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“Vigilância Entomológica do Programa de Leishmaniose Visceral:
limites e possibilidades para o monitoramento das ações”
por
Joana Martins de Sena
Dissertação apresentada com vistas à obtenção do título de Mestre
Modalidade Profissional em Saúde Pública.
Orientadora: Prof.ª Dr.ª Rosely Magalhães de Oliveira
Assistente da orientadora: Prof. Paulo Chagastelles Sabroza
Rio de Janeiro, abril de 2011.
Esta dissertação, intitulada
“Vigilância Entomológica do Programa de Leishmaniose Visceral:
limites e possibilidades para monitoramento das ações”
apresentada por
Joana Martins de Sena
foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros:
Prof. Dr. Almério de Castro Gomes
Prof.ª Dr.ª Marly Marques da Cruz
Prof.ª Dr.ª Rosely Magalhães de Oliveira – Orientadora
Dissertação defendida e aprovada em 19 de abril de 2011.
Catalogação na fonte
Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica
Biblioteca de Saúde Pública
S474 Sena, Joana Martins de
Vigilância entomológica do Programa de Leishmaniose
Visceral: limites e possibilidades para o monitoramento das ações. / Joana Martins de Sena. -- 2012.
159 f. : tab. ; graf. ; mapas
Orientador: Oliveira, Rosely Magalhães de
Sabroza, Paulo Chagastelles
Dissertação (Mestrado) – Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2012
1. Leishmaniose Visceral. 2. Vigilância Epidemiológica.
3. Monitoramento. 4. Avaliação de Programas e Projetos de
Saúde. 5. Controle de Vetores. I. Título.
CDD - 22.ed. – 616.9364
A U T O R I Z A Ç Ã O
Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a
reprodução total ou parcial desta dissertação, por processos fotocopiadores.
Rio de Janeiro, 19 de abril de 2011.
________________________________
Joana Martins de Sena
Este trabalho é dedicado a:
Minha mãe Amélia, essência do exemplo de força e perseverança que sempre manteve
frente as adversidades. Que inspira-me em todos os momentos da minha vida para
nunca desistir diante dos obstáculos.
“Não é porque certas coisas são difíceis que deixaremos de ousar. Mas é por falta de
ousadia que tais coisas são difíceis”
Sêneca - filósofo francês
AGRADECIMENTOS
O momento de agradecer é sempre muito delicado. Corre-se o risco de omitir
alguém por falha da memória ou ainda de não dar a justa ênfase que muitos esperam e
merecem.
Primeiramente, agradeço a Deus pela vida e pela capacidade que me foi dada a
realizar todos os meus sonhos.
Agradeço ao decisivo incentivo dado pela Ana Nilce, Márcia e Waneska amigas
e colegas de trabalho que sempre acreditaram em mim e na minha capacidade. A elas
sou eternamente grata por este mestrado e tantos outros aprendizados da vida que
experimentei ao longo dessa trajetória de trabalho e amizade dentro e fora do Ministério
da Saúde.
Aos meus orientadores Rosely Magalhães de Oliveira e Paulo Chagastelles
Sabroza, pelo grande apoio, estímulo e a decisiva orientação em transformar todas as
minhas dificuldades em conhecimento. O que consequentemente me fez amadurecer
não só como profissional, mas como pessoa. Ressalto que a paciência e a disposição nos
momentos de orientação no processo de elaboração deste trabalho foram, além de
fundamentais para a sua conclusão, um grande aprendizado.
Agradeço as coordenadoras Elizabeth Moreira dos Santos e Marly Marques por
todo o aprendizado e as oportunidades de permitir contato com professores da melhor
qualidade da avaliação e monitoramento na teoria e na prática. Além de favorecer o
convívio com um grupo de colegas e amigos que durante o curso promoveu-se
momentos agradáveis de convivência, sendo que alguns a amizade foi além desses
momentos.
Aos consultores do Programa na área de entomologia e epidemiologia Vera
Lucia Fonseca de Camargo-Neves, Elizabeth Rangel, Edelberto Santos Dias, Maurício
Vilela, José Dilermando Andrade. E a mais nova integrante do grupo Adriana Zwetsch
com seu jeito “ativa” tem motivado a fortalecer as ações da rede de vigilância
entomológica de flebotomíneos. Obrigada pelas valiosas contribuições em momento
oportunos da minha vida profissional e acadêmica.
Nem de longe é possível deixar de agradecer aos colegas e amigos dos Núcleos
de Entomologia de todas as Unidades Federadas que vez ou outra me passaram
conhecimentos e experiência. Com eles compartilho meu cotidiano no Programa de
Leishmaniose Visceral.
Muzenilha e Carina, amigas que com disposição e compreensão para ajudar
sempre fizeram com que eu não me esqueça do período de convívio na Secretaria
Estadual de Saúde. A história profissional no Programa das Leishmanioses e as muitas
convicções tornaram, por meio da nossa interlocução, possível este trabalho, além de
revitalizar a amizade, mesmo a distância.
A minha amiga Dalva e orientadora não só em aspectos relativos ao trabalho do
mestrado, mas também da vida. Obrigada pela força e motivação que sempre fizeram
parte do seu dia-a-dia.
Aos colegas do Programa Nacional das Leishmanioses Daniele Pelissari,
Francisco Edilson, Michella Cechinell, e ao Bidiah Neves estagiário que com seu
espírito jovem e cheio de vontade de fazer coisas novas, acaba estimulando a gente a
inovar e ver que ainda há muita coisa a se fazer.
Agradecimentos também à banca examinadora pela disponibilidade de apreciar
esse trabalho. Cada qual, ao seu modo e estilo próprio, chama atenção para um e outro
aspecto que pode ser melhorado ou aprofundado, em especial o Prof. Almério Gomes
que com sua imensa sabedoria sempre esteve me mostrando caminhos novos e
desafiadores.
Por fim a toda minha família que sempre esteve ao meu lado apoiando e me
dando forças. Especialmente a minha mãe que tanto amo.
Obrigada!!!!!!
SUMÁRIO
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ......................................................................... 10
LISTA DE FIGURAS, TABELAS E QUADROS.............................................................. 12
LISTA DE APÊNDICES E ANEXOS ................................................................................ 14
RESUMO............................................................................................................................. 15
ABSTRACT......................................................................................................................... 16
APRESENTAÇÃO.............................................................................................................. 17
1. INTRODUÇÃO............................................................................................................... 18
1.1 Característica vetorial da leishmaniose visceral............................................................. 21
1.2 Delimitação do Problema............................................................................................... 23
1.3 Justificativa .................................................................................................................... 25
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA.................................................................................... 28
2.1 O PVC-LV após descentralização do SUS................................................................... 28
2.2 Monitoramento & Avaliação e Vigilância Entomológica.............................................. 32
2.3 Indicadores de monitoramento....................................................................................... 38
3 OBJETIVOS...................................................................................................................... 43
3.1 Objetivo Geral................................................................................................... ............. 43
3.2 Objetivos Específicos..................................................................................................... 43
4. METODOLOGIA............................................................................................................ 44
4. Desenho do Estudo e Procedimentos Metodológicos...................................................... 44
4.1 Descrição das ações de vigilância entomológica do PVC-LV e do contexto
organizacional ..................................................................................................................... 44
4.2 Construção do modelo lógico do PVC-LV enfocando a Vigilância Entomológica ..... 46
4.3 Identificação dos indicadores de estrutura, processo e resultados................................. 47
4.4 Análise da aplicação dos indicadores em uma Unidade Federada................................. 51
4.5 Considerações éticas e divulgação dos resultados......................................................... 52
4.6 Limitações do estudo...................................................................................................... 53
5 RESULTADOS................................................................................................................. 55
5.1 Descrição das ações de vigilância entomológica do PVC-LV relacionando-o com
contexto organizacional e identificando características da estrutura disponível para
realização das ações......................................................................................................... ....
55
5.2 – Construção do modelo lógico do PVC-LV e da Vigilância Entomológica nas três
esferas de governo do SUS.................................................................................................. 91
5.3 Identificação de elementos para o monitoramento das ações de vigilância
entomológica do PVC-LV nas três esferas de gestão.......................................................... 97
5.4 Análise da aplicação dos indicadores de monitoramento das ações de vigilância 103
entomológica do PVC-LV em uma Unidade Federada........................................................
6 DISCUSSÃO..................................................................................................................... 123
6.1 Avaliação das oficinas.................................................................................................... 134
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS............................................................................................ 135
8 RECOMENDAÇÕES....................................................................................................... 137
9 REFERÊNCIAS................................................................................................................ 138
10 ANEXOS E APÊNDICES.............................................................................................. 150
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AFU Avaliação com Foco na Utilização
CCZ Centro de Controle de Zoonoses
CDC Centers for Disease Control and Prevention
Cgdt Coordenação Geral de Doenças Transmissíveis
Cglab Coordenação Geral de Laboratórios de Saúde Pública
Cenepi Centro Nacional de Epidemiologia
Conass Conselho Nacional de Saúde
Conep Comissão Nacional e Ética em Pesquisa
Cosems Conselhos Municipais de Saúde
CQ Controle Químico
CIV Controle Integrado de Vetores
Dagvs Diretoria de Apoio a Gestão da Vigilância em Saúde
Datasus Departamento de Informática do SUS
DDT Dicloro Difenil Tricloroetano
Deneru Departamento de Endemias Rurais
Devep – Departamento de Vigilância Epidemiológica
DTV Doenças Transmitidas por Vetores
Funasa Fundação Nacional de Saúde
GT Grupo Técnico
Gtvs Grupo Técnico de Vigilância em Saúde
Ibge Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
Lacen Laboratório Central de Saúde Pública
Lira Levantamento de Índice Rápido do Aedes aegypti
LRN Laboratório de Referência Nacional
LSP Laboratórios de Saúde Pública
LV Leishmaniose Visceral
LVH Leishmaniose Visceral Humana
MS Ministério da Saúde
NE Núcleo de Entomologia
OMS Organização Mundial de Saúde
PAS Plano Anual de Saúde
Pavs Programação Ações de Vigilância em Saúde
PPI Pactuação Programada Integrada
PVC-LV Programa de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral
SES Secretaria Estadual de Saúde
SESAU-TO Secretaria de Estado de Saúde de Tocantins
SI Sistema de Informação
SMS Secretaria Municipal de Saúde
Sucam Superintendência de Campanhas de Saúde Pública
SUS Sistema Único de Saúde
SVS Secretaria de Vigilância em Saúde
Sinan – Sistema de Informação de Agravos de Notificação
Sucen/SP – Superitendência de Controle de Endemias do Estado de São Paulo
PFVS – Piso Fixo de Vigilância em Saúde
UF Unidade Federada
UVL Unidade Territorial de Vigilância Local
UZV Unidade Técnica de Zoonoses Vetoriais e Raiva
VE Vigilância Entomológica
WHO World Health Organization
LISTA DE FIGURAS, QUADROS E TABELAS
Figura 1 – Casos de LV, segundo região de residência, Brasil, de 2000 a 2009................ 19
Figura 2 – Taxa de letalidade de LV, Brasil, de 2000 a 2009........................................... 20
Figura 3 – Principais etapas do processo de compreensão dos limites e possibilidades
do monitoramento das ações de vigilância entomológica do PVC-LV............................... 52
Figura 4 – Estrutura Organizacional da Secretaria de Vigilância em Saúde, com
destaque para o CGDT e CGLAB....................................................................................... 60
Figura 5 – Organograma do Departamento de Vigilância Epidemiológica/CGDT com
destaque para o GT Leishmanioses..................................................................................... 61
Figura 6 – Distribuição dos Laboratórios Estaduais de Entomologia, segundo unidade
de lotação............................................................................................................................. 62
Figura 7 – Estratificação dos municípios segundo perfil de transmissão de LV - Brasil,
2007 – 2009......................................................................................................................... 67
Figura 8 – Modelo lógico do Programa de Vigilância e Controle da Leishmaniose
Visceral do Nível Federal.................................................................................................... 92
Figura 9 – Modelo lógico da Vigilância Entomológica do PVC-LV nível federal............ 93
Figura 10 – Modelo lógico das ações de Vigilância Entomológica do PVC-LV no nível
estadual SES........................................................................................................................ 95
Figura 11 – Modelo lógico das ações de Investigação Entomológica no nível municipal 96
Figura 12 – Modelo lógico das ações de Levantamento Entomológico no nível
municipal............................................................................................................................. 96
Figura 13 - Modelo lógico das ações de Monitoramento Entomológico no nível
municipal............................................................................................................................. 97
Figura 14 - Estrutura organizacional da Vigilância Epidemiológica da Secretaria
Estadual de Saúde do Tocantins.......................................................................................... 105
Figura 15 – Número de casos, óbitos e taxa de letalidade de leishmaniose
visceral. Tocantins, 2005 a 2010................................................................................ 119
Figura 16 - Situação epidemiológica da leishmaniose visceral no estado do Tocantins,
2010. ................................................................................................................................... 121
Figura 17 – Imóveis borrifados nos municípios prioritários para o controle da
leishmaniose visceral. Tocantins, 2008 a 2010.......................................................... 122
Quadro 1 – Equipamentos destinados as Secretarias Estaduais de Saúde pelo Plano de
Investimentos do Ministério da Saúde, Brasil, 2004-2006.................................................. 64
Quadro 2 – Parâmetros atuais para classificação de municípios com transmissão de LV,
Brasil 2007.................................................................................................................. ......... 67
Quadro 3 – Ações prioritárias da Programação das Ações de Vigilância em Saúde
referentes ao Programa das Leishmanioses - vigilância entomológica............................... 74
Quadro 4 – Indicadores de Estrutura das ações de vigilância entomológica..................... 98
Quadro 5 – Indicadores de Processo das ações de vigilância entomológica..................... 101
Quadro 6 – Indicadores de Resultados das ações de vigilância entomológica.................. 102
Quadro 7 – Análise dos indicadores qualitativos - Estrutura............................................ 109
Quadro 8 – Análise dos indicadores quantitativos - Estrutura.......................................... 109
Quadro 9 – Análise dos indicadores qualitativos - Processo........................................... 116
Quadro 10 – Análise dos indicadores quantitativos - Processo......................................... 116
Quadro 11 – Análise dos indicadores quantitativos - Resultados .................................... 118
Quadro 12 – Análise dos indicadores qualitativos - Resultados ....................................... 118
Quadro 13 - Limites e possibilidade do funcionamento do atual das ações de Vigilância
Entomológica do Programa de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral.............. 133
Tabela 1 - Ações de vigilância entomológica programadas e executadas pela Secretaria
de Estado da Saúde do Tocantins, PAVS, 2003-2009........................................................ 115
LISTA DE APÊNDICES E ANEXOS
Apêndice 1 – Programação da oficina de trabalho............................................................. 144
Apêndice 2 – Ficha de Avaliação da Oficina..................................................................... 145
Apêndice 3 – Roteiro de entrevista com gestor MS........................................................... 146
Apêndice 4 – Roteiro de entrevista e de coleta de dados na SES................................ 147
Apêndice 5 – Roteiro de entrevista com consultor da área de entomologia ...................... 148
Apêndice 6 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido............................................. 149
Apêndice 7 – Termo de Autorização Institucional.................................................... 151
Apêndice 08 – Roteiro para observação de campo............................................................ 152
Anexo 1 – Relatório padronizado das atividades de Vigilância Entomológica e Controle
Vetorial do Programa da Leishmaniose Visceral........................................................
153
RESUMO
A Leishmaniose Visceral (LV) tem apresentado quadro de gravidade ascendente
com epidemias em áreas urbanas de municípios de médio e grande porte. Nas grandes
metrópoles a doença atinge bairros bem consolidados constituindo novos circuitos
integrados de produção. Diante de mudanças climáticas, ambientais e expansão
demográfica amplia-se como um considerável problema de saúde pública no Brasil,
demonstrando que todo o país corre risco de epidemias de LV. A vigilância e controle
dessa enfermidade transmitida por vetor precisam considerar as características da
endemia em cada parte do país e suas diferenças regionais. A implantação das ações
depende do conhecimento sobre seus ciclos de transmissão, e o conhecimento e
características dos casos é insuficiente para análise da situação do problema, requerendo
o monitoramento da enzootia canina, dos vetores e das condições ambientais das áreas
vulneráveis e com transmissão da doença. Este trabalho esteve voltado para
compreender os limites e possibilidades de uma proposta de monitoramento para as
ações de Vigilância Entomológica do Programa de Vigilância e Controle da
Leishmaniose Visceral-PVC-LV. Esse componente tem implantação recente, entretanto
é considerado uns dos principais elementos norteadores das ações de prevenção e
controle. O processo foi baseado na descrição do atual das ações relacionando-o com o
contexto organizacional da VE nos níveis federal e estadual em conjunto com gestores,
profissionais de entomologia das Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde e
consultores do Ministério da Saúde das áreas de entomologia e epidemiologia, num
processo orientado pelo que Patton denomina Avaliação com Foco na Utilização - AFU.
Empregada como uma possibilidade de construção coletiva e consensuada, esta
abordagem permitiu desenvolver um processo dialogado com um grupo identificado de
atores, amparado pelas evidências da prática do serviço e da organização do trabalho de
profissionais que atuam no PVC-LV. A descrição da intervenção foi realizada a partir da
construção de um modelo lógico (ML) da intervenção, que permitiu apresentar a
racionalidade existente entre os componentes da intervenção: estrutura, processo e
resultados. Os dados e informações que compõe o estudo envolveram procedimentos
metodológicos através de levantamento documental, observação de campo e oficinas de
discussão com atores-chaves, reforçando a necessidade de implantação e
monitoramento da vigilância entomológica. Os resultados envolvem a compreensão de
limites e possibilidades do modelo atual tendo em vista a realidade dos serviços de
saúde nos diferentes níveis de gestão, fundamentada no conhecimento de profissionais
que atuam na gestão política e técnica do Programa e também de especialistas do campo
científico; identificação de indicadores de estrutura, processo e resultados, fluxos e
periodicidade das informações. Acredita-se que a implantação do monitoramento das
ações de vigilância entomológica venha qualificar a própria ação, além de ampliar a
visão dos profissionais de saúde frente ao surgimento de novos aspectos relacionados,
não só à epidemia da LV, mas a predição de fatores de risco relacionados ao vetor.
Palavras-chave: Monitoramento & Avaliação de Programas, Vigilância Entomológica;
Leishmaniose Visceral, Controle Vetorial.
ABSTRACT
Visceral Leishmaniasis (VL) has presented a situation of escalating severity with
epidemics in urban areas of large and medium-sized municipal districts. In big cities the
disease affects well established neighborhoods composing new integrated circuit of
production. Faced with climate and environmental changes and also demographic
expansion, VL broadens as a substantial public health problem in Brazil, demonstrating
that the entire country is at risk of epidemics. The vigilance and control of this vector-
borne disease must consider it’s characteristics in each part of the country and its
regional differences. The implementation of actions depends on knowledge of their
transmission cycles, and the knowledge and characteristics of cases are insufficient for
analyzing the situation of the problem, requiring the monitoring of the canine enzootic
disease, vectors and environmental conditions of vulnerable areas and the ones with the
disease transmission. This work is aimed to understand the limits and possibilities of a
proposal of monitoring for the actions of Entomological Surveillance (ES) of the
Surveillance and Control of Visceral Leishmaniasis Program (SCVLP). This component
was recently established, however, is considered one of the guiding elements of the
prevention and control actions. The process was based on the description of the current
model relating it to the organizational context of the ES at the federal and state levels
together with managers, professionals on entomology from State and Municipal Health
Secretariats and consultants from the Ministry of Health on entomology and
epidemiology, in a process guided by what Patton calls approach focused on the use -
AFU. Used as a possibility of a collective and consensual construction, this approach
permitted the development of a process dialogued with an identified group of actors,
supported by the evidences of the practice of service and work organization of
professionals engaged in SCVLP. The description of the intervention was carried out
from the construction of a logical model (LM), which allows presenting the rationality
among the intervention components: inputs, activities, outputs and results. The data and
information that makes up the study involved methodological procedures through
archival survey, field observation and discussion workshops with key stakeholders,
reinforcing the need for implementation and monitoring of ES. The outcomes involve
understanding the limits and possibilities of the present model considering the reality of
health services at different levels of management, based on knowledge of professionals
working in policy and technical management of the Program and also from experts
working in the scientific field; identification of elements and indicators of structure,
process and results, flows and frequency of information. It is believed that the
implantation of monitoring the actions of ES will qualify the action itself, and to expand
the vision of health professionals in the presence of the emergence of new aspects
linked not only to the VL epidemic, but the prediction of risk factors related to the
vector.
Keywords: Monitoring and Valuation of Programs, Entomological Surveillance;
Visceral Leishmaniasis, Vector Control.
APRESENTAÇÃO
A minha trajetória profissional nas ações de vigilância entomológica é resultante
da identificação da necessidade de profissionais para atuar no Sistema Único de Saúde
(SUS), observação adquirida desde a graduação em Ciências Biológicas (1997-2000).
Naquele período soube da mobilização da esfera federal em descentralizar as ações e
consequentemente da criação de postos de trabalho nessa área. Inicialmente com
estudos voltados para os flebotomíneos. Sendo que o trabalho de conclusão do curso
esteve voltado para conhecimento da fauna de flebotomíneos nos municípios de Palmas
e Porto Nacional, Tocantins.
Em 2001 decidi, por conta própria ir para São Paulo fazer especialização em
Entomologia Médica (Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo) no
anseio de aperfeiçoar-me e consegui uma vaga de emprego na Secretaria Estadual de
Saúde, quando voltasse para o estado. Em 2003, ingressei no serviço público, com
contrato temporário na SESAU-TO, indo exercer minhas atividades no Núcleo de
Entomologia Médica, onde consequentemente comecei atuar no Programa das
Leishmanioses, experimentando trabalhar em meio a “ditadura da emergência”, pois a
cidade de Palmas vivenciava o pico de uma epidemia de leishmaniose visceral (LV).
Exatamente nesse período houve a reformulação do programa e novas metodologias de
vigilância e controle do programa. Em 2006, fui selecionada para atuar no Programa no
nível federal, especialmente para acompanhar as ações de vigilância entomológica e
controle vetorial, dessa forma a trajetória da minha história profissional, em
determinado momento se confunde com a reformulação do Programa.
Em minha rotina nos serviços de vigilância e controle da LV tive a oportunidade
de atuar nas três esferas de governo, sendo possível observar os avanços e as
dificuldades na implantação das ações e conhecendo a heterogeneidade dos processos
de descentralização das ações do Programa de Vigilância e Controle da LV (PVC-LV).
A motivação para este trabalho surgiu da necessidade de uniformizar práticas de
Monitoramento & Avaliação de Programas nos diferentes níveis de gestão do SUS
considerando execução das ações sob a base territorial local.
Este trabalho também é parte do esforço do PVC-LV, que busca entre outros, o
aperfeiçoamento das ações de vigilância entomológica (VE) e consequentemente a
qualificação das ações de controle sobre o vetor. A perspectiva é contribuir para
melhoria e adequação dos processos organizacionais e decisórios no âmbito das
diferentes esferas de gestão do Programa e subsidiar soluções de problemas,
reorientando as ações e serviços.
A proposta contempla uma das principais responsabilidades da esfera federal de
gestão do Sistema Único de Saúde do Brasil, que é a adequação de medidas de
intervenção, não só nos seus fundamentos técnicos, mas também naqueles referentes à
própria operacionalização dessas intervenções.
18
1 INTRODUÇÃO
A leishmaniose visceral (LV) é uma zoonose de transmissão vetorial amplamente
difundida no mundo, ocorrendo na Ásia, Europa, África e nas Américas. São registrados
anualmente 500 mil novos casos de LV, com aproximadamente 50 mil óbitos (WHO,
2010). Recentemente ocorreram epidemias na Etiópia (2005), Kênia (2007) e Sudão
(2009) (WHO, 2010). Nas Américas a doença é mais frequente no Brasil que atualmente
contribui com 90% dos casos produzidos. Venezuela e Colômbia numa escala menor.
Também foram registrados casos na Bolívia, Paraguai Equador, Suriname, Honduras El
Salvador, Guatemala e México. Destaca-se que Argentina tem vivenciando significativo
aumento dos casos e a expansão das áreas de ocorrência.
Três padrões epidemiológicos podem ser identificados atualmente nas Américas,
podendo haver superposição de mais de um deles na mesma área: o padrão silvestre, o
rural e o urbano (Ministério da Saúde, 2006). No Brasil, originalmente o padrão
epidemiológico rural da LV, predominou até o final da década 1980, entretanto, nos
últimos anos o padrão urbano tem se consolidado cada vez mais em várias regiões do
País. Nos estados do Pará e Roraima ainda se observa o comportamento do padrão rural
em áreas isoladas. O relato de casos do ambiente silvestre está se tornando disperso e
raro.
Recentemente a LV tem apresentado quadro epidemiológico ascendente com
epidemias em áreas urbanas de municípios de médio e grande porte (Maia-Elkhoury et
al., 2008, Glória, 2006, Gontijo, 2004), e também municípios de pequeno porte. O
comportamento da transmissão é cíclico, com elevação de casos em períodos
quinquenais, sendo observadas diferenças nessas ocorrências entre estados e municípios
(Maia-Elkhoury et al., 2008; Ministério da Saúde, 2009a). Nas grandes metrópoles,
como Belo Horizonte a doença atinge bairros bem consolidados constituindo novos
circuitos integrados de produção (Sabroza, 1992, 2001). Mediante mudanças climáticas,
ambientais e expansão demográfica a LV amplia-se como um considerável problema de
saúde pública no Brasil, demonstrando que em diversas áreas do país estão sujeitas a
epidemias de LV.
A doença vem se expandindo de forma gradativa para as regiões Norte, Sudeste
e Centro-Oeste, pois passaram de 17% do total de casos em 2000 para 48% dos casos
em 2008 (Ministério da Saúde, 2010). No Brasil, em 2009 foram registrados casos
autóctones em 21 Unidades Federadas de cinco regiões do Brasil. Apesar do maior
19
número de casos estarem na região Nordeste, na série histórica da Figura 1 observa-se
uma redução dos casos nesta região, que passou de 83% (4.029/4.858) do total
confirmado em 2000, para 48% (1.754/3.639) dos casos confirmados em 2009.
Fonte: Sinan/SVS/MS
Figura 1 – Casos de LV, segundo região de residência. Brasil, de 2000 a 2009.
Nos humanos a LV apresenta evolução crônica e sistêmica causada pela
Leishmania (Leishmania) infantum chagasi, caracterizada por febre, esplenomegalia,
perda de peso, astenia, anemia, dentre outros sintomas e quando não tratada, pode
evoluir para óbito em mais de 90% dos casos (Desjeux, 2004).
De acordo com dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação
(Sinan), no ano de 2009 13% (993/5.570) dos municípios brasileiros notificaram ao
Ministério da Saúde a ocorrência de 3.693 casos novos de LV humana (LVH) e sendo
que a transmissão autóctone foi registrada em mais de 1.200 municípios distribuídos
entre as 21 Unidades Federadas, no período de 2006 e 2008 (Werneck, 2010).
Esta doença acomete principalmente o gênero masculino e as crianças menores
de 10 anos, sendo que em 2009 esses valores foram de 64% (2.358/3.693) e de 37%
(1.377/3.693), respectivamente. Neste ano foram realizadas no Sistema Único de Saúde
2.860 internações por LV, com média de permanência de 14 dias.
No ano de 2009 ocorreram 216 óbitos por LV, o que representa uma letalidade
de 5,8%, sendo que a maior letalidade registrada desde 2000 foi de 8,5% em 2003
(Figura 2).
0
500
1.000
1.500
2.000
2.500
3.000
3.500
4.000
4.500
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Nº
de c
aso
s
Ano
Norte Nordeste Sudeste Centro Oeste Sul
20
Fonte: Sinan/SVS/MS.
Figura 2 – Taxa de letalidade de LV. Brasil, de 2000 a 2009.
A intensa expansão territorial da LV é decorrente da presença e adaptação do
vetor Lutzomyia longipalpis ao ambiente urbano, aliado a circulação de Leishmania
infantum chagasi entre cães domésticos e de fatores socioeconômicos e ambientais que
favorecem a sua ocorrência. As transformações ambientais associadas a movimentos
migratórios e ao processo de esvaziamento rural e urbanização da população têm
refletido diretamente no padrão urbanizado da doença no país. Por um lado, o processo
desordenado de ocupação urbana resulta em condições precárias de vida e destruição
ambiental, promovendo condições favoráveis para a reprodução do vetor, que tem
explorado o acúmulo de matéria orgânica gerada por animais domésticos e más-
condições sanitárias (Maia-Elkhoury et.al., 2008, Rangel & Vilela, 2008, Werneck,
2010).
Apesar dos fatores climáticos como temperatura, umidade e pluviometria
sabidamente influenciarem de modo variável a população de flebotomíneos, nas áreas
analisadas (Dias et al., 2007), há outro fator que também pode estar incriminado na
variação da incidência anual de LV, bem como a abundância do vetor: o fenômeno El
Niño, pois tem provocado alterações no ritmo cíclico das chuvas e de secas afetando ora
positivamente e ora negativamente na densidade vetorial e na intensidade da
transmissão da doença (Macedo, 2008). Além disso, essas variáveis estão associadas a
uma série de fatores determinantes locais.
Mesmo com todos os esforços empregados nas ações de controle, a leishmaniose
visceral tem aumentado significativamente sua importância face aos aspectos ecológicos
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Ano
21
emergentes decorrentes do processo de urbanização e das alterações no ambiente natural
(Bevilacqua, 2001). A forte relação apresentada pela ocorrência da leishmaniose
visceral e os perfis cultural, nutricional e socioeconômico da população atingida,
remetem ao controle da doença para além das barreiras pertencentes ao contexto
ambiental em que a doença está inserida (Carandina & Magaldi, 1998). Em Belo
Horizonte a leishmaniose visceral tem-se expandido mesmo com uso intenso de
recursos financeiro e humano no seu controle. A doença alcançou altos coeficientes de
morbidade e letalidade nas populações atingidas (Bevilacqua, 2001, Ministério da
Saúde, 2006, Silva, 2001).
Luz et al.(2005) citam a educação como controle cultural para a leishmaniose
visceral, por tornar participantes diversas camadas da população e por democratizar
atitudes capazes de beneficiar as práticas de controle.
Em relação ao controle vetorial, as dificuldades operacionais e o alto custo
relacionados à implementação sustentada em larga escala da borrifação intra e
peridomiciliar com inseticidas, associadas ao conhecimento limitado sobre a ecologia e
biologia dos flebotomíneos no meio urbano e a necessidade de um sistema de vigilância
entomológica abrangente que forneça informações qualitativas e quantitativas sobre a
ecologia do vetor, são outros fatores que impedem avançar no controle da LV no país
(Maia-Elkhoury et al., 2008; Rangel & Vilela, 2008).
Portanto, um conjunto de atividades em saúde pública, destinado a englobar as
informações necessárias para o conhecimento, em qualquer tempo, da situação do
quadro epidemiológico da LV em foco, ainda é falho para detectar ou mesmo prever, as
alterações, de forma a direcionar e orientar a aplicação de medidas preventivas, com o
propósito de atingir o máximo de eficácia (Missawa & Lima, 2006).
1.1 Característica vetorial da Leishmaniose Visceral
Os vetores da LV são dípteros pertencentes a família Psychodidae e sub-família
Phlebotominae. Estes insetos são denominados flebotomíneos e conhecidos
popularmente como mosquito palha, tatuquiras, birigui, dentre outros. São pequenos e
têm como características a coloração amarelada, castanho ou de cor palha e, em posição
de repouso, suas asas permanecem eretas e semi-abertas. (Rangel et.al, 2003). No
Brasil, duas espécies, até o momento, estão relacionadas com a transmissão da doença,
Lutzomyia (Lutzomyia) longipalpis e Lutzomyia (Lutzomyia) cruzi. A primeira espécie é
22
considerada a principal transmissora da Leishmania (L.) infantum chagasi no Brasil.
Uma situação particular é observada na região central do país, onde L. cruzi estaria
envolvida com a transmissão de LV nos Estados de Mato Grosso do Sul e Mato Grosso
(Santos et. al, 1998; Missawa, et al 2006, 2007). Mais recentemente, em estudos
realizados na cidade de La Banda, Argentina, correlacionaram-se a ausência de L.
longipalpis e a presença de Lutzomyia migonei em áreas com casos autóctones de LV
(SALOMÓN et al. 2010). Caso similar foi demonstrado na cidade de São Vicente
Férrer, em Pernambuco, onde foi detectada a infecção natural de Lu. migonei por L.
chagasi, o que evidencia sua possível participação na transmissão da doença nessas
áreas (CARVALHO et al., 2010).
No Brasil a distribuição geográfica de L. longipalpis é ampla e está em
expansão, pois já é encontrada nas cinco regiões brasileiras, com registro confirmado
nos estados do Pará, Rondônia, Roraima, Tocantins (Norte), Alagoas, Bahia, Ceará,
Maranhão, Paraíba, Pernambuco, Piauí, Rio Grande do Norte, Sergipe (Nordeste),
Goiás, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul (Centro-Oeste) e nos estados do Espírito
Santo, Minas Gerais, Rio de Janeiro, São Paulo (Sudeste) (Aguiar & Medeiros, 200).
Em praticamente todos os municípios de ocorrência da LV humana e canina essa
espécie está presente. O registro mais recente foi no estado do Rio Grande do Sul, que
em dezembro de 2008 registrou o primeiro caso canino com a caracterização da espécie
de Leishmania (Leishmania) infantum chagasi e em janeiro de 2009 os primeiros casos
humanos (Ministério da Saúde, 2010).
Nas áreas enzoóticas e endêmicas da L. infantum chagasi a espécie Lu.
longipalpis já foi capturada juntamente com outras espécies de flebotomíneos, logo
precisa investigar se existem vetores secundários desse parasito. O resultado positivo
traria avanço sobre a dinâmica de transmissão e avaliação dos riscos epidemiológicos da
LV.
Vários estudos tem apontado o aumento e a predominância de flebotomíneos na
estação chuvosa, com correlação positiva com a pluviometria e umidade em diferentes
estados brasileiros como, Minas Gerais (Barata et al., 2004; Monteiro et al., 2005), Rio
Grande do Norte (Ximenes et al., 2006), Mato Grosso (Missawa & Dias, 2007) e Mato
Grosso do Sul (Silva ET al., 2007; Oliveira et al., 2008). Sugere-se que o aumento dos
casos de LV sucede os picos de captura do vetor (Macedo et. al., 2008). Estes autores
sugeriram que a chuva beneficia os flebotomíneos quando em níveis moderados ao
longo da estação chuvosa, mas os prejudica quando inunda o chão, destruindo os
23
criadouros e matando as pupas no solo. Uma pequena variação destes fatores nos
microhabitats é suficiente para alterar a dinâmica das populações de flebotomíneos
(Dias et al., 2007). Ao contrário do que ocorre nos habitats naturais dos flebotomíneos,
pois possuem pequena variação na temperatura e umidade, o que favorece a presença
desses insetos, já que os mesmos são muito sensíveis à dessecação.
