Yuri Assis
Médico Intensivista
UDI HOSPITAL, HOSPITAL SÃO DOMINGOS,
HOSPITAL GERAL, HUPD, SOCORRÃO 2
ORGULHO DE SER INTENSIVISTA
CHOQUE
DEFINIÇÃO:
MÁ PERFUSÃO TECIDUAL
SOFRIMENTO TECIDUAL
HIPÓXIA TISSULAR
CHOQUE
DEFINIÇÃO:
MÁ PERFUSÃO TECIDUAL
SOFRIMENTO TECIDUAL
HIPÓXIA TISSULAR
CHOQUE SINAIS E SINTOMAS
PALIDEZ
AGITAÇÃO, CONFUSÃO MENTAL
TAQUICARDIA
TAQUIPNÉIA
SUDORESE FRIA
MÁ PERFUSÃO PERIFÉRICA
HIPOTENSÃO
CHOQUE CLASSIFICAÇÃO (DIDÁTICA):
CHOQUE HIPOVOLÊMICO
CHOQUE CARDIOGÊNICO
CHOQUE OBSTRUTIVO
CHOQUE DISTRIBUTIVO
SÉPTICO
ANAFILÁTICO
NEUROGÊNICO (MEDULAR)
CHOQUE CRÍPTICO
CHOQUE EQUILÍBRIO HEMODINÂMICO
EXPRESSO EM TERMOS DE RELAÇÃO ENTRE
CONTINENTE E CONTEÚDO
COMPONENTES DA MACRO-HEMODINÂMICA
CONTINENTE – LEITO VASCULAR
CONTEÚDO – VOLEMIA
BOMBA – CORAÇÃO
FLUXO SANGÚINEO
MODELO DE CIRCULAÇÃO
CORAÇÃO (IMPULSIONA)
CONTEÚDO (SANGUE - ATRAVÉS DE)
CONTINENTE (LEITOS
VASCULARES)
CHOQUE HIPOVOLÊMICO REDUÇÃO DO CONTEÚDO
HEMORRAGIA
DIARRÉIA
VÔMITOS
FEBRE
PERDAS PARA O TERCEIRO ESPAÇO
CHOQUE HIPOVOLÊMICO
CORAÇÃO (IMPULSIONA)
ONTEÚDO (SANGUE -
ATRAVÉS DE)
CONTINENTE (LEITOS
VASCULARES)
CHOQUE HIPOVOLÊMICO QUANTIFICAÇÃO DAS PERDAS (???)
MONITORIZAÇÃO
MANEJO:
RESOLUÇÃO DA CAUSA
REPOSIÇÃO DE VOLUME
REPOSIÇÃO DE HEMÁCIAS
DROGAS VASOATIVAS
CHOQUE CARDIOGÊNICO FALHA DA BOMBA IAM
ICC – FALÊNCIA CARDÍACA
ARRITIMIA (FA DESCOMPENSADA, BAVT, ETC)
MONITORIZAÇÃO
MANEJO TRATAMENTO DA CAUSA (TROMBÓLISE,
CONTROLE DAS ARRITMIAS)
DROGAS VASOATIVAS – DOBUTAMINA
MARCAPASSO, BIA, CEC, CORAÇÃO ARTIFICIAL
REPOSIÇÃO VOLÊMICA ???????
