Dissertação - Artigo de Revisão Bibliográfica Mestrado Integrado em Medicina 2012/2013
AVALIAÇÃO DO RISCO TROMBOEMBÓLICO NA MULHER GRÁVIDA
Isabel Furtado Pereira da Silva
Isabel Furtado Pereira da Silva
Avaliação do Risco Tromboembólico na Mulher Grávida
Dissertação de candidatura ao grau de
mestre em Medicina submetida ao
Instituto de Ciências Biomédicas Abel
Salazar.
Orientador: Dr. Manuel Araújo Campos
Categoria: Médico Especialista de Hematologia Clínica, Professor Auxiliar Convidado de Medicina-Hematologia do 5º ano do ICBAS/UP, Chefe de Serviço de Hematologia Clínica – Unidade de Trombose e Hemostase
Afiliação: Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar
Co-Orientador: Dra. Graça Buchner
Categoria: Médica Especialista de Ginecologia-Obstetrícia, Assistente Hospitalar de Obstetrícia no Centro Hospitalar do Porto
Afiliação: Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar
Avaliação do Risco Tromboembólico na Mulher Grávida
Tese de Mestrado Integrado em Medicina – Junho 2013 3
RESUMO
Introdução: O tromboembolismo venoso na gravidez e puerpério é uma causa
importante de mortalidade e morbilidade materna, sendo a embolia pulmonar a principal
responsável pelos casos fatais. Estima-se que uma grande parte das vítimas mortais por
tromboembolismo pulmonar durante a gravidez tenha algum fator de risco identificável.
Só a identificação destes fatores de risco permitirá reduzir a incidência de trombose
venosa neste período.
Objetivos: O objetivo desta revisão bibliográfica é esclarecer e avaliar os fatores de risco
para fenómenos tromboembólicos na gestação e puerpério, através da análise do atual
conhecimento relativamente ao tema.
Desenvolvimento: Inúmeros fatores de risco foram estudados por diversos autores na
tentativa de estabelecer uma análise que permitisse ao clínico inferir sobre a necessidade
de introduzir tromboprofilaxia na gravidez a grupos de mulheres com risco aumentado de
tromboembolismo venoso. Entre eles, a história pregressa de fenómenos
tromboembólicos, principalmente se o primeiro evento ocorreu durante a gravidez, a
presença de trombofilia hereditária, a raça negra, a obesidade, o tabagismo, a anemia
falciforme, a fertilização in vitro (devido à hormonoterapia com estrogénio e progesterona
em altas doses), a gravidez múltipla, bem como o parto cesáreo, foram associados a um
aumento significativo do risco para tromboembolismo venoso durante a gravidez ou
puerpério. Existe uma preocupação mundial em estabelecer normas que orientem o
clínico na avaliação do risco de trombose na mulher grávida bem como a sua orientação,
sendo as principais as propostas pela American College of Chest Physicians e a Royal
College of Obstetricians and Gynaecologists. É universalmente aceite que todas as
mulheres grávidas devem ser precocemente avaliadas para o risco de complicações
tromboembólicas nesse período. Estas normas são apenas orientadoras, devendo a
mulher ser informada e ser a principal interveniente na tomada de decisão.
Conclusão: Muitas das recomendações apresentadas nas normas de orientação
baseiam-se em níveis de evidência baixos (nível C), sendo reconhecida pelos autores a
possibilidade de outro tipo de abordagens, tendo a mulher um papel principal na tomada
de decisão.
PALAVRAS-CHAVE
Gravidez; Tromboembolismo Venoso; Fatores de Risco; Score de Risco;
Tromboprofilaxia.
ABREVIATURAS
TEV – Tromboembolismo Venoso; IMC – Índice de Massa Corporal; ACCP – American
College of Chest Physicians; RCOG – Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
Avaliação do Risco Tromboembólico na Mulher Grávida
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SUMMARY
Introduction: Venous thromboembolism during pregnancy and puerperium is an
important cause of maternal death and morbidity. Most of the fatal causes are due to
pulmonary embolism. It is estimated that a great part of the mortal victims have an
identifiable risk factor. The lowering of the incidence of venous thromboembolism during
this period requires the identification of these risk factors.
Objective: The goal of this review is to clarify and evaluate the risk factors for
thromboembolic events during pregnancy and puerperium. To achieve this, the current
knowledge regarding this issue will be analyzed.
Development: Many risk factors have been studied by numerous authors who tried to
create an analysis that helped the clinicians to establish which women would benefit from
thromboprophylaxis. Previous history of venous thromboembolism, especially if the first
event was pregnancy-related, black race, obesity, smoking, sickle cell anemia, in vitro
fertilization, multiple pregnancy and cesarean delivery were associated with higher risk for
venous thromboembolism during pregnancy or puerperium. There is a world-wide concern
to establish guidelines that conduct clinicians during the risk evaluation for venous
thromboembolism in pregnant women. The two main guidelines are suggested by the
American College of Chest Physicians and by the Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists. It is accepted that all women should undergo a documented risk
assessment for venous thromboembolism in early pregnancy or before pregnancy. It is
recognized that these guidelines are only clinical guides and that women should be
informed and should take the main role in the decision making.