Macedo et. al., (2008) e Camargo-Neves et al. (2001) apontam a necessidade de
correlacionar densidade vetorial com os aspectos ambientais do peridomicílio, tais como
presença de vegetação, raízes, troncos de árvores e matéria orgânica no solo,
representando possíveis abrigos e criadouros para o vetor. Além disso, as habitações
humanas de má qualidade e em locais inadequados, a construção desordenada de
abrigos de animais domésticos no ambiente peridomiciliar e a carência de condições
mínimas de saneamento básico são condições comuns em áreas rurais e periféricas de
centros urbanos (Muniz et al., 2006), explicando, em parte, a persistência das
leishmanioses nesse ambiente.
1.2 – Delimitação do Problema
O PVC-LV tem suas diretrizes e estratégias estruturadas (MS, 2006). Todavia a
partir da análise das informações da vigilância entomológica, feita de forma rotineira
pelo nível federal, observa-se incoerência entre as atividades de vigilância entomológica
realizadas quando relacionadas a classificação epidemiológica dos municípios ou as
localidades no que diz respeito as metodologias utilizadas pelas equipes de entomologia
das Secretarias Estaduais de Saúde (SES). Este componente requer preparação técnica e
tempo para se estruturar nacionalmente. Enquanto os problemas de ordem e
organizacional e política não forem resolvidos seus reflexos na efetividade do Programa
persistirão. As principais falhas observadas são que em alguns municípios as atividades
recomendadas não cobriram o número mínimo de imóveis/localidades recomendados
pelo PVC-LV; não levou em consideração a classificação epidemiológica da área; não
manteve ação sistemática, pois houve interrupção das atividades por alguns meses.
Enfim, para muitos municípios essas ações não foram capazes de estabelecer
informações sobre a ocorrência e a sazonalidade do Lu. longipalpis, além do não
cumprimento das ações programadas pelo estado.
Diante do exposto, questões básicas ainda não são respondidas adequadamente e
integralmente pelas equipes de vigilância entomológica de flebotomíneos, tais como:
24
Quais e quanto são os municípios caracterizados como receptivos e não receptivos e
com autoctonia de LV? Quais possuem informações da presença do Lu. longipalpis e ou
Lu. cruzi? Nos município, qual o índice de áreas ou bairros positivos e quais possuem a
maior freqüência do vetor? Qual a sazonalidade do vetor nos municípios endêmicos?
Quais as condições ambientais dos domicílios que apresentam maior freqüência do
vetor e quais são os principais fatores que contribuem para a presença de criadouros
naturais de flebotomíneos em área urbana?
Pressupõe-se que o desenvolvimento das atividades de vigilância entomológica
não seguem o rigor metodológico, em relação ao tempo de coleta para obter uma
amostra representativa do vetor no município, assim como não leva em consideração os
parâmetros epidemiológicos recomendados pelo Programa. Essa afirmação é baseada
nas informações repassadas pelos próprios técnicos de entomologia dos estados e
municípios, bem como pelas análises das informações de vigilância entomológica
registradas ao nível central.
A latência prolongada entre a coleta e análise das informações e sua
disponibilização em tempo hábil para os gestores do programa, dificulta o
desenvolvimento adequado das intervenções de prevenção e controle da LV no âmbito
municipal e local.
Portanto, acredita-se que existem fatores limitantes para que essas atividades
sejam realizadas de forma sistemática e periódica criando dificuldades para gerar
informações confiáveis sobre a infestação do vetor nos municípios e direcionar
corretamente as ações de controle da LV. Consequentemente, alguns aspectos
fundamentais continuam sem operacionalização, tais como ausência da prática de
monitoramento e avaliação das atividades de vigilância entomológica e do controle
vetorial, inexistência ou insuficiência na integração entre técnicos da vigilância
epidemiológica e entomológica.
A inexistência de um sistema informatizado para a VE faz com que o serviço de
vigilância em saúde, nos diferentes níveis de gestão, trabalhe com planilhas e
formulários precários. Estes, além de apresentar limitações relacionadas à completitude
e periodicidade do envio, comprometendo a qualidade e análise das informações e
conseqüentemente dificultando a avaliação metas pactuadas pelos diferentes níveis de
gestão. Desse modo, a análise desse componente, por parte da coordenação nacional do
Programa, evidenciaram a importância de repensar o atual modelo de monitoramento,
no sentido de buscar alternativas práticas e simples para o acompanhamento e atuação
25
nos problemas identificados. O desenvolvimento de um sistema que contenha uma base
de dados que integre informações dos casos humanos, de reservatórios e do vetor
aliados a informações sócio-ambientais que propicie diagnóstico de risco em tempo
hábil e resposta rápida para operacionalização do Programa de LV e que gere ações de
intervenção em tempo oportuno.
Tendo em vista a recente incorporação das ações de vigilância entomológica,
considera-se que identificar elementos e recursos para implantação de Monitoramento
& Avaliação constitui uma oportunidade de aperfeiçoar esse componente dentro do
PVC-LV e consequentemente melhorar as intervenções. Além do mais é esperado
formulação de parâmetros que futuramente possam subsidiar avaliação da efetividade
do Programa.
Diante do acima exposto esse estudo busca responder as seguintes questões:
Quais são as ações de vigilância entomológica e seus objetivos e qual a
característica do contexto organizacional e da estrutura disponível para
realização das ações?
Qual o modelo lógico da intervenção e da organização das ações de vigilância
entomológica do PVC-LV?
Quais são os indicadores de estrutura, processo e resultado para os diferentes
níveis de gestão, imprescindíveis no monitoramento das atividades de vigilância
entomológica do programa?
Quais os limites e as potencialidades de implementação do sistema de vigilância
entomológica, na realidade do SUS?
1.3 – Justificativa
A atual política de descentralização do sistema de saúde tem proporcionando
avanços qualitativos para a reorganização dos sistemas locais de vigilância
epidemiológica. As secretarias estaduais estão cada vez mais, deixando de desempenhar
o papel de executoras para assumir responsabilidades de coordenação, supervisão, e
monitoramento das ações (Ministério da Saúde, 2009). Entretanto a vigilância
entomológica remodelada ainda carece de uma implementação mais ampla nas três
esferas de governo. Nesse sentido iniciativas para o levantamento dos limites e
potencialidades desse componente poderá ser mais um passo na sua valorização e
incorporação do monitoramento e avaliação nos programas das doenças transmitidas
26
por vetores. Considerando:
- a recente incorporação do componente Vigilância Entomológica pelo PVC-LV;
- a operacionalização inadequada das ações de vigilância entomológica e controle
vetorial da LV por parte de algumas unidades federadas (UF);
- as dificuldades na compreensão das metodologias da vigilância entomológica da LV,
por parte tanto dos coordenadores estaduais do programa e dos entomólogos;
- a ausência ou insuficiência do alcance da metas da Programação de Ações de
Vigilância em Saúde (PAVS) por parte de algumas UFs;
- carência de um sistema de informação em bases entomológicas que permita
acompanhamento e supervisão nos métodos de coleta disponibilizando informações em
tempo hábil para os gestores do programa, aliada a ausência ou deficiência do
monitoramento das atividades de vigilância entomológica da LV por parte dos diferentes
níveis de gestão do Programa da LV;
- a falta de uma rede informatizada para o registro das informações padronizadas pelo
Programa das Leishmanioses do Ministério da Saúde referente às ações e aos
indicadores da vigilância entomológica de flebotomíneos;
- ausência ou baixa integração entre técnicos da vigilância epidemiológica e
entomológica do programa das leishmanioses;
- a expansão da LV, bem como a mudança no perfil de transmissão e intensificação da
urbanização da doença em diferentes regiões do país;
- o processo de descentralização das ações de vigilância e controle das doenças no
âmbito do SUS;
- a importância de institucionalizar ações de Monitoramento e Avaliação incorporando-
as à rotina do trabalho, solidificando habilidade técnica para planejar intervenções, gerir
os serviços, dar sustentação à formulação de políticas e apoio às decisões sobre quais
mudanças devem ser operadas (Felisberto, 2004);
A proposta de levantar elementos dentro da vigilância entomológica para o
monitoramento das ações preconizadas PVC-LV permitirá: 1) a elaboração da teoria do
programa 2) a identificação dos principais atores envolvidos na intervenção e suas
responsabilidades; 3) a identificação de problemas na execução das ações e assim
colaborar na qualidade e aperfeiçoamento da intervenção e planejamento adequado da
mesma; 4) colaborar com o processo de qualificação das equipes técnicas para a
apreensão de práticas e capacidades específicas para o adequado monitoramento da
27
intervenção e consequentemente promover-se-á a organização do trabalho e sua
institucionalização.
Constitui-se, também, num pré-requisito ao monitoramento dos efeitos e num
valioso instrumento de gerenciamento do programa, servindo de estímulo ao processo
de reflexão-ação-reflexão. E acima de tudo, contribuir para identificação de prioridades
e redirecionamento das ações, conseqüentemente para identificação de indicadores
epidemiológicos e operacionais que assegure factibilidade na avaliação do Programa de
prevenção e controle da LV.
28
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1 – O Programa de Vigilância e Controle da LV após descentralização do SUS
O início das operações de controle da leishmaniose visceral remonta à década de
1950.
Na legislação brasileira, o decreto que regulamenta as ações de controle da
leishmaniose visceral ainda é década de 1960, quando o então Presidente da República,
usando da atribuição que lhe conferia o art. 87, item I, da Constituição, publicou as
Normas Técnicas Especiais para o Combate as Leishmanioses no País. As ações
definidas no decreto estão voltadas principalmente para o controle de cães positivos, por
meio da eutanásia.
As ações eram executadas pelo Departamento Nacional de Endemias Rurais
(Deneru) em áreas de grande endemicidade, como os estados do nordeste do Brasil.
É importante ressaltar que esta endemia apresentava-se com caráter estritamente
rural, diferente do padrão atualmente observado como a urbanização da sua ocorrência.
O trabalho foi interrompido em 1964, tendo sido retomado apenas em 1980, pela
Superintendência de Campanhas de Saúde Pública (Sucam). Silveira et. al., (2009)
afirma que desde o final da década de 1940 o Ministério da Saúde dispunha de
tecnologia eficaz para o controle de populações domiciliadas de flebotomíneos, mas as
prioridades entre as doenças transmitidas por vetores (DTVs) naquele momento não era
a leishmaniose visceral. Dessa forma a doença ampliou a sua área de ocorrência e
consequentemente aumentou o número de casos.
O Programa de Leishmaniose Visceral só foi estruturado, no Brasil, na forma de
programa de alcance nacional a partir de 1980. Antes, eram cumpridas ações isoladas,
de maior ou menor alcance, em função de um aporte descontínuo de recursos,
determinado pelo baixo nível de prioridade conferido às atividades (Silveira et al,
2009). Nesse período o Dicloro Difenil Tricloroetano (DDT) foi o inseticida utilizado
extensivamente para o controle dos vetores da malária e conseqüentemente teve um
efeito fortuito e dramático sobre os flebotomíneos peri-domésticos, em particular nas
áreas endêmicas da LV, sendo utilizado pela primeira vez nos anos 1950 para borrifar as
paredes internas e externas nas residências do estado do Ceará onde a transmissão era
sustentada e apresentava-se como grave problema de saúde publica (Lainson & Rangel,
2003).
29
O controle vetorial era estruturado sob modelo de operação campanhista. Seguia
em parte a metodologia de trabalho definida a partir do pressuposto de que as grandes
endemias, devido sua magnitude e intensidade da transmissão, era necessário receber
ataque intensivo em torno das localidades que apresentavam casos da doença. Essas
ações seriam sustentadas por algum tempo, até que alcançadas determinadas metas,
previamente estabelecidas e definidas como condição para a instituição do que se
convencionou chamar de fase de vigilância. Assim, a vigilância entomológica
corresponderia a uma fase avançada das operações, para a qual se admitia que os
serviços locais de saúde, poderiam assumir as práticas próprias de controle das DTVs
(Silveira et al., 2009).
As primeiras ações no sentido de descentralização se deram no início de 1999
quando a Funasa por meio do Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi) elaborou e
publicou o manual “Controle, Diagnóstico e Tratamento da Leishmaniose Visceral
[Normas Técnicas] (Funasa, 1.999). As ações no nível federal estavam voltadas para
assessorias aos estados e municípios e repasse de recursos para os municípios de maior
transmissão no país visando a execução das ações de vigilância e controle.
No referido manual os objetivos da vigilância entomológica estavam voltados
para caracterizar a autoctonia dos casos, conhecer a distribuição espacial e densidade do
vetor e monitorar a efetividade dos inseticidas (MS, 1.999). A descrição das ações sobre
o vetor resumiam-se em cinco parágrafos, e não detalhava quais seriam os métodos de
coleta e o monitoramento das informações, deixando a critério dos executores das ações
os aspectos referentes ao tempo de exposição das armadilhas e os locais de coleta.
Apresentavam-se indicadores de presença e distribuição do vetor, entretanto as ações
eram desencadeadas apenas com a perspectiva de controle baseado no encontro do
vetor. O controle químico, até 2003, era feito com a Cipermetrina® que pertence a
classe dos piretróides.
Documentos localizados na Secretaria Estadual da Saúde do Ceará (Ministério
da Saúde, 2001), associado a relato de profissionais, apontam que muitas reuniões
foram realizadas com a participação do comitê assessor do programa para discussão e
atualização sobre as ações que vinham sendo realizadas nos municípios com
transmissão da LV. Em 2000, a Fundação Nacional de Saúde (Funasa), convocou um
comitê de especialistas para, juntamente com a gerência do PVC-LV reavaliar as
estratégias de controle empregadas e redirecionar as ações de controle visando à
racionalização da atuação (Costa, 2001). O objetivo era de “atualizar as metodologias e
30
estratégias de controle da leishmaniose visceral no Brasil” além de propor a suspensão
das ações de eutanásia de cães infectados com LV, publicando a revelia do MS o artigo
“Mudanças no controle da LV”. É importante ressaltar que uma parte desse grupo de
consultores era contra as ações de eutanásia de cães como medida de controle da
doença.
No entanto, a suspensão dessa ação não foi considerada pelo Programa Nacional
da LV, pois técnicos envolvidos com o Programa de várias secretarias estaduais e
municipais de diferentes regiões do país reuniram-se em uma oficina de trabalho na "IV
Reunião de Pesquisa Aplicada para o Controle de Doença de Chagas e Leishmanioses"
e discordaram das alterações propostas pelo comitê assessor do MS e reiteram as
recomendações contidas na oficina de trabalho anteriormente estabelecidas até que
estudos específicos e bem controlados fundamentassem melhor as alternativas (Carta ao
editor, 2001). Teoricamente, as estratégias de controle pareciam adequadas, mas na
prática a prevenção de doenças transmissíveis por vetores biológicos carecia de
informações da complexa tríade ecológica envolvendo vetores, agentes biológicos e
animais silvestres, domésticos e o próprio homem e a sua interação sob diferentes
aspectos ambientais e espaço habitado (Gontijo, 2004), que diretamente retratavam a
epidemiologia das doenças transmitidas por artrópodes.
A reformulação do programa era uma necessidade apontada como emergencial
em virtude da grande polêmica sobre as ações de controle baseadas na eutanásia de cães
positivos para LV, vivenciada no período, entre pesquisadores do meio científico e
técnicos do serviço de saúde. Um grupo de consultores e assessores defendiam uma
reformulação das ações com enfoque maior sobre o vetor. As discussões continuaram e
a pressão sobre a revisão das normas técnicas aumentaram.
Cabe aqui um parêntese importante e informá-los que a gerência nacional do
Programa de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral funcionou no Centro
Nacional de Epidemiologia (Cenepi), da Fundação Nacional de Saúde (Funasa) até
2003. Com a extinção do Cenepi e criação da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS)
do Ministério da Saúde (Decreto 4.726/2003), houve a transferência da coordenação
dessas ações para esta secretaria e o Programa das Leishmanioses foi assumido por uma
nova gerência que tinha nas mãos a responsabilidade de fazer a reformulação das ações.
Nesse sentido, em 2003 a gerência do Programa convocou um grupo de
consultores e assessores do MS e propôs a revisão do manual publicado em 1.999, e das
31
metodologias das ações de vigilância e controle da doença propostas pelo meio técnico-
cientifico, incorporando todo conhecimento obtido com as atividades executadas até
aquele ano. Este aprimoramento foi realizado com base em evidências encontradas na
literatura científica e na experiência de profissionais do serviço. As ações de vigilância
entomológica e controle vetorial foram detalhadamente propostas. Também se revisou
esquemas de tratamento para casos humanos, ficha e fluxo de notificação de casos
humanos. As ações de vigilância e o controle do reservatório foram focalizadas para as
áreas de maior transmissão.
O Ministério da Saúde publicou, em 2003, o Manual de Vigilância e Controle da
Leishmaniose Visceral, nos termos do parágrafo 1º do art. 1 da Lei 6.259 de 30 de
outubro de 1975, do inciso XVI do art. 15 da Lei 8.080 e da Portaria nº 3.252 de 2009,
que prevê como competência do Ministério da Saúde definir, em regulamento, a
organização e as atribuições dos serviços incumbidos da ação de vigilância
epidemiológica, promover a sua implantação e coordenação. Além disso, prevê como
atribuição da União em conjunto com as demais esferas de gestão do SUS, em seu
âmbito administrativo, elaborar normas técnico-científicas de promoção, proteção e
recuperação da saúde, sendo de responsabilidade primária dos municípios a execução
dessas ações. Em 2006 foi feita pequena revisão sem trazer modificações substanciais.
Nesse período um estudo foi encomendado para avaliar as estratégias
preconizadas pelo MS, como forma de atender as recomendações apontadas pelo grupo
de consultores do comitê assessor e dos próprios técnicos que foram contra a suspensão
da eutanásia de cães. Defenderam a permanência das ações até que novas evidências
apontassem fossem demonstradas. Os resultados encontrados no estudo apontaram que
o controle vetorial com uso de inseticidas e a eliminação de cães infectados, apresentam
efetividade para a redução da incidência de infecção humana, particularmente em áreas
com transmissão moderada e muito alta (Werneck, 2008). Este autor afirma também
que o controle da LV tem se revelado como um grande desafio, considerando que tanto
as medidas de controle vetorial quanto as medidas dirigidas ao controle da população
canina infectada enfrentam importantes problemas na operacionalização no campo.
A perspectiva de identificação de elementos e indicadores para o monitoramento
das ações do Programa de Vigilância e Controle da LV, com a fundamentação teórica
conceitual aqui desenvolvida, representa uma aproximação com a história do avanço
das ações de vigilância entomológica segundo princípios e práticas do Sistema Único de
Saúde, destacando a descentralização político-administrativa.
32
2.2 – Monitoramento & Avaliação e Vigilância Entomológica
A vigilância entomológica é um componente do sistema de vigilância
epidemiológica e Gomes (2002) a define com as ações que prevê a “contínua
observação e avaliação de informações sobre as características biológicas e ecológicas
dos vetores, sob a influência dos fatores ambientais, nos níveis das interações com
hospedeiros humanos e animais reservatórios”. O conjunto de ações deve proporcionar
o conhecimento necessário para detecção de qualquer mudança no perfil de transmissão
das doenças e avaliação das ações de controle. Assim sendo, as recomendações
propostas pelo PVC-LV devem considerar esse amplo conceito e instituí-lo como
instrumento precursor para o desencadeamento das medidas de prevenção e controle do
agravo.
Gomes (2002 pp 82) afirma que as atribuições principais da vigilância
entomológica devem ter como fundamentos elementos que permitam definir os níveis
de predição de ocorrência ou mudança no perfil epidemiológico das doenças
transmitidas por artrópodes. Neste sentido deve buscar:
identificar espécies de vetores por meio de caracteres morfológicos e biológicos
com vista à definição de hábitos e comportamento implicados na transmissão de
doenças;
estabelecer indicadores entomológicos compatíveis com níveis de transmissão da
doença;
detectar precocemente espécies exóticas e, nas autóctones, o nível de domiciliação
ou o grau de contato homem-inseto necessários ao estabelecimento da capacidade
vetorial;
identificar situações ambientais e climáticas que favoreçam a reprodução e as
estações mais sujeitas à disseminação de patógenos;
manter sempre as Vigilâncias Ambiental e Epidemiológica informadas sobre as
inter-relações homem-vetor, no tempo e espaço, associadas aos hospedeiros dos
agentes infecciosos e artrópodes que causam acidentes;
recomendar, com bases técnicas, as medidas para eliminar ou reduzir a
abundância de vetores, sob a óptica do controle integrado;
avaliar permanentemente a adequação dos indicadores entomológicos na
formulação das estratégias de intervenção; e
avaliar o impacto das intervenções específicas sobre vetores.
33
Nesse sentido, a vigilância específica dos fatores de risco biológico representa a
seleção e mensuração de indicadores biológicos, incluindo análise e definição de áreas
de risco epidemiológico à transmissão da doença, para elaborar as bases científicas e
técnicas para implementação dos programas de prevenção e controle das doenças
transmitidas pelos insetos (Gomes, 2002). Além disso, é necessário promover a
agilidade na identificação de características vetoriais consideradas de riscos
epidemiológicos para propiciar as intervenções oportunas. Também prestar-se-ia ao
monitoramento de indicadores operacionais e administrativos segundo metas
estabelecidas pelos serviços hierarquizados de saúde, sobretudo, na implementação e na
avaliação desses programas.
Destaca-se que a vigilância entomológica é considerada um dos componentes
principais para indicação e reconhecimento das áreas de transmissão prioritária,
objetivando o direcionamento das ações oportunas de prevenção e controle da LV
(Ministério da Saúde, 2006). Para dimensionar o impacto das medidas de controle e
orientar ajustes nas ações prescritas pelo Programa Nacional, é fundamental que o
banco de dados sejam alimentados periódica e sistematicamente (Donalísio & Glasser,
2002). Estes autores afirmam que a insuficiência ou inconsistência das informações,
sobre o vetor, disponíveis nos sistema de informações, em detrimento da
supervalorização da cobertura nas atividades de controle, atribuindo-se muitas vezes,
apenas a esse aspecto os resultados satisfatórios, resulta na idéia simplista de que para
solucionar o problema basta intensificar o trabalho que está sendo realizado. Desta
forma, a estratégia de controle não se operacionaliza na forma mais completa, tampouco
torna-se instrumento precursor de ações qualificadas.
Segundo Sabroza et al. (1992), existem fatores ambientais e comportamentais,
para a doença e situação particular, que traduzem a produção dos processos endêmicos-
epidêmicos. Para explicá-los, Sabroza et al.(1995 pp 216) utilizam o conceito de
condições de receptividade, definidas como o conjunto de características ambientais,
sociais e comportamentais que permitem a reprodução dos parasitos e sua manutenção
nas comunidades”. Para tanto a compreensão dos aspectos eco-epidemiológicos da
leishmaniose visceral, bem como para o sucesso das ações de vigilância e controle das
leishmanioses é necessário ter conhecimentos mais precisos dos elos que compõem a
cadeia de transmissão, para os quais as características bio-ecológicas dos flebotomíneos
vetores devem sempre merecer uma atenção especial.
34
Estudo realizado por Donalísio & Glasser (2002), ressalta a necessidade de
buscar melhores indicadores que possam predizer riscos de transmissão viral e que
sejam de fácil manejo pelos programas de controle. É importante propor e validar
modelos preditivos que estimem densidade de vetores e risco de epidemias, incluindo
variáveis ecológicas e sociais, expondo o que há de universal nestes modelos e o que
deve ser particularizado por regiões.
Um maior entendimento do processo endêmico depende do estudo
interdisciplinar do local de ocorrência do agravo, considerando variáveis ambientais,
demográficas, biológicas, sociais e geográficas. Neste nível de análise, a localidade
deve ser vista como um espaço que se origina e é originado a partir das relações
humanas estabelecidas e não meramente como um lugar onde a doença ocorre (Soares,
2006).
Para doenças importantes como a leishmaniose visceral além de outras
atividades que devem ser realizadas de forma integrada, o controle deve ser direcionado
no combate aos vetores refletindo proteção das populações humanas contra a infecção.
Contudo a WHO (2005) reconhece, como grave, a diminuição da capacidade dos países
na implementação de intervenções mais eficazes no controle de vetores. Uma das razões
é que muitas vezes os programas não têm especialistas nessa área; em resultado,
atividades de vigilância entomológicas de rotina, integradas com as demais ações, como
vigilância e monitoramento e avaliação das atividades de controle, não são realizadas.
Diante disso há necessidade dos gestores suprir essa deficiência, pois
dificilmente poder-se-á seguir as recomendações da 48º Reunião do Conselho Diretor da
Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), que propôs uma agenda de controle
integrado de vetores como resposta integral às doenças transmitidas por vetores,
seguindo a lógica do conceito de Controle Integrado de Vetores (CIV).
Uma das proposições da agenda leva em consideração que o CIV seja:
Método baseado no conhecimento dos fatores locais que influenciam a biologia dos
vetores, transmissão de doenças e morbidade;
Uso de um amplo número de intervenções, geralmente em combinação e
sinergicamente;
Articulação dentro do setor saúde e com os demais setores cujas ações impactam na
presença dos vetores;
Engajamento das comunidades locais e dos demais grupos implicados;
35
Regulação por parte do setor saúde e definição de normatização pertinente.
Iniciativas de monitoramento e avaliação passam a desempenhar um importante
papel no gerenciamento de programas de saúde, assegurando que os recursos
direcionados aos programas sejam utilizados adequadamente; que os serviços sejam
acessados por todos que deles necessitem; que as atividades sejam realizadas de
maneira oportuna e que os resultados sejam alcançados conforme o esperado. A função
do M&A facilita um uso mais efetivo e eficiente dos recursos humanos e financeiros e
maiores benefícios em saúde para a população assistida – o que é especialmente
relevante em áreas onde os recursos são limitados (Travassos, 2004).
Usualmente o Monitoramento & Avaliação servem a três propósitos: melhorar as
ações do programa potencializando a tomada de decisão oportuna, prestar contas e
atribuir se o efeito é resultante da intervenção, além de produzir conhecimento através
de pesquisas avaliativas (Hartz, 2000), aspectos esses que precisam ser incorporados ao
Programa Nacional da Leishmaniose Visceral.
A implantação de um processo de M&A envolve a articulação de uma proposta,
de natureza técnico-político, com as práticas dos sujeitos que estão executando e
usufruindo das ações de saúde. Na vigilância em saúde, a transformação desta intenção
em gesto implica na superação de concepções tradicionais sobre o caráter burocrático
dos sistemas de informações em saúde, decorrentes da quantidade enorme de dados que
são produzidos e encaminhados para outros níveis organizacionais, sem que sejam
usados para o planejamento e avaliação das ações pelo nível local e da introdução de
mudanças profundas no dia-a-dia do trabalho para que a informação como instrumento
de análise e de ação seja incorporado no interior das práticas assistenciais (Merhy,
2002). Este é o desafio da implantação da vigilância entomológica não apenas para a
leishmaniose visceral como também para as demais doenças transmitidas por
artrópodes.
Faz parte do acompanhamento ou monitoramento, investigar as razões pelas
quais o que foi realizado diferiu do programado e também verificar os imprevistos que
ocorreram os quais impediram ou prejudicaram a realização de atividades ou, se o que
foi planejado não foi suficiente (Hartz, 2000).
Waldman (2007) afirma que a intervenção deve ser acompanhada por
instrumentos simples que permitam uma visualização da situação no momento
considerado, tais como: a) cronogramas físicos: são úteis para informar sobre a
36
ocorrência de atrasos, especialmente os que ocorrem em atividades críticas que podem
prejudicar a execução da ação; b) cronogramas financeiros: informam sobre a
disponibilidade ou a falta de recursos, em relação ao previsto, servindo como base ao
planejamento financeiro para o restante do projeto, indicando a possibilidade de
remanejar recursos entre atividades ou entre insumos de uma mesma atividade ou, ainda
a necessidade de buscar recursos complementares. Para o mesmo autor, monitorar é um
importante instrumento de saúde pública, pois permite “controlar e às vezes ajustar
programas” ou “olhar atentamente, observar ou controlar com propósito especial”. Para
o autor, as atividades de monitorização podem ser caracterizadas como a inteligência
dos serviços ou projetos de saúde, oferecendo: as bases para a sua avaliação nos
aspectos técnicos e operacionais e também para identificar precocemente agravos
inusitados e alterações comportamentais ou ambientais que constituam riscos à saúde da
população. Assim o modelo teórico de monitoramento deve ter como base o que está
programado no plano, acompanhando a execução das ações propostas, por área de
atuação.
Um plano de monitoramento deve contemplar indicadores dos seguintes
elementos: a) Estrutura: que são precondições (insumos e organização) que possibilitam
processos apropriados e resultados favoráveis; b) Processo: aplicação das etapas de um
plano, ou seja, compara os procedimentos realizados com o estabelecido no plano; e c)
Resultado: avaliado sob diferentes aspectos, seja a análise de informações, indicadores e
taxas ou condições saúde, acessibilidade e satisfação do usuário (Donabedian,1978).
A estrutura do monitoramento pressupõe que haja fluxos de procedimentos
técnicos e administrativos, coleta de dados e informações eficientes, regularidade, da
qualidade e da fidedignidade dos registros, organização das atividades para que ocorram
de forma sistemática e contínua. Identificação precoce dos problemas, implementação
imediata de procedimentos corretivos e acompanhamento do grau de correção, além do
envolvimento efetivo dos profissionais de saúde, gestores e integração intra e
interinstitucional (Donabedian, 1978). Ele deve ser analítico, isto é, quando há uma
coerência entre ações e atividades propostas e as realizadas; um grau de cumprimento
dos objetivos, resultados e efeitos produzidos gerando assim impactos na saúde da
população. Favorece ainda o conhecimento do desempenho dos profissionais
envolvidos e da sua qualidade. É propositivo, quando fornece elementos para adequação
e revisão da programação, seleção de prioridades de intervenção e contínua revisão da
37
aplicação dos recursos e instrumentalização dos Conselhos Municipais de Saúde
(Cosems) para acompanhamento e avaliação do programa.
São considerados como dimensões do monitoramento, os processos (produção,
produtividade e qualidade técnica); os efeitos intermediários (utilização, oportunidade,
responsividade); os efeitos finalísticos (controle de riscos e danos); e o rendimento
(eficiência). Além disso, é utilizado como critério cognitivo aquele pelo qual o
programa ou um de seus componentes será acompanhado. O critério em função do qual
o objeto recebe uma apreciação qualitativa ou quantitativa podem gerar alguns
problemas relacionadas as dimensões como limites à operacionalização (custos),
racionalidade das ações de controle e interesses dos stakeholders, que são significativos
e podem ser tornar inaplicáveis.
No Brasil, os estudos de monitoramento & avaliação sobre as ações de vigilância
e controle da LV são escassos. Os mais recentes, são do final da década de 2000,
abordando os resultados das ações de controle em município endêmico no estado da
Bahia (Oliveira, 2003). Sob esse aspecto cabe destacar que o estudo não contemplou os
critérios de julgamento de avaliação, caracterizando-se mais em uma avaliação de
impacto das ações de controle da leishmaniose visceral do que propriamente de
avaliação de implantação do Programa. Camargo-Neves, 2004 e Werneck, (2008),
fizeram uma aproximação de um estudo avaliativo das ações de vigilância e controle do
PVC-LV, com enfoque nos componentes de vigilância entomológica, controle vetorial e
vigilância e controle de reservatórios, porém com objetivo mais voltado para a
efetividade das ações, em estudo randomizado e controlado, do que para a
conformidade e qualidade técnica das ações sem considerar a interferência dos
contextos político e organizacional e aspectos do contexto externo. A relação entre o
conhecimento sobre o agravo e as práticas adotadas pela população para a sua
prevenção e controle foram abordadas no estudo de Borges (2008). Não foi localizado
nenhum estudo avaliativo que aborda a implantação do Programa de LV e de seus
componentes, constituindo atualmente uma grande lacuna na avaliação da implantação
das ações, visto que o Sistema de Saúde passa por um processo de institucionalização
das práticas de M&A, buscando o aperfeiçoamento e melhoria dos serviços.
Também não foram realizados estudos voltados para avaliação das ações de
vigilância entomológica do PVC-LV com vistas a identificação de indicadores de
controle estratégico para as ações sobre o vetor.
38
2.3 – Indicadores de monitoramento
Para Assis et al (2005), indicadores são medidas quantitativas ou qualitativas
elaborados para detalhar se os objetivos da intervenção estão sendo adequadamente
conduzidos. Os indicadores quantitativos permitiriam observar os aspectos da estrutura
organizacional, as necessidades do serviço, o processo de implantação, enquanto que os
qualitativos, permitiriam observar os aspectos relacionados a adoção ou rejeição de
atitudes, valores, estilos de comportamento e consciência.
A abordagem qualitativa enriquece a análise dos dados, dando consistência e
estímulo à elaboração de um método de monitoramento construído não apenas a partir
de informações geradas pelas próprias equipes, mas também, para que possam refletir
sobre os significados potenciais que cada uma delas pode estar indicando (Ministério da
Saúde, 2004).
A matriz de critérios é uma estrutura determinada e determinante que organiza
as principais dimensões eleitas para o MA&VE com a finalidade de expressar os
critérios e parâmetros aplicáveis aos processos projetados (Afoldi, 2006). À menos que
metas precisas sejam estabelecidas, não há forma de estabelecer se um programa esta
progredindo satisfatoriamente (Wholey et al., 1970).
Do mesmo modo, as características desejáveis dos indicadores - clareza,
utilidade, mensurabilidade, confiabilidade e validade - merecem debate e confirmação.
O monitoramento do desempenho e avaliação da implementação da intervenção
ou programa necessita de algumas ações fundamentais para sua efetiva manutenção. É
necessário estabelecer as metas “smart” que permitem verificar a coleta de rotina de
dados comparando-os com as metas, verifica a relação entre recursos, atividades e
metas, classifica a execução do programa de acordo com padrões, parâmetros, critérios
e indicadores acordados, emite relatórios sistemáticos e periódicos alertando para
problemas, analisa porque as metas não foram alcançadas, examina contribuições
específicas do contexto ao grau de implementação, explora resultados inesperados e
refere lições aprendidas, reforçando aspectos potenciais do programa a serem
reproduzidos e provê recomendações para sua melhoria (Hatz, 2000).
Considerando a exposição acima, acredita-se que o elemento-chave do sistema
de monitoramento da vigilância entomológica é a organização do sistema de registro de
39
dados, o qual deve ser formado por meio simples e contínuo, garantindo os fluxos
mesmo durante os períodos de menor atividade dos vetores (Gomes, 2002). Para tanto
se faz fundamental a presença de um subsistema de informação que abarque os
diferentes níveis de gestão do sistema de saúde. Este subsistema deve ser alimentado
através de um subsistema de inteligência epidemiológica que sirva para analisar as
informações sobre vetores, e para isto é necessário:
estabelecer obrigatoriedade para a coleta e a análise dos dados e sua ampla
divulgação;
a vigilância entomológica bem como o seu sistema de informação sejam
entendidos como instrumento da Vigilância em Saúde;
ser ágil na mensuração das densidades do vetor para avaliação do risco de
transmissão;
acompanhar os programas de controle com o objetivo de avaliar seu impacto;
não abdicar da condição de ser um instrumento de “inteligência” voltado às
bases técnicas dos programas;
pressupor existência de programa continuado de formação de recursos humanos,
especificamente para entomologistas (Gomes, 2002 pp 83)
Ressalta-se que o alcance de objetivos da vigilância entomológica depende da
capacitação da rede de saúde por meio de aquisição de equipamentos, disponibilidade
de recursos humanos e da formação de profissionais por meio de centros de referência
que possuam especialistas no campo da ecologia e taxonomia de artrópodes (Gomes,
2002), além da capacitação dos gestores para entenderem a importância da
implementação das mesmas.
