21) NÚCLEO ++

CITOPLASMA +

t(1;14)(p22;q32) NÚCLEO ++++

CITOPLASMA + ++++?

t(14;18)(q32;q21) NÚCLEO

CITOPLASMA ++++ ++++

SEM TRANSLOCAÇÃO NÚCLEO ++ (50%)

CITOPLASMA + +


É interessante ressaltar que a translocaçãot(11;18)(q21;q21) é mais encontrada nos casos Hp(-) do quenos Hp(+) (53% vs. 24%), e se associa com estadios maisavançados e LGP mais agressivos. Nestes (LGP do MALTHp-), a proteína BCL-10 poderá ser nuclear em 50% dos casose citoplasmática em 50%. De modo geral, estadios mais avan-çados e LGP do MALT mais agressivos parecem secorrelacionar à presença de t(11;18)(q21;q21) e BCL-10nuclear. A translocação t(11;18)(q21;q21) geralmente seacompanha de BCL-10 nuclear. A translocaçãot(11;18)(q21;q21)/Hp(+) também se correlaciona mais cominfecção pela cepa CagA (9). Uma vez atingida a mutação dogene BCL-10, usualmente pela translocação t(1;14)(p22;q32),ou mesmo já havendo a presença de translocaçãot(11;18)(q21;q21), o processo ficaria Hp-independente, pro-grediria, incluiria mutação de p53 e deleção p16, e não res-ponderia mais à erradicação do Hp, podendo ainda sofreruma transformação para alto grau.

Ainda assim, a remissão de um LGP do MALT em respos-ta à erradicação do Hp parece depender da ausência det(11;18, q21;q21). Recentemente, Inagaki et al, dividiram osLGP do MALT relativo a sua resposta à erradicação do Hp epresença de t(11;18)(q21;q21) em 3 grupos:

1. Erradicação-Responsivos e API2-MLT/MALT1 ne-gativos: em geral têm estadios precoces e são mais superfici-ais;

2. Não-responsivos e API2-MLT/MALT1 negativos:são mais agressivos, mais avançados na parede gástrica, têmestádios mais avançados, e sofrem às vezes transformaçãopara alto grau;

3. Erradicação-Responsivos e API2-MLT/MALT1 po-sitivos: têm baixa taxa de infecção pelo Hp, apresentamestadios mais avançados, e manifestam BCL-10 nuclear.

Concluíram estes autores, através de análise multivariada,que a resposta dos LGP do MALT à erradicação do Hp serámais provável se forem Hp(+), se houver ausência de fusãogênica API2-MLT/MALT1, e se forem superficiais, em estadiosiniciais.

3. Quais os sistemas de classificação e de gradaçãodos linfomas gástricos que devem ser utilizados?

Apesar da classificação de linfomas gastrointestinaisliderado por Isaacson, em 1988, e elaborada pelo GrupoEuropeu de Estudo do Linfoma continuar sendo a maisespecífica para linfomas do trato gastrointestinal (Tabela 4),os linfomas não-Hodgkin (incluindo os linfomasgastrointestinais) devem ser categorizados e definidos deacordo com a classificação histológica mais recentementeestabelecida pelo consórcio Norte-Americano e Europeu“Revised European-American Lymphoma Classification –R.E.A.L./ World Health Organization – WHO”, que levou emconta os avanços mais recentes em técnicas deimunofenotipagem e de biologia molecular.

TABELA 4

CÉLULAS B1 - Linfoma B do MALT (tecido linfóide associado à mucosa)

a - Baixo grau de malignidadeb - Alto grau de malignidade, com ou sem componente de baixo grauc - Doença imunoproliferativa do intestino delgado - DIPID

2 - Linfoma do manto (polipose linfomatosa).

3 - Linfoma de Burkitt e do tipo Burkitt

4 - Outros tipos de linfomas digestivos de baixa ou alta malignidade,equivalentes aos linfomas nodais periféricos

CÉLULAS T

1 - Linfomas T associados a enteropatia

2 - Outros tipos, sem enteropatias.

FORMAS RARAS

C O N S E N S O 1 0


Os linfomas gástricos primários de baixo grau pertencemprincipalmente ao grupo que se origina da zona marginal dofolículo linfóide e são conhecidos como linfoma do MALT oucomo “linfoma extranodal de células da zona marginaldo tipo MALT” segundo a classificação da R.E.A.L.-WHO,acima citada.

Os linfomas de grau intermediário e de alto grauforam agrupados como sendo unicamente de alto grau.Correspondem ao “linfoma tipo B difuso de grandes células”da classificação R.E.A.L.-WHO, e constituem a maiorparte dos linfomas gástricos primários. Em pelo menosum terço desses tumores observa-seconcomitantemente componente de residual de baixograu, sugerindo fortemente, para alguns autores, queestes linfomas sejam resultado da transformação paraalto grau de linfomas do MALT. Contudo, a novaclassificação recomenda que se evite o uso da designaçãode linfomas do MALT de alto grau para referir-se aestes linfomas, para que se evitem confusõesdiagnósticas e erros terapêuticos.

Na nova classificação da Organização Mundial de Saúde,os linfomas não-Hodgkin de baixo grau são denominadoslinfomas não-Hodgkin indolentes, e os de alto grau, comolinfomas não-Hodgkin agressivos.

4. Como caracterizar um linfoma gástrico comoMALT de baixo grau?

Os linfomas gástricos do MALT de baixo grau apresentamcaracterísticas clínicas, endoscópicas, histológicas,imunoistoquímicas e imunofenotípicas que têm permitido seudiagnóstico e o diagnóstico diferencial com outros linfomas gás-tricos primários. Entretanto, o diagnóstico baseia-se essencial-mente na sua histopatologia, i.e. análise de biópsias endoscópicase/ou exame anátomo-patológico de peça cirúrgica.

Para isto adotamos a descrição original de Isaacson eWright (1983) seguida de adições ao longo do tempo, sejapelo mesmo grupo, seja por outros autores: deve-se procu-rar um infiltrado mononuclear nas camadas mucosa e/ousubmucosa caracterizado pela presença linfócitos centrócito-símiles (células pequenas-clivadas), ou células monocitóidescom citoplasma pálido, podendo encontrar-se um pequenonúmero de blastos, e a presença de lesões linfoepiteliais (des-truição das glândulas ou criptas gástricas por infiltradoslinfocitários, formando quimeras com o epitélio) (LGP doMALT Tipo I). Se houver evolução para formação de folículosna mucosa, então estaremos diante de LGP do MALT comcolonização folicular (LGP do MALT Tipo II). O padrão imuno-histoquímico incluirá um perfil CD20+, CD21+, CD35+,CD5-, CD10-, IgM+,IgD-, ciclina D1 nuclear(+), BCL-2 (+),BCL -6(-), BCL -10(+) citoplasmática, além das possíveistranslocações cromossômicas t(11;18)(q21;q21),t(1;14)(p22;q32) ou t(14;18)(q32;q21), e suas combinaçõescom as expressões de BCL-10 ou MALT1 (vide Questão 2, eTabela 3). É importante lembrar que por vezes o diagnósticodiferencial com LGP folicular ou LGP de células do manto émuito difícil, mormente se houve colonização folicular (LGPdo MALT Tipo II). Para isto pode-se utilizar de protocolos deimunofenotipagem, e técnicas de biologia molecular que au-xiliam grandemente nesta diferenciação, tornando-se por ve-zes cruciais para o dignóstico acurado final (vide Questão 2,Tabela 5).

