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Terminalidade da Vida
Dr. Manes R. Erlichman
Comissão de Bioética
Centro de Terapia Intensiva
Hospital Israelita Albert Einstein
• Definições: Eutanásia, Distanásia
• Determinação de morte
• Avanços em medicina
• Incorporação de cuidados paliativos à UTI
• Futuro
Terminalidade da Vida
EUTANÁSIA• Definição: do grego eu = bom e tánatos =
morte• Ação ou omissão que, por sua natureza e
intenção, causa a morte, com a finalidade de evitar a dor;
• Pode ser ativa quando se aplica um remédio ou instrumento para matar;
• Pode ser passiva quando se deixa de tomar uma medida para salvar o paciente;
• Exige-se o consentimento do paciente.
DISTANÁSIA
• Definição: do grego dis = duas vezes e
tánatos = morte ou morte dupla;
• A morte com sofrimento maior, pelo fato de
o paciente terminal ter a vida mantida por
meios extraordinários ou desproporcionais.
ORTOTANÁSIA
• Definição: do grego órtos = certo e
tánatos = morte ou morte correta;
• Remédios paliativos, acompanhamento
médico, presença amiga e conforto emocional
e espiritual dão tranqüilidade ao paciente
terminal.
• Definição
– Morte do organismo como um todo
• Critérios
– Século 18: incosciência, ausência de pulso e respiração.
– Século 19: Incosciência, ausencia de pulso e respiração.
– Século 20: Morte cerebral.
– Século 21: Mudança de paradigma entre morte do organismo biológico ou morte do organismo psico-social.
• Testes
DEFINIÇÃO E DETERMINAÇÃO DE MORTE
Cérebro
Coração Pulmão
Biológico Social
Ser humano
Consciente Autonomo
DEFINIÇÃO E DETERMINAÇÃO DE MORTE
A morte deve ser combatida (deve-se combater as doenças e não o doente).
Desenvolvimento técnico e farmacológico permite a cura de várias doenças e também o prolongamento da vida.
É possível escolher a forma de morrer ?Observa-se uma tendência de buscar dignidade no processo de morrer, sem apressamento (eutanásia) e sem prolongamento (distanásia).
Conceitos a serem considerados em se tratando de bioética no fim da vida:
1 – Beneficência
2 – Dignidade
3 – Competência
4 – Autonomia
• Lembrar que no adoecimento, os tratamentos devem visar a qualidade de vida e ao bem-estar da pessoa, mesmo quando a cura não é possível
EUTANÁSIA• O medo em relação ao sofrimento de morrer é
justificado por:
• Sofrimento por sufocamento, dor e tubos.• Degeneração do corpo e que os familiares o
vejam.• Abandono e solidão.• Não-respeito ao desejo de morrer.• Dependência para as atividades cotidianas.• Dor, sofrimento e depressão.
EUTANÁSIA
• Os que são contra a eutanásia alegam:
– Irrenunciabilidade da vida humana.– Mudança de idéia por eventual descoberta de
um novo tratamento.– Relatividade do que se entende como
sofrimento intolerável.– Idoneidade moral e profissional do médico.
EUTANÁSIA• A eutanásia, onde é feita, exige-se que:
– O paciente deve reafirmar o pedido várias vezes, ser adulto, e estar mentalmente competente.
– É necessário a presença de dois médicos para garantir a legitimidade do sofrimento e a irreversibilidade do quadro.
– O paciente deve apresentar dor e sofrimento intolerável, fisica e psiquicamente.
– O médico que está acompanhando o caso deve ouvir a opinião de outro profissional.
Distanásia• A distanásia é sempre o resultado de uma determinada
ação ou intervenção médica, que, ao negar a dimensão da mortalidade humana, acaba absolutizando a dimensão biológica do ser humano.
• O maior risco de distanásia ocorre em instituições de saúde muito aparelhadas, trazendo a questão de até quando a vida deve ser prolongada e quem decide.
• Nunhum tratamento é fútil em si. A dificuldade é considerar quais tratamento são necessários, obrigatórios para salvar a vida dos pacientes ou controlar seus sintomas e quais são considerados inúteis.
•Fatores institucionais
•Fatores médicos
•Fatores sociais
•Fatores psicológicos
Fatores institucionais• Localização geográfica
– Regiões com mais médicos apresentam maior tempo de internação.