Conclusion: As many of the guidelines’ recommendations come up from low grading
evidences (grade C), it is recognized that alternative approaches may be reasonable,
especially if women have the main role in the decision making.
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INTRODUÇÃO
O tromboembolismo venoso (TEV) continua a ser uma causa importante de mortalidade e
morbilidade materna, sobretudo nos países desenvolvidos, sendo a embolia pulmonar a
principal responsável pelos casos fatais(1). Para além disso, a morbilidade associada ao
tromboembolismo na gravidez e puerpério é significativa, podendo estar associada a
síndrome pós-flebítico, desde edema e alterações cutâneas até trombose recorrente e
úlceras(2). Os fenómenos tromboembólicos poderão ainda estar associados a
consequências fetais, tais como aborto, restrição de crescimento intra-uterino, pré-
eclâmpsia e síndrome de HELLP, fenómenos explicados pela inadequada circulação
útero-placentária(3).
A gravidez é conhecida por ser, naturalmente, um estado de hipercoagulabilidade e
constitui, por si só, um fator de risco para tromboembolismo(4). Estima-se que a mulher
grávida, em geral, tenha um risco 4 a 5 vezes superior de desenvolver TEV
comparativamente a uma mulher não grávida(2), sendo a incidência de TEV durante a
gravidez e puerpério cerca de 0.76-1.72/1000(2, 5-7). Heit, et al. (2005) apresenta taxas de
incidência bastante superiores (3.37/1000), sendo a forma abrangente de seleção de
casos proposta como possível justificação para a discrepância em relação a outros
estudos(8).
A informação documentada relativamente ao período da gravidez em que os fenómenos
tromboembólicos são mais frequentes é discrepante. Alguns autores relatam incidências
mais altas no período pré-natal(4, 9, 10), outros apresentam o puerpério como o período
com incidências mais altas(8, 11), e alguns não relatam diferenças nas incidências por
período(5, 6).
O Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (2007) estima que 79% das
mulheres grávidas que morreram por tromboembolismo pulmonar entre 2003-2005 no
Reino Unido tinham algum fator de risco identificável para este tipo de eventos(12). Só a
identificação desses fatores de risco permitirá reduzir a incidência de TEV durante a
gravidez e puerpério, bem como reduzir a morbilidade que lhe está associada(13). Só
assim será possível ponderar a necessidade de realização de tromboprofilaxia durante a
gravidez, tendo em atenção o risco absoluto de trombose e os riscos potenciais desta
terapêutica tanto para a mulher, (hemorragia, a trombocitopenia induzida pela heparina e
a osteoporose), como para o feto, (teratogenicidade, hemorragia e morte fetal)(14, 15). O
uso de um score de risco pode ajudar no processo de decisão de implementação segura
e efetiva de tromboprofilaxia na gravidez(14). Neste sentido, foram já propostos alguns
scores de avaliação de risco e normas de orientação para acompanhamento de grávidas
com risco aumentado de TEV(14, 16-21), sendo necessário, no entanto, um maior número de
estudos que permitam validar a sua utilização.
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OBJETIVOS
O objetivo desta revisão bibliográfica é esclarecer e avaliar os fatores de risco para
fenómenos tromboembólicos na gestação e puerpério, através da análise do atual
conhecimento relativamente ao tema.
FATORES DE RISCO PARA TROMBOEMBOLISMO NA GRAVIDEZ E PUERPÉRIO
Antecedentes pessoais de Tromboembolismo
Um dos principais fatores de risco para tromboembolismo durante a gravidez é a
existência de antecedentes pessoais de fenómenos tromboembólicos. Segundo James,
A. H. (2008), 15 a 25% dos eventos tromboembólicos na gravidez são eventos
recorrentes(22). Pabinger, I., et al. (2005), em estudo de coorte retrospectivo que pretendia
avaliar o risco de TEV na gravidez, em mulheres com história prévia de trombose venosa,
demonstrou que existe probabilidade de 6.2% de recorrência destes eventos em
mulheres grávidas não sujeitas a tromboprofilaxia(23). Num outro estudo do mesmo tipo,
que incluiu tanto mulheres grávidas como puérperas, encontrou-se uma taxa de
recorrência da ordem dos 12.2% (5.8% no período pré-natal e 8.3% no puerpério)(24).
