Q5ZV0
CIGNA DENTAL CARE® (*DHMO)PLAN DE COBROS A LOS PACIENTES
Este Programa de Cobro a los Pacientes describe los beneficios de suplan dental e incluye una lista de procedimientos cubiertos y el copagoo porcentaje de coaseguro para cada procedimiento cubierto.
Aspectos importantes a destacar
› Los procedimientos cubiertos se indican por el código de laTerminología Dental Común (CDT) de la Asociación Dental Americanapara que siempre sepa qué servicios están incluidos en su plan.Recuerde, si no se indica un procedimiento en el Plan de Cobros a losPacientes, entonces no es un beneficio cubierto en su plan.
› El coaseguro se indica como un porcentaje del costo total que ustedle adeuda directamente al dentista y se calcula con base en al plande tarifas contratadas del dentista de la red, que es el monto que Cignaacuerda pagar a los dentistas por sus servicios. Los planes de tarifascontratadas varían según el dentista de la red. Los costos exactos quedesembolsa se calculan multiplicando el porcentaje de coaseguro paraun procedimiento determinado por la tarifa contratada del dentistapara el mismo procedimiento. Si desea obtener más información sobresus costos específicos a reembolsar, puede comunicarse con nosotroslas 24 horas del día, los 7 días de la semana al 1.800.Cigna24 o alnúmero de teléfono que se indica en su tarjeta de identificación.
› El copago es la cantidad fija en dólares que le adeuda directamenteal dentista. Los costos que usted reembolsa por algún procedimientocubierto con un copago es únicamente esa cantidad exacta de dólares.
› Este Plan de Cobros a los Pacientes se aplica solo cuando su dentistade la red presta servicios dentales cubiertos, a menos que Cigna Dentallo autorice de otra manera conforme a lo descrito en los documentosde su plan.
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› Este Plan de Cobros a los Pacientes se aplica a la atención especializadacuando se realiza una remisión apropiada a un periodoncista especializadoo cirujano oral de la red. Debe verificar con el dentista especializado dela red que su plan de tratamiento esté autorizado para el pago por partede Cigna Dental. No se requiere autorización previa para remisionesespecializadas de servicios de pediatría, ortodoncia y endodoncia. Puedeseleccionar un dentista pediátrico de la red para su hijo menor de 13 añosllamando a Servicios para miembros al 1.800.Cigna24 para obtener unalista de los dentistas pediátricos de la red en su área. La cobertura deltratamiento por parte de un dentista pediátrico finaliza en el 13.°cumpleaños de su hijo; sin embargo, las excepciones por razones médicaspueden considerarse de forma individual. Su dentista general de la redbrindará la atención a partir del 13.° cumpleaños de su hijo.
› Los procedimientos que no se indican en este Plan de Cobros a losPacientes no están cubiertos y son responsabilidad del paciente con lastarifas habituales del dentista.
› El costo del oro/metal muy noble representa un cobro adicional paracualquier procedimiento (es decir, incrustaciones, coronas, puentes odentaduras parciales) y es responsabilidad del paciente.
› Cigna Dental considera que el control de infecciones o la esterilizaciónson incidentales y parte de los cobros por los servicios prestados y no sedeben cobrar por separado.
› La administración de sedantes intravenosos, anestesia general u óxidonitroso no se cubre, excepto de acuerdo a lo que se indiqueespecíficamente en este Plan de Cobro a los Pacientes. La aplicación deanestesia local se cubre como parte de su tratamiento dental.
› Este Plan de Cobros a los Pacientes está sujeto a cambios anuales deacuerdo con los términos del acuerdo grupal.
› Los procedimientos que se indican en el Plan de Cobros a los Pacientesestán sujetos a las limitaciones y exclusiones del plan que se describen ensu libro del plan/certificado de cobertura o contrato grupal.
› Todos los cobros del paciente corresponden al Plan de Cobros a losPacientes vigente a la fecha en que se inicia el procedimiento.92260.a - 2 -
CIGNA DENTAL CAREPLAN DE COBROS A LOS PACIENTES (Q5ZV0)
Aspectos importantes a destacar (continuación)
Tarifas de visita al consultorio (por paciente, por visita al consultorio, además de otroscargos aplicables para pacientes)
$5.00Tarifa de visita al consultorio
Diagnóstico/preventivo: las evaluaciones orales se limitan a un total combinado de 4 delas siguientes evaluaciones durante un período de 12 meses consecutivos: Evaluacionesorales periódicas (D0120), evaluaciones orales completas (D0150), evaluacionesperiodontales completas (D0180) y evaluaciones orales para pacientes menores de 3años de edad (D0145).
