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Instituto Multidisciplinar Brasileiro de Educação em Saúde
Janio de Andrade Lima
Utilização de oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) em paciente
pediátrico pós-cirúrgico nas correções de cardiopatias congênitas:
relato de caso
São Paulo
2019
Janio de Andrade Lima
Utilização de oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) em paciente
pediátrico pós-cirúrgico nas correções de cardiopatias congênitas: relato de
caso
Dissertação apresentada ao Curso de
Pós Graduação em Terapia Intensiva do
Instituto Multidisciplinar Brasileiro de
Educação em Saúde como requisito
obrigatório à obtenção do título de
Mestre Profissional em Terapia
Intensiva
Orientadora: Profª. Drª. Ieda Guedes Simões Coulibaly
São Paulo
2019
Janio de Andrade Lima
Utilização de oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) em paciente
pediátrico pós-cirúrgico nas correções de cardiopatias congênitas: relato de
caso
Dissertação apresentada ao Curso de Pós Graduação em Terapia Intensiva do Instituto
Multidisciplinar Brasileiro de Educação em Saúde como requisito obrigatório à obtenção do
título de Mestre Profissional em Terapia Intensiva
Aprovado em:_____/______/_______
Nota: ________
Banca Examinadora
______________________________ Profª. Drª. Ieda Guedes Simões Coulibaly Orientadora
______________________________ Examinador 1
______________________________ Examinador 2
______________________________ Examinador 3
RESUMO
A oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) é um método mecânico de
suporte circulatório usado como derivação cardiopulmonar em casos de insuficiência
grave, proporcionando um tempo para descanso pulmonar e/ou cardíaco até a
recuperação ou a substituição do órgão. A ECMO tem sido utilizada como estratégia
de suporte para o desmame da circulação extracorpórea (CEC) após cirurgias de
cardiopatias congênitas de alta complexidade. Relatamos o caso de uma criança do
sexo feminino, com pós-operatório tardio (POT) de Defeito do Septo Atrioventricular
Total (DSAVT) e Insuficiência Mitral. Após procedimento de troca da valva mitral, na
retirada de CEC, apresentou baixo débito cardíaco, sendo necessário instalar um
dispositivo de circulação assistida com membrana de oxigenação e bomba
eletromagnética(ECMO). O suporte teve duração de 5 dias, sem complicações
clínicas e mecânicas. Este trabalho tem como objetivo demonstrar a importância da
utilização da ECMO como uma ponte para recuperação pós-cirúrgica de criança
portadora de cardiopatia congênita.
Descritores: Insuficiência da valva mitral;Cirurgia cardíaca; Oxigenação por
membranaextracorpóea; Cardiopatias congênitas.
ABSTRACT
The extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) is a mechanical method of
circulatory support used as a cardiopulmonary derivation in severe heart
insufficiency, providing some time for pulmonary and/or cardiac relief until the organ’s
recovery or its transplantation. The ECMO has been used as a support strategy for
weaning from extracorporeal circulation (CEC) after surgeries of congenital
cardiopathies of high complexity. A case of a female child was reported, with late
postoperative period of complete Atrioventricular Septal Defect (AVSD) and Mitral
Insufficiency. After mitral valve replacement procedure, during the CEC removal, it
was observed low cardiac output, and it was necessary to have installed an assisted
circulation device with a membrane of oxygenation and electromagnetic flow pump
(ECMO). This support lasted for five days, with no clinical or mechanical
complications. This paper aims to demonstrate the importance of the use of ECMO
as an effective alternative support to postsurgical recovery in children with congenital
cardiopathies.
Keywords: Mitral valve insufficiency; Cardic surgery ; Extracorporeal membrane
oxygenation; Congenital cardiopathies.
