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Primeira Parte
Discussão das estratégias para treinamento das equipes de campo (Manual da Equipe de Campo)
Segunda parte
Discussão das técnicas de calibração de examinadores
Discussão das estratégias operacionais e elaboração do cronograma de trabalho
Coordenadores municipais do SBBrasil dos municípios sorteados para o estado
Coordenador estadual do SBBrasil
Instrutores de calibração
Coordenadores municipais capacitados para conduzir a pesquisa localmente, coordenando as equipes, executando tarefas de logística e apoio à realização da pesquisa e realizando a supervisão de campo
Instrutores de calibração capacitados para conduzir as oficinas de treinamento com as equipes locais
Realização
Apoio
Conselho Federal de
Odontologia
Execução
Coordenação Técnica
Secretarias Municipais e Estaduais de Saúde
Centro Colaborador do Ministério daCentro Colaborador do Ministério daSaúde em Vigilância à Saúde BucalSaúde em Vigilância à Saúde Bucal
CECOLCECOL
Grupo Gestor
Cláudia Helena Soares de Morais FreitasCentro Colaborador da UFRN
Nilcema FigueiredoCentro Colaborador da FOP-UPE
Sandra Cristina Guimarães Bahia ReisCentro Colaborador da UFG
Rafaela da Silveira PintoCentro Colaborador da PUC-MG
Elisete CasottiCentro Colaborador da ENSP-Fiocruz
Regina Auxiliadora de Amorim MarquesCentro Colaborador da FSP/USP
Grupo Gestor
Antonio Carlos NascimentoCentro Colaborador da PUC-PR
Karen Glazer de Anselmo PeresCentro Colaborador da UFSC
Moacir Paludetto Jr.Coordenação de Saúde Bucal/DAB/SAS/MS
Lenildo de MouraCoordenação Geral de Doenças e Agravos Não-Transmissíveis/SVS/MS
A despeito das críticas que podem ser feitas ao termo calibração (é uma expressão usada na indústria, ou seja, calibram-se máquinas, não pessoas), pela consagração de seu uso em epidemiologia bucal, ele será utilizado, nesta pesquisa, como o processo que visa estabelecer padrões uniformes para o exame epidemiológico em saúde bucal e determina parâmetros aceitáveis de consistência interna e externa aos examinadores
A equipe deve funcionar de modo a examinar sempre a partir de um mesmo critério, concordando, o máximo possível, em seus diagnósticos. Deve examinar um mesmo grupo de indivíduos e os resultados devem ser comparados entre si.
O objetivo da calibração interexaminador não é estabelecer quem está certo e quem está errado, mas verificar quais examinadores estão diferindo de forma mais significativa, reduzindo a variabilidade entre eles
A verificação da concordância intra-examinador busca aferir o quanto o examinador concorda com ele mesmo em diferentes momentos. Ela deverá ser feita durante a coleta dos dados, no sentido de aferir se a consistência obtida no treinamento está sendo mantida em campo.
Durante o levantamento, a concordância deve ser feita utilizando os exames em duplicata, ou seja, cada examinador deve reexaminar 5% da amostra (repete um indivíduo a cada grupo de 20)
Idades, agravos e técnicas a serem utilizados na calibração
(*) Designa a calibração que não é realizada pelo exame em indivíduos, mas com a utilização de imagens
O processo de calibração deve ser planejado considerando-se um número máximo de 10 (dez) examinadores. Números maiores que esse normalmente tornam a prática de difícil execução, entretanto alternativas diferentes devem ser discutidas com a coordenação técnica do estudo.
Todo o processo de calibração da equipe de examinadores foi dimensionado para durar, pelo menos 32 horas de trabalho (8 turnos de 4)
Contato prévio com as instituições (escolas, quartéis, centros de saúde etc.) nas quais se procederá aos exames para efeito de treinamento e calibração.
Nessas instituições, deve ser verificada a existência de pessoas dentro das faixas etárias exigidas para o treinamento, devendo-se solicitar sua colaboração, explicando-lhes como se dará o processo, obtendo-se assim o consentimento.
Além disso, deve também ser observada a disponibilidade de ambientes bem iluminados e adequados para a realização dos exames.
O instrutor deve também procurar selecionar os voluntários de modo que estes apresentem uma maior variedade de situações relativas às condições bucais pesquisadas
Nesta fase deve ser feita exposição teórica e discussão junto à equipe de examinadores, por parte da equipe de instrutores, sobre todos os índices, códigos e critérios a serem utilizados. Recomenda-se utilizar slides e fazer a leitura prévia do Manual da Equipe de Campo.
