vol. 68 - nº 4 - Julho/Agosto 2009 - pergamum.unaerp.brpergamum.unaerp.br/publicacoes/000001/00000127. 68, n. 4, jul.-ago... · Marcos Pereira de Ávila - Goiania - GO Paulo Fadel

vol. 68 - nº 4 - Julho/Agosto 2009

Melanocitoma associado a membrana neovascular subretiniana

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Editorial

195 Novidades na cirurgia de catarata: lentes intraoculares asféricasNewton Kara-José Junior

Artigos originais

197 Emergências oftalmológicas em um hospital diaOphthalmological’s emergencies of a day hospitalAna Carolina Igreja Leonor, Joyce Treinta Dalfré, Pedro Bertino Moreira, Osmar Antônio Gaiotto Júnior

201 Perfil do paciente com ceratopatia bolhosa pós-facectomia atendidos em hospital públicoProfile of patient with aphakic/pseudopfakic bullous keratopaty attended at public hospitalMarcony Rodrigues de Santhiago, Luiz Alberto Molina Monica, Newton Kara-Junior, Beatriz de AbreuFiúza Gomes, Pedro Moreira Bertino, Maysa Godoy Gomes Mazurek, Yoshifume Yamane,Sergio Henrique Sampaio Meirelles

206 Prevalência de infecção por Chlamydia tracomatis em amostras oculares depacientes com conjuntivite em laboratório de genética e biologia molecular naregião metropolitana de FlorianópolisPrevalence of infection by chlamydia trachomatis in ocular samples of patients withconjunctivitis in genetic and molecular biology laboratory from metropolitan area ofFlorianópolis, BrazilMarcos de Oliveira Machado, Diego de Souza Fraga, João Fernandes Floriano, Maria Elizabeth Menezes,Jefferson Traebert

Fundada em 01 de junho de 1942CODEN: RBOFA9

Sumário - Contents

ISSN 0034-7280

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212 Biometria ultrassônica no cálculo do poder dióptrico de lentes intraoculares: estudocomparativo dos métodos de contato e de imersãoUltrasound biometry and intraocular lens power calculation: comparative study ofthe contact and immersion techniquesFelipe Cortizas Ré Martins, Marcos Enrique Miyaji, Vagner Loduca Lima, José Ricardo Carvalho LimaRehder

216 Comparison between OPD-scan results and contrast sensitivity of three intraocu-lar lenses: spheric AcrySof SN60AT, aspheric AcrySof SN60WF and multifocalAcrySof Restor lensEstudo comparativo da análise de frente de onda e sensibilidade ao contraste entreas lentes intra-oculares multifocal AcrySof Restor SN60D3, monofocal AcrySofSN60WF asférica e a monofocal SN60AT esféricaCelso Takashi Nakano, Wilson Takashi Hida, Newton Kara-Jose Junior, Antonio Francisco PimentaMotta, Danilo Fante, Victor Ferreira Masson, Alexandre Reis, Mauricio Pamplona, Iris de Souza Yamane,Ricardo Holzchuh, Amaryllis Avakian

223 Resultados da associação trabeculotomia-trabeculectomia em pacientes não idososResults of trabeculotomy-trabeculectomy in not elderly patientsAngelo Ferreira Passos, Kélcia Kiefer, Rodrigo Carvalho Amador

231 Ensino de oftalmologia na graduação médica. Estudo comparativo de aprendizado naoftalmoscopia direta com oftalmoscópio convencional e de campo amplo (Panoptic)Teaching ophthalmology at university medical undergraduate course. Comparativestudy of direct ophthalmoscopy between conventional ophthalmoscope and widefieldophthalmoscope (panoptic) as evaluation methodEduardo de França Damasceno, Nadyr Antonia Pereira Damasceno, Adroaldo de Alencar Costa Filho

237 Melanocitoma associado à membrana neovascular sub-retinianaMelanocytoma associated to subretinal neovascular membraneEduardo F. Marback, Fernanda Fernandes Pereira, Cláudia Galvão, Otacílio de Oliveira Maia Jr,Roberto L. Marback

Relato de Caso

241 Importância do exame oftalmológico na doença de von Hippel-LindauThe importance of the ophthalmological examination in von Hippel-Lindau diseaseRicardo Evangelista Marrocos de Aragão, Iêda Maria Alexandre Barreira, Andreya Ferreira RodriguesBezerra, Régia Maria Gondim Ramos, Felipe Bezerra Alves Pereira

245 Metástase orbital como primeira manifestação clínica de hepatocarcinomaOrbital metastasis as the first clinical manifestation of hepatocellular carcinomaMariluze Sardinha, Epaminondas de Souza Mendes Junior, Juliana Cabral Duarte Brandão,Paulo Roberto Fontes Athanázio, Roberto Lorens Marback

Instruções aos autores

250 Normas para publicação de artigos na RBO

195

Com o desenvolvimento de sensores de frente de onda e a popularização dos aparelhos de “Wave Front” foipossível avaliar, com boa precisão, o desempenho do Sistema Óptico humano. Assim, conseguiram-se carac-terizar algumas das imperfeições deste Sistema, como as aberrações ópticas (de alta e de baixa ordem), que

podem comprometer a qualidade visual. Algumas destas deficiências ópticas podem ser compensadas com lentescorretoras (aberrações de baixa ordem), outras não(1-2).

Sabe-se também que, embora o Sistema Óptico ocular (córnea, cristalino, humor vítreo) seja imperfeito,projetando uma imagem “degradada” na superfície da retina, a imagem que realmente chega ao córtex cerebral é,em geral, quase perfeita. Isto ocorre porque o Sistema Sensorial (neuroadaptação) compensa grande quantidadedas deficiências da porção óptica do globo, fazendo com que o Sistema Visual como um todo seja surpreendente.Porém, em algumas situações, aberrações em excesso podem comprometer a qualidade visual, tal como a aberraçãoesférica que diminui a sensibilidade ao contraste em ambientes com pouca iluminação.

Neste contexto, a oftalmologia moderna tem a oportunidade de corrigir algumas das deficiências ópticas do globoocular, principalmente quando é realizada a cirurgia de catarata, com implante de lentes intraoculares (LIO) especiais(“premium”). Mesmo considerando que algumas aberrações ópticas não precisam de correção externa, uma vez que oSistema Sensorial ocular já se encarrega de sua compensação, acreditamos que a redução de determinadas imperfeiçõesópticas podem trazer benefícios visuais em situações específicas. Desta forma, embora o objetivo principal da cirurgia decatarata continue sendo a melhora da qualidade visual por meio da substituição do cristalino opacificado, consideramosque, em casos específicos, possa haver benefícios adicionais com implante de LIOs especiais(2-4).

Uma modalidade de imperfeição óptica ocular que não pode ser resolvida com lentes corretoras (óculos),mas é passível de compensação com LIOs especiais, é a aberração esférica (alta ordem), a qual se trata de umaimprecisão na asfericidade periférica da córnea (a superfície corneal periférica é mais plana do que deveria ser),que prejudica a visão de longe em situações de pouca luminosidade, quando a midríase pupilar permite que os raiosluminosos que incidem na periferia corneal sigam em direção à retina; esses raios serão focalizados anteriormenteà mácula, diminuindo a qualidade visual(1-4).

Já foi demonstrado que, com a idade, a qualidade óptica vai se deteriorando, e uma possível causa destadegradação é a inversão de padrão de aberração esférica do cristalino, de negativo no adulto jovem (que compen-saria parcialmente a aberração corneal positiva), para valores negativos menores, ou até positivos quando o crista-lino está opacificado(2,3).

As lentes esféricas convencionais são refrativamente similares ao cristalino adulto, apresentam aberraçãoesférica positiva, ou seja, além de não compensarem a aberração esférica corneal (em média +0.27mm), mantêm amesma indução adicional de aberração positiva do cristalino maduro. Entretanto, os pacientes em geral não se quei-xam, pois era a aberração óptica que eles, por muito tempo, já apresentavam devido à catarata. Porém, com implantede LIOs esféricas, são privados da oportunidade, teórica, de se melhorar ainda mais a visão, após a facectomia.

A solução proposta para compensar a aberração esférica é o implante da LIO asférica (aberração negativa),que corrigirá, ao menos parcialmente, a direção dos raios incidentes periféricos (aberração positiva) em ambientescom baixa luminosidade(5,6) .

As lentes asféricas variam em relação a asfericidade, de forma que, as LIOs mais utilizadas, Tecnis (AMO),Acrysof IQ (Alcon labs) e Akreos AO (Bausch & Lomb), apresentam diferentes potenciais para compensação daaberração esférica da córnea. A aberração esférica corneal na média populacional é de 0.27mm positivos; teoricamen-te em condições de diâmetro pupilar de 6 mm, a LIO Akreos AO (Baush & Lomb) apresenta 0.0mm de aberraçãoesférica residual, ou seja, são livres de aberração; a LIO Tecnis (AMO) possui asfericidade de - 0.27mm, tentandocompensar totalmente a aberração corneal considerando a média populacional e a LIO Acrysof IQ (Alcon labs) -de0.20mm, que deixa, se considerada a média populacional, um residual de aberração positiva de 0,07mm(6).

Na indicação de LIOs asféricas alguns fatores individuais(7) devem ser considerados:É notório que alguns pacientes idosos apresentam miose senil, nesses casos em que o diâmetro pupilar é

inferior a 4mm, mesmo se houver aberração corneal esférica, os raios luminosos aberrados não passarão pela pupila,assim, nestas condições, o implante de LIOs asféricas seria desnecessário.

Em casos que o paciente já foi submetido à cirurgia refrativa à Laser para hipermetropia, a córnea periféricajá está mais curva, ou seja, a aberração corneal periférica passou a ser negativa. Nestas situações, a LIO esféricaconvencional é indicada para se compensar a nova aberração induzida. Por outro lado, nos casos de indivíduos

Novidades na cirurgia de catarata:lentes intraoculares asféricas

Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 195-6

EDITORIAL

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submetidos à cirurgia corretiva para miopia por Laser, a córnea periférica fica ainda mais plana, sendo assim, maisvantajoso o implante da LIO asférica durante a cirurgia de catarata.

Em determinados casos, a aberração esférica positiva residual pode ser benéfica, pois embora possa diminuira visão de longe no escuro, aumenta a profundidade de foco, facilitando a visão de perto.

Atualmente se tem estudado as LIOs asféricas, com objetivo de se personalizar a cirurgia de catarata(7),obtendo-se valores de aberração esférica residuais finais em torno de 0.10 mm, com possível melhora na qualidade óptica eacuidade visual. Estudos(8,9) têm sugerido que para pacientes com aberração esférica corneana entre -0.15 e +0.15poderia ser implantada uma LIO asférica livre de aberração, como a Akreos AO (Baush & Lomb), em pacientes comvalores entre +0.16 e +0.33 Acrysof IQ (Alcon labs), e para pacientes com valores acima de +0.33, a LIO Tecnis (AMO).

Existe a tendência para personalizar a cirurgia de catarata, a fim de se obter resultados visuais ainda melho-res(8,9). No futuro, assim como é feita a biometria para se determinar o valor dióptrico da LIO a ser implantada, a fim dese corrigir os erros refrativos esféricos (aberrações de baixa ordem) e, em certos casos, realizado a topografia para seestimar o astigmatismo corneal (aberração de baixa ordem), objetivando-se compensá-lo com incisões relaxanteslimbares ou LIOs tóricas, talvez também possa ser realizado, rotineiramente, o exame de frente de onda, para seestimar a aberração esférica da córnea, a fim de que esta possa ser compensada com determinada LIO asférica.

É importante, contudo, considerar que o Sistema Visual dispõe de um mecanismo compensatório de aberra-ções ópticas, que é a neuroadaptação, capaz de, em muitos casos, resolver o problema da aberração esférica, bemcomo de outras deficiências ópticas por si só. Considerando este fato, antes de oferecermos uma solução para umproblema visual, que achamos, que o paciente deva ter, baseado somente em exames complementares, é importantesaber, se realmente, a pessoa está prejudicada pelo problema e se a correção será de fato benéfica, baseando-se nasnecessidades e características individuais.

Os avanços tecnológicos na cirurgia de catarata certamente vêm para melhorar a prática oftalmológica e osresultados visuais obtidos, porém, a experiência clínica do médico, assim como a percepção individual do pacientesão importantes fatores, que devem ser considerados antes de se optar por determinada solução corretiva. É funda-mental que o oftalmologista esteja constantemente atualizado a respeito dos avanços tecnológicos, por meio decursos e da literatura, para poder identificar opções adequadas de tratamento, assim como, ainda deve ter a sensibi-lidade para avaliar corretamente a eficácia das soluções disponíveis para cada caso. A uniformidade nestas condu-tas é importante para valorizar ainda mais o trabalho da oftalmologia.

Colaborou com este editorial o Dr. Marcony Rodrigues de Santhiago, Fellow cirúrgico e pesquisador do Setorde Catarata do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo -SP, Brasil

REFERÊNCIAS:

1. Applegate RA. Thibos LN. Hilmantel G. Optics of aberroscopy and super vision.J Cataract Refract Surg. 2001 27(7):1093-107.2. Applegate RA. Limits to vision: can we do better than nature? J Refract Surg 2000; 16:S547–S551.3. Holladay JT, Piers PA, Koranyi G, van der Mooren M, Norrby NES. A new intraocular lens design to reduce spherical aberration of

pseudophakic eyes. J Refract Surg 2002;18:683–6914. Bellucci R, Morselli S, Piers P. Comparison of wavefront aberrations and optical quality of eyes implanted with five different

intraocular lenses. J Refract Surg 2004; 20:297–3065. Ginsburg AP. Contrast sensitivity: determining the visual quality and function of cataract, intraocular lenses and refractive surgery.

Curr Opin Ophthalmol. 2006 Feb;17(1):19-26.6. Montés-Micó R, Ferrer-Blasco T, Cerviño A. Analysis of the possible benefits of aspheric intraocular lenses: review of the literature.

J Cataract Refract Surg. 2009 Jan;35(1):172-81. Review.7. Wang L, Koch DD. Custom optimization of intraocular lens asphericity. J Cataract Refract Surg 2007; 33:1713–17208. Applegate RA, Marsack JD, Ramos R, Sarver EJ. Interaction between aberrations to improve or reduce visual performance. J

Cataract Refract Surg 2003; 29:1487–14959. Beiko GHH. Aspheric IOLs: matching corneal and IOL wavefront. In: Chang DF, ed, Mastering Refractive IOLs; the Art and

Science. Thorofare, NJ, Slack, 2008; 278–281

Newton Kara-José JuniorLivre-docente, Professor Colaborador da Faculdade de Medicina

da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil.

Novidades na cirurgia de catarata: lentes intraoculares asféricas


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Emergências oftalmológicas em um hospital dia Ophthalmological’s emergencies of a day hospital

Ana Carolina Igreja Leonor1, Joyce Treinta Dalfré2, Pedro Bertino Moreira3, Osmar Antônio Gaiotto Júnior4

RESUMO

Objetivo: Determinar as principais causas de atendimento oftalmológico de urgên-cia e emergência. Métodos: Foram examinados prospectivamente, no período de fe-vereiro a julho de 2007, 810 pacientes do Hospital Dia da Santa Casa de Misericórdiade Limeira, correlacionando-os com sexo, faixa etária e procedência dos pacientes.Resultados: Houve predominância do sexo masculino (66,6%), na faixa etária de 19 a40 anos (74%) entre os homens e de 0 a 18 anos (52%) entre as mulheres. As causasmais comuns de atendimento foram corpo estranho ocular (32%), conjuntivite viral(17%) e afecções das pálpebras e anexos (12%). Conclusão: Neste estudo das emer-gências oftalmológicas houve prevalência do sexo masculino, de pacientes na faixaetária economicamente ativa e de casos de corpo estranho ocular.

Descritores: Conjuntivite; Corpos estranhos no olho; Pálpebras; Análise estatística;Serviços médicos de emergência

1Médica Residente do Departamento de Oftalmologia do Hospital Dia da Santa Casa de Misericórdia de Limeira – Limeira - SP,Brasil;

2Médica Residente do Departamento de Oftalmologia do Hospital Dia da Santa Casa de Misericórdia de Limeira – Limeira SP, Brasil;3Médico Preceptor do Departamento de Oftalmologia, Setor de Córnea e Catarata, do Hospital Dia da Santa Casa de Misericórdiade Limeira – Limeira (SP), Brasil;

4Médico Coordenador do Departamento de Oftalmologia do Hospital Dia da Santa Casa de Misericórdia de Limeira – Limeira SP,Brasil.

Trabalho realizado no Serviço de Oftalmologia do Hospital Dia da Santa Casa de Misericórdia de Limeira – Limeira - SP, Brasil

Recebido para publicação em: 29/12/2008 - Aceito para publicação em 29/4/2009

ARTIGO ORIGINAL


198 Leonor ACI, Dalfré JT, Moreira PB, Gaiotto Júnior OA


INTRODUÇÃO

As emergências oftalmológicas são importantescausas de morbidades e estão presentes emnosso cotidiano, devendo o oftalmologista es-

tar apto a este tipo de atendimento já que o tratamentoinadequado pode levar à perda da capacidade visual dopaciente.

Quando comparadas com as demais emergênci-as médicas, as oftalmológicas não são as mais frequen-tes, e nem sempre é o oftalmologista o primeiro a serconsultado.Isto prejudica muitas vezes o prognósticoocular devido ao despreparo de plantonistas não espe-cialistas em adotar medidas imediatas e corretas(1).

A população está exposta a diversos fatores derisco que podem levar à procura de atendimentooftalmológico de urgência(2). Mesmo quando não são tãograves requerem cuidados médicos especializados e tra-tamento, por vezes, prolongado, principalmente quandohá perfuração ocular(3).

Este trabalho teve a finalidade de pesquisara incidência das emergências oftalmológicas dosetor oftalmológico do Hospital Dia da Santa Casade Misericórdia de Limeira-SP, o qual recebe paci-entes encaminhados de ambulatórios e prontos-so-corros das cidades e regiões (Engenheiro Coelho,Iracemápolis, Cordeirópolis e Americana), em 810pacientes atendidos durante o período de feverei-ro a julho de 2007.

MÉTODOS

Foram analisadas as fichas de atendimento de810 pacientes atendidos no pronto-socorro de oftal-mologia do Hospital Dia da Santa Casa de Misericór-dia de Limeira-SP, nos meses de fevereiro a julho de2007, em horário de seu funcionamento normal (en-tre 7:30 até 17:00h). Em todos os pacientes do estudofoi realizado exame oftalmológico completo, a fimde determinar o diagnóstico exato e o tratamento maisadequado(4).

Foram considerados para efeito deste traba-lho a idade, o sexo, a data de atendimento e o di-agnóstico de entrada, que por sua vez foi classifi-cado de acordo com o Código Internacional deDoenças (CID-10)(5). Os registros incompletos fo-ram excluídos da análise final.Os retornos não fo-ram considerados(2).

Os dados foram armazenados no programa excel,e submetidos à análise estatística descritiva(6).

Figura 1: Gráfico relacionando percentual entre idade e sexo dospacientes

Figura 2: Gráfico relacionando percentual entre idade e diagnós-tico dos pacientes

Figura 3: Gráfico relacionando percentual entre sexo e diagnósti-co dos pacientes

RESULTADOS

Durante o período de realização do estudo, foramatendidos 810 pacientes no ambulatório de urgência,sendo 540 (66,6%) do sexo masculino e 270 (33,4%) dosexo feminino.

199Emergências oftalmológicas em um hospital dia


Observando a figura 1, notamos que a faixa etáriapredominante no sexo feminino foi de 0 a 18 anos (52%)e no sexo masculino, de 19 a 40 anos (74%).

Nota-se na figura 2 que na faixa etária de 0 a 18anos o diagnóstico prevalente foi conjuntivite viral (32%).

O diagnóstico de corpo estranho ocular predomi-nou nas faixas etárias de 19 a 40 anos (42%) e de 41 a 60anos (34%).

Nos pacientes com mais de 61 anos houveprevalência de outros diagnósticos mais isolados (48%),tais como hiposfagma, ametropia, glaucoma, catarata edisfunção das vias lacrimais.

A Figura 3 mostra maior prevalência de casos deconjuntivite viral (29%) e afecções das pálpebras e ane-xos (23%) no sexo feminino. Já no sexo masculino hou-ve prevalência de casos de corpo estranho (44%) e emmesma frequência afecções das pálpebras e anexos(11%) e conjuntivites virais (11%).

Na Figura 4, observa-se que em nosso serviço hou-ve predominância de pacientes da própria cidade, Li-meira, com porcentagem de 90%, seguido das cidadesIracemápolis (4%) e Engenheiro Coelho (4%).

Observando a figura 5, nota-se que os diagnósti-cos mais prevalentes foram corpo estranho ocular (32%),conjuntivite viral (17%) e afecções das pálpebras e ane-xos (12%).

DISCUSSÃO

O setor oftalmológico da Santa Casa de Misericór-dia de Limeira - SP, por ser um serviço de residência médi-ca e credenciado ao SUS, atende uma grande demanda deurgências e emergências da cidade de Limeira eregião.Geralmente os atendimentos têm origem de enca-

minhamentos dos prontos-socorros e ambulatórios gerais.Constatamos, em nosso estudo, a predominância

do sexo masculino nos atendimentos emergenciais rea-lizados, concordando com as casuísticas encontradas naliteratura(7-9). Há também concordância no que se refereà faixa etária mais acometida, que é a de adultos jovense em idade produtiva, principalmente entre os homens,podendo ser explicado devido à quantidade populacionaldessa faixa etária, inexperiência, falta de instrução ade-quada no uso de equipamentos de segurança e, não raro,condições inadequadas no ambiente de trabalho(8).

Dentre os diagnósticos mais frequentes, o que ex-plica em nosso estudo o diagnóstico de corpo estranhoocular é o fato de que a cidade de Limeira é referênciana produção de jóias e bijuterias em nosso país, apresen-tando um grande número de pessoas que trabalham comsolda elétrica e funções afins.

Outro diagnóstico prevalente em nosso serviçofoi o de conjuntivite viral, o que difere dos achados deAdam Netto(1) e Gómez(10), que encontraram maior inci-dência de conjuntivites bacterianas. Acreditamos queeste resultado se deve ao fato de que nosso serviço rece-ba pacientes previamente triados e portanto muitos ca-sos de conjuntivite bacteriana acabem sendo tratados eresolvidos em ambulatórios e prontos-socorros, deixan-do de ser encaminhados ao oftalmologista. Notamosque, na maioria dos pacientes encaminhados com qua-dro de conjuntivite viral havia sido introduzido trata-mento com colírio antibiótico, de onde deduzimos a de-sorientação de muitos médicos não oftalmologistas arespeito dos tipos de conjuntivite.

As doenças das pálpebras e anexos em concor-dância com os trabalhos de Schellini et al.(11) e AdamNetto(1) também foram bastante frequentes.

Figura 4: Gráfico relacionando percentual entre n° de casos ecidades de origem dos pacientes

Figura 5: Gráfico relacionando percentual entre n° de casos ediagnóstico dos pacientes

200

CONCLUSÃO

No estudo das emergências oftalmológicas emnosso serviço, houve prevalência do sexo masculino so-bre o feminino, de pacientes na faixa etária economica-mente ativa e de casos de corpo estranho ocular, de-monstrando grande relação dos acidentes com o setorocupacional.