SUMÁRIO
1. Introdução…………………………………………………………… 09
2. Objetivos………………………………….…………………………. 12
3. Metodologia…………………………………………………………. 12
4. Aspectos Éticos da Pesquisa….………….………………………. 13
5. Relato de Caso…………………………….……………………….. 14
6. Discussão……………………………………………………………. 19
7. Considerações Finais……………………………………………….. 21
8. Referências………………………………………………………….. 22
9. Anexos………………………………………………………………… 24
9.1. Carta de Anuência……………………………………………… 24
9.2. Parecer Consubstanciado do CEP…………………………… 25
9.3. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido……….……… 27
ABREVIATURAS E SIGLAS
ECMO………………Oxigenação por membrana extracorpórea
CEC…………………Circulação extracorpórea
VA……………………Venoarterial
VV……………………Venovenosa
DSAVT………………Defeito do septo atrioventricular total
UTI…………………..Unidade de terapia intensiva
BAVT………………..Bloqueio atriventricular total
MCP…………………Marcapasso
FIO2…………………Fração inspirada de oxigênio
FR……………………Frequência respiratória
Peep…………………Pressão expiatória final
PINSP……………….Pressão inspiraria
PS……………………Pressão de Suporte
Ti……………………..Tempo inspiratório
pH…………………….Potencial de hidrogênio
pCO2…………………Pressão parcial de gás carbônico
pO2…………………..Pressão de oxigênio
HCO3……………….. Bicarbonato
SatO2……………….. Saturação arterial de oxigênio
Hct……………………Heritrócito
Hb…………………….Hemoglobina
K………………………Potássio
Na……………………. Sódio
Ca…………………….Cálcio
Cl……………………..Cloro
VNI……………………Ventilação não invasiva
TC…………………….Tomografia computadorizada
RNM…………………. Ressonância Magnética
ADNPM………………Atraso no desenvolvimento psico motor
POT…………………..Pós operatório tardio
TCA…………………..Tempo de coagulação ativado
PAM…………………..Pressão arterial média
BIS……………………Medida do nível de consciência
PV…………………….Parametros ventilatórios
PCR…………………..Parada cardiorespiratória
PC…………………….Pressão controlada
VAS………………..…Vias aéreas superiores
TOT…………….……Tubo orotraqueal
Relato de Caso 9
1.INTRODUÇÃO
A oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) temo objetivo de prestar
assistência cardiopulmonar por um longo período proporcionando um tempo para
descanso pulmonar e/ou cardíaco até recuperação ou a substituição do órgão
comprometido (KATTAN et al., 2017).
De acordo com Celullare, et al.,(2012,) a ECMO tem a capacidade de realizar
trocas gasosas, permitindo o descanso pulmonar até a recuperação do processo
patológico e diminui os potenciais efeitos deletérios da lesão pulmonar induzida pela
ventilação mecânica; sendo possível fornecer também suporte hemodinâmico,
aumentando o débito cardíaco e diminuindo o consumo de oxigênio pelo miocárdio.
A ECMO é um método mecânico de suporte circulatório usado como
derivação cardiopulmonar em casos de insuficiência grave em crianças e adultos. As
indicações expandiram-se desde sua primeira
utilização no início da década de 70. Atualmente, a
ECMO como estratégia de suporte para intervenções
de alto risco em crianças com doença cardíaca
congênita vem se expandindo na prática(GULGUN;
SHAACK, 2016).
Figura 1. (A) Hemoconcentrador; (B) membrana (trocas
gasosas); (C) bomba centrífuga (impulsiona o sangue em
direção a membrana); (D) console (regula o fluxo); (E)
permutador de calor .
A indicação ocorre na falência cardíaca ou pulmonar, apesar da terapêutica
clínica otimizada, com o objetivo de servir como ponte para recuperação ou
substituição do órgão (CELULLAREet al.,2012).Quadro 1.
Relato de Caso 10
Quadro 1. Indicações de oxigenação por membrana extracorpórea.
Falência Respiratória Insuficiência respiratória hipoxêmica de qualquer
causa (primária ou secundária). A ECMO pode ser
considerada quando o risco de mortalidadefor ≥50%
(PaO2/FiO2<150 com FiO2>90.
Retenção de CO2 devido à asma ou hipercapnia
permissiva com PaCO2>80 Ou incapacidade de
manter pressões em níveis seguros (Pplatô30cmH2O).
Sindromes de escape de ar
Falência Cardíaca
Perfusão tecidual inadequada, que se manifesta como
hipotensão e baixo débito cardíaco, apesar do volume
intravascular adequado, agentes inotrópicos,
vasoconstritores e balão intra-aórtico de
contrapulsação quando indicado.
