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UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁPRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM DESENVOLVIMENTO E MEIO AMBIENTECentro de Ciências - Bloco 902, Campus do PICI - CEP 60.455-760 - Fortaleza, Ceará, Brasil
Fone: (85) 3366-9781 Site: www.prodema.ufc.br E-mail: [email protected]
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – TCLE
Estamos solicitando a você a autorização para que o menor pelo qual você é
responsável participe da pesquisa: (título da pesquisa), que tem como pesquisador
responsável o(a) (nome do pesquisador responsável).
Esta pesquisa pretende (objetivo). O motivo que nos leva a fazer este estudo
(justificativa. Esclarecer se há algum método alternativo para os procedimentos que
serão adotados. Este parágrafo deve ser claro e objetivo para não se tornar muito
extenso).
Caso você decida autorizar, ele deverá (esclarecer a qual procedimento o
participante será submetido. Se o pesquisador for utilizar questionários, deverá dizer
quantos, de um modo geral, o que eles pretendem colher e quanto tempo será gasto para
a aplicação dos mesmos. Se vai utilizar entrevistas, dizer se haverá gravação de voz e/ou
imagem e solicitar autorização para isso. Se vai coletar material biológico, deve explicar
a quantidade e o que será feito com esse material, esclarecer se vai armazenar e como
vai descartar).
Você está livre para interromper ou desistir, a qualquer momento, a participação
do menor na pesquisa sem sofrer qualquer forma de retaliação ou danos. O menor não
terá nenhuma despesa e também não receberá nenhuma remuneração. Os resultados da
pesquisa serão utilizados apenas para alcançar os seus objetivos e podem ser publicados
em congresso ou em revista cientifica especializada, mas sua identidade não será
divulgada, sendo guardada em sigilo.
Para qualquer outra informação, poderá entrar em contato com o pesquisador
responsável pelo (inserir endereço profissional) ou pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Federal do Ceará no endereço Rua Coronel Nunes de Melo, nº 1000,
Rodolfo Teófilo, telefone: (85) 3366-8346.
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Fone: (85) 3366-9781 Site: www.prodema.ufc.br E-mail: [email protected]
Caso autorize que o menor participe da pesquisa, e acredite que todas as
informações necessárias para poder decidir conscientemente sobre isso foram dadas,
peço a sua autorização através da assinatura deste Termo de Consentimento.
Eu, ____________________________________________, representante legal
do menor ____________________________________________, de forma livre e
esclarecida, autorizo sua participação na pesquisa (título da pesquisa), coordenada pelo
pesquisador responsável XXXX. Declaro que recebi cópia deste termo de
consentimento e autorizo a realização da pesquisa e divulgação dos dados obtidos neste
estudo.
Data: ____/____/____ _________________________________________Assinatura do Responsável Legal pelo menor
Data: ____/____/____ _________________________________________Assinatura do Pesquisador Responsável
TERMO DE ASSENTIMENTO
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Fone: (85) 3366-9781 Site: www.prodema.ufc.br E-mail: [email protected]
Através deste termo esclareço que aceito participar da pesquisa (título da
pesquisa), coordenada pelo (citar o nome do pesquisador responsável).
Como sou menor de idade (ou legalmente incapaz), meu responsável legal assinou
um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido onde o pesquisador responsável
explica a maneira como a pesquisa será realizada, todos os meus direitos, riscos e
benefícios que terei ao participar dessa pesquisa.
Nesse mesmo um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido o pesquisador
responsável declarou que cumprirá tudo que ele esclareceu e prometeu.
Juntamente com o meu representante legal (pai, mãe ou outro), recebi, de forma
que entendi, explicações sobre essa pesquisa e os endereços onde devo tirar minhas
dúvidas sobre a pesquisa e se a mesma é eticamente aceitável.
Depois de conversar com meu representante legal, resolvi voluntariamente
participar dessa pesquisa.
Data: ____/____/____ _________________________________________Assinatura do Responsável Legal pelo menor
Data: ____/____/____ _________________________________________Assinatura do Pesquisador Responsável
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