ASMA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
Fábio [email protected]
Interação entre genética, exposição ambiental e outros fatores específicos que levam ao
desenvolvimento e manutenção dos sintomas
Episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse
Limitação variável ao fluxo aéreo
Hiper-responsividade das vias aéreas inferiores
ASMAASMADefiniçãoDefinição
DOENÇA INFLAMATÓRIA CRÔNICA
Asma - EPIDEMIOLOGIA
A asma é a doença crônica mais comum da infância. A asma é a doença crônica mais comum da infância. Cerca de 1/3 das crianças e adolescentes asmáticos Cerca de 1/3 das crianças e adolescentes asmáticos
tem restrições das atividades diárias e faltas à escola. tem restrições das atividades diárias e faltas à escola. As crises de asma levam estes pacientes com grande As crises de asma levam estes pacientes com grande
freqüência aos serviços de emergência e à freqüência aos serviços de emergência e à hospitalização. hospitalização.
A prevalência e gravidade da asma e outras doenças A prevalência e gravidade da asma e outras doenças alérgicas vem aumentando em várias partes do mundo. alérgicas vem aumentando em várias partes do mundo.
Fatores genéticos
AlérgenosIgE Irritantes
químicos
DrogasInfecção
Fatores inespecíficos
Fatores emocionais
Exercício
ASMAASMA
Tipos de Hipersensibilidade.
Hipersensibilidade Tipo IHipersensibilidade Tipo IIHipersensibilidade Tipo IIIHipersensibilidade tipo IV
(1963) Philip Gell e Robin Coombs. Mecanismos de Hipersensibilidade
A “Marcha Atópica”
Modificado de Barnetson and Rogers. BMJ 2002;324:1376–9
Níveis de IgE sérica
0 5 10 15
Inci
dênc
iaIn
cidê
ncia
Idade (anos)Idade (anos)
Dermatite atópicaA. alimentarAsmaRinite
IgE + AgMastócito
Infiltrado com eosinófilos e neutrófilos Infiltrado com mononucleares (Linfócitos e monócitos) - 1 a 2 dias
Espasmo de músculo liso Alterações vasculares na microcirculação Hipersecreção glandular
Brocoespasmo Edema Semi-obstrução
Brônquio hiperresponsivo
Reações tardias (2 a 8 horas)Reações imediatas (em minutos)
Asma
Inflamação brônquica
Asma
Predisposição genética + meio ambiente
IgEIgE
Pouca inflamaçãoInflamação brônquica
Restauração tecidual
Cura ou controle
Citocinas pró-fibróticaCitocinas pró-inflamatórias
Parcialmente reversívelControle
Remodelamento brônquico acentuado
Asma grave
Outros desencadeantesOutros desencadeantes
Asma
Remodelamento brônquico discreto
Difícil controleNão há curaIrreversível
Brônquio normal Asma brônquica
1. Asma: uma manifestação de alergia reagínica,
mediada pela Imunoglobulina E ou não
2. Asma: uma manifestação decorrente de um estado
de hiperresponsividade brônquica, de caráter
genético e adquirido
3. Asma: uma doença inflamatória das vias aéreas
4. Asma: uma doença mediada por citocinas pró-
inflamatórias e regulatórias da resposta imuno-
alérgica
5. Asma: uma manifestação decorrente de injúria e
remodelamento brônquico
Síndromes clínicas caracterizadas pela persistência ou recorrência de sibilância:
lactente sibilante transitório
sibilância não atópica
asma atópica
sibilante intermitente grave
FENÓTIPOS DA ASMAFENÓTIPOS DA ASMA
Bacharier LB, Boner A, Karlsen KH, Eigenmann PA, Frischer T, Götz M et al – Diagnosis and treatmente of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy 2008; 63(1): 5-34.
CONSENSO PRACTALL
PRINCIPAIS FATORES DE RISCO RELACIONADOS À SIBILANCIA TRANSITÓRIA E PERSISTENTE EM LACTENTES
Sibilância persistente Sibilância transitória
História familiar de asma e outras doenças atópicas em familiares de 1º
grau
História familiar de sibilância transitória nos primeiros anos de vida
Níveis séricos elevados de IgE Níveis séricos normais de IgE
Sensibilização alérgica a alérgenos alimentares e aeroalérgenos
Ausência de sensibilização alérgica
Presença de dermatite atópica e/ou rinite alérgica e/ou alergia alimentar.