CHOQUE CARDIOGÊNICO
CORAÇÃO (IMPULSIONA)
CONTEÚDO (SANGUE – ATRAVÉS DE)
CONTINENTE (LEITOS VASCULARES)
CHOQUE OBSTRUTIVO OBSTRUÇÃO TOTAL DE FLUXO NO SISTEMA
TAMPONAMENTO CARDÍACO
TEV (TEP) MACIÇO
EMBOLIA AÉREA, GORDUROSA MACIÇA
OBSTRUÇÃO DO TRATO DE SAÍDA DO VD
TROMBOSE ARTERIAL DE GRANDES VASOS
GERALMENTE FATAL
MONITORIZAÇÃO
MANEJO – RESOLUÇÃO DA CAUSA, SUPORTE
CHOQUE OBSTRUTIVO
CORAÇÃO (IMPULSIONA)
CONTEÚDO (SANGUE –ATRAVÉS DE)
CONTINENTE (LEITOS
VASCULARES)
CHOQUE DISTRIBUTIVO AUMENTO DESPROPORCIONAL DO CONTINENTE
ANAFILAXIA: RESPOSTA IMUNOLÓGICA EXACERBADA
– LIBERAÇÃO DE MEDIADORES – EDEMAS E
VASODILATAÇÃO
CHOQUE MEDULAR: TRM – DESCONEXÃO DO
SISTEMA SIMPÁTICO – VASODILATAÇÃO E
BRADICARDIA
CHOQUE SÉPTICO – MODELO COMPLEXO DE
CHOQUE
CHOQUE DISTRIBUTIVO MANEJO
ANAFILAXIA:
EXPANSÃO
MONITORIZAÇÃO
ANTI-HISTAMÍNICOS
CORTICÓIDES
DROGAS VASOATIVAS SE NECESSÁRIO
NEUROGÊNICO (MEDULAR):
GERALMENTE AUTO-LIMITADO
MANTER VOLEMIA E CONTROLE DA DIURESE (DDAVP)
MONITORIZAÇÃO
DROGAS VASOATIVAS SE NECESSÁRIO
CHOQUE SÉPTICO SEPSE – REAÇÃO IMUNOLÓGICA SEVERA E
AMPLIFICADA A PROCESSO INFECCIOSO
PARA DEFINIR SEPSE – SIRS + FOCO INFECCIOSO
LIBERAÇÃO DE GRANDES QUANTIDADES DE
MEDIADORES INFLAMATÓRIOS
ALTERAÇÕES DA PERMEABILIDADE VASCULAR
VASOPLEGIA + PERFUSÃO VARIÁVEL
DEPRESSÃO MIOCÁRDICA – MIOCARDIOPATIA
SÉPTICA
INSUFICIÊNCIA ADRENAL RELATIVA
CHOQUE SÉPTICO
CORAÇÃO (IMPULSIONA)
CONTEÚDO (SANGUE -ATRAVÉS DE)
CONTINENTE (LEITOS VASCULARES)
CHOQUE SÉPTICO MANEJO
PRECOCIDADE – ALTO INDÍCE DE SUSPEIÇÃO
PROTOCOLOS DE SEPSE – EGDT: EARLY GOALS DIRECTED THERAPY - SURVIVIG SEPSIS CAMPAIGN - SEPSE
MONITORIZAÇÃO
TRATAMENTO DA FONTE
REPOSIÇÃO VOLÊMICA AGRESSIVA
DROGAS VASOATIVAS
REPOSIÇÃO DE CORTICÓIDE (????)
MIOCARDIOPATIA SÉPTICA – DOBUTAMINA (???)
CHOQUE CRÍPTICO SEM EVIDÊNCIA MACROHEMODINÂMICA
NORMOTENSO, EUPNÉICO, BEM PERFUNDIDO
SOFRIMENTO TECIDUAL INCIPIENTE
MICROHEMODINÂMICA JÁ AFETADA
PODE EVOLUIR BRUSCAMENTE PARA CHOQUE MANIFESTO GRAVE
MANEJO
ALTO ÍNDICE DE SUSPEIÇÃO
MONITORIZAÇÃO MICROHEMODINÂMICA
TERAPÊUTICA DIRIGIDA PELOS ACHADOS
CHOQUE NO PRONTO-SOCORRO RESSUCITAÇÃO VOLÊMICA INICIAL: CRISTALÓIDE – 20 ml/kg – em 1 hora
COLÓIDE – 500 ml em 30 min.
