ABORDAGEM INICIAL DO CHOQUE SÉPTICO

Curso de Urgências e Emergências Ginecológicas

Sepse

• Aumento da incidência

– Idade avançada

– Imunossupressão

– Infecções multiresistentes

– Maioria por bactérias gram +

Conceitos

• InfecçãoResposta inflamatória à invasão de tecidos, normalmente

estéreis, por microrganismos.

• Bacteremia– Presença de bactérias viáveis no sangue.

Conceitos

• Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica

– Fase hiperdinâmica inicial do choque, mas nenhum local de infecção pode ser encontrado

• Nem sempre evolui para sepse

– Fatores de risco:• Bacteremia adquirida no hospital• Envelhecimento da população associado a doenças sistêmicas subjacente como

diabetes, cirrose, malignidade• Aparelhos invasivos• Queimaduras • Uso prolongado ou indiscriminado de antibióticos• Quimioterapia • Uso de corticosteroides e imunosupressores

Conceitos• SEPSERepresenta a continuidade desde a fase hiperdinâmica inicial até a

fase de choque. Apresenta duas ou mais das seguintes condições– Temperatura > 38°C ou < 36°C– FC > 90 bpm– Fr > 20 irpm– PaCO2 < 32 mmHg– Leucócitos > 12000/µL ou < 4000/µL– Mais de 10% de formas imaturas = bastões

• Sepse grave: sepse associada a disfunção de órgãos, hipoperfusão ou hipotensão

Conceitos

• CHOQUE SÉPTICO

– SEPSE com hipotensão apesar da reidratação adequada, juntamente com hiperperfusão, acidose lática, oligúria ou alteração do estado mental.

– Pode ser causada por bactérias gram + e gram - , fungos e vírus

– Bactérias mais comuns:• Gram + : 31%

– Staphylococcus aureus– Staphylococcus coagulase negativa– Streptococcus pneumoniae

• Gram -: 41%– Escherichia coli– Klebisiella pneumoniae– Pseudomonas aeruginosa

Conceitos

Conceitos

SEPSE

SEPSE : Mortalidade 20-30%

Associada a hipotensão ou sinais de hipoperfusão ou disfunção de 1 ou mais órgãos= Mortalidade 40-50%

Associada a hipotensão refratária a volume =Mortalidade 50-60%

Associada a disfunção de mais de 1 órgão vital = FALÊNCIA MÚLTIPLA DOS ÓRGÃOS

Sepse

• Perfusão tissular inadequada= choque

• Subestimado ou tratado inadequadamente=> falência órgãos vitais

• Morbiletalidade: duração e severidade dos sintomas

Sepse

• Sinais clínicos:

– Hipotensão– Taquicardia– Febre– Leucocitose

SEPSE

PROGNÓSTICO:

1-Pronto diagnóstico2-Instituição do tratamento

Mesmo sem o diagnóstico da causa

Prognóstico desfavorável: - idade- imunossuprimidos- agente etiológico

SEPSE

InfecçãoInvasão na corrente

sanguínea

Liberação de monocitos,

macrofagos, cels endoteliais e neutrófilos

Mediadores endógenos

Patogênese

SEPSE

Mediadores endógenos

Efeitos vasculares periféricos e pulmonares

- Má distribuição do fluxo sanguíneo

- Lesão de células endoteliais-

Broncodilatação/broncoespasmo - Edema pulmonar /SARA

- Hipertensão pulmonar

InsuficiênciaCardiovascular:

- Má distribuição do fluxo sanguíneoAcidemia lática

Aumento do oxigênio venoso misturado

Efeitos miocárdicos diretos:- Diminição da fração de ejeção

-Dilatação do VE

Patogênese

SEPSE

Insuficiência cardiovascular

RVS diminuída grave

Depressão miocárdica grave

Hipotensão não responsiva

Morte

Insuficiência de múltiplos órgãos Recuperação

Patogênese

Sintoma ou sinal Causa

Sistema nervoso Alterações mentais sutisEncefalopatia séptica

Perfusão cerebral diminuídaLesão celular por citocinas: barreira hematoencefálica permeável

Coração Taquicardia, pulso latejante Isquemia miocárdica, função cardíaca deprimida, RVS diminuída

Sistêmico Normotenso ou pouco hipotenso, pressão de pulso alargada

RVS diminuída , volume circulatórioreduzido (acúmulo extravascular)