0%Consulta (servicio de diagnóstico proporcionado por un dentistao médico que no es el dentista o médico solicitante)
D9310
0%Visita al consultorio para observación: no se realizan otrosservicios
D9430
0%Presentación de caso: planificación de tratamiento extenso ydetallado
D9450
0%Evaluación oral periódica: paciente establecidoD0120
0%Evaluación oral limitada: problema focalizadoD0140
0%Evaluación oral para un paciente menor de 3 años de edad yasesoría con el principal encargado del cuidado
D0145
0%Evaluación oral integral: paciente nuevo o establecidoD0150
0%Evaluación oral detallada y extensa: problema focalizado, segúninforme (se limita a 2 por año calendario; solo se cubre junto conla evaluación de articulación temporomandibular (TMJ))
D0160
0%Reevaluación: limitada, problema focalizado (pacienteestablecido; visita no postoperatoria)
D0170
0%Reevaluación: visita postoperatoria al consultorioD0171
0%Examen periodontal integral, paciente nuevo o establecidoD0180
0%Radiografías intraorales: serie completa de imágenes radiográficas(se limita a 1 cada 3 años)
D0210
0%Radiografía Intraoral: periapical, primera imagen radiográficaD0220
0%Radiografía intraoral: periapical, cada imagen radiográficaadicional
D0230
CIGNA DENTAL CAREPLAN DE COBROS A LOS PACIENTES (Q5ZV0)
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0%Radiografías intraorales: imagen radiográfica oclusalD0240
0%Radiografías extraorales: imágenes radiográficas en proyecciónbidimensional creadas con una fuente de radiación estacionariay un detector
D0250
0%Imágenes radiográficas dentales posteriores extraorales (se limitaa 1 por año calendario)
D0251
0%Radiografías (aletas de mordida): imagen radiográfica individualD0270
0%Radiografías (aletas de mordida): 2 imágenes radiográficasD0272
0%Radiografías (aletas de mordida): 3 imágenes radiográficasD0273
0%Radiografías (aletas de mordida): 4 imágenes radiográficasD0274
0%Radiografías (aletas de mordida, vertical): 7 a 8 imágenesradiográficas
D0277
0%Radiografías (imagen radiográfica panorámica): (se limita a 1 cada3 años)
D0330
50%Imagen fotográfica facial/oral bidimensional obtenida intraoralo extraoralmente
D0350
50%Imágenes fotográficas tridimensionalesD0351
50%Captura de tomografía computarizada de haz cónico einterpretación para la serie de la articulación temporomandibular
D0368
(TMJ) incluyendo dos o más exposiciones (se limita a 1 por añocalendario; solo se cubre en conjunto con la evaluación de laarticulación temporomandibular (TMJ))
0%Recolección de muestras de microorganismos para cultivo ysensibilidad
D0415
0%Pruebas de susceptibilidad a las cariesD0425
0%Prueba de detección de cáncer oral utilizando una fuenteespecial de luz
D0431
0%Pruebas de vitalidad pulparD0460
50%Molde de diagnósticoD0470
CIGNA DENTAL CAREPLAN DE COBROS A LOS PACIENTES (Q5ZV0)
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0%Informe de patología: examen macroscópico de lesión (solo siestá relacionado con el diente)
D0472
0%Informe de patología: examen microscópico de lesión (solo siestá relacionado con el diente)
D0473
0%Informe de patología: examen microscópico de lesión y del área(solo si está relacionado con el diente)
D0474
0%Adquisición en laboratorio de muestra de biopsia con cepillo,examen microscópico, preparación y transmisión de un informeescrito
D0486
0%Profilaxis (limpieza): adulto (se limita a 2 por año calendario)D1110
$40.00Profilaxis adicional (limpieza): además de las 2 profilaxis(limpiezas) permitidas por año calendario
0%Profilaxis (limpieza): niño (se limita a 2 por año calendario)D1120
$30.00Profilaxis adicional (limpieza): además de las 2 profilaxis(limpiezas) permitidas por año calendario
0%Aplicación tópica de esmalte con flúor (se limita a 2 por añocalendario). Existe un límite combinado de un total de 2 D1206s oD1208s por año calendario.
D1206
$15.00Aplicación tópica de barniz de flúor, además de una combinaciónde dos (2) D1206s (aplicación tópica de barniz de flúor) o D1208s(aplicación tópica de flúor, no incluye barniz) por año calendario.
0%Aplicación tópica de flúor: excluyendo el esmalte (se limita a 2por año calendario) Existe un límite combinado de un total de 2D1208s o D1206s por año calendario.
D1208
$15.00Aplicación tópica adicional de flúor: excepto barniz, además deuna combinación de dos (2) D1206s (aplicación tópica de barnizde flúor) y D1208s (aplicación tópica de flúor, no incluye barniz)por año calendario
0%Asesoría nutricional para el control de enfermedades dentalesD1310
0%Asesoría acerca del uso de tabaco para el control y prevenciónde enfermedades orales
D1320
0%Instrucciones de higiene oralD1330
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0%Sellador, por dienteD1351
0%Restauración preventiva con resina en un paciente con riesgode caries de moderado a alto: dientes permanentes
D1352
0%Reparación de sellante: por dienteD1353
0%Aplicación de medicamento de detención provisional de lascaries
D1354
0%Mantenedor de espacio: fijo, unilateralD1510
0%Mantenedor de espacio: fijo, bilateralD1515
0%Mantenedor de espacio: removible, unilateralD1520
0%Mantenedor de espacio: removible, bilateralD1525
0%Recementación o readhesión para mantenedor de espacioD1550
0%Extracción de mantenedor fijo de espacioD1555
0%Mantenedor de espacio de zapatilla distal: fijo, unilateralD1575
Restaurativo (empastes, que incluye pulido)
0%Amalgama: 1 superficie, temporal o permanenteD2140
0%Amalgama: 2 superficies, temporales o permanentesD2150
0%Amalgama: 3 superficies, temporales o permanentesD2160
0%Amalgama: 4 superficies o más, temporales o permanentesD2161
0%Empastes a base de resina: 1 superficie, anteriorD2330
0%Empastes a base de resina: 2 superficies, anteriorD2331
0%Empastes a base de resina: 3 superficies, anteriorD2332
0%Empastes a base de resina: 4 o más superficies o que involucreel ángulo incisal, anterior
D2335
50%Corona de empaste a base de resina, anteriorD2390
0%Empastes a base de resina: 1 superficie, posteriorD2391
0%Empastes a base de resina: 2 superficies, posteriorD2392
CIGNA DENTAL CAREPLAN DE COBROS A LOS PACIENTES (Q5ZV0)
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0%Empastes a base de resina: 3 superficies, posteriorD2393
0%Empastes a base de resina: 4 o más superficies, posteriorD2394
Coronas y puentes: todos los cargos por coronas y puentes (prótesis parcial fija) son porunidad (cada diente de reemplazo o soporte es igual a 1 unidad). La cobertura para elreemplazo de coronas y puentes se limita a 1 cada 5 años.
