BRONQUIOLITEInternato de Pediatria
Yandara Ward Sáwww.paulomargotto.com.br
Brasília, 5 de novembro de 2014
Histórico• Wiliam Holt – final do século XIX: “bronquite de pequenos
tubos”, precedida por sintomas de vias aéreas superiores que poderia progredir para sibilância e dificuldade ventilatória progressiva.
• Chanock – 1957: Vírus sincicial respiratório.
• 1960: vários estudos publicados com descrição da clínica e evolução da BVA.
• 1980: vários estudos acerca do VRS.
Bronquiolite• infecção respiratória aguda• circula predominantemente nos meses de inverno e outono.• criança com idade inferior a 2 anos : (2-6meses)• Mortalidade 4-7%• Infecção nasocomial
Vírus Sincicial Respiratório• Vírus RNA
• O vírus é inoculado através da superfície da mucosa nasal;
• Distribuição Sazonal:1. Clima temperado:
inverno/primavera2. Clima tropical: outono/inverno
• Período de incubação: 3 a 8 dias
• Duração da BVA: 7 a 12 dias
Indicadores de gravidade da doença são:
São pacientes de alto risco para evolução desfavorável:
Desidratação; Idade Lactentes prematuros
Frequência respiratória elevada, retrações, gemência, batimento de asa de nariz. FR > 70 rpm
Cardiopatas
Cianose ou hipoxemia; Oximetria menor que 95% em repouso;
Neuropatas
Radiografia de tórax com atelectasias; Imunodeficientes
Lactentes com menos de três meses
Exames laboratoriais• Principais alterações radiologicas:
• Hiperinsuflação torácica difusa (61%);• Espessamento peribrônquico (46%)• Retificação do diafragma;• Atelectasias lobares, segmentares ou subsegmentares,
secundárias a tampões mucosos (12%);• Discreto espessamento pleural.
• Em casos mais graves: pneumonias ou pneumotórax.
• Exames laboratoriais• Hemograma: geralmente normal. Leucocitose com desvio
à esquerda – infecção bacteriana (adenovirus)
Exames laboratoriais• Gasometria arterial: (insuficiência respiratória) –
hipoxemia e hipercapnia.
• Isolamento do vírus em células: (secreção nasofaríngeo)- (custo elevado).
• Imunofluorescência rápida (sens. 80% e especific. 90%)• Biologia Molecular: PCR (sens. 95%)• Cultura viral
Tratamento• Não existe tratamento
específico; • As medidas de suporte
são importantes;• A criança deve ser mantida
em posição confortável, com o tórax ligeiramente elevado;
• Dieta em pequenos volumes e com maior frequência;
• A hidratação favorece a eliminação das secreções.
• Ideal é manter a criança em isolamento, ou com pelo menos 2 metros de distância entre os leitos
• As indicações de internação são:
• Toxemia;• Desidratação;• Desconforto respiratório:
tiragem intercostal, tiragem supraclavicular ou batimento de asa de nariz, cianose; frequência respiratória >60;
• Hipoxemia (Saturação < 93%);
• Impossibilidade de a criança ser observada pelos pais em casa;
• Apnéia.
Tratamento• . Hidratação endovenosa: • Pode ser necessária,
devido ao aumento das perdas insensíveis por taquipnéia e febre;
• Por diminuição da ingesta devido ao desconforto respiratório;
• Fisioterapia respiratória:• É uma medida de
efetividade controversa, embora faça parte da rotina de muitos serviços;
• Não foi eficaz em reduzir o tempo de internação, a necessidade de oxigênio suplementar e não contribuiu com melhora clínica significativa.
Tratamento• Oxigênio:
• É uma medida de fundamental importância na terapêutica da bronquiolite;• Além de tratar a hipoxemia, reduz o esforço respiratório;
• É importante nos lactentes menores;• Em que um gasto energético aumentado pode ser um fator
significativo de:• Descompensação clínica, piora da insuficiência respiratória e
aparecimento de apnéia. • Quando administrado, deve ser aquecido e umidificado,
• Podendo ser utilizado por cateter nasal, máscara, campânula ou oxitenda.
• São necessárias aferições contínuas ou frequentes da saturação de oxigênio por oximetria de pulso, visando mantê-la acima de 93-95%.