O cumprimento das funções da Vigilância Entomológica depende da
disponibilidade de dados que sirvam para subsidiar o processo de produção da
informação para ação. A qualidade da informação depende, sobretudo, da adequada
coleta de dados gerados no local onde ocorre o evento sanitário (dado coletado). É nesse
nível que os dados devem ser primariamente tratados e estruturados para se constituírem
em um poderoso instrumento – a informação, capaz de subsidiar um processo dinâmico
de planejamento, avaliação, manutenção e aprimoramento das ações (Brasil, 2009).
A coleta de dados deve ocorrer em todos os níveis de atuação do sistema de
saúde. A força e valor da informação (dado analisado) dependem da precisão com que o
dado é gerado (Ministério da Saúde, 2009). Portanto, os responsáveis pela coleta devem
40
ser preparados para aferir a qualidade do dado obtido. Tratando-se, por exemplo, das
ações de vigilância entomológica e controle vetorial da LV, é fundamental a capacitação
de profissionais em ações de taxonomia e biologia de flebotomíneos, métodos de coleta,
processamento e identificação de espécies e controle vetorial para que na evolução da
valência ecológica do vetor as informações possam ser comparadas entre si para
confirmação da mudança.
Outro aspecto relevante refere-se à representatividade dos dados, em relação à
magnitude do problema existente.
O fluxo, periodicidade e tipos de dados coletados devem corresponder ao perfil
ecológico da transmissão pra eleger as necessidades prévia estabelecidas, com base nos
indicadores adequados às características do agravo ou da intervenção. A prioridade de
conhecimento prévio sempre será concedida à instância responsável pela execução das
medidas de controle. Quando for necessário o envolvimento de outro nível do sistema, o
fluxo deverá ser suficientemente rápido para que não ocorra atraso na adoção de
medidas de controle (Ministério da Saúde, 2009).
A tomada de decisões pela gestão de doenças transmitidas por vetores deve ser
baseada em evidências a partir da competência e capacidade vetorial versus
desenvolvimento da capacidade de gestão do nível local. Além de pesquisas e atividades
operacionais, sob monitoramento de rotina e avaliação sistemática ampla, emprega-se
métodos seletivos de indicadores dos vetores, biológicos/não biológicos, ecológicos e
das condições climáticas do ambiente. A organização de sistemas de registros de dados
simples e contínuos para assegurar o fluxo ágil, mesmo nos períodos de menor atividade
dos vetores (Gomes, 2002).
Um dos pilares do funcionamento do sistema de vigilância entomológica, em
qualquer de seus níveis, é o compromisso de responder aos informantes, de forma
adequada e oportuna. Fundamentalmente, essa resposta – ou retro-alimentação –
consiste no retorno regular de informações às fontes produtoras, demonstrando a sua
contribuição para o processo. A retroalimentação do sistema materializa-se na
disseminação periódica de informes epidemiológicos sobre a situação local, regional,
estadual macroregional ou nacional. Essa função deve ser estimulada em cada nível de
gestão. Além de motivar os notificantes a retroalimentação do sistema propicia a coleta
de subsídios para reformular normas e ações nos diversos níveis, assegurando a
continuidade e aperfeiçoamento do processo (Ministério da Saúde, 2009).
41
O desenvolvimento do estudo se dará a partir de um processo compartilhado de
construção do conhecimento baseado no que Patton (1997) define como “Avaliação
com Foco na Utilização”- AFU, em que o processo é iniciado com conhecimento para
identificação da necessidade de mudança e formulação, sendo acompanhado e orientado
sistematicamente.
Concentra-se nessa abordagem o compromisso com a melhoria do programa ou
da intervenção e sua aplicação é plenamente coerente com um conjunto de
circunstâncias, nas quais estão requeridas a avaliação interna e o empenho de criar uma
cultura de aprendizado permanente e de desenvolvimento institucional (Santos, 2006).
O que a distingue das abordagens tradicionais é o envolvimento de usuários potenciais -
aqui denominados atores-chave em todo o processo de desenvolvimento do estudo e o
estabelecimento (através de negociação), dependendo do uso atribuído pelos atores - do
modelo a ser criado (Patton, 2004).
Segundo o autor, a idéia de “utilidade” estaria relacionada a algumas lições
aprendidas com experiências proveitosas de avaliações e baseada nos desafios de
explicar para os atores-chave o uso intencional da avaliação e monitoramento. Esse uso,
significando o modo como os atores experimentam e aproveitam as descobertas que
fazem do processo avaliativo, obtendo evidências concretas sobre a realidade do
programa/intervenção e sobre a conveniência dos resultados obtidos, indo além da
intuição das observações.
Determinar o grau de responsabilidade de cada um dos atores-chave, tornando
claro que o comprometimento com a mudança implica muitas vezes, em novas
mudanças e que é necessário decidir em conjunto como aplicá-las. Para isto, alguns
passos se fazem fundamental como testar a realidade e indicar pacto para resultados
concretos. Na lógica da intervenção, observar e mensurar seus efeitos. Compreendendo
como ela se desenvolve é possível estabelecer medidas justas, expressivas e seguras;
informar os resultados amplamente, de forma que sua utilização democrática favoreça
sua adoção em outras experiências; disseminando os achados dessa construção coletiva
entre todos os atores-chave e outros interessados na intervenção.
O que Patton destaca, com essa abordagem, é a importância da resposta dos
atores ao enunciado do problema e o delineamento dos valores que escolhem para sua
resolução. As escolhas irão, em certa medida, caracterizar suas responsabilidades em
utilizar as conclusões, promovendo a mudança.
É a possibilidade de trabalhar com os atores-chave não somente no nível da
42
avaliação, pois no caso deste estudo, a vigilância entomológica ainda precisa ser
implementada - mas com o que, aqui, denominamos de etapas, de forma atuante,
próxima e negociada. O autor chama a atenção para o que denomina “receptividade
situacional”, definida como a disposição do ator-chave em apontar quais os fatores que
podem influenciar as etapas.
Desse modo, afirma ainda, que “não há um modo padronizado que possa ser
aplicado independentemente da circunstância ou contexto”, sendo sempre necessário
negociar e projetar o provável uso dos achados de acordo com a expectativa dos atores-
chave. Portanto não existiria, na opinião do autor, um único método a ser utilizado.
Patton não advoga com essa abordagem nenhum conteúdo particular, desenho ou teoria,
justificando então que o processo de negociação auxilia os atores-chave a fazer a
seleção mais apropriada àquela situação-problema.
Os propósitos podem ser os mais diversos e entre tantos se destacam,
principalmente, aqueles de intenção formativa - para o aprendizado, melhoria e
identificação dos aspectos positivos e negativos da intervenção e os geradores de
conhecimento (de desenvolvimento) - para a apreciação de várias experiências, que
possibilitariam obter senão um, mas vários padrões de efetividade para uma
determinada intervenção.
Para além dos propósitos, o autor defende a mesma lógica para a escolha do
desenho do estudo (experimental, naturalista), das técnicas de coleta e análise dos dados
(quantitativa, qualitativa) e também para a definição do foco do monitoramento &
avaliação (processos, resultados, impactos). Utilizada, neste estudo, como uma
possibilidade de construção coletiva e consensuada, esta abordagem permitiria
promover “um processo para tomar decisões sobre estas questões em colaboração com
um grupo identificado de usuários-potenciais focando nos respectivos usos intencionais
da avaliação” (Patton, 1997). Portanto, identificar elementos para o monitoramento das
ações de Vigilância Entomológica do PVC-LV num processo participativo envolvendo
passo a passo os profissionais responsáveis pela sua implementação, é a base desse
estudo.
43
3. OBJETIVOS
3.1 – Objetivo Geral
Compreender os limites e possibilidades de construção de uma proposta de
monitoramento das ações de vigilância entomológica do PVC-LV, tendo em vista a
realidade do SUS.
3.2 – Objetivos Específicos
Descrever as ações de vigilância entomológica do PVC-LV relacionando-o com
o contexto organizacional e identificando as características da estrutura
disponível para realização das ações;
Descrever o modelo lógico do Programa de Vigilância e Controle da LV nas três
esferas de gestão, enfocando o componente de Vigilância Entomológica;
Identificar indicadores de estrutura, processo e resultados além de outros
elementos para o monitoramento das ações de vigilância entomológica do
Programa de Vigilância e Controle de Leishmaniose Visceral;
Analisar a aplicação dos indicadores de monitoramento das ações de vigilância
entomológica do Programa da Leishmaniose Visceral em uma Unidade
Federada.
44
4. METODOLOGIA
Desenho do Estudo e Procedimentos Metodológicos
O desenho do estudo está voltado para compreender os limites e possibilidades
de construção de uma proposta de monitoramento das ações de vigilância entomológica
do PVC-LV, tendo como guia a necessidade de incorporação de conhecimento de
informantes privilegiados que acumulam conhecimento cientifico acumulado e
experiência nos serviços de vigilância em saúde, em particular aqueles envolvidos nas
atividades de vigilância entomológica do programa de leishmaniose visceral. Desta
forma o desenvolvimento do estudo se deu a partir de um processo compartilhado de
construção do conhecimento baseado na avaliação com foco na utilização (Patton,
1997). A construção dessa proposta considerou a necessidade de indicadores que
permitam monitorar as ações de vigilância entomológica do PVC-LV nos aspectos que
envolvem desde o planejamento das ações até a execução das mesmas, levando em
consideração tanto os aspectos entomológicos quanto os operacionais.
Portanto, foram identificados os seguintes interessados: a gestão federal do
PVC-LV, principal responsável pela demanda de construção de um sistema de
monitoramento, a área técnica da entomologia da CGLAB, os consultores da área de
entomologia de flebotomíneos, considerando o interesse convergente, além de outros
programas de agravos de transmissão vetorial como, por exemplo, Dengue, Malária,
Febre Amarela e Doença de Chagas que podem utilizar o modelo como referência.
São ainda considerados potenciais usuários deste processo, os demais níveis de
gestão (municipal e estadual) do Programa das Leishmanioses onde se inserem as
diversas unidades objeto dessa proposta.
4.1 Descrição das ações de Vigilância Entomológica do PVC-LV e do contexto
organizacional
Para descrição das ações de vigilância entomológica do PVC-LV relacionando-o
com o contexto organizacional identificando as características da estrutura disponível
para realização das ações, buscou-se fazer uma recuperação histórica do processo de
elaboração e implantação das ações de vigilância e controle atualmente vigente,
especialmente as relacionadas à vigilância entomológica. Portanto entrevistas (3) foram
realizadas com testemunhas privilegiadas (informantes-chave), definidas por Quivy &
45
Campenhoudt (1998) como pessoas que por sua posição, ação e responsabilidades, têm
bom conhecimento da situação/intervenção. As entrevistas foram realizadas com ex-
gerente da Entomologia antes da criação da SVS e com os responsáveis pela Rede de
Laboratórios de Entomologia na configuração atual (Apêndice 3) e a segunda entrevista
com gerentes do Programa da LV e da Entomologia no nível estadual (Apêndice 4),
além da terceira entrevista com um consultor do MS da área de entomologia e
pertencente ao Laboratório de Referência Nacional – LRN (Apêndice 5).
A descrição do funcionamento atual das ações de vigilância entomológica também
foi baseada em dados obtidos em manuais técnicos, decretos e leis (8.080/1990,
6.860/2009, 51.838/1963), portarias (1.172/2003, 3.252/2009), relatórios técnicos,
depoimentos de técnicos e gestores que atuam ou atuaram na organização e estruturação
do Programa no Ministério da Saúde e nas SES. Foi também realizada pesquisa
documental que inicialmente foi baseada na localização de documentos com
informações importantes e que constituiu apoio a elaboração dos marcos histórico do
Programa tais como:
Manual “Controle, Diagnóstico e Tratamento da LV [Normas Técnicas], 1999;
Relatório de Trabalho do comitê assessor do Programa de LV, Fortaleza, 2001;
Relatório da Reunião Nacional das Leishmanioses 2003, 2005, 2006, 2007,
2008;
Manual de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral, 2006.
Relatórios das reuniões de revisão do Manual, versão 2006.
Relatório da Reunião Nacional de Vigilância Entomológica das Leishmanioses
2007;
Foi feita uma breve descrição dos antecedentes do programa de LV a partir da
descentralização do SUS, com enfoque nas ações de vigilância entomológica, levando
em consideração as mudanças ocorridas, tanto as verticais, quanto as horizontais, para
se entender os processos mais gerais que levam a atual configuração do Programa da
Vigilância e Controle da LV,
Para descrição do contexto organizacional e da estrutura para realização das
ações foram utilizados documentos que abordam: organograma institucional, definição
46
de competências, estrutura física, equipamentos e insumos, recursos humanos e
capacitações e alocação de recursos financeiros. Colaboraram para essa etapa
informações dos participantes da oficina que foi realizada para identificar indicadores e
outros elementos para uma proposta de monitoramento das ações de vigilância
entomológica do Programa da Leishmaniose Visceral, descrita no item 4.3 dos
procedimentos metodológicos.
A descrição das competências por nível de gestão referente ao Programa das
Leishmanioses, nesse estudo estão as voltadas para a vigilância entomológica e controle
vetorial e foi tomado como referências as diretrizes estabelecidas na Portaria Ministerial
no 3.252/2009 e o manual de LV (2006).
Os estados que implantaram as ações de vigilância entomológica de
flebotomíneos apresentam níveis diferenciados de organização desse serviço, por isso,
para descrever o contexto organizacional no nível estadual neste estudo foi utilizada às
características do serviço da Secretaria Estadual de Saúde de Tocantins (Sesau-TO),
visto que é uma das UF em que o processo de implantação e institucionalização das
ações da VE encontra-se bem avançado.
4.2 Construção do Modelo Lógico do PVC-LV enfocando a Vigilância
Entomológica
De acordo com Medina et al., (2004) o modelo lógico é entendido como uma
representação que permite visualizar como o dado no programa deve ser implantado,
definir o que deve ser medido, verificar qual parcela de contribuição nos resultados
observados. Explicita como o programa idealmente funciona, discriminando seus
componentes, sua forma de operacionalização, etapas necessárias à transformação de
seus objetivos e metas. Já Hartz (2005) afirma que os serviços de saúde só alcançarão a
eficácia esperada se os diferentes componentes do programa forem trabalhados de
forma integrada, de forma a estabelecer uma relação entre os objetivos e os seus
resultados. Nesse sentido o modelo lógico consegue explicar melhor essas relações.
Modelo lógico é uma maneira visual e sistemática de apresentar as relações entre
intervenção e efeito e deve incluir as relações entre os recursos necessários, as
atividades planejadas e os efeitos que o programa pretende alcançar. É uma
representação da racionalidade das ações e é frequentemente apresentado como um
47
fluxograma ou uma tabela e explica a sequência de passos que conduzem aos efeitos do
programa (Ministério da Saúde, 2007a).
A construção do modelo lógico do PCV-LV partiu das informações contidas no
Manual de Vigilância e Controle da LV (2006). Um primeiro esboço do modelo lógico
do PVC-LV e da Vigilância Entomológica no nível estadual foi construído durante o
desenvolvimento do curso de mestrado profissional em Avaliação em Saúde e contou
com a colaboração de profissionais da área técnica do Programa Nacional da
Leishmaniose Visceral.
Depois de elaborado, o modelo lógico foi submetido a apreciação dos atores-
chaves durante as oficinas. Na primeira, discutiu-se a lógica de realização das ações,
não foi possível problematizar a configuração esquemática das ações e fluxos, o que
contribuiu para o aperfeiçoamento e ajustes no mesmo.
Apenas no final da segunda oficina, em conjunto com participantes, foi possível
conformar o modelo lógico da vigilância entomológica do Programa de LV que mais se
aproxima da realidade. Permitindo assim, a identificação de indicadores que abordam a
estrutura, processos e resultados e consequentemente selecionar aqueles indicadores que
são mais factíveis para compor o monitoramento das ações de vigilância entomológica
do Programa de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral.
4.3 Identificação dos indicadores de estrutura, processo e resultados
Para a identificação dos indicadores para o monitoramento das ações de
vigilância entomológica do PVC-LV nas três esferas de gestão do SUS foi adotado os
conceitos de Estrutura, Processo e Resultados propostos por (Donabedian, 1978). Sendo
que os indicadores de Estrutura estão relacionados a parte física de uma instituição, os
seus funcionários, instrumentais, equipamentos, móveis, aspectos relativos à
organização. Os indicadores de Processo ajudam a mostrar hoje, como será o resultado
no futuro. Tem-se a relação entre as atividades dos profissionais e o resultado. Já os
indicadores de Resultados mostram a situação das ações do programa (componente) está
em um determinado resultado.
Nesse processo de identificação de indicadores encontros foram promovidos,
sendo que o primeiro ocorreu com os técnicos e gestores do Ministério da Saúde, sendo
a coordenadora da Unidade Técnica de Zoonoses Vetoriais e Raiva, na qual o Programa
48
das Leishmanioses fica subordinado ao Grupo Técnico do Programa das Leishmanioses
e o coordenador da rede de entomologia pela CGLAB e teve como objetivo
contextualizar o problema identificado, apresentar a proposta do estudo e da abordagem
que foi utilizada junto aos envolvidos.
Essa primeira aproximação além de criar, internamente, condições políticas para
desencadear o processo de discussão e negociação do estudo e estabelecer uma agenda
de reuniões, permitiu a identificação dos prováveis atores-chave desse processo. Foi
possível ainda neste encontro relacionar os potencias usuários da proposta, e desta
forma compartilhar as expectativas do funcionamento efetivo da VE para o programa da
leishmaniose visceral.
Duas oficinas envolvendo os atores-chaves permitiu discutir os problemas do
modelo atual e propor mudanças quanto ao monitoramento desse componente nos
diferentes níveis de gestão do SUS.
A primeira oficina de trabalho foi coordenada pela autora deste trabalho com a
colaboração de um profissional da área técnica do Programa Nacional das
Leishmanioses e de consultores, sendo um epidemiologista e três entomologistas
pertencentes a Rede de Referência em Leishmanioses da Fiocruz e também uma
consultora e pesquisadora da Superintendência de Controle de Endemias (Sucen) de São
Paulo. Foram convidados a participar da oficina os representantes do Programa das
Leishmanioses dos estados de Minas Gerais (Secretaria Estadual de Saúde e as
Municipais de Montes Claros e Belo Horizonte), São Paulo (Superintendência do
Controle de Endemias), Pará e da Bahia (Secretarias Estadual de Saúde) e um
representante da Secretaria Municipal de Palmas.
O critério de escolha dos participantes da oficina foi baseado na identificação de
testemunhas privilegiadas que pertencem ao quadro de gestores, técnicos e consultores
com experiência e conhecimento sobre vigilância da LV, em particular a vigilância
entomológica de flebotomíneos, que foram selecionados em conjunto com a
Coordenação Nacional do Programa das Leishmanioses.
Os profissionais convidados que atuam no Programa das Leishmanioses nos três
níveis de gestão e participaram como informantes-chaves e contribuíram na discussão
dos fatores limitantes e potenciais, trazendo experiências resultantes do processo de
concepção, reformulação e implementação das atividades de VE do PVC-LV.
Houve grande número de inscritos na oficina portanto, para minimizar esse
problema foram formados dois grupos para facilitar a discussão aprofundada sobre o
49
tema. Cada grupo foi coordenado por um participante consultor, que elegeu um relator.
O desenvolvimento da oficina teve como ponto inicial a apresentação dos
objetivos do encontro e da proposta de trabalho. Foi explicado o processo de trabalho e
as discussões foram ser direcionadas para o consenso sobre os indicadores e elementos
para o monitoramento da vigilância entomológica do PVC-LV.
A oficina foi estruturada em duas etapas, sendo a primeira para obter uma
análise dos limites e potencialidades da implementação do modelo atual da VE, tendo
em vista o contexto político e organizacional dos serviços de saúde. Esta etapa teve
como ponto de partida a apresentação critica da autora, baseada na experiência de
quando atuou no nível estadual e atualmente como responsável por esta área no nível
federal, envolvendo temas sobre a descentralização das ações, recursos humanos,
carreira do profissional de entomologia e a necessidade de reformulação da política
estrutural e organizacional da rede de laboratórios de entomologia no país,
especialmente sobre o financiamento das ações. E os problemas atualmente enfrentados
para implantação da vigilância entomológica do PVC-LV. Para orientação dos
participantes foi apresentados os pontos norteadores das discussões, conforme
programação (Apêndice 1), além da própria visão de gestores e técnicos executores das
ações nas esferas estadual e municipal do PVC-LV, além de gestores do nível federal.
Os consultores que, de certa forma, são expectadores dessa proposta, mas que fazem
parte da construção, reformulação e implantação das ações e que defendem um sistema
de monitoramento e avaliação institucionalizado.
A compreensão dos limites e possibilidades de monitoramento das ações
apresentados nesse estudo emergiu da concepção do atual modelo da vigilância
entomológica do PVC-LV bem como, os problemas técnicos políticos e organizacionais
para implementação da vigilância entomológica da LV nos diferentes níveis de gestão
frente a construção de uma proposta de monitoramento para essas ações.
Para complementar essa análise critica foram considerados ainda dados e
informações de relatórios técnicos e registros obtidos por meio da observação
sistemática em campo em atividades de rotina do Programa Nacional das
Leishmanioses, especialmente em supervisões e ações de monitoramento dessas ações
com base na experiência da autora. Além de contextualizar os processos de trabalho nos
diferentes níveis de gestão. E tomou como referência o funcionamento das ações de
vigilância entomológica do PVC-LV considerando as normas técnicas. Esta reflexão
50
aporta subsídios técnicos e elementos para elaboração de uma futura proposta de
monitoramento da vigilância entomológica do PVC-LV.
Na segunda etapa foram apresentados os indicadores que podem compor uma
proposta de monitoramento, voltada para analise crítica e construção de consenso com
base na avaliação da viabilidade, factibilidade e pertinência dos mesmos. Propôs-se que
os participantes norteassem as discussões para a análise da estrutura, processo e
resultados das ações de vigilância entomológica. Também foram orientados a analisar a
forma de descrição dos indicadores ou como os mesmos seriam expressos, podendo até
mesmo sugerir novas propostas. Ao final dessa etapa foram selecionados os mais
factíveis para compor a proposta de monitoramento.
A intenção dessa oficina também era de apresentar e discutir o modelo lógico do
funcionamento do Programa nos níveis estadual e municipal, que foi construído com
base no Manual de Vigilância e Controle da LV (2006), porém não houve tempo hábil
para este fim.
Ao final do evento e como produto esperado das discussões de cada grupo de
trabalho, as informações foram apresentadas em plenária e posteriormente consolidadas
em apenas um relatório. Os participantes puderam registrar a impressão e sugestões do
evento em um formulário de avaliação de evento (Apêndice 2).
Tanto os elementos quanto a identificação de fatores potencializadores para uma
proposta de monitoramento representaram, sobretudo, produtos que surgiram do
processo de discussão com os atores chaves desse estudo, tanto os profissionais das
equipes de entomologia estadual quanto dos consultores do programa que participaram
da revisão do manual.
Para coleta dessas informações foi utilizado gravadores de áudio e registro em
diário de campo e para processamento e análise das informações levantadas durante a
oficina foi utilizada os registro em áudio, como também o registro escrito produzido
pelos grupos referente às discussões sobre os indicadores e também as informações
contidas na avaliação individual da oficina. A abordagem qualitativa constitui a análise
narrativa desse estudo.
A partir da análise critica elaborada na oficina e da discussão dos indicadores foi
feita a reformulação dos mesmos. Também compõem como elementos colaborativos
para construção dessa etapa consultas aos manuais técnicos dos programas da Dengue,
Malária, Doença de Chagas, Febre Amarela, com destaque para o sistema de
51
monitoramento da Malária atualmente bem consolidado e que apresenta algumas
semelhanças com o PVC-LV.
4.4 Análise da aplicação dos indicadores em Unidade Federada
Houve necessidade de uma nova consulta aos técnicos de entomologia que
atuam na Secretaria Estadual de Saúde para verificar a aplicação dos indicadores de
monitoramento de uma Unidade Federada, de forma a testá-los e analisar o
comportamento dos mesmos. Nesse sentido, foi selecionada a equipe de entomologia da
SES de Tocantins por representar claramente avanços significativos entre a situação
entomológica antes e depois da reformulação do programa, em 2003.
Participaram da oficina quatro biólogos integrantes do Núcleo de Entomologia
Médica, mas que atuam especificamente nas ações de vigilância entomológica de
flebotomíneos (campo e laboratório), quatro profissionais que trabalham na Gerência do
Núcleo das Leishmanioses (vigilância epidemiológica) sendo eles, uma médica
veterinária, dois biólogos e uma enfermeira. Participou também um representante da
Gerência do Núcleo de Insumos Estratégicos e Operação de Campo que também
desenvolve ações no sentido de implantar as ações do PVC-LV, especialmente as
relacionadas as ações de controle vetorial nos municípios do estado.
Foi realizada uma apresentação abordando os conceitos de monitoramento,
indicadores de estrutura, processo e resultados, modelo lógico da intervenção do
programa.
Os produtos esperados da oficina era a discussão dos indicadores de estrutura,
processo e resultados considerando a conformidade e qualidade técnica. Os modelos
lógicos do PVC-LV e da vigilância entomológica no nível estadual foram amplamente
discutidos e reformulados com base na experiência e visão dos técnicos referente ao
funcionamento das ações, tanto no nível estadual quanto municipal, durante a oficina.
A figura 3 representa as principais etapas do processo de compreensão dos
limites e possibilidades do monitoramento das ações de vigilância entomológica do
PVC-LV, tendo em vista a realidade do SUS
52
Figura 3 – Principais etapas do processo de compreensão dos limites e possibilidades
do monitoramento das ações de vigilância entomológica do PVC-LV
Foram utilizadas técnicas qualitativas no sentido de agregar informações
produzidas sob diferentes perspectivas, como aquelas produzidas pelo campo científico,
pelos serviços de saúde e pela experiência dos profissionais que atuam direta e
indiretamente no Programa de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral.
4.5 Considerações Éticas e divulgação dos resultados
O referido estudo buscou garantir padrões de propriedade e assegurar que as
discussões fossem conduzidas legalmente, eticamente e com a devida preocupação com
o bem estar dos envolvidos, como também daqueles afetados pelos seus resultados. O
projeto foi submetido ao Comitê de Ética da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio
Arouca da Fundação Oswaldo Cruz e atendeu todos os requisitos da Resolução 196/96
do Conselho Nacional de Saúde, conforme parecer n° 136/09, sendo aprovado em 01 de
março de 2010.
Cada participante foi convidado formalmente a participar do processo, por meio
de documento oficial encaminhado as coordenações do Programa das Leishmanioses
53
tanto das Secretarias Estaduais quanto as Municipais.
Os participantes foram informados sobre os objetivos do estudo, bem como
direito ao sigilo a respeito de sua identidade. O consentimento foi formalizado por meio
de assinatura do Termo de Consentimento Livre Esclarecido (Apêndice 6) em duas vias,
sendo uma arquivada e a outra retirada pelo entrevistado. Todos os convidados
concordaram em participar do referido estudo.
Foi solicitada junto ao Departamento de Vigilância Epidemiológica da Secretaria
de Vigilância em Saúde autorização para a realização do estudo por meio do Termo de
Autorização onde estavam explicitados os sujeitos, os objetivos e a duração esperada da
pesquisa (Apêndice 7).
As discussões foram registradas por meio de áudio (gravador digital) e
registradas por via escrita e os relatórios das oficinas foram escritos de forma a não
identificar os informantes e foram depositadas no acervo bibliográfico do Programa das
Leishmanioses da Unidade Técnica de Zoonoses Vetoriais e Raiva (UZR), do Ministério
da Saúde. As gravações de áudio, após transcrição foram destruídas na presença de
testemunha que confere legitimidade ao fato.
Ao final desse estudo os resultados serão divulgados aos atores envolvidos, por
meio de reuniões com os interessados dentro da SVS e também durante a Reunião
Nacional do Programa das Leishmanioses, que ocorre anualmente e conta com a
presença de técnicos do programa das SES e consultores da área de vigilância
entomológica de flebotomíneos. Também serão elaborados artigos para periódicos
especializados e serão feitas apresentação em congressos e outros eventos científico.
4.6 Limitações do estudo
Uma limitação importante desse estudo é o fato de haver poucas referências
bibliográficas sobre estudo de Monitoramento & Avaliação das ações do Programa de
LV, especialmente voltadas para o componente de vigilância entomológica. O que
impossibilita o estabelecimento do padrão de verificação dos indicadores dessa
intervenção.
A dificuldade de discutir indicadores para o nível municipal e local, pelo fato de
não haver um banco de dados sobre o vetor disponível no nível federal que permitisse
uma reflexão sobre a real situação dos resultados das ações implantadas desde a
reformulação do programa em 2003 e consequentemente a análise do comportamento
54
dos indicadores de estrutura e processo da vigilância entomológica do PVC-LV que
influenciam de forma direta a obtenção dos resultados.
A outra limitação refere-se a dificuldade da autora manter-se neutra na análise
dos fatores limitantes e os que potencializam o monitoramento desse componente nas
três esferas de gestão do programa. Isso se deve ao fato de desempenhar o triplo papel,
de mestranda do curso de avaliação em saúde, gestora e expectadora das ações de
vigilância entomológica o que pode ter influenciado em alguns resultados.
55
5. RESULTADOS
5.1 Descrição das ações de vigilância entomológica do PVC-LV relacionando-o
com contexto organizacional e identificando características da estrutura disponível
para realização das ações
Após 15 anos da publicação da Constituição Brasileira (1988) e Lei Orgânica da
Saúde (8.080/1990) com as diretrizes do SUS de forma descentralizada para os estados
e municípios, as ações do Programa de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral
até 2001 continuavam centralizadas na Funasa e eram executadas nos municípios pelos
técnicos dos Distritos Sanitários de sua área de abrangência. Assim a proposta de um
modelo descentralizado é muito recente.
Para facilitar o entendimento desse processo de ampliação e descentralização do
PVC-LV, especialmente das ações de vigilância entomológica segue abaixo em ordem
cronológica os eventos relacionados à implantação e fortalecimento das ações voltadas
para os flebotomíneos.
Principais marcos da descentralização e fortalecimento das ações de Vigilância
Entomológica do PVC-LV, com destaque às ações do nível federal
1999 – Elaboração e Publicação do Manual: Controle, diagnóstico e tratamento da
leishmaniose visceral [Normas Técnicas] (1.999);
2003 – Extinção do Cenepi e criação da SVS (Decreto 4.726/2003);
- Reformulação do Programa das Leishmanioses, sob nova gerência e coordenação
- Revisão do Manual de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral; Grupos de
consultores e profissionais do serviço colaboraram na construção das metodologias da
Vigilância Entomológica do PVC-LV;
- Reunião Nacional das Leishmanioses (outubro) e apresentação das novas
metodologias de Vigilância e Controle da LV, com destaque para participação de um
representante da entomologia das secretarias estaduais de saúde de cada UF;
- Realização das atividades de VE por alguns estados (Bahia, Ceará, Maranhão, Minas
Gerais, São Paulo, Tocantins) adotando as novas metodologias recomendadas pelo MS;
2004 – Publicação do Manual de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral;
56
- Realização de cursos para formação de recursos humanos voltados para a VE do PVC-
LV (foram formados de 2 a 3 profissionais por UF para atuar nas atividades de VE do
PVC-LV). Os cursos foram promovidos pelo Ministério da Saúde em parceria com os
Laboratórios de Referência Nacional;
- Mobilizações na direção da descentralização efetiva das ações de Vigilância
Entomológica do PVC-LV, assim como para organização da Rede de Laboratórios de
Entomologia no país pela CGLAB;
- Plano de investimentos do MS para aquisição de veículos, equipamentos de
laboratório e de campo e equipamentos de informática com vista ao fortalecimento das
ações do PVC-LV no nível estadual, especialmente das ações de vigilância
entomológica;
- Reunião Nacional das Leishmanioses, sem participação de representantes da
entomologia;
2005 – Reunião Nacional das Leishmanioses com participação de representantes da VE-
PVC-LV. Observa-se a ampliação das ações de VE no país e a motivação dos técnicos
em fortalecer o Programa;
2006 – Ampliação das ações de vigilância entomológica no país, especialmente para as
áreas de transmissão da LV, aumento do conhecimento sobre o número de espécies de
flebotomíneos no país;
- Reunião Nacional das Leishmanioses com a participação de representantes da
entomologia da SES, com a baixa adesão ao evento;
2007 – Realização da Reunião da Vigilância Entomológica (maio) com representantes
da VE das 27 UF para atualização das informações e discussão de um modelo de
sistema de informação para vetores das leishmanioses;
- Apresentação dos avanços da VE por estado. Destaque para aqueles com experiências
bem sucedidas na implementação das ações, com aspectos inovadores;
- Curso de Entomologia (julho) promovido pelo Ministério da Saúde e Laboratório de
Referência Nacional da Fiocruz René Rachou – 10 UF contempladas;
- Seminário da CGLAB (setembro) para discutir as competências de cada nível de
gestão das ações de Vigilância Entomológica e elaboração de documento que normatiza
a Vigilância Entomológica no país;
- Reunião Nacional das Leishmanioses (outubro), participação de poucos representantes
da entomologia;
57
2008 – Aquisição e distribuição de materiais entomológicos como armadilhas CDC,
capturadores, armadilha de shannon para 27 UF, condicionado a elaboração de Plano de
Ação;
- Reunião Nacional das Leishmanioses (outubro), participação de poucos representantes
da entomologia;
2009 – Revisão da PAVS e reformulação das ações de vigilância entomológica do PVC-
LV;
- Não foi realizada Reunião Nacional das Leishmanioses;
2010 – Curso de Entomologia (promovido pelo Ministério da Saúde e Laboratório de
Referência Nacional, voltado para implementação e fortalecimento das ações de VE
para os estados da Região Norte, especialmente os considerados sem casos autóctones
de LV (15 profissionais);
- Não foi realizada Reunião Nacional das Leishmanioses;
- Início da revisão do Manual de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral versão
2006.
Com a descentralização do SUS se possibilitou a transferência de muitas das
responsabilidades que eram exclusivas do nível federal, conforme estabelece a portaria
3.252/2009, complementadas pelas diretrizes contidas nos manuais. É importante
destacar que depois do Decreto 51.838/1963 os documentos que definem diretrizes e
ações da Leishmaniose Visceral são somente os manuais técnicos. Não existe um
reconhecimento oficial enquanto Programa Nacional. Esse processo de descentralização
e institucionalização do Programa nos municípios não está totalmente consolidado,
apesar dos avanços observados nos últimos anos.
Cabe ao MS o fornecimento de insumos estratégicos como os inseticidas,
capacitação de técnicos em entomologia e controle vetorial, assessoria, supervisão a
estados e municípios (Ministério da Saúde, 2006).
Ainda de acordo com a portaria a realização das atividades de vigilância
entomológica é de competência municipal, entretanto devido a complexidade das ações
normatizadas pelo PVC-LV convencionou-se que as mesmas sejam realizadas pelas
SES.
