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Vol. 37, n.º 2Março / Abril 2006
ISSN 0873-9781
EDITORIALDaniel Virella XXI
ARTIGOS DE OPINIÃOREFLEXÕES SOBRE ONCOLOGIA PEDIÁTRICAMário Chagas, Lucília Norton, Rui Batista XXII
REFLEXÕES SOBRE O PROGRAMA DE FORMAÇÃO PÓS-GRADUADA EM PEDIATRIA MÉDICAJoão M. Videira Amaral XXV
A PEDIATRIA DO NOVO MILÉNIO E OS CUIDADOS DE SAÚDE À CRIANÇA E ADOLESCENTEAlberto Caldas Afonso XXVII
QUE FUTURO PARA OS CUIDADOS À CRIANÇA?Jorge Amil Dias XXVIII
ARTIGOS ORIGINAISAVALIAÇÃO PROSPECTIVA DA MORTALIDADE E MORBILIDADE NUMA UNIDADEDE CUIDADOS INTENSIVOS EM CRIANÇAS TRAUMATIZADASPaulo Oom 37
HÁBITOS DE ADOLESCENTE. ESTUDO SOBRE A OCUPAÇÃO DOS SEUS TEMPOS LIVRES E CONSUMOSMargarida Henriques, Maria Manuel Zarcos, Rui Passadouro, Belarmino Spencer 42
NEUROCISTICERCOSE EM IDADE PEDIÁTRICAManuela Ferreira, Maria João Brito, José Pedro Vieira, Ana Bárbara Salgueiro, Maria Céu Machado 48
CASOS CLÍNICOSQUANDO A ESPONJA APETECE… UM CASO DE PICAMarta João Silva, Felisbela Rocha, Ana Corina Rodrigues, Maria do Céu Ribeiro,Sónia Carvalho, Paula Fonseca, Fernanda Carvalho, Maria Teresa Graça 56
CRYPTOSPORIDIUM – DE ONDE TERÁ VINDO?AP Fernandes, S Tavares, D Antunes, JM Correia da Costa 59
PANENCEFALITE ESCLEROSANTE SUBAGUDA: DE NOVO UMA VELHA DOENÇASusana Pinto, M M Campos, M Teresa Lavandeira Pimenta 62
ARTIGOS DE ACTUALIZAÇÃORICKETTSIA AKARI: VARICELA OU TALVEZ NÃOCláudia Ferraz, Georgeta Oliveira, Fátima Bacelar, Armanda Dulce Raínho 65
QUILOTÓRAX NO FETO E NO RECÉM-NASCIDO. ESTADO DA ARTEGustavo Rocha, Gabriela Mimoso, Israel Macedo, Hercília Guimarães 69
EDUCAÇÃO MÉDICAO TRABALHO DO INTERNO DE PEDIATRIA E AS OPORTUNIDADES DE APRENDIZAGEMJoão M. Videira Amaral 73
COMENTÁRIOOS INTERESSES COMERCIAIS PODEM SER O PRINCIPAL CONDICIONANTE DOS COMPONENTESDO LEITE PARA LACTENTESAntónio José Guerra 76
CARTAS AO DIRECTOR 78
COMUNICADO DA COMISSÃO NACIONAL DA SAÚDE MATERNA E NEONATAL – CNSMNNA POPULAÇÃO MOBILIZADA PARA AS MANIFESTAÇÕES CONTRA O ENCERRAMENTODOS BLOCOS DE PARTOS FÊ-LO COM A INFORMAÇÃO ADEQUADA?Comissão Nacional da Saúde Materna e Neonatal – CNSMNN 80
NOTÍCIAS XXXI
NORMAS DE PUBLICAÇÃO XXXIII
XVII
ACTA PEDIÁTRICAPORTUGUESA
Vol 37 Nº 2 Março – Abril 2006(Orgão Oficial da Sociedade Portuguesa de Pediatria)
FundadorCarlos Salazar de Sousa
Corpo Editorial(triénio 2005-2007)
DirectorJoão M. Videira Amaral
Director AdjuntoÁlvaro de Aguiar
Editores AssociadosJorge Saraiva, Jorge Amil Dias, Luís Pereira da Silva
Coordenador de EdiçãoDaniel Virella
Conselho EditorialJoão Gomes-Pedro • Maria do Carmo Vale • Graça Rocha • Helena Fonseca • Hercília Guimarães
Eulália Calado • Libério Ribeiro • Eunice Trindade • Helena Porfírio • Rosa Gouveia • Sílvia ÁlvaresLucília Norton • Helena Jardim • Luísa Guedes Vaz • Paolo Casella • Manuel Fontoura
Directores/Editores ex-officio(Revista Portuguesa de Pediatria e Acta Pediátrica Portuguesa)
Carlos Salazar de Sousa • Maria de Lourdes Levy • Mário Cordeiro • Nuno Cordeiro FerreiraJaime Salazar de Sousa • Norberto Teixeira Santos • João Gomes-Pedro
Presidente da Sociedade Portuguesa de PediatriaGonçalo Cordeiro Ferreira
Objectivos da APP: A APP é uma revista científica funcionando na modalidade de revisão prévia dos textos submetidos ao corpo editorial por colegas peritos emanonimato mútuo (peer review). É dirigida essencialmente a pediatras (vertente médico-cirúrgica) e a médicos em formação pós-graduada, podendo os respectivosconteúdos interessar a outros médicos e profissionais devotados à saúde da criança e adolescente inseridos no respectivo meio familiar e social. A APPpretende abranger um vasto leque de temas sobre actualização em pediatria, prática clínica, pediatria social, investigação, educação médica, controvérsias, normas de actuação, etc. Nesta perspectiva são adoptadas diversas modalidades de divulgação: editoriais, artigos originais, artigos de actualização em pedia-tria, resumos de apresentações em eventos científicos, notícias de reuniões, e espaço aberto a organismos devotados à criança e ao adolescente.
A revista científica Acta Pediátrica Portuguesa (APP) (ISSN 0873-9781), que se sucede à Revista Portuguesa de Pediatria e Puericultura e à Revista Portuguesa de Pediatria, é propriedade da Sociedade Portuguesa de Pediatria com responsabilidade administrativa da respectiva Direcção. A publicação é bimestral com todos os direitos reservados. A coordenação dos conteúdos científicos é da responsabilidade do corpo editorial da APP (Director e DirectorAdjunto, Editores Associados, Coordenador de Edição e Conselho Editorial). Os textos publicados, não reflectindo necessariamente a política da SPP, são da responsabilidade dos seus autores.
Administração: Sociedade Portuguesa de Pediatria – Rua Amilcar Cabral, 15, r/c I – 1750-018 Lisboa – Telef.: 217 574 680 – Fax: 217 577 617 • Secretariadoe Publicidade: Júlia Brito – Rua Amilcar Cabral, 15, r/c I – 1750-018 Lisboa – Telef.: 217 574 680 – Fax: 217 577 617 • Redacção: Sociedade Portuguesa dePediatria – Rua Amilcar Cabral, 15, r/c I – 1750-018 Lisboa – Telef.: 217 574 680 – Fax: 217 577 617 • Condições de Assinatura: 1 Ano, Continente e Ilhas:24,94 Euros, Estrangeiro US$40 • Nº Avulso 7,48 Euros • Distribuição Gratuita aos Sócios da Sociedade Portuguesa de Pediatria • Composição e Impressão:Quadricor - artes gráficas, lda. Rua Comandante Oliveira e Carmo, 18-C, Cova da Piedade, 2805-212 Almada – Telef.: 212 744 607 – Fax: 212 743 190 – e-mail: [email protected] • Tiragem: 3000 Exemplares • Correspondência: Sociedade Portuguesa de Pediatria – Rua Amilcar Cabral, 15, r/c I – 1750-018 Lisboa
Parcerias: Danone • Merck Sharp & Dohme • Milupa Portuguesa • Nestlé Portugal • Schering-Plough
XIX
EDITORIALDaniel Virella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXI
ARTIGOS DE OPINIÃOReflexões sobre Oncologia PediátricaMário Chagas, Lucília Norton, Rui Batista. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXIIO programa de formação pós-graduada em Pediatria MédicaJoão M. Videira Amaral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXVA Pediatria do novo Milénio e os cuidados de saúde à criança e adolescenteAlberto Caldas Afonso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXVIIQue futuro para os cuidados à criança?Jorge Amil Dias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXVIII
ARTIGOS ORIGINAISAvaliação prospectiva da mortalidade e morbilidade numa unidadede cuidados intensivos em crianças traumatizadasPaulo Oom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37Hábitos de Adolescente. Estudo sobre a ocupação dos seus tempos livres e consumosMargarida Henriques, Maria Manuel Zarcos, Rui Passadouro, Belarmino Spencer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42Neurocisticercose em idade pediátricaManuela Ferreira, Maria João Brito, José Pedro Vieira, Ana Bárbara Salgueiro, Maria Céu Machado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
CASOS CLÍNICOSQuando a esponja apetece… um caso de picaMarta João Silva, Felisbela Rocha, Ana Corina Rodrigues, Maria do Céu Ribeiro,Sónia Carvalho, Paula Fonseca, Fernanda Carvalho, Maria Teresa Graça . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56Cryptosporidium – de onde terá vindo?AP Fernandes, S Tavares, D Antunes, JM Correia da Costa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59Panencefalite esclerosante subaguda: de novo uma velha doençaSusana Pinto, M. M. Campos, M. Teresa Lavandeira Pimenta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
ARTIGOS DE ACTUALIZAÇÃORickettsia akari: Varicela ou talvez nãoCláudia Ferraz, Georgeta Oliveira, Fátima Bacelar, Armanda Dulce Raínho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65Quilotórax no feto e no recém-nascido. Estado da arteGustavo Rocha, Gabriela Mimoso, Israel Macedo, Hercília Guimarães . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
EDUCAÇÃO MÉDICAO trabalho do Interno de Pediatria e as oportunidades de aprendizagemJoão M. Videira Amaral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
COMENTÁRIOOs interesses comerciais podem ser o principal condicionante dos componentes do leite para lactentesAntónio José Guerra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
CARTAS AO DIRECTOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
COMUNICADO DA COMISSÃO NACIONAL DA SAÚDE MATERNA E NEONATAL – CNSMNNA população mobilizada para as manifestações contra o encerramentodos Blocos de Parto fê-lo com a informação adequada?Comissão Nacional da Saúde Materna e Neonatal – CNSMNN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
NOTÍCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXXI
NORMAS DE PUBLICAÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXXIII
ÍNDICE
ACTA PEDIÁTRICA PORTUGUESA
À vossa disposição… sempre!
Este projecto existente on-line desde 1997, foi desenvolvido com o intuito de tornar acessível a todos os membros da comunidade pediátrica um conjunto de informações detalhadas e permanentemente actualizadas. As áreas de consulta actualmente defenidas são:
w w w . s p p . p t
Novas inscrições e actualização da inscrição na S.P.P. ou assinatura da APP
Ficamos a aguardar a vossa visita, esperando que possam usufruir de todo o investimentofeito de um modo rápido e confortável, esperando fazer deste espaço um ponto de encontro e
referência para todos os Pediatras.
w w w . s p p . p t / s o c i o s
A Direcção da Sociedade recomenda a utilização do espaço virtual da S.P.P. na Internet, que poderáser acedido através do endereço
w w w . s p p . p tApresentação institucional da SPP
w w w . s p p . p t / a p pEdição virtual da Acta Pediátrica Portuguesa com total renovação bimestral
w w w . s p p . p t / a g e n d aAgenda de todos os eventos pediátricos, nacionais e internacionais, para os próximos 12
meses de que a S.P.P. tem conhecimento. Referência ainda aos eventos dos últimos3 meses e aos posteriores ao ano calendarizado.
Base de dados de resumos de trabalhos na área pediátrica desde 1998, organizada deforma acessível e pesquisável através de Motor de Busca,
Levantamento e listagem dos títulos existente na Biblioteca tradicional da S.P.P. e quepoderão ser consultados na sua Sede.
Informação detalhada sobre cada uma das Secções da S.P.P., já referenciadas na áreainstitucional. Comporta informação específica para profissionais
e distinta para não-profissionais.
Área de informação geral, técnica para pediatras, com a inclusão de legislação, formatosde candidaturas, estatutos e muito mais, que complementará a já fornecida por cada uma
das Secções da S.P.P.
Área de informação mais específica para os pais, com referências a legislaçãocontactos úteis e informações práticas, idealizada de modo a fornecer informação mais
apropriada e certificada, muito frequentemente solicitada.
Disponibilização de espaço e meios para representação virtual de cada umadas associações "amigas da criança" existentes no nosso país.
Área da Unidade de Vigilância Pediátrica da S.P.P., onde pode consultar tudosobre a Unidade e os estudos específicos em curso.
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0873-9781/06/37-2/XXIActa Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria EDITORIAL
A Acta Pediátrica Portuguesa continua empenhada no pro-jecto de se tornar uma publicação nacional credível nosâmbitos abrangidos pelo seu estatuto editorial, ocupando umespaço de formação e debate clínico, científico, ético, peda-gógico e de políticas de saúde.
Neste segundo número de 2006, chamamos a atenção paraduas áreas de debate muito actual: a formação pediátrica e apolítica de saúde infantil e perinatal em Portugal.
Dois interessantes artigos do Professor João Videira Amaralreflectem sobre as necessidades actuais e o futuro imediatodos internatos de pediatria. Um grupo de ilustres oncologistaspediátricos reflecte em conjunto sobre a actualidade doscuidados oncológicos às crianças portuguesas e a necessidadeda formação específica nesta área. O Professor Caldas Afonsoe o Dr. Jorge Amil Dias partilham connosco as suas pers-pectivas sobre a organização dos cuidados às crianças e ado-lescentes, num interessante confronto de ideias. Por fim, pub-licamos um importante comunicado da Comissão Nacional daSaúde Materna e Neonatal, explicando a sua posição sobre anecessidade de reestruturar a rede de apoio perinatal. Esteassunto, particularmente candente no País nestas últimas se-manas, suscitou uma Carta ao Director do Dr. António Levy,dirigida à Direcção da Sociedade Portuguesa de Pediatria,respondida pela Direcção da Secção de Neonatologia.
Mas também de matéria clínica vive a Acta Pediátrica Portu-guesa e os seus leitores. Neste número estão incluídos seteartigos, todos muito interessantes na sua diversidade. Doshábitos dos adolescentes à avaliação prognóstica das criançase adolescentes internados em cuidados intensivos, passandopela análise de casos e casuísticas tão peculiares como forma-tivas, muito podemos encontrar nesta edição. Destaque aindapara dois úteis artigos de actualização.
Uma última palavra para a profunda reflexão ética doProfessor António Guerra sobre a influência dos interesses daindústria nas actividades regulamentadoras, neste caso daComissão Europeia.
Esperamos que este número da Acta Pediátrica Portuguesacapte a atenção dos leitores, a exemplo do anterior (agradece-mos as muitas reacções positivas que nos chegaram “deaquém e além-mar”), que desperte a continuação de um pro-dutivo e útil debate, que também passe pelas nossas páginas esejam sentidas como propriedade de toda a Pediatria por-tuguesa. Podemos desde já prometer que o próximo númeroirá ser tão ou mais interessante!
Daniel VirellaCoordenador de Edição
XXIXX
EDITORIALDaniel Virella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXI
OPINIONThoughts about Pediatric OncologyMário Chagas, Lucília Norton, Rui Batista. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXIIThoughts on the post graduate pediatric trainingJoão M. Videira Amaral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXVPaediatrics in the new Millenium: healthcare for children and adolescentsAlberto Caldas Afonso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXVIIWhat future for children health care?Jorge Amil Dias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXVIII
ORIGINAL ARTICLESProspective evaluation of mortality and morbidity in traumatized childrenadmitted to a paediatric intensive care unitPaulo Oom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37Adolescent Habits. Study of their spare time and risky behaviorsMargarida Henriques, Maria Manuel Zarcos, Rui Passadouro, Belarmino Spencer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42Neurocysticercosis in pediatric ageManuela Ferreira, Maria João Brito, José Pedro Vieira, Ana Bárbara, Maria Céu Machado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
CASE REPORTSPica for sponge: a case reportMarta João Silva, Felisbela Rocha, Ana Corina Rodrigues, Maria do Céu Ribeiro,Sónia Carvalho, Paula Fonseca, Fernanda Carvalho, Maria Teresa Graça . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56Cryptosporidium – where did it come from?AP Fernandes, S Tavares, D Antunes, JM Correia da Costa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59Subacute sclerosing panencephalitis: again an old diseaseSusana Pinto, M. M. Campos, M. Teresa Lavandeira Pimenta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
REVIEWSRickettsia akari: It may not be chickenpoxCláudia Ferraz, Georgeta Oliveira, Fátima Bacelar, Armanda Dulce Raínho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65Chylothorax in the fetus and the newborn. State of the artGustavo Rocha, Gabriela Mimoso, Israel Macedo, Hercília Guimarães . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
MEDICAL EDUCATIONThe residents’ hours of work and the opportunities for apprenticeshipJoão M. Videira Amaral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
COMMENTCommercial interests may be the strongest driver of what goes into formula milkAntónio José Guerra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
LETTERS TO THE DIRECTOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
STATEMENT OF NATIONAL COMMISSION OF MATERNAL AND NEONATAL HEALTH – CNSMNNDid the people that participated on demonstrations against the closureof delivery rooms have the proper information?National Commission of Maternal and Neonatal Health – CNSMNN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
NEWS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXXI
GUIDELINES FOR THE AUTHORS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXXIII
CONTENTS
ACTA PEDIÁTRICA PORTUGUESA
Correspondência:Daniel VirellaActa Pediátrica PortuguesaCoordenador de EdiçãoE-mail: [email protected]
XXIII
Acta Pediatr Port 2006:2(37):XXII-IV Chagas M et al – Reflexões sobre Oncologia Pediátrica
Os Problemas
Coloca-se então a questão de saber se as actuais UOP têmmeios para fazer face a estes desafios.
Uma breve descrição dos Serviços permite perceber algumaheterogeneidade. Assim, no Serviço de Pediatria do CentroRegional do Porto do IPOFG, as instalações são modernas eadequadas às necessidades actuais – há 23 camas, cerca de100 doentes novos por ano, e a taxa de ocupação é de 75% a80% – qualidades estas reconhecidas de resto, pela certifica-ção conferida pela King’s Fund.
Já no Serviço de Pediatria do Centro Regional de Lisboa domesmo Instituto, as instalações estão degradadas pelo usointensivo – há 22 camas, cerca de 150 doentes novos por ano,em parte oriundos das Regiões Autónomas e também dosPALOP, e a taxa de ocupação é superior a 85%.
No Hospital Pediátrico de Coimbra, na ausência de instala-ções próprias, os doentes – cerca de 50 novos por ano – sãodistribuídos pelas várias enfermarias do Hospital. A idadelimite para admissão dos doentes também é variável, sendo de15 anos no Porto, 14 anos em Lisboa e 13 anos em Coimbra.
As equipas médicas são também diferentes, havendo no Porto8 Pediatras, predominantemente jovens, com menos de 40anos, dos quais 6 com a sub-especialidade. Em Lisboa, há 6Pediatras e 1 outro destacado em Comissão de Serviço, tendo4 destes médicos mais de 50 anos; 6 dos médicos têm a sub-especialidade. Em Coimbra há uma Unidade de Hemato-logia e Oncologia com 4 Pediatras Oncologistas e 2 Hemato-logistas, com uma média de idades de 50 anos (40 – 62).
Todos os Serviços têm Hospitais de Dia muito movimentados,com instalações confortáveis e adequadas às necessidadesactuais, excepto o Serviço de Pediatria de Lisboa que apre-senta instalações manifestamente insuficientes para os 600 a700 tratamentos/observações que aí se realizam mensalmente.
Nenhuma das UOP conta com a presença permanente de Inter-nos de Pediatria em formação, muito antes pelo contrário.Atente-se a que a UOP de Coimbra teve apenas dois Internospor períodos de um e três meses nos últimos anos! Este factonão é de estranhar, já que a Oncologia Pediátrica não é valên-cia obrigatória no Internato de Especialidade de Pediatria. Poroutro lado, duas das UOP estão localizadas em HospitaisOncológicos, estando portanto fora do circuito dos hospitaisque têm Internato de Especialidade de Pediatria. Isto significaque, na maior parte dos casos, o Interno de Especialidade ter-mina a sua formação sem ter adquirido conhecimentos míni-mos de Oncologia Pediátrica, com as inerentes consequênciasna sua aptidão para o diagnóstico precoce desta patologia.
Em suma, por entre as singularidades de cada UOP, constata--se a existência de limitações físicas e humanas que permitemantever um futuro problemático para a Oncologia Pediátrica eseus doentes, se não forem resolvidas oportunamente.
As Soluções
A adequação das actuais UOP às necessidades que se avizi-nham obrigará à remodelação de algumas estruturas físicas
existentes, à sua frequência sistemática por Internos em for-mação e à renovação do quadro de Pediatras com a sub-espe-cialidade em Oncologia.
A primeira medida acarreta custos económicos a ponderarpelo Ministério da Saúde, de acordo com a sua política.
A segunda e a terceira caracterizam-se pela morosidade eincerteza. Morosidade, porque a sub-especialização em Onco-logia Pediátrica – de acordo com as normas europeias – seprolonga por três anos 9. Incerteza, porque necessitará para asua concretização, da concertação política de várias Institui-ções: Faculdades de Medicina, Ordem dos Médicos, Conse-lhos de Administração dos Hospitais onde estão inseridas asUOP, e Administrações Regionais de Saúde.
Neste sentido, parece-nos vantajoso começar por atribuir ummaior relevo à Oncologia no ensino pré-graduado da Pediatriapelas Faculdades de Medicina, plenamente justificado pelolugar que esta patologia ocupa, actualmente, nas causas demorte infantil, com a agravante de se tornar ainda mais rele-vante no futuro, como já foi referido.
É também desejável que a Ordem dos Médicos, através doConselho Nacional do Internato Médico e dos Orientadoresde Formação, incentive a frequência das UOP pelos Pediatrasem formação, de acordo com o novo Regulamento do Inter-nato Médico e com o Decreto-Lei nº 203/2004. É oportunorealçar que o Pediatra Oncologista, pela metodologia que usano diagnóstico e no tratamento, e pela inter-relação commuitas especialidades a que tem que recorrer no seguimentodos doentes, acaba por representar, de alguma forma, o para-digma do Pediatra Geral, constituindo-se assim como um bomexemplo para o Interno de Pediatria em formação, ainda queeste não pretenda a sub-especialidade.
Finalmente, aos Conselhos de Administração Hospitalar e àsAdministrações Regionais de Saúde compete avaliar as neces-sidades de assistência em Oncologia Pediátrica das popu-lações que servem, adequando as UOP a tais necessidades.
Para concluir, é necessário afirmar que estamos conscientes queas limitações físicas e humanas aqui referidas são partilhadaspor outras sub-especialidades pediátricas, mas é a singularidadeque caracteriza a Oncologia, expressa na noção de que não há,em regra, segunda oportunidade para tentar curar uma criançacom cancro, que torna a sua situação particularmente preo-cupante, tornando urgente a tomada de medidas apropriadas.
Referências
1 – Lacerda AL, Chagas M, Neto A, Vieira E, Ribeiro MJ, Pereira F etal. Leucemia Linfoblástica Aguda na Criança – Experiência de 10Anos com o Protocolo DFCI 81/01. Acta Med Port 1999; 5: 287-92
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0873-9781/06/37-2/XXIIActa Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria ARTIGO DE OPINIÃO
IntroduçãoEste artigo tem por objectivo analisar a situação actual da sub-especialidade de Oncologia Pediátrica no nosso País e reflec-tir sobre o seu futuro, tanto no âmbito assistencial, como noformativo.
Destina-se a todos os leitores da Acta Pediátrica Portuguesa e,muito especialmente, aos que têm responsabilidades docentese de planificação dos cuidados de saúde em Pediatria.
O Presente
Anualmente, adoecem com cancro, em Portugal, entre 250 e300 crianças dos 0 aos 15 anos de idade. As Leucemias Agu-das e os Tumores do Sistema Nervoso Central representammais de metade dos casos. Os Linfomas, os Tumores da CristaNeural, o Tumor de Wilms, os Sarcomas das Partes Moles edo Osso e uma miríade de outros tumores representam os res-tantes casos.
De acordo com normas internacionais, estas crianças devemser tratadas em Unidades de Oncologia Pediátrica (UOP) queterão de obedecer a vários pressupostos, entre os quais disporde meios de diagnóstico e de estadiamento adequados, partici-par em protocolos de tratamento multicentricos, e garantir osuporte do doente nos efeitos adversos do tratamento. Sódesta forma se consegue maximizar a probabilidade de curade doenças que estão longe de ser frequentes.
Embora no nosso País a sub-especialidade de OncologiaPediátrica tenha sido criada muito recentemente, desde hámais de vinte anos que as crianças com doença oncológica sãoreferenciadas para um número limitado de Serviços de Pedia-tria, que foram assim adquirindo competência nesta área.Existem, actualmente, três UOP: duas localizadas nos CentrosRegionais de Lisboa e do Porto do Instituto Português deOncologia de Francisco Gentil (IPOFG) e uma em Coimbra,no Hospital Pediátrico, que servem, respectivamente, a ZonaSul e Regiões Autónomas, a Zona Norte, e a Zona Centro doPaís. É para estas UOP que convergem as crianças com can-cro do nosso País. As curvas de sobrevivência destes doentes,
quando adequadamente referenciados, são semelhantes àsreferidas na literatura internacional, já que os protocolos dediagnóstico e terapêutica são comuns 1,2. Convém lembrar que,fruto dos progressos no diagnóstico, no tratamento, e nosuporte dos doentes, a probabilidade de cura é hoje de 75 a80% para alguns tipos de cancro como as Leucemias e osLinfomas 3.
De qualquer forma, e apesar dos progressos das últimas déca-das, o cancro em Pediatria continua a ter um forte impacte nasociedade, já que é a segunda causa de morte após o 1º ano devida, logo depois dos acidentes.
O Futuro
A incidência de cancro em Pediatria tem vindo a aumentarconforme demonstram vários estudos que incidem num uni-verso significativo, variando o aumento anual entre 0,6% e1,1%, consoante as estatísticas 4. Sem nos debruçarmos sobreas suas causas, é forçoso concluir que as UOP terão, nofuturo, um papel cada vez mais relevante na saúde infantilportuguesa.
Por outro lado, é desejável que as UOP alarguem a sua acçãoao grupo etário da adolescência. Na verdade, é consensual anoção de que é em Serviços de Pediatria, devidamente adap-tados, que devem ser tratados os adolescentes. Igualmente, éuniversalmente reconhecido que, em Oncologia, os resultadossão superiores quando os doentes são tratados em protocoloscooperativos, como é característico das UOP. Considerandoque, de acordo com o recenseamento da população portuguesade 2001, há cerca de 700 000 adolescentes entre os 15 e os 19anos, e que a incidência de cancro neste grupo etário é supe-rior ao da criança, e próxima dos 200 casos novos por milhãoe por ano, poderemos esperar a admissão suplementar anualde cerca de 140 novos doentes adolescentes nas actuais UOP.Convém frisar, também, que este número irá crescer rapida-mente, já que a incidência de cancro no adolescente estáigualmente a aumentar 5,6, admitindo-se que o crescimentoseja muito significativo para alguns tumores como, por exem-plo, o melanoma 7,8.
Reflexões sobre Oncologia PediátricaMário Chagas1, Lucília Norton2, Rui Batista3
1 - Serviço de Pediatria do Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil, de Lisboa.2 - Serviço de Pediatria do Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil, do Porto.3 - Hospital Pediátrico, Coimbra.
XXII
Correspondência:Mário ChagasInstituto Português de Oncologia de Lisboade Francisco GentilE-mail: [email protected]
0873-9781/06/37-2/XXVActa Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria ARTIGO DE OPINIÃO
Considero muito positiva a realização da Assembleia Geral doColégio da Especialidade de Pediatria da Ordem dos Médicosem Fevereiro de 2006, onde houve oportunidade de troca deopiniões - nem sempre convergentes - de diversos colegas,com base nas respectivas experiências, com vista à reformu-lação do programa de formação para obtenção da “especiali-dade” de pediatria.
1. Tendo em conta:
– a duração total do período de ensino-aprendizagem, com aduração de cinco anos em diversos cenários (hospitais cen-trais, hospitais distritais, centros de saúde) contemplandovalências obrigatórias e opcionais de diversa duração;
– a realidade actual da oficialização pela Ordem dos Médicosde um conjunto de sub-especialidades pediátricas (implicandoum período suplementar de treino, uma vez obtida a “espe-cialidade” de pediatria), dizendo respeito essencialmente àaquisição de competências quanto à realização de técnicas eprocedimentos específicos no grupo etário pediátrico;
– que o treino pós-obtenção da “especialidade” com vista àobtenção da “sub-especialidade” é realizado em diversasmodalidades, e não sem algumas dificuldades por constran-gimentos institucionais - por exemplo, havendo centros hos-pitalares que autorizam a frequência de ciclos de estudosespeciais e outros que não;
– a necessidade de formar “pediatras gerais” e “sub-espe-cialistas” em função das necessidades na perspectiva deprestação de um serviço de qualidade à população;
– a necessidade de racionalizar recursos humanos e materiaisnuma fase da vida nacional caracterizada demograficamentepor diminuição ou estagnação da natalidade e esperança devida cada vez maior;
– a elevada taxa etária dos pediatras portugueses, reflexo,seguramente de falta de planeamento nas duas últimasdécadas e da diversidade de políticas “saltitantes” adoptadasao longo dos anos em função, não do interesse nacional, masde facções ou de ideologias mais ou menos radicais;
– a realidade nos tempos de hoje relacionada com internamen-tos cada vez mais curtos de situaçãoes por vezes complexasque exigem seguimento no ambulatório por pediatras;
2. Faço as seguintes propostas, apenas de ordem estrutu-
ral quanto à formação pós-graduada em pediatria (pediatriamédica), contemplando dois escalões de pediatras:
Aspectos gerais
– formação em pediatria geral com duração de 3 anos (paraobtenção do título de pediatra generalista) implicando progra-ma específico decalcado do actual, com algumas modi-ficações face às prioridades formativas e às tarefas a desem-penhar pelo futuro pediatra generalista; uma vez obtida estaespecialidade, o pediatra geral ficaria capacitado para exercerclínica pediátrica, quer no regime privado de ambulatório,quer no regime oficial (centros de saúde), quer mesmo noshospitais distritais ou centrais, no pressuposto de que nestesúltimos (hospitais centrais) tem perfeito cabimento a vertentede pediatra geral, como garante de uma pediatria geral deprestígio para a formação em “pediatria geral” e para que seevite o “esvaziamento” da mesma com a criação das sub--especialidades;
– formação em pediatria especializada com a duração de 2 anos (para obtenção do título de pediatra sub-especialista)implicando programa específico em áreas restritas de centroshospitalares idóneos, nacionais ou estrangeiros) relacionadascom a respectiva sub-especialidade; uma vez obtida a sub--especialidade, o pediatra sub-especialista ficaria capacitadopara exercer em hospitais centrais ou distritais (esta termi-nologia pode considerar-se, à luz da realidade portuguesaactual, obsoleta, carecendo de reformulação). De referir que oacesso aos 2 anos de subespecialização dependeria dasvagas/necessidades para os centros/serviços hospitalares quea carta hospitalar definisse e/ou para as sub-especialidadespediátricas que a Ordem dos Médicos reconhecesse, o queimplicaria um completo e síncrono acordo entre a Ordem dosMédicos e as instituições de saúde estatais.
Aspectos específicos
– relativamente ao tópico quente “serviços de urgência de pediatria médica nos hospitais com unidades e equipassub-especializadas”, as respectivas equipas contariam, quercom os pediatras gerais, quer com os sub-especialistas, exceptuando no que respeita ao intensivismo (com equipasautónomas);
– pediatras nos centros de saúde, outro “tópico quente” e“tabu” à luz da política actual: não me parece, pela experiên-
O programa de formação pós-graduada em Pediatria MédicaJoão M. Videira Amaral
XXV
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Acta Pediatr Port 2006:2(37):XXII-IV Chagas M et al – Reflexões sobre Oncologia Pediátrica
Correspondência:João M Videira AmaralActa Pediátrica PortuguesaDirectorE-mail: [email protected]
cia que tenho da instituição onde trabalho, que a figura de“pediatra consultor” deslocando-se aos centros de saúdeperiodicamente para discussão de casos e apoio aos especia-listas de medicina familiar, seja exequível com garantia decontinuidade, face aos recursos actuais dos hospitais centrais.Entendo que haverá que inventar o “engenho e a arte” e lutarpara que se crie, no quadro do centro de saúde, a figura do“pediatra comunitário” que, de facto, existe no papel, mas“guardado na gaveta”.
– investigação; mais uma vez repito: sei que é o déja vu,mas entendo que é fundamental que esta valência seja valo-rizada e obrigatória, pelo menos no segundo período dos 2anos (formação de sub-especialistas)! Quando digo investi-gação, quero dizer “estágio” ou vivência em dedicaçãoexclusiva, em período sem sobreposição com as tarefas detreino assistencial (trabalho do interno), por exemplo 3meses, no mínimo; na hipótese de não ser exequível a “prá-
tica efectiva da investigação” em 3 meses intensivos, que oseja em sobreposição com o compromisso de tarefa para 6meses. Num e noutro caso, compreende-se que o projecto deinvestigação tenha de ter continuidade, o que implica com-promisso por parte de orientador/investigador senior e dointerno.
Tenho a noção de que abordei aspectos delicados; mas fi-lonuma perspectiva de cidadania “pediátrica” e com a ideia deque uma melhor formação conduzirá seguramente a melhorserviço à comunidade.
Termino com uma última reflexão: para que as intenções seconvertam em resultados concretos, há que ter vontade política,há que passar à acção, o que exige previamente uma estratégia.
Felicito o excelente trabalho e dinamismo de toda a equipa doColégio da Especialidade de Pediatria da Ordem dos Médi-cos, presidido por Jorge Amil Dias.