No más de $150 adicionales por diente/unidad por cobro decoronas, incrustaciones, incrustaciones externas, pernos ymuñones y carillas si su dentista utiliza servicios de CAD/CAM(cerámica) en el consultorio, el mismo día. Servicios CAD/CAM(cerámica) en el consultorio el mismo día referidos pararestauraciones dentales que se hacen en el consultorio dentalpor medio del uso de impresión digital y una máquina fresadoraCAD/CAM en el consultorio.Rehabilitación compleja: un cargo adicional de $125 por unidadpara unidades de corona múltiple/rehabilitación compleja (6 omás unidades de corona y puente en el mismo plan detratamiento requieren rehabilitación compleja para cada unidad;consulte a su dentista para obtener las directrices)
50%Incrustación: metálica, 1 superficieD2510
50%Incrustación: metálica, 2 superficiesD2520
50%Incrustación: metálica, 3 o más superficiesD2530
50%Incrustación externa: metálica, 2 superficiesD2542
50%Incrustación externa: metálica, 3 superficiesD2543
50%Incrustación externa: metálica, 4 o más superficiesD2544
50%Incrustación: porcelana/cerámica, 1 superficieD2610
50%Incrustación: porcelana/cerámica, 2 superficiesD2620
50%Incrustación: porcelana/cerámica, 3 o más superficiesD2630
50%Incrustación externa: porcelana/cerámica, 2 superficiesD2642
50%Incrustación externa: porcelana/cerámica, 3 superficiesD2643
50%Incrustación externa: porcelana/cerámica, 4 o más superficiesD2644
50%Incrustaciones: empastes a base de resina, 1 superficieD2650
CIGNA DENTAL CAREPLAN DE COBROS A LOS PACIENTES (Q5ZV0)
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50%Incrustaciones: empastes a base de resina, 2 superficiesD2651
50%Incrustaciones: empastes a base de resina, 3 o más superficiesD2652
50%Incrustaciones externas: empastes a base de resina, 2 superficiesD2662
50%Incrustaciones externas: empastes a base de resina, 3 superficiesD2663
50%Incrustaciones externas: empastes a base de resina, 4 o mássuperficies
D2664
50%Corona: empaste a base de resina, indirectoD2710
50%Corona: 3/4 empaste a base de resina, indirectoD2712
50%Corona: resina con alto contenido de metal nobleD2720
50%Corona: resina con base predominantemente de metalD2721
50%Corona: resina con metal nobleD2722
50%Corona: sustrato de porcelana/cerámicaD2740
50%Corona: porcelana fundida en metal muy nobleD2750
50%Corona, porcelana fundida con base predominantemente demetal
D2751
50%Corona, porcelana fundida en metal nobleD2752
50%Corona: 3/4 con alto contenido de metal noble fundidoD2780
50%Corona: 3/4 predominantemente de metal base fundidoD2781
50%Corona: 3/4 con metal noble fundidoD2782
50%Corona: ¾ porcelana/cerámicaD2783
50%Corona: total con alto contenido de metal noble fundidoD2790
50%Corona: total predominantemente de metal base fundidoD2791
50%Corona: total de metal noble fundidoD2792
50%Corona: titanioD2794
50%Corona provisionalD2799
CIGNA DENTAL CAREPLAN DE COBROS A LOS PACIENTES (Q5ZV0)
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50%Recementación o readhesión de incrustación, incrustaciónexterna, carilla o restauración parcial de la superficie
D2910
50%Recementación o readhesión indirectamente fabricada o pernosy muñones prefabricados
D2915
50%Recementar o volver a pegar la coronaD2920
50%Corona prefabricada de porcelana/cerámica: diente temporalD2929
50%Corona prefabricada de acero inoxidable: diente temporalD2930
50%Corona prefabricada de acero inoxidable: diente permanenteD2931
50%Corona prefabricada de resinaD2932
50%Corona prefabricada de acero inoxidable con cubierta de resinaD2933
50%Corona prefabricada de acero inoxidable con revestimientoestético, diente temporal
D2934
0%Restauración de protecciónD2940
0%Restauración terapéutica provisional: dentición primariaD2941
50%Reestructuración del muñón: incluyendo cualquier pinD2950
50%Retención con perno, por diente: además de la restauraciónD2951
50%Perno y muñón: además de la corona, fabricado indirectamenteD2952
50%Cada perno adicional prefabricado indirectamente: el mismodiente
D2953
50%Perno y muñón prefabricado: además de la coronaD2954
50%Cada perno prefabricado adicional: el mismo dienteD2957
50%Carilla labial (laminado de resina): consultorioD2960
50%Procedimientos adicionales para construir una nueva coronabajo una prótesis parcial existente
D2971
50%Reparación de corona necesaria por falla del material derestauración
D2980
50%Póntico: con alto contenido de metal noble fundidoD6210
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50%Póntico: predominantemente de metal fundidoD6211
50%Póntico: metal noble fundidoD6212
50%Póntico: titanioD6214
50%Póntico: porcelana fundida a un metal noble/muy resistenteD6240
50%Póntico: porcelana fundida a una base predominantemente demetal
D6241
50%Póntico: porcelana fundida a un metal nobleD6242
50%Póntico: porcelana/cerámicaD6245
50%Póntico: resina con un metal muy nobleD6250
50%Póntico: resina con una base predominantemente de metalD6251
50%Póntico: resina con un metal nobleD6252
50%Póntico provisionalD6253
50%Retenedor: metal fundido para prótesis fijas de resina adheridaD6545
50%Incrustación de retenedor: porcelana/cerámica, 2 superficiesD6600
50%Incrustación de retenedor: porcelana/cerámica, 3 o mássuperficies
D6601
50%Incrustación de retenedor: alto contenido de metal noblefundido, 2 superficies
D6602
50%Incrustación de retenedor: alto contenido de metal noblefundido, 3 superficies o más
D6603
50%Incrustación de retenedor: predominantemente de metalfundido, 2 superficies
D6604