As Secretarias Estaduais de Saúde (SES), através do Núcleo de Entomologia, é
responsável pela capacitação de recursos humanos e conseqüentemente multiplicação
do conhecimento, adquiridos durante os cursos promovidos pelo Ministério da Saúde,
58
ou durante assessoria técnica. Além disso, é responsável pelo apoio aos municípios no
que refere ao planejamento das ações e delimitação das áreas a serem trabalhadas,
acompanhamento e supervisão das atividades, tanto de vigilância entomológica quanto
do controle vetorial junto aos municípios. É importante lembrar que as atividades
deverão ser integradas com a vigilância epidemiológica (Ministério da Saúde, 2006).
As Secretarias Municipais de Saúde (SMS) devem colaborar com a SES ou
realizar integralmente as ações, desde que tenham um serviço de entomologia
organizado (Ministério da Saúde, 2006), com estrutura física, equipamentos e recursos
humanos específicos para execução e manutenção das ações. A complexidade dessas
atividades estão relacionadas a estrutura física adequada com equipamentos
(microscópios e estereoscópios) e recursos humanos capacitados para realização dessas
atividades, as coletas que requer a disponibilidade de veículos e combustível
permanente, além de alguns insumos como armadilhas, baterias e pilhas, e o processo
de clarificação e montagem de flebotomíneos em lâminas, que requer reagentes de
difícil aquisição (goma arábica, cloral hidratado) destinados a preparação de soluções
químicas específicas como o lactofenol e o berlese.
Caso tenham o laboratório de entomologia implantado, esses municípios terão
que estabelecer e pactuar suas ações e metas nos instrumentos de gestão específico,
denominado PAVS1, junto ao estado e consequentemente este junto ao Ministério da
Saúde.
O acompanhamento ou monitoramento cabe aos níveis federal e estadual por
meio do instrumento de monitoramento. O objetivo final é aperfeiçoar os recursos e a
efetividade das ações do PVC-LV (Ministério da Saúde, 2006).
O Sistema Nacional de Vigilância em Saúde é integrado pelo Subsistema
Nacional de Vigilância Epidemiológica, de doenças transmissíveis e de agravos e
doenças não transmissíveis; Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental;
incluindo ambiente e saúde do trabalhador; Subsistema Nacional de Laboratórios de
Saúde Pública, nos aspectos pertinentes à vigilância em saúde; Sistemas de Informação
de Vigilância em Saúde (Decretos 4.726/2003 e 7.336/2010). Cabe a Secretaria de
Vigilância em Saúde a coordenação deste Sistema, fundamentada nos princípios do SUS
1 PAVS – Esclarecimentos sobre este instrumento será apresentado na página 71
59
(Brasil, 2009). A constituição Federal de 1988, a Lei Orgânica da Saúde e todas as
Normas Operacionais destacam a importância da Epidemiologia para o planejamento de
ações e serviços, avaliação de resultados e alocação de recursos. Portanto, seguindo essa
lógica observa-se na Figura 4 a localização da Coordenação Geral de Doenças
Transmissíveis do Departamento de Vigilância Epidemiológica (Devep) dentro da
estrutura organizacional da SVS e respectivamente as Unidades Técnicas que compõem
essa coordenação, dentre elas a Unidade Técnica de Zoonoses Vetoriais e Raiva (UVZ).
Na Figura 5 verifica-se que a responsabilidade pela gestão das Leishmanioses encontra-
se no Grupo Técnico 3, denominado GT Leishmanioses.
60
Figura 4 – Estrutura Organizacional da Secretaria de Vigilância em Saúde, com destaque para o CGDT e CGLAB
Decreto 7.336/2010
61
Figura 5 – Organograma do Departamento de Vigilância Epidemiológica/CGDT com
destaque para o GT Leishmanioses
Esse grupo técnico é composto de duas enfermeiras, sendo uma responsável pela
gerência do Programa, um médico veterinário e duas biólogas, sendo uma responsável
pelas ações de vigilância entomológica e controle vetorial. Atualmente a equipe conta
com dois estagiários, sendo um estudante de enfermagem e outro de medicina
veterinária. Observe que o organograma foi recentemente publicado, entretanto a
organização a partir das Unidades Técnicas não é reconhecida oficialmente no Decreto
7.336/2010.
De acordo com a estrutura organizacional os laboratórios de entomologia fazem
parte do Subsistema Nacional de Laboratórios de Saúde Pública, que constitui o
conjunto de Laboratórios de Saúde Pública (LSP) pertencentes à União, aos estados,
municípios e ao Distrito Federal, organizados conforme seu grau de complexidade e
Fonte: Decreto 7.336/2010
62
hierarquizados por agravos ou programas, com finalidade de desenvolver atividades
laboratoriais pertinentes à vigilância epidemiológica, sanitária e à saúde do trabalhador,
além de atividades específicas de controle de agravos à saúde (Brasil, 2009).
A organização do Sistema Nacional de Laboratórios de Saúde Pública (LSP)
define que os laboratórios de entomologia das secretarias estaduais e municipais de
saúde estejam ligados aos Laboratórios Centrais de Saúde Pública (Lacen) dos estados
sob a Coordenação Geral de Laboratórios de Saúde Pública (Cglab) da SVS. Porém,
nem todos os estados aderiram esse modelo, sendo que algumas UF convencionaram o
funcionamento desses laboratórios dentro de coordenações de vigilância epidemiológica
ou ambiental. Em muitos estados os Lacen, geralmente, constituem outra diretoria de
forma a não compor a superintendência ou diretoria de vigilância em saúde nos
organogramas da SES.
Até 2010 eram reconhecidas 54 unidades de laboratórios de entomologia ligadas
à rede de LSP, cujo mapa apresenta as localizações por UF, no Brasil. Destaca-se que
somente 33% dos laboratórios estão funcionando dentro dos Lacen (Ministério da
Saúde, 2010b). Os demais fazem parte de outro departamento da secretaria estadual de
saúde, como é o caso de São Paulo (Figura 6).
Figura 6 – Distribuição dos Laboratórios Estaduais de Entomologia, segundo unidade
de lotação.
Fonte: CGLAB, 2010
63
Diferentemente dos Programas de Dengue, Malária e Doença de Chagas que
possuem laboratórios municipalizados o Programa das Leishmanioses recomenda que as
ações de vigilância entomológica sejam executadas preferencialmente pelo nível
estadual e regional, dada a complexidade da estrutura física, equipamentos,
profissionais que requerem à execução das ações de vigilância entomológica de
flebotomíneos.
A estruturação e implantação dos laboratórios de entomologia estaduais tiveram
seu início no ano de 2000 com o processo de descentralização das ações do SUS, e foi
intensificada em 2004. O Ministério da Saúde passou a apoiar também a implantação de
laboratórios municipais no Brasil (Ministério da Saúde, 2001), entretanto com maior
enfoque para execução das ações de VE dos programas da Dengue e Malária. Temos
que reconhecer que a reformulação do Programa das Leishmanioses com enfoque no
vetor impulsionou os avanços nas ações de vigilância entomológica nos estados e
também incentivou a descentralização dessas ações somente para municípios
prioritários da LV, preferencialmente capitais, que por se enquadrarem nessa categoria,
possuem melhores condições de sustentar as ações de forma rotineira.
A vigilância entomológica dos programas de DTV no Brasil foi um dos
componentes que recebeu muito investimentos, na ordem de quinze milhões de reais,
por meio do Projeto Vigisus II, no nível federal. Esse projeto é resultante de um acordo
de empréstimo com o Banco Mundial – BIRD, nº LN7227-BR. Em seu escopo
contemplou ações de Vigilância e Controle de Doenças, que foi idealizado para ser
desenvolvido em três fases, tendo estabelecido como objetivo geral “Fortalecer o
processo, em curso, de reestruturação e implementação do Sistema Nacional de
Vigilância Epidemiológica e incrementar a prevenção e o controle de doenças com
vistas à consolidação de estruturas permanentes e descentralizadas, capazes de dar
sustentabilidade à execução de ações que produzam o necessário impacto sobre os
indicadores de morbimortalidade de importantes agravos no Brasil”.
No referido convênio foram alocados recursos financeiros com o objetivo de
“Implementar a vigilância entomológica dos vetores”, da linha de ação 2: Vigilância
Epidemiológica e Controle de Doenças Transmissíveis. Destaca-se que as ações nesse
sentido não estavam restritas somente ao MS. Os níveis estadual e municipal também
podiam incluir ações de fortalecimento das ações de vigilância entomológica e controle
vetorial no seu plano de ação.
Outro objetivo referente aos Laboratórios de Saúde Pública também foi
64
contemplado no convênio para “Ampliar a capacidade do diagnóstico laboratorial das
doenças transmissíveis”. De acordo com o organograma da SVS, os laboratórios de
entomologia estando ligados a Rede de Laboratórios em Saúde Pública na esfera
estadual (Lacen), pressupõe que ações de diagnóstico de espécies de animais vetores de
doenças também poderiam ser fortalecidas com os recursos do convênio.
Foram financiados também cursos de entomologia médica, em instituições de
referência, para profissionais estaduais e municipais com a perspectiva de fortalecer as
ações de controle vetorial, sendo formados profissionais de nível superior e médio para
atuar como referência estadual e regional na área de vigilância entomológica dos
programas de doenças transmitidas por vetores. Dessa forma contemplando outro
objetivo da linha 2 do Vigisus (Ministério da Saúde, 2002).
Planos de investimentos também foram elaborados pelo Ministério da Saúde,
entre 2003-2005, visando fortalecer ou implantar as ações de vigilância entomológica
dos flebotomíneos contemplou todas UF, bem como, a ampliação das equipes de
entomologia das SES e SMS. Só no ano de 2005 foram investidos seis milhões de reais
(R$ 6.000.000,00), (Alves et. al, 2006) na estruturação dos núcleos de entomologia com
fornecimento de veículos, equipamentos de laboratório e de campo, como armadilhas de
captura de flebotomíneos, tipo CDC® (Quadro 3) e capacitação de recursos humanos.
Além disso, anualmente o MS tem adquirido e distribuído em média um milhão de
cargas de Alfacipermetrina® para o controle vetorial nos municípios prioritários.
Também foram feitos investimentos em estudos para avaliar a eficácia do inseticida
atualmente utilizado e outras formulações de praguicidas (carbamatos, organofosforado
e outros piretróides).
65
Quadro 1 – Equipamentos destinados à Secretarias Estaduais de Saúde pelo Plano de
Investimentos do Ministério da Saúde, Brasil, 2004-2006.
Fonte: SVS, 2009
Também nesse período, diversas capacitações em taxonomia, identificação e
controle de flebotomíneos foram promovidas pelo grupo técnico do PVC-LV em
conjunto com a CGLAB. As capacitações aconteceram nos Laboratórios de Referência
Nacional de Transmissores das Leishmanioses (LRN-TL), dentre eles destaca-se o
Centro de Pesquisas René Rachou em Belo Horizonte, o Instituto Oswaldo Cruz no Rio
de Janeiro. Foram formados aproximadamente 100 profissionais (registro do
laboratório) para atuarem como referência nos laboratórios de entomologia estaduais e
municipais do país, além de atuar como multiplicadores dessas capacitações no seu
local de trabalho. Iniciativas de algumas Secretarias Estaduais de Saúde no sentido de
organizar cursos em vigilância entomológica de flebotomíneos treinando profissionais
de laboratórios regionais e municipais de saúde também tiveram apoio do MS e
Laboratórios de Referência Nacional.
A implantação das ações foi ocorrendo de forma gradual pelos estados e
posteriormente por alguns municípios, sendo estes principalmente os municípios
prioritários para LV, como é o caso de Araçatuba/SP, Campo Grande/MS, Caxias/MA,
Fortaleza/CE, Jequié/BA, Palmas/TO, Teresina/PI, sendo a maioria deles capitais. Em
virtude do caráter voluntário, pois não existiu qualquer regulamentação oficial do MS
que estabelecesse a obrigatoriedade de implantação e manutenção das ações, nem todos
os estados implantaram ou sistematizaram essas ações. Já os estados acima
referenciados apresentam-se avanços significativos.
Não foi possível, neste estudo, observar de forma mais detalhada como as
atividades de vigilância entomológicas eram realizadas, quais formulários e
ITEM DESCRIÇÃO MATERIAIS QUANTIDADE
01 Armadilhas Luminosas Tipo CDC (2005) 5.000
02 Microscópio Bacteriológico (2006) 27
03 Microscópio Estereoscópio (2006) 27
04 Destilador de água NOVA TÉCNICA (2004) 27
05 Balança semi-analítica MARTE AS 1000 (2004) 27
06 Pick-up CD 4x2 GM Chevrolet S-10 (2004) 20
66
instrumentos de monitoramento eram utilizados até a reformulação do programa, pois
não existem registros sobre o processo anterior nos arquivos da área técnica.
Conseqüentemente não foi possível também saber quais os municípios que
apresentavam registro do vetor.
As ações atualmente normatizadas pelo MS estão no Manual de Vigilância e
Controle da Leishmaniose Visceral, versão 2006 e será apresentada de forma mais
detalhada após a descrição do contexto organizacional do Programa.
Apresenta-se a seguir os objetivos e ações do PVC-LV com enfoque nas ações
de vigilância entomológica, para melhor compreensão do contexto da organização dos
processos de trabalhos em cada esfera de gestão do SUS e os principais fatores
limitantes e potenciais do atual modelo.
O objetivo geral é reduzir as taxas de letalidade e grau de morbidade através do
diagnóstico e tratamento precoce dos casos, bem como diminuir os riscos de
transmissão mediante controle da população de reservatórios e do agente transmissor e
compreende os seguintes componentes técnicos: a) Vigilância Epidemiológica; b)
Vigilância e Assistência aos casos humanos; c) Vigilância Entomológica e Controle
Vetorial e d) Vigilância e Controle de Reservatórios (Ministério da Saúde, 2006).
Dentre os objetivos específicos da vigilância destacam-se:
Identificar as áreas vulneráveis e/ou receptivas para transmissão da LV;
Avaliar a autoctonia referente ao município de residência;
Investigar o local provável de infecção (LPI);
Conhecer a presença, a distribuição e monitorar a dispersão do vetor;
Fornecer condições para que os profissionais da rede de saúde possam
diagnosticar e tratar precocemente os casos;
Fornecer condições para realização do diagnóstico e adoção de medidas
preventivas, de controle e destino adequado do reservatório canino;
Investigar todos os supostos óbitos de LV;
Monitorar a tendência da endemia, considerando a distribuição no tempo e
no espaço;
Indicar as ações de prevenção de acordo com a situação epidemiológica;
Desencadear e avaliar o impacto das ações de controle;
Monitorar os eventos adversos aos medicamentos.
67
As ações passaram a ser específicas para cada situação epidemiológica a partir
de um modelo de estratificação epidemiológica e para isso foram padronizados critérios
para classificação de áreas para a vigilância e controle da LV. Os municípios com
transmissão humana de LV a classificação foi proposta utilizando a média de casos dos
últimos cinco anos (Ministério da Saúde, 2006), entretanto a partir do ano de 2007
adotou-se a média dos últimos três anos (Ministério da Saúde, 2009). No Quadro 2
estão apresentados os parâmetros de classificação epidemiológica das áreas de
transmissão humana de LV.
Quadro 2 – Parâmetros atuais para classificação de municípios com transmissão de LV,
Brasil 2007.
Classificação Epidemiológica Municípios Média de casos últimos 3 anos
Transmissão Intensa ≥ 4,4 casos
Transmissão Moderada ≥ 2,2 e < 4,4 casos
Transmissão Esporádica < 2,2 casos
Registro de Primeiro Caso Caso autóctone de LVH no ano em vigor
A estratificação dos municípios, segundo perfil de transmissão de LV no Brasil
(2007 a 2009) demonstra que 229 dos 5.551 municípios brasileiros apresentavam
transmissão moderada ou intensa (Figura 7). Em 2010 estes eram considerados os
prioritários para o desenvolvimento das ações de controle.
Fonte: Sinan/SVS/MS
Figura 7 – Estratificação dos municípios segundo perfil de transmissão de LV - Brasil,
2007 – 2009.
68
Os municípios sem transmissão podem ser classificados em vulnerável – aqueles
contíguos a municípios com transmissão de LV e que fazem parte do mesmo eixo viário
e possuem fluxo intenso de pessoas ou em alto processo migratório, desde que esteja
dentro da área de distribuição vetorial; e não vulnerável: aquele não contíguo a
municípios com transmissão e que não fazem parte do mesmo eixo viário. Outra
classificação para municípios receptivos (presença do vetor) ou não receptivos
(ausência do vetor), independentemente da vulnerabilidade (Ministério da Saúde, 2006).
Para tanto a VE deve ser implementada tanto nos municípios com e sem transmissão da
LV, a fim de caracterizar as áreas em receptivas e não receptivas ou ainda funcionar
como um evento sentinela.
Através da análise epidemiológica da leishmaniose visceral envolvendo sempre
os casos dos três últimos anos, que deve ser feita pelas equipes do programa dos níveis
federal, estadual e municipal. Os profissionais de saúde poderão identificar e classificar
as diferentes áreas e a partir delas, adotar as recomendações propostas para a vigilância,
monitoramento e controle da leishmaniose visceral.
Para melhor compreensão da aplicação das metodologias de vigilância e controle
da LV é necessário definições de conceitos fundamentais para cada situação
epidemiológica: Municípios Vulneráveis: aqueles sem casos autóctones de LV humana
ou canina que seja contíguo a municípios com casos de LV, que fazem parte do mesmo
eixo viário, e que mantenha fluxo migratório intenso; Municípios Receptivos: aquele
com a presença do vetor (Lutzomyia longipalpis ou Lu. cruzi); Municípios com
transmissão: o setor, conjunto de setores, ou município onde esteja ocorrendo a
transmissão de LV humana; Município com transmissão enzoótica: o setor, conjunto
de setores ou município onde está ocorrendo a transmissão canina. Destaca-se que esta
classificação não estava contemplada no manual de 2006 estando, portanto prevista para
incorporar na nova versão do manual que está em fase de revisão desde 2010.
Os municípios com casos suspeitos de LV humana ou canina deverão aguardar a
conclusão da investigação para classificá-los em uma das definições. Neste caso o
município é classificado como “Área em investigação” (MS, 2006).
Conforme ficou evidenciado nos itens anteriores as ações de vigilância
entomológica são fundamentais para identificação de risco da ocorrência de LV em cães
e humanos, bem como para caracterização dos municípios e classificação
epidemiológica.
Os objetivos gerais da vigilância entomológica visam levantar informações de
69
caráter qualitativo e quantitativo sobre os flebotomíneos transmissores de LV nos
diferentes municípios com e sem transmissão dessa endemia. Qualitativamente, a
simples presença do vetor – Lutzomyia longipalpis, e Lutzomyia cruzi - é um indicador
de risco de transmissão, permitindo: a) classificar segundo presença ou não de vetor os
municípios, áreas ou setores urbanos ou localidades rurais em áreas receptivas (com
presença de vetor) ou não receptivas (ausência de vetor), nas quais as medidas de
prevenção e controle da doença deverão ser implantadas; b) conhecer a distribuição
espacial do vetor, a fim de estabelecer prioridades em setores urbanos ou localidades
rurais, nos quais deverão ser desencadeadas as ações de prevenção e controle do vetor e;
c) priorizar setores ou localidades que serão avaliados quanto à presença de enzootia
canina ou quanto às taxas de prevalência canina (Ministério da Saúde, 2006).
Quantitativamente pode permitir: a) obter indicadores de densidade vetorial por
domicílio, a fim de estabelecer a curva de sazonalidade, de modo a orientar o período
mais adequado para a realização do controle vetorial e; b) avaliar o impacto das ações
de controle do vetor (Ministério da Saúde, 2006).
A vigilância entomológica da LV possui diferentes metodologias, baseadas nos
objetivos que são relacionados com a situação epidemiológica dos municípios,
conforme descrito nos parágrafos a seguir:
a – Levantamento Entomológico: Esta atividade tem como objetivo - verificar a
presença de Lu. longipalpis/L.cruzi e conhecer a dispersão do vetor no município.
Deve ser realizado em municípios sem casos humanos de LV ou silenciosos e em
municípios de transmissão esporádica, moderada ou intensa e que não tenham sido
realizadas investigações anteriores. Naqueles municípios sem casos autóctones esta
atividade deve ser aplicada, pelo menos uma vez ao ano, a fim de acompanhar as áreas
receptivas para a realização do inquérito canino amostral e nos municípios com
transmissão da LV orientar a espacialização das ações de controle do vetor (Ministério
da Saúde, 2006).
A metodologia proposta é a utilização de armadilha de isca luminosa tipo CDC.
A unidade de pesquisa para a zona rural será a localidade e para a zona urbana, os
setores de zoneamento utilizados para o controle do Aedes aegypti. A coleta de
flebotomíneos deverá ser realizada em todos os setores/localidade do município,
utilizando-se de duas até dez armadilhas em cada setor/localidade. Cada armadilha deve
ser instalada no peridomicílio, preferencialmente, em abrigos de animais, expostas uma
70
hora após o crepúsculo até o período matutino seguinte (de preferência retirar antes das
7 horas) durante três noites consecutivas. Os domicílios selecionados devem ser,
preferencialmente, aqueles sugestivos para a presença do vetor tais como: residências
com peridomicílio que possuam presença de plantas (árvores, arbustos), acúmulo de
matéria orgânica, presença de animais domésticos (cães, galinhas, porcos, cavalos,
cabritos, entre outros) (Ministério da Saúde, 2006).
B - Investigação Entomológica: Esta atividade tem como objetivo verificar a presença
de Lu. longipalpis/L.cruzi, quando há registro do (s) primeiro (s) casos de LV humana
ou canina em área considerada não endêmica ou em caso de epidemia para desencadear
ações de controle mais intensa, sendo mais um indicador que auxiliará na investigação
epidemiológica e na definição da autoctonia do caso, isto é, reclassificar o município
como de transmissão. Várias são as metodologias que podem ser utilizadas em uma
investigação, entretanto o PVC-LV propõe a coleta manual que consiste na pesquisa do
vetor em áreas internas (intradomicílio), especialmente nos dormitórios com o auxílio
de um tubo de sucção oral (tipo aspirador de Castro) ou aspiradores elétricos com
auxílio de uma lanterna. Nas áreas externas (peridomicílio) devem ser pesquisados
principalmente os anexos e os abrigos de animais. As coletas devem ser realizadas no
mínimo em três noites consecutivas em cada domicílio por um período mínimo de 30
minutos/domicílio, sendo: 15 minutos para a coleta no intradomicílio e 15 minutos no
peridomicílio, podendo também ser realizada simultaneamente de 15 a 20 minutos em
cada domicilio a ser pesquisado. A coleta manual deve ser iniciada uma hora após o
crepúsculo até as 22 horas (Ministério da Saúde, 2006). Os resultados obtidos
descreverão a condição epidemiológica da transmissão e a reclassificação da área.
c - Monitoramento entomológico: Esta atividade é levada a cabo rotineiramente nas
áreas endêmicas que tem como objetivo conhecer a distribuição sazonal e abundância
relativa das espécies Lu. longipalpis/Lu. cruzi, visando estabelecer o período mais
favorável para a transmissão da LV e direcionar as medidas de prevenção e controle
químico do vetor e o sucesso obtido. Em cada estado deve ser selecionados um ou mais
municípios distribuídos de acordo com sua classificação epidemiológica e as diferentes
situações climáticas, topográficas e de cobertura vegetal, visto que a presença e a
flutuação estacional das espécies das populações de flebotomíneos, em uma
determinada região geográfica, estão relacionadas a fatores como temperatura, umidade
relativa do ar e índice pluviométrico, composição do solo, altitude, relevo e tipo de
vegetação. É recomendado para municípios de transmissão moderada e intensa de LV
71
(Ministério da Saúde, 2006).
O método preconizado para realização do monitoramento é a armadilha de isca
luminosa em dez domicílios no mínimo, previamente definidos, que serão pontos fixos
das coletas, nos quais durante dois anos são realizadas coletas mensais. As armadilhas
devem ser expostas no peri e intradomicílio. O monitoramento permite verificar a
relação de abundância relativa do vetor, com a finalidade de orientar medidas de
controle nestes ambientes. Para tanto, nos diferentes pontos pesquisas deverão ser
concomitantes (Ministério da Saúde, 2006).
As armadilhas deverão ser expostas por 12 horas, iniciando-se uma hora a partir
do crepúsculo, durante quatro noites consecutivas por mês. O domicílio escolhido
deverá ser preferencialmente aquele sugestivo para a presença do vetor tais como
residências com peridomicílios que possuam presença de plantas (árvores, arbustos),
acúmulo de matéria orgânica, presença de animais domésticos (cães, galinhas, porcos,
cavalos, cabritos, entre outros). As condições socioeconômicas e o tipo de moradia são
critérios que podem ser levados em consideração para a seleção da unidade domiciliar
(Ministério da Saúde, 2006).
Ainda segundo a norma (Ministério da Saúde, 2006) as atividades de VE devem
orientar as ações de controle, que no caso da LV essas medidas constituem-se em ações
de saneamento ambiental, de educação em saúde e adoção de medidas preventivas
individuais direcionadas ao homem, ao vetor e ao cão. A execução das mesmas requer
planejamento e integração das ações da equipe de saúde dos municípios com e sem
transmissão da LV e também da população.
d - Avaliação:
Após a coleta e identificação dos flebotomíneos os dados deverão ser
consolidados em tabelas, gráficos e mapas, assim como analisados e interpretados os
indicadores entomológicos propostos, de forma periódica. Preferencialmente é
recomendado que as informações levantadas sejam discutidas em conjunto com os
técnicos do programa. Essas informações constituem subsídios para direcionar as ações
de prevenção e controle, visando atingir os objetivos do programa, entre eles a melhoria
da qualidade e da oportunidade das informações e a integração das ações de controle de
vetores, de reservatórios com as ações de controle de casos humanos.
Três indicadores foram propostos para avaliação e acompanhamento das
atividades de vigilância entomológicas no manual de LV versão 2006 sendo eles:
72
1- Índice de setores localidades positivas: permite avaliar a dispersão do vetor e a
extensão do risco de transmissão no âmbito do município;
Nº de setores localidades positivas com Lu. longipalpis/Lu. cruzi X 100
Total de setores/localidades positivas
2- Infestação domiciliar: permite avaliar a magnitude da infestação no município e sua
dispersão;
Total de domicílios positivos para Lu. longipalpis/ Lu. cruzi X 100
Total de domicílios pesquisados
3- Abundância relativa do vetor: permite avaliar a densidade vetorial dada pela média
de Lu. longipalpis/Lu. cruzi por domicilio, ao longo do tempo, permitindo avaliar a
sazonalidade vetorial, bem como as intervenções realizadas contra o vetor (MS,
2006).
Espera-se que os produtos resultantes das ações vigilância entomológica
(levantamento, investigação e monitoramento entomológico) nos municípios seja a
divulgação das informações levantadas. Portanto, espera-se que seja disponibilizado ao
final das coletas e identificação dos flebotomíneos um relatório contendo os resultados
encontrados em cada município, apresentação de mapa com distribuição espacial do
vetor e demais indicadores propostos no manual, sazonalidade do vetor por município
ou região, quando for o caso. O relatório deve permitir a visualização dos indicadores
acima relacionados na unidade de trabalho desejada e conseqüentemente auxiliar a
equipe de saúde na delimitação da área para realizar as ações de controle vetorial, seja
ele químico ou de manejo ambiental, bem como as demais ações do programa (MS,
2006).
Os dados deverão ainda ser disponibilizados para outros setores da SES, equipes
de educação em saúde, outras instituições relacionadas com as ações de manejo
ambiental e limpeza urbana, e, principalmente para a população. A divulgação por meio
de jornais rádios televisão e boletins informativos são recomendados.
No nível federal os dados entomológicos servirão para manter atualizadas as
informações sobre o comportamento e a distribuição das espécies transmissoras das
leishmanioses no país.
As análises das informações geradas pela VE devem permitir ao grupo de
inteligência a avaliação da magnitude e transcendência do problema. Assim, os dados
coletados no processo, além de permitir estabelecer a área e a extensão do risco de
aparecimento de casos novos deve também medir a extensão que as medidas de controle
73
devem assumir. Neste sentido, a análise epidemiológica integrada com fatores
entomológicos desta endemia deve ser sistemática e contínua, propiciando a
classificação e identificação das recomendações a serem adotadas em cada município
com foco na unidade territorial local.
Como forma de monitorar as atividades de vigilância entomológica de
flebotomíneos por parte do MS, foi proposto um formulário específico (Anexo 01). O
mesmo foi apresentado e discutido durante a Reunião Nacional das Leishmanioses do
ano de 2005 (Ministério da Saúde, 2005), sendo aprovado de forma consensuada com
algumas modificações como modelo de relatório para as ações de vigilância
entomológica do Programa de LV. Estabeleceu-se o preenchimento mensal pela SES e
que envio trimestral ao nível federal (área técnica das leishmanioses) com as datas
limites de 30/04 (1º trimestre), 30/07 (2º trimestre), 30/10 (3º trimestre) e 30/01 ano
subseqüente (4º trimestre). Quando da sua implantação o relatório tinha como objetivo o
acompanhamento das ações de vigilância entomológica.
Supervisões in loco também são utilizadas para acompanhamento das ações do
programa, momento em que os técnicos do Ministério da Saúde também assessoram e
orientam as equipes do programa junto aos estados e municípios. Porém essas ações são
limitadas em número e freqüência em cada estado ou município prioritário.
A partir de 2003 as ações de VE foram incluídas na Programação Pactuada
Integrada (PPI), atualmente denominada de Programação das Ações de Vigilância em
Saúde (Pavs), devendo cada estado pactuá-las e executá-las anualmente. É um elenco
norteador e não obrigatório de ações que subsidiará a Programação Anual de Saúde
(PAS) das Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, para o alcance de metas do
Pacto e demais prioridades de relevância para o Sistema Nacional de Vigilância em
Saúde, formalizada pela Portaria nº 3.252/2009. Foi elaborada e proposta pela equipe
técnica da Diretoria de Apoio a Gestão da Vigilância em Saúde (Dagvs), acordada no
âmbito do Grupo Técnico de Vigilância em Saúde (Gtvs), Nela está organizada os
seguintes eixos: I – Ações prioritárias nacionais: ações relacionadas aos indicadores ou
prioridades do Pacto pela Vida e Pacto de Gestão; II – Ações prioritárias segundo
critérios epidemiológicos: ações de relevância epidemiológica para determinadas
regiões do país, ou mesmo de relevância nacional, e que não foram contempladas no
Pacto pela Vida e Pacto de Gestão; e III – Ações para fortalecimento do sistema: ações
transversais que contribuem para o fortalecimento do sistema nacional de vigilância em
saúde.
74
A SVS/MS, as Secretarias Estaduais de Saúde (SES) e Municipais de Saúde
(SMS) deverão ajustar anualmente suas ações e parâmetros para compor a Planejamento
Anual de Saúde (PAS) conforme necessidades detectadas no decorrer de sua
implementação.
Em 2009 as ações e parâmetros relativos aos componentes do PVC-LV foram
revisadas e atualizadas. Três ações foram incluídas pelo Programa das Leishmanioses
no eixo II da PAVS, sendo uma delas as ações de vigilância entomológica (Quadro 3).
As mesmas foram reformuladas e descritas de forma mais clara, estabelecendo os meios
para alcançar os objetivos das ações (Ministério da Saúde, 2009).
Quadro 3 – Ações prioritárias da Programação das Ações de Vigilância em Saúde
referentes ao Programa das Leishmanioses - vigilância entomológica
Definição da Ação Realizar vigilância entomológica de flebotomíneos para
leishmaniose visceral, segundo classificação epidemiológica dos
municípios.
Justificativa As atividades de vigilância entomológica das leishmanioses são
fundamentais para conhecer a bioecologia dos vetores, identificar
e medir o risco de transmissão por meio da presença, nível de
infestação e distribuição do vetor. Esta ação permitirá priorizar o
direcionamento das ações de prevenção e controle do agravo em
áreas com e sem transmissão e avaliação do impacto das
intervenções.
Medida de
desempenho da ação
Cobertura: Indicadores das atividades preconizados pela vigilância
entomológica.
Método de cálculo
da medida de
desempenho
Para os níveis federal e estadual:
Nº de municípios com atividades de vigilância entomológica
realizadas segundo metodologia utilizada/Nº de municípios
programados x 100
Para o nível municipal: N° de localidades com atividades de
vigilância entomológica realizadas segundo metodologia utilizada
/ Nº de localidades programadas x 100
Destaca-se que, para cada situação epidemiológica das
leishmanioses existe uma metodologia específica, sendo eles a
Investigação, o Levantamento ou Monitoramento Entomológico
Unidade de medida Nº Total e Percentual
Fonte de dados Banco de dados em formulários e relatórios das ações de
vigilância entomológica de flebotomíneos disponíveis nas
Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde. Os laboratórios
estaduais de entomologia são responsáveis pela consolidação,
análise e divulgação das informações em modelo eletrônico.
OBS: Para os vetores das leishmanioses não há ainda um sistema
informatizado para coleta de dados, o que dificulta o
acompanhamento e análise das informações produzidas.
75
Disponibilidade dos
dados
A periodicidade da produção dos dados varia de acordo com o
nível de gestão, situação epidemiológica e a metodologia utilizada.
Para os municípios em surtos ou com registro do 1º caso de LV as
informações para o nível local deverão ser priorizadas e
disponibilizadas pelo fluxo de informações imediatamente após
coleta, identificação dos flebotomíneos e análise dos resultados.
Nas demais situações as informações entomológicas deverão ser
disponibilizadas mensalmente pelo nível estadual e
trimestralmente deverão ser encaminhadas para o nível federal,
conforme formulários padronizados.
Parâmetro Brasil Cobertura maior ou igual a 75%
Etapas prioritárias
para alcance da ação
proposta
• Garantir infra-estrutura mínima para desenvolvimento das
atividades de vigilância entomológica (recursos humanos
capacitados, estrutura física, insumos entomológicos, transportes).
• Programação e acompanhamento sistemático das atividades de
vigilância entomológica de forma integrada entre setores, técnicos
das vigilâncias epidemiológicas e entomológicas dos diferentes
esferas de governo;
• Realizar as atividades de vigilância entomológica com rigor
metodológicos (normas).
Avaliar o desempenho do programa.
As ações de vigilância entomológica do PVC-LV são norteadas primeiramente
pela definição do conceito de VE e pela padronização das metodologias de pesquisas
entomológicas. Portanto, a transmissão das informações a partir de uma organização
hierárquica dos dados (nível local, municipal, estadual e federal) é uma etapa
fundamental do processo. Há necessidade de aperfeiçoar o modelo atualmente existente
em busca do melhor direcionamento dessas ações, enquanto não existir um sistema de
informação próprio.
Apesar de todas as limitações existentes na implantação e execução das ações do
PVC-LV há muito que comemorar, pois os avanços têm refletido na organização dos
serviços nas esferas federal, estadual e municipal, mais especificamente sobre as ações
de vigilância entomológica. Pode se afirmar que a reformulação do programa em 2003
impulsionou a estruturação dos núcleos de entomologia no país, especialmente nas áreas
com transmissão da doença.
Embora o MS busque maior eficiência das ações vigilância entomológica,
algumas limitações impedem que ela tenha a utilidade desejada, por deparar com
algumas dificuldades já apontadas por Gomes (2002), e que serão descritas no decorrer
desse trabalho.
76
Como forma de resumir as principais limitações segue abaixo os tópicos
levantados e discutidos durante a oficina e as atividades de observação de campo.