As causas mais comuns são: infarto agudo do
miocárdio, cardiomiopatia, insuficiência cardíaca
descompensada, dificuldade de desmame de
circulação extracorpórea em cirurgias cardíaca, após a
otimização do suporte clínico e quando a dose de
vasopressores e inotrópicos era progressivamente
maior para manter funções vitais, com acidose
metabólica persistente dentro de 24 horas.
Fonte: (CELULLARE et al.,2012) e (CANEO et al.2015).
Apresentam contra-indicações a presença de sangramento incontrolável,
lesão neurológica incapacitante ou doença extra-cardíaca grave intratável.(CANEOet
al., 2015).
Fisiologia da ECMO
Durante a circulação extracorpórea, o sangue é drenado do paciente para
uma bomba externa (rotativa ou centrífuga), que bombeia o sangue por meio de uma
Relato de Caso 11
membrana de troca (oxigenador de silicone ou polimetilpentano) para oxigenação e
remoção do CO2 e de um aquecedor para devolver o sangue à circulação do
paciente (KATTAN et al., 2017).
Segundo Kattan et al. (2017), essa terapia exige a anticoagulação do circuito
e do paciente com heparina administrada ao circuito da ECMO, com o objetivo de
evitar a ativação da cascata de coagulação. Também são usados, monitores de
pressão, fluxo, bolhas e temperatura.
Basicamente são duas formas de ECMO:➢Venoarterial (VA): o sangue é drenado do átrio direito com uma cânula
inserida na veia jugular interna direita, veia femoral ou diretamente no
átrio direito e devolvido à aorta torácica por meio de uma cânula na
carótida direita, femoral ou aórtica. As cânulas transtorácicas (atrio
direito e aórta) geralmente são usadas em pacientes cardíacos no pós-
operatório (KATTAN et al., 2017).
➢Venovenosa (VV): o sangue é drenado do átrio direito pelos orifícios
posterior e inferior de uma cânula de duplo lúmen inserida na jugular
direita e devolvido ao mesmo átrio direito por meio do orifício anterior da
mesma cânula, direcionada à válvula tricúspide(KATTAN et al., 2017).
Durante a ECMO, os parâmetros ventilatórios e fração inspirada de oxigênio
(FiO2) são mantidos baixos para permitir que os pulmões se recuperem, porém, a
pressão expiratória final positiva (PEEP) permanece de (6 a 8 cm H2O) para evitar a
atelectasia(KATTAN et al., 2017).
A oxigenação na membrana da ECMO é uma função da geometria, da
composição do material e da espessura da membrana, da espessura laminar do
sangue e da FiO2, do momento em que as hemácias permanecem na área de troca,
da concentração de hemoglobina e da saturação de O2. A remoção de CO2 por
ECMO ocorre em função da geometria, do material e da área de superfície da
membrana, da pressão de CO2 no sangue e, em menor grau, dos fluxos de sangue e
gás pela membrana(KATTAN et al., 2013).
O procedimento da ECMO apresenta vários riscos de complicação devido ao
uso de anticoagulantes e mudanças nos fluxos sanguíneos, como consequência da
gravidade da doença do paciente após a introdução da ECMO. Complicações como:
hemorragia (sítio cirúrgico, pulmonar, gastrointestinal, cerebral), infarto e convulsões
Relato de Caso 12
, disfunção cardíaca (atrofia do miocárdio, arritmia), insuficiência renal, sepse ,
hiperbilirrubinemia, hipertensão arterial e hemólise (KATTAN et al., 2013).
Funcionamento da máquina de ECMO
O sangue flui através dos tubos e é empurrado pelo movimento de
rotação da bomba. A velocidade do sangue vai depender, entre outras coisas,
de quão rápido a bomba gira. No início o fluxo pode ser alto, pois a máquina
está fazendo a maior parte do trabalho cardíaco e/ou respiratório. Conforme a
criança for melhorando, o fluxo será reduzido. O tempo depende da
recuperação do coração e/ou pulmões. Além da bomba, o sangue passa por
um pulmão artificial (oxigenador – membrana) que acrescenta oxigênio no
sangue e remove o dióxido de carbono. O sangue é então aquecido à
temperatura do corpo e devolvido ao paciente através da cânula de retorno
(BICHARA , 2018).