50%Incrustación de retenedor: predominantemente de metalfundido, 3 superficies o más
D6605
50%Incrustación de retenedor: metal noble fundido, 2 superficiesD6606
50%Incrustación de retenedor: metal noble fundido, 3 superficies omás
D6607
CIGNA DENTAL CAREPLAN DE COBROS A LOS PACIENTES (Q5ZV0)
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50%Incrustación externa de retenedor: porcelana/cerámica, 2superficies
D6608
50%Incrustación externa de retenedor: porcelana/cerámica, 3 o mássuperficies
D6609
50%Incrustación externa de retenedor: alto contenido de metal noblefundido, 2 superficies
D6610
50%Incrustación externa de retenedor: alto contenido de metal noblefundido, 3 superficies o más
D6611
50%Incrustación externa de retenedor: predominantemente metalde base fundido, 2 superficies
D6612
50%Incrustación externa de retenedor: predominantemente de metalfundido, 3 superficies o más
D6613
50%Incrustación externa de retenedor: metal noble fundido, 2superficies
D6614
50%Incrustación externa de retenedor: metal noble fundido, 3superficies o más
D6615
50%Incrustación de retenedor: titanioD6624
50%Incrustación externa de retenedor: titanioD6634
50%Corona de retenedor: empaste a base de resina indirectaD6710
50%Corona de retenedor: resina con alto contenido de metal nobleD6720
50%Corona de retenedor: resina con base predominantemente demetal
D6721
50%Corona de retenedor: resina con metal nobleD6722
50%Corona de retenedor: porcelana/cerámicaD6740
50%Corona de retenedor: porcelana fundida en metal muy nobleD6750
50%Corona de retenedor: porcelana fundida con basepredominantemente de metal
D6751
50%Corona de retenedor: porcelana fundida en metal nobleD6752
CIGNA DENTAL CAREPLAN DE COBROS A LOS PACIENTES (Q5ZV0)
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50%Corona de retenedor: 3/4 con alto contenido de metal noblefundido
D6780
50%Corona de retenedor: 3/4 predominantemente de metal basefundido
D6781
50%Corona de retenedor: 3/4 con metal noble fundidoD6782
50%Corona de retenedor: ¾ porcelana/cerámicaD6783
50%Corona de retenedor: total con alto contenido de metal noblefundido
D6790
50%Corona de retenedor: total predominantemente de metal basefundido
D6791
50%Corona de retenedor: total de metal noble fundidoD6792
50%Corona de retenedor: titanioD6794
50%Recementación o readhesión de prótesis parcial fijaD6930
50%Accesorio de precisiónD6950
Endodoncia (tratamiento de conducto, sin incluir la restauración final)
0%Recubrimiento pulpar: directo (excluyendo la restauración final)D3110
0%Recubrimiento pulpar: indirecto (excluyendo la restauraciónfinal)
D3120
0%Pulpotomía: remoción de la pulpa, que no es parte del conductoD3220
0%Desbridamiento de la pulpa (si no se hace cuando se realiza eltratamiento de conducto el mismo día)
D3221
0%Pulpotomía parcial para apicogénesis: diente permanente condesarrollo incompleto de raíz
D3222
0%Terapia pulpar (relleno reabsorbible): anterior, diente temporal(excluye restauración final)
D3230
0%Terapia pulpar (relleno reabsorbible): posterior, diente temporal(excluye restauración final)
D3240
50%Tratamiento de conducto anterior: diente permanente (sin incluirla restauración final)
D3310
CIGNA DENTAL CAREPLAN DE COBROS A LOS PACIENTES (Q5ZV0)
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50%Tratamiento de conducto bicúspide: diente permanente (sinincluir la restauración final)
D3320
50%Tratamiento de conducto molar: diente permanente (sin incluirla restauración final)
D3330
50%Tratamiento de la obstrucción de conducto: acceso no quirúrgicoD3331
50%Terapia de endodoncia incompleta: diente inoperable, que nose puede restaurar o fracturado
D3332
50%Reparación de raíz interna de defectos de perforaciónD3333
50%Retratamiento de terapia previa del conducto radicular: anteriorD3346
50%Retratamiento de terapia previa del conducto radicular: bicúspideD3347
50%Retratamiento de terapia previa del conducto radicular: molarD3348
50%Apexificación/recalcificación: visita inicial (cierre apical/reparacióncalcificada de perforaciones, reabsorción de raíz, etc.)
D3351
50%Apexificación/recalcificación: reemplazo de medicamentostemporal (cierre apical/reparación calcificada de perforaciones,reabsorción de raíz, etc.)
D3352
50%Apexificación/recalcificación: visita final (incluye terapia deconducto completa, cierre apical/reparación calcificada deperforaciones, reabsorción de raíz, etc.)
D3353
50%Apicectomía/cirugía perirradicular: anteriorD3410
50%Apicectomía/cirugía perirradicular: bicúspide (primera raíz)D3421
50%Apicectomía/cirugía perirradicular: molar (primera raíz)D3425
50%Apicectomía/cirugía perirradicular (cada raíz adicional)D3426
50%Cirugía perirradicular sin apicectomíaD3427
50%Relleno retrógrado por raízD3430
50%Amputación de raíz: por raízD3450
50%Hemisección (incluye cualquier extracción de raíz), no incluyeterapia de conducto radicular
D3920
CIGNA DENTAL CAREPLAN DE COBROS A LOS PACIENTES (Q5ZV0)
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Periodoncia (tratamiento para tejidos de soporte (encías y hueso) de los dientes):procedimientos periodontales regenerativos se limitan a 1 procedimiento regenerativopor sitio (o por diente, si corresponde), cuando lo cubre el Plan de Cobros a los Pacientes.Los códigos de procedimientos correspondientes son D4263, D4264, D4266 y D4267.Administración localizada de agentes antimicrobianos, se limita a 8 dientes (o a 8 sitios,si corresponde) cada 12 meses consecutivos cuando lo cubre el Plan de Cobros a losPacientes.