Notamos em nosso trabalho uma predominânciado diagnóstico de conjuntivite viral em relação àbacteriana. Talvez este resultado se deva à antibioti-coterapia tópica indiscriminada para os casos deconjuntivite na prestação do primeiro atendimento.

Seria de grande importância o estímulo do uso deequipamentos de proteção no ambiente de trabalho einstrução dos trabalhadores sobre os riscos de acidentes.

ABSTRACT

Objective: The objective was to ascertain the main cause ofthe urgency and emergency in all ophthalmologicaldiagnosis. Methods: Between february and july of 2007,eight hundred and one patients were examined prospectivelyat Hospital Dia da Santa Casa de Misericórdia de Limeira- SP . Patients were correlated with sex, age and origin.Results: Most of these patients were men (66%) betweennineteen and forty years old (74%) and female from zero toeighteen years old (52%). The most frequent causes for allthe diagnosis were eye foreign body (32%),viralconjunctivitis (17%) and eyelids and adnexa diseases(12%). Conclusion: In this study of Ophthalmological´semergencies, there were prevalence of men, patients ineconomically active age and cases of eye foreign body.

Keywords: Conjunctivitis; Eye foreign bodies;Eyelids; Statistical analysis; Emergency medical services

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Endereço para correspondência:Ana Carolina I. LeonorRua Santa Cruz, nº 1070 - apto 92CEP 13480-042 - Limeira - SPTel: (19) 34415250E-mail: [email protected]


Leonor ACI, Dalfré JT, Moreira PB, Gaiotto Júnior OA

201

Perfil do paciente com ceratopatia bolhosapós-facectomia atendidos em hospital público

Profile of patient with aphakic/pseudopfakic bullouskeratopaty attended at public hospital

Marcony Rodrigues de Santhiago1, Luiz Alberto Molina Monica2, Newton Kara-Junior3,Beatriz de Abreu Fiúza Gomes4, Pedro Moreira Bertino5, Maysa Godoy Gomes Mazurek6,Yoshifume Yamane7, Sergio Henrique Sampaio Meirelles8

RESUMO

Objetivo: Identificar e analisar criticamente o perfil dos pacientes com ceratopatia bolhosaatendidos em um hospital municipal. Métodos: Foi realizada análise retrospectiva de 35olhos de 35 pacientes em acompanhamento no setor de córnea e doenças externas doHospital da Piedade, que apresentavam ceratopatia bolhosa pós-facectomia. Foram ex-cluídos aqueles onde não se conseguiu determinar características pré e per-operatóriasfundamentais em nossa pesquisa. Esta seleção de pacientes foi realizada durante o perío-do de janeiro de 2007 a junho de 2007. Resultados: Como principais resultados observou-se que a ceratopatia bolhosa ocorreu em 22.86 % (8 olhos) dos casos pós-facectomiaextracapsular (FEC) e 74.28 % (26 olhos) pós- facoemulsificação. Em 25.71 % (9 olhos) foidocumentado rotura de cápsula posterior (RCP) com perda vítrea. Em 94.29 % (33 olhos)a lente intraocular se localizava na câmara posterior, e dois pacientes estavam afácicos. Aacuidade visual de todos os pacientes era pior que 20/200. O tempo médio de evoluçãoentre a facectomia e o diagnostico de ceratopatia bolhosa foi 11,93 meses (1 - 44 meses).Conclusão: A análise adequada do endotélio corneano é condição essencial para o sucessoda cirurgia de catarata com transparência corneal, e que a ceratopatia bolhosa pareceestar mais associada à facoemulsificação. Esta informação deve ser interpretada comcautela, já que esta relação pode vir do maior numero de facoemulsificações realizadas noHospital onde foi realizado o estudo e muitas destas por cirurgiões em treinamento.

Descritores: Doenças da córnea/cirurgia; Transplante de córnea/etiologia; Extração decatarata/efeitos adversos; Complicações pós-operatórias

¹Estagiário e Pesquisador do Setor de Catarata e do Setor de Cirurgia Refrativa do Hospital da Clínicas da Faculdade de Medicina daUniversidade de São Paulo – USP – São Paulo - SP, Brasil;

2Chefe do Setor de Córnea e Doenças Externas do Hospital Municipal da Piedade – Rio de Janeiro - RJ, Brasil;3Livre-docente, Professor da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil; Chefe do Setor deCatarata do Hospital das Clinicas Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo - SP, Brasil;

4Pós-graduanda (Mestrado) do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ – Riode Janeiro (RJ), Brasil;

5Médico Colaborador do Setor Catarata do Hospital Municipal da Piedade – Rio de Janeiro - RJ, Brasil;6Estagiário do Setor de Catarata do Hospital da Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo- SP, Brasil;

7Chefe do Setor de Estrabismo do Hospital Municipal da Piedade – Rio de Janeiro - RJ, Brasil;8Chefe do Serviço de Oftalmologia do Hospital Municipal da Piedade – Rio de Janeiro - RJ, Brasil.

Trabalho realizado no Hospital Municipal da Piedade – Rio de Janeiro - RJ, Brasil

ARTIGO ORIGINAL



202

INTRODUÇÃO

Produzida por descompensação de função doendotélio corneal, que leva a formação de bo-lhas epiteliais, a ceratopatia bolhosa é condição

clínica crônica e irreversível, sendo uma das princi-pais indicações de transplante de córnea em váriospaíses(1-4). Os estudos vêm mostrando um importanteaumento na incidência desta patologia, provavelmen-te relacionado ao maior número de procedimentoscirúrgicos.

A cirurgia de catarata, que aumentou cerca de200% nos últimos 10 anos, contribui de maneira impor-tante dentre as causas de ceratopatia bolhosa em todo omundo(¹). Estudo japonês demonstrou recentemente afacectomia como principal causa de ceratopatia bolhosano Japão(¹), sendo também a principal indicação detransplante penetrante de córnea.

No Brasil há estudos que sugerem este tipo dedisfunção corneal como a segunda indicação de trans-plante atrás apenas do ceratocone(4,5). Um artigo apre-sentou a ceratopatia bolhosa como 1º indicação em pa-cientes entre 71 e 80 anos(6), já outro artigo nacionaldemonstra esta patologia como principal indicação paraaqueles pacientes na fila de transplante de córnea emSergipe(7). Nos EUA a mesma é responsável por 39%das indicações de transplante de córnea ficando oceratocone com 11%(8).

É por ter impacto social tão importante, que opresente estudo tem como objetivo identificar e anali-sar criticamente o perfil dos pacientes com ceratopatiabolhosa atendidos no Hospital Municipal da Piedade.

MÉTODOS

Com aprovação do comitê de ética e pesquisa doHospital Municipal da Piedade, foi realizado estudo decoorte longitudinal com análise retrospectiva em 35olhos de 35 pacientes cujo objetivo fora determinar operfil do paciente com ceratopatia bolhosa pós-cirurgiade catarata, com ênfase nas características per-operató-rias. Os pacientes estão em acompanhamento no setorde córnea e doenças externas do Hospital da Piedade.

Foram incluídos no estudo todos os pacientes queapresentaram ceratopatia bolhosa pós-facectomia aten-didos no setor de córnea e doenças externas do Hospi-tal da Piedade, entre janeiro de 2007 e julho de 2007.Foram excluídos aqueles onde não se conseguiu deter-minar características pré e per-operatórias fundamen-

tais em nossa pesquisa. Todos os casos foram diagnosti-cados por examinador experiente (L.A.M.M.) atravésde exame em lâmpada de fenda com reflexo especulare microscopia especular no aparelho TOPCOMSP2000P.

Determinou-se perfil do paciente através de aná-lise investigativa de prontuário. Foi identificado quan-do e onde foi realizada a cirurgia de catarata, a técnicacirúrgica empregada, se realizada por cirurgião resi-dente ou não, material viscoelástico utilizado, sepseudofácico ou afácico, localização da lente intraocular(LIO) e se havia desvio da LIO. Além do tempo deevolução entre a cirurgia e o diagnóstico de ceratopatiabolhosa.

A partir da análise dos dados obtidos, traçamos operfil do paciente com determinada patologia avaliadono setor de córnea e doenças externas do Hospital daPiedade.

RESULTADOS

Os dados referentes aos 35 olhos dos 35 pacien-tes avaliados estão agrupados no Quadro 1.

Na presente análise observou-se que aceratopatia bolhosa ocorreu em 22.86% (8 olhos) doscasos pós-facectomia extracapsular (FEC) e 74.28% (26olhos) pós-facoemulsificação. Em um dos casos, foi rea-lizado trabeculectomia associada à facoemulsificação(Gráfico 1).

Gráfico 1

Percentual dos pacientes com ceratopatiabolhosa subetidos a facoemulsificação, facectomia

extracapsular e faco-trec


Santhiago MR, Monica LAM, Kara-Jose Junior N, Gomes BAF, Bertino PM, Mazurek MGG, Yamane Y, Meirelles SHS

203

Em 25.71% (9 olhos) foi documentado rotura decápsula posterior (RCP) com perda vítrea. Em 94.29%(33 olhos) a LIO se localizava na câmara posterior, edois pacientes estavam afácicos. Em nenhum de nossoscasos foi implantado LIO de câmara anterior.

A média de idade dos pacientes de nosso estudofoi de 69 anos (51 – 81 anos), havendo importante pre-dominância desta determinada condição clínica entreas mulheres nos casos documentados no setor de córneae doenças externas do Hospital da Piedade.

Em média, encontramos um tempo de 11,93 me-ses (1 – 44 meses) de evolução desde a cirurgia até o

diagnóstico de ceratopatia bolhosa. Todos os pacientes apresentavam acuidade visual

na tabela Log MAR > 1.0 (Acuidade visual < 20/200) nosolhos estudados.

Em todos os olhos foram implantadas LIOs rígi-das de PMMA (3 peças) no saco capsular, a não ser noscasos onde houve rotura de cápsula posterior, quando aLIO foi colocada no sulco ciliar .

Como viscoelástico, a Metilcelulose®, de caracte-rística dispersiva, foi utilizada em todas as facectomias.

Em 29 olhos as cirurgias foram realizadas porcirurgiões em treinamento (residentes).

Paciente Técnica Posição RCP Sexo Idade Acuidade Data Diagnóstico Tempo DM “Guttata” PEX cirúrgica da LIO visual da cirurgia meses

LogMAR

1 fec C.P. S F 57 >1.0 out/01 mai/05 43 N S N2 faco C.P. N F 70 >1.0 jul/00 dez/00 5 N N N3 fec C.P. S F 61 >1.0 fev/02 jan/03 11 S S N4 faco/trec C.P. N F 69 >1.0 out/04 ago/05 10 N N S5 faco C.P. N F 67 >1.0 ago/03 set/03 1 N S N6 faco C.P. N F 72 >1.0 out/05 jul/06 9 N N N7 fec C.P. S F 80 >1.0 mar/05 mar/06 12 N S N8 faco C.P. N F 65 >1.0 ago/04 jan/06 17 N N N9 faco C.P. N F 67 >1.0 out/04 set/05 11 N N N10 faco C.P. N F 71 >1.0 mar/04 abr/05 13 N N N11 fec C.P. S F 69 >1.0 jan/06 ago/06 7 S N N12 faco C.P. N F 72 >1.0 jul/01 dez/01 5 N N N13 faco C.P. N F 73 >1.0 jul/03 mai/04 11 S N N14 fec C.P. N F 81 >1.0 abr/05 mai/06 13 N S N15 faco C.P. N F 69 >1.0 set/03 out/04 13 N N N16 faco C.P. N F 61 >1.0 jan/06 abr/06 3 N N N17 fec C.P. N M 70 >1.0 mar/01 set/02 18 N S N18 faco C.P. N F 73 >1.0 fev/07 abr/07 2 N N N19 faco afácico S F 65 >1.0 mar/05 out/05 7 N N N20 faco C.P. N F 54 >1.0 jan/06 fev/07 13 N N N21 faco C.P. N F 61 >1.0 mar/03 dez/03 9 S N N22 faco C.P. N F 79 >1.0 fev/05 fev/06 12 N N N23 faco C.P. N M 80 >1.0 abr/04 mar/06 23 N N N24 fec C.P. N F 65 >1.0 nov/05 jul/06 8 N S N25 faco C.P. N F 77 >1.0 mai/06 mar/07 10 N N N26 faco afácico S F 72 >1.0 nov/04 jun/05 5 N N N27 faco C.P. N F 81 >1.0 abr/05 ago/05 4 S N N28 faco C.P. N F 79 >1.0 ago/05 set/05 1 N S N29 faco C.P. S F 64 >1.0 set/03 dez/04 15 N N N30 faco C.P. S M 78 >1.0 mar/04 jan/05 10 S N N31 faco C.P. N F 54 >1.0 mar/05 ago/05 5 N N N32 fec C.P. N F 71 >1.0 out/04 out/05 12 N S N33 faco C.P. N F 63 >1.0 jan/03 mai/05 28 N N N34 faco C.P. S F 75 >1.0 jul/02 abr/03 9 N N N35 faco C.P. N F 79 >1.0 mai/05 nov/05 6 N N N

Quadro 1

Principais características analisadas nos 35 olhos incluídos no estudo

faco = facoemulsificação; fec = facectomia extracapsular; C.P. = cápsula posterior; C.A. = cápsula anterior; S = sim; N = não; F = feminino;M = masculino; DM = diabetes mellitus; PEX = síndrome de pseudoesfoliação


Perfil do paciente com ceratopatia bolhosa pós-facectomia atendidos em hospital público

204

Como características pré-operatórias, identifica-mos diabetes mellitus (6 olhos), síndrome depseudoesfoliação (1 olho ) e córnea “gutatta” (9 olhos).

DISCUSSÃO

Atualmente sabe-se que a perda endotelial pós-cirurgia de catarata é 2,5 a 8 vezes maior que a perdaanual, devido ao envelhecimento de um olho não ope-rado, independentemente da técnica cirúrgica utiliza-da. Foi baseado na importância do endotélio corneano(9),que ocorreram muitas descobertas e melhoramentostecnológicos em facetomia. Incisões menores, técnicasde facoemulsificação com menor utilização de energiaultrassônica, além de novos materiais viscoelásticos sãoalguns dos exemplos de esforço nesse sentido(10-13).

Revisando detalhadamente os arquivos dos paci-entes do presente estudo, observamos a presença de fato-res de risco pré-operatórios que devem ser, de maneiraconsistente, considerados na hora de se indicar afacectomia, principalmente no que concerne ao fato deser um hospital com cirurgiões em treinamento. A maio-ria dos olhos que desenvolveram ceratopatia bolhosa foisubmetida à cirurgia com cirurgião residente (29 olhos).

Diabetes mellitus (6 olhos), síndrome de pseudo-esfoliação (1 olho), cirurgia prévia do segmento anterior ecórnea “gutatta” ( 9 olhos) são definitivamente fatores quetornam o endotélio mais susceptível ao dano cirúrgico(9).

Mesmo em uma amostra reduzida desta análise,foi possível notar uma maior prevalência de diabetesmellitus em pacientes com ceratopatia bolhosa, em re-lação a população brasileira(14).

Além disso, é importante ressaltarmos que ¼ denossos casos ocorreram em pacientes que apresenta-vam córnea “gutatta”. Dos 9 olhos com tal condiçãoprévia , 7 foram submetidos a facectomia extracapsulare apenas 2 à facoemulsificação. É por constatações des-se tipo, que não devemos nos abster de uma indicaçãode cirurgia tríplice em paciente que apresente catarataassociada à gutatta avançada(15).

As LIOs de PMMA , usadas em todos os pacientespseudofácicos do estudo, podem gerar reações inflamatóri-as devido à ativação do complemento, o que vai determinara biocompatibilidade do material. Pela natureza hidrofóbicado PMMA, pode ocorrer dano tissular significativo em casode toque da LIO no endotélio da córnea(16) .

A metilcelulose® parece não ser tão eficaz emproteger o endotélio quanto os outros viscoelásticosdispersivos(10).

Assim como recente pesquisa com mais de 900

pacientes realizado no Japão(1), observamos que aceratopatia bolhosa ocorreu mais comumente pós-facoemulsificação em 74.28% (26 olhos)(1,9-10). Afacoemulsificação é atualmente realizada por mais de90% dos cirurgiões de catarata brasileiros(17).

Sabemos que é fator fundamental na formação deedema pós-operatório o número de partículas ricochete-ando na câmara anterior(9-10). Atualmente, se sabe ainda,que incisões menores tendem a provocar menor perdaendotelial(11), assim como incisões esclerais(12). Outroparâmetro importante é o tempo de ultrassom (US) e ener-gia liberada na câmara anterior que está associado aodesenvolvimento de edema corneano, o que tem feito comque as técnicas de chopping ganhem cada vez mais espa-ço, na tentativa de se minimizar o trauma cirúrgico aoendotélio(13,18). O presente estudo, no entanto, não foi capazde detalhar tais condições em todos os pacientes, sendoassim, dados como tempo de US e tipo de incisão, não fo-ram incluídos nesta análise de perfil de nossos pacientes.

A ruptura de cápsula posterior é a complicação per-operatória mais frequente em cirurgia de catarata, ocor-rendo em cerca de 2 % dos casos(19). Em nosso estudo, estacomplicação ocorreu em 25.71% dos casos o que sugereum risco relativamente maior de ocorrer ceratopatiabolhosa quando exposto a este determinado fator.

Em média, encontramos um tempo de 11.87 me-ses (1 – 44 meses) de evolução desde a cirurgia até odiagnóstico de ceratopatia bolhosa. A média de idadedos pacientes de nosso estudo foi de 69 anos (51 – 81anos), havendo importante predominância de mulhe-res nos casos documentados no setor de córnea e do-enças externas do Hospital da Piedade. Outros estu-dos já demonstraram uma maior prevalência em fai-xa etária acima de 65 anos, mas diferem de nossa aná-lise, mostrando uma prevalência maior em mulheresapenas discreta(1, 10).

Notou-se ainda que, em pacientes com idadeigual ou superior a setenta anos, a evolução paraceratopatia bolhosa foi mais rápido. Média de 9.3 me-ses comparada à média de 12.5 meses dos pacientescom menos de 70 anos.

Com a proposta de analisar criticamente e deter-minar o perfil dos pacientes com ceratopatia bolhosaatendidos no Hospital da Piedade, nosso estudo não temo desenho e alcance suficientes para determinar fatoresde risco para patologia tão importante e com significati-vo impacto social na vida dos pacientes.

Conclui-se, no entanto, que a análise adequadado endotélio corneano é condição “sine qua non” para osucesso da cirurgia de catarata com transparência


Santhiago MR, Monica LAM, Kara-Jose Junior N, Gomes BAF, Bertino PM, Mazurek MGG, Yamane Y, Meirelles SHS

205

corneal, e que a ceratopatia bolhosa parece estar maisassociada à facoemulsificação, o que deve ser interpre-tado com cautela, já que esta relação pode vir do maiornúmero de facoemulsificações realizadas no Hospitalonde foi realizado o estudo e muitas ainda realizadaspor cirurgiões inexperientes.

Com a certeza de que mais estudos nesse sentidodevam ser realizados, estimulamos os hospitais com cirurgi-ões em treinamento a pesquisar sobre suas complicações,definindo claramente as principais características destas,bem como de seus pacientes, com a finalidade de diminuir apresença destes nas filas de transplante de córnea.

ABSTRACT

Objective: Analyze and identify critically the profile ofpatients with aphakic/pseudophakic bullous keratopathyattended at a public hospital. Methods: Retrospectiveanalysis of 35 eyes of 35 patients with diagnosis of bullouskeratopathy, which has been followed in the department ofcornea and external diseases of Hospital da Piedade. Theone whose pre and per operative data we did not find wereexcluded. This selection of patients was done from Januaryto June of 2007. Results: As main results we found thatbullous keratopathy occurred in 22.86 % (8 eyes) of casesafter extracapsular phakectomy and 74.28 % (26 eyes)after phacoemulsification. Rupture of posterior capsule andvitreous loss was documented in 25.71% (9 eyes). In94.29% (33eyes) the intraocular lenses was in posteriorchamber, and two patients were aphakic. The visual acuityof all patients was worse than 20/200. The mean time fromphakectomy to diagnosis of bullous keratopathy was 11.93months (1-44 months). Conclusion: Adequate analysis ofcorneal endothelium is an essential condition to obtainsuccess of cataract surgery with corneal transparency, andbullous keratopathy seems to be more related tophacoemulsification. That should be read with cautionsince this relation may occur because of the higher numberof phacoemulsifications that are practiced in that Hospi-tal where the study was conducted and many of them wasperformed by training surgeons.

Keywords: Corneal diseases/surgery; Cornealtransplantation/etiology; Cataract extraction/adverseeffects; Postoperative complications.

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Endereço para correspondência:Rua Teodoro Sampaio, nº 498 apto 35 - PinheirosCEP 05406-000 - São Paulo - SPE mail: [email protected]


Perfil do paciente com ceratopatia bolhosa pós-facectomia atendidos em hospital público

206

Prevalência de infecção por Chlamydiatracomatis em amostras oculares

de pacientes com conjuntivite em laboratóriode genética e biologia molecular na região

metropolitana de FlorianópolisPrevalence of infection by chlamydia trachomatis in ocular

samples of patients with conjunctivitis in genetic and molecularbiology laboratory from metropolitan area of Florianópolis, Brazil

Marcos de Oliveira Machado1, Diego de Souza Fraga2, João Fernandes Floriano2,Maria Elizabeth Menezes3, Jefferson Traebert4

RESUMO

Objetivo: Conhecer a prevalência de infecção ocular em amostras de raspado conjuntivalcausada por C. trachomatis, no período de janeiro de 2004 a junho de 2007 em labora-tório de Genética e Biologia Molecular da região metropolitana de Florianópolis, SC.Métodos: Realizou-se um estudo transversal e descritivo, envolvendo todos os casos deconjuntivite registrados no banco de dados do Laboratório de Genética e BiologiaMolecular (DNAnálise) de janeiro de 2004 a junho de 2007. Foi observada a positividadede C. tracomatis nas amostras coletadas de raspado ocular. Resultados: Dos 660 exa-mes realizados foram detectados 359 casos positivos (54,4%), sendo a maior parte dosexo feminino (66,3%). A prevalência foi maior na faixa etária de zero a 15 anos empacientes de ambos os sexos, sendo 55,8% para o sexo masculino e 62,5% para o sexofeminino. Verificou-se um grande aumento de casos positivos no primeiro semestre doano de 2006, representando 79,2% de todos os pacientes analisados. Conclusão: Houveum aumento no número de casos de conjuntivite na região metropolitana deFlorianópolis no ano de 2006, causada pela C. trachomatis no laboratório de Genéticae Biologia Molecular. O grande aumento de casos verificados sugere a necessidade daintensificação das ações de vigilância epidemiológica do tracoma nessa região paraconfirmar clinicamente o aumento da prevalência do tracoma.