Para o sucesso de uma terapia é necessário que se saiba de sua existência e
funcionalidade, assim como suas indicações, para poder ser utilizada de forma
correta e no tempo certo para gerar benefícios ao paciente.
2.OBJETIVODemonstrar a importância da utilização da ECMO como uma ponte para
recuperação pós-cirúrgica de criança portadora de cardiopatia congênita.
3.METODOLOGIATrata-se de um relato de caso com coleta de dados secundários, do
prontuário de uma criança com 2 anos e 5 meses, que se submeteu a cirurgia
cardíaca com utilização de circulação extracorpórea (CEC); tendo a necessidade de
utilizar ECMO para o desmame da CEC.
Relato de Caso 13
Optamos por descrever esse relato de caso por ter sido ter sito o primeiro
caso cirúrgico que foi utilizado o sistema de oxigenação por membrana
extracorpórea (ECMO) no desmame da circulação extracorpoea (CEC) pós-cirurgia
cardíaca no Estado do Amazonas.
As informações foram colhidas no prontuário do paciente mantidas no arquivo
do Hospital Universitário Francisca Mendes (HUFM), vinculado a Universidade
Federal do Estado do Amazonas, hoje nomeado pelo SUS, como centro de
referência da alta complexidade em cirurgia cardiovascular, cardiologia
Intervencionista, cirurgia vascular de alta complexidade, endovascular e
elotrofisiologia, atende a demanda do Estado do Amazonas e está inserido na rede
de atendimento de alta complexidade do SUS na Região Norte.
Buscas das referencias utilizadas, foram realizadas nos sites: Medline,
Pubmed, Scielo, Lilacs.
DELINEAMENTO
Foram utilizados dados clínicos, laboratoriais e de lâminas histológicas,
radiológica e clínico/cirúrgico que se encontram na ficha de prontuário para traçar a
trajetória do tratamento da paciente. De acordo com a devida autorização do
Hospital Universitário Francisca Mendes, conforme carta de anuência.(Anexo 2)
4. ASPECTOS ÉTICOS DA PESQUISA
Esse estudo foi submetido ao Comitê de Ética e Pesquisa. Sob oparecer
número:3.066.670 de 07/12/2018.(Anexo 1)
De acordo com a Resolução CNS 466/12, estudos que envolvam
revisão de prontuários clínicos, que não se sejam invasivo à intimidade do indivíduo,
que empregam técnicas e métodos retrospectivos de pesquisa, em que não se
realiza nenhuma intervenção ou modificação intencional nas variáveis fisiológicas ou
psicológicas e sociais dos indivíduos que participam no estudo, apresentam risco
mínimo aos envolvidos na pesquisa.
Para evitar qualquer risco a criança, não foi utilizado o nome e nem iniciais,
apenas a palavra paciente.
Relato de Caso 14
5. RELATO DE CASO
PRIMEIRA INTERNAÇÃO
Criança feminina, nasceu de parto vaginal com 41 semanas de idade
gestacional, 3.190g, estatura 48cm, APGAR 8/10, apresentando baixo ganho de
peso ponderal e baixa estatura, apresentou icterícia (fez fototerapia por 7 dias),
passou a ser acompanhada por cardiologista e usar hidroclorotiazida e
espironolactona. Com diagnóstico de Defeito do Septo Atrioventricular Total
(DSAVT) de acordo com ecocardiograma; evoluiu sem intercorrências até o primeiro
ano de vida, apresentando quadro de dissonias. Foi internada no dia 19/10/2014,
para ser submetida a cirurgia de correção de DSAVT, com tempo de circulação
extracorpórea (CEC) de 85minutos e pinçamento de 56minutos e levada para
unidade de terapia intensiva (UTI) às 15:51hs do dia 20/10/2014; evoluiu com
bloqueio atrioventricular total (BAVT) no pós-operatório imediato, sendo ligada ao
marcapasso (MCP); acoplada ao ventilador mecânico pulmonar com fração
inspirada de oxigênio (FiO2) 0,5, freqüência respiratória (Fr) 20, pressão expiratória
final (Peep) 6mmHg, pressão inspiratória (Pinsp) 16mmHg, pressão de suporte (PS)
14mmHg, tempo inspiratório (Ti) 0,70. Gasometria arterial pH 7.52; pCO2 33,9; pO2
96,6; Bic 27,6; Be 4,6; SatO2 97.5%; Lactato 2.0; Hct 39.3; Hb 12,8; K 3,4; Na 133;
