06/05/2014

1

VMNI no pós operatório e

em procedimentos

Ricardo Goulart Rodrigues

rgourod@uol.com.br

Cenário Atual

Cada ano são realizadas aprox. 234 milhões de cirurgias com anestesia geral ou raqui.

Complicações pulmonares ocorrem em 9 -40% das cirurgias.

Podem aumentar tempo de internação, morbidade, mortalidade e custos hospitalares.

Importância de escores de fatores de risco para complicações pulmonares

Chiumello D, et Al. Intensive Care Med 2011;37(6):918-929

Hess D, et Al.. Respir Care 2013;58(6):950-969

Alterações Pulmonares

Variam de acordo com o tipo e tempo de cirurgia.

Atelectasias Shunt Hipoxemia

Disfunção dos mm respiratórios ( pp Diafragma) com queda da Capacidade Vital ( anestesia, manipulação)

Redução dos volumes pulmonares ( indução, cir abd e torácica)

TEP, Broncoespasmo, SIRS (CEC), Paralisia Nervo frênico, TRALI

06/05/2014

2

Preditores de Complicações pulmonares

Tipo de Cirurgia

Duração da Cirurgia ( > 3-4h)

ASA > 2

Obesidade

Idade > 60 anos

Jaber S et Al. Anesthesioloy. 2010;112:453-61

Chiumello D, et Al. Intensive Care Med 2011;37(6):918-929

Index de Falência Respiratória em Pós Op.

Arozullah AM et Al, Ann Surg 2000;232:242-253

Quanto maior pontuação,

maior a chance de

complicações pulmonares

Hipoxemia no POI

Dor , disfunção diafragma,

redução volumétrica .

ATELECTASIAS ( Bases)

SHUNT ( AltV/Q)

HIPOXEMIA

Otimizar Analgesia

HidrataçãoSuporte

VentilatórioMobilização

Precoce

06/05/2014

3

VNI

Melhora na Ventilação e Oxigenação, prevenção de atelectasias e diminuição de trabalho respiratório.

VNI Terapêutica : Tratar pacientes com Falência respiratória aguda.

VNI Profilática: Prevenir a ocorrência de falência respiratória aguda ( pacientes com alto risco).

VNI no Pós Operatório

Chiumello D, et Al. Intensive Care Med 2011;37(6):918-929Squadrone V, et Al. JAMA 2005; 293(5):589-595

Huerta S,et Al . J Gastrointest Surg 2002; 6:354–358Hess D, et Al.. Respir Care 2013;58(6):950-969

A maior dificuldade ainda é convencer o Cirurgião !

VNI no PO de Cirurgia

Torácica

06/05/2014

4

PO Cirurgia Torácica

Complicações pulmonares : 10- 40% cirurgias

Dor , Sangramento, Redução Volumêtrica ,paralisia frênica,

Atelectasia Shunt Hipoxemia

VNI se mostrou eficaz em melhorar atelectasias, oxigenação reduzir a taxa de IOT

Preditores de fracasso: co-morbidades cardíacas, ausência de resposta precoce a VNI

Auriant I, et Al. Am J Respir Crit Care Med 2001;164(7):1231-1235Lefebvre A, et Al. Intensive Care Med 2009;35(4):663-670.

Auriant I, et Al. Am J Respir Crit Care Med 2001;164(7):1231-1235

Estudo randomizado prospectivoObjetivo: Comparar uso VNI ( nasal) x TTO convencional em IRA pós ressecçaõ pulmonar Grupos homogêmeos: VNI 24 pac x TC 24 pac

Resultados: Diminuição da taxa de EOT e mortalidade no grupo VNI

VNI no PO de Cirurgia

Cardíaca

06/05/2014

5

PO Cirurgia Cardíaca

Incidência de complicações pulmonares varia de 5- 30%

CEC prolongada, Dor, Co morbidades, PNM, Atelectasias, By Pass cariovasc, Esternotomia ,Transfusões.

VNI mostrou eficácia em melhorar trocas gasosas, diminuição de atelectasia e IOT.

Zarbock A, et Al Chest 2009;135:1252–1259

Pasquina P, et Al. Anesth Analg 2004;99:1001–1008

Cabrini L, et Al. HSR Proc Intensive Care Cardiov Anesth 2013;5(2)

Variáveis associadas com disfunçãorespiratória precoce no POI

Pré-operatórias

Idade > 75 anos

IMC > 30 kg/m2

PAM pulmonar > 20 mmhg

Albumina sérica ≤ 3,5g/dl

Doença cerebrovascular

Cirúrgicas

Cirurgia de emergência

CEC prolongada ( > 140’)

Pós-operatórias

Hematócrito < 30%

PAM> 90mmhg

Ìndice cardíaco < 3,0l/min/m2

Crit Care Med 1997; 25:1831-9

>CEC –> maior resposta inflamatória (shunt, edema,

complacência ↓, lesão endotelial )

CEC e resposta inflamatória

06/05/2014

6

Zarbock A, et Al Chest 2009;135:1252–1259

Cabrini L, et Al. HSR Proc Intensive Care Cardiov Anesth 2013;5(2)

VNI no PO de Cirurgia

Abdominal

PO Cirurgia Abdominal

Hipoxemia ocorre em 30-50% casos, com taxa de EOT de8-10%, prolongando tempo de internação e aumentando mortalidade

Disfunção Diafragmática redução de Capacidade Vital -> Atelectasia Hipoxemia

VNI melhora oxigenação, diminui taxa de IOT e tempo de internação em UTI

Squadrone V, et Al JAMA 2005; 293(5):589-595

Conti G,et Al. Respir Care 2007 .52:1463–1471

06/05/2014

7

Squadrone V, et Al JAMA 2005; 293(5):589-595

Objetivo: Determinar a efetividade da VNI (CPAP) 105 pac X TC 104pac em prevenir necessidade de IOT na IRA pós Cirurg Abd Eletiva.

