PROBLEMA 7

1. Classificar as síndromes de intoxicação exógena e descreve-las;2. Descrever a conduta para o tratamento do Manoel;3. Compreender a atuação do civitox nas intoxicações exógenas;4. Discutir a farmacologia dos agentes causadores das intoxicações.

MANEJO INICIAL DAS INTOXICAÇÕES EXÓGENAS

INTRODUÇÃOo A gravidade de cada caso varia de acordo com a exposição: tipo de contato, duração,

dose/quantidade e letalidade da substância. o As exposições acontecem por diversas vias, como oral, cutânea, inalatória, intravenosa e

por exposição de mucosas. AVALIAÇÃO DOS PACIENTESo Avaliação e estabilização dos sinais vitais ABCDE formulação da hipótese

diagnóstica da síndrome tóxica correspondente e tratamento adequado.o No C) a avaliação da pressão deve ser feita de maneira cuidadosa, pois o paciente pode

apresentar-se hipertenso ou hipotenso. A hipotensão não é devido à uma hipovolemia verdadeira, por isso, a reposição deve ser cautelosa (10-20ml/kg).

o A depender das possibilidades de exposição, a equipe de saúde deve atender o paciente com paramentação completa, o que inclui uso de luvas, avental descartável e máscara para gotículas, visto que algumas substâncias podem ser transmitidas por via cutânea (p. ex.: cianeto) ou inalatória, colocando a equipe de saúde em risco durante o atendimento.

o História clínica resumida: Substância ingerida ou exposta. Dose. Duração da exposição. Tempo entre a exposição e o atendimento médico hospitalar.

o Síndromes tóxicas:

COCAÍNA E CRACK (SÍNDROME ADRENÉRGICA)o Via nasal (cloridrato de cocaína – um pó branco - 15-75% do alcaloide), via oral (folhas de

coca - 0,5-1,5% do alcaloide), injetável (cloridrato de cocaína) ou via fumo (crack- mistura de cloridrato de cocaína com bicarbonato ou hidróxido de sódio; merla - pasta de cocaína, ambos 40-71% do alcaloide).

o Metabolização hepática.o Se consumida junto com álcool efeito de 13h com ação vasoconstritora, cardiotóxica,

arritmogênica e neurotóxica.o Mecanismo simpaticomimético: estimula receptores alfa-1, alfa-2, beta-1 e beta-2

adrenérgicos + bloqueia também os canais de sódio + aumenta concentração de glutamato e aspartato no SNC + bloqueio da receptação de serotonina + aumento da produção de endotelina e diminui a de oxido nítrico.

o Suspeita: pós nas narinas, lesões de mucosa nasal e queimadura em pontas de dedos.o Exames: hemograma completo, função renal e eletrólitos, CPK, ECG, gasometria arterial

com lactato.o Se sintomas neurológicos persistentes TC.o Dor precordial troponinas.o Dissecção de aorta angiotomo.o Dor abdominal/torácica RX.

Manejo

o Diazepam 5-10mg EV a cada 5-10 minutos até o controle das manifestações. Se não houver acesso venoso midazolam IM.

o Contraindicado o uso de BB pois piora a vasoconstrição aumento do efeito alfa adrenérgico por bloqueio de receptores beta.

o Taquiarritmias posteriores: bolus de 1-2 mEq/kg de bicarbonato de sódio.o Body-packers: lavagem intestinal contínua até eliminação total dos pacotes. Em caso de

sintomas, deve-se realizar a retirada cirúrgica imediata.o Observação de 6-8h.o Notificar.

ANFETAMINAS/ECSTASY/MDMA – SIMPATICOMIMÉTICOo Via oral, inalatória ou respiratória.o São lipofílicos e atravessam a BHE.o Metabolismo hepático e excreção renal.o Mecanismo: liberação de noradrenalina, dopamina e serotonina + inibição da receptação

da monoamina e da monominoxidase.o Clínica: hiperativação simpática síndromes adrenérgicas.o Diagnóstico e manejo semelhante à cocaína.

LSD – SÍNDROME ALUCINOGÊNICAo Droga sintética com efeitos alucinógenos popularmente conhecida como "ácido': "doce"

ou "ponto'’.o Liga-se a receptores serotoninérgicos.o Envolve serotonina, dopamina e glutamato.o Metabolismo hepático e excreção renal.o Clínica: Alterações na percepção, tanto visual como auditiva sinestesias. Labilidade do humor e possibilidade de "bad trips': que consistem em experiências

desagradáveis que podem causar ansiedade, agressividade e alterações do comportamento.

Sintomas adrenérgicos leves podem estar presentes, sendo que colapso cardiovascular e hipertermía ocorrem apenas em caso de ingesta de quantidade elevada.

o Manejo: suporte clínico. Se agitação excessiva: BZD. Se sintomas psicóticos: antipsicóticos.

MACONHA E CANABINOIDESo Essa substância é agonista dos receptores canabinoides - os receptores CB 1 se localizam

no sistema nervoso central e sua estimulação inibe a liberação de acetilcolina, glutamato, GABA, dopamina e noradrenalina, gerando efeitos psicoativos; os receptores CB2 se localizam nos tecidos do sistema imune e participam dos processos imunes e inflamatório.

o Clínica: hiperemia conjuntival, boca seca, aumento do apetite, taquipneia e fala pastosa, ataxia, nistagmo, taquicardia, hipertensão, hipotensão postural, euforia, diminuição da ansiedade e da atenção.

o Teste quantitativo da urina.o Manejo: controle dos sintomas.