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Acta Pediatr Port 2006:2(37):XXV-VI Amaral JMV – Internato de Pediatria
ARTIGO DE OPINIÃO
0873-9781/06/37-2/XXVIIActa Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria
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Nas Sociedades Modernas assiste-se a uma clara mudança naspráticas assistenciais pediátricas, fruto dos avanços significa-tivos no controlo da maioria das doenças agudas, através doseu fácil diagnóstico e tratamento, bem como da prevenção damaioria das doenças infecciosas com as vacinações actual-mente disponíveis.
Passou-se para uma nova e importante fase do desenvolvi-mento estratégico assistêncial visando priorizar recursos nassituações emergentes ao nível da saúde da criança e dos ado-lescentes nas Sociedades desenvolvidas, como as doençascrónicas, as deficiências, as alterações emocionais e compor-tamentais e a protecção da “Criança em Perigo” quer pornegligência, maus tratos ou abusos.
Uma nova abordagem, mais holística é necessária para fazerface aos cuidados de saúde das crianças e adolescentes donovo milénio.
Este modelo deverá deixar de centrar-se no poder exclusivodas decisões por parte do médico, mas num claro envolvimen-to da família e da comunidade, fruto de toda a informação queé disponibilizada.
Esta nova filosofia assistêncial, assentará em três patamares,profundamente interligados.
O primeiro patamar será constituído pela família, sendo
aquela que de forma mais directa e próxima envolve a criançae o adolescente.
O segundo patamar será da responsabilização dos serviços deproximidade do núcleo da família como os Cuidados de Saú-de Primários, as Escolas, os Serviços Sociais, as Comunida-des Religiosas e de Solidariedade Social e a Sociedade Civilatravés do voluntariado e do mecenato.
O terceiro patamar incorpora os serviços assistenciais espe-cializados, através dos Centros pediátricos Secundários e Ter-ciários, onde as necessidades assistenciais com diferenciaçãotecnológica serão operacionalmente disponíveis.
A excelência da comunicação e corresponsabilização entreestes três níveis de envolvimento na assistência à saúde dacriança e do adolescente é crucial e decisiva para o sucessodesta estratégia.
Esta nova medicina de envolvência e responsabilização colec-tiva deverá ter sempre no pediatra a referência e a linha con-dutora no acompanhamento de um crescimento e desenvol-vimento saudável, para que os jovens de hoje sejam adultossaudáveis amanhã.
A monitorização e avaliação permanente deste programa assis-têncial é desejável e deverá ser da responsabilidade de uma enti-dade Reguladora da Saúde independente dos intervenientes.
A Pediatria do novo Milénio e os cuidados de saúde à criança e adolescenteAlberto Caldas Afonso
Correspondência:Alberto Caldas AfonsoServiço de PediatriaHospital de São João, Porto
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Acta Pediatr Port 2006:2(37):XXVIII-IX Dias JA – Que futuro para os cuidados à criança?
sejam merecedores da sua confiança ajudando-os a superar osseus problemas e evitando graves consequências para a suasaúde física mental e social.
A promoção da saúde, o combate às “novas” doenças como aobesidade e a toxicodependência, não são desafios para ofuturo mas sim exigências para hoje pelos riscos que a curtoprazo irão fazer recair sobre parte significativa da populaçãoe pelos enormes recursos financeiros que exigirão para solu-ções paliativas.
Por último, temos de manter um olhar atento às necessidades
sanitárias de grupos de difícil integração social como gruposétnicos minoritários e populações imigrantes que raramenteprocuram os cuidados programados de saúde com receio deconsequências políticas ou policiais do contacto com os ser-viços públicos.
(*) Resumo da apresentação em nome do Colégio deEspecialidade de Pediatria na cerimónia de Celebração do 23ª Aniversário do Instituto de Apoio à Criança, em Lisboa,Março de 2006.
0873-9781/06/37-2/XXVIIIActa Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria ARTIGO DE OPINIÃO
A evolução dos cuidados de saúde à criança e dos indicadoresde saúde e mortalidade infantil nas últimas décadas em Portu-gal é uma história de sucesso. Os cuidados perinatais, o planonacional de vacinações, a rede de cuidados de saúde primá-rios, melhoraram enormemente a saúde da população pediá-trica. A mortalidade associada a algumas patologias diminuiuimenso e há já hoje uma geração de médicos e pediatras quenunca viram um doente com sarampo por exemplo.
Esses avanços obrigam-nos agora a responder a outrosdesafios.
Ninguém ignora que os Serviços de urgência são diariamenteprocurados por número excessivo de doenças que nãorequerem cuidados hospitalares. Esta situação, semelhante aoque se passa nas urgências de adultos, não se resolve comtaxas moderadoras que são socialmente inaceitáveis emPediatria. Há que procurar entender as razões do fenómeno edefinir soluções adequadas.
Sem questionar o papel essencial dos médicos de Família noSaúde Infantil, é necessário reconhecer que muitos dessesnossos colegas tem alguma dificuldade em lidar com gruposde crianças mais vulneráveis – lactentes, crianças com doençacrónica, etc.
São conhecidos graves incidentes no nosso país e noutros queconfirmam aquilo que já todos sabemos – a falta de identi-ficação e actuação precoce em comportamentos anti-sociaisleva a consequências gravíssimas de difícil resolução.
Nestas e noutras vertentes do crescimento é necessário criarmédicos que, em conjugação com outros profissionais, te-nham particular sensibilidade para identificar os sinais preco-ces de algumas “doenças sociais” do nosso tempo e contri-buam para intervenção atempada. Esses médicos são, pordefinição, Pediatras com formação específica para, fora dosHospitais, actuarem em colaboração com os Colegas deMedicina Familiar. Mas para isso devem receber formaçãoespecífica durante os seus internatos, com a criação dePediatras de ambulatório, como já existe em numerosospaíses, como na vizinha Espanha.
É também pertinente perguntar porque não há, nos Serviçospúblicos de saúde, nada entre os Médicos de Família e os
Pediatras hospitalares? Uma boa parte dos problemas quecarecem de cuidados mais especializados poderiam ser pres-tados por especialistas fora dos hospitais. Afinal, se os filhosda população com maiores recursos pode ter Pediatra, porquehão-de os mais carenciados depender de consultas hospi-talares ou dos serviços de urgência?
No capítulo das urgências hospitalares, também o futuro dosCuidados à criança deve contemplar mudanças. Todos sabe-mos que muitas crianças são consultadas pelo médico assis-tente em momentos programados mas na doença aguda recor-rem a serviços de urgência ou consultas de recurso onde sãoobservadas por médicos que as não conhecem nem têmcondições para controlar a evolução da doença. Estou certoque uma boa parte dos graves casos que de tempos a temposvemos na televisão poderiam ter sido evitados se em vez de 4consultas “na urgência do Hospital” (o que significa 4 obser-vações por médicos diferentes sem continuidade de cuidados)tivessem sido observadas 2 ou 3 vezes pelo mesmo médicoque as conhece bem! É pois necessário criar condições de“fidelização” ao médico assistente respeitando o princípio deque quem vê a criança com saúde deve também vê-la quandoestá doente!
A Medicina moderna avançou imenso no controlo de muitasdas causas de morte e morbilidade da criança. Muitas con-dições que determinavam a morte precoce foram controladasmas à custa de importante dependência de cuidados diferen-ciados. Não é aceitável condenar essas crianças a internamen-tos prolongados ou eternos em serviços hospitalares. A cria-ção de equipas multidisciplinares que acompanhe no domi-cílio doentes em alimentação parentérica, ventilação assistidaou com grave limitação física. Essas equipas de cuidadoscontinuados devem, contudo ser constituídas por profissio-nais com sólida experiência pelo que é recomendável algumacentralização desses cuidados.
Os adolescentes constituem um grupo populacional parti-cularmente difícil no contacto com os serviços de saúde pelanatureza do comportamento próprio desse grupo etário mastambém porque em muitos casos são seguramente os maisnecessitados que menos procuram cuidados de saúde.Precisamos que os Pediatras do presente e do futuro tenhamsólida formação no contacto com os jovens adolescentes e
Correspondência:Jorge Amil DiasE-mail: [email protected]
Que futuro para os cuidados à criança? (*)
Jorge Amil Dias
Presidente do Colégio de Pediatria da Ordem do Médicos
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0873-9781/06/37-2/37Acta Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria ARTIGO ORIGINAL
ResumoIntrodução: Os traumatismos continuam a ser uma impor-tante causa de morte e de morbilidade em crianças. A avalia-ção da gravidade representa um instrumento fundamental nolocal do acidente e na unidade de cuidados intensivos poispermite a triagem adequada e a selecção das medidas demonitorização e terapêutica mais apropriadas.
Objectivos: Analisar, em crianças e adolescentes vítimas detraumatismo e internadas em cuidados intensivos, o desem-penho das escalas PTS, PRISM e PIM na avaliação da morta-lidade e o desempenho da escala PTS na previsão da ocorrên-cia de sequelas.
Metodologia: Estudo prospectivo de todas as crianças e ado-lescentes internadas na UCIP por traumatismo. Foram aplica-das as escalas PIM (primeiro valor obtido até uma hora apósa admissão), PRISM (pior valor obtido durante as primeiras24 horas após a admissão) e PTS (valor na admissão). A mor-talidade foi entendida como mortalidade durante o interna-mento na UCIP. O acréscimo de morbilidade foi quantificadopelo cálculo do coeficiente delta, resultante da aplicação daescala POPC no momento da admissão e da alta. Para as dife-rentes escalas foram avaliados a sensibilidade, especificidadee valores preditivos da mortalidade observada.
Resultados: Foram internadas 59 crianças vítimas de trauma-tismo das quais quatro vieram a falecer. Nas crianças traumatiza-das, a utilização da Pediatric Trauma Scale (PTS) com um limi-ar de 8 pontos possibilitou a identificação de um subgrupo decrianças com maior mortalidade e morbilidade a curto prazo. Emrelação à mortalidade a escala apresenta o seu melhor desempe-nho quando se considera o limiar de 1 ponto, de que resulta umasensibilidade de 100% e especificidade de 93%. Nas criançastraumatizadas, as escalas PRISM e PIM apresentaram um desem-penho na previsão de mortalidade semelhante ao da escala PTS.
Conclusões: A escala PTS representa um instrumento impor-tante na avaliação da gravidade das crianças politraumatizadas.
Palavras chave: Traumatismos, prognóstico, cuidados inten-sivos pediátricos, PTS, PRISM, PIM.
Acta Pediatr Port 2006;2(37):37-41
Prospective evaluation of mortality and morbi-dity in traumatized children admitted to a pae-diatric intensive care unitAbstractIntroduction: Trauma continues to be an important cause ofdeath and morbidity in children. Illness severity assessmentrepresents an important tool in the scene of the accident andin the intensive care unit as it allows the adequate selection ofthe more appropriate therapeutic measures.
Objectives: To analyse, in traumatized children admitted tothe intensive care unit, the performance of the scales PTS,PRISM and PIM in the evaluation of mortality and the per-formance of the scale PTS in predicting morbidity.
Methods: Prospective study of all the traumatized children andadolescents admitted to the PICU. The scales PIM (first valueup to one hour after the admission), PRISM (worst value dur-ing the first 24 hours after the admission) and PTS (value at theadmission) had been applied. Mortality was understood as mor-tality during the stay in the PICU. Short-term morbidity wasquantified by the calculation of the delta coefficient, as theresult of the application of POPC scale at admission and dis-charge. For the different scales we evaluated sensitivity, speci-ficity and predictive values for observed mortality.
Results: 59 children were admitted as trauma victims ofwhom four have died. The use of the Pediatric Scale Trauma(PTS) with a threshold of 8 points made possible the identifi-cation of a sub-group of children with bigger mortality andshort-term morbidity. In relation to mortality the scale pres-ents its better performance when the threshold of 1 point isconsidered, which results in a 100% sensitivity and 93%specificity. Performance of PRISM and PIM in predictingmortality was similar of that of PTS.
Conclusions: PTS permits the identification of a group ofchildren with increased mortality and short-term morbidity.
Key-words: Trauma, outcome, paediatric intensive care,PTS, PRISM, PIM
Acta Pediatr Port 2006;2(37):37-41
Recebido: 10.01.2004Aceite: 03.04.2006
Correspondência:Paulo OomUnidade de Cuidados IntensivosClínica Universitária de Pediatria - Hospital de Santa MariaAv. Prof. Egas Moniz1649-035 LisboaE-mail: [email protected]
Avaliação prospectiva da mortalidade e morbilidade numa unidade decuidados intensivos em crianças traumatizadasPaulo Oom
Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos, Clínica Universitária de Pediatria - Hospital de Santa Maria, Lisboa.
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IntroduçãoOs traumatismos continuam a ser a principal causa de morte euma das principais causas de morbilidade em crianças e adoles-centes 1-3. A avaliação correcta da gravidade da lesão é impres-cindível para uma triagem e encaminhamento correctos doscasos mais graves para centros especializados, ao mesmo tempoque permite uma selecção adequada dos exames de diagnósticoe das medidas terapêuticas mais apropriadas e eficazes.
A maioria das escalas de avaliação de lesões traumáticasforam desenvolvidas e validadas na população adulta4-6. Aprimeira escala desenvolvida para uso exclusivo na idadepediátrica e actualmente a mais utilizada é a PediatricTrauma Scale (PTS) desenvolvida por Tepas 7. Diversos estu-dos têm sido publicados sobre a aplicação desta escala naavaliação da gravidade do traumatismo4,7-19. Estes apresentamgrandes diferenças no que respeita a sua natureza (prospec-tiva ou retrospectiva), número de unidades de cuidados inten-sivos pediátricas (UCIP) envolvidas, dimensão da amostra,idade das crianças, tipo de acidente e zonas corporais envol-vidas, o que torna muito difícil a sua comparação objectivamas em todos é perceptível uma relação inversa entre a pon-tuação PTS e a mortalidade observada pelo que esta é actual-mente a escala recomendada para avaliação inicial da gravi-dade das lesões traumáticas em crianças20,21. A avaliação daaplicação das escalas Pediatric Risk of Mortality (PRISM) 22
e Pediatric Index of Mortality (PIM) 23 especificamente a estegrupo de crianças tem revelado dados controversos estandoainda por definir a sua utilidade na avaliação da gravidadedas lesões traumáticas.
A morbilidade em crianças vítimas de traumatismo é consi-derável podendo atingir uma proporção significativa de sobre-viventes3,9,10,14,24-27. Apesar deste facto, a enorme maioria dosestudos avalia a gravidade em função da mortalidade e poucosreferem o desempenho funcional da criança após o internamen-to na UCIP. Para além disso não existem estudos que utilizemas escalas Pediatric Overall Performance Category (POPC), ePediatric Cerebral Performance Category (PCPC)28 as únicasvalidadas para quantificar a morbilidade física e cognitiva acurto prazo em cuidados intensivos pediátricos29.
Foram objectivos deste estudo analisar de forma prospectivae numa mesma população de crianças traumatizadas interna-das em cuidados intensivos o desempenho das escalas PTS,PRISM e PIM na avaliação da mortalidade. Simultaneamenteanalisámos o desempenho da escala PTS na previsão da ocor-rência de sequelas utilizando a escala POPC.
Doentes e métodos
O estudo decorreu na Unidade de Cuidados Intensivos dePediatria (UCIP) de um hospital universitário. Foram incluí-das todas as crianças e adolescentes internadas na unidade portraumatismo excepto as que apresentavam algum critério paraexclusão: 1-admissão que não se justificava, por se tratar desituações que não exigiam cuidados intensivos e que, por roti-na, seriam tratadas em outros locais do Serviço de Pediatria,2- tempo de internamento inferior a 2 horas, 3 - admissão queocorreu durante manobras de reanimação cardiorrespiratória
não tendo sido obtidos sinais vitais estáveis durante um perío-do de, pelo menos, 2 horas.
Foram obtidos de forma prospectiva e de cada paciente osseguintes dados: idade, sexo, diagnóstico de admissão, tipo deadmissão (electiva, emergência), origem (enfermaria, outrohospital, urgência), destino (enfermaria, outro hospital, alta) etempo de internamento.
Para o cálculo da escala PIM foi considerado para cada va-riável o primeiro valor obtido até uma hora após a admissão23.Para o cálculo da escala PRISM foi considerado o pior valorde cada variável durante as primeiras 24 horas após a admis-são22. Apenas foram obtidas as variáveis que o clínico consi-derou úteis para a abordagem diagnóstica e terapêutica decada criança. Valores não obtidos foram considerados nor-mais. A mortalidade esperada para o total do grupo de pacien-tes correspondeu à soma das estimativas de probabilidade demorte individuais.
Foram igualmente obtidas, na admissão, as variáveis necessá-rias para o cálculo da escala PTS: peso, permeabilidade dasvias aéreas, pressão arterial sistólica, estado de consciência,presença e tipo de fracturas e extensão das lesões cutâneas7.
A mortalidade foi entendida como mortalidade durante ointernamento na UCIP. A morbilidade foi quantificada pelaaplicação da escala POPC a todas as crianças no momento daadmissão e da alta como descrito por Fiser28. A diferença entreos valores obtidos na alta e na admissão (coeficiente delta)representa o acréscimo de morbilidade provocado pela doençaaguda e internamento em cuidados intensivos 28.
Para a escala PTS foram avaliados, em relação à mortalidadeobservada, a sensibilidade, especificidade, valor preditivopositivo e valor preditivo negativo de acordo com os limiaresde pontuação descritos pelos seus autores. Estes mesmosparâmetros foram também avaliados para as escalas de morta-lidade quando aplicadas às mesmas crianças. Para avaliar arelação entre a escala PTS e as escalas de mortalidade foiutilizado o teste de correlação de Spearman.
A análise estatística foi efectuada utilizando o programaStata versão 7.0 para Windows (Stata Corporation, CollegeStation, TX). Foram considerados significativos valores dep<0,05 e r>0,5.
Este estudo teve o parecer favorável da Comissão de Ética daFaculdade de Medicina da Universidade Clássica de Lisboa eda Comissão de Ética para a Saúde do Hospital de Santa Maria.
Resultados
Durante o período de estudo foram internadas na UCIP 59crianças e adolescentes vítimas de traumatismo. As caracterís-ticas gerais desta população estão discriminadas no Quadro I.A idade variou entre 1 mês e os 16 anos com uma mediana de6,7 anos. O tempo de internamento variou entre 1 e 13 diascom uma mediana de 2 dias. O peso da criança na admissãovariou entre os 3 e os 75 Kg com uma distribuição (média ±desvio padrão) de 29,0 ± 18,0 Kg. Faleceram 4 crianças, cor-respondendo a 6,8% do total de traumatizados.
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Acta Pediatr Port 2006:2(37):37-41 Oom P – Avaliação da gravidade em crianças traumatizadas Acta Pediatr Port 2006:2(37):37-41 Oom P – Avaliação da gravidade em crianças traumatizadas
A maioria dos casos (59,3%) correspondeu a acidentes deviação como passageiro ou como pedestre. A causa seguinteforam as quedas (30,6%), conforme se pode ver no Quadro II.O traumatismo cranioencefálico foi a lesão mais frequente,seguido pelas lesões dos membros e traumatismo abdominal(Quadro III).
A aplicação da escala PTS a todas as crianças vítima de trau-matismo mostrou valores entre – 4 e 12 pontos com medianade 7. A distribuição de valores está expressa na figura 1. Emrelação à mortalidade observada, para o limiar proposto pelosautores da escala (≤8) foi encontrada uma sensibilidade de100%, especificidade de 36%, valor preditivo positivo de10% e valor preditivo negativo de 100%. Em relação à mor-talidade a escala apresenta o seu melhor desempenho quandose considera o limiar de 1 ponto, proposto na descrição origi-
nal, de que resulta uma sensibilidade de 100%, especificidadede 93%, valor preditivo positivo de 50% e valor preditivonegativo de 100%. O limiar de 8 pontos mostra igualmente serútil na distinção da ocorrência de sequelas como vemos noQuadro IV. Nas crianças com pontuações iguais ou inferioresa esse valor a incidência de sequelas (traduzidas por coefi-cientes delta POPC positivos) e a sua gravidade foram signi-ficativamente superiores à das crianças com pontuações maisaltas (p <0,01).
A colheita das variáveis necessárias para o cálculo das escalasPRISM e PIM forneceu as estimativas de probabilidade demorte apresentadas no Quadro V.
Para a avaliação do desempenho das escalas de mortalidadeneste grupo de crianças foram considerados os limiares de queresultaram uma sensibilidade de 100%, idêntica à conseguidapela escala PTS (Quadro VI).
Sexo Masculino 38 (64,4)
Feminino 21 (35,6)
Admissão Emergência 59 (100)
Electiva 0 (0,0)
Origem Mesmo hospital 5 (8,5)
Outro hospital 32 (54,2)
Casa 22 (37,3)
Destino Mesmo hospital 46 (77,9)
Outro hospital 5 (8,5)
Alta 4 (6,8)
Falecido 4 (6,8)
Quadro I – Características das crianças vítimas de acidente. Resulta-dos expressos em número absoluto (percentagem).
Viação Passageiro 17 (28,8)
(n=35) Pedestre 15 (25,4)
Motociclo 3 (5,1)
Queda Edifício 7 (11,9)
(n=18) Recreativa 6 (10,2)
Escadas 3 (5,1)
Casa 1 (1,7)
Colo 1 (1,7)
Recreativa Bicicleta 3 (5,1)
(n=4) Motociclo 1 (1,7)
Outras Tronco de árvore 1 (1,7)
(n=2) Placa de ferro 1 (1,7)
Quadro II – Circunstâncias do acidente. Resultados expressos emnúmero absoluto (percentagem).
Zona
Cranio 42 (71,2)
Face 4 (6,8)
Tórax 8 (13,6)
Abdómen 17 (28,8)
Bacia 5 (8,5)
Coluna 2 (3,4)
Medula 1 (1,7)
Membros 25 (42,4)
Quadro III – Zonas corporais atingidas na criança traumatizada.Resultados expressos em número absoluto (percentagem).
Figura 1 – Distribuição da gravidade das lesões na criança traumati-zada de acordo com a escala PTS (a cheio estão representados osdoentes falecidos. Limiar proposto para definir um maior risco de mor-talidade: 8).
PTS n ∆∆POPC positivo (%) mediana
≤ 8 39 20 (51,3) 1
> 8 20 2 (10,0) 0
Legenda: PTS - Pedriatric Trauma Scale; ∆POPC - coeficiente delta daescala Pediatric Overall Performance Category.
Quadro IV – Distribuição dos coeficientes ∆POPC nas crianças trau-matizadas de acordo com a escala PTS.
Escala P25 P50 P75 Mortalidadeesperada
PRISM 0,6 0,8 2,7 5,2
PIM 0,9 1,5 4,1 3,0
Legenda: PRISM - Pedriatric risk of mortality; PIM - Pediatric index of mortality;P25 - percentil 25; P50 - percentil 50; P75 - percentil 75.
Quadro V – Estimativas da probabilidade de morte nas crianças trau-matizadas. A mortalidade esperada corresponde à soma das estima-tivas de probabilidade de morte individuais.
Sensi- Especi- Valor preditivo Valor preditivobilidade ficidade positivo negativo
PRISM 100 96 67 100
PIM 100 85 33 100
Legenda: PRISM - Pedriatric risk of mortality; PIM - Pediatric index of mortality.
Quadro VI – Desempenho das escalas de mortalidade na criançatraumatizada. Resultados expressos em percentagem. Foram con-siderados os limiares de que resultaram uma sensibilidade de 100% idêntica à conseguida pela escala específica (PRISM =0,31;PIM =0,05).
Das escalas objectivas, a PRISM foi a que apresentou o me-lhor desempenho. A correlação entre as escalas PTS e PRISMmostrou um coeficiente de correlação de 0,71.
Discussão
A Pediatric Trauma Scale (PTS) foi elaborada em 1987 comoescala de triagem para identificar os doentes mais gravescapazes de beneficiarem com a transferência urgente paraunidades de cuidados intensivos de Pediatria7. Na descriçãooriginal da escala Tepas relacionou a pontuação obtida com aintensidade das lesões anatómicas encontradas e concluiu queo limiar de 6 pontos identificava as crianças com um riscoacrescido de lesões7. Um limiar de 1 ponto, por outro lado,permitia identificar um subgrupo de doentes com mortalidadede 100%. Mais tarde, num estudo retrospectivo envolvendo615 crianças (mortalidade de 3,5%) os mesmos autores eleva-ram o limiar para 8 pontos ao constatar que todas as criançascom pontuações superiores àquele valor sobreviviam8. Desdeentão diversos estudos procuraram identificar o limiar capazde reconhecer com uma sensibilidade elevada o grupo decrianças com maior risco de morte (Quadro VII).
O limiar de 8 pontos é reconhecido como possuindo sensibi-lidade muito elevada na identificação dos casos mais graves poispontuações acima daquele valor não estão habitualmente associ-adas à ocorrência de morte. Apenas duas publicações avaliaramo poder discriminativo da escala pela construção de curvas ROCreferindo valores de 0,82 e 0,91 na previsão da mortalidade 4,13.
Os nossos resultados vêm de encontro a estes dados. Na nossaamostra, todas os pacientes que faleceram apresentaram naadmissão na UCIP valores iguais ou inferiores a 1 ponto. Paraeste limiar a escala apresentou o seu melhor desempenho comuma sensibilbidade de 100% e especificidade de 93%
Os traumatismos na idade pediátrica estão associados a grandemorbilidade3,9,10,14,24,-27. A ocorrência de sequelas a curto prazoparece depender essencialmente da gravidade do traumatismoe local anatómico das lesões, com destaque para as lesõescranioencefálicas26,27. No entanto, poucos foram os estudos queprocuraram avaliar a capacidade da escala PTS para prever aocorrência de sequelas após lesões traumáticas em crianças.No seu trabalho original, Tepas sugere que as pontuações maisbaixas se relacionam com uma maior morbilidade, mas nãoapresenta quaisquer dados que suportem esta hipótese7. Outrosestudos, no entanto, relacionaram a pontuação da escala PTScom a ocorrência de sequelas a curto e longo prazo. Na suadescrição original das escalas POPC e PCPC Fiser mostra que,num subgrupo de 154 crianças vítimas de trauma, a pontuaçãoda escala PTS na admissão se relaciona com os valores doscoeficientes delta PCPC e delta POPC na altura da alta28.Também num estudo retrospectivo envolvendo 261 crianças ovalor de PTS na admissão relacionou-se de forma significativacom a ocorrência de sequelas 6 anos após a alta, medidas pelacapacidade de frequência da escola10.
Os nossos resultados permitem alargar esta análise pois o li-miar clássico de 8 pontos permitiu igualmente a identificaçãode um grupo de crianças em que a incidência de sequelas e asua gravidade foi maior.
A avaliação inicial da criança traumatizada pode ser feita comrecurso às escalas de mortalidade de aplicação geral emcuidados intensivos pediátricos. Esta aplicação pode permitira simplificação de processos durante a admissão da criança naUCIP ao evitar a utilização de múltiplas escalas para situaçõesespecíficas. Só será questionável se dela resultar um menordesempenho daquele que é conseguido pela escala PTS.
No nosso estudo as escalas de mortalidade apresentaram, parauma sensibilidade de 100%, valores de especificidade eleva-dos (PRISM =96%, PIM =85%), semelhantes ao conseguidopela escala PTS.
O desempenho da escala PRISM tem sido pouco estudadoneste grupo de crianças e a maioria dos artigos mostra apenasresultados parciais. Os resultados são controversos pois semuitos revelam que a escala não está calibrada para utilizaçãonesta população 12,13,33,34 outros defendem o contrário35. O poderdiscriminativo parece bom com estudos mostrando AUC (areaunder the curve) entre 0,80 e 0,9413,34. Na comparação directacom a escala PTS num estudo retrospectivo abrangendo 133crianças vítimas de traumatismo grave o seu poder discri-minativo foi superior (PTS =0,82; PRISM =0,94; p <0,05)13.No entanto, a PRISM apresenta uma maior complexidade edepende dos dados colhidos durante as primeiras 24 horas deinternamento o que lhe retira utilidade como instrumento detriagem. Infelizmente, não existem outros estudos que avaliemo desempenho da escala PIM especificamente nestes doentes.
Conclusão
As escalas PTS, PRISM e PIM parecem assim possuir, emrelação à mortalidade, um desempenho semelhante na avalia-ção da gravidade da criança traumatizada. A escala PTS per-mite igualmente identificar um subgrupo de crianças onde,
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Acta Pediatr Port 2006:2(37):37-41 Oom P – Avaliação da gravidade em crianças traumatizadas Acta Pediatr Port 2006:2(37):37-41 Oom P – Avaliação da gravidade em crianças traumatizadas
para além da mortalidade, também a incidência de sequelas acurto prazo é significativamente maior. A par destes factosapresenta as vantagens de ser a mais fácil de obter e mais sim-ples de calcular mantendo por isso todo o interesse comoinstrumento de triagem não só no local do acidente como àentrada da unidade de cuidados intensivos.
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Tipo UCIP n MO (%) Limiar M100
Orliaguet 4 p 1 507 12,0 4
Kaufmann 6 r 1 376 7,2 8
Tepas 7 m 1 100 3,0 6 1
Tepas 8 r 1 615 3,5 8 0
Suominen 9 r 265 13,6 8 -2
Hannan 11 r 2923 8
Cantais 13 r 1 133 25,6 5
Lapner 14 r 1 149 5,0 6
Saladino 15 r 1 77 2,6 1
Ramenofsky 18 p 1 450 2,9 8
Eichelberger 19 p 1 1334 3,0 8
Breaux 24 r 1 237 11,0 6 -2
Aprahamian 30 r 144 7,6 8
Jubelirer 31 r 8 1307 2,0 8
Kasperk 32 r 1 68 7,4 3 1
Legenda: Tipo - tipo de estudo; UCIP - número de unidades de cuidadosintensivos pediátricas envolvidas no estudo; MO - mortalidade observada;Limiar - pontuação proposta como limiar para distinguir uma maior incidênciade mortalidade; M100 - pontuação abaixo da qual a mortalidade foi de 100%;p - prospectivo; r - retrospectivo; m - misto.
Quadro VII – Limiares propostos para a escala PTS em vários estudos.
imprescindível e permanente (e para os pais e professores porvezes incomodativa) busca de autonomia e de liberdade.1,2
Perante um caldo de valores a dificultar mais o, já por si difí-cil, acto de escolher, longe da decrepitude e da morte, comuma vida (de consumidores) pela frente, é para eles que omercado organiza a maior parte das campanhas publicitárias.Valorizando intencionalmente o ter sobre o ser, a publicidadefaz aparecer as roupas, as máquinas, os corpos esbeltos e mus-culados, as idas aos concertos, as festas e os convívios comoconsumos/presenças imprescindíveis a quem quer ter, de ime-diato, prestígio social, ser admirado pelos outros - a quemquer ser feliz. E se o ter se torna vital à felicidade, o não terrevela-se insuportável e o adolescente finge que tem, ou subs-titui o não ter pela sensação de prazer imediato conseguida àcusta de uns cigarros, umas passas, de uns copos... 1-5
O sentir-se bem quando se consome e o reconhecimento dacoragem de praticar actos de consumo reprovados pelos adul-tos, desafiando-os, é uma forma de estar demasiado valiosapara o(a) adolescente a trocar por outra proposta dada pelospais ou pelos professores, de certeza bem mais desinteressantee trabalhosa. Os adolescentes iniciam assim estilos de vidapouco saudáveis aumentando, no seu grupo etário, as taxas demorbilidade, de mortalidade e as patologias ligadas às chama-das doenças do comportamento.6 Neste contexto, a exigir prá-ticas de prevenção7-10, este estudo surge com o objectivo decaracterizar (para depois actuar) os hábitos dos adolescentesdo concelho de Leiria em termos da ocupação de temposlivres e avaliar o seu conhecimento e contacto com drogas.
Material e Métodos
Foi elaborado um estudo descritivo transversal para umaamostra populacional de adolescentes escolarizados a fre-quentar os 5º, 7º e 8º anos de quatro escolas pertencentes aoconcelho de Leiria. Aplicou-se um questionário anónimo aduas turmas escolhidas pelos docentes de cada um dos anosescolares. Os professores asseguraram a sua distribuição erecolha durante o período lectivo no mês de Abril de 2002. Oquestionário foi elaborado com base nas referências anali-sadas, sendo composto por 25 questões fechadas.
As variáveis analisadas foram: idade, sexo, ano de escolari-dade e repetição de ano escolar, residência, núcleo familiar,profissão dos pais, hábitos de ocupação de tempos livres,informação, conhecimento e consumos de drogas lícitas e ilí-citas, incluindo conhecimento sobre doenças transmissíveisno consumo de drogas injectáveis.
Considerou-se como escola/residência urbana – se localizadodentro do limite urbano, escola/residência periférica – se loca-lizado fora do limite urbano, família nuclear – se vive com paise irmãos; família não nuclear – se vive só com pai ou mãe, sevive com pai/mãe e padrasto/madrasta, se vive sem pais comoutros familiares ou em instituições, droga lícita – legalmenteaceite, droga ilícita – consumo legalmente proibido.
Os dados foram registados e analisados no Programa Estatísticopara as Ciências Sociais (SPSS 9 for Windows, Copyright© SPSSInc. 1989-1999), tendo sido utilizado o teste de Qui-quadrado(χ2), aceitando-se um nível de significância de 95% (p<0,05).
Resultados
Obteve-se resposta a 507 questionários, correspondendo 30,6% ao5º ano e, em igual proporção, os 7º e 8º anos com 34,7% cada. Asidades estavam compreendidas entre os 10 e os 17 anos, sendo aidade média de 12,5 anos com desvio padrão (DP) de 1,6 anos;51% eram do sexo masculino. Residiam maioritariamente emzonas periféricas e viviam com família nuclear 78% dos alunos.