Ainda nestes estudos, procurou-se avaliar as condições em que surgiram os primeiros
eventos e de que forma isso poderia condicionar a probabilidade de recorrência na
gravidez. Foram avaliados os seguintes parâmetros: presença de trombofilia hereditária
ou adquirida, presença de outros fatores de risco transitórios como o uso de
anticoncecionais orais durante o primeiro evento, bem como um primeiro evento durante
a gravidez ou puerpério. No entanto, apenas De Stefano, et al. (2006) conseguiu tirar
conclusões. A presença de trombofilia no primeiro evento não foi associada a um risco
aumentado de tromboembolismo durante o período pré natal. Se o primeiro evento
ocorreu durante a gravidez ou puerpério ou esteve associado ao uso de anticoncecionais
orais, demonstrou-se que o risco de recorrência durante o período pré natal é de cerca de
7%. Quando se comparou os mesmos parâmetros com o risco de recorrência durante o
puerpério os resultados foram diferentes. A taxa de recorrência de tromboembolismo no
puerpério foi de 15.5% em mulheres com o primeiro evento relacionado com a gravidez,
7.1% em mulheres com outros fatores de risco transitórios durante o primeiro evento e
3.1% em mulheres com um primeiro episódio não provocado(24). O autor avança que esta
tendência de replicação de fenómenos durante a gravidez e puerpério pode ser
explicada, pelo menos em parte, pelas características anatómicas individuais que
favoreçam a compressão dos vasos pélvicos pelo útero gravídico ou por alterações-
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padrão hormonais individuais relacionadas com a gravidez que favoreçam a
hipercoagulabilidade(24).
Knight, M. (2008) analisou apenas a incidência e fatores de risco para embolia pulmonar
no período pré natal. Ao fazê-lo, observou que 4% das mulheres com diagnóstico de
embolia pulmonar durante a gravidez tinham antecedentes de tromboembolismo
venoso(25).
Trombofilia
Além da história prévia de tromboembolismo, o fator de risco mais importante para
trombose venosa durante a gravidez é a trombofilia(5, 22, 26). As principais formas de
trombofilia hereditária são a deficiência de antitrombina, de proteína C e de proteína S, os
polimorfismos do gene da protrombina, a mutação de fator V de Leiden e a homozigotia
para metilenotetroidrofolato redutase C677T. As formas mais comuns de trombofilia
adquirida são os anticorpos antifosfolípidos, nomeadamente os anticoagulantes lúpicos e
altas concentrações de anticorpo anticardiolipina(27). Existem cada vez mais evidências
que associam a trombofilia não só a eventos tromboembólicos durante a gravidez mas
também a outros problemas vasculares como o abortamento, pré-eclâmpsia, síndrome de
HELLP e restrição de crescimento intrauterino(3). De facto, estima-se que 65% das
mulheres com pré-eclâmpsia, restrição de crescimento intrauterino, morte fetal
inexplicada ou descolamento precoce da placenta tenham uma forma de trombofilia
hereditária ou adquirida(27).
Robertson, et al. (2005), em estudo sistemático de revisão que estima o risco de TEV em
mulheres grávidas com trombofilia, conclui que todas as trombofilias hereditárias, com
exceção da homozigotia para metilenotetroidrofolato redutase C677T, estão associadas a
um risco aumentado de trombose na gravidez(15, 27). O mesmo autor acrescenta que a
homozigotia para Fator V de Leiden parece ser a anomalia genética que confere o maior
risco de TEV na gravidez associada a trombofilia com um risco absoluto de 3,4%, o que
constitui, no entanto, um valor modesto(27). Consistente com este valor, Dizon-Townson,
et al (2005), em estudo de coorte que incluiu 4885 mulheres grávidas sem história de
TEV prévio, identificou 134 mulheres portadoras de mutação para factor V de Leiden
(2.7%). Entre estas não houve nenhum episódio de TEV. De facto, os únicos episódios
de fenómenos tromboembólicos (três embolias pulmonares e uma trombose venosa
profunda), ocorreram em mulheres não portadoras do gene mutado para fator V de
Leiden. Segundo este estudo, a heterozigotia para fator V de Leiden está associada a
baixo risco de tromboembolismo na mulher grávida sem história de tromboembolismo
prévio(28). Noutros estudos de coorte, o risco absoluto de TEV associada à gravidez
esteve entre 9%-16% em homozigotos para factor V de Leiden, enquanto o risco para
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duplos heterozigotos para factor V de Leiden e variante G20210A da protrombina foi de
aproximadamente 4%(29).
Outros autores afirmam que o risco de TEV na gravidez associado à deficiência de
antitrombina, embora varie de acordo com o tipo, parece ser muito alto e superior às
outras trombofilias(20). Num estudo de coorte retrospetivo recente que incluiu mulheres de
famílias com deficiência hereditária de antitrombina, proteína C e proteína S, foram
objetivados 12 episódios de TEV na gravidez em 162 mulheres grávidas (7%), dois terços
destes no período pós-parto(20, 30). Num estudo de coorte prospetivo em famílias com
deficiência de antitrombina, proteína C e proteína S ou portadoras de fator V de Leiden,
encontrou-se incidência semelhante(31). Observaram-se dois episódios de TEV em 28
mulheres grávidas que não receberam profilaxia (7%), enquanto não se verificou nenhum
episódio nas 43 mulheres que receberam profilaxia(31). Numa revisão de 2008, em
mulheres com défice de antitrombina, proteína C ou proteína S e pelo menos um familiar
de primeiro grau com sintomatologia associada à trombofilia, a incidência de um primeiro
episódio de tromboembolismo associado à gravidez foi de cerca de 4.1%. Mais uma vez,
esta incidência foi maior durante o período pós-parto(20, 32).