Os LGP do MALT podem também sofrer transformaçãopara alto grau, ou serem de alto grau ab initium. Neste caso,o padrão celular muda para células centroblastos-símiles (cé-lulas grandes não-clivadas), plasmablastos, e células bizarrasmultinucleadas. As colonizações foliculares, se houver, ten-dem a desaparecer juntamente com o desaparecimento daslesões linfoepiteliais.

Diagnóstico Diferencial

Marcadores MALT Folicular Manto TranslocaçãoCD3 - - -CD5 - - +CD35 + - -CD10 - + -CD20 + + +CD21 + + + +IgM + + +?IgD - - +cadeia kappa +/- +/- +/-cadeia lambda +/- +/- +/-BCL-1 (ciclina D1) - - + t(11;14)(q13;q32)

BCL-2 + (-) + (-) + t(14;18)(q32;q21)

BCL -6 - + - t(3;14)(q27;q32)

BCL-10 citoplasmática + (++)* + + *t(1;14)(p22;q32)

BCL-10 nuclear +**(++)* - - **t(11;18)(q21;q21)

LGP do MALT

C O N S E N S O 1 0


5. Como estadiar os pacientes em que se faz odiagnóstico de linfoma gástrico?

A sistemática mais empregada para o estadiamento doslinfomas gástricos, é a classificação de Ann Arbor modificadapor Musshoff (1977) (Tabela 6)

TABELA 6

ESTADIAMENTO DO LGP

ANN ARBOR MUSSHOFF CRITÉRIOS

IE IE LGP confinado ao estômago

IIE IIE1 LGP disseminado apenas alinfonodos perigástricos

IIE IIE2 LGP disseminado a linfonodos regionaisabdominais mesmo que distantes

IIIE IIIE LGP envolvendo linfonodos em ambos os lados do diafragma, ou baço, ou grandes massas (invasão contígua)

IVE IVE Sistêmico (i. e. fígado, medula óssea, SNC)

Para efetivar este estadiamento utiliza-se os métodos dediagnóstico e imagem como já apresentados nas Tabelas 1e 2. O estádio IE foi ulteriormente subdividido em IE1

(restrito a mucosa e submucosa) e IE2 (invasivo até muscularprópria e/ou serosa) baseado em dados ecoendoscópicose/ou de peça cirúrgica. Esta subdivisão foi realizada paratentar correlacionar um melhor prognóstico para as lesõesmais precoces, e também ser utilizado como racional paraindicação da erradicação H. pylori como tratamento

exclusivo dos LGP do MALT, uma vez que o estádio IE1 seriamais responsivo ao tratamento e teria melhor evolução noseguimento. Estes dados não foram confirmadosunanimemente a posteriori entretanto.

Mesmo assim, a classificação de Musshoff é passível decríticas por não avaliar o grau de invasão da parede gástri-ca. Com o objetivo de suprir esta deficiência, Shimodaira etal. publicaram, em 1994 uma nova classificação com basena no sistema TNM (tumor, linfonodos e metástases). (Ta-bela 8)

C O N S E N S O 1 0


TABELA 8

Ann Arbor TNM Características do tumor

IE1 T1 N0 M0 Tumor localizado na mucosa (T1m) e submucosa (T1sm) Sem linfonodos metastáticos

IE2 T2-T4 N0 M0 T2-Tumor se estende à muscularprópria / subserosaT3- Tumor penetra serosaT4- Atinge estruturas vizinhas Sem linfonodos metastáticos

IIE1 T1-T4 N1 M0 Qualquer T Linfonodos regionais

IIE2 T1-T4 N2 M0 Qualquer T Linfonodos não-regionais

IIIE T1-T4 N3 M0 Qualquer T Linfonodos de ambosos lados do diafragma

IVE T1-T4 N0-3 M1 Qualquer T, qualquer N Metástases viscerais (exceto baço)ou segundo sítio extranodal

Modificado de Caletti G, Fusaroli P, Togliani T. EUS in MALT lymphoma. Gastroint Endosc. 2002;56:821-6.

A freqüência de acometimento linfonodal tem relação coma profundidade de invasão tumoral mas também tem relaçãocom a gradação do linfoma. Os linfomas gástricos de baixograu MALT apresentam metástases linfonodais em apenascerca de 15% dos casos, enquanto este número varia de75% a 100% nos linfomas de alto grau, e é superior a 80%nos linfomas baixo-grau com pequeno (20%) componente dealto grau.

Recentemente um grupo multicêntrico europeu propôsum novo sistema de estadiamento, correlacionando-o com oÍndice Prognóstico Internacional de Linfomas (IPI) original, oumodificado para linfomas gastrointestinais. Este sistema temsido usado com sucesso, e é conhecido como Sistema deLugano (Tabela 7). Aguardam-se resultados de novos estu-dos para verificar se este sistema suplantará o de Musshoff,que ainda é o mais utilizado internacionalmente.

C O N S E N S O 1 0


C O N S E N S O 1 0

TABELA 7

ESTADIAMENTO DO LGP: SISTEMA DE LUGANO

ESTADIO CRITÉRIOS

I confinado ao estômago

II1 extensivo a linfonodos perigástricos

II2 extensivo a linfonodos abdominais distantes

IIE invasivo (através da serosa) em órgãos vizinhos

IV envolvendo linfonodos supradiafragmáticose/ou sistêmico

6. Admite-se a erradicação do Helicobacter pyloricomo tratamento exclusivo de um linfoma gástrico? Emque situação?

Devido ao arrazoado e aos dados apresentados nasrespostas às questões 2 e 4, a erradicação do H. pylori éadmitida na atualidade como tratamento único inicial parapacientes portadores de LGP quando: o LGP for de baixograu, do tipo MALT, superficial (invadindo no máximo asubmucosa, e preferencialmente infiltrando exclusivamentea mucosa, sem metástases linfonodais ou à distância, ou sejaestádio IE1), e com ausência da translocação cromossômicat(11;18, q21;q21) ou t(1;14)(p22;q32), sem expressão daproteína da fusão API2-MLT/MALT1, e com proteína BCL-10 fracamente citoplasmática ou negativa. O tempomediano desde o tratamento até a regressão histológica éde cinco meses, variando de três a 18 meses.

Colaboram para esta decisão:

6.a O linfoma do MALT gástrico possuir natureza indo-lente e crescimento lento;

6.b O linfoma do MALT gástrico ser uma doença antígeno-dependente, pelo menos em seus estágios iniciais;

6.c A erradicação da infecção por Helicobacter pylori

com antibióticos causar regressão clínica e histológica em50% a 80% dos pacientes com linfomas gástrico MALT debaixo grau localizado, mas ressaltando que:

6.c.1 Ocorre remissão da doença em 70% a 85% dospacientes com linfoma, no estádio IE1 . Os melhores e maisconsistentes resultados são observados quando a invasão estárestrita a mucosa;

6.c.2 Contudo, os resultados são insatisfatórios para curado linfoma gástrico nos estádios IE2 e IIE1, se a erradicação doH. pylori for a única medida (17% a 64%, média de 38%).