Sem manifestações clínicas de atopia
Exposição a fumaça de cigarro durante a gestação e após o nascimento
Exposição a fumaça de cigarro durante a gestação e após o nascimento
Sibilos associados a infecções virais respiratórias e outros desencadeantes
Sibilância principalmente associada a infecções respiratórias virais
Função pulmonar normal ao nascimento e diminuindo com a
evolução da doença Hiperresponsividade brônquica
Função pulmonar diminuída ao nascimento
Asma - diagnósticoAsma - diagnóstico
Quando suspeitar de asma ?Quando suspeitar de asma ?
Crises recorrentes de chiadoCrises recorrentes de chiado
Tosse noturnaTosse noturna
Tosse ou chiado após exercícioTosse ou chiado após exercício
Tosse ou chiado ou aperto no peito após exposição a Tosse ou chiado ou aperto no peito após exposição a alérgenos inalantes ou poluentesalérgenos inalantes ou poluentes
““Resfriados” com aumento de secreçãoResfriados” com aumento de secreção pulmonar ou pulmonar ou com duração superior a 10 diascom duração superior a 10 dias
DIAGNÓSTICO DIFERENCIALSibilância na infância
“Nem tudo que sibila é Asma”Chevalier Jackson
1. Doenças congênitasFibrose císticaDiscinesia ciliar primáriaIDHérnia diafragmática
2. Desordens de VASCorpo estranhoLaringotraqueomaláceaDisfunção de CV
3. Desordens de VAIEnfisema lobarBroncomaláceaCorpo estranho
4. Doenças infecciosasEpiglotite / TraqueíteBronquioliteDifteria / PertussisBronquiectasiasAbscesso retrofaríngeoSíndrome de Löffler
5. Síndromes compressivasTuberculoseLinfadenopatiaAnel vascularMassas mediastinaisSíndromes aspirativas
6. OutrasRGE
Manifestação Clínica Possíveis Diagnósticos
História Familiar e Perinatal
Sintomas presentes ao nascimento ou problemas pulmonares
perinatais
Fibrose cística, doença pulmonar crônica,
discinesia ciliar, malformações pulmonares
História familiar de doença torácica incomum
Fibrose cística, distúrbio neuromuscular,
malformações pulmonares
doença grave do
trato respiratório superior
imunodeficiência
Sinais e Sintomas
Tosse úmida persistente Fibrose cística, aspiração recorrente,
imunodeficiência
Vômitos ou regurgitações
frequentes
Refluxo gastroesofágico (RGE)
Disfagia Problemas da deglutição (aspiração)
Choro ou voz anormal Problemas da laringe
Sinais focais localizados no tórax síndrome pós-viral, bronquiectasia, Tuberculose,
malformações pulmonares,
Sibilância ou estridor inspiratório Laringotraqueobroncomalácia
Deficiencia de desnvolvimento Fibrose cística, imunodeficiência, RGE
PISTAS PARA O DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE CAUSA MENOS COMUNS DE SIBILÂNCIA NA INFÂNCIA
Diagnóstico Definitivo de AsmaDiagnóstico Definitivo de Asma
Presença de sintomas episódicos de obstrução Presença de sintomas episódicos de obstrução aérea aérea
Reversibilidade total ou parcial da obstruçãoReversibilidade total ou parcial da obstrução
12-15% VEF1 pós broncodilatador12-15% VEF1 pós broncodilatador
20% PFER pós broncodilatador20% PFER pós broncodilatador
Exclusão de outros possíveis diagnósticos Exclusão de outros possíveis diagnósticos diferenciaisdiferenciais
MEDIÇÃO E MEDIÇÃO E MONITORIZAÇÀO MONITORIZAÇÀO
DO PICO DE FLUXO DO PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIOEXPIRATÓRIO
Teste cutâneo alérgicoTeste cutâneo alérgico
Prick test / resultado positivo
CASO 1CASO 1 AMS, de 5 anos de idade e 20 Kg, AMS, de 5 anos de idade e 20 Kg,
chegou ao serviço de emergência chegou ao serviço de emergência apresentando sibilos ins e expiratórios, apresentando sibilos ins e expiratórios, tiragem intercostal e utilização de tiragem intercostal e utilização de musculatura esternocleidomastóidea. musculatura esternocleidomastóidea. – FR: 44 irpm. FR: 44 irpm. – Oximetria de pulso: SatO2 de 93%. Oximetria de pulso: SatO2 de 93%.