Ca 1,19; Cl 96; Plaquetas 72.000; Leucócitos 16.300; Hemácias 3.53. No dia
24/10/2014, foi extubada às 22:30hs e colocada em venturi 50%,no dia 25/10/2014,
apresentou congestão pulmonar de acordo com o RX, foi instalado ventilação não
invasiva (VNI) FiO2 0,30; PS 10mmHg; Peep 5mmHg, posteriormente evoluindo para
venturi, cateter nasal de oxigênio e ar ambiente. Realizou no dia 04/11/2014
Tomografia computadorizada(TC) e Ressonância magnática (RNM) de crânio que
evidenciou edema cerebral e lesão anóxica-isquêmica. Evoluiu com disfagia, a qual
apresentou melhora progressiva; diminuição da acuidade visual e espasticidade. Na
avaliação da neuropediatria apresentou: cognitivo rebaixado; irritada ao manuseio;
não acompanha com o olhar; força grau III/IV; tônus com hipotonia axial; trofismo
diminuído; não deambula; com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor
(ADNPM). Na avaliação do oftalmologista apresentou sinais de atrofia dos nervos
ópticos, pois não responde aos reflexos luminosos, apesar de reflexos pupilar
presente. No dia 06/11/2014 foi retirado os fios de MCP, recebendo alta medica no
Relato de Caso 15
dia 24/11/2014. No ecocardiograma no dia da alta apresentou regurgitação da valva
atrioventricular esquerda com aumento do átrio esquerdo e comunicação
interventircular residual pequena. Farmacologia utilizada: Amicacina; ampicilina;
cefalotina; ceftriaxona; ciprofloxacina; claritromicina; clindamicina; eritromicina;
gentamicina; metronidazol; oxacilina; adrenalina; dobutamina; noradrenalina;
fentanil; dormonid; ketamina; ranitidina; dexamedasona; captopril.
SEGUNDA INTERNAÇÃO
Foi internada em 17/08/2015 às 16:00hs, com diagnóstico de pós-operatório
tardio de DSAVT; insuficiência cardíaca (IC) descompensada; desnutrição;
insuficiência mitral grave; hipertensão pulmonar grave, de acordo com
ecocardiograma. Ecocardiograma do dia 18/08/2015, apresentou: plastia mitral com
insuficiência total; hipertensão pulmonar severa; aumento importante de átrio
esquerdo, sendo dia 19/08/2015 encaminhada para unidade de terapia
intensiva(UTI), submetida a tratamento clínico, apresentando boa resposta clínica.
Farmacologia: captopril; hidroclorotiazida; dignoxina; sildenafil; furosemida; dipirona;
espironolactona; primacor. No dia 31/08/2015, recebeu alta melhorada, com receita
para continuação do tratamento clínico e orientação para retorno após contato para
procedimento cirúrgico.
TERCEIRA INTERNAÇÃO
Internada em 03/11/2015 Às 16:43hs, com diagnóstico de pós-operatório
tardio (POT) de DSAVT; insuficiência mitral grave. No dia 30/11/2015 foi levada para
o centro cirúrgico, para realização de plastica da valva mitral, realizado incisão de
esternotomia para exposição do coração com fixação das bordas do saco pericárdio
para melhor visualização das estruturas. Achados anatômico/cirúrgico – vasos da
base normorelacionados com grande dilatação do tronco pulmonar, importante
cardiomegalia. Hipocinesia cardíaca difusa. Feito dupla bolsa na aorta ascendente,
bolsa na cava superior, bolsa na transição do átrio direito com cava inferior e laçado
e reparado veia cava superior e inferior;heparinização sistêmica;canulação da aorta
com canula nº 12 e conexão ao circuito de extracorpórea sem bolhas em sua via;
canulação em veia cava superior com canula nº 16 e em cava inferior com canula nº
Relato de Caso 16
20, Conectadas ao circuito de extracorpórea ecom TCA (tempo de coagulação
ativado) acima de 480, inicia a circulação extracorpórea (CEC). Realizado
pinçamento da aorta seguida de solução cardioplegia potássica em raiz da aorta. A
proteção miocárdica foi feita por pinçamento intermitente a cada 15 minutos, com
pinça aberta por dois minutos. Resfriamento do paciente de forma lenta até 28ºC.
