VI SIMPSIO DE VENTILAO MECNICA O do d HOSPITAL ISRAELITA ALBERT
EINSTEIN
11 e 12 de setembro de 1998.
So Paulo - S.P.
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MODOS DE VENTILAO MECNICA:Assistncia ventilatria pode ser
entendida como a manuteno da oxigenao e/ou da ventilao dos
pacientes portadores de insuficincia respiratria aguda de maneira
artificial at que estes estejam capacitados a reassumi-las. A
melhora da oxigenao pode ser obtida artificialmente atravs da
administrao de fraes inspiradas de oxignio superiores da atmosfera
(FIO2 acima de 21% ) atravs de mscaras ( mscaras de venturi ou
sistemas de CPAP) e ou catteres. As mscaras de Venturi e catteres
tero bons resultados na melhora da oxigenao nas insuficincias
respiratrias onde predomine o distrbio V/Q. J os sistemas de CPAP
devero ser utilizados quando houver colabamento ou preenchimento
dos alvolos com conseqente aumento do "shunt". A abertura das
unidades alveolares com o auxlio do CPAP facilitar as trocas
gasosas com melhora principalmente da oxigenao. Para a manuteno
artificial da ventilao o paciente necessitar do auxlio de um
sistema externo que fornea uma presso negativa ou positiva ao
sistema respiratrio para expanso dos pulmes (ventiladores mecnicos)
permitindo aps, a expirao passiva. Assim, haver movimentao de gs do
sistema respiratrio para a atmosfera e vice-versa com conseqente
troca do CO2 e O2. Os ventiladores mecnicos sero imprescindveis nas
insuficincias respiratrias do tipo ventilatrio e nos distrbios V/Q
graves onde normalmente observamos reteno de CO2. O uso destes
ventiladores mecnicos na prtica clnica iniciou-se h cerca de 60
anos com os ventiladores presso negativa (nas epidemias de
poliomielite). Posteriormente, as dificuldades em se ventilar
pacientes com leses parenquimatosas graves levaram ao
desenvolvimento de aparelhos que aplicavam uma presso positiva
diretamente nas vias areas, os ventiladores presso positiva, pelos
melhores resultados obtidos, tiveram seu uso difundido e acabaram
por ganhar uma posio de destaque no tratamento da insuficincia
respiratria. Mas apesar da utilizao destes ventiladores presso
positiva a morbidade (especialmente barotrauma) e a mortalidade dos
pacientes com insuficincia respiratria grave permanecia altssima
(ao redor de 60-70%) Na ltima dcada, no entanto, o melhor
entendimento da fisiopatologia das diversas causas de insuficincia
respiratria e a comprovao em estudos experimentais em animais, de
leses pulmonares associadas ao uso inadequado da ventilao mecnica
tm levado a um questionamento das abordagens ventilatrias
utilizadas at o presente. Em diversas situaes, pde-se demonstrar
que uma ventilao mecnica inadequada capaz de causar leses
pulmonares to ou mais graves que aquelas decorrentes do uso de
altas fraes inspiradas de oxignio. Assim, se inicialmente as
preocupaes se voltavam somente para a manuteno das trocas gasosas,
estudos recentes sugerem que uma ventilao mecnica voltada preservao
da microestrutura pulmonar poderia ter um papel fundamental no
restabelecimento da funo pulmonar. Nos ltimos anos, os avanos
tecnolgicos e o advento dos ventiladores mecnicos microprocessados
propiciaram o desenvolvimento de uma ampla variedade de novos modos
de ventilao e sofisticaram a monitorizao da ventilao mecnica. Nosso
objetivo, neste captulo, ser o de transmitir uma viso sobre a
ventilao mecnica a partir desses novos conhecimentos sobre os
mecanismos de leso pulmonar, associado aos avanos tecnolgicos dos
ventiladores mecnicos. Entendemos que uma adequada compreenso das
novas tcnicas ventilatrias pode permitir no apenas a utilizao de
opes cada vez mais apropriadas manuteno das trocas gasosas, mas
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sobretudo a utilizao de opes ventilatrias que permitam priorizar
e preservar a microestrutura pulmonar, buscando-se uma recuperao
mais precoce da insuficincia respiratria aguda. Alm disto,
tentaremos voltar nossa ateno para as interaes complexas entre o
doente e o ventilador mecnico. Atualmente, o atendimento s demandas
ventilatrias do paciente tem se transformado numa das preocupaes
prioritrias do suporte ventilatrio, considerando-se que a minimizao
da sobrecarga de trabalho imposto musculatura respiratria pode ser
uma das peas-chave no tratamento da insuficincia respiratria.
Durante a ventilao mecnica, uma quantidade de gs deve ser
ciclicamente transportada atravs do sistema respiratrio, desde as
vias areas superiores at os alvolos.Didaticamente dividiremos a
ventilao com presso positiva nas vias areas em quatro fases:
A. FASE INSPIRATRIA O ventilador dever insuflar os pulmes do
paciente, vencendo as propriedades resistivas e elsticas do sistema
respiratrio; ao final da insuflao pulmonar, uma pausa inspiratria,
isto , uma interrupo do fluxo pelo fechamento da vlvula inspiratria
poder ainda ser utilizada, prolongando esta fase de acordo com o
necessrio para uma melhor troca gasosa. B. MUDANA DA FASE
INSPIRATRIA PARA A FASE EXPIRATRIA O ventilador dever interromper a
fase inspiratria (aps a pausa inspiratria, quando esta estiver
sendo utilizada) e permitir o incio da fase expiratria; o que se
chama de ciclagem do ventilador. C. FASE EXPIRATRIA O ventilador
dever permitir o esvaziamento dos pulmes, normalmente de forma
passiva para a atmosfera ou em ento, em certas situaes, o
ventilador poder apenas retardar ou impedir parcialmente este
esvaziamento pulmonar, caracterizando a PEEP. D. MUDANA DA FASE
EXPIRATRIA PARA A FASE INSPIRATRIA O ventilador dever interromper a
fase expiratria e permitir o incio da fase inspiratria do ciclo
seguinte; esta transio pode ser desencadeada pelo ventilador ou
pelo prprio paciente. VENTILAO CONTROLADA Normalmente o ventilador
determina o incio da inspirao por um critrio de tempo, estipulado a
partir do ajuste do comando freqncia respiratria. Na maioria dos
ventiladores, quando se ativa o comando ventilao controlada (que
pode corresponder, dependendo do ventilador em questo, a uma
ventilao com volume controlado presso controlada, ou mesmo tempo
controlado com escape de presso) no se permite um mecanismo
alternativo de ciclagem (a sensibilidade do aparelho fica
normalmente desligada). O tempo expiratrio (TE) ser determinado
pela frmula: TE = 60/f - TI
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onde f freqncia em ciclos por minuto e TI o tempo inspiratrio em
segundos. VENTILAO ASSISTIDA Neste caso, o ventilador determina o
incio da inspirao por um critrio de presso ou de fluxo. Em ambas as
situaes, o disparo deflagrado pelo esforo inspiratrio do paciente,
que pode acionar um sensor de presso (capaz de detectar uma queda
na presso expiratria dentro do circuito do ventilador) ou um sensor
de fluxo (capaz de detectar uma pequena movimentao de ar em direo
ao pulmo do paciente). Numa ventilao puramente assistida, a
freqncia respiratria e, portanto, o tempo expiratrio ficam
totalmente a cargo do drive respiratrio do paciente. A.
SENSIBILIDADE DO RESPIRADOR Sempre que se utiliza uma ventilao
assistida, o comando sensibilidade acionado, devendo-se optar por
um valor dentro de uma escala fornecida pelo ventilador em questo.
Em ltima anlise, o ajuste da sensibilidade consiste no controle do
nvel de esforo inspiratrio capaz de acionar a fase inspiratria do
ventilador. Normalmente, os ventiladores costumam fornecer escalas
para este limiar de disparo que variam de -0,5 a -20cmHO. Quanto
menor este valor (em valor absoluto, significando que menor ser o
esforo inspiratrio capaz de disparar o aparelho), mais sensvel
estar o ventilador. O ajuste da sensibilidade do ventilador pode
ter grandes implicaes no trabalho muscular respiratrio durante a
ventilao mecnica. Quanto mais sensvel estiver o aparelho e quanto
mais rpida for a resposta do aparelho a este sinal (tempo de
resposta do ventilador),ou seja, quanto mais precocemente se
iniciar o fluxo inspiratrio em resposta atividade muscular
inspiratria do paciente, menor ser o gasto de energia muscular. Na
maioria das situaes clnicas em que a ventilao assistida se faz
necessria, esta minimizao de trabalho muscular inspiratrio benfica
e essencial ao paciente. Isto significa que, como norma geral, a
sensibilidade deve ser ajustada em seu mnimo valor possvel,
evitando-se porm o autodisparo do ventilador, ou seja, que o
ventilador esteja excessivamente sensvel a ponto de deflagrar
ciclos inspiratrios em resposta a turbulncias no circuito do
aparelho, sem que o paciente tenha feito um esforo inspiratrio.
Esta considerao especialmente importante em crianas e
principalmente em neonatos. VENTILAO ASSISTIDA/ CONTROLADA Nesta
situao, o ventilador permite um mecanismo misto de disparo da fase
inspiratria, normalmente combinando um mecanismo a tempo com um
mecanismo pressrico. Enquanto o disparo por presso ativado pelo
esforo inspiratrio do paciente, o disparo por tempo deflagrado pelo
aparelho, funcionando como um mecanismo de segurana que ativado
apenas quando o ciclo assistido no ocorrer. Assim, por exemplo, se
ajustarmos a freqncia respiratria do ventilador em 20 ciclos por
minuto, o ventilador iniciar um ciclo controlado a cada trs
segundos, caso o paciente no se manifeste. Por outro lado, se o
paciente estiver fazendo um esforo inspiratrio a cada um segundo e
meio, o ventilador disparar 40 ciclos assistidos por minuto e
nenhum ciclo controlado ser ativado, a menos que o comando freqncia
respiratria seja ajustado para um valor acima de 40/minuto.
Habitualmente, quando um doente colocado em ventilao
assistida/controlada, costuma-se ajustar a freqncia respiratria do
ventilador
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ligeiramente abaixo da freqncia espontnea do paciente, de tal
forma que os ciclos controlados sejam a exceo VENTILAO MANDATRIA
INTERMITENTE Alguns ventiladores permitem a combinao do modo volume
controlado e/ou assistido ou mesmo presso controlada, com perodos
de ventilao espontnea. A ventilao espontnea realizada dentro do
prprio circuito do aparelho, atravs de um sistema de vlvulas de
demanda, sendo intercalada entre os ciclos volumtricos. Estes
ciclos espontneos podem ser auxiliados por alguns dispositivos que
permitem uma ventilao muito similar ventilao em ar ambiente (por
exemplo o flow by do ventilador Bennett MA-1 ou o continuous flow
do ventilador Bear-5), ou mesmo serem auxiliados por um certo nvel
de CPAP ou presso suporte, como no Servo-Siemens 900-C, 300,
Bear-1000, Hamilton, Benett MA-1, Evita, Wave . Os ciclos
volumtricos podem ser desencadeados por tempo (IMV intermittent
mandatory ventilation significando que o intervalo entre estes
ciclos volumtricos constante), ou disparados por um mecanismo misto
presso/tempo (SIMV syncronized intermittent mandatory ventilation),
onde os ciclos volumtricos ou em alguns ventiladores limitados a
presso so do tipo assistido/controlado, dependendo da presena ou no
de esforo inspiratrio do paciente .Obviamente, este ltimo mecanismo
vantajoso em relao ao primeiro, evitando que o aparelho inicie um
fluxo inspiratrio num momento em que o paciente poderia estar
expirando num ciclo espontneo. PRESSO DE SUPORTE (OU PRESSO
ASSISTIDA) A presso de suporte (PSV) um modo recente de ventilao
mecnica, explorado intensamente na ltima dcada. O interesse
crescente em suas aplicaes clnicas se deve ao reconhecimento de
seus resultados promissores na melhoria do conforto e sincronia do
paciente com o ventilador mecnico durante a ventilao assistida.