Este tratamento deve ser indicado de forma parcimoniosa,entretanto, para os LGP do MALT:

6.d Localmente avançados (com massas volumosas,infiltração profunda da parede gástrica ou linfonodosperigástricos envolvidos);

6.e Com componente proeminente de grandes células,evidenciando transformação para alto grau;

6.f Nos quais a infecção por Helicobacter pylori não édemonstrada;

6.g Que apresentem anormalidades genéticas, como astranslocações cromossômicas t(1;14)(p22;q32) et(11;18)(q21;q21) associadas à BCL-10 nuclear.

A erradicação do H. pylori não deve ser tra-


C O N S E N S O 1 0

tamento exclusivo nos LGP Hp(-), nos LGP agressivos de altograu (originados do MALT ou não), ou LGP de grandes mas-sas (bulky tumors) e/ou metástases. Vale dizer, no entanto,que a erradicação do H. pylori deveria, preceder qualquermodalidade terapêutica, independentemente do estádio e dagradação tumoral se o LGP for Hp(+). Desta forma, tantoem doença localmente avançada, quanto em linfomas trans-formados para alto grau, apesar da necessidade do empregode modalidades terapêuticas oncológicas convencionais ba-seada nas evidências disponíveis, acredita-se que nos linfomasgástricos H. pylori positivos, essa bactéria deva ser erradicadainclusive para eliminar componente de baixo grau residual,que pode ser responsável por recidiva. Este tratamento po-deria ainda favorecer o diagnóstico histológico, nos casos dedúvida diagnóstica entre linfoma MALT de baixo grau e gastritesecundária ao H. pylori e evitar a ocorrência de LGPmetacrônicos no coto gástrico nos casos em que se optassepela gastrectomia subtotal distal.

7. Como se faz o seguimento do MALT tratadopor erradicação do Helicobacter pylori

Quando se escolhe esta opção terapêutica, o controle dopaciente deve ser rigoroso e prolongado, com realização devários exames periódicos, visando o controle da erradicaçãodo H. pylori e da cura do linfoma.

Controle da infecção por H. pyloriÉ essencial que se documente a erradicação da infecção

por H. pylori, já que pacientes que alcançam respostas parci-

ais e permanecem infectados, podem ser tratados novamen-te com um esquema alternativo. O recomendado é uma pri-meira endoscopia 3 meses após o tratamento para documen-tar a cura da infecção (por imuno-histoquímica, ou reaçãoem cadeia de polimerase – PCR, para H. pylori) e, a partirdaí, a cada três a seis meses por pelo menos dois anos. Aerradicação do H. pylori deveria ser confirmada (após 60dias do final da medicação), também por meio de teste respi-ratório com uréia marcada com carbono 13 ou 14, caso ométodo esteja disponível. (Fig. 1)

Controle da cura do linfoma gástricoPara avaliar a cura do linfoma tem sido empregadosecoendoscopia, biópsias endoscópicas múltiplas, examehistopatológico e estudos moleculares por PCR. Estes últi-mos são utilizados para detectar populações de células Bmonoclonais. É comum o desaparecimento histopatológicodo linfoma, mas pode haver persistência dessa populaçãomonoclonal por longo tempo (35% a 50% dos pacientes,mesmo após 36 meses). Outra preocupação tem sido a pos-sibilidade de recidivas a longo prazo. A reinfecção pela mes-ma cepa de H. pylori originalmente encontrada tem motiva-do a recidiva rápida de linfomas gástricos MALT, o que fazpensar que o tratamento antibiótico apenas suprime o clonetumoral, sem erradicá-lo, ou que tenha recriado as condi-ções oncogênicas e de progressão tumoral originais. Alémdisso, as recidivas tumorais parecem ocorrer, tanto na pre-sença quanto na ausência do H. pylori, e em até 5% doscasos.

Hp+ Hp-

Erradicação(7-14d)

C ou RDT

3 meses

Hp-Hp+Re-erradicar

IE (e IIE1 ?) (Baixo Grau)

C ou RDT

Obs

3 meses

RC

RP/AR

3 mesesRP/AR

RP/ARRC

QT ?

FIG. 1Erradicação de H. pylori: Seguimento

AP: ausência de resposta; RP: resposta parcial; RC: resposta completaC : cirurgia; QT : quimioterapia; RDT : radioterapiaHp: Helicobacter pylori


C O N S E N S O 1 0

8 Algoritmo de tratamento dos linfomas gástri-cos primários

Não há consenso ainda quanto ao melhor tratamento parao LGP. Muitos cirurgiões defendem a cirurgia como terapêu-tica segura e eficaz para tratar esta patologia, tida por muitosautores como indolente e sujeita a disseminação regional.Além disto, a cirurgia teria efeito citorredutor e permi-tiria um estadiamento mais completo e acurado (Tabe-la 8). Os hemato-oncologistas freqüentemente propõem umaestratégia conservadora do órgão para evitar as seqüelas das

gastrectomias, e por assumirem ser o LGP uma doençasistêmica e sensível a quimioterapia e/ou radioterapia(como os tumores não-sólidos em geral) (Tabela 9). Alémdisto, alegam que algumas das complicações frequentementeatribuidas a estes tratamentos, como sangramento ou perfu-ração, podem ocorrer espontaneamente antes mesmo do tra-tamento. A descrição do linfoma do MALT associado à infec-ção por H. pylori trouxe ainda maior controvérsia, uma vezque tanto a cirurgia como a quimioterapia poderiam ser des-necessárias, e o tratamento poderia ser baseado exclusiva-mente na erradicação da bactéria.

TABELA 8

LGP: RACIONAL CIRÚRGICO

• Doença é primária do órgão e indolente• Disseminação regional e sistêmica• Boa resposta à cirurgia• Citorredução (debulking)• Melhor estadiamento• Multicentricidade• Baixa morbi-mortalidade• Excelente resultado funcional

TABELA 9

LGP: RACIONAL CLÍNICO

• Doença é sistêmica e/ou multicêntrica

• Excelente resposta a QT/RDT

• Bom resultado funcional preservando o órgão

• Morbi-mortalidade aceitáveis

• Ressecção de N2 não evita Rx adjuvante

• Graus intermediários e alto sugerem Rx adjuvante após cirurgia de intenção curativa


C O N S E N S O 1 0

A tendência mais recente observada nos grandescentros mundiais, tal como verificado nos congressos inter-nacionais e na literatura especializada, favorece as estraté-gias conservadoras do estômago: erradicação de H. pylorisomente; erradicação de H. pylori seguida de quimioterapia(complementada por radioterapia de campo envolvido oude consolidação); erradicação de H. pylori seguida de radio-terapia; quimioterapia primária (exclusiva ou seguida de ra-dioterapia de campo envolvido ou de consolidação); radio-terapia primária (mais indicada para os LGP de baixo grau,tipo MALT ou não, e Hp-).