As trombofilias adquiridas não estão tão bem estudadas, mas a elevação persistente de
anticorpos antifosfolípidos (anticoagulantes lúpicos ou anticorpos anticardiolipina) está
provavelmente associada a um risco aumentado de TEV na gravidez. Então, mulheres
com estes anticorpos aumentados e sem história prévia de trombose deverão
provavelmente ser orientadas com vigilância clínica apertada ou até ser medicadas
profilaticamente durante a gravidez(21).
Segundo De Stefano, et al. (2006), pelo menos 50% dos casos de TEV durante a
gravidez estão associadas a alguma forma de trombofilia hereditária ou adquirida(33). No
entanto, os fenómenos tromboembólicos ocorrem apenas em cerca de 0.1% das
mulheres grávidas. Assim sendo, a presença de trombofilia isolada, mesmo no contexto
de hipercoagulabilidade típica da gravidez, não resulta frequentemente em evento
tromboembólico. Então, dada a raridade de trombofilias hereditárias e de eventos
tromboembólicos na gravidez, o rastreio universal deste tipo de anomalias genéticas tem
relação custo-benefício desajustada. Para além disso, o rastreio de trombofilia tem valor
limitado em mulheres com diagnóstico estabelecido de TEV na gravidez porque não vai
alterar o curso imediato da doença nem o seguimento da doente. No entanto, o rastreio
deve ser ponderado no final da gravidez e assim que o uso de anticoagulantes for
descontinuado, uma vez que os resultados podem modificar o modo de ação em gravidez
futura(34).
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Fatores de Risco pré-existentes
Vários estudos procuraram relacionar a incidência de fenómenos tromboembólicos na
gravidez com uma série de fatores de risco não relacionados com este período, desde
características da mulher, como a idade, raça e paridade, às condições clínicas pré-
existentes, como a doença cardíaca e a obesidade. Em geral, as características do
doente e as condições clínicas pré-existentes que conferem risco aumentado de
tromboembolismo na população em geral são também fatores de risco para
tromboembolismo na gravidez(35). Seria de esperar então que quanto maior a idade do
doente, maior o risco de tromboembolismo(36). No entanto, nem todos os estudos que
relacionam a idade com a incidência de tromboembolismo na gravidez são compatíveis
com esta afirmação. De facto, Heit, et al. (2005), observa a maior taxa de incidência de
fenómenos tromboembólicos durante a gravidez entre o grupo das mulheres mais jovens
(15-19 anos)(8). Durante o puerpério, ainda neste estudo, a incidência de TEV aumenta à
medida que aumenta a idade da mulher, sendo maior no grupo de mulheres mais velhas
(> 35 anos). Outros estudos relacionam o aumento do risco com o aumento da idade da
mulher, associando um risco mais elevado em mulheres com idade superior a 35 anos(5,
6). James, et al. (2006) estima um risco de TEV de 1.64 por cada 1000 nascimentos em
mulheres com idade inferior a 35 anos e um risco de 2.27 por cada 1000 nascimentos em
mulheres com idade superior ou igual a 35 anos (valor 38% superior)(5).
Apenas um estudo procura relacionar o risco de TEV na gravidez com a raça ou etnia da
mulher. Neste estudo, o risco de TEV foi significativamente inferior em mulheres asiáticas
e mulheres hispânicas, com taxas de 1.07 e 1.25 por cada 1000 nascimentos,
respetivamente, comparativamente às mulheres de raça caucasiana (1.75 por cada 1000
nascimentos). A taxa de incidência para mulheres negras foi de 2.64 por cada 1000
nascimentos, valor cerca de 64% superior ao valor para todas as outras raças (1.61 por
1000 nascimentos). Quando a análise foi feita por idades, a incidência foi superior em
mulheres negras em todas as faixas etárias(5). O mesmo autor, em trabalho que pretendia
avaliar os fatores de risco para enfarte agudo do miocárdio durante a gravidez, encontrou
resultados semelhantes: 11.4 por cada 1000 nascimentos em mulheres de raça negra,
7.6 por cada 1000 nascimentos em mulheres de raça caucasiana, 4.2 por cada 1000
nascimentos em mulheres hispânicas(37).