Resumidamente, a presso suporte consiste no oferecimento de nveis
predeterminados de presso positiva e constante na via area do
doente, aplicada apenas durante a fase inspiratria. Diferentemente
da presso controlada, o trmino desta fase inspiratria no ditado por
tempo, mas sim por fluxo, de tal forma que o prprio doente acaba
controlando o seu tempo inspiratrio (ver a seguir). O objetivo
desta presso seria apenas o de aliviar uma inspirao muito
trabalhosa (poupando a musculatura respiratria), mas ficando ainda
a cargo do doente o controle do tempo, fluxo e volume inspiratrios,
assim como da prpria freqncia respiratria. Apesar de uma definio
aparentemente simples, este mtodo requer recursos sofisticados do
ventilador mecnico, o que fica evidente quando se atenta s
caractersticas e detalhes implicados nesta definio . 1) A PSV um
modo obrigatoriamente assistido o que significa que o ventilador
necessita reconhecer o incio de uma inspirao espontnea para ativar
a presso suporte. Normalmente, isto feito atravs da deteco de uma
pequena queda na presso de base em vias areas (disparo por presso)
ou atravs da deteco de um leve fluxo de ar em direo s vias areas do
paciente (disparo por fluxo, disponvel em alguns poucos
ventiladores microprocessados). 2) No h controle do volume
inspirado durante a PSV o volume corrente, assim como o fluxo
inspiratrio, ser sempre uma conseqncia de quatro variveis: nvel de
presso suporte empregado, nvel de auto-PEEP, impedncia do sistema
respiratrio (complacncia e resistncia), e esforo muscular do
doente.
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3) O fluxo inspiratrio na PSV livre e decrescente esta uma das
caractersticas mais marcantes da presso suporte, e que a diferencia
dos modos ciclados a presso (Bird Mark-7, por exemplo). Para que o
ventilador seja capaz de gerar uma presso inspiratria constante
(desenhando um plat de presso no traado grfico), necessria a
liberao quase instantnea de um alto fluxo inspiratrio, suficiente
no apenas para atender demanda inspiratria do doente, mas tambm
para manter o circuito do ventilador pressurizado ao nvel da presso
suporte. Isto significa que o ventilador tem que ser sempre capaz
de gerar um fluxo inspiratrio ligeiramente maior ou igual ao
solicitado pelo paciente a cada instante, necessitando de um
sistema gil e automtico de retroalimentao de fluxos. No h qualquer
sentido, portanto, em se predeterminar um valor fixo de fluxo
inspiratrio para a presso suporte. Na maioria dos ventiladores, os
comandos de fluxo inspiratrio e volume corrente so inativados ao se
ligar o modo presso suporte. medida que o pulmo se enche, ou que o
esforo da musculatura inspiratria diminui, as presses alveolares se
aproximam da presso suporte, e o fluxo inspiratrio cai
exponencialmente (a menos que o doente volte a ativar a musculatura
inspiratria). No por outro motivo que a forma de onda do fluxo
inspiratrio adquire sempre o carter decrescente, apesar de no ser
prefixado. Alguns ventiladores mais modernos vem incorporando um
comando especial para a "velocidade de ascenso da presso suporte" (
" pressure slope" no ventilador modelo Bear 1000 ou " inspiratory
rise time" no servo 300- este ajuste automatizado no modelo
WaveNewport)A. Atravs deste comando possvel se alterar a velocidade
com que se alcana o plat de presso inspiratria, alterando-se a
"reatividade" da resposta de fluxo gerada pelo sistema de demanda.
Idealmente, qualquer sistema de demanda deveria sempre responder o
mais rpida e instantaneamente possvel, prontamente igualando ou
excedendo qualquer fluxo inspiratrio do paciente. Na prtica, porm,
uma resposta muito rpida pode se acompanhar de um leve excesso de
presses logo ao incio do plat ( overshoot- o sistema no rpido e
perfeito o suficiente para desacelerar na velocidade necessria e s
vezes se torna necessrio atenuar esta resposta. Respostas mais
rpidas ( um "pressure slope" no mximo) so ideais para os pacientes
com uma demanda respiratria muito aumentada. Os grandes esforos
inspiratrios destes pacientes tendem a diminuir as presses em vias
areas ao incio da inspirao, tornando necessria uma resposta rpida
do aparelho para contrabalanar este efeito. Pelo contrrio, em
pacientes muito obstrudos ou com pequeno esforo inspiratrio, uma
resposta muito rpida poderia gerar um leve excesso de presses ao
incio do plat inspiratrio, tornando-se necessrio "tamponar" o
sistema de demanda. De forma geral, para um mesmo nvel de presso de
suporte, quanto mais rpida for a velocidade de ascenso desta
presso, menor ser o trabalho inspiratrio do paciente. Deve ser
lembrado, todavia, que alguns pacientes obstrudos costumam ter um
tempo inspiratrio muito prolongado, e um aumento do "slope" pode
gerar um desligamento muito precoce da presso de suporte,
resultando num aumento paradoxal do trabalho inspiratrio. Isto
ocorre porque o aumento do "slope" traduz-se num maior pico de
fluxo, que por sua vez implica numa maior precocidade do critrio de
ciclagem (isto vlido para os ventiladores ciclados a 25% do pico de
fluxo). Assim, apesar de ter sido muito bem "assistido" no incio da
inspirao, o paciente term que terminar a inspirao praticamente
sozinho. importante notar que a regulagem do "slope" no impe um
fluxo inspiratrio pr-determinado ou um valor mximo de fluxo ( o
fluxo continua sendo "livre"). Ele to somente altera a velocidade
com que se alcana
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determinados valores de fluxo, os quais continuam a ser
amplamente determinados pelo esforo do paciente, pela impedncia do
sistema respiratrio, e pelo nvel de presso de suporte ajustado. 4)
A PSV um modo de ventilao ciclado a fluxo para que o ventilador
reconhea o momento em que o doente finaliza sua inspirao espontnea,
desativando a musculatura inspiratria, convencionou-se interromper
a presso suporte assim que o fluxo inspiratrio casse abaixo de
determinados nveis crticos. Em alguns ventiladores, esta interrupo
feita quando o fluxo inspiratrio cai abaixo de 25% do fluxo mximo
alcanado ao incio da inspirao (Servo 900-C, Drager- Evita, Bird
6400/8400ST, Bear-3, Bear 1000, Hamilton Veolar) ou 5% do fluxo
mximo (Servo 300). Em outros, a interrupo se d quando o fluxo
inspiratrio cai abaixo de um valor prefixado, por exemplo 4 L/min
(Adult-Star), 6l/min (Puritan-Bennett, Engstrom-Erika), ou 10L/min
(Inter-7). Alguns ventiladores ainda incorporaram um sistema
varivel de "desativao" de acordo com outras variveis respiratrias.
O Newport-Wave, por exemplo, utiliza como critrio de ciclagem um
fluxo = (pico de fluxo)0.6. (tempo inspiratrio. K)- onde K uma
constante empiricamente determinada pela Newport. No ventilador
Bear 5 , por exemplo, o fluxo de ciclagem varia de 20-27%, de
acordo com o nvel de presso de suporte ajustado ( presses mais
altas correspondendo a percentagens mais altas). Estas diferenas
tcnicas teriam importncia terica em determinados grupos de
pacientes, por exemplo nos DPOC, onde o critrio mais tradicional de
ciclagem (25% do pico de fluxo) acarreta um desligamento precoce da
presso de suporte. Estes pacientes poderiam se beneficiar de um
volume corrente um pouco maior, caso a presso de suporte desligasse
um pouco mais tardiamente. Por outro lado, a presena de fstulas ou
vazamentos de ar ao redor do tubo orotraqueal ( principalmente em
crianas) pode estabelecer uma situao onde o fluxo inspiratrio nunca
cai abaixo de 25% do pico de fluxo, dificultando a ciclagem.
Ventiladores com critrios variveis de ciclagem parecem estar,
portanto, na direo mais apropriada, buscando contornar estas duas
principais dificuldades. Excetuando-se as poucas situaes descritas
acima, nveis adequados de presso de suporte costumam propiciar um
final do tempo inspiratrio do aparelho coincidente com o final do
esforo inspiratrio do paciente- o fluxo inspiratrio no circuito do
aparelho costuma cair subitamente a partir deste momento, atingindo
os critrios de desativao e ciclagem do aparelho. Quando se utiliza
nveis excessivos de presso de suporte, entretanto, o final da
inspirao pode ocorrer um pouco mais tardiamente, havendo uma certa
insuflao pulmonar passiva ( semelhana de outros modos ventilatrios
como a ventilao volumtrica assistida ou a ventilao com presso
controlada). Portanto, desde que se utilize nveis adequados de
presso suporte, portanto, fica quase impossvel ao doente brigar com
o ventilador: caso o doente queira maiores volumes ou fluxos
inspiratrios, o ventilador responder imediatamente com suplementao
de fluxos; e caso ele decida subitamente exalar durante a inspirao,
o ventilador j ter suprimido a presso suporte instantes antes, to
logo a musculatura inspiratria tenha comeado a ser inativada
(devido queda do fluxo inspiratrio com conseqente ciclagem do
aparelho) .Como mecanismo extra de proteo, alguns ventiladores
ainda incorporaram um sistema alternativo e reserva de ciclagem,
desligando a presso de suporte sempre que a presso em vias areas
exceder em 1.53.0 cmH20 o nvel ajustado de presso de suporte (
Adult-Star, Drger- Evita, Newport-
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Wave, Servo 900-C, Benett 7200), mesmo que o fluxo inspiratrio
ainda no tenha cado abaixo de nveis crticos APLICAES CLNICAS DA
PRESSO SUPORTE : Insuficincia respiratria aguda: altos nveis de
presso suporte (acima de 20cmH2O), associada ou no a um certo nvel
de PEEP, podem ser muito teis na insuficincia respiratria aguda.
Como vantagens em relao ao volume assistido, poderamos citar:
melhor sincronia com o aparelho, com diminuio do trabalho muscular
respiratrio: esta caracterstica parece se dever presena de um fluxo
livre e elevado no incio da inspirao, atendendo s demandas do
paciente. Obviamente, quanto mais elevado for o nvel de presso de
suporte , assim como a "velocidade de ascenso da presso de suporte"
("pressure slope"), menores sero os nveis de trabalho respiratrio.