Descritores: Tracoma; Conjuntivite/epidemiologia; Chlamydia trachomatis; Infecçõespor Chlamydia; Conjuntivite de inclusão/epidemiologia

1 Doutor, Professor do Curso de Farmácia Análises Clínicas da Universidade do Sul de Santa Catarina - Tubarão - SC, Brasil;2 Acadêmicos do Curso de Farmácia Análises Clinicas da Universidade do Sul de Santa Catarina. Tubarão - SC, Brasil;3 Farmacêutica-Bioquímica do Laboratório de Genética e Biologia Molecular (DNAnálise) - Florianópolis - SC, - Brasil;4 Doutor, Professor do Grupo de Pesquisa em Saúde Bucal Coletiva da Universidade do Sul de Santa Catarina - Tubarão - SC, Brasil.

ARTIGO ORIGINAL



207

INTRODUÇÃO

O tracoma (do grego Tráchomas) significa ru-goso, áspero ou edemaciado, é umaceratoconjuntivite crônica palpebral causada

pela bactéria Chlamydia trachomatis, que em sua formaaguda se apresenta como uma afecção inflamatória daconjuntiva e da córnea(1,2).

De acordo com a Organização Mundial da Saúde(OMS), com seis milhões de pessoas atualmente cegascomo resultado da doença, o tracoma é uma das trêsmaiores causas da cegueira. A doença é endêmica emáreas rurais pobres da África, em partes do mediterrâ-neo oriental, América Central e do Sul, e alguns paísesda Ásia. Para controlar a doença, a Global Alliance toEliminate Trachoma by 2020 - GET 2020 - (AliançaGlobal para Eliminação do Tracoma até 2020) foi cria-da em 1997 pela OMS, numa colaboração com repre-sentantes dos setores de pesquisa e de governos(3).

No Brasil, o tracoma teria chegado no século XVIIIdesenvolvendo-se na região do Cariri no interior doCeará, o mais antigo foco do país(4,5). No final do séculoXIX, com a chegada dos Europeus outros focos surgiramnos Estados de São Paulo e Rio Grande do Sul, expan-dindo-se para outras regiões(6). A infecção ocorre pelocontato direto com secreções dos olhos, do nariz e dagarganta de pessoas infectadas ou com objetos que tive-ram contato com as secreções, como toalhas, fronhas elençóis. Alguns insetos, como a mosca doméstica, tam-bém podem servir de veiculadores do agente causador(7).

A C. trachomatis é uma bactéria patogênica cau-sadora de doenças sexualmente transmissíveis e causainfecção principalmente no trato urogenital, mas tam-bém pode causar linfogranuloma venéreo (LGV),tracoma e conjuntivite de inclusão. No caso de tracoma,a bactéria possui um período de incubação de 5 a 12 dias,depois dos quais o indivíduo apresenta sintomas deconjuntivite ou irritação ocular; os sintomas no infectadoincluem olhos vermelhos, secreção, fobia à luz, dor,lacrimejamento excessivo, e - por último - a obstruçãoda visão (cegueira)(2).

A C. trachomatis possui 15 sorotipos diferentes jáidentificados. Os sorotipos L1, L2 e L3 são os grandesresponsáveis pela síndrome do linfogranuloma venéreo;A, B, Ba e C são mais freqüentemente associados aotracoma; o D a K estão ligados a outras manifestaçõessexualmente transmitidas, sendo que os sorotipos maisfrequentes são os do tipo D, E e F(8). Assim como emoutras doenças sexualmente transmissíveis (DST), a in-fecção genital é uma porta de entrada e aumenta o risco

de contrair o vírus HIV, agente da síndrome daimunodeficiência adquirida (Aids/SIDA). O controle dotracoma depende da identificação de portadoresassintomáticos, os quais representam um reservatóriopara o agente patogênico. Acredita-se que a imunidadeé apenas parcialmente protetora, pois o risco de desen-volver seqüelas como gravidez ectópica ou infertilidade,aumenta com os sucessivos episódios de infecção(9).

A queda acentuada da incidência do tracoma empaíses industrializados pela melhoria das condições devida e, especialmente, as de higiene, tem diminuído suavisibilidade como problema em saúde pública(10). Pou-cos estudos têm detalhado o comportamento do tracomaem áreas hipoendêmicas. A maioria das publicações fo-caliza-se no sudeste do Brasil, principalmente no Estadode São Paulo por ser uma região com muitos imigrantesdo nordeste, principal região endêmica do Brasil. No es-tado de Santa Catarina existem poucos estudos sobre opadrão epidemiológico do tracoma.

Os métodos laboratoriais utilizados para adetecção do patógeno causador de conjuntivite são emgeral exames de bacterioscopia e sorologia. A introdu-ção de técnicas de biologia molecular no laboratórioclínico, como a técnica da reação da polimerização emcadeia (PCR), permite detectar o agente causador commais precisão, exatidão, sensibilidade e especificidade,permitindo assim uma identificação do agente infeccio-so com maior confiabilidade e em menor tempo(9). Oconhecimento do agente causador e da progressão dadoença, bem como estabelecimento do tratamento coe-rente e eficaz, pode determinar a sua evolução e prog-nóstico(11,12).

Devido a esse cenário epidemiológico, o presen-te trabalho teve por objetivo conhecer a prevalência deinfecção ocular em amostras de raspado conjuntival cau-sada por C. trachomatis, no período de janeiro de 2004 ajunho de 2007 em laboratório de Genética e BiologiaMolecular da região metropolitana de Florianópolis, SC.

MÉTODOS

O DNAnálise - Laboratório de Análise e Pesqui-sa do Gene - presta assistência à região metropolitanade Florianópolis, SC, realizando exames laboratoriaispor técnicas de análises de DNA/RNA para fins de di-agnóstico de alta especificidade e sensibilidade.

Foi realizado um estudo transversal envolvendotodos os casos de conjuntivite ocular registrados no ban-co de dados do Laboratório de Genética e BiologiaMolecular (DNAnálise) localizado em Florianópolis, SC


Prevalência de infecção por Chlamydia tracomatis em amostras oculares de pacientes com conjuntivite em laboratório...

208

Sexo masculino Sexo feminino

Período No testado No positivo Prevalência (%) No testado No positivo Prevalência (%)

2004-1 9 2 22,2 13 3 23,72004-2 18 3 16,7 14 1 7,12005-1 24 2 8,3 27 3 11,12005-2 23 6 26,1 19 4 21,02006-1 53 43 81,1 135 106 78,52006-2 85 54 65,5 131 89 67,92007-1 31 11 35,5 78 32 41,0Total 243 121 49,8 417 238 57,0

Tabela 1

Prevalência de infecção ocular por Chlamydia trachomatis em amostrasde pacientes da região metropolitana de Florianópolis


Faixa etária Teste positivo No total Prevalência(%) Teste positivo No total Prevalência (%)

0 a 15 24 43 55,8 30 48 62,516 a 30 27 58 46,5 60 105 57,131 a 45 30 65 46,1 63 109 57,846 a 60 26 50 52,0 51 93 54,8

> 61 14 27 51,8 34 62 54,8Total 121 243 49,8 238 417 57,1

Tabela 2

Prevalência de infecção ocular por Chlamydia trachomatis em amostras depacientes por faixa etária (anos) da região metropolitana de Florianópolis


Região Anatômica N % N %

Superior esquerdo 81 24,9 141 24,7Inferior esquerdo 82 25,3 144 25,3Superior direito 81 24,9 138 24,2Inferior direito 81 24,9 147 25,8Total 325 100,0 570 100,0

Tabela 3

Prevalência de infecção ocular por Chlamydiatrachomatis em amostras de pacientes da região

metropolitana de Florianópolis-SC, por regiãoanatômica ocular


Machado MO, Fraga DS, Floriano JF, Menezes ME, Traebert J

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no período de janeiro de 2004 a junho de 2007. Todas asamostras foram analisadas pela técnica da reação emcadeia pela polimerase (PCR) para a detecção de C.Trachomatis. Foram analisados 660 exames coletadosem pacientes com suspeita de conjuntivite pelos sinais esintomas clínicos de prurido ocular, secreção mucóide,hiperemia conjuntival e ardência ocular, procedentesda região metropolitana de Florianópolis.

Os resultados foram inseridos no software SPSS16.0 e analisados de forma descritiva de acordo com aidade, sexo e localização anatômica espacial ocular, iden-tificado por região superior e inferior do olho direito eesquerdo. Estudos de associação entre os resultados dosexames e faixa etária, sexo e período de ocorrência fo-ram realizados utilizando-se o teste do qui-quadrado.

O presente estudo foi submetido e aprovado peloComitê de Ética e Pesquisa- CEP da Universidade doSul de Santa Catarina.

RESULTADOS

O laboratório DNAnálises realizou 660 examesde detecção para C. trachomatis por PCR entre o perío-do de janeiro de 2004 e junho de 2007. Deste total deexames, 243 (36,8%) foram de pacientes do sexo mas-culino e 417 (63,2%) de pacientes do sexo feminino.

Foram detectados 359 casos positivos (54,4%,IC95%, 50,6-58,2) para C. trachomatis, sendo 121 casosmasculinos (33,7%) e 238 casos femininos (66,3%)(p=0,070) (Tabela 1).

A prevalência de casos positivos de C. trachomatisentre as faixas etárias variou de 46,15% a 55,8% para osexo masculino e de 54,84% a 62,5% para o sexo femi-nino. A distribuição percentual dos casos positivos de C.trachomatis encontra-se na Tabela 2. A faixa etária commaior freqüência de casos positivos foi entre 0 e 15 anospara ambos os sexos, sendo 55,8% para o sexo masculi-no e 62,5% para o sexo feminino. Porém, essa diferençanão foi estatisticamente significativa (p=0,978).

Analisando os exames realizados semestralmen-te observou-se que a maior prevalência de casos de C.trachomatis foi durante o primeiro semestre do ano de2006 (p<0,001) para ambos os sexos. Entre 2004 e 2005,não houve grandes alterações no número de casos posi-tivos (p=0,955). Porém em 2006 acresceu um significati-vo número de casos positivos em ambos os sexos(totalizando 292 casos), representando 81,6% de todosos casos positivos encontrados (p<0,001). Em relação aoprimeiro semestre do ano de 2007, houve uma reduçãono número de casos positivos em ambos os sexos

registrados no primeiro semestre (total de 43 casos).Com relação ao local anatômico ocular onde foi

detectado o agente infeccioso, a prevalência de C.trachomatis para os gêneros variaram entre 24,9% e25,3% para o sexo masculino e entre 24,2% e 25,8%para o sexo feminino (Tabela 3), não apresentando dife-rença estatística significativa (p>0,05).

DISCUSSÃO

Nesse estudo, 54,4% dos pacientes da região me-tropolitana de Florianópolis com suspeita de conjuntivite,foram diagnosticados como positivos para C. trachomatis.Embora sem diferenças estatisticamente significativas,a maior parte dos casos positivos foi da faixa etária en-tre zero a 15 anos, concordando com o estudo de Koizumeet al. (2005), onde a maior freqüência de casos detracoma foi a faixa etária de sete a 14 anos (82,6%)(1).Couto Júnior et al. também observaram um elevadopercentual de casos de C. trachomatis (71,43%) em es-colares e pré-escolares portadoras de tracoma folicular,com maior prevalência na faixa etária de nove a 15anos(5). Assim, a presença de crianças com formas de in-fecção ativa, mesmo em baixa prevalência, possibilita amanutenção da cadeia de transmissão do tracoma.

O tracoma pode ser inaparente na sua forma ini-cial, sendo que na maioria das vezes instala-se paulati-namente, podendo apresentar ligeiro desconforto ocu-lar, leve lacrimejamento, ardor e, ainda, secreção pelamanhã(13). O prurido é relatado em muitos trabalhoscomo sendo o sintoma mais frequente e apesar de nãoser uma manifestação clínica clássica, pode atuar comofacilitador da transmissão do agente(14). A menos queexista uma infecção bacteriana associada, o tracoma nãoapresenta secreção purulenta copiosa e nem todos oscasos graves apresentam sintomatologia proporcionalàs manifestações clínicas(15).

A C. trachomatis tem sido relatada como a segun-da maior causa de doença infecciosa sexualmente trans-mitida não-virótica no mundo e por ser geralmenteassintomática pode ser facilmente transmitida duranteo parto(16). Há evidências que as adolescentes e mulhe-res jovens são mais susceptíveis a infecção do que mu-lheres mais velhas(17). Além do fator de transmissão atra-vés do parto, a C. trachomatis genital pode causartracoma quando transmitida para o outro parceiro pelocontato direto com as mãos, objetos em geral, roupas decamas, toalhas, material de limpeza facial contaminadospelo infectado que manipulou esses materiais .

Katz et al.(18) afirmam que a ausência de formas



210

graves da doença e a baixa prevalência permitem ca-racterizar uma área como hipoendêmica e de baixo ris-co para formas cicatriciais e de opacificação da córneaassociadas ao tracoma. A região metropolitana deFlorianópolis se enquadra nessa classificação, pois nãohá relato na literatura epidemiologia de tracoma nessaregião. O único estudo realizado no estado de SantaCatarina foi na cidade de Joinville, onde a prevalênciade tracoma folicular foi de 4,9% e tracoma cicatricial de0,65%(19). Os pesquisadores concluíram que a popula-ção estudada tem baixa prevalência de tracoma, comquadros inflamatórios brandos. Sabe-se que quanto me-nor a edemicidade do tracoma, mais elevada é a idadeonde aparecerá o pico de prevalência de tracomafolicular. Os dados aqui apresentados demonstram quehouve um aumento do número de casos de C. trachomatisem todas as faixas etárias, com maior prevalência nafaixa etária de zero a 15 anos no laboratório avaliado.

Os resultados encontrados apontaram para umaumento do número de casos de conjuntivite no períodode janeiro a junho de 2006. Durante esse período o cli-ma dessa região é mais quente e úmido, pois envolve atransição da estação do verão para o outono, com fortecalor e chuvas frequentes. Além disso, durante esta épo-ca do ano ocorre um aumento significativo da popula-ção em função da vinda de turistas para a região.

Segundo estudo realizado na região metropolita-na de São Paulo, a hospedagem de pessoas de regiãoendêmica foi um dos fatores que se mostrou associada àprevalência do tracoma(20). Os resultados apontaram tam-bém que em comunidades com baixa circulação da C.trachomatis podem persistir resíduos de casos e fontesde infecção nos segmentos mais pobres da população,que apresentam hábitos de higiene inadequados e tam-bém entre familiares de migrantes de áreas endêmicasque mantenham vínculo social com as suas comunida-des de origem(20). Outros estudos descrevem ainda que afalta de água pode comprometer a higiene e aumentar orisco de contaminação da C. trachomatis causando ummaior número de conjuntivite(20,21).

O diagnóstico do tracoma é essencialmente clíni-co. O diagnóstico laboratorial do tracoma deve ser utili-zado, para a constatação da circulação do agenteetiológico na comunidade, e não para a confirmação decada caso, individualmente(22). Porém, muitos casos deconjuntivite são assintomáticos ou as causas podem seralérgicas. A menos que exista uma infecção bacterianaassociada, o tracoma não apresenta secreção purulentacopiosa e nem todos os casos graves apresentamsintomatologia proporcional às manifestações clíni-cas(1,23). A identificação do agente infeccioso é de funda-

mental importância para o uso controlado de medica-mentos, evitando o gasto monetário e a ocorrência deefeitos adversos desnecessários ao paciente que poderi-am ainda agravar o processo inflamatório.

CONCLUSÃO

Embora a região metropolitana de Florianópolisseja uma área não endêmica, esse estudo apontou umaelevada prevalência de pacientes infectados com C.trachomatis nas amostras de secreção ocular de pacien-tes com conjuntivite no laboratório estudado. Os resulta-dos apontam para a necessidade de ações de vigilânciaepidemiológica com o objetivo de confirmar clinicamen-te focos de tracoma e traçar eventuais ações de controlepara impedir o aumento da sua prevalência na regiãometropolitana de Florianópolis.

AgradecimentosAo Dr. Geraldo Victor de Oliveira de Andrade,

médico oftalmologista que forneceu as informações dosprontuários utilizadas nesse estudo.

ABSTRACT

Objective: To estimate the prevalence of ocular infectionby Chlamydia trachomatis in conjuctival material, fromjanuary 2004 to june 2007 at Genetic and MolecularBiology Laboratory from Florianópolis Metropolitanarea, SC. Methods: A cross-sectional and descriptive studyinvolving all cases of conjunctivitis using the database ofGenetic and Molecular biology Laboratory(DNAanálises) recorded in the period from january 2004to june 2007 was carried out. The positivity to C.trachomatis in conjunctival material was observed.Results: A total of 660 exams to the detection of C.trachomatis in ocular samples were observed 359 (54,4%)positive cases which the most part of them were fromfemale patients (66,3%). The majority of the cases wereobserved at the female group (66.3%). The highestprevalence was between one to 15 years old in both sexgroups, being 55.8% in the male and 62.5% in the femalegroup. We observed an increased number of cases betweenjanuary and june of 2006 representing 79.2% of the totalpositive cases. Conclusion: There was an increasednumber of conjunctivitis at Florianópolis Metropolitanarea at the year of 2006, caused by Chlamydiatrachomatis detected at Genetic and Molecular BiologyLaboratory. The great number of cases detected in the


Machado MO, Fraga DS, Floriano JF, Menezes ME, Traebert J

211

studied area suggests the need for strengtheningepidemiological surveillance activities at the region toconfirm clinically the increased prevalence of trachoma.

Keywords: Tracoma; Conjunctivitis/epidemiology;Chlamydia trachomatis; Chlamydia infections;Conjunctivitis, inclusion/epidemiology

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Endereço para correspondência:Marcos de Oliveira MachadoAvenida José Acácio Moreira, nº 787Bairro Dehon - Caixa Postal 370CEP 88704-900 - Tubarão - SCe-mail: [email protected]



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Biometria ultrassônica no cálculodo poder dióptrico de lentes intraoculares:

estudo comparativo dos métodosde contato e de imersão

Ultrasound biometry and intraocular lens power calculation:comparative study of the contact and immersion techniques

Felipe Cortizas Ré Martins1, Marcos Enrique Miyaji2, Vagner Loduca Lima3, José Ricardo Carvalho Lima Rehder4

RESUMO

Objetivo: Comparar as medidas ecobiométricas pelos métodos de imersão e de contato.Métodos: A biometria ultrassônica foi realizada em 60 olhos, pelo mesmo examinadore com o mesmo aparelho, usando os métodos de contato e de imersão em cada olho.Resultados: A menor média do comprimento axial (23,16 mm) foi obtida através dométodo de contato, e a maior (23,29 mm) sob imersão, usando a mesma sondaultrassônica. A média do desvio padrão entre as repetidas medidas no mesmo olhofoi menor (0,02) com a técnica de imersão, e a maior (0,07) com o método de contato,diferença estatisticamente significante (p<0,001). Os coeficientes de Pearson demons-traram alta correlação entre os dois métodos nas medidas do comprimento axial eprofundidade da câmara anterior. Conclusão: O método de imersão mostrou maiorprecisão e reprodutibilidade, podendo evitar erros no cálculo do poder dióptrico daLIO e corresponder às expectativas visuais do paciente no pós-operatório.

Descritores: Biometria; Estudo comparativo; Lentes intraoculares; Catarata;Ultrassonografia

1Residente do 2º ano da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC - Santo André (SP), Brasil;2Professor Colaborador do Setor de Catarata da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC - SantoAndré (SP), Brasil;

3Chefe do Setor de Catarata da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC - Santo André (SP), Brasil;4Professor Titular da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC – Santo André (SP), Brasil.

ARTIGO ORIGINAL



213

INTRODUÇÃO

O uso do ultrassom na oftalmologia teve seu iní-cio em 1938, com estudos analisando o possí-vel efeito do ultrassom de alta intensidade em

olhos, passando posteriormente a pesquisar seu efeito dehipertermia com função terapêutica(1). A primeiraultrassonografia foi publicada em 1956, mostrando aomundo seu potencial diagnóstico, e logo em seguida, ex-pandindo seu uso através de ondas ultrassonográficastipo “A” no diagnóstico de patologias intraoculares, coma análise das diferentes características sonográficas dosvariados tecidos do olho humano. Em 1958 foi desenvol-vido o modo “B” (bidimensional), e em 1960 passou-se amedir as distâncias entre as estruturas oculares(2).

Além de realizar medidas biométricas do globoocular, permitindo o cálculo preciso do poder dióptricode lentes intraoculares artificiais (LIO), as técnicas bá-sicas desenvolvidas são ondas tipo “A” e “B”, Doppler, emodalidades tridimensionais, e atualmente abiomicroscopia ultrassônica(1-4).

O exame de ecobiometria realiza medidas ocu-lares através de ondas lineares do tipo “A”, podendo serrealizado pelo método de contato, que consiste no en-contro direto da sonda do aparelho com a córnea do pa-ciente, ou pela imersão, na qual é utilizada uma interfaceaquosa entre a sonda e o olho(1-5).

Com o crescente avanço técnico e tecnológico dascirurgias de catarata com implante de lentes intra-ocu-lares, e a conseqüente expectativa do paciente, tornou-se fundamental um exame acurado de biometria e fór-mulas adequadas para aperfeiçoar a escolha da lente (6).

Considerando as propriedades inerentes a cadatécnica usada, o objetivo deste estudo foi comparar asmedidas biométricas obtidas no método de contato e deimersão, e avaliar sua precisão, e a reprodutibilidadedas mesmas em subsequentes medidas.

MÉTODOS

Vinte e sete pacientes foram submetidos ao exa-me pré-operatório de catarata, sendo que todos realiza-ram biometria ultrassônica pelos dois métodos, deimersão e de contato. Foram excluídos pacientes comdoenças oculares ou outras patologias que causassemdificuldade na interpretação do gráfico de onda “A”, alémde não ser realizado o exame nos olhos afácicos oupseudofácicos. Dos vinte e sete pacientes, a média deidade foi de 68,4 anos, variando entre 42 e 92 anos.

O OcuScan RxP - Alcon® foi o biômetro utiliza-

do no padrão automático seriado de ondas tipo “A”, comganho aproximado de 60 dB. Todas as medidas foramrealizadas em um único aparelho pelo autor desse tra-balho, treinado para utilização desse biômetro e com 1ano de experiência em ambas as técnicas utilizadas.

Inicialmente os pacientes foram submetidos aoexame com contato direto da sonda, sendo aferidas 10medidas de cada olho e posteriormente ao exame deimersão, também com 10 medidas de cada olho.

Foram obtidas a média do comprimento axial doglobo ocular (AL), a média de profundidade da câmaraanterior (ACD), o desvio padrão (DP) entre os 10ecogramas do comprimento axial do globo, e o poderdióptrico de 3 possíveis lentes nas constantes de 118,30,118,70 e 118,90 utilizando a fórmula SRK-T.

Para avaliar a diferença no poder da lente, entreos dois métodos, foram incluídas no estudo apenas aslentes de constante 118,30, e o valor mais próximo deuma refração plana.

Foi realizada a análise descritiva de todas as va-riáveis através de suas medidas de tendência central ede dispersão. Para as variáveis que apresentaram distri-buição normal (teste de Kolmogorov-Smirnov) foi utili-zado o teste t pareado, para as variáveis que não apre-sentaram esse princípio satisfatório, foi utilizado o testede Wilcoxon. Foi calculado o coeficiente de correlaçãode Pearson. O nível de significância foi de 5%. Pacoteestatístico utilizado SPSS 16.0 for windows. E para seobter um modelo matemático foi utilizado o modelo deregressão linear.