50%Gingivectomía o gingivoplastía: 4 dientes o más por cuadranteD4210
50%Gingivectomía o gingivoplastía: 1 a 3 dientes por cuadranteD4211
50%Gingivectomía o gingivoplastía para permitir el acceso para elprocedimiento restaurativo, por diente
D4212
50%Colgajo gingival (incluido el raspaje radicular): 4 dientes o máspor cuadrante
D4240
50%Colgajo gingival (incluido el raspaje radicular): 1 a 3 dientes porcuadrante
D4241
50%Colgajo posicionado apicalmenteD4245
50%Alargamiento clínico de corona: tejido duroD4249
50%Cirugía ósea: 4 dientes o más por cuadranteD4260
50%Cirugía ósea: 1 a 3 dientes por cuadranteD4261
50%Injerto de reemplazo de hueso: diente natural retenido, primersitio en el cuadrante
D4263
50%Injerto de reemplazo de hueso: diente natural retenido, cadasitio adicional en el cuadrante
D4264
50%Materiales biológicos para ayudar a la regeneración del tejidoblando y óseo
D4265
50%Regeneración de tejido guiado: barrera reabsorbible por sitioD4266
50%Regeneración de tejido guiado: barrera no reabsorbible, por sitio,(incluye extracción de membrana)
D4267
50%Procedimiento de injerto de tejido blando de pedículoD4270
CIGNA DENTAL CAREPLAN DE COBROS A LOS PACIENTES (Q5ZV0)
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50%Procedimiento de injerto de tejido conectivo autógeno (incluyesitios quirúrgicos del donante y receptor), primer diente, implanteo posición sin diente
D4273
50%Procedimiento de cuña mesial o distal en un diente (cuando nose realiza junto con los procedimientos quirúrgicos en la mismaárea anatómica)
D4274
50%Injerto de tejido conectivo no autógeno (incluye sitio del receptory material de donación), primer diente, implante o posición sindiente en injerto
D4275
50%Procedimiento de injerto de tejido blando libre (incluye sitiosquirúrgicos del donante y del receptor), primer diente, implanteo posición sin diente (faltante) en injerto
D4277
50%Procedimiento de injerto de tejido blando libre (incluye sitiosquirúrgicos del donante y receptor), cada diente adicional
D4278
contiguo, implante o posición sin diente (faltante) en el mismositio del injerto
50%Procedimiento de injerto de tejido conectivo autógeno (incluyesitios quirúrgicos del donante y receptor): cada diente adicional
D4283
contiguo, implante o posición sin diente en el mismo sitio delinjerto
50%Procedimiento de injerto de tejido conectivo no autógeno(incluye sitio quirúrgico del donante y materiales de donación):
D4285
cada diente adicional contiguo, implante o posición sin dienteen el mismo sitio del injerto
50%Raspado periodontal y alisado de raíz: 4 o más dientes porcuadrante (se limita a 4 cuadrantes por cada 12 meses consecutivos)
D4341
50%Raspado periodontal y alisado de raíz: 1 a 3 dientes por cuadrante(se limita a 4 cuadrantes por cada 12 meses consecutivos)
D4342
0%Alisado en presencia de inflamación gingival generalizada,moderada a grave: boca completa, después de la evaluaciónoral (se limita a 1 por año calendario)
D4346
$40.00Alisado adicional en presencia de inflamación gingivalgeneralizada, moderada a grave: boca completa, después de laevaluación oral (se limita a 2 por año calendario)
CIGNA DENTAL CAREPLAN DE COBROS A LOS PACIENTES (Q5ZV0)
92260.a - 15 -
50%Un desbridamiento oral completo para permitir la evaluación yel diagnóstico (1 de por vida)
D4355
50%Administración de agentes antimicrobianos localizados pordiente
D4381
0%Mantenimiento periodontal (se limita a 4 por año calendario) (solose cubre después de la terapia activa)
D4910
$50.00Procedimientos de mantenimiento periodontal adicional (másde 4 por cada año calendario)
0%Diagramación periodontal para la planificación de tratamientode la enfermedad periodontal
0%Instrucciones de higiene periodontal
Prótesis (reemplazo de diente removible: prótesis): incluye hasta 4 ajustes en un plazode 6 meses a partir de la fecha de la inserción. El reemplazo se limita a 1 cada 5 años.
50%Prótesis superior completaD5110
50%Prótesis inferior completaD5120
50%Prótesis superior completa inmediataD5130
50%Prótesis inferior completa inmediataD5140
50%Prótesis parcial superior: base de resina (incluye cualquierretenedor, descanso y dientes)
D5211
50%Prótesis parcial inferior: base de resina (incluye cualquierretenedor, descanso y dientes)
D5212
50%Prótesis parcial maxilar: estructura de metal fundido (incluyeretenedores, descansos y dientes)
D5213
50%Prótesis parcial inferior: estructura de metal fundido (incluyeretenedores, descansos y dientes)
D5214
50%Prótesis parcial maxilar inmediata: base de resina (incluyecualquier retenedor, descanso y dientes convencionales)
D5221
50%Prótesis parcial mandibular inmediata: base de resina (incluyeretenedor, descanso y dientes convencionales)
D5222
CIGNA DENTAL CAREPLAN DE COBROS A LOS PACIENTES (Q5ZV0)
92260.a - 16 -
50%Prótesis parcial maxilar inmediata: estructura de metal fundidocon base de resina de la prótesis (incluye cualquier retenedor,descanso y dientes convencionales
D5223
50%Prótesis parcial mandibular inmediata: estructura de metalfundido con base de resina de la prótesis (incluye cualquierretenedor, descanso y dientes convencionales)
D5224
50%Prótesis parcial superior: base flexible (incluye cualquierretenedor, descanso y dientes)
D5225
50%Prótesis parcial inferior: base flexible (incluye cualquier retenedor,descanso y dientes)
D5226
50%Prótesis parcial unilateral removible: metal fundido de una pieza:incluye retenedores y dientes)
D5281
50%Ajuste de prótesis completa: superiorD5410
50%Ajuste de prótesis completa: inferiorD5411
50%Ajuste de prótesis parcial: superiorD5421
50%Ajuste de prótesis parcial: inferiorD5422
50%Acondicionamiento de tejido: superiorD5850
50%Acondicionamiento de tejido: inferiorD5851
50%Aditamentos de precisión: según informeD5862
Reparaciones de prótesis
50%Reparación de base de prótesis completa rotaD5510
50%Reemplazo de dientes faltantes o rotos: prótesis completa (cadadiente)
D5520
50%Reparación de la base de resina de la prótesisD5610
50%Reparación de marco fundidoD5620
50%Reparación o reemplazo de retenedor roto: por dienteD5630
50%Reemplazo de dientes rotos: por dienteD5640