ETANOLo Via oral.o Metabolismo hepático e excreção renal.o Mecanismo: potencializa a ação do GABA + bloqueio do NMDA do glutamato + inibe

gliconeogenese.o Clínica:

o Solicitar glicemia capilar pelo risco de hipoglicemia + hemograma + eletrólitos com cálcio e magnésio + gasometria + função hepática e renal + ECG.

o Manejo: Expansão volêmica + DVA. Hipoglicemia 5 ampolas de glicose 50% até correção SG 5%. Convulsões: 5-10mg de Diazepam EV repetir a cada 5 minutos (máx de 30mg). 100mg de tiamina EV ou VO para prevenir encefalopatia de Wernicke.

METANOLo Faz acidose metabólica + lesão de nervo ótico.o Clínica semelhante ao álcool + ataxia + desinibição + sedação + dor abdominal + náuseas,

vomitos, cefaleia, taquicardia e hipotensão.

o Após 12-24h: acidose metabólica, taquipneia, hipotensão, taquicardia, arritmias, convulsões, rebaixamento do nível de consciência e injúria renal aguda.

o Midríase, hiperemia do disco óptico e papiledema.o Em intoxicações graves, além das manifestações citadas, o paciente pode apresentar

parkinsonismo devido à lesão dos gânglios da base.o Dosar metanol + exames gerais.o Manejo: MOV. Estabilização clínica. Expansão volêmica + DVA. Caso pH < 7,30, corrige-se a acidose com bicarbonato de sódio endovenoso. Antídoto: etanol satura a enzima álcool desidrogenase e diminui a formação de

metabólitos tóxicos do metanol. Dose de ataque: 0,8g/kg de etanol absoluto EV em 1h + manutenção (130mg/kg/h de etanol absoluto etilista crônico 150). Diluir solução a 10% com soro glicosado 5%.

Outro antídoto: ácido fólico 1mg/kg até 50mg diluído em 100ml de SG a 5% a cada 4h. ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS E TETRACÍCLICOSo Mais usados: amitriptilina, imipramina, nortriptilina, bupropiona e mirtazapina.o Pico de ação em 6h.o Doses acima de 10-20 mg/kg apresentam risco de morte (complicações cardiovasculares

e neurológicas graves).o Lipofílicas.o Meia-vida longa e imprevisível.o Mecanismos de ação: inibição da receptação pré -sináptica de vários neurotransmissores. Bloqueio dos receptores de acetilcolina (síndrome anticolinérgica): taquicardia, pele

seca e quente, sedação e coma. Bloqueio dos canais de sódio: depressão miocárdica, prolongamento do QRS, podendo

levar a taquiarritmias graves. Bloqueio dos receptores alfa-adrenérgicos: hipotensão. Bloqueio da recaptação da noradrenalina, serotonina e dopamina: convulsões,

taquicardia.o Oligossintomáticos diagnóstico clínico síndrome anticolinérgica.o Predomínio de efeitos anticolinérgicos: pele e mucosas secas e quentes, hipertensão,

midríase, retenção urinária, confusão mental.o Morte ocorre geralmente por distúrbios de condução elétrica do coração.o Alterações do ECG: 1) prolongamento do intervalo QRS; 2) onda R em aVR maior que 3

mm; e 3) onda R em aVR maior que a onda S.o Manejo: suporte clínico + exames + correção de distúrbios hidroeletrolíticos. Expansão volêmica. Carvão ativado se a ingestão tiver ocorrido em menos de 1-2 horas e a capacidade de

proteção de via aérea esteja preservada, na dose de 1 g/kg (máximo de 50 g). Bicarbonato de sódio para alcalinização sérica, mesmo na ausencia de acidose. Convulsão: benzodiazepínicos. Emulsões lipídicas: contrapõe os efeitos tóxicos de medicações lipofílicas. Dose

1,5ml/kg em bolus de emulsão a 20% a cada 5 minutos até estabilidade cardiovascular manutenção 0,25ml/kg/min por 30-60 min até máximo de 12ml/kg.

ANTIDEPRESSIVOS SEROTONINÉRGICOS – ISRS – SÍNDROME SEROTONINÉRGICA

o Fluoxetina, sertralina, paroxetina, escitalopram.o Uso associado com IMAO, tricíclicos, opióides, anfetaminas, sibutramina, ecstasy,

cocaína, crack e LSD maior risco.o Casos mais graves podem ocorrer síndrome serotoninérgica, convulsões, depressão do

SNC e anormalidades cardíacas.o Pico de ação em 6h.o Clínica: ataxia e letargia nos casos leves, seguidas de bradicardia, hipotensão,

rebaixamento do nível de consciência e coma nos casos mais graves. Tríade: Alterações do estado mental: agitação, ansiedade, confusão mental e hipomania. Instabilidade autonômica: taquicardia, hipertensão, sudorese, hipertermia e midríase. Hiperatividade neuromuscular: hiper-reflexia, mioclonias, rigidez e tremores.

o ECG + CPK + mioglobinúria + exames gerais + coagulograma e D-dímero.o Manejo: suporte clínico + monitorização por 6h Carvão ativado. Taquicardia: bicarbonato. Resfriamento corporal com medidas físicas se T > 41°. IOT. Sedação com BZD. Antagonistas de serotonina.