Quando questionados quanto à ocupação dos seus temposlivres, 79% praticam três ou mais actividades, com um máximode sete actividades. As actividades sedentárias ocupam o tempode 93,7% dos adolescentes, sendo a sua distribuição semelhanteentre sexos (94%) e entre grupos etários (10-13 anos: 94%; 14-17anos: 92%). O tempo é despendido com a televisão em 90% dosinquiridos (58% fazem-no mais do que duas horas por dia) e/oucom o computador em 58% (25% mais do que duas horas pordia). Preenchem o seu tempo livre com alguma actividade física79% dos inquiridos, escolhendo um desporto organizado 59%. Ofutebol (21%), a natação (8%), o andebol (7%) e o ciclismo (4%)são as suas principais opções (Quadro I). Os rapazes praticammais desporto do que as raparigas (86% dos rapazes e 73% dasraparigas; χ2: 12,57, p <0,001) verificando-se uma distribuiçãoetária homogénea (10-13A:79% versus 14-17A:83%). No que dizrespeito à leitura, 44% dos inquiridos ocupam o seu tempo a ler,sendo que os mais novos (48% para 31% dos mais velhos) e asraparigas (58% para 31% os rapazes) fazem-no preferencial-mente, sendo essa diferença estatisticamente significativa (χ2:10,79, p=0,001; χ2: 35,82, p<0,001, respectivamente).
Acta Pediatr Port 2006:2(37):42-7 Henriques M et al – Hábitos de Adolescente
Actividades£ N (%)
Actividades Sedentárias
Não 32 (6,3%)
Sim 475 (93,7%)
Ver televisão1h/dia 159 (31,3%)2 – 3h/dia 198 (39%)> 4h/dia 100 (19,7%)
Jogar computador1h/dia 168 (32,9%)2 – 3h/dia 95 (18,5%)> 4h/dia 32 (6,3%)
Actividade Física
Não 105 (20,8%)
Sim 400 (79,2%)
Desporto organizadoFutebol 110 (21,7%)Natação 41 (8,1%)Andebol 35 (6,9%)Ciclismo 19 (3,7%)Ténis 14 (2,8%)Ginástica 14 (2,8%)Atletismo 11 (2,2%)Voleibol 11 (2,2%)Outros 44 (8,6%)
Leitura
Não 282 (55,6%)
Sim 223 (44%)
Legenda: £ - Actividades de ocupação de tempos livres, havendopossibilidade de escolha de mais do que uma actividade com o máximo desete actividades; N - número de adolescentes; % - percentagem relativa-mente ao total de respostas.
Quadro I – Actividades de ocupação de tempos livres
0873-9781/06/37-2/42Acta Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria ARTIGO ORIGINAL
Resumo
Objectivos: Caracterizar os hábitos de ocupação de temposlivres dos adolescentes, avaliar o seu conhecimento e contactocom drogas e possível transmissão de doenças no seu consumo.
Material e Métodos: Estudo descritivo transversal a alunosde Escolas do Ensino Básico do concelho de Leiria. Os dadosforam obtidos através da aplicação de um questionário.
Resultados: Foram inquiridos 507 adolescentes com idadescompreendidas entre os 10 e os 17 anos (média 12,5 anos). 51%da amostra era do sexo masculino. Os adolescentes ocupam o seutempo livre a ver televisão (90%) e é esta a sua fonte principal deinformação sobre droga (93%). Mais de metade destes não reco-nhece o álcool como droga. Aos 11 anos já começaram as suasexperiências: 64% com álcool, 24% com o tabaco e 2% comhaxixe, cocaína, ou ecstasy. Quando questionados quanto à trans-missão de doenças pela utilização de seringas, maioritariamentereconhecem a SIDA (65%), mas 68% não reconhece a possíveltransmissão da hepatite B e C e 11% admite a sua ignorânciarelativamente ao assunto. Verificou-se um aumento dos consu-mos com a idade e uma associação entre o álcool e o sexo mas-culino (p<0,05). O consumo de álcool e de tabaco pelos pais eamigos associou-se ao consumo pelos inquiridos (p<0,05).
Conclusão: Os meios de comunicação social, nomeadamente atelevisão, ocupam um papel preponderante na ocupação de tem-pos livres e na informação dos adolescentes. Os consumos derisco foram iniciados precocemente assistindo-se a um aumentocom a idade e podendo ser associado à conduta dos pais e amigos.
Palavras-chave: Adolescentes, hábitos, comportamentos de risco.
Acta Pediatr Port 2006;2(37):42-7
Adolescent HabitsStudy of their spare time and risky behavioursAbstract
Purpose: To characterize adolescents’ habits in what con-cerns what they do during their spare time and to evaluate
their knowledge and contact with drugs.
Methods: Cross-sectional study of schoolchildren selectedfrom junior and high schools in Leiria. Data were obtainedthrough the application of a written questionnaire.
Results: 507 schoolchildren aged to 10 to 17 (mean age:12,5)answered the questionnaire. 51% of the sample consisted ofboys. During their spare time most of them watch television(90%) and television is also their main source of informationabout drugs (93%). More than half of the individuals observeddon’t consider alcohol as a drug. At the age of eleven theirexperiences had already started: 64% had tried alcohol, 24%had tried smoking and 2% had tried hashish, cocaine or ecs-tasy. Concerning the identification of diseases that can betransmitted through syringes, they identify AIDS as one ofthese (65%), but 68% did not recognize that hepatitis B and Ccan also be transmitted this way and 11% admitted their igno-rance about it. Tabaco and alcohol consumption was higher inthe oldest group and were associated with parents and friendsthat drink alcohol or smoke regularly (p<0,05). Alcohol con-sumption was associated with males (p<0,05).
Conclusion: Media, specially television, were the mostimportant activity in spare time and the choice as informationplace. The consumption habits were precocious, increasedwith age and might be associated with parents and friendsconsumption.
Key-words: Adolescents, habits, risky behaviors.
Acta Pediatr Port 2006;2(37):42-7
IntroduçãoA adolescência é um período de crescimento caracterizadopor complexas alterações físicas, psicológicas, sócio-culturaise cognitivas1.
A valorização da necessidade de ser aceite e de ser respeitadopelos pares, mas também pelos outros (pelos pais), e de, aomesmo tempo, querer estar/sentir-se bem consigo próprio,gera complexos quadros comportamentais alicerçados na
Recebido: 22.12.2004Aceite: 11.04.2006
Correspondência:Margarida HenriquesServiço de Pediatriado Hospital de Santo André, EPERua das Olhalvas2410-196 LeiriaE-mail: [email protected]
Hábitos de AdolescenteEstudo sobre a ocupação dos seus tempos livres e consumos (*)
Margarida Henriques1, Maria Manuel Zarcos1, Rui Passadouro2, Belarmino Spencer2
1 - Serviço de Pediatria do Hospital de Santo André, EPE, Leiria2 - Centro de Saúde Dr. Arnaldo Sampaio, Leiria
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mais velho (79% entre os 14A-17A para 59% entre 10A-13A),sendo as diferenças estatisticamente significativas (χ2= 9,046,p=0,003; χ2=15,6, p<0,001, respectivamente). Não encontrá-mos diferenças entre o consumo e tipo de escola frequentada(66% urbana versus 64% periférica).
Houve 10 alunos (2%) que nos responderam ter experimen-tado drogas ilícitas: haxixe- 7, ecstasy - 1 e cocaína - 2.Tinham idades compreendidas entre os 12 e os 16 anos, sendo8 do sexo masculino (χ2=3,8, p=0,05). Frequentavam umaescola periférica 9 adolescentes, sendo a associação estatisti-camente significativa (χ2=6,87, p=0,009).
Ao relacionar os hábitos de consumo entre os adolescentes veri-ficámos que o consumo de álcool esteve associado a fumar(bebem 91% dos que fumam para 56% dos que não fumam;χ2=48,21, p<0,001). Entre os conviventes mais próximos, veri-ficámos que os adolescentes fumadores estão associados a pais(32% versus 19%; χ2=11,68, p=0,001), irmãos (62% versus21%; χ2=40,43, p<0,001) e amigos (38% versus 13%; χ2=43,88,p<0,001) fumadores. O mesmo acontece quando relacionamoso consumo de álcool dos adolescentes com o consumo dos pais(χ2=25,94, p<0,001) e dos amigos (χ2=50,4, p<0,001). Nãohouve associação entre hábitos tabágicos dos adolescentes e osprofessores (26% versus 21%; χ2 =2; p=0,157).
Conhecem a SIDA como doença transmissível através da par-tilha de agulhas no consumo de drogas injectáveis 65%,enquanto 32% apontam igualmente a hepatite B e C. Contudo,11% sabe que é possível transmitir alguma doença, mas nãosabe qual, enquanto que 13% invocam a meningite, não sendopossível estabelecer qualquer relação entre esta informação eos grupos etários (19% versus 20%) e as escolas frequentadas(24% versus 16%).
Discussão
A escolha recaiu nos 5º, 7º e 8º anos, tendo em conta estudosanteriores que referem como precoce o primeiro contacto com
drogas e a influência que isso representa em relação à manu-tenção desse consumo posteriormente.1,2,4,6,7,8,11,12 Por outrolado, sendo a escolaridade obrigatória de nove anos, é impor-tante tentar identificar os consumos que ocorrem nestas ida-des com o objectivo de instituir atitudes preventivas.
Os adolescentes inquiridos ocupam o seu tempo livre a vertelevisão e são igualmente os media a sua principal fonte deinformação, situação semelhante aos resultados apresentadospor outros.1,4,10,11 Parece-nos contudo preocupante a elevadapercentagem de adolescentes que vê mais do que 2 horas detelevisão por dia (58%), substituindo outras actividades(como o exercício físico e a leitura) importantes, não apenas
Acta Pediatr Port 2006:2(37):42-7 Henriques M et al – Hábitos de Adolescente
Adolescente
Conviventes χχ2 p
Fumador Não Fumador Bebe Não Beben = 120 n = 387 n = 326 n = 181
PaisFumador (%) 32% 68%
n = 179 11,681 0,001Não Fumador (%) 19% 81%
n = 328
Consome álcool (%) 75% 25%n = 259 25,93 0,000
Não consome álcool (%) 53% 47%n = 248
Irmão(s)Fumador (%) 62% 38%
n = 55 40,43 0,000Não Fumador (%) 21% 79%
n = 343
Amigo(s)Fumador (%) 38% 62%
n = 222 43,88 0,000Não Fumador (%) 13% 87%
n = 285
Consome álcool (%) 84% 16%n = 134 0,000
Não consome álcool (%) 52% 48%n = 313
Professor(s)Fumador (%) 26% 74%
n = 246 2,00 0,157Não Fumador (%) 21% 79%
n = 261
Legenda: N – número de adolescentes; % – percentagem relativamente ao total de respostas; χχ2 – Teste de Qui-quadrado; p – significância do teste, consideradosignificativo quando p<0,05.
Quadro III – Associação entre o consumo de tabaco e álcool pelos conviventes (pais, irmãos, amigos e professores) e os adolescentes.
Acta Pediatr Port 2006:2(37):42-7 Henriques M et al – Hábitos de Adolescente
Reconhecem como droga a cocaína 94%, a heroína 84% e ohaxixe 82%. Consideram também como drogas o tabaco 68%,o álcool 42%, os medicamentos 35%, o café 19% e o cho-colate 6%.
Dizem que obtiveram estes conhecimentos em diversas fon-tes, sendo a televisão a principal (93%), seguida dos jornais,revistas e livros (69%) e pela escola (64%). A família e osamigos surgem a seguir com 51% e 46%, respectivamente.
Relativamente ao consumo do tabaco, já experimentaramfumar 16% do grupo dos mais novos (10-13A) e 46% do grupodos mais velhos (14-17A), sendo essa diferença estatistica-mente significativa (χ2: 43,8, p<0,001). Dos adolescentes quefrequentam uma escola urbana 30% são fumadores, enquanto19% são fumadores numa escola periférica, sendo esta dife-rença estatisticamente significativa (χ2=7,46; p=0,006). Nãohouve associação entre ser fumador e o local de residência(χ2=0,047; p=0,829).
Dos 120 adolescentes que já fumaram, a idade em que o fize-ram pela primeira vez foi em média aos 11 anos (DP ± 2A),sendo que 38 (32%) mantêm o hábito ou já o fizeram regular-mente. Os rapazes fumam mais do que as raparigas (27% para20%), não sendo essa diferença estatisticamente significativa(χ2=3,78, p=0,054). Respondem que fumam diariamente13%, enquanto 30% fumam só em festas ou com amigos. Olocal escolhido para fumar é em bares em 25% dos casos.Fumam na escola 9% assim como 9% o faz em casa. Com-pram cigarros 21% (comprando à unidade –1 ou 2 cigarros -3% e um pacote 18%) enquanto 20% pede aos amigos. Adqui-rem os cigarros na tabacaria em 17%, no café em 15% e nou-tro local sem especificação 7%. Na caracterização quanto àperiodicidade com que fumam, ao local escolhido para fumar,à quantidade adquirida e o local de compra, a maioria dosinquiridos fumadores opta por não responder (57%, 57%,59% e 61%, respectivamente).
Entre os que experimentaram bebidas alcoólicas (64%),bebem regularmente 8% e 36% têm um consumo social.Reconhecem já terem bebido em excesso 18%. Não obtive-mos resposta de 31% dos inquiridos. A idade média da “pri-meira bebida” foi os 11 anos (DP ± 2,8A). Das bebidas expe-
rimentadas, a cerveja é a mais frequente (72%), seguida porbebidas licorosas e vinho em 49% cada uma. Os “shots” sãoescolhidos por 33%. Ao relacionar a ingestão de bebidasalcoólicas com o sexo e a idade, verificámos um predomíniodo sexo masculino (71% para 58% das raparigas) e do grupo
Adolescente (%)
Características N (%) Fumador χχ2; Bebe álcool χχ2; Drogas Ilícitas χχ2;p p p
Sim Não Sim Não Sim Nãon = 120 n = 359 n = 326 n = 181 n = 10 n = 497
Sexo
Masculino 261 (51,5%) 27% 73% 3,78; 71% 29% 9,046; 4% 96% 6,87;
Feminino 246 (48,5%) 20% 80% 0,054 58% 42% 0,003 1% 99% 0,05
Idade
10 – 13A 372 (76,1%) 16% 84% 43,8; 59% 41% 15,6; 1% 99% 11,76;
14 – 17A 117 (23,9%) 46% 54% 0,000 79% 21% 0,000 7% 93% 0,001
Escola
Urbana 249 (49,1%) 30% 70% 7,46; 68% 32% 2,71; 0,5% 99,5% 6,87;
Periférica 258 (50,9%) 19% 81% 0,006 61% 39% 0,099 4% 96% 0,009
Repetição de ano escolar
Sim 49 (9,9%) 41% 59% 9,15; 84% 16% 8,9; 2% 98% 0,000;
Não 446 (90,1%) 22% 78% 0,002 62% 38% 0,003 2% 98% 0,996
Residência
Urbana 88 (17,7%) 24% 76% 0,047; 66% 34% 0,119; - 100% 2,07;
Periférica 408 (82,3%) 23% 77% 0,829 64% 36% 0,731 3% 97% 0,149
Actividade
Física Sim 400 (79,2%) 26% 74% 3,2; 68% 32% 9,66; 3% 97% 2,71;
Não 105 (20,8%) 17% 83% 0,073 51% 49% 0,002 - 100% 0,099
Sedentária Sim 475 (93,9%) 23% 77% 6,02; 64% 36% 1,39; 2% 98% 0,460;
Não 32 (6,1%) 42% 58% 0,014 74% 26% 0,238 5% 95% 0,494
Legenda: N – número de adolescentes; % – percentagem relativamente ao total de respostas; χχ2 – Teste de Qui-quadrado; A – anos; p – significância do teste,considerado significativo quando p<0,05.
Quadro II – Associação do género, idade, escola, repetição de ano escolar, residência e actividade de ocupação de tempos livres em relaçãoao consumo de tabaco, álcool e drogas ilícitas
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Acta Pediatr Port 2006:2(37):42-7 Henriques M et al – Hábitos de AdolescenteActa Pediatr Port 2006:2(37):42-7 Henriques M et al – Hábitos de Adolescente
para a sua saúde, como também por estimularem a sua cria-tividade e sociabilidade.13,14 Por outro lado, a influência dapublicidade ao tabaco e ao álcool no consumo dos adolescen-tes americanos tem sido alvo de debate nos últimos anos.15,16,17
Em Portugal, a legislação estabelece um horário de proibiçãode publicidade a bebidas alcoólicas em televisão e rádio (entreas 7h e as 22h30min) desde 2001, e, a lei da publicidade,proíbe todas as formas de publicidade ao tabaco através desuportes televisivos nacionais. Contudo, as referências a estesconsumos não se limitam à publicidade e estão presentes emtelenovelas, filmes, vídeos e videoclips, sendo muitas vezesvistos como comportamentos socialmente agradáveis e tidospelas personagens principais.1,4,13,18,19
Surpreendeu-nos o facto da família surgir antes dos amigoscomo fonte de informação, o que poderá ser explicado pelaidade jovem dos inquiridos (76% com menos de 13 anos), queainda mantêm uma ligação familiar forte.
Verificámos que o contacto com o tabaco e o álcool ocorreuem média aos 11 anos, o que, embora semelhante a outro estu-do nacional20, nos parece precoce21,22. Mais de metade dosinquiridos já experimentaram álcool e só 42% o consideraramcomo droga, o que está de acordo com outros estudos realiza-dos.2,4,20,23,24 Este resultado está em conformidade com o factode o álcool estar facilmente ao alcance do adolescente: o con-sumo legal para o adulto e socialmente aceite, faz com queseja considerado menos perigoso do que as outras drogas e,consequentemente, desvalorizada a perigosidade do seu con-sumo.4 Por outro lado, o papel cultural que o álcool tem entrenós, mesmo nos nossos dias, facilita a sua aceitação por crian-ças de tenra idade, ocorrendo muitas vezes no seio familiar.4,21
O tabaco foi a segunda droga lícita consumida pelos adoles-centes estudados, com 17,5% de fumadores actuais, valor seme-lhante aos referidos noutros estudos.20,21,22 Verificou-se um con-sumo maior entre os mais velhos.20,21,22 Mesmo tendo um valorinferior ao que se verifica entre a população americana25, julga-mos importante o facto de encontrarmos 30% de fumadores emfestas ou com amigos – fumadores sociais – principalmente seconsiderarmos o facto de poderem beber (bebem 91% dos quefumam) nestas ocasiões. A aquisição de cigarros à unidade em3% dos casos traduz um fenómeno emergente, que ultrapassa ovelho hábito de pedir ao amigo, havendo a troca comercial –venda – dos cigarros individualmente entre os alunos.26,27
Quando analisámos a influência de outros factores no consumoda nossa população, observámos que o consumo de tabaco eálcool pelos pais e amigos se associou ao consumo pelos inqui-ridos, facto concordante com outros estudos.1,7,8,20 Também severificou que o género masculino consome mais que o génerofeminino20,22, sendo essa diferença significativa em relação aoálcool mas não ao consumo de nicotina. Tal facto é concor-dante com o estudo de Margarida Matos1 que comparando osanos de 1998 e 2002 notou um aumento valorizável no númerode fumadores do sexo feminino. As associações encontradasrelativamente ao consumo de drogas ilícitas, apesar de signifi-cativas, referem-se a um número muito restrito de alunos (2%).
Quando se fala de doenças associadas ao uso de drogas injec-táveis é de notar que 68% desconhece a sua associação ao con-tágio de hepatite B e C, identificando contudo a SIDA em 65%.
As principais limitações deste estudo foram o local de preen-chimento do questionário - efectuado na sala de aula e na pre-sença de professores - e o facto de termos uma elevada pro-porção de respostas omissas quando confrontados com o con-sumo de substâncias - que poderá ser explicada pela idadejovem da amostra – e que nos leva a questionar se os nãorespondentes têm os mesmos hábitos dos que responderam.
Conclusão
Os meios de comunicação social, nomeadamente a televisão,ocupam um papel preponderante na ocupação de temposlivres, na formação e informação dos adolescentes.
O contacto com o álcool e o tabaco foi precoce, sendo emmédia aos 11 anos, assistindo-se a um aumento progressivodos consumos com a idade, podendo ser influenciado pelaconduta dos familiares e amigos.
Tudo indica, portanto, que as acções de prevenção têm de serdirigidas às idades mais jovens, começando nos primeirosanos de escolaridade e envolvendo a família, tendo não só aescola como também o médico, um papel preponderantenesta missão.
Agradecimento
Os autores agradecem a disponibilidade e o apoio prestadospelos Conselhos Executivos das Escolas envolvidas, assimcomo aos professores e alunos que participaram.
(*) Apresentado sob forma de Comunicação Oral no I Con-gresso da Secção de Medicina do Adolescente da SociedadePortuguesa de Pediatria e XIV Encontro do Comité deAdolescência da Associação Latino-Americana de Pediatria:A Saúde Integral do Adolescente – Évora, Outubro de 2002.Considerada uma das seis melhores apresentações, num uni-verso de vinte.
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IntroduçãoA neurocisticercose (NC) é uma infecção do sistema nervosocentral (SNC) causada pela forma larvar da Taenia solium(Cistocercus cellulasae), o parasita do porco 1,2.
A Taenia solium tem dois ciclos de vida distintos que envol-vem o Homem (fig. 1). A infecção que provoca a parasitoseintestinal ocorre após a ingestão de carne de porco contamina-da e mal cozinhada, com consequente excreção de ovos nasfezes que podem depois ser ingeridos pelo homem só entãolevando à cisticercose (A). A cisticercose deve-se então, não àingestão de carne de porco contaminada, mas sim à ingestãode alimentos contaminados por ovos viáveis do parasita (B).
Mais raramente pode haver auto-infestação, em portadoresassintomáticos 1,2,3,4,5. Depois de atravessarem a parede intes-tinal, os ovos do parasita entram em circulação e podem atin-gir vários órgãos ou sistemas com especial predilecção peloSNC e globo ocular. Ao atingir estes tecidos, o parasita iniciaum processo de degeneração passando por vários estadios de duração variável, que originam manifestações clínicas easpectos imagiológicas diferentes.
Na primeira fase do ciclo o parasita apresenta-se como umquisto envolvido por uma fina membrana, com um nódulointramural de 2-4 mm denominada de escolex e preenchidopor um líquido translúcido. Esta fase denomina-se vesicular epode durar de um a cinco anos. Habitualmente existe tolerân-cia do hospedeiro ao parasita e as manifestações clínicas dedoença podem estar ausentes. Após este período, o parasitadeixa de ser viável e desencadeia-se uma intensa reacçãoinflamatória com degeneração do quisto em que a parede setorna espessada e o conteúdo gelatinoso, denominando-se estaa fase coloidal. O quisto torna-se depois de menores dimen-sões com conteúdo semi-sólido e progressivamente é substi-tuído por tecido granulomatoso consistindo esta, a fase nodu-lar-granular. É nestas duas últimas fases que surgem os sin-tomas. Podem ainda ser consideradas na neurocisticercose,duas fases: uma fase activa que normalmente cursa com sinto-mas, com quistos viáveis (fase vesicular) ou lesões em dege-neração (fase coloidal e nodular-granular) nos exames ima-giológicos e uma fase inactiva, habitualmente assintomáticacom calcificação nos exames de imagem 1,3.
O diagnóstico pode ser suspeitado nos exames de imagemmas é necessário pensar na doença. Em 1996, Del Brutto 4
propôs pela primeira vez critérios baseados em aspectos clíni-cos, imagiológicos, serológicos e epidemiológicos, posterior-mente revistos em 2000 e actualmente aceites para o diagnós-tico de neurocisticercose (Quadro I).
A NC é a causa mais comum de epilepsia nos países em viasde desenvolvimento 4,5,6. Países da América Latina, como oBrasil e México, ou da Ásia como a China, Índia, Indonésia,Papua Nova Guiné, Sudoeste Asiático ou a África subsarianasão considerados locais endémicos 5,6. Em países desenvolvi-dos, a incidência da doença tem vindo a aumentar em indiví-duos aparentemente sem factores de risco. Tal facto relaciona--se provavelmente com o número crescente de viajantes e depopulações que imigram de áreas endémicas para esses paí-ses 3,4,5,6. Os principais factores de risco são as más condiçõesde higiene, ausência de saneamento básico, coabitação comporcos, utilização de água não tratada para rega e comerciali-zação de carne de porco não submetida a controle médico-sa-nitário 4,7,8,9. Estas condições verificam-se em países subdesen-volvidos mas também em alguns meios rurais em Portugal 8,9.
O estudo é realizado num hospital que presta assistência a umapopulação com um grande número de imigrantes de origemafricana. Segundo os dados do Instituto Nacional de Estatís-tica, cerca de 11% da nossa população é de origem africana noentanto, este valor é seguramente superior dado o número deimigrantes ilegais não considerados habitualmente 10. Estaspopulações com baixos recursos socio-económicos habitampor vezes em condições precárias de higiene, espaços reduzi-
Acta Pediatr Port 2006:2(37):48-55 Ferreira M et al – Neurocisticercose em idade pediátrica
Figura 1 – Ciclo de vida da Taenia solium (Adaptado de Manual ofClinical Microbiology: American Society for Microbiology, 1999).Ohomem é um hospedeiro definitivo (A). O homem, tal como o porco,comporta-se como um hospedeiro intermediário (B). No intestino cadaovo ingerido liberta várias oncosferas, que atravessam a parede intes-tinal, entram em circulação e alojam-se em vários locais como o mús-culo, tecido conjuntivo, pulmão e em especial, SNC e globo ocular.
0873-9781/06/37-2/48Acta Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria ARTIGO ORIGINAL
Resumo
A neurocisticercose (NC), causa importante de epilepsia, é aneuroparasitose mais frequente em todo o mundo. A clínicadepende da resposta inflamatória do hospedeiro, do número,estadio e localização das lesões mas a forma de apresentaçãomais comum é a convulsão.
Objectivos: Caracterizar a neurocisticercose na populaçãoinfantil de um Hospital Geral, na Zona Metropolitana deLisboa.
População e Métodos: Revisão de Junho de 1996 a Dezem-bro de 2003 (6,5 anos) de crianças com neurocisticercose.Analisaram-se dados demográficos e epidemiológicos, qua-dro clínico, alterações laboratoriais e imagiológicas, terapêu-tica, evolução e rastreio familiar.
Resultados: Registaram-se 14 casos de NC com uma incidên-cia estimada de 1,4/100000 na área estudada, um predomínioem crianças acima dos 10 anos (57%), sexo feminino (71%),oriundas de países africanos (93%) e com condições socio-económicas deficientes (79%). Em todos os casos haviahistória epidemiológica para esta infestação. O sinal inaugu-ral foi a convulsão em 86%. Os exames de imagem mostraramuma lesão única < 20 mm, com localização parenquimatosa ecom características de lesão activa em 86% dos doentes. ARessonância Magnética foi o exame de eleição para estadia-mento das lesões. Realizou-se terapêutica com anticonvulsi-vantes e nenhum doente tomou cestocidas ou corticosteroides.A evolução foi favorável na maioria. O rastreio familiar foirealizado em 71 % dos casos.
Conclusões: A doença ocorreu em crianças de origemafricana com a apresentação habitualmente descrita na lite-ratura. A ausência de terapêutica antiparasitária não interferiuno prognóstico. A história epidemiológica e o rastreio familiarsão importantes na detecção de possíveis fontes de contágio ena prevenção da doença.
Palavras-chave: neurocisticercose, Taenia solium, criança
Acta Pediatr Port 2006;2(37):48-55
Neurocysticercosis in pediatric ageSummary
Neurocysticercosis (NC) is a major cause of epilepsy and isthe most frequent neuroparasitosis in the world. The clinicalmanifestations depend on the immune response of the host,the number, stage and location of the lesions, but the frequentpresentation form is a seizure.
Objective: To study neurocysticercosis in a pediatric popula-tion of a general hospital at Lisbon Metropolitan Area.
Population and methods: We conducted a retrospectivestudy of children with neurocysticercosis, from 1996, July 1st
to 2003, December 31st (6 1/2 years). The analyzed parameterswere demographic data, epidemiological history, clinicalmanifestations, laboratorial and imaging alterations, treat-ment, evolution and household screening.
Results: We identified 14 cases of NC, with predominance inchildren of the group above 10 years of age (57%), 71.4%females, of African origin (93%) and with deficient social andeconomic status (79%). All children had epidemiologic his-tory for this disease. Inaugural symptom was a convulsion in86%. Neuroimaging showed single parenchymal lesion, withsize < 20mm, and characteristics of active lesions in 86%. MRwas important to establish the stage of the lesions. Thera-peutic was made with anticonvulsants, and none has beentreated with anticysticercal drugs or corticosteroids. Most ofchildren had a favourable course. Household screening wascarried out in 71% of cases.
Conclusion: The illness predominated in children of Africanorigin and the presentation is in accordance with the literature.Absence of anthelminthic therapy has not worsened the prog-nosis. Epidemiologic history and familial tracing are impor-tant to detect possible sources of infection and to prevent theillness.
Key-words: neurocysticercosis, Taenia solium, children
Acta Pediatr Port 2006;2(37):48-55
Recebido: 28.06.2005Aceite: 03.04.2006
Correspondência:Manuela FerreiraMaria João Rocha BritoDepartamento de Pediatria do Hospital Fernando FonsecaIC 19 – 2700 AmadoraTelefone: 214 348 299E-mail: [email protected]
Neurocisticercose em idade pediátricaManuela Ferreira1, Maria João Brito1, José Pedro Vieira2, Ana Bárbara Salgueiro1, Maria Céu Machado1
1 - Departamento de Pediatria do Hospital Fernando Fonseca, Amadora.2 - Serviço de Neurologia do Hospital de Dona Estefânia, Lisboa
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crianças realizou posteriormente ressonância magnética cra-neoencefálica (RM-CE). A localização e número das lesõesencontram-se resumidos no Quadro II. As lesões eram supra-tentoriais e parenquimatosas em todos os casos sendo o loboparietal o mais frequentemente envolvido. Dois doentes, comlesões múltiplas tinham, também uma única lesão a nível doespaço sub-aracnoideu, sem evidência de hidrocefalia ou arac-noidite. Não se registou nenhum caso de localização ventri-cular. No que respeita ao número de lesões encontradas 10(71%) doentes tinham lesão única. (fig. 2 e 3) com dimensõesinferiores a 20 mm em todos os casos.
De acordo com os aspectos imagiológicos a lesão mais fre-quentemente encontrada, em 12 (86%) casos, foi do tipo infla-matório, isto é, lesões captantes em anel ou nodulares, comedema perilesional (fig. 3 e 4). Os restantes dois casos, queeram doentes assintomáticos, apresentavam lesões de calcifi-cação (fig. 5).
Todas as crianças sintomáticas tomaram anticonvulsivantescom valproato de sódio (5) ou carbamazepina (7). Nenhumdoente fez terapêutica com cestocidas ou corticoides.
Treze (93%) doentes foram seguidos em consulta durante umperíodo mínimo de dois meses e máximo de 48 meses (me-diana de 24 meses). Verificou-se evolução favorável na maio-ria mantendo-se os doentes sob terapêutica anticonvulsivante.Em dois casos, apesar da terapêutica instituída voltaram a
Acta Pediatr Port 2006:2(37):48-55 Ferreira M et al – Neurocisticercose em idade pediátrica
Figura 2 – Cisticerco em degeneração na RM. Lesão única corticalfrontal com reforço de sinal em T1 após gadolínio, em anel com mar-cado edema peri-lesional.
Figura 3 – Lesões múltiplas de cistecercose cerebral cortical em AxialFlair e Axial T1 com gadolínio.
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dos e elevado número de conviventes no agregado familiar.Por outro lado, deslocam-se também frequentemente ao seupaís de origem sendo responsáveis por algumas das patologiasde importação que ocorrem no nosso hospital.
O objectivo do nosso trabalho foi caracterizar os casos de NCdo Departamento de Pediatria de um hospital geral, na ZonaMetropolitana de Lisboa.
População e Métodos
Foi feita a revisão da casuística através da colheita de dadosdos processos clínicos das crianças com o diagnóstico de neu-rocisticercose, internadas ou seguidas nas consultas de Infec-ciologia e Neurologia Pediátrica do Departamento de Pedia-tria. Os critérios de diagnóstico estabelecidos encontram-seno Quadro I. Foi utilizada a escala de Graffar modificada paraa caracterização social da população.
O período em estudo foi de 1 de Junho de 1996, a 31 de De-zembro de 2003 (6,5 anos). Os parâmetros analisados foram:distribuição anual, idade, sexo, raça e origem geográfica, con-dições socio-económicas, história epidemiológica, manifesta-ções clínicas, alterações laboratoriais e aspectos imagioló-gicos, terapêutica, evolução e rastreio familiar.
A serologia para cisticerco foi realizada pelas técnicas deimunoelectrodifusão (IED), enzyme – linked immonosorbentassay (ELISA) e imunodifusão (ID) no Instituto de Higiene eMedicina Tropical (IHMT) de Lisboa.
Resultados
Registaram-se 14 crianças com o diagnóstico de neurocis-ticercose. De acordo com os critérios actuais o diagnósticodefinitivo foi realizado em 12 (86%) casos, com dois critériosmajor, um critério minor e um critério epidemiológico. Osrestantes dois casos são diagnósticos prováveis que reúnemum critério major, um minor e um epidemiológico.
Este estudo aponta para uma incidência estimada de 1,4 por100.000 crianças da área de residência do nosso hospital, comuma média de dois casos por ano. A idade variou entre os doise os 18 anos, com maior incidência no grupo etário acima dos10 anos (57%), a média aos 10 anos e mediana aos 11 anos.Houve um predomínio do sexo feminino (n=10; 71%) e daraça negra (n=13; 93%).
Relativamente às condições socio-económicas, as famílias desete crianças (50%) pertenciam à classe IV de Graffar. Amédia de habitantes por divisão foi de três. Todas criançastinham contacto com países endémicos. Treze eram de origemafricana: Angola (6), Guiné-Bissau (3), Cabo Verde (2), Áfri-ca do Sul (1) e São Tomé e Príncipe (1) e residiam em Portu-gal por períodos que variavam entre os oito meses e os quatroanos. O único doente nascido em Portugal tinha feito uma via-gem a um país endémico, neste caso ao Brasil, cinco anosantes do início dos sintomas.
