Universidade Federal de Santa CatarinaCentro de Ciências Biológicas - CCB
Departamento de FarmacologiaDisciplina de Farmacologia FMC5131
Interação fármacosInteração fármacos--nutrientes e nutrientes e outros fatores que influenciam as outros fatores que influenciam as outros fatores que influenciam as outros fatores que influenciam as
ações dos fármacosações dos fármacos
Professora: Juliana Amorim Vieira Kroon
Email: [email protected]
Interações entre fármacos e nutrientesInterações entre fármacos e nutrientes
• A interação entre dois fármacos, ou entre um fármaco e um alimento (nutriente), pode alterar a cinética e/ou a dinâmica do fármaco, do alimento, ou de ambos, no organismo;
• Também é importante lembrar que o uso de um fármaco pode comprometer, mesmo que indiretamente, o estado nutricional do paciente.
Professor Leandro Bertoglio
• Fatores que influenciam as interações
fármaco-alimento:
– Ligados ao paciente:
• idade, tamanho e composição corporal, genética, estilo de vida, gênero e condição clínica;
Interações entre fármacos e nutrientesInterações entre fármacos e nutrientes
– Ligados ao fármaco ou alimento:
• Fármaco: via de administração, dose e momento de sua administração em relação às refeições, características físico-químicas e forma farmacêutica;
• Alimento: composição
Professor Leandro Bertoglio
Interações entre fármacos e nutrientesInterações entre fármacos e nutrientes
• Grupos de maior risco:
– Idosos, pacientes que fazem uso prolongado de fármacos, com doenças crônicas, aqueles que estão imunodeprimidos (ex: aidéticos e transplantados) ou recebem nutrição parenteral, gestantes, fetos em desenvolvimento, prematuros, lactentes, crianças em desenvolvimento.
• Consequências da interação fármaco-alimento:– Redução na biodisponibilidade de um fármaco, que pode tornar o
tratamento ineficiente;
– Aumento na biodisponibilidade de um fármaco, que pode agravar as reações adversas e precipitar uma intoxicação
Professor Leandro Bertoglio
– Tipo 1: inativação “ex-vivo”; são ocasionadas por reações químicas (ex: hidrólise, oxidação, neutralização ou precipitação) entre o alimento e o fármaco (ou sua formulação) antes mesmo da administração.
– Tipo 2: afetam a absorção; são ocasionadas pela interferência com a atividade de enzimas digestivas , mecanismos de transporte, ou complexação direta;
Interações de ordemInterações de ordem cinéticacinética
complexação direta;
– Tipo 3: afetam distribuição e/ou biotransformação; são ocasionadas pela interferência com a ligação às proteínas plasmáticas e/ou a atividade das enzimas do citocromo P450;
– Tipo 4: afetam a eliminação; são ocasionadas pela interferência em fatores que modulam a filtração glomerular, a reabsorção e/ou a secreção tubular.
Professor Leandro Bertoglio
Etapas da FarmacocinéticaEtapas da Farmacocinética
Adaptado de Moura & Reyes, 2002
Etapas do processo de utilização dos nutrientesEtapas do processo de utilização dos nutrientes
Adaptado de Moura & Reyes, 2002
• A presença de alimentos no estômago pode reduzir a velocidade e/ou a quantidade de um fármaco que é absorvida:
– Ex: café, sucos e alimentos reduzem em até 60 % a absorção de bifosfonados (ex: alendronato de sódio);
• Pode ocorrer uma quelação entre certos fármacos e cátions (cálcio, magnésio, alumínio, ferro, zinco):
Alimentos e a absorção de fármacosAlimentos e a absorção de fármacos
• Pode ocorrer uma quelação entre certos fármacos e cátions (cálcio, magnésio, alumínio, ferro, zinco):
– Ex: redução na absorção de ciprofloxacina pelo• (1) cálcio presente em laticínios, • (2) cálcio, ferro, magnésio e/ou zinco encontrados em suplementos dietéticos
• Taninos do café, chás e vinhos podem formar complexos com o ferro e outros metais pesados.
Professor Leandro Bertoglio
• Além da interação direta com fármacos, os alimentos podem reduzir a velocidade e/ou a quantidade de um fármaco que é absorvida via:
– Aumento do pH do conteúdo gastrointestinal; • O pH interfere com a estabilidade e a ionização dos fármacos
– Retardo da velocidade do esvaziamento gástrico;– Competição por sítios de absorção (ex: levodopa);– Aumento do trânsito intestinal;
Alimentos e a absorção de fármacosAlimentos e a absorção de fármacos
– Aumento do trânsito intestinal;– Alteração do fluxo sanguíneo esplâncnico
• Lembrete: um retardo na absorção de certos fármacos, quando ingeridos com alimentos, nem sempre indica redução na quantidade final absorvida;
• Portanto, é importante conhecer quais são os fármacosafetados.