Design: Estudo clínico, randomizado e controladoDesfecho 1º: Incidência de IOT

2º: Tempo de internação na UTI e Hospitalar, incidência de PNM e Mortalidade

Incidência de IOT

Squadrone V, et Al JAMA 2005; 293(5):589-595

Resultados

Squadrone V, et Al JAMA 2005; 293(5):589-595

Conclusão: VNI pode diminuir a taxa de IOT e outras complicações graves na amostra estudada.

06/05/2014

8

VNI no PO de Cirurgia

Bariátrica

POI Bariátrica

A IRA é complicação frequente em POI bariátrica associada a aumento de marbi mortalidade

Síndrome Restritiva: Diminuição da Complacência Pulmonar e aumento da Pressão Intra Abdominal

A atelectasia pulmonar é a principal causa desses efeitos negativos, podendo ocorrer em 85 a 90% dos indivíduos adultos obesos nos primeiros minutos após a indução anestésica

Huerta S, et Al. J Gastrointest Surg 2002; 6:354–358

Eichenberger A, et Al. Anesth Analg. 2002;95(6):1788-92

Distúrbios Respiratórios

Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS).

Síndrome da Hipoventilação do Obeso (SHO).

Associação com Asma e HRB. (Dhabuwala Obes Surg 2000)

06/05/2014

9

Distúrbios respiratórios

Drive e padrão respiratório alterados

Aumento do trabalho respiratório

Intolerância ao exercício

Distúrbio do sono

Aumento do risco de tromboembolismo

Aumento do risco de broncoaspiração

Aumento do risco da anestesia e complicações respiratórias perioperatórias

Alterações Funcionais na Obesidade

Redução da Complacência Pulmonar

- Efeito mecânico direto pela distribuição da gordura

- Posição diafragmática anormal ( Pressão Intra Abd.)

( nl= 5 -7 mmHg obeso= 9- 14 mmHg )

Redução da Capacidade Residual Funcional e Capacidade Pulmonar Total (CRT)

Aumento do trabalho respiratórioo Resistência da parede torácica aumentada

Resistência das vias aéreas aumentada

“Obstrução” de vias aéreas superiores

Necessidade de altos volumes minuto: PaCO2

Hipoxemia prévia

Pelosi P et al. Anesth Analg 87: 654-660, 1998.

Ray C et al. Am Rev Respir Dis 128:501-6,1983.

Síndrome Restritiva

Vias aéreas superiores do paciente obeso e com SAOS

Aylin Yucel, Am J Neuroradiol, 2005

Inspiração

06/05/2014

10

Vias aéreas superiores do paciente obeso e com SAOS

Aylin Yucel, Am J Neuroradiol, 2005

Inspiração Expiração

Atelectasias

Eichenberger AS,et Al. Anesth Analg 2002;95:1788–92

Efeitos da PEEP

Pelosi P et al. Anesth Analg 87: 654-660, 1998

Não obeso Obeso

PEEP

ZEEP

PEEP

ZEEP

Obesidade diminui a complacência respiratória

(pacientes intubados, anestesiados)

Efeito atenuado ou revertido pela aplicação de 10cmH2O de PEEP

06/05/2014

11

Concluindo

A utilização da VNI no POI melhora Oxigenação, diminui atelectasia e tempo de internação na UTI e Hospitalar

Não foi constatado aumento de incidência de fístulas ou deiscência de anastomose.

A utilização de CPAP restaura a CRF aos níveis pré-operatório, melhorando a oxigenação após a cirurgia

Utilização de VNI com 2 níveis de pressão durante o POI aumentam a CVF, Sat Arterial e troca gasosa qdo comparado a Oxigênioterapia

Eichenberger A, et Al. Anesth Analg. 2002;95(6):1788-92

Huerta S, et Al. J Gastrointest Surg 2002; 6:354–358

Jaber S, et Al. Chest 2005;128;2688-2695

Gaszynski T; et Al; Obesity Surgery, 2007. 17, 452-456

VNI e Broncoscopia

VNI durante Broncoscopia

06/05/2014

12

O que precisamos para uma VNI de sucesso

Equipe

treinada e

motivada

Interface

adequada

Ventilador

apropriadoMonitorização

Tenho que

fazer isso

dar certo…

Paciente alerta, cooperativo

Destaques

Se utilizada corretamente, não causa deiscência de anastomose ou aumento de fístulas . A maior dificuldade ainda é convencer o cirurgião !

. VNI pode melhorar a Ventilação e Oxigenação, prevenção de atelectasias e diminuir o trabalho respiratório.

As complicações pulmonares no POI Podem aumentar tempo de internação, morbidade, mortalidade e custos hospitalares

36

Visite nosso site:

www.sti-hspe.com.br