Segundo a mãe, há cerca de 3 dias o Segundo a mãe, há cerca de 3 dias o menino vinha apresentando chiado no menino vinha apresentando chiado no peito e pouca melhora com uso de peito e pouca melhora com uso de salbutamol xarope. salbutamol xarope.
Avaliar uma crise de asma é avaliar o grau da obstrução das vias aéreas:
• avaliação clínica
• avaliação da função pulmonar
• avaliação de complicações
Avaliação da Crise de AsmaAvaliação da Crise de Asma
CASO 1CASO 1
Considerando o caso relatado:Classifique a crise de asma Classifique a crise de asma conforme sua gravidade.conforme sua gravidade.
LEVE MODERADA GRAVELEVE MODERADA GRAVE
DISPNÉIA DISPNÉIA Ausente ou leve Fala entrecortada Fala apenas palavras Ausente ou leve Fala entrecortada Fala apenas palavras frases completas frases incompletas ou frases curtasfrases completas frases incompletas ou frases curtas
CONSCIÊNCIACONSCIÊNCIA Normal Normal ou agitada Pode estar reduzidaNormal Normal ou agitada Pode estar reduzida
CORCOR Normal Pálida Possível cianoseNormal Pálida Possível cianose
USO DA MUSC.USO DA MUSC. Ausente ou Leve Moderadas retrações Retrações intercostaisAusente ou Leve Moderadas retrações Retrações intercostaisACESSÓRIAACESSÓRIA retração intercostal intercostais , supraesternais e intensas, BAN, retração intercostal intercostais , supraesternais e intensas, BAN, de esternocleidomastóide supraclaviculares e de esternocleidomastóide supraclaviculares e de de esternocleidomastóideesternocleidomastóide
AUSCULTAAUSCULTA Sibilos expiratórios Sibilos ins. e expiratórios Sibilos ins. e expiratóriosSibilos expiratórios Sibilos ins. e expiratórios Sibilos ins. e expiratórios sons respiratórios baixos sons respiratórios baixos ou tórax silenciosoou tórax silencioso
PULSO PARADOXALPULSO PARADOXAL < 10 mm/Hg Entre 10 e 20 mm/Hg > 20< 10 mm/Hg Entre 10 e 20 mm/Hg > 20
A PRESENÇA DE VÁRIOS PARÂMETROS, MAS NÃO NECESSARIAMENTE A PRESENÇA DE VÁRIOS PARÂMETROS, MAS NÃO NECESSARIAMENTE TODOS, INDICAM A CLASSIFICAÇÃO GERAL DA CRISE AGUDA DA ASMA.TODOS, INDICAM A CLASSIFICAÇÃO GERAL DA CRISE AGUDA DA ASMA.
Classificação da asma pela Classificação da asma pela intensidade da criseintensidade da crise
LEVE MODERADA GRAVELEVE MODERADA GRAVE
DISPNÉIA DISPNÉIA Ausente ou leve Fala entrecortada Fala apenas palavras Ausente ou leve Fala entrecortada Fala apenas palavras frases completas frases incompletas ou frases curtasfrases completas frases incompletas ou frases curtas
CONSCIÊNCIACONSCIÊNCIA Normal Normal ou agitada Pode estar reduzidaNormal Normal ou agitada Pode estar reduzida
CORCOR Normal Pálida Possível cianoseNormal Pálida Possível cianose
USO DA MUSC.USO DA MUSC. Ausente ou Leve Ausente ou Leve Moderadas retraçõesModeradas retrações Retrações intercostais Retrações intercostaisACESSÓRIA ACESSÓRIA retração intercostal retração intercostal intercostais , supraesternais eintercostais , supraesternais e intensas, BAN, intensas, BAN, de esternocleidomastóidede esternocleidomastóide supraclaviculares e supraclaviculares e de de esternocleidomastóideesternocleidomastóide
AUSCULTAAUSCULTA Sibilos expiratórios Sibilos expiratórios Sibilos ins. e expiratóriosSibilos ins. e expiratórios Sibilos ins. e expiratórios Sibilos ins. e expiratórios sons respiratórios baixos sons respiratórios baixos ou tórax silenciosoou tórax silencioso
PULSO PARADOXALPULSO PARADOXAL < 10 mm/Hg Entre 10 e 20 mm/Hg > 20< 10 mm/Hg Entre 10 e 20 mm/Hg > 20
A PRESENÇA DE VÁRIOS PARÂMETROS, MAS NÃO NECESSARIAMENTE A PRESENÇA DE VÁRIOS PARÂMETROS, MAS NÃO NECESSARIAMENTE TODOS, INDICAM A CLASSIFICAÇÃO GERAL DA CRISE AGUDA DA ASMA.TODOS, INDICAM A CLASSIFICAÇÃO GERAL DA CRISE AGUDA DA ASMA.