PARACETAMOLo Hepatotoxicidade por acetoaminofeno.o Dose potencialmente hepatotóxica de dose única: 200mg/kg ou 10g em menos de 8h.o Doses repetidas: > 200mg/kg ou 10g e 24h.o Mecanismo:o Após doses excessivas de paracetamol, os sistemas glicuroniltransferase e

sulfoniltransferase, que habitualmente facilitam a conjugação e excreção urinária da droga, tornam -se saturados. O excedente do fármaco passa a ser metabolizado pela via do citocromo P450, da qual se origina o metabólito hepatotóxico NAPQI (N -acetil-p-benzoquinona imina), que esgota a glutationa celular. Quando cerca de 70% da glutationa está esgotada, a NAPQI liga-se a proteínas do hepatócito levando a alterações de membrana e morte celular normalmente em 24-48 horas.

o Antídoto: N-acetilcisteína (NAC) administrar em 12h.o Oligossintomático: < 24h: náuseas, vomitos, dor abdominal, hiporexia 24-72h:

anormalidade do TAP, BB e transaminases, em em quadrante superior direito e hepatomegaia 72-96h: pico de lesão hepática – náuseas, vomitos, icterícia, IRA, encefalopatia, confusão, sonolência e coma.

o Nomograma de Rumack-Matthew, que determina a potencial toxicidade baseada no nível sérico de acetaminof eno e horas da ingesta aguda.

o Elevações de ALT, AST, fosfatase alcalina, bilirrubinas, TP/INR merecem menção.o Entre os achados que indicam pior prognóstico estão: 1) tempo de protrombina (TP)

superior a 2; 2) bilirrubina total> 4; 3) pH < 7,3; 4) creatinina > 3,3 mg/dL; e 5) presença de sinais de encefalopatia hepática.

o Manejo: Carvão ativado: até 1-2h. NAC: deve ser prescrita dentro de 8h da ingesta, se acetoaminofeno > 10mcg/ml ou

alteração de AST/ALT, caso esses exames indisponível trata se dose ingerida > 150mg/kg ou > 12g.

Oral: ataque de 140 mg/kg + manutenção de 70 mg/kg de 4/4 h, por 72 h ou até que o paciente permaneça assintomático, sem sinais de hepatotoxicidade e com nível sérico < 10 μg/mL.

Endovenoso (incapacidade por via oral, INR > 2 e gestantes): ataque de 150 mg/kg em 1 hora diluídos em 200-300 mL de SF 0,9% ou SG 5% + manutenção de 12,5 mg/kg/h por 4 horas, seguido de 6,25 mg/kg/h por 16 horas.

NAC insuficiente hemodiálise. Transplante hepático.

LÍTIOo Toxicidade aguda: menos graves devido à penetração lenta da droga no sistema nervoso

central, predominando sintomas gastrintestinais (náuseas, vômitos, diarreia e dor abdominal). As manifestações neurológicas são em geral leves, como tontura, e tardias à medida que haja distribuição da droga no SNC. Nistagrno, hiperreflexia, ataxia e alteração do nível de consciência podem ocorrer.

o Toxicidade crônica (modificações em dosagens ou formulações, aumento na absorção e comprometimento da eliminação (piora de função renal): tontura, fotofobia, confusão mental). No exame clínico, observam-se nistagmo, tremores, hiper-reflexia, clonus, fasciculação, ataxia e rebaixamento do nível de consciência.

o Crônica-agudizada: sobreposição das duas manifestações.

o Diagnóstico clinico + dosagem dos níveis séricos de lítio a cada 6h + exames gerais e função tireoidiana.

o Manejo: Indicação de internação: litemia > 1,2 mEq/L, não modificada ou que ascende a

despeito de ressuscitação volêmica; litemia elevada associada a função renal alterada; ou alteração de nível de consciência ou sintomas neurológicos em pacientes usuários crônicos de lítio, independentemente das concentrações.

Suporte clínico, MOV, IOT, correção de distúrbios. Monitorar sódio de 6/6h. Graves: remoção por hemodiálise. Alta para assintomáticos e que não tentaram suicídio.