Deve se ter em mente que nveis mais altos de "pressure slope"
normalmente se associam a maiores valores de pico de fluxo. Assim
sendo, ventiladores com critrios de ciclagem tipo " 25% do pico de
fluxo"( Bear 1000) podem desligar a inspirao mais precocemente
quando se aumenta o "pressure slope". menor pico de presso
inspiratria para um mesmo volume corrente: apesar de ainda no se
ter demonstrado que esta caracterstica esteja associada a um menor
risco de barotrauma, h algumas justificativas tericas para que este
resultado seja esperado. Na experincia destes autores, esta
caracterstica pode ser muito til em obstrues brnquicas agudas,
tendo-se tido muito sucesso no manuseio de indivduos asmticos.
diminuio do tempo inspiratrio devido aos altos fluxos inspiratrios
alcanados: esta caracterstica pode ser muito til na presena de PEEP
intrnseco indesejvel, ou em indivduos com grandes repercusses
hemodinmicas causadas pela ventilao mecnica. A diminuio do tempo
inspiratrio, com conseqente diminuio da presso mdia alveolar, pode
trazer grandes benefcios nesta situao. Como desvantagens,
entretanto, poderamos citar a possibilidade de deteriorao das
trocas gasosas (possivelmente pela diminuio da presso mdia
alveolar), e a impossibilidade de garantia de um valor mnimo de
volume corrente ou freqncia respiratria em indivduos instveis( ver
tpico sobre a VAPSV, abaixo). Em indivduos com grandes chances de
colapso alveolar (SDRA, pneumonia, aspirao), torna-se quase
obrigatrio o uso associado de nveis adequados de PEEP durante a
presso de suporte, de forma a se contrabalanar os baixos nveis de
presso mdia associados a esta modalidade. Desmame: possivelmente um
dos usos mais difundidos no momento. J existem evidncias na
literatura indicando que a presso de suporte, quando bem utilizada,
pode abreviar o tempo de desmame, ou mesmo aumentar as suas chances
de xito, quando comparada ao SIMV ou ao tubo T. Esta vantagem
parece ser mais evidente em indivduos com DPOC e situaes adversas
da mecnica pulmonar. Indivduos mais sadios e com altas chances de
xito ao desmame parecem no ser influenciados significativamente
pela modalidade de desmame. A presso de suporte permite uma transio
muito mais gradual da ventilao assistida para a espontnea, quando
comparada ao SIMV ou ao tubo T. Esta caracterstica pode ser muito
til, por exemplo, no desmame de indivduos cardiopatas que no podem
suportar a sobrecarga hemodinmica associada ao tubo T ou SIMV (
principalmente quando se trabalha com freqncias mandatrias abaixo
de 8/min).
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Pode-se sustentar tambm que, do ponto de vista terico, desde que
bem utilizada, seu efeito sobre o condicionamento do diafragma seja
muito mais fisiolgico que aquele propiciado pelo tubo T ou SIMV,
melhorando a endurance diafragmtica de forma mais efetiva. A
regulagem da presso de suporte durante o desmame ser discutida no
captulo --. Diminuio da sobrecarga de trabalho respiratrio
associado ao tubo T, CPAP, ou SIMV: como se sabe, o trabalho
resistivo imposto pelas prteses ventilatrias pode ser muito alto,
freqentemente excessivo para o doente debilitado. Associado a isto,
sabe-se tambm que as vlvulas de demanda dos ventiladores costumam
solicitar muito do doente, principalmente durante os modos
espontneos (CPAP, IMV e SIMV ver tpico anterior sobre trabalho
respiratrio). Frente a isto, tem-se demonstrado que o emprego de
nveis baixos de presso suporte (de 2 a 10cmHO) pode contrabalanar
adequadamente esta sobrecarga, simulando a condio que o doente
enfrentaria enquanto extubado. Na opinio destes autores, portanto,
a utilizao de uma presso-suporte de pelo menos 5cmHO estaria sempre
indicada durante o uso do CPAP ou SIMV (associada, obviamente, ao
melhor nvel de sensibilidade possvel). VAPSV: VENTILAO COM PRESSO
DE SUPORTE E VOLUME GARANTIDO A utilizao da PSV em doentes graves e
instveis pode ser problemtica. Como se viu, o volume minuto e,
portanto, a ventilao alveolar neste modo de ventilao so conseqncias
de diversas variveis, entre elas o esforo muscular do doente e a
impedncia do sistema respiratrio. Assim, situaes de instabilidade
do drive respiratrio (pacientes com alterao do nvel de conscincia),
ou de alteraes sbitas na impedncia do sistema respiratrio (crises
de broncoespasmo ou isquemias cardacas recorrentes) ou mesmo
situaes em que um rgido controle da PaCO necessrio (hipertenso
intracraniana ou hipertenso pulmonar) so condies de uso limitado da
PSV. Por outro lado, apesar da ventilao volumtrica no modo
assistido/controlado ser capaz de garantir uma ventilao alveolar
mnima e contornar estas deficincias da presso suporte, sua utilizao
em indivduos com grandes esforos inspiratrios (hepatopatias,
acidose metablica, edema pulmonar, etc.) tambm problemtica. Uma vez
que o padro de fluxo inspiratrio imposto neste tipo de ventilao,
freqentemente se observa um fluxo inspiratrio aqum da demanda do
paciente (resultando num alto e intil gasto de energia por parte da
musculatura inspiratria, ou, mais raramente, excedendo a demanda do
doente (resultando, desnecessariamente, em altos picos de presso
inspiratria). Muitas vezes, estes desbalanos ocorrem dentro de um
mesmo ciclo respiratrio, observando-se um fluxo abaixo das
necessidades do paciente ao incio da inspirao, porm excedendo-as ao
final da inspirao. Em qualquer uma destas situaes, os prejuzos
hemodinmicos decorrentes desta assincronia entre paciente e
ventilador podem ser marcantes. Numa tentativa de se evitar estas
deficincias inerentes a cada um desses modos, recentemente se
desenvolveu uma tcnica de ventilao que combina a presso suporte e a
ventilao ciclada a volume num mesmo ciclo respiratrio chamada VAPSV
(de volume assured pressure support ventilation presente nos
ventiladores Inter-7a). Funcionando atravs de um sistema de
circuitos paralelos, ao mesmo tempo em que o paciente recebe uma
presso suporte com fluxo livre por uma das vias do circuito,
oferece-se um fluxo quadrado e fixo (garantindo a insuflao de um
volume corrente
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predeterminado) pela outra via. Portanto, ao mesmo tempo em que
se diminui a carga sobre os msculos respiratrios oferecendo-se um
fluxo inspiratrio que se adequa demanda do paciente a cada instante
pode-se estender as vantagens da PS a situaes clnicas instveis onde
a ventilao ciclada a volume proporciona a segurana de uma ventilao
alveolar mnima. Estudos preliminares em doentes com insuficincia
respiratria aguda demonstram que esta forma de ventilao capaz de
reduzir significativamente o trabalho respiratrio e o drive
neuromuscular, reduzir o PEEP intrnseco (pelo aumento do fluxo
inspiratrio e diminuio do tempo inspiratrio), e reduzir o pico de
presso traqueal quando comparada ventilao com volume assistido
(VVA) convencional. Estes resultados foram mais expressivos
justamente naqueles pacientes com maior demanda respiratria e maior
desconforto durante a VVA. Alguns ventiladores incorporaram a
presso suporte no modo SIMV, numa tentativa de se assegurar uma
ventilao alveolar mnima (intercalando ciclos assistido/controlados,
com volume corrente predeterminado, entre os ciclos espontneos com
presso de suporte). Apesar desta combinao ser til em algumas
situaes, a falta de homogeneidade entre os ciclos pode ser
responsvel por uma estimulao exagerada do centro respiratrio, com
um trabalho respiratrio excessivo (ver tpico sobre trabalho
respiratrio). A mesma crtica pode ser feita ao AMV (Bear-5) ou MMV
(Drager-Evita), tcnicas que garantem um volume minuto mnimo. Neste
sentido, a VAPSV seria uma maneira mais homognea e adequada de
garantir a ventilao alveolar, proporcionando um maior repouso
muscular. Numa situao intermediria, a VAPSV pode ainda ser
intercalada ao SIMV com presso de suporte. Durante os ciclos do
aparelho, um ciclo tipo VAPSV ativado, ao passo que durante os
ciclos espontneos, apenas a presso-suporte estaria atuante. Esta
tcnica garantiria uma homogeneidade maior entre os padres de fluxo
inspiratrio, proporcionando uma menor estimulao ventilatria e um
maior conforto ao paciente. Nem sempre a utilizao da PS requer uma
garantia de volume, principalmente durante o desmame de pacientes
estveis. Nestes casos, a garantia de volume proporcionada pela
VAPSV poderia submeter estes doentes a presses inspiratrias
desnecessrias. Por outro lado, sempre que se optar pela ventilao
volumtrica devido s condies instveis do paciente, a VAPSV seria
sempre uma opo mais adequada, permitindo um maior conforto ao
paciente, alm das vantagens j comentadas aqui. possvel que esta
forma de ventilao venha a substituir a ventilao volumtrica em quase
todas as suas indicaes. VENTILAO COM ESCAPE DE PRESSO NAS VIAS
AREAS: (AIRWAY PRESSURE RELEASE VENTILATION APRV) A ventilao
mecnica com presso positiva, mesmo nas suas formas de aplicao mais
refinadas, baseia-se na insuflao peridica dos pulmes, com
conseqente aumento da presso nas vias areas e da presso
intratorcica. Como se discutiu, este aumento intermitente da presso
intratorcica pode ser responsvel pela hiperinsuflao de unidades
pulmonares mais complacentes, ou com menores constantes de tempo,
determinando leses estruturais do parnquima pulmonar. Alm disso, o
aumento da presso intratorcica sempre pode ter importantes
repercusses sobre o sistema cardiovascular, principalmente naqueles
indivduos hipovolmicos. Com o intuito de se minimizar estas
conseqncias inerentes ao uso da ventilao com presso positiva, um
sistema aparentemente novo de ventilao artificial foi proposto nos
ltimos anos: a ventilao com escape de presso (APRV).
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Concebida como uma tcnica a ser utilizada na insuficincia
respiratria aguda desde que o paciente ainda consiga manter um bom
controle ventilatrio a APRV utiliza um sistema modificado de CPAP,
capaz de aumentar significativamente a ventilao alveolar. Ao invs
de se adicionar ciclos intermitentes de sobrepresso positiva (acima
dos nveis de CPAP, como quase todos os modos ventilatrios), a APRV
utiliza perodos curtos e intermitentes de escape de presso nas vias
areas do doente, permitindo um esvaziamento pulmonar cclico e
passivo, responsvel por uma eliminao satisfatria de boa quantidade
de CO. Assim, um nvel adequado de CPAP ajustado de maneira a
melhorar as trocas gasosas ou a mecnica pulmonar, intercalando-se
ento rpidos perodos de escape de presso ao nvel da presso
atmosfrica (ou, simplesmente, ao nvel de um CPAP um pouco abaixo do
original da a denominao BIPAP por alguns autores). Quando estes
curtos perodos de escape terminam, a presso nas vias areas
rapidamente retorna ao nvel original de CPAP, reinsuflando os
pulmes com gs renovado. Durante qualquer um destes perodos, o
paciente pode respirar espontnea e livremente atravs do circuito do
aparelho, que se mantm pressurizado atravs de um sistema de
realimentao de gases semelhana de um CPAP simples. Somam-se, assim,
duas maneiras de eliminar o CO: uma delas atravs do prprio volume
corrente espontneo do paciente, e outra pela eliminao peridica de
uma quantidade de gs rica em CO a cada perodo de escape.
Obviamente, o grau de assistncia ventilatria, ou, em outras
palavras, o volume corrente determinado pela APRV a cada escape
pressrico, vai depender da durao, nvel e freqncia do escape de
presso; dos nveis de CPAP utilizados; da complacncia do sistema
respiratrio; e ainda da resistncia ao fluxo areo do paciente e da
vlvula de escape. Como os autores que aqui escrevem gostariam de
salientar, esta nova tcnica de ventilao pode tambm ser compreendida
como uma aplicao diferente da PC-IRV. A fase inspiratria da PC-IRV
seria o nvel mais alto de CPAP original, enquanto a fase expiratria
da PC-IRV eqivaleria ao perodo de CPAP mais baixo ou de escape
atmosfrico (na PC-IRV tambm possvel se optar pela utilizao de um
nvel de CPAP/PEEP externo durante a expirao). Alguns aparelhos que
j permitem a utilizao da tcnica da APRV (Drager-Evita,
Intermed-Inter-3) utilizam os mesmos princpios para ambas as
tcnicas de ventilao. A diferena residiria simplesmente no fato de
se permitir ao doente respirar livremente durante ambas as fases do
ciclo respiratrio na APRV, o que no costuma ocorrer durante a
PC-IRV. Na realidade, o doente no costuma respirar espontaneamente
durante a PC-IRV simplesmente porque est sedado, ou porque a
assistncia ventilatria proporcionada pelo ventilador capaz de
abolir totalmente o estmulo ventilatrio espontneo do paciente.