A obesidade (IMC> 30Kg/m2) está associada a um risco aumentado de trombose venosa
entre homens e mulheres não grávidas(38, 39). No entanto, apenas alguns estudos
procuraram relacionar a obesidade com o risco de tromboembolismo durante a gravidez
ou puerpério. Tanto Larsen, et al. (2006) como James, et al. (2006) encontraram
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resultados que favorecem a afirmação da obesidade como fator de risco para TEV
durante a gravidez(5, 39). Larsen, et al. (2006) vai mais longe e demonstra que o risco
conferido pela obesidade é mais acentuado durante a gravidez do que durante o
puerpério e que a obesidade parece estar associada a um risco mais acentuado de
embolia pulmonar do que de trombose venosa profunda(39). De facto, mulheres grávidas
com diagnóstico de tromboembolismo pulmonar têm cerca de duas vezes mais
probabilidade de ter Índice de Massa Corporal (IMC) maior ou igual a 30Kg/m2, do que
IMC entre 20-24.9Kg/m2(25). Jacobsen, et al (2008), em estudo que pretendia analisar os
fatores de risco pré e pós parto para trombose venosa na gravidez, confirma que o IMC
elevado é fator de risco para trombose venosa na gravidez e acrescenta que a obesidade
associada a imobilização no pré-parto (definida como repouso confinado ao leito durante
uma semana ou mais antes do parto) tem efeito multiplicativo no risco, comparativamente
aos riscos isolados conferidos pela imobilização e pelo IMC elevado (40).
Larsen, T. B., et al (2004), em estudo que pretendia avaliar possíveis associações entre o
grupo sanguíneo (ABO) e o risco de TEV na gravidez, concluiu que mulheres grávidas ou
puérperas com grupo sanguíneo A ou AB, têm risco aumentado de tromboembolismo na
gravidez, comparativamente às mulheres com sangue do grupo O. Este risco parece
estar presente tanto durante a gravidez como no puerpério. Para além disso, os grupos
sanguíneos A e AB estão associados a um risco aumentado tanto de trombose venosa
profunda como de embolia pulmonar. O grupo B não foi associado a aumento do risco de
fenómenos tromboembólicos(41).
O tabagismo é também um fator de risco para tromboembolismo entre homens e
mulheres não grávidas(39). Durante a gravidez, está ainda associado a complicações,
como gravidez ectópica, descolamento da placenta, placenta prévia, rutura prematura de
membranas, pré-eclâmpsia e diabetes gestacional. Os estudos que procuraram
relacionar o tabagismo com o risco de tromboembolismo durante a gravidez
estabeleceram que o tabagismo é um fator de risco significativo para TEV tanto durante a
gravidez como durante o puerpério(5, 39, 40). Jacobsen, A. F., et al (2008) refere ainda que o
tabagismo parece ter um efeito dose-dependente no aumento do risco de
tromboembolismo na gravidez(40).
A existência de doença cardíaca prévia à gravidez parece também estar relacionada com
um aumento do risco de trombose venosa durante este período(5). De facto, a incidência
de tromboembolismo na gravidez em mulheres com cardiopatia congénita é de
aproximadamente 1 por cada 50 mulheres, valor significativamente superior à incidência
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em mulheres grávidas sem cardiopatia(42). As valvulopatias podem também condicionar
aumento do risco de tromboembolismo na gravidez. Para além disso, a necessidade de
colocação de prótese valvular cardíaca em mulheres em idade fértil constitui um desafio
devido ao maior risco de complicações tromboembólicas na gravidez e aos riscos
inerentes à anticoagulação nesta fase(43).
A anemia falciforme, uma doença causada por uma mutação que origina hemoglobina
estruturalmente anormal, e que cursa com episódios imprevisíveis de vasoclusão
microvascular(44), foi também associada a aumento do risco de fenómenos
tromboembólicos na gravidez(5).
A primiparidade, de uma forma geral, parece também constituir um fator de risco para
tromboembolismo durante a gravidez(6, 9). Jacobsen, et al. (2008) relata maior risco de
eventos tromboembólicos durante a gravidez em mulheres primigestas(6). No entanto,
num estudo que procurou estimar a incidência e estudar os fatores de risco para
tromboembolismo pulmonar durante a gravidez, foram encontrados resultados diferentes.
Neste estudo, os casos confirmados de tromboembolismo pulmonar foram mais
frequentes em mulheres multíparas, não havendo diferença significativa entre mulheres
secundigestas e mulheres com mais do que duas gestações prévias(25).
Fatores de Risco relacionados com a gravidez e o parto
Vários autores estudaram o impacto de fatores relacionados com a gravidez e o parto no
risco de tromboembolismo durante a gravidez e o puerpério. Os fatores de risco mais
estudados foram o tipo de inseminação, o tipo de parto, a gravidez múltipla, a
necessidade de transfusão, a hiperémese, o descolamento da placenta, a placenta
prévia, a pré-eclâmpsia e a infeção durante a gravidez.