Como já exposto anteriormente, a doença é rara, o quedificulta a realização de estudos prospectivos, mesmo quemulticêntricos, e facilita o viés do especialista que a trata,dificultando a obtenção de consenso sobre seu tratamento.Daí terem chamado a atenção da literatura internacional osresultados do surpreendente estudo de Aviles et al., no Méxi-co, que conseguiram realizar recentemente, em um únicocentro médico, estudo prospectivo e aleatorizado com ex-pressivo número de doentes portadores essencialmentede LGP difuso de grandes células (alto grau). Seus resultadosfavoreceram a quimioterapia primária como a melhor opçãode tratamento. Em outro estudo prospectivo e aleatorizadoulterior os mesmos autores estudaram somente pacientes comLGP do MALT de alto grau, e compararam a cirurgia seguidade quimioterapia contra quimioterapia somente; concluiramigualmente que a quimioterapia primária era a melhor opçãode tratamento. O mesmo já haviam concluído Koch et al (emnome do German Multicenter Study Group) ao realizaremestudos prospectivos porém não-aleatorizados.

Para os LGP difusos de grandes células (alto grau), queé o tipo mais comum, portanto, existe uma tendência atualfavorecendo a quimioterapia primária. Ela será sempreque possível baseada em regimes utilizando a doxorubicina,e associadas ao anticorpo monoclonal anti-CD20, sendoCHOP-CD20 (ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina, eprednisona, e anti-CD-20) o tratamento de combinação maisaceito. Este regime é feito usualmente em 3-6 ciclos, sendocomplementado ou não por radioterapia de consolidação(30 Gy).

Cumpre-nos salientar, contudo, que:8.a. Expressiva fração dos LGP tratados na prática clínica

é de caráter indolente, apresentando excelente taxa de so-brevivência como história natural da doença;

8.b. O tratamento cirúrgico primário, seja por cirurgiaexclusiva, seja por cirurgia seguida de quimioterapia ouradioterapia (complementares ou adjuvantes) continua sendoa terapêutica mais realizada em todo mundo (Brands et al.reviram 100 estudos e analisaram 3157 pacientes comlinfomas gástricos em todos os estádios e graus, no períodoentre 1974 e 1995, e apenas 20% dos estudos e protocolos

recomendavam tratamento sem cirurgia) e continuaapresentando excelentes resultados expressos por altas taxasde sobrevivência e tempo-livre de doença (acima de 85% emmédia para estádios iniciais e lesões de baixo grau, podendochegar próximo de 100% em algumas séries, como tambémcomprovado em nosso meio) e baixas taxas de morbidade emortalidade;

8.c. A cirurgia ainda aumenta a possibilidade dediagnóstico e estadiamento finais mais acurados (menor errode amostragem, como no diagnóstico baseado exclusivamenteem biópsias endoscópicas, permitindo também maiorquantidade de tecido disponível para estudos moleculares eimunofenotipagem, e possibilitando estadiamento não-dependente exclusivamente de métodos de imagem);

8.d A cirurgia continua a ser um método de tratamentoprimário geralmente mais exeqüível e de menor custo global,em média, no nosso país, e executado geralmente em intervalode tempo médio final mais curto, se comparada aquimioterapia ou radioterapia primárias;

8.e Para que a quimioterapia ou radioterapia primáriaspossam ter o mesmo sucesso que a cirurgia (resultados iguaisou melhores, e com baixa morbimortalidade) são necessáriosrecursos ótimos de infraestrutura tanto para sua administra-ção (drogas administradas nas doses e tempos adequados;utilização de drogas adjuvantes muito custosas como oanticorpo monoclonal anti-CD20, hoje parte integrante damaioria dos protocolos de quimioterapia primária doslinfomas não-Hodgkin; aparelhos radioterápicos modernoscom equipe técnica radioterápica de suporte altamente trei-nada, incluindo físicos especializados, e adequada manutençãoe calibragem da máquina), como para controle e tratamentode suas complicações (acesso a medicações de resgate damedula óssea como as citocinas estimuladoras da formaçãode colônias de granulócitos, G-CSF, ou a eritropoetina, EPO;antibióticos de terceira ou quarta geração para controle deinfecções potencialmente graves; unidades de terapia intensi-va quando necessário; terapia de suporte nutricional parapacientes freqüentemente enfraquecidos e incapazes de ingestaoral adequada mormente com tumor ainda presente no estô-mago ao longo do tratamento; controle dos efeitos colateraisactínicos ao trato gastrointestinal, que é altamente sensívelaos efeitos da radiação ionizante), etc. Estas ótimas condiçõesnem sempre estão facilmente disponíveis difusamente emnosso meio;

8.f Para que a erradicação do H. pylori seja mais eficazcomo monoterapia do LGP devem-se selecionar preferenci-almente os LGP do MALT de baixo grau (que não constituema maioria das casuísticas de LGP nos vários centros mundiais),mais superficiais (o que será melhor avaliado pelaecoendoscopia, uma tecnologia custosa, pouco disponível namaioria dos centros, e cuja acurácia e reprodutibilidade são


C O N S E N S O 1 0

altamente operador-dependente), em estadios mais iniciais,e cujas biópsias sejam idealmente testadas através de sofisti-cadas técnicas de imunofenotipagem e biologia molecular (cujaimportância já foi aqui exposta, e que demandaminfraestrutura laboratorial adequada, disponibilidade dereagentes, e de equipes contando com biomédicos e patolo-gistas altamente especializados e treinados para sua execu-ção e diagnóstico), além de eficaz aderência dos pacientesaos protocolos de erradicação.

8.g Adicione-se que o LGP do MALT de baixo grau asso-ciado ao H. pylori, passível de regressão total após suaerradicação tal como descrito originalmente por Isaacson e

Wright, tem sido muito mais comentado e reportado nascasuísticas internacionais do que em nosso meio, não sendoincomum seu erro diagnóstico com outras formas histológicasde LGP.

Assim, pelas razões expostas acima, em que pesem osexcelentes resultados recentemente reportados na literaturamundial quanto a eficácia das estratégias mais conservadoraspara o LGP, conferindo-lhes inclusive um possível status“consensual” atual como tratamento de eleição, advogamosque a decisão final sobre o tratamento do LGP seja tomadacom cautela. Abaixo, podem-se apreciar os algoritmos maisaceitos para o tratamento radical do LGP.

ALGORITMO DE TRATAMENTO para LGP de Baixo Grau, H. pylori (+)

t(11;18) –BCL-10 citopl.


C ou RDT*

6 meses

IE IIE1 IIIE ou IVE

Observar

AR / RP / RC

RP / AR

3 meses

6 meses

RC

t(11;18) +BCL-10 nuclear

3 meses

t(11;18) ±

RC RP AR

3 meses

RPRC


QT* ± RDT


AP: ausência de resposta; RP: resposta parcial; RC: resposta completa;C : cirurgia; QT : quimioterapia; RDT : radioterapia* : tendência atual na literatura


C O N S E N S O 1 0

PROPOSTA DE ALGORITMO : TRATAMENTO DO LGP

IIE1 (Baixo Grau) C RDT*

IIE1 (Alto Grau) C + QTQT* (+RDT?)*

IIE2 (Todos Graus) C+QTQT* (+RDT?)*

IIIE, IVE QT* (+RDT?)*C+QT?