O importante é que, neste momento, seja esclarecido o maior número possível de dúvidas relativas aos critérios e que sejam exercitadas situações em que uma regra de decisão seja exigida
Cada participante da equipe deve examinar em torno de 10 pessoas nos grupos etários: 5 anos, 12 a 19 anos e 35 a 44 anos.
Formam-se blocos de 5 equipes no máximo (examinador/anotador). Caso tenhamos 10 equipes serão dois blocos de 5 equipes, 8 equipes conformarão dois blocos de 4 equipes e assim por diante.
Cada cadeira deve ser identificada por um número (1, 2, 3 etc.)
São chamados cinco (se for o caso) voluntários para ocupar as cadeiras.
Cada examinador deve passar por cada um dos voluntários e realizar o exame.
Ao final da rodada, os voluntários não devem ser dispensados ainda. Os examinadores, orientados pelo instrutor, deverão examinar suas fichas e observar as discordâncias em cada um dos exames que cada um realizou
Ao serem observadas discordâncias, todas são discutidas exaustivamente de modo a chegar a um consenso sobre o diagnóstico ao qual todos concordam
Ainda mantendo o voluntário em sua cadeira, o instrutor de calibração realiza a aferição das discordâncias entre os exames.
Todas as discordâncias são discutidas com as equipes e, se necessário, deve ser realizado novo exame no voluntário a partir da releitura dos códigos e critérios do índice
O instrutor preenche uma “Ficha de Consenso” do voluntário, resultado da discussão com as equipes. Calcula-se a concordância simples, entretanto ainda sem preocupação margens de erro aceitáveis, servindo apenas para orientar as equipes a respeito de sua evolução em todo o processo.
Repete-se este procedimento até que cada equipe tenha examinado 10 pessoas de cada grupo etário
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N0 Identificação EXAM.MUNICÍPIO FLÚORESTADO ESCOLAANOS FLUOR SETOR/QUADRA
INFORMAÇÕES GERAIS
Idade em anos Sexo Grupo Étnico
LocalizaçãoGeográfica
Realizaçãodo Exame
Idade em meses(bebês)
ORIG./DUP.
CÁRIE DENTÁRIA E NECESSIDADE DE TRATAMENTO
Coroa
Raiz
Trat.
Coroa
Raiz
Trat.
18 17 16 15 14 13 12 11 2827262524232221
55 54 53 52 51 6564636261
48 47 46 45 44 43 42 41 383736353433323185 84 83 82 81 7574737271
Todos os grupos etários. Condição de Raiz, somente de 35 a 44 e 65 a 74 anos
USO DE PRÓTESE
NECESSIDADE DEPRÓTESESup Inf
EDENTULISMO
ANORMALIDADES DENTOFACIAIS
DENTIÇÃO
ESPAÇO
Apinhamento naregião de incisivos
Espaçamento naregião de incisivos
Diastema emmilímetros
Desalinhamentomaxilar anterior
em mm
Desalinhamentomandibular
anterior em mm
OCLUSÃO
Overjet maxilaranterior em mm
Overjet mandibularanterior em mm
Mordida aberta verticalanterior em mm
Relação molarântero-posterior
MÁ - OCLUSÃO(5 anos)
DAI(12 e 15-19 anos)
FLUOROSE DENTÁRIA
Número de I,C,PMperdidos
Sup Inf
12 anos e 15-19 anos
15-19, 35-44 e 65-74 anos
AG(5 anos) CPI
17/16 11 26/27
47/46 31 36/37
12 anos15-19 anos
35-44 anos65-74 anos
PIP
17/16 11 26/27
47/46 31 36/37
35-44 anos65-74 anos
Todos os grupos etários
ALTERAÇÕES TECIDO MOLEDOENÇA PERIODONTAL
9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 99 1 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 9 0 9
9 1 2 0 0 0 1 0 0 0 0 3 6 4 3 8
9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 99 2 9 0 0 0 2 0 0 0 0 0 1 9 0 9
9 1 4 3 0 0 0 0 0 0 0 3 2 4 3 8
N0 Identificação EXAM.MUNICÍPIO FLÚORESTADO ESCOLAANOS FLUOR SETOR/QUADRA
INFORMAÇÕES GERAIS
Idade em anos Sexo Grupo Étnico
LocalizaçãoGeográfica
Realizaçãodo Exame
Idade em meses(bebês)
ORIG./DUP.