Classificação da asma pela Classificação da asma pela intensidade da criseintensidade da crise
Critérios clínicos de gravidadeCritérios clínicos de gravidade
Uso de musculatura acessóriaUso de musculatura acessória
Freqüência respiratóriaFreqüência respiratória
CianoseCianose
TorporTorpor
Ausculta pulmonar sem sibilos e entrada de ar pobreAusculta pulmonar sem sibilos e entrada de ar pobre
Pulso paradoxalPulso paradoxal
IdadeIdade FRFR
RNRN > 60> 60
2 - 12 meses2 - 12 meses > 50> 50
> 1- 5 anos> 1- 5 anos > 40> 40
6 - 8 anos6 - 8 anos > 30> 30
> 8 anos> 8 anos > 20> 20
IV Consenso Brasileiro no Manejo da Asma
Avaliação da Crise de Asma: FR
Medidas objetivas de função pulmonar para avaliação da crise de asma em crianças e adolescentes
Pico de fluxo expiratórioPico de fluxo expiratório EspirometriaEspirometria Gasometria arterialGasometria arterial Oximetria deOximetria de pulsopulso
Classificação da Intensidade Classificação da Intensidade da Crise de Asmada Crise de Asma
LEVE MODERADA GRAVELEVE MODERADA GRAVEPFEPFE((previstoprevisto))
70% - 90% 50% - 70% < 50%SatOSatO22em arem arambienteambiente
> 95% 91% - 95%91% - 95% < 90%
PaOPaO22em arem arambienteambiente
Normal em torno de < 60 mmHg
60 mmHg
PaCOPaCO22 < 40 mmHg < 40 mmHg > 40mmHg
Classificação da Intensidade Classificação da Intensidade da Crise de Asmada Crise de Asma
LEVE MODERADA GRAVELEVE MODERADA GRAVEPFEPFE((previstoprevisto))
70% - 90% 50% - 70% < 50%SatOSatO22em arem arambienteambiente
> 95% 91% - 95%91% - 95% < 90%
PaOPaO22em arem arambienteambiente
Normal em torno de < 60 mmHg
60 mmHg
PaCOPaCO22 < 40 mmHg < 40 mmHg > 40mmHg
CASO 1CASO 1
Considerando o caso relatado:Considerando o caso relatado: Classifique Classifique A CRISE DE ASMAA CRISE DE ASMA conforme conforme
sua gravidade.sua gravidade.
CRISE MODERADACRISE MODERADA
CASO 1CASO 1
Considerando o caso relatado: Na sua opinião qual seria a conduta Na sua opinião qual seria a conduta
terapêutica inicial mais adequada ?terapêutica inicial mais adequada ?
- OxigênioOxigênio
- Beta- Beta22 - agonistas de curta duração - agonistas de curta duração
- Brometo de ipratrópio- Brometo de ipratrópio
- Corticosteróides- Corticosteróides
- Xantinas- Xantinas
- - Alternativas terapêuticas para pacientes refratários às medidas Alternativas terapêuticas para pacientes refratários às medidas usuais:usuais:
- Sulfato de Magnésio e Hélio (Heliox)Sulfato de Magnésio e Hélio (Heliox)
Tratamento da crise de asmaTratamento da crise de asma
CASO 1
Considerando o caso relatado: Na sua opinião qual seria a conduta Na sua opinião qual seria a conduta
terapêutica inicial mais adequada ?terapêutica inicial mais adequada ? 2 agonistas 2 agonistas
– Fenoterol Fenoterol – SalbutamolSalbutamol– TerbutalinaTerbutalina
CASO 1CASO 1
Qual seria a via de eleição para o Qual seria a via de eleição para o emprego deste medicamento?emprego deste medicamento?