A convulsão foi a forma de apresentação da doença em 12(86%) casos. O tipo de convulsão foi generalizada em trêsdoentes, focal em dois e focal com generalização secundáriaem sete. A duração do episódio convulsivo variou entre 3 e 30minutos com uma mediana de 5 minutos. Na maioria (71%)dos casos registou-se apenas um episódio convulsivo, mas duascrianças tiveram mais que dois episódios no período de doençaaguda. Registou-se deficit neurológico focal transitório, comalterações da visão e parestesias no membro inferior em doiscasos e um caso cursou com cefaleias e vómitos, no períodoimediatamente a seguir à crise. Duas crianças, oriundas daGuiné, tinham diagnóstico prévio de epilepsia e estavam medi-cadas com anticonvulsivantes. Duas crianças encontravam-seassintomáticas. O diagnóstico foi realizado no decorrer deinvestigação de outra patologia em um caso e a outra criançafoi investigada no decurso de um rastreio familiar.
Nos exames laboratoriais verificou-se que cinco (46%) doen-tes tinham eosinofilia do sangue periférico mas em dois haviatoxocarose associada. O exame parasitológico das fezes (trêsamostras) foi negativo em todos os doentes. A serologia paracisticerco foi positiva em 13 (91%) casos, com valores posi-tivos nos testes de IED e ELISA em todos eles. O teste de IDnão foi positivo em nenhum caso. O único doente em que aserologia foi negativa foi uma criança assintomática comlesão única calcificada.
A tomografia axial computorizada craneoencefálica (TAC-CE)foi o exame de primeira linha, sendo que a maioria (93%) das
A – Critérios Absolutos
1. Demonstração histológica do parasita em biopsia de cérebroou medula;
2. Lesões quísticas com visualização do escolex em TAC ou RMN;
3. Visualização directa dos parasitas na fundoscopia.
B – Critérios Major
1. Lesões altamente sugestivas de NC em TAC e RMN; (*1)
2. Serologia positiva (EITB) para cisticerco;
3. Resolução das lesões quísticas intracranianas após terapêuticacom albendazol / praziquantel;
4. Resolução espontânea de pequenas lesões captantes. (*2)
C – Critérios Minor
1. Lesões compatíveis com a NC em TAC e RMN; (*3)
2. Manifestações clínicas sugestivas de NC; (*4)
3. ELISA positivo no LCR para cisticerco;
4. Evidência de cisticercose extra SNC. (*5)
D – Critérios Epidemiológicos
1. Evidência de infecção a Taenia solium em coabitantes;
2. Origem ou residência em país endémico para NC;
3. História de viagens para áreas endémicas para NC.
Notas: (*1) Lesões quísticas sem visualização do escolex, imagens captantesde contraste, calcificações típicas parenquimatosas; (*2) Lesões solitárias emanel < 20 mm em pacientes com convulsão, exame neurológico normal e semevidência de doença sistémica; (*3) Hidrocefalia, imagem captante dasleptomeninges, múltiplos defeitos de preenchimento da coluna do meio decontraste no mielograma; (*4) Convulsões, sinais neurológicos focais, hiper-tensão intracraniana e demência; (*5) Evidência histológica de lesões subcu-tâneas ou musculares, calcificações dos tecidos moles em radiografias, visua-lização do cisticerco na câmara anterior do olho. Duas lesões diferentesaltamente sugestivas de NC em TAC e RMN = 2 critérios MAJOR.
Quadro I – Critérios revistos para diagnóstico de NC. Considera-sediagnóstico definitivo a presença de um critério absoluto (A) ou doiscritérios major mais um minor e um epidemiológico (2B+C+D) eprovável a associação de um critério major e dois minor (B+2C), oude um major com um minor e um epidemiológico (B+C+D) ou de trêscritérios minor e um epidemiológico (3C+D).
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Localização anatómica Casos
Frontal 3
Temporal 1
Parietal 6
Occipital 2
Gânglios da base 2
Localização cerebral Casos
Parênquima cerebral: junção cortical / sub-cortical: n = 6; cortex: n = 3, substância 14branca: n = 3, putamen: n = 1, talamo: n = 1
Subaracnoideia 2
Ventricular 0
Número de lesões Casos
Lesão única n = 10
Lesões múltiplas n = 4
Dimensões Casos
Diâmetro <20 mm n = 14
Quadro II – Aspectos radiológicos – localização, número e dimensõesdas lesões
de origem africana. A ausência de medidas de higiene e desaneamento básico, associadas às características climatéricasdestes países com níveis de humidade e temperatura elevadassão determinantes para a manutenção da cadeia de transmis-são da doença em que o ambiente húmido e quente pode serfavorável à sobrevivência dos quistos 1,5,11.
Em 70% dos casos a NC pode ser assintomática, mas a formade apresentação mais comum é a convulsão. O quadro clínicodepende não só do número e localização das lesões, comotambém do seu estadio e evolução assim como da respostaimunitária do hospedeiro 1,2,3,4,5,6. Todos estes factores podemcontribuir para a apresentação pleomórfica da doença eexplicar a fraca correlação que por vezes existe entre a locali-zação das lesões e os sintomas 7. Na criança, a convulsão focalcom generalização secundária é a manifestação mais frequen-te tal como se verificou no nosso estudo. Em três crianças aconvulsão era descrita como generalizada, contudo o maisprovável é ter ocorrido inicialmente uma convulsão focal comgeneralização secundária em que a componente focal nãotenha sido identificada. A convulsão de curta duração é tam-bém a mais frequente 6,7,11. Duas crianças tiveram status epi-lepticus o que apesar de não ser comum pode ocorrer deacordo com algumas séries em até 32% dos doentes 7. A dura-ção da convulsão não tem relação com o prognóstico já quecrianças com episódios convulsivos mais prolongados, nãotêm necessariamente exames de imagem mais alterados eevolução menos favorável 7. Mais raramente podem ocorrersintomas de hipertensão intra-craniana, encefalite, deficitneurológico focal, alterações psiquiátricas e do comportamen-to1,2,3,4,5,6,7. Os deficites focais observados em dois dos nossosdoentes foram breves e transitórios e observados imediata-mente a seguir à convulsão.
Duas crianças oriundas da Guiné tinham antecedentes de epi-lepsia prévia, estando já medicadas com anti-epilépticos nomomento do diagnóstico da NC. Em um caso pela associaçãode deficite cognitivo grave, existência de malformação bila-teral dos hipocampos e EEG com traçado de base lenta e acti-vidade epiléptica generalizada, pensamos que a epilepsiapoderá ter outra etiologia; no entanto na outra criança a epi-lepsia prévia poderá ser uma complicação da neurocisticer-cose ainda não diagnosticada no seu país de origem.
Em duas crianças o diagnóstico foi feito no decurso de inves-tigação de outras patologias Ambas estavam assintomáticas etinham imagem de calcificação parenquimatosa na TAC-CE,que corresponderá a uma fase inactiva da doença pelo que nãoforam medicadas.
Os métodos serológicos recomendados para diagnóstico sãobaseados na detecção de anticorpos específicos para a Taeniasolium 4,11,12. Destes o mais frequentemente utilizado é o enzy-me-linked immunoelectrotransfer blot (EITB) com uma espe-cificidade que ronda os 100% e uma sensibilidade de 94% a98% 6. A serologia é positiva em até 50% dos casos de doentescom lesões parenquimatosas únicas 4,11,13. No nosso caso osmétodos serológicos de imunoelectrodifusão (IED), enzyme –linked immonosorbent assay (ELISA) e imunodifusão (ID)que também se baseiam na detecção de anticorpos para aTaenia solium, utilizados no Instituto de Higiene e Medicina
Tropical (IHMT) de Lisboa são bastante sensíveis mas muitopouco específicos pelo que o seu contributo no diagnósticodeve ser encarado com alguma precaução.
Os exames de imagem permitem o estadiamento da doença.Na fase inicial ou vesicular podem encontrar-se um ou maisquistos bem delimitados, com um nódulo intramural – oescolex, que não captam contraste e sem edema perilesional.Quando se desencadeia a resposta imunológica do hospedeirocom uma intensa reacção inflamatória e degeneração do para-sita, surgem imagens em anel ou nodulares que captam con-traste e edema vasogénico perilesional que corresponde àsfases coloidal e nodular-granular. Estas lesões podem desa-parecer ou evoluir para a calcificação com desaparecimentoposterior, em meses ou anos. Tal como na fase vesicular, napresença de calcificações habitualmente não existe sintomato-logia, mas mais raramente estas lesões podem resultar emfocos epilepsinogénicos residuais 3,13. A RM é o exame de elei-ção para visualizar lesões localizadas a nível dos ventrículose espaço sub-aracnoideu, sendo também mais sensível e espe-cífica no estudo de lesões em degeneração. Pelo contrário aTAC é mais sensível para a visualização de calcificaçõesparenquimatosas. Por este facto, ambos os exames devem serutilizados para o diagnóstico e seguimento dos doentes 11,13,14.No nosso estudo as lesões mais frequentes eram altamentesugestivas de NC, únicas, do tipo inflamatório, isto é, comcaptação de contraste e edema, parenquimatosas supraten-toriais e com dimensões inferiores a 20 mm o que está deacordo com a literatura 7,11,15. Em determinadas situações, estetipo de lesões podem levantar problemas no diagnóstico dife-rencial imagiológico como tuberculoma, abcesso piogénico,granuloma micótico, tumores primários ou metástases cere-brais. No entanto, lesões com estas características que nãodesviam as estruturas da linha média em criança sem evidên-cia de doença sistémica são altamente sugestivas de NC edevem ser correlacionadas com outros critérios 4. Relati-vamente ao número de lesões encontradas, quatro criançastinham duas ou mais lesões, e em dois casos uma das lesõesencontrava-se no espaço sub-aracnoideu, no entanto, sem evi-dência de hidrocefalia ou aracnoidite. Estes dados estão deacordo com outras séries em que se verifica que a localizaçãoextra-parenquimatosa, que cursa com mais complicações, émais frequente em adultos, sendo rara em crianças 15. No casodas duas crianças assintomáticas as lesões de calcificação,poderiam colocar também problemas de diagnóstico diferen-cial como doença metabólica, malformação vascular, neopla-sia, anomalia congénita ou outras infecções. No entanto, ascalcificações supratentoriais sólidas e densas, com dimensõesinferiores a 10 mm, em crianças sem evidência de outrasdoenças são altamente sugestivas de NC 4.
A terapêutica recomendada é individualizada e deve basear-sena viabilidade, tamanho e localização dos quistos, gravidadeda resposta imunitária do indivíduo e existência de compli-cações como hidrocefalia 1,11,16,17.
A terapêutica médica pode ser apenas sintomática com a uti-lização de analgésicos, anticonvulsivantes e medidas médi-cas antiedema cerebral como corticoides e agentes osmóti-cos ou envolver a utilização de antiparasitários 11,16. Os anti-parasitários recomendados são o praziquentel na dose de
Acta Pediatr Port 2006:2(37):48-55 Ferreira M et al – Neurocisticercose em idade pediátricaActa Pediatr Port 2006:2(37):48-55 Ferreira M et al – Neurocisticercose em idade pediátrica
registar-se novos episódios convulsivos, meses após a alta.Uma das crianças tinha antecedentes de encefalopatia epilép-tica prévia. No outro caso tratava-se do único doente comlesões múltiplas (sete lesões) sendo uma delas de localizaçãosubaracnoideia, em que se registaram mais três crises convul-sivas nos três meses imediatamente a seguir à alta. Actual-mente encontra-se assintomático e a evolução imagiológicatambém é favorável.
Em ambulatório a ressonância magnética (RM-CE) foi oexame de primeira linha para o seguimento dos doentes.Embora em nenhum doente houvesse desaparecimento daslesões na maioria a evolução imagiológica foi favorável comdiminuição do tamanho das lesões e desaparecimento doedema perilesional em todos os casos e calcificação das lesõesem dois doentes.
O rastreio familiar realizado em 10 (71%) casos, revelou sero-logia positiva em quatro famílias com exame parasitológicodas fezes negativo em todos os casos. Foi feito ensino sobre aforma de transmissão da doença e educação às famílias infec-tadas que foram referenciadas ao Instituto de Higiene e Medi-cina Tropical.
Discussão
A incidência da neurocisticercose varia com a origem geográ-fica e com o tipo de população em causa. No nosso estudo aincidência baseada num registo hospitalar foi de 1,4/100 000casos pediátricos na área analisada. No México país habitual-mente endémico a incidência aproximada é de 0,8/100000casos com 15% dos casos com idade inferior a 15 anos. Umadas incidências mais elevadas do mundo regista-se no Brasil,em Ribeirão Preto, com 54,5/100000 casos. Mas a doençapode também ocorrer em países em que esta patologia éimportada. Em Los Angeles, entre 1988-1990, em comunida-des imigrantes observou-se uma incidência de 1,6/100000casos 5. O mesmo aconteceu na nossa revisão. Segundo dadosdo INE, 11% dos residentes dos Concelhos de Amadora eSintra, são imigrantes de origem africana. A grande maioria(38%) provém de Angola, seguido de Cabo Verde (16%), Gui-né-Bissau (12%). Um estudo epidemiológico realizado em1992 numa aldeia do norte de Portugal revelou uma seropre-valência da parasitose de 8% 8 e entre 1993 e 1996, a Direc-ção-Geral da Saúde registou 379 casos de cisticercose, 201 deneurocisticercose e com 19 abaixo dos 14 anos de idade 9.
Como seria de esperar, a maioria das crianças da nossa sérietinha mais de 10 anos de idade. A doença ocorre na criança maisvelha e no adulto, porque embora possam ocorrer períodos deincubação muito variáveis entre meses a 30 anos habitualmenteeste período é longo com uma média de cinco anos 1,7,11.
O predomínio do sexo feminino encontrado não está descrito naliteratura. Com excepção de algumas séries da Índia e Brasilonde o sexo masculino é o mais frequente, habitualmente nãoexiste uma predilecção da doença por um determinado sexo 7.
A maioria das crianças tinha más condições socioeconómicase como noutros estudos verificou-se que os doentes eramoriundos de países endémicos, neste caso como já foi referido
Figura 4 – Cisticercos em degeneração em RM. Duas lesões em anel(Axial T1 com gadolínio e lesão nodular (Coronal T1 com gadolínio)ambas com edema peri-lesional.
Figura 5 – Calcificação occipital em TAC-CE.
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Acta Pediatr Port 2006:2(37):48-55 Ferreira M et al – Neurocisticercose em idade pediátricaActa Pediatr Port 2006:2(37):48-55 Ferreira M et al – Neurocisticercose em idade pediátrica
50-100mg/kg/dia, durante 15-30 dias ou o albendazol na dosede 15mg/kg/dia com dose máxima de 800 mg/dia, durante 8-30 dias. A maioria dos estudos aponta o albendazol como ofármaco de escolha por ter uma actividade cestocida 20%superior, acção potenciada pela dexametasona, menos efeitossecundários e ser mais económico. Entre o segundo e o quinto dia de terapêutica cestocida podem ocorrer exacerba-ções dos sinais neurológicos devido à resposta imunitáriadesencadeada pela morte do parasita. Por este motivo deveassociar-se corticoides à terapêutica cestocida, sendo a dexa-metasona na dose de 2mg, duas vezes ao dia, a mais utili-zada 1,11,16,17,18,19. A decisão de tratar lesões parenquimatosas dotipo inflamatório ou granulomas com terapêutica sintomáticaou associar antiparasitários, é controversa 11,17. Estudos rando-mizados demonstram não haver vantagem no uso de cestoci-das porque estas formas têm resolução espontânea ao fim dealguns meses e por outro lado os cestocidas, podem agravar oquadro neurológico, aumentando a reacção inflamatória des-encadeada pela morte do parasita 11,16,17,18,19. No entanto outrosestudos referem que o tratamento de quistos viáveis (na fasevesicular, que não captam contraste) com antihelmintasmelhora o controle das convulsões. Isto deve-se ao facto, deque a quimioterapia nestas formas iniciais pode acelerar ainvolução das lesões com menor formação de granulomas doque na evolução natural 19. Nas formas mistas de NC, comlocalização parenquimatosa e subaracnoideia e, ou ventricularo uso de cestocidas pode estar indicado (com albendazol) pelasua maior acção ao nível do LCR 16. No nosso estudo duascrianças apresentavam formas mistas, com uma lesão depequenas dimensões no espaço sub-aracnoideu. A decisão denão fazer quimioterapia nestes doentes baseou-se sobretudono receio de agravamento neurológico, preferindo-se apenas aterapêutica sintomática e uma vigilância estreita na consulta.Em ambos os casos a evolução clínica foi favorável comdesaparecimento da lesão, na RM realizada posteriormente. Oque parece ser consensual é que a quimioterapia em lesõescalcificadas e quistos não viáveis não está indicada 11,16,17,18,19.
Quanto à duração da terapêutica com convulsivantes algumasséries referem que os anticonvulsivantes devem ser suspensosquando se verifique resolução das lesões nos exames de ima-gem, quando o EEG for normal e não se verifiquem convul-sões por um período de dois anos 3,11. O nosso grupo de doen-tes mantém-se medicado visto que nenhum doente teve aindaresolução das lesões.
A terapêutica cirúrgica tem indicação na hidrocefalia activapara colocação de derivação ventrículo-peritonial ou pararemoção do parasita quando existe localização ventricular oumedular 1,11,16.
Em todos os casos a evolução clínica e imagiológica foi favo-rável com diminuição das dimensões das lesões, desapareci-mento do edema perilesional, tendência para a calcificação edesaparecimento de algumas lesões em doentes com lesõesmúltiplas. As duas crianças já referidas tiveram crises convul-sivas meses após a alta. Em uma delas pensamos que pos-sivelmente a epilepsia teria outra etiologia; no outro caso emque existiam múltiplas lesões aumentou-se a dose dos anti-convulsivantes com resposta favorável pelo que se decidiumanter vigilância.
Na nossa revisão não se verificaram outras complicações maisraras como vasculite, meningite crónica, encefalite ou hidro-cefalia que surgem sobretudo associadas às formas comenvolvimento do espaço sub-aracnoideu 1,7,11,17.
O rastreio familiar pedido em todos os doente, mas só reali-zado em 71% dos casos, revelou serologia positiva em quatrofamílias. O objectivo é detectar portadores assintomáticos etratá-los, para que se interrompa a cadeia de transmissão dadoença 5,11. O facto da maioria dos indivíduos infectados serassintomático associado à contagiosidade do agente – umparasita elimina por dia para o meio ambiente até 20.0000ovos completamente embrionados – torna esta doença umimportante problema de saúde pública 1,2,5,11. Para controlodesta infestação salientam-se as medidas gerais de higiene,educação das populações, existência de saneamento básico,tratamento das águas de rega, a não coabitação com porcos ea comercialização de carne de porco apenas submetida a con-trolo sanitário 5,11. Por outro lado, em países não endémicos emque o foco de contágio pode ter origem em populações imi-grantes e viajantes para além das medidas gerais, a detecção etratamento da parasitose intestinal a nível dos cuidados primá-rios, nestes grupos de riscos é fundamental.
Conclusões
A incidência de NC tem vindo a aumentar nos países desen-volvidos. Este facto relaciona-se provavelmente com onúmero crescente de viajantes e de populações imigrantes deáreas endémicas para esses países. A história epidemiológicae o rastreio familiar são por isso determinantes na detecção depossíveis fontes de contágio e na prevenção da doença. Deacordo com o nosso estudo, a ausência de terapêutica antipa-rasitária não parece interferir no prognóstico.
Agradecimentos
À Dra. Leonor Bastos, do Serviço de Radiologia do Hospitalde Dona Estefânia (HDE) pela ajuda preciosa na interpretaçãodos exames de neuroimagem e ao Dr. Luís Varandas do Ser-viço de Infecciologia do HDE pelas sugestões pertinentes.
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ou supervisão parental (nutricional ou psicológico) 1,2,3. Acon-tece em ambos os sexos e em todas as idades, sendo mais fre-quente nas grávidas, nas crianças e nas classes socioeconómi-cas mais baixas2,3. Os dados epidemiológicos sobre a preva-lência desta perturbação são limitados, sendo muitas vezessubdiagnosticada, principalmente na idade pré-escolar1. Nor-malmente têm início na primeira infância, sendo necessáriainvestigação se ocorrer após os dois anos de idade (pode sernormal entre os 18 e os 24 meses) 1,4. Nos casos associados aatraso mental, a prevalência de pica tende a aumentar com agravidade do atraso1. A pica representa mais um sintoma com-plexo do que uma doença3. Várias teorias tentam explicar asua etiologia. A teoria nutricional (défice específico de mine-rais como o ferro e o zinco) é a mais frequentemente usada,porém existem muitas outras como a teoria sensorial (gostopelo sabor ou textura), fisiológica (melhoria de náuseas, perdade peso), neuropsiquiátrica (perturbação obsessivo-compul-siva, comportamento aditivo), cultural ou psicossocial (stressfamiliar) 5.
O bezoar é um conglomerado de material orgânico não digeri-do que pode provocar obstrução intestinal e uma das compli-cações, apesar de rara, da pica6. Ocorre maioritariamente noestômago, mas tem sido descrito em todo o tracto gastro-in-testinal6. As principais complicações dependem do tipo e daquantidade de substância ingerida e são essencialmente a toxi-cidade (chumbo), a obstrução intestinal (trico, fito ou lactobe-zoar), o excesso de ingestão calórica (comedores de amido), adepleção nutricional, a infecção parasitária e lesão dentária6,7,8.Várias modalidades de imagem têm sido usadas para o diag-nóstico de bezoar. A radiografia contrastada e/ou ecografiasão exames de primeira linha9.
Caso Clínico
Criança do sexo masculino com 5 anos de idade, caucasiana,trazida ao Serviço de Urgência por ingestão de esponja sintéti-ca (forro de cadeiras, colchões, bases de arranjos florais, …)desde há 8 meses e aparecimento de vómitos matinais decaracterísticas alimentares com pedaços de esponja associa-dos a abdominalgia com 15 dias de evolução (Figura 1).
Quando questionado referiu ingerir esponja porque gostava.Ao exame objectivo apresentava palidez cutânea e das muco-sas, ligeiro atraso da linguagem e abdómen mole e depressí-vel sem sinais de irritação peritoneal ou organomegalias. Erao segundo filho de pais jovens saudáveis pertencentes a umaClasse de Graffar adaptado de IV (Média Baixa). A gravidezfoi vigiada, sem intercorrências, com serologias maternasnegativas. O parto foi eutócico, hospitalar, às 40 semanas,apresentando ao nascimento Índice de Apgar 9-10 e antropo-metria de 3470 g / 48,5 cm / 34 cm. O período neonatal decor-reu sem intercorrências. Iniciou episódios de convulsõesfebris aos 18 meses (sete episódios), tendo ocorrido a últimacrise há cerca de dois anos. Aos três anos de idade foi inter-nado por infecção por citomegalovírus e anemia ferropénica,tratada com ferro oral. Apresentava crescimento estaturo-pon-deral no P25 e 50, respectivamente, e o plano de vacinaçãoestava actualizado. Foram detectados erros alimentares compouca ingestão de carne. O estudo analítico revelou anemiaferropénica [Hb 10,2 g/dl; Hct 29,6%; VCM 75,8fl; CHCM34,6 g/dl; RDW 17,4%; Fe 16 µg/dl (N 43-184); Ferritina 4,4 µg/dl (N 20-280); CTFF 420 µg/dl (N 288-359); Transfer-rina 330 mg/dl (N 200-360)]. A radiografia esofago-gastro-duodenal contrastada foi normal. Foi tratado com ferro oral (4 mg/Kg/dia) e observado por pedopsiquiatria que nãoencontrou sinais de psicopatologia grave nomeadamente, Per-turbação Global do Desenvolvimento, Deficiência Mental ouPerturbação Obsessivo-Compulsiva. A avaliação psicológicarevelou um Quociente de Inteligência de 87 com um nívelgeral de desenvolvimento abaixo da média, mas não suficien-temente grave para justificar o quadro. Mostrou-se uma crian-ça algo imatura, com baixa autonomia e alguns comportamen-tos regressivos (dorme com os pais, não é capaz de se vestirsó, usa biberão). Não apresentou vómitos durante o interna-mento nem foi objectivada ingestão de esponja apesar de terafirmado que a melhor esponja do hospital era a da casa debanho porque sabia a champô. Foi orientado para as Consultasde Pediatria Geral, Pedopsiquiatria e Terapia da Fala, apresen-tando, três meses depois, anemia em resolução, sem novosepisódios de ingestão de esponja e alguma melhoria da auto-nomia (deixou de dormir no quarto com os pais e já é capazde se vestir só), mantendo o problema de indução das pala-vras, controlado com a concentração.
Discussão
A patogénese da pica não está bem definida. Estados anémi-cos, incluindo a anemia por défice de ferro, estão associadosa este tipo de perturbação2,4,8,9,10. A pica tem também sidodescrita como sintoma de défice de ferro mesmo com níveisnormais de hemoglobina, não parecendo relacionar-se com agravidade da anemia2,10. Apesar de ainda não completamenteesclarecida, a pica parece ser mais uma consequência do quecausa de anemia ferropénica ocorrendo, em muitos casos,regressão ou desaparecimento da mesma com a correcçãonutricional e o seu reaparecimento com as recaídas do déficede ferro2,4. A ingestão de gelo é o tipo de pica mais associadoao défice de ferro e parece ser o que melhor responde ao trata-mento no entanto, apesar de terem uma resposta mais incon-
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Figura 1 – Exemplo de um dos bancos da cozinha de casa,revelando ausência de parte da esponja sintética do assento.
0873-9781/06/37-2/56Acta Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria CASO CLÍNICO
Resumo
Introdução: A pica define-se como uma perturbação do comporta-mento alimentar cuja característica essencial é a ingestão persistentede substâncias não nutritivas por um período de pelo menos um mês.
Caso Clínico: Criança do sexo masculino de 5 anos de idade comhistória de ingestão de esponja sintética (forro de cadeiras, col-chões, bases de arranjos florais,..) desde há 8 meses. Internado porsuspeita de bezoar, devido ao aparecimento de vómitos matinaiscom pedaços de esponja e abdominalgias, com 15 dias de evolu-ção. Referia gostar do sabor da esponja. Apresentava atraso da lin-guagem e palidez cutânea e das mucosas, com anemia ferropénicana avaliação analítica. Não foram detectados quaisquer sinais queevidenciassem a presença de psicopatologia grave apresentando,no entanto, baixa autonomia e alguns comportamentos regres-sivos. Com a terapêutica com ferro e orientação por pedopsiquia-tria verificou-se o desaparecimento deste comportamento.
Discussão: Apica é multifactorial, associa-se a défices nutricionais,como o ferro, a factores psicossociais, como o atraso do desenvolvi-mento e a falta de estímulo ou desorganização familiar e a factoressensoriais, como o gosto pelo sabor e textura da substância ingerida.O bezoar é uma complicação rara que deve ser sempre excluída.
Conclusão: O diagnóstico de pica é difícil na ausência de com-plicações que a sinalizem e requer um elevado índice de sus-peição. A abordagem tem de ser estruturada e multidisciplinar eabranger todos os factores intervenientes e possíveis complica-ções. Uma avaliação analítica e psicológica deve ser efectuadaem todos os casos.
Palavras-chave: pica; esponja; anemia ferropénica; bezoar;abdominalgia.
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Pica for sponge: a case reportSummary
Introduction: Pica is defined as the persistent eating of non-nutritive substances for a period of at least one month.
Case Report: A 5 years old boy with sponge ingestion for 8months was admitted in our hospital suspecting of a bezoarsbecause of abdominal pain and vomits for 15 days. Heenjoyed the taste for sponge. Iron deficiency anaemia wasdetected and he did not present any mental retardationalthough he showed a low autonomy and some regressivebehaviour. Treatment with iron supplements and psychologi-cal orientation led to cessation of pica.
Discussion: The cause of pica is related to many factors. Defi-ciencies of minerals, such as iron, psychosocial or neuropsy-chiatric causes, such as developmental delay or family stress andsensory theories, as pleasure for the taste or texture, are possiblecauses. Bezoars are a rare complication that must be excluded.
Conclusion: Discovery of pica behaviour can be difficult in theabsence of complications that might signal such eating patterns.The diagnosis can be easily missed without a high degree ofsuspicion and physicians must be prepared for this kind of casesin their daily practice. A structured approach with blood sam-ples and psychological evaluation must be taken in all patients.
Key-words: pica; sponge; iron deficiency; bezoars; abdomi-nal pain.
Acta Pediatr Port 2006;2(37):56-8
IntroduçãoO Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders(DSM-IV) define pica como uma perturbação do comporta-mento alimentar cuja característica essencial é a ingestão per-sistente de substâncias não nutritivas por um período de pelomenos um mês1. São ainda critérios de diagnóstico o compor-tamento ser inapropriado em termos evolutivos e não fazerparte de nenhuma prática culturalmente sancionada1. Pode,por vezes, ocorrer exclusivamente durante a evolução de umaperturbação mental sendo, nesse caso, o seu diagnóstico iso-lado feito se tiver gravidade suficiente para merecer atençãoclínica independente.
A pica está frequentemente associada a atraso mental, desor-ganização familiar, pobreza, negligência ou falta de estímulo
Recebido: 07.02.2005Aceite: 01.03.2006
Correspondência:Marta João SilvaRua das Mimosas Nº 39Milheirós4475-079 MaiaE-mail: [email protected]
Quando a esponja apetece… um caso de picaMarta João Silva1, Felisbela Rocha1, Ana Corina Rodrigues2, Maria do Céu Ribeiro1, Sónia Carvalho1, Paula Fonseca1, FernandaCarvalho1, Maria Teresa Graça2
1 - Serviço de Pediatria. Hospital São João de Deus, SA - Vila Nova de Famalicão2 - Serviço de Pedopsiquiatria. Hospital Maria Pia - Porto
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Resumo
O Cryptosporidium descrito, pela primeira vez em 1976,como causador de doença no Homem assume, actualmente,particular importância como uma zoonose emergente, respon-sável por epidemias de diarreia secundárias à ingestão de águacontaminada e como causador de diarreia aguda auto-limitadaem crianças imunocompetentes.
Caso Clínico: Menina de 3 anos, sem antecedentes patológi-cos de relevo com episódio de diarreia aguda com cerca deuma semana de evolução. O exame parasitológico de fezesrevelou Cryptosporidium spp. A evolução clínica foi favorá-vel. O inquérito epidemiológico efectuado indiciou o consu-mo de água proveniente de mina, em área rural, como possí-vel responsável por esta infecção.
A apresentação deste caso pretende, por um lado, alertar paraa necessidade do clínico pesquisar especificamente Cryptos-poridium spp quando outra causa de diarreia aguda/ persis-tente em crianças em idade pré-escolar não é encontrada. Poroutro lado, a descrição de epidemias associadas a este agente,atingindo maioritariamente os extremos da pirâmide etária,com origem em águas contaminadas por este agente, realçama necessidade de se estar alerta face a esta eventualidade.
Palavras-chave: Cryptosporidium, diarreia aguda, epidemia,zoonose
Acta Pediatr Port 2006;2(37):59-61
Cryptosporidium – where did it come from?Abstract
In 1976 Cryptosporidium was first described as a man disease-causing agent. Nowadays, it assumes a particular importanceas an emerging zoonosis, responsible for diarrhoea epidemicsdue to the ingestion of contaminated water, and as causer ofself-limited acute diarrhoea in immune-competent children.
Clinical case: Three year-old girl, uneventful past history, withacute diarrhoea during almost one week. The fecal parasitolo-
gic exam revealed Cryptosporidium spp. Clinical evolutionwas good. Epidemiologic inquire indicated a spring in a ruralarea as the possible responsible for the source of this infection.
The presentation of this case intends, on one hand, to alert theclinician for the need of specific direction of clinical investi-gation towards Cryptosporidium spp when no other cause ofacute / persistent diarrhoea in pre-school age children isfound. On the other hand, the report of epidemics outbreaksmainly affecting the extremes of the age pyramid originatedin contaminated waters, aware clinicians for this possibility.
Key-words: Cryptosporidium, acute diarrhoea, epidemics,zoonosis.
Acta Pediatr Port 2006;2(37):59-61
IntroduçãoEm 1976 Cryptosporidium foi descrito pela primeira vez,como um agente parasitário causador de doença no ser hu-mano, associado a um quadro de enterocolite aguda. Actual-mente assume particular importância como uma zoonoseemergente, responsável por epidemias de diarreia secundáriasà ingestão de água contaminada e como causador de diarreiaaguda auto-limitada em crianças imunocompetentes1-3.
Existem várias espécies de Cryptosporidium, sendo o C parvumgenótipo humano (tipo 1) e C parvum genótipo bovino (tipo 2)os mais frequentemente associados a doença humana 1-2. Ainfecção pode ser transmitida através do consumo de água oualimentos contaminados por fezes humanas ou de animais, viadirecta pessoa-pessoa ou contacto animal-pessoa ou através defontes ambientais contaminadas (Figura 1) 1-6.
As manifestações clínicas da criptosporidiose dependem dohospedeiro (crianças/ idosos e indivíduos imunocomprometi-dos). Nos indivíduos imunocompetentes, após um período delatência entre uma a duas semanas pode surgir doença carac-terizada, fundamentalmente, por diarreia líquida e cólicasabdominais; a duração da doença, nestes casos, varia entreuma a duas semanas, com resolução espontânea 1,3-5,7.
Recebido: 30.05.2005Aceite: 26.10.2005
Correspondência:Ana Paula FernandesRua Calouste Gulbenkian nº 207, 1º andar4445-361 ErmesindeTelefone: 939 730 553E-mail: [email protected]
Cryptosporidium – de onde terá vindo?AP Fernandes1, S Tavares2, D Antunes3, JM Correia da Costa4
1 - Hospital Senhora da Oliveira SA - Guimarães2 - Hospital Geral de Santo António SA - Porto3 - Centro de Saúde da Batalha - Porto4 - CIBP - INSA - Porto
Acta Pediatr Port 2006:2(37):56-8 Silva MJ et al – Um caso de pica
sistente, tem-se observado a completa resolução de outras for-mas de pica com a suplementação deste mineral 2. Na ingestãode esponja são particularmente importantes os factores senso-riais como o cheiro e a textura5. Nenhuma teoria justifica porsi só a pica, dado esta ser quase sempre multifactorial5. Odiagnóstico de pica é muito difícil na ausência de compli-cações que a sinalizem e requer um elevado índice de suspei-ção. Os pais subrelatam este tipo de comportamentos, muitasvezes por embaraço ou porque não consideram importantemencioná-lo. Devem ser sempre efectuadas questões directase específicas sobre a ingestão de substâncias não nutritivasaos pais e à criança.