Tratamento• O uso de broncodilatadores
(salbutamol e fenoterol) ainda é controverso;• A recomendação atual é de que
um teste terapêutico seja realizado;
• Avaliação clínica após 3 inalações com broncodilatador com intervalo de 20 minutos entre elas;
• Caso a melhora clínica seja documentada, o broncodilatador pode ser mantido.
• a –adrenérgicos;• Uso de adrenalina reduz o
extravasamento microvascular capilar e pós-capilar;
• Reduzindo o edema sobre a mucosa brônquica.
Ribavirina; • Antiviral que pode ser útil em
pacientes imunocomprometidos ou com evolução grave;
• Mediante confirmação etiológica da infecção por VRS.
• Atua, provavelmente, inibindo a síntese protéica viral;
• Sua eficácia, entretanto, ainda é controversa e seu uso rotineiro não é recomendado.
•Os antibióticos não devem ser usados rotineiramente, exceto em infecções bacterianas documentadas;
Tratamento
• Anti-histamínicos, descongestionantes e antitussígenos não devem ser utilizados.
• O uso de corticóides não é recomendado rotineiramente em pacientes sem doença de base pulmonar e apresentando a primeira crise de sibilância.• Não diminui tempo de hospitalização.
Complicações
• Período crítico – 48-72h:• Pode ocorrer acidose
metabólia, hipoxemia e falência respiratória.
• Hiperresponsividade das VA;• Pela persistência do processo
inflamatório sobre a mucosa respiratória.
• Outras:• Pneumonias, atelectasias,
adenomegalias, penumotórax, pneumomediastino.
• Bronquiolite Obliterante;• Inflamação e fibrose dos
bronquíolos terminais e respiratórios
• Resulta em diminuição e/ou completa obliteração do lúmen das vias aéreas, levando à obstrução crônica do fluxo aéreo;
• É caracterizada por sinais respiratórios persistentes e sintomas obstrutivos, após um quadro bronquiolar agudo;
• Maior relação com BVA causada por adenovírus 21;
Alta Hospitalar• São critérios de alta hospitalar:
• Saturação estável > 94% em ar ambiente, por mais de 12 horas;• Ingesta oral acima de 75% do basal;• Ausência de sinais de gravidade.
Prognóstico • Mortalidade < 1% em crianças que não apresentam condição
debilitante; As infecções bacterianas secundárias podem aumentar a morbidade e a mortalidade.
• Sua alta morbidade decorre de:• Hospitalizações prolongadas, reinternações e uso de antibióticos e
corticóides de forma indiscriminada;
Prevenção• Medidas gerais:
• Aleitamento materno, lavagem de mãos e não exposição ao tabaco.
• Imunoglobulinas específica para VRS – hiperimunes – Via intravenosa em doses mensais na época epidêmica da infecção, indicada em pacientes de alto risco. Alto custo.
• Palivizumab – anticorpo monoclonal intramuscular • É um anticorpo monoclonal humano contra a glicoproteína F do VRS;• A dose preconizada é 15mg/kg intramuscular 1x ao mês, máximo de 5 doses, nos meses
de abril a agosto;• De acordo com a Academia Americana de Pediatria e a Sociedade Brasileira de Pediatria
(SBP), está indicado nas seguintes circunstâncias:• Pacientes broncodisplásicos < 2 anos que ainda estavam em vigência de tratamento até 6 meses
antes do início da estação típica do vírus. • Pacientes < 2 anos, com doença cardíaca congênita com repercussão hemodinâmica;• Prematuros com <1anos, cuja idade gestacional foi ≤ 28 semanas.• Prematuros com < 6 meses, na época de pico do VRS, cuja idade gestacional foi entre 29 e 32
semanas (este critério não é contemplado na norma do Ministério da Saúde).
Caso clínico• Identificação: LSS, sexo feminino, 3 semanas, 4.9 Kg,
procedente e residente de Aguas Lindas de Goiás – GO.
• QP: “Tosse produtiva há 10 dias ”
• Paciente encaminhada da UPA com história de tosse produtiva há 10 dias, associada a redução das mamadas. Há 3 dias apresenta dispnéia progressiva, segundo a mãe. Sem outras queixas. Chegou à UPA saturando em ar ambiente 93-96%. Foi feito resgate com fenoterol e a criança evoluiu, segundo a médica com desconforto respiratório e dessaturação. A mesma observou discretos sibilos bilateralmentee leve tiragem subcostal. Encaminhada para o HRC para internação.