Resistência ao processo de Descentralização
O processo de descentralização trouxe muitos avanços para o SUS, entretanto os
profissionais tiveram uma resistência muito grande de aceitar esse modelo,
especialmente os da área das endemias, que possuíam uma cultura de modelo
campanhista e uma visão de trabalho bastante limitada em relação ao pensar
epidemiológico. Aliado a esse fato pode-se apontar a queda do status de ser funcionário
público federal, para se tornar trabalhador de uma Secretaria Estadual ou Municipal de
Saúde.
Alguns estados não sabiam se absorviam aqueles técnicos da Fundação Nacional
de Saúde (FUNASA), e se poderiam ser incorporados ao quadro de servidores.
...mas a questão do modelo da descentralização eu acho que ela visou atingir os
objetivos do SUS, de fazer com que o município execute as ações de forma atender as
necessidades que existam ali na sua área de abrangência...é o que eu acho da
descentralização.
(participante entomologia-CGLAB )
Eu acho que a descentralização as ações de entomologia deveria ter sido
primeiramente estadual e isso não ficou claro para o quadro de técnicos da SUCAM e
FUNASA e nem para o estado assumir a estruturação da vigilância entomológica a
exemplo da experiência da SUCEN. Acho que isso foi um equívoco muito grande. A
questão política desse processo. Considero que com a expertis do Ministério e
juntamente com as secretarias estaduais esse problema ainda possa ser sanado a
tempo.
(participante entomologia 2)
Durante a descentralização das ações do SUS o papel do estado foi claramente
definido, porém simplesmente não se conseguiu concretizar e estruturar a proposta das
ações de vigilância entomológica de forma regionalizada, portanto tem uma série de
pendências a serem resolvidas para se tornar mais claro o papel da VE que é completar
a descentralização e regionalização do SUS, especialmente da entomologia.
77
O estado até pode trabalhar com suas funções sem a regionalização, mas é
fundamental uma estrutura regionalizada de fato, tendo claro definições de
competências e acumulação de infra-estrutura. Esse é um dos componentes
importantes. Senão a gente vai ficar discutindo essa fragilidade o tempo todo e não
avança em outros aspectos considerados igualmente importantes.
( participante epidemiologista 1)
Diversos estados não estão desenvolvendo as ações em nível das regionais, o que
torna ainda mais difícil a execução das ações sobre o vetor em nível local, pois o
controle acaba sendo feito sem a orientação entomológica. Sabe-se que apenas um
laboratório estadual centralizado de entomologia não consegue implementar as ações de
vigilância entomológica em todos os municípios de forma adequada e oportuna.
“Embora as ações de vigilância entomológica devessem ser municipalizadas, não seria
conveniente acumular laboratórios de entomologia nos municípios de pequeno porte”
(participante epidemiologista 1)
Não existe mais modelo federalizado das ações de entomologia. Resta ao nível
municipal ou ao estadual se estruturar. A tarefa maior nossa é convencer os estados que
tendo a equipe de entomologia é poder economizar recursos lá na frente.
(participante entomologia CGLAB)
Na realidade de São Paulo todas as atividades de VE é responsabilidade do
estado, quem a executa é Superintendência de Controle de Endemias (SUCEN). Nós
temos dez laboratórios de entomologia implantados, um em cada regional de saúde que
engloba atividades para todos os insetos vetores. Dois são de referência entomológica
especificamente para flebotomíneos e eles são responsáveis pela capacitação desses
laboratórios regionais. ...Quando o município quer assumir e fazer a mais do que está
proposto, então nós capacitamos e disponibilizamos todo o material impresso. No
primeiro momento os treinamentos são voltados para aspectos que englobam desde a
triagem dos flebotomíneos até a parte de operação e aplicação de inseticidas. A gente
tem essa facilidade.
(Participante entomologia São Paulo)
Ausência de definição política institucional e financeira para as ações de vigilância
78
entomológica
A portaria 1399/1999 é um exemplo de um instrumento de definição das
diretrizes de cada nível de gestão do SUS, sendo alterada em 2003 pela 1172/2003 e
mais recentemente substituída pela 3252/2009.
Inclusive a portaria permite o estado trabalhar com suas funções a não ser que
tenha uma estrutura regionalizada ou descentralizada de fato, que tenha capacidade e
acumulação de infra-estrutura para realização das ações.
Na esfera federal, as ações de vigilância entomológica do GT Leishmanioses estão
voltadas para o planejamento anual dos aspectos relacionados ao programa,
especialmente daqueles que envolvem esse componente como, por exemplo, o
planejamento da aquisição de materiais entomológicos, bem como sua distribuição, a
realização de cursos voltados para a formação de recursos humanos que irão atuar no
nível estadual ou municipal do programa, supervisões e assessorias junto aos estados e
municípios relacionadas as ações de vigilância entomológica e controle vetorial. Além
do acompanhamento dessas ações por meio dos instrumentos de monitoramento
referente a PAVS.
A CGLAB por sua transversalidade colabora em aspectos relacionados as
capacitações, aquisição e distribuição de equipamentos, além de ações relacionadas a
estruturação da Rede de Laboratórios de Entomologia.
Não é verdade que o papel do estado não foi definido durante o processo de
descentralização. Ele está claramente definido... simplesmente não se conseguiu até o
momento concretizar a proposta, portanto tem uma série de pendências a serem
resolvidas, para se tornar mais clara e completar a descentralização. Essa é uma
agenda pendente.
(participante epidemiologista 1)
Porém os técnicos insistiram que do ponto de vista político, financeiro e
institucional não existem normas ou diretrizes específicas para as ações da Rede de
Laboratórios de Entomologia do país, estabelecendo as competências por nível de
gestão, como é o caso da Portaria 2606/20052. Acredita-se que com uma portaria ou um
manual que estabeleça as competências de forma detalhada de cada esfera de governo
79
contribuirá para a valorização desse componente pelos gestores nos níveis estaduais e
municipais.
Houve iniciativas para consolidação de uma portaria quando a CGLAB, em
2007, organizou o Seminário Nacional de Entomologia Médica com a participação de
representantes dos estados, academia e consultores da área de entomologia médica para
discutir a política no país buscando institucionalizar esse componente nos três níveis de
governo. Uma proposta de portaria foi o principal produto desse encontro. Do seminário
também saiu a seguinte recomendação, “a necessidade de definição, do ponto de vista
político e financeiro, as questões relativas à estruturação dos núcleos de entomologia e
a implementação das ações de vigilância entomológica e de invertebrados de interesse
em saúde” (Ministério da Saúde, 2007). A portaria até o momento não foi publicada.
Financiamento
Os técnicos apontam que há muitas incertezas e indefinições em relação ao
financiamento para as ações de VE, o que implica na dificuldade em planejar as ações
de vigilância entomológica. Esse problema muitas vezes é decorrente da falta de
conhecimento dos instrumentos legais que existem e possibilita aos profissionais da área
em reivindicar o apoio necessário a execução das atividades.
A experiência do Programa da Dengue com capacitação de recursos humanos
para serem multiplicadores na Tecnologia e Aplicação de Inseticidas nos estados e
municípios... Seria interessante que o PVC-LV desenvolvesse esse mesmo tipo de
capacitação para as ações de vigilância entomológica... para os flebotomíneos e tentar
junto com a SVS que esse fundo fosse aplicado também para essa proposta. Em relação
ao financiamento tem uma portaria que é 1966 da Secretaria de Trabalho e Educação
em Saúde que ela prevê a descentralização e gerenciamento dos recursos para
capacitação tanto das ações da Atenção Básica quanto das ações de Vigilância em
Saúde e tem vários estados que não utilizaram esses recursos desde 2007. O recurso
está parado. Ele pode ser utilizado para várias atividades de capacitação. É necessário
que o estado tenha uma comissão de Educação em saúde implantada e fazer a
discussão e levar para CIB e colocar a necessidade desses cursos. E tentar negociar
esse recurso para este fim. Eu acho que é um caminho muito interessante.
(epidemiologista/Belo Horizonte)
Está claramente definido que o financiamento das ações de vigilância
80
entomológica de flebotomíneos deve ser por meio dos recursos do Piso Fixo de
Vigilância em saúde porém existe uma ingerência sobre este campo que ninguém quer
assumir. Outras vezes isso acontece por que no momento em que a Dengue aparece
como problema no município toda a atenção e recursos são direcionados para o seu
controle, independente do plano de ação ou meta que foi pactuado com a esfera federal.
Apresentam-se os diversos aspectos relacionados à gestão das ações de
vigilância entomológica no nível organizacional nas esferas federal, estadual e
municipal.
Falta de uma carreira profissional - precariedade de recursos humanos, instabilidade
profissional
Há o consenso sobre a grande precariedade de recursos humanos no nível
estadual para desenvolvimento das ações de vigilância entomológica e controle vetorial,
agravada pela aposentadoria de técnicos e agentes de endemias da FUNASA e a
inexistência de uma carreira em vigilância em saúde no âmbito do SUS.
Ano que vem é ano político e há grande possibilidade dos profissionais que
foram treinados pelo Ministério da Saúde em conjunto com os laboratórios de
referencia nacional sejam demitidos, pois o vínculo é temporário. Se entrar governo
novo pode modificar todo esse cenário a partir da demissão dos contratados. Pra vocês
terem uma idéia em um desses estados eu vi que das 30 pessoas que atuam no programa
apenas dois eram concursados. Qual é a perspectiva disso a longo e médio prazo?
(participante entomologia 3)
A minha preocupação é que a não contratação de recursos humanos por meio
de concurso para executar essas ações no nível estadual acabem fazendo com que essas
ações sejam repassadas para os municípios. Pois hoje por mais que capacita e que se
multiplique esse problema do vínculo de trabalho vai continuar também no nível
municipal e precisa ser resolvido... Para capacitar um técnico em entomologia de
flebotomíneo até que chegue a nível ideal leva muito tempo. Em média eu considero um
prazo de 80 dias úteis para deixar esse profissional preparado. Daí eu digo que esse
problema tem que ser resolvido em curto prazo.
(participante entomologia 4)
Com a descentralização das ações ocorreram dois grandes movimentos: um foi a
criação e ampliação dos cursos de formação de recursos humanos na área de
81
entomologia pelas instituições de ensino, como Faculdade de Saúde Pública/USP,
Fundação Oswaldo Cruz do Rio de Janeiro e Belo Horizonte, Instituto Nacional de
Pesquisas da Amazônia e Instituto Evandro Chagas/Belém, além de outras
universidades estaduais e federais. O outro movimento foi os planos de investimentos
feitos pelo MS e algumas SES para o fortalecimento dos Laboratórios Estaduais de
Entomologia foi determinante para o avanço das ações. Esses dois movimentos
coincidiram com a reformulação do Programa e publicação do manual em 2003.
Conseqüentemente houve ampliação de número de municípios com informações sobre a
presença do vetor e melhoria do conhecimento sobre os ciclos de transmissão desse
agravo que tem se comportado de forma diferente em algumas regiões do país.
Estrutura física, veículos e diárias, equipamentos e insumos
Há insuficiência ou mesmo ausência de laboratórios de referência regional para
apoiar os programas de doenças transmitidas por vetores no nível estadual.
Os laboratórios de entomologia que estão dentro ou sob a coordenação Lacen,
apresentam estrutura física de melhor qualidade que alguns que não fazem parte, como
é o caso da entomologia do estado do Pará com sede em Belém, que funcionava em um
prédio antigo de um Distrito Sanitário da Funasa e que até 2007 as condições eram
bastante precárias, até que finalmente em 2008, foi alocado no Lacen, com significativa
melhoria das condições.
O modelo proposto pela CGLAB de abrigar os laboratórios de entomologia é
uma questão que requer amadurecimento especialmente por parte dos gestores do
Lacens no sentido de entender qual o papel dos Laboratórios de Entomologia na
Vigilância em Saúde, pois envolve práticas de campo com grande interface com a
epidemiologia e operação de campo. Além de rever a questão do financiamento das
ações para que as mesmas se operacionalizem.
A descentralização das ações de VE para todos os municípios é complexa pela
necessidade do aparato referente à estrutura física, equipamentos e principalmente
recursos humanos que superem a capacidade de realizar as ações de vigilância
entomológica de flebotomíneos, e que provavelmente a maioria dos municípios não
terão condições de sustentar, portanto o MS recomenda que em virtude disso as ações
permaneçam sob a responsabilidade de execução da SES, até que ocorra um processo
de amadurecimento e aperfeiçoamento da gestão dos municípios.
82
Atualmente existe uma grande dificuldade por parte da SES em adquirir insumos
estratégicos para apoiar nas atividades de coleta e identificação de flebotomíneos, como
por exemplo as pilhas, baterias, materiais entomológicos e ainda os reagentes utilizados
na produção de soluções de uso no processo de clarificação, diafanização e montagem
dos flebotomíneos.
Nesse caso, pressupõe-se a falta de priorização pelos gestores na programação e
nos processos de compras, bem como pela dificuldade de uma especificação detalhada
dos produtos por parte da equipe solicitante. Quanto aos reagentes químicos, dentre os
quais pode se destacar o ácido acético, éter goma arábica, cloral hidratado, ácido lático e
glicerina a dificuldade de aquisição pelas secretarias deve-se ao fato de serem produtos
controlados pela polícia federal. Isso dificulta a finalização dos processos,
especialmente pela morosidade das informações chegarem até o técnico interessado. Os
Lacen possuem licença para aquisição desses produtos, porém alguns laboratórios de
entomologia não estão vinculados a eles e por isso acabam não aproveitando dessa
facilidade que o mesmo possui. A implantação dessas ações nos municípios requer,
antes de mais nada uma avaliação da sustentabilidade das mesmas pelos gestores e
técnicos com conhecimento aprofundado dos processos de trabalho que as mesmas
exigem.
Anualmente o Ministério da Saúde, por meio do PVC-LV adquire armadilhas
entomológicas e disponibiliza aos núcleos de entomologia. As mesmas são consideradas
como insumo estratégico, pois são de difícil aquisição pelos estados e municípios,
especialmente por ser produto importado, o que eleva o custo e dificulta o processo
pelas leis da administração pública brasileira. Aliado ao fato de que no Brasil são
poucas as empresas que apresentam produção em grande escala e que podem concorrer
aos processos de licitação. Sendo assim o fornecimento das armadilhas para os estados
deve ser mantidos, para que não haja interrupção das atividades pela falta desses
insumos. Essa ainda é uma forma que o MS tem de dar sustentabilidade as ações de VE.
Ausência ou deficiência no monitoramento das ações
A ausência de monitoramento sistemático e retroalimentado pelas diferentes esferas
de governo para as ações de vigilância entomológica do PVC-LV é um problema que
tem dificultado a análise de situação da LV no país tanto do ponto de vista dos
municípios com transmissão da doença, especialmente aqueles com alta transmissão e
83
os considerados silenciosos.
Uma das limitações dessa atividade reside em parte no modelo de relatório
padronizado em 2005 (Anexo 01), pois a análise só permite conhecer a quantidade de
ações de investigação, levantamento e monitoramento entomológico realizadas por
localidades dentro dos municípios, permitindo apenas uma análise operacional e
administrativa do programa. Apresenta limitações nas informações de vigilância
entomológica do nível local, tais como: indicadores dos índices de infestação, número
de vetores coletados por local de captura, dentre outros importantes. E atualmente o
monitoramento desses indicadores não é realizado pelos técnicos dos estados e
municípios. Colabora para este fato a falta de capacitação e atualização dos
profissionais, pois mesmo que não exista um sistema informatizado para coleta e análise
das informações de VE, é possível a partir da aplicação sistemática e observação do
comportamento dos indicadores em nível municipal e principalmente em nível
territorial local, à interpretação que indica os resultados encontrados e refletir sobre o
comportamento dos flebotomíneos vetores, especialmente para o local de ocorrência dos
mesmos. Além de ser possível analisar as informações operacionais desse componente.
Com relação ao monitoramento das metas pactuada na Pavs também apresenta-se
uma série de limitações, não só do aspecto gerencial para analisar as metas pactuadas e
alcançadas pelas UF. Mas principalmente pela dificuldade de fazer o planejamento
anual de forma integral e integrada das ações de VE, estabelecendo o número de
municípios a serem contemplados com as ações de VE naquele ano a partir da definição
dos quais são prioritários para implantar essas ações, especialmente naqueles com
transmissão. Muitas vezes decorrente da própria falta de integração com a vigilância
epidemiológica. O acesso aos dados da estratificação dos municípios não é facilitada
pelo coordenador do Programa e que também não providenciam a instalação do Sinan
nos computadores do laboratório de entomologia.
Há dificuldades de incluir municípios sem transmissão nesse planejamento a fim de
caracterizá-los quanto a receptividade da LV. Às vezes até se planeja, porém na hora de
executar a ação não é priorizada porque o município não tem transmissão.
Também se observa uma grande dificuldade por parte dos técnicos dos estados no
estabelecimento das ações baseadas na Pavs, bem como o planejamento e
acompanhamento adequado dessas ações. A análise das informações de vigilância
entomológica pelo nível federal consequentemente apresenta limitações no
acompanhamento da programação e execução das ações dos estados e municípios.
84
Destaca-se o limitado número de profissionais e o excesso de demandas na área técnica,
além da ausência de um sistema informatizado que possibilite a coleta e análise das
informações em tempo hábil para os gestores do programa e assim avaliar e buscar
solucionar os problemas identificados, retroalimentando os estados e municípios sobre a
qualidade e conformidade das suas ações. Gerando uma permanente sensação de que
muitos estão fazendo por fazer, e que não existe até o momento uma aplicabilidade real
das informações levantadas.
Até de 2010 a consolidação das informações, pelo GT Leishmanioses,
resultantes da pactuação de metas da Pavs pelas UF era difícil pelo fato de não ter
acesso as ações pactuadas pelos estados. O acesso a essas informações junto aos estados
era limitado e ao departamento de monitoramento da SVS que realiza o
acompanhamento e supervisão desse instrumento, não era possível. Pois foi priorizado
pelo Gtvs, desde a concepção do instrumento apenas o monitoramento de ações de
alguns agravos considerados prioritários e que não incluía as ações de vigilância
entomológica do PVC-LV.
Em 2009 houve uma reformulação do setor de monitoramento da Pavs da SVS, e
uma maior integração com as áreas técnicas de programas que tinham ações e metas no
instrumento de pactuação, de forma que proporcionou compartilhar para cada área
técnica o que cada UF pactuou referente aos eixos prioritários das ações de vigilância
em saúde, no qual as ações do Programas das Leishmanioses estão incluídas. Isso leva a
crer que esse processo de institucionalização do monitoramento é resultados dos vários
investimentos feitos pela SVS na formação de profissionais, proporcionado assim
avanços e criando a perspectiva de que futuramente será possível verificar o que foi
pactuado e o que foi alcançado por cada UF, especificamente a vigilância entomológica.
Outro fator diz respeito a dificuldade de entendimento por parte dos técnicos de
como pactuar as metas da Pavs seja um ponto complicador, pois as atividades de
levantamento, investigação e monitoramento entomológico fazem parte de uma mesma
ação desse instrumento de pactuação “Realizar vigilância entomológica de
flebotomíneos para leishmaniose visceral, segundo classificação epidemiológica dos
municípios”.
85
Eu penso que fica sempre uma confusão... porque como podemos medir cada
atividade que é diferenciada e aplicada de acordo com a situação epidemiológica de
cada agravo (LV e LTA)?”
(participante epidemiologia 1)
Há dificuldades de fazer o próprio planejamento anual das ações de vigilância
entomológica pelos técnicos estaduais. A falta de integração dos técnicos de
entomologia com a vigilância epidemiológica do programa, responsável pela
estratificação epidemiológica dos municípios que conseqüentemente nortearia a
identificação dos municípios prioritários a ser realizadas ações de vigilância
entomológica de flebotomíneos naquele ano representa outra deficiência do
planejamento. Há dificuldades na troca de informações da vigilância epidemiológica
para vigilância entomológica e o inverso também acontece. Falta um grupo de
inteligência para dá as regras e manter o funcionamento adequado das ações.
Outro problema crítico do monitoramento das ações é a dificuldade de manter
uma periodicidade das supervisões junto aos estados, muitas vezes inviabilizadas pela
indisponibilidade de recursos humanos no nível federal, tanto do programa das
leishmanioses, quanto da equipe da Cglab, coordenação responsável pela rede de
laboratórios de entomologia no país. Poucos estados receberam uma ou mais
supervisões ao longo desses sete anos após implementação da proposta de 2003.
“É muito importante a supervisão por parte do Ministério da Saúde para as
ações de vigilância entomológica, pois na maioria das vezes a simples ida de um
técnico do MS falando para o nosso gestor que essas ações são importantes e que fazem
parte da PAVS ajuda muito. Pois se a gente fala não tem valor nenhum. Como diz o
ditado: santo de casa não faz milagre”
(participante epidemiologia 1)
Durante a primeira oficina os técnicos ressaltaram a dificuldade do envio dos
relatórios de forma trimestral, sendo que esse tema foi bastante debatido. Os
participantes recomendaram que o Ministério da Saúde alterasse a periodicidade do
envio dos relatórios de trimestral para anual, até que o sistema de informação seja
viabilizado.
86
A falta de supervisões por parte do Ministério da Saúde junto aos estados e
municípios prioritários de LV é outro ponto critico atualmente relatado pelos
profissionais da vigilância entomológica.
“As supervisões pelo Ministério da Saúde são importantes, pois ajuda a tirar
dúvidas, aponta soluções para enfrentar as dificuldades, motiva a equipe,
especialmente porque a gente pode mostrar os avanços também ... Isso motiva. A gente
se sente valorizado”
(participante vigilância 1)
A necessidade de supervisões nos estados sem casos autóctones também é
necessária, como forma de sensibilizar os gestores na implantação das ações de
vigilância entomológica a fim de caracterizar os municípios quanto a vulnerabilidade e
receptividade da LV, especialmente naqueles que apresentam alta vulnerabilidade
ambiental e sócio-econômica, como por exemplo o estado de Rondônia.
Aliado a este fato colabora a não realização das reuniões nacionais anualmente,
especialmente com a participação de representantes da entomologia de flebotomíneos.
O Ministério da Saúde tenta promover anualmente reuniões nacionais do
Programa das Leishmanioses. Nessa ocasião os coordenadores estaduais do programa
além de representantes da área do diagnóstico laboratorial e da entomologia participam
e discutem os avanços e limitações obtidos durante o ano, além de propor estratégias de
resolução dos mesmos. Além de ser um momento de dar visibilidade das ações
executadas pelas três esferas de governo, além de constituir também um momento de
apreensão do conhecimento.
Há dois anos não se consegue realizar a reunião nacional, isso em virtude da
limitação financeira por parte do Ministério e dos estados, para apoiar na compra de
passagens, pois de acordo com o Decreto Presidental, as cotas mensais de passagens são
limitadas a cada Ministério e distribuídas às Secretarias e respectivos departamentos.
Falta de sistema informatizado
Os técnicos apontaram a ausência de um sistema informatizado para coleta e
registro de dados bem como análises e informações para as três esferas de governo
como limitador para coleta e análise adequada dos dados.
A informação é fundamental para a democratização da Saúde e o aprimoramento
87
de sua gestão. A informatização das atividades do SUS, dentro de diretrizes tecnológicas
adequadas, é essencial para a descentralização das atividades de saúde e viabilização do
controle social sobre a utilização dos recursos disponíveis.
Destaca-se que a necessidade de criar um sistema informatizado para
consolidação das informações entomológicas foi apontada pelos técnicos e gestores do
programa nos diferentes esferas de governo durante a Reunião Nacional das
Leishmanioses, ocasião em que foram apresentadas as novas metodologias da vigilância
entomológica de flebotomíneos (Ministério da Saúde, 2003). Porém, a elaboração e
implantação do mesmo dentro do MS está sob a responsabilidade do Departamento de
Informática do SUS - Datasus. Este, apesar de ter como prioridade a proposta de
desenvolvimento do SI para a entomologia de flebotomíneos desde 2006, ainda não foi
possível a concretização devido a uma série de outras prioridades que são colocadas a
frente da necessidade do programa de leishmaniose visceral. Em 2007 foi realizada
uma reunião para discutir a padronização das informações e elaboração de boletins em
conjunto com os técnicos das secretarias estaduais de saúde. Porém o desencadeamento
do processo de desenvolvimento do sistema de informação pelo órgão que pode garantir
a sua efetiva implantação e sustentabilidade do funcionamento ainda não ocorreu.
A ausência de informações por localidade, município e mesmo para o país
inviabiliza as análises e comportamentos dos indicadores de resultados das ações,
especialmente no nível municipal.
Processos de trabalho no nível local
A unidade territorial de vigilância se reveste de elevada relevância para o
entendimento de como a doença ocorre e conseqüentemente para os gestores do
programa realizar as ações de prevenção e controle (Soares, 2006), pois é aonde as
ações de vigilância entomológica se operacionalizam.
Atualmente se verifica, por consenso, uma grande limitação sobre o
conhecimento da base territorial nos municípios ou mesmo a ausência de olhar para
localidade por parte dos técnicos da VE do PVC-LV.
“É verdade... nem todos os municípios têm uma base territorial bem definida e
atualizada. Eu digo isso porque a gente chega no município e muitas vezes procuramos
se tem um mapa da zona urbana e na maioria das vezes não tem. Uma coisa
aparentemente simples de consegui...”
88
(epidemiologia 1)
Outro problema que limita as ações de monitoramento da vigilância
entomológica de vetores da LV é a ausência de parâmetros para obter uma amostra
representativa das coletas de flebotomíneos, especialmente no ambiente urbano de
municípios de grande porte e consequentemente de obtenção do índice de infestação do
vetor e dos padrões de comportamento dos mesmos. Um trabalho pioneiro desenvolvido
por Passaret e Silans (2004) propõe um modelo simples e de fácil aplicação, porém
pouco difundido entre os técnicos do serviço.
Durante a oficina de discussão uma consideração importante apontada por um
dos participantes resume que: ...“Atualmente existem dois modelos de consolidação das
ações de controle vetorial. Um está relacionado ao modelo difuso que você repassa
recurso, repassa informação e espera que gere resultados na população de baixo para
cima. Ao lado desse modelo de controle difuso que é o que predomina no SUS, mas que
não dá conta de uma série de problemas, como por exemplo, o dengue e as
leishmanioses, mas que dá conta de outros. O que se espera é que desenvolvamos para
a leishmaniose visceral o modelo de controle estratégico. E o que a gente tem que fazer
é levantar indicadores que consigam mostrar fragilidades e vulnerabilidades
relacionados as informações até o momento produzidas pelos profissionais que atuam
no programa.”
(epidemiologista 1)
Apesar dos dados produzidos e acumulados pelo serviço até o momento não
foram utilizados para definir parâmetros sobre a infestação do vetor e essa limitação é
resultante da dificuldade por parte da esfera federal em ter acesso a esses dados,
especialmente pela ausência de um sistema de informação que permita a coleta e análise
sistemática dos dados.
Atualmente o PVC-LV considera que apenas uma fêmea de Lutzomyia
longipalpis/Lu.cruzi oferece risco de transmissão da LV, aliado a outros fatores de risco,
portanto, somente a informação qualitativa (presença do vetor) em um município sem
transmissão de LV humana e canina já é o suficiente para desencadear outras ações de
vigilância e prevenção no local de registro.
A indefinição nos limites mínimos de densidade vetorial abaixo dos quais a
transmissão da doença não ocorre é um problema para os programas de DTV para
89
estabelecer as metas das ações de controle de forma geral, porém o Pncd e Pncm
desenvolveram modelos de análise dos dados que permitem estimar o nível de
infestação do vetor pelo qual existe o risco da doença ocorrer com o Levantamento de
Índice Rápido do Aedes aegypti (Lira). Faltam pesquisas aplicadas para avançar nesse
campo.
O conhecimento do padrão de comportamento dos indicadores (presença,
infestação e abundância relativa) propostos no manual de LV, ainda não estão bem
consolidados, o que dificulta a análise e melhor definição dos fatores de risco
relacionados ao vetor. Sendo assim é recomendado que a construção desse indicador
seja baseada numa série histórica dos dados produzidos pela equipe de entomologia das
Secretariais Estaduais e Municipais de Saúde. Porém essa tarefa ainda constitui um
grande desafio para os gestores do Programa. O estabelecimento de parcerias entre o
serviço e as instituições de pesquisas é necessário e emergencial nesse sentido. A
própria revisão do manual e das metodologias de VE requer esse pensar imediatamente.
Particularmente nas ações de investigação ecológica dos flebotomíneos vetores
primários e espécies potenciais para exercer o papel de vetores secundários da LV.
Essa questão merece atenção especial no pensar e executar as ações de vigilância
entomológica no nível local. Os técnicos e gestores do programa nas esferas federal e
estadual também estão limitados com esse problema, pois ainda não avançou na
discussão de um modelo de atuação da vigilância e controle da LV com base nas
informações entomológicas de base territorial local. Como um dos fatores motivadores
aponta-se a falta de análise integrada e projetos integrados nesse sentido.
A ausência de parâmetros operacionais para definir indicadores de produtividade
para as atividades de vigilância entomológica de flebotomíneos é outro problema que
não permite o estabelecimento de indicadores de produtividade para essas ações e
consequentemente não há referencia para você monitorar e avaliar as ações.
Durante a reunião de revisão do manual de LV muito se discutiu a respeito desse
aspecto. O objetivo era levantar parâmetros, com base na experiência dos técnicos
responsáveis pela execução das ações, porém nessa ocasião não foi possível obter um
consenso junto aos consultores. Diante disso essa discussão foi levada para a oficina
com a equipe de entomologia do nível estadual em que os resultados encontram-se no
item 5.4.
Falta de integração
90
Outro problema atualmente enfrentado pelo PVC-LV refere-se a falta de
integração, pois alguns profissionais da vigilância epidemiológica trata a entomologia
como um componente que está subordinado aos anseios e demandas da vigilância
epidemiológica e não como um componente de inteligência que possibilita a
compreensão dos fatores ambientais e ecológicos que interage com os flebotomíneos
favorecendo os ciclos de transmissão da doença. Em outras palavras, desconsideram a
importância da eco-epidemiologia da LV, promovendo discussão e problematização dos
achados pela equipe de entomologia de forma articulada.
“O pessoal da vigilância epidemiológica de alguns programas trata a gente (da
entomologia) como fosse subordinado deles. Já o coordenador do programa, não. Ela
vem aqui discute e planeja junto com a gente”
(entomologia 1).
91
5.2 – Construção do modelo lógico do PVC-LV e da Vigilância Entomológica nos
três esferas de governo do SUS
A organização dos componentes técnicos da vigilância entomológica, objetivos,
competências, atividades, instrumentos, indicadores, fluxos de informação,
periodicidade e produtos previstos foram utilizadas duas etapas para destacar os sub-
componentes da Vigilância Entomológica (pesquisa do vetor).
Na primeira etapa refere-se ao planejamento das ações e de como elas devem ser
implementadas (investigação, levantamento e monitoramento entomológico)
considerando o tipo de ambiente com destaque ao conhecimento, por parte da equipe de
entomologia estadual, da situação geográfica e epidemiológica (casos humanos) dos
municípios, dos conhecimentos entomológicos prévios, da consolidação das
informações provenientes das pesquisas entomológicas e análise das mesmas, e por
último na interface da entomologia com a epidemiologia, no nível estadual associando à
retro alimentação das informações junto aos municípios pesquisados.
Na segunda etapa, apresenta as ações de VE como elemento norteador das
atividades de controle vetorial, especialmente nas áreas que tenham foco o
desenvolvimento das ações de prevenção e as de controle químico do vetor, sendo
direcionadas a partir dos indicadores entomológicos no nível municipal e local. Neste
caso, caberá a equipe de entomologia (estadual ou municipal) levantar as informações,
analisar e posteriormente programar em conjunto com a vigilância epidemiológica as
atividades a serem implantadas levando em consideração as localidades/bairros/setores
que apresentam maior infestação e freqüência relativa do Lutzomyia longipalpis ou Lu.
cruzi.
Para melhor compreensão do funcionamento dos diferentes componentes técnicos
do PVC-LV, apresenta-se o modelo lógico do PVC-LV no nível federal (Figura 8) e em
seguida o modelo lógico da vigilância entomológica nesse nível de gestão representado
na Figura 9. Devido o enfoque desse estudo foi feito um recorte do modelo lógico do
PVC-LV com destaque para vigilância entomológica na esfera estadual encontra-se
apresentado na Figura 10 .
92
Figura 8 - Modelo lógico do Programa de Vigilância e Controle da Leishmaniose
Visceral do nível federal
1.Implementar as ações de
vigilância e controle canino nos estados e municípios
1. Implementar e fortalecer as ações de Vigilância entomológica
ASSISTÊNCIA
UZR e CGLAB
1. Nº de capacitações realizadas
2. Nº de laboratórios com diagnóstico humano e canino
implantados
1. Nº de municípios que receberam capacitação 2. Relatórios acompanhados
1. Nº de municípios
com cobertura das
atividades de VE
2. Nº de municípios
com as medidas de
prevenção e
controle vetorial implantadas.
1. Nº de análises realizadas 2. Nº de municípios classificados
epidemiologicamente
Produtos
1.Capacitação de recursos; 2. Gerenciamento da distribuição e estoque de insumos (medicamentos; kits de diagnóstico) 3. Estabelecimento de protocolos e
normas referentes ao uso de medicamentos e kits de diagnóstico
1. Capacitação de
recursos humanos
para realização das
ações de vigilância e
controle de
reservatórios
2.Acompanhamento
das ações de
vigilância e controle
de reservatórios nos
municípios
1. Análise das
informações de VE
3 – Divulgação d as
informações
4 - Recomendar as
medidas de
prevenção e
combate ao vetor
Análise dos
SI (SINAN,
SIM, SIH)
2. Análise
epidemiológica doa
LV no Brasil.
3. Analise do perfil
epidemiológico dos
casos
4. Monitoramento da
tendência da endemia
Atividades
1. Implementar as ações do PVC-LV nos estados e municípios
1. Apoiar na organização da rede de
diagnóstico e assistência nos
diferentes níveis de atendimento
(primário, secundário e terciário)
2. Implementar e fortalecer o
diagnóstico canino e assessorar
tecnicamente quando descentralizado
para os municípios
Objetivos
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA, AMBIENTAL *CGLAB
UZR* – PVC-LV **CGLAB
Clínica/Laboratorial/Farmacêutica Vigilância e Controle do Reservatório
Vigilância Entomológica e
Controle do Vetor
Vigilância e Controle dos
Casos humanos
Dimensão Estratégica: Implantação das ações de Vigilância e Controle da LV
COMPONEN
TES
ESTRATÉGI
COS
Resultados
1. Conhecimento da situação
epidemiológica dos municípios e perfil dos casos humanos
1.Estoque regular de insumos 2. Redução da letalidade
1. Diminuição da morbi-mortalidade da LV 2. Diminuição da incidência de LV
1. Cobertura dos
municípios com
atividades de
entomologia
2. Conhecimento
sobre a presença e
distribuição do
vetor
1.Municípios
realizando
vigilância e
controle de cães
com LV
2. Conhecimento
sobre o índice de
positividade
canina
Impacto
*UZR – Unidade Técnica de Zoonoses Vetoriais e Raiva ** CGLAB – Coordenação Geral de Laboratórios
93
Como forma de representar os diferentes componentes, subcomponentes e os
fluxos, de interface para implantação, com os diferentes setores da estrutura
organizacional do programa, apresenta-se na Figura 09 o modelo lógico da vigilância
entomológica no nível federal.