Feito torniquete nas cavas e realizado atriotomia direita para exposição das
cavidades cardíacas direitas. Abertura do septo interatrial para exposição da valva
mitral. Sendo observado importante insuficiência da valva mitral ao teste com soro
fisiológico. Não coaptação e cleft no folheto anterior juntamente com perfurações no
mesmo folheto. Feito tentativas de plastia valvar, mas sem sucesso, confirmado por
ecocardiograma no transoperatório. Sendo optado pela troca da valva mitral. Foi
retirada a valva mitral e realizado a medida do anel valvar, sendo aferido o tamanho
da prótase em 21mm. Passagem dos fios e implante de prótese biológica nº 21mm
em posição mitral de pericárdio bovino. Retirada de ar das cavidades esquerdas e
feito septorrafia, seguido de atriorrafia direita. Retirada de ar das cavidades
cardíacas por manobras e desclampeamento da aorta. Retorno da atividade
cardíaca de aspecto razoável. Tentado retirada de CEC, mas apresentou baixo
débito cardíaco sendo necessário o retorno da CEC. Feito ajuste de gasometria,
eletrólitos e hematócrito. Nova tentativa de saída de CEC, mas sem sucesso. Por
mais 3 (três) vezes. Optou-se por instalar um dispositivo de circulação assistida com
membrana de oxigenação e bomba eletromagnética. Desligado a máquina de CEC,
seguindo em circulação assistida. Revisão de hemostasia com eletrocautério de
instalação de quatro fios de marcapasso epicárdio, sendo dois ventricular e dois
atrial, mais drenagem torácica direita com dreno nº 18 com saída contra abertura em
selo d’água. Não foi possível fechar o esterno, deixando a ferida operatória com
placa de pericárdio bovino e curativos.Deu entrada na UTI, as 17:30hs intubada com
canela 4.0, fixada em 12, sedada recebendo adrenalina e milrinona, sob oxigenação
por membrana extracorpórea(ECMO)/CEC assistida por falha na retirada de CEC.
Foi acoplada ao ventilador mecânico pulmonar com fração inspirada de oxigênio
(FiO2) 0,40, freqüência respiratória (Fr) 22, pressão expiratória final (Peep) 5mmHg,
pressão inspiratória (PINSP) 14mmHg, pressão de suporte (PS) 12mmHg, tempo
inspiratório 0,65. Gasometria pH 7,41; pCO2 36,8; pO2 69.5; Bic 23,5; Be -1,1; SpO2
94%. Na UTI recebeu expansão 30ml/kg com soro fisiológico e uma com albumina,
duas correções de potássio e de cálcio, feito metilpredinisolona, devido sangramento
Relato de Caso 17
importante em ferida operadora, recebeu concentrado de hemácias quatro vezes,
uma de plaquetas, duas de plasma, e heparinização. No dia 01/12/2015, apresentou
bulhas audíveis, visualizado movimento cardíaco em ECO, embora mantenha
disfunção, com freqüência cardíaca própria, reduzido em 50% o fluxo da máquina de
ECMO. No dia 02/12/2015, foi levada ao centro cirúrgico para revisão de ECMO,
sedada, monitorada com PAM invasiva, sonda vesical de demora, oxímetro de
pulso, capnografia, termômetro esofágico e retal, traçado eletrocardiográfico
continuo e BIS (medida do nível de consciência). Realizado anti-sepsia, assepsia
com colocação e fixação de campos cirúrgicos. Retirado curativo cirúrgico com
retirada do pericárdio bovino que fechava a ferida operatória e exposição do coração
e vasos da base. Retirada dos coágulos elavagem exaustiva com soro morno da
cavidade mediastinal. Troca do sistema de oxigenador e circuito de circulação
assistida com implante de hemofiltro. Estabelecido novo circuito de circulação
assistida. Fechado ferida operatória com path de pericárdio bovino, hermeticamente
e curativos. evoluiu grave, necessitando de expansões, hemoderivados, reposições
de potássio, cálcio e aumento de heparina associados ultrafiltração continua a
ECMO para reduzir inflamação e otimizar controle volêmico. No dia 04/12/2015,
retornou ao centro cirúrgico para retirada de assistência circulatória (ECMO).