A ingestão de esponja é uma causa, apesar de rara, debezoar6,10. O bezoar deve estar sempre entre os diagnósticosdiferenciais de abdominalgia recorrente na criança e é umadas complicações de pica2,6. A sintomatologia de bezoar variaentre náuseas, epigastralgia, vómitos, saciedade precoce, per-furação gástrica, obstrução intestinal e peritonite6. A radio-grafia abdominal deve ser realizada quando se suspeita deobstrução intestinal (bezoar ou parasitas) 6.
Na abordagem da pica deve ser efectuado um exame físicocompleto e estudo analítico com hemograma, esfregaço desangue periférico, cinética de ferro, função hepática, ionogra-ma e doseamento do chumbo (se necessário) 8. Um exameparasitológico de fezes pode ser necessário para excluir a pre-sença de ovos e parasitas 5. Todas as crianças devem ser sub-metidas a uma avaliação psicológica2,8.
O caso apresentado pertence a uma classe socio-económicamédia baixa, habitualmente mais susceptível e este tipo decomportamento, podendo ser a etiologia da pica explicada porvários factores intervenientes, como o défice de ferro (teorianutricional), o stress e alguma desorganização familiar comfalta de estímulo para o ganho de autonomia (teoria familiar)ou mesmo o gosto pelo sabor e textura da esponja (teoria sen-sorial). A suplementação com ferro associada à educaçãonutricional e terapia comportamental, com o estímulo peloganho de autonomia e reorganização familiar, levaram à reso-lução deste tipo de comportamento. É necessário, no entanto,uma supervisão apertada porque, apesar deste tipo de compor-
tamento tender a desaparecer com o tempo, pode reaparecercom a suspensão da suplementação mineral tendo sempre deser excluída comorbilidade e tratadas as complicações2,9.
Conclusão
A pica é comum mas comummente esquecida. O seu diagnós-tico é difícil na ausência de complicações que a sinalizem erequer um elevado índice de suspeição. Os médicos devemestar preparados para os casos de pica na prática clínica diária.A abordagem tem de ser estruturada e multidisciplinar eabranger todos os factores intervenientes e possíveis compli-cações devendo ser efectuado em todos os doentes uma ava-liação analítica e psicológica. A educação nutricional, a tera-pêutica com ferro, a terapia comportamental e o aconselha-mento psicológico são possíveis armas terapêuticas.
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O Inquérito Epidemiológico foi realizado apenas dois mesesapós o episódio de diarreia aguda, dada a dificuldade em con-tactar os pais, pois se tratava do período de férias de verão ehaviam, também, mudado recentemente de domicílio.
Deste inquérito constava a caracterização familiar sob o pontode vista social (Graffard), a identificação da origem da água queconsome a criança, bem como os seus conviventes, a carac-terização etária e do estado de saúde dos conviventes da criança,a referência às actividades lúdicas da criança associadas à uti-lização de água (piscina, rio, tanque), a caracterização da sin-tomatologia que a criança apresentou, bem como a identificaçãode outros conviventes, que apresentassem os mesmos sintomas.
Este inquérito não revelou sintomas idênticos em conviven-tes, nomeadamente nas três crianças com as quais convivia naama, indiciou o consumo de água proveniente de uma mina,localizada em área rural, como possível responsável por estainfecção parasitária. A investigação da qualidade da água damina foi desenvolvida pela Autoridade de Saúde do local deproveniência da água, mais de 2 meses após o quadro clínico,não tendo sido conclusiva. Nenhuma das crianças foi subme-tida a exame parasitológico de fezes para pesquisa de Cryp-tosporidium spp., dado terem estado sempre assintomáticasdesde a ocorrência deste episódio e serem crianças saudáveis,sem comprometimento imunológico conhecido.
Discussão
O Cryptosporidium spp, reconhecido até há pouco tempocomo uma infecção rara, oportunista, é actualmente uma cau-sa comum de diarreia aguda em crianças, sobretudo commenos de 5 anos 2, e idosos, contribuindo para cerca de 20%de todos os casos em países em desenvolvimento6. Na Europa,nomeadamente Grã-Bretanha e França, foram descritos surtosde criptosporidiose, tal como em Portugal9. Não há, contudo,dados concretos em relação à prevalência desta doença, pornão ser de declaração obrigatória na grande maioria dos paí-ses, como em Portugal, e estar a ser subdiagnosticada 2,8.
Neste caso clínico é descrita uma diarreia aguda, sem identifi-cação inicial de agente microbiológico. A pesquisa específicade Cryptosporidium spp. foi sugerida pelo laboratório que efec-tuou a avaliação microbiológica das amostras, visto que na lite-ratura o Crytosporidium spp. tem vindo a ser apontado comoum dos principais responsáveis por diarreia aguda em criançasem idade pré-escolar6, quando outra causa não é identificada.
Esta criança teve um quadro agudo de diarreia auto-limitadaque necessitou apenas de terapêutica de suporte, com fluido-terapia oral, tal como o descrito na literatura em indivíduosimunocompetentes1,4-5. Há, contudo, relatos em países subde-senvolvidos de doença assintomática com repercussão aonível do crescimento da criança7. A preocupação em relação àpossibilidade de ocorrência de surtos de criptosporidiose devemanter-se presente face à identificação de casos isolados. Massem dúvida, que é nos indivíduos imunocomprometidos,como nos infectados por HIV, que a infecção por Cryptospo-ridium pode acarretar grande morbilidade, dado ser um agenteoportunista. Nestas crianças provoca uma diarreia crónicagrave que leva a um estado de malnutrição grave, com ano-
rexia persistente e caquexia progressiva. A utilização de anti-parasitários como nitazoxanide tem vindo a ser tentada, masencontra-se ainda em fase de investigação4.
Esta criança convivia com familiares jovens e com outrascrianças imunocompetentes, não tendo, por isso, sido feitapesquisa deste agente nesses conviventes. Contudo, as análisesefectuadas à água proveniente da mina foram inconclusivas,dado se terem realizado mais de 2 meses após o episódio agudode diarreia e este agente poder ter um aparecimento cíclico. Istoé, pode não ter sido identificado por não estar presente na alturaem que foi retirada a amostra da água para análise.
É pois, a nível da água para consumo que a eliminação doCryptosporidium é a medida preventiva mais eficaz no con-trolo da doença1,3. No entanto, a melhor estratégia para o fazerestá ainda por definir, não sendo actualmente obrigatória a suapesquisa em estações de tratamento de águas 1,10. A aplicaçãode filtros finos (poros menores que 1 µm) nas torneiras domi-ciliárias e a fervura da água, durante pelo menos um minuto,antes da sua utilização pode obviar este problema 5.
A resposta à pergunta efectuada não pode ser dada com certeza,mas sendo o Cryptosporidium um agente existente na água,esta terá sido a fonte primária de contaminação. Deve ser, con-tudo, realçada a necessidade da realização com brevidade deum Inquérito Epidemiológico e da articulação com as Autori-dades de Saúde locais, no sentido de proceder à identificaçãode possíveis fontes de contaminação e avaliação da qualidadeda água, pois uma vez identificadas poder-se-ão tomar atitudespreventivas, tais como as citadas anteriormente.
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Acta Pediatr Port 2006:2(37):59-61 Fernandes AP et al – Cryptosporidium – de onde terá vindo?Acta Pediatr Port 2006:2(37):59-61 Fernandes AP et al – Cryptosporidium – de onde terá vindo?
A criptosporidiose é subdiagnosticada nos países desenvolvi-dos, dado esta hipótese de diagnóstico ser esquecida e, por tal,não pesquisada1-2,8. Os testes laboratoriais utilizados são aImunofluorescência directa e Coloração Acid Fast, ELISA e aPCR 1-2,4-5. Quanto ao tratamento não existe nenhum fármacoque elimine a criptosporidiose intestinal. Em imunocompe-tentes a doença é auto-limitada e exige apenas tratamento sin-tomático, com reforço da hidratação1,4-5.
Caso Clínico
Criança do sexo feminino, três anos de idade, natural e resi-dente no Porto. A gestação foi vigiada, sem intercorrências; oparto foi de termo, eutócico e a antropometria adequada àidade gestacional. Sem intercorrências infecciosas ou outras
até aos 14 meses altura em que teve gastroenterite aguda, semidentificação de agente. Aos dois anos novo episódio de gas-troenterite aguda por Salmonella spp. Em nenhum destes epi-sódios houve necessidade de hospitalização. Pertence a umafamília Graffard Classe II, estando aos cuidados de ama, con-vivendo com mais três crianças. Sem antecedentes familiaresrelevantes.
Cerca de seis dias antes de recorrer ao Centro de Saúde iniciadejecções diarreicas líquidas, muito abundantes, sem sangue,muco ou pús, associadas a abdominalgia ligeira, sem febre ouvómitos acompanhantes e com boa tolerância à ingestão delíquidos. Ao exame objectivo apresentava bom estado geral enutricional, apirexia, sinais vitais normais, desidratação ligeira eeritema perianal. Restante exame sem alterações. Foram pedi-dos exames bacteriológico (Salmonella spp., E. coli, Shigellaspp.) e parasitológico (Giardia lamblia) de fezes. Dado a pes-quisa destes agentes ter sido negativa e a descrição recente decasos de diarreia aguda por Cryptosporidium spp., a pesquisaespecífica deste agente foi efectuada, tendo quer a imunofuo-rescência directa (Figura 2), quer a coloração acid-fast (Figura3) revelado a sua presença. Teve alta com solução de hidrataçãooral, verificando-se resolução espontânea ao nono dia após o iní-cio do quadro, sem recorrência da sintomatologia.
Figura 1 – Ciclo de vida do Crytosporidium parvuma) O Crytosporidium inicia o ciclo de vida como oocisto esporuladoatravés das fezes do hospedeiro infectado (1). Os oocistos compotencial infeccioso localizam-se nos alimentos e água. A maior parteda transmissão ocorre em águas recreativas, como são as piscinas elagos (2). A infecção ocorre quando os oocistos são ingeridos por umhospedeiro susceptível (3). b) Enquanto estão no intestino os oocis-tos libertam esporozoitos que invadem as células epiteliais do intesti-no ou pulmões, dependendo da forma de transmissão. Nas células osesporozoitos reproduzem-se assexuadamente e posteriormente se-xuadamente; os macrogamontes femininos e os microgamontes mas-culinos desenvolvem-se e a fertilização ocorre. O zigoto pode desen-volver-se num oocosto de paredes espessadas que sai do hospedeiroe num oocisto de paredes finas que auto-infecta o hospedeiro.Adaptado do CDC - www.dpd.cdc.gov/dpdx/HTML/cryptosporidiosis.htm
Figura 2 – Oocistos de Crytosporidium parvum. Imunofluorescênciasobre esfregaço (sedimento fecal).
Figura 3 – Oocistos de Crytosporidium spp após coloração acid fast.Observação em imersão – 100x.
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Acta Pediatr Port 2006:2(37):62-4 Pinto S et al – Panencefalite esclerosante subaguda
em 8,5:106 de casos de doença, quando o risco estimado apósa vacinação é de 0,7:106 de doses de vacina 1.
A progressão da doença é variável: cerca de 80% dos casostem uma sobrevida média entre um a três anos após o inícioda doença 3. Em 10% dos doentes, o curso pode ser agudo oumesmo fulminante, levando à morte em meses ou semanas,enquanto que 10% podem evoluir com sobrevida entre quatroa oito anos. Em 5%, descrevem-se aparentes remissões espon-tâneas, mas a doença evolui invariavelmente para a deterio-ração neurológica e morte 2,3.
Na maioria dos casos é possível classificar a doença em trêsou quatro estádios 3-5.
Para Jabbour 5, o estádio I inicia-se por deterioração subtilcognitiva e comportamental, com desinteresse, distracçãofácil, e baixa do rendimento escolar, interpretados frequente-mente como transtornos emocionais, e que podem durarsemanas a meses. Surge depois um quadro neurológico (está-dio II), com crises epilépticas parciais e mioclonias axiais,simétricas, de repetição regular, com agravamento progressi-vo. Correspondem ao envolvimento cortical em sentido cau-dal e podem durar 12 meses. Nesta fase, o EEG pode serindicativo, revelando actividade de baixa amplitude, com des-cargas periódicas, de alta voltagem, de 1-3 segundos, bilate-rais e síncronas. O LCR poderá revelar ligeira linfocitose, gli-cose normal, e discreto aumento de proteínas, e evidencia aprodução intratecal de imunoglobulinas, com título de anti-corpos anti-sarampo positivo. No estádio III surgem sinaisextrapiramidais (distonia e atetose), hipertonia, e por vezesalterações oculares como coriorretinite focal, papiledema eatrofia óptica, progredindo para estado vegetativo e coma,marcado por grave espasticidade, descerebração ou descorti-cação e envolvimento intermitente do hipotálamo com sinaisvegetativos, até à morte 3,5.
A presunção da doença é fundamental para o estabelecimentodo diagnóstico, principalmente pelo facto de os sintomas semanifestarem tardiamente.
Diversas abordagens terapêuticas têm sido tentadas, masnenhuma parece alterar de forma consistente o prognóstico ea sobrevivência 2,3. O uso de isoprinosina em monoterapia, porvia oral, ou a sua associação com a administração intratecal deinterferão alfa revelou, em alguns estudos isolados, aumentoda sobrevida e melhoria da incapacidade, com maior van-tagem dos casos de evolução mais arrastada 1,3,6,7. Este benefí-cio não é, no entanto, demonstrado por outros autores 7,8.
A prestação de cuidados sintomáticos e de suporte, adequadosa uma doença crónica, debilitante, inclui suporte nutricional,prevenção de escaras de decúbito, reabilitação motora e respi-ratória e tratamento farmacológico para melhoria das mioclo-nias e convulsões e da espasticidade2.
Caso Clínico
Criança do sexo masculino, caucasiano, filho de pais jovens,não consanguíneos. O pai teve tuberculose pulmonar, com ade-rência irregular à terapêutica. Graffar V. Gestação vigiada, semincidentes. Parto eutócico hospitalar às 38 semanas de gesta-
ção; índice de Apgar: 9/10; antropometria adequada à idadegestacional. O período neonatal decorreu sem intercorrências.Efectuou vacina antituberculosa no primeiro mês de vida. Aosquatro meses de idade foi internado no Serviço de DoençasInfecciosas por meningite tuberculosa e tuberculose pulmonar,diagnosticada na sequência de crise convulsiva parcial.Efectuou medicação tuberculostática, prednisolona e acetazo-lamida na fase aguda da doença (hidrocefalia triventricular) evalproato de sódio (VPA) como antiepiléptico. Durante o inter-namento, teve sarampo mucocutâneo, de evolução benigna.Ficou com hemiparésia esquerda residual, por lesão isquémicafronto-temporal direita, demonstrada em Tomografia Computo-rizada (TC) cerebral. O traçado EEG revelou ritmo de base nor-mal para a idade a 6 Hz e actividade paroxística nas regiõestemporais, com máxima incidência à esquerda.
Foi evoluindo com atraso de desenvolvimento global mascom aquisições progressivas, embora lentas, condicionadaspelas sequelas neurológicas: aos sete anos, tinha autonomiapara actividades básicas, discurso simples espontâneo, capaci-dade de escrita limitada e marcha claudicante, por hemi-parésia esquerda. Apresentava epilepsia sintomática parcialesquerda, controlada com VPA.
A partir dos oito anos, foi notada perda lenta e progressiva dasaquisições atingidas, principalmente na motricidade fina, comdiminuição da agilidade e agravamento da incoordenaçãomotora, seguida pelo aparecimento de posturas distónicas cer-vicais para a direita, acompanhada de abalos mioclónicosmultifocais, breves e esporádicos. Sem recorrência das crisesepilépticas parciais. O EEG revelou ritmo de base muito irre-gular, lentificado, com alterações focais mais marcadas naregião temporo-occipital esquerda. Iniciou terapêutica comclonazepam, sem melhoria. Desde então foi tendo agravamen-to progressivo, manifestando evidente regressão cognitiva,com diminuição da interacção com o meio, regressão da lin-guagem, perda total de autonomia e da capacidade de marcha,com mioclonias constantes e exuberantes. Decidiu-se nestafase efectuar revisão dos registos da doença inicial, sendoverificado o diagnóstico de sarampo aos quatro meses deidade, pelo que se presumiu o diagnóstico de PEES. O estudode LCR mostrou citologia e bioquímica normais, comexistência de bandas oligoclonais de imunoglobulinas idênti-cas ao soro (em espelho). O traçado EEG revelou actividadea 5-6 Hz, com descargas periódicas de ondas polimórficaslentas e amplas, intervaladas a 15/ minuto, sugerindo o diag-nóstico proposto (Fig.1). A Ressonância Magnética cerebralmostrou extensa lesão encefaloclástica caudado-lentículo-capsular e temporal subcortical direita, sequela da meningitetuberculosa, e desmielinização segmentar e atrofia córtico-subcortical. Foram mantidas medidas habituais de suporte epreservação da qualidade de vida que incluíram suporte nutri-cional, cinesioterapia e fisioterapia.
Discussão
A PEES é actualmente uma doença rara, mas que não pode seresquecida nos diagnósticos diferenciais da patologia progres-siva do SNC, tanto mais que o seu diagnóstico é fácil, após apresunção da doença.
0873-9781/06/37-2/62Acta Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria CASO CLÍNICO
Resumo
A panencefalite esclerosante subaguda (PEES), é uma doençaprogressiva do sistema nervoso central, causada por infecçãopersistente pelo vírus do sarampo. A apresentação clínica évariável e subtil, vários anos após a infecção inicial, o que,aliado à redução da incidência da doença nas últimas décadas,pela vacinação regular, torna a suspeição clínica fundamentalpara o estabelecimento do diagnóstico.
Descreve-se o caso clínico de uma criança de nove anos, comsequelas neurológicas de meningite tuberculosa aos quatro mesesde idade (atraso global, hemiparésia esquerda e epilepsia). Nesseinternamento, foi registado sarampo, de evolução benigna. Evo-luiu com atraso de desenvolvimento, mas com aquisições pro-gressivas e estabilidade da epilepsia. Pelos oito anos, foi tendoinsidiosamente menor autonomia nas tarefas básicas, regressãoda linguagem, seguido por mioclonias. O estudo complementarrevelou bandas oligoclonais em espelho (sangue e líquido cefa-lo-raquidiano), descargas periódicas no electroencefalograma, eevidência de positividade de anticorpos anti-sarampo, confirma-tivo do diagnóstico de PEES. O tratamento baseou-se na institui-ção de medidas de suporte gerais adequadas a uma doença cróni-ca debilitante e já com sequelas neurológicas prévias.
A PEES é uma doença de evolução progressiva e inevitável paraa deterioração neurológica e morte. Apesar de diversas tentati-vas terapêuticas, desde há mais de três décadas, não existe trata-mento eficaz que pareça alterar de forma consistente a sobrevi-da ou o prognóstico da doença. Reforça-se a importância daimunização como única forma eficaz de prevenir a doença.
Palavras-chave: panencefalite, sarampo, mioclonias, doen-ças lentas por vírus.
Acta Pediatr Port 2006;2(37):62-4
Subacute sclerosing panencephalitis: again anold diseaseSummary
Subacute sclerosing panencephalitis (SSPE) is an inflamma-tory and degenerative disease of the brain, with a variable
clinical profile. Subtle signs appear several years after ameasles infection. Continuous recognizance of SSPE is ofgreat importance as its incidence is declining after an effectiveimmunization program. We report a nine year-old boy withneurological disability following tuberculous meningitis, inearly life. By that time, he had a benign measles infectionalmost undernoticed. Besides this static encephalopathy, bythe age of eight, he started a cognitive regression, with pro-gressive myoclonus. The diagnosis of SSPE was confirmedafter typical periodc complexes in long EEG tracing, and ele-vated measles antibodies titers in CSF. General care manage-ment was offered to this patient, as no curative therapy is yetavailable, which reinforces the importance of a regular pro-gram of measles vaccine.
Key-words: panencephalitis, measles, myoclonus, slow-virusdiseases.
Acta Pediatr Port 2006;2(37):62-4
IntroduçãoA panencefalite esclerosante subaguda (PEES) é uma doençaneurológica progressiva, causada pela infecção persistentepor vírus do sarampo no sistema nervoso central (SNC),conhecida desde Dawson, em 1933 1,2. Estudos clínicos e pato-lógicos das décadas seguintes consideraram tratar-se de umapanencefalite, iniciada por uma reacção inflamatória difusa dasubstância cinzenta e branca, com infiltrados perivasculares emeníngeos. Incluída nas doenças lentas por vírus, na PEES ovírus do sarampo continua a multiplicar-se, justificando aevolução clínica em meses ou anos, levando à morte neuronale proliferação glial, com desmielinização em manchas, emprogressão rostro-caudal. Outros factores, nomeadamentegenéticos, imunológicos e ambientais, poderão também estarimplicados no desenvolvimento da doença, mas o seu papelnão é ainda claramente conhecido2.
Afecta primariamente crianças e adultos jovens (85% doscasos, entre os cinco e os 15 anos de idade1), e com história deinfecção do sarampo abaixo dos dois anos em metade doscasos2. A sua incidência tem diminuído paralelamente àdiminuição do número de casos de sarampo, sendo estimada
Recebido: 27.12.2004Aceite: 30.03.2006
Correspondência:Susana PintoDepartamento de Pediatria – Hospital de S. JoãoAlameda Prof. Hernâni Monteiro4202-451 PortoTelefone e Fax: 225 512 273E-mail: [email protected]
Panencefalite esclerosante subaguda: de novo uma velha doençaSusana Pinto1, M. M. Campos2, M. Teresa Lavandeira Pimenta2
1 - Departamento de Pediatria, Hospital de S. João, Porto2 - Unidade de Neurologia Pediátrica, Departamento de Pediatria, Hospital de S. João, Porto
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0873-9781/06/37-2/65Acta Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria ARTIGO DE ACTUALIZAÇÃO
Resumo
A varicela rickettsiana ou rickettsiose pustulosa é uma doençainfecciosa causada pela Rickettsia akari, que se transmite pelamordedura de um ácaro que vive nos ratos, o Liponyssoidessanguineus. Caracteriza-se por exantema maculopapulove-sicular que suscita problemas de diagnóstico diferencial nãoapenas com a varicela, mas também com doenças mais gravescomo o antraz.
Dada a ameaça recente do bioterrorismo, a doença ganhou uminteresse renovado nos EUA, sendo considerada uma doençainfecciosa emergente.
A detecção recente de casos de serologia positiva em animais,alertou para a existência da doença em Portugal.
A presença de uma escara de inoculação, a ausência de apare-cimento de vesículas em surtos, com lesões em vários estádiosde evolução e a história de exposição a ratos, podem levantara suspeita desta infecção.
Com esta revisão os autores pretendem divulgar a possibili-dade deste diagnóstico, facto para o qual os profissionais desaúde devem estar alertados, perante o diagnóstico diferencialde exantemas variceliformes atípicos.
Palavras-chave: Varicela, rickettsiose pustulosa, Rickettsiaakari
Acta Pediatr Port 2006;2(37):65-8
Rickettsia akari: It may not be chickenpoxSummary
Rickettsialpox is caused by infection with Rickettsia akari,wich is transmitted by the house mouse mite, Liponyssoidessanguineus.
It causes a maculopapulovesicular rash that may be mistakenfor chickenpox or more serious disease such as anthrax.
With the recent threat of bioterrorism the disease gained arenewed interest in the United States and is considered anemergent infectious disease.
Since the recent detection of positive serology in rodents thedisease is considered existent in Portugal.
The presence of the inoculation eschar, a papulovesicular rashthat fails to appear in crops and the exposition to mice canraise the suspicion of the infection.
The health professionals should be aware of the existence ofthe disease in Portugal and consider the diagnosis during theevaluation of atypical chickenpox rashes.
Key-words: Chickenpox, Rickettsialpox, Rickettsia akari
Acta Pediatr Port 2006;2(37):65-8
IntroduçãoA varicela rickettsiana ou rickettsiose pustulosa é uma doençainfecciosa causada pela Rickettsia akari que se caracteriza porum exantema semelhante ao da varicela. Pode surgir em qual-quer idade, tendo já sido referenciados vários casos em idadepediátrica.1,2,3,4 Transmite-se pela mordedura de um ácaro quevive nos ratos e noutros roedores peri-domésticos, o Liponys-soides sanguineus. 1,2,5
A doença foi descrita pela primeira vez em 1946, nos EstadosUnidos, no Estado de Nova York.6 Mais recentemente foi tam-bém identificada na África do Sul, Coreia, Croácia, Ucrânia eTurquia. 4,7,8,9
Em Portugal a doença existe embora não seja diagnosticadaclinicamente. O Centro de Estudo de Vectores e DoençasInfecciosas do Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge(INSA-CEVDI) está actualmente a desenvolver um projectode divulgação e pesquisa destas rickettsias “esquecidas”, pos-sibilitando a detecção serológica específica.
Este estudo possibilitou a identificação recente no nosso pais,de casos com serologia positiva em humanos e animais. 10
Nos EUA embora a infecção permaneça endémica em áreasurbanas, o número de casos relatados desde o surto inicialdecresceu. A doença ganhou um novo interesse após Setem-bro de 2001, com a ameaça do bioterrorismo, por levantartambém problemas de diagnóstico diferencial com doençasmais graves como o antraz. 11,12,13
Recebido: 02.01.2006Aceite: 08.03.2006
Correspondência:Cláudia FerrazDepartamento de Pediatria do Hospital Pedro HispanoR. Dr. Eduardo Torres4454-509 Matosinhos, PortugalTel.: 229 391 000, Fax: 229 391 176E-mail: [email protected]
Rickettsia akari: Varicela ou talvez nãoCláudia Ferraz1, Georgeta Oliveira1, Fátima Bacelar2, Armanda Dulce Raínho1
1 - Serviço de Pediatria do Hospital Pedro Hispano, Matosinhos.2 - Centro de Estudo de Vectores e Doenças Infecciosas do Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge (INSA-CEVDI),
Águas de Moura (Palmela).
No presente caso clínico, o diagnóstico poderia ter sido maisprecoce, mas a existência de alterações neurológicas préviasnão tornaram tão evidente o declínio mental. Também ao con-trário do habitualmente descrito, o EEG não revelou numafase inicial as alterações sugestivas do diagnóstico, só evi-dente quando os movimentos mioclónicos dominaram oespectro clínico. O sarampo teve uma evolução benigna, semcomplicações, e não foi referido nos antecedentes pessoaispor ser considerado, pelos familiares, uma doença inerente àprópria infância.
O sarampo ocorreu numa idade precoce, o que é consideradoum factor de risco para a doença 1,2. Tem sido proposta a possi-bilidade de nessa idade a imunidade transmitida passivamentepela mãe poder ser já residual e a reacção do organismo àinfecção ser ainda insuficiente, podendo criar condições paraa persistência do vírus 9. Acresce ainda, neste caso, a criançaser do sexo masculino, o baixo nível sócio-económico, oambiente rural, a co-infecção e a imunossupressão, que sãoconsiderados factores de risco adicionais 1,2,9.
Para esta criança, não foi instituído nenhum tratamento espe-cífico. Esta decisão baseou-se na falta de evidências concretasdo benefício das propostas terapêuticas, e da indefinição dotempo de tratamento, num doente já com sequelas neurológi-cas globais estabelecidas.
Conclusão
A PEES tem vindo a tornar-se uma doença rara, o que é con-siderado um índice de qualidade na saúde das populações,mas contudo ainda existente. Neste sentido, é importanterealçar a necessidade do seu reconhecimento e presumir odiagnóstico clínico em crianças com deterioração neurológicaadquirida e progressiva, com a confirmação laboratorial dotítulo de anticorpos anti-sarampo em estudo de LCR. Sendouma doença grave, altamente incapacitante e fatal, sem trata-mento eficaz, reforça-se a importância da imunização contrao vírus do sarampo, como única forma de prevenir a doença.
Agradecimento
Ao Serviço de Neurofisiologia do Hospital de S. João, quegentilmente cedeu as fotografias do traçado electroence-falográfico.
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Acta Pediatr Port 2006:2(37):62-4 Pinto S et al – Panencefalite esclerosante subaguda
Figura 1 – Traçado electroencefalográfico. Actividade a 5-6 Hz, comdescargas periódicas de ondas polimórficas lentas e amplas, interva-ladas a 15/ minuto, sugerindo o diagnóstico de panencefalite escle-rosante subaguda.
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Acta Pediatr Port 2006:2(37):65-8 Ferraz C et al – Varicela ou talvez não
Evolução
A doença é auto-limitada, resolvendo geralmente de formaespontânea após 14 a 21 dias. No entanto, os antibióticosencurtam o curso da doença, podendo estar indicado o trata-mento com doxiciclina, sobretudo em crianças maiores de 8anos e com quadros mais graves. 1, 2, 5
Não surgem geralmente complicações ou sequelas e até à datanão foram relatados casos mortais.2, 5
Discussão
A varicela rickettsiana é uma doença benigna, de prevalênciadesconhecida e pouco divulgada no nosso País.
Uma vez que o exantema levanta problemas de diagnósticodiferencial com a varicela e outros exantemas víricos 2, casosque ocorram esporadicamente, podem não ser reconhecidospelos profissionais de saúde 7.
A presença da escara de inoculação que precede a doençafebril, a relativa dispersão das lesões, o predomínio do com-ponente papular, a ausência de aparecimento em surtos comlesões em vários estádios de evolução, a exposição a ratos edados laboratoriais como trombocitopenia, devem levantar asuspeita. 3,4,7 Nestes casos, está indicado o estudo laboratorialcom vista ao esclarecimento do diagnóstico e ao conhecimen-to da real incidência e prevalência desta doença em Portugal.
Agradecimentos
À Drª Célia Barbosa e Drª Cidrais Rodrigues pela revisãodeste manuscrito.
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13. Comer JA, Tzianabos T, Flynn C, Vlahov D, Childs JE. Serologic
MUITO IMPORTANTE: As amostras para isolamento devem ser colhidas enquanto o doente está febril e de preferência antes da aplicaçãode terapêutica antibiótica. É ainda essencial que as amostras sejam mantidas a 4°C (frigorífico normal) e enviadas ao laboratório o maisrapidamente possível (menos de 48 h), sempre em condições de frio.
SEROLOGIA
1. A serologia é efectuada pela prova de imunofluorescência indirecta utilizando antigénios específicos cultivados no laboratório ou obtidos de laboratórios internacionais de referência.
2. Esta prova pode ser efectuada utilizando o plasma da amostra enviada para isolamento.3. A serologia dos casos para confirmação restrospectiva é efectuada no soro enviado ao laboratório nas condições usuais.
MUITO IMPORTANTE: A confirmação laboratorial de infecção activa, só pode ser efectuada quando são estudadas 2 amostras colhidas com15 dias de intervalo. Um título positivo em uma amostra só indica um contacto com o agente, em tempo indeterminado. Não são excluídas asreacções cruzadas com outros agentes com epitopos antigénicos semelhantes.
Todas as amostras, devidamente acondicionadas, podem ser enviadas por correio directamente para:
CEVDI / INSA
Av. da Liberdade nº 5
2965-575 Águas de Moura
Tel.: 265 912 222 Fax: 265 912 155
Desde então o número de casos diagnosticados voltou aaumentar, o que parece estar relacionado com uma maioratenção dos clínicos para a sua existência e com uma maioracuidade dos métodos de detecção nomeadamente polyme-rase chain reaction (PCR) e imunohistoquímica. 12
Assim, a infecção parece apresentar uma distribuição mun-dial, sendo mais comum do que anteriormente se pensava, oque terá levado à sua reclassificação como doença infecciosaemergente. 2,3,4,9,14
No presente texto pretende-se apresentar uma revisão biblio-gráfica desta patologia e divulgar a sua existência em Portu-gal, alertando os clínicos para a possibilidade deste diagnós-tico na abordagem de exantemas variceliformes atípicos.
Quadro Clínico
A doença inicia-se por uma lesão cutânea correspondendo aolocal de picada do artrópode. Esta lesão, embora detectável emcerca de 90% dos casos 5, passa frequentemente despercebida. 2,3,5
Caracteriza-se por uma pápula eritematosa, indolor e firme, comcerca de um 1 a 1,5 centímetros de diâmetro, que desenvolveuma vesícula central, ulceração e evolui posteriormente parauma escara. Pode ocorrer em qualquer lugar incluindo as mãos,pés, face, comissura labial e mesmo partes cobertas do corpo elocais não aparentes como o couro cabeludo e orgãos genitais.4
Associa-se geralmente a linfadenopatia regional.2,5
Alguns dias após esta lesão, surge um quadro de febre elevadade início súbito associada a arrepios, diaforese, cefaleias emialgias. Cerca de 2 a 3 dias após o inicio da febre surge umexantema generalizado maculopapulo-vesicular. Este exantemavariceliforme constitui o aspecto mais marcante da doença.
As lesões maduras são pápulo-vesiculas com predomínio docomponente papular 3, desenvolvem uma crosta e geralmentedesaparecem no período de uma semana, não deixando cicatriz.