Assim, poderamos dizer, na verdade, que a APRV seria uma aplicao
particular da PC-IRV, especificamente utilizada com baixos nveis de
presso inspiratria, e aplicada a doentes pouco graves e no sedados.
(Deve-se apenas lembrar que o aparelho Siemens 900-C, pioneiro na
tcnica da presso controlada, no permite o acoplamento da tcnica da
APRV, uma vez que sua fase expiratria no modo PCV no permite
ocorrncia de ciclos espontneos.) A aplicao de um nvel de CPAP
adequado para otimizao do volume pulmonar e melhoria das trocas
gasosas essencial para o bom funcionamento da APRV. A melhora da
mecnica pulmonar, propiciada por um nvel de CPAP capaz de melhorar
a complacncia pulmonar, pode permitir ao paciente continuar
ventilando espontaneamente, com o mnimo de trabalho muscular
respiratrio. Por outro lado, o
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tempo do escape de presso tambm deve ser criteriosamente
escolhido, uma vez que este tempo tem que ser suficientemente longo
para permitir uma ventilao adequada, mas ao mesmo tempo
suficientemente curto de tal forma a manter o efeito do CPAP e
impedir o colapso alveolar quando este estiver iminente. Um tempo
de um segundo e meio vem sendo utilizado com sucesso em alguns
trabalhos clnicos, mas possivelmente esta varivel deva ser
individualizada para cada paciente. A APRV ainda uma tcnica
experimental com investigaes clnicas em andamento. Sua principal
vantagem em relao tcnica do volume assistido/controlado seria a
possibilidade de utilizao de um menor pico de presso em vias areas
( semelhana da PSV e da PC), mas sobretudo uma menor presso mdia em
vias areas consequentemente com menores prejuzos hemodinmicos
principalmente naqueles indivduos com insuficincia respiratria leve
e capazes de manter alguma ventilao espontnea. Alguns estudos tm
demonstrado, entretanto, que para a manuteno de nveis adequados de
oxigenao e ventilao nos pulmes portadores de insuficincia
respiratria grave, nveis elevados de CPAP e grandes presses
intratorcicas tm que ser utilizados durante a APRV, minimizando ou
abolindo a principal vantagem deste mtodo que seria justamente a
possibilidade de uma menor presso mdia em vias areas, com reduzidos
prejuzos hemodinmicos. Na verdade, a APRV estaria funcionando
nestes casos muito mais como uma PC-IRV do que como um simples CPAP
varivel, ilustrando um princpio fundamental durante a ventilao
mecnica: independentemente do modo de ventilao que se utilize, uma
presso mnima dentro dos alvolos sempre necessria para se obter a
abertura alveolar durante a inspirao, ou pelo menos para se impedir
o seu colapso durante a expirao. Um modo de ventilao que no permita
se alcanar a presso crtica de abertura, ou pelo menos a manuteno da
presso crtica de colabamento alveolar, est muito provavelmente
fadado ao insucesso (ver tpico anterior sobre PEEP/CPAP).
Resultados preliminares de um estudo multicntrico do uso da APRV
(comparativamente ao modo volume assistido/controlado), em
pacientes portadores de insuficincia respiratria moderada a grave,
mostraram que a APRV capaz de manter a oxigenao e a ventilao
alveolar, sem comprometimento hemodinmico, com a utilizao de 50% do
pico de presso alcanado no modo volume assistido/controlado. A
presso mdia de vias areas foi a mesma em 63% dos pacientes. Nos 37%
restantes, a acidemia respiratria no pode ser corrigida com a APRV.
Assim, o que se pode concluir at o momento que, semelhana da tcnica
da presso controlada e da presso suporte, a principal vantagem
deste mtodo seria a diminuio do pico de presso inspiratria. A
diminuio da presso mdia de vias areas (e, portanto, o menor prejuzo
hemodinmico) s seria possvel em casos leves em que, muito
possivelmente, a ventilao convencional faria uso de presses
desnecessariamente altas. importante ainda lembrar que o seu uso em
pacientes portadores de insuficincia respiratria grave poderia ser
muitas vezes contra-indicado por um outro motivo: estes pacientes
normalmente necessitam do repouso da musculatura respiratria para
diminuir o consumo de oxignio dos msculos respiratrios, poupando a
oferta de oxignio para regies mais nobres do organismo. Qualquer
modo de ventilao que, como a APRV, faa uso de ciclos espontneos,
poderia ser prejudicial nesta situao. O papel da APRV na prtica
clnica ainda est em aberto. O seu uso especfico em pacientes
portadores de insuficincia respiratria leve com controle
ventilatrio mantido, o seu uso no desmame, ou ainda a sua utilizao
atravs de mscara de CPAP
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(BIPAP) em pacientes no entubados (por exemplo, DPOC agudizados)
so alternativas que parecem muito promissoras. VENTILAO COM PRESSO
CONTROLADA E RELAO TEMPO INSPIRATRIO/ TEMPO EXPIRATRIO INVERTIDA
(PC-IRV) Com o intuito de se melhorar a oxigenao arterial na
insuficincia respiratria refratria s abordagens ventilatrias
convencionais, foi introduzido em 1986 o uso clnico da ventilao com
presso controlada e relao I/E invertida (PC-IRV). Esta modalidade
ventilatria se caracteriza pela manuteno de uma presso constante e
predeterminada durante toda a fase inspiratria, a qual, por sua
vez, finalizada por um critrio de tempo, independentemente do
volume corrente ou fluxo inspiratrio alcanados. Fazendo uso de uma
pausa inspiratria dinmica, esta tcnica ventilatria permite a
explorao do uso de longos tempos inspiratrios durante a ventilao
mecnica (um recurso pouco explorado pelos demais modos ventilatrios
em funo dos riscos de hiperinsuflao pulmonar), propiciando assim
uma estabilizao e reabertura de unidades alveolares dificilmente
recrutveis pelas demais tcnicas ventilatrias. A insuflao pulmonar
prolongada proporcionada pela PC-IRV parece ter dois grandes
efeitos sobre as trocas gasosas. Em primeiro lugar, o recrutamento
e estabilizao de diversas unidades alveolares parece diminuir
consideravelmente o shunt pulmonar, permitindo a passagem
preferencial do sangue capilar pulmonar por unidades de alta
relaoV/Q. Neste sentido, a manuteno de elevados valores de
auto-PEEP gerados pela utilizao intencional de um tempo expiratrio
reduzido parece ser um requisito essencial desta tcnica, evitando
de forma eficiente o colapso alveolar expiratrio (ver tpico
anterior sobre auto-PEEP e PEEP/CPAP). Por outro lado, a manuteno
de uma presso inspiratria constante durante um longo perodo de
tempo parece tambm permitir uma ventilao mais eficiente de unidades
alveolares com grandes constantes de tempo, melhorando a ventilao
colateral e a troca do CO2 para um mesmo volume corrente. A inverso
da relao I/E na presso controlada comumente operada atravs de duas
manobras: a) aumento do tempo inspiratrio (aumento da pausa
inspiratria dinmica) ou b) aumento da freqncia respiratria. A
maioria das sries clnicas at o momento tem utilizado valores da
relao I/E entre 2:1 e 4:1, chamando-se a ateno para o fato de que,
quanto maior a inverso da relao I/E, teoricamente maior ser a
oxigenao arterial (pelo aumento da presso capilar pulmonar), mas
tambm maiores sero as chances de barotrauma e de prejuzos
hemodinmicos. Como j comentado, a presso controlada faz uso de um
fluxo inspiratrio livre, o que significa que ele , na verdade,
apenas uma conseqncia do diferencial de presso entre a presso
ajustada no ventilador e a presso alveolar. Assim, mesmo na presena
de tempos expiratrios curtos e altos valores de auto-PEEP, este
modo de ventilao tem se mostrado relativamente seguro, uma vez que
h poucos riscos de hiperdistenso pulmonar ou de excessivas presses
inspiratrias. Vale a pena lembrar que a utilizao da tcnica de
volume controlado nestas mesmas condies poderia ser extremamente
danosa, considerando-se que a insuflao forada de um VT prefixado
sobre um pulmo j com elevados valores de PEEP intrnseco poderia
causar uma perigosa hiperdistenso alveolar. Habitualmente, o padro
de fluxo inspiratrio na presso controlada uma funo com decaimento
exponencial. Assim, de acordo com o que se discutiu anteriormente
(tpico sobre ciclo respiratrio e fase inspiratria), esta
caracterstica costuma propiciar menores picos de presso inspiratria
quando comparada ao padro
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de fluxo quadrado no volume controlado (desde que se utilize
valores comparveis de VT). Apesar de ainda no se ter bem claro o
significado real desta diminuio do pico de presso inspiratria na
prtica clnica, podemos antever algumas vantagens tericas (ver a
seguir). Duas sries clnicas utilizando ventilao com PC-IRV em
pacientes com insuficincia respiratria grave foram publicadas
recentemente. Estes pacientes apresentavam dificuldades
ventilatrias importantes no modo volume controlado, sendo que a
PC-IRV possibilitou uma reduo significativa do pico de presso
inspiratria, do PEEP e do volume minuto, com manuteno de uma mesma
ventilao alveolar. Ocorreu tambm um aumento da presso mdia das vias
areas, com conseqente melhora da oxigenao arterial, possibilitando
a reduo da FIO em muitos doentes. No houveram alteraes hemodinmicas
considerveis. Os riscos de barotrauma no foram minimizados, mas, na
opinio dos autores que aqui escrevem, estes trabalhos no fizeram um
uso pleno das potencialidades desta tcnica. Em muitos casos, apesar
da queda da PaCO, no houve nenhuma tentativa de se diminuir a
presso inspiratria e, portanto, o volume corrente, uma manobra que
poderia ter diminudo as chances de barotrauma em muitos casos.
Efeitos precoces e tardios (duas, 12 e 48 horas) da PC-IRV (com
relao I/E = 2:1) sobre a mecnica respiratria e sobre a hemodinmica
de seis pacientes portadores de SARA graves foram avaliados em
nosso servio e comparados aos dados obtidos na ventilao mecnica
convencional. Verificou-se uma diminuio significativa do pico de
presso das vias areas e uma melhora da oxigenao arterial. Houve
manuteno da ventilao alveolar e no houve alteraes hemodinmicas
considerveis no decorrer das 48 horas de uso da PC-IRV, apesar dos
grandes aumentos da presso capilar pulmonar. Resumindo-se todas as
evidncias coletadas at o momento, poderamos concluir que a PC-IRV
apresenta pelo menos trs principais vantagens sobre a ventilao com
volume controlado: menor pico de presso inspiratria para um mesmo
volume corrente (devido ao padro de fluxo inspiratrio decrescente);
menor volume corrente para uma mesma PCO (devido melhor ventilao de
unidades com altas constantes de tempo; e melhora dos nveis de
oxigenao arterial em algumas situaes clnicas, permitindo a reduo da
FIO utilizada. Considerando-se os mecanismos de leso pulmonar
propostos e discutidos aqui (ver tpico sobre uma abordagem mais
atual da ventilao mecnica), estas trs vantagens parecem se adequar
muito bem aos requisitos de uma ventilao mecnica pouco lesiva ao
parnquima pulmonar. Possibilitando menores valores de VT e de pico
de presso inspiratria para uma mesma ventilao alveolar (e para uma
igual ou melhor oxigenao arterial), este mtodo de ventilao
seguramente apresenta importantes vantagens tericas sobre a
ventilao no modo volume controlado. No momento, estudos controlados
e prospectivos esto sendo realizados para a avaliao do real impacto
deste tipo de ventilao sobre o prognstico dos pacientes com SARA.