BENZODIAZEPÍNICOSo Mecanismo de ação: ativação de receptores GABA no SNC diminuindo a excitabilidade

neuronal e levando à depressão dos reflexos medulares e do sistema ativador reticular ascendente.

o Metabolização hepáticao Clínica: Rebaixamento do nível de consciência, depressão respiratória, sem outras alterações

dos sinais vitais + achados neurológicos (sedação, sonolência, ataxia, disartria e hiporreflexia)

Maior gravidade quando há associação com outras substâncias depressoras (álcool, antidepressivos, barbitúricos, opioides)

Depressão respiratória e apneia podem acompanhar o quadro Reações paradoxais → excitação, ansiedade, agressividade e delírio

o Diagnóstico Clinico + história Diferenciais: outras drogas depressoras, hipoglicemia, sepse, distúrbios

hidroeletrolíticos, doenças neurológicas. Avaliação da glicemiaa capilar, gasometria arterial, ECG, triagem urinária

o Tratamentoo MOV, oxigenação, hidratação exames laboratoriais, correção de distutbios

hidroeletrolíticos.o Lavagem gástrica e carvão ativado geralmente não são indicados devido ao risco de

broncoaspiraçãoo Antagonista flumazenil não é recomendado de rotina → precipita síndrome de

abstinência e diminui o limiar convulsivo Usar em pacientes que não fazem uso crônico, PCR → 0,1-0,2 mg EV em bolus,

podendo repetir até dose máxima de 1mg Pacientes com persistência de depressão do SNC ou respiratória após 6 horas de

observação requerem internação com intuito de se manter vigilância e investigação de diagnósticos alternativos.

ANTICONVULSIVANTESo FENITOÍNA É um bloqueador dos canais de sódio Clínica:

◊ Sonolência, quedas frequentes, desconforto respiratório (intoxicações graves), fala arrastada, letargia, convulsão e coma.

Diagnóstico◊ Requer dosagem de fenitoína e albumina sérias (altamente ligada à albumina)◊ Exames gerais para diagnóstico diferencial

Tratamento ◊ Tratamento de suporte◊ Uso cauteloso na administração do carvão ativado → risco de aspiração ◊ Pacientes com níveis >30 mg/L requerem nova dosagem após 6 horas para

assegurar o decaimento◊ Casos assintomáticos após 6h podem receber alta se não for tentativa de suicídio

o ÁCIDO VALPRÓICO

Metabolização hepática → em situações de depleção da carnitina, há desvio do metabolismo e leva à formação de metabólitos tóxicos

Fatores de risco para toxicidade: disfunções renal e hepática, desnutrição, hipoalbuminemia, deficiência congênita de carnitina, uso concomitante de outras drogas antiepilépticas que elevam a amônia

Clínica:◊ Sintomas TGI, neurológicos (letargia, convulsões, alteração do nível de consciência)◊ O Coma se associa a níveis séricos > 500 mg/L e está presente em todos os casos

com concentrações > 850mg/L. ◊ Pode ocorrer depressão respiratória◊ Seriar níveis séricos a cada 4-6 horas até tendência de queda é necessário em

intoxicações por formulações de liberação estendida◊ Hipernatremia, hipoglicemia, hipocalcemia, acidose metabólica com ânion gap

elevado, pancitopenia podem ocorrer Tratamento

◊ Dosagem de amônia, painel metabólico, hemograma completo◊ Tratamento de suporte◊ A descontaminação GI com carvão em múltiplas doses é útil overdose em

circunstâncias de intensa com níveis séricos em ascensão.◊ Em situações de hiperamonemia, nível sérico > 450 mg/L, ingestas agudas> 100

mg/kg, depressão do nível de consciência, está indicada a administração de L-carnitina → 100mg/kg IV em 15-30 min e manutenção de 50mg/Kg IV em 30 min a cada 8h → até a normalização da amônia

◊ Indica -se remoção extracorpórea com hemodiálise intermitente se níveis séricos > 1.300 mg/L, choque ou edema cerebral

◊ A alta é segura quando os níveis séricos estão dentro da faixa e em tendência de queda com resolução do quadro clínico.

o Carbamazepina Mecanismo de ação envolve o bloqueio de canais de sódio e lentificação dos impulsos

cerebrais Metabolização hepática via citocromo p450 Clínica:

◊ Sonolência e convulsões, depressão respiratória e síndrome colinérgica◊ Ataxia, hiperreflexia, fala arrastada, nistagmo, midríase, diplopia e coma →

manifestações colinérgicas Diagnóstico:

◊ Solicitar ECG◊ É necessária dosagem seriada (a cada 4-6 horas) para assegurar tendência a queda

Tratamento◊ Observar por 6h após a ingesta → possibilidade de ingesta tardia◊ MOV, avaliar nível de consciência, avaliar ECG◊ Descontaminação com carvão ativado se < 2h → carvão em múltiplas doses é

adequada nestes casos ◊ Crises convulsivas: BDZ

o Barbitúricos Mecanismo de ação: Promovem depressão da atividade no SNC e do sistema

musculoesquelético e inibindo o glutamato e a sua liberação mediada pelo cálcio no

terminal pré sinaptico + podem ter efeito também nos canais de sódio e potássio → contribui para toxicidade e

Clínica:◊ Leve: tonturas, fala arrasrasa, instabilidade postural, nistagmo, labilidade

emocional e alteração cognitiva◊ Grave: profunda sedação, coma, PCR + depressão respiratória, hipotermia e

hipotensão, alteração da motilidade TGI, lesões bolhosas de pele (incomum → eosnofilia, rash) → pode evoluir com edema pulmonar não cardiogênico, alterações da permeabilidade capilar

◊ Pupilas usualmente normais e reativas. Podem ser midriáticas e fixas em casos de hipóxia por hipoventilação

◊ Complicações: hipoglicemia, pneumonia por aspiração, lesão pulmonar aguda Diagnóstico:

◊ Dosagem dos níveis séricos, exames gerais, toxologia (intoxicações associadas), ECG e RX

◊ Eletroencefalograma silencioso → cuidado ao declarar morte encefálica Tratamento:

◊ MOV, IOT (se necessário), ressuscitação volêmica cautelosa, DVA se necessário◊ Não existem antídotos específicos◊ Controle da temperatura (30° e 36° é comum) → medidas de aquecimento◊ Lavagem gástrica não é indicada◊ DU de carvão ativado é indicada para pacientes cooperativos até 1h da ingestão.