Retirado curativo cirúrgico com retirada do pericárdio bovino que fechava a ferida
operatória e exposição do coração e vasos da base. Retirada de coágulos,lavagem
exaustiva com soro morno, da cavidade mediastinal. Decanulação venosa e
reposição volêmica pela aorta. Decanulação aórtica seguida de protaminação do
paciente. Revisão de hemostasia rigorosa. Drenagem pleural direita e mediastinal.
Colocação e fixação de marcapasso epicárdio. Fechamento da parede torácica por
planos e curativos. Retornando para UTI instável, necessitando de parâmetros
ventiladores (PV) altos, trocado a canula por uma 4.5 com cuff insuflado, associado
dopamina e noradrenalina, devido a instabilidade hemodinâmica, evoluiu com uma
parada cardiorrespiratória (PCR) menor que um minuto, após queda de saturação,
sendo rapidamente revertida. Recebeu concentrado de hemácias, plaquetas e
plasma, feito furosemida e metilprednisolona; mantendo febre continua. Iniciado
óxido nítrico(NO) = 20PPM devido instabilidade respiratória, evoluiu com taquicardia
supraventricular, revertida com amiodarona, não apresentou diurese, dando início a
diálise peritoneal. Realizado o desmame do óxido nítrico e no dia 10/12/2015 foi
retirado. No dia 14/12/2015, foi retirado o cateter de tenckhoff, apresentando diurese
Relato de Caso 18
normal. Ecocardiograma apresentou: hipertensão arterial importante; fração de
ejeção(FE) = 76%; átrio esquerdo com aumento importante; aumento cavitário
importante do ventrículo direito; regurgitação leve da valva tricúspede; hipertensão
pulmonar importante; gradiente artéria pulmonar/ventriculo direito = 43mmHg.
Evoluindo com desmame da ventilação e no dia 24/12/2015 foi extubada e mantida
em ventilação não invasiva (VNI) FiO2 0,30; pressão controlada (PC) 12mmHg; Peep
8mmHg; FR 25; Ti 0,65. Evoluindo para mascara de venturi, cateter nasal de O2 e ar
ambiente. No dia 01/02/2016, recebeu alta melhorada, com receita para continuação
do tratamento clínico. Famacologia: Adrenalina; Noradrenalina; Dobutamina;
Primacor; Amiodarona; Dormonid; Fentanil; Meprazol; Captopril; Propranolol;
Furosemida; Sildenafil; Rocurônio Vancomicina; Digoxina; Teicoplamina;
Meropenem; Espironolactona; Ceftriaxona; Cefeprime; Anfotericina; Teicoplamina;
Polimexina B; Fluconazol; Linezolida; Amicacina; Micafungina; Metronizol.
Fisioterapia
Respiratória, tendo como objetivo manter as vias aéreas pervias, utilizando
técnicas de higiene brônquicas como manobras: (vibrocompressão; bag squeezing;
aumento do fluxo expiatório; expiração lenta e prolongada; aspiração de tubo
orotraqueal(TOT) e vias aéreas superiores(VAS)). Monitorização da ventilação
mecânica pulmonar com parâmetros adequados para manter os valores de pressão
de oxigênio(pO2); entre 60 a 100mmHg; pressão de gás carbônico(pCO2) entre 35 e
45mmHg e saturação periférica de oxigênio(SpO2)entre 92 a 97%; desmame e
extubação da ventilação mecânica.
Motora, tendo o objetivo de manter o movimento e ganho da amplitude
adequada, utilizando mobilização; alongamentos; exercícios passivos evoluindo para
ativos; sedestação; ortostatismo, deambulação, treino de equilíbrio; utilizando
circuitos, bolas, rolos e escadas.