As lesões são geralmente esparsas podendo o seu númerovariar de 5 até mais de 100 2,3 e apresentam sempre o mesmoestágio de evolução. Podem atingir a cavidade oral, as palmasdas mãos e plantas dos pés. 1,2,3
Menos frequentemente surgem fotofobia, congestão conjun-tival, odinofagia, tosse e vómitos. 2,3,4,5
Estudo Complementar
Os dados laboratoriais de rotina são inespecíficos podendo sur-gir leucopenia com linfocitose relativa e trombocitopenia. 3,7
A Rickettsia akari pertence ao grupo de rickettsias que cau-sam as febres maculares, induzindo imunidade cruzada e posi-tividade dos estudos serológicos contra estes agentes. Ao con-trário dos outros agentes deste grupo, não induz positividadeda reacção de Weil-Félix. 1,2
O estudo serológico pode ser realizado através de fixação decomplemento e imunofluorescência indirecta (IFI) com antigé-nio de rickettsia do grupo das febres exantemáticas. Um títulode IgM superior a 64 e de IgG superior a 128 ou uma elevaçãoigual ou superior a quatro vezes do título de IgG entre a faseaguda e a fase de convalescença, associados ao quadro clínicoe negatividade da reacção de Weil-Félix, aponta para o diag-nóstico. 3,14,15 É possível o estudo serológico específico comantigénio rickettsia akari. Podem, no entanto, surgir reacçõescruzadas com outras rickettsias como rickettsia conorii, comnecessidade de confirmação por técnicas de absorção cruzada.
Outros testes incluem o estudo de biópsia cutânea ou crostase exsudado, através de imunohistoquimica e polymerasechain reaction (PCR) e o isolamento da rickettsia akari emcultura celular.16
No INSA-CEVDI estão disponíveis para investigação as téc-nicas de IFI com antigénio de rickettsia akari e isolamento apartir do sangue total e PCR na biopsia ou em crostas. Asamostras para estudo devem ser colhidas de forma estéril. Ascrostas e/ou biopsia mantidas em tubo seco e o sangue total(1-2 ml) em vacutainer® heparinizado e enviados para o labo-ratório em contentor refrigerado em 24 a 48 horas. Podem, emalternativa, serem congeladas a -80ºC. As amostras de sanguedevem ser colhidas preferencialmente antes da aplicação deterapêutica antibiótica e após 3 a 4 semanas. (Anexo 1).
Acta Pediatr Port 2006:2(37):65-8 Ferraz C et al – Varicela ou talvez não
ISOLAMENTO
I - Sangue1. Colher 5 ml de sangue com “vacutainer®” ou seringa com uma gota de anticoagulante.2. Manter a agulha na seringa para evitar o contacto com os microrganismos que existem no ambiente.3. Fixar a agulha, a sua tampa e o êmbolo da seringa com adesivo e colocar a 4°C.
II - Biópsia de pele do exantema e/ou da escara1. Desinfectar o local da biópsia com uma solução que contenha iodo.2. Com seringa de biópsia (punch) retirar uma amostra (2 mm).3. Colocar em tubo estéril ou dentro de uma gaze estéril a seco, ou no reagente fornecido pelo CEVDI. Se não houver possibilidade
de envio imediato, pode ser congelada a -80°C, a seco ou a -20°C no reagente.
III - Crostas e/ou exudado1. Recolher as crostas para tubos fornecidos pelo CEVDI e manter a 4°C.
Anexo 1 – Diagnóstico Laboratorial de Doenças Causadas por Rickettsias. Protocolo para colheita e conservação das amostras.
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0873-9781/06/37-2/69Acta Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria ARTIGO DE ACTUALIZAÇÃO
Resumo
O quilotórax é uma patologia rara no feto e no recém-nascidoque resulta de uma anomalia do desenvolvimento (quilotóraxcongénito) ou traumatismo (quilotórax traumático) do canaltorácico e consequente acumulação de linfa no espaço pleural.A clínica depende do volume e rapidez de formação do der-rame e baseia-se em sinais de dificuldade respiratória, dimi-nuição da amplitude da expansão torácica, diminuição dossons respiratórios na auscultação pulmonar e macicez à per-cussão. O diagnóstico é confirmado por um doseamento, nolíquido pleural, de triglicerídeos superior a 110 mg/ dl (comalimentação entérica) e uma contagem de células superior a1000/ mm3 com predomínio de linfócitos (70% a 100%). Otratamento, independente da causa, é inicialmente conserva-dor e consiste na drenagem do derrame quiloso e reposiçãodas perdas nutricionais. O tratamento cirúrgico é reservadopara os casos que não respondem a medidas conservadoras ouque apresentam complicações durante a sua aplicação.
A mortalidade neonatal associada ao quilotórax apresentouuma diminuição acentuada nos últimos anos. Trabalhos recen-tes referem 100% de bons resultados empregando tratamentoconservador ou conservador e cirúrgico. A mortalidade perina-tal do quilotórax fetal excede os 50% sendo o prognóstico piornos casos associados a hipoplasia pulmonar e hidrópsia fetal.
Neste artigo, os autores apresentam uma revisão teórica,focando os principais aspectos relacionados com o quilotóraxno feto e no recém-nascido.
Palavras-chave: quilotórax; feto; recém-nascido.
Acta Pediatr Port 2006;2(37):69-72
Chylothorax in the fetus and the newborn. Stateof the art.Summary
Chylothorax is rare in the fetus and newborn and results froma developmental anomaly (congenital chylothorax) or a trau-matic lesion (traumatic chylothorax) of the thoracic duct with
accumulation of lymph in the pleural space. Clinical findingsdepend on the speed and volume of effusion formation andinclude respiratory distress signs, diminished thorax excur-sions, diminished breath sounds at auscultation and dullnessat percussion. Diagnosis is confirmed when analysis of thepleural fluid shows a triglyceride level over 110 mg/dl (withenteral feeding) and an absolute cell count over 1000/mm3
with a predominance of lymphocytes (70% – 100%).Management, independently of aetiology, is initially conser-vative and consists of chyle drainage and reposition of nutri-tional losses. Surgical approach is reserved to protracted casesin which optimal conservative therapy fails or that presentimportant complications during its application.
Morbidity and mortality related to chylothorax have signifi-cantly decreased over the last years. Recent studies refer100% of good results with conservative or conservative plussurgical approach. Perinatal mortality of fetal chylothoraxexceeds 50%; the cases associated to pulmonary hypoplasiaand hydrops fetalis present the worst prognosis.
In this paper, a theoretical review is presented enhancingimportant aspects of chylothorax in the fetus and newborn.
Key-words: chylothorax; fetus; newborn.
Acta Pediatr Port 2006;2(37):69-72
IntroduçãoDefine-se como quilotórax a acumulação de linfa na cavidadepleural. É o tipo mais comum de derrame pleural no feto e norecém-nascido. Trata-se de uma patologia complexa do ponto devista etiológico que apresenta uma evolução clínica frequente-mente prolongada e associada a significativa morbilidade. 1
Anatomofisiologia
A linfa produzida no intestino (quilo) é colectada na cisternalinfática e atinge o sistema venoso através do canal torácico.O fluxo basal de linfa no canal torácico é de cerca de 1,38 ml/kg por hora, com grandes variações após as refeições,
Recebido: 09.12.2005Aceite: 03.04.2006
Correspondência:Gustavo RochaServiço de Neonatologia / Departamento de PediatriaHospital de São João – Piso 2Alameda Prof. Hernâni Monteiro, 4200-319 PortoTelefone: 225 095 816, Fax: 225 505 919E-mail: [email protected]
Quilotórax no feto e no recém-nascido. Estado da arteGustavo Rocha1, Gabriela Mimoso2, Israel Macedo3, Hercília Guimarães1
1 - Serviço de Neonatologia, Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto,Hospital de São João, Porto2 - Unidade de Neonatologia, Maternidade Prof. Dr. Bissaya Barreto, Coimbra3 - Unidade de Neonatologia, Maternidade Dr. Alfredo da Costa, Lisboa
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Acta Pediatr Port 2006:2(37):65-8 Ferraz C et al – Varicela ou talvez não
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A radiografia de tórax apresenta imagem sugestiva de der-rame na cavidade pleural, com desvio do mediastino, quandovolumoso. Apesar disso, o diagnóstico nem sempre é fácil,pois outras afecções torácicas associadas podem dificultar acorrelação clínico-radiológica 13. Nessas situações, a ultrasso-nografia pode ser de grande valia para o diagnóstico de líqui-do na cavidade pleural 14.
O líquido pleural, obtido por toracocentese, é, classicamente,descrito como tendo aspecto leitoso (devido à presença dequilomicra). No entanto, antes da introdução da alimentaçãoentérica ou em doentes com jejum prolongado, o líquido pleu-ral pode ser transparente e amarelado, cor que se acentua se acriança está ictérica. Pode ser hemorrágico, quando secundá-rio a traumatismo. 15
O diagnóstico é confirmado quando existe um doseamento detriglicerídeos superior a 110 mg/ dl (com alimentação entéri-ca) e uma contagem de células superior a 1000/ mm3 com pre-domínio de linfócitos (70% a 100%) 16. A contagem celular éindependente do tipo de nutrição 16. Uma vez que a alimen-tação oral do recém-nascido é rica em triglicerídeos e pobreem colesterol, o doseamento dos triglicerídeos tem mais inte-resse no diagnóstico de quilotórax 16. Na ausência de alimen-tação entérica, mesmo que mínima, pode ser impossível a dis-tinção entre derrame quiloso e não quiloso (pela ausência detriglicerídeos), pelo que pode ser necessário algum aporte dealimentação oral para confirmação do diagnóstico 16.
Tratamento
O tratamento do quilotórax no recém-nascido, independenteda causa, é inicialmente conservador 10. O tratamento cirúrgi-co é reservado para os casos que não respondem a medidasconservadoras ou que apresentam complicações durante a suaaplicação 2.
Tratamento conservadorO tratamento conservador consiste, basicamente, na drena-gem do derrame quiloso para expansão do pulmão e reposiçãodas perdas nutricionais 2.
Uma toracocentese evacuadora permite a expansão pulmonar,algumas vezes com tamponamento da formação de derrame,prevenindo posterior reacumulação. Quando o derrame épequeno e não se refaz, uma única punção pode ser suficiente.Na maioria dos casos, o derrame quiloso refaz-se novamente(principalmente na presença de alimentação entérica) tornan-do necessárias punções repetidas. Actualmente, a maioria dosautores recomenda a drenagem pleural contínua, desde o iní-cio do tratamento 2.
Alguns autores preconizam o uso de nutrição parentérica totalassociada ao jejum (habitualmente por uma semana), desde afase inicial do tratamento. Outros autores, na tentativa demanter as condições nutricionais sem aumentar o fluxo delinfa, utilizam, desde o início, dietas com gordura na forma detriglicerídeos de cadeia média (mantida por um período dedois a três meses) principalmente nas formas leves dequilotórax. 2
Independente do método utilizado, a perda prolongada delinfa provoca grave deplecção de proteínas e gordura.Períodos prolongados utilizando dietas com triglicerídeos decadeia média levam à deficiência de ácido linoleico e vitami-nas lipossolúveis 16. Uma administração endovenosa semanalde lipídeos, contendo ácido linoleico e vitaminas lipossolú-veis permite corrigir esta deficiência 16.
A linfopenia não deve ser utilizada como critério para utiliza-ção de antibióticos profilácticos2. Nos casos mais graves(linfopenia, hipofibrinogenemia e hipogamaglobulinemia)pode tornar-se necessário a administração de plasma fresco eimunoglobulinas 1, pelo risco de septicémia 2,12. No caso dealterações sintomáticas da coagulação pode ser necessária aadministração de plasma fresco ou do(s) factor(es) em defi-ciência. A correcção da acidose metabólica pode ser feita combicarbonato de sódio.
Mais recentemente e em casos que não resolveram comdrenagem contínua e pausa alimentar, tem sido descrita a utili-zação, com êxito, de somatostatina ou do seu análogo octreóti-do. Estas substâncias diminuem a produção de linfa intestinal,permitindo a resolução, em muitos casos, do quilotórax.
Tratamento cirúrgicoO tratamento cirúrgico está indicado quando, após três ouquatro semanas, não se obtém sucesso com o tratamento con-servador 2,16. A drenagem persistente de grandes volumes(maior que 100 ml por dia, por um período de cinco dias con-secutivos, no recém-nascido) ou complicações metabólicas e/ou nutricionais graves, de difícil controlo, levam, por vezes aoptar, mais precocemente, pelo tratamento cirúrgico 2.
A derivação pleuroperitoneal, actualmente, é considerada aprimeira escolha, pois é de simples colocação e eficaz em85% a 95% dos casos 2.
Se em duas ou três semanas o resultado não for satisfatório, oque ocorre com maior frequência nas crianças com trombose daveia cava superior ou com aumento da pressão na aurícula di-reita 16, deve-se tentar a laqueação do canal torácico ou mesmotentar bloquear a área de extravazamento. A laqueação do canaltorácico, por toracoscopia ou toracotomia, tem sido utilizadacom bons resultados. A toracoscopia com magnificação de ima-gem por videocirurgia (videotoracoscopia), em relação à tora-cotomia, apresenta menor morbilidade e proporciona maiorfacilidade em localizar o local de extravazamento2.
A toracoscopia permite, também, bloquear o local comprome-tido empregando “cola” de fibrina ou efectuar pleurodese(adesão pleural) com talco ou outros agentes esclerosantescomo o OK-432, quinacrina, bleomicina, tetraciclina ou iodo-povidona. A abrasão pleural ou pleurectomia é uma possibili-dade cirúrgica quando as outras técnicas falham, sobretudo senão se identifica um defeito localizado no canal torácico2.
Diagnóstico Antenatal e Tratamento do Quilotórax Fetal
Actualmente, a realização sistemática de ecografia obstétrica per-mite o diagnóstico pré-natal de derrame pleural, o que tambémexclui a hipótese de um traumatismo obstétrico como etiologia 1.
Acta Pediatr Port 2006:2(37):69-72 Rocha G et al – Quilotórax no feto e no recém-nascidoActa Pediatr Port 2006:2(37):69-72 Rocha G et al – Quilotórax no feto e no recém-nascido
até 5 ml/kg por hora. Refeições ricas em lipídeos aumentameste fluxo para valores superiores a 250 ml por dia. 1
Na mucosa do intestino, os ácidos gordos de cadeia longa sãore-esterificados, transformando-se em triglicerídeos, os quaisentram na circulação linfática como quilomicras. Os ácidosgordos de cadeia média (10 ou menos átomos de carbono)passam directamente para o sangue venoso portal, onde sãotransportados ligados à albumina, pelo que nos doentes comquilotórax torna-se útil a utilização desta via usando dietacom triglicerídeos de cadeia média. 1,2
A linfa que percorre o canal torácico é uma mistura de linfa ori-ginária do intestino, fígado, parede abdominal e extremidadesinferiores; estima-se que 95% provém do intestino e fígado. Alinfa no canal torácico contém electrólitos, vitaminas lipos-solúveis, bicarbonato, lipídeos, proteínas de baixo peso molecu-lar, linfócitos e pequena quantidade de eritrócitos 1,2,3. (Tabela).
Etiologia
Bessone e colaboradores 4 distinguiram três formas de quilo-tórax: (1) congénito, (2) traumático e (3) não traumático.
(1) Quilotórax congénito. Ocorre em 1: 10–15.000 recém--nascidos 1,5. Em 50% dos casos, o derrame está presente aonascimento e em 75% manifesta-se na primeira semana devida 6. A razão masculino:feminino é 2:1 em várias séries e aforma unilateral é mais frequente, com predomínio no ladodireito 1.
Existe controvérsia em relação à etiologia do quilotórax con-génito 1. Para alguns autores é, possivelmente, parte de umespectro de anomalias (hipoplasia, fístulas linfatico-pleurais)que resultam em obstrução do canal torácico na vida intra-ute-rina 7. Esta anomalia do canal torácico pode ocorrer isolada ouassociada a outras malformações do sistema linfático, comoas descritas nos sindromas de Turner, Down e Noonan 8, lin-fangiectasia pulmonar congénita 9 e higroma quístico (linfan-giomatose) 7.
(2) Quilotórax traumático. É na maioria das vezes iatrogéni-co, surgindo como complicação de toracotomia 10, ou após
angiografia 11. Um traumatismo com ruptura do canal torácicoresulta, provavelmente, no desenvolvimento de fístulas entreeste e o canal torácico 7 .
Raramente, o traumatismo do canal torácico por hiperexten-são cervical durante o parto, associado a aumento da pressãovenosa, pode originar um quilotórax 10.
(3) Quilotórax não traumático. Esta forma é rara no recém--nascido, ocorrendo mais frequentemente na criança e noadulto, é secundária a obstrução ou erosão do canal torácico,ou vasos linfáticos, por tumores intra-torácicos, doenças infla-matórias ou linfangiomatose mediastínica. 1,2
Fisiopatologia
A acumulação de linfa na cavidade pleural comprime o pulmão,desvia o mediastino e pode comprometer a expansão do pulmãocontra lateral. A insuficiência respiratória pode ser grave e exi-gir punção ou drenagem pleural com carácter urgente. 2
A perda prolongada de linfa provoca deplecção de proteínas,gorduras e vitaminas lipossolúveis, com consequente desnu-trição proteico-calórica, desequilíbrio hidroelectrolítico e aci-dose metabólica. 2
Devido ao grande número de linfócitos tipo T presentes nalinfa, pode surgir linfopenia. A drenagem contínua de linfa,com perda de factores plasmáticos e celulares coloca osdoentes em risco aumentado de infecção. 2,12
A linfa tem propriedades bacteriostáticas devido ao seu con-teúdo em ácidos gordos e lecitina, tornando pouco frequentea contaminação do quilotórax. Além disso, como não é irri-tante, não tem tendência a provocar aderência pleural, septa-ções ou encarceramento pulmonar. 2
Clínica
O quilotórax congénito pode já estar presente ao nascimento,ou surgir nos primeiros dias de vida, geralmente após o iníciode alimentação entérica. O quilotórax traumático surge, geral-mente, entre os sete e os 14 dias após cirurgia ou introduçãode dreno ou catéter, geralmente no lado abordado. 2
A clínica depende do volume e rapidez de formação do der-rame. À semelhança dos outros derrames pleurais, baseia-se emsinais de dificuldade respiratória, com diminuição da amplitudeda expansão torácica, diminuição dos sons respiratórios na aus-cultação pulmonar e macicez à percussão 1. Se unilateral, podehaver desvio contralateral da traqueia e mediastino 10. Os der-rames pequenos são, geralmente, assintomáticos 10.
O quilotórax crónico pode associar-se a hipovolémia, hipo-albuminemia, hiponatrémia e diminuição ponderal 10. Estesdoentes são, também, imunodeprimidos devido à perda cróni-ca de linfócitos e anticorpos 10,12.
Diagnóstico
O diagnóstico é, habitualmente, sugerido pela clínica. Noentanto, um derrame pleural pode ser um achado imagiológico.
Aspectoamarelo citrino
(leitoso após alimentação entérica)
pH alcalino (7,4 – 7,8)
Densidade 1012 - 1025
Gorduras totais 0,4 – 5 g/dl
Colesterol 65 – 220 mg/dl
Triglicerídeos > 110 mg/dl
Proteínas totais 2,2 – 5,9 g/dl
Albumina 1,2 – 4,1 g/dl
Globulina 11,1 – 3,1 g/dl
Electrólitos composição idêntica à do plasma
Células > 1000/mm3
Linfócitos 400 – 6800 / mm3
Percentagem de linfócitos 70 – 100%
Eritrócitos 50 – 600 / mm3
adaptado de Straaten HLM et al1, Costa F2 e Brodman RF3
Quadro – Características e composição da linfa.
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0873-9781/06/37-2/73Acta Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria EDUCAÇÃO MÉDICA
Resumo
O período do internato médico constitui uma experiência depós-graduação fundamental para a aquisição de competênciaou especialização em determinada área.
A propósito dum artigo abordando o trabalho do interno nosEUA e a experiência do autor como responsável pela forma-ção de internos, foram abordados aspectos relacionados como desempenho do médico em formação, tendo como ponto departida o panorama do respectivo regime em termos de cargahorária de trabalho nos EUA e no Reino Unido.
Embora mais horas de trabalho proporcionem maior número deoportunidades de aprendizagem, haverá que ter em conta o pa-pel indispensável do orientador de formação que, idealmente,deverá promover o chamado “espírito andragógico” no interno.
Por fim, chamando-se a atenção para a necessidade de o inter-no não perder as oportunidades de aprendizagem, conclui-seque se torna fundamental racionalizar o número de horas detreino, a fim de evitar o estresse e a quebra de rendimento daprópria aprendizagem.
Palavras-chave: Internato; Pediatria; Horas de trabalho;Oportunidades de aprendizagem; Legislação
Acta Pediatr Port 2006;2(37):73-5
The Pediatrics Residents’ amount of work andthe opportunities for apprenticeshipSummary
The residency is an educational experience that completes aphysician’s preparation for independent practice.
On the occasion of revisiting a paper published some yearsago on the paediatrics residency in the United States of Ame-rica (USA), and taking into account the author’s experienceon residency clerkships, some issues related to hours of workand opportunities for apprenticeship, either in the United Sta-tes or in Europe, including Portugal, are commented on.
Despite some restrictions concerned with limitations of hoursof work during residency in both continents, as a matter of
fact the limits for work are much mores strict in Europe ascompared to those of the USA. Commenting on the tutor pro-file for a better teaching and practical training, it is concludedthat there is a need for promoting an andragogical spiritamong the trainees.
At last, the pedagogical message for the trainees is not toloose the opportunities for training, proportionally related toamount of work.
Key-words: Residency; Paediatrics; Hours of work; Trainingopportunities; Legislation
Acta Pediatr Port 2006;2(37):73-5
IntroduçãoA educação médica tradicional tinha como objectivo essenciala transmissão de conhecimentos que os discentes deviam reterna sua memória. Com efeito, estes eram levados a pensar quea sua formação dependia essencialmente da sua capacidade dememorizar o máximo de informação que lhes era veiculada demodo passivo, em detrimento da prática ou aplicação dosmesmos conhecimentos, e da aquisição de aptidões, atitudes evalores, essenciais para o seu desempenho futuro 1.
O ensino-aprendizagem da clínica (no caso que nos interessa,da criança e do adolescente) constitui um elemento essencialda educação médica, desde a pré- e pós- graduação ao desen-volvimento profissional contínuo. Por conseguinte, a aquisi-ção de competências surge, pode dizer-se, numa relação direc-ta com oportunidades de ensino e de aprendizagem e o trabal-ho efectivo acumulado na prática diária 2.
O objectivo deste artigo, que dedico aos internos de pediatria,é analisar alguns aspectos relacionados com o trabalho tutela-do que é desenvolvido por aqueles durante os estágios.
Modelos de desempenho do interno
No âmbito da responsabilidade como formador dos internosde Pediatria, sempre foi minha estratégia no processo deintegração dos mesmos no início do estágio (incluindoreunião prévia explicativa em que eram definidos os objec-
Recebido: 28.04.2006Aceite: 30.04.2006
Correspondência:João M. Videira AmaralDepartamento de MedicinaHospital de Dona Estefânia, LisboaE-mail: [email protected]
O trabalho do Interno de Pediatria e as oportunidades de aprendizagemJoão M. Videira Amaral
Clínica Universitária de Pediatria - Hospital Dona Estefânia, Faculdade de Ciências Médicas - Universidade Nova de Lisboa
Acta Pediatr Port 2006:2(37):69-72 Rocha G et al – Quilotórax no feto e no recém-nascido
O diagnóstico in utero de um derrame pleural faz pensar,essencialmente, em dois diagnósticos: hidrópsia fetal e quilo-tórax. O quilotórax fetal é uma causa rara de hidrópsia nãoimune, quer por comprometer o retorno venoso por compres-são cardíaca e da veia cava superior, quer pela perda de pro-teínas para o espaço pleural1.
O prognóstico do quilotórax unilateral, de pequeno volume,isolado, é geralmente bom e a resolução espontânea é muitasvezes observada. Se ocorre no terceiro trimestre de gestação orisco de hipoplasia pulmonar é baixo, e a vigilância ecográfi-ca é, habitualmente, suficiente17.
O quilotórax diagnosticado no segundo trimestre de gestação(antes das 24 semanas de gestação), geralmente apresentamaior volume e acarreta risco de hipoplasia pulmonar e insu-ficiência respiratória após o nascimento. Nestes casos é neces-sário evacuar o líquido pleural. Pode ser praticada uma pun-ção com sedação materna e curarização fetal, sob controloecográfico, de modo a retirar o líquido pleural até o pulmãoencostar à parede torácica. Em caso de recidiva ou agrava-mento justifica-se a colocação de um dreno pleuro-amniótico.Nos casos de quilotórax associado a hidrópsia e polihidrâm-nios está indicada a colocação de dreno pleuroamniótico17.
O momento do nascimento depende do carácter recidivantedo derrame e da idade gestacional. O risco de insuficiênciarespiratória ao nascimento obriga, muitas vezes, a intubaçãoendotraqueal, ventilação assistida, toracocentese evacuadora ecolocação de dreno torácico no caso de recidiva17.
Prognóstico
A mortalidade neonatal associada ao quilotórax apresentouuma diminuição acentuada nos últimos anos. O tratamentoconservador tem uma taxa de sucesso superior a 80%. Estudosrecentes referem 100% de bons resultados empregando trata-mento conservador ou conservador e cirúrgico. No entanto,uma taxa de mortalidade de 60%, no quilotórax bilateral, foireferida por Carmant L e Le Guernnec J-C. A mortalidadeperinatal do quilotórax fetal excede os 50%, sendo o prognós-tico pior nos casos associados a hidrópsia fetal18,19,20.
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Acta Pediatr Port 2006:2(37):73-5 Amaral JMV – Oportunidades de Aprendizagem do Interno de Pediatria
- A legislação actual dos EUA, através do Accreditation Coun-cil for Graduate Medical Education, considera o limite de 80horas por semana, com períodos de turnos não superiores 24horas seguidas, e um período mínimo de 10 horas de pausaentre dois turnos de 24 horas!
Torna-se evidente que este panorama deverá ser enquadradonum país de características especiais de competitividade entreinstituições que promovem a formação 10.
- Na seio da União Europeia, o panorama tem variantesquanto a máximos de horas permitidas por semana, querpara médicos em formação, quer para especialistas: entre 48 horas e 56 horas por semana, divergindo neste cômputoos critérios de serem contadas ou não as horas em regime de disponibilidade não presencial (na nossa gíria, “estar dechamada”) 11-14.
- Especificamente, em Portugal, a legislação sobre o regimede trabalho dos internos estipula o máximo de 42 horas porsemana, sem dedicação exclusiva 15. Facto curioso e parado-xal é o que se relaciona com o panorama dos serviços deurgência nos grandes centros como cenários de treino clínicodos internos: o “caos” por vezes instalado - em relação com assituações de “plétora” de urgências “ verdadeiras” e “de nãourgências” que recorrem aos mesmos serviços - constitui fac-tor de estresse e de fadiga para quem está a aprender; todavia,o mesmo panorama, de modo perverso, contribui para incre-mentar as oportunidades de aprendizagem.
Em suma, foram abordados aspectos relacionados com o tra-balho do interno, tendo como ponto de partida das reflexõeso panorama do respectivo regime nos EUA e no ReinoUnido. Embora mais horas de trabalho proporcionem maiornúmero de oportunidades de aprendizagem, haverá que ter em conta o papel indispensável do orientador de forma-ção que deverá promover o chamado “espírito andragógico”.
Por fim, chama-se a atenção para a necessidade de raciona-lizar o número de horas de treino, a fim de evitar o estresse ea quebra de rendimento da própria aprendizagem.
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9. Mota J. O controlo das horas de trabalho dos internos. Tempo Medi-cina 2006;(1172/ 17de Abril):2E.
10. Philibert I. Residents´hours of work. BMJ 2002;325:1184-5.
11. Veasey S, Rosen R, Barzansky R, Rosen I, Owens J. Sleep loss andfatigue in residency training: a reappraisal. JAMA 2002;288:1116-24.
12. Weinger M, Ancoli-Israel S. Sleep deprivation and clinical perform-ance. JAMA 2002;287:955-7.
13. Tuffs A. European Court ruling means. Germany likely to need moredoctors. BMJ 2003;327:640.
14. Watson R. EU proposes changes to working time directive. BMJ2004; 329:761-2.
15. Regime de trabalho dos internos. Diário da República 2004 – Iª série-A/Decreto-lei 203/2004: 5355.
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tivos, estratégias, metodologias de trabalho e critérios deavaliação), a distribuição de um conjunto de artigos cientí-ficos e doutros textos relacionados com tópicos consideradosessenciais.
Do conjunto de tais artigos, fazia parte um, já não recente, querecomendava de modo muito especial pelo facto de, no meuentendimento, veicular uma mensagem muito importante:para a aquisição de experiência clínica e de competênciasespecíficas é preciso estudar muito, trabalhar muito e ter espí-rito de iniciativa.
O artigo, intitulado “A formação do pediatra”, é da autoriaduma pediatra portuguesa já falecida (Maria Patuleia), que feza sua carreira nos Estados Unidos da América do Norte(EUA) e que tive o privilégio de conhecer no meu hospital,onde proferiu uma conferência 3.
Passo a transcrever algumas partes do referido artigo quepoderão tipificar coma certa fidelidade o regime de trabalhodo interno de pediatria norte-americano:
“(...) O interno é, digamos, o soldado da linha da frente; tra-balha vinte e quatro horas consecutivas, algumas vezes diasim dia não, e é sempre o primeiro a ser chamado, seja qualfor a causa, o departamento ou a hora; tem a responsabili-dade de todos os doentes da área que lhe é distribuída, é oprimeiro a aparecer na enfermaria e é obrigado a fazer ascolheitas do dia, tem a seu cargo as endovenosas de todos osdoentes, sacrifica o tempo de dormir para preparar as pales-tras semanais, apresenta os doentes durante as visitas dirigi-das pelos chefes ou directores, e tem o direito de chamar osenior quando a situação o exige, sem no entanto, abusardesse privilégio (...)”.
“(...) É também ao interno que cabe o dever de preparar osinternamentos do dia e da noite, mas não pode admitir ou daraltas, nem assinar certidões de óbito (...). Durante o interna-to, o médico em formação nos Estados Unidos faz o que sepode chamar um teste de resistência física, inteligência e dis-ciplina que o prepara para o resto da carreira ou o elimina.”
“(...) Todos os internos em treino pediátrico, seja qual for oseu ano, são obrigados a assistir às diferentes conferênciasdiárias, a tomar parte em todas as discussões sobre os casosclínicos, e a participar na observação e tratamento de doentesdas consultas externas, quer da Pediatria, quer das subespe-cialidades. A sua falta nas actividades do programa em vigoré registada pelo responsável pela formação, que pode usá-lacomo informação não abonatória, se assim o entender (...)”.
Durante estágio que realizei no Reino Unido (Cambridge), hámais de 20 anos, tive oportunidade de protagonizar algosemelhante ao que foi descrito, sendo de realçar uma forteligação entre o orientador de formação (ou tutor) e o interno;este podia ser chamado, para sua casa, se, por exemplo, pelas3 horas de determinada madrugada, e fora do habitual dia deserviço de urgência semanal (que nos fins de semana abrangiapor vezes sábado e domingo) surgisse determinada situaçãoou necessidade de realização de técnica ou procedimento deinteresse formativo para o interno tutelado.
Tratando-se do serviço de urgência, será importante esclare-cer que o panorama das urgências, correcta e disciplinada-
mente referenciadas num hospital central britânico, nada têma ver com o panorama diversificado (leia-se, caótico) do nos-so país e nas grandes urbes 4,5.
Comentários
As linhas e ideias explanadas atrás, relacionadas com o pro-cesso formativo, levantam algumas questões interessantes queimporta discutir:
- O trabalho (árduo) conduz a uma melhor rendibilização dasoportunidades de aprendizagem, pois é susceptível de contri-buir para a aquisição de competências num mais curto espaçode tempo. Estou a lembrar-me da duração actual do internatode pediatria, de 5 anos: com trabalho mais intensivo, tal perío-do poderia ficar mais reduzido, aproveitando parcela signi-ficativa do mesmo para a subespecialização.
- A questão anterior não se pode dissociar do papel do orien-tador de formação, cuja eficácia e eficiência dependem dumconjunto de atributos tais como: disponibilidade permanentepara os internos, superintendendo de perto os respectivosdesempenhos; estímulo para a participação activa dos inter-nos; boa capacidade de comunicação, propiciando oportu-nidades de aprendizagem, etc. 6.
M Knowles, nos Estados Unidos, introduziu pela primeira vezo termo de andragogia (derivado do grego andros ou homemadulto) definindo-o como a “arte e a ciência de ajudar os adul-tos a aprender” - o que implica pró-actividade e espírito deiniciativa do formando-, por oposição ao termo de pedagogia(do grego pedos ou criança) que tem uma conotação paterna-lista, pois diz respeito ao ensino de modo semelhante ao queclassicamente se faz (ou se fazia) às crianças.
Com efeito, as principais linhas de força da andragogia são: aparticipação dos estudantes no diagnóstico das suas própriasnecessidades, encorajando-os para a formulação dos seus pró-prios objectivos de aprendizagem, e envolvendo-os na efecti-vação dos seus planos de aprendizagem e na avaliação damesma aprendizagem. A atitude andragógica, por sua vez,contribui para a aquisição do atributo designado por profis-sionalismo 7,8.
A este propósito, no artigo de Patuleia, que serviu de base aestas reflexões, é curioso notar o “espírito andragógico na for-mação” que está subjacente na frase que torno a transcrever:“o interno tem o direito de chamar o senior quando a situa-ção o exige, sem no entanto, abusar desse privilégio ...” 3.
- Outra questão que se levanta relaciona-se com as condiçõesde trabalho.
De facto, pode considerar-se violento o trabalho descrito nomesmo artigo 3, ao tempo 100 horas por semana 9. Importa,pois, encontrar um equilíbrio entre o máximo de oportunida-des e o máximo de rendibilidade de aprendizagem, considera-dos os riscos decorrentes da fadiga e do estresse, o que podecomprometer a própria aprendizagem e conduzir a erros pormá prática.