Múltiplas doses se o paciente ingeriu doses fatais de fenobarbital → 50-100g VO → 12,5 a 25g VO a cada 4H.

◊ A alcalinização da urina pode aumentar a depuração de fenobarbital (pouco benefício)

◊ Diurese forçada não e recomendada devido ao risco de sobrecarga de sódio e fluidos

◊ A hemodiálise, hemoperfusão e hemodiafiltração podem aumentar a eliminação do fenobarbital

OPIÓIDESo Mecanismo de ação: Nos receptores centrais, determinam depressão do SNC e

respiratória. No TGI, acarretam lentificação do esvaziamento gástrico e do trânsito colônico. Nos nervos periféricos, reduzem a sensação de dor

o O início de ação depende da via de administração e do agente específicoo Clínica: Sonolência, rebaixamento do nível de consciência, miose (pupilas puntiformes),

depressão respiratória (com bradipneia [<12irpm] e hipoventilação), redução do peristaltismo e constipação intestinal.

Meperidina ainda pode levar a convulsõeso Diagnóstico: Clínico + dosagem urinária (alguns) Exames laboratoriais + TC sem contraste → disgnósticos diferencias para o RNC

o Tratamento: MOV + IOT + hidratalção, DVA se necessário, correção de distúrbios hidroeletrolíticos Reversão com Naloxone IV (na ausência de acesso pode ser feito intraóssea, SC, IM,

Intranasal, via canula orotraqueal) → A dose inicial recomendada é de 0,4 mg EV em

bolus, podendo ser repetida, em doses crescentes, a cada 2-3 min até dose máxima de 15 mg. Em casos de intoxicação de longa permanência pode-se iniciar uma infusão contínua. Na PCR pode administrar 2mg em bolus → observar por 3-4h

Internação para observação: risco de eleitos prolongados, overdose por rotas atípicas, evidencia de efeitos prolongados ou graves.

ANTIPSICÓTICOSo O bloqueio do receptor D2 resulta em aumento da produção e liberação de dopamina da

célula pré-sináptica. No entanto, com o uso contínuo, ocorre um a inativação da despolarização e diminuição a produção e liberação da dopamina + atividade em alfa-adrenérgicos, muscarínicos, histaminérgicos e serotoninérgicos

o Os agentes com maior afinidade pelo receptor possuem uma maior probabilidade de induzir sintomas extrapiramidais

o Clínica: Depende da dose e idade RNC, efeitos extrapiramidais (acatisia, distonia), letargia, ataxia, disartria, consusão com

coma, depressão respiratória, taquicardia sinusal, hipotensão ortostática, alterações ECG,

A agitação e o delírio paradoxais podem ocorrer especialmente se houver uso de agentes com propriedades antimuscarínicas (taquicardia, mucosas secas, pele seca, midríase, diminuição dos sons intestinais, retenção delirium urinária, agitação, e hipertermia)

Hipertermia significativa leva à suspeita de síndrome neuroléptica maligna Pupilas mióticas, midriáticas ou de tamanho normal

o Diagnóstico: Exames gerais, Beta HCG em mulheres em idade fértil, ECG, Dosagem de níveis de acetominofeno e salicilatos

o Tratamento: MOV, hitratação/DVA Convulsões: BDZ Em pacientes com intervalo QT prolongado(> 500 milissegundos) é indicada a reposição

de bicarbonato 1-2 mEq/kg. O uso de emulsão lipídica intravenosa se mostrou benéfico em intoxicações com

grandes doses de quetiapina e instabilidade hemodinâmica refratária à terapia convencional.

BETABLOQUEADORES o Inibidores competitivos Beta adrenérgicos o Fatores de risco: extremos de idade, coingestões, cardiopatias, o Clínica: Bradicardia, hipotensão e choque cardiogênico, bloqueios de condução, arritmias

ventriculares, assistolia, diminuição da contratilidade, RNC, convulsões, psicose, crepitações, roncos, hipoglicemia, hipercalemia.

A associação de broncoespasmo por betabloqueador em pacientes com asma e DPOC é tênue , portanto, o grave comprometimento respiratório em intoxicações demanda avaliação pormenorizada.

Digoxina → tríade: hipotensão + bradicardia + hipercalemiao Diagnóstico: ECG, glicemia capilar, painel metabólico

o Tratamento: Medidas de suporte Descontaminação TGI é controversa.

◊ Considerar carvão ativado em intoxicações por formulações de liberação imediataem até 1-2 horas

◊ Lavagem intestinal com PEG a 2 L/hora até efluente retal claro é apropriada em formulações de liberação estendida

Atropina 0,5 -1 mg IV Glucagom dose inicial é de 2-5 mg em bolus lento: escolha no paciente com bradicardia

sintomática, e hipotensão → Caso a dose tenha sido eficaz, iniciar infusão contínua a 1-5 mg/hora.