Ao que tudo indica, a PC-IRV dever ser o modo ventilatrio de
escolha nos pacientes portadores de SARA num futuro prximo. Vale a
pena ainda observar que a presso controlada pode ser utilizada como
um mtodo ventilatrio prprio, sem necessariamente estar associada
inverso da relao
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I/E. Temos observado que a utilizao de presso controlada com
relao I/E = 1:1, ou menos (1:1,5), pode j trazer algumas vantagens
considerveis em relao tcnica do volume controlado, em diversas
patologias pulmonares. Curva Presso - Volume As alas de
presso-volume (P-V) sempre foram muito estudadas no campo da
fisiologia pulmonar. At a pouco tempo atrs, sua importncia
restringia-se ao estudo das propriedades mecnicas do sistema
respiratrio: a representao grfica das relaes entre volume e presso
era utilizada como espelho das caractersticas fsicas do tecido
pulmonar. Elastncia, resistncia, viscosidade, limites elsticos,
histerese, foras de recolhimento causadas por tenso superficial, e
propriedades dos surfactantes naturais e artificiais foram fenmenos
estudados a partir das alas P-V. Mas este interesse fisiolgico
primordial foi expandido. Alm de sua aplicao em estudos clnicos de
funo pulmonar, a obteno da curva P-V passou a ser de interesse
dirio para o intensivista. Esta mudana de perspectiva, ocorrida nos
ltimos 5 anos, deveu-se aos recentes conhecimentos adquiridos na
rea da micro-mecnica pulmonar e ao estudo das leses induzidas pela
ventilao artificial. Algumas poucas descobertas foram suficientes
para a mudana de paradigma. A demonstrao de enormes presses
negativas no interstcio pulmonar com seus mecanismos de amplificao
foi uma delas. Estas presses negativas - criadas e amplificadas
durante a distenso do parnquima pulmonar - seriam responsveis por
grandes presses transmurais nos capilares pulmonares
(correspondendo diferena entre a presso capilar pulmonar e a presso
do interstcio ao redor deste vaso), justificando vrios efeitos
deletrios associados ventilao mecnica. West e colaboradores, por
exemplo, demonstraram que a membrana basal e o endotlio dos
capilares pulmonares podem sofrer enormes tenses radiais e ruturas
quando o pulmo submetido a grandes variaes volumtricas,
especialmente na presena de elevadas tenses superficiais
(deficincia de surfactante) . Presses inspiratrias acima de 30
cmH2O ao nvel das vias areas, apesar de freqentes na prtica clnica,
seriam mais do que suficientes para desencadear tais eventos. Num
desenvolvimento paralelo, demonstrou-se que uma importante disfuno
do sistema surfactante pode ser desencadeada por hiperventilao e
hiperdistenso pulmonar mantidas durante alguns minutos. O
decorrente aumento das tenses superficiais potencializaria a criao
de presses negativas no interstcio pulmonar, gerando um verdadeiro
crculo vicioso: aumento da tenso superficial maior trao radial
sobre os capilares pulmonares aumento da presso transmural
extravasamento de plasma para o interstcio e alvolo maior inativao
do surfactante por protenas plasmticas novo aumento da tenso
superficial.Numa avalanche de estudos experimentais nos anos
seguintes, ficou claro que a ventilao mecnica nos modos
tradicionais deveria ser reanalizada. Presses inspiratrias
comumente empregadas na prtica clnica pareciam produzir efeitos
nefastos em ratos, coelhos, ces, porcos e ovelhas, com evidente
leso e desorganizao do interstcio pulmonar. Quadros indistinguveis
de uma SDRA (sndrome do desconforto respiratrio agudo) podiam ser
recriados aps apenas 20 minutos de ventilao mecnica sob condies
adversas. Nossa crena no suporte oferecido pela ventilao mecnica
passou a sofrer um forte abalo: a garantia de um volume corrente a
qualquer custo, assegurada pelos modernos ventiladores, passou a
dar lugar a uma preocupao crescente com a hiperdisteno do parnquima
pulmonar.
Numa reao esperada, tentativas de se monitorizar a hiperdisteno
pulmonar atravs do estudo da mecnica respiratria beira do leito
passaram a receber crescente ateno.
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Por outro lado, uma srie de experimentos passou a demonstrar que
as preocupaes no deveriam se concentrar apenas nos efeitos da
hiperdistenso pulmonar. A presena de colapso alveolar, quer seja
cclico (apenas ao final de expirao) quer seja durante todo o ciclo
respiratrio, progressivamente passou a ser encarada como um
potencializador de leses durante a ventilao mecnica. Mead e
colaboradores, por exemplo, demonstraram que a interface entre
zonas atelectticas e aeradas poderia sofrer grandes riscos de
stress e fratura capilar durante tentativas de expanso do
parnquima, devido a razes puramente geomtricas. Durante uma
insuflao usual com 30 cmH2O, os septos pulmonares nesta zona de
interface poderiam ser submetidos a presses equivalentes a uma
insuflao plena com 140 cmH2O! Mais ainda, estudos na rea peditrica
e com modelos de deficincia de surfactante demonstraram que
colapsos cclicos, mesmo que restritos s zonas dos bronquolos
terminais, poderiam tambm gerar grandes desarranjos. De acordo com
recentes evidncias, quando paredes opostas de um bronquolo terminal
se aproximam e colam sob efeito da alta tenso superficial do lquido
em seu interior, sua reabertura torna-se sempre traumtica. Altas
presses em vias areas sero necessrias para vencer e deslocar
novamente a interface ar/lquido em direo s entradas dos alvolos.
Assim, ao incio de qualquer inspirao com presso positiva, uma onda
de presso em vias areas dever se deslocar ao longo das vias areas e
ser sbita e integralmente absorvida pelo bronquolo terminal, logo
acima do menisco ar/lquido Em condies normais, este bronquolo seria
apenas um conduto de ar, permitindo a livre passagem da onda de
presso a ser absorvida pelos alvolos. Mas na presena de colapso,
como esta regio do bronquolo terminal no costuma ter cartilagem de
suporte, sua parede freqentemente sofre alguma dilatao, causando
tenso entre as diversas camadas que compem sua parede. Quanto maior
a tenso superficial na interface ar/lquido, maior a presso
necessria para deslocar o menisco, e maior o stress sofrido pelo
bronquolo logo acima. Diferentes elasticidades das diversas camadas
da parede bronquiolar produziriam expanses desiguais e foras de
cisalhamento entre as diferentes estruturas. Finalmente, a membrana
basal do epitlio bronquiolar poderia se destacar do tecido
conjuntivo subjacente, com exposio da matriz extracelular e
transudao do lquido extracelular para a luz brnquica. Formaes de
membrana hialina poderiam se seguir, causando maior inativao do
surfactante e maior tenso superficial no lquido presente. Tudo
indica que a reiterao deste processo durante horas ou dias poderia
levar formao de proeminentes tecidos de granulao dentro da luz
brnquica com air-trapping, dilataes csticas dos bronquolos
terminais, e um progressivo processo de simplificao alveolar
(formao de grandes espaos e formaes csticas que perdem a capacidade
de realizar trocas gasosas). Num desenvolvimento paralelo e
consistente, estudos concomitantes demonstraram que a preveno do
colapso alveolar e bronquiolar - prevenindo a criao das perigosas
interfaces entre regies aeradas/atelectsicas, evitando o
colabamento das paredes bronquilares - poderia atenuar o
desenvolvimento de todos estes processos em modelos experimentais e
mesmo em estudos clnicos . Tornava-se claro que a ventilao mecnica
doravante deveria respeitar um importante compromisso: presses no
muito altas durante a inspirao (evitando hiperdistenso) e presses
no muito baixas durante a expirao (evitando o colapso). Mais uma
vez, o estudo da mecnica pulmonar parecia fornecer alguns elementos
para otimizar este compromisso. A exploso de interesse pelas curvas
P-V aconteceu assim que se percebeu a possibilidade de se
estabelecer alguma correlao entre as variveis extradas de seu
traado grfico com os riscos de injria pulmonar.
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Mais especificamente, a partir de uma anlise matemtica da curva
P-V, parecia ser possvel se identificar as mnimas presses
expiratrias necessrias para se prevenir o colapso alveolar, assim
como a mximas presses a serem alcanadas ao final da inspirao, sem
incorrer em grandes riscos de hiperdistenso pulmonar. De certa
forma, a curva P-V identificaria uma janela de presses, uma margem
de manobra a ser utilizada durante a ventilao mecnica,
procurando-se manter as presses alveolares dentro destes limites
durante todo o ciclo respiratrio.
TEORIA DA CURVA P-V:Em termos gerais, a curva P-V sempre
construda atravs da insuflao pulmonar com um volume de ar
predeterminado, medindo-se logo aps a presso gerada no sistema -
que ser uma funo da complacncia do sistema respiratrio. Em algumas
tcnicas variantes, administra-se uma presso constante em vias
areas, e mede-se o volume absorvido pelo sistema. Uma medida de
presso com seu volume correspondente representa um ponto singular
no grfico P-V. Este ponto permite o clculo da complacncia do
sistema respiratrio para o volume em), mas no fornece uma idia
completa da curva. Vrias medidas tomadas a diferentes presses e
volumes criam um trajeto no grfico, constituindo a curva
propriamente dita. Por exemplo, ao utilizar um ventilador no modo
volume controlado, poderia administrar, em respiraes sucessivas,
volumes correntes ao redor de 200, 400, 600 e 800 mL. A cada passo,
poderia fazer uma pausa inspiratria, segurando o volume
administrado por 1-2 segundos, e medindo a presso de plat a cada
passo, assim como o volume efetivamente insuflado (descontando-se o
volume compressvel do circuito). Quatro pontos poderiam ser
plotados no grfico, onde o eixo X indicaria as presses de plat
medidas a cada passo, e o eixo Y indicando o volume insuflado.
Ligando-se estes quatro pontos no grfico, uma rude curva P-V
poderia ser obtida. As medidas de presso so sempre tomadas ao nvel
de vias areas, representando uma mdia do comportamento dos 300
milhes de unidades alveolares em paralelo, em conjunto com o
comportamento da caixa torcica. Em algumas situaes, pode-se separar
o comportamento mdio alveolar (a retrao elstica pura do parnquima)
do comportamento mdio da caixa torcica (dependente da rigidez da
caixa torcica e abdmen) atravs das medidas de presso pleural ou seu
equivalente - a presso esofgica. Presumidamente, a presso esofgica
deveria representar uma mdia das presses pleurais por sobre toda a
superfcie pulmonar. Na prtica, porm vrias condies atrapalham esta
perfeita correspondncia: o colapso alveolar em zonas preferencias
prximas ao esfago, a paralisia artificialmente induzida com
relaxamento total do diafragma e compresso do parnquima basal sob o
peso das vsceras, e ainda a prpria posio supina favorecendo um
certo descano do corao, apoiando seu peso sobre as estruturas
mediastinais e esfago. Apesar destas limitaes, continua-se
utilizando as presses esofgicas como uma estimativa razovel da
presso pleural. Em pacientes obesos, ou pacientes politraumatizados
com distenso abdominal, a separao dos componentes torcico/pulmonar
pode ser de vital importncia para uma adequada interpretao da curva
P-V. Por exemplo, uma caixa torcica mais rgida pode fazer com que o
segundo ponto de inflexo da curva P-V (correspondendo a uma
estimativa rude do incio da
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hiperdistenso pulmonar - ver abaixo) se desloque para presses
muito altas, presses muitas vezes no exploradas durante a construo
da curva P-V. H muito tempo se sabe que as curvas P-V inspiratrias
so diferentes das expiratrias. Isto se deve a um propriedade
fundamental do tecido pulmonar chamada histerese. Uma grande
confuso cerca este assunto, sendo necessrio compreender a diferena
precisa entre os ramos inspiratrio e expiratrio.