CÁRIE DENTÁRIA E NECESSIDADE DE TRATAMENTO
Coroa
Raiz
Trat.
Coroa
Raiz
Trat.
18 17 16 15 14 13 12 11 2827262524232221
55 54 53 52 51 6564636261
48 47 46 45 44 43 42 41 383736353433323185 84 83 82 81 7574737271
Todos os grupos etários. Condição de Raiz, somente de 35 a 44 e 65 a 74 anos
USO DE PRÓTESE
NECESSIDADE DEPRÓTESESup Inf
EDENTULISMO
ANORMALIDADES DENTOFACIAIS
DENTIÇÃO
ESPAÇO
Apinhamento naregião de incisivos
Espaçamento naregião de incisivos
Diastema emmilímetros
Desalinhamentomaxilar anterior
em mm
Desalinhamentomandibular
anterior em mm
OCLUSÃO
Overjet maxilaranterior em mm
Overjet mandibularanterior em mm
Mordida aberta verticalanterior em mm
Relação molarântero-posterior
MÁ - OCLUSÃO(5 anos)
DAI(12 e 15-19 anos)
FLUOROSE DENTÁRIA
Número de I,C,PMperdidos
Sup Inf
12 anos e 15-19 anos
15-19, 35-44 e 65-74 anos
AG(5 anos) CPI
17/16 11 26/27
47/46 31 36/37
12 anos15-19 anos
35-44 anos65-74 anos
PIP
17/16 11 26/27
47/46 31 36/37
35-44 anos65-74 anos
Todos os grupos etários
ALTERAÇÕES TECIDO MOLEDOENÇA PERIODONTAL
9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 99 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 9 0 9
8 0 2 0 0 0 1 0 0 0 0 3 6 4 2 8
9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 90 2 9 0 0 0 2 0 0 0 0 0 1 9 0 9
9 1 4 3 0 0 0 0 0 0 0 3 2 4 3 8
N0 Identificação EXAM.MUNICÍPIO FLÚORESTADO ESCOLAANOS FLUOR SETOR/QUADRA
INFORMAÇÕES GERAIS
Idade em anos Sexo Grupo Étnico
LocalizaçãoGeográfica
Realizaçãodo Exame
Idade em meses(bebês)
ORIG./DUP.
CÁRIE DENTÁRIA E NECESSIDADE DE TRATAMENTO
Coroa
Raiz
Trat.
Coroa
Raiz
Trat.
18 17 16 15 14 13 12 11 2827262524232221
55 54 53 52 51 6564636261
48 47 46 45 44 43 42 41 383736353433323185 84 83 82 81 7574737271
Todos os grupos etários. Condição de Raiz, somente de 35 a 44 e 65 a 74 anos
USO DE PRÓTESE
NECESSIDADE DEPRÓTESESup Inf
EDENTULISMO
ANORMALIDADES DENTOFACIAIS
DENTIÇÃO
ESPAÇO
Apinhamento naregião de incisivos
Espaçamento naregião de incisivos
Diastema emmilímetros
Desalinhamentomaxilar anterior
em mm
Desalinhamentomandibular
anterior em mm
OCLUSÃO
Overjet maxilaranterior em mm
Overjet mandibularanterior em mm
Mordida aberta verticalanterior em mm
Relação molarântero-posterior
MÁ - OCLUSÃO(5 anos)
DAI(12 e 15-19 anos)
FLUOROSE DENTÁRIA
Número de I,C,PMperdidos
Sup Inf
12 anos e 15-19 anos
15-19, 35-44 e 65-74 anos
AG(5 anos) CPI
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PIP
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Todos os grupos etários
ALTERAÇÕES TECIDO MOLEDOENÇA PERIODONTAL
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9 0 4 3 0 0 0 0 0 0 0 3 2 4 3 8
Examinador 1
Examinador 2
Examinador 3
DiscussãoDiscussão
N0 Identificação EXAM.MUNICÍPIO FLÚORESTADO ESCOLAANOS FLUOR SETOR/QUADRA
INFORMAÇÕES GERAIS
Idade em anos Sexo Grupo Étnico
LocalizaçãoGeográfica
Realizaçãodo Exame
Idade em meses(bebês)
ORIG./DUP.
CÁRIE DENTÁRIA E NECESSIDADE DE TRATAMENTO
Coroa
Raiz
Trat.
Coroa
Raiz
Trat.