Gluconato ou cloreto de cálcio são considerados para otimizar as concentrações de cálcio intracelulares e o inotropismo, embora haja pouca evidência na literatura (gluconato de cálcio 10% 30 mL + SF 0,9% 100 mL EV em 10 min).

Refratariedade aos tratamentos anteriores → glicoinsulinoterapia em altas doses (efeito inotrópico positico)◊ Para pacientes com glicemia < 200 mg/dL, administram -se 50 mL de glicose a 50%

e considera-se infusão contínua de glicose 10% a 100 mL/h (titular para euglicemia).

◊ No caso de K + < 3 mEq/L, administram-se 20 mEq de potássio IV → medida sérica a cada 30 min até obter estabilidade, e em seguida a cada 1-2h

◊ Inicia-se a terapia com insulina em altas doses com bolus de 1 ui/kg de insulina regular, seguido de 0,5 ui/kg/hora em infusão contínua, com titulação até o máximo de 10 ui/kg até que a hipotensão seja corrigida. Uma abordagem é aumentar a infusão em 50% a cada 20 minutos

DVA para casos refratários → epinefrina e norepinefrina (PAM>60mmHg) Emulsões lipídicas podem ser usadas em casos refratários → A dose de emulsão a 20%

é de 1- 1,5 rnL/kg IV em 1 min; repetir a cada 3-5 minutos até 8 mL/kg se necessário

BLOQUEADORES DO CANAL DE CÁLCIOo Redução do cronotropismo e inotropismo (verapamil, diltiazem e anlodipino)

o Clínica: Semelhantes aos da intoxicação por betabloqueadores. Peculiaridades: bradicardia + hipotensão + hiperglicemia (mau prognóstico) + nível de

consciência preservado → o rebaixamento é um achado tardio. o Diagnóstico: ECG Gasometria → hipoperfusão leva a acidose com lactato aumentado e anion Gap

elevado com baixo nível de bicarbonato Exames gerais, bioquímica, função renal

o Tratamento: Descontaminação com carvão ativado dentro de 1-2h / lavagem intestinal Terapia de suporte, infusão de cristaloides Infusão de cálcio

◊ Gluconato de cálcio (1 g = 4,3 mEq Ca2+): infundir 3-6 g IV, em 3-5 minutos.◊ Cloreto de cálcio (1 g = 13,4 mEq Ca2+): infundir 1-2 g IV em 3-5 min.

Monitorar níveis de cálcio e fósforo A atropina também pode ser administrada O glucagon, primeira linha de tratamento para betabloqueador, é utilizado com algum

sucesso, porém seu efeito inotrópico e cronotrópico depende de cálcio intracelular. Usar mesmas terapias usadas para intoxicação com betabloqueador

DIGOXINAo Atua bloqueando a bomba de sódio e potássio dos miocardiócitos, levando indireta

menteo a um aumento da concentração de cálcio intracelular e consequentemente aumento do

ionotropismo + possui efeito vagotônico que induz a bradicardiaso clínica: Tontura, sintomas gastrointestinais, distúrbios visuais, palpitações e respiração curta Bradicardia sem hipotensão, ritmo irregular, RNC, extrassístoles, FA, FV Hipocalemia pode causar maior sensibilidade do miocárdio à digoxina, porém não

prediz toxicidadeo Diagnóstico: Níveis aumentados de digoxina sérica → coleta 6h após a ingestão oral (Níveis tóxicos

são > 3,5 ng/mL) Painel metabólico, exames gerais, função renal

o Tratamento: Administração de cristaloides para correção da hipotensão e da hipovolemia. Descontaminação TGI com carvão ativado é indicado Antídoto específico (digoxina imune FAB)

◊ História de ingesta oral > 10 mg em adultos◊ Digoxina sérica > 15 ng/mL dentro de 6 horas da ingestão ou > 10 ng/mL após 6

horas.◊ Digoxina sérica persistentemente elevada em pacientes sintomáticos.◊ Pacientes usuários de digoxina com arritmia ameaçadora à vida sem nível sérico

conhecido.◊ Pacientes em terapia com digoxina com K+ > 5 mEq/L inexplicado, sem nível sérico

conhecido.

◊ Dose: (quando o nível sérico é conhecido e estável) = digoxina sérica ng/ml x peso kg / 100 = número de frascos → arredondar para cima. Quando se conhece o montante ingerido, basta multiplicar a dose ingerida por 2 e o resultado será o número de frascos (cada frasco neutraliza 0,5 mg de digoxina).

A administração do anticorpo habitualmente corrige a hipercalemia no contexto da intoxicação aguda. Vale lembrar que bolus endovenoso de cálcio para tratamento de hipercalemia em pacientes intoxicados por digoxina não é recomendado, pelo potencial arritmogênico.