50%Agregar diente a prótesis parcial existenteD5650
CIGNA DENTAL CAREPLAN DE COBROS A LOS PACIENTES (Q5ZV0)
92260.a - 17 -
50%Agregar retenedor a prótesis parcial existente: por dienteD5660
50%Reemplazo de todos los dientes y acrílico en estructura de metalfundido: superior
D5670
50%Reemplazo de todos los dientes y acrílico en estructura de metalfundido: inferior
D5671
Reajustes de prótesis (se limitan a 1 cada 36 meses)
50%Rebasado de prótesis superior completaD5710
50%Rebasado de prótesis inferior completaD5711
50%Rebasado de prótesis parcial superiorD5720
50%Rebasado de prótesis parcial inferiorD5721
50%Reajuste de prótesis superior completa: consultorioD5730
50%Reajuste de prótesis inferior completa: consultorioD5731
50%Reajuste de prótesis parcial superior: consultorioD5740
50%Rebasado de prótesis parcial inferior: consultorioD5741
50%Reajuste de prótesis superior completa: laboratorioD5750
50%Reajuste de prótesis inferior completa: laboratorioD5751
50%Reajuste de prótesis parcial superior: laboratorioD5760
50%Rebasado de prótesis parcial inferior: laboratorioD5761
Prótesis temporales (se limita a 1 vez cada 5 años)
50%Prótesis temporal completa: superiorD5810
50%Prótesis temporal completa: inferiorD5811
50%Prótesis temporal parcial: superiorD5820
50%Prótesis temporal parcial: inferiorD5821
Prótesis soportada con implante/pilar: todos los cargos por coronas y puentes (prótesisparciales fijas) son por unidad (cada reemplazo en un implante de soporte es igual a 1unidad). La cobertura para el reemplazo de coronas y puentes y prótesis soportada conimplantes se limita a 1 cada 5 años.
CIGNA DENTAL CAREPLAN DE COBROS A LOS PACIENTES (Q5ZV0)
92260.a - 18 -
No más de $150 adicionales por diente/unidad por cobro decoronas, incrustaciones, incrustaciones externas, pernos ymuñones y carillas si su dentista utiliza servicios de CAD/CAM(cerámica) en el consultorio, el mismo día. Servicios CAD/CAM(cerámica) en el consultorio el mismo día referidos pararestauraciones dentales que se hacen en el consultorio dentalpor medio del uso de impresión digital y una máquina fresadoraCAD/CAM en el consultorio.Rehabilitación compleja en procedimientos protésicos consoporte de pilar/implante: cargo adicional de $125 por unidadpara unidades de corona múltiple/rehabilitación compleja (6 omás unidades de corona y puente en el mismo plan detratamiento requieren rehabilitación compleja para cada unidad;consulte a su dentista para obtener las directrices)
50%Corona de cerámica/porcelana soportada por medio de pilarD6058
50%Corona de porcelana fundida con metal soportada por mediode pilar (metal altamente noble)
D6059
50%Corona de porcelana fundida con metal soportada por mediode pilar (predominantemente con base de metal)
D6060
50%Corona de porcelana fundida con metal soportada por mediode pilar (metal noble)
D6061
50%Corona fundida con metal soportada por medio de pilar (metalaltamente noble)
D6062
50%Corona fundida con metal soportada por medio de pilar(predominantemente base de metal)
D6063
50%Corona fundida con metal soportada por medio de pilar (metalnoble)
D6064
50%Corona de cerámica/porcelana soportada por medio de implanteD6065
50%Corona de porcelana fundida con metal soportada por mediode implante (titanio, aleación de titanio, metal muy noble)
D6066
50%Corona de metal soportada por medio de implante (titanio,aleación de titanio, metal muy noble)
D6067
50%Retenedor con soporte de pilar para prótesis parcial fija deporcelana/cerámica soportado por medio de pilar
D6068
CIGNA DENTAL CAREPLAN DE COBROS A LOS PACIENTES (Q5ZV0)
92260.a - 19 -
50%Retenedor con soporte de pilar para prótesis parcial fija deporcelana fundida con metal (alto contenido de metal noble)
D6069
50%Retenedor con soporte de pilar para prótesis parcial fija deporcelana fundida con metal (base predominantemente demetal)
D6070
50%Retenedor con soporte de pilar para prótesis parcial fija deporcelana fundida con metal (metal noble)
D6071
50%Retenedor con soporte de pilar para prótesis parcial fija de metalfundido (alto contenido de metal noble)
D6072
50%Retenedor con soporte de pilar para prótesis parcial fija de metalfundido (base predominantemente de metal)
D6073
50%Retenedor con soporte de pilar para prótesis parcial fija de metalfundido (metal noble)
D6074
50%Retenedor para prótesis parcial fija de cerámica soportado pormedio de implante
D6075
50%Retenedor con soporte de implante para prótesis parcial fija deporcelana fundida con metal (titanio, aleación de titanio, altocontenido de metal noble)
D6076
50%Retenedor con soporte de implante para prótesis parcial fija demetal fundido (titanio, aleación de titanio, alto contenido demetal noble)
D6077
50%Corona de implante provisionalD6085
50%Recementación de corona con soporte de implante/pilarD6092
50%Recementación de prótesis parcial fija con soporte de implante/pilar
D6093
50%Corona soportada por medio de implante (titanio)D6094
50%Prótesis extraíble para el arco desdentado soportada por mediode implante/pilar: maxilar
D6110
50%Prótesis extraíble para el arco desdentado soportada por mediode implante/pilar: mandibular
D6111
50%Prótesis extraíble para el arco parcialmente desdentadosoportada por medio de implante/pilar: maxilar
D6112
CIGNA DENTAL CAREPLAN DE COBROS A LOS PACIENTES (Q5ZV0)
92260.a - 20 -
50%Prótesis extraíble para el arco parcialmente desdentadosoportada por medio de implante/pilar: mandibular
D6113
50%Prótesis fija para el arco desdentado soportada por medio deimplante/pilar: maxilar
D6114
50%Prótesis fija para el arco desdentado soportada por medio deimplante/pilar: mandibular
D6115
50%Prótesis fija para el arco parcialmente desdentado soportada pormedio de implante/pilar: maxilar
D6116
50%Prótesis fija para el arco parcialmente desdentado soportada pormedio de implante/pilar: mandibular
D6117
50%Corona de retenedor con soporte de pilar para prótesis parcialfija (titanio)
D6194
Cirugía oral (incluye tratamiento posoperatorio de rutina): extracción quirúrgica de dienteimpactado: no se cubre para menores de 15 a menos que exista una patología(enfermedad).