RESULTADOS

A média do comprimento axial ocular dos 120exames foi de 23,23 mm, e o comprimento médio dacâmara anterior de todos os exames foi de 3,19 mm.

No método de imersão a média do comprimentoaxial foi de 23,29 mm, e do comprimento da câmaraanterior foi de 3,26 mm. Enquanto sob a técnica decontato, o comprimento axial médio encontrado foide 23,16 mm e a média da câmara anterior foi de3,12 mm. As medidas de tendência central e de disper-são para as variáveis de comprimento axial nos doismétodos encontram-se na Tabela 1, e os valores relacio-nados à profundidade de câmara anterior encontram-sena Tabela 2.

Foi constatada correlação muito forte 0,984 entreos valores de comprimento axial, pelo Coeficiente deCorrelação de Pearson, e também entre os valores decâmara anterior (0,922). A diferença entre o compri-


Biometria ultrassônica no cálculo do poder dióptrico de lentes intraoculares: estudo comparativo dos métodos...

214

mento axial ocular médio entre os dois métodos foi de0,18 mm, e entre as médias dos valores de câmara ante-rior foi de 0,13 mm, mostrando significância estatísticapelo teste t de amostras pareadas.

A reprodutibilidade do exame, e consequentementesua confiabilidade, pode ser avaliada através do desviopadrão das 10 medidas realizadas em cada olho, e compa-rando o mesmo nos dois métodos. Portanto, quanto menor odesvio padrão entre as diversas medições, mais confiável éo método. A média do desvio padrão de todas as medidasecobiométricas foi de 0,05. No método de imersão foi de0,02, enquanto no método de contato a média do desviopadrão foi de 0,07 (Tabela 3), apresentando significânciaestatística pelo teste de Wilcoxon.

A média da diferença do poder dióptrico das LIOsentre o método de contato e de imersão foi de 0,58 dioptria(D), variando de 0 a 2,0 D de diferença no valor da LIO.

DISCUSSÃO

Com o advento das cirurgias de facoemulsificaçãocom finalidades refrativas, e um aumento na expectati-va por parte do paciente, a precisão da biometria é fun-damental para reduzir os erros de cálculo do poderdióptrico da LIO, tornando-se essencial a aplicação deum método preciso e acurado para calcular com exati-dão a LIO, vindo de encontro com as expectativas docirurgião e obviamente do paciente.

Além da biometria através de ondas de ultrassom,existe atualmente a biometria de interferometria óptica,em que estudos mostram sua superioridade na precisãodo cálculo da LIO, porém esta não pode substituir total-mente a biometria acústica, principalmente em casos debaixa acuidade visual por catarata densa e outras pato-logias associadas à opacidade de meios(7-14).

Um inconveniente no uso da biometriaultrassônica é o contato com olho, requerendo assim ouso de anestesia tópica e cuidados especiais para evitarabrasão corneana e infecção secundária(7).

O método de contato apresenta a vantagem deser mais prático, mais rápido, e mais confortável para opaciente, em que o mesmo pode estar deitado ou senta-do; apresenta menos instrumentos e menor chance decontaminação instrumental. Já a técnica de imersão temas vantagens de ter maior reprodutibilidade, não há com-pressão da córnea; e melhor alinhamento em pacientespouco colaborativos(7,8).

O principal motivo da menor confiabilidade doexame sob contato se deve a possibilidade de identaçãocorneana, medindo uma câmara anterior menor, su-

AL(contato) AL(imersão)

Média 23,16 23,29Mediana 23,01 23,29Desvio padrão 1,11 1,12Mínima 21,66 21,81Máxima 29,18 29,21

(p<0,001)

Tabela 1

Medidas de comprimento axial (AL)nos métodos de contato e imersão

ACD (Contato) ACD (Imersão)


Tabela 2

Medidas de profundidade de câmaraanterior (ACD) nos dois métodos usados

(p<0,001)

DP (Contato) DP (Imersão)


Tabela 3

Medidas de desvio padrão (DP) em ambos métodos

(p<0,001)

bestimando deste modo o comprimento axial real doolho, ou pela formação de menisco lacrimal entre asonda e o globo ocular, aferindo uma câmara anteriorfalsamente maior, superestimando o comprimentoaxial total do olho. Além disso, há maior dificuldadede se manter o alinhamento ocular em determinadospacientes.

Na prática clínica são várias as causas de erros nocálculo da LIO, e estão presentes nas fórmulas e suas cons-tantes, na medida ceratométrica, na medida do compri-mento axial ocular, na exata localização do implante nopós-operatório e nas particularidades individuais(15-19).


Martins FCR, Miyaji ME, Lima VL, Rehder JRCL

215

CONCLUSÃO

Os dados deste estudo evidenciam precisão ereprodutibilidade dos resultados, e permitem concluir queo método de imersão é mais preciso e apresenta maiorconfiabilidade, podendo evitar erros no cálculo do poderdióptrico da LIO e consequente insatisfação visual dopaciente no pós-operatório da cirurgia de catarata.

Como se verificou diferenças significativas nosdois métodos, sugere-se adequação das diversas fórmu-las de cálculo de LIO para a técnica de imersão, já queas fórmulas usadas atualmente foram baseadas princi-palmente em dados ecobiométricos de contato.

ABSTRACT

Purpose: To compare the ultrasound biometrymeasurements between immersion and contact techniques.Methods: The biometry was made in 60 eyes by the sameexaminer, using the contact and immersion techniques ineach eye. Results: The lower mean axial length (23,16 mm)was found in the contact technique, and the greater (23,29)was found in the immersion technique, using the same probe.The lower mean standard deviation between recurrentmeasures in the same eye was found in the immersiontechnique, and the greater in the contact procedure, andwas found statistically significant (p<0,001). The Pearson’scoefficients demonstrated high correlation between the twotechniques, in measuring the axial length and anteriorchamber depth. Conclusion: The immersion technique haveshown more accuracy and reproducibility, avoiding errorsin intraocular lens power calculation, and encounteringthe visual expectations of the patient.

Keywords: Biometry; Comparative study; Lenses,intraocular; Cataract; Ultrsonography

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Endereço para correspondência:Felipe Cortizas Ré MartinsRua Gustavo Teixeira 224, PacaembuCEP 01236-010 - São Paulo - SPTelefone: (011) 99335938e-mail: [email protected]


Biometria ultrassônica no cálculo do poder dióptrico de lentes intraoculares: estudo comparativo dos métodos...

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Comparison between OPD-scan results andcontrast sensitivity of three intraocular lenses:

spheric AcrySof SN60AT, aspheric AcrySofSN60WF and multifocal AcrySof Restor lens

Estudo comparativo da análise de frente de ondae sensibilidade ao contraste entre as lentes intra-ocularesmultifocal AcrySof Restor SN60D3, monofocal AcrySof

SN60WF asférica e a monofocal SN60AT esférica

Celso Takashi Nakano1, Wilson Takashi Hida1, Newton Kara-Jose Junior3, Antonio Francisco Pimenta Motta1,Danilo Fante2, Victor Ferreira Masson2, Alexandre Reis2, Mauricio Pamplona2, Iris de Souza Yamane1,Ricardo Holzchuh3, Amaryllis Avakian3

ABSTRACT

Purpose: Compare the OPD-scan results and the contrast sensitivity in patients who hadimplantation of the AcrySof SN60D3 multifocal IOL, the AcrySof SA60AT spheric monofocalIOL and the AcrySof SN60AT aspheric monofocal IOL. Methods: Thirty-two eyes receivedthe multifocal IOL, 32 eyes received the spheric monofocal IOL and 32 eyes received theaspheric monofocal IOL. They were closely paired in age, sex, pre-operative wavefront analysisand contrast sensitivity. All patients was tested with the OPD-scan aberrometer, ETDRS chartat 100% and 9% contrasts and contrast sensitivity. Results: Statistically significant differenceswere detected more total aberration in SN60AT group (KW = 9.42; p=0.009) when comparedto SN60D3 group (p=0.016) and SN60WF group (p=0.0047). The SN60AT group (KW = 16.20;p=0.0003) showed with high spherical aberration values compared to the SN60WF (p=0.00046)and SN60D3 (p=0.0014) group. No significant differences were found between groups in far-distance VA measured using ETDRS at 100% and 9% contrast. The SN60D3 group comparedto SN60AT group (p=0.016) had low contrast sensitivity (log units) with statistical differencein 6.0 cpd (KW = 7.84; p=0.0199), but no statistical difference between SN60WF and SN60ATgroup (p=0.91) and SN60WF and SN60D3 group (p=0.051). The SN60D3 group had lowcontrast sensitivity performed under mesopic conditions (KW = 10.79; p=0,0045) in 6cpdspatial frequency compared to the SN60AT group (p=0.011) and to the SN60WF group(p=0.007) with statistical significant differences. Conclusion: In all analyzed parameters ofOPD-scan aberrometry the aspheric and the multifocal IOLs provided less total and sphericalaberrations than spheric IOLs. All IOLs provided an excellent high and low contrasts vision,the multifocal IOL was as good as the spheric and aspheric monofocal IOLs.

Keywords: Lenses; Lenses, intraocular; Contrast sensitivity; Phacoemulsification; Vision

1Estagiário do Setor de Catarata do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil;2Residente do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo – USP - São Paulo (SP), Brasil;3Chefe do Setor de Catarata do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo(SP), Brasil.

Trabalho realizado na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil.

ARTIGO ORIGINAL



217

INTRODUCTION

Wavefront science has helped explain that thisdecline occurs because of increasingspherical aberration of the human lens(1-3),

New possibilities appeared when new technologies weredeveloped, like the wavefront analysis using theHartmann-Shack aberrometer and the optical pathdifference scan (OPD-scan), which measures the distancelight travels in different paths going through the eye,measuring the optical system aberration(2,3). Theintegration of wavefront technology and lens-basedsurgery represents a step toward improving functionalvision and the quality of life for cataract patients(2-6). Aswe have learned that the optical wavefront of the cornearemains stable throughout life, the lens has started tocome into its own as a primary locus for refractivesurgery(7).

The evolution in cataract surgery has evolved withnew surgical techniques, instrumentals, viscoelasticdevices and IOL designs that provide high-qualityoptical imagery at all focal distance, since the first use ofthem by Ridley(1). What remains is a challenge for opticalscientists and material engineers to design a IOLs thatcompensate for any aberrations inherent in the cornea.The multifocal IOL try to minimize loss of incident lightto higher orders of diffraction, reducing opticalaberrations, and balancing the brightness of the focusedand unfocused images(8).

In the AcrySof® SN60D3 Restor® IOL, the logicof placing the diffractive element centrally depends onthe near synkinesis of convergence, accommodation, andmiosis. As the pupil constricts, the focal dominance of thelens shifts from almost purely distance to equal-parts’distance and near. This approach conserves efficiencyfor mesopic activities when the pupil is larger, such asnight driving, but reduces near vision under mesopicconditions(6).

Contrast sensitivity testing has confirmed a decli-ne in visual performance with age(6-10). Improvements inocular biometry and cataract surgery have minimizedrefractive error, promoting quick visual recovery, withlow intraoperative complications, good postoperativequality of functional vision, more accurately describedon the basis of the ability to precisely discern detailsof images regardless of lighting and brightnessconditions(7,11).

The purpose of this study is to compare theaberrometry results with OPD-scan and contrastsensitivity in patients who had implantation of the

AcrySof SN60D3 multifocal IOL, the AcrySof SA60ATspheric monofocal IOL and the AcrySof SA60ATaspheric monofocal IOL in cataract surgery.

METHODS

This prospective, randomized study comprised 96eyes of 48 patients selected between march 2005 andjuly 2006. This study was conducted according toestablished ethical standards for clinical research andthe internal review board of our hospital approved thestudy protocol.

Inclusion criteria was age between 45 and 75 yearsold, presence of cataracts, classified by the Lens OpacitySystem II (LOCS II), and corneal astigmatism less than1.00 diopter in both groups, with no other ocularpathologies, no previous ocular surgery or use of topichipotensive medication and pupil diameter of at least 3.5mm or more under mesopic and photopic light conditionsas measured by the Colvard pupillometer (Oasis,Glendora). In addition, all patients with systemic diseasepotentially affecting vision or specifically affectingcontrast sensitivity, such as diabetes retinopathy, wereexcluded. Patient with intraoperative or postoperativecomplications, including lens fixation that could not beclassified as ‘‘secure and in-the-bag’’ or lens descentrationgreater than 0.5 mm were not included in the study.

A standard ophthalmic evaluation, performed inall visits, which included distance (6m), intermediate(70cm) and near (33cm) best corrected and uncorrectedvisual acuity, biomicroscopy, intraocular pressuremeasurement and fundoscopy. The patients wererandomized, using the Randomizer® program, into oneof three groups for IOL implantation as follows: sphericmonofocal group, AcrySof® Natural® (SN60AT, AlconLabs), aspheric monofocal group, AcrySof® Natural®WF(SN60WF, Alcon Labs) and multifocal group, AcrySof®

Restor® (SA60D3, Alcon Labs).All patients IOL calculation were done by

immersion ultrasonic technique by single experiencedexaminator (A.F.P.M.) using the Ocuscan RXP biometer(Alcon Labs), and the IOL power selected with Hoffer-Q or SRK/T formulas according to measured eye axiallength(12). Target refraction was plano (0D), or the firstpositive value for the multifocal group and targetrefraction was plano (0D), or the first negative value for thespheric and aspheric monofocal group.

Pupil diameters were Ginsburg box phtometer(85 cd/m2 and 6 cd/m2) by means of a Colvardpupillometer (Oasis, Glendora). All subjects underwent


Comparison between OPD-scan results and contrast sensitivity of three intraocular lenses: spheric AcrySof SN60AT ...

218

Variable N Median SD Min Max Kruskal-Wallis test

TOTAL KW = 9.42; p=0.009SN60AT 32 1.901 0.557 0.972 2.957 SN60WF x SN60D3: p=0.68SN60WF 32 1.521 1.186 0.789 5.742 S60WF x SN60AT: p=0.0047SN60D3 32 1.284 0.535 0.730 2.495 SN60D3 x SN60AT: p=0.016TILTSSN60AT 32 0.761 0.498 0.103 1.983 KW = 0.64SN60WF 32 0.793 0.808 0.218 3.734 p=0.73SN60D3 32 0.734 0.427 0.280 1.717HIGHSN60AT 32 0.878 0.206 0.519 1.161 KW = 4.64SN60WF 32 0.829 0.698 0.302 3.153 p=0.098SN60D3 32 0.752 0.322 0.292 1.523COMASN60AT 32 0.375 0.185 0.033 0.804 KW = 1.04SN60WF 32 0.426 0.474 0.170 2.137 p=0.59SN60D3 32 0.319 0.160 0.119 0.601TREFOILSN60AT 32 0.499 0.261 0.191 0.953 KW = 0.61SN60WF 32 0.499 0.364 0.128 1.419 p=0.74SN60D3 32 0.519 0.334 0.118 1.3114FOILSN60AT 32 0.214 0.114 0.053 0.562 KW = 0.94SN60WF 32 0.217 0.195 0.043 0.730 p=0.62SN60D3 32 0.199 0.083 0.030 0.317SPHERICAL KW = 16.20; p=0.0003SN60AT 32 0.422 0.202 0.007 0.618 SN60WF x SN60D3 p=0.17SN60WF 32 0.124 0.087 0.019 0.353 SN60WF x SN60AT p=0.00046SN60D3 32 0.174 0.132 0.019 0.515 SN60D3 x SN60AT p=0.0014HiASTIGSN60AT 32 0.134 0.068 0.030 0.294 KW = 1.08SN60WF 32 0.214 0.346 0.040 1.478 p=0.58SN60D3 32 0.187 0.156 0.046 0.610RMS3SN60AT 32 0.398 0.160 0.180 0.740 KW = 0.97SN60WF 32 0.371 0.200 0.190 0.960 p=0.62SN60D3 32 0.378 0.186 0.170 0.850RMS5SN60AT 32 0.690 0.263 0.240 1.250 KW = 3.14SN60WF 32 0.564 0.283 0.320 1.410 p=0.21SN60D3 32 0.647 0.414 0.310 1.750

Table 1

Coma, spherical, high-order, and total aberrations in the SN60AT spheric,SN60WF aspheric and SN60D3 multifocal groups

wavefront analysis using the OPD-scan wavefrontaberrometer (Nidek, Japan) under at least 6mm dilatedpupils with tropicamide 1%(13-19). Analysis of WavefrontAberrations: One measurement by the OPD scanwavefront aberrometer from each eye was evaluated at3 months postoperative day using software that followsthe standards for calculating and reporting the opticalaberrations of eyes. The parameters analyzed included1) Root-mean-square (RMS) of HOA from the third toeighth orders; 2) RMS of the total spherical aberration;

3) RMS of total coma; and 4) RMS of total trefoil.All performed monocularly with undilated pupils,

uncorrected and with best correction in place. Visualacuity for far distance was tested with the EarlyTreatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) chartnº 2106, Precision Vision, Aurora, Colorado, USA). at100% and 9% contrasts, at a viewing distance of 4 metersunder controlled photopic conditions(14). In the multifocalgroup the spherical add power addition was zero dioptersspheric and aspheric groups was 3,00 diopters. The


Nakano CT, Hida WT, Kara-Jose Junior N, Motta AFP, Fante D, Masson VF, Reis A, Pamplona M, Yamane IS, Holzchuh R, Avakian A

219

luminance of the photopic translucent chart 4-meter test,and Jaegger chart intermediate distance test wasestablished at 85 cd/m2 (photopic) and for the near visiontest a variation of 200 cd/m2 was allowed.

Contrast sensitivity was measured by VCTS® 6000(Vistech consultants) under photopic and mesopicconditions. The chart used displays sine-wave gratings at5 standard spatial frequencies, from 1.5 to 18 cycles/degree (cpd). The log (base 10) of the obtained valueswas then taken to obtain the contrast sensitivity valuesthat were entered in the database for statistical analysis.

All surgeries were performed by the same seniorsurgeon (C.T.N.), with the same technique, described asfollow: under topical anesthesia, a 2.75 mm self-sealingclear-cornea incision on the steepest meridian axis wascreated. After injection of cohesive and dispersiveviscoelastic material (Celoftal and Provisc, Fortworth) withsoft-shell technique, a continuous curvilinear capsulorhexiswas created and hydrodisection were achieved with asolution of 1% non-preserved lidocaine in balanced saltsolution(20). Cataracts were extracted with Akahoshi pre-chop technique and by conventional phacoemulsificationwith Infiniti Vision System (Alcon Labs). After corticalaspiration, the IOL was placed in the bag with carefulcentration using Royale® (Asico) delivery system. Inpostoperative day 0, patients were given topic fourthgeneration quinolones (gatifloxacin 0.1%) four times aday for 7 days and steroids (dexametasone 0.1%) fourtimes a day decreased over 30 days. The patients were

scheduled for postoperative clinical evaluation at day 1,day 3, day 7, day 30 and day 90.

StatisticsData were analyzed using the Statistical Program

for Social Sciences (SPSS) version 10.0. and Statisticaversion 5.1/97. Statistical analysis of the results wasperformed by Kruskal-Wallis, Q-square and t student testsfor analysis. Results were expressed as means ± SD. A Pvalue was adjusted less than 0.017 consideredstatistically significant.

RESULTS

Of the 96 eyes included in the study, 32 wereimplanted with SN60WF, 32 with SN60AT and 32 withSN60D3 IOLs. No intra-operative complication wasrecorded in this study. There were no statistical differencebetween age, gender (p=0.92) and the operated eyes(p=0.37). The age was between 65.13±7.34 in SN60ATgroup, 66.43±8.45 in SN60WF and 62.65±8.11 years oldin SN60D3 group (p=0.45). The postoperative clinicalcourse was uneventful in all groups.

The wavefront analysis (microns unit) is shown inTable 1. There were no significant differences in the meanroot-mean-square (RMS) values of astigmatismaberration (HiAstig), tetrafoil (T4), trefoil (TT), totalcoma (TC), tilts (Ti) and higher-order aberration (HOA).The mean and standard deviation of total aberration(microns unit) values of SN60AT was 1.901 + 0.56,SN60WF was 1.52+ 1.19, and for SN60D3 group was 1.41+ 0.54. Statistically significant differences were detectedwith more total aberration in SN60AT group (KW = 9.42;p=0.009) when compared to SN60D3 group (p=0.016)and SN60WF group (p=0.0047). No significantdifferences were found between SN60WF and SN60D3groups (p=0.68). The SN60AT group (KW = 16.20;p=0.0003) showed with high spherical aberration valuescompared to the SN60WF (p=0.00046) and SN60D3(p=0.0014) group. No statistical difference betweenSN60WF and SN60D3 group (p=0.17).

The far-distance VA measured using ETDRS at100% and 9% contrast are shown in table 2. The SN60WFgroup was superior to other IOLs groups, and thedifferences were not statistically significant. (p=0.45 in100% and p=0.93 in 9%).

The results of contrast sensitivity under photopicconditions testing are given in figure 1. The SN60D3group compared to SN60AT group (p=0.016) had lowcontrast sensitivity (log units) with statistical difference

SN60AT SN60WF SN60D3 Kruskal-Wallis test

ETDRS 100% · N 32 32 32· Average -0.146 -0.165 -0.175· SD 0.125 0.128 0.123 KW = 1.61· Median -0.170 -0.210 -0.200 p=0.45· Minimum -0.240 -0.300 -0.300· Maximum 0.280 0.100 0.080ETDRS 9% · N 32 32 32· Average 0.024 -0.003 0.040· SD 0.056 0.176 0.169 KW = 0.14· Median 0.020 0.040 0.020 p=0.93· Minimum -0.100 -0.300 -0.240· Maximum 0.140 0.220 0.420

Table 2

Mean best corrected far visual acuity ETDRSchart with 100% and 9 % contrast (logMar)

between SN60AT spheric, SN60WF asphericand SN60D3 multifocal groups



220

in 6.0 cpd (KW = 7.84; p=0.0199), but no statisticaldifference between SN60WF and SN60AT group(p=0.91) and SN60WF and SN60D3 group (p=0.051).No statistical difference was detected in 1.5cpd (KW =7.298; p=0.026), 3.0cpd (KW = 3.699; P=0.16), 12cpd(KW = 2.99; p=0.22) and 18cpd (KW = 4.85; p=0.089).

The results of contrast sensitivity under mesopicconditions testing are given in Figure 2. The SN60D3group had low contrast sensitivity (log units) performedunder mesopic conditions (KW = 10.79; p=0.0045) in 6cpdspatial frequency compared to the SN60AT group(p=0.011) and to the SN60WF group (p=0.007) withstatistical significant differences (Figure 2). Nosignificant differences were detected comparisonbetween SN60AT and SN60WF (p=0.46). No statisticaldifference was detected in 1.5cpd (KW = 0.66; p=0.72),3.0cpd (KW = 2.61; p=0.27), 12cpd (KW = 3.35; p=0.19)and 18cpd (KW = 1.54; p=0.46).