SALICILATOSo AAS/Aspirina → Uma intoxicação fatal pode ocorrer se a ingestão for superior a 10 g.o Atuam estimulando o centro respiratório, aumentando o metabolismo celular e inibindo

o ciclo de Krebs e a agregação plaquetária.o Clínica: 3-6h: zumbido, vertigem, náuseas, vômitos, diarreia, sudorese e febre Taquipneia, desidratação, confusão mental, rebaixamento do nível de consciência,

acidose metabólica grave com anion gap aumentado + alcalose respiratória, edema pulmonar e choque cardiogênico

Hipoglicemiae hipocalemia

o Diagnóstico: Clínica + distúrbio acidobásico sem causa aparente. Excluir outras causas de acidose metabólica com anion GAP aumentado Exames gerais + bioquímica + função renal e hepática Dosagem sérica de salicilatos → acompanhar por 3 horas até tendência a queda

o Tratamento: MOV, IOT se extrema RNC (manter maiores volumes minuto e baixa PaC02) Carvão ativado em múltiplas doses em até 24H Expansão volêmica com cristaloides → 10-15ml/kg/h na presença de choque

hipovolêmico → DVA Controle da glicemia: 80-12mg/dl Vitamina K endovenosa é indicada se houver distúrbios de coagulação (alargamento do

TAP) Monitorização do potássio Alcalinização da urina (sintomas clínicos leves) → A dose inicial é de 1-2mEq/ kg em

bolus; seguida de infusão de solução bicarbonatada (150 mL de NaHC03 8,4% em 1.000 mL de glicose 5%) para manter o pH urinário entre 7,5-8,0.

Hemodiálise é uma medida efetiva para clareamentodo salicilato. Está indicada nas seguintes situações:◊ Salicilato > 100 mg/dK mesmo na ausência degravidade clínica.◊ Acidose metabólica grave (pH < 7,2) ou distúrbios hidroeletrolíticos.◊ Toxicidade do SNC (delirium, coma, letargia).◊ Hiperventilação grave (PaC0 2 < 25 mmHg).◊ Edema pulmonar ou hipóxia.◊ Edema cerebral.◊ Insuficiência renal (ClCr < 45 mL/min) não responsiva a hidratação.◊ Pacientes em ventilação mecânica

ANTICOLINÉRGICOS

o Ranitidina, buscopam, ipratrópio, biperideno, ciclobenzaprina e olanzapina → antagonistas de receptores muscarínicos periféricos e centrais

o Clínica: Agitação, alucinação, midríase, taquicardia, rubor facial, pele e mucosas secas,

diminuição do peristaltismo e retenção urináriao Diagnóstico: Clínico Diferencial com agentes simpaticomiméticos

o Tratamento: Medidas de suporte Carvão ativado em até 2H Hipertermia ou convulsões: BDZ O antígeno específico é a fisostigmina 1-2 mg EV em 2-5 min → uso controverso pois

pode induzir à bradicardia e PCR ORGANOFOSFORADOSo Compostos facilmente absorvidos por pele, pulmão e TGI liga-se à enzima

acetilcolinesterase de forma irreversível acúmulo de acetilcolina nas sinapses e JNM toxicidade neuronal + neuropatias.

o Clínica: Oral: 3h. Cutânea: até 12h. Sialorreia, roncos na ausculta indicam broncorreia, lacrimejamento intenso e miose. Bradicardia e hipotensão e pode ter BAV e aumento de QT. Síndrome intermediária: sintomas neurológicos em 24-96h fraqueza muscular

proximal, diminuição de reflexos tendinosos profundos, fraqueza na flexão do pescoço e alteração de pares cranianos. Mais comum em organofosforados lipofílicos.

Tardio: neuropatia 1-3 semanas após exposição parestesia em bota e luva + polineuropatia motora simétrica.

o Diagnóstico: Clínico – síndrome colinérgica. Buscar o nome do composto e o tempo de exposição. Prova terapêutica cm 1mg de atropina EV.

o Manejo: Estabilização. IOT para proteger vias aéreas (evitar succinilcolina) bloqueadores neuromusculares

despolarizantes (rocuronio). Bradicardia: atropina.

Hipotenso: expansão volêmica + DVA. Convulsão: BZD. Medidas de descontaminação + carvão ativado. Atropina (compete com a acetilcolina nos receptores muscarínicos reverte seus

efeitos): 1-4mg a cada 2-15min até que as manifestações respiratórias sejam revertidos.

TRATAMENTOo 1) MOV.o 2) ABCDE: A) se ausencia de perviedade IOT. B) se hipoxemia oxigênio suplementar. C) se hipotensão 10-20ml/kg cristaloides se refratário droga vasopressora. Se

associado a disfunção miocárdica dobutamina. D) E)

o 3) medidas de descontaminação se tempo hábil.o 4) coleta de exames (níveis séricos de substancias dosáveis.

o 5) ECG.o A intoxicação exógena é descrita como uma das causas de AESP/assistolia, e algumas

substâncias possuem antídotos que podem ser administrados intra-PCR para reversão do quadro naloxone.

o Screening toxicológico urinário classe de medicamento deve ser interpretado com ressalvas devido à variação de seu resultado.

o Os imunoensaios na urina para drogas de abuso (anfetaminas, cocaína, maconha, opioides) e outros fármacos (benzodiazepínicos, barbitúricos, tricíclicos) são pouco custosos e o resultado é disponibilizado rapidamente (em menos de 1 h).

o Ensaios quantitativos: acetaminofeno, digoxina, lítio, salicilato, metanol, etilenoglicol, carbamazepina, fenitoína, ácido valproico, teofilina, carboxi-hemoglobina.