SIGNIFICADO DAS DIFERENTES FASES DA CURVA P-VA)
RAMO INSPIRATRIO:
De acordo com nosso ponto de vista, 4 fases poderiam ser
visualizadas em um ramo P-V inspiratrio, dependendo das
circunstncias. Estas 4 fases representariam fenmenos e conceitos
tericos muito distintos. Comeando a partir da origem, os primeiros
pontos obtidos em uma curva P-V costumam desenhar uma linha de
tangente muito pequena, representando uma situao de baixa
complacncia no sistema. Relativamente, altas presses so necessrias
para se deslocar um pequeno volume em direo aos alvolos. Ao que
tudo indica, esta baixa complacncia do sistema o espelho de uma
situao onde uma pequena porcentagem dos alvolos e vias areas est
patente, compondo o que se chamaria de baby-lung. Muitas unidades
estariam colapsadas, condensadas ou cheias de lquido, desviando
todo o volume insuflado em direo a uma minoria de unidades
previamente abertas, provavelmente localizadas nos planos mais
superiores do tecido pulmonar. Na presena de abundante edema em
vias areas, esta complacncia inicial (a tangente da curva) pode ser
praticamente zero, uma vez que o baby-lung se resume ao volume
compressvel nas vias areas. Uma transio abrupta marca a passagem
para a segunda fase da curva, onde sua tangente aumenta
subitamente. Este ponto ou zona de transio marca o momento em que
um grande nmero de unidades so recrutadas, passando a participar da
distribuio do ar inspirado. A primeira mudana de inclinao
corresponderia presso crtica de abertura de vias areas,
provavelmente localizadas em zonas no dependentes. Quanto maior a
quantidade de unidades recrutadas simultaneamente, maior a mudana
de inclinao da curva. Como representado na figura 10, a forma desta
zona de transio depender da distribuio das presses crticas de
abertura. Leses homogneas do parnquima pulmonar (por exemplo,
modelos de lavagem pulmonar com salina, afogamentos e sndrome da
membrana hialina em sua fase precoce) costumam apresentar uma
distribuio muito estreita de presses de abertura, produzindo uma
zona de transio bem definida. Por outro lado, leses heterogneas do
parnquima pulmonar costumam produzir uma zona de transio muito
suave, quase irreconhecvel. Esta zona de transio tem sido cunhada
de ponto de inflexo ( PFLEX ) inferior da curva inspiratria. Uma
certa confuso foi criada com a escolha deste termo, uma vez que, do
ponto de vista matemtico, esta zona de transio corresponde ao ponto
de mxima curvatura ou mxima concavidade. - e no ao ponto de inflexo
definido matematicamente (que corresponderia ao ponto onde a
concavidade da curva muda, passando de uma concavidade em relao ao
eixo Y para uma convexidade, ou tambm o ponto onde a segunda
derivada da presso contra o volume tem valor zero ). Em trabalhos
mais antigos, a definio matemtica ainda pode ser encontrada,
possuindo significado distinto.
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Aps esta transio ou PFLEX, uma fase de mxima inclinao pode ser
observada na curva, compondo um segmento relativamente linear.
Apesar desta aparncia linear, esta regio usualmente corresponde a
uma avalanche de recrutamentos de diferentes unidades,
representando, na verdade, infinitsimos pulos em direo a volumes
maiores, cada vez que uma nova unidade recrutada. Num exemplo
extremo, se todas as unidades fossem recrutadas mesma presso, a
tangente deste seguimento seria infinita (uma reta perpendicular ao
eixo X). Desta forma, a linearidade deste segmento pode ser
enganosa, sugerindo uma falsa homogeneidade. Ela representa, na
verdade, uma composio de expanso elstica das unidades j recrutadas,
juntamente com a sbita e progressiva incluso de novas unidades
alveolares com diferentes presses crticas de abertura, cada uma
acrescentando capacitncia ao sistema. Provavelmente, as ltimas
unidades a serem recrutadas sero aquelas correspondentes s regies
de planos mais inferiores do parnquima, compondo o traado final
deste segmento. Uma terceira fase passaria ento a ser visualizada,
compondo uma zona de presses onde todas as unidades recrutveis
estariam j alinhadas e patentes, acomodando o volume insuflado. A
tangente da curva neste momento passaria a representar a pura
expanso elstica de todas as unidades alveolares em paralelo,
espelhando a complacncia propriamente dita do sistema. A tangente
da curva neste momento maior que no segmento I (porque agora a
complacncia do sistema maior, devido ao maior nmero de unidades
elsticas em paralelo), mas menor que no segmento II. Deve-se
lembrar que a grande inclinao do segmento II enganosa e se deve, na
verdade, ao macio recrutamento de novas unidades, com pequenos
saltos em direo a volumes maiores para uma mesma presso.
Finalmente, uma quarta fase se segue, onde a tangente da curva
volta a diminuir, representando os limites elsticos do tecido
pulmonar. A partir deste momento, as fibras formando o esqueleto
colgeno no tecido pulmonar passam a sofrer estiramento substancial,
causando uma maior rigidez no sistema. Provavelmente, os riscos de
rupturas estruturais aumentam significativamente a partir deste
ponto. Alguns autores chamam esta transio da fase III para a fase
IV de ponto de deflexo ou ponto de inflexo superior da curva P-V
inspiratria. Como no caso de PFLEX, sua definio no precisa do ponto
de vista matemtico. Em alguns estudos, os autores parecem ter
utilizado o ponto de mxima convexidade em relao ao eixo Y como sua
definio grfica. As vezes todas as quatro fases podem ser
visualizadas em um paciente com SDRA. Isto porque as presses
crticas de abertura possuam uma distribuio bastante homognea ou
estreita (paciente era vtima de afogamento em gua doce). Na maioria
dos casos, porm, apenas 2 ou 3 fases costumam ser identificadas
beira do leito, uma vez que h uma verdadeira superposio de etapas.
Esta superposio basicamente decorre de uma distribuio muito
heterognea (ou alargada) das presses crticas de abertura,
produzindo diferentes tipos de curvas. Em alguns casos, o
recrutamento de novas unidades acontece de forma macia at presses
muito altas, superpondo as fases II, III e IV. Nesta condio, a
hiperdistenso de algumas unidades ocorrer simultaneamente ao
recrutamento de novas unidades, e o momento de incio da fase IV
poder ser atenuado ou apagado. Uma falsa impresso de que este pulmo
no rompe seus limites elsticos - gerando uma perigosa segurana no
manejo das presses inspiratrias - poderia ocorrer. Em outras
situaes, a zona de PFLEX pode ser de tal forma suavizada por uma
mistura de fases I, II e III, que seu reconhecimento se torna
bastante problemtico.
20
B) RAMO EXPIRATRIO:Quatro segmentos poderiam tambm ser
teoricamente visualizados neste ramo, dependendo das circunstncias.
Partindo das presses mximas alcanadas no ramo inspiratrio, um
primeiro segmento de tangente pequena pode ser identificado,
correspondendo ao alvio da hiperdistenso a que os elementos
estruturais estavam submetidos. As presses caem vertiginosamente
para pequenas alquotas de volume expirado. Prosseguindo na deflao
pulmonar, uma retrao elstica de vrias unidades alveolares patentes
e alinhadas em paralelo ocorre (em contrapartida ao segmento 3 do
ramo inspiratrio), produzindo um segmento relativamente linear na
curva. O final desta fase marcado por uma sbita inflexo da curva,
com uma acentuada concavidade em direo ao eixo X, representando o
incio do desabamento de algumas unidades mais instveis. A sbita
perda de volume de algumas unidades, para pequenas variaes
pressricas, ocorre assim que as presses em vias areas caem a nveis
abaixo da presso crtica de fechamento de vrias unidades.
Finalmente, um quarto segmento pode ser identificado, marcado por
uma nova inflexo para esquerda, agora com concavidade voltada ao
eixo Y. Esta nova inflexo marca o colapso macio de vias areas que -
em contrapartida ao colapso alveolar - tende a preservar o volume
pulmonar mesmo que presses negativas sejam produzidas em vias
areas. Esta fase IV expiratria caracteriza a ocorrncia de um
verdadeiro air-trapping1. Como no ramo inspiratrio, apenas 2 ou 3
fases distintas podem ser reconhecidas na maioria dos pacientes em
terapia intensiva, sendo muito difcil a identificao das inflexes ou
transies. Chamamos a ateno para o fato de alguns autores utilizarem
a transio entre os segmentos III e IV do ramo expiratrio como um
indicativo das presses crticas de fechamento das diversas unidades
alveolares. Segundo nosso ponto de vista, esta conceitualizao
errnea, uma vez que esta transio marcaria o colapso de vias areas,
ocorrendo muito depois (ou seja, a presses menores) do incio do
colapso das unidades alveolares mais instveis (o incio do colapso
alveolar marcaria a transio entre as fases II e III - ocorrendo
mais acima no trajeto expiratrio).
UTILIZANDO AS INFORMAES EXTRADAS DA CURVA PVComo se comentou
acima, nosso objetivo ltimo ao construir uma curva P-V em terapia
intensiva a identificao de uma janela segura de presses a serem
utilizadas durante a ventilao mecnica. Em poucas palavras, queremos
indentificar nveis mnimos de PEEP - suficientes para prevenir o
colapso de unidades instveis durante a expirao - e nveis mximos de
plat de presso inspiratria - necessrios para se evitar excessivo
estiramento dos septos pulmonares.
1
Como demonstrado em vrios estudos, esta fase usualmente
corresponde fase IV da prova de lavagem (washout) de nitrognio em
respirao nica. A transio entre as fases III e IV corresponderia ao
volume de fechamento.
21
Aqui entra um conceito inovador que gostaramos de transmitir.
Como a PEEP mnima deve definir uma presso mnima necessria para se
manter um recrutamento alveolar previamente obtido, sua determinao
deveria se basear no ramo expiratrio da curva P-V, quando algum
recrutamento j foi obtido. Por que ento comumente utilizamos a
curva inspiratria para se determinar a PEEP ideal? A explicao
simples mas no bvia: porque a localizao de PFLEX empiricamente
corresponde transio entre as fases II e III do ramo expiratrio. Em
outras palavras, as presses crticas de abertura das primeiras
unidades alveolares a serem recrutadas (as mais estveis)
grosseiramente correspondem s presses crticas de colabamento das
unidades mais instveis (as primeiras a se fecharem na deflao
pulmonar). O ramo inspiratrio da curva P-V possui tambm um grande
vantagem em relao ao ramo expiratrio: seu traado muito menos
sujeito a mudanas da histria pulmonar prvia, sendo de mais fcil
reproduo. Alm disto, para se determinar precisamente a transio
entre as fases II e III (do ramo expiratrio), seria necessrio a
obteno do envelope mximo da curva, o que nem sempre vivel beira do
leito. Desta forma, a determinao de PFLEX deve ser utilizada como
uma estimativa das presses crticas de colabamento das unidades mais
instveis. Portanto, os nveis de PEEP deveriam ser ajustados com
base neste valor. Em alguns modelos experimentais com lavagem
pulmonar (depleo de surfactante) esta estimativa pode estar
claramente hiperestimada, resultando em nveis de PEEP acima do
necessrio. Todavia, temos observado que na maioria dos pacientes
com SDRA, a correspondncia bem razovel, resultando numa boa
aproximao do PEEP ideal a ser utilizado para cada paciente em
questo. Garantindo uma boa manuteno do recrutamento alveolar
previamente obtido, a determinao da PEEP pelo PFLEX costuma
resultar nos mnimos valores possveis de espao morto fisiolgico e
valores de shunt pulmonar comumente abaixo de 20%. Muitas vezes,
pode ser necessrio se aguardar 6 a 12 horas para se observar seus
efeitos sobre a oxigenao arterial, uma vez que o recrutamento de
algumas novas unidades pode requerer horas para se efetivar - e
dependendo das presses inspiratrias utilizadas. A funo da PEEP
neste caso seria apenas a de manter o recrutamento obtido durante a
inspirao e, portanto, ela no poderia garantir uma boa oxigenao
arterial de imediato. importante frisar que, apesar de comumente
resultar numa tima troca gasosa, o ajuste da PEEP pelo PFLEX no tem
por fim este objetivo. Sua funo primordial seria a proteo e
manuteno da integridade do tecido pulmonar. Muitos autores tem
utilizado a curva P-V para se estabelecer um limite seguro de
presses inspiratrias (presses de plat), localizando-se, para tanto,
a transio entre as fases III e IV do ramo inspiratrio. Em nosso
modo de entender, esta tentativa seria vlida do ponto de vista
terico mas esbarra em dificuldades prticas intransponveis. Como se
viu acima, a disperso das presses crticas de abertura pode
obscurecer este ponto de inflexo superior, produzindo resultados
enganosos e uma superestimao de seu valor. Por outro lado, o fim de
um recrutamento alveolar macio e obtido a presses crticas muito
prximas umas das outras poderia produzir um ponto de inflexo
superior subestimado. Nossa sugesto a este respeito, at novas
informaes surgirem na literatura, a utilizao de uma regra prtica
muito simples. Como norma geral, um limite seguro de presses de
plat inspiratrio ficaria ao redor de 40 cmH2O. Pacientes jovens e
magros deveriam ter este limite rebaixado para 35 cmH2O. Por outro
lado, pacientes obesos, ou com disteno abdominal, ou ainda com
presena de derrame pleural ou ascite importante deveriam ter este
limite ampliado para 45 cmH2O. A lgica desta regra a
22
considerao de que a presso transpulmonar a varivel mais
importante na determinao dos riscos de ruptura dos septos
pulmonares.