E, relativamente a esta questão, qual a legislação actual naEuropa, nos EUA e em Portugal? Da literatura consultada,foram apurados os seguintes dados:
Acta Pediatr Port 2006:2(37):73-5 Amaral JMV – Oportunidades de Aprendizagem do Interno de Pediatria
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Acta Pediatr Port 2006:2(37):76-7 Guerra A – Interesses comerciais e leite para lactentes
Na reunião de Bona, a International Dairy Federation,apoiada por vários estados membros defendeu a utilização deum factor de conversão superior (6,38) apesar das fórmulaspara lactentes actuais conterem proteína modificada de leitede vaca para a qual esse factor não é adequado. Os autoreslembram mesmo que a aplicação do factor 6,25 poderáimplicar perdas avultadíssimas à industria dos produtos lác-teos, deixando implícita a existência de interesses comerciais,que poderão sobrepor-se ao objectivo primordial da comissãoque, como acima se referiu, se deve centrar na protecção dasaúde dos consumidores.
Outro aspecto controverso da reunião de Bona que os autoresreferem reporta-se aos valores máximos recomendados paraos nutrientes. As fórmulas para lactentes deverão conter quan-tidades que sirvam objectivos nutricionais ou que revelemoutros benefícios, ou sejam necessários por motivos tecnológi-cos. Quantidades desnecessárias apenas implicam sobrecargametabólica ou de outras funções fisiológicas. Os valores má-ximos deverão assim basear-se nos dados científicos disponí-veis relativos às necessidades e à ausência de efeitos adversos.
No entanto, ao contrário destas recomendações científicas,delegados de alguns estados membros defenderam que osvalores máximos devam ser estabelecidos unicamente para osnutrientes com efeitos adversos documentados.
Os autores concluem que a comunidade médica deve ques-tionar as bases das decisões do Codex Alimentrius no tocanteàs linhas de orientação relativas à composição das fórmulaspara lactentes e rejeitar pressões comerciais. A selecção dasfórmulas deverá basear-se na evidência científica actual e nasnecessidades nutricionais dos lactentes.
Numa altura em que tem vindo a acumular-se forte evidênciacientífica relativa à programação metabólica condicionadapor factores de stresse ligados a carência, mas também aexcesso, condicionando risco acrescido de patologia a médioe longo prazo, julgamos da maior actualidade e pertinência oalerta feito por dois reputados pediatras com largo curriculumno domínio da nutrição infantil.
Referências
1. Koletzko B, Shamir R. Standards for infant formula milk. Commercialinterests may be the strongest driver of what goes into formula milk.BMJ 2006;332;621-622.
2. The nutritional and safety assessment of breast milk substitutes andother dietary products for infants: A commentary by ESPGHANCommittee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;32:256-8.
3. Commission of the European Communities. Working document for aproposal for a recast commission directive on infant formulae andfollow-on formulae. Sanco D4/HL/ mm/D440180. Brussels, 6 april2004.
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5. Life Sciences Research Office, American Societies for NutritionalSciences. Assessment of nutrient requirements for infant formulas. J Nutr 1988;128(suppl):2059-298S.
6. Scientific Committee on Food. Report of the Scientific Committee on Food on the revision of essential requirements of infant formulaeand follow-on formulae. Brussels: European Commission, 2003.(SCF/CS/NUT/IF/65 Final. 2003).
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0873-9781/06/37-2/76Acta Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria COMENTÁRIO
Na edição de 18 de Março de 2006, o prestigiado BritishMedical Journal publica um artigo de opinião intitulado“Standards for infant formula milk. Commercial interests maybe the strongest driver of what goes into formula milk”, 1 daresponsabilidade de dois eminentes pediatras e investigadoresna área da nutrição infantil e, há largos anos, membros doComité de Nutrição da European Society for Paediatric Gas-troenterology, Hepathology and Nutrition (ESPGHAN).
Nele é abordado um tema da maior relevância e sensibilidade,respeitante a recomendações relativas à composição nutricionaldas fórmulas lácteas para lactentes, alertando-se para a possibi-lidade de interesses comerciais poderem contaminar as deci-sões de organismos internacionais responsáveis pelas linhas deorientação que regem a composição de alimentos em geral eneste caso em concreto, das fórmulas lácteas para lactentes.
Começando por lembrar que o aleitamento materno é o ali-mento ideal para a saúde do lactente e que todos os esforçosdeverão ser centrados numa activa e permanente promoção doaleitamento materno, aqueles investigadores lembram quesempre que tal não é possível e tendo em conta que a fórmulapara lactentes é a fonte exclusiva de nutrientes numa fasecrítica do crescimento e desenvolvimento, só são aceitáveisfórmulas lácteas com elevados padrões de qualidade.
Refira-se que, conforme sublinha o Comité de Nutrição daESPGHAN, a introdução de qualquer modificação à compo-sição das fórmulas deve ser baseada na revisão sistemática dainformação relevante existente. Esta revisão deve permitir odesenvolvimento de uma hipótese clara de benefícios funcio-nais e clínicos dependentes das modificações propostas e tes-tadas em estudos metodologicamente correctos 2.
Em 2004, o Scientific Committee on Food (SCF) da Comis-são Europeia, seguindo uma extensa revisão relativa quer àsnecessidades proteicas dos lactentes quer ao factor de conver-são para o cálculo do conteúdo proteico e ainda ao perfil deamino-ácidos do leite humano, propôs várias alterações àcomposição das fórmulas para lactentes e de transição relati-vamente ao conteúdo proteico 3. Sublinhe-se que a composi-ção proteica das fórmulas deverá ter como padrão de referên-cia o perfil em amino-ácidos do leite materno, num processo
baseado sempre nos dados mais recentes relativos à com-posição do leite materno.
O SCF propôs que o conteúdo proteico total de todas as fór-mulas lácteas fosse calculado com base na multiplicação doconteúdo em nitrogénio (N) pelo factor de conversão de 6,25.Propôs ainda que o teor de N não proteico não ultrapassasse15% do total de N. O SCF considera ainda não haver neces-sidade de que as fórmulas de transição tenham um teor deproteínas superior ao recomendado para as fórmulas paralactentes.
A comissão do Codex Alimentarius (comissão da Organizaçãodas Nações Unidas para a Agricultura e a Alimentação -FAO- eda Organização Mundial da Saúde -OMS) desenvolveu refe-rências e linhas de orientação com o objectivo último de prote-ger a saúde dos consumidores e de assegurar práticas comerciaisjustas (http://www.codexalimentarius.net/web/index_es.jsp).
As recomendações do Codex relativas às fórmulas para lac-tentes têm vindo a ser correntemente revistas desde o início dadécada de 80, tendo em conta o conhecimento científicoacumulado. Na sequência deste processo, o Codex Committeeon Nutrition and Foods for Special Dietary Uses solicitou àESPGHAN que consultasse a comunidade científica interna-cional com vista à proposta de recomendações relativas aoteor de nutrientes nas fórmulas para lactentes, tendo por basenaturalmente a evidência científica acumulada 4 .
Em Novembro de 2005, reuniu em Bona o referido CodexCommittee on Nutrition and Foods for Special Dietary Usescom a participação de delegações governamentais de 71 esta-dos membros do comité, 32 organizações não governamentaisligadas particularmente à produção alimentar e ainda gruposcom interesses nas fórmulas infantis.
Três revisões científicas recentes relativas à composição dasfórmulas infantis realizadas por peritos da Food and DrugAdministration (FDA) nos Estados Unidos, a Comissão Euro-peia e a Comissão do Codex Alimentarius permitiram a posi-ção consensual de que a determinação do conteúdo proteicodas fórmulas para lactentes se deve basear no total de conteú-do em N multiplicado pelo factor de conversão de 6,25 4,5,6.
Correspondência:António GuerraE-mail: [email protected]
Os interesses comerciais podem ser o principal condicionante dos compo-nentes do leite para lactentesAntónio Guerra
Departamento de Pediatria, Hospital de São João. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
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Acta Pediatr Port 2006:2(37):78-9 Carta ao Director
tam os meios técnicos e humanos, em número e diferenciaçãoadequadas. Médicos (obstetras, pediatras/neonatologistas eanestesistas) e enfermeiros com as qualificações necessárias eem número suficiente, fácil acessibilidade a estes meios e redede referenciação organizada e estruturada são as condiçõesmínimas. São estes princípios que o Relatório da ComissãoNacional para a Saúde Materna e Neonatal propõe e que atutela declarou adoptar: “Para que todos os partos sejam reali-zados em ambiente de maior segurança técnica e huma-nizante, propõe-se sim o encerramento dos Blocos de Partosque nos últimos anos não conseguiram os recursos humanosnecessários, nem atingir o movimento mínimo capaz de anu-lar o risco e de fornecer a experiência técnica e científica nodomínio perinatal. Este encerramento só foi proposto para oslocais em que a população venha a dispor de alternativas demaior qualidade e a uma distância não superior a 30 minutos”.Este encerramento está proposto de forma faseada e é ressal-vado que poderá ser reajustado em função de alteraçõessociodemográficas que venham a ocorrer.
Cumpridos estes requisitos, e reforçada a sensibilização daspopulações locais, a SPP e a sua Secção de Neonatologiaconcordam com a implementação escalonada das medidasanunciadas.
No entanto, não são as únicas medidas necessárias para conse-guir uma melhor prestação de cuidados perinatais e pediátri-cos no nosso País. É necessário regulamentar e avaliar a vigi-lância ecográfica prénatal por profissionais qualificados,estruturar a rede de referenciação para o diagnóstico pré-natal,garantir o cumprimento dos mesmos critérios mínimos dequalidade nos Blocos de Partos do sector privado que se exigeno sector público e é ainda necessário que a rede de cuidadospediátricos e de saúde infantil seja reestruturada. As mesmasrazões que levam a considerar inadequadas as condições actuais de alguns Blocos de Partos, que outrora tinham váli-das razões para existirem, aplicam-se a outros serviços médi-cos destinados a crianças e adolescentes.
Todas as medidas que contribuam para a melhoria da saúde dasnossas crianças e adolescentes contarão com o incentivo eapoio da SPP e das suas Secções, pelo que é nossa obrigaçãodivulgar entre os nossos sócios as razões que as fundamentam.
A Direcção da Secção de Neonatologiada Sociedade Portuguesa de Pediatria
Hercília GuimarãesTeresa Tomé
Daniel VirellaGabriela Mimoso
Exmo Sr Director da Acta Pediátrica Portuguesa:
(Em relação ao artigo “Sarcoma de Ewing ou LinfomaÓsseo”, publicado na Acta Pediatr Port 2005;36(6):304-7)Devo chamar a atenção para dois pontos:
Ao revisor e aos autores, deve ter passado desapercebido olapso de falar em biopsia “excisional” e não em biopsia “inci-sional” ou cirúrgica (por oposição à citologia com agulhafina), já que não foi feita (e bem) a excisão da lesão. A biop-sia excisional apenas está indicada em pequenas lesões, dediagnóstico desconhecido, mas que, sendo de pequenasdimensões e localizadas, o permitem (o que não era o caso).Aliás não é referido se foi feita laparotomia (para o diagnós-tico da lesão abdominal/renal) nem sequer o cirurgiãoenvolvido surge como autor do trabalho…
Ao paginador e revisor da Revista terá também passado des-percebido que as legendas não correspondem às imagensradiográficas, o que será de evitar no futuro, sobretudo numaRevista que se deseja de qualidade!
3 de Fevereiro de 2006Dr. António Gentil Martins
NOTA EDITORIAL
O Conselho Editorial lamenta que, devido à ausência deresposta em tempo útil dos Autores do artigo em causa, estacarta seja publicada sem a correspondente resposta.O pedido de desculpas da Coordenação de Edição da ActaPediátrica Portuguesa, relativa à troca de legendas das ima-gens, referida na Carta, foi publicado na Acta Ped Port2006;37(1).
0873-9781/06/37-2/78Acta Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria CARTAS AO DIRECTOR
Exmo Senhor Director
Todos os portugueses e em especial os Pediatras têm assisti-do, pelos mais diversos órgãos de informação, à novela dofecho das Maternidades que, no entender do Governo e dumacomissão que preparou a documentação que levou a essadecisão, deveriam encerrar.
Penso ser consensual entre a classe médica e neste caso entreos Pediatras que todos os locais de trabalho sem as condiçõesde segurança exigíveis num país como o nosso no século XXIdevem encerrar a bem das crianças que vão nascer. Este factonão deve ser confundido com aspectos economicistas quetodos os dirigentes gostam de pôr em prática.
Esta minha carta deve-se ao facto de, com grande pena minha,a Sociedade Portuguesa de Pediatria não ter expressado deforma vigorosa e clara uma posição de repúdio pela demago-gia populista e tacanha com que populações e autarcas têmintoxicado a opinião pública. Nós, que tantas vezes lamenta-mos a pouca intervenção da sociedade civil, tínhamos aqui, eem todas as matérias que importem às crianças, obrigação deintervir.
Com os meus melhores cumprimentos,
António Levy Gomes, Pediatra e Neuropediatra,Hospital de Santa Maria, Lisboa.
RESPOSTAS
A Direcção da SPP agradece a intervenção do Dr. AntónioLevy e aceita a crítica subjacente às suas palavras. No entan-to deve sublinhar-se que, não tendo qualquer tropismo mediá-tico, e considerando que o nível da discussão pública promo-vida na comunicação social a propósito do encerramento dealgumas maternidades estava profundamente inquinado porargumentos populistas, que a colocavam fora da esfera dodebate sereno baseado em considerações técnicas, decidimos:
Não participar directamente nesse debate, a menos que anossa opinião fosse expressamente solicitada, o que não severificou;
Pedir, para posterior divulgação junto dos sócios e comuni-cação social, um parecer técnico, sobre esse tema, à Direcçãoda Secção de Neonatologia da SPP.
A SPP não cede na defesa intransigente dos direitos da crian-ça a uma assistência de excelência, mesmo que tal impliqueafrontar interesses políticos, económicos ou profissionaiscorporativos e temo-lo dito em vários locais e várias circuns-tâncias.
Reservamo-nos, no entanto, o direito de fazer ouvir a nossavoz do modo e na altura que consideramos mais eficaz. Mascompreendemos e aceitamos (e agradecemos) que haja opi-niões diferentes.
Gonçalo Cordeiro FerreiraPresidente da Sociedade Portuguesa de Pediatria
Caro Dr. António Levy:
A Direcção da Secção de Neonatologia da Sociedade Portu-guesa de Pediatria (SPP), por solicitação da Direcção da SPP,agradece-lhe as palavras de estímulo à intervenção de cidada-nia da SPP em todos os assuntos públicos que interessem àdefesa e promoção da defesa da saúde das crianças.
De facto, quer a SPP, quer as suas Secções, tentam desempe-nhar o papel que os seus estatutos e obrigações morais lhesincumbem a bem das crianças e adolescentes, em Portugal eno Mundo. Por vezes, de facto, é dada pouca ênfase à divul-gação mediática destas acções, não apenas à Sociedade emgeral, mas também entre os colegas que trabalham com crian-ças e adolescentes.
A SPP, particularmente através da sua Secção de Neonato-logia, há muito tem defendido a actualização da Rede deReferenciação Perinatal, já com mais de 15 anos de existên-cia. Para tal, tem usado alguma possibilidade de contacto,com as Autoridades gestoras da Saúde do País e a intervençãodos seus associados nas Comissões criadas, nomeadamente aComissão Nacional para a Saúde Materna e Neonatal e aComissão para a Saúde da Criança e do Adolescente.
A estruturação da rede de referenciação perinatal, feita peloMinistério da Saúde em 1990, com base no relatório técnicoda Comissão Nacional de Saúde Materna e Infantil, permitiudar o grande salto qualitativo na saúde perinatal que colocouPortugal no quinto lugar mundial entre os países com mel-hores indicadores sanitários nesta área. No entanto, a rápidaevolução demográfica e social do País tornou essa reformadesajustada. A nova Comissão Nacional para a Saúde Maternae Neonatal reavaliou a estruturação feita há mais de 15 anose, num detalhado relatório, fundamentou as alteraçõesnecessárias à Rede de Referenciação Neonatal, com as quaisa Secção de Neonatologia da SPP concorda inteiramente.
É necessário garantir a todos os cidadãos de Portugal os mel-hores cuidados de saúde possíveis, particularmente cuidadosperinatais. Esta melhoria passa necessariamente por garantirque a assistência durante o parto se faça nos locais onde exis-
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Acta Pediatr Port 2006:2(37):80-1 CNSMNN – Encerramento de Blocos de parto
15 - A CNSMC há 10 anos que propõe aos sucessivos Minis-tros como solução a concentração dos partos, sempre que talacarrete benefícios reais para a população. Com tal solução épossível, com os actuais recursos, não só minimizar o risco,como fornecer condições de qualidade e segurança no parto eno nascimento, a toda a população.
Sem esta explicação a mobilização da população é compreen-sível, por não dispor da informação necessária para a efectivadefesa dos seus interesses. Custa ver as nossas mulheres epopulação dos locais visados a manifestarem-se, mobilizadapor gente de boa fé, a perseguir valores que todos defende-mos, mas involuntariamente a serem empurrados para o abis-mo por falta de informação correcta.
17 - Assim sendo, esclarecemos alguns pontos da proposta téc-nica que não têm sido devidamente transmitidos à população:
a - O encerramento das Maternidades nunca esteve em causa.Para termos cada vez mais gravidezes bem sucedidas e crian-ças saudáveis, é necessário garantir uma vigilância contínuatanto à grávida como ao RN e de fácil acessibilidade.
b – Para que todos os partos sejam realizados em ambiente demaior segurança técnica e humanizante, propõe-se sim oencerramento dos Blocos de Partos que nos últimos anos nãoconseguiram os recursos humanos necessários, nem atingir omovimento mínimo capaz de anular o risco e de fornecer aexperiência técnica e científica no domínio perinatal. Esteencerramento só foi proposto para os locais em que a popu-lação venha a dispor de alternativas de maior qualidade e auma distância não superior a 30 minutos.
c - Os profissionais libertos da equipa de urgência ficam assimmais disponíveis para efectuar outras actividades médicasessenciais: consultas de referência, consultas de vigilância dasgrávidas de risco, a assistência ginecológica, assistência dopós parto, bem como para adquirir formação e efectuar eco-grafias e outros exames complementares. Estas sim, são acti-vidades assistenciais que devem continuar próximas das pop-ulações, constituindo um direito do qual não se pode abdicare cuja acção interfere directamente na vigilância e programa-ção da gravidez.
d - Aos profissionais são garantidos projectos mais atraentes.Poderão continuar a fazer os partos das suas parturientes inte-grando as equipas dos locais onde ele vai ser efectuado.
e - O único aparente incómodo para a população é o ter de sedeslocar no dia do parto, menos de 30 minutos, em boas redesviárias, em transporte assegurado se necessário, com pessoal
especializado, para um local que oferece melhores condiçõespara garantir a tal contínua qualidade e segurança do parto.
f - Numa gravidez bem vigiada e com informação adequada,raramente o parto ocorre fora das Maternidades. A grávidafica a conhecer bem o momento em que se deve deslocar.
g – As soluções propostas, ao contrário do que parecerá à pri-meira vista, não promovem a desertificação. Favorecem aconcretização e vigilância da gravidez junto à área de resi-dência e aumenta a probabilidade de conseguir um RN vivo esem sequelas, registado no seu local de residência 3 diasdepois do parto.
h - Não se pode continuar a esconder à população que localmen-te o parto é mais arriscado e que o pode fazer com mais segu-rança a menos de 30 minutos de distância ou onde o desejar.
i - Esta proposta defende a saúde de todas as nossas mulherese dos nossos filhos a nível nacional. Se concretizada, coloca-nos entre os países com melhor organização materno-infantildo mundo.
j - Este texto serviu para fornecer a informação técnica eacrescentar alguma racionalidade a esta questão para nãohipotecar nem atrasar a solução.
Será muito perigoso para a consolidação da melhoria da Saú-de Materna e Infantil em Portugal que as soluções para esteproblema, deixem de ser técnicas, que interferências político-administrativas, façam com que o bairrismo e o partidarismodificultem a consolidação de valores como a competência, oprofissionalismo, a colaboração, a cooperação, e a comple-mentaridade interinstitucional, fundamentais para o suporteda Assistência Materno Infantil Nacional.
Pela Comissão Nacional da Saúde da Mulher e da Criança
Nota Editorial: Os recentes pareceres técnicos emanados daComissão Nacional da Saúde Materna e Neonatal – CNSMNN,referidos neste comunicado podem ser consultados na suatotalidade através das seguintes ligações electrónicas:
http://www.portugal.gov.pt/NR/rdonlyres/096F8E9F-5A84-4DE9-AAB3-B9CEF497869B/0/Requalificacao_Urgen-cia_Perinatal.pdf
http://www.portugal.gov.pt/NR/rdonlyres/11BC1174-31D8-4571-A83D-D0808E52E4E2/0/Org_Perinatal_Nacional.pdf
0873-9781/06/37-2/80Acta Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria
COMUNICADO DA COMISSÃO NACIONALDA SAÚDE MATERNA E NEONATAL – CNSMNN
Evolução da assistência materno-infantil. Explicações para aproposta actual.
1 – Há 15 anos, as taxas de mortalidade infantil (óbitos noprimeiro ano de vida) e materna (óbitos durante o trabalho departo) em Portugal eram as mais elevadas da Europa. Por cadamil recém nascidos faleciam 15 e, por cada falecido, cerca de3 ficavam com sequelas graves.
2 – Em 1990, a Doutora Leonor Beleza, Ministra da Saúde deentão, deu luz verde a uma Comissão Nacional de SaúdeMaterna e Infantil (CNSMI), exclusivamente técnica, parapropor e executar um Programa Nacional de Saúde Materna eInfantil (PNSMI) que visasse resolver esta calamidade.
3 - 15 anos depois, Portugal deixou a cauda da Europa; foi oPaís que mais rapidamente evoluiu nesta área. Evoluímos dos15 óbitos por mil nascimentos para 3,8 em 2004. Atingimos oGrupo dos melhores na mortalidade abaixo dos 5 anos norelatório da UNICEF em 2005.
4 – A ausência de entraves e interferências politico - partidá-rias, a nomeação sucessiva desta CNSMI por todos os Minis-térios da Saúde (MS), permitiram a implementação contínuadeste Programa, evitando alterações significativas da estru-tura e processos desenvolvidos, sendo reconhecido por toda asociedade portuguesa e aceite por todos os profissionais comoum autêntico Património.
5 – Na base deste sucesso esteve a Missão definida noPNSMI que visava a criação de condições para assegurar aqualidade e segurança contínua no Parto e no Nascimento atoda a população e implementar um Sistema de Vigilância daGrávida e do Recém-Nascido (RN) a nível nacional.
6 – Nascia-se mal em cerca de 200 locais. Apesar da concen-tração dos partos em 50 hospitais, nem todos conseguiram atéhoje as condições necessárias para fazer face a todas as situa-ção de risco.
As populações dos 150 locais que encerraram os Blocos departos há 15 anos nunca reivindicaram a reabertura dos locaisde partos nem se arrependeram das alternativas colocadas àdisposição.
7 – Estas situações felizmente só acontecem em cerca de 5%dos partos, mas por serem quase sempre inesperadas, exigemsoluções imediatas.
8 – Para evitar este risco existem exigências estruturais defi-nidas por sociedades científicas nacionais e internacionais:
Cada Bloco de partos deve ter uma equipa constituída por 2Obstetras mais 1 Interno ou o apoio permanente de 1 Cirur-gião que possa garantir uma cesariana e um parto não normalem simultâneo, 1 Pediatra com Competência em Neonato-logia, 1 Anestesista, Enfermeiras Parteiras, Enfermeiros comespecialidade em Saúde Infantil, disponibilidade permanentede Laboratório de Sangue e Análises Clínicas, disponibilidadede apoio de Cirurgia Geral para complicações obstétricas,para além do equipamento e instalações para monitorizar econcretizar o parto e a reanimação do RN.
Incluindo os auxiliares de acção médica e secretariado sãonecessários cerca de 20 elementos com presença fixa contínuae imprescindível.
9 – Uma maternidade que não efectua 3-4 partos por dia nãoconsegue fornecer experiência exigida a toda a equipa.
10 – Neste momento a questão essencial não é da insegurançae a falta de qualidade permanente no nascimento como severificava há 15 anos, mas a necessidade de garantir, de formacontínua, em todos os hospitais e a toda a população os incon-testáveis avanços conseguidos desde então.
11 – Podemos continuar a correr o risco naqueles 5% dospartos que ocorrem sem segurança contínua?
12 - Em Portugal ainda há cerca de 10% da população que não tem esta garantia. Isto passa-se em cerca de um terço doshospitais.
13- A maioria dos hospitais visados, embora tenha melhoradosubstancialmente, não conseguiu atingir nos últimos 10 anos,o movimento mínimo, nem criar condições para atrair osrecursos humanos necessários.
O nº reduzido de Obstetras e Pediatras de que dispõem, nãosão suficientes para constituir as equipas mínimas de Urgên-cia sendo necessário recorrer muitas vezes a colegas já apo-sentados.
14 - A referenciação das grávidas de risco para hospitais commelhor capacidade, prática já consolidada em todo o País,confirma que é possível o transporte da grávida sem compli-cações, permitindo salvar muitos recém nascidos.
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A população mobilizada para as manifestações contra o encerra-mento dos Blocos de Parto fê-lo com a informação adequada?Comissão Nacional da Saúde Materna e Neonatal – CNSMNN
MARÇO 2006
• Perturbações Específicas do Desenvolvimento da Linguagem -PEDL 6º Workshop. Lisboa, 4/3/06 (Secretariado: Oficina Didáctica,tel. 213872458, e-mail: [email protected], endereço na internet:http://www.oficinadidactica.pt)
• Workshop: Vírus Respiratórios em Pediatria. Lisboa, 10/3/06(Secretariado: D. Dulce Afonso, tel. 214348299)
• 23º Aniversário do Instituto de Apoio à Criança. “A Criança, oDireito à Utopia; Acolhimento e Estadia no Hospital”. Lisboa, 14-17/3/06 (Secretariado: Cláudia Gaivota, endereço na internet:http//www.iacrianca.pt)
• Quartas-feiras Solidárias: Nutrição e Obesidade Infantil. Lisboa,15/3/06 (Secretariado: MUSSOC – tel. 218409261, e-mail:[email protected])
• XII Seminário de Desenvolvimento. Coimbra, 23-24/3/06(Secretariado – ASIC, tel. 239484464, fax 239482918, e-mail:[email protected], ou [email protected], endereço na internet:http://www.asic.pt)
• Abordagem Multidisciplinar da Criança com Paralisia Cerebral.Lisboa, 29/3/06 (Secretariado: Maria João Tavares, tel. 210330729, e-mail: [email protected])
• Quartas-feiras Solidárias: Saúde Mental Infantil. Lisboa, 29/3/06 (Secretariado: MUSSOC – tel. 218409261, e-mail:[email protected])
• Jornadas Científicas do Departamento de Pediatria do Hospital deS. João “Aprender Pediatria”. Porto, 30-31/3/06.
ABRIL 2006
• Dez regras de ouro para quem vive/trabalha com adolescentes.Lisboa, 1/4/06 (Secretariado: ESCA – tel. 218121743, fax 218121745,e-mail: [email protected])
MAIO 2006
• VII Reunião Pediátrica do Hospital de S. Francisco Xavier.Reunião de Epileptologia Pediátrica e Curso Satélite “O recém--nascido doente”. Oeiras, 3-6/5/06 (Secretariado – Milupa ComercialSA, tel. 214246880, fax 214188955.
• Reunião da Secção de Pneumologia da SPP: Novas Terapêuticasem Pneumologia Pediátrica. Porto, 4-5/5/06 (Secretariado: tel.934892105, e-mail: [email protected])
• Perturbações do Desenvolvimento Sensorial “Vozes, Luzes, …Sensações”. Albufeira, 12/5/06 (Secretariado: Cristina Adanjo - Secçãode Pediatria do Desenvolvimento da SPP, tel. 289891160, fax:289891161)
• VI Jornadas do Serviço de Pediatria do Hospital de S. Pedro e VIII Jornadas da Secção de Pediatria Ambulatória da SPP. VilaReal, 12-13/5/06
• O brincar - Sua Importância no Desenvolvimento da Criança - 2ª Jornada. Lisboa, 13/5/06 (Secretariado: Oficina Didáctica, tel. 213872458, e-mail: [email protected], endereço na internet:http://www.oficinadidactica.pt)
• 3ª Conferência Meninos de Oiro “Mais Tempo para o Futuro”.Lisboa, 15/5/06 (Secretariado: Associação Meninos de Oiro, tel. 212180703 ou 965671738, endereço na internet: http://www.meninosdeoiro.org)
• XIII Anuário do Hospital de Dona Estefânia. Lisboa, 17/5/06(Secretariado – anuá[email protected])
• XXXIII Jornadas Nacionais de Pediatria. Funchal, 18-20/5/06 (Secretariado – Muris Design - tel. 229476845/8, fax 229476846, e-mail: [email protected], endereço na internet: http://spp-funchal.muris.pt)
• II Seminário de Neonatologia: Nefro-urologia do Recém-Nascido.Viana do Castelo, 25-26/5/06 (Secretariado – Milupa Comercial SA,tel. 214246880, fax 214188955, endereço na internet: www.lusoneonatologia.net)
JUNHO 2006
• 4º Encontro de Infecciologia Pediátrica. 2/6/06• Workshop: Dislexia - teoria, diagnóstico e intervenção. Lisboa,
3/6/06 (Secretariado: Oficina Didáctica - tel. 213872458, e-mail:[email protected], endereço na internet: http://www.oficinadi-dactica.pt)
• Jornadas de Estudo da Ortopedia Infantil. Caminha, 7-9/6/06(Secretariado: http://www.spot.pt/...)
• 3º Congresso Nacional de Medicina do Adolescente. Braga, 8-9/6/06(Secretariado – MURIS, tel. 229476845, fax 229476846, e-mail: [email protected], endereço na internet: http://medicina-do-adolescente.muris.pt)
• 3º Congresso sobre Espaços de Jogo e Recreio: Lei, Inovação eBoas Práticas. Lisboa, 22-24/6/06 (Secretariado: SGS – tel.707200747, e-mail: [email protected], endereço na internet:http://www.apsi.org.pt)
• Reunião Anual da Secção de Hematologia e Oncologia da SPP.Coimbra, 23/6/06 (Secretariado: Nuno Farinha, tel. 968707616, fax225096093, e-mail: [email protected])
• XXIII Curso de Pediatria Ambulatória e 17º Congresso da Socie-dade Europeia de Pediatria Ambulatória. Coimbra, 23-24/6/06(Acrópole – tel. 226199680, fax 226199689, e-mail:[email protected])
JULHO 2006
• XXVIII Simpósio Minhoto-Galaico de Pediatria Extra-Hospitalar.Esposende, 1/7/06 (Secretariado: Paula Coelho, tel. 253209069, e-mail:[email protected])
SETEMBRO 2006
• 12º Congresso Europeu de Adolescência “Obesity and eatingdisorders in young people: bio-psycho-social approaches”. Atenas, Grécia 21-23/9/06 (Secretariado: PRC Congress & Travel, tel. +302107711673, fax +302107711289, e-mail: [email protected])
Calendário de Eventos Nacionais e Internacionais
0873-9781/06/37-2/XXXIIIActa Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria NOTÍCIAS
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I - Indicações Gerais aos AutoresA Acta Pediátrica Portuguesa (APP) aceita artigos sobre qualquer temapediátrico e materno-fetal, nas múltiplas dimensões científicas, sociais e cul-turais relacionadas com a saúde e educação da criança e do adolescente.Aceita também estudos experimentais no animal que contribuam para o me-lhor conhecimento da fisiologia e fisiopatologia infantil e fetal na espéciehumana.São bem-vindos artigos provenientes de todos os Países de Língua OficialPortuguesa. Podem ser aceites, pela sua relevância, textos escritos noutraslínguas, de reconhecida divulgação internacional.Os artigos propostos não podem ter sido objecto de qualquer outro tipo depublicação. Esta restrição não se aplica a notas de imprensa ou a resumospublicados no âmbito de reuniões científicas. Quando existem publicaçõessemelhantes à que é submetida ou quando existirem dúvidas relativamente aocumprimento dos critérios acima mencionados estas devem ser anexadas aomanuscrito em submissão.
Os manuscritos submetidos devem estar de acordo com os requisitos desubmissão de manuscritos a revistas biomédicas, elaborados pela ComissãoInternacional de Editores de Revistas Médicas (“Uniform Requirements forManuscripts Submitted to Biomedical Journals”, disponível em URL:www.icmje.org e em N Engl J Med 1997; 336: 309-15).Os manuscritos são inicialmente avaliados por membros da equipa editorial eos considerados adequados são submetidos ao parecer técnico de pelo menosdois revisores externos. A revisão é feita anonimamente, podendo osrevisores rejeitar, aceitar sem modificações ou propor alterações de conteúdoou de forma, condicionando a publicação do artigo às mesmas. Os pareceresda equipa editorial e dos revisores são comunicados ao(s) autor(es).A propriedade editorial dos artigos publicados é da APP. Uma vez aceites, osmanuscritos não podem ser publicados textualmente ou em forma semelhantenoutros locais, mesmo noutro idioma, sem o consentimento da APP. O(s)autor(es) mantêm os direitos de autor da sua obra, o que lhes permite:– publicar em parte ou na sua totalidade este artigo em livro escrito ou edi-
tado pelo(s) autor(es), com a necessária referência à presente publicação;– utilizar selecções de figuras, tabelas e textos deste artigo em outros traba-
lhos escritos pelo(s) autor(es), com a necessária referência à presente publi-cação;
– incluir este artigo em compilações de textos para ensino, sempre que sejamdistribuídos gratuitamente pelos estudantes ou disponibilizados em suporteinformático de acesso livre, com intuito de ensino ou formação.
Apesar dos editores e dos revisores envidarem esforços para assegurar aqualidade técnica e científica dos manuscritos, a responsabilidade final doconteúdo é dos autores, aos quais pertence a propriedade intelectual dosartigos.
II - Tipos de artigos publicados na Acta Pediátrica PortuguesaA APP prevê a publicação de vários tipos de artigos:
1) Artigos de investigação original.Contendo o resultado de investigação original, qualitativa ou quantitativa. Otexto, organizado em introdução, métodos, resultados, discussão (e eventual-mente conclusão), deve ser limitado a 3000 palavras, excluindo referências etabelas, com um máximo de seis tabelas e/ou figuras (total) e até 30 referên-cias. Devem incluir resumos estruturados em português e em inglês, com umlimite de 300 palavras cada um.