Figura 9 - Modelo lógico da Vigilância Entomológica do PVC-LV no nível federal
DIMENSÃO ESTRATÉGICA
Implantação e estruturação das ações de Vigilância Entomológica nas áreas com e
sem transmissão de LV no Brasil
Objetivos
Atividades
UVR* - PVC-LV
Gestão das Ações da VE **CGLAB
Gerência de Entomologia MONITORAMENTO
&AVALIAÇÃO
Implementar e fortalecer as ações de vigilância entomológica do PVC-LV
Estabelecer a Política Nacional dos Laboratórios de Entomologia
Avaliar as ações de vigilância entomológica dos níveis estadual e municipal Promover reuniões de avaliação
Elaboração/estabelecimento de normas e fluxos Planejamento das ações Capacitação de RH
Alocação de recursos e equipamentos
Estabelecimento de normas e fluxos Planejamento e programação ações VE
Alocação de recursos financeiros Aquisição de insumos estratégicos e equipamentos Capacitação de RH Acompanhamento metas e atividades SES e SMS
Divulgação informações
Reuniões técnicas com equipe do PVC-LV Analise periódica dos
indicadores de monitoramento das ações dos níveis estadual e municipais Análises dos indicadores da PAVS a SES Reuniões de avaliação do Programa
Computador e impressora Internet Sistema de informações
Recursos humanos capacitados
Recursos financeiros Estrutura Física Sistema de Informação
Estrutura física laboratórios de entomologia
Recursos financeiros Recursos humanos Normas e equipamentos
Insumos
Produtos
Resultados
Nº de UF com VE do
PVC-LV implantados Nº RH capacitados Normas VE implantadas Metas alcançadas
Nº de UF com laboratórios Entomologia implantados Nº RH capacitados Equipamentos
disponibilizados
Relatório da situação
entomológica no país Divulgação das informações para gestores e equipe do
PVC-LV
Melhoria das condições de trabalho dos laboratórios Institucionalização da
entomologia
Profissionais qualificados para implantação VE Ampliação das ações VE
Melhoria da qualidade das ações de vigilância
entomológica
*Unidade de Zoonoses Vetoriais e Raiva ** CGLAB – Coordenação Geral de Laboratórios
94
Destaca-se que o modelo lógico da VE apresentado na Figura 10 representa a
atuação desse componente no nível estadual, sendo este o responsável para desencadear
as ações nos municípios programados ou ainda acompanhar as ações executadas pelos
municípios que possuem esse serviço estruturado. Entretanto, houve a necessidade de
desenhar o modelo lógico da atuação desse componente no nível municipal, discutindo
com os profissionais e adequando-o a realidade situacional de cada município.
Durante o processo de descrição da intervenção e do modelo lógico da VE no
nível estadual identificou-se a necessidade de incluir um item relativo a avaliação. O
mesmo está voltado para estimular os profissionais a refletirem sobre as análises das
informações resultantes dessas ações.
Do ponto de vista de interesse do programa, o produto resultante das ações de
vigilância entomológica no nível municipal é o mais relevante, pois representa quais as
atividades e resultados são esperados a partir da implantação das ações nos municípios,
especialmente no nível local, onde as ações de prevenção e controle vetorial deverão ser
desencadeadas. Nesse sentido o modelo lógico foi divido por metodologia utilizada
sendo elas aplicadas de acordo com a situação epidemiológica da LV no município.
95
DIMENSÃO
ESTRATÉGI
CA
Realizar ações de VE segundo classificação epidemiológica dos municípios
Objetivos
Atividades
LEVANTAMENTO ENTOMOLÓGICO
INVESTIGAÇÃO
ENTOMOLÓGICA MONITORAMENTO
ENTOMOLÓGICO MONITORAMENT
O &AVALIAÇÃO
1. Verificar a presença de Lu. Longipalpis ou de L. cruz em municípios sem casos humanos ou em municípios de transmissão esporádica, moderada ou intensa, desde que não tenha
informações anteriores. 2. Conhecer a dispersão do vetor no município a fim de apontar as áreas receptivas para realização ações prevenção de controle do vetor.
1. Verificar a presença de Lu. Longipalpis ou L. cruzi em municípios com registro de primeiro caso de LV humana ou canina. 2. Definir a autoctonia dos casos humanos e caninos em municípios considerados sem transmissão.
1. Conhecer a distribuição sazonal e abundância do Lu. Longipalpis ou L. cruzi, em área com transmissão moderada ou intensa a fim
de estabelecer o período mais favorável para transmissão da LV e direcionar as medidas de prevenção e controle do
vetor.
Avaliar cumprimento de metas e as ações de vigilância entomológica dos níveis estadual,
municipal e local
Execução das atividades de investigação entomológica no município a partir da notificação do primeiro caso em municípios considerados sem transmissão Análises dos indicadores entomológicos
Fluxo (Divulgação) das informações Intensificação das medidas de prevenção e controle do vetor.
Execução das atividades de
levantamento entomológico conforme programação prévia com a Vig. Epidemiológica Análises dos indicadores entomológicos Fluxo (Divulgação) das informações
Planejamento das medidas de prevenção e controle do vetor.
Execução das atividades de
ME em municípios previamente programados com a Vig. Epidemiológica Análise dos indicadores entomológicos Fluxo (Divulgação) das informações Avaliação das medidas de
prevenção e controle do vetor.
Reuniões técnicas
com equipe do PVC-LV nos municípios Analise periódica dos indicadores de monitoramento das ações dos níveis estadual, municipal e local das informações
Reuniões para avaliação do Programa
Avaliar infraestrutura Computador e impressora Internet Sistema de informações
Recursos humanos, Profissionais capacitados em entomologia Laboratórios de entomologia
Veículos Materiais de campo e laboratório
Recursos humanos, Profissionais capacitados em entomologia Laboratórios de entomologia
Veículos Materiais de campo e laboratório
Recursos humanos, Profissionais capacitados em entomologia Laboratórios de entomologia Veículos Materiais de campo e
laboratório
Insumos
Produtos
Resultado
s
Número de municípios com levantamento entomológico Número de localidades pesquisadas Número de relatórios confeccionados.
Número de municípios com investigação entomológica Número de localidades pesquisadas Número de relatórios confeccionados.
Número de municípios com monitoramento entomológico implantado/realizado 3. Número de relatórios confeccionados .
Relatório da situação Boletim Epidemiológico Divulgação das informações para gestores e equipe do PVC-LV
Definição da autoctonia LV Definição do papel vetorial, Definição áreas para LE
Implantação das medidas de prevenção e controle.
Definição da potencialidade de transmissão de LV Definição do nível de infestação e dispersão do
vetor (nº localidade positiva) Classificação epidemiológica do município Implantação das medidas de
prevenção e controle.
Definição da abundância relativa e da sazonalidade do vetor no município; Orientação das atividades de controle químico para o
período mais favorável; Avaliação do impacto das ações
Melhoria da qualidade das ações de vigilância
entomológica
Figura 10 - Modelo lógico das ações de Vigilância Entomológica no nível estadual/SES
96
A lógica do funcionamento das ações de levantamento, investigação e
monitoramento entomológico nos municípios, encontram se representado nos modelos
lógicos das Figuras 11,12 e 13, respectivamente.
Figura 11 – Modelo lógico das ações de Investigação Entomológica no Nível municipal
Figura 12 - Modelo lógico das ações de Levantamento Entomológico no nível
municipal
97
Figura 12 – Modelo lógico das ações de Monitoramento Entomológico no nível
municipal
5.3 Identificação de elementos para o monitoramento das ações de vigilância
entomológica do PVC-LV nas três esferas de gestão
A necessidade de identificar elementos para o monitoramento das ações de
Vigilância Entomológica do Programa de Vigilância e Controle da Leishmaniose
Visceral (PVC-LV) é parte da inquietação em verificar que, a despeito da existência de
normas e diretrizes para estruturação das ações de vigilância e controle vetorial das
leishmanioses, o monitoramento e avaliação (M&A) atual não contempla aspectos
relativos aos indicadores de estrutura, processo e resultado. Além disso, a periodicidade,
os fluxos e as análises das informações das atividades de vigilância entomológica não
estão bem consolidados.
As informações geradas pela estrutura do programa não têm sido suficientes para
suprir a necessidade do mesmo, tampouco gera indicadores como ferramenta a ser
utilizada pela vigilância entomológica de flebotomíneos em nível de localidade,
dificultando o acompanhamento dos indicadores epidemiológicos, operacionais e de
organização de serviço nos diferentes níveis de gestão do Programa.
Apenas três indicadores entomológicos foram disponibilizados no Manual de
Vigilância e Controle da LV em 2003, sendo: a) índice de localidades positivas, b)
infestação domiciliar e c) abundância relativa do vetor. Os mesmos são indicadores de
resultado e não possibilita o monitoramento da implantação das ações, bem como não
98
demonstra a situação da estrutura e processo desse componente no nível de sua
operacionalização.
Pensando na identificação de indicadores para o monitoramento, um primeiro
esboço dos indicadores para vigilância entomológica e controle vetorial foi elaborado
pela autora durante o curso de especialização em Avaliação em Saúde e estão
apresentados nos quadros 4 a 7. Foram propostos indicadores de estrutura, processo e
resultados, considerando a conformidade e qualidade técnica, baseados nos critérios de
monitoramento & avaliação da implantação e desempenho de programa.
Quadro 4 – Indicadores de estrutura das ações de vigilância entomológica
Indicadores
Análise
Existência de departamento de VE instituída na SES (portaria ou
organograma)
Análise dicotômica
Sim ou não
Existência de estrutura física de laboratório de entomologia* Análise dicotômica
Sim ou não
Disponibilidade de técnico de nível superior responsável para VE de
flebotomíneos
Nº de técnicos treinados para
VE leishmanioses
Disponibilidade de recursos humanos – equipe técnica Nº de técnicos disponíveis
Disponibilidade de equipamentos adequados** (microscópios e lupas)
Nº de equipamentos
disponíveis (Relação equipamentos/
técnicos)
Disponibilidade de material de consumo Nº de insumos necessários
Disponibilidade de recursos de informática (computador e impressora) Nº de equipamentos
informática disponíveis
Processamento dos dados (Sistema de informação) implantado Existência de fluxo de
informações implantado
Disponibilidade de veículos para equipe de entomologia da SES N° de veículos disponíveis
Existência de articulação/integração entre a entomologia, epidemiologia e operação de campo
(Atividades para planejamento e acompanhamento das ações)
Nº reuniões integradas realizadas por ano
Proporção de recursos PFVS aplicados nas atividades de VE
Custo (R$) total das
atividades por ano ou
Valor (R$) Investido nas
ações de entomologia
Adoção das Normas Técnicas das atividades da Vigilância Entomológica
(levantamento, investigação e monitoramento entomológico)
Adequação entre o planejado
e o executado
Existência de laboratórios de entomologia descentralizados (Regionais ou
municipais)
Nº de laboratórios ligados a
SES
Proporção de técnicos treinados para atividades de vigilância entomológica de
flebotomíneos
Nº de técnicos treinados
* Normas de biossegurança (espaço físico, bancada, sala de coleção, pia, capela exaustão, cadeiras para bancada, etc.) ** Microscópios e estereoscópios conforme recomendações Ministério da Saúde
99
Durante a oficina para discussão e identificação de elementos para o
monitoramento das ações de vigilância entomológica do PVC-LV a discussão foi
baseada nas propostas apresentadas pela autora destacando as variáveis essenciais para
analisar as ações do programa, norteadas pela relevância, factibilidade e periodicidade.
Os participantes sugeriram a inclusão ou exclusão dos indicadores, e ainda a
modificação do texto em algumas situações sobre a proposta apresentada.
Indicadores de Estrutura
O grupo fez sugestão na redação do indicador “Existência de
departamento/laboratório de laboratório de entomologia instituído na SES” alterar para
“Existência de estrutura (laboratório, departamento, gerência técnica)” acrescido do
texto Normas de biossegurança (espaço físico, bancada, sala de coleção, pia, capela
exaustão química, cadeiras para bancada, etc. e microscópios bacteriológicos e lupas
conforme recomendações Ministério da Saúde que devem estar junto no texto da tabela
a fim de esclarecer sobre as normas técnicas adequadas.
Para o indicador “Disponibilidade de recursos humanos - equipe técnica”
sugeriu-se que deveria acrescentar o termo “mínima”. Sendo que o grupo definiu como
parâmetro 02 técnicos em entomologia e 01 coordenador.
Sugeriu-se a inclusão de mais um indicador sobre o “Número de profissionais
capacitados para a vigilância entomológica (campo e laboratório)”. Os participantes
da oficina entenderam que as equipes deveriam ser distintas, em relação as ações de
captura em campo, identificação em laboratório e borrifação.
Quanto ao indicador “Disponibilidade de material de consumo” o grupo
apontou que é importante que esse item venha associado da definição de material de
consumo. Foi esclarecido pela autora que a armadilha CDC faz parte dessa categoria de
material, juntamente de baterias descartáveis e recarregáveis, lâminas, estiletes e
reagentes para identificação. Estes insumos são considerados básicos para realização
das atividades de VE de flebotomíneos. Os participantes sugeriram que o planejamento
de aquisição dos referidos materiais deve ser baseado no histórico de consumo de cada
laboratório, que subsidiará na definição da quantidade de material de consumo. Quanto
ao indicador “Disponibilidade de recursos de informática” houve consenso sobre a
importância do mesmo e foi sugerido pelo grupo acrescentar o acesso a internet. Sendo
100
que o texto recomendado para o referido indicador seria “Disponibilidade de acesso a
internet” para compor o sistema de monitoramento da VE do PVC-LV.
Quanto ao indicador “Disponibilidade de veículos para equipe de entomologia”
foi aprovado e sugeriram a inclusão também sobre a manutenção periódica e
questionaram sobre qual seria a base de cálculo em relação a disponibilidade efetiva.
Neste caso a autora esclareceu que seria um indicador qualitativo, não sendo necessário
ter uma fórmula para calculá-lo. Portanto, foi elaborado texto para o novo indicador
“Manutenção periódica dos veículos para entomologia”
Sugeriram ainda a seguinte redação: “Operação de campo nível municipal:
Veículo apropriado ao serviço”. Neste caso esse indicador é proposto para o
monitoramento das ações de controle vetorial do PVC-LV, no nível municipal.
Entretanto o mesmo não será incluído no sistema de monitoramento da VE, pois refere-
se as ações de controle vetorial, que não será contemplado neste estudo.
Em relação ao indicador “Existência de articulação e integração entre
entomologia, epidemiologia, operação de campo e demais setores da vigilância”, o
grupo teve dificuldade de entender como este seria monitorado, mas após várias
discussões concluíram que seria através do “Número de reuniões técnicas envolvendo a
entomologia, epidemiologia e operação de campo para o planejamento e
acompanhamento das ações”.
Em relação ao indicador “Proporção de recursos PFVS aplicados nas atividades
de vigilância entomológica do PVC-LV” discutiu-se que seria pertinente, mas não há
como discriminar e fica difícil estimar a base de cálculo. Portanto, o consenso do grupo
foi de excluir esse indicador.
Os dois grupos concluíram que quanto ao indicador “Departamento de controle
vetorial na SES” não é pertinente, pois foge da lógica organizacional, além de favorecer
a fragmentação do processo. Porém a autora esclareceu que esse indicador objetiva
verificar se na secretaria estadual de saúde há um departamento que acompanha as
ações de controle de vetores nos municípios do estado, apoia no planejamento e
supervisão das ações junto aos municípios e também atua na capacitação de recursos
humanos para o controle vetorial do PVC-LV. Esse departamento deveria ser
responsável pelo gerenciamento e controle do estoque de inseticidas e equipamentos de
controle de vetores.
O indicador “Adoção de normas técnicas nas atividades de vigilância
entomológica (levantamento, investigação e monitoramento entomológicos)” está
101
confuso e inadequado, teria que ser reformulado. É importante acrescentar que esse
indicador está relacionado ao monitoramento dos processos e não da estrutura.
Quanto ao indicador “Proporção de técnicos treinados para atividades de
controle vetorial” entenderam como uma equipe única onde a avaliação do controle
deverá estar inserida por parte da equipe de vigilância entomológica da SES, não sendo
recomendado manter esse indicador para não levar a fragmentação das ações nesse nível
de gestão. Destaca-se ainda que a execução das ações de controle de vetores é de
responsabilidade do nível municipal, cabendo ao estado o papel de assessoria no
planejamento, capacitação de recursos humanos e gerenciamento e distribuição dos
insumos como equipamentos e inseticidas.
Indicadores de Processo
Para os indicadores de processo, a periodicidade do monitoramento seria
trimestral e a execução da programação mensal, com supervisão que permita o
monitoramento da cobertura e da qualidade das ações. Quanto a base de cálculo, o texto
recomendado pelo grupo referente ao denominador seria “indicadas” e não
“programadas”.
Quadro 5 – Indicadores de processo das ações de vigilância entomológica
Indicadores Indicador/Base de cálculo
Cobertura Investigações Entomológicos (IE) N° de IE realizadas_ x 100
Nº de IE programadas
Cobertura Levantamentos Entomológicos (LE) N° de LE realizados_ x 100
Nº de LE programados
Cobertura do Monitoramento Entomológico (ME) N° de ME realizados_ x 100
Nº de ME programados
Cobertura do controle vetorial (químico)
Relação entre controle químico aplicado e classificação
epidemiológica
Consumo de inseticida N. de imóveis borrifados
N. inseticida gasto
Ações de manejo ambiental realizadas Nº de ações realizadas_ x 100
Nº de ações planejadas
Em relação ao indicador “Cobertura do controle vetorial (químico)” o grupo
sugeriu que a base de cálculo dessa ação deve ser a relação entre o “número de casas
borrifadas, divididas por casas programadas, segundo a norma técnica, devendo ser
apresentado em percentual”.
102
Já em relação ao indicador para o manejo ambiental, não ficou claro para o
grupo como seria o monitoramento dessas ações e quais os indicadores seriam
adequados para compor o sistema, uma vez que ainda não está definido como devem ser
realizadas tais ações. Portanto, recomendou-se uma discussão específica para esse tema,
sendo fundamental a definição melhor das metodologias, definição de competências e
métodos de acompanhamento.
Indicadores de Resultados
Considerando os objetivos principais da vigilância entomológica os indicadores
de resultados são responsáveis por medir se os objetivos foram alcançados, nesse
sentido o foco de discussão da oficina, foi analisar a visão dos atores-chaves na
aplicabilidade dos indicadores atualmente propostos pelo programa.
Quadro 06 – Indicadores de resultados das ações de vigilância entomológica
Indicadores Indicador/Base de cálculo
Índice de localidades positivas
Nº de localidades positivas com Lu. longipalpis/Lu. cruzi X 100 Nº de setores/localidades positivas
Infestação domiciliar:
Permite avaliar a magnitude da infestação
no município e sua dispersão
Nº de domicílios positivos para Lu. longipalpis/ Lu. cruzi X 100 Nº de domicílios pesquisados
Abundância relativa do vetor ou
Média de Lu. longipalpis por domícilio Nº de Lu. longipalpis encontrados
Nº de domicílios pesquisados
Distribuição espacial do vetor Mapa ou cartograma com a distribuição espacial dos indicadores
entomológicos
Os indicadores de resultados estão vinculados a definição da unidade territorial
que os municípios utilizam para setorializar as ações do programa e atualmente ainda há
uma grande dificuldade por parte dos técnicos em identificar e definir essas localidades,
logo o grupo questionou quais e quantos municípios seriam capazes de gerar os
indicadores propostos. Nesse sentido, por consenso recomendou modificar o indicador,
apontado que o mesmo é útil e aplicável se ficar expresso da seguinte forma:
“Proporção de municípios que tem a implementação das ações de vigilância
entomológica definida a partir da base territorial por localidade”.
O indicador proposto “Distribuição espacial do vetor” não corresponde
propriamente a um indicador e sim a um produto das ações de vigilância entomológica,
103
mas que deve constar no sistema de monitoramento de indicadores qualitativos como
“Disponibilidade de mapa contendo a distribuição do vetor por município”
5.4 Análise da aplicação dos indicadores de monitoramento das ações de vigilância
entomológica do PVC-LV em uma Unidade Federada
As epidemias de LV que ocorreram no estado do Tocantins, mais
especificamente no município de Palmas em 2003 e mais recentemente em Araguaína
em 2008, refletiram diretamente a organização das ações do programa de forma
emergencial, tanto no nível estadual quanto nesses municípios. No estado, as ações de
vigilância e controle da LV aumentaram e se fortaleceram em virtude da crise gerada
pelas epidemias vivenciadas nos últimos anos.
Os profissionais que não amadureceram em um processo gradual resultante da
convivência com outros profissionais do programa de outras regiões do país que
vivenciaram a mesma situação, durante os encontros, cursos e Reuniões Nacionais,
acabaram adquirindo a experiência nas emergências impostas pela explosão de casos em
vários municípios do estado.
Glória, 2006 aponta que as ações implantadas em Palmas conseguiu reduzir
significativamente os casos pela série de ações que foram desencadeadas
simultaneamente frente a epidemia. Dentre elas destacam-se: a) instituição de uma força
tarefa, através da contratação e treinamento de 210 agentes para atuarem nas ações de
borrifação. Foram borrifadas 59.492 imóveis com inseticida residual em 4 ciclos de
tratamento com intervalos de 4 meses entre eles. Nos anteriores existiam apenas 8
agentes executando essas ações; b) a intensificação no controle da população canina,
com realização de um censo canino e coleta de 7.300 amostras de sangue para exames
sorológicos, resultando em 35% de positividade, sendo os cães positivos submetidos a
eutanásia; c) a estruturação e organização do núcleo de entomologia da Secretaria
Municipal de Saúde, iniciando o trabalho de monitoramento dos flebotomíneos, que
passou a desenvolver suas atividades de forma mais integrada com as equipes de
controle químico e canino.
O laboratório de entomologia estruturado no CCZ por conta do período
endêmico possui atualmente um acúmulo de dados sobre o vetor que permite a equipe
do programa avaliar a estratificação das unidades territoriais com baixa ou sem
104
transmissão dos casos humanos a informações sobre a densidade e infestação do vetor
aos casos caninos e consequentemente direcionar ações de prevenção e controle de
forma mais oportuna.
Em Araguaína a implantação da equipe de entomologia no CCZ foi estimulada
pela equipe estadual por observar a capacidade de estrutura física e de recursos
humanos que possuíam o município para desenvolver suas próprias ações de vigilância
entomológica. Em 2008 o município apresentou o maior número de casos no país.
Para melhor entendimento do funcionamento das ações de vigilância
entomológica é necessário antes contextualizar onde se localiza o Programa das
Leishmanioses dentro da Secretaria Estadual de Saúde e como se organizam as ações do
PVC-LV, com enfoque na vigilância entomológica.
A estrutura organizacional da Secretaria Estadual de Saúde de Tocantins define
que as ações de Vigilância em Saúde são gerenciadas pela Superintendência de
Vigilância e Proteção Saúde na qual a Vigilância Epidemiológica está inserida, sendo
composta pelas coordenações de Imunização, Doenças Transmissíveis, Doenças Não
Transmissíveis e Doenças Vetoriais e Zoonoses conforme apresentado na Figura 14.
A gerência técnica do Programa das Leishmanioses está vinculada a
Coordenação de Doenças Vetoriais e Zoonoses, coordenação que envolve também o
Núcleo de Entomologia Médica e o Núcleo de Insumos Estratégicos e Operação de
Campo. Esse atua de forma integrada e transversalmente aos outros Programas de
Doenças Transmitidas por Vetores, compondo o sistema de inteligência entomológica e
operação de controle do estado.
Atualmente a equipe de vigilância epidemiológica do Programa das
Leishmanioses na Secretaria de Estado de Saúde é composta de 4 técnicos, sendo um
médico veterinário, dois biólogos e uma enfermeira. A responsável pela equipe do
Programa das Leishmanioses, uma médica veterinária que desenvolve suas atividades
desde 2001. Destaca-se que a mesma acompanhou todo o processo de reformulação do
programa nacional e que em 2003 enfrentou a epidemia da LV no município de Palmas.
105
Figura 14 – Estrutura Organizacional da Vigilância Entomológica e do Programa de Leishmaniose Visceral da SES Tocantins
VIGILÂNCIA
EPIDEMIOLÓGICA
Imunização
Doenças Vetoriais e
Zoonoses
Rede de
Frio
Imunoprev.
DST/AIDS
DDA, Veic.
Hid. e Alim.
Crônicas
Fator de Riscos e Proteção
Doenças
Transmissíveis
Doenças não
Transmissíveis
Entomologia
Dengue e Febre
Amarela
Vig.
Hospitalar
Vig. Saúde do
Índio
Meningite, Tracoma e
Hepatite
Pneumologia
Sanitária
Dermatologia
Sanitária
Malária
Zôo e Animais
Peçonhentos
Op. De Campo e UBV
Chagas
Leishmaniose
Eventos Adversos
Violências e
Acidentes
106
O Núcleo Estadual de Entomologia Médica é composto de 15 profissionais,
sendo dois técnicos de nível médio e os demais biólogos. A organização da equipe se dá
a partir da execução das atribuições de cada profissional que estão relacionados ao
desenvolvimento de atividades especificas dos Programas de Dengue, Febre Amarela,
Doença de Chagas, Malária e Leishmanioses, sendo que em situações emergenciais, se
necessário, todos se envolvem em diferentes atividades.
Na Gerência do Núcleo de Insumos Estratégicos e Operação de Campo atuam
quatro profissionais com elevada experiência no planejamento e avaliação das ações de
controle vetorial, que dentre as inúmeras funções, destaca-se o suporte aos programas
de doenças transmitidas por vetores, controle de insumos químicos, aquisição de
equipamentos de proteção individual, manutenção de equipamentos, capacitação de
recursos humanos, além de assessoria e supervisão das ações junto aos municípios.
Atualmente a equipe de vigilância entomológica do programa foi ampliada em
função do concurso realizado no ano anterior (2009), sendo recrutados dois
profissionais biológicos para atuar em conjunto com os dois já existentes. Destaca-se
que no período do estudo a equipe nova encontrava se em treinamento.
Foi possível, durante a oficina sentir dos técnicos certa apreensão do que poderia
acontecer com a equipe no próximo ano, em função da mudança de governador, que
consequentemente muda a gestão na SES e às vezes no corpo técnico. Alterando toda a
proposta de organização, distribuição de atribuições, que consequentemente refletiria
nas ações do PVC-LV e da própria realização das atividades de vigilância
entomológica. Destaca-se que, apesar das dificuldades relatadas pela equipe, todos
acreditavam que os avanços que conquistaram na gestão atual foram em função do
reconhecimento da importância desse componente no programa, bem como pela grave
situação epidemiológica da LV no estado.
Análise dos indicadores de implantação das ações de VE do componente estrutural
e insumos
Para análise do comportamento dos indicadores da estrutura e insumos das ações
de vigilância entomológica, no que diz respeito a conformidade foi aplicado um check-
list e questões junto aos participantes durante a oficina.
Quanto a “Existência de estrutura de vigilância entomológica instituído a SES”
ficou demonstrado que a vigilância entomológica teve o seu devido reconhecimento a
107
partir do momento em que a Gerência de entomologia foi apresentado em organograma
da Secretaria com a implantação de um laboratório com estrutura física alocado
exclusivamente para este fim. Chama atenção a criação da Gerência de Operação de
Campo e Insumos Estratégicos, representando o mesmo nível de importância que as
demais gerências. Atualmente a configuração desse organograma não está publicado em
decreto.
As “Condições da estrutura física do laboratório de entomologia adequados com
as normas técnicas” foram consideradas “ruins” em função de não contemplar as
exigências de normas de biossegurança quando da implantação do mesmo. Destaca-se
que parte do grupo discordou por não levar esse item em consideração, evidenciando o
desconhecimento dos fatores de risco de saúde do trabalhador. Algumas condições e
ações que esse setor oferece, chegou-se ao consenso, por entender que a responsável
pelo laboratório conhece bem dessas normas. Chamou-se a atenção para os conceitos de
normas adequadas para os laboratórios de entomologia, e que o laboratório em questão
precisa de muitos ajustes para sua devida adequação. Ressalta-se que o laboratório de
entomologia contemplou uma sala para a administração e o escritório, uma sala para
almoxarifado, uma sala para coleção entomológica, banheiro, copa e o próprio
laboratório de entomologia, contendo bancadas de madeira em MDF, cadeiras e
armários. O espaço físico é amplo com capacidade para 07 técnicos na bancada.
Quanto a “Disponibilidade de material de consumo em tempo oportuno (pilhas,
baterias, reagentes de laboratório)”, foi informado que no momento não estavam em
falta nenhum insumo básico. Porém acrescentaram que mesmo que se faça o
planejamento antecipado, geralmente há um momento que os insumos acabam, pois os
processos de aquisição são morosos e muitas vezes não apresentam concorrentes nos
processos de licitação inviabilizando a finalização do processo.
Em relação ao indicador “Disponibilidade de veículos para as ações de
vigilância entomológica” no estado, bem como “manutenção periódica dos veículos” o
grupo sugeriu que não é possível avaliar, pois todos os veículos ficam em uma
coordenação de transporte, não sendo possível obter um número exato. Apenas
ressaltaram que sempre são atendidos em suas programações desde que feita de forma
antecipada. E quanto a manutenção dos mesmos acredita-se que é uma prioridade do
setor, pois é observada a conservação dos carros adquiridos há mais tempo. Foi
informado pela autora que o Ministério da Saúde disponibilizou duas caminhonetes
cabine dupla para a SES em 2005.
108
A “Agilidade nos processos de pagamento de diárias” foi considerada ótima nos
dias atuais, pois era um problema muito sério há dois anos em que os técnicos quase
sempre viajavam para os municípios sem receber as diárias antecipadas e demorava de
semanas a meses, comprometendo as ações e constituindo em fator desmotivador para
os técnicos em realizar os trabalhos de vigilância entomológica.
No que refere à “Disponibilidade de recursos de informática (computador e
impressora), apesar de responderem que sim, destacaram que não há quantidade
suficiente para cada um dos profissionais que trabalham na equipe, tendo os mesmos
que dividir o equipamento disponível. Porém há que destacar que há no total 4
computadores e todos conectados a internet para a equipe de entomologia.
O “Nº de profissionais capacitados para realização de ações de vigilância
entomológica” foi separado entre os capacitados para realizar as ações de campo e os
que executam ações de campo e laboratório, pois nem todos que atuam nas ações de
vigilância entomológica foram capacitados para identificação de flebotomíneos. É
importante destacar que quatro profissionais biólogos atuam diretamente nas atividades
de vigilância entomológica de flebotomíneos, realizando atividades de campo e
laboratório, capacitação de recursos humanos, assessoria e supervisão junto aos
municípios.
No que se refere aos materiais entomológicos existentes foi apontada que do
total de armadilhas luminosas CDC existentes (140) apenas 80 estavam com estado de
conservação ideal para as atividades. Sendo que as demais haviam esgotado o tempo de
vida útil do motor não sendo possível a reposição do mesmo, pela dificuldade de
adquiri-los nos processos de compra. Infelizmente essas armadilhas são desprezadas,
não servindo mais para coleta de insetos, por não ter um departamento para manutenção
e recuperação das mesmas nas secretaria estadual e municipais de saúde.
Dois dos quatro microscópios entomológicos eram inadequados para as ações de
identificação de flebotomíneos devido a estrutura dos mesmos que não permitia o apoio
das mãos para a montagem dos insetos em lâminas, sendo que os mesmos foram
adquiridos pela SES. Os dois considerados adequados foram doados do Ministério da
Saúde, resultante do plano investimento feito pelo PVC-LV/ em 2004/2005 na
estruturação dos laboratórios de entomologia.
Quanto a “Proporção de recursos PFVS aplicados nas atividades de VE”, não foi
possível obter a soma. Apenas referiram-se apenas a estimativa de valores gastos com
109
diárias e equipamentos de forma anual, pois no relatório de gestão esse item é
contemplado por agravo.
Os resultados da aplicação do check-list contendo questões relacionadas aos
indicadores de estrutura estão representados nos quadros 7 e 8.
Quadro 7 – Análise dos indicadores qualitativos – ESTRUTURA Indicadores Fontes de
verificação
Obs. Para
discussão
Existência de estrutura de vigilância entomológica ligado ao
LACEN, VA, VE, (laboratório, departamento, gerência técnica)
Decreto,
Portaria,
Organograma
SIM ( X )
NÃO ( )
Disponibilidade de profissional de nível superior responsável para
VE de flebotomíneos Check list SIM ( X )
NÃO ( )
Condições da estrutura física do laboratório de entomologia de
acordo com as normas técnicas (Normas de biossegurança (espaço
físico, bancada, sala de coleção, pia, capela exaustão, cadeiras
para bancada, etc adequados.)
Check list RUIM ( X )
BOA ( )
ÓTIMA ( )
Disponibilidade de material de consumo em tempo oportuno (pilhas,
baterias, reagentes de laboratório) Check list SIM ( )
NÃO ( X )
Disponibilidade de veículos para atividades de campo
Check list SIM ( X )
NÃO ( )
Manutenção periódica dos veículos
Check list SIM ( )
NÃO ( )
Agilidade nos processos de pagamento de diárias
Check list RUIM ( )
BOA ( )
ÓTIMA ( X )
Disponibilidade de recursos de informática (computador e
impressora) para processamento dos dados (Sistema de Informação)
implantado
Check list SIM ( X )
NÃO ( )
Disponibilidade de acesso a internet
Check list SIM ( X )
NÃO ( )
Quadro 8 – Análise dos indicadores quantitativos - ESTRUTURA Indicadores Fontes de
verificação
Obs. Para discussão
Nº de profissionais capacitados para realização de ações de
vigilância entomológica (campo)
Ckeck-list 13
Nº de profissionais capacitados para realização de ações de
vigilância entomológica (laboratório e análise das informações)
Ckeck-list 04
Nº de armadilhas luminosas CDC
Ckeck-list NºAdequado (80 )
Nº Inadequado (50 )
Nº de Microscópios Bacteriológicos
Ckeck-list NºAdequado (04 )
Nº Inadequado ( )
Nº de Microscópios Entomológicos
Ckeck-list NºAdequado (02 )
Nº Inadequado (02 )
Proporção de recursos PFVS aplicados nas atividades de VE do
PVC-LV
Relatório
Gestão
Não foi possível obter
na ocasião, mas os
técnicos informaram
que é possível levantar
110
Para descrição das ações do processo de trabalho e análise da conformidade das
ações as informações apresentam-se de forma seqüencial seguindo as etapas adotadas
pela equipe das vigilâncias epidemiológica, entomológica e operação de campo, com
destaque para depoimentos que foram relevantes para contextualizar as falas de cada
participante da oficina.