( )( ) Via EndovenosaVia Endovenosa( ) Via intramuscular( ) Via intramuscular( ) Via oral( ) Via oral( ) Via inalatória( ) Via inalatória
CASO 1CASO 1
Qual seria a via de eleição para o Qual seria a via de eleição para o emprego deste medicamento?emprego deste medicamento?
( )( ) Via EndovenosaVia Endovenosa( ) Via intramuscular( ) Via intramuscular( ) Via oral( ) Via oral(X) Via inalatória(X) Via inalatória
Vantagens da via inalatória Vantagens da via inalatória para o tratamento da asmapara o tratamento da asma
Possibilita:Possibilita:• Uso de doses baixas de medicamentos – Uso de doses baixas de medicamentos – até 40 x menor que a via oralaté 40 x menor que a via oral
• Efeito rápido dos broncodilatadores - pico Efeito rápido dos broncodilatadores - pico de ação 15 mde ação 15 m
• Poucos efeitos adversos - em Poucos efeitos adversos - em especial dos corticosteróidesespecial dos corticosteróides
Dispositivos inalatórios disponíveis no Brasil
TécnicaTécnica do spray com espaçadordo spray com espaçador
Técnica do spray comTécnica do spray com espaçador em crianças espaçador em crianças
TécnicaTécnica
Agitar o dispositivo e adaptá-lo ao espaçador
Expirar
completamente
Colocar o espaçador na boca, apertando bem
os lábios
Acionar o dispositivo uma única vez
Inspirar lentamente
Pausa inspiratória de 10
segundos
Expirar lentamente
Como usar sem espaçador?Como usar sem espaçador?
Colocar o dispositivo a 2 cm da boca
Coordenação: acionar x inspirar
Escolha do dispositivo inalatório Escolha do dispositivo inalatório de acordo com a idadede acordo com a idade
IdadeIdade 1ª escolha1ª escolha 2ª escolha2ª escolha0 – 2 anos0 – 2 anos AD + espaçador com AD + espaçador com
máscara facialmáscara facial NebulizadorNebulizador
3 – 6 anos 3 – 6 anos AD + espaçadorAD + espaçadorNebulizadorNebulizador
6 – 12 6 – 12 anosanos
AD + espaçadorAD + espaçador Inalador de pó Inalador de pó secoseco
12 anos12 anosBDsBDs
Inalador de pó seco Inalador de pó seco ou ADou AD --
12 anos12 anosCcsCcs AD + espaçadorAD + espaçador
Inalador de pó Inalador de pó seco ou ADseco ou AD
CHRIS O'CALLAGHAN, PETER W BARRY, Arch Dis Child 2000;82:185-187 )
Salbutamol, fenoterol ouTerbutalinaMDI dose: 2 - 4 jatos/vez50mcg/2Kg
Aguardar Aguardar respostaresposta
em 20 - 30’em 20 - 30’
NÃO MELHORANÃO MELHORA
RepetirRepetir nebulização nebulização
intervalo de 20- 30’intervalo de 20- 30’
máximo 2 vezesmáximo 2 vezes
Liberar para Liberar para casa com BD casa com BD Via inalatória Via inalatória 4 x/dia 4 x/dia por 5 a 7 dias por 5 a 7 dias + Prednisona vo+ Prednisona vo
NÃONÃO MELHORAMELHORA MELHORAMELHORA
MELHORAMELHORA
Referir para uso de corticóide vo ou evReferir para uso de corticóide vo ou ev
TRATAMENTO DA CRISE
CASO 1CASO 1
Considerando que houve boa Considerando que houve boa melhora com a sua conduta, e o melhora com a sua conduta, e o paciente obteve alta, qual seria a sua paciente obteve alta, qual seria a sua prescrição para casa ?prescrição para casa ?