QT: Ciclofosfamida (750 mg/m2) C Doxorubicina (50 mg/m2) H Vincristina (1,4-2 mg/m2) OPrednisona (50mg/m2) P

RDT (consolidação): 3.000 cGy (180 cGy/fr)

* : tendência atual na literatura

OPCIONALTerapêutica proposta na dependência do tipo de LGP e de seu estádio

LINFOMA DE BAIXO GRAUIE1 IE2 IIE1 IIE2 IIIE IV

T1 N0 M0 T2-T4 N0 M0 T1-T4 N1 M0 T1-T4 N2 M0 T1-T4 N3 M0 T1-T4 N0-3 M1

1a. escolha Errad. Hp CIR + RDT∆ CIR + RDTD∆ QT+ RDT QT+RDT QT+RDT

2a. escolha RDT* QT+ RDT ** QT+ RDT ** CIR + RDT CIR*** CIR***

* em caso de falha da 1a.escolha** nos pacientes com risco cirúrgico alto e/ou com tumores proximais ou múltiplos*** cirurgia nos casos de dúvida diagnóstica ou nas complicações resistentes ao tratamento clínico∆ erradicação do H.pylori como opção terapêutica exclusiva apenas sob rigoroso controle ético-científico

LINFOMA DE ALTO GRAUIE1 IE2 IIE1 IIE2 IIIE IV

T1 N0 M0 T2-T4 N0 M0 T1-T4 N1 M0 T1-T4 N2 M0 T1-T4 N3 M0 T1-T4 N0-3 M1

1a. escolha CIR + QT * CIR + QT * CIR + QT * QT + RDT QT + RDT QT *

2a. escolha QT + RDT** QT + RDT** QT + RDT** CIR*** CIR*** CIR***

* radioterapia nos casos de tumores residuais pós-QT, ou recidiva loco-regional após ressecção cirúrgica** nos pacientes com risco cirúrgico alto e/ou com tumores proximais ou múltiplos*** cirurgia nos casos de dúvida diagnóstica ou nas complicações resistentes ao tratamento clínico


C O N S E N S O 1 0

Referências Bibliográficas1. Albuquerque W, Nogueira AMMF, Poncinelli CS. Linfoma

gástrico: como diagnosticar? In: Savassi-Rocha PR et al. Tópi-cos em Gastroenterologia 14. Rio de Janeiro; GuanabaraKoogan – Medsi. 2004.

2. Alpen B, Thiede C, Wundisch T et al. Molecular diagnosticsin low-grade gastric marginal zone B-cell lymphoma ofmucosa-associated lymphoid tissue type after Helicobacterpylori eradication therapy. Clin Lymphoma 2001; 2(2):103-8.

3. Alsolaiman MM, Bakis G, Nazeer T, MacDermott RP, BalintJA. Five years of complete remission of gastric diffuse large Bcell lymphoma after eradication of Helicobacter pyloriinfection. Gut 2003; 52:507-9.

4. Aviles A, Nambo MJ, Neri N, Huerta-Guzman J, Cuadra I,Alvarado I, Castaneda C, Fernandez R, Gonzalez M. The roleof surgery in primary gastric lymphoma: results of a controlledclinical trial. Ann Surg. 2004 Jul;240(1):44-50.

5. Aviles A, Neri N, Nambo MJ, Huerta-Guzman J, Cleto S.Surgery and chemotherapy versus chemotherapy as treatmentof high-grade MALT gastric lymphoma. Med Oncol.2006;23(2):295-300.

6. Bayerdörffer E, Neubauer A, Rudolph B, et al. Regression ofprimary gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoidtissue type after cure of Helicobacter pylori infection. Lancet1995;345:1591-4.

7. Berger DH, Feig BW, Fuhrman GM. The M. D. AndersonSurgical Oncology Handbook. M. D. Anderson Cancer Center.Houston. 1995. p.120-41.

8. Bozzetti F, Audisio RA, Giardini R, Gennari L. Role of surgeryin patients with primary non-Hodgkin’s lymphoma of thestomach: an old problem revisited. Br. J. Surg. 1993;80:1101-1106.

9. Brands F, Moning SP, Raab M. Treatment and prognosis ofgastric lymphoma. Eur J Surg 1997;163:803.

10. Caletti G, Fusaroli P, Togliani T. EUS in MALT lymphoma.Gastroint Endosc. 2002;56:821-6.

11. Cammarota G, Montalto M, Tursi A, et al. Helicobacterpylori reinfection and rapid relapse of low-grade B-cell gastriclymphoma. Lancet 1995; 345:192.

12. Cassol LB, Schwartsmann G. Linfoma gástrico - tratamentonão-cirúrgico: quando, como e por que? In: Savassi-Rocha PRet al. Tópicos em Gastroenterologia 14. Rio de Janeiro;Guanabara Koogan – Medsi. 2004

13. Cavalli F, Isaacson PG, Gascoyne RD, Zucca E. MALTlymphomas. Hematology 2001; 241-58.

14. Chen L, Lin J, Shyu R; et al. Prospective study of Helicobacterpylori eradication therapy in stage IE high-grade mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma of the stomach. J ClinOncol 2001;19:4245-51.

15. Chiu KW, Chang Chien CS, Chuah SK, Chen CL. Endoscopicimage and features in primary gastrointestinal lymphoma: a7-year experience. Hepatogastroenteroloy 1995;42:367-70.

16. Coelho LGV, Léon-Barúa R, Quigley EMM et al. Latin-AmericanConsensus Conference on Helicobacter pylori infection. Am JGastroenterol 2000; 95:2688-91.

17. Cogliatti SB, Schmidt U. Das primäre Non-Hodgkin-Lymphome des Magens Eine Übersicht mit speziellerBerücksichtigung des MALT-Konzepts. Schweiz MedWochenschr 1994;124(40).

18. Colleoni GWB, Colleoni Neto R. Aspectos gerais eepidemiológicos do linfoma gástrico. In: Gama-Rodrigues JJ,Lopasso FP, Del Grande JC et al. Câncer Gástrico. Aspectosatuais do diagnóstico e tratamento. Andrei. São Paulo; 2002.p. 329-40.

19. Cortelazzo S, Rossi A, Roggero E, Oldani E, Zucca E, TondiniC, Ambrozetti A, Pasini F, Pinotti G, Bertini M, Vitolo U,Busetto M, Gianni L, Cavalli F, Barbui T, for The InternationalExtranodal Lymhoma Study Group (IELSG). Stage-modifiedinternational prognostic index effectively predicts clinicaloutcome of localized primary gastric diffuse large B-celllymphoma. Ann Oncol 1999;10:1433-40.

20. Dawson IMP, Cornes JS, Morson BC: Primary malignantlymphoid tumors of the intestinal tract. Report of 37 caseswith a study of factors influencing prognosis. Br J Surg 49:80-89, 1961.

21. Du M, Peng H, Liu H, et al. BCL 10 mutation in lymphoma.Blood 2000; 95: 3885-90.

22. Du MQ, Isaacson PG. Gasstric MALT lymphoma: from etiologyto treatment. Lancet Oncol 2002;3:97-104

23. Eidt S, Bayerdörffer E, Stolte M, Fischer R. Atypical lymphoidinfiltrations of the gastric mucosa – their interpretation andmanagement by eradication of Helicobacter pylori. Path ResPract 1996;192:560-5.

24. Franco Cavalli, Peter G. Isaacson, Randy D. Gascoyne, andEmanuele Zucca. MALT Lymphomas. Hematology 2001: 241-258.

25. Franzin G, Zamboni G, Savio A et al. Gastric MALT low-grade lymphoma: follow-up study after eradication ofHelicobacter pylori. Gastroenterology 1996; 110:109-11.