DISCUSSION

In this study, we investigated the OPD-scananalysis from the third to the eighth orders in a selectedsample of 48 eyes, with a narrow range of refractive errors(range, - 1.25 to 0.50 diopters) and a relatively wide agerange (49 - 78 years). Studies investigated the correlationbetween ocular aberrations measured by wavefronttechnology and visual performance(15,18). They found ahigh inverse correlation between aberrations and visualperformance. This inverse correlation between ocularaberrations and visual performance was found only indata sets with a high range of aberrations and acuities16,18.Recently, studies found that higher-order aberrations,spherical aberration, and coma were weakly correlated

with age, and increasing age accounted for only 10% orless of the variation in these values(19,20).

In regard to aberrations our study, we found moreeyes with total and spherical aberrations in the SN60ATgroup as compared to SN60WF (total p=0.0047; sphericalp=0.00046) and SN60D3 (total p=0.016; sphericalp=0.001). There are no studies in the current literaturethat used the OPD-scan to compare visual performancein pseudophakic patients using multifocal or other IOLs.An experimental study showed significantly positivespherical aberration in eyes with spherical IOLs,compared to aspheric IOL(7). Rocha and associates havethe same results comparing multifocal with an asphericIOLs(21). There is no current published study comparingthe OPD-scan aberrometry in aspheric IOLs with others,but Marcos and associates, showed in a experimentalstudy significantly positive spherical aberration in eyeswith spherical IOLs, compared with aspheric IOLs(7).

Recent advances in aspheric monofocal lensdesign may lend themselves to improvements inmultifocal IOLs as well. We now realize that the sphericalaberration of a manufactured spherical IOL tends toincrease total optical aberrations. Perhaps not allaberrations should be eliminated during cataract surgerybecause their deleterious effect is not clearly obviousand may probably vary according to their IOL type.

In our study the SN60AT, SN60WF and SN60D3groups were implanted with blue-light filtering yellow tintedIOLs. This fact could interfere in the exams, but some authorshave shown that there is no interference in the wavefrontanalysis, visual acuity, or in photopic or higher luminancemesopic contrast visual acuity with and without glare orchromatic discrimination using these IOLs(22).

Associated with these IOL improvements, very



221

precise axial length measurements provided to allpatients an excellent uncorrected and best corrected fi-nal visual acuity at high contrast in ETDRS 100% chart.The visual acuity in low contrast settings tested withETDRS 9% chart, all groups have an equal efficiency,but with a tendency to best performance in the WF group.There are no studies in the review of current literaturepublished using this test to compare visual performancein pseudophakic patients using multifocal and other IOLs.

The monocular contrast sensitivity, at photopicconditions the SN60AT and SN60WF IOLs had gonebetter than SA60D3 without statistical significance,according with previous studies published, while othersstudies showed a statistically difference between theSA60AT and SA60D3 groups(10,23). In mesopic conditionsthere were no statistical difference between the 3 groups.Other study showed lower contrast sensitivity undermesopic conditions in multifocal IOLs that usedrefractive technology(24). Aberrations cause incominglight that would otherwise be focused to a point to beblurred, which in turn causes a reduction in visual quality.This reduction in quality is more severe under lowluminance conditions because spherical aberrationincreases when the pupil size increases. More attentionshould be devoted to the relation between wavefrontanalysis and visual performance, and reassessment oftheir clinical significance is needed.

In conclusion, in all analyzed parameters of OPD-scan aberrometry the aspheric and the multifocal IOLsprovided less total and spherical aberrations than sphericIOLs. All IOLs provided an excellent high and lowcontrasts vision, the multifocal IOL was as good as thespheric and aspheric monofocal IOLs.

AcknowledgementsThis study was presented previously in University

of São Paulo Ophthalmology Congress in november2006. There were no financial support or interest in theequipment or method mentioned, no research ortraveling grant support, no consulting services provided,or commercial and proprietary interest.

RESUMO

Objetivo: Comparar a sensibilidade ao contraste e análisede “wavefront” com OPD-scan em pacientes submetidos acirurgia de facoemulsificação com implantes de lentesintraoculares AcrySof SN60D3 multifocal, AcrySofSN60WF monofocal asférica e AcrySof SA60ATmonofocal esférica. Métodos: Trinta e dois olhos com alente intraocular multifocal, 32 olhos com a lente

intraocular monofocal asférica e 32 olhos com a lenteintraocular monofocal esférica. A avaliação oftalmológicafoi realizada no primeiro, terceiro, sétimo, e nonagésimodia pós-operatório. Todos os exames foram padronizados,realizada por um único examinador sob condições contro-ladas de luminosidade fotópicas estabelecidas em 85 cd/m2, medida por meio de tabelas de ETDRS, sensibilidadeao contraste e análise de aberrometria com OPD-Scan.Resultados: As médias de aberração total foi superior nogrupo SN60AT (KW = 9.42; p=0.009) quando comparadacom o grupo SN60D3 (p=0.016) e o grupo SN60WF(p=0.0047). O grupo SN60AT (KW = 16.20; p=0.0003)apresentou superioridade nas medias de aberração esféri-ca comparada com o grupo SN60WF (p=0.00046) e o gru-po SN60D3 (p=0.0014). Nenhuma diferença significantefoi encontrada na acuidade visual para longe com e semcorreção óptica com a tabela de ETDRS a 100% e 9% decontraste. O grupo SN60D3 comparada a SN60AT(p=0.016) apresentou baixa sensibilidade ao contraste emcondições fotópicas com diferença estatística a 6.0 cpg (KW= 7.84; p=0.0199), mas sem diferença estatística entre osgrupos SN60WF e SN60AT (p=0.91) e entre os gruposSN60WF e SN60D3 (p=0.051). O grupo SN60D3 apre-sentou baixa sensibilidade ao contraste em condiçõesmesópicas (KW = 10.79; p=0,0045) a 6cpg quando compa-rada com o grupos SN60AT (p=0.011) e SN60WF(p=0.007). Conclusão: As lentes intraoculares multifocaise asféricas apresentaram menos aberração esférica quan-do comparadas à lente intraocular esférica, além da pre-vista multifocalidade sem correção para longe e perto.Entretanto, o grupo multifocal apresentou baixa sensibili-dade ao contraste.

Descritores: Lentes; Lentes intraoculares; Sensibi-lidade de contraste; Facoemulsificação; Visão

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223

Resultados da associação trabeculotomia-trabeculectomia em pacientes não idosos

Results of trabeculotomy-trabeculectomy in not elderly patients

Angelo Ferreira Passos1, Kélcia Kiefer2, Rodrigo Carvalho Amador3

RESUMO

Objetivo: Avaliar os resultados da associação trabeculotomia-trabeculectomia (Tro-Trec)em pacientes de 12 a 50 anos, com glaucoma moderado ou avançado. Métodos: estudoprospectivo de 19 olhos de 13 pacientes, de 12 a 50 anos (média de 33,77 ± 11,43), subme-tidos à Tro-Trec e seguidos por 21,6 ± 7,2 (5,1 a 29,7) meses. Resultados: A pressãointraocular, (PIO) média inicial de 32,03 ± 10,01 mmHg (variando de 12 a 50), foi redu-zida para 9,42 mmHg ± 3,50 (2 e 16), com redução da medicação tópica de 1,47 ± 1,54 (0a 4) para 0,16 ± 0,37 (0 a 1) medicamentos. A PIO alvo foi atingida em 15 (78,94%) olhos.Houve acentuada redução da PIO mesmo em olhos sem bolhas significativas. O procedi-mento resultou em hipotonia persistente em três olhos. Conclusão: A cirurgia proposta foieficaz. A acentuada redução da PIO em olhos sem bolhas significativas sugere que, nafaixa etária analisada, a trabeculotomia isolada pode ser suficiente para controle da PIOem alguns pacientes. A incidência de hipotonia foi significativa, porém não superior àrelacionada à trabeculectomia isolada, para a mesma faixa etária.

Descritores: Trabeculectomia/métodos; Trabeculotomia; Resultado de tratamento;Glaucoma/cirurgia; Pressão intraocular; Adulto; Adolescente

1Professor Associado da Universidade Federal do Espírito Santo (UFES) e Chefe do Serviço de Oftalmologia do Hospital UniversitárioCassiano Antônio Moraes (HUCAM) - Vitória - ES, Brasil;

2Médica Residente do terceiro ano do Serviço de Oftalmologia do HUCAM - Vitória - ES, Brasil.;3Professor Substituto da UFES e Médico do Serviço de Oftalmologia do HUCAM - Vitória - ES, Brasil.

Trabalho realizado no Serviço de Oftalmologia do HUCAM da Universidade Federal do Espírito Santo - UFES - Vitória - ES, Brasil

ARTIGO ORIGINAL



224

INTRODUÇÃO

A trabeculectomia tem sido útil para o tratamentode glaucomas avançados, em que são necessá-rios níveis mais baixos de pressão intraocular

(PIO), mesmo em pacientes mais jovens. No entanto, temos inconvenientes e riscos relacionados com a bolha defiltração(1-3), riscos esses que aumentam com tempo devida do paciente.

Por sua vez, a trabeculotomia é uma técnica emque a integridade do globo ocular é mais preservada,não implicando em maiores riscos de complicações pós-operatórias. Essa cirurgia, bem estabelecida como rela-tivamente eficaz e segura, com resultados duradourosno tratamento do glaucoma primário infantil(4-14), nãotem tido considerável importância no tratamento doglaucoma do adulto, em nosso meio.

Por outro lado, revendo a literatura mundial, ob-serva-se que a trabeculotomia, tanto isolada quanto as-sociada à facoemulsificação, não é tão pouco utilizadacomo possa parecer, no tratamento do glaucoma do adul-to(6-7,15-30). No entanto, nesses casos, parece resultar emmenor redução da PIO, em relação ao que ocorre com atrabeculectomia(6-7,15-17,19-20,23-24).

Com relação à associação trabeculotomia-trabeculectomia (tro-trec), vários são os relatos de suaexitosa utilização em casos de glaucoma congênito einfantil(4-5,7,9,31). No entanto, foram encontradas apenasduas publicações da utilização dessa cirurgia combina-da no adulto. Uma delas consistiu na associação datrabeculotomia com a técnica convencional datrabeculectomia(20), tendo sido a outra associada com umatécnica não penetrante(32).

No presente trabalho se propôs avaliar os resulta-dos obtidos com a técnica combinada tro-trec, para tra-tamento do glaucoma em pacientes de 12 a 50 anos. Aanálise foi restrita a essa faixa etária, considerando ofato de os resultados dessa técnica combinada já esta-rem bem definidos nos glaucomas infantis primários etambém de já existirem trabalhos mostrando que os re-sultados da trabeculotomia não são tão bons nos pacien-tes mais idosos(6,8,33). A indicação da técnica combinadafoi reforçada pelo fato de vários pacientes residirem emoutros municípios, e a necessidade de que sua PIO fossecontrolada com o menor número de procedimentos pos-sível, o que foi considerado mais viável com a associa-ção de dois procedimentos. Esse entendimento baseou-se no fato de que, na faixa etária em questão, existiriamboas chances de se obter o controle da PIO em algunscasos, exclusivamente pela ação da trabeculotomia, em

caso de falência da trabeculectomia(6,25,33-34). Por outrolado, caso a PIO não estivesse controlada, poderia sertentada a recuperação da fístula da trabeculectomia, pelosimples procedimento do agulhamento, com boaschances de sucesso(35).

MÉTODOS

Foram analisados prospectivamente 19 olhos de13 pacientes, tratados com tro-trec, no período de 01/05/2006 a 15/09/2008. Foram incluídos pacientes na faixaetária de 12 a 50 anos, com glaucoma bilateral, primário.

O critério de sucesso utilizado foi a obtenção daPIO alvo, sem ou com uso de medicação hipotensoratópica. Para os olhos com glaucoma muito avançado foiconsiderada PIO alvo de 6,5 mmHg a 12 mmHg, já paraaqueles com glaucoma de dano moderado foi conside-rada PIO alvo de até 16mmHg(36).

Foi utilizado o teste “t de Student”, para a avalia-ção da significância estatística da redução da PIO e donúmero de colírios utilizados.

Técnica operatória e pós-operatório (po)Todas as cirurgias foram realizadas pelo mesmo

cirurgião, com anestesia peribulbar com Ropivacaína,exceto nos dois olhos de um paciente de 12 anos, em quefoi utilizada anestesia geral com Sevorane.

Inicialmente foi confeccionado um retalhoconjuntival base fórnix, súpero-nasal, seguido de retalhoescleral de meia espessura, de 2,5 x 3,5mm; paracenteseda câmara anterior; localização e sondagem do canal deSchlemm, rompendo-se o trabeculado para ambos os la-dos do óstio de entrada, na medida do possível com todaextensão da sonda do trabeculótomo; realização datrabeculectomia propriamente dita, pela retirada defragmento córneo-escleral, a partir do orifício de penetra-ção no Schlemm, abrangendo a área do trabeculado;iridectomia; sutura do retalho escleral com mononylon 10.0;sutura do retalho conjuntival com o mesmo fio; injeção dedois miligramas de dexametasona, subconjuntival.

Em 15 dos 19 olhos analisados, foi utilizadamitomicina a 0,5%, por dois minutos, seguida de lava-gem com 20 mililitros de solução salina balanceada.

Após a cirurgia, os pacientes foram avaliados noprimeiro, quinto, 12º 30°, 60º e 90°dia PO e, depois, a cadatrês meses. De início, foi prescrito colírio de antibiótico ecorticóide, por uma semana, passando-se, em seguida,para o uso do corticóide isolado. O esteróide foi prescri-to inicialmente, seis vezes ao dia, com redução gradativae suspensão em cerca de oito semanas.


Passos AF, Kiefer K, Amador RC

225

Inicial Final

PIO * 32,03 mmHg ± 10,01 (12-50) 9,42 mmHg ± 3,50 (2 -16)Medicação tópica* 1,47 ± 1,54 (0 a 4); 0,16 ± 0,37 (0 a 1)Acetazolamida oral 5 olhos nenhum

Tabela 1

Resultado geral, em relação à redução da PIO e da medicação tópica e oral

(*) média ± desvio padrão (mínima-máxima);PIO: pressão intraocular; mmHg: milímetros de mercúrio

Bolha

Ausente Mínima Média Extensa

Nº de olhos 3 2 4 10PIO média PO 11,33 14,50 9,50 7,56DP(min-máx) ±2,31 (10-14) ± 2,12 (13-16) ±1,73 (8-12) ± 3,57 (2-12)PIO média PO, DP (min-max) 12,59 ± 2,60 (10-16) 8,28 ± 3,09 (2 -12)Medicação tópica PO 0,2 ± 0,45 (0-1) 0,14 ± 0,36 (0-1)PIO média pré-op, DP(min-max) 31,70 ± 4,27 ( 25 – 35,5) 32,14 ± 11,53 ( 12 – 50)Medicação tópica pré-op 1,60 ± 1,67 (0-4) 1,35 ± 1,49(0-4)Acetazolamida oral pré-op 2 olhos 3 olhos

Tabela 2

Relação da condição da bolha com a PIO, levando-se emconsideração a quantidade de medicação hipotensora

PIO: pressão intraocular em milímetros de mercúrio; Nº: número; PO: pós-operatório(a)-última avaliação; DP:desvio padrão; min: valor mínino; max: valor máximo; pré-op: pré-operatório

Complicações Precoces e transitórias Tardias ou duradouras(*) Número de olhos (%) (**) Número de olhos (%)

Seidel 3 (15,78)(***) 1 (5,2)Hipotonia 9 (47,36) 3 (15,7)Câmara anterior rasa 2 (10,52) 1 (5,2)Hifema 13 (68,42)Catarata 1 (5,26)Dobras na coróide 2 (10,52)Diminuição da AV não avaliada 1 (5,26)

Tabela 3

Complicações relacionadas à cirurgia de trabeculotomia + trabeculectomia,realizada em 19 olhos de 13 pacientes

(*) Início e resolução antes do 3º mês; (**) início ou persistência após o 3º mês;(***) Dentre esses três casos de Seidel precoce, um não foi transitório, com resolução espontânea, necessitando,como no único caso de ocorrência tardia, de correção por cirurgia; AV: acuidade visual



226

RESULTADOS

Dos 13 pacientes tratados, dez eram do sexo mas-culino (73,92%). Nove (69,23%) eram pardos, três(23,07%) negros e um (7,69%) branco. A idade varioude 12 a 50 anos (média 33,77 ± 11,43 anos). Havia ape-nas um paciente com 12 anos, tendo os outros mais de 23anos. Todos os dezenove olhos eram fácicos e não havi-am sido submetidos a nenhum procedimento cirúrgico.

Nenhum dos olhos apresentava dimensões forados padrões normais, alta ametropia ou alterações signi-ficativas do segmento anterior. Também não havia qual-quer história ou sinais oculares que pudessem sugeriruma origem secundária para o glaucoma, como traumaou inflamação. Quanto aos achados gonioscópicos pré-operatórios, todos os olhos apresentavam seio camerularamplo, sem disgenesias significativas. Alguns olhos apre-sentavam apenas certa exuberância dos processos irianos,mas sem alteração aparente, que viesse a sugerir obstru-ção da drenagem do aquoso.

Quinze olhos apresentavam glaucoma terminalou muito avançado, com escavação total ou praticamen-te total, e três olhos, glaucoma moderadamente avança-do, com escavação 0,8 x 0,8.

A PIO média inicial de 32,03 ± 10,01 mmHg (12a 50) foi reduzida para 9,42 mmHg ± 3,50 (2 a 16) (p<0,01) com redução da medicação tópica de 1,47 ± 1,54(0 a 4) para 0,16 ± 0,37 (0 a 1) medicamentos (p >0,1).Apenas três pacientes necessitaram do uso de somenteum medicamento hipotensor ocular de uso tópico. Aacetazolamida sistêmica pode ser suspensa nos quatropacientes (cinco olhos) que dela faziam uso antes dacirurgia (Tabela 1).

O tempo de seguimento foi de 21,6 ± 7,2 meses(5,1 – 29,7 meses), ao final do qual, três olhos (15,78%)apresentavam PIO menor que 6,5 mmHg, treze olhos(68,42%), PIO entre 6,5 e 12mmHg, e três olhos(15,78%), PIO acima de 12 (de 13 a 16). Dentre os 19olhos tratados, para os 15 que apresentavam glaucomamuito avançado ou terminal, cuja PIO alvo foi conside-rada de 6,5 mmHg a 12 mmHg, o objetivo foi atingidoem onze; um olho encontrava-se com PIO de 13 mmHg;três olhos (15,78% do total) ficaram com hipotonia, umcom PIO de 2 mmHg e dois com PIO de 4 mmHg. Paraos quatro olhos com glaucoma com grau moderado deevolução, cuja PIO alvo considerada foi de até 16 mmHg,o objetivo foi alcançado em todos.

Na última avaliação, 14 dos 19 olhos tratados apre-sentavam bolhas de filtração bem estabelecidas, sendoque em 10 olhos eram de grande tamanho, e em quatro,de médio tamanho. Dois olhos apresentavam bolhasmuito pequenas e três olhos não apresentavam bolha.Nessa ocasião, a PIO média era de 7,56 mmHg ± 3,57(2-12) no grupo com bolhas grandes, 9,50mmHg ± 1,73(8-12) nos olhos com bolhas médias, 14,50mmHg ± 2,12(13-16) no grupo com mínimas bolhas e de 11,33mmHg± 2,31 (10-14) nos olhos sem bolhas (Tabela 2).

Corte de sutura do retalho escleral foi realizadoem apenas um caso, com laser de argônio, não tendo sur-tido efeito. Cinco olhos (26,31%) foram submetidos aoagulhamento, sendo que, em dois deles, o procedimentofoi realizado por duas vezes. Dois desses olhos apresen-taram hipotonia duradoura e os outros três foram consi-derados como sucesso cirúrgico.

As complicações ocorridas nas cirurgias são resu-midas na Tabela 3.

Figura 1A:- Catarata cortical posterior central, com opacidade periférica mais intensa, em olho com hipotonia; B: Bolha muito extensa,com palidez acentuada, no mesmo olho de A, após realização de dois agulhamentos com injeção de mitomicina

BA



227

Dos três casos de hipotonia duradoura ou persis-tente, um apresentava dobras de coróide e catarataincipiente (Figuras 1 A e B), com discreta redução daacuidade visual; outro caso apresentava dobras decoróide, estando também com câmara anterior rasa, naúltima avaliação. Dos 13 casos de hifema, apenas um foiimportante, acometendo 2/3 da câmara anterior e tendopersistido por quatro semanas. Dentre os outros 12 casos,em que foram discretos, em seis, resolveram-se em atécinco dias, e, nos outros seis, de seis a doze dias.

No pós-operatório, todos os pacientes apresenta-vam o óstio interno da trabeculectomia livre. Quanto àtrabeculotomia, o achado mais freqüente foi o de umalâmina mais longa ou mais curta, correspondente à pa-rede posterior ou interna do Sclemm, que foi rompida,quase aposta ao leito do canal, aberto. Menos frequente-mente, havia simplesmente uma depressão na região docanal de Schlemm, sugerindo a eliminação de sua pare-de posterior. Áreas de gônio-sinéquias foram observa-das em vários olhos, ao nível da trabeculotomia.

DISCUSSÃO

No presente trabalho, a técnica combinada Tro-Trec provocou expressiva redução da PIO no grupo de19 olhos de 13 pacientes tratados, também com granderedução da medicação hipotensora. A PIO média inici-al de 32,03 ± 10,01 mmHg (12 - 50) foi reduzida para9,42 mmHg ± 3,50 (2 e 16), com redução da medicaçãotópica de 1,47 ± 1,54 (0 a 4) para 0,16 ± 0,37 (0 a 1)medicamentos. Apenas três pacientes necessitaram douso de somente um medicamento hipotensor ocular deuso tópico. Os quatro pacientes (cinco olhos) que faziamuso da acetazolamida oral antes da cirurgia puderamsuspendê-la após o procedimento.

Com o tempo de seguimento médio de 21,6 ± 7,2meses (5,1 – 29,7 meses), a PIO alvo havia sido obtidaem 11 dos 15 olhos que apresentavam glaucoma avan-çado ou terminal, que ficaram com PIO de 6,5 a 12mmHg.Um olho estava com PIO de 13, na ocasião, apenas comum medicamento hipotensor, e três olhos (15,78%) esta-vam com hipotonia (dois com 4mmHg e um com2mmHg). Os quatro olhos com glaucoma com modera-da evolução estavam com PIO 9, 10, 14 e 16 mmHg,sendo, portanto, a PIO alvo alcançada em todos.

Em relação aos três casos de hipotonia, eram to-dos olhos com glaucoma terminal, com AV de conta de-dos a meio metro, motivo pelo qual houve pouca reper-cussão clínica. Na última avaliação, um apresentava câ-mara anterior rasa, outro, dobras de coróide, e o último,

dobras de coróide e catarata incipiente. Apenas nesseúltimo, foi constatada discreta redução adicional da AV,que ocorreu somente após o início da catarata.

Na última avaliação, 14 olhos apresentavam bo-lhas de filtração bem estabelecidas, sendo que, em 10olhos, as bolhas eram de grande tamanho e, em quatro,de médio tamanho. Em dois outros olhos, as bolhas erammuito pequenas, mínimas, e, em três olhos, não havia bo-lha de filtração.