Orientações na alta hospitalar
Beta2 inalatório e corticóide oral: 5-7 dias
Reajuste de medicação profilática
Orientações gerais
Revisão ambulatorial
Caso 2Caso 2 Menina, 10 anos, com história de rinite Menina, 10 anos, com história de rinite
alérgica chega a serviço de ambulatório com alérgica chega a serviço de ambulatório com quadro de sibilos expiratórios sem dispnéia.quadro de sibilos expiratórios sem dispnéia.
O pico de fluxo expiratório é de O pico de fluxo expiratório é de 70%70% do do previsto. previsto.
Segundo o responsável, a mesma vem Segundo o responsável, a mesma vem apresentando nos últimos 2 meses apresentando nos últimos 2 meses dispnéia dispnéia aos exercíciosaos exercícios, dificuldade para dormir e , dificuldade para dormir e necessidade diária de nebulização com Beta 2 necessidade diária de nebulização com Beta 2 agonistasagonistas para alívio dos sintomas. para alívio dos sintomas.
Caso 2
Considerando o caso relatado:Considerando o caso relatado:Classifique a doença de acordo com Classifique a doença de acordo com
sua gravidadesua gravidade
Asma - Classificação da GravidadeAsma - Classificação da Gravidadeda doençada doença
variabilidade > 30%
CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO SINTOMAS*SINTOMAS* INTERCRISE**INTERCRISE** SINTOMASSINTOMASNOTURNOSNOTURNOS
FUNÇÃO PULMONARFUNÇÃO PULMONAR
LeveLeveIntermitenteIntermitente
< 2 x / semanaCrises rápidas (horasa poucos dias) deintensidade variável
Assintomática ecom PFE normal
< 2x / mês PFE e FEV1 > 80%(normal)Peak flow matinal comvariabilidade < 20%
LeveLevePersistentePersistente
2 x / semana, mas< 1 x / dia
Crises podemafetar aatividade normal
> 2x / mês PFE e FEV1 > 80%(normal)Peak flow matinal comvariabilidade 20% a 30%
ModeradaModeradaPersistentePersistente
Sintomas diáriosUso diários de2 decurta açãoCrises > 2x/semana(alguns dias)
Crises afetam aatividade normal
> 1x / semana
PFE ou FEV1 entre60%-80 % previstoPeak flow matinal comvariabilidade > 30%
GraveGravePersistentePersistente
Sintomas contínuosCrises frequentes
Atividade físicalimitada
Freqüentes PFE ou FEV1 < 60%do previstoPeak flow matinal com
Asma - Classificação da Gravidade
Leve intermitente FEV1/PFE > 80 % Sintomas < 2x / semana Sintomas noturnos < 1 x / mês
Leve Persistente FEV1/PFE > 80 % Sintomas > 2x / semana Sintomas noturnos > 2 x / mês
Moderada persistente FEV1/PFE 60 - 80 % Sintomas diários Sintomas noturnos > 1 x / semana
Grave persistente FEV1/PFE < 60 Sintomas contínuos Sintomas noturnos freqüentes
IV Diretrizes Brasileiras no Tratamento da Asma
Asma - Classificação da GravidadeAsma - Classificação da Gravidadeda doençada doença
variabilidade > 30%
CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO SINTOMAS*SINTOMAS* INTERCRISE**INTERCRISE** SINTOMASSINTOMASNOTURNOSNOTURNOS
FUNÇÃO PULMONARFUNÇÃO PULMONAR
LeveLeveIntermitenteIntermitente
< 2 x / semanaCrises rápidas (horasa poucos dias) deintensidade variável
Assintomática ecom PFE normal
< 2x / mês PFE e FEV1 > 80%(normal)Peak flow matinal comvariabilidade < 20%
LeveLevePersistentePersistente
2 x / semana, mas< 1 x / dia
Crises podemafetar aatividade normal
> 2x / mês PFE e FEV1 > 80%(normal)Peak flow matinal comvariabilidade 20% a 30%
ModeradaModeradaPersistentePersistente
Sintomas diáriosSintomas diáriosUso diários deUso diários decurta açãocurta açãoCrises Crises > 2x/semana2x/semana(alguns dias)(alguns dias)
Crises afetam aCrises afetam aatividade normalatividade normal
> 1x / semana> 1x / semana
PFE ou FEV1 entrePFE ou FEV1 entre60%-80 % previsto60%-80 % previstoPeak flow matinal comPeak flow matinal comvariabilidade > 30%variabilidade > 30%
GraveGravePersistentePersistente