26. Frazee RC, Roberts J. Gastric lymphoma treatment: medicalversus surgical. Surg Clin North Am 1992;72:423-431.

27. Fischbach W, Dragosics B, Kolve-Goebeler ME et al. Primarygastric B-cell lymphoma: results of a prospective multicenterstudy. The German-Austrian Gastrointestinal LymphomaStudy Group. Gastroenterology 2000; 119:1191-202.

28. Fischbach W; Goebeler-Kolve ME; Dragosics B et al. Longterm outcome of patients with gastric marginal zone B celllymphoma of mucosa associated lymphoid tissue (MALT)following exclusive Helicobacter pylori eradication therapy:experience from a large prospective series. Gut 2004; 53:34-7.

29. Gobbi PG, Dionigi P, Barbieri F, Corbella F, Bertoloni D,Grignani G, Jemos V, Pieresca C, Ascari E. The role of surgeryin the multimodal treatment of primary gastric non-Hodgkin’slymphomas. A report of 76 cases and review of the literature.Cancer 1990 Jun 1;65(11):2528-36.

30. Haber DA, Mayer RJ. Primary gastrointestinal lymphoma.Sem Oncol 1988;15:154-169.

31. Harris NL, Jaffe ES, Diebold J, et al. The World HealthOrganization classification of neoplastic diseases of thehematopoietic and lymphoid tissues: report of the clinical


C O N S E N S O 1 0

advisory comitee meeting, Airlie House, Virginia, November,1997. Ann Oncol 1999; 10: 1419-32.

32. Harris NL, Jaffe ES, Stein H, Banks PM, Chan JK, Cleary ML,Delsol G, De Wolf-Peeters C, Falini B, Gatter KC. A revisedEuropean-American classification of lymphoid neoplasms: aproposal from the International Lymphoma Study Group.Blood 1994 Sep 1;84(5):1361-92.

33. Harris NL, Jaffe ES, Stein H, et al. A revised European-American classification of lymphoid neoplasms: a proposalfrom the International Lymphoma Study Group. Blood 1994;84:1361-92.

34. Hongxiang Liu, Agnes Ruskon-Fourmestraux, Anne Lavergne-Slove, Hongtao Ye, Thierry Molina, Yoram Bouhnik, Rifat AHamoudi, Tim C Diss, Ahmet Dogan, Francis Megraud, JeanClaude Rambaud, Ming-Qing Du, Peter G Isaacson. Resistanceof t(11;18) positive gastric mucosa-associated lymphoid tissuelymphoma to Helicobacter pylori eradication therapy.LANCET Vol 357 January 6, 2001.

35. Hongxiang Liu, Hongtao Ye, Ahmet Dogan, Renzo Ranaldi,Rifat A. Hamoudi, Italo Bearzi, Peter G. Isaacson, and Ming-Qing Du. T(11;18)(q21;q21) is associated with advancedmucosa-associated lymphoid tissue lymphoma that expressesnuclear BCL-10. Blood. 2001;98:1182-1187.

36. Hussell T et al. The response of cells from low-grade B-cellgastric lymphomas of mucosa-associated lymphoid tissue toHelicobacter pylori. Lancet 1993;342:571-4.

37. Hussell T, Isaacson PG, Crabtree JE, Spencer J. Helicobacterpylori-specific tumor infiltrating T cells provide contactdependent help for the growth of malignant B cells in low-grade gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoidtissue. J Pathol 1996; 178:122-7.

38. Inagaki H, Nakamura T, Li C, Sugiyama T, Asaka M, KodairaJ, Iwano M, Chiba T, Okazaki K, Kato A, Ueda R, Eimoto T,Okamoto S, Sasaki N, Uemura N, Akamatsu T, MiyabayashiH, Kawamura Y, Goto H, Niwa Y, Yokoi T, Seto M, NakamuraS. Gastric MALT lymphomas are divided into three groupsbased on responsiveness to Helicobacter Pylori eradicationand detection of API2-MALT1 fusion. Am J Surg Pathol. 2004Dec;28(12):1560-7.

39. Isaacson P, Wright DH. Malignant Lymphoma of Mucosa-Associated Lymphoid Tissue. A Distinctive Type of B-CellLymphoma. Cancer 1983;52:1410-1416.

40. Isaacson Peter, Wright DH. Extranodal Malignant LymphomaArising From Mucosa-Associated Lymphoid Tissue. Cancer1984;53:2515-2524.

41. Isaacson PG. Gastrointestinal Lymphoma. Hum Pathol1994;25:1020-1029.

42. Jaffe ES, Harris NL, Vardiman JW, et al. Pathology andgenetics: neoplasms of the hematopoietic and lymphoidtissues. In: Kleihues P, Sobin L, eds. World Health OrganizationClassification of Tumours. Lyon: IARC Press; 2001.

43. Jäger G; Neumeister P; Brezinschek R et al. Treatment ofextranodal marginal zone B-cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue type with cladribine: a phase IIstudy. J Clin Oncol 2002; 20:3872-7.

44. Katai H. Trends of treatment for primary early stage gastric

lymphoma in Japan. In: Santoro E, Garofalo A, Valle M, Eds.Gastric cancer in the world. Proceedings of the 5thInternational Gastric Cancer Congress. Edizione ScientificheRomane, Rome, Italy, pp: 357-8, 2003.

45. Koch P, del Valle F, Berdel WE, Willich NA, Reers B, HiddemannW, Grothaus-Pinke B, Reinartz G, Brockmann J, TemmesfeldA, Schmitz R, Rube C, Probst A, Jaenke G, Bodenstein H,Junker A, Pott C, Schultze J, Heinecke A, Parwaresch R,Tiemann M; German Multicenter Study Group. Primarygastrointestinal non-Hodgkin’s lymphoma: I. Anatomic andhistologic distribution, clinical features, and survival data of371 patients registered in the German Multicenter StudyGIT NHL 01/92. J Clin Oncol. 2001 Sep 15;19(18):3861-73.

46. Koch P, del Valle F, Berdel WE, Willich NA, Reers B, HiddemannW, Grothaus-Pinke B, Reinartz G, Brockmann J, TemmesfeldA, Schmitz R, Rube C, Probst A, Jaenke G, Bodenstein H,Junker A, Pott C, Schultze J, Heinecke A, Parwaresch R,Tiemann M; German Multicenter Study Group. Primarygastrointestinal non-Hodgkin’s lymphoma: II. Combinedsurgical and conservative or conservative management onlyin localized gastric lymphoma—results of the prospectiveGerman Multicenter Study GIT NHL 01/92. J Clin Oncol.2001 Sep 15;19(18):3874-83.

47. Koch P, Probst A, Berdel WE, Willich NA, Reinartz G,Brockmann J, Liersch R, del Valle F, Clasen H, Hirt C,Breitsprecher R, Schmits R, Freund M, Fietkau R, Ketterer P,Freitag EM, Hinkelbein M, Heinecke A, Parwaresch R,Tiemann M. Treatment results in localized primary gastriclymphoma: data of patients registered within the Germanmulticenter study (GIT NHL 02/96). J Clin Oncol. 2005 Oct1;23(28):7050-9.

48. Kolve ME, Fischbach W, Wilhelm M. Primary gastric non-Hodgkin´s lymphoma: requirements for diagnosis and staging.Recent Results Cancer Res 2000;156:63-8.