Antecedentes
ANTECEDENTES PESSOAIS: ANTECENDETES FAMILIARES:
• Mãe é tabagista, nega comorbidades. Pai hígido. Irmão de 4 anos hígido.
• Avô materno falecido por ASMA (SIC)
• Nega outras comorbidades na familia.
• Criança nascida de parto normal, à termo (IG:41+2), pesando 3990g, medindo 51,2cm, perímetro cefálico 34cm; Apgar:6/9; TSmãe: O+; TSRN: O+.
• Mãe G3 P2 A1, realizou 7 consultas de pré-natal iniciado no 4º mês de gestação, Nega intercorrencias no parto e na gestação.
Condições de moradia e habitos de vida
• Paciente reside em casa de alvenaria, que possui agua encanada, sistema de esgoto por fossa sanitária. O local não é asfaltado. Reside com a mãe, a avó materna e 2 irmãos da avó.
• Os pais são separados. o irmão mora com o pai no Maranhão.
• Alimentação: leite materno exclusivo• Vacinação atualizada para idade.
Exame físico• Criança em BEG, hidratada, acianótica, anictérica, eupneica, afebril, contactuante,
ativa, reativa.• Ausência de linfonodomegalias.• AR: MVF+ rude bilateralmente com presença de tiragem subcostal moderada . Sat 96-
98% aa. FR 50irpm• ACV: RCR em 2T, BNF, sem sopros. FC 170bpm.• ABD: plano, típico, indolor, RHA+, sem massas ou visceromegalias. Ausência de sinais
de irritação peritoneal. • EXT: bem perfundidas e sem edemas.• Neurológico: consciência preservadas, pupilas isocóricas e fotorreagente, força
muscular preservada, sem alterações de pares cranianos. Ausência de sinais meníngeos.
• Olhos: sem alterações• Orofaringe: sem alterações, não observo placas e pus. Presença de saburra do leite e
pérola de Epstein• Otoscopia: MT brilhante bilateralmente sem alterações no conduto auditivo. • Rinoscopia: mucosa íntegra, ausência de hipertrofia de cornetos.• Pele: ausência de alterações elementares de pele.• Genitália: sem alterações importantes
Exames:Gasometria arterial: PH 7.30/ pCO2 42.1/ pO2 42.2/ S02 81%/ HCO3 19.8•Acidose respiratória
• LEUCO: 13.000; NT: 17,7%; bastões: 2%; eosinofilos; 3,3%; basófilos: 2,1%; monócitos: 14,5%; linfócitos: 62,4%; plaquetas: 424.000; Hgb: 14,4; Hct: 41,9%
•Radiografia de tórax: sem alterações.•PCR: Solicitado / não realizado•Cultura: Solicitado / não realizado
bibliografia• Lino, CA et al. Bronquiolite obliterante: perfil clínico e radiológico de crianças acompanhadas
em ambulatório de referência. Rev Paul Pediatr 2013;31(1):10-6. • Amantéa, SL; Silva, FA. Bronquiolite viral aguda - um tema ainda controvertido. Jornal de
Pediatria - Vol. 74, Supl. 1, 1998.• Diretriz Assistencial - Bronquiolite - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento. Hospital Albert
Einstein - Sociedade Beneficente Israelita Brasileira. 2013.• SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Tratado de Pediatria. 1ª ed. São Paulo: Manole,
2007.• NELSON, Waldo E. et. al. Nelson Tratado de Pediatria. 17ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.• Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires - Bronquiolite - diretrizes para o diagnóstico e
tratamento – 16 de agosto de 2013.• Sérgio Luís Amantéa, Fernando de Abreu e Silva - Bronquiolite viral aguda - um tema ainda
controvertido - Jornal de Pediatria Copyright © 1998 by Sociedade Brasileira de Pediatria.• Amantea SL, Silva, FA. Bronquiolite viral aguda – um tema ainda controvertido. Jornal de
Pediatria 1998; 74(supl 1):37-47.• Ferreira JP e cols. Pediatria-Diagnóstico e Tratamento. 1 ed. Porto Alegre: Artmed; 2005.• Behrman, RE; Kliegman, RM; Jenson, HB; Nelson, Tratado de Pediatria – Rio de Janeiro:
Elsevier, 2005• Manual de Condutas Médicas. Departamento de Pediatria, FAMEB –UFBA• Murahovschi J. Emergências em Pediatria. 6ª Edição. São Paulo. Sarvier; 1993.
OBRIGADA!