Relato de Caso 19
Demonstração do sistema de ECMO e canulação da aorta e átrio direito
Fonte: arquivo pessoal
Oxigenação por Membrana Extracorpórea (ECMO)Foi realizado a canulação da artéria aórtica e átrio direito, através da incisão
de esternotomva realizada para cirurgia de troca de valva mitral. Foi utilizado: uma
cânula arterial 12F; cânula venosa ponta reta 20F; bomba eletromagnética; tubo
TCA; transdutor de pressão; cateter duplo lumen 5F; conjunto de circulação
extracorpórea neonatal; bomba centrifuga descartável; cânula venosa PT 90º 16F e
eletrodo de BIS.
6. DISCUSSÃO
O presente trabalho visou mostrar a importância da utilização do sistema de
ECMO no desmame da Circulação Extracorpórea (CEC) após cirurgia de
cardiopatias congênitas de alta complexidade. Pode ser uma estratégia adjunta
viável e segura no tratamento de complicações após a operação.
O suporte cardiopulmonar com oxigenador de membrana vem sendo utilizado
com resultados satisfatórios há anos em grandes centros mundiais. No Brasil, seu
desenvolvimento e aplicação clínica são restritos a alguns centros de alta
complexidade. Sendo, a ECMO no peri-operatório de cirurgia cardiovascular um
método eficaz no controle de alterações hemodinâmica, possibilitando a
recuperação de órgãos(ATIKet al., 2008).
Relato de Caso 20
O uso da ECMO como uma ponte para a recuperação pós-cirurgia cardíaca
em crianças, já é realidade nos grandes centros internacionais, porém, em nosso
cenário, nem sempre é replicado. Acreditamos ser devido ao alto custo do
desenvolvimento tecnológico e o treinamento de equipes de terapia
intensiva(CANEO et al., 2015).
Segundo Kattan et al.(2017), Pacientes pediátricos que receberam a ECMO
devido a causas cardíacas apresentam taxa de sobrevida ligeiramente maior do que
os neonatais. Conforme pesquisa realizada no período de maio de 2003 a julho de
2016, no centro de ECMO-UC.
Segundo Werho et al.,(2015), os pacientes cirúrgicos cardíacos, têm risco
aumentado de complicações hemorrágicas na ECMO no local da cirurgia, local da
canulação e do sistema nervoso central(SNC). Um outro fator importante é o longo
tempo de CEC e exploração mediastinal. Pode-se considerar a modificação da
estratégias de anticoagulação, logo após a canulação, para amenizar o risco de
complicações hemorrágicas.
Na ECMO à exposição do sangue a superfícies não endoteliais. pode levar a
ativação da cascata inflamatória e da coagulação, hemólise e geração de
fenômenos tromboembólicos, contribuindo para aumentar o risco de lesão de
múltiplos órgãos. O uso de oxigenadores de membrana com tecnologias avançadas
e circuitos revestidos de heparina devem diminuir os riscos(ATIK et al., 2008).
Segundo Rousse et al.,(2015), comprometimento da função renal foi um forte
fator de risco para morte prematura antes do desmame da ECMO. Mantendo o
suporte, pelo menos 6 dias parece reduzir o risco de morte intra-hospitalar, na pós-
cardiotomia. O desmame só deve ser realizado antes do sexto dia se a recuperação
cardíaca for imediata.
Segundo Burkhart et al.,(2019), uma das vantagem de manter as cânulas
após a suspensão da ECMO, é que podemos reiniciar com rapidez a ECMO caso o
coração for incapaz de sustentar um débito cardíaco adequado. Restabelecendo o
fluxo.
Segundo Barrett et al.,(2017) A utilização de ECMO após cirurgia cardíaca
pode ser visto como “terapia de resgate” para pacientes com instabilidade
hemodinâmica que não responde a terapias médicas convencionais.
Relato de Caso 21
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Nesse relato de caso chegou-se a conclusão que a utilização da ECMO foi
fundamental para manter a vida da paciente. Com novos investimentos em
pesquisas com equipamentos e treinamento de pessoal, tanto de centro cirúrgicos
como de unidades de terapias intensivas (UTI’s), direcionados a população
pediátrica e neonatal, com a melhora da qualidade dos equipamentos, poderá
diminuir os riscos com hemorrágicas no local da cirurgia, da canulação e do sistema
nervoso central (SNC), sendo capaz de manter a vida pós-cardiotomia com a
utilização de ECMO ou qualquer forma de assistência circulatória.
8.REFERÊNCIAS
Relato de Caso 22
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Relato de Caso 23
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