• Recursos– Uso de UTI nos EUA é 2,5 vezes maior do que no Canadá
(trauma, baixo risco).
• Estrutura organizacional– Hospitais de ensino possuem internações de menor duração
(9%), porém com maior uso de recursos.
• Liderança– Médico diarista reduz a chance de internação prolongada e
complicações relacionadas a grandes cirurgias.
• Tipo e severidade de comorbidades:– Fraqueza neuromuscular, pneumonia, choque séptico e
trauma grave.
• Apache - mortalidade:– Subestima em pacientes com escore baixo e superestima
em pacientes com escore alto.
• Tempo de internação hospitalar:– Pacientes internados há mais de 15 dias no hospital antes
de vir à UTI apresentam maior mortalidade.
Fatores médicos
• Idade, Raça, Sexo, Hábitos:– Há aumento de mortalidade e tempo de internação em
relação à idade, porém devido a comorbidades e não à idade.
– Uso de álcool associado a internação prolongada com mais recursos consumidos (pneumonia, sepsis).
• VM e infecção nas primeiras 24 hs:– Associados com internação prolongada em UTI.
• Ordens de não ressuscitar:– Associados com menor tempo de internação em UTI, com
menor sofrimento de pacientes e familiares.
Fatores médicos
• Qualidade da comunicação – confusão.
• Expectativas não realisticas e internação prolongada.
• Não compreeensão do diagnóstico, prognóstico ou tratamento (50% - França).
• Conflitos entre equipe médica e familiares acerca da retirada ou não início de suporte vital.
Fatores sociais
• 70% dos familiares apresentam sintomas de depressão e ansiedade.
• Compromete a participação em tomada de decisão (35%).
Fatores psicológicos
• Distanásia:– Transgressão à vontade divina ?– Ato condenável ?
• Cuidados Paliativos:– Morte sem sofrimento, nem rápida, nem
demorada.– Atenda aos desejos do paciente sobre local e com
a presença de pessoas significativas .
• Consultas no Pub Med “end of life care”:– 1980 – 1990: 10 artigos– 1990 – 2000: 1706 artigos– 2000 – 2008: 3209 artigos
Artigos publicados "end of life care"
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
80-90 90-00 00-08
Anos
Nº
de
arti
go
s
Status de Admissão e Alta dos pacientes Internados na UTI-A
Período: 01/01/2003 à 31/12/2003
TOTAL ADMISSÕES
( N=2108 )
TOTAL ÓBITOS( N=204 )
p
SEXO Feminino Masculino
9051203
86118
0,83
IDADE (anos) média ± dp mediana (min-máx)
63,1± 18,566 (16 -100)
69,2 ± 17,674 (19 -100)
< 0,001
APACHE II(Escore de gravidade)
21,2 20,1 0,06
INTERNAÇÃO (dias) média ± dp mediana (min-máx)
4 ± 8,31( 0 – 152)
45 ± 13,85 ( 0 – 103)
< 0,001
Status de Admissão e Alta dos pacientes Internados na UTI-A
Período: 01/01/2003 à 31/12/2003
TOTAL( N = 2108)
ÓBITOS( N = 204)
p
Intervenções limitadas (s/ procedimentos) 6 58
< 0,001
Retirada de suporte/medidas de conforto 6 31
NI/NR 2 12
Suporte para doação de órgãos 0 1
Sem restrições 2094 102
Pacientes
– Receber adequada administração da dor e sintomas;
– Evitar inapropriado prolongamento da vida;
– Receber informações;
– Aproximação dos familiares;
– Respeitada as necessidades espirituais.
(Singer et al., 1999)
Família– Estar com o paciente;
– Ser assegurado do conforto do paciente;
– Ser útil;
– Ser informado sobre as condições do paciente;
– Participar das decisões e processo de morte;
– Poder expressar emoções;
– Ser aceito e respeitados pela equipe.
(Hampe, 1975; Meyer, 1998)
Equipe
– Atendimento multidisciplinar;
– Suporte intra equipe;
– Comunicação;
– Espaço de discussão de caso para dividir a experiência (luto) e refletir sobre a qualidade da assistência.
(Truog et al, 2001)
Futuro
• Diretrizes avançadas
• Critério de morte cerebral (cortical)
• Humanização das UTIs
• Espiritualidade e religiosidade mais presentes e valorizadas.
Muito obrigado !