Sintomas contínuosCrises frequentes
Atividade físicalimitada
Freqüentes PFE ou FEV1 < 60%do previstoPeak flow matinal com
Caso 2
Considerando o caso relatado:Considerando o caso relatado:Classifique a doença de acordo com Classifique a doença de acordo com
sua gravidadesua gravidade
Crise moderada persistenteCrise moderada persistente
↑ ↑ Função Função pulmonarpulmonar ↓ ↓ Exacerbações Exacerbações
↓ ↓ SintomasSintomas ↑↑ Qualidade Qualidade de vida de vida
Controle da Controle da InflamaçãoInflamação
Objetivos do tratamento Objetivos do tratamento da asmada asma
ASMAASMAGRAVIDADEGRAVIDADE CONTROLECONTROLE
Intensidade da doença
Adequação doTratamento
Estratégias deTratamento
Parâmetro Controlado Parcialmente(1 em qquer sem)
Não controlado
Sintomas diurnos
Ø ou mínimos ≥2x sem
3 itens + em qualquer semana
Despertares noturnos
Ø pelo menos 1
Medicação de resgate
Ø ≥2x sem
Limitação de atividades
Ø + em qualquer momento
PFE ou VEF1 normal ou próximo
< 80% previsto ou pessoal
Exacerbações Ø 1 ou + 1 sem
IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma 2006
Controle da asma
EsquemaEsquema simplificado para o tratamento simplificado para o tratamento da asma baseado da asma baseado
no estado de controleno estado de controle
Estado de Controle Conduta
Controlado
Parcialmente controlado
Não controlado
Exacerbação
Manter o paciente na mais baixa etapa de controle
Considerar aumentar a etapa de controle
Aumentar a etapa até a obtenção do controle
Condutas apropriadas para a ocorrência
IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma 2006IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma 2006
Caso 2Caso 2
Considerando o caso relatado: Considerando o caso relatado: Qual seria o tratamento mais Qual seria o tratamento mais
indicado para o controle da doença?indicado para o controle da doença?
Medicamentos utilizados no tratamento de manutenção da asma
ANTIINFLAMATÓRIOSANTIINFLAMATÓRIOS BRONCODILATADORES
• BetaBeta22 adrenérgicos adrenérgicos
de curta duraçãode curta duração
• BetaBeta22 adrenérgicos adrenérgicos
de longa duraçãode longa duração•Teofilina de liberação Teofilina de liberação
lentalenta
• Corticosteróides inalatóriosCorticosteróides inalatórios
• Antileucotrienos Antileucotrienos
• CromonasCromonas
CORTICOSTERÓIDESCORTICOSTERÓIDES
Músculo Liso Liso
Adaptado de Barnes, Pedersen & Busse, AJRCCM - 1998
Células inflamatórias• Mastócitos• Eosinófilos• Linfócitos• Macrófagos• Céls. dendríticas
Vaso Vaso sangüíneo
Epitélio de Epitélio de vias aéreasvias aéreas
Efeitos Celulares dos Corticosteróides
Glândulas mucosas mucosas
Intermitente
Alívio Primeira escolha Alternativa Uso de
corticóide oral
Beta 2 decurta duração
CI dose baixaMontelucaste
Cromonas
Baixa a moderada dose de CIassociada a antileucotrieno outeofilina
IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma 2006IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma 2006
Persistente Persistente Leve
Beta 2 decurta duração
Beta 2 decurta duração
Beta 2 decurta duração
Persistente Moderada
Persistente Grave
CI dose moderadaa alta OUCI dose baixa amoderada, associadoa LABA
CI dose alta CI dose alta +LABA
Alta dose de CI +LABA, associados a antileucotrieno ou teofilina
CO nasexacerbaçõesgraves
CO nasexacerbaçõesgraves
Sem necessidade de medicamentos de manutenção
Curso de COna menor dose para seatingir ocontrole
Tratamento de manutenção inicial baseado na gravidadeTratamento de manutenção inicial baseado na gravidade
Intermitente
Alívio Primeira escolha Alternativa Uso de
corticóide oral
Beta 2 decurta duração
CI dose baixaMontelucaste
Cromonas
Baixa a moderada dose de CIassociada a antileucotrieno outeofilina
IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma 2006IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma 2006
Persistente LeveLeve
Beta 2 decurta duração
Beta 2 decurta duração
Beta 2 decurta duração
Persistente Moderada
Persistente Grave
CI dose moderadaa alta OUCI dose baixa amoderada, associadoa LABA
CI dose alta CI dose alta +LABA
Alta dose de CI +LABA, associados a antileucotrieno ou teofilina
CO nasexacerbaçõesgraves
CO nasexacerbaçõesgraves
Sem necessidade de medicamentos de manutenção
Curso de COna menor dose para seatingir ocontrole
Tratamento de manutenção inicial baseado na gravidadeTratamento de manutenção inicial baseado na gravidade
Asma na criança metas do tratamento
1.1. Redução da morbidade Redução da morbidade e mortalidade e mortalidade
2. Redução na freqüência 2. Redução na freqüência e gravidade das crises. e gravidade das crises. 3. Redução do número de 3. Redução do número de atendimentos em PS e de atendimentos em PS e de hospitalizaçõeshospitalizações4. Normalização da 4. Normalização da inflamação crônica das inflamação crônica das vias aéreasvias aéreas5. Controle adequado da 5. Controle adequado da hiperresponsividade hiperresponsividade brônquicabrônquica
66. Prevenção do remodelamento. Prevenção do remodelamento
7. Manter a função pulmonar 7. Manter a função pulmonar próxima do normal.próxima do normal.
8. Boa qualidade de vida. Manter 8. Boa qualidade de vida. Manter níveis normais de atividade, níveis normais de atividade, incluindo esportes e incluindo esportes e exercícios físicos.exercícios físicos.
9. Desenvolvimento psicossocial 9. Desenvolvimento psicossocial normalnormal
10. Custo-efetividade / poucos 10. Custo-efetividade / poucos efeitos colateraisefeitos colaterais
Tratamento da asma - estratégiasTratamento da asma - estratégias
Educar os pacientesEducar os pacientes Avaliar e monitorizar a gravidade através de medidas Avaliar e monitorizar a gravidade através de medidas
objetivas da função pulmonarobjetivas da função pulmonar Evitar ou controlar os fatores desencadeantes Evitar ou controlar os fatores desencadeantes Estabelecer um plano de medicação para manejo crônicoEstabelecer um plano de medicação para manejo crônico Estabelecer planos para tratamento das exacerbaçõesEstabelecer planos para tratamento das exacerbações Executar seguimento evolutivo continuadoExecutar seguimento evolutivo continuado
Tratamento da asma Tratamento da asma princípios básicos princípios básicos
• A A asma persistente de qualquer grau é asma persistente de qualquer grau é sempre melhor controlada com sempre melhor controlada com antiinflamatórios, de uso diário contínuo e por antiinflamatórios, de uso diário contínuo e por tempo prolongado.tempo prolongado.
• A dose e o tempo de tratamento devem ser o A dose e o tempo de tratamento devem ser o suficiente para suprimir a inflamação crônica.suficiente para suprimir a inflamação crônica.
• As doses iniciais podem ser elevadas, mas As doses iniciais podem ser elevadas, mas devem ser reduzidas ao mínimo assim que se devem ser reduzidas ao mínimo assim que se atingir um bom controle.atingir um bom controle.
Tratamento da asma Tratamento da asma princípios básicos princípios básicos
• A monitorização através de parâmetros clínicos e espirométricos é fundamental para manter um bom controle.
•As visitas ambulatoriais poderão ser agendadas a cada 1 a 3 meses, dependendo da gravidade e da dificuldade de controle dos sintomas.
• É fundamental a orientação e a educação dos pais e dos pacientes com a finalidade de se obter uma parceria e uma melhor adesão ao tratamento.
OBRIGADO OBRIGADO PELA PACIÊNCIAPELA PACIÊNCIA
E BOM FIM DE E BOM FIM DE SEMANA!SEMANA!