Professor Leandro Bertoglio
• A presença de alimentos no estômago pode aumentar a absorção de alguns fármacos:• Ex: cimetidina, cefuroxima, carbamazepina, fenofibrato, metformina,
venlafaxina
Alimentos e a absorção de fármacosAlimentos e a absorção de fármacos
• A administração de medicamentos com as refeições, segundo aqueles que a recomendam, se faz por três motivos principais:• Possibilidade de aumento da absorção;
• Redução do efeito irritante de alguns fármacos sobre a mucosa;
• Uso como auxiliar no estabelecimento da terapia, associando sua ingestão com uma atividade relativamente fixa, como as principais refeições.
Professor Leandro Bertoglio
Alimento Medicamento Efeito
Leite e Derivados Quinolonas (Norfloxacino, Ciprofloxacino);
Tetraciclinas
↓ Absorção por efeito de Quelação
Alimentos Ricos em Ca+2 e Fe+2
Quinolonas (Norfloxacino, Ciprofloxacino);
Tetraciclinas
↓ Absorção por efeito de Quelação
Interações negativas na absorção de fármacosInterações negativas na absorção de fármacos
Tetraciclinas
Carnes e Alimentos Proteicos em Geral
Levodopa ↓ Absorção por competição pelo transportador de
aminoácidos
Presença de Alimentos em Geral
Levotiroxina ↓ Absorção, dificultando a manutenção de níveis
terapêuticos adequados
Presença de Alimentos em Geral
Inibidores da Bomba de Prótons (Omeprazol, etc.)
↓ Absorção, dificulta a ligação em seu sítio de
ação (parede estomacal)
Professor Rui Prediger
Alimento Medicamento Efeito
Alimentos Ricos em Lipídeos
Antiparasitários (Albendazol, etc.)
↑ Absorção devido a lipossolubilidade do
fármaco
Presença de Alimentos AINES ↓ dos efeitos colaterais
Interações positivas na absorção de fármacosInterações positivas na absorção de fármacos
Presença de Alimentos em Geral
AINES(aspirina, etc)
↓ dos efeitos colaterais estomacais
Presença de Alimentos em Geral
Anti-retrovirais ↑ Absorção e de seus efeitos terapêuticos
Presença de Alimentos em Geral
Amoxicilina + Ác. Clavulânico
↑ da Absorção e ↓ efeitos colaterais
estomacais
Professor Rui Prediger
• Dois fármacos podem competir pela mesma proteína plasmática, bem como um pode deslocar outro com afinidade menor por ela
• Na desnutrição, há uma redução significativa da albumina sérica, que pode aumentar transitoriamente a fração livre de fármacos com alta afinidade por proteínas plasmáticas:– Exemplo: hipoalbuminemia (< 3g/dL) aumenta a fração livre de fenitoína
Alimentos e a distribuição de fármacosAlimentos e a distribuição de fármacos
– Exemplo: hipoalbuminemia (< 3g/dL) aumenta a fração livre de fenitoínamomentaneamente, aumentando o risco de toxicidade
• Em obesos, o volume de distribuição será diferente do padrão, o que pode aumentar o risco de toxicidade ou tornar o tratamento ineficaz
Professor Leandro Bertoglio
Condição do Paciente Medicamento Efeito
Hepatopata Medicamentos ligados fortemente a Proteínas
Plasmáticas
↑ na concentração de Fármaco Livre
Situação nutricional e a distribuição de Situação nutricional e a distribuição de
fármacosfármacos
Plasmáticas
Subnutrido Medicamentos ligados fortemente a Proteínas
Plasmáticas
↑ na concentração de Fármaco Livre
Professor Rui Prediger
• Depende da quantidade e disponibilidade de proteínas plasmáticas.