QUAL MTODO SEVE SER EMPREGADO BEIRA DO LEITO?Basicamente, 4
mtodos tem sido utilizados na realizao de curvas P-V beira do
leito: a) volumes aleatrios; b) super-seringa; c) fluxo contnuo e
d) PEEPs progressivos. Cada um destes mtodos tem suas vantagens e
desvantagens, devendo-se escolher o mtodo mais apropriado para cada
UTI. Deve-se lembrar que todos eles teriam o mesmo objetivo:
estimar as presses mnimas suficientes para prevenir o colapso
expiratrio de unidades instveis. Os 3 primeiros mtodos reconstroem
diretamente o ramo inspiratrio da curva P-V. Portanto, assume-se
que PFLEX - obtido no ramo inspiratrio - guarda uma boa
correspondncia com a transio entre as fases II e III do ramo
expiratrio. O quarto mtodo baseia-se numa diferente observao, tambm
de carter puramente emprico: desde que se use valores apropriados
de volume corrente (4 - 5 mL/kg), a PEEP que resulta na melhor
complacncia situa-se prxima zona de PFLEX. Deve-se notar que o
mtodo do fluxo contnuo no uma tcnica propriamente esttica nem
semi-esttica, um vez que as presses no sistema so medidas em
condies de fluxo no-zero. Todavia, ao se utilizar um fluxo to baixo
quanto 1 L/min as presses resistivas se tornam desprezveis,
podendo-se assumir que representam medidas semi-estticas. Porque a
preferncia por tcnicas semi-estticas? A razo pode ser buscada na
dependncia temporal do recrutamento pulmonar. Como a abertura de
novas unidades no um processo instantneo, sendo necessrio o
movimento de um menisco de lquido em direo ao alvolo, a sua
progresso pode estar lentificada em condies de grande viscosidade
das secrees. Inspiraes muito rpidas poderiam vencer o limiar de
presso crtica de abertura de algumas unidades, mas no disporiam do
tempo necessrio para efetivar o recrutamento. Assim, o recrutamento
de novas unidades tende a ser menos intenso nas curvas dinmicas,
obscurecendo a transio entre as fases I e II (inspiratrias)
descritas acima. A identificao de PFLEX torna-se prejudicada.
Sempre que possvel, portanto, a realizao de tcnicas semi-estticas
deve ser prefervel.
CONSIDERAES PRTICAS: Teoricamente, todas as curvas devem ser
precedidas por uma homogeneizao da histria pulmonar. Por exemplo,
um CPAP de 35-40 cmH2O aplicado durante 10-15 segundos, seguido de
uma longa expirao durando pelo menos 6-10 segundos. O no respeito a
esta norma pode fazer com que se inicia a insuflao pulmonar
partindo de volumes absolutos muito diferentes. Por exemplo, uma
expirao mais curta aps o recrutamento poderia fazer com que a CRF
inicial estivesse aumentada, alcanando-se a fase IV (hiperdistenso)
mais precocemente, ou seja, com menores volumes inspiratrios. Tanto
a manobra de recrutamento empregada quanto o tempo de apnia
ps-recrutamento so muito importantes. Perodos excessivamente
longos, ou recrutamentos excessivamente curtos podem resultar numa
condio inicial de
23
colapso alveolar excessivo (em oposio ao colapso exclusivo de
vias areas, que normalmente requer uma menor presso crtica de
abertura), levando a uma hiperestimao dos valores de PFLEX O doente
deve estar sedado e curarizado, com volemia e presso arterial
estabilizadas As conexes devem ser testadas contra vazamentos e o
balo do tubo orotraqueal provisoriamente reinsuflado para evitar
qualquer vazamento A hipercapnia transitria durante qualquer uma
das manobras muito freqente. De preferncia, o doente no deve ter
qualquer contra-indicao hipercapnia (por exemplo, insuficincia
coronria desestabilizada). Se este for o caso, pode-se ainda
realizar uma das duas tcnicas rpidas (super-seringa ou fluxo
contnuo), precedidas de um breve perodo de hiperventilao.
A)
VOLUMES ALEATRIOS PRODUZIDOS PELO VENTILADOR:
Utilizar sempre FIO2 = 100 %; ZEEP; e freqncia respiratria 10
ciclos/min.
Escolher uma seqncia de volumes-teste com volumes altos
alternando com volumes baixos, compondo aproximadamente 20 pontos.
Como sugesto inicial, adotamos freqentemente a seqncia (em mL): 50,
1000, 100, 900, 80, 850, 120, 700, 180, 600, 250, 550, 300, 500,
750, 150, 450, 200, 800, 350. Aps a manobra de homogeneizao da
histria pulmonar, proceder a 5 a 10 respiraes com volume corrente
de 12 mL/kg (com pausa inspiratria 0.5 seg.) antes da primeira
respirao-teste. Aps a primeira respirao teste, intercalar outras 5
a 10 respiraes de mesmo padro (V T = 12 mL/kg; pausa inspiratria
0.5 seg.) antes da nova respirao-teste2, e assim sucessivamente.
Aplicar apenas um ciclo com o volume-teste, adotando uma pausa de
pelo menos 1 segundo neste ciclo em particular. Anotar as presses
de plat a cada volume-teste, com o seu correspondente volume medido
no ventilador ou, de preferncia, num ventilmetro conectado vlvula
exalatria.
B) SUPER SERINGA: Utilizar uma seringa de um litro ou uma
seringa de 50-60 mL acoplada a uma torneira de 3 vias. Providenciar
conexes apropriadas da seringa com a entrada do tubo
orotraqueal.2
A funo destas respiraes intercaladas seria uma nova homogenizao
da histria pulmonar, uma vez
que, por exemplo, o ciclo que se segue a uma respirao com 50 mL
poderia estar em desvantagem, iniciando-se na vigncia de uma grande
populao alveolar colapsada. Pelo contrrio, os ciclos seguintes s
respiraes com 1000 mL contariam com uma grande patncia alveolar
incial. Idealmente, toda a manobra de homogenizao da histria
pulmonar descrita nas pginas anteriores deveria ser feita entre
cada respirao-teste. Obviamente, este procedimento tornaria todo o
processo muito demorado e perigoso. Esta intercalao com volumes de
12 mL/kg uma soluo aproximada e prtica para este problema.
24
Providenciar para que o contedo da seringa seja sempre
preenchido com oxignio puro. Conectar um manmetro de presso digital
ou analgico (com preciso de pelo menos 0,5 cmH2O) a uma entrada em
T com a seringa ou com o tubo orotraqueal. Proceder homogeneizao da
histria pulmonar, desconectar o paciente do ventilador e iniciar a
insuflao pulmonar. Insuflar o pulmo com alquotas progressivas de 50
mL, no permitindo a expirao pulmonar entre elas (a torneira de 3
vias serve a este propsito). Anotar o volume infundido e as presses
de equilbrio (medidas no manmetro) a cada passo. Considerar que a
somatria dos volumes medidos na seringa a sucessivos passos real,
desde que a manobra de inflao pulmonar no se prolongue por mais de
1 minuto
C)
FLUXO CONTNUO:
Obter um fluxmetro de parede, conectado a uma fonte de presso de
pelo menos 4 atmosferas (de preferncia 6-7 atmosferas). A
necessidade de uma fonte de alta presso a garantia de um fluxo
constante mesmo ao final da inspirao, quando as elevadas presses em
vias areas tendem a diminuir o fluxo inspiratrio. Utilizar um fluxo
contnuo de 0,8 a 1,5 L/min. Checar o seu valor num espirmetro de
campnula tipo Vitatrace. Obter um traado grfico da presso em vias
areas em funo do tempo, capaz de registrar um intervalo longo de
60-90 segundos. Proceder homogeneizao da histria pulmonar,
desconectar o paciente do ventilador e iniciar a insuflao pulmonar
com este fluxo baixp e contnuo. Aps obter um registro grfico das
presses em funo do tempo, inverter os eixos do grfico, considerando
que o tempo pode ser transformado em volume uma vez que o fluxo
contnuo e sua magnitude foi previamente determinada. Por exemplo,
se sua magnitude medida foi de 1 L/min, 60 segundos sero
transformados em 1 L, 30 segundos em 500 mL, e assim
sucessivamente. Considerar que o registro de presses em vias areas
representa as presses semiestticas do sistema, uma vez que o
componente de presses resistivas desprezvel. Considerar que o
volume calculado a partir do tempo decorrido real, desde que a
manobra de inflao pulmonar no se prolongue por mais de 1 minuto.
Para tempos maiores do que 1 minuto, este volume estar
superestimado devido ao consumo de oxignio pelos alvolos.
D)
PEEPS PROGRESSIVOS:
Utilizar ventilao controlada volumtrica, com VT = 4 -5 mL/kg;
Utilizar pausa inspiratria de 1,0 a 1,5 segundos; e freqncia 12
ciclos/min FIO2 = 100 %, fluxo inspiratrio de 30 L/min Proceder
manobra de homogeneizao da histria pulmonar e, logo a seguir,
iniciar a ventilao nos moldes acima com PEEP = 0 cmH2O. Aumentar
progressivamente os nveis de PEEP, em pequenos passos de 2 cmH2O,
aguardando 1 minuto em cada novo nvel de PEEP.
25
Medir a complacncia no ltimo ciclo de cada patamar. Interromper
o processo quando os valores de complacncia comearem a despencar
vertiginosamente a cada novo incremento de PEEP, ou quando as
presses de plat excederem 45 cmH2O. O PEEP correspondente melhor
complacncia deve ser considerado como uma razovel estimativa de
PFLEX. Quando valores muito prximos de complacncia se repetirem em
nveis sucessivos de PEEP, o maior valor antes da complacncia
claramente despencar deve ser escolhido. Observao: A utilizao de
volumes correntes maiores que 5 mL/kg sempre resulta numa
subestimao de PFLEX. O volume a ser empregado e sugerido acima deve
ser rigorosamente respeitado, apesar de freqentemente resultar em
considervel hipercapnia durante o procedimento.