2) Publicações breves.Contendo resultados preliminares ou achados novos. O texto, organizado emintrodução, métodos, resultados, discussão e conclusão, deve ser limitado a1500 palavras, excluindo referências e tabelas, com um máximo de duastabelas e/ou figuras (total) e até quinze referências. Devem incluir resumosestruturados em português e em inglês, respectivamente com um limite de250 palavras cada um.
3) Casos clínicos.Casos clínicos de facto exemplares, devidamente estudados e discutidos. Otexto deve incluir uma breve introdução, a descrição do(s) caso(s), a dis-cussão sucinta que incluirá uma conclusão sumária. O texto deve limitar-se
a 1200 palavras, excluindo referências e tabelas, com um máximo de duastabelas e/ou figuras (total) e até dez referências. Os casos clínicos devemincluir resumos em português e em inglês, com um limite de 120 palavrascada um, estruturados em introdução, relato dos casos e discussão (eventual-mente conclusão).
4) Séries de casos (Casuísticas).Contendo a descrição de séries de casos, numa perspectiva de reflexão sobreuma experiência particular de diagnóstico, tratamento ou prognóstico. O tex-to, incluindo uma breve introdução, a descrição dos casos, a discussão sucin-ta contendo uma conclusão, deve ser limitado a 1200 palavras, excluindoreferências e tabelas. O texto deve estar organizado em introdução, métodos,resultados e discussão (eventualmente conclusão), com um máximo de duastabelas e/ou figuras (total) e até quinze referências. As séries de casos devemapresentar resumos estruturados em português e em inglês, com um limite de250 palavras cada um.
5) Artigos de revisão ou actualização.Artigos de revisão sobre temas das diferentes áreas da Pediatria, com inte-resse prático para profissionais de saúde dedicados a crianças e adolescentes.Este tipo de artigos de revisão é geralmente solicitado pelos editores. Con-tudo, serão avaliados artigos de revisão submetidos sem solicitação prévia.O texto deve ser limitado a 3000 palavras, excluindo referências e tabelas,incluir um máximo de cinco tabelas e/ou figuras (total) e até 40 referências.As revisões quantitativas (metanálises) devem ser organizadas em introdução,métodos, resultados e discussão (incluindo conclusões). Os artigos devemincluir resumos em português e em inglês, com um limite de 250 palavrascada um, devendo ser estruturados no caso de serem revisões quantitativas.
6) Artigos sobre Educação Médica.Artigos de revisão ou opinião sobre a formação médica contínua, geral oupediátrica, dirigidos a profissionais de saúde que se dedicam a crianças e ado-lescentes, particularmente a responsáveis pela formação pré e pós-graduada.Estes tipos de artigos são submetidos sem solicitação prévia.O texto deve ser limitado a 3000 palavras, excluindo referências e tabelas,incluir um máximo de três tabelas e/ou figuras (total) e até 20 referências. Osartigos devem incluir resumos em português e em inglês, com um limite de250 palavras cada um, devendo ser estruturados no caso de serem estudosoriginais.
7) Críticas de livros ou software.Críticas de livros, software ou sítios da internet. O texto deve ser limitado a600 palavras, excluindo tabelas e figuras, e incluir no máximo uma tabela oufigura e até quatro referências bibliográficas, incluindo a referência bibliográ-fica completa do objecto da revisão. As revisões de livros ou software nãodevem conter resumos.
8) Artigos de opinião.Incidem em comentários, ensaios, análises críticas ou enunciados de posiçãoacerca de tópicos de interesse nas áreas da Pediatria e Saúde Infantil, políti-cas de saúde e educação médica. O texto deve ser limitado a 900 palavras,excluindo referências e tabelas, e incluir no máximo uma tabela ou figura eaté cinco referências. Os comentários e enunciados de posição não devemconter resumos.
9) Cartas ao Director.Comentários sucintos a artigos publicados na APP ou relatando de formamuito breve e objectiva os resultados de observação clínica ou investigaçãooriginal que não justifiquem publicação mais extensa. O texto deve ser limi-tado a 400 palavras, excluindo referências e tabelas, e incluir no máximo umatabela ou figura e até seis referências. As cartas ao director não devem apre-sentar resumos.
III – Submissão de Manuscritos.Os manuscritos submetidos à APP devem ser preparados de acordo com asrecomendações abaixo indicadas e acompanhados de uma carta de apresen-tação.A carta de apresentação deve incluir a seguinte informação:
• Curso de Verão para Internos da SPP: Uronefrologia. 22-24/9/06(Secretariado: e-mail: [email protected])
• 17º Congresso da Sociedade Europeia de Pediatria Ambulatória e9ª Reunião da Secção de Pediatria Ambulatória da SPP. Coimbra,29-30/9/06.
OUTUBRO 2006
• Europaediatrics. Barcelona, 7-10/10/06 (Secretariado – e-mail:[email protected], endereço na internet:www.kenes.com/europaediatrics)
• XIII Jornadas de Pediatria de Évora “Neuropediatria”. Évora, 12-13/10/06 (Secretariado – Serviço de Pediatria do Hospital Espírito Santo de Évora, tel. 266740100, fax 266707912, e-mail: [email protected])
• Jornadas de Endocrionologia Pediátrica do Hospital DonaEstefânia: Criança e Adolescente com Diabetes. Lisboa, 19-20/10/06(Secretariado – Carla Pereira, Rosa Pina, Unidade de Endocrinologiado Hospital Dona Estefânia)
• XXXIV Jornadas Nacionais de Pediatria. Aveiro, 19-21/10/06(Secretariado – SPP: e-mail: [email protected])
NOVEMBRO 2006
• II Simpósio sobre Obesidade Pediátrica Prevenção e TratamentoMultidisciplinar. Porto, 2-4/11/06.
• XXI Jornadas da Secção de Nefrologia da SPP e XII Reunião doServiço de Pediatria do Hospital de São Teotónio. Viseu, 9-11/11/06
• XXXV Jornadas Comemorativas dos 20 anos da Secção de Neona-tologia da SPP: Avaliação da Qualidade/ Controvérsias. Lisboa, 16-17/11/06 (Secretariado: Skyros Congressos, e-mail: [email protected], endereço na internet:www.lusoneonatologia.net)
• XVIII Reunião do Hospital de Crianças Maria Pia: “Desafios eControvérsias em Pediatria”. Porto, 16-17/11/06 (Secretariado –Hospital de Crianças Maria Pia,tel. 226089988, fax 226089910, e-mail:[email protected])
• II International Meeting on Neonatology: “The Better Practices inNeonatology - 20 years of the Neonatal Branch of the PortugueseSociety of Paediatrics”. Lisboa, 16-17/11/06 (Secretariado: SkyrosCongressos, e-mail: [email protected], endereçona internet: http://www.lusoneonatologia.net)
• 14ª Jornadas de Pediatria de Leiria e Caldas da Rainha. Leiria, 24-25/11/05 (Secretariado: Serviço de Pediatria do Hospital St.º André,tel. 244817053, e-mail: [email protected])
DEZEMBRO 2006
• Reunião Temática da SPP “A Criança e o Dia”. Lisboa, 16/12/06
Reunião de Casos Clínicos
“Perturbações do desenvolvimento sensorial - vozes,luzes, … sensações”
Albufeira, 12 de Maio de 2006;Organização: Secção de Pediatria do Desenvolvimento da S.P.P.
Programa09:00 Abertura do Secretariado09:15 Sessão de Abertura09:30-10:45 1ª Sessão, Moderador: Fátima Bessa (U.A.D.I.P., Porto)• Visão e Desenvolvimento - Conceição Neves (Consulta de sub-visão,
H.S.M., Lisboa)• Tecnologias de apoio na multideficiência - Luís Azevedo (Anditec,
Lisboa)10:45 Intervalo11:15-12:45 2ª Sessão, Moderador: Cristina Duarte (H.G.O., Almada)• Privação visual, exploração do meio ambiente e comunicação: que
interacções? Isabel Amaral (Escola Superior de Saúde, Setúbal)• Caso Clínico: Retinopatia da Prematuridade - Teresa Campos, Isabel
Rodrigues - (H.D.F., Faro) e Nair Malheiros, Teresa Gaia (N.E.C.I.)• Modulação sensorial no prematuro - Filipe Guimarães, Carlos
Machado (H.D.F., Faro)12:45 Almoço14:15-15:45 3ª Sessão, Moderador: Fernanda Mello (H.S.F.X., Lisboa)• Avaliação Auditiva Precoce - Eunice Vieira (H.D.F., Faro)• Caso Clínico: Surdez neuro sensorial profunda: pós meningite? Inês
Sousa, Margarida Silva (H.D.F., Faro); A propósito de um caso: Tiposde Intervenção - Rosa Horta (Unidade A.E.C.J. Surdos de Faro)
• Caso Clínico: Défice visual de origem cortical - Andreia Pereira, CarlaMoço (H.D.F., Faro); O Mundo a meus Olhos - Re(Habilitação) -Cristina Sobral, Teresa Gaia (A.P.P.C. Faro)
15:45 Intervalo16:15-17:15 4ª Sessão, Moderador: Guiomar Oliveira (H.P.C., Coimbra)• Uma rosa azul - Leonor e Carlos (Pais de criança com Síndrome de
Asperger); Integração sensorial: intervenção no Síndrome de Asperger- Paula Serrano, Sónia Martins Lopes (Escola das Brincadeiras)
• Abordagem terapêutica em crianças com perturbações na comunicação- Conceição Silva, Margarida Lino (H.D.F.)
17:15 Sessão de encerramento - Rosa Gouveia (Presidente da Secção dePediatria do Desenvolvimento da S.P.P.)
Prémio Milte de Pediatria AmbulatóriaDr. Nicolau da Fonseca e Bolsas de
Participação
Na 9ª Reunião da Secção de Pediatria Ambulatória da SociedadePortuguesa de Pediatria, reunião conjunta com o 17º Congresso daSociedade Europeia Ambulatória (SEPA) que se realizará em Coimbraa 29 e 30 de Setembro de 2006, será entregue um Primeiro Prémio de1250 € e 2 Menções Honrosas. O Primeiro Prémio, patrocinado pela Milte, será atribuído ao melhor trabalho apresentado na Reuniãosobre um tema de pediatria ambulatória ou com projecção na actividade pediátrica ambulatória. Os resumos dos trabalhos deverãoser enviados até 20 de Julho, preferencialmente por e-mail: [email protected], para o Secretariado doCongresso: Acrópole – R. do Gondarém, 956, r/c, 4150-375 Porto, tel. 226 199 680, fax 226 199 689.A Secção de Pediatria Ambulatória da Sociedade Portuguesa de Pediatria também atribui 20 bolsas a Médicos do Internato dePediatria, para assistirem ao 17º Congresso da SEPA.
XXXII
Acta Pediatr Port 2006:2(37):XXXI-II Notícias
XXXIII
0873-9781/06/37-2/XXXVActa Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria NORMAS DE PUBLICAÇÃO
Acta Pediatr Port 2006:2(37):XXXIII-VI Normas de Publicação
Os números de um a quinze devem ser escritos por extenso, excepto quandotêm decimais ou se usam para unidades de medida. Números superiores aquinze são escritos em algarismos, salvo no início de uma frase.Introdução - Deve conter essencialmente os argumentos científicos que fun-damentam o objectivo. Deve por fim explicitar os objectivos do trabalho e ajustificação para a sua realização. Esta secção deve apenas conter as refe-rências bibliográficas indispensáveis para justificar os objectivos do estudo.Métodos – Esta secção poderá denominar-se, consoante a natureza do estudo,como “Métodos”, “Material e Métodos”, “Amostra e Métodos”, “População eMétodos”, ou simplesmente “Metodologia”. Nesta secção devem descrever-se:1) A amostra ou a população em estudo;2) A localização do estudo no tempo e no espaço;3) Os métodos de recolha de dados;4) Os métodos de análise dos dados: Os métodos estatísticos devem ser
descritos com o detalhe suficiente de modo a possibilitar a reprodução dosresultados apresentados. Sempre que possível deve ser quantificada aimprecisão das estimativas apresentadas, designadamente através da apre-sentação de intervalos de confiança. Deve evitar-se uma utilização exces-siva de testes de hipóteses, com o uso de valores de p, que não forneceminformação quantitativa importante. Deve ser mencionado o software uti-lizado na análise dos dados.
As considerações éticas devem figurar no final desta secção. Os autoresdevem assegurar que todas as investigações envolvendo seres humanos foramaprovadas por comissões de ética das instituições em que a investigação foirealizada, de acordo com a Declaração de Helsínquia da Associação MédicaMundial (www.wma.net). Nesta secção deve ser mencionada esta aprovaçãoe a obtenção de consentimento informado, se aplicável.Resultados - Os resultados devem ser apresentados no texto, assim como emtabelas e figuras, seguindo uma sequência lógica. Não deve ser fornecidainformação redundante, aparecendo em duplicado no texto e nas tabelas oufiguras, bastando descrever a principais observações referidas nas tabelas oufiguras. (vide infra as recomendações sobre tabelas e figuras).Discussão - Na discussão não deve ser repetida detalhadamente a informaçãofornecida na secção de Resultados. A discussão deve incidir nas limitações doestudo, na relação dos resultados obtidos com o observado noutras investi-gações, devem ser evidenciados os aspectos inovadores do estudo e as con-clusões que deles resultam. Nesta secção apenas devem ser incluídas as refe-rências indispensáveis para discutir os resultados do estudo.Conclusão – Esta secção pode surgir separada da Discussão ou incluída nofinal da mesma. É importante que as conclusões estejam de acordo com osobjectivos do estudo, mas devem evitar-se afirmações e conclusões que nãosejam completamente apoiadas pelos resultados da investigação realizada.
4 - ILUSTRAÇÕES.As Ilustrações devem ser anexadas após as referências bibliográficas. AsFiguras devem ser anexas após os Quadros.Cada Quadro ou Figura deve ser apresentada em páginas separadas, junta-mente com os respectivos título e as notas explicativas.Os Quadros e Figuras devem ser numeradas separadamente (numeraçãoromana para Quadros e numeração árabe para Figuras) de acordo com aordem com que são apresentadas no texto.Devem ser mencionadas no texto todos os Quadros e Figuras.Cada Quadro ou Figura deve ser acompanhado de um título e notas explica-tivas (ex. definições de abreviaturas) de modo a serem compreendidas e inter-pretadas sem recurso ao texto do manuscrito. Se a ilustração possui umatabela ou gráfico que inclúa o resultado da análise estatística, devem serreferidos o teste estatístico usado e o seu nível de significância (no caso docálculo do risco relativo ou do odds ratio, devem ser incluídos os seus inter-valos de confiança).Nos Quadros, o título e notas explicativas encimam a tabela; nas Figuras, otítulo e notas explicativas colocam-se por baixo da ilustração.Para as notas explicativas dos Quadros ou Figuras devem ser utilizados osseguintes símbolos, nesta mesma sequência: *, †, ‡, §, ||, ¶, **, ††, ‡‡ .Nas tabelas devem ser utilizadas apenas linhas horizontais.As Figuras, incluindo gráficos, mapas, ilustrações, fotografias ou outrosmateriais, devem ser formatadas em computador ou digitalizadas.Nos gráficos, as legendas dos eixos devem ser preferencialmente escritasparalelamente aos eixos das ordenadas e das abcissas, indicando as unidadesde medida. Esses eixos devem ter marcas correspondentes aos valores.Quando digitalizadas, as legendas, símbolos, setas ou letras devem ser inseri-das no ficheiro da imagem das fotografias ou ilustrações correspondentes. Ossímbolos, setas ou letras devem contrastar suficientemente com o fundo defotografias ou ilustrações.
As ilustrações que incluam fotografias de doentes, deverão ser acompanhadaspela autorização do doente, ou seu responsável legal, permitindo a sua publi-cação, devendo ter os olhos tapados ou desfocados digitalmente, de modo aimpedir a sua identificação.A dimensão das ilustrações é habitualmente reduzida à largura de uma colu-na, pelo que as mesmas e o texto que as acompanha devem ser facilmentelegíveis após redução.A resolução de imagens a preto e branco deve ser de pelo menos 1200 dpi ea de imagens com tons de cinzento ou a cores deve ser de pelo menos 300 dpi.Uma vez que a impressão final da Acta é maioritariamente a preto e brancoou em tons de cinzento, os gráficos não deverão conter cores. A submissão deimagens a cores deve ser reduzida ao mínimo necessário, dado o númerolimitado de páginas a cores possível em cada número da Acta. O excesso deimagens a cores poderá atrasar a data de publicação até haver disponibilidadeeditorial.Na primeira submissão do manuscrito não devem ser enviados originais defotografias, ilustrações ou outros materiais, como películas de raios-X. Asfiguras criadas em computador ou convertidas em formato electrónico apósdigitalização devem ser preferencialmente inseridas no ficheiro do manus-crito. Em caso de aceitação do manuscrito, serão solicitadas as Ilustrações nos for-matos mais adequados para a sua reprodução na revista.
5 - REFERÊNCIAS.As referências devem ser listadas após o texto principal, numeradas sequen-cialmente, pela ordem de citação no texto e com o mesmo formato de letracom que figura no texto.No texto, os números das referências devem ser apresentados em expoente,antes de vírgulas ou pontos finais (ex.: “segundo alguns autores 3,5,7, (...)”).Não deve ser utilizado software para numeração automática das referências.Deve evitar-se a citação de referências secundárias (textos que fazem refe-rência às publicações originais), resumos e comunicações pessoais (estasserão referidas no texto como tal).Os autores devem verificar se todas as referências estão de acordo com osdocumentos originais.Devem ser utilizados os nomes abreviados das publicações, de acordo com oadoptado pelo Index Medicus. Uma lista de publicações pode ser obtida emhttp://www.nlm.nih.gov.Uma descrição pormenorizada do formato dos diferentes tipos de referências,“ICMJE - Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to BiomedicalJournals”, pode ser encontrada em http://www.nlm.nih.gov/bsd/uni-form_requirements.html ou em http://www.icmje.org.Citamos apenas alguns tipos de referenciação:a) Artigo de revista: Relação de todos os autores - apelido seguido das ini-ciais dos primeiros nomes (se mais de seis, constarão os seis primeiros segui-dos de “et al”). Título do artigo. Nome da revista (abreviada e em itálico), anode publicação seguido de ponto e vírgula, número do volume seguido de doispontos, e primeira e última páginas (exemplo 1). Em muitas revistas, os artigosque não têm estricta natureza científica têm numeração romana (exemplo 2).Se a paginação se inicia em cada número dentro do mesmo volume, o númerodeve figurar entre parêntesis logo a seguir ao volume (exemplo 3); na maioriadas revistas médicas a paginação é contínua ao longo de todo o volume e nestecaso o número deve ser omitido. Quando se trata de um suplemento deve figu-rar logo a seguir ao volume, com indicação da numeração do suplemento seeste for o caso (exemplo 4). No caso de carta ao editor ou resumo, deve serassinalado em parêntesis recto logo a seguir ao título do artigo (exemplo 5).Exemplos:1. Levy ML. Adolescência e adolescentes. Acta Pediatr Port. 1995;5:255-8.2. Chadwick R, Schuklenk U. The politics of ethical consensus finding.
Bioethics. 2002;16:iii-v.3. Diabetes Prevention Program Research Group. Hypertension, insulin, and
proinsulin in participants with impaired glucose tolerance. Hypertension.2002;40:679-86.
4. Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability and safety of frovatrip-tan with short- and long-term use for treatment of migraine and in compari-son with sumatriptan. Headache. 2002;42 Suppl 2:S93-9.
5. Tor M, Turker H. International approaches to the prescription of long-termoxygen therapy [letter]. Eur Respir J. 2002;20:242.
Artigo em publicação electrónica:
1. Yu WM, Hawley TS, Hawley RG, Qu CK. Immortalization of yolk sac-deri-ved precursor cells. Blood. 2002 Nov 15;100(10):3828-31. Epub 2002 Jul 5.
Acta Pediatr Port 2006:2(37):XXXIII-VI Normas de Publicação
1) Título completo do manuscrito;2) Nomes dos autores com especificação do contributo de cada um para o
manuscrito; justificação de número elevado de autores (mais de seis), se talocorrer;
3) Especificação do tipo de artigo, de acordo com a classificação da APP;4) Fontes de financiamento, incluindo bolsas e patrocínios comerciais;5) Explicitação de conflitos de interesse ou da sua ausência;6) Declaração de que o manuscrito não foi ainda publicado, na íntegra ou em
parte, e de que nenhuma versão do manuscrito está a ser avaliada por outrarevista;
7) Declaração de que todos os autores aprovaram a versão do manuscrito queestá a ser submetida;
8) Assinatura de todos os autores.É dada preferência à submissão dos manuscritos por e-mail ([email protected]). O manuscrito e a carta de apresentação devem ser enviados emficheiros separados. Deve ser enviada por correio ou por fax (217 577 617)uma cópia da carta de apresentação assinada por todos os autores.Se não for possível efectuar a submissão por e-mail, esta pode ser efectuadapor correio, com o envio do suporte digital (CD ou disquete), para o endereço:
Acta Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de PediatriaRua Amílcar Cabral, 15, R/C I 1750-018 Lisboa, PORTUGAL
Os manuscritos rejeitados ou o material que os acompanha não serão devolvi-dos, excepto quando expressamente solicitado no momento da submissão.
IV – Formatação dos Manuscritos.A formatação dos artigos submetidos para publicação deve seguir os“Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”.Todo o manuscrito, incluindo referências, tabelas e legendas de figuras, deveser redigido em coluna única, a dois espaços, com letra de dimensão 11, etabelado à esquerda.Aconselha-se a utilização dos formatos de letra Times, Times New Roman,Courier, Helvetica e Arial; Symbol, para caracteres especiais.Em todo o manuscrito as quatro margens devem ser de 2,5 cm.Todas as páginas devem ser numeradas, incluindo a página do título.Devem ser inseridas quebras de página entre cada secção do manuscrito.Não conter cabeçalhos nem rodapés.Apenas serão publicadas citações, tabelas ou ilustrações cuja origem estejasujeita a direitos de autor, com citação completa da fonte e/ou com autoriza-ção do detentor dos direitos de autor.Unidades de medida - Devem ser utilizadas as unidades de medida doSistema Internacional (SI), mas os editores podem solicitar a apresentação deoutras unidades não pertencentes ao SI.Abreviaturas - Devem ser evitados acrónimos e abreviaturas, especialmenteno título e nos resumos. Quando for necessária a sua utilização, devem serdefinidos na primeira vez que são mencionados no texto. O seu significadodeve também ficar explícito no resumo, nas tabelas e figuras, excepto no casodas unidades de medida. Quando usados mais do que seis acrónimos ouabreviaturas, recomenda-se a inclusão de um quadro com a lista completa dosmesmos.Nomes de medicamentos - Deve ser utilizada a Designação Comum Interna-cional (DCI) de fármacos em vez de nomes comerciais de medicamentos.Quando forem utilizadas marcas registadas na investigação, pode ser men-cionado o nome do medicamento e o nome do laboratório entre parêntesis.Local do estudo – A filiação institucional dos autores deve ser referida napágina do título. Não deve ficar explícita, no texto ou no resumo, a identifi-cação da instituição onde decorreu o estudo, de modo a manter o duplo ano-nimato da revisão. Se essa referência for necessária, deve ser feita em termosde caracterização genérica do nível de diferenciação e local geográfico dainstituição (exº: “hospital universitário de nível III” ou “centro de saúde emárea rural”).Secções do manuscrito - O manuscrito deve ser apresentado na seguinteordem:1 – Título (em português e inglês), autores, instituições, agradecimentos,
autor e endereço para correspondência;2 - Resumos e Palavras-chave (em português e inglês);3 - Texto;4 - Referências;5 - Legendas; 6 - Figuras;7 - Tabelas.
1 - PÁGINA DO TÍTULO.Na primeira página do manuscrito devem constar:1) O título (conciso e descritivo, em português e inglês);2) Um título abreviado (com um máximo de 40 caracteres, incluindo
espaços);3) Os nomes dos autores, incluindo o primeiro nome (não incluir graus
académicos ou títulos honoríficos);4) A filiação institucional de cada autor no momento em que o trabalho foi
realizado (deve figurar apenas na página do título; casos excepcionaisdevem ser justificados);
5) A contribuição de cada autor para o trabalho;6) O nome e contactos do autor que deverá receber a correspondência,
incluindo endereço postal e telefone, fax ou e-mail;7) Os agradecimentos, incluindo fontes de financiamento, bolsas de estudo e
colaboradores que não cumpram critérios para autoria;8) Contagem de palavras, respectivamente para cada resumo e para o texto
principal (não incluindo referências, tabelas ou figuras)Autoria - Como referido nos “Uniform Requirements for ManuscriptsSubmitted to Biomedical Journals”, a autoria requer uma contribuição subs-tancial para:1) Concepção e desenho do estudo, ou obtenção dos dados, ou análise e inter-
pretação dos dados;2) Redacção do manuscrito ou revisão crítica do seu conteúdo intelectual;3) Aprovação final da versão submetida para publicação.A obtenção de financiamento, a recolha de dados ou a supervisão geral dogrupo de trabalho, por si só, não justificam autoria.É necessário especificar a contribuição de cada autor para o trabalho. Suge-re-se a seguinte discriminação:(a) Desenho do estudo.(b) Recolha de dados.(c) Análise estatística.(d) Interpretação dos dados.(e) Preparação do manuscrito.(f) Pesquisa bibliográfica.(g) Recolha de fundos.Nos manuscritos assinados por mais de seis autores (três autores no caso dascartas ao editor), tem que ser explicitada a razão de uma autoria tão alargada.É necessária a aprovação de todos os autores, por escrito, de quaisquer modi-ficações da autoria do artigo após a sua submissão.Agradecimentos - Devem ser mencionados na secção de agradecimentos oscolaboradores que contribuíram substancialmente para o trabalho mas quenão cumpram os critérios para autoria, especificando o seu contributo, bemcomo as fontes de financiamento, incluindo bolsas de estudo.
2 - RESUMO E PALAVRAS-CHAVE.Resumo - Deverá ser redigido em português e inglês, não ultrapassando as300 palavras para os trabalhos originais e 120 para os casos clínicos, massuficientemente informativo e elaborado segundo um formato estruturadocontendo os seguintes itens:a) Os resumos de artigos de investigação original, publicações breves e
revisões quantitativas devem ser estruturados (introdução, métodos, resul-tados, discussão e conclusões) e apresentar conteúdo semelhante ao domanuscrito.
b) Nos casos clínicos e séries de casos, devem ser estruturados em intro-dução, relato do(s) caso(s), discussão (incluindo a conclusão); a conclusãodeve destacar os aspectos que justificam a publicação do caso ou serie decasos.
c) Os resumos de manuscritos referentes a revisões não sistemáticas e artigosde opinião não são estruturados segundo as secções referidas na alíneaanterior.
Nos resumos não devem ser utilizadas referências e as abreviaturas devemlimitar-se ao mínimo.Palavras-chave - Devem ser indicadas logo a seguir ao resumo até seispalavras-chave, em português e em inglês, preferencialmente em concordân-cia com o Medical Subject Headings (MeSH) utilizado no Index Medicus.Nos manuscritos que não incluem resumos, as palavras-chave devem serapresentadas no final do manuscrito.
3 - TEXTO.O texto poderá ser apresentado em português ou inglês (poderá ser excep-cionalmente considerada a submissão de textos noutras línguas, de reconheci-da divulgação internacional).
XXXIV XXXV
Sociedade Portuguesa de Pediatria
PROPOSTA DE NOVO SÓCIO
ACTUALIZAÇÃO DE MORADA
Nome:
Morada:
Cód. Postal - Telef.:
Instituição:
Telef.:
e-mail: @
Notas:
• Esta proposta de novo sócio deverá ser acompanhada por um cheque de € 7,50 que se
destinará ao pagamento da primeira anualidade.
• Em caso de pretender mudança de morada deverá indicar-nos qual a antiga para que se
processe a actualização da mesma.
Enviar a:
Sociedade Portuguesa de PediatriaRua Amílcar Cabral, 15 r/c I, 1750-018 LisboaTel.: 217 547 680 – Fax: 217 577 617e-mail: [email protected]
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Acta Pediatr Port 2006:2(37):XXXIII-VI Normas de Publicação
2. Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA actsin an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002Aug 12];102(6):[about 3p.]. Acessível em: http://www.nursing-world.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm
b) Livro: Nome(s) - apelido seguido das iniciais dos primeiros nomes do(s)autor(es). Título do livro em itálico e iniciais maiúsculas. Edição. Cidade:nome da casa editora; ano de publicação.
Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical Microbio-logy. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002.
c) Capítulo de livro: Nome(s) - apelido seguido das iniciais dos primeirosnomes do(s) autor(es) do capítulo. Título do capítulo. In: Nome(s) - apelidoseguido das iniciais dos primeiros nomes do(s) editor(es) médico(s), eds.Título do livro em itálico e iniciais maiúsculas. Número da edição. Cidade:nome da casa editora; ano de publicação. Número da primeira e últimapáginas.
Arvin AN. Infection control. In: Beharman RE, Kliegman RM, Arvin AM,editors. Nelson Textbook of Pediatrics. 15th ed. Philadelphia: WB SaundersCompany; 1996. p1027-8.
d) Comunicação em jornadas, congressos e similares: Nome(s) - apelidoseguido das iniciais dos primeiros nomes do(s) autor(es) da comunicação.Título da comunicação. In: Nome(s) - apelido seguido das iniciais dosprimeiros nomes do(s) editor(es), eds. Livro de publicação das comunica-ções; data e local da reunião. Cidade e nome da casa editora; ano de publica-ção. Número da primeira e última páginas.
Christensen S, Oppacher F. An analysis of Koza’s computational effort statis-tic for genetic programming. In: Foster JA, Lutton E, Miller J, Ryan C,Tettamanzi AG, eds. Genetic programming. EuroGP 2002: Proceedings of the5th European Conference on Genetic Programming; 2002 Apr 3-5; Kinsdale,Ireland. Berlin: Springer; 2002. p. 182-91.
e) Página web:
Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association ofCancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002
Jul 9]. Acessível em: http://www.cancer-pain.org/.
V – Autorizações.Antes de submeter um manuscrito à APP, os autores devem ter em sua posseos seguintes documentos que poderão ser solicitados pelo corpo editorial:- consentimento informado de cada participante;- consentimento informado relativamente a cada indivíduo presente em
fotografias, mesmo após tentativa de ocultar a respectiva identidade;- transferência de direitos de autor de imagens ou ilustrações;- autorizações para utilização de material previamente publicado;- autorização dos colaboradores mencionados na secção de agradecimentos.
VI – Revisão de Manuscritos Aceites.No caso do artigo ser aceite após modificações, estas devem ser realizadaspelos autores no prazo indicado pela APP.No momento da aceitação, os autores serão informados acerca do formato emque devem ser enviadas as figuras.As provas tipográficas serão enviadas aos autores, contendo a indicação doprazo de revisão em função das necessidades de publicação da APP. A revisãodeve ser aprovada por todos os autores. Nesta fase apenas aceitam-se modi-ficações que decorram da correcção de gralhas. A correcção deve ser efectua-da em documento à parte, referindo a página, coluna, parágrafo e linha naqual se pretende que se proceda às correcções.O não respeito do prazo desobriga aceitar a revisão pelos autores, podendo amesma ser efectuada exclusivamente pelos serviços da APP.Juntamente com a correcção das provas tipográficas, deve ser enviada umadeclaração de transferência de direitos de autor para APP, assinada por todosos autores (documento fornecido pela APP).
VII – Separatas.Após publicação de cada número da APP, os artigos publicados serão envia-dos em formato PDF pelo Secretariado da APP ao primeiro autor. Poderá sersolicitado ao Secretariado da APP o envio em formato PDF de artigos publi-cados recentemente, enquanto não estiverem disponíveis na página electróni-ca da Sociedade Portuguesa de Pediatria (www.spp.pt).
XXXVI
Unidade de Vigilância Pediátricada Sociedade Portuguesa de Pediatria
- Portuguese Paediatric Surveillance Unit -
INSCRIÇÃO DE NOVO NOTIFICADOR
OU ACTUALIZAÇÃO DE CONTACTOS
Nome:
Morada:
- ,
Instituição:
Especialidade:
Telefone:
e-mail: @
Enviar para:
Unidade de Vigilância Pediátrica da Sociedade Portuguesa de PediatriaRua Amílcar Cabral, 15 r/c I, 1750-018 Lisboa – Tel.: 217 547 680 – Fax: 217 577 617e-mail: [email protected]
Unidade de Vigilância Pediátrica / Portuguese Paediatric Surveillance Unit. Sociedade Portuguesa de PediatriaRua Amílcar Cabral, 15 r/c I, 1750-018 Lisboa – Tel.: 217 547 680 – Fax: 217 577 617 – e-mail: [email protected]
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dos tecidos do sistema nervoso centrale desempenham um papel importante
tanto no desenvolvimento neurológicocomo no da acuidade visual.1,2
1. Birch, E., Uauy, R., et al. A Randomized Controlled Trial of Early Dietary Supply of Long-Chain Polyunsaturated Fatty Acids and Mental Development in Term Infants. Developmental Medicine& Child Neurology 2000, 42: 174-81.
2. Birch, E., Uauy, R., et al. Visual Acuity and the Essentiality of Docosahexaenoic Acid and Arachidonic Acid in the Diet of Term Infants. Pediatric Research 1998, 44: 201-209.
“As mulheres grávidas ou mães de recém-nascidos devem ser infor-madas das vantagens do aleitamento materno.
As mães devem ser orientadas sobre como amamentar e saberem quea decisão de evitar ou interromper a amamentação pode ser irreversív-el. A introdução parcial de um leite dietético por biberão pode terefeitos negativos sobre o aleitamento materno.”
Código Internacional dos Substitutos do Leite Materno
Edifício Fernão de Magalhães • Quinta da Fonte • 2780-730 Paço de ArcosTel: 21 440 70 89 • Fax: 21 440 70 97 • www.meadjohnson.com