50%Extracción de restos de coronas: diente caducoD7111
50%Extracción, diente erupcionado o raíz expuesta: remoción porelevación o fórceps
D7140
50%Extracción de diente erupcionado: remoción de hueso o seccióndel diente
D7210
50%Extracción de diente impactado: tejido blandoD7220
50%Extracción de diente impactado: parcialmente en huesoD7230
50%Extracción de diente impactado: completamente en huesoD7240
50%Extracción de diente impactado: completamente en hueso,complicaciones inusuales (se requiere descripción)
D7241
50%Extracción de raíces residuales del diente: procedimiento decorte
D7250
50%Coronectomía: extracción intencional de diente parcialD7251
50%Cierre de fistula oroantralD7260
50%Cierre primario de una perforación del senoD7261
CIGNA DENTAL CAREPLAN DE COBROS A LOS PACIENTES (Q5ZV0)
92260.a - 21 -
50%Estabilización de diente extirpado o desplazado accidentalmenteD7270
50%Exposición de un diente retenido (no incluye muelas del juicio)D7280
50%Colocación de dispositivo para facilitar la erupción de un dienteimpactado
D7283
50%Biopsia incisional de tejido oral: duro (hueso, diente) (relacionadocon el diente: no se permite en conjunto con otro procedimientoquirúrgico)
D7285
50%Biopsia incisional de tejido oral: blando (todos los demás)(relacionado con el diente: no se permite en conjunto con otroprocedimiento quirúrgico)
D7286
50%Obtención de muestra citológica exfoliativaD7287
50%Biopsia con cepillo: recolección de muestras transepitelialesD7288
50%Alveoloplastia junto con extracciones: 4 o más dientes o espaciosde diente, por cuadrante
D7310
50%Alveoloplastia junto con extracciones: 1 a 3 dientes o espaciosde diente, por cuadrante
D7311
50%Alveoloplastia no junto con extracciones: 4 o más dientes oespacios de diente, por cuadrante
D7320
50%Alveoloplastia no junto con extracciones: 1 a 3 dientes o espaciosde diente, por cuadrante
D7321
50%Extracción de un quiste o tumor odontogénico benigno: hasta1.25 cm
D7450
50%Remoción de un quiste o tumor odontogénico benigno: mayorque 1.25 cm
D7451
50%Remoción de exostosis lateral: maxilar o mandibularD7471
50%Extracción de cresta palatinaD7472
50%Extracción de cresta mandibularD7473
50%Reducción de tuberosidad óseaD7485
50%Incisión y drenaje de abscesos: tejido blando intraoralD7510
CIGNA DENTAL CAREPLAN DE COBROS A LOS PACIENTES (Q5ZV0)
92260.a - 22 -
50%Incisión y drenaje de abscesos: tejido blando intraoral,complicado
D7511
50%Incisión y drenaje de abscesos: tejido blando extraoralD7520
50%Incisión y drenaje de absceso: tejido blando extraoral, complicado(incluye drenaje de múltiples espacios faciales)
D7521
50%Dispositivo ortopédico oclusal, según informe (se limita a 1 cada24 meses; solo se cubre junto con el tratamiento de la articulacióntemporomandibular (TMJ))
D7880
50%Ajuste de dispositivo ortopédico oclusalD7881
50%Sutura de heridas pequeñas recientes de hasta 5 cmD7910
50%Frenulectomía: también conocida como frenectomía ofrenotomía, procedimiento por separado que no depende deotro procedimiento
D7960
50%FrenuloplastíaD7963
Ortodoncia (movimiento del diente): tratamiento de ortodoncia (beneficio máximo de24 meses de tratamiento interceptivo o completo. Casos atípicos o casos de más de 24meses que requieren un pago adicional de parte del paciente).
50%Tratamiento de ortodoncia interceptiva de la dentición temporal:colocación de bandas
D8050
50%Tratamiento de ortodoncia interceptiva de la dentición detransición: colocación de bandas
D8060
50%Tratamiento de ortodoncia integral de la dentición de transición:colocación de bandas
D8070
50%Tratamiento de ortodoncia integral de la dentición adolescente:colocación de bandas
D8080
50%Tratamiento de ortodoncia integral de la dentición de adulto:colocación de bandas
D8090
50%Terapia con un aparato extraíbleD8210
50%Terapia con un aparato fijoD8220
50%Examen para el tratamiento de preortodoncia, para controlar eldesarrollo y crecimiento
D8660
CIGNA DENTAL CAREPLAN DE COBROS A LOS PACIENTES (Q5ZV0)
92260.a - 23 -
Visita periódica para tratamiento de ortodonciaNiños, hasta que cumplan los 19 años:
D8670
50%Tarifa del tratamiento de 24 meses
Adultos:
50%Tarifa del tratamiento de 24 meses
50%Retención ortodóntica: remoción de aparatos, construcción ycolocación de retenedores
D8680
0%Ajuste del retenedor ortodóncico extraíbleD8681
50%Recementación o readhesión para retenedor fijoD8693
50%Reparación de retenedores fijos, incluye reimplantaciónD8694
50%Procedimiento de ortodoncia no especificado: según informe(plan y registros del tratamiento de ortodoncia)
D8999
Anestesia general/sedación intravenosa: la anestesia general se cubre cuando la realizaun cirujano oral si es médicamente necesaria para los procedimientos cubiertos que seindican en el Plan de Cobros a los Pacientes. La sedación intravenosa se cubre cuandola realiza un periodoncista o cirujano oral si es médicamente necesaria para losprocedimientos cubiertos que se indican en el Programa de Cobros a los Pacientes. Ellímite del plan para este beneficio es 1 hora por cita. No hay cobertura para anestesiageneral o sedación intravenosa cuando se utiliza para fines de control de ansiedad omanejo de pacientes.