APS PLOTAR OS PONTOS, COMO CALCULAR PFLEX?Quando no se dispe de
recursos de computao, a regra mais simples imaginar que o ramo
inspiratrio composto por apenas 3 partes: parte I (insuflao do
baby-lung- correspondendo fase 1 descrita acima); parte 2 (expanso
elstica e recrutamento de novas unidades - correspondendo a uma
composio das fases 2 e 3 descritas acima) e parte 3 (correspondendo
fase 4 descrita acima, quando h predomnio da hiperdistenso
estrutural). A parte 3 deve ser ignorada e duas retas devem ser
traadas sobre os pontos obtidos, uma tentando descrever a regio de
melhor complacncia (parte 2) e outra tentando descrever a insuflao
do baby-lung (parte 1). O encontro destas duas retas corresponde a
PFLEX Quando se dispe de recursos matemticos mais avanados, PFLEX
pode ser definido como o encontro das duas retas de regresso que
melhor descrevem o comportamento bifsico da curva antes de chegar
na fase 3, numa tima composio onde a somatria dos mnimos quadrados
de ambas as retas pode ser minimizada, ou ainda maximizando-se o
produto dos coeficientes de correlao (r1 x r2) das duas retas Erro!
A origem da referncia no foi encontrada.. Como regra prtica, temos
indicado o ajuste do PEEP sempre 1-2 cmH2O acima do valor calculado
de PFLEX, numa garantia de que as presses em vias areas nunca caiam
abaixo das presses crticas de colabamento, mesmo durante a respirao
assistida. AUTO-PEEP OU PEEP OCULTO OU PEEP INTRNSECO Num paciente
submetido ventilao mecnica com presso positiva se o tempo
expiratrio for muito curto, ou se a resistncia ou a complacncia do
sistema respiratrio estiver muito aumentada, ou ainda, se alguma
atividade da musculatura inspiratria estiver presente durante a
expirao, a presso alveolar poder permanecer com valor positivo e
superior das vias areas ao final da expirao. Uma vez que esta
presso alveolar residual no pode ser normalmente detectada pelos
manmetros de presso dos ventiladores mecnicos (que habitualmente
revelam apenas a presso das vias areas em sua poro proximal), esta
presso residual tem sido denominada PEEP oculto, auto-PEEP ou ainda
PEEP-intrnseco.
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Diversos trabalhos clnicos tm chamado a ateno para uma freqncia
indesejada de fenmenos de auto-PEEP durante a ventilao mecnica.
Apesar de sua ocorrncia silente, algumas manobras podem ser
utilizadas, beira do leito, para uma estimativa adequada de seu
valor nos diversos modos de ventilao mecnica. Por exemplo, o
emprego de uma pausa expiratria prolongada (ocluso da vlvula
expiratria logo antes do incio da prxima inspirao com abortamento
do ciclo respiratrio seguinte) permite o equilbrio entre a presso
alveolar e a presso das vias areas, propiciando a leitura de seu
valor diretamente no manmetro de presso dos ventiladores. Em
algumas situaes clnicas, a deteco deste PEEP oculto pode ser de
vital importncia no manuseio de pacientes submetidos ventilao
mecnica. Qualquer paciente apresentando deteriorao hemodinmica
quando submetido ventilao mecnica, deveria ser avaliado quanto
presena de um PEEP-intrnseco indesejvel. Como o auto-PEEP no pode
ser normalmente detectado no manmetro do ventilador, sua ocorrncia
silente , muitas vezes, a explicao para a aparente dissociao entre
uma repercusso hemodinmica exagerada e as baixas presses observadas
no manmetro do ventilador. Mais ainda, pacientes apresentando
dificuldades para disparar o ventilador no modo assistido, ou mesmo
pacientes tolerando mal o processo de desmame (principalmente
quando trabalhando com freqncia respiratria elevada), tambm
deveriam ser investigados quanto presena de PEEP-intrnseco. Em
ambas as situaes citadas, a persistncia de uma presso alveolar
residual significa uma sobrecarga de trabalho musculatura
inspiratria, considerando-se que os msculos respiratrios devero
exercer um trabalho extra para que a presso alveolar caa abaixo de
zero e o fluxo inspiratrio (ou o disparo do ventilador) se inicie.
Em outras palavras, a ocorrncia de um PEEP-intrnseco de 5cmHO
poderia deixar um doente em ventilao mecnica to desconfortvel
quanto um doente submetido a uma diminuio da sensibilidade do
aparelho de -0,5cmHO para -5,5cmHO. Deve-se ainda lembrar que
qualquer paciente com obstruo de vias areas se constitui num forte
candidato para a ocorrncia deste fenmeno. Muitas vezes, os altos
picos de presso inspiratria alcanados durante a ventilao mecnica no
so somente decorrentes de uma resistncia elevada de vias areas, mas
to somente o resultado de um tempo expiratrio muito curto, com o
conseqente aprisionamento de ar ao final da expirao. Para que, na
inspirao seguinte, o volume de ar corrente (VT) possa atingir os
alvolos, ser necessrio que a presso nas vias areas exceda
inicialmente o valor do auto-PEEP, resultando numa Paw bastante
elevada e determinada pela frmula: Paw= Volume corrente/complacncia
+ fluxo x resistncia + Auto-PEEP. Neste caso, a simples diminuio da
freqncia respiratria (aumento do tempo expiratrio), poderia
proporcionar uma queda substancial do auto-PEEP e do pico de presso
inspiratria, permitindo uma estimativa aproximada do valor do
auto-PEEP (a diferena entre os valores de picos de presso
inspiratria a cada ajuste de freqncia representaria exatamente a
diferena entre os valores de auto-PEEP em cada situao, uma vez que
VT e fluxo so mantidos). Aqui, a presena de auto-PEEP est
diretamente relacionada ao risco de barotrauma, causando uma
hiperinsuflao desnecessria das unidades alveolares. Finalmente,
existem situaes em que o PEEP-intrnseco explorado intencionalmente
como medida para se prevenir o colapso alveolar, buscando-se uma
melhor troca gasosa. Nestas condies, o auto-PEEP normalmente obtido
por um encurtamento do tempo expiratrio (aprisionamento de ar), que
por sua vez pode ser obtido por um prolongamento da pausa ou do
tempo inspiratrio (ver tpico sobre
27
PC-IRV e sobre PEEP, adiante), ou ainda atravs de um aumento da
freqncia respiratria. Nestes casos, a monitorizao do auto-PEEP
torna-se essencial para uma estimativa das trocas gasosas, ou ainda
para uma avaliao dos possveis efeitos cardiovasculares associados a
esta manobra. VENTILAO MECNICA DO PACIENTE COM DPOC AGUDIZADA: O
suporte ventilatrio mecnico no invasivo e invasivo na DPOC vai se
tornar necessrio durante as fases de exacerbao ou agudizao da doena
na qual ocorrer hipoxemia grave no corrigida com administrao de
oxignio e nos casos de hipoventilao alveolar com acidemia. Fadiga
muscular poder ocorrer durante estes perodos de exacerbao da doena,
pois estes pacientes utilizam a musculatura respiratria
continuamente para respirar contra uma resistncia aumentada de vias
areas. A descompensao aguda do paciente com doena pulmonar
obstrutiva crnica caracteriza-se por uma deteriorao aguda da funo
respiratria, que j estava cronicamente comprometida, por fatores
pulmonares e ou extrapulmonares. Dentre os fatores pulmonares os
mais importantes so: 1. Infeco respiratria, 2. Tromboembolismo
pulmonar, 3. Pneumotrax, 4. Deteriorao da prpria doena de base.
Dentre os fatores extra-pulmonares: 1. Isquemia miocrdica, 2.
Arritmias 3. Uso de sedativos e outras drogas , 4. Cirurgias
abdominais e torcicas, 5. Aspirao de contedo gstrico. 1. A infeco
respiratria se constitui na principal causa de agudizao em
pacientes com DPOC. Na maioria dos casos as caractersticas tpicas
de infeco tais como: febre, leucocitose e alteraes evidentes na
radiografia de trax no esto presentes e no so necessrias para o
incio de antibioticoterapia. A principal caracterstica das infeces
agudas, em geral restrita s vias areas superiores, uma alterao no
aspecto e/ou na quantidade de secreo eliminada que passa de mucosa
para purulenta e em maior volume. Os agentes etiolgicos mais comuns
so: o Streptococcus pneumoniae, o Haemophilus influenzae e os vrus
respiratrios. 2. Outra condio clnica relevante na descompensao dos
portadores de DPOC o tromboembolismo pulmonar. Normalmente estes
pacientes levam uma vida sedentria, so poligloblicos (conseqncia da
hipoxemia crnica) e apresentam edema de membros inferiores
(freqentemente associado insuficincia ventricular direita), condies
estas que propiciam o episdio tromboemblico. Este de difcil
diagnstico, pois seu quadro clnico sobrepem-se ao da DPOC
descompensada. Sempre dever ser suspeitado de tromboembolismo
pulmonar em uma descompensao aguda da DPOC sem um causa evidente. A
realizao do mapeamento de ventilao/perfuso poder ser til se
encontrarmos defeitos segmentares de perfuso correlacionados a uma
boa ventilao, assim como a realizao de um ecocardiograma. Nos casos
de dvida dever ser realizada arteriografia pulmonar
28
3. A suspeita da presena de pneumotrax deve ser feita nas pioras
clnicas rpidas e graves. Vrias condies tais como: hiperinsuflao
pulmonar, aprisionamento de ar e destruio do septo interalveolar,
podem explicar uma freqncia aumentada de pneumotrax nos portadores
de DPOC. Este dever ser diagnosticado atravs da radiografia de trax
e providenciada a drenagem adequada. 4. A deteriorao da doena de
base deve ser diagnosticada nos casos de piora lenta e progressiva
na qual se observa uma piora na funo pulmonar e na gasometria
arterial do paciente. Estes casos so de pior prognstico e o
investimento intensivo deve ser bem discutido em vista do custo
beneficio para estes pacientes. Dentre os fatores
extrapulmonares:1. A maior parte dos pacientes portadores de DPOC
so idosos, fumantes, hipoxmicos e por isso tem uma chance aumentada
de apresentarem insuficincia coronariana. Assim, nas descompensaes
agudas dever sempre ser solicitado um eletrocardiograma e nos casos
de dvida monitorao das enzimas cardacas e ou ecocardiograma.
2. As anormalidade do ECG so comuns. Freqentemente encontramos
sinais de hipertrofia das cmaras direitas, com desvio do eixo para
a direita e complexos de baixa voltagem. As arritmias porm, se
constituem nos achados mais freqentes, as arritmias
supraventriculares so comuns, principalmente o marcapasso atrial
mutvel e a fibrilao atrial. Normalmente essas alteraes no trazem
qualquer comprometimento hemodinmico para o paciente, no sendo
necessrio o uso de anti-arrmicos, exceo nos casos de freqncia
ventricular muito elevada (acima de 150) que justifica o uso de
digital ou de amiodarona. Na maior parte das vezes assim que o
fator que desencadeou a agudizao for controlado o ritmo cardaco
volta sua condio prvia. 3.Muitas drogas tm o potencial de exacerbar
a DPOC. Os bloqueadores betaadrenrgicos, que so usados em
cardiopatias e no controle da hipertenso arterial, esto associados
a broncoconstrio e piora da funo pulmonar nestes pacientes.
Opiides, barbitricos e benzodiazepnicos tm o potencial de deprimir
o volume-minuto e a ventilao alveolar efetiva, favorecendo a
acidose respiratria. A administrao de fraes inspiradas excessivas
de O2, pode levar a uma piora nas trocas gasosas e hipercarbia
nestes pacientes. A nutrio, com sobrecarga de carbohidratos, levam
a um aumento na produo de CO2 pelo organismo, esta alterao
metablica pode levar a uma reteno de CO2 nos pacientes que no
consigam excretar esta carga adicional de CO2. 4. Os ps-operatrios
de cirurgias abdominais e torcicas de pacientes portadores de DPOC
devem ser muito bem monitorados pois nestas ocasies ocorrem
freqentemente descompensaes devido s mudanas da mecnica da caixa
torcica, infeces e TEP. Dever ser iniciada fisioterapia respiratria
precoce e aco