Situação 1: Nutriente e fármaco disputam sítio
da proteína
Situação 2: Paciente com baixa concentração
de proteínas plasmáticas (ex: Desnutrição)
Situação nutricional e a distribuição de Situação nutricional e a distribuição de
fármacosfármacos
NutrienteFármaco
Proteína Plasmática - Albumina, β globulina ou Glicoproteína ácida (Inflamação)
O efeito farmacológico é promovido pelo FÁRMACO LIVRE
Professor Rui Prediger
• Alguns alimentos podem alterar o metabolismo de fármacos porque alguns de seus constituintes são indutores ou inibidores enzimáticos:
– Indóis (repolho e couve-de-Bruxelas) e algumas substâncias químicas (ex: benzopirenos) encontradas na carne assada no carvão são indutores enzimáticos
Alimentos e a Alimentos e a biotransformaçãobiotransformação de fármacosde fármacos
benzopirenos) encontradas na carne assada no carvão são indutores enzimáticos
– Bioflavonóides e outras substâncias inibem o citocromo P450 3A4, que biotransforma, por exemplo, os inibidores da HMG CoA redutase (ex: atorvastativa) e o paracetamol
Lembrete: A indução se torna evidente em 7-10 dias, com prazo semelhante
para se dissipar com a interrupção do uso do fármaco; Já os sinais da inibição
costumam ser rápidos.
Professor Leandro Bertoglio
Exemplos de fármacos que afetam a Exemplos de fármacos que afetam a
biotransformaçãobiotransformação via via citocromocitocromo P450P450
Professor Leandro Bertoglio
• Alguns nutrientes podem alterar a excreção de fármacos:– Ex: dieta rica em sódio aumenta a excreção de lítio, pois ambos
competem na reabsorção tubular passiva. Em contrapartida, uma dieta com pouco sódio aumenta os níveis séricos de lítio.
– Dietas ricas em vegetais, leite e derivados elevam o pH da urina:• ↑ excreção ácidos (ex: fenobarbital [pKa = 7,4]) e ↓ bases (ex: anfetamina [pKa =
Alimentos e a eliminação de fármacosAlimentos e a eliminação de fármacos
• ↑ excreção ácidos (ex: fenobarbital [pKa = 7,4]) e ↓ bases (ex: anfetamina [pKa = 9,8])
– Dietas ricas em ovos, carnes e pães reduzem o pH da urina:• ↓ excreção ácidos (ex: fenobarbital) e ↑ bases (ex: anfetaminas)
Professor Leandro Bertoglio
Fármacos e a absorção de nutrientesFármacos e a absorção de nutrientes
• A formação de complexos entre fármacos e nutrientes impede a absorção do fármaco, do nutriente, ou de ambos:– A tetraciclina e a ciprofloxacina quelam-se com o cálcio, magnésio, ferro
e/ou zinco presente em antiácidos;– A colestiramina adsorve vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K);
• O uso prolongado de fármacos (ex: cimetidina) pode alterar o pH gástrico de • O uso prolongado de fármacos (ex: cimetidina) pode alterar o pH gástrico de forma que a absorção de ferro (anemia?) e da vits. B12 seja comprometida
• Alguns fármacos (ex: ácido acetilsalicílico) podem lesar a mucosa do estômago e intestino pelo aumento da secreção ácida e/ou redução na produção de muco e de prostaglandinas
Professor Leandro Bertoglio
• Alguns fármacos aumentam a demanda por nutrientes, com risco de deficiência nutricional:– Ex.: a fenitoína e o fenobarbital aumentam a metabolismo do ácido fólico
e das vitaminas D (metabolismo ósseo);
Fármacos e o metabolismo de nutrientesFármacos e o metabolismo de nutrientes
• Alguns fármacos são antagonistas de vitaminas:– Exemplo: isoniazida inibe a conversão de B6 a sua forma ativa
Professor Leandro Bertoglio
• Alguns fármacos aumentam a eliminação de nutrientes:– Exemplo: furosemida aumenta a excreção de sódio, potássio, cloreto,
magnésio e cálcio
• Alguns fármacos reduzem a eliminação de nutrientes:
Fármacos e a excreção de nutrientesFármacos e a excreção de nutrientes
• Alguns fármacos reduzem a eliminação de nutrientes:– Exemplo: hidroclorotiazida reduz a excreção renal de cálcio
Professor Leandro Bertoglio
• Alguns alimentos e aditivos têm efeitos similares aos dos fármacos, o que potencializa os efeitos terapêuticos e tóxicos do fármaco