49. Leal PRF, Pinto, CE, Correia MM. Linfoma Gástrico. In: MelloELR, Correia EL. Câncer Gástrico. Revinter. Rio de Janeiro;1999. p.131-43

50. Leal PRF, Pinto, CE, Correia MM. Linfoma Gástrico. In: MelloELR, Correia EL. Câncer Gástrico. Revinter. Rio de Janeiro;1999. p.131-43.

51. Levy M, Copie-Bergman C, Traulle C et al. Conservativetreatment of primary gastric low-grade B-cell lymphoma ofmucosa-associated lymphoid tissue: predictive factors ofresponse and outcome. Am J Gastroenterol 2002; 97:292-7.

52. Lewin KJ, Ranchod M, Dorfman, RF. Lymphomas of thegastrointestinal tract: a study of 117 cases presenting withgastrointestinal disease. Cancer 42:693-707, 1978.

53. Liu H, Ye H, Dogan A, et al. T (11;18)(q21;q21) is associatedwith advanced mucosa-associated lymphoid tissue lymphomathat expresses nuclear BCL 10. Blood 2001; 98: 1182-7.

54. Lopez-Guillermo A, Colomo L, Jimenez M, Bosch F, VillamorN, Arenillas L, et al. Diffuse large B-cell lymphoma: clinicaland biological characterization and outcome according tothe nodal or extranodal primary origin. J Clin Oncol.2005;23:2797-804.

55. Malms J, Engelbrecht V, Zahner J, Modder U. Radiologic


C O N S E N S O 1 0

diagnosis of primary extranodal lymphoma manifestations.Radiologe. 1997;37:27-34.

56. Maor MH, Maddux B, Osborne BM, Fuller LM, Sullivan JÁ,Nelson RS, Martin RG, Libshitz HI, Velasquez WS, BennettRW. Stages IE and IIE Non-Hodgkin’s Lymphomas of theStomoch. Comparison of Treatment Modalities. Cancer1984;54:2330-2337.

57. Maor MH, Velasquez WS, Fuller LM, Silvermintz KB. StomachConservation in Stages IE and IIE Gastric Non-Hodgkin’sLymphoma. Journal of Clinical Oncology 1990;8(2):266-271.

58. Mester M, Dogan A, Dorlhiac-Llacer P, Dourador E, MenezesY, El-Ibrahim R, Iriya K, Maluf Filho F, Chamone DF,Zilberstein B, Gama-Rodrigues J, Isaacson PG. A case offollicular gastric lymphoma treated as low grade MALTlymphoma: the importance of molecular markers. In: KitajimaM, Otani Y, Eds. 6th International Gastric Cancer Congress.Medimond s.r.l., Monduzzi Editore, Bologna, Italy, pp:27-32,2005.

59. Mester M, Gama-Rodrigues J, Dell’Aquila, Jr.NF, Iriya K,Pinotti HW. Evaluation of multimodal treatment for primarygastric lymphoma in São Paulo. In: Nishi M, Sugano H,Takahashi T, Eds. 1st International Gastric Cancer Congress(vol 1). Monduzzi Editore, Bologna, Italy, pp:431-436, 1995.

60. Mester M, Gama-Rodrigues J, Torigoe OS, Iriya K, Dell’Aquila,Jr.NF, Cabral RH, Reggio E, Dorlhiac-Llacer PE, Chamone DF,Pinotti HW. Results of surgical treatment for early stageprimary gastric lymphoma in São Paulo. In: Siewert JR, RoderJD, Eds. Progress in Gastric Cancer Research (vol 2). MonduzziEditore, Bologna, Italy, pp:1639-1645, 1997.

61. Mester M, Zilberstein B, Dorlhiac-Llacer P, Beitler B, PereiraJ, Lima MS, Iriya K, Bresciani CJ, Jacob CE, Assirati L, FurlanAB, Cesar Netto C, Pontin P, Chamone DF, Gama-Rodrigues J.An appraisal of organ conservation for primary gastriclymphoma at the University of São Paulo Medical School. In:Kitajima M, Otani Y, Eds. 6th International Gastric CancerCongress. Medimond s.r.l., Monduzzi Editore, Bologna, Italy,pp:19-25, 2005.

62. Mester M, Zilberstein B, Pracchea LF, Dorlhiac-Llacer P, IriyaK, Bresciani CJ, Coura FLB, Ejnisman L, Massa BSF, PasqualinT, Beitler B, Chamone DF, Gama-Rodrigues J. Primary GastricLymphoma in São Paulo: a 20 years´ experience. In: SantoroE, Garofalo A, Valle M, Eds. Gastric cancer in the world.Proceedings of the 5th International Gastric Cancer Congress.Edizione Scientifiche Romane, Rome, Italy, pp:347-356, 2003.

63. Mester M, Zilberstein B, Pracchea LF, Iriya K, Jacob CE,Bresciani C, Seguro F, Coura F, Ejnisman L, Massa B,Pasqualin T, Dorlhiac-Llacer P, Chamone DF, Gama-Rodrigues J. Frequencies, Distribution, and TreatmentPatterns of Primary Gastric Lymphoma at the Universityof São Paulo Medical School (abs). Presented at IASGWorld Congress, Zurich, 2004.

64. Morgner A, Bayerdörffer E, Neubauer A et al. Malignanttumors of the stomach. Gastric mucosa-associated lymphoidtissue and Helicobacter pylori. In: Marsall BJ ed. GastroenterolClin N Am. Helicobacter pylori, Part I. Philadelphia: W BCompany, 2000;29:593-607.

65. Morgner A, Miehlke S, Fischbach W, et al. Complete remissionof primary high-grade B-cell gastric lymphoma after cure ofHelicobacter pylori infection. J Clin Oncol 2001; 19:2041-8.

66. Musshoff K. Kliniche stadieneinteilung der nicht-Hodgkin-lymphome. Strahlentherapie 1977;153:218-221.

67. Nakamura S, Akazawa K, Kinukawa N, Yao T, Tsuneyoshi M.Inverse correlation between the expression of bcl-2 and p53proteins in primary gastric lymphoma. Hum Pathol1996;27:225-33.

68. Nakamura S, Matsumoto T, Suekane H et al. Predictive valueof endoscopic ultrasonography for regression of gastric lowgrade and high grade MALT lymphomas after eradication ofHelicobacter pylori. Gut 2001; 48:454-60.

69. NCCN Proceedings. Gastric MALT Lymphomas. Oncology 1997;11:304-15.

70. Neubauer A, Thiede C, Morgner A, et al. Cure of Helicobacterpylori infection and duration of remission of low-grade gastricmucosa-associated lymphoid tissue lymphoma. J Natl CancerInst 1997; 89: 1350-5.

71. Nita ME, Mester M, Machado MAC, Iriya K, Benetti CP,Waitzberg D, Pinotti JGRH. Regressão Total de LinfomaGástrico Avançado Após Quimioterapia. Rev. Hosp. Clín. Fac.Med. S.Paulo 1994;49(05):221-224.

72. Parsonnet J, Hansen S, Rodriguez L, et al. Helicobacter pyloriinfection and gastric lymphoma. N Engl J Med 1994;330:1267-71.