Comparando a PIO antes do procedimento cirúr-gico e na última avaliação nos três olhos sem bolha defiltração e nos dois olhos com bolhas de filtração insignifi-cantes, verifica-se que houve acentuada redução da PIOnesses dois grupos. A média da PIO destes cinco olhos, nopré-operatório, era de 31,70 ± 4,27 (25-35,5) mmHg, ten-do sido reduzida para 12,59 ± 2,60 (10-16) mmHg, comredução dos número de colírios de 1,60 ±1,67 (0-4) para0,2 ± 0,45 (0-1), sendo que dois pacientes (dois olhos)usavam acetazolamida oral e deixaram de usar. Isso su-gere um acentuado efeito hipotensor da trabeculotomiaisolada, nesses casos, levando a supor que a essa cirurgiaisoladamente pode ser suficiente para o controle da PIOde grande número desses pacientes, mormente se, peloestadiamento do glaucoma, não forem requeridos níveismuito baixos de PIO(19,25,26). E pelo fato de alguns autoresque avaliaram o efeito da trabeculotomia, em diferentesidades, terem sugerido um efeito menos relevante dessacirurgia em pacientes com idade mais avançada(8,23,25,30,33)

no presente trabalho, foram analisados somente pacien-tes na faixa etária dos 12 aos 50 anos.

Os quatro pacientes (cinco olhos) com aparente con-trole da PIO apenas pelo efeito da trabeculotomia tinhamidade de 12, 23 (dois olhos), 26 e 50 anos. Quatro deles jáapresentavam significativo tempo de seguimento, de 22,6a 29,7 meses, e um, de apenas 8,6 meses. Chama atenção adurabilidade do efeito da trabeculotomia. No glaucomacongênito e infantil, uma vez controlada a PIO com essacirurgia, os autores desse trabalho têm observado a persis-tência do seu efeito ao longo de muitos anos. Essa durabili-dade tem sido relatada por outros autores(33), inclusive tra-tando pacientes com idade entre 22 e 80 anos(20,23,29,33).

Ainda, no presente relato, outro fato que fala afavor de importante efeito redutor da PIO, datrabeculotomia isolada, é o que foi observado no com-portamento dos olhos que foram submetidos aoagulhamento, devido à falência da fistula datrabeculectomia. Nenhum dos cinco olhos submetidosao agulhamento apresentava bolha de filtração, antesdo primeiro procedimento (dois olhos foram submetidosa dois agulhamentos) e esse foi realizado, em um dosolhos, aos 12 dias de pós-operatório, enquanto que, nos



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demais, foi realizado de três a onze meses após a cirur-gia. A PIO média logo antes do agulhamento era de20,80 ± 9,23 (14-38) mmHg, com 0,6 ± 0,48 (0-1) medi-camentos tópicos. Nenhum paciente fazia uso deacetazolamida oral. Antes da cirurgia de Tro-Trec, estesmesmos olhos apresentavam PIO média de 34,0 ± 13,44mmHg (12 a 50), com o uso de 0,4 ± 0.8 (0-2) medica-mentos hipotensores oculares tópicos, estando, ainda, umdestes olhos, sob efeito de acetazolamida oral. Supõe-se,assim, na ausência de bolha, que a trabeculotomia isola-da havia reduzido a PIO nesse grupo de cinco olhos, emmédia 13,2 mmHg, com redução percentual de 38,82%.

Por outro lado, os três olhos com hipotonia apre-sentavam grandes bolhas de filtração, o que pode fazersupor que a causa da hipotonia tenha sido a hiperfiltraçãopela trabeculectomia, provavelmente, não sendo devi-do à associação da trabeculotomia. A hipotonia, se con-siderada como PIO igual ou inferior a 6 mmHg, não érelatada em nenhum dos trabalhos em que atrabeculotomia foi utilizada isoladamente, para trata-mento do glaucoma juvenil ou do adulto(4,5,16,19-25,33).

A ocorrência de hipotonia é sabidamente maisfreqUente em pacientes jovens e sua incidência em três(15,78%) dos 19 olhos, em pacientes com média de idadede 34,33 anos (27, 30 e 46 anos), não é superior à relatadapor alguns autores em trabeculectomias isoladas(37,38) .

É importante ressaltar que, para a realização datrabeculotomia associada à trabeculectomia, para facili-tar a identificação do canal de Schlemm, confeccionou-seo retalho escleral com as incisões radiais tendo seus limi-tes anteriores muito à frente, ao nível de limbo, o que deveexpor os olhos a um maior risco de hipotonia, principal-mente em pacientes jovens(39). No serviço em que se rea-lizou esse trabalho, não se vem mais realizando esse tipode retalho, procurando fazê-lo mais largo, ou seja, maiorno sentido lateral, e bem mais curto sentido ântero-poste-rior, o que viabiliza o acesso à região do Schlemm, mes-mo com o limite anterior das incisões radiais ficando maispara trás. Além disso, tem se procurado confeccionar umretalho de espessura maior, o que possibilita tambémmaior controle sobre o seu fechamento(39,40).

Deve-se salientar ainda que, em dois dos três olhoscom hipotonia, esta ocorreu após a realização deagulhamento com injeção subconjuntival de mitomicina,ficando um com PIO de 2 mmHg e outro de 4 mmHg.Cada um desses olhos foi agulhado duas vezes.

Quanto às outras complicações importantes ocor-ridas, é importante ressaltar a ocorrência de apenas umcaso de hifema intenso e que persistiu por cerca de qua-tro semanas. Enquanto a ocorrência de pequenos hifemasque se resolvem nos primeiros dias do pós-operatório é

muito freqüente, os hifemas duradouros são de ocorrên-cia bem rara nas trabeculotomias(4,5,15,16,19-25,33,41). Pareceque os adultos são mais susceptíveis a esses últimos queas crianças(4,5,22,25,31,33).

Quanto à ocorrência de picos hipertensivos noPO, eles não foram observados, ao contrário de sua ocor-rência mais freqüente nos casos de trabeculotomia iso-lada(15,16,18-25,29,32).

Enfim, a utilização do procedimento combinado tro-trec se fundamentou na necessidade especial da obtençãode um resultado favorável, com o menor número de proce-dimentos possível, e objetivando-se níveis mais baixos dePIO. Além disso, desse procedimento pode-se esperar o con-trole da PIO, mesmo em caso de falha da trabeculectomia,apenas pela ação da trabeculotomia(6,25,33,34), mantendo-se oolho praticamente íntegro, sem os riscos da bolha de filtra-ção, o que se reveste de especial importância na faixa etáriaanalisada, com perspectiva de vida de muitos anos. Por ou-tro lado, no caso de falha da trabeculectomia, sem controleadequado da PIO, pode ser tentada a recuperação da fístula,pelo simples procedimento do agulhamento, com boaschances de sucesso(35).

CONCLUSÃO

A cirurgia proposta foi eficaz na redução da PIOe da medicação hipotensora, com obtenção da PIO alvoem 78,94% dos olhos. A acentuada redução da PIO emcinco olhos sem bolhas de filtração significativa sugereque, dependendo da PIO alvo, a trabeculotomia isoladapode ser suficiente, em boa percentagem de pacientesda faixa etária analisada. Houve uma incidência signi-ficativa de hipotonia, porém não superior à relacionadaà trabeculectomia isolada, para a mesma faixa etária.Com isso, novas formas de realizar a trabeculectomiadevem ser consideradas, visando reduzir a incidênciadessa complicação.

As conclusões do estudo são limitadas pelacasuística pequena, assim como pela utilização dos doisolhos de alguns pacientes. Assim, também não foi possí-vel avaliar diferença de resultados, levando-se em con-sideração a idade. Trabalho com maior número de casospoderia trazer conclusões mais definitivas.

ABSTRACT

Purpose: To evaluate the results of the trabeculotomy-trabeculectomy combined procedure in 12 to 50 years oldpatients with moderate and advanced glaucoma. Methods:Nineteen eyes of thirteen patients underwent atrabeculotomy-trabeculectomy procedure and were



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prospectively analyzed and followed up for 21,6 ± 7,2 (5,1a 29,7) months. Results: IOP was reduced from 32,03 ±10,01 (12 to 50) mmHg to 9,42 ± 3,50 (2 e 16) mmHg withthe number of topical medications being reduced from 1,47± 1,54 (0 a 4) to 0,16 ± 0,37 (0 a 1). The target IOP wasobtained in 15 of the eyes (78,94%). A great IOP reductionwas obtained in eyes without significant blebs. Three eyesdeveloped persistent hipotony. Conclusion: The procedureproved to be effective. The IOP reduction in eyes withoutsignificant blebs make us to infer that isolatedtrabeculotomy should be sufficient to control IOP for someof these eyes. The occurency of hipotony was similar to thatfrom isolated trabeculectomy for pacients of the same age.

Keywords: Trabeculectomy/methods; Trabecu-lotomy; Treatment outcome; Glaucoma/surgery;Intraocular pressure; Adult; Adolescent

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Endereço para correspondência:Angelo Ferreira PassosRua Alvim Soares Bermudes, 261, casa 13Morada de CamburiCEP 29016-515 - Vitória - ESFax: (27) 3325.9427e-mail: [email protected]



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Ensino de oftalmologia na graduação médica.Estudo comparativo de aprendizado na

oftalmoscopia direta com oftalmoscópioconvencional e de campo amplo (Panoptic)

Teaching ophthalmology at university medical undergraduatecourse. Comparative study of direct ophthalmoscopy betweenconventional ophthalmoscope and wide field ophthalmoscope

(panoptic) as evaluation method

Eduardo de França Damasceno1, Nadyr Antonia Pereira Damasceno2, Adroaldo de Alencar Costa Filho3

RESUMO

Objetivo: Comparação da facilidade de aprendizado na realização da oftalmoscopiadireta pelos alunos da graduação médica com o uso do oftalmoscópio convencional edo Panoptic. Métodos: Realizou- se um estudo comparativo da facilidade de aprendiza-do entre o uso do oftalmoscópio convencional e do panoptic para a realização do exa-me de fundo de olho de pacientes normais e com determinadas alterações específicasde fundo de olho. Foi usado para tal aferição um questionário formulado pelos autorese respondido pelos alunos da graduação na primeira e na oitava semana do curso.Resultados: Na primeira semana do curso, dos 60 alunos avaliados somente 1.60%tiveram maior facilidade de manipulação do aparelho com o panoptic, contrastandocom 10.35% com o uso do convencional. Na oitava semana, 43.33% dos alunos demons-trou maior facilidade de manipulação com o uso do panoptic, contrastando com 17%com o uso do convencional. O teste estatístico de Kruskal Wallis se revelou designificância expressiva ( p < 0,05). Conclusão:: O oftalmoscópio de campo amplo(panoptic) necessita de um tempo de aprendizagem de uso um pouco maior em relaçãoao convencional, porém após este período facilita o aprendizado da oftalmoscopiadireta por melhorar a observação das estruturas fundoscópicas.

Descritores: Oftalmoscopia/métodos; Técnicas de diagnóstico oftalmológico; Educa-ção médica; Questionário

1Staff médico do Setor de Retina e Vítreo do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro- UFRJ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;

2Staff médico do Setor de Retina e Vítreo do Hospital Naval Marcílio Dias – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;3Professor Adjunto do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ – Rio deJaneiro (RJ), Brasil.

Instituição: Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil

ARTIGO ORIGINAL



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INTRODUÇÃO

Oestudo de propedêutica de fundo de olho seconstitui numa das ferramentas fundamentaispara a formação acadêmica, durante o curso

de graduação médica. Embora variável na sua gradecurricular em relação à carga horária, este tópicopedagógico é de grande utilidade, até mesmo comocabedal semiológico de outras especialidades(1,2). Nes-ta mesma idéia, quanto ao melhor aproveitamento des-ta carga horária, as atividades práticas nesta área de-vem ser incentivadas aos alunos, para serem criadascondições, onde os mesmos busquem ativamente o co-nhecimento(3).

Esta proposta tem como objetivo avaliarcriativamente uma forma de aprendizado maisprático de oftalmologia na graduação médica, talcomo o exame de fundoscopia . Ainda mais oportu-namente, objetiva-se avaliar a propedêutica deum novo tipo de oftalmoscópio de campo amplo. Ooftalmoscópio de campo amplo (panoptic) oferece umcampo de observação de 30º, enquanto o convenci-onal apresenta-se com campo de 10º, mesmo comdilatação pupilar.

A literatura médica é pouco rica neste assunto,devido em parte a ser um tema didático da formaçãouniversitária médica, bem como sob o aspecto especí-fico mais de técnica semiológica em oftalmologia. Abor-dando de maneira mais direta, somente há o trabalhode Mc Comiskie et al. em 2004 e outro trabalho de Gillet al. também de 2004 como técnica de “screening”para detecção de retinopatia diabética(4,5). Desde en-tão, é pouco conhecida a diferença técnica entre osdois tipos de oftalmoscópios .

Destarte, é inédita na literatura, a idéia deaproveitar a praticidade do uso do oftalmoscópio decampo amplo (panoptic) no ensino fundamental deoftalmologia.

Assim, torna-se o objetivo deste trabalho avali-ar comparativamente a facilidade de aprendizado deoftalmoscopia pelos alunos da graduação médica daUniversidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ),utilizando dois aparelhos oftalmoscópios distintos:convencional x panoptic.

METODOS

Amostragem: 60 alunos da turma do 8º. períododo curso de Medicina da Universidade Federal do rio dejaneiro (UFRJ), realizado de fevereiro a junho de 2002.

Avaliação por meio de questionário de apren-dizado, preenchido por cada estudante após a 1ª e a8ª semana de instrução de aulas práticas no ambula-tório de oftalmologia.

Oftalmoscópio:Oftalmoscópio direto convencional (Welch

Allen)Oftalmoscópio direto de campo amplo (panoptic

– Welch Allen)Observações técnicas: Todos os alunos foram

instruídos e treinados continuamente com ambas astécnicas de oftalmoscopia, simultaneamente, sem quehouvesse privilégio do treinamento de uma técnica so-bre a outra.

Questionário de avaliação de aprendizado: Ba-seado em variáveis com graduação qualitativa enominativa crescente denominada de níveis fácil, mo-derado e difícil ( segundo a facilidade de observaçãode sinais de fundo de olho e manipulação dos doisoftalmoscópios) . O auxílio dos professores oumonitores no manejo da fundoscopia seria peça fun-damental para acerto final do questionário .

Três subgrupos postulados nos questionários sãoanalisados a seguir :

Manipulação dos oftalmoscópios : Fácil, comfocalização imediata sem qualquer ajuda do profes-sor ou mestrando na aula prática. Moderado comajuda do instrutor no máximo uma ou duas vezespara observação do fundo de olho. Difícil quando nãoconsegue visualizar nem focalizar o fundus ocularsem a ajuda do professor ou monitor .

Visualização de estruturas oculares em paci-entes normais: Fácil, conseguindo de imediatovisualizar todas as estruturas do fundus ocular. Mo-derado, ao conseguir visualizar as estruturas somen-te após ajuda do instrutor. Difícil, quando não conse-gue observar todas as estruturas mesmo com a aju-da do instrutor .

Em pacientes normais observar as estruturasde mácula como o brilho foveal, vasos retinianoscom sua relação normal de calibre artéria/veia e cru-zamento arteriovenoso normal, além de bordos, ta-manhos e contornos da papila óptica.

Observação de lesões específicas : Fácil, conse-guindo de imediato observar todas as lesões do fundusocular. Moderado, conseguindo visualizar as lesõessomente após ajuda do instrutor. Difícil, quando nãoconsegue observar todas as lesões mesmo com aajuda do instrutor.

A seguir exemplificação do questionário utili-


Damasceno EF, Damasceno NAP, Costa Filho AA

233

zado pelos alunos (Quadro 1). Estas variáveis foram dispostas em subgrupos

nos questionários, de forma sempre a favorecer aanálise comparativa entre os dois tipos deoftalmoscópios .

As morbidades escolhidas para representar asaulas práticas de fundoscopia foram selecionadas se-gundo a importância para a formação acadêmica dograduando, (retinopatia diabética e DMRI, formas se-cas ou úmidas), bem como também para servir dequesitos técnicos para avaliação crítica entre os doisoftalmoscópios (retinose pigmentar avançada e altamiopia) .

Teste estatístico não paramétrico avaliado:Kruskal Wallis, com nível de significância de 5% paraaprovação .

RESULTADOS

Os dados são aplicados em tabelas comparativas(1ª e 8ª semana) que refletem o decorrer do tempo deaplicação das aulas práticas de fundo de olho (Tabelas1 e 2).

Observando-se as percentagens, nota-se uma tí-pica tendência dos alunos após a primeira semana deaprendizado da necessidade do auxílio e orientação deprofessores e monitores para uso do oftalmoscópio(índices das variáveis fácil, moderado e difícil nos trêssubgrupos pesquisados), havendo também uma discre-ta tendência favorável ao oftalmoscópio convencio-nal.

Ao final da primeira semana, os alunos apresen-taram uma maior facilidade de aprendizado com o uso

Subgrupos Variáveis Oftalmoscópio Pacientes Retinopatia DMRI Retinose Altanormais diabética pigmentosa miopia

Manipulação Fácil Panoptic

instrumento Convencional

Moderado Panoptic

Convencional

Difícil Panoptic

Convencional

Visualização Fácil Panoptic

de estruturas Convencional

Moderado Panoptic

Convencional

Difícil Panoptic

Convencional

Lesões Fácil Panoptic

específicas Convencional

Moderado Panoptic

Convencional

Difícil Panoptic

Convencional

Quadro 1

Diagrama de exemplificação do questionário de avaliação de aprendizado

NT: O mesmo questionário é repetido no início (1ª semana) e ao final do curso prático na oitava semana


Ensino de oftalmologia na graduação médica. Estudo comparativo de aprendizado na oftalmoscopia direta...

234

Subgrupos Variáveis Oftalmoscópio Pacientes Retinopatia DMRI Retinose Alta Total %normais diabética pigmentosa miopia

Manipulação fácil panoptic 1 1 1 0 2 5 1,60%instrumento convencional 12 2 6 3 8 31 10,35

moderado panoptic 20 11 16 2 25 74 24,60%convencional 7 14 13 9 13 56 18,60%

difícil panoptic 17 15 21 26 5 84 28%convencional 3 17 3 20 7 50 16,66%

Visualização fácil panoptic 1 * * * * 1 1,60%estruturas convencional 12 * * * * 12 20,00%normais moderado panoptic 20 * * * * 20 33,33%

convencional 7 * * * * 7 11,66%difícil panoptic 17 * * * * 17 28,33%

convencional 3 * * * * 3 5%Lesões fácil panoptic * 1 1 0 1 3 1,25%específicas convencional * 2 6 3 5 16 6,66%

moderado panoptic * 17 11 7 22 57 23,75%convencional * 10 16 8 14 48 20%

difícil panoptic * 22 18 24 7 71 29,58%convencional * 8 8 18 11 45 18,75%

Tabela 1

Avaliação comparativa entre oftalmoscopia direta com oftalmoscópioconvencional e panoptic – 1ª semana de curso prático de graduação

NT: Respostas dos acadêmicos de Medicina após a 1a semana do curso prático de oftalmologia;* indicando dados não referentes a alocação específica nesta parte da tabela; Dados sublinhados e em negrito revelando os valoresmais expressivos em percentuais

Subgrupos Variáveis Oftalmoscópio Pacientes Retinopatia DMRI Retinose Alta Total %normais diabética pigmentosa miopia

Manipulação fácil panoptic 35 28 37 14 16 130 43,33% instrumento convencional 13 14 14 3 7 51 17,00%

moderado panoptic 10 8 3 15 14 50 16,66%convencional 2 8 2 11 9 32 10,66%

difícil panoptic 0 0 1 5 4 10 3,33%convencional 0 2 3 12 10 27 9,00%

Visualização fácil panoptic 31 * * * * 31 51,66%estruturas convencional 11 * * * * 11 18,33%normais moderado panoptic 12 * * * * 12 20%

convencional 5 * * * * 5 8,33%difícil panoptic 0 * * * * 0 0

convencional 1 * * * * 1 1,66%Lesões fácil panoptic * 29 (94,5%) 31(61,30 %) 11 (45.4 %) 14 (50 %) 85 35,41%específicas convencional * 2 (%) 12 (%) 5 (%) 7 (%) 26 10,83%

moderado panoptic * 17 [47,2 %] 7 [28,6 %] 13 [31,8 %] 11[10,2 %] 48 20%convencional * 8 [%] 5 [%] 9 [%] 10 [%] 32 13,33%

difícil panoptic * 2 0 5 5 12 5%convencional * 2 5 17 13 37 15,41%

Tabela 2

Avaliação comparativa entre oftalmoscopia direta com oftalmoscópio convencional e panoptic – 8ª semana de curso prático de graduação

NT: Respostas dos acadêmicos de Medicina após a 8a semana do curso prático de oftalmologia;(*) indicando dados não referentes a alocação específica nesta parte da tabela. Dados sublinhados e em negrito revelando os valoresmais expressivos em percentuais



235

do oftalmoscópio convencional. Após o auxílio com osprofessores e monitores, houve uma maior facilidade deaprendizado com o panoptic. Demonstrando que no iní-cio do treinamento, os alunos tiveram uma dificuldademaior com o panoptic.

Para os alunos com aprendizado mais difícil, opanoptic ofereceu maior dificuldade nesse período.

Após oito semanas de aprendizado, é visível omaior treinamento dos alunos quase não necessitandomais de auxílio de monitores . Notório, também, é apreferência dos acadêmicos pelo oftalmoscópio de cam-po amplo (panoptic), havendo muitos dos alunosmanifestado interesse em adquiri-lo.

Após a 8ª semana, com maior treinamento, os alu-nos tiveram maior facilidade na realização daoftalmoscopia direta com o panoptic, mesmo aquelesque tenham necessitado de um maior auxílio dosmonitores e professores. Para aqueles com maior difi-culdade de aprendizado houve uma inversão em rela-ção a 1ª semana, com maior dificuldade no uso dooftalmoscópio convencional.

Estatística com teste Kruskal Walis (p = 0,032),considerando-se significativo ao se comparar as duastabelas, com expressivo favorecimento aos argumen-tos acima expostos .

Na observação exclusiva de lesões específicas,os índices das morbidades escolhidas para uma maioranálise crítica entre os dois oftalmoscópios pesquisados,na alta miopia e retinose pigmentosa; não houve asexpressividades esperadas, sendo os percentuais distri-buídos mais regularmente dentre as variáveis: fácil,moderada e difícil.

DISCUSSÃO

Conforme relatado no trabalho de Mc Comiskieet al.(4), a vantagem da observação com um campo am-plo ao oftalmoscópio é uma prerrogativa valiosa, suge-rindo até mesmo a possibilidade de observação decaracterísticas de topografia da papila óptica nasemiologia glaucomatosa sem dilatação pupilar. Cor-roborou-se esta hipótese, ao se manifestar a maior pre-ferência dos acadêmicos na observação do fundo deolho com o oftalmoscópio panoptic, confirmado com asignificância do teste estatístico .