SEPSE

Sintoma ou sinal Causa

Renal Oliguria Vasoconstrição arteriolar aferente

Respiratório Taquipnéia Edema pulmonar, acidose, fadiga muscular

Pele Quente Débito cardíaco aumentado, vasodilatação periférica, resposta febril

Outros Febre ou hipotermia Infecção, endotoxina, citocinas

SEPSE

SEPSE

SEPSE

Choque Hipovolêmico

• Tratamento do choque

– Mnemônico ORDER

• Sequência de prioridades de ressuscitação

O OXIGENAR

R RESTAURAR VOLUME CIRCULATÓRIO

D DROGAS

E ESTIMATIVA DA RESPOSTA A TERAPIA

R REMEDIAR A CAUSA SUBJACENTE

Choque Séptico

• D DROGASAntibioticoterapia– Iniciar tão logo tenha colhido sangue ou amostra de locais

suspeitos– Dirigida a gram +, gram – e anaeróbios

– Seleção da droga:– Cobrir patógenos mais prováveis– Verificar uso recente de antibióticos– Padrões de resistência antimicrobiana dentro do hospital ou

comunidade– Doses iniciais altas com modificações pela função renal

• D DROGAS– Antibioticoterapia

• A escolha empírica deve ser substituída pela específica tão logo seja possível para evitar efeitos adversos:

Choque Séptico

• D DROGAS– Antibioticoterapia

– Fatores de risco:» Idade avançada, diabetes, preparo intestinal recente,

admissão em UTI, quimioterapia

– Colite induzida pelo Clostridium » Diarreia branda a moderada associada a cólicas

Choque Séptico

• D DROGAS– Fasceite necrosante

• Infecção potencialmente fatal do tecido subcutâneo associado a destruição progressiva da fáscia e gordura

• Pode evoluir para gangrena cutânea franca

• Maior fator de risco: Diabetes

• Antibioticoterapia e debridamento de feridas

Choque Séptico

Primeira escolha Segunda escolha Duração

Sem foco evidente Ceftriaxona 1 a 2 Ev de 12/12 h

Ciproflaxacino 400 mg EV 12/12 h

Cefepime 2 g Ev 8/8 h

Se suspeita de microorganismosmultiresistentes:

Meropenem 1 g Ev 8/8 h em infusão de 3 h ou Imipenen, 500mg EV 6/6 h + Vancomicina 15mg;kg;dose Ev 12/12 h

7 a 14 dias

Se suspeita de infecção por S. aureus MRSA considerar associar vancomicina

Seleção empírica de antibióticos

HC-UFMG 2015

Primeira escolha Segunda escolha Duração

Peritonite bacteriana primária

Ceftriaxona 2g Ev de 24/24 h

Ampicilina com sulbactam 3 g EV 6/6 h

Ciprofloxacino 400 mg EV 12/12 h

Imipenem 500 mg EV 6/6 h

14 dias

Peritonitesecundária leve a moderada

Ciprofloxacino 400 mg EV 12/12 h Ou Cefepime 2 g EV 12/12 hOu Gentamicina 5 mg/kg/dia EV 24/24 h

+Metronidazol 500 mf EV 6/6 h + ampicilina 2g EV 6/6 h

Piperacilina-tazobactam 4,5 mg EV 8/8 h

4 a 7 dias

CIRURGIA

Seleção empírica de antibióticos

HC-UFMG 2015

• E ESTIMATIVA DE RESPOSTA

– Determinar a causa

– Verificar ventilação adequada: gasometria

– Resultados dos exames solicitados: correção

Choque Séptico

• R REMEDIAR A CAUSA SUBJACENTE

• Cirurgia: lavagem, drenagem de abscessos, debridamento

• Intervenção menos agressiva possível (Drenagem percutânea ou guiada por imagem caso possível) nos pacientes mais graves

Choque Séptico

Controle do Foco Séptico

Identificação do agente infeccioso Antibioticoterapia Controle do sítio

de infecção

Uso de antibiótico efetivo na 1ª hora: aumento significativo da

sobrevida.

Pior prognóstico: esquema antibiótico inicial não efetivo.

SEPSE: Manejo

SEPSE: Manejo

Medidas terapêuticas de suporte no choque séptico:

Ventilação mecânica.

Sedação.

Analgesia e bloqueio neuromuscular.

Controle glicêmico.

Profilaxia de trombose venosa profunda e de úlcera de estresse

Terapia de substituição renal

Ressuscitação inicial

Agente infeccioso ATB Controle

do sítio

Reposição volêmica Vasopressor Terapia

inotrópicaTransfusão sanguínea

• Internação no CTI.

• Bacteremia.

• Idade > 64 anos.

• Imunossupressão.

• Fatores genéticos.

JAMA. 1995;274(8):639QJM.1996;89(7):513

Crit Care Med.2006;34(1):15N Eng J Med.2011;364(1):60

SEPSE: Fatores de risco

SEPSE

• Alerta

– O uso indiscriminado de antibióticos levou a resistência bacteriana

– O uso empírico de agentes como vancomicina é desaconselhado por causa de desenvolvimento de infecções por estafilococos resistentes

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