A fertilização in vitro favorece fenómenos trombogénicos devido à hormonoterapia com
estrogénio e progesterona em altas doses utilizada nestes casos(9). Embora sejam raros,
os eventos tromboembólicos após hiperestimulação ovariana são graves. Estes
fenómenos ocorrem mais frequentemente nos membros inferiores, mas podem também
ocorrer em locais pouco frequentes como as veias jugulares, subclávias, axilares,
umerais e vasos mesentéricos(45, 46). Jacobsen, et al (2008), em artigo que tinha por
objetivo estudar os fatores de risco para trombose venosa durante a gravidez e durante o
puerpério, associou a reprodução medicamente assistida a um aumento do risco
significativo de trombose venosa sobretudo durante a gravidez e não no puerpério,
confirmando os resultados avançados pelo mesmo autor em trabalho anterior(6, 40). O
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autor avança ainda que grande parte dos eventos tromboembólicos após reprodução
medicamente assistida estão relacionados com síndrome de hiperestimulação ovariana
grave, condição que ocorre em 0.56-6.55% de todas as hiperestimulações. Esta
síndrome cursa com ascite e por vezes com derrame pleural e está associada a
hemoconcentração e níveis elevados de estradiol(6). Esta apresentação clínica,
combinada com a imobilização e hipercoagulabilidade típica da gravidez, torna estas
mulheres particularmente suscetíveis a fenómenos tromboembólicos(6). Os case-reports
apresentados na literatura mundial confirmam estes resultados(47).
A gravidez múltipla parece também ser um fator de risco para TEV durante a gravidez.
Estudos publicados relatam um aumento do risco deste tipo de fenómenos em gravidez
gemelar(5, 6). Kalil, et al (2008) sugere que o útero gravídico volumoso pode condicionar
maior compressão da veia cava inferior, resultando em redução do fluxo venoso,
aumentando a propensão para formação de trombos venosos(9).
Liu, et al (2009), em estudo populacional que pretendia estudar a epidemiologia do TEV
associado à gravidez no Canadá, concluiu que a hiperémese, os distúrbios hidro
eletrolíticos e a transfusão sanguínea durante a gravidez condicionam aumento do risco
de fenómenos tromboembólicos durante este período, resultados compatíveis com o
estudo realizado por James, et al (2006)(2, 5). Entre eles, a transfusão sanguínea parece
condicionar o maior risco de fenómenos tromboembólicos. Ambos os autores avançam
que a condição de base que motiva a transfusão, nomeadamente a anemia e a
hemorragia pré ou pós parto, poderá estar na base da predisposição para fenómenos
tromboembólicos. Existem evidências que sugerem que o armazenamento e preservação
das hemácias aumentam a sua agregabilidade, o que pode contribuir para um aumento
do risco de trombose(5).
A pré-eclâmpsia e a eclâmpsia parecem também constituir fatores de risco para TEV,
sobretudo no período pós-parto. De facto, Jacobsen, et al (2008), demonstrou que a pre-
eclâmpsia é um fator de risco significativo no período pós-parto mas não no período pré
natal(6). A mesma autora, em estudo posterior, confirmou este achado e acrescenta que a
associação de pré-eclâmpsia com restrição do crescimento intra-uterino, ambos
associados a patologia da circulação útero-placentária, tem um efeito aditivo no risco de
tromboembolismo no período pós-parto(40). Num estudo populacional que pretendia
avaliar a epidemiologia do enfarte agudo do miocárdio na gravidez, James, et al (2006),
demonstrou que algumas complicações obstétricas, nomeadamente a pré-eclâmpsia,
transfusão, hemorragia e infeção pós-parto, conferem um risco significativamente
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aumentado para enfarte agudo do miocárdio durante a gravidez e puerpério(37). Mais
ainda, a disfunção endotelial que acompanha a pré-eclâmpsia e contribui para a
patogénese da doença cardiovascular, persiste pelo menos durante um ano em mulheres
com história de pré-eclâmpsia, o que pode explicar a sua predisposição para doenças
cardiovasculares futuras(48). Consistentemente com isto, o mesmo autor acrescenta ainda
que a pré-eclâmpsia, especialmente se associada a parto pré-termo, confere maior risco
de enfarte do miocárdio e mortalidade por doença cardiovascular pelo resto da vida(37).
Apenas um estudo demonstra associação positiva entre a diabetes gestacional e o
tromboembolismo no período pré-natal, bem como a associação de placenta prévia com
tromboembolismo no puerpério(6). Somente um estudo associou positivamente a infeção
no período pós-parto com o risco aumentado de trombose, mostrando um risco 4 vezes
superior deste tipo de eventos em mulheres com infeção(5).