HEMOTRANSFUSÃO – 1 U para cada 1000 de volume, se choque hipovolêmico/hemorrágico
ACESSO VENOSO PERIFÉRICO – 2 Jelcos ® calibrosos, 16 ou 14, em 2 veias diferentes
ACESSO VENOS CENTRAL – puncionar se necessário infundir DVA e monitorizar PVC
SUPORTE VENTILATÓRIO – Oxigenoterapia para todos, intubação precoce, sedação se necessário
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA CAUSA BÁSICA
CHOQUE NO PRONTO-SOCORRO AÇÕES TEREPÊUTICAS IMEDIATAS: CONTROLE DAS HEMORRAGIAS – torniquete,
compressão extrínseca, pinçamento de vasos
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO – descompressão com Jelco ®, segundo espaço intercostal, linha mamilar
TAMPONAMENTO PERICÁRDICO – pericardiocentese
ARRITMIAS CARDÍACAS – desfibrilação (TV, FV, FA de alta resposta)
INSUFICIÊNCIA ADRENAL AGUDA (Addison ou Sheehan) – bolus Hidrocortisona (500 mg)
ANAFILAXIA – adrenalina, corticóides, anti-histamínicos, suporte ventilatório se necessário
SEPSE – dose incial do antibiótico - EGDT
CHOQUE NO PRONTO-SOCORRO PROTOCOLOS: ATLS
ACLS
FCCS
PALS
ALSO
PHTLS
“O PROTOCOLO NÃO PODE CEGAR O PROFISSIONAL”
MONITORIZAÇÃO EM CHOQUE MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA BÁSICA
EXAME FISICO
SINAIS VITAIS
PERFUSÃO PERIFÉRICA – PALIDEZ, SUDORESE FRIA,
PULSOS, RETORNO VENOSO DO LEITO UNGUEAL
DIURESE, OUTRAS PERDAS, BALANÇO HÍDRICO
PANI X PAM
PVC – COLUNA D’ÁGUA X ON LINE
MONITORIZAÇÃO EM CHOQUE MONITORIZAÇÃO AVANÇADA:
CATÉTER DE ARTÉRIA PULMONAR – SWAN-GANZ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DO CHOQUE (???)
PARÂMETROS:
PVC (PRESSÃO VENOSA CENTRAL)
PAP (PRESSÃO ART. PULMONAR)
POAP (PRESSÃO OCLUÍDA ART. PULMONAR
SVcO2 (SATURAÇÃO VENOSA CENTRAL DE O2
DC (DÉBITO CARDÍACO POR TERMODILUIÇÃO)
RVS (RESISTÊNCIA VASCULAR SISTÊMICA)
VIGILEO – FLO TRAC: INFERÊNCIA DE DC VIA PVC + PAM
MONITORIZAÇÃO EM CHOQUE
CATETER DE
SWAN- GANZ
POSICIONADO
MONITORIZAÇÃO EM CHOQUE MONITORIZAÇÃO DA MICROHEMODINÂMICA
LACTATO ARTERIAL
∆PCO2 (PCO2 v. – PCO2 a.)
∆PO2 (PO2 a. – PO2 v.) ≈ EXTRAÇÃO DE OXIGÊNIO
MINIMAMENTE INVASIVA
MEDIDA DIRETA DE PARÂMETROS DE SOFRIMENTO TECIDUAL
DROGAS VASOATIVAS DOPAMINA DOSE DEPENDENTE
JANELA TERAPÊUTICA ESTREITA EFEITOS DOPA (????), BETA E ALFA
DOBUTAMINA INOTRÓPICO, EFEITO PREDOMINANTE BETA
BAIXA PRESSÃO!!!
NORADRENALINA EFEITO ALFA PREDOMINANTE
SEGURA, EFEITOS COLATERAIS MENORES, PRESENTES EM DOSES MUITO ALTAS
CONCLUSÕES CHOQUE = SOFRIMENTO TECIDUAL
RELAÇÃO ENTRE CONTEÚDO E CONTINENTE
TRATAMENTO INCIAL NO PS É FUNDAMENTAL
MONITORIZAÇÃO É FUNDAMENTAL
REPOSIÇÃO VOLÊMICA É FUNDAMENTAL
USO DE DROGAS VASOATIVAS = SUPORTE
BUSCAR DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL E
TRATAMENTO DA CAUSA
OBRIGADO