Com relação ao planejamento das ações de vigilância e controle da leishmaniose
visceral na SES, observa-se uma sintonia entre os técnicos, que mesmo estando em
ambientes separados isso não é um fator limitante para a discussão e acompanhamento
das ações. Destaca-se que as programações anuais das ações de VE pela Secretaria
Estadual de Saúde de Tocantins são feitas sempre em conjunto com a equipe da
vigilância epidemiológica em que as seguintes etapas são cumpridas:
• Planejamento a partir da classificação epidemiológica dos municípios,
estabelecendo anualmente os prioritários;
• Pactuação das ações e metas na PAVS;
• Realização de reuniões ou oficinas de planejamento para elaboração dos Planos
de Trabalho com os municípios prioritários para LV e definições de ações de
vigilância entomológica e controle vetorial, além das demais ações do programa;
• Realização das atividades de vigilância entomológica nos municípios definidos;
• Identificação dos flebotomíneos e consolidação dos dados no sistema de
informação local (planilhas eletrônicas);
• Análise das informações entomológicas;
• Elaboração de relatórios e divulgação das informações para SES e SMS;
• Ações de acompanhamento e supervisão junto aos municípios.
A partir do planejamento estabelecido, mensalmente são feitas as programações
de viagens pela Coordenação de Doenças Vetoriais e Zoonoses para realização das
atividades de entomologia.
Quando da realização das atividades de vigilância entomológica nos municípios,
a equipe geralmente é composta por representantes das gerências da vigilância
epidemiológica do Programa das Leishmanioses e da Operação de Campo/Insumos
Estratégicos.
111
“Essa experiência é muito positiva, pois possibilita para nós da vigilância
epidemiológica entender melhor as ações da entomologia e valorizar mais a
importância das informações por ela produzidas”
(participante da vigilância epidemiológica 1)
“Em um dos levantamentos entomológicos que fizemos nos deparamos com a
situação atípica. Os colegas ficaram estarrecidos porque nunca tinha feito esse tipo de
atividade e não imaginava que poderíamos capturar mais de 11.000 flebotomíneos em
três noites de coleta.
(participante da vigilância entomológica 2)
Antes da visita aos municípios para realização de ações de entomologia, a equipe
de saúde é informada pela SES com antecedência seja por meio ofício, contato
telefônico ou e-mail sobre os objetivos da visita da equipe técnica do programa.
A gente nunca vai ao município sem antes avisar a equipe, pois isso favorece a
organização do trabalho quando a gente chega. Reunimo-nos com os profissionais do
município para apresentação do programa e logo solicitamos o apoio para seleção dos
pontos de coleta e instalação das armadilhas.
(participante da vigilância entomológica 1)
A programação de viagem, geralmente é feita para permanências dos técnicos
durante quatro dias nos municípios, sendo o primeiro para apresentação das ações do
Programa, visitas as unidades de saúde (UBS, CCZ, Hospital de Referência).
No município inicialmente é feito uma reunião com a equipe de saúde para
informar sobre os objetivos da visita, ocasião em que requer o envolvimento dos
profissionais do município, especialmente os agentes de saúde e de endemias. Esses
profissionais, por conhecer profundamente a situação da sua área de abrangência, são
responsáveis por disponibilizar mapa ou croqui da área em que atuam, facilitando assim
a identificação prévia de locais potenciais para instalação das armadilhas.
“Eles (os agentes) sempre tem um mapa ou croqui por micro-área. Se não tem
do programa da Dengue, tem da ESF, de forma que a gente consegue realizar uma boa
amostragem dos municípios, utilizando na maioria das vezes, duas armadilhas por
micro-área”
112
(participante da vigilância entomológica 1)
A coleta de flebotomíneos é feita conforme recomendações do Ministério da
Saúde, utilizando-se de duas a dez armadilhas por localidade. Vale destacar que 83%
(116/139) dos municípios do estado do Tocantins tem população inferior a dez mil
habitantes e destes 64% (75/116) dos municípios tem menos de cinco mil habitantes.
Diante disso são caracterizados de pequeno porte, portanto, em média são instaladas 15
armadilhas na zona urbana, sendo esse quantitativo suficiente para representar todos os
setores/localidades em situações do levantamento entomológico do município,
conforme as orientações contidas no manual de LV. Para seleção dos pontos de captura
são utilizados as orientações de domicílios contendo animais domésticos,
preferencialmente galinheiros, pocilgas e canis.
Como o padrão de transmissão da LV no estado é urbano, as pesquisas
entomológicas são prioritariamente voltadas para este ambiente. A zona rural
geralmente é representada nessas atividades, seja por ocasião de registro do primeiro
caso humano, por solicitação da equipe do município para levantamentos
entomológicos.
A separação e triagem dos insetos é feita no próprio município, possibilitando
assim que os profissionais de saúde do município possam conhecer os flebotomíneos e
tenham noção da situação das áreas com alta densidade do vetor. Além disso, podem
observar que nem sempre uma condição climática desfavorável, significa que não
encontrará esses insetos, pois a sua presença depende muito das condições
microclimáticas e de saneamento ambiental. O que torna esse momento especial para
difundir o conhecimento para os técnicos de atuação no nível local.
Após retorno ao laboratório, o processo de clarificação, diafanização e
identificação dos insetos é feito no tempo mínimo de dois dias e no máximo uma
semana. Em seguida é elaborado relatório técnico contendo as informações encontradas,
análise dos indicadores entomológicos por local de coleta e conseqüentemente as
recomendações. O relatório é confeccionado no máximo em 30 dias. É encaminhado
para o município, solicitando ampla divulgação das informações para os profissionais
de saúde e população.
Antes da reformulação do Programa, em 2003 foram realizadas ações de
vigilância entomológica flebotomíneos do PVC-LV em alguns municípios do estado,
porém a atual gestão do Programa não considerou as informações contidas em relatórios
113
da FUNASA em função de desconhecer as metodologias utilizadas, e que não
permitiam definir os indicadores produzidos, exceto a presença do vetor. Além da
dificuldade de localizar esses documentos nos distritos sanitários (Porto Nacional e
Tocantinópolis). Atualmente a estrutura e os profissionais fazem parte do município e
muitas informações se perderam no tempo.
Em 2003, a primeira ação de vigilância entomológica baseada na metodologia
proposta pelo Ministério da Saúde após a reformulação do programa foi em um
município com registro do primeiro caso, um mês após a apresentação do manual de LV
na Reunião Nacional das Leishmanioses, (novembro) no município de Taipas. Foram
pesquisadas todas as micro-áreas na zona urbana e uma localidade rural, no total foram
instaladas 9 armadilhas e autoctonia confirmada. Destaca-se que as ações de
investigações entomológicas sempre foram acompanhadas simultaneamente de
levantamentos entomológicos pela equipe de entomologia estadual. O objetivo sempre
foi de otimizar os recursos e ampliar as ações aproveitando o tempo e os técnicos no
município.
No ano de 2004 o Núcleo de Entomologia realizou levantamentos
entomológicos em municípios com transmissão de LV que até então não tinha sido
realizadas investigações anteriores, destacando que as metodologias utilizadas eram as
recomendadas pelo MS. Os municípios pesquisados foram Wanderlância, Darcinópolis,
Palmeiras do Tocantins, Cristalândia. Em Paranã, São Salvador, Centenário, Alvorada,
São Bento, Novo Acordo, Porto Alegre, Pedro Afonso e Brasilândia foram realizadas
investigações entomológicas, a fim de confirmar a autoctonia dos respectivos
municípios com registro do primeiro caso humano naquele ano. A autoctonia não foi
confirmada para os municípios de São Bento e Pedro Afonso.
As ações de monitoramento entomológico também foram iniciadas em 2004,
sendo selecionados os municípios de Araguaína, Cristalândia, Palmas e Tocantinópolis
e Porto Nacional estes considerados de transmissão intensa ou moderada da LV,
localizados em diferentes regiões fisiográficas. O município de Porto Nacional iniciou
as ações de ME, porém foram interrompidas em 2005. Destaca-se que a equipe de
entomologia no município atualmente é composta por dois profissionais que foram
cedidos pela Funasa e que participaram de vários cursos voltados para coleta e
identificação de flebotomíneos, entretanto os mesmos não mantinham regularidade na
realização dessas atividades. Por possuir laboratório de entomologia estruturado a
equipe de Palmas executa as ações de vigilância entomológica do PVC-LV no próprio
114
município, desde 2004 com a implantação do monitoramento entomológico que
estendeu até julho de 2006.
Em 2005 foram realizadas ações de levantamento entomológico em 10
municípios, sendo Araguacema, Araguanã, Babaçulândia, Xambioá, Dianópolis,
Divinópolis, Fátima considerados de transmissão esporádica no período. As
investigações entomológicas para os municípios com registro do primeiro caso foram
realizadas em Maurilândia, Jaú, Porto Alegre, Almas e Lagoa da Confusão. Na ocasião
também foram realizadas ações de levantamento entomológico na zona urbana e rural a
fim de conhecer a presença e distribuição do vetor. No total foram pesquisadas 98
localidades neste ano. Destaca-se que não possível confirmar a autoctonia do caso por
meio do encontro do vetor no município de Lagoa da Confusão, entretanto considerando
a investigação epidemiológica o caso para esse município.
No ano de 2006 durante as ações de investigações entomológicas foram
realizadas ações de levantamento entomológico em 40 localidades dos municípios de
Ananás, Carrasco Bonito e Pequizeiro, sendo que estes registraram pela primeira vez
casos de LV humana no município. A autoctonia dos casos foi confirmada em todos
esses municípios a partir da investigação epidemiológica dos casos e do encontro do
vetor.
Onze municípios tiveram levantamentos entomológicos realizados no ano de
2006, totalizando 132 localidades pesquisadas para o vetor da LV, possibilitando
conhecer a presença e distribuição do vetor nos municípios, bem como o planejar as
atividades de prevenção e controle do vetor.
No ano de 2007 o Núcleo de Entomologia da SES realizou investigações e
levantamentos entomológicos nos municípios de Araguanã, Bandeirantes, Couto
Magalhães, Juarina e Palmeirante perfazendo um total de 52 localidades pesquisadas.
Além disso, realizou-se levantamento entomológico em 8 municípios considerados com
transmissão de LV e que ainda não tinham sido feitas pesquisas para o vetor.
Em 2008 dez municípios foram pesquisados por meio de investigações
entomológicas. No total foram 104 localidades pesquisadas. Sessenta e uma localidades
tiveram levantamento entomológico para LV, que corresponde a 6 municípios
pesquisados. Em nenhum município foi realizado monitoramento entomológico em
2008 em virtude do término dessa atividade que iniciou em 2006 e nenhuma
programação para outros municípios.
115
A partir da implementação das ações de VE no estado do Tocantins a
coordenação estadual disponibiliza a caracterização dos municípios segundo
estratificação epidemiológica e entomológica do estado, inclusive consegue priorizar
essas ações para os municípios sem transmissão que ainda não foram pesquisados.
Conforme apontado anteriormente as ações de vigilância entomológica do
programa das leishmanioses integram a PAVS. De acordo com os relatórios de gestão
(2003-2009), consta na Tabela 01 as metas das ações de vigilância entomológica
programadas e executas pela SES-TO.
Tabela 01: Ações de vigilância entomológica programadas e executadas pela Secretaria
de Estado da Saúde do Tocantins, PAVS, 2003-2009.
ANO/AÇÃO PROGRAMADO EXECUTADO
% LE IE ME LE IE ME
2003 9 1 0 9 1 0 100%
2004 22 9 5 14 9 5 77,8%
2005 15 6 5 10 4 4 69,2%
2006 7 6 5 12 4 4 111,1%
2007 10 6 3 8 5 0 68,4%
2008 6 6 0 6 10 0 133,3 %
2009 10 6 0 8 8 0 100%
TOTAL 79 40 15 67 41 13
LE – Levantamento Entomológico; LI – Investigação Entomológica; ME – Monitoramento Entomológico
Observa-se uma redução do número de municípios programados para as ações
de levantamento entomológico, isto se deve ao fato de que para atingir a meta da PAVS
os técnicos tem diminuído o número de municípios planejados, fazendo com que as
metas sejam sempre alcançadas. A capacidade de ampliação das ações existe, porém ela
não se efetiva porque depende da priorização dessas atividades pelos gestores, o que
não tem acontecido. Porém tem outro lado positivo por parte da SES-TO que é a
dedicação em concluir as ações, buscando a qualidade da ação e a real aplicabilidade
das informações da VE.
Anualmente é feito o relatório de gestão das ações do Programa das
Leishmanioses, sendo possível conhecer os municípios contemplados pela vigilância
116
entomológica do PVC-LV e consequentemente identificar a presença e distribuição do
vetor no estado.
É importante considerar que a descrição da organização do trabalho das ações de
vigilância entomológica no estado do Tocantins no texto considerou-se o
desenvolvimento das ações desde a reformulação do programa, em 2003 e o
comportamento dos indicadores nos quadros baseou nos resultados alcançados em 2009.
Os resultados da aplicação do check-list contendo questões relacionadas aos
indicadores de processo estão representados nos quadros 9 e 10.
Quadro 9 – Análise dos indicadores qualitativos - PROCESSO Fontes de
verificação
Obs. Para
discussão
Uso de protocolo/normas técnicas do MS para realização das ações de
VE nos municípios Check list SIM ( X )
NÃO ( )
Planejamento anual das ações de vigilância entomológica por
município Check list SIM ( X )
NÃO ( )
Disponibilidade para participar de reuniões técnicas e de avaliação do
programa Check list SIM ( X )
NÃO ( )
Existência de articulação/integração entre a entomologia,
epidemiologia e operação de campo (Atividades para planejamento e
acompanhamento das ações)
Check list RUIM ( )
BOA ( X )
ÓTIMA ( )
Abordagem a equipe de saúde do município para realização das ações
de VE – (reunião para esclarecer objetivos,metodologia e
envolvimento dos agentes)
Check list SIM ( X )
NÃO ( )
Registros das informações realizadas (boletins de campo, laboratório)
Check list SIM ( X )
NÃO ( )
Existência de fluxo de informações implantado (SMS – SES – MS)
Check list SIM ( )
NÃO ( )
Facilidade em elaborar relatório técnico entomológico
Check list SIM ( X )
NÃO ( )
Compromisso em disponibilizar resultado das pesquisas
entomológicas após visita a município – Relatório Check list SIM ( X )
NÃO ( )
Disponibilidade de mapa contendo distribuição do vetor no estado
Check list SIM ( X )
NÃO ( )
Manutenção dos equipamentos de campo e laboratório necessários
para realização das ações de vigilância entomológica Check list SIM ( X )
NÃO ( )
Quadro 10 – Análise dos indicadores quantitativos - PROCESSO Indicadores Fontes de
verificação
Obs. Para
discussão
Nº de municípios com transmissão que realizaram ação de
levantamento entomológico/ano Relatório
gestão
9
Nº de municípios sem transmissão que tiveram ação de
levantamento entomológico/ano (apoio para caracterização
quanto a receptividade da LV)
Relatório
gestão
1
Nº de município com implantação de monitoramento
entomológico – Sazonalidade estabelecida Relatório
gestão
4
Tempo médio (em dias) de processamento – coleta, identificação e liberação do relatório
Check list Entre 14 a 30
dias
Proporção de municípios que tem a implementação das ações de
vigilância entomológica definida a partir da base territorial. % 100
Nº de reuniões técnicas envolvendo técnicos da epidemiologia e Check list 1 Mês ( X )
117
operação de campo para o planejamento e acompanhamento das
ações 1 Trimestre ( )
1 Ano ( )
No que se refere aos indicadores de nível local (Quadros 11 e 12) não foi
possível aprofundar a discussão, primeiramente por não ser possível obter dos técnicos
uma análise sobre os indicadores de vigilância entomológica. No relatório das ações de
levantamento e investigação entomológica, por município até possui resultados dos
indicadores do índice de localidades positivas e a abundância relativa do vetor,
entretanto até o momento não se tem uma análise aprofundada dos dados de
entomologia a partir da base de dados que foram levantados e encontram-se acumulados
ao longo desses sete anos após a reformulação do programa.
Apesar das ações de vigilância entomológica serem consideradas recentes, há
necessidade de um olhar interdisciplinar dos fatores determinantes para a ocorrência da
LV nas unidades territoriais com maior relevância epidemiológica, de forma a
identificar elementos de “controle estratégico”. Esse deve ser o foco dos gestores e
técnicos que atuam nos diferentes níveis de gestão do programa.
O manual de LV está sob revisão, desde 2010 e é preciso que uma nova versão
seja apresentadas com experiências que permitam o aperfeiçoamento das ações,
especialmente relacionados aos parâmetros da infestação do vetor nas áreas de maior
ocorrência da LV.
Os dados entomológicos encontram-se armazenados em planilhas Excell® e fica
sob a responsabilidade do Núcleo de Entomologia da SES-TO.
Os dados acumulados pela vigilância entomológica do Programa de LV
constituem uma série histórica de dados até o momento levantadas, que por meio de
uma análise aprofundada e aplicação de testes estatísticos será possível obter uma
padrão de distribuição e freqüência dos indicadores propostos pelo PVC-LV. Assim
discutir questões referentes aos indicadores de resultados visando estabelecimento de
padrões de comportamento dos mesmos e dessa forma obter referências para o controle
estratégico da doença no estado do Tocantins assim estabelecer o aperfeiçoamento
dessas informações que permitirá o melhor direcionamento das ações de prevenção e
controle da LV nos municípios.
118
Monitoramento nível Municipal e Local
Quadro 11 – Análise dos indicadores quantitativos - RESULTADOS
Indicadores Indicador/Base de cálculo Obs. Para
discussão
Fontes de
verificação
Índice de positividade das Unidades de Vigilância Local – UVL
Uso: Medir a dispersão do vetor e a extensão do risco de transmissão
no âmbito do município.
Nº UVL com Lu. longipalpis/Lu. cruzi X 100 Nº de UVL positivas
% por UVL
Relatórios
Infestação domiciliar:
Uso: Permite avaliar a magnitude da infestação no município e sua
dispersão no município
Nº de domicílios positivos para Lu. longipalpis/ Lu. cruzi X 100 Nº de domicílios pesquisados
% por domicilio Relatórios
Abundância relativa do vetor
Uso: Conhecer a média de vetor por domicílio.
Ao longo do tempo, permite avaliar as intervenções realizadas.
Nº de Lu. longipalpis/Lu. cruzi coletados (intra e peri) Nº domicílios pesquisados (intra e peri)
Média
Relatórios
Quadro 12 – Análise dos indicadores qualitativos - RESULTADOS INDICADORES
Obs. Para discussão Fontes de verificação
Sazonalidade do vetor estabelecida (Monitoramento Entomológico)
Apresentar a média mensal do
vetor por município com ME Boletim Epidemiológico
Disponibilidade de mapa contendo distribuição do vetor no município
Apresentar a distribuição espacial
dos indicadores por UVL em
mapa
Boletim Epidemiológico
Facilidade de ter acesso as informações das pesquisas entomológicas por parte da equipe da vigilância
epidemiológica e da operação de campo
SIM ( X )
NÃO ( )
Check list
Planejamento das ações de controle levam em consideração os indicadores entomológicos
SIM ( X )
NÃO ( )
Check list
119
Situação epidemiológica da LV no estado do Tocantins
No período de 2005 a 2010, foram confirmados 2.159 casos de LV no Tocantins.
Entre os anos de 2005 e 2009 os casos da doença no Estado representaram 47% da
ocorrência na Região Norte e 9,7% no país. O Tocantins está entre os 10 estados com
maior registro de casos2 e a letalidade média neste período foi de 6%.
Comparando-se os casos confirmados registrados em 2006 ao mesmo período em
2007 e 2008, verifica-se um aumento de 70 e 94,5%, respectivamente (Gráfico 5).
Os municípios de Araguaína (n=880), Palmas (n=216), Porto Nacional (n=153),
Araguatins (n=148), Paraíso do Tocantins (n=102) e Tocantinópolis (n=77) juntos,
representaram 72,9% do total de casos confirmados no período avaliado. Visando a
intensificação das ações de vigilância e controle da LV, o Ministério da Saúde, repassou
incentivos financeiros, em 2008 para os 6 municípios acima relacionados, em 2009
somente para Araguaína e em 2010, para Araguatins e Araguaína.
As ações executadas foram programadas em conjunto com as equipes municipais de
saúde através da elaboração de Planos de Trabalho, no qual a partir da definição das áreas de
risco foram programadas as atividades de controle químico, inquérito canino e recomendação
de manejo ambiental, determinando a redução dos casos observados nos anos de 2009 (11%) e
2010 (28,8%) (Gráfico 5).
Figura 15 – Número de casos, óbitos e taxa de letalidade de leishmaniose visceral.
Tocantins, 2005 a 2010.
Fonte: SINAN/SIM/SESAU/TO.
120
De acordo com a classificação epidemiológica adotada pelo Ministério da Saúde,
O Estado apresentou 78 municípios com transmissão de LV no período de 2008 a 2010,
dos quais 24,3% foram considerados prioritários para o desenvolvimento das ações de
vigilância e controle vetorial e de reservatórios domésticos, além das demais ações
recomendadas.
Para análise da vigilância entomológica no estado do Tocantins foi considerada
as ações realizadas o período de 2003-2009, portanto tem-se a seguinte situação:
a) 78 apresentam transmissão de LV humana autóctone, destes 12 são de transmissão
intensa, 7 de transmissão moderada e 58 de transmissão esporádica;
b) Dos 62 municípios sem transmissão 39 são classificados como Vulnerável;
c) 21 municípios são classificados como Vulnerável Receptivo, sendo que a presença
do vetor foi confirmada na maioria deles por meio de investigação entomológica
quando do registro do primeiro caso humano de LV. Atualmente esses municípios
não tem registro de casos humanos de LV;
d) Apenas um município é classificado como Não Vulnerável (Araguaçu). Porém
pesquisas entomológicas ainda não foram implementadas até o momento para
verificar a receptividade da LV no município;
e) Sandolândia é o único município classificado como Não Vulnerável e Não
Receptivo, até o momento e teve o levantamento entomológico no ano de 2007,
quando ocorreu um surto de LTA. Na ocasião a pesquisa realizada na área urbana
não encontrou o Lutzomyia longipalpis;
f) Em 83 municípios foi detectada a presença do vetor resultantes das atividades de
vigilância entomológica no período de 2003 até 2009.
121
Figura 16 – Situação epidemiológica da leishmaniose visceral no estado do Tocantins,
2010.
Nota: Dados não publicados, cedidos pelo Núcleo de Entomologia da SESAU-TO, 2010.
A ação de vigilância sobre o reservatório canino da leishmaniose visceral de
forma contínua, de periodicidade no mínimo mensal, permite ao município verificar se a
LV está circulando, já que a enzootia canina tem precedido a ocorrência de casos
humanos, além de identificar os cães infectados para a realização da eutanásia e ainda
avaliar a prevalência. No período de 2008 a 2010, foram examinados 95.823 cães, sendo
que destes, 25.494 tiveram diagnóstico laboratorial confirmado. O número de
municípios que realizou essa ação aumentou gradativamente, passando de 63 em 2008
para 87 municípios em 2010, porém, em contrapartida, também observou-se uma
redução gradativa no número de cães examinados, passando de 35.997 em 2008, para
25.856 em 2010.
Considerando que o cão é a principal fonte de infecção, é imprescindível que os
municípios prioritários cumpram suas programações de inquérito canino, como também
que os demais municípios, de transmissão esporádica e sem transmissão, realizem a
vigilância canina, o que certamente contribuirá para a diminuição dos riscos de
transmissão da LV.
122
O controle químico vetorial foi realizado nos municípios de transmissão intensa
e moderada de casos humanos, por meio de 2 ciclos de borrifação. O 1º ciclo iniciando
ao final do período chuvoso e o 2º ciclo, 4 meses após o primeiro ciclo. De um modo
geral, na avaliação do controle químico referente ao período de 2008 a 2010, poucos
municípios prioritários conseguiram realizar essa atividade com bom desempenho,
alcançando pelo menos de 75% do total de imóveis programados. Em 2008 foram
borrifados 69% dos imóveis programados e em 2009, a ação teve um desempenho ainda
mais baixo chegando a 40,2%. Ressalta-se que em 2010 o Ministério da Saúde inseriu
na Programação das Ações de Vigilância em Saúde, PAVS, a ação de controle químico,
sendo o ano onde se verificou o pior desempenho, com a borrifação de apenas 38% dos
imóveis programados (Figura 17) .
Figura 17 – Imóveis borrifados nos municípios prioritários para o controle da
leishmaniose visceral. Tocantins, 2008 a 2010.
Fonte: Relatórios Mensais das Atividades de leishmaniose Visceral em Áreas
Prioritárias/SESAU/TO.
95.092
122.896 123.240
65.638
49.426 46.840
69,0
40,2 38,0
0,0
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0
0
20.000
40.000
60.000
80.000
100.000
120.000
140.000
2008 2009 2010
Per
cen
tual
de
imó
veis
bo
rrif
ado
s
Nú
mer
o d
e im
óve
is
Nº imóveis programados
Nº imóveis borrifados
123
6 DISCUSSÃO
As ações de vigilância entomológica deverão ser precursoras das ações de
prevenção e controle ao vetor, o que requer o fortalecimento dessas ações em nível
regionalizado por estado e até mesmo descentralizado para os municípios que tem
estrutura física e recursos humanos com capacitação técnica de implantar e dar
sustentabilidade a essas ações.
Uma critica global da situação da implantação das ações do Programa de
Vigilância e Controle da LV, especialmente sobre as ações de vigilância entomológica
visto, a complexidade da sua operacionalização, aliada a profundas diferenças de infra-
estrutura dos serviços de saúde, pode ser feita, e nem sempre refletirá a gravidade das
situações regionais e locais. Porém, esse tipo de análise tampouco valoriza os bons
resultados alcançados até o momento.
Cabe então destacar os bons exemplos que demonstraram capacidade para
superar as limitações e avançar no aprimoramento do programa e das ações. Nesse
sentido, destacar os estados que conseguem vencer essas dificuldades e fazer com que a
vigilância seja antecipada as situações de crises, consequentemente promovendo o
aperfeiçoamento de ações que contemplem o controle estratégico seja cada vez mais
valorizados, mantendo o seu funcionamento, mesmo diante de situações complexas.
Como por exemplo, o baixo investimento financeiro e alto custo operacional na
execução das ações de controle como é o caso do Programa de Vigilância e Controle da
LV. Então a criatividade e ousadia são características que compõem o perfil de
profissionais que se sentem desafiados com situações de pressão.
São Paulo, mesmo sendo um estado populoso, com problemas típicos pelo
grande número de municípios e baixo investimento em recursos humanos na saúde tem
conseguido lograr alguns êxitos quanto a implantação das ações e alcance de alguns dos
principais objetivos da vigilância entomológica. Os avanços e a priorização de outros
agravos não o exclui do grupo que organiza e institucionaliza as ações de determinado
programa a partir das crises e ditadura da emergência. Foi o que aconteceu com o estado
a partir da entrada da LV em Araçatuba, no final da década de 1990, mesmo com as
dificuldades impostas pela burocracia do serviço público.
Assim como os estados de Mato Grosso do Sul e Tocantins, respectivamente,
que cresceram com a crise das epidemias vivenciadas nos municípios de Três Lagoas
(2007) e Campo Grande (2007) e Palmas (2003) e Araguaína (2008).
124
Campo Grande, por exemplo, acabou institucionalizando um laboratório de
entomologia dentro do Centro de Controle de Zoonoses (CCZ) para que as ações de
levantamento e monitoramento entomológico fossem implantadas sistematicamente.
Inclusive estudos de mapeamento do vetor e da distribuição sazonal foram realizados
pela equipe e os resultados encontram-se publicados em artigos científicos e boletins
epidemiológicos. Dessa forma sendo possível o conhecimento do período de maior
densidade do vetor e permitindo.
É importante ressaltar que os profissionais desses laboratórios foram treinados
em cursos promovidos pelo MS e Laboratórios de Referência Nacional.
Minas também é outro estado em que as ações do Programa de LV de forma
geral foram fortalecidas, pela equipe de entomologia estadual. Em Belo Horizonte,
Montes Claros, Porteirinha e Janaúba possuem estudos importantes sobre o vetor em
ações desenvolvidas pelo serviço e com a colaboração de pesquisadores do LRN.
Estados que apresentam uma importante situação de transmissão da LV em
muitos municípios como Bahia, Ceará, Pará e Piauí as ações de vigilância entomológica
por parte da equipe estadual até que conseguiu alguns avanços, especialmente de ordem
estruturante, mas a resposta das equipes estaduais precisam de fortalecimento.
Portanto continua havendo necessidade de ter uma metodologia que permita
avaliar e destacar os estados que implantaram as ações, mas que não é possível saber
ainda se estas têm conseguido dar a resposta que os gestores necessitam para
desencadear ações de controle estratégico, especialmente nos municípios prioritários.
Estados como Paraná, Santa Catarina, Acre, Amapá, Amazonas e Rondônia,
especialmente, por não terem registro de casos autóctones de LV ainda não implantaram
sistematicamente ações de vigilância entomológica da LV, especialmente as de
levantamento entomológico a fim de apoiar na caracterização dos municípios quanto a
receptividade da LV (presença do vetor), por entenderem que não pertencem as áreas
com transmissão do agravo e acabam por não fazer ações de vigilância, constituindo um
dos grandes desafios atuais do programa. A dificuldade reside primeiramente em
convencer os técnicos responsáveis pela VE em realizar as referidas ações e segundo em
sensibilizar os gestores em dar as condições para implantação das mesmas.
Esse grupo de estados que ainda não estão direcionando as ações para responder
as seguintes questões: a) quantos municípios são caracterizados em receptivos e não
receptivos, autoctonia da LV e sazonalidade do vetor? b) quais municípios possuem
informações sobre o Lu. longipalpis e/ou Lu.cruzi?
125
Aqueles estados em que já tem confirmação de casos autóctones de LV também
precisam ampliar as ações para os municípios silenciosos e vulneráveis e urgentemente
se organizar e implantar essas ações de forma integral e sistemática, em que o encontro
do vetor constitui-se em um evento sentinela para a identificação de casos caninos e
humanos de LV.
A implantação das ações da VE do Programa de LV, com análise dos resultados
nos municípios dessas UFs poderiam evitar que situações surpresas fossem vivenciadas,
como foi a experiência do Rio Grande do Sul, quando o município de São Borja
notificou quase que simultaneamente, os primeiros casos caninos de LV, o registro do
vetor e logo em seguida os casos humanos, demonstrando que as ações de vigilância
entomológica poderiam ter servido de alerta para a entrada da LV na região.
É necessário chamar a atenção de que o objetivo do Programa é que ações de
vigilância entomológica sejam utilizadas permanentemente como indicador de
receptividade para as áreas sem transmissão da LV. Sendo, portanto, indicada a sua
implementação em todo o território brasileiro.
Além de fatores relacionados acima há uma série de outros problemas que
persistem e limitam a implantação efetiva das ações de vigilância entomológica de
flebotomíneos nos níveis federal, estaduais e municipais, dentre eles destacam-se:
A resistência no processo de descentralização das ações de vigilância
entomológica para o nível municipal é compreensível até o ponto que o conhecimento e
a capacidade estrutural e técnica instalada seja um fator limitante. Acima desse nível é
possível sim pensar pelo menos a implantação dessas ações de forma regionalizadas nos
estados, especialmente os de grande porte populacional e de grande extensão territorial.
Um erro fundamental será insistir em um modelo de ação executado centralizado, pelo
nível estadual. Pois de fato quem deve fazer a vigilância entomológica são os
municípios. Deve-se buscar uma forma de quebrar a tensão criada no modelo atual e
estimular cada vez mais a descentralização, com capacitações técnicas e fornecimentos
de insumos estratégicos como as armadilhas CDC e materiais entomológicos. Acredita-
se que a aplicação das competências propostas na Portaria 3252/2009 aliada a uma
política de alocação de recursos financeiros do próprio PFVS será capaz de fortalecer e
ampliar as ações de vigilância entomológica do PVC-LV.
A capacitação de profissionais, por meio de uma política ou uma agenda
126
permanente de cursos voltadas para a formação de recursos humanos, com propósito de
executar ações de vigilância entomológica de serviço e aplicada as ações de controle, é
de importância fundamental. Assim como o aproveitamento funcional dessas pessoas
com bases empregatícias estáveis, com perspectiva de carreira profissional e com
salários razoáveis, constitui uma providencia que deve urgentemente ser desencadeada
pelo setor público, a começar pelo nível federal. A terceirização nesta área tem se
mostrado pouco efetiva e até mesmo desastrosa para atual situação do controle das
doenças transmitidas por vetores no país.
Atualmente muitos dos profissionais que foram capacitados pelo MS e que por
algum tempo tentaram estruturar e manter funcionando as ações de entomologia nos
estados acabam mudando de área, visto as dificuldades para implementar essas ações no
estado e municípios. Imperando a falta de apoio dos gestores estaduais, primeiramente
em reconhecer a gravidade da situação epidemiológica e também dar condições para
que o seu grupo técnico tenha facilidade de programação das ações com acesso a
diárias, veículos e materiais de campo e laboratório. Isso desestimula em continuar
lutando por algo que comprovadamente não tem sido priorizado pelos gestores de
programas de doenças transmitidas por vetores. Se por lado o esvaziamento do serviço
de vigilância entomológica, pelos profissionais que foram contemplados com cursos de
formação sobre o Programa de LV é ruim, pelo investimento feito e pela dificuldade de
substituir esses profissionais, por outro lado tem o aspecto positivo da difusão do
conhecimento daquele técnico em outra área ou região que venha atuar, acreditando que
ele venha continuar na saúde pública.
A ausência de um sistema informatizado para a vigilância dos vetores da
leishmaniose visceral de fato é um grande limitador para que algumas ações se
operacionalizem. Mas primariamente antes de construir uma sistema informatizado com
altos investimentos financeiros se requer uma radical mudança de pensamento entre os
profissionais da área. Que o sistema não irá esgotar a carência de análise de situação
sistemática e exercício para compreensão dos dados. Além do rigor e da qualidade nas
ações de coleta em campo e da observação dos contextos que colaboram para alteração
e comportamento da doença na unidade territorial local. O processo de aprimoramento
do monitoramento das ações de vigilância entomológica requer, antes de tudo, uma
análise critica dos profissionais do programa sobre o que estão fazendo com os dados
acumulados desde a reformulação das ações até o momento atual. O que mudou e em
que melhorou?
127
Quanto aos processos de trabalho no nível local, nas áreas onde há registro de
casos humanos e ou caninos autóctones é fundamental que se tenha informação sobre os
ciclos de transmissão para a população exposta. Em uma zoonose transmitida por vetor
como a LV, o conhecimento das características epidemiológicas dos casos humanos é
insuficiente para a análise da situação do problema, requerendo também o
monitoramento da enzootia canina e da população do vetor, além da caracterização das
condições ambientais das áreas de transmissão. Identificar o vetor, seu padrão de
distribuição espacial e o período de sua maior presença no peridomicílio nas unidades
territoriais relevantes, associadas a características sócio-econômicas e de moradia da
população, devem ser os principais objetivos das equipes de vigilância entomológica
nos municípios. Aliada a retroalimentação oportuna e discussão das informações para os
municípios pesquisados pelas equipes estaduais ou regionais de entomologia. Portanto,
a relação entre os profissionais do nível estadual e municipal devem equacionar as
necessidades de estabelecimento de fluxos, devolução, transferência dos dados
analisados para os municípios para o devido planejamento das ações de controle
considerando o conjunto de informações produzidas e sua real aplicação nos níveis
locais.
Um banco de dados, análise das informações, relatórios e até mesmo artigos que
respondam as questões sobre: a) qual o índice de áreas/bairros positivos e quais
possuem os maiores níveis de infestação do vetor nos municípios? qual a sazonalidade
do vetor nos municípios endêmicos? quais as condições ambientais dos domicílios que
apresentam maior freqüência de Lu. longipalpis ou Lu.cruzi? Estes são alguns dos
principais problemas que o programa e o seu sistema de informação ainda não
conseguiu resolver após a reformulação.