A curva de aprendizado também foi decisiva, aose revelarem os dados tabulares entre a 1ª semana ea 8ª semana (Tabelas 1 e 2), somente sendo aindapouco caracterizada nas morbidades escolhidas parauma análise crítica da dificuldade entre os doisoftalmoscópios: alta miopia e retinose pigmentosa. A

maior dificuldade de adaptação a uma manipulaçãomais intricada do panoptic pode explicar estadissonância, como no relato de maior exigência deexperiência prática com este tipo de oftalmoscópioem Gill et al (5), na descrição de sua técnica de“screening” para detecção de retinopatia diabética.

As lesões mais periféricas precisaram de maiorauxílio dos monitores e professores que as mais cen-trais e foram mais bem examinadas com o panoptic,após a 8ª semana.

A divulgação de artigos envolvendo pesquisaclínica com os alunos de medicina ainda teve omérito de incentivo à pesquisa científica na gradua-ção médica, prática muito profícua dentre a formaçãodos acadêmicos (6,7).

A lembrança deste tipo de instrumento comoferramenta de trabalho e ensino se torna uma impor-tante peça de arsenal propedêutico ressaltando asvantagens da oftalmoscopia direta de campo amplo.Novas modalidades de ensino de propedêutica são vogade uma tendência de condições didáticas mais estimu-lantes para ensino de oftalmologia(2,8-9).

CONCLUSÃO

O oftalmoscópio de campo amplo (panoptic) ne-cessita de um tempo de aprendizagem de uso um poucomaior em relação ao convencional (efeito aprendiza-do), porém após este período facilita o entendimento daoftalmoscopia direta por melhorar a observação das es-truturas fundoscópicas.

ABSTRACT

Purpose: Comparison of the skill to teach the directophthalmoscopy class supported by fellows of medicalgraduation course using two examination methods:conventional ophthalmoscope and wide fieldophthalmoscope (panoptic). Methods: Assessment of thecompetence to learn using a survey after eye fundusexamination with conventional ophthalmoscope andwide field ophthalmoscope (panoptic). The groupsearched was composed of 60 students of universitymedical graduation course. The survey was appliedduring the first and eighth week of ophthalmogical classof medical graduation. The evaluation of competence tolearning was token in as needing to help teachers toexamination the eye fundus during the class, and thecompetence to manipulate the ophthalmoscopes. Tablesand statical test (Kruskal Wallis) was performed todemonstrate the results analysis. Results: In the first


Ensino de oftalmologia na graduação médica. Estudo comparativo de aprendizado na oftalmoscopia direta...

236

week of ophthalmological class, only 1.60% of thestudents chose the panoptic ophthalmoscope, while thesame score of 10.35% chosen with the conventionalophthalmoscope. In the eighth week of ophthalmologicalclass the competence score with the panopticophthalmoscope raised to 43.33%, while conventionalophthalmoscope score stayed at 17% . The statisticalanalysis of Kruskal Wallis test revealed a positivesignificance (p< 0,05). Conclusion: The panoptic widefield ophthalmoscope needed a longer time to learn howto manipulate and observe the eye fundus, although afterthis time, the panoptic showed more competence andimproved the eye fundus examination.

Keywords: Ophthalmoscopy/methods; Diagnostictechniques, ophtalmological; Education, medical;Questionnaires

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Endereço para correspondência:Eduardo F. DamascenoRua Jangadeiros nº 40, apto 601 – IpanemaCEP 22420-010 - Rio de Janeiro - RJe-mail: [email protected]



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Melanocitoma associado à membrananeovascular sub-retiniana

Melanocytoma associated to subretinal neovascular membrane

Eduardo F. Marback1, Fernanda Fernandes Pereira2, Cláudia Galvão3, Otacílio de Oliveira Maia Jr4,Roberto L. Marback5

RESUMO

Relatamos caso de melanocitoma de disco óptico associado à membrana neovascularsub-retiniana. O paciente apresentava diminuição da visão, presença de descolamentoseroso de retina, com hemorragia e exsudação e foi encaminhado com o diagnóstico demelanoma de coróide e sugestão de enucleação. São discutidas as principais caracterís-ticas dos dois tumores e os detalhes do diagnóstico diferencial.

Descritores: Neoplasias do nervo óptico; Neoplasias do nervo óptico/complicações;Melanoma/diagnóstico; Neovascularização coroidal

1Doutor, Médico Oftalmologista do Hospital Universitário Professor Edgard Santos da Universidade Federal da Bahia; Médico Oftalmo-logista do Hospital São Rafael, Fundação Monte Tabor - Salvador BA, Brasil;

2Aluna do Curso de Especialização em Oftalmologia da Universidade Federal da Bahia – UFBA - Salvador - BA, Brasil;3Médica do Hospital Universitário Professor Edgard Santos da Universidade Federal da Bahia – UFBA - Salvador- BA, Brasil;4Doutor, Professor Substituto de Oftalmologia da Universidade Federal da Bahia – UFBA - Salvador - BA, Brasil; Médico Oftalmologistado Hospital São Rafael, Fundação Monte Tabor - Salvador (BA), Brasil;

5Professor Titular de Oftalmologia da Universidade Federal da Bahia – UFBA - Salvador - BA, Brasil; Chefe do Serviço de Oftalmologiado Hospital São Rafael, Fundação Monte Tabor - Salvador (BA), Brasil.

ARTIGO ORIGINAL

Trabalho realizado no Hospital Universitário Prof. Edgard Santos da Universidade Federal da Bahia – UFBA - Salvador - BA, Brasil



238

INTRODUÇÃO

Melanocitoma do disco óptico é um tumor be-nigno raro, usualmente assintomático e esta-cionário. Habitualmente seu diagnóstico é

feito durante exame de rotina ou por queixas não relaci-onadas ao tumor, sendo mais comum em indivíduos deraças pigmentadas(1-4).

Quando ocorre diminuição de visão é usualmen-te causada por necrose espontânea do tumor, levando aexsudação e neuroretinite, compressão do nervo ópticoe oclusão venosa(1,3,4). A transformação maligna de ummelanocitoma, embora possível, é extremamente raraocorrendo entre 1 a 2 % dos casos(2-4).

Relatamos um caso de melanocitoma do discoóptico em paciente com membrana neovascular sub-retiniana encaminhado como melanoma uveal.

Relato do casoPaciente do sexo masculino, pardo, 40 anos, com

queixa de diminuição da visão progressiva em olho di-reito (OD) há nove meses. Foi encaminhado ao nossoserviço com suspeita de melanoma de coróide e suges-tão de enucleação do olho afetado.

Ao exame apresentava melhor acuidade visualcorrigida de 0,1 em OD e 1,0 em olho esquerdo (OE). Àoftalmoscopia observava-se tumor densamentepigmentado em metade superior do nervo óptico combordas de aspecto aveludado. Exibia descolamento pla-no de retina em polo posterior com exsudação e hemor-ragia sub-retinianas, área espessada e de coloração ama-relada em região macular, além de intenso pregueamentoda membrana limitante interna (Figura 1A).

A ecografia do OD evidenciou lesão sobreleva-da em área papilar, com extensão temporal, além deaparente elevação focal da retinia perilesional. O tu-mor media 2,4 mm de altura e 11,3 X 6,6mm de base.A angiofluoresceinografia (AFG) revelouhipofluorescência por bloqueio na topografia da lesãode nervo óptico e presença de área de hiperfluorescênciaprecoce com limites bem definidos na região adjacenteao tumor no feixe papilo-macular. Na fase tardia do exa-me foi observado borramento dos limites da lesão, as-pecto compatível com membrana neovascular do tipoclássica, adjacente ao tumor (Figura 1B-E).

O diagnóstico clínico foi de membrananeovascular sub-retiniana associada à melanocitoma.Devido ao estado avançado da membrana neovascular,já com aspecto cicatricial, optou-se pelo acompanhamen-to da mesma. Após um mês, paciente retornou exibindo

absorção do fluído sub-retiniano com lesão pigmentadasobre o disco óptico estável (Figura 1F), sendo progra-mado acompanhamento fotográfico semestral.

DISCUSSÃO

Apesar da natureza benigna do melanocitoma dedisco óptico, pacientes com este tumor frequentementesão encaminhados para afastar a possibilidade demelanoma. No passado, muitos destes pacientes foramsubmetidos a enucleação com diagnóstico de melanomade disco óptico(1). A elucidação da natureza benigna dotumor se deve aos estudos histopatológicos destes olhose ao acompanhamento de pacientes que se recusaram afazer enucleação, comprovando que muitos destes tu-mores permaneciam estáveis ao longo dos anos(1).

O melanocitoma do nervo óptico pode causar di-minuição da visão em até 25% dos pacientes(1-4). Tipica-mente a baixa de visão é causada por exsudação sub-retiniana e necrose tumoral, levando a neuroretinite ouoclusões vasculares(2-4) . Crescimento tumoral documen-tado pode ser visto em aproximadamente 15% dos ca-

Figura 1A: Retinografia inicial exibindo tumor pigmentado nametade superior do disco óptico, elevação retiniana, lesão amare-lada submacular e hemorragia sub-retiniana inferior; B-E:Angiofluoresceinografia; Lesão macular hiperfluorescente em faseprecoce, com borramento tardio e tumor hipofluorescente sobre odisco óptico; F: Retinografia após um mês mostrando absorção dofluido sub-retiniano e lesão macular de aspecto cicatricial


Marback EF, Pereira FF, Galvão C, Maia Jr OO, Marback RL

239

sos(1-4). A transformação maligna é bastante rara, comocorrência estimada entre 1 a 2% dos casos(1-4) .

No caso descrito, a diminuição da acuidade visu-al, o descolamento seroso de retina e hemorragia, eexsudação sub-retinianas em um olho que exibia tu-mor pigmentado sobre o disco óptico motivou o enca-minhamento com o suposto diagnóstico de melanoma.A AFG, embora não seja exame fundamental para odiagnóstico de melanoma uveal, em casos difíceis comoeste, pode se mostrar de grande valia ao evidenciarlesão pigmentada sobre o disco, com total bloqueio dafluorescência associada à membrana neovascular sub-retiniana. Assim, foi possível especular que a exsudaçãoe a baixa de visão estavam sendo causadas pela mem-brana e não pelo crescimento do tumor pigmentado dedisco óptico. O aparecimento de membrananeovascular sub-retiniana é uma complicação possívelem qualquer do polo posterior sendo relacionada a rup-tura na membrana de Bruch e possível produção defatores angiogênicos pelo tumor. Na série de 115melanocitomas descrita por Shields e colaboradores,neovascularização sub-retiniana foi encontrada emapenas um paciente(3). Em dois outros relatos, o quadroclínico foi muito similar ao do nosso paciente, com iní-cio de sintomatologia na 5ª década de vida, presençade exsudatos e hemorragia sub-retiniana(5,6). Em um dosrelatos o paciente foi submetido à remoção cirúrgicada membrana neovascular com bom resultado funcio-nal final(6). Chalam e colaboradores descrevem um casotratado de maneira bem-sucedida com terapiafotodinâmica(7). Não encontramos referência ao uso deinjeção intravítrea de antiangiogênicos para tratamentoda membrana associada ao melanocitoma. Em nossopaciente, devido ao estado avançado da membrana comaparente gliose retiniana, optamos apenas pelo acom-panhamento.

Chama a atenção o encaminhamento com suspeitade melanoma uveal e sugestão de enucleação. A diferenci-ação entre um melanocitoma causando baixa de visão eum pequeno melanoma peripapilar com invasão de nervoóptico pode ser difícil. A invasão do nervo óptico pormelanoma uveal é evento raro, com ocorrência estimadaem apenas 0,8 a 3,7% dos casos, podendo acontecer tantoem tumores negligenciados, que preenchem toda a cavida-de vítrea, como em pequenos melanomas peripapilares(8-

11). Para dificultar ainda mais, sempre devemos lembrarque a transformação maligna em um melanocitoma em-bora rara, pode ocorrer existindo até mesmo a descrição detumores com uma porção benigna e outra maligna, o quepode inclusive resultar em interpretação errônea em

biópsia de aspiração por agulha fina (2,3,12).Apesar das dificuldades no diagnóstico diferenci-

al entre melanocitoma com baixa de visão e pequenomelanoma com invasão de nervo óptico, alguns dadospodem ser úteis. O aspecto oftalmoscópico domelanocitoma é de tumor densamente pigmentado, comaspecto negro ou castanho, superfície aveludada, comfrequente componente retiniano(1-4). Já o melanoma usu-almente exibe pigmentação menos densa e menos ho-mogênea, com predominância do componentecoroidal(10). A AFG no melanocitoma mostra intensahipofluorescência por bloqueio devido à densa pigmen-tação do tumor, enquanto o melanoma costuma exibirvascularização intrínseca(3,4,10). A ecografia, de grandevalia no diagnóstico diferencial dos tumores oculares,tem papel limitado nesta situação devido às pequenasdimensões das lesões. Um pequeno melanoma com in-vasão de nervo óptico poderia apresentar aspectooftalmoscópico (exsudação e descolamento de retina) esintomatologia (baixa visual), muito similares aos do casoem questão(10). Os achados que mais contribuíram para aelucidação diagnóstica em nosso caso foram ausênciade dupla circulação à AFG e presença de membrananeovascular justificando a baixa de visão. Frente a taldúvida diagnóstica, uma alternativa é observar a evolu-ção do tumor em um período relativamente curto, comofizemos. Caso se tratasse de melanoma, poderíamos es-perar uma evolução do quadro com aumento do tumor epiora da acuidade visual, orientando de forma correta otratamento.

ABSTRACT

We report a case of optic disc melonocytoma associatedto subretinal neovascular membrane. The patientpresented with low visual acuity, serous retinal detachmentwith haemorrhage and exudates and was referred withthe diagnosis of melanoma and an orientation to enucleatethe eye. We discuss the major aspects of both tumors andthe details of differential diagnostic.

Keywords: Optic nerve neoplasms; Optic nerveneoplasms/complications; Melanoma/diagnosis;Choroidal neovascularization

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Melanocitoma associado à membrana neovascular sub-retiniana

240

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Endereço para Correspondência:Eduardo F MarbackRua Eduardo José dos Santos, 147, sala 808, OndinaSalvador (BA), Brasil.CEP 41940-455Tel 71 3235-9368


Marback EF, Pereira FF, Galvão C, Maia Jr OO, Marback RL

241

Importância do exame oftalmológico nadoença de von Hippel-Lindau

The importance of the ophthalmological examinationin von Hippel-Lindau disease

Ricardo Evangelista Marrocos de Aragão1 , Iêda Maria Alexandre Barreira2, Andreya Ferreira Rodrigues Bezerra3

Régia Maria Gondim Ramos4 , Felipe Bezerra Alves Pereira5

RESUMO

Von Hippel-Lindau (VHL) é uma síndrome tumoral autossômica dominante. Essestumores incluem hemangioblastoma da retina e sistema nervoso central (CSN), carci-noma de células renais, feocromocitoma, tumores de pâncreas, cistoadenoma de rins,pâncreas e epidídimo. Os sintomas mais comuns são perda da visão, aumento da pressãointracraniana, déficits neurológicos, aumento da pressão arterial sistêmica paradoxal edor local. Relatamos o caso de um paciente com perda de visão e história dehemangiomas cerebelares cujo diagnóstico de VHL foi feito após exame oftalmológico.

Descritores: Doença de von Hippel-Lindau; Hemangioblastoma; Hamartoma;Feocromocitoma; Hipertensão intracraniana; Relatos de casos

1Doutor em Medicina pela Universidade de Regensburg – Alemanha; Especialista em Retina e Vítreo pela Universidade de Regensburg– Alemanha; Preceptor da Residência Médica de Retina e Vítreo do Departamento de Oftalmologia do Hospital Universitário WalterCantídio da Universidade Federal do Ceará – UFC – Fortaleza (CE), Brasil;

2Especialista em Retina e Vítreo pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil; 3Residente do terceiro ano do Serviço de Oftalmologia do Hospital Universitário Walter Cantídio da Universidade Federal do Ceará –UFC – Fortaleza (CE), Brasil;

4Residente do terceiro ano do Serviço de Oftalmologia do Hospital Universitário Walter Cantídio da Universidade Federal do Ceará –UFC – Fortaleza (CE), Brasil;

5Ex-residente do Serviço de Oftalmologia do Hospital Universitário Walter Cantídio da Universidade Federal do Ceará – UFC –Fortaleza (CE), Brasil.

Instituição: Serviço de Oftalmologia do Hospital Universitário Walter Cantídio da Universidade Federal do Ceará – UFC – Fortaleza(CE), Brasil

RELATO DE CASO



242

INTRODUÇÃO

Adoença de von Hippel-Lindau (VHL), ouangiomatose cerebelorretiniana familiar, éuma facomatose autossômica dominante, com

penetrância incompleta e expressividade retardada(1)

caracterizada por aparecimento de hemangioblastomada retina, do cerebelo e/ou medula espinhal, carcinomade células renais, tumor de pâncreas, tumores do sacoendolinfático, bem como cistos e cistoadenoma dos rins,pâncreas e epidídimo(2). Diferindo de outras facomatoses,as manifestações cutâneas são raras em VHL. Outrasmanifestações de VHL que podem chamar atenção dooftalmologista incluem retinopatia hipertensiva devidoa feocromocitoma, hamartoma vascular da retina,síndrome quiasmática, defeito pupilar aferente devido ahemangioblastoma do nervo óptico (NO) e papiledemapor lesões do SNC ou do nervo óptico(3).

O hemangioma capilar da retina (HCR) é a ma-nifestação mais precoce da doença de VHL e usualmen-te não está presente ao nascimento. Existe uma correla-ção positiva entre o aumento da idade e o risco de de-senvolvimento de HCR na VHL. O HCR pode ser umtumor único e algumas vezes é a única manifestação dapatologia, mas os tumores são mais frequentementemúltiplos, ocorrendo em 45% a 60% dos pacientes comVHL. A localização preferencial do tumor é a periferiatemporal da retina, sendo facilmente reconhecido porsua aparência avermelhada, globulosa, com uma artérianutridora e uma veia tortuosa que drena o tumor(4). Ape-sar da sua natureza benigna e clássico crescimento len-to, o HCR pode causar complicações como descolamentototal da retina, catarata e phthisis bulbi nos estágios fi-nais(5). O HCR permanece como a maior causa demorbidade visual e algumas vezes cegueira nos pacien-tes com VHL. A detecção precoce e tratamento podemalterar o prognóstico visual(4).

No presente artigo, relatamos o caso de um paci-ente portador de VHL com história prévia de cirurgiasneurológicas para remoção de hemongioblastomacerebelar, perda da visão com phthisis bulbi no olhodireito (OD) e presença de HCR no olho esquerdo(OE),no qual foi realizado tratamento com laser.

Relato de CasoPaciente masculino, 29 anos, branco, procurou o

ambulatório com queixa de baixa acuidade visual acom-panhada de discreta dor em região orbitária direita. Pa-ciente tinha história pregressa de três cirurgias neuroló-gicas para ressecção de hemangioblastoma cerebelar

(diagnóstico proposto antes das cirugias por exames deimagem, tomografia computadorizada de SNC, e confir-mado com os exames anátomo-patológicos) e cistos deepidídimo. História familiar negativa.

Ao exame oftalmológico, o paciente apresentavaacuidade visual (AV) de ausência de percepção lumino-sa no olho direito (OD) e 20/20 no olho esquerdo (OE).A biomicroscopia mostrou desorganização das estrutu-ras do segmento anterior do OD e OE sem alterações. Àoftalmoscopia binocular indireta revelou descolamentototal de retina no OD e no OE um HCR de localizaçãotemporal inferior. A ecografia ocular mostroudescolamento de retina associado a espessamento deesclera e desorganização das estruturas (Phitisis bulbi)no OD. A angiografia fluoresceínica (AF) no OE mos-trou lesão hiperfluorescente temporal inferior, comvasos aferente e eferente característicos do HCR (Fi-gura 1).

O paciente foi submetido, no OE, à fotocoagulaçãocom laser de diodo verde na lesão e vasos nutridores.Após 20 dias, realizou-se nova AF, que mostrou regres-são da lesão (Figura 2).

DISCUSSÃO

Os hemangiomas da retina que ocorrem espora-dicamente ou em associação com VHL são clinicamen-te indistinguíveis. O diagnóstico de VHL se baseia emtrês elementos, que incluem: hemangioma (retina/SNC),lesões viscerais e história familiar de lesões similares.Se história familiar de VHL está presente, apenas umalesão é requerida. Com história familiar negativa, pre-sença de pelo menos dois hemangiomas ou umhemangioma e uma lesão visceral são critérios para odiagnóstico de VHL(6). Tumores assintomáticos podemser detectados tão precocemente quanto na primeiradécada de vida ou tão tardiamente quanto na nona dé-cada em uma retina previamente normal. Embora o HCRseja um hamartoma, usualmente não está presente con-genitamente. Comumente, hemangiomas da retina sãodetectados em pacientes entre 25 e 30 anos, quando elestêm crescido suficientemente para serem diagnostica-dos clinicamente no exame de rotina(7). A história natu-ral do HCR consiste de progressão com o tempo. Entre-tanto, alguns hemangiomas permanecem estáveis e al-guns podem até regredir espontaneamente.O HCR podeexsudar, podendo levar a perda visual pormaculopatia(7) e descolamento de retina seroso outracional(8). Embora rara, neovascularização de retinae íris pode ocorrer, potencialmente evoluindo para


Aragão REM, Barreira IMA, Bezerra AFR, Ramos RMG, Pereira FBA

243

glaucoma secundário e phtisis bulbi(7).A decisão de tratar ou monitorar o tumor depen-

de do tamanho e localização da lesão. Tratamento maisagressivo deve ser instituído para lesões periféricas. Tu-mores periféricos menores que 4,5mm de diâmetro e1mm de espessura são tratados com fotocoagulação alaser. Em tumores maiores, usa-se crioterapia como mé-todo adjuvante.

Como o hemangioma capilar de retina pode ser aúnica manifestação da doença de von Hippel-Lindau,pacientes com esse achado devem ser investigados paratal patologia através de ressonância nuclear magnéticaou tomografia computadorizada de SNC, coluna cervicale abdome(7).

No caso relatado, o oftalmologista teve um papelessencial no diagnóstico de VHL, a despeito do pacienteter história pregressa de cirurgia neurológica paraexérese de hemangioblastoma cerebelar e perda visual

no OD. Foi instituído o tratamento com fotocoagulaçãoa laser no OE com regressão da lesão.

ABSTRACT

Von Hippel-Lindau (VHL) disease is an autossomical,dominant inherited tumour syndrom. These tumours mayinclude haemangioblastoma in the retina and centralnervous system (CNS), renal cell carcinoma,phaeochromocytoma, islet cell tumours of the pancreas,cystadenoma in the kidney, pancreas, and epididymis. Themost common symptoms include: loss of vision, raisedintracranial pressure, neurological deficits, paroxysmalraised blood pressure and local pain. We report herein a29-year-old man with visual loss and cerebellarhaemangioblastoma that despite neurologicalmanifestations the diagnosis of VHL was established afterthe ophthalmological examanination.