MEDIDAS DE DESCONTAMINAÇÃOo Interrupção da exposição.o Descontaminação cutânea: despir o paciente (ensacar as roupas e encaminhar para

setor apropriado) lavar a pele por 15-20 minutos. Ter atenção com áreas de depósito (unhas, orelhas, genitália e nariz)

o Descontaminação ocular: anestesia local + lavagem abundante com SF 0,9% de medial para lateral. A neutralização química é contraindicada.

o Descontaminação gástrica: benefício em até 1-2h. Indução da êmese → contraindicado na maioria dos casos (risco de broncoaspiração e

lesão de trajeto) Lavagem gástrica: até 2h.

◊ Tem divergência da efetividade devido à suas complicações.◊ Avaliar proteção de vias aéres.◊ Contraindicações: ingestão de cáusticos e solventes (risco de perfurações),

sangramentos, risco de perfuração intestinal, via aérea não protegida, instabilidade hemodinâmica e presença de antídoto para o tóxico.

◊ Complicações: broncoaspiração, hipotermia, laringoespasmo, lesão mecânica do TGI, intubação traqueal inadivertida, sangramentos, perfurações.

◊ Lavagem com sonda de 18-22.◊ Adulto: 250 mL por vez, até um total de 6 L ou líquido límpido.

Carvão ativado: ◊ Indicação: contaminação por via oral de substâncias em pacientes que se

apresentem ao DE em até 2 h.◊ Pode ser diluído em água ou , nos casos de adm VO, pode ser misturado a suco ou

a refrigerante ◊ Dose: 50-100g para adultos ◊ Contraindicação: intoxicação por substâncias não adsorvidas pelo carvão ou

substâncias corrosivas (p. ex.: ácidos, álcalis, cianeto, lítio, metais pesados); risco de perfuração ou obstrução intestinal; recém-nascidos, gestantes, rebaixamento do nível de consciência sem proteção de via aérea, agitação psicomotora.

◊ Não deve ser feita a lavagem para a remoção do carvão ativado → ele será eliminado nas fezes.

◊ Complicações: broncoaspiração; constipação ou obstrução intestinal; redução da eficácia de antídotos orais.

◊ Carvão em doses múltiplas: fenobarbital, aminofilina, fenitoína, salicilatos, digoxina, carbamazepina, neurolépticos, dapsona, organofosforasos, tricíclicos, hormônios tireoidianos, drogas de liberação lenta

Lavagem intestinal: administração de uma substância ativamente osmótica (o polietilenoglicol) com uso de seu efeito catártico para aumento de peristaltismo intestinal.◊ Indicação: intoxicação por substâncias não adsorvidas pelo carvão ativado - lítio,

ferro; chumbo.◊ Contraindicação: perfuração ou obstrução intestinal; vômitos não controlados; via

aérea não segura, ilio adinâmico, diarreia ◊ Complicações: broncoaspiração, náuseas e vômitos.◊ Pode ser administrado via oral ou via sonda, até 2 L/h em adultos.

Demulcentes: substâncias que revestem a mucosa irritada protegendo-a de ações dos agentes tóxicos e esrimulam a produção de saliva ◊ clara de ovo, leite de magnéria, hidróxido de alumínio, mel, glicerol

MEDIDAS DE ELIMINAÇÃOo > 2h da exposição ou alguma

contraindicação para as medidas de descontaminação.

o Diurese em torno de 200ml/hro pH sanguíneo não deve

ultrapassar7,55

o Métodos: Alcalinização da urina.

Métodos dialíticos: tanto a hemodiálise como a hemoperfusão podem ser utilizadas nas intoxicações por substâncias em que não há benefício com medidas de descontaminação e que produzem sérios agravos ao organismo.

RECOMENDAÇÕES DE ALTAo 6h de observação.o Acionar o CIVITOX para auxiliar no manejo.o Antes de alta, pacientes com ingestão proposital de substâncias ou medicações devem

ser avaliados por psiquiatra quanto à possibilidade de tentativa de suicídio com plano formulado.

CIVITOXo É um órgão da área da saúde que mantém um serviço de plantão 24H, prestando

informações específicas, em caráter de urgência para profissionais da saúdeo Principais atividades: Prestar informações em casos de urgência/emergência, auxiliando no diagnóstico e

conduta Acompanhamento da evolução do paciente Oferece cursos para a polulação e para profissionais Coleta dados dos acidentes nortificados e elabora relatórios Identifica animais peçonhentos e plantas tóxicas Elaborar materiais informativos

o Telefones: 0800-722-6001 (67) 3386-8655

REFERÊNCIAS o Secretaria de Estado de saúde de Mato Grosso do Sul – Primeiros Socorros em

Emergências toxicológicas – condutas práticas 2010- CIVITOXo Medicina de emergência: abordagem prática/ professor titular e coordenador Iríneu

Tadeu Velasco ; editor chefe Rodrigo Antonio Brandão Neto ; editores Heraldo Possolo de Souza ... [et ai.]. - 13. ed., rev., atual. e ampl. - Barueri [SP]: Manole, 2019.