0%Anestesia de bloque regionalD9211
0%Anestesia del bloque de la división del trigéminoD9212
0%Anestesia localD9215
50%Sedación profunda/anestesia general: cada 15 minutosadicionales
D9223
50%Sedación intravenosa (consciente) moderada/analgesia: cada15 minutos adicionales
D9243
0%Medicamento parenteral terapéutico, administración únicaD9610
0%Medicamentos parenterales terapéuticos, 2 o másadministraciones, diferentes medicamentos
D9612
CIGNA DENTAL CAREPLAN DE COBROS A LOS PACIENTES (Q5ZV0)
92260.a - 24 -
0%Fármacos o medicamentos suministrados en el consultorio parauso en casa
D9630
0%Aplicación de medicamento desensibilizanteD9910
Servicios de emergencia
0%Tratamiento paliativo (emergencia) de dolor dental,procedimientos menores
D9110
50%Seccionamiento de prótesis parcial fijaD9120
0%Visita al consultorio: después del horario programadoregularmente
D9440
Servicios varios
50%Protector oclusal: según el informe (se limita a 1 cada 24 meses)D9940
50%Fabricación de protectores oclusales deportivos (se limita a 1cada 12 meses)
D9941
50%Reparación o reajuste de protector oclusalD9942
50%Ajuste de protector oclusalD9943
50%Ajuste oclusal: limitadoD9951
50%Ajuste oclusal: completoD9952
$165.00Blanqueamiento externo para aplicación en casa, por arco;incluye materiales y la fabricación de bandejas personalizadas(todos los demás métodos de blanqueamiento no están cubiertos)
D9975
Esto podría contener códigos de procedimientos dentales CDT o partes de los mismos, oresúmenes del Código de Procedimientos dentales y Nomenclatura (Código de CDT) incluidosdentro de la versión actual de los “Códigos de Procedimiento Dental”, una publicaciónprotegida por los derechos de autor de la Asociación Dental Americana. La Asociación DentalAmericana no avala ningún código que no esté incluido en esta publicación.
CIGNA DENTAL CAREPLAN DE COBROS A LOS PACIENTES (Q5ZV0)
92260.a - 25 -
Después de que su inscripción entre en vigencia:
Comuníquese con el consultorio dental que se identifica en su kit debienvenida. Si desea cambiar de consultorio dental, se puede coordinaruna transferencia sin cobro alguno llamando a Cigna Dental al número dellamada sin costo que se indica en su tarjeta de identificación o en losmateriales del plan. Varias formas para ubicar un (*DHMO) Odontólogogeneral de la red:
› Directorio de proveedores en línea en Cigna.com
› Directorio de proveedores en línea en myCigna.com
› Llame al número que se encuentra en su tarjeta de identificación para:
– Utilizar el localizador de consultorios dentales a través delreconocimiento de voz
– Comunicarse con un representante de servicio al cliente
EMERGENCIA: Si tiene una emergencia dental, tal como se define en losdocumentos del plan de su grupo, comuníquese con su dentista generalde la red lo antes posible. Si está fuera de su área de servicio o no puedecomunicarse con su consultorio de la red, cualquier dentista autorizadopuede brindarle atención de emergencia. El tratamiento definitivo (porejemplo, endodoncia) no se considera atención de emergencia y su dentistageneral de la red debe realizarlo o remitirlo. Consulte los documentos delplan de su grupo para obtener una definición completa de emergenciadental, información de sus beneficios de emergencia y una lista deexclusiones y limitaciones.
92260.a - 26 -
* El término “DHMO” se utiliza para referirse a diseños de productos que pueden diferirsegún el estado de residencia de la persona inscrita, esto incluye, entre otros, a los planesprepagados, planes de atención administrada y planes con características de accesoabiertas.
“Cigna”, “Cigna Dental Care” y el logotipo “Tree of Life” son marcas de servicio registradasde Cigna Intellectual Property, Inc., con licencia para el uso de Cigna Corporation y sussubsidiarias operativas. Todos los productos y servicios son provistos por o a través dedichas subsidiarias operativas y no por Cigna Corporation. Tales subsidiarias operativasincluyen Connecticut General Life Insurance Company (“CGLIC”), Cigna Health and LifeInsurance Company (“CHLIC”), Cigna HealthCare of Connecticut, Inc., y Cigna DentalHealth, Inc. (“CDHI”) y sus subsidiarias. El plan de Cigna Dental Care lo proporciona CignaDental Health Plan of Arizona, Inc.; Cigna Dental Health of California, Inc.; Cigna DentalHealth of Colorado, Inc.; Cigna Dental Health of Delaware, Inc.; Cigna Dental Healthof Florida, Inc., una organización de servicios de salud limitados prepagadoscon licencia autorizada bajo el Capítulo 636, de los estatutos de la Florida; CignaDental Health of Kansas, Inc. (Kansas y Nebraska); Cigna Dental Health of Kentucky, Inc.(Kentucky e Illinois); Cigna Dental Health of Maryland, Inc.; Cigna Dental Health of Missouri,Inc.; Cigna Dental Health of New Jersey, Inc.; Cigna Dental Health of North Carolina, Inc.;Cigna Dental Health of Ohio, Inc.; Cigna Dental Health of Pennsylvania, Inc.; Cigna DentalHealth of Texas, Inc.; y Cigna Dental Health of Virginia, Inc. En otros estados, CGLIC, CHLICo Cigna HealthCare of Connecticut, Inc. suscriben el plan Cigna Dental Care y CDHI loadministra.
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