A cesariana foi associada ao dobro do risco de trombose venosa comparativamente ao
parto vaginal. Este autor questiona a recomendação de tromboprofilaxia em mulheres
submetidas a cesariana, atendendo aos resultados acima referidos, sugerindo que o
dobro do risco poderá não ser suficiente para justificar a tromboprofilaxia a não ser que
estejam presentes outros fatores de risco (5). Noutro estudo, apenas a cesariana de
emergência e não a cesariana eletiva constitui fator de risco independente para trombose
durante o puerpério(40). De facto, estima-se que o risco de TEV após cesariana de
emergência é o dobro daquele após cesariana eletiva. Mais ainda, a combinação de
cesariana de emergência com outros fatores de risco como a idade superior a 35 anos,
poderá aumentar o risco tanto de trombose venosa profunda como de tromboembolismo
pulmonar(21). Num estudo de coorte norueguês, 5 de 1067 mulheres submetidas a
cesariana tinham diagnóstico sintomático e objetivamente confirmado de TEV (0.47%), e
todas elas tinham algum fator de risco acrescido incluindo gravidez gemelar, obesidade,
pré-eclâmpsia grave, cirurgia, imobilização ou placenta prévia(49). Nos países
desenvolvidos tem sido relatado um aumento contínuo na taxa de cesarianas ao longo
das últimas décadas, muitas vezes à custa de partos cesáreos com pouca ou sem
indicação médica formal. Para além disso, apesar de a mortalidade materna ser hoje em
dia um evento raro, a taxa de mortalidade materna nos últimos 20 anos não mostra
grande evolução nos países desenvolvidos, sendo o tipo de parto um fator de risco de
morte materna modificável(50). Deneux-Tharaux, et al (2006), em estudo que pretendia
estimar o risco de morte materna diretamente relacionada com parto cesáreo,
comparativamente com o parto vaginal, demonstrou que o risco é cerca de 3.6 vezes
superior após cesariana do que após parto vaginal, sendo o TEV uma das principais
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causas(50). Por outro lado, as mulheres submetidas a parto vaginal também estão em
risco, e cerca de 55% das mortes maternas por TEV durante o puerpério que ocorreram
no Reino Unido entre 1997 e 2005 ocorreram em mulheres submetidas a parto vaginal(12).
SCORES DE RISCO PROPOSTOS
Para melhorar a sobrevida, evitar a recorrência, prevenir as complicações e reduzir os
custos, o risco de trombose venosa na gravidez deve ser calculado. Várias normas de
orientação clínica foram desenvolvidas neste sentido, na tentativa de fornecer algoritmos
que ajudem a identificar mulheres que podem beneficiar da tromboprofilaxia(51). Entre elas
destacam-se as normas mais recentes, propostas pelas organizações da América do
Norte e do Reino Unido incluindo: a American College of Chest Physicians (ACCP) (21) e a
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) (20) (Anexo 1 e 2).
As normas de orientação propostas por estas organizações têm pontos em comum e
pontos de divergência. De uma forma geral, é aceite que todas as mulheres devem ser
avaliadas para o risco de TEV no início na gravidez ou até no período pré-concecional. A
RCOG acrescenta que o risco deve ser recalculado caso a mulher seja admitida no
hospital por qualquer razão ou se houver alguma complicação (ex: pré-eclâmpsia)(51). É
ainda recomendado que qualquer mulher com mais do que um fator de risco conhecido
adicional para trombose venosa (ex, imobilização, idade> 35 anos, obesidade), deve ser
considerada para iniciar tromboprofilaxia.
Prevenção Secundária
Para mulheres com história de TEV prévio, as recomendações diferem de acordo com as
circunstâncias em que ocorreu o primeiro episódio, isto é, se é considerado provocado
(associado a algum fator de risco conhecido), não provocado, ou relacionado com o
estrogénio (durante gravidez anterior ou uso anticoncecionais orais)(51). Assim, se o
primeiro episódio é considerado não provocado, ou relacionado com o estrogénio, é
mandatária a realização de profilaxia no período pré natal. A ACCP refere que o
acompanhamento apenas com vigilância clínica pode ser considerado(21, 52). Se o primeiro
episódio esteve relacionado com algum fator de risco conhecido, e que no momento da
avaliação já não está presente, é consensual que as mulheres podem ser orientadas
apenas com profilaxia durante 6 semanas no período pós-parto(20, 21, 52). É também
consensual que qualquer mulher com história de TEV, independentemente das
circunstâncias em que ocorreu o primeiro evento, deve fazer pelo menos seis semanas
de profilaxia no período pós-parto(20, 21, 52).
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No caso da presença de trombofilia hereditária ou adquirida, e história prévia de TEV, as
guidelines propostas são unânimes. Assim, no caso de mulheres com trombofilia e com
história documentada de TEV, a tromboprofilaxia deve ser proposta, tanto no período pré
natal como no período pós parto(51). No entanto, os Americanos da ACCP deixam aberta
a hipótese de acompanhamento destas mulheres apenas com vigilância clínica,
recomendando que, caso a trombofilia seja considerada de alto risco (deficiência de
antitrombina, anticorpos antifosfolípidos ou trombofilias compostas), então sim, a
tromboprofilaxia deve ser preferida(52).