73. Pinotti, G, Zucca E, Roggero E et al. Clinical features,treatment and outcome in a series of 93 patients with low-grade gastric MALT-lymphoma. Leuk Lymphoma1997;26:527-37. Ahmad A, Govil Y, Frank BB. Gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma. Am J Gastroenterol2003; 98(5):975-86.

74. Pinheiro RL, Coelho LGV. Linfoma Gástrico. In: Castro LP,Savassi-Rocha PR, Rodrigues MAG et al. Tópicos emgastroenterologia. Câncer do aparelho digestivo. Medsi. BeloHorizonte. 2002. p. 175-190.

75. Portlock CS. Surgery does not improve survival outcomes inpeople with primary gastric lymphoma. Cancer TreatmentReviews. 2005;31:49-52.

76. Pro B, Hagemeister FB, Rodriguez MA, Hess Mark, RomagueraJ, McLaughlin P, Younes A, Sarris AH, Há C, Cox J, CabanillasF. Early Stage Primary Gastric Lymphoma: Excellent CureRates Without Surgery. ASCO 2001; 1187.

77. Rodrigues MAG, Barros HG. Linfoma gástrico - tratamentocirúrgico: por que, como e quando? In: Savassi-Rocha PR etal. Tópicos em Gastroenterologia 14. Rio de Janeiro;Guanabara Koogan – Medsi. 2004

78. Roggero E, Zucca E, PinottiG, et al. Eradication ofHelicobacter pylori infection in primary low-grade gastriclymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue. Ann InternMed 1995;122:767-9.

79. Romaguera JE, Velasquez WS, Silvermintz KB, Fuller LB,Hagemeister FB, McLaughlin P, Cabanillas F. Surgicaldebulking is associated with improved survival in stage I-IIdiffuse large cell lymphoma. Cancer 1990;66:267-272.

80. Rosen CB, Van Heerden JA, Martin JK, Wold LE, Ilstrup D. Is


C O N S E N S O 1 0

an aggressive surgical approach to the patient with gastriclymphoma warranted? Ann Surg 1987;205:634-640.

81. Sano T. Treatment of primary gastric lymphoma: experiencein the National Cancer Center Hospital, Tokyo. Recent ResultsCancer Res 2000; 156:104-7.

82. Seifert E, Schute F, Weismüller J, Mas CR, Stolte M. Endoscopicand bioptic diagnosis of malignant non-Hodgkin‘s lymphomaof the stomach. Endoscopy 1993; 25:497-501.

83. Severson RK, Davis S. Increasing Incidence of Primary GastricLymphoma. Cancer 1990;66:1283-1287.

84. Steinbach G, Ford R, Glober G, et al. Antibiotic treatment ofgastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue: anuncontrolled trial. Ann Intern Med 1999; 131:88-95.

85. Stephens J, Smith J. Treatment of primary gastric lymphomaand gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma. JAm Coll Surg 1998; 187:312-20.

86. Stolte M, Morgner A, Alpen B et al. Evaluation of the long-term outcome of Helicobacter pylori-related gastric mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) lymphoma. In: Hunt RH,Tygat GNJ eds. Helicobacter pylori: Basic mechanisms toclinical cure. Dordrecht, Boston, London. Kluwer AcademicPublishers, 2000; 58:541-8.

87. Thiede C, Wündisch T, Alpen B, Neubauer B, Morgner A,Schmitz M, Ehninger G, Stalte M, Bayerdörffer E, NeubauerA, and the German MALT Lymphoma Study Group. Long-term persistence of monoclonal B cells after cure ofHelicobacter pylori infection and complete histologicremission in gastric mucosa-associated lymphoid tissue B-cell lymphoma. J Clin Oncol 2001;19:1600-09.

88. Weston AP, Banerjee SK, horvat RT, et al. Specificity ofpolymerase chain reaction monoclonality for diagnosis ofgastric mucosa-associaed lymphoid tissue (MALT) lymphoma;direct comparison to Southern blot gene rearrangement. DigDs Sci 1998;43:290-9.

89. Wotherspoon AC, Doglioni C, Diss TC, et al. Regression ofprimary low-grade B-cell gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue type afer eradication ofHelicobacter pylori. Lancet 1993; 342:575-7.

90. Wotherspoon AC, Doglioni C, Diss TC, Pan L, Moschini A, deBoni M, Isaacson PG. Regression of primary low-grade B-cellgastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue type

after eradication of Helicobacter pylori. Lancet. 1993 Sep4;342(8871):575-7.

91. Wotherspoon AC. A critical review of the effect of Helicobacterpylori eradication on gastric MALT lymphoma. CurrGastroenterol Rep 2000; 2(6):494-8.

92. Wundisch T, Neubauer A, Stolte M, Ritter M, Thiede C. B-cellmonoclonality is associated with lymphoid follicules ingastritis. Am J Surg Pathol 2003;27:882-7.

93. Ye H, Attygalle A, Wotherspoon AC et al. Variable frequenciesof t (11; 18) (q21; q21) in MALT lymphomas of different sites:significant association with CagA strains of H pylori in gastricMALT lymphoma. Blood 2003; 102: 1012-8.

94. Ye H, Gong L, Liu H, Hamoudi RA, Shirali S, Ho L, Chott A,Streubel B, Siebert R, Gesk S, Martin-Subero JI, Radford JA,Banerjee S, Nicholson AG, Ranaldi R, Remstein ED, Gao Z,Zheng J, Isaacson PG, Dogan A, Du MQ. MALT lymphomawith t(14;18)(q32;q21)/IGH-MALT1 is characterized bystrong cytoplasmic MALT1 and BCL10 expression. J Pathol.2005 Feb;205(3):293-301.

95. Yoon SS, Coit DG, Portlock CS, Karpeh MS. The diminishingrole of surgery in the treatment of gastric lymphoma. AnnSurg 2004;240:28-37.

96. Zilberstein B, Gama-Rodrigues J, Bresciani CJC, Jacob CE,Iriya K, Seguro FCBC. Tratamento cirúrgico do linfomagástrico. In: Atualização em Cirurgia do Aparelho Digestivo eColoproctologia (Monografia do GASTRÃO 2002), FrontisEditorial, São Paulo, Brasil, pp:25-33, 2002.

97. Zilberstein B, Kassab P, Lourenço L, et al. Brazilian GastricCancer Association initial efforts on a multicentric study ofgastric lymphoma. In: Santoro E, Garofalo A, Valle M, Eds.Gastric cancer in the world. Proceedings of the 5thInternational Gastric Cancer Congress. Edizione ScientificheRomane, Rome, Italy, p. 86, 2003.

98. Zucca E, Bertoni F, Roggero E, Cavalli F. The gastric marginalzone B-cell lymphoma of MALT type. Blood 2000;96:410-419.

99. Zucca E, Bertoni F, Roggero E, et al. Molecular analysis of theprogression from Helicobacter pylori-associated chronicgastritis to mucosa-associated lymphoid-tissue lymphoma ofthe stomach. N Eng J Med 1998;338:804-10.

100.Zucca E, Calli F. Are antibiotics the treatment of choice forgastric lymphoma? Curr Hematol Rep. 2004;3:11-6.


Documents

Veículo de Comunicação do Colégio Brasileiro de Cirurgiõesproduction.latec.ufms.br/new_pmm/res/complementares/u2_r2.pdf · cunha, endogastrocirurgia e gastrectomia D1) são op-ções