– Exemplo 1: o consumo elevado de cafeína aumenta os efeitos adversos da
Interações de ordem dinâmicaInterações de ordem dinâmica
– Exemplo 1: o consumo elevado de cafeína aumenta os efeitos adversos da teofilina (nervosismo, tremor e insônia);
– Exemplo 2: os inibidores da MAO (ex: fenelzina) aumentam a quantidade de norepinefrina armazenada. A efedrina e a tiramina (ex: queijos fermentados) a liberam, causando uma crise hipertensiva que pode ser fatal “reação do queijo”
Professor Leandro Bertoglio
Interações de ordem dinâmicaInterações de ordem dinâmica
• Alguns nutrientes ou ingredientes de alimentos podem antagonizar os efeitos de alguns fármacos:
– Exemplo 1: a vitamina K (ex: brócolis) estimula a formação de fatores coaguladores que, assim, reduzem o efeito anticoagulante da varfarina;
– Exemplo 2: o efeito estimulante da cafeína reduz o efeito hipnótico dos benzodiazepínicos
• O tipo de dieta pode neutralizar o efeito de um fármaco– Exemplo: dieta rica em lipídeos “anula” o efeito da lovastatina, um
inibidor da HMG CoA redutase
Professor Leandro Bertoglio
• Alguns fármacos podem alterar o paladar e o olfato– Amitriptilina (reduz a salivação) causa gosto metálico e azedo;
– Claritromicina produz um gosto amargo
– Metronidazol causa um gosto metálico
– Tetraciclina pode causar candidíase por suprimir a flora bacteriana oral
Fármacos e o estado nutricionalFármacos e o estado nutricional
oral
• Alguns fármacos podem lesar as células do sistema digestório que se proliferam rapidamente– Cisplatina e metotrexato causam glossite, esofagite e estomatite
Professor Leandro Bertoglio
• Alguns fármacos podem irritar a mucosa gástrica causando desconforto, náuseas, vômitos, sangramento e/ou ulceração:
– Ex.: ácido acetilsalicílico, ibuprofeno, naproxeno, analgésicos opióides e quimioterápicos
• Alguns fármacos afetam o peristaltismo intestinal
Fármacos e o estado nutricionalFármacos e o estado nutricional
• Alguns fármacos afetam o peristaltismo intestinal
– Ex.: laxantes, anticolinérgicos (atropina), opióides
• Alguns fármacos destroem a microbiota intestinal
– Ex.: ciprofloxacina > superinfecção
Professor Leandro Bertoglio
• Alguns fármacos induzem um ganho de peso
• Alguns fármacos
Fármaco Uso terapêutico Aumento de peso
Olanzapina Esquizofrenia até 10 %
Clozapina Esquizofrenia até 10 %
Quetiapina Esquizofrenia até 10 %
Risperidona Esquizofrenia até 10 %
Clorpromazina Esquizofrenia até 10 %
Fármacos e o estado nutricionalFármacos e o estado nutricional
Alguns fármacos podem reduzí-lo:– Exemplos: topiramato,
sibutramina, fluoxetina (apenas no início do tratamento)
Lítio Mania até 10 %
Valproato de sódio Mania/epilepsia até 10 %
Carbamazepina Mania/epilepsia até 10 %
Amitriptilina Depressão até 5 %
Imipramina Depressão até 5 %
Paroxetina Depressão e ansiedade até 5 %
Fluoxetina Depressão e ansiedade até 5 %
Professor Leandro Bertoglio
Efeito de psicotrópicos sobre o peso corporalEfeito de psicotrópicos sobre o peso corporal
Professor Leandro Bertoglio
Efeitos da etniaEfeitos da etnia
• Chineses diferem dos caucasianos na maneira pela qual eles metabolizam o etanol, produzindo uma maior concentração plasmática de acetaldeído, o que causa rubor e palpitações.
Efeitos da idadeEfeitos da idade
Recém nascidos:
• eliminação de fármacos menos eficiente;
Idosos:
• eliminação de fármacos menos eficiente;• fatores fisiológicos e patológicos;• alta probabilidade de interação medicamentosa
Efeitos da gravidezEfeitos da gravidez
• Albumina reduzida – ligação a proteínas plasmáticas
• Débito cardíaco aumentado – fluxo sanguineo renal aumentado
• Barreira placentária
Fatores genéticosFatores genéticos
• Farmacocinética;• Acetiladores rápidos/ lentos;• Variantes da colinesterase plasmática;
• Farmacodinâmica;• Polimorfismo nos alvos dos fármacos;
• Suscetibilidade às reações idiossincrásicas (efeito do fármaco qualitativamente anormal e geralmente nocivo, que ocorre em uma pequena proporção de indivíduos)