Quando há história de tromboembolismo recorrente não medicada com anticoagulantes,
as recomendações concordam e recomendam anticoagulação no período pré-natal, pelo
menos em dose profilática(52).
Prevenção Primária
No caso de mulheres com trombofilia documentada, sem história de TEV (trombofilia
assintomática), tanto a ACCP como a RCOG recomendam que não deve ser proposta
profilaxia por rotina, favorecendo a avaliação individual do risco. No entanto, para
portadores assintomáticos de deficiência de antitrombina, considerada uma trombofilia de
alto risco, as guidelines recomendam que seja proposta à mulher a profilaxia com
anticoagulantes no período pré-natal. Neste caso, a heparina de baixo peso molecular
pode não ser tão eficaz na prevenção de eventos tromboembólicos, uma vez que a sua
ação é antitrombina-dependente(20). Alguns autores referem que poderão ser necessárias
doses mais altas de heparina para obter níveis protetores de anticoagulação(53). Para
além disso, estão descritos casos utilizando uma grande variedade de abordagens,
incluindo o uso de heparina isoladamente ou associada a concentrados de antitrombina,
o plasma fresco congelado e a varfarina(54). Não existem estudos que permitam validar
nenhuma das abordagens. A RCOG recomenda, neste caso, a profilaxia com heparina de
baixo peso molecular, bem como a monitorização dos níveis de anti-Xa, tendo como
objetivo os valores de 0.35-0.5U/mL, 4 horas após a administração(20).
A RCOG considera que a tromboprofilaxia poderá ser proposta se estiverem presentes
mais do que uma anomalia trombofílica (incluindo a homozigotia para fator V de Leiden,
homozigotia para protrombina G20210A e heterozigotos compostos) ou se estiverem
presentes outros fatores de risco(20, 52).
Relativamente à presença de fatores de risco adquiridos, a RCOG recomenda que se
estiverem presentes 3 ou mais fatores de risco no período pré-natal, ou 2 ou mais fatores
de risco se a mulher estiver internada, deverá ser considerada a profilaxia com
anticoagulantes no período pré natal. No puerpério, a presença de 2 ou mais fatores de
risco implica a proposta de profilaxia durante pelo menos 7 dias(20).
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Relativamente à cesariana, a ACCP não recomenda a tromboprofilaxia farmacológica
após o procedimento em mulheres sem outros fatores de risco para TEV(51). A RCOG
recomenda o mesmo, a não ser que a cesariana não seja eletiva, recomendando neste
caso a profilaxia com anticoagulantes durante pelo menos 7 dias após o parto(20).
Apesar da existência destes scores, os próprios autores afirmam que estas
recomendações são apenas linhas orientadoras para os clínicos e que, devido ao facto
de várias recomendações terem níveis de evidência baixos (evidência nível C), são
aceites abordagens alternativas, particularmente após discussão com a mulher em causa
e com o especialista na área da trombose na gravidez(20).
Em última instância, a tomada de decisão vai requerer que os clínicos informem as
doentes acerca das opções de tratamento, incluindo a sua efetividade, consequências
tanto para a mãe quanto para o feto, o método de administração e monitorização e os
efeitos secundários possíveis. Uma vez informadas, as mulheres devem participar na
seleção do regime de tratamento que melhor se adequa às suas preferências e
valores(21).
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CONCLUSÃO
O TEV é uma causa importante de mortalidade e morbilidade sendo o tromboembolismo
pulmonar o principal responsável pelos casos fatais. Vários fatores de risco estão
implicados na génese deste tipo de fenómenos, sendo os mais importantes a história
prévia de TEV e a presença de trombofilias. A literatura não é unanime relativamente às
trombofilias que conferem o maior risco de episódios de trombose venosa profunda na
gravidez.
Existe uma preocupação mundial em estabelecer normas de orientação clínica para
avaliação e gestão do risco, sendo as normas mais recentes propostas pela American
College of Chest Physicians e pela Royal College of Obstetricians and Gynaecologists,
que recomendam a avaliação precoce do risco para trombose venosa em todas as
mulheres grávidas. Os dois autores reconhecem que muitas das recomendações
apresentadas têm baixo nível de evidência (evidência nível C), pelo que são aceites
outras abordagens, tendo sempre em conta a decisão da mulher, sendo responsabilidade
do clínico o fornecimento de informação relativamente às opções de tratamento, suas
consequências e possíveis efeitos laterais.
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ANEXOS
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ANEXO 1
Estratificação de risco pré-natal e orientação (deve ser feito na primeira avaliação e repetido se necessário)
Adaptado de: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Reducing the Risk of Thrombosis and
embolism during Pregnancy. RCOG 2009. Green-Top Guideline No.37.
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ANEXO 2
Estratificação de risco pós-natal e orientação (deve ser feito no momento do parto)
Adaptado de: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Reducing the Risk of Thrombosis and
embolism during Pregnancy. RCOG 2009. Green-Top Guideline No.37.