Primeiramente é preciso que todos entendam a função da informação dentro do
sistema de vigilância e controle da LV, e que não há necessidade de um sistema
informatizado para que as análises sejam realizadas. O planejamento das ações de
controle nos municípios, especialmente no nível local precisa levar em consideração os
indicadores entomológicos. Outro movimento é organização e consolidação de uma
base territorial única que permita a consolidação das informações por unidade de
vigilância local, já que a agregação dos por município dificulta o planejamento das
ações de controle, devido o caráter focal da doença e da sua diversidade epidemiológica
conforme aponta o estudo realizado por Soares (2006). Em alguns municípios essa base
não existe em outros ela existe, porém cada componente trabalha com uma base
128
territorial diferente. Há necessidade urgente de integrar e consolidar uma base única,
preferencialmente a do PSF.
No estado do Tocantins observou que os indicadores propostos no manual de LV,
especialmente os de “Índice de localidades positivas” e “Abundância relativa do vetor”
são comumente utilizados nos relatórios, entretanto não foi possível analisar o
comportamento desses indicadores nos municípios com atividades de VE realizadas. A
dificuldade deve-se ao fato dos dados estarem armazenados em planilhas Excell®,
dificultando uma análise mais sofisticada com programas como o Epi Info®, Map
Info®.
Os dados do serviço sobre a sazonalidade do vetor até que se consolidou, porém
não foi possível observar nesse estudo se essas informações tem sido utilizadas para
direcionar as ações de controle, especialmente o químico.
É importante que o Programa no nível federal proponha e valide modelos
preditivos de risco de epidemias, que estimem densidade de vetores co-relacionados
com informações dos reservatórios, incluindo variáveis ecológicas e sociais, expondo o
que há de universal nestes modelos e o que deve ser particularizado,
Nas discussões durante a primeira oficina foi observado que profissionais de
uma UF tem interesse de realizar estudos de infecção natural e fonte alimentar do Lu.
longipalpis e algumas vezes conseguem organizar para realizar essas ações no nível
estadual e até em municípios.
É claro que os resultados são muito importantes para o serviço, entretanto é
preciso minimamente que as ações básicas estejam sendo realizadas (levantamento,
investigação e monitoramento entomológicos) e alcançando os objetivos iniciais do
Programa para depois propor ações mais complexas como estas.
(entomologista 4)
No estado do Tocantins observou-se a responsabilidade pela execução das ações
de vigilância entomológica é da equipe estadual de entomologia em praticamente todos
os municípios, exceto em Palmas e Araguaína que desenvolveram a capacidade e
autonomia para realização das ações. O aperfeiçoamento do planejamento estratégico
foi ocorrendo gradualmente.
Para a equipe estadual, um dos fatores que podem contribuir para a análise
aprofundada dos dados entomológicos, especialmente dos indicadores propostos pelo
programa nacional, é a limitação do tempo, ocasionada pelo excesso de atribuições que
os profissionais tem. Especialmente por ter que dar conta de acompanhar e realizar as
129
ações em uma série de municípios. Além de demandas urgentes também conhecida
como a “ditadura da emergência” originalmente decorrente do modelo assistencialista
que ainda perdura no SUS. As equipes de saúde, especialmente nos municípios que
extrapolam a sua capacidade de atuação sobre fatores de outra ordem e que
consequentemente requer o apoio do estado numa situação emergencial, seja pelo
surgimento de surtos de LV ou mesmo de outros agravos, deixa o que estavam fazendo
para atender aos chamados de emergência.
A falta de uma agenda que compatibilize as atividades de rotina do programa em
criar um momento de exercitar a mente numa sala de situação, com envolvimento de
uma equipe multi e interdisciplinar e que analise com profundidade os dados
acumulados da vigilância entomológica, sob o aspecto crítico e aplicado ao serviço
ainda é um desafio a ser superado. Esse momento poderia ser também importante para a
elaboração de informes epidemiológicos agregando os dados de vetor, cães e do
ambiente. A produção de artigos científicos também poderia ser estimulada pela equipe
do serviço a partir de uma cooperação técnica com as instituições de pesquisas locais e
se possível com as de referência nacional. Sabe-se que ações como essas estimulam os
profissionais que atuam no serviço, especialmente tendo o seu nome na autoria ou co-
autoria de artigo cientifico.
Há poucos investimentos nesse sentido. No estado do Tocantins, por exemplo,
até existe um momento reservado para o planejamento anual, reuniões mensais e de
avaliação e elaboração de relatório de gestão, mas que não discutem com profundidade
esses aspectos dos indicadores de produção local da doença. Isso requereria o
envolvimento sistemático de técnicos dos municípios prioritários para a doença
também, pois o conhecimento acumulado que esses profissionais possuem contribuem
bastante para compreensão de aspectos que eles vivenciam com maior freqüência na
prática do dia a dia. Há no estado um incentivo para a elaboração de informes
epidemiológicos e bimestralmente são publicadas atualizações sobre a situação
epidemiológica da LV e das ações de vigilância entomológica e controle vetorial;
vigilância e controle de reservatórios realizadas nos municípios do estado.
Há necessidade de desmitificar a crença de que esse papel cabe apenas aos
pesquisadores de instituições de ensino. Os profissionais do serviço são também
pesquisadores e poderiam potencializar suas competências com a parceiras éticas e
comprometidas com o SUS. Assim seria possível constituir uma equipe de inteligência
em vigilância entomológica direcionada para o serviço, deixando para a Entomologia
130
Médica Acadêmica o papel de pesquisas mais robustas sobre os flebotomíneos vetores e
seus padrões de comportamento, como por exemplo, estudos de infecção natural, fonte
alimentar, taxomonia e sistemática, competência vetorial, além de vários outros.
Durante os últimos vinte anos, e mais recentemente com a reformulação das
metodologias de vigilância entomológica em 2003, muitos estudos para conhecer a
sazonalidade do Lu. longipalpis foram realizados e hoje pode se afirmar que o padrão
está praticamente definido em muitas regiões e que há forte associação com os índices
pluviométicos, temperatura e umidade. Entretanto, outros estudos mais específicos para
testar os indicadores de abundância relativa, níveis de infestação do vetor e criadouros
naturais nas áreas com transmissão ainda são indispensáveis.
Cabe aos gestores da vigilância entomológica, tanto no nível federal, quanto aos
pesquisadores de serviço orientar e direcionar, de forma integrada essas práticas, de
forma a contemplar a necessidade de aperfeiçoamento dos indicadores de risco,
operacionais e de avaliação de impacto das ações de controle e fazer da vigilância
entomológica um instrumento de suporte para a vigilância e controle da LV, mais uma
vez lembrando que essa é uma doença de transmissão vetorial.
Com o processo de descentralização das ações está ocorrendo também a
expropriação do monopólio do conhecimento de várias áreas, como a vigilância
entomológica e as práticas de controle (Taiul, 2002). Portanto, o aperfeiçoamento da
democratização do conhecimento produzido sobre os vetores da LV deve ser, cada vez
mais, institucionalizada e ampliada.
O controle da LV, não pode residir apenas em ações executadas nos laboratórios
de entomologia e nas ações de campo das equipes de agentes de endemias. Ela deve
extrapolar as ações especificas e ampliar o leque de possibilidades de integração com
atividades envolvendo a população e outros setores da sociedade como a educação,
saneamento, meio ambiente e agências de financiamento de projetos (Taiul, 2002). O
manejo ambiental, por exemplo, é imprescindível no controle da LV, tendo em vista que
o processo de expansão da doença está associado principalmente à presença e
distribuição da espécie Lu. longipalpis, uma vez que a mesma se adapta facilmente ao
ambiente doméstico. Nesses ambientes, os fatores que favorecem a presença e
abundância de flebotomíneos, especialmente da Lu. longipalpis estão relacionados às
condições precárias de vida, aliada à presença de animais domésticos (principalmente
galinhas), matéria orgânica com umidade e sombreamento.
Quanto a ausência de monitoramento e avaliação das ações e supervisões,
131
durante todo processo de levantamento dos indicadores e elementos para compor uma
proposta de monitoramento observou-se que os participantes concordaram que a
proposta é importante para fortalecer as ações de vigilância entomológica do PVC-LV
no País, pois os indicadores servirão para sustentar a demanda do planejamento de
custos do programa.
Observou-se que não existe uma relação dos indicadores de resultados
contemplados na Pavs, com os indicadores propostos no manual de LV. Os indicadores
da Pavs para o monitoramento do nível federal e estadual como: o Nº de municípios
com atividades de vigilância entomológica realizadas segundo metodologia utilizada/Nº
de municípios programados x 100 e para o nível municipal: N° de localidades com
atividades de vigilância entomológica realizadas segundo metodologia utilizada/Nº de
localidades programadas x 100 são apenas indicadores operacionais e não permitem
uma análise dos indicadores de resultados que são os principais objetivos do programa.
Há necessidade de rever essa questão e acrescentar na Pavs os indicadores de resultados
como “Índice de localidades positivas”, “Infestação domiciliar” e “Abundância relativa
do vetor”. A periodicidade da produção dos dados varia de acordo com o nível de
gestão, situação epidemiológica e a metodologia utilizada, entretanto, cabe ao
Ministério da Saúde estimular a produção dos dados e supervisão periódica dessas ações
junto aos estados e municípios.
Na discussão dos grupos durante a primeira oficina não houve um consenso
entre os participantes sobre a periodicidade do monitoramento. Os participantes do um
grupo recomendaram a periodicidade do envio dos dados de forma trimestral, como
atualmente é proposto pelo MS, sendo a execução da programação mensal, com
supervisão por parte do MS abordando o monitoramento da cobertura e da qualidade
das ações. Já outro grupo entendeu que os indicadores são factíveis e que a
periodicidade para ser alimentado pelo nível estadual deve ser de forma semestral e o
envio do relatório para a coordenação nacional do programa anual associado de pelo
menos uma visita técnica aos laboratórios de entomologia dos estados por parte do
Ministério da Saúde.
A experiência de discutir o modelo lógico do programa e das ações de vigilância
entomológica permitiu a identificação de elementos que até então não tinha sido
observado pela autora. A visão dos profissionais que estão atuando diretamente na
execução das ações permitiu incrementar aspectos importantes no modelo lógico como
a integração da equipe e a responsabilidade de identificar fatores de risco da LV,
132
independente da área de atuação, ou seja, o olhar multidisciplinar dos elementos
envolvidos na cadeia de transmissão, e consequentemente apoiar a autora na elaboração
da teoria do programa
Seria ainda necessário, incorporar à proposta de monitoramento um conjunto de
critérios para as capacitações dos profissionais, havendo necessidade de estabelecer
requisitos mínimos para seleção dos mesmos. Dentre eles o compromisso de
implementar as ações de VE no estado em que atuam de forma a atender os objetivos
do PVC-LV.
Acreditam também que, com o monitoramento haverá contribuição na gestão
dos equipamentos e insumos disponibilizados pelo Ministério da Saúde, como veículos
e equipamentos de laboratório e de campo, baseados nas diretrizes do programa.
Cabendo ao MS a supervisão sistemática da entrega dos referidos materiais junto as
SES, além de monitorar o uso dos recursos disponibilizados.
Os atores-chaves apontaram que seria importante também estabelecer critérios
para os indicadores pactuados e atingidos, por meio da aplicação da meritrocracia, ou
seja, do reconhecimento daqueles que atingiram níveis ótimos nos indicadores de gestão
do programa considerando a conformidade, qualidade técnica, cobertura, oportunidade e
integralidade. Além de construir mecanismos de controle e supervisão eficazes para os
indicadores de estrutura, processo e resultados.
Pelo fato de constituir-se um estudo direcionado para a pesquisa formativa foi
possível por meio de apresentação do problema e compartilhamento das situações
colaborar com o processo de qualificação das equipes técnicas para a apreensão de
práticas e capacidades específicas para o adequado monitoramento da intervenção e
consequentemente promover-se-á a organização do trabalho e sua institucionalização.
As discussões com os gestores com técnicos dos níveis federal, estadual e
municipal, e consultores da área entomologia e epidemiologia permitiu a identificação
dos principais atores envolvidos na intervenção e suas responsabilidades, bem como
uniformizar conhecimentos sobre a descentralização e os problemas que ela ainda
enfrenta para sua efetiva consolidação no SUS, destacando que a participação de
representantes da entomologia da CGLAB e de um gestor do nível federal contribuiu
para a identificação de problemas na estruturação da Rede de Laboratórios de
Entomologia e das ações de vigilância entomológica de forma geral e assim colaborar
na qualidade e aperfeiçoamento da intervenção e planejamento adequado da mesma
dentro das competências que lhes são atribuídas
133
No Quadro 13 estão resumidas os principais limites e possibilidade do
funcionamento do atual das ações de Vigilância Entomológica do Programa de
Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral.
Quadro 13 – Limites e possibilidade do funcionamento do atual das ações de
Vigilância Entomológica do Programa de Vigilância e Controle da Leishmaniose
Visceral
Cont
exto
Componentes Limites Possibilidades
Co
nte
xto
Org
aniz
acio
nal
Política e financeira
Resistência ao processo de descentralização - mudanças
Falta de uma política institucional e financeira bem definida
para as ações de entomologia das DTVs de forma integral e
equitativa nas diferentes esferas de governo
Falta de uma carreira profissional de RH em vigilância
entomológica dentro do SUS
Instabilidade profissional sem incentivo ao aperfeiçoamento
da carreira, ausência de concursos voltados para profissionais
de nível técnico
Indefinições e incertezas sobre o financiamento das ações de
VE
Apoderamento das Diretrizes da
portaria 3252/2009 e dos recursos
do PFVS
Poder de argumentação com base
na situação epidemiológica e
visão futurista
Inclusão na programação de
Concursos de profissionais da
área (Veterinário e Biólogo)
Estrutura
Precariedade de recursos humanos na área de entomologia
agravada pela aposentadoria dos técnicos da FUNASA
Precariedade nos vínculos de trabalho nas diferentes esferas de
governo
Falta ou insuficiência de uma política de capacitação e
atualização profissional por parte da MS e SES
Falta de estrutura física adequada de laboratórios de
entomologia em todas as UF
Insuficiência ou mesmo ausência de laboratórios de referência
regional
Falta ou insuficiência de veículos ou combustível
Dificuldades no pagamento de diárias para os trabalhos de
campo
Dificuldade na aquisição de insumos de rotina (baterias,
pilhas, reagentes)
Aspectos da Biossegurança deficiente
Laboratórios de Entomologia bem
estruturados quando pertencem ao
LACEN
Aquisição e distribuição de
materiais entomológicos pelo MS
(exceto reagentes)
Monitoramento &
Avaliação
Falta de padronização dos formulários e de instrumentos de
monitoramento por parte do MS
Falta de mecanismos para modificar a atuação profissional por
parte do MS
Ausência de sistema informatizado para coleta e análise dos
dados nas três esferas de governo
Falta de conhecimento sobre os instrumentos de gestão – PTA,
PAVS
Insuficiência de supervisões por parte do MS, SES e Regionais
Usar a criatividade ter iniciativas
Conhecer e se apoderar dos
instrumentos e mecanismos do
SUS
Oficializar solicitações
Processos de trabalho
Falta de integração entre entomologia, epidemiologia e
operação de Campo
Dificuldade de acesso a estratificação da LV nos municípios
Falta de base territorial local
Baixa adesão as normas
Ausência de parâmetros entomológicos de risco
Ausência de parâmetros de produtividade
Revisão do Manual
Reuniões Nacionais ou
Macroregionais
Supervisões
Capacitações
As grandes mudanças no sistema de saúde brasileiro vieram alterar essa situação
quando relacionadas a descentralização e unificação das ações de saúde pública. Assim,
134
novas expectativas foram criadas para o controle da LV.
6.1 Avaliação das oficinas
Na avaliação da oficina os atores apresentaram suas impressões apontando as
seguintes considerações:
Que a troca de idéias de profissionais de diferentes áreas de atuação e
experiências de realidades diferentes tanto do ponto de vista da implementação
das ações de VE, quanto da situação epidemiológica da LV;
A discussão sobre o modelo lógico permitiu sobre os indicadores de resultados
foi muito rica, pois permitiu a reflexão sobre o real valor desses instrumentos;
Conhecimento da proposta da vigilância entomológica não chegou ao nível
municipal;
Houve expectativa que não foi atendida, como o aprofundamento sobre o
manejo ambiental;
O momento das recomendações observou-se diversas condições de interpretação
da proposta;
O momento de consenso em alguns casos foi crítico, porém todos concordaram
da importância da proposta para o aperfeiçoamento e efetiva implementação das
ações de vigilância entomológica no SUS;
Existe um hiato muito grande entre o processo e o resultado das ações de
vigilância entomológica;
Há consenso sobre a necessidade do trabalho integrado entre os profissionais da
vigilância epidemiológica, entomológica e equipes de controle vetorial.
Na oficina em Tocantins, entender o modelo lógico do programa e o que ele
representa para uma proposta de monitoramento constituiu numa atividade rica e
produtiva na compreensão final sobre os indicadores de estrutura, processo e
resultados.
135
7 Considerações finais
Entende-se que a análise aqui apresentada e discutida desses sete anos da
reformulação e implantação das ações de vigilância entomológica do PVC-LV, nos
permite afirmar que esse componente é uma realidade no Sistema Único de Saúde.
Muitas Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde entre profissionais,
dirigentes e gestores apropriaram-se da proposta apresentada pelo MS e buscam
exercitá-la. Outras, contudo, ainda estão implantaram e não desenvolvem essas ações,
mas precisam de engajamento, que depende de todos que hoje estão diretamente
envolvidos na sua operacionalização, cabendo criar e prover as condições necessárias
para tanto.
Outra constatação oriunda desse estudo é a análise do trabalho desenvolvido no
período indicando as proporções e o tamanho dos desafios a enfrentar. A proporção
relaciona-se diretamente ao volume de pessoas mobilizadas, que identificam
necessidades e as apresentam na expectativa de ajuda adequada e oportuna, nem sempre
disponível ou fácil de ser encontrada. O tamanho do desafio relaciona-se diretamente
com o aprofundamento ou aperfeiçoamento das metodologias desenvolvidas, pois
quanto mais se aprimora, maiores são as dificuldades que se apresentam.
Os avanços e desafios registrados dizem respeito principalmente a aspectos
estruturantes que, por um lado, são fundamentais à institucionalização da vigilância
entomológica e, por outro, apresentam considerável grau de dificuldade, visto que
implicam questões de natureza diversa, como recursos humanos, vontade técnica e
política, informação e conhecimento.
Em saúde, realizar ações de vigilância de vetores requer alta dosagem de
motivação e, ao mesmo tempo, de expectativas, obviamente sujeitas a serem ou não
respondidas. Assim, utilizando-se de técnica ou até mesmo de arte, a vigilância
entomológica do PVC-LV deve sempre significar a busca da identificação de fatores de
riscos com vistas a proteger a população, individual e coletivamente.
A construção das metodologias para a vigilância entomológica do PVC-LV no
SUS pode ser classificada tanto como um avanço na medida em que já vem sendo
exercitada por expressivo número de profissionais, quanto como um desafio, sobretudo
se considerar o curto período deste processo que esta ação experimentou ao longo
desses anos, pressionado em parte pela crise gerada com a expansão da leishmaniose
visceral no país e ou pelo próprio processo de descentralização do SUS.
136
Baseado na essência e nos objetivos da vigilância entomológica do PVC-LV,
que deve ser sempre a da busca constante da melhoria e do aperfeiçoamento, a presente
proposta indica que, entre os resultados e os obstáculos, o saldo é expressivamente
positivo.
Os avanços ultrapassaram, em muito, as dificuldades enfrentadas ou ainda a
superar. Mais importante do que esse saldo, entretanto, é o que se pode esperar a partir
de agora. É pertinente e legítimo reconhecer que a vigilância entomológica da LV já
tem o seu caminho aberto, definido e adequado para um percurso seguro rumo a uma
efetiva incorporação no SUS.
É uma realidade que requer prática, vivência, considerando a sua história, ainda
pequena, porém densa. Um planejamento capaz de contribuir de fato para a saúde das
pessoas, para a qualidade de vida. Nesse sentido, todos nós somos responsáveis.
137
8 RECOMENDAÇÕES
Como o manual de LV 2006 está em fase de revisão sugere-se que e a equipe
técnica do PVC-LV do Ministério da Saúde e os consultores do programa orientem a
revisão para contemplar os seguintes aspectos:
Aprofundar a discussão no nível de localidade para viabilizar sua
operacionalização;
Detalhar melhor as metodologias de vigilância entomológica, estabelecendo a
periodicidade de realização das ações;
Padronizar uma metodologia a fim de obter amostras representativas nas coletas,
especificando a cobertura e periodicidade adequada em cada unidade de
vigilância local;
Aplicar os indicadores de estrutura, processo e resultados no monitoramento das
ações de vigilância entomológica pelo nível federal e estimular a análise dos
dados no nível local;
Padronizar instrumentos de coleta das informações referentes as atividades de
campo e laboratório (boletins padronizados);
Detalhar as atribuições por nível de gestão, conforme proposto na portaria
3252/2009, especificando aquelas de maior relevância;
Viabilizar sistema informatizado para coleta e análise dos dados, bem como
garantir a sustentabilidade do mesmo em todas Unidades Federadas do país;
Estabelecer o registro e fluxo das informações para os diferentes níveis de gestão
visando a sistematização e difusão das informações referentes aos aspectos eco-
epidemiológicos e operacionais considerados mais relevantes para o
monitoramento das ações de vigilância entomológica do Programa.
138
9 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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139
Regimental e o Quadro Demonstrativo dos Cargos em Comissão e das Funções
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150
10 ANEXOS E APENDICES
Apêndice 1 - Programação oficina de trabalho
Coordenadores: Joana Sena e Sinval Brandão
Hora Programa/Conteúdo Produto 8:30
Boas Vindas/Interação de todo o grupo/Contrato de trabalho Assinar lista de presença
Apresentação do objetivo da oficina – Descrição das atividades
Lista presença assinada
09:30
Apresentação de alguns conceitos (monitoramento, avaliação, indicadores, modelo lógico)
Antecedentes do Programa – Vigilância Entomológica e Controle Vetorial
Componentes técnicos, objetivos, competências, atividades, instrumentos, indicadores, fluxos de informações periodicidade e
produtos
Apresentação de informações resultantes das análises das informações contidas na área técnica do nível federal do PVC-LV
Processos de trabalhos dos diferentes esferas de governo –
Contextos políticos e organizacionais
Apresentação da descrição do modelo lógico da vigilância entomológica do PVC-LV
Análise critica - Discussão (30 minutos)
Problemas identificados
Limites e possibilidades do modelo
Análise critica dos contextos – visão dos participantes
Apontar estratégias para uma efetiva implementação da vigilância entomológica da LV
Apresentação
pela
coordenadora da oficina
11:00 Dividir os participantes em três grupos Grupo 1 – Paulo Sabroza, Sinval Vera, Claudio, Luzy, Jesuína, Rosana,
Silvana Grupo 2 – Elizabeth, Mauro, Maurício, Silvana, Daniela, Rosely,
Edelberto, Mardones, Fabiano, Rodrigo, Adriana
Apresentar a Matriz de Indicadores
Observar os indicadores de estrutura, processo e de resultados – componentes para implantação levando em consideração as
dimensões de qualidade técnica, oportunidade e cobertura das
ações
Definir consenso sobre os indicadores para monitoramento das
ações de Vigilância Entomológica - técnica de consenso
14:00 Continuação dos trabalhos em grupo
Preparação da síntese de cada grupo – utilizar as planilhas de consenso
Apresentação da síntese de cada grupo pelo relator (2 pessoas) Observar e registrar pontos relevantes das discussões • Avaliação • Encerramento
Relatório Final Anotações facilitadores Avaliação individual
151
Apêndice 2 – Ficha de Avaliação do Evento
OBJETIVO DO EVENTO: Identificar elementos para uma proposta de monitoramento das
ações de vigilância entomológica do Programa de Vigilância e Controle de Leishmaniose
Visceral
Identificação do subgrupo: 1 ( ) 2 ( )
Senhores participantes sua avalição é importante para que tenhamos um referencial sincero e verdadeiro
sobre as nossas atividades. Nesse sentido, solicitamos que marque com um X na opção que se aproxima
de sua opinião.
1- Como se sentiu no subgrupo?
( ) ÓTIMO ( ) BOM ( ) REGULAR ( ) RUIM
Comentários:__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
2- Como classifica sua contribuição no subgrupo?
( ) ALTA ( ) BOA ( ) COMO ESPECTADOR ( ) BAIXA
Comentários:__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
3- A Oficina de Consenso representou para você...
♥
Ícones: cruz (sentido de sacrifício), bomba (sentido de tensão), caveira (morte, ruim), avião
(viagem,voando), vela (luz, esclarecedor), livro (conhecimento, enriquecedor), coração (acolhedor)
Comentários:__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
4- A Oficina de Consenso foi produtiva para o subgrupo?
( ) ótima produtividade ( ) boa produtividade ( ) pouca produtividade
5- Como foi o desempenho do relator do seu subgrupo?
( )ótimo ( ) bom ( ) pouco apropriado ( ) ruim
Comentários:__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
6- Como avalia o material utilizado?
( ) ótimo ( ) bom ( ) pouco apropriado ( ) ruim
Comentários:__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
7-Que momento da oficina você
destacaria?___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
LOCAL/DATA
152
Apêndice 3 – Roteiro de entrevista com gestores no nível federal
1) – Sei que o Vigisus I contemplou o fortalecimento das ações de entomologia no
âmbito do Ministério da Saúde e dos estados. Você pode descrever quais foram estas
ações?
2) - Como foi a mobilização das áreas técnicas de doenças transmitidas por vetores para
incluir essas ações no plano de financiamento pelo Vigisus 1?
3) – A formação de pessoal qualificado para realizar ações de vigilância entomológica e
controle vetorial foi financiada pelo Vigisus 1 – Como foi o processo que se deu para
realização de cursos em Entomologia Médica pela Faculdade de Saúde Publica da USP?
4) Enquanto entomólogo o que você entende como papel da vigilância entomológica
dos programas de agravos transmitidos por vetores?
5) A partir das mudanças ocorridas com a criação da SVS a partir da FUNASA o que
favoreceu as ações de vigilância entomológica de forma geral?
6) E o que não favoreceu?
7) O que você observa de pontos positivos atualmente em relação as ações de vigilância
entomológica de flebotomíneos?
8) Você acredita que rede de vigilância entomológica do Programa das Leishmanioses
tem conseguido cumprir seu papel dentro do SUS? Por quê?
9) E o que você observa de pontos negativos?
10) O que você acha da recomendação do Programa das Leishmanioses em que as
ações de vigilância entomológica de flebotomíneos deverão ser desenvolvidas pelo nível
estadual?
10) Que recomendações você faria para a equipe do Programa das Leishmanioses obter
uma rede de vigilância entomológica atuante e bem estruturada?
11) Considerações finais
153
Apêndice 4 – Roteiro de Entrevista, coleta de dados e documentos junto ao
coordenador do Programa de LV e da Vigilância Entomológica de flebotomíneos
no nível estadual
Ações planejadas e metas a serem alcançadas da VE do PVC-LV
Relatórios de gestão do programa de LV
Percentual dos recursos do PFVS aplicados nas ações de VE do programa
Relação entre o que foi planejado o os resultados alcançados das ações.
Atas das reuniões com a participação de representantes da vigilância epidemiológica,
entomológica e operação de campo
Relatórios de levantamentos, investigação e monitoramento entomológicos pos
formulação do programa
Relatórios e documentos técnicos do programa
Amostras de larvas recebidas e identificadas pelo laboratório. Mapas de índices de
infestação;
Quantitativo de meios de transporte, materiais de consumo, normas e protocolos para
VE da LV, disponíveis de forma oportuna e conforme as normas do programa.
Nº de profissionais capacitados em vigilância entomológica em cursos promovidos pelo
MS e pela SES
154
Apêndice 5 – Roteiro de Entrevista com consultor
1) Você que acompanhou o processo de reformulação do Programa de Vigilância e
Controle da LV (PVC-LV) quais os aspectos destacaria como positivos e negativos nas
ações de vigilância entomológica do programa a partir das mudanças ocorridas?
2) A formação de pessoal qualificado para realizar ações de vigilância entomológica e
controle vetorial é uma das iniciativas fundamentais para o processo de estruturação e
efetiva implantação das ações do PVC-LV de forma descentralizada. Enquanto membro
consultor do Ministério da Saúde e profissional do LRN, quais são os pontos que você
destacaria na realização dessas capacitações?
3) Você conhece os indicadores da Vigilância entomológica do PVC-LV? Poderia listá-
los? Se sim. O que cada um quer dizer?
4) O que você modificaria ou acrescentaria nas ações de vigilância entomológica da LV
referentes aos indicadores e na aplicação deles
5) Conhecendo um pouco da realidade das ações de vigilância entomológica do
Programa das Leishmaniose visceral desenvolvidas nos estados e municípios
brasileiros, você acredita que a rede de laboratórios de entomologia dos estados e
municípios tem conseguido cumprir seu papel dentro do SUS? Por quê?
6) O que você acha da recomendação do Programa das Leishmanioses em que as ações
de vigilância entomológica de flebotomíneos deverão ser de responsabilidade do nível
estadual, exceto naqueles municípios em que exista condições de estrutura física e de
recursos humanos capacitados para sua efetiva realização?
7) Que recomendações você faria para a equipe do Programa das Leishmanioses obter
uma rede de vigilância entomológica atuante e bem estruturada?
8) Como você diferencia a vigilância entomológica de serviço para a entomologia
médica acadêmica?
Considerações finais
155
Apêndice 06 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(gestor, técnicos da gestão federal, coordenadores da vigilância epidemiológica do PVC-LV
na SES, coordenador da vigilância entomológica do PVC-LV da SES, representante da VE
na SMS e consultores do PVC-LV/MS).
O (a) Sr. (a) está sendo convidado (a) para participar do estudo “Vigilância
Entomológica do Programa de Leishmaniose Visceral: Compreensão dos limites e
possibilidades do monitoramento” e esta pesquisa fará parte de uma Dissertação de
Mestrado Profissional (ENSP/FIOCRUZ). Tem como objetivo identificar indicadores e
elementos para uma proposta de monitoramento das ações de vigilância entomológica
do PVC-LV, além de buscar compreender os fatores que tem facilitado e dificultado a
implantação das ações nas três esferas de governo. Sua participação nesta pesquisa é
muito importante e dar-se-á mediante a entrevistas e oficinas para discussões e
construção de consenso relacionadas a implantação das ações do Programa das
Leishmanioses, em especial as atividades de vigilância entomológica.
As informações que forem produzidas serão totalmente confidenciais e para
atender os objetivos, serão consolidadas em relatórios. Sua informação não será
utilizada para avaliações individuais ou de pessoas. Entretanto considerando a
especificidade do cargo que o (a) Sr. (a) ocupa atualmente, existe um risco de
identificação, assim, solicito autorização para citação do cargo caso algum trecho da sua
fala durante as discussões seja transcrito no relatório. As discussões realizadas na
oficina serão gravadas em áudio e ficarão sob a guarda pessoal da responsável pela
pesquisa e serão destruídas após sua transcrição.
Esclareço ainda, que sua participação não trará nenhum risco individual e
coletivo e também não é obrigatória. Caso desista de participar poderá retirar o
consentimento a qualquer momento sem prejuízo a sua vida pessoal e profissional.
Local, e data.
_______________________________________
Joana Martins de Sena
Declaro que entendi os objetivos, riscos e benefícios de minha participação na oficina e
concordo em participar.
156
_______________________________________
Profissional de Saúde
Instituição de Ensino: Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca – ENSP/FIOCRUZ
Comitê de Ética em Pesquisa – CEP/ENSP
Rua: Leopoldo Bulhões, nº 1480 – andar térreo – Manguinhos, Rio de Janeiro – RJ, CEP -21041-210
Responsável pela Pesquisa: Joana Martins de Sena Instituição de origem: Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde Endereço e telefone de contato: SCS Quadra 4 Bloco A, 2°Andar, Edifício Principal, Brasília/DF.
Fone: (61) 3213-8157
157
Apêndice 07 – Termo de Autorização Institucional
À
Joana Martins de Sena Instituição de Ensino: Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca – ENSP/FIOCRUZ
Rua: Leopoldo Bulhões, nº 1480 – andar térreo – Manguinhos, Rio de Janeiro – RJ, CEP: 21041-210
Responsável pela Pesquisa: Joana Martins de Sena Instituição de origem: Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde
Autorizo a utilização de dados dos sistemas e subsistemas de informações e de
registros administrativos (relatórios técnicos e de gestão) e demais documentos
referentes ao Programa das Leishmanioses, pertencentes aos arquivos do Departamento
de Vigilância Epidemiológica da Secretaria de Vigilância em Saúde.
Esta autorização restringe-se a utilização dos dados para realização da pesquisa
intitulada “Vigilância Entomológica do Programa da Leishmaniose Visceral:
Limites e Possibilidades do Monitoramento”. Cujo objetivo é identificar indicadores
e elementos de monitoramento das ações de vigilância entomológica do Programa de
Leishmaniose Visceral para os diferentes níveis de gestão do Programa.
A qualquer momento esta autorização poderá ser retirada, o que não acarretará
nenhum prejuízo em sua relação com o pesquisador ou com a FIOCRUZ/ENSP.
As informações obtidas nos registros administrativos deverão ser confidenciais e
o sigilo sobre a identificação dos sujeitos deve ser mantido.
Autorizo que os dados resultantes desse estudo possam sejam utilizados
exclusivamente nesse estudo, desde que resguardem o sigilo e a confidencialidade do
sujeito da pesquisa.
Brasília, 30 de outubro de 2009
Eduardo Carmo Hage
Departamento de Vigilância Epidemiológica
Diretor
158
Apêndice 08 – Roteiro para observação de campo
Espaço físico da VE e equipamentos adequados à equipe:
Ambiente (confortável, silencioso, bem iluminado, limpo, boa acomodação, fácil acesso
os profissionais).
Materiais de consumo disponíveis em quantidade suficientes e adequados.
Laboratório de entomologia adequado à equipe: ambiente (confortável, silencioso, bem
iluminado, limpo, boa acomodação, fácil acesso os profissionais).
Equipamentos entomológicos disponíveis em quantidade suficientes e adequados
159
Anexo 1 – Relatório padronizado das atividades de Vigilância Entomológica e Controle
Vetorial do Programa da Leishmaniose Visceral
![Manual de vigilância da leishmaniose tegumentar [recurso ... · Manual de vigilância da leishmaniose tegumentar [recurso eletrônico] ... 7.1.3 Definição de fluxo e periodicidade](https://img.document.onl/doc/110x75/5bf3a34b09d3f2a65c8c4338/manual-de-vigilancia-da-leishmaniose-tegumentar-recurso-manual-de-vigilancia.jpg)
![Manual de vigilância da leishmaniose tegumentar …...Manual de vigilância da leishmaniose tegumentar [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em](https://img.document.onl/doc/110x75/5e63d6e3d9e93977fc527550/manual-de-vigilncia-da-leishmaniose-tegumentar-manual-de-vigilncia-da-leishmaniose.jpg)