Figura 1: Hemangioblastoma em retina temporal e angiofluoresceinografia com hiperfluorescência

Figura 2: Retinografia simples e angiofluoresceinografia após fotocoagulação a laser do tumor


Importância do exame oftalmológico na doença de von Hippel-Lindau

244

Keywords: von Hippel-Lindau disease;Hemangioblastoma; Hamartoma; Pheochromocytoma;Intracranial hypertension; Case reports

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Endereço para correspondência: Ricardo E Marrocos de AragãoRua Osvaldo Cruz, nº 2335 CEP 60125-151 - Fortaleza - CETel: (85)9137-9313 E-mail: [email protected]


Aragão REM, Barreira IMA, Bezerra AFR, Ramos RMG, Pereira FBA

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Metástase orbital como primeiramanifestação clínica de hepatocarcinoma

Orbital metastasis as the first clinical manifestationof hepatocellular carcinoma

Mariluze Sardinha1, Epaminondas de Souza Mendes Junior2, Juliana Cabral Duarte Brandão3,Paulo Roberto Fontes Athanázio4, Roberto Lorens Marback5

RESUMO

Mulher de 59 anos apresentava proptose e dor em olho esquerdo com trinta dias deduração. A tomografia computadorizada (TC) de órbitas mostrava massa em órbitaesquerda com destruição óssea e invasão intracraniana. A biópsia da lesão revelouhepatocarcinoma. Na investigação sistêmica, a TC de abdômen evidenciou presençade tumor hepático. Iniciou tratamento quimioterápico, evoluindo com redução signifi-cativa da massa orbital, porém cerca de quatro meses após o fim da quimioterapiavoltou a apresentar aumento da lesão orbital vindo a óbito dezenove meses após odiagnóstico.

Descritores: Metástase neoplásica/diagnóstico; Metástase neoplásica/patologia; Órbi-ta/patologia; Neoplasias orbitárias/secundário; Carcinoma hepatocelular/diagnóstico;Carcinoma hepatocelular/patologia; Relatos de casos

1Doutora, Médica Colaboradora do Setor de Oculoplástica do Serviço de Oftalmologia do Hospital Universitário Professor Edgar Santosda Universidade Federal da Bahia – UFBA – Salvador (BA), Brasil;

2Estagiário em Oculoplástica no Serviço de Oftalmologia do Hospital Universitário Professor Edgar Santos da Universidade Federal daBahia – UFBA – Salvador (BA), Brasil;

3Residente do 3º ano do Serviço de Anatomia Patológica do Hospital Universitário Professor Edgar Santos da Universidade Federal daBahia – UFBA – Salvador (BA), Brasil;

4Professor Adjunto de Anatomia Patológica da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia – UFBA – Salvador(BA), Brasil;

5Professor Titular de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia – UFBA – Salvador (BA), Brasil.

* Trabalho realizado no Serviço de Oftalmologia do Hospital Universitário Professor Edgar Santos da Universidade Federal da Bahia –UFBA – Salvador (BA), Brasil

* Apresentado como Pôster na XX Jornada de Oftalmologia Centro de Estudos Professor Heitor Marback – Salvador (BA) em 22 e 23de fevereiro de 2008

* Prêmio de Melhor Pôster no Simpósio Nacional de Plástica Ocular, Vias Lacrimais e Órbita da SBCPO (Sociedade Brasileira deCirurgia Plástica Ocular) – São Paulo (SP) em 11 e 12 de Abril de 2008

RELATO DE CASO



246

INTRODUÇÃO

Aórbita é local pouco frequente de metástasetumoral(1). A ocorrência de doença metastáticana órbita varia de um a treze por cento entre

todos os tumores orbitários(2).Os sítios primários mais comuns de metástases

orbitais são: mama (em mulheres), pulmão e próstata(em homens)(3-4). O carcinoma hepático tem como locaismais comuns de metástase os pulmões, nódulos linfáti-cos, glândulas adrenais e ossos(5). Metástase orbital decarcinoma hepático primário é rara, sendo poucos oscasos descritos na literatura(4-23).

Relatamos caso clínico no qual a metástase orbitalfoi a primeira manifestação clínica de carcinoma pri-mário de fígado.

Relato de casoMulher de 59 anos foi encaminhada para o servi-

ço de plástica ocular do serviço de Oftalmologia doHospital Universitário Professor Edgar Santos com his-tória de dor em olho esquerdo (OE) há 1 mês. Uma se-mana antes de procurar atendimento neste serviço ob-servou deslocamento do OE para fora e para baixo (Fi-gura 1A).

Como antecedentes médicos apresentava hiper-tensão arterial sistêmica e diabetes mellitus, sob contro-le medicamentoso. Foi submetida a esplenectomia hátrinta e sete anos devido à hipertensão portalesquistossomótica. Realizou biópsia hepática cinco anosapós a esplenectomia que revelou fibrose septal e hepa-tite reacional inespecífica. Apresentava sorologias ne-gativas para hepatites B e C.

Ao exame, a acuidade visual corrigida era de 20/25 em olho direito (OD) e 20/100 em OE. Observou-seà esquerda, proptose com distopia para baixo e limita-ção da elevação (Figura 1-A). Pressão intraocular (PIO)em OD = 10 mmHg e OE = 22 mmHg, em uso de colíriocombinado de tartarato de brimonidina 0,1% e maleatode timolol 0,5%. Ao exame de fundo de olho apresenta-va exsudatos duros em ambos os olhos e no OE tambémfoi observado edema de papila com hemorragiaperipapilar.

Tomografia computadorizada (TC) de órbitasmostrava lesão expansiva retrobulbar em órbita esquer-da com erosão óssea e extensão intracraniana (Figura1-B e 1-C). A biópsia da lesão evidenciou neoplasiamaligna constituída por células grandes, atípicas, comnúcleos volumosos, nucléolos evidentes e arranjotrabecular organóide (Figura 2-A). A imuno-

Autor Idade (anos) Sexo Sinais e sintomas

Lubin et al. (1980) (6) 69 M Proptose, dorZubler et al. (1981) (7) 64 M Proptose, BAV, oftalmoplegiaWakisaka et al. (1990) (8) 58 M Proptose, diplopia, ptosePhanthumchinda et al. (1992) (9) 29 F Dor, oftalmoplegiaHosokawa et al. (1994) (14) 70 M BAV, cefaléiaKami et al. (1994) (13) 60 M Proptose, cefaléiaLoo et al. (1994) (12) 71 M Dor, BAVSchwab et al. (1994) (11) 19 M Proptose, ceratite de exposiçãoTranfa et al. (1994) (10) 85 M Proptose, dor, BAVFont et al. (1998) (4) 79 F Proptose, dor e BAVScolyer et al. (1999) (15) 78 Massa periorbitalKim et al. (2000) (17) 56 F Estrabismo, dorBarbat et al. (2000) (16) 57 M Diplopia, BAVLabetoulle et al. (2001) (18) 84 M ProptoseGupta et al. (2005) (19) 45 M Proptose, RMO, massa periorbitalMachado-Neto et al. (2006) (20) 57 M Proptose, massa periorbitalSrinivasan et al. (2007) (21) 76 F Proptose, BAV, dorHirunwiwtkul et al. (2008) (5) 74 F Dor, proptose, cefaléia, BAV, ptosePitts et al. (2008) (22) 6147 FM Proptose, BAV e dorFonseca Junior et al. (2008) (23) 57 M Proptose, BAV, dor

Quadro 1

Sumário de 21 casos relatados de hepatocarcinoma metastático para órbita

BAV – baixa de acuidade visual; PIO – pressão intraocular; RMO – restrição de movimentação ocular; M – masculino; F – feminino


Sardinha M, Mendes Junior ES, Brandão JCD, Athanázio PRF, Marback RL

247

histoquímica mostrou células positivas para hepatócitocom anticorpo Hep Par 1 (hepatocyte parafffin 1) (Figu-ra 2B) e negativas para citoqueratinas 7 e 20. Os aspec-tos morfológicos e imuno-histoquímicos permitiram odiagnóstico de hepatocarcinoma. TC de abdômen reve-lou lesão expansiva medindo aproximadamente 6,0 x3,5 x 2,5cm localizada em segmento IV do fígado (Figu-ra 2C).

Foi encaminhada para serviço de Oncologia eretornou após realização de seis sessões dequimioterapia. Evoluiu com melhora da acuidade visu-al em OE para 20/40, acentuada melhora da proptose,controle da PIO e resolução do edema de papila em OE.A TC de órbitas evidenciava diminuição da massaorbitária, porém, cerca de três meses após o término daquimioterapia, voltou a apresentar aumento da massaorbital. Manteve acompanhamento oncológico eoftalmológico com sobrevida, após o diagnóstico, de umano e sete meses.

DISCUSSÃO

Metástases orbitais são menos frequentes quemetástases oculares, embora sua frequência venha au-mentando. Esse aumento reflete sobrevida mais prolon-gada de pacientes com câncer(24).

Na maioria das grandes séries ocidentaispublicadas sobre metástase orbital nenhum caso de car-cinoma hepático foi relatado(2,3,25). Até o momento, en-contramos vinte e um casos de metástase orbital secun-dária a carcinoma hepático com comprovaçãohistopatológica (Quadro 1)(4-23). Entretanto, em revisãosobre metástases orbitárias, relatada no Japão de 1903 a1998, foi observado que dos cento e vinte e oito casos ossítios primários mais frequentes foram pulmão, mama efígado(26).

Em algumas regiões da África e da Ásia existemuma elevada incidência de carcinoma hepático, estandoeste entre os principais tipos de câncer e causa de morteno Japão(20,26). Dentre os fatores relacionados ao grandenúmero de casos deste tipo de tumor nessas áreas está apré-disposição genética associada à prevalência, relati-vamente alta de cirrose alcoólica, hepatites crônicas B eC e exposição à aflatoxinas(5).

Nossa paciente apresentava sorologia negativapara hepatites B e C. No que diz respeito à doença hepá-tica, a paciente tinha diagnóstico de hipertensão portalesquistossomótica. Apesar de já ter sido citada a associ-ação entre esquistossomose mansônica ehepatocarcinoma(27), não existe adequada evidência do

potencial carcinogênico desta doença em humanos (28,29).Os pacientes com metástase orbital secundária a

hepatocarcinoma apresentam como manifestações típi-cas dor, proptose e perda visual(4,26). A maioria dos casosrelatados é de pessoas idosas, com idade entre a sétima eoitava década de vida (Quadro 1). A localização maiscomum da lesão na órbita é o quadrante superior exter-no e a destruição óssea é comum(5). Nos relatos de caso eséries descritas não houve predomínio quanto alateralidade, mas a lesão foi unilateral em todos os ca-sos. Com semelhança ao caso por nós em relato, algunscasos publicados apresentaram a metástase orbital como

Figura 2A: Aspecto histológico; B: Imunohistoquímica positivocom Hep Par1. C: Lesão expansiva localizada em fígado (setabranca)

Figura 1A: Proptose, distopia e restrição de elevação em olhoesquerdo; B e C : Lesão expansiva retrobulbar em órbita esquer-da com erosão óssea e extensão intracraniana


Metástase orbital como primeira manifestação clínica de hepatocarcinoma

248

primeira manifestação do carcinoma hepático(7,16,20,23,26).O diagnóstico de metástase orbital por carci-

noma hepático é baseado no exame histopatológicoda lesão, o qual se caracteriza por um padrãotrabecular, associado com grandes células poligonaisque têm um citoplasma acidófilo, grandes núcleosovais ou redondos e nucléolos proeminentes(19,20). Es-tudo imuno-histoquímico pode ajudar no diagnóstico,sendo os principais marcadores CAM 5.2, AE1/AE3,AFP, CEA (5,20) e Hep Par 1. Este é considerado ummarcador muito sensível e específico para hepatócitosnormais e neoplásicos tendo sido usado no diagnósticode carcinoma hepatocelular(30,31).

O tratamento para hepatocarcinomametastático tem eficácia limitada. No caso demetástase orbital, o tratamento mais freqüente é radi-oterapia focal. Alguns pacientes também têm sido tra-tados com quimioterapia sistêmica, como em nossocaso. A cirurgia está indicada basicamente para finsdiagnósticos. Devido à realização da quimioterapiaem outro Serviço, não tivemos acesso ao tipo de trata-mento utilizado. O prognóstico dos pacientes commetástase orbital por hepatocarcinoma é bastante re-servado, com sobrevida média de 10.4 meses(26). Nos-sa paciente apresentou redução da massa orbital apósa quimioterapia. Porém, três meses após o tratamento,voltou a apresentar crescimento da lesão orbital evo-luindo para o óbito um ano e sete meses após o diag-nóstico.

Embora raro, o hepatocarcinoma deve ser consi-derado no diagnóstico diferencial de metástase orbitalcom sítio primário desconhecido, sobretudo em pacien-tes com fatores de risco para este tipo de tumor.

ABSTRACT

A fifty nine years old female presented a painful proptoticleft eye for thirty days. Computed thomography of theorbits disclosed an orbital mass associated with osteolysisand intracranial invasion. Biopsy of the orbital tumorrevealed the diagnosis of hepatocellular carcinoma.Computed tomography showed the liver as the primarysite of the tumor. Chemoterapy induced a significativreduction of the orbital tumor. After four months, the orbitaltumor increased its size and the pacient died ninetheenmonths after the diagnosis.

Keywords: Neoplasm metastasis/diagnosis;Neoplasm metastasis/pathology; Orbit/pathology;Orbitalneoplasms/secondary; Carcinoma, hepatocellular/diagnosis; Carcinoma, hepatocellular/pathology

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Endereço para correspondência:Epaminondas de Souza Mendes JuniorRua Silveira Martins, Cond. Pomar do Cabula, EdfVivenda das Orquídeas, nº 267, Apto 408, Cabula,CEP 41150-000 - Salvador - BAEmail: [email protected]


Metástase orbital como primeira manifestação clínica de hepatocarcinoma

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• Nome completo de cada autor, sem abreviaturas, po-rém, se o autor já possui um formato utilizado em suas publi-cações, deve informar à secretaria da revista;

• Indicação do grau acadêmico e/ou função acadêmicae a afiliação institucional de cada autor, separadamente. Sehouver mais de uma afiliação institucional, indicar apenas amais relevante. Cargos e/ou funções administrativas não de-vem ser indicadas.

• Indicação da Instituição onde o trabalho foi realizado;• Nome, endereço, fax e e-mail do autor correspondente;• Fontes de auxílio à pesquisa, se houver;• Declaração de inexistência de conflitos de interesse.

B) Segunda folhaResumo e Descritores: Resumo, em português e inglês,

com no máximo 250 palavras. Para os artigos originais, deve-rá ser estruturado (Objetivo, Métodos, Resultados, Conclu-são), ressaltando os dados mais significativos do trabalho.Para Relatos de Caso, Revisões ou Atualizações, o resumonão deverá ser estruturado. Abaixo do resumo, especificar nomínimo cinco e no máximo dez descritores (Keywords) quedefinam o assunto do trabalho. Os descritores deverão serbaseados no DeCS - Descritores em Ciências da Saúde - dis-ponível no endereço eletrônico http://decs.bvs.br/

Abaixo do Resumo, indicar, para os Ensaios Clínicos, onúmero de registro na base de Ensaios Clínicos (http://clinicaltrials.gov)*

C) TextoDeverá obedecer rigorosamente a estrutura para cada ca-

tegoria de manuscrito.Em todas as categorias de manuscrito, a citação dos auto-

res no texto deverá ser numérica e seqüencial, utilizando al-

Instruções aos autores


251

garismos arábicos entre parênteses e sobrescritos. As citaçõesno texto deverão ser numeradas seqüencialmente em núme-ros arábicos sobrepostos, devendo evitar a citação nominaldos autores.

Introdução: Deve ser breve, conter e explicar os objetivose o motivo do trabalho.

Métodos: Deve conter informação suficiente para saber-se o que foi feito e como foi feito. A descrição deve ser clara esuficiente para que outro pesquisador possa reproduzir oudar continuidade ao estudo. Descrever a metodologia estatís-tica empregada com detalhes suficientes para permitir quequalquer leitor com razoável conhecimento sobre o tema e oacesso aos dados originais possa verificar os resultados apre-sentados. Evitar o uso de termos imprecisos tais como: aleató-rio, normal, significativo, importante, aceitável, sem defini-los. Os resultados da pesquisa devem ser relatados neste ca-pítulo em seqüência lógica e de maneira concisa.

Informação sobre o manejo da dor pós-operatório, tantoem humanos como em animais, deve ser relatada no texto(Resolução nº 196/96, do Ministério da Saúde e Normas Inter-nacionais de Proteção aos Animais).

Resultados: Sempre que possível devem ser apresentadosem Tabelas, Gráficos ou Figuras.

Discussão: Todos os resultados do trabalho devem serdiscutidos e comparados com a literatura pertinente.

Conclusão: Devem ser baseadas nos resultados obtidos.Agradecimentos: Devem ser incluídos colaborações de

pessoas, instituições ou agradecimento por apoio financeiro,auxílios técnicos, que mereçam reconhecimento, mas nãojustificam a inclusão como autor.

Referências: Devem ser atualizadas contendo, preferen-cialmente, os trabalhos mais relevantes publicados, nosúltimos cinco anos, sobre o tema. Não deve conter traba-lhos não referidos no texto. Quando pertinente, é recomen-dável incluir trabalhos publicados na RBO. As referênciasdeverão ser numeradas consecutivamente, na ordem em quesão mencionadas no texto e identificadas com algarismosarábicos. A apresentação deverá seguir o formato denomi-nado “Vancouver Style” , conforme modelos abaixo. Os títu-los dos periódicos deverão ser abreviados de acordo com oestilo apresentado pela National Library of Medicine, dispo-nível na “List of Journal Indexed in Index medicus” noendereço eletrônico: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=journals

Para todas as referências, citar todos os autores até seis.Quando em número maior, citar os seis primeiros autoresseguidos da expressão et al.

Artigos de Periódicos:Dahle N, Werner L, Fry L, Mamalis N. Localized, central

optic snowflake degeneration of a polymethyl methacrylateintraocular lens: clinical report with pathological correlation.Arch Ophthalmol. 2006;124(9):1350-3.

Arnarsson A, Sverrisson T, Stefansson E, Sigurdsson H,Sasaki H, Sasaki K, et al. Risk factors for five-year incident age-related macular degeneration: the Reykjavik Eye Study. Am JOphthalmol. 2006;142(3):419-28.

Livros: Yamane R. Semiologia ocular. 2a ed. Rio de Janeiro: Cul-

tura Médica; 2003.

Capítulos de Livro:Oréfice F, Boratto LM. Biomicroscopia. In: Yamane R.

Semiologia ocular. 2ª ed. Rio de Janeiro:Cultura Médica; 2003.

Dissertações e Teses:Cronemberger S. Contribuição para o estudo de alguns

aspectos da aniridia [tese]. São Paulo: Universidade Federalde São Paulo; 1990.

Publicações eletrônicas:Herzog Neto G, Curi RLN. Características anatômicas das

vias lacrimais excretoras nos bloqueios funcionais ou síndromede Milder. Rev Bras Oftalmol [periódico na Internet]. 2003[citado 2006 Jul 22];62(1):[cerca de 5p.]. Disponível em:www.sboportal.org.br

Tabelas e Figuras: A apresentação desse material deve serem preto e branco, em folhas separadas, com legendas e res-pectivas numerações impressas ao pé de cada ilustração. Noverso de cada figura e tabela deve estar anotado o nome domanuscrito e dos autores. Todas as tabelas e figuras tambémdevem ser enviadas em arquivo digital, as primeiras preferen-cialmente em arquivos Microsoft Word(r)e as demais em ar-quivos Microsoft Excel(r), Tiff ou JPG. As grandezas, unidadese símbolos utilizados nas tabelas devem obedecer a nomen-clatura nacional. Fotografias de cirurgia e de biópsias ondeforam utilizadas colorações e técnicas especiais, serão consi-deradas para impressão colorida, sendo o custo adicional deresponsabilidade dos autores.

Legendas: Imprimir as legendas usando espaço duplo,acompanhando as respectivas figuras (gráficos, fotografias eilustrações) e tabelas. Cada legenda deve ser numerada emalgarismos arábicos, correspondendo as suas citações no tex-to.

Abreviaturas e Siglas: Devem ser precedidas do nomecompleto quando citadas pela primeira vez no texto ou naslegendas das tabelas e figuras.

Se as ilustrações já tiverem sido publicadas, deverão viracompanhadas de autorização por escrito do autor ou editor,constando a fonte de referência onde foi publicada.

O texto deve ser impresso em computador, em espaçoduplo, papel branco, no formato 210mm x 297mm ou A4,em páginas separadas e numeradas, com margens de 3cm ecom letras de tamanho que facilite a leitura (recomendamosas de nº 14). O original deve ser encaminhado em uma via,acompanhado de CD ou disquete 3,5", com versão do ma-nuscrito, com respectivas ilustrações, digitado no programa“Word for Windows 6.0.

A Revista Brasileira de Oftalmologia reserva o direito denão aceitar para avaliação os artigos que não preencham oscritérios acima formulados.

* Nota importante: A “Revista Brasileira de Oftalmologia”em apoio às políticas para registro de ensaios clínicos daOrganização Mundial de Saúde (OMS) e do IntemationalCommittee of Medical Joumal Editors (ICMJE), reconhecendoa importância dessas iniciativas para o registro e divulgaçãointernacional de informação sobre estudos clínicos, em aces-so somente aceitará para publicação, a partir de 2008, osartigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um núme-ro de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicosvalidados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE,disponível no endereço: http://clinicaltrials.gov ou no site doPubmed, no item <ClinicalTrials.gov>.

O número de identificação deverá ser registrado abaixodo resumo.

Os trabalhos deverão ser enviados à

Revista Brasileira de OftalmologiaRua São Salvador, 107 - LaranjeirasCEP 22231-170 - Rio de Janeiro - RJ


252

Declaração dos Autores (É necessária a assinatura de todos os autores)

Em consideração ao fato de que a Sociedade Brasileira de Oftalmologia está interessada em editar o manus-

crito a ela encaminhado pelo(s) o(s) autor(es) abaixo subscrito(s), transfere(m) a partir da presente data todos os

direitos autorais para a Sociedade Brasileira de Oftalmologia em caso de publicação pela Revista Brasileira de

Oftalmologia do manuscrito............................................................. . Os direitos autorais compreendem qualquer e todas

as formas de publicação, tais como na mídia eletrônica, por exemplo. O(s) autor (es) declara (m) que o manuscrito

não contém, até onde é de conhecimento do(s) mesmo(s), nenhum material difamatório ou ilegal, que infrinja a

legislação brasileira de direitos autorais.

Certificam que, dentro da área de especialidade, participaram cientemente deste estudo para assumir a

responsabilidade por ele e aceitar suas conclusões.

Certificam que, com a presente carta, descartam qualquer possível conflito financeiro ou de interesse que

possa ter com o assunto tratado nesse manuscrito.

Título do Manuscrito___________________________________________________________________________

Nome dos Autores_______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Minha assinatura abaixo indica minha total concordância com as três declarações acima.

Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________


Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________





Oftalmologia


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vol. 68 - nº 4 - Julho/Agosto 2009 - pergamum.unaerp.brpergamum.unaerp.br/publicacoes/000001/00000127. 68, n. 4, jul.-ago... · Marcos Pereira de Ávila - Goiania - GO Paulo Fadel