18 17 16 15 14 13 12 11 282726252423222155 54 53 52 51 6564636261
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Todos os grupos etários. Condição de Raiz, somente de 35 a 44 e 65 a 74 anos
USO DE PRÓTESE
NECESSIDADE DEPRÓTESESup Inf
EDENTULISMO
ANORMALIDADES DENTOFACIAIS
DENTIÇÃO
ESPAÇO
Apinhamento naregião de incisivos
Espaçamento naregião de incisivos
Diastema emmilímetros
Desalinhamentomaxilar anterior
em mm
Desalinhamentomandibular
anterior em mmOCLUSÃO
Overjet maxilaranterior em mm
Overjet mandibularanterior em mm
Mordida aberta verticalanterior em mm
Relação molarântero-posterior
MÁ - OCLUSÃO(5 anos)
DAI(12 e 15-19 anos)
FLUOROSE DENTÁRIA
Número de I,C,PMperdidos
Sup Inf
12 anos e 15-19 anos
15-19, 35-44 e 65-74 anos
AG(5 anos) CPI
17/16 11 26/27
47/46 31 36/37
12 anos15-19 anos
35-44 anos65-74 anos
PIP
17/16 11 26/27
47/46 31 36/37
35-44 anos65-74 anos
Todos os grupos etários
ALTERAÇÕES TECIDO MOLEDOENÇA PERIODONTAL
9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 99 1 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 9 0 9
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9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 99 2 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 0 9
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Ficha-Exame de ConsensoFicha-Exame de Consenso
Aferição das discordânciasAferição das
discordâncias
ExamesExames
Deverá ser feita da mesma maneira que o exercício anterior, exceto pelo número de pessoas examinadas, que deve ser maior (em torno de 20 a 25 de cada grupo etário).
Nesta fase todas as eventuais discrepâncias deverão ocorrer não mais por interpretações equivocadas dos critérios, pois estas, em sua maioria, já devem ter sido resolvidas na fase anterior, mas única e exclusivamente pela visão peculiar de cada examinador. Os dados encontrados nesta fase é que servirão de base para os cálculos de concordância
A última parte do exercício de calibração deve ser usada para se certificar de que a equipe de examinadores está completamente familiarizada com todos os procedimentos de exame e de registro, critérios de diagnóstico, formulários de registro e o manejo de instrumentos e materiais.
Também são discutidos os resultados dos cálculos de concordância. No caso de serem verificados valores altos de discrepância, decide–se pela repetição do exercício e/ou substituição de algum examinador da equipe.
O último turno (4 horas) deve ser dedicado à discussão com a equipe das estratégias a serem desenvolvidas em campo, tais como o processo de percurso, o uso do PDA, o processo de supervisão, dentre outras
Para auxiliar o instrutor de calibração nesta tarefa foram elaboradas planilhas eletrônicas no Programa Excel®, versão 2007.
Cada arquivo contém planilhas específicas para cada situação de saúde bucal a ser avaliada
As planilhas estão disponíveis no sítio do Projeto SBBrasil e serão fornecidas aos instrutores por ocasião das oficinas de treinamento.
A verificação da reprodutibilidade intra-examinador deverá ser realizada em campo. O examinador deverá reexaminar aproximadamente 5% de toda a amostra, tendo o cuidado de marcar na ficha (ou no PDA) que o exame é duplicata.
Uma vez que a coleta será realizada eletronicamente, o software deverá calcular a concordância para os mesmos índices utilizados na calibração
O procedimento é o seguinte:
Após examinar cerca de 20 indivíduos, ainda no mesmo setor, o examinador pede para o anotador escolher, na Folha de Arrolamento, um domicílio e um indivíduo a ser reexaminado.
O anotador, ao fazer as escolha, de preferência entre os primeiros do grupo dos 20, circula a casela do mesmo na Folha de Arrolamento.
A equipe retorna ao domicílio e solicita que seja realizado novo exame no indivíduo escolhido. O novo exame é realizado, tendo o cuidado de, no PDA, colocar o mesmo número de domicílio que se encontra na folha de arrolamento e marcar exame em “duplicata” em vez de “original”.
Este procedimento deve ser repetido a cada bloco de aproximadamente 20 indivíduos examinados, tendo-se o cuidado de alternar entre as várias idades
Embora não haja consenso na literatura sobre qual o valor mínimo de concordância adequado, a maioria dos autores reconhece o valor de kappa de 0,60 como o valor mínimo aceitável.
Está sendo recomendado para este estudo um limite de concordância mínimo de 0,65 para o Kappa ponderado.
Obviamente, este é um valor limite a ser considerado para a não aceitação de um examinador como membro da equipe, contudo, deve-se buscar o maior valor de concordância possível para todos
